PATOLOGIA CHIRURGICAL

A ABDOMENULUI
TRAUMATISME ABDOMINALE

Regiunea abdominal este cea mai expus factorilor traumatici ce
acioneaz n cele mai diverse circumstane: accidente de circulaie de
munc, sportive, casnice, agresiuni etc.

Traumatismele abdominale pure se ntlnesc doar in 10% din cazuri, n
marea majoritate ele coexist cu traumatisme cranio-encefalice, toracice,
pelviene etc, aprnd n contextul de politraumatisme

n funcie de felul de aciune al agenilor traumatici se produc:
- contuzii care respect integritatea tegumentelor i
- plgi caracterizate de existena unei soluii de continuitate la nivelul
tegumentelor.


TRAUMATISME ABDOMINALE
1. CONTUZIILE ABDOMINALE
Se definesc:
a) dup modul de aciune al agentului vulnerant
- prin lovire direct simpl (suprafa de impact boant)
- lovire direc sprijinit (strivire)
- lovire indirect (contralovitur)
- lovire prin efect exploziv (blast injury)
- leziuni prin loviri combinate.

b) dup cum aciunea agentului vulnerant selimiteaz la perete sau intereseaz
viscerele din cavitatea abdominal:
- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;
- contuzii cu leziuni viscerale.


TRAUMATISME ABDOMINALE
A. Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale
Orice traumatizat abdominal, cel puin pn la proba contrarie este un
posibil agresionat visceral i, n consecin, examenul clinico-paraclinic al
acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minuiozitate i la nevoie
repetat.

1. Revrsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supra-
aponevrotic al peretelui abdominal)
- impactul tangenial al agentului traumatic cu peretele abdominal
profund
- Clinic se constat bombarea mai mult sau mai puin ntins a
tegumentelor, fluctuent i echimoze cutanate.
Dac ntinderea decolrii este mare, tegumentele supraiacente devin prin
ischemie reci, cianotice, insensibile i mai trziu se pot necroza.



TRAUMATISME ABDOMINALE
Tratamentul revrsatelor sero-hematice mici const n :
- puncia evacuatorie cu un ac gros n zona decliv
- evacuare, eventual introducere de antibiotice
- pansament compresiv local
- sac de nisip meninut cel puin 48 ore dup puncie
Dac lichidul se reface de mai multe ori/sau se infecteaz se procedeaz la
incizie i drenaj.

TRAUMATISME ABDOMINALE
2. Hematomul subaponevrotic
- aciunea perpendicular a agentului traumatic pe planul muscular
- se datoreaz rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sngerare
difuz
- leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-
frenice
Localizarea cea mai frecvent a hematomului subaponevrotic este n teaca
muchilor drepi abdominali.
Clinic:
- tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombeaz discret
- echimozele cutanate la 6-12 ore de la traumatism, cnd s-a rupt lama
anterioar a tecii dreptului abdominal
- tardiv, la 3-4 zile, cnd teaca este intact
- durerea spontan, accentuat de contracia peretelui abdominal
- durerea la palpare
- mpstarea subaponevrotic de dimensiuni diferite, cu limitarea lateral
variabil, dar care nu depete nuntru linia median

TRAUMATISME ABDOMINALE
Cnd bolnavul i contract peretele abdominal, masa palpabil persist, se
fixeaz i face corp comun cu peretele.

Tumora palpabil nu poate fi mobilizat nici n sens vertical i nici
transversal (semnul Bouchacourt).

Pentru diagnostic se practic:
- ecografia
- puncia exploratorie care are valoare numai cnd e pozitiv
TRAUMATISME ABDOMINALE
3. Hematomul properitoneal
- dup contuzii violente care intereseaz musculatura peretelui
abdominal
- rupturi musculare incomplete i hematoame subaponevrotice
- extinzndu-se n profunzime, decoleaz peritoneul de pe structurile
supraiacente
- localizarea extraperitoneal a coleciei hematice realizeaz deseori,
prin mecanism iritativ un flas tablou de iritaie peritoneal (sindromul Reily)
cu:
- durere vie i persistent
- sensibilitate exagerat la palpare
- contractur muscular sau
pseudosindrom de ocluzie intestinal paralitic
TRAUMATISME ABDOMINALE
4. Herniile i eventraiile postcontuzionale
- aciunea direct i puternic a agentului vulnerant
- rupe toate structurile parietale cu excepia
tegumentului i peritoneului
-hematoamele parietale lrgesc sprtura primar:
- prin disociere
- prin distrucie secundar dac se infecteaz.
Suspiciunea de hernie traumatic contraindic puncia exploratorie,
preferndu-se ecografia.


