Hiponatremia adalah masalah umum dan serius dalam klinis obat.

Anderson et AL1 mencatat bahwa

prevalensi hiponatremia (konsentrasi serum sodium < 130 meq / L) pada pasien yang dirawat adalah
sekitar 2,5%.
Dua pertiga dari pasien dengan hiponatremia mengembangkannya
sementara di rumah sakit. Tingkat kejadian sehari-hari adalah sekitar
1%. Hiponatremia adalah, pada umumnya, kurang umum di
pengaturan rawat jalan, tetapi prevalensinya sangat besar
pada populasi berisiko tinggi. Seperti pasien yang berisiko tinggi meliputi
mereka dengan berbagai penyakit (Vida infra) dan orang tua
population.2-6 Miller et al7 mengukur prevalensi hiponatremia
menjadi 18% pada populasi panti jompo. Kira-kira
satu setengah dari semua penghuni panti jompo ini
telah hiponatremia setidaknya 1 kali selama periode 1-tahun.
Prognosis yang terkait dengan hiponatremia cukup
severe.1 ,3,8-13 Anderson et AL1 mencatat bahwa tingkat kematian di
hyponatremic pasien adalah 60 kali lipat dari pasien di
hiponatremia yang tidak berkembang. Alasan untuk ini
prognosis buruk dapat ditemukan di jalan (lihat di bawah). Sebagian besar
seri mengamati bahwa rilis non-osmotik vasopressin adalah
penyebab dominan hiponatremia, dan karena berat
stres adalah salah satu dari (banyak) menyebabkan pelepasan non-osmotik
vasopresin, sangat mungkin bahwa hiponatremia hanya memilih
pasien yang berada di bawah substansial stress.1 ,3,8-13
Hiponatremia signifikan juga dapat ditemukan pada individu sehat
yang berpartisipasi dalam latihan daya tahan tinggi, seperti
marathon dan triathlon besi manusia. Hiponatremia (SNA? 135)
ditemukan pada 13% dari pelari yang dipilih secara acak tahun 2002
Boston Marathon. Sebuah fraksi kecil (0,6%) dari pelari telah
hiponatremia kritis (SNA 120?) .14 Ada beberapa
hiponatremia latihan terkait (EAH)-terkait korban jiwa akibat
dari edema otak dilaporkan dalam EAH 8 years.15 terakhir
dapat dihindari dengan membatasi asupan cairan kurang dari 800 mL per
jam, seperti yang direkomendasikan oleh International Marathon Medis
Direksi Asosiasi. Pedoman ini harus disesuaikan menurut
untuk faktor individu dan lingkungan.
FISIOLOGI METABOLISME AIR
Mekanisme yang terlibat dalam memproduksi terkonsentrasi atau
urin encer telah disebutkan dengan sangat rinci di tempat lain,
17 dan kami akan meninjau mekanisme ini hanya sebentar
sehingga memberikan konteks untuk kategorisasi klinis
pasien dengan hiponatremia. Manusia
dengan fungsi ginjal normal
dapat menghasilkan urin dengan solut
konsentrasi berkisar dari kurang dari
100 mosm / L ke lebih dari 1000
mosm / L. Hal ini memungkinkan untuk lebih
dari 10? kisaran volume urin
dan asupan, dengan ekstensi, cairan
sambil menjaga keseimbangan osmolar.
Mekanisme fisiologis
terlibat dalam memproduksi encer
atau urin dapat berkonsentrasi
disebutkan simplistically melalui
model Kokko-Rektor
kidney.18 Singkatnya, terlarut dan air
disaring di tingkat glomerulus
dan sebagian variabel
keduanya diserap dalam tubulus proksimal dan loop tipis
Henle. Sampai segmen nefron ini, penanganan terlarut
dilakukan oleh sel-sel tubular, dan transportasi air dapat
dianggap sebagai pasif. Namun, bagian tebal
mendaki dahan lengkung Henle (TAL) agak impermeant
air, dan pemompaan zat terlarut dalam nefron ini
segmen memungkinkan untuk kedua menjebak zat terlarut dalam ginjal
medula, fungsi dibantu oleh arsitektur lawan
perfusi darah meduler dan dilusi cairan dalam
tubular lumen. Sebagian besar fitur yang diuraikan ke titik ini,
yaitu, pengiriman distal fungsi zat terlarut dan TAL, adalah
diperlukan untuk produksi kedua encer dan terkonsentrasi
urin. Langkah-langkah akhir dalam konsentrasi urin terjadi pada
mengumpulkan saluran. Jika urin terkonsentrasi harus dikeluarkan,
vasopresin harus hadir dalam sirkulasi dan mengumpulkan
epitel saluran harus menanggapi vasopressin ini.
