DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN

No DOKUMEN

Dokumen Administratif

1. Fotokopi Kartu Tanda Pnduduk !KTP" untuk #NI $Kartu I%in Tin&&a' S(ntara !KITAS" dan
Pa)por untuk #NA )'aku p(o*on i%in
+.
Akta Pndirian ,adan Huku($U)a*a Pru)a*aan$Ya-a)an$K'inik$RS

..
No(or Pokok #a/i0 Pa/ak !NP#P" ,adan Huku($Proran&an
1.
I%in p'a-anan k)*atan dari Dina) K)*atan St(pat

Dokumen Teknis
2.
Pro&ra( Protk)i dan K)'a(atan Radia)i untuk )tiap 'oka)i p(an3aatan
4.
Pro)dur Ttap Pn&opra)ian P)a5at Sinar67

8.
Sp)i3ika)i Tkni) P)a5at Sinar 97
:.
Doku(n P)a5at Sinar67 M(nu*i Standar Intrna)iona' trt'u)ur
;.
<ri3ika)i K)'a(atan Radia)i 9 ,rita A=ara U/i Fun&)i P(a)an&an P)a5at Sinar67

1>.
<ri3ika)i K)'a(atan Radia)i 6 Ha)i' Pn&ukuran Paparan Radia)i

11.
Dna* Ruan&an P(an3aatan P)a5at Sinar67

1+. ,ukti Pr(o*onan P'a-anan P(antauan Do)i) Proran&an atau Ha)i' E?a'ua)i P(antauan
Do)i) Proran&an

1.. ,ukti Ka'i0ra)i Do)i(tr Proran&an ,a=aan Lan&)un& untuk P)a5at Sinar67 F'uoro)kopi dan
Intr?n)iona'

11.
Ha)i' P(rik)aan K)*atan )tiap PPR dan Pkr/a Radia)i
12.
Fotokopi SI, PPR
14.
Fotokopi I/a%a* Pr)oni' 'ain -an& ((i'iki ko(ptn)i
Catatan : Dokumen Permohonan Izin Disusun Berdasarkan Urutan Kelengkapan Dokumen Diatas
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 1
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN
PESAAT SINAR!" RADIOLOGI DIAGNOSTI# DAN INTER$ENSIONAL
1. %enis Permo&onan @ ,aru Prpan/an&an I%in No @
Pru0a*an I%in No @
2. Pemo&on
a. Na(a P(o*on
@

0. Aa0atan
@
=. Na(a ,adan
*uku($u)a*a
@

d. A'a(at In)tan)i
@

d1. Ka0upatn$Kota
@
Kod Po)
d+. Propin)i
@

d.. E(ai'
@

d1. T'pon
@

d2. FaB.
@

Kod Ara
T'pon
No(or T'pon
. NP#P @

3. Lokasi Pemanfaatan
a. Na(a
K'inik$RS$Praktk
Doktr$,P
@
0. A'a(at @

01. Ka0upatn$Kota @
Kod Po)
0+. Propin)i @

0.. E(ai' @

01. T'pon @

02. FaB. @

Kod Ara
T'pon
No(or T'pon
'( I)in Pe*a+anan #ese&atan
a. In)tan)i P(0ri I%in
@
0. No(or I%in
@
=. Ma)a 0r'aku I%in
@
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 2
FORMULIR 2-2-A
DATA TE#NIS PESAAT SINAR!"
,( Pesa-at Sinar."
Pi*i&*a& Sesuai Pen//unaan

,(0 Nama Pesa-at
a( Pesa-at Sinar!" Untuk
Dia/nostik

a. Mrk P)a5at @

1
P)a5at Sinar67 Trpa)an&
Ttap Untuk P(rik)aan
U(u(

b. Tip $ Mod' P)a5at @

c. No. Sri P)a5at @

d. Kondi)i Mak)i(u( @

+
P)a5at Sinar67 Mobile -an&
Dit(patkan Da'a(@

d1. ,da T&an&an !k<" :
a. Ruan&an
d+. Aru) !(A" :
0. mobile station
d.. #aktu !)" :

