Gastroenterologia y Hepatologia. Problemas Comunes en La Practica Clinica

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De los textos: Los autores, 2012

De la maquetacin y dibujos: Jarpyo Editores, 2012
Coordinacin editorial:
Jarpyo Editores, S.A.
Avda. de Concha Espina, n 9, 1 Dcha. 28016, Madrid.
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e-mail: editorial@jarpyo.es
www.jarpyo.es
Patrocinado por Almirall, S.A.
Depsito Legal:
ISBN: 978-84-92982-31-9
Las opiniones expresadas en este documento pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan las
opiniones y recomendaciones del laboratorio.
Reservados todos los derechos de edicin. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia
o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright.
EDITORES
Direccin y Coordinacin
MIGUEL A. MONTORO HUGUET

(Gastroenterologa)
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

Hospital San Jorge. Huesca
Departamento de Medicina
Universidad de Zaragoza
JUAN CARLOS GARCA PAGN

(Hepatologa)
Unidad de Hepatologa
Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona
Oncologa gastrointestinal
Emergencias gastrointestinales
Antoni Castells
Julin Pans
Servicio de Gastroenterologa
Instituto de Enfermedades Digestivas
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona
y Metablicas (IDIBAPS)
Hospital Clinic
Barcelona
Enfermedades inflamatorias del intestino
Enfermedades relacionadas con el cido
Fernando Gomolln
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Zaragoza
Hospital Universitario La Princesa
Madrid
Trastornos funcionales digestivos
Ilustraciones
Fermn Mearin Manrique
Santos Santolaria Piedrafita
Instituto de Trastornos Motores

y Funcionales Digestivos
Centro Mdico Teknon
Barcelona
Unidad de Gastroenteriologa y Hepatologa

Hospital San Jorge
Huesca
III
Dedicado a nuestras esposas, Casti y Esther y a nuestros hijos, Ana, Miguel y

Jorge y Carla y Albert por todo el cario que nos dispensan. Tambin a nuestros
padres, Antonio (q.p.d.) y Esperanza, y Juan y Agustina (q.p.d.), por habernos
inculcado el valor del esfuerzo y el trabajo bien hecho.
MIGUEL A. MONTORO
JUNA CARLOS GARCA PAGN
AUTORES Y COLABORADORES
Alcedo, Javier
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales
Digestivos.
Unidad Asistencial de Aparato Digestivo.
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca.

Andrade, Ral J.
Unidad de Gestin Clnica de Digestivo.
Hospital Universitario Vrgen de la Victoria.
Mlaga.
Arroyo, Mara Teresa
Servicio de Digestivo.
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa.
Zaragoza.

Arroyo, Vicente
Unidad de Hepatologa.
Hospital Clinic. Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBERehd.

Aspuru Rubio, Kattalin
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Augustin, Salvador
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa.
Hospital Universitari Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona.

Balaguer Pruns, Francesc
Servicio de Gastroenterologa.

Balboa, Agustn
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores
Digestivos.
Servicio de Aparato Digestivo.
Centro Mdico Teknon. Barcelona.

Barber Mir, Joan Alber
Servicio de Neumologa.
Hospital Clnic de Barcelona.
Institut dInvestigacions Biomdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona, CIBER Enfermedades
Respiratorias. Barcelona.
Bernal, Vanesa
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa.
Hospital de San Jorge, Huesca.

Bixquert Jimnez, Miguel
Servicio de Digestivo.
Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de
Medicina de Valencia.

Boixeda, Daniel
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

Bosch, Jaume
Instituto de Enfermedades Digestivas y
Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Universidad de Barcelona.

Bruguera Cortada, Miguel
Servicio de Hepatologa.
Hospital Clnic. Barcelona.
Departamento de Medicina.

Bruix, Jordi
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC).
Hospital Clnic.Barcelona.

Cabr, Eduard
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red.
Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd).
Barcelona.

Casamayor, Menchu
Departamento de Medicina.
Universidad de Zaragoza.
Autores y colaboradores
Servicio de Ciruga General y Digestiva Hospital
Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Castellano Tortajada, Gregorio
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Castells Garangou, Antoni

Castellv Bel, Sergi

Crdoba, Juan
Servei de Medicina Interna-Hepatologia.
Hospital Vall dHebron.
Universitat Autnoma de Barcelona y Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades
Hepticas y Digestivas (CIBERehd).

Corts, Luis
Departamento de Medicina y Psiquiatra.

De La Mata Garca, Manuel
Seccin de Hepatologa. Unidad de Gestin
Clnica de Aparato Digestivo.
Unidad de Trasplante Heptico.
Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
CIBERehd. IMIBIC.

Del Pozo Rivas, Roberto
Hospital Clnic.
Pi i Sunyer (IDIBAPS).
CIBER Enfermedades Respiratorias, Barcelona.

De-Madaria Pascual, Enrique
Unidad de Patologa Pancretica
Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario de Alicante.

Domnech, Eugeni
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona.
VI
Centro de Investigacin Biomdica en Red.

Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd),
Barcelona.
Domnguez, Manuel
Domnguez Muoz, J Enrique
Hospital Clnico Universitario de Santiago.
Esteve Comas, Mara
Hospital Mutua Terrassa. Barcelona

Fabregat, Gemma
Servicio de Geriatra.
Hospital Sagrado Corazn de Jess. Huesca.

Fernndez Baares, Fernando
Hospital Mutua Terrassa. Barcelona.

Fernndez Esparrach, Gloria

Ferrndez Arenas, ngel
Zaragoza.

Forner, Alejandro
IDIBAPS. CIBERehd.

Garca Egea, Jorge
Servicio de Ciruga Digestiva.

Garca Lpez, Santiago
Servicio Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Miguel Servet.
Zaragoza.
Garca Monzn, Carmelo
Unidad de Investigacin
Hospital Universitario Santa Cristina.
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa.
Centro de Investigacin Biomdica en Red de
Madrid.

Garca-Gil, Agustn
Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Ciruga.
Zaragoza.

Garca-Pagn, Juan Carlos
Laboratorio de Hemodinmica Heptica.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
IDIBAPS. CIBERehd.

Gargallo Puyuelo, Carla Jerusaln
Zaragoza.

Garrigues Gil, Vicente
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia.

Gassull, Miquel A.
Instituto de Investigacin en Cincias de la Salud
Germans Trias i Pujol. Badalona.

Gisbert, Javier P.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

Gomolln Garca, Fernando
Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatra

Gonzlez Lama, Yago
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Majadahonda, Madrid.

Guardia, Jaime
Servicio de Medicina Interna-Hepatologia.
Hospital Universitari Vall dHebron.
Guarner Aguilar, Carlos

Servicio Patologa Digestiva.
Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Guevara, Mnica

Guevara, Teresa
Unidad Docente de MFyC.
Hospital San Jorge. Huesca.

Hernndez-Guerra, Manuel
Hospital Universitario de Canarias.

Hervs, Antonio Jos
Unidad Clnica de Aparato Digestivo.

Hinojosa del Val, Joaqun
Servicio Medicina Aparato Digestivo.
Hospital Universitario de Manises. Valencia.

Lanas, ngel
Zaragoza.
Universidad de Zaragoza. CIBERehd. IIS Aragn.

Lera, Inmaculada

Lorente Prez, Sara
Zaragoza.

Lucena, Mara Isabel
Servicio de Farmacologa Clnica.
Barcelona.

Maroto Arce, Nuria
Hospital de Manises. Valencia.
VII
Martn de Argila, Carlos
Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

Martnez Sempere, Juan F.
Unidad de Patologa Pancretica.
Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia
Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante.

Mas, Antoni
Servicio de Hepatologa. Unidad de Cuidados
Intensivos del Instituto de Enfermedades
Digestivas y Metablicas, IDIBAPS.

Mearin Manrique, Fermn
Instituto de Trastornos Funcionales
y Motores Digestivos.

Mons Xiol, Joan
Unidad de Gastroenterologa.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autnoma de Barcelona.

Montoro Huguet, Miguel A.

Moreira Ruz, Leticia

Moreno Otero, Ricardo
Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP).
Universidad Autnoma de Madrid.
Centro de Investigaciones Biomdicas en Red
(CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Morillas, Rosa M
Unidad de Hepatologa, CIBERehd. Servicio de
Aparato Digestivo.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
VIII
Muoz, Fernando
Complejo Asistencial Universitario de Len.

Nicols Prez, David

Nos Mateu, Pilar
Servicio de Medicina Aparato Digestivo.
Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Ords, Ingrid
Servicio Gastroenterologa.

Pans, Julin
Servicio Gastroenterologa.

Pars, Albert
IDIBAPS, CIBERehd. Barcelona.

Parra Blanco, Adolfo
Hospital Central de Asturias.

Pellis Urquiza, Mara
Hospital Clnic de Barcelona.

Prez Carreras, Mercedes
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.

Prez-Mateo Regadera, Miguel

Pertejo, Virginia
Hospital Universitari La Fe. Valencia.

Piol Sanchez, Virginia

Planas, Ramn
Unidad de Hepatologa, CIBERehd.
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona.
Poca Sans, Mara

Ponce, Julio
Unidad de Patologa Digestiva.
Hospital Quirn. Valencia.

Ponce, Marta
Unidad de Patologa Digestiva.
Hospital Quirn. Valencia.

Quintero, Enrique

Rafael-Valdivia, Lourdes
Servicio Hepatologa.
IDIBAPS, CIBERehd.

Reig, Mara

Ricart, Elena
Departamento de Gastroenterologa. CIBERehd.

Rimola, Antoni
Servicio Hepatologa.
IDIBAPS, CIBERehd.

Rods Teixidor, Joan

Rodrguez de Lope, Carlos

Rodrguez Perlvarez, Manuel L.
Seccin de Hepatologa.
Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo.
Unidad de Trasplante Heptico.

CIBERehd. IMIBIC.

Rodrguez Roisin, Roberto
Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Universidad de Barcelona
CIBER Enfermedades Respiratorias, Barcelona.

Sinz, Ricardo
Zaragoza.

Salmern, Javier
Unidad Clnica de Aparato Digestivo.
CIBERehd
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.

Snchez Purtolas, Ana Beln

Sans Cuff, Miquel

Santolaria Piedrafita, Santos
Unidad de Gastroenterologa.
Hospital San Jorge de Huesca.

Sanz Purtolas, Patricia

Seijo, Susana
Laboratorio de Hemodinmica Heptica.
Institut de Malalties Digestives i Metabliques.
IDIBAPS. CIBERehd.

Sempere Robles, Laura

Serrano, M Trinidad
Zaragoza.
IX
Simn Marco, Miguel ngel
Zaragoza.

Soriano, Antonio
y Metablicas IDIBAPS.

Soriano Pastor, Germn
Trapero Marugn, Mara

Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP).
Universidad Autnoma de Madrid.
Centro de Investigaciones Biomdicas en Red
(CIBERehd).
Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Vaquero Raya, Eva C.

Villanueva, Cndid
Servicio de Patologa Digestiva.
Hospital de la Santa Creu y de Sant Pau. Barcelona.
PRLOGO
Fue en 1978 cuando animado por el Dr. Lpez Zaborras compr la primera edicin de un libro que
llevaba por ttulo Tratado de Gastroenterologa
firmado por Marvin H. Sleisenger y John S. Fordtran. El libro haba sido editado en ingls por la
W-B. Saunders Company, en Filadelfia (ao 1973)
y traducido al espaol por la Nueva editorial interamericana. Por entonces, estudiaba 5 curso de
Medicina, ni siquiera saba si algn da podra ser
gastroenterlogo. Cuando escribo estas lneas, tengo sobre la mesa uno de los 3.300 ejemplares que
se terminaron de imprimir el 14 de noviembre de
1978 en los talleres de Bdemex, S.A. de la calle 3,
nmero 9-A, en la ciudad de Naucalpan de Jurez
(Mjico). Es un libro de tapas rojas y letras doradas, sencillo, austero y editado a dos columnas.
Creo que fue la primera vez que tuve la sensacin
de que un libro quera ensearme algo importante, sin que tuviese que rendir cuentas de ello en un
examen. Las horas se me hacan cortas con aqul
libro; cuando vea una radiografa o el estudio histolgico de una pieza de reseccin quirrgica, me
quedaba fascinado. En la pgina 707 hay un dibujo
fantstico de la piloroplastia al estilo de Jaboulay
(Fig 60.3). No he vuelto a ver uno semejante. En
1982, siendo residente de Gastroenterologa, bajo
la direccin del Profesor Sainz Samitier, adquir la
3 edicin de la obra de Henry L. Bockus. El autor
de uno de los captulos de la presente edicin de
Problemas Comunes, Miguel ngel Gasull, particip en la traduccin de aquella edicin. El Dr. Bockus haba invitado al Dr. Vilardell, para participar
como uno de los coeditores de aquella obra. En el

tomo II hay un captulo dedicado a los sndromes
de malabsorcin secundarios, escrito por Martin H.
Kalser. Uno asiste con perplejidad a un hecho inslito en las producciones editoriales del siglo XXI. El
Dr. Kalser ilustraba los conceptos con casos clnicos.
Vemos el siguiente ejemplo, escriba y entonces, relataba un caso de la vida real, repartiendo al
cincuenta por ciento, rigor cientfico y belleza literaria. Era prolijo en sus descripciones (inclua, por
ejemplo, la letra pequea de los informes anatomopatolgicos y la descripcin de la hoja operatoria), y respetuoso con todos aquellos que en algn
modo haban intervenido, a quienes no dudaba en
nombrar. Al final haca un comentario del caso. Con
el debido respeto, los gestores de hoy en da, deberan leer aquellas historias del Dr. Kalser. Tal vez
entonces, comprenderan, que lo ms barato es
hacer bien las cosas desde el principio. Aquellos
libros, y aquellas historias, me han acompaado
siempre, permanecen indelebles en mi corazn, a
pesar del paso del tiempo. Nunca me abandonaron
en los momentos de dificultad. Problemas Comunes en la Prctica Clnica (Copyright, 2012) es una
produccin espaola, escrita por gastroenterlogos
y hepatlogos que comparten estos principios. Mi
respeto, mi admiracin y mi gratitud a todos ellos.
Miguel A. Montoro
XI
Agradecimientos
Deseo expresar mi gratitud, en primer lugar a mi

coeditor Juan Carlos Garca Pagn. l es el coeditor de los captulos dedicados a las enfermedades
del hgado. A travs de l deseo testimoniar mi
respeto y admiracin al Servicio de Hepatologa
del Hospital Clinic de Barcelona. Los especialistas
de mi generacin estaremos siempre en deuda con
Joan Rods, Vicente Arroyo, Jaume Bosch, Miguel
Bruguera y Jose Mara Snchez Tapias. La mayora
de ellos, y buena parte de sus discpulos han tenido a bien colaborar en este libro. Toni Castells, es
el editor de los captulos dedicados a la oncologa
gastrointestinal, y a l agradezco la cuidadosa eleccin de los autores de cada uno de estos captulos.
El resultado es bien patente. Fernando Gomolln,
un privilegio para m contar con su amistad, es el
editor de la seccin de enfermedad inflamatoria
intestinal y enfermedades malabsortivas. Siempre
est ah, cuando se le necesita. Fermn Mearin, se
ocup de revisar todos los captulos dedicados a los
trastornos funcionales digestivos. Su condicin humana y su cercana, todo lo hacen fcil. El espritu
crtico y el rigor cientfico de Julin Pans, tambin
ha quedado patente en esta obra, al igual que el
sello de la evidencia cientfica que Javier P. Gisbert
lleva siempre consigo. Santos Santolaria, -la joya de
la Corona-, como lo llama mi buen amigo Ramn
Guirao, es el responsable de ilustrar esta obra, con
muy numerosas figuras, tratadas con gran devocin
y meticulosidad.
Quiera dejar patente mi gratitud a todos los autores senior y junior que asumieron el compromiso
de redactar sus respectivos captulos, a Miguel
Bruguera por la amable cesin de algunas figuras
de anatoma patolgica, a Menchu Casamayor por
XII
haber sido capaz de detenerse en medio de una

intervencin quirrgica para obtener algunas fotografas para esta edicin, agradecimiento que hago
extensible a otros cirujanos, como los Drs. Jimnez
Bernad y Agustn Garca Gil (Hospital Clnico de
Zaragoza), el Dr. Placer (Hospital de Donostia) y el
Dr. Garca Omedes (Hospital San Jorge de Huesca).
Muchos de los conceptos expresados en este libro
han sido reforzados por fotografas realizadas por
expertos patlogos de nuestro hospital, as como
del hospital 12 de octubre y del Royal Free de Londres.
Gran parte del mrito de esta obra reside en la escuela de Patologa Digestiva del hospital de la Santa
Creu y Sant Pau de Barcelona. No en vano, fue en
este hospital donde se formaron mis maestros, el
Dr. Lpez Zaborras y el Prof. Sainz Samitier. Todos
los residentes de mi generacin, incluyendo Eduardo Bajador, ngel Lanas, Julio Ducons y Fernando
Gomolln llevamos un sello de esta escuela.
Eva Cepeda y Jos Mora, director editorial, son los
responsables de la original tipografa de esta obra.
Finalmente, Cristina Garca, ngeles Lpez y el Departamento Mdico de Almirall, volvieron a confiar
en esta obra. El importante coste de produccin de
la misma ha sido ntegramente asumido por esta
entidad, muy querida para m.
Miguel A. Montoro
NDICE
SECCIN 1
SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES
Captulo 1
Disfagia y odinofagia..................................................................... 3
Marta Ponce, Julio Ponce
Captulo 2
Nuseas y vmitos...................................................................... 17
Miguel A. Montoro, Inmaculada Lera
Captulo 3
El enfermo con dispepsia............................................................ 37
Javier Alcedo, Teresa Guevara, Fermn Mearin
Captulo 4
Hematemesis y melenas............................................................. 61
Cndid Villanueva, Antonio Jos Hervs
Captulo 5
Hemorragia gastrointestinal oculta............................................. 81
Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera
Captulo 6
Dolor abdominal agudo.............................................................. 91
Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor
Captulo 7
Diarrea crnica.......................................................................... 125
Fernando Fernndez Baares, Mara Esteve Comas
Captulo 8
Estreimiento............................................................................ 147
Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro
Captulo 9
Rectorragia................................................................................ 171
Ingrid Ords, Julin Pans
Captulo 10 Ictericia y colestasis................................................................... 183

Joan Rods Teixidor
SECCIN 2
ESFAGO
Captulo 11 La enfermedad por reflujo gastroesofgico

y sus complicaciones................................................................. 197

Javier Alcedo, Fermn Mearin
XIII
ndice
Captulo 12 Esofagitis infecciosas................................................................. 213

Luis Corts, Vanesa Bernal
Captulo 13 Esofagitis por custicos............................................................. 221

Mara Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro
Captulo 14 Cuerpos extraos...................................................................... 229

Santiago Garca Lpez, Kattalin Aspuru
Captulo 15 Trastornos motores del esfago................................................ 243

Carlos Martn de Argila, Daniel Boixeda
Captulo 16 Tumores malignos del esfago.................................................. 251

Gloria Fernndez Esparrach, Antoni Castells Garangou
SECCIN 3

ESTMAGO
Yago Gonzalez Lama, Javier P. Gisbert
Captulo 17 Trastornos el vaciamiento gstrico. Gastroparesia.

Atona gstrica. Estenosis pilrica............................................. 261
Captulo 18 Trastornos relacionados con la secrecin gstrica cida........... 271

ngel Lanas, ngel Fernndez, Ricardo Sinz
Captulo 19 Infeccin por Helicobacter pylori.............................................. 281

Javier P. Gisbert
Captulo 20 Tumores malignos del estmago.............................................. 291

Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells
SECCIN 4
INTESTINO DELGADO Y COLON
Captulo 21 Nutricin en gastroenterologa................................................. 301

Miguel A. Gasull, Eduard Cabr
Captulo 22 Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa.............. 315

Fernando Gomolln
Captulo 23 Enfermedad celaca (sensibilidad al gluten).............................. 331

Fernando Gomolln
Captulo 24 Sobrecrecimiento bacteriano.................................................... 347

XIV
Fernando Gomolln
ndice
Captulo 25 Sndrome de intestino corto. Fracaso intestinal........................ 357

Fernando Gomolln
Captulo 26 Gastroenteropata pierde-protenas......................................... 365

Juan Mons
Captulo 27 Oclusin y seudooclusin intestinal.......................................... 373

Nuria Maroto, Vicente Garrigues
Captulo 28 Isquemia intestinal.................................................................... 383

Miguel A. Montoro, Jorge Garca Egea, Gemma Fabregat
Captulo 29 Colitis isqumica....................................................................... 411

Miguel A. Montoro, Ana Beln Snchez Purtolas, Patricia Sanz
Captulo 30 Tumores del intestino delgado.................................................. 435

Mara Pellis, Antoni Castells
Captulo 31 Enfermedad inflamatoria intestinal.

Enfermedad de Crohn............................................................... 443

Fernando Gomolln, Miquel Sans
Captulo 32 Colitis ulcerosa.......................................................................... 459

Elena Ricart
Captulo 33 Afectacin perianal en la enfermedad

inflamatoria crnica intestinal.................................................. 473

Joaqun Hinojosa, Pilar Nos
Captulo 34 Manifestaciones y complicaciones extraintestinales

de la enfermedad inflamatoria intestinal.................................. 483

Eduard Cabr, Eugeni Domnech
Captulo 35 Riesgos y complicaciones de las terapias

inmunomoduladoras y biolgicas de la enfermedad

inflamatoria intestinal............................................................... 497

Fernando Muoz
Captulo 36 Sndrome de intestino irritable................................................. 523

Fermn Mearin, Miguel A. Montoro
Captulo 37 Megacolon congnito y adquirido............................................ 569

Miguel Bixquert
XV
ndice
Captulo 38 Enfermedad diverticular del colon............................................ 581

Adolfo Parra, David Nicols
Captulo 39 Diarrea aguda de naturaleza infecciosa.................................... 593

Santos Santolaria
Captulo 40 Plipos y poliposis colorrectales............................................... 607

Leticia Moreira, Antoni Castells, Sergi Castelv
Captulo 41 Cncer colorrectal..................................................................... 617

Francesc Balaguer, Virginia Piol, Antoni Castells
SECCIN 5
PNCREAS Y VAS BILIARES
Captulo 42 Pancreatitis aguda..................................................................... 629

Enrique de Madariaga, Juan F. Martnez Sempere
Captulo 43 Pancreatitis crnica y sus complicaciones................................. 645

J. Enrique Domnguez
Captulo 44 Tumores malignos de pncreas................................................. 657

Eva C. Vaquero, Antoni Castells
Captulo 45 Clculos biliares y sus complicaciones...................................... 667

Carla Jerusaln, Miguel ngel Simn
Captulo 46 Disfuncin del esfnter de Oddi................................................. 683

Virginia Pertejo, Julio Ponce
Captulo 47 Tumores de la vescula y vas biliares........................................ 689

Mara Pellis, Antoni Castells
SECCIN 6
HGADO
Captulo 48 Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas.................. 701

Luis Corts, Miguel A. Montoro
Captulo 49 Hepatitis vrica aguda................................................................ 723

Miguel Bruguera
Captulo 50 Hepatitis txica......................................................................... 735

XVI
Ral J. Andrade, Mara Isabel Lucena
ndice
Captulo 51 Hepatitis autoinmune............................................................... 747

Rosa M. Morillas, Ramn Planas
Captulo 52 Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)........ 759

Antoni Ms
Captulo 53 Hepatitis B................................................................................. 769

Luis Corts, Manuel Domnguez, Miguel ngel Simn
Captulo 54 Hepatitis C crnica.................................................................... 787

Mara Trapero, Ricardo Moreno
Captulo 55 Hgado y alcohol........................................................................ 799

Mercedes Prez Carreras, Gregorio Castellano
Captulo 56 Enfermedad heptica grasa no alcohlica................................ 815

Carmelo Garca Monzn
Captulo 57 Enfermedades metablicas del hgado..................................... 825

Manuel Hernndez-Guerra, Enrique Quintero
Captulo 58 Infecciones sistmicas que pueden afectar al hgado:

virus, bacterias, hongos y parsitos (incluyendo abscesos

hepticos)................................................................................. 837

Salvador Augustin, Jaime Guardia
Captulo 59 Enfermedades vasculares del hgado........................................ 853

Susana Seijo, Juan Carlos Garca Pagn
Captulo 60 Cirrosis heptica........................................................................ 867

Vanesa Bernal, Jaume Bosch
Captulo 61 Hemorragia digestiva por hipertensin portal.......................... 893

Juan Carlos Garca Pagn, Jaume Bosch
Captulo 62 Ascitis y trastornos de la funcin renal

del enfermo con cirrosis heptica............................................. 903

Mnica Guevara, Vicente Arroyo
Captulo 63 Encefalopata heptica.............................................................. 917

Luis Corts, Juan Crdoba
Captulo 64 Infecciones bacterianas en pacientes cirrticos ....................... 931

Mara Poca, German Soriano, Carlos Guarner
XVII
ndice
Captulo 65 Patologa vascular pulmonar

en las enfermedades del hgado............................................... 943

Roberto del Pozo, Roberto Rodrguez Roisin, Joan Albert Barber
Captulo 66 Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria.......... 957

Albert Pars
Captulo 67 Carcinoma hepatocelular.......................................................... 973

Carlos Rodrguez de Lope, Alejandro Forner, Mara Reig, Jordi Bruix
Captulo 68 Indicaciones de trasplante heptico......................................... 987

M Trinidad Serrano, Sara Lorente, Agustn Garca-Gil
Captulo 69 Complicaciones en el periodo precoz

postrasplante heptico............................................................. 995

Manuel L. Rodrguez Perlvarez, Manuel de la Mata
Captulo 70 Control del postrasplantado de hgado a largo plazo.............. 1005

Lourdes Rafael-Valdivia, Antoni Rimola
Captulo 71 Enfermedades hepticas durante la gestacin....................... 1017

Javier Salmern
ndice de palabras......................................................................................... 1025
XVIII
Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
Introduccin
El trmino disfagia se refiere a la dificultad para
la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la calidad
de vida. En los casos ms graves puede causar
deshidratacin, prdida de peso y desnutricin, as como complicaciones pulmonares por
aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la participacin de equipos mdicos
especializados y multidisciplinarios para su correcto diagnstico y tratamiento. No obstante, la
orientacin diagnstica realizada por el mdico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la
anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia son suficientes en
muchos pacientes para confirmar la impresin
clnica inicial. Slo algunos casos requerirn
pruebas diagnsticas complejas, disponibles
nicamente en un mbito especializado. stas
incluyen estudios neurolgicos, videorradiologa, manometra y pHmetra esofgicas.
Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1. La fase oral incluye la masticacin, la formacin del bolo alimenticio y su paso
a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y
cierre de la laringe, apertura del esfnter esofgico superior (EES) y contraccin del msculo
farngeo que hacen posible la incorporacin
del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va respiratoria. La llegada del bolo al
esfago inicia la fase esofgica, que permite la
trasferencia del mismo al estmago gracias a la
Objetivos de este captulo
Identificar adecuadamente al paciente que

presenta disfagia u odinofagia.
Conocer los rasgos clnicos que ayudan a

diferenciar disfagia orofarngea o esofgica
y las caractersticas que permiten distinguir
una disfagia orgnica de otra de origen
funcional.
Proporcionar una gua adecuada para

establecer el diagnstico etiolgico, as
como las bases del tratamiento.
1.
Spechler SJ. AGA technical review on

treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the
distal esophagus. Gastroenterology 1999;
117:233-254.
2.
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review

on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116: 455-478.
3.
Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y

trastornos motores esofgicos. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17.
REFERENCIAS CLAVE
contraccin peristltica del esfago y la relajacin

coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).
Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y
prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofarngea y esofgica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada
Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

la naturaleza de la musculatura que interviene en
las fases de la deglucin, cuando la disfagia tiene
un origen funcional, se asume que la causa afecta al msculo estriado si se trata de una disfagia
orofarngea y al msculo liso cuando se trata de
una disfagia esofgica. Las manifestaciones clnicas
propias de estos dos sndromes, as como sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que
justifican que deban ser consideradas por separado en la prctica clnica.
Valoracin clnica inicial del paciente

con disfagia
El paciente con disfagia puede solicitar atencin
mdica a varios niveles: asistencia primaria o especializada; en rgimen ambulatorio u hospitalario. En
cualquier caso, la valoracin inicial debe comenzar
intentado responder a dos preguntas: Padece el
paciente realmente una disfagia?; se trata de una
disfagia orofarngea o de una disfagia esofgica?
Padece el paciente disfagia?

Habitualmente, es fcil determinar que el motivo
de consulta es la presencia de disfagia. El paciente
suele describirla como dificultad para el inicio de
la deglucin o, lo que es ms comn, como sensacin de parada del bolo o sensacin de dificultad
para el paso del mismo en algn lugar del cuello o
de la regin esternal. La presencia de otros sntomas relacionados, como la regurgitacin o los sntomas respiratorios coincidentes con la deglucin,
pueden afianzar la impresin clnica, adems de
ayudar en el diagnstico etiolgico.
En alguna ocasin, sin embargo, el enfermo puede
referir sus sntomas de forma confusa, siendo necesario un interrogatorio meticuloso para obtener
una conclusin clara. A este respecto, el motivo de
confusin ms habitual es el globo farngeo1. ste
suele definirse como una sensacin de ocupacin
que el paciente localiza en el cuello, de forma ms
o menos continua y sin relacin con la deglucin.
De hecho, no es infrecuente que esta sensacin
TABLA 1. Principales diferencias entre la disfagia orofarngea y la esofgica

Disfagia orofarngea
Disfagia esofgica
Etiologa
Predominan las alteraciones
Alteraciones orgnicas
funcionales neuromusculares
y funcionales
Localizacin
Cuello
Regin esternal y/o cuello
Acompaantes
Dificultad para la masticacin
Regurgitacin tarda
Escape de comida por la boca
Dolor torcico
Sialorrea
Pirosis
Deglucin fraccionada
Disartria
Dificultad para iniciar la deglucin
Deglucin repetida
Regurgitacin nasal
Regurgitacin oral inmediata
Aspiracin: tos, asfixia
Disfona
Valoracin
riesgo deglucin
Inmediata
Manifestaciones clnicas
Generalmente, no inmediata
1. Disfagia y odinofagia
desaparezca en el momento de la ingesta. La sensacin de globo no se acompaa de un trastorno en el
trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.
Es la disfagia orofarngea o esofgica?

Las diferencias existentes en cuanto a la causa,
consecuencias y manejo diagnstico y teraputico
entre estos dos sndromes hacen necesario alcanzar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1).
El lugar donde el paciente localiza la detencin del
bolo es el primer dato que se debe investigar. Como
regla general debe tenerse en cuenta que la sensacin de parada se localiza en el mismo nivel donde
asienta la alteracin causante de la disfagia o por
encima de aqul. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe
sospecharse que la disfagia es de origen esofgico. Sin embargo, si ste es referido a la altura del
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden
a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la orofarngea como la esofgica pueden presentar esta
localizacin para el paciente.
La presencia o ausencia de sntomas acompaantes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia
oral puede ir acompaada de alteracin en la formacin del bolo, dificultad para iniciar la deglucin,
escape de comida por la boca, sialorrea, deglucin
fraccionada y disartria. La disfagia farngea suele
ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo,
regurgitacin nasal, deglucin repetida, sntomas
de aspiracin como tos y asfixia coincidentes con la
deglucin y disfona1. Adems, la identificacin de
enfermedades que pueden cursar con disfagia ayuda en el diagnstico diferencial. Ejemplos tpicos
son la coexistencia de una enfermedad neurolgica
o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que
apoyara el diagnstico de disfagia orofarngea, o la
presencia de sntomas previos de enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), que sugiere un origen esofgico de la disfagia.
Disfagia orofarngea
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia
orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por
objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el
riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones funcionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento.
En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en
un paciente con disfagia orofarngea.
Disfagia orofarngea
Valoracin etiolgica
Anamnesis
Exploracin fsica
Identificacin
Causa
de causas con
sin
tratamiento
tratamiento
especfico
Evaluacin riesgo aspiracin

Evaluacin alteraciones
deglucin
Videorradiologa
Manometra
Decisin
teraputica
No se
identifica
ninguna
causa
Valoracin
etiolgica
Endoscopia
Lesin
orgnica
Figura 1. Algoritmo de actuacin en la disfagia orofarngea.
Buena parte de la informacin necesaria puede obtenerse mediante una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin
embargo, se precisar la realizacin de exploraciones complementarias para completar la bsqueda
etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado.
Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia,
la videorradiografa de la deglucin, la manometra
esofgica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central. El objetivo ideal de esta valoracin
diagnstica y teraputica debera ser la normalizacin o, al menos, una mejora suficiente de la
deglucin, que permita una adecuada nutricin del
paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin
y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfermo, todo ello con el menor coste posible. Es necesario comprobar que, en muchos casos, estos objetivos slo pueden obtenerse con la instauracin

de una va alternativa de nutricin, habitualmente
mediante gastrostoma o alimentacin por sonda;
siendo la primera opcin adems de la ms segura
y efectiva2, la ms cmoda tanto para el paciente
como para su entorno familiar.
Identificar la causa de la disfagia

Las causas ms comunes de disfagia orofarngea se
refieren en la tabla 2. La importancia de su identificacin viene determinada por el hecho de que para
algunas existe tratamiento especfico y eficaz.
Anamnesis
Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden
proporcionar pistas importantes para el diagnstico1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo
asociada a otros sntomas y signos neurolgicos,
sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular cerebral. En estos casos, la exploracin puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin
rpida y se acompaa de prdida de peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las
causas ms probables son las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades neurolgicas no vasculares.
Los sntomas asociados pueden ser tambin de utilidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere
que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente
del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco
de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos,
hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin
generalizada de la funcin del msculo esqueltico ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho
tiempo, la nica manifestacin de algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias
musculares, la miastenia gravis y las miopatas metablicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden
facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antiemticos.
TABLA 2. Causas de disfagia orofarngea

Enfermedades orgnicas:
Divertculo de Zenker.
Neoplasias.
Membranas: sndrome de Plummer-Vinson.
Compresin extrnseca: ostefitos, bocio,
adenomegalias.
Yatrogenia:
Postquirrgica.
Radiacin.
Frmacos.
Enfermedades infecciosas:
Bacterianas.
Vricas.
Candida.
Sfilis.
Botulismo.
Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral.
Enfermedad de Parkinson.
Traumatismo crneoenceflico.
Tumor del tronco del encfalo.
Demencia.
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Poliomielitis.
Enfermedades musculares:
Miastenia gravis.
Miositis.
Conectivopatas.
Distrofias musculares.
Sndrome paraneoplsico.
Enfermedades metablicas:
Amiloidosis.
Hipertiroidismo.
Enfermedad de Wilson.
Sndrome de Cushing.
Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea.
Disinergia del esfnter esofgico superior.
Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta
informacin general relativa a las consecuencias

de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,
Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de

un divertculo de Zenker (imagen lateral).
semiologa respiratoria indicativa de complicaciones pulmonares por aspiracin). Algunos datos de

la exploracin general pueden sugerir la existencia
de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia,
temblor y sudor. En la esclerodermia y otras conectivopatas, que a menudo se asocian a disfagia
orofarngea, existen alteraciones en la piel que pueden resultar diagnsticas, como eritema en alas de
mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el
fenmeno de Raynaud.
La exploracin neurolgica es muy til desde el
punto de vista etiolgico y, con frecuencia, debe
ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar
con mayor precisin la existencia de alguna enfermedad neuromuscular. El temblor y las alteraciones
del tono muscular sugieren enfermedad de Parkinson. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal
de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular
neurolgica.
La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello
es tambin muy til. Puede descubrirse una tumoracin que protuye en el cuello y cuya compresin
provoca regurgitacin, un signo caracterstico del
divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, traqueostoma o la radiodermitis en el cuello indican
el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo
comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las
Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofgica

superior (sndrome de Plummer-Vinson).
secuelas relacionadas con el tratamiento pueden

ser la causa de la disfagia.
Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico.
Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos casos. El hipertiroidismo se confirma mediante la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas.
Las colagenosis producen elevacin de los reactantes de fase aguda y positividad de determinados
autoanticuerpos.
El esofagograma baritado puede ser til para descubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el
divertculo de Zenker y las membranas del esfago
superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson
(figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
ms til la videorradiologa de la deglucin que
aporta, sobre todo, informacin funcional.
La exploracin endoscpica de la faringe, la laringe y el esfago superior es el mejor mtodo para
descubrir lesiones orgnicas que cursan con disfagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de
primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.

La manometra esofgica3 tiene unas indicaciones
muy concretas en pacientes con disfagia orofarngea. Su principal utilidad es la valoracin de la
capacidad de relajacin del EES, alterada en la acalasia cricofarngea que frecuentemente acompaa
al divertculo de Zenker. Con la metodologa habitualmente utilizada es poco fiable para medir la
capacidad contrctil de la faringe, pero s lo es para
valorar su coordinacin con la relajacin del EES y la
capacidad contrctil del esfago superior, que puede estar alterada en las miopatas. Actualmente, el
empleo de la manometra de alta resolucin permite caracterizar con mayor precisin las alteraciones
funcionales de la regin faringoesofgica.
Evaluacin del riesgo de aspiracin

ste es un aspecto importante de la valoracin de la
disfagia orofarngea4. De la existencia de aspiracin
se deriva en buena manera el pronstico del cuadro clnico, dada la posibilidad de complicaciones
pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte
por asfixia. Otro factor importante para el pronstico es la propia causa de la disfagia. Cuando existe
riesgo significativo de aspiracin, debe optarse por
un cambio en la alimentacin, bien sea por sonda o
por gastrostoma.
En principio, todo paciente con disfagia orofarngea tiene riesgo de presentar complicaciones por
aspiracin. Algunos sntomas sugieren o confirman
su presencia. Entre ellos, la tos o sensacin de asfixia durante la deglucin, as como el desarrollo de
broncopata crnica, neumona o absceso pulmonar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los
sntomas infravaloran la presencia de aspiracin. La
videorradiologa es la prueba adecuada para de-
Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma

por penetracin de bario en la va respiratoria.
mostrar la aspiracin, si bien, no detecta a todos

los pacientes que la padecen.
Valoracin de las alteraciones

funcionales de la deglucin
Permite caracterizar mejor la enfermedad y establecer un pronstico ms cierto, a la vez que posibilita la toma de decisiones teraputicas con mayor
seguridad. La videorradiologa es la prueba ms
adecuada para ello. Consiste en la grabacin por
video de la deglucin administrando bolos de material radiopaco de diferente consistencia. Este procedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la deglucin, al analizar la masticacin, la formacin del
bolo, la contencin oral y el inicio de la deglucin
o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase
farngea de la deglucin, analizando la progresin
del bolo hacia el EES, la regurgitacin nasofarngea,
la aspiracin a la va respiratoria y la existencia de
residuo farngeo tras la deglucin; y 3) la apertura
Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de
broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.
del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esfago.
Decisin del tratamiento

Algunas causas de disfagia orofarngea son susceptibles de un tratamiento que puede mejorar e incluso hacer desaparecer las alteraciones de la deglucin. Entre ellas, el hipertiroidismo; las miopatas
inflamatorias y las colagenosis que mejoran con
corticosteroides o inmunosupresores. En la enfermedad de Parkinson existe un disbalance entre la
inervacin colinrgica y dopaminrgica en favor de
la primera, que mejora con anticolinrgicos o dopaminrgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele
producirse una mejora de la deglucin durante las
dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo
que aconseja un comps de espera antes de tomar
decisiones agresivas.
Las lesiones neoplsicas pueden ser tratadas mediante reseccin quirrgica, el divertculo de Zenker
con diverticulotoma, diverticulopexia o miotoma
del cricofarngeo, la acalasia cricofarngea mediante miotoma y las estenosis postquirrgicas,
postradioterapia y las membranas con dilatacin
endoscpica.
Cuando no se ha identificado una etiologa tributaria de tratamiento especfico la estrategia teraputica se basa en la rehabilitacin de la deglucin,
la adecuacin de las caractersticas del bolo, la
gastrostoma endoscpica y la miotoma del cricofarngeo4. El tratamiento rehabilitador consiste en
ensear posiciones favorables para la deglucin,
maniobras deglutorias especficas, incrementar
la sensibilidad oral, as como cambios en el volumen y consistencia del bolo. Cuando se aplica en
unidades con experiencia consigue resultados muy
valiosos, siendo muy relevante el beneficio que se
obtiene por disminuir el riesgo de aspiracin. El
estudio de las alteraciones de la deglucin con videorradiologa ayuda a decidir la dieta y la postura
ms apropiadas1. En general son mejores las dietas
de consistencia semislida con lquidos espesados,
tomadas en pequeas cantidades. La gastrostoma
endoscpica es la mejor opcin cuando fracasan las
medidas anteriores y existe una esperanza de vida
de al menos 3 meses. La miotoma del cricofarngeo
se reserva para pacientes en los que se ha documentado resistencia al trnsito faringoesfagico,
por alteracin de la apertura del esfnter esofgico
superior y que conservan buena propulsin orofarngea del bolo.
Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofarngea, permite establecer que el paciente padece una disfagia esofgica.
El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas
para realizar el diagnstico sindrmico y aportan
informacin primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgnica o funcional. Finalmente, el diagnstico ser confirmado mediante la
realizacin de esofagograma baritado, endoscopia
digestiva alta o una manometra y pHmetra esofgicas en la mayora de los casos.
Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen orgnico o funcional, as como su naturaleza benigna o
maligna.
TABLA 3. Causas de disfagia esofgica

Enfermedad de la mucosa:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki)
Esofagitis eosinoflica
Esofagitis infecciosa
Lesin por custicos
Esofagitis por frmacos
Lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura
de varices, radiofrecuencia, etc.)
Esofagitis por radioterapia
Tumores esofgicos
Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular
Tumores: linfoma, cncer de pulmn
Infecciones: tuberculosis
Trastornos motores:
Acalasia
Espasmo difuso esofgico
Esclerodermia
Otros trastornos motores esofgicos

TABLA 4. Diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia esofgica

Funcional
Orgnica benigna
Maligna
Tipo de alimento
Slidos o lquidos
Primero slidos
Primero slidos
indistintamente
Localizacin
Variable
Fija
Fija
Presentacin
Intermitente
Constante
Constante
Progresin
Muy lenta
Media
Rpida
Repercusin
Nula o escasa
Escasa
Importante
El paradigma de disfagia funcional es la acalasia

esofgica, un trastorno caracterizado por la ausencia de peristaltismo primario en el esfago y la
ausencia o dificultad para la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Todo ello conduce a una dilatacin progresiva del esfago que, en fases avanzados, puede adquirir la morfologa tpica de un
esfago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitualmente paradjica, apareciendo indistintamente y
de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo
influir en ello las situaciones que provocan estrs.
Su localizacin puede variar en un mismo paciente.
Se presenta de forma intermitente, aunque en estadios avanzados la disfagia es con cada comida. En
todo caso, la progresin suele ser lenta y la repercusin sobre el estado general puede ser nula o es-
casa durante aos. Sin embargo, en estadios avanzados puede provocar prdida significativa de peso.
El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la
estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos.
Su localizacin es fija y su presentacin, constante.
Progresa en el tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente. El carcinoma
esofgico es el ejemplo ms representativo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
slidos y rpidamente tambin para alimentos semislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y
su presentacin constante. Se agrava rpidamente
Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago.
a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica.
b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.
10
y repercute significativamente en el estado general del paciente, provocando una prdida de peso
importante.
Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia esofgica, existen otras formas agudas o crnicas con
caractersticas peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardiovasculares como el aneurisma ventricular o artico
o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactacin de alimentos slidos que, en ocasiones,
requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis
eosinoflica tambin puede cursar con episodios de
impactacin alimentaria que requieren, en ocasiones, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de esofagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los
cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin
brusca y evolucin aguda, generalmente acompaada de odinofagia.
La exploracin fsica permite verificar la repercusin de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sindrmico.
Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin
al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se
deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida
previas o simultneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por
la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hbitos
txicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofgico debe hacer sospechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o
lesin por radioterapia.
Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y
la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente
en nios y enfermos psiquitricos y cuando la disfagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes
con antecedentes de patologa alrgica y episodios
de impactacin alimentaria o aquellos con sn-
tomas de ERGE que no responden al tratamiento

con inhibidores de la bomba de protones se debe
valorar la presencia de una esofagitis eosinoflica
mientras que en los pacientes inmunodeprimidos
debe considerarse la posibilidad de una esofagitis
infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el conocimiento o la sospecha de la existencia de una
conectivopata puede sugerir que sta es la causa
debido a una alteracin motora o a la existencia de
reflujo gastroesofgico concomitante. La diabetes
mellitus provoca con frecuencia alteraciones motoras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente
pueden provocar disfagia.
Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general,
informacin complementaria a la que puede obtenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til
que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas
con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede ser normal. Adems permite obtener
informacin til respecto al calibre y longitud de las
estenosis identificadas en la endoscopia, as como
valorar la presencia de una fstula esofgica. Igualmente posibilita el descubrimiento de una compresin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin
tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utilidad tanto la radiografa simple de trax como
la tomografa axial computarizada.
Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de las
lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permite tomar muestras para citologa, cultivo y estudio
anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico
de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias.
Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la colocacin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extraccin de
cuerpos extraos impactados en el esfago.
El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas endoscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica,
endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as
como el uso cada vez ms extendido de endoscopios de magnificacin y alta definicin ha supuesto
un avance en el diagnstico y caracterizacin de la
mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la
11

Figura 7. El esofagograma es una
tcnica que posee mayor sensibilidad
que la endoscopia en la deteccin
de la estenosis. Obsrvese la diferencia entre una estenosis pptica,
secuela de la reparacin cicatricial de
una lesin benigna relacionada con
el reflujo gastroesofgico, de contornos lisos, regulares y uniformes (a) y
la estenosis abrupta, anfractuosa e
irregular producida por un carcinoma del esfago (b y c).
Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse

la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del
efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de
enfermedad por reflujo.
cpsula endoscpica de esfago no tiene papel en

la actualidad en el estudio de la disfagia, estando
contraindicada ante la sospecha de estenosis esofgica6.
Manometra y pHmetra esofgicas

La principal indicacin de la manometra es la confirmacin del diagnstico de dismotilidad esofgica3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La
pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas es,
12
Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye

sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcinoma del esfago.
junto con la endoscopia, la prueba ms sensible

para el diagnstico de la ERGE (figura 11). Su mximo rendimiento diagnstico viene dado cuando la
endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y
en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gastroesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o
asma de origen no aclarado).
En los ltimos aos se han producido avances en las
pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-
Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en
los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas
normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofgica.
13

Figura 11. pHmetra esofgica ambulatoria. La lnea roja marca el valor de pH 4. Se
observa reflujo gastroesofgico anormal en
bipedestacin y en decbito.
gica con aparicin de nuevas tecnologas como la

impedancia y mejora de otras ya existentes, como
la manometra de alta resolucin7,8. La impedancia
evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del
bolo mediante monitorizacin intraluminal de la resistencia y proporciona evidencia cualitativa del vaciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de
la manometra de alta resolucin ha permitido un
mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica
lo que se ha traducido en una nueva clasificacin de
los trastornos motores esofgicos, la denominada
clasificacin de Chicago9.
Utilizacin racional de las pruebas

diagnsticas
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el
diagnstico de pacientes con disfagia esofgica. Las
figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el
orden en que deben ser utilizadas en funcin de la
sospecha clnica inicial (disfagia funcional u orgnica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la
primera exploracin a realizar es un esofagograma.
Si ste permite objetivar alteraciones compatibles
con una lesin orgnica debe realizarse una endoscopia; y si se observan cambios sugerentes de una
compresin extrnseca debe practicarse una radiografa de trax o una tomografa computarizada.
Cuando el esofagograma es normal o muestra alteraciones sugerentes de un trastorno motor esofgico debe indicarse una manometra esofgica. sta
puede informar patrn de acalasia, en cuyo caso
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier
indicio de malignidad. Si la manometra muestra
otros patrones de alteracin motora, (espasmo difuso esofgico, peristalsis sintomtica o trastornos
motores inespecficos), debera realizarse pHmetra
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-
14
cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal

puede ser necesario realizar endoscopia o pHmetra segn la evolucin y caractersticas clnicas del
paciente.
Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el estudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
sta confirma la existencia de una lesin orgnica,
la mayora de las veces debe ser biopsiada para conocer su naturaleza. Si se observa una lesin submucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele
ser til para obtener tejido de la lesin, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografa computarizada. No hay que olvidar que en la esofagitis eosinoflica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identifican anillos circulares que confieren al esfago un aspecto
similar al de la trquea), por lo que para su diagnstico se requiere un alto ndice de sospecha clnica
y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
exploracin endoscpica es normal o muestra alteraciones sugerentes de trastorno motor, el esofagograma puede aportar informacin adicional con
utilidad clnica, aunque generalmente deber ser
complementado con la manometra para evaluar
la actividad motora del esfago. El esofagograma
puede sugerir la existencia de una compresin esofgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada
mediante una radiografa simple de trax y una tomografa computarizada, si se considera necesario.
Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin
adecuada sin riesgo de complicaciones, en particular la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgica. Para ello, en ocasiones slo es necesario suprimir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En
casos extremos es imperativo anular todo tipo de
Sospecha clnica de disfagia funcional
Sospecha clnica de disfagia orgnica
Esofagograma
Endoscopia
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Lesin
orgnica
Rx trax
TAC
Manometra
Endoscopia
Acalasia
Otro trastorno
motor
Normal
Compresin
extrnseca
Endoscopia
pHmetra
Endoscopia
Rx trax
TAC
Compresin
extrnseca
Lesin
submucosa
Normal/
sospecha de
trastorno
motor
Lesin
orgnica
Ecoendoscopia
Esofagograma
TAC
Sospecha de
trastorno
motor
Biopsia
Normal
Manometra
Figura 12. Algoritmo de actuacin ante la disfagia de posible

origen funcional.
Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la

disfagia de posible causa orgnica.
ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbitran medidas especficas para resolver el cuadro clnico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento
efectivo, bien por la instauracin de medidas teraputicas paliativas.
tratamiento dilatador de la estenosis por custicos,

la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la
propia gastrostoma endoscpica.
En ocasiones, la disfagia tiene una etiologa para la

que existe tratamiento especfico y eficaz10. Es el
caso de la estenosis pptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo), la acalasia (dilatacin forzada
del cardias, cardiomiotoma), la esofagitis infecciosa (antimicrobianos segn el agente causal), esofagitis eosinoflica (corticoides), etc. En otros casos
slo es posible un tratamiento paliativo que permita la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el
La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin
o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-
Odinofagia
15

rngeas. La etiologa de la odinofagia es variable
ocupando un papel importante las causas infecciosas. El lector puede ampliar informacin sobre este
tpico en el captulo 12.
Bibliografa
1. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on
management of oropharyngeal dysphagia.
Gastroenterology 1999;116:455-78.
2. Gomes CA Jr, Lustosa SA, Matos D, Andriolo
RBm Waisberg DR, Waisberg J. Percutaneous
endoscopic gastrostomy versus nasogastric
tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev 2010;Nov
10;11:CD008096.
3. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. AGA Technical review on clinical use of esophageal manometry.
2005;128:209-24.
4. Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y trastornos motores esofgicos. En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17.
5. Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, Arora AS, Kryzer LA, Smyrk TC, Alexander JA. Prevalence and
predictive factors of eosinophilic esophagitis in
patients presenting with dysphagia: a prospec-
16
tive study. Am J Gastronterol 2007;102:262732.

6. Waterman M, Gralnek IM. Capsule endoscopy
of esophagus. J Clin Gastroenterol 2009;43:
605-12.
7. Kahrilas PJ, Sifrim D. High-resolution manometry and impedance-pH/manometry: valuable
tools in clinical and investigational esophagology. Gastroenterology 2008;135:756-69.
8. Wilson JA, Mainie I, Tutian R, Agrawal A, Castell
DO. Multichannel intralunimal and esophageal
manometry data for unrestricted swallowing:
establishing normal values. Dis Esophagus
2008;21:51-6.
9. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure
topography: the Chicago classification. J Clin
Gastroenterol 2008;42:627-35.
10. Spechler SJ. American Gastroenterological
Association medical position statement on
treatment of patients with dysphagia caused
by benign disorders of the distal esophagus.
Nuseas y vmitos
Miguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons**
*Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
**Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Introduccin
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo
muy frecuente de consulta en el mbito de la atencin primaria de salud, en los servicios de urgencias
y en las consultas de gastroenterologa. Los costes
derivados de esta patologa son importantes. Ello
obedece tanto al consumo de recursos sanitarios,
como a la prdida de horas de trabajo (absentismo)
y a la prdida de productividad en el puesto de trabajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas
afirmaciones son el coste que representa el tratamiento de los vmitos que acompaan a las infecciones entricas (125.000 millones de dlares/ao
en los EEUU)1 y la prdida de productividad laboral
atribuible a las nuseas y vmitos del embarazo
(8,5 millones de das de trabajo/ao, en el Reino
Unido)2. Los vmitos que acompaan a la quimioterapia para el tratamiento del cncer y aquellos
que aparecen en el curso de un postoperatorio
constituyen nuevos ejemplos de condiciones que,
al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste
sanitario. Los tres objetivos bsicos del mdico que
asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por
este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las
complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del
sndrome con un consumo racional de recursos y
3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha
originado.
Definiciones
La nusea se define como la sensacin desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente
en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vmito. El vmito se refiere a la eyeccin
enrgica del contenido gastrointestinal a travs de
la boca, mediante contracciones involutarias de la
musculatura de la pared torcica y abdominal. Las
arcadas consisten en movimientos espasmdicos
de la musculatura toracoabdominal en la que co-
Conocer las causas implicadas en la

patognesis de la nusea y el vmito.
Subrayar la importancia de la historia

clnica, examen fsico y pruebas
elementales de laboratorio para discernir el
origen de los sntomas.
Conocer las complicaciones asociadas

al vmito y las distintas opciones
teraputicas.
1.
Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA

technical review on nausea and vomiting.
Gastroenterology 2001:120:263-286.
2.
American Gastroenterological Association

medical position statement: nausea and
vomiting. Gastroenterology 2001:120;261263.
3.
Trost JR, Feldman M. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds.
Principios Bsicos de gastroenterologa
para el mdico de familia, 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid, 2002:229-245.
REFERENCIAS CLAVE
existen una inspiracin forzada contra un cierre

de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el
contenido gstrico. Otros trminos que deben ser
tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial son
la regurgitacin y la rumiacin3. La regurgitacin
consiste en el retorno del contenido gastrointestinal hacia la boca, sin el esfuerzo y la participacin
de la musculatura del abdomen y diafragma que
caracterizan al vmito. Finalmente, la rumiacin es
una condicin en la que el alimento, despus de ha-
17

ber sido regurgitado, es masticado y deglutido de
nuevo, generalmente en el curso de una comida o
despus de ella. Incide con mayor frecuencia en nios y adultos con retraso mental, aunque tambin
se ha descrito en adultos con inteligencia normal.
Cmo se produce el vmito?

El acto del vmito obedece a un mecanismo motor
complejo y bien coordinado que incluye el descenso de los diafragmas, acompaado de contracciones intensas y mantenidas de la musculatura abdominal, que elevan la presin intragstrica. Una
contraccin fsica y simultnea del ploro impide la
propulsin caudal del contenido gstrico, forzando
la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la
relajacin simultnea del cuerpo y fundus gstrico. Todo ello permite la eyeccin antergrada del
contenido intragstrico que es expulsado por la
boca. La elevacin del paladar blando por los pilares posteriores de las fauces impide que el material
expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que
el cierre de la glotis impide la aspiracin del contenido gstrico, a la va respiratoria.
Fisiopatologa del vmito

Diversos estudios experimentales llevados a cabo
en animales y extrapolados al ser humano han permitido conocer que el acto del vmito se describe
como un complejo arco reflejo neural (figura 1).
Los diferentes estmulos capaces de provocar vmitos responden, por lo general, a dos tipos de
mecanismos.
rea postrema, en el suelo del cuarto ventrculo e integra diversos receptores (D2, H1, M1
y HT3) que responden a diversos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos y
neuropptidos. Entre ellos se incluyen, agentes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas
y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la
regin vestibular y ciertas alteraciones metablicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis
diabtica tambin pueden inducir vmitos por
este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ
transmite la seal generada por estos estmulos directamente al centro del vmito.
Una vez activado el CV, ste transmite seales eferentes a travs del vago, nervio frnico y nervios
espinales hacia el estmago, intestino delgado, diafragma y musculatura abdominal, responsables, en
ltima instancia, de la secuencia final del vmito: el
aumento de la presin intragstrica y la expulsin
del contenido gastroesfgico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccionan con los estmulos descritos ha permitido el desarrollo de frmacos que al ejercer un efecto antagonista sobre los mismos resultan eficaces para
tratar el vmito. Tal es el caso de las drogas antidopaminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperidona y haloperidol), o de los frmacos antagonistas
de los receptores HT3 (ondansetrn, granisetrn)
esenciales en el tratamiento del vmito asociado
al uso de citostticos3 (ver ms adelante).
Diagnstico diferencial
Estmulos que influyen directamente sobre el

centro del vmito (CV). ste se localiza en la
formacin reticular del tronco del encfalo y recibe impulsos aferentes viscerales procedentes
del tracto gastrointestinal (faringe, estmago,
intestino, conductos biliares, mesenterio y peritoneo) y de otros rganos como el corazn y
sistema uroexcretor. La inflamacin, isquemia,
oclusin y perforacin de estas estructuras genera impulsos que son conducidos por el vago
y el simptico activando el CV. En este proceso
se hallan implicados algunos neurotransmisores como la dopamina, histamina y serotonina
que actan a travs de la interaccin con sus
respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectivamente).
El diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos

es amplio e incluye un amplio espectro de condiciones clnicas (tabla 2). La mayora de ellas pueden ser incluidas en cualquiera de estas categoras:
1) toxinas y frmacos, incluyendo la quimioterapia
antineoplsica; 2) causas viscerales que engloban
afecciones gastrointestinales, cardiovasculares
y nefrourolgicas; 3) enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) causantes de hipertensin
endocraneal y/o trastornos vestibulares y 4) trastornos hormonales o endocrino-metablicos, incluyendo el embarazo; una 5. categora se reserva
para una miscelnea de causas que incluyen las
nuseas y vmitos que aparecen en el postoperatorio, el sndrome de los vmitos cclicos, y las
causas psicgenas.
Estmulos que influyen sobre la zona gatillo

quimiorreceptora (ZGQ). sta se localiza en el
Medicaciones y agentes txicos: las nuseas

y los vmitos figuran entre los efectos adver-
18
2. Nuseas y vmitos
TABLA 1. Estmulos que influyen sobre la zona
quimiorreceptora
Frmacos:
Agonistas de la dopamina.
Digoxina.
AINE.
Opiceos.
Nicotina.
Antineoplsicos.
Alteraciones metablicas:
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Hipoxemia.
Hipercalcemia.
Toxinas bacterianas:
Clostridium perfringens.
Bacillus cereus.
Estafilicoco aureus.
Radioterapia.
sos de numerosos frmacos (tabla 3). En tal

caso suelen aparecer precozmente tras iniciar el tratamiento, lo que constituye una pista impor-tante para establecer una relacin
causa-efecto. Muchos de estos frmacos son
de uso muy frecuente. Entre ellos cabe destacar algunos agentes dopaminrgicos (L-dopa,
bromocriptina), parches de nicotina, digoxina,
diurticos, antiarrtmicos y antihipertensivos, as
como hipoglucemiantes orales, antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales. Un
subgrupo dentro de este apartado es el enfermo oncolgico. Tanto los analgsicos opiceos
empleados para el control del dolor, como la
propia quimioterapia antineoplsica pueden
hallarse claramente implicados en la patogenia
de los sntomas. En el ltimo caso, los vmitos
pueden aparecer de modo precoz (en menos de
24 h), tardo (en ms de 24 h) o incluso antes de
la administracin del citosttico, un hecho relativamente frecuente despus de varios ciclos
(vmitos de anticipacin). La intoxicacin por
alcohol puede producir un episodio de nuseas
y vmitos y los bebedores asiduos pueden experimentar nuseas a primera hora de la maana.
A su vez, la nusea y el vmito figuran entre la
lista de efectos secundarios de muchos prepa-
rados de herbolarios. Por tanto, el mdico debe

obtener una historia minuciosa en relacin con
la toma de medicaciones, drogas ilcitas y uso de
alcohol, incluyendo medicinas que se dispensan
sin receta mdica y remedios herbarios5.
Causas viscerales de origen gastrointestinal o
hepatobiliar, cardiovascular o nefrourolgico:
como ya se ha mencionado, la inflamacin, isquemia, distensin o perforacin de una vscera
genera impulsos que son transmitidos por aferentes vagales o del sistema simptico hasta el
centro del vmito. Por tanto, una amplia miscelnea de procesos que afectan a rganos tanto
intraabdominales (estmago, intestino, hgado,
pncreas y vias biliares y sistema uroexcretor),
como extraabdominales (miocardio y arterias
coronarias) puede manifestarse con nuseas
y vmitos (tabla 2). Este punto es importante,
dado que la presencia de nuseas y vmitos
caracteriza tanto a la presencia de entidades
propiamente gastrointestinales (colecistitopancreatitis, apendicitis, oclusin intestinal o
isquemia mesentrica) como extraintestinales
(pielonefritis, clico renoureteral, angina de pecho o infarto de miocardio). La distensin de la
cpsula de Glisson en el curso de una hepatitis
aguda o de una insuficiencia cardiaca congestiva
(hgado de estasis) puede provocar vmitos por
este mecanismo. Un subgrupo de especial relevancia en este apartado, debido a su elevada
prevalencia, es el de las infecciones gastrointestinales por virus y bacterias. stas son capaces
de producir nuseas y vmitos por un doble mecanismo: activando mecanismos de inflamacin
en la mucosa del intestino (con implicacin directa en la liberacin de neurotransmisores serotoninrgicos) y liberando toxinas que ejercen
un efecto directo sobre la zona gatillo quimiorreceptora. La gastroenteritis por virus produce
adems gastroparesia, un trastorno caracterizado por la incapacidad del estmago para aclarar
su contenido. Muchos enfermos con gastroenteritis de etiologa vrica refieren sensacin nauseosa y vmitos por este mecanismo antes de
presentar diarrea. Otros pacientes presentan
nuseas y vmitos debido a la presencia de una
gastroparesia y/o seudoobstruccin intestinal
de curso crnico. Numerosas causas pueden
estar implicadas en este sndrome (ver captulo
25). La dispepsia funcional, un trastorno muy
frecuente en las consultas de atencin primaria,
representa el paradigma de trastorno funcional
19

TABLA 2. Diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos.
Frmacos (Ver tabla 3)
Causas infecciosas
Gastroenteritis vrica o bacteriana
Hepatitis
Ingesta de toxinas bacterianas
Infecciones no gastrointestinales
Otitis media
Meningitis
Pielonefritis
Causas endocrinometablicas
Embarazo
Uremia
Diabetes
Hiper- e hipoparatiroidismo
Hiper- e hipotiroidismo.
Enfermedad de Addison
Porfiria aguda intermitente
Alteraciones del SNC
Migraa
Hipertensin endocraneal
Tumores cerebrales
Hemorragia cerebral o cerebelosa
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Alteraciones vestibulares
Laberintitis aguda
Enfermedad de Meniere
Cinetosis
Tumores
Enfermedades desmielinizantes
Alteraciones psiquitricas
Trastornos ansiodepresivos
Trastornos de conducta alimentaria
Vmitos psicgenos
Dolor
Percepciones anmalas del olor y del sabor
Causas viscerales
1. Extraintestinales
Nefrourolgicas
Clico nefrtico
Pielonefritis aguda
Hidronefrosis
Cardiovasculares
Sndrome coronario agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ablacin con radiofrecuencia
20
2. Intestino y peritoneo
Inflamacin visceral
Gastroduodenitis
lcera pptica
Hepatitis aguda
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad plvica inflamatoria
Salpingitis
Inflamacin peritoneal de origen metablico
(fiebre mediterrnea familiar, porfiria, intoxicacin
por plomo, dficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)
Adenocarcinoma de pncreas
Obstruccin intestinal
Mecnica
Estenosis pilrica
Adherencias intraperitoneales
Hernias
Neoplasias
Vlvulo
Invaginacin
Funcional
Gastroparesia (diabetes, vagotoma, etc.)
Seudoobstruccin intestinal crnica
Dispepsia funcional
Dismotilidad secundaria a trastornos sistmicos:
amiloidosis, escleroderma
Isquemia intestinal
Isquemia mesentrica aguda
Isquemia mesentrica crnica
Colitis isqumica
Perforacin a peritoneo libre
Causas viscerales extraintestinales

Miscelnea
Nuseas y vmitos postoperatorios
Sndrome de vmitos cclicos
2. Nuseas y vmitos
TABLA 3. Medicaciones de uso comn que pueden producir nuseas y vmitos
Quimioterpicos para el cncer
Graves
Cisplatino
Dacarbacina
Mostaza nitrogenada
Moderados
Metrotexate
Citarabina
Leves
5-fluorouracilo
Vinblastina
Tamoxifeno
Analgsicos
Aspirina
AINE
Analgsicos opiceos
Antigotosos
Medicaciones cardiovasculares
Digoxina
Antiarrtmicos (quinidina, amiodarona)
Antihipertensivos (b-bloqueantes, diurticos,
calcioantagonistas)
Antibiticos/antivirales
Eritromicina
Tetraciclina
Sulfonamidas
Tuberculsticos (isoniacida)
Aciclovir
Antidiabticos
Metformina
Antiparkinsonianos (agonistas dopaminrgicos)

Bromocriptina
Levodopa
Anticonvulsivantes
Fenitona
Carbamacepina
Antiasmticos
Teofilina
Anestsicos
Inmunosupresores
Azatioprina
Otros
Sulfasalacina
Nicotina
Abuso de alcohol
Hipervitaminosis
causante de nuseas y vmitos. Estos pacientes

suelen referir dolor o malestar en la lnea media
superior del abdomen, de curso crnico e intermitente, que no puede atribuirse a una anomala bioqumica o estructural del tracto digestivo.
Enfermedades del sistema nervioso central y
trastornos vestibulares. Diversas afecciones cerebrales pueden ser una causa de vmitos con
o sin nuseas asociadas. stas incluyen fundamentalmente dos subgrupos. a) Aquellas que
cursan con un cuadro de hipertensin endocraneal (tumores, malformaciones congnitas,
infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa
o subaracnoidea e infecciones) y b) Aquellas
que cursan con vrtigo. En este subgrupo se
incluyen la migraa, la cinetosis o sensacin
de mareo asociada al movimiento, la laberintitis, el sndrome o enfermedad de Mnire y la
presencia de tumores de la fosa posterior. En el
ltimo subgrupo, la nusea y el vmito resultan

de la activacin de receptores histaminrgicos
H1 y muscarnicos M1 y no de receptores dopaminrgicos o serotoninrgicos, lo que debe ser
tenido en cuenta a la hora de seleccionar el antiemtico apropiado.
Trastornos hormonales y endocrinometablicos. Algunas enfermedades endocrinometablicas pueden cursar con vmitos. Las ms
frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la
hipercalcemia, que pueden producir nuseas
y vmitos al activar la ZGQ del rea postrema.
Otras como el hipertiroidismo, hipotiroidismo
e hipoparatiroidismo pueden ser causa de nuseas y vmitos al originar anomalas motoras
en el tracto digestivo. El embarazo constituye
probablemente, la causa endocrinolgica ms
frecuente de nuseas y vmitos. De hecho, llega
a afectar al 70% de las gestantes en el primer tri-
21

mestre del embarazo. Aunque la patogenia de
este trastorno no es clara, su mayor prevalencia
entre las mujeres que presentan sntomas similares durante la toma de anticonceptivos orales
sugiere una relacin directa con los niveles de
estrgenos y progesterona. Numerosos estudios coinciden en sealar que este trastorno es
ms frecuente entre las primigestas jvenes con
un nivel educativo ms bajo y obesidad. Aunque
la concomitancia de estos factores incrementa la probabilidad de nuseas y vmitos en el
embarazo, stas pueden aparecer en cualquier
mujer gestante6. Como promedio, los sntomas
aparecen y finalizan 39 y 84 das despus de la
prdida de la menstruacin. Si bien la mayora
presentan un curso leve y desaparecen en el
segundo trimestre, entre un 1-5% de los casos
desarrollan una hiperemesis gravdica, trmino
que implica la aparicin de anomalas hidroelectrolticas y malnutricin que obligan a hospitalizar a la gestante. Los vmitos que aparecen en
el tercer trimestre presentan connotaciones distintas y, a menudo, reflejan la existencia de una
esteatosis gravdica. sta puede conducir a un
estado de insuficiencia heptica, acompaado
de coagulacin intravascular diseminada y elevada morbimortalidad materno-infantil7.
Miscelnea: aunque la mayora de los pacientes
con nuseas y vmitos pueden ser incluidos en
cualquiera de las categoras sealadas, existen
algunas condiciones especficas que deben ser
igualmente consideradas. stas incluyen las
nuseas y vmitos postoperatorios, el sndrome
de vmitos cclicos y los vmitos psicgenos.
22
Nuseas y vmitos postoperatorios: su prevalencia oscila segn las series comunicadas con tasas promedio de 37% y 23% para
las nuseas y vmitos respectivamente. Las
mujeres jvenes son ms vulnerables. Otros
factores que aumentan la probabilidad de
este trastorno han quedado reflejados en la
tabla 48.
V
mitos cclicos: este sndrome conocido
tambin como migraa o epilepsia abdominal, consiste en la aparicin de brotes
episdicos de nuseas y vmitos, asociados
a menudo con episodios de migraa, vrtigo
y atopia. Los ataques suelen durar un promedio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces
por ao. Suelen comenzar sobre los 5 aos y
afectan con mayor frecuencia al sexo feme-
TABLA 4. Factores que incrementan la probabilidad de

nuseas y vmitos postoperatorios
Historia previa de vmitos postoperatorios.
Historia previa de cinetosis.
Utilizacin de xido ntrico en inhalacin.
Uso concomitante de opiceos.
Anestesia general (vs anestesia regional).
Tiempo operatorio prolongado.
Intervenciones sobre el odo medio.
Intervenciones ginecolgicas.
Ciruga abdominal a cielo abierto (vs. laparoscpica).
nino9. Su patogenia parece relacionarse con

una liberacin incontrolada de prostaglandinas por parte de la hipfisis.
V
mitos psicgenos: algunos vmitos de
etiologa no aclarada pueden tener su origen
en conflictos psicolgicos que conducen a
estados de ansiedad o depresin mayor. Suelen afectar con mayor frecuencia a mujeres
jvenes, particularmente si muestran rasgos
de dependencia emocional o una historia reciente o pasada de maltratos fsicos, sexuales
o psicolgicos. Datos que apoyan esta etiologa son a) la existencia de antecedentes
familiares del mismo problema; b) una historia que data desde la infancia; c) su carcter
matutino o inmediatamente postingesta, sin
nuseas previas; d) la facilidad para contener
o inducir el vmito y e) la escasa relevancia
que el enfermo concede a su problema. Aunque el apetito suele estar conservado, a menudo coexiste un estado de adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos
antiemticos, siendo ms til la adopcin de
medidas de apoyo anmico o afectivo y psicoterapia10.
Aproximacin al paciente con nuseas

y vmitos
A pesar del amplio espectro de posibilidades etiolgicas, una proporcin mayoritaria de casos puede
ser diagnosticada por los datos que proporciona la
historia clnica, el examen fsico y algunas pruebas
elementales de laboratorio. En ciertos casos se
hace necesaria la realizacin de algunas pruebas
complementarias que varan en funcin del modo
de presentacin del sndrome (vase ms ade-
2. Nuseas y vmitos
Arco neural del vmito
Impulsos aferentes
Impulsos aferentes
Centro del vmito
Va eferente
(Receptores D2, H1, M1, 5HT3)
Faringe
Estmago
Intestino
Conductos
biliares
Mesenterio
Peritoneo
Zona quimiorreceptora
(Receptores D2, H1, M1, 5HT3)
Estmulos
qumicos
Neurotransmisores
endgenos
Neuropptidos
Quimioaterpicos
Toxinas
Hipoxia
Corazn
Rin
Vejiga
Impulsos
de la regin
vestibular
Uremia
Cetoacidosis
diabtica
Figura 1. Estmulos y mecanismos implicados en la fisiopatologa del vmito.
lante). La literatura mdica abunda en diferentes

modos de afrontar el diagnstico3,5,11,12, pero pocas
descripciones resultan tan ilustrativas como la de
Mark Feldman et al.5.
Historia clnica
Las cuestiones esenciales que deben ser investigadas son:
Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.
elacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.
Respecto al primer punto duracin de los sntomas deben distinguirse claramente los vmitos de
reciente instauracin de aquellos de curso crnico
(superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sntomas se han iniciado hace uno o dos das como
mximo, debe pensarse en la posibilidad de una

gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de
una medicacin nueva, incluyendo la probabilidad
de una tentativa de suicidio (intoxicacin por paracetamol) y la administracin de citostticos. Una
clave importante en el diagnstico de las gastroenteritis infecciosas por virus o toxinas (Clostridium
perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es
su curso autolimitado (inferior a 5 das). La reciente
aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil
obliga a considerar la posibilidad de un embarazo.
Otras entidades que cursan con vmitos de instauracin aguda son aquellos procesos que cursan
con hipertensin endocraneal, incluyendo traumatismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos
cerebrales. El vmito suele formar parte del complejo sintomtico del paciente que consulta por un
dolor abdominal agudo. Algunos de estos pacientes requerirn una intervencin quirrgica para la
resolucin de sus sntomas. Una caracterstica co-
23
Figura 2. lcera pptica cercana al canal pilrico.
mn a todos ellos es que el dolor abdominal suele

preceder al vmito. As ocurre, por regla general,
en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin
intestinal e isquemia mesentrica. Otras entidades
como el infarto agudo de miocardio o el clico nefrtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos,
aunque en todos estos casos, el vmito no es el sntoma gua o principal. Por supuesto, el vmito puede ser un sntoma que acompaa al comienzo de
un trastorno endocrinometablico como la uremia,
cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.
Algunos pacientes describen sntomas que se hallan presentes en el momento de su evaluacin,
pero que se iniciaron algunas semanas o meses
atrs. En estos casos, no debe subestimarse la contribucin de algn frmaco en su etiologa, especialmente digoxina o teofilina, cuyos niveles plasmticos deberan ser monitorizados. Los vmitos
de curso crnico (superior a 1 mes) requieren una
evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro
de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenmenos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia
y seudoobstruccin intestinal crnica) y causas psicgenas.
Respecto al segundo punto relacin de los sntomas con las comidas es un hecho admitido que la
cronologa del vmito y su ritmo prandial constituyen una valiosa ayuda para el diagnstico. Deben
distinguirse los vmitos matutinos, aquellos que
ocurren durante o inmediatamente despus de una
comida, los que suceden en la primera hora postingesta y los vmitos tardos (ms de 12 horas).
24
TABLA 5. Causas ms frecuentes de vmitos matutinos.

Embarazo.
Alcoholismo.
Uremia.
Goteo postnasal.
Aumento de la presin intracraneal.
Vmitos postgastrectoma.
Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del

desayuno) ocurren bsicamente en cuatro tipos de
situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia
y la hipertensin endocraneal (tabla 5). Los vmitos
que aparecen durante o inmediatamente despus
de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o
la presencia de una lcera cercana al canal pilrico
(figura 2). Algunas condiciones inflamatorias que
cursan con dolor abdominal como sntoma relevante (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con signos manifiestos de intolerancia alimenticia. En tal
caso, el vmito suele aparecer en un intervalo inferior a una hora despus de la ingesta. Finalmente,
los vmitos que aparecen en un intervalo superior
a 12 horas deben sugerir una obstruccin del ploro
o un cuadro de dismotilidad.
Un tercer punto, hace referencia a las caractersticas organolpticas del vmito. El contenido, sabor
u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas
de inters para el diagnstico (tabla 6). Existen dos
extremos que merecen una mencin especial; 1) la
2. Nuseas y vmitos
Figura 3. Obstruccin duodenal por mesenteritis retrctil (a)

radiologa baritada que permite ver una estenosis de la 3.
porcin duodenal. La fuga de bario a las vas biliares se explica por la existencia previa de una coledocoduodenostoma.
(b) TAC abdominal que muestra la dilatacin del estmago y
el duodeno.
TABLA 6. Caractersticas organolpticas que pueden ser claves en el diagnstico etiolgico del vmito
Alimentos ingeridos > 12 h
Alimentos ingeridos > 24-48 h

Alimentos no digeridos

Presencia de bilis
Olor ftido

presencia de alimentos no digeridos, ms propia de

la regurgitacin que del vmito propiamente dicho,
sugiere la presencia de una estasis de alimento
en la luz del esfago, una circunstancia tpica del
divertculo de Zenker, la acalasia y la obstruccin
mecnica del esfago. 2) La presencia de vmitos
retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de
una estenosis pilrica o un trastorno motor. Si adems, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor
pestilente, debe sospecharse leo, oclusin mecnica del intestino delgado o colon o fstula gastroclica (figura 3). Otras propiedades sobre las que debe
ser interrogado el paciente son la presencia de bilis
Gastroparesia
Estenosis pilrica
Obstruccin del intestino proximal
Acalasia
Divertculo-Zenker
Excluye estenosis pilrica
leo secundario a peritonitis
Fstula gastrointestinal
Sobrecrecimiento de bacterias
(excluye estenosis del ploro) y el hallazgo de restos

hemticos (sangre fresca o poso de caf).
Finalmente existe un cuarto punto que debe de ser
minuciosamente investigado: la presencia de sntomas asociados. Mencin especial requieren los
siguientes:
Dolor abdominal: por regla general, el dolor
abdominal agudo tiene un peso especfico de
suficiente relevancia como para considerar al
vmito como un sntoma secundario. En tal
caso, el diagnstico diferencial debe centrarse
en el dolor abdominal y no en el vmito, dado
que aqul es el motivo real de consulta. Algunas
consideraciones pueden tener inters en este
25

punto. Ya se ha mencionado, por ejemplo, que
el dolor abdominal suele preceder al vmito (y
no al contrario) en la mayora de los cuadros
de dolor abdominal agudo que van a requerir
laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor
propio de una lcera pptica (probablemente
al liberar al crter ulceroso del efecto irritante
del pH cido). Ello no ocurre, sin embargo, en
otros procesos abdominales como la colecistitis,
la pancreatitis o la apendicitis, donde el vmito
no logra aliviar los sntomas. Un alivio temporal del dolor, puede obtenerse, tras el vmito,
cuando la causa del dolor guarda relacin con
una obstruccin intestinal. En el ltimo caso,
los vmitos suelen ser un sntoma importante
si la obstruccin afecta a tramos proximales del
intestino. En las oclusiones del colon, sin embargo, predomina la distensin abdominal y el vmito es menos frecuente y ms tardo. El clico
nefrtico es una de las condiciones clnicas que
puede cursar con vmitos paroxsticos como
sntoma relevante.
Fiebre: la presencia de fiebre obliga a considerar
una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien
sea de origen intraabdominal o sistmica. En el
primer caso, es obligado valorar la posibilidad
de una gastroenteritis aguda, particularmente
si existen mialgias, diarrea o afectacin simultnea de otros familiares. La peritonitis como
complicacin evolutiva de un cuadro abdominal
agudo explica la aparicin de dolor abdominal,
vmitos y fiebre en este orden cronolgico. Los
ejemplos ms representativos de infecciones
extraintestinales que cursan con vmitos son la
pielonefritis, la otitis y la meningitis.
Sntomas neurolgicos: la cefalea constituye el
sntoma gua de la migraa, un cuadro que suele cursar con nuseas y vmitos como sntomas
asociados. La asociacin de cefalea, rigidez de
nuca y obnubilacin debe sugerir de inmediato un cuadro de meningitis. Sntomas similares
pueden aparecer en la hemorragia subaracnoidea y en tumores primarios o metastticos as
como en abscesos cerebrales que cursan con
hipertensin endocraneal. Aunque se ha enfatizado el valor del vmito en escopetazo como
sntoma sospechoso de hipertensin endocraneal, solo una proporcin minoritaria de estos
pacientes presentan vmitos de estas caractersticas. Los tumores de la fosa posterior pueden
cursar con vrtigo, un sntoma que acompaa a
otros procesos otoneurolgicos como el sndro-
26
me de Mnire, el neurinoma del acstico y la

laberintitis.
Ictericia: cuando el vmito se asocia a ictericia
y/o sntomas de colestasis, suele haber un clculo impactado en el cstico o el coldoco distal. El
adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que
obstruye el coldoco puede cursar con ictericia
y vmitos, producidos tanto por la congestin
biliar, como por un mecanismo de inhibicin
paraneoplsica de la motilidad antroduodenal
causante de gastroparesia. La hepatitis aguda es
una causa conocida de ictericia asociada a manifestaciones disppticas que incluyen nuseas
y vmitos. El fallo heptico fulminante puede
producir vmitos debido a la liberacin de toxinas en el torrente circulatorio y al aumento de
la presin intracraneal que se observa en estos
casos. En la mujer embarazada, la presencia de
vmitos e ictericia en el tercer trimestre debe
sugerir esteatosis gravdica y en algunos casos
obliga a interrumpir la gestacin.
Prdida de peso: este sntoma puede reflejar
un estado de malnutricin secundario a la imposibilidad de alimentarse por va oral, una circunstancia frecuente en la gastroparesia y en la
obstruccin pilrica, o ser un sntoma que forma parte de la causa primaria del vmito (por
ej: depresin, cncer o hipertiroidismo).
Otros sntomas asociados: algunos sntomas
como el dolor precordial asociado a sntomas
vegetativos, incluyendo nuseas y vmitos, forman parte del espectro sintomtico del sndrome coronario agudo. El mdico debe estar atento cuando los mismos sntomas afectan a un
paciente con factores de riesgo coronario que
no refiere dolor precordial, sino dolor en epigastrio, una caracterstica no infrecuente en el
infarto de cara diafragmtica. Algunos sntomas
sistmicos, pueden sugerir una condicin endocrinometablica, conectivopata, amiloidosis
que pueden estar implicados en la patognesis
de una seudoobstruccin intestinal crnica.
Exploracin fsica
El examen fsico proporciona datos importantes,
tanto para evaluar la repercusin de los vmitos
sobre el organismo, como para determinar la causa
del sndrome. Algunos datos de la exploracin general poseen un gran valor, incluyendo la presencia
de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones
cutneas. La presencia de alguno de estos signos
2. Nuseas y vmitos
Figura 4. Radiografa simple de abdomen que muestra tres condiciones clnicas causantes de nuseas y vmitos. a) Gastroparesia en el contexto de cetoacidosis diabtica (obsrvese la atona y dilatacin del estmago cuya silueta se aprecia contrastada
por gas). b) Imagen de estenosis pilrica con retencin area en la luz del cuerpo gstrico y antro. c) Obstruccin del intestino
delgado. En la imagen se aprecia una gran distensin de las asas del intestino delgado.
puede centrar el diagnstico diferencial, limitando el espectro de posibilidades diagnsticas. Tres

aspectos de la exploracin requieren una especial
consideracin:
Las constantes que informan sobre el estado hemodinmico.
La exploracin del abdomen.
La exploracin neurolgica.
Respecto al primer punto, es interesante observar que una tensin arterial y frecuencia cardiaca
normales en decbito supino no asegura un correcto estado de la volemia. No es infrecuente que
al adoptar la sedestacin durante 1-2 minutos se
aprecie un incremento del pulso superior a 20x o
un descenso de la PA sistlica > 20 mmHg o de la
tensin diastlica > 10 mmHg. Estos signos sugieren efectivamente la presencia de una deplecin
significativa de volumen del compartimento extracelular. Por el contrario la evidencia de hipotensin
ortosttica, sin un incremento simultneo de la
frecuencia cardaca, sugiere neuropata autnoma.
La exploracin del abdomen debe seguir un orden
meticuloso incluyendo la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Todas ellas pueden proporcionar pistas de gran valor. La inspeccin, por
ejemplo puede mostrar un abdomen distendido
con o sin peristaltismo visible de lucha. Estos da-
tos sugieren poderosamente la presencia de una

oclusin intestinal. La presencia de una cicatriz de
laparotoma previa o de una hernia abdominal posee un inusitado valor para relacionar la etiologa
de la oclusin con una brida postquirrgica o una
hernia incarcerada, respectivamente. La palpacin
cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia
de reas de hipersensibilidad compatibles con un
estado de inflamacin visceral. Cuando sta se circunscribe al epigastrio, debe considerarse la posibilidad de una lcera pptica gastroduodenal. Otros
diagnsticos posibles son la colecistitis, la pancreatitis, la apendicitis y la diverticulitis. En todos estos
casos, la palpacin descubre reas de hiperalgesia
en los cuadrantes abdominales correspondientes.
La percusin (y la auscultacin) pueden mostrar
un sonido tpico de chapoteo que resulta audible
cuando el abdomen es movido de lado a lado signo del bazuqueo-. Este signo solo tiene valor cuando han pasado al menos 4-6 horas desde la ltima
ingesta y sugiere la presencia de una estasis gstrica asociada a un estado de gastroparesia, sndrome
de estenosis pilrica u obstruccin del intestino
delgado proximal (figura 4). El silencio abdominal
indica leo, que puede ser secundario a isquemia,
inflamacin peritoneal o trastornos electrolticos,
tales como hipopotasemia. Un tacto rectal puede
ser de utilidad para demostrar la presencia de san-
27

gre macroscpica u oculta, sugestivas de malignidad o isquemia.
pacientes que toman este tipo de medicaciones y

presentan vmitos de un origen no aclarado.
La exploracin neurolgica, a menudo pasada por

alto, es importante en el paciente con nuseas y
vmitos. De hecho, puede aportar informacin
crucial para el diagnstico en los pacientes con hipertensin endocraneal, meningitis o vrtigo. Una
exploracin sistemtica de los pares craneales, as
como la bsqueda intencionada de un edema de
papila, rigidez de nuca o nistagmo, pueden ser de
valiosa ayuda para el diagnstico.
Exmenes de laboratorio
En los casos agudos de curso autolimitado, las
pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias.
Sin embargo en los casos ms graves o de curso
prolongado, los exmenes de laboratorio permiten conocer las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito, a la vez que proporcionan
informacin til para descifrar la etiologa5. La
evaluacin inicial debe incluir determinaciones
de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y
un anlisis elemental de orina. Estas determinaciones permiten detectar enfermedades metablicas, que pueden hallarse implicadas en la
patognesis de los vmitos como la diabetes, insuficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la
prdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis
hipoclormica e hipopotasmica. El hemograma
puede ser til para detectar un estado de anemia
consecutivo a condiciones inflamatorias o a una
prdida aguda o crnica de sangre. A su vez, la
presencia de leucocitosis con desviacin izquierda
sugiere el padecimiento de una condicin de naturaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas
de laboratorio que proporcionan informacin de
utilidad para el diagnstico son el perfil heptico, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de
colestasis (F. alcalina y GGT), una investigacin
de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la
elevacin de amilasas no puede atribuirse con
claridad a una pancreatitis aguda) y una determinacin de hormona tiroestimulante (TSH) y de
cortisol (particularmente si se ha detectado una
hiponatremia significativa, que puede sugerir enfermedad de Addison). Todas estas pruebas deben
solicitarse en un contexto clnico apropiado5,13. Un
ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles
plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en
28
Aunque la historia clnica, el examen fsico y las

pruebas elementales de laboratorio pueden orientar el diagnstico en una proporcin importante
de casos, otros necesitan de algunas pruebas complementarias para certificar el diagnstico. stas
incluyen, por regla general, pruebas de imagen o
estudios de motilidad. La eleccin de unas u otras
depende de la sospecha clnica. El protocolo suele
ser distinto segn la duracin de los sntomas.
Vmitos de instauracin aguda

A menudo, la forma de presentacin clnica y el
contexto en que se desarrollan los sntomas son
suficientemente claros y no se requieren pruebas
complementarias (ej: vmitos que aparecen en
el contexto de una intoxicacin alimentaria o una
gastroenteritis vrica con afectacin simultnea de
otros familiares o amigos cercanos). Para el resto
de los casos, tiene un inusitado inters formativo
seguir los siguientes pasos.
Considerar la posibilidad de una causa yatrgena o un problema endocrinometablico.
En este punto deben investigarse frmacos de
reciente prescripcin (incluyendo remedios herbarios), citostticos y problemas metablicos
(ej: diabetes). En una mujer en edad frtil debe
valorarse siempre la posibilidad de embarazo.
Considerar la posibilidad de un origen otoneurolgico. Este apartado incluye problemas
cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal (tumores, traumatismos), infecciones (meningoencefalitis), o trastornos vestibulares causantes de vrtigo. Las exploraciones
deben dirigirse hacia la sospecha clnica y pueden incluir un examen del fondo de ojo, puncin
lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas funcionales
para evaluar el VIII par.
Valorar la posibilidad de una causa visceral
de origen extraintestinal: bsicamente causas
cardiovasculares y nefrourolgicas, incluyendo
la cardiopata isqumica y el clico renal. No es
inhabitual atribuir los vmitos a un origen gastrointestinal, sin haber considerado estas posibilidades.
Evaluar una condicin propiamente gastroenterolgica:
2. Nuseas y vmitos
Figura 5. Oclusin del intestino delgado, como causa de vmitos de instauracin aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas
a distintos niveles. b) En bipedestacin se aprecian niveles hidroareos. La radiografa permite observar los clips metlicos de una
laparotoma reciente (obstruccin por brida postoperatoria).
P
rimer paso: excluir obstruccin intestinal.
La presencia de vmitos repetidos de aspecto
bilio-fecaloideo, con o sin distensin, acompaados de dolor clico y dificultad para la
emisin de heces y gases debe sugerir un
cuadro de oclusin mecnica del intestino.
Si la oclusin es total, una Rx simple de abdomen puede mostrar niveles hidroareos
tpicos que avalan el diagnstico (figura 5). La
presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar
(figura 6). Los casos en los que la obstruccin
es parcial son ms difciles de diagnosticar y
pueden beneficiarse de otros procedimientos de imagen como el trnsito intestinal con
papilla baritada (la sensibilidad del procedimiento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e intravenoso. Hoy en da, esta tcnica resulta de
eleccin para la deteccin y localizacin de la
obstruccin intestinal, dado que proporciona
informacin tanto de las causas intrnsecas
como extrnsecas de oclusin (masas hepticas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.
S
egundo paso: considerar la posibilidad de
un leo asociado a un cuadro abdominal
agudo. La presencia de silencio abdominal
a la auscultacin y asas distendidas en la
Rx simple de abdomen debe sugerir la presencia de una parlisis intestinal. Aunque
existen causas extraintestinales de leo (ej:
fractura vertebral), ordinariamente el leo
es la consecuencia de un cuadro abdominal
agudo asociado a perforacin, isquemia
mesentrica aguda, o inflamacin visceral
avanzada (colecistito-pancreatitis, apendicitis o diverticulitis). Estas condiciones son discutidas con mayor detalle en otras secciones
de esta obra y casi siempre requieren una
evaluacin conjunta por mdicos, cirujanos
y radilogos expertos en dolor abdominal
agudo.
T
ercer paso: excluir enfermedad biliopancretica o gastroduodenal. El vmito es un
sntoma que acompaa con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condiciones inflamatorias del aparato digestivo supe-
29
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra un asa de

intestino delgado dilatada e imgenes de clculos biliares en
la luz del intestino (leo biliar).
rior (enfermedad por reflujo gastroesofgico

con esofagitis, lcera gastroduodenal o gastroduodenitis). La eleccin del procedimiento (ecografa abdominal, endoscopia o radiologa baritada) depende del contexto clnico.
Vmitos de curso crnico y

recidivante
Muchas de las causas implicadas en la etiopatogenia de los vmitos de instauracin aguda pueden
prolongarse en el tiempo justificando la aparicin
de sntomas de curso crnico. Por tanto, la historia
clnica debe recabar informacin relativa al empleo de frmacos, quimioterapia, alteraciones endocrino-metablicas conocidas o la posibilidad de
un embarazo. Excluidas estas causas, el protocolo
debe continuar explorando el tracto digestivo superior y la encrucijada hepatobiliar y pancretica.
En este punto, el orden de las exploraciones debe
estimarse en funcin de la orientacin clnica. Probablemente no sea adecuado solicitar una gastroscopia en un paciente con sospecha de un cuadro
biliar o una ecografa en un enfermo con sospecha
de gastropata por AINE. Tampoco debe olvidarse
que la endoscopia y la radiologa son exploraciones
complementarias y no excluyentes. En algunos ca-
30
sos, la duodenografa hipotnica proporciona informacin de utilidad para el diagnstico de tumores

insospechados del duodeno o el sndrome de la arteria mesentrica superior, un cuadro caracterizado
por la aparicin de plenitud postprandial y vmitos
de carcter bilioso que aparecen como consecuencia de la compresin ejercida por la arteria mesentrica superior sobre la segunda porcin duodenal.
Los sntomas suelen venir precipitados por episodios de reposo prolongado y adelgazamiento, una
ciruga abdominal previa o un estado de hiperlordosis lumbar y alivian de forma caracterstica con
la adopcin del decbito prono. Cuando las exploraciones mencionadas no proporcionan evidencias
a favor de una dolencia orgnica gastrointestinal,
el siguiente paso, es evaluar la posibilidad de una
causa insospechada de origen extraintestinal. stas incluyen enfermedades del sistema nervioso
central, trastornos vestibulares, trastornos metablicos, hormonales o sistmicos y la disfuncin
autonmica (tabla 7). Descartadas estas opciones
debe considerarse firmemente la posibilidad de un
origen psicgeno del vmito, antes de someter al
paciente a un protocolo de exploraciones dirigido
a la bsqueda intencionada de un trastorno motor
(gastroparesia o seudoobstruccin intestinal).
En la gastroparesia existe un estado de hipomotilidad gstrica que provoca un retardo en el vaciamiento gstrico del alimento, parte del cual puede
quedar retenido en su interior. A diferencia de la
estenosis pilrica, no existe un obstculo mecnico que dificulte el vaciamiento. Clnicamente se
manifiesta por sensacin de saciedad precoz, distensin postprandial, nuseas, vmitos y, en casos
extremos, deterioro nutricional. Los vmitos pueden contener alimentos que han sido ingeridos
diversas horas antes. Su diagnstico se basa en la
combinacin de sntomas compatibles, la evidencia
de un retraso en el vaciamiento gstrico demostrado por gammagrafa y la ausencia de patologa
obstructiva o de la mucosa demostrada por endoscopia o radiologa. Con frecuencia existe una
diabetes de larga evolucin implicada en su etiopatogenia. La electrogastrografa, una tcnica que
permite el registro de la frecuencia y ritmo de la
actividad mioelctrica del estmago puede revelar
en estos casos signos de taquigastria (superior a
4 ciclos/min) o de bradigastria (inferior a 2 ciclos/
min). Estos hallazgos tambin han sido comunicados en otras condiciones que cursan con nuseas y
vmitos como la cinetosis o el embarazo. La seudoobstruccin intestinal es un sndrome originado por
2. Nuseas y vmitos
TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con nuseas y vmitos de curso crnico
1.er paso

Historia, examen fsico y analtica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina,
ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las
siguientes etiologas:
Consumo de frmacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).
Quimio o radioterapia
Alteracin endocrino-metablica conocida o sospechada.
Probabilidad de embarazo.
2. paso

Considerar la posibilidad de una dolencia orgnica gastrointestinal. Indicar pruebas complementarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancretica. El orden de las exploraciones depende del contexto clnico.
Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.
Ecografa abdominal.
Duodenografa hipotnica.
Trnsito intestinal / TC abdominal.
3.er paso
Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.
Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).
Enfermedad vestibular (exploracin O.R.L.).
Trastorno metablico, hormonal o sistmico
Disfuncin autonmica (hipotensin ortosttica sin taquicardia).
4. paso
Investigar un posible origen psicgeno1.
5. paso

Bsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstruccin intestinal crnica

(Remitir a un centro especializado).
Evaluar vaciado gstrico mediante gammagrafa, ecografa o comida de prueba con octanoico-13C.
Manometra intestinal.
Biopsia transmural de intestino delgado2.
(1): El contexto clnico puede sugerir un origen psicgeno desde el principio, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
(2): Consultar captulo 27 (Oclusin y seudooclusin intestinal).
la propulsin inefectiva del intestino, cuya funcin

motora se ve comprometida por alteraciones del
msculo liso, plexo mientrico o sistema nervioso
extraintestinal (central, perifrico o autnomo). Clnicamente se manifiesta por la aparicin episdica
de sntomas y signos de obstruccin intestinal, sin
una causa mecnica que los justifique. Su diagnstico requiere la confirmacin de una manometra
y obliga a una investigacin exhaustiva para excluir
causas secundarias antes de etiquetar el caso como
idioptico. El lector puede encontrar una descripcin ms detallada de este sndrome en el captulo
27. La tabla 8 muestra los pasos a seguir en el es-
tudio del paciente con nuseas y vmitos de curso

crnico.
Complicaciones de las nuseas y vmitos

El paciente con nuseas y vmitos puede desarrollar dos tipos de complicaciones:
Trastornos hidroelectrolticos y del estado de
nutricin. El contenido del vmito es rico en
hidrogeniones, sodio, potasio y cloro. Ello justifica que los vmitos reiterados puedan producir deplecin de volumen (agravada por las
prdidas de sodio), y alcalosis hipoclormica e
hipopotasmica. El hiperaldosteronismo secun-
31

dario a la hipovolemia contribuye a exacerbar la
hipopotasemia. En casos de deshidratacin grave el filtrado glomerular disminuye apareciendo
signos de insuficiencia renal. En los casos ms
graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una
acidosis metablica secundaria al propio fallo
renal. La intolerancia alimenticia que acompaa
al sndrome emtico puede conducir a estados
de malnutricin.
Lesiones estructurales. La exposicin repetida
de la mucosa del esfago al efecto de la secrecin clorhidropptica puede provocar una esofagitis erosiva grave, un hallazgo habitual en el
examen endoscpico del esfago de los pacientes con estenosis pilrica (figura 7). El vmito
emitido con esfuerzo puede lacerar la unin de
la mucosa esofagogstrica pudiendo resultar en
una hematemesis significativa (figura 8). En casos ms graves, el desgarro puede abocar a una
rotura de la pared esofgica (sndrome de Berhaave) que requiere de una atencin quirrgica
urgente5.
Figura 7. Imagen endoscpica de esofagitis erosiva grave.

Pueden observarse erosiones confluyentes y cubiertas de
fibrina.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: el tratamiento de
las nuseas y vmitos debe cumplir tres objetivos esenciales: (1) corregir los disturbios
hidroelectrolticos y el estado de malnutricin
resultantes del sndrome; (2) identificar y tratar la causa subyacente, cuando ello es posible;
(3) conseguir el alivio de los sntomas.
Principios generales. A menudo, la reposicin
de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo
sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuando la causa del vmito es banal y rpidamente
reversible. El enfermo debera ser ingresado
en las siguientes circunstancias; (1) cuando las
perspectivas de alimentacin oral son inciertas;
(2) cuando el examen fsico detecta una grave deplecin de volumen con deshidratacin;
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.:
hipertensin endocraneal o abdomen agudo);
(4) en presencia de una complicacin (broncoaspiracin, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome
de Berhaave). A su vez, la hospitalizacin debe
de ser firmemente considerada en pacientes con
diabetes de larga evolucin, inmunosupresin y
ancianos, una poblacin especialmente predispuesta a la deshidratacin. La reposicin de las
prdidas puede llevarse a cabo con suero salino
y suplementos de potasio. Los clculos para la
32
Figura 8. Imagen endoscpica de una laceracin de la unin

de la mucosa esofagogstrica (Mallory-Weiss), una complicacin frecuente de las nuseas y vmitos repetidos.
correccin hemodinmica deben orientarse de

acuerdo con la gravedad de la condicin clnica. Debe considerarse que las glndulas salivares y el estmago segregan diariamente entre
1,5-2 litros de jugo y que estas prdidas pueden
verse acentuadas por la aspiracin nasogstrica,
una medida que, a menudo, resulta necesaria
para el alivio sintomtico. En algunas circunstancias, como en el caso del paciente con nuseas y
vmitos relacionados con gastroparesia, pueden
resultar de utilidad algunas medidas dietticas,
entre ellas, el consumo de comidas frecuentes y
poco copiosas, la reduccin del contenido en gra-
2. Nuseas y vmitos
TABLA 8. Medicaciones utilizadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos
Grupo farmacolgico/
Dosis
Indicaciones
Efectos adversos
500-1.000 mmg
Cinetosis
Estreimiento
principio activo
Anticolinrgicos
Escopolamina1
Sequedad de boca
Antihistamnicos

Mezlicina
25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis
Somnolencia
Difenhidramina
2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv
Trastornos labernticos
Sequedad de boca
Ciclicina
2-4 mg vo en dosis nica
Migraa
Estreimiento
Fenotiacinas

Proclorperacina
5-10 mg vo i.m. o iv/6 h
Vmitos inducidos por
Sedacin
Prometacina
12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h
anestsicos y frmacos
Cambios de humor
Clorpromacina
10-25 mg vo/i.m/iv/4 h
Gastroenteritis
Reacciones distnicas
Tietilperacina
6,5 mg vo o rectal cada 8-12 h
Trastornos labernticos
Hiperprolactinemia
Benzamidas

Metoclopramida
10 mg vo/iv/6-8 horas
Gastroparesia
Distonas
Domperidona
5 mg vo/8 h
Dispepsia funcional
Hiperprolactinemia
Clebopride
500 mmg vo/8 h
Cinitaprida
1 mg vo/8 h
Cambios de humor
Antagonistas 5-HT3

Ondansetrn
8 mg vo/122
Vmitos inducidos
Cefalea
Granisetron
1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h
por quimioterapia
Dolor abdominal
Estreimiento/diarrea
Cannabinoides

Dronabinol
15-25 mg/da
Vmitos incoercibles
Euforia
Dependencia
Benzodiacepinas

Loracepn
1-5 mg vo/8-12 h
Vmitos asociados
Somnolencia
Alprazoln
0,25-2 mg vo/8-12 h
a ansiedad y depresin
Mareo
Temblor
Incoordinacin
Irritabilidad
Corticoesteroides

Dexametasona
4 mg iv/8 h
Hipertensin
Euforia
Metilprednisolona
0,5-1 mg/kg vo o iv
endocraneal
Hipertensin arterial
Hiperglucemia
Butirofenonas

Haloperidol
Individualizar la dosis
Vmitos postanestesia
Sedacin
Droperidol
en cada paciente
Trastornos psiquitricos
Somnolencia
Taquicardia
(1) Disponible en parche transdrmico. Administrar 4-12 h antes del viaje.

(2) En quimioterapia altamente emetgena administrar 8-32 mg iv inmediatamente antes de la quimioterapia.
33
Figura 9. Esofagograma que muestra extravasacin del contraste del 1/3 inferior del esfago al mediastino. Corresponde a
un paciente de 42 aos con una pancreatitis aguda enlica que present rotura del esfago como consecuencia de vmitos
emitidos con violencia.
o en el momento de presentarse los sntomas) o difenhidramina (vo o rectal). Debe

conocerse que la mezlicina es teratgena y
est contraindicada en el embarazo. Entre
los segundos puede utilizarse escopolamina
(parches transdrmicos de 500-1.000 mmg,
4-12 horas antes de emprender un viaje).
Otros agentes antimuscarnicos ms selectivos (antagonistas M2-M3) como zamifenacn
parecen igualmente efectivos. Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de estos
frmacos derivados de sus propiedades anticolinrgicas: sedacin, sequedad de boca y
ocular, estreimiento y retencin de orina.
sas y la eliminacin de bebidas carbonatadas que

contribuyen a incrementar la distensin gstrica.
Tratamiento sintomtico.
Existen diversos frmacos que han demostrado su
utilidad para el control de las nuseas y vmitos4.
stos pueden agruparse en fenotiacinas, antihistamnicos, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgicos y antagonistas de la serosonina. Otros frmacos
que han demostrado propiedades antiemticas
son butirofenonas, cannabinoides, benzamidas,
esteroides y benzodiacepinas. La tabla 9 recoge
sus indicaciones y efectos adversos principales. La
mayora actan bloqueando los receptores para
los neurotransmisores implicados en la va del vmito. El conocimiento de su fisiopatologa ayuda a
seleccionar el antiemtico ms apropiado para una
condicin especfica. Se citan, algunas de las ms
frecuentemente observadas en la prctica clnica:
34
C
inetosis: La sensacin de mareo o vrtigo
asociada al movimiento es modulada por receptores vestibulares histaminrgicos y muscarnicos. De ah que los sntomas puedan
prevenirse o tratarse con antihistamnicos
H1 y anti-muscarnicos. Entre los primeros,
puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,
Gastroparesia: en la gastroparesia y en los

trastornos motores que producen retardo del
vaciamiento gstrico (incluyendo un subgrupo
de enfermos con dispepsia funcional), pueden resultar de utilidad los antiemticos con
efectos procinticos. Los ms utilizados en el
momento actual son los antidopaminrgicos,
incluyendo la metoclopramida, domperidona,
clebopride y cinitaprida. Su potencial beneficio debe ser contrastado con sus efectos adversos sobre el SNC (sedacin, distonas), ms
frecuentes en nios y ancianos y dependientes
2. Nuseas y vmitos
de la amplia distribucin de muchos de estos
receptores en diversos sistemas neuronales.
La domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica y comporta menos riesgo de
efectos extrapiramidales. Otro inconveniente
de estos frmacos es que su utilidad teraputica disminuye a largo plazo, lo que representa
un problema en el manejo de los trastornos de
curso crnico. La cisaprida acta facilitando la
liberacin de acetilcolina en las neuronas del
plexo mientrico, interviniendo como mediador un receptor HT4. Probablemente tenga
adems una dbil accin antidopaminrgica.
Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el
control de los sntomas de algunos pacientes
con dispepsia funcional, gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica. Sin embargo,
su uso ha sido restringido debido a sus potenciales efectos inductores de arritmias ventriculares. stas se han descrito en el contexto
de coterapias con otros frmacos que deterioran el metabolismo de la cisaprida o alargan el
intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la
dosis de 3 mg/kg /8 horas por va iv seguida
de su administracin oral (250 mg/8 h), durante 5-7 das ha demostrado mejorar la tasa de
vacia-miento gstrico en situaciones de atona
gstrica. En el momento actual se estn investigando otros macrlidos sin propiedades antibiticas, desprovistos de los efectos adversos
de la eritromicina4.
Vmitos del embarazo. Usualmente, no suelen prescribirse antiemticos antes de las 12

semanas de gestacin. Aunque no existen claras evidencias de su efectividad, la piridoxina
(25 mg/da) ha demostrado ser inocua. La presencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la
gestante y llevar a cabo reposicin hidroelectroltica. El control de los sntomas puede obtenerse con tiamina iv. Los antiemticos que
han demostrado ser efectivos en el manejo de
la hiperemesis gravdica incluyen antihistamnicos como la mezlicina y fenotiacinas como
la prometacina. Para los casos ms graves
puede indicarse proclorperacina parenteral,
clorpromacina o metoclopramida. Un ensayo
reciente ha demostrado la efectividad de la
prednisolona oral15. Los casos autnticamente
refractarios deben ser nutridos por va parenteral o enteral.
Vmitos inducidos por la quimioterapia. El
ondansetrn y el granisetrn, antagonistas
selectivos de los receptores 5HT3 han demostrado ser eficaces en el tratamiento de

las nuseas y de los vmitos inducidos por la
quimioterapia. Los efectos secundarios incluyen cefalea, estreimiento o diarrea y fatiga
generalizada.
Resumen
Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma
frecuente en la prctica clnica. El espectro de posibilidades etiolgicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastrointestinales, sino trastornos cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia
miscelnea de alteraciones sistmicas, hormonales
y endocrinolgicas. El protocolo diagnstico vara
en funcin del tiempo de evolucin e incluye una
anamnesis dirigida que incluye la bsqueda intencionada sobre el consumo de frmacos de nueva
prescripcin, un examen fsico que permite adems evaluar las consecuencias nutricionales del
vmito y algunos exmenes bsicos de laboratorio.
Las pruebas complementarias deben orientarse en
funcin del contexto clnico. Rara vez ser necesaria una evaluacin exhaustiva. La definicin de un
trastorno motor puede requerir, sin embargo, la
intervencin de un equipo altamente especializado. El tratamiento debe dirigirse no solamente al
control de los sntomas, sino al de la causa subyacente y al de las complicaciones asociadas. Algunas
condiciones requieren un tratamiento especfico.
Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gastroparesia y las nuseas y vmitos inducidos por la
quimioterapia.
BIBLIOGRAFA
1. Garthright WE, Archer DL, Kvenberg JE. Estimates of incidence and costs of intestinal infectious diseases in the United States. Public
Health Rep 1988;103:107-15.
2. Gadsby R. Pregnancy sickness and symptoms:
your questions answered. Prof Care Mother
Child 1994;4:16-7.
3. Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120:263-286.
4. American Gastroenterological Association medical position statement: nausea and vomiting.
5. Trost JR, Feldman M. El paciente con naseas y
vmitos. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds. Principios
35

Bsicos de gastroenterologia para el mdico de
familia, 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid,
2002:229-245.
6. LaCroix R. Nausea and vomiting during pregnancy: A prospective study of its frecquency,
intensity, and patterns of change. American
Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182
(4):931-7.
7. Salmern J. Ruiz Extremera A, Palacios A. Enfermedades digestivas en el curso de embarazo. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F,
Santolaria P, Vilardell F, eds. Principios Bsicos
de Gastroenterologa para el Mdico de Familia, 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid, 2002:
705-721.
8. Kenny GN. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia 1994;49:6-10.
9. Li BU, Murria RD, Heitlinger LA, Robbins JL, Hayes JR. Heterogeneity of diagnoses presenting
as cyclic vomiting. Pediatrics 1998;102:583-7.
10. Olden KW, Drossman D. Psychosocial and psychiatric aspects of gastrointestinal disease.
Medical Clinics of North America 2000;84:
1317-1324.
11. Hasler WL. Approach to the patient with nausea and vomiting. Textbook of Internal Medicine, Kelley WN et al. 1997;3:808-817.
12. Goroll AH, May LA, Mulley AG. Nausea and vomiting. Primary Care Medicine 1995;3:334-338.
13. Koch KL. Approach to the patient with nausea
and vomiting. In: Yamada T, Alpers DH, Owyang
C, Powell DW, Silverstein FE, eds. Textbook of
Gastroenterology, 2. ed. Lippincott. Philadelphia, 1995:731-749.
14. Maglinte DD, Baltasar EJ, Kelvin FM, Megibow
AJ. The role of radiology in the diagnosis of
small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol
1997;168:1171-80.
15. Safari HR, Fassett MJ, Souter IC, Alsulyman OM,
Goodwin TM. The efficacy of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis gravida-
36
rum: a randomized, double-blind, controlled

study. Am J Obstet Gynecol 1998;179:921-924.
16. Adams PF, Hendershot GE, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1996. Vital Health Statistics
1999;10:200.
17. Ahmed S, Gupta R, Brancato R. Significance of
nausea and vomiting during acute myocardial
infarction. American Heart Journal 1978;95:
671-2.
18. Banerjee S, LaMont JT. Treatment of Gastrointestinal Infections. Gastroenterology 2000;118:
S48-S67.
19. Biggs J. Vomiting and pregnancy. Causes and
management. Drugs 1975;9:299-306.
20. Borison H.L., and Wang, S.C. Physiology and
pharmacology of vomiting. Pharmacology Review 1953;5:193.
21. Borison HL, Borison R, McCarthy LE. Role of
the area postrema in vomiting and related
functions. Fed Proc 1984;43:2955-8.
22. Grunberg SM, Hesketh AG. Control of chemotherapy-induced emesis. New England Journal
of Medicine 1993;329:1790-6.
23. Hasler WL. Approach to the patient with nausea and vomiting. Textbook of Internal Medicine, Kelley WN et al. 1997;3:808-817.
24. Malagelada JR, Camilleri M. Unexplained vomiting: A diagnostic challenge. Annals of Internal
Medicine 1984;101:211-8.
25. Mitchelson F. Pharmacological agents affecting
emesis. A review. Drugs 1992;43:295-315.
26. Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J.
Vitamin B is effective therapy for nausea and
vomiting of pregnancy: A randomised, doubleblind placebo controlled-study. Obstetrics and
Gynecology 1991;78:33-6.
El enfermo con dispepsia

Javier Alcedo*, Teresa Guevara**, Fermn Mearin***
*Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato
Digestivo de los Hospitales de San Jorge y Barbastro.Huesca
** Unidad Docente de MFyC. Hospital San Jorge. Huesca
*** Servicio de Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Introduccin
La dispepsia dolor o malestar localizado en

la parte central del abdomen superior es un
problema muy comn tanto en las consultas de
atencin primaria como especializada. Los estudios llevados a cabo en pases occidentales,
reflejan una prevalencia poblacional prxima al
25% (10-40%), estable a lo largo de las ltimas
dcadas y sin diferencias en funcin del sexo1,2.
Ms de la mitad de los sujetos sintomticos
demandar asistencia mdica por este motivo,
lo que se traduce en un impacto muy acusado
sobre el consumo de recursos sociosanitarios.
En este apartado deben considerarse tanto los
costes directos, derivados de visitas facultativas,
exmenes complementarios y gasto farmacutico (70% de los sujetos sintomticos precisan
algn tipo de medicacin), como indirectos, dependientes de la prdida de productividad laboral (absentismo y presentismo del 12%)3,4. No en
vano, la clnica dispptica suele ser persistente
o recurrente y puede deteriorar de forma notable la calidad de vida relacionada con la salud. El
presente captulo expone la sistemtica aconsejada para evaluar a un paciente con dispepsia, su
diagnstico diferencial y su tratamiento. El lector puede ampliar informacin sobre este tpico
en la gua de prctica clnica sobre Manejo del
paciente con dispepsia elaborada por la Asociacin Espaola de Gastroenterologa, la Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
y el Centro Cochrane Iberoamericano (ver referencias clave).
Conocer las diferencias conceptuales

entre los trminos dispepsia, dispepsia
orgnica vs dispepsia funcional y
dispepsia no investigada.
Analizar las causas de dispepsia orgnica

y el protocolo de actuacin en un paciente
con dispepsia no investigada.
Conocer las bases para una aproximacin

coste-efectiva al paciente con dispepsia
funcional.
1.
Grupo de trabajo de la gua de prctica

clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente
con dispepsia. Gua de prctica clnica. Barcelona. Asociacin Espaola de Gastroenterologa; Sociedad Espaola de Medicina de
Familia y Comunitaria y Centro Cochrane
Iberoamericano. 2012. Programas de
elaboracin de guas de prctica clnica en
Enfermedades Digestivas. 3. http:// www.
guiasgastro.net
2.
Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. WITHDRAWN: Initial

management strategies for dyspepsia.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD001961.
3.
Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American

Gastroenterological Association Technical
Review on the Evaluation of Dyspepsia.
Gastroenterology 2005;129:17561780.
REFERENCIAS CLAVE
Definiciones y nomenclatura
Etimolgicamente el trmino dispepsia proviene de las palabras griegas dys malo o difcil
37

y pepto, cocer o digerir. Por lo tanto, su significado estricto es mala digestin. No obstante,
en la actualidad el trmino dispepsia se utiliza para
referirse a sntomas que no necesariamente se relacionan con la ingesta. Para los propsitos de este
captulo es esencial distinguir entre los trminos:
dispepsia, dispepsia no investigada, dispepsia
orgnica y dispepsia funcional.
Dispepsia
De acuerdo al consenso de expertos alcanzado
en Roma en 1999, la dispepsia se define como
cualquier dolor o molestia localizados en la parte central del abdomen superior. El trmino
malestar/disconfort se refiere a una percepcin
negativa no dolorosa que engloba sntomas como
la saciedad precoz, la pesadez postprandial y la
sensacin urente epigstrica, y otros menos especficos como la hinchazn abdominal, la necesidad
frecuente de eructar y las nuseas. Los sntomas
pueden ser continuos o intermitentes, y suelen estar relacionados con la ingesta aunque no es sta
una condicin obligada. Es importante recordar
que el dolor/molestia debe localizarse prximo a
la lnea media abdominal y en su mitad superior,

de tal forma que el dolor en los hipocondrios derecho o izquierdo, el dolor en hemiabdomen inferior y el dolor abdominal difuso no se consideran
caractersticos de la dispepsia. La pirosis tampoco
suele considerarse parte del concepto de dispepsia debido a su considerable especificidad para la
enfermedad por reflujo gastroesofgico. Sin embargo, es frecuente la coexistencia de ambas entidades por lo que algunas guas de prctica clnica
proponen su manejo conjunto, bajo una estrategia
unificada.
Dispepsia no investigada
Este trmino se aplica a aquellos pacientes que
presentan sntomas de reciente aparicin o de
carcter recidivante pero que nunca han sido sometidos a una evaluacin diagnstica, no pudiendo, por tanto, excluir una causa especfica de sus
sntomas.
Dispepsia orgnica
Concepto empleado en pacientes con sntomas
disppticos en los que logra identificarse una causa
Tabla 1. Criterios diagnsticos de dispepsia funcional (Roma III) 5

Deben cumplirse los dos criterios siguientes:
1. Las condiciones que definen al menos a uno de los siguientes sndromes (ambos pueden coexistir) deben
estar presentes durante los 3 meses previos, y los sntomas deben haberse iniciado un mnimo de 6 meses
antes del diagnstico:
A. Sndrome del distrs postprandial: pesadez que provoca molestia tras una comida normal y/o saciedad
precoz que impide finalizar una comida normal, cumpliendo:
a. Deben ocurrir varias veces por semana.
b. Pueden asociar hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen, nuseas postprandiales o
eructos excesivos.
B. Sndrome del dolor epigstrico: dolor o sensacin urente (ardor) localizada en epigastrio
(no retrosternal), que cumple:
a. Intensidad al menos moderada y un mnimo de una vez por semana.
b. Presentacin intermitente.
c. No se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el trax.
d. No mejora con la emisin de heces o gases.
e. No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la vescula biliar o del esfnter de
Oddi.
f. Suele aparecer o mejorar tras la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.
2. No existe evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo la realizacin de una endoscopia digestiva
alta) que puedan explicar los sntomas.
38
3. El enfermo con dispepsia

Tabla 2. Causas de dispepsia orgnica
1. Causas gastrointestinales comunes
lcera pptica (lcera gstrica, lcera duodenal).
Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
Diversos medicamentos (vase tabla 3).
2. Causas gastrointestinales menos comunes
Esfago, estmago e intestino delgado:
Cncer de esfago.
Cncer de estmago.
Cncer del colon transverso.
Gastroparesia: diabtica, postvagotoma, neurolgica, metablica, farmacolgica e idioptica.
Seudoobstruccin intestinal.
Oclusin parcial del intestino delgado.
Estados malabsortivos: dficit de disacaridasas y enteropata sensible al gluten.
Enfermedades infiltrativas del estmago: enfermedad de Crohn, Mntrier, sarcoidosis, gastroenteritis

eosinoflica, gastritis linfoctica, amiloidosis, linfoma.
Isquemia mesentrica crnica.
Infecciones: sfilis, TBC, CMV, hongos, Giardia, Strongyloides estercoralis.
Pncreas y vas biliares:
Colelitiasis y sus complicaciones.
Pancreatitis crnica.
Cncer de pncreas.
Hgado:
Hepatitis aguda (vrica, txico-medicamentosa o alcohlica).
Hepatitis crnica.
Cirrosis heptica.
Hepatocarcinoma.
3. Enfermedades sistmicas y alteraciones endocrinometablicas
Diabetes mellitus.
Uremia.
Enfermedades del tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo).
Hiperparatiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Conectivopatas.
Isquemia miocrdica.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Neoplasia abdominal extradigestiva.
Embarazo.
orgnica, despus de llevar a cabo una evaluacin

diagnstica sistemtica.
Dispepsia funcional
Define aquellos casos en los que tras realizar las
pruebas diagnsticas pertinentes (incluyendo endoscopia digestiva alta) no se encuentra una causa orgnica obvia que justifique los sntomas. Su
diagnstico firme se establece mediante el cumplimiento de una serie de criterios establecidos por
expertos en conferencias de consenso, cuya ltima

actualizacin se llev a cabo en Roma en el ao
2006 (Criterios de Roma III)5 (ver tabla 1). Los mismos conceptos clnicos que forman parte del diagnstico permiten adems realizar una clasificacin
sindrmica de la dispepsia funcional en funcin del
patrn sintomtico dominante, pudiendo diferenciar entre los subtipos:
Sndrome del distrs postprandial: cursa con
sensacin molesta de plenitud tras una comida
39

normal o saciedad precoz. Puede aadir otros
sntomas del tipo hinchazn abdominal, nuseas y eructacin excesiva.
Sndrome del dolor epigstrico: caracterizado
por dolor o ardor en epigastrio (no retroesternal).
Esta subdivisin, aunque conceptualmente vlida,
es de una utilidad clnica relativa ya que en muchos
casos los sntomas se superponen. En la prctica
hasta un 40% de los pacientes no pueden ser clasificados definitivamente en una de las dos categoras.
Adems no se ha demostrado una clara relacin
entre las diferentes manifestaciones disppticas y
los mecanismos fisiopatolgicos objetivables (tabla 4)22. Salvo en aspectos teraputicos concretos,
el subtipo sindrmico no se considera un criterio
suficiente para establecer cambios en el abordaje
clnico del paciente.
Dispepsia de causa orgnica

Aproximadamente en un 30% de los pacientes que
son investigados por presentar dispepsia se identifica una dolencia orgnica que puede justificar los
sntomas. As, cuando la sintomatologa dispptica es el rasgo clnico fundamental, las patologas
identificadas con mayor frecuencia por la endoscopia son la esofagitis erosiva (10-13%) y la lcera
pptica (8-9%), mientras que la patologa maligna
es rara (inferior al 1%). Ahora bien, slo la lcera
pptica es ms frecuente en sujetos con dispepsia
con respecto a aquellos asintomticos, y su prevalencia es superior a la de la esofagitis (11% vs. 6%)
en el subgrupo que cumple estrictamente los criterios de Roma para definir la dispepsia. La esofagitis muestra asociacin estadstica con la dispepsia
slo si existe presencia concomitante de pirosis, y
su frecuencia aumenta considerablemente (hasta
el 20%) conforme se es ms laxo en los criterios
que definen la dispepsia6,7. A continuacin se mencionan y explican las entidades que con mayor frecuencia justifican los sntomas disppticos (tabla 2).
Intolerancia a alimentos
Contrariamente a la creencia popular, no existen
estudios doble ciego que establezcan firmemente
la responsabilidad de determinados alimentos en
la patognesis de la dispepsia. No obstante, se han
descrito varios mecanismos que podran explicar
la relacin existente entre la ingesta de ciertos nutrientes y la aparicin de sntomas8. Entre ellos, el
40
efecto irritante de ciertos aditivos alimentarios, la

cafena y el alcohol; la malabsorcin que es capaz
de provocar el consumo enlico crnico9; la distensin excesiva del estmago asociada a una ingesta
copiosa; el retraso del vaciado gstrico inducido
por alimentos con elevado contenido en grasas;
y el incremento en la presencia de gas provocado
por aerofagia, o por la ingestin de carbohidratos
poco absorbibles, particularmente si existe dficit
de disacaridasas. En raras ocasiones, se evidencian
verdaderas alergias alimentarias.
Mencin aparte merecen el espectro de la enteropata sensible al gluten (ESG) incluye la enfermedad celiaca potencial, latente y definida, y
la sensibilidad al gluten, y el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal. En ambas situaciones, los
carbohidratos no absorbidos son fermentados por
la flora sacaroltica del colon o por las bacterias comensales migradas al intestino delgado produciendo elevadas concentraciones de gas (C02, metano
e hidrgeno) que provocan distensin abdominal y
disconfort10. La ESG es una enfermedad infradiagnosticada en cuya fisiopatologa se han implicado
factores genticos, neuroendocrinos, inflamatorios, inmunolgicos y motores, as como un aumento en la permeabilidad de la barrera intestinal11. En
el adulto suele manifestarse de forma atpica y con
carcter oligo- o monosintomtico. La coexistencia
de ferropenia u osteoporosis, de otros desrdenes
autoinmunes, de alteraciones cutneas y aftas orales, as como de antecedentes familiares de primer
grado de enfermedad celiaca, incrementan las posibilidades de que esta patologa sea la responsable
de la dispepsia.
Intolerancia a frmacos
Algunos medicamentos pueden producir sntomas
disppticos, como consecuencia de un efecto directo irritante de la mucosa, alteraciones de la motilidad, reflujo gastroesofgico u otros mecanismos
idiosincrsicos. El ejemplo ms clsico es la administracin de Aspirina u otros antiinflamatorios no
esteroides (AINE) que pueden producir sntomas en
hasta el 20% de los casos, incluso sin necesidad de
que aparezcan lesiones. Otros frmacos potencialmente responsables de dispepsia se recogen en la
tabla 38,12.

TABLA 3. Medicamentos que suelen causar dispepsia
Etanol
Aspirina/AINEs*
Glucocorticoides
Digital
Teofilina
Tabletas de cloruro potsico
Suplementos de hierro
Colchicina
Estrgenos
Levodopa
Mrficos
Gemfibrozilo
Orlistat
Nitratos
Diurticos de asa
Inhibidores de ECA**
Antibiticos (macrlidos, metronidazol)
Antidepresivos
*AINE: Antiinflamatorio no esteroide

**ECA: Enzima conversor de angiotensina
lcera pptica
La lcera pptica (UP) constituye la causa ms frecuente de dispepsia de naturaleza orgnica. La pro-
babilidad de encontrar una lcera en un paciente

con dispepsia es mayor cuando el enfermo tiene
ms de 40 aos, es varn, consume AINE, o est
infectado por Helicobacter pylori8.
TABLA 4. Mecanismos fisiopatolgicos y factores etiolgicos implicados en la dispepsia funcional y su asociacin

sintomtica ms frecuente
Mecanismo fisiopatolgico o factor etiolgico.......... Sntoma asociado
- Infeccin por H. pylori.............................................. Dolor epigstrico
- Hipersensibilidad a la distensin gstrica................. Dolor epigstrico, eructacin excesiva y prdida de peso
- Acomodacin fndica disminuida............................ Saciedad precoz y prdida de peso*
- Vaciamiento gstrico retardado............................... Pesadez postprandial, saciedad precoz, hinchazn y nuseas
- Vaciamiento gstrico acelerado............................... Pesadez postprandial, hinchazn, nuseas y dolor epigstrico**
- Contractilidad fsica fndica persistente................. Hinchazn postprandial sin nuseas
- Trastorno en el ritmo elctrico gstrico................... No comunicado
- Desorden nervioso autnomo................................. No comunicado
- Hipersensibilidad duodenal a cido o lpidos........... Nuseas y dolor epigstrico
- Dismotilidad intestinal.............................................. No comunicado
- Factores psicosociales.............................................. No comunicado
- Alergia (eosinofilia tisular)........................................ Pesadez postprandial y saciedad precoz
- Postinfeccioso (inflamacin, permeabilidad ............ No comunicado
de la barrera epitelial, hipersensibilidad visceral)
* La asociacin sintomtica con la acomodacin fndica disminuida fue descrita inicialmente por Tack et al. Gastroenterology 1998, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Kim et al. Am J Gastroenterol 2001 y Bredenoord et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2003).
** La asociacin sintomtica con el vaciamiento gstrico acelerado fue descrita por Delgado-Aros et al. Gastroenterology 2004, pero estudios posteriores no han podido confirmar estos datos (Bisschops et al. Gut 2008).
41

TABLA 5. Polimorfismos genticos con asociacin descrita
para dispepsia funcional
Polimorfismos que incrementan el riesgo.
C825T del gen de la protena GN3.
779 de colecistoquinina 1-intron 1.
C159T del gen promotor CD14.
Val158met del gen COMT
(catecol-O-metiltransferasa).
T1676C del gen promotor de la COX-1
(ciclooxigenasa 1).
CYP2C19 (variedad silvestre) del gen del citocromo
P450.
C1291G del gen de la protena (2A) adrenrgica.
SLC6A4 del de la protena transportadora de 5-HT.
Del 332-325 del gen de la protena (2C).
7488T del gen de la IL-17.
173C del gen del factor inhibidor de macrfagos
(MIF).
G315C del gen del receptor de
capsaicina/vanilloid1 (TRPV1).
Polimorfismos protectores:
C242T del gen de la protena p22PHOX.
C28G del gen regulador de la expresin
de linfocitos T (RANTES).
Enfermedad por reflujo

gastroesofgico
Es frecuente que los pacientes con dispepsia refieran entre sus sntomas la presencia concomitante
de pirosis (sensacin de quemazn retroesternal)
o regurgitacin, caractersticos de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE). Adems, en un
porcentaje relevante la endoscopia muestra como
nico hallazgo una esofagitis, lesin que se considera suficiente para justificar la clnica. En otras
ocasiones, en las que no se observa dao mucoso,
un estudio mediante pHmetra puede revelar la
existencia de un reflujo cido patolgico cuyo papel
etiopatognico en la dispepsia es incierto. La mayor
dificultad estriba en discernir si un paciente con clnica de dolor o ardor epigstrico, con o sin pirosis
asociada, y con una endoscopia normal, debe ser
directamente catalogado como dispepsia funcional
42
o si debe antes investigarse la posibilidad de una

ERGE no erosiva. Hoy en da la aproximacin ms
coste-efectiva a este grupo de pacientes puede ser
el tratamiento emprico con inhibidores de la bomba de protones.
Cncer
El cncer del estmago o del esfago est presente en menos del 1% de los pacientes con dispepsia
remitidos para la realizacin de una endoscopia6.
Algunos signos y sntomas, considerados de alarma (ver tabla 6) constituyen formas habituales de
presentacin de una neoplasia en estadio avanzado, por lo que su identificacin durante el manejo
inicial de la dispepsia es fundamental para la toma
de decisiones.
Enfermedad biliopancretica
Aunque la colelitiasis suele ser incluida en el diagnstico diferencial de la dispepsia, realmente las
caractersticas del dolor de tipo biliar difieren notablemente del dolor/malestar referido por los
pacientes con dispepsia. El dolor de tipo biliar se
manifiesta clsicamente de forma episdica, en forma de crisis recortadas de dolor intenso, que si bien
puede iniciarse en la lnea media superior del abdomen, en general irradia al hipocondrio derecho
y escpula, acompandose a menudo de nuseas
y vmitos. Una vez que la crisis se resuelve, el enfermo puede quedar asintomtico hasta que ocurre
un nuevo episodio. Es importante considerar estas
diferencias, dado que debido a la elevada prevalencia de ambas colelitiasis y dispepsia no es
infrecuente que un enfermo con colelitiasis asintomtica presente a su vez clnica de dispepsia. En tal
caso, la colecistectoma no resolver los sntomas
de dispepsia. Los ancianos constituyen un grupo
de especial dificultad porque la intensidad de los
sntomas biliares puede ser menor. Un paciente
de edad avanzada y diabetes, por ejemplo, puede
presentar una colecistitis gangrenosa con una expresin clnica poco florida que hace subestimar la
verdadera gravedad del problema. La pancreatitis
aguda no suele plantear dificultades en el diagnstico diferencial dado el carcter abrupto del dolor,
su acusada intensidad y su irradiacin caracterstica
hacia la espalda. Ms dificultades puede plantear
el dolor crnico y recidivante de la pancreatitis
crnica, que al igual que ocurre en la dispepsia
funcional puede verse agravado o precipitado
por la ingesta. El antecedente de ingesta etlica
crnica puede ser un rasgo caracterstico de am-

TABLA 6. Datos clnicos de alarma en dispepsia
Prdida de peso significativa no intencionada.

Vmitos recurrentes.
Disfagia progresiva.
Signos de sangrado digestivo: anemia, hematemesis o melenas.
Dolor continuo y de intensidad relevante.
Ictericia.
Presencia de masa abdominal palpable, linfadenopatas u organomegalias.

Ascitis.
Antecedentes familiares de cncer gstrico.
bas entidades. Finalmente, el cncer de pncreas

o el de la regin ampular a menudo se expresan
con dolor en epigastrio de intensidad variable.
Algunos sntomas como la ictericia, la anorexia
y la prdida de peso pueden ayudar a orientar el
diagnstico.
Otros problemas gastrointestinales

Adems de los descritos existen otros trastornos
gastrointestinales que pueden cursar con dispepsia pero que, bien por su menor frecuencia o bien
por un bajo ndice de sospecha entre los clnicos, a
menudo han sido ignorados en el diagnstico diferencial de este sntoma. Brevemente se exponen
en este apartado los siguientes:
Entidades capaces de provocar un estado de
gastroparesia, especialmente la diabetes mellitus, la vagotoma y aquellas implicadas en los
estados de seudoobstruccin intestinal crnica.
Estos pacientes, a menudo refieren clnica de
naseas, saciedad precoz, dolor postprandial y
vmitos.
en un paciente generalmente de edad avanzada.

Finalmente, existe un grupo de enfermedades
infiltrativas potencialmente responsables de
sntomas disppticos (tabla 2), cuyo diagnstico
a menudo slo es factible realizando una endoscopia con macrobiopsia gstrica.
Enfermedades sistmicas
El dolor en el epigastrio puede ser tambin la expresin de un problema sistmico de naturaleza
extraintestinal. Se incluyen en este apartado la cardiopata isqumica, que puede ser causa de dolor
epigstrico a menudo referido por los pacientes
como sensacin de indigestin, y alteraciones
endocrinometablicas como la uremia, el hiper- o
hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la enfermedad de Addison8.
Aproximacin al paciente con dispepsia no

investigada
La prevalencia de dispepsia entre la poblacin es
muy alta y con las estrategias de manejo actuales
hasta en un 70% de los enfermos investigados no
se identifica una patologa orgnica que justifique
los sntomas. Realizar un estudio sistemtico en
todos los casos (incluyendo pruebas complementarias) probablemente no resultara coste-efectivo
y aadira incomodidad y riesgo para el conjunto
de los individuos evaluados. El mdico que asiste a
este tipo de pacientes debe proponerse, por tanto,
seleccionar a aquellos con mayor probabilidad de
presentar una dolencia orgnica, evitando generalizar la indicacin de pruebas invasivas, molestas o
de elevado coste. A continuacin se exponen los
factores que ayudan en la toma de decisiones y las
exploraciones disponibles para orientar el diagnstico.
Historia clnica
Infecciones bacterianas, vricas, fngicas y parasitarias del intestino, como la giardiasis, causante de malabsorcin crnica y cuyo diagnstico
puede ser complejo.
La anamnesis proporciona datos claves para el manejo ulterior de los pacientes. Se revisa a continuacin la informacin clnica de mayor valor que puede obtenerse de un interrogatorio bien orientado.
La insuficiencia mesentrica crnica (angina

intestinal), caracterizada por dolor abdominal
postprandial que alivia 2-3 horas despus de su
comienzo. El diagnstico viene sugerido por la
asociacin de este sntoma con la prdida ponderal motivada por el temor a ingerir alimento,
Edad. De acuerdo con estudios epidemiolgicos

sobre incidencia de cncer gstrico en los diferentes tramos etarios y observando el resultado oncolgico de aplicar diferentes puntos de
corte13, la mayor parte de las guas clnicas han
adoptado los 55 aos como la edad a partir de
43

la cual es adecuado indicar la realizacin de una
endoscopia precoz en el caso de que un individuo inicie sntomas disppticos1.
Sntomas y signos de alarma. Algunos datos
clnicos (detallados en la tabla 6) sugieren la
existencia de una patologa orgnica. El mdico debe realizar una bsqueda intencionada
de cualquiera de estos antecedentes, signos y
sntomas, pues su presencia constituye una clara indicacin de endoscopia en las principales
guas clnicas. Desafortunadamente, la sensibilidad de los sntomas de alarma en la deteccin
de malignidad es muy baja (11-53%)14, lo que se
ve parcialmente compensado por un excelente
valor predictivo negativo ante la ausencia de
todos ellos (99%). Es decir, es muy infrecuente que un paciente con dispepsia sin datos de
alarma padezca un cncer del tracto digestivo
superior.
Clnica de malabsorcin. Los sntomas del tipo
hinchazn abdominal recurrente y grave, meteorismo, diarrea y estreimiento pertinaz;
condiciones clnicas como anemia o ferropenia
crnica, osteoporosis en edad temprana, dermatopatas, estomatitis, infertilidad, retraso pondoestatural; y antecedentes de enfermedad autoinmune, enolismo crnico, pancreatopata y de
familiares con enfermedad celiaca, conforman
un escenario clnico que debe hacer sospechar
al clnico la presencia de un proceso de mala
asimilacin de nutrientes debidos a una maldigestin o una malabsorcin propiamente dicha
que pueden ser la causa de la dispepsia. Cuando
concurren las condiciones mencionadas parece
recomendable orientar el proceso diagnstico
hacia la realizacin de tcnicas diagnsticas especficas que permitan confirmar la presencia de
patologa relacionada con malabsorcin (TAC o
resonancia abdominal, biopsia intestinal con inmunotincin especfica para linfocitos CD3, test
de aliento para evaluar intolerancia a azcares,
estudio de grasa en heces, etc.).
Factores psicosociales. La probabilidad de que
los sntomas disppticos sean debidos a un trastorno funcional es elevada, particularmente en
personas jvenes y sin datos de alarma. En estos casos la clnica puede debutar o agravarse
coincidiendo con una situacin de estrs vital.
Incluir en la anamnesis algunas cuestiones dirigidas a explorar el entorno psicosocial del pa-
44
ciente puede ser muy rentable en el manejo a

largo plazo de una patologa funcional.
Uso de medicamentos. Como ya se ha mencionado, el consumo de determinados frmacos,
especialmente Aspirina y AINE, es responsable
de la aparicin de sntomas disppticos. Por lo
tanto es esencial no olvidar este aspecto en el
interrogatorio.
Comorbilidades. Finalmente, la anamnesis
debe incluir una bsqueda intencionada de patologas concomitantes que por s solas podran
explicar la naturaleza de los sntomas o ayudar
a interpretarlos. Tiene inters no slo el conocimiento de determinados antecedentes que
puedan alterar la motilidad gastrointestinal (diabetes, vagotoma, conectivopata), sino tambin
la presencia de sntomas o diagnsticos firmes
de patologa psiquitrica y funcional extradigestiva. Estos pueden deteriorar la calidad de vida
relacionada con la salud y magnificar la intensidad percibida de la clnica dispptica.
Exploracin fsica
El examen fsico puede proporcionar informacin
relevante para corroborar o sugerir la existencia de
una dolencia orgnica. As ocurre con la deteccin
de signos de alarma (ver tabla 6). Incluso cuando
el examen fsico es normal, la exploracin del abdomen tiene un efecto positivo en los pacientes
con un trastorno funcional, dado que transmite al
paciente seguridad y la sensacin de que el mdico
ha tomado en serio sus sntomas.
Pruebas de laboratorio
La probabilidad de que una analtica elemental
pueda aportar informacin relevante en un paciente joven con dispepsia (especialmente si los
sntomas son de larga evolucin) y sin sntomas de
alarma es muy baja, por lo que su indicacin rutinaria no parece necesaria en estas circunstancias.
Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden
ser de utilidad en pacientes de ms de 45-50 aos,
debido a que a partir de esta edad se incrementa
la prevalencia de trastornos endocrinometablicos
o de enfermedades sistmicas que pueden influir
en la aparicin de sntomas disppticos. Tambin
son aconsejables si el contexto clnico sugiere la
posibilidad etiolgica de una malabsorcin. Los parmetros que suelen aportar informacin de valor
incluyen la determinacin de hemoglobina y valor
hematocrito, metabolismo del hierro, recuento
Figura 1. La endoscopia digestiva alta

permite descartar un origen orgnico de la
dispepsia. A) lcera duodenal; B) leiomioma
gstrico ulcerado; C) poliposis gstrica; D)
adenocarcinoma gstrico ulcerado.
y frmula leucocitaria, perfil heptico, glucemia,

funcin renal, electrolitos (incluyendo calcemia) y
hormonas tiroideas.
Pruebas no invasivas para la

deteccin de Helicobacter pylori
Se trata de tcnicas poco complejas (test de aliento
con urea marcada con 13C, serologa validada o determinacin del antgeno en heces) con un elevado
rendimiento clnico. De acuerdo a las conclusiones
de modelos analticos de decisin15 se acepta que
en reas con prevalencia alta o intermedia de infeccin por Helicobacter pylori (mayor de 20%), la
estrategia de investigar la colonizacin digestiva
por este germen y tratarlo cuando se detecta (test
and treat) ser la ms coste-eficaz como abordaje
inicial en pacientes sin clnica de alarma. La erradicacin del germen consigue la curacin de la
mayor parte de las lceras ppticas y la resolucin
de la sintomatologa en un porcentaje menor de
dispepsias funcionales, siendo su efecto teraputico prolongado en el tiempo1,16. De esta manera se
evita la indicacin de numerosas pruebas invasivas
innecesarias.
Test emprico con inhibidores

de la bomba de protones
La administracin de un inhibidor de la bomba de
protones (IBP), durante un plazo aproximado de
dos semanas, para evaluar la respuesta sintomtica
al frmaco es una estrategia alternativa a la investigacin y erradicacin de H. pylori en pacientes sin

datos de alarma. Incluso, ha demostrado una mejor relacin entre coste y efectividad en reas con
baja prevalencia de infeccin por el germen (menor de 20%), o si coexisten sntomas de ERGE1,15.
Consigue una rpida mejora o desaparicin de los
sntomas en el 80% de los pacientes, si bien una vez
se suspenden la recidiva clnica a medio plazo es
la norma. Los antagonistas de los receptores tipo
2 de la histamina (antiH2) y los anticidos son menos efectivos16,17. Algunos algoritmos de manejo
en dispepsia no investigada proponen estrategias
hbridas consistentes en la aplicacin secuencial y
alternativa de uno u otro de los test expuestos (test
and treat o test con IBP) recurriendo al contrario
cuando ha fracasado el primero aplicado. En otras
ocasiones es precisamente la buena respuesta al
IBP la que sugiere el potencial beneficio de investigar y erradicar el H. pylori.
Endoscopia
Las evidencias disponibles hasta el momento indican que la endoscopia precoz, realizada en condiciones favorables, es decir, sin tratamiento antisecretor previo que pueda haber resuelto las lesiones
mucosas agudas, es discretamente ms efectiva
que las otras dos estrategias descritas test and
treat y test con IBP en el abordaje inicial de la
dispepsia no investigada, pero su coste es tambin
superior (peor relacin coste-efectividad), y en ge-
45

neral es peor aceptada por los pacientes. Se considera, no obstante de eleccin cuando existe algn
dato clnico de alarma (tabla 6), cuando la sintomatologa se inicia despus de los 55 aos, o cuando
se produce una respuesta insuficiente o nula al tratamiento emprico inicial (erradicacin de H. pylori
o terapia antisecretora)1,16 (figura 1). En situaciones
en las que el paciente manifiesta excesiva preocupacin por la naturaleza de sus sntomas tambin
puede ser til para reducir la ansiedad que genera
la incertidumbre diagnstica. Se ha comunicado
que la realizacin de una endoscopia en la que no
se evidencian lesiones posee un impacto positivo
sobre la calidad de vida relacionada con la salud19.
El examen endoscpico posee la ventaja aadida de
facilitar la toma de biopsias gstricas para la realizacin de un test rpido de ureasa que investigue la
colonizacin por H. pylori. Tambin permite la obtencin de muestras de la mucosa duodenal, cuyo
examen con las tcnicas inmunolgicas adecuadas
puede revelar signos sugerentes de malabsorcin
o patologa infiltrativa. Estas entidades, cada vez
con ms frecuencia relacionadas con la dispepsia,
pueden permanecer ocultas largo tiempo bajo una
apariencia de funcionalidad (vanse captulos 22
y 23).
El descenso en el coste econmico de la endoscopia, su mayor confortabilidad y seguridad por los
progresos de la sedoanalgesia, las nuevas evidencias etiolgicas, y la disminucin en la tasa de infeccin por H. pylori en nuestra poblacin, pueden
favorecer que en un futuro las estrategias prioricen
la opcin de la endoscopia temprana sobre las estrategias alternativas actuales, o al menos adelanten su indicacin. En este sentido, el Ministerio de
Sanidad edit en el ao 2008 un protocolo con las
directrices para el diagnstico precoz de la enfermedad celiaca en el que se propone la realizacin
de endoscopia temprana con biopsia duodenal rutinaria y examen de las muestras mediante inmunotincin especfica en todos aquellos pacientes
que cumplan un determinado perfil clnico (vase
ms arriba apartado de Clnica de malabsorcin)
o serolgico (anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana) y muestren datos de predisposicin
gentica (positividad de los haplotipos HLA DQ2 o
DQ8)18.
46
Estudios selectivos de motilidad/

percepcin visceral
Varias exploraciones avanzadas pueden ser de
utilidad en casos seleccionados. Algunos autores aconsejan realizar una pHmetra ambulatoria
de 24 horas a los pacientes con dolor epigstrico
como sntoma dominante (sin pirosis) y endoscopia negativa, como nico medio de asegurar que
los sntomas no dependen de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico. Sin embargo, con toda
probabilidad resulta ms coste-efectivo tratar a
estos pacientes con inhibidores de la bomba de
protones (IBPs), una estrategia que ha demostrado
una elevada sensibilidad para confirmar la sospecha clnica de ERGE. Un subtipo de enfermos con
clnica de saciedad precoz y vmitos persistentes
puede beneficiarse de una gammagrafa gstrica,
de una resonancia magntica gstrica, o de un test
de aliento con 13C-cido octanoico, que confirmen
la sospecha de gastroparesia, especialmente si se
trata de personas con factores de riesgo (diabetes
avanzada, vagotoma). La persistencia de vmitos,
en ausencia de gastroparesia manifiesta y sin otra
causa orgnica que los justifique puede obedecer
a una neuropata intestinal que conduce a un estado de seudoobstruccin intestinal crnica. En tal
caso puede estar indicada una manometra intestinal para establecer el diagnstico. Tambin existen
mtodos para evaluar la acomodacin gstrica y la
sensibilidad visceral. stos incluyen bsicamente el
test de saciedad precoz, el barostato, y la tomografa por emisin de fotones (SPECT). Aunque en la
actualidad su empleo suele circunscribirse al mbito de la investigacin, podran tener indicacin
en casos seleccionados de pacientes con dispepsia
inveterada, cuando los sntomas no dependen de
un retardo en el vaciamiento gstrico. Finalmente,
la electrogastrografa permite registrar la actividad
mioelctrica del estmago permitiendo el diagnstico de disritmias (taqui- o bradigastria) que pueden alterar la motilidad gastroduodenal20.
Por ltimo, se dispone de pruebas de imagen convencionales como la ultrasonografa, la TAC o la resonancia magntica abdominal que pueden ser de
utilidad para excluir organicidad biliopancretica
en el curso de la evaluacin del paciente con dispepsia. Una TC con tcnica de multicorte (multidetector) permite evaluar con precisin los vasos del
territorio esplcnico (tronco celiaco, mesentrica
superior e inferior), lo que puede ser de indudable
inters en pacientes ancianos con arterioesclerosis
Paciente con dispepsia no investigada
ERGE
S
Anamnesis y exploracin (frmacos)

Gastroscopia con
test ureasa +/
biopsia duodeno
Organicidad?
Clnica de alarma o
datos sugerentes de
enteropata por gluten
No
No
Pirosis?
Dispepsia
funcional
No
Preval. H. pylori >20%
Test IBP
(+)
Test and treat
Fin estudio
No
IBP
Preval. H. pylori <20%
S
Dispepsia
orgnica
No
Mejora?
No respuesta
Test and treat
(+)
D. por Hp
Test IBP
No respuesta
Negativa
Gastroscopia
Gastroscopia
Figura 2. Estrategia de manejo para la dispepsia no investigada.
avanzada y dolor abdominal postprandial sugestivo

de angina abdominal (captulo 28).
Actitud en el enfermo con dispepsia

Disear un algoritmo de actuacin en el enfermo
con dispepsia no es fcil. Como ya se ha mencionado, la prevalencia de dispepsia funcional es muy
elevada y, a priori, realizar pruebas complementarias a todos los individuos sintomticos no sera
coste-efectivo. Numerosos factores influyen en la
decisin de indicar exmenes invasivos, entre ellos
la edad del paciente en el momento de presentacin de los sntomas, la intensidad e impacto de stos sobre su calidad de vida, la presencia o ausencia
de datos de alarma, la coexistencia de sntomas o
condiciones clnicas que sugieran malabsorcin, la
contribucin del ambiente psicosocial, y el temor o
la preocupacin del enfermo a padecer una enfermedad maligna. Otros factores que influyen en la
decisin de investigar o tratar de un modo emprico
a estos pacientes son el coste y disponibilidad de la
endoscopia, la tasa de prevalencia de infeccin por

H. pylori y el coste de los frmacos. Todos estos parmetros varan segn el rea geogrfica estudiada,
TABLA 7. Estrategias propuestas con mayor frecuencia

para el manejo de la dispepsia no investigada en pacientes
sin sntomas de alarma
Tratamiento emprico con medicamentos

antisecretores.
Tratamiento erradicador del Helicobacter pylori,

sin confirmacin previa de su presencia.
Investigar la presencia de Helicobacter pylori y

erradicar en caso positivo (test and treat).
Investigar la presencia de Helicobacter pylori y

realizar endoscopia en caso positivo
(test and scope).
Realizar endoscopia temprana a todos los

pacientes.
47

por lo que las conclusiones de un determinado estudio pueden no ser extrapolables con facilidad a
otro medio. Teniendo en cuenta estas limitaciones
se propone en la figura 2 un algoritmo de manejo
sustentado en las recomendaciones de las sociedades cientficas de mayor prestigio y en las revisiones
sistemticas de mayor calidad metodolgica1,15-18.
Los aspectos destacados de este algoritmo son:
1. La exploracin endoscpica de inicio est formalmente indicada cuando se descubran datos de
alarma o el inicio de los sntomas sea posterior a los
55 aos. Un contexto clnico sugestivo de malabsorcin tambin aconsejara seguir la misma actitud,
con obtencin de muestras duodenales en caso de
ausencia de lesiones macroscpicas relevantes.
2. Durante la anamnesis debe investigarse el consumo de frmacos que puedan relacionarse con la
dispepsia (especialmente Aaspirina o AINE, pero
tambin cualquier otro de los incluidos en la tabla
3). Si estn presentes lo ptimo sera suspender su
administracin, o en su defecto disminuir la dosis,
pero a menudo no es recomendable por existir clara indicacin para su prescripcin. Afortunadamente, el tratamiento con medicamentos antisecretores consigue el control sintomtico en la mayora
de los casos. La persistencia de los sntomas, a pesar de la adopcin de estas medidas constituye una
indicacin aadida para la endoscopia.
3. Una vez descartada la presencia de datos de
alarma o de malabsorcin, as como el consumo
de frmacos que justifiquen los sntomas, debe
considerarse si la sintomatologa pudiera deberse a
ERGE. Especialmente si coexisten sntomas tpicos
de reflujo (pirosis o regurgitacin), resulta costeeficaz ensayar un tratamiento emprico con IBP17.
Tambin debe valorarse por la clnica y los antecedentes, la posibilidad de que intervengan causas
menos frecuentes de dispepsia orgnica (tabla 2)
que pudieran requerir de tcnicas diagnsticas especficas (TAC, ultrasonografa, etc.).
4. En ausencia de las posibilidades etiolgicas
descritas hasta el momento el debate se centra
en la actitud a seguir en el paciente de menos de
55 aos. Se han formulado numerosas propuestas
que oscilan desde iniciar un tratamiento emprico
con medicamentos antisecretores en todos los casos, administrar un tratamiento erradicador para el
H. pylori, aun sin verificar su presencia, erradicar
nicamente a los casos en los que la infeccin ha
sido bien documentada con una prueba no invasiva
(test and treat), realizar endoscopia slo en aque-
48
llos casos en los que se ha demostrado la presencia

de H. pylori (test and scope), o llevar a cabo una
endoscopia en todos los casos en el momento de
presentacin de los sntomas (tabla 7). Cada una de
estas opciones tiene ventajas e inconvenientes que
obligan a adecuar la decisin a las caractersticas
individuales de cada paciente y al medio sociosanitario en el que desempea el facultativo su labor1.
En el algoritmo propuesto se adopta una estrategia combinada que recurre a test and treat y al uso
emprico de antisecretores de forma secuencial y
alternativa (se aplica uno de ellos y si no es eficaz
existe la posibilidad de aplicar el otro mtodo de
manejo), en funcin de la prevalencia de la infeccin por H. pylori en la poblacin. En Espaa los
datos poblacionales disponibles cifran en un 70%
la tasa de colonizacin gstrica por el germen21,
lo que hace recomendable empezar el abordaje
mediante la opcin test and treat. La ausencia de
respuesta a ambos tratamientos nos conduce de
nuevo a la necesidad de practicar una endoscopia.
5. El subtipo clnico (distrs postprandial vs. dolor
epigstrico) no determina diferencias en el manejo
inicial de los pacientes con dispesia no investigada.
6. La ausencia de organicidad tras completar el
algoritmo de manejo conduce al diagnstico de dispepsia funcional.
Dispepsia funcional
Mecanismos fisiopatolgicos
En el momento actual no se conocen con exactitud
las alteraciones fisiopatolgicas responsables de
la aparicin de sntomas en la dispepsia funcional
(DF). Numerosos estudios coinciden en sealar la
existencia de alteraciones en la funcin motora del
estmago, alteraciones en la sensibilidad y desrdenes neurohormonales. Las alteraciones de la motilidad incluyen tanto un retardo en el vaciamiento
gstrico del alimento (23-59%) como un vaciamiento excesivamente rpido (41%), un fallo en los mecanismos de relajacin adaptativa del fundus tras
la ingesta (40-50%) y la aparicin de contracciones
fsicas postprandiales en el estmago proximal
(15%). Se han descrito alteraciones mioelctricas
causantes de hipomotilidad antral y anomalas en
la motilidad antroduodenoyeyunal que podran
participar en el retardo del vaciamiento gstrico y
en un dficit del aclaramiento duodenal de cido.
Algunos pacientes presentan tambin manifestaciones de disfuncin autonmica y un menor tono

vagal eferente que pudiera ser el mecanismo responsable de la hipomotilidad antral y de la falta de
acomodacin tras la ingesta. La presencia de todas
las alteraciones descritas ha sido constatada en numerosos estudios, pero su correlacin con las manifestaciones clnicas de la DF es menos clara (tabla
4)22. Asimismo, el desarrollo de nuevas herramientas no invasivas para evaluar la funcin motora
gastroduodenal, como la tomografa por rmisin
de fotones (SPECT), ha permitido identificar nuevos
parmetros relacionados con la aparicin de sntomas disppticos. Cabe destacar entre los mismos el
volumen gstrico en ayunas, la reduccin de este
volumen postingesta y las dimensiones del antro,
que podran contribuir a explicar la variabilidad clnica entre pacientes.
Las alteraciones de la sensibilidad se han encontrado en el 34-66% de los enfermos, e incluyen
fenmenos de hiperalgesia visceral (percepcin
incrementada de estmulos fisiolgicos) que afectan tanto a mecanorreceptores (hipersensibilidad
a la distensin), como a quimiorreceptores (sensibilidad a los nutrientes y al cido) situados en el
estmago y el duodeno. Para la evaluacin de la
presencia de estos mecanismos el parmetro que
de forma aislada ha mostrado mayor utilidad es la
deteccin mediante barostato de hipersensibilidad
gastrointestinal tras comida de prueba con nutrientes lquidos, que en una serie de pacientes con dispepsia estuvo presente en el 72% de los casos23.
Entre los desrdenes neurohormonales descritos
hasta el momento se aduce que un aumento de los
niveles plasmticos circulantes de colecistoquinina (CCK) en respuesta a la presencia de grasa en
la luz duodenal, podra desempear un papel en la
patognesis de sntomas disppticos, al ejercer un
efecto inhibitorio sobre la motilidad gstrica23. La
ghrelina es una hormona con actividad favorecedora de la motilidad antroduodenal, cuyos niveles
plasmticos podran, as mismo, estar disminuidos
en algunos pacientes con DF24.
Etiopatogenia
No se conoce bien la causa inicial de las alteraciones fisiopatolgicas mencionadas. Se ha investigado el papel del Helicobacter pylori y el de otras
infecciones gastrointestinales, la relacin con fenmenos alrgicos, la dieta, la intervencin de factores psicosociales, y una posible base gentica.
Infeccin por Helicobacter pylori.

La relacin entre dispepsia funcional y H. pylori es
an hoy controvertida. De una parte, los pacientes con DF no poseen una mayor prevalencia de
infeccin por H. pylori que la poblacin general, y
no se ha encontrado asociacin estadstica entre
los sntomas y mecanismos implicados en la fisiopatologa de la DF (retraso en el vaciado gstrico
e hipersensibilidad gstrica) y la infeccin por el
germen. Pero por otro lado se ha constatado que
la erradicacin de esta infeccin comporta una disminucin en el riesgo relativo de DF del 10% y una
mejora sintomtica en un subgrupo de pacientes25.
Debe recordarse tambin que el H. pylori se ha relacionado con la aparicin de enteritis linfoctica
(superior al 25% linfocitos intraepiteliales en la mucosa duodenal), y que su erradicacin se asocia en
muchos casos a la regresin de la lesin histolgica.
La intervencin de esta entidad en la patogenia de
la dispepsia funcional no ha sido bien estudiada.
Etiologa postinfecciosa
Existen evidencias epidemiolgicas que prueban
la asociacin entre infecciones gastrointestinales
agudas y la posterior aparicin de sntomas de
dispepsia26, y tambin se dispone de informacin
prospectiva al respecto. En una cohorte de sujetos con antecedentes de gastroenteritis aguda
por Salmonella que fue seguida durante el ao
posterior a la infeccin se describi la aparicin
de dispepsia en 1 de cada 7 casos, lo que supona un aumento del riesgo relativo de 5 veces con
respecto a individuos sin el citado antecedente27.
Un fenmeno similar fue descrito tras la infeccin
por Giardia lamblia, constatndose en este caso
una elevacin plasmtica de colecistoquinina que
guardaba una buena correlacin con la aparicin
de sntomas disppticos28. Recientes estudios han
comunicado la migracin y persistencia de clulas
inflamatorias (macrfagos y agregados de linfocitos T) en la mucosa duodenal de los pacientes con
dispepsia funcional postinfecciosa, habiendo podido establecerse relacin directa entre el grado
de duodenitis y la presencia de ardor epigstrico,
y asociacin entre la presencia de agregados linfocitarios y retraso en el vaciamiento gstrico29,30. Se
especula con la posibilidad de que los propios mecanismos de la inflamacin pudieran activar fenmenos de hipersensibilidad visceral, un fenmeno
que tambin ha sido descrito en el sndrome del
intestino irritable.
49

%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dolor
Plenitud Hinchazn Saciedad Nuseas Vmitos Eructacin Ardor en
epigstrico postpandrial
precoz
epigastrio
Figura 3. Frecuencia de sntomas en una serie de 438 pacientes diagnosticados de dispepsia funcional en un hospital terciario.
Fischler B et al. Gastroenterology 2003:124:310-319.
Fenmenos alrgicos
Los resultados de varios estudios controlados
han permitido concluir que los pacientes con DF
tipo distrs postprandial presentan una elevacin
significativa de los eosinfilos en la mucosa duodenal y que sta se asocia con procesos alrgicos concomitantes. El hallazgo podra traducir la
intervencin de reacciones de hipersensibilidad
en la gnesis de los sntomas de un subgrupo de
pacientes.
31
Dieta
Se sabe que la dieta es capaz de desencadenar la
aparicin de los sntomas o agravar su intensidad
en la mayora de los pacientes con DF, y especialmente en aquellos con sndrome de distrs postprandial32. No se conocen con detalle los mecanismos patognicos que participan en este proceso, si
bien el contenido de grasa parece tener un papel
relevante y podra actuar favoreciendo la liberacin
de colecistoquinina33.
Factores psicosociales
Los pacientes con depresin padecen con mayor
frecuencia sntomas gastrointestinales comparados con los individuos sin patologa psiquitrica.
Adems, entre los sujetos con clnica digestiva la
demanda de ayuda mdica por este motivo se incrementa si existe una depresin asociada (24 vs.
13% en controles no deprimidos), lo que posee
un efecto magnificador de esta asociacin34. En la
50
misma lnea, los pacientes con DF muestran con

respecto a controles sin dispepsia niveles ms elevados de psicopatologa del tipo ansiedad, depresin, psicoticismo, fobia y somatizacin, as como
estilos de afrontamiento (coping) centrados en la
emocin (empleando estrategias tipo autocontrol,
distanciamiento, huda y autoinculpacin). La severidad de los sntomas digestivos se correlaciona positivamente, aunque en general de forma modesta, con la presencia e intensidad de los trastornos
psquicos. As, algunos autores llegan a considerar
que la gravedad de la clnica dispptica puede atribuirse ms a factores psicosociales que a la magnitud de los trastornos sensoriomotores implicados
(expuestos en el apartado de fisiopatologa)35-37. En
relacin al tipo sindrmico de dispepsia, slo el distrs postprandial se asocia de forma independiente
a los rasgos de patologa psiquitrica. Ahora bien,
el solapamiento de sntomas de ambos sndromes
(distrs postprandial y dolor epigstrico) se correlaciona con un malestar psicolgico ms acusado38.
Por ltimo en la evaluacin mdica inicial de un individuo con dispepsia funcional tiene especial inters la bsqueda intencionada de acontecimientos
vitales estresantes que puedan explicar la aparicin
o agravamiento de los sntomas. Una historia de
abusos fsicos se ha relacionado con hipersensibilidad y trastornos en la acomodacin gstrica39.
Gentica
Se ha comunicado la existencia de cierto grado de
agregacin familiar en la DF, as como su asociacin

estadstica con numerosos genes, pero se desconoce la va por la cual stos son capaces de generar
los sntomas40. Una revisin de los polimorfismos
genticos relacionados con mayor frecuencia se recoge en la tabla 5.
Los sntomas de la DF incluyen, dolor en la parte
central y superior del abdomen y otros como plenitud postprandial, hinchazn, saciedad precoz,
nuseas, vmitos, eructacin y sensacin de quemazn en epigastrio (figura 3). La diferenciacin del
patrn clnico en sndrome de distrs postprandial
y sndrome de dolor epigstrico, cuando es posible
(ya se ha mencionado que en la mayor parte de los
casos existe solapamiento sintomtico entre ambos
sndromes), ayuda a la toma de decisiones en el
abordaje teraputico de la DF, ya que en el primero
se aconseja ensayar inicialmente procinticos y en
el segundo empezar administrando inhibidores de
la bomba de protones. Recordemos que este criterio no es vlido para el manejo inicial de la dispepsia no investigada.
Un elevado nmero de pacientes con DF presentan,
a su vez, sntomas caractersticos de otros trastornos del tracto digestivo, siendo la ERGE y el sndrome de intestino irritable los observados con mayor
frecuencia41. Otros pacientes pueden referir sntomas que constituyen la expresin de un trastorno
somatomorfo global como migraa, fibromialgia,
polaquiuria, dismenorrea y dispareunia. La presencia de sntomas de alarma sugiere ms bien una causa orgnica, pero en cualquier caso la clnica posee
baja sensibilidad y especificidad (50-70% y 40-80%
respectivamente) para el diagnstico de DF1.
Tratamiento de la dispepsia funcional

La DF es una enfermedad de etiologa no aclarada
y de curso crnico. El objetivo primordial del tratamiento debera ser, por tanto, ayudar al paciente a
comprender la naturaleza de su problema, a la vez
que a aceptar sus sntomas, atenuar su intensidad
y lograr con ello una mejora en su calidad de vida.
La mayora de los pacientes refieren sntomas leves y de curso intermitente que pueden responder
a pequeas modificaciones en el estilo de vida y a
algunos consejos dirigidos a reducir la ansiedad y
preocupacin por los sntomas. El tratamiento farmacolgico posee una eficacia limitada e implica un
coste adicional por lo que debera reservarse para
los casos refractarios a estas medidas iniciales. Una
aproximacin coste-efectiva del paciente con dispepsia funcional puede ser la siguiente:
1 Explicar la naturaleza de la enfermedad y obtener la confianza del enfermo:
Como en cualquier trastorno funcional, el inters
mostrado por el mdico en esta fase es de importancia crucial para la evolucin posterior del
paciente. Deben considerarse los siguientes principios.
Desde el primer momento, el enfermo percibe
la actitud y el inters del mdico por su caso
concreto. No es infrecuente que el enfermo
haya sido visitado anteriormente por uno o varios facultativos que restaron importancia a su
problema aduciendo que no padeca ningn
trastorno serio, una explicacin que no result
convincente para el paciente. Por este motivo,
mostrar inters desde el principio realizando
una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas, aumenta la credibilidad del mdico y
la confianza del paciente en el futuro plan teraputico.
Una vez establecido el diagnstico, el enfermo
debera recibir informacin acerca de la verdadera naturaleza de su enfermedad incluyendo
una explicacin sencilla y asumible sobre los
mecanismos patognicos implicados en su desarrollo. Trminos como hipersensibilidad visceral o la influencia que el cerebro o la mente
pueden llegar a ejercer sobre la funcin intestinal pueden llegar a ser bien entendidos por
cualquier persona de una inteligencia o nivel
cultural medios y, sin duda, ayudan al paciente
a comprender la influencia que determinados
factores ambientales pueden ejercer sobre sus
sntomas.
En un clima de cordialidad y empata, el mdico
debera esforzarse en identificar la implicacin
de factores psicosociales. No es infrecuente que
un acontecimiento vital estresante haya sido el
detonante de los primeros sntomas o simplemente justifiquen la preocupacin actual sobre
sntomas crnicos hasta entonces infravalorados.
En esta fase, el clnico debe transmitir al enfermo la sensacin de que sus sntomas no son
imaginarios, sino reales, pero, a la vez, subrayar
que una percepcin muy negativa sobre los mismos puede llegar a ser ms seria que el problema en s mismo. El enfermo debera ser cons-
51

TABLA 8. Alternativas farmacolgicas propuestas para el manejo de la dispepsia funcional refractaria al tratamiento
emprico con antisecretores (anti-H2, IBP) y/o procinticos
Frmacos que relajan el fundus gstrico y favorecen la acomodacin

CisapridaN
Agonista receptores 5-HT4
TegaserodN
Agonista parcial rec. 5 HT4
SumatriptnN
Agonista receptores 5HT1D
Buspirona
Agonista parcial rec. 5HT1A
Tandospirona
Agonista receptor 5HT1A
Acotiamida (Z338)
Antagonista muscarnico M1 y M2
Nitratos
Donantes de xido ntrico
Sildenafil
Inhibidor de 5-fosfodiesterasa
Frmacos que modulan la sensibilidad visceral

Octretrido
Anlogo sinttico de somatostatina
Alosetrn
Antagonista receptores 5HT3
Desloxiglumide
Antagonista receptores CCK
FedotozinaN
Agonista receptores opioides
Frmacos con accin mixta

ClonidinaN
Agonista receptores a-2
Analgesia a nivel central

Mianserina
Antidepresivo tricclico
Paroxetina
Inhibidor recaptacin serotonina
Estimulantes de la motilidad
Eritromicina
Antibitico macrlido (agonista de receptores de motilina)
N. No disponibles o indicacin no aprobada para el tratamiento de la dispepsia funcional.
ciente de que el objetivo del tratamiento tal vez

no sea la remisin completa y sostenida de los
sntomas, sino una comprensin ms realista
de su naturaleza crnica y fluctuante, con independencia del alivio que puedan proporcionar
determinados medicamentos.
2 Medidas higienicodietticas:
Algunos pacientes con dispepsia funcional refieren adems una clnica de reflujo gastroesofgico
y pueden obtener alivio evitando algunos alimentos que aumentan la probabilidad de reflujo (caf
52
en exceso, alcohol de alto grado, grasas, bebidas

carbnicas, cacao y chocolate). Evitar comidas muy
copiosas o ricas en grasas puede ayudar al control
de los sntomas cuando stos tienen su origen en
un fallo en la acomodacin gstrica durante la fase
postprandial o en un retraso en el vaciamiento
gstrico. En todo caso, debemos tener en cuenta
que ensayos clnicos bien diseados no han conseguido demostrar un beneficio claro de las medidas
higienicodietticas sobre la calidad de vida del paciente42.

3 Erradicacin de Helicobacter pylori:
Una revisin sistemtica reciente concluye que la
erradicacin de la infeccin por H. pylori comporta
un beneficio escaso pero significativo en pacientes
con DF (10% de reduccin del riesgo relativo y necesidad de tratar a 14 pacientes para conseguir curar a uno de ellos). Un modelo econmico sugiere
que el procedimiento es adems coste-efectivo43.
4 Tratamiento farmacolgico:
Establecer que un determinado medicamento es
verdaderamente til para el tratamiento de la dispepsia funcional no es fcil si se considera que la
eficacia del placebo muestra un amplio rango de
variabilidad segn los estudios (32-80%), que stos
suelen realizar valoraciones de corta duracin, sin
considerar los efectos del medicamento a largo plazo sobre una patologa de curso crnico, y que, a
menudo, se mezclan subgrupos de pacientes bajo
los que subyacen mecanismos fisiopatolgicos diversos. La falta de uniformidad en los criterios para
definir la DF, y la diversidad de herramientas para
evaluar el impacto de un determinado tratamiento
sobre la calidad de vida, han propiciado dificultades
y sesgos metodolgicos que obligan a interpretar
con cautela las conclusiones de los metaanlisis y
revisiones sistemticas efectuadas con este propsito1,44-49. Numerosos frmacos empleados en la
dispepsia no investigada y en la patologa pptica
han sido ensayados en pacientes con DF. La efectividad de los ms usados fue objeto de una reciente
revisin sistemtica de la Cochrane Library44. En ella
se concluye que el beneficio de anticidos, bismuto y sucralfato no alcanza significacin estadstica;
sin embargo, anti-H2, IBP y procinticos s obtienen
ventaja con respecto al placebo para obtener la remisin o alivio de los sntomas. Sus indicaciones y
resultados se exponen a continuacin con mayor
detalle, junto con los de otros frmacos que tambin pueden ser de utilidad.
Antisecretores: Tienen su indicacin fundamental en el grupo de pacientes en los que predomina el dolor o ardor epigstrico, especialmente si asocian pirosis, ya que los resultados son
netamente superiores a los obtenidos en el
subtipo con distrs postprandial, donde no han
demostrado ser superiores al placebo. Esto se
ha explicado porque la inhibicin cida no parece modificar la respuesta motora duodenal, y
sin embargo s afectara a la actividad digestiva
de la pepsina, lo que demorara el vaciamiento
gstrico46. Los IBP presentan la ventaja sobre los
anti-H2 de su mayor potencia antisecretora y de

precisar dosis nicas diarias, pero no existen estudios que comparen la eficacia de ambos tipos
de frmacos en DF. Tampoco parece que haya
diferencias entre la dosis y el tipo de IBP administrado48. Puede utilizarse omeprazol 20 mg,
lansoprazol 15-30 mg, pantoprazol 20-40 mg,
rabeprazol 10-20 mg o esomeprazol 20-40 mg.
Es conveniente advertir al paciente que tome la
medicacin entre 15 y 30 minutos antes de la ingesta y hacer hincapi en que la administracin
de IBP en situacin de ayuno prolongado pierde
efectividad. El tratamiento se mantiene durante
cuatro semanas y se evala la respuesta.
Procinticos: Actan favoreciendo el vaciado
gstrico y la motilidad intestinal, por lo que se
recomiendan esencialmente en los casos con
distrs postprandial. Aunque su eficacia ha quedado demostrada con los estudios disponibles,
se especula sobre la posibilidad de que se hayan
producido sesgos de publicacin45,47. Por otro
lado, los mejores resultados se obtuvieron con
cisaprida, un agonista de los receptores 5-HT4
cuyo uso ha sido restringido al medio hospitalario al comunicarse efectos cardiovasculares
graves. Las alternativas son metoclopramida,
clebopride, cinitaprida, levosulpirida o domperidona. Este ltimo no atraviesa la barrera
hematoenceflica y, por tanto, presenta menor
riesgo de inducir sntomas extrapiramidales
(temblor, distona).
Antidepresivos: La amitriptilina, un antidepresivo tricclico, ha demostrado ser til en un ensayo con escaso nmero de pacientes, aunque su
mecanismo de accin es incierto (no parece influir en la sensibilidad visceral). Otros frmacos
de este grupo no han podido confirmar estos
resultados47,48.
La tabla 8 resume otras alternativas farmacolgicas que se han propuesto para el manejo de la
dispepsia funcional refractaria47-49.
4 Intervencin psicolgica
Los enfermos que no responden al tratamiento frmacolgico podran beneficiarse de un tratamiento
psicolgico. Segn los resultados de una revisin
sistemtica50, la psicoterapia cognitivoconductual,
las tcnicas de relajacin y la hipnoterapia, son
aparentemente ms efectivas que el placebo en el
control de los sntomas a corto plazo y el beneficio
se mantiene al cabo de un ao. Sin embargo, los en-
53
Dispepsia funcional
Informacin
Recomendaciones dietticas
S
Erradicacin H. pylori
Infeccin H. pylori?
No
Tratamiento segn
sntoma predominante
Respuesta clnica?
Distrs postprandial, nuseas,

hinchazn
Dolor epigstrico
Procinticos con o sin antisecretores o

evaluar antes vaciamiento gstrico (A)
Tratamiento antisecretor
(IBP o anti-H2)
Refractariedad?
(A): Test de aliento con 13C-Oclanato,
gammagrafa o ecografra
Antidepresivos.
Psicoterapia. Otros
IBP: Inhibidores de la bomba de protones

Anti-H2: Antagonistas de receptores H2
Figura 4. Algoritmo de actuacin en el paciente con dispepsia funcional.
sayos evaluados en esta revisin han incluido escaso nmero de pacientes y su potencia estadstica es
escasa, por lo que sus conclusiones no son firmes.
5 Otras terapias
Desde las medicinas llamadas alternativas tambin
se ha realizado una revisin sistemtica de los posibles beneficios de productos de herboristera,
productos naturales, acupuntura y homeopata
sugiriendo un posible beneficio del aceite de peppermint y del STW5 (una preparacin europea
con mltiples hierbas que incluye peppermint y caraway, tambin denominada Iberogast), aunque
la calidad de esta evidencia se puede considerar
baja47,49.
54
De acuerdo a lo expuesto y a la luz de las ltimas

evidencias se propone en la figura 4 un algoritmo
de manejo para la dispepsia funcional. En l se sigue el esquema desarrollado en este apartado y se
recomienda inicialmente aportar una informacin
adecuada al paciente, explicndole la naturaleza
de la patologa que padece y ofrecindole consejos higinicodietticos que pueden aliviar sntomas
leves. Cuando estas medidas son insuficientes se
aconseja la erradicacin del H. pylori en los pacientes infectados. Se contina el manejo farmacolgico de los no infectados o no respondedores a
la terapia mediante procinticos o IBP, en funcin
del subtipo sindrmico predominante (distrs postprandial vs. dolor epigstrico). Finalmente, en los
casos graves y refractarios se ha de valorar la posi-
70
70
50
49
48
60
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
LIEpre
LIEpost
LIEpre
LIEpost
Figura 5. Recuento de linfocitos intraepiteliales antes y despus de instaurar un rgimen sin gluten en una serie de pacientes con
dispepsia tipo distrs postprandial (dismotilidad) y endoscopia negativa. Cortesa del Dr. Santolaria (Ref 74).
bilidad de usar antidepresivos, recurrir a intervenciones psicolgicas o proponer el empleo de determinados remedios de herboristera.
Enteritis linfoctica
La enteritis linfoctica (EL), tambin denominada
duodenosis linfoctica (DL) es un trmino que hace
referencia al incremento del nmero de linfocitos
existentes en el epitelio de la mucosa intestinal
(normal inferior a 7%). Se estima que un paciente
presenta EL cuando el recuento de linfocitos intraepiteliales (LIE) es superior al 25% (25 linfocitos por
cada 100 clulas epiteliales). Las tinciones habituales con hematoxilina-eosina (HE) a menudo infravaloran la verdadera densidad de LIE en la mucosa
duodenal, siendo ms preciso el contaje cuando se
utilizan inmunotinciones especficas para linfocitos
CD3. Hasta fecha muy reciente no se dispona de
informacin fiable sobre la verdadera prevalencia
de esta entidad en la poblacin general. Un estudio
prospectivo y controlado llevado a cabo en EE.UU.51
acaba de establecer que aproximadamente el 5%
de la poblacin general es portador de una duodenosis linfoctica. El papel que desempea la EL en
la patogenia de los sntomas disppticos no ha sido
bien estudiado53-54, pero s se conoce que puede ser

el resultado de un conjunto muy heterogneo de
desrdenes, entre los que se incluyen la enteropata sensible al gluten (ESG) (de hecho, el aumento
de LIE es el primer cambio morfolgico que se observa en las personas que presentan intolerancia al
gluten)55-63, la alergia a las protenas de la leche de
vaca64,65, la infeccin por H. pylori62,66, diversos estados de malabsorcin que aparecen como secuela
de infecciones (gastroenteritis vricas, giardiasis,
estados de sobrecrecimiento bacteriano)51,67, la
toma de AINE, y otras como el dficit de inmunoglobulina A68, la enfermedad de Crohn52, la dermatitis herpetiforme69, la enteropata autoinmune52 y
el linfoma70. Todas estas entidades son tributarias
de un tratamiento especfico, pero la mayora de
ellas requieren el anlisis histolgico de la mucosa
duodenal para su identificacin. Un aspecto de especial relevancia, es la elevada prevalencia de casos
bien documentados de ESG con lesiones histolgicamente leves y serologa negativa71-73. Ello conlleva
que el nico procedimiento para diagnosticar a estos pacientes es el anlisis histolgico del duodeno.
Como ejemplo, baste citar un estudio retrospectivo
que investig a 154 pacientes con dispepsia tipo
55
Figura 6. Imagen histolgica de la mucosa intestinal de un paciente de 21 aos que fue derivado al medio especializado por
presentar saciedad precoz y plenitud postprandial de varios meses de evolucin sin ningn sntoma de alarma. Ante la falta de
respuesta al tratamiento emprico con procinticos e inhibidores de la bomba de protones (IBP) se indic una endoscopia para
tranquilizar al paciente sobre la naturaleza de los sntomas. La endoscopia fue negativa, pero una biopsia de la 2. porcin
duodenal muestra una atrofia leve y focal de las vellosidades con un recuento de linfocitos intraepiteliales del 35% (n superior
al 7%). El paciente presentaba el haplotipo DQA1*05 y DQB1*02 del sistema HLA con serologa negativa para antitransglutaminasa. El enfermo present alivio de los sntomas tras instaurar un rgimen sin gluten y un ao despus los cambios
histolgicos se haban normalizado apreciando restitucin de la altura de las vellosidades y un descenso del n. de linfocitos
intraepiteliales hasta situarse en el 16%. En el campo superior de la imagen puede apreciarse la morfologa de la mucosa duodenal con hematoxilina eosina (izda.) y el aspecto de los LIE tras aplicar inmunotinciones para CD3 (dcha.). En el campo inferior
se aprecian los cambios ocurridos 12 meses despus de iniciar la dieta sin gluten. Cortesa del Dr. Vera. Servicio de Anatoma
Patolgica del Hospital San Jorge de Huesca.
56

dismotilidad (distrs postprandial) y endoscopia
negativa y que reunan, por tanto, criterios de
Roma para un diagnstico de dispepsia funcional.
Este estudio encontr diferentes grados de lesiones
histolgicas duodenales en un 35% de los casos74.
Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentaban nicamente una EL en la biopsia duodenal. Aquellos pacientes que presentaban una serologa positiva (6,7%) o bien los haplotipos DQ2-DQ8
del sistema HLA (84,1%) fueron invitados a retirar el
gluten de la dieta durante un periodo no inferior a
1 ao. Esta estrategia redund en alivio o desaparicin de los sntomas disppticos en un 91,9% y en
regresin o mejora de la lesin histolgica en un
87,5% (figura 5). ste es slo un ejemplo de otros
muchos relativos a una amplia miscelnea de condiciones clnicas asociadas a sntomas disppticos,
cuya identificacin slo puede llevarse a cabo si se
incorpora la biopsia duodenal en el protocolo de
evaluacin de la dispepsia no investigada, cuando
se ha de realizar una endoscopia55-70. Es obvio que
la relacin coste-efectividad de este procedimiento ha de ser evaluada con rigor, sobre la base de
evidencias sustentadas en estudios bien diseados.
Mientras tanto, es indudable que un subgrupo de
pacientes que finalmente son diagnosticados de
dispepsia funcional, probablemente padecen una
EL (o incluso lesiones histolgicas ms avanzadas)
y que slo su deteccin por los procedimientos
indicados proporciona la oportunidad de una investigacin etiolgica y un tratamiento especfico
(figura 6).
Entretanto, y teniendo en cuenta el creciente nmero de enfermos con ESG bien documentada con
serologa negativa71-73 parece razonable, cuando
menos, interrogar a los pacientes con dispepsia,
acerca de aspectos, a menudo pasados por alto, por
no tratarse de sntomas propiamente gastrointestinales, entre ellos, cualquier retraso de crecimiento
en la infancia, la identificacin de una osteoporosis
a una edad temprana, la presencia de una ferropenia persistente y de origen incierto, o una historia
de infertilidad, abortos o menopausia precoz. Otras
cuestiones como la presencia de aftas orales frecuentes o lesiones cutneas inespecficas (psoriasis, acn, urticaria idioptica) a menudo permanecen ocultas porque el enfermo no las manifiesta
o el mdico ha permanecido indiferente ante ellas.
Sin embargo, forman parte de las manifestaciones
extraintestinales frecuentemente observadas en la
ESG. Todas estas consideraciones tienen un indudable inters porque configuran un escenario de sos-
pecha clnica bien fundada, y obligan a considerar

firmemente la biopsia del duodeno en el protocolo
de actuacin de un enfermo con dispepsia no investigada. Debe subrayarse que la enteritis linfoctica
comporta un dao estructural (microscpico) y por
tanto, no puede ser incluida en la categora de dispepsia funcional74-68.
Resumen y conclusiones
La dispepsia es una de las causas ms frecuentes
de consulta tanto en atencin primaria como en
especializada. El 70% de los pacientes que son
investigados por este motivo son finalmente catalogados de dispepsia funcional. La historia clnica constituye la piedra angular sobre la que debe
sustentarse la toma de decisiones con respecto a
la necesidad de investigar o tratar empricamente
al enfermo con dispepsia. La edad del enfermo, la
presencia o ausencia de datos clnicos de alarma o
de un escenario sugerente de malabsorcin, y la
preocupacin del paciente por sus sntomas, son
elementos primordiales para establecer la indicacin de endoscopia. En los casos subsidiarios de
manejo conservador la estrategia de investigar y en
su caso tratar una infeccin por Helicobacter pylori (test and treat) puede ser la ms apropiada de
inicio. El tratamiento ms coste-efectivo de la dispepsia funcional probablemente sea un abordaje
integral del problema basado en una informacin
adecuada al paciente y en un clima de confianza y
de cordialidad con su mdico. La administracin de
medicamentos antisecretores o procinticos puede
ser til para el control de los sntomas durante los
periodos de exacerbacin. Los casos refractarios
pueden requerir antidepresivos o una intervencin psicolgica para mejorar la calidad de vida. No
debe olvidarse que detrs de una dispepsia funcional refractaria puede haber una ESG no adecuadamente investigada u otras entidades capaces
de producir lesiones histolgicamente leves, pero
clnicamente relevantes.
Bibliografa
1. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association Technical Review
on the Evaluation of Dyspepsia. Gastroenterology 2005;129:1756-80.
2. El-Serag, Talley NJ. Systematic review: the
prevalence and clinical course of functional
dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:
643-54.
57

3. Piessevaux H, De Winter B, Louis E, Muls V,
De Looze D, Pelckmans P, Deltenre M, Urbain
D, Tack J. Dyspeptic symptoms in the general
population: a factor and cluster analysis of
symptom groupings. Neurogastroenterol Motil
2009;21:378-88.
4. Brook RA, Kleinman NL, Choung RS, Melkonian AK, Smeeding JE, Talley NJ. Functional
Dyspepsia Impacts Absenteeism and Direct
and Indirect Costs. Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:498-503.
5. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu
P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional
Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology
2006;130:1466-79.
6. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What
is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia?
Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:830-7.
7. Zagari RM, Law GR, Fuccio L, Pozzato P, Forman D, Bazzoli F. Dyspeptic symptoms and
endoscopic findings in the community: the
Loiano-Monghidoro study. Am J Gastroenterol
2010;105:565-71.
8. Tack J. Dyspepsia. En: Feldman M, Friedman LS
and Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 9th ed. Saunders.
Philadelphia, 2010:183-95.
9. Hope HB, Tveito K, Aase S, Messelt E, Utzon P,
Skar V. Small intestinal malabsorption in chronic alcoholism determined by 13C-D-xylose
breath test and microscopic examination of
the duodenal mucosa. Scand J Gastroenterol
2010;45:39-45.
10. Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of bacterial
overgrowth. This topic last updated: August
2007. Uptodate. http://www.uptodate.com/
home/index.html.
11. Verdu E, Armstrong D, Murray JA. Between
Celiac Disease and Irritable Bowel Syndrome:
The No Mans Land of Gluten Sensitivity. Am
J Gastroenterol 2009;104:1587-94.
12. Bytzer P. Dyspepsia as an adverse effect
of drugs. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2010;24:109-20.
13. Canga C 3rd, Vakil N. Upper GI malignancy,
uncomplicated dyspepsia, and the age threshold for early endoscopy. Am J Gastroenterol
2002;97:600-3.
14. Vakil N, Moayyedi P, Fennerty MB, Talley NJ. Limited value of alarm features in the diagnosis
of upper gastrointestinal malignancy: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology
2006;131:390-401.
15. Landabaum U, Chey WD, Scheiman JM, Fendrick AM. Reappraisal of non-invasive management strategies for uninvestigated dyspepsia: a
58
cost-minimization analysis. Aliment Pharmacol

Ther 2002;16:1491-501.
16. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con
dispepsia. Gua de prctica clnica. Barcelona.
Asociacin Espaola de Gastroenterologa; Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano.
2003. Programas de elaboracin de guas de
prctica clnica en Enfermedades Digestivas. 3.
http:// www.guiasgastro.net.
17. Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P,
Qume M. WITHDRAWN: Initial management
strategies for dyspepsia. Cochrane Database
Syst Rev 2009(7);(4):CD001961.
18. Ministerio de Sanidad y Consumo. Diagnstico
precoz de la enfermedad celiaca. Enero 2008.
Disponible en: http://www.msc.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/
Celiaquia/enfermedadCeliaca.pdf.
19. Gutirrez A, Rodrigo L, Riestra S, Fernndez E,
Cadahia V, Tojo R et al. Quality of life in patients
with functional dyspepsia: a prospective 1-year
follow-up study in Spanish patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:1175-81.
20. Szarka LA, Camilleri M. Methods for measurement of gastric motility. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2009;296:46175.
21. Macenlle Garca R, Gayoso Diz P, Sueiro Benavides RA, Fernndez Seara J. Prevalence of Helicobacter pylori infection in the general adult
population of the province of Ourense. Rev Esp
Enferm Dig 2006;98:241-8.
22. Camilleri M. Functional Dyspepsia: Mechanisms of Symptom Generation and Appropriate Management of Patients. Gastroenterol Clin
N Am 2007;36:649-64.
23. Khoo J, Rayner CK, Feinle-Bisset C, Jones
KL, Horowitz M. Gastrointestinal hormonal
dysfunction in gastroparesis and functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil
2010;22:1270-8.
24. Ogiso K, Asakawa A, Amitani H, Inui A. Ghrelin:
a gut hormonal basis of motility regulation and
functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol
2011 Apr;26(Suppl 3):67-72.
25. Fock KM. Functional dyspepsia, H. pylori and
post infectious FD. J Gastroenterol Hepatol
2011;26 (Suppl 3):39-41.
26. Ford AC, Thabane M, Collins SM, Moayyedi
P, Garg AX, Clark WF, Marshall JK. Prevalence
of uninvestigated dyspepsia 8 years after a
large waterborne outbreak of bacterial dysentery: a cohort study. Gastroenterology
2010;138:1727-36.
27. Mearin F, Prez-Oliveras M, Perell A, Vinyet J,
Ibez A, Coderch J, Perona M. Dyspepsia and
irritable bowel syndrome after a Salmonella
gastroenteritis outbreak: one-year follow-up
cohort study. Gastroenterology 2005;129:98104.

