Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. R
Tanggal Lahir : 23 Januari1991
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Sarjana S1 Ekonomi
Alamat : Jl. Wahidin Sudirohusodo II no.6, Gowa

Alloanamnesis : 3 Mei 2014

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama :
Mengamuk
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien mengamuk sejak 1 hari SMRSJ. Pasien mengamuk
berteriak dan meronta, selain itu pasien selalu gelisah, sulit tidur,
dan selalu mengancam serta mencoba untuk bunuh diri. Namun,
pasien tidak pernah ingat apabila pasien pernah mencoba untuk
bunuh diri.
Keluhan pertama dimulai sejak 5 tahun yang lalu. Pasien
masuk RSKD untuk kedua kalinya. Pasien masuk RSKD pertama
kali 1 bulan yang lalu, tanggal masuk tidak diketahui. Pasien
dirawat 2 minggu dan pulang atas permintaan sendiri dengan
keadaan yang belum baik. Pasien mendapatkan pengobatan
Haloperidol, Thioridazine, Chlorpromazine. Diminum teratur.
Awalnya, pasien kerasukan dan dibawa ke paranormal, namun
pasien tambah kacau. Pasien mengaku mendengar ada roh jepang
bernama Riyuki yang mengaturnya. Roh itu menyuruh pasien
untuk bunuh diri dan membunuh ibunya. Pasien juga selalu merasa
dikelilingi orang yang sudah mati. Pasien juga mengaku
merupakan istri Al Gazali, anak dari Ahmad Dani. Perilaku pasien
ini terlihat jelas setelah ayah pasien meninggal dunia saat dia
kuliah semester 4. Sejak saat itu pasien sering menangis dan
membentur-benturkan diri ke tembok.

- Hendaya/disfungsi :
Hendaya pekerjan (+)
Hendaya sosial (+)
Hendaya penggunaan waktu (+)
- Factor Stressor Psikososial
Ayah pasien meninggal saat dia kuliah semester 4.
- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit
fisik dan psikis sebelumnya
Kejang : (-)
Infeksi : (-)
Trauma: (-)
Napza : (-)

3. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya :
Tidak ada

4. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir cukup bulan, secara normal, dan dibantu oleh
bidan di puskesmas. Pasien merupakan anak yang
diinginkan. Ibu pasien tidak mengalami masalah saat
mengandung.
Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI hingga usia 2 tahun. Pertumbuhan
dan perkembangan pasien sama dengan anak sebayanya.
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 4-11
tahun)
Pasien bersekolah di salah satu SD di gowa (keluarga lupa
nama sekolahnya). Prestasi pasien di sekolah cukup baik.
Pasien dikenal sebagai seorang yang baik, ramah, dan
mempunyai banyak teman.
Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (usia 12-
18 tahun)
Setelah tamat sekolah dasar, pasien melanjutkan
pendidikannya ke SMP dan SMA di Gowa. Pasien dikenal
sebagai orang yang ramah, baik, dan terbuka.
Riwayat masa dewasa (pendidikan)
Pasien melanjutkan kuliah di universitas Nobel jurusan
ekonomi. Sudah wisuda. Ayah pasien meninggal saat
pasien semester 4. Pasien sempat kesulitan membayar biaya
kuliah, namun pasien mendapat dukungan dari teman-
teman dan dosennya. Saat itu pasien mulai bersikap
tertutup.
Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja

5. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara (,,).
Pasien belum menikah
Pasien tinggal bersama ibu dan saudaranya
Hubungan dengan keluarga baik
Riwayat gejala yang sama dalam keluarga tidak ada

6. Situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan saudaranya. Hubungan
pasien dengan keluarganya baik.

7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien sadar kalau dirinya sakit dan ingin sembuh. Pasien ingin
bekerja sebagai penyiar radio jika sembuh nanti.