TRAUMATISME ABDOMINALE
B. Contuziile abdominale cu leziuni viscerale
a) n leziunile viscerelor parenchimatoase se ntlnesc mai frecvent:
- strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloan, rinichiul este strivit
de coaste etc);
- mecanismul direct (lezare direct a splinei i ficatului);
- mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitur,
leziuni mediate de fragmente osoase, de creterea presiunii intraabdominale
i strivirea pe diafragm);

b) n leziunile viscerale cavitare predomin n ordine:
- strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal i prima
ans jejunal - pe coloan);
- explozia (mai frecvent pe stomac i vezica urinar cnd organele sunt
pline cu coninutfiziologic);
- mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari i dezinseria
mezourilor, n special cnd organele sunt pline cu coninut, n cursul cderii
i opririi brute.

TRAUMATISME ABDOMINALE
a) Sindromul de hemoragie intern
- semnele generale ale ocului hemoragic
- local:
- abdomen balonat cu matitate decliv, deplasabil
- Douglas sensibil
b) Sindromul peritoneal
- abdomen excavat cu contractura sau aprare muscular
- matitate hepatic absent
c) Forme clinice tardive
- hemoragia intraperitoneal n doi i trei timpi
- peritonit secundar
- ocluzie intestinal
- pancreatit acut post-traumatic;





TRAUMATISME ABDOMINALE
2. PLGILE ABDOMINALE
Se definesc prin existena unui soluii de continuitate la nivelul tegumentelor
de la nivelul abdomenului.

Din punct de vedere etiopatogenic plgile abdominale se mpart n:
- plgi abdominale penetrante, n care peritoneul comunic cu
exteriorul:
- simple
- cu leziuni viscerale
- plgi abdominale nepenetrante, care nu intereseaz peritoneul.




TRAUMATISME ABDOMINALE
Examenul clinic
a. Anamneza
- timpul scurs de la traumatism
- natura agentului traumatic
- momentul traumatismului n raport cu diferite acte fiziologice
- localizarea, intensitatea i iradierea durerii
b. Inspecia
- leziuni tegumentare
- bombarea circumscris a tegumentelor
- scurgeri de coninut patologic prin plag
- hernii, eventraii, evisceraii post-traumatice;
- aspectul de ansamblu al abdomenului


TRAUMATISME ABDOMINALE
c. Palparea
- durerea urmat de contracie voluntar a musculaturii abdominale
(aprare muscular)
- durerea nsoit de creterea permanent a tonicitii peretelui
abdominal (contractura muscular)
- durerea la decompresiunea brusc dup apsarea progresiv (semnul
Blumberg)
d. Percuia
- durerea la lovirea uoar cu degetele flectate: semnul clopoelului
(Mandel)
- prezena matitii deplasabile pe flancuri
- matitate anormal, circumscris, n diferite regiuni
e. Auscultaia zgomotele peristaltice lipsesc n peste 90% din cazuri n leziunile
unui viscer cavitar

f. TR i TV obligatorii !!!


Examenul abdomenului
TRAUMATISME ABDOMINALE
EXPLORRILE PARACLINICE
a) Examenele de laborator
Grup sg, Rh, Hb, Ht, probe de coagulare
b) Examenul de urin
c) Echografia
d) Examene radiologice clasice
e) CT abdominal
f) Puncie lavaj peritoneal (sensibilitate 95%, specificitate 98%)


TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE ESOFAGULUI
- Mecanismul extern const n leziuni produse de plgi
- Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent ntlnit
Diagnosticul preoperator al plgilor esofagiene prin mecanism extern este
dificil de precizat

Manifestri clinice:
- dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale
- disfagie
- stare febril persistent
- Palpator, bolnavul prezint dureri epigastrice
- aprare muscular ia acest nivel sau chiar contractur generalizat

Tratamentul este chirurgical n majoritatea cazurilor.



TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE STOMACULUI
Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaz plgilor abdominale penetrante.
Plgile stomacului frecvent pe faa anterioar
- hematemez
- aspirat gastric sanghinolent
- semne de peritonit acut generalizat
- administrarea oral a substanelor de contrast iodate evideniaz
fuga acestora n peritoneu
- explorarea chirurgical atent- leziuni n oglind
Tratament chirurgical de urgen

Contuziile gastrice - de cele mai multe ori este vorba de un hematom
intramural
- cel mai frecvent apare durerea epigastric uneori cu aprare
Tratamentul este medical- decompresiunea stomacului cu sond nazo-gastric,
antisecretorii, antalgice i antispastice


TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE INTESTINULUI I MEZENTERULUI
- strivirea acestuia ntre vertebre i peretele anterior abdominal
- creterea brusc a presiunii intralumenale
- dezinserii la nivelul jonciunilor dintre segmentele fixe i mobile intestinale
- plgile abdominale penetrante sunt nsoite ntotdeauna de dilema unei
leziuni intestinale, care este greu de evaluat
- leziuni n doi timpi prin escare parietale
- ruptura mezenterului propagare radiar, mai puin grav
- mai grav este hematomul mezenterului, n special localizarea la nivelul
rdcinii