28. Dizdar V, Spiller R, Singh G, Hanevik K, Gilja OH,
El-Salhy M, Hausken T. Relative importance of
abnormalities of CCK and 5-HT (serotonin) in
Giardia-induced post-infectious irritable bowel
syndrome and functional dyspepsia. Aliment
Pharmacol Ther 2010;31:883-91.
29. Kindt S, Tertychnyy A, de Hertogh G, Geboes K,
Tack J. Intestinal immune activation in presumed post-infectious functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil 2009;21:832-56.
30. Futagami S, Shindo T, Kawagoe T, Horie A,
Shimpuku M, Gudis K, Iwakiri K, Itoh T, Sakamoto C. Migration of Eosinophils and CCR2-/CD68Double Positive Cells Into the Duodenal Mucosa of Patients With Postinfectious Functional
Dyspepsia. Am J Gastroenterol 2010;105:
1835-42.
31. Walker MM, Salehian SS, Murray CE, Rajendran
A, Hoare JM, Negus R, Powell N, Talley NJ. Implications of eosinophilia in the normal duodenal biopsy -an association with allergy and
functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther.
2010;31:1229-36.
32. Bisschops R, Karamanolis G, Arts J, Caenepeel
P, Verbeke K, Janssens J, Tack J. Relationship
between symptoms and ingestion of a meal in
functional dyspepsia. Gut 2008;57:1495-503.
33. Pilichiewicz AN, Feltrin KL, Horowitz M, Holtmann G, Wishart JM, Jones KL, Talley NJ, Feinle-Bisset C. Functional dyspepsia is associated
with a greater symptomatic response to fat but
not carbohydrate, increased fasting and postprandial CCK, and diminished PYY. Am J Gastroenterol 2008;103:2613-23.
34. Hillil MT, Hmlinen J, Heikkinen ME, Frkkil MA. Gastrointestinal complaints among subjects with depressive symptoms in the general
population. Aliment Pharmacol Ther 2008
(1);28:648-54.
35. Mujakovic S, de Wit NJ, van Marrewijk CJ,
Fransen GA, Laheij RJ, Muris JW, Samsom M,
Grobbee DE, Jansen JB, Knottnerus JA, Numans ME. Psychopathology is associated with
dyspeptic symptom severity in primary care
patients with a new episode of dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2009(1);29:580-8.
36. Jones MP, Sharp LK, Crowell MD. Psychosocial
correlates of symptoms in functional dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:521-8.
37. Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts
B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere
K, Tack J. Determinants of symptoms in functional dyspepsia: gastric sensorimotor function,
psychosocial factors or somatisation? Gut
2008;57:1666-73.
38. Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu
WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology
and personality trait in subgroups of functional
dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2009;104:2534-42.
39. Geeraerts B, Van Oudenhove L, Fischler B, Vandenberghe J, Caenepeel P, Janssens J, Tack J.
Influence of abuse history on gastric sensorimotor function in functional dyspepsia. Neurogastroenterol Motil 2009;21:33-41.
40. Oshima T, Toyoshima F, Nakajima S, Fukui H,
Watari J, Miwa H. Genetic factors for functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2011;26
(Suppl 3):83-7.
41. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P.
Systematic review and meta-analysis of the
prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol
Hepatol 2010;8:401-9.
42. Par P, Lee J, Hawes IA. Counselling by primary
care physicians may help patients with heartburn-predominant uninvestigated dyspepsia.
Can J Gastroenterol 2010;24:189-195.
43. Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A,
Bennett C, Forman D. WITHDRAWN: Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011Feb
(16);(2):CD002096.
44. Montoro MA, Santolaria S. Calidad de vida en
los pacientes con dispepsia funcional. Gastroenterol Hepatol 2004;27:15-23.
45. Moayyedi P, Shelly S, Deeks JJ, Delaney B, Innes
M, Forman D. WITHDRAWN: Pharmacological
interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2011;16:CD001960.
46. Suzuki H, Okada S, Hibi T. Proton-pump inhibitors for the treatment of functional dyspepsia.
Ther Adv Gastroenterol 2011;4:219-26.
47. Talley NJ, Choung RS. Whither dyspepsia? A
historical perspective of functional dyspepsia,
and concepts of pathogenesis and therapy in
2009. J Gastroenterol Hepatol 2009;24(Suppl.
3):S20-8.
48. Camilleri M, Tack JF. Current Medical
Treatments of Dyspepsia and Irritable
Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2010;39:481-93.
49. Saad RJ, Chey WD. Review article: current and
emerging therapies for functional dyspepsia.
Aliment Pharmacol Ther 2006;24:475-92.
50. Soo S, Moayyedi P, Deeks JJ, Delaney B, Lewis
M, Forman D. WITHDRAWN: Psychological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane
Database Syst Rev 2011 Feb 16;(2):CD002301.
51. Walker MM, Murray JA, Ronkainen J, Aro P,
Storskrubb T,Damato M et al. Detection of
Celiac Disease and Lymphocytic Enteropathy
by Parallel Serology and Histopathology in a
Population-Based Study. Gastroenterology
2010;139:112-9.
52. Chang F, Mahadeva U, Deere H. Pathological
and clinical significance of increased intraepithelial lymphocytes (IELs) in small bowel mucosa. APMIS 2005;113:385-399.
53. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Burgart LJ. Significance of intraepithelial lymphocytosis in small bowel biopsy samples with nor-
59

mal mucosal architecture. Am J Gastroenterol
2003;98:2027-33.
54. Mahadeva S, Wyatt JI, Howdle PD. Is a raised
intraepithelial lymphocyte count with normal
duodenal villous architecture clinically relevant? J Clin Pathol 2002;55:424-8.
55. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic parameters in minimal morphologic change duodenal
biopsies from patients with clinically suspected
gluten-sensitive enteropathy. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004;12:198-204.
56. Collin P, Wahab PJ, Murray JA. Intraepithelial
lymphocytes and coeliac disease. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2005;19:341-50.
57. Giorgetti GM, Tursi A, Brandimarte G, Rubino E, Gasbarrini G. Dysmotility-like dyspeptic
symptoms in coeliac patients: role of gluten
and Helicobacter pylori infection. Dig Liver Dis
2000;32:73-4.
58. Vande Voort JL, Murray JA, Lahr BD, Van Dyke
CT, Kroning CM, Moore SB et al. Lymphocytic
duodenosis and the spectrum of coeliac disease. Am J Gastroenterol 2009;104:142-8.
59. Jarvinen TT, Kaukinen K, Laurila K, Kyrnpalo
S, Rasmussen M, Mki M, et al. Intraepithelial
lymphocytes in coeliac disease. American Journal of Gastroenterology 2003;98:1332-37.
60. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic parameters in minimal morphologic change duodenal
biopsies from patients with clinically suspected
gluten-sensitive enteropathy. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004;12:198-204.
62. Esteve M, Rosinach M, Fernandez-Baares F,
Farr C, Salas A, Alsina M et al. Spectrum of
gluten-sensitive enteropathy in first-degree
relatives of patients with coeliac disease: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut
2006;55:1739-45.
63. Aziz J, Evans KE, Lewis NR, Peerally M, Imran
M, Whiteley J et al. The largest systematic and
prospective evaluation of seronegative villous
atrophy doi:10.1136/gut.2011.239301.1
64. Stern M, Dietrich R, Muller J. Small intestinal
mucosa in celiac disease and cows milk protein
intolerance: morphometric and immunofluorescent studies. Eur J Pediatr 1982;139:101-5.
65. Phillips AD, Rice SJ, France NE et al. Small intestinal intraepithelial lymphocyte levels in cows
milk protein intolerance. Gut 1979;20:509-12.
66. Memeo L, Jhang J, Hibshoosh H, Green PH, Rotterdam H, Bhagat G et al. Duodenal intraepithelial lymphocytosis with normal villous architecture: common occurrence in Helicobacter
pylori gastritis. Mod Pathol 2005;18:113444.
60
67. Oberhuber G, Kastner N, Stolte M. Giardiasis:

a histologic analysis of 567 cases. Scand J Gastroenterol 1997;32:48-51.
68. Klemola T, Savilahti E, Arato A, Orml T, Partanen J, Eland C et al. Immunohistochemical findings in jejunal specimens from patients with
IgA deficiency. Gut 1995;37:519-23.
69. Kosnai I, Karpati S, Savilahti E, Verkasalo M,
Bucsky P, Trk E. Gluten challenge in children
with dermatitis herpetiformis: a clinical, morphological and immunohistological study. Gut
1986;27:1464-70.
70. Van Overbeke L, Ectors N, Tack J. What is the
role of celiac disease in enteropathy-type intestinal lymphoma? A retrospective study of
nine cases. Acta Gastroenterol Belg 2005;68:
419-23.
71. Ozaslan E, Akkorlu S, Eskioglu E, Kayhan B Prevalence of silent coeliac disease in patients
with dyspepsia. Dig Dis Sci 2007;52:692-7.
72. Rostami K, Kerckhaert J, von Blomberg BM,
Meijer JW, Wahab P, Mulder CJ. SAT and serology in adult coeliacs, seronegative coeliac disease seems a reality. Neth J Med 1998;53:15-19.
73. Abrams JA, Diamond B, Rotterdam H, Green
PH. Seronegative celiac disease: increased prevalence with lesser degrees of villous atrophy.
Dig Dis Sci 2004;49:546-50.
74. Santolaria S, Alcedo J, Cuartero B, et al. Elevada prevalencia de formas leves de enteropata
sensible al gluten en pacientes con dispepsia
funcional del tipo distrs postprandial. Gastroenterologa y Hepatologa 2010;33:2015.
75. Aziz I, Evans KE, Hopper AD, Green PH, Rotterdam H, Bhagat G. A prospective study into the
aetiology of lymphocytic duodenosis. Aliment
76. Kakar S, Nehra V, Murray JA, Dayharsh GA, Burgart LJ. Significance of intraepithelial lymphocytosis in small bowel biopsy samples with normal mucosal architecture. Am J Gastroenterol
2003;98:2027-33.
77. Tursi A, Brandimarte G. The symptomatic and
histologic response to a gluten-free diet in patients with borderline enteropathy. J Clin Gastroenterol 2003;36:13-7.
78. Kapitany A, Toth L, Tumpek J, Cspo I, Sipos E,
Woolley N et al. Diagnostic significance of HLADQ typing in patients with previous coeliac
disease diagnosis based on histology alone.
Hematemesis y melenas
Cndid Villanueva*, Antonio Jos Hervs**
* Servicio de Patologa Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd)
** Unidad Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba
Introduccin
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la prdida

sangunea provocada por una lesin localizada en
algn punto del esfago, estmago o duodeno.
Esta entidad representa una de las condiciones clnicas ms prevalentes en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y de Gastroenterologa. Su incidencia vara, segn el rea estudiada, entre 48 y 160
casos de HDA por 100.000 habitantes/ao y sus
causa ms frecuentes es la lcera pptica, gstrica o duodenal. Entre otras causas frecuentes se
cuentan las lesiones agudas de la mucosa gstrica,
las varices esofagogstricas, los desgarros cardiales de Mallory-Weiss, la esofagitis y los tumores
(tabla 1)1. En los ltimos aos se ha modificado el
patrn epidemiolgico de esta complicacin. Se ha
constatado en nuestro medio un discreto descenso
de la incidencia de HDA y un aumento de la incidencia de HD baja2. La edad de los pacientes es cada
vez ms avanzada, y la lcera gstrica se ha ido haciendo ms frecuente en detrimento de la lcera
TABLA 1. Causas de hemorragia digestiva alta no varicosa 1

Enfermedad
lcera pptica
Erosiones
Desgarro de Mallory-Weiss
Estmago en sanda
Frecuencia (%)
Describir la forma de presentacin de

la hemorragia digestiva alta (HDA) y las
claves clnicas para evaluar la magnitud del
sangrado y el pronstico del paciente.
Conocer la pauta de actuacin ante un

paciente con HDA desde su admisin en el
rea de Urgencias hasta el momento del
alta hospitalaria.
Facilitar criterios para el manejo de la

hemorragia digestiva de acuerdo con
recomendaciones basadas en la evidencia.
1.
Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J,

Hunt RH, Martel M, Sinclair P. International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern
Med 2010;152:101-13.
2.
Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of Acute Bleeding from a Peptic
Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37.
3.
Palmer DR. Nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut

2002;51(suppl 4):IV1-IV6.
4.
Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP,

Barkun A. Primer consenso espaol sobre
el tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc)
2010;135:608-16.
REFERENCIAS CLAVE
50
25-30
8
3-5
(Watermelon stomach)
Carcinomas
1-5
Angiomas
1-2
Lesin de Dielafoy
1-2
Hemobilia
<1
Fstula aorto-entrica
<1
Otras
6-10
duodenal. Estos cambios se deben al envejecimiento progresivo de la poblacin en los pases desarrollados. En este grupo de edad es ms prevalente la
coexistencia de enfermedades asociadas graves y
un mayor consumo de frmacos potencialmente
Sntomas gastrointestinales frecuentes
61

lesivos para la mucosa gastrointestinal, como el
cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE)3. Estas circunstancias parecen ser
la causa de que la mortalidad por HDA de origen no
varicoso siga siendo considerable y se site todava
entre el 5% y el 10%. Aunque esta mortalidad se ha
reducido algo en la ltimas dcadas4, posiblemente
lo haya hecho menos de lo previsible considerando
los indudables avances teraputicos introducidos
en las dos ltimas dcadas, incluyendo la aparicin
de antisecretores cada vez ms potentes o el conocimiento del papel del Helicobacter pylori en la
fisiopatologa de la enfermedad ulcerosa5-7.
Todos los hospitales que atienden a pacientes de
estas caractersticas deben disponer de protocolos que permitan un abordaje multidisciplinar de
este problema, incluyendo la disponibilidad de
un endoscopista con experiencia en tcnicas de
hemostasia y el apoyo de personal de enfermera
entrenado. En el ao 2010 el American College of
Physicians public un Consenso de Recomendaciones para el manejo de los pacientes con HDA no
varicosa5. En el mismo ao se public en nuestro
pas el primer consenso sobre el tratamiento de la
hemorragia digestiva por lcera pptica8. En el presente captulo se expondr la sistemtica a seguir
en estos enfermos siguiendo la secuencia de actuacin lgica desde el momento en que el enfermo es
admitido en el hospital hasta que es dado de alta.
La hemorragia digestiva por hipertensin portal no
ser tratada en el presente captulo dado que ha
sido expuesta con mayor detalle en la seccin correspondiente a las enfermedades del hgado (captulo 61).
Presentacin clnica
La HDA se manifiesta habitualmente en forma de
hematemesis o deposiciones melnicas. Se denomina hematemesis al vmito de sangre fresca,
cogulos sanguneos o restos hemticos oscuros
(posos de caf) y melena a la emisin de heces
blandas, de color negro intenso y brillante y muy
malolientes. La melena requiere de una extravasacin de al menos 60-100 ml de sangre en el estmago. La hematoquecia es la exteriorizacin, a travs
del ano, de sangre roja fresca o de color rojo oscuro. El color de las heces no siempre es un indicador
fiable del origen de la hemorragia. As, la melena
puede aparecer en hemorragias procedentes del
intestino delgado o del colon derecho, especialmente si existe un trnsito lento. A su vez, la he-
62
matoquecia puede verse en hemorragias digestivas

altas masivas (al menos 1.000 ml), generalmente
asociadas a un trnsito rpido o la presencia de una
hemicolectoma derecha. En una serie de pacientes
con hematoquecia grave, el 74% tenan lesiones
clicas (angiodisplasias, divertculos y neoplasias),
el 11% lesiones gastroduodenales y un 9% lesiones
en el intestino delgado. En un 6% no logr demostrarse la lesin responsable del sangrado9. Con frecuencia variable y dependiendo de la cantidad de
sangre extravasada, estos hallazgos se acompaan
de los sntomas propios de la hipovolemia y de la
anemia aguda posthemorrgica como palidez, taquicardia, sudor fro e hipotensin. Tampoco es
excepcional que un paciente con HDA grave se presente con una clnica de sncope, ngor o disnea,
antes de producirse la exteriorizacin hemorrgica.
Esta forma de presentacin traduce la existencia
de un fallo de oxigenacin cerebral, miocrdica o
de insuficiencia respiratoria, que, por s solas, son
indicativas de gravedad. Tal situacin debe sospecharse en cualquier paciente que presenta adems
de los signos mencionados, los tpicos de una anemia aguda posthemorrgica. La ingesta previa o
reciente de AINE aumenta la probabilidad de que
estos sntomas sean debidos a una HDA todava no
exteriorizada.
Evaluacin y manejo del paciente

con hemorragia digestiva alta
Actuacin en el rea de Urgencias
Ante un paciente con sospecha de HDA debe llevarse a cabo una historia y examen fsico minuciosos
y una evaluacin analtica elemental que permitan
asegurar el cumplimiento de tres principios bsicos:
Confirmar la presencia de la hemorragia.
Evaluar la magnitud del sangrado.
Comprobar si la hemorragia persiste activa.
Adicionalmente debe obtenerse informacin que
resulte til tanto para establecer una primera
aproximacin etiolgica, como para identificar factores de reconocido valor pronstico. No hay que
olvidar que las medidas de reanimacin prevalecen
sobre cualquiera de estos puntos. De hecho, es
la situacin clnica del paciente la que determina
las prioridades de actuacin del mdico que trata
este proceso. As, cuando la condicin clnica del
enfermo es ptima, se puede realizar una anam-
4. Hematemesis y melenas
nesis detallada y una exploracin clnica cuidadosa.
Sin embargo, cuando se trata de una HDA masiva,
que provoca un shock hipovolmico, el paciente
no puede proporcionar informacin y adems se
encuentra en grave riesgo vital. En tal caso, es necesario iniciar las maniobras de reanimacin, que
restituyan la estabilidad cardiovascular y aseguren
la perfusin adecuada de los rganos vitales, obteniendo los datos ms relevantes a partir de los
familiares o acompaantes del paciente10.
Confirmar que se trata de una HDA

El mdico de familia que atiende al paciente en su
domicilio o el mdico de urgencias que lo recibe en
el hospital debe confirmar que se trata realmente
de una HDA. El diagnstico es evidente cuando el
enfermo ha presentado una hematemesis cuantiosa, melenas recientes y abundantes o una prdida
de conciencia concomitante. Pueden plantearse
dudas, sin embargo, cuando el enfermo refiere deposiciones melnicas no objetivadas por el mdico, con poca o nula repercusin hemodinmica.
En estos casos, la anamnesis y la exploracin fsica
deben descartar que se trate de deposiciones falsamente melnicas. Ciertas substancias alteran el
color de las heces y pueden simular melenas. As
ocurre con la ingesta de determinados alimentos
(morcilla, calamares en su tinta, etc.) o frmacos
(sales de hierro, bismuto, regaliz, etc.). En caso de
duda, antes de avisar al endoscopista, puede ser
til la bsqueda de evidencias ms consistentes
como la presencia de sangre en el aspirado nasogstrico, el propio tacto rectal o la elevacin de los
niveles de urea plasmtica, un hallazgo frecuentemente observado en la HDA . Si bien la presencia de
sangre roja o posos de caf en el aspirado naso-
gstrico, aseguran el origen alto de la hemorragia,

la presencia de un aspirado claro no excluye totalmente esta posibilidad. De hecho, entre un 15% y
un 20% de los pacientes con HDA bien documentada por endoscopia presentan un aspirado nasogstrico limpio. Otro factor de confusin puede ser
la presentacin de epistaxis o hemoptisis. La sangre procedente de las fosas nasales o del territorio
broncopulmonar, puede ser deglutida y posteriormente vomitada en forma de hematemesis fresca
o en posos de caf. Tampoco la existencia de
anemia en la analtica puede ser considerada una
prueba irrefutable de HDA, ya que puede tratarse
de una anemia crnica. En estos casos puede ser
til la valoracin del volumen corpuscular medio,
que puede estar descendido en las situaciones de
carencia crnica de hierro o aumentado en el caso
de anemias por carencia de cido flico o cianocobalamina.
Valorar la magnitud del sangrado

Una vez que se ha confirmado la existencia de una
HDA, debe determinarse su magnitud. En este sentido, es tan importante la cantidad de sangre perdida como la velocidad a la que se ha producido.
Un mismo volumen de hemorragia distribuido en
el tiempo puede ser bien tolerado mientras que si
se pierde bruscamente puede provocar un cuadro
de shock hipovolmico. Para estimar la cuanta de
las prdidas hemticas es bsico proceder a una
evaluacin rpida de la situacin hemodinmica
determinando la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca (tabla 2). En general, puede afirmarse que
la sensacin de mareo y la presencia de una piel plida, sudorosa y fra reflejan un estado neurovegetativo alterado como corresponde a una situacin
TABLA 2. Parmetros clnicos que permiten evaluar la magnitud de la prdida hemtica
Gravedad
Sntomas y signos clnicos
HDA leve

Paciente asintomtico, constantes normales, piel normocoloreada, templada

y seca. Indica una prdida de hasta un 10% de la volemia circulante
HDA moderada

TA sistlica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstriccin perifrica
(palidez, frialdad), signos posturales negativos. Prdida de un 10-25% de la volemia
HDA grave

TA sistlica: < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, intensa vasoconstriccin perifrica (palidez
intensa, frialdad, sudoracin, etc.), inquietud o agitacin, oliguria, signos posturales
positivos. Prdida del 25-35% de la volemia
HDA masiva

Shock hipovolmico, intensa vasoconstriccin perifrica y colapso venoso, agitacin,

estupor o coma, anuria. Prdida superior al 35% de la volemia
63

de inestabilidad hemodinmica. Por el contrario,
la presencia de una piel caliente, normocoloreada
y seca, supone un estado neurovegetativo intacto,
equivalente a una situacin de estabilidad hemodinmica.
Los denominados signos posturales son positivos
cuando al pasar de decbito a la posicin sentada
se produce un incremento de la frecuencia cardiaca de ms de 20 pulsaciones por minuto (ppm) y
la tensin arterial (TA) sistlica desciende ms de
10 mmHg. La presencia de estos signos tambin
refleja un estado de compromiso hemodinmico.
Estos signos son menos valorables en los ancianos,
dado que pueden aparecer ante pequeas prdidas sanguneas o en pacientes que toman b-bloqueantes, que pueden enmascarar la aparicin de
taquicardia en respuesta a la hipovolemia.
Averiguar si la hemorragia
est activa
Un tercer aspecto de la HDA que es importante conocer es si la hemorragia ya ha cesado o persiste
activa en el momento de la evaluacin. La hematemesis de sangre fresca, la presencia de peristaltismo intestinal aumentado o la hematoquecia son
indicadores de que la hemorragia est activa. Aunque existen opiniones contrarias, algunos autores
recomiendan colocar una sonda nasogstrica (SNG)
en los casos en los que los hallazgos puedan tener
valor diagnstico o pronstico (figura 1). En un estudio auspiciado por la American Society for Gastrointestinal Endoscopy11, el aspirado nasogstrico
claro se asoci con un 6% de mortalidad, comparado con un 18% cuando el aspirado revel la presencia de sangre roja y con un 30% cuando el aspirado
y las heces mostraban sangre roja. Por otra parte,
Figura 1. Aspirado nasogstrico hemtico.
64
la presencia de un aspirado normal no permite

descartar la presencia de una hemorragia activa.
De hecho, ste es un fenmeno posible en las lceras duodenales sangrantes cuando existe un piloroespasmo asociado. La sonda debe retirarse tras
evaluar las caractersticas del aspirado gstrico ya
que no ha demostrado su utilidad, respecto al control clnico, para detectar la recidiva hemorrgica.
Tampoco permite la limpieza de la cavidad gstrica
como paso previo a la realizacin de la endoscopia,
y el lavado con suero fro est contraindicado por
ser ineficaz y constituir un riesgo para el paciente.
Obtener informacin clnica

relevante para el diagnstico
etiolgico
Una vez cumplidos los objetivos prioritarios mencionados e iniciadas las medidas de estabilizacin,
el clnico puede detenerse con mayor precisin
para recabar informacin que pueda resultar til
para establecer un diagnstico etiolgico. Este punto adquiere una especial relevancia, si se considera
que algunos tratamientos de elevado coste podran
ser iniciados ante la mera sospecha de hemorragia
asociada al sndrome de hipertensin portal. Por
consiguiente, resulta vital la bsqueda intencionada de cualquier dato sospechoso de una hepatopata subyacente (ingesta enlica, infeccin crnica
por el virus de la hepatitis B o C, estigmas cutneos
de hepatopata crnica, etc.). Es igualmente importante interrogar al enfermo (o a sus familiares)
acerca de la ingesta de: 1) frmacos potencialmente lesivos para la mucosa gastroduodenal como cido acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no
esteroideos (AINE); 2) medicamentos que pueden
agravar la hemorragia (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios) o 3) frmacos que dificultan
la reanimacin del paciente (b-bloqueadores, hipotensores, etc.). Hay que tener en cuenta que una
gran mayora de lceras secundarias a la ingesta
crnica de AINE son asintomticas hasta que sangran. La anamnesis debe tambin recoger informacin concerniente al padecimiento de una lcera
pptica previa (o de sntomas sugerentes como
dolor epigstrico postprandial y nocturno de aparicin recurrente), clnica de enfermedad por reflujo
gastroesofgico, disfagia, vmitos emitidos con esfuerzo, prdida inexplicable de peso, ciruga gastrointestinal previa, tratamiento con quimioterpicos
o citostticos y cualquier antecedente relativo al
padecimiento de discrasias sanguneas, conectivopatas u otras enfermedades sistmicas (tabla 3).
TABLA 3. Valor de la anamnesis en el diagnstico etiolgico de la HDA
Sntomas
Diagnstico sugerido
Dolor epigstrico postprandial que se calma con ingesta o alcalinos
lcera pptica
Historia de ciruga por lcera pptica

lcera recurrente
lcera de anastomosis
Sntomas de ERGE: pirosis, regurgitaciones...
Esofagitis
Disfagia progresiva para slidos, prdida de peso, anorexia
Neoplasia de esfago
Dolor epigstrico, replecin precoz, anorexia, prdida de peso, vmitos
Neoplasia gstrica
Hematemesis tras varios vmitos violentos
S. de Mallory-Weiss
Historia de enolismo, estigmas de hepatopata crnica

Varices esofgicas
S. de Mallory-Weiss
Consumo reciente de AAS o AINE

lcera gstrica
lcera duodenal
Lesiones agudas de la mucosa
Antecedente de quemaduras, traumatismos, sepsis
lcera de estrs
By-pass aorto-femoral
Fstula aorto-duodenal
El examen fsico debe ser igualmente concienzudo,

no solo para determinar la presencia de inestabilidad hemodinmica (pulso, TA, coloracin y temperatura de la piel), sino para detectar cualquier
anomala que pueda relacionar el origen del sangrado con la hipertensin portal asociada a cirrosis heptica (ictericia, hepatoesplenomegalia, circulacin colateral, araas vasculares, ascitis), una
enfermedad cardiovascular relevante (cianosis,
ingurgitacin yugular) o una enfermedad sistmica
potencialmente causante de la hemorragia (petequias del sndrome de Shnlein-Henoch, manchas
melnicas peribucales del sndrome de PeutzJeghers, o telangiectasias del sndrome de RenduOsler-Weber).
Bsqueda de factores clnicos de

importancia para el pronstico
La forma de presentacin del cuadro, la edad del
paciente y la coexistencia de enfermedades asociadas constituyen factores claramente implicados en
el pronstico. La hemorragia exteriorizada en forma de hematemesis de sangre roja o aquella que
sita al paciente en una condicin hemodinmica
crtica se asocia, en general, a un peor pronstico.
La edad es un factor importante que tambin ensombrece el pronstico. Otro aspecto relevante es
la existencia de enfermedades asociadas que incrementan la mortalidad en la HDA. As ocurre con de-
terminados procesos hepticos, cardiovasculares,

neumolgicos, neurolgicos, renales, neoplsicos y
la propia diabetes. Todas estas condiciones clnicas
agravan el pronstico del paciente, al constituirse
en un factor de riesgo adicional. De ah que su bsqueda intencionada en el interrogatorio y el examen fsico sea de importancia vital para la prevencin de posibles descompensaciones6,7. La tabla 4
resume los factores asociados a un peor pronstico
en la HDA. En los ltimos aos se han desarrollado
diversos sistemas que permiten ponderar el pronstico de los pacientes con HDA. Entre ellos, cabe
TABLA 4. Factores asociados a un peor pronstico

en la HDA no varicosa 5

Edad > 60 aos.
Aspirado nasogstrico hemtico (sangre roja).
Presencia de comorbilidades.
Comienzo de la hemorragia en el hospital.
Inestabilidad hemodinmica en la presentacin
clnica.
Historia de hematoquecia o hematemesis.
Necesidad de transfusiones mltiples (> 5 uds.).
Necesidad de ciruga de emergencia.
Hemorragia persistente o recidivante.
65

TABLA 5. ndice de Rockall para evaluar el pronstico
de la HDA 10
Parmetro
Puntuacin
< 60 aos
60-79 aos
> 80 aos
Sin shock (PAS > 100; FC< 100)
Taquicardia (PAS > 100; FC >100)
Hipotensin (PAS < 100)
Sin enfermedades asociadas
Enfermedades asociadas graves
Insuficiencia renal, cirrosis, neoplasias
Sin lesiones ni signos de HR o M-W
Resto de lesiones
Neoplasias EGD
Sin signos de hemorragia, Forrest III e IIc
Sangre fresca, resto de Forrest
Riesgo bajo 2 puntos

Riesgo intermedio: 3-4 puntos
Riesgo alto 5 puntos.
destacar los ndices de Rockall12 (tabla 5), de Baylor13 y el ndice predictivo del Cedars-Sinai Medical
Center14. Todos ellos requieren de la informacin
proporcionada por la endoscopia. Blatchford et al.
han desarrollado un sistema que permite estratificar el riesgo basndose exclusivamente en datos
clnicos y de laboratorio15. El ndice de Blatchford
ha demostrado su utilidad en la seleccin de pacientes que pueden ser manejados con seguridad y
de forma ambulatoria sin necesidad de realizar una
endoscopia precoz.
Reanimacin
La primera medida teraputica que debe establecerse en un paciente con HDA es recuperar su situacin hemodinmica10,11. De ello depender que
el paciente se mantenga con vida y evitar que se
daen rganos vitales por una inadecuada oxigenacin tisular. Por tanto, las medidas diagnsticas
como la endoscopia deben realizarse cuando el paciente ya se encuentra recuperado de la situacin
de shock, adecuadamente perfundido y bien oxigenado. Tan slo en casos desesperados en los que,
a pesar de establecer una adecuada reposicin
hemodinmica durante un tiempo juicioso, no se
66
logra que el paciente se remonte mnimamente debido a la gran magnitud de la hemorragia que est
sufriendo, est justificado emprender una endoscopia con intencin de practicar teraputica endoscpica o, si sta fracasa, intervenir quirrgicamente
al paciente de forma inmediata, aun asumiendo el
grave riesgo que ello supone. En tales casos, es prudente realizar la endoscopia en el quirfano, con el
enfermo intubado y en presencia del anestesista.
Sistemtica de la reanimacin
hemodinmica
Los pacientes con hemorragia activa que presentan hematemesis, especialmente si presentan alteracin del nivel de consciencia, tienen
un alto riesgo de sufrir una aspiracin broncopulmonar. Por ello es conveniente colocar al
paciente en posicin de decbito lateral y considerar la intubacin en pacientes con deterioro
del estado de conciencia y hemorragia activa o
con alto riesgo de recidiva. Si adems existe una
grave alteracin hemodinmica se debe incluso
adoptar la posicin de Trendelembourg para favorecer el flujo cerebral. Una vez recuperados
es ms adecuado mantenerlos en una posicin
semisentada que facilita los movimientos respiratorios. Otra medida que contribuye a mejorar
la oxigenacin es la administracin de oxgeno,
preferentemente mediante cnula nasal, ya que
la mascarilla podra facilitar la aspiracin pulmonar en caso de hematemesis.
Se deben colocar dos catteres venosos perifricos gruesos (calibre 16-18 G.) para iniciar la reposicin de volumen. En general es ms rpido
obtener dos vas perifricas, lo que puede llevarse a cabo, si es preciso, por dos enfermeras
simultneamente, que tratar de conseguir puncionar una va central. Por otra parte, un catter
grueso y corto permite una infusin de fluidos o
sangre ms rpida que una larga va central.
En las HDA graves o masivas, una vez mejorada
la situacin hemodinmica, se cateterizar una
va venosa central (nosotros preferimos colocar
un catter de doble luz en la vena yugular interna) que permita controlar la presin venosa
central (PVC) y ajustar la velocidad de infusin
a la situacin cardiovascular del paciente. Naturalmente, en aquellos casos en que resulta difcil obtener una va perifrica (colapso venoso,
grandes edemas, etc.) se intentar rpidamente
la cateterizacin de la va central. Del mismo
modo, es preceptivo practicar en estos casos
sondaje vesical.
Al tiempo que se logra obtener la primera va
venosa, y antes de iniciar la perfusin de lquidos, se extraern muestras sanguneas para
hemograma completo (incluido recuento de
plaquetas), urea/BUN, creatinina, glucosa, sodio, potasio, estudio de coagulacin (tiempos
de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina), gasometra/equilibrio cido-base,
determinacin de grupo sanguneo y pruebas
cruzadas. Si la hemorragia es importante se
deben reservar 4 unidades de concentrado de
hemates ya tipadas en el banco de sangre, que
podrn ser utilizadas de forma inmediata si es
necesario.
Fluidoterapia: se iniciar con la administracin
rpida de soluciones cristaloides (solucin salina fisiolgica o Ringer Lactato) y, si el paciente
lo requiere, expansores plasmticos (gelatinas,
dextranos, etc.). En determinados pacientes
debe evitarse infundir cantidades importantes
de soluciones salinas (hepatopatas crnicas,
cardiopatas, presencia de edemas, etc.) aunque, si la situacin clnica lo exige, tendr prioridad la recuperacin hemodinmica frente a
otras consideraciones. La velocidad de infusin
se debe adecuar a la gravedad de la hemorragia
y a la recuperacin de los indicadores hemodinmicos del paciente (TA, frecuencia cardiaca
[FC], PVC, diuresis).
Transfusin sangunea: la decisin de transfundir sangre debe ser individualizada en cada
paciente. Los valores iniciales del hemograma (hemoglobina [Hb], hematocrito [Hto])
no reflejan la verdadera magnitud de la prdida hemtica, y es necesario un tiempo de
48-72 horas necesario para completar el proceso de la hemodilucin. Solo entonces puede llevarse a cabo una estimacin real de las
prdidas. Inversamente, durante la reposicin
hemodinmica, una administracin excesiva de
fluidos puede hacer descender artificiosamente
estos valores. El sentido comn y la experiencia
ayudan a encontrar un equilibrio entre el uso y
el abuso de la transfusin. La tabla 6 muestra
los parmetros que influyen en la toma de decisiones. Brevemente, en los enfermos de bajo
riesgo, incluyendo personas jvenes, sin enfermedades graves asociadas y con buena capacidad de adaptacin hemodinmica se acepta
TABLA 6. Factores que influyen en la decisin

de hemotransfusin en la HDA
Situacin hemodinmica del paciente.
Magnitud y persistencia de la hemorragia
(hematemesis abundantes, aspirado hemtico

fresco, hematoquecia, shock, etc.).
Capacidad de adaptacin del paciente (cardiopata

isqumica, EPOC, etc.).
Etiologa (por ejemplo: varices esofgicas).

Evidencia de estigmas de alto riesgo de recidiva
(vaso visible, cogulo fresco).
Teraputica endoscpica efectuada con xito.

transfundir con niveles de hemoglobina por de
bajo de 7 g/dl con un objetivo de hemoglobina entre 8 y 9 g/dl5,8. En los pacientes con alto
riesgo, incluyendo a los ancianos y a los que
presentan comorbilidades importantes como
patologa cardiovascular o respiratoria deberan
recibir concentrados de hemates para mantener unos niveles de hemoglobina de 10 g/dl.
Otros parmetros que influyen en la decisin
de transfundir son la actividad de la hemorragia
y la informacin proporcionada por la endoscopia.
Respecto al producto a transfundir, debe recordarse que el objetivo de la transfusin sangunea es mejorar el transporte de oxgeno a los
tejidos, por lo que deben transfundirse concentrados de hemates. En general, no debe
usarse sangre completa para la correccin de la
situacin hemodinmica, que puede llevarse a
cabo aportando soluciones cristaloides y expansores plasmticos. En pacientes con hemorragia
activa y coagulopata (tiempo de protrombina
prolongado con INR superior a 1,7) o plaquetopenia (inferior a 50.000 cm3) deber valorarse
la transfusin de plasma fresco o plaquetas,
respectivamente. Si el paciente presenta una
coagulopata especfica (hemofilia, enfermedad
de Von Willebrand, etc.) se reemplazarn los
factores deficitarios.
Trastornos de la coagulacin: es recomendable
corregir la coagulacin en pacientes con valores
de anticoagulacin suprateraputicos y en hemorragia grave, aunque existe escasa evidencia
cientfica que analice este aspecto16. En estos
casos, la utilizacin de crioprecipitados puede
ser de utilidad, sin embargo, dicho tratamiento
67

no debe retrasar la realizacin de la endoscopia.
De otra parte, no hay pruebas concluyentes sobre la utilidad de corregir la anticoagulacin en
pacientes con INR en el intervalo teraputico.
Monitorizacin: los pacientes con signos de hemorragia activa y grave inestabilidad hemodinmica (shock, hipotensin ortosttica, alteracin
del nivel de conciencia y oliguria) deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos
para proceder a las medidas de estabilizacin y
llevar a cabo una estrecha monitorizacin clnica, incluyendo el control de la FC, TA, PVC, ECG
y pulsioximetra (figura 2). El control de la diuresis, mediante sonda vesical, es un excelente
indicador de la perfusin tisular. Se registrar la
aparicin de nuevas hematemesis o melenas y
el volumen y caracteres del aspirado gstrico en
aquellos casos en los que el clnico estim prudente tal procedimiento (ver apartado Averiguar si la hemorragia est activa). Las hemorragias leves o moderadas pueden ser observadas
en una unidad de hospitalizacin convencional.
La frecuencia de los controles viene determinada por la situacin clnica del paciente, oscilando desde una monitorizacin constante de la FC
y TA al inicio de la reanimacin, hasta intervalos
de 4 horas durante las primeras 24-48 horas tras
la estabilizacin, y cada 8-12 horas durante los
das posteriores hasta el momento del alta.
Otras exploraciones: resulta pertinente obtener
un ECG en el momento del ingreso a todos los
pacientes con HDA. As mismo, es aconsejable
la obtencin de una Rx de trax, aunque no es
imprescindible en un primer momento. Deben
realizarse analticas peridicas para controlar la
evolucin de la HDA y la concentracin plasmtica de electrolitos, calcio, equilibrio cido-base,
factores de la coagulacin, etc., que pueden
ser alterados por la fluidoterapia y las transfusiones. A menudo se observa una leucocitosis
moderada y una elevacin de urea o BUN con
creatinina normal en ausencia de patologa renal, al inicio de la hemorragia, normalizndose
ambos valores cuando ha cesado. La elevacin
del BUN en las HDA tiene un origen mixto: por
una parte la hipovolemia provocada por la hemorragia aguda y por otra, la absorcin intestinal de los productos nitrogenados procedentes
de la digestin de la sangre.
Supresin de la secrecin gstrica de cido: diversos estudios han examinado el papel de la in-
68
Figura 2. Enfermo con grave inestabilidad hemodinmica por

HDA, asistido en una UCI.
hibicin de la secrecin gstrica de cido antes

y despus de la endoscopia (con o sin intervencin teraputica). La administracin de anti-H2
no ha demostrado reducir la tasa de recidiva en
la lcera pptica con signos de sangrado activo.
Sin embargo, la administracin de dosis altas de
inhibidores de la bomba de protones (IBP) reduce de forma significativa la frecuencia de recidiva hemorrgica, por lo que su utilizacin est
justificada, aun antes de obtener el diagnstico
etiolgico de la lesin sangrante17-20.
En HDA activas o con elevado riesgo de recidiva
de acuerdo a las caractersticas de la lesin es
preceptivo informar al Servicio de Ciruga de
Guardia, por si es necesario practicar un tratamiento quirrgico de urgencia en el curso de la
evolucin del paciente.
Endoscopia
La endoscopia es, sin duda alguna, la prueba de
eleccin para efectuar el diagnstico de la lesin
sangrante y debera ser llevada a cabo virtualmente en la prctica totalidad de los pacientes21. La
endoscopia permite adems estratificar el riesgo y
adaptar las medidas teraputicas de forma individualizada.
Consideraciones previas a la
realizacin de la endoscopia
La endoscopia debe ser llevada a cabo por un endoscopista asistido por personal de enfermera
adiestrado en la realizacin de endoscopias teraputicas y en una dependencia dotada del material
necesario para realizar una reanimacin urgente si
es necesario (figura 3). Por otro lado, y especialmente en el paciente inestable y/o grave, debe
contarse con personal mdico adecuado para mo-
aquellos con aspirado de sangre fresca por SNG,
inestabilidad hemodinmica y hemoglobina por
debajo de 80 g/l23.
Figura 3. La endoscopia debe llevarse a cabo en una sala con

el equipamiento necesario para garantizar una reanimacin
adecuada.
nitorizar la situacin hemodinmica y respiratoria

del paciente grave, administrar sedacin si es necesario e iniciar maniobras de reanimacin cuando
sea preciso5,8.
Algunas consideraciones importantes para optimizar los resultados y evitar complicaciones asociadas
al procedimiento son las que se citan:
Momento ptimo para realizar la endoscopia
urgente. La mayora de expertos coinciden en
que la endoscopia debe realizarse precozmente
ya que permite el tratamiento hemosttico de
forma temprana en pacientes de alto riesgo, a
la vez que identifica un subgrupo de pacientes
de bajo riesgo (seleccionado por criterios clnicos y endoscpicos) que probablemente no
precisen ingreso hospitalario8. En este punto,
existe consenso en que la endoscopia urgente debera realizarse dentro de las primeras
24 horas5,8. En la mayora de los pacientes se
podr practicar una vez estabilizada la situacin
hemodinmica. Para evitar las complicaciones
inherentes a la exploracin debe ponderarse la
relacin riesgo-beneficio en las situaciones con
ms posibilidades de complicaciones. Es el caso
del sndrome coronario agudo, la insuficiencia
respiratoria o ante la sospecha de perforacin.
En situaciones de este tipo es preferible retrasar o diferir el procedimiento. En otros casos,
sin embargo, es aconsejable que la endoscopia
se realice con mayor precocidad, dentro de las
primeras 6-12 horas, ya que ello puede acelerar el control de la hemorragia y disminuir los requerimientos transfusionales y la estancia hospitalaria22. Ello puede ser particularmente til
en pacientes con hemorragia grave, incluyendo
Medidas previas que permiten optimizar los

resultados de la endoscopia. La aspiracin por
sonda nasogstrica ha sido utilizada durante
tiempo con el fin de mejorar la visin durante
la endoscopia y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Hoy en da, esta actitud se cuestiona
en muchos mbitos y probablemente existan mtodos alternativos igualmente eficaces
que causan menor malestar a los pacientes.
Aunque no se ha demostrado la utilidad del
empleo sistemtico de agentes procinticos
antes de la endoscopia, se ha sugeridos que la
eritromicina, un agonista de los receptores de
la motilina con propiedades procinticas, administrada en una dosis nica de 3 mg/kg iv
entre 30 y 90 minutos antes de la endoscopia,
puede facilitar la evacuacin de los restos hemticos y mejorar notablemente la visibilidad y
la calidad del examen endoscpico24. Un reciente metaanlisis sugiere efectivamente que los
procinticos reducen la necesidad de repetir la
endoscopia, pero no mejoran la estancia hospitalaria, las unidades de sangres transfundidas,
o la necesidad de ciruga25, por lo que su empleo de forma rutinaria no parece justificado.
Tambin existe consenso en que el tratamiento
con IBP antes de la endoscopia es de utilidad
para reducir la frecuencia de estigmas endoscpicos de alto riesgo y, consiguientemente, la necesidad de terapia endoscpica. Algunos datos
sugieren que la perfusin endovenosa de IBP a
dosis altas permite optimizar estos resultados26.
Sin embargo esta actitud no mejora las tasas
de mortalidad, recidiva hemorrgica o ciruga.
Probablemente su empleo sea ms relevante
en aquellos centros en donde la endoscopia no
pueda realizarse de forma precoz.
Riesgos y contraindicaciones potenciales. Las
complicaciones que pueden aparecer antes o
durante la endoscopia incluyen la broncoaspiracin (especialmente en pacientes agitados o con depresin del nivel de consciencia),
la hipoventilacin (generalmente asociada a
sobresedacin) y la hipotensin. El riesgo de
broncoaspiracin es ms elevado durante la
gastroscopia. Su prevencin hace aconsejable la intubacin orotraqueal en pacientes de
alto riesgo, bsicamente pacientes con obnubilacin, coma o hemorragia masiva. En este
69

mismo escenario, es esencial conseguir una
adecuada perfusin y oxigenacin tisular21.
Factores como la broncoaspiracin, la hipovolemia mantenida o la multitransfusin pueden
inducir un inadecuado intercambio gaseoso.
Todo ello hace necesario disponer de gasometra arterial o de pulsioximetra, adecuando
los controles y la periodicidad de los mismos
a la situacin clnica. La oxigenotrerapia y la
fisioterapia respiratoria deberan formar parte del tratamiento cuando resulte necesario.
Otras complicaciones como la induccin de
hemorragia o la perforacin pueden ser la conseuencia de la propia teraputica endoscpica.
Finalmente, el riesgo de la endoscopia es mximo en presencia de infarto agudo de miocardio,
arritmias graves, insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, abdomen agudo y en pacientes
incapaces de cooperar.
Corregir los trastornos de la coagulacin. La
utilizacin de crioprecipitados puede ser de utilidad en la correccin de la coagulacin en casos
de hemorragia masiva y alteracin grave de la
coagulacin. En otras circunstancias puede bastar con la administracin de una nica dosis de
10 mg de vitamina K iv. Se ha sugerido que es posible realizar de forma segura una tcnica endoscpica hemosttica con un INR en rango teraputico27, aunque en la mayora de casos puede ser
preferible su correccin previa a la exploracin.
Optimizar el rendimiento
de la endoscopia
La endoscopia, adems de identificar la etiologa
en el 95% de las HDA, tiene valor pronstico al
proporcionar informacin relativa a la presencia
de sangrado activo o estigmas de hemorragia reciente (EHR), lo que permite estimar el riesgo de
recidiva hemorrgica y, por tanto, seleccionar a los
pacientes candidatos a hemostasia transendoscpica (figura 4). Brevemente, una lesin con sangrado activo tiene un riesgo de continuar sangrando o
resangrar superior al 80%. Cuando se visualiza un
vaso visible no sangrante el riesgo es del 50%. La
probabilidad de recidiva disminuye si se observa un
cogulo adherido (20-30%), mancha plana de hematina (signos indirectos, 5-10%) o un fondo de la
lesin limpio (1-2%). La clasificacin de Forrest, basada en estos parmetros, ha permitido sistematizar los EHR (tabla 7). El tratamiento hemosttico no
est indicado en pacientes con lesiones endoscpicas de bajo riesgo (lcera limpia o signos indirectos)
70
dado que su historia natural es favorable. Cuando

se detecta un cogulo adherido a la lcera, debe
aplicarse lavado con objeto de desprenderlo y realizar, si es necesario, tratamiento endoscpico de
la lesin subyacente. Se ha descrito que el lavado
vigoroso del cogulo adherido al lecho de la lcera
(por ejemplo, con una bomba de agua) permite visualizar con xito estigmas endoscpicos hasta en
un 26-43% de los casos y que en un 70% de los casos logra identificar estigmas de alto riesgo28. Una
vez liberado el cogulo se deber actuar en funcin
de los hallazgos endoscpicos: (1) En caso de que
el cogulo no se desprenda con el lavado, el tratamiento endoscpico es seguro y podra reducir las
tasas de recidiva hemorrgica. Sin embargo, actualmente no existen pruebas definitivas de que este
tratamiento sea superior al tratamiento solo con
IBP a dosis altas29,30. (2) Los pacientes con sangrado
activo o vaso visible no sangrante tienen indicacin
de tratamiento endoscpico, ya que su eficacia ha
sido constatada desde hace ms de dos dcadas.
El metaanlisis ha demostrado que el tratamiento
endoscpico en los pacientes de alto riesgo reduce
el riesgo de resangrado, la necesidad de ciruga y la
mortalidad31,32. Las figuras 5 y 6 ilustran ejemplos
de lceras sangrantes con estigmas de alto o bajo
riesgo de recidiva.
En aquellos casos en los que el tipo de lesin causal de la HDA lo requiera (lcera gstrica, lesiones
neoplsicas, etc.), debern tomarse biopsias mltiples para estudio anatomopatolgico. Si las caractersticas de la lesin desaconsejan su muestreo en
el momento de la endoscopia diagnstica, por el
riesgo de precipitar un nuevo sangrado, el procedimiento debe diferirse para un momento ulterior,
una vez el riesgo haya cesado.
Tcnicas de hemostasia endoscpica

En el momento actual se dispone de numerosas
tcnicas de hemostasia transendoscpica. stas incluyen bsicamente tcnicas de inyeccin (adrenalina, esclerosantes, pegamentos), procedimientos
trmicos de contacto (electrocoagulacin mono- o
bipolar, termocoagulacin) o no (lser, gas argn)
y procedimientos mecnicos (hemoclips, ligadura
con bandas) (figura 7).
Mecanismos de accin
Bsicamente, el mecanismo por el que se obtiene
la hemostasia es la formacin de un trombo que
ocluye el punto sangrante de la pared vascular.
ste es el objetivo comn de todos los mtodos
EVALUACIN INICIAL
Confirmar la presencia de hemorragia
Evaluar la magnitud del sangrado
Valorar signos de hemorragia activa
Investigar factores que influyen de forma adversa en el pronstico
Reanimacin
Terapia antisecretora emprica
Estratificar riesgo antes de la endoscopia (tabla 5)
Alto riesgo 1
Bajo riesgo
Endoscopia urgente 2
Endoscopia < 12-24 h
Estigmas de alto riesgo

(hemorragia activa, vaso visible)
Estigmas de bajo riesgo
Cogulo adherido 3
Teraputica endoscpica
(UCI 1 da Sala 48 h)
Ulcus con base limpia
Punto negro plano

(flat spot) 4
Sala de hospitalizacin
3 das
Alta precoz
(< 24 horas)
Valorar ingreso en UVI.

Medidas para optimizar el resultado de la endoscopia (eritromicina iv).
Aplicar teraputica endoscpica si existen factores clnicos que gravan el pronstico.
4
Valorar alta hospitalaria si no existen factores clnicos que agravan el pronstico.
1
2
3
Figura 4. Algoritmo de actuacin en la HDA no varicosa. (Adaptado de Huang CS, Lichtenstein DR. Gastroenterol Clin N Am
2003 (32): 1053-1078 [ref 4]).
TABLA 7. Riesgo de recidiva hemorrgica segn los hallazgos del examen endoscpico (clasificacin de Forrest)
Grado de Forrest
Descripcin
% de recidivas
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
III
Sangrado activo arterial en forma de jet o chorro

Sangrado en forma rezumante o en sbana
Vaso visible en el lecho de la lesin
Cogulo fresco adherido
Cogulo oscuro o negro
Lesin con base limpia, cubierta por fibrina
90%
60-80%
50%
25-30%
7-10%
3-5%
71
Figura 5. Estigmas de alto riego de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con sangrado activo arteria en jet; B) lcera duodenal con sangrado activo en sbana. Se puede apreciar la prominencia del vaso sangrante en el fondo de la lcera; C) lcera
duodenal con vaso visible en el fondo de la lesin.
Figura 6. Estigmas de bajo riesgo de recidiva hemorrgica: A) lcera gstrica con un cogulo fresco adherido; B) lcera gstrica
con pequeos cogulos oscuros y puntos de hematina; C) lcera gstrica con base limpia cubierta de fibrina.
expuestos, al actuar sobre los tejidos por distintas

vas, incluyendo el estmulo qumico (esclerosis),
trmico (calor local) o mecnico33. Tambin la induccin de vasoconstriccin (principalmente con
la inyeccin de adrenalina) y el propio edema que
comprime el vaso sangrante contribuyen a obtener
la hemostasia33. Para evitar complicaciones, es importante que el efecto del tratamiento quede confinado selectivamente a su lugar de accin y que
no afecte a otras capas de la pared intestinal. En
modelos experimentales de lcera sangrante, los
mtodos trmicos han resultado mas efectivos que
la inyeccin para conseguir una hemostasia completa. A su vez, entre los mtodos trmicos, los de
contacto han resultado ms efectivos que los que
actan sin contactar con la pared vascular34. Los
mtodos trmicos de contacto utilizan el principio
de coagulacin coactiva: inicialmente, la sonda
72
comprime el vaso favoreciendo el contacto de las

paredes vasculares opuestas (hemostasia por compresin) y posteriormente se aplica el calor para
obtener el sellado final35. Tericamente la compresin fsica del vaso detiene el flujo sanguneo lo que
facilita la aplicacin de calor y potencia su efecto.
Cabe sealar que en los estudios experimentales,
incluso los mtodos trmicos han resultado escasamente efectivos para conseguir hemostasia en
los vasos de mayor calibre (de ms de 2 mm). Solo
determinados mtodos mecnicos, no disponibles
en la prctica clnica rutinaria, parecen efectivos en
los vasos de gran calibre. Sin embargo, los modelos
de lcera experimental no se adecuan suficientemente a la lcera pptica crnica de los humanos.
Es probable, por ejemplo, que el prolongado efecto compresivo que se consigue con la inyeccin de
substancias, en un espacio escasamente expansi-
Figura 7. Tcnicas endoscpicas de hemostasia. A) Esclerosis de lcera gstrica subcardial. B) Termocoagulacin.C) Endoclip
sobre el vaso visible en una lcera duodenal.
ble, como el fondo fibrtico de una lcera pptica,

no se reproduzca en los modelos experimentales
de lcera, habitualmente inducidas en sacabocados y con escaso componente fibrtico. De hecho,
en mltiples estudios clnicos comparativos no se
han observado diferencias significativas entre los
distintos tratamientos endoscpicos.
En la prctica clnica los mtodos de inyeccin son
los ms ampliamente disponibles, posiblemente
debido a que constituyen la opcin ms simple,
barata y fcil de ejecutar. Probablemente los mtodos trmicos ms empleados son la sonda de
calor (heater probe) y la electrocoagulacin bipolar
o multipolar. Con los dispositivos de electrocoagulacin bipolar, el electrodo positivo y el negativo
que completan el circuito elctrico estn muy cerca
entre s (en la punta de la sonda) lo que produce
un flujo puntual de corriente entre ambos35. Como
consecuencia de ello tienen menor riesgo de inducir quemaduras profundas que la coagulacin unipolar, y por lo tanto menor riesgo de perforacin,
adems de otras ventajas como la de permitir la
compresin mecnica previa y la aplicacin tangencial de la sonda. Los dispositivos de electrocoagulacin multipolar tienen tres pares de electrodos en
la punta de la sonda, y cualquiera de ellos puede
completar el circuito al contactar con el tejido,
lo que facilita su empleo. En algunos modelos de
electrocoagulacin multipolar los electrodos se alternan en una disposicin espiral en la punta de la
sonda, lo que facilita su aplicacin tangencial.
Eficacia clnica
Tanto los estudios controlados como su metaanlisis han constatado la eficacia de la inyeccin endoscpica en el control de la hemorragia por lce-
ra31,32. Otros parmetros como los requerimientos

transfusionales, la necesidad de rescate quirrgico
urgente y la duracin de la estancia hospitalaria
tambin mejoran significativamente con este tratamiento, mientras que el metaanlisis tambin ha
demostrado que mejora la supervivencia31,32. Con la
inyeccin endoscpica es posible conseguir la hemostasia inicial en ms del 95% de las lceras sangrantes36. Sin embargo, aunque tambin disminuye
significativamente la tasa de recidiva hemorrgica,
sta alcanza todava alrededor del 20% de los casos. La tcnica ms utilizada es la inyeccin de adrenalina sola o asociada a polidocanol o etanolamina.
Incluso la inyeccin de suero salino ha resultado
efectiva, aunque menos que otros mtodos, lo que
sugiere la trascendencia del efecto compresivo que
ejerce sobre el vaso el volumen depositado en un
espacio poco expansible como es el fondo ulceroso36. Cuando se emplean mtodos trmicos, sean o
no de contacto, se consiguen resultados similares a
los observados con las tcnicas de inyeccin37.
A pesar de su eficacia, el metaanlisis de estudios aleatorizados demuestra que la inyeccin de
adrenalina es subptima y que su capacidad hemosttica se puede mejorar significativamente
aadiendo a sta otras tcnicas de tratamiento
endoscpico38,41. Dicho metaanlisis, que en su
conjunto incluye ms de 1.000 pacientes, sugiere
que la asociacin de adrenalina con un segundo
tratamiento endoscpico (esclerosante, trmico o
clips) disminuye significativamente la incidencia de
fracaso teraputico y mejora la supervivencia38,39.
La monoterapia con mtodos trmicos, clips o inyeccin de esclerosantes, trombina o pegamentos
consigue una hemostasia ms efectiva que la inyeccin de adrenalina41.
73

Por otra parte, el metaanlisis no ha demostrado
que la combinacin de un mtodo trmico con la
inyeccin de adrenalina mejore los resultados obtenidos empleando solo tratamiento trmico, ni
que la combinacin de clips con inyeccin de adrenalina mejore los resultados obtenidos empleando
solo clips39,42. En consecuencia, en distintos foros
se ha recomendado como opcin vlida de tratamiento el uso de termocoagulacin o clips aislados, como alternativa al tratamiento endoscpico
dual5,8. Sin embargo, existe un claro riesgo de error
en ese metaanlisis, ya que el nmero de pacientes
incluido resulta ms de dos veces inferior al que se
hubiera requerido para demostrar si la diferencia
observada entre ambas aproximaciones tiene o no
significacin estadstica43. Adems, hay que considerar que la eficacia, sencillez, seguridad y rapidez
de la inyeccin de adrenalina para conseguir la hemostasia inicial en una lesin con sangrado activo,
estn contrastadas y resultan compatibles con cualquier otro tratamiento sin aadir riesgo ni coste.
En estudios no controlados se han utilizado con
xito las bandas elsticas para el tratamiento de
lesiones como el Mallory-Weiss, malformaciones
vasculares o la enfermedad de Dieulafoy21,36.
Distintos estudios sugieren que el argn plasma, un
mtodo trmico que no requiere contacto y cuyos
efectos en la pared gstrica son superficiales (lo
que disminuye el riesgo de complicaciones), puede ser til en el tratamiento de lesiones sangrantes
de forma difusa como el watermellon o las lesiones actnicas. Recientemente, en algunos estudios
controlados, se ha empleado tambin la termocoagulacin con argn plasma en el tratamiento de la
hemorragia por lcera pptica. Sin embargo, los
resultados no han mejorado los conseguidos empleando inyeccin u otros mtodos trmicos44.
Fracaso de la hemostasia
endoscpica
A pesar del xito de la hemostasia endoscpica inicial, aproximadamente un 10-15% de los pacientes
presentarn signos de nuevo sangrado, habitualmente en el curso de las primeras 72 horas. Entre
los factores que predicen con mayor probabilidad
esta eventualidad se incluyen la presentacin de la
HDA con signos de shock, niveles de hemoglobina
por debajo de 10 g/dl, la presencia de sangrado activo en el momento de la endoscopia y la presencia
de lceras de gran tamao (>2 cm.)45-47. Las lceras
localizadas en la curvatura menor del estmago o
en la cara posterior del bulbo tambin comportan
74
mayor riesgo de recidiva. No se ha determinado si

alguna medida teraputica puede prevenir el fracaso en estos grupos de alto riesgo.
En caso de fracaso del tratamiento endoscpico, es
recomendable un segundo intento de teraputica
endoscpica, antes de plantear la ciruga. Esta actitud se sustenta en los resultados de un estudio
prospectivo y aleatorizado, que evalu de forma
comparativa los resultados de la teraputica endoscpica con los de la ciruga en un grupo de
pacientes con signos de recidiva hemorrgica48. La
endoscopia se asoci a una menor tasa de complicaciones que la ciruga, sin incrementar el riesgo de
mortalidad.
Revisin endoscpica electiva

second look
En un intento de minimizar el riesgo de recidiva
hemorrgica, hace ya unos aos se propuso la posibilidad de llevar a cabo de forma electiva un segundo examen endoscpico precoz (en las primeras
24 horas) con el propsito de identificar lesiones
de alto riesgo susceptibles de una segunda terapia
endoscpica49. El metaanlisis de los estudios que
han evaluado esta opcin, incluyendo a ms de 700
pacientes, demuestra que el second-look disminuye el riesgo de resangrado y de ciruga, pero no
mejora la mortalidad ni disminuye de forma clara
la necesidad de ciruga urgente50,51. Los mejores resultados se han obtenido cuando los pacientes se
han seleccionados por su elevado riesgo50. Tambin
se ha sugerido que el empleo de termocoagulacin
en el second-look mejora la eficacia obtenida mediante la inyeccin de adrenalina52. Una cuestin a
resolver es si el second-look es verdaderamente
til cuando el tratamiento farmacolgico y endoscpico inicial se han optimizado al mximo.
Angiografa
En aquellos pacientes con hemorragia persistente o
recidivante, puede realizarse una arteriografa selectiva del tronco celiaco y de la arteria mesentrica superior. Esta exploracin permite diagnosticar
hemorragias arteriales o capilares si existe un extravasado sanguneo mnimo de 0,5 ml/min, aunque
no suele detectar sangrados venosos. La embolizacin arterial percutnea puede ser una alternativa
a la ciruga cuando fracasa la terapia endoscpica,
especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgico y/o en los centros que cuentan con un servicio
de radiologa vascular intervencionista experimentado53,54. Para la embolizacin de lesiones sangran-
Figura 8. Angiografa que muestra un punto de sangrado en el yeyuno (A y B) en un paciente de 38 aos con una HDA de
origen incierto. La inyeccin de un coil logra obtener la hemostasia (C). (Por cortesa del Dr. De Gregorio).
tes, se han utilizado esponjas de gelatina, alcohol

polivinlico, pegamentos cianoacrlicos o coils. La
angiografa tambin puede ser til para diagnosticar lesiones que pueden pasar desapercibidas a la
endoscopia, como tumores submucosos o lesiones
vasculares (figura 8).
Tratamiento mdico
Medidas generales
Dieta y rgimen de vida: la evidencia disponible
indica que el tiempo en reiniciar la alimentacin
no influye en el curso evolutivo, por lo que en
pacientes con una lcera de bajo riesgo puede
hacerse de forma precoz tras la endoscopia. En
casos de alto riesgo, sin embargo, parece prudente mantener una dieta lquida hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia por si se
hace necesario un nuevo tratamiento. La actividad fsica se restablece de forma progresiva de
acuerdo con el grado de anemia posthemorrgica existente. La reanudacin de la actividad
laboral depender de la recuperacin de sus valores hemticos y de las caractersticas del trabajo, pero habitualmente puede reinstaurarse
entre 15 y 30 das, si no existen otros problemas
que aconsejen prolongar el reposo.
Ferroterapia: es aconsejable cursar un estudio
del metabolismo frrico antes del alta y administrar suplementos de hierro en caso de que se
requieran, por va oral o endovenosa en caso de
anemia grave y/o segn comorbilidad.
Criterios de alta hospitalaria: el paciente puede ser dado de alta cuando ya no existe riesgo
apreciable de recidiva. Ya se ha mencionado
que los pacientes con lesin pptica de base

limpia o con signos indirectos y con contexto clnico favorable, constituyen un subgrupo de bajo
riesgo que puede ser dado de alta hospitalaria
en un intervalo inferior a 24 horas5,8. Para que
un tratamiento ambulatorio resulte seguro en
este contexto se hace necesaria una evaluacin
minuciosa del riesgo en funcin de la comorbilidad, la edad y el apoyo familiar. Un reciente
estudio epidemiolgico demuestra que el alta
precoz inadecuada se relaciona con un incremento de la mortalidad55. Dado que se precisan
hasta 72 horas para que una lesin de alto riesgo evolucione a una de bajo riesgo56 y la mayora de las recidivas ocurren en este periodo36, en
los pacientes con lceras que muestran criterios de alto riesgo es aconsejable prolongar la
hospitalizacin al menos durante este periodo
(72 horas).
Medidas especficas
Inhibicin de la secrecin gstrica de cido (SGA)
La inhibicin de la SGA sigue siendo un objetivo
primordial en el tratamiento de la HDA debida a
lesiones ppticas. Puede resultar beneficiosa por
dos mecanismos: 1) la menor SGA favorece la cicatrizacin de las lesiones mucosas y 2) la inhibicin
de la secrecin favorece la agregacin plaquetaria y
la formacin y estabilizacin del cogulo. Se estima
que para optimizar la hemostasia se debe mantener un pH intragstrico superior a 4, o mejor superior a 6 de forma sostenida, lo que consiguen con
mayor eficacia dosis altas de IBP. En la actualidad,
dada la eficacia probada de los IBP y el beneficio
marginal de los antagonistas-H217, no se recomien-
75

da la utilizacin de estos ltimos en la HDA. Los estudios realizados a este respecto han proporcionado evidencias de que el tratamiento con dosis altas
de un IBP endovenoso, tras el tratamiento endoscpico, reducen el riesgo de recidiva hemorrgica,
aunque el efecto sobre el requerimiento de ciruga
y la mortalidad es menos marcado19,57,58. Queda por
establecer si dosis bajas de IBP endovenoso o dosis altas de IBP oral pueden tambin ser efectivas,
especialmente en poblaciones de menor riesgo,
como la asitica. Su empleo puede considerarse
cuando el tratamiento con dosis elevadas por va
intravenosa no est disponible. Dado que el riesgo
de sangrado se reduce de forma significativa despus de las primeras 72 horas, el tratamiento con
IBP puede continuarse por va oral hasta la cicatrizacin de la lcera, para lo que puede ser suficiente
una dosis estndar5,8. En la tabla 8 se muestra la
dosificacin de distintos IBP.
Somatostatina y octretido
Se ha sugerido que el tratamiento con somatostatina u octretido puede reducir el riesgo de resangrado cuando el paciente es tratado con antagonistas-H2 o placebo59, pero no se ha demostrado que
mejoren la eficacia de los IBP, solos o asociados a
tratamiento endoscpico60. Su empleo, por tanto,
no est justificado de forma rutinaria en la hemorragia por lcera pptica.
Tratamiento quirrgico
La ciruga est indicada cuando la hemorragia no
se logra controlar con las medidas teraputicas
farmacolgicas o endoscpicas habituales. En la
hemorragia por lcera pptica debe establecerse
indicacin quirrgica en las siguientes situaciones:
Hemorragia masiva o exanguinante: se define
como aquella que provoca un estado de grave
inestabilidad hemodinmica que no logra controlarse con una reposicin vigorosa de la volemia incluyendo transfusin (generalmente ms
de 6 concentrados en un intervalo inferior a
12 h).
Hemorragia persistente o recidivante: aunque no existe una definicin unnimemente
consensuada, los trminos de persistencia o
recidiva de la hemorrragia quedan englobados,
hoy en da, en el concepto de fracaso del tratamiento endoscpico inicial. Este trmino se
aplica a aquellos pacientes en quienes despus
del tratamiento inicial existen signos de hemo-
76
TABLA 8. Frmacos antisecretores utilizados en la HDA no

varicosa
Bloqueadores de los receptores H2.
Ranitidina 50 mg/va iv/cada 4 horas.
Famotidina 40 mg/va iv/cada 12 horas.
Inhibidores de la bomba de protones.

Omeprazol Bolo inicial de 80 mg iv.

Despus 40 mg/va iv/8 horas o infusin

continua a 8 mg/h.
Pantoprazol Bolo inicial de 80 mg iv.

Despus 40 mg/va iv/8 horas o infusin

continua a 8 mg/h.
Esomeprazol Bolo inicial de 80 mg.

Despus 40 mg/iv/8 horas o infusin continua a

8 mg/h.
rragia (hematemesis o melenas) junto con inestabilidad hemodinmica y anemizacin (ms de

20 g/l en un periodo inferior a 12-24 horas). La
ciruga es obligada cuando el fracaso persiste
tras dos intentos de hemostasia endoscpica.
En el contexto de la emergencia, la ciruga de eleccin suele ser la sutura de la lesin sangrante asociada a una vagotoma y piloroplastia. Si la condicin clnica del enfermo es muy precaria y el riesgo
quirrgico es prohibitivo, la angiografa con fines
teraputicos constituye una opcin alternativa54.
Un caso especial es el de la la hemorragia causada por una fstula aortoentrica. sta debe sospecharse en enfermos portadores de injerto artico,
aneurisma de aorta, cuerpos extraos enclavados
en esfago, etc. Ante la mera sospecha debe realizarse endoscopia urgente, y en caso de confirmacin proceder a la ciruga urgente. No es infrecuente (de hecho, suele ser habitual) que la hemorragia
inicial sea de escasa magnitud y de curso autolimitado, para dar paso en pocas horas a una hemorragia exanguinante, a menudo de curso fatal. En estos
enfermos la tomografa axial computarizada puede
contribuir al diagnstico.
Prevencin de la recidiva
a largo plazo
Todos los pacientes que han sufrido una HDA
por lcera pptica gastroduodenal deben recibir
un tratamiento antisecretor hasta lograr la com-
pleta cicatrizacin de la lesin. En el caso de la
lcera gstrica es preceptivo realizar un control
endoscpico en torno a las ocho semanas para
confirmar la cicatrizacin y asegurar, mediante
estudio histolgico, el carcter pptico y benigno de la lesin.
En pacientes con lcera pptica sangrante se
debe investigar, y en su caso tratar, la infeccin
por H. pylori, as como confirmar la erradicacin5,8. Las pruebas para H. pylori presentan una
tasa muy elevada de resultados falsamente negativos, cuando se realizan durante el episodio
de hemorragia. Por tanto, dichas pruebas deben
repetirse siempre que los resultados iniciales
sean negativos.
La erradicacin de H. pylori es ms eficaz que
el tratamiento con IBP en la prevencin de recidiva hemorrgica por lcera pptica61. Adems,
la tasa de recidiva hemorrgica es an menor
entre el subgrupo de pacientes con xito en la
erradicacin. De hecho, el tratamiento emprico
de la infeccin por H. pylori en estos pacientes,
especialmente en el caso de lcera duodenal,
podra ser una alternativa en algunos casos.
En todos estos casos resulta obligada la administracin de antisecretores hasta confirmar la
efectividad del tratamiento erradicador. Posteriormente no es necesario prolongar el tratamiento con IBP a largo plazo, salvo que el enfermo necesite gastroproteccin por algn motivo.
En pacientes con hemorragia previa por lcera
pptica que requieren AINE, tanto el tratamiento con un AINE tradicional junto con IBP, como
la monoterapia con un inhibidor selectivo de la
COX-2 se asocian a un riesgo residual alto de
recurrencia hemorrgica. Con objeto de reducir
al mximo la posibilidad de recurrencia hemorrgica, estos pacientes deben ser tratados con
la combinacin de un inhibidor selectivo de la
COX-2 asociado a IBP5,8.
Un punto importante a considerar en los pacientes que requieren AINE a largo plazo es el
reconocimiento de que su empleo no solamente se asocia a riesgos gastrointestinales (vase
captulo 18), sino tambin cardiovasculares.
Este riesgo puede estar incrementado con inhibidores COX-2 y tambin con AINE tradicionales62.
En pacientes con hemorragia previa por lcera
pptica que requieren antiagregacin por pato-
loga cardiovascular, la interrupcin prolongada

de AAS puede aumentar el riesgo de trombosis
(la misma afirmacin resulta vlida para los dicumarnicos) y, de hecho, se ha constatado en
estos casos un aumento significativo de la tasa
de mortalidad63. Por este motivo, es recomendable reiniciar el tratamiento con AAS entre el
tercer y el sptimo da del tratamiento endoscpico. Recientes estudios sugieren que el riesgo
de resangrado es menor cuando se combinan
AAS + IBP que cuando se emplea clopidogrel
como antiagregante en monoterapia64.
Si la lcera pptica no est asociada a la presencia de H. Pylori ni a la toma de AINE, deben
investigarse otras causas menos frecuentes de
lcera pptica gastroduodenal, incluyendo el
gastrinoma (ver captulo 18). Finalmente cuando la causa de la HDA es una esofagitis pptica
o una lcera esofgica, deber instituirse tratamiento de mantenimiento con un IBP.
Resumen
La hemorragia digestiva no varicosa constituye
una de las emergencias ms frecuentemente observadas en los servicios de urgencia hospitalaria.
Todos los hospitales deben disponer de protocolos
de actuacin interdisciplinar orientados segn la
mejor evidencia cientfica. Las claves para un manejo eficiente y efectivo de estos enfermos incluyen
una reanimacin adecuada (objetivo prioritario en
la evaluacin inicial) y una endoscopia precoz que
permita identificar la lesin responsable y estratificar el riesgo de resangrado. En los pacientes
con sangrado activo o con un vaso visible en el
estudio endoscpico debe aplicarse tratamiento endoscpico dual con inyeccin de adrenalina
junto a un segundo mtodo con inyeccin de esclerosante, termocoagulacin o clips. Los IBP son,
hoy en da, los frmacos de eleccin para inhibir la
secrecin cida gstrica. Inicialmente es recomendable su administracin en infusin iv continua a
altas dosis. Sin embargo, despus de un periodo de
48-72 horas libre de hemorragia pueden ser administrados con seguridad por va oral. Los enfermos
que no responden al tratamiento mdico y endoscpico pueden requerir una intervencin quirrgica. La embolizacin transcatter por va angiogrfica constituye una alternativa en enfermos de alto
riesgo. Una vez superado el episodio de hemorragia
debe establecerse un plan de prevencin de la recidiva. ste se basa en la mayora de los casos en
la erradicacin de la infeccin por H. Pylori, o en
77

la gastroproteccin permanente con IBP cuando el
enfermo precisa tomar AINE o antiagregantes.
Bibliografa
1. Gupta PK, Fleischer DE. Nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am
1993;77:973-92.
2. Lanas A, Garca-Rodrguez LA, Polo-Toms
M, Ponce M, Alonso-Abreu I, Prez-Aisa MA,
Prez-Gisbert J, Bujanda L, Castro M, Muoz
M, Rodrigo L, Calvet X, Del-Pino D, Garca S.
Time Trends and Impact of Upper and Lower
Gastrointestinal Bleeding and Perforation in
Clinical Practice. Am J Gastroenterol 2009;104:
1633-41.
3. Loperfido S, Baldo V, Piovesana E, Bellina L,
Rossi K, Groppo M, Caroli A, Dal B N, Monica F, Fabris L, Salvat HH, Bassi N, Okolicsanyi L.
Changing trends in acute upper-GI bleeding: a
population-based study. Gastrointest Endosc
2009;70:212-24.
4. Crooks C, Card T, West J. Reductions in 28-Day
Mortality Following Hospital Admission for
Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Gastroenterology 2011;141:6270.
5. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt
RH, Martel M, Sinclair P. International consensus recommendations on the management
of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:
101-13.
6. Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the Patient With Gastrointestinal Bleeding: an Evidence Based Approach. Emerg Med Clin North
Am 1999;17:239-61.
7. Huang CS. Lichtenstein DR. Nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin N
Am 2003;32:1053-78.
8. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP,
Barkun A. Primer consenso espaol sobre el
tratamiento de la hemorragia digestiva por lcera pptica. Med Clin (Barc) 2010;135:608-16.
9. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and
treatment of severe hematochezia. The role of
urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1998;95:1569-76.
10. Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu,
R. Skoczylas L, Wang K, Rivilis S, Remus K, Mayer I, Iswara K, Tenner S. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal
bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004;99:619-22.
11. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ, Buenger NK, Persing J. The national ASGE survey
on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical
78
prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;

27:80-93.
12. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC.
Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38:316-21.
13. Saeed Z, Ramirez F, Hepps K, Cole R, Graham
D. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic
ulcers. Gastrointest Endosc 1995;41:561-5.
14. Hay J, Lyubashevsky E, Elashoff J, Maldonado
L, Weingarten S, Ellrodt. Upper gastrointestinal hemorrhage clinical guideline: determining
the optimal hospital length of stay. Am J Med
1996;100:313-22.
15. Blatchford O, Murray W, Blatchford M. A
risk score to predict need for treatment for
upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet
2000;356:1318-21.
16. Barkun A, Bardou M, Gralnek I, Shingina A,
Razzaghi A, Rostom A. Impact of elevated INR
and of low platelet count on outcomes in acute upper GI bleeding (UGIB). Gastroenterology
2009;136(Suppl1):A605.
17. Gisbert JP, Gonzlez L, Calvet X, Roque M, Gabriel R, Pajares JM. Proton pump inhibitors
versus H2-antagonists: a meta-analysis of their
efficacy in treating bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:917-26.
18. Kaviani MJ, Hashemi MR, Kazemifar AR, Roozitalab S, Mostaghni AA, Merat S, Alizadeh-Naini
M, Yarmohammadi H. Effect of oral omeprazol in reducing re-bleeding in bleeding peptic
ulcers:a prospective, double-blind, randomized, clinical trial. Aliment Pharmacol Ther
2003;17:211-16.
19. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK,
Wu JC et al. Effect of intravenous omeprazol on recurrent bleeding after endoscopic
treatment of bleeding peptic ulcers. N Eng J
Med 2000;343:310-6.
20. Barkun AN, Cockeram AW, Plourde V, Fedorak
RN. Acid Suppression in Non-Variceal acute
Upper Gastrointestinal Bleeding. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1565-84.
21. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N
Engl J Med 2008;359:928-37.
22. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee
CH et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding - A prospective randomized study. Journal of Clinical Gastroenterology 1996;22:267-71.
23. Adamopoulos AB, Baibas NM, Efstathiou SP,
Tsioulos DI, Mitromaras AG, Tsami AA et al.
Differentiation between patients with acute
upper gastrointestinal bleeding who need early
urgent upper gastrointestinal endoscopy and
those who do not. A prospective study. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2003;15:381-7.
24. Frossard JL, Spahr L, Queneau PE, Giostra E,
Burckhardt B, Ory G et al. Ertromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding:a randomized, controlled,
double-blind trial. Gastroenterology 2002;123:
17-23.
25. Barkun A, Bardou M, Gralnek I. Erythromycin
and other prokinetics in acute upper gastrointestinal bleeding? A meta-analysis. Gastroenterology 2009;136(Suppl 1):A636.
26. Lau JY, Leung WK, Wu JCY, Chan FKL, Wong
VWS, Chiu PWY et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Eng J Med 2007;356:1631-40.
27. Choudari CP, Rajgopal C, Palmer KR. Acute gastrointestinal haemorrhage in anticoagulated
patients: diagnoses and response to endoscopic treatment. Gut 1994;35:464-6.
28. Laine L, Stein C, Sharma V. A prospective outcome study of patients with clot in an ulcer and
the effect of irrigation. Gastrointestl Endosc
1996;43:107-10.
29. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for
bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized
controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:33-47.
30. Kahi CJ, Jensen DM, Sung JJY, Bleau BL, Jung
HK, Eckert G et al. Endoscopic therapy versus
medical therapy for bleeding peptic ulcer with
adherent clot: A meta-analysis. Gastroenterology 2005;129:855-62.
31. Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, Berrier J,
Pagano D. Endoscopic Hemostasis -An Effective Therapy for Bleeding Peptic-Ulcers. JAMA
990;264:494-9.
32. Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis.
33. Rutgeerts P, Geobes K, Vantrappen G. Experimental studies of injection therapy for severe
nonvariceal bleeding in dogs. Gastroenterology
1989;97:610-21.
34. Johnston JH, Jensen DM, Auth D. Experimental
comparison of endoscopic yttrium-aluminumgarnet laser, electrosurgery, and heater probe
for canine gut arterial coagulation: importance
of compression and avoidance of erosion. Gastroenterology 1987;92:1101-8.
35. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the

treatment of active upper gastrointestinal tract
hemorrhage: a prospective controlled trial. N
Engl J Med 1987;316:1613-17.
36. Villanueva C, Balanz J. A practical guide to
the management of bleeding ulcers. Drugs
1997;53:389-403.
37. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N
Engl J Med 1994;331:717-27.
38. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP,
Campo R. Addition of a second endoscopic
treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers.
39. Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA,
DAngella R, Cipolleta L. Dual therapy versus
monotherapy in the endoscopic treatment
of high-risk bleeding ulcers: A meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroeneterol
2007;102:279-9.
40. Barkun AN, Martel M, Toubouti Y, Rahme E,
Bardou M. Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions:
a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc
2009;69:786-9.
41. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for
bleeding ulcers: anevidence-based approach based on meta-analyses of randomized
controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:33-47.
42. Sung JY, Tsoi KF, Lai LH, Wu JCY, Lau JYW. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper
gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut
2007;56:1364-72.
43. Calvet J, Vergara M, Gisbert JP, Brullet E.
Dual versus endoscopic monotherapy in
bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenetrol
2007;102:1826-7.
44. Villanueva C, Aracil C, Casas M, Busquets D.
Tratamiento endoscopico de la hemorragia digestiva por lcera pptica. En: Hemorragia Digestiva. ICG Marge. Barcelona, 2005:103-122.
45. Villanueva C, Balanz J, Espins JC et al. Prediction of therapeutic failure in patients with
bleeding peptic ulcer treated with endoscopic
injection. Dig Dis Sci 1993;38:2062-70.
46. Brullet E, Campo R, Calvet X, Coroleu D, Rivero E, Deu JS. Factors related to the failure of
endoscopic therapy for bleeding gastric ulcers.
Gut 1996;39:155-8.
47. Chung IK, Kim EJ, Lee MS et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers.
Endoscopy 2001;33:969-75.
79

48. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Lee
DW et al. Endoscopic retreatment compared
with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding
ulcers. N Eng J Med 1999;340:751-6.
49. Villanueva C, Balanz J, Torras X et al. Value
of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective
and randomized trial. Gastrointest Endosc
1994;40:34-9.
50. Barkun A, Wyse J, Romagnuolo J, Gralnek I,
Bardou M. Should we be performing routine
second-look endoscopy in acute peptic ulcer
bleeding in 2009? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2009;69:AB180.
51. Marmo R, Rotondano G, Bianco MA, Piscopo
R, Prisco A, Cipolletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: Is a
second-look necessary? A meta-analysis. Gastrointest Endosc 2003;57:62-7.
52. Tsoi KKF, Chan HCH, Chiu PWY, Pau CYY, Lau
JYW, Sung JLY. Second-look endoscopy with
thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: A meta-analysis. J Gastroenterol
& Hepatol 2010;25:8-13.
53. Loffroy R, Guiu B, Cercueil JP, Lepage C, Latournerie M, Hillon P et al. Refractory bleeding
from gastroduodenal ulcers: Arterial embolization in high-operative-risk patients. J Clin Gastroenterol 2008;42:361-7.
54. Ripoll C, Baares R, Beceiro I, Menchen P, Catalina MV, Echenagusia A et al. Comparison of
transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv
Radiol 2004;15:447-50.
55. Cooper GS, Kou TD, Wong RCK. Outpatient
Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage: Unexpected Mortality
in Medicare Beneficiaries. Gastroenterology
2009;136:108-14.
56. Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, Lin CY, Chang TT, Shin
JS et al. Bleeding Peptic Ulcer Risk Factors for
80
Rebleeding and Sequential Changes in Endoscopic Findings. Gut 1994;35:746-9.

57. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic
ulcer bleeding. Cochrane Database Sys tRev
2006:CD002094.
58. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mossner J, Jensen DM, Stuart R et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer
bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med
2009;150:455-64.
59. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and
placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Ann Intern Med 1997;127:1062-71.
60. Bardou M, Toubouti YM, haberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. High dose intravenous proton pump inhibition decrease both re-bleeding
and mortality in high-risk patients with acute
peptic ulcer bleeding: A series of meta-analyses. Gastroenterology 2003;124:A625.
61. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X,
Gene E, Domnguez-Muoz E. Meta-analysis:
Helicobacter pylori eradication therapy vs.
antisecretory non-eradication therapy for the
prevention of recurrent bleeding from peptic
ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:617-29.
62. Rostom A, Moayyedi P, Hunt R. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal
anti-inflammatory drug therapy and the need
for gastroprotection: benefits versus risks. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009;
29:481-96.
63. Sung JJY, Lau JYW, Ching JYL, Wu JCY, Lee YT,
Chiu PWY et al. Continuation of Low-Dose Aspirin Therapy in Peptic Ulcer Bleeding A Randomized Trial. Ann Intern Med 2010;152:1-9.
64. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, Wong VWS,
Leung VKS, Kung NNS et al. Clopidogrel versus
aspirin and esomeprazole to prevent recurrent
ulcer bleeding. N Eng J Med 2005;352:238-44.
Hemorragia
gastrointestinal oculta
Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante
Introduccin
La hemorragia gastrointestinal oculta (HGO) se
define como la existencia de un test de sangre
oculta en heces positivo o anemia ferropnica,
sin que el paciente o el mdico hayan evidenciado sangre macroscpicamente visible en las
heces1. Cuando el origen de esta hemorragia no
logra filiarse tras un estudio inicial con endoscopia alta, colonoscopia y estudio radiolgico de
intestino delgado, y el sangrado es persistente o
recurrente, el trmino empleado es hemorragia
gastrointestinal oculta de origen oscuro2.
El sangrado gastrointestinal crnico constituye
la causa ms frecuente de anemia ferropnica,
aunque no la nica. Este hecho debe tenerse muy en cuenta al iniciar el estudio de una
ferropenia, especialmente en hombres adultos y
mujeres postmenopusicas.
Definir los conceptos de hemorragia

gastrointestinal oculta y hemorragia
gastrointestinal oculta de origen
indeterminado.
Establecer las ventajas, inconvenientes

y limitaciones de las diversas pruebas
utilizadas para el diagnstico etiolgico de
estas situaciones clnicas.
Esquematizar el abordaje diagnstico de un

paciente con hemorragia gastrointestinal
oculta y hemorragia gastrointestinal oculta
de origen indeterminado.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP,

Lewis BS. American Gastroenterological
Association (AGA) technical review on
the evaluation and management of occult
and obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenterology 2000;118: 201-21.
2.
La aplicacin de una estrategia diagnstica adecuada ante un test de SOH positivo, obliga a conocer la fisiopatologa de la HGO y tambin las
ventajas, inconvenientes y limitaciones de las
distintas tcnicas de medicin de SOH.
Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American

Gastroenterological Association (AGA)
Institute technical review on obscure
gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
2007;133:1697-717.
3.
Fisiopatologa de la hemorragia
gastrointestinal
Prevencin del cncer colorrectal. Guas de

prctica clnica de AEG, SemFYC y Centro
Cochrane Iberoamericano (n. 4). Barcelona,
SCM, Actualizacin ao 2009.
www.guiasgastro.net
4.
Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal bleeding: causes and clinical management. Nature Reviews Gastroenterology
& Hepatology 2010;7:265-79.
En general, cuando el clnico se enfrenta ante un

paciente con hemorragia gastrointestinal oculta
objetivada por un test de sangre oculta en heces
(SOH), la prueba ha sido solicitada en el contexto
de un cribado de cncer colorrectal (CCR) o de
un estudio de anemia ferropnica.
En condiciones normales, durante el paso del

bolo alimenticio se pierden 0,5-1,5 mg de hemoglobina por gramo de heces, lo que equivale a una prdida digestiva de 0,25-0,75 mg de
hierro elemental al da3. En un individuo sano,
81

TABLA 1. Origen de la HGO, metabolitos de la Hb en heces y test adecuados para su deteccin
Localizacin
hemorragia
Hemorragia tracto
Hemorragia
Hemorragia colon
oculta
gastrointestinal superior
colon derecho
izquierdo y recto
Metabolitos
en heces

Test SOH
adecuados
Hemoglobina
Globinas
Grupo Hem +
DP +++
Test deteccin
Hem y DP
Hemoglobina
Globinas +
Grupo Hem +
DP ++
Test deteccin
Hem y DP
Hemoglobina + ++
Globinas +++
Grupo Hem +++
DP +
Test guayaco
Test inmunoqumicos
*DP: Derivados porfirnicos
una mnima erosin localizada entre la boca y el

ano puede provocar un sangrado autolimitado que
lleve a un falso positivo en el test de SOH. Por el
contrario, las lesiones orgnicas no autolimitadas
del tracto gastrointestinal originan a veces hemorragias intermitentes que, junto con la distribucin
no uniforme de la sangre en las heces, condicionan
la obtencin de falsos negativos.
La hemoglobina sufre procesos de transformacin
en la luz intestinal, produciendo diversos metabolitos que pueden o no ser detectados por los
distintos test de medicin de SOH4. As, la hemoglobina se escinde en la luz intestinal dando lugar
a cuatro cadenas polipeptdicas denominadas globinas y cuatro grupos Hem. Las globinas son digeridas en el intestino delgado por las proteasas,
disminuyendo progresivamente su concentracin
en la luz. Adems, cuando llegan al colon derecho tambin son metabolizadas por las bacterias
intestinales. Ambos procesos son los responsables
de que las globinas slo se detecten en las heces
de los pacientes con hemorragia procedente del
colon izquierdo y del recto5. El grupo Hem no se
metaboliza hasta llegar al colon derecho, donde
las bacterias ejercen su accin produciendo derivados porfirnicos. Por lo tanto, al igual que las globinas, el grupo Hem slo se detecta en hemorragias procedentes del colon izquierdo y del recto.
En cambio los derivados porfirnicos en las heces
82
estn presentes en hemorragias del tracto gastrointestinal superior y colon derecho, descendiendo
progresivamente en los sangrados procedentes de
zonas ms distales6 (tabla 1).
Test de sangre oculta en heces

Existen tres tipos de test de deteccin de SOH:
guayaco, inmunoqumico y el basado en la deteccin de Hem y derivados porfirnicos. Para la
toma de la muestra, aunque existe controversia,
a modo general no se recomienda realizarla mediante el tacto rectal, ya que pequeos traumatismos en la zona rectoanal pueden conducir a
falsos positivos. Aun as, cuando llega a la consulta un paciente con test de SOH positivo con muestra obtenida por tacto rectal debemos incluirlo en
el estudio de hemorragia gastrointestinal oculta3.
Debido a que cada tipo de test determina componentes de la hemoglobina diferentes, su validez
depender de la localizacin de la lesin en el
tubo digestivo, del volumen de sangrado y de la
motilidad intestinal3 (tabla 1).
Los test de guayaco (Hemoccult, Hemoccult II,
Hemoccult R, Hemoccult Sensa) son los antiguos y los ms usados7. Es una prueba cualitativa, sencilla de realizar y de bajo coste. Detecta
hemoglobina y grupo Hem, por lo que tiene una
baja sensibilidad en la hemorragia oculta de trac-
5. Hemorragia gastrointestinal oculta

TABLA 2. Lesiones halladas tras endoscopia alta y baja en
paciente con HGO
Lesiones %
Lesiones gastroduodenales:
29-56%
lcera pptica
7-19%
Esofagitis
6-18%
Gastritis
4-6%
Angiodisplasia/ectasia vacular
0-8%
Cncer gstrico
1-4%
Enf. celiaca
0-11%
Lesiones en colon:
20-30%
Cncer colorrectal
5-11%
Adenoma
5-14%
Angiodisplasia
1-9%
Lesiones sincrnicas:
1-17%
Sin lesiones tras estudio:
29-52%
Resultados segn referencias 19-23
to gastrointestinal superior y colon derecho (tabla

1). Su fundamento es el cambio de coloracin del
sustrato en presencia de perxido de hidrgeno y
actividad peroxidasa o pseudoperoxidasa, propia
de la hemoglobina y del grupo Hem. Por esta razn,
algunos alimentos (determinadas frutas, vegetales,
carne roja) y frmacos (p. ej.: cimetidina, sucralfato) pueden provocar falsos positivos ya que poseen
actividad peroxidasa. Por el contrario, el consumo
de cido ascrbico o determinados anticidos pueden conducir a resultados falsamente negativos.
No hay razn por la que deban suspenderse los suplementos de hierro oral durante la realizacin de
los test, ya que no conducen a falsos positivos8. Se
puede aumentar la sensibilidad del test hidratando la muestra, pero no se recomienda esta tcnica
porque disminuye de forma significativa la especificidad. Actualmente hay una nueva generacin
de test denominado Hemoccult Sensa que tiene
una mayor sensibilidad, pero con una menor especificidad. La sensibilidad y la especificidad para la
deteccin de cncer colorrectal del Hemoccult II
no hidratado y del Hemoccult Sensa es del 25-38%
frente al 64-80% y del 98-99% frente al 87-90%, respectivamente.
Los test imunoqumicos (HemoSelect, Hemoccult
ICT y FECA) se basan en la deteccin de hemoglobina humana en heces mediante anticuerpos
especficos. Es una tcnica relativamente barata
y simple, que no se ve afectada por la ingesta de
carne roja, alimentos con actividad peroxidasa o
frmacos9. Al igual que el guayaco, realizan una

medicin cualitativa y tienen una baja sensibilidad
para hemorragias ocultas del tracto gastrointestinal
superior y colon derecho. Su sensibilidad y especificidad para la deteccin de cncer colorrectal es del
65-94% y del 96% respectivamente.
El test basado en la deteccin de Hem y derivados porfirnicos (HemoQuant) comporta mayor
complejidad tcnica. Identifican tanto grupo Hem,
como derivados porfirnicos, por lo que son sensibles para hemorragias del tracto gastrointestinal
alto y colon derecho, pero menos sensibles para las
originadas en el colon izquierdo y recto10. A diferencia de las dos pruebas anteriores, realizan una
medicin cuantitativa. Sus resultados son significativos cuando hay ms de 2 mg de hemoglobina
por gramo de heces. Los nicos falsos positivos se
pueden dar con la ingesta de carne roja.
En la prctica clnica habitual del gastroenterlogo
los test de SOH se utilizan para el cribado de cncer
colorrectal y no para el estudio de la anemia ferropnica. No existe evidencia cientfica que apoye su
uso en la anemia ferropnica establecida, aunque
desde el punto de vista terico, por su capacidad de
detectar lesiones en distintos tramos los nicos test
que seran potencialmente tiles en este contexto
seran los basados en la deteccin de grupo Hem
y derivados porfirnicos2. En el cribado del cncer
colorrectal se prefieren los test de SOH sencillos,
baratos y cualitativos (guayaco e inmunoqumicos).
Cribado de cncer colorrectal

El cribado de CCR en poblacin de riesgo medio se
fundamenta en la deteccin de SOH o en la endoscopia11.
La sensibilidad de los test de SOH es del 30-90% y la
especificidad del 96-98% para la deteccin de CCR,
en funcin del test seleccionado. Una disminucin
del intervalo entre las pruebas incrementa la sensibilidad. Se ha demostrado que con la deteccin
de SOH la mortalidad por CCR se ha reducido en un
16%12-14. La estrategia recomendada en la actualidad conlleva investigar a los sujetos de 50 aos o
mayores con un test de SOH, anual o bienal, o sigmoidoscopia cada 5 aos o colonoscopia cada 10
aos. El lector puede ampliar informacin sobre la
prevencin primaria y secundaria del cncer colorrectal y sndromes de poliposis en los captulos 40
y 41.
83
Figura 1. Lesiones en el tracto digestivo superior que a

menudo son la causa de anemia ferropnica: A) esofagitis
pptica; B) erosiones en el antro gstrico asociadas a la toma
de AINE; C) lcera gstrica; D) adenocarcinoma gstrico.
Anemia ferropnica
Causas
La anemia ferropnica se caracteriza por la presencia de una hemoglobina menor de 13 g/dL en los
hombres y de 12 g/dL en las mujeres. Los hemates
tienen un volumen reducido (microcitosis) y tanto
la saturacin de transferrina como la ferritinemia
estn por debajo de los lmites de la normalidad.
Afecta a un 5-10 % de las mujeres premenopusicas y a un 2-5 % de los hombres adultos y mujeres
postmenopusicas. Las causas que pueden explicar
un estado de ferropenia son primordialmente tres:
la disminucin de la ingesta, las prdidas crnicas
de sangre y la malabsorcin intestinal. La causa

ms frecuente en pases desarrollados es la prdida crnica de sangre15. En las mujeres, las causas
ms frecuentes son las prdidas de sangre de origen ginecolgico y en los hombres, las originadas
a nivel del tubo digestivo16. Aunque en las mujeres
premenopusicas la causa ms frecuente es el sangrado de origen ginecolgico, estn descritas lesiones gastrointestinales responsables de la ferropenia entre un 12-27% en esta poblacin (ver ms
adelante)17,18. Cuando se analiza a hombres y mujeres conjuntamente, tras realizar endoscopia oral
y colonoscopia slo se encuentran lesiones en el
48-71% de los pacientes. Como puede observarse
en la tabla 2, entre el 29% y el 56% tienen un origen
en el tracto digestivo superior, un 20-30% proceden
del colon y un 1-17% tienen un doble origen19-23. En
el tramo alto, las causas ms frecuentes son las lesiones ppticas (figura 1), mientras que en el colon
predominan las neoplasias (figura 2).
Sistemtica de estudio
El primer paso para estudiar una anemia ferropnica es realizar una anamnesis y exploracin fsica
especialmente orientadas hacia la bsqueda intencionada de causas potenciales de ferropenia. Cuestiones fundamentales a tener en cuenta son:
La edad del enfermo: una edad superior a 50
aos se asocia a un mayor riesgo de neoplasias
digestivas.
Los antecedentes familiares y personales de
neoplasias que aumentan la probabilidad de
padecer lesiones neoplsicas.
Los sntomas. En este punto tan importante es
valorar la existencia de un posible origen extradigestivo de sangrado (prdidas ginecolgicas,
Figura 2. La colonoscopia puede iniciar o completar el estudio diagnstico del paciente con anemia ferropnica y sangre oculta
en heces positiva: A) cncer colorrectal; B) plipos de colon; 3) angiodisplasias en colon derecho.
84

epistaxis, hemoptisis...), como la de cualquier
sntoma sospechoso de patologa tumoral (prdida de peso no justificada, disfagia, alteracin
del ritmo deposicional). La localizacin (alta o
baja) del origen del sangrado no es fcil y a menudo la informacin clnica es confusa o poco
fiable19-23.
Examen fsico. Una exploracin minuciosa del
abdomen y la realizacin de un tacto rectal,
ayudan a delimitar la presencia de masas abdominales o rectales compatibles con neoplasias.
La valoracin de la piel y las mucosas adems de
aportar informacin sobre el grado de anemia,
puede proporcionar otras pistas claves para sospechar el diagnstico. Tal es el caso de la presencia de mltiples telangiectasias vasculares
en labios y lengua caractersticas de una telangiectasia hereditaria hemorrgica (sndrome de
Osler-Weber-Rendu).
En las mujeres premenopusicas debe considerarse firmemente la existencia de una posible
causa digestiva de su ferropenia en aquellas con
presencia de niveles de Hb menor de 10 g/dl, clnica digestiva, prdida de peso, un test de SOH
positivo o prdidas de menstruales que no justifiquen la alteracin analtica3,17.
La analtica no suele aportar informacin relevante adicional salvo que en la actualidad, el umbral
para sospechar enfermedad celiaca debe rebajarse
y, por lo tanto, la determinacin de anticuerpos antiendomisio o antitransglutaminasa resulta obligada para excluir una fuente potencial de ferropenia
atribuible a malabsorcin. No es excepcional que
formas histolgicamente leves de enteropata sensible al gluten (ESG) cursen con serologa negativa.
En tales casos, la determinacin de los haplotipos
DQ2-DQ8 del sistema HLA, puede ser de valiosa
ayuda, dado que su valor predictivo negativo es
muy alto y un test gentico negativo hace excepcional este diagnstico (cap. 23). La infeccin por
Helicobacter pylori, tambin se ha documentado
como una causa reconocida de ferropenia que se
resuelve tras la erradicacin.
Si la historia y examen fsico y las pruebas de laboratorio no permiten orientar la causa de la ferropenia, probablemente en el momento actual no resulte adecuado continuar el estudio con un test de
SOH, dada su baja sensibilidad en este contexto2.
El estudio de la hemorragia gastrointestinal debe
iniciarse con la exploracin de los tramos accesi-
Figura 3. Histologa de una enferma de 29 aos con enteropata inducida por el gluten. Obsrvese la dilatacin de
asas del intestino delgado y la atrofia severa de vellosidades.
Cortesa de los Dres. Domnguez y Abascal.
bles a las tcnicas endoscpicas bsicas: endoscopia oral y la colonoscopia. La primera debe incluir la
toma de biopsias de la segunda porcin duodenal
para excluir la enteropata sensible al gluten (ESG)
en cualquiera de sus formas histolgicas. No es inhabitual que un paciente con anemia ferropnica
inicialmente atribuida a prdida de sangre oculta,
acabe siendo diagnosticado de una entidad causante de malabsorcin (ambas circunstancias no son
excluyentes). En este punto es importante considerar la conveniencia de llevar a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos CD3 en los especmenes remitidos al Servicio de Anatoma Patolgica,
con el fin de aumentar la sensibilidad para la deteccin de enteritis linfoctica, una entidad asociada
no solamente a la ESG, sino a la infeccin por Hp, la
toma de AINE, la propia enfermedad de Crohn o la
giardiasis, entre otras. Todas estas entidades pueden conducir a grados variables de enteritis linfoctica con o sin atrofia vellositaria que hace deficitaria la absorcin de hierro, conduciendo a un estado
de anemia ferropnica (figura 3). Por su parte, la
colonoscopia debe incluir la exploracin del leon.
Ambas tcnicas deben ser de alta calidad visualizando correctamente los puntos ciegos y con tiempos de exploracin que permitan visualizar lesiones
de pequeo tamao del tipo de las angiodisplasias
(figura 5). Respecto al orden de estas exploraciones, y salvo que los datos clnicos orienten hacia un
origen hipottico en el tracto digestivo superior, la
exploracin debera iniciarse con una colonoscopia,
por la mayor frecuencia de lesiones neoplsicas en
colon, sobre todo si se trata de personas con una
edad mayor de 50 aos. Como siempre, el sentido
comn debe presidir las actuaciones clnicas y no
debe cometerse el error de atribuir la ferropenia
85
Anamnesis y exploracin fsica completa

Marcadores de enfermedad celiaca
Localizacin probable de la lesin
Alta
Baja o sin localizacin

Colonoscopia
Endoscopia oral
+
Justifica la anemia?
S
Tratamiento
Endoscopia oral
Tratamiento
No
Colonoscopia
+
Tratamiento
Inicio del estudio por test de SOH positivo sin ferropenia

No
S
Fin del estudio
Algoritmo 2
(figura 6)
Figura 4. Algoritmo 1 del diagnstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.
a causas banales, como divertculos o pequeas

erosiones no complicadas detectadas en una primera exploracin, ignorando potenciales lesiones
relevantes en el resto del intestino no investigado.
Adems, como se expresa en la tabla 2, existe la
posibilidad de encontrar hasta un 17% de lesiones sincrnicas. Teniendo en cuenta estos hechos,
nuestra propuesta ante un caso de HGO es seguir
la secuencia diagnstica reflejada en el algoritmo
de la figura 4.
Los tramos del intestino delgado que han quedado sin explorar tras las endoscopias convencionales son la tercera porcin duodenal, el yeyuno y el
leon proximal y medio. A este nivel, las lesiones
que con ms frecuencia causan hemorragia gastrointestinal oculta son las angiodisplasias (figura 5),
seguidas de los tumores y de una miscelnea que
incluye lceras (AINEs, enfermedad de Crohn), divertculos, endometriosis y otras entidades menos
frecuentes.
Despus de llevar a cabo las exploraciones endoscpicas mencionadas (colonoscopia y endoscopia

oral) entre el 29-52% de las hemorragias gastrointestinales ocultas siguen sin una clara filiacin etiolgica. Se continuar el estudio en todos los pacientes, salvo en aquellos en los que el estudio se haya
iniciado por un test de SOH sin ferropenia asociada,
en ellos el estudio puede ser interrumpido en ese
momento24.
Para la exploracin del intestino delgado, la tcnica

ms sencilla y tradicional ha sido la radiologa con
bario, ya sea mediante un trnsito gastrointestinal
o de una enteroclisis. Sin embargo, la sensibilidad
de este procedimiento para detectar lesiones vasculares es nula. sta puede incrementarse para la
deteccin de tumores, cuando se realiza la tcnica de la enteroclisis, pero aun con todo no alcanza
el 10%.
86

hemorragias gastrointestinales ocultas de origen
oscuro28. Su disponibilidad es cada vez mayor. Su
principal inconveniente es la imposibilidad de tomar biopsias o realizar maniobras teraputicas29. La
figura 6 muestra la imagen de un tumor carcinoide
obtenida por medio de una cpsula endoscpica
(figura 5).
Figura 5. Pruebas diagnsticas para el diagnstico etiolgico

de la hemorragia gastrointestinal oculta, cuando la gastroscopia y la colonoscopia no consiguen una clara filiacin de su
origen; 1) trnsito intestinal, en el que se observa una dilatacin de asas de yeyuno en un paciente con un adenocarcinoma estenosante de intestino delgado; 2) angiodisplasia
de yeyuno diagnosticada mediante enteroscopia; 3) cpsula
endoscpica, que permite visualizar un tumor carcinoide en
el leon; 4) tumor estromal en yeyuno (flechas), diagnosticado mediante arteriografa.
La enterografa por TC o por RMN es una tcnica

de reciente desarrollo que permite una mejor visualizacin de la patologa transmural del intestino
delgado que el trnsito baritado. Su mayor aplicabilidad es en la deteccin de lesiones neoplsicas e
inflamatorias (enfermedad de Crohn), pero tampoco son tiles en la deteccin de lesiones vasculares.
La enteroscopia por pulsin examina hasta 150 cm
distales al ngulo de Treitz. El desarrollo de la cpsula endoscpica, debido a su baja invasividad y su
alto rendimiento, ha hecho que el uso de la enteroscopia por pulsin haya descendido en los ltimos aos. Aun as, es una tcnica que en el tramo
explorado tiene una alta sensibilidad y consigue el
diagnstico en un 20-75% del total de las hemorragias gastrointestinales ocultas de origen oscuro3,25-27.
Adems, permite la toma de biopsias y aplicar medidas teraputicas. Si se carece de enteroscopia por
pulsin una alternativa eficaz es la realizacin de
endoscopia oral mediante un colonoscopio.
La cpsula endoscpica ha supuesto una revolucin
en la hemorragia gastrointestinal de origen indeterminado. Es una prueba mnimamente invasiva que
permite la valoracin total del intestino delgado
con una alta sensibilidad, sobre todo para lesiones
vasculares. Detecta lesiones entre un 27-64% de las
La enteroscopia de doble baln permite, en la gran

mayora de los casos, examinar todo el intestino
delgado y realizar teraputica de las lesiones encontradas. Su rendimiento podra ser similar al de
la cpsula endoscpica, pero su invasividad y su
escasa accesibilidad hacen que se deba considerar
como una tcnica complementaria (teraputica) y
no competitiva a la cpsula endoscpica3,30.
Las pruebas isotpicas no tienen un papel relevante en la investigacin de este tipo de pacientes. La
nica excepcin es la gammagrafa con pertecnetato Tc-99m en pacientes jvenes, con el fin de descartar un divertculo de Meckel.
La angioTC helicoidal permite identificar lesiones
vasculares como malformaciones arteriovenosas
o angiodisplasias a nivel intestinal. Es una tcnica utilizada recientemente con este fin y que est
pendiente de ser validada en la hemorragia gastrointestinal oculta31. Debera ayudarnos a localizar
lesiones vasculares no visualizadas en el estudio
realizado por la cpsula endoscpica. No obstante,
la angiografa sigue siendo una buena tcnica para
el diagnstico de angiodisplasias y de tumores hipervascularizados32 (figura 5).
En definitiva, para el correcto manejo del paciente
con hemorragia oculta cuyo origen no ha sido filiado tras la realizacin de la endoscopia oral y la colonoscopia, el clnico debera elegir las tcnicas ms
adecuadas segn las caractersticas del paciente, el
equipamiento disponible y la experiencia del explorador. Es aconsejable que el estudio evale de un
modo progresivo los escalones que han sido reflejados en el algoritmo de la figura 6. stos incluyen:
Estudio radiolgico de intestino delgado: transito intestinal enteroclisis por TC o RMN.
Gammagrafa con pertecnetato Tc-99m en sujetos jvenes.
Exploracin con la cpsula endoscpica.
Por ltimo, la realizacin de una angioTC helicoidal abdominal.
87
HGO con endoscopia oral y colonoscopia normal
Estudio de intestino delgado

(Trnsito baritado a enterografa por TC a RNM)
Tratamiento
Cpsula endoscpica*
Tratamiento
Enteroscopia
AngioTC abdominal
Tratamiento
Respuesta a hierro oral transfusiones

Reevaluar malabsorcin
Tratamiento
* En jvenes previamente a cpsula realizar

una gammagrafa con pernectato Tc-99m
Enteroscopia intraoperatoria
Figura 6. Algoritmo 2 del diagnstico de la hemorragia gastrointestinal oculta.
Si tras realizar estas pruebas todava no se ha filiado la etiologa, puede plantearse la observacin del
paciente prescribiendo tratamiento con hierro oral
y siempre valorar la posibilidad de una malabsorcin de hierro. En este punto, debe considerarse
que la negatividad de los anticuerpos antigliadina
y antiendomisio (o antitransglutaminasa) no excluye la enfermedad celiaca al 100% y que la biopsia
del intestino delgado puede haber sido informada como normal en algunos enfermos con ESG.
A menudo, un elevado ndice de sospecha clnica
y la revisin de la biopsia por un experto familiarizado en el diagnstico de formas histolgicamen-
88
te leves (aunque clnicamente relevantes) de ESG,

permite descubrir cambios mnimos compatibles
que obligan a considerar la retirada del gluten de
la dieta, especialmente si el paciente tiene antecedentes familiares de primer grado o presenta el
haplotipo DQ2 o DQ8 del sistema HLA33,34. Si el paciente contina con anemia ferropnica grave que
requiere transfusiones peridicas, debe plantearse
la realizacin de una laparotoma exploradora con
enteroscopia intraoperatoria. En esta situacin, la
morbimortalidad de la intervencin es inferior al
beneficio diagnstico, con un xito en la localizacin de la lesin del 70-88%35-36.
Bibliografa
1. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis
BS. AGA technical review on the evaluation
and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
2000;118:201-21.
2. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American
Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal
bleeding. Gastroenterology 2007;133:1697717.
3. Rockey DC. Occult and obscure gastrointestinal
bleeding: causes and clinical management. Nat
Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:265-79.
4. Ahlquist DA. Approach to the patient with
occult gastrointestinal bleeding. En: Tadataka
Yamada ed. Textbook of Gastroenterology, 4.
edicin. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2003:724-38.
5. Harewood GC, McConnell JP, Harrington JJ,
Mahoney DW, Ahlquist DA. Detection of occult
upper gastrointestinal tract bleeding: performance differences in fecal occult blood tests.
Mayo Clin Proc 2002;77:23-8.
6. Schwartz S, Dahl J, Ellefson M, Ahlquist D. The
HemoQuant test: a specific and quantitative
determination of heme (hemoglobin) in feces
and other materials. Clin Chem 1983;29:20617.
7. Moeller DD. The odyssey of guaiac. Am J Gastroenterol 1984;79:236-7.
8. Laine LA, Bentley E, Chandrasoma P. Effect of
oral iron therapy on the upper gastrointestinal tract. A prospective evaluation. Dig Dis Sci
1988;33:172-7.
9. Songster CL, Barrows GH, Jarrett DD. Immunochemical detection of fecal occult blood -the
fecal smear punch-disc test: a new non-invasive screening test for colorectal cancer. Cancer
1980;45:1099-102.
10. Ahlquist DA, McGill DB, Schwartz S, Taylor
WF, Ellefson M, Owen RA. HemoQuant, a
new quantitative assay for fecal hemoglobin.
Comparison with Hemoccult. Ann Intern Med
1984;101:297-302.
11. Prevencin del cncer colorrectal. Guas de
prctica clnica de AEG, SEMFYC y Centro Cocchrane Iberoamericano (n. 4). Barcelona,
marzo 2009. www.guias gastro.net. 2009.
12. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM et al. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal
occult blood. Minnesota Colon Cancer Control
Study. N Engl J Med 1993;328:1365-71.
13. Scholefield JH, Moss SM. Faecal occult blood

screening for colorectal cancer. J Med Screen
2002;9:54-5.
14. Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B,
Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult
blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 2008;103:1541-9.
15. Cook JD, Skikne BS. Iron deficiency: definition
and diagnosis. J Intern Med 1989;226:349-55.
16. Alonso Cotoner C, Casellas Jord F, Chicharro
Serrano ML, De Torres Ramrez I, Malagelada
Benapres JR. [Iron deficiency: not always blood
losses]. An Med Interna 2003;20:227-31.
17. Bini EJ, Micale PL, Weinshel EH. Evaluation of
the gastrointestinal tract in premenopausal
women with iron deficiency anemia. Am J Med
1998;105:281-6.
18. Vannella L, Aloe Spiriti MA, Cozza G, Tardella
L, Monarca B, Cuteri A et al. Benefit of concomitant gastrointestinal and gynaecological
evaluation in premenopausal women with iron
deficiency anaemia. Aliment Pharmacol Ther
2008;28:422-30.
19. Zuckerman G, Bentez J. A prospective study
of bidirectional endoscopy (colonoscopy and
upper endoscopy) in the evaluation of patients
with occult gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1992;87:62-6.
20. Rockey DC, Koch J, Cello JP, Sanders LL,
McQuaid K. Relative frequency of upper gastrointestinal and colonic lesions in patients
with positive fecal occult-blood tests. N Engl J
Med 1998;339:153-9.
21. Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency
anemia. N Engl J Med 1993;329:1691-5.
22. Bampton PA, Holloway RH. A prospective study
of the gastroenterological causes of iron deficiency anaemia in a general hospital. Aust N Z J
Med 1996;26:793-9.
23. Kepczyk T, Kadakia SC. Prospective evaluation
of gastrointestinal tract in patients with irondeficiency anemia. Dig Dis Sci 1995;40:1283-9.
24. Raju GS, Gerson L, Das A, Lewis B. American
Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure
gastrointestinal bleeding. Gastroenterology
2007;133:1694-6.
25. Barkin JS, Lewis BS, Reiner DK, Waye JD, Goldberg RI, Phillips RS. Diagnostic and therapeutic
jejunoscopy with a new, longer enteroscope.
Gastrointest Endosc 1992;38:55-8.
26. Schmit A, Gay F, Adler M, Cremer M, Van
Gossum A. Diagnostic efficacy of push-ente-
89

roscopy and long-term follow-up of patients
with small bowel angiodysplasias. Dig Dis Sci
1996;41:2348-52.
27. Rutgeerts PB, Willemse L, Gevers P, Van
Cutsem AM, Vantrappen EG et al. Push enteroscopy has a higher yield for the diagnosis of
the source of occult bleeding then Sonde-type
enteroscopy. Gastrointest Endosc 1993;39:257.
28. Varela LP, Ruano JA. Utilidad clnica de la cpsula endoscpica en el sangrado gastrointestinal
de original de origen oscuro. Informes de las
Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias Iberoamericanas La Biblioteca Cochrane
Plus2007 http://wwwbibliotecacochranecom/.
29. Lewis B, Goldfarb N. Review article: The advent of capsule endoscopy -a not-so-futuristic
approach to obscure gastrointestinal bleeding.
30. Fisher L, Lee Krinsky M, Anderson MA et al.
The role of endoscopy in the management of
obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc ;72:
471-9.
31. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, Prez-Lafuente M, Videla S, lvarez-Castells A et al. Accuracy of helical computed tomographic angiogra-
90
phy for the diagnosis of colonic angiodysplasia.

32. Rollins ES, Picus D, Hicks ME, Darcy MD, Bower
BL, Kleinhoffer MA. Angiography is useful in
detecting the source of chronic gastrointestinal
bleeding of obscure origin. AJR Am J Roentgenol 1991;156:385-8
lymphocytes and coeliac disease. Best Practice & Research Clinical. Gastroenterology
2005;19:341-350,
34. Monzn H, Forn M, Gonzlez C, Esteve M, Martic JM, Rosinach M et al. Mild enteropathy as a
cause of iron-deficiency anaemia of previously
unknown origin. Dig Liver Dis 2011;43:448-53.
35. Lpez MJ, Cooley JS, Petros JG, Sullivan JG,
Cave DR. Complete intraoperative small-bowel
endoscopy in the evaluation of occult gastrointestinal bleeding using the sonde enteroscope.
Arch Surg 1996;131:272-7.
36. Ress AM, Benacci JC, Sarr MG. Efficacy of intraoperative enteroscopy in diagnosis and
prevention of recurrent, occult gastrointestinal
bleeding. Am J Surg 1992;163:94-8; discussion
8-9.
Dolor abdominal agudo

Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor*
*Servicio de Ciruga General y Digestiva
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Introduccin
El dolor se define como una experiencia localizada y desagradable que refleja la existencia de
un dao tisular presente o inmediato. El trmino
dolor abdominal agudo (DAA) se aplica a aquellos pacientes que presentan dolor abdominal de
comienzo gradual o sbito, sin una causa conocida en el momento de su evaluacin. La mayora
de los expertos coinciden en sealar las dificultades que comporta establecer un diagnstico
etiolgico correcto en una situacin de este tipo.
No en vano, solo el 60% de los casos subsidiarios
de ingreso son diagnosticados correctamente. El
dolor abdominal agudo debe ser considerado,
por tanto, como un autntico desafo clnico1. Su
evaluacin requiere de un conocimiento bsico
de los posibles mecanismos responsables del
dolor, as como del amplio espectro de entidades clnicas implicadas en su etiopatogenia, los
patrones tpicos de presentacin y tambin de
aquellas causas inusuales o de aquellos factores
que con frecuencia conducen a error. Tres ejemplos representativos son el paciente anciano, el
sexo femenino y la inmunosupresin2.
Bases anatomofisiolgicas
Receptores del dolor
En el abdomen existe una serie de terminaciones libres o receptores del dolor situados especficamente tanto en el msculo liso de las vsceras huecas (vescula y vas biliares, intestino,
vejiga y urteres), como en la cpsula de algunas
vsceras slidas (hgado, bazo y riones), el peritoneo parietal y el mesenterio. Estos receptores
responden tanto a estmulos mecnicos, como
Comprender los mecanismos

neurofisiolgicos del dolor abdominal,
incluyendo tipos de estmulos dolorosos,
vas de transmisin y factores que modulan
la percepcin del dolor.
Describir la semiologa del dolor abdominal

subrayando la importancia de la historia
clnica y del examen fsico para establecer
una hiptesis diagnstica.
Conocer los principales sndromes que son

causa de dolor abdominal agudo.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Cope, Z. Early Diagnosis of the Acute

Abdomen, 2nd ed. Oxford. London, 1921.
2.
Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the

adult with abdominal pain in the emergency
department. Uptodate, 2011 (www.uptodate.
com).
3.
Montoro M. Dolor abdominal agudo. En:

Montoro M, Garca Pagn JC, eds. Manual
de Emergencias en Gastroenterologa y
Hepatologa. Jarpyo Editores S.A. Madrid,
2010:79-91.
4.
Millham FH. Acute Abdominal Pain. En:

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.
Sleisenger & Fordtran. Gastrointestinal and
Liver Disease, 9th edition. Saunders Elsevier.
qumicos. En contraste, los receptores existentes

en la mucosa de las vsceras huecas nicamente
responden a estmulos qumicos. Otras estructuras
como el peritoneo visceral o el epipln, carecen de
91

receptores, lo que explica la insensibilidad de estas
estructuras.
TABLA 1. Factores que modifican el umbral del dolor
Tipos de estmulos dolorosos
Disminuyen el umbral del dolor (el enfermo es ms
Distensin o estiramiento
Representa el principal mecanismo implicado en la
nocicepcin visceral. Puede tratarse de la distensin de una vscera hueca, como ocurre en el clico heptico o renal o de la contraccin vigorosa
del msculo liso, tal como sucede en la obstruccin
intestinal. Finalmente puede tratarse del estiramiento o traccin del peritoneo o la distensin
de las cpsulas que envuelven las vsceras slidas.
As ocurre en el hgado turgente y congestivo de la
trombosis de las venas suprahepticas que acompaa al sndrome de Budd-Chiari.
Inflamacin o isquemia
Tanto la inflamacin como la isquemia pueden producir dolor abdominal por diversos mecanismos.
Estos incluyen la liberacin de mediadores como
serotonina, bradiquinina, histamina, sustancia P y
prostaglandinas que actan directamente sobre el
sistema nociceptivo, as como cambios en la temperatura y pH (asociados al metabolismo anaerobio
en el caso de la isquemia). A su vez, ambos fenmenos (isquemia e inflamacin) son capaces de disminuir el umbral del dolor aumentando la intensidad
de percepcin. Otros factores que pueden modular
la intensidad del dolor han quedado reflejados en
la tabla 1.
Bases neurolgicas del dolor

abdominal
En presencia de un estmulo adecuado se produce
la activacin de las terminaciones libres especficas receptores del dolor, que forman parte de
lo que se denomina primera neurona. Su cuerpo
celular se sita en los ganglios de las races dorsales existentes en los agujeros vertebrales. La seal
generada se transmite hasta la segunda neurona
situada en el asta posterior medular, cuyo axn cruza al lado opuesto de la mdula para constituir el
haz espinotalmico. Este ltimo establece conexin
con la tercera neurona a nivel del tlamo. Desde
all, los axones se proyectan hacia la corteza somatosensorial permitiendo la percepcin del estmulo
y sus caractersticas: localizacin, intensidad y carcter. El aspecto emocional del dolor ocurre como
consecuencia de las conexiones establecidas entre
92
sensible al dolor).
Ansiedad.
Depresin.
Dolor recidivante.
Inflamacin.
Isquemia.
Aumentan el umbral del dolor (el enfermo manifiesta menos sensibilidad al dolor).
Demencia.
Somnolencia.
Concentracin.
Estimulacin simptica.
Hipnotismo.
Placebo-analgsicos.
las neuronas talmicas, el crtex frontal y el sistema lmbico (figura 1).
Tipos de dolor abdominal

Bsicamente se describen tres tipos de dolor abdominal: dolor visceral, dolor referido y dolor parietal.
Dolor visceral
Su origen se relaciona con la distensin o contraccin violenta de la musculatura de una vscera hueca. El estmulo se transmite a travs de las fibras C
que forman parte de los nervios esplcnicos. stos
transmiten impulsos de conduccin lenta que dan
lugar a un dolor mal delimitado, de comienzo gradual e intensidad creciente, denominado protoptico. As es el dolor referido por el paciente en el
epigastrio, durante las fases iniciales de un cuadro
apendicular. La cualidad del dolor es variable y oscila entre un dolor sordo y urente hasta un dolor
manifiestamente clico. Es un tipo de dolor que
frecuentemente se asocia a sntomas vegetativos:
inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos.
No existen reas de hiperalgesia ni de contractura
muscular y, debido a que la inervacin visceral alcanza ambos lados de la mdula, su localizacin se
sita en la lnea media (figura 2).
6. Dolor abdominal agudo

Tlamo
Lbulo frontal
Crtex
somatosensorial
Estmago
Duodeno
Hgado
Vescula
Sustancia reticular
Asta posterior
medular
Ganglio de raz
dorsal
Pncreas
Haz
espinotalmico
Colon
Mdula espinal
Nervio espinal
Comunicante
blanca
Coldoco
Vscera
Ganglio
abdominal
esplcnico
Simptico
rganos
plvicos
Intestino delgado
Colon ascendente
Figura 2. Localizacin del dolor visceral verdadero en funcin

del origen embriolgico del rgano afectado.
Figura 1. Vas transmisoras del dolor abdominal.
Dolor referido
En ocasiones, el dolor originado en una vscera es
percibido como si procediese de una zona localizada a distancia del rgano afectado. Aparece cuando
el estmulo visceral es ms intenso o bien el umbral
del dolor est disminuido. Su origen puede explicarse por la teora de la convergencia-proyeccin.
As, las fibras que conducen los estmulos viscerales
convergen en el asta posterior de la mdula junto
con las fibras que conducen los estmulos somticos (p. ej: procedentes de la piel). Debido a que la
densidad de estos ltimos es muy superior y a que
los impulsos procedentes de la piel son mucho ms
frecuentes, cuando un impulso de origen visceral es
ms intenso o el umbral del dolor est disminuido,
las neuronas del asta posterior medular localizan
errneamente la procedencia del estmulo, situndolo en el rea cutnea inervada por el mismo
segmento medular. Por ejemplo, los impulsos nociceptivos procedentes de la vescula entran en la
mdula entre las dorsales D5-D10 (figura 3). Cuando la vescula es afectada por un proceso inflamatorio colecistitis, la inflamacin hace descender
Cerebro
Figura 3. Fisiopatologa del dolor referido. El haz espinotalmico proyecta los estmulos de las estructuras somticas y
viscerales que convergen en la misma neurona medular. El
cerebro interpreta errneamente el origen del estmulo localizado en las estructuras somticas, debido a que las seales
aferentes de estas estructuras (p. ej: la piel) son recibidas por
el cerebro con mayor frecuencia que las procedentes de las
mismas vsceras.
93

el umbral del dolor, justificando la aparicin de un
dolor referido a la escpula.
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

(AAA)
Dolor parietal
El AAA es una dilatacin permanente y focal de la

aorta que implica a las tres capas de la pared arterial y que supera en un 50% su dimetro normal
medido a la altura de la aorta renal (1,4-3,00 cm).
Su incidencia oscila entre 30-40 casos por 100.000
habitantes y ao y su prevalencia se estima en un
5-9% por encima de los 65 aos y del 15-18% por
encima de los 75 aos. Factores de riesgo claramente asociados al AAA son la edad avanzada, la
existencia de factores de riesgo vascular y la presencia de antecedentes familiares. La mayora de
los AAA permanecen quiescentes hasta su rotura,
momento en el que aparecen las manifestaciones
de una hemorragia exanguinante con profunda
inestabilidad hemodinmica e hipotensin (figura
4). Otros pacientes refieren dolor abdominal o de
espalda desde semanas o meses antes. Casi un 30%
de los pacientes con rotura de AAA muestran una
presentacin atpica, que explica la elevada tasa de
error diagnstico. As ocurre cuando la rotura del
AAA es inicialmente contenida (taponada) en el
retroperitoneo, contribuyendo al mantenimiento
inicial de la TA, o cuando aparece hematuria conduciendo a un diagnstico errneo de nefrolitiasis4 .
Aparece en casos de peritonitis. En este caso el

impulso lgido se transmite a travs de fibras A D
mielnicas, que se hallan integradas en los nervios
somticos o cerebroespinales. Son de conduccin
rpida, poseen pequeos campos de recepcin y
producen un impulso lgido y bien localizado. En
definitiva, son responsables del denominado dolor
epicrtico, como el que se describe en el punto de
McBurney en un caso de apendicitis aguda avanzada. Este tipo de dolor se localiza exactamente
en la zona estimulada, agravndose con la tos, la
deambulacin y la palpacin de la zona afectada.
En todos estos casos es caracterstica la presencia
de hiperalgesia y defensa muscular.
La apendicitis aguda representa, probablemente,
el ejemplo ms representativo para ilustrar los tres
tipos de dolor descrito, segn la fase evolutiva de
la enfermedad. En una etapa inicial, la distensin
brusca del apndice provocada por la oclusin
del segmento proximal conduce a la aparicin de
un dolor visceral verdadero, localizado en la lnea
media superior del abdomen. En una fase ulterior,
la inflamacin de la mucosa disminuye el umbral
de percepcin justificando la aparicin de un dolor referido a la fosa ilaca derecha. Finalmente la
extensin del proceso inflamatorio al peritoneo
determina la aparicin de un dolor epicrtico, de
mayor intensidad, localizado exactamente en la
zona estimulada, junto con un rea de hiperestesia
cutnea y de defensa abdominal.
Causas de dolor abdominal agudo

Existe un amplio espectro de causas de DAA intra- y
extraabdominales (tablas 2 y 3)1-4.
Causas de dolor abdominal que

ponen en riesgo la vida del enfermo
Se incluyen en esta categora aquellas entidades
que entraan un riesgo vital inminente para el
enfermo, para distinguirlas de aquellas otras que
aun pudiendo tener un curso desfavorable (p. ej.:
pancreatitis aguda necrotizante), ste no depende
tanto de las consecuencias de un retraso en el diagnstico, como de la propia naturaleza de su enfermedad y sus complicaciones.
94
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

Este trmino se aplica a aquellos pacientes que
presentan las manifestaciones clnicas que siguen
a la interrupcin del flujo vascular dependiente del
territorio de la arteria mesentrica superior (AMS)
e incluye formas arteriales (embolia, trombosis e
isquemia no oclusiva) y venosas (trombosis venosa
aguda). La supervivencia de estos pacientes depende primordialmente del reconocimiento precoz del
sndrome basado en un elevado ndice de sospecha
clnica (vase captulo 28). A pesar de los avances
en la fisiopatologa, diagnstico y tratamiento de
esta enfermedad su elevada mortalidad apenas se
ha modificado en las ltimas dcadas debido fundamentalmente al retraso en el diagnstico, cuando el infarto intestinal ya es una realidad irreversible (figura 5). La aparicin de un dolor abdominal
de intensidad extrema que contrasta con la escasa
relevancia de los signos encontrados en la exploracin del abdomen, debera suscitar rpidamente
la sospecha clnica en un paciente con factores de
riesgo4,57.

TABLA 2. Causas intraabdominales de dolor abdominal agudo
Estmago y duodeno
lcera pptica con penetracin

Bazo
Rotura de bazo
o perforacin
Infarto esplnico
Vlvulo gstrico
Aparato genital femenino
Intestino delgado
Rotura o torsin de quiste ovrico
Gastroenteritis
Salpingitis aguda
Apendicitis
Embarazo ectpico
Rotura uterina
Obstruccin
Endometritis
Perforacin
Piosalpinx
Isquemia intestinal
Diverticulitis de Meckel
Intestino grueso
Amenaza de aborto
Problemas urolgicos
Clico nefrtico
Colitis infecciosa
Pielonefritis
Perinefritis
Megacolon
Absceso perirrenal
Diverticulitis
Torsin de testculo
Perforacin
Retencin urinaria
Oclusin
Colitis isqumica
Hgado
Hepatitis aguda
Sndrome de Budd-Chiari
Trombosis portal
Infarto heptico
Absceso heptico
Rotura o necrosis de tumor heptico
Vias biliares y pncreas

Colangitis
Colecistitis
Pancreatitis
PERFORACIN DE VSCERA HUECA

La causa ms frecuente de perforacin es la lcera
pptica gastroduodenal. La anamnesis retrospectiva suele revelar en la mayora de estos casos sntomas previos compatibles con una enfermedad
ulcerosa pptica, salvo en los casos de pacientes
ancianos que toman antiinflamatorios no esteroi-
Prostatitis
Retroperitoneo
Rotura o diseccin de aneurisma

abdominal
Hemorragia retroperitoneal
Pared abdominal
Hematomas de los msculos rectos
Peritoneo
Fiebre mediterrnea familiar
Peritonitis bacteriana primaria

o espontnea
Mesenterio
Linfadenitis mesentrica
deos (AINE), en cuyo caso la perforacin puede ser

la primera manifestacin de la enfermedad (ver captulo 18). La presentacin tpica es la de un dolor
abdominal de comienzo sbito e intensidad extrema, que se acompaa de rpido deterioro del estado general con colapso perifrico y signos de peritonismo. La desaparicin de la matidez heptica no
es un hecho constante en todas las perforaciones
95

TABLA 3. Causas extraabdominales de dolor abdominal
agudo
Torcicas:
Infarto agudo de miocardio.
Pericarditis.
Miocarditis.
Endocarditis.
Neumona basal.
Neumotrax.
Infarto pulmonar.
Rotura del esfago.
Metablicas:
Insuficiencia suprarrenal.
Figura 4. La rotura del aneurisma de la aorta abdominal es

una causa de DAA que entraa un riesgo vital inminente
para el paciente. La imagen corresponde a la rotura de un
aneurisma de la aorta iliaca interna. Cortesa de la Dra.
Casamayor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Hiperparatiroidismo.
Uremia.
Porfiria aguda intermitente.
Hiperlipoproteinemia.
Txicas:
Intoxicacin por plomo.
Picaduras.
Deprivacin de opiceos.
Hematolgicas:
Crisis hemolticas.
Leucemia aguda.
Hemocromatosis.
Neurolgicas:
Herpes zoster.
Tabes dorsal.
Causalgia.
Epilepsia abdominal.
Figura 5. La aparicin de un dolor abdominal de intensidad

extrema que contrasta con la escasa relevancia de los signos
encontrados en la exploracin del abdomen, debera suscitar
rpidamente la sospecha clnica de isquemia mesentrica
aguda, especialmente en un paciente con factores de riesgo.
La imagen corresponde a la laparotoma de un paciente con
una trombosis de la arteria mesentrica superior. Cortesa del
Dr. Placer. Hospital de Donostia.
Vertebrales:
Dolor radicular.
leo secundario a fractura vertebra.l
viscerales. Un retraso en el diagnstico superior a

24 h se asocia a un incremento de la mortalidad4.
OBSTRUCCIN INTESTINAL
La obstruccin intestinal con estrangulacin (compromiso vascular) pone en riesgo la vida del paciente y, de hecho, la mortalidad de la oclusin
intestinal se relaciona claramente con el tiempo
96
transcurrido entre el comienzo de los sntomas y

el momento de la ciruga (8% cuando la ciruga se
lleva a cabo antes de las 36 horas y 25% cuando la
ciruga se retrasa ms de 36 horas). Sntomas habituales de oclusin son la aparicin de dolor abdominal de carcter clico, nuseas, vmitos y cierre
abdominal con dificultad para la emisin de heces
y gases (captulo 27). Las obstrucciones del intestino delgado suelen provocar vmitos paroxsticos,
episodios de dolor a intervalos de pocos minutos
y escasa distensin abdominal. Cuando el dolor se
hace persistente debe sospecharse compromiso
vascular. Sus causas ms frecuentes son las bridas

peritoneales (50-70%) y las hernias incarceradas
(15%). El leo biliar es una etiologa a considerar en
el anciano (20%). En la obstruccin del colon predomina la distensin abdominal, el vmito aparece
ms tardamente y el intervalo entre los episodios
de dolor abdominal suele ser ms prolongado. En
sus fases iniciales, el cierre abdominal puede estar enmascarado por la evacuacin de heces que
permanecan retenidas en un punto distal a la oclusin. El vlvulo (ver ms abajo) y el cncer de colon
constituyen las causas ms frecuentes. La figura 6
muestra diferentes condiciones clnicas que conducen a fenmenos de obstruccin intestinal.
VLVULO
La torsin del colon, bien sea en el nivel del ciego
o del sigma, constituye una causa no infrecuente
de dolor abdominal que pone en riesgo la vida del
enfermo. El vlvulo del ciego suele asociarse a la
presencia de adherencias congnitas o adquiridas
(postciruga) y su mortalidad alcanza el 12-17%
(ms del 65% en ancianos). El vlvulo de sigma es
ms frecuente y aparece con mayor frecuencia en
pacientes con un uso abusivo de laxantes, medicaciones ansiolticas y frmacos con propiedades anticolinrgicas, incluyendo los antiparkinsonianos.
Tpicamente cursan con una gran distensin asimtrica del abdomen asociada al dolor abdominal.
Cuando ste se hace constante y se acompaa de
fiebre, peritonismo o hipotensin, debe sospecharse estrangulacin (figura 7). Los casos de ms difcil
diagnstico corresponden a personas jvenes. En
ellos la presentacin es ms insidiosa con ataques
frecuentes de dolor que se resuelven coincidiendo
con la desvolvulacin espontnea del colon.
EMBARAZO ECTPICO
El embarazo ectpico se define como la implantacin del huevo fertilizado fuera del tero y es una
de las causas ms frecuentes de morbimortalidad
materna en el primer trimestre del embarazo. Algunos antecedentes como la enfermedad inflamatoria plvica, el embarazo tubrico previo o la ciruga
plvica, as como el dispositivo intrauterino (DIU)
constituyen claros factores de riesgo, pero realmente stos solo aparecen en el 50% de los casos.
La trada tpica: dolor abdominoplvico unilateral
de comienzo brusco y de gran intensidad, sangrado vaginal y amenorrea aparece nicamente en la
mitad de los casos. Un 30% de los casos, por ejemplo, cursan sin sangrado vaginal. El diagnstico se
basa en la determinacin de los niveles de -HCG
(generalmente por debajo de lo que corresponde a
Figura 6. La oclusin intestinal con estrangulacin constituye

una emergencia quirrgica frecuente. La imagen A corresponde
a una isquemia focal segmentaria de intestino delgado secundaria a una brida postquirrgica. Ntese la transicin brusca
entre el tejido isqumico y el tejido viable, consecuencia de la
compresin extrnseca del intestino por la brida. La imagen B
corresponde a otro caso de isquemia focal segmentaria debida
a estrangulacin del asa por una brida peritoneal. La imagen
C corresponde a un vlvulo de sigma. Obsrvese la coloracin
rojo-violcea y el aspecto congestivo del intestino afectado por
el compromiso vascular. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital
97
Figura 7. El vlvulo del colon es la causa ms frecuente de obstruccin del colon. La imagen corresponde a un vlvulo del colon
transverso. (A) Gran distensin del colon derecho visible en la Rx simple de abdomen. (B) Imagen obtenida en el curso de la
laparotoma que muestra una perforacin diastsica del ciego.
su edad gestacional) y los datos que proporciona la

ecografa endovaginal.
curso evolutivo puedan aparecer o no complicaciones de pronstico incierto.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
GASTROINTESTINALES
El desprendimiento de placenta es una urgencia

obsttrico-ginecolgica que cursa con dolor abdominal o de espalda, acompaado de hemorragia
vaginal y contracciones uterinas. Cuando el desprendimiento afecta al menos al 50% de la placenta, la vida de la madre y del feto estn amenzadas.
Tpicamente aparece en mujeres hipertensas (al
menos en un 40% de ocasiones). Otros factores de
riesgo incluyen el abuso de cocana o de alcohol, el
hbito de fumar, traumatismos y la edad avanzada
de la mujer gestante.
APENDICITIS
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

A menudo el IAM puede presentarse de una forma
atpica. Ello ocurre con ms frecuencia en mujeres
de edad superior a los 65 aos. Aproximadamente
en un tercio de estas formas atpicas, el IAM puede
manifestarse como dolor abdominal, especialmente en su localizacin diafragmtica.
Causas comunes de dolor abdominal

agudo
En esta categora se incluyen causas frecuentes de
DAA, que no entraan un riesgo vital inminente
para el enfermo, con independencia de que en su
98
La apendicitis aguda (AA) constituye la urgencia

quirrgica ms comn (una de cada diez personas
la padecer a lo largo de su vida), afecta por igual
a ambos sexos y es ms frecuente en la adolescencia y ms rara en lactantes y ancianos. Se trata de
una inflamacin del apndice cecal condicionada
por la obstruccin de su luz por fecalitos, parsitos o hiperplasia folicular linfoide. A la congestin
inicial le sigue la apendicitis flemonosa, que puede regresar, o progresar a la supuracin, gangrena
y perforacin. Tpicamente, se inicia con dolor en
epigastrio o periumbilical de tipo visceral que acaba
desplazndose 3-6 horas despus a la FID, donde
aparece contractura muscular e irritacin peritoneal. Sntomas comunes son las nuseas, vmitos,
inapetencia y fiebre. Estos sntomas tpicos, a menudo se ven modificados, debido a localizaciones
atpicas del apndice. Tal es el caso de la apendicitis
retrocecal que puede cursar sin signos peritoneales
o el de la apendicitis pelviana que puede cursar con
sntomas urinarios o diarrea. En la mujer gestante,
la FID sigue siendo la localizacin ms frecuente del
dolor apendicular, pese a que en algunos casos el
desplazamiento del apndice por el tero grvido
pueda ser causa de dolor en hipocondrio derecho.

La mortalidad de la AA es del 0,1% pero se eleva al
0,6-5% en las formas complicadas. Un caso especial
es el de la apendicitis del anciano con tasas de mortalidad que pueden llegar a alcanzar hasta el 70%.
VESCULA Y VAS BILIARES
Los clculos biliares y sus complicaciones constituyen una de las causas ms frecuentes de dolor
abdominal en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Tpicamente los pacientes describen
un dolor en la lnea media superior del abdomen
con irradiacin al hipocondrio derecho y a la regin
subescapular, acompaado de nuseas, vmitos y
anorexia. A menudo, el enfermo refiere una ingesta
rica en grasas 1-2 horas antes y no es infrecuente
el comienzo nocturno de los sntomas. Cuando el
dolor se prolonga ms de 5 horas debe sospecharse una colecistitis aguda. En tal caso, el dolor se
hace ms relevante (salvo en los ancianos) y puede
aparecer fiebre. La impactacin de un clculo en el
coldoco distal es un motivo muy frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias. En tales casos
es comn la asociacin de icteria, fiebre y elevacin de los enzimas hepticos (AST, ALT, F. alcalina
y GGT) como expresin de colangitis (captulo 45).
PANCREATITIS
La pancreatitis aguda es una condicin inflamatoria
del pncreas clnicamente caracterizada por dolor
abdominal y elevacin de los niveles plasmticos
de enzimas pancreticos. En Espaa se registra una
incidencia de 350 casos por milln de habitantes y
ao, siendo la litiasis biliar y el abuso de alcohol las
causas ms frecuentes (80%). Su mortalidad global
es del 5-10%, elevndose al 25-30% en las formas
graves4. En su forma ms tpica, el enfermo describe un dolor inicialmente centrado sobre la lnea
media superior del abdomen o el mesogastrio, con
irradiacin (en banda o en cinturn) hacia ambos
hipocondrios o regin dorsal. El dolor suele adquirir
una intensidad mxima en el curso de los primeros
20-30 minutos desde su comienzo y permanece al
menos 48-72 horas. En los casos de mayor gravedad, el dolor es difuso y se acompaa de distensin
abdominal, leo y signos peritoneales. Excepcionalmente, la pancreatitis puede debutar con un cuadro de shock y coma, sin dolor abdominal (captulo
42).
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
La enfermedad diverticular del colon es una entidad frecuente cuya prevalencia aumenta con la
edad. Consiste en protusiones de la mucosa clica
(seudodivertculos) en las zonas de mayor debilidad de la pared intestinal. El sigma es la regin ms

afectada debido a las mayores presiones endoluminales en este segmento. Aproximadamente un
15-25% de los pacientes desarrollarn una diverticulitis aguda (DA) consistente en una inflamacin
necrotizante de un divertculo que conduce a la
micro o macroperforacin del mismo (figura 8). La
expresin clnica de la DA depende de la gravedad
de la perforacin y de la respuesta del organismo.
La mayora se limitan a una inflamacin de la pared,
quedando la perforacin cubierta por la grasa epiploica (diverticulitis aguda no complicada). Un 25%
presentarn complicaciones, incluyendo abscesos
periclicos o a distancia, fstulas en rganos vecinos, estenosis, obstruccin y perforacin a peritoneo libre. La pileflebitis (trombosis sptica del rbol
venoso portal) es una complicacin infrecuente,
pero grave. La presentacin ms comn es el dolor
en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (en
casos de sigma redundante, el dolor puede estar
centrado en hipogastrio e incluso en FID), acompaado de signos de peritonitis focal (no difusa),
nuseas, anorexia y fiebre en grado variable. Algunos enfermos refieren disuria y polaquiria como
expresin de irritacin vesical por vecindad. El diagnstico de DA es ms probable cuando el enfermo
lleva varios das con disconfort abdominal hasta
que acude al hospital (aunque la presentacin
brusca con peritonitis difusa no es excepcional). No
es infrecuente que el enfermo haya presentado 1-2
episodios previos de DA.
Figura 8. Pieza de laparotoma que muestra la imagen de

una perforacin de un divertculo del intestino delgado.
Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza.
99

ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA
La lcera pptica puede ser una causa de dolor abdominal agudo, especialmente cuando se trata de
lceras de gran tamao con penetracin visceral
en el epiplon gastroheptico o el pncreas. En tales
casos, el dolor pierde su ritmo habitual y se vuelve
intenso y continuo, con frecuente irradiacin a la
regin dorsal. La perforacin de la lcera ha sido
tratada en el apartado de condiciones que ponen
en riesgo la vida del paciente (ver ms arriba).
hystolitica). Estos agentes son causa de ulceracin

en la mucosa con exudacin de moco, sangre y
protenas que justifican la aparicin de una diarrea
inflamatoria. Una complicacin infrecuente, pero
grave, en estos casos es la perforacin de una lcera transmural con peritonitis o el megacolon txico
(captulo 39).
HEPATITIS
La incarceracin de una hernia inguinal es una causa de DAA de intensidad relevante que requiere de
una intervencin quirrgica precoz para evitar las
consecuencias de la estrangulacin. Con frecuencia
el enfermo refiere desde varias semanas o meses
antes un dolor en el hipogastrio que se exacerba
con la tos y el esfuerzo de la defecacin.
La hepatitis aguda, cualquiera que sea su etiologa,

puede producir dolor abdominal, centrado en el
hipocondrio derecho, asociado a diversas manifestaciones disppticas gastrointestinales (anorexia,
nuseas, vmitos, diarrea) junto con fiebre generalmente de bajo grado. En general, se trata de un dolor de intensidad leve-moderada, con la excepcin
de la hepatitis alcohlica aguda que puede ser una
causa de dolor relevante. La asociacin de ictericia
franca y fiebre puede crear confusin y conducir a
un diagnstico errneo de colangitis aguda.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)
SNDROME DE BUDD-CHIARI
HERNIA INCARCERADA
La historia natural de la EII implica el desarrollo de

numerosas complicaciones que se acompaan de
DAA. En la enfermedad de Crohn se incluyen la
penetracin transmural de una fisura, la oclusin
intestinal debida al estrechamiento de la luz del
intestino por el edema y los fenmenos de reparacin cicatricial, la formacin de un absceso y la
perforacin a peritoneo libre (captulo 31). El megacolon txico representa la causa ms frecuente
de DAA en la colitis ulcerosa (captulos 32 y 37).
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)
El SII es un cuadro caracterizado por dolor abdominal que alivia con la defecacin y que se acompaa
de un trastorno concomitante en la consistencia
y/o frecuencia de las deposiciones. Aproximadamente un 10% de la poblacin se ve afectada por
este sndrome. En pacientes con un umbral bajo
para el dolor, no es excepcional que la intensidad
de los episodios de dolor conduzcan al paciente a
un servicio de Urgencias. A diferencia de otras causas de DAA, en el SII la palpacin del abdomen puede causar alivio del dolor.
GASTROENTERITIS INFECCIOSA
Los pacientes con una gastroenteritis infecciosa
pueden presentar dolor abdominal de carcter
clico y relevante. Especial inters tienen aquellos
casos de gastroenteritis producidos por grmenes
enteroinvasivos (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E. coli enterohemorrgico, Entamoeba
100
La interrupcin brusca del flujo venoso heptico

por oclusin de las venas suprahepticas o de la
cava inferior es una causa de DAA relacionada con
la distensin de la cpsula de Glisson por un hgado
congestivo y turgente. La etiologa ms frecuente
es la trombosis de las venas suprahepticas. En ms
del 90% de estos pacientes existe un factor tromboflico siendo los sndromes mieloproliferativos
crnicos la causa ms comn. El cuadro debe sospecharse ante la aparicin de un DAA asociado a las
manifestaciones de un sndrome de hipertensin
portal con ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal o hemorragia por varices. Algunos pacientes desarrollan un fallo heptico fulminante con encefalopata (captulos 52 y 59).
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA (PBE)
La PBE es una complicacin de la cirrosis heptica
con hipertensin portal y ascitis. Aproximadamente
un 20% de los pacientes cirrticos que ingresan en
un hospital por presentar ascitis presentan signos de
infeccin espontnea del lquido asctico, por lo general asintomtica. Otros casos, sin embargo, presentan
un cuadro de dolor abdominal agudo con signos peritoneales, fiebre y rpido deterioro de la condicin
general asociado a insuficiencia renal, encefalopata
heptica y hemorragia digestiva (captulo 64).
GENITOURINARIAS
Causas urolgicas
Una miscelnea de causas urolgicas de DAA conducen a menudo a los pacientes a los Servicios de

Urgencia hospitalaria. Entre ellas se incluyen el clico renal, las infecciones del tracto urinario, el dolor testicular agudo (escroto agudo) y la retencin
vesical. El clico renal es un cuadro clnico caracterizado por un dolor intenso, lancinante, paroxstico
y agitante que no se alivia con el cambio postural
ni posicin antilgica determinada y que es debido a la obstruccin del tracto urinario superior. El
clico sptico es una urgencia urolgica, debida
a la sobreinfeccin de la orina retenida. Cursa con
fiebre y las alteraciones hemodinmicas propias
de un proceso sptico con repercusin sistmica.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) comprenden una amplia variedad de patologas que tienen
en comn la colonizacin bacteriana progresiva
de tejidos y vas que se extienden desde el meato
uretral hasta la corteza renal. Se caracterizan por
disuria, polaquiuria, miccin urgente y, a menudo,
van acompaadas de dolor suprapbico, orina maloliente y, en ocasiones, hematuria. El sndrome de
escroto agudo define una situacin clnica de urgencia que se caracteriza por dolor testicular agudo de instauracin brusca, acompaada habitualmente de signos locales y sistmicos. Su etiologa
es variable y precisa de una actuacin quirrgica
urgente. Engloba una serie de patologas que incluyen la torsin del conducto espermtico, la orquitis
u orquioepididimitis, traumatismos y, en menor
medida, varicocele, tumores e hidrocele. La torsin
testicular tiene una incidencia anual de 1/4.000
varones menores de 25 aos. Es caracterstico encontrar un testculo elevado en posicin horizontal
(signo de Gouverneur), con dolor que aumenta
al elevarlo (signo de Prehn), reflejo cremastrico
abolido, edema periescrotal y dolor intenso que no
disminuye con la elevacin del testculo. La viabilidad del testculo depende del tiempo de evolucin,
siendo del 100% cuando el tiempo de evolucin es
inferior a 3 horas y del 0% cuando supera las 24 horas. En pacientes ancianos, diabticos, alcohlicos
o inmunocomprometidos, se ha descrito, rara vez,
una fascitis necrotizante del testculo y tejidos perirrectales de etiologa polimicrobiana que conducen
a la esfacelacin y gangrena (sndrome de Fournier)
(figura 9). Finalmente, la retencin y la obstruccin
urinaria aguda son trminos que se utilizan para
definir la dificultad o impedimento al flujo de la orina en cualquier nivel del tracto urinario. En algunos
casos, la retencin vesical, provoca un cuadro seudoperitontico que puede conducir al paciente al
quirfano errneamente, cuando el clnico ha pasado por alto los signos clnicos de un globo vesical.
CAUSAS GENITALES EN EL SEXO FEMENINO

Adems de la apendicitis aguda, existen cinco entidades que cursan con dolor abdominoplvico en
la mujer y que pueden ser causa de morbilidad relevante e incluso de mortalidad. stas incluyen la
rotura de un embarazo ectpico (ya mencionada),
la enfermedad plvica inflamatoria (EPI), el absceso
tuboovrico, la torsin de la trompa de Falopio y
la rotura de un quiste de ovario, adems de la endometriosis. La EIP es el resultado de la migracin
atraumtica de microorganismos desde la vagina
o el crvix hacia estructuras superiores del aparato reproductor femenino y, potencialmente a la
cavidad peritoneal. Tpicamente cursa con dolor
abdominoplvico, coitalgia, secrecin o sangrado
vaginal anormal y peritonitis. El dolor al movilizar
el cuello uterino es un signo prcticamente constante. Debe sospecharse en mujeres jvenes con
mltiples parejas sexuales, especialmente si no utilizan mtodos contraceptivos de barrera. Aunque
poco frecuente, la EPI puede complicarse con un
absceso tuboovrico. Aproximadamente un 10% de
las pacientes con EPI desarrollan una perihepatitis
encapsulante (sndrome de Fitz-Hugh Curtis). Dado
que estas pacientes presentan dolor e hiperalgesia en el hipocondrio derecho, el sndrome puede
simular las caractersticas de una colecistitis, una
neumona o una embolia pulmonar. La torsin del
ovario se define como el giro del ovario alrededor
de su pedculo vascular, ocasionando obstruc-
Figura 9. Escroto agudo con fenmenos de fascitis necrotizante perirrectal. Cortesa de la Dra. Casamayor. Hospital
101

cin del drenaje venoso y linftico con necrosis progresiva del tejido. Tpicamente debuta con un dolor
abdominal de inicio brusco localizado en el hemiabdomen inferior, acompaado de nuseas y vmitos.
Adems del dolor, la palpacin puede mostrar una
masa anexial unilateral. Solo un 3% muestran signos de irritacin peritoneal. La rotura de un quiste
de ovario puede ser asintomtica o asociada con un
dolor de comienzo sbito en cualquiera de los cuadrantes abdominales inferiores. A menudo, el dolor
se inicia coincidiendo con una intensa actividad fsica o durante las relaciones sexuales y se acompaa de discreto sangrado vaginal. La preeclamsia
ocurre habitualmente en el ltimo trimestre del
embarazo y se define por la trada: hipertensin,
proteinuria y edema. Algunas de estas pacientes
pueden presentar dao heptico concomitante con
dolor en hipocondrio derecho. Finalmente, la endometriosis, entidad caracterizada por la aparicin
de tejido similar al endometrio fuera de la cavidad
uterina puede ser causa de inflamacin y de dolor
en distintas localizaciones de la regin pelviana. El
dolor suele tener un curso crnico con frecuentes
exacerbaciones durante el perodo menstrual o la
ovulacin. Son tpicas la dismenorrea, la infertilidad
y la dispareunia.
posible origen miocrdico del dolor (especialmente

en ancianos).
Causas menos frecuentes (a menudo

insospechadas) de DAA
DISFUNCIN DE LA RAIZ DEL NERVIO TORCICO
A menudo, el abdomen se comporta como caja de

resonancia de diversas afecciones sistmicas que
pueden manifestarse con dolor abdominal como
sntoma principal o secundario. Se trata de causas
inusuales de DAA que deben ser conocidas por el
mdico prctico, dado que su mera consideracin
evitar en algunos casos una laparotoma innecesaria.
CAUSAS TORCICAS
CARDIOVASCULARES
Ya se ha mencionado el IAM como causa de dolor
abdominal que puede poner en riesgo la vida del
enfermo. Alrededor del 50% de los pacientes diagnosticados de un un sndrome coronario agudo
(SCA) debutan con sntomas distintos al dolor torcico. De ellos, entre un 2% y un 15% presentan
dolor abdominal comnmente localizado en el epigastrio y asociado a nuseas y vmitos. Por lo tanto, la presencia de tabaquismo, diabetes mellitus,
hipertensin arterial, dislipemia y antecedentes
familiares de coronariopata obliga a considerar un
102
NEUMONA
La neumona puede asociarse a sntomas abdominales como naseas, vmitos, diarrea, prdida de
peso, anorexia y dolor abdominal. El dolor abdominal se explica por la irritacin pleural y, de forma
tpica, se agrava con la tos y la inspiracin profunda.
EMBOLIA PULMONAR (EP)
La EP puede ser una causa de dolor abdominal cuyo
origen cabe relacionar con diversos mecanismos
que incluyen la irritacin pleural, el leo secundario
a la afectacin pleurodiafragmtica y la congestin
heptica (hgado de estasis) debida al fallo ventricular derecho.
HERPES ZOOSTER
El herpes zooster es una reactivacin de una infeccin latente por el virus de la varicela zooster en
un ganglio de la raz dorsal que puede cursar con
dolor abdominal, segn el nivel (dermatoma) afectado por la infeccin. Debe conocerse que el dolor
puede preceder en das o semanas a la aparicin
del rush.
La disfuncin de la raz del nervio torcico puede
cursar con dolor abdominal constante que empeora por la noche. Tpicamente pueden desarrollar
una hipoalgesia con prdida de la sensibilidad al
pinchazo (loss of pinprick sensation) sobre la pared
abdominal.
INFECCIONES Y AGENTES TXICOS

Ante un DAA de origen incierto debe tenerse en
consideracin la posible implicacin de agentes
infecciosos, txicos o farmacolgicos capaces de
provocar efectos deletreos sobre el abdomen, incluyendo la aparicin de ulceracin, perforacin y
peritonitis. Algunas infecciones extraabdominales
como la faringitis estreptoccica o la enfermedad
de Lyme (adems de la neumona y la infeccin por
el virus varicela zooster) pueden ser una causa de
DAA. En este mismo apartado debe incluirse la linfadenitis mesentrica reactiva a una infeccin vrica o bacteriana, una causa no infrecuente de dolor
en FID que puede imitar al de una apendicitis, la
infeccin por Yersinia enterocoltica y por Yersinia
paratuberculosis y la mononucleosis infecciosa. Un
50% de estos ltimos presentan esplenomegalia.
En este escenario, un dolor abdominal sbito lo-

calizado en el cuadrante superior izquierdo o de
forma difusa debera suscitar la sospecha acerca de
una posible rotura del bazo. La ingesta de cidos
o metales pesados (hierro, mercurio), as como la
ingesta de opiceos o anticolinrgicos puede ser la
causa de un leo. Por su parte el abuso de cocana o
de anfetaminas puede provocar isquemia intestinal
por vasoconstriccin y la ingesta de paracetamol o
de alcohol, dao heptico y pancreatitis, respectvamente. En este mismo contexto debe valorarse
el envenenamiento por setas y los efectos de la
picadura de la araa de la especie Lactodrectus
mactans. El veneno de este arcnido estimula la liberacin de acetilcolina a nivel perifrico y central,
apareciendo a las 6-8 horas de la picadura dolor
abdominal y vientre en tabla aunque con ruidos
intestinales preservados.
CAUSAS ENDOCRINOMETABLICAS
Y SISTMICAS
El DAA puede formar parte del espectro de presentacin clnica de la acidosis metablica que complica la evolucin de la diabetes mellitus, la insuficiencia renal o el propio alcoholismo. De hecho, entre
el 40-75% de los pacientes con cetoacidosis diabtica presentan DAA. La presencia de una infeccin
concomitante (factor que con mayor frecuencia
precipita esta complicacin), asociada a otros sntomas clsicos de la cetoacidosis, debera alertar
al clnico sobre esta complicacin. La persistencia
del dolor abdominal, a pesar de las medidas teraputicas adecuadas obliga a considerar un diagnstico alternativo y plantea la posibilidad de que el
DAA haya sido la causa y no la consecuencia de la
descompensacin hiperglucmica. La enfermedad
de Addison puede ser la causa de un DAA asociado
a la presencia de signos peritonticos e inestabilidad hemodinmica. Siempre debe considerarse la
supresin brusca del tratamiento con corticoides
como factor causal. La tirotoxicosis puede originar
DAA acompaado de prdida de peso y diarrea.
El estreimiento, sin embargo, forma parte del
espectro sintomtico de la hipercalcemia debida
a hiperparatiroidismo, que tambin es causa de
episodios de DAA asociados a nuseas y vmitos.
Finalmente, el feocromocitoma es un raro tumor
secretor de catecolaminas, que puede cursar con
episodios repetidos de DAA, asociados a nuseas y
vmitos. La cefalea y las crisis hipertensivas concomitantes deben sugerir el diagnstico. El sndrome
de hiperestimulacin ovrica es una emergencia
ginecolgica que puede ocurrir en mujeres que
reciben tratamientos inductores de la ovulacin en
el manejo de la infertilidad. En tales casos pueden

aparecer mltiples y grandes quistes de ovario que
conducen a situaciones de deplecin de volumen y
a un estado de shock asociado a dolor abdominal.
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es un
trastorno hereditario (autonmico recesivo)
caracterizado por episodios recidivantes de fiebre, asociada a peritonitis (95%), con o sin otras
serositis concomitantes (pleuritis, pericarditis,
sinovitis e incluso meningitis asptica). Los brotes suelen empezar en edad temprana, duran
48-72 horas y ceden espontneamente, permaneciendo asintomticos durante las intercrisis.
La colchicina previene de nuevas crisis y evita
el desarrollo de amiloidosis. Otros sndromes
autoinflamatorios incluyen la fiebre peridica
familiar (sndrome TRAPS), la hiperinmunoglobulinemia IgD (HIDS) y el sndrome PFAPA (estomatitis aftosa, faringitis y adenitis).
El angioedema hereditario, un trastorno originado por el dficit del C-1 inhibidor esterasa, es
causa de ataques peridicos de dolor abdominal, provocados por el edema de la pared intestinal, asociados a vmitos, diarrea y, en ocasiones, signos de colapso perifrico. La asociacin
de edema facial (sin prurito) y larngeo (riesgo
de asfixia) puede ser determinante para la sospecha clnica. El cuadro suele iniciarse en la adolescencia y es tpica la aparicin de prdromos
(fatiga, exantema cutneo). Las crisis pueden
venir precipitadas por leves traumatismos o extracciones dentarias. Existen formas adquiridas
de debut tardo, casi siempre asociadas a trastornos linfoproliferativos o autoinmunes.
La drepanocitosis (anemia de clulas falciformes) y la porfiria aguda intermitente (PAI) son
causas reconocidas de DAA de origen hematolgico. En el primer caso, una forma defectuosa
de hemoglobina (HbS) aumenta su adhesin a
los capilares provocando oclusin de pequeos
vasos y dolor adominal que, a menudo, simula
un abdomen quirrgico. La afectacin simultnea del trax y de las extremidades puede ser
til para aumentar la sospecha. Las crisis pueden precipitarse por infecciones respiratorias,
estresores metablicos y psicolgicos. La PAI es
un trastorno autonmico dominante que tiene
su origen en una deficiencia de los enzimas responsables de la sntesis del grupo HEMO y es
causa de dolor abdominal difuso, irradiado a espalda, glteos o muslos. El dolor es refractario a
103

los analgsicos habituales. Con frecuencia asocia sntomas neuropsiquitricos, vmitos e hiponatremia secundaria a sndrome de secrecin
inadecuada de ADH. Los brotes pueden venir
precipitados por mltiples circunstancias (incluyendo frmacos) que interfieren con la sntesis
del grupo hemo (estrgenos, barbitricos, fenitona, etanol, sulfonamidas, infecciones, ayuno
y menstruacin).
La gastroenteritis eosinoflica es una entidad
poco frecuente caracterizada por una densa
infiltracin eosinoflica de la pared intestinal (la
eosinofilia perifrica no es una constante). Sus
manifestaciones clnicas dependen de la capa
intestinal predominantemente afectada (mucosa, muscular propia o serosa). Los casos con
afectacin de la mucosa conducen a una diarrea
crnica con malabsorcin y enteropata pierdeprotenas. Los casos con afectacin de la muscular propia provocan episodios de obstruccin
intestinal en relacin con el engrosamiento de
la pared muscular y pueden ser difciles de diagnosticar. Los casos con afectacin de la serosa
cursan con episodios recidivantes de serositis
con ascitis rica en eosinfilos.
NEOPLASIAS
Diversas afecciones neoplsicas pueden expresarse
por dolor abdominal, especialmente el cncer de
ovario y el cncer colorrectal, este ltimo asociado generalmente a cambios en el ritmo intestinal
y rectorragia. Los pacientes con leucemia pueden
presentarse con los sntomas de un abdomen agudo, debido a obstruccin funcional (seudoobstruccin) secundaria a disfuncin autonmica, trastornos vasculares localizados o irritacin peritoneal.
La propia quimioterapia y la radioterapia pueden
ser causa de dolor abdominal. La vincristina, por
ejemplo, puede originar dolor abdominal clico y
relevante hasta 10 das despus de su administracin. Algunos pacientes con leucemia que reciben
quimioterapia pueden presentar tiflitis o colitis necrotizante con afectacin del ciego y apndice.
VASCULITIS Y CONECTIVOPATAS
El lupus eritematoso sistmico (LES) puede ser la
causa de un DAA debido al padecimiento de diversas afecciones gastrointestinales relacionadas,
incluyendo peritonitis, lcera pptica, vasculitis
mesentrica con infarto intestinal y pancreatitis
aguda. La prpura de Shnlein-Henoch (PSH) es
una vasculitis mediada por mecanismos de hiper-
104
sensibilidad ms comn en nios, aunque tambin

puede afectar a adultos, caracterizada por prpura,
artralgias, hematuria secundaria a glomerulonefritis, dolor abdominal clico, nuseas, vmitos y diarrea. La poliarteritis nodosa cursa con sntomas gastrointestinales en ms del 50% de los casos y hasta
1/3 de los pacientes desarrollar complicaciones
que pueden requerir una actuacin quirrgica (infarto intestinal, hemorragia y perforacin).
CAUSAS PARIETALES
Entre las causas de DAA no pueden olvidarse aquellas cuyo origen se sita en la propia pared abdominal (dolor abdominal de origen parietal). Aunque
son pocos los escenarios donde la patologa de la
pared comporta un riesgo vital (hemorragia incoercible por hematoma de la vaina de los rectos
abdominales, isquemia focal por incarceracin y estrangulacin herniaria), su identificacin temprana
es de importancia crucial para evitar un desenlace
no deseado. Entre las causas de dolor abdominal
de origen parietal deben destacarse el hematoma
de la vaina de los rectos debido a la rotura sbita
de los vasos epigstricos favorecido por el aumento
de la presin intraabdominal (tos, embarazo) y la
anticoagulacin oral; la incarceracin del omento
de hernias abdominales (sin oclusin intestinal), el
atrapamiento del nervio cutneo anterior por edema (e isquemia), favorecido por los anticonceptivos
orales, la radiculopata sensorial compresiva (neuralgia abdominal parietal) (ver importancia del test
de Carnett, ms adelante) y la neuralgia postherptica, entre otras (tabla ).
SNDROME DE VMITOS CCLICOS

(EPILEPSIA O MIGRAA ABDOMINAL)
El sndrome de vmitos cclicos (asocia dolor abdominal con frecuencia) cursa con episodios recidivantes de vmitos de comienzo abrupto y duracin
inferior a 1 semana. Se requieren al menos tres episodios en al ao previo al diagnstico y ausencia de
nuseas y vmitos durante las intercrisis (criterios
de Roma). Apoya el diagnstico una historia familiar de migraa.
Diagnstico del dolor abdominal agudo

La evaluacin del paciente que consulta por presentar un DAA reviste, a menudo, una gran complejidad y constituye un reto, incluso para los ms
expertos3. Aproximadamente un 25% de los pacientes que son dados de alta tras haber sido evaluados

por presentar un DAA en los Servicios de Urgencia
hospitalaria son diagnosticados finalmente de un
dolor abdominal inespecfico; esta proporcin aumenta hasta un 35-40% cuando los enfermos son
ingresados por este mismo motivo5-7. Debe recordarse que existen causas intra- y extraabdominales
y que el listado de aquellas es amplio (tablas 2 y 3).
Los puntos esenciales sobre los que debe sustentarse el juicio diagnstico son siempre una historia
clnica concienzuda y un examen fsico minucioso,
as como la interpretacin juiciosa de exmenes de
laboratorio y algunas pruebas complementarias bsicas o avanzadas. Otras claves que resultan de gran
ayuda son el valor de la observacin, la experiencia
acumulada y el conocimiento de las etiologas ms
frecuentes4.
Historia clnica
La historia clnica debera centrarse en tres puntos
esenciales: los antecedentes clnicos del enfermo,
la semiologa del dolor y los sntomas asociados.
Antecedentes mdico-quirrgicos
El conocimiento de los antecedentes clnicos del
paciente aporta valiosa informacin para orientar
el diagnstico. Especial relevancia tiene la edad del
enfermo. As, la probabilidad de que el DAA obedezca a una causa grave (rotura de aneurisma de
aorta abdominal, isquemia mesentrica, infarto
agudo de miocardio) es netamente superior en el
anciano. Por otro lado, la expresividad clnica de
determinadas enfermedades, como la colecistitis
aguda, puede ser diferente en edades avanzadas,
donde el dolor abdominal a menudo es un sntoma
menor o incluso inexistente8. La mujer en edad frtil tambin constituye un problema a la hora de interpretar el origen de un DAA, dado que ha de valorarse la posibilidad de un embarazo ectpico o una
preeclampsia. Otras entidades como la salpingitis
o la torsin de un quiste ovrico han de ser igualmente consideradas en el sexo femenino. El antecedente de inmunosupresin (p. ej.: sida) debe ser
firmemente considerado en el paciente con DAA,
dado que puede haber una infeccin oportunista o
una complicacin derivada del empleo de frmacos
antirretrovirales (p. ej.: pancreatitis aguda), como
causa del dolor. Igualmente importante es consignar el consumo crnico de alcohol o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En el primer caso
porque el alcoholismo conduce al desarrollo de enfermedades que pueden cursar o debutar con DAA,
incluyendo la pancreatitis aguda, o la peritonitis
bacteriana espontnea que complica la evolucin

de una cirrosis heptica. En el segundo caso, porque los AINE incrementan el riesgo de perforacin
de una lcera pptica o del propio intestino. La presencia de factores de riesgo cardiovascular (p. ej.:
arterioesclerosis), arritmias cardiacas o un estado
de hipercoagulabilidad debe siempre despertar la
sospecha de un cuadro de isquemia intestinal, en
cualquiera de sus modalidades clnicas (ver captulo
28). Es crucial pensar en esta entidad antes de que
el infarto intestinal sea una realidad insoslayable y
de pronstico infausto (figura 5). Cualquier detalle
de la historia clnica puede resultar de gran utilidad,
por insignificante que pueda parecer. Por ejemplo,
los corredores de grandes distancias o los consumidores de cocana (un potente vasoconstrictor)
tienen una probabilidad mayor de desarrollar episodios de isquemia clica, lo mismo que aquellas
personas que han sufrido una ciruga reciente de
reemplazamiento artico o sesiones frecuentes de
hemodilisis. El antecedente de una laparotoma
previa es importante, dado que la presencia de
bridas intraperitoneales constituye la causa ms
frecuente de oclusin del intestino delgado, particularmente cuando la intervencin se realiz sobre
el apndice, el tero o el colon plvico (figura 6).
Algunas enfermedades metablicas como el hiperparatiroidismo o la hiperlipoproteinemia tipo I, IV o
V se hallan implicadas en la etiopatogenia de algunos cuadros de pancreatitis. Otras como el hipotiroidismo, la diabetes o la enfermedad de Parkinson
pueden provocar episodios de seudoobstruccin
intestinal. La historia debe proporcionar detalles en
relacin con el uso de drogas ilcitas, alergias, viajes recientes, medicacin inmunosupresora y datos
psicosociales, incluyendo los antecedentes de violencia domstica.
Semiologa del dolor

Localizacin
La localizacin del dolor constituye una valiosa ayuda para reducir el espectro de posibilidades diagnsticas (tabla 4)9. El dolor de origen visceral tiende
a localizarse de acuerdo con el origen embriolgico
del rgano afectado. As, la afectacin de rganos
situados desde la boca hasta la porcin proximal
del intestino causa dolor en el abdomen superior,
los rganos localizados desde el duodeno proximal
hasta el colon transverso medio causan dolor en la
regin periumbilical y los localizados entre el colon transverso distal y el recto, producen dolor en
el hemiabdomen inferior. Desde un punto de vista
105

prctico, el clnico debe considerar las siguientes
posibilidades:
Abdomen superior: el dolor localizado en el
cuadrante superior derecho suele tener su
origen en procesos hepatobiliares (hepatitis,
colangitis, colecistitis) y otros como el infarto
agudo de miocardio, la neumona del lbulo inferior derecho del pulmn y la embolia del lado
derecho del pulmn10. El dolor centrado en el

epigastrio debera sugerir una enfermedad relacionada con el cido (duodenitis, lcera pptica gastroduodenal) o pancretica (pancreatitis aguda, crnica o cncer de pncreas), en
tanto que el dolor localizado en el hipocondrio
izquierdo debera sugerir enfermedad pancretica o infarto esplnico, as como embolia del
TABLA 4. Causas comunes de DAA ordenadas en funcin de la localizacin predominante del dolor
Hipocondrio derecho
Hipocondrio izquierdo
Hepatitis
Colecistitis
Colangitis
Pancreatitis
Neumona empiema pleural
Abscesos subdiafragmticos
Embolia pulmonar
Fosa iliaca derecha
Absceso esplnico
Infarto esplnico
Gastritis aguda
lcera gastroduodenal con penetracin
Pancreatitis
Rotura de bazo
Infarto esplnico
Neumona-empiema pleural
Embolia pulmonar
Fosa iliaca izquierda
Apendicitis
Salpingitis
Endometriosis
Embarazo ectpico
Torsin de ovario
Rotura de quiste ovrico
Hernia inguinal
Nefrolitiasis
Linfadenitis mesentrica
Ileocecitis por Yersinia.
Epigstrico
lcera gastroduodenal
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Gastritis aguda
Pancreatitis aguda
Infarto agudo de miocardio
Pericarditis
Rotura de aneurisma de aorta
Periumbilical

106
Apendicitis aguda (fase inicial)

Gastroenteritis
Rotura de aneurisma de aorta abdominal
Diverticulitis aguda
Colitis isqumica
Salpingitis
Endometriosis
Embarazo ectpico
Torsin de ovario
Rotura de quiste ovrico
Hernia inguinal
Nefrolitiasis
Sndrome de intestino irritable
Difuso


Peritonitis difusa aguda
Gastroenteritis aguda
Enfermedades sistmicas y endocrinometablicas
- Cetoacidosis diabtica
- Enfermedad de Addison
- Fiebre mediterrnea familiar
- Edema angioneurtico
- Porfiria aguda intermitente.
- Etc. (ver texto)

lado izquierdo del pulmn, neumona o herpes
zooster.
Abdomen inferior: los procesos que con mayor
frecuencia causan dolor en esta localizacin son
la apendicitis aguda, la enfermedad diverticular
del colon, los clculos renoureterales y la enfermedad plvica inflamatoria, entre otras causas
ginecolgicas como el embarazo ectpico, la rotura de un quiste ovrico, la torsin de las trompas de Falopio y la endometriosis.
Dolor abdominal difuso: a diferencia de los
anteriores casi siempre expresin de un sndrome de inflamacin visceral, la localizacin
difusa del dolor debe hacer considerar la posibilidad de entidades que pueden comprometer
gravemente la vida del enfermo, entre ellas,
la isquemia mesentrica aguda, la oclusin
intestinal y la peritonitis difusa aguda. Otras
entidades menos graves, pueden originar un
dolor abdominal difuso, incluyendo la propia
gastroenteritis (la intensidad del dolor es menor), la migraa abdominal y una miscelnea de
causas endocrino-metablicas o sistmicas de
dolor abdominal: fiebre mediterrnea familiar,
enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo,
edema angioneurtico e intoxicacin por plomo. En todo caso, basar el diagnstico de presuncin en la localizacin del dolor abdominal
puede conducir a error. Un ejemplo tpico es el
caso de un paciente con apendicitis retrocecal,
que puede referir el dolor en el cuadrante supe-
rior derecho del abdomen. Un estudio inform

una tasa de errores de hasta el 30-40% cuando
el diagnstico se centr en el patrn del dolor11.
Irradiacin
La irradiacin del dolor a menudo proporciona
informacin til para el diagnstico. La figura 10
muestra irradiaciones tipicas de algunos procesos
abdominales frecuentes. Entre ellas deben mencionarse:
El dolor irradiado al hipocondrio derecho y zona
subescapular, tpico del clico biliar y la colecistitis.
El dolor en cinturn que suele aparecer en individuos con bajo umbral frente al dolor, marcada distensin gstrica o intestinal o pancreatitis.
El dolor irradiado a la espalda es caracterstico
de procesos biliopancreticos, lcera pptica
con signos de penetracin o perforacin, patologa renoureteral o vertebral y procesos ginecolgicos. Nunca debe olvidarse el aneurisma
de aorta abdominal, entre las causas de dolor
abdominal agudo con irradiacin a la espalda.
La irradiacin a la ingle es propia del clico nefrtico, pero tambin del aneurisma disecante
de aorta. Algunos pacientes han presentado
muerte sbita despus de haber sido diagnosticados de un clico renoureteral, debido a que
ambas entidades comparten, a menudo, caractersticas semejantes en la irradiacin del dolor.
Irritacin diafragmtica
Clico biliar
Clico renal
Aneurisma de aorta
abdominal
Clico biliar
Pncreas
tero
Figura 10. Irradiaciones ms frecuentemente observadas en los procesos que cursan con dolor abdominal agudo.
107

Forma de comienzo
El modo de comienzo puede aportar datos interesantes para un diagnstico precoz. Un dolor de
comienzo sbito sugiere la perforacin de una vscera hueca, una oclusin vascular mesentrica o
la torsin de un quiste ovrico. El clico nefrtico y
la pancreatitis aguda tambin pueden originar un
cuadro de dolor de comienzo brusco o que adquiere una intensidad extrema en pocos minutos. Ambas entidades, sin embargo, pueden manifestarse
de un modo ms insidioso, como ocurre, en general, en el sndrome de inflamacin visceral.
Calidad o carcter del dolor
El matiz, carcter o calidad del dolor es con frecuencia difcil de precisar, particularmente cuando el paciente es poco colaborador, presenta deterioro cognitivo, hipoacusia o, simplemente, se muestra poco
receptivo entre otros factores por la sensacin de
disconfort que experimenta o por la necesidad de
contestar una y otra vez a las mismas preguntas
formuladas por distintos mdicos. Sin embargo,
el carcter o calidad del dolor puede ser de valiosa
ayuda para discernir el origen del cuadro. Ello es
ms probable cuando el paciente describe un dolor manifiestamente clico intensidad creciente
hasta alcanzar una meseta y desaparicin gradual
hasta remitir totalmente, para repetir nuevamente
despus de un intervalo libre de algunos segundos
o minutos. Este tipo de dolor refleja el peristaltismo de lucha propio de la obstruccin intestinal
(figura 11), el espasmo intestinal que acompaa a
la gastroenteritis, la distensin del sistema uroexcretor por un clculo renoureteral y, en ocasiones,
el modo de comienzo de una oclusin emblica de
la arteria mesentrica superior. El mal denominado
clico heptico no se comporta realmente como
un dolor clico, sino que se expresa de un modo
continuo y con exacerbaciones, como tambin ocurre con la pancreatitis debida a la impactacin de
un clculo en el esfnter de Oddi.
Se han definido otros trminos como lancinante
para expresar el dolor de la diseccin de un aneurisma artico, terebrante para describir el dolor
tpicamente transfixivo de la pancreatitis aguda o
de la lcera penetrante, el dolor en pualada de
la lcera pptica perforada o el dolor gravativo
propio del disconfort experimentado por los pacientes portadores de una masa qustica o tumoral.
Sin embargo, la validez orientativa de estos trminos no ha sido validada por estudios prospectivos.
Resulta caracterstico, sin embargo, el cambio de
108
Figura 11. La presencia de una estenosis en el intestino

justifica la aparicin de un dolor abdominal manifiestamente
clico. La imagen revela la presencia de una onda peristltica
por delante de un segmento estentico en un paciente con
una yeyunoiletis ulcerativa no granulomatosa.
carcter del dolor tpicamente descrito por el enfermo ulceroso cuando el ulcus evoluciona hacia la
penetracin en el epipln gastroheptico o el pncreas. En tal caso, el dolor tpicamente postprandial
que alivia con la ingesta, se vuelve continuo y adquiere una mayor intensidad, justificando su irradiacin a cualquiera de los hipocondrios o la regin
dorsal (vase fisiopatologa del dolor referido).
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor suele relacionarse con la
gravedad del cuadro, particularmente cuando el
comienzo de aqul es agudo. Las causas ms frecuentes de dolor abdominal de intensidad extrema son el clico biliar o renal, la peritonitis, la
pancreatitis aguda y el aneurisma de aorta abdominal. Tiene inters conocer algunas patologas que
pueden cursar con un dolor de intensidad desproporcionada en relacin a los hallazgos encontrados
en el examen fsico. stas incluyen la isquemia mesentrica aguda, el aneurisma de aorta abdominal,
el clico renal y la porfiria.
Circunstancias que agravan o alivian el dolor
Es importante interrogar al paciente acerca de circunstancias que alivian o agravan el dolor, particularmente aquellas que se relacionan con la ingesta
o la defecacin. La lcera gstrica y pilrica, as
como las enfermedades pancreticas y la angina
intestinal son situaciones en las que el dolor abdominal tpicamente se inicia o se agrava con la ingesta hasta el punto de que algunos pacientes refieren
una prdida ponderal progresiva secundaria al te-

mor que suscita la ingesta del alimento sitofobia.
De igual modo, el dolor abdominal dependiente
de una oclusin intestinal de etiologa inflamatoria
o neoplsica se agrava con la ingesta de alimento
como consecuencia del peristaltismo gastrointestinal. En estos casos resulta orientativo el tiempo que
media desde la toma del alimento y la aparicin del
dolor. As, las obstrucciones del leon producidas
por una enfermedad de Crohn, por ejemplo, provocan un dolor que aparece entre una y dos horas
despus de la ingesta. En otras ocasiones, el dolor
se alivia tpicamente con la ingesta. Ello es caracterstico de la lcera duodenal no complicada. En
lo que concierne al hbito intestinal, el dolor abdominal que se alivia con la emisin de heces o gases
es propio de enfermos con meteorismo, intestino
irritable, obstruccin intestinal y enterocolitis.
Otras circunstancias que influyen en la aparicin o
percepcin del dolor son los cambios posturales,
el ejercicio fsico y la palpacin del abdomen. As,
la flexin del tronco alivia en algunos casos el dolor pancretico. El dolor propio de la peritonitis se
agrava con cualquier maniobra que implique movimiento del abdomen tos, estornudo o deambulacin y alivia al mantener las piernas flexionadas
sobre el abdomen. El ejercicio fsico puede desencadenar o agravar el dolor de la isquemia miocrdica o intestinal o precipitar un clico biliar o nefrtico
en relacin con la impactacin sbita de un clculo
en el conducto cstico o el urter. Finalmente, la
palpacin del abdomen suele agravar el dolor de
la mayora de los procesos abdominales, excepto
el del sndrome de intestino irritable que puede
aliviar con la propia maniobra de palpacin. Una
ltima reflexin debe plantearse en relacin con
la posibilidad de enmascarar datos esenciales para
el diagnstico cuando se administra un analgsico
para aliviar el dolor. En la ltima dcada se han realizado algunos estudios controlados, aleatorizados
y doble ciego10 que inducen a pensar que la administracin de analgesia en los pacientes con dolor
abdominal de origen incierto no enmascara los
signos bsicos del examen fsico ni repercute negativamente sobre el diagnstico final, por lo que
su administracin es segura y humana y debe ser
firmemente considerada en este tipo de pacientes.
Sntomas asociados
La anorexia es un sntoma frecuentemente observado en el dolor abdominal agudo. Aunque se trata
de un sntoma inespecfico, su ausencia es prcticamente incompatible con el diagnstico de apendi-
citis. Este hecho es importante, dado que algunos

procesos urolgicos o ginecolgicos que, a menudo, pueden confundirse con un cuadro apendicular
pueden cursar sin anorexia. Es habitual, igualmente, la presencia de nuseas y vmitos. El vmito es
un sntoma inespecfico, pero su relacin cronolgica con el dolor puede ser de utilidad en determinados contextos. As el vmito que aparece despus
del inicio del dolor abdominal responde, a menudo,
a un proceso que requiere resolucin quirrgica. El
vmito que acompaa al sndrome de inflamacin
visceral suele ser el resultado de una estimulacin
refleja del centro medular del vmito. Este tipo de
vmitos no suele aliviar el disconfort del paciente.
Distinta es la situacin del vmito que acompaa
a la oclusin mecnica del intestino, que puede
aliviar temporalmente los sntomas. El carcter fecaloideo del vmito sugiere un cuadro de oclusin,
pero tambin puede aparecer en el leo secundario
a un cuadro peritontico.
El estreimiento es un sntoma que acompaa a la
mayora de los episodios de dolor abdominal agudo
secundario a oclusin intestinal, isquemia mesentrica o inflamacin visceral (con excepcin de la
gastroenteritis infecciosa, la enfermedad inflamatoria intestinal y la colitis isqumica). Por el contrario, la presencia de diarrea acuosa asociada al dolor
sugiere gastroenteritis por mecanismo enterotxico. La presencia de sangre y pus en la deposicin
sugiere colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria
intestinal o colitis isqumica. Una hemorragia de
mayor relevancia es ms propia de otras entidades
como la enfermedad diverticular, angiodisplasia o
la fstula aortoentrica. La presencia de un cuadro
sincopal concomitante debe hacer pensar en un infarto de miocardio, aneurisma de aorta abdominal,
embarazo ectpico, hemorragia gastrointestinal o
rotura de bazo.
La fiebre es un sntoma de alarma que acompaa
con frecuencia al dolor abdominal agudo2. La tabla
5 muestra los cuadros de dolor abdominal asociados con mayor frecuencia a fiebre. Cuando aparece
pocas horas despus del comienzo del cuadro debe
pensarse en un proceso neumnico, infeccin renal, biliar o enterocolitis. Por el contrario, la aparicin de fiebre como sntoma tardo es ms propia
de entidades como la apendicitis, la diverticulitis
o la colecistitis. Debe considerarse que algunas de
estas entidades pueden cursar sin fiebre cuando se
trata de enfermos ancianos o inmunodeprimidos.
La presencia de ictericia y dolor abdominal debe
sugerir un problema en la encrucijada hepatobilio-
109

TABLA 5. Cuadros de dolor abdominal agudo asociados
a la presencia de fiebre

TABLA 6. Factores proporcionados por la historia

y examen fsico que aumentan la probabilidad de una
causa potencialmente grave de DAA
Apendicitis.
Colecistitis.
Historia
Diverticulitis.
Edad > 65 aos.
Gastroenteritis.
Alcoholismo (riesgo de pancreatitis, hepatitis

y PBE).
Hepatitis.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Absceso tuboovrico.
Absceso intraabdominal.
Enfermedad plvica inflamatoria.
Neumona.
Pielonefritis o sepsis urinaria.
Peritonitis bacteriana espontnea.
Fiebre mediterrnea familiar.
pancretica, sin olvidar el hgado de sepsis o las

crisis hemolticas. El enfermo tambin ha de ser
interrogado acerca de la presencia de sntomas
miccionales, respiratorios (disnea, tos), cardiovasculares y oculares (dolor ocular, visin borrosa).
En el caso de la mujer en edad frtil es importante
obtener informacin en relacin con su historial
obsttrico-ginecolgico. La tabla 6 muestra un listado de datos proporcionados por la historia y el
examen fsico que sitan al paciente en un contexto
de alto riesgo.
Inmunosupresin (VIH, cncer, corticoides,

quimioterapia).
Enfermedad cardiovascular (coronariopata,
hipertensin, fibrilacin auricular).
Estados de hipercoagulabilidad.
Comorbilidades relevantes (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis heptica).
Episodios previos de dolor abdominal asociados
a clculos biliares, enfermedad pancretica o
diverticular o isquemia intestinal).
Ciruga previa o procedimientos instrumentales en fecha reciente (riesgo de obstruccin o
perforacin respectivamente).
Embarazo.
Caractersticas del dolor abdominal

Comienzo sbito.
Intensidad extrema desde el comienzo.
El dolor abdominal precede a los vmitos.
Dolor constante y persistente de menos de dos
das de duracin.
Examen fsico
Examen fsico
Rigidez o contractura abdominal.
El examen fsico proporciona informacin primordial para el diagnstico del dolor abdominal agudo.
Brevemente, el mdico prctico no debe olvidar algunos principios esenciales:
Signos de shock o inestabilidad hemodinmica.
El examen fsico debe comenzar con una evaluacin del estado general. La actitud del enfermo
(agitado en el clico heptico o renal, inmvil
en el abdomen con peritonitis), el registro de las
constantes (pulso, tensin arterial, frecuencia
respiratoria y temperatura), as como la coloracin de la piel y el estado de hidratacin, proporcionan valiosa informacin para evaluar el
impacto de la enfermedad sobre la condicin general. Puede ser til comprobar la presencia de
cambios significativos en la frecuencia cardiaca y
la tensin arterial con el ortostatismo (como indicadores de hipovolemia). Algunas condiciones
como la oclusin intestinal, el infarto mesentri-
110
Defensa involuntaria.
PBE: Peritonitis bacteriana espontnea.
co y el leo asociado a la peritonitis suelen asociarse a un secuestro importante de lquidos en el

tercer espacio que pueden influir en la condicin
hemodinmica. La presencia de fiebre es un hecho relevante en el abdomen agudo. Su ausencia, sin embargo, no descarta una enfermedad
de naturaleza inflamatoria o genuinamente infecciosa, particularmente en el enfermo anciano,
inmunodeprimido o debilitado13-18.
La inspeccin del abdomen resulta esencial para
identificar la presencia de hernias y cicatrices
quirrgicas, a menudo implicadas en la patognesis de la oclusin mecnica del intestino.

La auscultacin debera preceder a la palpacin
del abdomen. El fonendoscopio debe aplicarse
al menos durante 2 minutos. La frecuencia de
ruidos intestinales que reflejan el peristaltismo
normal oscila entre 2-12 por cada minuto. La
presencia de silencio abdominal durante ms
de 2 minutos debe sugerir un cuadro de peritonitis difusa aguda19. Por el contrario la existencia de ruidos hiperactivos de elevada tonalidad
peristaltismo de lucha permite sospechar la
presencia de una obstruccin intestinal en su
fase ms precoz. La identificacin de soplos vasculares o de ruidos de friccin debe sugerir la
presencia de un aneurisma de aorta o de un infarto esplnico, respectivamente, pero no siempre estn presentes.
La palpacin del abdomen debe realizarse con
especial cuidado, comenzando por el punto ms
alejado de la zona problema con el fin de no
provocar una contractura abdominal que dificulte la palpacin de otras reas. La mayora de
los mdicos han sido instruidos para identificar
algunos signos como seales evidentes de irritacin peritoneal (dolor intenso tras la descompresin brusca del abdomen, hipersensibilidad
desencadenada por la tos o los movimientos
bruscos del mismo, contractura abdominal y
dolor significativo al percutir el rea comprometida)20. La sensibilidad y especificidad de estos
signos es variable en los diferentes estudios.
Algunos autores abogan por suprimir la maniobra de descompresin abdominal, cuando
el contexto clnico es claramente sugestivo de
peritonitis, por considerar que aquella no hace
sino incrementar el disconfort del enfermo suscitando recelo y desconfianza para ulteriores
exploraciones. La aparicin de dolor tras una
percusin suave sobre el rea del problema o
tras algunas maniobras simples como la tos o
la cada de los talones sobre el suelo a menudo
proporcionan informacin suficiente y menos
traumtica21-23.
La palpacin de una masa pulstil siempre debe
sugerir la presencia de un aneurisma de aorta
(AAA). En personas de ms de 50 aos debe realizarse siempre una bsqueda intencionada de
este signo. La maniobra de flexionar las piernas
sobre el abdomen con el paciente en decbito
supino puede facilitar esta maniobra al relajar la
pared del abdomen. No obstante, la presencia
de un AAA no siempre se expresa por una masa
pulstil24-26.
Aunque poco sensibles, las maniobras del

psoas, del obturador y de Rosving presentan
una buena especificidad para el diagnstico de
apendicitis27. La maniobra del psoas resulta positiva si al extender pasivamente la cadera derecha del paciente hallndose tumbado sobre
su lado izquierdo se produce exacerbacin del
dolor. Esta maniobra a menudo es positiva en
la apendicitis retrocecal. El signo del obturador
puede ser positivo en la apendicitis pelviana. En
tales casos, la rotacin interna del muslo flexionado despierta o exacerba el dolor. Finalmente,
el signo de Rovsing consiste en provocar dolor
en la fosa iliaca derecha del paciente cuando se
ejerce presin sobre el lado opuesto (fosa iliaca
izquierda).
La maniobra de Murphy resulta positiva cuando
el enfermo interrumpe bruscamente una inspiracin profunda, mientras el explorador est
palpando el hipocondrio derecho. Aunque esta
maniobra debera sugerir el diagnstico de colecistitis aguda, su sensibilidad puede estar muy
disminuida en el anciano28.
En ocasiones es difcil diferenciar un dolor visceral de un dolor parietal. Un ejemplo es el originado por una radiculopata sensorial compresiva o neuralgia abdominal parietal, frecuente en
mujeres afectadas por patologa vertebral. En el
ltimo caso puede ser til la maniobra de Carnett consistente en palpar la regin abdominal
afectada por el dolor (frecuentemente el hipocondrio o la fosa iliaca derecha) a la vez que se
invita al paciente a contraer la prensa abdominal (incorporndose sobre la cama sin apoyarse
con las manos). Cuando el dolor tiene un origen
parietal, se incrementa notablemente de intensidad, con una exactitud diagnstica del 95%29.
La percusin sobre el rea heptica proporciona
valiosa infomacin cuando sugiere la presencia
de un neumoperitoneo (ausencia de matidez).
Sin embargo, este hallazgo no es usual en las
perforaciones de un divertculo o del propio
apndice. Su ausencia, no permite excluir, por
consiguiente, esta complicacin. A su vez, la
percusin puede sugerir la presencia de lquido libre en el peritoneo (ascitis). Es importante
considerar la posibilidad de un lquido asctico
infectado, circunstancia frecuentemente observada en el enfermo cirrtico con hipertensin
portal.
111

El examen del recto puede revelar una impactacin fecal como causa responsable de los
sntomas abdominales en un paciente anciano.
Aunque tradicionalmente se ha dado un gran
valor al tacto rectal para identificar un apndice inflamado, su sensibilidad es ciertamente
baja, encontrndose en menos de la mitad de
los casos de apendicitis. La apendicitis retrocecal puede ser una excepcin a esta regla. A su
vez, el tacto rectal proporciona la posibilidad de
extraer una muestra de heces para la deteccin
de sangre oculta, un dato que puede ser importante en el abdomen agudo.
Resulta imperativa una exploracin ginecolgica
en toda mujer en edad frtil que presenta un
cuadro abdominal agudo. La ayuda del espculo
puede ser valiosa para recoger muestras de la
secrecin vaginal para tincin de Gram y cultivo.
En cualquier caso, tanto el examen de la pelvis,
como de los testculos en los casos de dolor abdominal en hipogastrio conduce con frecuencia
a errores de apreciacin, cuando la exploracin
no es efectuada por expertos29,30. El lector puede encontrar ms adelante algunas consideraciones acerca del examen fsico del abdomen en
el anciano, la mujer o el enfermo inmunodeprimido.
Finalmente, en un paciente con DAA no puede
obviarse una exploracin general, incluyendo el
trax. La auscultacin del corazn puede descubrir soplos o signos de fibrilacin auricular que
obligan a valorar la posibilidad de un accidente
vascular intraabdominal (embolia o trombosis
mesentrica). El examen del pulmn puede revelar la semiologa tpica de una condensacin
neumnica (una causa no infrecuente de dolor
abdominal) o de una embolia pulmonar. La exploracin del raquis y de la pelvis pueden descubrir anomalas esquelticas implicadas en la
patognesis de un dolor radicular o procesos de
naturaleza inflamatoria o sptica que afectan a
la articulacin de la cadera y explican la aparicin de un dolor referido a la regin inguinal. El
dolor provocado por la percusin en los ngulos
costovertebrales sugiere patologa renoureteral, incluyendo la pielonefritis. Tampoco puede
pasarse por alto la exploracin de la piel que a
menudo descubre la presencia de equimosis en
la regin periumbilical o en el flanco (signos de
Turner y Grey-Turner), propios de una pancreatitis necrotizante, o la existencia de un herpes
zooster, entidad que debe ser investigada siem-
112
pre en el paciente anciano, donde es ms frecuente.
Pruebas diagnsticas
Aunque la historia clnica y el examen fsico proporcionan informacin esencial para una correcta
orientacin diagnstica, es indiscutible el peso especfico de algunas pruebas complementarias en el
estudio del dolor abdominal agudo31. Estas pueden
clasificarse en pruebas bsicas o elementales, de
uso rutinario, y exploraciones avanzadas, que resultan de utilidad en casos muy concretos4. La complejidad de las pruebas diagnsticas suele aumentar
en modo proporcional a la edad de los pacientes.
En un 30% de estos casos el clnico encuentra dificultades para elaborar una historia clnica concienzuda debido a las taras biolgicas inherentes a la
edad (hipoacusia, deterioro cognitivo). A su vez, el
enfermo anciano suele tener una menor sensibilidad visceral, hecho que contribuye a enmascarar
los sntomas y signos32.
Datos de laboratorio
La peticin de cualquier prueba de laboratorio en
el DAA en un individuo, por otra parte sano, debera ir orientada para confirmar o descartar una
sospecha diagnstica inicial o simplemente para
obtener informacin que resulte de utilidad para
discernir el origen de un dolor abdominal sin una
etiologa clara. El umbral para solicitar un amplio
panel de pruebas analticas debe reducirse en enfermos con comorbilidades relevantes como ocurre
en el enfermo con cirrosis, diabetes, inmunodepresin, o cncer. Una determinacin de -HCG en
sangre o en orina resulta obligada en toda mujer
en edad frtil con DAA. Es prctica comn solicitar
un hemograma en todo paciente con DAA, aunque
ciertamente sus resultados no suelen alterar el manejo de los pacientes33-35. El recuento leucocitario,
por ejemplo, suele estar alterado en el 70-80% de
los casos de apendicitis aguda, pero tambin en el
70% de los pacientes con otras causas de dolor en
la fosa iliaca derecha36. Es bien conocido, por otra
parte, que el recuento de leucocitos es frecuentemente normal en el paciente anciano con DAA, en
tanto que la leucocitosis es un hecho comn en la
mujer sana en estado de gestacin37. La determinacin de las enzimas hepticas (AST, ALT, fosfatasa
alcalina y GGT), es obligada ante todo paciente con
DAA centrado en el cuadrante superior derecho
del abdomen, epigastrio o regin periumbilical, as
como ante la sospecha de pileflebitis como compli-

cacin secundaria a un foco sptico-inflamatorio en
otra regin del abdomen (p. ej.: apendicitis, diverticulitis). La determinacin de amilasa para confirmar la sospecha de pancreatitis aguda, encuentra
la dificultad de su escasa especificidad, dado que
este parmetro puede elevarse en otros procesos
abdominales graves como la oclusin intestinal
con estrangulacin, la perforacin de una lcera
gastroduodenal o la isquemia mesentrica aguda,
adems de algunas causas ginecolgicas de dolor
abdominal. La determinacin de lipasa es ms especfica en este contexto (ver captulo 42). Otras
determinaciones analticas como la glucemia, los
parmetros de la funcin renal y los electrolitos
resultan de utilidad para evaluar el impacto de la
enfermedad causante de DAA sobre la condicin
general del paciente y su situacin hemodinmica.
Una marcada elevacin de los niveles de glucosa
obliga a considerar la cetoacidosis diabtica como
causa de DAA. La acidosis metablica siempre es un
marcador de gravedad en el DAA. Algunos parmetros como la elevacin simultnea de LDH, fosfatasa
alcalina, CPK y amilasa suelen reflejar la presencia
de necrosis gangrenosa del intestino (captulo 28).
La elevacin del dmero-D constituye un marcador
de trombosis que puede ser de utilidad, en fases
ms precoces de isquemia mesentrica aguda. Un
anlisis elemental de orina puede aportar informacin de valor, pero tambin puede confundir al mdico. Por ejemplo, el hallazgo de hematuria, piuria
y proteinuria es comn en la infeccin del tracto
urinario (ITU), pero a menudo se observan en la
apendicitis aguda. De hecho, entre el 20 y el 40%
de los pacientes con apendicitis aguda muestran
alteraciones en el sedimento urinario38-39 y la piuria
es un hallazgo comn en el anciano40. Todas estas
circunstancias pueden inducir a error en la valoracin diagnstica.
Exploraciones de imagen
Rx simple de abdomen
Hoy en da, se desaconseja la realizacin de Rx simple de abdomen de forma indiscriminada, dado que
su rendimiento diagnstico es bajo en el DAA41,42.
Su mayor utilidad sigue siendo la deteccin de
signos de perforacin o de obstruccin intestinal,
aunque la ausencia de estos signos no excluye en
modo alguno este diagnstico. La demostracin
de aire libre intraperitoneal (neumoperitoneo) es
diagnstico de perforacin de vscera hueca (salvo
que el enfermo haya sido sometido recientemente
a una laparoscopia). La sensibilidad de este signo
radiolgico depende de la localizacin de la perforacin, hallndose presente en 2/3 de los casos

de perforacin gastroduodenal y solo en 1/3 de los
casos de perforacin de intestino delgado o colon.
La sensibilidad del procedimiento es menor cuando
el paciente ha sufrido una intervencin quirrgica previa43 y aumenta cuando la Rx se obtiene en
decbito lateral (proyeccin aconsejada, por otra
parte, cuando la condicin clnica del paciente no
permite la bipedestacin). Esta proyeccin permite
detectar hasta 1-2 cm3 de aire libre43,44. Otro recurso para incrementar la sensibilidad de la tcnica es
la inyeccin de aire (50 ml) o de contraste hidrosoluble a travs de una sonda nasogstrica. Globalmente, la sensibilidad y especificidad de la Rx
simple de abdomen para el diagnstico de obstruccin intestinal es del 69 y 57%, respectvamente45.
Signos caractersticos de oclusin son la distensin
de las asas (ms de 2,5 cm), la presencia de niveles hidroareos y el signo de la cuenta de rosarios
(string of beads), resultante del atrapamiento de
burbujas de gas que flotan en el lquido retenido
sobre las vlvulas conniventes (figura 12). ste es
el nico signo patognomnico de obstruccin43. La
presencia de leo, impresiones dactilares (thumbprinting) o de gas intramural (neumatosis) o en el
territorio venoso portal constituye un hallazgo inequvoco de gangrena. Un estudio demostr que
la presencia de estos hallazgos radiolgicos en un
paciente con isquemia mesentrica aguda comporta una tasa de mortalidad superiro al 75%, frente a
un 29% cuando la Rx simple de abdomen es normal
(captulo 28)46.
Ecografa abdominal
El examen con ultrasonidos (US) puede ser llevado
a cabo a la cabecera del paciente (lo que constituye un valor aadido en el enfermo en estado
crtico) y constituye la tcnica de eleccin en tres
situaciones: 1) ante la sospecha de aneurisma de
aorta abdominal (AAA); 2) cuando la clnica orienta
hacia una enfermedad de la vescula biliar y 3) en
el embarazo. Tambin proporciona informacin de
utilidad en el clico renal (permite evaluar hidronefrosis), la pancreatitis (informa sobre la presencia
de clculos biliares) y el hemoperitoneo. El registro
con Doppler puede aportar, a su vez, datos a favor
de una trombosis venosa en el territorio mesentrico-portal o supraheptico. Un estudio efectuado
sobre una larga serie de pacientes en el que se utiliz como estrategia la realizacin de una ecografa
abdominal y posteriormente una tomografa computarizada del abdomen, cuando el examen con US
113
Figura 12. Rx simple de abdomen que muestra distensin de asas de intestino delgado en un caso de oclusin intestinal por
adherencias postapendicectoma.
fue negativo o no concluyente, permiti reducir la

exposicin a la radiacin en una elevada proporcin de pacientes47.
Tomografa computarizada
del abdomen (TC)
A pesar de una considerable dosis de radiacin
(aspecto a considerar siempre), la TC del abdomen
proporciona informacin de gran valor y a menudo
definitiva en el diagnstico del DAA48,49. De especial
utilidad es en el anciano, donde la TC abdominal es
capaz de establecer el diagnstico de la causa en
el 75% de los casos totales y en el 85% de aquellos
que precisan una resolucin quirrgica48,49. Aunque
la US es de eleccin en el paciente inestable con
sospecha de rotura de AAA, en el paciente que permanece estable, la TC es excelente para delimitar
el dimetro de la aorta y la extensin del aneurisma, as como para evidenciar signos de hemorragia retroperitoneal, sin necesidad de administrar
contraste iv. Ni la presencia de gas, ni la obesidad
constituyen un inconveniente para la TC en estos
escenarios. En manos experimentadas, la TC ofrece
una sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda del 90-100% y del 83-97%,
respectivamente y ha contribudo de forma notable
a disminuir la tasa de apendicectomas negativas
desde un 20 hasta un 4%50-56. De hecho, hoy en da,
se considera el procedimiento diagnstico de eleccin ante la sospecha de apendicitis y signos clni-
114
cos equvocos. Debe considerarse que los hallazgos

ms frecuentemente observados en la apendicitis
son los cambios inflamatorios en la regin pericecal
y en la grasa periapendicular. Estos signos pueden
pasar inadvertidos en pacientes jvenes con poca
grasa retroperitoneal y mesentrica. La TC abdominal es superior a la ecografa abdominal en la
valoracin de los enfermos con pancreatitis aguda
(figura 13). Su indicacin, sin embargo, queda restringida a los casos que exhiben signos biolgicos
predictivos de un curso grave o complicado. En estos casos es importante la angio-TC con el fin de
Figura 13. Imagen de una pancreatitis aguda obtenida por

TC abdominal. Obsrvese el aumento difuso de la glndula
pancretica con infiltracin y desdibujamiento del plano
graso peripancretico.

confirmar la sospecha de pancreatitis necrotizante,
un diagnstico que modifica de forma sustancial el
manejo de estos pacientes. La TC resulta de eleccin igualmente en el diagnstico de la diverticulitis
aguda y alguna de sus complicaciones (p. ej.: absceso peridiverticular), as como ante la sospecha
de absceso heptico o intraabdominal de cualquier
etiologa. En tales casos, la TC aade la posibilidad
de llevar a cabo un drenaje percutneo y evitar con
ello la ciruga.
Angiografa
Aunque la TC con multidetector es un procedimiento sensible y fiable para el diagnstico de la oclusin vascular mesentrica, la angiografa aporta
como valor aadido importante, la posibilidad de
perfundir papaverina intraarterial para neutralizar
el vasoespasmo asociado a todas las formas de isquemia mesenterica aguda, as como la perfusin
de agentes trombolticos en casos seleccionados
(vase captulo 28)57. La angiografa, sin embargo,
no puede llevarse a cabo en los pacientes en estado
crtico. En tales casos, solo puede contribuir a retrasar peligrosamente el diagnstico y nicamente
puede plantearse de forma perioperatoria58.
Otras exploraciones
complementarias
La RMN, los estudios digestivos con contraste, especialmente el enema opaco, la gammagrafa con
leucocitos o con HIDA, la urografa de eliminacin,
la ecografa transvaginal y la laparoscopia, constituyen procedimientos alternativos o complementarios que en determinados contextos resultan de utilidad en la evaluacin de un paciente con DAA. Su
indicacin debe apoyarse siempre en un juicio clnico bien ponderado. Los estudios con contraste poseen limitadas indicaciones en el estudio del DAA.
Un estudio gastroduodenal con contraste hidrosoluble puede demostrar signos de extravasacin en
un caso de perforacin sin neumoperitoneo visible
o una fstula gastroyeyunoclica. El enema opaco
puede ser til para discernir el origen mecnico o
funcional de una obstruccin de colon. En algunos
casos puede ser utilizado con fines teraputicos,
como ocurre con las invaginaciones clicas o ileoclicas de los nios. El papel del enema opaco en
el vlvulo de sigma y en la diverticulitis aguda (enema con baja presin) ha quedado relegado por la
desvolvulacin endoscpica y la TC abdominal, respectivamente. Otras exploraciones avanzadas en
el estudio del DAA incluyen la citologa peritoneal
(dirigida primordialmente al recuento de PMN), el

lavado peritoneal (til para investigar la rotura de
una vscera maciza), la ecografa transvaginal cuyo
valor en la deteccin de embarazo ectpico est supeditado a los niveles de -HCG (superior a 1.0002.000 mlU/ml) y la laparoscopia. Esta ltima ofrece
un rendimiento diagnstico elevado en el estudio
del dolor abdominal en FID o en la pelvis menor.
Algunos autores preconizan su empleo en todas las
mujeres jvenes con dolor abdominoplvico agudo, dado el elevado porcentaje de error diagnstico
observado en este grupo59-62.
Otras claves para el diagnstico

EL VALOR DE LA OBSERVACIN
Una proporcin considerable de casos de dolor
abdominal agudo se muestran de un modo oscuro en sus etapas iniciales. A pesar del esfuerzo y la
sagacidad del clnico, su interpretacin es difcil. En
una situacin de este tipo y en ausencia de signos
de alarma, resulta aconsejable mantener al enfermo en un rea de observacin y repetir el examen
clnico algunas horas despus. Con gran frecuencia,
este tiempo de espera permite una mejor definicin de los sntomas y hace posible un diagnstico63.
LA EXPERIENCIA ACUMULADA
El inters por conocer el diagnstico final, tras la
evaluacin personal del caso, ofrece la oportunidad
de obtener una informacin que puede ser de gran
utilidad en el futuro. Este aspecto contribuye, sin
duda, a mejorar sensiblemente la capacidad diagnstica del mdico63.
CONOCER LAS CAUSAS MS FRECUENTES

DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Un aspecto importante en la evaluacin diagnstica del DAA es el conocimiento de las causas ms
frecuentes de este sndrome. Es cierto que el espectro de posibilidades etiolgicas es muy amplio.
Sin embargo, en la prctica clnica, solo un nmero
reducido de ellas es responsable del 90% de los casos2 (tabla 7).
Factores que aumentan la incidencia

de error diagnstico
Algunos factores aumentan la incidencia de error
diagnstico: el sexo femenino, la edad avanzada y
el tratamiento inmunosupresor.
115

TABLA 7. Causas ms frecuentes de dolor abdominal agudo

Dolor abdominal inespecfico.

Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Obstruccin intestinal.
Clico nefrtico.
Perforacin de vscera hueca.
Pancreatitis.
Diverticulitis.
El sexo femenino viene gravado por una elevada incidencia de errores diagnsticos. Algunas
patologas como la salpingitis aguda, el embarazo ectpico y la torsin o rotura de un quiste
de ovario pueden simular los sntomas de una
apendicitis aguda65. De hecho, ste es un diagnstico que se formula de forma errnea en una
tasa importante de casos. Algunos datos como
la fecha de la ltima menstruacin, los antecedentes obsttricos y la historia sexual de la
paciente tienen indudable inters para el diagnstico. Igualmente tiene valor la presencia de
leucorrea, una adecuada palpacin de la pelvis
(una masa anexial hipersensible debe sugerir
embarazo ectpico) y la exploracin vaginal (la
aparicin de dolor plvico bilateral con el desplazamiento del cuello uterino debe sugerir
enfermedad plvica inflamatoria). En algunos
casos puede ser necesaria una prueba de embarazo o el cultivo de las secreciones vaginales,
asi como el anlisis bacteriolgico del lquido
obtenido por puncin del fondo de saco de
Douglas. Una ecografa endovaginal o una laparoscopia pueden ser necesarias para completar
el estudio. En todo caso, no debe olvidarse que
la apendicitis aguda sigue siendo la causa ms
frecuente de dolor abdominal agudo en la mujer embarazada. Dos hechos deben ser tenidos
en cuenta para reducir la posibilidad de error:
1) el fondo uterino desplaza progresivamente
el apndice desde su posicin habitual hasta
el vaco derecho (6. mes) y regin subcostal
derecha (8. mes), lo que debe ser tenido en
cuenta a la hora de explorar a la mujer gestante
con dolor abdominal; 2) el desplazamiento del
apndice por el tero grvido evita, a menudo,
una irritacin evidente del peritoneo parietal,
lo que explica que los signos de peritonitis focal
puedan estar ausentes en algunos casos2.
116
El dolor abdominal puede ser difcil de interpretar en nios y ancianos. La historia es difcil
de obtener en ambas situaciones debido a los
problemas de comunicacin que representa el
contacto con nios muy pequeos o ancianos
con demencia o hipoacusia severa. La pared
abdominal de los nios est poco desarrollada
y los signos de peritonitis (defensa y contractura abdominal) pueden ser poco relevantes.
Algunos signos biolgicos como la fiebre o la
leucocitosis resultan poco especficos por su
elevada prevalencia en otras entidades. Algunas
consideraciones deben realizarse en el enfermo
anciano2,8,14,17,18,21,25,32,35,38:
T
anto la mortalidad como la probabilidad de
error diagnstico se incrementan de modo
exponencial a partir de los 50 aos.
A
lgunos estudios demuestran que un dolor
abdominal generalizado (y no localizado)
puede aparecer en un 14% de los pacientes
de ms de 50 aos, con apendicitis, comparado con solo un 2%, entre los pacientes ms
jvenes.
La maniobra de descompresin puede ser

negativa, con mayor probabilidad entre los
pacientes de mayor edad.
E
ntre los ancianos es ms probable el diagnstico de una enfermedad de evolucin
fatal, incluyendo la isquemia mesentrica
aguda, la rotura de un aneurisma de aorta, el
propio infarto agudo de miocardio y la colecistitis gangrenosa (figura 14).
Una categora especial est constituda por el

paciente inmunodeprimido65-68. Es el caso de
pacientes con sida, enfermos de cncer sometidos a tratamiento con citostticos o pacientes
que toman regularmente corticosteroides. En
algunos pacientes, la neutropenia determina
reacciones oligosintomticas en respuesta a un
proceso inflamatorio. De este modo, las primeras manifestaciones clnicas de una inflamacin
visceral pueden ser las de una sepsis evolucionada y de difcil control. En el paciente VIH, deben considerarse algunos diagnsticos, adems
de las causas habituales de dolor abdominal.
Estos incluyen: 1) la enterocolitis aguda con
diarrea y deshidratacin; 2) la perforacin del
intestino grueso por CMV; 3) una obstruccin
del intestino delgado por linfoma, sarcoma de
Kaposi o micobacterias atpicas y 4) enfermedad
Figura 14. La colecistitis gangrenosa es una entidad que incide con mayor frecuencia en el paciente anciano. A menudo existe
una desproporcin entre la escasa relevancia de la semiologa abdominal y el deterioro de la condicin general, con evolucin a
shock sptico. El caso que se muestra corresponde a una colecistitis grave A): obsrvese la presencia de un nivel hidroareo en el
cuadrante superior derecho del abdomen indicativo de la presencia de gas intraluminal (sobreinfeccin por anaerobios); B) pieza
de colecistectoma.
del tracto biliar por CMV o criptosporidium. Finalmente se han descrito algunos casos de pancreatitis grave asociada al consumo de frmacos
retrovirales.
Analgesia como factor que induce a error. Durante mucho tiempo se pens que la administracin de analgsicos constitua una grave interferencia en la evaluacin del DAA70. Numerosos
estudios han cuestionado recientemente este
concepto71-74. Hoy en da el proceso de diagnstico del DAA ha avanzado considerablemente
gracias al advenimiento de tcnicas avanzadas
de imagen, disponibles en todos los hospitales.
Una vez registrada la informacin proporcionada por la historia y el examen fsico, y teniendo en cuenta que en muchos casos el cirujano
participa desde el principio en la evaluacin del
paciente, carece de sentido mantener al enfermo con dolor abdominal para no enmascarar
los sntomas. El uso juicioso de analgsicos en
este contexto no debera suponer un hndicap
en la valoracin del caso.
Actitud ante el enfermo con dolor

abdominal agudo
El dolor abdominal agudo representa un autntico
desafo para el mdico prctico. Incluso los ms
expertos con frecuencia interpretan la condicin
clnica del paciente de un modo equvoco1-5,63. Ya se
ha mencionado que el sexo femenino, el anciano y
el enfermo inmunodeprimido comportan mayores
probabilidades de error. Como siempre, en medicina, la probabilidad de orientar correctamente el
cuadro aumenta con una historia clnica y un examen fsico minucioso. El uso juicioso de algunas
pruebas complementarias bsicas o avanzadas,
segn los casos, permite confirmar o descartar la
hiptesis inicial. El protocolo a seguir ha de ir orientado siempre a descartar en primer lugar cualquier
patologa que comporte riesgo vital inminente para
el paciente. Dado que estas patologas inciden con
mayor frecuencia en los pacientes de mayor edad,
algunos autores abogan por establecer un algoritmo de actuacin distinto, en funcin de la edad del
paciente (mayor o menor de 50 aos). En su excelente revisin, John L. Kendall y Mara E. Moreira69
117
No
Signos de toxicidad, shock o peritonitis
Clnica y/o FR
sugestivos de IAM
ECG,
enzimas cardiacos
No
Reanimacin
Consulta quirrgica
US-cabecera del paciente
(evaluar aorta
y hemoperitoneo)
(Rx, ECG, lactato, lipasa,
PFH)
Clnica y FR sugestivos
de AAA
Clnica y FR sugestivos de IMA

[dolor abdominal desproporcionado
en relacin con el examen fsico]
No
Consulta quirrgica
US-cabecera del
paciente/TC
Consulta quirrgica- TC/angiografa
Clnica sugestiva de obstruccin

intestinal (vmitos persistentes,
distensin y cierre abdominal) o de
perforacin (contractura + leo)
No
Dnde est el dolor localizado?
No
Dolor en la FID?
No
Mujer
Neumo
Obstruccin
Aire +
obstruccin
Ciruga
Epigastrio/hipocondrio derecho?
TC
TC
US hepatobiliar
Lipasa/enzimas hepticos
Rx trax/ECG
Dolor en la FII?
Hombre
Signos de escroto agudo
Exploracin plvica
US/TC segn los hallazgos
No
Elevada sospecha de apendicitis?

