1

BAB I
PRESENTASI KASUS

Nama pasien : An. P
Umur : 8 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kanal Sari Timur II/ 53 RT 04 RW 14

Nama ayah : Tn. B. M
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SD

Nama ibu : Ny. S. C
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA

Bangsal : Parikesit
No. CM : 219046
Masuk RS : 27 September 2012


II. DATA DASAR
1. Anamnesis
Aloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 28 september 2012
pukul 11.00 WIB di ruang parikesit dengan didukung catatan medis.
Keluhan utama : Sesak napas
Keluhan tambahan : Demam, batuk pilek



2

Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS:
3 hari sebelum masuk rumah sakit , anak batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan
dan terdengar bunyi grok-grok . Batuk disertai pilek dengan lendir berwarna putih
encer . Ibu pasien mengaku, anak sudah sering batuk hilang timbul 3 minggu, tapi
tidak diobati. Batuk berdarah dan berkeringat dimalam hari disangkal oleh ibu
pasien. Riwayat kontak dengan orang yang batuk lama, penderita TB paru atau
yang sedang melakukan pengobatan 6 bulan dalam waktu dekat ini disangkal .
Anak juga mengalami demam cukup tinggi dan terus menerus serta tampak sesak.
Ibu pasien memberikan obat penurun panas yang dibeli bebas di mini market.
Setelah diberi penurun panas, pagi hari panasnya turun namun malam harinya
kembali panas. Anak tampak sesak pada posisi berbaring ,namun tidak menganggu
saat menyusui. Hidung kembang kempis dan dada cekung pada saat sesak
disangkal. Keluhan mual muntah disangkal , kejang disangkal , bintik-bintik merah
di badan disangkal . BAB dan BAK normal seperti biasa .
1 hari sebelum masuk rumah sakit sesak nafas bertambah berat, pasien masih
demam dan batuk, suara nafas terdengar grok-grok, kondisi anak semakin lemas dan
kurang aktif. Ibu mengaku saat anak bernafas tidak terdengar suara ngik-ngik serta
tidak didapatkan kebiruan pada wajah dan ujung jari tangan dan kaki. Hidung
kembang kempis disangkal , dan dada cekung saat bernapas disangkal . Tidak ada
riwayat tersedak sebelumnnya. Anak kemudian dibawa IGD RSUD Kota Semarang
dan dianjurkan untuk mondok .

Setelah masuk RS :
1 hari perawatan demam sedikit turun namun dengan perabaan anak masih hangat,
batuk dan pilek masih tetap ada dan belum ada perbaikan .Masih terlihat sesak
namun berkurang dibandingkan kemarin. Ibu pasien mengatakan masih sering
terdengar bunyi grok-grok.
2 hari perawatan, anak tampak lebih aktif, sesak hanya kadang-kadang saja .
Batuk dan pilek sudah mulai berkurang , dan sudah tidak demam



3

Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien mengaku pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat tersedak disangkal oleh ibunya
Riwayat alergi makanan dan alergi obat disangkal.
Penyakit Umur Penyakit Umur
Diare - Varicella -
Otitis - Typhoid -
TBC - Cacingan -
Ginjal - Alergi -
Kejang - DBD -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -


Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat batuk-batuk yang tidak sembuh-sembuh dan dalam pengobatan 6 bulan
didalam keluarga dan tetangga sekitar rumah disangkal.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal.
Tidak ada yang merokok di lingkungan sekitar pasien

Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan dari ibu G3P3A0, hamil 38 minggu (cukup bulan), lahir secara
spontan ditolong oleh bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir
3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar dada dan lingkar kepala ibu lupa.
Kesan: neonatus aterm, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Pemeriksaan
dilakukan sejak ibu mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, 1 kali
setiap bulan. Saat memasuki usia kehamilan 9 bulan, pemeriksaan dilakukan 2 kali
setiap bulan hingga lahir. Selama ibu hamil, ibu mendapat suntikan TT 2 kali. Selama
hamil ibu tidak pernah menderita penyakit. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal.
4

Riwayat trauma disangkal. Obat obatan yang diminum selama masa kehamilan
adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Pemeliharaan Postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu.
Kesan: pemeliharaan postnatal baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan
Berat badan lahir adalah 3000 gram. Panjang badan lahir adalah 49 cm.
Berat badan sekarang adalah 9,7 kg. Panjang badan sekarang adalah 74 cm.
Perkembangan
Senyum : 1 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan

Saat ini anak berusia 8 bulan.
Kesan: Perkembangan anak baik , tidak terdapat gangguan pada pertumbuhan dan
perkembangan anak

Riwayat Makan dan Minum Anak
0-3 bulan : ASI 8-10x/hari, 1x menyusui lamanya 15-20 menit
4-5 bulan : ASI 8-10x/hari
6 bulan : ASI 8-10x/ hari
7-8 bulan : +1 biskuit dilunakkan
8 bulan : + buah dan tim saring
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup.
Riwayat Imunisasi
BCG : dilakukan 1 kali, pada usia 1 bulan, scar (+) di lengan kanan atas
Hep B : dilakukan 4 kali pada usia 0,2,4,6 bulan
Polio : dilakukan 4 kali pada usia 0,2,4,6 bulan
DPT : dilakukan 3 kali pada usia 2,4,6 bulan
5

Kesan : imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu sesuai KMS

Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program KB suntik 3 bulan.

Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 800.000,- sampai
Rp. 1.000.000,- per bulan. Ayah dan ibu pasien menanggung biaya untuk ke 3 anak
nya. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Data Keluarga
Anak 1 Anak 2 Anak 3
Jenis kelamin Laki-laki Laki-laki Laki-laki
Cara persalinan,
tempat lahir,
penolong
Spontan
Dibidan
Spontan
Dibidan
Spontan
Di bidan
BBL 2600 gram 3100 gram 3000 gram
Usia kehamilan 39 minggu 38 minggu 38 minggu
Penyulit - - -
Keadaan Sekarang Baik, sehat Baik, sehat Sakit


Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah milik Sendiri
Keadaan rumah : Dinding rumah sebagian tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar
mandi di luar rumah, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang
ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah sumur, sumber air
untuk mencuci adalah air sumur.
Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah kurang lebih 2 meter.
6



2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 28 September 2012 pukul 11.00 WIB
Anak Laki-laki usia 8 bulan, berat badan 9.7 kg, tinggi badan 74 cm.

Kesan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang tampak sesak, kurang aktif dan
gizi cukup
Tanda vital : TD: tidak dilakukan
HR: 128x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 50 x/menit, reguler
Suhu: 38, 1
o
C (axilla)

Status Interna
- kepala : mesocephali (LK = 45 cm)
- rambut : hitam, terdistribusi merata
- mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- ,mata cekung -/-
- hidung : sekret +/+, napas cuping hidung (-/-)
- telinga : discharge -/-
- mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
- tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-)
- leher : tidak ada pembesaran KGB
- thoraks :
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 2 cm medial dari midklavikula
sinistra
- Perkusi : batas jantung sulit dinilai
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru - paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra sulit dinilai, pergerakan hemithorax
dextra dan sinistra simetris.
7

- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki +/+, wheezing -/-
Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani di seluruh kuadran
- Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
- alat kelamin : perempuan, dalam batas normal
- anorektal : dalam batas normal
- ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2 <2

3. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin, 27 September 2012
o Hb : 13,8 g / dL (N = 14.0-18.0)
o Ht : 39,6 % (N= 42-52 %)
o Leukosit : 15.100 / mm
3
(N= 4.8-10.8)


o Trombosit : 362.000 / mm
3
(N= 150-400)
Kesan : Leukositosis
Rontgen Thorax
Kesan : Cor normal
Pulmo : gambaran bronkopneumonia

4. Pemeriksaan Khusus
- Data antropometri: perempuan berusia 8 bulan, BB = 9,7 kg, TB = 74 cm.
o WAZ = ( BB median ) / SD = ( 9,7 8, 8 ) / 1,0
= 0,9 (Gizi normal)
o HAZ = ( TB median ) / SD = ( 74 71 ) /2.60
= 1,15 (normal)
8

o WHZ = ( BB median ) / SD = (9,7 9.6) / 0,8
= 0,125 (normal)
Kesan: status gizi baik dan keperawakan normal.

TB Score
Test Mantoux Belum dilakukan
Kontak 0
Status Gizi 0
Demam > 2 minggu 0
Batuk > 3 minggu 1
Pembesaran KGB -
Pembengkakan sendi 0
Foto Thorax 1
Score : 2 (tanpa test mantoux)
Kesan : Skoring TB sulit dinilai karena test mantoux tidak dilakukan

III. RESUME
Pasien anak laki-laki usia 8 bulan, berat badan 9,7 gram, tinggi badan 74 cm
datang ke RSUD Semarang dengan keluhan utama sesak nafas, keluhan
tambahan demam, batuk dan pilek. 3 hari sebelum masuk rumah sakit , anak
batuk berdahak, dahak sulit dikeluarkan dan terdengar bunyi grok-grok. Batuk
disertai pilek dengan lendir berwarna putih encer. Ibu pasien mengaku, anak
sudah sering batuk hilang timbul 3 minggu, tapi tidak diobati. Anak juga
mengalami demam cukup tinggi dan terus menerus serta tampak sesak. Ibu
pasien memberikan obat penurun panas yang dibeli bebas di mini market.
Setelah diberi penurun panas, pagi hari panasnya turun namun malam harinya
kembali panas. Anak tampak sesak pada posisi berbaring, namun tidak
menganggu saat menyusui. Ibu mengaku saat anak bernafas tidak terdengar
suara ngik-ngik serta tidak didapatkan kebiruan pada wajah dan ujung jari
tangan dan kaki. Hidung kembang kempis disangkal. Batuk berdarah dan
berkeringat dimalam hari disangkal oleh ibu pasien. Riwayat kontak dengan
orang yang batuk lama, penderita TB paru atau yang sedang melakukan
9