II. STATUS MENTAL

AUTOANAMNESA
(DM: Dokter Muda, P : Pasien)
DM: Selamat siang. Saya Nuril, dokter muda.
P : Iya, siang.
DM: Bagaimana kabar ta? Baik-baik ji?
P : Iya.
DM: Katanya habis ki demam di? Apa kita rasa sekarang?
P : Iya, tipes ku naik ke atas kepala.
DM : Oh iya nanti kita kasihkan obat buat tipesnya ya.
P : Iya.
DM: Siapa nama ta? Tadi kita belum kenalkan diri.
P : Nur Rizky Aulia. Sebenarnya Resky Dwi Yanuarti tapi karena
saya suka sakit-sakit.. Terus keluar rumah sakit saya pernah
depresi..
DM : Oh ganti nama ki? Siapa yang ganti nama ta? Padahal namanya
bagus di?
P : (bertanya pada ibu) Siapa ganti namaku bu?
Ibu P: Dia sendiri ji yang ganti dok.
P : Itu Ustadz bu.. Ustadz yang ganti jadi Rizky Aulia karena saya
suka sakit-sakit.
DM: Oh iya iya. Kalau umurnya sekarang berapa?
P : 23 tahun.
DM: Asal daerahnya dari mana?
P : Asal? Asal.. Makassar 23 Januari 1991. Keturunan Jepang-
Belanda, Suku Manado-Jawa.
DM: Kita tau dimana ki ini sekarang?
P : Rumah Sakit Dadi.
DM: Apa itu Rumah Sakit Dadi?
P : Rumah sakit jiwa toh dok.
DM: Terus kenapa ki ada di sini?
P : Ibuku bawa ka kesini.
DM: Kenapa ibu ta bawaki kesini? Apa kita bikin?
P : Karena saya mengamuk waktu kerasukan.
DM: Kapan itu? Dimana ki kerasukan?
P : Kapan itu.. hari.. Lama mi, di rumah ka waktu itu.
DM: Oh.. Sudah berapa lama dirawat di sini?
P : Hampir satu bulan.
DM: Sebelumnya pernah ki dengar suara-suara?
P : Pernah. Itu suara-suara orang bilang Mengaku meko, bunuh
meko, mati meko, keluar meko.
DM: Suara perempuan atau laki-laki? Atau suara banyak orang?
P : Campur-campur, kacau begitu. Saya waktu SMP itu kayak naik
tekanan-tekananan ku terus saya ngamuk-ngamuk.
DM: Kita disuruh mengaku apa? Ada salah ta?
P : Karena saya depresi dok. Saya juga tidak tau apa itu depresi.
DM: Ada masalah ta kah waktu itu?
P : Saya mau minta dibelikan dulu sama almarhum ayahku, itu, anu
muka. Tapi ayahku tidak izinkan. Baru saya mau sekolah di
Sekolah Tinggi Musik Ilmu Bandung tapi ayahku.. nda,
almarhum ayah tidak mau. Saya sebenarnya mau masuk disana.
Saya tidak mau masuk di Nobel, tapi ayahku bilang kamu harus
jadi akuntan.
DM: Kalau waktu SMA masih dengar suara-suara?
P : Tidak.. Eh iya, pernah dengar suara kacau begitu di pikiranku..
waktu SMA kalau makan pedis baru sakit maag mi.
DM: Sering memang kita dengar? Setiap hari kah?
P : Iya, saya berobat di dokter Sonny. Setiap hari, dari SMP saya
dapat depresi sampai ditangani dokter Lili sama dokter.. 14 tahun
saya ditangani sama dokter Lili habis itu ditangani dokter Sonny.
DM: Kita berobat karena depresinya?
P : Iya, saya pernah masuk Rumah sakit Mappaodang.
DM: Kenapakah kita bisa sampai depresi?
P : Saya mau dibelikan sesuatu sama almarhum ayah tapi tidak ada
uang.
DM: Jadi apa yang dibikin?
P : Saya menangis, saya cengeng, saya minta-minta ayah belikan.
Baru saya juga disayang-sayang sama dokter. Hamper mati
waktu di Rumah sakit Mappodang karena saya mau disayang.
DM: Kapan itu?
P : SMP.. eh SMA.
DM: Kita kenal Riyuki?