Epitel duktus normal mengumpulkan tanggapan untuk vasopresin
oleh kaskade sinyal klasik G-protein-diatur bahwa
melibatkan monofosfat adenosin siklik sebagai "kedua
messenger "dan hasil dalam penyisipan saluran air
(Aqueporin 2), yang memungkinkan air untuk dengan mudah melintang
mengumpulkan epitel duktus. Sebagai cairan interstisial terkonsentrasi,
terutama di medula, cairan yang tersisa di
lumen tubulus menjadi terkonsentrasi dan resultan
urin mencapai sebuah osmolaritas tinggi. Namun, tidak adanya
dari vasopressin, atau jika saluran mengumpulkan gagal untuk merespon
vasopresin, cairan tubular dan akhirnya urin tetap
dilute.19 Konsep-konsep ini menunjukkan grafis
pada Gambar 1.
Vasopressin adalah decapeptide disintesis sebagian besar di
superoptic inti hipotalamus dan dikeluarkan dari
pituitari posterior. Sintesis dan pelepasan vasopresin adalah
diatur oleh kedua osmotik dan non-osmotik mechanisms.20, 21
Mekanisme non-osmotik yang ganda dan termasuk opiat,
angiotensin, dan endotelin, serta beberapa sitokin
dan neurotransmitters.22-25
MEKANISME DARI hiponatremia
Pendekatan klinis untuk hiponatremia
(Gambar 2) biasanya dimulai
dengan tidak termasuk kondisi di mana
osmolaritas tidak berkurang. Dalam
Bahkan, karena natrium adalah dominan
osmole di ekstraselular
cairan (ECF) dan kompartemen
serum, dokter mempertimbangkan hiponatremia
menjadi dasarnya sinonim
dengan penurunan osmolaritas.
Asosiasi ini agak santai
telah menyebabkan Karakterisasi
semua situasi di mana hiponatremia
tidak mencerminkan hipo-osmolaritas
sebagai "pseudohyponatremia."
Hal ini sangat disayangkan karena ada
adalah 2 kondisi dimana
pseudohyponatremia benar-benar sebuah artefak laboratorium, yaitu,
parah hiperlipidemia dan hyperproteinemia. Dalam kondisi ini,
komponen lipid atau protein dari volume serum
menjadi cukup besar, sedangkan natrium pada dasarnya
dihilangkan dari kompartemen ini. Sodium pengukuran
perangkat yang mengukur jumlah natrium dalam volume tertentu kemudian
mengukur konsentrasi natrium rendah karena mereka
memperkirakan serum kadar air terlalu tinggi. Sekali lagi, ini benar-benar
adalah pseudohyponatremia. Sebaliknya, kondisi di mana sebuah
osmotically zat aktif seperti glukosa atau manitol
terakumulasi dalam serum dan menarik keluar air dari intraselular
ruang juga disebut sebagai semacam "pseudohyponatremia."
Namun, dalam kasus ini, konsentrasi SNA
dan kimia kegiatan benar-benar depresi.
