SURAT AKUAN DAN KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA

Kepada,
Tuan Pengetua
SMK Tunku Abdul Rahman Putra
4!"" Sabak Bernam
Selang#r Darul Eh$an
Adalah saya :
No. K/P : Ibu / bapa / penjaga murid bernama
:
yang belajar di sekolah ini di tingkatan : dengan ini memberi kebenaran
kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :
bertempat di :
pada tarikh dan hari berikut :
Saya aham baha!a pihak sekolah akan mengambil langkah"langkah keselamatan yang
se!ajarnya. #engan ini saya memberi pengakuan baha!a saya tidak akan membuat
apa"apa tuntutan atau mengambil apa"apa tindakan undang"undang / mahkamah
terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini
atas apa"apa kemalangan, ke$a$atan, kematian dan sebarang ke$ederaan terhadap
anak jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau !akilnya memberi apa"
apa ra!atan atau pertolongan $emas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.
%andatangan ibu / bapa / penjaga #isahkan oleh
Nama: Pengetua
%andatangan dan $op rasmi
%arikh:
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu
%A&ATAN KERJA'A (PRS) KE MSU* KARANGKRA+ , I-.IT'
S/A/ A%AM* SE%ANG0R
1! JUN !"12 (RABU)