Universidad Nacional Experimental

Francisco de Miranda
rea: Ciencias de la Salud.
Programa: Medicina.
Ncleo: Tucacas-Falcn.












Tucacas, Junio 2013.
Bachilleres:
Colina Jos.
Ramrez Carlos.
Riera Adonis.
Dr:
Ivn Costero
Bachilleres:
Anahis Arteaga
Colina Jos
Bolvar Carlos
Rodrguez Robert
El Hgado
El hgado es la ms voluminosa de las vsceras y una de las ms
importantes por su actividad metablica. Se localiza en el hipocondrio
derecho, tiene una coloracin rojo pardo, pesa aproximadamente 2 kg, su
consistencia es blanda y depresible, y est cubierto por una capa fibrosa,
sobre la cual se aplica el peritoneo.

Est dividido en 4 lbulos:
1. Lbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme.
2. Lbulo izquierdo, extendido sobre el estmago y situado a la izquierda
del ligamento falciforme.
3. Lbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hgado.
4. Lbulo caudado, situado entre el borde posterior del hilio heptico por
delante, la vena cava por detrs.

Est irrigado por:
1. El sistema porta: contiene sangre poco oxigenada proveniente del
tracto gastrointestinal y del bazo.
2. La arteria heptica: rama del tronco celaco que contiene la sangre
oxigenada (irrigacin nutricia).

Est inervado:
1. Plexo celiaco
2. Nervio neumogstrico o Vago, izquierdo y derecho
3. Nervio frnico derecho.

Absceso heptico
Es una coleccin localizada de pus en el hgado, resultante de
cualquier proceso infeccioso, con destruccin del parnquima y el estroma
heptico. El hgado es el rgano intraabdominal que con mayor frecuencia
desarrolla abscesos. De los abscesos intraabdominales, un 25%
son viscerales y cerca de la mitad de ellos son propias del hgado.

Clasificacin
Segn su etiologa:
1. Absceso heptico pigeno, tiende a ser polimicrobiano y es la
forma ms frecuente en pases desarrollados
2. Absceso heptico amebiano, causado por el parsito Entamoeba
histolytica.
3. Absceso heptico fungico, principalmente causado por especies
del hongo Candida.

Segn su localizacin: Del lbulo derecho o del lbulo izquierdo.
Segn su nmero: nico o mltiple.
Segn su tamao: <10 cm o >10cm.

Absceso Heptico Pigeno
Se debe a una infeccin polimicrobiana por grmenes Aerobios
Gramnegativos y Anaerobios Grampositivos.
Echerichia Coli, Streptococcus Milleri, Streptococcus Fecalis,
Klebsiella pneumonia, Proteus Vulgaris, Opportunistas; Stafilococcus.
Vias de diseminacin:
Biliar: 40%
Portal: 25%
Por contigidad: 25%
Idiopticas: 20%
Otras: lesiones penetrantes o contusas, va linftica, etc.
Absceso Heptico Amebiano.
Es una entidad muy rara en pases desarrollados. Predomina em
hombres, con una proporcin 9:1. Se debe a infeccin por 2 grmenes
principales: Echinococcus Granulosus y Entamoeba Histolytica. La ms
frecuente es la E. Histolyica; que atraviesa el colon e invade el sistema porta,
por donde logra infectar al hgado.
Cuadro clnico
Fiebre (38 - 39)
Dolor en hipocondrio derecho; especialmente a la palpacin profunda
y suele irradiarse al hombro derecho, al epigastrio o al hipocondrio
izquierdo.

Otros signos y sntomas:
Hepatomegalia e ictericia (50% de los pacientes)
Sudoracin profusa
Escalofros
Anorexia y prdida de peso
Nauseas y vmitos.