TRAUMATISME ABDOMINALE
Clinic:
- ocul traumatic, abdominal
- Sindromul de hemoragie intern - abdomenul este dureros difuz, uor
balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabil percutor - TR i/sau TV
este dureros
- Sindromul de perforaie
- Forma mixt, n care se asociaz perforaie i hemoragie
- Formele tardive sau n mai muli timpi (hemoragia n doi timpi,
eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforaia mic iniial acoperit, sfacelarea
intestinului dup o devascularizare mezenteric mai mare de 3-4 cm etc.)

Tratamentul este chirurgical de urgen



TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Mecanismul de producere:
- strivirea glandei pe coloana vertebral
- plgile penetrante abdominale;
- leziuni iatrogene

Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatic este
urmat de apariia pancreatitei acute i, ca urmare, fiecare traumatism
pancreatic trebuie considerat i tratat ca o pancreatit acut potenial.

Diagnosticul chiar i intraoperator este uneori foarte dificil.
Explorarea bolnavilor este complex (echo, amilazemie, amilazurie, CT, etc.)
TRAUMATISME ABDOMINALE
Clasificarea traumatismelor pancreatice

Tipul I: contuzia pancreatic simpl cu integritatea capsulei i hematom
subcapsular, fr leziuni ductale.
Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) pariale sau complete cu
leziuni ductale.
Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalocorporeale) pariale sau
complete cu leziuni ductale.
Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerri pancreatico- duodenale, leziuni
ampulare i ductale.
Tratamentul este complex medico-chirurgical
n funcie de tipul leziunii.



TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE SPLINEI
Splina este organul cel mai frecvent intersat n traumatismele
abdominale
Tipurile de leziuni traumatice ale splinei:
- Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafa; ruptur
sub 1 cm din parenchim;
- Tipul II: hematom subcapsular ce intereseaz ntre 10 i 50%
din suprafa, ruptur cu profunzime 1-3 cm din parenchim fr
interesarea vaselor trabeculare;
- Tipul III: hematom subcapsular ce intereseaz peste 50% din
suprafa sau hematom intraparenchimatos cu diametrul peste
5 cm, ruptur de parenchim cu adncime mare de 3 cm sau
care intereseaz vasele trabeculare.
- Tipul IV: ruptur profund cu interesarea vaselor hilare sau
segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ;
- Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului.


TRAUMATISME ABDOMINALE
Clinic tabloul este dominat de ocul hemoragic.
Se deosebesc trei forme clinice:
I. Forma supraacut - se nsoete de semnele ocului hemoragie sever.

II. Forma acut, cea mai des ntlnit, prezint dou categorii de semne clinice:
- semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune
arterial cu tendin la scdere n ortostatism, lipotimie;
- semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng
iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar
aprare muscular n hipocondrul stng, matitate deplasabil pe flancuri

III. Forma cu evoluie n doi timpi
Diagnosticul: pe baza examenului clinic i a investigaiilor de laborator
(HLG, echo, CT, etc.)
Tratament- este chirurgical de urgen alturi de msuri de reechilibrare
volemic


TRAUMATISME ABDOMINALE
TRAUMATISMELE FICATULUI
Este frecvent interesat n plgile abdominale.
n funcie de gravitatea leziunilor, pot exista 6 grade de interesare
hepatic:
- gradul I: hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din
suprafa; plag hepatic superficial, adncime sub 1 cm n
parenchim;
- gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din
suprafa; hematom intraparenchimatos cu'diametrul sub 10
cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i lungime
maxim de 10 cm;
- gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din
suprafa; hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 10
cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm;
- gradul IV: ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un
lob sau 1-3 segmente dintr-un singur lob;

TRAUMATISME ABDOMINALE
- gradul V: rupturi de parenchim ce intereseaz mal mult de 75% dintr-un lob
sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital
(arter hepatic, ven port, vene hepatice, vena cav superioar);
- gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatic.
Clinic- sindrom de hemoragie intern:
a) Hemoragia cataclismic,
b) Hemoragia masiv nsoit de oc hipovolemic
c) Hemoragia ntrziat, n doi timpi (ruptur n doi timpi)

Tratamentul este chirurgical.
Cnd hemoragia este abundent este necesar hemostaza provizorie.
Aceasta se realizeaz prin manevra Pringle, care const n clampajul digital
sau cu un la al pedicului hepatic sau prin aplicareaunei pense clampe
nestrivitoare pe artera hepatic comun i vena port; manevra nu trebuie
s depeasc 15 minute n condiii de normotermie i 30 minute n condiii
de hipotermie local cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemic