LAPORAN KASUS

Penyusun :
Putri Yuliani
030.05.174



Kepaniteraan Klinik Neurologi
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Periode 26 April 29 Mei 2009
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : staff di SMP
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bangka VIII no.65A RT 04/RW 012
Mampang Prapatan
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 April 2010
B. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap istri pasien pada tanggal 29
April 2010

Keluhan Utama
Lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).

Keluhan Tambahan
Bicara pelo
Sering tersedak saat makan atau minum


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan keluhan
lemas pada sisi sebelah kanan tubuh sejak 2 jam SMRS. 2 jam SMRS istri pasien
mengatakan bahwa sebelumnya pasien baru saja selesai senam pagi di rumah dan
hendak berangkat untuk kerja bakti. Pasien tiba-tiba merasa sisi sebelah kanan
tubuhnya lemas sehingga pasien dipapah ke tempat tidur dan dibaringkan. Saat itu
pasien masih dapat berbicara. Istri pasien menyatakan pasien tidak terjatuh dan tidak
kehilangan kesadarannya. Pasien kemudian segera dibawa ke rumah sakit. Pasien
tidak mengeluhkan sakit kepala, mual, muntah, pusing berputar dan penglihatan
berbayang. Namun sering tersedak bila minum atau makan. 6 jam setelah tiba di
rumah sakit, pasien mulai tidak bisa bicara. Dua hari SMRS, pasien mengeluhkan
lengan kanannya terasa sakit dan kaku. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa
lemas. Istri pasien menyatakan keluhannya ini timbul setelah pasien pulang dari terapi
akupunktur dengan dokter Puskesmas.


Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat stroke pada bulan Mei 2009, mengalami kelemahan pada sisi kiri tubuh dan
bicara pelo, saat itu dikatakan penyebab stroke karena penyumbatan. Dirawat ke
Rumah Sakit Pasar Rebo, saat pulang bicara sudah tidak pelo, namun masih merasa
lemah pada sisi kiri tubuh. Kaki kiri sudah dapat digerakkan namun lengan atas kiri
masih lemah.
Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak 6 tahun yang lalu. Berobat di
Puskesmas namun tidak teratur, terakhir kali kontrol 2 bulan yang lalu.
Mengkonsumsi obat Glibenclamide, 1 kali/hari. Pasien juga akhir-akhir ini berobat ke
akupunktur di dokter puskesmas, sudah pertemuan yang kelima kali.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat stroke pada keluarga tidak ada
Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada
Kakek dan ayah pasien merupakan penderita kencing manis.

Riwayat Kebiasaan
Beberapa bulan terakhir ini pasien menjalani diet, tidak makan nasi diganti dengan
kentang. Sebelumnya pasien suka mengkonsumsi goreng-gorengan namun tidak suka
makan daging dan ayam.
Tidak merokok. Minum kopi sesekali. Tidak minum alkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 30 April 2010
Status Generalis
Keadaan Umum : lemah, sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sikap : berbaring pasif
Kooperasi : kooperatif
Tanda vital :
Tek. Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Laju Napas : 18 kali/ menit
Suhu : 36,5C
BB : 75 kg
Keadaan lokal : baik
Trauma/stigmata : keloid pada tengah sternum
Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiri
Pemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detik
Kel. Getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis : lurus ditengah
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V midklavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler,
tidak terdengar murmur dan gallop
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraks
Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar
wheezing.
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak
teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status Neurologis
GCS : E
4
M
6
V(disartria berat)
Rangsang selaput otak
a. Kaku kuduk : (-)
b. Laseque : >70/ >70
c. Laseque menyilang : -/-
d. Kernig : >135/ >135
e. Brudzinski I : -/-
f. Brudzinski II : -/-
Peningkatan tekanan intrakranial :
a. Penurunan kesadaran : (-)
b. Muntah proyektil : (-)
c. Sakit kepala : (-)
d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf-saraf Kranialis
N. I : tidak valid dinilai (terpasang nasogastric tube)
N.II
Kanan Kiri
Ascies visus : 4/60 4/60
Campus visus : baik baik
Melihat warna : baik baik
Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan
Pupil
Bentuk bulat, 3mm bulat, 3mm
RCL (+) (+)
RCTL (+) (+)
Akomodasi baik baik
Konvergensi baik baik