No
Observacin activa
vs. TC abdominal
S
Ciruga
FR: factores de riesgo; SCA: sndrome coronario agudo; AAA: aneurisma de aorta abdominal; IMA: isquemia mesentrica aguda;
PFH: pruebas hepticas.
Consulta
urolgica
No
Dolor en el
hipocondrio
izquierdo
Evaluar con el
mismo protocolo
que el paciente
con dolor en FID
Sntomas/signos
de mononucleosis
infecciosa?
No
Valorar infarto esplnico/
enfermedad pancretica/
neumona/embolia
pulmonar[lipasa, ECG, trax,
US hepatobiliar]
+
S
Considerar
diverticulitis
aguda
Valorar rotura
de bazo
[US/TC]
Consulta quirrgica
Figura 15. Algoritmo de actuacin en el paciente con DAA con edad mayor de 50 aos (modificado de Kendall J & Moreira ME.
Ref-69).
118

proponen el algoritmo de actuacin que ha quedado expuesto en la figura 15.
Protocolo de actuacin en el paciente

con edad mayor de 50 aos
Brevemente, y considerando las entidades que
comportan riesgo vital para el enfermo, el protocolo propuesto es el siguiente:
En primer lugar el mdico debera centrar su
atencin en la presencia de cualquier signo
de inestabilidad hemodinmica, peritonitis o
toxicidad sistmica. En tales casos, debe establecerse consulta quirrgica de inmediato, a la
vez que se inician las medidas de reanimacin
hemodinmica. Un examen con ultrasonidos
(US) a la cabecera del paciente permite evaluar
la aorta y la presencia de hemoperitoneo. Algunas pruebas analticas elementales (lactato,
lipasa y perfil heptico), un ECG y una Rx simple
de abdomen pueden aportar informacin complementaria esencial.
En ausencia de signos de compromiso hemodinmico o de peritonitis, la siguiente cuestin a
plantear es si el paciente presenta sntomas, signos o factores de riesgo de AAA o de sndrome
coronario agudo (SCA). Ante la sospecha de AAA
es obligatorio solicitar una US a la cabecera del
paciente, a la vez que se establece consulta quirrgica. Una TC abdominal puede proporcionar
informacin ms precisa sobre el tamao y caractersticas del aneurisma cuando el paciente
est estable.
perforacin (rigidez en la pared abdominal y ausencia de ruidos intestinales). En ambos casos,

una Rx simple de abdomen puede demostrar la
presencia de signos de obstruccin o aire libre
en la cavidad peritoneal. En caso negativo, y si
la sospecha clnica es razonable, debe indicarse
una TC abdominal.
Una vez que se han descartado la mayora de
las entidades que comportan riesgo vital para el
paciente (IAM, AAA, IMA, oclusin con estrangulacin y perforacin), el diagnstico puede
orientarse en funcin de la localizacin predominante del dolor abdominal (tabla 4) y del sexo
del paciente.
Si el dolor est centrado en el epigastrio o el

hipocondrio derecho, debe obtenerse una
Rx trax, ECG y US de la encrucijada hepatobilio-pancretica, as como pruebas analticas
que puedan certificar la existencia de cualquier complicacin asociada a la presencia
de clculos biliares (lipasa y perfil heptico).
Si el dolor est centrado en la fosa iliaca derecha, el protocolo depende en gran medida
del sexo del paciente. Si el paciente es una
mujer, adems de considerar el diagnstico
de apendicitis aguda, el clnico debe valorar
la posibilidad de una enfermedad ginecolgica y proceder en consecuencia (examen plvico y US o TC de la regin abdomino-plvica,
segn los casos). Si el paciente es del sexo
masculino, el mdico puede considerar cualquiera de las entidades que pueden conducir
a un escroto agudo. Por lo tanto, si el enfermo presenta una masa escrotal sensible o
dolor a la palpacin o elevacin del testculo,
debe establecerse consulta urolgica y en su
caso, explorar el testculo con US. Cuando la
historia y el examen fsico no orientan hacia
una patologa urogenital, el diagnstico de
apendicitis aguda debe de ser firmemente
considerado. Si la sospecha es elevada, el enfermo debe ser conducido al quirfano. Si los
datos clnicos son equvocos, alternativamente puede recurrirse a la observacin clnica
activa o a la realizacin de una TC (valorar
siempre el riesgo-beneficio de la radiacin).
Las consideraciones relativas a la posibilidad

de una patologa urogenital son igualmente
aplicables cuando el dolor est centrado en
la fosa iliaca izquierda. En estos casos, sin
embargo, se valora la diverticulitis aguda en-
Si el enfermo no presenta sntomas, signos o

factores de riesgo de AAA, la siguiente cuestin
a considerar es si la historia o el examen fsico
proporcionan evidencias en favor de una isquemia mesentrica aguda (IMA) (p. ej.: dolor de
intensidad desproporcionada a los hallazgos del
examen fsico en un paciente con factores de
riesgo). En caso positivo y, en ausencia de peritonitis, debe consultarse con ciruga, a la vez
que se inician las medidas de reanimacin y se
planifican las pruebas de imagen que puedan
certificar la naturaleza del accidente vascular.
El siguiente paso en los pacientes sin signos
de inestabilidad hemodinmica y sin evidencia
alguna de IAM, AAA o IMA es preguntarse si la
historia o el examen fsico sugieren la presencia
de una posible obstruccin intestinal (vmitos
persistentes, distensin y cierre abdominal) o
119

tre los diagnsticos posibles. En tal caso, la
exploracin de eleccin es la TC abdominal,
especialmente cuando se trata de un primer
episodio o existe sospecha de una complicacin supurativa (captulo 38).
Una cuestin a plantear cuando el dolor esta

centrado en el hipocondrio izquierdo, es si
el paciente presenta sntomas o signos de
mononucleosis infecciosa, ya que en estos
enfermos existe riesgo de rotura de bazo. La
mejor opcin en estos casos es un examen
con US. Si ste es positivo (hemoperitoneo)
se indica ciruga. Si es negativo, y la sospecha persiste se aconseja completar el estudio
con una TC. Si la mononucleosis infecciosa no
es considerada en el diagnstico diferencial,
cabe pensar en una enfermedad pancretica,
infarto esplnico o una enfermedad del trax
(neumona, embolia pulmonar) con repercusin abdominal y las exploraciones deben ir
dirigidas con esta orientacin (ECG, Rx trax,
lipasa, US-TC abdominal).
Protocolo de actuacin en el paciente

con edad menor de 50 aos
El protocolo de actuacin en el paciente con edad
inferior a 50 aos es similar al descrito para el paciente con edad superior a 50 aos, pero teniendo
en cuenta que algunas entidades que ponen en
riesgo la vida del enfermo como el AAA y la IMA son
infrecuentes en este grupo etario y que el DAA en la
mujer joven comporta una pauta de actuacin especfica, para disminuir la posibilidad de error (ver
ms arriba). El protocolo aconsejado para la mujer
en edad frtil es el siguiente:
En presencia de signos de shock o peritonitis,
debe establecerse consulta quirrgica de inmediato, a la vez que se inician las medidas de
reanimacin hemodinmica, se solicita un test
de embarazo y se indica una US a la cabecera de
la paciente para excluir la presencia de lquido
libre en el peritoneo o signos de gestacin.
En las pacientes estables, resulta prioritario esclarecer cualquier posibilidad de embarazo, mediante una determinacin cualitativa de -HCG,
para orientar la pauta a seguir. Si sta es positiva, debe ordenarse una determinacin cuantitativa, as como indicar un examen plvico con
medidas apropiadas de esterilidad (este ltimo
est contraindicado en presencia de sangrado
120
vaginal en el 1/3 trimestre del embarazo) y un

examen con US transabdominal o transvaginal.
El decubrimiento de un embarazo ectpico obliga a establecer consulta ginecolgica urgente.
En las pacientes en quienes se demuestra un
embarazo intrauterino no complicado, debe recordarse que la apendicitis aguda siendo siendo
la enfermedad quirrgica ms frecuentemente
encontrada en el embarazo. La US puede ser
til en este escenario, dado que la TC abdominal est formalmente contraindicada durante la
gestacin.
Si el embarazo no es posible o probable y la determinacin cualitativa de -HCG es negativa, el
siguiente punto a considerar es la existencia de
dolor y sensibilidad a la palpacin en cualquiera
de las regiones anexiales. Si la respuesta es afirmativa, debe realizarse una US para descartar
torsin o rotura de quiste ovrico.
Si la exploracin del abdomen no revela dolor a
la palpacin en una regin anexial (unilateral),
el clnico debe plantearse la posibilidad de una
enfermedad plvica inflamatoria (EPI). El diagnstico diferencial puede ser difcil con la apendicitis aguda cuando el dolor se ha centrado
ms en la FID75. Dos signos que pueden ser de
ayuda son el dolor a la movilizacin del cuello
uterino (caracterstico de la EPI) y el hecho de
que en la apendicitis suele haber anorexia (un
sntoma que no es constante ni obligado en la
EPI). La conducta a seguir si se confirma la presencia de una EPI depende de la condicin clnica de la paciente. En ausencia de vmitos o
signos de toxicidad, el manejo puede realizarse
con antibiticos por va ambulatoria. En caso
contrario, la enferma debe de ser hospitalizada
y recurrir a la va iv.
Las pacientes que presentan como sntoma predominante dolor en la FID y no existen datos en
la historia a favor de EPI, deben ser investigadas para descartar apendicitis aguda en primer
lugar, sin olvidar otras entidades responsables
de una clnica similar (nefrolitiasis, ITU, neoplasia intraabdominal y violencia domstica, entre
otras). Nuevamente la US y la TC pueden ser de
utilidad en este contexto.
Puede seguir el enfermo su evaluacin

por va ambulatoria?
Un paciente puede ser derivado para efectuar un
estudio ambulatorio cuando rene las caractersticas de un proceso banal dolor de intensidad leve o
moderada, mal delimitado, no asociado a sntomas
o signos relevantes (ver tabla 4), con un examen fsico normal, al igual que el resto de exploraciones
complementarias bsicas. Algunos pacientes son
dados de alta hospitalaria con un diagnstico de
dolor abdominal inespecfico. Generalmente se
trata de pacientes jvenes del sexo femenino, con
un dolor abdominal localizado o difuso, sin signos
de irritacin peritoneal y con un tacto rectal normal. Su curso clnico suele ser autolimitado y su
evolucin incierta y heterognea. Muchos acaban
cumpliendo criterios de dolor abdominal funcional
o de intestino irritable. En otros llega a descubrirse finalmente una patologa orgnica. En cualquier
caso, el alta de un paciente que ha sido evaluado en
un Servicio de Urgencias por DAA debera ir acompaada de un documento con instrucciones concretas acerca del peligro potencial que comporta la
aparicin de cualquier cualquier sntoma o signo de
alto riesgo que pueda aparecer en el intervalo de
las siguientes 12-24 horas76.
Resumen
El dolor abdominal representa el 5-10% de los
pacientes evaluados en los Servicios de Urgencia
hospitalaria y puede obedecer a una amplia miscelnea de causas intra- o extraabdominales. El abordaje diagnstico de estos pacientes es complejo y
puede orientarse segn el rgano afectado por la
enfermedad causal, segn la localizacin del dolor
o el riesgo vital que comporta. Sin embargo, ninguna aproximacin acaba siendo tan eficiente como
aquella basada en los datos proporcionados por
una historia y examen fsico efectuados con rigor. El
valor de la observacin, la experiencia acumulada
y el conocimiento de las patologas que con mayor
frecuencia son causa de DAA son determinantes a
la hora de escoger aquellas exploraciones que con
mayor probabilidad permiten confirmar o descartar una hiptesis diagnstica. El sexo femenino, el
anciano y el paciente inmunodeprimido son factores que incrementan la probabilidad de error, lo
que debe ser tenido muy en consideracin para no
pasar por alto enfermedades cuyo pronstico puede verse ensombrecido por un diagnstico equvoco o tardo.
Bibliografa
1. American Collage of Emergency Physicians. Clinical Policy: critical issues for the initial evaluation and manage-ment of patients presenting
with a chief complaint of non-traumatic acute
abdominal pain. Ann Emerg Med 2000;36:40615.
2. Garca Cabezudo J. Montoro Huguet M et al.
Aproximacin al paciente con dolor abdominal agudo (I y II). En: Montoro M, Bruguera M,
Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F. Principios
Bsicos de Gastroenterologa para Mdicos de
Familia; 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid,
2002:751-82.
3. Kendall, JL, Moreira M. Evaluation of the adult
with abdominal pain in the emergency department. Uptodate, 2011 (www.uptodate.
com).
4. Montoro M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M, Garca Pagn JC, eds. Manual de Emergencias en Gastroenterologa y Hepatologa.
Jarpyo Editores S.A. Madrid, 2010:79-91.
5. Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of
1190 emergency admissions. Br J Surg 1989;
76:1121-5.
6. Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S et al. Prognosis
of acute nonspecific abdominal pain. A prospective study. Am J Surg 1982;144:338-40.
7. Lukens TW, Emerman C, Effron D. The natural
history and clinical findings in undifferentiated
8. Parker LJ, Vukov LF, Wollan PC. Emergency department evaluation of geriatric patients with
acute cholecystitis. Acad Emerg Med 1997;
4:51-5.
9. Yamamoto, W, Kono, H, Maekawa, H, Fukui, T.
The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: An epidemiologic
approach to clinical practice. J Epidemiol 1997;
7:27.
10. Thomas, SH, Silen, W, Cheema, F et al. Effects
of morphine analgesia on diagnostic accuracy
in emergency department patients with abdominal pain: A prospective, randomized trial. J
Am Coll Surg 2003;196:18-31.
11. Kelso LA, Kugelmas M. Nontraumatic abdominal pain. AACN Clin Issues 1997;8:437-48.
12. Staniland JR, Ditchburn J, De Dombal FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of
600 patients. Br Med J 1972;3:393-8.
13. Bugliosi TF, Meloy TD, Vukov LF. Acute abdominal pain in the elderly. Ann Emerg Med 1990;
19:1383-6.
121

14. Feny G. Acute abdominal disease in the elderly: experience from two series in Stockholm. Am J Surg 1982;143:751-4.
15. Barone JE, Gingold BS, Arvanitis ML, Nealon TF
Jr. Abdominal pain in patients with acquired
immune deficiency syndrome. Ann Surg 1986;
204:619-23.
16. Yoshida D, Caruso JM. Abdominal pain in
the HIV infected patient. J Emerg Med 2002;
23:111-6.
17. Hendrickson M, Naparst TR. Abdominal surgical emergencies in the elderly. Emerg Med Clin
North Am 2003;21:937-69.
18. Cooper GS, Shlaes DM, Salata RA. Intraabdominal infection: differences in presentation and
outcome between younger patients and the
elderly. Clin Infect Dis 1994;19:146-8.
19. Eskelinen M, Ikonen J, Lipponen P. Contributions of history-taking, physical examination,
and computer assistance to diagnosis of acute
small-bowel obstruction. A prospective study
of 1333 patients with acute abdominal pain.
Scand J Gastroenterol 1994;29:715-21.
20. Moore SW. The physiological basis for diagnostic signs of an acute abdomen. Surg Clin NorthAm 1958;38:371-83.
21. Liddington MI, Thomson WH. Rebound tenderness test. Br J Surg 1991;78:795-6.
22. Bemelman WA, Kievit J. [Pysical examination-rebound tenderness]. Ned Tijdschr Geneeskd
1999;143:300-2.
23. Bennett DH, Tambeur LJ, Campbell WB. Use
of coughing test to diagnose peritonitis. BMJ
1994;308:1336.
24. Chervu A, Clagett GP, Valentine RJ et al. Role of
physical examination in detection of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1995;117:454.
25. MacSweeney ST, OMeara M, Alexander C et
al. High prevalence of unsuspected abdominal
aortic aneurysm in patients with confirmed
symptomatic peripheral or cerebral arterial disease. Br J Surg 1993;80:582-4.
26. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have abdominal
aortic aneurysm? JAMA 1999;281:77-82.
27. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does
this patient have appendicitis? JAMA 1996;
276:1589-94.
28. Adedeji OA, McAdam WA. Murphys sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg
Edinb 1996;41:88-9.
29. Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers
RD. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg
Med Clin North Am 2003;21:61-72.
122
30. Thomson H, Francis DM. Abdominal-wall tenderness: A useful sign in the acute abdomen.
Lancet 1977;2:1053-4.
31. Gupta M, Dupuy DE. Advances in imaging of
acute abdomen. Surg Clin North Am 1997;
77:1245-63
32. De Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994;19:331-5
33. Nagurney JT, Brown DF, Chang Y, Sane S, Wang
AC, Weiner JB. Use of diagnostic testing in the
emergency department for patients presenting
with non-traumatic abdominal pain. J Emerg
Med 2003;25:363-71.
34. Silver BE, Patterson JW, Kulick M, Schadt ME,
Heller MB. Effect of CBC results on ED management of women with lower abdominal pain.
Am J Emerg Med 1995;13:304-6.
35. Elangovan S. Clinical and laboratory findings in
acute appendicitis in the elderly. J Am Board
Fam Pract 1996;9:75-8.
36. Calder JD, Gajraj H. Recent advances in the
diagnosis and treatment of acute appendicitis.
Br J Hosp Med 1995;54:129-33.
37. Berry J Jr, Malt RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984;200:567-75.
38. Paajanen H, Tainio H, Laato M. A chance of
misdiagnosis between acute appendicitis and
renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996;30:3636.
39. Puskar D, Bedalov G, Fridrih S, VuckoviI, Banek
T, Pasini J. Urinalysis, ultrasound analysis, and
renal dynamic scintigraphy in acute appendicitis. Urology 1995;45:108-12.
40. Pomper SR, Fiorillo MA, Anderson CW, Kopatsis
A. Hematuria associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. Int Surg 1995;80:261.
41. Eisenberg RL, Heineken P, Hedgcock MW, Federle M, Goldberg HI. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain. Ann Surg 1983;197:464-9.
42. Kellow ZS, MacInnes M, Kurzencwyg D, Rawal
S, Jaffer R, Kovacina B et al. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008;
248:887-93.
43. Billittier AJ, Abrams BJ, Brunetto A. Radiographic imaging modalities for the patient in
the emergency department with abdominal
complaints. Emerg Med Clin North Am 1996;
14:789-850.
44. Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical
CT for evaluating acute abdominal pain: a little
more cost, a lot more information. Radiology
1997;205:43-5.

45. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, Kelvin FM,
Turner WW Jr, Hage JE et al. Reliability and role
of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1451-5.
46. Ritz JP, Runkel N, Berger G, Buhr HJ. [Prognostic factors in mesenteric infarct]. Zentralbl Chir
1997;122:332-8.
47. Lamris W, Van Randen A, Van Es HW, Van
Heesewijk JP, Van Ramshorst B, Bouma WH et
al. Imaging strategies for detection of urgent
conditions in patients with acute abdominal
pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009;
338:b2431.
48. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller, Rosen MP,
Steer M. Impact of CT on diagnosis and management of acute abdomen in patients initially
treated without surgery. AJR Am Roentgenol
1997;168:173-8.
49. Hustey FM, Meldon SW, Banet GA, Gerson LW,
Blanda M, Lewis LM et al. The use of abdominal computed tomography in older ED patients
with acute abdominal pain. Am J Emerg Med
2005;23:259-65.
50. Balthazar EJ, Rofsky NM, Zucker R. Appendicitis: the impact of computed tomography imaging on negative appendectomy and perforation rates. Am J Gastroenterol 1998;93:768-66.
51. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, Birnbaum
BA. Appendicitis: prospective evaluation with
high-resolution CT. Radiology 1991;180:21-4.
52. DeArmond GM, Dent DL, Myers JG, Chopra S,
Mumbower AL, Kumar A et al. Appendicitis:
selective use of abdominal CT reduces negative appendectomy rate. Surg Infect (Larchmt)
2003;4:213-8.
53. Ege G, Akman H, Sahin A, Bugra D, Kuzucu K.
Diagnostic value of unenhanced helical CT in
adult patients with suspected acute appendicitis. Br J Radiol 2002;75:721-5.
54. Raman SS, Lu DS, Kadell BM, Vodopich DJ, Sayre J, Cryer H. Accuracy of nonfocused helical
CT for the diagnosis of acute appendicitis:
a 5-year review. AJR Am J Roentgenol 2002;
178:1319-25.
55. Int Hof KH, Van Lankeren W, Krestin GP, Bonjer
HJ, Lange JF, Becking WB et al. Surgical validation of unenhanced helical computed tomography in acute appendicitis. Br J Surg 2004;
91:1641-5.
56. Lee SY, Coughlin B, Wolfe JM, Polino J, Blank FS,
Smithline HA. Prospective comparison of helical CT of the abdomen and pelvis without and
with oral contrast in assessing acute abdominal
pain in adult Emergency Department patients.
Emerg Radiol 2006;12:150-7.
57. Brandt LJ, Boley SJ. AGA review on intestinal

ischemia. Gastroenterology 2000;118:954-68.
58. Oldenburg WA, Lau L, Rodenberg TJ, Edmons
HJ, Burher CD. Acute Mesenteric Ischemia.
Arch Intern Med 2004;164:1054-62.
59. Caruso C, La Torre M, Benini B, Catani M, Crafa
F, De Leo A et al. Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011;21:589-93.
60. Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Mandel
S, Avinoach E, Mizrahi S. The use of laparoscopy in abdominal emergencies. Surg Endosc.
2003;17:1118-24.
61. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N. The
laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude changed?: A single-center
review of a 15-year experience. Surg Endosc
2008;22:1255-62.
62. Memon MA, Fitztgibbons RJ Jr. The role of minimal access surgery in the acute abdomen.
Surg Clin North Am 1997;77:1333-53.
63. Silen, W. Copes Early Diagnosis of the Acute
Abdomen. Oxford University Press. Oxford,
1990.
64. Westrom L, Mardh, PA. Epidemiology, etiology,
and prognosis of acute salpingitis: A study of
1,457 laparoscopically verified cases. En: Nongonococcal Urethritis and Related Diseases,
Hobson, D, Holmes KK, eds. Am Soc Microbiol,
Washington DC, 1977:84-103.
65. Parente, F, Cernuschi, M, Antinori, S, Lazzarin
A, Moroni M, Fasan M et al. Severe abdominal
pain in patients with AIDS: Frequency, clinical
aspects, causes and outcome. Scand J Gastroenterol 1994;29:511-5.
66. Slaven EM, Lpez F, Weintraub SL, Mena JC,
Mallon WK. The AIDS patient with abdominal
pain: a new challenge for the emergency physician. Emerg Med Clin North Am 2003;21:9871015.
67. Barone JE, Gingold BS, Arvanitis ML, Nealon TF
Jr. Abdominal pain in patients with acquired
immune deficiency syndrome. Ann Surg 1986;
204:619-23.
68. Wilson SE, Robinson G, Williams RA, Stabile BE,
Cone L, Sarfeh IJ. Acquired immune deficiency
syndrome (AIDS). Indications for abdominal
surgery, pathology, and outcome. Ann Surg
1989;210:428-33.
69. Kendall JL, Moreira M. Evaluation of the adult
with abdominal pain in the emergency department. Uptodate, 2011 (www.uptodate.
com).
70. Cope Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen,
2nd ed. Oxford. London, 1921.
123

71. Thomas SH, Silen W, Cheema F, R.eisner A,
Aman S, Goldstein JN et al. Effects of morphine
analgesia on diagnostic accuracy in Emergency
Department patients with abdominal pain: a
prospective, randomized trial. J Am Coll Surg
2003;196:18-31.
72. Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for
early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996;3:1086-92.
73. Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur PE.
Randomized clinical trial of morphine in acute
124
74. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG.

Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006;
296:1764-74.
75. Rothrock SG, Green SM, Dobson M, Colucciello
SA, Simmons CM. Misdiagnosis of appendicitis
in nonpregnant women of childbearing age.
J Emerg Med 1995;13:1-8.
76. Graff L, Russell J, Seashore J, Tate J, Elwell A,
Prete M et al. False-negative and false-positive
errors in abdominal pain evaluation: failure to
diagnose acute appendicitis and unnecessary
surgery. Acad Emerg Med 2000;7:1244-55.
Diarrea crnica
Fernando Fernndez Baares, Mara Esteve Comas
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua Terrassa
Terrassa (Barcelona)
Introduccin
La diarrea crnica es un problema comn tanto
en las consultas de atencin primaria, como en
el mbito especializado. Realizar un abordaje
coste-efectivo de este problema conlleva la necesidad de conocer no solo las causas frecuentes de este sndrome, sino tambin las causas, a
menudo insospechadas, de enfermedades cuyo
descubrimiento puede modificar sustancialmente la calidad de vida del paciente. El presente
captulo se centrar en la descripcin de aquellas claves que ayudan a diferenciar el origen
orgnico o funcional de la diarrea y el protocolo
a seguir en funcin de la orientacin inicial proporcionada por una historia y examen fsico minuciosos. La diarrea aguda (menos de 3-4 semanas de evolucin) ha sido tratada en otra seccin
de esta obra.
Clarificar el concepto de diarrea crnica.
Realizar un enfoque diagnstico prctico y

didctico de la diarrea crnica.
Plantear las posibilidades teraputicas de

un paciente con diarrea crnica.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Fine KD, Schiller LR. AGA technical review

on the evaluation and management
of chronic diarrhea. Gastroenterology
1999;116:1464-86.
2.
Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. En: Feldman

M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtrans gastrointestinal and liver
disease: pathophysiology, diagnosis, management. Saunders Elsevier. Philadelphia,
2010:211-32.
3.
Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004;127:287-93
Definicin
Diarrea crnica
Se define la diarrea como cualquier variacin significativa de las caractersticas de las deposiciones, respecto al hbito deposicional previo del
paciente, tanto en lo que se refiere a un aumento del volumen o de la frecuencia de las heces,
como a una disminucin de su consistencia. Hay
que distinguir la diarrea de la pseudodiarrea en
la que existe un aumento de la frecuencia pero
con heces slidas. En la literatura mdica norteamericana se define diarrea por el peso de las
heces (mayor de 200 g/da). Sin embargo, esta
definicin no tiene en cuenta que personas con
una elevada ingesta de fibra insoluble pueden
presentar un peso de la deposicin elevado de
forma habitual (tan alto como 300 g/da), pero
con una consistencia normal. Por el contrario,
algunos sujetos que consultan por diarrea presentan un peso de las heces normal, pero con
consistencia lquida. De forma arbitraria se considera que la diarrea es crnica cuando su duracin
es superior a las 4 semanas.
Malabsorcin
Conceptualmente, es til separar el trmino de
maldigestin del de malabsorcin. Se entiende por
maldigestin la alteracin en la hidrlisis de los
nutrientes. En cambio, la malabsorcin se refiere,
a la alteracin en la absorcin mucosa de los nutrientes. Actualmente el cuadro clnico clsico de
malabsorcin (paciente con deposiciones abundantes, pastosas, y espumosas, con desnutricin,
y distension abdominal) es muy poco frecuente,
S N T O M A S G A S T R O I N T E S T I N A L E S F R E C U E N T E S 125

siendo lo ms habitual encontrarse ante el diagnstico diferencial de un cuadro de diarrea crnica
acuosa o sntomas gastrointestinales inespecficos,
prdida de peso, anemia o, simplemente, una alteracin de una prueba de laboratorio. Aunque en
el presente captulo se abordarn ambos temas, el
lector puede ampliar informacin sobre la fisiopatologa de la digestin y absorcin de nutrientes y
los estados malabsortivos en el captulo 22.
Fisiopatologa y mecanismos
de la diarrea
Mientras la diarrea aguda puede entenderse como
una respuesta protectora frente a una variedad de
agresiones intestinales (agentes infecciosos, toxinas, etc.), la diarrea crnica es siempre inadecuada
y perjudicial. En general, la diarrea implica la existencia de una alteracin en el transporte de agua
en el intestino. Normalmente, el intestino delgado
y el colon absorben el 99% del lquido procedente
no solo de la ingesta, sino de las secreciones endgenas salivares, gstricas, hepatobiliares y pancreticas. Todo ello supone unos 10 litros de fluido
al da. La reduccin de la absorcin de agua en tan
solo un 1% de este volumen total, puede ser causa
de diarrea.
El transporte de agua intestinal est regulado por
mecanismos muy precisos. stos comprenden un
sistema complejo de comunicacin de mensajeros
extra- e intracelulares que contribuyen a mantener
el equilibrio hdrico en un amplio abanico de condiciones fisiolgicas1. Normalmente, en el intestino se produce tanto absorcin como secrecin de
agua, aunque la primera es cuantitativamente superior. La diarrea puede surgir tanto por una disminucin de la absorcin, como por un aumento de
la secrecin. Este tipo de diarrea debida a la alteracin del transporte epitelial de electrolitos y agua
se conoce como diarrea secretora, aunque normalmente es debida a una disminucin de la absorcin
y no a un aumento neto de la secrecin. Diversas
enfermedades afectan el transporte hidroelectroltico a travs de una alteracin de los sistemas reguladores, inducida por el efecto de mediadores de la
inflamacin, citoquinas, hormonas y toxinas. Todo
ello justifica que la lista de condiciones clnicas
asociadas a diarrea secretora sea muy ampliaincluyendo la prctica totalidad de las entidades que
conocemos como causa de diarrea crnica.
La otra causa principal de diarrea es la ingesta de
substancias no absorbibles y osmticamente acti-
126
vas que retienen fluido dentro de la luz intestinal,

reduciendo con ello la absorcin de agua. Este
tipo de diarrea se denomina diarrea osmtica.
Los ejemplos ms caractersticos son la ingestin
de carbohidratos no absorbidos (por ej.: lactosa,
fructosa, sorbitol), y la ingestin de laxantes a
base de magnesio, fosfato o sulfato. La caracterstica esencial de la diarrea osmtica es que desaparece con el ayuno o al evitar la ingesta de la
sustancia que la provoca. Esta circunstancia se ha
utilizado en clnica para diferenciar la diarrea osmtica de la secretora, que tpicamente continua
despus del ayuno, aunque puede disminuir algo
de volumen debido a la disminucin de secreciones endgenas.
Aunque la clasificacin de la diarrea en los subtipos mencionados es interesante desde un punto
de vista fisiopatolgico, esta diferenciacin posee escasa aplicabilidad clnica. Una misma entidad es capaz de producir diarrea por mltiples
mecanismos fisiopatolgicos que comportan un
aumento de secrecin hidroelectroltica y de la
motilidad intestinal, incluyendo los efectos de
sustancias liberadas por las clulas neuroendocrinas (paracrinas), citoquinas liberadas por clulas inmunolgicas activadas localmente o a distancia, pptidos y hormonas liberados de forma
perifrica y la propia actividad del sistema nervioso entrico. Estos moduladores pueden actuar
adems sobre ms de un efector (funcin epitelial, contraccin muscular, vas paracelulares,
etc.) ocasionando alteraciones simultneas en el
transporte de iones, la motilidad o la permeabilidad mucosa. Por otro lado, en cualquiera de estas
entidades que causan secrecin clica la diarrea
puede verse agravada por la ingesta de sustancias
osmticas. Un ejemplo claro de este concepto
es la propia enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (figura 1), donde coexisten alteraciones de
la motilidad, fenmenos exudativos debidos a la
destruccin mucosa, el efecto de mltiples secretagogos liberados por las clulas inmunes sobre
el enterocito, y el efecto de toxinas bacterianas
sobre la funcin epitelial. Aunque la intolerancia
a la lactosa no es ms frecuente en la EII que en
la poblacin general (alrededor de un 40-50% de
la poblacin espaola presenta intolerancia a la
lactosa), la frecuencia de los sntomas y su intensidad son mayores en los brotes de EII, ya que a
todos los mecanismos descritos se suma la diarrea osmtica producida por la malabsorcin de
este carbohidrato. Otro ejemplo es la enferme-
7. Diarrea crnica
Figura 1. La enfermedad inflamatoria intestinal, un ejemplo de enfermedad en la que se produce una diarrea de origen multifactorial. a) Colitis ulcerosa. b) Enfermedad de Crohn (ver texto).
dad celiaca donde la diarrea es secretora por disminucin de absorcin de agua y electrolitos, pero
tambin, osmtica por la alteracin de la absorcin de carbohidratos (monosacridos y disacridos), y asimismo, se han descrito alteraciones de
la motilidad gastrointestinal en esta enfermedad.
Clasificacin y enfoque diagnstico del

paciente con diarrea crnica
La lista de causas que pueden ocasionar diarrea
crnica es extensa (tabla 1). En la mayora de los
tratados clsicos de gastroenterologa, el enfoque
diagnstico se realiza de acuerdo con la clasificacin fisiopatolgica de la diarrea crnica (inflamatoria, secretora, osmtica y por alteracin de la
motilidad). Sin embargo, como hemos mencionado
en el apartado anterior, la mayora de las causas de
diarrea crnica producen alteraciones fisiopatolgicas a diversos niveles, haciendo que esta clasificacin sea irreal, y de hecho poco utilizada en la
prctica clnica habitual. Desde un punto de vista
prctico, tiene mucho ms inters el enfoque diagnstico basado en la presencia de una serie de caractersticas que permiten distinguir entre pacientes con una diarrea de probable origen funcional o
de probable origen orgnico. Tal distincin es primordial para la seleccin de las pruebas diagnsticas pertinentes en cada circunstancia. Hay que considerar que algunas de las diarreas aparentemente
debidas a un trastorno funcional, pueden, en realidad obedecer a una causa orgnica. A continuacin
se describen los puntos clave que permiten al clnico establecer estas diferencias.
Historia
La historia clnica es la piedra angular para orientar
el diagnstico de un paciente con diarrea crnica.
La historia debera recabar la informacin suficiente para establecer una primera aproximacin tanto
en lo que se refiere a la naturaleza de la diarrea
(orgnica o funcional), como a la ubicacin del
trastorno que la produce (intestino delgado o colon). Es necesario realizar una anamnesis rigurosa
y sistematizada teniendo en cuenta los siguientes
aspectos:
Frecuencia de las deposiciones

Debe consignarse el nmero de deposiciones en 24
horas, y los cambios respecto al hbito deposicional previo del paciente, que junto con la disminucin de la consistencia de la heces permiten definir
la presencia de diarrea.
Caractersticas de las heces

El aspecto ms importante es la disminucin de
la consistencia de la heces. Debe registrarse si se
trata de heces lquidas o semilquidas (diarrea crnica acuosa) o de heces pastosas (ms frecuentes
en pacientes con malabsorcin o maldigestin).
Otros aspectos como el volumen de la deposicin o
la presencia de productos patolgicos pueden ayudar a discernir la naturaleza de la diarrea (orgnica
vs. funcional), as como la ubicacin del trastorno
(colon vs. intestino delgado). En general, las heces
pastosas, voluminosas, de coloracin amarillenta,
brillantes y que dejan un halo aceitoso a su alrededor sugieren la presencia de esteatorrea asociada
127

TABLA 1. Causas de diarrea crnica agrupadas en orden a su mecanismo fisiopatolgico 1
Diarrea crnica acuosa

1. Osmtica
Laxantes osmticos (Mg+2, PO-3, SO4-2)
Malabsorcin de carbohidratos
Ingestin excesiva de carbohidratos poco
absorbibles
Lactulosa
Sorbitol y manitol (chicles sin azcar)
Fructosa (frutas, bebidas blandas)
Fibra (bran, frutas, vegetales)
2. Secretora
Clorhidrorrea congnita
Enterotoxinas bacterianas
Malabsorcin de cidos biliares
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis microscpica
Colgena
Linfoctica
Vasculitis
Abuso de laxantes estimulantes (tabla 7)
Frmacos (ver tabla 4)
Alergias alimentarias.
Envenenamiento por metales pesados
Alteraciones de la motilidad
Diarrea postvagotoma
Diarrea postsimpatectoma
Neuropata autnoma diabtica
Impactacin fecal
Incontinencia anal
Causa endocrinolgica
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
Gastrinoma
Vipoma
Somatostatinoma
Sndrome carcinoide
Mastocitosis
Otros tumores
Carcinoma de colon
Linfoma
Adenoma velloso
Diarrea secretora idioptica
Otras: amiloidosis
Diarrea crnica inflamatoria

Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Diverticulitis
Yeyunoileitis ulcerativa
Enfermedades infecciosas
Bacterias
Shigella, salmonella
Campylobacter, Yersinia

Clostridium diffcile
Virus
Herpes simple, CMV
Parsitos
Amebiasis, estrongyloides
Colitis isqumica
Colitis por radiacin
Neoplasias
Cncer de colon
Linfoma
Diarrea crnica con esteatorrea
Sndromes de malabsorcin (tabla 3)
Enfermedades de la mucosa
Celiaqua, Whipple
Sndrome de intestino corto
Sobrecrecimiento bacteriano
Sndromes de maldigestin (tabla 3)
Insuficiencia exocrina del pncreas
Concentracin inadecuada de cidos
biliares en la luz del intestino
Adaptado de Schiller LR. Evaluation of Chronic Diarrhea. En Lichtenstein G and Wu GD, eds. The Requisites in
Gastroenterology. Small and Large Intestine. Mosby. Philadelphia, 2004:31-51.
1
a un sndrome de maldigestin/malabsorcin. Este

patrn clsico, sin embargo, es hoy en da poco
frecuente y su ausencia no excluye la presencia
de un sndrome de malabsorcin. Las heces profusamente acuosas y de gran volumen sugieren
tambin un origen en el intestino delgado o en el
128
colon proximal. Por el contrario, las heces semilquidas, de pequeo volumen, generalmente acompaadas de tenesmo sugieren un origen en el colon
izquierdo y recto. En ciertos pacientes con diarrea
crnica es necesario medir el peso de las deposiciones en 24 horas (media de 3 das) para valorar la
7. Diarrea crnica
se tanto en diarreas funcionales como orgnicas.
Hay que interrogar acerca de las circunstancias que
pueden agravar o inducir la aparicin de diarrea,
como la ingesta de sustancias osmticas, bebidas
con cafena, frmacos o aparicin de situaciones de
estrs emocional, que pueden precipitar o agravar
cualquier tipo de diarrea, tanto de base orgnica
como funcional.
Sntomas asociados
Figura 2. Plipo adenovelloso del colon.
importancia de la diarrea: un peso medio inferior a

300 g/da es ms sugestivo de diarrea funcional, en
cambio, un peso superior a 1.000 g/da, de consistencia lquida, obliga a descartar la existencia de un
tumor neuroendocrino (ver ms adelante). Por otro
lado, la presencia de moco y sangre apoya un origen
inflamatorio con afectacin predominante del colon,
pero tambin puede verse en pacientes con neoplasias de rectosigma. La presencia de moco con las
heces sin sangre es inespecfica y tiene escaso significado patolgico, sin embargo, la presencia de gran
cantidad de moco puede observarse en los grandes
adenomas vellosos del rectosigma (figura 2).
Tiempo de evolucin
Ya se ha mencionado que una diarrea de duracin
menor de 3 semanas es categorizada conceptualmente como diarrea aguda, aunque tambin puede
tratarse del inicio de una diarrea crnica.
Modo de comienzo
El comienzo abrupto de la diarrea debe sugerir
una posible infeccin gastrointestinal como primer
diagnstico dado la frecuencia de esta entidad en la
poblacin. Sin embargo, diversas causas de diarrea
crnica pueden iniciarse de un modo abrupto (EII,
colitis microscpica, diarrea inducida por frmacos,
etc.).
Curso de la diarrea
El curso de la diarrea puede ser continuo o intermitente. Ambas formas de presentacin pueden ver-
La presencia de fiebre y prdida de peso asociada

a una diarrea de curso crnico proporciona claves
muy importantes que permiten su clasificacin
como de origen orgnico. stas incluyen la EII, el
linfoma, la enfermedad de Whipple, la tuberculosis y la amebiasis, adems de otras infecciones o
neoplasias. Otros sntomas o signos que sugieren
la presencia de una causa orgnica incluyen la estomatitis aftosa, la uvetis, el eritema nodoso y el
pioderma gangrenoso, que se asocian con relativa
frecuencia a la EII. Las aftas bucales son tambin
caractersticas del espre celiaco (la palabra espre
corresponde a un trmino holands apruw que
significa afta). La presencia de artralgias o artritis
obliga a centrar la atencin sobre una posible EII,
un linfoma o una enfermedad de Whipple.
Finalmente, el dolor abdominal que precede a la
deposicin es un sntoma que puede acompaar a
la diarrea crnica, tanto de origen orgnico como
funcional. Algunas caractersticas del dolor asociadas al aspecto de las deposiciones sugieren organicidad. As, el dolor de tipo clico de predominio
periumbilical que acompaa a unas heces voluminosas, lquidas o pastosas, es ms caracterstico de
la diarrea originada en una enfermedad del intestino delgado. En cambio, el dolor en hipogastrio
o en zona sacra que se asocia a diarrea de escaso
volumen con sangre y pus, a urgencia y tenesmo
rectal (sndrome rectal) orientan hacia un origen en
el colon.
Factores epidemiolgicos
El clnico debe de hacer una bsqueda intencionada de algunos datos epidemiolgicos que pueden
ser de valiosa ayuda para discernir el origen de la
diarrea. Estos incluyen el antecedente de un viaje
reciente, la procedencia urbana o rural, la profesin
u ocupacin habitual (trabajadores en guarderas,
en mataderos, cuidadores en centros de da), y
tambin las preferencias sexuales del paciente. Los
homosexuales masculinos presentan mayor riesgo
129

de algunas enfermedades infecciosas que pueden
ser causa de diarrea crnica (proctitis asociada a
gonorrea, chlamidia, sfilis y amebiasis). A su vez las
relaciones promiscuas (homo- o heterosexuales)
constituyen un factor de riesgo de sida que tambin puede ser causa de diarrea crnica, ya sea por
efecto del propio virus, como por otros grmenes
oportunistas (Criptosporidium, Isospora belli, Citomegalovirus y Mycobacterium avium). Finalmente,
debe considerarse la ingesta de alcohol, que puede
causar diarrea por mltiples mecanismos (ver ms
adelante), el consumo habitual de frmacos y el
uso ilcito de drogas (la cocana, por ejemplo, es un
factor de riesgo de colitis isqumica, una entidad
que en su forma ms leve puede ser errneamente
interpretada como una enteritis de naturaleza infecciosa o inflamatoria).
Relacin de la diarrea con la ingesta,

el ayuno, y el sueo
Tiene importancia conocer la relacin de la diarrea
con la dieta. Algunos enfermos relacionan el comienzo de sus sntomas con la ingesta de algunos
alimentos (lcticos, frutas, zumos de frutas, alimentos dietticos sin azcar) que pueden ser causa
de diarrea osmtica debido a su contenido en lactosa o fructosa y sorbitol. Otros pacientes refieren
la aparicin de diarrea tras la ingesta de alimentos
potencialmente alergnicos, que junto con la aparicin de otros sntomas de alergia (asma, rinitis,
urticaria) permiten diagnosticar una alergia alimentaria. En la mayora de las ocasiones la ingesta agrava la diarrea pero no es posible identificar ningn
alimento especfico como origen de la diarrea. Los
efectos del ayuno deben ser igualmente considerados. Como ya se ha mencionado, la diarrea que
cede totalmente con el ayuno sugiere un origen puramente osmtico. Finalmente, debe investigarse
el comportamiento de la diarrea en relacin con el
sueo. La diarrea que despierta al paciente por la
noche es sugestiva de organicidad.
Otras claves para el diagnstico

Algunos antecedentes patolgicos son de especial
importancia en la anamnesis de un paciente con
diarrea crnica:
Ciruga gastrointestinal previa: no es infrecuente que una enfermedad celiaca o una intolerancia a la lactosa debuten despus de una gastrectoma. Las gastrectomas Billroth II con un
asa aferente muy larga pueden ser una fuente
130
de sobrecrecimiento bacteriano (sndrome de

asa ciega). Por otro lado, el propio vaciamiento gstrico rpido postgastrectoma justifica
la aparicin de diarrea que puede, aunque no
siempre, asociarse a sntomas de hipovolemia,
hipotensin, palpitaciones y flushing (sndrome
de Dumping). La diarrea postcolecistectoma
es secundaria a malabsorcin de cidos biliares y mejora con colestiramina. Finalmente,
las resecciones masivas del intestino delgado,
debidas generalmente a enfermedad de Crohn,
isquemia mesentrica o enterocolitis necrotizante pueden provocar diarrea crnica en el
contexto de un sndrome de intestino corto (ver
captulo 25).
Radioterapia: no es infrecuente la aparicin de
diarrea como secuela de una enteritis actnica
en mujeres que han sido sometidas a irradiacin plvica despus de una neoplasia ginecolgica o en hombres despus de una neoplasia de
prstata.
Enfermedades endocrinometablicas: el conocimiento de enfermedades sistmicas de origen
endocrinometablico como la diabetes mellitus
o el hipertiroidismo puede ser clave para descifrar el origen de una diarrea crnica.
Examen fsico
La exploracin fsica proporciona nuevamente
datos importantes para el diagnstico. Es importante obtener una evaluacin general del estado
de hidratacin (turgencia de la piel) y tambin del
estado de nutricin. La hipotensin ortosttica es
un rasgo de neuropata autnoma, a menudo asociada a diabetes mellitus de larga evolucin. La
exploracin del tiroides puede descubrir un bocio
que podra estar implicado en la patognesis de
la diarrea tanto si es hiper como hipofuncionante.
La presencia de adenopatas mltiples asociada a
diarrea y artropata debe sugerir enfermedad de
Whipple. Algunos hallazgos como la presencia de
flushing obligan a considerar la posibilidad de un
tumor carcinoide, un carcinoma medular del tiroides o un vipoma. Otros hallazgos como el eritema
necroltico migratorio deben sugerir que la diarrea tiene su origen en un glucagonoma. Ya se ha
mencionado el valor del descubrimiento de aftas
bucales, epiescleritis, eritema nodoso o pioderma
gangrenoso y su asociacin con la EII. La urticaria
pigmentosa es caracterstica de la mastocitosis. La
exploracin del trax es igualmente importante. No
7. Diarrea crnica
puede olvidarse que algunas enfermedades, como
la enfermedad de Whipple, pueden afectar al miocardio, al pericardio y a la pleura. La exploracin
del abdomen tiene valor, especialmente cuando
permite descubrir cicatrices de laparotoma, hepatoesplenomegalia y masas abdominales. La presencia de una masa palpable en el abdomen no solo
debe sugerir neoplasia, sino tambin enfermedad
de Crohn, tuberculosis intestinal y enfermedad de
Whipple. La exploracin debe incluir una inspeccin del ano que puede descubrir las manifestaciones perianales tpicas de la EII (fisuras, abscesos y
fstulas) y un tacto rectal con especial atencin a
la continencia de los esfnteres. Algunos pacientes
que se quejan de diarrea, en realidad solo padecen
una incontinencia anal con heces de volumen y
consistencia normal.
Analtica elemental
La evaluacin inicial de un paciente con diarrea
crnica debera de incluir una analtica que incluya
hemograma completo, velocidad de sedimentacin
globular (VSG), protena C reactiva (PCR), electrolitos sricos, incluyendo calcio y fsforo, funcin renal, funcin heptica, tasa de protrombina, protenas totales, albmina, colesterol y funcin tiroidea.
Estas pruebas solicitadas de rutina proporcionan
informacin del impacto de la diarrea sobre el estado general y nutricional del paciente y a menudo
ofrecen pistas importantes para el diagnstico. La
existencia de anemia, trombocitosis, VSG elevada,
PCR elevada, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia o hipocolesterolemia constituyen claros indicadores de una enfermedad de base orgnica.
Estudios microbiolgicos en heces

En todos los pacientes debe realizarse un coprocultivo, estudio de parsitos en heces (3 muestras) y
determinacin en heces de toxina de Clostridium
difficile. En los ltimos aos diversos estudios han
sugerido que el test inmunolgico que detecta antgenos especficos de Giardia (ELISA) es ms sensible, rpido y coste-efectivo que el examen convencional para huevos y parsitos (microscopa) en la
deteccin de Giardia lamblia en muestras de heces.
La sensibilidad para el test convencional realizado
en dos o tres muestras de heces es superior al 90%
(67-80% en slo 1 muestra), y la del test inmunolgico es cercana al 100% (80-93% en 1 muestra).
Su uso, sin embargo, debera restringirse a zonas
geogrficas donde la prevalencia de otros parsitos
intestinales patgenos sea baja o nula4.
En muy raras ocasiones pueden encontrarse Campylobacter o Salmonella como origen de una diarrea persistente. Las infecciones por Candida albicans o Clostridium difficile pueden originar diarrea
crnica sobre todo tras el uso de antibiticos de
amplio espectro. Todas estas infecciones son ms
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos. Hay
que tener en cuenta que algunos pacientes presentan diarrea crnica tras un episodio de diarrea
infecciosa que suele ceder de forma espontnea
tras unos 2 meses de evolucin. Se ha descrito que
algunos pacientes desarrollan un sndrome de intestino irritable (SII) despus de una infeccin gastrointestinal (SII postinfeccioso). Algunos de estos
casos presentan, en realidad, un estado de sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Una vez obtenidos los datos proporcionados por
la historia clnica, el examen fsico, la analtica
elemental, y los exmenes microbiolgicos en las
heces el clnico est en condiciones de establecer
una orientacin inicial y clasificar al paciente en dos
grandes grupos:
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas de
un origen funcional.
Diarrea crnica con caractersticas sugestivas
de organicidad. A continuacin se describe
la pauta de actuacin en cada uno de estos
grupos.
Diarrea crnica con caractersticas

de funcionalidad
La ausencia de sntomas o signos de alarma, de
antecedentes familiares de inters (EII, celiaqua o
cncer de colon), la normalidad del examen fsico y
la ausencia de alteraciones en las determinaciones
analticas y microbiolgicas mencionadas, sugieren la existencia de una diarrea de posible origen
funcional (tabla 2). Sin embargo, hay que tener en
cuenta que existen algunas enfermedades de base
orgnica que producen un cuadro de diarrea crnica clnicamente indistinguible de la diarrea funcional. El enfoque diagnstico en estos casos deber
dirigirse, por tanto, a descartar estas entidades de
origen orgnico.
Dentro del concepto de enfermedad funcional de
intestino con diarrea deben distinguirse dos entidades. La primera es el sndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea y la segunda es
la diarrea funcional. La diferencia entre ambas es
que en el SII existe dolor o malestar abdominal que
131

TABLA 2. Antecedentes, sntomas, signos y alteraciones analticas que deben despertar la sospecha de un origen orgnico
de la diarrea
Antecedentes familiares
Antecedentes de cncer o plipos colorrectales.
Antecedentes de enfermedad celiaca.
Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
Antecedentes personales
Historia de retraso de crecimiento o diarrea crnica en la infancia.
Menarquia tarda, infertilidad, abortos, menopausia precoz1.
Osteoporosis del adulto joven o historia de fracturas ante traumatismos banales1.
Coexistencia de una o varias enfermedades autoinmunes (diabetes tipo 1, hipotiroidismo)1.
Antecedentes de trisoma (ej.: sndrome de Down)1.
Caractersticas de la diarrea
Inicio de los sntomas a una edad mayor de 40 aos.
Inicio reciente de los sntomas o cambio en sus caractersticas previas.
Diarrea que persiste tras el ayuno.
Diarrea nocturna.
Heces voluminosas, abundantes o de aspecto esteatorreico.
Volumen de las heces mayor de 400 ml/da.
Presencia de sangre en las heces.
Coexistencia de sntomas sistmicos:
Fiebre.
Prdida progresiva de peso sin una causa que lo explique: por ej.: depresin.
Sntomas articulares.
Problemas oculares: blefaritis, blefaroconjuntivitis, epiescleritis, uvetis
Hallazgo en el examen fsico
Aftas orales.
Adenopatas.
Eritema nodoso.
Pioderma gangrenoso.
Masa abdominal palpable.
Hepatoesplenomegalia.
Anemia.
Macrocitosis.
Hipoprotrombinemia.
Hipoalbuminemia.
Hipocolesterolemia.
Anomalas electrolticas.
Aumento de VSG.
Aumento de protena C reactiva.
Hipogammaglobulinemia A.
Obligan a realizar una bsqueda intencionada de enfermedad celiaca
precede a la deposicin y alivia tras la misma. Los

criterios diagnsticos que permiten definir estas
entidades se describen con detalle en el captulo
36. Aunque hoy en da se plantea iniciar un tratamiento emprico basado en un diagnstico positi-
132
vo y no en un diagnstico por exclusin en los

pacientes con SII, en los casos con diarrea crnica
el diagnstico diferencial de esta entidad es ms
amplio.
7. Diarrea crnica
Ante un paciente con diarrea acuosa de caractersticas funcionales, con o sin dolor abdominal, debera descartarse la presencia de colitis microscpica, diarrea inducida por malabsorcin de cidos
biliares, intolerancia a la lactosa (y otros azcares,
como la fructosa y el sorbitol) y algunas formas de
enfermedad celiaca, antes de catalogar al paciente
como portador de una enfermedad funcional de
intestino. Como ya hemos mencionado, el cuadro
de diarrea crnica que originan estas entidades es
clnicamente indistinguible del SII con predominio
de diarrea o de la diarrea funcional7,9-11. Por otro
lado, la importancia de estas entidades radica en
que afectan a un nmero importante de pacientes,
son de fcil diagnstico y tienen un tratamiento especfico. Las pruebas requeridas para su diagnstico son sencillas y coste-efectivas, pero no se hallan
plenamente difundidas, realizndose algunas de
ellas tan solo en centros muy especializados. El siguiente protocolo permite realizar su diagnstico.
Considerar firmemente la posibilidad

de una enfermedad celiaca
Deben determinarse anticuerpos antiendomisio
(AAE) y antitransglutaminasa tisular (Ac t-TG) sricos junto con la dosificacin de inmunoglobulina A
(IgA) para descartar enfermedad celiaca. Los valores sricos de AAE y Ac t-TG tienen una sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de enfermedad
celiaca con atrofia completa (grado IIIc de la clasificacin de Marsh) cercanos al 95%. En sujetos
con dficit selectivo de IgA hay que determinar los
anticuerpos de tipo IgG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en las formas histolgicamente
menos graves (atrofia subtotal o parcial y enteritis linfoctica: grados I a IIIb de la clasificacin de
Marsh), los porcentajes de positividad de los autoanticuerpos especficos oscila entre el 30-70%
dependiendo de la gravedad de la lesin (figura 3).
Por tanto, si existe un alto ndice de sospecha deben realizarse biopsias endoscpicas del duodeno
(con cuatro muestras, pues la lesin puede ser parcheada), independientemente del resultado de los
marcadores serolgicos5. La positividad del estudio
entico HLA-DQ2/HLA-DQ8 junto con una lesin
compatible apoya fuertemente el diagnstico de
una enteropata sensible al gluten. Es importante
hacer nfasis en que la mayora de los pacientes
con celiaqua presentan formas poco sintomticas
de la enfermedad, de manera que el cuadro de malabsorcin con heces esteatorreicas que describen
los tratados de gastroenterologa clsicos es excep-
Figura 3. Histopatologa de la enfermedad celiaca segn la

clasificacin de Marsh. La serologa de enfermedad celiaca es
positiva dependiendo del grado de lesin histolgica: 30%
en la lesin tipo Marsh I; 60-70% en la lesin tipo Marsh IIIIIa; y 90% en la lesin tipo Marsh IIIb-IIIc (imgenes cedidas
por el Dr. Antonio Salas, Servicio de Anatoma Patolgica,
Hospital Mutua Terrassa; Marsh 0 y I: inmunotinciones antiCD3 para valorar la linfocitosis intraepitelial, Marsh II a IIIc:
hematoxilina y eosina).
cional en la actualidad6. En este sentido, se considera que alrededor del 5% de los pacientes con sntomas sugestivos de SII con predominio de diarrea
presentan en realidad una enfermedad celiaca. El
diagnstico de certeza se establece despus de
comprobar la respuesta clnica y serolgica o histolgica a la dieta sin gluten (vase captulo 21). El
lector puede acceder al protocolo de diagnstico
precoz de la enfermedad celiaca publicado por el
Ministerio de Sanidad donde aparece un declogo
de recomendaciones para incrementar el ndice de
sospecha clnica para esta enfermedad en: http://
www.msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
Excluir la colitis microscpica

La colitis microscpica es causa de diarrea crnica
acuosa y afecta a pacientes de cualquier edad, aunque es mucho ms frecuente en pacientes de ms
de 50 aos. Se aconseja realizar una colonoscopia
total que, por otro lado es necesaria ante todo
paciente de ms de 40 aos con un cambio del
133

mos mencionado, pueden presentarse en personas
jvenes, en ambas enfermedades se ha observado
un pico de incidencia en mujeres de edad avanzada
(mayores de 60 aos). La respuesta al tratamiento
y el pronstico a largo plazo son excelentes, permaneciendo la mayora de los pacientes sin sntomas
una vez iniciado el tratamiento.
Evaluar una posible malabsorcin

idioptica de cidos biliares
Figura 4. La toma de biopsias escalonadas de un colon macroscpicamente normal permite el diagnstico de diferentes
entidades que pueden ser causa de diarrea crnica. A) Colitis
colgena (tincin de tricrmico), se observa una banda colgena subepitelial con un espesor superior a las 10 micras, infiltrado inflamatorio en lmina propia y desestructuracin del
epitelio de superficie; B) colitis colgena (inmunotincin con
tenascina), en casos dudosos la inmunotincin con tenascina
es de gran ayuda en la valoracin del espesor de la banda
colgena; C) colitis linfoctica (H y E), se observa un infiltrado
linfocitario marcado en el epitelio de superficie (>20 linfocitos por 100 clulas epiteliales) y un infiltrado inflamatorio
crnico en lmina propia; D) colitis linfoctica, aproximacin
del caso previo; E) espiroquetosis colnica (a-hematoxilina
y eosina, b-tincin de PAS, c-tincin de plata). Se observan
las espiroquetas sobre las vellosidades intestinales formando
una empalizada. Imgenes cedidas por el Dr. Antonio Salas,
Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital Mutua Terrassa.
ritmo deposicional para descartar una neoplasia

de colon, con toma de biopsias escalonadas de la
mucosa macroscpicamente normal. Ello permite
establecer el diagnstico de una colitis microscpica (colgena o linfoctica) (figura 4). En la colitis
colgena y linfoctica la clnica es, en general, superponible a una diarrea funcional o a un SII y la
analtica general suele ser normal7. Ambas se han
considerado enfermedades raras, estando muchos
clnicos y patlogos poco familiarizados con este
diagnstico. En Espaa se ha observado una incidencia de colitis colgena menor que en pases del
norte de Europa y EE.UU., alrededor de 5 casos por
100.000 habitantes, aunque ha ido aumentando en
los ltimos aos siendo en la actualidad de 2,6 casos por 100.000 habitantes8. Aunque, como ya he-
134
La malabsorcin idioptica de cidos biliares (MAB

tipo II) era considerada hasta hace poco como una
entidad poco frecuente; sin embargo, una reciente
revisin sistemtica de la literatura demuestra que
se trata de un problema frecuente en pacientes con
diarrea crnica acuosa con caractersticas de funcionalidad (tipo diarrea funcional o sndrome
de intestino irritable con predominio de diarrea;
ver captulo 36)9. Estudios realizados en Espaa
muestran resultados similares a los de la literatura10. El diagnstico se realiza mediante la prueba
de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato
(SeHCAT) (figura 5). Tambin puede observarse malabsorcin de cidos biliares como causa de diarrea
tras la colecistectoma (MAB tipo III). En ambos casos, la diarrea mejora ostensiblemente con la administracin de colestiramina. La respuesta a este
frmaco es tan espectacular, que se ha considerado
que una prueba teraputica con colestiramina puede ser una alternativa para realizar el diagnstico
cuando no se dispone del test de SeHCAT.
Excluir malabsorcin de azcares

La malabsorcin de azcares de la dieta como la
lactosa, la fructosa y el sorbitol es relativamente
frecuente, y puede considerarse como fisiolgica
en la poblacin adulta sana. En estos individuos no
suele asociarse a sntomas importantes de intolerancia. Sin embargo, la malabsorcin de azcares
puede acompaarse de sntomas de intolerancia
en forma de diarrea, meteorismo o dolor abdominal. La Asociacin Americana de Gastroenterologa
(AGA) recomienda realizar una prueba para descartar la intolerancia a la lactosa antes de hacer un
diagnstico de diarrea funcional. Probablemente,
debera descartarse, tambin, la malabsorcin de
los otros azcares mencionados, aunque este aspecto no se ha evaluado ampliamente. El diagnstico es sencillo y se realiza mediante la prueba del
aliento de hidrgeno (figura 6), que es una exploracin simple, no invasiva y muy econmica11. Como
7. Diarrea crnica
Lactosa
H2
75 Se-homotaurocolato
H2
CO2
CH4
Figura 5. Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato (SeHCAT). Esta prueba se utiliza para valorar la absorcin de cidos biliares. El SeHCAT se comporta como una
sal biliar endgena y pasa a formar parte de la circulacin
enteroheptica. Una retencin abdominal del radioistopo al
7. da inferior al 10% del valor basal se considera patolgico
e indicativo de malabsorcin de cidos biliares.
Figura 6. Prueba del aliento de hidrgeno. El carbohidrato

administrado por va oral que no es absorbido alcanza el
colon, donde es fermentado por la flora bacteriana con
produccin de hidrgeno, que pasa al torrente sanguneo y
alcanza el pulmn donde es eliminado con el aire espirado.
El aumento en la excrecin de hidrgeno en el aire espirado
tras la administracin del carbohidrato implica que se ha
producido malabsorcin del mismo.
la malabsorcin de azcares es frecuente en la poblacin general, puede encontrase asociada y agravar los sntomas de otras enfermedades causantes
de diarrea crnica como la colitis colgena, la enfermedad celiaca o el SII. En estos casos, la diarrea
persiste, a veces no tan intensa, despus de iniciar
una dieta sin los azcares malabsorbidos.
Por otro lado, la normalidad de todas las pruebas

descritas descarta con una razonable seguridad la
existencia de una enfermedad orgnica y permite
establecer el diagnstico de SII con predominio de
diarrea o de diarrea funcional.
Otras exploraciones
La realizacin de un trnsito baritado de intestino
delgado o una enterografa por resonancia permite
evidenciar algunos casos de enfermedad de Crohn
con patrones estenosantes puros que cursan con
una analtica normal, o alteraciones anatmicas
que se asocian a sobrecrecimiento bacteriano de
intestino delgado (diverticulosis yeyunoileal). Una
manometra anorectal puede confirmar la presencia de una incontinencia anal cuando ste es el sntoma dominante. Por ltimo, se utiliza la prueba del
aliento de hidrgeno administrando como substrato glucosa o lactulosa para descartar el sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.
Debe considerarse que en algunas situaciones pueden coexistir varias de las entidades mencionadas.
Diarrea crnica con caractersticas

de organicidad
Cuando la historia, el examen fsico o las determinaciones elementales de laboratorio sugieren una
causa orgnica (tabla 2), deben solicitarse pruebas
complementarias dirigidas a establecer con seguridad la causa de la diarrea. Ya se ha mencionado que
sta puede tener su origen en el intestino delgado
o en el colon, aunque a veces la distincin no es
fcil. En general resultan vlidas las siguientes recomendaciones:
Diarrea inflamatoria
El enfermo suele referir heces lquidas o semilquidas, escasas en volumen, con moco, sangre y
pus. A menudo el enfermo refiere urgencia por la
defecacin, tenesmo y dolor en hipogastrio. No es
infrecuente que presente fiebre y el examen de las
135

TABLA 3. Enfermedades que causan malabsorcin o maldigestin
Fase luminal
Disminucin de la disponibilidad de los nutrientes.
Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; ciruga gstrica).
Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano).
Alteracin en la solubilizacin de las grasas.
Reduccin de la sntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular).
Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis crnica).
Inactivacin de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano).
Alteracin en la liberacin de CCK (enfermedad de la mucosa).
Aumento en la prdida de sales biliares (enfermedad del leon terminal o reseccin).
Alteracin en la hidrlisis de los nutrientes.
Inactivacin de lipasas (sndrome de Zollinger-Ellison).
Deficiencia enzimtica (insuficiencia pancretica o cncer).
Mezcla inapropiada o trnsito rpido (reseccin; bypass; hipertiroidismo).
Fase mucosa
Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto).
Enfermedad difusa de la mucosa (celiaqua, espre tropical, enfermedad de Crohn, enteritis por radiacin,
infeccin enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales, frmacos, infiltra ciones mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis).
Alteracin del enterocito (dficit de hidrolasas lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa, defectos de
transporte cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B12, alteraciones en el procesamiento
epitelial abetalipoproteinemia).
Fase de transporte
Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis).
Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal,
linfoma, mesenteritis retractil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica, enfemedad de Crohn, enfermedad de
Whipple).
heces puede mostrar leucocitos abundantes. En la

mayora de estos casos el origen de la diarrea se
halla en el colon y la leocolonoscopia es la prueba
de eleccin. sta puede proporcionar evidencias en
favor de una EII, cncer, colitis por radiacin o colitis isqumica. Los enfermos con EII suelen presentar adems marcadores biolgicos de inflamacin
elevados (VSG, protena C reactiva, fibringeno).
No puede olvidarse que algunos grmenes enteroinvasivos pueden ulcerar la mucosa provocando
sntomas indistinguibles de los de la una EII. stos
deben ser descartados mediante los estudios bacteriolgicos correspondientes. Si el diagnstico es
concordante con EII, el estudio debe completarse
con un trnsito baritado del intestino delgado y en
algunas ocasiones con una TC del abdomen. Como
se ha mencionado, la colonoscopia es la prueba de
eleccin en los pacientes de ms de 40 aos que
debutan con un cuadro de diarrea crnica, para
descartar la existencia de una neoplasia de colon,
136
especialmente si existen antecedentes familiares

de cncer colorrectal.
Sospecha de malabsorcin/
maldigestin
El perfil ms tpico es el de un paciente que refiere
heces voluminosas, lquidas o pastosas y brillantes,
generalmente acompaadas de dolor clico periumbilical y prdida ponderal progresiva. Con frecuencia el enfermo se queja adems de flatulencia,
borborigmos y ruidos hidroareos, as como deposiciones explosivas. Este cuadro de diarrea debe
sugerir la presencia de un estado de maldigestin o
malabsorcin. El protocolo a seguir en estos casos
ha sido descrito de forma ms exhaustiva en el captulo 22. Brevemente, ante una situacin de este
tipo, el clnico debe plantearse la posibilidad de una
esteatorrea de origen pancretico, casi siempre en
el contexto de un abuso crnico de alcohol, o de
una enfermedad que lesiona la mucosa intestinal
7. Diarrea crnica
y compromete la absorcin de los nutrientes. En el
primer caso, el diagnstico puede confirmarse mediante pruebas de imagen como la TC abdominal
o la resonancia del pncreas que pueden mostrar
los hallazgos caractersticos de una pancreatitis
crnica (cambios en el tamao y densidad de la
glndula pancretica, calcificaciones en fases avanzadas y wirsung arrosariado, con reas estensticas o pseudoquistes), as como pruebas dirigidas a
explorar la funcin exocrina del pncreas (captulo
43). En el segundo caso debe plantearse una gastroscopia con biopsias de la 2-3 porcin duodenal para excluir cualquier enteropata causante de
malabsorcin. La lista de enfermedades causantes
de malabsorcin por afectacin de la mucosa es
extensa e incluye celiaqua, giardiasis, enfermedad
de Crohn, linfoma intestinal, enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinoflica, linfangiectasia,
a-b-lipoproteinemia, amiloidosis, mastocitosis y
numerosas infecciones por parsitos, hongos, micobacterias y protozoos. La presencia de esteatorrea o sangre oculta en heces aumenta la probabilidad de realizar uno de estos diagnsticos durante
la endoscopia alta. La tabla 3 muestra un listado de
las causas de malabsorcin segn el mecanismo fisiopatolgico responsable.
Sin embargo, el cuadro clnico clsico de malabsorcin es muy poco frecuente en la actualidad, probablemente porque los pacientes se diagnostican
con anterioridad, al presentar cuadros de diarrea
crnica acuosa. De hecho hasta un 40% de los pacientes con celiaqua clsica pueden presentar una
absorcin de grasas normal. En estos casos el clnico debe realizar una bsqueda intencionada de
otros sntomas o signos que, por s solos, sugieren
la posibilidad de una enfermedad malabsortiva.
stos incluyen, adems de la diarrea, el retraso de
crecimiento en nios, la prdida de peso, la anemia ferropnica, las aftas bucales recidivantes, la
presencia de macrocitosis con o sin anemia, o la
disminucin del tiempo de protrombina. En todos
estos casos tambin est indicada la realizacin de
una biopsia intestinal mediante gastroscopia (para
descartar atrofia vellositaria) sin necesidad de realizar otras pruebas complementarias. Las pruebas
de grasa fecal, no se encuentran disponibles en la
mayora de los hospitales, y su interpretacin en casos con esteatorrea leve es dudosa. Hay que tener
en cuenta que un nivel de grasa fecal elevado no
tiene un valor diagnstico en trminos de la causa
entrica, biliar o pancretica que lo origina, y que la
diarrea per se puede inducir una leve esteatorrea

secundaria (7-14 g/da).
Diarrea acuosa
Como ya se ha mencionado, la distincin entre una
diarrea del colon o del intestino delgado no siempre es fcil. El caso ms tpico es el de un paciente
con diarrea de consistencia acuosa, sin ninguna
evidencia de malabsorcin, ni por las caractersticas de la diarrea, ni por la presencia de sntomas
asociados. Este tipo de diarrea puede confundirse
con una diarrea funcional como se ha comentado
en el apartado anterior.
Mencin especial merece la diarrea acuosa profusa, con volmenes fecales superiores a un litro diario, frecuentemente asociados a hipopotasemia,
deshidratacin y en ocasiones acidosis metablica.
En estos casos debe sospecharse la presencia de un
tumor neuroendocrino secretor de hormonas que
estimulan la secrecin de agua y electrolitos en la
luz del intestino. Los ms frecuentes son el vipoma,
el carcinoma medular del tiroides, el gastrinoma,
el tumor carcinoide y el feocromocitoma. Menos
frecuentes son el somatostatinoma, el ganglioneuroma y el ganglioneuroblastoma. Con la excepcin
del gastrinoma que puede producir sntomas en
presencia de un tumor de pequeo tamao, la mayora de los tumores mencionados solo producen
diarrea cuando han adquirido un tamao significativo o han producido metstasis a distancia. Por
esta razn, ante la sospecha de tumor neuroendocrino se recomienda solicitar una TC de abdomen
o una gammagrafa con octretido antes de medir
la concentracin plasmtica de los pptidos implicados en la patognesis de la diarrea. Este criterio
se sustenta en la frecuencia con que se producen
falsos positivos con estas determinaciones. La diarrea acuosa profusa puede presentarse, tambin,
en pacientes con diarrea ficticia, ya sea por ingesta
de laxantes a escondidas o simplemente por aadir
agua a las heces. El diagnstico se realiza con facilidad al estudiar la osmolaridad y la concentracin
de electrolitos en las heces, as como, mediante la
deteccin de laxantes en el agua fecal, como se comenta ms adelante.
Otras
Hay que considerar la posibilidad de una diarrea
inducida por frmacos. Mltiples medicaciones
pueden ocasionar diarrea, siendo sta el efecto
secundario descrito con mayor frecuencia (tabla
137

TABLA 4. Frmacos que potencialmente pueden causar diarrea crnica
Antibiticos y antivirales
Antineoplsicos
5-fluoracilo
Irinotecan
Alemtuzumab
Capecitabina
Cis-platinum
Doxorubicina
Imatinib
Agentes antiinflamatorios y
antiartrticos
AINE
Sales de oro
5- aminosalicilatos
Colchicina
Leflunomida
D-penicilamina
Antiadrenrgicos en accin
perifrica
Fentolamina
Fenoxibenzamina
Metirosina
Tolazolina
Antiestrgenos
Tamoxifeno
Antihipertensivos
I-ECA
ARA-II
b-bloqueantes
Hidralacina
Reserpina
Anticidos y antisecretores
Contienen magnesio
Anti-H2
IBP
Antiparkinsonianos y otros
frmacos neurolgicos
Entacapone
Acetato de glatiramer
Rilucole
Tolcapone
Antiplaquetarios
Dipiridamol
Ticlodipina
Clopidogrel
Antiarrtmicos
Quinidina
Digital Bifosfonatos
Alendronato
Etidronato
Antirretrovirales
Antiasmticos
Aminofilina
Esteroides inhalados
Agentes biolgicos
Interfern
Eritropoietina
Vacunas
Antidepresivos
ISRS
Antidiabticos
Acarbosa
Metformina
Repaglinida
Rosigilitazona
Sulfonilureas
Meglitinidas
Extractos tiroideos
Antiepilpticos
Lamotrigina
Tiagabina
cido valproico
138
Bifosfonatos
Alendronato
Etidronato
Diurticos
Amiloride
Hipolipemiantes
Colestiramina
Gemfibrozilo
Estatinas
(Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa)
Tretinona oral (ATRA)
Inhibidores acetilcolinesterasa
Donezepilo
Galantamina
Tacrina
Inhibidores
de la fosfodiesterasa
Sildenafilo
Inmunosupresores
Ciclosporina A
Micofenolato mofetilo
Sirolimus
Tacrolimus
Prostaglandinas y anlogos
Misoprostol
Laxantes osmticos
Lactulosa
Lactitol
Sorbitol
Polietilenglicol
Fosfato de magnesio
Fosfato sdico
Laxantes estimulantes
Fenolfatalena
Bisacodilo
Aceite de ricino
Antraquinonas
(loe, cscara, sen)
Quelantes del fsforo
Sevelamero
Progestgenos
Megestrol
Broncodilatadores
Teofilina
Pilocarpina
Talidomida
Metales pesados
Vitaminas y suplementos
minerales
Productos de herboristera
7. Diarrea crnica
TABLA 5. Factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol
la espiroquetosis clica (figura 3), la amiloidosis, la

enfermedad de Whipple, infecciones granulomatosas, y la esquistosomiasis (en su forma crnica).
Desarrollo de cirrosis heptica y pancreatitis
La tabla 6 muestra un listado de las exploraciones

disponibles para el estudio de una diarrea crnica.
crnica1.
Malabsorcin de carbohidratos, lpidos, protenas
y vitaminas en el duodeno y yeyuno proximal2.
Inhibicin de la absorcin de agua y sodio en el
intestino proximal3.
Alteraciones de la funcin motora del intestino
delgado y del colon.
Alteraciones de la funcin inmune de la mucosa
intestinal.
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado.
Induce malabsorcin y maldigestin de nutrientes.

Independiente de la presencia de cirrosis y o pancreatitis crnica.
3
Causa importante de diarrea en el alcohlico.
1
2
4). Las clases de medicamentos que con mayor

frecuencia pueden originar diarrea son: anticidos,
antiarrtmicos, antibiticos, antidiabticos orales,
antineoplsicos, antihipertensivos, colchicina, colinrgicos, lactulosa, suplementos de magnesio y
prostaglandinas. Aunque la diarrea suele aparecer
pronto tras el inicio del frmaco o tras un aumento
de la dosis, a veces se produce despus de un tratamiento crnico con un frmaco sin haberse producido cambios de dosis.
Asimismo, debe evaluarse la posibilidad de un
consumo abusivo de alcohol. La ingesta crnica
de grandes cantidades de alcohol se asocia con
frecuencia a diarrea crnica por mltiples mecanismos, que no necesariamente implican la existencia de hepatopata o pancreatopata asociada,
incluyendo un trnsito intestinal rpido y el propio
dficit de disacaridasas. La tabla 5 enumera distintos factores implicados en la etiopatogenia de la
diarrea inducida por alcohol.
Adems de la colitis microscpica existen otras
entidades con afectacin del colon, mucho ms
raras, que pueden ser causa de diarrea crnica y
en las que la mucosa del colon puede ser macroscpicamente normal. Estas enfermedades solo se
descubren cuando se toman biopsias mltiples de
la mucosa del colon de forma rutinaria ante todo
paciente en que se efecta una colonoscopia para
estudiar una diarrea crnica y en los que la mucosa es macroscpicamente normal. stas incluyen
Situaciones especiales
Diarrea ficticia
Vamos a empezar este apartado comentando un
caso clnico:
Se trata de una mujer de 30 aos sin antecedentes patolgicos de inters que ingres por dolor
abdominal, prdida de peso, vmitos y diarrea.
Se observ una antritis erosiva en la gastroscopia
siendo todo el resto de pruebas normales. Se inici
tratamiento con ranitidina con mejora parcial, persistiendo diarrea crnica y aumentando la prdida
de peso. Desde haca ms de 6 meses refera 10-15
deposiciones lquidas al da sin sangre ni moco y
dolor abdominal difuso no relacionado con la deposicin. La exploracin fsica mostraba signos de
malnutricin, sin otras alteraciones. La analtica
general de rutina, incluyendo protena C reactiva
y hormonas tiroideas fue normal. Asimismo, la serologa de celiaqua fue normal, y el coprocultivo y
estudio de parsitos en heces negativos. Se practic una colonoscopia con biopsias mltiples del
colon y un trnsito baritado del intestino delgado
que fueron normales. Se observ malabsorcin de
cidos biliares mediante la prueba de SeHCAT, pero
el tratamiento con colestiramina no fue efectivo. Se
valor la absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol
que fue normal. Se midi el peso de la deposicin
de 24 horas que fue superior a 1.000 g y se decidi
su ingreso para completar el estudio.
Se descart definitivamente enteropata mediante
biopsias endoscpicas de duodeno distal que fueron normales. Se determinaron gastrina, cromogranina, serotonina, cortisol, glucagn y calcitonina
sricas y 5-hidroxiindolactico en orina que fueron
normales. El anlisis del agua fecal para la concentracin de electrolitos sugiri que se trataba de una
diarrea secretora: Na+: 77 mmol/l; K+: 53 mmol/l;
Osmotic gap ([290-(2 x ([Na+] + [K+])]): 30 mmol/l
(menor de 50 mmol/l sugiere diarrea secretora y
mayor de 100 mmol/l sugiere diarrea osmtica,
entre ambos valores existe una zona gris). Una
ecografa abdominal mostr un rea dudosa de
aumento de densidad en la cola del pncreas de
2 x 4 cm. Sin embargo, el TC abdominal y una colan-
139

giografa retrgrada endoscpica fueron normales.
Se determin la concentracin de VIP plasmtico
que, asimismo, fue normal.
Se sospech que poda existir una ingesta escondida de laxantes, que ella haba negado con anterioridad. Su estado general se haba deteriorado y
la diarrea persista igual. Apareci hipopotasemia
que se corrigi con suplementos de potasio oral.
No se apreci melanosis coli macroscpica en el colon y una bsqueda dirigida de la habitacin de la
paciente para laxantes fue negativa. Se practic un
anlisis de orina para fenoltalena y bisacodilo que
fueron negativos y, por ltimo, una determinacin
de laxantes en orina mediante espectrofotometra
de masas fue positiva para antraquinonas (sensidos).
Este caso ilustra la gran dificultad de diagnosticar
este tipo de pacientes. La historia detrs de este
abuso de laxantes fue bastante simple. La paciente
haba vivido ms de 10 aos con un hombre diez
aos ms joven, y que ahora quera dejarla. Intent, por ello, ganar su atencin, simpata y afecto
ponindose enferma.
En general, se considera que hasta un 15% de los
pacientes con diarrea crnica de origen incierto
presenta abuso de laxantes1,12. Aunque, en general, se trata de un abuso voluntario, puede ser inadvertido ya que muchos preparados adelgazantes
contienen laxantes. Esta entidad afecta, fundamentalmente, a mujeres, muchas veces con alteraciones psiquitricas (fuertes rasgos psiconeurticos,
conducta histeriforme, tendencias obsesivas, trastornos de la alimentacin). Existe una disociacin
entre la gravedad de los sntomas clnicos y el estado emocional, con una falta de preocupacin
casi completa por los mismos. La frecuencia de las
deposiciones suele ser elevada, y pueden aparecer
de modo nocturno. El peso de las deposiciones es
tambin elevado, ms de 1 litro en 24 horas. En
principio, no tiene que haber sangre en las deposiciones, pero puede existir sangrado hemorroidal.
La presencia de dolor abdominal es frecuente, as
como la prdida de peso, que puede ser importante. Puede existir esteatorrea (leve), alteracin de la
excrecin de d-xilosa, malabsorcin de cidos biliares y prdidas protenicas intestinales.
Existen algunas claves diagnsticas, por ejemplo, la
hipopotasemia puede sugerir la ingesta de laxantes estimulantes como los sensidos; la melanosis
coli observada durante la colonoscopia es sugestiva de ingesta crnica de laxantes antraquinnicos
140
Figura 7. Melanosis coli. Aspecto endoscpico que demuestra la coloracin marroncea de la mucosa del colon.
(sensidos, cscara sagrada, loe); un osmotic gap

elevado puede sugerir la ingesta de magnesio13. La
melanosis coli aparece 4 meses tras el inicio de la
ingesta de laxantes, y puede desaparecer dentro
del mismo periodo de tiempo o hasta 1 ao despus de suspenderlos (figura 7). Sin embargo, no
aparece en todos los pacientes, incluso despus
de una ingesta crnica de laxantes. En estos casos,
aunque el pigmento no sea detectable endoscpicamente, es posible observarlo histolgicamente.
El pigmento se halla confinado en los macrfagos,
aunque en casos graves puede extenderse hasta la
submucosa. Aunque su presencia es sugestiva de
ingesta crnica de laxantes, tambin puede visualizarse en otras circunstancias. En s, la melanosis
coli, no tiene ningn significado patolgico. Su importancia radica en que permite realizar el diagnstico de ingesta de laxantes antraquinnicos. Otros
laxantes (laxantes difenlicos: fenolftalana, bisacodilo; laxantes osmticos) no producen melanosis.
La tabla 7 muestra la lista de laxantes ms frecuentemente implicados en este trastorno.
El diagnstico definitivo se realiza mediante el
anlisis de una muestra de orina o de heces para
la presencia de laxantes. La mayora de los mismos
pueden detectarse mediante espectrofotometra
o cromatografa. La presencia de fenolftalana en
orina puede investigarse mediante alcalinizacin
de la misma, que adquiere un color rosado. Algunos pacientes aumentan el volumen de las heces
aadiendo agua u orina hipotnica. En este caso,
la medicin de la osmolaridad del agua fecal per-
7. Diarrea crnica
TABLA 6. Pruebas que pueden ser necesarias para el
diagnstico de la diarrea crnica
De utilizacin frecuente:
Bioqumica general.
Hemograma y recuento.
Hormonas tiroideas.
Dosificacin de inmunoglobulinas.
Anticuerpos antiendomisio y antitransglutami nasa tisular.
Coprocultivo.
Parsitos y huevos en heces.
Sangre oculta en heces.
Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn).
Gastroscopia
Biopsias de duodeno.
Aspiracin de jugo duodenal para parsitos y
cultivo bacteriano cuantitativo.
Enteroscopia.
Ileocolonoscopia con biopsias escalonadas del
colon e leon.
Trnsito de intestino delgado.
Enema opaco.
Ecografa abdominoplvica.
Prueba de retencin abdominal de 75SeHCAT
(absorcin de cidos biliares).
Prueba del aliento de hidrgeno:
absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol;
absorcin de glucosa (sobrecrecimiento bacte riano);
tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa).
Manometra rectal (si la incontinencia es un problema importante).
De utilizacin menos frecuente:
Gammagrafa con leucocitos marcados.

TAC abdominal.
Arteriografa mesentrica.
Osmolaridad, pH y electrolitos (sodio, potasio)
en el agua fecal.
Determinacin de laxantes en agua fecal
(alcalinizacin para fenolftalena).
Serologa yersinia enterocoltica.
Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa
(Test de Van de Kamer y esteatocrito).
Determinacin en sangre de:
Gastrina.
Serotonina.
Cromogranina.
Histamina.
Glucagn.
Cortisol.
Pptido vasoactivo intestinal.
Calcitonina,
Determinacin en orina de:
cido 5-hidroxiindolactico.
cido vanilmandlico/metanefrinas.
Histamina.
Pruebas de funcin pancretica exocrina (elastasa
fecal, triglicridos).
mite demostrar unas heces diluidas (menor de 290

mmol/l). La bsqueda no autorizada de laxantes en
la habitacin del paciente debera ser evitada en
lo posible, dados los problemas legales que puede comportar. En casos graves y con alta sospecha
diagnstica, debera realizarse por dos mdicos y
una enfermera para evitar reclamaciones de robo, y
tener testigos del hallazgo. En esta situacin, es importante confirmar que el paciente est tomando
este laxante mediante el recuento de comprimidos
en das sucesivos o mediante un nuevo anlisis de
laxantes en orina y heces. En caso de que se confirme, antes de hablar con el paciente y la familia,
es importante realizar una consulta con Psiquiatra
ya que algunos pacientes con abuso de laxantes
podran intentar suicidarse al verse descubiertos y
necesitan consejo. El pronstico final es incierto ya
que muchos niegan la ingesta de laxantes y rechazan el tratamiento psiquitrico. Con bastante frecuencia estos pacientes siguen tomando laxantes y
consultan en otro centro por su problema. Algunos
acaban incluso con laparotomas innecesarias.
Diarrea en el anciano
La diarrea en el anciano es una causa importante
de morbilidad y mortalidad. El diagnstico precoz
y el tratamiento son necesarios para prevenir la
deshidratacin, la prdida de electrolitos y la alteracin del estado nutricional. En el individuo joven
las prdidas hdricas importantes se compensan
concentrando la orina y aumentando la ingesta de
lquidos como respuesta a la sed. En cambio, en el
anciano, la capacidad de concentracin urinaria
est generalmente disminuida en comparacin con
una persona joven con el mismo grado de deshidratacin. Asimismo, los mecanismos que producen la
sed estn alterados. Es decir, las prdidas hdricas
pueden no traducirse en un deseo aumentado de
beber. Por todo ello, las prdidas de volumen circulante pueden producirse rpidamente y tener
graves consecuencias en el paciente anciano que
adems es ms vulnerable a la hipoperfusin de
rganos vitales, al infarto y a las arritmias.
En general, la diarrea crnica en el anciano es un
tema que ha recibido poca atencin en la literatura14. La mayora de las enfermedades gastrointestinales que producen diarrea crnica o malabsorcin
se producen de forma similar en los ancianos y en
los jvenes. Algunas enfermedades, sin embargo,
son ms comunes en edades avanzadas, entre ellas
la colitis microscpica, la impactacin fecal, la colitis isqumica o la diverticulosis yeyunal mltiple.
141

TABLA 7. Laxantes habitualmente implicados en la diarrea ficticia (simulada)
Laxantes causantes de diarrea osmtica
Laxantes causantes de diarrea secretora
Lactulosa Fenolftalena
Lactitol Aceite de ricino
Sorbitol1
Antraquinonas
Polietilenglicol
Fosfato de magnesio
Sen2
Fosfato sdico
Cscara sagrada
loe
Laxantes difenlicos (bisacodilo)2

1
Contenido como edulcorante en los chicles sin azucar y en algunos medicamentos.
Pueden inhibir la absorcin de nutrientes provocando esteatorrea leve y enteropata pierde-protenas con prdida
consiguiente de peso.
Antes de comentar algunos aspectos de stas y

otras entidades es importante conocer los cambios
fisiolgicos que aparecen en la funcin gastrointestinal con la edad.
Diversos estudios muestran que no existe disminucin de secreciones salivares con la edad, aunque la
respuesta de las glndulas salivares a los alimentos
u otros estmulos puede estar alterada. La secrecin
cida gstrica disminuye con la edad, en general,
como consecuencia de la existencia de una gastritis
atrfica. Hasta un 80% de los individuos ancianos
sanos (entre 80 y 90 aos) presentan aclorhidria y
colonizacin bacteriana gstrica. En cambio, estudios en voluntarios de edades entre 61 y 78 aos
y controles a jvenes no mostraron diferencias en
la secrecin pancretica de tripsina, quimiotripsina
y lipasa despus de estimulacin con secretina o
cerulena. La evaluacin de biopsias yeyunales de
voluntarios sanos ancianos mostr que la arquitectura de las vellosidades intestinales no difiere de la
hallada en los jvenes, por tanto, la alteracin de
la misma es sinnimo de enfermedad y no de un
fenmeno secundario a la edad. El porcentaje de
sujetos con hipolactasia aumenta con la edad debido a una alteracin gentica, pero se trata de un
aumento gradual que ya se inicia en los jvenes. En
general, no se han descrito cambios importantes en
la absorcin de lpidos ni carbohidratos en edades
avanzadas. En cambio, s que se ha descrito alteracin en la absorcin de algunos micronutrientes
como calcio, folato, vitamina B12, hierro y, probablemente, otros, con una patogenia multifactorial.
142
Aunque la diverticulosis intestinal es frecuente en

sujetos ancianos, la frecuencia de diarrea o malabsorcin por este motivo es baja. Hoy en da es
bien conocido que la enfermedad celiaca se puede
presentar a cualquier edad, incluso en pacientes de
80 aos o ms. Adems, la posibilidad de que un
linfoma complique la evolucin de una enfermedad
celiaca es superior en el anciano. Ya se ha comentado que la colitis microscpica presenta su pico de
incidencia en mujeres de ms de 60 aos, con cifras de hasta 30 casos por cada 100.000 habitantes/
ao. Por este motivo, es necesario realizar una colonoscopia con biopsias mltiples de colon en todo
paciente de edad avanzada con diarrea crnica de
causa no aclarada8. La impactacin fecal puede ser
un motivo de falsa diarrea (diarrea por rebosamiento) que empeora con la toma de antidiarreicos y que se diagnostica con facilidad mediante un
tacto rectal. Aunque se ha sugerido que la isquemia
intestinal crnica puede ser causa de atrofia vellositaria de la mucosa de intestino delgado con aparicin de diarrea y malabsorcin, no existen pruebas
fehacientes que lo demuestren y el sndrome clnico de dolor abdominal y malabsorcin asociado a la
oclusin de las arterias mesentricas es muy raro.
Un sndrome nico que puede estar restringido al
anciano es el sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) en ausencia de anomalas anatmicas
intestinales14. Factores que contribuyen a su patognesis incluyen (1) la propia inmunosenescencia,
(2) la hipoclorhidria secundaria a la gastritis atrfica
y a la frecuente administracin de inhibidores de
7. Diarrea crnica
la bomba de protones (IBP) y (3) el fallo de aclaramiento intestinal de bacterias inducido por cambios en la motilidad intestinal inherentes a la edad
y las comorbilidades que conlleva (diabetes, hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson). Con frecuencia el SBI es asintomtico, pero puede ser una causa
frecuente de diarrea y flatulencia en el anciano, especialmente tras la administracin de antibiticos o
el padecimiento de una gastroenteritis vrica. Estos
casos pueden beneficiarse de la administracin de
ciclos intermitentes de rifaximina o metronidazol
(en general, peor tolerado). Asimismo, el SBI es una
causa frecuente de malabsorcin de vitamina B12
que debe ser firmemente considerada en pacientes
ancianos con clnica de parestesias, debilidad en
EEII o macrocitosis en el hemograma (captulo 24).
En ausencia de sntomas o de dficit de vitamina
B12, el SBI no requiere un tratamiento especfico.
En las personas ancianas la diarrea crnica inducida
por frmacos es frecuente14,15. Los ancianos consumen un gran nmero de frmacos. El mecanismo de
la diarrea inducido por frmacos es poco conocido
aunque, probablemente sea multifactorial habindose descrito alteraciones en la absorcin/secrecin de lquidos (laxantes catrticos, misoprostol,
olsalazina, digoxina, colchicina), fenmenos osmticos (hidrxido de magnesio, lactulosa, sorbitol,
acarbosa, propanolol), alteraciones en la motilidad
gastrointestinal (anticolinrgicos: antidepresivos
tricclicos, propantelina: para la incontinencia urinaria; colinrgicos; inhibidores de la colinesterasa
como la tacrina: para la enfermedad de Alzheimer;
irinotecan: terapia del cncer colorrectal), as como
en la microbiota intestinal (antibiticos). En algunos casos causan una lesin directa, tanto sobre el
intestino delgado (neomicina, colchicina, frmacos
antineoplsicos, AINE) como del colon (sales de
oro, agentes antimetabolitos para el tratamiento
del cncer, penicilamina, metildopa, antibiticos,
AINE, flucitosina). Otros muchos frmacos podran
ser causa de diarrea. De hecho, este es uno de los
efectos adversos ms frecuentes con la toma de
frmacos (tabla 4). Con frecuencia, el agente especfico que produce la diarrea no queda claro debido
a la toma de mltiples frmacos de forma concurrente. En la colitis microscpica se ha sugerido que
diversos frmacos podran ser la causa de la enfermedad o de la aparicin de la diarrea. En tal caso,
el primer paso en el tratamiento sera la supresin
de la toma de los mismos. Los ms frecuentemente
implicados son: antiinflamatorios no esteroideos,
lansoprazol, sertralina, Aspirina a dosis antiagregantes, ranitidina y frmacos venotnicos.
Diarrea crnica en la diabetes mellitus

La diarrea es frecuente en pacientes con diabetes
mellitus. Se estima que su prevalencia es de un
20%, aunque no existen estudios prospectivos que
hayan evaluado este aspecto. Tpicamente, la diarrea del enfermo diabtico es crnica y se produce en pacientes con una historia larga de diabetes
mellitus insulinodependiente. La diarrea puede ser
muy importante con 20 a 50 deposiciones al da,
acuosas, voluminosas, en ocasiones acompaadas
de tenesmo. Con frecuencia es nocturna y se acompaa de incontinencia (sobre todo en ancianos).
Los brotes de diarrea son, en general, episdicos
alternando con deposiciones normales o incluso
estreimiento. En la mayora de los pacientes se
observa neuropata perifrica y neuropata autonmica, que incluye hipotensin ortosttica, impotencia, eyaculacin retrgrada, sudores nocturnos,
respuestas pupilares anormales, y disfuncin de la
vejiga urinaria. Algunos pacientes presentan, adems, sntomas sugestivos de alteracin del vaciado
gstrico, es decir, saciedad precoz, distensin, nuseas y vmitos (captulo 17). Pueden existir formas
ms leves de la enfermedad en pacientes ancianos
con diabetes mellitus tipo 2 que requieren insulina.
La patognesis de la diarrea diabtica no es bien
conocida aunque probablemente tenga un origen
multifactorial (tabla 8). Los pacientes con diabetes
avanzada suelen padecer una disfuncin autonmica, existiendo evidencias a favor de una neuropata
visceral asociada16,17. En algunos casos, las alteraciones de la motilidad asociadas a la neuropata
favorecen el sobrecrecimiento de bacterias, mejorando la diarrea con antibiticos de amplio espectro. Asimismo, estudios en el animal de experimentacin sugieren que pueden existir alteraciones en
la secrecin y absorcin intestinal debido a alteraciones en la regulacin adrenrgica del transporte
mucoso de electrolitos y fluidos. Por otro lado, la
disfuncin anorrectal es relativamente frecuente
en pacientes con diabetes, apreciando incontinencia fecal en casi el 20% de los pacientes. Estos enfermos se quejan de diarrea aunque el volumen
fecal y la consistencia de las heces son normales.
Estudios funcionales sugieren que existe una disfuncin del esfnter anal interno con disminucin
de la presin basal de reposo en los pacientes con
incontinencia. Por otro lado, algunos frmacos utili-
143

TABLA 8. Mecanismos de diarrea crnica en pacientes con
diabetes mellitus
Causas asociadas a neuropata autonmica:
Motilidad anormal del intestino delgado.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.

Disfuncin anorrectal.
Insuficiencia pancretica exocrina.
Alteracin del transporte de fluidos y electrolitos.
Causas asociadas a la diabetes mellitus:

Enfermedad celiaca.
Malabsorcin de cidos biliares.

Alimentos dietticos (malabsorcin de fructosa y
sorbitol).
Uso de algunos frmacos (metformina, acarbosa)
Causas incidentales.
zados en la diabetes, como la metformina y la acarbosa, pueden ser causa de diarrea crnica.
Otro factor que puede explicar la presencia de
diarrea en el enfermo diabtico es la existencia de
enfermedades asociadas. La disfuncin pancretica exocrina suficientemente importante como
para producir malabsorcin es rara en los pacientes con diabetes mellitus. La enfermedad celiaca,
sin embargo, comparte genes de predisposicin
con la diabetes mellitus tipo 1; la frecuencia de los
antgenos de histocompatibilidad HLA-B8, HLA-DR3
y HLA-DQ8 est aumentada en ambas enfermedades en comparacin con la poblacin general.
Estudios recientes sugieren que alrededor del 5%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 tienen
celiaqua asociada, aunque en general es poco sintomtica18. De todas maneras, se ha sugerido que la
celiaqua silenciosa no tratada se asocia a un riesgo aumentado de hipoglicemia y que la dieta sin
gluten mejora el control metablico de la glucemia.
La malabsorcin ileal de cidos biliares, probablemente secundaria a una motilidad ileal acelerada,
puede ser causa de diarrea crnica en algunos pacientes con diabetes mellitus. Estos pacientes pueden mejorar con colestiramina. Por ltimo, algunos
diabticos desarrollan diarrea osmtica en relacin con un consumo excesivo de alimentos que
contienen cantidades importantes de fructosa y
sorbitol como edulcorantes11. En definitiva, aproximadamente el 50% de los enfermos diabticos con
diarrea presentan alteraciones en la motilidad o
144
en la secrecin intestinal como causa principal de

sus sntomas. En el resto, la celiaqua, el sobrecrecimiento bacteriano y la incontinencia anal son las
causas ms frecuentes16,17. El tratamiento debe ser
dirigido a la causa de la diarrea. Dieta sin gluten
para la celiaqua, antibiticos de amplio espectro
para el sobrecrecimiento bacteriano, tcnicas de
biorretroalimentacin para la incontinencia fecal y
colestiramina si existe malabsorcin de cidos biliares. En los pacientes con una causa no aclarada
debe intentarse un tratamiento sintomtico con
loperamida, que disminuye el nmero de las deposiciones, sobre todo si la diarrea es secundaria a un
trnsito intestinal rpido. La clonidina, a dosis de
0,1 a 0,3 mg cada 8 horas por va oral, disminuye el
nmero y volumen de las deposiciones en algunos
pacientes con diarrea diabtica, aunque los efectos
secundarios pueden ser importantes (hipotensin
ortosttica, somnolencia, empeoramiento del vaciado gstrico). El octretido administrado de forma subcutnea a dosis de 50 a 75 g/8 a 12 horas,
puede ser til en estos pacientes19; sin embargo,
puede inhibir la secrecin pancretica exocrina y
agravar la malabsorcin de nutrientes.
Tratamiento emprico de la diarrea

crnica
El tratamiento de la diarrea crnica debe ser etiolgico siempre que sea posible, es decir, dirigido
a corregir la causa que la ocasiona. Se utiliza un
tratamiento emprico de la diarrea crnica en tres
situaciones: 1) tratamiento inicial o temporal hasta obtener el diagnstico; 2) cuando las distintas
pruebas diagnsticas no permiten realizar un diagnstico definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnstico preciso, pero no existe tratamiento
especfico o ste no resulta efectivo.
Un tratamiento emprico con antibiticos podra
ser considerado como la terapia inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o por protozoos
es elevada en la comunidad o en una situacin especfica (por ej.: metronidazol ante la sospecha de
giardiasis en personas que trabajan en guarderas
infantiles).
El tratamiento sintomtico de la diarrea crnica
se puede efectuar con varios frmacos. El opio y
la morfina son agentes potentes para controlar la
diarrea. Su eficacia es elevada excepto en los casos con diarreas de volumen elevado. La codena
es algo menos eficaz, y los derivados sintticos
difenoxilato y loperamida son con claridad de menor potencia. Dado el riesgo potencial de abuso y
dependencia, se utilizan con mayor frecuencia los
7. Diarrea crnica
frmacos menos activos, que resultan igualmente
efectivos en el control de diarreas no intensas. Otra
alternativa es el racecadotrilo, inhibidor de la encefalinasa, que disminuye la hipersecrecin de agua y
electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal.
Sin embargo, los narcticos ms potentes son, probablemente, infrautilizados en el tratamiento de la
diarrea crnica grave. Por otro lado, el uso de este
tipo de frmacos est contraindicado en pacientes
con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas
con cuadro disenteriforme, brotes graves de colitis
ulcerosa o colitis granulomatosa) por el riesgo de
desencadenar un megacolon txico.
El octretido es un anlogo de la somatostatina
que, administrado por va subcutnea en varias
inyecciones al da, ha sido efectivo para el control
de la diarrea secundaria a sndrome carcinoide y
a otros tumores neuroendocrinos, as como en la
diarrea inducida por quimioterapia, en el sndrome
de dumping y en la diarrea asociada al sndrome
de intestino corto. Sin embargo, su uso prolongado
favorece la formacin de litiasis biliar y su precio
es elevado.
La fibra diettica (plntago, metilcelulosa) puede
modificar la consistencia de la deposicin pero no
disminuye el peso de la misma; podra ser, por tanto, til en algunos pacientes con diarrea funcional.
Las soluciones de rehidratacin que incluyen glucosa u otros nutrientes y sal son tiles para la reposicin de fluidos corporales. Las soluciones de
rehidratacin a base de cereales se han utilizado
en los ltimos aos, demostrando su eficacia en las
diarreas agudas secretoras con deshidratacin tales
como el clera, pero tienen poca utilidad en la mayora de las diarreas crnicas.
Esquema teraputico
Tratamiento especfico siempre que sea posible.
Por ejemplo: dieta sin gluten en la celiaqua, metronidazol en la diardiasis, inmunosupresores en
la enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Tratamiento emprico:
Antidiarreicos
Codena (15-60 mg/6-8 h, vo), loperamida (0,03

mg/kg/8 h en nios, 2-4 mg/6-8 h en adultos, vo)
y difenoxilato (2,5-5 mg/6-8 h, vo). Un ensayo clnico con diseo cruzado con un nmero reducido de pacientes demostr un efecto teraputico
similar de loperamida y codena pero superior a
difenoxilato (nivel de evidencia 2b, grado de recomendacin B)20.
Racecadotrilo (1,5 mg/kg/8 h en nios, 100 mg/

8 h en adultos, vo). Varios ensayos clnicos doble
ciego, controlados con placebo o con loperamida
han demostrado su eficacia, similar a loperamida
en el control de la diarrea (nivel de evidencia 1a,
grado de recomendacin A)21.
Octretido (50-300 g/8 h, sc)
Existen 12 ensayos clnicos controlados con placebo o con antidiarreicos en diferentes situaciones de
diarrea refractaria (principalmente, diarrea postquimioterapia y diarrea asociada a sida) que han
sido motivo de una reciente revisin sistemtica22.
Aunque la eficacia global de octretido es elevada
(porcentaje de respuesta del 64%; riesgo relativo
de 0,5, IC95% de 0,27 a 0,91), existe una heterogeneidad significativa entre los estudios. Los estudios
en diarrea asociada a SIDA fueron homogneos,
pero el octretido fue menos efectivo. En cambio,
el octretido fue muy efectivo en la diarrea postquimioterapia, si bien hubo heterogeneidad (nivel
de evidencia 2b, grado de recomendacin B).
Fibra
Su eficacia se ha evaluado en ensayos clnicos

controlados con un escaso nmero de pacientes
realizados generalmente en pacientes crticos
o en individuos con un sndrome de intestino
irritable. Los estudios demuestran en general
la eficacia de la suplementacin tanto con fibra
soluble como insoluble (Plantago ovata o psilio:
10-20 g/da, vo) (nivel de evidencia 2b, grado de
recomendacin B).
S
oluciones de hidratacin oral
En la diarrea crnica son poco tiles. La mayora

de los estudios publicados se han realizado en pacientes con diarrea aguda.
Resumen
Definicin de diarrea y malabsorcin: Se define
diarrea como cualquier variacin significativa de
volumen o consistencia de las deposiciones respecto al hbito deposicional previo del paciente. Se define maldigestin como la alteracin
en la hidrlisis de los nutrientes y malabsorcin
como la alteracin en la absorcin mucosa de
los nutrientes.
Clasificacin y diagnstico. Clsicamente se ha
utilizado una clasificacin de las causas de diarrea crnica basada en el mecanismo fisiopatolgico que la ocasiona. Desde el punto de vista
prctico tiene mayor inters distinguir entre
pacientes con diarrea crnica con caractersticas que sugieren funcionalidad o que sugieren
145

organicidad. Esta distincin es importante pues
el enfoque diagnstico de ambas situaciones
vara ostensiblemente. Algunos pacientes con
criterios de aparente funcionalidad, presentan
en realidad una causa orgnica subyacente.
El cuadro clnico clsico de malabsorcin (paciente con deposiciones abundantes, pastosas,
y espumosas, con desnutricin, y distensin
abdominal) es muy poco frecuente en la actualidad, siendo lo ms habitual encontrarse ante el
diagnstico diferencial de un cuadro de diarrea
crnica acuosa o sntomas gastrointestinales
inespecficos, prdida de peso, anemia o, simplemente la malabsorcin selectiva de un determinado nutriente.
Tratamiento. Ser etiolgico siempre que sea
posible (dieta sin gluten en la celiaqua, antibiticos en algunas formas de enterocolitis
infecciosa, etc.). Se utiliza un tratamiento emprico de la diarrea crnica en tres situaciones:
1) tratamiento inicial o temporal hasta obtener
el diagnstico; 2) cuando las distintas pruebas
diagnsticas no permiten realizar un diagnstico definitivo; y 3) cuando se consigue obtener
un diagnstico preciso, pero no existe tratamiento especfico o ste no resulta efectivo.
Bibliografa
1. Schiller LR, Sellin JH. Diarrhea. En: Feldman
M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and
Fordtrans gastrointestinal and liver disease:
pathophysiology, diagnosis, management.
Saunders-Elsevier. Philadelphia, 2010:211-32.
2. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on
the evaluation and management of chronic
diarrhea. Gastroenterology 1999;116:1464-86.
3. Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology
2004;127:287-93
4. Aldeen W, Carroll K, Robison A, Morrison M,
Hale D. Comparison of nine commercially available enzyme-linked immunosorbent assays for
detection of Giardia lamblia in fecal specimens.
J Clin Microbiol 1998; 36:1338-40.
5. Fernndez Baares F, Esteve M, Rosinach M.
Cribado de la enfermedad celiaca en grupos de
riesgo. Gastroenterol Hepatol 2005; 28:561-6.
6. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac
Disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology
2005;128:S1-9.
7. Fernndez Baares F, Salas A, Esteve M, Espinos J, Forn M, Viver JM. Collagenous and lymphocytic colitis. Evaluation of clinical and histological features, response to treatment, and
long-term follow-up. Am J Gastroenterol 2003;
98:340-7.
146
8. Fernndez-Baares F, Salas A, Esteve M, Pardo

L, Casalots J, Forn M, Espins JC, Loras C, Rosinach M, Viver JM. Evolution of the incidence
of collagenous colitis and lymphocytic colitis in
Terrassa, Spain: a population-based study. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1015-20.
9. Wedlake L, AHern R, Russell D, Thomas K,
Walters JR, Andreyev HJ. Systematic review:
the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed bySeHCAT scanning in
patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2009;30:707-17.
10. Fernndez Baares F, Esteve M, Salas A, Alsina
M, Farr C, Gonzlez C, Buxeda M, Forn M,
Rosinach M, Espins JC, Maria Viver J. Systematic evaluation of the causes of chronic watery
diarrhea with functional characteristics. Am J
11. Fernndez Baares F, Esteve-Pardo M, De Len
R, Humbert P, Cabr E, Llovet JM, Gassull MA.
Sugar malabsorption in functional bowel disease. Am J Gastroenterol 1993;88:2044-50.
12. Ewe K, Karbach U. Factitious diarrhoea. Clin
13. Philips S, Donaldson L, Geisler K, Pera A, Kochar R. Stool composition in factitial diarrhea:
A 6-year experience with stool analysis. Ann
Intern Med 1995;123:97-100.
14. Holt PR. Diarrhoea and malabsorption in
the elderly. Gastroenterol Clin North Am
2001;30:427-44.
15. Ratnaike RN, Jones TE. Mechanims of druginduced diarrhoea in the elderly. Drugs Aging
1998;13:245-53.
16. Valdovinos MA, Camilleri M, Zimmerman BR.
Chronic diarrhea in diabetes mellitus: Mechanisms and a approach to diagnosis and
treatment. Mayo Clin Proc 1993;68:691-702.
17. Gould M, Sellin JH. Diabetic diarrhea. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:354-9.
18. Farr C. Enfermedad celiaca: marcadores serolgicos y de predisposicin gentica, aspectos
clnicos y poblaciones a riesgo. Tesis Doctoral,
Universidad de Barcelona, 2002.
19. Peeters M, Van den Brande J, Francque S. Diarrhea and the rationale to use Sandostatin.
Acta Gastroenterol Belg 2010;73:25-36.
20. Palmer KR, Corbett CL, Holdsworth CD. Doubleblind cross-over study comparing loperamide,
codeine and diphenoxylate in the treatment
of chronic diarrhea. Gastroenterology 1980;
79:1272-5.
21. Matheson AJ, Noble S. Racedacotril. Drugs
2000;59:829-35.
22. Szilagyi A, Shrier I. Systematic review: the use
of somatostatin or octreotide in refractory
diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;
15:1889-97.
Estreimiento
Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Unidad de Gastroenterologa del Hospital de San Jorge. Huesca
Introduccin
El estreimiento constituye un motivo muy frecuente de consulta entre los pacientes que acuden a centros de Atencin Primaria. Aunque la
mayora de estos enfermos pueden ser tratados
eficazmente por el mdico de familia, algunos
son derivados a servicios de Gastroenterologa
para recibir una atencin especializada. Discernir qu tipo de pacientes ser subsidiario de
pruebas complementarias especficas, es una
decisin importante que requiere de un juicio
clnico bien ponderado. ste debe de sustentarse en el conocimiento de las claves que proporciona la historia, el examen fsico y algunas
pruebas analticas elementales. El objetivo del
presente captulo es proporcionar al lector los
recursos necesarios para establecer un diagnstico clnico eficiente y el modo en que estos
pacientes pueden ser tratados de una manera
coste-efectiva.
Definiciones y nomenclatura
Para las sociedades occidentales, los lmites normales del ritmo deposicional oscilan entre tres
deposiciones diarias como mximo y tres deposiciones semanales como mnimo. Debe hacerse notar que estas frecuencias consideradas
normales se hicieron pblicas para atenuar la
preocupacin, a menudo obsesiva, de las sociedades occidentales por los hbitos defecatorios.
Sin embargo, aunque el mdico suele centrar
su atencin en la frecuencia del ritmo deposicional, los resultados de una encuesta realizada
sobre poblacin general demuestran que este
sntoma tiene significados diversos para las personas1. As, el 52% entiende por estreimiento
la necesidad de un esfuerzo defecatorio excesivo o desproporcionado; un 44% considera que
padece estreimiento cuando exterioriza heces
duras y de escaso volumen y un 34%, cuando no
Describir los tipos de estreimiento

y proporcionar las claves para una
evaluacin diagnstica coste-efectiva.
Conocer los recursos teraputicos

disponibles para el tratamiento del
estreimiento crnico funcional y las
bases para un uso racional de los mismos.
Describir someramente las complicaciones

asociadas al estreimiento y su
pronstico.
1.
Longstreth GF, Thompson WG, Chey

WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.
Functional Bowel Disorders. Gastroenterology 2006;130: 1480-91.
2.
Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S.

Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006;130:1510-8.
3.
Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives

and pharmacological therapies in chronic
idiopathicconstipation: systematic review
and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
REFERENCIAS CLAVE
consigue evacuar, a pesar de experimentar el deseo consciente de la defecacin. Solo el 32% de la

poblacin define el estreimiento como una baja
frecuencia en el ritmo deposicional. Otras acepciones incluyen la sensacin de evacuacin incompleta o la simple ausencia de deseo por la defecacin
(tabla 1). Por lo tanto, desde la perspectiva global
del mdico y del paciente, una funcin defecatoria
saludable es aquella en la que la persona realiza,

TABLA 1. Distintas acepciones del estreimiento para el
paciente 1
litar la expulsin (extraccin digital o compresin

del suelo plvico), o evaca menos de tres veces
por semana (tabla 2)2.
Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el
Estreimiento funcional
Heces de menor volumen y consistencia dura.

Deseo de defecar sin conseguirlo.
Disminucin en la frecuencia de las
Los pacientes con un cuadro de estreimiento que

no puede ser atribuido a una patologa orgnica
reconocible o al efecto de un frmaco estreimiento secundario se considera que padecen un
trastorno primario o funcional de la funcin defecatoria. Como en cualquier trastorno funcional se
trata de pacientes con un cortejo sintomtico generalmente de curso crnico y recidivante que no
puede ser atribuido a una alteracin estructural o
bioqumica. De acuerdo con los criterios de Roma
III, la definicin de estreimiento funcional precisa que el paciente haya presentado en los ltimos
3 meses y con un inicio de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstico, dos o ms de los
sntomas asociados al estreimiento expuestos
con anterioridad (tabla 2). Adems, las heces lquidas deben ser infrecuentes si no hay consumo de
laxantes y el paciente no debe reunir criterios de
sndrome del intestino irritable (SII) (no debe tener
dolor abdominal relacionado con la deposicin)2.
contenido fecal.
deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta.

Ausencia de deseo de defecar.
al menos tres evacuaciones por semana, es indolora y se realiza sin un esfuerzo excesivo. Adems el
individuo debe alcanzar una sensacin de desocupacin completa del recto. Los criterios de Roma III
han permitido conciliar la dispersin de criterios y
acepciones, incorporando trminos cuantitativos y
cualitativos.
Estreimiento
Segn los criterios de Roma III se considera que
un paciente sufre estreimiento cuando en ms
del 25% de las deposiciones, presenta dos o ms
de los siguientes sntomas: precisa de un esfuerzo excesivo, presenta heces duras o caprinas, no
logra una sensacin confortable de desocupacin
rectal, tiene sensacin de obstruccin en el rea
anorrectal, utiliza maniobras manuales para faci-
Epidemiologa
La prevalencia de estreimiento entre la poblacin general oscila entre un 2% y un 28% segn las
fuentes consultadas3-6. Este amplio rango de variabilidad refleja, en gran medida, la diversidad de
acepciones y definiciones de este sntoma (vase
TABLA 2. Criterios de Roma III para el diagnstico de estreimiento 2

1. Debe reunir dos o ms de los siguientes sntomas:
Esfuerzo defecatorio en ms del 25% de las deposiciones.
Heces duras o caprinas en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las deposiciones.
Sensacin de obstruccin anorrectal en ms del 25% de las deposiciones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecacin en ms del 25% de las deposiciones
Menos de tres deposiciones por semana.
2. Heces lquidas infrecuentes si no hay uso de laxantes.

3. No debe reunir criterios para sndrome del intestino irritable.
Estos criterios deben cumplirse en los ltimos 3 meses, con inicio de los sntomas al menos 6 meses antes del
diagnstico.
148
8. Estreimiento
ms arriba). El estreimiento es ms frecuente en
las clases sociales ms bajas7. Durante la infancia es
ms frecuente en los nios, pero en la edad adulta
afecta ms al sexo femenino que al masculino, en
una relacin aproximada de 3:1. Por encima de los
65 aos, la prevalencia aumenta en ambos sexos,
de forma que un 34% de las mujeres y un 26% de
los varones se autodefinen como estreidos. Estas
cifras aumentan en personas ancianas hospitalizadas o en instituciones geritricas7.
Calidad de vida
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se ve notablemente deteriorada en los pacientes
con estreimiento funcional8. Su carcter crnico
y recurrente y el disconfort propiciado por los sntomas referidos repercuten de manera clara y evidente sobre el bienestar psicolgico9. Este hecho es
ms significativo entre los pacientes que muestran
un tiempo de trnsito colnico normal (vase ms
adelante). En un estudio realizado sobre una poblacin en la que se detect una prevalencia de estreimiento funcional del 7,8%, el estreimiento lleg
a afectar a la funcin mental en mayor medida que
otros trastornos funcionales como la pirosis funcional, la dispepsia funcional y el SII10. Recientemente
se ha validado en nuestro pas un cuestionario especfico de CVRS para pacientes con estreimiento,
una herramienta muy til si queremos valorar por
ejemplo el impacto de un tratamiento11.
Repercusiones econmicas
Aunque solo una minora de los pacientes con estreimiento llega a consultar con el mdico (1,2%),
solo en los EE.UU., esta cifra representa ms de 2,5
millones de consultas facultativas anuales. Un 4%
de estas personas (100.000/ao) son derivadas a
un medio especializado. El impacto econmico de
este problema viene condicionado por tres hechos:
1) el coste de los laxantes, que en los EE.UU. representa entre 350-400 millones de dlares, solo
en productos dispensados sin receta mdica; 2) el
coste de las exploraciones complementarias. Por
ejemplo, la colonoscopia, una exploracin frecuentemente indicada para excluir una dolencia orgnica, implica un gasto aproximado de 150 en nuestro pas. Por lo tanto, es una grave responsabilidad
del clnico determinar qu pacientes deben ser o
no tributarios de una atencin especializada. 3) Un
tercer aspecto a considerar es el gasto imputable a
las complicaciones, a menudo graves, asociadas al
estreimiento. En los nios, las infecciones urinarias, la enuresis nocturna y el reflujo vesicoureteral;
en los ancianos, la lcera estercorcea, el prolapso
rectal, la incontinencia y el vlvulo con isquemia.
Muchos de estos problemas constituyen un factor
determinante del traslado de pacientes de edad
avanzada, desde sus hogares hasta instituciones
cerradas, lo que tambin grava los costes sanitarios12,13.
Tipos de estreimiento
El tipo ms frecuente de estreimiento es el denominado estreimiento crnico simple o constipacin idioptica. Existen, sin embargo, otras causas
de estreimiento condicionadas por la presencia de
alteraciones orgnicas o por un trastorno secundario de la funcin motora, cuyo origen puede relacionarse con el consumo de determinados frmacos o con la presencia de enfermedades sistmicas
de naturaleza endocrinometablica, neurgena o
neuromuscular (tabla 3). Es importante discernir la
presencia de cualquiera de estas afecciones, dado
que su identificacin y tratamiento ayudan a corregir el trastorno, evitando con ello incomodidad a
los pacientes, pruebas complementarias superfluas
y un coste inapropiado para las administraciones
sanitarias13.
Estreimiento secundario a una

dolencia orgnica gastrointestinal
Enfermedad del tracto digestivo superior: algunas circunstancias como la acalasia, la estenosis
pilrica y las neoplasias, pueden provocar estreimiento relacionado con un menor grado de
vaciamiento del alimento (figura 1).
Enfermedades que causan obstruccin del colon: la obstruccin de la luz intestinal determina
la aparicin de un estreimiento, generalmente
asociado a otros sntomas de cierre abdominal.
Deben distinguirse las causas extraluminales de
las intraluminales. Entre las primeras cabe citar
algunas que pueden resolverse con tratamiento conservador (hernias reductibles, bridas,
vlvulos) y otras que requieren una resolucin
quirrgica (compresin extrnseca por tumores
o mesenteritis retrctil). Respecto a las causas
intraluminales, la mayora de ellas obedecen a
tumores o a procesos de naturaleza isqumica
o inflamatoria que ocluyen la luz durante la fase
149

TABLA 3. Causas secundarias de estreimiento debidas a
alteraciones de la funcin neuromuscular
Enfermedades endocrinometablicas:

Diabetes mellitus: acidosis, neuropata.

Hipotiroidismo.
Uremia.
Hipercalcemia.
Porfiria.
Feocromocitoma.
Glucagonoma.
Panhipopituitarismo.
Intoxicacin por plomo.
Causas neurgenas:
Enfermedades que afectan al sistema nervioso
entrico.
Enfermedad de Hirschsprung.
Hipoganglionosis.
Hiperganglionosis (displasia neuronal intestinal).
Ganglioneuromatosis.
Enfermedad de Chagas.
Neuropata visceral paraneoplsica (Ca de
pulmn, tumor carcinoide).
Trastornos que comprometen a la inervacin
extrnseca del colon.
Traumatismos medulares.
Mielomeningocele sacro.
Tabes dorsal.
Esclerosis mltiple.
Tumores.
Enfermedades que afectan al cerebro.
Demencia.
Accidentes vasculares cerebrales.
Esclerosis mltiple.
Enfermedad de Parkinson.
Neoplasias.
Trastornos psiquitricos.
Depresin.
Psicosis.
Anorexia nerviosa
Enfermedades que afectan al msculo liso
intestinal:
Miopatas congnitas o adquiridas que originan
pseudoobstruccin intestinal.
Miopata hereditaria del esfnter anal
interno.
Esclerosis sistmica progresiva.
Amiloidosis.
Distrofias musculares (por ej.: distrofia
miotnica).
Frmacos (vase tabla 5).
150
cicatricial: diverticulitis, colitis isqumica o enfermedad inflamatoria.

Alteraciones anorrectales: determinadas patologas que afectan al anorrecto como fisuras, hemorroides, fstulas o tumores pueden favorecer
la aparicin o agravamiento de un estreimiento,
al provocar una hipertona del esfnter anal.
Estreimiento secundario a
enfermedades que alteran la funcin
motora del colon
Trastornos endocrinometablicos: algunos trastornos metablicos van acompaados de estreimiento (tabla 3). Los ms frecuentes son el
hipotiroidismo y la diabetes mellitus. El hipotiroidismo provoca un trastorno motor que enlentece el ritmo elctrico bsico intestinal14. En
la mayora de los casos, ste se corrige al restituir la funcin tiroidea a la normalidad. La diabetes tambin puede provocar estreimiento.
De hecho, un 60% de los pacientes diabticos
muestran formas leves o moderadas de estreimiento. El trastorno puede llegar a ser grave
en los casos que cursan con neuropata autnoma15. Dentro de este apartado debe considerarse igualmente la hipercalcemia que acompaa
al hiperparatiroidismo, la sarcoidosis o el cncer
(hipercalcemia paraneoplsica).
Enfermedades neurgenas: la actividad motora
del colon depende de una adecuada coordinacin de distintos sistemas que incluyen la inervacin extrnseca (simptica y parasimptica) y
el propio sistema nervioso entrico. Una disregulacin de estos sistemas puede conducir a estados de constipacin, bien por alteraciones del
sistema nervioso central o del sistema nervioso
perifrico (tabla 3).
Alteraciones del sistema nervioso entrico: el
ejemplo ms representativo de este trastorno
es la enfermedad de Hirschsprung, caracterizada por una ausencia de clulas ganglionares
intramurales, tanto en la submucosa como en el
plexo mientrico. Este defecto anatmico determina un fallo en la relajacin del esfnter interno del ano, en respuesta a la distensin rectal,
y una dilatacin progresiva del colon proximal.
El diagnstico viene sugerido por la manometra
anorrectal al demostrar la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio, y se confirma mediante
biopsia rectal. Aunque la mayora de los casos
8. Estreimiento
TABLA 4. Factores que explican la aparicin de
estreimiento en la enfermedad de Parkinson
Inactividad fsica.
Disminucin del n de neuronas que contienen
dopamina en el plexo mientrico.
Hipomotilidad secundaria al efecto anticolinrgico

de las drogas antiparkinsonianas.
Fallo en la relajacin del msculo estriado del suelo

plvico.
La enfermedad de Parkinson, puede provocar

estreimiento de origen multifactorial16 (tabla
4). A su vez, la esclerosis mltiple, que puede
afectar tanto al cerebro como a la mdula, conduce a situaciones de constipacin.
Figura 1. Algunos casos de estreimiento estn condicionados por un menor vaciado del alimento al intestino. La
imagen corresponde a un esfago tortuosamente dilatado
en un paciente con acalasia.
se descubren en los seis primeros meses de

vida, algunos pacientes son descubiertos en
edades ms avanzadas, al estudiar un estreimiento crnico inveterado.
Enfermedades que afectan a la inervacin extrnseca del colon: en este apartado se incluyen
bsicamente los traumatismos que provocan
lesiones medulares, sobre todo los que inciden
sobre los segmentos sacros de la mdula. Debe
considerarse que la integracin neural, tanto del
control esfinteriano, como de la actividad propulsora del recto-sigma, se localiza fundamentalmente en el nivel D5-S3. Una grave lesin
medular a este nivel conduce a un estado de
constipacin grave asociada tanto a un estado
de hipomotilidad, como a un descenso del tono
y sensibilidad del recto. Otros trastornos que alteran la inervacin extrnseca incluyen el mielomeningocele sacro, la tabes dorsal, la esclerosis
mltiple y los tumores.
Enfermedades del sistema nervioso central: los
accidentes vasculares cerebrales, las neoplasias
que afectan al cerebro y la demencia senil pueden alterar la percepcin visceral o deteriorar
la atencin sobre el hbito regular de la defecacin, abocando a estados de estreimiento.
Enfermedades psiquitricas: en la depresin,

la constipacin puede ser una manifestacin
somtica del trastorno afectivo o una consecuencia del efecto anticolinrgico de los antidepresivos. En una mujer joven con signos de
adelgazamiento, el estreimiento obliga a considerar la anorexia nerviosa en el diagnstico
diferencial. Finalmente, la constipacin puede
ser el primer motivo de consulta de un cuadro
psictico.
Enfermedades que alteran la

musculatura lisa intestinal
Algunas enfermedades pueden producir estreimiento al alterar el msculo liso de la pared intestinal. Entre ellas deben citarse las miopatas
congnitas o adquiridas que provocan cuadros de
pseudoobstruccin intestinal, la miopata hereditaria del esfnter anal interno, la esclerosis sistmica
progresiva, en la que el msculo liso es sustituido
por tejido fibroso y las distrofias musculares (incluyendo la distrofia miotnica), en las que puede
existir afectacin concomitante del msculo liso y
estriado17.
Frmacos
Se ha descrito una amplia miscelnea de frmacos
causantes de estreimiento. Entre ellos cabe destacar la utilizacin de opiceos, frecuentes en el control del dolor crnico de pacientes oncolgicos y los
medicamentos con propiedades anticolinrgicas.
Entre ellos, los antidepresivos tricclicos, antiespasmdicos, fenotiacinas, utilizadas como agentes
151

TABLA 5. Medicaciones de uso frecuente que pueden afectar a la funcin colnica y causar estreimiento*
Grupo farmacolgico Indicaciones comunes
Anticidos
Alivio del ardor y la pirosis
Ejemplos
Frmulas con aluminio
Bismuto
Terapia anti-Helicobacter pylori

Subsalicilato de bismuto
Ranitidina-bismuto
Anticolinrgicos

Alivio de los sntomas del Parkinson,

depresin, ansiedad y nerviosismo
Diciclomina, amitriptilina,
levodopa y carbodopa
Anticonvulsivantes
Antiepilpticos y trastornos vertiginosos Fenitona, cido valproico
Antidepresivos
Tratamiento de la depresin
Amitriptilina, imipramina
Antihipertensivos
Control de la hipertensin
Metildopa, clonidina
Antipsicticos
Tratamiento de la esquizofrenia
Haloperidol, risperidona
Quelantes de las sales biliares Hipercolesterolemia
Colestiramina, colestipol
Calcioantagonistas

Tratamiento de la angina
y de la hipertensin
Diltiazem, nifedipina,
verapamilo
Suplementos de calcio
Osteopenia y osteoporosis
Carbonato clcico, fosfato clcico
Suplementos de hierro
Anemia y deficiencias de hierro
Sulfato ferroso
Opiceos
Alivio del dolor oncolgico

Frmacos que contienen morfina o

codena
* Adaptado de Harmful Effects of Medicine on the Adult Digestive System. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse and Evaluation and Treatment of Constipation. Scott Harris, MD. IFFGD Publication n 118. 2004.
neurolpticos y las drogas antimuscarnicas empleadas en el Parkinson. Los calcioantagonistas, los

anticidos que poseen aluminio en su composicin
y los recientemente incorporados antagonistas de
los receptores de la serotonina, tambin deben ser
considerados entre la lista de frmacos capaces de
justificar la aparicin de estreimiento (tabla 5).
Trastornos anorrectales
o del suelo plvico
Se trata de problemas que afectan de forma selectiva a la regin anorrectal o el suelo plvico generando una seria dificultad para completar la evacuacin. Estos incluyen el rectocele o prolapso rectal,
ms frecuente en mujeres con antecedentes de
histerectoma, el sndrome del perin descendente
(debilidad de los msculos del perin), igualmente
frecuente en mujeres con antecedentes de traumas obsttricos y el sndrome de la lcera solitaria
del recto. Todos estos problemas se asocian a un
esfuerzo defecatorio excesivo, proctostasia, y sensacin de evacuacin incompleta. Algunos de ellos
pueden beneficiarse de un tratamiento quirrgico.
152
Estreimiento crnico idioptico

(estreimiento simple o primario)
En la mayora de los pacientes no logra identificarse
una causa reconocible que explique los sntomas.
Tales casos presentan un estreimiento idioptico
y su patogenia se relaciona con un trastorno primario de la motilidad colnica o anorrectal. Durante
largo tiempo se ha estimado que las dietas pobres
en fibra y la inactividad fsica ejercen una influencia
determinante en la aparicin de este trastorno. Sin
embargo, no existen claras evidencias que sustenten estos postulados18-22. Algunos pacientes mejoran con el ejercicio fsico y suplementos de fibra.
Otros, sin embargo, no obtienen una mejora consistente. La tabla 6 enumera los factores de riesgo
tradicionalmente vinculados al estreimiento crnico idioptico.
Fisiopatologa
Desde un punto de vista fisiopatolgico el estreimiento primario puede categorizarse en cuatro
subgrupos12.
8. Estreimiento
TABLA 6. Factores ambientales que han sido relacionados
con la aparicin de estreimiento
Msculo
puborrectal
Recto
Sexo femenino.
Edad avanzada.
Inactividad fsica.
Ingesta baja en caloras.
Ingesta deficitaria en fibra.
Bajo nivel socioeconmico.
Bajo nivel educativo.
Consumo de frmacos (tabla 5).
Depresin.
Historia de abusos o maltratos fsicos
o psicolgicos.
Disfuncin clica o estreimiento por trnsito

lento. En este tipo se identifica una progresin
lenta y defectuosa del contenido fecal desde el
colon proximal hasta el colon distal y recto. Dentro de esta categora se han descrito dos subtipos: a) Inercia clica, propiamente dicha, cuya
patogenia se relaciona con un descenso del nmero de ondas propulsivas de alta amplitud. Su
ausencia determina un tiempo superior de permanencia del residuo fecal en el colon derecho.
b) El segundo grupo est constituido por pacientes que presentan un incremento de la actividad
motora descoordinada en el colon distal que, al
oponer una resistencia al bolo fecal, favorece la
retropropulsin de las heces.
Obstruccin funcional distal. En esta categora
se incluyen un grupo heterogneo de trastornos
caracterizados por una disfuncin anorrectal
selectiva que provoca una dificultad para la
eyeccin del bolo fecal. El ms importante es la
disinergia rectoesfinteriana o disfuncin de los
msculos del suelo plvico. Bsicamente consiste en una ausencia de la relajacin o incluso
contraccin paradjica del msculo puborrectal
y del esfnter externo durante la defecacin (figura 2). Ello conduce a un esfuerzo defecatorio
desproporcionado. Algunos pacientes presentan ambos trastornos (constipacin de trnsito
lento y obstruccin funcional distal).
Percepcin rectal anmala. Este subgrupo de
pacientes no experimenta el deseo normal de
la defecacin porque cuando llegan las heces al
recto no lo notan. En algunos casos, este fen-
Esfnter anal
interno
Canal anal
Esfnter anal
externo
Figura 2. Anatoma de la regin rectoesfinteriana y puborrectal. En la disinergia rectoesfinteriana el esfnter externo
no se relaja durante el esfuerzo de la defecacin, sino que se
contrae, de forma paradjica, aumentando la presin.
meno viene favorecido por el hecho de reprimir

de forma voluntaria la defecacin debido a condicionantes personales o de tipo social8.
Disminucin de la prensa abdominal. En algunos pacientes la expulsin de las heces se ve
dificultada por la imposibilidad de aumentar la
presin abdominal, y por ende la intrarrectal,
durante la maniobra defecatoria. Este es el caso
de los enfermos con lesiones medulares altas,
con miopatas, o personas de edad avanzada.
Evaluacin diagnstica
Historia clnica
La anamnesis constituye la piedra angular para una
aproximacin coste-efectiva al paciente con estreimiento. De hecho, en el mbito de una consulta
especializada, aquella debera ser guiada por un
cuestionario dirigido con el fin de no soslayar ningn aspecto relevante13. A continuacin se enumeran los aspectos que pueden proporcionar informacin crucial para el diagnstico:
153

Edad. Como en otros trastornos funcionales, la
edad debe ser justamente ponderada a la hora
de evaluar la probabilidad de una lesin maligna. De hecho, el cncer colorrectal debe de ser
firmemente considerado en cualquier persona
que consulta por este problema a partir de los
50 aos. La sospecha adquiere mayor peso especfico cuando existen antecedentes familiares
de neoplasias colorrectales o cuando el enfermo refiere otros sntomas de alarma (vase ms
adelante).
Comorbilidades. Como ya se ha mencionado,
la coexistencia de determinadas enfermedades
puede explicar la presencia de estreimiento
(tabla 3). Es importante, por consiguiente, recabar informacin acerca del padecimiento de
enfermedades endocrinometablicas como la
diabetes o el hipotiroidismo, enfermedades
desmielinizantes como la esclerosis mltiple, alteraciones medulares de naturaleza infecciosa,
traumtica o tumoral, especialmente si afectan
a la cola de caballo, y alteraciones congnitas
como el mielomeningocele sacro o la propia enfermedad de Hirschsprung, un diagnstico que
puede pasar desapercibido durante la infancia.
Algunos cuadros como la enfermedad de Parkinson pueden producir estreimiento, no solo
por el impacto que ejercen sobre la actividad
motora del colon, sino por las propiedades anticolinrgicas de algunos de los frmacos empleados para su tratamiento.
Frmacos. Ya se ha insistido en la necesidad de
verificar la posible influencia que cualquier medicacin pueda ejercer sobre un estreimiento
de reciente aparicin (tabla 5). En ocasiones,
el paciente olvida mencionar la toma habitual
o frecuente de algunos medicamentos de libre
prescripcin y de uso muy comn incluyendo
anticidos que contienen calcio o aluminio en
su composicin o analgsicos que contienen codena.
Descripcin del sntoma gua. Como en cualquier otro apartado de la medicina clnica, una
correcta descripcin del sntoma gua constituye una valiosa ayuda para orientar la etiologa
del trastorno. El clnico dispone de siete preguntas claves para cumplir este objetivo23.
1. Cundo comenz el estreimiento?
La duracin del problema guarda una relacin
inversa con la posibilidad de encontrar una
154
causa orgnica. As, con la excepcin de la enfermedad de Hirschsprung, el estreimiento de

larga duracin sugiere el padecimiento de un
trastorno funcional idioptico. Por el contrario,
un cambio reciente en el hbito intestinal, en un
sujeto que ordinariamente presentaba un ritmo
deposicional regular, debe hacer sospechar la
existencia de una dolencia orgnica.
2. En qu consiste realmente su estreimiento?: ausencia de deseo o esfuerzo excesivo
durante la evacuacin?
El paciente que no experimenta la sensacin
espontnea de defecar, al menos de un modo
frecuente y regular, probablemente padece
una constipacin originada por un trastorno
de la motilidad (trnsito lento) o ha suprimido
los reflejos defecatorios normales por falta de
hbito (percepcin rectal anmala). Por su parte, los pacientes que refieren dificultad para la
evacuacin (esfuerzo defecatorio excesivo, sensacin de bloqueo anorrectal o de evacuacin
incompleta), pueden ser portadores tanto de un
problema orgnico (impactacin fecal, carcinoma de recto), como funcional.
3. Ha observado un cambio reciente en el hbito deposicional?
Aun en el caso de que se trate de un paciente
con estreimiento habitual, un cambio reciente en el hbito intestinal debe alertar sobre el
padecimiento de una lesin orgnica. Una excepcin a esta regla es el trastorno del ritmo
deposicional que se inicia coincidiendo con un
cambio en los hbitos higienicodietticos, con
la aparicin de un suceso vital estresante o un
viaje, o con la toma de determinados frmacos.
4. Cada cunto tiempo efecta una deposicin?
Aunque los actuales criterios de Roma contemplan otras acepciones para definir el estreimiento, la frecuencia del ritmo deposicional
sigue siendo primordial para mensurar la magnitud del problema. Con frecuencia el paciente contesta con poca precisin a sta y a otras
cuestiones relacionadas con las caractersticas
de las deposiciones. Este aspecto puede mejorar sensiblemente mediante la administracin
de un diario de sntomas donde el enfermo puede consignar con mayor detalle la informacin
solicitada por el clnico.
8. Estreimiento
Trnsito lento
(por ej., 100 horas)
Tipo 1
Figura 3. La escala de Bristol

permite evaluar de forma
sencilla el aspecto y
caractersticas de las heces.
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Tipo 7
Completamente
lquidas
Trnsito rpido
(por ej., 10 horas)
5. Cmo son las deposiciones?
7. Tiene dolor coincidiendo con la deposicin?
Debe interrogarse al paciente sobre la consistencia, aspecto y morfologa de las deposiciones. Nuevamente, puede requerirse la ayuda de
sistemas de apoyo visual como la escala de Bristol que ha demostrado ser una herramienta de
gran valor para describir la forma y consistencia
de las heces (figura 3).
El estreimiento funcional rara vez se caracteriza por dolor importante. El dolor abdominal
clico de intensidad relevante, particularmente
si se asocia con un estreimiento de aparicin
reciente, sugiere obstruccin intestinal. Debe
recordarse, no obstante, que el dolor clico o
el malestar abdominal que alivia tras la deposicin constituye uno de los criterios de Roma III
para el diagnstico de SII. En este ltimo caso,
los sntomas suelen ser intermitentes y no de
carcter progresivo, como ocurre en el enfermo con una neoplasia colorrectal estenosante.
Finalmente el dolor anorrectal que aparece durante o despus de la defecacin sugiere la presencia de una patologa del canal anal (fisura,
hemorroides).
6. Tiene la sensacin de haber vaciado el intestino por completo?

Una respuesta negativa implica la existencia
de residuos fecales en la luz rectal (proctostasia) o una ausencia de relajacin adecuada de
los msculos rectales y plvicos, tras la expulsin de las heces. La distincin puede hacerse
fcilmente por examen digital o proctoscopia,
dado que normalmente no existen heces en
la luz rectal, salvo inmediatamente antes de la
deposicin.
Sntomas de alarma. Algunos sntomas sugieren poderosamente la presencia de una dolen-
155

cia orgnica y obligan a realizar pruebas complementarias para certificar la sospecha clnica.
Entre ellos tiene gran valor la prdida de peso
inexplicable y la presencia de sangre o pus en
las heces. El moco no se considera un producto patolgico, aunque a menudo est presente
en las heces de pacientes con grandes plipos
vellosos del colon (figura 4). El dolor abdominal
intenso en forma de crisis intermitentes debe
de sugerir la posibilidad de una porfiria aguda
intermitente o una intoxicacin por plomo. El
dolor abdominal postprandial clico e intenso que se acompaa de distensin abdominal
sugiere obstruccin. Debe tenerse en cuenta
que cualquier antecedente familiar de cncer
colorrectal, enfermedad inflamatoria o enfermedad celiaca aumenta la probabilidad de una
patologa orgnica en estos pacientes (algunos
enfermos con celiaqua padecen estreimiento). Finalmente, el clnico debe de estar atento
a cualquier sntoma sospechoso de hipotiroidismo, incluyendo la sensacin de fro, el aumento
de peso y la alopecia.
Sntomas gastrointestinales asociados. No es
infrecuente que un paciente con estreimiento
crnico de origen funcional presente otros sntomas gastrointestinales como pirosis, plenitud
postprandial, saciedad precoz, nuseas, hinchazn o flatulencia. Ello refleja el padecimiento de
un trastorno funcional que afecta a la globalidad
del aparato digestivo. Algunos de estos pacientes debern ser categorizados como portadores
de un SII.
Estilo de vida y hbitos dietticos. Es importante recabar informacin sobre los hbitos dietticos del paciente, incluyendo nmero de ingestas en las 24 h, aporte diario de fibra y volumen
de lquidos ingerido. Algunos pacientes omiten
voluntariamente el desayuno por diversas razones. Ello representa un inconveniente importante dado que el reflejo gastroclico es ms
intenso por las maanas, al despertarse o tras el
desayuno. No ingerir alimento en un momento
tan propicio es privar al colon de un importante
estmulo fisiolgico.
Consumo de laxantes. Es igualmente importante interrogar al enfermo sobre la utilizacin
habitual de laxantes debiendo consignar la formulacin, dosis y periodicidad de la administracin. A veces, existe una historia familiar de
abuso de laxantes.
Factores psicosociales. Antes de finalizar la historia clnica, el mdico debera obtener informacin acerca del motivo que ha conducido al
enfermo a consultar. No es infrecuente que un
156
Figura 4. Imagen de un plipo velloso en el sigma. Los

plipos adenovellosos pueden ser causa de prdida de moco
en la deposicin.
suceso vital estresante ocurrido en los ltimos

meses (prdida de un ser querido, separacin
conyugal, enfermedad grave) haya propiciado
la aparicin de los primeros sntomas o hacer
que el enfermo comience a preocuparse por
una clnica hasta entonces infravalorada. Debe
observarse cualquier cambio en el estilo de vida
o en el patrn de comportamiento, y buscar de
forma intencionada sntomas que puedan sugerir el comienzo de una depresin; por ejemplo,
insomnio, prdida de energa o de vitalidad,
falta de concentracin, prdida de autoestima
o sentimientos de desesperanza o culpabilidad.
No es raro que detrs de un estreimiento grave y refractario exista una historia de abusos o
maltratos fsicos o sexuales en pocas anteriores (incluso en la infancia). Con frecuencia este
tipo de informacin no es fcil de obtener en
la primera visita, pero puede aflorar en visitas
sucesivas, si el clnico ha sido capaz de ganar el
crdito y la confianza de su paciente17,24.
Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar signos
sugestivos de neuropata, endocrinopata o enfermedad sistmica. Algunos datos de la exploracin
abdominal pueden ser de valiosa ayuda. Tal es el
caso de una cicatriz de laparotoma previa, la presencia de distensin o peristaltismo de lucha o la
palpacin de una masa en el abdomen. No es infre-
8. Estreimiento
cuente la palpacin de heces duras en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. Es igualmente importante realizar un examen minucioso de la regin
perineal y del recto. La inspeccin anorrectal puede
revelar escoriaciones, la presencia de fisuras o de
hemorroides. Un ligero pinchazo en los cuatro cuadrantes de la regin perianal permite comprobar la
preservacin del reflejo anal (contraccin del esfnter). Su ausencia permite sospechar la presencia de
una neuropata. Finalmente, el tacto rectal puede
detectar la presencia de una estenosis, una masa o
sangre mezclada con las heces. Debe aprovecharse
el tacto rectal para explorar la respuesta del esfnter
anal externo al esfuerzo simulado de la defecacin.
Esta maniobra debera provocar la relajacin del
esfnter anal externo y del perineo descendente.
La ausencia de este fenmeno sugiere obstruccin
funcional o disinergia rectoesfinteriana (anismo)25.
Una analtica elemental, incluyendo hemograma y
VSG, as como las determinaciones bioqumicas habituales, calcemia y hormonas tiroideas pueden ser
de utilidad, para evaluar la condicin general del
paciente, detectar signos de alarma (p. ej.: anemia
microctica) o una condicin endocrinometablica
que pudiera explicar los sntomas (p. ej.: diabetes,
hipotiroidismo). Otras investigaciones ms avanzadas como el estudio de porfirinas en orina, niveles
plasmticos de cortisol, parathormona (PTH) o
anticuerpos antinucleares deberan solicitarse nicamente sobre la base de una fundada sospecha
clnica. En algunas ocasiones puede ser de utilidad

investigar la presencia de leucocitos o sangre oculta
en las heces. De hecho, la colitis ulcerosa que afecta
al colon izquierdo puede cursar con estreimiento.
Exploraciones para descartar
lesiones estructurales
Rx simple de abdomen: A menudo, una radiografa simple de abdomen proporciona pruebas
en relacin con una excesiva cantidad de heces
en el colon y puede ser de utilidad en la valoracin de pacientes ancianos con estreimiento
inveterado que requieren ser valorados en el
rea de urgencias. No es infrecuente que la propia Rx simple de abdomen muestre la imagen
tpica de un vlvulo de sigma o la presencia de
una impactacin fecal en la ampolla rectal.
Enema opaco. El enema opaco es de escasa utilidad; permite evaluar el tamao y morfologa
del colon y establecer el diagnstico de un dolicocolon o un megacolon, pero pocas veces existe una relacin entre la longitud o el dimetro
del colon y la intensidad del estreimiento. A su
vez, el enema baritado puede descubrir una estenosis residual de origen isqumico o inflamatorio (colitis isqumica o enfermedad de Crohn)
o la presencia de una neoplasia colorrectal que
estenosa de forma parcial la luz del colon (figura
5). La diverticulosis es una condicin que puede
Figura 5. El enema opaco permite apreciar

una estenosis de origen neoplsico o
inflamatorio. Estas ltimas pueden originarse durante la fase de colagenizacin
reparativa de una lesin ulcerativa de origen
isqumico, actnico o inflamatorio. a) Visin
radiolgica de un carcinoma estenosante del
colon ascendente. b) Imagen endoscpica
del mismo tumor. c) Enema opaca que
muestra una estenosis de origen inflamatorio en el ngulo esplnico en un paciente
de 42 aos con enfermedad de Crohn. d)
Imagen endoscpica de una estenosis de
naturaleza inflamatoria en un paciente con
enfermedad de Crohn.
157

estar o no asociada al estreimiento y que se demuestra mejor en un estudio baritado (figura 6).
Colonoscopia. El examen endoscpico del colon
goza de una mayor sensibilidad para la deteccin de plipos y neoplasias colorrectales, as
como para la evaluacin de condiciones inflamatorias (p. ej.: colitis ulcerosa) que, a menudo,
cursan con estreimiento y que pueden pasar
desapercibidas en un estudio radiolgico. A su
vez, permite la toma de biopsias para el estudio
anatomopatolgico de estas enfermedades (figura 5).
Exploraciones para evaluar

la funcin motora del colon
El estudio funcional de la defecacin y de la fisiopatologa del estreimiento es til no solo desde un
punto de vista diagnstico, sino tambin teraputico ya que en algunos casos permite la utilizacin
de tcnicas de reeducacin (biofeedback). Las tcnicas que aportan informacin acerca de la funcin
y motilidad recto-clica incluyen: la manometra
anorrectal, la electromiografa del suelo plvico, el
estudio del tiempo de trnsito colnico, el estudio
de la motilidad colorrectal y el estudio dinmico de
la defecacin.
Manometra anorrectal. Es una tcnica que
permite obtener informacin tanto de la presin generada por la actividad contrctil del
recto, como de la actividad de la regin esfinteriana. A su vez, permite realizar una estimacin de la sensacin rectal, de su complianza y
del funcionamiento del reflejo rectoanal. Este
tipo de informacin es importante para excluir,
por ejemplo, la disfuncin observada en la enfermedad de Hirschsprung. Normalmente, la
distensin provocada por un baln intrarrectal
provoca una relajacin del esfnter interno del
ano, mediada por el reflejo mientrico. Esta respuesta refleja est ausente en la enfermedad de
Hirschsprung. A su vez, la manometra permite
evaluar la funcin anorrectal durante el acto de
la defecacin (figura 2). En condiciones normales, cuando el individuo experimenta el deseo
consciente de la defecacin, se eleva la presin
del recto, a la vez que se inicia la fase de relajacin del esfnter externo del ano. Este mecanismo sincrnico y voluntario forma parte de una
conducta aprendida. La incapacidad para llevar
a cabo este movimiento de forma coordinada
constituye la piedra angular en la fisiopatologa
de la disinergia rectoesfinteriana. En este tras-
158
Figura 6. La diverticulosis es una condicin frecuentemente

asociada a estreimiento que se demuestra mejor en un
estudio baritado. La imagen demuestra la presencia de
numerosos divertculos en el colon descendente.
torno, el intento de la defecacin se ve frustrado por una ausencia de relajacin o incluso un

incremento paradjico de la presin del esfnter
externo provocando una verdadera obstruccin
funcional distal25. Algunos de estos pacientes
muestran, a su vez, un incremento en el umbral
sensorial del recto, asociado en ocasiones, a
un incremento en la complianza del recto. Este
trastorno condiciona que el nivel de presin necesario para suscitar el deseo de la defecacin
sea ms alto en estos enfermos. La manometra
permite evaluar tambin este aspecto25.
Electromiografa del suelo plvico. La actividad
elctrica de los msculos del suelo plvico se
registra mediante electromiografa. Para ello se
utilizan electrodos que recogen la actividad del
esfnter anal y del msculo puborrectal tanto en
reposo, como durante la contraccin voluntaria
y la defecacin. Esta tcnica es til para el estudio del estreimiento provocado por disinergia
rectoesfinteriana. En estos casos, se registra un
aumento de la actividad elctrica de la musculatura esfinteriana y puborrectal durante el intento de defecacin. Las molestias que ocasiona
la electromiografa han hecho que su uso haya
disminuido y se utilice ms la manometra.
Estudio del tiempo de trnsito colnico. Se
trata de una tcnica muy til para determinar
la velocidad del trnsito del contenido fecal a
8. Estreimiento
travs del colon, soslayando la inexactitud con
que los pacientes hacen referencia al ritmo y
frecuencia de sus hbitos defecatorios (no es inhabitual, por ejemplo, que el tiempo de trnsito
colnico sea normal en pacientes severamente estreidos en los que subyace algn tipo
de psicopatologa). La medicin del tiempo de
trnsito colnico se realiza de acuerdo al mtodo de Metcalf-Chaussade que permite el clculo
del tiempo de trnsito colnico y segmentario
con la prctica de una nica radiografa realizada al cuarto da y otra al sptimo da tras ingerir
dos cpsulas que contienen 10 marcadores slidos radiopacos durante tres das consecutivos
(figura 7)26.
Estudio de la motilidad colnica. El estudio de
la motilidad colnica entraa numerosas dificultades tcnicas por lo que es una tcnica todava
con escasa aplicacin clnica. Puede realizarse
mediante registro de presiones intraluminales
por manometra o de la actividad mioelctrica
por electromiografa. Su mayor utilidad es el
registro de la actividad motora en nios con
constipacin grave. La ausencia de ondas propulsoras de gran amplitud es sinnimo de un
trastorno grave de la motilidad y podra apoyar
la indicacin de una reseccin clica segmentaria o total25.
Estudio dinmico de la defecacin. La dinmica

de la defecacin se puede estudiar mediante la
observacin de las maniobras de expulsin de
un baln introducido en el recto, y tambin mediante tcnicas radiolgicas tales como el proctograma y la defecografa.

Durante las maniobras de expulsin del baln

intrarrectal se pueden valorar, el comportamiento del esfnter anal, la capacidad expulsiva,
as como el volumen intrarrectal, lo que puede
ayudar a detectar pacientes estreidos con disinergia del suelo plvico27.
El proctograma utiliza un baln relleno de contraste que se introduce en el interior del recto.
Posteriormente se practican radiografas del paciente sentado tanto en reposo como durante el
intento de defecacin. De esta forma se valora
el ngulo anorrectal, el nivel de descenso perineal durante la defecacin y la capacidad de expulsin del baln. Adems, permite identificar
posibles alteraciones de la pared rectal como el
rectocele.
La defecografa se realiza introduciendo en el

recto 150 ml de una solucin de bario de consistencia similar a la de las heces, y observando
a travs de un sistema de vdeo al paciente en
reposo y durante el intento de defecacin. Con
Figura 7. Imagen radiolgica de un estudio de trnsito colnico. Pueden verse los marcadores radiopacos distribuidos a lo largo
del colon.
159

esta tcnica se valoran los mismos parmetros
que con el proctograma y, adems, se observa
la apertura del canal anal y el vaciado del recto.
Algoritmo de actuacin
El manejo del enfermo estreido comienza con una
valoracin global e individualizada de cada caso28.
Este principio es importante dado que a menudo
se dictan normas generales que pueden resultar inadecuadas para un paciente concreto. Como ya se
ha mencionado, la historia y el examen fsico proporcionan las claves esenciales para una correcta
orientacin. Los enfermos deben ser interrogados
acerca de la frecuencia de sus movimientos intestinales, as como de la consistencia de las heces, el
esfuerzo necesario para la defecacin, la sensacin
de evacuacin incompleta y la presencia de sangre
en la deposicin. El cncer de colon, por ejemplo, debera sospecharse en cualquier paciente
de ms de 50 aos que refiere un cambio reciente en el ritmo deposicional, con sangre visible en
las heces, especialmente si presenta una historia
Considerar:
Frmacos
Gestacin
Sospecha de patologa
anorrectal aguda (fisura
anal, congestin hemorroidal, absceso)
familiar positiva. Deben revisarse todos los frmacos que toma el enfermo, incluyendo aquellos de
libre prescripcin, y llevar a cabo una breve historia
diettica que permita estimar la cantidad de fibra
ingerida. El examen del recto permite explorar el
tono del esfnter y la relajacin voluntaria del msculo puborrectal, as como la presencia de masas o
sangre en la ampolla rectal. Una analtica elemental
puede descubrir condiciones subyacentes como la
diabetes o el hipotiroidismo que pueden contribuir
a la patognesis de los sntomas. A su vez, una colonoscopia o un examen baritado del colon permiten
excluir cualquier lesin estructural. Sin embargo,
este tipo de exploraciones implican un coste adicional por lo que su indicacin debera restringirse a
los pacientes con sntomas o signos de alarma. Los
estudios que permiten evaluar la funcin motora
anorrectal se reservan para casos seleccionados
(vase ms arriba). Las figuras 8 y 9 muestran en
forma de algoritmo la secuencia de actuacin ante
un paciente con estreimiento de reciente aparicin y la pauta recomendada para el diagnstico
del paciente con estreimiento crnico29.
Anamnesis, exploracin fsica,

analtica elemental
Esfuerzo defecatorio
excesivo - Sensacin de
bloqueo anorrectal
Considerar:
Endocrinopata
Depresin
Cambio reciente en
estilo de vida y/o dieta
Suceso vital estresante
Tacto rectal
Rectosigmoidoscopia
Manometra
anorrectal1
Rx simple
de abdomen
Introducir cambios
dietticos/laxantes/
evaluar otros TFD3
Fecaloma impactado
Neoplasia
Obstruccin funcional
distal
Inspeccin anal
Anuscopia
Signos
de cierre
abdominal
Oclusin
mecnica/leo2
Indicar segn el contexto clnico

Vase captulo 25: Oclusin y seudooclusin intestinales.
3
TFD: trastornos funcionales digestivos.
1
2
Figura 8. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento de reciente aparicin.
160
8. Estreimiento
Anamnesis, exploracin fsica,

Hemograma, VSG, glucemia,
Ca, Mg, TSH
Considerar
frmacos
Considerar enfermedad
sistmica o
endocrinometablica
Sntomas de alarma?
Sospecha de dao estructural?
No
Enema opaca vs.

colonoscopia
Criterios de
intestino irritable?
No
Tratamiento
No
Evidencia de patologa
orgnica
Estreimiento crnico
idioptico
Tratamiento
Ensayo teraputico.
Cambios de estilo
de vida y dieta
Ausencia de respuesta
Patrn de defecacin
infrecuente
Tiempo de trnsito
colnico (TTC)
Normal
Esfuerzo excesivo para

la defecacin
Manometra anorrectal (MA)

Test de expulsin con baln (TEB)
Defecografa (DF)
Trnsito
lento
Retencin de
radiomarcadores
en el recto
Evaluacin psicolgica
Disfuncin del suelo plvico

Defecto anatmico
Enfermedad de Hirschsprung
Prolapso (rectocele)
Sensacin rectal disminuida
Alteracin sensorial
Neuropata
Figura 9. Algoritmo diagnstico en un paciente con estreimiento crnico.
161
Tratamiento
El tratamiento del estreimiento crnico primario
o idioptico debe desglosarse en cuatro apartados:
1) Medidas higienicodietticas y educativas; 2) Uso
racional de laxantes; 3) Biorretroalimentacin (biofeddback); y 4) Ciruga.
Medidas higienicodietticas
Educacin
El manejo integral del paciente con estreimiento debera incluir una breve explicacin sobre la
fisiologa de la defecacin. Con frecuencia los mdicos son instruidos en una serie de consejos que
podran ser beneficiosos para los pacientes, pero
pocas veces el mdico dispone del tiempo suficiente para explicar al enfermo la importancia de estas
medidas educativas. Esta dificultad, podra soslayarse entregando al paciente una hoja informativa
donde se razonen este tipo de medidas. Es importante que la informacin escrita pueda ser asumible por la mayora de las personas con un nivel intelectual medio. Debe subrayarse que los consejos
acerca de determinados hbitos dietticos o del
estilo de vida deberan apoyarse en una explicacin
fisiopatolgica comprensible. La tabla 7 muestra un
ejemplo que puede ser modificado o adaptado a
cada entorno. Brevemente, los enfermos deberan
ser instruidos sobre la importancia de un ejercicio
regular, la necesidad de incrementar el contenido
de fibra en la dieta, la ingesta de lquidos abundantes (1,5-2 litros/24 h) y el beneficio que comporta
el adoptar un horario regular para la defecacin
(especialmente despus del desayuno) y tambin
el perjuicio que conlleva reprimir con frecuencia el
deseo consciente de la evacuacin.
Fibra diettica
El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental oscila entre 10-15 gramos por da. Un incremento de 15-20 gramos, hasta completar la cantidad de 30 gramos al da determina un aumento
del volumen de las deposiciones, una disminucin
de su consistencia y una reduccin del tiempo de
trnsito colnico30. Este hecho es particularmente cierto en aquellos pacientes con estreimiento y trnsito colnico normal. Los enfermos con
un tiempo de trnsito enlentecido, obstruccin
funcional distal o megacolon suelen empeorar al
aumentar la ingesta de fibra. El salvado de trigo
constituye la fuente principal de aporte de fibra
(44 g/100 g). Algunos pacientes, sin embargo, re-
162
chazan este suplemento, optando por otras formulaciones de mejor sabor. En este sentido, el enfermo debe de ser instruido para leer el etiquetado de
los alimentos que incorporan fibra (p. ej.: cereales)
para verificar su contenido porcentual (All-Bran:
26,70%; Cornflakes: 11%; Krispies: 4,51%). Otros
alimentos como las legumbres y algunas frutas
como los kiwis o las ciruelas pasas poseen una
cantidad de fibra considerable. Debe explicarse al
paciente que el efecto teraputico de la fibra no es
tan inmediato como el obtenido con otros laxantes
y que su administracin, a menudo va acompaada
por un cuadro transitorio de flatulencia debido al
incremento en la produccin de gas por parte de
las bacterias intestinales. Por este motivo, se recomienda que el aporte de suplementos de fibra se
realice de un modo gradual28.
Laxantes
Los laxantes siguen siendo el recurso ms utilizado
para tratar el estreimiento. Un informe mostr
que solo en los EE.UU. el gasto en laxantes de libre
prescripcin, sin receta mdica alcanz la cifra de
821 millones de dlares. Su clasificacin, mecanismo de accin y efectos secundarios han sido objeto
de recientes revisiones sistemticas y metaanlisis29,31,32. Uno de los mayores inconvenientes para
evaluar de forma crtica los resultados de estos
estudios es que la mayora de ellos han empleado como parmetro de eficacia clnica la frecuencia de las deposiciones, obviando otros sntomas,
igualmente importantes para el paciente, como el
esfuerzo defecatorio, la emisin de heces duras o la
sensacin de evacuacin incompleta, aspectos que
deberan ser tenidos en consideracin en investigaciones futuras. A continuacin se resumen las
propiedades, indicaciones y efectos adversos ms
frecuentes de los laxantes ms utilizados.
Agentes formadores de volumen

(muclagos)
Muchos pacientes no se sienten confortables con
el suplemento de fibra en la dieta y el mdico acaba prescribiendo preparados comercialmente disponibles conocidos como agentes formadores de
volumen o muclagos. Su mecanismo de accin es
similar al de la fibra diettica y requieren ser administrados junto con abundante agua. Entre ellos
se incluyen muclagos naturales obtenidos a partir
de la semilla del psilio (procedentes de plantas del
gnero Plantago) o de algas marinas (agar-agar) y
otros derivados semisintticos de la fibra vegetal
como la metilcelulosa y carboximetilcelulosa. La
8. Estreimiento
TABLA 7. Informacin escrita donde se explican las funciones del colon y la importancia de algunas medidas
higienicodietticas para evitar el estreimiento
El colon es un rgano cuya misin primordial es favorecer la propulsin (arrastre) del contenido procedente del
intestino delgado y facilitar su expulsin a travs del ano (defecacin). Diariamente, entran en el colon unos 1.000
cm3 de lquido procedente de los jugos digestivos y de la propia ingesta. El colon es capaz de reabsorber la mayora
de este lqudo, reduciendo la cantidad de agua de las heces a la dcima parte aproximadamente (100 cc). La fibra
que contiene la dieta retiene agua en las heces contribuyendo de este modo a que stas aumenten de volumen, se
vuelvan ms blandas y se deslicen mejor a lo largo del intestino. Por la misma razn, ingerir un volumen de 1,5-2
litros diarios de agua puede ser beneficioso para mejorar la funcin intestinal.
El colon descendente es un conducto a travs del cual las heces son conducidas hasta el sigma, un segmento
donde las heces son almacenadas, permitiendo que gran parte de su contenido acuoso se absorba a travs de la
mucosa. La incorporacin del bolo fecal desde el sigma hasta el recto tiene lugar por medio de un movimiento peristltico. Este ltimo suele desencadenarse en respuesta al llenado del estmago, un fenmeno que conocemos
como reflejo gastroentrico o gastroclico. ste suele ser ms enrgico tras el desayuno, si bien algunas personas
perciben esta sensacin en la prctica totalidad de las comidas. Por esta razn, es buena costumbre adquirir el
hbito regular de intentar la evacuacin cuando el enfermo percibe esta sensacin despus de las comidas.
Una vez que las heces alcanzan el recto, la distensin de sus paredes pone en marcha el deseo consciente de la
defecacin, al tiempo que se relaja el esfnter interno del ano. En este momento se inicia la fase voluntaria de la
defecacin. Durante esta fase tiene lugar la relajacin de los msculos del suelo de la pelvis y del esfnter externo
del ano (un msculo que en condiciones normales evita la salida espontnea de las heces o incontinencia). La
contraccin de las paredes del recto y de la propia musculatura abdominal y del diafragma permiten finalmente la
exteriorizacin del bolo fecal. Del conocimiento de estos mecanismos se deducen tres importantes consecuencias
prcticas:
El ejercicio fsico permite fortalecer los msculos del abdomen haciendo ms efectiva la prensa abdominal en
el momento de la evacuacin.
La fase voluntaria de la defecacin es una conducta aprendida durante la infancia. Algunas personas, sin
embargo, tienen dificultades para relajar el esfnter externo del ano y los msculos del suelo de la pelvis en el
momento de la defecacin. Incluso pueden experimentar una contraccin paradjica y no deseada de estos
msculos. Este fenmeno determina que el esfuerzo necesario para la defecacin sea desproporcionado.
De hecho, algunos pacientes experimentan una sensacin de bloqueo anorrectal, precisando de maniobras
manuales para favorecer la extraccin de las heces. Es importante que este tipo de personas intenten relajarse
durante el acto de la defecacin, buscando un lugar cmodo y apropiado, evitando la sensacin de urgencia y
distrayendo su atencin mediante la lectura de un texto relajante. En algunas clnicas especializadas se dispone de mtodos de reeducacin (biofeedback) para mejorar este tipo de estreimiento.
Reprimir el deseo consciente de la defecacin de forma frecuente o continuada acaba por alterar la coordinacin de los mecanismos descritos y puede conducir a situaciones de estreimiento crnico. En definitiva,
el ejercicio regular, una ingesta adecuada de fibra y de lquidos, as como el adquirir el hbito de intentar
la defecacin cuando surge el deseo consciente y espontneo de la misma (especialmente despus del desayuno), as como procurar un ambiente cmodo y relajado, puede mejorar el estreimiento de una proporcin
mayoritaria de los pacientes, evitando con ello un consumo excesivo o inadecuado de laxantes.
dosis debe incrementarse de un modo gradual,

dado que poseen los mismos efectos secundarios
que la fibra diettica.
Laxantes osmticos
Laxantes salinos
Se trata de sales de magnesio (hidrxido, citrato o
sulfato de magnesio) o de sodio (fosfato de sodio),
este ltimo reservado como solucin evacuan-
te para la limpieza intestinal antes de un enema

baritado o una colonoscopia. La eficacia de este
tipo de laxantes se basa en que tanto el magnesio
como el ion sulfato son escasamente absorbidos
por el tubo digestivo, por lo que tienen un efecto
osmtico dentro de la luz intestinal, incrementando con ello el contenido de agua de las heces y la
frecuencia deposicional. Adems de este mecanismo se les atribuye tambin un efecto mediado por
163

prostaglandinas (PGE2) o por hormonas (colecistoquinina). Debido a su bajo coste y eficacia, la Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) los
recomienda como primer paso cuando las medidas
higienicodietticas no han sido suficientes. Las sales de magnesio se desaconsejan en casos de insuficiencia renal por su toxicidad.
uso debera reservarse para tratar episodios transitorios de estreimiento intenso o cuando el enfermo no ha respondido a otro tipo de regmenes. La
melanosis coli es una pigmentacin caracterstica
de la mucosa del colon que aparece en personas
que consumen regularmente derivados antraquinnicos (figura 10).
Azcares no absorbibles
Agentes emolientes
(reblandecedores de heces)
Cuando el tratamiento con fibra no es suficiente,

otra de las opciones teraputicas vlidas son los
azcares no absorbibles. Estos incluyen el manitol,
sorbitol, lactulosa, lactitol y polietilenglicol. Al llegar
al colon intactos, son metabolizados por las bacterias del colon, formando por un lado, cidos grasos
de cadena corta que tienen un efecto osmtico y
estimulante de la motilidad, y, por otro, anhdrido carbnico, que es el responsable de uno de los
principales efectos secundarios de estos frmacos:
la flatulencia. Por su aplicabilidad en la clnica destacan la lactulosa, el lactitol, y ms recientemente,
el polietilenglicol, que incluso ha demostrado ser
ms eficaz que la lactulosa tal como se comprueba
en un reciente metaanlisis33. El polietilenglicol se
emplea adems como solucin evacuante para limpiar el colon de forma rpida antes de efectuar un
enema de bario o una colonoscopia. Al igual que los
anteriores, este tipo de laxantes de accin rpida son de utilidad en todas aquellas condiciones
en las que se desea evitar un esfuerzo defecatorio
intenso como ocurre en patologas agudas del canal anal, despus de la ciruga rectal o durante el
embarazo. Su uso continuado se asocia a una prdida de efectividad clnica, por lo que se aconsejan
ciclos teraputicos cortos e intermitentes. El lactitol
y la lactulosa siguen siendo de eleccin en el enfermo cirrtico con encefalopata heptica.
En este grupo se incluyen el dioctilsulfosuccinato

sdico, tambin denominado docusato sdico y
los aceites minerales incluyendo el aceite de parafina. Actan como detergentes favoreciendo la
mezcla del componente graso de las heces con el
componente hidrfilo. El resultado es un reblandecimiento de las heces, por lo que resultan muy
beneficiosos en personas encamadas, en ancianos
que presentan frecuentes episodios de impactacin fecal y en pacientes que reciben opiceos
para el tratamiento del dolor. El aceite de parafina
ejerce adems un efecto lubricante que favorece el
deslizamiento de las heces. Cuando se administran
aceites minerales existe el riesgo de neumonitis
lipoideas por aspiracin. Por este motivo resultan desaconsejables en pacientes encamados con
dificultades para incorporarse o en personas con
problemas neurolgicos que hacen difcil la deglucin. Se ha comunicado que el consumo crnico de
aceite mineral produce malabsorcin de vitaminas
liposolubles. Sin embargo, este efecto solo ha sido
descrito en nios que ingeran aceite mineral junto
con las comidas. Se recomienda, por consiguiente,
que su administracin se lleve a cabo en momentos
en que el estmago este vaco de alimento28.
Agentes de contacto (laxantes

estimulantes)
Los agentes de contacto tambin denominados
laxantes estimulantes actan sobre el plexo mientrico activando la peristalsis y promoviendo la
secrecin de agua y electrolitos. Bajo esta denominacin se incluyen los derivados antraquinnicos
(sen, cscara sagrada o loe) y los polifenlicos (fenolftalena, bisacodilo y picosulfato sdico). Existe
controversia acerca de los efectos nocivos que el
uso continuado de estos agentes produce sobre el
plexo mientrico29. En cualquier caso, se desaconseja un uso frecuente o prolongado de este tipo de
laxantes por el riesgo de causar disturbios hidroelectrolticos (hiponatremia, hipopotasemia). Su
164
Figura 10. Imagen endoscpica de una melonosis coli.
8. Estreimiento
Preparados de uso rectal
(enemas y supositorios)
La administracin de enemas debe de ser firmemente considerada como alternativa en pacientes
con heces acumuladas en la regin rectosigmoide,
un hecho frecuente en pacientes con constipacin
crnica y en enfermos que permanecen internados
en residencias geritricas28. La administracin de
cualquiera de los laxantes mencionados con anterioridad suele producir dolor clico y distensin
abdominal en este tipo de pacientes. Pueden emplearse enemas de agua templada en un volumen
no superior a 600 cm3 o enemas de fosfato sdico
(igualmente efectivos). Se desaconseja, sin embargo, el uso de enemas de agua jabonosa dado que
se han comunicado casos de colitis con necrosis
mucosa y shock anafilctico13.
Glicerina
Se utiliza en forma de supositorios y es de gran utilidad en nios y ancianos. Estimula la evacuacin al
promover la incorporacin rpida de lquidos hacia
la luz intestinal, ejerciendo adems un efecto lubricante sobre las heces. Los supositorios de glicerina
pueden ayudar a conseguir un hbito defecatorio,
pero no son un buen tratamiento para el estreimiento.
Estreimiento difcil de tratar

Estreimiento con trnsito lento
En condiciones ideales, el estreimiento grave asociado a un tiempo de trnsito lento (inercia clica)
debera ser tratado con agentes procinticos que
estimulasen de forma selectiva el peristaltismo del
colon. Desafortunadamente, y desde la retirada de
la cisaprida o del tegaserod por sus efectos adversos cardiovasulares, tal agente no est disponible
para su uso clnico. La tabla 8 muestra un listado
de frmacos con efecto laxante que se han utilizado
en pacientes que no han respondido al tratamiento con los laxantes comentados con anterioridad y
otros nuevos laxantes cuyo desarrollo est ya muy
avanzado34. As, la colchicina (0,6 mg/8 h) o el misoprostol, en ensayos controlados y doble ciego han
demostrado acortar el tiempo de trnsito colnico
y mejorar la frecuencia del ritmo deposicional35.
Entre los nuevos laxantes procinticos, que son
agonistas de los receptores 5HT4, la prucaloprida
es el frmaco cuyo desarrollo est ms avanzado,
estando ya comercializada en algunos pases euro-
TABLA 8. Agentes procinticos y estimulantes de la

secrecin intestinal en el tratamiento del estreimiento
Parasimpaticomimticos:

Betanecol.
Neostigmina.
Agonistas de la motilina:

Eritromicina.
Antagonistas de la CCK:

Dexloxiglumida.
Estimulantes de la motilidad y la secrecin:

Misoprostol.
Colchicina.
Agonistas de los receptores 5-HT4:

Prucaloprida.
Velusetrag.
ATI-7505.
Estimulantes de la secrecin:

Lubiprostona.
Linaclotida.
peos. En un reciente metaanlisis en el que se reunan datos de siete estudios clnicos se concluye
que prucaloprida es significativamente ms eficaz
que el placebo en el control del estreimiento32.
Otros agonistas 5-HT4 que estn siendo desarrollados son el velusetrag y el ATI-7505.
Otra reciente opcin de tratamiento son los laxantes estimulantes de la secrecin, de los que hay ya
dos frmacos desarrollados: la lubiprostona, comercializada en Estados Unidos de Amrica, y la linaclotida que se encuentra en la fase final de desarrollo, y que muy probablemente se comercializar
prximamente tanto en Europa como en Estados
Unidos. Ejercen su accin estimulando la secrecin
intestinal de cloro lo que se acompaa de un aumento de la secrecin de agua en la luz intestinal.
Ambos frmacos han demostrado su eficacia en el
control del estreimiento, tanto aislado como asociado al SII en varios ensayos clnicos comparados
con placebo32,36. Adems linaclotida ha mostrado
tener efecto antinociceptivo controlando no solo el
estreimiento sino tambin el dolor abdominal en
pacientes con SII36.
Estos nuevos laxantes probablemente puedan reemplazar en el futuro a los laxantes estimulantes,
evitando con ello sus efectos deletreos25.
165

Obstruccin funcional distal
Los casos de estreimiento producidos por disfuncin del suelo plvico o disinergia rectoesfinteriana
pueden responder al tratamiento con biorretroalimentacin o biofeedback, una tcnica cuyo objetivo es restablecer el patrn normal de la defecacin
mediante la utilizacin de un programa de reeducacin basado en un sistema de apoyo visual que
permite al paciente comprobar, en la pantalla de
un ordenador, la adecuada relajacin esfinteriana
durante la maniobra defecatoria37. Mediante este
procedimiento, el 60-70% de los pacientes pueden
mejorar no solamente la disinergia rectoesfinteriana, sino el umbral de percepcin sensorial rectal,
deteriorado en el 60% de aquellos. A menudo se
requieren varias sesiones para obtener buenos resultados38.
Impactacin fecal
Algunos pacientes crnicamente estreidos, frecuentemente encamados o de muy avanzada edad,
presentan fenmenos de impactacin fecal que
requieren de una extraccin digital del fecaloma
(figura 11). Esta maniobra puede ser extremadamente molesta e incluso dolorosa, requiriendo de
sedacin e incluso anestesia. Tras la extraccin
deben adoptarse medidas para prevenir nuevos
episodios. En algunos casos se hace necesaria la
administracin de supositorios de glicerina o de
bisacodilo que pueden alternarse con enemas de
agua templada o de fosfato sdico (vase ms arriba). Alternativamente, algunos pacientes pueden
beneficiarse de la administracin de laxantes salinos u osmticos. Un estudio multicntrico y doble
ciego ha demostrado que la administracin de una
solucin de polietilenglicol (PEG-4000) a la dosis de
14,6 g dos veces al da mejora no solamente la frecuencia de las deposiciones, sino que disminuye su
consistencia y el esfuerzo defecatorio39.
Estreimiento en el paciente con lesin medular
La lesin medular es un problema mdico, social y
econmico de primera magnitud. Estos pacientes
tienen en muchas ocasiones dificultad de control
de los esfnteres, de forma que el 77% requiere del
uso de laxantes para conseguir una evacuacin, el
68% precisa tacto rectal, y un 18% necesita ms
de una hora para la defecacin40. Se han definido
3 patrones neuropatofisiolgicos dependiendo de
la altura del nivel de la lesin medular y de si los
reflejos sacros estn preservados o no: patrn A,
en pacientes con lesin medular por encima de
166
Figura 11. Imagen de un fecaloma impactado en la ampolla

rectal con gran distensin del colon.
T7, que presentan muy frecuentemente estreimiento (86%) con dificultad defecatoria, debido a
incapacidad para aumentar la presin intraabdominal y a la ausencia de relajacin anal durante la
maniobra defecatoria; patrn B, en pacientes con
lesin medular por debajo de T7 y con reflejos sacros preservados, en los que el estreimiento no
es tan frecuente (50%) pero tienen importante dificultad evacuatoria debida a que aunque en este
caso pueden aumentar la presin intraabdominal,
presentan un aumento de la resistencia anal y de
la presin del esfnter anal externo que dificulta la
defecacin; y patrn C, en pacientes con lesin medular por debajo de T7 y sin reflejos sacros, en los
que el estreimiento no es tan frecuente pero s lo
es la incontinencia anal, debido fundamentalmente
a una incapacidad para aumentar la resistencia anal
y la presin del esfnter anal externo41. Segn las caractersticas del paciente pueden necesitar laxantes
orales o rectales, tacto rectal, enemas, e incluso inyeccin de toxina botulnica en el esfnter anal para
lograr una evacuacin satisfactoria.
Ciruga en el estreimiento refractario

La ciruga debera ser considerada como el ltimo recurso para el tratamiento del estreimiento
8. Estreimiento
crnico inveterado. Antes de considerar esta alternativa debe excluirse la presencia de un trastorno
neuromuscular generalizado con afectacin de
la globalidad del intestino, siendo imprescindible
realizar una manometra gastrointestinal25. Las opciones incluyen la colectoma segmentaria, la colectoma subtotal con anastomosis ileorrectal o la colectoma total con ileostoma. El advenimiento de
la ciruga laparoscpica ha contribudo a disminuir
el trauma operatorio. Es importante subrayar que
la colectoma no mejorar los sntomas que dependen de una obstruccin funcional distal a menos
que la disinergia haya sido corregida con anterioridad. Igualmente, la colectoma no proporciona alivio a los pacientes estreidos con dolor abdominal
o problemas psicosociales25,42,43.
Estreimiento en el nio, el anciano

y la mujer embarazada
El estreimiento que aparece en edades extremas
de la vida o en el embarazo representa una situacin especial cuyo abordaje escapa al propsito
editorial de esta obra. Existen excelentes revisiones
de los problemas gastrointestinales en la infancia,
el enfermo anciano y el embarazo, donde el lector
puede ampliar esta informacin44,45.
Complicaciones del estreimiento

Impactacin fecal
Megacolon funcional adquirido

Su prevalencia es superior entre nios trastornados
y portadores de psicopatas. Su tratamiento consiste en la descompresin total y continuada del
intestino dilatado en exceso (figura 12). La administracin de varios enemas diarios asociados o no a
un laxante suave puede ayudar al colon a recuperar
su tono muscular.
Vlvulo de sigma
Con frecuencia los pacientes con un dolicomegacolon funcional adquirido presentan fenmenos de
torsin (vlvulo) del sigma que requieren de una
desvolvulacin endoscpica o quirrgica para evitar la necrosis gangrenosa del asa comprometida
(figura 13).
El estreimiento constituye la causa ms frecuente
de consulta mdica por sntomas gastrointestinales
entre la poblacin general. El consumo de laxantes
y la utilizacin de recursos humanos y tcnicos en
el mbito especializado elevan considerablemente
los costes sanitarios para el manejo de este problema de salud. Por dicho motivo, es necesario seleccionar cuidadosamente a aquellos pacientes que
sern tributarios de una evaluacin especializada.
La decisin de llevar a cabo una prueba comple-
Como ya se ha mencionado, ocurre con frecuencia

en pacientes ancianos, debilitados o sometidos a encamamiento prolongado. La acumulacin de las heces en la ampolla rectal es un fenmeno progresivo,
que endurece paulatinamente el bolo fecal, dificultando su eliminacin. La disquecia inicial va dando
paso de forma paulatina a una ausencia de deseos
por defecar, debido a la prdida de tono muscular
que implica la progresiva distensin de aquella. No
es infrecuente la aparicin de una diarrea paradjica con incontinencia, por rebosamiento de heces
lquidas por encima del fecaloma. El diagnstico no
es difcil si se efecta un tacto rectal. En los casos
de duda puede procederse a una proctoscopia. Su
tratamiento ha sido comentado ms arriba.
lcera estercorcea
Suele ser una consecuencia de la situacin anterior
y su patognesis hay que buscarla en la necrosis isqumica secundaria a la compresin ejercida por el
fecaloma. Su localizacin habitual es la cara posterior del recto.
Figura 12. Megacolon adquirido en un caso de constipacin

crnica.
167
Bibliografa
Figura 13. Imagen del vlvulo de sigma. Obsrvese la tpica

imagen radiolgica en grano de caf.
mentaria para excluir una lesin estructural debe

sustentarse en los datos que proporciona la historia
clnica, el examen fsico y una analtica elemental.
El cncer de colon es una causa rara de estreimiento, siendo ms probable en aquellos pacientes mayores de 50 aos, que presentan un cambio
reciente en el ritmo intestinal, particularmente si
presentan sntomas de alarma, incluyendo la presencia de sangre en las heces, la prdida de peso
y la existencia de una historia familiar positiva. El
tratamiento de un estreimiento crnico idioptico incluye bsicamente medidas educativas y un
uso juicioso de laxantes. Aunque la mayora de los
pacientes responden a este tipo de medidas, algunos casos seleccionados requerirn una evaluacin
compleja de la funcin motora anorrectal y un manejo especializado del problema. La disinergia rectoesfinteriana puede beneficiarse de tcnicas de
biorretroalimentacin (biofeedback), en tanto que
la ciruga se reserva para casos muy seleccionados
de constipacin grave secundaria a inercia clica.
Antes de tomar una decisin de este tipo se hace
necesaria una profunda evaluacin psicolgica del
paciente.
168
1. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in

young adults not seeking health care. Dig Dis
Sci 1987;32:841-845.
2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional
Bowel Disorders. Gastroenterology 2006;130:
1480-91.
3. Sonnenberg A, Koch TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum
1989;32:1-8.
4. Everhart JE, Go VLW, Hohannes RS, Fitzsimmons
SC, Roth HP, White LR. A longitudinal study of
self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989;34:1153-62.
5. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Tailey NJ, Thompson WG et al. US householder
survey of functional gastrointestinal disorders.
Dig Dis Sci 1993;38:1569-80.
6. Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, Woods
MS, Sternhagen A, Chee E et al. Epidemiology
of cons-tipation (EPOC) Study in United States:
relation of clinical subtypes to socioeconomic
features. Am J Gastroenterol 1999;94:3530-9.
7. Mearin F. Estreimiento en el anciano: lo que
faltaba! En: Mearin F. editor. Estreimiento.
Ms importante de lo que parece. Ediciones
Doyma S.L. Barcelona, 2000;87-91.
8. Puigdellivol C, Balboa A, Mearin F. Calidad de
vida en los pacientes con estreimiento funcional. Gastroenterol Hepatol 2004;27:32-8.
9. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients
with different types of functional constipation.
Scanf J Gastroenterol 1997;32:1083-9.
10. Koloski NA, Talley NJ, Boyce PM. The impact of
functional gastrointestinal disorders on quality
of life. Am J Gastroenterol 2000;95:67-71.
11. Perona M, Mearin F, Guilera M, Mnguez M,
Ortiz V, Montoro M, Serra J, Casanova C, Rey
E, Alarcn O, Bujanda L, Lima A, Andreu M,
Castro M, Lpez A, Carrillo R, Sempere L, Bada X. Study group on functional gastrointestinal disorders from the Spanish Association of
Gastroenteroloy (AEG). Cuestionario especfico
de calidad de vida para pacientes con estreimiento: desarrollo y validacin del CVE-20.
Med Clin (Barc) 2008;131:371-7.
12. Harris MS. Evaluation and treatment of constipation. International Foundation for functional
Gastrointestinal Disorders. 2004. www.iffgd.org
13. Montoro M, Guirao R, Jimnez JC. Estreimiento crnico y estreimiento de nueva aparicin.
Cmo enfocar el problema? En: Montoro M,
Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell
8. Estreimiento
F (eds). Principios Bsicos de Gastroenterologa
para mdicos de familia. 2. edicin. Jarpyo editores. Madrid, 2002:327-353.
14. Shafer RB, Prentiss RA, Bond JH. Gastrointestinal transit in thyroid disease. Gastroenterology
1984:86:852-5.
15. Werth B, Meyer-Wyss B, Spinas GA, Drewe J,
Beglinger C. Noninvasive assessment of gastrointestinal motility disorders in diabetic patients
with and without cardiovascular signs of autonomic neuropathy. Gut 1992;33:1199-203.
16. Singaram C, Ashraf W, Gaumnitz EA, Torbey
C, Sengupta A, Pfeiffer R, Quigley EM. Dopaminergic defect of enteric nervous system in
Parkinsons disease patients with chronic constipation. Lancet 1995;346:861-4.
17. Lennard-Jones JE. Constipation. En: Feldman
M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease. 7. ed. Saunders Company. Philadelphia, 2002:181-210.
18. Simren M Physical activity and the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;
14:1053-6.
19. Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N,
James N, Wilson A. Effects of regular exercise
in management of chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1998;43:2379-83.
20. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE,
Klauser AG, Birkner B, Muller-Lissner SA. Clinical response to dietary fiber treatment
of chronic constipation. Am J Gastroenterol
1997;92:95-8.
21. Badiali D, Corazziari E, Habib FI, Tomei E, Bausano G, Magrini P, Anzini F, Torsoli A. Effect of
wheat bran in treatment of chronic nonorganic
constipation. A double-blind controlled trial.
Dig Dis Sci 1995;40:349-56.
22. Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ. Demographic and dietary determinants of constipation
in the US population. Am J Public Health 1990;
80:185-9.
23. Haubrich W. Estreimiento. En: Berk JE, Haubrich WS, Kalser MH, Roth JLA, Schaffner F.
Eds. Bockus, 4. edicin. Salvat. Barcelona,
1987:125-128.
24. Wald A. Approach to the patient with constipation. En: Tadakata Yamada, ed. Textbook of
Gas-troenterology, 3th edition; Chapter 41.
Lippincott Wiliams & Wilkins. Philadelphia,
1999:910-926.
25. Rao SC. Constipation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:659-683.
26. Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, MacCarty RC, Beart RW, Wolff BG. Simplified asses-
ment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7.

27. Chaussade s, Roche H, Khyary A, Couturier D,
guerre J. Mesure du temps de transit colique
(TTC): description et validation dune nouvelle technique. Gastroenterol Clin Biol 1986;
10:385-9.
28. Mnguez M, Herreros B, Sanchiz V, Hernndez
V, Almela P, An R, Mora F, Benages A. Predictive value of the balloon expulsion test for
excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Gastroenterology 2004;
126:57-62.
29. Harris SM. Evaluation and treatment of constipation. International Foundation for Functional
Gastrointestinal Disorders. 2004. www.iffgd.
org or www.aboutibs.org
30. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology
2000;119:1766-78.
31. Mller-Lissner SA. Effect of wheat bran on
weight of stool and gastrointestinal transit
time: a meta analysis. Br Med J 1988;296:
615-7.
32. Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato
MG, OKeefe ME, Ramirez G. The treatment of
chronic constipation in adults: a systematic review. J Gen Intern Med 1997;12:15-24.
33. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and
pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and metaanalysis. Gut 2011;60:209-18.
34. Belsey JD, Geraint M, Dixon TA. Systematic review and meta analysis: polyethylene glycol in
adults with non-organic constipation. Int J Clin
Pract 2010;64:944-55.
35. Camilleri M, Bharucha AE. Behavioural and
new pharmacological treatments for constipation: getting the balance right. Gut 2010;59:
1288-96.
36. Singh S, Rao SS. Pharmacologic management
of chronic constipation. Gastroenterol Clin North Am 2010;39:509-27.
37. Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins
BJ, Currie MG, Fitch DA et al. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a
phase IIb study of patients with irritable bowel
syndrome with constipation. Gastroenterology
2010;139:1877-86.
38. Rao SSC. Dyssynergic defecation: disorders of
the anorectum. Gastroenterol Clin North Am
2001:31:97-114.
39. Battaglia E, Serra AM, Buonafede G, Dughera
L, Chistolini F, Morelli A, Emanuelli G, Bassotti
169

G. Long-term study on the effects of visual biofeedback and muscle training as a therapeutic
modality in pelvic floor dyssynergia and slowtransit constipation. Dis Colon Rectum 2004;
47:90-5.
40. DiPalma JA, DeRidder PH, Orlando RC, Kolts BE,
Cleveland MB. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative. Am J
41. Valls M, Tarr R, Guevara D, Portell E, Vidal J,
Mearin F. Alteraciones de la funcin intestinal
en pacientes con lesin medular: relacin con
las caractersticas neurolgicas de la lesin.
Med Clin (Barc) 2007;129:171-3.
42. Valls M, Vidal J, Clav P, Mearin F. Bowel
dysfunction in patients with motor complete
spinal cord injury: clinical, neurological, and
170
pathophysiological associations. Am J Gastroenterol 2006;101:2290-9.

43. Redmond JM, Smith GW, Barofsky I, Ratych RE,
Goldsborough DC, Schuster MM. Physiological
tests to predict long-term outcome of total
abdominal colectomy for intractable constipation. Am J Gastroenterol 1995;90:748-53.
44. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM.
Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997;40:273-9.
45. Martnez G. Casos especiales: estreimiento
en el nio, el anciano y la mujer embarazada.
En: Mearin F, ed. Patologas digestivas en atencin primaria. Mdulo 1. Estreimiento. Luzn
S.A. de Ediciones. Madrid, 2003:27-31.
46. Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Saltolaria S, Vilardell F. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia, 2. edicin.
Jarpyo Editores, S.A. Madrid, 2002.
Rectorragia
Ingrid Ords, Julin Pans
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico de Barcelona
IDIBAPS y CIBERehd
Introduccin
La rectorragia es un signo clnico que se define
como la emisin de sangre roja por el ano de
forma aislada o junto con las heces. La sangre
emitida de forma aislada puede aparecer tanto
en el papel higinico, como directamente en el
inodoro. La sangre junto con las heces puede
aparecer recubriendo su superficie o mezclada
con ellas.
Establecer la estrategia diagnstica general

ante un paciente con rectorragia.
Identificar aquellos pacientes que requieren

ser atendidos en un centro hospitalario por
la gravedad de la hemorragia o morbilidad
asociada.
Detallar las pautas de actuacin

diagnsticas y teraputicas para las causas
ms frecuentes de rectorragia en Atencin
Primaria.
1.
Kumar R, Mills AM. Gastrointestinal

bleeding. Emerg Med Clin North Am
2011;29:239-52
2.
Barnert J, Messmann H. Diagnosis and

management of lower gastrointestinal
bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2009;6:637-46.
3.
Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the

patient with gastrointestinal bleeding: an
evidence based approach. Emerg Med Clin
North Am 1999;17:239.
La hematoquecia se define como la emisin de

sangre rojo-vinosa de forma aislada o junto con
las heces.
La melena es la emisin de sangre por va anal
en forma de heces pastosas de color negro, pegajosas, de aspecto brillante y malolientes debido a la presencia de sangre digerida. Requiere
una prdida mayor de 60 ml de sangre y una permanencia en el intestino de unas 8 horas.
Bajo el trmino hemorragia digestiva baja se
engloban aquellas prdidas hemticas que tienen su origen por debajo del ngulo de Treitz.
Se puede manifestar en forma de rectorragia,
hematoquecia o melenas dependiendo de su
punto de origen y de la velocidad del trnsito
intestinal.
En este captulo se consideran las causas, aproximacin diagnstica, y tratamiento de las causas
ms frecuentes de rectorragia y hematoquecia
en atencin primaria, cuando estos constituyen
los sntomas primarios del paciente. El estudio
y tratamiento de las manifestaciones de hemorragia digestiva baja asociados a otros sntomas,
especialmente diarrea, se consideran en otra
seccin de esta misma obra (captulo 38).
Epidemiologa
Diversos estudios epidemiolgicos indican que
a lo largo de la vida entre un 22% y un 33% de
REFERENCIAS CLAVE
los individuos presentarn algn episodio de rectorragia1. No obstante la verdadera frecuencia de la

rectorragia probablemente sea ms elevada ya que
se ha estimado que slo entre el 13% y el 45% de
los pacientes con rectorragia consultan al mdico1.
Una revisin de estudios epidemiolgicos indica
que la frecuencia de rectorragia en las consultas de
atencin primaria en Europa es de un 4-6 por 1.000
anual2. Adems se pone de manifiesto que durante

el ao anterior a la realizacin del estudio la frecuencia de rectorragia en la poblacin general era
del 20%, en los ltimos 6 meses del 7-16% y en las
ltimas 2 semanas del 2%.
Causas de rectorragia
En atencin primaria las causas ms frecuentes son
las hemorroides, la fisura anal y la inexistencia de
causa aparente y con menor frecuencia, la diverticulosis, los plipos, el cncer colorrectal, y la enfermedad inflamatoria intestinal1. La distribucin
de las causas de rectorragia est condicionada por
la edad. Cuando los estudios incluyen a pacientes
mayores de 40 aos, aunque el orden de las causas
ms frecuentes se mantiene, se observa un aumento de los plipos, el cncer colorrectal, los divertculos, la colitis isqumica y la angiodisplasia3.
En los estudios realizados en las consultas de atencin especializada, esta distribucin de las afecciones graves aumenta y casi se triplica para el cncer
colorrectal, los plipos y la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos estudios reflejan obviamente
una seleccin previa de los pacientes que han sido
visitados en las consultas de atencin primaria y
ello justifica, por tanto, una mayor prevalencia de
estas enfermedades1,4.
A continuacin se revisan los aspectos bsicos de
las enfermedades que son causas frecuentes de
rectorragia en atencin primaria, as como la estrategia de tratamiento de las dos causas ms prevalentes y que pueden resolverse en la atencin
primaria sin necesidad de derivacin hospitalaria:
las hemorroides y la fisura anal.
Hemorroides
La manifestacin clnica ms caracterstica de las
hemorroides es la aparicin de sangre roja al final
de la deposicin o recubriendo las heces, y en ocasiones el goteo de sangre roja tras la deposicin o
manchando el papel higinico. La prevalencia de la
enfermedad hemorroidal segn los diferentes estudios y la edad de la poblacin estudiada es muy
variable y oscila entre el 4% y el 86%5.
Las hemorroides se clasifican en externas e internas. Las hemorroides externas se sitan por debajo de la lnea dentada y estn cubiertas con epitelio
escamoso (figura 1). Generalmente se presentan
como uno o varios ndulos y suelen ser asintomticos, pero a menudo causan prurito, dolor y, en
ocasiones, cuando se trombosan, dolor intenso. En
172
Figura 1. Exploracin endoscpica del canal anal. Se observa

un cordn hemorroidal a las 3 h que no tena prolapso
exterior (hemorroide interna grado I).
ciertos casos de hemorroides externas trombosadas, el cogulo de sangre puede eliminarse espontneamente a travs de una ulceracin cutnea,
pudiendo provocar un sangrado5.
Las hemorroides internas se sitan por encima de
esta lnea dentada y estn cubiertas por mucosa. Los
signos principales de las hemorroides internas son
la rectorragia y el prolapso5. En ocasiones, a consecuencia de la irritacin de la mucosa prolapsada, las
hemorroides internas se acompaan de prurito o
mucosidad asociada. Estas hemorroides raramente
se manifiestan por una trombosis. Las hemorroides
internas se clasifican de acuerdo con el grado de
prolapso tal como se detalla en la tabla 1.
El tratamiento inicial de las hemorroides consiste
en medidas generales conservadoras (higinicodietticas y de estilo de vida), dirigidas principalmente a combatir el estreimiento y disminuir los
sntomas locales. Cuando las hemorroides no mejoran con estas medidas se dispone de tratamientos farmacolgicos y quirrgicos.
Los resultados de diversos ensayos clnicos6
muestran que una dieta rica en fibra es superior
al placebo en los pacientes con hemorroides, disminuyendo el dolor, el prolapso y el sangrado. El
tratamiento con fibra dirigido a aumentar y reblandecer el bolo fecal disminuye el dolor, el prolapso y el sangrado de las hemorroides. Los laxantes
formadores de bolo (Plantago ovata) pueden ser
una alternativa a la dieta rica en fibra, puesto que
su accin puede considerarse similar. La ingesta de
lquidos, la higiene local y la actividad fsica diaria,
9. Rectorragia
TABLA 1. Clasificacin de las hemorroides internas segn
el grado de prolapso
Grado I. Protrusin en el canal anal sin prolapso
exterior.
Grado II. Prolapso con resolucin espontnea.

