D.

PROSEDUR HEMODIALISA
Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa
keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke
system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau
tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua jarum
berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau
tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula,
jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai
dengan kebijakan institusi.

Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa
darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran
arterial, keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai
darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum:
jarum arterial diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau
tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di
klep selalu disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah.
Pada kejadian hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara
cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat
menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma
ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan dibiarkan
untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik
sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan yang digunakan.
Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir ke
dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan
zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detector udara dan foam
yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara.
Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialysis
diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun bahwa
kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali
memang diperintahkan.
Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui venosa atau
selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri
dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan
membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang
kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik sering membeli
peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.











Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan
dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung
tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis.
E. Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa
1. Perawatan sebelum hemodialisa
a) Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisa
b) Kran air dibuka
c) Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah masuk kelubang atau
saluran pembuangan
d) Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak
e) Hidupkan mesin
f) Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit
g) Matikan mesin hemodialisis
h) Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat
i) Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis
j) Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)

A.Menyiapkan sirkulasi darah
1. Bukalah alat-alat dialysis dari set nya
2. Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi inset (tanda merah) diatas dan
posisi outset (tanda biru) di bawah.
3. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung insetdari dializer.
4. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung out set dari dializer dan
tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah..
5. Set infus ke botol NaCl 0,9% 500 cc
6. Hubungkan set infus ke slang arteri
7. Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang lalu diklem.
8. Memutarkan letak dializer dengan posisi inset di bawah dan out set di atas,
tujuannya agar dializer bebas dari udara.
9. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin
10. Buka klem dari infus set ABL, VBL
11. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit, kemudian
naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.
12. Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai cairan
13. Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara dari dalam
dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara (tekanan lebih dari 200
mmHg).
14. Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang
terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur.
15. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru
16. Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan
konektor.
17. Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-20 menit untuk
dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit.
18. Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana inlet di atas dan outlet di
bawah.
19. Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit, siap untuk
dihubungkan dengan pasien )soaking.

B.Persiapan pasien
a) Menimbang berat badan
b) Mengatur posisi pasien
c) Observasi keadaan umum
d) Observasi tanda-tanda vital
e) Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya
mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti di bawah ini:
i. Dengan interval A-V shunt / fistula simino
ii. Dengan external A-V shunt / schungula
iii. Tanpa 1 2 (vena pulmonalis)

F. Intrepretasi Hasil
Hasil dari tindakan dialysis harus diintrepretasikan dengan mengkaji jumlah
cairan yang dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa. Darah yang
diambil segera setelah dialysis dapat menunjukkan kadar elektrolit, nitrogen urea,
dan kreatinin rendah palsu. Proses penyeimbangan berlangsung terus menerus
setelah dialysis, sejalan perpindahan zat dari dalam sel ke plasma.

G. Komplikasi
1. Ketidakseimbangan cairan
a. Hipervolemia
b. Ultrafiltrasi
c. Rangkaian Ultrafiltrasi (Diafiltrasi)
d. Hipovolemia
e. Hipotensi
f. Hipertensi
g. Sindrom disequilibrium dialysis







2. Ketidakseimbangan Elektrolit
a. Natrium serum
b. Kalium
c. Bikarbonat
d. Kalsium
e. Fosfor
f. Magnesium

3. Infeksi
4. Perdarahan dan Heparinisasi
5. Troubleshooting
a. Masalah-masalah peralatan
b. Aliran dialisat
c. Konsentrat Dialisat
d. Suhu
e. Aliran Darah
f. Kebocoran Darah
g. Emboli Udara