Hallazgos de laboratorio:
Leucocitosis: por lo general entre 18.000 y 20.000/ml
Aumento de la fosfatasa alcalina en suero
Aumento de la VSG
Hipoalbuminemia y anemia
Tiempo de protrombina prolongado.
Diferencias
Amebiano Pigeno
Edad <40 aos >50 aos
Genero Masculino 9:1 Igual
Dolor en HD 60-65% 30-40%
Escalofros <30% 75-80%
N de abscesos nico Mltiple
Hemocultivo (+) No Si
Mortalidad <5% >10-15%

Diagnostico
Cuadro clnico
Rx de abdomen
Ecografa
TAC
Gammagrafa
Resonancia magntica
Tratamiento
Metronidazol
Va Oral: 2.400 gr en 3 tomas por 10 das
Va parenteral: IV 500 mg cada 8 horas por 10 das
Cloroquina: segn criterio del mdico, si no hay respuesta o hay
recidiva: 600 mg por 3 das, y posterior; 300 mg diarios por 15 das.
Adems de la adecuada terapia antibitica, la mayora de los
abscesos hepticos requiere drenaje por aguja o catter y tratamiento de la
obstruccin si est presente.

COLELITIASIS
La colelitiasis, comnmente conocida como clculos biliares o litiasis
biliar, se refiere a la formacin de clculos en las vas biliares, sobre todo en
la vescula biliar. La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamao
intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada. La
mayor parte de estos cristales cerca de un 80% estn constituidos por
cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro.
Clases de clculos biliares:
Hay dos clases principales de clculos biliares:
Los de colesterol, compuestos en su mayor parte por esa sustancia,
que representan alrededor del 80% de todos los casos diagnosticados.
Los pigmentarios, constituidos en su mayor parte por sales clcicas
de pigmentos biliares y otros compuestos, a los que corresponde el 20%
restante de los casos diagnosticados.
Clasificacin de los clculos biliares:
Los clculos biliares habitualmente estn formados por una mezcla de
colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus
compuestos predominantes se clasifican en:
Clculos de colesterol, son los ms frecuentes.
Clculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de
bilirrubinato clcico a partir de la hemlisis.
Clculos de pigmento marrn, se forman a partir de infecciones
bacterianas o helmnticas en el sistema biliar.
Clculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeas cantidades
de calcio y sales de bilirrubinato.
Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de litiasis biliar
son:
Edad: ms frecuente a partir de los 40 aos, cerca del 20% de los
adultos a partir de esta edad y del 30% en los mayores de 70 aos.
Sexo femenino.
Embarazo, sobre todo para el desarrollo de clculos de colesterol,
normalmente son formas asintomticas de litiasis biliar y tanto el barro biliar
como los clculos menores de 10 mm habitualmente desaparecen tras el
parto.
Anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrgenos,
en este caso con mayor riesgo en mujeres menores de 40 aos y las que
reciben una dosis mayor de 50 microgramos de estrgenos.
Antecedentes familiares de litiasis biliar.
Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral.
Diabetes Mellitus.
Cirrosis heptica.
Cuadro clnico:
Puede ser asintomtica como ocurre en la mayora de los pacientes, o
presentar sntomas, con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza
por: intolerancia a las comidas grasas, flatulencia, hinchazn abdominal,
nuseas, vmitos, etc. Los clculos pueden causar colecistitis (inflamacin
de la vescula) aguda, crnica, clicos biliares, pancreatitis e ictericia
obstructiva.
La manifestacin principal es el clico biliar, se produce al obstruir con
un clculo un conducto biliar, y se suele asociar a la inflamacin de la
vescula (colecistitis). La colecistitis aguda se caracteriza por: dolor
abdominal en el epigastrio o hipocondrio derecho, nuseas, vmitos, fiebre;
en el caso de la colecistitis crnica produce clicos intermitentes e
inflamacin crnica.

Otros sntomas asociados son:
Dolor abdominal muy fuerte (hipocondrio derecho); este dolor puede
propagarse al trax, hombros y espalda y se confunde a veces con los
sntoma de un ataque al corazn.
Indigestin, nuseas o vmitos.
Pancreatitis.
Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho
del abdomen cuando la vescula biliar est inflamada.
Ictericia, escalofros y fiebre cuando los clculos biliares impiden el
paso de la bilis.
Diagnstico:
Clico biliar o dolor en hipocondrio derecho acompaado con
cualquiera de estos signos: fiebre, vescula palpable o Murphy, vescula
grande en ecografa abdominal, evidencia de obstruccin