N. III, IV, dan VI
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : ortoforia
Kelopak mata : normal normal
Pergerakan bola mata
Nasal baik baik
Temporal baik baik
Nasal atas baik baik
Temporal atas baik baik
Temporal bawah baik baik
Exophtalmus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)

N.V
Kanan Kiri
Cabang motorik baik baik
Cabang sensorik
Opthalmikus baik baik
Maxillaris baik baik
Mandibularis baik baik

N.VII
Kanan Kiri
Motorik orbitofrontalis baik baik
Motorik orbicularis oculi baik baik
Motorik orbicularis oris sulcus nasolabialis mendatar
Pengecap 2/3 anterior lidah baik baik

N.VIII
Kanan Kiri
Vestibular
Vertigo (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Cochlearis
Tuli konduktif (-) (-)
Tuli sensorineural (-) (-)
N.IX dan X
Motorik : deviasi uvula ke kanan
Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI
kanan kiri
Mengangkat bahu tvd tvd
Menoleh baik baik

N.XII
Pergerakan lidah : deviasi ke kanan
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

Sistem Motorik
Kekuatan motorik 0 0 0 0 2 2 4 4
0 0 0 0 2 2 2 2

Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)
Trofik : eutrofik
Tonus : normotonus
Sistem sensorik : sulit dinilai
Fungsi cerebellar dan koordinasi
Ataxia : tidak valid dinilai
Tes Rhomberg : tidak valid dinilai
Disdiadokinesia : tidak valid dinilai
Jari-jari : tidak valid dinilai
Jari-hidung : tidak valid dinilai
Tumit-lutut : tidak valid dinilai
Rebound phenomenon : tidak valid dinilai
Hipotoni : tidak valid dinilai
Fungsi luhur : sulit dinilai (disartria berat)
Fungsi otonom
Miksi : terpasang kateter
Defekasi : baik
Sekresi keringat : baik
Ereksi : -
Refleks fisiologis
Kanan kiri
Kornea (+) (+)
Berbangkis (+) (+)
Pharing (+) (+)
Bisep (+2) (+2)
Trisep (+2) (+2)
Radius (+) (+)
Dinding perut
Otot perut
Lutut (+2) (+2)
Tumit (+2) (+2)
Refleks Patologis
Hoffman Tromer (-) (-)
Babinsky (+) (+)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Klonus tumit (-) (-)
Klonus lutut (-) (-)
Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia : (-)
Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Darah :
25/04/10 26/04/10 28/04/10
a. Hemoglobin 14,5 gr/dL 15,8 gr/dL
b. Hematokrit 42% 47%
c. Trombosit

228000/mm3

232000/mm3
d. Leukosit 6900/mm3 10300/mm3
e. Gula darah
sewaktu
150
mg/dL

f. As.urat 6,0
g. SGOT 19
h. SGPT 16
i. Protein total 7,95
j. Albumin 4,60
k. Globulin 3,35
l. Bilirubin total 0,66
m. Bilirubin direk 0,17
n. Bilirubin indirek 0,50
o. GDP 128
p. GDPP 128
q. Kolesterol total 205
r. HDL 14
s. LDL 153
t. Trigliserida 139

b. Pemeriksaan platelet aggregation
Kesan : hypoaggregation

c. Urinalisa (26 April 2010)
Urobilinogen : 0,2
Protein urin : (-)
Berat Jenis : 1,010
Bilirubin : (-)
Keton trace : (-)
Nitrit : (-)
pH : 7,0
Leukosit : (-)
Darah samar : (-)
Glukosa : (-)
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Sedimen
Epitel : (+)/LPK
Leukosit : 1-2/LPB
Eritrosit : 0-1/LPB
Silinder : (-)
Kristal : (-)
Bakteri : (-)

E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN
a. Foto polos thoraks
Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
CTR < 50%
b. CT Scan kepala
Sulci dan gyri baik
Tidak tampak lesi hipo/hiperdens, SOL intracerebri
Sistem ventrikel dan sisterna normal
Sinus paranasalis normal
Tulang-tulang normal
Kesan : tidak tampak infark, perdarahan, ataupun SOL intracerebri