CONFIDENTIAL | SULIT

Reference Number | Nombor Rujukan

Referee Report Form | Borang Laporan Pengadil

To be completed by the applicant / Untuk dilengkapkan oleh pemohon
1. Please send this report to both referees (one [1] copy each) soonest possible so that it can be processed concurrently with your application.
/ Sila kemukakan borang laporan ini secepat mungkin kepada kedua-dua pengadil (satu [1] salinan seorang) supaya dapat diproses bersama-sama dengan permohonan anda.

2. Kindly request your referees to return this report separately to the address provided.
/ Sila maklumkan kepada kedua-dua pengadil untuk mengembalikan laporan ini secara berasingan ke alamat yang dinyatakan.

1. Full name (as in the Identity card/passport) | Nama Penuh (mengikut kad pengenalan / passport)













(Please write in BLOCK LETTERS / Sila tulis dalam HURUF BESAR)
Programme Applied | Rancangan yang dipohon

Ph.D Doctoral - Coursework & Mixed Mode Master
/ Doktor Falsafah / Kedoktoran - Mod Kerja Kursus dan Campuran / Sarjana

Field of Study / Bidang Pengajian School | Centre | Institute | Pusat Pengajian / Institut

Singnature | Tandangan Date| Tarikh

To be completed by the referee | untuk dilengkapkan oleh pengadil

1. Name | Nama (Please write in BLOCK LETTERS/ Sila tulis dalam HURUF BESAR)




2. Position / Jawatan 3. Institution / Institut



4. Address / Alamat





Postcode / Poskad City / Bandar State & Country
/ Negeri & Negara
Telephone No. (Home)
/ Telefon (Rumah) H / P / T. Bimbit Email / Emel

The above applicant is applying for admission into a degree programme and has named you as referee. Kindly give your assessment as follows.
/ Pemohon di atas telah memohon untuk mengikuti rancangan ijazah tinggi dan telah menamakan tuan/puan sebagai pengadil. Sila beri penilaian seperti dibawah :

Tick () in the relevant box. Tandakan () dalam petak berkenaan.
Assessment | Penilaian
Outstanding
/ Cemerlang
Excellent
/ Kepujian
Satisfactory
/ Sederhana
Weak
/ Lemah
Unabble to Comment
/ Tidak Dapat memberi Alasan
Academic Performance / Pencapaian Akademik

Ability to express himself/herself
/Kebolehan untuk melahirkan buah fikiran
Oral / Lisan
Writing/Penulisan
Motivation to pursue the proposed study
/ Dorongan untuk mengikut pengajian yang dicadangkan

Intellectual potential / Keupayaan Intelektual

General preparation for graduate studies
/ Persediaan am untuk pengajian siswazah

Perserverance in academic pursuits
/ Ketabahan untuk menuntut pengajian akademik



In what capacity do you know the applicant? | Bagaimana tuan/puan mengenali pemohon?



How long and since when? / Berapa tahun dan sejak bila?


Additional recommendations or comments that you may wish to make about the ability of the applicant to undertake the proposed programme of study.
/ Perakuan atau ulasan tambahan keupayaan pemohon untuk mengikuti pengajian yang dicadangkan.








Signature | Tandatangan _________________________ Date | Tarikh _____________________________


Please complete & email this report form as soon as possible to :
/Sila lengkapkan dan emel borang laporan ini dengan segera ke :

dean_ips@usm.my

For office only | Untuk kegunaan pejabat sahaja