Diagnstico diferencial:
Colangitis
Pancreatitis (la colecistitis muchas veces va acompaada de
pancreatitis y se puede tener una colecistopancreatitis)
Apendicitis aguda retrocecal
Divertculo que se inflama en el ngulo heptico del colon
Hepatitis viral en los 1 momentos duele y al hacer una ecografia
abdominal la pared de la vescula est gruesa, por lo que podra
llevar a la confusin

Mtodos diagnsticos:
De laboratorio:
Hemograma: Leucocitosis, la cual suele ser proporcional a la gravedad
Hepatograma (enzimas hepticas)
Amilasa: si est alta es pancreatitis y no colecistitis
Examen de orina: Calcemia

Imgenes
Radiografa simple (30% son visibles los clculos calcificados o
mixtos)
Colangiografa
Eco tomografa es el examen de eleccin, porque los clculos son
impermeables al sonido
Tomografa no es un buen examen (20% de los clculos son
invisibles, lo de colesterol puro)
Cintigrafa biliar
ERCP (Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) se haca
antes y se est dando paso a la Colangioresonancia (CPRM) el que
es el examen de eleccin cuando se quiere visualizar con mucha
precisin la va biliar
Tratamiento
El 1 objetivo es calmar el dolor
En general el paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario
2 Estabilizar al paciente, sobre todo si est con fiebre, nauseas,
vmitos, hipotensin.
Objetivo final es la resolucin definitiva del cuadro
Calmar el dolor
Primera lnea: Antiespasmdicos anticolinrgicos
Segunda lnea: Meperidina (derivado de opiceo)
Estabilizar al paciente
Monitorizacin
Reemplazo de fluidos
SNG (sonda nasogstrica) si existen vmitos severos
Antibiticos con evidencia de infeccin
Exmenes
Tratamiento definitivo: Ciruga electiva Colecistectoma laparoscpica
Debe tenerse claridad entre los diagnsticos de colelitiasis (con o sin
colecistitis) y coldocolitiasis, ya que las patologas son distintas; el clico y
la colecistitis se tratan extirpando la vescula sin tocar el coldoco, si hay una
coledocolitiasis se debe abrir el coldoco y como no se puede suturar se deja
una sonda y se provoca una fstula que cura solo en 3-4 semanas.