Setelah persyaratan di atas tidak termasuk, dokter umum
menentukan apakah rilis non-osmotik vasopressin
terlibat dan, karena biasanya yang terlibat, mengapa
rilis non-osmotik vasopressin terjadi. Klinis, ini
situasi umumnya dikelompokkan berdasarkan volume ECF
status (Gambar 2). Hiponatremia pada pasien dengan peningkatan
volume ECF umumnya disebabkan jantung
gagal, gagal hati, sindrom nephritic, atau kehamilan. Pasien
yang telah hiponatremia dengan volume ECF menurun
umumnya memiliki keringat berlebih, kerugian gastrointestinal,
kerugian ginjal, atau perdarahan sebagai penyebab. Pasien dengan normal
volume ECF mengembangkan hiponatremia dari defisiensi kortisol,
kekurangan hormon tiroid, atau sindrom
tidak pantas mengeluarkan hormon antidiuretik, yang, pada gilirannya,
dapat disebabkan oleh berbagai kondisi (Gambar 3). Kadang-kadang,
lebih dari 1 mekanisme mungkin terlibat. Untuk
Misalnya, pasien dengan paraplegia atau quadriplegia rentan
untuk mengembangkan hiponatremia, terutama ketika mereka memiliki pneumonia
atau infeksi saluran kemih. Pasien-pasien ini cenderung memiliki
penurunan volume ECF dan "tepat" hormon antidiuretik
sekresi. Dengan infeksi dan stres, vasopresin tambahan
dapat dilepaskan "tidak tepat" dan hasil dalam
parah hyponatremia.26
Ada beberapa pengaturan di mana rilis non-osmotik
dari vasopressin tidak terlibat atau tidak memainkan peran utama:
Cerebral garam sindrom wasting kondisi yang berhubungan
dengan defisit natrium parah yang disebabkan oleh pelepasan yang berlebihan
peptida otak natriuretic. Telah dilaporkan dalam varietas
dari pusat patologi sistem saraf, khususnya subaraknoid
perdarahan, meningitis TB, dan otak
surgeries.27
gagal ginjal kronis dapat menyebabkan hiponatremia karena
ketidakmampuan untuk mencairkan atau berkonsentrasi urin karena
menurun (kadang-kadang dengan nol) dalam penyampaian zat terlarut
dan air untuk TAL tersebut. Dalam pengaturan ini, osmolaritas pasien
menjadi hampir sepenuhnya tergantung dalam jangka pendek
pada apa cairan dan zat terlarut yang tertelan.
polidipsia Psikogenik / potomania mengacu pada kondisi
di mana fungsi ginjal normal dan urin encer
dihasilkan, namun asupan air bebas menguasai ginjal's
kemampuan dan SNA menjadi berkurang. Ini umumnya
(Tetapi tidak selalu) terjadi pada pasien dengan berat kejiwaan
masalah atau dalam pengaturan konsumsi etanol.
Dalam kasus terakhir, penurunan osmolar wajib
ekskresi memainkan role.28 pathogenetic penting Hanya
agak berlebihan asupan air dalam ketiadaan etanol
konsumsi telah dilaporkan menyebabkan dilusi SNA
dalam pengaturan yang sangat rendah konsumsi makanan dan zat terlarut
kecil stature.29
hiponatremia Latihan-asosiasi tersebut terutama disebabkan oleh
konsumsi berlebihan cairan. Berat substansial
badan selama berjalan adalah faktor tunggal yang paling penting
terkait dengan hyponatremia.14 Namun, tidak semua hyponatremic
atlet memiliki berat badan; rilis non-osmotik
dari vasopressin mungkin memainkan peran dalam pengembangan
EAH. Misalnya, rasa sakit dan stres selama perlombaan mungkin
menginduksi pelepasan vasopressin. Siegel dkk melaporkan
bahwa 43% dari pasien dengan EAH telah AVP terukur
konsisten dengan SIADH tingkat. Para penulis berspekulasi
bahwa pelepasan otot berasal interleukin-6 selama
rhabdomyolysis dapat merangsang sekresi AVP.30
Noakes et al15 mengusulkan bahwa kegagalan untuk memobilisasi osmotically
aktif Na dari toko internal, seperti tulang, juga
dapat berkontribusi untuk EAH. Namun, sejauh ini tidak ada
bukti untuk mendukung hipotesis ini.
SENSITIVITAS WANITA UNTUK HYPONATREMIC
CEDERA
Pasien dengan hiponatremia dapat hadir dengan penurunan
tingkat kesadaran dan bahkan kejang. Tingkat keparahan
gejala dan tanda tampaknya terkait dengan baik
ketajaman dan tingkat keparahan dari hyponatremia.31 kelamin
dan umur individu menderita juga tampaknya
penting.