Grado III. Prolapso con reduccin manual.
Grado IV. Prolapso continuo que se reproduce tras
su reduccin.
son medidas higinico-dietticas que pueden ser

efectivas en el tratamiento de las hemorroides.
Los preparados tpicos en forma de pomadas o
cremas que contienen compuestos anestsicos y
corticoides pueden aliviar la sintomatologa, pero
deben de aplicarse slo durante unos pocos das
(una semana aproximadamente), ya que pueden
provocar prdida de sensibilidad de la piel, irritacin o alergias. El flebotnico diosmina parece disminuir el tiempo de duracin del sangrado en los
episodios agudos de hemorroides7.
El tratamiento quirrgico de las hemorroides internas est indicado en aquellas personas que no
responden a las medidas conservadoras y en caso
de hemorragia aguda grave o crnica persistente.
Los mtodos quirrgicos consisten en tcnicas de
ciruga menor y hemorroidectoma quirrgica. El
objetivo de la ciruga menor es conseguir la fibrosis
entre el esfnter anal interno subyacente y las hemorroides, evitando su deslizamiento, congestin y
prolapso. En el caso de la hemorroidectoma, el objetivo es la escisin de las almohadillas vasculares
mediante diferentes procedimientos quirrgicos.
Las tcnicas de ciruga menor ms utilizadas son la
escleroterapia, la fotocoagulacin con infrarrojos
o con lser, la electrocoagulacin, la criociruga y
la ligadura con banda elstica. Todas estas tcnicas
preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin necesidad de anestesia general. La ligadura
con banda elstica se muestra superior al resto de
tcnicas de ciruga menor8.
La hemorroidectoma, comparada con el resto de
tcnicas de ciruga menor, se muestra ms eficaz
para el tratamiento de las hemorroides. No obstante, la hemorroidectoma presenta un mayor nmero de complicaciones, como es el dolor postoperatorio8. Recientemente se est introduciendo
la mucosectoma circunferencial con grapas9. Esta
tcnica no extirpa las hemorroides, sino que las vaca al interrumpir la circulacin arterial a travs de
la submucosa. La mucosectoma circunferencial se
ha mostrado superior a la hemorroidectoma convencional en varios ensayos clnicos aleatorizados
para las variables de dolor postoperatorio y tiempo
de recuperacin9,10. Las tcnicas de ciruga menor
estn indicadas en las hemorroides internas grados
I-III, mientras que la hemorroidectoma est indicada en las hemorroides de grado IV y en aquellos
pacientes que no responden a las tcnicas de ciruga menor.
Fisura anal
La presencia de una fisura anal puede sospecharse a partir de sntomas caractersticos; el paciente
refiere dolor intenso con el paso de las heces y la
aparicin de una escasa cantidad de sangre manchando el papel higinico. Se trata de una lesin
del canal anal de origen probablemente traumtico, que suele aparecer en la pared posterior, debido a que el espacio subepitelial y el esfnter anal
estn poco vascularizados en esta regin. Un elevado porcentaje de fisuras anales agudas se curan
espontneamente, aunque en ocasiones se cronifican. Se considera una fisura anal como crnica
cuando se acompaa de una hemorroide centinela,
una induracin de los bordes de la fisura con exposicin de las fibras musculares del esfnter anal
interno en el suelo de la fisura, y una duracin de
los sntomas mayor de 4-8 semanas. La evolucin a
la cronicidad podra deberse a la hipertona del esfnter y a la isquemia local11. La presencia de fisuras
mltiples, muy dolorosas (aunque no es la norma),
y en otras localizaciones debe hacernos sospechar
la posible existencia de otras enfermedades, entre
otras: enfermedad de Crohn, tuberculosis, sfilis y
VIH12.
El tratamiento debe basarse inicialmente en medidas higinico-dietticas (prevencin del estreimiento, baos de asiento tras la defecacin,
lavados con jabones neutros). Cuando las fisuras
no mejoren con estas medidas, se ha de valorar el
tratamiento farmacolgico. Segn la accin principal del frmaco se puede diferenciar en dos grupos.
El primer grupo combate los sntomas de la fisura
(anestsicos tpicos), mientras que el segundo grupo disminuye la hipertona del esfnter anal (nitroglicerina, toxina botulnica, diltiazem) al producir
una relajacin del esfnter, durante el tiempo necesario para la cicatrizacin de las fisuras. Los nitratos
173
Plexo hemorroidal
interno
Recto
Columna de Morgagni
Esfnter interno
Cripta anal
(glndula)
Conducto anal
Lnea pectnea
Anodermo
Plexo hemorroidal
externo
Esfnter externo
Figura 2. Esquema anatmico de la regin anorrectal.
tpicos son superiores a los preparados de anestsicos en el tratamiento de las fisuras anales agudas,
y son tambin eficaces en el tratamiento de las
fisuras crnicas12,13. Entre sus efectos secundarios
ms frecuentes debe considerarse la cefalea (suele
atenuarse a partir de 2-3 semanas) y la hipotensin
ortosttica. Como ocurre con otros nitratos, la administracin de sildenafilo aumenta el riesgo de
hipotensin, de manera que este principio activo
no debera tomarse en las 24 h siguientes a la administracin de nitroglicerina. La nifedipina o el diltiazem por va oral (20 mg/12 h y 60 mg/12 h, respectivamente) o tpica (0,2%), durante 8 semanas,
pueden ser de utilidad en algunos casos. El efecto
secundario ms frecuente es la incontinencia que
puede observarse en algunos casos. La inyeccin de
toxina botulnica en el esfnter anal es tambin un
mtodo altamente eficaz para el tratamiento de la
fisura anal, que se ha mostrado incluso superior a
la aplicacin tpica de nitratos14; en la mayora de
casos se requiere una sola inyeccin para lograr la
curacin de la fisura.
El tratamiento quirrgico est indicado en aquellas
personas con fisuras crnicas que no responden a
las medidas higinico-dietticas ni al tratamiento
farmacolgico. La esfinterotoma lateral interna es
la tcnica quirrgica ms eficaz en el tratamiento
de las fisuras crnicas, y en esta patologa resulta
174
superior a cualquiera de las opciones de tratamiento mdico15.
Divertculos
La diverticulosis del colon es una patologa frecuente en el mundo occidental. Habitualmente afecta
a personas mayores con una prevalencia estimada
entre un 37% y 45%, incrementndose de forma lineal con la edad, de manera que aproximadamente
el 50-60% de las personas de ms de 80 aos estn
afectas16. Se ha estimado que slo una quinta parte
de los individuos con divertculos en el colon desarrollar sntomas.
Los divertculos del colon se definen como divertculos falsos por pulsin, compuestos por mucosa y
serosa. Aparecen en reas de debilidad estructural
en la pared del colon, donde los vasos rectos penetran a travs de la muscularis para irrigar la mucosa. Estos vasos discurren por la cspide del divertculo. Se ha estimado que el riesgo de hemorragia
no es superior al 5%16. Los divertculos sangran por
ruptura de los vasos rectos en el cuello de la lesin,
o cuando un fecalito erosiona un vaso en el vrtice
del divertculo.
De forma caracterstica el sangrado es de inicio
brusco, indoloro y a menudo grave, ya que la hemorragia es de origen arterial (figura 2). La hemorragia
puede ser intermitente o continua en un periodo
9. Rectorragia
una tumoracin rectal. El valor predictivo de estos
sntomas para cncer colorrectal aumenta tambin
con la edad, el cambio del ritmo de las deposiciones
(heces blandas y mayor nmero de deposiciones) y
la presencia de sangre mezclada con las heces21,22.
Figura 3. Divertculos en el colon. Uno de los divertculos

presenta hemorragia activa.
de varios das. La hemorragia cede de forma espontnea en el 80-90% de los pacientes17. Mientras
que la mayora de los divertculos se localizan en
el colon izquierdo, la mitad de las hemorragias de
origen diverticular se originan en el colon derecho.
La hemorragia recurre en el 25% de los pacientes,
pero tras una segunda hemorragia, el riesgo de recurrencia aumenta al 50%18. Existe alguna evidencia indicativa de que la ingesta de antiinflamatorios
no esteroideos puede favorecer la hemorragia de
origen diverticular19,20. El lector puede hallar ms
informacin sobre este tpico en el captulo 38.
Cncer y plipos de colon

La rectorragia, la presencia de sangre oculta en heces, y menos comnmente la hematoquecia, son
signos cardinales de la posible presencia de plipos
o adenocarcinoma de colon (figura 3). Ocasionalmente estas lesiones, cuando se sitan en el colon
derecho, pueden dar lugar a melenas como manifestacin del sangrado. El valor predictivo de la
rectorragia para los plipos adenomatosos de recto
y colon se estima del 3-8% en poblacin general, alrededor del 7-12% en las consultas de atencin primaria y del 8-32% en las consultas especializadas21.
Por lo que se refiere al valor predictivo de la rectorragia para el cncer colorrectal en la poblacin
general es muy bajo (menor del 1%). En las consultas de atencin primaria se estima entre el 5% y
el 15,4% y en las consultas de especialistas puede
llegar a ser del 40%1. La presencia de otros signos y
sntomas asociados a la rectorragia aumenta el valor predictivo: entre ellos los ms destacables son
la prdida de peso, fatiga, astenia o la palpacin de
El sangrado macroscpico despus de una polipectoma endoscpica puede aparecer hasta 14 das
tras la reseccin, y es responsable del 0,2-0,6% de
todos los casos de hemorragia digestiva baja. El
sangrado precoz tras la polipectoma se puede producir por una coagulacin insuficiente de la base
del plipo o por la existencia de un vaso de calibre
considerable en el pedculo. El sangrado tardo suele estar en relacin con el desprendimiento del cogulo de la base de reseccin17. La no suspensin de
la medicacin antiagregante, antes de la polipectoma, comporta un riesgo no desdeable de hemorragia, y los enfermos deben ser cuidadosamente
advertidos en este punto.
Angiodisplasia
La angiodisplasia es una ectasia vascular adquirida
resultante de cambios degenerativos. La contraccin muscular o aumento de la presin intraluminal
hace que las venas perforantes del colon se obstruyan transitoriamente y tras episodios repetidos
durante aos las venas submucosas se dilatan hacindose tortuosas. Ms tarde, las venas y vnulas
que drenan hacia las venas submucosas anormales
se afectan de forma similar, el anillo capilar se dilata, hacindose incompetente el esfnter precapilar,
y provocando comunicaciones arteriovenosas. El
ciego es la zona afectada con ms frecuencia, posiblemente porque segn la ley de Laplace soporta
la mayor tensin de pared debido a su mayor dimetro23.
La hemorragia por angiodisplasia representa un
2-6% de los casos de hemorragia digestiva baja17.
Se concentra fundamentalmente en el segmento
de poblacin de ms de 60 aos. Las lesiones de
angiodisplasia se suelen identificar sin problemas
mediante angiografa. En exploraciones colonoscpicas se observan de forma incidental lesiones
de angiodisplasia en individuos sin historia de hemorragia en un 2% de los pacientes mayores de
65 aos24. Menos de un 10% de los pacientes con
angiodisplasia van a sangrar (figura 4). En caso de
hemorragia, suele manifestarse como prdidas
ocultas, anemia ferropnica, melena o hematoquecia. La hemorragia cede espontneamente en
175
Figura 4. Neoplasia del colon: lesin mamelonada que afecta

a un tercio de la circunferencia. Se aprecia tambin un
divertculo.
Figura 5. Angiodisplasia del colon. Se observan varias

lesiones con dilatacin de pequeos vasos, algunas con
hemorragia activa.
el 80% de los pacientes pero recurre en un 85% de

los casos25.
La enfermedad inflamatoria intestinal puede ser

causa de rectorragia o hematoquecia. No es infrecuente, en estos casos, la asociacin de otros sntomas como diarrea y emisin de moco (captulo 31).
La emisin de sangre sin otros productos patolgicos puede ocurrir en la colitis ulcerosa con afectacin limitada al recto (proctitis ulcerosa), en cuya
situacin puede existir incluso estreimiento (captulo 32). En la enfermedad de Crohn, una reducida
proporcin de pacientes (2-4%) puede presentar
rectorragia o hematoquecia como manifestacin
principal o nica debido a la existencia de lceras
profundas en la pared intestinal que pueden erosionar la pared de arteriolas de considerable calibre26 (figura 5).
sales o ante un aumento de la demanda asociado

a la digestin, y la colitis isqumica en la que una
deficiente irrigacin sangunea del colon resulta
en grados variables de necrosis y manifestaciones
sistmicas (figura 6). Esta ltima es la que se manifiesta con hematoquecia o rectorragia como uno
de los sntomas principales (especialmente cuando
se ve afectado el colon izquierdo), mientras que en
las formas oclusivas el dolor abdominal suele ser
el sntoma gua principal27. La colitis isqumica es
la causa ms frecuente de isquemia en el intestino
y se presenta de forma mayoritaria en pacientes
de edad avanzada, en estados de hipercoagulabilidad o tras reparaciones quirrgicas de la aorta
abdominal. Aunque la isquemia intestinal es una
causa infrecuente de hemorragia digestiva baja, la
rapidez en el diagnstico de este proceso es clave
en cuanto al pronstico, y debe ser tenido siempre
presente (captulos 28 y 29).
Isquemia intestinal
Colitis por radiacin
El espectro clnico de la isquemia intestinal comprende diversos sndromes que incluyen la isquemia mesentrica aguda que resulta de procesos
emblicos, trombosis arterial o venosa, vasoconstriccin asociada a sndromes de hipoperfusin, o
procesos de compresin vascular extrnseca (p. ej.:
hernia estrangulada), la isquemia intestinal crnica
(tambin denominada ngor intestinal) debida a
episodios transitorios y recurrentes de disminucin
del flujo sanguneo de suficiente intensidad como
para comprometer el mantenimiento de los requerimientos metablicos, ya sea en condiciones ba-
Es responsable del 1-5% de los casos de rectorragia

y suele presentarse en pacientes que han recibido
irradiacin plvica en el contexto del tratamiento
de neoplsicas ginecolgicas o de prstata. La forma aguda raramente se manifiesta como rectorragia y la forma crnica suele cursar con diarrea
sanguinolenta. La frecuencia del dao se asocia a la
dosis de radiacin y al volumen de intestino irradiado. La fisiopatologa de la lesin crnica se debe a
los cambios vasculares inducidos por la radiacin y
la respuesta inflamatoria. Inicialmente, se produce
un edema de las clulas endoteliales en las arterio-
176
9. Rectorragia
Figura 6. Enfermedad de Crohn colnica. Ulceracin profunda en el colon sigmoides, rodeada de mucosa de aspecto
endoscpico normal.
Figura 7. Hemorragia digestiva baja por colitis isqumica. La

colonoscopia demuestra en el sigma un rea con mucosa
marcadamente eritematosa y edematosa, con ulceraciones,
exudado que forma seudomembranas y hemorragia activa.
las pequeas; a continuacin se produce una trombosis arteriolar y posteriormente, una progresiva
endarteritis obliterativa que termina en fibrosis,
ulceracin y fisuracin de la mucosa28 (figura 7).
Estrategia diagnstica
Caractersticas de la rectorragia y
sntomas asociados
El proceso diagnstico de un paciente con rectorragia se esquematiza en el algoritmo de la figuras 8
y 9.
Figura 8. Proctitis actnica crnica. Se aprecia la existencia de

mltiples telangiectasias y erosiones en la mucosa rectal.
Datos esenciales en la historia, incluyen la forma

de presentacin, las caractersticas del sangrado y
la presencia de sntomas asociados. La anamnesis
sobre las caractersticas de la rectorragia ayuda a
discernir la naturaleza del sangrado. La presencia
de sangre roja en el papel higinico o el sangrado
en forma de goteo despus de la defecacin se asocia, aunque no de forma exclusiva, con una afeccin anal benigna. La rectorragia acompaada de
un cambio en el ritmo de las deposiciones (mayor
nmero y consistencia ms blanda) y en ausencia
de quemazn, picor o dolor anal, se asocia ms
frecuentemente a cncer colorrectal. Se debe incidir en la existencia de antecedentes recientes o
remotos que puedan tener relevancia, como los
episodios previos de sangrado, la ciruga abdominal o vascular, la polipectoma endoscpica o una
historia de irradiacin plvica. Finalmente, hay
que considerar la ingesta de medicamentos, como
AINE, antiagregantes o anticoagulantes29.
Valoracin de la gravedad
La cuanta del sangrado estimada por la anamnesis
no es un buen indicador de la gravedad de la hemorragia. La estimacin de las prdidas hemticas se
debe establecer en funcin de la repercusin hemodinmica. Un episodio se considera grave si la
presin arterial sistlica es inferior a 100 mmHg, la
frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos/min,
existen cambios en dichas constantes con el ortostatismo o se observan signos de baja perfusin tisular. La presencia de una presin arterial inferior
a 100 mmHg y una frecuencia cardiaca superior a
100 lat/min, sobre todo si se acompaa de otros
177
Rectorragia
Repercusin hemodinmica
S
No
Derivacin urgente hospital
Morbilidad asociada
No
Posible origen alto (HDA)
Considerar derivacin hospital

S
No
Historia familiar
cncer
Aspirado SNG
Fibrogastroscopia
S
Colonoscopia
No
Pruebas
diagnsticas
(figura 10)
Figura 9. Valoracin inicial del paciente con rectorragia. La valoracin del estado hemodinmico, morbilidad asociada e historia
de cncer, constituyen los aspectos bsicos en la toma inicial de decisiones.
signos de baja perfusin, supone una prdida estimada de ms de 1.500 ml de sangre (30% del volumen circulante). La existencia de cambios ortostticos, entendindose como tales un descenso de la
presin arterial de ms de 10 mmHg o un ascenso
de la frecuencia cardiaca de ms de 10 latidos/min,
al colocar al enfermo en posicin erguida, denota
una prdida hemtica estimada de unos 800-1.000
ml (15-20% del volumen circulante). La hemorragia
se considera leve si la presin arterial sistlica es
superior a 100 mmHg, la frecuencia cardiaca es inferior a 100 latidos/min y no hay otros signos de
compromiso hemodinmico30.
Si se observa repercusin hemodinmica se debe
iniciar una restauracin del volumen intravascular
que permita estabilizar al paciente y realizar un correcto traslado desde el centro de salud al hospital
(figura 8). Para la reposicin de la volemia se deben
canalizar dos vas perifricas de grueso calibre (18 F,
16 F o 14 F) y reponer el volumen a una velocidad
de perfusin elevada. Hay que reponer la volemia
con soluciones isotnicas (suero salino isotnico o
Ringer lactato). El uso de expansores plasmticos
178
est indicado en caso de hemorragia masiva. En general los frmacos vasopresores no estn indicados,
ya que la hipovolemia constituye habitualmente la
causa de la hipotensin.
Enfermedades asociadas
Los pacientes con enfermedades asociadas (alteraciones de la coagulacin, cirrosis heptica, insuficiencia renal, polimedicacin o frmacos de riesgo,
como los anticoagulantes y los antiinflamatorios no
esteroides), requieren una evaluacin individualizada segn su enfermedad de base. Esta valoracin
clnica junto con las preferencias de los pacientes
permiten valorar las diferentes alternativas de forma individual. Las intervenciones a realizar, tanto
diagnsticas como teraputicas, dependern de la
gravedad de la enfermedad de base y de las posibilidades de su resolucin en el mbito de la atencin
primaria29 (figura 8).
Historia personal y familiar

La historia personal, la historia familiar y la herencia
han sido identificadas como factores de riesgo en el
9. Rectorragia
Inspeccin anal
Tacto rectal
Masa rectal
Normal
Hemorroides/fisura
Anuscopia
No
Lesin causante
de sangrado
No
Tratamiento mdico
inicial
Remisin rectorragia
S
Curacin
No
Colonoscopia
Persiste lesin causante

de sangrado
Tratamiento
especializado/ciruga
Figura 10. Estrategias diagnstica y teraputica del paciente con rectorragia en el mbito extrahospitalario.
desarrollo del cncer colorrectal31. Hay que identificar en especial las siguientes situaciones: 1) historia
familiar de cncer colorrectal o plipos en un familiar de primer grado (padres, hermanos e hijos) menor de 60 aos o en dos familiares de primer grado
de cualquier edad; 2) historia familiar de sndromes
de cncer colorrectal hereditario (poliposis adenomatosa familiar y cncer colorrectal hereditario no
polipoide); 3) historia personal de cncer colorrectal;
4) historia personal de plipos adenomatosos; y 5)
historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal. A los pacientes que presenten historia familiar
de cncer colorrectal o situaciones de riesgo (plipos
adenomatosos tubulares, pancolitis ulcerosa), se les
debe indicar una colonoscopia o derivar directamente al especialista (figura 8).
Exploracin fsica
El examen fsico incluye no solamente (y de forma
prioritaria) la evaluacin hemodinmica del pacien-
te (ver ms arriba), sino una exploracin anorrectal

y del abdomen. Brevemente, los pasos a seguir son
los siguientes: 1) inspeccin general para valorar
la apariencia cutneo-mucosa, haciendo especial
hincapi en la mucosa conjuntival para evaluar
la posible presencia de anemia. La presencia de
palidez cutneo-mucosa es til para predecir la
presencia de valores de hemoglobina inferiores a
11 g/dl; 2) inspeccin abdominal para buscar signos
de hepatopata (telangiectasias, circulacin colateral, etc.), asimetras, cicatrices de intervenciones
previas, etc.; y 3) palpacin abdominal para evaluar
la presencia de masas abdominales, hepatosplenomegalia, signos de peritonismo o ascitis.
La presencia de alteraciones en la exploracin fsica
y la presencia de otros sntomas o signos asociados, como astenia importante o prdida de peso,
constituyen una valiosa ayuda para establecer la
sospecha diagnstica, a la vez que permiten el descubrimiento de comorbilidades relevantes, que por
179

s solas hacen aconsejable la derivacin del enfermo a un centro hospitalario.
Exclusin de un origen alto

Hasta un 11% de las hematoquecias tienen su origen en el tramo digestivo superior, en relacin con
un trnsito acelerado debido a una hemorragia profusa. En estos casos existen, por lo general, signos
de inestabilidad hemodinmica, de forma que una
exteriorizacin hemtica copiosa sin cambios en estas constantes orienta hacia un origen colorrectal. En
la hemorragia digestiva alta puede encontrarse una
elevacin de la urea plasmtica en relacin con la
cifra de creatinina (disociacin urea/creatinina); sin
embargo, existe una superposicin entre casos de
hemorragia digestiva baja y hemorragia de origen
alto y su capacidad discriminatoria es ms bien baja.
En todo caso, su interpretacin debe realizarse siempre en un contexto global32. En casos de duda, puede
recurrirse a un aspirado nasogstrico. La presencia
de un aspirado bilioso sin restos hemticos hace
muy poco probable la hemorragia alta. En los dems
supuestos, incluso si el aspirado es lquido claro,
pero no contiene bilis, no puede excluirse este origen dado que puede existir una lesin con sangrado
activo asociada a un piloroespasmo. En tales casos,
slo la endoscopia alta puede excluir el origen alto
de la hemorragia (figura 8). De hecho, muchos autores aconsejan, dadas las limitaciones de los otros
indicadores, proceder a la endoscopia alta precoz en
caso de dudas, sobre todo si hay una afeccin hemodinmica grave o ciertos antecedentes, como lcera
pptica, episodios de hemorragia digestiva alta, cirrosis heptica o ingesta de AINE33.
Exploracin anorrectal
Una vez evaluada la gravedad de la rectorragia y la
existencia de enfermedades graves asociadas, a todo
paciente con rectorragia, con independencia de la
edad, se le debe realizar una exploracin anal y un
tacto rectal. En la inspeccin anal se ha de valorar
la existencia de lesiones perianales, fstulas, fisuras,
abscesos, hemorroides externas o procesos prolapsantes a travs del canal anal (hemorroides internas
prolapsadas, papila hipertrfica, plipos pediculados
del margen anal interno o papilar). Por otra parte, en
el tacto rectal se ha de valorar la presencia de masas.
rrectal mediante anuscopia puede aportar datos

definitivos para el diagnstico. Esta tcnica explora
fundamentalmente el canal anal, mediante un tubo
rgido de 7 cm de longitud. Es una tcnica sencilla,
no ocasiona grandes molestias al paciente y no requiere sedacin. Se puede realizar sin preparacin
previa, aunque si se realiza esta preparacin mediante la administracin de una enema de escaso
volumen (250 ml), mejora la visualizacin y facilita
la aceptacin de la prueba por parte del paciente34.
Si la rectorragia se manifiesta slo como sangre al
limpiarse o mnimas gotas de sangre al final de la
deposicin con quemazn, prurito o dolor anal, se
procede con la exploracin anorrectal. Si se confirma la presencia de hemorroides o fisura anal,
se inicia un tratamiento adecuado para cada una
de stas. Si despus del tratamiento la rectorragia
cesa, puede considerarse resuelto el episodio. Si a
pesar del tratamiento el paciente sigue sangrando y
es obvio que la hemorragia contina siendo producida por las hemorroides o la fisura anal (sangrado
espontneo o provocado por el roce del dedo, hemorroides trombosadas o cogulos sobre la hemorroide), se debe derivar el paciente al cirujano o al
especialista en coloproctologa.
Colonoscopia
La colonoscopia se realiza con un videoendoscopio
diseado para examinar la totalidad de la superficie de la mucosa del colon. Para considerarse completa debe llegar a ciego y visualizarse la vlvula
ileocecal. La visualizacin de la vlvula ileocecal se
consigue en el 80-95% de las colonoscopias35. La
colonoscopia requiere la preparacin del colon con
laxantes antes de la exploracin35. Puede realizarse
con sedacin profunda o con sedacin superficial
que mantenga al paciente consciente y le permita
colaborar durante el procedimiento36. En algunos
centros se realiza con anestesia general.
Anuscopia
Si bien se ha propuesto que ante una exploracin

rectal y anuscopia negativas, podra proseguirse el
proceso diagnstico del origen del sangrado bajo
mediante sigmoidoscopia, esta tcnica al no poder
explorar completamente el colon, deja de diagnosticar un porcentaje importante de lesiones graves.
Por otra parte, el enema opaco no se considera un
mtodo diagnstico idneo para las afecciones colorrectales en caso de rectorragia.
Cuando no se observan lesiones en la exploracin

anorrectal externa, la exploracin de la regin ano-
La colonoscopia resulta obligada en las siguientes

circunstancias:
180
9. Rectorragia
Cuando existen dudas acerca de que la rectorragia provenga de una lesin anal (hemorroides o
fisura).
Si la rectorragia no se manifiesta como sangre al
limpiarse o mnimas gotas de sangre al final de
la deposicin.
Si no se observa ninguna lesin aparente en la
exploracin anorrectal y anuscopia.
Si se detecta la presencia de una masa en el tacto rectal.
En pacientes con historia familiar de cncer segn se ha detallado previamente.
Bibliografa
1. Sladden MJ, Thomson AN, Lombard CJ. Rectal
bleeding in general practice patients. Aust Fam
Physician 1999;28:750-4.
2. Fijten GH, Blijham GH, Knottnerus JA. Occurrence and clinical significance of overt blood
loss per rectum in the general population and
in medical practice. Br J Gen Pract 1994;44:3205.
3. Helfand M, Marton KI, Zimmer-Gembeck MJ,
Sox HC, Jr. History of visible rectal bleeding in
a primary care population. Initial assessment
and 10-year follow-up. JAMA 1997;277:44-8.
4. Douek M, Wickramasinghe M, Clifton MA.
Does isolated rectal bleeding suggest colorectal cancer? Lancet 1999;354:93.
5. Abramowitz L, Weyandt GH, Havlickova B, Matsuda Y, Didelot JM, Rothhaar A, Sobrado C, Szabadi A, Vitalyos T, Wiesel P. The diagnosis and
management of haemorrhoidal disease from
a global perspective. Aliment Pharmacol Ther
2010;31(1):1-58.
6. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J
Surg 1997;40:14-7.
7. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial
of micronized flavonoids in the early control of
bleeding from acute internal haemorrhoids. Br
J Surg 2000;87:868-72.
8. Sneider EB, Maykel JA. Diagnosis and management of symptomatic hemorrhoids. Surg Clin
North Am 2010;90:17-32, Table of Contents.
9. Corman ML, Gravie JF, Hager T, Loudon MA,
Mascagni D, Nystrom PO, Seow-Choen F, Abcarian H, Marcello P, Weiss E, Longo A. Stapled
haemorrhoidopexy: a consensus position paper by an international working party: indications, contra-indications and technique. Colorectal Dis 2003;5:304-10.
10. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomised controlled trial. Lancet
2000;355:779-81.
11. Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and
treatment of anal fissure. Br J Surg
1996;83:1335-44.
12. Herzig DO, Lu KC. Anal fissure. Surg Clin North
Am 2010;90:33-44, Table of Contents.
13. Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev
2010:CD002199.
14. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, Cassetta E,
Gui D, Albanese A. A comparison of injections
of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999;341:65-9.
15. Nelson R. A systematic review of medical
therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum
2004;47:422-431.
16. West AB, Losada M. The pathology of diverticulosis coli. J Clin Gastroenterol 2004;38:S11-S16.
17. Imdahl A. Genesis and pathophysiology of
lower gastrointestinal bleeding. Langenbecks
Arch Surg 2001;386:1-7.
18. McGuire HH, Jr. Bleeding colonic diverticula.
A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994;220:653-6.
19. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis GA, Clark
WS. Nonsteroidal antiinflammatory drugs are
associated with both upper and lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1997;42:990-7.
20. Foutch PG. Diverticular bleeding: are nonsteroidal antiinflammatory drugs risk factors
for hemorrhage and can colonoscopy predict
outcome for patients? Am J Gastroenterol
1995;90:1779-84.
21. Norrelund N, Norrelund H. Colorectal cancer
and polyps in patients aged 40 years and over
who consult a GP with rectal bleeding. Fam
Pract 1996;13:160-5.
22. Wauters H, Van CV, Buntinx F. Rectal bleeding
and colorectal cancer in general practice: diagnostic study. BMJ 2000;321:998-9.
23. Bounds BC, Friedman LS. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am
2003;32:1107-25.
24. Fogel R, Valdivia EA. Bleeding Angiodysplasia
of the Colon. Curr Treat Options Gastroenterol
2002;5:225-30.
25. Krevsky B. Detection and treatment of angiodysplasia. Gastrointest Endosc Clin N Am
1997;7:509-524.
181

26. Pardi DS, Loftus EV, Jr, Tremaine WJ, Sandborn
WJ, Alexander GL, Balm RK, Gostout CJ. Acute
major gastrointestinal hemorrhage in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc
1999;49:153-7.
27. Pans J, Piqu JM. Intestinal Ischemia. En:
Yamada T, Kaplowitz N, Laine N, Owynag C,
Powell DW, eds. Textbook of Gastroenterology.
Volume 4. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003:2741-59.
28. Molla M, Biete A, Piqu J, Pans J. Lesiones
intestinales de la radioterapia. Gastroenterol
Hepatol 2001;24:454-60.
29. Kumar R, Mills AM. Gastrointestinal bleeding.
Emerg Med Clin North Am 2011;29:239-52, viii.
30. Zuccaro G, Jr. Management of the adult patient
with acute lower gastrointestinal bleeding.
American College of Gastroenterology. Pracce
Parameters Committee. Am J Gastroenterol
1998;93:1202-08.
31. Borum ML. Colorectal cancer screening. Prim
Care 2001;28:661-74, viii.
182
32. Chalasani N, Clark WS, Wilcox CM. Blood urea

nitrogen to creatinine concentration in gastrointestinal bleeding: a reappraisal. Am J Gastroenterol 1997;92:1796-9.
33. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. Am J Gastroenterol 1997;92:231-5.
34. Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal
conditions: Part I. Symptoms and complaints.
Am Fam Physician 2001;63:2391-8.
35. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F,
Stolar MH, Mulrow CD, Woolf SH, Glick SN, Ganiats TG, Bond JH, Rosen L, Zapka JG, Olsen SJ,
Giardiello FM, Sisk JE, Van Antwerp R, BrownDavis C, Marciniak DA, Mayer RJ. Colorectal
cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology 1997;112:594-642.
36. Ransohoff DF, Sandler RS. Clinical practice.
Screening for colorectal cancer. N Engl J Med
2002;346:40-4.
10
Ictericia y colestasis
Joan Rods Teixidor
Hospital Clinic, Barcelona
Ictericia
Conocer las alteraciones del metabolismo

de la bilirrubina que pueden explicar la
aparicin de ictericia.
Facilitar al mdico una gua de actuacin

para discernir el origen de una ictericia
subrayando el valor de la historia, examen
fsico y pruebas de laboratorio.
Conocer las pruebas complementarias

necesarias para orientar el diagnstico de
la colestasis.
1.
Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F

et al., eds. Enfermedades Digestivas. Jarpyo
Eds. Madrid, 1998:1995-2007.
2.
Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubinemia. En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J,

McIntyre N, Rizzetto M, eds. Tratado de
Hepatologa Clnica. Masson-Salvat. Barcelona, 1993:1147-1154.
La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se deposita en la piel y en las mucosas, pero no puede

filtrarse por el rin; por este motivo, cuando se
eleva su concentracin plasmtica no se observa
coluria.
3.
Sherlock S. Disease of the liver and biliary

sistem. Blackwell Scientific Publ. Londres,
1989.
La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se deposita preferentemente en la piel, la esclertica, el

velo del paladar y los vasos sanguneos, y se filtra
por el rin. Por ello, en caso de hiperbilirrubinemia conjugada aparece coluria. En caso de obstruccin biliar completa o incompleta se observa una
decoloracin total (acolia) o parcial (hipocolia) de
las heces2,3.
y elevacin srica de la fosfatasa alcalina, secundario a un trastorno excretor de la bilis y los aniones
orgnicos. Si el lugar donde radica esta alteracin
es el hepatocito o las vas biliares situadas en el interior del parnquima heptico, la colestasis recibe
el nombre de intraheptica; por el contrario, si la
obstruccin es posterior a la salida de las vas biliares del hgado recibe el nombre de extraheptica.
Las colestasis intrahepticas se deben a una amplia variedad de causas que, a pesar de poseer un
substrato morfolgico muy diferente, tienen como
rasgo comn la reduccin del flujo biliar. En cuanto
La ictericia constituye la traduccin clnica de la

acumulacin de pigmento biliar en el organismo
que confiere a la piel y tambin a las mucosas una
coloracin amarillenta. Su aparicin es siempre
consecutiva a una alteracin del metabolismo de
la bilirrubina y se detecta cuando su concentracin
plasmtica es superior a 2 mg/dl. Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o en la esclertica. Debe distinguirse de la coloracin cutnea
amarillenta que se produce por la ingesta abundante de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates), en
la uremia, y en pacientes tratados con atebrina. En
ninguna de estas situaciones se encuentra pigmentacin amarilla de las esclerticas (figura 1).
La orientacin diagnstica del paciente con hiperbilirrubinemia precisa, en primer lugar, del conocimiento de la fraccin de la bilirrubina que est ms
elevada en el suero1. La hiperbilirrubinemia puede
estar causada por un aumento de la fraccin no
conjugada, de la fraccin conjugada o de ambas.
Colestasis
La colestasis es un sndrome clnico y bioqumico
caracterizado por la presencia de prurito, ictericia
REFERENCIAS CLAVE
183

to de la produccin de bilirrubina no conjugada.
El diagnstico se basa en la normalidad de la vida
media de los hemates, aumento de la sideremia y
aceleracin del ciclo metablico del hierro.
Enfermedad de Crigler-Najjar
Figura 1. Obsrvese la ictericia conjuntival en un paciente con

hepatitis alcohlica aguda.
a las colestasis extrahepticas, presentan un mecanismo idntico en todas sus formas, con independencia de su causa, y consiste en una obstruccin
parcial o total de las vas biliares extrahepticas
que impiden el paso de la bilis hasta el duodeno.
El trmino ictericia incluye todas las entidades
nosolgicas debidas exclusivamente a un trastorno del metabolismo de la bilirrubina. Pueden ser
consecuencia del aumento de la sobrecarga de
bilirrubina, de la alteracin de su captacin y/o
de su conjugacin o de un dficit en el transporte
intrahepatocitario de la bilirrubina conjugada. Las
ictericias metablicas se dividen en tres grandes
grupos: a) ictericia por aumento de la bilirrubina
no conjugada, b) ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada, y c) ictericia mixta (tabla 1).
Ictericias por aumento

de la bilirrubina no conjugada
Sndrome hemoltico
En la hemlisis existe un exceso de produccin de
bilirrubina no conjugada debido a la destruccin
intravascular o extravascular de hemates circulantes. Los niveles de bilirrubina no acostumbran
a superar los 4 mg/dl. El diagnstico suele ser fcil
en presencia de anemia, reticulocitosis, hipersideremia, disminucin de los niveles plasmticos de
haptoglobina, proliferacin eritroblstica de la mdula sea, y vida media de los hemates acortada.
Eritropoyesis ineficaz
Es un trastorno muy poco frecuente causado por
la destruccin precoz de los hemates en el interior
de la mdula sea, lo que determina un aumen-
184
La enfermedad de Crigler-Najjar, de herencia autosmica recesiva, se observa con rara frecuencia.

Se inicia en los primeros das despus del nacimiento, cursa con una intensa hiperbilirrubinemia
no conjugada y aparece como consecuencia de
un dficit muy acusado de glucuroniltransferasa
(enzima responsable de la conjugacin de la bilirrubina) que puede ser absoluto (enfermedad
de Crigler-Najjar tipo I) o parcial (enfermedad de
Crigler-Najjar tipo II).
Tipo I
En el hgado destaca la ausencia absoluta de glucuroniltransferasa, por lo que no se detecta bilirrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre. Los
pacientes alcanzan cifras elevadsimas, de hasta
30 mg/dl. Fallecen antes del primer ao de vida
afectos de ictericia nuclear o kernicterus.
TABLA 1. Clasificacin de las ictericias

Ictericia por aumento de la bilirrubina no conjugada.
Aumento de la produccin de bilirrubina.

Hemlisis.
Eritropoyesis ineficaz.
Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina.

Enfermedad de Gilbert.
Enfermedad de Crigler-Najjar.
Ictericia por aumento de la bilirrubina conjugada.
Sin colestasis.
Enfermedad de Dubin-Johnson.
Enfermedad de Rotor.
Colestasis intrahepticas.
Colestasis extrahepticas.
Ictericias mixtas.
Alteracin de la funcin hepatocelular.

Dao hepatocelular agudo o subagudo.
Enfermedad hepatocelular crnica.
10. Ictericia y colestasis
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Anemia
Reticulocitosis
Hipersideremia
Haptoglobina
Vida media de los hemates
acortada o normal
Hemlisis
Sin hemlisis
Bilirrubinemia
moderada
Prueba del ayuno
positiva
Bilirrubinemia
elevada
Enfermedad
de Gilbert
Enfermedad
de Crigler-Najjar
Eritropoyesis
ineficaz
Figura 2. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia no conjugada.
Tipo II
Es ms benigna que el tipo I y los enfermos pueden alcanzar la vida adulta. La glucuroniltransferasa
est muy reducida en el hgado y, aunque presente,
no puede detectarse en los exmenes bioqumicos
habituales. Esta enfermedad no es siempre benigna, por lo que estos pacientes deben ser tratados
con fenobarbital, de eficacia excelente, y con fototerapia para mantener las concentraciones de bilirrubina no conjugada por debajo de 26 mg/dl y
evitar el desarrollo de trastornos neurolgicos.
Sndrome de Gilbert
Se define como un trastorno familiar, benigno, con
aumento muy moderado de la bilirrubina no conjugada (menos de 5 mg/dl). No cursa con hemlisis y
la funcin y la biopsia heptica son absolutamente
normales. Es muy frecuente y afecta al 2-5% de la
poblacin. Se hereda de forma autosmica recesiva.
La sospecha diagnstica se establece tras una exploracin mdica de rutina o cuando se realiza un
anlisis de sangre por otro motivo. La ictericia es
muy moderada e intermitente y puede ser ms
evidente durante un proceso infeccioso, en el embarazo o incluso durante la menstruacin. El ayuno
prolongado favorece el aumento de la bilirrubina

no conjugada.
El diagnstico se basa en el aumento moderado de
la bilirrubina no conjugada, la ausencia de hemlisis y la normalidad rigurosa de la funcin heptica.
Se puede confirmar mediante la prueba del ayuno
(dieta famis de 24 horas), en la que se observa un
aumento de la bilirrubina no conjugada del 50% por
encima del valor basal. La figura 2 muestra en forma de algoritmo el esquema diagnstico ante una
hiperbilirrubina no conjugada.
Ictericias por aumento de la

bilirrubina conjugada
Sndrome de Dubin-Johnson
Es poco frecuente, se hereda de forma autosmica recesiva y consiste en un defecto hereditario
del transporte intrahepatocitario de la bilirrubina
conjugada y de la bromosulftalena, as como una
alteracin del metabolismo de las coproporfirinas
(excrecin urinaria del 90% del ismero I). Los valores plasmticos de bilirrubina conjugada oscilan
entre 2 y 5 mg/dl, siendo las pruebas de funcin
heptica normales. El aclaramiento de la bromo-
185

TABLA 2. Etiologa de las colestasis intrahepticas
Aguda.
Hepatitis vrica.
Hepatitis txica.
Colestasis pura por frmacos.
Colestasis benigna postoperatoria.
Asociada a infecciones bacterianas.
Crnica del adulto.
Figura 3. Imagen histolgica de una enfermedad de DubinJohnson. Puede apreciarse el pigmento negruzco caracterstico
alrededor de la vena centrolobulillar.
sulftalena es muy caracterstico de la enfermedad

y permite establecer el diagnstico. As, la inyeccin intravenosa de bromosulftalena (5 mg/kg) es
rpidamente eliminada del plasma, pero al cabo de
45-90 minutos se observa un aumento plasmtico
paradjico debido al reflujo de bromosulftalena
conjugada por un defecto metablico en el transporte intrahepatocitario de este colorante. La biopsia heptica no suele ser necesaria y muestra un
tpico pigmento negruzco centrolobulillar (figura 3).
Sndrome de Rotor
Se trata de un trastorno muy poco frecuente, de
tipo familiar y de herencia autosmica recesiva,
que se caracteriza por un aumento de la bilirrubina
conjugada de tipo fluctuante. Los pacientes estn
asintomticos. El aclaramiento de la bromosulftalena es normal. Existe un incremento en la eliminacin urinaria de coproporfirinas, con un ligero
aumento de la proporcin del ismero I frente al
ismero III.
Colestasis
Se entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que impide, total o
parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clnicamente la colestasis suele manifestarse por ictericia,
coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso. En
el suero se detecta un aumento de los productos
normalmente excretados por las vas biliares: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
g-glutamiltransferasa, 5nucleotidasa, colesterol
total y esterificado. Segn la localizacin, las colestasis se dividen en intrahepticas o extrahepticas.
Cronolgicamente tambin se pueden clasificar en
agudas y crnicas. Desde el punto de vista etiolgi-
186
Cirrosis biliar primaria.

Hepatitis autoinmune (forma colestsica).
Colangitis esclerosante.
Colangiocarcinoma.
Crnica infantil.
Atresia biliar.
Dficit de -1-antitripsina.
Displasia arterioheptica.
Enfermedad de Caroli.
Enfermedad de Byler.
Otras.
Recurrente del embarazo.

Idioptica recurrente benigna.
Causas menos frecuentes.
Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Insuficiencia cardiaca.
Amiloidosis.
co las colestasis pueden ser debidas a una amplia

variedad de causas, tal como se muestran en las
tablas 2 y 3. La figura 4 muestra el protocolo diagnstico de una hiperbilirrubinemia conjugada4.
Ictericia mixta
La aparicin de una hiperbilirrubinemia mixta se
presenta como consecuencia de una lesin hepatocelular en la que se alteran de forma simultnea
varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el
interior de la clula heptica. As, se pueden alterar
la captacin, conjugacin y excrecin de la bilirrubina, por lo que se produce un aumento de bilirrubina conjugada y no conjugada.
En estos pacientes la alteracin de la funcin hepatocelular, puede ser aguda o subaguda, o bien
crnica. Habitualmente la hiperbilirrubinemia que

TABLA 3. Etiologa de las colestasis extrahepticas
Coledocolitiasis.
Neoplasia de la cabeza del pncreas.
Neoplasia de vas biliares.
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares.
Pancreatitis.
Causas menos frecuentes:
Hemobilia.
Parsitos.
Quiste de coldoco.
Divertculo duodenal.
se observa en las enfermedades hepatocelulares

siempre va acompaada de una alteracin de las
pruebas hepticas particularmente de las transaminasas. Los pacientes con lesiones agudas o subagudas acostumbran a presentar malestar general, un
valor de las transaminasas superior a diez veces el
valor normal y una moderada elevacin de las enzimas de colestasis. En estos casos las cifras de bilirrubina son muy variables. Las causas ms frecuentes de lesin hepatocelular aguda son las hepatitis
vricas o txicas.
En las enfermedades hepticas crnicas, como

la hepatitis crnica activa y la cirrosis heptica de
cualquier etiologa, la hiperbilirrubinemia traduce un fallo hepatocelular y la cifra de bilirrubina
suele estar en relacin con el grado de insuficiencia heptica. En estos casos la hiperbilirrubinemia
se acompaa de otras alteraciones biolgicas
como hipertransaminasemia, hipoalbuminemia,
aumento de las gammaglobulinas, alargamiento
del tiempo de protrombina que no mejora con la
administracin de vitamina K y signos de hiperesplenismo. El origen de cada una de estas alteraciones ha sido explicado con mayor detalle en el
captulo 43 Pruebas hepticas alteradas. Estas alteraciones biolgicas, unidas a otros datos clnicos
como estigmas de hepatopata crnica y hepatoesplenomegalia, y ecogrficos, ayudan al diagnstico
que puede confirmarse mediante una biopsia heptica. En una cirrosis compensada la aparicin de
una hiperbilirrubinemia de forma brusca obliga a
descartar un hepatocarcinoma. La figura 5 muestra
la sistemtica diagnstica en un paciente con hiperbilirrubinemia mixta.
Aproximacin al enfermo con ictericia

La evaluacin inicial debe incluir una anamnesis,
una exploracin fsica completa y estudios de la-
Hiperbilirrubinemia conjugada
Colestasis (F. alcalina/GGT)
No
Bromosulftalena
Coproporfirinas
Biopsia heptica
Ecografa
Intraheptica
Enfermedd de
Dubin-Johnson
Extraheptica
Enfermedad
de Rotor
Ver algoritmo figura 14
Figura 4. Actitud en la hiperbilirrubinemia conjugada.
187
Hiperbilirrubinemia mixta
Lesin hepatocelular
Moderada colestasis
Transaminasas < 10 veces normal

Hipoalbuminemia
Gammaglobulinemia
Tasa de protrombina
Hepatitis aguda
Hepatopata crnica
Transaminasas (> 10 veces normal)
Ecografa
Vrica
Txica
Biopsia heptica
Cirrosis
Hepatitis crnica
Figura 5. Algoritmo diagnstico en la hiperbilirrubinemia mixta.
boratorio generales5. Dada la amplia difusin de

la ecografa abdominal, esta tcnica se incluye en
la mayora de los casos en la evaluacin inicial. A
partir de estos datos, los pacientes se estudiarn de
forma distinta en funcin de si presentan hiperbilirrubinemia aislada o asociada a otros datos sugestivos de hepatopata.
Anamnesis
La forma de presentacin de la ictericia puede
ofrecer informacin diagnstica. As, en las hepatitis agudas suele ser brusca y progresiva; en la
coledocolitiasis suele ser brusca y oscilante; en las
colestasis crnicas, como en la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria, de progresin muy lenta, y en las neoplasias de cabeza de
pncreas, relativamente rpida. La coluria indica
la existencia de una hiperbilirrubinemia conjugada. En la ictericia de causa hepatocelular no suele
aparecer acolia, salvo en la primera semana de una
hepatitis aguda. En la coledocolitiasis la acolia sue-
188
le ser intermitente, mientras que en las neoplasias

habitualmente es continua.
El prurito es frecuente en las enfermedades colestsicas, aunque tambin puede estar presente en
las hepatopatas con afeccin predominantemente
hepatocelular. Un cuadro de prurito que precede
en meses o en aos a la aparicin de ictericia en
una mujer de mediana edad permite sospechar el
padecimiento de una cirrosis biliar primaria. El prurito puede ser, igualmente, un sntoma caracterstico del tercer trimestre del embarazo.
Los prdromos y la sintomatologa acompaante
tambin son de gran inters. Las hepatitis vricas
van precedidas con frecuencia de malestar general,
anorexia, nuseas o molestias abdominales. La prdida de peso orienta hacia una etiologa neoplsica,
una elevada ingesta etlica o una hepatopata terminal. La asociacin de fiebre y escalofrios sugiere
la presencia de colangitis, hepatitis vrica, un origen
farmacolgico o etlico o una leptospirosis icterohemorrgica. El dolor en el hipocondrio derecho sugiere litiasis biliar. El dolor del cncer de pncreas

suele ser sordo e irradiado a la espalda, aumenta
en decbito supino y mejora con la flexin del tronco. No obstante, la colestasis que tiene su origen en
una neoplasia del rea periampular suelen ser de
curso indoloro y progresivo, al menos en sus fases
iniciales. Un dato que debe despertar la sospecha
de ampuloma es la ictericia que desaparece tras
un cuadro de anemizacin rpida con o sin melena
aparente. La necrosis del tumor explica la anemizacin y la disminucin o desaparicin de la ictericia.
La asociacin de urticaria debe hacer sospechar la
posibilidad de una hidatidosis heptica complicada.
Es importante investigar la ingesta de alcohol y de
frmacos potencialmente hepatotxicos (tabla 4),
as como los antecedentes epidemiolgicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis vricas o sida.
El antecedente de otros fenmenos supuestamente
autoinmunes debe hacer pensar en una hepatitis
crnica autoinmune o en una cirrosis biliar primaria.
Una historia familiar de ictericia leve puede sugerir la
presencia de un sndrome de Gilbert, anemia hemoltica congnita, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o colestasis recurrente intraheptica. La
tabla 5 resume algunos datos cuya bsqueda intencionada en la anamnesis puede ser de valiosa ayuda
en el diagnstico etiolgico de la ictericia6.
Exploracin fsica
Ante todo se debe comprobar la existencia de ictericia tanto en piel como en mucosas. Adems,
TABLA 5. Antecedentes que proporcionan claves

importantes para el diagnstico de la ictericia
Consumo de frmacos.
Consumo de alcohol.
Exposicin a drogas o estupefacientes.
Exposicin a productos txicos.
Factores de riesgo de hepatitis.
Historia de viajes recientes.
Infeccin bien documentada por el VIH.
Historia de operaciones abdominales, incluyendo
ciruga de la vescula o vas biliares.
Ciruga reciente con politransfusin (ictericia benigna postoperatoria).
Trasplante de mdula sea (enfermedad del injerto

frente al husped).
Trasplante heptico (rechazo agudo o crnico,

estenosis de las vas biliares).
Malignidad conocida (p. ej.: compresin del hilio,

heptico por adenopatas en la enfermedad de
Hodgkin).
Enfermedad granulomatosa conocida (tuberculosis,

brucelosis, sarcoidosis).
Infeccin reciente por Neumococo, Salmonella, E.

coli, Leptospira.
Biopsia heptica reciente (hemobilia).

Historia previa de colitis ulcerosa (colangitis esclerosante primaria).
Historia de enfermedades hereditarias incluyendo
trastornos hemolticos y enfermedades del hgado.
TABLA 4. Frmacos que pueden ocasionar colestasis.

Hepatitis colestsica
Colestasis pura
Clorpromacina y derivados
Metiltestosterona
Desipramina
Noretandrolona
Propoxifeno
Oximetalona
Hidantonas
Metilestrenolona
Alopurinol
Etinilestradiol
Indometacina
Anovulatorios
Oxacilina
Nitrofurantona
Cloranfenicol
Clorpropamida
Estolato de eritromicina
Tolbutamida
Oleandomicina
cido paraaminosaliclico
Sulfamidas
Busulfn
pueden hallarse signos que orienten el diagnstico

etiolgico, como la presencia de ascitis, circulacin
colateral abdominal, eritema palmar o araas vasculares, telangiectasias, hipertrofia parotidea o
Dupuytren que suelen indicar la presencia de una
cirrosis heptica. Los antecedentes de punciones
venosas o tatuajes pueden sugerir una hepatitis
vrica por inoculacin parenteral. Las lesiones de
rascado, la presencia de xantomas o xantelasmas,
coluria, hipocolia o acolia orientan hacia una colestasis de curso crnico. En el ltimo caso, es caracterstica una hiperpigmentacin por rascado en la
regin dorsal. La hiperpigmentacin debe sugerir
igualmente la presencia de una hemocromatosis.
Otros hallazgos como la observacin del anillo corneal de Kayser-Fleischer sugieren el padecimiento
de una enfermedad de Wilson.
189
Figura 6. La palpacin de una vescula biliar distendida e

indolora (signo de Curvoisier-Terrier) es muy caracterstica de
las lesiones neoplsicas localizadas por debajo de la unin del
cstico y el heptico comn. La imagen corresponde a una
vescula muy dilatada debida a la compresin del coldoco
por una neoplasia de pncreas.
La palpacin del abdomen puede revelar la existencia de hepatomegalia, cuyas caractersticas

permiten, a veces, sospechar el padecimiento de
una hepatitis aguda, una hepatopata crnica o un
hgado tumoral. La palpacin de una vescula biliar
distendida e indolora (signo de Curvoisier-Terrier)
es muy caracterstica de las lesiones neoplsicas
localizadas por debajo de la unin del cstico y el
heptico comn: cncer de pncreas y con menor
frecuencia un ampuloma (3)8.
Marcadores analticos
Ante un paciente ictrico, es importante saber
combinar los datos de la evaluacin clnica con los
marcadores analticos, puesto que proporciona una
elevada probabilidad de obtener un enfoque diagnstico. Los captulos 48 y 49 exponen con mayor
detalle la interpretacin de los datos de laboratorio
relacionados con el perfil heptico y los marcadores serolgicos, respectivamente.
En sntesis, la presencia de una hiperbilirrubinemia
aislada, sin alteracin de las dems pruebas de funcin heptica, es tpica de la enfermedad hemoltica, eritropoyesis ineficaz o alteraciones aisladas del
metabolismo de la bilirrubina, tal como ocurre en
el sndrome de Gilbert.
La presencia de hipertransaminasemia intensa (ms
de 1.000 U/l) es tpica de la hepatitis aguda txica
o vrica. En las hepatopatas alcohlicas e frecuente
observar un cociente ASAT/ALAT superior a 2.
190
Figura 7. Los cuadros que cursan con granulomas en el

hgado pueden ser una causa de colestasis disociada. Las
imgenes corresponden a granulomas hepticos en un caso
de fiebre Q.
En los pacientes con colestasis se produce una elevacin de la concentracin srica de fosfatasa alcalina, GGT, colesterol y lpidos totales, sin que ningn
patrn bioqumico permita identificar su naturaleza. Elevaciones muy marcadas de fosfatasa alcalina
(ms de 10 veces el lmite superior de la normalidad) se producen en las colestasis por lesin de
conductos intrahepticos (cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria), enfermedades
granulomatosas (figura 7) y colangiocarcinoma.
Cuando la colestasis cursa con niveles normales
de bilirrubina, hablamos de colestasis anictrica o
disociada. La figura 8 muestra los hallazgos histolgicos de una cirrosis biliar primaria una entidad
que en sus estadios ms incipientes puede cursar
con una colestasis disociada. Otras enfermedades
como la colangitis esclerosante primaria, los procesos expansivos intrahepticos y la propia litiasis
coledocal pueden expresarse, de igual modo, en
forma de una colestasis anictrica.
En las colestasis es frecuente el alargamiento del
tiempo de protrombina, que se corrige con la administracin de vitamina K por va parenteral; esta
correccin no se produce en los casos de disfuncin
hepatocelular grave tanto aguda como crnica (figura 9).
El hallazgo de anemia es frecuente en casos de
hemlisis, eritropoyesis ineficaz, neoplasias, infecciones crnicas o cirrosis. La elevacin de la lactodeshidrogenasa, el descenso de la haptoglobina
y la presencia de hemosideruria sugieren una
hemlisis.
El hiperesplenismo que acompaa a la cirrosis a
menudo cursa con trombocitopenia o pancitope-

negativo al inicio de la hepatitis aguda por virus C
(captulos 49 y 54).
Anticuerpos antitisulares
Ms del 90% de los pacientes con cirrosis biliar primaria presentan positividad de los anticuerpos antimitocondriales en suero; adems, es frecuente en
estos pacientes una elevacin de la concentracin
de IgM (captulo 66).
Figura 8. Imagen histolgica de una cirrosis biliar primaria en

estadio I.
Los pacientes con una hepatitis crnica autoinmune presentan positividad de los anticuerpos antinucleares, antimsculo liso o antimicrosomas de
hgado y rin (anti-LKM) (captulo 51).
Aproximadamente el 75% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presentan positividad
de los anticuerpos frente a los neutrfilos del citoplasma, los denominados (ANCAS) (captulo 66).
Niveles de cupremia, ceruloplasmina y cupruria
ante la sospecha clnica de la presencia de enfermedad de Wilson (captulo 57).
Niveles de ferritina, saturacin de transferrina y
sideremia ante la sospecha clnica de la presencia
de hemocromatosis (captulo 57).
Determinacin de la a-1-antitripsina.
Figura 9. El sndrome colestsico puede provocar malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles. La vitamina K es
esencial para la sntesis de protrombina, una protena que
contribuye a preservar los mecanismos de la coagulacin.
Obsrvese la presencia de numerosas equimosis y hematomas
en el antebrazo de un paciente con colestasis de curso
prolongado. La administracin de vitamina K iv restituye los
niveles de protrombina a niveles normales, salvo que exista
un fracaso concomitante de la funcin hepatocelular.
Estudio de porfirinas.
nia leve. La leucocitosis con neutrofilia debe hacer

pensar en hepatitis alcohlica, colangitis, hepatitis
txica y leptospirosis. Puede encontrarse eosinofilia en las enfermedades parasitarias o de origen
farmacolgico y en los linfomas.
Exploraciones complementarias
Otras determinaciones analticas especficas que

pueden aportar informacin de utilidad en funcin
de la evaluacin inicial incluyen las siguientes:
Serologa del virus A,B,C,D
As, el diagnstico de hepatitis aguda por el virus
B, requiere de la positividad del antgeno de superficie (HBsAg) y/o de IgM anticore (anti-HBc). En
la hepatitis A se positiviza el IgM frente al virus A.
La presencia de los anticuerpos anti-VHC indica la
presencia de hepatitis C, si bien el anti-C puede ser
La elevacin de la a-fetoprotena es prcticamente

exclusiva del hepatocarcinoma, aunque su determinacin carece de la sensibilidad y especificidad
adecuadas (captulo 67). En los tumores de origen
pancretico o digestivo y en los colangiocarcinomas
es comn la elevacin de marcadores como el antgeno carcino-embrionario (CEA) o el CA-19.9.
Ecografa abdominal
La ecografa es una exploracin rpida, segura,
efectiva, barata y fcilmente transportable, que
permite apreciar la dilatacin de la va biliar en ms
del 95% de los casos de colestasis extraheptica8 y,
adems, detectar el lugar de la obstruccin en el
80% de los casos y su causa en el 40%; asimismo,
permite descubrir la presencia de clculos biliares.
El patrn ecogrfico del hgado puede sugerir la
presencia de hepatitis crnica o cirrosis o detectar
metstasis u otras lesiones focales (figura 10).
La ecoendoscopia puede tener inters para visualizar el coldoco terminal y la ampolla de Vater. Hoy
191
Figura 10. Ecografa abdominal: 1) dilatacin de la va biliar

extraheptica. En el hilio heptico se observa la tpica imagen
en can de escopeta constituida por el conducto heptico comn dilatado (VB) y la vena porta (P). 2) Dilatacin de la
va biliar intraheptica. Se observa una imagen a nivel intraheptico de demasiados tubos (flechas) que en los cortes
transversales pueden originar una imagen en medusa.
Figura 11. TAC abdominal que muestra una evidente dilatacin del rbol biliar intraheptico.
en da, se considera una exploracin importante

para completar el estudio de procesos expansivos
localizados en la encrucijada bilio-pancretica,
obtener material para estudio histolgico y contribuir a su correcta estadificacin, como ocurre
en las neoplasias periampulares o de la cabeza del
pncreas. A su vez, aade mayor precisin y sensibilidad para la deteccin de clculos coledocales
que permanecen ocultos a otras exploraciones
como la ecografa convencional o la colangiorresonancia.
Tomografa axial computarizada (TAC)

La TAC permite descubrir la dilatacin biliar en ms
del 95% de los casos (figura 11). Es superior a la
192
B
Figura 12. La colangiografa retrgrada por va endoscpica
es una tcnica muy eficaz para evaluar el estado de la va
biliar en los casos de colestasis extrahepticas. Adems permite la identificacin y extraccin de clculos en el coldoco,
una patologa cuya prevalencia se ha incrementado en forma
paralela al envejecimiento de la poblacin. a) Momento de
la canulacin de la papila de Vater; b) puede observarse un
defecto de replecin a la altura del coldoco medio correspondiente a una litiasis.
ecografa para localizar la obstruccin y su causa,

sobre todo en caso de lesiones pancreticas (figura
6). La TAC es, a su vez, la exploracin de eleccin en
Figura 13. Imgenes obtenidas por colangiorresonancia. A)

Puede apreciarse una neoplasia de la cabeza del pncreas
(flecha) que origina una dilatacin manifiesta del coldoco
y del Wirsung, as como de la vescula. C: coldoco. W.
Wirsung. B) Imagen de un colangiocarcinoma. Obsrvese la
amputacin brusca (stop) de la columna de contraste a nivel
del conducto heptico comn (tumor de Klaskin) y la marcada dilatacin de las vas biliares intrahepticas. (Cortesa del
Dr. Jordi Aldom).
los pacientes en quienes la ecografa es inadecuada

y cuando se sospecha una neoplasia.
obtener imgenes pancreticas, tanto normales

como patolgicas.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE)
Su indicacin ms precisa en el momento actual es

para aquellos pacientes en quienes la realizacin de
una CPRE no tenga que acompaarse de un procedimiento teraputico. En este sentido se ha sealado la utilidad de esta exploracin tanto para el diagnstico y extensin de la colangitis esclerosante
primaria, como del colangiocarcinoma (figura 13).
Se trata de una tcnica invasiva con un 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la
obstruccin biliar9. Adems, es til por sus ventajas
teraputicas, puesto que, permite realizar papilotomas, extraccin de clculos y colocacin de drenajes biliares (figura 12).
Colangiografa transparietoheptica
(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la eficacia
diagnstica, y ofrece adems la posibilidad de realizar un drenaje biliar, siendo preferible cuando se
trata de lesiones obstructivas altas.
Resonancia magntica (RM)

La RM ha evolucionando en los ltimos aos y permite evaluar de forma muy precisa el estado del
rbol biliar intraheptico y extraheptico, as como
Biopsia heptica
Se debe realizar cuando se sospecha una enfermedad hepatocelular difusa o colestasis intraheptica de etiologa no clara. Es de mxima utilidad
en la hepatitis alcohlica, la hepatitis crnica, la
cirrosis biliar primaria y en las enfermedades sistemicas que afectan al hgado, incluyendo enfermedades granulomatosas, sarcoidosis y amiloidosis. Tambin puede ser til en las hepatopatas por
frmacos.
Ante la presencia de una masa heptica est indicado el estudio citolgico a travs de una puncin
con aguja fina bajo control ecogrfico o de TAC. La
figura 14 muestra el glosario de actuacin ante un
enfermo con colestasis.
193
Sospecha de colestasis
Evaluacin clnica y analtica
Ecografa
Dilatacin de la va biliar
Intraheptica1
Sin dilatacin
Sospecha clica de colestasis
extraheptica
Extraheptica
[con o sin dilatacin
intraheptica]
Colangiorresonancia
[Colangiografa
transparietoheptica
si la probabilidad
de indicar un drenaje
biliar es elevada]
Considerar CRMN como paso

previo a CPRE (por ej.: si existen
dudas acerca de la existencia
de clculos en el coldoco)2
CPRE
No
Pruebas
analticas
especiales
Considerar biopsia heptica
(1)
Posibilidad de TC
(2)
La CRMN puede no detectar clculos coledocales < 2 mm
CPRE: colangiografa endoscpica

CRMN: Colangiorresonancia nuclear magntica
Figura 14. Pruebas de imagen ante la sospecha de colestasis.
Bibliografa
1. Blanckaert N, Fevery J. Physyology and pathophysiology of bilirrubin metabolism. En: Zakim
D, Boyer T, eds. Hepatology: A textbook of liver
disease. WB Saunders. Filadelfia, 1990:245302.
2. Sherlock S. Disease of the liver and biliary sistem. Blackwell Scientific Publ. Londres, 1989.
3. Fevery J, Blanckaert N. Hiperbilirrubinemia.
En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J, McIntyre
N, Rizzetto M, eds. Tratado de Hepatologa
Clnica. Masson-Salvat. Barcelona, 1993:11471154.
4. Pars A, Rods J. Colestasis. En: Vilardell F, et
al., eds. Enfermedades Digestivas. Jarpyo Eds.
Madrid, 1998:1995-2007.
194
5. Rods J. El enfermo ictrico. En: Bruguera M,

Bordas JM, Rods J, eds. Tcnicas de exploracin y diagnstico en Hepatologa. Salvat Eds.
Barcelona, 1990:139-145.
6. Chowdury NR, Chowdury JR. Diagnostic approach to the patient with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Uptodate, 2004.
7. Sherlock S. Overview of chronic cholestasic
conditions in adults. Terminology and definitions. Clin Liv Dis 1998;2:217-233.
8. Okuda K, Tsuchiya Y. Ultrasonography of the
biliary tract. Prog Liv Dis 1982;7:285-297.
9. Barish MA, Soto JA. MR cholangiopancreatography: Techniques and clinical applications.
Am J Roentgenol 1997;169:1295-1303.
SECCIN 2
ESFAGO
11
La enfermedad por reflujo

gastroesofgico y sus
complicaciones
Javier Alcedo1, Fermn Mearin2
Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos. Unidad Asistencial de Aparato Digestivo
Hospitales de San Jorge y Barbastro. Huesca
2
Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Centro Mdico Teknon. Barcelona
1
Introduccin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
es un trastorno altamente prevalente, tanto en el
mbito de la atencin primaria, como en el entorno especializado. Su fisiopatologa y clnica son muy
heterogneas y justifican variadas formas de presentacin con y sin dao tisular esofgico, reflujo
cido patolgico o manifestaciones extraesofgicas. El impacto de la ERGE sobre la calidad de vida
de los pacientes y el elevado coste que representa
su manejo (incluyendo el seguimiento del esfago
de Barrett) justifican la necesidad de realizar un
abordaje efectivo y eficiente basado en la mejor
evidencia disponible.
Definir la enfermedad por reflujo

gastroesofgico y conocer sus distintas
formas de expresin clnica.
Revisar los mecanismos fisiopatolgicos

implicados en su patogenia.
Proporcionar recursos para un

acercamiento coste-efectivo al manejo de
esta entidad y de sus complicaciones.
1.
Richter JL. The Many Manifestations

of Gastroesophageal Reflux Disease:
Presentation, Evaluation, and Treatment.
Gastroenterol Clin N Am 2007;36:
577-599.
2.
Richter JL, Friedenberg FK. Gastroesophageal Reflux Disease. En: Feldman M,

Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger
and Fordtrans Gastrointestinal And Liver
Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 9. edition. Saunders Elsevier.
3.

clnica sobre ERGE. Manejo del paciente
con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de Prctica Clnica.
Actualizacin 2007. Asociacin Espaola de
Gastroenterologa, Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica
Clnica en Enfermedades Digestivas, desde
la Atencin Primaria a la Especializada: 1.
http://www.guiasgastro.net.
REFERENCIAS CLAVE
Definicin
La definicin de Montreal1 concibe la ERGE como
una condicin que ocurre cuando el reflujo del
contenido gstrico provoca sntomas molestos o
complicaciones. Esta definicin es poco concreta
con respecto a la fisiopatologa del problema y a
sus consecuencias, pero tiene la ventaja de incluir
tanto a los pacientes que desarrollan una esofagitis pptica y sus complicaciones, como a aquellos
que no han desarrollado lesiones pero manifiestan
sntomas que deterioran su calidad de vida; y todo
ello con independencia de la naturaleza del material refluido (cido, dbilmente cido, alcalino o
gaseoso).
Clasificacin: sndromes que constituyen

la enfermedad
La ERGE se considera hoy una entidad constituida
por numerosos sndromes de patogenia variada,
que son diferenciables en funcin de su modo de
E S FAG O
197
Seccin 2. Esfago
presentacin clnica (figura 1). El tipo de sntomas
permite establecer la primera distincin entre sndromes esofgicos (con manifestaciones del tipo
pirosis o regurgitacin y dolor torcico), y extraesofgicos (incluyen sntomas larngeos, respiratorios,
tos, etc.). Otras clasificaciones posibles las aportan
los signos proporcionados por la endoscopia y los
hallazgos de la pH-metra convencional de 24 h y la
impedancia esofgica (tabla 1). La endoscopia permite clasificar a los pacientes con ERGE en funcin
de la presencia o ausencia de esofagitis, mientras
que la combinacin de pH-metra e impedancia
determina si el paciente presenta un reflujo cido
o no cido patolgico, y establece su correlacin
con el sntoma. En un grupo aparte se incluye a los
pacientes con pirosis funcional, enfermos que
no presentan esofagitis, ni signos de reflujo patolgico, pero que padecen reiteradamente este sntoma. Su calidad de vida puede verse tan alterada
como la de los individuos con reflujo patolgico y/o
esofagitis erosiva, y a menudo responden peor al
tratamiento.
sexos, la esofagitis es dos veces ms frecuente en

el varn. A su vez, el esfago de Barrett y el adenocarcinoma son 2 y 7 veces ms frecuentes en el
hombre que en la mujer, respectivamente. Se han
observado igualmente diferencias raciales, hasta el
punto de que en los EE.UU., los individuos de raza
blanca poseen un riesgo de esfago de Barrett y de
adenocarcinoma 7 y 9 veces superior que los individuos de raza negra. En cuanto a la edad los datos
no son definitivos pero parece que la ERGE podra
ser ms prevalente en ancianos, y en todo caso presenta mayor ndice de complicaciones2,5.
Etiopatogenia
La fisiopatologa de la ERGE es compleja y obedece
a un modelo multifactorial en el que parecen estar
implicados mecanismos digestivos, respiratorios,
neuroendocrinos y psicolgicos diversos. Desde un
punto de vista didctico, deben clarificarse las siguientes cuestiones:
Epidemiologa
Qu es el reflujo gastroesofgico
(RGE)?
En el mundo occidental se estima que entre el 10%

y el 30% de la poblacin presenta sntomas tpicos
de ERGE al menos una vez por semana2. En Espaa
la ltima tasa calculada en poblacin general es del
15%, y en este grupo los sntomas provocan deterioro grave de la calidad de vida en 1 de cada 10 pacientes3,4. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos
El RGE es el escape del contenido gstrico o duodenal hacia la luz del esfago a travs de un esfnter
esofgico inferior (EEI) incompetente. A lo largo del
da, todas las personas presentan relajaciones transitorias del EEI, un fenmeno que debe ser considerado como fisiolgico y que ordinariamente no
produce sntomas ni lesiones.
Sndromes esofgicos
Sd. sintomticos
Sd. con lesin

esofgica
- Sd. tpico
- Sd. dolor torcico
por reflujo
- Esofagitis por reflujo

- Estenosis por reflujo
- Esfago de Barrett
- Adenocarcinoma
esofgico
Sndromes extraesofgicos
ERGE no erosiva
(60%)
ERGE erosiva y
complicada (35% y 5%)
Asociacin
establecida
-
-
-
-
Tos por reflujo

Laringitis por reflujo
Asma por reflujo
Erosin dental por
reflujo
Asociacin
propuesta
- Faringitis
- Sinusitis
- Otitis media
recurrente
- Fibrosis pulmonar
idioptica
Manifestaciones atpicas
Figura 1. Clasificacin actual de la ERGE y su correspondencia con la nomenclatura previa. (Adaptado de referencia 1).
198
11. La enfermedad por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones

TABLA 1. Clasificacin de la ERGE en funcin del resultado de las pruebas diagnsticas
EE* ENE con reflujo

cido patolgico
Endoscopia Patolgica Normal
pH-metra Anormal
Anormal
Impedancia Anormal
Anormal
ERGE con reflujo NO

cido patolgico
Normal
Normal
Anormal
Pirosis funcional
(sin reflujo patolgico)
Normal
Normal
Normal
EE: ERGE erosiva.

ENE: ERGE no erosiva.
Incluye los conceptos de reflujo dbilmente cido (pH: 4 a 6,5), alcalino, duodenal y gaseoso. No causa lesin
tisular en esfago.
Por endoscopia patolgica se entiende aquella que muestra lesiones inflamatorias y/o sugestivas de metaplasia
en esfago distal.
*
Cundo se produce una esofagitis

por reflujo?
La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia
de un desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa. Entre los primeros debe citarse la secrecin clorhidropptica y la presencia de
sales biliares y enzimas pancreticos. Se ha postulado que stos ltimos podran desempear un papel
importante en la patogenia del esfago de Barrett
y del adenocarcinoma. Debe aclararse que el cido,
por s solo, no es el responsable de la lesin mucosa, sino un factor permisivo necesario para la activacin de la pepsina. La accin proteoltica de esta
ltima explica la solucin de continuidad que aparece en la mucosa. Aunque no se ha demostrado
una buena correlacin entre la magnitud de la secrecin gstrica de cido y la severidad de las lesiones, es obvio que en algunas condiciones (por ej.:
sndrome de Zollinguer-Ellison), la hipersecrecin
cida juega un papel determinante. Los elementos
defensivos incluyen la barrera antirreflujo, el aclaramiento esofgico y los factores defensivos intrnsecos del epitelio. Se detalla a continuacin cada
uno de ellos, as como los diferentes mecanismos
que pueden desbordarlos y dar lugar a la ERGE6,7.
La barrera antirreflujo est constituida por una
zona de alta presin (10-30 mmHg) localizada
en la unin esfago-gstrica que opone una resistencia natural al RGE. En algunas entidades
como la esclerodermia existe una hipotona
del EEI que justifica la presencia de un reflujo
significativo. Sin embargo, en la mayora de los
pacientes con ERGE la patogenia de la enfermedad se relaciona ms con un incremento en
el nmero de relajaciones transitorias espon-
tneas del EEI (RTEEI) que con una hipotona

propiamente dicha. Aunque la presencia de
una hernia hiatal por deslizamiento no es una
condicin necesaria para el RGE, la disrupcin
anatmica del anclaje del EEI constituye un factor coadyuvante en algunos casos, habindose
relacionado con un aumento de RTEEI y de relajaciones prolongadas tras la deglucin, con hipotona esfinteriana y con formas complicadas
de ERGE (figura 2). Finalmente, el retraso en el
vaciamiento gstrico podra favorecer el RGE en
algunos pacientes, especialmente si el vaciamiento est seriamente comprometido como
ocurre en la estenosis pilrica o en la diabetes
con disautonoma avanzada.
El aclaramiento esofgico del cido es la capacidad del rgano para eliminar el volumen refluido y restaurar el pH esofgico normal tras un
episodio de reflujo. Depende de una adecuada
peristalsis, del efecto de la gravedad y de una
adecuada secrecin salivar. El aclaramiento
esofgico es importante porque condiciona la
duracin de los episodios de reflujo. De hecho,
el tiempo que la mucosa permanece expuesta a
los efectos de la secrecin cido-pptica es ms
importante que la frecuencia de los episodios
de RGE en la patogenia de la esofagitis.
Los factores defensivos epiteliales incluyen
una serie de elementos morfolgicos y fisiolgicos que impiden la retrodifusin de hidrogeniones. Todo ello depende de un adecuado
flujo sanguneo, de una correcta salivacin, de
la integridad de las tight junctions (uniones
estrechas intercelulares) y de la produccin de
moco y bicarbonato por las clulas epiteliales.
199
Seccin 2. Esfago
Ligamento frenoesofageal
Cruce cardioesofageal
Esfago abdominal
Cardias
Diafragma
Estmago
Saco peritoneal
normal
Peritoneo parietal
Esfago abdominal
Peritoneo visceral
atenuado
Fundus
Peritoneo
Pleura parietal
Cardias
Figura 2. Hernia hiatal por deslizamiento y hernia parahiatal.
Los AINE deterioran estos mecanismos al inhibir

la produccin local de prostaglandinas con efecto mucoprotector.
Cul es la patogenia de las

manifestaciones extraesofgicas y del
dolor torcico?
La fisiopatologa en estos casos es compleja y la vinculacin etiopatognica con el reflujo es cuestionable en muchos casos, especialmente en ausencia
de sintomatologa tpica. La tos podra deberse a
una irritacin de la laringe por la secrecin cida,
a fenmenos de aspiracin del tracto respiratorio
inferior y/o a hipersecrecin de moco mediada por
el vago. Pero a su vez la tos, que suele responder de
forma deficiente o tarda al tratamiento antisecretor, podra estar vinculada al reflujo por procesos
centrales y ser causa y no consecuencia del mismo.
El asma se explicara por la accin aislada o conjunta de tres mecanismos; un reflejo mediado por el
vago y precipitado por la presencia de cido en el
esfago distal, un aumento de la reactividad bronquial y/o la microaspiracin del contenido gstrico8.
El dolor torcico debido al reflujo podra deberse a
contracciones sostenidas de la fibra longitudinal o
ser el resultado de una hipersensibilidad visceral.
200
Qu factores ambientales se han

relacionado con la aparicin de
sntomas por reflujo?
La obesidad central, propia de los varones, se ha
asociado a mayor frecuencia y severidad del reflujo, lo que podra explicar que complicaciones como
el esfago de Barrett y el adenocarcinoma sean
ms prevalentes en el sexo masculino9. Algunos alimentos, ciertos hbitos y determinados frmacos
contribuyen a disminuir la presin del EEI favoreciendo el RGE (tabla 2).
Juega algn papel el Helicobacter

pylori?
Los estudios epidemiolgicos poblacionales sugieren un papel protector de la infeccin por Helicobacter pylori (Hp) en la ERGE, e incluso en
complicaciones tales como el esfago de Barrett
y el adenocarcinoma esofgico. Sin embargo un
reciente metaanlisis que incluy ensayos de alta
calidad metodolgica no pudo demostrar una mayor incidencia de ERGE en pacientes sometidos a
terapia erradicadora eficaz10. Por lo tanto, no existe
evidencia suficiente que sustente la necesidad de

TABLA 2. Alimentos, hbitos y frmacos que pueden
provocar disfuncin del EEI
TABLA 3. Manifestaciones clnicas de la ERGE
Alimentos.
Sntomas tpicos.
Grasas.
Dulces.
Chocolate.
Cebolla.
Especias.
Menta.
Bebidas carbonatadas.
Ctricos.
Cafena.
Alcohol.
Hbitos.
Tabaquismo.
Ingestas voluminosas.
Comer deprisa.
Ejercicio fsico intenso.
Decbito postprandial.
Decbito lateral derecho.
Anteflexin del tronco.
Frmacos.
Benzodiacepinas.
Anticolinrgicos.
Agonistas b.
Antagonistas a.
Calcioantagonistas.
Dopamina.
Teofilina (aminofilinas).
Nitratos.
Serotonina.
Morfina.
Prostaglandinas E2 e I2.
Alendronato.
Progesterona.
Secretina.
Pirosis.
Regurgitacin.
Sntomas atpicos.
Tos.
Disfona.
Asma.
Dolor torcico.
Sntomas de alarma.
Disfagia.
Odinofagia.
Prdida de peso.
Anemia.
Hematemesis o melenas.
Manifestaciones atpicas asociadas a los efectos
del RGE 1.
Laringitis pptica.
Neumonitis.
Sinusitis.
Laringoespasmo.
Caries.
Faringitis.
SAOS.
Otitis.
Rinitis.
Otros sntomas gastrointestinales frecuentemente
observados en los pacientes con ERGE2.
Sialorrea.
Hipo.
Eructacin.
Nuseas.
Vmitos.
Dolor epigstrico.
Alteraciones del ritmo intestinal.
Requieren un alto ndice de sospecha clnica para
relacionar su patogenia con los efectos del RGE.
2
Sntomas caractersticos de otros trastornos
funcionales digestivos, incluyendo dispepsia
funcional e intestino irritable, con los que existe
solapamiento.
1
un cambio de actitud en el manejo de la infeccin

por Hp en estos enfermos.
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que la
severidad de la sintomatologa (tpica o atpica) no
es un buen predictor de la intensidad del reflujo, ni
de la existencia de lesiones. Sin embargo, la aparicin de la denominada clnica de alarma s puede orientar de manera fiable hacia la presencia de
una complicacin, y obliga a la realizacin de una
endoscopia digestiva. Otro hecho de singular importancia es que aproximadamente un tercio de los
pacientes con pirosis presentan manifestaciones

extraesofgicas relacionadas con el reflujo. Un listado de todos estos sntomas y manifestaciones se
expone en la tabla 3. A continuacin se definen y
comentan algunos de los ms importantes:
Pirosis: sensacin de ardor o quemazn que asciende desde el estmago hacia el cuello. Junto
con la regurgitacin es el sntoma ms frecuente
201
Seccin 2. Esfago
de la ERGE. Se estima que cuando ambos estn
presentes la probabilidad de que el paciente
presente un reflujo cido patolgico es del 70%.
Regurgitacin: retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago, o incluso hasta la boca.
Disfagia esofgica: dificultad para la deglucin
a lo largo del rgano. Cuando es intermitente,
e indistintamente para lquidos y para slidos,
sugiere un origen motor; mientras que cuando
es progresiva y exclusiva para slidos obliga a
descartar una causa mecnica (estenosis).
Odinofagia: dolor con la deglucin. Si aparece
en zona retroesternal suele traducir la presencia
de ulceracin.
Dolor torcico de causa esofgica: puede ser
indistinguible del coronario, e incluso no es
infrecuente que coexistan. Por lo tanto es importante recordar que la demostracin de un
reflujo gastroesofgico no excluye por s misma
la existencia de isquemia miocrdica.
Sntomas y manifestaciones respiratorias: son
muy variados y enormemente prevalentes. Para
el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva
existen estudios de calidad que avalan la asociacin con el reflujo, sin embargo, la evidencia de
la asociacin es ms dbil para la tos crnica, la
laringitis y la disfona11.
A menudo, los pacientes con ERGE presentan sntomas propios de otros trastornos funcionales, in-
cluyendo la dispepsia funcional y el sndrome del

intestino irritable, entidades que han sido tratadas
en otras secciones de esta obra.
Calidad de vida en la ERGE

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
es un concepto que enfatiza el modo en que la enfermedad es percibida por el paciente y las consecuencias que de ella se derivan en su entorno
sociolaboral, afectivo y personal. Hoy en da existen
cuestionarios (tabla 4) que permiten mensurar todas estas dimensiones y evaluar no solo el impacto
de la enfermedad sobre la CVRS sino tambin el
resultado de las distintas opciones teraputicas.
Este ltimo aspecto resulta primordial, en los casos
de ERGE sin lesiones endoscpicas. Distintos estudios coinciden en sealar que la CVRS es peor en
los pacientes con ERGE que en la poblacin general, y tambin, en algunas dimensiones, cuando se
compara con otras enfermedades altamente prevalentes como la diabetes mellitus, la hipertensin
arterial, la cardiopata isqumica, la insuficiencia
cardiaca e incluso la depresin. Es un hecho bien
contrastado que la ERGE puede interferir con el
sueo nocturno y ocasionar una prdida de productividad laboral. El grado de lesin mucosa o la
presencia de esfago de Barrett no parecen ser
determinantes en el grado de deterioro de CVRS referido por el paciente. Sin embargo, otros factores
como el sexo femenino, la obesidad, la intensidad
con que se perciben los sntomas, la presencia de
TABLA 4. Principales cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud en la ERGE

Genricos
SF-36
SIP
PGWB
Medical Outcomes Study Short-Form-36 Health Survey

Sickness Impact Profile
Psychological General Well-Being index
Especficos para sntomas gastrointestinales

GSRS
GIQLI
Gastrointestinal Sympton Rating Scale

Gastrointestinal Quality of Life Index
Especficos para ERGE

GERD-HRQL
GORQ
HBQOL
QOLRAD
RQLS
Reflux-Qual
202
GastroEsophageal Reflux Disease-Health-Related Quality-Of-Life

Gastro-Oesophageal Reflux Questionnaire
Heart- Burn-Specific Quality of Life
Quality of Life in Reflux and Dispepsia
Reflux Quality of Life Score (Reflux Questionnaire)
Quality of Life Questionnaire in Gastroesophageal Reflux

clnica nocturna y el estrs psicolgico parecen jugar un papel ms relevante12.
Historia natural y complicaciones

Inicialmente se ha de considerar a la ERGE como
una enfermedad crnica de curso benigno y patrn
clnico recurrente. Es controvertido que el grado de
lesin tisular sea estable en el tiempo. Aunque existen datos discordantes, parece que la mayor parte
de los pacientes sin esofagitis en el momento del
diagnstico no la desarrollarn nunca, pocos de los
que presentan lesiones sufrirn un agravamiento
de las mismas en el futuro y una parte sustancial
de los que presentaron lesin tisular al inicio del
cuadro regresarn hacia formas no erosivas. Sin
embargo, en un porcentaje de los casos, que vara
segn diferentes estudios (0-25%)13 y segn el fenotipo con el que debuta la enfermedad (ERGE no
erosiva, esofagitis o esfago de Barrett) se produce
una progresin de la enfermedad y pueden surgir
complicaciones.
La lcera pptica esofgica es la complicacin
ms frecuente. Suele asentar en el tercio inferior, sobre islotes de mucosa metaplsica, y se
caracteriza por ser bastante ms profunda que
las que asientan sobre epitelio escamoso. Esta
particularidad le confiere la capacidad de causar hemorragias graves, e incluso de perforar la
pared del rgano.
La estenosis pptica esofgica se produce cuando el reflujo cido es grave y prolongado. En las
fases iniciales se debe sobre todo al edema
mucoso y al espasmo asociado, pero cuando el
proceso inflamatorio alcanza la submucosa, se
produce una estenosis fibrtica anular. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de disfagia
mecnica y por la mejora de la pirosis.
La hemorragia digestiva derivada de la ERGE

suele ser leve, aunque sostenida en el tiempo.
Habitualmente se manifiesta por el hallazgo de
una anemia microctica y/o la positividad de un
estudio de sangre oculta en heces. Raramente
debuta como melenas o hematemesis.
El esfago de Barrett (EB) supone una sustitucin del epitelio escamoso que recubre el
esfago normal por otro columnar especializado, de tipo intestinal. Obedece a un reflujo
gastroesofgico grave y de larga evolucin, en
el que parece poseer un papel determinante
el contenido bilio-pancretico. Adems, suelen
presentar disfuncin esfinteriana y descenso en
la amplitud de las ondas peristlticas esofgicas
de forma ms acusada que el resto de pacientes con reflujo pero sin metaplasia. Su principal inters estriba en su capacidad de generar
cambios displsicos que conducen a la aparicin
de un adenocarcinoma. La prevalencia de esta
lesin premaligna en sujetos sintomticos (con
pirosis) es de un 4% para segmentos superiores
a 3 cm (EB largo) y de un 15% para segmentos
de menor longitud (EB corto), aunque la presencia de estos ltimos podra ser independiente
de la existencia de sntomas. En poblacin no
seleccionada la prevalencia de EB oscila entre el
1% y el 7%. El riesgo de adenocarcinoma en estos pacientes es 40-50 veces superior que en el
resto de la poblacin, estimndose que el 0,5%
maligniza anualmente14 (figura 3).
El adenocarcinoma esofgico y/o de de la
unin esfago-gstrica ha incrementado notablemente su incidencia en las ltimas dcadas.
Se admite que ms de la mitad de los adenocarcinomas de la unin, y prcticamente la totalidad de los esofgicos asientan sobre segmentos
metaplsicos, por lo que la secuencia de malignizacin mayoritariamente aceptada es reflujo esofagitis e. de Barrett displasia
Figura 3. Esfago de Barrett largo (A) vs. corto (B) y circunferencial (C) vs. longital (D).
203
Seccin 2. Esfago
carcinoma. Varios estudios poblacionales y un
metaanlisis reciente15 han demostrado que la
clnica de reflujo frecuente, grave y de larga evolucin es un importante factor de riesgo para el
desarrollo de adenocarcinoma esofgico.
Diagnstico
En la ERGE no existe una exploracin considerada
como patrn de referencia (gold standard) para
el diagnstico de certeza. La principal herramienta
disponible es la realizacin de una historia clnica
completa. Hoy en da se considera que la presencia de sntomas tpicos (pirosis y/o regurgitacin)
es suficiente para establecer el diagnstico clnico
de la enfermedad y, por lo general, no es preciso
recurrir a exploraciones complementarias antes
de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente presenta sntomas de alarma es obligado recurrir al
examen endoscpico para excluir la presencia de
una complicacin. En caso de que el paciente sea
valorado por sntomas atpicos y/o manifestaciones
extraesofgicas es recomendable llevar a cabo algunas pruebas diagnsticas para certificar que los
sntomas guardan una relacin inequvoca con el
reflujo. A continuacin se detallan las principales
pruebas disponibles, as como sus indicaciones16-18.
sensibilidad es del 75-80%, y su especificidad

del 55-85%, si bien el mayor valor diagnstico
del test se alcanza con dosis altas de IBP y en
ensayos sobre pirosis o dolor torcico. En todo
caso, se considera de primera eleccin en los
pacientes sin clnica de alarma que presenten
tanto sintomatologa tpica como atpica.
Endoscopia digestiva alta (EDA): posee una
baja sensibilidad en el diagnstico de ERGE,
aunque resulta de eleccin para determinar
la presencia de esofagitis. Sus hallazgos no se
correlacionan con la intensidad de la clnica
percibida por el paciente. Su indicacin es incuestionable cuando existen sntomas o signos
de alarma y recomendable si se interpreta que
el paciente va a requerir un tratamiento prolongado o cuando ste fracasa, pero no debe
recomendarse de forma sistemtica a todos los
pacientes con sntomas de ERGE. Las lesiones
endoscpicas se estratifican segn su gravedad
mediante el empleo de diversas clasificaciones.
Las ms empleadas son la de Savary-Miller y la
de Los ngeles, que posee menor variabilidad
interobservador (tabla 5, figura 4).
Cuestionarios de valoracin sintomtica: se han

validado cuestionarios para el diagnstico de la
ERGE y su gravedad, en atencin primaria y especializada. Su utilidad diagnstica es moderada,
con valores predictivos similares o inferiores a
los que proporciona la mera opinin clnica del
mdico de familia o del gastroenterlogo.
Tratamiento de prueba con IBP: consiste en la
administracin durante 2 a 4 semanas (hasta
12 semanas para algunas manifestaciones extraesofgica) de un IBP a dosis estndar o superior, para valorar la respuesta clnica al mismo.
Con la pH-metra como patrn de referencia su
Figura 4. Esofagitis grave (clase D de Los ngeles).
TABLA 5. Clasificaciones endoscpicas de la ERGE

Savary-Miller (1977)
Los ngeles (1999)
I. Eritema o erosin nica o mltiple no confluente

A. Una o ms erosiones mucosas < 5 mm que no se
II. Erosiones confluentes, no circunferenciales extienden entre dos pliegues mucosos
III. Lesin circunferencial
B. dem con tamao > 5 mm
IV. Lesiones crnicas: lceras, estenosis, metaplasia
C. La lesin supera el espacio entre dos pliegues,
cilndrica y braquiesfago pero no el 75% de la circunferencia

D. La lesin afecta a ms del 75% de la circunferencia
204

pH-metra de 24 horas: no es una exploracin
suficientemente sensible para obtener el calificativo de patrn oro en el diagnstico de la
ERGE, aunque resulta muy til para conocer si
los sntomas se correlacionan con los episodios
de reflujo cido. El registro puede realizarse
mediante un catter habitualmente introducido
a travs de una fosa nasal, o bien mediante un
sistema de cpsula con electrodo anclada endoscpicamente en el esfago, que transmite
mediante ondas de radiofrecuencia los datos de
pH a un receptor externo (sistema Bravo). Est
indicada en los casos refractarios al tratamiento
y con EDA negativa, y como paso previo a la realizacin de ciruga antirreflujo, o si reaparece la
clnica tras la misma. Tambin se recomienda en
los pacientes con sntomas o atpicos, aunque
en este caso debiera ir precedida de una endoscopia. Los casos con laringitis pptica a menudo requieren una pH-metra con catter de dos
electrodos, uno de ellos en la hipofaringe, para
demostrar la presencia de reflujo a este nivel.
La combinacin del registro de pH con la medicin de la impedancia esofgica intraluminal
aporta tericas ventajas sobre la pH-metra aislada convencional ya que es capaz de diagnosticar adems de los episodios de reflujo cido
(pH <4), otros de reflujo dbilmente cido
(pH entre 4 y 7) e incluso alcalino (pH >7), diferenciando adems entre contenidos lquido
y gaseoso. A su vez los eventos pueden correlacionarse con la presencia de sntomas. Estas
prestaciones convierten a la prueba en el mtodo ms sensible para el diagnstico del reflujo gastroesofgico tanto con sntomas tpicos
como atpicos; sin embargo su verdadera utilidad clnica an no ha sido bien definida.
Radiologa con contraste: posee muy baja sensibilidad y especificidad, salvo para la deteccin
de una estenosis pptica.
Manometra esofgica: no est indicada en la
evaluacin de la ERGE no complicada, pero suele recomendarse para documentar la adecuada
peristalsis esofgica antes de realizar una ciruga antirreflujo. Para este fin puede ser de utilidad aadir la determinacin de la impedancia
para evaluar el trnsito del bolo alimenticio por
el esfago. Otros posibles usos de la manometra en el estudio de la ERGE son la localizacin
del EEI previa a una pH-metra y descartar en
algunos casos de pirosis funcional la presencia
de anomalas motoras que pudieran invalidar el

diagnstico.
De acuerdo a la evidencia actual, un esquema de
manejo diagnstico recomendado para el manejo
de la ERGE se expone en la figura 5.
Tratamiento
En general, en el tratamiento de la ERGE se persigue un cudruple objetivo:
Control de la sintomatologa.
Curacin de las lesiones.
Prevencin de la recidiva y de las complicaciones.
Evitar la progresin hacia displasia y adenocarcinoma.
Aunque la terapia ptima debera cumplir todas estas premisas, no todos los tratamientos disponibles
logran el cumplimiento de estos objetivos en todos
los pacientes. Se detallan las ms importantes:
Medidas higinico-dietticas
Incluyen una serie de consejos (se recogen en la
tabla 6) de frecuente recomendacin entre el colectivo mdico y que, sin embargo, poseen en su
gran mayora un carcter emprico, contndose con
evidencias cientficas dbiles o no concluyentes
acerca de su verdadera utilidad17. Parece razonable por tanto, no ser excesivamente tajante en las
restricciones dietticas y solo recurrir a las mismas
en subgrupos de pacientes en los que, por ejemplo, hay clara relacin entre la aparicin de la clnica de reflujo y el aumento del peso corporal, o
la ingesta de determinados alimentos o frmacos.
Para la modificacin de ciertos hbitos higinicos
el colectivo que probablemente obtenga el mayor
beneficio sea el de sujetos con reflujo nocturno o
favorecido por el decbito, gracias a medidas como
la elevacin de la cabecera de la cama, practicar cenas ligeras, o evitar acostarse inmediatamente tras
la ingesta.
Frmacos
Anticidos y alginatos
Actan neutralizando la secrecin cida y creando
un efecto barrera entre el contenido refluido y la
mucosa esofgica. En general son menos eficaces
que los antisecretores, aunque la asociacin de
205
Seccin 2. Esfago
Sntomas de ERGE sin datos de alarma

Test emprico IBP (dosis estndar o superior, 1 a 4 semanas)
S
No
Clnica persistente
Diagnstico clnico de ERGE
Implementar test IBP
Asegurar cumplimiento, aumentar dosis de IBP

o cambiar tipo de IBP
Clnica persistente
Tratamiento
No
S
Endoscopia*
Patolgica
Normal
pH-metra de 24 h y/o
pH-impedancia con IBP
ERGE no erosiva
(vs. otros diagnsticos)
Patolgica
Normal
Diagnstico de certeza
de ERGE
Sntomas no atribuibles a ERGE

o pirosis funcional
*La realizacin de endoscopia tras el fallo del tratamiento de prueba con IBP en pacientes con clnica
atpica es controvertida, aunque en general suele recomendarse antes de realizar pH-metra o pH-impedancia, y tras suspender el IBP, especialmente si los sntomas son ORL. En estos casos se ha descrito una
frecuencia de esofagitis del 46% [Poelmans J, Tack J. Gut 2005(54):1492-9].
La combinacin de pH-impedancia hallndose el paciente en tratamiento con IBP ha demostrado aumentar el rendimiento diagnstico con respecto a la pH-metra convencional en un 46% en los casos con
sntomas tpicos y/o atpicos refractarios [Mainie et al. Gut 2006;55(10):1398-402].
Figura 5. Estrategia general de manejo diagnstico propuesta para el paciente con sntomas tpicos o atpicos de ERGE, en
ausencia de sntomas de alarma.
anticido y alginato podra ser superior en la resolucin de los sntomas a los anti-H2 empleados
a demanda19. Su indicacin se cie al control sintomtico en los casos leves y al alivio de la clnica
que pueda aparecer de forma espordica, mientras
el paciente es tratado con otros frmacos. Algunos
expertos, considerando la frecuente utilizacin de
anticidos fuera de prescripcin y tambin el alivio
aadido que puede proporcionar su administracin
a demanda, sugieren su indicacin ocasional como
terapia adyuvante a los IBP, con el objetivo de mejorar el control de los sntomas tpicos en casos en
los que el antisecretor presente prdidas espordicas de eficacia.
206
Sucralfato
Ejerce un efecto citoprotector local unindose a los
cidos biliares y a la pepsina adems de facilitar la
cicatrizacin de las lesiones. No posee indicacin
especfica en la ERGE, aunque pudiera ser de utilidad en casos en los que interese tratar de forma
especfica el reflujo alcalino.
Antisecretores
Dentro de este grupo se incluyen los antagonistas
de los receptores de la histamina 2 (anti-H2) y los
inhibidores de la bomba de protones (IBP). En general son frmacos seguros y eficaces.

TABLA 6. Recomendaciones higinico-dietticas en la ERGE
Evitar comidas copiosas.
Evitar exceso de grasas, cacao, chocolate, dulces,
cebolla y especias.
Controlar el sobrepeso.
Evitar el tabaco y el alcohol de alto grado.
Disminuir la ingesta de caf, ctricos y bebidas
carbnicas.
Considerar el efecto negativo de ciertos frmacos en

los pacientes con ERGE (xantinas, sedantes, calcioantagonistas, nitritos, anticolinrgicos, b-agonistas,
a-antagonistas, etc.).
Evitar ejercicio fsico intenso.

Evitar el decbito en las 1-2 horas postingesta.
Dormir sobre el lado izquierdo y con la cabecera
elevada.
Anti-H2: son menos eficaces que los IBP en el

control sintomtico y en la resolucin de la esofagitis, as como en la prevencin de recidivas y
complicaciones17. Mantienen su indicacin como
alternativa vlida en las formas con sintomatologa leve, y asociados a un IBP cuando existen
sntomas nocturnos persistentes20. Hay que sealar que su eficacia no mejora al superar la dosis
estndar (300 mg/d de ranitidina, 40 mg/d de
famotidina, 800-1.000 mg/d de cimetidina, 300
mg/d de nizatidina, y 150 mg/d de roxatidina).
IBP: son eficaces tanto en su administracin a
demanda, como de forma continua o intermitente, y con carcter emprico21. Sus tasas de curacin mucosa inicial son prximas al 90%, pero
la resolucin completa de los sntomas cuando
se emplean dosis estndar solo se alcanza en
el 60-70% de los casos22. Las molculas que
constituyen este grupo, y las dosis estndar de
las mismas son: omeprazol 20 mg/d, lansoprazol 30 mg/d, rabeprazol 20 mg/d, pantoprazol
40 mg/d y esomeprazol 40 mg/d. En algunos
estudios, esomeprazol ha demostrado ser superior a omeprazol, si bien debe subrayarse la necesidad de incluir series muy largas de pacientes
para detectar estas diferencias. Las pautas e indicaciones establecidas para el empleo de IBP
en la ERGE son las siguientes:
En la ERGE tpica no complicada con sntomas
leves puede ser adecuado informar sobre recomendaciones higinico-dietticas y emplear
IBP a demanda. Si los sntomas son ya moderados, lo ms coste-efectivo es dar un IBP a dosis
TABLA 7. Recomendaciones para optimizar el efecto

teraputico de los IBP en la ERGE refractaria
Asegurar la adherencia al tratamiento.
Aumentar dosis (dosis doble o superior).
Administrar al menos la primera dosis antes del
desayuno.
Cambiar de IBP (empleo de ismeros o de IBP con

metabolismo ms lento o con mayor rapidez de
accin).
Realizar modificaciones higinico-dietticas.

Suplementar con anticidos, procinticos, sucralfato,
anti-H2 (dosis nocturna) y baclofeno. Para su indicacin

es conveniente conocer el mecanismo que produce la
refractariedad (reflujo cido residual, reflujo no cido,
retraso en el vaciamiento gstrico, etc.).
Introducir frmacos que modulan la percepcin
visceral (antidepresivos tricclicos e inhibidores de

la recaptacin de serotonina). Especialmente indicados cuando se sospecha una pirosis funcional.
estndar durante 4 semanas (doblar la dosis y

prolongar otras 4 semanas si no responde) y
continuar con un tratamiento de mantenimiento basado en IBP a demanda o intermitente.
Si la necesidad de tratamiento intermitente
es superior a 3 ciclos anuales, una alternativa
puede ser la administracin de una terapia de
mantenimiento a la menor dosis que resulte
eficaz para el control sintomtico.
n la ERGE complicada (esofagitis grave) se
E
recomienda emplear dosis dobles de IBP durante 8 semanas, y continuar con una terapia
de mantenimiento a dosis estndar o inferior,
en funcin del control sintomtico.
n la ERGE no erosiva la efectividad del traE
tamiento antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis. En caso de
refractariedad a la dosis estndar de IBP es
adecuado incrementar la dosis y prolongar su
periodo de administracin, o cambiar de IBP.
Si estas medidas no obtienen respuesta debe
plantearse la posibilidad de que el paciente
padezca una pirosis funcional22.
n pacientes con ERGE bien definida (endosE
copia o pH-metra/pH-impedancia patolgicas), pero refractaria a IBP, debe optimizarse
el tratamiento mediante una serie de medidas que se recogen en la tabla 7. Si stas no
obtienen el resultado deseado, se proceder
a una reevaluacin diagnstica que incluya
207
Seccin 2. Esfago
nueva endoscopia (especialmente si exista
esofagitis previa) y/o nuevos registros de pHmetra o pH-impedancia bajo tratamiento antisecretor, e incluso estudios de motilidad y
vaciamiento gstrico20,22. Esta actitud permite
conocer el mecanismo responsable del fallo
del IBP y seleccionar pacientes subsidiarios
de nuevas terapias mdicas (por ej.: baclofeno), o de ciruga antirreflujo.
En el esfago de Barrett los IBP podran
poseer algn efecto protector frente a la
degeneracin neoplsica, aunque no se ha
demostrado que su empleo comporte una
reduccin en el riesgo de adenocarcinoma23.
Se desconoce cul es la dosis adecuada de
antisecretor en estos casos, ya que aquella
capaz de controlar los sntomas tpicos no
suele ser suficiente para normalizar el pH
esofgico y an menos puede evitar el reflujo
no cido y duodenal que se han implicado en
la patogenia de la metaplasia y la displasia. La
tendencia actual es la de proponer dosis altas
de IBP ya que algunos estudios sugieren que
una supresin intensa y mantenida del cido
disminuye la progresin hacia displasia24.
En los casos con clnica atpica se ha recomendado el empleo de dosis doble de IBP
durante largos periodos de tiempo (ms de
12 semanas), pero recientes revisiones sistemticas y ensayos randomizados24 ponen en
duda le efectividad de este manejo, especialmente en ausencia de clnica tpica asociada.
Procinticos: actan estimulando la motilidad

esfagogstrica, aumentando el tono y reduciendo las relajaciones transitorias del EEI, y en
algn caso tambin modificando el flujo y composicin de la saliva y la secrecin de bicarbonato por las glndulas esofgicas. La cisaprida es
el frmaco mejor estudiado. Posee una eficacia
similar a los anti-H2, pero su uso ha sido restringido por la aparicin de efectos adversos graves cardiovasculares. El tegaserod, un agonista
parcial de receptores 5-HT4, con efecto sobre la
motilidad y citoprotector tambin fue retirado
del mercado por razones de seguridad20. El resto
de procinticos (cinitaprida, levosulpirida, cleboprida, metoclopramida, domperidona y macrlidos como la eritromicina) han sido insuficientemente evaluados, aunque pudieran tener
indicacin, asociados a un IBP, en el subgrupo
de pacientes con predominio de la regurgitacin
y con retraso del vaciamiento gstrico.
208
Agentes antirreflujo: su accin se basa en contrarrestar los mecanismos fisiopatolgicos que

generan el reflujo. El baclofeno es un agonista
de los receptores para el GABA capaz de incrementar la presin del EEI y reducir el nmero de
eventos de reflujo, tanto cido como no cido.
Los cannabinoides reducen el nmero de relajaciones transitorias del EEI. Ambos han visto
limitada su aplicacin por sus efectos adversos
sobre el sistema nervioso central20.
Moduladores de la sensibilidad visceral: no
existen evidencias suficientes que permitan recomendar su empleo generalizado en la ERGE.
Se piensa que los pacientes con pirosis funcional podran beneficiarse de este heterogneo
grupo farmacolgico que incluye, entre otros,
antidepresivos tricclicos, trazodona, e inhibidores de la recaptacin de serotonina.
Quimioprevencin: la asociacin de Aspirina
o AINE y antisecrecin enrgica ha demostrado ser capaz de inhibir la proliferacin celular
en el esfago de Barrett. Datos preliminares
con antioxidantes sugieren su beneficio sobre
la prevencin del dao mucoso provocado por
el reflujo biliar20. Todava es prematuro llevar a
cabo una recomendacin firme en este campo.
Ciruga
La funduplicatura total o parcial constituye una
alternativa al tratamiento mdico en grupos seleccionados de pacientes. Su efectividad es similar o
incluso superior al tratamiento mdico en trminos
de control sintomtico, de curacin de esofagitis,
y de calidad de vida medida al ao de la intervencin25. La posibilidad de realizar la intervencin por
va laparoscpica comporta ventajas aadidas en
trminos de ahorro de costes, das de estancia hospitalaria y tiempo de incorporacin al trabajo26. Sus
indicaciones con mayor consenso son7:
Pacientes jvenes con buena respuesta sintomtica a tratamiento farmacolgico pero que, o
bien prefieren la ciruga a la opcin de un tratamiento mdico crnico, o bien son intolerantes
a ste.
Sntomas persistentes debidos a regurgitacin,
y especialmente si aparecen complicaciones
respiratorias.
Estenosis ppticas esofgicas recurrentes en individuos jvenes.
Sin embargo, la morbilidad de este tipo de ciruga imposibilidad para eructar o vomitar, disfagia,

saciedad precoz se sita en torno al 10-20% y la
mortalidad es aproximadamente del 0,5%. En algunas series, al cabo de 5 aos ms del 50% de los
pacientes requieren nuevamente frmacos antisecretores27. Por estos motivos debe subrayarse la necesidad de que el abordaje quirrgico sea llevado a
cabo por un grupo con experiencia.
En lo que se refiere a los pacientes con EB, comparado con el tratamiento mdico la funduplicatura no ha demostrado firmemente ser capaz de
mejorar la tasa global de degeneracin neoplsica,
aunque pudiera obtener ventaja en el subgrupo de
pacientes en los que la intervencin es eficaz y consigue un control mantenido del reflujo20. Finalmente, la esofaguectoma es una opcin a considerar
ante el hallazgo de displasia de alto grado (DAG),
especialmente si sta es multifocal, debido a que
las posibilidades de degeneracin carcinomatosa
en este subgrupo son superiores al 50%. Ahora
bien, la elevada morbilidad y mortalidad del procedimiento (40-50% y 2-15%, respectivamente)28
desaconsejan su aplicacin cuando el equipo quirrgico posee escasa experiencia y existen alternativas de tratamiento endoscpico. La ciruga ser
inevitable cuando se produzca un fallo en la terapia
endoscpica o se constate la presencia de invasin
submucosa profunda o metstasis linfticas.
Tratamiento endoscpico
La dilatacin endoscpica de una estenosis pptica
constituye un procedimiento rutinario en la mayora de las Unidades de Endoscopia. Para el tratamiento del reflujo se han ensayado una amplia
variedad de tcnicas que incluyen la gastroplastia
endoluminal (plicaturas y suturas), la radiofrecuencia (mtodo de Stretta), la inyeccin de polmeros,
y la colocacin de prtesis expandibles de hidrogel.
Ninguna ha obtenido indicacin teraputica por lo
que su uso debe restringirse a un contexto de ensayos clnicos prospectivos29.
El tratamiento endoscpico del esfago de Barrett
incluye tcnicas de reseccin mucosa y tcnicas
ablativas que pueden utilizarse de forma combinada. Entre estas ltimas estn la radiofrecuencia
(mtodo HALO), la terapia fotodinmica, la termocoagulacin con argn plasma y la crioterapia.
Si bien no son procedimientos exentos de efectos
adversos (estenosis, fotosensibilizacin, sangrado,
etc.), su seguridad es superior a la de la alternativa
quirrgica, y su relacin entre coste y utilidad altamente favorable30. Aunque an no se dispone de
resultados concluyentes sobre su eficacia a largo

plazo se consideran alternativas vlidas a la esofaguectoma en el tratamiento de la displasia de alto
grado y el adenocarcinoma superficial del esfago.
Se precisan ms estudios para avalar su aplicacin
sistemtica en pacientes con EB sin displasia31.
Seguimiento
La ERGE no complicada no se considera subsidiaria
de seguimiento endoscpico peridico. El seguimiento solo debe ser clnico salvo que aparezcan
sntomas de alarma o refractariedad al tratamiento. La relacin entre coste y efectividad no justifica
la realizacin de esofagoscopias peridicas para
evaluar el posible asiento de un esfago de Barrett
o de un adenocarcinoma32. La presencia de estenosis y/o lceras profundas en el esfago, obliga, sin
embargo a la realizacin de endoscopias peridicas
hasta la resolucin de la lesin, con toma de biopsias repetidas para el despistaje de malignidad6.
Se discute hoy en da si resulta rentable el seguimiento endoscpico de los pacientes con esfago
de Barrett sin signos de displasia. Las guas de consenso proponen que se efecte, con independencia
de la longitud del segmento metaplsico, cada 3-5
aos en ausencia de displasia, cada 6-12 meses si
existe displasia de bajo grado, y en un plazo inferior
a 3 meses si se ha detectado una displasia de alto
grado33 (figura 6).
La ERGE es una enfermedad que produce sntomas
de curso crnico y recidivante. Aunque la mayora
de los pacientes evolucionan de un modo benigno
y se dispone de recursos teraputicos altamente
eficaces para su control, el clnico no puede subestimar la importancia de este problema de salud.
No en vano, el impacto que produce sobre la calidad de vida y el reconocimiento de su potencial
de malignidad convierten a esta enfermedad en un
problema asistencial de primer orden y justifica la
necesidad de un esfuerzo investigador permanente. Solo de este modo podrn resolverse las numerosas interrogantes que sigue suscitando, tanto
en el mbito de la atencin primaria, como en los
foros ms especializados.
Bibliografa
1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones
R; Global Consensus Group. The Montreal de-
209
Seccin 2. Esfago
1 sospecha endoscpica
Esfago de Barret
(diagnstico inicial)
2 Confirmacin
AP (MI)?
No
3 Evaluacin de displasia
S
S
Confirmacin
AP (MI)?
No
Abandonar
seguimiento
EDA en un ao
(solo en diagnstico
inicial)
EDA en un ao
Manejo
segn
grado
EDA en 6-12
meses
ACE
DAG-CIS
EDA en
3 meses
Sin displasia
Persiste sin
displasia?
No
CID-DBG
Sin displasia
Progresin
Confirmacin
Manejo
segn
grado
(confirmado a los 12
meses)*
Terapia
endoscpica
vs. ciruga
(DAG-CIS-ACE)
S
EDA cada
3 aos
EDA: endoscopia digestiva alta.

AP: anatoma patolgica.
MI: metaplasia intestinal.
CID: cambios indefinidos para displasia.
DBG: displasia abajo grado.
DAG-CIS: displasia alto grado - carcinoma in situ.
ACE: adenocarcinoma invasivo de esfago.
Ciruga
*Si tras el diagnstico de CID-DGB la EDA realizada a los 6-12
meses no encuentra displasia, el diagnstico de ausencia de
displasia debe confirmarse con una EDA en 1 ao antes de
pasar a seguimiento cada 3 aos.
Figura 6. Estrategia de seguimiento para el esfago de Barrett.
finition and classification of gastroesophageal

reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.
2. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal
reflux disease: a systematic review. Gut 2005;
54;710-17.
3. Ponce J, Vegazo O, Beltrn B, Jimnez J, Zapardiel J, Calle D, Piqu JM, Iberge Study Group.
Prevalence of gastro-oesophageal reflux disease in Spain and associated factors. Aliment
Pharmacol Ther 2006(1);23:175-84.
4. Daz-Rubio M, Moreno-Elola Olaso C, Rey E
et al. Symptoms of gastro-esophageal reflux:
prevalence, severity, duration and associated
factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:95-105.
5. Corley DA, Kubo A, Levin TR, Block G, Habel L,
Rumore G, Quesenberry C, Buffler P. Race, eth-
210
nicity, sex and temporal differences in Barretts

oesophagus diagnosis: a large community-based study, 1994-2006. Gut 2009;58:182-8.
6. Richter JL, Friedenberg FK. Gastroesophageal
Reflux Disease. En: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal And Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management, 9. edition. Saunders, Elsevier. Philadelphia, 2010:705-26.
7. Richter JL. The Many Manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation,
Evaluation, and Treatment. Gastroenterol Clin
N Am 2007:36;577-99.
8. Galmiche JP, Zerbib F, Bruley des Varannes S.
Review article: respiratory manifestations of
gastro-oesophageal reflux disease. Aliment
Pharmacol Ther 2008(15);27:449-64.

9. Anand G, Katz PO. Gastroesophageal reflux disease and obesity. Gastroenterol Clin North Am
2010;39:39-46.
10. Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, Hunt RH. Is
there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradication?: a meta-analysis. Am
11. Hungin APS, Raghunath AS, Wiklund I. Beyond
heartburn: a systematic review of the extraoesophageal spectrum of reflux-induced disease.
Family Practice 2005;22:591-603.
12. Lippmann QK, Crockett SD, Dellon ES, Shaheen
NJ. Quality of life in GERD and Barretts esophagus is related to gender and manifestation of disease. Am J Gastroenterol 2009;104:2695-703.
13. Hershcovici T, Fass R. Nonerosive Reflux Disease (NERD) - An Update. J Neurogastroenterol
Motil 2010;16:8-21.
14. Spechler SJ. Barretts esophagus: Clinical issues.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2011;21:1-7.
15. Rubenstein JH, Taylor JB. Meta-analysis: the
association of oesophageal adenocarcinoma
with symptoms of gastro-oesophageal reflux.
16. Lacy BE, Weiser K, Chertoff J, Fass R, Pandolfino JE, Richter JE, Rothstein RI, Spangler C, Vaezi
MF. The diagnosis of gastroesophageal reflux
disease. Am J Med 2010;123:583-92.
17. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica
sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gua de
Prctica Clnica. Actualizacin 2007. Asociacin
Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria
y Centro Cochrane Iberoamericano; 2007.
Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 1.
http:// www.guiasgastro.net.
18. Gawron AJ, Hirano I. Advances in diagnostic
testing for gastroesophageal reflux disease.
World J Gastroenterol 2010 Aug 14;16:3750-6.
19. Tran T, Lowry AM, El-Serag HB. Meta-analysis:
the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies. Aliment
Pharmacol Ther 2007(15);25:143-53.
20. Armstrong D, Sifrim D. New pharmacologic
approaches in gastroesophageal reflux disease.
Gastroenterol Clin N Am 2010;39:393-418.
21. Van Pinxteren B, Sigterman KE, Bonis P, Lau J,
Numans ME. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists
and prokinetics for gastro-oesophageal reflux
disease-like symptoms and endoscopy negati-
ve reflux disease. Cochrane Database Syst Rev

2010 10;(11):CD002095.
22. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn
not responding to proton pump inhibitors. Gut
2009;58(2):295-309.
23. Wassenaar EB, Oelschlager BK. Effect of medical and surgical treatment of Barretts metaplasia. World J Gastroenterol 2010 Aug 14;
16:3773-9.
24. Bansal A, Kahrilas PJ. Treatment of GERD
complications (Barretts, peptic stricture) and
extra-oesophageal syndromes. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2010;24:961-8.
25. Wileman SM, McCann S, Grant AM, Krukowski ZH, Bruce J. Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease
(GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev
2010 Mar 17;3:CD003243.
26. Peters MJ, Mukhtar A, Yunus RM, Khan S,
Pappalardo J, Memon B, Memon MA. Metaanalysis of randomized clinical trials comparing
open and laparoscopic anti-reflux surgery. Am
27. Ruiz Tovar J, Dez Tabernilla M, Chames A, Morales V, Sanjuanbenito A, Martnez Molina E.
Clinical outcome at ten years after laparoscopic
fundoplication: Nissen versus Toupet. Am Surg
2010;76:1408-11.
28. Gockel I, Exner C, Junginger T. Morbidity and
mortality after esophagectomy for esophageal
carcinoma: A risk analysis. World Journal of
Surgical Oncology 2005;3:37.
29. Vassiliou MC, Von Renteln D, Rothstein RI.
Recent advances in endoscopic antireflux
techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am
2010;20:89-101.
30. Menon D, Stafinski T, Wu H, Lau D, Wong C. Endoscopic treatments for Barretts esophagus: a
systematic review of safety and effectiveness
compared to esophagectomy. BMC Gastroenterology 2010;10:111.
31. Rees JR, Lao-Sirieix P, Wong A, Fitzgerald RC.
Treatment for Barretts oesophagus. Cochrane
Database Syst Rev 2010 Jan 20:CD004060.
32. Barbiere JM, Lyratzopoulos G. Cost-effectiveness of endoscopic screening followed by
surveillance for Barretts esophagus: a review.
33. American Gastroenterological Association.
American Gastroenterological Association
Medical Position Statement on the Management of Barretts Esophagus. Gastroenterology
2011;140:1084-91.
211
12
Esofagitis infecciosas
Luis Corts, Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
Introduccin
Los mecanismos de defensa del esfago frente
a la infeccin incluyen la salivacin, el peristaltismo, los episodios aislados de reflujo cido, la
integridad del epitelio y un adecuado equilibrio
entre la flora fngica y la bacteriana (figura 1).
Este ltimo puede verse alterado tras la administracin de antibiticos, al permitir la proliferacin de microorganismos que forman parte de
la flora habitual de la orofaringe. La inmunidad
humoral y, sobre todo, la inmunidad celular tienen un papel primordial en la etiopatogenia de
las infecciones esofgicas. De hecho, la mayora
de los pacientes que presentan una esofagitis infecciosa tienen una alteracin del sistema inmune. As ocurre con los pacientes infectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana1, aquellos
en tratamiento quimioterpico o radioterpico y
aquellos sometidos a trasplantes de rganos con
tratamiento inmunodepresor. En este contexto,
los agentes infecciosos ms frecuentes son Candida albicans, virus herpes simple, Citomegalovirus y Mycobacterium tuberculosis.
Estas infecciones tambin pueden aparecer en
el paciente inmunocompetente, asociadas habitualmente a la presencia de alteraciones esofgicas subyacentes (que favorecen el estasis prolongado del contenido luminal), o al tratamiento
con corticoesteroides tpicos inhalados. En este
contexto, el agente infeccioso ms frecuente es
Candida albicans.
Por otra parte, debe considerarse que no todos
los problemas que inciden sobre el esfago de
los pacientes inmunodeprimidos guardan relacin con agentes infecciosos. Por ejemplo, algunos tumores como el sarcoma de Kaposi, el
linfoma o el carcinoma escamocelular pueden
afectar tambin al esfago de estos pacientes.
A su vez, la toma de frmacos antirretrovricos y
Conocer los factores que influyen en el

desarrollo de infecciones en el esfago.
Ayudar a identificar con precocidad los

sntomas que sugieren la presencia de
una esofagitis infecciosa.
Conocer los microorganismos ms

frecuentemente implicados en el desarrollo
de esofagitis infecciosas, as como los
procedimientos diagnsticos disponibles
y pautas de tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis
and treatment. Gastroenterology 1994;
106:509-32,
2.
Pappas PG, Kaufman CA, et al. Clinical

Practice Guidelines for the management of
candidiasis: 2009 Update by the Infectious
Diseases Society of America. CID 2009; 48:
503-35,
3.
Genereau T, Lortholary O, Bouchaud O,

Lacassin F, Vinceneux P, De Truchis P et al.
Herpes simplex esophagitis in patients with
AIDS: report of 34 cases. The Cooperative
Study Group on Herpetic Esophagitis in HIV
Infection. Clin Infect Dis 1996; 22:926-31.
otros medicamentos hace que aumente la incidencia de esofagitis medicamentosas.

El presente captulo se centra en la discusin de las
tres infecciones ms frecuentemente observadas
en el esfago: 1) Candida albicans; 2) virus del herpes simple y 3) Citomegalovirus.
E S F A G O 213
Seccin 2. Esfago
Equilibrio en la zona fngica
y bacteriana
Salivacin
Peristaltismo
Inmunidad
humoral
Inmunidad
celular
Integridad del
epitelio
Reflujo cido
fisiolgico
Figura 1. Causas ms frecuentes de hipoproteinemia.
Infecciones por hongos

Epidemiologa
El hongo que con mayor frecuencia infecta el esfago es Candida albicans. Otras especies de Candidas
como C. tropicales, C. glabrata y C. parapsilosis, son
menos frecuentes. Aunque la esofagitis candidisica puede aparecer sin un factor predisponente asociado, en la mayora de los casos se puede observar
al menos uno de los siguientes2: 1) enfermedades
que producen estasis grave, como la acalasia o la
esclerodermia (la supresin cida sera un factor
adicional en estos pacientes); 2) el consumo reciente de antibiticos de amplio espectro, que rompe
el equilibrio natural entre hongos y bacterias favoreciendo la proliferacin de levaduras; 3) glucocorticoides tpicos, que se administran por va intranasal u oral para el asma o la rinitis; 4) frmacos
inmunosupresores, que interfieren con la funcin
de los leucocitos polimorfonucleares (corticosteroides, azatioprina, citostticos); 5) condiciones
sistmicas que deterioran la funcin inmune del
husped: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, edad avanzada, alcoholismo y malnutricin;
6) neoplasias en estado avanzado, especialmente
hematolgicas (leucemias, etc.); 5) trasplante de
rganos (por ej., mdula sea) y 7) infeccin por
VIH, particularmente cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200/cm3. El 40% de los pacientes con sida
desarrollan esofagitis de naturaleza infecciosa. De
214
ellos, el 50% son atribuibles a Candida albicans y

el resto a otro tipo de microorganismos. Es importante considerar que, a menudo, coexisten distintos tipos de infecciones en un mismo individuo. Por
tanto, la identificacin de Candidas en un examen
endoscpico no excluye una infeccin concomitante por CMV o VHS, particularmente en pacientes
con inmunosupresin grave3 (tabla 1).
Los sntomas caractersticos de la esofagitis por
Candidas son la disfagia y la odinofagia. La intensidad de los sntomas es variable y puede oscilar desde una leve disfagia orofarngea, hasta una grave
dificultad para la deglucin con signos de deshidratacin y malnutricin. En ocasiones, la odinofagia
nicamente se manifiesta con la deglucin de bebidas muy calientes o muy fras. Hasta en un 25%
de los casos, los sntomas pueden estar presentes
en forma de infeccin leve, pacientes muy debilitados o enfermos con una candidiasis mucocutnea
(CMC). En el ltimo caso, los pacientes pueden
presentar sntomas de insuficiencia suprarrenal
hipotensin e hiperpigmentacin, dado que la
CMC puede formar parte de un sndrome MEN-1.
En el otro extremo se sitan los pacientes con graves neutropenias que pueden mostrar sntomas y
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo de

esofagitis infecciosas
Uso de antibiticos (alteran la flora normal).
Estasis esofgica debida a un trastorno motor.
Acalasia.
Esclerosis sistmica progresiva.
Divertculos.
Estenosis del esfago.

Quimioterapia o radioterapia del esfago.
Compromiso del sistema inmune.
Diabetes mellitus.
Edad avanzada.
Malnutricin.
Alcoholismo.
Abuso de drogas.
Cncer avanzado (neoplasias hematolgicas).
Uso frecuente de corticoides.
Estado postrasplante (por ej., mdula sea).
Sida.
12. Esofagitis infecciosas

signos de sepsis, as como dolor abdominal debido
a la formacin de abscesos fngicos en el hgado,
bazo o rin. En los pacientes con VIH, el muguet
bucal suele predecir una esofagitis concomitante,
con un valor predictivo positivo del 90% y un valor
predictivo negativo del 82%.
Diagnstico
El mtodo de eleccin para establecer el diagnstico es la endoscopia digestiva alta que muestra
tpicas seudomembranas o placas blanquecinas adheridas a la mucosa esofgica (figura 2). Cuando stas se desprenden, es caracterstica la visin de una
escara eritematosa y friable. En las formas graves
las placas tienden a confluir, apareciendo lceras y
seudomembranas. El diagnstico puede confirmarse mediante citologa por cepillado (ms sensible)
o biopsias (permite excluir otras infecciones como
VHS y CMV, especialmente en el enfermo con sida
o neutropenia severa). El estudio histolgico muestra la presencia de inflamacin y de hifas junto con
masas de hongos en desarrollo (que no suelen observarse cuando existe slo colonizacin). El cultivo
puede ser til cuando se sospecha la presencia de
Candidas resistente a los azoles, Mycobacterium
tuberculosis, esofagitis bacterianas o infecciones
por virus, en cuyo caso aqul goza de mayor sensibilidad que el propio examen histolgico4.
La endoscopia puede ser innecesaria en los pacientes con sida que presentan disfagia u odinofagia,
si la orofaringe muestra la presencia de aftas. En
tal caso, es lcito iniciar tratamiento antifngico
emprico, reservando la endoscopia para aquellos
que no responden al tratamiento o cuando se hace

necesario descartar otra infeccin concomitante.
Tal es el caso de los enfermos con sntomas graves:
nuseas y vmitos persistentes, dolor abdominal,
hemorragia gastrointestinal, tos, fiebre o diarrea;
sntomas que sugieren la implicacin de otros microorganismos en la patogenia del cuadro.
Tratamiento
En el momento actual se dispone de terapias antifngicas de reconocida eficacia. stas incluyen
agentes poco absorbibles que ejercen un efecto tpico, como la nistatina y el cotrimazol, agentes que
se absorben por va oral como el ketoconazol, fluconazol e itraconazol, y agentes de uso parenteral
como la anfotericina B, fluconazol e itraconazol. La
tabla 2 muestra los agentes disponibles y las dosis
recomendadas. La eleccin del mejor tratamiento
depende primordialmente del grado de deterioro
de la condicin inmune, de la gravedad de la infeccin y de la capacidad para tolerar la va oral5. En
todos los casos es esencial identificar y corregir los
posibles factores precipitantes. Resultan de utilidad
las siguientes recomendaciones:
En los pacientes inmunocompetentes se aconseja el uso de fluconazol por va oral, a la dosis
de 200-400 mg/da (3-6 mg/kg) durante 14-21
das. A diferencia del ketoconazol, la absorcin
del fluconazol no es pH dependiente, por lo que
puede administrarse a pacientes con hiposecrecin cida debida a gastritis atrfica o a la administracin de frmacos antisecretores (anti-H2
o IBP). El fluconazol aumenta los niveles sri-
Figura 2. Las figuras a y b corresponden a una esofagitis por Candidas. (A) Mltiples placas blanquecinas y seudomembranas
distribuidas de forma irregular por toda la circunferencia del esfago; (B) las placas confluyen configurando extensos cordones
que afectan longitudinalmente a todo el trayecto del esfago. Las figuras b y c corresponden a una esofagitis herptica; (C) las
vesculas iniciales han dado paso a la aparicin de lceras (mucosa rojiza) de bordes geogrficos y ligeramente sobreelevados
(mucosa blanquecina); (D) en la mitad izquierda de la imagen se aprecia una amplia zona de mucosa superficialmente ulcerada.
Las biopsias deben tomarse del borde de las lesiones cuando se sospecha esofagitis herptica y del fondo cuando se sospecha
esofagitis por CMV.
215
Seccin 2. Esfago
TABLA 2. Agentes disponibles para el tratamiento de las
esofagitis fngicas
Agente
Dosificacin
Tpicos
Nistatina

1-3 millones de unidades

(10-30 ml) 4-5 veces/da
Clotrimazol

Una tableta de 10 mg,

5 veces al da
Sistmicos
Ketoconazol

200-400 mg una vez al da,

por va oral
Fluconazol

200-400 mg una vez al da,

por va oral o i.v.
Caspofungina

50 mg una vez al da por

va i.v.
Anfotericina B 0,3-0,6 mg/kg/da por va i.v.

Voriconazol

200 mg dos veces al da, va

oral o i.v.
Posaconazol
va oral
400 mg dos veces al da,
cos de algunos frmacos como la ciclosporina,

frecuentemente utilizada para evitar el rechazo
postrasplante, o la fenitona y puede interaccionar con las warfarinas. Entre sus efectos adversos
se incluyen la aparicin de nuseas y toxicidad
heptica. En caso de interaccin farmacolgica o desarrollo de efectos adversos, se pueden
utilizar antimicticos tpicos, como nistatina (1030 ml, 4-5 veces/da durante un mximo de 14
das) o clotrimazol (10 mg, 5 veces/da durante
una semana). En caso de intolerancia a la va oral
se puede utilizar por va intravenosa: fluconazol
(400 mg/da), anfotericina B (0,3-0,7 mg/kg/da)
o caspofungina (50 mg/da).
Enfermos con deterioro del sistema inmunolgico leve o moderado (por ejemplo, enfermos
con sida y disminucin de CD4, pero sin neutropenia). En estos casos, la mera presencia de
lesiones en la orofaringe y sntomas esofgicos
justifica el empleo de fluconazol (por va oral o
intravenosa segn tolerancia) a la dosis de 200400 mg/da durante 14-21 das. Slo si el enfermo no responde favorablemente en 72 horas
debera realizarse una endoscopia con citologa,
biopsias y cultivo, para excluir una infeccin
concomitante por otro microorganismo y/o la
presencia de una cepa resistente al fluconazol.
216
Si todo ello se descarta, se debe sustituir por

voriconazol (200 mg/12 horas, oral o intravenoso) o posaconazol (400 mg/12 h, solucin oral).
La duracin habitual del tratamiento es de 2-3
semanas a partir del inicio de la mejora clnica.
Si el paciente no responde a esta pauta debe
contemplarse la anfotericina B va i.v..
Pacientes neutropnicos con riesgo de enfermedad diseminada y pacientes con resistencia
a azoles. El frmaco de eleccin en estos casos
es la caspofungina (50 mg/da, intravenoso, durante 14-21 das). La anfotericina B por va i.v.
(0,3-0,7 mg/kg/da) se asocia con una mayor
toxicidad, principalmente renal, pero puede
usarse en caso de infecciones multirresistentes,
infecciones por otros hongos como Aspergillus
flavus o Histoplasma capsulatum, o embarazo.
La presentacin liposomal (3-5 mg/kg/da) es
mejor tolerada. Si el enfermo presenta insuficiencia renal, puede optarse por administrar
fluconazol i.v. (eficacia del 80% vs 95% respecto
a la anfotericina B). En este grupo de pacientes
debe pautarse siempre una nutricin parenteral
total y valorar el empleo de estimulantes de las
colonias de neutrfilos.
Profilaxis
Se debe considerar la profilaxis en pacientes con
enfermedad VIH avanzada, neutropenia inducida
por quimioterapia, receptores de trasplante de rgano slido o de clulas madre, pacientes ingresados en UCI con algn riesgo de candidiasis invasiva
o aquellos con antecedente de candidiasis grave o
recurrente. En estos casos se aconseja el uso de fluconazol oral (200-400 mg/da).
Virus del herpes simple (VHS)

Tanto el VHS tipo 1 como el tipo 2 son capaces de
producir esofagitis, constituyendo la segunda causa
ms comn de esofagitis infecciosa. El VHS puede
afectar a personas sanas aunque es ms frecuente
que ello ocurra en pacientes que tengan comprometido el sistema inmune, especialmente en aquellos pacientes con trasplante de rgano slido o de
mdula sea que requieren frmacos o medidas inmunosupresoras significativas, sin olvidar a pacientes con tratamientos quimioterpicos o infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
En las personas sanas, en las que es ms frecuente
el VHS tipo 1, se ha descrito despus de un ejercicio

fsico extenuante o una situacin de estrs, pudiendo tratarse de una infeccin primaria o de la reactivacin de una infeccin latente. Los factores de
riesgo son similares a los descritos en las esofagitis
por Candidas debiendo incluir, adems, la intubacin orotraqueal y nasogstrica.
Las manifestaciones clnicas de la esofagitis suelen
agruparse en una trada sintomtica consistente
en: fiebre, odinofagia y dolor retroesternal, que no
siempre estn presentes en todos los pacientes. El
dolor puede faltar en pacientes muy debilitados o
por el contrario ser muy intenso e irradiarse a la espalda, impidiendo la deglucin y provocando disfagia. A menudo, coexisten signos de gingivoestomatitis y lesiones herpticas nasolabiales. Los casos en
los que exista un grave compromiso inmune pueden presentar signos de enfermedad diseminada
con afectacin de rganos como el pulmn, hgado
y sistema nervioso central.
El diagnstico requiere la realizacin de una endoscopia. Los hallazgos endoscpicos en la esofagitis
por VHS no difieren significativamente entre los pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos.
Estos hallazgos consisten en lesiones tpicas localizadas en el esfago medio y distal, que evolucionan
desde vesculas a lceras aisladas o coalescentes
(tabla 3), con bordes ligeramente sobreelevados,
a diferencia de las lceras provocadas por el CMV
que tienden a ser profundas, lineales o longitudinales (figura 2). La probabilidad de confirmar el
diagnstico es mayor si las biopsias se toman del
borde de las lceras. El examen histolgico puede
mostrar clulas gigantes multinucleadas y cuerpos
de inclusin intranucleares tipo Cowdry A. En ausencia de estos signos, tiene valor la identificacin
de agregados de grandes clulas mononucleares
(macrfagos) con ncleos convoluted. Su presencia
en el exudado adyacente al epitelio resulta sospechosa de esofagitis herptica y obliga a realizar tcnicas de inmunohistoqumica e hibridacin in situ
para confirmar la presencia del VHS. El cepillado
de la base de las lceras puede revelar la presencia
de Candidas, no siendo infrecuente que coexistan
ambas infecciones en los pacientes inmunodeprimidos. Las pruebas serolgicas son otro mtodo
complementario en caso de hallazgo de ttulos elevados de IgM que revelan una primoinfeccin por
el VHS. El diagnstico diferencial de esta entidad
debe hacerse con otras causas de esofagitis infecciosas (fundamentalmente Candida y CMV), sin olvidar la esofagitis secundaria a la toma de pastillas
(pill esophagitis).
TABLA 3. Clasificacin de las lesiones herpticas en el

esfago (grados)
I. Aparicin de vesculas de tamao
variable.
II. lceras circunscritas, superficiales,
de bordes ligeramente sobreelevados
cubiertas de exudado fibrinoso.
III. lceras confluyentes que afectan a
extensas reas del esfago.
El tratamiento difiere en funcin de la intensidad

de los sntomas y el estado inmunolgico del paciente. Aunque en muchos pacientes no inmunocomprometidos con sntomas leves la infeccin
se resuelve espontneamente en dos semanas, la
mayora recomienda tratar a los enfermos inmunocompetentes con aciclovir (Zovirax) a la dosis de
400 mg v.o cada 8 horas, durante 7 das. En el caso
de los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
ampliar dicho tratamiennto a los 14-21 das. Alternativamente puede utilizarse valaciclovir (1.000 mg
v.o. tres veces al da) o el famciclovir (500 mg v.o.
tres veces al da). En los pacientes con sntomas que
impiden la deglucin, se hace necesaria su hospitalizacin para rehidratar al paciente y valorar la necesidad de nutricin parenteral, as como instaurar
medidas sintomticas (tales como la administracin
de soluciones tpicas de lidocana viscosa que pueden aliviar los sntomas orofarngeos) e iniciar la
administracin de aciclovir por va i.v. (5 mg/kg/da
cada 8 horas) durante 7-14 das que puede pasarse
a oral en el caso de que los sntomas reviertan. La
administracin de foscarnet (40 mg/kg i.v. cada 8
horas) es un tratamiento de mayor coste y efectos
secundarios, por lo que debe reservarse para los
casos resistentes 6,7.
La profilaxis est indicada en los pacientes con sida
y en los receptores de trasplante, con serologa positiva para VHS, que presentan recidivas frecuentes.
En estos casos puede administrarse aciclovir a la
dosis de 400 mg v.o. dos veces al da.
Citomegalovirus (CMV)
Las manifestaciones clnicas derivadas de la infeccin por CMV son muy diversas y dependen
fundamentalmente del estado inmunolgico del
paciente. En la mayora de las personas inmu-
217
Seccin 2. Esfago
nocompetentes, la infeccin por CMV suele ser
asintomtica o producir un sndrome de mononucleosis. Por el contrario, en los pacientes inmunocomprometidos (especialmente trasplantados y
VIH) puede producir una morbilidad y mortalidad
significativa.
El CMV es un herpes virus ampliamente distribuido
con una proporcin de seroprevalencia que vara
entre el 40 y el 100% de la poblacin adulta, siendo factores de riesgo la edad, la raza y el nivel de
desarrollo socio-econmico de la poblacin. Ello
explica la elevada prevalencia de transmisin del
virus a travs de transfusiones de sangre o con motivo de un trasplante, especialmente de pulmn o
de corazn (75%). La probabilidad de desarrollar la
enfermedad es alta si no se efecta profilaxis cuando el donante es seropositivo y el receptor es seronegativo. La utilizacin de sueros antilinfocticos
para el tratamiento del rechazo tambin comporta
un elevado riesgo de infeccin. En el enfermo con
sida, el CMV representa la causa ms frecuente
de lceras esofgicas, pudiendo tambin producir
una enteritis o una colitis que se manifiestan por
dolor abdominal y diarrea. Tales condiciones se
desarrollan especialmente en pacientes con un recuento linfocitario de CD4 inferior a 50 /mm3, por
lo que en la actualidad su incidencia ha disminuido
notablemente desde la introduccin de la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA). En el sujeto inmunocompetente, la enfermedad por CMV
puede desarrollarse de forma primaria (primoinfeccin) o secundaria a la reactivacin de una infeccin latente.
Los sntomas de la esofagitis por CMV pueden ser
indistinguibles de los encontrados en una esofagitis
por Candida o VHS. Los enfermos suelen consultar
por disfagia, odinofagia, dolor subesternal, fiebre,
nuseas, vmitos y dolor abdominal. Los casos ms
graves pueden cursar con hematemesis, melenas
y signos de perforacin. No es inhabitual la formacin de estenosis o fstulas como complicacin evolutiva de las lceras profundas. En el enfermo con
sida puede aparecer una coriorretinitis por lo que
es recomendable descartar dicha entidad mediante
examen oftalmolgico en aquellos casos diagnosticados de infeccin por CMV extraocular.
El diagnstico de la esofagitis por CMV puede realizarse por endoscopia. sta suele mostrar erosiones
de bordes serpinginosos y no sobreelevados que se
extienden por los tercios medio e inferior del esfago. En las formas ms graves las erosiones pueden
convertirse en lceras profundas. A diferencia de la
infeccin por el VHS, el CMV infecta los fibroblas-
218
tos subepiteliales y las clulas del endotelio. De ah

que las biopsias deban tomarse del fondo y no del
borde de las lesiones. Los signos tpicos incluyen la
presencia de inclusiones intranucleares y la aparicin de un halo que, de forma caracterstica, rodea
el ncleo de las clulas. A diferencia de la infeccin
herptica, tambin pueden apreciarse pequeos
cuerpos de inclusin en el citoplasma. Los casos
sospechosos sin estos hallazgos pueden beneficiarse de la inmunohistoquimia y la hibridacin in situ.
En algunos puede ser necesario el cultivo de las
muestras obtenidas para demostrar el DNA por tcnicas de PCR. Al igual que en los casos anteriores, el
examen citolgico y el histolgico puede demostrar
la infeccin simultnea por otros virus, hongos o
bacterias (figura 3).
El tratamiento de primera lnea consiste en la administracin de ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg, por
va i.v. cada 12 horas durante 3-6 semanas como
dosis de induccin, si la respuesta clnica es satisfactoria puede entonces ser sustituida por valganciclovir oral (900 mg v.o. dos veces al da) hasta com-
Paciente con sida y sntomas de esofagitis

Puede el enfermo tomar medicacin por v.o.?
S
No
Tratamiento emprico para

Candida albicans
(Fluconazol 100 mg v.o.)
Ausencia de mejora
5-7 das
Endoscopia
Cepillado (OHK, PAS, citologa)
Examen histolgico
Cultivo (inmunohistoqumica, hibridacin,
PCR)
Figura 3. Algoritmo diagnstico en el paciente con sida

y sntomas de esofagitis.

pletar el periodo de tratamiento. Aunque no existe
una recomendacin formal, la administracin de
ganciclovir en pacientes trasplantados de alto riesgo (donante seropositivo, receptor seronegativo o
administracin de anticuerpos antilinfocticos para
el rechazo) pueden beneficiarse de la administracin de ganciclovir oral o valgancoclovir, durante
un perodo de 3-6 meses8. Los enfermos con sida
que presentan infecciones recidivantes son tributarios de una terapia de mantenimiento con valganciclovir por va oral. En estos casos debe considerarse
el riesgo de mielosupresin, particularmente si van
asociados antirretrovirales como la zidovudina y la
aparicin de resistencias. Los enfermos refractarios
o resistentes pueden responder al foscarnet a la
dosis de 90 mg/kg por va i.v. dos veces al da, durante 2-3 semanas, seguidos de 90-120 mg/kg en
dosis nica diaria como terapia de mantenimiento. Si se utiliza foscarnet debe vigilarse la posible
aparicin de toxicidad renal. Otra alternativa es el
cidofovir que, debido a su larga vida media, puede
ser administrado una vez por semana.
a quimioterapia antineoplsica. Suele tratarse

de bacterias procedentes de la flora orofarngea
(Streptococcus viridans, estafilococo) u otras que
infectan con facilidad al enfermo con sida (Actinomyces, Bartonella, Nocardia). Estos grmenes
pueden colonizar la mucosa del esfago desvitalizada por la quimioterapia o radioterapia. La endoscopia suele mostrar una mucosa eritematosa
y ulcerada con reas de hemorragia submucosa y
seudomembranas. La tincin de Gram y el cultivo
permiten establecer el diagnstico y orientar el tratamiento antibitico.
Otras causas de esofagitis infecciosas
La mayora de los pacientes con esofagitis tuberculosa no muestran signos de enfermedad pulmonar
en la radiografa de trax. El diagnstico debe sospecharse ante la presencia de disfagia y sntomas
respiratorios que, a menudo, sugieren la presencia
de una fstula esofagobronquial y se confirma por
el hallazgo endoscpico de reas ulceradas y zonas
estenticas (figura 4). La biopsia y la citologa por
Hongos
Adems de las infecciones por Candida, se ha comunicado la afectacin del esfago por otros hongos incluyendo Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus, Blastomyces y mucormicosis.
Micobacterias
La afectacin del esfago por micobacterias es
rara, y ocurre con ms frecuencia con Mycobacterium tuberculosis que con Mycobacteriun avium 9.
La esofagitis tuberculosa puede ocurrir en el contexto de una enfermedad pulmonar reactivada, al
deglutir elevadas concentraciones de bacilos o, por
extensin directa, desde el mediastino y/o ganglios
linfticos.
La infeccin por Histoplasma capsulatum puede

ocurrir de forma primaria en pacientes inmunodeprimidos (diabticos, tratados con corticoides o con
sida) o de forma secundaria como complicacin de
una histoplasmosis pulmonar con extensin esofgica a travs del mediastino. En el ltimo caso, el
diagnstico suele efectuarse por TC torcica, dado
que la endoscopia no suele mostrar alteracin mucosa. Cuando el esfago se ve afectado de forma
primaria, las biopsias endoscpicas demuestran la
alteracin del epitelio escamoso.
Los pacientes pueden ser tratados con ketononazol, itraconazol o anfotericina B.
Aspergillus flavus requiere altas dosis de anfotericina B 2.
Bacterias
La esofagitis bacteriana es una entidad que debe
ser considerada en cualquier paciente con fiebre
y bacteriemia de origen no aclarado, particularmente en individuos con neutropenia secundaria
Figura 4. La tuberculosis esofgica es una entidad clnica

poco frecuente, que habitualmente se presenta como una
neoformacin ulcerada de gran tamao, semejando un
carcinoma de esfago.
219
Seccin 2. Esfago
cepillado pueden mostrar granulomas caseificantes con o sin presencia de bacilos cido-alcohol
resistentes. El cultivo del esputo puede ser positivo
incluso en pacientes con Rx de trax normal. El tratamiento es idntico al de la tuberculosis pulmonar
e incluye generalmente la administracin durante
dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Posteriormente se completar el
tratamiento con isoniacida y rifampicina durante
cuatro meses ms.
Bibliografa
1. Wilcox CM, Monkemuller KE. Diagnosis and
management of esophageal disease in the
acquired immunodeficiency syndrome. South
Med J 1998; 91:1002-8.
220
2. Tortorano AM, Peman J, Bernhardt H, et al. Epidemiology of candidaemia in Europe: results of

28-month European Confederation of Medical
Mycology (ECMM) hospital-based surveillance study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;
23:31722.
3. Darouiche, RO. Oropharyngeal and esophageal
candidiasis in immunocompromised patients:
treatment issues. Clin Infect Dis 1998; 26:259-72.
4. Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis and
treatment. Gastroenterology 1994; 106:509-32.
5. Pappas PG, Kaufman CA, et al. Clinical Practice
Guidelines for the management of candidiasis:
2009 Update by the Infectious Diseases Society
of America. CID 2009; 48: 503-35.
13
Esofagitis por custicos

Mara Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro
Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza
Introduccin
La ingestin de custicos representa un grave
problema, a menudo de consecuencias devastadoras, tanto sobre el esfago como del estmago. A pesar de que los estudios epidemiolgicos
son escasos en nuestro medio, se calcula que
la incidencia en nuestro pas oscila en torno a
38,7 casos/100.000 habitantes. Los nios, adultos,
generalmente alcohlicos, y pacientes con enfermedades psiquitricas y tendencia autoltica, constituyen la poblacin ms vulnerable. Los productos
domsticos en su forma lquida, y entre ellos la
leja, son los agentes que con mayor frecuencia
se ingieren. En cambio, las lesiones son de mayor
gravedad con los custicos cidos. El conocimiento
de unos puntos clave en el manejo inicial de la ingesta por custicos y el tratamiento multidisciplinar
hospitalario son muy importantes porque inciden
considerablemente en la disminucin de la tasa de
morbimortalidad1-3.
Conocer el espectro de lesiones y sntomas

que pueden aparecer en el tracto digestivo
superior tras la ingestin de sustancias
custicas.
Adquirir un conocimiento bsico del

manejo de las lesiones esofagogstricas
por custicos en el rea de Urgencias.
Conocer los factores que predicen el

desarrollo de complicaciones a medio y
largo plazo tras la ingesta de sus-tancias
corrosivas.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Montoro M. Lesiones esofagogstricas

por custicos. Gastroenterol Hepatol
2000;23:436-47.
2.
Ducons J, Pea A. Lesiones por custicos. Traumatismos esofgicos y cuerpos

extraos. En: Ponce J, Castells A, Gomolln
F, eds. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas, 3. edicin AEG.
Doyma S.L. Barcelona, 2011:39-48.
3.
Ginsberg GG, Pfau PR. Foreign Bodies,

Bezoars, and Caustic Ingestions. En: Feldman M, Friedman L, Brandt LJ. Sleisenger
and Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease, 9. edition, 397-410.
4.
Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Metha S,

Metha SK. Ingestion of corrosive acids.
Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural history. Gastroenterology 1989;97:702-7.
Etiopatogenia
Existen cuatro factores que determinan la extensin y gravedad de las lesiones esofagogstricas
por custicos:
El carcter fortuito o intencionado de la ingestin.
Las propiedades corrosivas de la solucin ingerida (lcali o cido).
El volumen, concentracin y forma fsica del
agente que se ha deglutido (slido o lquido).
El tiempo que el custico permanece en contacto con la mucosa del esfago o del estmago.
Las ingestiones llevadas a cabo con fines suicidas
comportan, por lo general, mayor gravedad al tratarse de soluciones de mayor volumen o concentracin. Por el contrario, las ingestiones accidentales
E S F A G O 221
Seccin 2. Esfago
donde causan el mayor grado de lesin. La tabla 1
muestra los custicos ms frecuentemente identificados y sus utilidades.
que ocurren en los nios corresponden habitualmente a pequeos volmenes de lcalis dbiles y
se asocian a una menor gravedad. Las soluciones
alcalinas suelen penetrar rpidamente a travs de
la mucosa del esfago provocando necrosis por un
mecanismo de licuefaccin. La extensin transmural de la necrosis puede conducir a la perforacin
con mediastinitis. En el estmago, sin embargo,
las soluciones alcalinas son tamponadas por la secrecin cida gstrica causando un menor grado
de lesin. Aun con todo, cuando el volumen y/o
la concentracin son elevados, pueden provocar
perforacin con peritonitis. A diferencia de los
custicos en solucin lquida, los lcalis contenidos
en bateras ejercen un efecto corrosivo local. Su
elevada concentracin, la descarga elctrica que
producen y la presin que ejercen sobre la mucosa
explican la facilidad con que provocan perforacin
del esfago y justifican la necesidad de una endoscopia urgente para su extraccin. Los cidos provocan intenso dolor en la orofaringe, suscitando
reflejos protectores que limitan su deglucin. Sin
embargo, una vez ingerida la solucin y debido a
su menor viscosidad alcanzan rpidamente el estmago, causando un menor dao en el esfago.
El intenso espasmo pilrico que provocan condiciona que la solucin quede retenida en el antro
Clasificacin de las lesiones

De manera similar a las quemaduras, las lesiones
por custicos se dividen en tres grados:
Lesiones de primer grado. Se caracterizan por
la presencia de edema y eritema de la mucosa.
Su pronstico es benigno y no condicionan la
aparicin de estenosis.
Lesiones de segundo grado. Se afectan las capas submucosa y muscular, con formacin de
lceras profundas y lesiones exudativas. Los
fenmenos de reparacin cicatricial a menudo
conducen a la aparicin de estenosis nicas o
mltiples dentro de las 8 primeras semanas.
Lesiones de tercer grado. La afectacin es transmural y conduce a la perforacin.
Sntomas precoces
El espectro sintomtico de las lesiones esofagogstricas por custicos es muy variado, desde casos
TABLA 1. Lista de custicos identificados con ms frecuencia

Tipo de agente
lcali
Productos de limpieza domstica en general
Productos de limpieza para el horno
Limpiatuberas
Productos de limpieza para el inodoro
Agentes blanqueadores
Detergentes para su uso en lavavajillas
Pilas (de botn)
Lquidos utilizados para permanentes (peluqueras)
Cosmticos y jabones
Pasta dentfrica
Cloruro de amonio, hidrxido de amonio

Hidrxido sdico
Hidrxido sdico, hipoclorito sdico
Cloruro de amonio
Hipoclorito sdico, perxido de hidrgeno, perborato sdico
Carbonato y/o silicato sdico
Hidrxido sdico, hidrxido potsico
Hidrxido de calcio o de litio
Hidrxido sdico y potsico
Fosfato sdico
cido
Productos de limpieza para el inodoro
Limpiametales
Productos para la limpieza de piscinas
Productos antioxidantes
Lquido de bateras
Tintes
Disolventes para pinturas
Tintas para escritura
cido clorhdrico, sulfrico

cido clorhdrico
cido clorhdrico
cido clorhdrico, sulfrico
cido sulfrico
cido ntrico
cido actico
cido frrico
222
Ingredientes de la sustancia custica
13. Esofagitis por custicos

asintomticos hasta situaciones que comprometen
la vida del enfermo, y no siempre se correlaciona
con la gravedad de las lesiones5. En el momento de
ser evaluados, muchos pacientes pueden presentar lesiones en los labios, paladar y orofaringe. Se
trata de seudomembranas, lceras y exudado secundarias a la quemadura que induce el custico.
La ausencia de lesiones orofarngeas no excluye, sin
embargo, la presencia de lesiones graves esofagogstricas (20-40% en series infantiles). No es inhabitual que el edema y la inflamacin de la orofaringe
se acompaen de sialorrea y dificultad para la deglucin de las secreciones. La afectacin de la epiglotis y de la laringe explica la aparicin de estridor,
ronquera y disfona, sntomas a menudo premonitores de compromiso de la va area. Los enfermos
pueden referir dolor orofarngeo, retroesternal o
epigstrico, as como odinofagia, nuseas, vmitos
y hematemesis. Un dolor retroesternal persistente
o de intensidad relevante, con o sin irradiacin a la
espalda, debe sugerir perforacin del esfago. En
tal caso, puede aparecer enfisema subcutneo y
algunas horas despus fiebre y taquicardia, signos
sospechosos de mediastinitis. Si la perforacin ocurre en el estmago o el duodeno, el sntoma ms
tpico es el dolor terebrante irradiado a la regin
dorsal o al hombro, acompaado de signos de peritonitis y shock. El reconocimiento de estos sntomas resulta crucial, haciendo obligado el concurso
del cirujano. Se han comunicado otras formas evolutivas graves incluyendo la aparicin de una fstula
traqueoesfago-artica con hematemesis masiva, y
neumona por aspiracin con disnea, fiebre y obnubilacin2.
Sntomas tardos
Los casos que sobreviven al episodio agudo pueden
desarrollar una estenosis del esfago. Ello suele
ocurrir hacia la 2.-3. semana, despus de una
fase latente de reparacin. Otros casos se vuelven
sintomticos algunos meses o aos despus. El
riesgo de desarrollar carcinoma escamoso a largo
plazo es 1.000-3.000 veces superior al de la poblacin normal. La mayora de las lesiones ocurren al
nivel de la carina, con un tiempo medio de latencia
de alrededor de 40 aos4. Su pronstico suele ser
menos infausto, debido a que incide en personas
ms jvenes, la disfagia es ms precoz (estenosis
preexistente) y la colagenizacin previa del esfago hace ms difcil la diseminacin linftica. Otros
pacientes desarrollan estenosis en el estmago,
generalmente a nivel del antro. Los sntomas que
sugieren esta complicacin son la saciedaz precoz,
seguida un tiempo despus de nuseas y vmitos

de retencin.
Diagnstico
Endoscopia
La endoscopia constituye el patrn oro para delimitar la topografa, extensin y gravedad de las
lesiones, permitiendo establecer un pronstico y
orientar la teraputica. En ciertos casos, la endoscopia podra evitarse, cuando el paciente cumple
todas y cada una de las siguientes condiciones:
1) la ingestin no ha sido voluntaria; 2) la solucin
ingerida es de escaso volumen y se trata de un lcali dbil o un cido en baja concentracin; 3) el
paciente no refiere sntomas y 4) existen garantas
de que el paciente acudir a un centro sanitario si
desarrolla sntomas en los das posteriores4,6,7. A su
vez, la endoscopia est contraindicada cuando el
paciente muestra sntomas o signos de inestabilidad hemodinmica, perforacin, distrs respiratorio o intenso edema de la orofaringe o de la glotis.
En el resto de los casos debe realizarse un examen
endoscpico del tracto digestivo superior tan pronto como sea posible (24-48 h). La intubacin orotraqueal se reserva para los pacientes que no pueden
cooperar o que presentan sntomas de distrs respiratorio. Si el enfermo presenta intenso edema de
glotis, la intubacin est contraindicada debiendo
practicar traqueostoma. En el resto de los casos, la
endoscopia puede realizarse slo con una sedacin
consciente7-9. Los autores con mayor experiencia
informan que la endoscopia es segura entre las
6-96 horas10. Sin embargo, durante la fase de reparacin cicatricial (5-15 das), resulta desaconsejable, por el riesgo incrementado de perforacin.
Zargar11 propuso un sistema para clasificar las lesiones que permite predecir el curso evolutivo de los
pacientes. Los dos factores pronsticos relacionados con perforacin y desarrollo de estenosis son la
profundidad de las lesiones y el grado de afectacin
circunferencial (tabla 2). Los pacientes con grados
0-IIa apenas presentan morbilidad y prcticamente
ninguno desarrolla estenosis del esfago. Los pacientes con lesiones de tipo IIb o IIIa desarrollan estenosis entre el 70-100% de los casos. Los enfermos
con lesiones de grado IIIb presentan una elevada
tasa de mortalidad y la gran mayora son tributarios
de ciruga (figuras 1-4).
223
Seccin 2. Esfago
TABLA 2. Clasificacin de Zargar, correlacin evolutiva
GRADO
Descripcin endoscpica
Profundidad
0
Ninguna
I
Edema e hiperemia de la mucosa
Mucosa
IIa
Exudados, erosiones y lceras superficiales,
Submucosa
hemorragias

IIb
lceras circunscritas, profundas o circunferenciales
Submucosa-muscular
IIIa

IIIb
IV
Pronstico
Curacin 100%
Curacin 100%
Estenosis < 15%
Estenosis >90%
Pequeas reas aisladas de necrosis (la mucosa

aparece decolorada, mostrando un aspecto gris,

Graves
Transmural
marronceo o incluso negruzco)
complicaciones
Extensas reas de necrosis

Mortalidad
Perforacin
Figura 1. Tipo I (reas de edema e hiperemia de la mucosa).
Figura 2. Tipo IIa (erosiones y lceras superficiales).
Figura 3. Tipo IIb (lceras profundas que afectan a toda la

circunferencia del antro gstrico).
Figura 4. Tipo IIIa (necrosis extensa de todo el esfago tras

ingesta voluntaria de cido sulfrico).
Figuras 1-4. Visin endoscpica de distintos grados de lesiones esofagogstricas por custicos.
224

La radiografa simple del trax y del abdomen permite excluir neumotrax, neumomediastino o aire
libre subdiafragmtico, expresin inequvoca de perforacin. En los casos dudosos es lcito administrar
contraste hidrosoluble. Sin embargo, la administracin de bario no est indicada en la fase aguda. Si
la endoscopia muestra extensas reas de necrosis
(Zargar IIIb) debe llevarse a cabo una TC toracoabdominal con contraste oral e iv para detectar precozmente la aparicin de perforacin o de complicaciones mediastnicas graves que requeriran
actuacin quirrgica4. Un engrosamiento de la pared esofagogstrica superior a 9 mm se ha correlacionado con un mayor riesgo para el desarrollo de
estenosis (figura 5).
Tratamiento
Medidas prehospitalarias
Durante el traslado del paciente a un hospital, el
mdico debe tener en consideracin tres cuestiones esenciales: 1) la induccin del vmito est
contraindicada dado que favorece una nueva exposicin del esfago al agente corrosivo. Adems,
incrementa el riesgo de broncoaspiracin. 2) El
beneficio potencial de la administracin de agentes neutralizantes (agua, leche o bicarbonato) es
controvertido. Algunos estudios experimentales
sugieren que el calor desprendido por la reaccin
exotrmica podra incluso incrementar el dao.
Adems, el efecto lesivo del agente corrosivo suele
ser inmediato y el esfuerzo por atenuar sus efectos
con una solucin neutralizante suele ser ftil. 3) La
maniobra de colocar una sonda nasogstrica para
aspirar la solucin ingerida a menudo provoca nuseas y vmitos, aumentando el riesgo de reexposicin y perforacin.
Actuacin en el rea de Urgencias

Una vez que el enfermo llega al rea de Urgencias,
el mdico debe centrar su atencin en tres objetivos primordiales: 1) mantener al enfermo en
ayunas; 2) asegurar la va area y 3) estabilizar la
situacin hemodinmica2. Cumplidos estos objetivos el siguiente paso es obtener informacin en relacin a la naturaleza, volumen y concentracin de
la solucin ingerida, carcter intencional o fortuito
de la ingestin, administracin de soluciones neutralizantes y presencia de vmitos espontneos o
autoinducidos. Esta informacin es necesaria para
Figura 5. Correlacin de hallazgos TC con desarrollo de estenosis esofgica y gstrica en paciente con ingesta autoltica
de custico.
seleccionar a los pacientes que no van a requerir

endoscopia. Ya se ha mencionado que pueden quedar exentos los pacientes asintomticos que han
ingerido un pequeo volumen de un lcali o cido
dbil. Estos pacientes pueden ser dados de alta
hospitalaria y ser revisados por va ambulatoria.
En el resto de los casos debe cumplirse el siguiente
protocolo:
Efectuar un examen fsico completo, incluyendo
pulso y tensin arterial, temperatura y frecuencia respiratoria.
Efectuar una inspeccin minuciosa de la orofaringe comprobando si existen signos de edema,
lceras, exudado y/o seudomembranas grisceas o reas de necrosis. Ya se ha mencionado
que su ausencia no excluye la presencia de lesiones esofagogstricas. Si aparecen signos de
distrs respiratorio debe efectuarse una laringoscopia. Debe insistirse en que la presencia de
un intenso edema de glotis hace desaconsejable
la intubacin, siendo preferible la traqueostoma.
Iniciar medidas de reposicin hidroelectroltica
y correccin de las prdidas hemticas cuando
stas han sido significativas.
Obtener una muestra de sangre para analtica
elemental. Debe investigarse la presencia de
leucocitosis, acidosis metablica o coagulopata
de consumo.
225
Seccin 2. Esfago
Realizar una Rx simple de trax y de abdomen
para la bsqueda intencionada de neumotrax,
neumomediastino o neumoperitoneo. En casos
de duda, puede administrase contraste hidrosoluble o realizar una TAC toracoabdominal.
Tratamiento especfico
Aquellos pacientes que presentan un estado

crtico y/o complicaciones con grave riesgo vital
deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Es el caso de los enfermos con
sntomas de mediastinitis, peritonitis, shock o
distrs respiratorio.
Los pacientes con un grado 0 no precisan medidas especiales, salvo aquellos con tentativa suicida que requieren una evaluacin psiquitrica.
El resto de los casos deben ser sometidos a

una endoscopia, una vez estabilizada la condicin hemodinmica y asegurada la va area.
El informe endoscpico debe ser preciso y bien
documentado para clasificar correctamente las
lesiones e instaurar un tratamiento especfico.
Tratamiento mdico-conservador
La actitud viene condicionada por el informe endoscpico7-11.
Los enfermos con grados I o IIa nicamente requieren dieta lquida, introduciendo alimentacin blanda, a partir de las 24-48 h, cuando el
paciente no refiere odinofagia ni dificultad para
la deglucin de la saliva.
Los pacientes con lesiones grado IIb (lceras
circunscritas profundas o circunferenciales) y
IIIa (necrosis focal) requieren hospitalizacin,
nutricin y medidas especficas para prevenir la
estenosis (figura 6).
Ingesta de custico
Estabilizacin hemodinmica
Asegurar va area
Mantener situacin de ayuno
RX SIMPLE DE TRAX Y ABDOMEN

Analtica elemental
No
Perforacin
Endoscopia
Ciruga urgente
0 - IIa
Tratamiento
sintomtico
Valoracin psiquitrica
si intento suicida
IIb-IIIa
Nutricin naso-enteral
Prevencin de la estenosis
Monitorizacin radiolgica
Cribado de cncer de esfago
a largo plazo
Figura 6. Algoritmo de actuacin en las lesiones inducidas por custicos.
226
IIIb-IV

Nutricin
La va nasoenteral (NE), resulta ms coste-efectiva,
fisiolgica y carece de las complicaciones spticas,
metablicas y tromboemblicas ligadas al uso de la
nutricin parenteral. sta debera quedar restringida a los casos que no toleran la NE o que exhiben
un riesgo elevado de perforacin, es decir, aquellos en los que la endoscopia revela lesiones de
grado III generalmente relacionadas con la ingestin de una solucin custica de gran volumen y/o
elevada concentracin
Antibiticos
Las infecciones graves son infrecuentes en las lesiones por custicos. En las lesiones de 1.er o 2. grado
los antibiticos son totalmente innecesarios. Sin
embargo, en los pacientes con grave riesgo de perforacin los antibiticos pueden ayudar a disminuir
el riesgo de infeccin asociada a la mediastinitis o
peritonitis.
Prevencin de la estenosis
La estenosis aparece en el 50% y 100% de los pacientes con lesiones grados IIb y IIIa, respectivamente. Con el fin de disminuir este riesgo, se han
propuesto diferentes medidas teraputicas sin
suficientes evidencias de eficacia. En las primeras
series se abogaba por la utilizacin de corticosteroides gracias a sus propiedades inhibitorias de
la fibrognesis. Sin embargo, se conoce bien que
stos influyen negativamente sobre la reparacin
cicatricial, deterioran los mecanismos de defensa
inmune, y enmascaran los signos de infeccin y
perforacin visceral. En la actualidad, a pesar de
que algunos metaanlisis sugieren un modesto beneficio en las lesiones de 2. grado, la mayora de
los expertos desaconsejan su uso porque los riesgos superan a los beneficios13,14. Algunos autores
defienden la implantacin precoz de un stent como
mtodo eficaz y seguro. Todava son escasos los estudios controlados que apoyen su utilizacin y se
requiere una alta experiencia endoscpica15,16. En
cambio, el empleo de dilataciones no est justificado durante la fase aguda17. Finalmente, algunos
estudios experimentales sugieren que la utilizacin
de heparina subcutnea podra disminuir el riesgo
de estenosis por sus propiedades antitrombticas y
sus efectos protectores del epitelio18.
Ciruga de emergencia
La ciruga urgente no est indicada de forma generalizada en los pacientes con lesiones grado III, ya
que puede no existir necrosis transmural y el riesgo
de complicaciones y mortalidad es elevado. En los
pacientes con graves complicaciones del tracto respiratorio, perforacin, hemorragia masiva o extensa
esofagitis necrotizante la ciruga s que representa

una alternativa para rescatarlos de una situacin
dramtica que comporta un pronstico infausto4.
La tcnica de eleccin es la gastrectoma total con
esofaguectoma subtotal, mediante un stripping, a
travs de un doble abordaje cervical y abdominal
transdiafragmtico, cierre del mun duodenal, yeyunostoma de alimentacin y drenajes supramesoclicos y mediastnicos. Esta tcnica implica buenos
resultados en trminos de eficacia y seguridad12.
Tratamiento de las secuelas tardas

Los sobrevivientes con lesiones grado IIb y III deben
ser vigilados para detectar y tratar las estenosis retrctiles. Un primer estudio baritado puede realizarse dos semanas despus del alta hospitalaria, con
estudios secuenciales cada 15-20 das durante las
8 primeras semanas (figura 7). La identificacin de
un rea estentica puede ser tratada de forma alternativa con dilataciones antergradas o mediante la
implantacin de un stent. La mayora de los autores
recomiendan comenzar con las sesiones de dilatacin, tras la tercera-sexta semana, una vez iniciada
la fase de cicatrizacin. En general, las estenosis
custicas son ms fibrticas, largas e irregulares que
el resto de las estenosis benignas, y requieren un
Figura 7. Estudios baritados realizados a las dos y seis semanas de la ingesta de hipoclorito sdico. En el control de las
seis semanas se aprecia una estenosis filiforme que requiri
reparacin quirrgica.
227
Seccin 2. Esfago
mayor nmero de sesiones (habitualmente 5 o ms)
con una mayor tasa de refractariedad y de complicaciones (perforacin 0,5%)3. El empleo temporal de
un stent autoexpandible obtiene una elevada tasa
de xito teraputico en las estenosis refractarias.
Existen tambin estudios (no controlados y no aleatorizados) que preconizan la utilidad de inyecciones
locales de dexametasona en el manejo de estas
estenosis refractarias19. El fracaso del tratamiento
conservador obliga a considerar una esofagoplastia,
siendo preferible realizarla con el colon o el leon,
dado que el estmago suele presentar afectacin
concomitante y los resultados funcionales a largo
plazo son mejores. Un cribado para la prevencin
del cncer es obligado una vez cumplidos 20 aos.
Mortalidad
Afortunadamente la mortalidad de las lesiones por
custicos ha decrecido considerablemente pudiendo
estimarse en menos del 1% en el momento actual.
Ello obedece a numerosos factores, entre ellos, la
menor concentracin de las soluciones custicas, la
mejora en las tcnicas quirrgicas y la disponibilidad
de antibiticos ms eficaces. Un avance importante
ha sido la mejora en las tcnicas de nutricin artificial. La mayora de los fallecimientos sobrevienen
como consecuencia de mediastinitis y/o peritonitis
en pacientes con lesiones de tercer grado4.
Conclusiones
El manejo de las lesiones esofagogstricas por custicos constituye un autntico desafo para el clnico. El
tratamiento no puede ser improvisado para cada paciente y se hace necesaria una gua consensuada por
intensivistas, ORL, neumlogos, endoscopistas, expertos en nutricin y cirujanos con capacidad de efectuar
un doble abordaje transtorcico y abdominal2-4. Este
manejo interdisciplinar ha sido determinante a la hora
de reducir la mortalidad de este evento.
Bibliografa
1. Kikendall JW. Caustic ingestion injuries. Gastroenterol. Clin North Am 1991;20:847-57.
2. Montoro M. Lesiones esofagogstricas por custicos. Gastroenterol Hepatol 2000;23:436-47.
3. Ducons J, Pea A. Lesiones por custicos. Traumatismos esofgicos y cuerpos extraos. En:
Ponce J, Castells A, Gomolln F, eds. Tratamiento
de las enfermedades gastroenterolgicas, 3. edicin AEG. Doyma S.L. Barcelona, 2011: 39-48.
4. Loeb PM, Nez MJ. Caustic injury to the
Upper Gastrointestinal tract. En: Feldman M,
Friedman LS, Sleisenger M, eds. Sleisenger &
Fordtran. Gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 2002:399-407.
228
5. Goldman LP, Weigert JM. Corrosive substance

ingestion. A review. Am J Gastroenterol 1984;
79:85-90.
6. Christesen HB. Prediction of complications
following unintentional caustic ingestion in
children. Is endoscopy always necessary? Acta
Paediatr 1995;84:1177-82.
7. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Metha S, Metha
SK. Ingestion of corrosive acids. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and natural
history. Gastroenterology 1989;97:702-7.
8. Di Costanzo J, Noirclerc M, Jouglard J, Escoffier
JM, Cano N, Martin J, Gauthier A. New therapeutic approach to corrosive burns of the upper
gastrointestinal tract. Gut 1980(21):370-5.
9. Berthet B, Bernardini D, Lonjon T, Assadourian
R, Gauthier A. Treatment of caustic stenoses of
the upper digestive tract. J Chir (Pars) 1996;
132:447-50.
10. Zargar AA, Kochhar R, Nagi B, Metha S, Mehta AK. Ingestion of strong corrosive alkalis:
Spectrum of Injury to Upper. Gastrointestinal
tract and natural history. Am J Gastroenterol
1992;87:337-41.
11. Zargar SA, Kochar R, Mehta S, Mehta SK. The
role of fiberoptic endoscopy in the management
of corrosive ingestion and modified classification of burns. Gastroint Endosc 1991;37:165-9.
12. Sans M. Lesiones custicas del esfago y del
estmago. En: Vilardell F, ed. Enfermedades
digestivas (1). Grupo Aula Mdica. MadridBarcelona, 1998:407-11.
13. Anderson KD, Rouse MR, Randolph JGA. A controlled trial of corticosteroids in children with
corrosive injury of esophagus. N Engl J Med
1990;6(323):637-40.
14. Howell JM, Dalsey WC, Hartsell FW, Butzin CA.
Steroids for the treatment of corrosive esophageal injury: a statistical analysis of past studies.
Am J Emerg Med 1992;10:421-5.
15. Berkovits RN, Bos CE, Wijburg FA, Holzki J. Caustic
injury of the oesophagus. Sixteen years experience, and introduction of a new model oesophageal
stent. J Laryngol Otol 1996;110:1041-5.
16. Broto J, Asensio M, Marhuenda C, Gil Vernet
JM, Acosta D, Boix Ochoa J. Intraesophageal
stent in the prevention of stenosis caused by
caustic ingestion. Cir Pediatr 1999;12:107-9.
17. Broor SL, Raju GS, Bore PP, Lahoti D, Ramesh
GN, Kumar A, Sood GK. Long-term results of
endoscopic dilation for treatment of corrosive
esophageal strictures. Gut 1993;34:1498-501.
18. Bingol-Kologlu M, Tanyel FC, Muftuoglu S, Renda N, Cakar N, Buyukpamukcu N et al. The preventive effect of heparin on stricture formation
after caustic esophageal burns. J Pediatr Surg
1999;34:291-4.
19. Kochhar R, Suresh K. Intralesional steroid injection therapy in the management of resistant
gastrointestinal strictures. World J Gastroenterol Endosc 2010:2;61-68.
14
Cuerpos extraos
Santiago Garca Lpez, Kattalin Aspuru
Servicio Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Importancia del problema

La ingestin de cuerpos extraos (CE) constituye un importante problema de salud, tanto por
su frecuencia, como por su morbilidad e incluso
potencia mortalidad. En cuanto a la frecuencia,
se estima que constituye actualmente la segunda causa de urgencia endoscpica en nuestros
hospitales, siendo los nios la poblacin ms
afectada (80% del total). Entre los adultos, la
incidencia es mayor en determinados colectivos
incluyendo personas con retraso mental, alteraciones psiquitricas y reclusos. Una caracterstica comn en estas poblaciones es el carcter
intencionado de la ingestin1. No obstante, la
ingesta involuntaria es la ms frecuente, especialmente en el anciano. Algunas circunstancias, como la mala denticin o una inadecuada
masticacin de los alimentos constituyen claros
factores de riesgo. Las prtesis dentarias no consiguen suplir a la dentadura propia, comprometiendo la sensibilidad tctil discriminativa de la
cavidad bucal. La mala visin constituye otro factor aadido que a menudo coexiste en estas personas. En cuanto a la morbimortalidad causada
por la ingestin de CE, es importante, aunque no
se dispone de datos fiables en nuestro medio.
Globalmente, es cierto que el 80-90% de los CE
ingeridos atravesarn todo el tubo digestivo y
sern expulsados por va rectal sin producir ningn problema2. No obstante, cuando el CE posee
capacidad lesiva, por sus caractersticas (objetos
punzantes, cortantes, de gran tamao) o contenido, la situacin es distinta, pudiendo aparecer
complicaciones inherentes al cuerpo extrao, en
s mismo, o a las maniobras para su extraccin.
Por lo tanto, la presencia de un cuerpo extrao
en el tubo digestivo nunca es una circunstancia
banal y su gravedad potencial debe ser justamente ponderada.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Pfau PR, Ginsberg GG. Cuerpos extraos

y bezoares. En: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, Editores. Sleisenger y Fordtran.
Enfermedades Digestivas y Hepticas,
Fisiopatologa, Diagnstico y Tratamiento.
8. Ed. Elsevier, Madrid, 2008:499-513.
2.
Elisen GM, Baron TH, Huerta F et al. Guidelines for the management of ingested
foreign bodies. Gastrointest Endosc
2002;55:802-806.
Tipos de cuerpos extraos

y su localizacin anatmica
Cualquier CE es posible, desde los ms habituales, como las monedas y el bolo alimenticio impactado, hasta prcticamente cualquier otro objeto
que podamos imaginar. La voluntariedad o no de
la ingestin y la edad del paciente, condicionan en
gran medida el tipo de CE. As, mientras en los nios las monedas son uno de los ms frecuentes, en
los adultos lo son la impactacin de un bolo alimenticio o la detencin o enclavamiento de espinas de
pescado o huesos de animales. En los adultos que
han ingerido el CE de forma voluntaria, sobre todo
reclusos que buscan salir temporalmente de la prisin, es frecuente la ingesta de mltiples CE, algunos especialmente peligrosos (cuchillas de afeitar,
agujas, etc.). Las caractersticas del CE condicionan
su potencial lesivo y, en gran medida, nuestra actitud teraputica. En aras a homogeneizar su manejo, podramos clasificar a los CE en: 1) bolo
alimenticio (habitualmente comida fibrosa mal
masticada), 2) objetos romos (el ejemplo tpico son
las monedas), 3) objetos cortantes o punzantes, 4)
CE de contenido especialmente peligroso (paque-
E S F A G O 229
Seccin 2. Esfago
tes de droga o pilas) y 5) material mdico desplazado de su ubicacin (prtesis dentarias, entricas,
cpsula endoscpica detenida, etc.).
Respecto a la localizacin donde se ubica o detiene
el CE, lo ms frecuente son las estrecheces anatmicas fisiolgicas del tubo digestivo. El esfago es
la regin ms habitual, aunque cualquier otra es
posible. En este captulo nos centraremos en el manejo de los CE que se alojan en esfago, estmago
y duodeno. En ocasiones nos referiremos a los objetos concretos ms habituales, porque ello influye
directamente en su manejo. Trataremos tambin
aspectos tcnicos endoscpicos, aunque no con
demasiado detalle.
Evaluacin inicial del paciente que ha

ingerido un cuerpo extrao (algoritmo 1)
Objetivos
La evaluacin inicial de un paciente que ha ingerido
un CE incluye los siguientes objetivos secuencialmente:
Excluir compromiso de la va area. Debido a
su importancia vital, ste es el primer aspecto a
valorar, y puede obligar a una actuacin urgente
para mantener la va area libre. En un paciente con sospecha de CE, la existencia de disnea,
tiraje o estridor requiere la rpida presencia del
otorrinolaringlogo para asegurar una adecuada ventilacin. En ocasiones el CE puede estar
alojado en una porcin ms distal de la va area, siendo precisa la intervencin del broncoscopista.
Descartar complicaciones (fundamentalmente
perforacin). Su existencia condiciona por completo el manejo, contraindica formalmente la
endoscopia y obliga a establecer consulta quirrgica.
Confirmar que el CE se ha detenido y localizarlo. Todos estos objetivos pueden ser cubiertos
en el rea de Urgencias del hospital, que debe
coordinar todo el proceso asistencial, con la
participacin interdisciplinar de numerosas especialidades. No slo el gastroenterlogo, sino
el radilogo, otorrinolaringlogo, neumlogo y
cirujano pueden ser necesarios. Como siempre
en medicina, una adecuada anamnesis y exploracin fsica y el uso juicioso de algunas explora-
230
ciones complementarias, sern determinantes

en la pauta a seguir en cada caso concreto.
Anamnesis y exploracin fsica

Anamnesis
Generalmente es el propio paciente quien nos explica que ha ingerido por error (menos frecuentemente de forma voluntaria) un objeto no deseado.
En otras ocasiones refiere un cuadro de disfagia
de instauracin aguda durante la ingesta, con sensacin de detencin del bolo alimenticio o de los
elementos contenidos en su interior, tales como
espinas de pescado o huesos de animal. Debemos
concretar detalladamente las caractersticas del CE
para evaluar su potencial lesivo (tamao, consistencia, bordes cortantes o punzantes, etc.). En ese
sentido, si se trata de un bolo alimenticio se debe
intentar averiguar si en l se hallan incluidos o no
fragmentos de hueso o espinas. Debe obtenerse
informacin acerca del momento de la ingestin,
ya que el desarrollo de complicaciones guarda una
estrecha relacin con el tiempo de permanencia
del CE en la luz del esfago. Algunos sntomas pueden orientar respecto a la presencia o no del CE y
su localizacin. La presencia de disfona, disfagia,
odinofagia o sialorrea supone que el CE permanece
alojado en la luz del tracto digestivo, al menos en el
80% de los casos. Por el contrario, si los sntomas
son dolor farngeo o retroesternal, este porcentaje
disminuye hasta menos del 50%. En cuanto a la localizacin, el dolor cervical o farngeo sugiere que
el CE enclavado permanece alojado en la hipofaringe o el esfago cervical y no ms distalmente. Sin
embargo, el paciente con CE en el esfago medio
o inferior tambin puede referir una sensacin de
estorbo en la zona cervical. La odinofagia o el
dolor retroesternal de intensidad relevante y, por
supuesto, la presencia de fiebre sugieren la existencia de una perforacin. Es importante interrogar al
paciente sobre episodios previos similares o antecedentes de enfermedades predisponentes, como
reflujo gastroesofgico, esofagitis custica, trastorno motor esofgico o ciruga digestiva, entre otros3.
En otras ocasiones, el diagnstico no es tan sencillo y se precisa de un alto ndice de sospecha. Es el
caso de nios o pacientes psiquitricos con sntomas compatibles, sialorrea o rechazo de la comida,
pero incapaces de relatar o relacionar este hecho
con la ingesta de un CE. Finalmente, en algunos
casos, el CE se descubre de un modo accidental al
explorar a un paciente con motivo de una perforacin o una hemorragia digestiva secundarias a su
ingestin inadvertida.
14. Cuerpos extraos

Exploracin fsica
Aunque suele ser anodina, descartaremos la crepitacin que implicara la presencia de una perforacin, contraindicando cualquier maniobra endoscpica. La fiebre es tambin un signo muy sugestivo
de perforacin, aunque ms tardo. En el caso de
los CE farngeos, la simple inspeccin puede ponerlos de manifiesto.
Pruebas diagnsticas
El objetivo de la evaluacin radiolgica es confirmar
y localizar el CE, adems de descartar la existencia
de una perforacin. Debemos tener presente que
la falta de visualizacin del CE no siempre descarta
por completo su existencia. Es el caso de aquellos
que no son radioopacos por naturaleza o, aun sindolo, son de pequeo tamao (huesos de pollo,
espinas de pescado, astillas de madera, plsticos,
cristales) o estn localizados en zonas anatmicas
de valoracin especialmente compleja (cuello). En
todo paciente con sospecha de CE alojado en tracto
digestivo (o faringe) deben realizarse una o varias
de las siguientes exploraciones radiolgicas, en funcin de la sospecha clnica4:
Figura 1. Radiografa lateral de torax en la que se observa

una tapa de lata alojada en el esfago inferior.
Radiologa simple
Regin cervical, frontal (anteroposterior) y lateral, con tcnica de partes blandas. Est indicada
ante la sospecha de CE alojado en el rea otorrinolaringolgica o esfago superior (dolor cervical
o sensacin de cuerpo extrao farngeo). Es una
zona especialmente difcil de interpretar, por la
existencia de calcificaciones fisiolgicas (cartlagos larngeos o tiroides, hueso hioides), que hace
que su normalidad no excluya por completo la
existencia de un CE, incluso radio-opaco5.
Trax posteroanterior y lateral (figura 1). Si el
CE est alojado en el esfago, suele visualizarse
mejor en la proyeccin frontal, ya que tienden
a alinearse en ese plano. Sin embargo, aquellos
que se localizan en la va area se objetivan mejor en la radiografa lateral por su tendencia a
orientarse en el plano sagital. Este hecho debe
ser tenido en cuenta, especialmente en nios.
Abdomen simple (decbito, anteroposterior y
lateral). Debe realizarse si sospechamos que el
objeto ingerido puede estar localizado ms all
del esfago y tambin para descartar CE mltiples. Se recomienda siempre en el caso de nios,
pacientes psiquitricos y presos. En estos ltimos
es conveniente que la radiografa de abdomen in-
cluya el rea rectoanal, ya que no es excepcional

la coexistencia de CE introducidos por va anal.
Tomografa computarizada (TC) cervical
o abdominal
La TC est especialmente indicada ante la ingesta de
CE de alto riesgo, especialmente de naturaleza punzante o cortante (agujas, cuchillas, etc.), debido al
elevado riesgo de perforacin en estos casos. Una
TC crvico-torcica o abdominal sin contraste (oral
ni intravenoso), adems de ayudar a localizar el CE
permite la deteccin precoz de una perforacin (neumomediastino, enfisema subcutneo, etc.) (figura 2).
Resonancia magntica (RM)
Aunque no suele realizarse, puede ser de utilidad
en CE radiotransparentes que no han sido localizados por las tcnicas previas. Como es lgico, nunca
debe indicarse en caso de CE metlico, ya que en
estos casos la fuerza del campo magntico lo podra desplazar, con consecuencias imprevisibles.
Estudios con contraste
En general no deben realizarse, por diversas razones: su valor diagnstico es limitado, crea dificultades al endoscopista y, en algunos casos conlleva
231
Seccin 2. Esfago
Figura 2. Reconstruccin sagital de TC, que muestra enclavamiento en hgado de CE ingerido (palillo) y absceso
periheptico, por perforacin directa desde duodeno.
riesgo de aspiracin respiratoria. Nunca debe indicarse si hay sospecha de perforacin u obstruccin completa. La nica situacin en la que podra
plantearse es ante la sospecha de CE punzante o
cortante enclavado en esfago que no ha sido visualizado en la radiologa simple. En tal caso debe
evitarse el uso de bario, aconsejando el empleo de
contraste hidrosoluble que interfiere menos con la
endoscopia posterior y comporta un riesgo menor
en caso de aspiracin.
Estudios endoscpicos
En los pacientes en los que persiste la sospecha de
CE pero no ha podido ser demostrado por las pruebas radiolgicas o la exploracin del otorrinolaringlogo, est justificada la realizacin de una endoscopia alta. Por supuesto tambin debe realizarse si
tras su localizacin se ha indicado su extraccin por
este mtodo.
El esquema global de esta evaluacin inicial queda
reflejado en el algoritmo 1.
Tratamiento del paciente que ha ingerido

un cuerpo extrao
Principios generales
Una vez llevada a cabo esta evaluacin diagnstica
inicial y descartada la existencia de una complicacin, los factores esenciales para decidir el manejo de un CE son sus caractersticas y localizacin.
Ambas circunstancias determinan la posibilidad de
232
su paso espontneo frente al riesgo de una complicacin, as como la posibilidad de su extraccin

endoscpica, incluyendo el grado de dificultad y la
seguridad. Otros factores a tener en cuenta son la
clnica del paciente, la experiencia y capacitacin
del endoscopista y personal auxiliar de guardia y
el beneficio o riesgo que comportara demorar la
endoscopia para realizarla en las mejores condiciones posibles. Todas estas consideraciones resultan
determinantes a la hora de responder a las siguientes interrogantes: 1) debe extraerse el CE o cabe
esperar su expulsin espontnea? 2) Debe realizarse la extraccin con carcter urgente o puede
ser demorada y durante cuanto tiempo? 3) Qu
procedimiento es el idneo en este caso: endoscopia flexible, rgida o ciruga? Ninguna de estas
preguntas puede responderse sobre la base de estudios controlados y la decisin se ha de sustentar
en los datos proporcionados por estudios observacionales, la opinin y recomendacin de expertos
y la experiencia y sentido comn del profesional.
La demostracin de una perforacin obliga a establecer consulta quirrgica y contraindica cualquier
maniobra endoscpica, excepcin hecha de la endoscopia intraoperatoria cuando sta es requerida
por el cirujano. La intervencin del otorrinolaringlogo o del cirujano torcico o general vendr condicionada por la localizacin de la perforacin. Una
vez descartada cualquier complicacin, la conducta
a seguir debe ser expectante cuando se trata de CE
pequeos y romos. En el resto de los casos (tamao
grande o potencialmente lesivo) est indicada su
extraccin, al igual que en aquellos con bajo potencial lesivo pero que no progresan. El momento en
que debe procederse a la extraccin depende tambin de sus caractersticas, localizacin y sntomas
que produce (ver ms adelante). Finalmente, cuando se indica la extraccin, lo ideal es realizarla mediante la maniobra menos invasiva, pero siempre
que sea segura, principio que debe guiar siempre
nuestra actuacin. En general, la extraccin endoscpica ser preferible en la mayora de los casos,
por su menor invasividad, eficacia y seguridad, superiores al 95% en la mayora de las series publicadas6. El endoscopista debe sentirse capacitado para
realizar la tcnica a la que se enfrenta con garantas
razonables de xito, minimizando el riesgo de que
su propia actuacin genere yatrogenia grave. En
ocasiones puede ser preferible esperar la llegada
de otro endoscopista ms experimentado o desde
el principio indicar una esofagoscopia rgida o inclu-
14. Cuerpos extraos
Evaluacin inicial ante la sospecha de ingestin

de un cuerpo extrao (CE)
Objetivos prioritarios:
Evaluar permeabilidad va area
Descartar complicaciones
Confirmar y localizar CE
Compromiso de
la va area1?
No
Anamnesis dirigida
+
Exploracin fsica
+
Estudio Rx2
Consulta urgente con

ORL (ocasionalmente
broncoscopista)
Complicacin
S
Disnea, tiraje estridor.
Simples, con contraste o tomografa

computarizada segn cada caso
No
Abstenerse de maniobras
endoscpicas
Consultar con ciruga
Decisin teraputica
segn tipo de CE y
localizacin (ver
algoritmos 2 y 3)
Algoritmo 1. Evaluacin inicial del paciente que ha ingerido un cuerpo extrao.
so una actuacin quirrgica, cuando la experiencia

y el sentido comn dictan este proceder.
Con respecto a la extraccin endoscpica de un CE,
es importante destacar algunos aspectos. Antes de
empezar la exploracin informaremos al paciente de la situacin, la necesidad de realizarla y sus
ventajas y riesgos, y se obtendr el consentimiento
informado. Cuando se trate de un menor, ste debe
ser informado con prudencia, as como su tutor legal, de quien debe obtenerse tambin el consenti-
miento. El tipo de sedacin, la proteccin de la va

area, y el tipo de utillaje necesario para el caso,
deben individualizarse (figura 3). Durante la endoscopia, la norma quiz ms importante es no realizar ninguna maniobra intempestiva. Si durante el
procedimiento no somos capaces de extraer el CE,
o aparecen dificultades mayores de las esperadas
que implican asumir un riesgo demasiado alto, lo
mejor es desistir y dar paso al otorrinolaringlogo
o al cirujano. Finalmente, tras la extraccin del CE,
233
Seccin 2. Esfago
es decisin del endoscopista, la pertinencia de revisar el tracto digestivo para evaluar la presencia de
lesiones mucosas residuales o la existencia de una
condicin anatmica que predispone a la impactacin. El momento del alta hospitalaria (inmediata
o tras unas horas de observacin) debe ser justamente ponderado de acuerdo a las caractersticas
del CE extrado, la dificultad del procedimiento y el
riesgo o sospecha de yatrogenia. Las tablas 1, 2 y 3
resumen todas estas recomendaciones.
Manejo clnico de las situaciones

ms frecuentes
Cuerpo extrao en la hipofaringe
Es una situacin con la que con frecuencia tiene
que enfrentarse el endoscopista, aunque habitualmente es responsabilidad del otorrinolaringlogo.
El paciente suele referir sensacin de cuerpo extrao o estorbo en la garganta y la simple inspeccin
farngea puede detectar el CE. En otras ocasiones
se precisa de la radiologa, a menudo difcil de interpretar y con frecuencia no diagnstica y una
laringoscopia indirecta (LI). Cuando la LI no consigue identificar un CE y la sospecha clnica es firme,
puede ser necesaria una laringoscopia directa con
anestesia general, con fines diagnsticos y a veces
teraputicos. Tambin suele ser necesaria cuando
el CE es cortante o punzante y difcil de extraer.
Dicho esto, no es excepcional que al realizar una
endoscopia flexible por sospecha de CE esofgico,
ste se encuentre alojado en la hipofaringe, incluso
sin que una LI previa lo haya detectado. Aunque es
una zona difcil para la endoscopia, debemos intentar extraerlo siempre que sea posible.
Cuerpos extraos esofgicos

(algoritmo 2)
Como ya se ha mencionado, constituye la localizacin ms frecuente donde se detiene un CE (75%).
Ello suele ocurrir en las zonas de estrechamiento
fisiolgico (regin del cricofarngeo, arco artico,
o por encima del cardias) o en cualquier estenosis
patolgica. La existencia de una alteracin motora tambin constituye un factor determinante o
coadyuvante. Clnicamente el paciente suele referir disfagia de instauracin aguda, acompaada en
ocasiones de sialorrea, odinofagia o dolor torcico
o cervical. Algunos de estos sntomas pueden ser el
resultado de la accin traumtica del objeto ingerido sobre la mucosa, aunque no se haya detenido
o enclavado.
234
Figura 3. Accesorios para extraccin endoscpica de CE.

De izquierda a derecha y de arriba abajo: trpode, pinza de
cocodrilo pequea y grande, pinza de dientes de ratn, asa
de polipectoma, cesta de dormia, asas de red de 30 y 20
mm de ancho respectivamente.
TABLA 1. Recomendaciones previas a la realizacin de una

endoscopia en el paciente que ha ingerido un CE
Plantearnos la pregunta es seguro extraer endos-
cpicamente este objeto concreto, por el personal

de guardia disponible?, existe otra alternativa mejor?, es urgente o es preferible esperar a realizarla
por personal ms entrenado, en la siguiente sesin
de trabajo normal?.
Informar adecuadamente al paciente de los riesgos
y beneficios, tranquilizarlo y posteriormente obtener siempre su consentimiento escrito.
Revisar las pruebas radiolgicas realizadas previamente, y comprobar que son recientes.
Revisar el material endoscpico y accesorio
(pincera, sobretubo, campana de extraccin, etc.),
verificando su correcto funcionamiento.
Recomendable disponer de laringoscopio, pinzas
de Magill y en casos concretos de la presencia del
otorrinolaringlogo.
Disponer de personal entrenado en extraccin
endoscpica de CE (conocimiento del manejo de las
pinzas e instrumental endoscpico).
Ensayar si es posible con un objeto similar al
ingerido cul es la pinza ms adecuada para su
extraccin.
Considerar cul es la mejor sedacin en ese caso
concreto (no sedacin, sedacin superficial o profunda o incluso anestesia general, segn previsible
colaboracin, dificultad de la extraccin y existencia
o no de alimento en el estmago). Si no sedamos al
paciente, enfatizar la necesidad de su colaboracin.
Valorar intubacin orotraqueal en caso de riesgo de
conversin a CE bronquial (CE de difcil agarre).
Recomendable ayunas en las 6 horas previas (obligatoria si sedacin profunda o anestesia general).
14. Cuerpos extraos

TABLA 2. Recomendaciones para el tratamiento
endoscpico de un CE digestivo
TABLA 3. Recomendaciones tras la extraccin endoscpica

de un CE digestivo
Introducir el endoscopio bajo visin directa, visua-
Decidir si es necesario reintroducir el endoscopio
lizando hipofaringe (sobre todo si sospecha de CE

alojado en esfago cervical).
Maniobras siempre delicadas, evitar brusquedad.
Evaluar las caractersticas del CE a extraer; situacin, posicin, puntos de agarre, zonas punzantes y
cortantes.
No empujar el CE (en alguna ocasin, si comprobamos fehacientemente que hay adecuada luz distal,
podra empujarse parcialmente desde la zona distal
del CE).
Si el CE es esofgico, realizar las maniobras con
insuflacin mxima.
Decidir la zona de mejor agarre, comprobar que no
est enclavado (si lo est el cuidado debe ser especialmente escrupuloso), orientarlo al eje ms favorable respecto al del esfago, ayudarnos de las fases
de relajacin del msculo esofgico y en ocasiones
realizar giros semicirculares para minimizar el dao
mucoso. Detenernos ante la mnima resistencia. En
objetos alargados, hiperextender el cuello cuando el
CE atraviesa esfago superior/faringe.
Considerar multiplicidad de objetos ingeridos.
Vigilar en todo momento la posibilidad de yatrogenia.
Deben distinguirse dos situaciones completamente

diferentes por su riesgo. La primera y ms frecuente es la impactacin de un bolo alimenticio, situacin no banal pero con menos riesgo y manejo ms
sencillo. La segunda situacin, mucho ms grave y
comprometida, es el enclavamiento de un CE punzante. En estos casos, el riesgo de complicaciones
muy graves, como la perforacin y subsiguiente
mediastinitis o la hemorragia masiva por erosin
de algn vaso periesofgico (aorta en el cayado
artico o el tronco innominado), no es desdeable.
Adems existe una tercera situacin, quiz de riesgo intermedio, la detencin de objetos romos, cuyo
ejemplo tipo son las monedas. En cualquier caso, la
permanencia del CE por ms de 24 horas en el esfago aumenta de forma considerable la posibilidad
de complicaciones7. A continuacin se describe el
manejo de situaciones concretas diferentes.
Bolo alimenticio esofgico

(sin contenido seo aparente)
Es la situacin ms habitual en el adulto y suele ser
secundaria a la coexistencia de patologa esofgica,
sobre todo estenosis por anillo de Schatzki o enfer-
para evaluar los efectos de la extraccin sobre la

mucosa (siempre en CE cortantes/punzantes).
Decidir alta directa u observacin hospitalaria (en
pacientes con alto riesgo de complicacin).
Decidir si es pertinente un tratamiento complementario tras la extraccin (IBPs en caso de sospecha de
ERGE, considerar antibiticos si hay lesin mucosa
importante).
Decidir si es oportuno remitir a su especialista de
digestivo (si se sospecha TME, ERGE u otras enfermedades esofgicas, por ejemplo).
Instrucciones para minimizar el riesgo de nuevos
problemas con CE, segn el caso concreto: comer
despacio, masticar adecuadamente y evitar la
deglucin de alimentos que comportan especial
riesgo.
medad por reflujo, o alteraciones motoras. Lo ms

frecuente es el bolo de carne. Siempre que no
existan fragmentos seos en l (la radiologa ayuda
en ese sentido), la urgencia para la extraccin viene
definida por la existencia o no de sialorrea, sntoma
que diferencia una obstruccin completa de otra
que no lo es.
Si el paciente no presenta sialorrea (obstruccin
incompleta) puede intentarse la administracin intravenosa de glucagn (1,5-2 mg en bolo), frmaco
que supuestamente reduce el espasmo esofgico
reflejo y relaja el esfnter esofgico inferior. Su eficacia es escasa pero presenta muy pocos efectos
adversos (nuseas y taquicardia leve, adems de
hiperglucemia momentnea) y puede facilitar la
endoscopia8. Otra alternativa, aunque quizs menos recomendable, es el uso de diazepam (5-10 mg
iv diluidos, en administracin lenta). Si el cuadro
no se resuelve antes de 12-24 horas, debe intentarse la extraccin endoscpica. Si por el contrario
el bolo se desimpacta con estas medidas y pasa al
estmago (resolucin completa de la clnica), el paciente podr ser dado de alta desde urgencias, con
la recomendacin de que sea valorado por su gastroenterlogo para descartar un trastorno orgnico
o motor subyacente.
Si el paciente presenta sialorrea (obstruccin tericamente completa) y por ende muy sintomtico,
debe intentarse la extraccin endoscpica del bolo
alimenticio de forma precoz (dentro de las primeras 6 horas), debido al riesgo de aspiracin y a la
235
Seccin 2. Esfago
Cuerpo extrao en el esfago
Caractersticas del cuerpo extrao?
Bolo alimenticio
CE punzante o cortante 1,2
CE romo (monedas, etc.)1
Sialorrea?
No
Glucagn
(o diacepam)
S
Endoscopia
precoz
(<6 horas)
( glucagn)2
Endoscopia
urgente3
Resolucin
clnica?
(12 horas)
S
Endoscopia
diferida
( otros
estudios)
Endoscopia precoz
(6 horas quiz en esfago
cervical o medio y hasta
24 en distal)
fracaso o riesgo
elevado?
No
Endoscopia
(en 12 horas)2
No
Esofagoscopia
rgica (ORL)
Observacin
clnica
Considerar la necesidad de intubacin, si el CE es de difcil agarre (sobre todo en CE romos) y existe la posibilidad de que
se suelte en hipofaringe y entre en la va respiratoria.
Considerar el uso de sobretubo en CE especialmente peligrosos.
Si la extraccin endoscpica no es posible o resulta demasiado arriesgada (por dificultad tcnica o falta de experiencia
del endoscopista o del personal auxiliar), desistir y reconsiderar alternativa (extraccin por endoscopia rgida por el ORL)
Algoritmo 2. Manejo de los cuerpos extraos esofgicos.
intensidad de los sntomas. El empleo de glucagn

iv antes de realizar la exploracin, puede facilitar la
endoscopia.
La extraccin endoscpica de un bolo alimenticio
impactado entraa menos riesgo que otros procedimientos, pero es prudente seguir algunas recomendaciones. Como norma general debe evitarse
236
empujar el bolo, salvo que con las maniobras endoscpicas se haya comprobado una adecuada permeabilidad esofgica distal. En tal caso puede intentarse con un golpe suave efectuado por la punta
del endoscopio. Si con estas maniobras, siempre
realizadas con insuflacin mxima, el bolo alcanza el estmago, el cuadro agudo est resuelto. Si
14. Cuerpos extraos

no es as, debe procederse a la extraccin siendo
los accesorios ms tiles el asa de polipectoma,
convencional o con red, o el trpode. Cualquiera de
ellos, especialmente el asa de polipectoma, permite la extraccin completa del bolo de una sola vez,
especialmente si han pasado pocas horas desde
la impactacin. Si ha pasado ms tiempo, el bolo
se habr macerado y la traccin hace que se fragmente, haciendo necesarias varias maniobras de
introduccin y extraccin del endoscopio. En esos
casos podra utilizarse un sobretubo, balanceando
la ventaja de supone introducir el endoscopio a su
travs cuantas veces sea necesario, frente al riesgo
esencial de este accesorio que es la lesin de la mucosa por pellizcamiento.
Cuerpo extrao cortante/punzante

Es una situacin muy diferente a la anterior y
mucho ms peligrosa. Las complicaciones graves
pueden venir determinadas tanto por la accin
traumtica del propio CE, como por las maniobras
endoscpicas efectuadas para su extraccin. La variedad de CE de estas caractersticas es muy elevada. Los ms frecuentes son los huesos de animales
(conejo, pollo, codorniz...) y las espinas de pescado,
aunque otros muchos son relativamente habituales
(agujas, clavos, cuchillas de afeitar, etctera) y casi
todos posibles9.
Estos CE siempre deben ser extrados y de forma
urgente, para minimizar las complicaciones. Aunque el procedimiento habitual para su extraccin
es la endoscopia flexible, en algunas circunstancias podr ser aconsejable la endoscopia rgida. No
puede olvidarse que esta ltima permite una mejor
manipulacin del CE enclavado, pero es compleja y
comporta un elevado riesgo de perforacin (hasta
10-12%). En todos los casos, es importante que la
radiologa realizada para descartar una perforacin
previa, sea muy reciente.
Tcnicamente, es en este tipo de CE donde la extraccin endoscpica entraa mayor riesgo y dificultad debiendo aplicarse de forma rigurosa las
recomendaciones descritas. Debe analizarse el CE,
con sus zonas ms peligrosas, evaluando si ya parece enclavado en la mucosa. Si es as la maniobra de
desimpactacin debe realizarse con sumo cuidado,
habitualmente con una pinza con dientes, para despus asirlo firmemente con la misma pinza o con un
asa o dormia. La retirada ser muy cuidadosa para
evitar yatrogenia. Dependiendo de la forma del CE,
ste puede ser alineado en el eje axial esofgico,
orientado las zonas punzantes, si las hubiere, en
sentido contrario a la retirada, para proteger la mucosa. Por el mismo motivo puede ser til aproximar
contra el extremo del endoscopio alguna zona lesiva del CE, evitando contacto con la pared esofgica, sobre todo en el Killian. Realizar movimientos
giratorios en ambos sentidos durante la extraccin
puede conseguir que las zonas que inevitablemente contacten con el CE, lo hagan por menos tiempo siendo as menos daadas. En cualquier caso,
nos detendremos si hay resistencia excesiva a la
extraccin. En algunas situaciones puede ser recomendable la utilizacin de un sobretubo, siempre que el tamao del CE permita ser alojado en
su interior. Este procedimiento minimiza el riesgo
de lesin mucosa, protege la va area y permite la
extraccin de CE mltiples. Algunos endoscopistas
recomiendan como alternativa el capuchn de mucosectoma o el de ligadura si el CE es de pequeo
tamao y cabe en su interior.
Objetos romos
El paradigma, por su elevada frecuencia, son las
monedas, especialmente habituales en los nios.
No obstante, las recomendaciones descritas a
continuacin son aplicables tambin para otros CE
romos, a excepcin de las pilas, sobre todo de las
denominadas botn (vase ms adelante).
La extraccin de una moneda alojada en el esfago
debe ser intentada por endoscopia en un plazo de
unas 12 horas, quiz menos si es en el esfago cervical o medio. La extraccin de una moneda, al igual
que ocurre con otros CE de difcil agarre, comporta
el riesgo de que pueda deslizarse a las vas respiratorias. De ah que deba disponerse del material
necesario para solventar esta situacin. En muchas
ocasiones, la mejor forma de evitar esta complicacin, sobre todo en nios o en presos, en los que la
colaboracin se prev que no ser la adecuada, es
la intubacin orotraqueal. El uso del asa con red, si
el tamao lo permite (ver ms adelante), simplifica
mucho la extraccin y la hace segura. En caso contrario, las alternativas son las pinzas de ratn que
permiten un adecuado agarre del borde con relieve
de la moneda y la cesta de Dormia, especialmente
tiles para asir monedas o CE redondeados y lisos,
siempre que su tamao lo permita.
Cuerpos extraos gstricos

(algoritmo 3)
En general, los CE que alcanzan el estmago no van
a producir sntomas y habitualmente atraviesan el
resto del tubo digestivo sin provocar complicacio-
237
Seccin 2. Esfago
nes, salvo si son cortantes o punzantes o de gran
tamao. Los CE cortantes o punzantes pueden producir lesin de la mucosa gstrica, pero el peligro
principal viene determinado por la lesin del intestino delgado, una vez atravesado el ploro, pudiendo ser causa de perforacin (especialmente a la altura de la vlvula ileocecal) o de hemorragia. En el
caso de los CE romos grandes y alargados, el riesgo
es la falta de progresin y su detencin, especialmente en el duodeno. Todo ello justifica la extraccin de estos tipos de CE. El uso de antisecretores
como terapia adyuvante puede ser recomendable.
Objetos romos
El tamao y en menor medida la forma del CE, condiciona nuestra actitud. Veamos los diferentes supuestos y recomendaciones concretas.
Objetos redondeados. El ejemplo tipo son nuevamente las monedas, aunque otros muchos
son posibles. Si el dimetro de la moneda o de
otro CE romo redondeado es inferior a 2-2,5
cm suele atravesar el ploro y posteriormente el resto del tubo digestivo sin causar ms
problemas. Este hecho se conoce bien por las
descripciones previas a la introduccin de la endoscopia, y ha sido confirmado recientemente.
A modo de ejemplo, los dimetros de nuestras
monedas mayores son: 2 euros (25,75 mm), 1
euro (23,25 mm), 50 cntimos (24,25 mm). Es
discutible el tiempo que se debe esperar para
permitir la progresin espontnea, antes de indicar la extraccin por endoscopia. No obstante,
la mayora de los autores recomiendan control
radiolgico semanal, y si no se ha producido la
progresin espontnea en 3-4 semanas, intentar su extraccin. Por el contrario, si el dimetro
es mayor de 2-2,5 cm, es probable que no atraviese el ploro por lo que resulta aconsejable
intentar su extraccin en las primeras 24 horas.
Objetos esencialmente alargados. Una longitud
superior a los 5-7 cm tambin aconseja la extraccin, dentro de las primeras 24 horas9.
Estas normas generales no son aplicables a los pacientes con estmagos intervenidos, o con patologa conocida que dificulte la evacuacin gstrica
(estenosis pilrica bsicamente).
Tcnicamente, en el caso de las monedas deben
seguirse las recomendaciones descritas en el apartado previo. En cuanto a los CE alargados grandes,
como pueden ser un cepillo de dientes o una cucharilla, adems de las pautas descritas, se reco-
238
mienda el uso de sobretubo, asir el CE con asa de

polipectoma e hiperextender el cuello cuando el
CE atraviesa la zona cervical.
Objetos punzantes/cortantes
Al igual que en el caso del esfago, siempre deben
ser extrados y de forma urgente, para evitar complicaciones (figura 4). Podra recomendarse que el
paciente con un CE punzante o cortante alojado en
el estmago, permanezca en decbito lateral izquierdo hasta que se practique la endoscopia, a fin
de evitar en lo posible, su paso a travs del ploro.
Con la misma intencin se puede administrar glucagn, que disminuye la motilidad gstrica9.
Tcnicamente, remitimos a lo descrito para este
tipo de CE en el esfago, aadiendo la posibilidad
de uso de una campana de ltex como medida de
proteccin de la mucosa durante la extraccin. Dicha campana se fija en la punta del endoscopio mediante esparadrapo o seda para suturar, y se coloca
evertida hacia atrs en la introduccin del aparato.
Una vez asimos el CE, al retirar el endoscopio en
su paso por el cardias generalmente la campana se
evierte hacia delante, protegiendo a la mucosa del
contacto con el CE. Una dificultad aadida en los CE
gstricos, sobre todo cuando son pequeos, puede
ser encontrarlos en el estmago10.
Cuerpos extraos en duodeno

Se trata de una situacin infrecuente para la que resultan aplicables las mismas medidas y recomendaciones descritas para los CE alojados en el estmago. Por tanto, debe intentarse su extraccin cuando
se trata de un objeto cortante/punzante o alargado
mayor de 5-7 cm con las mismas consideraciones
tcnicas mencionadas. La C rgida que forma el
duodeno con sus dos rodillas, hace que un CE largo
y rgido difcilmente pueda atravesarlo, con el riesgo de complicaciones.
Ingestin de pilas
Las pilas pueden provocar lesin no slo por la
presin que ejercen sobre la pared, sino tambin
por la quemadura elctrica y por el escape de las
sustancias que contienen (mercurio entre otras)
que pueden ser la causa de intoxicacin sistmica. Las pilas convencionales son menos peligrosas
que las alcalinas y mucho menos que las pilas botn. Estas ltimas contienen elementos altamente
14. Cuerpos extraos
Cuerpo extrao en el estmago1
Caractersticas del cuerpo extrao?
Romo1
Punzante o cortante1
Redondos: <2-2,5 cm (*)

Alargados: <5-7 cm
S
No
Control Rx2
Progresin en
2-4 semnas?
S
Actitud
expectante
No
Extraccin
endocpica
electiva3
Extraccin
endocpica <24
horas3
Endoscopia
urgente
( glucagn)
Algoritmo 3. Manejo de los cuerpos extraos gstricos.
custicos (hidrxido potsico, de aluminio, etc.) y

pueden provocar perforacin de la pared en pocas
horas. Adems algunas son pequeas y fcilmente
ingeridas por los nios. Es importante, sobre todo
en el caso de los nios, diferenciar radiolgicamente las pilas botn de las monedas, dado que stas
ltimas permiten un mayor margen de espera. En
visin frontal, una pila botn suele mostrar un halo
radiolcido en la periferia y un borde liso, sin estras, a diferencia de la mayora de las monedas. En
visin lateral suele identificarse un mayor grosor en
la zona central. No obstante, en algunas ocasiones,
son indistinguibles radiolgicamente. Con las pilas
alcalinas y sobre todo con las convencionales, el
riesgo de complicacin es considerablemente inferior, salvo que se detengan en el esfago. A conti-
nuacin se describen un conjunto de recomendaciones concretas11.
Esfago
La existencia de una pila alojada en el esfago requiere una actuacin urgente, especialmente si
se trata de una pila botn. Su extraccin es ms
difcil que la de las pilas convencionales cilndricas
que se agarran bien con el asa de polipectoma. Si
su tamao lo permite el material ideal para extraer
una pila botn es el asa de red o en su defecto la
cesta de dormia. Ambas atenan considerablemente el riesgo de que se suelten al retirarlas. Sin
embargo, si son ms grandes o no disponemos de
estos accesorios la extraccin se complica mucho.
El agarre con las diferentes pinzas es menos firme y
el riesgo de que se suelten y puedan ir hacia la va
239
Seccin 2. Esfago
Figura 4. Imagen endoscpica de cuerpo extrao gstrico

(punta de un comps) que ha provocado una hemorragia
leve.
area es importante. Por ello, en esos casos parece

recomendable la intubacin orotraqueal. Si no es
posible la extraccin endoscpica, debe recurrirse
a una esofagoscopia rgida y en ltima instancia a la
ciruga dado que la permanencia del CE comporta
un elevado riesgo de fistulizacin y estenosis.
Estmago
Una vez atravesado el cardias, con gran probabilidad atravesarn el resto del tubo digestivo sin ocasionar problemas (sobre todo si su dimetro no es
superior a 2-2,5 cm y su longitud inferior a 5-7 cm).
No obstante, se ha descrito un caso de intoxicacin
por mercurio tras la ingestin de una pila. Se discute, por consiguiente, si la actitud ms prudente es
extraer toda pila ingerida alojada en el estmago, o
si se debe permitir su progresin espontnea, bajo
control radiolgico, procediendo a la extraccin
slo si no progresa en 24-48 horas. En el caso de
pilas botn existe consenso en indicar la extraccin
endoscpica urgente-precoz. Aunque no hay ningn estudio que lo demuestre, parece razonable el
empleo de antisecretores para minimizar el efecto
de la agresin cida sobre la pila.
Paquetes de droga
Es relativamente frecuente el transporte ilegal de
cocana y otras drogas mediante la ingestin de pequeos paquetes, generalmente formados por preservativos de ltex. En estos casos nunca debemos
intentar la extraccin endoscpica, ya que nuestras
maniobras pueden romper el continente, liberar su
contenido y provocar con ello la muerte por sobredosis. Debemos vigilar la progresin de la/s bolsa/s
240
Figura 5.Radiografa simple de abdomen de un paciente (preso) que ingiri voluntariamente mltiples cuerpos extraos
largos y punzantes.
(la mayora de stas son visibles radiolgicamente)

y permitir su expulsin por las heces de forma espontnea. Mientras el paquete con droga est alojado en estmago, administraremos antisecretores.
El uso de laxantes para acelerar el trnsito, es discutible. Si en un perodo de 48 horas el sujeto no ha
expulsado la/s bolsa/s o aparece cualquier sntoma
que sugiera la liberacin y absorcin de la droga, se
debe intervenir quirrgicamente12,13,14.
Material mdico desplazado

Nos referimos esencialmente al desplazamiento de
prtesis esofgicas tras radio o quimioterapia en
neoplasias de esfago. Lo habitual es que la prtesis se haya desplazado al estmago, de donde se
debe extraer utilizando un asa de polipectoma, habitualmente sin requerir sobretubo/campana. Otra
situacin es la detencin de la cpsula endoscpica, habitualmente en intestino delgado, debido a la
existencia de una estenosis no sospechada. El manejo depender esencialmente de la etiologa de la
estenosis. En muchos pacientes se hace necesaria
la enteroscopia de doble baln (como primera opcin) o la ciruga. Para la extraccin prematura de
un baln de tratamiento endoscpico de la obesi-
14. Cuerpos extraos

dad (por ejemplo, porque se ha objetivado su rotura accidental), se utilizarn siempre los accesorios
especficos diseados a tal efecto.
Cuerpos extraos en reclusos/presos

Esta es una situacin especial, con ciertas particularidades (figura 5):
Frecuentemente se trata de CE mltiples, por lo
que es mandatario realizar radiografas de trax
y abdomen que incluyan el recto.
Habitualmente son CE de bordes cortantes, punzantes y de gran tamao. A menudo han sido
protegidos con silicona o cinta aislante, no visible en las radiografas, pero que puede desprenderse a lo largo del tubo digestivo.
Es muy previsible la mala colaboracin del paciente durante la extraccin, lo que hace aconsejable la sedacin profunda y en algunos casos
la anestesia general con intubacin. Esto es
obligado en CE de difcil extraccin o mal agarre,
para minimizar el riesgo de yatrogenia.
Durante el ingreso debe tomarse la precaucin
de no dejar al alcance de estos pacientes objetos que puedan ser ingeridos de nuevo, con la
misma finalidad. En este sentido no es aconsejable permitir el acceso a instrumentos elctricos
como radios (pilas) o cualquier otro objeto que
pueda ser deglutido.
Agradecimientos
Dr. Miguel ngel Simn Marco (Servicio Aparato
Digestivo, Hospital Clnico Universitario Lozano
Blesa, Zaragoza).
Dra. Pilar Cebollero Benito (Servicio de Ciruga
General, Hospital Universitario Miguel Servet,
Zaragoza).
Dra. Elena Martnez Mombila (Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Universitario Miguel
Servet, Zaragoza).
Bibliografa
1. OSullivan ST, Reardon CM, McGreal GT, Hehir
DJ, Kirwan WO, Brady MP. Deliberate ingestion
of foreign bodies by institutionalised psychiatric hospital patients and prison inmates. Ir J
Med Sci 1996;165:294-6.
2. Weiland ST, Schurr MJ. Conservative management of ingested foreign bodies. J Gastrointest
Surg 2002;6:496-500.
3. Pfau PR, Ginsberg GG. Cuerpos extraos y bezoares. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
Editores. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades
Digestivas y Hepticas, Fisiopatologia, Diagnstico y Tratamiento. 8. Ed. Elsevier, Madrid,
2008:499-513.
4. Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign Bodies. RadioGraphics 2003;23:731-757.
5. Karnwal A, Ho EC, Hall A, Molony N. Lateral soft
tissue neck X-rays: are they useful in management of upper aero-digestive tract foreign bodies? J Laryngol Otol 2008;122:845-7.
6. Webb WA. Management of foreign bodies of
the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 1995;41:39-51.
7. Smith MT, Wong RK. Esophageal foreign bodies:
types and techniques for removal. Curr Treat
Options Gastroenterol 2006;9:75-84.
8. Sodeman TC, Harewood GC, Baron TH. Assessment of the predictors of response to
glucagon in the setting of acute esophageal
food bolus impaction. Dysphagia 2004 Winter;19:18-21.
9. Sung SH, Jeon SW, Son HS, Kim SK, Jung MK,
Cho CM et al. Factors predictive of risk for complications in patients with esophageal foreign
bodies. Dig Liver Dis 2011:3. [Epub ahead of
print].
10. Bertoni G, Pacchione D, Conigliaro R, Sassatelli
R, Pedrazzoli C, Bedogni G. Endoscopic protector hood for safe removal of sharp-pointed
gastroesophageal foreign bodies. Surg Endosc
1992;6:255-8.
11. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical
and button batteries: an analysis of 2382 cases.
Pediatrics 1992;89:747-57.
12. Mandava N, Chang RS, Wang JH, Bertocchi M,
Yrad J, Allamaneni S et al. Establishment of a
definitive protocol for the diagnosis and management of body packers (drug mules). Emerg
Med J 2011;28:98-101.
13. Ducons Garca J, Pea Aldea A. Lesiones por
custicos. Traumatismos esofgicos y cuerpos
extraos. En: Julio Ponce Editor. Tratamiento
de las enfermedades gastroenterolgicas, 3.
edicin. Elsevier Doyma, Barcelona, 2011:3947.
14. Elisen GM, Baron TH, Huerta F et al. Guidelines
for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002;55:802-806.
241
15
Trastornos motores del esfago

Carlos Martn de Argila, Daniel Boixeda
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Introduccin
Los trastornos motores del esfago incluyen
una serie de situaciones clnicas cuyos sntomas,
especialmente la disfagia y el dolor torcico, se
sospecha que tienen un origen esofgico y estn
relacionados con disfunciones de los esfnteres
y/o alteraciones en la peristalsis del esfago. La
mayora de estos trastornos se localizan en los
dos tercios inferiores del esfago (musculatura
lisa), siendo infrecuentes los del tercio superior
(musculatura esqueltica). Existen diversas clasificaciones de estos trastornos. De todas ellas,
probablemente la ms til desde el punto de vista prctico sea la que distingue entre trastornos
motores primarios y secundarios (tablas 1 y 2)1.
Estos ltimos se producen en el contexto de enfermedades sistmicas como la diabetes, enfermedades del tejido conectivo, dermatomiositis,
esclerodermia, amiloidosis, alcoholismo, enfermedad de Chagas y neoplasias (generalmente de
esfago y estmago). La enfermedad por reflujo
gastroesofgico es la situacin clnica que con
mayor frecuencia se asocia a alteraciones motoras del esfago. En todas estas enfermedades el
trastorno motor del esfago es consecuencia de
la enfermedad de base (neuropata autonmica
en la diabetes, reemplazamiento del msculo
liso por tejido conectivo en la esclerodermia,
irritacin de la mucosa esofgica y cambios inflamatorios provocados por el reflujo en la enfermedad por reflujo gastroesofgico, etc.). Los
trastornos motores primarios no tienen una clara etiologa y se relacionan con alteraciones en
el funcionamiento del esfnter esofgico inferior
(EEI) y de la peristalsis de la pared esofgica. Un
aspecto comn a todos los trastornos motores
del esfago es que es necesario hacer siempre
una adecuada valoracin desde el punto de vista
cardiolgico para descartar que el dolor torcico
Conocer el conjunto de los trastornos

motores esofgicos de orgenes primario y
secundario.
Proporcionar los conocimientos bsicos

para sospechar el padecimiento de este
tipo de trastornos y derivar al paciente a
un mbito especializado.
Conocer los recursos diagnsticos

disponibles y las posibilidades teraputicas
actuales.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Richter JE. Oesophageal motility disorders.