Tratamientos alternativos
Terapia de disolucin oral con cido ursodesoxiclico es capaz de
disolver las litiasis siempre y cuando cumpla con algunos requisitos:
Litiasis debe ser de clculos de colesterol puro si se toma Rx y
aparece el clculo, no es de colesterol puro sino mixto o calcificado. Si se ve
el clculo en ECO y en la placa no aparece, es clculo de colesterol puro.
Se da por un intervalo de 6 meses a 2 aos y se disuelven. Costo
elevado. Reacciones colaterales no son pocas. Al suspender el tratamiento,
en los 3 meses siguientes puede producirse recada
Complicaciones
Colangitis
Sepsis (sepsis, shock)
Pancreatitis
Perforacin de la vescula
Hilio biliar cuando el clculo sale del coldoco y se atasca en la
vlvula ileocecal, producindose una obstruccin intestinal por litiasis
Coldoco litiasis obstruccin del coldoco
Cirrosis biliar secundaria
Fstula bilio digestiva normalmente a duodeno, pero a veces a colon o
a otras porciones del intestino delgado
Cncer de vescula biliar
CLICO NEFRTICO
Clico nefrtico es un dolor originado en el urter, de comienzo
brusco, gran intensidad, localizacin lumbar o en flancos, fosa iliaca, que se
irradia a hipogastrio y genitales de lado afecto y acompaado de nauseas,
vmitos, sudoracin profusa y mucha inquietud e intranquilidad. El clico
nefrtico constituye el motivo de consulta urolgica ms frecuente en el
Servicio de urgencia General sobre 450.000 visitas anualmente al Servicio de
Urgencia. Incidencia 36-100 cada 100000 habitantes. Incidencia durante la
vida 2-5% ms frecuente Segunda a quinta dcada de la vida. Los Hombres
3 a 4 veces ms afectados que mujeres. Con una Recurrencia: 50%
Etiologa:
Es causada ms frecuente es el paso de clculos renales o sus
fragmentos a lo largo del urter. Mucho ms raro es el paso de cogulos
sanguneos en pacientes con hematuria franca o fragmentos de papilas
necrosadas.
Causas Intrnsecas: como Litiasis, Cogulos o pus. Tumores de
epitelio. Estenosis pieloureterales o uretrales.
Causas extrnsecas: Lesiones vasculares. Procesos benignos del
aparato genital femenino: embarazo, endometriosis, quistes. Tumores
malignos: vesicales, prostticos. Enfermedades del tracto gastrointestinal:
apendicitis, diverticulitis. Procesos retroperitoneales benignos: fibrosis
retroperitoneal benigna, hematomas.-Tumores retroperitoneales: linfomas,
metstasis retroperitoneales.
Patogenia
El clico renal surge en el 90 por ciento de los casos de un clculo
renal, aunque incluso los pequeos cogulos de sangre y tejido muerto de
los riones incrustados en el urter o en la vejiga obstaculizan la direccin de
la emisin urinaria. El material as incrustado puede inflamar el urter en uno
de los tres de los puntos estrechos del trayecto hacia la vejiga y es la
respuesta de la musculatura lisa del urter lo que ocasiona los espasmos
dolorosos. Los tres de los estrechos urter son:
La salida de la pelvis renal
La unin del urter a travs de la arteria iliaca interna
El punto de entrada a travs de la pared de la vejiga urinaria
Al cabo de 24 horas despus de una obstruccin ureteral por un
clculo, la presin hidrosttica en la pelvis renal se ha reducido a causa de:
(1) una reduccin de la peristalsis ureteral; (2) una disminucin del flujo por la
arterial renal, lo que provoca una cada en la produccin de orina de rin del
lado afectado, y (3) el edema intersticial renal. La disminucin de la
produccin de orina explica por qu el dolor del clico renal suele durar
menos de 24 horas en ausencia de infeccin o de una piedra en movimiento.
Cuadro clnico
Generalmente se produce en individuos que aparentan gozar de un
estado de buena salud y, sin previo aviso, comienzan a sentir un dolor
intenso en forma de clico (caracterstico de momentos de alivio y de
repentino dolor intenso) en la parte inferior de la espalda y que se va
extendiendo hasta la vulva, en las mujeres, y hasta los testculos, en los
varones Se producen manifestaciones vegetativas en una elevacin de la
frecuencia cardaca, alteracin de la presin arterial, palidez, sudoracin fra
y vmitos. Los enfermos se encuentran sumamente molestos, no pueden
permanecer quietos, a menudo agitados, parecen incapaces de encontrar
una posicin cmoda sobre la cama. El dolor tambin posee un elevado
complemento emocional debido a su intensidad, que genera reacciones
diversas, ya que al sujeto le es imposible quedarse tranquilo, lo que dificulta
la administracin de medicacin intravenosa.
Las nuseas y los vmitos se asocian a menudo con el clico renal
agudo y se producen en al menos el 50% de los pacientes. Las nuseas son
causadas por la va de la inervacin de la pelvis renal, estmago y los
intestinos a travs del eje celaco y nervio vago. Esto es a menudo agravado
por los efectos de estupefacientes analgsicos, que a menudo inducen las
nuseas y los vmitos a travs de un efecto directo sobre la motilidad
