Anda di halaman 1dari 44

PRESENTASI KASUS

JIWA



Pragesty Zenerkinda, S.Ked J500070021
Novita Rachmawati, S.Ked J500070037
Bagus Fitriadi K, S.Ked J500070054
Gilang Amanda, S.Ked J500070068

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2011
Identitas
Nama : Sdr. M
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bendo, Magetan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : STM
Tanggal Masuk RS : 23 November 2011
Tanggal Pemeriksaan : 02 Desember 2011

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan tanggal 02
Desember 2011 dengan
Tn.M, 59 tahun, ayah
kandung, pendidikan terakhir
SMP, sebagai buruh, tinggal
serumah dengan pasien.
Alloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 02
Desember 2011 di Bangsal
Ayodya.
Autoanamnesis
A.Keluhan Utama
Bingung dan mondar-mandir tanpa
sebab yang jelas.






B. Riwayat penyakit sekarang
Alloanamnesa :

Menurut ayah pasien, sejak 2 minggu SMRS
pasien terlihat bingung dan mondar-mandir tanpa
tujuan yang jelas. Pasien mulai sering diam dan
cenderung menyendiri. Pasien hanya bicara saat
ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi
menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya
pasien rajin menjalankan sholat 5 waktu.

awal gejala
gangguan jiwa
mulai terlihat,
berobat dan
kontrol rutin.
Tahun 2005
pasien berhenti minum
obat karena diberitahu
teman-temannya
kalau terlalu banyak
minum obat bisa jadi
bodoh
Tahun 2011
Pasien sering bermimpi, dimana
mimpi itu dipercaya pasien
sebagai petunjuk hidup
Pasien merasa sudah pernah
melihat akhirat
Pasien merasa hidup diantara dua
dunia
Pasien merasa sudah menikah
secara ghaib
Bisa bicara dengan makhluk halus
yang disebutnya gundul baik
Pasien anak ke-3
dari 4 bersaudara
Pasien tidak
mempunyai teman
dekat baik laki-laki
atau perempuan
Pasien lebih suka
melamun dan
menyendiri
Pernah
bekerja,tapi tidak
betah, bosan,
gelisah, tertekan
Autoanamnesa
Pasien adalah seorang laki-
laki berumur 35 tahun, sesuai
umur, memakai baju bangsal,
penampilan yang cukup rapi,
sikap terhadap pemeriksa
kurang kooperatif.
Pasien terlihat malas untuk menjawab
setiap pertanyaan pemeriksa
volume suara kurang, intonasi cukup,
dan artikulasi jelas
Pasien berbicara dengan bahasa
indonesia dengan baik dan benar.
Pasien sering
bermimpi
Mimpi tersebut
dipercaya sebagai
petunjuk hidupnya
Pasien hanya
melaksanakan
petunjuk yang
menurutnya baik
Misal puasa, shalat,
tidur miring ke
kanan.
Pasien merasa
punya mata hati
yang dianggapnya
sebagai kekuatan
Pasien mampu
bertelepati dengan
keluarganya walau
jauh
Pasien merasa
menikah secara
ghaib
Melakukan
hubungan sexual
dengan istri
ghaibnya bila
mendapat bisikan
Bisika dari gundul2
baik
Jarang bertemu dgn
istri dan anaknya krn
terpisah dlm 2 dunia
Pasien ingin keluar
RSJ karena pasien
merasa tidak sakit
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
R. Gangguan Psikiatri





R. Kondisi umum Medis
Tahun 2005 pasien masuk RSJ untuk
pertama kalinya dengan keluhan yang
sama, dirawat 10 hari, bisa beraktivitas
kembali, rutin rawat jalan dan minum
obat.


R. Hipertensi : (-)
R. DM : (-)
R. Asma : (-)
R. Kejang : (-)
R. Trauma :(+) saat kelas 2 SD,
pernah terserempet motor, tapi
tidak ada luka serius.


R. Gangguan Neurologik





Riwayat penggunaan alkohol
& zat lainnya








Riwayat cedera kepala disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat trauma ada tapi tidak ada
luka serius


Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat merokok disangkat
Riwayat konsumsi disangkal

Pasien lahir secara normal, dibantu oleh
dukun bayi,berat badan normal, dan
cukup bulan.