Dalam sebuah artikel tengara pada tahun 1986, Arieff32 dijelaskan 15
sebelumnya sehat wanita yang dikembangkan hiponatremia akut
(Rata-rata SNA turun menjadi 108 mmol / L) setelah elektif
operasi. Hasil pada pasien miskin (27%
kematian, 60% negara vegetatif persisten). Dalam tindak lanjut
studi, itu menunjukkan bahwa meskipun laki-laki dan perempuan
tampaknya memiliki kemungkinan yang sama untuk mengembangkan hiponatremia dan
hyponatremic
ensefalopati setelah operasi, perempuan 25
lebih mungkin meninggal atau mengalami cedera otak permanen kali. Pada
analisis lebih lanjut, sebagian besar risiko pada wanita adalah terbatas
wanita age33 menstruant (Gambar 4). Peningkatan sensitivitas
cedera hyponatremic pada wanita juga diamati dalam
pengaturan EAH. Dalam serangkaian 7 kasus EAH dengan otak
pulmonary edema edema dan noncardiogenic, 5 adalah wanita.
34 Dalam studi lain, Davis dan rekan kerja yang dilaporkan 15
pelari maraton yang mengembangkan hiponatremia simtomatik
(SNA 122?); Hanya 1 adalah male.35
Dalam pandangan pengamatan ini, bunga yang cukup telah
dikembangkan tentang mekanisme yang mendasari gender
perbedaan dalam kerentanan terhadap hyponatremic injury.36 Pada
saat ini, tampaknya bahwa hormon seks perempuan baik mengubah
volume peraturan saraf dalam menanggapi hipo-osmolaritas
dan sensitifitas pembuluh darah otak ke konstriktif
tindakan vasopressin.37, 38
OTAK OSMOLES DAN hiponatremia
Otak adalah organ yang paling rentan terhadap tiba-tiba
penurunan SNA dalam tubuh karena terkurung dalam
tengkorak kaku. Dalam pengaturan EAH, gejala seperti
mual, muntah, dan kebingungan dimulai ketika SNA menurun
hingga kurang dari 129 mEq/L.15 Jika hiponatremia berkembang perlahan-lahan
selama beberapa hari, sel-sel otak mampu beradaptasi dengan
melepaskan K intraseluler dan zat terlarut lainnya untuk mempertahankan
cell volume. Kami telah menunjukkan bahwa dalam kronis hyponatremic
tikus, penurunan osmolalitas otak dicatat dengan
penurunan elektrolit (K 36%, Na 18%, dan Cl 18%)
dan osmolytes organik (23%), termasuk asam amino, myoinositol,
creatine / creatine fosfat, dan lain-lain. Kontribusi
dari osmolytes organik lebih tinggi, sekitar
35%, jika hanya solut intraseluler considered.39
Komplikasi serius lain otak yang berhubungan dengan hiponatremia
adalah myelinolysis pontine pusat (CPM). BPT pertama kali
dijelaskan oleh Adams et al40 pada tahun 1959 pada pasien alkoholik
dengan gizi buruk. Hal ini ditandai dengan hilangnya oligodendrocytes
dan mielin dengan neuron yang relatif baik-reserved
di dasar tengah Pontis, serta situs extrapontine
seperti ganglia basal dan cerebellum.41 Asosiasi
antara koreksi cepat hiponatremia dan CPM adalah
awalnya dilaporkan oleh Kleinschmidt-DeMasters dan Norenberg,
42 dan Norenberg et al.43 Risiko untuk pengembangan
CPM dikaitkan dengan keparahan dan kronisitas hiponatremia yang
dan tingkat koreksi hiponatremia. Jarang
terjadi jika SNA lebih besar dari 120 dan hiponatremia adalah
akut onset.
Patogenesis CPM masih belum sepenuhnya dipahami.