Lancet 2001;358:823-28.
2.
Mittal RK, Bhalla V. Oesophageal motor

functions and its disorders. Gut 2004;
53:1536-1542.
3.
Mearn F. Trastornos motores esofgicos.

En: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina
Interna. Barcelona: Mosby/Doyma, 2000.
4.
Francis DL, Katzka DA. Achalasia: Update on

the disease and its treatment. Gastroenterology 2010;139:369-74.
(sntoma prcticamente presente en todos estos

pacientes) sea de origen coronario y no esofgico.
Trastornos motores esofgicos primarios

Acalasia
La acalasia (fallo en la relajacin) es el trastorno
motor primario esofgico ms representativo. Aunque su fisiopatologa es bien conocida, su etiologa
E S F A G O 243
Seccin 2. Esfago
TABLA 1. Trastornos motores primarios del esfago 1.
Trastorno motor
Hallazgos en la manometra
Acalasia clsica

Relajacin inadecuada del EEI

Trastornos atpicos de la relajacin del EEI
Espasmo esofgico difuso

Contracciones incoordinadas

Esfago en cascanueces
Hipercontraccin
EEI hipertenso

Motilidad esofgica ineficaz
Hipocontraccin
TABLA 2. Trastornos motores esofgicos secundarios y sus hallazgos manomtricos 25.

Enfermedad
Hallazgos en la manometra
Diabetes
Contracciones bicspides de baja amplitud
Pseudoobstruccin crnica idioptica

Contracciones repetitivas, prdida

segmentaria de la peristalsis
Esclerodermia, enfermedad mixta del

tejido conectivo, artritis reumatoide y
lupus sistmico diseminado
Baja presin del EEI y contracciones simultneas

de baja amplitud en los dos tercios distales
esofgicos
Acalasia secundaria, enfermedad de Chagas

Evidencia de enfermedad sistmica, neoplasia,

megaurter y megacolon
Amiloidosis, alcoholismo, mixedema

y esclerosis mltiple
Contracciones de baja amplitud en el esfago distal
no est clara, habindose sugerido factores de

carcter hereditario, degenerativo, autoinmune e
infeccioso2. Se caracteriza por una infiltracin inflamatoria del plexo mientrico de Auerbach que
acaba provocando una degeneracin neuronal en
la pared del esfago. La afectacin es predominantemente de las neuronas inhibitorias productoras
de xido ntrico y polipptido intestinal vasoactivo:
todo ello conduce a una actividad neuronal mantenida de la estimulacin colinrgica que provoca
un aumento de la presin basal del EEI, una insuficiente relajacin del mismo tras la deglucin y una
aperistalsis esofgica por la prdida del gradiente
latente de presiones que permite las contracciones
secuenciales (proceso mediado por el xido ntrico
en el esfago inferior)3,4.
La incidencia de la acalasia es de 5 casos/100.000
habitantes/ao y la prevalencia de 10 casos/100.000
244
habitantes5. Clnicamente se manifiesta por la presencia de disfagia de larga evolucin, tanto para
slidos como para lquidos, acompaada de intensa regurgitacin de alimentos y saliva. No es infrecuente que en las fases iniciales sea intermitente
y predominantemente para lquidos (disfagia paradjica). Algunos pacientes refieren pirosis, probablemente en relacin con la produccin de cido
lctico del alimento retenido en el esfago. Otros
enfermos refieren dolor torcico, generalmente en
las formas ms leves. La imposibilidad de nutrirse
adecuadamente conduce, en fases avanzadas, a
estados de adelgazamiento y anemizacin. Otras
complicaciones incluyen la aparicin de neumonitis
e incluso de abscesos pulmonares secundarios a episodios de broncoaspiracin (figura 1). stos son debidos a la presencia de alimentos y secrecin salival
retenidos en la luz del esfago y suelen manifestarse
15. Trastornos motores del esfago

A B
Figura 1. Imgenes radiolgicas
caractersticas de la acalasia.
a) Rx PA del trax que muestra un nivel
hidroareo en la parte superior del
mediastino.
b) Rx lateral del trax que muestra niveles
hidroareos en el lbulo superior izquierdo
del pulmn en un paciente con acalasia
complicada con broncoaspiracin y absceso
del pulmn.
c) Esofagograma de un paciente con acalasia
que muestra un esfago moderadamente
dilatado, sin peristalsis y con una terminacin
tpicamente afilada (pico de ave o cola de
ratn).
d) Esfago tortuosamente dilatado en un
paciente con acalasia avanzada.
por episodios de tos y sensacin asfctica de predominio nocturno. Algunos pacientes desarrollan un
carcinoma escamoso del esfago a largo plazo.
El diagnstico viene sugerido por la clnica6. Ante
la sospecha debe realizarse un estudio radiolgico
del esfago con bario que mostrar, en los estadios
iniciales, un esfago de dimetro normal pero con
prdida de la perstasis fisiolgica. En fases ms
avanzadas de la enfermedad, aparece una dilata-
D
cin esofgica de aspecto tortuoso, con ausencia
de vaciamiento del contraste y un nivel hidroareo
superior irregular como consecuencia de los alimentos retenidos (figura 1). Es caracterstico el afilamiento distal esofgico en forma de pico de pjaro. La presencia de un divertculo epifrnico en
el esfago distal tambin es sugestiva de acalasia4.
El diagnstico debe confirmarse mediante una
manometra esofgica (figura 2). Esta exploracin
Peristalsis esofgica
Paciente con acalasia

Deglucin
Deglucin
Deglucin
100 mmHg
Cuerpo
esofgico
Figura 2. Manometra de un paciente con acalasia. Obsrvese la ausencia de respuesta motora a la deglucin en el cuerpo del
esfago.
245
Seccin 2. Esfago
muestra la ausencia de peristaltismo primario en
el cuerpo esofgico. Tpicamente, las ondas de
contraccin suelen ser de amplitudes bajas (10-40
mmHg), salvo en la denominada acalasia vigorosa, en la que se observa aperistalsis, pero con
amplitudes normales o aumentadas de las contracciones. La presin del EEI suele estar aumentada
(nunca baja), si bien puede ser normal hasta en un
50% de los casos (10-45 mmHg). Es caracterstica
la relajacin anormal del EEI que resulta corta e
inadecuada. Hasta en un 70-80% de los enfermos
no se produce con la deglucin de lquidos o es incompleta7,8.
La manometra de alta resolucin y la impedanciometra intraluminal multicanal parecen tener una
mayor sensibilidad diagnstica que la manometra
convencional en el diagnstico de esta enfermedad;
permitiendo, adems, la identificacin de subtipos
de la enfermedad con valor pronstico9. Dado que
algunos tumores de la unin gastroesofgica pueden producir una pseudoacalasia, en todo paciente
con sospecha de esta enfermedad debe realizarse
una panendoscopia oral para valorar dicha regin4.
No existe ningn tratamiento de la acalasia que
logre restaurar la normal peristalsis del esfago y
la ausencia de relajacin del EEI. Todos los tratamientos actualmente disponibles son de carcter
paliativo y van dirigidos a reducir el gradiente de
presin a travs del EEI con el fin de facilitar el paso
del alimento por el efecto de la gravedad, desde el
esfago a la cavidad gstrica.
Tratamiento farmacolgico: la administracin de
nitratos o antagonistas del calcio antes de las
comidas puede mejorar transitoriamente la disfagia, pero su eficacia real est limitada por los
efectos adversos y la ausencia de efectividad a
largo plazo. Estudios controlados no han mostrado beneficio de estos medicamentos cuando
se comparan con placebo10. Estos tratamientos
se indican en pacientes con sintomatologa leve,
en quienes no es posible otra opcin teraputica o la rechazan. Recientemente se ha propuesto el empleo del sildenafilo (inhibidor de la
enzima responsable de la degradacin del xido
ntrico) en pacientes con acalasia. Este frmaco
relaja el EEI y reduce la amplitud de las contracciones esofgicas9,10. Sin embargo, an no se
dispone de estudios con este medicamento en
la acalasia. La trazadona (ansioltico) ha mostrado beneficio en estos pacientes en estudios
controlados13.
246
Inyeccin de toxina botulnica: la inyeccin de toxina botulnica tipo A en el EEI por va endoscpica es el tratamiento alternativo ms reciente de
la acalasia14,15. La toxina botulnica inhibe la liberacin calcio-dependiente de acetilcolina desde
las terminaciones neuronales compensando el
efecto de la prdida selectiva de inhibicin mediada por neurotransmisores. Su eficacia es alta
a corto plazo (80%); sin embargo, disminuye de
modo considerable a los seis meses y al ao de
seguimiento (68% y 54%, respectivamente)16.
La mejora de la sintomatologa parece ser ms
prolongada (ms de 1,5 aos) en pacientes mayores de sesenta aos y en aquellos con acalasia vigorosa15. Si bien la realizacin previa de
una miotoma o una dilatacin neumtica no
parece disminuir la eficacia de la inyeccin de
toxina botulnica, esta ltima terapia s parece
que puede dificultar y reducir la eficacia de la
realizacin posterior de una miotoma17. El tratamiento con toxina botulnica es seguro; sin
embargo, su eficacia transitoria condiciona que
actualmente se reserve para pacientes con comorbilidad importante en los que se recomiende no utilizar tratamientos ms agresivos18,19.
Dilatacin neumtica del cardias: es el tratamiento no quirrgico ms efectivo de la acalasia5,20.
Consiste en la rotura de las fibras musculares
del EEI mediante la insuflacin de un baln neumtico que es introducido por va endoscpica
hasta el cardias. Se puede realizar de modo
ambulatorio y la recuperacin es rpida. La eficacia de esta tcnica es elevada (60-85%) tras
una primera dilatacin, pero ms del 50% de
los enfermos requieren otro tratamiento (nueva
dilatacin o ciruga) en el transcurso de los cinco aos de seguimiento21,22. Es menos eficaz en
pacientes menores de cuarenta aos y es ms
eficaz cuando la presin del EEI es menor de 10
mmHg23. La perforacin es la principal complicacin a corto plazo de esta tcnica teraputica
y su incidencia es baja (2-6%)24. El reflujo gastroesofgico es la complicacin ms frecuente
a corto y medio plazo, siendo bien controlado
con el empleo de inhibidores de la bomba de
protones.
Cardiomiotoma quirrgica: junto a la dilatacin
neumtica son los nicos tratamientos que logran mejora prolongada de la sintomatologa
y del vaciamiento esofgico en la acalasia. El
tratamiento quirrgico suele emplearse cuando ha fracasado o no ha podido emplearse

la dilatacin neumtica. La miotoma del EEI
estndar (miotoma de Heller), generalmente
realizada por va torcica, logra un excelente
alivio de la sintomatologa en un 70-90% de
los pacientes25, con una prolongada efectividad
en el tiempo (hasta 20 aos)26. El abordaje laparoscpico de esta tcnica, adems de lograr
tambin excelentes resultados, se acompaa de
un menor tiempo de hospitalizacin y una ms
rpida recuperacin postquirrgica27. Dada la
relativa frecuencia con que se produce la sintomatologa de reflujo gastroesofgico (10%)
tras la cardiomiotoma quirrgica, algunos autores aconsejan aadir a esta tcnica quirrgica
una funduplicatura24. Sin embargo, dada la alta
efectividad de los inhibidores de la bomba de
protones para controlar la sintomatologa del
reflujo, y el riesgo de que tras la funduplicatura
se produzca una disfagia, actualmente muchos
autores recomiendan la miotoma sin funduplicatura18,28. La figura 3 muestra, en forma de
algoritmo, la secuencia de actuacin teraputica en la acalasia, que depender del riesgo vital
Enfermos con bajo riesgo quirrgico
Dependiendo de las preferencias del

paciente y la disponibilidad en tcnicas
teraputicas del medio sanitario
Dilatacin
neumtica
Fracaso
Repetir
dilatacin*
Fracaso
Miotoma
Miotoma
Fracaso
del paciente, de la disponibilidad y experiencia

local en las distintas tcnicas teraputicas, de la
opinin del paciente y de la intensidad de los
sntomas.
Espasmo esofgico difuso

El espasmo esofgico difuso (EED) es un trastorno
motor que se caracteriza por una peristalsis normal
interrumpida de modo intermitente por las contracciones esofgicas simultneas. Representa un
3-5% de los trastornos motores esofgicos. Aunque
puede presentarse a cualquier edad, suele ocurrir
en pacientes mayores de cincuenta aos. Su etiologa es desconocida. Se han descrito casos de asociacin familiar. Los pacientes con este trastorno
presentan una hipersensibilidad esofgica frente
a estimulaciones con frmacos colinrgicos y pentagastrina, desarrollando contracciones esofgicas
anormales y dolor torcico. Algunos estudios han
encontrado relacin entre la aparicin de EED y
situaciones de estrs o el propio reflujo gastroesofgico. Se piensa que esta hipersensibilidad esofgica puede estar mediada por un defecto en la
Enfermos con elevado riesgo quirrgico

o rechazo a ciruga
Tratamiento farmacolgico
y/o toxina botulnica
Fracaso
Reconsiderar manejo
estndar/gastrostoma
Dilatacin
neumtica
Fracaso
Reseccin
esofgica
* Considerar ciruga tras tres sesiones de

dilatacin neumtica sin xito
Figura 3. Algoritmo de actuacin en el paciente con acalasia 37.
247
Seccin 2. Esfago
inhibicin neuronal a lo largo del cuerpo esofgico,
probablemente en relacin con un descenso en la
biodisponibilidad de xido ntrico4.
Clnicamente se caracteriza por dolor torcico de
frecuencia, intensidad y localizacin variables, que
generalmente tiene unas caractersticas difcilmente distinguibles del dolor anginoso de origen
cardiaco y que adems suele responder a la administracin de nitratos. Este dolor suele desencadenarse con las comidas. El otro sntoma cardinal
de este cuadro es la disfagia. La disfagia es intermitente, no progresiva, a slidos y lquidos y suele
desencadenarse con la ingestin de lquidos muy
calientes, situaciones de estrs e ingesta rpida de
alimentos. No es raro que este trastorno se asocie
a sintomatologa compatible con el sndrome del
intestino irritable o disfuncin urinaria y sexual en
mujeres4,29.
El diagnstico del espasmo esofgico difuso se realiza mediante la manometra esofgica. El trazado
tpico es el de contracciones simultneas intermitentes interrumpidas por trazados con peristalsis
normal30. La manometra de alta resolucin ha
permitido caracterizar mejor este trastorno motor9. La radiografa con bario esofgica muestra
imgenes muy dispares y diferentes segn el momento en que se realiza la exploracin (figura 4). Se
pueden emplear pruebas de provocacin del dolor
torcico (distensin con baln, test del tensilon).
La realizacin de una pH-metra de 24 horas es til
para identificar la presencia de una enfermedad
por reflujo gastroesofgico (ERGE), presente en un
20-50% de estos pacientes4.
En el tratamiento es importante lograr convencer

al enfermo de que el motivo de sus molestias no
es de origen cardiaco, sino esofgico. No se dispone actualmente de medicamentos que logren una
desaparicin completa de la sintomatologa en este
trastorno esofgico. Los nitratos, bloqueantes del
calcio y anticolinrgicos, reducen la amplitud de
las contracciones pero no logran controlar de un
modo efectivo la sintomatologa. Es importante
tratar eficazmente el reflujo gastroesofgico31-33. La
dilatacin neumtica endoscpica, la inyeccin de
toxina botulnica y la ciruga se han empleado en
enfermos con sintomatologa persistente no aliviada con las medidas anteriormente citadas34-36. Sin
embargo, no se dispone de estudios controlados
con estos tratamientos.
Esfago en cascanueces y EEI hipertenso

Estos dos trastornos pueden englobarse en la denominacin de esfago hipertenso. En el esfago
en cascanueces se observan contracciones de
gran amplitud (dos veces la desviacin estndar
observada en personas normales) que afectan
al cuerpo esofgico. Cuando estas contracciones
afectan al EEI se utiliza el trmino EEI hipertenso4.
En ambas situaciones la peristalsis es normal. Con
cierta frecuencia ambas alteraciones coinciden, en
cuyo caso la denominacin apropiada es esfago
hipercontrctil37. La etiologa de estos trastornos se
desconoce. Como en el espasmo esofgico difuso,
se aduce que pudieran estar en relacin con situaciones de estrs y con reflujo gastroesofgico.
Desde el punto de vista clnico, estos trastornos
se caracterizan por la aparicin de dolor torcico
provocado por la gran amplitud de las ondas de
contraccin esofgica (peristalsis sintomtica). Ms
rara es la presencia de disfagia.
Aunque el diagnstico puede venir sugerido por la
clnica, su confirmacin requiere de una manometra esofgica (tabla 1). La radiografa con bario es
de poca utilidad dado que la peristalsis esofgica
es normal.
El tratamiento es similar al descrito en el espasmo
esofgico difuso.
Motilidad esofgica ineficaz

(esfago hipocontrctil)
Figura 4. Radiografa baritada en un caso de espasmo
esofgico difuso. Pueden observarse ondas de contraccin
simultneas y no propulsoras.
248
Es un trastorno motor esofgico caracterizado manomtricamente por trazados de baja amplitud

(< 30 mmHg), contracciones simultneas en el esfago distal o peristalsis ineficaz (tabla 2). En el ltimo caso, las ondas no atraviesan la extensin total
del esfago distal6. La etiologa de este trastorno es

tambin de origen incierto; sin embargo, muchos
de los pacientes con motilidad esofgica ineficaz
tienen una ERGE, habindose sugerido que el trastorno motor esofgico pudiera ser consecuencia
del dao crnico producido por el cido en el esfago distal38.
Desde el punto de vista clnico, la sintomatologa
ms frecuente en estos pacientes es la pirosis y
la regurgitacin, siendo poco frecuente la disfagia (cuando aparece debe sospecharse de alguna
complicacin de la ERGE). El tratamiento debe ir
dirigido fundamentalmente al control de la secrecin clorhidropptica mediante el empleo de inhibidores de la bomba de protones. No se dispone de
ningn medicamento que acte especficamente
aumentando la amplitud de las contracciones. Un
proquintico, la cisaprida, sera el medicamento
ms apropiado para este trastorno, pero su uso ha
sido restringido por haberse relacionado con alteraciones del ritmo cardiaco. Una alternativa es la
metoclopramida o la cinitaprida18.
Trastornos motores esofgicos

secundarios
Se trata de alteraciones de la motilidad que aparecen en relacin con determinadas afecciones
sistmicas.
En la enfermedad de Chagas el origen es la infeccin por Trypanosoma cruzi, parsito que provoca
un cuadro de pseudoacalasia. A diferencia de la
acalasia primaria, en estos pacientes existe adems
otra serie de anomalas relacionadas con la accin
del parsito en otros rganos y sistemas como son
el megaurter, megacolon y cardiomiopata, entre
otras39,40.
En los pacientes diabticos la neuropata autonmica puede producir un cuadro similar al del espasmo esofgico difuso41.
Los pacientes con amiloidosis, alcoholismo, mixedema y esclerosis mltiple, pueden presentar un
esfago distal hipocontrctil4.
En pacientes con esclerodermia, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo y
lupus eritematoso sistmico, pueden encontrarse
alteraciones en la manometra esofgica en forma
de presiones bajas en el EEI junto a una motilidad
esofgica distal inefectiva4,42. La hipotona permanente del EEI en la esclerodermia puede favorecer
el desarrollo de una enfermedad por reflujo gastroesofgico. La dermatomiositis provoca disfagia
secundaria a la afectacin del msculo estriado del
tercio superior del esfago.
Conclusiones
Los trastornos motores del esfago son entidades
relativamente frecuentes que cursan generalmente
con dos sntomas cardinales, la disfagia y el dolor
torcico. Este ltimo sntoma obliga siempre a descartar un posible origen cardiolgico. De todos los
trastornos motores, la acalasia es el ms representativo, el que est mejor descrito y del que se conoce mejor su fisiopatologa. Adems, es el trastorno
motor primario para el que se dispone de un tratamiento ms eficaz, fundamentalmente la dilatacin
neumtica por va endoscpica y el tratamiento
quirrgico mediante la miotoma del EEI. No debe
olvidarse que muchas enfermedades con afectacin multisistmica pueden cursar con alteraciones
motoras esofgicas como trastorno secundario. stas incluyen la diabetes, amiloidosis, enfermedad
de Chagas, alcoholismo, mixedema, esclerosis mltiple y artritis reumatoide, entre otras.
Bibliografa
1. Spechler SJ, Castell DO. Classification of oesophageal motility abnormalities. Gut 2001;
49:145-51.
2. Birgisson S, Richter JE. Achalasia: whats
new in diagnosis and treatment? Dig Dis Sci
1997;15:1-27.
3. Holloway RH, Dodds WJ, Helm JF, et al. Integrity of cholinergic innervation to the lower
esophageal sphincter in achalasia. Gastroenterology 1986;90:924-9.
4. Richter JE. Oesophageal motility disorders.
Lancet 2001;358:823-28.
5. Francis DL, Katzka DA. Achalasia: Update on
the disease and its treatment. Gastroenterology 2010;139:369-374.
6. Wong RKW, Maydonovitch CL. Achalasia. En:
Castell DO, Richter JE, eds. The esophagus, 3
edc. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 1999;185-213.
7. Ergan GA, Kahrilas PJ. Clinical application of
esophageal manometry and pH monitoring.
Am J Gastroenterol 1996;91:1077-89.
8. Goldengerb SP, Burrel M, Fette GG, et al. Classic and vigorous achalasia: a comparison of
manometric, radiographic and clinical findings.
9. Kahrilas PJ. Esophageal motor disorders in
terms of high-resolution esophageal pressure
topography: What has changed? Am J Gastroenterol 2010;105:981-87.
10. Gelfond M, Rozen P, Gilat T. Isosorbide dinitrate
and nifedipine treatment of achalasia: a clinical, manometric and radionuclide evaluation.
11. Lee JI, Park H, Kim JH, et al. The effect of sildenafil on oesophageal motor function in
249
Seccin 2. Esfago
healthy subjects and patients with nutcracker oesophagus. Neurogastroenterol Motil
2003;15:617-23.
12. Bortolotti M, Mari C, Lopilato C, et al. Effects of
sildenafil on oesophageal motility of patients
with idiopathic achalasia. Gastroenterology
2000;118:253-7.
13. Clouse RE, Lustran PJ, Eckert TC, et al. Low-dose
trazadone for symptomatic patients with oesophageal contraction abnormalities. A doubleblind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 1987;92:1027-36.
14. Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, et al. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of
achalasia. N Engl J Med 1995;322:774-78.
15. Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, et al. Botulinum toxin for achalasia: long term outcome
and predictors of response. Gastroenterology
1996;110:1410-5.
16. Gui D, Rossi S, Runfola M, Magalini SC. Review
article: botulinum toxin in the therapy of gastrointestinal motility disorders. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:1-16.
17. Sharp KW, Khaitan L, Scholtz S, Holzman MD,
Richards WO. 100 consecutive minimally invasive Heller myotomies: lesson learned. Ann
Surg 2002;235:631-8.
18. Lind CD. Dysphagia: Evaluation and treatment.
Gastroenterol Clin North Am 2003;32:553-575.
19. Moawad FJ, Wong RKH. Modern management of achalasia. Curr Opin Gastroenterol
2010;26:384-88.
20. Vaezi MF, Richter JE. Current therapies for
achalasia: comparison and efficacy. J Clin Gastroenterol 1998;27:21-35.
21. Spechler SJ. AGA technical review on treatment
of patients with dysphagia caused by benign
disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999;117:233-54.
22. Eckardt VF, Algnherr C, Bernhard G. Predictors
of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation. Gastroenterology
1992;103:1732-8.
23. Katz PO, Gilbert J, Castell DO. Pneumatic dilatation is effective long-term treatment for achalasia. Dig Dis Sci 1998;43:1973-7.
24. Spiess AE, Kahrilas PJ. Treating achalasia:
from whalebone to laparoscope. JAMA 1998;
280:638-42.
25. Little AG, Soriano A, Ferguson MK, et al. Surgical treatment of achalasia: results with esophagomyotomy and Belsey repair. Ann Thorac Surg
1988;45:489-94.
26. Ellis FH, Watkins E, Heatley GJ. Ten to 20 year
clinical results after short esophagomyotomy
without an antireflux procedure (modified Heller operation) for esophageal achalasia. Eur J
Cardiothorac Surg 1992;6:86-90.
27. Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et al. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for
achalasia. Ann Surg 1997;225:655-64.
250
28. Mittal RK, Bahlla V. Oesophageal motor functions

and its disorders. Gut 2004;53:1536-42.
29. Clouse RE, Eckert TC. Gastrointestinal symptoms of patients with esophageal contraction
abnormalities. Dig Dis Sci 1986;31:236-40.
30. Richter JE, Castell DO. Diffuse esophageal
spasm: a reappraisal. Ann Intern Med 1984;
100:242-45.
31. Orlando RC, Bozymski EM. Clinical and manometric effects of nitroglycerin in diffuse
esophageal spasm. N Engl J Med 1973;289:
23-25.
32. Davies HA, Lewis MJ, Rhodes J, Henderson AH.
Trial of nifedipine for prevention of esophageal
spasm. Digestion 1987;36:81-83.
33. Hongo M, Traube M, McCallum RW. Comparisson of effects of nifedipine, probantheline
bromide, and the combination on esophageal
motor function in normal volunteers. Dig Dis
Sci 1984;29:300-5.
34. Ebert EC, Ouyang A, Wright SH, Cohen S.
Pneumatic dilatation in patients with symptomatic diffuse esophageal spasm and lower
esophageal sphincter dysfunction. Dig Dis Sci
1983;28:481-85.
35. Henderson RD, Ryder D, Marryatt G. Extended
esophageal myotomy and short total fundoplication hernia repair in diffuse esophageal
spasm: five-year review in 34 patients. Ann
Thorac Surg 1987;43:25-31.
36. Bashashati M, Andrews C, Ghosh S, Storr M.
Botolinum toxin in the treatment of difusse
esophageal spasm. Dis Esophagus 2010;23:
554-60.
37. Waterman DC, Dalton CB, Ott DJ, et al. Hypertensive lower esophageal sphincter: what does
it mean? J Clin Gastroenterol 1989;11:139-46.
38. Leite LP, Johnston BT, Barreto J, et al. Ineffective esopghageal motility (IEM): the primary finding in patients with non-specific esophageal
motility disorder. Dig Dis Sci 1997;42:1853-58.
39. Prata A. Clinical end epidemiological aspects
of Chagas disease. Lancet Infect Dis 2001;1:92100.
40. Pinazo MJ, Caas E, Elizalde JI, et al. Diagnstico, manejo y tratamiento de la afectacin digestiva en la fase crnica de la enfermedad de
Chagas en pases no endmicos. Gastroenterol
Hepatol 2010;33:191-200.
41. Hollis JB, Castell DO, Braddon RL. Esophageal
function in diabetes mellitus and its relation
to peripheral neurophaty. Gastroenterology
1977;73:1098-1102.
42. Ilzarbe Snchez L, Gras Miralles B, DelgadoAros S. Afectacin motora esofgica en las enfermedades sistmicas. GH Continuada 2010;
9:285-90.
16
Tumores malignos del esfago

Gloria Fernndez Esparrach, Antoni Castells Garangou*
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic, Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd
Epidemiologa
El cncer de esfago (CE) es el octavo cncer
ms frecuente en el mundo. En 2010, el nmero
estimado de nuevos casos en Estados Unidos fue
de 16.640 y el de muertes por CE de 14.500. Se
trata de un cncer endmico en muchos pases
desarrollados y su incidencia es de las ms variables, siendo sesenta veces superior en las regiones con una incidencia ms elevada. Las reas
de prevalencia ms elevadas son el sudeste de
frica, Irn, India y China (el cinturn asitico
del cncer de esfago) con unas tasas de incidencia de hasta los 20-30 casos/105 habitantes.
En determinadas regiones de esas reas geogrficas superan los 150 casos/105 habitantes. El
riesgo aumenta con la edad, siendo la media de
67 aos en el momento del diagnstico.
Ms del 90% de los tumores malignos del esfago corresponden a carcinoma escamoso (CEE) y
adenocarcinoma (AE). En raras ocasiones, otros
carcinomas, melanomas, leiomiosarcomas, carcinoides y linfomas pueden asentar en la pared
esofgica. Aproximadamente el 75% de los AE se
localizan en el esfago distal mientras que el CEE
suele afectar al tercio medio o distal.
La incidencia global del CE en los pases occidentales ha experimentado un incremento del 1520% durante las ltimas tres dcadas. Durante
este perodo se ha producido, adems, un cambio en el patrn histolgico. En 1975, el 75% de
los tumores malignos del esfago correspondan
a CEE y el 25% restante a AE. Desde entonces, se
ha observado un descenso de la incidencia del
CEE, junto con un aumento de la del AE superior
al 45%. En la actualidad, en EE.UU. se diagnostica un mayor nmero de casos de AE que de
CCE1. Variaciones en el hbito tabquico y diettico, as como la mayor prevalencia de obesidad
Identificar los factores de riesgo del cncer

esofgico para establecer una profilaxis
primaria adecuada.
Reconocer los signos clnicos de sospecha y

establecer la estrategia diagnstica idnea.
Proporcionar los conocimientos bsicos de

las pautas actuales de tratamiento.
1.
Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer.

N Engl J Med 2003;349:2241-52.
2.
Allum WH, Griffin SM, Watson A, ColinJones D; Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland;
British Society of Gastroenterology; British
Association of Surgical Oncology. Guidelines for the management of oesophageal
and gastric cancer. Gut 2002;50:v1-v23.
3.
Scheppach W, Bresalier RS, Tytgat GN.

Gastrointestinal and liver tumors. Berln,
Springer, 2004.
4.
NCCN Practice Guidelines in Oncology.

Esophageal cancer. v.2.2010.
REFERENCIAS CLAVE
y el uso de algunos medicamentos pueden haber

contribuido a estos cambios.
Etiologa
Los factores que constituyen un factor de riesgo comn para el desarrollo de ambos tipos de tumores
son2,3:
Tabaco: el humo de los cigarrillos contiene un
elevado nmero de nitrosaminas, hidrocarbu-
E S F A G O 251
Seccin 2. Esfago
ros aromticos policclicos, aminas aromticas,
aldehdos y fenoles que pueden contribuir a la
carcinognesis esofgica. En este sentido, existe
una asociacin entre la duracin del hbito tabquico y la incidencia de CEE y AE.
Iocalizado en el cromosoma 17. Se caracteriza

por hiperqueratosis palmoplantar y fragilidad
de la mucosa oral. Este sndrome se asocia a un
riesgo prximo al 95% de desarrollar CEE a los
setenta aos de edad.
Radioterapia: la radioterapia a nivel del mediastino empleada en el tratamiento del cncer de

mama o linfoma predispone al CE. ste puede
aparecer al cabo de diez aos o incluso ms desde la exposicin a la radiacin.
Otros: la incidencia del CEE es inversamente proporcional al estatus social, siendo mucho ms
frecuente en reas geogrficas desfavorecidas.
Las dietas pobres en verdura fresca y frutas (a
travs de un dficit de riboflavina y vitamina
A) y la presencia de aflatoxinas o nitrosaminas
en determinados alimentos son tambin factores de riesgo. El sndrome de Plummer-Vinson,
caracterizado por disfagia, anemia ferropnica
y membranas esofgicas, es excepcional en el
momento actual en nuestro medio debido a la
mejora nutricional.
Otros factores comportan riesgo solo para un determinado tipo de tumor:
Carcinoma escamoso
Irritacin crnica: una ingesta importante de alcohol, especialmente en combinacin con el
tabaco, aumenta el riesgo de CEE, as como de
neoplasias de cabeza y cuello. Otras causas de
irritacin crnica esofgica incluyen la acalasia y
los divertculos esofgicos (en los ltimos la comida queda retenida y sometida a fenmenos de
fermentacin bacteriana, desencadenando varios mecanismos de irritacin qumica), el consumo de bebidas extremadamente calientes (caf,
t) y los custicos. En el ltimo caso, el cncer
puede aparecer hasta 30-40 aos despus de la
ingesta del agente corrosivo y, a menudo, asienta
sobre una estenosis previa (captulo 13).
Predisposicin gentica: la tilosis o queratoderma
palmoplantar no epidermoltico es una enfermedad autosmica dominante poco frecuente
causada por mutaciones en un gen supresor
Adenocarcinoma
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: los individuos con sntomas recurrentes de reflujo poseen un riesgo ocho veces superior de desarrollar un AE. Los frmacos que relajan el esfnter
esofgico inferior y favorecen el reflujo (anticolinrgicos, aminofilinas, betabloqueantes, etc.)
pueden contribuir a su aparicin. Se ha sugerido
que la infeccin por Helicobacter pylori podra
disminuir la probabilidad de presentar una enfermedad por reflujo gastroesofgico, pudiendo
constituir un factor de proteccin para el desarrollo de AE.
Sexo: el AE es ms frecuente en hombres que en
mujeres. Independientemente de la edad, el riesgo de una mujer con clnica de reflujo gastroesofgico de desarrollar AE es menor que el de un
varn que no presenta sntomas de reflujo.
Obesidad: el aumento de la obesidad en los
pases occidentales se ha relacionado con el
incremento de la incidencia de AE. Se ha postulado que la obesidad incrementara la presin
intraabdominal y, consecuentemente, el reflujo
gastroesofgico.
Figura 1. Imagen endoscpica de un paciente con un esfago

de Barrett con una extensin circunferencial de 1 cm y mxima de 3 cm (clasificacin de Praga C1M3).
252
Esfago de Barrett: el esfago de Barrett se caracteriza por la sustitucin del epitelio escamoso
del esfago distal por epitelio columnar gstrico
con metaplasia intestinal (figura 1). Se presenta
en un 5-10% de los pacientes con enfermedad
por reflujo gastroesofgico aunque ocasionalmente puede aparecer en pacientes sin sntomas de reflujo. Los pacientes con esfago de
16. Tumores malignos del esfago

Barrett poseen un riesgo elevado de AE (de 30 a
125 veces superior al de la poblacin sana), con
un ndice anual de transformacin neoplsica
de 0,5%, aproximadamente.
Factores genticos: los cambios moleculares y genticos que sustentan el desarrollo del esfago
de Barrett y ulterior AE no estn bien establecidos en la actualidad. Se han identificado diversos genes potencialmente implicados (COX2,
Bcl-2, TP53, p16, p27, ciclina D1, RB, EGF, erb-2,
alfa y beta catenina), as como prdidas (4q, 5q,
9p y 18q) y ganancias (8q, 17q y 20q) cromosmicas y, en ocasiones, amplificaciones gnicas
(7, 8 y 17 q).
Presentacin clnica
Los sntomas ms frecuentes en el momento del
diagnstico son disfagia, dolor y prdida de peso.
Estas manifestaciones acostumbran a traducir la
presencia de una neoplasia avanzada. La disfagia
suele ser de tipo mecnico y de carcter progresivo,
primero para slidos y posteriormente para lquidos. Muchos pacientes refieren sensacin de enclavamiento tras la ingesta. Es frecuente el antecedente de sintomatologa relacionada con el reflujo
gastroesofgico. La disfona debe sugerir afectacin
del nervio recurrente. Otros sntomas como hipo
secundario a afectacin diafragmtica por invasin
transmural, sialorrea, regurgitacin, odinofagia y
anorexia son manifestaciones que contribuyen a la
desnutricin del paciente. La prdida de ms de un
10% de la masa corporal constituye un factor independiente de mal pronstico. En estadios avanzados, el paciente puede referir dolor retroesternal o
epigstrico de gran intensidad. Ello suele ser un sig-
Figura 2. La presencia de dolor torcico retroesternal

suele ser sntoma de un tumor localmente avanzado. La
imagen corresponde al TC torcico de un paciente con un
carcinoma escamoso en esfago medio. Se observa un
engrosamiento de la pared del esfago (flechas) junto con
la presencia de adenopatas mediastnicas (A).
no inequvoco de invasin mediastnica (figura 2).

Otros pacientes refieren sintomatologa respiratoria secundaria a una fstula esofagotraqueal, o hemorragia digestiva. La presencia de dolores seos
obliga a descartar la presencia de metstasis seas.
El examen fsico es habitualmente poco especfico,
siendo el signo ms frecuente un grado variable de
desnutricin. A menudo se observan adenopatas,
particularmente en la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), hepatomegalia y derrame
pleural. Todos ellos son indicadores de enfermedad
metastsica.
Diagnstico
La endoscopia digestiva alta es la tcnica diagnstica de eleccin y debe realizarse ante cualquiera
Figura 3. Imgenes endoscpicas de cncer de esfago. A) Adenocarcinoma sobre esfago de Barrett. Por ecoendoscopia se
apreci infiltracin de la submucosa (T1N0M0). B) Neoformacin vegetante y estenosante en esfago distal (adenocarcinoma).
C) Neoformacin ulcerada en esfago medio (carcinoma escamoso).
253
Seccin 2. Esfago
Figura 4. Imagen de un esfago de Barrett con Narrow Band

Imaging (NBI): la exploracin con luz azul realza los patrones
mucoso y vascular que, en este caso, no muestran anomalas.
de los signos de alarma antes mencionados2,4. Esta

exploracin permite observar alteraciones en la
superficie de la mucosa y obtener biopsias para la
confirmacin histolgica (figura 3). Las tcnicas de
cromoendoscopia (azul de toluidina, solucin yodada de Lugol y otras) y el Narrow Band Imaging (NBI)
pueden ser tiles para el diagnstico de lesiones
precoces (figura 4). El esofagograma con bario permite establecer la extensin local de la lesin, en
especial cuando existe una estenosis infranqueable
con el endoscopio (figura 5).
La estadificacin se realiza mediante tomografa

computarizada toracoabdominal (TC), si bien esta
exploracin tiene limitaciones para evaluar la profundidad de la invasin tumoral local o la afectacin ganglionar. Con el fin de soslayar estas limitaciones, en los pacientes con CE potencialmente
resecable debe efectuarse una ultrasonografa endoscpica (UE). Esta tcnica permite establecer el
grado de penetracin transmural con una precisin
del 80-90% y la afectacin de ganglios regionales
con una precisin del 70-80% (figura 6). Ello es especialmente importante cuando se valora la posibilidad de realizar tratamientos neoadyuvantes. La
probabilidad de detectar metstasis ganglionares
aumenta con la utilizacin de la puncin aspirativa
con aguja fina guiada por UE (precisin diagnstica
del 90%). La broncoscopia es necesaria para descartar invasin traqueobronquial, especialmente
cuando se contempla la opcin quirrgica o antes
de realizar tratamiento quimioterpico o radioterpico, a fin de valorar el riesgo de inducir fstulas
esofagotraqueobronquiales.
La tomografa con emisin de positrones est siendo utilizada de forma creciente para detectar enfermedad metastsica. Estudios recientes sugieren
que esta exploracin puede detectar la presencia
de metstasis en el 15% de los pacientes en los que
se ha descartado esta eventualidad mediante las
tcnicas convencionales. Los marcadores tumora-
Figura 5. Imgenes radiolgicas de un carcinoma del esfago. La imagen de la izquierda muestra un defecto de replecin en
el esfago medio y una estenosis en el extremo distal. La imagen de la derecha muestra un segmento de bordes anfractuosos
claramente sugestivos de infiltracin neoplsica.
254
Figura 6. Imgenes ecoendoscpicas de cncer de esfago. A) El tumor afecta la mucosa y no se puede descartar afectacin de la
submucosa (T1). B) El tumor infiltra todas las capas hasta la muscular propia sin sobrepasarla (T2). C) Se aprecia infiltracin de la
pared gstrica del fundus hasta la serosa (T3).
les (antgeno carcinoembrionario, CA19-9 y CA125)

poseen una baja sensibilidad y especificidad, por lo
que son de poca utilidad en el cribado, prediccin
de la respuesta, valoracin pronstica y seguimiento del CE.
Estadio y pronstico
El estadio del CE se establece de acuerdo a la clasificacin TNM (tabla 1), la cual tiene en cuenta las
caractersticas del tumor primario, la afectacin
ganglionar y la presencia de metstasis a distancia5. Alrededor de un 50% de los pacientes presentan enfermedad irresecable o metastsica en el
momento del diagnstico. Adems, en menos del

60% de los pacientes con cncer resecable va a ser
posible realizar una reseccin curativa. De manera
global, la supervivencia a cinco aos es inferior al
20%. Tras una ciruga radical, la supervivencia a
cinco aos es del 95% en el estadio 0, 50-80% en
el estadio I, 30-40% en el estadio IIA, 10-30% en el
estadio IIB y 10-15% en el estadio III. Los pacientes
con enfermedad metastsica (estadio IV) tratados
con quimioterapia paliativa tienen una media de
supervivencia inferior a doce meses.
Entre las variables con valor predictivo en relacin
con la supervivencia destacan la prdida de peso
TABLA 1. Clasificacin TNM en el cncer de esfago

Clasificacin TNM
Estadios
Tumor primario
O
T0
sin evidencia de tumor primario
I
Tis carcinoma in situ
IIA
T1
invasin de la lmina propia o de la submucosa
T2
invasin de la muscular propia
IIB
T3
invasin de la adventicia

T4
invasin de las estructuras adyacentes
III

Afectacin ganglionar
IVA
N0
ausencia
IVB
N1
afectacin de los ganglios regionales
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T1-4
T1-4
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N0
M0
N1
M0
N1
M0
N1
M0
N0-1 M0
N0-1
M1a
N0-1
M1b
Metstasis
M0 ausencia
M1a afectacin de los ganglios celacos o cervicales
M1b presencia de metstasis a distancia
255
Seccin 2. Esfago
superior al 10%, la disfagia, el tamao del tumor,
la edad avanzada y la presencia de micrometstasis
ganglionares identificadas mediante tcnicas inmunohistoqumicas. Recientemente, se ha propuesto
un ndice pronstico que combina niveles de protena C reactiva, peso perdido y estadio TNM.
Prevenciones primaria y secundaria

Los dos pilares ms importantes en la profilaxis
primaria del CE son el abandono del hbito tabquico y la moderacin en el consumo de alcohol.
En este sentido, el riesgo de CEE se reduce de forma significativa, diez aos despus del abandono
del hbito tabquico, mientras que son necesarios
treinta aos para que se observe un efecto similar
en relacin con el AE. Por otra parte, se ha sugerido
que el consumo de frutas y vegetales frescos podra
reducir el riesgo de CE.
Excepto en reas de alto riesgo, la relativa baja incidencia del CE, la ausencia de sintomatologa precoz
y la rareza de las formas hereditarias hacen inviable
una estrategia de cribado poblacional. Distinto es el
caso de los pacientes con esfago de Barrett que son
claramente tributarios de un programa de cribado
mediante la realizacin de un seguimiento endoscpico peridico ya que la incidencia de displasia de
bajo grado, de alto grado y de cncer es de 4%, 1% y
0,5% por ao, respectivamente. La mayora de las recomendaciones abogan por la realizacin de una endoscopia alta cada 2-4 aos en ausencia de displasia
epitelial, y ms frecuentemente si se detecta displasia de bajo grado (ver captulo 11: La enfermedad
por reflujo gastroesofgico y sus complicaciones).
Es bien conocido que la administracin de inhibidores de la bomba de protones mejora los sntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico y
consigue una reparacin completa de la mucosa de
pacientes con esofagitis pptica, pero no es efectiva para revertir la metaplasia del tratamiento del
esfago de Barrett. Por otro lado, y tal como se ha
demostrado en un estudio retrospectivo reciente,
el uso diario de dosis variables de Aspirina durante un mnimo de cinco aos ha demostrado reducir
la mortalidad por AE (HR 0,36; rango 0,21-0,63). El
tratamiento ablativo con radiofrecuencia consigue
el restablecimiento de la mucosa esofgica normal
casi en el 100% de los pacientes con esfago de
Barrett a los cinco aos del tratamiento inicial. La
deteccin de displasia de alto grado (carcinoma in
situ) en pacientes con esfago de Barrett es indica-
256
cin de tratamiento resectivo. En los ltimos aos

se ha demostrado la eficacia de la mucosectoma
endoscpica y, ms recientemente, del tratamiento ablativo con radiofrecuencia6. Este ltimo, tiene
menos complicaciones que la mucosectoma extensa y es igual de efectivo. Si no se efecta ningn tratamiento, la probabilidad de CE invasivo a los tres
aos es del 50%.
Tratamiento del cncer de esfago

localizado
El pronstico global de los pacientes con CE no se
ha visto modificado sustancialmente en los ltimos
aos a pesar de la introduccin de las nuevas modalidades teraputicas. Ello se debe, fundamentalmente, a que el diagnstico sigue efectundose en
fases avanzadas de la enfermedad5. Sin embargo, la
morbilidad y mortalidad asociadas a la ciruga han
disminuido sustancialmente gracias a la mejora en
las tcnicas de estadificacin, seleccin de pacientes y experiencia quirrgica.
La reseccin quirrgica es el tratamiento de eleccin en pacientes con tumores en estadios iniciales
(T1-T2N0M0) siendo la modalidad ms frecuente
la esofaguectoma total o subtotal con linfadenectoma y reconstruccin del trnsito mediante una
gastroplastia o coloplastia7. La morbimortalidad
perioperatoria tiene relacin con la experiencia del
equipo quirrgico. Un estudio reciente demuestra
que la mortalidad oscila entre 3 y 12% en funcin
del nmero de esofaguectomas realizadas (ms o
menos de cinco al ao, respectivamente). La morbilidad operatoria oscila entre 30 y 50%. Las complicaciones ms frecuentes son pulmonares (atelectasia, neumonas), cardiacas (arritmias, infarto
de miocardio, insuficiencia cardiaca), infecciones y
fugas del asa anastomtica.
La mucosectoma endoscpica es una teraputica
mnimamente invasiva del tracto gastrointestinal y
est siendo usada como tratamiento del CEE superficial en Japn aunque en los ltimos aos ha ganado
aceptacin en los pases occidentales. Las indicaciones de mucosectoma incluyen CEE bien o moderadamente diferenciado limitado a la lmina propia y
con ausencia de invasin venosa o linftica6.
La radioterapia como alternativa al tratamiento
quirrgico ha sido evaluada en pacientes con CEE y
contraindicaciones para la ciruga7. Una revisin de
estudios no controlados sugera una supervivencia
a los cinco aos similar a la de los pacientes ope-

rados. Sin embargo, era menos eficaz en el tratamiento de la disfagia y se asociaba a la aparicin de
fstulas esofagotraqueales.
La utilidad de la quimioterapia preoperatoria7 (habitualmente cisplatino y 5-fluoruracilo) ha sido
evaluada en dos estudios multicntricos con resultados dispares. En uno de ellos realizado en EE.UU.
no se observaron diferencias en la supervivencia,
mientras que en un segundo estudio efectuado
en Gran Bretaa se constat un incremento de la
supervivencia a los dos aos (34% con ciruga sola
versus 43% con tratamiento combinado).
Diversos ensayos clnicos aleatorizados han evaluado la utilidad del tratamiento neoadyuvante
mediante combinacin de radioterapia y quimioterapia previa a la ciruga, demostrando un beneficio
en trminos de resecabilidad, supervivencia libre
de enfermedad y desarrollo de metstasis a distancia, pero no en relacin con la supervivencia global.
La quimioterapia y radioterapia postoperatoria se
utilizan frecuentemente en pacientes con afectacin de los mrgenes de reseccin aunque no se ha
demostrado de forma inequvoca un efecto beneficioso de esta estrategia.
Tratamiento del cncer de esfago

avanzado
La braquiterapia es una modalidad de tratamiento
paliativo con la que se consigue un control local del
tumor en el 25-35% de los casos con una supervivencia de aproximadamente cinco meses7.
La quimioterapia mediante administracin de 5-fluoruracilo o irinotecan consigue una respuesta parcial
(reduccin del 50% del tamao tumoral) en el 1530% de los pacientes con CE avanzado. La combinacin de cisplatino a estos frmacos podra incrementar la tasa de respuestas hasta el 35-55%. Otras
combinaciones podran incluso conseguir un mayor
efecto antitumoral pero a expensas de una toxicidad
muy elevada. Aunque el tratamiento quimioterpico
puede paliar los sntomas en una proporcin significativa de pacientes, no aporta ningn beneficio en
trminos de supervivencia6.
Tratamiento sintomtico
Disfagia y obstruccin. La ciruga ofrece la mejor
paliacin y la ms rpida en el tratamiento de
la disfagia en pacientes con CE localizado. En
pacientes con enfermedad irresecable, la administracin de quimioterapia parece ser tan eficaz
como la radioterapia en la paliacin de la disfagia,
pudiendo ejercer adems un efecto antitumoral
a nivel metastsico. Con la quimioterapia cabe
esperar una mejora o resolucin de la disfagia
en el 70-90% de los pacientes tras 2-6 semanas
de tratamiento. Otras alternativas que pueden
paliar la disfagia incluyen la dilatacin con baln,
la terapia fotodinmica, la ablacin con lser o
la colocacin de una prtesis esofgica (figura
7). Esta ltima representa la opcin ms costeefectiva. No obstante, las prtesis esofgicas
Figura 7. Prtesis enteral cubierta colocada para el tratamiento paliativo de la disfagia de un paciente con un
adenocarcinoma de la unin gastroesofgica.
257
Seccin 2. Esfago
pueden favorecer el reflujo cido si se extienden
ms all de la unin gastroesofgica.
Fstula traqueoesofgica. La reciente introduccin
de las prtesis metlicas autoexpandibles recubiertas ha revolucionado el manejo de esta
complicacin, siendo en la actualidad el tratamiento de eleccin.
Resumen
El cncer del esfago es el octavo cncer ms frecuente en el mundo, siendo menos frecuente en la
mujer. Su incidencia estimada en el 2010 en Estados Unidos fue de 16.640 y el nmero de muertes
por CE de 14.500. Aunque el carcinoma escamoso
sigue siendo el tipo histolgico ms frecuente, la
incidencia de adenocarcinoma ha experimentado
un crecimiento exponencial en los ltimos aos.
Ello probablemente guarde relacin con la elevada
prevalencia de esfago de Barrett que complica la
evolucin de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. El hbito de fumar y de beber alcohol constituyen reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de carcinoma escamoso. El pronstico de
este tumor sigue siendo infausto, debido a que el
diagnstico suele efectuarse en estadios avanzados, cuando la exresis quirrgica ya no es viable.
Evitar el consumo de tabaco y alcohol y llevar a
cabo un cribado peridico del esfago de Barrett
constituyen las mejores estrategias de prevencin.
258
Bibliografa
1. Daly JM, Fry WA, Little AG, Winchester DP, McKee RF, Stewart AK et al. Esophageal cancer: results of a American College of Surgeons Patient
Care Evaluation Study. J Am Coll Surg 2000;
190:562-72.
2. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N
Engl J Med 2003; 349:2241-52.
3. Rustgi AK. Gastrointestinal cancers. Filadelfia,
Saunders, 2003.
4. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D.
Association of Upper Gastrointestinal Surgeons
of Great Britain and Ireland; British Society of
Gastroenterology; British Association of Surgical Oncology. Guidelines for the management
of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002;
50:v1-v23.
5. Rice TW, Adelstein DJ. Precise clinical staging
allows treatment modifications of patients
with esophageal carcinoma. Oncology 1997;
11:58-62.
6. McCann P, Stafinski T, Wong C, Menon D. The
safety and effectiveness of endoscopic and
non-endoscopic approaches to the management of early esophageal cancer: a systematic
review. Cancer Treat Rev 2011;37:11-62.
7. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Esophageal cancer. v.2.2010.
SECCIN 3
ESTMAGO
17
Trastornos del vaciamiento

gstrico. Gastroparesia. Atona
gstrica. Estenosis pilrica
Yago Gonzlez Lama*, Javier P. Gisbert**
*Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
** Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. CIBERehd
Los trastornos del vaciamiento gstrico constituyen un grupo heterogneo de entidades que
al alterar la fisiologa de la funcin motora del
estmago abocan a diferentes estados patolgicos. Estos pueden cursar con un retraso o con
una aceleracin del vaciado gstrico segn las
circunstancias. En el primero de los casos, el
retardo del vaciamiento puede tener su origen
en un trastorno motor propiamente dicho (ej.:
gastroparesia) o en una estenosis de la regin
antropilrica o duodenal. En el segundo de los
casos, existe una alteracin anatmica postquirrgica que ocasiona un vaciamiento rpido del
alimento provocando sntomas gastrointestinales y sistmicos (sndrome de Dumping).
Conocer la fisiopatologa de los trastornos

del vaciamiento gstrico.
Identificar las diferentes situaciones

clnicas responsables de trastornos del
vaciamiento gstrico.
Realizar una adecuada aproximacin

teraputica a los pacientes con patologa
motora gstrica.
1.
Quigley EM. Gastric motor and sensory

function and motor disorders of the
stomach. En: Feldman M, Friedman L,
Sleisenger M, eds. Gastrointestinal and liver
disease. 8. edicin. Saunders. Philadelphia,
2008:999-1029.
2.
Mearin F, Perell A, Balboa A. Functional

and motor gastrointestinal disorders. Gastroenterol Hepatol 2008;31 Suppl. 4:3-17.
REFERENCIAS CLAVE
Trastornos de la funcin motora

La funcin motora gastrointestinal es el resultado de una compleja cadena de acontecimientos
que est controlada tanto por la inervacin extrnseca desde el cerebro y la mdula espinal,
como por los plexos nerviosos que se encuentran en la pared intestinal o las aminas y pptidos que se liberan localmente. Alteraciones a
cualquiera de estos niveles derivan en un retraso
del vaciamiento gstrico. El trmino gastroparesia se reserva para aquellos casos de retraso
del vaciamiento gstrico sin evidencia de obstruccin mecnica y cuya alteracin de la motilidad gastrointestinal sea demostrable mediante
exploraciones complementarias.
Numerosos procesos resultan en disfunciones
motoras de las diferentes regiones gstricas1:
Fundus
Disfuncin motora postvagotoma. Tras la vagotoma tanto el proceso de acomodacin o
relajacin adaptativa del fundus postingesta,
como la contractilidad fsica en respuesta a la
distensin se encuentran abolidas, de tal forma
que en algunos pacientes el paso hacia el intestino delgado de la porcin lquida de los alimentos se produce de forma temprana, mientras
E S T M A G O 261
Seccin 3. Estmago
que la parte slida sufre estasis en la cavidad
gstrica.
Diabetes mellitus. En aquellos pacientes en que
se desarrolla una neuropata autnoma llegan
a objetivarse alteraciones postprandiales tanto
en la acomodacin, como en la contraccin del
estmago proximal.
Dispepsia funcional tipo dismotilidad (distrs
postprandial). Se trata de un cuadro caracterizado por la presencia de epigastralgia, nusea,
sensacin de saciedad precoz y/o plenitud postprandial sin evidencia alguna de causa orgnica
o trastorno bioqumico que justifique los sntomas. Se ha comprobado que algunos de estos
pacientes tienen una capacidad de adaptacin a
la presin intraluminal (compliance) menor que
los controles sanos, lo que podra justificar los
sntomas. Adems muchos de estos pacientes
sufren un trastorno sensitivo que contribuye a
la sintomatologa (hipersensibilidad visceral)2.
Antro y coordinacin antroduodenal

Cuando la funcin antral o la coordinacin antroduodenal no son adecuadas, la mezcla y triturado
de los nutrientes es deficiente, as como el aclaramiento de las partculas slidas. Las alteraciones
motoras antrales pueden ser de varios tipos. As,
puede haber tanto un descenso de la frecuencia,
como una reduccin en la amplitud de las contracciones, (ej.: enfermedades infiltrativas). Por otro
lado, la hipomotilidad antral puede ser el resultado
de una disritmia del marcapasos gstrico, tanto por
exceso (taquirritmia), como por defecto (bradirritmia). En algunos casos se ha descrito una mezcla
de ambas (taquibradirritmia), como se ha descrito
en la gastroparesia diabtica o en la hiperemesis
gravdica.
Ploro
Existen dos cuadros asociados a la disfuncin motora del ploro: la estenosis hipertrfica idioptica
del ploro y la gastroparesia diabtica. En el primer
caso, la falta de neuronas inhibitorias conduce a
una ausencia de relajacin pilrica. En la gastroparesia el tono basal del ploro est aumentado,
lo que contrasta con la hipomotilidad antral. No
obstante, la alteracin ms frecuentemente relacionada con una dificultad para el vaciado gstrico es la estenosis pilrica (vase ms adelante).
La presencia de Helicobacter pylori juega un papel
fundamental en muchos casos de estenosis pilri-
262
ca, por lo que su erradicacin estara indicada como

primera aproximacin teraputica incluso cuando
existe estasis gstrico o se sospecha que exista un
componente fibrtico en la estenosis3.
Gastroparesia
Se debe considerar el diagnstico de gastroparesia
en aquellos pacientes que presenten sntomas caractersticos de dificultad del vaciamiento gstrico,
como son: nuseas (93%), epigastralgia (90%), vmitos (68%), sensacin de saciedad precoz (86%),
plenitud postprandial o de distensin abdominal, e
incluso prdida de peso, y padezcan adems alguna enfermedad susceptible de tener esta complicacin4, 5. Entre ellas deben citarse las siguientes:
Diabetes mellitus. Se reconoce como la causa
ms frecuente de gastroparesia. De hecho, se
ha observado retraso del vaciamiento gstrico
en una importante proporcin de pacientes con
ambos tipos de diabetes, aunque la prevalencia
de pacientes sintomticos es mucho menor, en
torno al 10%. La fisiopatologa de este trastorno
tiene su origen en la disfuncin autonmica asociada a la neuropata, tpica de pacientes de larga
evolucin, con un mal control de la enfermedad.
No es inhabitual que estos pacientes presenten,
a su vez, otras complicaciones tpicas de la diabetes avanzada (oftalmolgicas, nefrolgicas o
neurolgicas). Adems, se ha comprobado que la
hiperglucemia, en s misma, enlentece la motilidad gstrica contribuyendo a un mal control de
las glucemias. As, en los pacientes con diabetes,
el retraso en el vaciamiento gstrico del alimento
puede resultar en un desfase entre el momento
de la inyeccin de la insulina y la absorcin del
alimento, contribuyendo a la aparicin de hipoglucemias. Estas consideraciones han propiciado
el desarrollo de diferentes estrategias teraputicas dirigidas a modular el vaciamiento gstrico
con el propsito de alcanzar un adecuado control
glucmico6, 7.
Esclerodermia. Se trata de una enfermedad
infiltrativa en la que el enlentecimiento del
vaciamiento gstrico contribuye a empeorar la
sintomatologa esofgica, adems de producir
vmitos y en ocasiones malnutricin. La tabla 1
muestra los signos que permiten sospechar el
padecimiento de esclerodermia.
Alteraciones yatrognicas. Existen numerosas
causas, mdicas y quirrgicas, causantes de
17. Trastornos del vaciamiento gstrico

TABLA 1 . Sntomas y signos que permiten sospechar el
padecimiento de esclerodermia

Fenmeno de Raynaud.
Piel spera en las manos.
Telangiectasia facial y malar.
Artropata de pequeas articulaciones.
Sndrome de Sjogren.
Crepitantes a la auscultacin por afectacin
pulmonar.
Signos de disfuncin autonmica.

Ausencia de reaccin pupilar a la luz.
Seudopupila de Argyll-Robertson.
gastroparesia. De especial importancia son los

frmacos: antidepresivos, antibiticos, anticolinrgicos, dopaminrgicos La ciruga gstrica
previa suele producir estasis gstrico generalmente por denervacin vagal, accidental o intencionada, lo que no se debe confundir con
los cuadros suboclusivos secundarios a adherencias intestinales tpicos de los pacientes con
antecedentes de ciruga abdominal. De hecho,
este problema se reconoce como la complicacin ms frecuente de la ciruga de diferentes
procesos pancreticos, que incluye pancreatoduodenectoma8.
Enfermedades neurolgicas. Numerosas enfermedades neurolgicas tienen un componente de
dismotilidad intestinal que se puede presentar
como estasis gstrico con nuseas y vmitos. El
control neurolgico extrnseco, dependiente del
nervio vago y la inervacin simptica espinal se
ven afectados en la esclerosis mltiple, patologa
cerebral vascular o tumoral, neuropata diabtica
o amiloide, etc. En la enfermedad de Parkinson
la gastroparesia forma parte de los mltiples sntomas digestivos que con frecuencia la acompaan, con la particularidad de que en estos casos
no pueden administrarse ciertos frmacos antidopaminrgicos en su tratamiento9.
Enfermedades psiquitricas. En ocasiones, distinguir un trastorno del vaciamiento gstrico de
un desorden alimentario que curse con vmitos
puede ser difcil. Adems, se han documentado
disritmias en el tracto digestivo de pacientes
con anorexia nerviosa. Es de capital importancia la historia clnica, especialmente en mujeres
jvenes, con prdida de peso e indiferencia ha-
cia ello, o alteracin en su percepcin corporal.

Algunos casos de anorexia pueden conducir a situaciones de atona y dilatacin aguda gstrica
(ver ms adelante).
Mtodos diagnsticos
El diagnstico de gastroparesia requiere la demostracin de un vaciamiento gstrico enlentecido
mediante diferentes procedimientos diagnsticos.
Habitualmente, estos se llevan a cabo en pacientes
con sntomas importantes o que no responden al
tratamiento mdico inicial.
Aproximacin inicial. La anamnesis y la exploracin fsica son primordiales para determinar
no solo las caractersticas de los sntomas, sino
aquellas enfermedades subyacentes que pueden cursar con gastroparesia. Una analtica
general ayuda a identificar enfermedades asociadas y detectar alteraciones nutricionales. Por
otra parte, la endoscopia digestiva alta permite
excluir obstruccin mecnica o enfermedad mucosa responsable de los sntomas.
Escintigrafa. El estudio del vaciamiento gstrico
con radioistopos constituye el patrn oro para
diagnosticar este tipo de trastornos, siendo ms
eficaz cuando se emplea una g-cmara para
mltiples istopos, que permite evaluar el vaciamiento de slidos (tecnecio), aparentemente
ms sensible que el de lquidos (indio). Este ltimo queda reservado en principio para la evaluacin del sndorme de Dumping o los trastornos
postquirrgicos10. Recientemente se han hecho
esfuerzos por estandarizar este procedimiento,
de forma que este test sea ms uniforme, fiable
y til para la prctica clnica11.
Otras exploraciones. La manometra gastrointestinal permite medir variaciones en la presin
intraluminal y distinguir as entre trastornos
miopticos o neuropticos. Existe la posibilidad
de efectuar un registro de 24 horas que permite
evaluar la actividad postprandial y nocturna. En
los ltimos aos se ha desarrollado una cpsula
que, una vez ingerida por el paciente, es capaz
de medir el pH, la temperatura y la presin a la
lo largo del tubo digestivo, lo que permite entre otras cosas medir el tiempo de vaciamiento
gstrico. El procedimiento se correlaciona de
forma fiable con los mtodos escintigrficos,
con la ventaja de que se trata de un mtodo
sencillo, ambulatorio y no radiactivo12. Tambin
se ha empleado el test del aliento con 13C13, la
263
Seccin 3. Estmago
ultrasonografa abdominal (2D y 3D)14 e incluso
la resonancia magntica15, pero su aplicabilidad
clnica es menor.
pero cuya eficacia en este escenario no est

tan clara, es la cinitaprida19.
Eritromicina (3 mg/kg/8 h iv). Es un potente gastroquintico, que se usa de forma endovenosa en situaciones agudas20. Tambin
se puede emplear de forma oral21 aunque
induce taquifilaxia e importantes efectos
secundarios, tanto por su accin antibitica
(colitis seudomembranosa, resistencias bacterianas...), como por su toxicidad intrnseca
(ototoxicidad).
Levosulpirida (25 mg/8 h vo). Se trata de un

antagonista dopaminrgico que a la vez es un
agonista serotoninrgico, lo que le confiere
un efecto colinrgico que acelera el vaciamiento gstrico y vesicular, con un perfil de
seguridad aceptable22.
Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia incluye tres medidas bsicas:
Corregir la deshidratacin, las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base y el estado
nutricional. Se recomiendan ingestas frecuentes
y poco copiosas, pobres en grasas y sin fibra. El
hecho de comer de pie puede favorecer el vaciado gstrico debido a la fuerza de la gravedad.
Si no se consigue un aporte oral adecuado, se
puede intentar la alimentacin a travs de una
sonda yeyunal. Probablemente, el dato que refleja compromiso nutricional de un modo ms
objetivo, es la prdida de peso, por el cual se
han de iniciar diferentes intervenciones nutricionales10.
Control de la glucemia (puede mejorar la funcin motora gstrica).
Tratamiento farmacolgico:
M
etoclopramida (10-20 mg/8 h vo, 20 min
antes de las comidas). Posee una accin antiemtica y procintica. La formulacin endovenosa resulta adecuada para pacientes
hospitalizados. Su utilizacin se ve limitada
por sus posibles efectos secundarios extrapiramidales, especialmente frecuentes con su
uso a largo plazo.
Domperidona (10-20 mg/8 h vo, 20 min antes de las comidas). Posee menos efectos
adversos neurolgicos ya que no atraviesa la
barrera hematoenceflica. Se ha demostrado
una mejora clnica tras su administracin a
largo plazo, pero ello no se ha podido relacionar con un mejor vaciamiento gstrico16.
Cisaprida (10-20 mg/8 h vo, 20 min antes de

las comidas). Tanto su administracin oral
como endovenosa ha conseguido mejorar
el vaciamiento gstrico17. Su utilizacin, sin
embargo, ha sido restringida por su potencial arritmiognico al prolongar el segmento
QT18. Este riesgo aumenta cuando se emplea
junto a otros frmacos que tambin alargan
el QT (b-bloqueantes, antiarrtmicos, antidepresivos...). Una alternativa oral ms segura,
264
Cabe llamar la atencin sobre el hecho de que el

papel que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden tener en este tipo de pacientes
es controvertido, ya que en algunos casos pueden
llegar a dificultar el vaciamiento gstrico23. Los IBP
pueden, a su vez, agravar el sobrecrecimiento bacteriano, comnmente observado en casos de seudoobstruccin intestinal.
Marcapasos gstrico. La estimulacin elctrica
gstrica, de alta frecuencia y con baja energa,
ha demostrado mejorar la calidad de vida de
estos pacientes, reducir los costes y aliviar los
sntomas, incluidos los vmitos, las alteraciones
nutricionales e incluso el mal control de la diabetes24.
Tratamiento quirrgico. Se han ensayado numerosos procedimientos como gastrostoma, yeyunostoma, gastrectoma... Aunque la experiencia en la literatura es muy limitada, parece que
el procedimiento ms eficaz es la gastrectoma
completa, aunque la valoracin quirrgica de
este tipo de pacientes ha de ser llevada a cabo
con cautela25.
Dilatacin aguda gstrica

La dilatacin aguda del estmago puede ser el
resultado de una disfuncin motora gstrica o de
una obstruccin mecnica causante de una estenosis pilrica. En el ltimo caso, la etiologa ms
frecuente es una lcera pptica, el cncer de estmago o un tumor retroperitoneal. Cuando la atona
es la consecuencia de una disfuncin motora, en

la mayora de los casos suele identificarse una cetoacidosis diabtica, un traumatismo o una ciruga
abdominal reciente. En otros casos se detecta un
problema neuropsiquitrico, incluyendo la parlisis
cerebral, la distrofia miotnica de Duchenne o la
anorexia nerviosa. La tabla 2 expone las causas de
dilatacin aguda gstrica no asociadas a estenosis
del ploro. La patognesis de la dilatacin aguda del
estmago no est clara. En algunas ocasiones surge
como consecuencia de un desequilibrio hidroelectroltico (ej.: cetoacidosis diabtica). En los trastornos neurolgicos, el mecanismo responsable parece guardar relacin con una denervacin extrnseca
del vago o en una degeneracin del msculo liso.
En los casos de anorexia nerviosa, la dilatacin aguda puede ser el resultado de una atrofia de la capa
muscular. En raras ocasiones la dilatacin aparece
como complicacin de una tcnica endoscpica, incluyendo la esclerosis de varices o la gastrostoma
endoscpica.
TABLA 2 . Causas de dilatacin aguda gstrica

Anorexia nerviosa.
Parlisis cerebral.
Distrofia miotnica de Duchenne.
Aerofagia psicgena y bulimia.
Gastroscopia.
Esclerosis de varices.
Gastrostoma percutnea.
broncoaspiracin. En algunas ocasiones la presin

intragstrica puede conducir a la perforacin del
rgano. La presentacin clnica de la dilatacin aguda gstrica es variable e incluye sensacin de plenitud y malestar en el estmago, nuseas y vmitos
y en las formas ms graves los sntomas propios de
cualquiera de las complicaciones mencionadas. En
estos casos el examen fsico muestra un paciente
plido y sudoroso con taquicardia o bradicardia. La
percusin del abdomen puede mostrar timpanismo
y chapoteo gstrico. El diagnstico puede verificarse mediante una Rx simple de abdomen (figura 1).
El tratamiento debe ir dirigido a la correccin del
En la dilatacin aguda gstrica el estmago se distiende con gas provocando un incremento de la

presin intragstrica (figura 1). La mucosa adquiere
un estado congestivo con reas de infiltracin hemorrgica. La compresin que ejerce el estmago
sobre la cava inferior disminuye el retorno venoso
siendo causa de compromiso hemodinmico con
taquicardia e hipotensin. La compresin sobre los
diafragmas puede provocar insuficiencia respiratoria restrictiva y el vmito causar neumonitis por
Traumatismos y ciruga abdominal.

Figura 1. Radiografa simple de abdomen que muestra una dilatacin aguda gstrica en relacin con diferentes etiologas:
A) Diabetes mellitus. B) Estenosis pilrica pptica. C) Estenosis pilrica neoplsica.
265
Seccin 3. Estmago
factor precipitante y a la descompresin del estmago mediante aspiracin nasogstrica.
Sndrome de Dumping
El sndrome de Dumping se define como el conjunto de manifestaciones digestivas y sistmicas que
surgen como resultado de un vaciamiento rpido
de gran cantidad de lquidos, alimentos osmticamente activos y slidos. La mayora de los casos
aparecen como secuela de una ciruga gstrica
(vagotoma y piloroplastia, gastroyeyunostoma,
funduplicatura de Nissen), aunque se han descrito
formas idiopticas. Clnicamente se manifiesta por
saciedad precoz, malestar abdominal, hipotensin
e hipoglucemia. La hipotensin traduce una situacin de hipovolemia que se explica por el trasvase de lquidos desde el compartimento vascular a
la luz intestinal atrados por la presencia de una
carga osmtica importante en el intestino (fundamentalmente glcidos). La liberacin de pptidos
intestinales con poder vasoactivo (neurotensina,
VIP, serotonina, sustancia P y catecolaminas) es
responsable de algunos sntomas sistmicos como
palpitaciones, diaforesis y flushing. Con menor frecuencia los sntomas del Dumping aparecen algunas horas despus de la ingesta. Ello obedece a la
hipoglucemia que surge como consecuencia de la
liberacin pancretica de insulina en respuesta a la
presencia de elevadas concentraciones de glucosa
en la circulacin portal, tras su absorcin intestinal
(Dumping tardo). La mayora de los pacientes con
Dumping responden a medidas dietticas (comidas
poco copiosas, ricas en grasas y protenas y bajas
en carbohidratos en el Dumping precoz y ricas en
carbohidratos en los casos de Dumping tardo), las
cuales se pueden reforzar con la adicin de acarbosa, para los pacientes en los que predomina la
hipoglucemia, o con goma de Guar o pectina para
retardar el vaciamiento gstrico. En algunos casos,
puede ensayarse un tratamiento con anlogos de la
somatostatina, habindose empleado preparados
de liberacin retardada con buenos resultados26.
Los raros casos que no responden a estas medidas
deben ser considerados para una ciruga que logre
retardar el vaciamiento gstrico (por ejemplo, convertir una vagotoma y piloroplastia en una antrectoma con reconstruccin en Y de de Roux)27, o para
diferentes formas de nutricin enteral, si bien los
resultados de ambas alternativas son variables26.
Estenosis pilrica
La estenosis pilrica es la menos frecuente de las
complicaciones de la lcera gastroduodenal (la
266
gran mayora son lceras duodenales o del canal

pilrico), especialmente desde el advenimiento de
los frmacos capaces de producir una inhibicin
potente de la secrecin cida gstrica (SGA) y de
nuestra capacidad para identificar y erradicar la
infeccin por Helicobacter pylori interrumpiendo
con ello la historia natural de la lcera pptica, caracterizada por remisiones y recidivas. Otras causas incluyen el cncer de la regin antropilrica o
algunos procesos que comprimen esta misma regin de forma extrnseca (tumores o seudoquistes
pancreticos,etc.).
En su patogenia intervienen algunos factores reversibles como el edema y el espasmo pilrico que
acompaan a la inflamacin y otros difcilmente
reversibles como la fibrosis que surge como consecuencia del proceso de colagenizacin reparativa de la lesin. Es importante considerar estos dos
elementos, porque el tratamiento mdico-conservador basado en reposo digestivo, aspiracin nasogstrica y frmacos antisecretores, logran revertir
el componente inflamatorio y el espasmo asociado,
resolviendo el componente reversible de la enfermedad. Sin embargo, cuando existe un componente fibrtico importante, puede ser necesaria una
correccin quirrgica.
A menudo el primer sntoma de la estenosis pilrica
es la hipoorexia. Llama la atencin que pacientes
que con anterioridad encontraban alivio de dolor
ulceroso al taponar el pH cido del estmago con
el propio alimento, muestran ahora inapetencia
y rechazo del alimento. Este sntoma, a menudo
constituye el primer indicador de un problema para
el vaciado gstrico. Otros sntomas que sugieren la
presencia de una retencin gstrica incluyen nuseas, saciedad precoz, disconfort o dolor epigstrico y finalmente vmitos y prdida de peso. En las
series ms largas publicadas, el vmito constituye
el sntoma de presentacin ms frecuente (80%). La
presencia de vmitos que contienen alimentos ingeridos al menos 8-12 horas antes (vmitos retencionistas) no aparece siempre, pero su presencia
apoya fuertemente el diagnstico.
La duracin promedio de los sntomas suele ser de
un mes, aunque un 30% de los casos presentan sntomas durante ms de tres meses, antes del diagnstico. No obstante, existe una amplia variabilidad
en la forma de presentacin. As, algunos factores
como la edad o la presencia de enfermedades
asociadas pueden distorsionar el patrn tpico de
presentacin. Los pacientes ancianos, por ejemplo,
a menudo presentan un grado importante de hiposensibilidad visceral que determina una aparicin
tarda de los sntomas. El dolor llega a ser importante slo en un grupo reducido de pacientes.

El examen fsico puede revelar en formas avanzadas signos de malnutricin y deshidratacin, con
manifestaciones de hipovolemia: taquicardia e hipotensin. La percusin sobre el epigastrio puede
revelar un bazuqueo o chapoteo gstrico caracterstico (persistencia de ruidos hidroareos 4-6 horas despus de la ingesta).
Los exmenes elementales de laboratorio pueden
mostrar un valor hematocrito falsamente normal
o incluso aumentado, debido a la hemoconcentracin asociada a situaciones de deshidratacin
o disminuido cuando el enfermo es portador de
una lesin que ha provocado anemia por dficit
de aporte de nutrientes (vmitos y anorexia) o por
prdidas de sangre oculta en las heces (ms frecuentemente en neoplasias).
Cuando los vmitos han sido cuantiosos y prolongados la hipovolemia determina un fallo en la
presin de filtrado glomerular que conduce a una
insuficiencia renal con elevacin de los niveles

plasmticos de urea y creatinina. A su vez, resulta
caracterstica la presencia de una alcalosis hipoclormica e hipopotasmica, debida a las prdidas de
Na, Cl, K e hidrogeniones contenidos en el vmito.
El rin contribuye a mantener la homeostasis circulatoria reteniendo sodio (un fenmeno comn
a todas las situaciones de deplecin del compartimento vascular) mediante la activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona. En fases ms avanzadas, el fallo renal puede abocar a una situacin de
acidosis metablica.
La Rx simple de abdomen puede mostrar un nivel
hidroareo de retencin con el paciente en bipedestacin. La administracin de papilla de bario
revela la imposibilidad de vaciado gstrico y el
examen endoscpico la naturaleza de la estenosis
(benigna o maligna) (figura 2).
Figura 2. Imgenes endoscpicas de varias lesiones causantes de estenosis pilrica: A) lcera pilrica. B) Estenosis fibrtica bulbar
postpilrica secundaria a la cicatrizacin de una lcera duodenal. C) Neoformacin ulcerada en antro gstrico prepilrico. D) Neoformacin infiltrante en antro gstrico.
267
Seccin 3. Estmago
Figura 3. La dilatacin endoscpica con baln es una opcin teraputica en los pacientes con estenosis pptica benigna, que
puede evitar la ciruga.
El tratamiento incluye medidas generales (aspiracin nasogstrica y reposicin hidroelectroltica)

y medidas especficas dirigidas a la correccin del
factor causal, lo que con frecuencia incluye la erradicacin de la infeccin por Helicobater pylori. Las
estenosis ppticas pueden revertir con frmacos
antisecretores (inhibidores de la bomba de protones iv) cuando el componente reversible de la
enfermedad (espasmo y edema) es el responsable
principal de los sntomas. Cuando predomina el
componente fibrtico se hace necesario el tratamiento quirrgico. Las estenosis de origen maligno
y aquellas originadas por compresin extrnseca
de la regin antropilrica o duodenal (tumores,
seudoquistes, etc.) tambin requieren de la correccin del proceso causal y si ello no es posible de un
bypass (gastroyeyunostoma). Por su parte, el desarrollo de las diferentes tcnicas endoscpicas en
los ltimos aos hace posible el uso de alternativas
conservadoras en un grupo cada vez ms nutrido
de pacientes; as, la dilatacin endoscpica con baln de las obstrucciones benignas al vaciamiento
gstrico28, 29, o la colocacin de prtesis metlicas
autoexpandibles para salvar aquellas de naturaleza
maligna30, han proporcionado buenos resultados
con unas tasas de morbimortalidad muy inferiores
a las esperables con procedimientos quirrgicos
(figura 3).
268
Bibliografa
Quigley EM. Gastric motor and sensory
1.
function and motor disorders of the stomach.
En: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M, eds.
Gastrointestinal and liver disease. 8. edicin.
Saunders, Philadelphia, 2008;999-1029.
2. Mearin F, Perell A, Balboa A. Functional and
motor gastrointestinal disorders. Gastroenterol Hepatol 2008;31 Suppl. 4:3-17.
3. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: Helicobacter pylori infection and gastric outlet obstruction-prevalence of the infection and role
of antimicrobial treatment. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:1203-8.
4. Hoogerwerf WA, Pasricha PJ, Kalloo AN, Schuster MM. Pain: the overlooked symptom in
gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999;94:
1029-33.
5. Maia Bosca M, Mart L, Mnguez M. Diagnostic and therapeutic approach to patients with
gastroparesis. Gastroenterol Hepatol 2007;
30:351-9.
6. Kashyap P, Farrugia G. Diabetic gastroparesis:
what we have learned and had to unlearn in
the past 5 years. Gut 2010;59:1716-26.
7. Chang J, Rayner CK, Jones KL, Horowitz M.
Diabetic gastroparesis and its impact on glycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39:
745-62.

8. Traverso LW, Hashimoto Y. Delayed gastric emptying: the state of the highest level of evidence.
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:262-9.
9. Wood LD, Neumiller JJ, Setter SM, Dobbins EK.
Clinical review of treatment options for select
nonmotor symptoms of Parkinsons disease.
Am J Geriatr Pharmacother 2010;8:294-315.
10. Parkman HP, Camilleri M, Farrugia G, et al. Gastroparesis and functional dyspepsia: excerpts
from the AGA/ANMS meeting. Neurogastroenterol Motil 2010;22:113-33.
11. Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, et al. Consensus recommendations for gastric emptying
scintigraphy: a joint report of the American
Neurogastroenterology and Motility Society
and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterol 2008;103:753-63.
12. Kuo B, McCallum RW, Koch KL, et al. Comparison of gastric emptying of a nondigestible
capsule to a radio-labelled meal in healthy
and gastroparetic subjects. Aliment Pharmacol
Ther 2008;27:186-96.
13. Szarka LA, Camilleri M, Vella A, et al. A stable
isotope breath test with a standard meal for
abnormal gastric emptying of solids in the clinic and in research. Clin Gastroenterol Hepatol
2008;6:635-643 e1.
14. Savoye-Collet C, Savoye G, Smout A. Determinants of transpyloric fluid transport: a study
using combined realtime ultrasound, manometry, and impedance recording. Am J Physiol
Gastrointest Liver Physiol 2003;285:G1147-52.
15. Ajaj W, Goehde SC, Papanikolaou N, et al. Real
time high resolution magnetic resonance imaging for the assessment of gastric motility disorders. Gut 2004;53(9):1256-61.
16. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K, Barnett J. A double-blind multicenter comparison
of domperidone and metoclopramide in the
treatment of diabetic patients with symptoms of gastroparesis. Am J Gastroenterol
1999;94:1230-4.
17. McCallum RW, Prakash C, Campoli-Richards
DM, Goa KL. Cisapride. A preliminary review
of its pharmacodynamic and pharmacokinetic
properties, and therapeutic use as a prokinetic agent in gastrointestinal motility disorders.
Drugs 1988;36:652-81.
18. Bran S, Murray WA, Hirsch IB, Palmer JP. Long
QT syndrome during high-dose cisapride. Arch
Intern Med 1995;155:765-8.
19. Portincasa P, Mearin F, Robert M, Plazas MJ,
Mas M, Heras J. Efficacy and tolerability of cini-
tapride in the treatment of functional dyspepsia and delayed gastric emptying. Gastroenterol Hepatol 2009;32:669-76.
20. Richards RD, Davenport K, McCallum RW. The
treatment of idiopathic and diabetic gastroparesis with acute intravenous and chronic
oral erythromycin. Am J Gastroenterol 1993;
88:203-7.
21. Maganti K, Onyemere K, Jones MP. Oral
erythromycin and symptomatic relief of gastroparesis: a systematic review. Am J Gastroenterol 2003;98:259-63.
22. Serra J. Levosulpiride in the management of
functional dyspepsia and delayed gastric emptying. Gastroenterol Hepatol 2010;33:586-90.
23. Sanaka M, Yamamoto T, Kuyama Y. Effects of
proton pump inhibitors on gastric emptying:
a systematic review. Dig Dis Sci 2010;55:
2431-40.
24. Soffer E, Abell T, Lin Z, et al. Review article:
gastric electrical stimulation for gastroparesisphysiological foundations, technical aspects
and clinical implications. Aliment Pharmacol
Ther 2009;30:681-94.
25. Jones MP, Maganti K. A systematic review of
surgical therapy for gastroparesis. Am J Gastroenterol 2003;98:2122-9.
26. Tack J, Arts J, Caenepeel P, De Wulf D, Bisschops
R. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome. Nat
27. Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndromes. Surg Clin North Am 1992;72:
445-65.
28. Kochhar R, Kochhar S. Endoscopic balloon dilation for benign gastric outlet obstruction in
adults. World J Gastrointest Endosc 2010;2:
29-35.
29. Cherian PT, Cherian S, Singh P. Long-term
follow-up of patients with gastric outlet obstruction related to peptic ulcer disease treated
with endoscopic balloon dilatation and drug
therapy. Gastrointest Endosc 2007;66:491-7.
30. Boskoski I, Tringali A, Familiari P, Mutignani M,
Costamagna G. Self-expandable metallic stents
for malignant gastric outlet obstruction. Adv
Ther 2010;27:691-703.
269
18
Trastornos relacionados
con la secrecin gstrica cida
ngel Lanas*, ngel Fernndez, Ricardo Sinz**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
* Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza. CIBERehd. IIS Aragn
** Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza
Introduccin
Una de las propiedades nicas de los estmagos de
los mamferos es la capacidad de secretar grandes
cantidades de cido clorhdrico y pepsina, que tienen por objeto digerir los alimentos y ser una de las
primeras barreras antibacterianas del tubo digestivo. La secrecin cida es el proceso final de una
serie de mecanismos reguladores. Dichos mecanismos tienen su origen tanto en el sistema nervioso
central (fase ceflica) como en el perifrico (fases
gstrica e intestinal) y ponen en marcha diferentes
vas nerviosas y hormonales, dentro de un proceso
comn que en muchas ocasiones se solapa1.
Secrecin gstrica
El estmago secreta agua, electrolitos (H+, K+, Na+,
Cl+, HCO3-), enzimas como pepsina y lipasa gstrica y diferentes glicoprotenas, incluyendo factor
intrnseco y mucinas. Existen adems otros compuestos secretados en cantidades mucho menores
como cinc, hierro, calcio y magnesio1. Los principales estimuladores de la secrecin cida gstrica son
la acetilcolina, la gastrina y la histamina. La gastrina
es el estimulante ms potente de la secrecin gstrica y es una hormona segregada por las clulas G
situadas en el antro y en el bulbo duodenal. Tras
su unin a los receptores especficos de las clulas
parietales (receptor de gastrina/colecistocinina-2)
se produce un estmulo de la bomba de protones
(que es una ATPasa H/K) utilizando calcio inico
como segundo mensajero. La inhibicin de esta
enzima por benzoimidazoles, bloquea la secrecin
gstrica de cido. ste es el fundamento de la administracin de inhibidores de la bomba de protones
(IBP) para el control de la secrecin cida gstrica
con fines teraputicos y de gastroproteccin. A su
Conocer las afecciones gastrointestinales

relacionadas con la secrecin cido-pptica.
Conocer la fisiopatologa y las principales

entidades gastroduodenales relacionadas con
la secrecin clorhidropptica, incluyendo la
gastropata por antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Reconocer los sntomas y manifestaciones

clnicas relacionadas con los trastornos de la
secrecin clorhidropptica.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Cryer B, Spechler SJ. Peptic Ulcer Disease. En:

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management,
8. edition. Saunders Elsevier. 2006:1089-110.
2.
Chan FKL, Lau JYW. Treatment of Peptic Ulcer

Disease. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt
LJ, eds. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal
and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/
Management, 8. edition. Saunders Elsevier.
2006:1111-37.
3.
Gisbert JP, Martin de Argila C. lcera pptica e

infeccin por Helicobacter pylori. En: Ponce J,
ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Editorial Elsevier Espaa S.L.
2011:109-21.
vez, la liberacin de gastrina tambin se encuentra

regulada por factores estimulantes (estmulo vagal,
bombesina, distensin antral y comidas ricas en
protenas, aminocidos y calcio) e inhibitorios (somatostatina y secretina).
La acetilcolina se libera por los nervios postganglionares, cuyos cuerpos celulares se encuentran en el
E S T M A G O 271
Seccin 3. Estmago
plexo submucoso de Meissner, y provoca estmulo
de la secrecin gstrica al actuar sobre los receptores muscarnicos (M3) de las clulas parietales
movilizando el calcio intracelular2. Los cuerpos
celulares de las neuronas colinrgicas estn inervados por fibras vagales preganglionares y tambin
por otras neuronas entricas implicadas en reflejos
locales (p. ej.: distensin). La acetilcolina tambin
puede estimular la secrecin gstrica de manera
indirecta al estimular la secrecin de gastrina. Adems, sensibiliza la clula parietal a los efectos de
la histamina. Hay otros agentes implicados en esta
va como es el neuropptido GRP, que parece ser
un neurotransmisor en la va colinrgica vagal a las
clulas parietales3.
La histamina es otro factor estimulador que es liberado por las clulas enterocromafines (ECL) de la
mucosa oxntica y los mastocitos. Las clulas ECL,
a su vez, pueden ser estimuladas por acetilcolina,
gastrina y colecistocinina, mientras que son inhibidas por la somatostatina, liberada por las clulas
D. Las clulas ECL liberan la histamina, que acta a
nivel paracrino y activa la bomba de protones utilizando c-AMP como segundo mensajero tras actuar
sobre el receptor H2 en la membrana4.
La inhibicin de la secrecin cida se produce fundamentalmente a dos niveles, gstrico e intestinal.
La inhibicin gstrica sucede cuando el pH antral
desciende por debajo de 2,5. La inhibicin intestinal
depende de las enterogastronas que se liberan en
respuesta a la presencia de diferentes sustancias.
Los inhibidores de la clula parietal incluyen la secretina, la colecistocinina y sobre todo la somatostatina, liberada por las clulas D oxnticas y pilricas.
Estas hormonas ejercen un efecto inhibidor fundamentalmente sobre las clulas ECL y las clulas G.
La colecistocinina tiene un efecto paradjico, ya que
se une al mismo receptor que la gastrina, pero es un
estimulante dbil del cido; sin embargo, tambin
se fija a receptores colecistocinina-1 en las clulas
D, que liberan somatostatina, una hormona que tiene un efecto inhibidor potente. Asimismo, las prostaglandinas (sobre todo las de la clase E) tambin
provocan inhibicin de la secrecin cida a travs de
receptores especficos de las clulas parietales1.
lcera pptica
Definicin
La lcera pptica (UP) es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende ms all de la
272
muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la actividad cido-pptica. Se localiza

principalmente en el bulbo duodenal y el estmago
y raramente en el tercio inferior esofgico, duodeno distal o en lugares donde existe mucosa gstrica
ectpica, como sucede en el divertculo de Meckel5.
Epidemiologa
Aunque la incidencia de la UP ha disminuido durante los ltimos aos, todava es una enfermedad
frecuente en pases occidentales. La prevalencia
actual de esta enfermedad se estima entre el 5%
y el 10% de la poblacin general. En las personas
infectadas por Helicobacter pylori la prevalencia es
del 10% al 20%, con una incidencia de aproximadamente el 1% anual. Se han observado notables
variaciones regionales y raciales. De hecho, en
los pases occidentales es ms frecuente la lcera duodenal (UD) que la lcera gstrica (UG), al
contrario que en los pases orientales, particularmente en Japn. La UD es 2 veces ms frecuente
en varones que en mujeres, mientras que la UG
incide por igual en ambos sexos5.
Etiopatogenia
Las dos causas ms frecuentes de esta enfermedad son la infeccin por H. pylori y el consumo de
AINE, incluido el cido acetilsaliclico (AAS)6,7. Sin
embargo, existen otras causas menos frecuentes
que pueden producir una UP (tabla 1). El tabaco
y el grupo sanguneo 0 se consideran factores de
riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa.
Aunque el tabaco no puede ser considerado como
un factor etiolgico primario de la UP, esta enfermedad es 2 veces ms frecuente en fumadores.
Adems, el tabaco retrasa la cicatrizacin, favorece las recidivas e incrementa las complicaciones.
Se han descrito tambin factores genticos con
una agregacin familiar de la enfermedad ulcerosa
pptica. No existen datos epidemiolgicos ni experimentales que demuestren relacin alguna entre
cualquier tipo de dieta o consumo de alcohol y de
caf con la UP. La teora de que los pacientes con
problemas psquicos crnicos desarrollan lceras
nunca ha sido confirmada, aunque s es posible
que factores psicosociales influyan en la percepcin de los sntomas5. Diversas enfermedades se
asocian con ms frecuencia con UP (enfermedad
por reflujo gastroesofgico, esfago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis,
insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor
18. Trastornos relacionados con la secrecin gstrica cida

(gastritis atrfica tipo A, enfermedad de Addison,
tiroiditis autoinmune, hipoparatiroidismo).
Clnica
Los pacientes con una UP suelen describir un dolor de carcter urente, localizado en el epigastrio
a punta de dedo. Tpicamente aparece en ayunas,
alivia con la ingesta o la toma de alcalinos y reaparece a las 2-3 horas. En algunos casos despierta al
enfermo por la noche. Este patrn clsico carece
de suficiente sensibilidad, ya que solo se observa
en el 50-70% de los casos de UD y en menos del
50% de los casos de UG. De hecho, en la UG el dolor
puede exacerbarse con la ingesta. Adems, es poco
especfico, ya que pacientes con dispepsia y especialmente con enfermedad por reflujo gastroesofgico tambin pueden presentar estos sntomas.
Debido a esta falta de especificidad, se plantea el
diagnstico diferencial con mltiples entidades
pero, especialmente, con la dispepsia funcional, la
enfermedad por reflujo gastroesofgico y el cncer
gstrico5.
TABLA 1. Etiologas poco frecuentes de la UP
Hipersecrecin cida.
Gastrinoma.
Mastocitosis sistmica.
Sndromes mieloproliferativos con basofilia.
Hiperplasia-hiperfuncin de clulas G antrales.
Infecciones virales: VHS tipo I, CMV.
Otras infecciones.
Obstruccin intestinal (anillo congnito, pncreas
anular).
Insuficiencia mesentrica crnica:

Abuso de txicos que causan isquemia de la

mucosa (cocana).
Radiacin.
Quimioterapia (va arterial).
Amiloidosis tipo III.
Sndrome de Neuhaser: tremornistagmuslcera.
Porfiria cutnea tarda.
Idioptica.
UP: lcera pptica. VHS: virus del herpes simple.
CMV: citomegalovirus.
Como ya se ha comentado, los factores ms importantes que explican la recidiva ulcerosa son la
persistencia de la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE. De hecho, la erradicacin de H.
pylori modifica radicalmente la historia natural de
la enfermedad, evitando las recidivas. Este hecho
explica que el curso natural de la enfermedad, caracterizado por periodos de exacerbacin y remisin con una duracin indefinida, sea excepcional
hoy en da. Por su parte, suprimir el consumo de
AINE supone tambin, en algunos casos, la curacin
de la enfermedad5,6,7.
Diagnstico
La generalizacin de la endoscopia como herramienta diagnstica y teraputica ha supuesto que
apenas se utilicen otras tcnicas como la radiologa
o tcnicas de provocacin5. La endoscopia permite adems obtener biopsias que hacen posible el
diagnstico etiolgico de otras patologas como
tumores o diagnosticar la infeccin por H. pylori6,7
(captulo 19). A pesar de que esta prueba permite
una visin clara de la morfologa, tamao y profundidad de la lesin (figura 1), un 5% de las lesiones
malignas ofrece un aspecto endoscpico de benignidad. Es por ello que, en el caso de las UG, se deben obtener sistemticamente biopsias del borde y
fondo de la lesin para descartar adecuadamente
un proceso maligno. En el caso de la UD no es necesario biopsiar la lesin, dada la rareza de lesiones
malignas en esa localizacin.
Complicaciones
Las complicaciones de la UP son responsables de
la morbimortalidad asociada a esta patologa. Nuevamente, las estrategias de gastroproteccin y las
terapias erradicadoras de la infeccin por H. pylori
han logrado disminuir de forma significativa su incidencia, en relacin a la observada hace dcadas8,9.
Son ms frecuentes en fumadores y en pacientes
con consumo crnico de AINE5. Brevemente, destacan las siguientes:
Penetracin
Entre un 25-30% de las UD y un 15% de las UG
penetran en rganos vecinos, fundamentalmente
pncreas, hgado o epipln5. En tales casos, el patrn del dolor suele cambiar y es frecuente que
se haga continuo, no alivie con la ingesta (incluso
empeora) y despierte al enfermo por la noche con
mayor frecuencia. Es tpica la irradiacin a la espal-
273
Seccin 3. Estmago
Figura 1. La endoscopia es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la lcera pptica, si bien la radiologa puede aportar
informacin adicional en diferentes situaciones. a) lcera gstrica con fondo de fibrina en curvatura menor de antro gstrico.
b) lcera duodenal con un cogulo rojo en uno de los bordes indicativo de hemorragia reciente. c) Estudio radiolgico en un
paciente con una estenosis pilorobulbar (flechas) secundaria a una lcera duodenal postpilrica. d) lcera duodenal penetrante
en pncreas en un paciente con dolor abdominal en epigastrio irradiado a la espalda y elevacin de amilasas en sangre y orina.
e) lcera gstrica perforada. El estudio radiolgico muestra la salida del contraste bariatado fuera de la cavidad gstrica (flechas).
da (penetracin en pncreas) o al hipocondrio derecho (penetracin en epipln gastroheptico). Es

esencial conocer estas caractersticas clnicas, dado
que a menudo son los nicos indicadores de penetracin. Las pruebas complementarias son poco
sensibles en este escenario (figura 1).
Hemorragia
Esta complicacin constituye una urgencia potencialmente grave y aunque su incidencia ha disminuido contina siendo una causa frecuente de
ingreso en los servicios de Aparato Digestivo. La
incidencia estimada en nuestro medio en el ao
2005 fue de 47 casos por 100.000 habitantes, con
una mortalidad asociada del 5,5%8-10. El 80-90%
de las hemorragias digestivas altas son de origen
no varicoso, siendo la UP la causa ms frecuente
(40-50%). La probabilidad de que ocurra esta complicacin es mayor entre los pacientes que consumen AINE o cido acetilsaliclico. En la mayora de
los casos, se manifiesta como hematemesis y/o melenas (captulo 4).
274
Perforacin
Esta complicacin se presenta hasta en un 5% de
los ulcerosos. Las perforaciones suelen corresponder en un 60% de los casos a UD y en un 40% a
UG. El diagnstico debe ser clnico y no ha de sufrir
retrasos en aras de determinaciones analticas que
poco contribuyen al diagnstico. La clnica es de dolor epigstrico de comienzo brusco e intensidad extrema, que puede irradiarse a la espalda o hacerse
difuso. Tpicamente, el enfermo permanece inmvil, a menudo con los muslos flexionados sobre el
abdomen, y sensacin de gravedad. Es habitual la
presencia de signos de colapso perifrico, as como
respiracin superficial y signos de peritonitis, incluyendo contractura abdominal, silencio auscultatorio y signo de Blumberg positivo. En el 70% de los
casos se observa neumoperitoneo. Los principales
factores etiolgicos son el consumo de alcohol, el
tabaco y, muy especialmente, la ingesta de AINE,
ya que ms de un tercio de las perforaciones estn
relacionadas con la administracin de stos, fundamentalmente en personas de edad avanzada5,11.

Obstruccin
Con los aos, la estenosis pilrica ha pasado a ser
una complicacin infrecuente en la enfermedad ulcerosa (menos del 4%) y representa la consecuencia de los procesos de cicatrizacin y retraccin de
la UP pilrica o duodenal. Uno de los sntomas que
anuncia esta complicacin es la anorexia. Pacientes
que anteriormente recurran a la ingesta para aliviar el dolor epigstrico, comienzan a estar inapetentes y rechazan la comida. Un tiempo despus,
los pacientes refieren plenitud postprandial, sensacin nauseosa y finalmente vmitos que contienen
restos de alimentos ingeridos 1-2 das antes (vmitos de retencin). La exploracin puede mostrar
signos de adelgazamiento y deshidratacin, y en
el abdomen se comprueba chapoteo gstrico hasta 4 horas despus de la ingesta. En pacientes con
vmitos incoercibles, la analtica revela signos de
hemoconcentracin, uremia prerrenal y alcalosis
hipoclormica. La sospecha clnica debe confirmarse mediante una endoscopia, que permite, a su vez,
excluir el origen maligno de la estenosis (figura 1).
Tratamiento
Tratamiento general
El tratamiento de cualquier patologa y, por ende,
de la UP, debe ser si es posible el de su etiologa6,12. Como se ha mencionado con anterioridad,
las dos causas ms frecuentes de UP son la infeccin por H. pylori y el consumo de AINE. El tratamiento de la primera se expone en otro captulo y
el de la segunda se detalla ms adelante en este
mismo captulo. Sin embargo, aunque reducido, un
pequeo grupo de pacientes precisan tratamiento
fisiopatolgico y son aquellos que presentan hipersecrecin cida o bien aquellos en quienes se desconoce su etiologa.
No existen fundamentos cientficos para imponer
cualquier tipo de dieta a los pacientes ulcerosos
y, por lo tanto, pueden consumir caf o alcohol en
forma moderada. Sin embargo, debe restringirse el
tabaco, recomendando al paciente el abandono de
este hbito.
En algunos casos no logra documentarse una infeccin por H. pylori y el paciente niega el consumo
de AINE. En estos casos el diagnstico diferencial
incluye enfermedades subyacentes no ppticas,
como el carcinoma en la UG6,12. Asimismo deben
descartarse los estados hipersecretores, fundamentalmente cuando aparecen mltiples lceras
de evolucin trpida y localizaciones atpicas, y la
enfermedad de Crohn en el caso de la UD. En pacientes con lceras refractarias al tratamiento con-
vencional, siempre debe considerarse el consumo

subrepticio de AINE5,13.
Tratamiento de las complicaciones

Al igual que ocurra con el tratamiento general, las
complicaciones deben tratarse etiolgicamente. La
penetracin se trata de la misma forma que la lcera convencional, dependiendo de la etiologa. En la
hemorragia es necesario priorizar la estabilizacin
hemodinmica y aplicar hemostasia endoscpica
cuando sea preciso (vase captulo 4). Cuando estas medidas fracasan est indicada la ciruga. Los
IBP resultan eficaces para evitar la recidiva. Una
vez cesa la hemorragia, la UP debe tratarse etiolgicamente. En este punto, debe recalcarse que la
terapia de mantenimiento con IBP no est indicada
en aquellos pacientes en los que se ha obtenido
la erradicacin del H. pylori y no precisan la toma
de AINE. El tratamiento recomendado en la perforacin es quirrgico, preferiblemente por va laparoscpica, aunque en algunos casos seleccionados
se puede intentar tratamiento conservador13-17.
En las estenosis debe considerarse que existe un
componente reversible, dependiente del edema
y espasmo asociado a la lesin, y un componente
irreversible dependiente de la fibrosis retrctil. El
tratamiento inicial, basado en medidas de reposo
digestivo, aspiracin nasogstrica, hidratacin y
administracin de antisecretores, consigue en muchos casos repermeabilizar la estenosis al revertir
su componente reversible. Posteriormente se procede a indicar el tratamiento etiolgico (erradicar la
infeccin por H. pylori, evitar el consumo de AINE).
Los casos de evolucin trpida, donde los sucesivos
fenmenos de reparacin cicatricial han condicionado una estenosis infranqueable que no se resuelve con el tratamiento conservador, son subsidiarios
de dilataciones endoscpicas o de ciruga, segn
los casos14.
Gastropata por AINE

Los AINE lesionan la mucosa gastrointestinal por
dos mecanismos, tpico y sistmico, si bien se cree
que el efecto sistmico es el ms importante, pues
las lesiones pueden ocurrir tambin tras la administracin por va parenteral. En la lesin directa de
los AINE tienen gran importancia las caractersticas
qumicas del AINE, que dependen de la acidez (pKa)
y la lipofilia del compuesto. En la luz gstrica y debido al pH cido, estos frmacos se encuentran en
forma no ionizada y pueden ser altamente liposolubles, favoreciendo con ello su migracin hacia el
interior de la clula epitelial, donde quedan atrapados al pasar a un pH neutro e inducen muerte celular18. Por otra parte, los AINE inhiben la sntesis de
prostaglandinas, sustancias esenciales en el mante-
275
Seccin 3. Estmago
nimiento de la barrera mucosa. Hoy sabemos que
los AINE tambin producen lesiones en la mucosa
intestinal donde no existe cido, pero la ruptura
de la barrera mucosa permite a las bacterias, bilis
y contenido intraluminal penetrar en la mucosa e
inducir inflamacin y ulceraciones (figura 2).
Actualmente se estima que aproximadamente un
70% de los pacientes que consumen AINE presentarn en alguna medida un dao de la mucosa del
tracto gastrointestinal (alto o bajo) y que hasta un
4% de los pacientes sufrir complicaciones como
hemorragia (o menos frecuentemente perforacin
u obstruccin) o UP sintomtica. Un estudio reciente ha evidenciado una mortalidad de 1,2 casos por
cada 10.000 en personas que consumen AINE en
un periodo de al menos 2 meses al ao. No todos
los pacientes presentan el mismo riesgo de desarrollar complicaciones. Los factores de riesgo estn
bien establecidos, tal y como quedan recogidos en
la tabla 2. Es por ello que la profilaxis de este tipo
de complicaciones adquiere especial relevancia en
el grupo de pacientes con factores de riesgo que
precisan tomar AINE19 .
Antes de abordar cul es el tratamiento ms efectivo y en qu pacientes debemos instaurarlo, la
primera pregunta que nos debemos plantear es si
el AINE es estrictamente necesario para el paciente. Un estudio reciente llevado a cabo en Espaa
ha puesto de manifiesto que ms del 50% de los
pacientes no recibe la prescripcin adecuada a las
recomendaciones de las guas actuales de prctica
clnica20. Las recomendaciones actuales se basan
en ensayos clnicos y bsicamente sealan que
los pacientes con uno o ms factores de riesgo
deben recibir AINE asociado a IBP a dosis plenas
(20 mg/da de omeprazol, 40 mg de pantoprazol, 30 mg de lansoprazol, 20 mg de rabeprazol o
40 mg de esomeprazol) o bien misoprostol a dosis
200 mg cada 6-8 horas. Como alternativa se puede
prescribir un inhibidor de la COX-2, que presenta una menor gastrolesividad. En este sentido, es
importante sealar que celecoxib en monoterapia
ha demostrado un perfil de seguridad superior al
de AINE+IBP en el tracto gastrointestinal bajo21. En
pacientes con muy alto riesgo (p. ej.: historia previa
de hemorragia digestiva por UP) se recomienda administrar un inhibidor de la COX-2 junto con un IBP.
Una vez que el dao mucoso ya est establecido,
todos los frmacos antiulcerosos se muestran muy
efectivos, alcanzando tasas de cicatrizacin prximas
al 100% si se pueden suprimir los AINE. Desafortunadamente, suprimir el AINE no siempre es posible y,
con frecuencia, es estrictamente necesario continuar
su administracin para que el paciente conserve una
aceptable calidad de vida. En este caso, el tratamien-
276
to ms eficaz son los IBP a dosis convencionales y

durante al menos 8-12 semanas, ya que la cicatrizacin es lenta. En cualquier caso, resulta prudente y
adecuado comprobar endoscpicamente la evolucin de la lesin. Una vez cicatrizadas las lesiones,
y para prevenir su reaparicin, puede indicarse un
IBP (de eleccin) o misoprostol a dosis plenas (200
mg/6 h)19. La diarrea es un efecto secundario a tener
en cuenta con la administracin de prostaglandinas.
El tratamiento con AAS se asocia tambin a un aumento del riesgo de UP y de hemorragia digestiva
por UP. Los pacientes que presentan factores de riesgo y precisan AAS deben tambin recibir terapia de
prevencin con IBP. Finalmente se debe sealar que
AINE y AAS originan lesiones mucosas en el intestino
delgado y el colon pudiendo causar o precipitar complicaciones de la misma o de lesiones preexistentes
(figura 3)22,23,24.
Helicobacter pylori y AINE

La infeccin por H. pylori y el consumo de AINE son
factores independientes pero interaccionan en el
desarrollo de UP y de sus complicaciones. Existen
mltiples estudios que han evaluado la interaccin
entre ambos agentes en el desarrollo de UP y las
complicaciones de la misma. Muchos de ellos ofrecen conclusiones contradictorias. Un metaanlisis
de datos epidemiolgicos concluye que la infeccin
por H. pylori en el paciente tratado con AINE incrementa el riesgo de padecer UP y hemorragia digestiva25. Igualmente se considera que H. pylori es un
factor de riesgo para el desarrollo de hemorragia
en el paciente que toma AAS a dosis bajas26.
Los ensayos clnicos demuestran que la erradicacin
de H. pylori reduce el riesgo de UP y hemorragia por
UP en los pacientes sin historia ulcerosa, infectados
por H. pylori, que inician terapia con AINE27, pero no
en los que ya estaban en tratamiento crnico con los
mismos. En pacientes con UP activa, tratados con
omeprazol y AINE, la erradicacin de H. pylori no influye sobre la cicatrizacin y tampoco disminuye las
recidivas ulcerosas ni los sntomas disppticos28.
Existe consenso en considerar que la erradicacin de
H. pylori en pacientes con historia previa de hemorragia digestiva por UP no es suficiente para reducir
el riesgo de resangrado si el paciente necesita AINE
o AAS29. En estos casos se debe evitar el tratamiento
con AINE o AAS, pero si es estrictamente necesario
se debe proceder a la erradicacin de H. pylori e indicar la toma de IBP mientras dura el tratamiento29.
Sndromes de hipersecrecin cida

Los sndromes de hipersecrecin cida son poco
frecuentes. En la tabla 4 se exponen los sndromes
Figura 2. Los AINE pueden producir lesiones en la mucosa todo el tracto digestivo, si bien las localizadas a nivel gastroduodenal
son las ms frecuentes. El espectro de lesiones es amplio e incluye desde reas de hiperemia y hemorragia submucosa, erosiones
y lceras, hasta complicaciones como hemorragia, perforacin y estenosis. a) reas hipermicas en antro gstrico. b) Erosiones
en antro gstrico. c) lcera gstrica. d) lcera duodenal sangrante.
que causan UP por hipersecrecin cida gstrica secundaria a altos niveles de sustancias secretagogas,
entre ellas la gastrina o la histamina. Destacaremos
entre ellas la hipersecrecin idioptica y el sndrome de Zollinguer-Ellison1.
Hipersecrecin basal idioptica

Es una rara entidad en la que los pacientes secretan
elevadas cantidades de cido sin evidenciarse una
elevacin en las concentraciones sricas de gastrina1. La base fisiolgica de este trastorno parece
depender de la activacin del cAMP de las clulas
parietales de forma independiente a la activacin
de los receptores H2 de la histamina. El tratamiento
de estos pacientes con antagonistas H2, e incluso

con IBP, suele ser poco efectivo.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Se caracteriza por una concentracin elevada de
gastrina sintetizada ectpicamente por un tumor
(gastrinoma). Esta anormal concentracin hormonal provoca una hiperestimulacin de las clulas
parietales gstricas y, secundariamente, una hipersecrecin cida basal. Esta situacin hipersecretora conduce a la aparicin de mltiples lceras de
evolucin trpida y localizaciones atpicas. Adems,
estos pacientes pueden presentar otros sntomas
derivados de la hipersecrecin de cido, incluyen-
277
Seccin 3. Estmago
TABLA 2. Factores de riesgo de lesiones GI por AINE y AAS
Factor de riesgo
Evidencia
Recomendacin
Historia previa ulcerosa.
Ib
Historia previa de HDA.
Ib
Edad > 65 aos.
III
Dosis altas de AINE.
III
corticoides o anticoagulantes.
Ib
Enfermedad concomitante grave.
III
Uso concomitante de 2 AINE (AAS a dosis bajas)
HDA: hemorragia digestiva alta. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. AAS: cido acetilsaliclico.
TABLA 3. Estrategias de profilaxis de gastropata por AINE

1. Como norma general: AINE menos lesivo a la menor dosis efectiva posible
2. Estrategia de prevencin segn grupo de riesgo
Grupo
Estrategias
Comentarios
Bajo riesgo (ningn factor de riesgo)
No precisa
Riesgo moderado (1-2 factores de riesgo)
Aadir IBP o misoprostol
(misprostol = 200 mg/6-8 h)
Alto riesgo
(> 3 factor de riesgo o historia reciente de UP)
Coxib + IBP
Erradicar Hp si historia de UP
Historia de hemorragia digestiva baja o lesiones

potencialmente sangrantes en el tracto digestivo inferior
Celecoxib
do diarrea crnica, malabsorcin (el pH cido inactiva la lipasa pancretica), alcalosis metablica, etc.
Con frecuencia este sndrome se encuentra dentro
de otro ms amplio en el contexto de un sndrome
neuroendocrino mltiple tipo I30.
Estados hiposecretores
Hoy en da, la principal causa de hiposecrecin cida es el tratamiento farmacolgico, fundamentalmente con frmacos antisecretores (IBP y anti-H2
principalmente). Existen otras patologas asociadas
a la hipoclorhidria. Destaca por su frecuencia la gastritis crnica atrfica, entidad caracterizada por una
destruccin de las clulas parietales y principales,
que conduce a una reduccin de la secrecin cidopptica gstrica31. La destruccin celular asociada
a esta enfermedad puede ser el resultado de un
proceso autoinmune (gastritis autoinmune tipo A)
o ser la consecuencia del proceso evolutivo de la
278
infeccin por H. pylori7. Si la situacin de aclorhidria

se prolonga en el tiempo y se asocia a una disminucin del factor intrnseco (hecho muy frecuente
en la gastritis crnica atrfica), puede conducir a la
aparicin de una anemia perniciosa por malabsorcin de vitamina B12. La infeccin por el VIH tambin se asocia a hipoclorhidria, fundamentalmente
en pacientes con sida.
Asimismo, la reduccin de la secrecin gstrica se
asocia a diferentes condiciones, como la propia UG,
los plipos gstricos y el cncer gstrico. Situaciones menos comunes son las derivadas de tumores
neuroendocrinos que segregan hormonas inhibitorias de la secrecin cida, como los VIPomas y los
somatostatinomas. La hipocalcemia asociada al
hipoparatiroidismo tambin es una causa de hiposecrecin gstrica que es reversible tras la correccin del dficit metablico30. La reseccin gstrica
y la vagotoma reducen, obviamente, la secrecin

TABLA 4. Sndromes genticos que cursan con hipersecrecin
Sndrome
Patogenia
Lesin
Herencia
Adenomatosis endocrina mltiple (MEN I)
Hipergastrinemia
UD
AD
Gastrinoma espordico
Hipergastrinemia
UD
Espordico
Mastocitosis sistmica
Exceso histamina
UD
AD-AR
Tremor-nistagmus-lcera
Desconocido
UD
AD
AD: autonmica dominante. AR: autonmica recesiva.
Bibliografa
Figura 3. Imagen de la perforacin de un divertculo del

intestino delgado precipitada por la ingesta de AINE.
cida gstrica. Las consecuencias de la hiposecrecin (especialmente la malabsorcin de hierro y la

proliferacin anormal de bacterias en el intestino
delgado) han sido expuestas en los captulos 22 y
24. En los enfermos ancianos a menudo coexisten
varios factores responsables de hiposecrecin, incluyendo la gastritis crnica atrfica asociada a la
infeccin por H. pylori y la terapia de mantenimiento con IBP asociada al consumo de antiagregantes
plaquetarios o AINE.
1. Shaw RS, Green TH. Massive Feldman M. Secrecin Gastrica. En: Feldman M, Friedman
LS, Brandt LJ, eds. Enfermedades digestivas y
hepticas, 8. edicin. Editorial Elsevier Saunders (versin espaola), Vol 1. Madrid, 2008:
1029-48.
2. Kijimura M, Reuben MA, Sachs G. The muscarinic receptor gene expressed in rabbit parietal cells is the M3 subtype. Gastroenterology
1992;103:870.
3. Manela FD, Ren J, Gao J et al. Clacitonin gen related peptide modulates acid-mediated regulation
of somatostatin and gastrin release from gastric
antrum. Gastroenterology 1995; 109:701.
4. Bechi P, Romagnoli P, Panula P et al. Gastric mucosal histamine storing cells: Evidence for different roles of mast cells and enterocromaffinlike cells in humans. Dig Dis Sci 1995;40:2207.
5. Cryer B, Spechler SJ. Peptic Ulcer Disease. En:
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisinger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver
Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 8. edition. Saunders Elsevier. Philadelphia,
2006:1089-1110.
6. Gisbert JP, Martin de Argila C. lcera pptica
e infeccin por Helicobacter pylori. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Editorial Elsevier Espaa, S.L.,
Barcelona, 2011:109-121.
7. Graham D, Sung J. Helicobacter pylori. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Enfermedades digestivas y hepticas. 8. edicin. Editorial Elsevier Saunders (versin espaola), Vol 1.
Madrid, 2008:1049-66.
8. Lanas A, Garca-Rodrguez LA, Polo-Toms M,
Ponce M, Quintero E, Prez-Aisa MA, Gisbert JP,
Bujanda L, Castro M, Muoz M, Del-Pino MD,
Garca S, Calvet X. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:585-91.
9. Lanas A, Garca-Rodrguez LA, Polo-Toms
M, Ponce M, Alonso-Abreu I, Prez-Aisa MA,
279
Seccin 3. Estmago
Prez-Gisbert J, Bujanda L, Castro M, Muoz
M, Rodrigo L, Calvet X, Del-Pino D, Garca S.
Time trends and impact of upper and lower
gastrointestinal bleeding and perforation in
clinical practice. Am J Gastroenterol 2009;104:
1633-41.
10. Calvet X, Almela P. Hemorragia digestiva alta.
En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Editorial Elsevier
Espaa, S.L., Barcelona, 2011:97-108.
11. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sinz R. Evidence of aspirin use in both
upper and lower gastrointestinal perforation.
12. Chan FKL, Lau JYW. Treatment of Peptic Ulcer
Disease. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt
LJ editores. Sleisinger&Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/
Diagnosis/Management, 8. edition. Saunders
Elsevier, Philadelphia, 2006:1111-37.
13 Hirschowitz BI, Lanas A. Intractable upper gastrointestinal ulceration due to aspirin in patients who have undergone surgery for peptic
ulcer. Gastroenterology 1998;114:883-92.
14. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee
S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA,
Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison
ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J,
Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy
in the management of patients with peptic ulcer
disease. Gastrointest Endosc 2010;71:663-8.
15. Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP,
Barkun A, en representacin del Consenso
sobre Hemorragia Digestiva por lcera Pptica. Consenso sobre Hemorragia Digestiva por
lcera Pptica. Med Clin (Barc) 2010(6);135:
608-16.
16. Bertleff MJ, Halm JA, Bemelman WA, Van der
Ham AC, Van der Harst E, Oei HI, Smulders JF,
Steyerberg EW, Lange JF. Randomized clinical
trial of laparoscopic versus open repair of the
perforated peptic ulcer: the LAMA Trial. World
J Surg 2009;33:1368-73.
17. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt
RH, Martel M, Sinclair P. International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
Ann Intern Med 2010(19);152:101-13.
18. Bjarnason I, Scarpignato C, Takeuchi K, Rainsford KD. Determinants of the short-term gastric damage caused by NSAIDs in man. Aliment
Pharmacol Ther 2007(1);26:95-106.
19. Arroyo M, Lanas A. Gastroenteropata por AINE.
En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Editorial Elsevier
Espaa, S.L., 2011:123-132.
20. Lanas A, Garca-Tell G, Armada B, Oteo-Alvaro
A. Prescription patterns and appropriateness
of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients
280
with diagnoses of osteoarthritis. BMC Med

2011:14;9:38.
21. Chan FK, Lanas A, Scheiman J, Berger MF,
Nguyen H, Goldstein JL. Celecoxib versus
omeprazole and diclofenac in patients with
osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010 Jul
17;376(9736):173-9. Epub 2010 Jun 16. Erratum in: Lancet 2011(16);378(9787):228.
22. Lanas A, Wu P, Medin J, Mills EJ. Low Doses of
Acetylsalicylic Acid Increase Risk of Gastrointestinal Bleeding in a Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011:6. [Epub ahead of print].
23. Sostres C, Lanas A. Gastrointestinal effects of
aspirin. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011
Jun 7;8:385-94.
24. Chan FK, Cryer B, Goldstein JL, Lanas A, Peura
DA, Scheiman JM, Simon LS, Singh G, Stillman
MJ, Wilcox CM, Berger MF, Breazna A, Dodge
W. A novel composite endpoint to evaluate
the gastrointestinal (GI) effects of nonsteroidal
antiinflammatory drugs through the entire GI
tract. J Rheumatol 2010;37:167-74.
25. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal antiinflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a
meta-analysis. Lancet 2002 5;359(9300):14-22.
26. Lanas A, Fuentes J, Benito R, Serrano P, Bajador
E, Sinz R. Helicobacter pylori increases the risk
of upper gastrointestinal bleeding in patients
taking low-dose aspirin. Aliment Pharmacol
Ther 2002;16:779-86.
27. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, Hunt R, Rokkas
T, Vakil N, Kuipers EJ. Current concepts in the
management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut
2007;56:772-81.
28. Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, van Rensburg CJ, Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, Wason CM, Peacock RA, Gillon KR. Randomised
controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter Eradication for Lesion Prevention. Lancet
1998(26);352(9133):1016-21.
29. Sostres C, Gargallo CJ, Arroyo MT, Lanas A.
Adverse effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs, aspirin and coxibs) on
upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin
30. Jensen RT, Norton JA. Tumores endocrinos del
pncreas y tubo digestivo. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Enfermedades digestivas y
hepticas. 8. edicin. Editorial Elsevier Saunders
(versin espaola), Vol 1, Madrid, 2008:625-65.
31. Lee EL, Feldman M. Gastritis y gastropatias. En:
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Enfermedades digestivas y hepticas. 8. edicin.
Editorial Elsevier Saunders (versin espaola)
Vol 1. Madrid, 2008:1067-87.
19
Infeccin por
Helicobacter pylori
Javier P. Gisbert
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
CIBERehd
Introduccin
La infeccin por H. pylori es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal1 y
constituye un cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y linfoma gstricos (figura 1). El tratamiento erradicador de H. pylori
ha supuesto una autntica revolucin en la gastroenterologa al permitir no solamente la cicatrizacin de la lcera pptica, sino su curacin
definitiva2. En el presente captulo se exponen
los mtodos que deben ser empleados para un
correcto diagnstico3 y el tratamiento ms adecuado para erradicar la bacteria4.
Infeccin por H. pylori como causa

de lcera pptica
Nadie duda, hoy en da, que H. pylori representa
el principal agente causal de la lcera gastroduodenal. De hecho, los seis criterios postulados por
Bradford-Hill en 1965 para establecer una relacin de causalidad entre un agente y una enfermedad se cumplen en este caso1.
Caractersticas de la asociacin. La fuerza de la
asociacin puede considerarse elevada. De
Figura 1. Helicobacter pylori.
Conocer los mtodos disponibles para

llevar a cabo el diagnstico de la infeccin
por H. pylori.
Establecer una estrategia coste-efectiva

para el diagnstico de la infeccin por
H. pylori en el paciente con dispepsia.
Conocer las recomendaciones ms

actualizadas para el tratamiento de la
infeccin por H. pylori.
1.
G
isbert JP, Calvet X, Gomolln F, Mons J.
Tratamiento erradicador de Helicobacter
pylori. Recomendaciones de la II Conferencia
Espaola de Consenso. Med Clin (Barc) 2005;
125: 301-316.
2.
M
alfertheiner P, Megraud F, OMorain
C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al.
Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht
III Consensus Report. Gut 2007; 56: 772-81.
3.
Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori

treatment in the era of increasing antibiotic
resistance. Gut 2010; 59: 1143-53.
REFERENCIAS CLAVE
hecho, se han descrito prevalencias prximas al

100% entre los pacientes con lcera duodenal.
La solidez de la asociacin es igualmente alta.
No en vano, numerosos estudios realizados en
los cinco continentes han constatado esta estrecha relacin. Debe considerarse, no obstante,
que la asociacin entre H. pylori y lcera pptica
no es especfica, dado que la bacteria se halla
presente en una proporcin importante de pacientes con dispepsia funcional y tambin en
E S T M A G O 281
Seccin 3. Estmago
individuos asintomticos. Ello refleja, con toda
probabilidad, que la presencia de H. pylori es
necesaria (en la mayora de los casos), pero no
suficiente para el desarrollo de una lcera pptica.
Relacin temporal. Se ha establecido una clara
relacin entre el desarrollo inicial de una gastritis por H. pylori y la aparicin posterior de
una lcera pptica. Aunque esta evolucin no
se cumple en todos los casos, la presencia de
una gastritis asociada a la infeccin por H. pylori
constituye, sin duda, un factor de riesgo para el
desarrollo de lcera pptica.
Gradiente biolgico. Se ha constatado una mayor
densidad de H. pylori en la mucosa antral de los
pacientes con lcera en comparacin con los individuos infectados sin enfermedad pptica.
Explicacin biolgica. Se ha propuesto como hiptesis que la lcera duodenal aparece en una
zona del bulbo inicialmente afectada por una
metaplasia gstrica, un requisito necesario para
su colonizacin por H. pylori. El desarrollo de
duodenitis activa y, finalmente, de lcera pptica vendra favorecido por el deterioro de los
mecanismos de defensa de la mucosa.
tracin directa del microorganismo mediante el

estudio de muestras obtenidas por biopsia gstrica. Son, por lo tanto, tcnicas que precisan de una
endoscopia, generando incomodidad al paciente.
Los mtodos indirectos se basan en el estudio y la
deteccin de ciertas caractersticas de la bacteria
(por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea,
propiedad en la que se basa la prueba del aliento)
o de la respuesta del sistema inmunitario (medicin
de anticuerpos especficos). Su ventaja primordial
es su carcter no invasor. A continuacin se revisan
brevemente y por separado los mencionados mtodos diagnsticos.
Histologa
La presencia del germen puede reconocerse con la
tincin habitual de hematoxilina-eosina, aunque
se demuestra ms fcilmente con otras tinciones
como la de Giemsa (figura 2). La histologa no solamente demuestra la presencia del microorganismo,
sino que informa sobre los cambios morfolgicos
de la mucosa gstrica, lo que representa una ventaja en relacin con otros procedimientos (figura 3).
Razones de coste-beneficio aconsejan que el examen histolgico quede reservado para los casos en
los que el test rpido de ureasa (el mtodo directo
ms barato) sea negativo.
Efecto de la intervencin. El argumento ms slido para establecer una relacin causal entre H.
pylori y lcera pptica es el hecho bien contrastado de que la erradicacin de la bacteria acelera la cicatrizacin de la lcera y reduce de un
modo drstico las recidivas y la tasa de complicaciones5.
Coherencia entre los datos previos y posteriores al
aislamiento de H. pylori. La hiptesis de que la
lcera pptica surge como consecuencia de un
desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa no es incompatible con el
papel etiopatognico de H. pylori. De hecho, se
ha comprobado que la bacteria altera algunos
parmetros de la secrecin gstrica cida, a la
vez que ejerce un efecto pernicioso sobre los
mecanismos de defensa.
Mtodos de diagnstico de la infeccin

por H. pylori
Los mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori se han clasificado tradicionalmente en directos e
indirectos 3,6-11. Los primeros se basan en la demos-
282
Figura 2. Obsrvense las formaciones bacilares de H. pylori

adheridas a la luz glandular con la tincin de Giemsa. Cortesa del Dr. Abascal.
Cultivo
Posee la ventaja de tipificar el organismo y determinar su sensibilidad frente a los agentes antibacterianos (figura 4). Ello tiene importancia tanto
desde el punto de vista epidemiolgico, como para
conocer el patrn de resistencia frente a distintos
regmenes teraputicos. Se trata de un procedimiento relativamente complejo y de elevado coste,
19. Infeccin por Helicobacter pylori
Figura 3. La histologa no slo informa de la presencia de H.

pylori sino que muestra el tipo de lesin mucosa que ha provocado. La imagen muestra una gastritis crnica superficial
(hematoxilina-eosina). Cortesa del Dr. Vera.
Figura 4. El cultivo es un procedimiento altamente especfico.

Su utilidad fundamental es evaluar la sensibilidad del
microorganismo a los diferentes antimicrobianos. Cortesa
del Dr. Ferrero.
con una especificidad del 100% y una sensibilidad

inferior a la de otras tcnicas diagnsticas. Su empleo rutinario no resulta necesario si se considera
la elevada eficacia del tratamiento emprico.
mente un protocolo europeo que utiliza el mtodo simplificado con 13C-urea nicamente con dos
muestras (basal y a los 30 minutos) y cido ctrico
(para retrasar el vaciamiento gstrico y optimizar la
absorcin de urea). La utilizacin de 13C comporta
indudables ventajas, ya que se trata de un istopo
natural estable y no radiactivo, que puede utilizarse
Test rpido de ureasa

Consiste en poner en contacto una muestra de la
mucosa con un medio lquido que contiene urea y
un indicador de pH; si existe actividad ureasa, el pH
del medio se modifica, producindose un cambio
de color (figura 5). Se trata de un mtodo sencillo,
barato y rpido (con frecuencia permite conocer
la presencia de infeccin en tan slo una hora). Su
sensibilidad es menor cuando se utiliza para confirmar la desaparicin de H. pylori tras haber administrado un tratamiento erradicador, por lo que
en esta situacin no debe emplearse como nico
mtodo.
Prueba del aliento con urea marcada

con 13C o 14C
Se basa en la capacidad de la ureasa producida
por H. pylori para hidrolizar una solucin de urea
previamente marcada con 13C o 14C. Si la bacteria
est presente la actividad ureasa desdobla el enlace 13C-urea, incrementando la proporcin del
istopo de carbono espirado (figura 6). Para reducir
el coste y la duracin de la prueba existe actual-
Figura 5. La actividad ureasa de H. pylori modifica el pH

de un medio lquido que contiene urea, producindose un
cambio de color. Cortesa del Dr. Ducons.
283
Seccin 3. Estmago
C-urea
13
CO2 en aire
espirado
Ureasa
H. pylori
13
CO2 + NH3
13
Figura 6. Fundamento de la prueba del aliento con urea

marcada con 13C.
tantas veces como sea necesario, incluso en nios

y mujeres embarazadas. El empleo de antibiticos
o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los
das previos puede ser el origen de resultados falsos negativos. Por ello, se recomienda retrasar la
prueba al menos un mes desde la finalizacin del
tratamiento antibitico, y al menos catorce das
desde que concluya la administracin de IBP. A diferencia de las pruebas serolgicas, la prueba del
aliento confirma de modo precoz la desaparicin
de H. pylori tras el tratamiento. De ah que deba
ser considerada como la tcnica de eleccin para
confirmar la erradicacin.
Serologa
Las tcnicas serolgicas nicamente indican una
exposicin previa al microorganismo, pero no discriminan entre personas con infeccin activa y enfermedad e individuos sanos con exposicin previa
a la infeccin. La tcnica del enzimoinmunoensayo
(ELISA) es muy til para realizar estudios epidemiolgicos a gran escala. Sus inconvenientes son
la difcil definicin del punto de corte y la necesidad de su valoracin en cada medio. De hecho,
se ha recomendado que toda tcnica serolgica
sea validada localmente antes de proceder a su uso
rutinario. Otro inconveniente del mtodo es la existencia de un prolongado tiempo de latencia entre
la administracin del tratamiento erradicador y la
evidencia de un descenso significativo en los ttulos
de anticuerpos (aproximadamente seis meses). Ello
limita considerablemente la utilidad de esta tcnica
para confirmar la erradicacin. En contraste, los resultados de la serologa no se ven afectados por un
tratamiento reciente con antibiticos o IBP. Es un
284
hecho conocido que ambos pueden aclarar temporalmente la infeccin e inducir un falso resultado
negativo cuando se utilizan otros mtodos diagnsticos. Recientemente han aparecido los denominados mtodos de serologa rpida, que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante
puncin digital. Aunque el procedimiento implica
una mayor rapidez y facilidad de empleo, mltiples
estudios han mostrado resultados subptimos. A la
luz de estos datos, y siguiendo las recomendaciones de diversas reuniones de consenso nacionales
e internacionales, es cuestionable el uso generalizado de este mtodo12-15.
Antgeno de H. pylori en heces

La deteccin del antgeno de H. pylori en heces
puede considerarse como un mtodo fiable para
el diagnstico de la infeccin en pacientes no tratados16. Diversos estudios han demostrado que la
tcnica monoclonal es ms exacta que la policlonal,
tanto para el diagnstico de la infeccin, como para
la confirmacin de la erradicacin17. No se recomienda su empleo antes de que hayan transcurrido
cuatro semanas desde la finalizacin del tratamiento antibitico.
Eleccin entre los diferentes mtodos

de diagnstico
En el apartado anterior se han descrito los procedimientos disponibles para establecer el diagnstico
de infeccin por H. pylori. A continuacin se expone
la estrategia a seguir, en funcin de la condicin clnica subyacente (figura 7).
Paciente con antecedentes bien documentados de
lcera duodenal, en el que se desconoce si la infeccin est presente (porque el diagnstico inicial se
llev a cabo por radiologa o porque no se obtuvieron biopsias en la endoscopia). En este caso sera
suficiente confirmar la infeccin mediante una
tcnica indirecta (prueba del aliento o serologa
validada), sin necesidad de realizar una endoscopia. Algunos autores sugieren que, en algunas circunstancias, se podra soslayar incluso la
necesidad de una prueba diagnstica. Aducen
que H. pylori est presente prcticamente en el
100% de las lceras duodenales no asociadas al
consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) y que, por tanto, no resulta coste-efectivo verificar la presencia de infeccin. Este pun-
Sntomas disppticos
Antecedentes de lcera duodenal

bien documentada
Sntomas de reciente aparicin
Test del aliento

o serologa validada
Sntomas de alarma (1)

No
Estrategia
test and treat
Test indirectos
Endoscopia
lcera
pptica
Test rpido de ureasa

Histologa
Cncer
Tratamiento
especfico
Endoscopia
normal
(1) Los sntomas o factores de alarma constituyen clara
indicacin de endoscopia. Pueden considerarse como
tales: prdida de peso, disfagia, anemia, vmitos,
hemorragia digestiva o masa abdominal.
Figura 7. Estrategia de diagnstico en la infeccin por H. pylori.
to de vista es controvertido, pero su aplicacin

podra ser razonable cuando la accesibilidad a
determinadas pruebas es limitada.
Paciente que acude por presentar sntomas disppticos de reciente aparicin, sin antecedentes de lcera
duodenal. Ante este caso, debe considerarse en
primer lugar que la naturaleza de los sntomas
no permite discernir con precisin si el paciente padece una lcera pptica, un carcinoma o
una dispepsia funcional. Desde esta perspectiva, slo la endoscopia proporciona una elevada
seguridad en el diagnstico. Si la endoscopia
informa de la presencia de una lcera duodenal, el test rpido de ureasa, o en su defecto la
histologa, confirmarn la presencia de H. pylori.
Cabra preguntarse si la endoscopia es siempre
necesaria en un paciente con dispepsia. Brevemente, la endoscopia est claramente indicada
en los enfermos con sntomas de nueva aparicin y edad superior a los 50-55 aos, o ante
cualquier sntoma de alarma (figura 7). En los
enfermos ms jvenes y sin ningn sntoma de
alarma se ha planteado la posibilidad de ensayar una pauta distinta, basada en investigar la

presencia de H. pylori mediante una prueba indirecta (serologa o, preferentemente, prueba
del aliento) y tratarla si se confirma la infeccin.
Los argumentos a favor o en contra de esta estrategia denominada test and treat se discuten
ms adelante. Obviamente, los pacientes que
rechazan la endoscopia o que presentan una
contraindicacin formal para la toma de biopsias son subsidiarios de una prueba indirecta
(test del aliento o serologa), si se desea confirmar la infeccin. Un aspecto a considerar es que
el test rpido de ureasa posee una elevada tasa
de resultados falsos negativos en presencia de
sangrado activo. Por tanto, ante la presencia de
una lcera sangrante, el test rpido de ureasa
no es totalmente fiable. Un resultado negativo
en estas circunstancias debera ser verificado
con un mtodo indirecto.
Qu mtodo diagnstico se debe utilizar para confirmar la erradicacin? La respuesta depende de
285
Seccin 3. Estmago
la enfermedad de base. As, en la lcera duodenal o en la dispepsia (en el supuesto de que
estuviese indicada la erradicacin) la prueba del
aliento constituye el mtodo de eleccin. Sin
embargo, en los casos en que la endoscopia resulta obligada (lcera gstrica y linfoma MALT)
puede recurrirse a mtodos directos basados
en la toma de biopsias. Debe confirmarse el
xito erradicador en todos los casos? La respuesta es claramente afirmativa en el caso de
lceras complicadas (puesto que si no se logra la
erradicacin, incluso tras varios intentos, habra
que administrar tratamiento de mantenimiento
con antisecretores), en la lcera gstrica (ya que
la endoscopia de control resulta obligada para
confirmar la cicatrizacin y descartar malignidad) y en el linfoma MALT. Se ha sugerido que la
confirmacin de la erradicacin no sera imprescindible en la lcera duodenal no complicada y
en el paciente dispptico, en el que se resuelven
los sntomas. Esta propuesta es discutible dado
que todava no se dispone de tratamientos con
una eficacia del 100% y la persistencia de la infeccin implica un riesgo considerable de recidiva y de complicaciones ulcerosas.
Qu actitud debe adoptarse ante un paciente con
lcera duodenal que presenta persistencia o recidiva
de los sntomas un tiempo despus de confirmada
la erradicacin? En este caso es suficiente con
efectuar una prueba del aliento y plantear una
nueva terapia si se confirma la reaparicin de la
infeccin (no es necesaria la endoscopia).
Preguntas y respuestas sobre el

tratamiento erradicador de H. pylori
En el siguiente apartado se plantean una serie de
cuestiones, de ndole eminentemente prctica, que
se respondern basndose en la mejor evidencia
cientfica disponible.
Por qu y cundo est indicado el

tratamiento erradicador de H. pylori
en la lcera pptica?
La indicacin del tratamiento erradicador resulta
incuestionable en la lcera pptica. La desaparicin
del microorganismo ha demostrado acelerar la cicatrizacin de la lcera y disminuir la tasa de recidivas, as como las complicaciones. Todo ello implica
una reduccin de costes. Por tanto, est indicado
286
investigar y tratar la infeccin por H. pylori en todos

los casos de lcera duodenal y gstrica activas, tanto en las formas no complicadas, como en las asociadas a complicaciones (hemorragia, perforacin
y estenosis). La erradicacin tambin est indicada
en los pacientes con antecedentes bien documentados de lcera pptica, aunque se hallen asintomticos en el momento de su evaluacin.
Cul o cules son los tratamientos

erradicadores de eleccin en Espaa?
La combinacin de un IBP junto con claritromicina y
amoxicilina (tabla 1) ha sido la terapia ms ampliamente utilizada en Espaa. Desde la I Conferencia
de Consenso Espaola se han publicado mltiples
datos que confirman su eficacia, lo que explica que
siga siendo considerada como la pauta de primera
eleccin en las Reuniones de Consenso ms recientes, incluida la II Conferencia de Consenso Espaol
(publicada en el ao 2005) y la III Conferencia de
Consenso Europeo (publicada en el ao 2007).
No obstante, la eficacia de la mencionada terapia
triple con claritromicina parece ir en descenso. Recientemente, se han publicado diversos estudios
en los que la tasa de erradicacin se encuentra por
debajo del 80%. Este descenso en la eficacia de las
terapias basadas en claritromicina se relaciona con
el incremento en la tasa de resistencias de H. pylori
a dicho antibitico18,19 . Por tanto, si las tasas locales
de resistencia de H. pylori a claritromicina son altas
(superior al 15-20%) o bien la triple terapia obtiene
tasas de curacin inaceptablemente bajas (inferior
al 80% por intencin de tratar), deben evaluarse otras opciones de primera lnea. Las alternativas al tratamiento triple con claritromicina son las
siguientes: a) terapia cudruple clsica incluyendo
bismuto, b) terapia secuencial y c) terapia concomitante.
La terapia cudruple clsica (bismuto junto con un
IBP, tetraciclina y metronidazol) (tabla 1) ha obtenido como tratamiento de primera lnea resultados
similares a los de la triple terapia, tanto en eficacia
como en seguridad. La eficacia del tratamiento cudruple con bismuto no depende de la resistencia a
la claritromicina (ya que no incluye este antibitico)
y solamente disminuye ligeramente en presencia
de resistencia al metronidazol20. No obstante, una
desventaja de este tratamiento es la complejidad
de su administracin.

TABLA 1. Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori de eleccin y de rescate
Tratamiento
1. lnea (de eleccin)

Frmacos
IBP
Claritromicina
Amoxicilina*
Dosis y posologa
Dosis doble/12 h
500 mg/12 h
1 g/12 h
Duracin (das)
10-14
IBP
Amoxicilina
Claritromicina
Metronidazol
Dosis estndar/12 h
1 g/12 h
500 mg/12 h
500 mg/12h
10
2. lnea (tras fracaso de

IBP + claritromicina + amoxicilina)

IBP
Amoxicilina
Levofloxacino
Dosis estndar/12 h
10
1 g/12 h
500 mg/12-24h
3. lnea

IBP
Subcitrato de bismuto
Tetraciclina clorhidrato
Metronidazol
Dosis estndar/12 h
120 mg/6 h
500 mg/6 h
500 mg/8h
7-14
IBP: inhibidor de la bomba de protones.

*En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deber ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opcin
es emplear una terapia cudruple con bismuto.
En el tratamiento secuencial se administra inicialmente el IBP y la amoxicilina durante 5 das, seguido durante
otros 5 das por el IBP, claritromicina y metronidazol; mientras que en el tratamiento concomitante se administran los 4 frmacos conjuntamente durante los 10 das.
La terapia secuencial consiste en una fase de induccin de cinco das con un tratamiento dual (un
IBP y amoxicilina), seguido inmediatamente por
una terapia triple durante cinco das (con un IBP,
claritromicina y metronidazol)21. Los resultados
parecen satisfactorios, con tasas de erradicacin
significativamente superiores a las de la terapia
triple. No obstante, cuando existe resistencia doble
frente a la claritromicina y frente al metronidazol
la eficacia del tratamiento secuencial disminuye
considerablemente. Por otra parte, un estudio inicial realizado en nuestro medio mostr una eficacia
inferior al 90%22. Ms recientemente, un segundo
estudio espaol ha confirmado estos datos: aunque la terapia secuencial fue ms eficaz que la
triple clsica, los resultados fueron subptimos,
con cifras de erradicacin de tan slo el 77%23. Por
tanto, la ventaja del tratamiento secuencial sobre
el triple estndar debera confirmarse en nuestro
medio antes de recomendar un cambio generalizado en la eleccin del tratamiento erradicador de
primera lnea.
Por otra parte, una revisin sistemtica de la literatura incluyendo los estudios que haban administrado IBP, amoxicilina, claritromicina y nitroimidazol concomitantemente (la denominada terapia
concomitante [tabla 1]), en lugar de secuencialmente, ha demostrado que con tan slo cinco
das de tratamiento (la mitad de los que precisa la
terapia secuencial) se puede lograr una tasa de
erradicacin del 90%24. Adems, un reciente estudio aleatorizado ha demostrado que las terapias
secuencial y concomitante poseen una eficacia
equivalente25.
En resumen, ante la evidencia disponible y a la vista
de los datos locales de eficacia y seguridad, se recomienda la terapia triple clsica (IBP, claritromicina y
amoxicilina) como primera lnea en reas donde la
tasa de resistencia a la claritromicina es baja (inferior
al 15-20%) o este tratamiento contina siendo eficaz, mientras que se debera aadir un cuarto antibitico (metronidazol) o emplear bismuto en reas
donde la tasa de resistencia a la claritromicina sea
alta (superior al 15-20%) o la terapia triple haya demostrado ser ineficaz (tabla 1).
Cul es la duracin ms apropiada

del tratamiento erradicador?
Se han publicado cuatro metaanlisis que evalan este aspecto de la duracin del tratamiento,
y todos ellos demuestran que la prolongacin del
287
Seccin 3. Estmago
tratamiento de siete a catorce das incrementa la
eficacia erradicadora26-29. En dichos metaanlisis,
la duracin de diez das es superior a la de siete, y
la de catorce das ms eficaz que la de diez. Salvo
excepciones (por ej. pases como Suecia), la eficacia de los tratamientos de siete das de duracin
es claramente insatisfactoria. Por otra parte, es de
destacar que ninguno de los cuatro metaanlisis ha
demostrado diferencias en cuanto a la incidencia
de efectos adversos entre las diferentes duraciones. Adems, el incremento en el coste al aumentar
la duracin del tratamiento es pequeo comparado
con el coste que supone un fracaso erradicador.
Por todo ello, parece razonable recomendar el incremento de la duracin del tratamiento a diez o
catorce das, aunque el beneficio teraputico esperable sea discreto. Por tanto, se recomienda una
pauta de diez a catorce das en lugar de la previa
de siete das.
Es necesario prolongar la
administracin de los antisecretores
en la lcera duodenal despus de
haber concluido el tratamiento
antibitico?
La mayora de los autores que empleaban IBP en
las terapias erradicadoras iniciales prolongaban
estos frmacos de dos a cuatro semanas ms tras
la conclusin del tratamiento antibitico. Sin em-
bargo, diversos autores han demostrado que para

obtener una elevada tasa de cicatrizacin ulcerosa
duodenal es suficiente con el empleo de un IBP durante una semana, es decir, el perido de administracin de los antibiticos30 (figura 8). Ello implica
importantes beneficios, tanto econmicos, como
de sencillez teraputica. En la lcera gstrica, sin
embargo, carecemos de informacin para establecer recomendaciones definitivas al respecto.
Por otra parte, parece prudente que en una lcera
gastroduodenal que haya sufrido complicaciones
se administren antisecretores hasta confirmar la
erradicacin de H. pylori.
Qu tratamiento de rescate
debemos utilizar cuando fracasa un
primer intento erradicador?
Cuando ha fracasado el tratamiento de primera
lnea habitual (IBP, claritromicina y amoxicilina) se
ha recomendado tradicionalmente como rescate la
terapia cudruple clsica (IBP, bismuto, tetraciclina
y metronidazol), con la que se ha logrado una eficacia erradicadora media del 80% aproximadamente.
Ms recientemente se han llevado a cabo diversos
estudios empleando levofloxacino como tratamiento de rescate tras el fracaso de un primer intento
erradicador, con resultados alentadores (tabla 1).
Dos metaanlisis han comparado dicha pauta triple
incluyendo levofloxacino con la terapia cudruple
clsica. Ambos demuestran una mayor eficacia y
% de cicatrizacin
100
75
50
25
0
Labenz
et al
Labenz Misiewicz Adamek

et al
et al
et al
Cicatrizacin global
Schutze
et al
Jaup
et al
Forn
et al
Cicatrizacin en xito erradicador
Figura 8. Estudios que evalan la cicatrizacin ulcerosa con un IBP y dos antibiticos durante una semana.
288
Gisbert
et al

una menor incidencia de efectos adversos con la terapia triple basada en levofloxacino31,32. Por lo tanto, se puede concluir que la terapia de rescate con
levofloxacino durante diez das tiene una elevada
eficacia en la erradicacin de H. pylori y representa
una alternativa a la cudruple terapia tras el fracaso
de un primer intento erradicador, con la ventaja de
ser un rgimen sencillo y bien tolerado.
Estara indicado en algn caso

realizar tratamiento erradicador, ante
un enfermo sintomtico infectado, sin
efectuar una endoscopia?
Con la intencin de reducir el nmero de endoscopias se ha propuesto recientemente una estrategia
basada en el diagnstico de la infeccin por H. pylori
mediante mtodos indirectos, como son la serologa, la prueba del aliento o el test de antgeno en heces. Ante un paciente joven con sntomas disppticos
y en ausencia de signos de alarma, se ha propuesto
que la primera exploracin a realizar podra ser un
test indirecto para el diagnstico de H. pylori. As,
en la estrategia denominada test and treat (diagnosticar y tratar), los pacientes infectados recibiran tratamiento erradicador para H. pylori, mientras que en
los enfermos no infectados se administrara tratamiento sintomtico33. Obviamente, en caso de no
observarse una mejora sintomtica sera necesario
realizar una gastroscopia, con la intencin de descartar otras patologas. Cada vez van apareciendo
ms argumentos, basados en estudios prospectivos
y en modelos de anlisis de decisin, que abogan
por su uso, al demostrar que su aplicacin implica
una disminucin en el nmero de endoscopias y un
considerable ahorro econmico. Los estudios de
coste-efectividad demuestran que cuanto mayor es
la prevalencia poblacional de H. pylori y por tanto
ms pacientes se benefician del tratamiento erradicador mayor es la relacin coste-efectividad de la
estrategia test and treat.
Bibliografa
1. Gisbert JP, Boixeda D, Martn de Argila C, Garca
Plaza A. Helicobacter pylori y lcera duodenal:
relacin causal o mera asociacin? Rev Clin
Esp 1997; 197: 693-702.
2. Gisbert JP, Boixeda D, Martn de Argila C. Por
qu, cundo y cmo tratar la infeccin por Helicobacter pylori en la enfermedad ulcerosa gastroduodenal? Rev Clin Esp 1996; 196: 610-621.
3. Gisbert JP. Diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori. Rev Clin Esp 2000; 200: 370372.
4. Gisbert JP, Calvet X, Gomolln F, Mons J. Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de
Consenso. Med Cln (Barc) 2005; 125: 301-316.
5. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X,
Gene E, Dominguez-Munoz JE. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term
maintenance antisecretory therapy) for the
prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2003:
CD004062.
6. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE. Peptic ulcer disease. Lancet 2009; 374: 1449-61.
7. Breslin NP, OMorain CA. Noninvasive diagnosis
of Helicobacter pylori infection: A review. Helicobacter 1997; 2: 111- 117.
8. Cohen H, Laine L. Endoscopic methods for the
diagnosis of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11 (Suppl. 1): 3-9.
9. De Boer WA. Diagnosis of Helicobacter pylori
infection. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl. 223): 35-42.
10. Glupczynski, Y. Microbiological and serological diagnostic tests for Helicobacter pylori: an
overwiew. Br Med Bull 1998; 54: 175-186.
11. Gisbert JP, Pajares JM. Review article: 13C-urea
breath test in the diagnosis of Helicobacter
pylori infection: a critical review. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1001-17.
12. Mones J, Gisbert JP, Borda F, Domnguez-Muoz E. Indicaciones, mtodos diagnsticos y
tratamiento erradicador de Helicobacter pylori.
Recomendaciones de la II Conferencia Espaola de Consenso. Rev Esp Enferm Dig 2005; 97:
348-74.
13. Howden CW, Hunt RH. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Am
J Gastroenterol 1998; 93: 2330-2338.
14. Lam SK, Talley NJ. Helicobacter pylori Consensus Report of the 1997 Asia Pacific Consensus
Conference on the management of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol
1998; 13: 1-12.
15. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D, et al. Current
concepts in the management of Helicobacter
pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut 2007; 56: 772-81.
16. Gisbert JP, Pajares JM. Diagnosis of Helicobacter pylori infection by stool antigen determination. A systematic review. Am J Gastroenterol
2001; 96: 2829-2838.
289
Seccin 3. Estmago
17. Gisbert JP, de la Morena F, Abraira V. Accuracy
of monoclonal stool antigen test for the diagnosis of H. pylori infection: A systematic review
and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;
101: 1921-1930.
18. Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori
treatment in the era of increasing antibiotic
resistance. Gut 2010; 59: 1143-53.
19. Megraud F. H pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing.
Gut 2004; 53: 1374-84.
20. Gene E, Calvet X, Azagra R, Gisbert JP. Triple
vs. quadruple therapy for treating Helicobacter
pylori infection: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1137-43.
21. Gisbert JP, Calvet X, OConnor A, Megraud F,
OMorain CA. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical review. J Clin
Gastroenterol 2010; 44: 313-25.
22. Snchez-Delgado J, Calvet X, Bujanda L, Gisbert JP, Tito L, Castro M. Ten-day sequential
treatment for Helicobacter pylori eradication in
clinical practice. Am J Gastroenterol 2008; 103:
2220-3.
23. Molina-Infante J, Prez-Gallardo B, FernandezBermejo M, Hernndez-Alonso M, Vinagre G,
Duenas C, et al. Clinical trial: clarithromycin vs.
levofloxacin in first-line triple and sequential
regimens for Helicobacter pylori eradication.
Aliment Pharmacol Ther; 31: 1077-84.
24. Essa AS, Kramer JR, Graham DY, Treiber G. Meta-analysis: four-drug, three-antibiotic, nonbismuth-containing concomitant therapy
versus triple therapy for Helicobacter pylori
eradication. Helicobacter 2009; 14: 109-18.
25. Wu DC, Hsu PI, Wu JY, Opekun AR, Kuo CH, Wu
IC, et al. Sequential and concomitant therapy
with four drugs is equally effective for eradi-
290
cation of H. pylori infection. Clin Gastroenterol

Hepatol 2010; 8: 36-41.
26. Calvet X, Garcia N, Lopez T, Gisbert JP, Gene E,
Roque M. A meta-analysis of short versus long
therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxycillin for treating Helicobacter pylori infection.
Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 603-9.
27. Ford A, Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? Can J Gastroenterol 2003; 17
Suppl B:36B-40B.
28. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: duration of
first-line proton-pump inhibitor based triple
therapy for Helicobacter pylori eradication.
Ann Intern Med 2007; 147: 553-62.
29. Flores HB, Salvana A, Ang ELR, Estanislao NI,
Velasquez ME, Ong J, et al. Duration of ProtonPump Inhibitor-Based Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication: a Meta-Analysis.
Gastroenterology 2010; 138 (Suppl.1): M1138.
30. Pajares JM, Gisbert JP. Es suficiente y seguro
un tratamiento de una semana para cicatrizar
la lcera pptica? Rev Esp Enferm Dig 2000; 92:
1-4.
31. Gisbert JP, Morena F. Systematic review and
meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 35-44.
32. Saad RJ, Schoenfeld P, Kim HM, Chey WD.
Levofloxacin-based triple therapy versus bismuth-based quadruple therapy for persistent
Helicobacter pylori infection: a meta-analysis.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 488-96.
33. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori
test-and-treat strategy for dyspeptic patients. Scand J Gastroenterol 1999; 7: 644-52.
20
Tumores malignos
del estmago
Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells*
Servicio de Gastroenterologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas, IDIBAPS,
Hospital Clinic. Barcelona
* IDIBAPS, CIBERehd
Adenocarcinoma gstrico
El cncer gstrico es una de las causas fundamentales de mortalidad por cncer. Este captulo se centrar en el adenocarcinoma gstrico
(AG), un subtipo que representa ms del 90% de
todos los tumores de estmago. Otras neoplasias gstricas menos frecuentes son el linfoma,
el tumor carcinoide y los tumores del estroma.

para comprender la patognesis y los
factores de riesgo que predisponen al
desarrollo del cncer gstrico.
Conocer los sntomas que deben alertar

sobre la presencia de un cncer gstrico.
Ayudar al mdico prctico al manejo

diagnstico y teraputico de los pacientes
con este tipo de neoplasia.
1.
R
ustgi AK, Crawford JM, eds.
Gastrointestinal cancers. 2nd ed. Filadelfia,
Saunders, 2003.
2.

Springer, 2004.
Epidemiologa
El AG constituye el tercer tumor ms frecuente
y la segunda causa de muerte relacionada con el
cncer en el mundo 1. A pesar de ello, su incidencia y mortalidad han disminuido en los ltimos
cincuenta aos, especialmente en los pases desarrollados 2. Esta disminucin puede explicarse
por la mejora de las condiciones de vida, de la
conservacin de los alimentos, y por el incremento del consumo de frutas frescas, vitaminas
y vegetales. El aumento de la supervivencia ha
sido mayor en Japn, pas donde los programas
de cribado han permitido detectar hasta el 40%
de los tumores en estadios precoces (en Europa
suponen menos del 15%). El AG muestra una clara variacin geogrfica (su incidencia es mayor
en Japn y otros pases orientales), suele afectar a personas de edad avanzada (el 80% de los
casos diagnosticados corresponde a personas
mayores de 65 aos), es ms frecuente en hombres (casi el doble que en mujeres) y se asocia,
de manera consistente, con un pobre estatus
econmico.
Desde 1970 se est produciendo un cambio intrigante en la distribucin anatmica del AG, con
una tendencia a localizarse ms en el estmago
proximal, alrededor del cardias, y una reduccin
de su incidencia en el estmago distal 3,4. El aumento de los cnceres de cardias y de los adenocarcinomas esofgicos distales ha llevado a su-
REFERENCIAS CLAVE
gerir que estos tumores podran estar asociados al

reflujo gastroesofgico.
Etiologa
Los factores de riesgo para el desarrollo de AG estn
representados en la tabla 1. Su origen se encuentra
en la compleja interaccin entre la infeccin por
Helicobacter pylori 5, la dieta y la predisposicin gentica. Se ha calculado que los factores ambientales son responsables del 62% de los cnceres gstricos, los factores hereditarios del 28% y que ambos
lo son del 10%. Est plenamente aceptado que la
infeccin por H. pylori es carcingena para los humanos, siendo responsable de alrededor del 40%
de todos los cnceres gstricos (figura 1). Su prevalencia en la poblacin general es muy elevada, aunque parece que algunas cepas, como la cagA, estn
E S T M A G O 291
Seccin 3. Estmago
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo del
adenocarcinoma gstrico
Confirmados: se recomienda efectuar vigilancia.
Poliposis adenomatosa familiar.
Adenoma gstrico.
Displasia.
Confirmados.
Infeccin por Helicobacter pylori.
Gastritis crnica atrfica.
Metaplasia intestinal.
Cncer colorrectal hereditario no asociado a
poliposis.
Gastrectoma parcial previa.
Familiares de primer grado con cncer gstrico.
Probables.
Sndrome de Peutz-Jeghers.
Tabaco.
Anemia perniciosa.
Ingesta abundante de sal.
Toma escasa de Aspirina.
Ingesta escasa de frutas y vegetales.
Ingesta escasa de cido ascrbico.
Posibles.
Estatus socioeconmico bajo.
Enfermedad de Mntrier.
lcera gstrica.
Cuestionados
Ingesta abundante de alcohol.
Plipo hiperplsico/fndico.
ms implicadas en los procesos carcinognicos. La

proporcin de poblacin infectada en los pases en
vas de desarrollo es del 80-90%, aunque menos
del 5% de estas personas desarrollarn un cncer,
lo que sugiere que la infeccin por s misma no es
suficiente. El efecto de la erradicacin de H. pylori
en la prevencin del AG no se conoce, aunque ello
elimina la presencia de gastritis crnica atrfica en
alrededor del 50% de los pacientes.
Los individuos con un familiar de primer grado
afecto de AG tienen dos-tres veces ms riesgo de
padecer esta neoplasia. Las alteraciones genticas
ms comunes son: la presencia de mutaciones en
los genes TP53, APC (en el contexto de la poliposis
adenomatosa familiar) y E-caderina.
En 1965, Laurn describi dos subtipos histolgicos de AG, intestinal y difuso, con diferencias
epidemiolgicas y pronsticas. El tipo intestinal se
caracteriza por la formacin de estructuras tubulares que recuerdan a glndulas intestinales, suele
afectar la parte distal del estmago y es ms frecuente en personas de edad avanzada. Se cree que
se desarrolla a partir de la gastritis crnica atrfica,
inducida por factores de riesgo ambientales y dietticos. Esta forma de neoplasia tiende a ocurrir en
regiones con una alta incidencia de cncer gstrico
y representa la forma de cncer que est experimentando una disminucin global. Por otra parte,
el AG difuso no presenta ninguna estructura glandular. Es ms frecuente en jvenes y en personas
del grupo sanguneo A, no suele asociarse a lesiones precancerosas y poseen una mayor importancia los factores hereditarios. Su frecuencia es similar en cualquier parte del mundo y tienen un peor
pronstico que la forma intestinal.
Patogenia
El desarrollo del AG de tipo intestinal es un proceso
secuencial (figura 2) parecido al descrito en el cncer
colorrectal. Este modelo, desarrollado en gran parte
por Correa et al, postula que existe una secuencia
temporal de cambios premalignos que conducen al
desarrollo del cncer 6. A diferencia del cncer de
colon, en el AG no se conocen con precisin los genes implicados en las diferentes etapas. En la actualidad se desconoce si el AG de tipo difuso presenta
una progresin histopatolgica similar.
Clnica
Figura 1. Microorganismos espirilados (H. pylori) en la superficie de la mucosa gstrica (tincin de Giemsa).
292
El cncer gstrico, cuando es superficial y potencialmente curable, no suele producir sntomas. Por
ello, la enfermedad suele estar localmente avan-
20. Tumores maligmos del estmago
Mucosa normal
Helicobacter pylori
Sal
Nitratos/nitritos
cidos biliares
Gastritis crnica atrfica

APC/-catenina
TABLA 2. Sntomas-gua que deben motivar la remisin del

paciente al especialista para descartar cncer gstrico
Disfagia.
Dispepsia junto con uno o ms de estos sntomas
de alarma:
Prdida de peso.
Anemia.
Anorexia.
Dispepsia en un paciente de edad igual o superior

a 55 aos con, al menos, una de las siguientes
caractersticas de alto riesgo:
Atrofia gstrica
Comienzo de la dispepsia hace menos de un

ao.
Metaplasia intestinal
p53
Inestabilidad de
microsatlites
Displasia de bajo grado
Sntomas continuos desde el inicio.
Dispepsia combinada con, al menos, uno de los

siguientes factores de riesgo conocido:
Historia familiar de cncer gastrointestinal en

ms de un familiar de primer grado.
Esfago de Barrett.
Anemia perniciosa.
Displasia de alto grado
Antecedente de ciruga gstrica hace 20 aos o

ms.
Displasia conocida.
Gastritis atrfica.
Cncer gstrico
Figura 2. Secuencia de acontecimientos en la patogenia del

cncer gstrico.
zada cuando el diagnstico viene sugerido por la

presencia de manifestaciones clnicas. En la tabla 2
se especifican los sntomas-gua que deben motivar
la remisin del paciente al mdico especialista. Es
importante resaltar la eficacia de los inhibidores de
la bomba de protones para cicatrizar lceras malignas, por lo que se aconseja establecer un diagnstico antes de que estos agentes sean usados para
tratar a pacientes con factores de riesgo.
En el momento del diagnstico, el sntoma ms
frecuente es la prdida de peso, que ocurre en el
62% de los pacientes, seguido del dolor abdominal
(52%). Otros sntomas menos prevalentes son las
nuseas, vmitos, anorexia, disfagia, melenas, saciedad precoz o sntomas de enfermedad ulcerosa.
Algunos de los sntomas mencionados sugieren una
localizacin determinada. Es el caso de la disfagia
Metaplasia intestinal.
Ictericia.
Masa abdominal.
en los tumores que infiltran el cardias o la presencia de nuseas y vmitos retencionistas cuando
el tumor llega a causar obstruccin parcial o total
del ploro (figura 3). El examen fsico es, usualmente, normal. En el momento del diagnstico, el cncer avanzado suele haber ocasionado metstasis,
las cuales afectan con frecuencia al hgado (40%),
pulmn, peritoneo y mdula sea.
Diagnstico
La tcnica diagnstica de eleccin ante la sospecha
de cncer gstrico es la endoscopia digestiva alta,
que permite establecer la localizacin exacta de la
lesin y tomar biopsias para el diagnstico histolgico (figura 4). El estudio baritado con doble contraste puede sugerir la presencia de una neoplasia
cuando se observa un lecho ulceroso asimtrico,
una masa o una lcera dentro de la misma, pliegues
irregulares o nodularidad y la prdida de distensibilidad gstrica (figura 5).
293
Seccin 3. Estmago
Carcinoma gstrico
que infiltra el cardias
Carcinoma
de estmago
que causa
estenosis del
ploro
Figura 3. Algunos de los sntomas del cncer de estmago

sugieren una localizacin determinada. Es el caso de la
disfagia en los tumores que infiltran el cardias o la presencia
de nuseas y vmitos retencionistas cuando el tumor llega
a causar obstruccin parcial o total del ploro.
Los estudios analticos en el cncer gstrico suelen ser normales hasta que la neoplasia est muy
avanzada. La aparicin de anemia (42% de los pacientes) indica un sangrado crnico por la lesin.
La elevacin de las enzimas hepticas (26%) puede
reflejar la invasin tumoral del hgado. Lamentablemente, no existen en la actualidad marcadores tumorales sricos especficos para este tipo de tumor.
Sin embargo, aunque la monitorizacin de los niveles del antgeno carcinoembrionario no es til para
el diagnstico precoz de estos pacientes, s puede
servir en su seguimiento postoperatorio.
Diagnstico de extensin
La exhaustividad de la estadificacin tumoral depender tanto de la situacin clnica del paciente
(valorada por su performance status) como de las
posibilidades teraputicas (figura 6). La tomografa
computarizada (TC) helicoidal es til para la deteccin de metstasis a distancia y para la evaluacin
de los ganglios linfticos regionales (figura 7). Muchos grupos abogan por la realizacin de una TC
torcica para la deteccin de metstasis pulmonares, en lugar de la radiografa de trax. Tambin se
aconseja la realizacin de una TC toracoabdominal
en los tumores de localizacin cardial.
La ultrasonografa endoscpica (USE) es superior a
la TC para la estadificacin local del cncer gstrico,
ya que permite distinguir las diferentes capas que
conforman la pared gstrica, lo que la convierte
en la mejor modalidad de imagen para determinar
la profundidad de la invasin tumoral (estadio T).
Adems, su capacidad para la deteccin de los ganglios perigstricos es comparable a la de la TC. Otra
ventaja de esta tcnica es que permite la puncin
aspirativa con aguja fina, con lo que puede obtenerse la confirmacin citolgica de adenopatas
metastsicas y completar el estudio de lesiones
submucosas.
La laparoscopia permite establecer la resecabilidad
del tumor con una exactitud diagnstica superior
al 90%, lo que consigue evitar hasta el 40% de laparotomas innecesarias. El lavado de la cavidad
Figura 4. Diversas formas endoscpicas de cncer gstrico. a) Neoformacin infiltrante en el antro gstrico prepilrico; b) neoformacin vegetante en la curvatura mayor del cuerpo gstrico; c) neoformacin ulcerada que afecta prcticamente a la totalidad
del antro gstrico y al ploro.
294
Figura 5. Imgenes radiolgicas de diferentes formas de presentacin del cncer gstrico: a) Forma ulcerada. Se observa el nicho
ulceroso (flecha blanca) y un defecto de replecin rodendolo (menisco de Carman) (puntas de flecha). b) Forma polipoide
localizada en la curvatura mayor gstrica. c) Forma vegetante localizada en el fundus gstrico, junto con infiltracin del cuerpo
gstrico (puntas de flecha). d) Forma infiltrante que origina una estenosis concntrica del cuerpo gstrico. Cortesa del Dr.
Domnguez.
Performance status
<3
3-4
Radiografa de trax
TC abdominal helicoidal
TC toracoabdominal (si hay tumor cardial)
Sin estadificacin
(tratamiento sintomtico)
Metstasis
(tratamiento de la enfermedad avanzada)
Sin metstasis
Disponibilidad del tratamiento neoadyuvante

S
No
Ultrasonografa endoscpica si:
Cncer de la unin esfago-gstrica
Cncer gstrico precoz
Sospecha de afectacin pancretica
Performance status (escala ECOG):
0. Actividad normal
1. Sintomtico pero ambulante
2. En cama menos del 50% del tiempo diurno
Ultrasonografa endoscpica
( puncin aspirativa)
Laparoscopia
3. En cama ms del 50% del tiempo diurno

4. Postrado en cama el 100% del tiempo
Figura 6. Algoritmo para la estadificacin del cncer gstrico.
295
Seccin 3. Estmago
Figura 7. La tomografa computarizada helicoidal permite la deteccin de las metstasis hepticas. En la imagen izquierda se
observan mltiples lesiones focales hipodensas de diferentes tamaos (puntas de flecha) localizadas en el lbulo derecho y en el
izquierdo del hgado (H) compatibles con metstasis, junto con un engrosamiento de la curvatura menor (flechas) del estmago
(E) que corresponda a un adenocarcinoma infiltrante. La imagen derecha corresponde al estudio radiolgico gastroduodenal del
mismo paciente, en el que se aprecia una rigidez de la curvatura menor del antro gstrico (flechas) en relacin con la infiltracin
neoplsica. Cortesa del Dr. Domnguez.
peritoneal permite detectar la presencia de clulas

tumorales en el peritoneo, lo que tambin posee
valor pronstico.
Pronstico
El pronstico de los pacientes con AG se correlaciona con el estadio evolutivo del tumor. La supervivencia global del cncer gstrico a los cinco aos es
del 19% en hombres y del 25% en mujeres, mientras que el del cncer gstrico precoz (limitado a la
mucosa o submucosa) puede ser superior al 90%.
Sin tratamiento, la supervivencia media de los pacientes con metstasis hepticas es de cuatro a seis
meses, y la de aquellos con carcinomatosis peritoneal, de cuatro a seis semanas.
Tratamiento
El tratamiento depende tanto de la situacin clnica
del paciente (performance status) como del estadio, tipo histolgico y localizacin del tumor (figura
8). La reseccin quirrgica constituye el nico tratamiento potencialmente curativo para el AG avanzado. Adems, proporciona la paliacin ms efectiva
de los sntomas. Por ello, debe ofrecerse el tratamiento quirrgico a la mayora de los pacientes. Sin
embargo, si existe linitis plstica, enfermedad metastsica, invasin retroperitoneal o el paciente padece enfermedades graves, el pronstico empeora
notablemente, lo que cuestiona el beneficio de la
ciruga. En EE.UU. y Europa, la tasa de resecabilidad
media es del 50%, y slo en la mitad de estos casos
puede realizarse una gastrectoma con pretensin
curativa.
296
La extensin de la reseccin gstrica es controvertida. En general, el cncer gstrico proximal debe ser
tratado mediante gastrectoma total. Sin embargo,
se considera apropiada la realizacin de una gastrectoma subtotal en un tumor precoz o T2 si su
margen proximal est a ms de 2 cm del cardias. En
el supuesto de que el tumor sea ms infiltrante, el
tumor debe estar a una distancia de 5 cm del cardias para poder realizar una reseccin subtotal. Se
recomienda realizar una gastrectoma total si la distancia al cardias es menor de 5 cm o el tumor es difuso e infiltra la submucosa. En el AG distal (antral),
la gastrectoma subtotal debera ser el tratamiento
de eleccin, ya que se asocia a una mejor capacidad
nutricional y a una mayor calidad de vida. Las resecciones gstricas limitadas slo estn indicadas con
fines paliativos o en personas muy ancianas.
En relacin con la extensin de la linfadenectoma,
la experiencia de autores japoneses demuestra
que la extirpacin del tumor primario y de los dos
primeros niveles de ganglios linfticos (ganglios perigstricos N1, y ganglios del tronco celiaco, de
la arteria heptica comn, de la arteria esplnica
y del hilio esplnico N2) se asocia a un mejor
pronstico. Esta linfadenectoma recibe el nombre
de linfadenectoma D2 en contraste con la linfadenectoma D1 (extirpacin exclusiva de los ganglios
perigstricos) que es la ms empleada en los pases
occidentales. Sin embargo, los dos estudios multicntricos y aleatorizados realizados en los pases
occidentales no han confirmado la superioridad
de la linfadenectoma D2 en relacin con la D1 en
trminos de supervivencia e incluso se ha observado un aumento de la mortalidad, sobre todo en
Performance status
<3
3-4
Cncer gstrico precoz
Cncer gstrico localmente

avanzado resecable
T in situ/T1 mucosa
T1 submucosa
Reseccin mucosa
endoscpica
Cncer gstrico
no resecable
Ciruga
+
Linfadenectoma D1
Ciruga
+
Linfadenectoma D2
+
Quimioterapia complementaria
(mitomicina C + tegafur)
Quimioterapia de enfermedad
avanzada
(epirrubicina + cisplatino +
5-fluoruracilo)
+/Ciruga paliativa, prtesis
endoscpica...
Figura 8. Actitud teraputica en el cncer de estmago.
pacientes en los que fue necesaria la reseccin esplnica y de parte de la glndula pancretica para
poder extirpar todos los ganglios afectos 7,8. En este
sentido, el beneficio de la linfadenectoma D2 parece confinado a los estadios tumorales II y IIIA, por lo
que la Asociacin Internacional de Cncer Gstrico
aconseja la realizacin de esta reseccin en todos
los pacientes con AG potencialmente resecable sin
asociar esplenectoma ni reseccin del pncreas
distal, a excepcin de que exista invasin directa
de estos rganos o que haya ganglios afectos en el
hilio esplnico.
La esofagoyeyunostoma en Y de Roux es la anastomosis de eleccin para la reconstruccin tras la
gastrectoma total, tanto por prevenir el reflujo del
contenido intestinal al esfago como por su sencillez
tcnica.
La mortalidad asociada a la gastrectoma total (inferior al 10% en centros especializados) es del doble
que la de la gastrectoma subtotal/parcial (inferior al
5%). Dada la influencia de la experiencia del grupo en
relacin con la mortalidad operatoria, es importante
que los pacientes con AG sean derivados a centros
especializados en su tratamiento, donde puedan ser
atendidos por equipos multidisciplinarios.
A pesar de realizar una ciruga radical (R0), el 3550% de los pacientes desarrollan recidiva de la
enfermedad neoplsica. El patrn de recidiva tras
una ciruga correcta es, sobre todo, peritoneal (3446%) o a distancia (26-31%) y, en menor medida,
locorregional (19-32%). Por ello, el tratamiento
complementario ms utilizado es la quimioterapia
adyuvante. Aunque los resultados de un metaanlisis sugieren una discreta ventaja en trminos
de supervivencia para los pacientes tratados con
297
Seccin 3. Estmago
quimioterapia postoperatoria, en la actualidad
no existe suficiente evidencia para indicarla como
tratamiento estndar en los pacientes con AG 9. De
manera similar, la quimioterapia intraperitoneal, la
quimioterapia preoperatoria o la quimiorradioterapia precisan de ms estudios que evalen su verdadera eficacia.
La importancia del tratamiento paliativo es fcil de
comprender si tenemos en cuenta la gran proporcin de pacientes que son diagnosticados en fases
avanzadas de su enfermedad.
En estos casos pueden emplearse diversas combinaciones que incluyen fluoropirimidinas y cisplatino aunque recientemente se ha demostrado que
cuando existe sobreexpresin tumoral de HER2 la
adicin de trastuzumab mejora significativamente la supervivencia10. Los mtodos endoscpicos
como la dilatacin cardial, la colocacin de prtesis y la fotoablacin con lser constituyen otras
alternativas de tratamiento. El seguimiento de los
pacientes con AG tratado es controvertido ya que
no existe consenso en relacin a qu exploraciones
debe incluir ni cul debe ser la duracin e intensidad del mismo. En la actualidad no hay evidencia
de que el seguimiento intensivo promueva una deteccin ms precoz de la recurrencia tumoral.
Resumen
El AG sigue siendo una de las causas ms frecuentes
de muerte por cncer en el mundo. No obstante, se
ha observado un descenso significativo de su prevalencia en el mundo occidental. Es probable que ello
guarde relacin con la mejora de las condiciones de
vida, las tcnicas de conservacin de los alimentos y
el aumento en el consumo de frutas frescas, vitaminas y minerales. La infeccin por Helicobacter juega
un papel etiolgico incuestionable, pero de escasa
relevancia en relacin con la tasa de poblacin colonizada por esta bacteria. El clnico debe estar atento
a los pacientes con dispepsia y sntomas de alarma.
Aun con todo, en la mayora de las ocasiones, la presencia de sntomas se asocia a un estadio localmente
avanzado del tumor. La endoscopia suele ser el procedimiento diagnstico ms utilizado. Aunque la TC
toracoabdominal es til para detectar la presencia
de adenopatas, la ecoendoscopia se ha convertido
en el mejor procedimiento para delimitar la profundidad del tumor en las capas del estmago y valorar
la presencia de adenopatas perigstricas. Slo el tratamiento quirrgico implica posibilidades curativas,
si bien el 35-50% de los casos presentarn recidiva
neoplsica. La supervivencia global oscila entre el
19-25% a los cinco aos del diagnstico.
298
Bibliografa
1. Koh TJ, Wang TC. Tumors of the stomach. En:
Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds.
Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 7 ed. Saunders. Filadelfia, 2002; 829-855.
2. Hohenberger P, Gretschel S. Gastric cancer.
Lancet 2003;362:305-15.
3. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D;
Association of Upper Gastrointestinal Surgeons
of Great Britain and Ireland; British Society of
Gastroenterology; British Association of Surgical
Oncology. Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer. Gut 2002;50:v1-23.
4. Kelsen DP. Gastric Cancer. En: Kelsen DP, Daly
JM, Kern SE, Levin B, Tepper JE, eds. Gastrointestinal Oncology: principles and practice. Filadelfia, Lippincott Williams, 2002: 309-422.
5. Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347:1175-86.
6. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process -the first American Cancer Society award lecture on cancer
epidemiology and prevention. Cancer Res 1992;
52:6735.
7. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, Bancewicz J,
Craven J, Joypaul V, Sydes M, Fayers P. Patient
survival after D1 and D2 resections for gastric
cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group.
Br J Cancer 1999; 79:1522-30.
8. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako Van de Velde
CJ. Extended lymph-node dissection for gastric
cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J
Med 1999; 340:908-14.
9. Mari E, Floriani I, Tinazzi A, Buda A, Belfiglio
M, Valentini M, Cascinu S, Barni S, Labianca
R, Torri V. Efficacy of adjuvant chemotherapy
after curative resection for gastric cancer: a
meta-analysis of published randomised trials.
A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo
Studio dei Carcinomi dellApparato Digerente).
Ann Oncol 2000; 11:837-43.
10. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung
HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M,
Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators.
Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment
of HER2-positive advanced gastric or gastrooesophageal junction cancer (ToGA): a phase
3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2010 Aug 28;376(9742):687-97.
SECCIN 4
INTESTINO DELGADO
Y COLON
21
Nutricin en gastroenterologa
Miquel A. Gassull*, Eduard Cabr**
* Instituto de Investigacin en Cincias de la Salud Germans Trias i Pujol, Badalona
** Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Germans Trials i Pujol, Badalona
Centro de Investigacin Biomdica en Red, Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona
Introduccin
La malnutricin energtico-proteica (MEP) es una
situacin frecuente en los pacientes hospitalizados,
entre los cuales los enfermos gastroenterolgicos
no son una excepcin. A pesar de ello, durante aos
se ha prestado escasa atencin al diagnstico y tratamiento de la MEP. Es ms, alguna de las medidas
teraputicas ms habituales en estos enfermos
(v. gr. ayuno teraputico) contribuan a la aparicin o empeoramiento de la misma, de tal manera
que la hospitalizacin era per se un factor de riesgo
nutricional. Afortunadamente, esta tendencia ha
ido revirtiendo en los ltimos aos, a medida que
el inters de los mdicos por los problemas nutricionales ha aumentado y las tcnicas de nutricin
artificial (parenteral y, sobre todo, enteral) han experimentado un importante desarrollo.
Malnutricin en las enfermedades

digestivas
La patologa digestiva es una de las que ms contribuye a la alta prevalencia de MEP en los hospitales.
Ciertas enfermedades contribuyen especialmente
a este hecho. Por ejemplo, entre el 80% y el 100%
de los pacientes con cirrosis avanzada presenta
MEP1-3. Algo parecido sucede con los pacientes con
neoplasias digestivas, especialmente del tracto superior y el pncreas4,5. La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn tambin se asocian a MEP hasta
en un 80% de los pacientes hospitalizados6. Otras
situaciones como la pancreatitis crnica grave o los
sndromes de malabsorcin se asocian casi siempre a MEP. Aunque hasta hace unos aos se han
considerado enfermedades relativamente poco
frecuentes, actualmente, como ocurre en otras
enfermedades de base inmune y debido al avance
en los recursos y criterios diagnosticos utilizados ha
aumentado el nmero de diagnsticos y por ende
el de pacientes con riesgo de malnutricin.
Poner de relieve la importancia clnica de los trastornos

nutricionales en las enfermedades digestivas y sus
mecanismos causales.
Establecer las indicaciones y contraindicaciones de

las diferentes modalidades de nutricin artificial en
patologa digestiva, as como los conceptos bsicos
para su aplicacin prctica.
Introducir el concepto de farmacologa nutricional

como la posibilidad de que los nutrientes puedan
ejercer efectos teraputicos primarios, ms all de su
mera accin nutricional.
1.
Cabr E, Gassull MA. Nutricin y hepatopata crnica.

