Anexa 3 la procedur

CERERE-TIP DE ACORD DE PRINCIPIU PENTRU FINANARE

(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Subsemnatul/a/Subscrisa:
Denumirea societii comerciale/societii cooperative .........................................................................................
dresa.....................................................................................................................................................................
!ele"on......................................, #a$.................................., %&mail..........................................
Data nre'istrrii societii comerciale......................................................................................
(umrul de nmatriculare la )"iciul *e'istrului +omerului....................................................
+odul "iscal........................................................................
+odul unic de nre'istrare.................................................
+ont................................................................, deschis la banca...................................,
solicit acordarea #( ............. lei (n ci"re ,i litere) ............, reprezentnd .............- (ma$imum ./-) din
valoarea total a proiectului....................... lei (n ci"re ,i litere) din care credit ......... lei (n ci"re ,i litere) ,i /
sau aport propriu........ lei (n ci"re ,i litere)

#orma 0uridic S*1, S222222222222222222.. 2222222222.22...
+apitalul social: ............. lei deinut de
& persoane "izice ............. -
& persoane 0uridice: 222. -
+od +%( a"erent activitii principale ...................................
+od +%( a"erent proiectului ..................................................
1ocaia implementrii proiectului(adres, tele"on, "a$): .....................................................
3ersoana de contact: .........................., tele"on ..........................
& ne$ez la prezenta urmtoarele documente
4
:
Persoane fiice
a) 3lan de a"aceri5
b) +opie a buletinului/crii de identitate al/a solicitantului5
c) +opia diplomei care atest studiile medii sau, dup caz, superioare5
d) +opia certi"icatului de absolvire %mpretec, dac este cazul5
e) *aport de evaluare a activului de la pct. 6.7. lit ') din procedur
") #ormular de preselecie completat la nscrierea on&line .
!ocie"#i co$erciale % $icro&n"reprinderi)
a) 3lan de a"aceri
b) +erti"icat +onstatator n ori'inal emis de )"iciul *e'istrului +omerului de pe ln'
4
Se va nota cu 898 n dreptul "iecrui document numai dac acesta este cuprins n dosar.
Solicitantul nu este obli'at s suporte nicio ta$ din partea nici unei persoane sau instituii care l a0ut n completarea acestei cereri.
*eprezentanii )!:;;+ ,i ai 'eniei pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din elementele acestei cereri, dar le este
interzis s completeze cererea n locul acestora.
)!:;;+ nu ,i asum rspunderea pentru lipsa documentelor din cadrul dosarului, chiar dac acestea au "ost semnate ca "iind
incluse n cuprinsul acestuia.
<<
tribunalul unde ,i are sediul societatea, n care s se menioneze acionarii, reprezentanii
le'ali ai societii, precum ,i domeniile de activitate principale ,i secundare autorizate ale
societii5
c) copie a buletinului/crii de identitate al/a asociatului unic/asociatului/acionarului
societii5
d) copie a diplomei care atest studiile medii sau, dup caz, superioare ale asociatului
unic/asociatului/acionarului5
e) declaraie privind ncadrarea ntreprinderii n cate'oria ntreprinderilor mici ,i mi0locii
(ane$ele = ,i 7 la prezenta procedur)5

") certi"icate de atestare "iscal, n termen de valabilitate, n ori'inal sau copie le'alizat,
emise con"orm prevederilor le'ale privind ndeplinirea obli'aiilor e$i'ibile de plat a
impozitelor, ta$elor ,i datoriilor la bu'etul 'eneral consolidat, att pentru sediul
social/pro"esional, sucursale, "iliale, ct ,i pentru toate punctele de lucru care au +.>.:.
con"orm prevederilor 1e'ii nr. <.?/<//7 privind "inanele publice locale, cu completrile
,i modi"icrile ulterioare, n termen de valabilitate la data depunerii cererii5

') certi"icate de atestare "iscal, n termen de valabilitate, n ori'inal sau copie le'alizat,
emise con"orm prevederilor le'ale privind ndeplinirea obli'aiilor e$i'ibile de plat a
impozitelor, ta$elor ,i datoriilor la bu'etele locale, att pentru sediul social/pro"esional,
sucursale, "iliale, ct ,i pentru toate punctele de lucru sau adeverin, n ori'inal sau copie
le'alizat n care s se menioneze c "irma nu este nre'istrat ca "iind pltitoare n cadrul
administraiei locale respective, n termen de valabilitate la data depunerii cererii5

h) copie certi"icat a situaiilor "inanciare ale solicitantului, nre'istrate la o"iciile 0udeene
ale re'istrului comerului, respectiv )"iciul *e'istrului +omerului al ;unicipiului
@ucure,ti, la ?4 decembrie <//A:
@ilanul contabil prescurtat5
+ontul de pro"it ,i pierdere5
Declaraia 4/4 privind calculul impozitului pe pro"it5
Situaia activelor5
Date in"ormative5
*epartizarea pro"itului (Botrrea adunrii 'enerale a acionarilor/asociailor).