6. Akses ke sirkulasi
a. Fistula Arteriovenosa
b. Ototandur
c. Tandur Sintetik
d. Kateter Vena Sentral Berlumen Ganda









PERAWATAN SEBELUM HEMODIALISIS (PRA HD)
a. Persiapan mesin
Listrik
Air (sudah melalui pengolahan)
Saluran pembuangan
Dialisat (proportioning sistim, batch sistim)
b. Persiapan peralatan + obat-obatan
Dialyzer/ Ginjal buatan (GB)
AV Blood line
AV fistula/abocath
Infuse set\
Spuit : 50 cc, 5 cc, dll ; insulin
Heparin inj
Xylocain (anestesi local)
NaCl 0,90 %
Kain kasa/ Gaas steril
Duk steril
Sarung tangan steril
Bak kecil steril
Mangkuk kecil steril
Klem
Plester
Desinfektan (alcohol + bethadine)
Gelas ukur (mat kan)
Timbangan BB
Formulir hemodialisis
Sirkulasi darah
Cuci tangan
c. Letakkan GB pada holder, dengan posisi merah diatas
d. Hubungkan ujung putih pada ABL dengan GB ujung merah
e. Hubungkan ujung putih VBL dengan GB ujung biru, ujung biru VBL
dihubungkan dengan alat penampung/ mat-kan
f. Letakkan posisi GB terbalik, yaitu yang tanda merah dibawah, biru diatas
g. Gantungkan NaCl 0,9 % (2-3 kolf)
h. Pasang infus set pada kolf NaCl
i. Hubungkan ujung infus set dengan ujung merah ABL atau tempat khusus
j. Tutup semua klem yang ada pada slang ABL, VBL, (untuk hubungan tekanan
arteri, tekanan vena, pemberian obat-obatan)
k. Buka klem ujung dari ABL, VBL dan infus set
100 ml/mJalankan Qb dengan kecepatan
l. Udara yang ada dalam GB harus hilang (sampai bebeas udara) dengan cara
menekan-nekan VBL Air trap/Bubble trap diisi 2/3-3/4 bagian
Setiap kolf NaCl sesudah/ hendak mengganti kolf baru Qb dimatikan
m. Setelah udara dalam GB habis, hubungkan ujung ABL dengan ujung VBL,
klem tetap dilepas
n. Masukkan heparin dalam sirkulasi darah sebanyak 1500-2000 U
o. Ganti kolf NaCl dengan yang baru yang telah diberi heparin 500 U dan klem
infus dibuka
p. Jalankan sirkulasi darah + soaking (melembabkan GB) selama 10-15 menit
sebelu dihubungkan dengan sirkulasi sistemik (pasien)
Cttn:
PERSIAPAN SIRKULASI
a. Rinsing/Membilas GB + VBL + ABL
b. Priming/ mengisi GB + VBL + ABL
c. Soaking/ melembabkan GB.
d. Volume priming : darah yang berada dalam sirkulasi (ABL + GB + VBL )
Cara menghitung volume priming :
NaCl yang dipakai membilas dikurangi jumlah NaCl yang ada didalam mat
kan (gelas tampung/ ukur)
Contoh :
NaCl yang dipakai membilas : 1000 cc
NaCl yang ada didalam mat kan : 750 cc
Jadi volume priming : 1000 cc 750 cc = 250 cc
Cara melembabkan (soaking) GB
Yaitu dengan menghubungkan GB dengan sirkulasi dialisat
Bila mempergunakan dialyzer reuse / pemakaian GB ulang :
Buang formalin dari kompartemen darah dan kompartemen dialisat
Hubungkan dialyzer dengan selang dialisat
15 menit pada posisi rinseBiarkan
Test formalin dengan tablet clinitest :
Tampung cairan yang keluar dari dialyzer atau drain
10 tts (1/2 cc), masukkan ke dalam tabung gelas, masukkanAmbil cairan 1
tablet clinitest ke dalam tabung gelas yang sudah berisi cairan
Lihat reaksi :
Warna biru : / negatif
Warna hijau : + / positif
Warna kuning : + / positif
Warna coklat : +/ positif
Selanjutnya mengisi GB sesuai dengan cara mengisi GB baru
Persiapan pasien
1. Persiapan mental
2. Izin hemodialisis
3. Persiapan fisik :Timbang BB, Posisi, Observasi KU (ukur TTV
PERAWATAN SELAMA HEMODIALISIS (INTRA HD)
Pasien