Nutr Hosp 1999;14(Supl 2):62S-70S.
2.
Cabr E, Gassull MA. Nutricin en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En: Gil A, ed. Tratado de Nutricin
(vol. 4 - Nutricin Clnica), 2. ed. Editorial Panamericana. Madrid, 2010:669-687.
3.
Lochs H, Dejong CHC, Hammarqvist F, Hbuterne

X, Len-Sanz M, Schtz T et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr
2006;25:260-274.
4.
Plauth M, Cabr E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M,

Kondrup J. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver
Disease. Clin Nutr 2006;25:285-294.
5.
Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A, Milinic N,

Macfie J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:
Pancreas. Clin Nutr 2006;25:275-284.
6.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist

O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin
Nutr 2006;25:224-244.
7.
Van Gossum A, Cabr E, Hebuterne X, Jeppesen P,

Krznaric Z, Messing B et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr
2009;28:415-427.
8.
Plauth M, Cabr E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini

G, Schutz T et al. ESPEN Guidelines on Parenteral
Nutrition: Hepatology. Clin Nutr 2009;28:436-444.
9.
Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH,

Ockenga J et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2009;28:428-435.
10.
Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A,

Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:
Surgery. Clin Nutr 2009;28:378-386.
REFERENCIAS CLAVE
I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 301
Seccin 4. Intestino delgado y colon

El nivel de serotonina en el hipotlamo depende
sobre todo de la disponibilidad de su precursor
triptfano en el SNC. Tanto en el cncer como en
otras situaciones, como la cirrosis o la insuficiencia renal, existe un aumento de los niveles plasmticos de triptfano libre respecto a los del resto
de aminocidos neutros que compiten con aqul
en su paso a travs de la barrera hematoenceflica10. Otro mecanismo, posiblemente sinrgico
con el anterior, est mediado por algunas citokinas, como la interleukina-1 o el factor de necrosis
tumoral, cuya produccin est aumentada en diversas situaciones como las infecciones, el cncer
y la inflamacin. Estas citokinas modularan la actividad de los centros hipotalmicos del apetito y
la saciedad, bien directamente o a travs de otros
mediadores como las prostaglandinas9.
Figura 1. Lesiones histolgicas caractersticas en un paciente

con enteropata sensible al gluten. Arriba, puede observarse
la atrofia focal, leve y segmentaria de las vellosidades
intestinales (hemtaxilina-eosina). Abajo, puede apreciarse un
notable incremento de la poblacin de linfocitos intraepiteliales visibles con las inmunotinciones para CD3.
Etiopatogenia
En trminos generales, la MEP se puede originar
por un dficit en la incorporacin de nutrientes al
organismo, por prdidas excesivas de los mismos,
por un aumento en su utilizacin o, lo que es ms
habitual, por combinaciones de estos mecanismos.
La disminucin de la ingesta es muy frecuente en
los pacientes con patologa digestiva. En el hospital sta puede alcanzar hasta el 50% de la ingesta
esperada7, en especial en pacientes con cncer, cirrosis y pancreatitis aguda. La mala ingesta suele
deberse a factores yatrognicos (dietas poco apetitosas, ayuno teraputico, preparacin para pruebas diagnsticas) y especialmente a la anorexia
asociada a estas enfermedades7.
La falta de apetito es un fenmeno presente en
muchas enfermedades agudas y crnicas, la patogenia de la cual probablemente sea comn en todas ellas8,9. Un mecanismo patognico importante
es el aumento de la actividad serotoninrgica cerebral que desequilibrara los centros hipotalmicos
del apetito y la saciedad en favor de este ltimo10.
302
La malabsorcin y la maldigestin son causas

obvias de MEP en las enteropatas difusas como
la enfermedad celiaca (figura 1), en la reseccin
intestinal extensa, o en la insuficiencia pancretica exocrina. En enfermedades segmentarias del
intestino delgado como la enfermedad de Crohn,
slo se produce malabsorcin significativa cuando
la afectacin es muy extensa. Una causa potencial
de malabsorcin que hay que tener siempre en
cuenta es el sobrecrecimiento bacteriano intestinal que puede ocurrir en presencia de estenosis o
trastornos de la motilidad intestinal.
La enteropata perdedora de protenas es una
situacin que caractersticamente acompaa a
ciertas enfermedades digestivas, algunas poco
frecuentes como la enfermedad de Menetrier (figura 2) o la linfangiectasia intestinal primaria11.
En estos casos, la prdida proteica intestinal es la
causa principal de malnutricin proteica. En otras
enfermedades digestivas, en las que este factor
etiolgico normalmente no es tenido en cuenta,
las prdidas proteicas a travs del tracto gastrointestinal tambin contribuyen a la MEP. En este sentido, cabe sealar que enfermedades que cursen
con ulceracin de la mucosa intestinal (v. gr. colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastroenteritis
eosinoflica), aumento del recambio celular vellositario (v. gr. enfermedad celiaca) o dificultades de
drenaje linftico esplcnico, con hipertensin portal asociada (v. gr. cirrosis) o sin ella (v. gr. enfermedad de Crohn, linfoma intestinal), pueden presentar prdidas proteicas intestinales aumentadas11.
Es bien conocido que el gasto energtico se encuentra aumentado en los pacientes crticos (sp-
21. Nutricin en gastroenterologa
Figura 2. Patrn de pliegues gruesos en una enfermedad de Menetrier, uno de los ejemplos paradigmticos de gastroenteropata
pierde-protenas. En la imagen histolgica (hematoxilina-eosina x 20) puede observarse con detalle la dilatacin qustica glandular y un discreto infiltrado linfocitario en la lmina propia.
ticos, traumticos, postoperados). Los pacientes

con enfermedades digestivas sufren con frecuencia
infecciones graves o han de ser operados, todo lo
cual puede aumentar su consumo de energa y la
degradacin proteica, contribuyendo a su deplecin nutricional. Adems, algunas enfermedades
digestivas pueden cursar al menos en ciertos
periodos de su evolucin con hipermetabolismo
y aumento del catabolismo proteico. Por ejemplo,
alrededor del 20% de los enfermos de una serie
amplia de cirrticos no infectados presentaban un
aumento del gasto energtico12. El aumento del catabolismo proteico tambin se ha documentado en
la cirrosis estable13. Estos fenmenos contribuyen
de forma importante a la MEP en la cirrosis, espe-
cialmente si se tiene en cuenta que, adems, estos

pacientes oxidan preferentemente lpidos y protenas, en lugar de carbohidratos, para la obtencin
de energa14,15.
Tambin los brotes de EII cursan con aumento del
consumo energtico16,17 e incremento del recambio
proteico18. Ambos fenmenos parecen correlacionarse directamente con la gravedad del brote17,18.
Consecuencias
La MEP tiene consecuencias importantes sobre la
estructura y funcin de todos los rganos de la economa y condiciona negativamente el pronstico
de los pacientes19. En los pacientes digestivos, son
303

especialmente relevantes los efectos sobre el hgado, el sistema inmune y el intestino, en tanto que
contribuyen a empeorar la funcin heptica de los
enfermos hepatpatas, aumentar la susceptibilidad
a las infecciones y autoperpetuar la MEP3,6.
Estas consecuencias morfolgicas y funcionales de
la MEP, invitan a pensar que sta influya negativamente sobre la morbimortalidad de los pacientes.
ste es un concepto ya tradicional, que se ha puesto especialmente de relieve en los enfermos con
cirrosis y/o hepatitis alcohlica3.
El impacto de la MEP sobre la evolucin de los
pacientes justifica una actitud proactiva para prevenirla y/o tratarla. En una mayora de pacientes,
este objetivo se consigue optimizando la dietoterapia. Sin embargo, en pacientes especialmente
desnutridos o con dificultades para subvenir sus
necesidades nutricionales con dieta convencional,
debe recurrirse al empleo de tcnicas de nutricin
artificial.
Nutricin artificial:
enteral o parenteral?
En la dcada de 1970, los pacientes gastroenterolgicos candidatos a nutricin artificial eran tratados con nutricin parenteral (NP), pues se crea
que con toda probabilidad no iban a tolerar la
nutricin enteral (NE). La dcada siguiente proporcion evidencias que desmintieron este concepto,
de manera que actualmente la NE ya se considera la modalidad de nutricin artificial de eleccin,
incluso en pacientes con enfermedad del tracto
gastrointestinal20,21 el hgado22,23 y el pncreas24,25.
En los ltimos aos, se ha introducido el concepto
de que, en determinadas enfermedades, la NE tiene propiedades teraputicas ms all de la simple
replecin nutricional. La identificacin de los nutrientes especficos responsables de estas acciones
teraputicas (lo que se conoce como farmacologa
nutricional) ha sido un floreciente campo de investigacin nutricional en las dos ltimas dcadas, y lo
seguir siendo en el futuro.
Siempre que no exista una contraindicacin formal,
o se documente una intolerancia manifiesta a sta,
la NE debe ser la tcnica de nutricin artificial de
eleccin. Este concepto, que es aplicable a cualquier paciente, tambin lo es a los enfermos gastroenterolgicos20,21. Consideraciones econmicas
aparte (la NE es ms barata que la NP), las razones
para preferir NE son bsicamente dos: a) la NE im-
304
plica un menor riesgo de complicaciones graves, y

b) la NE posee efectos trficos sobre el tracto gastrointestinal de los que carece la NP.
En general, la frecuencia de complicaciones potencialmente graves es mayor con NP que con NE. Hasta hace unos aos, la diferencia fundamental entre
ambos tipos de nutricin artificial radicaba en el
riesgo de sepsis por catter, inherente a la NP. Aunque ltimamente dicho riesgo se ha minimizado,
todava existen diferencias de morbilidad a favor de
la NE, sobre todo por lo que se refiere a trastornos
metablicos o alteraciones hepticas relacionados
con la nutricin artificial que son ms frecuentes y
graves con la NP26.
Estudios experimentales acerca de la capacidad de
adaptacin del intestino residual tras la reseccin
intestinal parcial han demostrado que la presencia
de nutrientes en la luz del tubo digestivo (lo que
se conoce como nutricin luminal) es un factor
clave en el mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal27,28. La nutricin luminal produce dicho efecto trfico por mecanismos diversos, tales
como la estimulacin de las secreciones biliares y
pancreticas o la liberacin de hormonas gastrointestinales (gastrina, enteroglucagn, glucagon-like
peptide 2, pptido YY, neurotensina y bombesina)27,28. De todos los principios inmediatos (lpidos,
protenas, hidratos de carbono) los lpidos parecen
poseer la mayor capacidad trfica. Por otra parte,
determinados nutrientes, como la glutamina, son
sustratos especficos para las clulas del epitelio digestivo, por lo que son particularmente importantes en el mantenimiento del trofismo intestinal29. El
papel de la inclusin de fibra soluble en las frmulas enterales destinadas a enfermos con patologa
digestiva es todava motivo de controversia30.
Indicaciones y contraindicaciones
de la nutricin enteral
en Gastroenterologa
Sentado el concepto de que la NE es la modalidad
de nutricin artificial de eleccin, hablar de indicaciones de nutricin artificial equivale a hablar de
indicaciones de NE. La razn tradicional para administrar NE a un enfermo (sea o no gastroenterolgico) es la existencia de MEP moderada o grave, o el
riesgo de desarrollarla en poco tiempo, sobre todo
si los requerimientos nutricionales no se pueden
cubrir con dieta oral convencional, bien porque estn aumentados o porque la ingesta oral sea difcil

TABLA 1. Indicaciones de la nutricin enteral en gastroenterologa
Como tratamiento nutricional
MEP o riesgo elevado de desarrollarla/imposibilidad de cubrir los requerimientos con dieta oral:

Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin.
Sndrome de intestino corto (como coadyuvante a la NP).
Cncer digestivo.
Cirrosis heptica avanzada.
Hepatitis alcohlica grave.
Pre y postoperatorio de ciruga digestiva.
Necesidad de mantener en reposo determinados tramos del tubo digestivo:

Fstulas digestivas altas y bajas.
Pancreatitis aguda grave.
Como tratamiento primario de determinadas enfermedades digestivas

Encefalopata heptica crnica.
Inmunonutricin.
Enfermedad de Crohn activa.
MEP: malnutricin energtico-proteica; NP: nutricin parenteral.
o imposible. En la tabla 1 se recogen las enfermedades digestivas que con mayor frecuencia conducen
a esta indicacin. Una segunda razn para administrar NE en enfermedades digestivas es la necesidad
de mantener en reposo determinados tramos del
tracto gastrointestinal (tabla 1). As mismo, la NE
precoz est indicada, como complemento a la NP
total, para favorecer la adaptacin intestinal en el
intestino corto quirrgico (tabla 1). Por ltimo, una
indicacin todava controvertida de la NE es el tratamiento primario de ciertas enfermedades digestivas (tabla 1). Las contraindicaciones absolutas para
la NE (y por tanto indicaciones de NP si se cumple
alguna de las condiciones descritas anteriormente)
son la perforacin gastrointestinal libre y la oclusin completa del tubo digestivo (tabla 2). Hay que
tener presente que las estenosis intestinales que
no son totalmente obstructivas, como las que ocurren en la enfermedad de Crohn, no contraindican a priori la administracin de NE. Otra contraindicacin importante es el megacolon txico, que,
salvo en casos muy incipientes, debe ser manejado
con NP total (tabla 2). Aunque la mayor parte de
fstulas digestivas pueden tratarse con NE, ello no
es posible en aquellas originadas en el yeyuno medio, en las que no es factible infundir la solucin
TABLA 2. Contraindicaciones de la nutricin enteral

Perforacin gastrointestinal libre.
Oclusin intestinal completa (las estenosis y oclusiones incompletas no son, a priori, una contraindicacin).
Megacolon txico.
Fstulas medioyeyunales.
Hemorragia digestiva aguda activa.
Intolerancia manifiesta a la nutricin enteral.
nutritiva en un punto suficientemente alejado del

origen de la fstula (tabla 2). Por ltimo, la hemorragia digestiva aguda es una contraindicacin relativa
(mientras persista el sangrado activo) para administrar NE (tabla 2).
Medidas para optimizar la tolerancia a

nutricin enteral en gastroenterologa
La descripcin pormenorizada de los diferentes
mtodos de acceso enteral, seleccin de la dietafrmula y tcnicas de administracin ms ade-
305

cuadas para favorecer la tolerancia, y prevenir las
complicaciones de la NE en patologa digestiva31,
est fuera del propsito del presente captulo. Con
todo, conviene apuntar algunas directrices generales al respecto. El xito de la NE, sobre todo en
patologa digestiva, depende en gran medida de
nuestra capacidad para prevenir la diarrea asociada a sta (tabla 3). Prolongar al mximo el tiempo
de contacto de los nutrientes con la superficie absortiva intestinal es fundamental para conseguirlo.
Ello requiere la infusin continua de la NE, a dbito
suficientemente lento, con la ayuda de una bomba
peristltica. Adems, hay que evitar que la dieta
sea excesivamente osmolar. En este sentido, es importante remarcar que la inmensa mayora de los
pacientes podrn recibir una dieta polimrica estndar a base de protena entera (sin hidrolizar),
triglicridos de cadena larga y maltodextrina u otro
tipo de hidrato de carbono complejo como fuentes
de principios inmediatos, todas ellas con escaso
poder osmtico. Slo en raras ocasiones habr que
recurrir a dietas con pptidos o triglicridos de cadena media que son ms osmolares. El sobrecrecimento bacteriano intestinal es causa frecuente de
diarrea asociada a NE que hay que sospechar y tratar. Cualquier aumento sbito e inadvertido de la
velocidad de infusin de la dieta en un paciente con
enfermedad intestinal puede provocar diarrea, sobre todo si la infusin se realiza directamente en el
duodeno o el yeyuno, en lugar de en el estmago,
donde existe el efecto regulador de la vlvula pilrica. Por tanto, la infusin pospilrica no parece en
general recomendable, excepto en enfermos con
elevado riesgo de reflujo gastroesofgico, regurgi-
tacin y broncoaspiracin, tales como aqullos con

depresin del nivel de consciencia o gastroparesia
severa.
Nutricin enteral como tratamiento

nutricional en patologa digestiva
(figura 3)
Hasta hace algunos aos, la nutricin artificial de
eleccin en estos pacientes era la NP total. Esta
prctica se basaba en el concepto de que el reposo intestinal absoluto y la reduccin drstica
de la carga antignica intraluminal en el intestino
afectado eran bsicos en el tratamiento de estos
pacientes (figura 4).
En los ltimos 30 aos, ha prevalecido el concepto
de que el reposo intestinal absoluto no es imprescindible para el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que no se han demostrado
diferencias en la respuesta al tratamiento especfico de los brotes agudos tratados con NP, NE o
dieta oral convencional32,33. Estudios controlados
comparando NE frente a NP como coadyuvante
al tratamiento esteroideo en pacientes con colitis
grave demuestran que ambas son equiparables en
cuanto a efecto nutricional y respuesta del brote al
tratamiento. Sin embargo, la incidencia de complicaciones postquirrgicas de aquellos pacientes que
requieren colectoma es menor en los enfermos
que reciben NE34.
TABLA 3. Posibles causas de diarrea asociada a nutricin enteral y su prevencin

Causa Prevencin
Velocidad de infusin excesiva
Utilizacin de bomba peristltica

Infusin intragstrica*
Excesiva osmolaridad de la dieta-frmula
Evitar sustratos hiperosmolares (pptidos, MCT,
etc.)
Administracin concomitante de laxantes o procinticos
Evitar dichos frmacos
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal
Metronidazol oral (250 mg/8 h) en los casos en
que ste sea probable (estenosis, asas ciegas,
dismotilidad)
Contaminacin bacteriana de la dieta-frmula
Utilizar dietas preparadas comercialmente,
en contenedores de gran volumen
(para minimizar la manipulacin)
*A menos que exista riesgo de broncoaspiracin. MCT: triglicridos de cadena media.
306
Anorexia asociada a enfermedades

gastrointestinales (cirrosis, cncer, etc.)
Sndrome de malabsorcin/maldigestin
Gastroenteropata pierde-protenas
Sndrome de intestino corto
Cirrosis heptica
Pancreatitis aguda necrotizante/

pancreatitis crnica
Cncer digestivo
Malnutricin
energtico-proteca
(1) La anorexia es consecuencia de muy numerosas condiciones gastrointestinales (cirrosis heptica,

cncer) y contribuye a la malnutricin y caquexia.
(2) La malabsorcin/maldigestin conduce a la malasimilacin de los nutrientes.
(3) La gastroenteropata pierde-protenas es la consecuencia de numerosas enfermedades digestivas,
incluyendo enfermedad de Menetrier, linfoma, gastroenteritis eosinoflica, linfangiectasia y colitis
ulcerosa, entre otras.
(4) La EII lleva a malnutricin por mltiples mecanismos (malabsorcin, enteropata prdida de
protenas, sobrecrecmiento bacteriano).
(5) El sobrecrecimiento bacteriano (SBI) es una causa de atrofia focal de las vellosidades, contribuye
a la malabsorcin de azcares por un dficit secundario de disacaridasas, consume vit. B12 y
provoca desconjugacin de sales biliares con diarrea secretora, esteatorrea y malabsorcin de
vitaminas liposolubles.
(6) El sndrome de intestino corto es una causa de malabsorcin, adems de favorecer el SBI.
(7) La cirrosis heptica lleva a estados de anorexia, favorece el SBI, disminuye la sntesis de protenas
y a su vez favorece la prdida de grasas por disminuir el pool de sales biliares en la luz intestinal.
(8) La pancreatitis aguda grave genera un estado hipercatablico asociado al fallo multirgano. La
pancreatitis crnica es causa de maldigestin.
(9) El cncer conduce a un estado de anorexia e hipercatabolismo.
Figura 3. Enfermedades y condiciones gastrointestinales que pueden conducir a situaciones de malnutricin energtico-proteica.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, que a menudo presentan un curso insidioso con actividad inflamatoria persistente, pueden necesitar nutricin
artificial durante largo tiempo. En estos casos, la
implantacin de un acceso digestivo alternativo a
la sonda nasoenteral convencional (p. ej.: gastros-
toma endoscpica percutnea) y la administracin

de la NE a domicilio pueden ser tiles6. Los nios
con enfermedad de Crohn, una de cuyas complicaciones es el retraso de crecimiento y desarrollo, son
particularmente susceptibles de ser tratados con
NE a largo plazo6. La posibilidad de utilizar NE como
307

utilizar dietas peptdicas en lugar de frmulas
con protena entera37.
Figura 4. Imagen endoscpica de un paciente con una colitis

ulcerosa grave y marcada hipoalbuminemia.
tratamiento primario del proceso inflamatorio en

la enfermedad de Crohn se discutir ms adelante.
Fallo intestinal-sndrome
de intestino corto
Bajo el concepto de fallo intestinal se incluyen
aquellas situaciones clnicas en las cuales la funcin
absortiva intestinal es incapaz de subvenir las necesidades nutricionales del individuo. El paradigma
de fallo intestinal es el sndrome de intestino corto
(SIC) que se produce tras la reseccin intestinal extensa (figura 5). Sin embargo, algunas enteropatas
difusas graves pueden considerarse tambin como
un verdadero SIC no quirrgico, de tal modo que
su manejo nutricional no difiere, en trminos generales, de aqul. Algunas consideraciones de especial relevancia en el manejo de estos pacientes
son las siguientes:
Durante las fases iniciales del SIC es indudable
que la nutricin del paciente debe confiarse a
la NP total, pero tambin existe unanimidad en
indicar que el aporte de nutrientes en forma de
NE, siquiera en pequeas cantidades, debe iniciarse lo antes posible para favorecer la adaptacin del intestino residual35-37.
Durante la administracin de NE en los casos de
SIC se deben extremar las precauciones mencionadas anteriormente, encaminadas a prevenir
la diarrea asociada a NE.
A pesar de que la funcin pancretica no tiene
por qu verse comprometida, a veces hay que
308
El aporte relativo de lpidos e hidratos de carbono depender, sobre todo, de la presencia o

ausencia de colon37. En los pacientes con colon
(capaz de fermentar los hidratos de carbono
no absorbidos y aprovecharlos desde el punto
de vista energtico en forma de cidos grasos
de cadena corta) una dieta rica en hidratos de
carbono disminuye las prdidas energticas fecales, comparada con una dieta rica en grasas,
por lo que aqulla est particularmente indicada. Adems, la absorcin clica de los cidos
grasos de cadena corta favorece la absorcin de
sodio y agua, mejorando as la diarrea de estos
pacientes.
En cambio, en los pacientes sin colon la dieta
rica en hidratos de carbono incrementa el dbito por la ostoma. En este caso, la fuente lipdica
preferida deben ser los triglicridos de cadena
larga que son los nutrientes con mayor efecto
adaptativo27. No obstante, los cidos grasos
de cadena larga malabsorbidos poseen efecto
catrtico a su llegada al colon. Por ello, en los
pacientes con colon in situ puede ser til sustituir parte del aporte lipdico por triglicridos
de cadena media, cuya absorcin es ms fcil e
independiente de la formacin de micelas.
En estudios de perfusin intestinal se ha demostrado que existe una secrecin neta de sodio en
el intestino residual de estos pacientes que slo
revierte cuando la concentracin intraluminal
de sodio alcanza los 80-90 mmol/l. Por ello, se
ha recomendado la adicin de cloruro sdico a
la dieta enteral de estos pacientes en cantidad
suficiente para alcanzar dicha concentracin.
La utilidad de la adicin de determinados tipos
de fibra diettica (p. ej.: pectina) para enlentecer el trnsito intestinal no ha sido suficientemente demostrada en el SIC. As mismo, la utilizacin de glutamina, hormona de crecimiento
y, especialmente, de analgos del glucagon-like
peptide-2 como factores coadyuvantes de adaptacin intestinal est en fase de investigacin
clnica con resultados prometedores38,39.
Hepatopata crnica
Aunque no existen estudios que comparen ambas modalidades nutricionales, la NE es preferible a la NP en los cirrticos descompensados no
Figura 5. Imgenes correspondientes a un paciente con isquemia mesentrica aguda que fue sometido a una extensa exresis de
intestino delgado, una causa habitual de fallo intestinal. (izda.) Imagen obtenida durante la laparotoma; (dcha.) pieza operatoria
(hemicolon derecho y extenso segmento ileal). Cortesa del Dr. Placer.
slo por las razones de carcter general mencionadas anteriormente, sino porque: a) el riesgo
de complicaciones spticas es especialmente
elevado en estos enfermos, y b) la carga osmtica de los nutrientes intravenosos obliga a un
aporte hdrico relativamente alto que dificulta
el manejo de la ascitis3.
Por el contrario, una dieta enteral hiposdica y
con restriccin hdrica (y, en consecuencia, relativamente hiperosmolar) es usualmente bien
tolerada (siempre y cuando se administre a dbito continuo y con ayuda de una bomba peristltica) y no dificulta el manejo de la ascitis en
comparacin con la dieta oral convencional3.
As mismo, la colocacin de una sonda nasoenteral fina no parece predisponer a la rotura de
varices esofgicas, incluso en enfermos con hemorragia reciente por esta causa.
La mayora de dietas enterales destinadas a los
pacientes hepatpatas tienen su fuente proteica enriquecida en aminocidos de cadena
ramificada, con objeto de mejorar la tolerancia
a las protenas y prevenir el desarrollo de encefalopata heptica. No obstante, es posible que
la mayora de cirrticos puedan tolerar dietas
enterales con aporte proteico estndar.
En estudios controlados, la NE se ha mostrado
nutricionalmente ms efectiva que la dieta oral
convencional en cirrticos hospitalizados22. El
beneficio nutricional de la NE en estos pacientes
puede ser debido, al menos en parte, a que la
NE administrada mediante sonda garantiza una
ingesta diettica adecuada en pacientes como

los cirrticos en los que sta es extraordinariamente deficitaria.
En algn estudio, adems, la administracin de
NE se acompa de una disminucin significativa de la mortalidad intrahospitalaria con respecto al grupo alimentado con dieta convencional40.
Cncer digestivo
Los pacientes neoplsicos, especialmente aquellos
con determinados tipos de cncer digestivo (esfago, estmago, pncreas), presentan con frecuencia
MEP que, en ocasiones, puede ser extremadamente grave (caquexia neoplsica). Sin embargo, el papel de la nutricin artificial en el manejo de estos
pacientes es todava motivo de controversia, puesto que no se han podido documentar efectos beneficiosos de manera inequvoca, e incluso la NP se ha
asociado a un incremento de la tasa de infecciones.
Los estudios controlados que evalan los posibles
beneficios de la NE en el tratamiento de los pacientes con cncer son particularmente escasos y heterogneos para obtener conclusiones definitivas41.
De la informacin de que se dispone se podra inferir que la NE, utilizando frmulas convencionales,
no tiene un efecto nutricional apreciable en pacientes neoplsicos sometidos a quimioterapia, mientras que parece frenar la prdida ponderal asociada a radioterapia. No obstante, todos los estudios
publicados hasta la fecha han utilizado NE de corta
duracin. Es posible que la administracin de NE a
largo plazo, y quizs utilizando dietas enterales con
309

cambios cualitativos en su formulacin, sea beneficiosa en determinados pacientes con cncer digestivo. No existen estudios controlados con NE convencional que hayan evaluado dicha posibilidad.
Existen datos que sugieren que, cuando son bien
tolerados, los suplementos nutricionales enriquecidos en cidos grasos omega-3 son superiores a los
suplementos estndar en la caquexia neoplsica42.
Preoperatorio y postoperatorio
de ciruga digestiva
El soporte nutricional perioperatorio es una de
las indicaciones principales de nutricin artificial.
En los ltimos aos, se ha llegado al consenso de
que los pacientes quirrgicos gravemente desnutridos necesitan nutricin artificial preoperatoria.
sta est as mismo indicada en el postoperatorio
si la ingesta de alimentos se va a demorar ms de
7 das43,44. Sin embargo, como en otras situaciones
clnicas, las indicaciones relativas de NP y NE en el
paciente quirrgico se estn redefiniendo, de modo
que la NE ha ido ganando terreno43,44. De hecho,
existen pruebas de que, desde el punto de vista nutricional, la NE y la NP son equivalentes tanto si se
administran en el pre- como en el postoperatorio.
La utilizacin de vas de acceso enteral postpilrico,
como la colocacin de una sonda nasoyeyunal o de
una yeyunostoma a catter durante el acto quirrgico ha facilitado la administracin de NE en el
postoperatorio inmediato a pesar del leo gstrico
de los pacientes laparotomizados.
Pancreatitis aguda
y sus complicaciones
Uno de los principios en que se basa el tratamiento
de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del
pncreas en reposo. Se acepta, en general, que
la estimulacin de la secrecin pancretica es mnima o nula con NP. Por estas razones, la pancreatitis
aguda siempre se haba considerado una contraindicacin para la NE. En teora, para minimizar el estmulo pancretico con NE, sta debe infundirse en
el yeyuno y, aun as, existe controversia de que esto
pueda conseguirse. Sin embargo, en los ltimos
aos se han publicado estudios, tanto controlados
como no controlados, que indican que la NE puede
ser tan til como la NP en la pancreatitis aguda. Un
reciente metaanlisis de los 8 estudios controlados
publicados hasta la fecha concluye que, comparada con la NP, la NE disminuye significativamente
la mortalidad, el riesgo de infecciones sistmicas
310
y de fallo multiorgnico, as como las necesidades

de ciruga en la pancreatitis aguda25. De hecho, las
guas clnicas ms recientes incorporan la recomendacin de utilizar NE como tcnica de eleccin en la
pancreatitis aguda grave24,45.
Posible efecto teraputico primario de la

nutricin enteral en patologa digestiva
En los ltimos aos, ha tomado cuerpo la idea de
que determinados nutrientes o formas de NE pueden tener efectos teraputicos ms all de la prevencin y tratamiento de los dficit nutricionales.
Algunos autores han acuado para este concepto
el trmino de farmacologa nutricional. A continuacin se discuten algunas de las situaciones en
las que este concepto ha sido evaluado.
Aminocidos de cadena ramificada

(AACR) en la encefalopata heptica
El uso de mezclas de AACR (valina, leucina, isoleucina), tanto por va parenteral como enteral, en el
tratamiento de la encefalopata heptica puede
considerarse el primer intento serio de farmacologa nutricional. La eficacia de las soluciones parenterales de AACR en el tratamiento de los episodios
de encefalopata aguda es bien conocida, aunque
no superior a la del tratamiento estndar (mucho
ms barato) con lactulosa46,47. La administracin de
suplementos enterales de AACR a largo plazo para
el tratamiento y prevencin de las formas crnicas
de encefalopata heptica tiene a priori ms sentido. Con todo, los estudios realizados hasta ahora no permiten obtener conclusiones definitivas,
dada su heterogeneidad48. Desgraciadamente, en
muchos de los estudios, un porcentaje variable de
enfermos reciba al mismo tiempo lactulosa. Hasta la fecha, no se han llevado a cabo estudios que
comparen AACR por va enteral frente a lactulosa o
lactitol en pacientes con encefalopata crnica.
Otros autores han propuesto el uso de suplementos de AACR a largo plazo en los cirrticos, no tanto
por su potencial efecto sobre el desarrollo de encefalopata, sino por la accin anticatablica de estos
aminocidos. Un estudio controlado demuestra
que la administracin durante un ao de este tipo
de suplementos es superior a la administracin de
cantidades isocalricas de maltodextrina o isonitrogenadas de lactalbmina, en mejorar la evolucin
global de los pacientes (definida por el fallecimiento, la entrada en lista de espera para trasplante o el

desarrollo de complicaciones)49. Adems, la tasa de
hospitalizacin fue significativamente inferior con
AACR que en los otros dos grupos49.
Nutrientes inmunomoduladores
De algunos nutrientes, se tiene evidencia experimental de su capacidad para modular la respuesta
inmune. Entre stos cabe citar la arginina, la glutamina, los nucletidos y los cidos grasos poliinsaturados omega-3 (derivados de los aceites de pescado). Sobre esta base, se ha estimulado el desarrollo
de dietas enterales enriquecidas en estos componentes. Los primeros estudios controlados frente
a NE estndar en pacientes quirrgicos, crticos o
neoplsicos, sugieren que estas dietas mejoran la
respuesta inmune y disminuyen la frecuencia de
complicaciones infecciosas. Este efecto es particularmente evidente en pacientes quirrgicos (sobre
todo neoplsicos)50, mientras que es mucho menos
consistente en pacientes crticos51. Todos estos resultados deben ser, sin embargo, corroborados y
ampliados a otras enfermedades antes de poder
recomendar en firme el uso de estas dietas.
Nutricin enteral como tratamiento

primario de la enfermedad de Crohn
En 1984, se public un estudio controlado que
demostraba como la administracin de una dieta
elemental era tan eficaz como los corticosteroides
en inducir la remisin en la enfermedad de Crohn
activa52. Desde entonces, se han hecho varios estudios con dietas elementales (a base de aminocidos
libres), peptdicas y polimricas con resultados dispares. Todos los metaanlisis de los estudios controlados realizados hasta la fecha han coincidido en
sealar que, globalmente, el tratamiento esteroideo es superior a la NE para curar los brotes de la
enfermedad53. Sin embargo, es de destacar que la
tasa de remisin global obtenida con NE se acerca
al 60%, cifra muy superior al porcentaje de remisin espontnea de la enfermedad de Crohn tratada con placebo. Adems, la tasa de respuesta es
especialmente favorable en pacientes peditricos,
tanto con enfermedad activa54 como en remisin55.
Todo ello sugiere que la NE tiene un efecto teraputico primario, al menos en determinados enfermos.
Este efecto no parece depender del grado de hidrlisis de las protenas (aminocidos, pptidos, protena entera). Por otro lado, las dietas utilizadas son
muy heterogneas en cuanto al contenido de otros
nutrientes, y bien podra ser que este efecto teraputico primario se debiera a ingredientes distintos
de la fuente proteica. Estudios recientes, recientemente revisados56, sugieren que el contenido y tipo
de los lpidos de la dieta es probablemente el factor
clave en el efecto primario de la NE en la enfermedad de Crohn57, aunque la identificacin de la composicin lipdica idnea todava est por definir.
La caracterizacin del subgrupo de pacientes con
enfermedad de Crohn susceptibles de responder a
la NE y la identificacin del nutriente o nutrientes
responsables del efecto teraputico primario son
los retos de futuro en este campo.
Resumen
Los dficits nutricionales son comunes en los pacientes afectos de enfermedades digestivas, sobre
todo cirrosis heptica, enfermedad inflamatoria
intestinal y determinadas neoplasias del tracto gastrointestinal y el pncreas.
La administracin de NE en muchos pacientes con
patologa digestiva pone a prueba los conocimientos del gastroenterlogo sobre fisiologa y fisiopatologa de las enfermedades gastrointestinales,
para poder aprovechar al mximo las capacidades
absortivas del intestino enfermo y optimizar la tolerancia a la dieta enteral. A pesar de estas dificultades y de que, en algunas situaciones, faltan estudios
controlados que demuestren su preponderancia, la
NE debe considerarse como la tcnica de nutricin
artificial de eleccin, incluso en estos enfermos.
Existen razones de orden fisiolgico (efecto trfico
intestinal), de seguridad (menor morbilidad) y econmico (menor coste) que as lo aconsejan.
La investigacin de las posibles capacidades de la
NE, o de determinados nutrientes, como agentes
teraputicos primarios en determinadas situaciones patolgicas, est abriendo nuevas perspectivas
a la NE, particularmente en las enfermedades intestinales. Es de esperar que ello permita, en aos
venideros, ampliar la lista de indicaciones de la NE
en gastroenterologa.
Bibliografa
1. Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhosis. Nutritional status in
cirrhosis. J Hepatol 1994;21:317-25.
2. Caregaro L, Alberino F, Amodio P, Merkel C, Bolognesi M, Angeli P et al. Malnutrition in alcoholic and virus-related cirrhosis. Am J Clin Nutr
1996;63:602-9.
3. Cabr E, Gassull MA. Nutricin y hepatopata
crnica. Nutr Hosp 1999;14(Supl 2):62S-70S.
311

4. Cabr E, Montserrat A, Vilar L, Abad A, Gassull
MA. Prevalencia de malnutricin energticoproteica (M.E.P.) en pacientes gastroenterolgicos. Rev Esp Enf Ap Digest 1986;70:241-6.
5. Cooperman AM, Chivati J, Chamberlain RS.
Nutritional and metabolic aspects of pancreatic cancer. Curr Opin Clin Nutr Metabol Care
2000;3:17-21.
6. Cabr E, Gassull MA. Nutricin en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. En: Gil A, ed. Tratado de Nutricin (vol. 4 - Nutricin Clnica). 2.
ed. Editorial Panamericana, Madrid, 2010:66987.
7. Gassull MA, Cabr E, Vilar L, Montserrat A. Nivel de ingesta alimentaria y su posible papel en
el desarrollo de malnutricin calrico-proteica
en pacientes gastroenterolgicos hospitalizados. Med Clin (Barc) 1985;85:85-7.
8. Body JJ. The syndrome of anorexia-cachexia.
Curr Opin Oncol 1999;11:255-60.
9. Plata-Salamn CR. Anorexia during acute and
chronic disease. Nutrition 1996;12:69-78.
10. Cangiano C, Laviano A, Muscaritoli M, Meguid MM, Cascino A, Rossi-Fanelli F. Cancer
anorexia: New pathogenic and therapeutic insights. Nutrition 1996;12:S48-S51.
11. Greenwald DA. Protein-losing gastroenteropathy. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ,
eds. Sleisenger & Fordtrands Gastrointestinal
and Liver Disease, 8. ed. Saunders Elsevier.
12. Mller MJ, Lautz HU, Plogmann B, Brger M,
Krber J, Schmidt FW. Energy expenditure and
substrate oxidation in patients with cirrhosis:
The impact of cause, clinical staging and nutritional state. Hepatology 1992;15:782-94.
13. Marchesini G, Zoli M, Angiolini A, Dondi C,
Bianchi FB, Pisi E. Muscle protein breakdown
in liver cirrhosis and the role of altered carbohydrate metabolism. Hepatology 1981;1:
294-99.
14. Owen OE, Trapp VE, Reichard GA, Mozzoli MA,
Moctezuma J, Paul P et al. Nature and quantity
of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. J Clin Invest 1983;72:1821-32.
15. Riggio O, Merli M, Romiti A, Pinto G, Fanella
R, Attili AF et al. Early postprandial energy expenditure and macronutrient use after a mixed
meal in cirrhotic patients. JPEN 1992;16:44550.
16. Klein S, Meyers S, OSullivan P, Barton D, Leleiko N, Janowitz HD. The metabolic impact
of active ulcerative colitis. Energy expenditure and nitrogen balance. J Clin Gastroenterol
1988;10:34-40.
312
17. Rigaud D, Cerf M, Alberto LA, Sobhani I, Carduner MJ, Mignon M. Augmentation de la dpense nergtique de repos lors des pousses
de la maladie de Crohn. Gastroenterol Clin Biol
1993;17:932-7.
18. Powell-Tuck J, Garlick PJ, Lennard-Jones JE,
Waterlow JC. Rates of whole body protein
synthesis and breakdown increase with the
severity of inflammatory bowel disease. Gut
1984;25:460-4.
19. Norman K, Pichard C, Lochs H, Pirlich M. Prognostic impact of disease-related malnutrition.
Clin Nutr 2008;27:5-15.
20. Lochs H, Dejong CHC, Hammarqvist F, Hbuterne X, Len-Sanz M, Schtz T et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology.
Clin Nutr 2006;25:260-74.
21. Van Gossum A, Cabr E, Hebuterne X, Jeppesen
P, Krznaric Z, Messing B et al. ESPEN Guidelines
on Parenteral Nutrition: Gastroenterology. Clin
Nutr 2009;28:415-27.
22. Plauth M, Cabr E, Riggio O, Assis-Camilo M,
Pirlich M, Kondrup J. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Liver Disease. Clin Nutr
2006;25:285-94.
23. Plauth M, Cabr E, Campillo B, Kondrup J, Marchesini G, Schutz T et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Hepatology. Clin Nutr
2009;28:436-44.
24. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A,
Milinic N, Macfie J et al. ESPEN Guidelines on
Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006;25:
275-84.
25. Al-Omran M, Albalawi ZH, Tashkandi MF, AlAnsary LA. Enteral versus parenteral nutrition
for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst
Rev 2010;CD002837.
26. Cabr E, Gassull MA. Nutricin parenteral o
nutricin enteral en gastroenterologa? Razones para una eleccin. En: Rods J, Arroyo
V, Piqu JM, eds. Controversias en Gastroenterologa. Ediciones Doyma, S.A., Barcelona,
1992:395-9.
27. DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal
rehabilitation and the short bowel syndrome:
part 1. Am J Gastroenterol 2004;99:1386-95.
28. Ziegler TR, Evans ME, Fernndez-Estvariz C,
Jones DP. Trophic and cytoprotective nutrition for intestinal adaptation, mucosal repair,
and barrier function. Annu Rev Nutr 2003;23:
229-61.
29. Alpers DH. Is glutamine a unique fuel for
small intestinal cells? Curr Opin Gastroen
2000;16:155-9.

30. Cabr E. Fibre supplementation of enteral
formula-diets: a look to the evidence. Clin Nutr
Suppl 2004;1:63-71.
31. Cabr E, Gassull MA. Complications of Enteral
Nutrition. En: Buchman AL, ed. Clinical Nutrition in Gastrointestinal Disease. Thorofare:
Slack Inc., 2006:475-84.
32. Lochs H. Has total bowel rest been a beneficial
effect in the treatment of Crohns disease? Clin
Nutr 1983;2:61-4.
33. Greenberg GR, Fleming CR, Jeejeebhoy KN,
Rosenberg IH, Sales D, Tremaine WJ. Controlled trial of bowel rest and nutritional support
in the management of Crohns disease. Gut
1988;29:1309-15.
34. Gonzlez-Huix F, Fernndez Baares F, Esteve
Comas M, Abad Lacruz A, Cabr E, Acero D et
al. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis. Am J
35. American Gastroenterological Association.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Short Bowel Syndrome and Intestinal Transplantation. Gastroenterology 2003;124:1105-10.
36. Buchman AL, Scolapio JS, Fryer J. AGA technical review on short bowel syndrome and
intestinal transplantation. Gastroenterology
2003;124:1111-34.
37. DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal
rehabilitation and the short bowel syndrome:
part 2. Am J Gastroenterol 2004;99:1823-32.
38. Ling L, Irving M. The effectiveness of growth
hormone, glutamine and a low-fat diet containing high-carbohydrate on the enhancement
of the function of remnant intestine among
patients with short bowel syndrome: a review
of published trials. Clin Nutr 2001;20:199-204.
39. Jeppesen PB, Gilroy R, Pertkiewicz M, Allard
JP, Messing B, OKeefe SJ. Randomised placebo-controlled trial of teduglutide in reducing
parenteral nutrition and/or intravenous fluid
requirements in patients with short bowel syndrome. Gut 2011;60:902-14.
40. Cabr E, Gonzlez-Huix F, Abad A, Esteve M,
Acero D, Fernndez Baares F et al. Effect of
total enteral nutrition on the short-term outcome of severely malnourished cirrhotics: a
randomized controlled trial. Gastroenterology
1990;98:715-20.
41. Scolapio JS, Buchman AL. Nutrition and Gastrointestinal Oncology. En: Buchman AL, ed. Thorofare: Slack Inc., 2006:307-13.
42. Fearon KC, Von Meyenfeldt MF, Moses AG, Van
GR, Roy A, Gouma DJ et al. Effect of a protein
and energy dense N-3 fatty acid enriched oral

supplement on loss of weight and lean tissue
in cancer cachexia: a randomised double blind
trial. Gut 2003;52:1479-86.
43. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A,
Ljungqvist O, Soeters P et al. ESPEN Guidelines
on Enteral Nutrition: Surgery including organ
transplantation. Clin Nutr 2006;25:224-44.
44. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzetti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: surgery. Clin Nutr 2009;28:
378-86.
45. Gianotti L, Meier R, Lobo DN, Bassi C, Dejong CH, Ockenga J et al. ESPEN Guidelines
on Parenteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr
2009;28:428-35.
46. Berlin JA, Chalmers TC. Meta-analysis of branched-chain amino acids in hepatic encephalopathy. Gastroenterology 1989;97:1043-51.
47. Naylor CD, ORourke K, Detsky AS, Baker JP. Parenteral nutrition with branched-chain amino
acids in hepatic encephalopathy. A meta-analysis. Gastroenterology 1989;97:1033-42.
48. Fabbri A, Magrini N, Bianchi G, Zoli M, Marchesini G. Overview of randomized clinical trials
of oral branched-chain amino acid treatment
in chronic hepatic encephalopathy. JPEN
1996;20:159-64.
49. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, Amodio P,
Panella C, Loguercio C et al. Nutritional supplementation with branched-chain amino acids
in advanced cirrhosis: a double-blind, randomized trial. Gastroenterology 2003;124:1792801.
50. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in highrisk surgical patients: a systematic review and
analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:378-86.
51. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and
analysis of the literature. Intensive Care Med
2008;34:1980-90.
52. OMorin C, Segal AW, Levi AJ. Elemental diet
as primary treatment of acute Crohns disease:
a controlled trial. Br Med J 1984;288:1859-62.
53. Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral
nutritional therapy for inducing remission in
Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev
2007;1:CD000542.
54. Dziechciarz P, Horvath A, Shamir R, Szajewska
H. Meta-analysis: enteral nutrition in active
Crohns disease in children. Aliment Pharmacol
Ther 2007;26:795-806.
55. Yamamoto T, Nakahigashi M, Umegae S, Matsumoto K. Enteral nutrition for the maintenan-
313

ce of remission in Crohns disease: a systematic
review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:
1-8.
56. Gassull MA, Cabr E. Nutricin enteral como
tratamiento primario de la enfermedad de
Crohn. Evidencias, posibles mecanismos teraputicos e indicaciones. En: Cabr E, Gassull
MA, eds. Terapia Nutricional en la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal/Nutritional. Therapy
314
in Inflammatory Bowel Disease. ENE Editores,

Madrid, 2010:167-74.
57. Gassull MA, Fernndez-Baares F, Cabr E,
Papo M, Giaffer MH, Snchez-Lombraa JL et
al. Fat composition may be a clue to explain the
primary therapeutic effect of enteral nutrition
in Crohns disease: results of a double blind
randomised multicentre European trial. Gut
2002;51:164-8.
22
Sndrome de malabsorcin:
fisiologa y fisiopatologa
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
Fisiologa general de la absorcin.

Introduccin
Por motivos didcticos, es frecuente simplificar y
atribuir a cada rgano una nica funcin fisiolgica.
Si ese fuera el caso real, el intestino sera el encargado de la absorcin de nutrientes. Sin embargo,
el intestino es un rgano con funciones inmunolgicas, neurolgicas, excretoras, y endocrinas, entre
otras, y no es fcil separarlas: todas ellas se realizan
de forma coordinada e interrelacionada, sin que
un esquema sencillo permita ni siquiera esbozar la
complejidad de los fenmenos biolgicos que all
se desarrollan. No obstante, resulta evidente que
la absorcin de nutrientes es una misin esencial
del intestino. Basta observar su organizacin estructural, para comprobar que siguiendo un complejo modelo matemtico de fractales la mucosa
intestinal se pliega, se divide en vellosidades, y stas en microvellosidades, lo que proporciona una
superficie de contacto con el exterior de alrededor
de 400 m2. La mucosa intestinal tiene que conseguir absorber lo necesario, excretar lo preciso, e
impedir el paso de molculas o agentes infecciosos
dainos, mientras colabora activamente con la microbiota intestinal (mutualismo). En la luz intestinal
se acumulan una mezcla de substancias externas
(los alimentos), secreciones internas (esofgicas,
gstricas, intestinales, hepticas, y pancreticas),
y agentes vivos (algunos externos y sobre todo la
microbiota intestinal). Los fenmenos de absorcin
intestinal se producen en este ambiente, condicionados por las leyes fsicas, qumicas y biolgicas.
Quizs, de todas las propiedades del proceso, cabe
destacar especialmente la extraordinaria capacidad
de reserva. Todos los componentes mencionados
son precisos para una correcta funcin fisiolgica
global, pero el sistema intestinal puede suplir casi
cualquier dficit que pueda producirse por fenmenos patolgicos, excepto en las situaciones ms ex-
Conocer los fundamentos bsicos de la

fisiologa general de la absorcin intestinal.
Establecer los conceptos de maldigestin y

malaborcin, tanto en trminos generales
como en referencia a nutrientes, vitaminas
y oligoelementos especficos.
Identificar los puntos esenciales para la

sospecha y diagnstico de los sndromes de
malabsorcin en clnica humana.
1.
Johnson LR. Physiology of the Gastrointestinal Tract. New York. Raven Press. 1987.
2.
Farell JJ. Digestion and absorption of

nutrients and vitamins. En Feldman M,
Friedman LS, Brandt LJ. (eds) Gastrointestinal and Liver Diseases. 9 Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1695-733.
3.
Hgenhauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. En Feldman M,

Friedman LS, Brandt LJ (eds). Gastrointestinal and Liver Diseases. 9 Edition. WB
Saunders. Philadelphia. 2010: 1735-67.
REFERENCIAS CLAVE
tremas. As, por ejemplo, un paciente gastrectomizado puede llevar una vida prcticamente normal,
y, a menudo, no observaremos nada clnicamente
evidente hasta que haya desaparecido el 85% de
la secrecin pancretica exocrina. Este punto nos
indica que, en muchos casos, hace falta un alto
ndice de sospecha clnico o una correcta interpretacin de sutiles datos analticos para considerar la
posibilidad de una malabsorcin. En algunos casos,
la probabilidad de que se est produciendo una ma-

labsorcin subclnica inicialmente, hace que nuestra
actitud haya de ser preventiva, no meramente teraputica: por ejemplo, la probabilidad de que aos
despus de una gastrectoma total se produzca una
osteoporosis por malabsorcin de calcio es muy
alta, pero es un fenmeno que podemos evitar si lo
tenemos en cuenta desde el mismo momento de la
intervencin.
Otro punto general que hay que sealar inicialmente, es que en algunos casos concretos hay
nutrientes o oligoelementos cuya absorcin est
regulada de forma muy compleja: por ejemplo en
el caso del hierro, elemento cuya absorcin debe
estar regulada de forma muy estricta puesto que el
organismo es susceptible tanto a un dficit como a
un supervit, como ms adelante veremos.
Como fundamento de los conocimientos fisiopatolgicos bsicos, repasaremos brevemente los mecanismos fisiolgicos de la absorcin intestinal, y
paralelamente las alteraciones ms frecuentes que
se presentan en la clnica diaria. Slo nos detendremos en algunos puntos esenciales o ejemplarizantes, debiendo el lector recurrir a las referencias
bsicas que facilitamos para un abordaje ms exhaustivo. No est de ms sealar, cmo del conocimiento cada vez ms profundo de los mecanismos
de malabsorcin, se derivan tambin tcnicas teraputicas, dndose la paradoja de que, en el mundo
subdesarrollado la malabsorcin sea una de las patologas ms frecuentes mientras que en los pases
occidentales desarrollados, se apliquen tcnicas
quirrgicas sofisticadas para provocar malabsorcin en el tratamiento de la obesidad mrbida.
Absorcin intestinal de agua y electrolitos

A travs del intestino delgado proximal (yeyuno) se
estima que circulan a lo largo del da entre 8.000 y
9.000 cc de lquido, mientras que por las heces se
excretan entre 100 y 200 cc. Aunque factores dietticos pueden hacer variar el volumen final (por
ejemplo con la dieta tpica de un pas subdesarrollado, como Senegal, los volmenes medios de las
heces pueden llegar a ser de 400 cc) la mayor parte
del volumen procede de lquidos generados endgenamente, que son reciclados a travs de complejos mecanismos de secrecin y absorcin, estrechamente regulados. El movimiento de los iones y del
lquido (ntese que el resultado neto es la suma de
fenmenos activos y pasivos de absorcin y secrecin) se produce por diversos mecanismos paracelulares (en este caso sobre todo pasivos, regulados
por los mecanismos fsicos osmticos) y transcelula-
316
res (en este caso activos y pasivos, regulados sobre

todo a travs de los mecanismos de transporte de
los iones fundamentales, especialmente el sodio).
La complejidad de estos mecanismos trasciende
claramente este captulo, y basta sealar que estn
implicados muy diversos transportadores de sodio,
cloro, bicarbonato y cidos grasos de cadena corta;
en unos casos independientes y en otros ligados a
la absorcin de otros nutrientes, como por ejemplo
la glucosa o los aminocidos. Estos mecanismos no
slo son complejos, sino que son variables a lo largo
del tracto intestinal, que tiene activadas funciones
relativamente especficas en cada tramo. As, la
mucosa del yeyuno es fisiolgicamente la ms permeable, y la del colon la ms impermeable; y los
mecanismos de transporte de sodio ligados a glucosa son ms activos en el yeyuno proximal, mientras
que los transportadores de cidos grasos de cadena
corta son mucho ms activos en el colon proximal.
Todo el proceso est regulado por pptidos locales
y sistmicos: hormonalmente, inmunolgicamente (las citoquinas, por ejemplo, pueden modificar
el transporte de electrolitos a travs de la mucosa), y por la microbiota intestinal: las bacterias
intestinales influyen directamente en varios mecanismos de absorcin, e indirectamente a travs de
sus efectos metablicos o reguladores de la situacin inflamatoria de la mucosa.
Desde el punto de vista clnico, cabe destacar que
hay algunos reguladores de la absorcin de agua
y electrolitos con especial repercusin. As, cabe
citar que los glucocorticoides son (globalmente)
frmacos que favorecen la absorcin de sodio y
agua, por lo que parte de sus efectos clnicos en las
enfermedades inflamatorias intestinales se deben
a un efecto neto favorecedor de la absorcin de
sodio. Los opioides son los frmacos antidiarreicos
ms potentes: parte de su efecto se debe a que
inhiben la secrecin a la luz de iones y electrolitos. El racecadotrilo es un frmaco que se ha desarrollado como inhibidor de la degradacin de las
encefalinas, anlogos naturales de los opiceos, y
que tiene un efecto antidiarreico en diversas circunstancias patolgicas precisamente al inhibir la
hipersecrecin de electrolitos y agua a la luz intestinal. Por el contrario, hay pptidos endgenos
que tienen un efecto neto secretor, como el VIP
y que pueden expresarse clnicamente como un
sndrome diarreico con un balance muy negativo
de lquidos; y el mecanismo fisiopatolgico fundamental en muchas diarreas inducidas por grmenes viene mediado por enterotoxinas que interfie-
22. Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa

ren con los mecanismos de secrecin intestinales.
El paradigma es el efecto de la toxina colrica, que
bloquea la absorcin de cloruro sdico y estimula
la secrecin de cloro, creando un balance de secrecin de agua hacia la luz intestinal muy potente.
Es precisamente el clera el ejemplo clnicamente
ms relevante de la complejidad de los mecanismos de absorcin y secrecin intestinales, y de la
importancia clnica que puede tener una buena
base fisiopatolgica. Aunque la toxina provoca
un efecto neto de secrecin, otros mecanismos de
absorcin de sodio (y por lo tanto de agua, que difundir pasivamente siguiendo mecanismos osmticos) siguen funcionando ntegramente durante la
infeccin. En particular, los mecanismos de transporte de sodio ligados a glucosa y a aminocidos
continan funcionando; por lo tanto, si se suministran por va oral glucosa o aminocidos junto con
sodio y agua, los mecanismos de absorcin pueden
equilibrar las grandes prdidas de lquido a la luz intestinal, hasta que el sistema inmunolgico elimina
a la bacteria daina. Este concepto fisiopatolgico
es el fundamento bsico de la rehidratacin oral,
el tratamiento ms efectivo de la diarrea aguda, y,
probablemente, el concepto mdico que ms vidas
ha salvado (literalmente) en los ltimos decenios .
Absorcin de grasas
Los lpidos son substancias grasas que pueden extraerse por solventes orgnicos como el alcohol,
el ter, o el benceno; y los lpidos dietticos ms
importantes son los triglicridos, colesterol, fosfolpidos y vitaminas liposolubles. Los lpidos, y en
este caso sobre todo los triglicridos, representan
habitualmente el 40% de las caloras en la dieta occidental. En condiciones fisiolgicas, la mayor parte
de la absorcin de los lpidos se lleva a cabo en el
yeyuno proximal y medio. Aunque el paso final a
travs de la membrana y la clula intestinal es, muy
probablemente, en gran parte pasivo (se han descrito tambin procesos de difusin facilitada por
ejemplo para el cido linoleico); para que ocurra,
los lpidos tienen que llegar en concentraciones altas y condiciones bioqumicas adecuadas, al borde
acuoso de la membrana.
En el proceso de absorcin de los triglicridos intervienen el pH local, la lipasa gstrica, la lipasa y
colipasa pancreticas, y las sales biliares; todo ello
con la mezcla adecuada de todas las substancias, con
los fenmenos de emulsin y formacin de micelas
como pasos intermedios necesarios. La absorcin de
grasas es, por tanto, muy sensible a cualquiera de
los procesos patolgicos: una gastrectoma impedir

la mezcla adecuada, una pancreatitis crnica reducir la presencia de lipasa y colipasa y acidificar el
medio, un problema de drenaje biliar dificultar la
presencia de cantidades adecuadas de sales biliares,
un sobrecrecimiento bacteriano puede modificar la
concentracin de sales biliares, y as en mltiples situaciones patolgicas. A pesar de la complejidad del
proceso, el intestino normal es capaz de extraer hasta el 99% de la grasa presente en la dieta. Sin embargo, este sistema tan eficiente es dependiente de la
integridad de tantos factores que prcticamente en
todas las patologas puede verse afectado. Aunque
no todas las vitaminas liposolubles son igualmente
dependientes de la integridad del sistema (por ejemplo, slo la absorcin de vitamina K depende de la
presencia de sales biliares luminales), sus mecanismos de transporte intracelulares pueden estar ligados a la formacin de quilomicrones y otras lipoprotenas, y por lo tanto ser sensibles a las alteraciones
en la absorcin de lpidos.
La dependencia de la integridad de diversos factores, hace que la medicin de la absorcin de grasas
sea el mtodo preferido para evaluar la integridad
general del proceso de absorcin intestinal. A pesar
de su dificultad tcnica, durante muchos aos el
test de Van de Kamer, que mide la absorcin intestinal de grasas, fue la prueba de referencia clnica
en el estudio de la absorcin intestinal (figura 1).
Absorcin de hidratos de carbono

Los carbohidratos son tambin una base calrica
fundamental en la dieta, representando la fuente
ms importante (tal vez el 45% de las caloras) tanto en Occidente como en pases subdesarrollados.
Quizs no tan compleja como la absorcin de lpidos, la asimilacin de los glcidos no deja de ser un
proceso biolgico difcil de aprehender. Gran parte
de los hidratos de carbono dietticos son azcares
complejos, algunos no asimilables por el organismo
humano como la celulosa, otros dependientes de
las acciones fisiolgicas de la microbiota intestinal;
y muchos precisan su transformacin previa en disacridos a travs de la accin de las amilasas salivar y pancretica; para despus ser el blanco de la
accin de las disacaridasas presentes en el borde
en cepillo de la mucosa intestinal, porque slo los
monosacridos sern transportados por la clula
intestinal para completar el proceso de absorcin.
Entre ellas, cabe destacar a la lactasa, maltasa, sacarasa y trehalasa. El proceso de absorcin no est
slo influido por la microbiota intestinal, el pH, o
317
Figura 1. A pesar de su dificultad tcnica, durante muchos aos el test de Van de Kamer, que mide la absorcin intestinal de
grasas, fue la prueba de referencia clnica en el estudio de la absorcin intestinal.
la integridad de la funcin pancretica y de la propia mucosa: tambin vara con la edad y la raza. El
ejemplo ms citado es la actividad de la lactasa,
disacaridasa que se expresa ya en el perodo fetal,
para alcanzar su mxima actividad durante el perodo de lactancia. Posteriormente su actividad se
reduce muy significativamente, quizs hasta un 5
a un 10% de la presente en el neonato, y en dependencia de la etnia esta disminucin es todava
mayor, provocando una intolerancia a la lactosa,
un fenmeno especialmente comn en algunas
poblaciones. La introduccin en los ltimos siglos
de los azcares refinados y preprocesados en la
alimentacin de los pases occidentales, hace que
una gran parte de la absorcin fisiolgica de glcidos sea dependiente nicamente de la inte-gridad
318
de la mucosa intestinal, ya que las propias clulas

mucosas sintetizan las disacaridasas. De hecho, la
base de los tests que se dirigen a diferenciar los
sndromes de malabsorcin con origen en anomalas de la mucosa es medir la absorcin de azcares
simples como la D-Xilosa. Un factor que no debemos olvidar, es que la accin de la microbiota intestinal es especialmente llamativa en el caso de los
azcares. Las bacterias utilizan los carbohidratos
como sustratos nutritivos y de su metabolismo se
derivan gran parte de los efectos ms evidentes de
la microbiota intestinal.
Absorcin de protenas
Las protenas representan una parte proporcionalmente menor de la ingesta calrica, en la gran

mayora de las poblaciones, entre un 10 y un 20%
aproximadamente. Sin embargo, su variabilidad en
composicin y estructura es enorme, de hecho son
el fundamento bsico de la gran biodiversidad vegetal, animal y del resto de los seres vivos. Su pieza
bsica son los veinte aminocidos, para los cuales
existen varios transportadores especficos en la clula intestinal. En este caso, la clula intestinal no
slo es capaz de absorber los aminocidos simples
sino que, adems, puede absorber dipptidos o incluso tripptidos; lo que le proporciona una capacidad mucho mayor de reserva.
Aunque podemos encontrar a menudo hipoproteinemia, en la mayora de los casos, sta es ms una
consecuencia de defectos de sntesis heptica o de
enteropata pierdeprotenas, que de un verdadero
fallo en la absorcin intestinal. Slo en casos extremos de fallo de funcin pancretica o de sndrome
de intestino corto, la absorcin de pptidos estar
gravemente comprometida, gracias a la capacidad
de reserva y redundancia del sistema.
El proceso digestivo de las protenas depende de

un conjunto de enzimas, que van transformando
las estructuras complejas en molculas progresivamente ms sencillas. Las pepsinas gstricas, crticamente dependientes en su accin del pH del medio,
inician el proceso; que continan las peptidasas
pancreticas, y posteriormente las peptidasas del
borde en cepillo e intracelulares. Como una prueba
ms de las mltiples interacciones presentes fisiolgicamente, cabe mencionar el papel clave de la
enteroquinasa, un enzima presente en el borde en
cepillo de la mucosa intestinal, que activa el tripsingeno a tripsina, un punto clave para a continuacin iniciar la cascada de funcionamiento del
resto de peptidasas pancreticas. La enteroquinasa
es liberada, paso necesario para poder ejercer su
accin, por los cidos biliares; un ejemplo ms de
la interdependencia entre los diversos mecanismos
de absorcin de nutrientes. Dado que varios de los
aminocidos son esenciales, es decir, el organismo
por s mismo es incapaz de sintetizarlos, no es muy
sorprendente que existan sistemas aparentemente
redundantes de absorcin de pptidos. Asimismo,
desde un punto de vista fisiopatolgico, conviene resaltar como en condiciones de enfermedad
puede facilitarse el proceso de asimilacin de los
pptidos administrndolos parcialmente digeridos,
en forma de aminocidos, dipptidos, tripptidos
o pptidos no muy complejos; obviando parte
del proceso previo necesario antes del transporte
transcelular. Ello constituye el fundamento de las
nutriciones elementales (aminocidos simples) o
polimricas (pptidos sencillos). Este sistema no
slo facilita la asimilacin al no requerir un proceso digestivo complejo, sino que adems reduce la
carga antignica, puesto que no se administran
protenas estructuralmente ntegras, que pueden
constituir determinantes antignicos fcilmente reconocibles por el sistema inmunolgico intestinal.
Absorcin de vitaminas
Absorcin de vitaminas. Absorcin de cido flico.

Absorcin de vitamina B12
La absorcin de vitaminas es esencial para la vida,
y tambin es un conjunto de fenmenos en los que
interviene, adems, de forma muy activa la microbiota intestinal. En algunos casos se absorben por
difusin pasiva, en otros por mecanismos activos
que pueden implicar mecanismos de hidrlisis
previa adems de un transportador especfico de
membrana. El dficit de vitaminas es parte esencial de muchas de las entidades clnicopatolgicas
en las que se produce malabsorcin. No podemos
revisar especficamente todas ellas, pero por su importancia en muchos sndromes de malabsorcin:
el cido flico y la vitamina B12.
Absorcin de cido flico

La mayor parte del cido flico diettico est en
realidad en forma de poliglutamatos, presentes especialmente en las espinacas, nueces, cacahuetes,
la carne de hgado, o el zumo de naranja. La coccin
prolongada reduce considerablemente el valor en
folatos de los alimentos. Estos poliglutamatos deben ser primero hidrolizados en la luz intestinal y
el borde en cepillo, un proceso que es interferido
por el alcohol etlico; para luego ser absorbido por
el enterocito con un mecanismo activo, que es selectivamente inhibido por algunos frmacos como
la sulfasalazina. La ingesta diaria de folatos es, en
muchas personas, muy prxima a la cantidad diaria
mnima recomendada (200 mg, 400 en el embarazo), y las bacterias intestinales son vidas consumidoras de cido flico; por lo que es muy frecuente
el dficit de cido flico en muchos procesos de
malabosorcin.
Absorcin de la vitamina B12

El organismo humano es capaz de extraer de la dieta cantidades mnimas de vitamina B12: de hecho
319
Alimentos
Pepsina
Vitamina B12
Protena R (saliva)
Complejo B12 protena R
Tripsina (pncreas)
B12 libre
Factor intrnseco (estmago)
Complejo B12 Factor intrnseco
Receptores especficos en leon terminal
Absorcin en leon terminal
Almacenamiento en hgado
Sangre B12 transcobalamina
Figura 2. Absorcin de la vitamina B12.
la cantidad mnima recomendada en la ingesta diaria es de 1,5 g (ntese microgramos). Probablemente ello es debido a su escasez en los alimentos,
y a la competicin con las bacterias intestinales o
parsitos (situacin frecuente en pases subdesarrollados). Para que este mecanismo sea tan eficaz,
selectivo y exacto, se precisa la integridad de varios rganos y funciones: la presencia de protenas
R (salivares, esofgicas y gstricas), la secrecin de
factor intrnseco por parte del estmago, la accin
de las peptidasas pancreticas (que disminuyen la
afinidad de la B12 por las protenas R y la aumentan por el factor intrnseco), la ausencia de parsitos o sobrecrecimiento bacteriano, la integridad
anatmica del ileon terminal, y la presencia de receptores especficos en las clulas ileales encargadas del transporte del complejo factor intrnsecocobalamina. En resumen, la vitamina B12 presente
en el alimento se une primero a las protenas R, un
complejo que no se absorbera. El factor intrnseco
320
producido por las clulas oxnticas, tiene menos afinidad por la B12 hasta que la accin de la quimotripsina pancretica cambia la situacin; formndose
complejos factor intrnseco-B12. Estos complejos, si
no son degradados o utilizados por parsitos o bacterias presentes en la luz intestinal, llegan al ileon,
donde son reconocidos por receptores especficos,
y luego absorbidos (figura 3).
Por tanto, muy diversas patologas pueden provocar una deficiente absorcin de la vitamina B12,
que es crtica para la sntesis de mielina, as como
para la constante regeneracin de clulas sanguneas. En la gastritis atrfica autoinmune, la deficiente produccin de factor intrnseco lleva a la
anemia perniciosa por dficit de vitamina B12; en
la pancreatitis crnica avanzada el dficit de B12 es
muy frecuente; en el sobrecrecimiento bacteriano
puede ser una caracterstica clave; y es una consecuencia frecuente de la enfermedad de Crohn,
bien por dao estructural del leon, bien por su
Dficit B12 en suero
Ingesta inadecuada B12

Origen no digestivo:
Embarazos
Frmacos
Enf. hematolgica
Anemia perniciosa
Sobrecrecimiento
bacteriano
NEG
Test Schilling
POS
Malabsorcin B12
NEG
NEG
Test Schilling
+
Factor intrnseco
Sob. bacteriano
Ins. pancretica
Afectacin leon
Test Schilling + Antibiticos
POS
Insuficiencia pancretica
Afectacin leon
NEG
POS
Test Schilling
+
En. pancreticas
Ins. pancretica
Afectacin leon
Figura 3. Test de Schilling para el diagnstico de malabsorcin de vitamina B12.
reseccin quirrgica. Siendo todos estos hechos

relativamente bien conocidos, vale la pena citar algunos datos recientes que son del mximo inters
clnico. En primer lugar, se han descrito mltiples
variantes genticas que pueden llevar a un dficit
de B12 (citamos un ejemplo). En segundo lugar, y
probablemente mucho ms importante desde el
punto de vista epidemiolgico y clnico, la deficiencia de vitamina B12 puede ser mucho ms frecuente
de lo que pensbamos, especialmente en la, cada
vez ms numerosa, poblacin anciana de los pases occidentales. En tercer lugar, y curiosamente,
probablemente aprovechando mecanismos de difusin pasiva, el tratamiento antes necesariamente
intramuscular o intranasal, puede hacerse por va
oral siempre que se utilicen dosis muy elevadas, de
0,5 a 1 mg (ntese miligramos) diarios .
Por otra parte, la complejidad del sistema tambin
es la base de las diversas variantes del Test de Schilling, con el cual se mide la absorcin de vitamina
B12: aislado, con administracin previa de factor

intrnseco (para confirmar la atrofia gstrica como
origen), de enzimas pancreticos (para confirmar
la insuficiencia pancretica), o de antibiticos (para
confirmar el sobrecrecimiento bacteriano) (figura 4).
Absorcin de minerales y oligoelementos:

hierro y calcio
Absorcin de hierro
No es necesario resaltar la importancia biolgica
del hierro. Su absorcin intestinal est estrechamente regulada por una serie de mecanismos
locales y sistmicos, muchos de ellos de conocimiento muy reciente. El hierro est presente en la
alimentacin en cantidades variables, en Occidente
entre 20 y 30 mg/diarios; pero en muchos pases
subdesarrollados en reas con alimentacin predominantemente vegetariana la cantidad es substan-
321

siendo uno de los nexos entre inflamacin y anemia, conexin sobre la que se ha avanzado significativamente en los ltimos 10 aos. Deliberadamente
he obviado hasta este momento que la absorcin
de hierro es, fisiolgicamente, casi exclusivamente
duodenal. Esta localizacin precisa hace de la absorcin de hierro la principal damnificada en las
enfermedades predominantemente duodenales,
como la enfermedad celaca (la anemia ferropnica
es la manifestacin ms comn de la enfermedad
en el adulto, ver captulo 23) y todas aquellas intervenciones quirrgicas, por fortuna cada vez menos
frecuentes, que evitan el paso del bolo alimenticio
por el duodeno. El estudio del hierro, y de los datos
analticos que reflejan su metabolismo es esencial
en la clnica de la malabsorcin. La ferritina refleja
bien, en ausencia de inflamacin, los depsitos de
hierro, y el receptor soluble de transferina puede
ser un ndice de dficit tisular de hierro .
Absorcin de calcio
Figura 4. Aftas en la mucosa orofarngea de un enfermo con
celiaqua (el trmino esprue se deriva de la palabra holandesa
apruw, que significa afta).
cialmente menor. En dependencia de la edad (los

requerimientos son mucho mayores durante el proceso de crecimiento, por ejemplo) y las circunstancias fisiolgicas (embarazo, menstruacin, prdidas
por enfermedad o heridas) la capacidad de absorcin intestinal puede modificarse, multiplicndose
hasta por 10 con respecto a la absorcin normal.
La protena transportadora DMT-1 presente en el
enterocito es clave en el proceso, y su expresin y
funcin estn regulados estrechamente. Adems
del gen HFE, claramente implicado en la hemocromatosis (enfermedad en la que la absorcin de
hierro sera anmalamente excesiva); un cmulo
de datos recientes demuestran que un pptido
conocido como hepcidina es probablemente una
substancia reguladora clave en el metabolismo del
hierro; controlando su absorcin en funcin no
slo de la situacin de los depsitos de hierro, sino
tambin de la presencia o ausencia de inflamacin.
En este punto es donde queramos sealar como
la absorcin intestinal puede estar influida no slo
por factores estructurales (dao tisular directo, por
ejemplo) sino por la situacin general del organismo. A travs de la expresin de la hepcidina, la IL6
(interleucina 6) producida en un proceso inflamatorio puede limitar seriamente la absorcin de hierro,
322
El calcio se absorbe por un doble mecanismo: activo, casi exclusivamente duodenal; y pasivo, a lo
largo de todo el intestino delgado. Ambos mecanismos, pero especialmente el activo duodenal,
presentan gran variabilidad a lo largo de la vida del
sujeto, siendo especialmente activos en el neonato
o en el embarazo, y menos eficientes en el anciano. En ambos casos, la vitamina D regula el proceso a travs de su accin sobre la concentracin
intracelular de calbindina. Adems de por el calcio
diettico, por otros factores endoluminales como la
concentracin de oxalatos, y por la vitamina D; vale
la pena recordar, como en el caso del hierro, la importancia de la integridad duodenal en la absorcin
de calcio; factor a tener en cuenta en los pacientes
celacos o con intervenciones quirrgicas gstricas.
Fisiopatologa: maldigestin
y malabsorcin
El objetivo de este captulo no es llevar a cabo una
revisin general de las diferentes enfermedades
que pueden causar malabsorcin (una lista parcial
se facilita en la tabla 1), y algunas de las entidades
ms importantes constituyen captulos completos
de este libro (referencias cruzadas). Clsicamente
se distinguen, desde un punto de vista fisiopatolgico dos grandes tipos de sndromes: maldigestin
cuando la alteracin fundamental reside en la digestin intraluminal de los alimentos (el prototipo sera una pancreatitis crnica) y malabsorcin
cuando el defecto primario reside en la propia

mucosa intestinal (ejemplos en la tabla 2). Si bien
desde un punto de vista estrictamente fisiopatolgico, y en ocasiones para orientar parte del proceso
diagnstico, la distincin puede tener inters; desde el punto de vista estrictamente clnico resulta
ms prctico agrupar las distintas entidades clnicas
como causantes de malabsorcin, concepto que
englobara ambos. De hecho, en muchas circunstancias clnicas aparentemente puras, finalmente
se da una mezcla de alteraciones. As, el prototipo
de enfermedad mucosa que causara malabsorcin
y no maldigestin sera la enfermedad celaca, en la
que el dao primario reside en la mucosa intestinal.
Sin embargo, hay varias circunstancias que hacen
que tambin exista maldigestin. La deficiente absorcin hace que la mezcla de los diversos componentes necesarios para la absorcin sea deficiente,
hay una mayor contenido luminal de sustratos para
el metabolismo bacteriano y, sobre todo, la destruccin de la mucosa repercute en dao tambin
en los receptores que tienen que activarse para liberar secretina y colecistoquinina; hormonas que
intervienen directamente en la secrecin biliar y
pancretica, necesarias para la digestin.
Malabsorcin de grasas
La malabsorcin de grasas puede depender de
diversos factores: 1) mezcla inadecuada del contenido intestinal con las secreciones biliar y/o
pancretica (habitualmente tras intervenciones
quirrgicas); 2) falta de sales biliares con dificultad
en la formacin de micelas (por ejemplo por obstruccin biliar); 3) falta de hidrlisis de las grasas
por reduccin o ausencia de secrecin pancretica;
4) anomalas estructurales en la mucosa que impidan el trnsito por la clula intestinal normal; y 5)
obstruccin linftica que dificulte el transporte de
quilomicrones y lipoprotenas. La propia complejidad de la absorcin de los lpidos hace que numerosas enfermedades puedan repercutir en una
malabsorcin de grasas, que, de hecho, es el factor
comn ms frecuente en la mayora de los trastornos malabsortivos. Adems del dficit en la ingesta
calrica, puede acompaarse de absorcin inadecuada de vitaminas liposolubles. Por otra parte, los
lpidos que quedan libres en la luz intestinal son
sustratos para el metabolismo bacteriano, lo cual
puede producir otra serie de efectos en los tramos
intestinales ms bajos.
La esteatorrea es tan comn en los sndromes de
malabsorcin, que en algunos textos los trminos
llegan a confundirse. En trminos generales, sin
TABLA 1. Causas frecuentes (*) de malabsorcin

Enfermedades intestinales
Enfermedad de Crohn
Enfermedad celaca
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sndromes de intestino corto
Tuberculosis intestinal
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino
delgado
Giardiasis
Enfermedades pancreticas
Pancreatitis crnica
Fibrosis qustica
Enfermedades gstricas
Gastritis atrfica
Ciruga gstrica
Enfermedades hepticas y biliares

Cirrosis heptica
Cirrosis biliar primaria
Obstruccin biliar tumoral
Enfermedades sistmicas
Enfermedades endocrinas
- Diabetes mellitus
- Hipertiroidismo e hipotiroidismo
Enfermedades cardiacas
- Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedades inmunolgicas
- Esclerodermia
(*) Un listado exhaustivo incluira ms de 100 enfermedades diferentes, algunas muy infrecuentes en la
prctica clnica diaria. Hemos escogido para la tabla
aquellas muy frecuentes o que constituyen un ejemplo paradigmtico. Son las causas de malabsorcin
ms frecuentes en pases occidentales. En los pases
subdesarrollados las parasitosis, el esprue tropical
y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, son
las causas ms frecuentes. American Association for
the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology
2001, 33: 1321.
embargo, la esteatorrea es mucho ms intensa y

manifiesta en los cuadros de maldigestin que en
las enfermedades propiamente mucosas. De hecho, la enfermedad que cursa con una esteatorrea
clnicamente ms relevante, incluso en el aspecto
323

TABLA 2. Ejemplos de maldigestin y malabsorcin.
Maldigestin
Esteatorrea por insuficiencia pancretica exocrina
Esteatorrea por obstruccin biliar tumoral
Malabsorcin de vitamina B12 por
sobrecrecimiento bacteriano
Intolerancia a la lactosa por deficiencia congnita
de lactasa
Malabsorcin
Esteatorrea por enfermedad celaca
Malabsorcin de vitamina B12 por enfermedad de
Crohn ileal
Esteatorrea por linfangiectasia intestinal
de las heces, es la pancreatitis crnica (figura 4). En

las enfermedades primariamente mucosas, la gran
capacidad de reserva del intestino hace que, salvo
en casos extremos, la esteatorrea sea mucho menos
manifiesta. As, cuando se utiliza el test de van de
Kamer, que cuantifica la excrecin de triglicridos, si
las cifras son muy extremas (normal hasta 7 gramos/
da), por ejemplo 40 50 gramos/da; el cuadro es
muy probablemente de origen pancretico; mientras que los cuadros mucosos suelen repercutir en
elevaciones moderadas (10-20 gramos da).
Malabsorcin de hidratos de carbono

En este caso la causa puede estar en una hidrlisis
defectuosa bien sea debida a insuficiencia pancretica o a un dficit concreto de una disacaridasa (la
deficiencia de lactasa es la ms frecuente); o en
la anomala estructural de la mucosa. Como en el
caso de las grasas, puede repercutir en una menor
ingesta calrica, con lo que el organismo ha de utilizar otros mecanismos para obtener energa; pero
adems causa sntomas indirectamente por proporcionar un sustrato a la microbiota de los tramos
ms bajos del intestino. La fermentacin de los carbohidratos no aborbidos por las bacterias provoca,
por una parte, un incremento en la produccin de
gas (CO2, H2 e incluso gas metano) responsable de
la flatulencia y el carcter explosivo de las heces
de estos pacientes, y por otra, de cidos grasos de
cadena corta, responsables en gran medida del
componente secretor de la diarrea.
Malabsorcin de protenas
La malabsorcin de protenas puede producirse por
la hidrlisis defectuosa debida a insuficiencia pan-
324
cretica exocrina, o por alteraciones estructurales

de la mucosa intestinal. Adems hay un nmero
importante de alteraciones congnitas de transportadores intestinales de aminocidos concretos, que
resultan en enfermedades especficas.
Malabsorcin de otros nutrientes,

vitaminas y oligoelementos
Cada uno de los nutrientes especficos puede resultar afectado en diversas entidades, con repercusiones clnicas no siempre fciles de identificar en
el contexto de una enfermedad compleja. La malabsorcin de vitamina K puede llevar a trastornos
de coagulacin, la de vitamina D a alteraciones en
el metabolismo seo, la de vitamina B12 a anemia
macroctica y neuropatas perifricas y centrales, la
de calcio a osteopenia e incluso osteoporosis y un
largo etctera. En la clnica diaria, sin embargo, no
son frecuentes los cuadros puros, porque la mayora de las entidades que causan malabsorcin son
complejas. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn
puede causar malabsorcin por mltiples mecanismos: dao mucoso, dao pancretico, sobrecrecimiento bacteriano, alteracin del ciclo de las sales
biliares, dficit de absorcin de B12 por dao ileal,
trastorno en la motilidad intestinal, etc. Adems de
los tests especficos, recalcamos una vez ms la necesidad de una historia clnica muy detallada: en el
caso del paciente con enfermedad de Crohn habr
que conocer sus antecedentes quirrgicos, farmacolgicos, y preguntar no slo sobre sntomas intestinales, sino tambin generales.
Clnica y diagnstico general

de malabsorcin
(Es recomendable consultar el captulo de diarrea
crnica). Sin lugar a dudas, el punto esencial del
diagnstico es mantener siempre un alto ndice de
sospecha. En las ltimas dcadas se ha producido
un considerable cambio en los pases desarrollados: es mucho menos frecuente encontrar sndromes de malabsorcin muy floridos, siendo cada
vez ms comn llegar al diagnstico a partir de la
deteccin de anomalas analticas, a veces muy sutiles. El paradigma de este fenmeno es la enfermedad celaca del adulto, que hoy se detecta ms
frecuentemente por el estudio de cambios analticos (ferropenia especialmente) o por estudios
en familiares directos de pacientes afectos, que
porque los pacientes presenten una esteatorrea
o un edema por hipoproteinemia. Desde el punto

de vista clnico los sndromes que ms a menudo
llevan al diagnstico son la diarrea crnica y la prdida no explicada de peso. Analticamente, pueden
sugerir la presencia de malabsorcin la presencia
de anemia micro o macroctica, la hipocolesterolemia, la hipoalbuminemia, una hipocalcemia, o
alteraciones en la coagulacin; por ejemplo. Es probable que en ancianos sean mucho ms frecuentes
de lo aparente diversos cuadros de malabsorcin,
como el sobrecrecimiento bacteriano o el dficit
de vitamina B12. Es probable que en los prximos
aos tengan que desarrollarse estrategias activas
de bsqueda de estos trastornos en las revisiones
de salud de los pacientes de ms de 70 aos. Desde otro punto de vista, determinados diagnsticos
establecidos por otros criterios deben sugerir la
presencia de malabsorcin. Un ejemplo es la pancreatitis crnica diagnosticada por criterios morfolgicos, tras una evaluacin por dolor abdominal
crnico o dispepsia.
Tradicionalmente se ha recomendado un esquema
que incluira tres pasos: a) sospecha de malabsorcin por criterios clnicos o analticos; b) demostracin de la presencia de malabsorcin mediante
tests especficos; y c) bsqueda de la enfermedad
causal de la malabsorcin. Esta sera, podramos
decir, una aproximacin fisiopatolgica al diagnstico. Si bien en ocasiones puede resultar prctica,
hoy en da es una estrategia raramente utilizada en
la clnica. Como se detalla en el captulo de diarrea
crnica, resulta mucho ms efectivo utilizar un esquema basado en la frecuencia epidemiolgica de
las enfermedades en el rea concreta, buscando
primero la etiologa, y confirmando y cuantificando
en su caso la malabsorcin ms adelante; especialmente con vistas al seguimiento del paciente.
Evaluacin diagnstica de la malabsorcin

Ante la sospecha de una malabsorcin disponemos
bsicamente de tres tipos diferentes de exploraciones que pueden resultar tiles: a) exploraciones
para valorar la situacin nutricional general o de un
nutriente, mineral u oligoelemento especfico; b)
exploraciones dirigidas al diagnstico especfico de
una enfermedad concreta que causa la malabsorcin; y c) tests especficos para valorar la absorcin
intestinal. Los escenarios clnicos posibles son mltiples y variados, lo que hace imposible una sistematizacin; teniendo en cuenta que la accesibilidad
y el coste de algunas deteminaciones no permiten
su uso ms que en algunos pacientes y en algunos
centros de referencia. Podemos citar algunos ejemplos reales:

Un hermano de un paciente con enfermedad
celaca acude a nuestra consulta. El examen fsico descubre aftas en la mucosa oral (figura 4).
En su anlisis general todo es normal excepto
la hemoglobina (12,5 g/dl; normal a partir de
13 g/dl) y la ferritina (2 ng/ml; normal a partir
de 12 ng/ml). En este caso, la probabilidad de
enfermedad celaca es tan alta, que directamente hemos de proceder a realizar tanto una
biopsia duodenal, como una determinacin de
anticuerpos antitransglutaminasa. No tendra
ningn sentido clnico llevar a cabo tests de absorcin, ni otras determinaciones complejas.
Un paciente con enfermedad de Crohn ileoclica acude a su revisin anual: est asintomtico,
mantiene el peso, y no refiere diarrea. La probabilidad de malabsorcin es clnicamente tan
baja, que no es preciso hacer tests de absorcin
de ningn tipo. Sin embargo, la analtica de control debe incluir cido flico y vitamina B12. El
dficit subclnico de vitamina B12 es frecuente
en la enfermedad de Crohn, puede ser incluso
un marcador de actividad inflamatoria persistente en el leon. Si la vitamina B12 est baja, no
podremos instituir tratamiento hasta conocer el
status del cido flico.
Un paciente con pancreatitis crnica acude a la
consulta porque sufre diarrea, a pesar del tratamiento con enzimas pancreticos orales. En este
caso sern necesarios varios tests: a) generales
para conocer el estado nutricional del paciente
(ferritina, vitamina B12, cido flico, protenas,
triglicridos, colesterol); b) especficos (TC para
descartar un carcinoma complicando el proceso); y c) si el TC es normal: tests especficos de
absorcin, en concreto van de Kamer o test de
triolena marcada con 13C mientras el paciente
contina con los enzimas para valorar los requerimientos de nuevos tratamientos y tests para
descartar otras causas de malabsorcin, en concreto un sobrecrecimiento bacteriano.
La gran variabilidad clnica marcar nuestras decisiones diagnsticas. No obstante, s podemos hacer
algunas generalizaciones tiles.
En el caso de los tests generales, son especialmente importantes la ferritina, la vitamina B12,
el cido flico, triglicridos, colesterol total, albmina, protenas totales, calcio, y el hemogra-
325
Figura 5. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.
ma (hemoglobina, volumen corpuscular medio,

linfocitos). La valoracin del estado nutricional
puede requerir tests especficos, como por
ejemplo una densitometra sea para valorar la
posible osteopenia/osteoporosis en un paciente
gastrectomizado.
En el caso de los tests especficos de cada enfermedad, en la prctica hay que mencionar
dos grandes posibilidades. Cuando se sospecha
una enfermedad intestinal, la demostracin
morfolgica tanto de anomalas inespecficas
que sugieren malabsorcin (segmentacin,
fragmentacin, floculacin, imagen en nevada),
y especficas de alguna entidad (diverticulosis
de intestino delgado, signos de enfermedad
de Crohn, linfoma, tuberculosis, etc.), hacen
que el estudio radiolgico (trnsito) del intestino delgado conserve un importante valor en
el proceso diagnstico (figura 5). En los ltimos
aos se ha demostrado, adems, que la cpsula
intestinal puede aumentar el rendimiento, proporcionando imgenes patolgicas en pacientes
con enfermedad celaca o enfermedad de Crohn
con radiologas normales, y en ocasiones tiene
que completarse con una enteroscopia para la
obtencin de biopsias de la mucosa.
Cuando se sospecha una enfermedad pancretica, es indispensable disponer de informacin
morfolgica del pncreas, y en la mayora de los
centros lo ms prctico es realizar una TC, aun-
326
que a veces hay que completar la informacin

con una resonancia pancretica previo estmulo
con secretina i.v. (mayor sensibilidad que la TC),
una ecoendoscopia o una ERCP (ver captulo
43). El diagnstico diferencial implica excluir,
en lo posible, el carcinoma en todos los casos.
En el caso especfico de los tests de absorcin
intestinal, su uso ms frecuente en la prctica
actual se da en la valoracin (y cuantificacin) del
trastorno de la absorcin, fundamentalmente
para servir posteriormente como gua del tratamiento en algunas de las enfermedades. Clsicamente los tests ms empleados eran la prueba
de van de Kamer (cuantificacin de la grasa en
heces); y el test de la D-Xilosa (valoracin de la
absorcin de este monosacrido no metabolizable por el ser humano, aunque s por la microbiota intestinal). Bsicamente, la prueba de van
de Kamer se indicaba como una prueba general
de absorcin intestinal, puesto que sea cual sea
la causa de la malabsorcin, salvo excepciones
muy limitadas, la absorcin de grasas est afectada. Una prueba de van de Kamer anormal era
considerada como el punto de referencia para
definir la malabsorcin en muchos centros. Si
se demostraba malabsorcin, a continuacin
se indicaba una prueba de D-Xilosa: si sta era
anormal, el trastorno se localizaba en la mucosa intestinal, si era normal el trastorno era una
maldigestin. Adems de estos tests, se utiliza-

ban en circunstancias ms concretas, tests ms
especficos como el test de tolerancia a la lactosa,
por ejemplo. El paradigma de test ms fisiopatolgico, es sin embargo el test de Schilling, en el
cual se administra una pequea dosis radioactiva
de B12 oral y simultneamente una dosis grande
intramuscular de B12 no marcada (con objeto de
rellenar los depsitos, lo que har que la vitamina B12 que se absorba de la dosis oral sea eliminada por va urinaria). Si la cantidad recuperada
en la orina de B12 radiactiva es pequea (menos
del 10% de la administrada por va oral), podemos afirmar que existe una deficiente absorcin
de vitamina B12. Un repaso de los conceptos fisiolgicos resumidos anteriormente nos indica,
no obstante, que la alteracin puede residir en
mltiples puntos, por lo que localizar el punto
exacto puede requerir modificaciones sucesivas
del tests: con administracin simultnea de factor intrnseco (detectar la gastritis atrfica), con
preadministracin de antibiticos (detectar el
sobrecrecimiento bacteriano), o con administracin simultnea de enzimas pancreticos (detectar la insuficiencia pancretica).
En los ltimos aos, se han producido varios
cambios en esta estrategia. En primer lugar,
prcticamente cualquier test de absorcin intestinal puede ser modificado para realizarse
como un test del aliento, lo que hace las pruebas ms cmodas para el paciente y tambin
para el laboratorio. Una revisin exhaustiva
de este tipo de exploraciones ha sido publicada recientemente30. Aunque no estn disponibles en todos los laboratorios, es muy posible
que vayan substituyendo poco a poco a los
tests tradicionales. As, en la evaluacin de
la pancreatitis crnica, el test de la triolena
marcada con 13C est adquiriendo la posicin
de referencia en las Unidades de Pancreatologa, porque la prueba de van de Kamer, si bien
muy precisa, es muy difcil de llevar a cabo
correctamente por el paciente (especialmente
cuando hay que repetirla a lo largo del seguimiento) y muy incmoda para el laboratorio.
En segundo lugar, numerosos estudios, particularmente en el mbito de la enfermedad celaca
(ver captulo correspondiente) han demostrado
que los tests tradicionales, incluso la prueba de
van de Kamer, tienen una sensibilidad muy baja
para detectar malabsorcin, y muchos pacientes sufren de consecuencias clnicas, incluso
graves, como anemia ferropnica u osteopo-
rosis, an con resultados normales de los tests

de absorcin intestinal. La gran capacidad de
reserva del intestino, previamente mencionada,
es la responsable de este fenmeno: el dao
selectivo duodenal puede provocar malabsorcin de hierro y calcio; y el resto del intestino
absorber las grasas con la eficiencia suficiente
para que la prueba de van de Kamer de un resultado normal.
En todo caso, la multiplicidad de tests aplicables
en circunstancias clnicas muy especficas, hace
que muchos de ellos estn disponibles nicamente en Unidades de Referencia. La figura 6
muestra distintos ejemplos del rendimiento de
las pruebas de imagen en el diagnstico de la
malabsorcin.
Tratamiento general del sndrome

de malabsorcin
Adems del tratamiento causal, es esencial recuperar lo antes posible una situacin nutricional normal. Evidentemente un tratamiento efectivo tiene
que estar guiado por un conocimiento previo de
los dficits presentes. La mayora de los dficits de
oligoelementos, minerales y vitaminas pueden tratarse con los complejos vitamnicos disponibles en
el mercado. Pueden ser muy tiles los diversos preparados de nutricin enteral, por varias razones.
En primer lugar pueden ser fciles de tomar para
pacientes en condiciones precarias, adems de no
contener gluten ni lactosa, lo que es importante en
circunstancias especficas. En segundo lugar pueden tener valor teraputico intrnseco en algunas
circunstancias, como la enfermedad de Crohn. En
tercer lugar, al proporcionar las protenas en forma
de pptidos simples puede facilitar la asimilacin,
en algunos procesos. Y, en cuarto lugar, contienen
oligoelementos y vitaminas, lo que disminuye la
necesidad de utilizar otros suplementos. Algunos
puntos pueden requerir atencin especfica, y recordamos algunos que nos parecen especialmente
importantes:
El calcio hay que suministrarlo con vitamina D, y
la tolerancia a los diversos productos es tan individual que es bueno asegurarse de la respuesta individual de cada paciente para garantizar
una buen cumplimiento teraputico.
El hierro se administra a menudo en dosis excesivas insistiendo en que el paciente tome los
preparados en ayunas, o utilizando productos
327
Figura 6. El trnsito intestinal es una prueba diagnstica de utilidad cuando se sospecha una enfermedad intestinal. a) Hiperplasia nodular difusa en un paciente con sobrecrecimiento bacteriano; b) Imagen en empedrado en ileon terminal en un
paciente con una enfermedad de Crohn; c) Linfoma intestinal. Se observan mltiples segmentos estenticos con irregularidad y
especulacin de la mucosa.
nuevos tericamente mejor tolerados que las

sales tradicionales: muchos pacientes abandonan el hierro si se prescribe como es tradicional.
Una dosis nica de sulfato ferroso despus de
la comida principal suele ser suficiente y es tan
bien tolerada como cualquier preparado, con lo
que se consigue una mejor adherencia al tratamiento. Adems, en caso de necesidad de efecto rpido por la situacin clnica, o intolerancia
al hierro oral, el hierro intravenoso es una alternativa excelente.
La vitamina B12 puede adminitrarse por va oral
siempre que el producto escogido contenga al
menos 500 g (0,5 mg). Muchos polivitamnicos
contienen cantidades mnimas, que no son eficaces en las entidades que causan malabsorcin
de vitamina B12 como la enfermedad de Crohn o
el sobrecrecimiento bacteriano.
328
El cido flico es muy a menudo deficitario en

los cuadros malabsortivos, y a corto plazo hay
que suministrarlo especficamente, aunque a
medio y largo plazo las recomendaciones dietticas pueden resultar muy tiles.
Bibliografa
1. Madara JL, Traer JS. Functional morphology of
the mucosa of the small intestine. En: Johnson
LR. Physiology of the Gastrointestinal Tract.
New York. Raven Press 1987:1209-49.
2. Ali MR, Fuller WD, Choi MP, Wolfe BM. Bariatric surgery outcomes. Surg Clin North Am
2005;85:835-52.
3. Sellin JH. Intestinal electrolyte absorption and
secretion. En: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Gastrointestinal and Liver Diseases. 7th Edition. WB Saunders. Philadelphia.
2002:1693-1714.

4. Arstromg WM. Cellular mechanisms of ion
transport in the small intestine. En: Johnson
LR. Physiology of the Gastrointestinal Tract.
New York. Raven Press 1987:1251-66.
5. Powell DW. Intestinal water and electrolyte
transport. En: Johnson LR. Physiology of the
Gastrointestinal Tract. New York. Raven Press
1987:1267-305.
6. Cooke HJ. Neural and humoral regulation of
small intestinal electrolyte transport. En: Johnson LR. Physiology of the Gastrointestinal
Tract. New York. Raven Press 1987:1307-50.
7. Matheson AJ, Noble S. Racecadotril. Drugs
2000;59:829-35.
8. Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide
for stopping acute diarrhea in adults. World J
9. Warner RR. Enteroendocrine tumors other
than carcinoid: a review of clinically significant
advances. Gastroenterology 2005;128:1668-84
10. De Haan L, Hirst TR. Cholera toxin: a paradigm
for multifunctional engagement of cellular mecanisms. Mol Membr Biol 2004;21:77-92.
11. Field M, Fromm D, al Awqati Q et al. Effect of
cholera enterotoxin on ion transport across
isolated ileal mucosa. J Clin Invest 1972;51:796802.
12. Sentongo TA. The use of oral rehydration solutionsin children and adults. Curr Gastroenterol
Rep 2004;6:307-13.
13. Shiau YF. Lipid digestion and absorption. En:
Johnson LR. Physiology of the Gastrointestinal
Tract. New York. Raven Press 1987:1527-56.
14. Farell JJ. Digestion and absorption of nutrients
and vitamins. En: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ. Gastrointestinal and Liver Diseases. 9 Edition. WB Saunders. Philadelphia.
2010:1695-733.
15. Alpers DH. Digestion and absorption of carbohydrates and proteins. En Johnson LR. Physiology of the Gastrointestinal Tract. New York.
Raven Press. 1987:1469-87.
16. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell
AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old problem. Postgrad Med J
2005;81:167-73.
17. Nordstrom C. Release of enteropeptidase and
other brush enzymes from the small intestine
wall in the rat. Biochem Biophysics Acta 1972;
289:376-80.
18. Donaldson RM. Intrinsic factor and the transport of cobalamin. En Johnson LR. Physiology
of the Gastrointestinal Tract. New York. Raven
Press 1987:960-73.
19. Tanner SM, Li Z, Perko JD et al. Hereditary

juvenile cobalamin deficiency caused by mutations in the intrinsic factor gene. PNAS
2005;102:4130-3.
20. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS, Watkins D.
Update on cobalamin, folate, and homocysteine. Hematology 2003:62-81.
21. Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people
with vitamin B12 deficidency: a dose-finding
trial. Arch Intern Med 2005;165:1167-72.
22. Fleming RE, Bacon BR. Orchestration of Iron
Homeostasis. N Engl J Med 2005; 352:1741-4.
23. Ganz T. Hepcidin, a key regulator or iron metabolism and mediator of anemia of inflammation. Blood 2003;102:783-8.
24. Weiss G, Goodnough LT. Medical progress:
anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;
352:1011-1023
25. Ganz T. Hepcidin and iron regulation, 10 years
later. Blood 2011;117:4425-33.
26. Garca-Lpez S, Gomolln F, Ortega Zayas MA.
Uso teraputico del hierro intravenoso en patologa digestiva. Gastroenterologa y Hepatologa Continuada 2004;3:25-9.
27. Hgenhauer C, Hammer HF. Maldigestion and
malabsorption. En:Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ. Gastrointestinal and Liver Diseases.
9 Edition. WB Saunders. Philadelphia. 2010:
1735-67.
28. Deprez PH, Sempoux C, De Saeger C et al. Expression of cholecystokinin in the duodenum
of patients with coeliac disease: respective role
of atrophy and lympocytic infiltration. Clin Sci
(Lond) 2002;103:171-7.
29. Dubcenco E, Jeejeebhoy KN, Petroniene R et al.
Capsule endoscopy findings in patients with established and suspecte small-bowel Crohns disease: correlation with radiologic, endoscopic,
and histologic findings. Gastrointestinal Endosc
2005;62:538-44.
30. Gisbert JP, Gonzlez-Lama Y. Breath tests in
the diagnosis of gastrointestinal diseases. Gastroenterol Hepatol 2005;28:407-16.
31. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J, Iglesias-Rey M et al. Effect of the administration
Schedule on the therapeutic efficacy of oral
pancreatic enzyme supplements in patients
with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Aliment
329
23
Enfermedad celaca
(sensibilidad al gluten)
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa
Departamento de Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza.
CIBERehd
Introduccin
La enfermedad celaca es un trastorno inmunolgico, cuyo desencadenante es el contacto de la
mucosa intestinal con determinados pptidos presentes en el trigo, la cebada y el centeno. Aparece
en algunas de las personas con un haplotipo HLA
DQ2 o DQ8, con un riesgo diferente segn los alelos
presentes y otros factores genticos y ambientales
slo parcialmente conocidos, con un espectro muy
variable de manifestaciones clnicas que van desde
la completa ausencia de sntomas hasta una malabsorcin muy evidente.
En los ltimos aos se han producido grandes avances en nuestra comprensin de esta entidad, avances
que contradicen algunos tpicos que, por desgracia,
todava forman parte del acervo cultural de muchos
mdicos, y que impiden en demasiadas ocasiones
una aproximacin clnica correcta al problema. Entre
ellos deberan subrayarse los siguientes:
La enfermedad celaca es frecuente, llegando en
algunos estudios epidemiolgicos occidentales
a una cifra de prevalencia del 1% o incluso superior. No es, por tanto, una entidad rara.
La enfermedad celaca afecta por igual a los adultos y a los nios. Adems, hoy por hoy es incurable No es, por tanto, una enfermedad infantil.
La enfermedad celaca puede causar sintomatologa muy variada (tablas 1 y 2), y no es infrecuente que el estado nutricional del paciente sea
aparentemente bueno. De hecho, en muchos casos la enfermedad es asintomtica. Por tanto, no
es siempre una causa de malabsorcin obvia.
Estas premisas hacen especialmente relevante el
papel del mdico de familia y del gastroenterlogo
general. Al tratarse de una enfermedad frecuente
en la poblacin adulta, pero clnicamente inaparente en muchos casos, se requiere de un alto ndice
de sospecha por parte del clnico, en las circuns-
Reconocer la enfermedad celaca como una

entidad comn, frecuente en la poblacin
adulta, y con un patrn de presentacin
heterogneo.
Conocer el proceso diagnstico que

lleva desde la sospecha clnica hasta el
diagnstico final, con el uso juicioso de los
marcadores serolgicos, el test gentico y
la biopsia intestinal.
Comprender la importancia de la dieta sin

gluten, la dificultad de su cumplimiento y
el importante papel que desempean las
asociaciones de pacientes en este contexto.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Marsh M. Coeliac Disease. Blackwell Scientific Publications. Oxford, 1992.
2.
DiSabatino A, Corazza GR. Coeliac Disease.

Lancet 2009;73:1480-1493.
Vivas S, Santolaria S. Enfermedad celaca.
En: Ponce J, ed. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterolgicas (AEG).
Elsevier. Barcelona, 2011:265-278.
3.
tancias adecuadas, para establecer el diagnstico.

La importancia de un diagnstico precoz es obvia
teniendo en cuenta que la identificacin precoz del
problema puede evitar el desarrollo a largo plazo
de complicaciones graves e incluso mortalidad.
Epidemiologa
En los pases occidentales, en los que el trigo es
el cereal esencial en la alimentacin, diversos estudios epidemiolgicos poblacionales demuestran

TABLA 1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad celaca
en el nio
TABLA 2. Manifestaciones clnicas de la enfermedad

celaca en adultos
Patrn clsico de presentacin.
Diarrea.
Anorexia.
Dispepsia.
Nuseas y vmitos.
Estreimiento.
Anemia ferropnica.
Anemia megaloblstica.
Astenia.
Debilidad muscular.
Miopata.
Edema perifrico.
Tendencia hemorrgica.
Osteopenia/osteoporosis.
Parestesias.
Ataxia.
Irregularidad menstrual.
Infertilidad no explicada.
Dermatitis herpetiforme.
Estomatitis aftosa.
Dficit de cido flico.
Dficit de vitamina B12.
Distensin abdominal.
Anorexia.
Diarrea crnica.
Vmitos.
Fallo del crecimiento.
Retraso puberal.
Sin ganancia de peso.
Debilidad muscular.
Irritabilidad.
Edemas.
Otras formas de presentacin (atpica).

Artritis.
Estomatitis aftosa.
Estreimiento.
Anemia ferropnica.
Hipertransaminasemia.
Neuropata perifrica.
Dolor abdominal crnico.
que la prevalencia real de la enfermedad celaca

se sita entre el 0,33% y el 1%, siendo en muchas
series ms frecuente en mujeres con un relacin
2:1. La enfermedad celaca es ms frecuente entre los familiares de primer grado de una persona
afecta (entre un 5% y un 15%), y se asocia significativamente con otras entidades de naturaleza inmunolgica como la deficiencia selectiva de IgA, la
tiroiditis autoinmune o la diabetes mellitus de tipo
I (ver tabla 3). Estas asociaciones deben tenerse en
cuenta a la hora de la sospecha diagnstica.
Etiologa y fisiopatologa bsicas

Todava desconocemos puntos clave del mecanismo, pero la enfermedad aparece slo en personas
con determinados haplotipos del sistema HLA (HLA
DQ2 o HLA DQ8). Los pacientes homocigotos para
el HLA DQ2 son mucho ms susceptibles que los
heterocigotos para la enfermedad. Sin embargo, la
gran mayora de personas con dichos haplotipos
no presentan la enfermedad, por lo que resulta
evidente la necesaria contribucin de otros facto-
332
res ambientales y/o genticos. La importancia de

otros factores genticos parece clara si tenemos
en cuenta que la concordancia para la enfermedad
es del 80% en gemelos univitelinos, mientras que
es similar a la del resto de los familiares de primer
grado en los gemelos bivitelinos.
En las personas susceptibles, el contacto con unos
determinantes antignicos presentes en las protenas de algunas familias de cereales (trigo, cebada, centeno) y ausentes en otras (arroz, maz,
soja), desarrollan una lesin mediada inmunolgicamente, en la que intervienen tanto mecanismos
de inmunidad innata, como de inmunidad adquirida. En el trigo estas fracciones txicas estn
presentes en las protenas solubles en alcohol, que
se conocen genricamente como gluten, concepto que por extensin se suele aplicar a todos los
desencadenantes del trastorno. En su variante ms
conocida, la lesin afecta a la mucosa intestinal,
sobre todo la ms proximal.
Los sntomas clsicos de la entidad obedecen
fundamentalmente al dao en la absorcin intes-
23. Enfemedad celaca (sensibilidad al gluten)
Figura 1. Dermatitis herpetiforme.
tinal (ver captulo 22). Sin embargo, algunas de las

manifestaciones de la enfermedad son consecuencia de fenmenos inflamatorios e inmunolgicos
que tienen repercusin sistmica. Las lesiones, y
por tanto la clnica, presentan una enorme variabilidad, inter- e intraindividual. Ello se cumple tanto para el momento de aparicin de los sntomas
(desde pocos meses tras la introduccin del gluten
hasta la dcada de los 90), como para la intensidad
del dao (desde la ms sutil infiltracin anmala
linfoctica hasta la destruccin total de la mucosa),
y la extensin de las lesiones (desde slo el duodeno proximal, incluso en forma discontinua o parcheada, hasta todo el intestino delgado incluyendo
el leon terminal, de forma ms difusa). Es ms, en
algunos pacientes en los que la lesin intestinal es
a veces mnima, la sensibilidad al gluten se expresa
en la piel con un trastorno bien definido clnica e
histolgicamente: la dermatitis herpetiforme (figura 1). El grado de lesin intestinal se valora utilizando la clasificacin de Marsh, de la cual se han
propuesto varias modificaciones, la ms utilizada
de las cuales es la de Oberhuber
Clnica
La descripcin ms tpica de la enfermedad celaca
es la de un sndrome de malabsorcin, que aparece
pocos meses despus de la introduccin del gluten
en la dieta, con diarrea crnica, detencin del crecimiento, abombamiento abdominal, edemas (por
hipoproteinemia), y deterioro progresivo que acababa en la muerte1. Esta patrn clsico de presentacin es, hoy en da, excepcional en la poblacin
de adultos, donde es ms frecuente la presentacin
asintomtica: el paciente no nota ningn sntoma,
y en segundo trmino las formas oligosintomticas

a menudo caracterizadas por sntomas gastrointestinales poco especficos frecuentemente caracterizados como un trastorno funcional digestivo (ver
tablas 1 y 2). No es frecuente encontrar en adultos
una enfermedad celaca con una sintomatologa
muy florida. Ello subraya la necesidad de un buen
mdico a la hora de establecer el diagnstico. Aunque es obvio que la enfermedad celaca constituye
una de las entidades a descartar en un paciente con
diarrea crnica, existen tres situaciones frecuentes
en el mbito de la atencin primaria que siempre
deberan suscitar el inters del clnico. La primera
de ellas es la anemia ferropnica, especialmente
cuando el estudio de sangre oculta en las heces es
negativo y no existe una causa aparente que pueda
explicar una carencia crnica de hierro (errneamente atribuida a hipermenorrea en muchos casos). La segunda es la osteopenia o la osteoporosis.
La enfermedad celaca debera ser valorada en el
diagnstico de esta entidad, especialmente cuando
afecta a personas jvenes o se asocia a otros sntomas sugestivos como la presencia de aftas bucales,
depresin o flatulencia. Finalmente la distensin
abdominal, la propia flatulencia y el meteorismo,
sntomas altamente prevalentes en el medio de
atencin primaria. A menudo estos sntomas son
atribuidos a un sndrome de intestino irritable (ver
captulo 36). No puede olvidarse que el celaco suele presentar dficits asociados de disacaridasas que
explican, por s solos, un incremento en la produccin de H2 y CO2, derivado de la fermentacin de los
azcares no absorbidos (ver captulo 22). Cuando
estos sntomas se asocian a otros como lasitud, astenia, depresin y frecuentes despeos diarreicos,
la intolerancia al gluten debe ser considerada en el
diagnstico diferencial. No es infrecuente que un
enfermo celaco haya sido evaluado en distintos
departamentos de un hospital, sin alcanzar un diagnstico definitivo. La figura 2 muestra las lesiones
histolgicas de una mujer celaca de 28 aos que
haba sido evaluada sucesivamente en los Servicios
de Neurologa (epilepsia), Ginecologa (infertilidad), Psiquiatra (depresin) y Hepatologa (hipertransaminasemia) hasta que el propio mdico de
familia solicit una determinacin de antitransglutaminasa que fue positiva. Hoy en da, el cribado de
enfermedad celaca se impone en cualquier caso de
hipertransaminasemia de origen no aclarado.
333

TABLA 3. Enfermedades asociadas a la enfermedad celaca

Figura 2. Enfermedad celaca.

a) Radiologa baritada del intestino delgado que muestra dilatacin de las asas intestinales. Cortesa del Dr. Domnguez.
Hospital San Jorge.
b) Imagen histolgica de la mucosa intestinal con atrofia
total de las vellosidades. Cortesa del Dr. Marigil. Hospital
San Jorge.
Enfermedades asociadas e
historia natural 10
En la tabla 3 se relacionan las entidades ms importantes en las que se ha probado una asociacin
con la enfermedad celaca. En unos casos (p. ej.: el
sndrome de Down) la asociacin se debe probablemente a compartir algn determinante gentico
no identificado. En otros casos, las enfermedades
asociadas se observan con mayor frecuencia en la
enfermedad celaca no tratada, lo que sugiere que
son consecuencia de la propia entidad, al menos
en parte. As, en diversos estudios epidemiolgicos se ha observado un mayor riesgo de diversos
cnceres: linfoma T intestinal, adenocarcinoma
de intestino delgado, y carcinomas orofarngeos;
tumores que no son ms frecuentes que en la poblacin general en los pacientes correctamente tra-
334
Diabetes mellitus tipo I.

Tiroiditis.
Colitis microscpica (colitis linfoctica).
Sndrome de Sjgren.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Nefropata por IgA.
Enfermedad de Addison.
Hepatopata autoinmune.
Miocardiopata dilatada.
Trastornos neurolgicos (neuropata, ataxia y otros).
Linfoma intestinal.
Dficit selectivo de IgA.
Sndrome de Down.
Sndrome de Turner.
Sndrome de Williams.
tados. La figura 3 muestra el caso de un paciente

celaco no tratado que debut con un linfoma del
intestino delgado. Asimismo, se observan con ms
frecuencia infertilidad, osteoporosis, trastornos del
crecimiento, y varias enfermedades autoinmunes.
Algunos estudios sugieren incluso una relacin
cuantitativa entre el tiempo que se ha tomado el
gluten y la frecuencia de alteraciones autoinmunes
(a ms tiempo de exposicin al gluten, mayor frecuencia); aunque no es un hallazgo constante. La
figura 2 muestra el caso de una paciente que a lo
largo de un perodo de 20 aos fue diagnosticada
de hipotiroidismo autoinmune, cirrosis biliar primaria, poroqueratosis folicular, sndrome de Sjgren y finalmente enfermedad celaca.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad celaca slo se
puede confirmar si se demuestra la presencia de
una lesin tpica en la mucosa de intestino delgado,
lesin que mejora hasta prcticamente desaparecer si se elimina el gluten de la dieta. La muestra se
obtiene mediante una endoscopia, y ms raramente con una cpsula de biopsia peroral. Sin embargo,
el clnico dispone de ms herramientas que son extraordinariamente tiles y que vamos a considerar
de forma prctica4.
Figura 3. El linfoma puede complicar la evolucin del paciente con enfermedad celaca. Radiologa baritada de un paciente
celaco afectado por un linfoma. Cortesa del Dr. Domnguez. Hospital San Jorge.
Sospecha diagnstica
Se debe excluir la presencia de una enfermedad celaca en: a) familiares de primer grado de un paciente
con enfermedad celaca y/o dermatitis herpetiforme; b) sndromes de malaborcin; c) anemia crnica, especialmente la ferropnica; d) enfermedades
asociadas (ver tabla 3), particularmente el dficit
selectivo de IgA y la diabetes mellitus autoinmune,
especialmente cuando asocian sntomas gastrointestinales inespecficos. En realidad la posibilidad de
enfermedad celaca debera ser considerada en muchas otras circunstancias (tablas 1, 2 y 3), especialmente en la osteoporosis idioptica ya mencionada.
La figura 4 muestra el rbol genealgico de varios casos de enteropata sensible al gluten diagnosticados
a partir de un caso ndice con osteoporosis idioptica del adulto joven. El lector dispone de un declogo de recomendaciones editado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo para incrementar el ndice
de sospecha para esta enfermedad en: http://www.
msps.es/profesionales/prestacionesSanitarias/publicaciones/DiagnosticoCeliaca.htm.
Estudios analticos
Los datos analticos generales (anemia, ferropenia,
dficit de B12, hipoalbuminemia) slo nos sirven
para establecer la sospecha y/o valorar la gravedad. Se han descrito una serie de marcadores serolgicos que pueden ser de utilidad: los anticuerpos
(IgG e IgA) antigliadina, antireticulina, antitransglutaminasa, y antiendomisio. Los ms tiles son los
antitransglutaminasa y los antiendomisio. Por la
facilidad de su determinancin y su fiabilidad, en
la mayora de los laboratorios se estn imponiendo
como test de referencia los anticuerpos antitransglutaminasa. No hay que olvidar que la enfermedad
celaca se asocia con el dficit selectivo de IgA. En
tal caso, las determinaciones basadas en la titulacin de este anticuerpo podran ser falsamente negativas. Por lo tanto, se hace necesario titular en
todos los casos la IgA total para interpretar correctamente los resultados (muchos laboratorios slo
estudian los anticuerpos IgA en la rutina). Se estn
desarrollando sistemas de deteccin de estos anticuerpos en sangre total con tiras rpidas que facilitarn de forma notable su uso. Las determinaciones de anticuerpos tienen dos grandes indicaciones
clnicas: a) descartar el posible diagnstico en situaciones de muy baja prevalencia (poblacin general
por ejemplo) o en casos de alta prevalencia en los
que el paciente se niegue al estudio histolgico, y
b) confirmar que las alteraciones histolgicas del
intestino delgado se deben a una enfermedad ce-
335

TABLA 4. Criterios propuestos por Catassi para el diagnstico de la enfermedad celaca (a menos 4 de 5 o 3 de 4 si no se ha
realizado el test gentico)
Sntomas tpicos de enfermedad celacaa

Presencia de autoanticuerpos de tipo IgA de enfermedad celaca a ttulos altosb
Genotipos HLA DQ2 o DQ8c
Enteropata celaca en la biopsia del intestino delgadod
Respuesta a la dieta sin glutene
Notas:
Una historia familiar de enfermedad celaca aade evidencias al diagnstico.
En pacientes asintomticos, especialmente en nios, es aconsejable confirmar la seropositividad en 2 o ms muestras de sangre con intervalos de 3 meses.
En casos seleccionados puede ser necesaria una prueba de provocacin, al menos 2 aos despus de la retirada
del gluten, para confirmar el diagnstico.
(a) Ejemplos de sntomas tpicos pueden ser diarrea crnica con emaciacin, retraso de crecimiento en nios, anemia con carencia de hierro.
(b) IgA antiendomisio o antitransglutaminasa o IgG antiendomisio o antitransglutaminasa, en pacientes con dficit
de IgA. La presencia de IgG anti-gliadina aade evidencia al diagnstico.
(c) La positividad para el haplotipo DQ2 del sistema HLA incluye la presencia de la mitad del heterodmero
(DQB1*02).
(d) Incluye las lesiones catalogadas como Marsh 3 o aquellos con lesiones Marsh 1-2 asociadas a serologa positiva o
con lesiones tipo Marsh 1-3 con serologa negativa y demostracin de depsitos subepiteliales de IgA.
(e) La respuesta histolgica es esencial en pacientes con serologa negativa o dficit asociado de IgG.
laca. El estudio del HLA puede servir para excluir el

diagnstico en casos puntuales, especialmente con
histologa conflictiva. Por otro lado, y dado el elevado valor predictivo negativo del test gentico, la
determinacin de los haplotipos DQ2-DQ8 del HLA
puede ser de valiosa ayuda para seleccionar qu
pacientes con una sospecha clnica bien fundada
y serologa negativa pueden ser tributarios de una
biopsia intestinal.
bacteriano intestinal (SBI) favorecido por un mal

aclaramiento de bacterias consecutivo al estado
inflamatorio de la mucosa. En tales casos, la demostracin de SBI (por ejemplo, mediante un test
de lactulosa) puede contribuir al alivio sintomtico
tras administrar una pauta antibitica apropiada
(rifaximina, metronidazol) (ver ms adelante).
Estudios de absorcin
La histologa es esencial (aunque no suficiente)

para el diagnstico, pero conlleva la realizacin
de una tcnica molesta y con riesgos (bajos pero
presentes). Es muy importante obtener un nmero
adecuado (mnimo de cuatro muestras) de la zona
adecuada (2. porcin duodenal) y es esencial la colaboracin de un patlogo con un profundo conocimiento de las variantes leves de la enfermedad,
para no excluir incorrectamente el diagnstico. En
casi todos los centros la biopsia se obtiene, hoy en
da, mediante la realizacin de una endoscopia que
puede mostrar, adems, signos macroscpicos muy
sugerentes. Se utiliza la clasificacin de Marsh, en
la que se distinguen varios estadios (0, I, II, III) de
Los tests de absorcin intestinal (D-Xilosa, prueba

de Van de Kamer, test de lactulosa/manitol; y otros)
pueden ser tiles a la hora de valorar algunos pacientes, en el contexto de clnicas especializadas,
y particularmente en los casos atpicos en su evolucin clnica o con mala respuesta al tratamiento
convencional. Un ejemplo son aquellos pacientes
que tras retirar el gluten de la dieta persisten con
clnica de flatulencia, meteorismo y diarrea a pesar
de un buen cumplimiento del rgimen sin gluten.
Casi 2/3 de los pacientes con enteropata sensible
al gluten presentan un estado de sobrecrecimiento
336
Biopsia

menor a mayor grado lesional. Slo el estadio III es
el descrito clsicamente (atrofia de vellosidades,
hiperplasia de criptas, infiltracin de clulas inflamatorias), pero los dems estadios pueden tener
la misma relevancia diagnstica, como se ha demostrado en estudios en nuestro medio. En este
punto es esencial que el patlogo lleve a cabo inmunotinciones especficas para linfocitos CD3 para
cuantificar correctamente la poblacin de linfocitos
intraepiteliales. Una poblacin superior al 25% LIE
es concordante con la existencia de una duodenitis
linfoctica (Marsh 1), entidad que puede incluirse en
el espectro de una enteropata sensible al gluten,
especialmente en presencia de una serologa positiva o la demostracin de un depsito subepitelial
de IgA (tabla 4). Si la serologa es negativa (aun con
un test gentico positivo), la presencia de una duodenitis linfoctica no es suficiente para establecer
el diagnstico y el clnico ha de valorar minuciosamente otras entidades capaces de incrementar la
poblacin de LIE para no sobrediagnosticar casos
de ESG que realmente no lo son (tabla 5). Algunos
autores proponen que la relacin vellosidad-cripta
siga siendo el criterio esencial, porque de hecho
permitira identificar todos los estadios de la clasificacin de Marsh con su anlisis cuidadoso. En todo
caso, el diagnstico definitivo de una ESG exige la
regresin o mejora de las lesiones histolgicas tras
la retirada del gluten de la dieta.
TABLA 5. Enfermedades que pueden acompaarse

de un aumento en el recuento de linfocitos intraepiteliales
(> 25%)
Enteropata sensible al gluten.
Gastritis por Helicobacter Pylori.
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
Duodenitis pptica.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Intolerancia a protenas de la leche de vaca o del
huevo.
Postgastroenteritis vrica.
Infestacin por Giardia lamblia.
Enfermedad de Crohn.
Colitis microscpica.
Enteropata autoinmune.
Espre tropical.
En la prctica diaria, por tanto, nos enfrentamos al

menos a dos tipos de situaciones:
Estrategia diagnstica
Escenario clnico con baja probabilidad (inferior

al 5%) de enfermedad celaca, pero en el que es
necesario descartarla (por ejemplo una paciente con infertilidad, un familiar de segundo grado, o el caso clnico ms comn del sndrome de
intestino irritable). En este caso se debe realizar
analtica general con determinacin de ferritina, vitamina B12, protenas, albmina y colesterol; as como anticuerpos antitransglutaminasa
IgA (o antiendomisio IgA), y determinacin de
IgA total. Si no hay alteraciones analticas, y los
anticuerpos antitransglutaminasa son negativos
la probabilidad de enfermedad celaca es muy
baja (inferior al 1/1.000) por lo que queda razonablemente excluida. Si hay un dficit selectivo
de IgA, hay que titular los anticuerpos IgG. En
casos seleccionados estara indicada una biopsia duodenal para aumentar el valor predictivo
negativo hasta prcticamente el 100%.
La utilizacin de las herramientas disponibles depende del caso concreto, y de un correcto conocimiento del valor predictivo positivo y negativo de
los tests, y de su utilizacin conjunta en casos seleccionados. Es esencial para la eleccin de los tests
una evaluacin clnica previa de la probabilidad basal de enfermedad celaca en el caso concreto.
Escenario clnico con una alta probabilidad

(superior al 5%) de enfermedad celaca. En este
caso el valor predictivo negativo de los anticuerpos es relativamente bajo. Por ello, sera
recomendable hacer tanto una biopsia intestinal como una determinacin de anticuerpos,
adems de los anlisis generales sealados pre-
Cpsula endoscpica y enteroscopia

La cpsula permite la demostracin de una atrofia
de la mucosa, incluso en casos raros con poca afeccin duodenal. La enteroscopia permite no slo la
visualizacin de la mucosa, sino tambin la obtencin de muestras para el estudio histolgico.
Densitometra sea
Cuando se establezca el diagnstico de enfermedad celaca, un paciente adulto debe ser sometido
a una densitometra sea para, en su caso, ser tratado de osteopenia u osteoporosis.
337

viamente. Bsicamente nos podemos encontrar
con cuatro tipos de resultados:
Histologa positiva y anticuerpos antitransglutaminasa (o antiendomisio) positivos. En

este caso el diagnstico puede establecerse,
aunque la confirmacin definitiva se obtendr mediante la demostracin de mejora de
las lesiones (y/o negativizacin de los anticuerpos) en el seguimiento.
H
istologa positiva y anticuerpos negativos.
En este caso es esencial excluir otras posibles
causas de cambios histolgicos compatibles,
con lo que el diagnstico definitivo debe esperar en cualquier caso a la evaluacin de la
respuesta a la dieta sin gluten. Resulta pertinente recordar que la sensibilidad de los
anticuerpos disminuye conforme la lesin
histolgica es menor: desde un 90% a un
100% cuando la lesin es de tipo Marsh III
hasta un 30% cuando es de tipo I. El estudio
del HLA puede ser de utilidad diagnstica en
estos pacientes. Debe considerarse que algunas entidadades como la giardiasis o la intolerancia a las protenas de la leche de vaca y
otras como la enfermedad del injerto contra
el husped o el propio sobrecrecimiento bacteriano pueden cursar con atrofia de vellosidades.
H
istologa negativa y anticuerpos positivos.
Los anticuerpos antitransglutaminasa (o los
antiendomisio) son tan especficos, que muchos expertos consideran que se trata de una
enfermedad celaca latente. Probablemente
estos casos deban ser seguidos en una unidad especializada. El estudio del HLA es especialmente til en estos casos, porque si el
paciente no es ni DQ2 ni DQ8, la enfermedad
celaca queda prcticamente excluida. Sin
embargo, si es DQ2 o DQ8 se deben seguir los
siguientes pasos: a) evaluacin de la biopsia
por un experto en enfermedad celaca, puesto que reconocer los estadios 0 o I de Marsh
no es siempre sencillo; y b) en caso de considerarse la histologa normal, seguimiento
clnico con realizacin de una nueva biopsia
en uno o dos aos.
H
istologa y anticuerpos negativos. En este
caso la enfermedad celaca queda excluida.
No siempre es fcil en la prctica situar a un paciente en uno de estos dos grupos. Un familiar de
338
primer grado, por ejemplo, tiene un 10-15% de

probabilidades de tener una enfermedad celaca
(25-30% si es positivo para DQ2-DQ8), por lo que
deberamos hacer anticuerpos y biopsia. Es probable, sin embargo, que muchos pacientes, e incluso
muchos clnicos acepten, en ausencia de clnica
y alteraciones analticas, un margen de un 5% de
error de unos anticuerpos negativos en esas circunstancias. En todos los casos es preciso un perodo de observacin por parte del clnico. La determinacin del haplotipo HLA puede ser de utilidad
en estos casos. El seguimiento de reglas sencillas
como las que proponemos, es ms prctico en la
clnica diaria que el uso de algoritmos complejos.
Un error muy comn es sugerir una dieta sin gluten
en aquellos casos de diagnstico dudoso. La dieta
sin gluten slo debe instituirse una vez establecido completamente el diagnstico. Los anticuerpos
pueden negativizarse rpidamente tras instaurar
la dieta, y un paciente con una histologa relativamente poco llamativa y anticuerpos negativos plantea unas dudas diagnsticas, que no existiran si el
anticuerpo fuera positivo. No hay prisa para poner
la dieta en un paciente, salvo en la circunstancia
excepcional de la crisis celaca, en la cual la malabsorcin suele ser muy evidente. Por otra parte, la
enfermedad celaca no es la nica manifestacin de
sensibilidad al gluten, por lo que el diagnstico no
puede ser sustentado nunca en la sola respuesta a
la dieta, debiendo cumplirse los criterios que hemos indicado.
Tratamiento
La parte esencial del tratamiento es eliminar el gluten de la dieta, es decir eliminar aquellos alimentos
que contengan trigo, cebada o centeno. En la prctica, conviene eliminar tambin los productos con
avena, porque muchas veces estn contaminados
con trigo, aunque se ha demostrado que la avena
por s misma no es lesiva.
Este primer prrafo es aparentemente muy simple.
Sin embargo, el trigo se utiliza de forma ubicua
en la industria alimentaria, como nutriente, como
espesante, o incluso como adhesivo: una dieta sin
gluten no equivale a eliminar el pan de la dieta.
Cualquier mdico prctico debera hacer el ejercicio de intentar ajustarse a una dieta sin gluten
durante 24 horas: es difcil y caro. Se suele mencionar en los textos la importancia del dietista en este
punto. En la realidad espaola, lo ms importante
es poner en contacto al paciente con la asociacin

de pacientes ms cercana. Gracias al esfuerzo voluntario de muchos afectados, las asociaciones de
pacientes disponen de la experiencia y los recursos
realmente tiles para el paciente (y su familia). Por
supuesto, la tecnologa facilita tambin el acceso
a la informacin en esta rea, y gran parte de los
recursos estn disponibles de forma gratuita en la
red. Una direccin especialmente til para los pacientes es www.celiacos.org. En los primeros meses del tratamiento puede ser necesario suprimir
la lactosa, y aadir suplementos de hierro, calcio
y vitaminas. La dieta sin gluten normaliza hasta tal
punto la situacin del paciente, que las diferencias
con la poblacin no celaca tienden a desaparecer:
as, por ejemplo, la enfermedad se asocia con problemas en el desarrollo fetal, que no se pueden demostrar en las pacientes que llevan correctamente
la dieta sin gluten.
El papel del mdico no acaba con el diagnstico y el
tratamiento del caso individual y la recomendacin
del estudio de todos los familiares de primer grado. Adems, debe ser un agente socialmente activo
promoviendo el conocimiento de la enfermedad, y
presionando a la administracin para que se avance en la legislacin para el etiquetado correcto de
los productos, la regulacin de la disponibilidad de
dietas sin gluten en comedores escolares, medios
de trasporte, restaurantes; adems de apoyar a las
asociaciones de pacientes en su trabajo y su labor
social.
Control y seguimiento
Tras instituir el tratamiento se deben realizar anlisis y estudios serolgicos, y en ocasiones es preciso
comprobar la mejora de las lesiones mediante una
segunda biopsia a realizar entre un ao (nios) y
2 aos (adultos) despus del diagnstico inicial.
Posteriormente se debe evaluar a los pacientes
anualmente. Es conveniente reforzar la idea de
que la dieta sin gluten deber mantenerse durante
toda la vida, vigilar el peso y tambin los niveles
circulantes de hierro. Algunos pacientes requieren
suplementos de hierro por va oral, a pesar de una
aparente buena respuesta clnica. Igualmente es
pertinente vigilar la aparicin de otras enfermedades comnmente asociadas a la enfermedad celaca, especialmente entidades autoinmunes.
Actitud ante la falta de respuestas a la

dieta sin gluten (protocolo de actuacin)
[figura 5]
Algunos pacientes que han sido diagnosticados de
una ESG no responden adecuadamente a la dieta
sin gluten (DSG). Antes de etiquetar el caso como
una enfermedad celaca refractaria (aproximadamente un 1% de los pacientes celacos) deben
considerarse firmemente tres posibilidades: 1) El
enfermo no ha sido correctamente diagnosticado;
2) el paciente no cumple bien la dieta sin gluten
(DSG) y 3) existe una condicin asociada que explica la persistencia de los sntomas. En este punto,
los expertos aconsejan seguir los siguientes pasos y
recomendaciones16:
El primer paso debe ser revisar cuidadosamente las pruebas sobre las que se ha sustentado
el diagnstico, dado que si ste es errneo no
cabe esperar una mejora tras la retirada del
gluten (asumiendo incluso, el efecto placebo
de cualquier dieta). Este paso es especialmente
importante en aquellos pacientes con serologa
negativa en el momento de la presentacin o
enteropatas bordeline. En circunstancias de
este tipo puede tener inters la revisin de la
biopsias por un patlogo experto con el fin de
buscar posibles alternativas al diagnstico.
La causa ms frecuente de no respuesta a la
DSG es la ingestin inadvertida o subrepticia
de gluten en la dieta. Se dispone de pruebas
objetivas que demuestran que en muchos pacientes, nfimas cantidades de gluten pueden
provocar alteraciones en la absorcin intestinal
(la elevacin de antitransglutaminasa en el suero es un indicador sensible de exposicin de la
mucosa intestina al gluten)17. Por tanto, antes
de llevar a cabo nuevas pruebas complementarias es importante que la dieta sea revisada por
un nutricionista. En este punto, es igualmente
importante revisar el contenido de lactosa en la
alimentacin, dado la frecuente coexistencia de
dficit de disacaridasa, una causa frecuente de
persistencia de diarrea18.
Si los sntomas persisten a pesar de haber revisado la dieta, algunos autores consideran esencial repetir la biopsia del duodeno y comparar
los hallazgos con los encontrados en la biopsia
pretratamiento (se aconsejan al menos 6 meses
desde el comienzo de la DSG). En este punto
existen dos posibilidades:
339
PADR
No
Hijo
(CASO NDICE) (55 aos)
Retraso de crecimiento en
infancia/osteoporosis idioptica
grave de adulto joven
Serologa negativa
DQA1*05
Osteoporosis en edad temprana

Menarqua tarda/menopausia
precoz
MAD
HERMANO
Osteoporosis en
edad temprana
Hijo
[NI]
Hijo
[NI]
Hijo
[NI]
Hermano
Hermano
Hija [32 aos]

Dolor abdominal +
diarrea de 1 ao
de evolucin
Serologa positiva
(Anti-TG: 70 UI)
DQA1*05/DQB1*02
Hija [45 aos]

Prpura trombocitopnica
Sndrome de Sjogren
Serologa negativa
DQA1*05/DQB1*02
Hijo [25 aos]

Sntomas
gastrointestinales
precipitados por estrs
Serologa negativa
DQA1*05/DQB1*02
Hijo [30 aos]

Infertilidad
Osteoporosis del
adulto joven
Serologa negativa
DQA1*05/DQB1*02
Marsh 1 con 35%
Figura 4. Diagrama de una familia con varios casos de enteropata sensible al gluten investigados por diferentes motivos. En lo
que se ha dado en llamar EL NUEVO ROSTRO DE LA ENFERMEDAD CELACA se distinguen 4 patrones de presentacin y/o
motivos diferentes por los que estos pacientes son investigados. (1) patrn clsico (por ej.: diarrea crnica con emaciacin); (2)
patrn de sntomas gastrointestinales inespecficos (por ej: dispepsia, meteorismo, flatulencia, dolor abdominal inespecifco,
diarrea crnica sin emaciacin; (3) patrn de manifestaciones extraintestinales (se refiere a sntomas extraintestinales que fueron
el motivo de la investigacin: anemia ferropnica, osteoporosis, infertilidad). (4) Cuando la investigacin se realiza en un
programa de cribado por tratarse de familiares de primer grado o por la presencia de enfermedades asociadas (generalmente
autoinmunes) asociadas o no a manifestaciones digestivas inespecficas, a menudo descubiertas en un interrogatorio dirigido. El
diagrama muestra las numeraciones correspondientes a los motivos que llevaron a la investigacin de cada paciente.
L
a enteropata ha curado o existe una mejora notable de las lesiones: en este caso
deben considerarse una serie de condiciones
clnicas frecuentemente asociadas a la ESG
que pueden explicar la persistencia de los
sntomas y que deben ser razonablemente
excluidas19-24. stas incluyen bsicamente la
340
colitis microscpica CM (en presencia de

diarrea debera realizarse una colonoscopia
con biopsias mltiples y escalonadas del colon para cuantificar la poblacin de linfocitos
T y las caractersticas del epitelio de revestimiento)19, el sobrecrecimiento bacteriano
intestinal20 (puede realizarse un test de lac-
Clnica e histologa sugestiva de ESG + falta de

respuesta a la dieta sin gluten (DSG)
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
Considerar un posible error en la evaluacin diagnstica

(Especialmente en pacientes con serologa negativa y/o enteropata
bordeline)
Revisar dieta (nutricionista)
Valorar posible ingestin inadvertida de gluten
Valorar niveles sricos de anti-G (indicador de exposicin al gluten
Valorar cumplimiento de rgimen sin lactosa
Evaluar respuesta histolgica despus de 6 meses de DSG
Histologa normal
o notable mejora
Considerar condiciones clnicas

asociadas
SII
Sobrecremiento bacteriano
Intolerancia a fructosa
Colitis microscpica
Insuficiencia pancretica exocrina
Intolerancias alimentarias
NIVEL 4
Sin cambios
histolgicos relevantes
Considerar otras causas de

lesiones histolgicas similares
a la ESG
Sobrecremiento bacteriano
Postgastroenteritis
Giardiasis
Estados de inmunodeficiencia
Enfermedad de Crohn
Espre tropical
Gastroenteritis eosinoflica
Enteropata autoinmune
CELACA REFRACTARIA
(Condiciones excluidas)
Descartar yeyunoiletis ulcerativa y linfoma (trnsito intestinal, TC

abdominal, enterografa por RMN, enteroscopia, cpsula endoscpica...)
Descartar linfoma intracrptico (LIE aberrantes)
Tipo I
Tipo II
Figura 5. Niveles de actuacin ante la falta de respuesta a la dieta sin gluten en un paciente con caractersticas clnicas e histolgicas sugestivas de enteropata sensible al gluten (ESG).
341
Figura 6. Yeyunoiletis ulcerativa. Las imgenes radiolgicas muestran reas de estenosis y dilatacin del intestino delgado.
Obsrvese la estenosis del intestino delgado durante la laparotoma. Cortesa de los doctores Domnguez y Ligorred. Hospital San
Jorge.
tulosa o ensayar un tratamiento emprico

con antibiticos rifaximina o metronidazol)
o la insuficiencia exocrina del pncreas (la
atrofia de la mucosa repercute en el estmulo de la secrecin pancretica debido a una
menor liberacin de secretina). Todas estas
condiciones poseen un tratamiento especfico21-24. Otras entidades como el sndrome de
intestino irritable (presente en el 10% de la
poblacin) pueden coexistir con la ESG y hacen especialmente difcil la interpretacin de
la persistencia de los sntomas. Finalmente,
aproximadamente un 1% de los pacientes con
ESG presentan otras alergias alimentarias o intolerancias. En nuestro laboratorio realizamos
un test de fructosa a estos pacientes.
Las alteraciones histolgicas duodenales persisten o apenas se han modificado. En una
342
situacin de este tipo, debe plantearse la posibilidad de una celiaqua refractaria. Antes, sin
embargo, es preciso considerar otras entidades que comparten algunos rasgos histopatolgicos similares a los de una enfermedad
celaca, bsicamente: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, hipogammaglobulinemia,
espre tropical, infecciones (giardiasis)25,
enfermedad de Crohn, gastroenteritis eosinoflica, y enteropata autoinmune21,22,26,27. La
demostracin de una giardiasis puede hacer
necesario el cultivo del aspirado duodenal y
el diagnstico de enteropata autoinmune,
la presencia de anticuerpos antienterocito y
anti-goblet cell antibodies y la demostracin
de hallazgos histolgicos caractersticos, incluyendo atrofia subtotal de vellosidades, infiltracin de la lmina propia por linfocitos y clulas

plasmticas y relativamente poca cantidad
de linfocitos intraepiteliales. Excluidas todas
estas posibilidades, el clnico debe considerar
firmemente la posibilidad de una enfermedad
celaca refractaria23.
Celiaqua refractaria
Se considera que un paciente sufre una enfermedad celaca refractaria cuando los sntomas o las
manifestaciones histolgicas (por lo general atrofia
grave de vellosidades) persisten (o recidivan tras
una aparente respuesta inicial), a pesar de una DSG
durante al menos 12 meses, y no pueden ser explicadas por otras condiciones capaces de provocar
atrofia vellositaria28-30. Desde un punto de vista inmunolgico, este sndrome se subdivide en tipo I y
tipo II, segn se identifiquen linfocitos intraepiteliales (LIE) inmunofenotpicamente normales o aberrantes, respectivamente. En el tipo II, la expansin
clonal de linfocitos intraepiteliales aberrantes, que
no expresan receptores de superficie CD3, CD4 y
CD8, pero s expresan CD3 en el citoplasma, puede
conducir al desarrollo del linfoma intracrptico de
clulas T asociado a enteropata.
Este proceso puede ser lento y podra verse influido por la secrecin de una citocina proinflamatoria
(IL-15) que segrega interfern , dotando a esta
poblacin de linfocitos de un fenotipo citotxico
capaz de destruir clulas epiteliales, provocando
inicialmente ulceracin y finalmente la transformacin linfomatosa de la mucosa31,32. Este tipo de
linfoma puede ocurrir hasta en el 60-80% de los
casos de celaca refractaria tipo II, en los 5 aos
siguientes al diagnstico, con una tasa de supervivencia del 15%33,34. En un estudio reciente, la cladribina (2-chlorodeoxyadenosine), un agente que
induce apoptosis, necrosis e inhibicin de la sntesis de DNA-RNA, y que ha mostrado su eficacia en
determinadas leucemias y en la esclerosis mltiple,
ha proporcionado resultados alentadores en pacientes con enfermedad celaca refractaria tipo II
cuando se adeministra precozamente34. Los pacientes con celaca refractaria tipo I presentan un curso
ms benigno y pueden responder a un ciclo de tratamiento con corticoides (prednisona, budesonida)
o inmunomoduladores (azatioprina, ciclosporina).
Yeyunoiletis ulcerativa
La yeyunoiletis ulcerativa (enterocolitis ulcerativa
no granulomatosa) es una rara pero grave complicacin de la enfermedad celaca consistente en la
aparicin de lceras irregularmente distribuidas

por el yeyuno e leon (con menos frecuencia) y estenosis de extensin variable que pueden afectar
a diversos segmentos del intestino. Aparece con
mayor frecuencia entre la 5.-6. dcada de la vida,
predomina en la mujer y es ms probable en aquellos pacientes que no siguen el rgimen sin gluten.
Tpicamente conduce a un cuadro de malabsorcin
grave con diarrea, enteropata pierdeprotenas y
adelgazamiento progresivo. Otros sntomas incluyen fiebre y dolor abdominal. En otras ocasiones
debuta con una complicacin grave, incluyendo
hemorragia, perforacin u obstruccin. La figura
6 muestra el caso de un paciente esquizofrnico
que hubo de ser intervenido por una obstruccin
intestinal secundaria a una yeyunoiletis ulcerativa
complicando la evolucin de una enfermedad celaca. Si bien algunos pacientes evolucionan a un
linfoma de clulas T, esta complicacin no es constante. La sobrevida a los 5 aos es inferior al 5%.
Algunos pacientes responden al rgimen sin gluten.
La respuesta a los corticoides o la azatioprina es variable35-38.
Cribado
La enfermedad celaca es muy frecuente en la poblacin general (hasta un 1%) y puede tener consecuencias importantes a lo largo de la vida del paciente (aumento de la mortalidad global, aumento
del riesgo de tumores, osteoporosis, enfermedades
autoinmunes, etc.); por lo que se ha llegado a plantear la posibilidad del cribado poblacional. Teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes de un
programa poblacional de cribado, por el momento
no hay acuerdo general ni de autoridades sanitarias
ni de asociaciones cientficas para recomendar este
procedimiento45.
Estrategias futuras
Disminuir la incidencia de la enfermedad y sus consecuencias, as como facilitar su tratamiento son
objetivos de gran importancia social dado que entre
el 0,5% y el 1% de la poblacin occidental padece
el trastorno. No se ha probado que las estrategias
de cribado poblacional sean efectivas. En parte, la
dificultad reside en que el tratamiento es complejo,
por lo que convencer a una persona asintomtica
de asumirlo es complicado. Sin embargo, s parece
razonable la bsqueda selectiva en los grupos de
riesgo, particularmente a partir de los pacientes
afectos de enfermedad celaca o de enfermedades
asociadas a la misma.
343

Se ha sugerido el uso de peptidasas que al digerir
los pptidos impidieran su efecto en la mucosa intestinal, pero parece una estrategia muy compleja
para llevar a cabo en grandes poblaciones. Asimismo, se est investigando en el cultivo de variedades
de trigo que, conservando la capacidad de producir
una harina de gran calidad, no contengan los pptidos dainos. Sin embargo, resulta muy complejo
porque las variedades actuales de trigo tienen una
estructura gentica compleja poliploide, que puede producir gliadinas txicas a partir de mltiples
reas del genoma. Hay, adems, estudios en otras
reas para tratar de bloquear alguno de los pasos
alterados en el control inmunolgico local en la
mucosa46.
Resumen
La enfermedad celaca (ESG) es una enteropata
mediada por el sistema immune y desencadenada
por la ingestion del gluten en individuos genticamente susceptibles. Su distribucin es mundial
y afecta al menos al 1% de la poblacin46. El dao
histolgico caracterstico de esta enfermedad es la
consecuencia de una reaccin anmala del sistema
inmune que comprende tanto alteraciones de la
inmunidad innata, como de la respuesta inmune
adaptativa frente a las prolaminas contenidas en
el gluten. El perfil clnico de la ESG ha experimentado cambios notables en las ltimas dcadas. As,
el debut como un cuadro de malabsorcin florido
es, hoy en da, excepcional, siendo ms frecuente
la presentacin como sntomas gastrointestinales
inespecficos o como manifestaciones extraintestinales (anemia ferropnica, osteoporosis, infertilidad). Es creciente el descubrimiento de esta enfermedad al investigar a familiares de primer grado
o a personas con otras dolencias autoinmunes
concomitantes. Por todo ello, se precisa un elevado
ndice de sospecha clnica para el diagnstico de la
enfermedad. De acuerdo con Catassi C et al.48 (tabla
6), el reconocimiento de que formas leves de enteropata pueden cursar con sntomas igualmente
relevantes, hace necesario reconsiderar algunos de
los criterios diagnsticos todava vigentes (EPSGAN,
1990).
Bibliografa
1. Marsh M. Coeliac Disease. Blackwell Scientific
Publications. Oxford, 1992.
2. Tack GJ, Verbeek WHM, Schreurs MWJ, Mulcer
CJJ. The spectrum of celiac disease: epidemio-
344
logy, clinical aspects and treatment. Nat Rev

3. DiSabatino A, Corazza GR. Coeliac Disease. Lancet 2009;373:1480-93.
4. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colleti RB,
Drago S et al. Prevalence of celiac disease in
at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med
2003;163:286-92.
5. Lewis NR, Holmes GKT. Risk of morbidity in
contemporary celiac disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4:767-80.
6. Ludvigsson JF, Montgomery SN, Ekbom A,
Brandt L, Granath F. Small-intestinal histopathology and mortality risk in celiac disease.
JAMA 2009;302:1171-8.
7. Cassinotti A, Brindelli S, Clerici M, Trabattoni D, Lazzaroni M, Ardizzone S et al. HLA and
Autoimmune Digestive Disease: a clinically
oriented review for gastroenterologists. Am J
8. Arranz E, Garrote JA. Inmunologa de la enfermedad celaca. Gastroenterol Hepatol 2010;
33:643-51.
9. Jabri B, Sollid LM. Tissue-mediated control of
immunopathology in coeliac disease. Nature
Reviews Immunology 2009;9:858-70.
10. Murray JH, Rubio-Tapia A, Van Dyke CT, Brogan
DL, Knipscheld MA, Lahr B et al. Mucosal atrophy in celiac disease: extent of involvement,
correlation with clinical presentation, and response to treatment. Clin Gastroenterol Hepatol
2008;6:186-93.
11. Enzari A. Gluten-sensitive enteropathy (celiac disease). Controversies in diagnosis and
classification. Arch Pathol Lab Med 2010;134:
826-36.
12. Vivas S, Santolaria S. Enfermedad celaca. En:
Ponce J, ed. Tratamiento de las Enfermedades
Gastroenterolgicas (AEG). Elsevier. Barcelona,
2011:265-78.
13. Drut R. Contribucin del patlogo en el diagnstico de la enfermedad celaca. Comentario sobre recientes avances. Rev Esp Patol
2011;44:179-181.
14. Wong RCW, Steele RH, Reeves GEM, Wislon
RJ, Pink A, Adelstein S. Antibody and genetic
testing in celiac disease. Pathology 2003;35:
285-304.
15. Catassi C, Fasano A. Celicac disease diagnosis:
simple rules are better than complicated algorithms. Am J Med 2010;123:691-3.
16. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irwing PM,
Barrett JS, Haines M, Doecke JD et al. Gluten
causes gastrointestinal symptoms in subjects

without celiac disease: a double-blind randomized controlled trial. Am J Gastroenterol
2011;106:508-14.
17. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac disease and refractory celiac disease. En: Feldman M, Friedmann
L, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtran, 9.
edition. Gastrointestinal and Liver Disease.
Pathophysiology, Diagnosis and Management.
Saunders-Elsevier. Philadelphia, 2010:1797820.
18. Ciacci C, Mazzacca G. Unintentional gluten
ingestion in celiac patients. Gastroenterology
1998;115:243.
19. Abdallah H, Leffler D, Dennis M, Kelly CP. Refractory celiac disease. Curr Gastroenterol Rep
2007;9:401-5.
20. Fine KD, Lee EL, Meyer RL. Colonic histopathology in untreated celiac sprue or refractory
sprue: is it lymphocytic colitis or colonic lymphocytosis? Hum Pathol 1998;29:1433-40.
21. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G. High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth
in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal. Am
22. Leffler DA, Dennis M, Hyett B, Kelly E, Schuppan D, Kelly CP. Etiologies and predictors of
diagnosis in nonresponsive celiac disease. Clin
23. Abdulkarim AS, Burgart LJ, See J, Murray JA.
Etiology of nonresponsive celiac disease: Results of a systematic approach. Am J Gastroenterol 2002;97:2016-21.
24. Krauss N, Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006;16:317-27.
25. Fine KD, Meyer RL, Lee EL. The prevalence and
causes of chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a gluten-free diet. Gastroenterology 1997;112:1830.
26. Mller N, von Allmen N. Recent insights into
the mucosal reactions associated with Giardia lamblia infections. Int J Parasitol 2005;35:
1339-47.
27. Akram S, Murray JA, Pardi DS, Alexander GL,
Schaffner JA, Russo PA, Abraham SC. Adult
autoimmune enteropathy: Mayo Clinic Rochester experience. Clin Gastroenterol Hepatol
2007;5:1282-90.
28. Piero Prez C, Velasco Guardado A, Fernndez
Pordomingo A, Tejedor Cerdea M, Prieto Vicente V, lvarez Delgado A et al. Autoimmune
enteropathy in an adult patient. Gastroenterol
Hepatol 2010;33:704-8.
29. Daum S, Cellier C, Mulder CJ. Refractory coeliac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2005;19:413-24.
30. Farrell RJ, Kelly CP. Celiac sprue. N Engl J Med
2002;346:180-8.
31. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J
Med 2007;357:1731-43.
32. Verbeek WH, Goerres MS, Von Blomberg BM,
Oudejans JJ, Scholten PE, Hadithi M et al. Flow
cytometric determination of aberrant intraepithelial lymphocytes predicts T-cell lymphoma development more accurately than T-cell
clonality analysis in Refractory Celiac Disease.
Clin Immunol 2008;126:48-56.
33. Daum S, Hummel M, Weiss D, Peters M, Wiedenmann B, Schper F et al. Refractory sprue
syndrome with clonal intraepithelial lymphocytes evolving into overt enteropathytype intestinal T-cell lymphoma. Digestion
2000;62:60-5.
34. Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M, von Blomberg BM, Mulder CJ. Survival in refractory coeliac disease and enteropathy-associated T-cell
lymphoma: retrospective evaluation of singlecentre experience. Gut 2007;56:1373-8.
35. Bishton MJ, Haynes AP. Combination chemotherapy followedby autologous stem cell transplant for enteropathyassociated T cell lymphoma. Br J Haematol 2007;136:111-113.
36. Tack GJ, Verbeek WH, Al-Toma A, Kuik DJ,
Schreurs MW, Visser O. Evaluation of Cladribine treatment in refractory celiac disease type
II. World J Gastroenterol 2011(28);17:506-13.
37. Enns R, Lay T, Bridges R. Use of azathioprine for
nongranulomatous ulcerative jejunoileitis. Can
J Gastroenterol 1997;11:503.
38. Biagi F, Lorenzini P, Corazza GR. Literature review on the clinical relationship between ulcerative jejunoileitis, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell. Scand J Gastroenterol
2000;35:785-90.
39. Koutroutsos K, Tsiachris D, Papatheodoridis GV,
Tiniakos DG, Zafiropoulou R, Archimandritis AJ.
Simultaneous diagnosis of ulcerative jejunoileitis and coeliac disease in an elderly man. Digestion 2006;73:20-4.
40. Mndez Snchez IM, Garca Fernndez G, Pereda Salguero T, Gonzlez Chamorro A, Obispo
Entrenas A, Rivera Irigon R et al. Acute abdomen in celiac disease: ulcerative jejunoileitis.
Rev Esp Enferm Dig 2007;99:360-2.
41. Freeman HJ. Update on collagenous sprue.
World J Gastroenterol 2010(21);16:296-8.
42. Weinstein WM, Saunders DR, Tytgat GN, Rubin CE. Collagenous sprue an unrecognized
345

type of malabsorption. N Engl J Med 1970;283:
1297-301.
43. Freeman HJ. Collagenous sprue associated
with an extensive T-cell lymphoma. J Clin Gastroenterol 2003;36:144-6.
44. Freeman HJ, Davis JE, Myers DM. Complete histological resolution of collagenous sprue. Can J
45. Medlicott SA, Beck PL, Loken S, Crabtree T. Synchronous collagenous sprue and enteropathytype T cell lymphoma: variants of the same
disease. Can J Gastroenterol 2004;18:329-32.
46. Freeman HJ, Berean KW. Resolution of paraneoplastic collagenous enterocolitis after resection of colon cancer. Can J Gastroenterol
2006;20:357-360.
346
47. Fernndez-Baares F, Esteve-Comas M, Rosinach M. Cribado de la enfermedad celaca

en grupos de riesgo. Gastroenterol Hepatol
2005;28:561-6.
48. Shuppan D, Junker Y, Barisani D. Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies. Gastroenterology 2009;137:1912-33.
49. Mustalahti K, Catassi C, Reunanen A, Fabiani E,
Heier M, McMillan S et al. The prevalence of
celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann
Med 2010;42:587-95.
50. Ribes-Koninckx C, Mearin M, Korponay-Szab
I, Shamir R, Husby S, Ventura A et al. Coeliac
disease diagnosis: espghan 1990. Criteria or
need for a change? Results of a questionnaire.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011:28.
24
Fernando Gomolln
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Zaragoza
CIBERehd
Introduccin: las bacterias intestinales

Con casi total seguridad, los lectores de este captulo recordarn los conceptos bsicos que estudiaron
en Biologa: evolutivamente primero aparecieron
organismos unicelulares, para posteriormente surgir los pluricelulares. El hombre sera un ejemplo de
ser pluricelular, cuya base de organizacin es una
clula eucariota que en un nmero de aproximadamente 1013, y, eso s con una enorme diversidad,
se agrupara en tejidos y rganos formando un organismo reconocible como una entidad nica, definida bsicamente por un genoma nico presente
en cada una de las clulas, tal vez con unos 30.000
genes1. Sin embargo, aunque nos pueda causar
problemas de identidad, la biologa y la evolucin
son mucho ms complejas2. Ya en el siglo XVII Antn van Leuwenhoek demostr la presencia de
microorganismos en los raspados de la superficie
dental. Posteriormente se fue reconociendo la presencia de bacterias en la piel, el aparato respiratorio, el tracto urogenital, e incluso la leche materna3.
Conforme los avances tecnolgicos lo han ido permitiendo se ha reconocido que la presencia de bacterias y otros organismos como algunos hongos;
stos forman parte del organismo que, metafsicamente, identificamos como el yo. Es ms, slo las
bacterias presentes en el tracto intestinal son mucho ms numerosas que las clulas eucariotas del
organismo (se suele estimar su nmero en 1014),
y, sobre todo, su variabilidad gentica es muchsimo mayor: entre 500 y tal vez hasta 800 especies
y 7.000 cepas diferentes con al menos 700.000 genes diferentes3,4. Creemos que vale la pena resumir
algunos conceptos que el lector puede encontrar
mucho ms desarrollados en las magnficas revisiones de Xaus y Tannock que hemos citado, adems
de recomendar al lector revisar textos microbiolgicos, para recordar los conceptos biolgicos y ecolgicos ms bsicos5.
Describir de forma bsica la importancia

fisiolgica de las bacterias intestinales.
Conocer el concepto de consenso actual y

prctico de sobrecrecimiento bacteriano.
Resumir el proceso diagnstico y

teraputico actual del sobrecrecimiento
bacteriano.
1.
Xaus J. Papel fisiolgico de las bacterias

comensales. Enfermedad Inflamatoria
Intestinal al Da 2004;3:82-89. (Accesible
gratuitamente en www.geteccu.org).
2.
OMahoney S, Shanahan F. Enteric

microbiota and small intestinal bacterial
overgrotwth. En: Feldman M, Friedman LS,
Brandt LJ, eds. Gastrointestinal and Liver
Disease, 9. edicin. Saunders. Philadelphia,
2010:1769-78.
3.
Singh VV, Toskes Ph P. Small bowel bacterial overgrowth: presentation, diagnosis,

and treatment. Current Gastroenterology Reports 2003;5:365-372. (Accesible
gratuitamente previo registro en www.
gastrosource.com).
REFERENCIAS CLAVE
En el intestino humano vive una microbiota muy

compleja, de la que probablemente slo hemos
identificado una parte relativamente pequea,
compuesta por nmeros ingentes de bacterias con
una variabilidad gentica enorme6. En cada rea
del intestino la flora es muy diferente, siendo especialmente abundante en el colon. En el esfago, es-

tmago, y la parte proximal del intestino delgado,
tanto el nmero como la variabilidad de las bacterias es considerablemente menor, cuando se compara con el intestino delgado distal, y sobre todo
el intestino grueso, en condiciones fisiolgicas.
Aunque la relacin entre la microbiota intestinal y
el husped se ha descrito en diferentes momentos
como simbiosis, comensalismo, o incluso parasitismo; probablemente el concepto biolgico que mejor la define es mutualismo7. Se han identificado
diversas funciones de la microbiota3: nutritiva, trfica, protectora e inmunolgica:
As, es conocido que las bacterias intestinales
son capaces de metabolizar sustratos nutritivos
previamente intiles para el husped, transformndolos en substancias con valor energtico, adems de ser esenciales en la sntesis
de algunas vitaminas; tanto en el ser humano
como en otros animales: es conocida su importancia en los rumiantes. Los ratones que crecen
con una microbiota normal tienen en la vida
adulta un 40% ms de grasa que los animales
que crecen sin grmenes (germ-free)5.
Los cidos grasos de cadena corta, producidos
a partir del metabolismo bacteriano de los polisacridos, son esenciales para el crecimiento
normal de las clulas del epitelio intestinal, y el
factor nutritivo fundamental del colonocito.
La presencia de una microbiota normal ejerce
una funcin protectora al impedir o dificultar la
colonizacin por grmenes con capacidad patgena: el mejor ejemplo clnico es la infeccin
por Clostridium difficile, un problema con cada
vez mayor entidad epidemiolgica en los hospitales, asociado claramente a las modificaciones
de las bacterias ocasionadas por el uso de antibiticos de amplio espectro8.
Quizs el punto ms interesante, desde el punto de vista clnico, es que las bacterias intestinales son esenciales para el desarrollo de un sistema inmunolgico adecuado. Sin el estmulo de
las bacterias son probables alteraciones en los
mecanismos de tolerancia oral y de defensa; lo
que puede favorecer la aparicin posterior de
enfermedades inflamatorias o alrgicas9.
Curiosamente, la microbiota de una misma persona es, exceptuando en los primeros aos de la
vida, muy estable a lo largo del tiempo, a pesar
de factores externos nutricionales o de otra ndole. Adems, la gran complejidad gentica y el
348
extraordinario nmero de especies y cepas, no

impide que en realidad haya algunas especies
claramente dominantes, y que sean identificables
algunas funciones bsicas que, en cierto modo,
son independientes de la variabilidad: ocurren de
forma similar en diversos sujetos con microbiotas
no exactamente idnticas. As, es posible que una
sola molcula como el PSac (polisacrido asociado
a Bacteroides fragilis) desempee una importantsima funcin inmunomoduladora determinando
varias funciones inmunolgicas esenciales: entre
ellas el predominio de la va Th110. Estas nuevas
vas sugieren que aunque actualmente slo estamos capacitados para modificar la microbiota con
herramientas relativamente toscas por su escasa
selectividad (antibiticos, prebiticos y probiticos), en el futuro un mejor conocimiento de los
mecanismos y molculas implicados puede llevar
a teraputicas mucho ms eficaces11.
En este contexto, resulta claro que la presencia
de anomalas en la complejsima relacin entre la
microbiota intestinal, el husped, y el medio ambiente es ms que probable durante la vida. Tambin es claro que la propia velocidad con la que se
estn produciendo los avances en este terreno de
la biologa, haga obsoletos los prximos prrafos
en pocos aos. Sin embargo, tenemos que resumir
la situacin de un modo que resulte prctico para
el clnico en el da a da.
Sobrecrecimiento bacteriano:
concepto y fisiopatologa 12
Convencionalmente hablamos de sobrecrecimiento bacteriano (SB) cuando se diagnostica un sndrome de malabsorcin atribuido a un nmero excesivo de bacterias en el intestino, habitualmente en
el intestino delgado13. Ya a finales del siglo XIX se
identific esta posibilidad al asociarse la presencia
de anemia a estenosis del intestino delgado. Posteriormente, se han ido identificando situaciones
que tienen como denominador comn una alteracin anatmica o funcional del intestino, que al
dificultar el trnsito favorecen el sobrecrecimiento
y la aparicin de sntomas de malabsorcin (vase
ms adelante). Es muy probable que, hoy por hoy,
slo seamos capaces de identificar las alteraciones
ms groseras de la microbiota intestinal, ya que las
propias dificultades conceptuales y metodolgicas
hacen imposible definir con exactitud la normalidad. Por otra parte, algunos datos indican que el
sobrecrecimiento podra ser, incluso, el responsa-
24. Sobrecrecimiento bacteriano

ble de cuadros clnicos tan frecuentes como el sndrome de intestino irritable14.
En la prctica mdica actual se reconocen, no obstante, algunas situaciones claves (figura 1) en las
que es probable una anomala en la distribucin de
la microbiota intestinal10 (tabla 1). stas incluyen:
Estasis del intestino delgado

Hay una serie de trastornos estructurales (sobre
todo postquirrgicos) y funcionales (pseudoobstruccin intestinal) que dificultan el trnsito intestinal. Una serie de evidencias indirectas obtenidas en
seres humanos y en animales de experimentacin,
sugieren fuertemente que en estos casos la microbiota del intestino delgado aumenta en nmero y
se asemeja en fenotipo a la presente habitualmente en el colon. El prototipo de este mecanismo es
el sndrome de asa ciega en el que tras una ciruga
un asa queda aislada del trnsito intestinal normal,
con lo que la microbiota aumenta en nmero y
diversidad. Cabe recordar aqu, que por diversos
mecanismos fisiopatolgicos, el trastorno motor
del intestino es especialmente comn en una pa-
tologa muy frecuente: la diabetes. Por otro lado,

se ha identificado SB hasta en 2/3 de los pacientes
con enfermedad celiaca, probablemente debido a
un fallo de aclaramiento intestinal favorecido por
el estado inflamatorio de la mucosa. Es importante considerar este fenmeno, porque algunos
pacientes que no responden a la dieta sin gluten,
mejoran finalmente tras la administracin de tandas intermitentes de antibiticos (rifaximina, metronidazol) (vase captulo 23). El hipotiroidismo
y la neuropata que acompaan a la enfermedad de
Parkinson, tambin pueden llegar a comprometer
el aclaramiento (barrido) intestinal de bacterias,
contribuyendo a la proliferacin de bacterias en la
luz del intestino.
Rotura de barreras anatmicas

naturales con el colon
En este caso, bien sea por una ciruga en la que se
extirpa la vlvula ileocecal, o bien por la aparicin
de una fstula enteroclica el caso ms habitual
es el de la enfermedad de Crohn se rompe la barrera natural anatmica y peristltica entre el intes-
Figura 1. Deficit IgA. Trnsito intestinal con hiperplasia nodular difusa, en un paciente con deficit de IgA y sobrecrecimiento
bacteriano. En las imgenes histopatolgicas se observa una atrofia vellositaria con infiltrado inflamatorio en la lmina propia.
Cortesa de los doctores Domnguez y Abascal. Hospital San Jorge.
349

TABLA 1. Trastornos asociados a sobrecrecimiento bacteriano
Estasis intestinal
1. Alteraciones anatmicas:
Diverticulosis del intestino delgado.
Asas ciegas postciruga.
Estenosis (enfermedad de Crohn, radioterapia, ciruga).
2. Anomalas motoras del intestino delgado:
Diabetes.
Esclerodermia.
Pseudoobstruccin intestinal idioptica.
Enteritis por radiacin.
Amiloidosis.
Comunicaciones anmalas entre el tracto gastrointestinal proximal y el distal
Fstula gastroclica o yeyunoclica.
Reseccin de la vlvula ileoclica.
Causas multifactoriales
Hipoclorhidria (gastritis atrfica, medicaciones antisecretoras)1.
Estados de inmunodeficiencia (sida, inmunodeficiencia comn variable, malnutricin grave)
Pancreatitis crnica.
Cirrosis.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal terminal.
Edad avanzada.
Clnicamente no suele ser significativa, salvo que exista un trastorno asociado de la motilidad intestinal.
Adaptado de: Vanderhoof JA, Young RJ. Pathogenesis and clinical manifestations of bacterial overgrowth.
UpToDate. 2005 (www.uptodate.com).
1
tino delgado y el colon, con el consiguiente cambio

de la microbiota.
Hipoclorhidria
La secrecin de cido gstrico se ha mantenido
evolutivamente probablemente por su efecto limitante para la colonizacin por algunas especies de
bacterias, hongos y parsitos. Tanto por enfermedad (gastritis atrfica), como por resecciones quirrgicas (vagotoma, gastrectoma) o por el uso de
frmacos antisecretores (sobre todo los inhibidores
de la bomba de protones) la secrecin cida puede
estar muy disminuida, lo que favorece la colonizacin bacteriana de los tramos altos del intestino.
Inmunodeficiencia
En los pacientes con inmunodeficiencia comn variable y, con menos intensidad, en aquellos con un
dficit selectivo de IgA son comunes las infecciones
intestinales, incluso por grmenes normalmente
no agresivos (figura 2).
350
Tratamiento antibitico
Es indudable que el uso de los agentes antibiticos modernos tiene una profunda influencia en la
biota intestinal, especialmente cuando se utilizan
agentes con amplio espectro que incluye a las bacterias anaerobias dominantes en el colon fisiolgicamente.
Cirrosis heptica
La cirrosis heptica puede ser tambin un factor de
riesgo para el sobrecrecimiento bacteriano. Es bien
conocida la influencia que este factor desempea
en la patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico con hipertensin portal (vase
captulo 64).
Me detengo, no obstante, en dos ejemplos clnicos de gran inters. En la enfermedad de Crohn se
pueden producir varias de las circunstancias referidas: estasis por la presencia de estenosis, fstulas
que rompen las barreras anatmicas normales,
intervenciones que eliminen la vlvula de Bahuin,
uso de inhibidores de la bomba de protones y an-
Figura 2. Imgenes radiolgicas de diversas situaciones asociadas a sobrecrecimiento bacteriano. A) Divertculos de gran tamao
en yeyuno (flechas). B) Paciente con anastomosis ileoanal tras colectoma total por colitis ulcerosa que presenta estenosis de
la misma con importante dilatacin del leon. C) Estenosis actnica del intestino delgado con dilatacin de asas del yeyuno. D)
Adenocarcinoma en anastomosis Billroth II con dilatacin del asa aferente. E) Fstulas enteroentricas (flechas) en paciente con
enfermedad de Crohn. Cortesa del Dr. Domnguez. Hospital San Jorge.
tibiticos, y situacin de inmunodeficiencia real

provocada por los frmacos utilizados como los
corticoides. Como vemos, prcticamente todas
las circunstancias favorecedoras de un sobrecrecimiento se pueden dar en la enfermedad de Crohn.
El segundo ejemplo es mucho ms relevante para
el mdico prctico. Se trata del paciente con edad
avanzada. En estas personas concurren varias de
las circunstancias fisiopatolgicas implicadas en la
patogenia del sobrecrecimiento bacteriano. Entre
ellas deben incluirse: deficiencias en la motilidad
intestinal, antecedentes quirrgicos intestinales, el
uso frecuente de inhibidores de la bomba de protones y la exposicin frecuente al uso de antibiticos.
La inmunosenescencia comporta, por s misma, un
factor de riesgo para el desarrollo de SB.
El exceso de microbiota, su localizacin anmala,

o una combinacin de ambos factores pueden resultar en estados de maldigestin o malabsorcin.
Las bacterias anaerobias se adhieren a la membrana del enterocito y liberan enterotoxinas que
provocan un dao directo en la mucosa. A su vez,
las bacterias aerobias liberan enzimas que tambin
provocan dao epitelial. Estos mecanismos conducen a estados de malasimilacin de los nutrientes16.
Malabsorcin de grasas
Las bacterias presentes en el intestino delgado
desconjugan las sales biliares favoreciendo su absorcin en el yeyuno. Ello conduce a una concentracin insuficiente de aquellas en la luz intestinal y
consiguientemente a una maldigestin que provoca esteatorrea y prdida de vitaminas liposolubles.
351

Por otra parte, los cidos biliares libres (hidroxilados) ejercen un efecto txico sobre la mucosa incrementando la secrecin de agua y electrolitos a
la luz intestinal. Ello explica el carcter acuoso de
la diarrea en muchos casos. El cido litoclico, un
producto de la degradacin bacteriana de las sales
biliares resulta igualmente txico para el epitelio intestinal, contribuyendo a la malabsorcin de grasas
y de otros nutrientes.
Malabsorcin de hidratos de carbono

La malabsorcin de los carbohidratos obedece bsicamente a dos mecanismos.
La degradacin intraluminal de los azcares por
las propias bacterias.
El dficit de disacaridasas secundario al dao
del enterocito (ver ms arriba). Todo ello conduce a la aparicin de un contenido hiperosmolar
en la luz intestinal que explica la aparicin de
diarrea, al atraer fluido desde el compartimento vascular (diarrea osmtica). Por otra parte,
los azcares no absorbidos son producto de la
actividad fermentativa de las bacterias explicando la aparicin de elevadas cantidades de gas
(CO2, H2 y metano). Ello justifica la distensin y
la flatulencia que padecen a menudo estos pacientes. A su vez, la degradacin de los carbohidratos por las bacterias produce elevadas concentraciones de cidos grasos de cadena corta
(butirato, propionato, lactato y acetato) que
incrementan la excrecin de agua y electrolitos
en la luz del colon.
Malabsorcin de protenas
El dao del epitelio intestinal conduce a un dficit
en la producin mucosa de aminocidos. Adems,
algunos precursores de las protenas presentes en
la luz intestinal son degradados por las bacterias. Se
ha descrito una enteropata pierde-protenas reversible asociada al SB.
Malabsorcin de cobalamina
(vitamina B12)
Aunque las bacterias intestinales sintetizan vitamina B12, algunas cepas ejercen un efecto competitivo
con los mecanismos de absorcin de la cianocobalamina determinando finalmente una malabsorcin de esta vitamina.
352
Malabsorcin de cido flico

El consumo bacteriano del cido flico puede igualmente impedir su absorcin intestinal normal.
Otras alteraciones fisiopatolgicas

En el enfermo cirrtico con hipertensin portal, el
sobrecrecimiento de bacterias contribuye a la degradacin de protenas y urea y su conversin en
amonio, un factor inductor de encefalopata heptica. En los pacientes con bypass yeyunoileal para
el tratamiento de la obesidad mrbida, la produccin de toxinas por las bacterias podra estar implicada en la patogenia de la esteatohepatitis que
aparece en algunos pacientes. La inflamacin de
la mucosa intestinal debida al efecto txico de las
bacterias puede propiciar en algunos casos una reaccin inmune aberrante que explica la aparicin
de algunas manifestaciones sistmicas, incluyendo
una artropata que se asemeja a la observada en los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Finalmente, el sobrecrecimiento bacteriano puede
abocar a un estado de acidosis D-lctica.
Las consecuencias clnicas de estos trastornos pueden ir desde una simple astenia, hasta un sndrome
de malabsorcin muy florido, especialmente en algunos cuadros postquirrgicos de sndrome de asa
ciega.
Sin duda, los textos clsicos recogen los cuadros
ms llamativos, y se mencionan como sntomas la
diarrea, a menudo con caractersticas esteatorreicas (heces muy abundantes, brillantes, y pegajosas), la distensin abdominal, el dolor, y la prdida
de peso; junto con alteraciones clnicas en relacin
con dficits vitamnicos especficos (ceguera nocturna, osteomalacia, polineuropatas) o incluso
manifestaciones clnicas de la hipoproteinemia:
edemas e incluso ascitis. Es claro que en presencia
de antecedentes que aumenten el riesgo (tabla 1)
cualquiera de estos sntomas debera indicar la sospecha clnica de sobrecrecimiento bacteriano. Sin
embargo, si esperamos a la aparicin de cuadros
clnicos tan llamativos es probable que por una
parte dejemos de tratar gran parte de los casos,
y por otra que en el momento del tratamiento se
hayan producido daos difciles de mejorar como
una osteoporosis o una neuropata por dficit de
vitamina B12.

Es muy probable que hoy en da lleguemos al diagnstico la mayor parte de la veces con dos condiciones: a) un alto ndice de sospecha, tanto en
pacientes con factores de riesgo generales (ancianos, diabticos) como en aquellos con riesgos ms
especficos (ciruga abdominal, tratamiento crnico
con inhibidores de la bomba de protones, enfermedad de Crohn, celiaqua, radioterapia abdominal) y
b) prestar la debida atencin a las determinaciones
analticas. La anemia macroctica, la hipoproteinemia, una cifra de colesterol relativamente baja
para la edad del paciente, o ms directamente los
niveles bajos de cido flico o vitamina B12; deben
hacernos sospechar la posibilidad de un sobrecrecimiento bacteriano. La tabla 2 recoge un listado de
las manifestaciones clnicas y biolgicas que pueden observarse en el sobrecrecimiento bacteriano.
Diagnstico
Es difcil establecer el diagnstico de SB con certeza. En primer lugar, el mtodo de referencia terico es el cultivo del aspirado yeyunal. Sin embargo,
nadie ha definido todava con exactitud cules son
los parmetros de normalidad del cultivo yeyunal,
que por otra parte no se practica fuera del contexto
de la investigacin clnica prcticamente en ningn
centro. Por ello, resulta intil dedicarle ms espacio. Ms sencillos y generalizados son los tests
de hidrgeno, como el test de glucosa y el test de
lactulosa. En estos tests se mide la concentracin
de hidrgeno en el aire espirado del paciente, tras
administrarle por va oral una cantidad estndar de
glucosa o de lactulosa. En el primer caso las bacterias presentes en el delgado metabolizan la glucosa
antes de ser absorbida y se produce un pico precoz
de hidrgeno en el aire espirado, y en el segundo
la lactulosa es metabolizada por las bacterias y los
monosacridos resultantes tambin son metabolizados aumentando el hidrgeno en aire espirado
de forma similar. Son pruebas muy sencillas, pero
con gran cantidad de falsos positivos (tal vez por
un trnsito rpido) y, sobre todo, de falsos negativos, puesto que no en todas las personas la biota
intestinal es productora de hidrgeno. Adems es
difcil identificar sobrecremientos de la porcin
baja del intestino con estos tests. Se ha informado en algn estudio de una sensibilidad tan baja
como un 16%13, por lo que resulta discutible, cuando menos, su utilidad real. Ms interesante es el
test de D-Xilosa marcada con 14C. En este test se
evala la presencia de 14C en el aliento del paciente en los primeros 30-60 minutos tras administrar
TABLA 2. Alteraciones clnicas y biolgicas del

sobrecrecimiento bacteriano.

Flatulencia y distensin abdominal

Nuseas
Diarrea acuosa
Astenia
Prdida de peso
Retraso del crecimiento en la infancia
Neuropata por dficit de cianocobalamina
Ataxia 1
Delirium 1
Tetania 2
Osteopenia/osteoporosis
Hemeralopa
Dermatitis
Artritis
Esteatosis 3
Encefalopata heptica 4
Anemia 5
Tras ingestin de carbohidratos debido a
acidosis D-lctica.
En casos asociados a sndrome del intestino
corto.
Tras bypass yeyunoileal.
3
4
En la cirrosis heptica con hipertensin portal.
Generalmente macroctica por dficit de Vit B12.

Puede ser microctica si asocia ulceracin del intestino delgado.
5
la D-Xilosa, y se ha sugerido que es mucho ms

sensible y especfico que cualquier otro test del
aliento utilizado para este fin, al menos cuando se
compara con el estndar del cultivo, y con otros datos clnicos13. Adems de la dificultad inherente al
uso de un istopo radiactivo, lo que limita su uso
a centros con Servicio de Medicina Nuclear, no es
un test disponible con carcter general. El mismo
principio puede utilizarse, no obstante, utilizando
13
C como tomo marcado, no radiactivo, detectable con el mismo espectrmetro de masas que se
usa para el test del aliento con urea en el caso de
la infeccin por Helicobacter pylori. A pesar de su
sencillez terica, el test no est todava muy difun-
353

dido en la prctica. Es posible que otros tests, como
el que utiliza 13C-sorbitol sean tiles en el futuro.
Es evidente que si queremos avanzar en el conocimiento clnico de este sndrome es preciso estandarizar mtodos diagnsticos sencillos, asequibles
y generalizables. En los pacientes con dficit de
vitamina B12, el test de Schilling modificado con un
tratamiento antibitico puede confirmar la presencia del sobrecrecimiento.
En la mayora de las ocasiones, no obstante, el clnico prctico tiene que conformarse con establecer el
diagnstico por un conjunto de factores: a) presencia de uno o ms factores de riesgo de sobrecrecimiento bacteriano; b) clnica o alteraciones analticas compatibles y c) una buena respuesta clnica al
tratamiento mdico.
Tratamiento
El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano debe
ser multifactorial. Por supuesto, lo ms importante
es corregir el factor desencadenante cuando ello es
posible. En ocasiones el montaje quirrgico que ha
dado lugar al problema clnico puede reconstruirse,
puede eliminarse una estenosis en una enfermedad
de Crohn, o puede eliminarse una fstula. Adems,
en algunos trastornos motores un tratamiento mdico efectivo podra cambiar la situacin, mediante
el uso de proquinticos (cisapride, eritromicina, octretido), por ejemplo. No obstante, estos frmacos
son poco potentes o han sido retirados del mercado
como en el caso del cisapride, por lo que tienen una
utilidad real muy limitada en la prctica. Algunos autores proponen el uso de lavados peridicos intestinales con laxantes osmticos (polietelinglicol), y es
tericamente posible que en algunos trastornos de
motilidad, su uso prudente y peridico pudiera modificar la microbiota de forma suficiente para influir
en la situacin clnica. En la mayora de los pacientes, no es posible actuar con eficacia sobre el factor
o factores causales. En todos ellos hay dos puntos
esenciales: el uso de antibiticos y la correccin de
los dficits nutricionales.
Correccin de dficits nutricionales

Es claro que si se detectan dficits deben suministrarse los nutrientes, vitaminas u oligoelementos
necesarios. Muchas veces es til atender a la nutricin general del paciente, administrando adems
agentes polivitamnicos que contienen los requerimientos de oligoelementos y minerales. Es preciso,
adems, en la mayora de los pacientes utilizar hie-
354
rro, calcio, vitamina D, y cido flico. Si se detecta

dficit de vitamina B12, el tratamiento es urgente,
pero no necesariamente intramuscular o subcutneo, con la dosis adecuada (en torno al miligramo,
no al microgramo) la vitamina B12 oral es eficaz y
sencilla de administrar.
Antibiticos
El punto clave del tratamiento es el uso de antibiticos. Por una parte son el tratamiento ms eficaz,
y por otra parte las dificultades diagnsticas hacen
que en la prctica clnica diaria la respuesta clnica al
uso de antibiticos sea el dato con ms valor en el
diagnstico. El tratamiento ha sido objeto de una revisin exhaustiva reciente18. Los textos clsicos recomendaban la utilizacin de tetraciclina (250 mg cuatro veces al da), pero estudios recientes sugieren
que esta pauta es eficaz en menos de la mitad de
los pacientes. Se han utilizado por diversos autores
amoxicilina y clavulnico; trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol solo o asociado a un b-lactmico,
quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), cloranfenicol, rifaximina y otros antibiticos. Aunque la
experiencia clnica con algunos de estos frmacos
es muy grande, hay una carencia manifiesta de ensayos clnicos, y es muy difcil objetivar diferencias
reales dadas las dificultades diagnsticas y de seguimiento: muchas veces la simple respuesta clnica
es el nico indicador que tenemos de respuesta al
tratamiento. Curiosamente, no es raro que, en ausencia de alteraciones estructurales postquirrgicas graves, un ciclo de 7 a 14 das de tratamiento
se siga de respuesta prolongada, algo que sugiere
que el tratamiento ha permitido restaurar el nicho
ecolgico previo (los nichos ecolgicos para ser ms
exactos biolgicamente). Sin embargo, en muchos
pacientes son necesarios ciclos de tratamiento prolongados. De forma emprica, se tiende a rotar frmacos utilizando las dosis mnimas eficaces, y existe
inters en comprobar si la eficacia de un agente no
absorbible y con escassima toxicidad como la rifaximina se mantiene en el tiempo y es comparable a
otras pautas, puesto que su perfil farmacodinmico
(casi nula absorcin intestinal, escasa generacin de
resistencias) lo hace un buen candidato para el tratamiento de este sndrome. No hay dosis ni duraciones del tratamiento estandarizadas, debiendo considerarse siempre que el tratamiento puede causar
por s mismo nuevos problemas, incluso similares a
los que se trata de combatir. Se recomienda, tambin de forma emprica, rotar los frmacos para evitar generar resistencias.

Tericamente el uso de prebiticos/probiticos
sera una aproximacin lgica al tratamiento del
sobrecrecimiento bacteriano. Sin embargo, carecemos de estudios controlados que nos permitan
recomendar su uso sistemtico en estos pacientes.
Es probable que en el futuro se utilicen al menos
como coadyuvante del tratamiento antibitico,
tratando de dirigir el efecto sobre la microbiota al
deseado por todo clnico: aumento de las bacterias
antiinflamatorias y disminucin de las proinflamatorias (o sus productos metablicos respectivos).
Otras terapias
Existen algunos informes aislados sugiriendo que
en algunos casos graves el uso de antiinflamatorios
como corticoides puede ser til, tal vez porque el
sobrecrecimiento haya desencadenado en la mucosa un proceso inflamatorio que sea en parte responsable de la clnica. En casos seleccionados de sobrecrecimiento bacteriano refractario a otras medidas,
especialmente en pseudoobstrucciones graves
debidas a neuropata intestinal o en situaciones de
inmunodeficiencia (figura 1) ha demostrado ser til
el empleo de anlogos de la somatostatina como el
octretido, (Sandostatn LAR; ampollas de 10, 20
y 30 mg) que puede administrarse por va im cada
28 das. Es probable que el lanreotido (Somatulina
Autogel; ampollas de 60, 90 y 120 mg) pueda ser
til en el mismo escenario, con la ventaja adicional que conlleva la posibilidad de su administracin
subcutnea en pacientes que toman dicumarnicos
para la prevencin de accidentes tromboemblicos. Un inconveniente de ambos productos es su
elevado coste y la posibilidad de favorecer el desarrollo de colelitiasis a largo plazo, generalmente
asintomtica. Ambos frmacos disminuyen los
niveles plasmticos circulantes de ciclosporina, lo
que debe ser tenido en consideracin en pacientes
en tratamiento con este inmunosupresor. Su utilizacin requiere el permiso del Ministerio de Sanidad
(uso compasivo)17.
Bibliografa
1. Cavalli-Sforza LL. The human genome diverstity
project: past, present and future. Nat Rev Genet 2005;6:333-340.
2. Gould SJ. La Estructura de la Teora de la Evolucin. Ed. Tusquets. Barcelona, 2004.
3. Xaus J. Papel fisiolgico de las bacterias comensales. Enfermedad Inflamatoria Intestinal
al Da 2004;3:82-8.
4. Tannock GW. New perceptions of the gut microbiota: implications for future research. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:361-82.
5. Baquero F. Microflora normal del hombre. En:
Perea E, ed. Enfermedades Infecciosas. Doyma.
Barcelona, 1991:31-45.
6. Arumugam M, Raes J, Pelletier E, Le Paslier D,
Yamada T, Mende DR et al. Enterotypes of the
human gut microbiome. Nature 2011;29:415-20.
7. Bckhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, Peterson
DA, Gordon JI. Host-bacterial mutualism in the
human intestine. Science 2005;307:1915-20.
8. Hull MW, Beck PL. Clostridium dificcile associated
colitis. Can Fam Physician 2004;50:1536-1540.
9. MacDonald TT, Monteleone G. Immunity, inflammation, and allergy in the gut. Science 2005;
307:1920-25.
10. Mazmanian SK, Liu C-H, Tzianabos AO, Kasper
DL. An immonomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host
immune system. Cell 2005;122:107-18.
11. Fiocchi C. One comensal bacterial molecule
all we need for health? N Engl J Med 2005;
353:2078-80.
12. OMahoney S, Shanahan F. Enteric microbiota
and small intestinal bacterial overgrotwth. En
Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Gastrointestinal and Liver Disease. 9. edicin. Saunders. Philadelphia, 2010:1769-78.
13. Li E. Bacterial Overgrowth. En: Yamada T, ed.
Textbook of Gastroenterology. Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia, 1999:1697-703.
14. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrothw:
a framework for understanding irritable bowel
sndrome. JAMA 2004;292:852-8.
15. Morencos FC, De las Heras G, Martn L, Lpez
MJ, Ledesma F, Pons F. Small bowel bacterial
overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis.
Dig Dis Sci 1995;40:1252-6.
16. Singh VV, Toskes PP. Small bacterial overgrowth:
presentation, diagnosis and treatment. Current
Gastroenterology Reports 2003;5:365-72.
17. Riordan SM, McIver CJ, Walter BM et al. The
lactulose breath hydrogen test and small bacterial intestinal overgrowth. Am J Gastroenterol 1996;91:1795-803.
18. Desai A, Toskes PP. Bacterial overgrowth sndrome. Curr Treta Opt Infect Dis 2003;5:189-96.
19. Soudah HC, Hasler WL, Owyang C. Effect of
octreotide on intestinal motility and bacterial
overgrowth in scleroderma. N Engl J Med 1991;
21;325:1461-7.
355
25
Sndrome de intestino corto.

Fracaso intestinal
Fernando Gomolln
Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
CIBERehd
Introduccin
El concepto de sndrome de intestino corto sola
referirse a aquellos cuadros de malabsorcin resultantes de resecciones previas del intestino (cuadros adquiridos), o de su ausencia por malformacin (cuadros congnitos). Sin embargo, cada vez
resulta ms prctico utilizar el concepto de fracaso intestinal que incluye todas las entidades que
pueden causar un defecto de la funcin intestinal,
como la seudoobstruccin intestinal crnica, ya
que plantean los mismos problemas de diagnstico
y manejo. Si se aplica de forma restrictiva (longitud
de intestino delgado remanente menor de 200 cm),
el sndrome de intestino corto es una patologa infrecuente1; sin embargo, resecciones menores se
siguen a menudo de alteraciones de la absorcin
cuya repercusin a largo plazo sobre el paciente
puede ser significativa2.
Definir la importancia epidemiolgica del

sndrome de intestino corto.
Reconocer los diversos subtipos y grados

del sndrome de intestino corto.
Conocer las bases fundamentales del

tratamiento del sndrome de intestino
corto.
1.
Buchman AL. Short Bowel Syndrome. En

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (editors) Gastrointestinal and Liver Disease. 9
edicin. Saunders. Philadelphia, 2010:17791795.
2.
Shatnawei A, Parekh NR, Rhgoda KM et al.

Intestinal failure management at the Cleveland Clinic. Arch Surg 2010;145:521-527.
3.
Fishbein TM. Intestinal Transplantation. N

Engl J Med 2009;361:998-1008.
REFERENCIAS CLAVE
Epidemiologa
La falta de acuerdo sobre la definicin del sndrome
hace difcil obtener las cifras de incidencia o prevalencia. Se suele estimar indirectamente la frecuencia a travs del nmero de personas que reciben
Nutricin Parenteral Total (NPT) domiciliaria a causa de este sndrome. La incidencia y prevalencia de
NPT se sita en 3 y 4 por milln respectivamente,
en algunos estudios no demasiado recientes2. Alrededor de 1/3 de estos pacientes tienen un sndrome de intestino corto. Hay que tener en cuenta que
menos de la mitad de los pacientes con intestino
corto requieren NPT, y que la indicacin de NPT
puede variar sustancialmente segn las zonas geogrficas. No obstante, en su expresin ms completa el sndrome de intestino corto es una patologa
infrecuente. En Suecia, por ejemplo, con una poblacin de 9.000.000 de habitantes, hay unos 400
pacientes3. Ello implicara unos 2.000 casos en Espaa, si la prevalencia fuera similar a la de Suecia.
Debe subrayarse que los avances en el tratamiento
de algunas enfermedades como la enfermedad de

Crohn han reducido de forma considerable la necesidad de exresis del intestino delgado, disminuyendo la incidencia de intestino corto. Sin embargo,
los avances en el manejo de otras entidades, como
la isquemia intestinal, las malformaciones o los
traumatismos condicionarn, probablemente en
un futuro prximo, un aumento de su prevalencia,
al aumentar la supervivencia de estos pacientes.
Etiologa
En el adulto las causas ms frecuentes de sndrome
de intestino corto son la isquemia intestinal, la enfermedad de Crohn (figura. 1), las resecciones tras

TABLA 1. Causas de intestino corto
En adultos
Accidentes vasculares graves del territorio
mesentrico.
-
Embolia de la arteria mesentrica superior
Trombosis de la arteria mesentrica superior.
Trombosis venosa mesentrica.
Seudoobstruccin intestinal crnica*

Reseccin intestinal por neoplasia.
Vlvulo del intestino delgado.
Resecciones mltiples por enfermedad de
Crohn.
Enteritis por radiacin*
Espre refractario*.
Esclerodermia y enfermedades del tejido
conectivo*
Traumatismos.
En el nio
Figura 1. La enfermedad de Crohn sigue siendo la causa
ms frecuente de intestino corto postquirrgico. La imagen
(cortesa del Dr. Crespo) corresponde a una enfermedad de
Crohn con extensa afectacin del intestino delgado. Pueden
apreciarse reas estenticas, seudidivertculos y fstulas
enteroentricas.
accidentes y el dao por radiacin. En los nios las

causas ms frecuentes son diversas malformaciones congnitas y la enteritis necrotizante2 (tabla 1).
Fisiopatologa y clasificacin
La falta o prdida del intestino resulta en una obvia disminucin de funcionalidad. Aunque lo ms
evidente es la prdida de capacidad de absorcin
intestinal, tambin se ven afectadas las funciones
endocrinas, neurolgicas, e inmunolgicas del
intestino; funciones que no slo repercuten tambin en el propio proceso de absorcin, sino que
tambin tienen consecuencias sistmicas. Es claro
que la longitud del segmento remanente es extremadamente importante, y as si el nico intestino remanente lo constituyen menos de 1 metro
de yeyuno, la respuesta secretora ante la comida
desaparece, por ejemplo4. Cuando se extirpa una
porcin relevante de intestino interviene adems
un fenmeno de adaptacin5 paulatino que trata
de normalizar los procesos de absorcin intestinal. Este proceso es complejo, progresivo, y dura
358
Atrofia vellositaria congnita*

Aganglionosis extensa*
Gastrosquisis
Atresia yeyunal o ileal
Enterocolitis necrotizante
* No debida a amputacin anatmica, sino a dficit
grave de la funcin intestinal.
en el ser humano adulto al menos entre uno y dos

aos. No se produce a expensas de un aumento de
longitud, sino a travs de un proceso de ensanchamiento de las asas, con aumento del tamao de
las vellosidades tanto en dimetro como en altura,
como se demuestra en experimentos animales y
se confirma en observaciones clnicas radiolgicas
en humanos. Resulta curioso cmo la hiperfagia
tambin puede ser una parte importante del fenmeno de adaptacin6. En este punto, resulta esencial distinguir dos tipos de sndrome de intestino
corto: aquellos en los que se ha resecado tambin
el colon y aquellos en los que persiste el colon. En
aquellos pacientes que conservan el colon (o al
menos una porcin significativa del mismo que viene a cifrarse en unos 50 cm), ste puede transformarse en un rgano con importantes capacidades
de absorcin que remedan en muchos aspectos al
intestino delgado perdido7, por lo que la situacin
clnica ser mucho ms benigna. Aunque existe
25. Sndrome de intestino corto. Fracaso intestinal
Figura 2. Uno de los factores determinantes de la diarrea en

el sndrome de intestino corto es la presencia o ausencia de
vlvula leo-cecal tras la reseccin y la persistencia o no de
enfermedad en el intestino remanente. La imagen corresponde a una pieza de reseccin del ciego e leon terminal en
un paciente con enfermedad de Crohn. (Reproducida con
permiso de Propuestas Informticas, S.L. Atlas de Patologa
Digestiva (I). R. Sinz Samitier, M. Montoro, M.A. Simn, eds.
Barcelona, 1997.).
una clara correlacin entre la longitud remanente y

la gravedad del cuadro8, hay otros muchos factores
a tener en cuenta, como la prdida de zonas con
receptores concretos, de zonas especializadas en la
produccin de diversos pptidos u hormonas, as
como la desaparicin o no de la vlvula ileocecal
en el proceso quirrgico, o el dao persistente en
el intestino remanente (figura 2). Algunos de estos
fenmenos pueden ejemplificarse claramente en la
enfermedad de Crohn. En la reseccin ileal, la ms
comn en esta entidad, desaparecen receptores
esenciales en la absorcin normal de la vitamina B12
y de las sales biliares, a menudo es extirpada la vlvula ileocecal, favoreciendo la migracin y colonizacin de bacterias procedentes del colon, y adems
es muy probable que siga existiendo enfermedad
en el segmento de intestino remanente.
De forma ms general, la reseccin del yeyuno se
sigue de pocos defectos en la absorcin de macronutrientes o lquidos (figura 3), pero determina un
estado de hipersecrecin gstrica, a menudo transitorio, y un cierto grado de insuficiencia pancretica. El primer fenmeno es debido a un fallo en la
liberacin de hormonas intestinales con capacidad
para inhibir la secrecin gstrica (enterogastronas),
siendo una causa conocida de hipergastrinemia.
La insuficiencia exocrina obedece a un dficit en
la excreccin de enzimas al disminuir la seal que
estimula su secrecin durante la digestin. Por el
contrario, la reseccin del leon tiene menos efectos hormonales, pero causa malabsorcin de grasas
Figura 3. La exresis de extensiones variables de intestino

delgado provoca diferentes sntomas y complicaciones
atribudas al fracaso intestinal. Campo operatorio correspondiente a dos cuadros de isquemia mesentrica aguda con
extensa necrosis intestinal (Cortesa del Dr. Placer. Hospital
de Donostia).
y vitamina B12, adems de afectar indirectamente a

otros procesos mediante una aceleracin del trnsito. Obviamente, las resecciones ms extensas se
siguen de ambos tipos de consecuencias.
En los pacientes con resecciones masivas las principales alteraciones fisiopatolgicas incluyen no slo
la malabsorcin de macro y micronutrientes, sino la
hipersecrecin gstrica secundaria a la hipergastrinemia (presente al menos 6 meses) y las prdidas
de lquidos y electrolitos que acompaan a la aceleracin del trnsito intestinal. Estas alteraciones son
particularmente intensas en las primeras semanas,
hasta que los fenmenos de adaptacin intestinal
consiguen corregir al menos parcialmente esta situacin. La situacin es mucho ms complicada,
cuando tambin falta el colon. En este caso, las prdidas de sodio, magnesio, calcio y otros iones son
mucho ms difciles de equilibrar por va oral. Por
supuesto, el primer perodo de una o dos semanas
tras la ciruga es crtico, y resulta muy difcil compensar la situacin hidroelectroltica.
359
Figura 4. El sndrome de intestino corto constituye un factor

de riesgo para el desarrollo de colelitiasis y de litiasis renal.
En la imagen de la arriba pueden apreciarse varios clculos
radiotransparentes (litiasis de colesterol). En la imagen de
abajo se aprecia una litiasis renal coraliforme bilateral (cortesa del Dr. Arenas. Hospital 12 de Octubre. En: Montoro M,
et al (ed). Principios Bsicos de Gastroenterologa 2 edicin.
Madrid 1997. Reproducida con permiso de Jarpyo editores
S.A.).
Otro punto a recordar, como ejemplo de las consecuencias indirectas de una reseccin intestinal,
es que la defectuosa absorcin de grasas deja que
el calcio diettico se una de forma preferente a los
cidos grasos libres. El oxalato incorporado en la
dieta queda libre y se absorbe en cantidades desproporcionadas en el colon. La consiguiente hiperoxaluria puede favorecer la aparicin de clculos en
el rin9. A su vez, la malabsorcin de sales biliares
repercute directamente sobre el crculo enteroheptico, disminuyendo la excreccin biliar de
aqullas, un factor que sobresatura la bilis de colesterol, favoreciendo la aparicin de litiasis biliar
(figuras 4 y 5 ).
En orden al pronstico y tratamiento posterior
resulta prctico distinguir tres grandes tipos de
sndrome de intestino corto2: 1) pacientes con una
anastomosis yeyunoileal que no tienen colon; 2)
pacientes con una yeyunostoma terminal; y 3) pacientes con una anastomosis yeyuno o ileoclica
con preservacin del colon. Aunque en todos los
grupos la longitud del intestino remanente ser
determinante en el pronstico y la necesidad o
no de nutricin parenteral a medio y largo plazo,
el ltimo grupo, que es el ms comn en adultos,
comporta un mejor pronstico.
Una consecuencia a tener en cuenta, asimismo, es
que tambin pueden dejar de absorberse correc-
360
tamente los frmacos que el paciente necesita por

otros motivos, por lo que hay que reconsiderar las
dosis y vas de administracin, en cada caso.
Manifestaciones clnicas y diagnstico

Las manifestaciones clnicas tpicas del sndrome de
intestino corto son indistinguibles de las de otros
sndromes de malabsorcin e incluyen primordialmente la diarrea y la esteatorrea, en grados variables, junto con los sntomas resultantes de dficits
de macro y micronutrientes. Por supuesto, la intensidad de los sntomas depende de la extensin
de la reseccin, de la afectacin o no del colon, y
del rea anatmica especficamente afectada. El
tiempo transcurrido desde la intervencin tambin
constituye un factor modulador de los sntomas. El
diagnstico resulta sencillo en los casos que aparecen en personas adultas, puesto que el antecedente quirrgico es claro. No obstante, siempre resulta
de ayuda estimar radiolgicamente la longitud del
segmento intestinal remanente. La citrulina es un
aminocido que producen los enterocitos, y se ha
sugerido que puede ser un marcador de la funcin
de absorcin intestinal. Aunque slo lo ha sugerido un grupo, parece que una concentracin baja
(menor del 20 mol/l) tiene una alta sensibilidad
y especificidad para detectar los casos con un fallo
de absorcin definitivo, que requerirn nutricin

parenteral10. Es preciso, por supuesto, valorar la
situacin nutricional del paciente mediante las
determinaciones clnicas y analticas, no olvidando
valorar objetivamente protenas, albmina, colesterol, vitamina B12, ferritina, cido flico, hemoglobina, calcio, magnesio y todos aquellos parmetros
que resultan de utilidad para el seguimiento del
caso tras establecer el tratamiento. Parte de la clnica puede provenir de un sobrecrecimiento bacteriano que aparece frecuentemente.
Tratamiento
En los casos con una reseccin ileal limitada
(menos de 100 cm), la situacin ms habitual en
la prctica diaria en la enfermedad de Crohn, el
control postoperatorio inmediato no suele presentar grandes dificultades, y la mayora de los
pacientes toleran con facilidad la reinstauracin
progresiva de la dieta oral. Sin embargo, en el
curso de das o semanas pueden desarrollar una
diarrea de difcil control. Una vez descartada la
etiologa inflamatoria del cuadro, la diarrea puede relacionarse bien con los efectos de los cidos biliares hidroxilados por las bacterias o bien
por esteatorrea. sta suele aparecer sobre todo
en resecciones superiores a 100 cm. En exresis
ms limitadas, el dficit de absorcin de sales
biliares logra ser compensado por un incremento de su ntesis heptica evitando en gran
medida la maldigestin de las grasas. Cuando la
diarrea depende bsicamente del efecto secretagogo de las sales biliares hidroxiladas, puede
ser de utilidad la administracin de un quelante,
como la colestiramina o el colestipol, que puede proporcionar una mejora de los sntomas.
En ocasiones, sin embargo, especialmente si la
reseccin es extensa o con hemicolectoma, la
colestiramina es poco eficaz. No es excepcional,
adems, que la colestiramina sea simplemente
mal tolerada. Aunque slo son datos no controlados, se ha sugerido que otro agente quelante
de sales biliares, el colesevelam, podra ser til
para mejorar la diarrea con menos efectos secundarios en estos pacientes11. Una dieta pobre
en grasas y rica en hidratos de carbono puede
atenuar la diarrea en los casos de esteatorrea.
En estos casos, resulta apropiado incorporar
en la dieta grasas en forma de triglicridos de
cadena media (MCT)2. Adems de la propia molestia clnica de la diarrea, de forma perceptible
o imperceptible, puede producirse adems un
dficit de vitamina B12, un balance negativo de
calcio, y probablemente tambin de magnesio.

Es importante controlar analticamente la situacin real del paciente, porque tanto el dficit de
vitamina B12, como el de calcio pueden tener
consecuencias negativas a medio o largo plazo
para el paciente. La vitamina B12 puede administrarse, en contra del dogma establecido, por va
oral12; y el calcio debe administrarse junto con
vitamina D. Muy probablemente, lo ms prctico sea administrar como suplementos la vitamina B12 y el calcio con vitamina D en todos estos
pacientes. Adems de otras evaluaciones, es
probable que una densitometra sea sea recomendable, puesto que adems del calcio y la vitamina D algunos pacientes se beneficiarn del
uso de frmacos que aumentan la masa mineral
sea (segn el caso bisfosfonatos, derivados de
estroncio, o teriparatida).
En los casos con reseccin intestinal extensa
sin colectoma o con colectoma slo parcial, el
objetivo es conseguir a medio plazo una alimentacin slo oral, pero en el postoperatorio la
situacin puede ser en extremo complicada. Inicialmente suele requerirse la nutricin parenteral, junto con la rehidratacin por la misma va.
La reintroduccin de la alimentacin oral ser
paulatina pero precoz (ya que el efecto trfico
de la nutricin enteral u oral es esencial para el
fenmeno de adaptacin), y parece que lo ms
adecuado es utilizar una dieta baja en grasas y
rica en protenas con un aporte controlado de
hidratos de carbono, aumentando y diversificando el contenido de forma paulatina. Hay que
evitar los alimentos hiperosmolares, porque inducirn diarrea con facilidad, inicialmente usar
nutricin enteral controlada por sonda, y posteriormente nutricin oral en pequeos volmenes repetidos; para ir poco a poco normalizando
la situacin en lo posible. Se discute si es necesario restringir la lactosa, algo que puede intentarse de forma individual. Adems de los suplementos de vitaminas, calcio, magnesio, y otros
oligoelementos; hay varios grupos de frmacos
que pueden resultar tiles, en dependencia de
las circunstancias clnicas.
Trnsito intestinal muy acelerado

Pueden ser de utilidad agentes que inhiben la motilidad: loperamida, difenoxilato, codena, clonidina
u octretido. El frmaco y las dosis dependern de
la respuesta inicial a cada uno de ellos. De eleccin
es la loperamida, que se puede dar hasta en dosis
361

de 16 mg/da; pero no es infrecuente que se requiera codena. Slo si estos frmacos fracasan se
utilizar el octretido, cuyo mecanismo de accin
no es bien comprendido, pero que ha mostrado ser
eficaz al menos en estudios no controlados. Se ha
informado, en casos aislados, de una posible eficacia de la clonidina para lentificar el trnsito en algunos pacientes13.
Hipersecrecin gstrica
Puede controlarse con inhibidores de la bomba de
protones. Aunque en los textos tradicionales se
mencionan los antiH2, la superioridad de los IBPs
junto con su facilidad de administracin, los hacen
preferibles en la mayora de los casos. No obstante, en algunos pacientes tambin puede haberse
daado la capacidad de absorcin de los IBPs, que
puede, adems, estar comprometida paradjicamente por la misma hipersecrecin (dado que son
molculas cidosensibles). Por ello, puede ocurrir
que se necesiten dosis muy altas, similares a las necesarias en la esofagitis refractaria o en el sndrome
de Zollinger-Ellison.
En este caso deben emplearse antibiticos apropiados: se han utilizado sobre todo tetraciclinas,
metronidazol, rifaximina, ciprofloxacina y otros antibiticos; a veces acompaados o alternando con
probiticos. Es probable que en algunos pacientes
se necesiten cambios de frmacos. Se desconoce
la posible utilidad del uso de prebiticos en esta
indicacin, pero es probable que se trate de una
indicacin ideal para este tipo de aproximacin,
tratando de favorecer la recuperacin de una flora intestinal ms fisiolgica. La escasa fiabilidad
de los tests habitualmente utilizados hace que en
ocasiones sea razonable instaurar el tratamiento
empricamente, y decidir segn la respuesta clnica.
Insuficiencia exocrina del pncreas

Los suplementos con enzimas pancreticos pueden
ser de utilidad en algunos pacientes en los que la
reseccin yeyunal causa una falta de secrecin pancretica. Un alto ndice de sospecha ayuda a diagnosticar el proceso, algo no siempre fcil en estas
circunstancias.
Finalmente, en aquellos casos con una reseccin intestinal extensa con colectoma, la situacin ms grave, todos los pacientes necesitan
nutricin parenteral inicialmente. Adems, en
362
la mayora de los casos con menos de 100 cm de

longitud remanente ser preciso instaurar nutricin parenteral de forma indefinida, aunque
deben recibir en cuanto sea posible una parte
de la nutricin por va oral. En estos casos puede ser difcil incluso mantener el equilibrio del
agua, el sodio y el potasio; especialmente en el
perodo del postoperatorio inmediato. Cuando
la situacin se estabiliza, van apareciendo poco
a poco las complicaciones que limitan el uso a
largo plazo de la nutricin parenteral: la infeccin, la trombosis, y la esteatohepatitis. Por
supuesto, pueden ser necesarias y tiles las medidas farmacolgicas que hemos esbozado en el
tratamiento del subtipo anterior.
Es claro que, sea cual sea el subtipo de sndrome
de intestino corto que padece el paciente, es preciso un manejo diettico que tiene que ser personalizado y muy especializado. Debe atenderse al
contenido calrico, a la composicin en macro y
micronutrientes y al contenido en oxalatos. Igualmente debe considerarse el contenido en lactosa,
la proporcin de triglicridos de cadena media entre las grasas administradas, y la cantidad de fibra
soluble14. Este aspecto requiere una asistencia muy
especializada, con un objetivo claro: conseguir una
buena situacin nutricional si es factible sin nutricin parenteral, para alcanzar una calidad de vida lo
ms prxima a la normal15. En muchos casos, a pesar de todo, no se puede evitar el requerimiento de
una nutricin parenteral a largo plazo: es probable
que estos pacientes se beneficien de un tratamiento en centros especficos de referencia. Las medidas teraputicas exigen, adems, de considerables
esfuerzos educacionales, puesto que la tasa de
complicaciones de la NPT es crticamente dependiente no slo de los profesionales, sino tambin
del manejo por parte del propio paciente o de sus
familiares en los casos infantiles. Considerando la
posible importancia de las complicaciones infecciosas, no se deben escatimar medios en la formacin.
En algunos de estos pacientes, la nica solucin a
largo plazo pasa por un trasplante intestinal. Sus
resultados van mejorando poco a poco, aunque el
nmero de adultos trasplantados de intestino sigue
siendo muy bajo porque, aunque es factible, se
asocia con una tasa muy alta de complicaciones y
mortalidad. No obstante, los ltimos informes demuestran que podra ser una aproximacin con un
porcentaje relativamente alto de xitos16. Hay, tambin, varias lneas experimentales que tratan de
favorecer, acelerar y extender el proceso natural de

adaptacin intestinal, utilizando GH (hormona del
crecimiento) o anlogos del Glucagon-like peptide
2 (GLP-2): los resultados con este frmaco (teduglutide) no son uniformemente positivos, pero parece
claro que en algunos pacientes permite volver a la
nutricin oral, y mejora significativamente la situacin clnica, lo que se ha comprobado en un ensayo
multicntrico reciente17. En el futuro, ser posible
regenerar tejido intestinal, como sugieren estudios
muy recientes18.
Bibliografa
1. Buchman AL. Short Bowel Syndrome. En Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ (editors) Gastrointestinal and Liver Disease. 9 edicin.
Saunders. Philadelphia. 2010:1779-95.
2. Shatnawei A, Parekh NR, Rhgoda KM et al. Intestinal failure management at the Cleveland
Clinic. Arch Surg 2010;145:521-7.
3. Kurlberg G, Forssell H, Aly A. Nacional registry
of patients with short bowel sndrome. Transplant Proc 2004;36:253-4.
4. Nightingale JMD, Lennard-Jones JE, Walter ER,
Farthing MJ. Jejunal efflux in short bowel syndrome. Lancet 1990;336:765-8.
5. Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA. Intestinal adaptation after massive intestinal resection. Postgrad Med J 2005;81:178-84.
6. Creen P, Morin MC, Joly E, Penven S, Thuillier
F, Messing B. Net digestive absorption and
adaptative hyperphagia in adult short bowel
patients. Gut 2004;53:1279-86.
7. Norgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Colon as
a digestive organ in patients with short bowel.
Lancet 1994;343:373-6.
8. Carbonnel F, Cosnes J, Chevret J, Beaugerie L,
Ngo Y, Malafosse M et al. The role of anatomic
factors in nutriotional autonomy after extensive small bowel resection. JPEN 1996;20:27580.
9. Nightingale JMD, Bartram CI, Lennard-Jones JE,
Gertner DJ, Word SR, Bartran CI. Colonic preservation reduces need for parenteral therapy,
increases incidence of renal stones, but does

not change high prevalence of gallstones in patients with a short-bowel. Gut 1992;33:1493-7.
10. Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober
L, Messing B. Postaborptive plasma cirtulline
concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans.
11. Puleston J, Morgan H, Andreyev J. New
treatment for bile salt malabsorption. Gut
2005; 54:441-2.
12. Nyholm E, Turpin P, Swain D, Cunningham B,
Daly S, Nightingale P, Fegan C. Oral vitamin B12
can change our practice. Postgrad Med J 2003;
79:218-20.
13. McDoniel K, Taylor B, Huey W, Eiden K, Everett
S, Fleshmann J et al. Use of clonidine to decrease intestinal fluid losses in patients with
high-ouput short-bowel syndrome. JPEN 2004;
28:265-8.
14. Grau Carmona T, Bonet Saris A, Fernndez-Ortega F. Nutricin artificial en el fallo intestinal:
sndrome de intestino corto. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Nutr Hosp 2005;20(Suppl
2):31-3.
15. Brown CR, DiBaise JK. Intestinal rehabilitation:
a management program for short-bowel sndrome. Prog Transplant 2004;14:290-6.
16. Fishbein TM. Intestinal Transplantation. N Engl
J Med 2009;361:998-1008.
17. Jeppesen PB, Gilroy R, Pertkiewicz M, Allard
JP, Messing B, OKeefe SJ. Randomised placebo-controlled trial of teduglutide in reducing
parenteral nutriction and/or intravenous fluid
requirements in patients with Short-Bowel syndrome. Gut 2011;60:902-14.
18. Spence JR, Mayhew CN, Rankin SA, Kuhar MF,
Vallance JE, Tolle K et al. Directed differentiation of human pluripotent stem cells into intestinal tissue in vitro. Nature 2011;470:105-109.
363
26
Gastroenteropata
pierde-protenas
Juan Mons
Unidad de Gastroenterologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autnoma de Barcelona
Concepto y definicin
El trmino gastroenteropata pierde protenas
(GEPP) incluye a un grupo de enfermedades
poco frecuentes que tienen en comn una excesiva prdida de protenas por el tubo digestivo
provocando un estado de hipoproteinemia en
la mayora de los pacientes, que a su vez puede
acompaarse de edemas, ascitis, derrame pleural
y pericrdico. Hasta los aos 1950 se pensaba que
el origen de la hipoproteinemia se basaba en un
defecto de sntesis, pero Citrin et al1 observaron
que tras la administracin endovenosa de 131Ialbmina en pacientes con gastritis hipertrfica o
enfermedad de Mntrier se produca una prdida excesiva de protenas en el jugo gstrico, pudiendo ser ste el mecanismo de la hipoproteinemia. Dicha hiptesis fue confirmada en diferentes
patologas tras el marcaje de diversas protenas,
objetivndose la existencia de prdidas excesivas
de protenas en el tracto gastrointestinal, configurando el sndrome de GEPP tambin llamado gastroenteropata proteinorreica o pierde protenas.
En situaciones fisiolgicas la prdida gastrointestinal de albmina y, en general, la de protenas representa el 10% de su catabolizacin2. En
pacientes con GEPP las prdidas de protenas por
el tracto gastrointestinal pueden llegan a representar el 50-60% del total, quedando tanto los
depsitos de albmina como su vida media disminuidos debido a que la sntesis de albmina y
protenas no pueden compensar el exceso de prdidas, an a pesar de que la capacidad de sntesis
puede permanecer en niveles normales (0,15 g/
kg/da) e incluso estar discretamente incrementada. Su diagnstico se basa en demostrar concentraciones altas de alpha-1-antitripsina en heces.
Conocer la conducta a seguir ante un

paciente con edemas e hipoproteinemia,
sin evidencia de proteinuria ni hepatopata
avanzada.
Cmo confirmar la prdida de protenas

por el tubo digestivo, sobre todo con la
determinacin del aclaramiento de 1
antitripsina.
Proporcionar informacin acerca del

diagnstico etiolgico, clnica y aspectos
generales del tratamiento.
1.
2.
3.
4.
5.
REFERENCIAS CLAVE
Prez-Mateo M. Malabsorcin intestinal.
En: Medicina Interna. Farreras, Rozman. Ed:
Elsevier Espaa S.A. 15 Edicin, 2004. Pag
198-211.
Mons Xiol J. Medidas generales en diarrea
crnica y malabsorcin. En: Tratamiento
de las enfermedades gastroenterlogicas.
Asociacin Espaola de Gastroenterologa.
Ediciones Doyma, Madrid: 2001. Pag 149-55.
Karen E Kim. Gastroenteropata perdedora de
protenas. En Enfermedades gastrointestinales
y Hepticas. Editorial Mdica Panamericana..7
edicin. 2004. Pag 477-84.
Umar SB, DiBaise JK, Protein-Losing
enteropathy: Case illustrations and
clinical Review. The American Journal of
Gastroenterology 2010;105:43-9
Marjet JA, Braamskamp M, Doman KM,
Tabberts MM. Protein-Losing enteropathy in
children. Eur J Pediatr 2010;169:1179-85.
Etiopatogenia
El excesivo paso de protenas a la luz gastrointestinal, se puede producir por tres mecanismos:

Incremento de la permeabilidad gastrointestinal
en mucosa macroscpicamente normal.
Las principales enfermedades que pueden producir

GEPP estn resumidas en la tabla 1 y agrupadas segn los tres mecanismos citados con anterioridad
(figura 1). Dependiendo de la enfermedad causal,
la prdida de protenas puede ser autolimitada, tal
como ocurre en la gastroenteritis aguda3 o la neumona en nios4, o bien mantenida en el tiempo si
no se instaura un tratamiento adecuado, como sucede en la Enfermedad de Whipple o la celiaqua,
en la que la enfermedad es crnica y puede ser de
difcil control5. Las enfermedades ms importantes
de GEPP segn el mecanismo productor son:
de clulas parietales (hipoclorhidria). Algunas

de las etiologas que se le atribuyen son la infeccin por citomegalovirus y por Helicobacter
pylori. El lupus eritematoso sistmico es una
enfermedad autoinmune que provoca isquemia
intestinal, edema y alteracin de la permeabilidad vascular intestinal por la vasculitis asociada, provocando una prdida de protenas a la
luz gastrointestinal, que puede incrementarse
en el caso de que desarrollen lceras mucosas.
Tambin la gastroenteritis eosinoflica puede
dar este sndrome, sobre todo en nios, debido a que la enorme infiltracin de eosinfilos
en el tejido gastrointestinal incrementa la permeabilidad de la mucosa, as como la prpura
de Schnlein Henoch en la que la hipoalbuminemia se debe a un aumento de la permeabilidad
capilar. A veces se observa el sndrome de GEPP
en la celiaqua y Enfermedad de Whipple.
Incremento de la permeabilidad gastrointestinal secundaria a dao microscpico o prdidas

celulares, pero sin erosiones ni ulceraciones. La
entidad ms conocida, es la infrecuente enfermedad de Mntrier o gastropata hipertrfica
gigante, en la que las glndulas gstricas normales son reemplazadas por numerosas clulas secretoras de moco con la subsiguiente reduccin
Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastrointestinal que producen exudacin. Tanto la

colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn
son ejemplos clsicos de GEPP secundaria a erosiones o ulceraciones de la mucosa, no obstante, el desarrollo de linfangiectasias que a veces
acompaa a la enfermedad inflamatoria intestinal puede tambin aumentar la prdida de pro-
Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastrointestinal.