.
P)a5at Sinar67 To(o&ra3i
d1. Aru)6#aktu !(A)" :
1 P)a5at Sinar67 Pn&ukur
Dn)ita) Tu'an&

2 P)a5at Sinar67 ES#L
,(1 Ta2un/ Sinar!"
a. C6Ar(
a. Mrk Ta0un&
: 0. Kon?n)iona'
0. Tip Ta0un&
: 4 P)a5at Sinar67 C6Ar( ,da*
=. No. Sri Ta0un&
: 8 P)a5at Sinar67 Ma(o&ra3i
Yan& Dit(patkan Da'a(@

d. Ta*un P(0uatan
:
. Ta*un P(a)an&an
: a. Ruan&an
0. Mo0i'
: P)a5at Sinar67 Kdoktran
Gi&i @

2.. K'n&kapan Ta0un&
Ada!D"
Tidak Ada
a. Intraora' Kon?n)iona'
a. Ko'i(ator
,r3un&)i Tidak ,r3un&)i Tidak Ada 0. Intraora' Di&ita'
0. Dia3ra&(a
,r3un&)i Tidak ,r3un&)i Tidak Ada =. Ek)traora' Kon?n)iona'
=. La(pu Indikator
,r3un&)i Tidak ,r3un&)i Tidak Ada d. Ek)traora' Di&ita'
d. Fi'tra)i A'....... (( Cu........ ((
. Cone Beam CT6S=an
Ket (*) : oret !ang tidak perlu ; P)a5at Sinar67 F'uoro)kopi
1> P)a5at Sinar67 CT6S=an
2.1 Pn&adaan P)a5at Sinar 67 @
b. Pesa-at Sinar!" Untuk
Inter3ensiona*

a. Na(a I(portir @
1 P)a5at Sinar67 F'uoro)kopi
0. A'a(at @
+ P)a5at Sinar67 C6Ar($U6Ar(
An&io&ra3i

Kota @
. P)a5at Sinar67 CT6S=an
An&io&ra3i

Propin)i @
1 P)a5at Sinar67 CT6S=an
F'uoro)kopi
=. T'pon$FaB @
4( Pesa-at Sinar!" Untuk Penun5an/
Radiotera6i

d. No(or I%in I(por @
1 P)a5at Sinar67 Si(u'ator
+ P)a5at Sinar67 CT6S=an
Si(u'ator