Selama koreksi hiponatremia kronis, peningkatan yang cepat
dalam SNA akan mengakibatkan penyusutan sel otak. Untuk menjaga tepat
volume sel, sel-sel otak mengambil Na, K, dan Cl pertama, dan kemudian
osmolytes organik. Ini osmolytes organik pelindung
terhadap kerusakan protein atau DNA dari ion meningkat
kekuatan dalam cells.44 The reaccumulation organik tertentu
osmolytes, seperti asam myoinositol dan amino, adalah
proses yang lambat karena butuh waktu untuk mensintesis pengangkutan baru
dan masukkan kembali ke dalam membran sel. Selain itu,
kemampuan untuk reaccumulate osmolytes organik di berbagai
daerah otak bervariasi. Pada tikus, otak tengah merupakan daerah dengan
setidaknya kemampuan untuk reaccumulate osmolytes organik. Ini juga adalah
daerah di mana demielinasi paling parah setelah koreksi cepat
dari hyponatremia.45
TERAPI DARI hiponatremia
Perlakuan terhadap hiponatremia ditentukan oleh 3 besar
faktor: keparahan hiponatremia, yaitu keberadaan atau
tidak adanya gejala berat sistem saraf pusat seperti
kelesuan, delirium, kejang, dan koma; terjadinya hiponatremia:
akut (dalam waktu 48 jam) atau kronis (48 jam?); dan
volume status. Bergejala hiponatremia, terutama jika
berhubungan dengan hipoksia, adalah suatu keadaan darurat medis. Sebuah segera
peningkatan tingkat SNA oleh 8 sampai 10 meq / L pada 4 hingga 6
jam dengan salin hipertonik adalah recommended.46 Terbesar
tantangan untuk mengobati hiponatremia simtomatik adalah bagaimana
resep terapi garam dan mempertahankan tingkat koreksi
kisaran sasaran. Karena kelebihan air bebas (FWE) adalah
penyebab paling umum dari hiponatremia, umumnya disepakati
bahwa langkah pertama adalah menghitung FWE tersebut. Perhatikan bahwa kita
tidak merujuk pada "defisit natrium" karena mungkin, pada kenyataannya
kemungkinan, bahwa tidak ada defisit natrium. Sebaliknya, ini merupakan
kelebihan air yang harus ditangani oleh dokter.
Jika kita berasumsi bahwa air tubuh total (TBW)? 0,6? tubuh
berat (kg, gunakan 0,5 untuk wanita), bahwa pasien
euvolemic (yaitu, tidak memiliki defisit natrium benar), dan bahwa SNA
adalah satu-satunya penentu osmolaritas kami akan mempertimbangkan, yang
FWE dapat dihitung sebagai: FWE? TBW? (140?
SNA) / 140.
Setelah FWE dihitung, kita selanjutnya memutuskan apa yang kita
tingkat koreksi yang diinginkan seharusnya. Untuk hiponatremia akut,
koreksi lebih cepat dapat dibuat, tetapi untuk kronis
hiponatremia, lambat tingkat koreksi (misalnya, 12 meq / L dalam
24 jam) 47 telah dianjurkan. Dengan pencocokan FWE untuk
penurunan SNA, seseorang dapat memperkirakan berapa banyak air gratis
penghapusan akan sesuai dengan ini 12 meq L / dalam 24 jam. Untuk
Misalnya, seorang pasien 50 kg dengan SNA dari 100 meq / L
memiliki FWE estimasi 8,6 liter; maka jelaslah bahwa seseorang
ingin menghapus sekitar 2,6 liter dalam 24 pertama
jam untuk menghindari tingkat koreksi melebihi 12 meq Na /
L/24 jam. Jika kita mengelola dosis memadai furosemide,
natrium urin? kalium urin harus
kira-kira 70 sampai 80 meq / L, dan urin akan dasarnya
satu setengah air gratis. Ergo, jika kita mengganti urin
elektrolit kerugian (miliekuivalen Na dan K dengan miliekuivalen
Na) dengan salin 0,9% (yaitu, mL / mL
urin), pembersihan air bersih gratis adalah salah satu setengah dari urin
output. Jika kita mengganti kerugian elektrolit urin dengan 3%
garam (0,15 mL / mL urin), pembersihan air bersih gratis?