P : Riyuki Ichigo itu nama Jepangku.
DM: Kalau hantu jepang yang namanya Riyuki?
P : Iya.
DM: Katanya kita disuruh bunuh diri sama dia?
P : Iya.
DM: Kapan itu?
P : Tidak tau.
DM: Siapa itukah?
P : Tidak tau.
DM: Kita liat itu bagaimana mukanya Riyuki?
P : Tidak tau.
DM: Disuruh apa ki?
P : Anu.. bukan suudzon.. Saya diguna-gunai sama orang.
DM: Diguna-gunai bagaimana?
P : Di rumah saya diguna-gunai, terus dirukiya.
DM: Terus apami kita bikin?
P : Saya berdoa kepada Allah. Itu diguna-gunai sama Zizo. Zizo itu
anak penyuka sesame jenis. Saya diganggu sama itu. Gangguan
dari Caki, anak Unhas Sastra Jepang.
DM: Terus kita dibawa kesini karena apa?
P : Karena saya mengamuk.
DM : Kenapa mengamuk?
P : karena saya marah.
DM: Kenapa ki marah?
P : Karena.. karena (terdiam) malu.. malu ka.. malu ka.. sudahmi.
DM: Yang waktu mauki katanya bunuh diri, kita bikin apa?
P : Oh, pernah waktu di.. saya.. saya.. tunggu dulu berpikir ka. Saya
baca dulu nah (berdoa). Waktu saya di Poltek Unhas, saya makan
pedis-pedis baru kena maag.. terus..terus.. kena maag..
DM: Terus masuk rumah sakit?
P : Tidak, saya menganggur satu tahun gara-gara saya ketiduran baru
almarhum ayahku ketok-ketok, nda terbuka pintunya. Dikira saya
mati, padahal hapeku bordering kencang bangunkan saya tapi ibu
Azimah.. ibu Azimah pegang kunci.
DM: Terus yang mauki bunuh diri itu bagaimana caranya?
P : Saya kasih sileti begini waktu ibu.. Saya terlambat masuk Poltek
untuk..untuk itu, baru saya minta bunuh diri diiris tanganku tapi
dibilang jangan begitu do.
DM: Terus kita pernah apai ibu ta?
P : Saya pernah kasari ibuku, kasih kata-kata kotor (memeluk
ibunya)
DM : Sekarang tidak pernahmi dengar suara-suara?
P : Alhamdulillah tidak mi.
DM: Terus kita kenal Al Gazali?
P : Iya suami ku itu. Anaknya Ahmad Dhani itu.
DM: Kenapa bisa kita menikah sama Al Gazali?
P : Iya, dia suamiku. Safeeya anakku.
DM: Bukannya Safeeya anaknya Ahmad Dhani juga?
P : Tidak, saya sudah berhubungan badan sama Al. Tanya meki Al.
DM: Terus dimana Al sekarang?
P : Dia di Jakarta, saya di Makassar. Dia mau kesini katanya.
DM: Oh iya.. Kita katanya pintar nyanyi juga?
P : Iya pintar ka. Ada lagu ciptaanku, bisaka juga main gitar, drum
sama piano.
DM : Eh ini pagi, siang, atau malam?
P : Siang.
DM: Kita hitung-hitung nah, berapa 100-7?
P : 100-7 (diam) 700.. eh 300.. eh 43
DM : Kalo 10-3?
P : 7
DM: Apa artinya itu panjang tangan?
P : Pencuri.
DM: Bagus itu jadi pencuri?
P : Tidak.
DM: Kalau kita ketemu dompet di jalan, mauki apakan?
P : Diambil lah, dibawa pulang.
DM: Kalau bayangan-bayangan nda pernah lihat?
P : Pernah lihat orang telanjang, saya sendiri dan semua orang.
DM: Masih lihat sampai sekarang?
P : Biasa.
DM: Tapi kita sadar kalo itu tidak nyata?
P : Saya sadar.
DM: Terakhir, Reski mau ji sembuh toh?
P : Mau. Tapi saya tidak tau bagaimana.
DM : Teratur minum obat, jangan terlalu banyak berpikir. Kita ikuti
semua yang dokter sudah kasih tauki. Iya. Cukup mi
pertanyaanku. Makasih sudah mau diwawancara di.
P : Iya terima kasih.. Peluk dok.

