Tenggarong,.,.

2012

Nomor :
Lampiran : 2 (dua) berkas
Perihal : Mohon Keterangan Ijin Cuti Akademik
a.n

kepada Yth.
Rektor Universitas Kutai Kartanegara
Cq. Pembantu Rektor I
Di-
Tenggarong

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik :
` Nama :
NPM :
Jurusan :
Program studi :
Semester :
Alamat :
No. Telpon/HP :
Lama cuti akademik :
Sejak tahun akademik :
Alasan pemohon :
Sebgai persyaratan permohonan cuti akademik ini saya lampirkan :
1. Fotocopy berkas permohonan a.n.
2. Fotocopy slip pembayaran Herregistrasi yang telah disyahkan oleh bank
syariah mandiri pada semester / tahun akademik /

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas kesediaan yang di berikan
Ke arah ini saya ucapkan terima kasih.

FAKULTAS TEKNIK PERTAMBANGAN

Dekan



NIP/NIK