DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL TRIMESTER II

Nama pengkaji : kelompok 2
Hari / Tanggal : Selasa / 15 April 2014
Waktu Pengkajian : 14.00
Tempat Pengkajian : BPM Bidan X
A. Data Subjektif
1. Identitas
Klien Suami
Nama Ny. Binta Tn. Dedi
Usia 32 tahun 35 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Tidak bekerja Wiraswatsa
Suku Bangsa Sunda Sunda
Golongan Darah A O
Alamat Jl. Banteng no.85 RT 02
RW 03
Jl. Banteng no.85 RT 02
RW 03
Nomor HP 08562273368 085721755095

2. Alasan Berkunjung
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya

3. Riwayat Obstetri Sekarang
a. HPHT: 15 10 - 2014
b. TP : 22 7 - 2014
c. Gerakan Janin : masih terasa
d. Tanda Bahaya : Ibu tidak pernah merasa adanya perdarahan dari
jalan lahir, nyeri kepala, gerakan janin yang berkurang, bengkak pada
muka dan tangan, nyeri perut yang sangat hebat, demam dan
gangguan penglihatan.
e. Obat Obatan yang dikonsumsi : Tablet tambah darah, tablet kalsium
f. Kekhawatiran khusus :
4. Riwayat Obstetri Lalu :
Ana
k ke
Tahu
n
Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
Lam
a
F
e
T
T
Penolon
g
Tempa
t
Cara H/
M
BB/T
B
J
K
Vit.
A
ASI
Eksklusi
f
1 2009 9
bulan
Bidan BPM norma
l
H 3 kg/
48 cm
P -

5. Riwayat Kesehatan
Ibu memiliki riwayat penyakit sifilis , Ibu juga adalah seorang penderita HIV
positif
Status Imunisasi : TT 2
6. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Riwayat Pernikahan : Ya, menikah pertama kali selama 8 tahun
b. Dukungan keluarga terhadap kehamilan : baik
c. Pengambil keputusan : suami
d. Gaya Hidup : Suami klien perokok

7. Aktivitas Sehari Hari
a. Pola makan
1) Jenis : Nasi, sayur, tempe, tahu
2) Frekuensi : 3x / hari
3) Porsi : Sedang
b. Pola Minum
1) Jenis : air mineral
2) Frekuensi : 5 gelas / hari
c. Pola Eliminasi
1) BAK : 3-4 x / hari
2) BAB : 1 kali sehari
d. Pola istirahat : ibu tidur malam selama 8 jam / hari
e. Beban Kerja :
Ibu di rumah bekera mengurus anak, mencuci, mengepel, memasak,
dan melakukan pekerjaan ibu rumah tangga lainnya.

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum :
a. Cara berjalan dan pergerakan tubuh : Normal
b. Kesadaran : Compok mentis
2. Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah :120/80 mmHg
b. Suhu : 36,7
o
C
c. Nadi : 76 x / menit
d. Respirasi : 20 x / menit
3. Pemeriksaaan Fisik
a. Kepala
1) Wajah
a) Warna kulit : Coklat rata
b) Edema pada wajah : Tidak ada
2) Mata
a) Sklera : Putih
b) Konjungtiva : merah muda
c) Penglihatan : normal
3) Hidung
a) Kebersihan : bersih
b) Pengeluaran : tidak ada
4) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Pengeluaran : tidak ada
5) Mulut
a) Kebersihan : bersih
b) Warna bibir dan gusi : merah muda
b. Leher : Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
c. Dada
1) Kesimetrisan : Simetris
2) Payudara : Bersih, simetris, tidak ada dimpling, puting menonjol,
tidak ada massa / benjolan abnormal
d. Ektremitas
1) Ekstremitas Atas
a) Kesimetrisan : simetris
b) Warna ujung kuku : merah muda
c) Edema : Tidak ada

2) Ekstremitas Bawah
a) Kesimetrisan : simetris
b) Varices : -/-
c) Edema : -/-
d) Refleks Patella : +/+
4. Pemeriksaan Obstetri
1) Luka bekas operasi : tidak ada
2) TFU : 25 cm
3) Palpasi
Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : di bagian kanan teraba tahanan memanjang, di
bagian kiri teraba bagian bagian kecil
Leopold III : teraba keras. Bulat, melenting, masih bisa digoyang
4) DJJ : 130 x / menit

C. Analisa
G2P1A0 gravida 26 minggu janin hidup intrauterin dengan IMS
Diagnosa potensial :
1. BBLR
2. Partus Prematurus
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa usia kehamilan ibu adalah 26
minggu
E : ibu mengetahui
2. Memberitahu ibu bahwa pada usia kehamilan ibu 28 minggu ibu sebaiknya
melakukan tes sifilis kembali untuk mengetahui apakah benar ibu telah
mendapat pengobatan hingga beres atau tidak
E : ibu mau memeriksakan dirinya
3. Memberitahu ibu bahwa HIV yang diderita ibu bisa menular kepada bayi dan
risikonya paling besar teradi pada saat proses persalinan
E : Ibu mengetahui
4. Memberitahu ibu bahwa risiko penularan terhadap bayi apabila bersalin
secara normal adalah 50 70%
E : Ibu mengetahui
5. Mendiskusikan dengan ibu mengenai rencana persalinannya dan
memberitahu betapa pentingnya pelayanan persalinan yang baik agar HIV
ibu tidak ditularkan terhadap bayi, jadi sebaiknya ibu besalin di Rumah Sakit
melalui operasi caesar
E : Ibu setuju dan akan membicarakan dengan suaminya
6. Berkolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat ARV kepada ibu
E : Kolaborasi akan segera dilakukan
7. Memberitahu ibu untuk memperbanyak makan, minum, dan istirahat karena
ibu harus menjaga kondisinya tetap baik
E : Ibu mengerti
8. Menjadwalkan kunjungan ulang
E : Ibu bersedia datang