Obstruccin linftica.
Enfermedad de Mntrier
Parasitosis
Gastritis eosinfila
Amiloidosis
Gastritis erosiva
Yeyunoiletis ulcerativa
Cncer de estmago
Linfoma intestinal
Linfoma
Enfermedad celaca
Enfermedad de Whipple
Linfangiectasia
Amiloidosis
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Crohn
Cncer de colon
Figura1. Enfermedades que con mayor frecuencia producen gastroenteropata pierde-protenas.
366
26. Gastroenteropata pierde-protenas

tenas. Se ha descrito el sndrome de GEPP en
enfermedades tales como la amiloidosis, enfermedad del injerto contra el husped, el sndrome carcinoide y ocasionalmente en carcinomas
gastrointestinales. Tambin puede aparecer el
sndrome de GEPP de manera habitual en infecciones bacterianas (Salmonella, Shigela,etc.),
parsitos (Giardia liamblia) o virus (Rotavirus),
especialmente en nios y de forma autolimitada
al periodo de la enfermedad.
Obstruccin linftica. Provoca prdida de protenas en el tubo digestivo a consecuencia de
pequeas roturas de los conductos linfticos
con prdida de linfa. Hay una causa primaria
muy infrecuente, la linfangiectasia intestinal
que se caracteriza por una dilatacin difusa de
los vasos linfticos intestinales, con acmulo e
incremento de presin de la linfa que conduce
a una eventual ruptura de algunos de ellos y la
llegada de linfa a la luz intestinal. Hay linfangiectasias secundarias, como sucede en aquellas
situaciones en las que la presin venosa central
est elevada (insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva) o se produce una obstruccin de los vasos linfticos por patologas
tales como linfoma o sarcoidosis, en las que se
produce una congestin de los vasos linfticos
de la pared intestinal con una prdida secundaria de la linfa a la luz intestinal. Una causa especfica de GEPP aparece en pacientes intervenidos de la operacin de Fontan, que se realiza en
complejas enfermedades congnitas cardiacas
(atresia tricspide o pulmonar, hipoplasia del
corazn izquierdo, etc). En estos nios intervenidos se produce una hipertensin venosa y en
algunos (5-10%) se acompaa de linfangiectasia
y GEPP de causa no bien aclarada. Algunos autores la relacionan con procesos infecciosos postintervencin quirrgica incluyendo enteritis por
rotavirus, amigdalitis estreptoccica, etc6, donde la GEPP se asocia con una alta mortalidad de
hasta el 50%.
En la GEPP, el paso de protenas a la luz del tubo
digestivo es independiente de su peso molecular, a
diferencia del sndrome nefrtico (principal sndrome a considerar en el diagnstico diferencial) en el
que preferentemente se produce una prdida urinaria de protenas de bajo peso molecular. Por otro
lado se produce una disminucin ms acusada de
los niveles sanguneos de las protenas de vida media ms larga como la albmina o las inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA), siendo el descenso menos
marcado en las protenas de vida media ms corta

como la transferrina, el fibringeno, la insulina o
la IgE. En los niveles de protenas sricas tambin
pueden influir otros factores a tener en cuenta tales como la sntesis heptica y la degradacin endgena. La hipoproteinemia no es la nica alteracin
analtica presente en el sndrome GEPP, pudiendo
coexistir en ocasiones una hiposideremia, niveles
reducidos de lpidos y de algunos oligoelementos,
as como linfopenia por prdida entrica de linfocitos debida a la obstruccin y rotura de los vasos
linfticos, asociando generalmente anomalas de la
inmunidad celular.
La variedad de procesos que pueden conducir a
una GEPP, permite intuir la diversidad de las manifestaciones clnicas. La hipoproteinemia es la causa
de un sntoma y un signo comn: el edema, que se
origina debido a la disminucin de la presin osmtica del plasma y al aumento de trasudacin del
espacio intravascular (capilares) al intersticio. Los
edemas suelen aparecer en las extremidades inferiores, aunque en algunos pacientes (sobre todo
en la linfangiectasia intestinal) se observa tambin
edema facial o de extremidades superiores. Un estado de anasarca es poco frecuente.
En la GEPP hay hipoproteinemia. El descenso de
protenas sricas, excepto de albmina, pocas veces tiene consecuencias clnicas relevantes. Por
ejemplo la hipogammaglobulinemia (descenso de
IgA, IgG e IgM) no suele predisponer a la aparicin de infecciones, y el descenso de los factores
de coagulacin no necesariamente condiciona la
aparicin de ditesis hemorrgica. A su vez la disminucin de protenas fijadoras o transportadoras
de hormonas produce una reduccin analtica de
sus niveles, pero no de su actividad, ya que se mantienen dentro de la normalidad hormonas libres no
unidas a protenas, como las tiroideas o el cortisol.
Hay algunos pacientes con GEPP que pueden presentar una malabsorcin de grasas o hidratos de
carbono, lo que puede conducir al desarrollo de
una diarrea osmtica y a dficits de vitaminas liposolubles, con sus correspondientes manifestaciones clnicas. En la obstruccin linftica (linfangiectasia, intervencin quirrgica de Fontan, esclerosis
mesentrica, pericarditis, etc.), existe una linfocitopenia con alteraciones de la inmunidad celular. Este
tipo de pacientes con obstruccin linftica y GEPP
367

parece que estn ms predispuestos
al desarrollo de infecciones.
Dficit de ingesta
Diagnstico
El diagnstico de la GEPP debe considerarse en todo paciente con hipoproteinemia (con o sin edemas), en el
que razonablemente se ha descartado malnutricin proteica, sndrome
nefrtico (proteinuria e hipercolesterinemia) y enfermedad heptica crnica avanzada (figura 2).
Insuficiencia
heptica
crnica
Hipoproteinemia
Sndrome
nefrtico
Gastroenteropata pierde-protenas
El hallazgo bioqumico por excelencia
es la hipoproteinemia. Un estudio7 ha
demostrado cmo un grupo de pacientes con GEPP muestran niveles
Figura 2. Causas ms frecuentes de hipoproteinemia.
bajos de protenas totales (x: 4,3 g/dl),
de albmina (x: 2,1 g/dl) y de IgG (x:
226 mg/dl) as como de protenas de
su actividad antiproteoltica no es digerida por las
vida media larga, mientras que se mantenan en
proteasas intestinales, excretndose mayoritarialos limites normales las protenas de vida media
mente por las heces. Por lo tanto, la cuantificacin
corta como la prealbmina o la transferrina. En la
de esta protena en heces durante tres das es una
GEPP los niveles plasmticos de colesterol pueden
forma indirecta, pero fiable, de conocer las prdiencontrarse normales o disminuidos. Estas diferendas de protenas por el tubo digestivo9. Sin embarcias en la distribucin de las diferentes protenas no
go, tiene un mayor rendimiento si tambin se cuanse observan en los otros dos grandes grupos que
tifica su aclaramiento en plasma tras la recogida
pueden provocar hipoproteinemia y edemas (snde heces durante tres das. Un aclaramiento de 1
drome nefrtico y hepatopata crnica avanzada).
antitripsina superior a 24 ml/da en un paciente sin
Adems, en el sndrome nefrtico los niveles de
diarrea o de 56 ml/da en los pacientes con diarrea,
colesterol en el plasma estn elevados. En la linfanes claramente indicativo de prdida patolgica de
giectasia intestinal (pacientes con edema y diarrea
protenas en tubo digestivo10. Los pacientes con hepor esteatorrea) adems de la hipoproteinemia, se
morragia digestiva o con prueba de sangre oculta
observa linfopenia y un descenso de las IgG, IgM
en heces positiva pueden tener un aclaramiento de
e IgA, pero no de la IgE. Casi la mitad tienen dis1 antitripsina anormal, sin que necesariamente se
minuidos los niveles plasmticos de fibringeno y
deba interpretar como GEPP. Si hay sospecha de Entransferrina. La constatacin de estas peculiaridafermedad de Mentrir se recomienda la medicin
des analticas justifica la realizacin de pruebas ms
de protenas en jugo gstrico, que estn elevadas.
especficas.
Una vez establecido el diagnstico mediante la
La prueba ms fiable y usada en el pasado, pero no
cuantificacin de la 1 antitripsina, es necesario
en la actualidad, es la determinacin en heces de
investigar la enfermedad de base, realizando las
131
53
una macroprotena marcada con I, Tc-99m, o Cr
exploraciones complementarias adecuadas en
que ha sido previamente inyectada por va endovefuncin de la orientacin clnica del caso (tabla 1).
nosa8. Sin embargo, este mtodo es complejo (reSi se repasan las diferentes etiologas de este snquiere la recogida de heces durante al menos una
drome es fcil deducir que en un notable nmero
semana), caro y conlleva asociado una irradiacin
de pacientes ser necesaria la prctica de una endel paciente.
doscopia digestiva alta con biopsias gstricas (sospecha de Mentrir, gastroenteritis eosinoflica,
La 1 antitripsina (alpha 1 antitripsina) es una glienfermedad del injerto contra el husped, etc) o
coproteina sintetizada por el hgado cuya funcin
duodenales (celiaqua, linfangiectasia, enfermedad
principal es inhibir las proteasas. Tiene un peso
de Whipple, etc). A menudo es necesario realizar
molecular similar al de la albmina (50.000 d) y por
368
Figura 3. Paciente varn de 38 aos que ingresa por cuadro clnico de epigastralgia, vmitos, edemas perifricos e hipoalbuminemia. El estudio radiolgico puso de manifiesto la existencia de un engrosamiento de los pliegues gstricos. La realizacin de una
macrobiopsia gstrica permiti establecer el diagnstico de enfermedad de Mntrier. En la imagen histolgica se observa un
engrosamiento de la mucosa, con hiperplasia foveolar y dilatacin qustica de las glndulas prximas a la submucosa (puntas de
flechas). Cortesa de los Drs. Domnguez y Abascal.
Figura 4. La gastroenteritis eosinoflica es otra entidad que puede cursar con enteropata pierde-protenas.
En el estudio radiolgico gastroduodenal se observa un engrosamiento de los pliegues gstricos y en las imgenes histolgicas
obtenidas tras la realizacin de una macrobiopsia gstrica observamos un infiltrado de eosinfilos de la submucosa y muscularis
mucosae (foto superior) y la infiltracin por eosinfilos de la pared de una arteriola (arteriolitis eosinfila) (foto inferior). Cortesa
de los Drs. Domnguez y Vera.
una macrobiopsia de la mucosa para obtener un

diagnstico etiolgico (figuras 3, 4 y 5). La resonancia magntica es capaz de detectar los linfticos dilatados y prominentes de la linfangiectasia y puede
confirmar la sospecha diagnstica sin necesidad de
realizar pruebas ms invasivas como la enteroscopia con biopsia11.
Tratamiento
El enfoque teraputico de la gastroenteropata
pierde protenas debe orientarse principalmente al
tratamiento de la enfermedad de base, as como a
la mejora de la hipoproteinemia y del edema. Se
considerarn los siguientes principios:
369
Figura 5. Macrobiopsia de un pliegue gigante.
Son tiles las dietas basadas en disminucin

de lpidos, incremento de las protenas y suplementos con triglicridos de cadena media
(MCTs), sobre todo en entidades que cursan con
obstruccin linftica como la linfangiectasia intestinal, la tuberculosis o sarcoidosis mesentrica y la enfermedad de Whipple.
Para el tratamiento del edema, pueden utilizarse diurticos, aunque tienen un valor limitado.
Para el edema de las extremidades inferiores se
recomiendan medidas externas como medias
elsticas y cuidados especiales para prevenir la
celulitis.
Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, sobre todo con elevados marcadores
serolgicos o histolgicos de inflamacin. En
casos especiales como los secundarios a lupus
y en algunos idiopticos se han documentado
remisiones completas a los dos aos12. Se han
publicado algunos pacientes con lupus y GEPP
rebelde a corticoides, con buena respuesta a ciclofosfamida13.
El octretido es un frmaco que se ha utilizado en este sndrome en los que la enfermedad
de base es intratable constatando mejoras en
unos pocos pacientes14.
Se han publicado casos de enfermedad de Mentrir que se han resuelto mediante diferentes
enfoques teraputicos, tales como la erradicacin de H. pylori15, el tratamiento con cetuximab
o la administracin de ganciclovir en poblacin
infantil 16.
370
Se han comunicado casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP, en los que el tratamiento con calcio y vitamina D para la hipocalcemia normaliz las protenas plasmticas y los
edemas. Su supresin supuso recidiva y el retratamiento una nueva normalizacin. Se especula
que el in calcio podra actuar en la membrana
celular formando una unin con la carga negativa de las cadenas proteicas, impidiendo su prdida en el intestino17.
Recientemente se ha publicado un estudio de
nueve nios intervenidos con la tcnica de Fontan y con GEPP, en los que la administracin de
budesonida increment los niveles de albmina
a los 6 meses, incluso utilizando dosis de budesonida inferiores a las habituales que conllev
a una menor tasa de efectos secundarios. Sin
embargo al cesar el tratamiento hubo recidiva
de la hipoproteinemia18.
Finalmente la ciruga puede ser necesaria en
aquellos procesos localizados y sin posibilidades mdicas (cncer de estmago o colon, Enfermedad de Mentrir rebelde a tratamiento
mdico, pericarditis constrictiva, etc.). Recientemente se han comunicado varios casos de nios
con intervencin de Fontan y GEPP resueltos
totalmente despus de trasplante cardiaco19-20.
Bibliografa
1. Citrin Y, Sterlling K, Halsted JA. Mechanisms
of hypoproteinemia associated with giant
hypertrophy of gastric mucosa. N Engl J Med
1957;257;906-12.

2. Florent C, LHirondel C, Dexmazures C et. al. Intestinal clearance of 1-antitrypsin. A sensitive
method for the detection of protein-losing enteropathy. Gastroenterology 1981;81:777-80.
3. Weizman Z, Binsztok M, Fraser D, Deckelbaum
RJ, Granot E. Intestinal protein loss in acute
and persistent diarrhea of early childhood. J
4. Marjet JA, Braamskamp M, Doman KM, Tabberts MM. Protein-Losing enteropathy in children. Eur J Pediatr 2010;169:1179-85.
5. Umar SB, DiBaise JK, Protein-Losing enteropathy: Case illustrations and clinical Review.
The American Journal of Gastroenterology
2010;105:43-9.
6. Klar A, Shoseyov D, berkun Y, et al. Intestinal
protein loss and hypoalbuminemia in children with pneumonia. J Pediatr Gastroenterol
2003;37:120-3.
7. Elinav E, Korem M, Ofran Y, et al. Hyperplasic gastropathy as a presenting manifestation of systemic lupus erytematosus. Lupus
2004;13:60-3.
8. Lenz D, Hambsch J, Schnneider P, et al. Proteinlosing enteropathy in patients with Fontan circulation: Is it triggered by infection? Crit Care
2003;7:185-90.
9. Takeda H, Ishihama K, Fufui T, et al. Significance of rapid turnover proteins in proteinlosing gastroenteropathy. Hepatogastroenterology 2003;50:1963-5.
10. Kiratli PO, Erbas B, Ozen H, Kocak N. Tc99m dextran scintigrafy in the diagnosis of
protein losing enteropathy. Ann Nucl Med
2001;15:153-5.
11. Liu HF, Lu Q, Wang CG, et al. Magnetic resonance imaging as a new method to diagnose protein
losing enteropathy. Lymphol 2008;41:111-5.
12. Dupont E, Cleuziou A, Gendre JP, Cenac A.
Early and lasting remission of protein-losing
enteropathy with corticosteroids. Presse Med

2002;31:1081-2.
13. Werner de Castro GR, Appenzeller S, Bertolo
MB, Costallat LT. Protein-losing enteropathy
associated with systemic lupus erythematosus:
response to cyclophosphamide. Rheumatol Int.
2005;25(2):135-8.
14. Toubia N, Schubert MI. Menetrier disease. Current Treatment Options in Gastroenterology
2008;11:103-8.
15. Di Vita G, patti R, Aragona F, Leo P, Montalto
G. Resolution of Mentrirs disease after Helicobacter pylori eradicating therapy. Dig Dis
2001;19:179-83.
16. Hoffer V, Finkelstein Y, Balter J, Feinmesser M,
Garty BZ. Ganciclovir treatment in Mentirs
disease. Acta Paediatr 2003;92:983-5.
17. Kim SJ, Park IS, Song JY, Lee JY, Shim WS. Reversal of protein-losing enteropathy with calcium
replacement in a patient after Fontan operation. Ann Thorac Surg 2004;77:1456-7.
18. Thacker D, Patel A, Dodds K, Goldberg DJ, Semeao E, Rychik J. Use of oral budesonide in the
management of protein-losing enteropathy
afther the Fontan operation. Ann Thorac Sur
2010;89:837-42.
19. Rueda J, Zoiro E, Arnau MA, Osa A, Martinez
L, Almenar L, Palencia MA, Salvador A. Resolucin de enteropata pierde protenas tras el
trasplante cardiaco en pacientes jvenes. Rev
Esp Cardiol 2009;62:937-940.
20. Gamba A, merlo M, Fiocchi R, et al. Heart
transplantation in patients with previous
Fontan operations. J Thorac Cardiovasc Surg
2004;127:555-62.
371
27
Oclusin y seudooclusin
intestinal
Nuria Maroto1, Vicente Garrigues2
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital de Manises. Valencia
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari i Politcnic La Fe. Valencia
1
2
Conceptos bsicos y etiologa

La interrupcin de la progresin distal del contenido intestinal recibe el nombre de leo. Existen dos
grandes grupos, el leo mecnico u obstructivo y el
leo paraltico o adinmico.
La oclusin intestinal o leo obstructivo es un
cuadro clnico caracterizado por la alteracin en
la progresin caudal del contenido intestinal debido a una obstruccin de su luz originada por
una causa mecnica (tabla 1). La obstruccin
puede ser completa, cuando la imposibilidad
para el trnsito intestinal es total; o incompleta suboclusin intestinal cuando el trnsito intestinal est dificultado, pero persiste. La
estrangulacin consiste en la existencia de un
compromiso de la vascularizacin intestinal,
ocasionada por la oclusin.
La seudooclusin intestinal, leo paraltico o adinmico consiste en un compromiso del trnsito
sin una causa mecnica que lo justifique atribuyndose, por tanto, a una alteracin de la
funcin motora del intestino. La causa ms frecuente es la ciruga abdominal previa (tabla 2).
Es habitual reservar el trmino de leo paraltico
para la seudooclusin intestinal aguda que afecta globalmente al intestino delgado y al colon.
Existen dos formas clnicas de seudooclusin intestinal que merecen una consideracin especfica: el
sndrome de Ogilvie y la pseudoobstruccin intestinal crnica.
La seudoobstruccin clica aguda

(sndrome de Ogilvie)
Se caracteriza por una dilatacin masiva del colon,
de instauracin aguda, en ausencia de obstruccin mecnica (ver captulo 37). Las causas que lo
desencadenan son mltiples1. Las ms frecuentes
incluyen ciruga digestiva, ginecolgica, cardiaca u
Conocer los trminos que definen

los diferentes tipos de oclusin y
seudooclusin intestinal.
Proporcionar recursos para realizar un

diagnstico diferencial de la oclusin
intestinal.
Realizar las indicaciones teraputicas

adecuadas a cada situacin clnica.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Accarino A, Malagelada JR. Obstruccin

intestinal, leo y seudoobstruccin intestinal crnica. En: Berenguer ed. Gastroenterologa y Hepatologa. Harcourt. Madrid,
2002:280-9.
2.
Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin
North Am 2008;92:575-97.
3.
Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and

pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin
North Am 2003;32:1229-47.
ortopdica previa; traumatismos; frmacos y determinadas condiciones clnicas que por diferentes mecanismos contribuyen a paralizar la actividad motora del colon, entre ellas, la sepsis, el hipotiroidismo,
enfermedades neurolgicas, infecciones virales y
alteraciones hidroelectrolticas (tabla 2).
La seudoobstruccin intestinal crnica

Es un cuadro clnico caracterizado por episodios
recurrentes de oclusin o suboclusin intestinal,
sin una alteracin anatmica mecnica que pueda
explicarlos. Las causas implicadas en la aparicin
de este sndrome son diversas, aunque un anlisis

TABLA 1. Causas ms frecuentes de oclusin intestinal.
TABLA 2. Causas de leo paraltico.
A. Extrnsecas
Causa intraabdominal
Hernias
Laparotoma
Vlvulos
Traumatismo abdominal
Adherencias
Peritonitis
Masas: abscesos, hematomas, tumores
Perforacin vscera hueca
B. Intrnsecas
Patologa retroperitoneal
Congnitas
Colecistitis
- Atresias
Pancreatitis aguda
- Estenosis congnitas
Isquemia intestinal
- Divertculo de Meckel
Hemorragia intraperitoneal
Inflamatorias
Causa extraabdominal
- Diverticulitis
Infecciones extraabdominales
- Enfermedad de Crohn
Sndrome coronario agudo
- Actnica
Ciruga torcica
- Neoplsicas
Fracturas plvicas y de columna vertebral
Intraluminales
Trastornos hidroelectrolticos
- Plipos
Uremia
- Bezoares
Hipotiroidismo
- Litiasis
Frmacos
- Cuerpos extraos
Mrficos
- Fecalomas
Antiepilpticos
Otras
Fenotiacidas
- Intususcepcin
Antidepresivos tricclicos
- Hematomas
Anticolinrgicos
- Endometriosis
pormenorizado de todas ellas escapa del mbito

editorial de esta obra2. Brevemente, es posible
detectar, a menudo, una causa, neurolgica (enfermedad de Parkinson, tumores cerebrales) o muscular (miositis, esclerodermia, amiloidosis). No es
infrecuente, asimismo, identificar una enfermedad
endocrinolgica (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, feocromocitoma) o el consumo reciente o habitual de determinados frmacos (opiceos y psicolpticos). Finalmente, en algunos casos no logra
identificarse una causa aparente, considerndose
estas formas como idiopticas. Entre ellas deben
distinguirse esencialmente dos cuadros: la miopata visceral y la neuropata visceral.
En la miopata visceral existe una alteracin en la
musculatura lisa del intestino, caracterizada por
una degeneracin de las clulas musculares lisas
y su sustitucin por tejido fibroso. Puede afectar a
374
una o ms capas del tejido muscular y se traduce

en una contractilidad intestinal ordenada, aunque
dbil e inefectiva. La neuropata visceral engloba
procesos que pueden afectar a cualquier eslabn
de la regulacin nerviosa del intestino: desde el
plexo mientrico hasta el SNC. Se caracteriza por
presentar contracciones de magnitud normal pero
con un patrn desorganizado y, por tanto, inefectivo en la propulsin.
Diagnstico
En la valoracin de los pacientes con sntomas y
signos sugerentes de un sndrome obstructivo se
debe, en primer lugar, confirmar el diagnstico sindrmico y, en segundo lugar, precisar si se trata de
una oclusin mecnica o de una pseudooclusin.
En el caso de la oclusin verdadera, algunos datos
pueden ayudar a discernir si se trata de una oclu-
27. Oclusin y seudooclusin intestinal

sin alta o baja, completa o incompleta. Un objetivo bsico, aunque no siempre posible, es identificar
la causa, lo que, sin duda, constituye una valiosa
ayuda para orientar el tratamiento especfico.
Anamnesis
El dolor abdominal, la distensin y las nuseas y
vmitos son los sntomas ms habituales, prcticamente constantes, que definen la presencia de un
sndrome oclusivo intestinal. Con frecuencia existe estreimiento e incluso ausencia en la emisin
de heces y gases por el ano. No obstante, el cierre
intestinal no es constante, e incluso puede existir
diarrea en las primeras horas. Tpicamente, estos
sntomas aparecen de forma aguda, establecindose el sndrome completo en pocas horas. El cambio
de las caractersticas del dolor, de clico a continuo,
acompaado de fiebre y deterioro del estado general sugieren la posibilidad de estrangulacin.
Algunos aspectos clnicos pueden diferenciar la oclusin de la seudooclusin, aunque esto no siempre
es posible. En la oclusin mecnica, el dolor es tpicamente clico, muy intenso, reflejando el peristaltismo de lucha que, en la primera fase del cuadro,
pretende vencer la obstruccin. La distensin y los
vmitos son de intensidad variable, en funcin del
nivel de la obstruccin (vase ms adelante) y el cierre intestinal puede tardar en instaurarse, dado que
con frecuencia tiene lugar primero la expulsin del
contenido intestinal distal al punto de la oclusin. En
la pseudooclusin, el dolor suele ser menos intenso,
ms generalizado y de carcter constante y no clico,
ya que se produce por la distensin de las asas; la
distensin abdominal y los vmitos suelen ser marcados, as como el cierre intestinal. Habitualmente,
la pseudooclusin aguda aparece en un paciente
ingresado, que ha sido intervenido recientemente o
que padece una patologa grave de instauracin aguda sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc.,
o que presenta un trastorno hidroelectroltico (p. ej.:
hipopotasemia). Por el contrario, la instauracin de
un sndrome oclusivo en un paciente no hospitalizado, sin patologa asociada de inters, debe sugerir
una oclusin mecnica.
Algunos datos clnicos ayudan a establecer el nivel
de la obstruccin, en el caso de una oclusin mecnica, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusin incompleta. Todo ello puede ser de valiosa ayuda para
orientar el diagnstico etiolgico y tomar decisiones
acerca del momento ms apropiado para indicar la
ciruga. En las oclusiones ms altas, por ejemplo, la
distensin abdominal es menor y las nuseas y vmitos ms intensos que en las ms bajas (leon o
colon). La existencia de vmitos fecaloideos indica
oclusin baja. En los pacientes con oclusin incompleta, el cuadro clnico caracterstico suele resolverse de forma espontnea una vez transcurridas unas
horas desde el inicio. En tales casos, es muy tpico
que el paciente presente un despeo diarreico que
precede al alivio del dolor y la distensin abdominal.
Los antecedentes personales del paciente y, en menor medida, los familiares pueden ayudar, asimismo, al diagnstico etiolgico. Una intervencin quirrgica muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u
ortopdica apoya fuertemente que se trate de una
seudooclusin. Del mismo modo, la coexistencia de
una sepsis, un trastorno hidroelectroltico o una insuficiencia cardiorrespiratoria sugieren una seudoobstruccin aguda. El encamamiento prolongado,
sobre todo en ancianos, es una causa frecuente de
fecalomas, que pueden producir oclusin intestinal
por impactacin, habitualmente rectal. Una ciruga
intestinal o ginecolgica previa a menudo es la causa de adherencias que pueden manifestarse clnicamente, desde unos das a muchos aos despus
de la intervencin. Un diagnstico previo de hernia
o de enfermedad de Crohn obliga igualmente a
considerar estas enfermedades como una posible
causa. Algo similar ocurre con el antecedente de radioterapia abdomino-plvica, incluso muchos aos
antes. La aparicin de episodios oclusivos repetidos debera hacer pensar en una causa mecnica
responsable de suboclusin intestinal, incluyendo
las adherencias postquirrgicas, la enfermedad de
Crohn, la enfermedad diverticular del colon, las
hernias y los vlvulos. Si estas causas se excluyen,
el clnico debe considerar tambin la posibilidad de
una pseudoobstruccin intestinal crnica secundaria o idioptica3,4. En estos pacientes, los perodos
intercrticos pueden estar libres de sntomas o cursar con alteracin del ritmo intestinal y dolor.
La anamnesis debe incluir la bsqueda intencionada de antecedentes familiares de cncer colorrectal o de otras enfermedades en las que la herencia
pueda desempear un papel etiolgico, especialmente neuromusculares.
Exploracin fsica
La exploracin fsica proporciona informacin primordial, no solamente para establecer un diagnstico sindrmico y etiolgico, sino para estimar
la gravedad. Este ltimo aspecto puede ser impor-
375

tante para establecer las prioridades en el tratamiento, en cuanto a la rapidez de actuacin. As, la
exploracin general permite apreciar la existencia
de deshidratacin, desnutricin, anemia o ictericia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la
presencia de un adenocarcinoma intestinal o en
cualquier condicin que curse con prdida de sangre oculta en las heces o malabsorcin (p. ej.: linfoma que complica la evolucin de una enfermedad
celaca). La ictericia debe sugerir la posibilidad de
una litiasis biliar responsable de un leo biliar y la
desnutricin en una enfermedad neoplsica, una
enfermedad de Crohn o una seudoobstruccin intestinal crnica. Algunos signos, como la presencia
de fiebre, taquicardia, sudoracin o hipotensin,
siempre reflejan una situacin de gravedad debida
probablemente a la existencia de una sepsis secundaria a estrangulacin de un asa intestinal o al
secuestro de lquidos en el tercer espacio, caracterstico del leo paraltico. Algunas lesiones cutneas
(eritema nodoso, pioderma gangrenoso) facilitan el
diagnstico de enfermedades sistmicas o de una
enfermedad inflamatoria intestinal que puede ser
causa de oclusin intestinal.
La inspeccin del abdomen permite confirmar la
distensin abdominal. En ocasiones, el predominio
de la distensin en alguna regin abdominal ayuda
a establecer el nivel de la oclusin. Es tpica, por
ejemplo, la distensin asimtrica del abdomen en
el vlvulo de sigma. Igualmente importante es la
bsqueda de cicatrices de laparotoma previa y de
hernias.
La palpacin permite detectar hernias inguinoescrotales, crurales o masas que pueden corresponder a una neoplasia, absceso o diverticulitis.
Tambin permite identificar la existencia de signos
de peritonitis defensa muscular y dolor a la descompresin (signo de Blumberg) que anuncian
la presencia de estrangulacin o de perforacin de
una vscera hueca, ambas indicativas de la necesidad de tratamiento quirrgico urgente.
La percusin permite descubrir el acmulo excesivo
de aire en las asas intestinales, al escucharse un sonido timpnico. Su principal inters es el diagnstico diferencial con la ascitis.
La auscultacin debe realizarse de forma minuciosa, en los cuatro cuadrantes abdominales. En la
obstruccin mecnica, los ruidos hidroareos estn
aumentados y reflejan el peristaltismo de lucha. Es
tpica su tonalidad metlica y su cadencia por sal-
376
vas, coincidiendo con los episodios de dolor3. Si la

obstruccin se ha prolongado varios das o existe
estrangulacin con isquemia, peritonitis y necrosis
suele haber silencio abdominal. En el leo paraltico existe silencio abdominal o disminucin de los
ruidos hidroareos, desde el principio. Sin embargo, en el sndrome de Ogilvie se pueden detectar
ruidos procedentes del intestino delgado, que mantiene su movilidad, en ocasiones incluso incrementada.
Su utilidad para el diagnstico etiolgico del leo
es limitada, pero son importantes para valorar la
gravedad del cuadro clnico y necesarios para programar adecuadamente el tratamiento, sobre todo
la reposicin hidroelectroltica. En las fases iniciales
de la enfermedad la analtica suele ser normal. Sin
embargo, a medida que el proceso avanza se hace
patente la deshidratacin y la hipovolemia secundaria al secuestro de lquidos. Tode ello se traduce
en hemoconcentracin y elevacin del nitrgeno
ureico, siendo tambin frecuentes las alteraciones
en los niveles de potasio y del equilibrio cido-base
secundarias a la presencia de vmitos y diarrea. La
leucocitosis y neutrofilia son frecuentes, aun en
ausencia de infeccin. Si se produce isquemia intestinal debido a la existencia de estrangulacin,
puede detectarse aumento de los niveles de amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
(LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia
hipocroma-microctica puede sugerir neoplasia intestinal.
Radiografa simple
La radiografa simple del abdomen es esencial para
el diagnstico de la oclusin y seudooclusin intestinal; puede ayudar en el diagnstico diferencial
entre causa mecnica y dinmica; y puede sugerir
la etiologa del cuadro.
Cuando la obstruccin intestinal es completa, la
radiografa simple de abdomen puede ser suficiente para el diagnstico. En estos casos, es tpica la
aparicin de asas de intestino delgado dilatadas
en la parte proximal a la obstruccin (figura 1) y
la ausencia o disminucin de aire en la zona distal
a sta. La radiografa realizada con el paciente en
bipedestacin, o con el paciente en decbito lateral y rayo horizontal, muestra niveles hidroareos
(figura 2). En fases ms avanzadas de la oclusin,
la luz del intestino delgado se dilata y las vlvulas
Figura 2. Niveles hidroareos en un paciente con oclusin

intestinal.
Figura 1. Dilatacin gstrica y del intestino delgado en un

paciente con leo biliar. Ntese la presencia de neumobilia y
de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a un
gran clculo biliar.
conniventes se hacen patentes. En fases tardas,

si existe estrangulacin, el edema de la mucosa y
submucosa, asociados a la necrosis determinan la
aparicin de imgenes con aspecto de impresiones
dactilares. La presencia de aire subdiafragmtico
en bipedestacin o aire libre en la cavidad peritoneal en decbito lateral izquierdo es diagnstico de
perforacin intestinal.
En el leo paraltico es caracterstico que la dilatacin de las asas afecte o pueda afectar a todo el
intestino. Sin embargo, la presencia de niveles hidroareos hace difcil su diferenciacin de la oclusin intestinal.
En el sndrome de Ogilvie se aprecia una dilatacin
del colon ascendente y transverso (figura 3). Se
considera diagnstico cuando el calibre del colon
ascendente es superior a 9 cm. Si supera los 12 cm,
el riesgo de perforacin es muy elevado.
La Rx simple de abdomen realizada durante los episodios agudos de seudoobstruccin crnica idioptica muestra una dilatacin de asas de delgado
similar a los casos de obstruccin mecnica, o dila-
tacin de intestino delgado y grueso indistinguible

del leo paraltico.
En ocasiones, la radiografa simple del abdomen
puede aclarar la causa de una oclusin intestinal.
As, en pacientes con leo biliar se observa la presencia de aire en la va biliar neumobilia o aerobilia e incluso puede objetivarse la imagen de un
clculo biliar radioopaco impactado en alguna zona
del tracto intestinal (figura 1). En pacientes con vlvulo intestinal, la imagen radiogrfica, en grano de
caf, suele ser suficientemente expresiva para permitir el diagnstico (figura 4).
En los pacientes con oclusin intestinal debe indicarse adems una Rx de trax. Esta exploracin
permite identificar otras patologas como una neumona que puede ser tanto la causa del leo como
una consecuencia del mismo (por aspiracin). Adems es til para valorar el estado cardiopulmonar,
previo a una intervencin y facilita la deteccin de
aire libre infradiafragmtico.
Radiologa con bario

La diferenciacin entre oclusin y seudooclusin
intestinal no siempre es posible con una radiografa
simple del abdomen, por ello los estudios radiolgicos con bario o con contraste hidrosoluble (Gastrografn) pueden utilizarse si la valoracin de los
377

Otras pruebas complementarias
La ecografa del abdomen suele ser poco til
dada la interferencia que supone el incremento
de gas abdominal; sin embargo, en casos seleccionados, como en pacientes con una masa
abdominal, puede resultar de alguna utilidad
diagnstica.
La tomografa axial computarizada (TC) puede aportar informacin relevante en pacientes
con leo. Permite valorar el retroperitoneo, el
sistema urinario y la pelvis, posibilitando la deteccin de patologa que pudiera tener relacin
con el cuadro oclusivo. Esta prueba permite
valorar la existencia y caractersticas de masas
abdominales, as como el grosor de la pared
intestinal, los cambios de calibre entre asas
proximales y distales, o si stas presentan una
dilatacin difusa y uniforme1.
Figura 3. Dilatacin clica masiva en un paciente con sndrome de Ogilvie
datos clnicos no aclara el diagnstico diferencial y

el estado clnico del paciente lo permite. Los estudios de trnsito intestinal deberan realizarse con
contraste hidrosoluble si existe la posibilidad de
oclusin completa y no debe administrarse bario si
se sospecha la existencia de estrangulacin o perforacin intestinal.
El estudio del trnsito mediante contraste hidrosoluble es una prueba til para el diagnstico de suboclusin si aparece contraste en el colon. Tambin
puede detectarse el paso de contraste hidrosoluble
al colon mediante TC 5.
La radiografa baritada que con mayor frecuencia se
realiza es la enema opaca, en pacientes con dilatacin del colon o del intestino delgado ms distal, en
quienes se duda del carcter obstructivo o funcional del cuadro clnico. Esta exploracin posee tambin utilidad teraputica en pacientes, sobre todo
nios, con vlvulo de sigma. El estudio baritado del
intestino delgado durante la fase aguda es poco til
y no est exento de riesgos.
En pacientes con obstruccin intestinal incompleta de causa desconocida, las pruebas radiolgicas
baritadas, como la enema opaca y, sobre todo, el
trnsito baritado intestinal se realizan tras la resolucin del episodio oclusivo.
378
La angiografa mesentrica (o la propia TC con

tcnica de multicorte) pueden ser necesarias si
se sospecha una isquemia intestinal. En estos
casos, la presencia de un leo establecido es una
seal inequvoca de gangrena (vase captulo
28).
La colonoscopia es la prueba diagnstica ms
eficaz para valorar la existencia de lesiones en el
colon. En pacientes con sospecha o diagnstico
cierto de sndrome de Ogilvie se puede realizar
durante el episodio agudo, con el fin de descartar lesin orgnica. Adems permite realizar una
descompresin teraputica del colon, cuando la
descompresin farmacolgica (neostigmina) no
ha dado buenos resultados (captulo 37).
En pacientes con sospecha de seudoobstruccin
intestinal crnica idioptica, la manometra intestinal y la biopsia intestinal con estudios especiales del tejido muscular y nervioso pueden
ser de valiosa ayuda para establecer un diagnstico etiolgico (neuropata o miopata visceral).
Tratamiento
Oclusin intestinal
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser
mdico-quirrgico. Sus objetivos generales son corregir las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico y cido-base que pudieran existir3; evitar o tratar
las complicaciones spticas; eludir el obstculo que
obstruye el intestino y, en definitiva, recuperar la
motilidad intestinal.
Figura 4. Vlvulo de sigma. La Rx simple de abdomen muestra el tpico signo del grano de caf. En el campo operatorio
aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria (cortesa de la Dra. Casamayor).
El tratamiento quirrgico es obligado en la mayora

de pacientes con oclusin intestinal completa. Ante
un diagnstico de certeza, la ciruga debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las alteraciones de volumen plasmtico, electrolticas y del
equilibrio cido-base. Los retrasos innecesarios en
la ciruga incrementan el riesgo de estrangulacin
intestinal, que no siempre puede preverse tras la
valoracin del paciente, y la morbimortalidad.
En pacientes con oclusin intestinal incompleta,
suele ser posible diferir el tratamiento quirrgico
hasta que las pruebas complementarias proporcionan informacin concluyente sobre la etiologa y
naturaleza del proceso.
Bridas y adherencias
Constituyen la causa ms frecuente de obstruccin
intestinal y aparecen tras una laparotoma previa,
como respuesta a materiales extraos (talco, suturas, contenido intestinal). Aunque se han estudiado
numerosos mtodos experimentales para tratar de
prevenirlas, la mayora de ellos no han demostrado
ningn beneficio4. El tratamiento quirrgico se indica ante la sospecha de estrangulacin intestinal
y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 horas de tratamiento conservador. Se basa en liberar
las asas intestinales e identificar los segmentos
intestinales no viables, realizando resecciones y
anastomosis primarias de los segmentos isqumicos no recuperables6. Los pacientes con episodios
repetidos de oclusin intestinal secundaria a bridas
pueden ser candidatos a intervenciones quirrgicas
ms complejas, encaminadas a fijar las asas intestinales.
Vlvulos
El tratamiento general es la devolvulacin quirrgica y la reseccin del segmento intestinal afectado,
si procede (figura 4). No obstante, el tratamiento
del vlvulo sigmoide es inicialmente la devolvulacin mediante enema opaca o colonoscopia, aunque esta prueba est contraindicada si existe perforacin o estrangulacin. En todo momento debe
considerarse que la tasa de recurrencia es del 50%;
por lo que en enfermos con buen estado de salud
se debe programar la ciruga resectiva, que presenta baja tasa de morbimortalidad y recidivas.
379

Neoplasia de colon
leo paraltico
El adenocarcinoma de colon es el responsable de

ms del 75% de las obstrucciones de colon malignas7.
La evolucin del leo paraltico depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad que lo

produce y de su curso evolutivo. En este punto,
es esencial la identificacin y correccin precoz
de cualquier factor implicado en su patogenia.
Se precisan determinaciones de laboratorio repetidas para detectar y tratar las alteraciones
del equilibrio hidroelectroltico y cido base, que
pudieran ser causa o la consecuencia del leo. En
ocasiones, especialmente en casos de insuficiencia prerrenal, la reposicin hemodinmica hace
aconsejable el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos con el objeto de garantizar
una adecuada monitorizacin. Aunque es habitual
realizar una descompresin intestinal mediante
aspiracin nasogstrica, hasta el momento actual
no se ha demostrado que este recurso teraputico sea til para mejorar la evolucin del cuadro
clnico. Sin embargo, en pacientes con nuseas y
vmitos significativos, el uso apropiado de la aspiracin nasogstrica puede aliviar la sintomatologa del paciente y evitar complicaciones como la
aspiracin pulmonar.
La oclusin intestinal por cncer de colon plantea

tres problemas: conseguir la descompresin, eliminar el tumor, y restaurar el trnsito intestinal.
En las ltimas dcadas el tratamiento resectivo
primario frente a la colostoma de entrada y reseccin posterior se ha consolidado como tratamiento electivo siempre que las condiciones del
paciente lo permitan10. La restauracin del trnsito en los tumores de colon derecho se realiza con
una anastomosis ileotransversa; sin embargo, en
los tumores de ngulo esplnico, colon descendente o sigma es algo ms compleja. La opcin
ms aceptada hoy en da es la reseccin tumoral
con exteriorizacin de los extremos proximal y
distal del colon (colostoma y fstula mucosa, respectivamente), o bien el cierre del mun rectal
(operacin de Hartmann) con reconstruccin en
un segundo tiempo. El tratamiento siempre debe
individualizarse en funcin de las caractersticas
del enfermo, la experiencia del cirujano y la dotacin del centro hospitalario10. Siempre ha de tenerse en cuenta la existencia de pacientes con elevado riesgo quirgico que son malos candidatos
a la ciruga por diferentes motivos: enfermedad
metastsica avanzada en el momento del diagnstico, edad avanzada, o patologa grave avanzada. La colostoma de descarga urgente tiene una
mortalidad de ms del 10% y una morbilidad de
ms del 40%8. Por ello, en los ltimos aos se han
desarrollado tcnicas endoscpicas alternativas a
la ciruga urgente: descompresin mediante tubos
o prtesis metlicas autoexpandibles, y ablacin
tumoral9. La colocacin de prtesis metlicas autoexpandibles es una alternativa a la descompresin quirgica en la obstruccin clica, obteniendo buenos resultados en centros con experiencia,
fundamentalmente en neoplasias del colon derecho.
Las prtesis pueden constituir un tratamiento
puente hasta la ciruga definitiva, evitando as la
morbimortalidad de la colostoma de urgencia; y
aportando tiempo adicional para mejorar el estado del paciente. Tambin pueden valorarse como
tratamiento paliativo para pacientes con alto riesgo
quirrgico.
380
Seudooclusin aguda del colon

(Sndrome de Ogilvie)
El tratamiento de la seudoobstruccin clica aguda
se basa en medidas conservadoras, frmacos y descompresin endoscpica o quirrgica2.
Medidas conservadoras
El enfermo debe permanecer a dieta absoluta, con
sonda nasogstrica y rectal para favorecer la descompresin abdominal. Se deben suplir todos los
dficits nutricionales y electrolticos que presente
el paciente, incluso con nutricin parenteral total si
fuera necesario. Igualmente deben suspenderse los
frmacos que pudieran inhibir la movilidad intestinal, como los narcticos y anticolinrgicos, y tratar
las posibles causas que han desencadenado el cuadro. La posicin en decbito prono con una almohada bajo las caderas puede favorecer la expulsin
de gases y la defecacin espontnea. Esta posicin
debe alternarse con el decbito lateral izquierdo y
derecho si es posible.
Estas medidas pueden mantenerse un intervalo de
24-48 horas, siempre que el enfermo permanezca
estable y no presente sntomas de peritonitis u
otros signos de alarma (fiebre, hipotensin, leuco-

citosis o acidosis metablica) indicativos de isquemia o perforacin. En todo caso, es prudente vigilar
el dimetro cecal mediante estudios radiogrficos
cada 1224 horas11. La probabilidad de perforacin
e isquemia aumentan cuando el dimetro del ciego
es mayor de 10-12 cm, sobre todo si la evolucin ha
sido rpida, y cuando la duracin de la distensin
abdominal es mayor de 6 das12.
La neostigmina es el nico frmaco que ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento del sndrome de Ogilvie2. Se trata de un inhibidor reversible
de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza a
la acetilcolina, con lo que se consigue incrementar
el efecto colinrgico. Se administra por va iv (bolo
de 2-2,5 mg), obteniendo con ello un aumento la
actividad contrctil gastrointestinal. Est contraindicada en casos de obstruccin urinaria e intestinal.
Otras contraindicaciones relativas son la acidosis, el
asma, el infarto de miocardio reciente y la terapia
concomitante con b-bloqueantes2. Los efectos adversos incluyen bradicardia, hipotensin, miosis,
nuseas, vmitos, sudacin y diarrea. En algunos
casos se ha observado asistolia. La toxicidad se trata con atropina.
Tratamiento descompresivo
Los pacientes con contraindicaciones a la neostigmina o aquellos en los que falla el tratamiento
mdico, son candidatos a la descompresin intestinal por va endoscpica o quirrgica. La primera
es el mtodo de eleccin13,14. De hecho, se han
comunicado elevadas tasas de xito en diferentes
series, aunque tambin se ha descrito la recurrencia (sobre todo cuando no se deja una sonda de
aspiracin hasta el ciego tras el procedimiento). Su
eficacia no se ha valorado en ensayos clnicos aleatorizados. La cecostoma o colectoma quirrgica
presenta mayor mortalidad que la descompresin
colonoscpica y se reserva para aquellos pacientes
en los que han fracasado las medidas anteriores
o para los que han desarrollado complicaciones
como perforacin y peritonitis.
Seudoobstruccin intestinal crnica

Los objetivos del tratamiento son garantizar el
estado de nutricin, mejorar la propulsin intestinal y evitar complicaciones, adems de aliviar
los sntomas. Para ello, se dispone de soporte
diettico, agentes farmacolgicos, y tratamiento
quirrgico15.
Soporte nutricional
Como norma general, la alimentacin oral debe
mantenerse el mayor tiempo posible, corrigiendo
los dficits de vitaminas y oligoelementos. La alimentacin lquida o semilquida es mejor tolerada
en aquellos enfermos con alteracin del vaciamiento gstrico. Las formas leves y moderadas pueden
beneficiarse de la ingesta de alimentos pobres en
lactosa y fibra, suplementos de Fe, folatos, calcio
y vitaminas D, K, y B12. Cuando la alimentacin oral
es insuficiente, pueden beneficiarse de nutricin
enteral, al presentar una capacidad absortiva intestinal normal. En fases ms avanzadas de la enfermedad suele requerirse nutricin parenteral total.
El sobrecrecimiento bacteriano secundario a estasis crnico intestinal se trata con pautas cclicas de
7-10 das al mes de diferentes antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas, ciprofloxacino,
metronidazol y cotrimoxazol. La rifaximina puede
ser una alternativa eficaz. A pesar de que los beneficios no han sido documentados por la evidencia cientfica, en algunos pacientes se obtiene una
clara mejora.
El tratamiento farmacolgico se basa fundamentalmente en potenciar un efecto colinrgico, aunque
este tipo de frmacos no son muy efectivos en la
prctica clnica debido a la corta duracin de su accin y sus potenciales efectos secundarios a largo
plazo16.
La cisaprida, agonista de los receptores 5-HT4, se
administra a una dosis de 5-20 mg antes de las comidas y al acostarse. Con ello, se consigue mejorar
el vaciamiento gstrico y el tiempo de trnsito intestinal17. Su efecto secundario principal es la toxicidad cardiaca en forma de arritmias ventriculares
que se manifiestan como sncopes o presncopes.
La cardiotoxicidad es ms frecuente en pacientes
aosos, cardipatas, o en tratamiento con frmacos que utilizan la misma va metablica1 (antiarrtmicos, eritromicina, ketoconazol).
La eritromicina es un macrlido agonista de la motilina que induce fases III del complejo motor interdigestivo acortando el tiempo orocecal. Aunque
ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
gastroparesia, sus efectos sobre la seudoobstruccin intestinal crnica no han sido claramente establecidos.
381

El octretrido y otros anlogos de la somatostatina,
como el lanretido, tambin tiene accin sobre la
motilidad gastrointestinal. En enfermos con seudoobstruccin intestinal puede provocar la aparicin
de fases III frentes de actividad motora, que
mejoran la propulsin intestinal y el aclaramiento
de bacterias, contribuyendo a mejorar los sntomas
del sobrecrecimiento bacteriano. Existen frmulas
de liberacin retardada que permiten la administracin de estos frmacos por va im o subcutnea
profunda con periodicidad mensual.
La ciruga diagnstica est indicada en aquellos pacientes en quienes no es posible excluir, mediante
la valoracin clnica e instrumental, la existencia de
una causa mecnica. Si durante la intervencin no
se objetivan lesiones que justifiquen el cuadro oclusivo, se deben tomar biopsias transmurales de diferentes tramos del intestino delgado para un anlisis
histolgico. La ciruga teraputica slo est indicada en los pacientes con pseudoobstruccin intestinal crnica con afectacin segmentaria, debiendo
realizarse una reseccin lo ms limitada posible, en
el contexto de un anlisis individualizado.
Bibliografa
1. Eisen G, Baron TH, Dominitz JA, Faigel DO,
Goldstein JA, Johanson JF. Acute colonic pseudoobstruction. Gastrointest Endosc 2002;56;
789-92.
2. Accarino A, Malagelada JR. Obstruccin intestinal, leo y seudoobstruccin intestinal crnica.
En: Berenguer ed. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid, Harcourt 2002;280-9.
3. Figueroa JM, Meneu JC, Hidalgo M, Moreno E,
Gmez R, Santoyo J. Obstruccin intestinal. En:
Vilardell ed. Enfermedades digestivas. Madrid,
Aula Mdica 1998:1315-26.
4. Weibel NA, Majno G. Peritoneal adhesions and
their relations to abdominal surgery. Am J Surg
1973;126;345-7.
5. Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Contraste hidrosoluble oral para el tratamiento de la obstruccin del intestino delgado por adherencias
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com. (Traducida de The
382
Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK:

John Wiley & Sons, Ltd.).
6. Silen W, Hein MF, Gadman L. Strangulation
obstruction of the small intestine. Arch Surg
1962;85:121-9.
7. Buechter KJ, Boustany C, Caillouette R, Cohn
I Jr. Surgical management of the acutely obstructed colon. A review of 127 cases. Am J Surg
1988;156:163-8.
8. Ascanelli S, Navarra G, Tonini G, Feo C, Zerbinati
A, Pozza E et al. Early and late outcome after
surgery for colorrectal cancer: elective versus
emergency surgery. Tumori 2003;89:36-41.
9. ASGE Standards of Practice Committee, Harrison ME, Anderson MA, Appalaneni V, Banerjee
S, Ben-Menachem T, Cash BD et al. The role
of endoscopy in the management of patients
with known suspected colonic obstruction
and pseudoobstruction. Gastrointest Endosc
2010;71:669-79.
10. Fielding LP, Wells BW: Survival after primary
and after stageal resection for large bowel
obstruction caused by cancer. Br J Surg
1986;73:360-3.
11. SloyerAF, Panella VS, Demas be, Shike M, Lightdale CJ, Winawer SJ et al. Ogilvies syndrome:
successful management without colonoscopy.
Dig Dis Sci 1988;33:1391-6.
12. Caner H, Baybeck M, Albayrak A, Calisanellar T,
Altinors N. Ogilvies syndrome as a rare complication of lumbar disc surgery. Can J Neurol Sci
2000; 27:77-8.
13. Jetmore AB, Timmcke AE, Gathright JB, Hicks
TC, Ray JE, Baker JW. Ogilvies syndrome:
colonoscopic decompression and analysis
of predisposing factors. Dis Colon Rectum
1992;35:1135-42.
14. Geller A, Petersen BT, Gostout CJ. Endoscopic
decompression for acute colonic pseudo-obstruction. Gastrointest Endosc 1996;44:144-50.
15. Accarino A, Malagelada JR. Pseudoobstruccin
intestinal. En: Vilardell ed. Enfermedades digestivas. Madrid, Aula Mdica, 1998:914-19.
16. Phillips SF. Motility disorders of the colon. En:
Yamada T ed. Textbook of Gastroenterology.
Philadephia: JB Lippincott Co. 1995;1856-75.
17. Camilleri M, Malagelada JR, Abell TL, Brown
ML, Hench V, Zinsmeister AR. Effect of six weeks of treatment with cisapride in gastroparesis
and intestinal pseudoobstruction. Gastroenterology 1989;96:704.
28
Isquemia intestinal
Miguel A. Montoro Huguet*, Jorge Garca Egea**, Gemma Fabregat***
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Departamento de Medicina y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza
** Servicio de Ciruga Digestiva. Hospital San Jorge, Huesca
*** Servicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn de Jess, Huesca
Introduccin
Un equipo de cirujanos de Dusseldorf public en
2002 los resultados de 20 aos de experiencia en
el manejo de pacientes con isquemia mesentrica aguda en su institucin, un hospital terciario,
universitario y con programa de trasplante. En su
artculo The acute mesenteric ischemia -not understood or incurable?, se subraya el hecho de
que el 59% de sus pacientes fueron diagnosticados en la mesa de operaciones, mientras que solo
el 41% disponan de un diagnstico sustentado en
pruebas complementarias, incluyendo angiografa
o tomografa computarizada. Menos de 1/3 de los
pacientes sobrevivieron al accidente vascular y la
mortalidad se relacion claramente con el tiempo
transcurrido entre el comienzo de los sntomas y la
actuacin quirrgica1. ste es solo un ejemplo de los
muchos que abundan en la literatura, procedentes
de pases tan diversos como EE.UU.2-5, Finlandia6,
Alemania1, Irn7, Tailandia8, Mxico9 o Espaa10-12.
La sentencia, desafortunadamente clsica en la literatura anglosajona Delayed diagnostic and operation caused higher mortality pretende llamar
la atencin a un colectivo muy heterogneo de profesionales que intervienen en el manejo clnico de
estos pacientes. Mdicos generales, especialistas
en medicina de urgencia, gastroenterlogos, expertos en radiologa vascular, cirujanos digestivos
y vasculares, intensivistas y expertos en nutricin,
debieran actuar de forma coordinada para garantizar una asistencia de calidad, acorde con el estado
actual del conocimiento en esta materia, y sobre
todo con la necesaria celeridad para que el pronstico de estos pacientes deje de ser infausto13. Las
claves para un manejo eficiente de este sndrome
se sustentan en tres principios: un elevado ndice
de sospecha clnica, una adecuada seleccin de las
tcnicas de imagen disponibles para el diagnstico
y un conocimiento de los factores que aumentan
la eficacia de la ciruga cuando sta est indicada12.
Describir las distintas formas clnicas de

isquemia intestinal.
Proporcionar recursos para establecer un

diagnstico precoz.
Facilitar las claves para un manejo eficiente de

este sndrome y disminuir la mortalidad.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on

intestinal ischemia. American Gastrointestinal
Association. Gastroenterology 2000;118:954-68.
2.
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal

Ischemia. Gastroenterology 2000;118:951-953.
3.
Menke J. Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia: systematic review and meta-analysis. Radiology
2010;256:93-101.
4.
Humar S, Sarra MG, Kamath PS. Mesenteric

venous thrombosis. N Eng J Med 2001;345:
1683-88.
5.
Oldenburg W.A. Lau L, Rodenberg TJ, Edmons

HJ, Burher CD. Acute Mesenteric Ischemia. Arch
Intern Med 2004;164:1054-62.
6.
Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh

TT, Lin PH. Determinants of mortality and
treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg
2007;46:467-74.
7.
Eltarawy IG, Etman YM, Zenati M, Simmons RL,

Rosengart MR. Acute mesenteric ischemia: the
importance of early surgical consultation. Am
Surg 2009;75:212-9.
8.
Rawat N, Gibbons CP; Joint Vascular Research

Group. Surgical or endovascular treatment for
chronic mesenteric ischemia: a multicenter
study. Ann Vasc Surg 2010;24:935-45.
Hgado
Aorta
Esfago
Arteria heptica
Tronco celaco
Arteria gstrica izquierda
Arteria gstrica derecha
Bazo
Arteria gastroepiploica
derecha
Arteria esplnica
Estmago
Arteria mesentrica
superior
Arteria gastroepiploica
izquierda
Arteria clica media
Arteria mesentrica
inferior
Arteria clica derecha

Arteria ileoclica
Arteria clica izquierda
Ramas yeyunales
Colon descendente
Ramas ileales
Colon ascendente
Arteria sigmoidea
Intestino delgado
Arteria ilaca comn
Arteria rectal superior
Recto
Figura 1. Anatoma vascular del tracto intestinal.
Concepto
La isquemia intestinal es la condicin clnica que
aparece cuando el flujo sanguneo del territorio
mesentrico resulta insuficiente para satisfacer los
requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de
la poblacin y en el momento actual representa 1
de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas
series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria14,15.
De acuerdo con la clasificacin propuesta por la
Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA),
la isquemia intestinal se subdivide en tres formas
clnicas bien diferenciadas: isquemia mesentrica
aguda, isquemia mesentrica crnica y colitis isqumica. Esta clasificacin tiene utilidad conceptual y prctica, dado que el origen y mecanismo de
la isquemia, su expresin clnica y su manejo clnico difieren de forma sustancial (ver ms adelante).
El presente captulo se centra en la descripcin de
la isquemia mesentrica aguda y crnica. La colitis
384
isqumica, forma ms frecuente de isquemia intestinal, es tratada en el captulo 29.
Anatoma de la circulacin esplcnica

El eje celaco, la arteria mesentrica superior
(AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI) proporcionan la mayor parte del flujo sanguneo del
tracto gastrointestinal (figura 1). En conjunto, el
flujo vascular del territorio esplcnico representa
el 20% del gasto cardiaco. Los volmenes de flujo
en cada uno de estos territorios se incrementan
en mayor o menor medida durante la digestin,
alcanzando el 35% del gasto cardiaco16.
El tronco celaco surge de la aorta anterior y
de l surgen tres ramas principales: la arteria
gstrica izquierda, la arteria heptica comn y
la arteria esplnica. Este sistema proporciona
el flujo vascular al hgado, estmago, parte del
pncreas y la porcin ms proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cm3/min, pero
28. Isquemia intestinal

despus de una comida, se incrementa un 30%
(1.100 cm3/min).
arcada pancreatoduodenal que tambin hace a

este rgano menos vulnerable al dao vascular.
La arteria mesentrica superior (AMS) surge

asimismo de la aorta anterior y su dimetro es
similar al del tronco celaco. Desde ella surgen 5
vasos principales: las ramas pancreaticoduodenales anterior y posterior, las arterias clica media y clica derecha y las arterias ileoclicas, as
como diversas ramas yeyunoileales. El sistema
dependiente de la AMS irriga la parte distal del
duodeno, el intestino delgado ntegro y el hemicolon derecho. Su flujo es de 500 cm3 ml/min,
pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volmenes de 1.400 ml/min.
Algunas reas del colon (colon derecho, ngulo esplnico y flexura sigmoidea) son ms sensibles a los efectos de la isquemia por razones
anatmicas (vase captulo 29). El recto, que
tambin recibe un doble soporte vascular, es
afectado con menor frecuencia18.
Finalmente la arteria mesentrica inferior

(AMI) surge de la aorta, 3-4 cm por encima de su
bifurcacin y desde la arteria clica izquierda se
subdivide en una rama ascendente que irriga el
colon transverso distal, ngulo esplnico y colon
descendente y una rama descendente de donde
surgen las ramas sigmoideas y la arteria rectal
superior, que irriga el recto proximal. El recto
distal es irrigado por ramas de la arteria ilaca
interna (hipogstrica). La AMI posee un calibre
inferior al de la AMS. Algunos sistemas anastomticos (arco de Riolano y arteria central) dan
lugar a una conexin entre la AMS y la AMI que
proporciona flujo vascular indistintamente a
ambos territorios, en condiciones de isquemia.
De ah la importancia en determinar la direccin
del flujo sanguneo de este sistema colateral,
antes de proceder a la ligadura de la AMI en el
curso de una ciruga de reemplazamiento artico, ya que este circuito es esencial para preservar el flujo al intestino delgado cuando existe
una oclusin de la AMS (ver captulo 29)17.
Algunos rganos como el hgado reciben el flujo
de dos sistemas vasculares: la vena porta, que
suministra entre un 70-80% del flujo y la arteria heptica que aporta el 20-30% restante. En
condiciones basales, el flujo venoso portal es de
1.200 ml/min, pero llega a incrementarse hasta
2.000 ml/min despus de una comida. Esta doble vascularizacin hace al hgado relativamente
resistente a la isquemia, salvo en situaciones de
bajo gasto. Lo mismo ocurre con el duodeno
que recibe un doble soporte vascular de la arteria pancreaticoduodenal superior (procedente
del tronco celaco) y de la pancreaticoduodenal
inferior (procedente de la AMS), configurando la
Fisiopatologa (mecanismos de isquemia)

El suministro de oxgeno a las clulas depende de
una compleja interaccin de factores:
El flujo de sangre que circula por los vasos principales.
La concentracin de hemoglobina y su saturacin de oxgeno.
La distribucin de sangre en la pared intestinal.
El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal de la mucosa y la porcin ms distal constituida por las vellosidades.
El balance entre las demandas metablicas y el
aporte real de oxgeno y nutrientes en la mucosa.
La capacidad de las propias clulas para utilizar
el oxgeno.
Con independencia del mecanismo que desencadena la isquemia, en todos los casos aparece una
misma secuencia de acontecimientos. stos son debidos tanto a la isquemia propiamente dicha, como
a la reperfusin del rgano cuando se restablece el
flujo vascular. Inicialmente, el aporte disminudo
de oxgeno causa una deplecin del ATP intracelular que altera la homeostasis favoreciendo la retencin de agua y electrolitos. Este incremento del
volumen intracelular aboca finalmente a un estado
de necrosis. Las clulas necrticas desencadenan
una respuesta inflamatoria con liberacin de diversas citoquinas, que al modificar la permeabilidad
de las uniones intercelulares, alteran la funcin de
barrera epitelial, permitiendo la fuga de bacterias a
los ganglios linfticos del mesenterio (translocacin
bacteriana). Desde all se incorporan al torrente
circulatorio, siendo causa de bacteriemia. Una vez
que se restaura el flujo vascular (reperfusin) el oxgeno entra en el tejido isqumico desencadenando
una serie de fenmenos18-22:
El oxgeno es rpidamente reducido por la xantina oxidasa (XO) que contienen las clulas epi-
385

TABLA 1. Factores fisiolgicos y farmacolgicos que regulan el flujo vascular mesentrico 24
Hacen descender el flujo sanguneo
Aumentan el flujo sanguneo
Factores humorales (Endgenos y exgenos)

Epinefrina (altas dosis)
Epinefrina (dosis bajas)
Norepinefrina (dosis moderadas a altas)
Noerpinefrina (dosis bajas)
Dopamina (altas dosis)
Dopamina (dosis bajas)
Felilefrina Dobutamina
Vasopresina
Nitroprusiato sdico
Angiotensina II
Papaverina
Digoxina
xido ntrico
Factores neurales
Receptores a-adrenrgicos Receptores b-adrenrgicos

Receptores dopaminrgicos
teliales en especies reactivas de oxgeno (ERO)

que ejercen una actividad oxidativa tanto sobre
el DNA, como sobre enzimas y fosfolpidos de la
membrana. Como consecuencia de ello, la integridad de la membrana celular se pierde apareciendo nuevos fenmenos de necrosis16.
A su vez, la xantina oxidasa promueve la activacin de clulas proinflamatorias que atraen leucocitos polimorfonucleares (LPMN). stos contienen enzimas que reducen las molculas de
oxgeno a aniones superxido que promueven
la produccin de cido hipoclrico, una fuente
para la formacin de nuevas especies reactivas
de oxgeno (ERO)20.
Adems, durante la reperfusin se activa la
fosfolipasa A2 incrementando la produccin de
lisofosfolpidos citotxicos dentro del tejido isqumico que modulan al alza la produccin de
leucotrienos y prostaglandinas21.
El dao producido en el DNA por las ERO activa
una serie de enzimas reparadoras incluyendo la
poli-ADP-ribosa sintetasa (PARS) y la poli-ADPribosa polimerasa (PARP). La activacin de estas enzimas conduce a una grave deplecin de
energa que contribuye a la necrosis celular. De
este modo, el efecto de las ERO acaba siendo
peor que el de la propia isquemia, favoreciendo
la expansin de la necrosis hacia zonas contiguas16.
386
En las formas ms leves, las ERO logran ser depuradas por barredores endgenos como el glutation, catalasa, superxido dismutasa y el xido
ntrico, que poseen una alta afinidad por estos
radicales. Sin embargo, en los casos ms graves,
la accin de estas sustancias depuradoras se ve
desbordada por la produccin masiva de ERO.
En estos casos, la incorporacin de citoquinas y
de neutrfilos activados a la circulacin general
acaba provocando dao en otros rganos a distancia como el hgado o el pulmn, en el contexto de un sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica con fallo multiorgnico22.
Los avances en el conocimiento del papel de la reperfusin en el dao isqumico pueden proporcionar nuevas oportunidades en el manejo de estos
pacientes, basadas en el empleo de agentes farmacolgicos como el captopril23 o el carvedilol24. As,
el carvedilol, un nuevo bloqueador b-adrenrgico
con capacidad para aclarar radicales libres ha demostrado ejercer un efecto protector de las clulas
endoteliales del territorio esplcnico en modelos
experimentales de reperfusin24. La tabla 1 muestra los factores fisiolgicos y farmacolgicos que
regulan el flujo mesentrico24,25.
El tipo de lesiones que aparece en el curso de una
isquemia intestinal depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de vaso afectado, el grado
de oclusin, el mecanismo de la isquemia (oclusiva
o no oclusiva), su duracin y la presencia de circu-

TABLA 2. Tipos e incidencia aproximada de isquemia intestinal
Colitis isqumica
70-75%
25-30%
5%
Isquemia focal segmentaria
5%
Trombosis venosa mesentrica1
Incluida en la IMA
Existen formas agudas, subagudas y crnicas. La forma aguda queda incluida en la isquemia mesentrica aguda.
lacin colateral. La mucosa y la submucosa, que en

condiciones normales reciben el 70% del flujo vascular son las capas ms vulnerables a los efectos de
la hipoxia. De ah que las lesiones iniciales asienten
en la mucosa donde se aprecian reas de edema
y hemorragia submucosa, ulceracin y finalmente
necrosis. Solo si la isquemia persiste, la afectacin
llega a hacerse transmural con posibilidad de perforacin, sepsis y peritonitis.
Formas clnicas de isquemia intestinal

La isquemia intestinal engloba tres condiciones
clnicas bien diferenciadas: 1) isquemia mesentrica aguda (IMA); 2) isquemia mesentrica crnica
(IMC) y colitis isqumica (CI). La tabla 1 muestra
datos en relacin con la frecuencia de las distintas
formas clnicas, obtenidos fundamentalmente de la
literatura anglosajona13-15,21,27.
ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

(IMA)
Concepto
Surge como consecuencia del dficit de aporte
sanguneo dependiente de la arteria mesentrica
superior (AMS) pudiendo afectar, por tanto, al intestino delgado y/o al colon derecho (irrigado por
la AMS). Representa aproximadamente un tercio
de todas las formas de isquemia intestinal y su evolucin suele ser dramtica debido a que el diagnstico suele realizarse tarde, cuando el infarto intestinal ya es una realidad irreversible. Su incidencia ha
aumentado en los ltimos 20 aos y a pesar de los
avances en el conocimiento de su fisiopatologa, sigue gravada con una elevada mortalidad (60-70%).
Solo un diagnstico y tratamiento precoces pueden
reducir significativamente estas cifras.
Tipos de isquemia mesentrica

aguda (tabla 2)
IMA de orgen arterial
(EAMS)
La EAMS representa aproximadamente el 40-50%
de los episodios de IMA25-26. La mayora de las
mbolos se originan en la aurcula o ventrculo
izquierdos, o en una lesin valvular. Las arritmias
son el factor precipitante ms comn y con menor
frecuencia la cardioversin y el cateterismo. La
endocarditis, miocardiopatas y aneurismas ventriculares tambin constituyen factores de riesgo28.
Un dolor abdominal de comienzo sbito en estos
contextos debe despertar la sospecha de EAMS.
Casi en 1/3 de los casos existe una historia previa o
concomitante de embolismos en otras localizaciones (figura 2). Cuando el mbolo queda impactado
muy cerca del origen de la AMS (15%) la afectacin
intestinal puede ser extensa. Aproximadamente en
el 50% de los casos, el mbolo se aloja distalmente
al origen de la arteria clica media que es la primera rama mayor de la AMS28,29. Cuando el mbolo
se aloja por encima de la bifurcacin de la arteria
ileoclica se utiliza el trmino embolia mayor. En
contraste, si el mbolo se aloja por debajo de esta
bifurcacin o en cualquiera de las ramas distales
de la AMS, se habla de embolia menor. Esta distincin es importante en la estrategia teraputica.
Con frecuencia, el diagnstico de EAMS se realiza
durante el acto operatorio al comprobar la distribucin del intestino isqumico. Debido a que la mayora de las embolias ocurren distalmente al origen
de la arteria clica media, quedando preservado el
flujo de la rama pancreaticoduodenal inferior, el
yeyuno proximal puede estar indemne, mientras el
resto del intestino aparece isqumico o infartado.
387
Figura 2. Con frecuencia la embolia de la arteria mesentrica superior va acompaada de embolismos sincrnicos en otras localizaciones. La figura corresponde a una paciente de 56 aos de edad que present una embolia menor (por debajo de la insercin
de la arteria ileoclica), que se resolvi con descoagulacin sistmica. La presencia de cefalea y ligera desorientacin motiv la
indicacin de una TC cerebral que muestra un infarto isqumico en el lbulo frontal derecho.
Trombosis de la arteria mesentrica superior

(TVMS)
La TAMS representa el 20-30% de los casos de IMA
y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada
arterioesclerosis12,28-30. El desarrollo de la enfermedad arterioesclertica es lento, permitiendo con
ello el desarrollo de circulacin colateral. Por este
motivo, las oclusiones mayores de la AMS pueden ser relativamente bien toleradas, hasta que
las arterias viscerales remanentes o una colateral
de grueso calibre se ve afectada por la oclusin24.
No es inhabitual, en este contexto, que el enfermo refiera una historia de angina intestinal en las
semanas o meses que preceden al episodio trombtico. De hecho, hasta en un 50% de los casos, la
TAMS representa la culminacin de una isquemia
mesentrica crnica. La vasculitis, las enfermedades trombognicas y el aneurisma de aorta constituyen tambin factores de riesgo. La trombosis
suele ocurrir en los 2 cm proximales al origen de
una rama arterial importante y sus efectos suelen
ser devastadores al afectar extensas reas del intestino, desde el duodeno hasta el colon transverso
388
(figura 3). La elevada mortalidad perioperatoria,

estimada entre el 70-100%28-30 se explica por el
retraso habitual en el diagnstico, la extensin de
la necrosis y la mayor complejidad en los procedimientos de revascularizacin.
Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)
La IMNO es responsable del 20-30% de los episodios de IMA31,32 y surge como consecuencia de la
vasoconstriccin esplcnica debida al efecto de
sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una
situacin de bajo gasto. Factores de riesgo en este
contexto incluyen el shock de cualquier etiologa, el
infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, bypass cardiopulmonar,
insuficiencia heptica o renal y ciruga cardiaca o
abdominal mayor. En todas estas circunstancias,
el organismo libera sustancias vasoactivas como la
endotelina que provocan una intensa vasoconstriccin en el territorio esplcnico, con el propsito de
desviar la sangre hacia otros rganos vitales como
el corazn, el cerebro o el rin. Esta autotransfusin deja al intestino transitoriamente privado del
flujo vascular ocasionando hipoxia tisular e inclu-

IMA de origen venoso
Trombosis venosa mesentrica (TVM)
Figura 3. Pieza de exresis masiva del intestino delgado

afectado por un infarto extenso debido a una trombosis
mesentrica aguda de origen arterial. Por cortesa del Dr.
Jimnez Bernardo. Servicio de Ciruga B. Hospital Clnico
Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
so infarto15,21. Algunos agentes vasoactivos como

la digital, han sido implicados en la patogenia de
algunos casos de IMNO debido a sus propiedades
vasoconstrictoras33. En otros casos no logra identificarse ningn factor de riesgo32,34. El clnico debe
conocer que esta complicacin puede no ser inmediata y aparecer horas o incluso das despus
de haber desaparecido el factor causal. Una forma
inusual de IMNO ha sido descrita en pacientes que
han sufrido el estrs de un procedimiento quirrgico o un traumatismo y que permanecen ingresados
en la UCI con una sonda de nutricin enteral. La incidencia de IMA comunicada en este escenario oscila entre el 0,3-8,5%. Se aduce que en estos casos
puede existir un desequilibrio entre las demandas
(creadas por la propia nutricin enteral) y la oferta
de flujo, disminuida por la hipoperfusin sistmica
y la vasoconstriccin esplcnica24. La mayora de estos pacientes desarrollan un cuadro de distensin
abdominal y sepsis con una mortalidad superior al
50%. Es importante diferenciar la IMNO de otras
formas de IMA dado que su reconocimiento precoz
proporciona una oportunidad al manejo mdicoconservador basado en la perfusin intraarterial de
agentes vasodilatadores (ver ms adelante) y evitar
con ello una laparotoma13,14.
Isquemia focal segmentaria (IFSA)
En la IFS de origen arterial, un corto segmento de
intestino se ve comprometido por circunstancias
diversas: embolias de colesterol, vasculitis, traumatismos o lesiones por radiacin. stas no suelen
conducir a un deterioro clnico tan dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral.
La TVM incluye tres variantes: aguda, subaguda

y crnica. La extensin, localizacin y rapidez con
que se forma el trombo determinan la evolucin
de los pacientes. Solo las formas agudas se comportan clnicamente como una IMA y representan
el 10-15% de los casos26,34-39. Las formas subagudas
cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con
que se forma el trombo permite el desarrollo de
colaterales que evitan el infarto intestinal13,16. Las
formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo
se descubren accidentalmente o en el curso de una
hemorragia digestiva por varices esofagogstricas.
La trombosis puede ser primaria cuando se debe
a un trastorno de coagulacin (30%) y secundaria
cuando obedece a otros mecanismos, incluyendo
la trombosis que complica el curso de un proceso
inflamatorio intraabdominal por pileflebitis (apendicitis, diverticulitis, pancreatitis) o la propia hipertensin portal que, por s sola, constituye un factor
de riesgo de trombosis portal (tabla 3). Hoy en da,
menos del 10% de los casos son clasificadas como
idiopticas26,34-39. La TVM es usualmente segmentaria y se manifiesta por edema y hemorragia en la
pared intestinal y desprendimiento de la mucosa.
En las formas primarias, el trombo suele afectar
inicialmente a las arcadas venosas y desde all se
propaga en sentido proximal. El infarto hemorrgico nicamente aparece cuando se ven afectados
los vasos intramurales. El trombo suele palparse en
el acto operatorio cuando afecta a la vena mesen-
TABLA 3. Causas e incidencia aproximada de isquemia

mesentrica aguda 1
Embolia de la arteria mesentrica
superior
40-50%
Trombosis de la arteria mesentrica

superior
20-30%
Isquemia mesentrica no oclusiva
10-20%
Trombosis venosa mesentrica
10%
Isquemia focal segmentaria
5%
Ntese que el trmino isquemia intestinal no equivale al de isquemia mesentrica aguda. Esta es solo
una de las tres formas clsicas de isquemia intestinal
que engloba a tres formas clnicas: isquemia mesentrica aguda, crnica y colitis isqumica.
389

lacin a los hallazgos del examen fsico. As, en
las fases iniciales, el abdomen es blando y no se
aprecian signos peritoneales. La deshidratacin
y el secuestro de lquidos en el tercer espacio
conducen a un estado de confusin mental, taquicardia, taquipnea y signos de colapso circulatorio. Algunos pacientes presentan las manifestaciones de un embolismo sincrnico en otras
reas del organismo (figura 2).
Figura 4. Imagen obtenida en el curso de una laparotoma

correspondiente a un vlvulo de sigma. Un ejemplo de
isquemia focal segmentaria de origen venoso. Por cortesa de
la Dra. Casamayor.
trica superior (VMS)40. La afectacin de la vena

mesentrica inferior (VMI) es inusual. A diferencia
de lo que se observa en las isquemias de origen
arterial, en las venosas, la transicin entre tejido
isqumico y no isqumico es ms gradual. La mortalidad depende del carcter agudo o crnico de la
isquemia y de la extensin del segmento afectado.
Las formas agudas con afectacin de la VMS o de la
vena porta presentan una mortalidad a los 30 das,
del 30%. La sobrevida a largo plazo oscila entre el
30-40% en las formas agudas y del 80% en las formas de curso crnico36.
Isquemia focal segmentaria (IFSV)
La IFS de origen venoso aparece en la oclusin intestinal con estrangulacin (figura 4).
PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas y signos de la IMA difieren segn la
forma clnica. En general, los pacientes con embolia o trombosis de la AMS muestran un comienzo
ms agudo y un deterioro rpido de la condicin
general, mientas que los afectados por una IMNO o
una TVM presentan un comienzo ms gradual y un
curso clnico ms prolongado.
Embolia. El comienzo de los sntomas es usualmente dramtico, debido a la falta de circulacin colateral, y se manifiesta por un dolor
de comienzo sbito e intensidad relevante e
implacable. A menudo el dolor se sigue de un
deseo urgente por la defecacin, que puede
ir mezclada con sangre (especialmente si se
afecta el colon derecho), as como de nuseas
y vmitos. Tradicionalmente, el dolor es de una
intensidad desproporcionadamente alta en re-
390
Trombosis. La oclusin trombtica de la AMS

conduce a sntomas igualmente dramticos que
los observados en la EAMS, cuando se presentan de forma aguda. Sin embargo, y debido a
que los pacientes con marcada arterioesclerosis suelen presentar abundante circulacin colateral, algunos enfermos presentan un cuadro
subagudo y tardan ms tiempo en consultar
con el mdico. En aproximadamente el 30% de
los casos, el accidente vascular ha venido precedido de una clnica de angina abdominal de
semanas o meses de duracin que anuncian o
preceden al accidente agudo (angina intestinal:
vase ms adelante).
Isquemia mesentrica no oclusiva. El escenario habitual de la IMNO es el de un anciano
crticamente enfermo (frecuentemente en UCI)
con severa arterioesclerosis mesentrica que
presenta un evento hemodinmico agudo. Con
frecuencia se trata de pacientes intubados y
sedados y, por consiguiente, incapaces de expresar la presencia de dolor abdominal. En tales circunstancias, la isquemia intestinal puede
no hacerse patente hasta pasadas unas horas o
das tras el comienzo del accidente hemodinmico inicial. Ello es particularmente importante
en pacientes con hipotensin grave y sostenida
que han sido tratados con agonistas a-adrenrgicos. En estos casos, tanto la hipotensin como
el tratamiento administrado constituyen factores predisponentes. Con frecuencia la aparicin
de una distensin abdominal no explicable por
otra causa, o una hemorragia gastrointestinal
inesperada, constituyen las primeras manifestaciones clnicas. Cualquier deterioro clnico, despus de una aparente recuperacin del cuadro
que motiv su ingreso, debera hacer sospechar
esta complicacin.
Trombosis venosa. Salvo en las formas fulminantes de curso agudo, la mayora de los pacientes presentan un curso inicialmente indolente y
pueden tardar 1-2 semanas (o incluso ms) en

consultar. Los enfermos refieren un dolor abdominal inespecfico de carcter difuso, asociados
a anorexia y en ocasiones diarrea. Cuando el
dolor es ms localizado, suele estar centrado en
el hemiabdomen inferior. La fiebre, la distensin
abdominal y la presencia de sangre oculta en la
deposicin son frecuentes en la TVM. Por otra
parte, la ascitis hemorrgica y el secuestro de
lquidos en el tercer espacio contribuyen a la
deshidratacin y la hipotensin, favoreciendo la
extensin de la trombosis y el agravamiento de
la isquemia. No debe olvidarse que los sntomas
de la TVM a menudo vienen precedidos de los
secundarios a un foco de inflamacin visceral
intraabdominal (diverticulitis, pancreatitis, colecistitis) y que el solapamiento entre ellos puede
hacer difcil la interpretacin del cuadro.
Todas las formas clnicas descritas de IMA pueden
conducir a un infarto intestinal. Hallazgos comunes
en tales casos son la presencia de signos peritoneales, inestabilidad hemodinmica y sepsis con fallo
multirgano24.
DIAGNSTICO
ndice de sospecha
Muchos de los sntomas y signos asociados con
la IMA son comunes a otras condiciones clnicas
intraabdominales, tales como la pancreatitis o la
diverticulitis aguda, la obstruccin del intestino
delgado o la propia colecistitis (especialmente las
formas graves). Este hecho, unido a la elevada mortalidad que comporta un diagnstico tardo en la
IMA obliga a tener un elevado ndice de sospecha
clnica para esta entidad29,30,41. La sobrevida de un
paciente con IMA es aproximadamente del 50%
cuando el diagnstico se establece dentro de las
24 horas que siguen al comienzo de los sntomas, y
desciende a menos del 30% cuando el diagnstico
se retrasa28. Algunos postulados pueden ser de valiosa ayuda para elevar la capacidad del clnico para
sospechar IMA.
Considerar siempre los factores de riesgo. El
conocimiento de los diferentes escenarios que
predisponen al desarrollo de una IMA es de importancia crucial para sospechar el cuadro. Una
IMA debera ser considerada en el diagnstico
diferencial de cualquier paciente mayor de 60
aos con una historia previa de fibrilacin auricular, infarto reciente de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, embolia arterial o una
clnica previa de dolor abdominal postprandial
TABLA 4. Causas de trombosis venosa mesentrica

Primaria (30%).

Deficiencia de antitrombina III.
Deficiencia de protena C.
Deficiencia de protena S.
Policitemia vera.
Trombocitosis.
Neoplasias.
Anticonceptivos orales.
Embarazo.
Esplenectoma.
Anemia de clulas falciformes.
Sndrome mieloproliferativo.
Secundaria (60%).

Procesos spticos intraabdominales: apendicitis,

diverticulitis, colangitis, perforacin gastrointes tinal, abscesos.
Pancreatitis aguda y crnica.
Hipertensin portal.
Gastroenteritis aguda.
Neoplasia.
Traumatismo abdominal.
y prdida de peso durante las semanas o meses previos al episodio actual. Otros factores de
riesgo para el desarrollo de IMNO y de TVM (incluyendo cualquier estado de hipercoagulabilidad) han sido descritos ms arriba.
No subestimar la importancia del cuadro por
la inexpresividad de la exploracin abdominal. Casi todos los pacientes con IMA presentan inicialmente un dolor abdominal agudo de
intensidad desproporcionada en relacin a los
hallazgos detectados en el examen fsico. Solo
cuando la oclusin se prolonga durante horas,
aparece un vasoespasmo que al agravar la hipoxia conduce a la necrosis gangrenosa con peritonitis. Este principio es esencial y su omisin
es la causa de errores graves en la evaluacin
inicial de estos pacientes en los Servicios de Urgencia hospitalarios.
El dolor puede estar ausente hasta en un 25% de
los casos con isquemia no oclusiva (IMNO)13,27.
En tal caso, los nicos signos podran ser la pre-
391

sencia de una distensin abdominal no explicada por otra causa, una hemorragia gastrointestinal o el agravamiento del estado clnico del
paciente tras una aparente recuperacin inicial
del evento que ha precipitado el vasoespasmo.
A estos tres postulados, podra aadirse uno
ms: en los pacientes ancianos, el cuadro clnico puede estar enmascarado por un estado
de confusin mental (un 30% de los ancianos
muestran deterioro cognitivo, hipoacusia u obnubilacin, que dificultan la interpretacin de la
semiologa clnica).
Laboratorio
En el momento de la admisin, un 75% de los pacientes con IMA muestran una leucocitosis superior
a 15.000 cel/mm3, a menudo con desviacin izquierda, y alrededor del 50% una acidosis metablica. La ausencia de estos marcadores no permite,
por tanto, descartar el diagnstico. Por otra parte,
las elevaciones de algunas enzimas (fosfatasa alcalina, lactodeshidrogenasa, creatinfosfokinasa y
amilasa), reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida4. Aunque no se ha descrito un
marcador srico especfico para establecer un diagnstico precoz, la elevacin del dmero-D resulta
sugestiva en un contexto apropiado. Su sensibilidad
y especificidad son variables43-45, pero unos niveles
plasmticos en el rango normal hacen poco probable el diagnstico de IMA oclusiva.
Los hallazgos proporcionados por la Rx simple de
abdomen en la IMA son inespecficos46-49. Ntese
que en las fases iniciales de la enfermedad la Rx
simple de abdomen puede ser rigurosamente normal (un error frecuente es ignorar esta observacin
en la sala de emergencias). De hecho, un estudio
alemn demostr que la mortalidad de la IMA en
un momento en que la Rx simple era normal alcanzaba el 29%, comparada con un 78%, cuando la Rx
simple mostraba hallazgos inespecficos50. Ello es
as, porque habitualmente la presencia de hallazgos radiolgicos, tales como distensin de asas o
huellas de dedo (thumbprinting) es concordante
con la presencia de un segmento intestinal infartado13,16,24. Tales signos nicamente se observan en el
40% de los casos en el momento de la presentacin24. Otros signos, como la presencia de gas en
el territorio portal sugieren un pronstico infausto.
En la prctica, la Rx simple de abdomen resulta de
utilidad para descartar otras causas de abdomen
392
agudo como oclusin intestinal o perforacin de

una vscera hueca (figura 5).
US-Doppler
La ultrasonografa con registro Doppler-color puede ser utilizada para evaluar a los pacientes con
sospecha de IMA51-53. Sin embargo, esta tcnica
est limitada por las siguientes razones16:
nicamente las porciones proximales de los vasos esplcnicos mayores pueden ser exploradas
con fiabilidad, pero no as los vasos perifricos.
La deteccin de una oclusin vascular no establece con seguridad el diagnstico de IMA, dado
que tambin pueden estar presentes en pacientes asintomticos.
El flujo de la AMS y sus ramas es muy variable
(300-600 ml/min), lo que hace difcil la interpretacin de los registros.
Finalmente, los pacientes con IMNO, que representan hasta un 25% de los casos de IMA, no
pueden ser diagnosticados de forma fiable por
este procedimiento.
No obstante, en manos experimentadas52,53, el registro Doppler-color del intestino delgado proporciona informacin acerca de la presencia de asas
intestinales aperistlticas con retencin de lquido,
engrosamiento de la pared (ms de 3 mm) y flujo
intramural (preservado o ausente) que pueden ser
de valiosa ayuda para tomar la decisin de operar
o no a un paciente.
Tomografa computarizada del abdomen (TC)
Los avances de los ltimos aos han hecho de la
TC una tcnica primordial ante la sospecha de
IMA16,24,54-65. Habitualmente resulta necesaria una
combinacin de hallazgos para establecer el diagnstico51. Los hallazgos de mayor especificidad
son la presencia de gas intramural (neumatosis),
gas en el territorio venoso mesentrico-portal y
la ausencia de realce de la pared intestinal tras la
inyeccin de contraste iv59-61 (debe subrayarse que
la inyeccin de contraste est contraindicada en
presencia de shock o insuficiencia renal con niveles de creatinina mayores de 2 mg/dl). Hallazgos
de menor especificidad son el engrosamiento de la
pared, la congestin de las venas mesentricas y la
presencia de ascitis16,51. Hasta muy recientemente,
el mayor rendimiento de la TC era el diagnstico de
la TVM (sensibilidad y especificidad prximas al 90100%)37,39,58. De hecho, exista (y sigue existiendo) la
Figura 5. En la isquemia intestinal, el hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumbprinting) en el colon
reflejan la presencia de infarto y una mortalidad elevada (ms del 70%).
recomendacin expresa de solicitar una TC abdominal en todo paciente con dolor abdominal y una
historia de trombosis venosa profunda, o de hipercoagulabilidad13,16. Hoy en da, la TC con tcnica de
multicorte (multidetector) permite obtener imgenes de gran precisin, tanto de los vasos de grueso,
como de pequeo calibre y en manos de radilogos
experimentados ofrece un rendimiento diagnstico similar al de la angiografa clsica para establecer la causa y el nivel de la oclusin, tanto arterial
como venosa, con una sensibilidad y especificidad
del 92-100%, respectivamente62-65. Probablemente
el valor predictivo de esta tcnica no sea tan alto en
mbitos menos especializados16, pero es indudable
que la TC multicorte en dos fases, se ha convertido en un procedimiento esencial ante la sospecha
clnica de IMA (figura 6). Una limitacin de la TC es
que podra no discernir determinados procesos abdominales que en fases avanzadas pueden imitar el
comportamiento clnico y radiolgico de la isquemia intestinal, incluyendo procesos infecciosos, inflamatorios o de carcter infiltrativo.
Resonancia nuclear magntica
Posee una elevada sensibilidad y especificidad para
detectar estenosis u oclusin de la AMS o del tron-
co celaco, as como para la identificacin de una

TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%).
Sin embargo, no es til para el diagnstico de las
formas no oclusivas o para la identificacin de oclusiones en las ramas distales. Su principal ventaja
frente a la tomografa es la ausencia de toxicidad
renal, al no precisar contrastes yodados13,16,24,66,67.
Angiografa mesentrica
La sensibilidad y especificidad de la angiografa en
el diagnstico de la IMA es de 90-100% y del 100%,
respectivamente13. Un valor aadido de esta tcnica
(importante) es que permite la perfusin intraarterial de agentes vasodilatadores (p. ej.: papaverina)
o de sustancias trombolticas (ver ms adelante).
De hecho, los centros que incorporan este principio
en el manejo de la IMA han demostrado una mejora
en las tasas de supervivencia, cuando se emplean
de un modo precoz28,40,68. Otra ventaja importante
de la angiografa es que proporciona un mapa quirrgico idneo para la revascularizacin13,16. Ello es
posible cuando la tcnica proporciona imgenes en
dos planos distintos. La proyeccin anteroposterior
(AP) permite una mejor visin del flujo mesentrico
distal y de las colaterales, en tanto que la visin lateral es mejor para visualizar el origen de los grandes
393
Figura 6. Paciente de 85 aos con antecedente de insuficiencia cardiaca y fibrilacin auricular, que present una isquemia
mesentrica aguda posiblemente de origen emblico. El diagnstico se confirm mediante la realizacin de una angio-TC, que
demostr la existencia de una obstruccin completa y abrupta de la arteria mesentrica superior (AMS), a unos 7 cm de su salida
de la aorta. a) Salida de la AMS de la aorta (crculo). Se observa aerobilia en conductos biliares intrahepticos (flechas); b) AMS
a su paso por detrs del pncreas (crculo). Se aprecia dilatacin de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes; c) AMS
con obstruccin abrupta de su luz (crculo); d) Dilatacin de asas intestinales con engrosamiento de sus paredes.
vasos, que en la proyeccin AP quedan superpuestos

sobre la aorta. La angiografa permite distinguir con
relativa facilidad el tipo de IMA (embolia, trombosis
o IMNO). El mbolo se localiza habitualmente en el
punto donde la AMS se estrecha, es decir, justamente por detrs de su primera rama mayor, la arteria
clica media (ver ms arriba). En contraste, la enfermedad trombtica suele localizarse en el origen
de la AMS y se caracteriza por la ausencia total de
opacificacin de la arteria en la proyeccin lateral
del aortograma, y en un retraso en la opacificacin
de las colaterales prominentes en la proyeccin AP24.
Por su parte, en la TVM se aprecia un enlentecimiento generalizado del flujo arterial (superior o igual a
20 seg) y una ausencia de replecin del territorio
venoso afectado por la trombosis (mesentrico o
portal). Este fenmeno es segmentario, a diferencia
de lo que se observa en la IMNO donde se aprecia un
estrechamiento difuso y generalizado del rbol arterial, que muestra un aspecto arrosariado (string of
394
sausages sign) y un flujo venoso preservado. Tanto

la TVM como la IMNO pueden mostrar en el angiograma contraste que refluye hacia la aorta.
La angiografa mesentrica presenta algunos inconvenientes que deben ser debidamente ponderados: 1) en pacientes en estado crtico resulta
impracticable y su realizacin, una vez obtenida la
estabilizacin del enfermo, contribuye a retrasar
el diagnstico; 2) el mismo comentario es aplicable a cualquier retraso debido a la ausencia de un
angiografista experto y disponible; 3) finalmente,
la presencia de claros signos de peritonitis hace
desaconsejable cualquier maniobra que comporte
retraso a la actuacin quirrgica. Todas estas circunstancias deben ser firmemente consideradas,
dado que configuran un escenario desfavorable
para la angiografa preoperatoria. Sin embargo, los
beneficios potenciales de la angiografa mesentrica, especialmente los derivados de la infusin de
papaverina intraarterial para tratar el vasoespasmo
Sospecha de IMA
Presencia de signos de peritonitis
Angiografa mesentrica
intraoperatoria
No
Hallazgos sugestivos
de IMA
TC-multidetector
Ausencia de evidencias
radiolgicas de IMA
Exploracin
del abdomen
Observacin/tratamiento
conservador
Figura 7. Algoritmo diagnstico y tratamiento en pacientes con sospecha de IMA (isquemia mesentrica aguda). Adaptado de
Kougias P et al. Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy. Baylor College of Medicine VA Medical Center. Houston,
Tex. EE.UU.4.
concomitante, hacen que aquella pueda plantearse de forma intraoperatoria. La figura 7 muestra en
forma de algoritmo un modo realista de abordar el
problema y responde de un modo eficiente al dilema planteado acerca de la tcnica ms adecuada
(TC-multidetector y/o angiografa mesentrica) en
funcin de las caractersticas individuales del caso4.
Laparoscopia
La peritoneoscopia puede ser de utilidad en determinados contextos, especialmente en la TVM36. El
escenario ms tpico es el de un paciente mayor de
edad, con dolor abdominal de origen oscuro, hemoconcentracin, leucocitosis y presencia de lquido serosanguinolento en la cavidad abdominal24,36.
En algunos casos, sin embargo, la laparoscopia
puede conducir a error, dado que la apariencia
de la serosa a menudo no es concordante con la
existencia de isquemia (e incluso de necrosis) en
la mucosa. Ello es debido a que en presencia de
isquemia aparecen shunts que desvan la sangre
desde la mucosa hacia la serosa proporcionando
un aspecto externo normal. Por otro lado, la peritoneoscopia es potencialmente peligrosa dado
que el aumento de la presin intraperitoneal por
encima de 20 mmHg disminuye el flujo sanguneo
mucoso16.
TRATAMIENTO
Los fundamentos del tratamiento de la IMA se
basan en las recomendaciones de la Asociacin
Americana de Gastroenterologa (AGA)13,14, y en
la opinin de expertos, tanto en el mbito de la
gastroenterologa16, como de la ciruga vascular
y digestiva4,5,8,10,24,68-70. Por su parte, la radiologa
vascular e intervencionista ha abierto nuevas expectativas en el manejo de estos pacientes con
relevantes contribuciones en las dos ltimas dcadas13,71-83. Antes de exponer los principios en el
manejo de estos pacientes, deben tenerse en consideracin dos observaciones importantes:
El tiempo transcurrido desde el comienzo de
los sntomas hasta que el paciente es conducido al quirfano es un factor determinante en la
mortalidad. En este punto, tan importante es incrementar el ndice de sospecha de los clnicos,
como evitar dilaciones innecesarias en el proceso diagnstico durante la estancia del paciente
en el departamento de emergencias (un fenmeno que ha comenzado a tener implicaciones
mdico-legales)24,69. Una revisin retrospectiva
reciente, efectuada por cirujanos vasculares en
EE.UU., comunic una tasa de mortalidad del
16% cuando el tiempo transcurrido desde el
comienzo de los sntomas hasta la revascularizacin fue inferior a 12 h4. Como ha sido reflejado
395

en el algoritmo de la figura 7, un paciente con signos claros de peritonitis y una firme sospecha de
IMA, debe ser conducido a la sala de operaciones
y en todo caso obtener un angiograma preoperatorio4,24.
La vasoconstriccin del territorio esplcnico es
un hecho fisiopatolgico comn a todas las formas de IMA (no solamente a los casos de IMNO)
y es frecuente que se prolongue un tiempo despus de restablecer el flujo mesentrico. Por lo
tanto, las terapias endovasculares basadas en la
perfusin de agentes vasodilatadores constituyen un valor aadido en el manejo integral de
este proceso13,16,24,84,85.
El tratamiento incluye una serie de medidas generales, dirigidas esencialmente a estabilizar la condicin hemodinmica del paciente, y un conjunto
de medidas especficas para cada una de las formas
clnicas descritas (ver ms abajo).
Medidas generales
Estabilizacin hemodinmica
La estabilizacin hemodinmica es primordial antes
de indicar cualquier maniobra invasiva, incluidas la
angiografa y la laparotoma. Las medidas bsicas
incluyen una adecuada reposicin hidroelectroltica con soluciones cristaloides y la restauracin del
equilibrio cido-base. Un uso juicioso de la reposicin de lquidos puede requerir la colocacin de
un catter de Swan-Ganz, especialmente en los pacientes en estado crtico. Ello permite un adecuado
control del gasto cardiaco y de la presin pulmonar.
En cualquier caso, se aconseja una reposicin de
lquidos tan alta como de 100 ml/kg. Es esencial
optimizar la funcin cardiaca y normalizar, en lo posible, la hipovolemia, dado que los estados de hipotensin exacerban la vasoconstriccin del territorio
esplcnico. En este punto, debe recordarse que
algunos frmacos de uso comn poseen un efecto
vasoconstrictor (p. ej.: digital).
Descompresin intestinal
Los casos que cursan con distensin abdominal
pueden beneficiarse de medidas de descompresin
intestinal (sonda nasogstrica) y atenuar con ello el
efecto negativo de la presin endoluminal sobre la
perfusin del intestino.
Antibioterapia
Existe consenso en la administracin de antibiticos de amplio espectro (levofloxacino, metronidazol, piperacilina-tazobactn, etc.) para cubrir tanto
grmenes gramnegativos como anaerobios, dada la
396
elevada tasa de hemocultivos positivos registrados

en la IMA. Se ha demostrado que la administracin
precoz de antibiticos puede reducir la extensin
y la gravedad del dao isqumico en modelos animales16,86.
Anticoagulacin
El uso de anticoagulacin en la IMA es controvertido. Algunas opiniones expertas13,16 sugieren no descoagular al paciente antes de la ciruga, salvo en los
casos de TVM, por el riesgo de causar hemorragia
intestinal o intraperitoneal y aconsejan esperar al
menos 48 horas despus de la embolectoma o la
reconstruccin arterial (momento en que el riesgo
de trombosis es ms alto) para iniciar la anticoagulacin con heparina. Otros grupos con acreditada
experiencia y excelentes resultados en el manejo
de la IMA4,24 aconsejan el empleo de heparina sdica tan pronto como el diagnstico es sospechado, a
la dosis necesaria para mantener el tiempo parcial
de tromboplastina dos veces por encima del valor
normal.
Sustancias vasodilatadoras por va iv.
Una vez obtenida la estabilizacin hemodinmica
del paciente e iniciada la anticoagulacin (ver punto anterior acerca de ventajas e inconvenientes de
la descoagulacin), los esfuerzos deben ir dirigidos
a reducir el vasoespasmo del territorio mesentrico. Si el diagnstico de IMA se ha llevado a cabo sin
angiografa, puede administrarse glucagn iv. a una
dosis inicial de 1 g/kg por minuto, dado que su
administracin puede ayudar a disminuir el vasoespasmo. En cualquier caso, las mayores evidencias
acerca del beneficio potencial de la administracin
de sustancias vasodilatadoras, se han basado en su
administracin intraarterial (ver punto siguiente).
Cateterismo arterial percutneo
Si la condicin clnica del paciente lo permite, antes
de la laparotoma resulta de utilidad obtener una
visin angiogrfica del territorio esplcnico por una
serie de razones: 1) en primer lugar, permite confirmar el diagnstico (especialmente en los casos en
los que no ha sido posible la realizacin de una TC
abdominal por el estado crtico del paciente); 2) en
segundo lugar, la angiografa proporciona informacin crucial para el cirujano vascular, en relacin a
la afectacin de 1 o de 2 vasos. Este punto es importante para delinear la estrategia de revascularizacin y ello puede acortar el tiempo operatorio;
3) disponer de un catter en la AMS permite iniciar la perfusin de sustancias vasodilatadoras (p.
ej.: papaverina). La papaverina intraarterial resulta de utilidad tanto para tratar la vasoconstriccin
de la IMNO, como para aliviar el vasoespasmo que
acompaa a las formas oclusivas. Debe recordarse

que este ltimo suele persistir varios das despus
de haber repermeabilizado el vaso ocluido y ser
responsable de un infarto mesentrico tardo. Por
lo tanto, muchos expertos recomiendan mantener
la perfusin antes, durante y despus del acto quirrgico hasta obtener un angiograma normal. Se
recomienda utilizar una concentracin de 1 mg/
ml y una velocidad de perfusin de 30-60 mg/h. El
tratamiento no puede administrarse en casos de
shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una cada repentina de la TA (sustituir por suero
glucosado o salino). En este caso se aconseja indicar una radiografa de abdomen para comprobar
la correcta colocacin del catter13,16,27,87. Los pacientes con insuficiencia heptica tambin pueden
presentar episodios de hipotensin debido a un
fallo de aclaramiento heptico del frmaco vasodilatador. Finalmente, determinadas formas de embolia o trombosis mesentrica pueden beneficiarse
adems del uso de agentes trombolticos, especialmente en ausencia de signos de peritonitis75,77-92 (p.
ej.: urokinasa: bolus de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusin de 60.000-200.000 U/h) (vase
ms adelante).
El propsito de la ciruga es evaluar la viabilidad del
intestino93, repermeabilizar la luz del vaso y extirpar
el tejido necrtico. Algunas consideraciones son de
aplicacin general a todas las formas de IMA y de
hecho, la probabilidad de xito aumenta si se respetan los siguientes principios:
Mantener la perfusin de papaverina, antes,
durante y despus de la ciruga y no retirarla
hasta que haya revertido el vasoespasmo.
La revascularizacin (embolectoma, trombectoma, endarterectoma o bypass) debera preceder a la evaluacin de la viabilidad intestinal
ya que con frecuencia este gesto se acompaa
de una espectacular mejora de un segmento
intestinal aparentemente infartado.
Si se aprecian extensas reas de intestino de
dudosa viabilidad, extirpar nicamente el tejido
claramente necrtico realizando un second look
en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite
precisar mejor el lmite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de la perfusin
de frmacos vasodilatadores y de las medidas
de reanimacin. Algunos grupos abogan por la
laparoscopia para llevar a cabo la revisin de la
cavidad abdominal, evitando con ello los efectos deletreos de una segunda ciruga a cielo
abierto en un intervalo de tiempo tan corto94-98.
Un estudio reciente que evalu los resultados
de la ciruga abierta frente a la ciruga laparos-
cpica en este contexto, puso de relieve que el

abordaje mnimamente invasivo presenta claras
ventajas en un escenario tan delicado para estos pacientes95.
Algunos pacientes requerirn un programa de
nutricin parenteral domiciliaria para paliar las
consecuencias nutricionales de un sndrome de
intestino corto13,16,99.
Finalmente, es importante disponer de anestesistas expertos en el control de pacientes ancianos en estado crtico, como ha sealado un
reciente informe100.
Manejo de las formas especficas de IMA
(EAMS)
El tratamiento de la EAMS depende de la presencia o ausencia de peritonitis, del grado de oclusin
arterial (total o parcial) y de la localizacin del mbolo, por encima o por debajo de la insercin de
la arteria ileoclica (embolia mayor o menor, respectivamente)16. En ausencia de signos peritoneales, existen tres alternativas a la ciruga, siempre y
cuando se trate de una embolia menor (en la embolia mayor la ciruga sigue siendo obligada, salvo
en casos de elevado riesgo quirrgico). Una primera opcin es la infusin intraarterial de frmacos
vasodilatadores como la papaverina. Esta opcin
puede ser vlida si tras la inyeccin de un bolus de
vasodilatador se demuestra una buena perfusin
del lecho vascular distal a la oclusin13,16,28. Una
segunda modalidad es la perfusin transcatter
de agentes trombolticos (p. ej.: urokinasa: bolus
de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusin de
60.000-200.000 U/h). Algunos estudios prospectivos y metaanlisis han demostrado que la tromblisis puede ser efectiva en resolver el trombo, aliviar los sntomas y evitar la ciruga90-92. Los mejores
resultados de esta terapia se obtienen cuando la
oclusin es parcial y el intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo de los sntomas es inferior
a 12 horas. La desaparicin del dolor en la hora siguiente a la fibrinlisis es un buen indicador de que
el procedimiento ha tenido xito101. Estudios llevados a cabo en animales, han demostrado como la
administracin de estreptoquinasa (especialmente
si se asocia a papaverina) tambin puede ser til
en estos casos16. En cualquier caso, la experiencia
comunicada en la literatura con la fibrinlisis es
relativamente corta, y el procedimiento no est
exento de complicaciones90,101-103. Finalmente, la
propia descoagulacin sistmica con heparina sdica iv. puede proporcionar buenos resultados en
algunos casos de embolia menor, con un tiempo de
evolucin corto, desde el comienzo de los sntomas
397
Figura 8. Imagen angiogrfica de una embolia mesentrica,

por debajo de la insercin de la arteria ileoclica (embolia
menor).
(figura 8). Las terapias mencionadas (papaverina intraarterial, trombolisis transcatter y/o descoagulacin sistmica) tambin pueden ser una alternativa en pacientes con embolia mayor (sin peritonitis)
y elevado riesgo quirrgico13,16.
En presencia de signos peritoneales, la laparotoma
es obligada para repermeabilizar el vaso y proceder
a la exresis del tejido necrtico. En algunos casos,
es probable que la mejora de los parmetros hemodinmicos debida a las medidas de reanimacin
preoperatoria proporcione una falsa sensacin de
seguridad. Sin embargo, el infarto intestinal, la
sepsis y el fallo multirgano harn acto presencia
de forma ineludible si el enfermo no es sometido
a una laparotoma, confundidos por esta falsa apariencia de recuperacin.
La embolectoma debe efectuarse a travs de una
arteriotoma transversa en la porcin proximal de
la AMS (solo ante la duda de trombosis debe efectuarse arteriotoma longitudinal)24,26,29,41. Despus
de la embolectoma se procede al cierre de la arteriotoma con sutura no absorbible de polipropileno.
Una vez efectuada la revascularizacin es momento de evaluar la viabilidad del intestino. La simple
inspeccin de las asas intestinales puede no ser
fiable, dado que puede haber reas infartadas en
la mucosa, sin signos de isquemia en la serosa.
Ms fiable es la deteccin de latido arterial en los
pequeos vasos yeyunales y la recuperacin del
peristaltismo en las asas intestinales. El uso de
fluorescena intravenosa y la inspeccin con una
lmpara de hendidura es un procedimiento sensible para estratificar la viabilidad del intestino. Una
distribucin uniforme de la fluorescena sugiere
generalmente un estado de viabilidad intestinal;
cuando la distribucin es parcheada el segmento
intestinal es dudosamente recuperable y una clara
398
indicacin para un second look104. La US-Doppler es

un procedimiento alternativo y puede ser empleado de forma intraoperatoria105, pero los estudios
efectuados al respecto no han demostrado una clara superioridad respecto a la valoracin clnica106.
Una vez evaluada la viabilidad intestinal, el cirujano
procede a la exresis (si es necesaria) del o de los
segmentos intestinales claramente necrticos. La
decisin de efectuar una revisin del campo operatorio (second look) algunas horas despus de la repermeabilizacin, tanto si se ha realizado reseccin
como si no, es una decisin que el cirujano toma de
acuerdo con una evaluacin global del caso25,60. En
todo caso, la poltica de revascularizar antes de resecar y de extirpar nicamente el tejido claramente
necrtico, puede evitar las consecuencias de un
sndrome de intestino corto (figura 9)24.
Trombosis de la arteria mesentrica superior
(TAMS)
La actitud ante una TAMS difiere segn la presencia
o ausencia de peritonitis y el riesgo quirrgico del
paciente. En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar
revascularizacin (no es suficiente la simple trombectoma, sino que debe asociarse una derivacin
mediante reimplantacin de la arteria ocluda,
bypass o injerto) y exresis del tejido necrtico,
siguiendo los mismos principios enumerados con
anterioridad: infusin intraarterial de papaverina,
antes, durante y despus de la intervencin, no
resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso
y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus si en el acto operatorio se descubren reas
de intestino de dudosa viabilidad. Algunos detalles
tcnicos deben ser subrayados107,108; 1) en contraste
con la embolectoma, es preferible el acceso mediante arteriotoma longitudinal (no transversal),
ya que este gesto facilita la anastomosis en el caso
de precisar la colocacin de un bypass24. Si el flujo
vascular se ha restablecido sin necesidad de recurrir a un bypass, la arteriotoma longitudinal puede
ser cerrada mediante una angioplastia (patch angioplasty) para asegurar que el dimetro de la luz
del vaso no se ver comprometido24. 2) Existen diferentes procedimientos para revascularizar el vaso
afectado por arterioesclerosis4. stos incluyen el injerto autlogo con vena safena (una buena opcin
para evitar contaminacin en casos de necrosis
gangrenosa con perforacin), la colocacin de una
endoprtesis, la reimplantacin de la arteria mesentrica superior, la angioplastia (patch angioplasty) y la endarterectoma; 3) el procedimiento para
la realizacin de un injerto puede ser antergrado
o retrgrado. El bypass antergrado conlleva mayor
dificultad, pero utiliza como vaso donante la aorta
supracelaca que suele estar relativamente libre de
Actuacin en la embolia de la arteria mesentrica superior

Signos de peritonitis
No
Embolectoma + exresis del tejido

necrtico1 (second Look).
Embolia mayor
Mantener perfusin de papaverina

intraarterial antes, durante y
12 - 24 horas despus de la ciruga.
Elevado riesgo
quirrgico
Control angiogrfico del vasoespasmo

antes de retirar el catter.
No
Embolia menor
S
Alternativas
Papaverina intraarterial2
Tromblisis3
Heparina iv.4
La heparinizacin es aconsejable despus de 48 horas de la ciruga.

En el paciente con embolia mayor, sin signos de peritonitis y alto riesgo quirrgico, la papaverina intraarterial puede ser
til si se demuestra buena perfusin del lecho distal tras administrar un vasodilatador.
3
La perfusin intraarterial de drogas trombolticas tiene mayor probabilidad de xito en pacientes con oclusin parcial y/o
un tiempo de evolucin < 12 h.
4
Es necesaria la anticoagulacin a largo plazo para prevenir la recurrencia.
1
2
Figura 9. Algoritmo de actuacin en una embolia mesentrica.
arterioesclerosis. El bypass retrgrado es tcnicamente ms sencillo y rpido, lo que representa una

ventaja en los enfermos inestables o con marcada
obesidad. Sin embargo, el empleo de la aorta infrarrenal o de la arteria ilaca como vaso donante
conllevan riesgos derivados de la existencia de extensas calcificaciones (frecuentes en la arteria ilaca) y/o de la torsin del injerto4; 4) en todo caso,
y siempre que ello sea posible, el flujo vascular
debera ser restaurado en al menos 2 vasos mesentricos para asegurar una completa revascularizacin y prevenir futuros accidentes isqumicos69,106.
Algunos investigadores sugieren que la revascularizacin de la AMS sola es una alternativa aceptable
que ofrece los mismos buenos resultados con una
menor morbilidad postoperatoria24,69. Al igual que
en la embolia, despus de la revascularizacin debe
evaluarse la viabilidad del intestino (valoracin clnica, fluorescena y/o US-Doppler) y en su caso proceder a la exresis del tejido necrtico, reservando
para el second look la actitud a seguir en las zonas
dudosamente viables. La perfusin de agentes vasodilatadores permite neutralizar los efectos deletreos del vasoespasmo y debera mantenerse
hasta la obtencin de un angiograma normal en el
postoperatorio. Si el enfermo no ha sido heparinizado antes, debera serlo, una vez pasadas 48 horas
para evitar el riesgo de trombosis en el injerto.
Especial dificultad comporta la actitud en el paciente sin signos peritoneales. Con frecuencia, los
enfermos con oclusiones arterioesclerticas de los
vasos esplcnicos han desarrollado extensas colaterales para preservar el flujo. En un enfermo con
dolor abdominal agudo y sospecha de IMA que no
399

presenta signos peritoneales, es crucial disponer
de la opinin de un angiografista experto. Aquellos
pacientes en los que se visualizan colaterales bien
replecionadas (no afectadas por vasoespasmo reflejo) es improbable que la clnica de dolor abdominal tenga su origen en un fenmeno trombtico
agudo y en tales casos es lcito adoptar una conducta expectante y/o evaluar un diagnstico alternativo. Por el contrario, si el estudio angiogrfico
no permite demostrar colaterales o la replecin de
stas es pobre debido a la presencia de intenso vasoespasmo, es ms verosmil la presencia de una
trombosis arterial como causa de los sntomas. En
tales casos debe procederse con el mismo protocolo descrito para el paciente con signos de peritonitis (vasodilatadores, revascularizacin y exresis
del tejido necrtico). Dentro de este subgrupo, los
enfermos con alto riesgo quirrgico, podran beneficiarse de una revascularizacin no quirrgica,
basada en angioplastia percutnea (con o sin stent)
o tromblisis endosvascular, aunque la experiencia
en este campo es limitada109-111. La figura 10 muestra la visin angiogrfica de una trombosis de la
AMS en un paciente que sobrevivi a la ciruga.
Isquemia mesentrica no oclusiva (IMNO)
El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin
del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusin intestinal resulta estril si persiste
una situacin de bajo gasto. Por otro lado, muchos
casos de IMNO sobrevienen como consecuencia
de los tratamientos administrados para el control
de la situacin hemodinmica, incluyendo el uso
de frmacos con propiedades a-adrenrgicas que
ejercen un potente estmulo vasoconstrictor sobre
el territorio esplcnico. Con ello se crea un escenario complejo y difcil de revertir, al hacer prevalecer el control de la situacin hemodinmica,
sobre el flujo vascular mesentrico. El diagnstico
angiogrfico de IMNO exige el cumplimiento de 4
criterios: (1) el estrechamiento marcado del origen
de las ramas de la AMS; (2) irregularidades en las
ramas intestinales; (3) espasmo de las arcadas y
(4) fallo de replecin de los vasos intramurales16.
Cuando estos 4 signos estn presentes, en ausencia de shock, frmacos vasopresores o pancreatitis
aguda, puede considerarse que el enfermo presenta una IMNO. La piedra angular del tratamiento se
basa en la administracin intraarterial de frmacos
vasodilatadores13,16,24. Cuando la papaverina es utilizada como nico tratamiento para la IMNO (casos
sin peritonitis), debe mantenerse al menos durante
24 horas y repetir el angiograma 30 minutos despus de interrumpir la perfusin del vasodilatador
y ser sustituido por suero salino. Los angiogramas
pueden repetirse diariamente hasta comprobar la
ausencia de cualquier evidencia radiolgica de va-
400
soconstriccin. La aparicin de peritonitis en cualquier momento de su evolucin constituye indicacin de ciruga.

Trombosis venosa mesentrica (TVM)
El tratamiento de una TVM difiere segn la presencia o ausencia de sntomas. En algunos casos,
la TVM se descubre accidentalmente al realizar
una TC abdominal por otra causa. En tales casos
puede optarse por iniciar anticoagulacin durante 3-6 meses o mantener una actitud expectante.
En presencia de sntomas, el protocolo depende
de la existencia o no de peritonitis. En ausencia
de signos peritoneales el tratamiento consiste en
la descoagulacin sistmica con un bolus inicial de
5.000 UI de heparina seguido de la infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control.
Esta pauta se mantiene durante 7-14 das, iniciando
posteriormente la administracin de cumarnicos,
al menos durante seis meses. Un estudio que compar esta actitud conservadora con el manejo
quirrgico demostr que el tratamiento mdico
es una opcin razonable en este grupo de pacientes36,112. El tratamiento debe prolongarse indefinidamente en aquellos casos en los que se descubre
un estado de trombofilia. Los casos con peritonitis
al ingreso son subsidiarios de laparotoma y reseccin del segmento infartado. Cuando se aprecian
extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, el
paciente puede beneficiarse del efecto combinado
de la revascularizacin (trombectoma) y la perfusin de papaverina intraarterial. Si la papaverina
consigue aliviar el vasoespasmo, es rentable esperar unas horas y decidir en un second look si la
reseccin intestinal es realmente necesaria. Tras la
ciruga debe procederse de inmediato a la heparinizacin por va iv. durante 7-10 das. Esta actitud
ha demostrado disminuir la mortalidad del 26% al
14% y la tasa de recurrencias del 59% al 22%35,36,113.
Hoy en da, la radiologa vascular e intervencionista
ofrece la posibilidad de llevar a cabo la revascularizacin por medio de una trombectoma endovascular. El procedimiento puede llevarse a cabo por
va antergrada a travs de la AMS79,82,83,114, por va
transparietoheptica80,81, o por va retrgrada transyugular115,116. Estos procedimientos de tromblisis
intravascular estn contraindicados si se sospecha
infarto intestinal24.
El tratamiento de la TVM crnica consiste en el
control de la hemorragia por varices mediante escleroterapia, ligadura con bandas, shunts portosistmicos quirrgicos o transyugulares (TIPS) o procedimientos de desvascularizacin (vase captulo
61). El empleo de b-bloqueantes no selectivos y de

anticoagulacin ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes117.
Manejo postoperatorio y pronstico
El postoperatorio de los pacientes que han sufrido
una intervencin por IMA debe llevarse a cabo en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aspectos primordiales en el control postoperatorio son
la correccin de la acidosis metablica y de la hiperkaliemia. La existencia de la acidosis (en ausencia de fallo renal) permite sospechar la persistencia
de un segmento intestinal isqumico o infartado.
La reposicin de volumen es igualmente esencial
para evitar las consecuencias de una hipoperfusin mesentrica. Es bien conocido el sndrome de
fuga capilar mesentrica tras la revascularizacin
(mesenteric capillary leak sindrome). Los pacientes
que padecen este sndrome pueden requerir de
10-20 l de soluciones cristaloides durante las primeras 24-48 h tras la ciruga24. Si la revascularizacin ha tenido xito, los esfuerzos deberan dirigirse a evitar cualquier dao aadido derivado de la
reperfusin, ya que sta puede conducir a un estado de isquemia persistente o incluso infarto. En
este contexto, y si la condicin hemodinmica del
paciente lo permite, el enfermo puede beneficiarse
de la administracin de sustancias vasodilatadoras
(glucagn iv. o papaverina intraarterial). Otros frmacos que pueden disminuir el dao inducido por
la reperfusin son el alopurinol, los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina y otras sustancias con capacidad para aclarar radicales libres
de oxgeno24. En muchos pacientes con IMA pueden aparecer las manifestaciones de la sepsis y del
fallo multirgano118. El manejo de tales complicaciones es similar al descrito para otras causas. Sin
embargo, se recomienda especial precaucin con
el empleo de vasoopresores que pueden empeorar la isquemia en los mrgenes de intestino viable.
Las mejores opciones en esta situacin son la dopamina (3-8 g/kg por minuto) y la epinefrina (0,050,10 g/kg por minuto). Los a-adrenrgicos puros
deberan ser evitados, en lo posible13,16,24,58.
La tasa de complicaciones ocurridas en el postoperatorio de un paciente con IMA supera el 70%, siendo las ms frecuentes la neumona (14%), la insuficiencia renal (creatinina superior a 2 mg/dl) (11%) y
la sepsis (10%)4. Otras complicaciones comnmente observadas incluyen la necesidad de intubacin
prolongada (en algunos casos traqueostoma),
complicaciones cardiovasculares, leo postoperatorio prolongado, hemorragia gastrointestinal, infecciones del tracto urinario, colecistitis acalculosa, y
accidentes vasculares cerebrales.
La mortalidad perioperatoria en los pacientes sometidos a una revascularizacin oscila entre el 44%
Figura 10. Visin angiogrfica de una trombosis cercana al

ostium de la arteria mesentrica. El cuadro debut con un
dolor abdominal agudo asociado a un leo con signos de
peritonitis. El enfermo sobrevivi a una reseccin extensa del
intestino delgado y colon derecho.
y el 90% (superior al 75% cuando el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y la intervencin es mayor de 12 h)4,118-120. En algunas series,
sin embargo, se han descrito tasas de mortalidad a
los 30 das de la revascularizacin tan bajas como
del 30%, cuando la IMA ha sido tratada de un modo
precoz y agresivo4. Algunos parmetros que se
asocian con un incremento de la mortalidad incluyen
la insuficiencia renal, la edad, la acidosis metablica,
la duracin de los sntomas y la necesidad de una segunda reseccin en el second look. La mayora de los
estudios que incorporan anlisis multivariables para
evaluar el pronstico de estos pacientes, indican que
la edad superior a 70 aos y la duracin prolongada
de los sntomas constituyen variables independientes asociadas a una mayor mortalidad4. Un estudio
llevado a cabo en nuestro pas, demostr, de nuevo, que la viabilidad del intestino afectado por una
embolia mesentrica tena una relacin directa con
el tiempo transcurrido desde el comienzo de los
sntomas hasta el momento de la revascularizacin
(100% por debajo de 12 horas; 54% entre 12-24 h;
18% por encima de 24 h)121. Todos los expertos realzan este concepto, subrayando la importancia en no
retrasar los procedimientos diagnsticos (o malgastar tiempo en pruebas innecesarias) abogando por
el uso liberal, precoz y no restringido de la angiografa, siempre que sea posible. Por otro lado, una estabilizacin hemodinmica pobre o inadecuada (un
hecho comn y frecuente cuando el enfermo pasa
demasiado tiempo en observacin) conduce a graves depleciones de volumen, acidosis metablica y
fallo renal y, lo que es peor, contribuye a exacerbar el
dao por reperfusin, una vez que el flujo visceral se
ha restablecido. En estas circunstancias, el desarrollo
de una respuesta inflamatoria local y sistmica contribuye al desarrollo de un fracaso en la funcin de
401

rganos a distancia como el pulmn, hgado, riones
y corazn122-126.
Existen pocos datos relativos a tasas de supervivencia a largo plazo de pacientes que han sufrido una
ciruga de revascularizacin por IMA. En general, el
pronstico es menos favorable cuando la IMA ha
sido la culminacin de un sndrome de insuficiencia
vascular mesentrica de curso crnico (ver siguiente
apartado). Aunque la recurrencia de IMA es inusual,
cuando ocurre su pronstico es desfavorable. Una
pequea proporcin de pacientes que sobreviven
a un infarto masivo desarrollarn un sndrome de
intestino corto requiriendo alimentacin parenteral
a largo plazo o un trasplante de intestino delgado.
Isquemia mesentrica crnica (IMC)

Concepto
La IMC es una causa inusual pero relevante de dolor abdominal crnico y aparece cuando en el curso
de la digestin ocurre una manifiesta desproporcin entre las demandas de O2 en el intestino y el
flujo real proporcionado por el sistema vascular.
Aparece en personas con marcada arterioesclerosis
y representa menos del 5% de los casos de isquemia intestinal127-129.
Etiologa
La arterioesclerosis es la causa habitual de este
sndrome, aunque se han descrito otras entidades
como enfermedades vasculares del colgeno o
vasculitis que pueden ser el origen de estenosis de
los vasos del territorio mesentrico. No existe una
asociacin especfica entre el tabaco y la IMC, pero
se ha descrito que hasta un 75% de los pacientes
con IMC refieren el antecedente de un hbito de
fumar130.
Fisiopatologa
La IMC surge como consecuencia del robo del
flujo sanguneo desde el intestino delgado hasta
el estmago, una vez que el alimento ha sido ingerido131. Esta razn resulta ms verosmil que la
explicacin clsica de que un flujo mesentrico limitado por las estrecheces anatmicas de los vasos, es incapaz de adaptarse al incremento de las
demandas metablicas que ocurren en el intestino
delgado en el curso de la digestin16,131. La enfermedad puede tener un curso indolente durante aos,
debido a que la arterioesclerosis de los vasos mesentricos conduce normalmente a la aparicin de
extensas colaterales en el territorio esplcnico que
mantienen la circulacin. Por esta razn, los sntomas no aparecern hasta que al menos dos vasos
principales estn ocluidos o presenten estenosis de
alto grado. Este punto es importante para entender
402
que el hallazgo de estenosis de grado variable en

los vasos esplcnicos no siempre se acompaa de
sntomas y viceversa, la aparicin de dolor abdominal postprandial en un paciente con arterioesclerosis avanzada no siempre es sinnimo de IMC,
dado que el dolor puede tener su origen en otras
enfermedades que tpicamente cursan con dolor
postprandial (vase ms adelante).
Los pacientes con IMC desarrollan un cuadro clnico caracterstico denominado angina abdominal, consistente en dolor abdominal que aparece
precozmente tras la ingesta, incrementndose de
modo gradual hasta llegar a desaparecer en el plazo
de 2-3 horas. Con el paso de las semanas, el dolor
conduce a una situacin de sitofobia (temor a la ingesta), que explica el adelgazamiento progresivo de
estos pacientes. Esta asociacin (dolor postprandial
y adelgazamiento progresivo) es muy tpica y en
un anciano siempre debera suscitar la sospecha
clnica de IMC. Finalmente, el dolor, anteriormente provocado por la ingesta, se vuelve continuo y
pertinaz, un signo inequvoco de que un accidente
trombtico agudo est cercano. Otras presentaciones poco frecuentes, pero dignas de tener en consideracin, son la aparicin de lceras antrales132-135
o duodenales136 no asociadas a la infeccin por Helicobacter pylori y que no curan con antisecretores,
la colecistitis acalculosa137,138 y la gastroparesia que
se resuelve con la revascularizacin139.
Diagnstico
El diagnstico de IMC no es sencillo por tres razones fundamentalmente: (1) el sntoma cardinal de
la angina intestinal, dolor postprandial precoz
no es exclusivo de la IMC y es comn observarlo en
la lcera gastroduodenal con signos de penetracin
visceral, enfermedades del pncreas (bsicamente
cncer y pancreatitis crnica), as como en la colelitiasis sintomtica, (2) no existe ninguna prueba
complementaria especfica para este sndrome y
(3) la demostracin de una o varias estenosis en los
vasos del territorio mesentrico por US-Doppler,
angio-TC o angiorresonancia, no aseguran una relacin causa-efecto entre la limitacin anatmica
del flujo esplcnico y la naturaleza de los sntomas.
La elevacin de la velocidad sistlica pico determinada por registro Doppler en la AMS y el tronco
celaco del orden de 275 y 200 cm/seg, respectivamente, es un signo fiable de que estos vasos estn
afectados por una estenosis de ms del 70% de su
luz141. La tonometra gstrica tras el ejercicio (GET)
es un test que permite medir la concentracin de
CO2 en la luz gstrica y la sangre arterial, antes, durante y despus del ejercicio. Requiere, por tanto,
la colocacin de una sonda nasogstrica (antes de

la medicin deben administrarse inhibidores de la
bomba de protones) y la colocacin de un catter
en una arteria perifrica. La demostracin de un incremento en el gradiente entre la concentracin de
CO2 existente en la luz gstrica y el observado en la
sangre arterial, despus del ejercicio, constituye un
signo de isquemia intestinal. Algunas opiniones expertas sugieren que el uso combinado del registro
de la circulacin esplcnica mediante US-Doppler
y la tonometra postejercicio (GET), presentan una
sensibilidad que se aproxima al 100% para el diagnstico de IMC, por lo que cabe pensar en que sta
sea una estrategia til en un futuro142. Hoy en da,
el diagnstico de IMC se sustenta en tres criterios:
(1) presencia de una clnica compatible con angina
abdominal; (2) demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos, y 3) exclusin
de otras patologas, que puedan explicar sntomas
similares (figuras 11 y 12). El diagnstico es ms
verosmil si se demuestra la oclusin de al menos
dos de los tres vasos principales. En un estudio de
revisin de casos, se demostr que el 91% de los
pacientes con IMC tenan oclusin de al menos dos
vasos y que un 55% tenan afectacin de los tres.
nicamente un 7% y un 2% tenan oclusin aislada
de la AMS o del tronco celaco, respectivamente130.
Tratamiento
Los pacientes que renen criterios diagnsticos de
IMC (ver ms arriba) requieren una revascularizacin. El mtodo ms utilizado hasta el momento
ha sido la revascularizacin quirrgica (RQ). Los
procedimientos incluyen el bypass mediante injerto por va retrgrada o antergrada, la reimplantacin de la AMS en la aorta y la endarterectoma
mesentrica transarterial13,128. Los resultados de
esta modalidad de revascularizacin dependen, en
gran medida, del tipo de intervencin, del nmero de vasos repermeabilizados y de si se llevan a
cabo otras tcnicas concomitantes, como la reconstruccin artica. Del anlisis de mltiples series de
pacientes llevado a cabo por autores con experiencia16, se desprende que el xito de la RQ alcanza un
90%, con una tasa de mortalidad por debajo del
10% y una tasa de recurrencia inferior al 10%. La
supervivencia acumulada a los 5 aos del procedimiento oscila entre el 80% y el 90%. A lo largo de
las tres ltimas dcadas, la radiologa vascular e intervencionista ha comenzado a ofrecer soluciones
alternativas a la RQ, incorporando la angioplastia
percutnea transluminal (APT) y la implantacin de
un stent, en lo que se ha dado en llamar terapia
endovascular (TEV). El alivio sintomtico proporcionado por la ATP oscila entre el 63-100%, segn
las series, con muy bajas tasas de mortalidad142,143.
El procedimiento, sin embargo, viene gravado por
elevadas tasas de recurrencia que oscilan entre el
10% y el 67%19. La tcnica combinada (angioplastia

+ stent), mejora estos resultados en trminos de
recidiva sintomtica a largo plazo. En la ltima dcada se han llevado a cabo diversos estudios comparando los resultados de la RQ y de la APT + stent.
El resultado de la mayora de las series analizadas
sugiere que ambas estrategias ofrecen excelentes
resultados en trminos de repermeabilizacin eficiente de los vasos estenticos y de alivio sintomtico precoz144-155. Una revisin reciente basada en
una recopilacin de artculos publicados en lengua
inglesa entre los aos 1990 y 2010 y que incluy un
total de 1993 pacientes (edad media de 65 aos)
mostr los siguientes resultados; (1) el alivio sintomtico fue 2,4 veces ms probable con la RQ comparada con la TEV (95% CI 1,5 a 3,6; p < 0,001); (2)
el perodo libre de sntomas a los 5 aos fue 4,4
veces mayor con la RQ que con la TEV (95% CI 2,8 a
7,0; p < 0,001); (3) la tasa de complicaciones para la
RQ fue 3,2 veces superior, comparada con la observada en la TEV (95% CI 2,5 a 4,2; p < 0,001). La diferencia en la mortalidad de ambos procedimientos
no fue significativa (p = 0,75)154. Otro estudio que
revis un conjunto de artculos relevantes obtenidos de la base MEDLINE observ una menor tasa
de mortalidad y una estancia hospitalaria ms corta
en los pacientes sometidos a TEV comparada con la
registrada con la RQ, pero, nuevamente, una mayor
tasa de recurrencia a largo plazo155. Este hecho, que
es una constante en la literatura, ha sido atribuido
a que los procedimientos de RQ a menudo logran
repermeabilizar dos vasos, lo que constituye una
mayor garanta de buena perfusin esplcnica a
largo plazo144,145. Algunos autores sugieren que esta
estrategia debera ser igualmente incorporada en
las tcnicas de TEV, aunque existen opiniones contrarias149. Entre tanto y a la luz de los niveles de evidencia disponibles, resulta razonable recomendar
como primera opcin la RQ en aquellos pacientes
con un riesgo operatorio razonablemente bajo, y
reservar la TEV para aquellos pacientes con comorbilidades relevantes y/o una expectativa de vida
ms corta145.
La isquemia intestinal es la condicin clnica resultante de la deprivacin de oxgeno y nutrientes necesarios para mantener la integridad del intestino.
Deben distinguirse tres formas clnicas bien diferenciadas: isquemia mesentrica aguda, isquemia
mesentrica crnica y colitis isqumica. La IMA
surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la AMS, pudiendo afectar,
por lo tanto, al intestino delgado y al colon derecho. Incluye formas arteriales (embolia, trombosis
e isquemia no oclusiva) y venosas. Tanto las formas
403
Actitud ante la sospecha de IMC

Sntomas compatibles
Factores de riesgo de arterioesclerosis
Considerar otras causas de dolor
abdominal postprandial
Alta probabilidad de IMC
No
Pruebas no invasivas
(US-Doppler, angio-RMN)
Angiografa1
Normal
1
Anormal
Especialmente si se prev la necesidad de aplicar terapia intervencionista angioplastia o stent.
Figura 11. Algoritmo de diagnstico ante la sospecha de isquemia mesentrica crnica.
Opciones teraputicas en la IMC

Sntomas compatibles
Demostracin angiogrfica de oclusin de los vasos esplcnicos1
Exclusin de otras patologas
Riesgo quirrgico apreciable

S
Angioplastia percutnea
transluminal con o sin stent
No2
Ciruga de
revascularizacin
El diagnstico es ms verosmil si la angiografa demuestra oclusin de al menos 2 vasos.
La angioplastia con stent puede ser el tratamiento del futuro si estudios prospectivos demuestran
que la tasa de reestenosis es similar o inferior a la de la revascularizacin quirrgica.
Figura 12. Opciones teraputicas en la isquemia mesentrica crnica.
404

arteriales como la forma aguda de la trombosis
venosa comportan un riesgo vital para el paciente,
debido a que el diagnstico suele efectuarse tarde,
cuando el infarto intestinal es ya una realidad insoslayable. Disminuir esta elevada mortalidad obliga a
considerar una serie de recomendaciones que deben iniciarse en la atencin primaria identificando
y tratando a los pacientes con fibrilacin auricular
(descoagulacin) y a los enfermos con sntomas
claros de angina intestinal premonitores de trombosis. En los servicios de Urgencias debe incrementarse el ndice de sospecha clnica, piedra angular
para establecer un diagnstico precoz. Hoy en da,
la TC con tcnica multicorte permite la identificacin de la mayora de estos pacientes, pero solo la
angiografa convencional permite la administracin
de frmacos vasodilatadores o de agentes trombolticos. El tratamiento agresivo de la hipovolemia y
el bajo gasto que aparece con frecuencia en pacientes en estado crtico, es igualmente esencial para
evitar las consecuencias del efecto vasoconstrictor
esplcnico de aquellas sustancias vasoactivas liberadas para mantener la homeostasis circulatoria.
La perfusin de papaverina intraarterial puede revertir en estos casos el vasoespasmo y evitar una
laparotoma. Aquellos casos que resultan subsidiarios de ciruga deben seguir un protocolo bsico
que incluye la necesidad de revascularizar antes de
resecar y mantener la perfusin de vasodilatadores
hasta que el vasoespasmo revierte en su totalidad.
El second look permite rescatar intestino de dudosa
viabilidad en la primera intervencin y evitar con
ello un sndrome de intestino corto. La IMC es una
forma inusual, pero clnicamente relevante, de isquemia intestinal. Aquellos pacientes que manifiestan clnica evidente de angina abdominal, oclusin
de al menos dos vasos del territorio esplcnico y
ninguna otra enfermedad que pueda explicar los
sntomas, deben ser sometidos a un procedimiento
de revascularizacin, preferiblemente quirrgico.
Los enfermos con alto riesgo operatorio o con una
expectativa de vida corta pueden beneficiarse, hoy
en da, de tcnicas mnimamente invasivas.
Bibliografa
1. Luther B, Moussazadeh K, Mller BT, Franke C,
Harms JM, Ernst S et al. The acute mesenteric
ischemia -not understood or incurable? Zentralbl Chir 2002;127:674-84.
2. Boley SJ. Brandt LJ, Sammartano, BS. History of
mesenteric ischemia. The Evolution of a Diagnosis and Management 1997;77:275-87.
3. Edwards MS, Cherr GS, Craven TE, Olsen AW,
Plonk GW, Geary RL et al. Acute Occlusive Mesenteric Ischemia: Surgical Management and
Outcomes Ann Vasc Surg 2003;17:72-9.
4. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh

TT, Lin PH. Determinants of mortality and
treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. J Vasc
Surg 2007;46:467-74.
5. Eltarawy IG, Etman YM, Zenati M, Simmons RL,
Rosengart MR. Acute mesenteric ischemia: the
importance of early surgical consultation. Am
Surg 2009;75:212-9.
6. Jrvinen O, Laurikka J, Salenius JP, Tarkka M.
Acute intestinal ischaemia. A review of 214 cases. An Chir Gynaecol 1994;83:22-5.
7. Haghighi PH, Lankarani KB, Taghavi SA, Marvasti VE. Acute mesenteric ischemia: causes and
mortality rates over sixteen years in southern
Iran. Indian J Gastroenterol 2008;27:236-8.
8. Nonthasoot B, Tullavardhana T, Sirichindakul
B, Suphapol J, Nivatvongs S. Acute mesenteric
ischemia: still high mortality rate in the era of
24-hour availability of angiography. J Med Assoc Thai 2005 Sep;88 Suppl 4:S46-50.
9. Snchez Fernndez P, Mier, Daz J, Blanco-Benavides R. Acute mesenteric ischemia. Profile
of an aggressive disease. Rev Gastroenterol
Mex 2000;65:134-40.
10. Acosta Merida MA, Marchena Gmez J, Hemmersbach Miller M, Roque Castellano C,
Hernndez Romero JM. Identification of risk
factors for perioperative mortality in acute
mesenteric ischemia. World J Surg 2006;30:
1579-85.
11. Marchena Gmez J, Acosta Merida MA, Hemmersbach Miller M, Conde Martel A, Roque
Castellano C, Hernndez Romero J. The age-adjusted Charlson Comorbidity Index as an outcome predictor of patients with acute mesenteric
ischemia. Ann Vasc Surg 2009;23:458-64.
11. Sitges Serra A, Mas X, Roqueta F, Figueras J,
Sanz F. Mesenteric infarction: an analysis of 83
patients with prognostic studies in 44 cases undergoing a massive small-bowel resection. Br J
Surg 1988;75:544-8.
12. Florian A, Jurcut R, Lupescu I, Grasu M, Croitoru M, Ginghin C. Mesenteric ischemia a
complex disease requiring an interdisciplinary
approach. A review of the current literature.
Rom J Intern Med 2010;48:207-22.
13. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on
intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 2000;118:
954-68.
14. American Gastroenterological Association
Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology 2000;118:
951-3.
15. Colman JJ, Mensink PBF. Non-oclusive mesenteric ischaemia: a common disorder in
gastroenterology and intensive care. Best
Practice & Research Clinical Gastroenterology
2003;17:457-73.
405

16. Brandt LJ, Feuerstadt P. En: Feldman M, Friedmann L, Brandt LJ, eds. Sleisenger-Fordtran.
Intestinal ischemia, 9. edicin. Saunders Elsevier. Philadelphia, 2010:2027-48.
17. Schoenberg MH, Beger HG. Reperfusion injury after intestinal ischemia. Crit Care Med
1993;21:1376-86.
18. Zimmerman BJ, Grisham MB, Granger DN.
Role of oxidants in ischemia/reperfusioninduced granulocyte infiltration. Am J Physiol
1990;258:G185-G190.
19. Zimmerman BJ, Granger DN. Reperfusion induced leukocyte infiltration: role of elastase. Am J
Physiol 1990;259:H390-H394.
20. Koike K, Moore EE, Moore FA, Read RA, Carl VS,
Banerjee A. Gut ischemia/reperfusion produces lung injury independent of endotoxin. Crit
Care Med. 1994;22:1438-44.
21. Reilly Pm, Wilkins KB, Fuh KC, Haglund U,
Bulkey GB. The mesenteric hemodynamic
response to circulatory shock. Shock 2001;15:
329-43.
22. Buyukgebiz O, Aktan AO, Yegen C, Yalin AS,
Haklar G, Yalin R et al. Captopril increases
endothelin serum concentrations and preserves intestinal mucosa after mesenteric ischemia- reperfusion injury. Res Exp Med (Berl)
1994;194:339-48.
23. Christopher TA, Lopez BL, Yue TL, Feuerstein
GZ, Ruffolo RR Jr, Ma XL. Carvedilol, a new
beta- adrenoreceptor blocker, a vasodilator
and free-radical scavenger, exerts an antishock and endothelial protective effect in rat
splanchnic ischemia and reperfusion. J Pharmacol Exp Ther 1995;273:64-71.
24. Oldenburg W.A. Lau L, Rodenberg TJ, Edmons
HJ, Burher CD. Acute Mesenteric Ischemia.
Arch Intern Med 2004;164:1054-62.
25. Lock G. Acute intestinal ischaemia. Best Pract
26. Bradbury AW, Brittenden J, McBride K, Ruckley
CV. Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary
approach. Br J Surg 1995;82:1446-59.
27. Brandt LJ. Isquemia intestinal. En: Montoro M,
F, eds. Principios bsicos de gastroenterologa
para mdicos de familia. Jarpyo editores. Madrid, 2002:849-62.
28. Boley SJ, Feinstein FR, Sammartano R, Brandt
LJ, Sprayregen S. New concepts in the management of emboli of the superior mesenteric
artery. Surg Gynecol Obstet 1981;153:561-9.
29. Stoney RJ, Cunningham CG. Acute mesenteric
ischemia. Surgery 1993;114:489-90.
30. Mansour MA. Management of acute mesenterio ischemia. Arch Surg 1999;134:328-30.
31. Wilcox MG, Howard TJ, Plaskon LA, Unthank JL,
Madura JA. Current theories of pathogenesis
and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig Dis Sci 1995;40:709-16.
406
32. Howard TJ, Plaskon LA, Wiebke EA, Wilcox MG,

Madura JA. Nonocclusive mesenteric ischemia remains a diagnostic dilemma. Am J Surg
1996;171:405-8.
33. Mikkelsen E, Andersson KE, Pedersen OL.
Effects of digoxin on isolated human mesenteric vessels. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh)
1979;45:25-31.
34. Vicente DC, Kazmers A. Acute mesenteric ischemia. Curr Opin Cardiol 1999;14:453-58.
35. Abdu RA, Zakhour BJ, Dallis DJ. Mesenteric
venous thrombosis: 1911 to 1984. Surgery
1987;101:383-8.
36. Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, Petterson
TM, Serry RD, Sarr MG et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the
1990s. J Vasc Surg 1994;20:688-97.
37. Humar S, Sarra MG, Kamath PS. Mesenteric
venous thrombosis. N Eng J Med 2001;345:
1683-88.
38. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular
disease: clinical implications. Semin Vasc Surg
2010;23:4-8.
39. Harnik IG, Brandt LJ. Mesenteric venous thrombosis. Vasc Med 2010;15:407-18.
40. Schuler JJ. Acute mesenteric ischemia. In: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 5.
ed. Mo: Mosby-Year Book Inc. St Louis, 1995:
740-5.
41. Kaleya RN, Boley SJ. Acute mesenteric ischemia: an aggressive diagnostic and therapeutic
approach: 1991 Roussel Lecture. Can J Surg
1992;35:613-23.
42. Pans J, Serrano A. Isquemia mesentrica aguda. Fisiopatologa y diagnstico. GH continuada 2002(3):103-9.
43. Chiu YH, Huang MK, How CK, Hsu TF, Chen JD,
Chern CH et al. D-dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia. Am J Emerg
Med 2009;27:975-9.
44. Akyildiz H, Akcan A, Oztrk A, Sozuer E, Kucuk
C, Karahan I. The correlation of the D-dimer
test and biphasic computed tomography with
mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia. Am J Surg 2009;197:429-33.
45. Acosta S, Nilsson TK, Bjrck M. D-dimer testing
in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery. Br J Surg 2004;91:991-4.
46. Clark ET, Gerwitz BL. Mesenteric ischemia. En:
Hall JB, Schmidt GA, Wood LD, eds. Principles
of Critical Care. McGraw-Hill Co. New York,
1998:1279-1286.
47. Lund EC, Han SY, Holley HC, Berland LL. Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic
and computed tomographic findings. Radiographics 1988;8:1083-108.
48. Smerud MJ, Johnson CD, Stephens DH. Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain

films and CT scans in 23 cases. AJR Am J Roentgenol 1990;154:99-103.
49. Wolf EL, Sprayregen S, Bakal CW. Radiology in
intestinal ischemia: plain film, contrast, and
other imaging studies. Surg Clin North Am
1992;72:107-124.
50. Ritz JP Runkel N, Berger G, Buhr HJ. Prognostic
factors in mesenteric infarct. Zentrabalt Chir
1997;122:332-338.
51. Umphrey H, Canon CL, Lockhart ME. Differential diagnosis of small bowel ischemia. Radiol
Clin North Am 2008;46:943-52.
52. Danse EM, Kartheuser A, Paterson HM, Laterre
PF. Color Doppler sonography of small bowel
wall changes in 21 consecutive cases of acute
mesenteric ischemia. JBR-BTR 2009;92:202-6.
53. Danse EM, Van Beers BE, Goffette P, Dardenne AN, Laterre PF, Pringot J. Diagnosis of acute
intestinal ischemia by color Doppler sonography. Color Doppler sonography and acute
intestinal ischemia. Acta Gastroenterol Belg
1996;59:140-2.
54. Taourel PG, Deneuville M, Pradel JA, Regent
D, Bruel JM. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology
1996;199:632-6.
55. Furukawa A, Kanasaki S, Kono N, Wakamiya
M, Tanaka T, Takahashi M et al. CT diagnosis of
acute mesenteric ischemia from various causes. AJR Am J Roentgenol 2009;192:408-16.
56. Bartnicke BJ, Balfe DM. CT appearance of intestinal ischemia and intramural hemorrhage.
Radiol Clin North Am 1994;32:845-60.
57. Saba L, Mallarini G. Computed tomographic
imaging findings of bowel ischemia. J Comput
Assist Tomogr 2008;32:329-40.
58. Desai SR, Cox MR, Martin CJ. Superior mesenteric vein thrombosis: computed tomography
diagnosis. Aust N Z J Surg 1998;68:811-2.
59. Wiesner W, Mortel KJ, Glickman JN, Ji H, Ros
PR. Pneumatosis intestinalis and portomesenteric venous gas in intestinal ischemia: correlation of CT findings with severity of ischemia
and clinical outcome. AJR Am J Roentgenol
2001;177:1319-23.
60. Kriegshauser JS, Reading CC, King BF, Welch TJ.
Combined systemic and portal venous gas: sonographic and CT detection in two cases. AJR
Am J Roentgenol 1990;154:1219-21.
61. Kernagis LY, Levine MS, Jacobs JE. Pneumatosis
intestinalis in patients with ischemia: correlation of CT findings with viability of the bowel.
AJR Am J Roentgenol 2003;180:733-6.
62. Romano S, Romano L, Grassi R. Multidetector
row computed tomography findings from ischemia to infarction of the large bowel. Eur J
Radiol 2007;61:433-41.
63. Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann
MH, Schmitz BL, Schelzig H et al. Evaluation of
acute mesenteric ischemia: accuracy of bipha-
sic mesenteric multi-detector CT angiography.

Abdom Imaging 2009;34:345-57.
64. Laghi A, Iannaccone R, Catalano C, Passariello
R. Multislice spiral computed tomography angiography of mesenteric arteries [letter]. Lancet 2001;358:638-9.
65. Trkbey B, Akpinar E, Cil B, Karaaltincaba
M, Akhan O. Utility of multidetector CT in an
emergency setting in acute mesenteric ischemia. Diagn Interv Radiol 2009;15:256-61.
66. Burkart DJ, Johnson CD, Reading CC, Ehman RL.
MR measurements of mesenteric venous flow:
prospective evaluation in healthy volunteers
and patients with suspected chronic mesenteric ischemia. Radiology 1995;194:801-6.
67. Ha HK, Rha SE, Kim AY, Auh YH. CT and MR diagnoses of intestinal ischemia. Semin Ultrasound
CT MR 2000;21:40-55.
68. Grace PA, Da Costa M, Qureshi A, Sheehan
S, Burke P, Bouchier-Hayes D. An aggressive
approach to acute superior mesenteric arterial
ischemia. Eur J Vasc Surg 1993;7:731-2.
69. Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, Hallett JW
Jr, Bower TC, Panneton JM et al. Contemporary
management of acute mesenteric ischemia:
Factors associated with survival. J Vasc Surg
2002;35:445-52.
70. Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment. Semin
Vasc Surg 2010;23:9-20.
71. Wainn RA, Hines G. Surgical management of
mesenteric occlusive disease: a contemporary
review of invasive and minimally invasive techniques. Cardiol Rev 2008;16:69-75.
72. Berland T, Oldenburg WA Acute mesenteric
ischemia. Curr Gastroenterol Rep 2008;10:3
41-6.
73. Cortese B, Limbruno U. Acute mesenteric ischemia: primary percutaneous therapy catheter. Cardiovasc Interv 2010;75:283-5
74. Hawkins BM, Khan Z, Abu-Fadel MS, Exaire
JE, Saucedo JF, Hennebry TA. Endovascular
treatment of mesenteric ischemia. Catheter
Cardiovasc Interv 2011Apr26.doi:10.1002/
ccd.23098.
75. Demirpolat G, Oran I, Tamsel S, Parildar M, Memis A. Acute mesenteric ischemia: endovascular therapy. Abdom Imaging 2007;32:299-303.
76. Gartenschlaeger S, Bender S, Maeurer J,
Schroeder RJ. Successful percutaneous transluminal angioplasty and stenting in acute mesenteric ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol
2008;31:398-400.
77. Yamaguchi T, Saeki M, Iwasaki Y, Ishikawa M,
Hayakawa M, Sakuyama K et al. Local thrombolytic therapy for superior mesenteric artery
embolism: complications and long-term clinical follow-up. Radiat Med 1999;17:27-33.
78. Do N, Wisniewski P, Sarmiento J, Vo T, Aka PK,
Hsu JH, Tayyarah M. Retrograde superior mesenteric artery stenting for acute mesenteric
407

arterial thrombosis. Vasc Endovascular Surg
2010;44:468-71.
79. Lee H, Kim TH, Oh HJ, Kim JI, Park SH, Han JY
et al. Portal and superior mesenteric venous
thrombosis treated with urokinase infusion via
superior mesenteric artery. Korean J Gastroenterol 2006;48:46-50.
80. Lopera JE, Correa G, Brazzini A, Ustunsoz B,
Patel S, Janchai A, Castaneda-Zuniga W. Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous thrombosis. Vasc Surg
2002;36:1058-61.
81. Guglielmi A, Fior F, Halmos O, Veraldi GF, Rossaro L, Ruzzenente A et al. Transhepatic fibrinolysis of mesenteric and portal vein thrombosis
in a patient with ulcerative colitis: A case report. World J Gastroenterol 2005(7);11:2035-8.
82. Kim HS, Patra A, Khan J, Arepally A, Streiff MB.
Transhepatic catheter-directed thrombectomy
and thrombolysis of acute superior mesenteric venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol
2005;16:1685-91.
83. Sasaki S, Ueda N, Nakano T, Urade M. Portal
and superior mesenteric venous thrombosis treated with thrombolytic therapy via the
superior mesenteric artery and vein. Nihon
Shokakibyo Gakkai Zasshi 2011;108:59-67.
84. Frishman WH, Novak S, Brandt LJ, Spiegel A,
Gutwein A, Kohi M et al. Pharmacologic management of mesenteric occlusive disease. Cardiol Rev 2008;16:59-68.
85. Sommer CM, Radeleff BA. A novel approach for
percutaneous treatment of massive nonocclusive mesenteric ischemia: tolazoline and glycerol trinitrate as effective local vasodilators.
Catheter Cardiovasc Interv 2009;73:152-5.
86. Jamieson WG, Pliagus G, Marchuk S, De Rose
G, Moffat D, Stafford L et al. Effect of antibiotic and fluid resuscitation upon survival time in
experimental intestinal ischemia. Surg Gynecol
Obstet 1988;167:103-8.
87. Gangadharan SP, Wagner RJ, Cronenwett JL.
Effect of intravenous glucagon on intestinal
viability after segmental mesenteric ischemia.
J Vasc Surg 1995;21:900-7.
88. Burns BJ, Brandt LJ. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
89. Michel C, Laffy P, Leblanc G, Riou JY, Chaloum
S, Maklouf M, Le Guen O, Pitre J. Intraarterial
fibrinolytic therapy for acute mesenteric ischemia. J Radiol 2001;82:55-8.
90. Schoenbaum SW, Pena C, Koenigsberg P, Katzen BT. Superior mesenteric artery embolism:
treatment with intraarterial urokinase. J Vasc
Interv Radiol 1992;3:485-90.
91. Hollingshead M, Burke CT, Mauro MA, Weeks
SM, Dixon RG, Jaques PF. Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2005;
16:651-61.
408
92. Schoots IG, Levi MM, Reekers JA, Lameris JS,

van Gulik TM. Thrombolytic therapy for acute
superior mesenteric artery occlusion. J Vasc
Interv Radiol 2005;16:317-29.
93. Horgan PG, Gorey TF: Operative assessment
of intestinal viability. Surg Clin North Am 1992;
72:143-55.
94. Tola M, Portoghese A, Maniga AM. Laparoscopic second-look in acute intestinal ischemia.
Minerva Chir 1997;52:527-30.
95. Anadol AZ, Ersoy E, Taneri F, Tekin EH. Laparoscopic second-look in the management of
mesenteric ischemia. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech 2004;14:191-3.
96. Yanar H, Taviloglu K, Ertekin C, Ozcinar B, Yanar F, Guloglu R et al. Planned second-look
laparoscopy in the management of acute
mesenteric ischemia. World J Gastroenterol
2007(28);13:3350-3.
97. Leduc FJ, Pestieau SR, Detry O, Hamoir E,
Honor P, Trotteur G et al. Acute mesenteric ischaemia: minimal invasive management by combined laparoscopy and percutaneous transluminal angioplasty. Eur J Surg
2000;166:345-7.
98. Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, Schlachta
CM. Simplified laparoscopic approach to second look laparotomy: a review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:286-9.
99. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders. BMJ
2003;326:1372-6.
100. Vitin AA, Metzner JI. Anesthetic management
of acute mesenteric ischemia in elderly patients. Anesthesiol Clin 2009;27:551-67.
101. Sim G, Echenagusia AJ, Camez F, Turgano F, Cabrera A, Urbano J. Superior mesenteric
arterial embolism: local fibrinolytic treatment
with urokinase. Radiology 1997;204:775-9.
102. Ramrez P, Felices JM, Snchez Bueno F, Lujn J, Leal R, Pellicer E et al. Intra-arterial infusion with urokinase for embolism of the superior mesenteric artery. Rev Esp Enferm Dig
1990;77:441-3.
103. Echenique Elizondo M. The sequelae following
thrombolysis in mesenteric embolism. Gastroenterol Hepatol 2000;23:104-5.
104. Galandiuk S, Fazio VW, Petras RE. Fluorescein
endoscopy: a technique for noninvasive assessment of intestinal ischemia. Dis Colon Rectum 1988;31:848-53.
105. Bulkley GB, Zuidema GD, Hamilton SR, OMara
CS, Klacsmann PG, Horn SD. Intraoperative
determi nation of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler
and fluorescein) compared with standard clinical judgment. Ann Surg 1981;193:628-37.
106. Ballard JL, Stone WM, Hallett JW, Pairolero
PC,Cherry KJ. A critical analysis of adjuvant te-

chniques used to assess bowel viability in acute mesenteric ischemia. Am Surg 1993;59:30911.
107. Cho JS, Carr JA, Jacobsen G, Shepard AD, Nypaver TJ, Reddy DJ. Long-term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37-year experience. J Vasc Surg 2002;35:453-60.
108. McMillan WD, McCarthy WJ, Bresticker MR,
Pearce WH, Schneider JR, Golan JF et al. Mesenteric artery bypass: objective patency determination. J Vasc Surg 1995;21:729-40.
109. VanDeinse WH, Zawacki JK, Phillips D.
Treatment of acute mesenteric ischemia by
percutaneous transluminal angioplasty. Gastroenterology 1986;91:475-8.
110. Johnston KW, Lindsay TF, Walker PM, Kalman
PG. Mesenteric arterial bypass grafts: early
and late results and suggested surgical approach for chronic and acute mesenteric ischemia.
Surgery 1995;118:1-7.
111. Brountzos EN, Critselis A, Magoulas D, Kagianni E, Kelekis DA. Emergency endovascular treatment of a superior mesenteric artery occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol
2001;24:57-60.
112. Brunaud L, Antunes L, Collinet-Adler S, Marchal F, Ayav A, Bresler L et al. Acute mesenteric
venous thrombosis: case for nonoperative management. J Vasc Surg 2001;34:673-9.
113. Grieshop RJ, Dalsing MC, Cikrit DF, Lalka SG,
Sawchuk AP. Acute mesenteric venous thrombosis. Revisited in a time of diagnostic clarity.
Am Surg 1991;57:573-7.
114. Train JS, Ross H, Weiss JD, Feingold ML,
Khoury- Yacoub A, Khoury PT. Mesenteric venous thrombosis: successful treatment by
intraarterial lytic therapy. J Vasc Interv Radiol
1998;9:461-4.
115. Rivitz SM, Geller SC, Hahn C, Waltman AC.
Treatment of acute mesenteric venous thrombosis with transjugular intramesenteric urokinase infusion. J Vasc Interv Radiol 1995;6:
219-223.
116. Sehgal M, Haskel ZJ. Use of transjugular intrahepatic portosystemic shunts during lytic therapy of extensive portal splenic and mesenteric venous thrombosis: long-term follow-up. J
Vasc Interv Radiol 2000;11:61-5.
117. Orr DW, Harrison PM, Devlin J, Karani JB, Kane
PA, Heaton ND et al. Chronic mesenteric venous thrombosis: evaluation and determinants
of survival during long-term follow-up. Clin
118. Deehan DJ, Heys SD, Brittenden J, Eremin O.
Mesenteric ischaemia: prognostic factors and
influence of delay upon outcome. J R Coll Surg
Edinb 1995;40:112-5.
119. Christensen MG, Lorentzen JE, Schroeder TV.
Revascularisation of atherosclerotic mesenteric arteries: experience in 90 consecutive patients. Eur J Vasc Surg 1994;8:297-302.
120. Wyers MC, Powell RJ, Nolan BW, Cronenwett

JL. Retrograde mesenteric stenting during laparotomy for acute occlusive mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2007;45:269-75.
121. Lobo Martnez E, Meroo Carvajosa E, Sacco O, Martnez Molina E. Embolectomy in
mesenteric ischemia. Rev Esp Enferm Dig
1993;83:351-4.
122. Cuzzocrea S, Chatterjee PK, Mazzon E, Dugo L,
De Sarro A, Van de Loo FA et al. Role of induced
nitric oxide in the initiation of the inflammatory response after postischemic injury. Shock
2002;18:169-76.
123. Horie Y, Yamagishi Y, Kato S, Kajihara M, Kimura H, Ishii H. Lowdose ethanol attenuates gut
ischemia/reperfusion-induced liver injury in
rats via nitric oxide production. J Gastroenterol
Hepatol 2003;18:211-7.
124. Vinardi S, Pierro A, Parkinson EJ, Vejchapipat P,
Stefanutti G, Spitz L et al. Hypothermia throughout intestinal ischemia-reperfusion injuryattenuates lung neutrophil infiltration. J Pediatr
Surg 2003;38:88-91.
125. Rothenbach P, Turnage RH, Iglesias J, Riva A,
Bartula L, Myers SI. Downstream effects of
splanchnic ischemia-reperfusion injury on
renal function and eicosanoid release. J Appl
Physiol 1997;83:530-6.
126. Cerqueira NF, Hussni CA, Yoshida WB. Pathophysiology of mesenteric ischemia/reperfusion: a review. Acta Cir Bras 2005;20:336-43.
127. Sreenarasimhaiah J. Chronic mesenteric ischemia. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2005;19:283-95.
128. Montoro M. Isquemia intestinal crnica. Tratamiento. GH continuada 2002;1:116-23:
129. Cunningham CG, Reilly LM, Rapp JH, Schneider PA, Stoney RJ. Chronic visceral ischemia.
Three decades of progress. Ann Surg 1991;214:
276-87.
130. Moawad J, Gewertz BL. Chronic mesenteric
ischemia. Clinical presentation and diagnosis.
Surg Clin North Am 1997;77:357-69.
131. Poole JW, Sammartano RJ, Boley SJ. Hemodynamic basis of the pain of chronic mesenteric
ischemia. Am J Surg 1987;153:171-6.
132. Rodrguez-Perlvarez ML, Jurado-Garca J,
Bentez-Cantero JM, Vignote-Alguacil M, Gonzlez-Galilea A, Pleguezuelo-Navarro M et al.
Fulminant ischemic gastropathy: the final stage
of a difficult-to-diagnose disease. Gastroenterol Hepatol 2010;33:700-3.
133. Vrolijk JM, Van Noord D, Verhagen HJ, Pattynama PM, Mensink PB. A giant antral ulceration
evoked by a rare cause of single-vessel chronic GI ischemia. Gastrointest Endosc 2010;72:
211-3.
134. Kaptik S, Jamal Y, Jackson BK, Tombazzi C. Ischemic gastropathy: an unusual cause of abdominal pain and gastric ulcers. Am J Med Sci
2010;339:95-7.
409

135. Somin M, Korotinski S, Attali M, Franz A, Weinmann EE, Malnick SD. Three cases of chronic
mesenteric ischemia presenting as abdominal
pain and Helicobacter pylori-negative gastric
ulcer. Dig Dis Sci 2004;49:1990-5.
136. Gmez-Rubio M, Opio V, Acn F, Guilleuma J,
Moyano E, Garca J. Chronic mesenteric ischemia: a cause of refractory duodenal ulcer. Am J
Med 1995;98:308-10.
137. Ori Y, Korzets A, Neyman H, Herman M, Baytner S, Gafter U et al. Celiac territory ischemic
syndrome in a patient on chronic hemodialysis.
Clin Nephrol 2007;68:253-7.
138. Koea JB, Blair RD, Burcher TV. Chronic mesenteric ischaemia presenting as acute acalculous
cholecystitis. N Z Med J 1996;109:167-8.
139. Trinidad-Hernandez M, Keith P, Habib I, White
JV. Reversible gastroparesis: functional documentation of celiac axis compression syndrome and postoperative improvement. Am Surg
2006;72:339-44.
140. Gentile AT, Moneta GL, Lee RW Masser PA, Taylor LM Jr, Porter JM. Usefulness of fasting and
postprandial duplex ultrasound examinations
for predicting high-grade superior mesenteric
artery stenosis. Am J Surg 1995;169:476-9.
141. Otte JA, Geelkerken RH, Huisman AB, Kolkman
JJ. What is the best diagnostic approach for
chronic gastrointestinal ischemia? Am J Gastroenterol 2007;102:2005-10.
142. Roberts Jr L, Wertman Jr DA, Mills SR, Moore
AV Jr, Heaston DK. Transluminal angioplasty of
the superior mesenteric artery: an alternative
to surgical revascularization. AJR Am J Roentgenol 1983;141:1039-42.
143. Sarac TP, Altinel O, Kashyap V, Bena J, Lyden
S, Sruvastava S et al. Endovascular treatment
of stenotic and occluded visceral arteries for
chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg 2008;
47:485-91.
144. Kougias P, Huynh TT, Lin PH. Clinical outcomes
of mesenteric artery stenting versus surgical
revascularization in chronic mesenteric ischemia. Int Angiol 2009;28:132-7.
145. Hawkins BM, Khan Z, Abu-Fadel MS, Exaire JE,
Saucedo JF et al. Endovascular treatment of
410
mesenteric ischemia. Catheter Cardiovasc Interv 2011Apr26.doi:10.1002/ccd.23098.

146. Peck MA, Conrad MF, Kwolek CJ, LaMuraglia
GM, Paruchuri V, Cambria RP. Intermediateterm outcomes of endovascular treatment for
symptomatic chronic mesenteric ischemia. J
Vasc Surg 2010;51:140-7.
147. Zeller T, Macharzina R. Management of chronic atherosclerotic mesenteric ischemia. Vasa
2011;40:99-107.
148. Schoch DM, LeSar CJ, Joels CS, Erdoes LS,
Sprouse LR, Fugate MW et al. Management
of chronic mesenteric vascular insufficiency: an endovascular approach. J Am Coll Surg
2011;212:668-75.
149. Malgor RD, Oderich GS, McKusick MA, Misra
S, Kalra M, Duncan AA et al. Results of singleand two-vessel mesenteric artery stents for
chronic mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg
2010;24:1094-101.
150. Wain RA, Hines G. Surgical management of
mesenteric occlusive disease: a contemporary
review of invasive and minimally invasive techniques. Cardiol Rev 2008;16:69-75.
151. Indes JE. Commentary: endovascular versus
open revascularization for chronic mesenteric
ischemia: power in numbers from experienced
centers. J Endovasc Ther 2010;17:554-5.
152. Rawat N, Gibbons CP. Joint Vascular Research
Group. Surgical or endovascular treatment for
chronic mesenteric ischemia: a multicenter
study. Ann Vasc Surg 2010;24:935-45.
153. Sivamurthy N, Rhodes JM, Lee D, Waldman
DL, Green RM, Davies MG. Endovascular versus
open mesenteric revascularization: immediate
benefits do not equate with short-term functional outcomes. J Am Coll Surg 2006;202:859-67.
154. Gupta PK, Horan SM, Turaga KK, Miller WJ,
Pipinos II. Chronic mesenteric ischemia: endovascular versus open revascularization. J Endovasc Ther 2010;17:540-9.
155. Assar AN, Abilez OJ, Zarins CK. Outcome of
open versus endovascular revascularization
for chronic mesenteric ischemia: review of
comparative studies. J Cardiovasc Surg (Torino)
2009;50:509-14.
29
Colitis isqumica
Miguel A. Montoro*, Ana Beln Snchez Purtolas**, Patricia Sanz
* Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Zaragoza
**Servicio de Urgencias. Hospital San Jorge. Huesca.
Introduccin
En 1953 Robert S. Shaw y Thomas H. Green publicaron el caso de un paciente de 66 aos oriundo de
Lituania, que present un infarto mesentrico masivo tras ligar la arteria mesentrica inferior (AMI)
en el curso de una reseccin de colon por carcinoma1. Diez aos despus, en 1963, Scott Boley et al2
comunicaron una serie de 5 casos afectados por
una entidad que denominaron oclusin vascular
reversible del colon subrayando el curso benigno
de algunos de estos pacientes. En el mismo ao
Bernstein WC et al.3 describen el primer caso de
un paciente que desarrolla un cuadro de colitis persistente tras una agresin isqumica del colon. El
trmino colitis isqumica (CI) es acuado por vez
primera por un cirujano londinense, Adrian Marston, en 1966, englobando con este trmino, tanto
las formas oclusivas como no oclusivas4. Gran parte
de nuestro conocimiento de esta enfermedad se
sustenta en la experiencia publicada por el propio
Scott Boley y Lawrence J. Brandt2,5-7 a lo largo del
tiempo. En su manuscrito, Colonic ischemia, que
recoge la experiencia del Hospital Montefiori de
Nueva York, se anuncia que el nmero de casos de
CI aumentar en las prximas dcadas, en la medida que aumente la poblacin de ms de 65 aos y
tambin nuestra capacidad para sospechar y diagnosticar esta enfermedad. Estas previsiones han
empezado a hacerse realidad en nuestro pas, donde el 25% de la poblacin alcanza ya una edad igual
o superior a los 65 aos. La mayora de la informacin relativa a esta entidad se ha basado a lo largo
de los aos en la opinin de expertos, as como en
la descripcin de casos y series retrospectivas. Dos
estudios recientes, uno de carcter retrospectivo7
y otro de carcter prospectivo8 han proporcionado
informacin de gran valor para conocer los diferentes patrones clnico-evolutivos de estos pacientes,
los factores que predicen un curso desfavorable y
su mortalidad.
Conocer la anatoma vascular del colon

y la existencia de reas vulnerables a los
efectos de la isquemia.
Describir los factores de riesgo para el

desarrollo de una colitis isqumica y las
alteraciones fisiopatolgicas que explican
la naturaleza de los sntomas.
Proporcionar informacin sobre la

presentacin clnica, procedimientos
diagnsticos y teraputicos y factores que
predicen una evolucin desfavorable.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Brandt LJ, Feuerstadt P, Blaszka MC. Anatomic Patterns, Patient Characteristics, and
Clinical Outcomes in Ischemic Colitis: A
Study of 313 Cases Supported by Histology.
2.
Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S,

Gomolln F, Snchez-Purtolas AB, Vera
J et al. Clinical patterns and outcomes of
ischaemic colitis: Results of the Working
Group for the Study of Ischaemic Colitis in
Spain (CIE study). Scand J of Gastroenterol
2011;46:236-246.
3.
Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic

colitis. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2003;70:920-934.
Concepto y clasificacin
La CI representa la forma ms frecuente de isquemia intestinal (el 60-70%) y surge cuando el colon
se ve transitoriamente privado del flujo vascular
debido a una alteracin de la circulacin sistmica

o a un problema local de naturaleza anatmica o
funcional. Su presentacin oscila entre las formas
leves y transitorias con afeccin de la mucosa y la
submucosa, y las formas fulminantes que conducen a un estado de necrosis gangrenosa con perforacin, peritonitis y muerte. De acuerdo con la
clasificacin propuesta por Brandt y Boley5 la CI se
clasifica en las siguientes formas clnicas.
Colopata reversible (25-35%)

Consiste en la aparicin de edema y hemorragia intramural o submucosa. La hemorragia subepitelial
tpicamente se reabsorbe en los 3 primeros das o
bien el epitelio se ulcera evolucionando a una colitis transitoria.
Colitis transitoria (25-40%)

Consiste en la aparicin de erosin o ulceracin
con sntomas que se resuelven habitualmente en
las dos primeras semanas, aunque algunos casos
permanecen con ulceracin asintomtica que persiste varios meses hasta su resolucin.
Colitis isqumica segmentaria crnica

(15-20%)
Aparece ulceracin que implica a un segmento aislado del colon, flanqueado por dos reas indemnes,
con sntomas que persisten por un tiempo superior
a 2 semanas. Este subgrupo puede presentar a su
vez distintos patrones evolutivos que incluyen:
Diarrea con sangre, pus y colopata pierdeprotenas con hipoalbuminemia que imita el curso
de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Sepsis recurrente con fiebre y leucocitosis (debida a fenmenos de translocacin bacteriana).
Estenosis cicatricial (puede no producir sntomas o causar oclusin intestinal).
Colitis gangrenosa (8-12%)

Los pacientes pueden presentar hipersensibilidad,
fiebre y signos de peritonitis sugestivos de infarto.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de
leo, hipotensin y acidosis metablica y se confirma en la laparotoma o en la necropsia.
Colitis fulminante universal (< 5%)

Comienzo sbito de un cuadro de pancolitis con
signos de toxicidad y peritonitis rpidamente pro-
412
gresiva. El diagnstico se confirma por laparoscopia, laparotoma o en la autopsia.

Estudios recientes llevados a cabo en nuestro pas
han corroborado la utilidad prctica de esta clasificacin que resulta determinante en el manejo clnico de los pacientes y tambin en su pronstico8.
Igualmente importante es considerar la localizacin
anatmica del segmento afectado por la isquemia,
debiendo distinguirse los casos con afectacin aislada del colon derecho de aquellos en los que la isquemia afecta a cualquier otro segmento del colon.
Esta distincin tambin posee importantes connotaciones, dado que la presentacin clnica difiere
considerablemente en ambos subgrupos, al igual
que su evolucin y pronstico, registrando mayores
tasas de ciruga o mortalidad en los pacientes del
primer grupo (colon derecho)6-12.
Epidemiologa
La incidencia estimada de CI en la poblacin general oscila entre 4,5 y 44 casos por 105 habitantes y
ao segn se desprende de revisiones sistemticas13. Datos obtenidos de centros que han comunicado series largas de pacientes sugieren que la CI
constituye el diagnstico primario de 1-3 de cada
1.000 ingresos hospitalarios en un hospital terciario y de 1-1,5 de cada 100 colonoscopias7,8. En
nuestro pas se ha documentado un incremento en
el nmero de casos hasta situarse en 20-25 casos
por 100.000 habitantes y ao14 (figura 1). Todas estas estimaciones posiblemente no reflejan la realidad de esta enfermedad, dado que muchas formas
leves pasan desapercibidas al no ser motivo de
consulta o ser errneamente interpretadas como
colitis de naturaleza infecciosa o inflamatoria15-16.
En otros casos el diagnstico es una mera hiptesis dado que los procedimientos diagnsticos se
efectan en un momento en el que las lesiones
han desaparecido y ya no es posible identificarlas
(casos posibles)17. Datos obtenidos del estudio CIE
(Colitis Isqumica en Espaa) sealan que la colonoscopia se llev a cabo dentro de las primeras 48
horas, desde el comienzo, de los sntomas nicamente en un 25% de los casos8. La CI es 1,5 veces
superior en la mujer y su incidencia aumenta con
la edad18. Aunque se han documentado casos en
personas de menos de 60 aos (probablemente en
relacin con trombofilia, vasculitis, o abuso de sustancias con propiedades vasoconstrictoras como
la cocana), la edad media de presentacin se sita en torno a los 70 aos y aproximadamente el
85% aparecen a una edad superior a 65 aos7,8,10.
29. Colitis isqumica
Figura 1. Incidencia de colitis isqumica registrada entre los aos 2000 y 2010 en el Hospital San Jorge de Huesca (n de
casos/105 habitantes y ao.
De hecho, las comorbilidades ms frecuentemente

identificadas en estos pacientes son enfermedades
propias de edades avanzadas tales como la hipertensin arterial (63%), la diabetes mellitus (27%),
dislipemia (28%) y la propia enfermedad coronaria
(24%)7,8-10. Existen datos fiables acerca de la incidencia de CI entre los pacientes que han sufrido
ciruga de reemplazamiento de aorta abdominal19.
Un 10% de estos pacientes presentan grados variables de isquemia en el colon en el curso postoperatorio. Se ha observado igualmente una mayor
incidencia de CI entre pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva13 y probablemente entre los
enfermos con sndrome de intestino irritable (SII),
donde se ha documentado una incidencia 3,4 veces
superior de CU, cuando se compara con la observada en poblacin general20.
Anatoma vascular y reas

de riesgo del colon
El colon recibe la irrigacin de dos sistemas vasculares principales (figura 2). La arteria mesentrica superior (AMS) proporciona el flujo vascular al colon
derecho y al colon transverso proximal, por medio
de tres arterias (clica media, clica derecha e leoclica). Estas tres arterias se hallan interconectadas
entre s por un sistema de arcadas que configuran
la arteria marginal de Drummond. Desde esta arteria, el flujo vascular es conducido a travs de los
vasos rectos hasta el colon derecho. La arteria marginal de Drummond est pobremente desarrollada
en el 50% de la poblacin y adems una o ms de
las tres ramas principales de la AMS puede estar
ausente hasta en el 20% de la poblacin. Ello explica que el colon derecho sea uno de los tres puntos
ms vulnerables a los efectos de la hipoxia, especialmente en situaciones de bajo gasto21. El colon
izquierdo est irrigado por tres ramas de la arteria
mesentrica inferior (AMI) (clica izquierda, sigmoidea y rectal superior). stas se hallan igualmente interconectadas entre s por la arteria marginal
de Drummond. Existe un sistema de colaterales
conocido como arco de Riolano que une la AMS y la
AMI mediante una conexin entre la arteria clica
media y la clica izquierda. Este sistema garantiza
el aporte de flujo en condiciones de isquemia al
ngulo esplnico del colon. Sin embargo, hasta en
un 30% de la poblacin, el soporte vascular proporcionado por el arco de Riolano y la arteria marginal
de Drummond es pobre o inexistente, haciendo
del ngulo esplnico (punto de Griffith) un punto
especialmente vulnerable a la isquemia22. Existe un
tercer punto de riesgo en la unin rectosigmoidea,
donde ramas de la arteria sigmoidea se unen con
la arteria rectal superior (punto de Sudek). La circulacin a este nivel tambin es pobre hacindola
especialmente sensible a los efectos de la hipoxia
(figura 2). Aun cuando los tres puntos descritos
(colon derecho, flexura esplnica y flexura rectosigmoidea) son especialmente vulnerables, realmente, cualquier rea del colon, incluido el recto,
puede verse afectada por una colitis isqumica6. En
una serie de 364 casos comunicada en Espaa, el
colon izquierdo fue el ms comnmente afectado
[sigma (69,5%), colon descendente (58%)], apreciando afectacin del colon derecho en el 16,5%,
del colon transverso en el 22,9% y una pancolitis en
413
Vasos rectos
Arteria marginal de
Drummond
El colon derecho es
una zona vulnerable
especialmente en
estados de bajo
flujo, debido a que la
arteria marginal de
Drummond est poco
desarrollada en este
segmento
en alrededor del 50%
de la poblacin
Flexura esplnica
(punto de Griffith).
Es un punto
vulnerable debido
a que en esta zona
la arteria marginal
de Drummond
puede ser tenue e
incluso ausente (5%).
Adems puede haber
reas de 1,2-2,8 cm2
carentes de vasos
rectos
Vasos rectos
3
2
1. Arteria mesentrica inferior

2. Arteria ileoclica
3. Arteria clica derecha
4. Arteria clica media
Arteria marginal de
Drummond
Unin rectosigmoidea (punto de
Sudek). Es vulnerable debido a
que es un punto distal a las ltimas conexiones colaterales con
las arterias proximales
5. Arteria mesentrica superior

6. Arteria clica izquierda
Figura 2. Representacin esquemtica de la anatoma vascular del colon. La figura muestra las tres reas ms vulnerables a los
accidentes isqumicos: el colon derecho, la flexura explnica (punto de Griffith) y la flexura rectosigmoidea (punto de Sudeck).
el 2,8%. El recto, un rgano muy bien vascularizado,

fue afectado en el 15% de los casos8. Datos similares han sido comunicados en EEUU7. Finalmente,
se ha comprobado que en los ancianos se aprecia
una mayor tortuosidad en los vasos que irrigan el
colon. Este factor anatmico incrementa el riesgo
de accidentes vasculares al aumentar la resistencia
vascular1.
Etiologa
La CI puede ser el resultado de una enfermedad
oclusiva o no oclusiva (tabla 1). En el primer caso,
la isquemia clica aparece como consecuencia de
la obstruccin mecnica de una de las ramas vasculares que irrigan el colon. Ello puede ocurrir en el
curso de una embolia, una trombosis (casi siempre
414
arterial) o un traumatismo. El ejemplo ms caracterstico de isquemia clica secundaria a un trauma

es la ciruga de reconstruccin artica19. Se han comunicado episodios de isquemia clica en el 3-7%
de los casos de ciruga artica electiva y hasta en el
60% de los pacientes que son sometidos a ciruga
de emergencia por rotura de un aneurisma de aorta23. En estos casos, la CI surge tras la ligadura de la
AMI, en pacientes con pobre circulacin colateral
(vase ms arriba). La oclusin de pequeos vasos
puede obedecer a estados de hipercoagulabilidad
o vasculitis24-26. Por su parte, las formas no oclusivas pueden aparecer de forma espontnea o como
consecuencia de la vasoconstriccin esplcnica que
aparece en situaciones de bajo gasto secundario a
shock27, insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis o
deshidratacin. En tal caso, el colon derecho suele

TABLA 1. Causas de isquemia en el colon.
Arterioesclerosis.
Otras
Estados de hipovolemia o bajo gasto

Amiloidosis
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Sepsis
Hemorragia
Lesiones por radiacin
Causas yatrognicas
Quirrgicas

Aneurismectoma

Reconstruccin aortoilaca
Deshidratacin
Bypass arterial coronario
Hemodilisis
Enema de bario
Oclusin de grandes vasos (AMS, AMI)
Colectoma con ligadura de la arteria

mesentrica inferior
Trombosis mesentrica arterial

Trombosis venosa mesentrica
Embolia de colesterol
Bypass clico
Colonoscopia

Operaciones ginecolgicas
Oclusin de pequeos vasos
Estados de hipercoagulabilidad
Medicaciones y drogas (consultar tabla 2)
Dficit de protena C
Obstruccin del colon
Dficit de protena S
Tumores
Dficit de antitrombina III
Adherencias
Aortografa lumbar
Mutacin del gen de la protrombina

20210A
Vlvulo
Factor V de Leyden
Diverticulitis
Sndrome anticardiolipina
Otras enfermedades hematolgicas

Anemia de clulas falciformes
Hernia estrangulada
Invaginacin
Impactacin de fecaloma
Procesos inflamatorios intraabdominales

Pancreatitis

Policitemia vera
Infecciones
Bacterias (E. coli O157/H7)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Purpura trombocitopnica
Vasculitis y vasculopatas

Enfermedad de Buerguer
Granulomatosis de Wegener
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis nodosa
Vasculitis reumatoidea
Lupus eritematoso sistmico
Arteritis de Takayasu
Parsitos (Angiostrongylus costaricensis,

Entamoeba hystoltica)
Virus (Norovirus, Virus de la hepatitis B,
Citomegalovirus)
Rotura de embarazo ectpico

Feocromocitoma
Corredores de larga distancia
Vuelos en aeroplano
Constipacin
Alergia
Idioptica
415

TABLA 2. Medicaciones y drogas relacionadas con isquemia
en el colon.
Alosetrn
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Cocana
Danazol
Digital
Ergotamina
Fenilefrina
Flutamida
Enemas de glicerina
Sales de oro
Polietilenglicol (solucin evacuante)
Inmunosupresores
Interfern alfa
Metanfetamina
Penicilina
Pseudoefredina
Progestinas
Picotropos
Laxantes salinos
Sumatriptn
Tegaserod
Vasopresina
con oclusin del colon por una neoplasia o por una

impactacin fecal asociada a un estreimiento intenso17. En estos casos, la distensin que aparece
en el segmento proximal provoca un incremento de
la presin intramural que conduce a un estado de
hipoxia relacionada con el stasis venoso. Numerosos estudios coinciden en sealar que casi 1/3 de
los pacientes con un episodio de CI han presentado
estreimiento en los das o semanas previas al episodio8,35. Algunos informes de la literatura parecen
relacionar el SII con una mayor incidencia de CI. No
est claro si ello obedece a la existencia de una relacin patognica clara o si los sntomas referidos
por estos pacientes obedecan desde el principio a
manifestaciones de isquemia en el colon36. Por otro
lado, se ha documentado una asociacin entre el
empleo de agentes serotoninrgicos y una mayor
incidencia de CI. El alosetrn, un antagonista de los
receptores HT3 que ha demostrado su efectividad
para el control de la diarrea en casos graves de SII
fue retirado del mercado en EE.UU. por su asociacin con casos de CI bien documentada37. Hoy en
da se permite su uso con restricciones. Igualmente
se han documentado casos de CI tras la aprobacin
del Tegaserod, un agonista de los receptores HT4
indicado para el tratamiento del estreimiento
asociado a SII38. Algunas infecciones por bacterias,
virus o parsitos pueden ser causa de isquemia en
el colon (ver ms adelante).
Fisiopatologa
ser el rgano ms sensible al vasoespasmo. Los casos de isquemia no oclusiva que aparecen de forma
espontnea (los ms frecuentes) no suelen estar
asociados a un factor precipitante claro, pero debe
conocerse que son ms frecuentes entre las personas que exhiben factores de riesgo vascular como
la diabetes, la hipertensin arterial o los enfermos
en dilisis15,28,29. Algunos frmacos se han implicado
en el desarrollo de colitis isqumica30,31, entre ellos
la digital, diurticos, estrgenos, seudoefedrina,
antiinflamatorios no esteroideos, y frmacos psicotropos (tabla 2). Entre los pacientes jvenes, debe
hacerse una bsqueda intencionada del uso de cocana30-32,33, un potente vasoconstrictor, o la prctica de atletismo (corredores de largas distancias)34.
Nuevamente, en estos casos, la importante vasodilatacin asociada al ejercicio extenuante y la deshidratacin pueden desviar la sangre del territorio
esplcnico hacia los rganos vitales (autotransfusin) provocando isquemia en el colon. La CI puede
igualmente complicar la evolucin de los pacientes
416
La isquemia clica aparece como resultado de un

flujo vascular inadecuado para responder a las demandas metablicas del intestino39. Cuando este
fenmeno surge como consecuencia de la oclusin
o de la hipoperfusin de un vaso de grueso calibre,
la afeccin suele ser transmural y conduce a un estado de necrosis gangrenosa39-40. Por el contrario,
cuando la isquemia es el resultado de la oclusin o
baja perfusin de los vasos de pequeo calibre, los
cambios morfolgicos quedan limitados a la mucosa y muscular mucosa (infarto mural) o exclusivamente a la mucosa (infarto mucoso) y el pronstico
es ms favorable41. La respuesta intestinal a la isquemia se caracteriza inicialmente por un estado
de hipermotilidad. Esta intensa respuesta motora
explica el dolor intenso experimentado por el paciente en las fases inciales, as como la urgencia por
la defecacin, un fenmeno que aparece incluso
en los casos en que la isquemia queda limitada a la
mucosa. A medida que la isquemia progresa, la actividad motora cesa y la permeabilidad del intesti-

no aumenta, apareciendo fenmenos de translocacin bacteriana. En las formas graves, la extensin
transmural de la isquemia permite el desarrollo de
inflamacin parietal, apareciendo signos de peritonitis y un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) con fallo multirgano42.
Anatoma patolgica
Los cambios morfolgicos ocurridos tras un episodio de isquemia en el colon dependen de la causa
que provoca la interrupcin del flujo vascular, as
como de su intensidad y duracin.
En las formas leves, generalmente asociadas a
fenmenos de hipoperfusin por vasoespasmo,
la mucosa aparece edematosa, con reas de
hemorragia submucosa, erosin y, en ocasiones, ulceracin. El anlisis histolgico muestra
fenmenos de congestin y dilatacin vascular
con extravasacin de hemates, y fenmenos de
necrosis hemorrgica en las capas ms superficiales de la mucosa que pueden extenderse en
algunos casos a las capas submucosa y muscular mucosa. En algunos casos la necrosis celular
conduce a la aparicin de componentes dispersos de la membrana citoplasmtica sin contenido en su interior (ghost cells o clulas sombra).
La contaminacin bacteriana del colon puede
favorecer la aparicin de fenmenos inflamatorios con formacin de seudomembranas, ase-
mejando a los cambios observados en la colitis

seudomembranosa43. En fases ms avanzadas
pueden aparecer tpicos macrfagos cargados
de hemosiderina y reas de fibrosis que reflejan
los fenmenos de reparacin cicatricial (figura
3). En las formas totalmente reversibles la mucosa tiende a recuperar su aspecto normal con
restitutio ad integrum de las lesiones, aunque
algunos casos pueden desarrollar una estenosis
como secuela de la colagenizacin reparativa de
lceras profundas.
Los casos de infarto transmural usualmente son
debidos a la oclusin de vasos de grueso calibre (embolia o trombosis), o a fenmenos de
vasoespasmo intenso y prolongado secundarios
a shock o bajo gasto. En tales casos, el intestino
presenta una apariencia congestiva, con reas
de coloracin negruzca o rojo prpura con focos
de equimosis submucosa y subserosa. A medida
que la enfermedad progresa la pared del colon
se vuelve edematosa y aparece engrosada y de
aspecto hemorrgico. La luz del intestino puede
contener moco y sangre en su interior. Cuando
la oclusin es arterial es caracterstica la presencia de un lmite abrupto y bien definido entre
el intestino infartado y el resto de las reas intestinales bien vascularizadas. En las oclusiones
venosas, sin embargo, la demarcacin entre tejido viable y no viable es menos clara. El anlisis
histolgico revela sufusin en la pared intestinal
Figura 3. A) Imagen correspondiente a una colitis isqumica que muestra erosin/ulceracin con atrofia de las criptas y fenmenos de regeneracin, as como fibrosis y tejido de granulacin en la lmina propia, (HE, x 50). Comprese con B) Criptas
normales con adecuada capacidad de mucosecrecion, (HE, x50). Cortesa del Dr. Marigil. Servicio de Anatoma Patolgica del
hospital San Jorge de Huesca.
417

que puede enmascarar los fenmenos de necrosis isqumica subyacente. Ms tarde, en el
curso de la enfermedad, aparecen fenmenos
de infiltracin inflamatoria de la pared y sobrevienen fenmenos de esfacelacin y ulceracin,
En esta etapa, la contaminacin bacteriana es
un hecho frecuente y la perforacin del intestino ocurre dentro de los 3-4 das desde el comienzo de los sntomas44.
Evaluacin diagnstica
ndice de sospecha
El diagnstico de CI requiere un elevado ndice
de sospecha clnica. Una evaluacin retrospectiva
de una serie de 62 casos, que analiz el grado de
concordancia entre los diagnsticos emitidos al ingreso y al alta hospitalaria, mostr que slo en el
8,1% de los casos considerados como definitivos o
probables, de acuerdo con los criterios de Brandt,
se haba consignado esta posibilidad en el informe
emitido en la sala de urgencias14. Estos datos han
sido validados en un estudio prospectivo de carcter multicntrico al confirmar en distintas reas
geogrficas que el ndice de sospecha clnica para
esta entidad en los servicios de Urgencia hospitalaria es del 24%8. Este bajo ndice se explica por
dos razones fundamentalmente: a) en la CI coexisten manifestaciones de tres grandes sndromes, el
dolor abdominal agudo, la diarrea y la rectorragia.
Todos estos sntomas constituyen la expresin de
numerosas enfermedades que pueden afectar al
colon, y b) el peso especfico de cada uno de estos sntomas vara considerablemente de unos casos a otros. Mientras que en algunos pacientes el
proceso patolgico se inicia con un cuadro de dolor abdominal agudo de extrema gravedad, otros
nicamente presentan un cuadro de diarrea aguda
indolora y de curso autolimitado (con o sin sangre
en las heces). Esta heterogeneidad en el patrn de
presentacin unido a que los factores de riesgo vascular son altamente prevalentes en la poblacin de
ms de 65 aos (por tanto, carecen de valor discriminante), explican en gran medida, la dificultad
para establecer la sospecha clnica.
Presentacin clnica
La forma de presentacin de la CI es heterognea y vara en funcin de la causa y la extensin
de la oclusin vascular, el tiempo que el colon
permanece privado del flujo vascular, el grado de
circulacin colateral y las comorbilidades asocia-
418
das19,17,21,41,42,45,46. La localizacin del segmento afectado por la isquemia tambin resulta determinante
en la expresin clnica6-9. Deben distinguirse las siguientes formas de presentacin:
Formas no gangrenosas
En su forma ms tpica, el paciente presenta un
cuadro de dolor abdominal clico, a menudo referido al hemiabdomen izdo, de intensidad moderada, seguido de urgencia por la defecacin y por la
emisin de heces mezcladas con sangre de color
rojo brillante u oscura en las 12-24 h siguientes a la
presentacin del dolor5-9,17. En nuestra experiencia
esta trada (dolor abdominal, urgencia defecatoria
y diarrea sanguinolenta) aparece en el 56,8 y 49,1%
de los casos de colopata reversible y colitis transitoria, respectivamente, en tanto que nicamente
est presente en el 25% de los casos de colitis gangrenosa8. Un rasgo clnico interesante es la intensidad leve-moderada de la rectorragia7,8,17. De hecho,
slo una minora de los pacientes presenta anemia
con valores de hemoglobina inferiores a 12 g/dl al
tercer da del ingreso. Ello ocurre con mayor probabilidad en los casos con afectacin aislada del colon derecho8. En general, una hemorragia de gran
magnitud que requiere hemotransfusin debera
sugerir otro diagnstico17,47. Algunos pacientes no
presentan la trada caracterstica y nicamente refieren un cuadro de rectorragia sin dolor abdominal
previo (5-12%) o un cuadro de diarrea no sanguinolenta que hace pensar en una colitis de naturaleza
infecciosa (1-6%). En las formas no gangrenosas,
la palpacin del abdomen puede mostrar una moderada hipersensibilidad sobre el rea afecta, sin
signos de peritonismo (35-45%). Este patrn de
presentacin (forma no gangrenosa) incluye a los
casos de colopata reversible y colitis transitoria
que representan globalmente al 75-80% de los pacientes. De ellos, aproximadamente el 80-85% evolucionan a la curacin con restitutio ad ntegrum
de las lesiones, en tanto que el 15-20% restante
desarrollar sntomas compatibles con una colitis
ulcerativa crnica (ver ms adelante).
Formas gangrenosas
Alrededor de un 10% de los pacientes muestran
signos de peritonitis en el momento de la presentacin. Se trata de los casos de afeccin transmural
que conducen al infarto y necrosis gangrenosa del
colon. En tales casos, el paciente suele presentar
anorexia, nuseas, vmitos y distensin abdominal
como expresin de leo. Otros sntomas de alarma
incluyen fiebre mayor de 38 C, obnubilacin e hi-

potensin, adems de los signos de irritacin peritoneal. Su evolucin natural es hacia la perforacin
con peritonitis, sepsis y fracaso multiorgnico, con
una tasa de mortalidad del 30-35%7,8,45,48. Una evaluacin prospectiva sobre una larga serie de pacientes8 ha proporcionado informacin de gran utilidad
para incrementar el ndice de sospecha clnica en
las formas gangrenosas:
La rectorragia slo est presente en el 36,1% de
los casos de las colitis gangrenosas.
La trada caracterstica (dolor abdominal, urgencia por la defecacin y diarrea sanguinolenta)
slo est presente en un 25%.
A diferencia de lo observado en las formas no
gangrenosas, hasta un 75% de los pacientes
presentan niveles de hemoglobina menor de
12 g/dl. Varios estudios han demostrado que
la prevalencia de colitis gangrenosa es superior
entre los pacientes con afectacin aislada del
colon derecho6-9.
Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus, que imita el curso habitual de una
EII. A menudo va acompaada de una colopata con prdida de protenas con hipoalbuminemia.
Episodios recidivantes de fiebre alta acompaada de leucocitosis. Estos casos se explican por la
presencia de un corto segmento ulcerado desde
donde se producen fenmenos de translocacin
bacteriana.
Sntomas de oclusin intestinal debidos a la
aparicin de una estenosis cicatricial.
Este trmino se aplica a un subgrupo (menor del

5%) caracterizado por sntomas de curso rpidamente progresivo similares a los observados en
una colitis ulcerosa grave con diarrea profusa y
signos de toxicidad: fiebre, taquicardia, hipotensin, obnubilacin, deshidratacin, alteraciones
hidroelectrolticas, anemia, leucocitosis (mayor de
15.000 leucocitos/l) e hipoalbuminemia. Su evolucin natural es tambin hacia la perforacin con
peritonitis. Este subtipo puede ser errneamente
interpretado como una colitis de naturaleza infecciosa, especialmente cuando la sangre no est presente en las heces (22%) o incluso como el inicio
de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con
el riesgo sobreaadido que comporta el empleo de
corticoides en estos casos. Su mortalidad es muy
elevada.
Desafortunadamente, no hay un marcador srico

que pueda establecer de una forma precoz y fiable
el diagnstico de CI. Una leucocitosis moderada
(superior a 15 x 109/l) se observa en el 30% de los
casos8,17. Como ya se ha mencionado, menos del
30-40% de los pacientes presentan anemia con
valores de hemoglobina inferior a 12 g/dl. Igualmente, puede apreciarse una elevacin de la urea
y alteraciones en los electrlitos sricos en los pacientes que muestran deshidratacin. La elevacin
de la creatinfosfocinasa, la fosfatasa alcalina y la
lactato deshidrogenasa, sugiere la presencia de
una necrosis gangrenosa. En estos casos suele haber una acidosis metablica, un marcador de mal
pronstico. Algunos estudios indican que los valores plasmticos de D-lactato, un producto del metabolismo bacteriano del colon, aumentan de un
modo precoz49.Ello se explica por el aumento de la
permeabilidad de la pared intestinal en condiciones
de hipoxia. Una gran proporcin de los pacientes
con CI presentan una elevacin de los valores del
dmero D en el momento del ingreso. Por lo tanto,
este parmetro tiene valor en un contexto clnico
apropiado. Globalmente, un 23% de los pacientes
muestran hipoalbuminemia (menor de 2,8 g/dl),
siendo ms frecuente en las formas gangrenosas
(60% frente al 20% en formas no gangrenosas).
Colitis ulcerativa crnica
Este subgrupo de pacientes (15-18%) se caracteriza

por la aparicin de un patrn ulcerativo crnico que
afecta a una extensin variable del colon. Es importante conocer este patrn evolutivo, dado que no
es excepcional que los sntomas del episodio inicial
hayan pasado desapercibidos17,42 y el paciente consulte por primera vez por cualquiera de las siguientes manifestaciones:
En el momento de la presentacin, especialmente

en las formas que cursan con un abdomen agudo,
la radiografa simple de abdomen permite descartar otras afecciones clnicas, como la oclusin o la
perforacin. En las formas leves, los hallazgos que
proporciona la radiografa simple son inespecficos
e incluyen asas moderadamente dilatadas, prdida de haustracin y engrosamiento de la pared50.
Aproximadamente un 20% de los pacientes mues-
Colitis fulminante universal
419

tran tpicas impresiones dactilares (thumbprinting)
que reflejan la presencia de edema y hemorragia
submucosa en la pared del colon. La presencia de
neumatosis coli, neumoperitoneo o gas en el territorio venoso portal puede aparecer en formas gangrenosas y sugiere un pronstico infausto.
Enema opaco
El enema opaco con doble contraste tiene una mayor sensibilidad que la radiografa simple de abdomen para mostrar impresiones dactilares (signo de
las huellas de dedo) y otros signos de colitis segmentaria51. Sin embargo, el bario representa un problema en los casos en que se precisa una angiografa
(ver ms adelante), y supone una dificultad aadida
en el caso en que sea necesario planificar una laparotoma. Hoy en da, es una exploracin en desuso.
Colonoscopia
La colonoscopia ofrece ventajas en relacin con
otras pruebas de imagen debido a su mayor sensibilidad para evaluar las alteraciones de la mucosa y
a la posibilidad de tomar biopsias5,17,47. Existen algunas recomendaciones al respecto. En primer lugar,

la exploracin debera realizarse sin preparacin
(las soluciones de polietilenglicol pueden agravar
la isquemia). En todos los casos debe evitarse una
insuflacin excesiva, dado que la distensin disminuye el flujo sanguneo mucoso52. Por otro lado, el
momento ideal para su realizacin es en un tiempo
inferior a 48 h desde el comienzo de los sntomas,
momento en que es ms probable la presencia de
los tpicos ndulos rojo-violceos caractersticos de
la enfermedad (figura 4). Cuando la colonoscopia
se realiza 5-7 das despus, la apariencia de la mucosa refleja la evolucin natural de la enfermedad:
restitutio ad integrum de la mucosa o aparicin
de un patrn de ulceracin segmentaria que hace
difcil su distincin con otras entidades. Finalmente, aunque la colonoscopia ha demostrado ser un
procedimiento seguro8, est formalmente contraindicada en presencia de peritonitis. Igualmente,
la identificacin de reas de mucosa gangrenosa
obliga a interrumpir la exploracin por el riesgo de
Figura 4. Diferentes patrones endoscpicos de colitis isqumica. a) ndulos rojo violceos, b) erosin; c) ulceracin; d) necrosis.
420
Figura 5. a) Colon single-stripe sign. Lesin consistente en una lnea de eritema, erosin o ulceracin orientada a lo largo del eje
longitudinal del colon La presencia de este signo se correlaciona con la presencia de un dao isqumico del colon en un 75% de
los casos y adems refleja una menor gravedad que la existencia de un dao circunferencial (b).
perforacin (figura 4). Existen tres hallazgos que

sugieren poderosamente la existencia de una colitis isqumica: la indemnidad del recto (aunque
existen casos de proctitis isqumica bien documentados7,8,53), el carcter segmentario de la lesin (flanqueada por dos reas de mucosa indemne) y la presencia de ndulos hemorrgicos (reas
de hemorragia mucosa y submucosa equivalentes
a las impresiones dactilares observadas en los exmenes radiolgicos (thumbprinting). Este hallazgo
tan caracterstico (no patognomnico) se aprecia
en el 47,1% de los casos cuando la colonoscopia
se realiza dentro de las primeras 48 horas8. Sin embargo, cuando la exploracin se realiza entre los 3
y 5 das, su incidencia se reduce al 33,3% de los
casos, aprecindose en menos del 10% una vez
han pasado ms de 5 das desde el comienzo de
los sntomas8. En los ltimos aos se ha descrito la
presencia de una lesin consistente en una lnea de
eritema, erosin o ulceracin orientada a lo largo
del eje longitudinal del colon (colon single-stripe
sign) (figura 5). La presencia de este signo se correlaciona con la presencia de un dao isqumico
del colon en un 75% de los casos y adems refleja
una menor gravedad que la existencia de un dao
circunferencial54. Otros hallazgos del examen endoscpico incluyen edema y friabilidad de la mucosa, presencia de ulceraciones de profundidad
variable, estrechamiento endoluminal y estenosis,
sangre en la luz del colon y finalmente reas de

mucosa de coloracin grisceo-negruzca o azulada
sugestivas de gangrena (figura 3). Ninguna de estas
alteraciones, salvo la presencia de gangrena, permite asegurar la presencia de isquemia; de ah que
un diagnstico definitivo o de certeza slo pueda
establecerse mediante el anlisis histolgico de las
biopsias tomadas en el curso de una endoscopia,
de la laparotoma o de una necropsia. Es importante, tomar varias biopsias, tanto de las zonas afectadas por la isquemia, como de las zonas sanas que
sirven de control al anatomopatlogo (importante
en estudios de investigacin). Respecto a la ulceracin, sta puede o no estar presente, en dependencia del momento en que se lleva a cabo la exploracin (ver ms arriba). Generalmente stas se
resuelven en un corto perodo de tiempo (6-7 das)
aunque en ocasiones pueden prolongarse hasta 6
meses, sin causar sntomas.
Anlisis morfolgico
Los cambios morfolgicos observados en las biopsias obtenidas por colonoscopia varan con la
duracin y gravedad del dao isqumico e incluyen edema y hemorragia submucosa, congestin
vascular, prdida de clulas epiteliales, distorsin
de las crptas, edema intersticial, infiltracin por
clulas inflamatorias, seudomembranas, tejido
421

de granulacin, hialinizacin de la lmina propia y
trombos plaquetarios intravasculares. La presencia
de infarto de la mucosa y de ghost cells (nicos
signos patognomnicos de isquemia ) se aprecian
en el 7,7 y 5,5%, de las biopsias endoscpicas y en
el 64 y 20% de las biopsias quirrgicas, respectivamente8. Otros hallazgos caractersticos como la
presencia de macrfagos cargados de hemosiderina, aparecen de forma infrecuente (10%). Cuando la muscular propia es reemplazada por tejido
fibroso puede aparecer una estenosis. En algunos
casos, las consecuencias del dao provocado por la
isquemia simulan a las observadas en la enfermedad inflamatoria intestinal apareciendo fenmenos
de ulceracin crnica, abscesos crpticos y seudoplipos. Las formas ms graves evolucionan a un
infarto transmural43,47.
TC abdominal
Cuando la endoscopia est contraindicada, la tomografa computarizada (TC) del abdomen puede
ser de utilidad, al mostrar el engrosamiento de la
pared y la extensin del segmento afectado. En algunos casos, incluso, puede ser la exploracin inicial, con independencia de la gravedad siempre que
el observador sea un radilogo experimentado (ver
ms adelante)55. En cualquier caso, la TC abdominal
no permite establecer un diagnstico definitivo o
de certeza, dado que ste requiere una confirmacin histolgica. Se ha establecido que el engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve
(3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (superior
a 12 mm). Es bien conocido que algunos signos
tomogrficos, como el signo del doble halo, la
presencia de lquido libre en el peritoneo, la neumatosi coli o el gas en el territorio venoso portal,
comportan gravedad55. La tabla 3 muestra los hallazgos que sugieren el padecimiento de una CI en
la TC del abdomen.
US-Doppler
Recientes estudios indican que la ultrasonografa
(US) Doppler aporta datos de inters en el diagnstico de la CI, especialmente cuando se plantea el
diagnstico diferencial con la EII. Su especificidad
oscila entre el 92 y el 100%, aunque su sensibilidad
es inferior. La ausencia de flujo vascular en la pared
del colon no slo permite establecer el diagnstico,
sino que constituye un marcador de mal pronstico56-58.
422
TABLA 3. Criterios para el diagnstico de CI por medio de

la tomografa computarizada del abdomen (ref. 55)
Engrosamiento segmentario de la pared del colon (>
3 mm de dimetro con la luz del colon parcialmente
distendida). La pared muestra un aspecto festoneado e irregular debida al edema submucoso.
Realce de la mucosa, consistente con un proceso
agudo, prdida de la haustracin clica y grados

variables de espiculacin o bien engrosamiento
simtrico de la pared que muestra atenuacin de
sus contornos y lmites bien definidos entre el rea
afectada por la isquemia y el resto del colon.
Otros hallazgos que pueden asociarse:

Anillos concntricos (signo del doble halo)
Lquido libre en la cavidad peritoneal en
cantidad (volumen escaso o moderado)*
Presencia de lquido de densidad sugestiva
de contenido hemtico*
Presencia de aire en el territorio venoso
portal o en sus ramas intrahepticas*
(*) Estos signos reflejan mayor gravedad.
Angiografa abdominal
La angiografa mesentrica no est recomendada
como parte de la evaluacin de la CI debido a que
en el momento de la presentacin de los sntomas,
tpicamente el flujo sanguneo del colon ya se ha
restablecido. Dos excepciones potenciales a esta
regla son cuando la presentacin clnica no permite
hacer una clara distincin entre la CI y una isquemia
mesentrica aguda (IMA), y en los casos de afectacin aislada del colon derecho. En estos casos la
mayor preocupacin es la exclusin de una obstruccin de la arteria mesentrica superior (AMS),
antes de que las consecuencias de este accidente
sean irreversibles.
Otras exploraciones
Se han propuesto algunas tcnicas pare evaluar la
viabilidad de los mrgenes mucosos antes de proceder a la exresis del colon afectado, cuando se
plantea una indicacin quirrgica. En estos casos
debe subrayarse que el aspecto de la serosa puede ser engaoso y no concordante con la presencia
de signos de infarto en la mucosa. Se han descrito
numerosas tcnicas intraoperatorias para verificar

este aspecto, incluyendo la US-Doppler, la fotopletismografa y la medicin del gradiente de oxgeno
transclico por tonometra21,59,60. Desde un punto
de vista prctico, la colonoscopia intraoperatoria
puede ser suficiente en la mayora de los casos21.
Protocolo diagnstico
El protocolo de actuacin ante la sospecha de CI
depende primordialmente de la presencia o ausencia de peritonitis61.
El paciente no presenta signos

de peritonitis
En ausencia de peritonitis, el protocolo depende en
gran medida de las caractersticas del paciente y la
disponibilidad de equipamiento de los centros. En
hospitales dotados de TC con tecnologa helicoidal
o multicorte, la TC puede proporcionar una informacin rpida que a menudo es suficiente para
orientar el diagnstico en el rea de Urgencias. No
obstante, los cambios observados en la TC en las
formas leves suelen ser muy inespecficos o incluso
ausentes y slo la visin de la mucosa obtenida en
el examen endoscpico ofrece un diagnstico de
seguridad. Por lo tanto, si la condicin clnica del
paciente lo permite, es recomendable llevar a cabo
una colonoscopia. Esta exploracin permite: 1) establecer la localizacin del segmento afectado por
la isquemia; 2) clasificar la forma clnica (el informe
endoscpico debe consignar claramente la presencia de colopata reversible, colitis transitoria, colitis
ulcerativa segmentaria o gangrena) y 3) obtener la
confirmacin histolgica. Debe considerarse que
el informe anatomopatolgico no siempre aporta
datos concluyentes y que nicamente algunos rasgos, como el infarto de la mucosa o la presencia
de ghost cells, son patognomnicos de CI. Por esta
razn, tanto el clnico como el endoscopista deben
tener muy en consideracin otras opciones en el
diagnstico diferencial (vase ms adelante). Las
tablas 4 y 5 muestran los criterios de Brandt y Boley
para establecer el diagnstico de CI como posible,

probable o de certeza en funcin de los hallazgos
proporcionados por la clnica, la endoscopia y la
anatoma patolgica y los criterios propuestos por
Longstreth GF et al.9 para estratificar los grados de
evidencia basados en los hallazgos proporcionados
por la clnica, la colonoscopia y la TC.
El paciente presenta signos

de peritonitis
En presencia de peritonitis, la endoscopia est
contraindicada y debe indicarse ciruga. Antes de
proceder a la laparotoma, puede realizarse una
US-Doppler o una TC abdominal que, en manos
experimentadas, aportan una valiosa informacin
para confirmar el diagnstico. Las mayores dificultades estriban en el paciente cuyos sntomas no
permiten discernir con claridad si el caso corresponde a una CI grave (forma gangrenosa) o a una
IMA (dependiente de la AMS). En el ltimo caso
puede haber una afeccin concomitante del intestino delgado y del colon derecho que requieren de
medidas especficas. El protocolo recomendado en
esta situacin es el siguiente:
Si no existe contraindicacin para realizar una
TC multicorte con contraste iv (p. ej.: shock o
fallo renal con niveles de creatinina mayores de
2 mg/dl), esta exploracin goza de una sensibilidad muy alta para la deteccin de oclusiones,
no slo de los vasos de grueso calibre, sino de
los vasos distales (si bien no ofrece las posibilidades teraputicas de la angiografa).
Si la TC confirma la presencia de una IMA con
afectacin concomitante del intestino delgado,
mientras se prepara el quirfano, el enfermo
puede ser conducido a la sala de radiologa vascular para colocar un catter en la mesentrica
superior que permitir la infusin intraarterial
de frmacos vasodilatadores para neutralizar el
vasoespasmo del territorio esplcnico, antes,
TABLA 4. Criterios de Brandt para el diagnstico de colitis isqumica.

