Anda di halaman 1dari 6

LAMPIRAN I : KUESIONER

KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS


AREA MASALAH PERILAKU IBU DALAM UPAYA PEMENUHAN GIZI DAN
TUMBUH KEMBANG BALITA DI RUMAH KELUARGA BINAAN
DESA TANJUNG PASIR KECAMATAN TELUK NAGA
PERIODE 21 APRIL 2014 28 JUNI 2014


IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden :
b. Nama Responden :
c. Jenis Kelamin : ( L / P )
d. Umur :..tahun
e. Latar Belakang Pendidikan :
Sekolah Tinggi

f. Pekerjaan Rumah Tangga
Swasta
.

Pendapatan perbulan :....


1. Apakah Ibu membuat jadwal khusus untuk memberi makan anak?
a. Ya
b. Tidak

2. Bagaimana jadwal makan untuk anak yang Ibu buat?


3. Apakah Ibu selalu membuat masakan sendiri untuk disajikan kepada anak?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Ibu selalu memantau tumbuh kembang anak?
a. Ya
b. Tidak

5. Apa saja yang dipantau oleh Ibu?
a. Penambahan tinggi badan
b. Penambahan berat badan
c. Mulai merangkak
d. Mulai berjalan
e. Mulai memanggil papa mama
f. Mulai menyusun kubus
g. Mulai mencoret-coret
h. Berusaha menggapai mainan
i. Mulai tepuk tangan
j. Menggunakan sendok dan garpu ketika makan

6. Apakah Ibu mengetahui tentang menu makanan yang bergizi dan seimbang untuk anak?
(boleh lingkari lebihdari 1 jawaban)
a. Menu beraneka ragam
b. Cukup energi
c. Sumber karbohidrat setengah dari kebutuhan energi
d. Konsumsi lemak seperempat dari kecukupan energi
e. Menggunakan garam beryodium
f. Makanan mengandung zat besi
g. Memberikan ASI saja pada bayi sampai umur 6 bulan
h. Membiasakan sarapan
i. Meminum air yang bersih dan sesuai kebutuhan
j. Berolah raga teratur
k. Tidak minum alkohol
l. Makanan yang disajikan aman bagi kesehatan
m. Membaca table gizi pada makanan yang dikemas

7. Apakah Ibu pernah mencari tahu informasi mengenai gizi balita ke tenaga kesehatan,
puskesmas atau posyandu?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika anak tidak mau makan apa yang Ibu lakukan?


9. Bagaimana cara Ibu menarik minat anak untuk makan?(boleh lingkari lebih dari 1
jawaban)
a. Memasak menu makanan dengan kombinasi warna yang menarik
b. Membuat tekstur dan konsistensi yang disesuaikan dengan umur dan kemampuan
anak
c. Memasak dengan rasa dan aroma yang meningkatkan selera makan
d. Membuat ukuran dan bentuk potongan yang menarik
e. Menyajikan makanan yang bersih

10. Berapa penghasilan keluarga per bulan (dihitung dengan menjumlahkan pendapatan
Bapak dan Ibu jika Ibu juga bekerja)?
a. < 500 ribu
b. 500 ribu 1 juta
c. 1 juta - 2 juta
d. > 2 juta

11. Apakah keluarga mendapatkan penghasilan yang tetap setiap bulan?
a. Ya
b. Kadang - kadang
c. Tidak

12. Apa ada perbedaan menu makanan pada setiap jadwal makan?
a. Ya
b. Tidak

13. Menu makanan yang Ibu buat dirumah dalam satu hari?
a. Pagi:

....

b. Siang:

....


c. Sore/malam:

.

14. Berapa kali petugas kesehatan melakukan penyuluhan gizi dalam kurun waktu sebulan?
a. < 1 kali
b. 2 3 kali
c. > 3 kali

15. Apakah Ibu sering membawa anak Ibu untuk datang ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak

16. Pelayanan apa saja yang anak Ibu dapatkan di posyandu ?
a. Penimbangan berat badan
b. Pemantauan status tumbuh kembang
c. Penyuluhan kesehatan
d. Imunisasi dasar
e. PemberianVitamin A
Scoring :
Perilaku:
1. Ya : 2
Tidak : 1
2. < 1 kali atau tidak teratur : 1
2-3 kali(pagi-malam/pagi-siang-malam) : 2
3 kali dengan selingan : 3
3. Ya : 2
Tidak : 1
4. Ya : 2
Tidak : 1
5. Terjawab < 5 : 1
Terjawab >5 : 2
Pengetahuan :
6. Terjawab < 7 : Kurang baik
Terjawab > 7 : Baik
Sikap
7. Ya : 2
Tidak : 1
Cara pemberian makan
8. Ya : 2
Tidak : 1
9. Terjawab < 3 : 2
Terjawab > 3 : 1
Pendapatan
10. A : 1
B : 2
C : 3
D : 4
11. Ya : 3
Kadang-kadang : 2
Tidak : 1

Variasi jenis makanan
12. Ya : 2
Tidak : 1
13. Beda 3 : 3
Beda 2 : 2
1 variasi : 1
Penyuluhan gizi
14. < 1 kali : 1
2 3 kali : 2
>3 : 3
Kunjungan ibu ke posyandu
15. Ya : 2
Tidak : 1
16. Terjawab > 3 : 3
Terjawab 2 3: 2
Terjawab 1 : 1