., ..

Form B

Kepada Yth.
Dana Pensiun Bank Mandiri
Jl. Mampang Prapatan Raya No.61,
Jakarta Selatan.


Perihal : Permohonan Pembayaran Hak Manfaat Pensiun Bagi Peserta Berhenti
Bekerja Sebelum Mencapai Usia Pensiun Dipercepat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

a. Nama Lengkap : _________________________________________________
b. NIP Mandiri : _________________________________________________
c. Tempat/Tgl. Lahir : ______________________ / /
d. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita
e. Masa Kepesertaanertan : / / s/d / /
f. Divisi/Cabang : _________________________________________________
g. Bank Asal : ( ) BBD ( ) BDN ( ) EXIM ( ) BAPINDO
h. Status Keluarga : ( ) Lajang ( ) Kawin ( ) Duda/Janda +. Anak
i. Alamat Lengkap : _________________________________________________
: _________________________________________________
: Kode Pos : _____________ Telp. ___________________
Menunjuk SK Bank Mandiri Nomor ___________________________________ tentang
pemberhentian saya sebagai pegawai, dengan ini saya mengajukan permohonan
pembayaran Hak Manfaat Pensiun atas nama saya sesuai ketentuan yang berlaku.

Memperhatikan Masa Kepesertaan saya di DPBM selama ____ tahun ____ bulan, maka
sesuai hak yang diberikan kepada saya saya memilih untuk :

Dibayarkan sekaligus, karena Kepesertaan kurang dari 3 (tiga) tahun;

Tetap dikelola di DPBM, sampai saya mencapai Usia 46/56 tahun;

Dialihkan ke Dana Pensiun ____________________________________________________

Pelaksanaan pembayaran/pengalihan Hak Manfaat Pensiun tersebut agar dilakukan
dengan pemindahbukuan pada :

- No. Rekening : ________________________________________
- Nama Bank : ________________________________________
- Cabang : ________________________________________
- Atas Nama : ________________________________________

Sebagai kelengkapan administrasi syarat permohonan ini, terlampir disampaikan masing-
masing :
- Foto copy SK Pemberhentian;
- Foto copy KTP
- Kartu Peserta Dana Pensiun
- Foto copy Peserta DPLK (dalam hal dialihkan)

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Dibuat oleh,


_______________________________
Tandatangan dan Nama Lengkap