a. Sarana hubungan sirkulasi/ akses sirkulasi :Dengan internal A-V shunt/
fistula cimino
b. Pasien sebelumnya dianjurkan cuci lengan & tangan
Teknik aseptic + antiseptic : bethadine + alcohol
c. Anestesi local (lidocain inj, procain inj)
Punksi vena (outlet). Dengan AV fistula no G.14 s/d G.16/ abocath, fiksasi,
tutup dengan kasa steril
d. Berikan bolus heparin inj (dosis awal)
Punksi inlet (fistula), fiksasi, tutup dengan kassa steril
Den
gan eksternal A-V shunt (Schibner)
Desinfektan
Klem kanula arteri & vena
Bolus heparin inj (dosis awal)
Tanpa 1 & 2 (femora dll)
Desinfektan
Anestesi local
Punksi outlet/ vena (salah satu vena yang besar, biasanya di lengan).
Bolus heparin inj (dosis awal)
Fiksasi, tutup kassa steril
Punksi inlet (vena/ arteri femoralis)
Raba arteri femoralis
Tekan arteri femoralis
0,5 1 cm ke arah medialVena femoralis
Anestesi lokal (infiltrasi anetesi)
Vena femoralis dipunksi setelah anestesi lokal 3-5 menit
Fiksasi
Tutup dengan kassa steril


Memulai hemodialisis:
a. Ujung ABL line dihubungkan dengan punksi inlet
b. Ujung VBL line dihubungkan dengan punksi outlet
c. Semua klem dibuka, kecuali klem infus set 100 ml/m, sampai sirkulasi darah
terisi darah semua.4.Jalankan pompa darah (blood pump) dengan Qb
d. Pompa darah (blood pump stop, sambungkan ujung dari VBL dengan punksi
outlet
e. Fiksasi ABL & VBL (sehingga pasien tidak sulit untuk bergerak)
f. cairan priming diampung di gelas ukur dan jumlahnya dicatat (cairan
dikeluarkan sesuai kebutuhan) .
g. Jalankan pompa darah dengan Qb = 100 ml/m, setelah 15 menit bisa
dinaikkan sampai 300 ml/m (dilihat dari keadaan pasien)
h. Hubungkan selang-selang untuk monitor : venous pressure, arteri pressure,
hidupkan air/ blood leak detector
i. Pompa heparin dijalankan (dosis heparin sesuai keperluan). Heparin
dilarutkan dengan NaCl
j. Ukur TD, Nadi setiap 1 jam. Bila keadaan pasien tidak baik/ lemah lakukan
mengukur TD, N, lebih sering.
k. Isi formulir HD antara lain : Nama, Umur, BB, TD, S, N, P, Tipe GB, Cairan
priming yang masuk, makan/minum, keluhan selama HD, masalah selama
HD.
CATATAN !!!!
1. Permulaan HD posisi dialyzer terbalik setelah dialyzer bebas udara posisi
kembalikan ke posisi sebenarnya.
2. Pada waktu menghubungkan venous line dengan punksi outlet, udara harus
diamankan lebih dulu
3. Semua sambungan dikencangkan
4. Tempat-tempat punksi harus harus sering dikontrol, untuk menghindari
terjadi perdarahan dari tempat punksi.
Mesin


Memprogram mesin hemodialisis :
1.Qb : 200 300 ml/m
2.Qd : 300 500 ml/m
3.Temperatur : 36-400C
4.TMP. UFR
5.Heparinisasi
Tekanan (+) /venous pressure
Trans Membran Pressure / TMP Tekanan (-) / dialysate pressure
Tekanan (+) + tekanan (-)
Tekanan / pressure :
Arterial pressure / tekanan arteri : banyaknya darah yang keluar dari tubuh
Venous pressure / tekanan vena : lancar/ tidak darah yang masuk ke dalam.

Heparinisasi
Dosis heparin :
Dosis awal : 25 50 U/kg BB
Dosis selanjutnya (maintenance) = 500 1000 U/kg BB


Cara memberikan
Kontinus
Intermiten (biasa diberikan tiap 1 jam sampai 1 jam terakhir sebelum HD
selesai)
Heparinisasi umum
Kontinus :
Dosis awal : . U
Dosis selanjutnya : U
Intermitten :
Dosis awal : U
Dosis selanjutnya : . U
Heparinisasi regional
Dosis awal : U
Dosis selanjutnya : .. U
Protamin : . U
Heparin : protamin = 100 U : 1 mg
Heparin & protamin dilarutkan dengan NaCl.
Heparin diberikan/ dipasang pada selang sebelum dializer.
Protamin diberikan/ dipasang pada selang sebelum masuk ke tubuh/ VBL.
Heparinisasi minimal

Syarat-syarat :
Dialyzer khusus (kalau ada).
Qb tinggi (250 300 ml/m)
Dosis heparin : 500 U (pada sirkulasi darah).
Bilas dengan NaCl setiap : 1 jam
Banyaknya NaCl yang masuk harus dihitung
Jumlahnya NaCl yang masuk harus dikeluarkan dari tubuh, bisa dimasukkan
ke dalam program ultrafiltrasi


CATATAN
Dosis awal : diberikan pada waktu punksi : sirkulasi sistem
Dosis selanjutnya: diberikan dengan sirkulasi (maintenance) ekstra korporeal.


PENGAMATAN OBSERVASI, MONITOR SELAMA HEMODIALISA


PASIEN
KU pasien
TTV
Perdarahan
Tempat punksi inlet, outlet
Keluhan/ komplikasi hemodialisis


MESIN & PERALATAN
Qb
Qd
Temperature
Koduktiviti
Pressure/ tekanan : arterial, venous, dialysate, UFR
Air leak & Blood leak
Heparinisasi
Sirkulasi ekstra corporeal
Sambungan-sambungan


CATATAN :
Obat menaikkan TD ( tu. pend hipotensi berat) : Efedrin 1 ampul + 10 cc
aquadest kmd disuntik 2 ml/IV











PERAWATAN SESUDAH HEMODIALISIS (POST
HD)
Mengakhiri HD


Persiapan alat :
Kain kasa/ gaas steril
Plester
Verband gulung
Alkohol/ bethadine
Antibiotik powder (nebacetin/ cicatrin)
Bantal pasir (1-1/2 keram) : pada punksi femoral
Cara bekerja


a. 5 menit sebelum hemodialisis berakhir
Qb diturunkan sekitar 100cc/m
UFR = 0
b. Ukur TD, nadi
c. Blood pump stop
d. Ujung ABL diklem, jarum inlet dicabut , bekas punksi inlet ditekan dengan
kassa steril yang diberi betadine.
e. Hubungkan ujung abl dengan infus set
50 100 cc) 100 ml/m (NaCl masuk : 6.Darah dimasukkan ke dalam tubuh
dengan do dorong dengan nacl sambil qb dijalankan
f. Setelah darah masuk ke tubuh Blood pump stop, ujun VBL diklem.
g. Jarum outlet dicabut, bekas punksi inlet & outlet ditekan dengan kassa steril
yang diberi bethadine
h. Bila perdarahan pada punksi sudah berhenti, bubuhi bekas punksi inlet &
outlet dengan antibiotik powder, lalu tutup dengan kain kassa/band aid lalu
pasang verband.
i. Ukur TTV : TD. N, S, P
j. Timbang BB (kalau memungkinkan)
k. Isi formulir hemodialisis
CATATAN :
1. Cairan pendorong/ pembilas (NaCl) sesuai dengan kebutuhan , kalau perlu di
dorong dengan udara ( harus hati-hati)
2. Penekanan bekas punksi dengan 3 jari sekitar 10 menit
3. Bekas punksi femoral lebih lama, setelah perdarahan berhenti, ditekan
kembali dengan bantal pasir
4. Bekas punksi arteri penekanan harus tepat, lebih lama
5. Memakai teknik aseptik dan antiseptik
SCRIBNER


a. Pakai sarung tangan
b. Sebelum ABL & VBL dilepas dari kanula maka kanula arteri & kanula vena
harus diklem lebih dulu
c. kanula arteri & vena dibilas dengan NaCl yang diberi 2500 U 300 U heparin
inj
d. Kedua sisi kanula dihubungkan kembali dengan konektor
e. Lepas klem pada kedua kanula
f. Fiksasi
g. Pasang balutan dengan sedikit kanula bisa dilihat dari luar, untuk mengetahui
ada bekuan atau tidak.