LAMPIRAN

: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
DAN
KEPALA
BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 0433/P/1993
NOMOR
: 25 TAHUN 1993
TANGGAL
: 24 DESEMBER 1993

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Drs. INDEFRI, M.Si
NIP
: 19620829 198803 1 008
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV. A
Jabatan
: Kepala Sekolah
Nama Sekolah
: SMK Negeri 1 Sintang
Alamat Sekolah
: Jl. Raya Sintang-Pontianak Km. 8 Sei. Ukoi, Sintang Tlp
(0565) 21377
Menyatakan bahwa :
Nama
: SRI ZAMZAMIATI, S.T
NIP
: 19740611 200604 2 020
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / III. b
Jabatan / TMT
: Guru Madya Tk. I / 01 April 2009
Nama Sekolah
: SMK Negeri 1 Sintang
Alamat Sekolah
: Jl. Raya Sintang-Pontianak Km. 8 Sei. Ukoi, Sintang Tlp
(0565) 21377
Jenis Guru
: Guru Mata Pelajaran
Tugas
: Mengajar Teknik Mesin/Perkakas
Telah melaksanakan kegiatan proses belajar mengajar atau bimbingan dan penyuluhan *)
mulai tahun pelajaran 2010/2011 sampai dengan 2011/2012.

No

Kegiatan

2
MELAKSANAKAN BIMBINGAN
Penyusunan Program Pengajaran
atau Praktik
Penyajian Program Pengajaran atau
Praktik
Evaluasi Hasil Belajar atau Praktik
Analisa Hasil Evaluasi Belajar atau
Praktik
Perbaikan dan Pengayaan
Melaksanakan Kegiatan Ekstrakurikuler

1
2
3
4
5
6

Tahun
Pelajaran
2010/2011
Smt 1 Smt 2
3
4

Tahun
Pelajaran
2011/2012
Smt 1 Smt 2
5
6

Ket
7

28

34

28

Bukti fisik
ada pada
yang
bersangkutan

Sintang, 13 Maret 2012

Kepala Sekolah

Drs. I N D E F R I, M.Si
PEMBINA
NIP. 19620829 198803 1 008

ISO 9001: 2008

Cer No: 16 100 1070