pengobatan 6 bulan dalam waktu dekat ini disangkal. Tidak ada riwayat tersedak
sebelumnnya. Riwayat alergi dan penyakit asma dalam keluarga disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 28 September 2012 pukul 11.00 WIB
Anak Laki-laki usia 8 bulan, berat badan 9.7 kg, tinggi badan 74 cm.

Kesan umum : Compos mentis, tampak sakit sedang tampak sesak, kurang aktif dan
gizi cukup
Tanda vital : TD: tidak dilakukan
HR: 128x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR: 50 x/menit, reguler
Suhu: 38, 1
o
C (axilla)

Status Interna
- kepala : mesocephali (LK = 45 cm)
- rambut : hitam, terdistribusi merata
- mata : konjungtiva anemis -/-,sklera ikterik -/-,mata cekung -/-
- hidung : sekret +/+, napas cuping hidung (-/-)
- telinga : discharge -/-
- mulut : bibir kering (-) , bibir sianosis (-)
- tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-)
- leher : tidak ada pembesaran KGB
- thoraks :
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di ICS V 2 cm medial dari midklavikula
sinistra simetris.
- Perkusi : batas jantung sulit dinilai
- Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru - paru
- Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (-)
10

- Palpasi : stem fremitus dextra dan sinistra sulit dinilai, pergerakan hemithorax
dekstra n sinistra
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, rhonki +/+, wheezing -/-
Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani di seluruh kuadran
- Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba
- alat kelamin : perempuan, dalam batas normal
- anorektal : dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin di dapatkan leukositosis. Pada
pemeriksaan rontgen thorax di dapatkan gambaran bronkopneumonia. Pada
pemeriksaan antropometri kesan status gizi baik dan keperawakan normal. Pada TB
score 3 (tanpa test mantoux), skoring TB sulit dinilai karena test mantoux tidak
dilakukan

IV. DIAGNOSA BANDING
1. Observasi sesak nafas
- Intrapulmoner
Bronkopneumoni :
o Dupleks :
Spesifik
Non spesifik
o Simpleks
Spesifik
Non spesifik
Bronkiolitis
Asma
Pneumonia aspirasi
- Ekstrapulmoner
i. Hiperpireksia
11

ii. Penyakit jantung bawaan
Sianotik
TOF
Asianotik
VSD
ASD
PDA
Stenosis pulmonal
Coartatio aorta
iii. Gangguan elektrolit
iv. anemia
2. Observasi batuk
a. Bronkopneumonia
Non-Spesifik : bakteri,virus,aspirasi,jamur
Spesifik : TBC
b. Bronkiolitis
c. ISPA
d. Asma


V. DIAGNOSA SEMENTARA
Bronkopneumonia dupleks non spesifik
Status gizi baik

VI. TERAPI
- O2 nasal 2L/m jika anak sesak
- Infus RL
Kebutuhan cairan 970 cc sesak dikurangi 25% = 727,5 cc
Infus RL 10 tpm
- Injection cefotaksim 3 x 250 mg (iv)
- Injection dexametason 2 x 1/3 ampul (iv)
PO/
o PCT syr 3x 1/2 cth
12

o Ambroxol 1/8 tab 3 x I pulv
Salbutamo 0,5
Diet
o BBI = 8.8 kg
o Kalori = 880 kkal/hari
o Protein = 17.6 g/hari
o Tunda diet bila anak sedang sesak
Program
Evaluasi keadaan umum, tanda-tanda vital (HR,RR)
Evaluasi tanda-tanda sesak nafas

VII. PROGNOSA
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad fungtionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam

VIII. USULAN
- Fisioterapi Postural Drainage
- Diff count , LED
- Uji mantoux
- Cek elektrolit dan BGA atas indikasi

IX. NASEHAT
- Jika anak demam, segera beri obat penurun panas dan kompres, jika demam tidak
turun segera bawa anak ke pelayanan kesehatan terdekat
- Jika anak mengalami sesak napas segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
- Hati-hati dalam memberikan makanan dan minuman kepada anak. Jangan terburu-
buru, jangan sambil berbaring untuk menghindari agar tidak tersedak
- Hindarkan anak dari orang yang sedang batuk dan juga perokok
- Perhatikan tumbuh kembang anak
- Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti :
cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan.
- Melakukan imunisasi yang komplit dan sesuai jadwal.