. P)a5at Sinar67 Untuk
Si(u'ator

1 P)a5at Sinar67 C6Ar( Untuk
,rak*itrapi
d( Pesa-at Sinar!" 7T!S4an Untuk
Penun5an/ #edokteran Nuk*ir


For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 3
FORMULIR 2-2-B
RUANG PENGGUNAAN PESAAT SINAR!"
U"#UK P$%&'&# %I"&()* Merk ++++++++++++++++++#ipe,"o+seri+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Diberikan untuk ruangan baru atau ruangan !ang telah dimodi-ikasi
(sertakan gambar denah ruangan)
8( Ruan/an Radio*o/i Pesa-at Sinar!" 9
!"ama atau "omor (uangan untuk !ang lebih
dari satu Pesa.at sinar)*"
4.1 La(pirkan &a(0ar dna* ruan& $ =tak 0iru dan pn(patan p)a5at )inar67 -an& 0rada di ruan& tr)0ut
4.+
,0an Kr/a @ .................pa)in$(in&&u
4.. Ukuran ruan&an -an& tr0an&un @
Radio'o&i dia&no)tik dan Intr?n)iona'
@ EE =( B ..E =( B EE =(
4.1 ,a*an dindin& ruan&
p)a5at )inar67 @
0ton t0a' ......... =( F .........E (( P0
t(0ok 0ata t0a' ......... =( F .........E (( P0
'ainn-a .........EE..... t0a' ......... =( F .........E (( P0
4.2 Ruan& Oprator P)a5at Sinar67
a. tr)ndiri
@ ukuran .......... =( B .........E =(
0a*an 0ton t0a' ......... =( F .........E (( P0
t(0ok 0ata t0a' ......... =( F .........E (( P0
Ka=a P0 t0a' ......... ((
@ Pintu ruan& oprator p)a5at )inar67G ukuran .......... =( B .........E =(
0a*an ka-u$trip'k t0a' ......... (( F .........E (( P0
0)i t0a' ......... (( F .........E (( P0
0. ta0ir radia)i
@ ukuran .......... =( B .........E =(
0a*an 0ton t0a' ......... =( F .........E (( P0
t(0ok 0ata t0a' ......... =( F .........E (( P0
ka-u$trip'k t0a' ......... =( F .........E (( P0
Ka=a P0 t0a' ......... ((
'ainn-a ..EE............... t0a' ......... =( F .........E (( P0
4.4 Pintu ruan& p)a5at )inar67 @ ukuran .......... =( B .........E =(
,a*an ka-u$trip'k t0a' ......... (( F .........E (( P0
0)i t0a' ......... (( F .........E (( P0
4.8 Tanda 0a*a-a radia)i !harus dipasang tanda baha!a radiasi"
a. La(pu (ra* ada tidak adaG 0r3un&)i tidak 0r3un&)i
0. Tanda prin&atan radia)i ada tidak ada
=. Tanda radia)i 'ain-a
4.: Pn&&unaan ruan& )kitar ruan& p)a5at )inar67
a. )0'a* kanan
@.........EE.. ...................E
d. )0'a* dpan :........... ......
0. )0'a* kiri
@.........EE.. ...............
. )0'a* 0'akan& :........... ....
=. )0'a* ata)
@.........EE.. ..................
3. )0'a* 0a5a* :........... ....
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 4
FORMULIR 2-2-C
PERSONIL
:( Personi*
:(0 Petu/as Proteksi Radiasi ;PPR<
(%emua !ang dia/ukan dalam permohonan ini .a/ib menggunakan Monitor perorangan0 dan
dilakukan pemantauan kesehatan sebelum0 selama dan setelah beker/a dengan pesa.at sinar)*)
No(
Nama PPR Nomor SI=
Masa =er*aku
%enis PPR
T/* =*n T&n
Tin&kat +
Tin&kat +
Tin&kat +
Tin&kat +
:(1( Peker5a Radiasi
(%emua !ang dia/ukan dalam permohonan ini .a/ib menggunakan Monitor perorangan0 dan
dilakukan pemantauan kesehatan sebelum0 selama dan setelah beker/a dengan pesa.at sinar)*)
No( Nama Peker5a Radiasi
Tem6at>Tan//a*
La&ir
Nomor Peker5a
Radiasi
Pendidikan Terak&ir
Lam6irkan I5a)a&
S
6
(
R
a
d
A
P
R
O
A
T
R
O
A
T
E
M
D
?
!
R
a
d
L
a
i
n
!
L
a
i
n

i)i dn&an tanda H untuk -an& ))uai
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 5
FORMULIR 2-2-D
DO#UMEN PERSONIL @ANG HARUS DILAMPIR#AN
No(
Nama Personi*
Fotoko6i
I5a)a&
Terak&ir
Fotoko6i Hasi*
Pemeriksaan
#ese&atan
+an/ 2erasa*
dari
La2oratorium
Fotoko6i
Hasi*
Pemantau
an Fi*m
=ad/e
Fotoko6i
SI= PPR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
i)i dn&an tanda H untuk -an& ))uai
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 6
FORMULIR 2-2-E