A. Deskripsi Umum:
1) Penampilan :
Tampak wanita, memakai baju kaos merah dan celana hitam.
Perawakan sesuai umur, perawatan diri cukup.
2) Kesadaran : Compos mentis, berubah
3) Perilaku dan aktifitas psikomotor : cukup tenang
4) Pembicaraan : lancar, spontan, intonasi lambat
5) Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Keadaan afektif (mood), Afek (perasaan), keserasian, dan
empati:
1. Mood : sulit dinilai
2. Afek : restriktif
3. Empati : tidak dapat diraba rasakan
4. Keserasian : serasi

C. Fungsi intelektual (kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :
Tidak sesuai
2. Daya konsentrasi : cukup
3. Orientasi
- waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
4. Daya ingat
- Jangka panjang: baik
- Jangka pendek : baik
- Sesaat : baik
5. Pikiran abstrak : baik
6. Bakat Kreatif : memainkan piano, gitar
7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : halusinasi auditorik (+) suara dari roh jepang
bernama Riyuki yang menyuruh pasien untuk bunuh diri dan
membunuh ibunya.
2. Ilusi : tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : tidak ditemukan
4. Derealisasi : tidak ditemukan

E. Proses berpikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : cukup
b. Kontinuitas : Relevan, koheren
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : memikirkan penyakitnya
b. Gangguan isi pikiran : waham kebesaran, pasien yakin
bahwa dirinya telah menikah dengan Al Gazali

F. Pengendalian Impuls : terganggu, tidak dapat mengendalikan
emosi

G. Daya nilai :
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : terganggu
3. Penilaian realitas : terganggu
H. Tilikan (Insight) : derajat 4. Pasien sadar bahwa penyakitnya
disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada dirinya.

I. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan fisik
Status Internus : Tekanan Darah : 120/60 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
Pernapasan : 20 x/menit, suhu : 36,6
o
C.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang wanita dibawa untuk kedua kalinya ke RSKD dengan keluhan
mengamuk. Pasien gelisah dan sulit tidur, serta mencoba untuk bunuh diri
sehari sebelumnya. Keluhan sudah dialami sejak 5 tahun yang lalu
SMRSJ.
Pasien masuk pertama kali 1 bulan yang lalu dengan keluhan
mengamuk, dirawat 2 minggu dan keluar atas permintaan sendiri dalam
keadaan belum baik. Pasien mendapatkan pengobatan Haloperidol,
Thioridazine, Chlorpromazine, diminum teratur.
Pasien pernah kerasukan dan dibawa ke paranormal tapi semakin
parah. Pasien mendengar suara roh jepang bernama Riyuki yang
mengatur, mengancam membunuhnya, menyuruhnya membunuh diri dan
membunuh ibunya. Pasien juga merasa seperti dikelilingi orang yang
sudah mati dan mengaku sebagai istri Al Gazali.
Perubahan perilaku dimulai sejak ayah pasien meninggal saat dia
kuliah semester 4. Setelah itu, pasien sering menangis dan membentur-
benturkan diri ke tembok.
Pemeriksaan status mental: penampilan tampak seorang wanita sesuai
umur, penampilan cukup rapi, memakai baju kaos merah dan celana
hitam. Perawatan diri cukup. Kesadaran berubah, psikomotor pasien
tenang. Pembicaraan lancar, spontan, intonasi pelan, sikap terhadap
pemeriksa kooperatif. Mood baik, afek hipotimia, empati tidak dapat
diraba-rasakan, keserasian serasi.
Gangguan persepsi: halusinasi auditorik berupa suara hantu jepang yang
bernama Riyuki yang mengaturnya, mengancam membunuhnya,
menyuruhnya bunuh diri dan membunuh ibunya.
Isi pikir: preokupasi: memikirkan penyakitnya.
Gangguan isi pikir: pasien merasa yakin bahwa dirinya telah
menikah dengan Al Gazali.
Pengendalian impuls: terganggu
Daya nilai: penilaian realitas terganggu
Tilikan derajat IV
Taraf dapat dipercaya

EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis didapatkan pasien sering
mengamuk, mencoba membunuh dirinya dan ibunya. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan bagi pasien dan orang lain. Terdapat hendaya
dalam fungsi sosial dan penggunaan waktu serta pekerjaan sehingga
dikatakan pasien mengalami Gangguan Jiwa.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya hendaya berat
dalam menilai realita, berupa halusinasi auditorik sehingga pasien
dikatakan mengalami Gangguan Jiwa Psikotik.
Pemeriksaan status internus dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis yang menimbulkan disfungsi otak
yang menyebabkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, maka pasien
ini didiagnosis Gangguan Jiwa psikotik non organik.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek yang restriktif,
halusinasi auditorik yang bersifat mengomentari dan mengancam, ada
waham kebesaran, yang berlangsung selama 5 tahun, perilaku gaduh
gelisah. Sehingga berdasarkan PPDGJ III telah memenuhi kriteria
diagnosis gangguan Skizofrenia (F20). Dan oleh karena pada pasien ini
halusinasi dan waham kebesaran sangat menonjol maka diagnosis lebih
diarahkan pada gangguan Skizofrenia Tipe Paranoid (F20.0).
Aksis II
Ciri kepribadian pada pasien mudah bergaul dengan lingkungan
sekitar.
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Stresor psikososial ada: ayah pasien yang sangat dekat dengannya
meninggal dunia.
Aksis V
GAF (Global Assessment of Functioning) Scale . 50-41, yaitu gejala
berat (serious), disabilitas berat.

DAFTAR PROBLEM
- ORGANOBIOLOGIK : Tidak ditemukan kelainan fisik yang
bermakna, diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter maka
pasien memerlukan psikofarmakoterapi.
- PSIKOLOGIK : Ditemukan adanya hendaya berupa halusinasi
auditorik, waham kebesaran, sehingga menimbulkan gejala psikis,
maka pasien memerlukan psikoterapi.
- SOSIOLOGIK : Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang
sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga
memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS
Dubia et bonam
Faktor pendukung : - tidak ada kelainan organik
- dukungan keluarga pasien
- kepatuhan minum obat
Faktor penghambat : - belum menikah


DISKUSI PEMBAHASAN
Skizofrenia paranoid (F20.0)
Pedoman diagnostik berdasarkan buku Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III) adalah :
- Memenuhi krieteria umum diagnosis skizofrenia
- Sebagai tambahan :
Halusinasi dan/atau waham harus menonjol
a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah, atau halusinasi auditoriktanpa
bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling),
mendengug (humming), atau bunyi tawa (laughing).
b) Halusinansi pembauan atau pengecapan rasa, atau
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh ;
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol.
c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi
waham dikendalikan (delusionof control),
dipengaruhi (delusion of influence), atau
passivity(delusion of passivity), dan keyakinan
dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang
paling khas
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol.

RENCANA TERAPI

- PSIKOFARMAKOTERAPI
1. Risperidon 2mg 2x1

- PSIKOTERAPI SUPORTIF
a. Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling
Memberi penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya
agara pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap meminum obat secara
teratur.
c. Sosio terapi
Memberikan penjelasan kepada orang terdekat pasien tentang keadaan
pasien agar tercipta dukungan social sehingga membantu proses
penyembuhan pasien.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.