gastrointestinal y por medio de un efecto indirecto en la zona de activacin
quimiorreceptora en el bulbo raqudeo. Los frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) a menudo puede causar irritacin y malestar
gastrointestinal.
Dolor tipo clico: Parecido al retortijn en cuanto a su periodicidad,
pero ms intenso, generalmente se irradia a otros sitios y no desaparece
como el retortijn.
Las fibras nerviosas del rin asociadas al dolor son fibras
simpticas fundamentalmente preganglionares que llegan a la mdula
espinal a nivel de T-11 a L-2 a travs de las races nerviosas dorsales,
aunque existen fibras de los plexos mesentrico y celaco. En la parte baja
del urter, las seales de dolor tambin se distribuyen a travs de los nervios
genitofemoral y ilioinguinal. La transmisin de estas seales del dolor
causadas por el incrustamiento de un clculo en el urter, ocurre
principalmente a travs de las vas espinotalmicas ascendentes
Diagnostico
Clnica: anamnesis y examen fsico exhaustivo
El anlisis de orina a menudo se acompaa de hematuria
macroscpica o microscpica, lo que sugiere que la causa del clico
sea una piedra renal. Durante el examen fsico se muestra sensibilidad
del rin a la percusin de la espalda y sensibilidad de la cavidad
abdominal a lo largo del trayecto del urter con ocasional disminucin
de la frecuencia e intensidad de los sonidos areos intestinales. Es
esencial el examen de ultrasonido (ecografa) de la cavidad
abdominal. Para una evaluacin ms precisa de las vas urinarias,
tambin puede ser una urografa, que es un examen de rayos X con
contraste. Adems, tambin puede ser una pielografa retrgrada, en
el que se llena la vejiga de contraste y se observa el vaciado del
mismo. Cuando el clculo sale, se debe colar la orina y conservar, y
analizar dicho clculo para determinar su tipo.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se hace con una aneurisma de aorta,
pielonefritis, absceso renal, cogulos sanguneos, herpes zster, pleuritis y
neumona basal y otros.
El dolor de una litiasis ureteral superior tiende a irradiar al flanco y
zonas lumbares del lado afectado. En el lado derecho, esto puede
confundirse con una colecistitis o una colelitiasis; a la izquierda, el
diagnstico diferencial son la pancreatitis aguda, lcera pptica y gastritis.
Los clculos medio-ureterales causan dolor que se irradia anterior y
hacia arriba, simulando a la derecha una apendicitis o una diverticulitis aguda
del lado izquierdo.
La litiasis ureteral distal causa que tiende a irradiar en la ingle o los
testculos en el hombre o los labios mayores en la mujer. Si se presenta una
piedra dentro de la pared del urter, los sntomas pueden parecer similares a
la cistitis o uretritis. Estos sntomas incluyen dolor suprapbico, la frecuencia
urinaria, dolor para orinar, hematuria, dolor en la punta del pene y, en
ocasiones, diversos sntomas intestinales, como diarrea y un deseo continuo
pero ineficaz de orinar o defecar. Estos sntomas puede confundirse con la
enfermedad plvica inflamatoria, ruptura de quiste de ovario, o la torsin
testicular y el dolor menstrual en las mujeres.
Tratamiento
El tratamiento generalmente conlleva a la hidratacin generosa.
Tradicionalmente, se recomienda compresas tibias sobre la espalda del
paciente, aunque son recomendaciones no verificadas cientficamente.
El tratamiento farmacolgico incluye la administracin de agentes
espasmolticas como la Butilescopolamina y analgsicos como el Metamizol.
Actualmente la hidratacin generosa es controvertida, ya que un aumento de
la diuresis ante una obstruccin, puede llegar a producir la ruptura de la va
urinaria por una excesiva distensin. Por otro lado, actualmente es sabido
que el dolor que produce un clico nefrtico no es tanto por el aumento del
tono muscular del urter, si no por la distensin que se produce
proximalmente a la obstruccin. As pues, los tratamientos espasmolticos
nos sern de poca utilidad y adems disminuirn el peristaltismo que, de
forma natural, intenta la expulsin del clculo renal.
El tratamiento de eleccin en casos no complicados es de tipo
conservador, con un buen control del dolor mediante analgesia convencional
con AINE y manejo de la sintomatologa acompaante (antiemticos,
benzodiacepinas o hipnticos en caso de gran agitacin). En casos graves,
se pueden usar analgsicos ms potentes. Si la causa es efectivamente un
clculo renal, ste puede expulsarse espontneamente, o bien debe ser
eliminado con ayuda mdica.
Complicaciones
Si la piedra logra obstruir completamente el urter, la orina
acumulada y no drenada afecta la funcin del rin del mismo lado. Esto
lleva a la lesin permanente de un rin o bien a una completa prdida de la
funcin del rin. El mnimo trnsito urinario puede causar una infeccin que
puede complicarse con una sepsis: fiebre, escalofros, dolor e inflamacin de
la pelvis renal y, si no se trata, la muerte.