0,85? urin output. Pengukuran elektrolit urin dapat
(Dan harus) dilakukan untuk memantau efek furosemid dan
untuk membantu dalam pengukuran yang lebih akurat. Tergantung pada
laju aliran urin, 3% garam, 0,9% garam, kombinasi dari
larutan infus di atas, atau bahkan lebih encer dapat diberikan
untuk mencapai tingkat yang diinginkan clearance air bebas. Jika
hipokalemia hadir (dan / atau berkembang), kalium beberapa
harus ditambahkan ke dalam larutan infus dan dilacak sebagai
osmolyte ditambahkan.
Pendekatan lain adalah memperkirakan perubahan SNA pada
dasar jumlah Na dalam infusate, menggunakan
formula dijelaskan oleh Adrogue dan Madias:? 48 SNA?
{[Na? inf K]? SNA}? (TBW 1?);? Mana SNA adalah
perubahan SNA, [Na? K inf] adalah Na infusate dan konsentrasi K
dalam 1 liter larutan. Meskipun formula ini
yang relatif sederhana dan secara luas digunakan, kami percaya bahwa
fokus pada Na daripada air mungkin akan menciptakan beberapa kebingungan
dan dapat mengakibatkan perubahan yang tidak diinginkan dalam natrium total tubuh
dan air (misalnya, edema paru) jika output urin tidak
dimonitor dengan baik.
Kami percaya bahwa hal itu tidak dapat diabaikan bahwa sering
pengukuran SNA harus dilaksanakan dalam konser dengan
perhitungan mana yang digunakan, seperti yang kita menekankan kembali, klinis
perkiraan TBW agak kasar. Nguyen dan Kurtz49
ditinjau potensi kesalahan dengan formula yang disederhanakan. Jika
Tingkat koreksi terlalu cepat atau terlalu lambat, perubahan dalam
infus bunga dan / atau dosis furosemid mungkin diperlukan.
Terapi BARU UNTUK hiponatremia
Baru-baru ini, conivaptan, antagonis V1A/V2-receptor, adalah
disetujui untuk mengobati pasien yang dirawat dengan euvolemic
hiponatremia. Karena kebanyakan hiponatremia disebabkan oleh
non-osmotik pelepasan vasopressin, ketersediaan vasopressin
antagonis yang menarik dan dapat berubah manajemen
dari hiponatremia sepenuhnya. Ghali et al50 dilaporkan
efektivitas dan keamanan terapi conivaptan 5 hari oral (40
atau 80 mg / hari) untuk hiponatremia euvolemic atau hypervolemic.
Dalam 1 hari, SNA mengalami peningkatan sebesar 4 dan 7 mEq / L, dan
clearance air bebas adalah 0,4 dan 1,3 liter untuk kelompok
menerima 40 atau 80 mg / hari, masing-masing. Cepat koreksi
hiponatremia dilaporkan pada 10% subyek menerima
conivaptan, namun tidak ada yang serius neurologis
komplikasi yang terkait dengan koreksi yang cepat. Namun,
conivaptan-terkait hipotensi, polidipsia, dan hipovolemia
dilaporkan dalam penelitian ini.
Dari sudut pandang patogenesis, antagonis reseptor V2
adalah obat ideal untuk hiponatremia terlibat dalam nonosmotic
pelepasan vasopressin, kecuali dengan volume
deplesi. Dengan terapi ini, resiko koreksi yang cepat
masih hadir, sehingga pemeriksaan sering SNA diperlukan.
Selain itu, V2-reseptor antagonis yang tidak cocok untuk
tertentu penyebab hiponatremia, seperti membuang garam serebral
sindrom polidipsia, psikogenik / potomania, dan lain-lain.
Hal ini penting untuk mengidentifikasi mekanisme hiponatremia
sebelum memilih pengobatan hiponatremia.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Carol Woods dan Kathy Glockner untuk
bantuan mereka sangat baik kesekretariatan. Para penulis juga akan
suka kasih atas dukungan gaji dari National Institutes
Kesehatan (HL67963 dan DK45666).
Referensi
1. Anderson RJ HM, Chung, R Kluge, RW Schrier. Hiponatremia: a
analisis prospektif epidemiologi dan peran pathogenetic dari
vasopressin. Ann Intern Med. 1985; 102 (2) :164-168.
2. Tung YR, Lai MC, CC Lui, et al. TB meningitis pada bay