R. Prenatal
dan
Perinatal
Pasien minum ASI sampai 2 tahun.
Tumbuh kembang pasien baik
Pasien diasuh oleh orang tua kandung
dengan kasih sayang dan perhatian yang
cukup. Pasien tumbuh normal dan tidak
pernah menderita sakit berat atau
cidera kepala.
R. Masa
Anak Awal
(0-3 tahun)
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
(diperoleh dari Ny.S)
Riwayat Masa Anak Pertengahan
(4-11 Tahun)
Pasien masuk SD. Selama di sekolah pasien
memiliki banyak teman dan tidak terlihat
berbeda dari anak seusianya, tidak pernah
tinggal kelas.

Riwayat Masa Akhir (Pubertas Remaja)



Pasien masuk SMP. Saat kelas 2 SMP pasien
mulai perilaku yang aneh, yaitu mengaku
sering bermimpi tentang hal-hal yang harus
dilakukannya.

R.
Dewasa
Pekerjaan
Pernikahan
Pendidikan
Agama
Aktivitas
Sosial
Situasi
Hidup
Sekarang



Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami keluhan serupa
seperti pasien
GENOGRAM
2005 pertama
kali
menunjukkan
gejala
2005-2011
rawat jalan
2011
Bingung dan
mondar-mandir
tanpa sebab
yang jelas.
Seorang laki-laki, 35 tahun tampak sesuai umurnya,
perawatan diri cukup baik.

Penampilan
Kuantitatif: CM,GCS E
4
V
5
M
6

Kualitatif : berubah

Normoaktif

Kesadaran



menjawab spontan, jawaban kebanyakan irrelevan dengan
pertanyaaan, volume suara kurang, artikulasi jelas,
intonasi cukup.

Kurang kooperatif, pasien menunjukkan sikap malas untuk
menjawab pertanyaan pemeriksa.


psikomotor
Pembicaraan

Sikap Terhadap
Pemeriksa
PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS
DESKRIPSI UMUM
STATUS MENTALIS

Disforik
Afek
Tumpul
Mood
Inappropiate
Keserasian
Afek
ALAM PERASAAN
GANGGUAN PERSEPSI
(+) auditorik
Halusinasi
(-)
Depersonalisasi
(-)
Ilusi
PROSES PIKIRAN
Non Realistik
Bentuk pikir
Asosiasi longgar
Arus pikir
Waham kebesaran (+)
Waham curiga (+)
Waham bizzare (+)
Waham magic (+).
Isi Pikir
















baik
Orientasi
baik
Daya
Ingat
KESADARAN DAN KOGNISI
Konsentrasi dan Perhatian
terganggu
Konsentrasi
terganggu
Perhatian
Kemampuan
abstrak: Baik
Kemampuan
menolong diri
sendiri : Baik
Terganggu Penilaian Realita
Derajat 1
Baik
Tilikan
Pengendalian Impuls
secara keseluruhan pasien dapat dipercaya Taraf dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT
STATUS INTERNUS
Baik, gizi cukup
Keadaan
Umum
T : 140/100 mmHg, N: 84x/mnt, RR:
20x/mnt, suhu: 36,4 C
Vital Sign
Pemeriksaan vital sign dalam batas
normal
Kesan
Reflek patologis dan
fisiologis dalam batas
normal
Status
Neurologis
Tgl 24 November 2011:
GDS=104 mg/dl
SGOT =19 U/L
SGPT = 12 U/L
Pmx Lab.
2 minggu SMRS, pasien mulai sering diam dan cenderung menyendiri.
Pasien sudah 2 kali ini dirawat di RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama
Pasien hanya bicara saat ada yang menanyai. Pasien juga tidak pernah lagi
menjalankan ibadah sholat, padahal sebelumnya pasien rajin menjalankan sholat 5
waktu.
pasien mengaku sudah menikah secara gaib, bahkan pasien mengaku sudah
memiliki anak, mengaku susah bertemu karena hidup di dua dunia, melakukan
aktivitas sexual karena bisikan.
sejak 2 bulan yang lalu pasien tidak rutin minum obat lagi karena diberitahu
teman-temannya kalau terlalu banyak minum obat bisa jadi bodoh
Waham Magic dan thought influence
Mood: disforik Afek:tumpul
Kualitatif berubah
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola
perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna
dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi
pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan
bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

