Lembar Orisinalitas Karya

Saya yang menyatakan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap :
Telp/HP :
No. Identitas (KTP/SIM/dll) :

Dengan ini menyatakan bahwa puisi/cerpen/novel yang saya ikut sertakan
dalam lomba Love The Reason (LTR) !"# ber$udul:
)
!)
")
#)
$)
%)
&)
%erupakan hasil karya saya sendiri& serta bukan ter$emahan& dan saduran'
Saya bersedia menanggung segala tuntutan& $ika di kemudian hari ada pihak
yang merasa dirugikan& baik membayar denda maupun tuntutan secara hukum'
Demikian pernyataan ini saya tulis dengan $u$ur& sadar dan dapat dipertanggung
$awabkan'
'''''''''''''''''''''''''''''&'''''&''''''&'''''''''
(ormat saya&
('''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''')
*) Tambahkan judul karya jika karya yang diikuti lebih dari dua.
*) Tidak perlu diisi tandatangan.
Website: www.terbit.org Twitter: @TerbitMedia Facebook : Terbit Media
Info: info@terbit.org - diandra@terbit.org - shelda@terbit.org SMS: 088 !0" !"!"
)nsert dan lampirkan disini
*oto close up terbaru penulis
Formulir Lomba Puisi, Cerpen, Novel TLR 2014
Nama Lengkap :
Nama Pena :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kode pos :
Telp/HP :
Peker'aan :
Alamat Peker'aan :
Kode pos :
Telepon kantor :
()mail :
Website: www.terbit.org Twitter: @TerbitMedia Facebook : Terbit Media
Info: info@terbit.org - diandra@terbit.org - shelda@terbit.org SMS: 088 !0" !"!"