Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN V

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Dr.dr. Irfan Idris, M.Kes.
NIP. 19671103 199802 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :
V. Tiba kembali di :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dr.dr. Irfan Idris, M.Kes. Dr.dr. Irfan Idris, M.Kes.
NIP. 19671103 199802 1 001 NIP. 19671103 199802 1 001
VI. Catatan lain-lain
VII. PERHATIAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR : 45/PMK.05/2007
TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.