Axis I
Dari pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak didapatkan
kelainan yang bermakna.
Sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan.
Dari anamnesis didapatkan
riwayat penggunan zat-zat adiktif
dan psikoaktif sebelumnya yaitu
pasien adalah seorang perokok
sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10-F19) belum dapat
disingkirkan.
kualitatif berubah. Mood curiga,
afek menyempit, keserasian:
inappropiate. Ditemukan waham
magic dan thought influence.
Penilaian terhadap realita
terganggu, tilikan derajat 1.
Pada pemeriksaan vital sign dalam
batas normal. Pada pemeriksaan
status neurologi tidak didapatkan
kelainan. Pada pemeriksaan
laboratorium masih dalam batas
normal.
Berdasarkan data-data tersebut,
maka sesuai dengan kriteria PPDGJ-III
untuk axis I, ditegakkan diagnosis
skizofrenia paranoid (F20.0), dengan
diferensial diagnosis Depresi Pasca
Skizofrenia (F.20.4), Gangguan
Skizoafektif tipe Depresif (F.25.1).
AXIS II
Pasien tidak mempunyai teman dekat atau hubungan
pribadi yang akrab dan tidak ada keinginan untuk
menjalin hubungan seperti itu. Kurang mampu untuk
mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau
kemarahan terhadap orang lain, sehingga
menunjukkan diagnosis adanya ciri kepribadian
skizoid.
AXIS III
Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign, neurologi,
dan laboratorium tidak didapatkan kelainan.
Axis IV
Dapat diidentifikasi adanya stressor
yang mendahului munculnya gejala-
gejala saat ini yaitu masalah ekonomi
dan pekerjaan.
Axis V
Skala GAF : 60-51, dimana tedapat
gejala sedang (moderate), dan
disabilitas sedang.
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis I
Ciri kepribadian premorbid : Skizoid

Aksis II


Tidak Ada Diagnosa

Aksis III

Masalah ekonomi dan pekerjaan
Aksis IV

Skala GAF 60-51

Aksis V

Diagnosis Banding
Depresi Pasca Skizofrenia (F.20.4)

Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
(F.25.1)
DAFTAR MASALAH
A.Organobiologik : tidak ada kelainan

B.Psikologik
1.Gangguan Persepsi (halusinasi
auditorik)
2.Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir,
arus pikir, isi pikir)
3.Gangguan Penilaian Realita
4.Tilikan diri buruk

PROGNOSIS

Hal yang meringankan

No. Ciri Ciri Prognosis Baik Checklist
1. Onset lambat X
2. Faktor pencetus jelas X
3. Onset akut X
4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X
5. Gangguan mood X
6. Mempunyai pasangan X
7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood X
8. Sistem pendukung yang baik X
9. Gejala positif V
Hal yang memberatkan
No. Keterangan Check List
1. Onset muda
2. Faktor pencetus tidak jelas
3. Onset tidak jelas X
4.
Riwayat social, seksual dan
pekerjaan
Premorbid yang jelek

5. Perilaku menarik diri, autistic X
6. Tidak menikah, cerai/janda/duda
7. Riwayat keluarga skizofrenia X
8. Sistem pendukung yang buruk X
9. Gejala negative X
10. Tanda dan gejala neurologis X
11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X
12. Banyak relaps X
13. Riwayat trauma perinatal X
14. Riwayat penyerangan X
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Qou ad fungsionam : dubia ad bonam
PSIKOFARMAKA
Trifluroperazin 3 x 5 mg

Risperidon 3 x 2 mg


Psikoterapi
Psikoterapi suportif pada pasien
untuk memotivasi ketaatan minum
obat, pemanfaatan waktu luang,
dan ADL.
Psikoedukasi pada keluarga
tentang gejala penyakit,
pengobatan, dan prognosis untuk
mendukung perbaikan pasien.

TERIMA KASIH...