i) raport de evaluare a activului de la pct. 6.7. lit ') din procedur
0) copia certi"icatului de absolvire %mpretec al/a asociatului unic / asociatului / acionarului
societii, dac este cazul5
C) #ormular de preselecie completat la nscrierea on&line
*eprezentantul le'al/mputernicitul operatorului economic
(umele....................................................
#uncia.....................................................
Semntura................................................ Data semnrii...........................................
Dtampila
()!EF
Solicitantul nu este obli'at s suporte nicio ta$ din partea niciunei persoane sau instituii care l a0ut n
completarea acestei cereri. *eprezentanii )!:;;+ pot discuta cu solicitanii toate sau doar o parte din
elementele acestei cereri, dar le este interzis s completeze cererea n locul acestora.
<?
Gn cadrul 3ro'ramului vor "i acceptate numai cererile&tip de acord de principiu pentru "inanare care sunt
completate n mod corect, orice modi"icare a coninutului acesteia "a de varianta transmis ,i publicat n
;onitorul )"icial al *omniei, 3artea :, atr'nd dup sine respin'erea de la "inanare.
Declara#ie pe propria rspundere
Subsemnatul(a) ......................................., identi"icat() cu @.:./+.:. seria ........ nr. ............................,
eliberat() de .................................. la data de ......................, cu domiciliul n localitatea.......................,
str. .............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/0udeul ................, n calitate de
reprezentant le'al al solicitantului .............................................., declar pe propria rspundere c toate
in"ormaiile "urnizate ,i consemnate n prezenta cerere sunt corecte ,i complete, iar societatea nu se a"l n
di"icultate, n con"ormitate cu prevederile :nstruciunilor privind a0utorul de stat pentru salvarea ,i
restructurarea "irmelor n di"icultate, publicate n Hurnalul )"icial al >niunii %uropene nr. <66/<//6.
De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii ? (trei) ani "iscali, inclusiv anul n curs:
nu am bene"iciat de a0utoare de stat ,i de a0utoare de minimis5
am bene"iciat de a0utoare de stat ,i de a0utoare de minimis:
(r
.
crt.
nul acordrii
a0utorului
#orma a0utorului :nstituia
"inanatoare
3ro'ramul prin care a
bene"iciat de "inanare
+uantumul
a0utorului
acordat
!)!1
n con"ormitate cu prevederile *e'ulamentului +% nr.4.AAI/<//7 privind aplicarea art. I. ,i II ale
!ratatului +% la a0utorul de minimis, publicat n Hurnalul )"icial al >niunii %uropene nr.?.A/<//7.
Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit "inanarea prin prezentul pro'ram nu "ac
obiectul altui pro'ram de "inanare de minimis n anul bu'etar n curs ,i c voi raporta anual, pe o perioad de
? ani, ctre >;+* din cadrul )!:;;+ e"ectele participrii la 3ro'ram, con"orm prevederilor din procedura
de implementare.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu se a"l n procedur de e$ecutare silit, reor'anizare
0udiciar, "aliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare
re'lementate de le'e.
Declar pe propria rspundere c mpotriva ntreprinderii nu au "ost emise decizii de recuperare a unui a0utor
de stat sau n cazul n care asemenea decizii au "ost emise acestea au "ost e$ecutate.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a bene"iciat ,i nu va bene"icia de a0utoare de stat pe alte
scheme de minimis de la ali "urnizorii de a0utor de stat pe acelea,i costuri eli'ibile pentru care a solicitat
a0utor de stat n temeiul prezentei scheme.
Declar pe propria rspundere c ntreprinderea nu a bene"iciat de a0utoare ile'ale.
Declar pe propria rspundere c toate in"ormaiile "urnizate ,i consemnate n prezenta cerere sunt corecte ,i
complete ,i nele' c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea in"ormaiilor n scopul de a obine
avanta0e pecuniare este pedepsit con"orm le'ii.
Semntura autorizat ,i ,tampila solicitantului

Dtampila
J
!oate cererile depuse pentru acest pro'ram vor "i semnate de aceea,i persoan autorizat s reprezinte le'al societatea.
<6
(umele ..........................................
Semntura .......................................
Data semnrii ...................................
<=