KONFIRMASI / PEMENANG 1, 2, 3 PROVINSI

OSN-PERTAMINA 2012
Harap Mengisi data-data dengan baik dan benar,
Kode Peserta : 262022 Pas Photo
Nama Lengkap : JEF!"#N$% &$!"#
Jenis Ke'amin : L#K!-L#K!
$empat, $g' Lahir : (%%N$#L%,2) J#N&#! *))2
#'amat Lengkap : M#+J!, K#MP&+ &N!-E+!$#+ +#M #$&L#N(!
No $e'p.HP : 0/02)/6222)1
#'amat Emai' : 2ti3a4e5ri3anto63ahoo78o7id
#sa' &ni9ersitas : &N!-E+!$#+ +#M #$&L#N(!
Fak2'tas : M#$EM#$!K# ,#N !LM& PEN(E$#H&#N #L#M
J2r2san : F!+!K#
$ah2n #ngkatan : 20**
+emester : 1
:idang Kompetisi : F!+!K#
#sa' Pro9insi
+es2ai #sa'
&ni9ersitas
: +&L#;E+! &$##
Pemenang ke : 2
No ekening :
0229666845
#tas Nama ek : Je5ri3anto &ti3a
!NF%M#+! EKEN!N( PE+E$#
&N$&K MEM&,#HK#N PEN(!!M#N :E#+!+;# :#(! P## PEMEN#N( *, 2, ,#N 1
P%-!N+! ;#J!: MEN"E$#K#N !NF%M#+! EKEN!N( #N,# ,!+!N!7
- SCAN BUKU REKENING ANDA LALU INSERT HASIL SCAN ANDA DIKOLOM
YANG TELAH DISEDIAKAN, JIKA ADA KETERANGAN, TULISKAN KETERANGAN
ANDA. TERIMA KASIH
+<#N H#+!L EKEN!N(
KE$E#N(#N :
(DIISI FORM BILA DIBUTUHKAN, ABAIKAN JIKA TIDAK DIBUTUHKAN)
SURAT PERNYATAAN PERALIHAN TRANSFER BEASISWA
OSN-PERTAMINA 2012
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : Jefriyanto Utiya
NIM : 0400
!em"at#!g$ %ahir : &'nt'( 29 )an'ari 992
*$amat : Mas)id +am"'s( Uni,ersitas -amrat'$angi Manado
....................................................................
+ode /eserta : 262022
*sa$ Uni,ersitas : Uni,ersitas -am 0at'$angi
Bidang +om"etisi : 1isi2a
J'ara : 2
3engan ini menyata2an bahwa Nama Ban2( Nomor 0e2ening -erta *tas Nama di bawah ini yang
saya "erg'na2an sebagai "enerima !ransfer Beasiswa 4-N5/ertamina 202( No 0e2ening terseb't
ada$ah benar dan a2tif6
Nama Ban2 : Ban2 Negara Indonesia 7BNI8
Nomor 0e2ening :0229666845
*tas Nama : Jefriyanto Utiya
3emi2ian s'rat "ernyataan ini di b'at dengan benar dan di"erg'na2an sebagaimana mestinya6

Manado( 9 42tober 202
7 J:10I;*N!4 U!I;* 8