PERLENG#APAN PROTE#SI RADIASI
A( A*at Monitor Radiasi Peroran/an
Na(a Monitor Radia)i
Proran&an
Au('a*
Dipro)) O'*
Aan&kauan
,ATAN ,PFK
a. Fi'( 0ad&
BBB(( Unit
0. Po=kt Do)i(tr
BBB(( Unit
Ran& EEE.. (R
=. TLD
BBB(( Unit
Ran& (R
C( Pera*atan Proteksi Radiasi
Na(a Pra'atan
Yan& di(i'iki S-arat untuk
Au('a* T0a'
a. Apron
EEEE
Unit
EEEE
(( P0 No. ...
0. Sarun& Tan&an
EEEE
Unit
EEEE
(( P0
=. P'indun& T*-roid
EEEE
Unit
EEEE
(( P0
d. P'indun& Gonad
EEEE
Unit
EEEE
(( P0
. Ka=a(ata P0
EEEE
Unit
EEEE
(( P0
Catatan:
%emua peker/a radiasi harus menggunakan monitor perorangan (-ilm badge) dan melaksanakan pemantauan kesehatan
personil
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 7
FORMULIR 2-2-F

Sa-a -an& 0rtindak )'aku p(o*on i%in -an& 0rtanda tan&an di 0a5a* ini (n-atakan 0a*5a )'uru* data
-an& dii)ikan di da'a( 3or(u'ir ini 0rikut doku(n pr)-aratan i%in -an& (n-rtain-a ada'a* 0nar dan
))uai dn&an 3akta -an& ))un&&u*n-a.
....EEEE.....G Tan&&a' EEEEEEEE........E.
Ata) na(a Pru)a*aan$In)tan)i p(o*on
Mtrai
Rp. 4>>>
)t(p' dan
tanda tan&an
Na(a
Aa0atan
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 8
Pada ,a&ian Ini La(pirkan Doku(n Untuk Stiap Loka)i Pn&&unaan
PROGRAM PROTE#SI DAN #ESELAMATAN RADIASI
UNTU# #EGIATAN
RADIOLOGI DIAGNOSTI# DAN INTER$ENSIONAL
RS>#LINI#>PUS#ESMAS>=ALAI PENGO=ATAN
@A@ASAN>PT>7$
PROSEDUR TETAP PENGOPERASIAN PESAAT SINAR!"
!Di0uat untuk Stiap P)a5at Sinar67"
PT$Ya-a)an$RS$K'inik$,a'ai Pn&o0atan$Pu)k)(a) @ ...........................................
Pro)dur Pn&opra)ian P)a5at Sinar67
Mrk @ EEEEEEEEEEEE..
Tip @ .....................................................
Pr)iapan (n&*idupkan p)a5at )inar67
....................................................
P'ak)anaan pn-inaran
....................................................
M(atikan p)a5at )inar67
...................................................
Kondi)i Darurat
...................................................
Dokumen S6esifikasi Teknis Pesa-at Sinar!"
1ampirkan dokumen spesi-ikasi teknis pesa.at sinar)*0 paling kurang berisi data :
Mrk
Tip
No Sri
K0o=oran ta0un& )inar67
$erifikasi #ese*amatan
1ampirkan Dokumen 2eri-ikasi Keselamatan0 paling kurang berisi data @
Rka(an U/i Fun&)i p)a5at )inar67 !))uai dn&an protoko' u/i dari pa0rik"
Rka(an Pn&ukuran paparan radia)i di ruan&an dan )kitar ruan&an.
U/i 3un&)i dan pn&ukuran paparan radia)i di'akukan o'* PPR In)ta'atir.
Pada =a/ian Ini Lam6irkan Dokumen
Fotokopi I/a%a* Pkr/a Radia)i
Fotokopi SI, PPR
Ha)i' P(antauan Fi'( ,ad&
Ha)i' P(antauan$P(rik)aan K)*atan dari La0oratoriu(
For(u'ir Pr(o*onan I%in P)a5at Sinar67 Radio'o&i Dia&no)tik dan Intr?n)iona' 9
DOK 2-2-H
DOK 2-2-I
DOK 2-2- J
DOK 2-2-K
DOK 2-2-G