Diagnstico
Clnica
Colonoscopia
Anatomia Patolgica
Definitivo
Probable
No disponible o negativa > 24 h
Posible
No realizada o negativa > 24 h
No realizada o negativa > 24 h
423

TABLA 5. Niveles de evidencia (a) para el diagnstico de CI basados en la combinacin de sntomas y exmenes
complementarios (sistema propuesto por George F. Longstreth y Manis F. Yao [ Clinical Gastroenterol Hepatol 2009;7:
1075-1080]).
Aparicin de dolor abdominal, rectorragia o diarrea dentro de los 10 das que preceden a la hospitalizacin ms:
Nivel 1

Hallazgos endoscpicos e histolgicos compatibles CI o hallazgos de isquemia clica documentados en la

pieza de reseccin quirrgica o en la autopsia17,21,39.
Nivel 2
Colonoscopia con hallazgos tpicos de colitis isqumica, sin confirmacin histolgica8,82.
Nivel 3

Hallazgos radiolgicos obtenidos por TAC abdominal tpicos o compatibles con colitis isqumica55
(ver tabla 3).
Nivel 4

Episodio con caractersticas clnicas similares a las observadas en evento anterior que cumpli un nivel 1
de evidencia para el diagnstico.
(a) Se requiere adems ausencia de pruebas a favor de una etiologa distinta para la colitis (ej.: infecciosa).
durante y despus de la operacin y en algunos

casos la infusin de agentes trombolticos (ver
captulo 28). Si la TC no confirma la presencia de
una IMA con participacin del intestino delgado, no es necesaria la angiografa y el enfermo
puede ser conducido directamente a la sala de
operaciones. La figura 6 resume en forma de algoritmo el protocolo de actuacin68.
Como ya se ha mencionado, la coexistencia de
tres sntomas que, a su vez, forman parte de tres
grandes sndromes (dolor abdominal agudo, hemorragia gastrointestinal y diarrea aguda) hace difcil
orientar el diagnstico, que obliga necesariamente a situar el cuadro en un contexto determinado.
La cronologa de los sntomas (dolor abdominal,
urgencia por la defecacin y rectorragia) y la presencia de factores de riesgo son crticos para establecer el diagnstico17,47,62 (tabla 1). Las dificultades
aumentan cuando los sntomas inciden en pacientes ancianos, en quienes son ms prevalentes algunas entidades, como la enfermedad diverticular,
la colopata por AINE y el cncer colorrectal. Las
siguientes consideraciones pueden ayudar en el
diagnstico diferencial:
Colitis de naturaleza infecciosa

Algunos factores, como las deficiencias del sistema
inmune del anciano (inmunosenescencia), aumen-
424
tan la probabilidad de que una colitis hemorrgica

tenga su origen en una infeccin bacteriana del colon63,64. Por este motivo, resulta pertinente solicitar
pruebas para la deteccin de grmenes enteroinvasivos, incluidos Salmonella, Shigella, Campylobacter y, muy especialmente, el serotipo 0157:H7 de E.
coli. Este ltimo puede hallarse en la carne (p. ej.:
hamburguesas poco hechas o ternera poco cocinada) y en vegetales y hortalizas contaminados y puede originar un cuadro indistinguible de una CI e incluso ser causa de isquemia clica65. Otros agentes
microbianos implicados como posibles causantes
de CI son algunos parsitos (Entamoeba histolytica y Angiostrongylus costaricensis) y algunos virus
(citomegalovirus). La toxina de Clostridium difficile
debe investigarse en especial si el paciente ha recibido antibiticos o permanece hospitalizado en el
momento de aparecer los sntomas. La endoscopia
muestra en estos casos tpicas placas de coloracin
blanco-amarillenta de 7-9 mm de dimetro firmemente adheridas a la mucosa (seudomembranas).
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Un estudio de Brandt et al.29 demostr que una
proporcin significativa de pacientes diagnosticados de EII a una edad superior a los 50 aos (segundo pico de incidencia de la EII) corresponda en
realidad a casos probables o definitivos de CI. La
Sospecha clnica
Peritonitis
No
US-Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
Sospecha clnica de IMA1

Necrosis gangrenosa
No
S
S
No
Angiografa2
Laparotoma
Determinar
topografa y
extensin
Evaluar opciones
en el diagnstico
diferencial
(1) IMA: Isquemia mesentrica aguda (interrupcin del flujo vascular dependiente de la arteria mesentrica superior)
(2) nicamente si el procedimiento puede realizarse con celeridad y en ausencia de shock y/o fracaso renal
Figura 6. Algoritmo diagnstico en la colitis isqumica.
distincin con la colitis ulcerosa suele ser ms fcil,

dado que la afeccin del recto es habitual en la colitis ulcerosa y una excepcin en la CI (10-15% de los
casos). Otros rasgos que apoyan colitis isqumica
frente a colitis ulcerosa son el carcter segmentario
de la lesin, la transicin abrupta entre la mucosa
normal y la mucosa afectada por la isquemia y la
resolucin ms rpida de las lesiones. La distincin
con la enfermedad de Crohn puede ser ms difcil
debido a la concomitancia de algunas caractersticas, como el carcter segmentario y la indemnidad
macroscpica del recto. Algunos rasgos apoyan
la enfermedad de Crohn, incluida la afeccin del
leon, la presencia de fisuras, fstulas o abscesos,
as como la infiltracin grasa o la demostracin de

granulomas en el examen histolgico.
Cncer colorrectal
En algunos casos, la isquemia puede originar un aspecto seudotumoral17. La rpida regresin de las lesiones en la CI y el examen histolgico contribuyen
a resolver el diagnstico en los casos de duda. Se ha
descrito la coexistencia de ambas entidades cuando el carcinoma provoca estenosis. En estos casos,
es caracterstica la interposicin de un segmento de
colon con mucosa normal entre la neoformacin y
el segmento afectado por la isquemia.
425

Enfermedad diverticular
La enfermedad diverticular complicada puede ser
difcil de distinguir de algunas formas leves de CI,
especialmente cuando la diarrea o la rectorragia
estn presentes. La colitis segmentaria asociada a
diverticulosis, una entidad bien reconocida, cuya
patogenia podra relacionarse con fenmenos inflamatorios inducidos por la proliferacin de bacterias
en el residuo fecal (especialmente Aeromona sp.),
puede provocar un cuadro clnico, endoscpico e
histolgico similar al de una EII. Los rasgos histolgicos de esta entidad, incluida la deplecin de
clulas caliciformes, la infiltracin por clulas inflamatorias crnicas y los abscesos crpticos, difieren
de los observados en la CI49. La diverticulitis suele
originar dolor e hipersensibilidad en el cuadrante
inferior izquierdo del abdomen. La TC del abdomen
ayuda a diferenciar ambos procesos. As, el engrosamiento de la pared, puede acompaarse de signos de espasticidad, inflamacin periclica, fstulas,
microperforacin y absceso. La asociacin entre CI
y diverticulitis aguda tambin es posible17.
Megacolon txico
Aunque puede aparecer como complicacin de una
CI, es ms habitual que ocurra en el escenario de
una colitis ulcerosa.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis puede provocar, en casos graves,
leo y una marcada dilatacin del colon. El diagnstico de una pancreatitis viene sugerido por el antecedente de alcoholismo, episodios previos similares o colelitiasis. El dolor suele estar centrado en
el epigastrio o en el cuadrante superior izquierdo y
se agrava con la ingesta. Los pacientes con clculos
biliares a menudo presentan alteraciones del perfil
heptico, lo que resulta infrecuente en la CI (salvo
aquellos casos complicados con una pileflebitis o
gangrena con sepsis generalizada). El diagnstico
se confirma por la demostracin de niveles sricos
elevados de amilasa o lipasa, as como por el hallazgo de pancreatomegalia y signos de inflamacin
peripancretica en la TC del abdomen.
Tratamiento
Mdico
El tratamiento mdico se aplica a los pacientes sin
signos de peritonitis al ingreso y se basa en los siguientes principios:
426
Se recomienda reposo intestinal para reducir los

requerimientos de O2 al intestino e hidratacin
endovenosa. Los enfermos con malnutricin,
diarrea profusa o que presentan un curso prolongado deben ser alimentados de forma artificial. Lo mismo es aplicable para aquellos en
los que se prev una lenta mejora y son pobres
candidatos a la ciruga.
Los enfermos con distensin abdominal pueden
beneficiarse de una sonda rectal, dado que el
aumento de la presin en el colon puede agravar la isquemia y favorecer la perforacin.
Debe optimizarse la funcin cardiaca, controlar
cualquier situacin de bajo gasto y retirar los
frmacos vasoconstrictores, incluyendo la digital, cuando ello es posible. Si la condicin del
enfermo es crtica, el balance de lquidos puede requerir una adecuada monitorizacin de la
presin venosa central y un control estricto de
la diuresis.
El empleo de antibiticos de amplio espectro se
apoya en evidencias experimentales que sugieren un hipottico beneficio, al acortar el tiempo
de evolucin de la enfermedad y neutralizar la
translocacin bacteriana, un fenmeno muy
comn en la mucosa intestinal afectada por la
hipoxia. No existen estudios controlados y aleatorizados que hayan comprobado frmemente
esta hiptesis69. Los corticoesteroides no juegan
ningn papel en el tratamiento de la CI. Igualmente se desaconseja el uso de narcticos y
agentes catrticos.
Una vez iniciado el tratamiento el enfermo
debe de ser estrechamente monitorizado para
identificar cualquier signo de deterioro clnico.
Parmetros que resultan tiles en el seguimiento son los niveles de hemoglobina, leucocitos,
electrolitos sricos, LDH, equilibrio cido-base y
albmina. El desarrollo de acidosis metablica o
de hipoalbumimemia se relaciona con una peor
evolucin70.
En el curso de la hospitalizacin debera plantearse una evaluacin cardiolgica, incluyendo
un electrocardiograma, un ecocardiograma y en
caso necesario un registro Holter del ritmo cardaco, para descartar cualquier condicin predisponerte al desarrollo de embolismos. Un estudio realizado sobre una serie de pacientes con
colitis segmentaria no gangrenosa, demostr
que esta aproximacin permite identificar factores de riesgo de enfermedad cardiaca en una

TABLA 6. Parmetros que deben investigarse ante la
sospecha de un estado de hipercoagulabilidad *.
Hemograma
Bioqumica (incluye perfil lpidico, glucemia y cido
rico)
Balance de hemostasia
Tiempo de protrombina
Actividad de protrombina
INR
Tiempo de tromboplastina parcialmente activado
Fibringeno
Plaquetas
Tiempo de trombina
Anticoagulante lpico
Anticuerpos anticardiolipina IgG
Anticuerpos anticardiolipina IgM
Antitrombina III (funcional)
Protena C (funcional)
Resistencia a la protena C activada
Protena S libre (funcional)
Plasmingeno
Inhibidor de la plasmina
Factores coagulantes: VII, VIII
Gentica de las mutaciones tromboflicas ms

frecuentes:
Mutacin FVR506Q (factor V Leiden)

Mutacin G20210A de la protrombina
Mutacin C677T de la MTHFR (valorndola
nicamente como factor de riesgo protrombtico si

se asocia a dficit de flico o vitamina B12, no relacio-
nado con los dficits por falta de ingesta)
Homocistena
Lipoprotena (a)
Vitamina B12 y cido flico
En el caso de deficiencia funcional de protena C, S o
AT III, debe realizarse estudio antignico para establecer el tipo de deficiencia.
*Cortesa de la Dra. Lezaun, del Servicio de Hematologa del Hospital San Jorge.
proporcin 2,5 veces superior a la observada

en una poblacin control71. Este hallazgo puede
ser importante para prevenir futuros episodios
tromboemblicos en otras localizaciones.
Es recomendable una colonoscopia entre 7-14

das despus del ingreso (probablemente no
sea necesaria en casos de colopata reversible
o colitis transitoria) para certificar la curacin
de las lesiones o documentar la evolucin a una
colitis ulcerativa segmentaria. En el ltimo caso,
es obligado un seguimiento para determinar si
la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis
persistente o se complica con una estenosis17,68.
Un estudio de hipercoagulabilidad puede ser
necesario en aquellos pacientes que han presentado un episodio de colitis isqumica antes de los 60 aos, sin una causa reconocible
(tabla 6).
Quirrgico
Al ingreso del paciente, constituyen indicaciones de
ciruga inmediata la presencia de hemorragia masiva, gangrena con perforacin o colitis fulminante
universal. Otras indicaciones de ciruga incluyen:
Aparicin de neumoperitoneo en las pruebas
de imagen o signos sugestivos de gangrena en
la exploracin endoscpica (figura 4).
Sepsis persistente y activa a pesar de tratamiento mdico.
Signos de deterioro clnico durante el curso de
la hospitalizacin, incluyendo la presencia de
fiebre no explicada por otra causa, maniobra de
descompresin positiva, marcada leucocitosis,
leo, hipotensin o acidosis metablica. Todos
estos signos constituyen una seal inequvoca
de gangrena (figura 7).
Diarrea persistente con sangre o colopata
pierde protenas que se prolonga ms de 2 semanas. Estos casos suelen evolucionar hacia la
perforacin con peritonitis y tambin son tributarios de laparotoma17.
La probabilidad de xito de la ciruga aumenta si se
respetan los siguientes principios.
Evaluar la extensin real del dao mucoso. En
el momento de la intervencin, el dao mucoso suele ser extenso, debiendo subrayar que el
aspecto de la serosa puede ser engaoso y no
concordante con la presencia de signos de infarto de la mucosa. Generalmente el segmento
infartado muestra una apariencia engrosada y
aperistltica. La extensin de la reseccin debera guiarse bien por la distribucin de las lesiones evidenciadas en los estudios preoperato-
427

rios, bien por los hallazgos de una colonoscopia
intraoperatoria o mediante la comprobacin de
los bordes de reseccin tras abrir la pieza de colectoma en la sala operatoria. Si los mrgenes
de reseccin estn afectados, debe procederse
a ampliar la exresis hasta comprobar la viabilidad de los lmites de reseccin (figura 7).
reas de dudosa viabilidad. A diferencia de lo
aconsejable para el intestino delgado, las reas
de dudosa viabilidad en el colon son habitualmente extirpadas. nicamente en el caso de
afectacin concomitante del intestino delgado
(ello puede ocurrir cuando se interrumpe el flujo de la arteria mesentrica superior) se respetan las reas de dudosa viabilidad, reservando
la decisin para un second look a las 12-24 h
(ver captulo 28).
Anastomosis. Usualmente no se lleva a cabo
una anastomosis primaria por el riesgo implcito
de dehiscencia de suturas. El extremo proximal
se exterioriza a travs de una colostoma y el extremo distal puede exteriorizarse mediante una
fstula mucosa (recomendable si se comprueba
una pobre perfusin del margen de reseccin)
o mediante su cierre por el procedimiento de
Hartmann.
No considerar estos principios comporta una mayor morbimortalidad en el postoperatorio21. Circunstancias especiales incluyen la pancolitis fulminante que requiere de una pronta colectoma total
con ileostoma y la isquemia clica que aparece en
el postoperatorio de una ciruga de aorta abdominal. El descubrimiento de una CI en este contexto
obliga a interrumpir la alimentacin por va oral y
a la administracin de antibiticos. La ciruga debe
indicarse ante cualquier signo de deterioro clnico,
debiendo proceder a la extirpacin de todo el colon
isqumico (ver ms adelante)47.
Curso clnico y factores pronsticos

La CI presenta un curso favorable en ms de 2/3
de los pacientes7,8. Los sntomas se resuelven habitualmente en 2-3 das y las lesiones curan en 1-2
semanas. Menos del 5% presentan una recidiva a
largo plazo. Cuando el dao ha sido ms intenso,
las lesiones pueden tardar en desaparecer hasta 6
meses, aunque el paciente suele permanecer sin
sntomas a lo largo de este tiempo. La mortalidad
de la CI se relaciona directamente con la forma clnica que caracteriza a la enfermedad. En el nico
estudio que ha evaluado de un modo prospectivo
428
este aspecto sobre una larga serie de pacientes8,

sta alcanz una tasa global del 7,7%, con una frecuencia diferente para cada subtipo evolutivo (0%
para los casos de colopata reversible, 3,1% para
la colitis transitoria; 4,6% para los casos de colitis
ulcerativa crnica y 30,5% para las formas gangrenosas), demostrando la utilidad pronstica de esta
clasificacin. En el mismo estudio, la mortalidad de
los casos de colitis fulminante universal alcanz el
100%8, aunque se han descrito porcentajes menores7. Algunos estudios han evaluado los factores
demogrficos y las comorbilidades que gravan el
pronstico de los pacientes con CI. De los datos
proporcionados por estos estudios, se estima que
la comorbilidad que mayor impacto tiene sobre
la mortalidad en la CI es la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)7. La CI que aparece en el
postoperatorio de una ciruga de reemplazamiento
artico tambin comporta un peor pronstico. Otro
estudio demostr que la ausencia de flujo vascular
en la pared del colon evidenciable por US-Doppler
constituye una variable independiente predictora
de mortalidad71.
Un estudio multicntrico encontr que la presencia de signos peritoneales, el dolor abdominal
sin rectorragia, la diarrea no sanguinolenta y los
niveles de Hb menor de 12 g/dl se asociaron de
forma independiente a una mayor probabilidad de
evolucin desfavorable, definida por la necesidad
de ciruga o mortalidad8. En el mismo estudio, se
demostr cmo la afectacin aislada del colon derecho se relacionaba con una mayor frecuencia de
evolucin desfavorable, cuando se comparaba con
la afectacin de cualquier otro segmento del colon
(40,9% frente a 10,3%). De forma interesante, la
mayora de los pacientes con dolor abdominal sin
rectorragia y de diarrea no sanguinolenta como
forma de presentacin, presentaron afectacin aislada del colon derecho comparados con aquellos
con afectacin de cualquier otro segmento del colon (59,1% frente 11,3% [p menor de 0,001] y 18,2
frente a 5,4% [p menor de 0,05]). Todo ello sugiere
que la presencia de dolor abdominal sin rectorragia o de diarrea no sanguinolenta, no solamente
conlleva un peor pronstico en los pacientes con
CI, sino que en estos casos la localizacin del segmento afectado por la isquemia es ms probable
que corresponda al colon derecho8. Otros estudios
de carcter retrospectivo coinciden en sealar que
la afectacin aislada del colon derecho comporta
un curso ms desfavorable y una mayor mortalidad6,7,9,10,48,73. Igualmente, los sntomas que persis-
Figura 7. Imgenes correspondientes a un enfermo psiquitrico que present un episodio de colitis isqumica tras un cuadro de
impactacin fecal. El enfermo desarroll un cuadro de distensin abdominal que se complic con un episodio de fibrilacin auricular con hipotensin. El paciente tomaba frmacos psicotropos. El cuadro evolucion a una necrosis gangrenosa, falleciendo en
el postoperatorio debido a complicaciones spticas intraabdominales. a) Obsrvese la enorme distensin del colon en el momento de la laparotoma. b) Imagen macroscpica de la pieza operatoria que muestra una tonalidad negruzca tpica de la necrosis.
Obsrvese que el borde de la reseccin muestra signos de isquemia, un signo que predice mala evolucin en el postoperatorio.
c y d) Imgenes microscpicas de la pieza operatoria. Cortesa de los Drs Baqu y Vera de los Servicios de Ciruga Digestiva y
Anatoma Patolgica del hospital San Jorge de Huesca.
ten ms de 2 semanas tambin se asocian a una

mayor incidencia de complicaciones e irreversibilidad, incluyendo gangrena y perforacin, colitis crnica y estenosis.
Ya se ha mencionado que entre el 15-20% de los
pacientes con CI desarrollarn una colitis segmentaria crnica debido a la persistencia de ulceracin
segmentaria en el colon (figura 8). Este tipo evolutivo afecta con mayor frecuencia a pacientes con
enfermedad vascular arterioesclertica y plantea
un problema importante en su manejo, aunque
aproximadamente un 60% evolucionan a la curacin espontnea8,45. Los corticoesteroides pueden
producir un agravamiento de los sntomas en estos
pacientes. Se ha comunicado un hipottico beneficio con la administracin de cidos grasos de cadena corta en forma de enema (observaciones no
publicadas), probablemente debido a sus efectos
Figura 8. Ulceracin segmentaria que persiste varias semanas

despus de un episodio de isquemia en el colon. El enfermo
desarroll diarrea persistente con colopata pierdeprotenas e
hipoalbuminemia.
429

trficos y antiinflamatorios sobre la mucosa del
colon, pero no existen datos contrastados acerca
de su eficacia. Tampoco se dispone de informacin
sobre el hipottico beneficio de la mesalazina (en
todo caso, no contraindicada) o de la administracin de sucralfato en forma de enemas. Indicaciones claras de ciruga en la colitis isqumica segmentaria crnica incluyen:
La aparicin de picos febriles recurrentes atribuibles a fenmenos de translocacin bacteriana. En tal caso, slo la exresis quirrgica resuelve las bacteriemias.
La presencia de una estenosis que causa sntomas de obstruccin.
Algunos autores han informado resultados favorables tras la colocacin de una prtesis autoexpandible, evitando con ello la ciruga74. Esta situacin
debe diferenciarse de otros casos de estenosis asintomtica que pueden resolverse de forma espontnea en el curso de 6-18 meses (figura 9).
Circunstancias especiales
Lesiones obstructivas en el colon
Es bien conocido que el estreimiento y aquellas
medicaciones que son causa de constipacin constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de
CI35. A su vez, aquellas lesiones que son causa de
obstruccin en el colon, tales como el carcinoma, la
diverticulitis o la impactacin fecal, pueden originar
isquemia en el colon. Se aduce en estos casos que
el aumento de la presin en la luz del colon condiciona un desvo de la sangre desde la mucosa hacia
la serosa (mucosal-to-serosal shunting) provocando hipoxia76. Aunque infrecuentes, es importante
excluir la presencia de tales lesiones en cualquier
paciente que presenta una CI, y viceversa, considerar la posibilidad de isquemia ante la presencia de
una lesin causante de obstruccin en el colon distal. En el ltimo caso, la anastomosis sobre el tejido
isqumico, tras la exresis de la lesin obstructiva,
conduce a un alto riesgo de dehiscencia.
Ciruga de aorta abdominal

La CI aparece como una complicacin en el 7% de
las operaciones electivas de aorta y hasta en un
60% de las operaciones debidas a rotura de un
aneurisma de aorta abdominal, siendo la responsable de hasta un 10% de las muertes tras la ciruga de reemplazamiento artico77. Los factores que
430
Figura 9. Estenosis segmentaria del sigma visible por enema

opaco en un paciente que present una colitis isqumica con
ulceracin profunda.
contribuyen a este fenmeno incluyen la hipotensin grave y prolongada que ocurre tras la rotura
del aneurisma, el trauma operatorio del colon y
otros, como la hipoxemia, arritmias, un tiempo prolongado de clampaje, o un inapropiado manejo de
la arteria mesentrica inferior durante la aneurismectoma. La determinacin del pH intramural del
sigma por tonometra antes y despus del clampaje
de la aorta ha sido utilizado con xito para predecir
qu pacientes desarrollarn una CI tras la aneurismectoma78.
Los casos de CI que aparecen en el postoperatorio
de una ciruga de aorta abdominal suelen ser graves y difciles de diagnosticar de un modo precoz23.
Algunos autores sugieren que debera realizarse
una colonoscopia a los 2-3 das de haber llevado a
cabo una ciruga de reemplazamiento artico, tras
la rotura de un aneurisma de aorta, o al menos en
aquellos pacientes con un tiempo de clampaje prolongado o la demostracin de un flujo no pulstil en
las arterias hipogstricas durante la ciruga. As mismo, es indicacin de colonoscopia la aparicin de
diarrea o rectorragia en el curso postoperatorio47.
Un estudio reciente informa una mortalidad del
20% cuando el diagnstico se realiza dentro de los
primeros 4 das desde la intervencin, elevndose
al 70% a partir de este tiempo79.
Colitis isqumica en la enfermedad

inflamatoria intestinal
La presentacin clnica y los cambios morfolgicos
que aparecen en una CI pueden asemejar a aquellos vistos en la enfermedad inflamatoria intestinal

(EII). Ello no debe de sorprender, dado que el colon, al igual que ocurre con otros rganos, puede
expresar el dao originado por diversos agentes de
una manera muy similar, con ulceracin, friabilidad,
fibrosis y estenosis. Es bien conocido que la EII es
inusual en personas mayores de 50 aos. Brandt et
al.29 publicaron hace 30 aos un estudio en el que
demostraron cmo aproximadamente partes de
los pacientes de ms de 50 aos que ingresaron por
un cuadro de colitis, mostraban criterios clnicos,
radiolgicos y anatomopatolgicos compatibles
con una CI. Al menos un 50% de estos pacientes, sin
embargo, haban sido diagnosticados de una colitis
ulcerosa, una enfermedad de Crohn o una colitis
inespecfica en el momento del alta hospitalaria. A
pesar de la naturaleza retrospectiva de este estudio
(y su limitada capacidad para evaluar causas infecciosas de colitis) demostr la frecuencia con que
una CI es errneamente interpretada como una EII.
Esta confusin podra explicar por qu algunas colitis atribuidas a una EII poseen un comportamiento tan diferente en jvenes y ancianos, incluyendo
casos que se resuelven definitivamente despus de
un nico episodio o aquellos otros que al no responder a ningn tratamiento requieren finalmente
de una colectoma47. Indudablemente, estas caractersticas atpicas de EII en el anciano, responden
bien a los rasgos de una CI y es ms que probable
que muchos de los casos incluidos en el clsico 2
pico de incidencia de EII se trate, en realidad de casos de CI o de naturaleza infecciosa.
Por otro lado, algunos casos de CI no se resuelven
y acaban desarrollando sntomas propios de una
colitis de curso crnico (ver ms arriba). Las razones para este fenmeno no estn claras, pero podran sustentarse en una base inmunolgica80. Un
estudio que evalu la prevalencia de marcadores
de biolgicos de EII en el suero de una cohorte de
pacientes diagnosticados de CI de curso crnico o
recurrente encontr que el 56% de los pacientes
con CI recurrente y el 88% de los pacientes con CI
de curso crnico presentaban positividad de uno
o ms marcadores del tipo anti-C-Bir-1 o pANCA.
Todo ello sugiere que la seropositividad para marcadores autoinmunes no solamente es comn en
los casos de CI de curso crnico o recurrente, sino
que apoyara la hiptesis de un mecanismo autoinmune en su patognesis81.
Resumen
La CI es la forma ms frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve privado
transitoriamente del flujo vascular, debido a una

alteracin de la circulacin sistmica o a una alteracin local de naturaleza anatmica o funcional.
Aunque no se conoce bien el factor precipitante
de un episodio de isquemia clica, es interesante
conocer que el flujo sanguneo del colon es inferior
al de cualquier otro segmento intestinal, desciende
con la actividad motora y se ve afectado, en gran
medida, por la estimulacin autnoma. Estos factores, unidos al hecho de que los pequeos vasos
afectados por la arteriosclerosis responden exageradamente a los estmulos vasoconstrictores hacen
que el colon de los pacientes mayores de 65 aos,
diabticos, hipertensos o en dilisis sean ms vulnerables a este tipo de accidentes. El diagnstico
de CI requiere de un elevado ndice de sospecha
clnica, dado que en su presentacin coexisten
manifestaciones de tres grandes sndromes: dolor
abdominal, diarrea y rectorragia, que a su vez constituyen la expresin de otras enfermedades que
afectan al colon. En ausencia de peritonitis, la colonoscopia proporciona informacin de gran valor
respecto a la localizacin anatmica del segmento
afectado por la isquemia y la forma clnico-evolutiva de la enfermedad. Si la condicin clnica del
enfermo no lo permite o el enfermo presenta signos de peritonitis, es mejor indicar una TC que, en
manos experimentadas, proporciona informacin
fiable para orientar el diagnstico. La angiografa se
reserva para aquellos casos con afectacin aislada
del colon derecho o cuando la presentacin clnica no permite diferenciar claramente el cuadro de
una IMA. La presencia de dolor abdominal sin rectorragia, diarrea no sanguinolenta o la presencia de
signos peritoneales constituyen variables que predicen de forma independiente un curso desfavorable definido por la necesidad de ciruga o de mortalidad. Estas variables son significativamente ms
frecuentes en los pacientes con afectacin aislada
del colon derecho. Hoy en da, la mortalidad global
de la CI se estima en menos del 10%, elevndose al
30% en las formas gangrenosas80.
Bibliografa
1. Shaw RS, Green TH. Massive mesenteric infarction following inferior mesenteric artery ligation in resection of the colon for carcinoma. N
Eng J Med 1953:248:890-1.
2. Boley SJ, Schwartz S, Lash J, Sternhill V. Reversible vascular obstruction of the colon. Surg
Gynecol Obstet 1963;116:53-60.
431

3. Bernstein WC, Bernstein EF: Ischemic ulcerative colitis following inferior mesenteric artery
ligation. Dis Colon Rectum 1963;6:54-61.
4. Marston A, Pheils MT, Thomas ML, Morson BC.
Ischemic colitis Gut 1966;7:1-15.
5. Brandt LJ, Boley SJ. Colonic ischemia. Surg Clin
North Am 1992;72:203-29.
6. Sotiriadis J, Brandt LJ, Behin DS, Southern W.
Ischemic colitis has a worse prognosis when
isolated to the right side of the colon. Am J
7. Brandt LJ, Feuerstadt O. Blaszka M.C. Anatomic
patterns, patient characteristics and clinical
outcomes in ischemic colitis: a study of 313 cases supported by histology. Am J Gastroenterol
105:2245-52.
8. Montoro M, Brandt LJ, Santolaria S, Gomollon
F, Snchez-Purtolas AB, Vera J et al. Clinical
patterns and outcomes of ischaemic colitis:
Results of the Working Group for the Study of
Ischaemic Colitis in Spain (CIE study). Scand J
9. Flobert C, Cellier C, Berger A, Berger A, Ngo A,
Cuillier E et al. Right colonic involvement is associated with severe forms of ischemic colitis
and occurs frequently in patients with chronic
renal failure requiring hemodialysis. Am J Gastroenterol 2000;95:195-8.
10. Longstreth GF, YAO JF. Epidemiology, Clinical
Features, High-Risk Factors and Outcome of
Acute Large Bowel Ischemia. Clinical Gastroenterol Hepatol 2009;7:1075-80.
11. Longo WE, Ward D, Vernava AM 3rd, Kaminski DL. Outcome of patients with total colonic
ischemia. Dis Colon Rectum 1997;40:1448-54.
12. Medina C, Vilaseca J, Videla S, Fabra R, Armengol J.R, Malagelada JR. Outcome of patients
with ischemic colitis: review of fifty-three cases. Dis Colon Rectum 2004;47:180-4.
13. Higgins PDR, Davis KJ, Laine L. Systematic review: the epidemiology of ischaemic colitis.
14. Snchez Purtolas B, Santolaria S, Delgado
P, Alcedo J, Vera J, Montoro MA. Clinical characteristics and outcome of ischemic colitis: a
disease with a low index of suspicion at admission Gut 2005;20:141.
15. Green BT, Tendler DA. Ischemic colitis: a clinical
review. South Med J 2005;98:217-22.
16. Eisenberg RL, Montgomery CK, Margulis AR.
Colitis in the Elderly: ischemic colitis mimicking
ulcerative and granulomatous colitis. AJR 1979;
133:1113-8.
17. Brandt LJ, Feuerstadt P. Intestinal Ischemia.
En: Feldman M, Friedman L, Brandt LJ (eds).
432
Sleisenger-Fordtran. Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology, Diagnosis and

Management. 9th edition. Saunders-Elsevier.
18. Binns JC, Isaacson. Age-related changes in the
colonic blood supply: their relevante to ischemic colitis. Gut 1978;19:384-90.
19. Hunter GC, Guernsey JM. Mesenteric ischemia.
Med Clin North Am 1988;72:1091-115.
20. Cole JA, Cook SF, Sands BE, Ajene AN, Miller
DP, Walker AM. Occurrence of colon ischemia
in relation to irritable bowel syndrome. Am J
21. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation
and management of ischemic colitis. Cleveland
Clinic Journal of Medicine 2003;70:920-34.
22. Griffiths JD. Surgical anatomy of the blood supply of the distal colon. Ann R Coll Engl 1956;
19: 241-56.
23. Maupin GE, Rimar SD, Villalba M. Ischemic colitis following abdominal aortic reconstruction
for ruptured aneurysm. A 10-year experience.
Ann Surg 1989;55:378-80.
24. Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy. II. Ischemic colitis and chronic mesenteric
ischemia. Gastroenterol Clin North Am 1998;
27:827-60.
25. Midian-Singh R, Polen A, Durishin C, Crock RD,
Whittier FC, Fahmy N. Ischemic colitis revisited:
a prospective study identifying hypercoagulability as a risk factr. South Med J 2004;97:120-3.
26. Koutroubakis IE, Sfiridaki A, Theodoropoulou
A, Kouroumalis EA. Role of acquired and hereditary thrombotic risk factors in colon ischemia of ambulatory patients. Gastroenterology
2001;121:561-5.
27. Reilly Pm, Wilkins KB, Fuh KC, Haglund U,
Bulkey GB. The mesenteric hemodynamic
response to circulatory shock. Shock 2001;15:
329-43.
28. Brandt LJ, Boley SJ, Mitsudo S. Clinical characteristics and natural history of colitis in the elderly. Am J Gastroenterol 1982;77:382-6.
29. Brandt LJ, Boley S. Goldberg L, Mitsudo S, Berman A. Colitis in the Elderly. A reappraisal. Am
30. Hass DJ, Kozuch P, Brandt LJ. Pharmacologically
Mediated Colon Ischemia. Am J Gastroenterol
2007;102:1-16.
31. Cubiella J, Nez L, Gonzlez E, Garca MJ, Alves
MT, Martnez I, Fernndez J. Risk factors associated with the development of ischemic colitis. World J Gastroenterol 2010(28);16:4564-9.

32. Niazi M, Kondru A, Levy J, Bloom AA. Spectrum
of ischemic colitis in cocaine users. Dig Dis Sci
1997;42:1537-41.
33. Linder JL, Mnkemller KE, Birmingham Ala,
Raijman I, Johnson L, Audrey, Lazenby AJ. Cocaine-Associated Ischemic Colitis. South Med J
2000;93:909-13.
34. Lucas W, Schroy III PC. Reversible Ischemic Colitis in a High Endurance Athlete. Am J Gastroenterol 1998;93:2231-4.
35. Walker AM, Bohn RL, Cali C, Cook SF, Ajene AN,
Sands BE. Risk factors for colonia ischemia. Am
36. Brandt LJ. On the relationship colon ischemia, irritable bowel syndrome, and serotoninerg therapy
of irritable bowel sindrome. Medscape Gastroenterology. 2004;6:1-5. Disponible en: http://www.
medscape.com/viewarticle/488174.
37. Chang L, Chey WD, Harris L, Olden K, Surawicz C, Schoenfeld P. Incidence of ischemic colitis and serious complications of constipation
among patients using alosetron: Systematic
review of clinical trials and post-marketing surveillance data. Am J Gastroenterol 2006;101:
1069-79.
38. Brinker AD, Mackey AC, Prizont R. Tegaserod and ischemic colitis. N Engl J Med
2004;351:1361-2.
39. Brandt LJ, Boley SJ. AGA technical review on
intestinal ischemia. Gastroenterology 2000;
118:954-68.
F, eds. Principios Bsicos de Gastroenterologa
para mdicos de familia. 2. edicin. Jarpyo
editores. S. A Madrid, 2002:849-62.
41. Stamatakos M, Douzinas E, Stefanaki CH, Petropoulou C, Arampatzi H, Safioleas GG et al.
Ischemic colitis: Surging wawes of uptodates.
Tohoku J Exp Med 2009;218:83-92.
42. MacDonald PH. Ischaemic colitis. Best Practice
& Research Clinical Gastroenterology 2002;16:
51-61.
43. Carpenter HA, Talley NJ. The importance of
clinicopathological correlation in the diagnosis
of inflammatory conditions of the colon histological patterns with clinical implications. Am J
44. Stamatakos M, Stefani C, Mastrokalos D, Arampatzi H, Safioleas P, Chaticonstantinou C et al.
Mesenteric ischemia: still a deadly puzzle fir
the medical community. Tohoku J Exp Med
2008;216:197-204.
45. Longo WE, Ballantyne GH, Gusberg RH. Ischemic colitis: patterns and prognosis. Dis Col Rectum 1992;35:726-30.
46. Scharff JR, Longo WE, Vartanian SM, Jacobs DJ,
Bahdursingh AN, Kaminski DL. Ischemic colitis:
spectrum of disease and outcome. Surgery
2003;134:624-30.
47. Feuerstadt P, Brandt LJ. Colon Ischemia: Recent
Insights and Advances. Curr Gastroenterol Rep
2010;12:383-90.
48. Medina C, Vilaseca J, Videla S, Fabra R, Armengol-Miro JR, Malagelada JR. Outcome of patients with ischemic colitis: review of 53 cases.
Dis Colon Rectum 2004;47:180-4.
49. Poeze M, Froon AHM, Greve JWM, Ramsay G.
D-lactate as an early marker of intestinal ischemia after ruptured abdominal aortic aneurysm
repair. Br J Surg 1998:85:1121-4.
50. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of ischemic colitis. Curr Gastroenterol
Reports 2005;7:421-6.
51. Iida M, Matsui T, Fuchigani Y, Iwashita A, Yao
T, Fujishima M. Ischemic colitis: serial changes
in double-contrast barium enema examination.
Radiology 1986;159:337-41.
52. Church JM. Ischemic colitis complicating flexible
endoscopy in a patient with connective tissue
disease. Gastrointest Endosc 1995;41:181-2.
53. Nassif M, Ameer A, Meterissian SH, and NaregMeguerditchian A. A Case of Unresectable Rectal Necrosis. Case Report Med 2011:2011-3.
54. Zuckerman GR, Prakash C, Merriman RB, Sawhney MS, DeSchryver-Kecskemeti K, Clouse RE.
The colon single-stripe sign and its relationship to ischemic colitis. Am J Gastroenterol
2003;98:2018-22.
55. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB: Ischemic
colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology
1999;211:381-8.
56. Ripolls T, Simo L, Martnez-Prez MJ, Pastor
MR, Igual A, Lpez A. Sonographic findings
in ischemic colitis in 58 patients. AJR 2005;
183:777-85.
57. Shirahama M, Ishibashi H, Onohara S, Dohmen
K, Miyamoto Y. Color Dopples ultrasound for
the evaluation of bowel wall thickening. Br J
Radiol 1999;72:1164-9.
58. Danse E, Van Beers M, Jamart J, Hoang P, Laterre P, Thys F et al. Prognosis of ischemic colitis: comparison of color Doppler sonography
with early clinical and laboratory findings. AJR
2000;175:1151-4.
59. Horgan PG, Gorey TF. Operative assesment of
intestinal viability. Surg Clin North Am 1992;
72:143-55.
433

60. Schiedler MG, Cutler BS, Fiddian-Green RG.
Sigmoid intramural pH for prediction of ischemic colitis during aortic surgery. Arch Surg
1987;122: 881-6.
61. Montoro M, Sans M. Isquemia intestinal. En:
Ponce J et al., eds. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEG). Elsevier-Doyma.
Barcelona, 2011:389-412.
F, eds. Principios bsicos de gastroenterologa.
2. ed. Jarpyo editores S.A. Madrid, 2002:84962.
63. Brandt LJ. Bloody diarrhea in an elderly patient. Gastroenterology 2005;128:157-63.
64. Katz A, Malnick SH. Chronic ischaemic bowel
diseases in the aged: go with the flow. Age
Ageing 2005;34:10-6.
65. Su C, Brandt LJ, Sigal SH et al. The immunohistological diagnosis of E. coli 0157:H7 colitis:
possible association with colonic ischemia. Am
66. Koutroubakis I, Antoniou P, Tzardi M, Kouroumalis E. The spectrum of segmental colitis associated with diverticulosis. Int J Colorectal Dis
2005;20:28-32.
67. American Gastroenterological Association Medical Position Statement. Guidelines on intestinal ischemia. Gastroenterology 2000;118:951-3.
68. Daz-Nieto R, Varcada M, Ogunbiyi OA, Winslet
MC. Systematic review on the treatment of ischaemic colitis. Colorectal Dis 2011;13:744-7.
69. Feuerstadt P, Brandt LJ. S1273 Standard admission lab values as predictors of outcome in patients with colon ischemia (CI), Crohns disease
(CD), and Clostridium difficile associated disease (CDAD). Gastroenterology 2008;134:A215A216.
70. Hourmand-Ollivier I, Bouin M, Saloux E, Morello R, Rousselot P, Piquet MA et al. Cardiac
sourcesof embolism should be routinely screened in ischemic colitis. Am J Gastroenterol
2003;98:1573-77.
434
71. Danse E, Van Beers M, Jamart J, Hoang P, Laterre P, Thys F et al. Prognosis of ischemic colitis: comparison of color Doppler sonography
with early clinical and laboratory findings. AJR
2000;175:1151-4.
72. Guttormson NI, Bubrick MP. Mortality from
ischemic colitis. Dis Colon Rectum 1989;32:
469-72.
73. Del Ro P, Casali L, Pelli M, Sianesi M, Dellabate
P. Self-expanding metal stent for benign colonic stricture. A rare case of long-term follow-up
in a patient with ischemic colitis due to abdominal aortic aneurysm rupture. Minerva Chir
2011;66:167-8.
74. Boley SJ, Agrawal GP, Warren AR, Veith FJ, Levowitz BS, Treiber W et al. Pathophysiologic
effects of bowel distention on intestinal blood
flow. Am J Surg 1969;117:228-34.
75. Zelenock GB, Strodel WE, Knol JA, Messina LM,
Wakefield TW, Lindenauer SM et al. A prospective study of clinically and endoscopically
documented colonic ischemia in 100 patients
undergoing aortic reconstructive surgery with
aggressive colonic and direct pelvic revascularization, compared with historic controls. Surgery 1989;106:771-779; discussion 779-80.
76. Schiedler MG, Cutler BS, Fiddian-Green RG.
Sigmoid intramural pH for prediction of ischemic colitis during aortic surgery. A comparison
with risk factors and inferior mesenteric artery
stump pressures. Arch Surg 1987;122:881-6.
77. Necpal R, Sefrnek V, Slysko R, Tomka J. Ischemic colitis following AAA procedures. Rozhl
Chir 2011;90:31-6.
78. Ibrahim CB, Aroniadis OC, Brandt LJ. On the
role of ischemia in the pathogenesis of IBD: a
review. Inflamm Bowel Dis 2010;16:696-702.
79. Boley SJ Colonic ischemia 25 years later. Am J
80. Cappell MS. Intestinal (mesenteric) vasculopathy II. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:827-60.
30
Tumores del intestino delgado

Maria Pellis, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic de Barcelona
Introduccin
Los tumores del intestino delgado son raros y suelen dar sntomas vagos e inespecficos. Es por ello
por lo que su diagnstico suele realizarse en un estadio avanzado cuando las expectativas teraputicas son ms limitadas y el pronstico ms incierto.
Es importante, por consiguiente, incrementar el ndice de sospecha clnica para este tipo de tumores.
Existen estudios que demuestran como el retardo
en el diagnstico depende fundamentalmente
de una interpretacin errnea de los sntomas o
de las pruebas diagnsticas por parte del clnico.
Estos factores son responsables de un retraso de
8-12 meses en el diagnstico de este tipo de tumores. En contraste, el retraso diagnstico atribuido a
la falta de reconocimiento de los sntomas por parte del paciente slo es de dos meses1.
Describir los diferentes tumores benignos

y malignos del intestino delgado.
Reconocer los signos clnicos de sospecha

y establecer la estrategia diagnstica ms
adecuada.
Proporcionar los conocimientos bsicos de

las pautas actuales de tratamiento.
1.

Gastrointestinal and liver tumors. Springer.
Berln, 2004.
2.
Rustgi AK, Crawford JM, eds. Gastrointestinal cancers. 2. ed. Saunders, Filadelfia,
2003.
Los sntomas ms habituales son: dolor abdominal que suele ser clico e intermitente, prdida de
peso y anorexia. A ellos deben aadirse las manifestaciones clnicas propias de las complicaciones
del tumor, incluyendo la hemorragia, la obstruccin y la perforacin. En caso de sospecha se debe
realizar una historia clnica y exploracin fsica completos y una prueba de sangre oculta en heces. Los
estudios de laboratorio deben incluir un hemograma, bioqumica bsica y perfil heptico. No existe
ningn mtodo de diagnstico ideal para el estudio
del intestino delgado. La opciones son radiolgicas
(tomografia computarizada, enteroclisis, trnsito
intestinal y resonancia magntica) o endoscpicas
(cpsula endoscpica, enteroscopia de pulsin y
enterosocopia de baln simple y de doble baln).
La mejor estrategia y secuencia diagnstica no est
todava establecida. Sin embargo, se considera que
cuando existe una sospecha alta se deben realizar
como mnimo dos pruebas para poder descartar la
existencia de un tumor.
3.
Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC et al.,

eds. AJCC (American Joint Committee on
Cancer) Cancer staging Manual, 7. edicin,
Springer, New York, 2010:181, 285,175.
REFERENCIAS CLAVE
Tumores benignos
Los tumores benignos del intestino delgado representan algo menos del 5% del total de tumores del
tubo digestivo. Suelen ser asintomticos y su diagnstico se realiza, en la mayora de las ocasiones,
de forma accidental en el curso de una laparotoma o de un estudio necrpsico. Su incidencia es similar en varones y mujeres, y pueden diagnosticarse a cualquier edad, aunque es ms frecuente en
edades avanzadas. Cuando ocasionan sntomas,
los ms frecuentes son los derivados de la obstruccin que producen al trnsito intestinal por s mismos o al provocar una invaginacin, en cuyo caso
se manifiestan con dolor abdominal intermitente

de tipo clico y distensin abdominal. Otra forma
de presentacin clnica es la hemorragia digestiva
aguda o, con mayor frecuencia, la anemia crnica
por prdida de sangre oculta en las heces.
A diferencia de los tumores benignos del colon,
fcilmente detectables por colonoscopia, los del
intestino delgado suelen ser de difcil diagnstico
y pueden pasar inadvertidos en la exploracin radiolgica convencional. Los tumores duodenales o
del leon terminal pueden diagnosticarse mediante
tcnicas endoscpicas convencionales. Para el diagnstico de los tumores del yeyuno e leon proximal
debe recurrirse a tcnicas radiolgicas o endoscpicas especficas. La cpsula endoscpica, es una
de las tcnicas diagnsticas con mayor rendimiento
para el diagnstico de estos tumores, especialmente para aquellos casos que se presentan en forma
de prdidas ocultas de sangre2,3.
Los adenomas, leiomiomas y lipomas son los tumores benignos ms frecuentes del intestino delgado.
De forma excepcional pueden encontrarse tambin
hamartomas, fibromas, angiomas y tumores neurognicos.
Los adenomas se pueden localizar en cualquier
tramo del intestino delgado aunque su localizacin
ms frecuente es el duodeno o el leon. Estos tumores representan 1/3 de todos los tumores benignos del intestino delgado. Histolgicamente se
dividen en tubulares, vellosos y tubulovellosos. Los

adenomas vellosos son menos frecuentes. Suelen
localizarse en la segunda porcin duodenal y, en general, son sesiles, de mayor tamao y con signos de
degeneracin maligna en un 40-45% de los casos
en el momento del diagnstico. El tratamiento consiste en la reseccin local. Es importante realizar un
seguimiento posterior, especialmente en el caso de
los adenomas vellosos, dada su elevada capacidad
de recurrencia. Tambin resulta prudente realizar
una colonoscopia para descartar la presencia concomitante de adenomas o cncer en el colon. La
poliposis adenomatosa familiar es la enfermedad
que se asocia ms frecuentemente con la aparicin
de adenomas en el intestino delgado, principalmente en el duodeno.
Los leiomiomas son los segundos tumores benignos ms frecuentes del intestino delgado y pueden
hallarse en cualquier localizacin. Inciden por igual
en ambos sexos y suelen diagnosticarse en edades
avanzadas por sntomas de obstruccin intestinal o
hemorragia (figura 1).
Los lipomas representan el 8-20% de todos los tumores benignos del intestino delgado y se localizan
predominantemente en el leon. Su tamao en el
momento del diagnstico suele ser grande y los sntomas son similares a los de otros tumores benignos. Cuando son asintomticos no se deben tratar.
Figura 1. Hemorragia digestiva secundaria a un leiomioma del yeyuno. A) Arteriografa realizada en un paciente con una hemorragia digestiva de etiologa no filiada, que pone de manifiesto la existencia de extravasacin de contraste en ramas de la arteria
mesentrica superior (flechas). B) La laparotoma exploradora puso de manifiesto la existencia de una tumoracin de aspecto
benigno en el yeyuno cuyas caractersticas histolgicas se correspondan con un leiomioma.
436
30. Tumores del intestino delgado
Tumores malignos
Aproximadamente dos tercios de los tumores del
intestino delgado son malignos por lo que representan el 1,1-2,4% de los tumores malignos gastrointestinales. Los tumores malignos ms frecuentes
del intestino delgado son el adenocarcinoma, el linfoma, el sarcoma y el tumor carcinoide. De forma
excepcional pueden encontrarse tumores metastsicos, en especial secundarios a melanoma, cncer
de mama o hipernefroma (figuras 2 y 3).
Adenocarcinoma
Es el tumor maligno ms comn del intestino delgado y suele originarse en un adenoma. Ms del 90%
de ellos se localizan en el duodeno distal y en la
parte proximal del yeyuno. Su frecuencia es mayor
en varones y en la sexta dcada de la vida. La incidencia del adenocarcinoma intestinal aumenta en
pacientes afectos de diversas enfermedades intestinales. Ello incluye a los sndromes de cncer hereditario como el sndrome de Lynch que se considera
responsable de un 5-10% de los adenocarcinomas
de intestino delgado, la poliposis adenomatosa
familiar que se suele asociar a mltiples plipos
duodenales de predominio en la zona ampular y el
sndrome de Peutz-Jeghers donde la incidencia de
adenocarcinoma del intestino delgado es tambin
ms elevada que en la poblacin general. Por otro
lado, este tipo de tumor incide con mayor frecuencia en reas del intestino afectadas por un estado
de inflamacin crnica. Es el caso de la iletis terminal (enfermedad de Crohn), que presenta un riesgo
incrementado de desarrollo de adenocarcinoma,
especialmente en los segmentos crnicamente
afectados por la inflamacin y en aquellos donde
se ha llevado a cabo una derivacin de una zona
inflamatoria estentica. Este riesgo guarda una
correlacin clara con la extensin y duracin de la
enfermedad.
Este tumor suele afectar a un segmento intestinal corto. Su crecimiento suele ser anular y con
frecuencia causa estenosis y ulceracin. Los sntomas ms frecuentes se derivan de la presencia de
obstruccin intestinal y de la hemorragia macroscpica u oculta. Los adenocarcinomas duodenales
localizados en la proximidad de la ampolla de Vater
pueden provocar, a su vez, ictericia obstructiva clnicamente indistinguible de la causada por otros
tumores periampulares.
Figura 2. Pieza de reseccin quirrgica de la metstasis de un

melanoma en el intestino delgado.
Figura 3. Laparoscopia realizada en un paciente con un

cuadro de obstruccin intestinal a nivel del intestino delgado
que puso de manifiesto la existencia de una tumoracin
estenosante a nivel del leon que histolgicamente se
correspondi con una meststasis de un carcinoma de clulas
gigantes del pulmn.
La endoscopia con biopsia suele ser diagnstica en

el adenocarcinoma duodenal (figura 4). En localizaciones ms distales, la radiologa convencional con
bario o la enteroclisis suelen mostrar un segmento intestinal estenosado, e irregular, con prdida
completa del patrn mucoso y dilatacin preestentica. Aunque puede observarse nodulacin y/o
ulceracin, estos signos son ms frecuentes en los
linfomas y leiomiosarcomas. La tomografa computarizada (TC) del abdomen es la tcnica radiolgica
de ms utilidad para la diagnstico de estos tumores. Su sensibilidad para el diagnstico es del 70%
al 80% y adems, proporciona datos sobre la posible extensin locorregional4,5. Actualmente la enterografa obtenida TC o por resonancia magntica
representa un avance muy importante en el diagnstico y aunque no disponible en todos los cen-
437

regionales en la laparotoma; e) hgado y bazo no
afectos, a excepcin del compromiso por contigidad. Factores de riesgo para su desarrollo incluyen
la infeccin por Helicobacter pylori, la enfermedad
celiaca, la enfermedad inflamatoria intestinal (su
incidencia es 2-3 veces superior a la observada en
poblacin general y 5 veces superior si el paciente
toma frmacos inmunomoduladores) y los estados
de inmunosupresin asociados a la infeccin por
VIH o al trasplante de rganos slidos.
Figura 4. Adenocarcinoma del duodeno (ngulo de Treitz). A)

y B) imgenes de una neoplasia de la 4. porcin duodenal,
obtenidas por cpsula endoscpica. C) Gran defecto de replecin indicativo de la presencia de una neoplasia vegetante
en el duodeno distal.
tros, se anuncia como una tcnica verdaderamente

prometedora en la patologa inflamatoria o tumoral
del intestino delgado6-8. La cpsula endoscpica, la
cual se ha erigido como tcnica de eleccin para el
estudio de los pacientes con hemorragia digestiva
oculta, tambin ha demostrado ser de gran utilidad
para la deteccin de estos tumores2,3. Sus principales limitaciones son la incapacidad para obtener
biopsias y la posibilidad de quedarse impactada en
el caso de que el tumor haya causado una estenosis.
El tratamiento es quirrgico y requiere la prctica
de resecciones amplias del segmento afecto, incluyendo el mesenterio y las zonas linfticas contiguas. El pronstico es malo dado que alrededor del
80% de los casos tienen diseminacin metastsica
en el momento del diagnstico. No en vano, la supervivencia a los 5 aos de la reseccin quirrgica
es inferior al 20%. La utilidad de la quimioterapia o
la radioterapia no est bien establecida.
Linfoma intestinal
El linfoma primario del intestino delgado tiene su
origen en el tejido linfoide de la mucosa y submucosa y, en su mayora, corresponde a un linfoma
de clulas B grandes. Para considerarlo primario
debe cumplir los siguientes requisitos: a) ausencia
de ganglios palpables; b) ausencia de linfoadenopatas mediastnicas en la radiografa de trax;
c) extensin de sangre perifrica normal; d) afeccin exclusiva de intestino y ganglios linfticos
438
El linfoma intestinal primario representa un espectro de distintas entidades que se pueden categorizar en tres grupos principales: 1) linfoma del tejido
linfoide asociado a la mucosa (MALT): dentro de
este grupo se encuentra la enfermedad immunoproliferativa del intestino delgado tambin denominada linfoma mediterrneo (o enfermedad de
cadenas pesadas a o enfermedad de Seligman);
2) linfoma de clulas T asociado a enteropata por
intolerancia al gluten; 3) otros tipos de linfomas
(como el linfoma difuso de clulas B, linfoma del
manto, linfoma de Burkitt o linfoma folicular).
La enfermedad inmunoproliferativa del intestino
(EIPID) (tambin llamado linfoma mediterrneo) es
una enfermedad casi exclusiva de rabes y judos
del rea mediterrnea. Este tipo de linfoma suele
afectar a varones jvenes con nivel socioeconmico bajo. Se asocia a una alta tasa de infestacin
parasitaria endmica, enteritis infecciosa infantil, as como a factores genticos (asociacin con
HLA-Aw19, -B12, haplotipos -A9) e infeccin por
Campilobacter. Afecta de forma difusa al intestino
delgado y se caracteriza por infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas de la lmina propia y a
la aparicin de un clon productor de una cadena
pesada a (IgA).
El linfoma asociado a enteropata es ms comn
en reas con alta prevalencia de celiaqua, como
son el oeste de Irlanda y norte de Europa y afecta
con mayor frecuencia a varones en la sexta dcada de la vida. Su verdadera prevalencia no es bien
conocida y sin duda es inferior a la comunicada en
series histricas relativas a pacientes procedentes
de hospitales terciarios con especial dedicacin a la
enfermedad celiaca. Muchos de los casos descritos
en esta poca fueron descubiertos de forma concomitante a la enfermedad. Estudios ms recientes
realizados sobre amplias cohortes de pacientes seguidos de forma prospectiva durante aos, indican
que si bien la prevalencia de linfoma intestinal es
hasta 40 veces superior a la observada en la po-

blacin general, el nmero de casos en trminos
cuantitativos es muy bajo (1 caso por cada 5.648
pacientes y ao) 9. La localizacin ms frecuente es
el yeyuno proximal y su pronstico es poco favorable debido a las complicaciones y a las recurrencias,
con una supervivencia media de tres meses, llegando a los 5 aos menos del 25% de los casos.
La clnica del linfoma intestinal depende de la localizacin y extensin del tumor. El cuadro clnico
de los linfomas localizados no difiere del de otras
neoplasias del intestino delgado. Suelen presentarse con dolor abdominal tipo clico, nuseas, vmitos, prdida de peso, alteracin del ritmo intestinal
y, a menudo, sndrome anmico. La perforacin
intestinal causada por la tendencia ulcerativa del
crecimiento tumoral se produce en el 20-25% de
los casos. Dadas las caractersticas del crecimiento
de este tumor, con poca tendencia a ocluir la luz
intestinal, los sntomas de obstruccin completa
suelen ser ms tardos que en otras neoplasias. Sin
embargo, es frecuente la hemorragia, en general de
forma intermitente y poco cuantiosa, que origina
anemia ferropnica por prdidas crnicas en las heces. En los linfomas difusos que se diagnostican en
los pases occidentales la afeccin predomina por
lo general en el leon, mientras que en la EIPID la
afeccin suele ser ms intensa en el duodeno y el
yeyuno. En ambos casos los sntomas ms frecuentes son mal estado general, fiebre, dolor abdominal
y sntomas de malabsorcin, como diarrea, prdida
de peso, edemas y anemia. En el sndrome inmunoproliferativo es muy frecuente hallar una acropaquia manifiesta en la exploracin fsica (figura 5).
A menudo resulta difcil establecer el diagnstico de linfoma intestinal. Los recursos disponibles
para el diagnstico ante la sospecha clnica incluyen la TC del abdomen, radiologa con contraste,
endoscopia convencional y cpsula endoscpica.
La laparotoma exploradora con reseccin del intestino implicado se considera indicada cuando la
presentacin inicial sea en forma de obstruccin,
perforacin o hemorragia masiva. Los hallazgos de
la TC del abdomen son variables e incluyen mltiples tumores, segmentos intestinales estenosados,
dilatados o ambos, y ndulos mesentricos que
pueden originar el clsico signo en hamburguesa
cuando rodean los vasos mesentricos10. La radiologa con contraste proporciona informacin til
para el diagnstico en una elevada proporcin de
casos (figura 6). En el linfoma localizado suele apreciarse una masa infiltrante que no reduce excesivamente la luz intestinal. El diagnstico diferencial
Figura 5. La acropaquia es un hallazgo caracterstico en la

enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado.
radiolgico debe hacerse con la enteritis regional

y otras neoplasias. La tuberculosis debe ser considerada en aquellos casos con afeccin de la regin
ileocecal. En el linfoma difuso la imagen radiolgica
puede ser similar a la del espre, con fragmentacin y floculacin de la columna de bario, o bien
puede observarse engrosamiento de los pliegues
intestinales junto con infiltracin transmural de la
pared y defectos nodulares mltiples, con un patrn radiolgico similar al de otras enfermedades
del intestino (linfangiectasia intestinal, hiperplasia
nodular linfoide, amiloidosis, etc.). La endoscopia
convencional es til en el linfoma de localizacin
duodenal, pero en el linfoma difuso debe recurrirse a los distintos tipos de enteroscopia para poder
conseguir una biopsia intestinal.
A
Figura 6. Linfoma del intestino delgado. A) Trnsito intestinal
en el que se observan asas irregulares de intestino delgado
con mucosa espiculada (flechas) y zonas de estenosis (puntas
de flecha) junto con dilatacin preestentica. B) TC abdominal
en el que se observa un asa de yeyuno con pared engrosada
(puntas de flecha). C) Gammagrafa con galio con captacin a
nivel heptico y asas de intestino delgado.
439

En los casos de linfoma difuso pueden ser de utilidad pruebas dirigidas a la identificacin de estados
de malabsorcin (grasa en heces, D-xilosa) y/o sobrecrecimiento bacteriano. En este tipo de linfomas
se detecta habitualmente un notable incremento
de la actividad de la fosfatasa alcalina en suero.
Aproximadamente en el 40% de los pacientes con
EIPID se detectan cadenas pesadas de inmunoglobulinas en sangre, orina y jugo duodenal, as como
una banda anmala entre las 2-globulinas y las
-globulinas.
Antes de decidir el tratamiento es necesario determinar el estadio de la enfermedad con el fin de establecer el pronstico y la utilidad de la ciruga. Ello
incluye la necesidad de obtener tejido de la pared
del intestino delgado por medio de laparotoma o
laparoscopia, as como biopsia heptica y estudio
de la mdula sea.
Existe controversia respecto a las indicaciones del
tratamiento quirrgico en el linfoma intestinal localizado. Deben intervenirse los linfomas que provocan obstruccin, perforacin o hemorragia. En los
linfomas no complicados, con tumores de pequeo
tamao, histologa de bajo grado y ausencia de diseminacin, puede ensayarse quimiorradioterapia.
En los tumores de mayor tamao y extensin suele
ser precisa la ciruga. Como tratamiento complementario a la ciruga puede indicarse la poliquimioterapia tipo CHOP.
En el linfoma difuso con malabsorcin, pueden
adoptarse medidas dirigidas a paliar la desnutricin incluyendo la administracin de triglicridos
de cadena media, suplementos de hierro y vitaminas. En la enfermedad inmunoproliferativa en sus
estadios iniciales, se han descrito buenas respuestas al tratamiento con tetraciclinas, a la dosis de
2 g/da, administradas durante periodos prolongados. Este hecho refleja, probablemente, la mejora
del sndrome de sobrecrecimiento bacteriano frecuentemente asociado.
Sarcoma
Los sarcomas son tumores malignos de origen diverso (tumor del estroma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma y neurofibrosarcoma). El ms frecuente es el tumor del estroma
gastrointestinal (GIST), que representa el 83-86%
de los casos10. El 80% de los GIST presentan mutaciones activadoras en el protooncogen KIT. Esto
conlleva una sobreexpresin de c-kit, un receptor
tirosina quinasa que se puede detectar mediante
440
immunohistoqumica. Estos tumores presentan un

apariencia morfolgica muy similar al leiomiosarcoma por lo que antes de la identificacin de los GIST
por sus caractersticas moleculares, fueron muy a
menudo confundidos.
Los GIST se localizan mayormente en la pared del
yeyuno y del leon y suelen presentarse en forma
de dolor, prdida de peso, hemorragia, perforacin
o masa palpable. Teniendo en cuenta que su crecimiento suele ser extraluminal, no suelen presentarse en forma de obstruccin. Se presentan con igual
frecuencia en ambos sexos y suelen diagnosticarse
entre la quinta y sptima dcadas de la vida. Por lo
general, los GIST son tumores de gran tamao, con
tendencia a la ulceracin central.
En la radiografa con bario suele observarse una
masa de notable tamao que desplaza las asas intestinales prximas y que presenta a menudo un
crter ulceroso en su parte central. Debido a su localizacin yeyunal o ileal, el diagnstico histolgico
debe obtenerse mediante laparotoma o laparoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica en bloque. Hasta 2001, la ciruga era la nica opcin teraputica por lo que en aquellos pacientes
con enfermedad no resecable (el 50% de los casos)
el pronstico era muy desalentador, rondando los
10-23 meses de supervivencia media. Actualmente existen unos frmacos especficos que son inhibidores de la tirosina quinasa (imatinib), que han
logrado resultados espectaculares en el control de
la enfermedad metastsica y el rescate de tumores
no resecables.
Tumor carcinoide
Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan
a partir de las clulas enterocromafines de las criptas de Lieberkhn. Son neoplasias de bajo grado de
malignidad que, junto con los adenocarcinomas,
constituyen los tumores malignos ms frecuentes
del intestino delgado. De hecho, en los ltimos
aos se ha evidenciado un incremento notable en
la prevalencia de estos tumores de forma que en
algunos casos llega a superar a la de los adenocarcinomas11.
Su localizacin ms frecuente es en los 60 cm distales del leon, el apndice y el recto, aunque tambin pueden localizarse en el esfago, estmago,
colon, pncreas u rganos extradigestivos como
pulmn y ovario. Se caracterizan por su pequeo

tamao, su localizacin preferente en la submucosa y por su potencial multifocalidad (en 30% de los
casos). Tienden a infiltrar la pared intestinal llegando a afectar la serosa y provocar una marcada reaccin desmoplstica. Pueden adoptar una forma
polipoide, y microscpicamente se caracterizan por
la proliferacin de clulas pequeas y uniformes
con ncleos redondos hipercromticos y citoplasma granular que se tie con anticuerpos dirigidos
contra componentes de los grnulos de neurosecrecin como la cromogranina. Los localizados en
apndice y recto raramente metastatizan, mientras
que los localizados en intestino delgado pueden hacerlo, fundamentalmente en funcin de su tamao.
Dado su pequeo tamao, los tumores carcinoides
suelen ser asintomticos. Por ello, su diagnstico
a menudo es casual (localizacin apendicular). En
otras ocasiones el diagnstico se realiza a partir del
estudio de un dolor abdominal recurrente de origen incierto y de larga evolucin. En un 25% de los
casos puede presentarse en forma de obstruccin
intermitente. Este cuadro puede ser secundario al
crecimiento intramural del tumor, pero a menudo,
es debido a la distorsin y torsin del mesenterio
provocado por la invasin tumoral y respuesta desmoplstica. El sndrome carcinoide tiene lugar como
consecuencia de la liberacin de sustancias vasoactivas tales como serotonina, bradicinina, histamina,
catecolaminas y prostaglandinas a la circulacin
sistmica. Ello puede ser debido a la diseminacin
metastsica del tumor al hgado, la presencia de
enfermedad retroperitoneal extensa o la presencia
de un tumor primario extraintestinal. Este sndrome se presenta de manera episdica en forma de
palpitaciones, sudoracin, enrojecimiento facial
(flushing), diarrea acuosa y dolor abdominal. En
casos graves se acompaa de hipotensin y diarrea
explosiva. Tambin puede aparecer broncospasmo
con crisis asmticas, disnea y soplos cardiacos por
afeccin de las vlvulas cardiacas afectadas por
fibrosis subendocrdica. Las manifestaciones del
sndrome carcinoide pueden desencadenarse por
el ejercicio fsico, el estrs o la ingesta de alcohol o
ciertos alimentos como quesos fermentados. A su
vez, la anestesia, ciruga o quimioterapia pueden
desencadenar las denominadas crisis carcinoides
que son habitualmente refractarias al tratamiento
con expansores y drogas vasoopresoras.
El diagnstico de la tumoracin primitiva suele ser
difcil y slo en casos avanzados es posible detectar
lesiones polipoides o rigidez e irregularidades de algn segmento intestinal en la radiologa con bario.
La endoscopia slo es til en los casos localizados

en el estmago y el duodeno en los de localizacin
alta, y en el recto y el colon en los de localizacin
baja. A menudo, slo la laparotoma permite detectar la tumoracin primitiva (figura 7), aunque sta
puede ser localizada preoperatoriamente en algunos casos mediante gammagrafa con anticuerpos
dirigidos contra los receptores de somatostatina
(figura 8). Actualmente la cpsula endoscpica ha
demostrado ser una tcnica de gran utilidad para
la deteccin de estos tumores12. Los anlisis de laboratorio pueden revelar alteracin del perfil heptico como consecuencia de la infiltracin metastsica del hgado. En este caso la TC del abdomen y
la arteriografa pueden ser de utilidad, ya que las
metstasis hepticas de este tumor son muy vascularizadas. La TC del abdomen tambin puede
contribuir al diagnstico en pacientes con masas
retroperitoneales.
El tratamiento del tumor carcinoide no metastsico
es siempre quirrgico. En la localizacin de intes-
Figura 7. Pieza de reseccin de un carcinoide en la vlvula

ileocecal.
Figura 8. Gammagrafa con octretido en un paciente con

un tumor carcinoide con metstasis pulmonares y hepticas.
En la proyeccin posteroanterior (PA) se observa captacin
a nivel pulmonar y heptica, mientras que en la proyeccin
anteroposterior (AP) se aprecia captacin en pulmn, hgado,
intestino delgado y rin izquierdo (paciente monorreno).
441

tino delgado, donde el diagnstico suele realizarse
en tumores de un cierto tamao, est indicada una
intervencin oncolgica reglada con extirpacin de
la cadena ganglionar regional. Lamentablemente
en el 45% de los casos existe diseminacin metastsica en el momento del diagnstico, en cuyo caso
el beneficio de la ciruga slo est bien establecido en pacientes con metstasis hepticas nicas o
limitadas. En estos casos es imprescindible administrar octretido, un anlogo de la somatostatina,
antes de la ciruga, para evitar la aparicin de crisis
carcinoides. La embolizacin de la arteria heptica
tambin es una alternativa vlida en los pacientes
con metstasis hepticas no resecables, en especial
si son sintomticas.
La utilidad de la quimioterapia no est bien establecida, aunque puede obtenerse una tasa de
respuesta del 15-30% y contribuir al control de los
sntomas del sndrome carcinoide. Los frmacos
ms utilizados son 5-fluoruracilo, adriamicina y ciclofosfamida, utilizados en diferentes combinaciones y en general asociados a estreptozotocina. El
octretido tiene tambin un cierto efecto antimictico. En la mayora de los pacientes con sndrome
carcinoide, la administracin de octretido a dosis
de 150 g/8 horas por va subcutnea permite paliar los sntomas derivados del exceso de sustancias
vasoactivas.
La supervivencia global del tumor carcinoide a
los cinco aos es del 50%, aproximadamente. Sin
embargo, el pronstico depende de la localizacin
del tumor, siendo la supervivencia superior en los
tumores localizados en el apndice (85%) o en el
recto (72%).
Bibliografa
1. Maglinte DD, OConnor K, Bessette J, Chernish
SM, Kelvin FM. The role of the physician in the
late diagnosis of primary malignant tumors of
the small intestine. Am J Gastroenterol 1991;
86:304-8.
442
2. Cobrin GM, Pittman RH, Lewis BS. Increased

diagnostic yield of small bowell tumors with
capsule endoscopy. Cancer 2006; 107:22-7.
3. Lewis BS, Eisen GM, Friedman S. A pooled
analysis to evaluate results of capsule endoscopy trials. Endoscopy 2005;37:960-5.
4. Laurent F, Raynaud M, Biset JM, BoisserieLacroix M, Grelet P, Drouillard J. Diagnosis and
categorization of small bowel neoplasm: role
of computed tomography. Gastrointest Radiol
1991;16:115-9.
5. Horton KM, Fishman EK. Multidector-row computed tomography imaging of small bowel
neoplasms: current concept in diagnosis. J
Comput Assist Tomogr 2004;28:106-16.
6. Paulsen SR, Huprich JE, Fletcher JG, Booya F,
Young BM, Fidler JL et al. CT enterography as
a diagnostic tool in evaluating small bowel disorders: review of clinical experience over 700
cases. Radiographics 2006;26:641-62.
7. Masselli G, Polettini E, Casciani E, Bertini L,
Vecchioli A, Gualdi G. Small-bowel neoplasms:
prospective evaluation of MR enteroclysis. Radiology 2009;251:743-50.
8. Van Weyenberg SJ, Meijerink MR, Jacobs MA,
Van der Peet DL, Van Kuijk C, Mulder CJ et al.
MR enteroclysis in the diagnosis of small bowel
neoplasms. Radiology 2010;254:765-73.
9. Card TR, West J, Holmes GKT. Risk of malignancy in diagnosed coeliac disease: a 24-year
prospective, population-based, cohort study.
10. Ghai S, Pattison J, Ghai S, OMalley ME, Khalili K, Stephens M. Primary gastrointestinal
lymphoma: spectrum of imaging findings
with pathologic correlation. Radiographics
2007;27:1371-88.
11. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Wayne JD, Ko CY,
Bennett CL, Talamonti MS. Small bowel cancer
in the United States: changes in epidemiology,
treatment and survival over the last 20 years.
Ann Surg 2009;249:63-71.
12. Forner A, Mata A, Puig M, Varela M, Rodrguez
F, Feu F et al. Ileal carcinoid tumor as a cause
of massive lower gastrointestinal bleeding. The
role of capsule endoscopy as a diagnostic procedure. Gastrointest Endosc 2004;60:483-5.
31
Enfermedad inflamatoria
intestinal. Enfermedad de Crohn
Fernando Gomolln, Miquel Sans*
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
Departamento de Medicina y Psiquiatra Universidad de Zaragoza. CIBERehd
*Servicio de Gastroenterologa. Centro Mdico Teknon. Barcelona
Concepto
El trmino enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
incluye a un grupo de entidades clnicas que se caracterizan por ser procesos inflamatorios crnicos1
de etiologa desconocida, y afectar primordialmente, aunque no de forma exclusiva, al intestino. En
estos momentos se reconocen varias entidades
que se engloban en este concepto: colitis ulcerosa
(CU), enfermedad de Crohn (EC)2,3, colitis inclasificada (CI), colitis microscpica (CM), y reservoritis. Hemos adoptado en este captulo las ltimas
recomendaciones de la Organizacin Mundial de
Gastroenterologa (OMGE), dadas a conocer en el
Congreso de Montreal de septiembre de 20054. La
heterogeneidad de estas entidades justifica que en
los tratados ms modernos se hable de las enfermedades inflamatorias intestinales en plural1.
La colitis ulcerosa afecta slo al colon, es una
enfermedad predominantemente mucosa, su
sntoma fundamental es la rectorragia, y puede clasificarse en dependencia de su extensin
(proctitis, colitis izquierda, y colitis extensa) y de
su gravedad: silente, leve, moderada, o grave.
Profundizamos en detalle en el captulo 32.
La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier tramo del intestino, aunque su localizacin ms frecuente es el leon. En este caso se
trata de una enfermedad transmural y sus sntomas fundamentales son la diarrea y/o el dolor
abdominal. Su clasificacin debe realizarse en
orden a su localizacin (ileclica, ileal, clica,
perianal, o de otras localizaciones), de su patrn
clnico (inflamatorio, estenosante o fistulizante), y de su gravedad (leve, moderada, grave).
La clasificacin de Montreal4 se ha generalizado
y aceptado en los consensos internacionales2
(tabla 1).
La colitis inclasificada es una entidad inflamatoria del colon que no puede llegar a clasificarse
Describir el concepto de enfermedad

inflamatoria intestinal (EII), su clasificacin
y su importancia epidemiolgica.
Describir el concepto de enfermedad de

Crohn (EC), con especial atencin a su
diagnstico.
Proporcionar la informacin fundamental

acerca de los recursos teraputicos
disponibles en la enfermedad de Crohn
teniendo en cuenta la diversidad de
escenarios posibles, incluyendo las
complicaciones ms frecuentes.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hinojosa J, eds. Enfermedad Inflamatoria Intestinal, 2. edicin. Ergon. Madrid, 2002.
2.
Van Assche G, Dignass A, Pans J,

Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M et al.
The second European evidence-based
Consensus on the diagnosis and management of Crohns disease. J Crohns Colitis
2010;4:7-27.
3.
Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO,

Lmman M, Sderholm J, Colombel JF et al.
The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management
of Crohns disease. Current management. J
Crohns Colitis 2010;4:28-62.
claramente como CU o EC. Representa alrededor del 10% de los casos de afeccin inflamatoria crnica idioptica. El concepto colitis
indeterminada (utilizado ms a menudo en la
literatura) debe reservarse para aquellas colitis

TABLA 1. Clasificacin de Montreal de la enfermedad de Crohn (*)
Edad al diagnstico (A)
A1 16 aos o menos
A2 17-40 aos
A3 > 40
Localizacin (L)
L1 leon terminal
L1+L4 (leon terminal+tracto digestivo alto)
L2 Colon
L2+L4 (colon+tracto digestivo alto)
L3 Ileoclica
L3+L4 (ileoclica+tracto digestivo alto)
L4 Tracto digestivo alto
Patrn clnico (B)

B1 No estenosante, no fistulizante(**), o inflamatorio
B1p (inflamatorio con afeccin perianal asociada)
B2 Estenosante
B2p (estenosante con afeccin perianal asociada)
B3 Fistulizante
B3p (fistulizante con afeccin perianal asociada)
(*) Esta clasificacin es una versin modificada de la CLASIFICACIN DE VIENA que se ha utilizado durante los ltimos aos (ver referencias). Las diferencias substanciales son aadir el grupo A1, separando los pacientes con
inicio antes de los 16 aos, aadir el modificador de tracto digestivo superior (L4) a las dems localizaciones, y
no incluir la forma perianal en las penetrantes sino considerarlo un modificador de cualquiera de los subtipos.
Slo el tiempo permitir conocer si esta clasificacin se impone, aunque la hemos reflejado por ser la recomendada por la Organizacin Mundial de Gastroenterologa.
(**) Utilizamos el trmino fistulizante, aunque el original es penetrante. Este patrn de comportamiento clnico se
considera transitorio, porque la historia natural lleva casi siempre a los patrones B2 o B3, o mixtos.
intervenidas quirrgicamente en las que sea imposible establecer definitivamente si se trata de

EC o CU3.
La colitis microscpica engloba un grupo de
trastornos histopatolgicamente diferentes, y
probablemente muy comunes (colitis linfoctica,
colitis colgena), pero que afectan a la mucosa,
causando diarrea crnica. Este tipo de enfermedades a menudo slo son evidentes tras un estudio cuidadoso de la biopsia.
La reservoritis (pouchitis) es una entidad mucosa, inflamatoria, que afecta aproximadamente al 30-50% de los reservorios ileales que se
crean artificialmente para mantener la funcin
esfinteriana despus de una colectoma total
con anastomosis ileonanal para el tratamiento
de la EII, especialmente de la CU y con menor
frecuencia de la EC y la CI.
Epidemiologa
Hasta no hace mucho tiempo las EII se consideraban entidades raras en muchos textos, espe-
444
cialmente cuando se haca mencin de los pases

mediterrneos o los del sur de Europa. Los datos
poblacionales ms actuales indican, sin embargo,
que al menos 300 de cada 100.000 personas padecen una de estas entidades en Espaa1. Ello significa que el mdico de familia medio debe atender
a 4 o 5 pacientes con EII. Aunque algunos datos
recientes, escandinavos, sugieren que la CM puede ser muy comn, en nuestro medio la CU es la
entidad ms frecuente, si bien la incidencia de la EC
ha ascendido de forma particularmente importante en muchas reas de Espaa en los ltimos aos,
como se haba descrito anteriormente en otros
pases desarrollados. Estas enfermedades suelen
debutar en la juventud, sobre todo entre los 15 y
los 30 aos, pero se observan casos nuevos a cualquier edad, y llama la atencin la incidencia en la
infancia, sobre todo en el caso de la EC1. Parece
que cuando se alcanzan altas cifras de incidencia,
los casos infantiles son incluso ms frecuentes1.
Hay en Espaa en este momento (octubre de 2011)
ms de 20 unidades de enfermedad inflamatoria
intestinal que atienden a ms de 1.000 pacientes, y
el Grupo Espaol de Trabajo de Crohn y Colitis Ulce-
31. Enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad de Crohn

rosa tiene 487 miembros: estamos hablando de un
problema numricamente muy importante en los
pases desarrollados y en un claro aumento en los
subdesarrollados.
Etiologa
Las EII son entidades de origen complejo, en las que
la interaccin de factores genticos y ambientales
es particularmente interesante, desde el punto de
vista cientfico5. Sobre todo en la EC existe evidencia de que diversas alteraciones genticas puntuales (al menos 71 hasta la fecha) influyen no slo en
su aparicin, sino adems en su fenotipo clnico,
y en otras variables como la respuesta a determinados tratamientos6. El modelo de transmisin es
polignico, y por tanto complejo. Entre los genes
identificados hasta la fecha queremos destacar en
primer lugar el NOD2/CARD15 7. Se han identificado
tres mutaciones presentes en este gen, que codifica
una protena que est implicada en la respuesta inmunolgica innata a las bacterias, que son mucho
ms frecuentes en los pacientes con EC que en la
poblacin general, particularmente en las poblaciones de origen caucsico. Aunque la mayora de los
pacientes no las presentan, y en algunas poblaciones (origen asitico) ni siquiera se observan; su asociacin con la EC es muy clara, e incluso cuantitativa: el riesgo es mayor para los homocigotos para
una alteracin y los heterocigotos compuestos, que
en los heterocigotos simples. Las mutaciones del
gen NOD2/CARD15 son especficas de la EC, y no se
observan en la CU. Experimentalmente se pueden
reproducir fenotipos muy similares a la EC humana mediante la interaccin de variantes genticas
como las descritas e infecciones vricas en presencia de la microbiota intestinal habitual, en un complejo proceso de interaccin que, seguramente,
ser muy similar al que ocurre en los humanos8.
En la mayora de las ocasiones, las mutaciones y
alteraciones identificadas slo parecen ser factores
contribuyentes, pero en algn caso particular, la
mutacin puede ser determinante como se ha descrito en un caso infantil. Un cambio en la funcionalidad de la IL10 por una alteracin gentica puntual,
determinaba una enfermedad que apareci en el
primer ao de vida, muy agresiva, sin respuesta a
los tratamientos convencionales. En este caso clnico concreto, el hallazgo por un gran equipo internacional de investigacin llev a la decisin de indicar
un trasplante de mdula sea9, lo que (al menos
durante el primer ao de seguimiento) resolvi la
situacin del paciente10. Por el momento slo es

un caso aislado, pero puede marcar una lnea interesante de investigacin gentica con aplicacin
clnica en el futuro.
Entre los factores ambientales, es indudable la contribucin de la microbiota intestinal11,12. Un gran nmero de evidencias experimentales confirman que
la presencia de bacterias es una condicin sine qua
non para la aparicin y mantenimiento de las lesiones, pero estamos en los albores del estudio de una
poblacin ingente (superior a la de clulas eucariotas del organismo), con una enorme diversidad (al
menos 500 especies, con mucha ms variabilidad
gentica que el propio anfitrin). Los datos procedentes de varios modelos experimentales confirman que el papel de la flora es importante, y que
se observan respuestas diferentes con las diversas
especies, pero no ha sido posible aislar un nico
germen como responsable potencial, ni tampoco
un determinante antignico nico5. Curiosamente,
muchas de las variantes genticas asociadas con el
riesgo de EC descritas en los ltimos aos, se relacionan con los mecanismos de defensa frente a
las bacterias, y muy particularmente en torno a la
autofagia5, un mecanismo clave en la relacin entre
virus, bacterias, y clulas eucariotas, y cuyos fallos
pueden resultar en fenotipos muy similares a la EC
como ya hemos citado8.
Relevante es tambin el papel del tabaquismo, que
constituye un factor de riesgo doble (aumenta su
incidencia y empeora su curso clnico) para la EC;
y sin embargo, disminuye la incidencia y mejora la
evolucin de la CU. Especialmente llamativos son
algunos hallazgos que se observan al estudiar hermanos con la enfermedad: en las parejas discordantes el fumador tiene EC y el no fumador CU13. El
modelo etiopatognico de las enfermedades inflamatorias intestinales es de gran relevancia conceptual para toda la medicina porque ejemplifica las
complejas relaciones entre gentica y ambiente,
demostrando adems que el factor ambiental responsable de ms mortalidad evitable en el mundo
desarrollado (el tabaco), podra ser puntualmente
beneficioso para una persona concreta, una prueba
evidente de que la variabilidad y complejidad de la
biologa no son compatibles con un modelo simplista o reduccionista (una causa-una enfermedad)5.
Clnica
En la EC, la clnica es muy proteiforme, puesto que
aunque la diarrea y el dolor abominal son muy fre-
445

cuentes, ambos pueden ser variables y atpicos1. El
dolor, en concreto, puede ser de localizaciones y
caractersticas muy diversas, y de patrn inflamatorio u obstructivo. La localizacin ms frecuente
(fosa ilaca derecha) facilita la sospecha, pero en los
cuadros agudos iniciales complica especialmente el
diagnstico diferencial con cuadros tan comunes
como la apendicitis aguda y la enfermedad inflamatoria plvica. La aparicin de un dolor abdominal
de carcter clico, entre 60-90 minutos despus de
la ingesta y que alivia tras una fase de borborigmos
y expulsin de gases puede sugerir la presencia de
una estenosis en el leon, una de las complicaciones ms comunes en la EC (figura 1). sta puede
ser debida al edema de la mucosa, a la fibrosis consecutiva a la reparacin cicatricial o a la compresin extrnseca de un asa intestinal por una masa
inflamatoria o un absceso. Con mucha frecuencia
la estenosis es la consecuencia de una combinacin
de varios factores. Es importante diferenciar este
tipo de situaciones dado que el tratamiento puede
ser distinto para cada una de las causas (vase ms
adelante). La diarrea tambin puede ser de muchos
tipos, no slo por las localizaciones variables del
proceso, sino tambin porque puede deberse a malabsorcin, sobrecremiento bacteriano, la propia
inflamacin, trastornos motores y/o malabsorcin
de sales biliares. No es rara la fiebre, y casi un tercio
de los pacientes presenta manifestaciones perianales, amplio concepto que engloba fisuras, fstulas, abscesos, estenosis anales y otras complicaciones. La rectorragia no es tan frecuente como en
la CU, pero no es en modo alguno excepcional. En
nios, las manifestaciones suelen ser especialmente atpicas, y no hay que olvidar estas entidades en
el diagnstico diferencial de los procesos inflamatorios articulares, los procesos febriles de origen
no claro, y el retardo no explicado del crecimiento.
La EC puede cursar con complicaciones extraintestinales, alguna de las cuales pueden abocar a un
grave deterioro de la condicin clnica del paciente
(tabla 2). Algunos pacientes desarrollan complicaciones debidas a la afectacin del intestino delgado,
entre ellas la ureterohidronefrosis no calculosa, la
litiasis biliar y la nefrolitiasis. La amiloidosis es una
complicacin hoy infrecuente de difcil tratamiento. La osteopenia y la osteoporosis son particularmente interesantes, puesto que pueden aparecer
Figura 1. Imgenes de un paciente con enfermedad de Crohn con un patrn fibroestenosante que hubo de ser intervenido por
una obstruccin del leon terminal. A) Radiologa baritada que muestra una estenosis filiforme del leon terminal. B) Imagen de
campo operatorio, previa a la reseccin. C) Pieza de reseccin. Cortesa del Dr. Jimnez Bernad. Servicio de Ciruga B. Hospital
Clnico Lozano Blesa de Zaragoza.
446

TABLA 2. Complicaciones extraintestinales asociadas a la
EII que pueden presentarse como una emergencia
Tromboemblicos.
Trombosis venosa profunda.
Tromboflebitis.
Embolia pulmonar.
Trombosis venosa portal o heptica.
Trombosis venosa cerebral.
Trombosis venosa retiniana.
Trombosis venosa gonadal.
Oculares.
Epiescleritis.
Uvetis (puede conducir a ceguera).
Cataratas subcapsulares (complicacin del
tratamiento con corticosteroides).
Hepatobiliares.
Colangitis esclerosante primaria.
Colelitiasis.
Hepatitis.
incluso en fases con inflamacin muy silente14,

pero adems pueden agravarse como consecuencia del uso de corticosteroides, algo muy comn
en la EC. En este punto conviene recordar que los
tratamientos utilizados no son inocuos y pueden
ser, igualmente, responsables de complicaciones
como las infecciones ligadas a los inmunosupresores o la obstruccin por adherencias secundarias
a la ciruga. Otra complicacin de extraordinaria
importancia es la predisposicin a los fenmenos
tromboemblicos que si bien es mucho mayor en
las fases de actividad inflamatoria, puede observarse tambin en las fases relativamente silentes15. La
colangitis esclerosante primaria (CEP) es una complicacin extraintestinal ms frecuente en la CU,
pero tambin puede apreciarse en la EC. La figura
2 corresponde a un paciente con EC que fue diagnosticado de una CEP tras el descubrimiento de una
colestasis disociada.
Diagnstico
El clnico dispone de diversas herramientas para el
diagnstico, y debe decidir la estrategia de su uso
en dependencia de las circunstancias del paciente
concreto y tambin del medio (muchas exploraciones son observador-dependientes). Los objetivos
Figura 2. La colangitis esclerosante primaria puede ser una

complicacin extraintestinal en los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. Imgenes de una colangiografa por
RMN en un paciente joven con enfermedad de Crohn y
colestasis disociada en la que se observan mltiples estenosis
del rbol biliar intraheptico alternando con dilataciones saculares preestenticas, compatible con colangitis esclerosante. Cortesa del Dr. Vctor Villacampa. Centro de Diagnstico
por Imagen (CDI). Huesca
que debe cumplir el proceso diagnstico son (por

este orden)2:
Excluir las enfermedades infecciosas.
Obtener datos que tengan un valor predictivo
(positivo o negativo) para respectivamente confirmar o excluir una EII.
Valorar la extensin y la gravedad de la EII, caso
de estar presente, adems de excluir complicaciones. En el caso de un brote de EC, por ejemplo, a menudo es primordial excluir el absceso.
Sin todos estos datos, la aproximacin teraputica ser siempre difcil e incluso arriesgada.
Evaluar factores de riesgo individuales que pueden predisponer a una mayor toxicidad del tratamiento, con especial nfasis en la prevencin
de algunas complicaciones infecciosas.
La analtica es esencial en el diagnstico diferencial
con el sndrome de intestino irritable (SII) (por definicin la analtica ha de ser normal en el SII), pero
su utilidad mayor reside en valorar la gravedad y
las complicaciones de las EII, y en ocasiones la seguridad de los tratamientos. Son indispensables estudios microbiolgicos que excluyan una causa infecciosa del cuadro, dado que las consecuencias de
447

nes; b) obtener muestras para estudio histolgico;
y c) excluir la presencia de un cncer de colon que,
particularmente en el paciente mayor de 50 aos,
constituye una preocupacin frecuente. Sin nimo
de reproducir todas las posibles situaciones clnicas, s nos gustara resumir lo ms habitual en las
dos grandes entidades:
un tratamiento errneo podran ser catastrficas.

En este punto, debe insistirse en que muchos laboratorios no hacen una bsqueda intencionada del
serotipo O157:H7 del E. coli enterohemorrgico, si
no se especifica en la peticin. Ello es importante
en las iletis o ileocolitis derechas de instauracin
aguda que cursan con dolor en la FID, fiebre y diarrea con sangre, especialmente si existen datos epidemiolgicos favorables para el desarrollo de esta
infeccin (ver captulo 33: Infecciones agudas del
tracto gastrointestinal). En este mismo contexto,
es importante no olvidar la determinacin de la
toxina de Clostridium difficile, infeccin cuya frecuencia y gravedad est aumentando espectacularmente en los pases occidentales. En los casos iniciales de iletis, es tambin importante llevar a cabo
una serologa de Yersinia. No se puede establecer
un diagnstico de EC sin asegurar la negatividad de
esos datos, especialmente cuando se trata de un
primer brote inflamatorio.
Se pueden utilizar adems: colonoscopia, gastroscopia, ecografa transabdominal (sin o con contraste), tc abdominal, trnsito intestinal, resonancia
nuclear magntica, ecografa transanal (endospica), exploracin anal y perineal bajo anestesia,
gammagrafa con leucocitos marcados, cpsula
endoscpica, enteroscopia, enema opaco y otras
tcnicas puntualmente tiles. La ileocolonoscopia
es esencial en todos los casos que se sospeche EC.
En el resto de las pruebas, en los ltimos aos han
ganado en aplicabilidad las relacionadas con la
ecografa, TC, y resonancia16,17, adems de las endoscpias avanzadas como la cpsula o la enteroscopia. Sin embargo, han perdido relevancia los estudios radiolgicos tradicionales como el trnsito
intestinal o el enema opaco que slo se realizarn
en indicaciones muy puntuales o en centros que
todava no dispongan de las tcnicas ms avanzadas. Es muy importante tratar de progresar en la
elaboracin de ndices semicuantitativos al menos, objetivos, que permitan comparar entre dos
pacientes y, sobre todo, entre dos momentos diferentes de la evolucin del mismo paciente, como
se est haciendo con la enterorresonancia por un
grupo de nuestro pas17.
Las indicaciones dependen de la enfermedad que
se sospeche, y del momento clnico. As, por ejemplo, la presencia de rectorragia obliga a realizar
una ileocolonoscopia con el propsito de: a) valorar
directamente la mucosa y la extensin de la lesin
obteniendo datos positivos en caso de existir lesio-
448
Ante la sospecha de una EC, en la gran mayora

de los casos el estudio se inicia con una colonoscopia que incluye a ser posible el estudio
del leon, y la toma correspondiente de biopsias (figura 3). Es obligatorio, adems, estudiar
el intestino delgado, inicialmente mediante un
estudio radiolgico, tanto para establecer el
diagnstico en los casos de afeccin exclusiva
del delgado, como para valorar la extensin
en los casos con afeccin baja (figura 4). La
cpsula endoscpica es claramente superior al
trnsito intestinal en la evaluacin del intestino
delgado. Sin embargo, su coste y disponibilidad
limitan hoy por hoy su uso. Adems, para evaluar morfolgicamente el intestino delgado, la
enterorresonancia est encontrando un papel
cada da ms relevante puesto que: a) permite valorar las lesiones luminales y la actividad
inflamatoria, b) permite valorar a la vez las lesiones extraluminales, y c) no radia al pacien-
Figura 3. La ileocolonoscopia suele ser la prueba diagnostica

inicial en los casos que se sospeche una enfermedad de
Crohn. A) EC lceras en empedrado; B) lceras en rastrillo;
C) lceras aftoides en colon; D) estenosis ileal.
Figura 4. El trnsito intestinal tiene utilidad en el diagnstico de aquellos casos en los que existe afectacin del intestino delgado.
A) Iletis (empedrado); B) afectacin extensa de leon; C) estenosis en leon terminal (signo de la cuerda); D) estenosis de la
anastomosis ileoclica en paciente con reseccin ileocecal previa. Hoy en da ha perdido relevancia a favor de la entero-RMN y
tcnicas endoscpicas avanzadas como la cpsula o la enteroscopia. Cortesa del Dr. J.I. Domnguez. Hospital Sagrado Corazn
de Jess. Huesca.
te. Si hay sntomas altos, se debe realizar una

gastroscopia, en la que se tomarn biopsias de
estmago y duodeno incluso cuando macroscpicamente no se detecten alteraciones. En muchas ocasiones, y de forma casi obligatoria en
los brotes graves, est indicado hacer una TC.
Esta permite detectar lesiones extraintestinales,
y, sobre todo identificar abscesos. En el caso de
la enfermedad perianal, adems de la exploracin fsica, la ecografa endoanal y la RMN son
las exploraciones esenciales. El uso juicioso de
las exploraciones complementarias, tiene como
objetivos: establecer el diagnstico, valorar la
actividad, valorar la extensin y valorar las complicaciones2.
Pero el proceso no se detiene aqu. Es tambin
fundamental llevar a cabo una evaluacin de los
riesgos de complicaciones del tratamiento, que
debe incluir: determinacin de la actividad de
la TPMT (tio-purin-metil-transferasa), encuesta
epidemiolgica del riesgo de tuberculosis, prueba de Mantoux (y en caso de estar inmunosuprimido Booster), radiografa de trax, y serologa
de hepatitis B; como mnimo. En realidad, es recomendable un estudio algo ms exhaustivo, si
seguimos los consensos europeos18 pero hemos
seleccionado los puntos clave que no pueden
olvidarse. Es recomendable hacer un mnimo
checklist de estos puntos en la historia clnica
de todo paciente con EC, si es posible en el momento del diagnstico.
Desde el punto de vista prctico, cabe sealar que

si bien el valor predictivo positivo de la presencia
de alteraciones tpicas en la colonoscopia es muy
grande, el valor predictivo negativo es bajo cuando
la enfermedad de Crohn afecta al intestino delgado.
No se puede descartar una EC sin un estudio adecuado del intestino delgado, que en algunos casos
puede hacerse con enterorresonancia, y en otros
requiere del uso de la cpsula endoscpica.
La variabilidad de la enfermedad a lo largo del
tiempo nos obliga a desarrollar el concepto de actividad. No siempre es factible disponer de datos
complementarios, y sera demasiado costoso y
arriesgado tener que llevar a cabo nuevas exploraciones en cada valoracin del paciente. Tanto
en los ensayos clnicos, como en la consulta del
da a da, son precisos ndices clnicos de actividad
para un mejor seguimiento de los pacientes. Hay,
literalmente, decenas de ndices. Sin embargo, el
ms sencillo y prctico (y que puede valorarse en
gran parte incluso telefnicamente) es el ndice de
Harvey-Bradhsaw (tabla 3).
Tratamiento
Para el tratamiento de las EII el clnico dispone de
muchas herramientas que incluyen: manipulaciones
dietticas, frmacos y tratamiento quirrgico. Cada
paciente requiere en cada momento una aproximacin diferente. Antes de esbozar los conceptos
esenciales cabe recordar algunos principios bsicos.
Adems de en la literatura que citaremos especfica-
449

TABLA 3. ndice de Harvey-Bradhsaw
Estado general
Muy bueno
Regular
Malo
Muy malo
Terrible
Dolor abdominal
Ausente
Leve
Moderado
Intenso
Nmero de deposiciones al da
Masa abdominal
3
=
No
Dudosa
Definida
Dolorosa
Complicaciones
Artralgia
Uvetis
Eritema nodoso
Aftas
Pioderma
Fstula anal
Absceso
Otras fstulas
Se suman todos los puntos, y en general < 5 es

inactivo, 6 o ms es activo, > 10 es grave.
mente, recomendamos al lector revisar los captulos

de enfermedad inflamatoria de la tercera edicin
del Manual de Tratamiento de la Asociacin Espaola de Gastroenterologa19,20, accesible de forma
libre en Internet (www.manualgastro.es). Conviene
recordar algunos principios generales que pueden
aplicarse a toda EII, y despus detallaremos algunos
aspectos clave de la EC.
Se trata de enfermedades crnicas, incurables,
por lo que a menudo el paciente requiere tratamiento en periodos asintomticos. En estos
periodos es especialmente difcil una buena
adherencia al tratamiento y una buena relacin
mdico-paciente, con una informacin detalla-
450
da, es uno de los puntos clave para conseguirla.

El paciente debe interiorizar la necesidad de
un tratamiento continuo de mantenimiento.
Debemos enfrentar la enfermedad con el paciente y no hacia el paciente. El mdico es un
cooperador necesario para el xito del tratamiento, pero la clave est en el propio paciente.
En ocasiones el mejor tratamiento es, por el
contrario, ningn tratamiento. Algunos pacientes no requieren ninguna medicacin. En muchas ocasiones, en enfermedades crnicas, el
mdico se siente inquieto si no prescribe ningn
tratamiento como consecuencia del proceso
educativo al que ha sido sometido en la Facultad (cada clase acaba con una prescripcin).
Slo deben utilizarse tratamientos avalados
cientficamente o bien en el contexto de ensayos clnicos. Los tratamientos sin evidencia son
los ms caros: se paga mucho por nada.
No se trata de enfermedades psicosomticas, y
ningn tipo de terapia psquica o ansioltica cura
estas entidades. Slo son precisos los psicofrmacos en aquellos pacientes diagnosticados de
trastornos bien identificados, exactamente igual
que en el resto de la poblacin.
Las soluciones mgicas (a menudo conocidas
como alternativas) no funcionan, y su antigedad o inocuidad no son pruebas de eficacia,
sino de que la ignorancia y la supersticin abundan incluso en el tecnificado siglo XXI. Adems,
no son inocuas, no slo por sus posibles efectos
adversos, sino adems porque, a menudo, dificultan o impiden que el paciente reciba el tratamiento adecuado. Slo hay dos medicinas: la
buena y la mala. No existen alternativas como
no existen alternativas a la fsica. La realidad
es suficientemente maravillosa sin buscarle explicaciones misteriosas21.
La historia clnica previa de cada paciente es
nuestra mejor aproximacin actual a lo que
ser la farmacogenmica en el futuro: la historia clnica sigue siendo la herramienta esencial
del clnico, y no puede ser sustituida por
ningn instrumento diagnstico por sofisticado
que parezca.
El tratamiento debe ser individualizado, y es
muy conveniente establecer en cada caso no
slo un plan a corto, sino tambin a medio y
largo plazo para el tratamiento integral del pa-

ciente. Este plan debe ser consensuado con el
paciente, y a menudo con sus allegados.
La ciruga no es el tratamiento para los casos
desesperados: tiene sus indicaciones precisas, y
en esos casos retrasar su uso puede representar
un considerable dao (y riesgo) para el paciente. Especialmente importante resulta recordar
este punto no slo en el tratamiento de los
brotes graves de colitis ulcerosa, sino especialmente en la enfermedad de Crohn con clnica
obstructiva.
Tratamiento de la enfermedad
de Crohn
En la EC el tratamiento depende de la extensin,
el fenotipo clnico y la gravedad; siendo esencial el
abandono del tabaquismo 3,19,20. En este punto, la
intervencin del mdico no debe limitarse al simple
consejo. Adems de una informacin exacta y detallada sobre la influencia del tabaquismo en la evolucin de la EC, sera conveniente facilitar al paciente
el contacto con programas activos de deshabituacin. En la EC los frmacos que han demostrado
eficacia en ensayos clnicos son los corticoides (tanto los llamados sistmicos como la budesonida),
azatioprina (o mercaptopurina), metotrexato, infliximab, adalimumab, certolizumab, natalizumab y
en determinadas circunstancias los antibiticos (en
concreto metronidazol y ciprofloxacina)13,14 (tabla
4). Adems se ha demostrado, particularmente en
nios, un efecto teraputico primario de la nutricin enteral (del que, por cierto, carece la nutricin
parenteral). A pesar de su uso tan habitual, no hay
datos convincentes que demuestren la eficacia de
los aminosalicilatos en la EC y, por tanto, su utilizacin no tiene una justificacin clnica en la mayora
de las circunstancias. Las circunstancias clnicas potenciales en la EC son mucho mayores que en la CU,
pero vamos a tratar de sintetizar las ms comunes.
Brote leve
En el brote leve ileal o ileocecal el frmaco ms til
es la budesonida (9 mg al da, en una nica dosis
TABLA 4. Check list previo al tratamiento con agentes biolgicos

Comprobaciones obligatorias:
1) Se ha descartado infeccin activa
NO
2) Se ha descartado absceso abdominal y/o perineal
NO
3) Se ha descartado tuberculosis latente
NO
3bis) Se ha confirmado tuberculosis latente pero est siendo correctamente tratada
NO
4) Se ha descartado infeccin activa por virus de la Hepatitis B
NO
4bis) Hay infeccin por virus B pero est siendo tratada con antivirales
NO
5) Se ha descartado una enfermedad desmielinizante
NO
6) Se ha descartado una insuficiencia cardiaca avanzada
NO
Comprobaciones recomendadas
7) Se han valorado los antecedentes de cncer y/o linfoma del paciente
NO
8) Se ha reevaluado todo el calendario vacunal del paciente
NO
8bis) Se ha completado el proceso de vacunacin para inmunosuprimidos
NO
9) Se ha descartado un embarazo
NO
10) Se ha descartado una infeccin por VIH del paciente
NO
11) Se ha descartado un antecedente de Lupus eritematoso
NO

Interpretacin: cualquier NO en las comprobaciones obligatorias contraindica de forma ABSOLUTA el uso del agente biolgico hasta no ser solucionado el problema. Cualquier NO en las comprobaciones recomendadas implica
reevaluar los pros y los contras del uso del agente biolgico, y valorar de nuevo la indicacin con un conocimiento
exacto de los riesgos por el paciente.
451

preferiblemente matinal), que tambin puede ser
de utilidad en los brotes moderados de estas localizaciones. Con pocos efectos secundarios, es
claramente superior al placebo. En algunos casos,
lo ms razonable es mantener una actitud expectante, y algunos datos sugieren que en la afeccin
leve del colon el metronidazol (1 gramo al da en
dos dosis de 500 mg) y/o la ciprofloxacina (1 gramo
al da en dos dosis de 500 mg) pueden ser eficaces,
con escasos riesgos. A menudo slo es preciso, no
obstante, el tratamiento sintomtico. Es prudente
reevaluar al paciente, tanto clnica como analticamente, y si en dos a cuatro semanas no hay mejora, se debe tratar como un brote moderado.
Brote moderado
En el brote moderado, sea cual sea la localizacin, los
esteroides son, probablemente, la mejor alternativa.
En los brotes ileales o ileocecales se puede empezar
con budesonida, y si en dos semanas no se observa
ninguna mejora o la enfermedad se localiza en el colon, se debe utilizar prednisona (o equivalente) a una
dosis de 1 mg/kg/da, para reevaluar al paciente en
unas dos semanas. Si se objetiva una clara respuesta
se comenzar el descenso de la dosis, tras mantener
la dosis alta dos a tres semanas, y lo ms sencillo es
quitar 10 mg de la dosis diaria cada 7 das hasta llegar a una dosis de 30 mg/da, para luego continuar
descendiendo la dosis a razn de 5 mg/da cada
semana. Una alternativa, especialmente til en nios, es administrar una nutricin enteral completa,
lo que ha demostrado ser superior al placebo. La
nutricin parenteral no tiene este efecto, y slo
est indicada cuando es necesaria por la situacin
nutricional del paciente.
Si en ocasiones anteriores el paciente no ha respondido a los esteroides y/o se ha producido toxicidad
significativa, el infliximab o el adalimumab pueden
ser una buena opcin para inducir la remisin. El
infliximab se utiliza habitualmente a una dosis de
5 mg/kg de peso por va intravenosa, y cuando se
inicia el tratamiento se recomienda una pauta de
induccin con dosis los das 1, 14 y 42; para a partir de ese momento establecer una pauta de mantenimiento cada 8 semanas22,23. El adalimumab se
inicia a una dosis de 160 mg subcutneos el primer
da, 80 mg el da 14 y 40 mg cada dos semanas a
partir de la tercera dosis22,23. Utilizar el tratamiento
con estos agentes biolgicos implica conocer la
respuesta a diversos interrogantes, muy cambiantes en cada paciente, con una evidencia que se
acumula muy rpidamente y que obliga a estar al
452
tanto de las ltimas recomendaciones3,22,23. Es importante saber de antemano qu se puede esperar

con el tratamiento, cules son las tasas de respuesta, remisin, y el tiempo medio hasta alcanzarlas24.
Algunos datos recientes sugieren fuertemente que
estos cambios en el tratamiento s que estn teniendo efectos positivos en la historia natural de la
EC25. Otros estudios, sin embargo, demuestran que
salirse de las normas establecidas fuera del contexto de los ensayos clnicos podra tener consecuencias muy negativas a largo plazo para el paciente26.
Brote grave
En ocasiones, no siempre fciles de definir, el paciente presenta una situacin de gravedad que requiere ingreso hospitalario. En la EC es obligatorio
descartar, en esa circunstancia, una complicacin
infecciosa, porque los sntomas del absceso (dolor
abdominal y fiebre) son indistinguibles de los de
la enfermedad primaria. Es ms, muy a menudo
los sntomas dependen de la accin conjunta de
la enfermedad y una complicacin infecciosa simultneamente. El tratamiento del brote grave se
basa en los esteroides (probablemente sea mejor
utilizar la va intravenosa en estos casos para asegurar la ausencia de problemas de biodisponibilidad), prevenir las complicaciones, y en el uso de
agentes biolgicos y/o la ciruga en casos concretos. Las circunstancias de cada caso indican qu
alternativa es la ms correcta: es absolutamente
precisa una completa evaluacin diagnstica antes
de recomendar las decisiones. Se pueden dar tantos escenarios, que es imposible revisarlos todos,
por ello las recomendaciones contenidas en los
consensos de la ECCO (European Crohn and Colitis Organization) son muy numerosos3. La publicacin que los resume es de acceso libre en internet
(www.ecco-ibd.eu). Debemos mencionar como
particularmente importante, por su influencia en
la mortalidad intrahospitalaria, que es absolutamente clave la prevencin de la trombosis venosa
profunda15.
Complicaciones intraabdominales
Casi un 25% de los pacientes con EC presentarn
un absceso intraabdominal como complicacin
evolutiva a lo largo de su vida. La historia natural
de esta complicacin suele iniciarse con una fisura
profunda que al penetrar a lo largo de la pared, llega a alcanzar la serosa provocando finalmente una
perforacin cubierta. El paso de contenido intestinal y de grmenes entricos por este trayecto y su

posterior colonizacin condicionan la aparicin de
la complicacin supurativa. En algunos pacientes la
coleccin acaba fistulizando en otra asa intestinal,
en una vscera hueca o en la piel (figura 5). Ya se ha
mencionado la dificultad que comporta el diagnstico de esta complicacin ya que la fiebre y el dolor
abdominal son sntomas que tambin aparecen en
el curso de un brote de exacerbacin de la enfermedad. Por otro lado, en los pacientes que estn
recibiendo corticosteroides la fiebre puede ser
inexistente o de bajo grado. La realizacin de una
TC del abdomen puede ayudar a discernir ambas
situaciones (figura 6). Si se confirma la presencia
de un absceso deben indicarse antibiticos tiles
en las infecciones intraabdominales y proceder a
su drenaje percutneo. Ello resulta factible en muchos casos con la gua proporcionada por ultrasonidos o TC. No obstante, casi el 50% de los pacientes
sometidos a drenaje percutneo acabarn requiriendo ciruga para extirpar el segmento afectado.
En Espaa, podemos recomendar una combinacin
de cefotaxima y metronidazol, ciprofloxacina y metronidazol, o el uso de imipenem como alternativas
ms razonables en cuanto a la antibioterapia en
estos pacientes.
La obstruccin intestinal es un problema igualmente frecuente en los pacientes con EC. Aunque se han
descrito en mltiples localizaciones, la ms habitual
es la que afecta al leon. La mayora de los pacientes
se presentan con sntomas recurrentes que reflejan
la presencia de una obstruccin parcial del intestino (suboclusin) ms que de una obstruccin completa. En estos casos es frecuente la aparicin de
episodios de dolor abdominal clico de intensidad
relevante que se acompaan de distensin abdominal, nuseas, vmitos y dificultad para la emisin
de gases (vase ms arriba). A menudo, el episodio
se resuelve despus de una diarrea explosiva que
traduce el paso rpido del contenido intestinal. El
manejo de la obstruccin intestinal incluye medidas
de reposo intestinal, hidratacin iv y la descompresin del abdomen mediante sonda nasogstrica. La
obstruccin debida a una EC prcticamente siempre se resuelve con medidas conservadoras en la
fase aguda. La administracin de corticosteroides
por va iv puede ayudar a resolver la obstruccin al
revertir el componente inflamatorio (edema) que
contribuye a la oclusin, aunque a menudo es innecesaria. En tal caso, la mejora es ostensible en
24-48 horas. Cuando la estenosis es el resultado
de la colagenizacin reparativa de una lesin inflamatoria recurrente (fibrosis), el cuadro clnico
Figura 5. Complicaciones supurativas de la enfermedad de

Crohn. Las imgenes corresponden a un paciente con una
fstula compleja tras reseccin del colon por una perforacin.
En las imgenes radiolgicas del enema opaco se observa el
trayecto fistuloso complejo (F) que comunica con un asa de
yeyuno, cavidad abscesificada en regin subfrnica izda. (A) y
piel. En la TC abdominal se observa la coleccin abscesificada
localizada en la regin subfrnica izda. (flechas). H: hgado;
B: bazo; A: aorta. Cortesa del Dr. Uribe. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital San Jorge. Huesca.
recidiva rpidamente en las siguientes semanas o

meses, y en estos casos el tratamiento quirrgico
es la medida ms eficaz. Nuevamente, la enterografa por enterorresonancia ayuda a establecer cul
es el componente predominante en una estenosis
que complica la evolucin de una enfermedad de
Crohn: inflamatorio o fibrtico (figura 7). Algunos
casos de estenosis cortas situadas en la regin piloroduodenal o en el colon pueden beneficiarse de
una dilatacin endoscpica con baln18.
Prevencin de recadas y/o recurrencias

Al entrar el paciente en remisin, su evolucin a
largo plazo es imprevisible.
Si se ha producido resistencia a esteroides, o
el paciente presenta esteroidependencia, o
hay una enfermedad fistulizante est indicado
el tratamiento de mantenimiento con azatioprina a una dosis media de 2,5 mg/kg de peso19,
453
Figura 6. La TC abdominal es una prueba diagnstica necesaria en los brotes graves. Permite detectar lesiones extraintestinales,
y, sobre todo identificar abscesos: A) estenosis en leon terminal (flechas) (CA: colon ascendente); B) imgenes en peine en un
paciente con una enfermedad de Crohn extensa. Se visualizan los vasos mesentricos muy claros (flecha) por la intensa vascularizacin que corresponde a la inflamacin aguda; C) absceso de psoas derecho (flechas). El paciente acuda por impotencia funcional
en la extremidad inferior derecha y dolor abdominal. D) Absceso de psoas izdo. (flecha) en contigidad con un absceso periclico.
Cortesa de los Drs. Freire y Benito. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
aunque puede variar mucho en algunos pacientes (la mercaptopurina a una dosis de 1 a
1,5 mg/kg es una alternativa igualmente razonable a la azatioprina).
Una alternativa en casos de toxicidad o intolerancia es el metotrexato, que para la induccin
se utiliza a una dosis de 25 mg subcutneos
semanales, y para el mantenimiento (habitualmente tras cuatro meses) se pauta a 15 mg subcutneos semanales.
Figura 7. La enterorresonancia permite valorar las lesiones luminales y extraluminales, as como valorar la actividad inflamatoria. En esta paciente con una enfermedad de Crohn de localizacin ileal se observa un engrosamiento mucoso concntrico,
con hipercaptacin de Gadolinio, en leon terminal (flechas),
as como afectacin de dos segmentos cortos de leon, con
engrosamiento mucoso que condiciona ligera estenosis de la
luz. Cortesa del Dr. Jordi Aldom. Centro de Diagnstico por
Imagen (CDI). Huesca.
454
Si estos frmacos fracasan, los agentes biolgicos como infliximab y adalimumab constituyen
la alternativa ms razonable. aunque en algunas
circunstancias clnicas la ciruga es ms vlida.
La respuesta a los agentes biolgicos no siempre se mantiene en el largo plazo, y a menudo
es preciso intensificar el tratamiento; lo que en
el caso del infliximab significa utilizar una dosis
de 10 mg/kg de peso y/o acortar los intervalos
entre infusiones, y en el caso del adalimumab
implica pasar a 40 mg semanales o incluso hasta

80 mg semanales en algunos casos ms infrecuentes.
y/o infliximab para aumentar las garantas de

xito teraputico.
La ciruga no representa una curacin y lo habitual es que la enfermedad recurra, por lo que
en muchos pacientes operados tambin es prudente el tratamiento de mantenimiento, siendo,
probablemente, la mejor opcin la azatioprina
indefinida, combinada con metronidazol los tres
primeros meses. Aunque limitados por su coste,
y en menor grado por sus riesgos, los agentes
biolgicos estn adquiriendo un papel cada vez
ms preeminente en el tratamiento de la EC.
De hecho, se tiende a utilizarlos cada vez ms
precozmente, y en el caso del infliximab sus indicaciones se han extendido a la enfermedad
peditrica y la prevencin de la recurrencia (y
probablemente se extendern al adalimumab
en un futuro prximo).
Si la fstula no ha cerrado tras el tratamiento

agudo la administracin de azatioprina o mercaptopurina a largo plazo ha demostrado una
eficacia contrastada, aunque escasa puesto que
slo en el 40% de los pacientes se produce un
cierre definitivo de las fstulas.
Algunos datos sugieren, como se ha demostrado en la artritis reumatoide, que el uso ms

precoz de estos agentes puede modificar la historia natural de la enfermedad disminuyendo
las complicaciones a largo plazo22,24. No obstante, a pesar de los 11 aos que hemos utilizado
estos agentes todava hay muchas cosas por
definir que hacen bastante difciles algunas decisiones3,23.
Enfermedad perianal
La enfermedad perianal exige de una aproximacin
especfica y un tratamiento personalizado para
cada paciente20. Deben tenerse en cuenta las siguientes recomendaciones:
Los abscesos perianales pueden drenarse mediante una pequea incisin en la piel con anestesia local.
Una inspeccin completa del trayecto fistuloso exige un examen minucioso con anestesia
general.
Una vez que el absceso ha sido drenado debe
instaurarse un tratamiento mdico que favorezca el cierre de la fstula. El paso inicial suele
ser la administracin de metronidazol y ciprofloxacina.
En este punto es esencial conocer adems si
existe actividad o no de la enfermedad intestinal. Si el recto presenta inflamacin activa, se
precisa tratamiento simultneo con esteroides
Los casos refractarios o intolerantes a la azatioprina (hepatitis txica, supresin de la mdula

sea, anemia o pancreatitis) pueden responder
al infliximab. De hecho, en ocasiones es prudente instaurar desde el principio el tratamiento
con infliximab, para dejar tiempo a que la azatioprina sea efectiva.
El tacrolimus puede ser eficaz en algunos pacientes, y existen datos que sugieren que el adalimumab tambin puede ser una alternativa.
Los casos refractarios a todas estas medidas,
incluyendo el desbridamiento quirrgico pueden ser subsidiarios de una reseccin del recto
y colon afectados por la enfermedad con una
colostoma o ileostoma terminal (figura 8). Una
revisin ms exhaustiva de la enfermedad perianal puede ser consultada en el captulo 33. El
captulo 5 expone de forma detallada los riesgos y complicaciones inherentes al tratamiento
con inmunomoduladores y terapias biolgicas y
el captulo 21 el papel de la nutricin en estas
enfermedades.
Probablemente los puntos esenciales en los que
puede contribuir el mdico de familia son:
Alto ndice de sospecha diagnstica (particularmente si hay antecedentes familiares).
Insistencia en la adherencia al tratamiento en
las fases crnicas de la enfermedad.
Deteccin precoz de los brotes e inicio del tratamiento lo antes posible.
Educacin permanente del paciente.
Control de los pacientes en tratamiento mdico
continuo con inmunosupresores y biolgicos.
Contribuir al abandono del hbito tabquico.
Actuar como contacto con el equipo de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria.
A menudo los mdicos de familia se muestran reticentes a instaurar cualquier tratamiento mdico
455
Figura 8. La RMN plvica es una prueba de gran utilidad

diagnstica en la evaluacin de la enfermedad perianal. En
esta paciente con varias fstulas complejas tratadas quirrgicamente mediante la colocacin de setones o sedales en los
trayectos fistulosos, se observa la presencia de un absceso
isquioanal (puntas de flecha), una fstula transesfinteriana
y una fstula rectovaginal. Cortesa de los Drs. Victor Villacampa (CDI-Huesca) y Luis Escribano. Servicio de Ciruga A.
Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza.
a estos pacientes por el temor a causar un dao al

enfermo. Sin embargo, los problemas de salud de
un paciente con EII pueden ser abordados como
en cualquier otra persona. Aproximadamente un
20% de los pacientes sufren de brotes cuando son
tratados con AINE, y se han descrito exacerbaciones tras el uso de algunos antibiticos de amplio
espectro (amoxicilina y clavulnico, por ejemplo)
aunque no se dispone de datos controlados: de
hecho los estudios poblacionales de mejor calidad
no reflejan un aumento de riesgo de brotes con el
uso de antibiticos y/o AINE27. Es ms que lgico
pensar que los pacientes con EII se beneficiarn
de una mejor comunicacin entre el mdico de
familia y el gastroenterlogo. Existen algunas de
las herramientas (telfono, correo electrnico),
y esperamos que exista la historia clnica nica
informatizada en un prximo futuro, pero no las
utilizamos suficientemente, aunque ya existen ex-
456
periencias que demuestran que el manejo del paciente puede mejorarse de forma substancial con
estas herramientas28. Es labor de la administracin
y de las sociedades cientficas mejorar en esta rea.
Por el momento, se puede obtener informacin
adicional muchas veces til en www.geteccu.org
(pgina web oficial del Grupo Espaol de Trabajo
de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa) y en
www.aegastro.es. Se dispone de recursos tiles
para el mdico (informacin, revisiones, revisiones
Cochrane) y para el paciente (folletos informativos sobre muy diversos aspectos de las EII). No
est de ms que un clnico que ve pacientes con
EII visite alguna vez www.accuesp.com y valore
un poco ms la perspectiva del paciente, que tambin obtendr informaciones muy valiosas si visita
www.ccfa.org. El punto de vista del paciente no
siempre es el del mdico, y la EC causa un dao
considerable en la capacidad de trabajo, y en otros
aspectos de la vida personal, familiar y social de los
pacientes que no conviene olvidar29. Aunque sea
muy brevemente, debemos mencionar que dada la
edad de comienzo de esta enfermedad, se plantean
a menudo dudas sobre el embarazo y la fertilidad,
que pueden resolverse en gran parte consultando
las guas europeas especficas30. Finalmente, tenemos que recordar que nuestra formacin continuada es absolutamente imprescindible para tratar
bien a estos pacientes, y que aunque aparentemente los mdicos que responden encuestas demuestran un buen conocimiento terico de las guas31, si
vamos a la realidad del trabajo diario muchos indicadores son todava subptimos32: nuestro trabajo
debe incluir formacin y educacin constantes.
Bibliografa
1. Gassull MA, Gomolln F, Obrador A, Hinojosa
J, eds. Enfermedad Inflamatoria Intestinal, 2.
edicin. Ergon. Madrid, 2002.
2. Van Assche G, Dignass A, Pans J, Beaugerie L,
Karagiannis J, Allez M et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohns disease. J
Crohns Colitis 2010;4:7-27.
3. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lmman
M, Sderholm J, Colombel JF et al. The second
European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of Crohns disease.
Current management. J Crohns Colitis 2010;
4:28-62.
4. Silverberg M, Satsangi J, Ahmad T, Arnott I,
Bernstein Ch, Brandt SR et al. Toward and integrated clinical, molecular, and serological clas-

sification of inflammatory bowel disease: report or a working party of the Montreal World
Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A):5A-36A.
5. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature 2011;474:307-317.
6. Franke A, McGovern DPB, Barrett JC, Wang K,
Randford-Smith GL, Ahmad T et al. Genomewide meta-analysis increases to 71 the number of confirmed Crohns disease susceptibility
loci. Nat Genetics 2010;42:1118-1126.
7. Aldhous MC, Nimmo ER, Satsangi J. NOD2/
CARD15 and the Paneth cell: another piece in
the genetic jigsaw of inflammatory bowel disease. Gut 2003;52:1533-1535.
8. Cadwell K, Patel KK, Maloney NS, Liu TCh, Ng
ACY, Storer ChE et al. Virus-Plus-Susceptibility
Gene Interaction Determines Crohns Disease
Gene Atg16L1 Phenotypes in Intestine. Cell
2010;141:1135-1145.
9. Burt RK, Craig RM, Milanetti F, Quigley K, Gozdziak P, Bucha J. Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation in
patients with severe anti-TNF refractory Crohn disease: long-term follow-up. Blood 2010;
116:6123-6132.
10. Glocker E-O, Kotlarz D, Boztug K, Gertz EM,
Schffer AA, Noyan F et al. Inflammatory
Bowel Disease and Mutations Affecting the Interleukin-10 receptor. N Engl J Med 2009;361:
2033-2045.
11. Guarner F. Bacterias intestinales: papel fisiolgico y potencial teraputico. En Gassull MA,
Gomolln F, Obrador A, Hinojosa J, eds. Enfermedad inflamatoria intestinal: update 2004.
Adalia. Madrid, 2004:49-60.
12. Guarner F. Microbiota intestinal y enfermedades inflamatorias del intestino. Gastroenterol
Hepatol 2011;34:147-154.
13. Bridger S, Lee JCW, Bjarnason I, Lennard Jones
JE, Macpherson AJ. In siblings with similar genetic susceptibility for inflammatory bowel disease, smokers tend to develop Crohns disease and non-smokers develop ulcerative colitis.
Gut 2002;51:21-25.
14. Oostlander AE, Bravenboer N, Sohl E, Holzmann PJ, Van der Woulde CJ, Dijkstra G et al.
Histomorphometric analysis reveals reduced
bone mass and bone formation in patients with
quiescent Crohns disease. Gastroenterology
2011;140:116-123.
15. Grainge MJ, West J, Card TR. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease: a cohort
study. Lancet 2010;375:657-663.
16. Pans J, Bouzas R, Chaparro M, Garca-Snchez

V, Gisbert JP, Martnez de Guereu B et al. Systematic review: the use of ultrasonography,
computed tomography, and magnetic resonance imaging for the diagnosis, assessment of activity and abdominal complications of Crohns
disease. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:
125-145.
17. Rimola J, Ords I, Rodrguez S, Garca-Bosch O,
Aceituno M, Llach J et al. Magnetic Resonance
Imaging for Evaluation of Crohns disease: validation of parameters of severity and quantitative index of activity. Inflammatory Bowel Dis
2011;17:1759-1768.
18. Rahier J, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De
Munter P, DHaens G et al. European evidencebased consensus on the prevention, diagnosis
and management of opportunistic infections in
inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis
2009;3:47-91.
19. Nos P, Clofent J. Enfermedad de Crohn. En Ponce J (editor) Tratamiento de las Enfermedades
Gastroenterolgicas. AEG. Elsevier. Barcelona,
2010:293-304.
20. Hinojosa J, Roig JJ. Afectacin perianal en la enfermedad de Crohn. En: Ponce J,ed. Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterolgicas.
AEG. Elsevier. Barcelona, 2010:306-318.
21. Dawkins R. The magic of reality. How we know
whats really true. Bantan Press. London, 2011.
22. Rutgeerts P, Vermeire S, Van Assche G. Biological therapies for inflammatory bowel diseases.
23. DHaens G, Panaccione R, Higgins PDR, Vermeire S, Gassull M, Chowers Y et al. The London
Position Statement of the World Congress of
Gastroenterology on Biological Therapy for IBD
with the European Crohns and Colitis Organization: when to start, when to stop, which drug
to use, and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011;106:199-212.
24. Peyrin-Biroulet L, Lmann M. Review article:
remission rates achievable by current therapies for inflammatory bowel disease. Aliment
25. Peyrin-Biroulet L, Oussalah A, Williet N, Pillot
C, Bresler L, Bigard MA. Impact of azathioprine
and tumor necrosis factor antagonists on the
need for surgery in newly diagnosed Crohns
disease. Gut 2011;60:930-936.
26. Van Assche G, Vermeire S, Ballet V, Gabriels
F, Noman M, DHaens G et al. Switch to adalimumab in patients with Crohns disease controlled by maintenance infliximab: prospective
randomised Switch trial. Gut 2011; in press
(10.1136/gutjnl-2011-300755).
457

27. Singh S, Graff LA, Bernstein ChN. Do NSAIDs,
Antiobiotics, Infections or Stress Trigger Flares
in IBD? Am J Gastroenterol 2009;104:12981313.
28. Elkjaer M, Shuhaibar M, Burishc J, Bailey Y,
Scherfig H, Laugessen B et al. E-health empowers patients with ulcerative colitis: a randomised controlled trial of the web-guided
Constant-Care approach. Gut 2010;59:16521661.
29. Bernklev T, Jahnsen J, Henriksen ; Lygren I, Aadland E, Sauar J et al. Relationship between
sick leave, unemployment, disability, and
Health-Related quality of life in patients with
Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel
Dis 2006;12:402-412.
458
30. Van der Woude CJ, Kolacek S, Dotan I, Oresland

T, Vermeire S, Munkholm P et al. European
evidence-based consensus on reproduction in
inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis
2010; 4:493-510.
31. Gisbert JP, Gomolln F, Hinojosa J, Lpez San
Romn A. Adherence of gastroenterologist to
European Crohns and Colitis Organisation consensus on ulcerative colitis: a real-life survey in
Spain. J Crohns Colitis 2010;4:567-574.
32. Wasan SK, Coukos JA, Farray FA. Vaccinating
the inflammatory bowel disease patient: deficiencies in Gastroenterologist Knowledge. Inflamm Bowel Dis 2011; in press, doi: 10.1002/
ibd21667.
32
Colitis ulcerosa
Elena Ricart
Departamento de Gastroenterologa.
Hospital Clnic. Barcelona
IDIBAPS y CIBERehd
Colitis ulcerosa: diagnstico y

clasificacin
La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crnica que afecta a la
mucosa del colon. La afectacin se inicia en el
recto y, de forma continua, puede alcanzar una
extensin variable en sentido proximal hasta el
ciego. Tpicamente, cursa en forma de brotes de
actividad inflamatoria durante los cuales el paciente presenta la sintomatologa clsica de la
enfermedad (diarrea, rectorragia y dolor abdominal) acompaada o no de sntomas sistmicos
(dependiendo de la extensin de la CU y de la
gravedad del brote) y/o de manifestaciones extraintestinales. Estos periodos se siguen de perodos de inactividad (remisin) en los que los
pacientes se hallan asintomticos.

Definir los criterios diagnsticos de la colitis
ulcerosa, as como su clasificacin y gravedad
con el objetivo de establecer la estrategia
teraputica adecuada para cada situacin
clnica.
Proporcionar informacin acerca del arsenal

teraputico disponible hoy en da para el
tratamiento de la colitis ulcerosa, tanto en
lo que concierne a recursos mdicos como
quirrgicos.
Subrayar los factores de riesgo para el

desarrollo de cncer colorrectal y displasia, en
la colitis ulcerosa; establecer pautas para su
deteccin precoz y profilaxis.
No existe ningn sntoma ni ningn hallazgo en

las exploraciones complementarias que sea patognomnico o exclusivo de la CU, por lo que
para llegar a un diagnstico definitivo suele ser
necesaria la combinacin de hallazgos clnicos,
biolgicos, endoscpicos, radiolgicos e histolgicos sugestivos de la entidad. Los criterios ms
comnmente utilizados son los de Lennard-Jones,
que incluyen criterios clnicos, endoscpicos, radiolgicos y anatomopatolgicos1 (tabla 1).
1.
El cuadro clnico depende de la extensin de la

enfermedad y del grado de actividad. El sntoma ms caracterstico es la diarrea con sangre.
Por lo general, el paciente consulta cuando ya
han pasado varias semanas desde el comienzo
de los sntomas. Aunque la instauracin lenta e
insidiosa es caracterstica de la CU, tambin puede presentarse como un cuadro de instauracin
aguda simulando una colitis infecciosa. El nmero de deposiciones se incrementa y su volumen
disminuye en la mayora de los pacientes debi-
4.
2.
3.
5.
REFERENCIAS CLAVE
Lennard-Jones JE. Classification of
inflammatory bowel disease. Scand J
Gastroenterol Suppl 1989;170:2-6.
Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative
colitis; final report on a therapeutic trial. Br
Med J 1955;2:1041-8.
Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt
I, Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in
severe ulcerative colitis refractory to steroid
therapy. N Engl J Med 1994;330:1841-5.
Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG,
Reinisch W, Olson A, Johanns J, et al.
Infliximab for induction and maintenance
therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med
2005;353:2462-76.
AGA technical review on the diagnosis
and management of colorectal neoplasia
in inflammatory bowel disease.

TABLA 1. Criterios diagnsticos de Lennard-Jones para la colitis ulcerosa
Criterios clnicos.

Rectorragias.
Diarrea crnica (en un 10% de los casos puede haber estreimiento).
Dolor abdominal.
Manifestaciones extraintestinales.
Criterios endoscpicos.

Mucosa eritematosa, granular, edematosa y/o friable.

Exudados o ulceraciones.
Friabilidad espontnea o al roce.
Pseudoplipos y plipos.
Lesiones continuas y con afectacin prcticamente constante del recto.
Criterios radiolgicos.

Cambios mucosos: mucosa granular, lceras espiculares o en botn de camisa, pseudoplipos.

Cambios de calibre, aumento del espacio recto-sacro.
Acortamiento del colon.
Prdida de haustracin.
Criterios histolgicos .
Mayores: inflamacin exclusiva de la mucosa, lceras superficiales, distorsin de las criptas, microabscesos,
deplecin de clulas caliciformes.
Menores: infiltrado inflamatorio crnico difuso, aumento de la vascularizacin mucosa, metaplasia de clulas
de Paneth, atrofia mucosa, hipertrofia linfoide.
do a la inflamacin del recto. Cuando la afectacin

rectal es intensa se produce la emisin frecuente
de pequeas cantidades de sangre y moco, aisladas o junto a pequea cantidad de heces lquidas.
Asimismo, estos pacientes pueden presentar el denominado sndrome rectal, trmino que incluye
urgencia, incontinencia y tenesmo rectal. Algunos
pacientes con colitis izquierda presentan estreimiento en lugar de diarrea durante los brotes. Se
aduce, en estos casos, que la actividad inflamatoria
provoca un estado de espasticidad que enlentece
el trnsito.
La falta de especificidad de las alteraciones analticas que se pueden presentar en la CU hace que los
estudios de laboratorio no sean herramientas muy
tiles a la hora de establecer el diagnstico de esta
enfermedad pero s para valorar la actividad clnica
de la misma. As, mientras los pacientes que debutan con una enfermedad leve no suelen mostrar
alteraciones en los valores de laboratorio, aquellos
que presentan brotes moderados o graves pueden
cursar con anemia de mayor o menor intensidad
460
y/o un dficit de hierro, as como hipoalbuminemia

y elevacin de reactantes de fase aguda2.
La colonoscopia con toma de biopsias es la exploracin complementaria que permite confirmar el
diagnstico de CU. La afectacin macroscpica de
la mucosa es difusa y continua (sin reas interlesionales aparentemente sanas), afectando desde
el recto en sentido proximal. Las lesiones varan
en funcin de la gravedad del brote. En los casos
ms leves aparece disminucin o desaparicin del
patrn vascular, edema y eritema mientras que en
casos ms graves aparecen lceras de diversos tamaos y sangrado espontneo al roce3 (figura 1).
El examen histolgico permite obtener datos de
gran valor para el diagnstico de CU. No obstante,
los hallazgos no son exclusivos de esta entidad y
estn en estrecha relacin con el grado de actividad inflamatoria. En los brotes agudos la mucosa
presenta un importante infiltrado inflamatorio
compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que aparecen predominantemente
en las criptas, formando abscesos crpticos muy
32. Colitis ulcerosa
Figura 1. Hallazgos endoscpicos en la CU segn su gravedad de las lesiones de la mucosa: A) Leve (eritema, disminucin del
patrn vascular, discreta friabilidad); B) Moderada (marcado eritema, ausencia del patrn vascular, friabilidad y erosiones);
C) Grave (exudado y hemorragia espontnea, lceras profundas).
caractersticos, pero no patognomnicos. Durante

las fases de remisin desaparece el infiltrado inflamatorio y los abscesos crpticos; sin embargo, las
criptas permanecen distorsionadas.
La extensin de las lesiones en la CU tiene una implicacin pronstica y teraputica muy importante.
Tradicionalmente, la CU se ha clasificado en:
Proctitis ulcerosa: afectacin circunscrita al recto
(15 cm desde el esfnter anal). Representa entre
el 25-30% del global de la CU.
Rectosigmoiditis y colitis izquierda: se incluyen los
pacientes con afectacin de recto, sigma y colon descendente hasta el ngulo esplnico. En
ocasiones la rectosigmoiditis se agrupa en esta
denominacin y pueden llegar a representar el
40- 45 % de las colitis ulcerosas.
Colitis extensa: la inflamacin rebasa el ngulo
esplnico, extendindose desde el recto hasta
el ngulo heptico, incluyendo el colon transverso.
Pancolitis: afectacin de todo el marco clico.
Este grupo representa el 10-15 % del total de
CU.
Ms recientemente, la CU se ha clasificado segn
su extensin y su gravedad en la denominada clasificacin de Montreal4 (tabla 2).
ndices de actividad de la colitis ulcerosa

La gran dificultad para evaluar la gravedad y la actividad de la CU, debido principalmente a su gran
heterogeneidad y al hecho de ser un proceso inflamatorio que cursa con periodos de actividad y
de remisin, ha llevado al desarrollo de diferentes
ndices de actividad que, basndose en variables
concretas y objetivas, permiten establecer la gravedad del brote y evaluar la eficacia de los tratamientos. Los ms utilizados, tanto en la prctica clnica,
como, especialmente, en los estudios controlados,
incluyen el ndice de Truelove-Witts5 y el ndice de
actividad de la Clnica Mayo6 (tablas 3 y 4).
A pesar de que la mayora de los ndices desarrollados posteriormente no han logrado desplazar al
de Truelove-Witts, ste comporta una serie de problemas o deficiencias. En primer lugar, no es capaz
de reflejar con exactitud la gravedad y, de modo
inexacto, pacientes con gran repercusin clnica
son clasificados como moderados. En segundo lugar, presenta una tendencia a sobrevalorar algunos
brotes distales que, sin tener una grave repercusin
general, suelen presentar un elevado nmero de
deposiciones, la mayora con sangre.
El ndice de actividad de la Clnica Mayo es otro de
los ndices de actividad ms utilizados en la prctica
clnica y se ha convertido en el ndice de eleccin
de los grandes ensayos clnicos en la CU6. Una ventaja importante de este ndice es la incorporacin
461

TABLA 2. Clasificacin de Montreal de la colitis ulcerosa
Extensin (E).
E 1

E 2

E 3
Proctitis ulcerosa: afeccin limitada al recto (el lmite superior de la inflamacin no supera la unin
rectosigmoidea).
Colitis izquierda (o colitis distal): afeccin limitada al colon izquierdo (el lmite superior de la inflamacin
no supera el ngulo esplnico).
Colitis extensa (pancolitis): afeccin que se extiende ms all del ngulo esplnico.
Gravedad (S)
S 0
S 1

S 2
S 3

Colitis en remisin (colitis silente): no hay sntomas de la enfermedad.

Colitis leve: presencia de cuatro o menos deposiciones al da con sangre, sin fiebre, leucocitosis,
taquicardia, anemia ni aumento de la VSG.
Colitis moderada: criterios intermedios entre leve y grave, siempre con signos de afeccin sistmica leves.
Colitis grave: presencia de seis o ms deposiciones diarias con sangre, fiebre, leucocitosis, taquicardia,
anemia y aumento de la VSG, a menudo con signos de afeccin (toxicidad) sistmica grave.
TABLA 3. ndice de Truelove-Witts.

Clnica
Grave (3)
Moderado (2)
Leve (1)
Nmero deposiciones
Sangre en heces
Hemoglobina V
(g/ l)
H
Albmina (g/ l)
Fiebre (C)
Taquicardia
VSG
Leucocitos (x 1.000)
Potasio
> 6
+++
< 10
< 10
< 3
> 38
> 100
> 30
> 13
< 3
4 - 6
+
10 - 14
10 - 12
3 3,2
37 38
80 100
15 30
10 13
3 3,8
<4
> 14
> 12
> 3,2
< 37
< 80
< 15
< 10
> 3,8
Inactiva: 9- 10
Leve: 11- 15
Moderada: 16- 21
Grave: 22- 27
de hallazgos endoscpicos en la valoracin, de

gran utilidad para evaluar con mayor objetividad la
respuesta a diversos tratamientos farmacolgicos.
Otros ndices de actividad de la CU incluyen el ndice de Seo7 y la escala de Lichtiger 8. En nios puede
ser de utilidad el ndice PUCAY, el nico que ha sido
sometido a un proceso de valoracin formal 9.
Tratamiento mdico de la colitis ulcerosa

El manejo de la CU incluye tanto el tratamiento de
los brotes de actividad (induccin de la remisin)
como la prevencin de los mismos (mantenimiento
462
de la remisin). Aunque la indicacin del tratamiento viene determinada fundamentalmente por el

grado de actividad y la extensin de la enfermedad,
existen otros factores que deben tenerse en cuenta
cuando se trata de prescribir uno u otro frmaco
o incluso indicar tratamiento quirrgico. La edad,
el tiempo de evolucin de la CU, la comorbilidad y
la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento son algunos de los factores que inducen a
escoger una u otra opcin teraputica. A continuacin se describen las diferentes opciones farmacolgicas disponibles tanto para inducir la remisin

TABLA 4. ndice de Mayo (UCDAI)
Variable
Puntuacin
1. Frecuencia defecatoria
Normal
1-2 dep/da ms de lo habitual
3-4 dep/da ms de lo habitual
> 4 dep/da ms de lo habitual
0
1
2
3
2. Sangrado rectal
Ninguno
Hilos hemticos en menos de la mitad de las deposiciones
Sangrado visible en la mayora de las deposiciones
Rectorragias sin heces
0
1
2
3
3. Apariencia endoscpica de la mucosa

Normal
Enfermedad leve
Enfermedad moderada
Enfermedad grave
0
1
2
3
4. Valoracin mdica
Normal
Leve
Moderado
Grave
0
1
2
3
Remisin: UCDAI < 2

Enfermedad grave: UCDAI > 9
de un brote, como para prevenir y/o disminuir el

riesgo de recidiva. El lector puede consultar en la
tabla 5 pautas concretas de actuacin en funcin
de la gravedad de los brotes. Especialmente en
los casos en que el brote debuta con diarrea (a
menudo sanguinolenta) resulta prudente considerar la posibilidad de una infeccin gastrointestinal
concomitante, mediante el examen bacteriolgico
de las heces, con el fin de excluir la presencia de
un patgeno entrico subsidiario de tratamiento
especfico. stos incluyen bsicamente la toxina
de Clostridium difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Escherichia coli 0157:H7 y
enfermedades de transmisin sexual en pacientes
con proctitis.
Induccin de la remisin
Aminosalicilatos
Tanto la salazopirina como los aminosalicilatos (5ASA) son superiores al placebo para la induccin de
la remisin tanto, clnica como endoscpica, en la
CU activa leve o moderada y son los frmacos de

eleccin en esta situacin clnica10,11. A pesar de
que los 5-ASA tienen un coste econmico ms elevado, su mejor perfil de seguridad se ha traducido
en una reduccin progresiva de la utilizacin de la
salazopirina en la prctica clnica aunque esta ltima podra ser de eleccin para aquellos pacientes
con manifestaciones articulares de la enfermedad y
buena tolerancia al frmaco.
Entre los compuestos de 5-ASA, la mesalazina es la
nica utilizada en nuestro medio ya que otras molculas no estn disponibles, bien por haber sido
retiradas del mercado espaol (olsalazina), bien
por no haber sido comercializadas (balsalazida). La
mesalazina se halla disponible tanto para administracin oral (comprimidos, grnulos) como tpica
(supositorios, enemas lquidos o en espuma). Este
aspecto es altamente relevante teniendo en cuenta
que los compuestos de 5-ASA tienen efecto tpico
y que una vez absorbidos son rpidamente acetilados, dando lugar a metabolitos inactivos.
463

TABLA 5. Pautas recomendadas para el tratamiento de los brotes de la CU
Brote levemoderado.
a.

b.

Proctitis ulcerosa.
Salicilatos tpicos [los supositorios se toleran mejor que los enemas].
Colitis distal y extensa [tratamiento combinado por va sistmica y tpica].
Salicilatos sistmicos va oral.
5-ASA 3 g/da.
Alternativas al 5-ASA.
- Sulfasalazina [2-4 g/da] si buena tolerancia. Considerar especialmente en pacientes con sntomas
articulares concomitantes.
- Dipropionato de beclometasona, 5 mg vo/24h. Considerar especialmente en pacientes que llevaban
terapia de mantenimiento con 5-ASA a dosis > 2 g/da. No es una alternativa al 5-ASA sino una
terapia complementaria.
Tratamiento tpico
Enemas de 5-ASA (1-4 g/da) ( > efectividad que los enemas de esteroides).
Alternativas a los enemas de 5-ASA.
- 5-ASA en espuma (1-4 g/da).
- Enemas de budesonida (2 mg/12-24h).
- Espuma de acetato de triamcinolona (1-2 aplicaciones/da).
En caso de no respuesta despus de 2-4 semanas:
Corticoesteroides de accin sistmica (1 mg/kg de prednisona o dosis equivalente de otros esteroides).
En ausencia de respuesta despus de 3-5 das tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
Brote grave
Medidas generales:
Nutricin:
Mantener la dieta oral siempre que sea posible.
En el caso de precisar nutricin artificial, es de eleccin la va enteral (ms fisiolgica, ms econmica y
con menos efectos adversos).
Reservar la nutricin parenteral exclusivamente para casos de intolerancia a la nutricin enteral o
complicaciones locales graves, incluyendo obstruccin intestinal, hemorragia masiva, megacolon txico
o sospecha de perforacin.
Efectuar siempre Rx simple de abdomen para obtener una aproximacin inicial a la extensin de la colitis
(las heces no se localizan habitualmente en la mucosa inflamada) y descartar megacolon txico, gas
intramural (premonitorio de perforacin) o neumoperitoneo. Monitorizar la evolucin radiolgica cada
24-48 h durante el seguimiento del brote1.
Solicitar cultivos para la deteccin de gmenes enteroinvasivos, incluyendo parsitos y la toxina de
Clostridium difficile.
Efectuar rectosigmoidoscopia sin preparacin y con baja insuflacin y tomar biopsias de la mucosa para
excluir sobreinfeccin por CMV.
Profilaxis de tromboembolismo con heparina (excepto en casos de hemorragia masiva).
Medidas especficas:
Corticoesteroides sistmicos:
1 mg/kg/da de prednisona o 0,8 mg/kg/da de metilprednisolona o dosis equivalente de otros
esteroides (dosis nica, perfusin continua o dosis fragmentadas son igualmente eficaces).
Administracin de suplementos de calcio (1-1,5 g/da) y Vit D (800 ui/da) como prevencin de la
prdida de masa sea.
Enemas (o espuma) de 5-ASA (1-2 dosis diarias) cuando los sntomas rectales son prominentes.
Los pacientes que no toleran los enemas de 5-ASA pueden beneficiarse de un goteo intrarrectal de
hidrocortisona (100 mg en 200 cc de agua) cada 8-12 h.
464

TABLA 5. Pautas recomendadas para el tratamiento de los brotes de la CU (continuacin)

Si el paciente presenta corticorrefractariedad con falta de respuesta a los 3-5 das, puede plantearse
tratamiento con ciclosporina iv o infliximab:
Opcin 1: tratamiento con CyA iv.
- Dosis inicial de 2 mg/kg/da dividida en dos dosis fraccionadas.
- Medir niveles de CyA cada 2-3 das y ajustar posteriormente la dosis para mantener niveles
plasmticos de CyA entre 150-250 ng/ml (efectuar la extraccin antes de administrar el frmaco).
- Control estricto de las cifras de presin arterial, control de la funcin renal cada 2-3 das y niveles de
colesterolemia (por debajo de 120 mg/dl aumenta la probabilidad de temblor y convulsiones).
- Prolongar el tratamiento un mnimo de 7 das durante los cuales deben mantenerse los

corticoesteroides a las mismas dosis.
- Opcionalmente puede llevarse a cabo profilaxis de neumona por Pneumocistis jiroveci con
cotrimoxazol, tres veces por semana (igualmente efectiva que la dosis diaria y con menor probabilidad
de aumentar la nefrotoxicidad por CyA1).
- Si se documenta la existencia de una sobreinfeccin por CMV administrar de forma simultnea
ganciclovir a la dosis de 5 mg/kg/da por va iv. Alternativamente puede emplearse vanganciclovir
a la dosis de 900 mg/da. Ambas estrategias son eficaces y contribuyen a prevenir adems infecciones
por otros herpesvirus como el VHS y el VEB, a la vez que disminuyen el riesgo de bacteriemias
e infecciones fngicas, cuya prevalencia aumenta en presencia del CMV debido a sus propiedades
inmunomoduladoras.
Opcin 2. Infliximab a la dosis de 5 mg/kg/iv.
- Especialmente en pacientes con insuficiencia renal, hipertensin arterial o niveles plasmticos de
colesterol < 120 mg, en los que la CyA est contraindicada.
- Antes es imprescindible disponer del estado de infeccin por VHB (HBsAg, AcHBc) y descartar
tuberculosis activa o latente y/o contactos recientes mediante anamnesis dirigida, Rx trax, test de
tuberculina y/o test de produccin de interfern gamma.
El lector puede ampliar informacin sobre el megacolon txico y los criterios para su diagnstico (criterios de
Jalan) en el captulo 37.
2
Green H, Paul M, Vidal L, Leibovici L. Profilaxis para la neumona por Pneumocystiscarinii (NPC) en pacientes
inmunocomprometidos sin infeccin por VIH (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.).
1
La eficacia de 5-ASA en la induccin de la remisin depende de la dosis utilizada, por lo que se

recomienda la utilizacin de dosis no inferiores a
3 gramos/da cuando se administra por va oral.
Sin embargo, estos resultados no se han reproducido en estudios especficamente diseados para
comparar distintas dosificaciones de 5-ASA en la
CU activa. La administracin de dosis ms elevadas
podra conseguir un efecto ms rpido sin aumentar la incidencia de efectos adversos12. En el caso
de la administracin tpica, la dosificacin utilizada
en los distintos estudios ha sido muy variable, oscilando entre 1-4 gramos/da, sin haberse asociado
la eficacia a la dosis utilizada. Diversos estudios coinciden en sealar que, si bien la eficacia en inducir
la remisin no aumenta, el tiempo para obtener la
respuesta (en especial para obtener el cese de la
rectorragia) es inferior cuando se utiliza una terapia

combinada (oral y tpica) que cuando se prescribe
monoterapia. Los aminosalicilatos son ms eficaces
que los esteroides rectales, por lo que stos deben
constituir el tratamiento tpico de eleccin como
monoterapia o como adyuvante a 5-ASA oral o esteroides sistmicos.
Se considera que el efecto teraputico de los 5-ASA
debe verificarse tras 1-2 semanas de tratamiento y,
aunque no se ha establecido una duracin mnima,
se aconseja mantener la misma dosis durante unas
seis semanas si se evidencia respuesta clnica. En
este punto es importante informar al paciente de
que la mejora o desaparicin de los sntomas suele
preceder en el tiempo a la desaparicin de las lesiones y que un abandono precoz del tratamiento puede favorecer la aparicin de una recidiva precoz.
465

El perfil de seguridad de mesalazina es muy bueno,
siendo infrecuentes los efectos adversos a corto
plazo. Entre stos, la cefalea (especialmente cuando se utilizan dosis elevadas), la diarrea, el dolor
abdominal o la dispepsia son los ms frecuentes.
Se ha descrito la nefritis intersticial por mesalazina,
aunque es altamente infrecuente.
Corticoides
Los corticoides son el tratamiento de eleccin de los
brotes de actividad moderada a grave5. La principal
ventaja de los corticoides reside en su rapidez de
accin. Los estudios epidemiolgicos ms recientes
coinciden en sealar que aquellos pacientes con
un brote moderado-grave de CU que no mejoran
tras tres das de tratamiento con corticoides endovenosos presentan un elevado riesgo de colectoma, por lo que es posible decidir qu pacientes
son candidatos a iniciar tratamientos de rescate de
una forma precoz, evitando de este modo su deterioro nutricional y reduciendo los efectos adversos
secundarios al uso prolongado de corticoides13. La
eficacia de los corticoides sistmicos para inducir
la remisin se sita alrededor del 50-80% segn
distintas series. Tras un primer curso de corticoides
por un brote de actividad de CU, un 28% de los pacientes presentan corticorrefractariedad y un 22%,
corticodependencia. Por tanto, los corticoides son
realmente tiles slo en el 50% de los pacientes
tratados. La eficacia no parece depender del tipo
de corticoide utilizado (ACTH, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona) o de la forma de administracin. Aunque el manejo de los corticoides
vara de forma significativa de un pas a otro, en
general se considera que una vez se decide iniciar
corticoterapia sta debe pautarse a dosis plenas
(1 mg/kg/da, o en su defecto un mnimo de 40-60
mg/da de prednisona o equivalente). En los brotes moderados pueden administrarse por va oral,
siendo aconsejable la administracin endovenosa
en los brotes graves. Una vez se obtiene respuesta
clnica, se inicia una pauta de retirada progresiva
que suele durar de seis a diez semanas (dependiendo de la dosis inicial y del ritmo de retirada).
La aparicin de efectos adversos a las dosis y pautas
utilizadas habitualmente en la CU es prcticamente constante. Acn, obesidad troncular, hirsutismo,
estras cutneas o miopata esteroidea son efectos
secundarios muy frecuentes y especialmente mal
tolerados por estos pacientes, en general jvenes
y activos tanto social como laboralmente. Otros
efectos adversos menos frecuentes pero ms alar-
466
mantes desde el punto de vista mdico son: la osteonecrosis asptica, osteoporosis, hiperglucemia,
dislipemia, cataratas, psicopata (mana corticoidea), trastornos del sueo, concentracin o conducta o el retraso del crecimiento en nios.
Dado el efecto prcticamente constante (especialmente en los primeros das de tratamiento) de los
esteroides sobre la prdida de masa sea, es aconsejable la administracin de calcio (1-1,5 g/da) y
vitamina D (800 ui/da) de forma concomitante.
Ciclosporina
La ciclosporina A (CyA) es un inhibidor de la calcineurina que acta bloqueando de forma directa la
proliferacin de linfocitos T. La CyA ha representado, durante los aos previos a la introduccin de infliximab, la nica alternativa a la proctocolectoma
en los pacientes con CU grave refractaria a corticoides. Desde la publicacin del nico estudio controlado con placebo de Lichtiger et al 8, que demostr
la eficacia de CyA administrada por va endovenosa
en dosis de 4 mg/kg/da en pacientes con CU refractaria al tratamiento con corticoides endovenosos, numerosos estudios retrospectivos y series
de pacientes han corroborado que la CyA es eficaz
para el tratamiento del brote grave de CU y evita la
colectoma urgente en un 60-70% de los casos 14.
La limitacin ms importante del uso de ciclosporina
es su toxicidad. En este sentido, un estudio controlado demostr que CyA administrada a dosis inferiores
(2 mg/kg/da) es igual de eficaz que la considerada
como estndar de 4 mg/kg/da, con menor frecuencia de efectos adversos, aunque la dosis final debe
ajustarse siempre a los niveles plasmticos del frmaco (150-250 ng/ml) y a la aparicin de efectos
adversos. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen: neurotoxicidad (especialmente en pacientes con niveles de colesterol inferiores a 120 mg/
dl), hiperplasia gingival, hirsutismo, nefrotoxicidad
y riesgo de infecciones oportunistas. En este punto
es importante la toma de biopsias del colon para la
exclusin de una sobreinfeccin por citomegalovirus
(CMV) antes de comenzar el tratamiento. Su presencia no contraindica el empleo de CyA iv pero obliga
a incorporar el ganciclovir de forma concomitante.
Otra precaucin a tomar en aquellos pacientes tratados con CyA en el contexto de un brote grave, aunque sin un nivel de evidencia importante que permita sustentar la recomendacin, es la prevencin de
la neumona por Neumocistis jirovecii (trimetropinsulfametoxazol). La tabla 5 incluye algunos aspectos
complementarios que deben ser firmemente consi-

derados en el manejo de un brote grave (figura 2).
Finalmente, en pacientes con buena respuesta a CyA
endovenosa no parece necesario el cambio a CyA en
microemulsin oral durante 3-6 meses como puente
a las tiopurinas (como se haba aconsejado clsicamente), de forma que al acortar del tiempo de tratamiento puede mejorar de forma significativa el perfil
de seguridad15.
En un estudio controlado, CyA se mostr tan eficaz
como los esteroides convencionales en la induccin de la remisin en CU activa grave. Por tanto,
en pacientes con intolerancia, antecedentes de
efectos adversos graves o situaciones en las que
sea desaconsejable el uso de esteroides (p.e. osteoporosis), debe tenerse en cuenta la posibilidad
de administrar CyA en monoterapia para el control

de brotes moderados o graves.
Por ltimo, la experiencia con el uso de CyA en
microemulsin oral es todava escasa, aunque los
datos publicados la convierten en una opcin atractiva en pacientes con respuesta parcial a esteroides
o sin respuesta a stos pero con actividad moderada. Una dosis oral de 4-6 mg/kg/da equivale a una
dosis de 2 mg/kg/da administrada por va endovenosa. Existen datos similares con el uso de otro
calcineurnico, el tacrolimus o FK 506, procedentes
de series retrospectivas o de estudios abiertos, ms
utilizado que CyA en algunos pases del centro de
Europa por su manejo ms fcil a medio y largo
plazo.
Figura 2. Un paciente de 62 aos con un brote grave de colitis ulcerosa con criterios de corticorrefractariedad fue tratado con
CyA endovenosa. El enfermo present una hemorragia grave que oblig a realizar una colectoma total. El anlisis de la pieza
operatoria mostr la presencia de citomegalovirus y el enfermo falleci finalmente por una neumona postoperatoria que fue la
causa de un distrs respiratorio. El lavado broncoalveolar demostr la presencia de Pnemocystiis jiroveci. (a) Gran inclusin intranuclear en una clula del revestimiento vascular (H-E, 100x); (b) La tincin inmunohistoqumica para citomegalovirus muestra
tincin nuclear y tambin citoplasmtica (CMV, 100x). (c). Rx Trax PA-L que muestra infiltrados retculo-nodulares y acinosos
de distribucin preferentemente central y media en ambos pulmones. (d) Los cortes de TAC de alta resolucin confirman la
afectacin parenquimatosa e intersticial y la ausencia de compromiso mediastnico o pleural. La presentacin radiolgica es
caracterstica de infeccin por Pneumocistis speciaes. El lavado broncoalveolar confirm la presencia de Pneumocistis jirovecci.
Imgenes cedidas con permiso por los Drs. Jess Vera (patlogo) y Jose Mara Marn (neumlogo).
467

Infliximab
Infliximab (IFX) es un anticuerpo quimrico monoclonal anti-TNF aprobado para el tratamiento de
la CU. La eficacia de infliximab en CU fue evaluada
por Jrnerot et al16 en 45 pacientes hospitalizados
por un brote moderado-grave de CU sin respuesta clnica tras cuatro das de tratamiento con corticoides endovenosos. Los pacientes recibieron
una dosis nica de infliximab 5 mg/kg o placebo
observndose una mayor tasa de colectomas a los
noventa das en los pacientes tratados con placebo (67%) que en aquellos que recibieron infliximab
(29%). Los pacientes con criterios de CU fulminante
presentaron peor respuesta que los pacientes con
CU moderada-grave. Los estudios ACT-I y ACT-II,
han demostrado que IFX es superior a placebo para
inducir la remisin incluso en pacientes con fracaso a otros frmacos como 5-ASA, corticoides o tiopurinas con una eficacia a corto plazo que oscila
entre el 66 y el 85% de los pacientes con CU grave6.
Una revisin sistemtica reciente que incluy 34 estudios con 896 pacientes con CU demostr que infliximab es superior a placebo para el tratamiento
de la CU grave, no solo a corto plazo, sino tambin
para evitar la colectoma a largo plazo (a los nueve
meses de haber iniciado el tratamiento un 40% de
pacientes mantenan la remisin sin colectoma).
Recientemente, se han presentado los resultados
de un estudio aleatorizado en el que se comparaban ciclosporina e infliximab para inducir la remisin en brotes moderados-graves de CU refractaria
a corticoides endovenosos sin hallar diferencias
entre ambos frmacos17. Tanto ciclosporina como
infliximab son frmacos eficaces en el tratamiento
del brote grave de CU refractario a corticoides y la
decisin de usar uno u otro debe individualizarse.
En trminos generales, en aquellos pacientes que
no han recibido nunca azatioprina y presentan un
brote grave de CU el uso de ciclosporina y mantenimiento posterior de la remisin con azatioprina
puede ser una buena alternativa teraputica. En
cambio, aquellos pacientes con fracaso previo a
azatioprina se benefician ms del tratamiento con
infliximab, especialmente por la posibilidad de
mantener la remisin. La presencia de hipocolesterolemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o
HTA de difcil control tambin favorece el empleo
de infliximab como la decisin ms prudente.
468
Mantenimiento de la remisin
Aminosalicilatos
Tres cuartas partes de los pacientes que entran en
remisin presentan recidiva en el transcurso de los
siguientes doce meses si no siguen ningn tratamiento. Adems, diversos estudios retrospectivos
coinciden en sealar que el tratamiento a largo plazo con 5-ASA se asocia a una reduccin en el riesgo
de desarrollar cncer colorrectal y/o displasia en
pacientes con CU de larga evolucin.
Tanto los nuevos derivados de 5-ASA como la salazopirina son superiores a placebo en el mantenimiento de la remisin de la CU18. No existen evidencias sobre cul es la dosis ptima para obtener una
mejor prevencin de la recidiva, si bien se recomiendan dosis iguales o superiores a 1 g/da. La administracin tpica de 5-ASA es otra alternativa eficaz
para el mantenimiento de la remisin en pacientes
con CU distal. Al igual que ocurre con la induccin
de la remisin, no existe una clara asociacin entre
eficacia y dosis utilizada y algunos estudios han demostrado que 5-ASA administrado dos o tres veces
por semana en forma de enema o supositorio, es
superior a placebo en pacientes con proctosigmoiditis o proctitis. Es muy importante concienciar al
paciente sobre la necesidad de realizar un tratamiento de mantenimiento, bien oral o tpico, ya
que la falta de adherencia est directamente relacionada con la aparicin de nuevos brotes. En la actualidad se dispone de nuevas formas de liberacin
de los 5-ASA que permiten la administracin del
tratamiento por va oral en tomas nicas diarias,
facilitando un mayor cumplimiento teraputico a
largo plazo.
Tiopurinas
(azatioprina/mercaptopurina)
Las principales indicaciones de las tiopurinas en la
CU incluyen la corticodependencia (indicacin en
la que constituyen el frmaco de eleccin, con una
eficacia del 65%) y como tratamiento de mantenimiento tras alcanzar la remisin con CyA endovenosa. La dosis recomendada es 2,5-3 mg/kg/d para
azatioprina y 1-1,5 mg/kg/d para mercaptopurina.
Las tiopurinas presentan una incidencia de efectos
adversos/intolerancia considerable, que obliga a la
retirada del tratamiento en el 20% de los pacientes
tratados. Ciertos efectos adversos, como la mielotoxicidad, pueden aparecer en cualquier momento
del tratamiento, lo que obliga a la realizacin de

controles hematolgicos y de la funcin heptica
de forma trimestral mientras se mantiene el tratamiento. Otro factor limitante de estos frmacos
es su inicio de accin lento, considerndose que su
efecto teraputico se hace patente entre los dos y
seis meses.
tiva para pacientes peditricos o pacientes con intolerancia a mltiples frmacos.
Infliximab
A pesar de los avances en el tratamiento mdico,

aproximadamente un 30-40% de pacientes con CU
requieren tratamiento quirrgico para el control de
su enfermedad.
Infliximab es un frmaco eficaz para mantener la

remisin en la colitis ulcerosa. Los estudios ACT-I y
ACT-II mostraron que un 35-40% de los pacientes
se mantena en remisin a los seis meses del inicio
del tratamiento y que un 20-25% de los pacientes
que reciban tratamiento con corticoides en el momento de la inclusin en el estudio se mantenan
en remisin y sin esteroides6. Series posteriores de
pacientes que reflejan la realidad de la prctica clnica diaria han corroborado esta eficacia con tasas
de remisin ms elevadas.
Otras alternativas
Al igual que ocurra con el tratamiento para inducir
la remisin, existen pocas alternativas a aminosalicilatos y tiopurinas para mantener la remisin en la
CU. Se dispone de datos prometedores con el uso
de probiticos como E. coli Nissle 1917 o de algunos
prebiticos como Plantago ovata, que se han mostrado tan eficaces como la mesalazina en estudios
controlados.
Existe mucha controversia sobre el uso de metotrexato en la CU corticodependiente con fracaso
previo o intolerancia a tiopurinas, los datos al respecto son todava escasos y discordantes, por lo
que son necesarios estudios controlados correctamente diseados19,20.
Igualmente, los datos acerca de la eficacia de la leucocitoafresis en el tratamiento de la CU son controvertidos. Tras mltiples estudios no controlados
que demostraban su eficacia en series abiertas de
pacientes, el estudio randomizado procedente de
los Estados Unidos no mostr diferencias significativas entre la leucocitoafresis con Adacolumn y
las columnas simuladas (placebo)21. No obstante,
se estn llevando a cabo nuevos estudios controlados para establecer el papel que puede desempear este tipo de terapia, especialmente en la CU
corticodependiente. La principal ventaja de este
tratamiento es su perfil de seguridad difcilmente
mejorable, con una incidencia de efectos adversos
atribuibles a la tcnica casi inexistente, lo que la
convierte en una alternativa teraputica muy atrac-
Tratamiento quirrgico de la colitis

ulcerosa
Las indicaciones quirrgicas en el tratamiento de la

CU incluyen: megacolon txico, perforacin, hemorragia grave, refractariedad al tratamiento mdico
y displasia/cncer. Retrasar la ciruga en pacientes
refractarios al tratamiento mdico aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Esto pone
de manifiesto la importancia de valorar al paciente
conjuntamente con el equipo quirrgico y no retrasar la colectoma ms de lo necesario, especialmente en los brotes graves. La intervencin quirrgica
recomendada en un brote grave de CU es la colectoma con ileostoma manteniendo el recto in situ.
La ciruga reconstructiva del trnsito intestinal mediante proctectoma y reservorio ileoanal se realiza
habitualmente tras unos meses de la ciruga inicial,
siendo el reservorio ileoanal en J el ms utilizado
(figura 3).
En los casos electivos, en los que el paciente presenta un buen estado general, nutricional y con bajos requerimientos de medicacin, la intervencin
puede realizarse en un solo tiempo quirrgico.
La realizacin de una proctocolectoma total con reservorio ileoanal est contraindicada en pacientes
con disfuncin esfinteriana grave, en pacientes con
irradiacin plvica previa y en pacientes con discapacidad psquica importante, por los malos resultados
en cuanto a calidad de vida. Tambin deben considerarse contraindicaciones relativas la edad superior a
sesenta-setenta aos y la obesidad importante.
La ciruga laparoscpica presenta una serie de ventajas respecto a la ciruga convencional, ventajas
que aparecen principalmente en el periodo postoperatorio y que estn relacionadas con la menor
agresin quirrgica que supone este tipo de ciruga. Estas ventajas incluyen: menor dolor postoperatorio, menor incidencia de leo paraltico, menor
incidencia de complicaciones y una movilizacin
ms rpida del paciente, todo lo cual deriva en una
recuperacin ms rpida del paciente y una incorporacin ms precoz a sus actividades habituales.
469
leon
Reservorio
ileal
Ano
Manguito
rectal
Esfnter
anal
Figura 3. Reservorio ileoanal en J.
Otra de las ventajas de la ciruga laparoscpica, que

tiene gran relevancia en el tratamiento de enfermedades benignas (como la CU que afecta a poblacin
joven), es el mejor resultado esttico. A largo plazo,
la ciruga laparoscpica se asocia tambin a una
menor formacin de adherencias postoperatorias.
Displasia y cncer colorrectal:

prevencin y diagnstico
La relacin entre CU y cncer colorrectal est bien
establecida. Aunque los estudios iniciales, basados
en series hospitalarias y de grandes centros de referencia, tenan sesgos de seleccin que proporcionaron estimaciones del riesgo de cncer colorrectal
inicialmente ms elevadas, estudios ms recientes
sugieren una menor incidencia tanto en EE.UU
como en Europa. Las razones para esta observacin
pueden ser: el uso ms generalizado de programas de vigilancia endoscpica, quimioproteccin
atribuible a aminosalicilatos y mejor control de la
inflamacin. A pesar de ello, existe consenso acerca de la conveniencia de realizar programas de vigilancia para realizar el diagnstico precoz del cncer
colorrectal o de la lesin histolgica preneoplsica
conocida como displasia. El tiempo de evolucin,
la extensin de la enfermedad, la coexistencia de
colangitis esclerosante primaria, la historia familiar
de cncer colorrectal, el diagnstico a edades tempranas y la gravedad de la inflamacin son factores
predisponentes de displasia y cncer en la CU22.
470
La administracin de 5-ASA de forma regular y a

una dosis mnima de 1,2 g/d se asocia a una disminucin del riesgo de cncer colorrectal y del riesgo
de displasia y cncer si se consideran como una
variable conjunta. En pacientes con CU y colangitis
esclerosante primaria debe considerarse la prevencin de cncer colorrectal mediante la administracin de cido ursodesoxiclico a una dosis mnima
de 13-15 mg/kg/da.
Algunos datos recientes sugieren que los inmunomoduladores tambin se asocian a una disminucin del riesgo de CCR. Ello constituye un argumento ms para incentivar el cumplimiento teraputico
en estos pacientes. Respecto a los agentes biolgicos anti-TNF, no se dispone todava de informacin relevante, la evidencia es escasa y son necesarios ms estudios que evalen este aspecto de
forma directa.
El programa de despistaje debe iniciarse a los ocho
o diez aos del diagnstico y repetirse peridicamente (cada uno o dos aos). Si existe una colangitis esclerosante primaria asociada, el programa
debe iniciarse desde el diagnstico de la CU.
Clsicamente, el despistaje de displasia en la CU se
realizaba mediante la toma de biopsias tomadas al
azar (cuatro biopsias cada 10 cm) y biopsias dirigidas de las lesiones visibles. Sin embargo, mltiples
estudios han demostrado que la cromoendoscopia
con ndigo carmn o azul de metileno permite un
mayor grado de deteccin de displasia. Aunque no
se conoce el impacto real que ello puede suponer
sobre la prctica clnica, es la tcnica de eleccin

para la deteccin de displasia en pacientes con CU
de larga evolucin23.
Bibliografa
1. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol
Suppl 1989; 170: 2-6.
2. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory markers in IBD: Useful, magic or unnecesary toys? Gut 2006; 55: 426-31.
3. Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in inflammatory
bowel disease. Gastroenterol Clin North Am
2002; 31: 119-32.
4. Satsangi J, Siverberg MS, Vermeire S, Colombel
JF. The Montreal classification of inflammatory
bowel disease: controversies, consensus, and
implications. Gut 2006; 55: 1-15.
5. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative
colitis; final report on a therapeutic trial. Br
Med J 1955; 2: 1041-8.
6. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch
W, Olson A, Johanns J, et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med 2005; 353: 2462-76.
7. Seo M, Okada M, Yao T, Ueki M, Arima S, Okumura M. An index of disease activity in patients
with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol
1992; 87: 971-6.
8. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I,
Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe
ulcerative colitis refractory to steroid therapy.
N Engl J Med 1994; 330: 1841-5.
9. Turner D, Olley AR, Mack D, Hyams J, Bruljne J,
Uusoue K et al. Development, validation, and
evaluation of a pediactric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study.
Gastroenterology 2007; 133: 423-432
10. Kornbluth AA, Salomon P, Sacks HS, Mitty R, Janowitz HD. Meta-analysis of the effectiveness
of current drug therapy of ulcerative colitis. J
Clin Gastroenterol 1993; 16: 215-8.
11. Sutherland LR, May GR, Shaffer EA. Sulphasalazine revisited: A meta-analysis of 5-aminosalicylic acid in the treatment of ulcerative colitis.
Ann Int Med 1993; 118: 540-9.
12. Bergman R, Parkes M. Systematic review: the
use of mesalazine in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 841-55.
13. Ho GT, Mowat C, Goddard JR, Fennell JM, Shah
NB, Prescotts RJ. Predicting the outcome of severe ulcerative colitis: development of a novel
risk score to aid early selection of patients for
second-line medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 1079-87.
14. Garca-Lpez S, Gomolln-Garca F, Prez-Gisbert J. Cyclosporine in the treatment of severe

attack of ulcerative colitis: a systematic review.
Gastroenterol Hepatol 2005; 28: 607-614.
15. Domnech E, Garca-Planella E, Bernal I, Rosinach M, Cabr E, Fluvi L, et al. Azathioprine
without oral cyclosporine in the long-term
maintenance of remission induced by intravenous cyclosporine in steroid-refractory severe ulcerative colitis. Aliment Ther Pharmacol
2002; 16: 2061-5.
16. Jrnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist
L, Karln P, Grnn C, et al. Infliximab as rescue
therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomised, placebo-controlled
study. Gastroenterology 2005; 128: 1805-11.
17. Laharie D, Bourielle A, Branche J, Allez M,
Bouhnik Y, Filippi J, et al. Cyclosporine versus
infliximab in severe acute ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a randomized
study. JCC 2011.
18. Sutherland L, Roth B, Beck P, May G, Makiyama
K. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance
of remission in ulcerative colitis. The Cochrane
Databse for Systematic Reviews 2002, Issue 4.
Art. N: CD 000544. DOI: 10.1002/14651858.
CD000544.
19. Oren R, Arber N, Odes S, Moshkowitz M, Keter
D, Pomeranz I, et al. Methotrexate in chronic
active ulcerative colitis: a double-blind, randomized, multicenter Israeli trial. Gastroenterology 1996; 110: 1416-1421.
20. Paoluzzi OA, Pica R, Marcheggiano A, Crispino P, Iacopini F, Iannoni C, et al. Azathioprine
or methotrexate in patients with steroid-dependent or steroid-resistant ulcerative colitis:
results of an open-label on efficacy and tolerability in inducing and maintaining remission.
Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 1751-9.
21. Sands BE, Sandborn WJ, Feagan B, Lfberg R,
Hibi T, Wang T, et al. A randomized, doubleblind, sham-controlled study of granulocyte/
monocyte apheresis for active ulcerative colitis. Gastroenterology 2008; 135: 400-9.
22. AGA technical review on the diagnosis and
management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2010;
138: 746-74.
23. Marion JF, Waye JD, Present DH, Israel Y, Bodian
C, Harpaz N, et al. Chromoendoscopy-targeted
biopsies are superior to standard colonoscopic
surveillance for detecting dysplasia in inflammatory bowel disease patients: a prospective
endoscopic trial. Am J Gastroenterol 2008;
103: 2342-9.
471
33
Afectacin perianal en la
enfermedad inflamatoria
crnica intestinal
Joaqun Hinojosa*, Pilar Nos**
* Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Manises. Valencia
** Servicio de Medicina Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Fe. Valencia. CIBERehd
Definicin y clasificacin
de las lesiones
Con la denominacin de enfermedad perianal
(EPA) se incluyen aquellas anomalas anorrectales
(fisura, fstula o absceso, los repliegues cutneos
y la maceracin perianal) presentes en los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) de cualquier
otra localizacin y tambin aquellos hallazgos
anorrectales compatibles con dicha enfermedad
aunque todava no exista evidencia objetiva de la
misma en otras reas del intestino1.
Aunque hasta en un 80% de los pacientes con
EC puede existir alguna anomala perianal a lo
largo de su evolucin, en la gran mayora de los
casos sta no se acompaa de sntomas. Sin embargo, en aproximadamente uno de cada diez
pacientes, el primer brote de la enfermedad se
asocia a manifestaciones perianales clnicamente relevantes. En algunos casos la EPA precede
al resto de manifestaciones, incluso en aos; y
en raras ocasiones es la nica manifestacin. La
incidencia global vara mucho segn las series,
entre un 20% y un 80%, siendo en general un
poco ms comunes cuando est afectado el colon; pero podemos estimar que son clnicamente relevantes en aproximadamente uno de cada
cuatro pacientes1,2.
La historia natural de la EPA slo es conocida
muy parcialmente, y es muy variable segn el
tipo de lesin y su gravedad. En un estudio de
cohorte de inicio (1970-1993) que recoge la totalidad de los pacientes con EC del condado de
Olmsted (Minnesota, EE.UU.) el 20% desarrollaron fstulas perianales en el seguimiento, siendo
el riesgo acumulativo a los 10 y 20 aos del 21%
y 26%, respectivamente. En uno de cada tres
Describir los tipos de lesiones perianales

caractersticos de la enfermedad inflamatoria
intestinal.
Conocer los procedimientos disponibles para

la correcta identificacin y clasificacin de
estas lesiones.
Proporcionar recursos teraputicos y

pautas concretas de actuacin ante la
enfermedad perianal en cualquiera de sus
manifestaciones clnicas.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Dignass A, Van Asschee L, Lindsay JO, Lemann

M, Sderholm J, Colombel JF et al. Second
European evidence based consensus on
the diagnosis and management of Crohns
disease: current managements. J Crohns
Colitis 2010;4:28-62.
2.
Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L,

Karagiannis J, Allez M et al. Second European
evidence based consensus on the diagnosis
and management of Crohns disease:
definitions and diagnosis. J Crohns Colitis
2010;4:7-27.
3.
Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, Van der

Woude JC, Sturm A, De Vos M et al. Second
European evidence based consensus on
the diagnosis and management of Crohns
disease: Special situations. J Crohns Colitis
2010:63-101.
4.
Keshaw H, Foong K, Forbes A, Day R. Perainal

fistulae in Crohns disease: current and future
approaches to treatment. Inflamm Bowel Dis
2010;16:870-880.

casos, las fstulas fueron recurrentes, ocho de cada
diez fueron sometidos a algn tipo de tratamiento quirrgico, y en uno de cada cuatro se practic,
adems, una reseccin intestinal. En este sentido
una revision realizada en nuestro pas que incluye
2.391 pacientes con EC, y un seguimiento medio de
12 aos, confirma que uno de cada cuatro pacientes desarrolla fstulas clnicamente relevantes, la
mitad de las cuales son complejas, asocindose con
gran frecuencia a complicaciones como abscesos y
estenosis anal.
La EPA incluye tres tipos de lesiones: primarias, secundarias y concomitantes o casuales (tabla 1). Las
lesiones primarias derivan del proceso patolgico
primario encontrado en el intestino y reflejan la actividad general de la propia EC. Las lesiones secundarias son complicaciones mecnicas o infecciosas
de las lesiones primarias, ms que una manifestacin directa de la EC. Las lesiones concomitantes
(o casuales), no relacionadas directamente con la
EC, hacen referencia a cualquiera de las lesiones
anteriores que pueden preceder a la aparicin de
la enfermedad con independencia de sta1.
El diagnstico de EPA es relativamente fcil si el
paciente ya est diagnosticado de EC. Sin embargo,
si las manifestaciones anales son los primeros sntomas de la enfermedad el diagnstico de EII puede ser difcil o pasar desapercibido. La EPA se manifiesta como erosiones superficiales, repliegues
cutneos, fisura, fstula, absceso o estenosis anal.
Algunas caractersticas sugieren una EC como son:
multiplicidad de las lesiones, localizacin lateral de
las fisuras, lceras anales y/o perianales profundas,
estenosis anal, mltiples orificios fistulosos, o escasa sintomatologa a pesar de un llamativo aspecto
macroscpico1-3.
Las fstulas en la EC son la segunda manifestacin
en orden de frecuencia despus de los repliegues
cutneos muy tpicos, pero de escasa importancia.
Pueden originarse en una fisura penetrante o en
una glndula anal infectada y es frecuente que existan varios orificios fistulosos externos no slo en la
regin perianal, sino en zonas ms alejadas como
los glteos, muslos o genitales (figura 1). Estas fstulas son crnicas e indoloras, salvo cuando existe infeccin activa. La mayora suelen ser bajas y
simples, pero no son raras las fstulas complejas. Es
importante el clasificarlas adecuadamente, puesto
que el tratamiento es muy diferente en cada tipo
de lesin. En la actualidad el sistema ms aceptado, por su precisin anatmica, sencillez y utilidad
clnica es la clasificacin de Parks. En ella se utilizan
el esfnter anal interno y externo como referencias,
y admite cinco tipos diferentes de fstulas: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana. De una forma ms
esquemtica pueden ser englobadas en dos grandes grupos: fstulas simples y fstulas complejas
(tabla 2)3.
Los abscesos anorrectales son la principal causa de
dolor en el paciente con EPA (figura 2). Alrededor
del 78% suelen ser abscesos simples, mientras que
el 22% son complejos y/o en herradura.
Las estenosis deben ser siempre estudiadas, ya
que pueden ocultar un absceso o una neoplasia del
canal anal. En el caso de que se trate de estenosis
fibrosas cortas, pueden ser tratadas por dilatacin
con anestesia, seguida de autodilataciones.
TABLA 1. Clasificacin de las lesiones en la enfermedad perianal

Lesiones primarias
Lesiones secundarias
Fisuras anales
Fstulas perianales

lceras cavitadas
Fstulas ano/rectovaginales
Colgajos cutneos edematosos

474
Fstulas rectouretrales
Estenosis anal
Absceso perianal
Colgajos cutneos
Lesiones concomitantes
Todas las anteriores con
independencia de la propia
enfermedad
33. Afectacin perianal en la enfermedad inflamatoria crnica intestinal
Figura 1. Fstulas complejas.
TABLA 2. Clasificacin general de las fstulas perianales

Fstulas simples
Fstulas superficiales
Fstulas interesfinterianas
Fstulas transesfinterianas bajas
Fstulas complejas

Fstulas transesfinterianas altas

Fstulas supraesfinterianas
Fstulas extraesfinterianas
Fstulas con orificio interno por encima de la
lnea dentada
Fstulas con mltiples orificios externos
Fstulas en herradura
Cualquier fstula asociada a incontinencia
Fstulas ano/rectovaginales
Aunque en un paciente con EC puede aparecer una

fisura anal tpica idioptica, lo habitual es que aparezcan lceras relacionadas con la enfermedad y
con unas caractersticas especiales, entre las que se
incluyen las siguientes: 1) suelen ser de gran tamao y profundas; 2) en un tercio de los casos se trata de lesiones mltiples; 3) alrededor del 70% son
asintomticas; 4) la mayora se sitan en la lnea
media posterior y son poco sintomticas: de hecho,
cuando aparecen sntomas hay que pensar en una
infeccin subyacente (figura 2). Todas estas lesiones deben ser tratadas, ya que pueden profundizar
y lesionar los esfnteres, con el riesgo consiguiente
de incontinencia. Se carece de estudios especficos,
pero se suelen aplicar los mismos medios que para
el tratamiento de las fisuras. En el caso de las fisuras anales no relacionadas con la enfermedad de
Crohn, la manometra anal mostrar generalmente
hipertona de esfnteres. El tratamiento quirrgico
lcera
Absceso
Figura 2. lcera con fstula asociada (izquierda) y absceso con orificios fistulosos.
475

de estas fisuras debe hacerse por parte de un cirujano especializado, para no comprometer ms la
funcin esfinteriana.
Diagnstico
En la evaluacin inicial de la EPA es fundamental
realizar una correcta exploracin de la regin anal
y perianal as como del perin. Sera aconsejable
hacer esta exploracin conjuntamente gastroenterlogo y cirujano. No es sencilla, y de hecho muy
a menudo se debe realizar con anestesia general.
En realidad, la exploracin anal con anestesia realizada por una persona experta es el patrn oro
de referencia para la valoracin de las fstulas perianales. Dado que por otra parte, la exploracin
con anestesia permite en muchas ocasiones llevar
a cabo los primeros gestos teraputicos, siempre
debe considerarse como el primer procedimiento,
especialmente si la EPA es muy sintomtica4,5.
No se puede obviar, por otra parte, un examen
endoscpico del recto para valorar la existencia
de actividad inflamatoria; una informacin que es
fundamental a la hora de plantear la estrategia
teraputica. Adems, es importante el establecer
la existencia de actividad inflamatoria y definir la
gravedad del brote intestinal mediante los criterios
clnicos (ndices de actividad) y biolgicos (marcadores de inflamacin) habituales (ver captulos 31
y 32).
Las tcnicas complementarias son muchas, pero
en realidad slo las tcnicas ecogrficas y la RNM
son realmente relevantes. As, por ejemplo, la fistulografa tiene una baja sensibilidad diagnstica
(50-60%), por lo que no es clnicamente til.
La ecografa endoanal, sin embargo, es una tcnica de gran ayuda, no slo por su valor diagnstico
(abscesos, trayectos fistulosos, integridad esfinteriana, deteccin de carcinoma), sino tambin por
su potencialidad teraputica (drenajes de colecciones purulentas, colocacin de sedales). Su sensibilidad y especificidad es superior en la evaluacin de
los abscesos que en la de las fstulas (100% y 77%
frente a 89% y 66%, respectivamente). La ultrasonografa endoscpica (USE), que combina la tcnica endoscpica con la ecogrfica, ha demostrado
una seguridad diagnstica similar a la de la RM en
la evaluacin de las complicaciones perianales y/o
perirrectales de la EC (abscesos, fstulas) y en la
valoracin de la regin anorrectal en los pacientes
con estenosis del canal anal. En estos pacientes, a
476
menudo hay que completar la exploracin con una

ecografa perineal5-7.
La tomografa computarizada (TC) podra ser til
para identificar abscesos, fstulas u otras complicaciones no sospechadas (infiltracin grasa del mesenterio y retroperitoneo, sinus, adenopatas, etc.);
pero en la valoracin de la enfermedad perianal,
especialmente en los trayectos fistulosos localizados en pelvis menor y canal anal, su sensibilidad
es muy baja (24-60%), por lo que no se lleva a cabo
habitualmente5-7.
La RM de la pelvis, sin embargo, es de gran ayuda
en la mayora de los casos, siendo especialmente
til para valorar las colecciones purulentas de la
pelvis menor, as como en la demostracin de fstulas ocultas, en la evaluacin de la extensin de la
enfermedad proximal y en la delimitacin del nivel
de la fstula, especialmente en los pacientes con
sepsis perianal y con sntomas recurrentes refractarios al tratamiento5,6.
La combinacin de dos de las tres tcnicas (exploracin efectuada con anestesia, la ecografa endoanal
y la RMN) permite clasificar de forma adecuada el
95-100% de las lesiones8. En los pacientes con enfermedad perianal complicada debera realizarse
una exploracin con anestesia junto con alguna tcnica de imagen para poder establecer el tratamiento mdico-quirrgico ms adecuado. La eleccin de
las tcnicas est fuertemente condicionada por la
experiencia y disponibilidad locales.
Valoracin de la actividad y gravedad de

las lesiones
El ndice de actividad clnica de la enfermedad de
Crohn (CDAI) no es capaz de reflejar la gravedad de
las lesiones perianales, siendo necesario el uso de
ndices especficos como el ndice de actividad de la
enfermedad perianal (PDAI)9-10. Una alternativa es
el ndice de Present-Rutgeerts que valora el nmero de orificios que supuran tanto de forma espontnea, como a la presin digital en la regin perianal
(figura 3) (tabla 3).
Tratamiento mdico
El tratamiento de la EPA en los pacientes con EC
debe ser siempre individualizado y en general lo
ms conservador posible. Los objetivos del tratamiento son obtener la mejora sintomtica y prevenir las complicaciones, recordando siempre que
Pacientes con enfermedad de Crohn

Con clnica de EPA
Sin clnica de EPA
Exploracin regin anal y perianal
Patologa
Intentar clasificar las lesiones
Calcular el PDAI
Absceso
Fstula

Fisura
lcera
A,B "C,D
Estenosis
Colgajo
E/B/F " C " D?
Drenaje
Simple
Compleja
A/B " C " D?
E " A+C
Figura 3. Aproximacin al diagnstico de las lesiones perianales. A: ecografa endoanal; B: ecografa transperineal; C: resonancia
magntica; D: tomografa de pelvis; E: exploracin anestesia, F: ultrasonografa endoscpica.
una ciruga agresiva inoportuna puede tener consecuencias indeseables (y a veces definitivas) y que
es aconsejable realizarla siempre en periodos de
inactividad de la enfermedad (excepto el drenaje
de abscesos). En la tabla 4 se indican los principios
que deben regir el tratamiento mdico y quirrgico
de la EPA1,3,6.
Tratamiento de la actividad intestinal

No hay estudios controlados que analicen la eficacia de los aminosalicilatos en el tratamiento de la
EPA: no es probable que sean muy activos. Solamente un estudio abierto sugiere que los pacientes
con EC rectal mejoran al ser tratados con supositorios de 5-ASA; por lo tanto, administrados por
va rectal (supositorios, enemas, espuma) pueden
mejorar las lesiones clicas distales.
Los corticoides sistmicos no estn indicados como
opcin nica en el tratamiento de la EPA, pero
pueden ser necesarios para controlar la actividad
intestinal. Los corticoides tpicos (triamcinolona,
metilprednisolona) pueden usarse en el tratamiento de la enfermedad activa del recto distal y/o del
canal anal.
de la enfermedad perianal
En el tratamiento de la EPA se han utilizado diferentes agentes farmacolgicos4,6,11.
Antibiticos
El metronidazol es un antibitico que, a pesar de
la inexistencia de ensayos clnicos controlados, se
considera eficaz en el tratamiento de la EPA, ya que
reduce significativamente el drenaje de las fstulas. La dosis recomendada es de 10-20 mg/kg/da
durante 8-12 semanas. Es mejor ajustar las dosis a
la baja, porque las dosis altas disminuyen la tolerancia y suponen un riesgo de neurotoxicidad. Tras
su supresin se suele producir (60%) una recidiva
precoz de los puntos de drenaje con una buena respuesta al retratamiento. Actualmente se considera
477

TABLA 3. ndice de actividad de la enfermedad perianal
(PDAI)
TABLA 4. Principios generales del tratamiento mdico

y quirrgico de la enfermedad de Crohn perianal
Descarga:
0. Ausente.
1. Mnimo mucoso.
2. Moderado.
3. Importante.
4. Incontinencia fecal.
Dolor/restriccin actividades:
0. No restriccin actividades.
1. Escaso disconfort, no restriccin.
2. Moderado disconfort, no restriccin.
3. Marcado disconfort, algunas limitaciones.
4. Severo dolor y limitacin.
Grado de induracin:
0. No induracin.
1. Induracin mnima.
2. Induracin moderada.
3. Induracin marcada.
4. Fluctuacin/absceso.
Restriccin actividad sexual:
0. No restriccin actividad sexual.
1. Restriccin leve.
2. Limitacin moderada.
3. Limitacin marcada.
4. Limitacin total.
Tipo de enfermedad perianal:
0. Ausente/colgajos cutneos.
1. Fisura anal o desgarro mucoso.
2. Menos de tres fstulas perianales.
3. Tres o ms fstulas perianales.
4. Ulceracin esfnter anal.
Irvine EJ. J Clin Gastroenterol 1995;20:27-32.
al ciprofloxacino (500 mg/12 h) como un tratamiento alternativo al metronidazol. Por otra parte, asociado al metronidazol (750 mg/da) en pacientes
refractarios a ste, conduce a la remisin o mejora
de las lesiones hasta en un 65% de los pacientes.
Inmunomoduladores
Azatioprina/mercaptopurina: un metaanlisis
de cinco estudios controlados frente a placebo
que analiz la eficacia de la azatioprina o MP en
el tratamiento de la EC confirm la eficacia de
478
Tratamiento individualizado.
Tratar slo sntomas y complicaciones.
Clasificar las lesiones.
Establecer si hay afectacin rectal.
Tratamiento mdico de la enfermedad de Crohn
intestinal activa.
Evitar ciruga en presencia de proctitis.

Evitar grandes heridas quirrgicas.
Preservar la funcin esfinteriana.
estos frmacos en la induccin de la remisin

en los pacientes con EPA (OR: 4,44; IC95%1,5013,20). Por ello, las tiopurinas se consideran
indicadas en pacientes con EPA que no han respondido al tratamiento antibitico combinado,
que presentan una recidiva precoz, o incluso al
principio si la fstula es compleja12.
Infliximab (IFX). Es un anticuerpo monoclonal
dirigido al factor de necrosis tumoral (TNF)
y sus receptores especficos, que resulta eficaz
en la EC refractaria y/o fistulosa. Ha demostrado
ser significativamente superior a placebo en la
obtencin del cierre de las fstulas y en la reduccin de los puntos de drenaje (55% y 68% frente
a 13% y 26% del grupo placebo, respectivamente)13. La dosis recomendada es de 5 mg/kg (perfusin endovenosa) administrada basalmente y
a las 2 y 6 semanas. La mayora de los pacientes
responden despus de la primera y segunda
dosis, y los que no lo hacen es poco probable
que lo hagan a la tercera; en estos casos puede
administrarse una dosis adicional de 10 mg/kg.
Los resultados del estudio ACCENT-II confirman
la eficacia de los tratamientos repetidos a intervalos de 8 semanas en el mantenimiento de la
remisin en los pacientes con enfermedad de
Crohn fistulosa (48% en el grupo de infliximab
frente a 27% en el de placebo) (nivel de evidencia 1b, grado de recomendacin A)14.
Por otra parte, se ha observado que si se suspende el tratamiento de mantenimiento con IFX
al cabo de un ao en los pacientes con fstulas
complejas en remisin clnica, la probabilidad
de recidiva es del 60% a los seis meses de la
suspensin, lo que sugiere la necesidad de pro-

rrogar el tratamiento ms all de este periodo
de tiempo en este subgrupo de pacientes: muy
probablemente muchos pacientes lo requerirn
de forma indefinida. La inyeccin de infliximab
en el orificio interno y externo de la fstula y a
lo largo del trayecto fistuloso puede facilitar el
control de la actividad y el cierre del trayecto en
pacientes con fstulas complejas que no han respondido al tratamiento con IFX parenteral15,16.
La complicacin ms comn asociada al IFX consiste en la aparicin de abscesos, ms probables
si el drenaje de la fstula (o fstulas) no es el ms
adecuado, por lo que siempre hay que valorar
el tratamiento combinado con tcnicas quirrgicas, especialmente mediante la colocacin de
sedales (ver ms abajo)17.
Cuando se pierda la respuesta, cabe la posibilidad de aumentar las dosis, o disminuir los
periodos entre las administraciones, o ambas
cosas, lo que se suele incluir en el concepto de
intensificacin. Sin embargo, ante cualquier
posible cambio del tratamiento, se debera
reevaluar la situacin local para descartar otras
causas de refractariedad, como la presencia de
una estenosis fibrosa, por ejemplo.
Ante una prdida de respuesta a infliximab, la
primera alternativa es el adalimumab. La dosis
de induccin es de 160 mg el primer da y 80
mg a las dos semanas, evaluando la respuesta a
las 4 semanas del inicio del tratamiento. En los
respondedores debe continuarse el tratamiento
(40 mg/2 semanas) teniendo presente que un
porcentaje de pacientes variable (40-60%) pueden requerir ajustes de dosis a 40 mg/semana18.
Ciclosporina: su indicacin principal es el tratamiento de la enfermedad perianal activa y el
de las fstulas refractarias al tratamiento mdico convencional y siempre como tratamiento
puente hacia la utilizacin de azatioprina o MP.
La va intravenosa es la ms adecuada, la dosis
ptima es de 5 mg/kg/da y el tiempo de cierre
vara entre 4 das y 4 semanas con una mediana
de respuesta de 2 semanas. El cierre inicial de
las fstulas es del 76% (0-100%) y el cierre mantenido del 55% (0-100%), no observndose diferencias entre los diferentes tipos de fstulas6.
Tacrolimus: en los pacientes no respondedores
a agentes biolgicos (infliximab/adalimumab) y
antes de plantear una ileostoma puede utilizarse como tratamiento de rescate tacrolimus oral
(0,2 mg/kg/da). Inconvenientes para su empleo

son la necesidad de monitorizar los niveles plasmticos circulantes, sus efectos secundarios frecuentes (HTA, funcin renal) y la rpida prdida
de respuesta, todo lo cual limita su empleo6. Recientemente, se ha notificado que el tacrolimus
administrado tpicamente (preparado para solucin tpica a partir de la oral o intravenosa obteniendo una concentracin final de 0,5 mg/g)
puede ser una alternativa en los pacientes con
lceras perineales.
El papel de los biomateriales (fibrina biolgica
o materiales basados en el colgeno) as como
el uso combinado de clulas madre autlogas y
biomateriales (fibrina y microesferas) requiere
validacin en ensayos clnicos controlados19.
Oxgeno hiperbrico
Se ha utilizado en el tratamiento de la EC asumiendo que existe una alteracin en la oxigenacin tisular que facilita la proliferacin de anaerobios. La
elevacin de la presin parcial del O2 durante un
periodo de tiempo de 90 minutos en cmara hiperbrica (2,5 atmsferas absolutas) ha demostrado su
eficacia en la induccin de la remisin en pacientes
con EC perianal crnica refractaria a otros tratamientos o como complemento de la ciruga. No hay
datos procedentes de estudios controlados1,3,6.
Las diferentes y mltiples formas de presentacin
de las lesiones anales y las posibles combinaciones
de cada una de ellas con la EC intestinal con sus
diversos grados de actividad hacen que el enfoque
del tratamiento deba ser analizado de forma individualizada y en permanente colaboracin entre
paciente, gastroenterlogo y cirujano. Con estas
premisas slo entre un 3% y un 5% de pacientes
con EC perianal van a ser candidatos a ciruga1,3,6.
Lesiones perianales:
indicaciones y tcnicas quirrgicas
Las alteraciones perianales propias de la EC que
pueden requerir intervencin quirrgica son variables e incluyen los pliegues cutneos hipertrficos,
abscesos perianales, fstulas, fisuras, lceras del canal anal, estenosis e incontinencia por destruccin
esfinteriana, aunque esta ltima puede ser yatrognica en un gran porcentaje de estos pacientes.
Adems, pueden aparecer otros procesos anales
de modo concomitante que tambin pueden tener indicacin de ciruga como las hemorroides,
la hidrosadenitis supurativa y el carcinoma anal.
479

Desde un punto de vista prctico se puede resumir
que la ciruga en la EC perianal puede ser de dos
tipos: ciruga local, ms o menos compleja, para el
tratamiento especfico de las lesiones perianales, y
ciruga mayor o radical, mucho menos frecuente y
reservada para casos graves y complejos de EPA. En
funcin del tipo de lesin anal variar la indicacin
y la tcnica quirrgica (tabla 5).
de buenos resultados11,12. Si existiera proctitis limitada o riesgo de incontinencia puede emplearse un

sedal blando de drenaje a travs de todo el recorrido de la fstula o un colgajo de avance mucoso
asociado a la exresis del trayecto desde el orificio
fistuloso externo hasta el esfnter. Si existe proctitis
en actividad el tratamiento mdico puede completarse con un sedal de drenaje.
Ciruga local
En las fstulas complejas, el manejo vara en funcin

de la presencia o ausencia de proctitis. Si no existe
proctitis o sta es limitada, el colgajo de avance mucoso, con exresis y drenaje del trayecto fistuloso,
es una buena opcin con resultados satisfactorios
entre el 60% y el 75%, pudiendo volverse a realizar
en caso de fracaso; sin embargo, es preferible el
empleo de sedales anudados laxamente para que
acten de drenaje. Lo habitual, sin embargo, es que
estas fstulas se acompaen de afectacin rectal, en
cuyo caso el tratamiento de eleccin es el sedal de
drenaje asociado a la terapia biolgica11,12,17.
Los repliegues cutneos rara vez son subsidiarios

de extirpacin y, slo si interfieren seriamente la
higiene local, se puede proceder a su exresis mediante anestesia local.
El tratamiento del absceso se basa en el drenaje
quirrgico y el empleo simultneo de antibiticos.
El drenaje debe llevarse a cabo lo ms precozmente posible. Si se trata de cavidades grandes puede
ser til dejar en su interior una sonda tipo Pezzer
para facilitar el drenaje e incluso para poder hacer
irrigaciones. Entre el 45% y el 56% de los abscesos
drenados recidivarn con posterioridad. Si tras la
intervencin la herida no cicatriza debe pensarse
en la existencia de una fstula subyacente en la
mayora de los casos. El tratamiento antibitico
concomitante se basa en la administracin de ciprofloxacino y metronidazol, a las dosis indicadas
con anterioridad.
El xito del tratamiento quirrgico de las fstulas se
correlaciona con la ausencia de enfermedad rectal
y con la inactividad de la EC en cualquier tramo del
tubo digestivo. Por ello, es esencial y prioritario el
manejo mdico preoperatorio de la EC intestinal
(tabla 6). Las fstulas simples pueden tratarse de
forma adecuada mediante la administracin de antibiticos y el control de la actividad intestinal. La
fistulotoma es la tcnica de eleccin con un 80%
El tiempo de retirada del sedal permanece en discusin17. En las fstulas simples realmente la fistulotoma es la eleccin y por lo tanto el sedal se
retirar en ese momento en el supuesto de que se
hubiese colocado antes. En las fstulas complejas el
problema es distinto. Si la tolerancia por parte del
enfermo es buena la tendencia es a mantenerlo. No
obstante, el tratamiento con infliximab propociona
la oportunidad de retirar el sedal si la respuesta es
satisfactoria, lo que suele ocurrir despus de la segunda o tercera dosis. En ocasiones el atrapamiento del sedal puede indicar inicio de fibrosis y marcar
el momento de la retirada (figura 4).
Las fstulas anovaginales o rectovaginales aparecen
en un 9% de las pacientes. Los mismos principios
que se aplican para el tratamiento de las fstulas
perianales sirven para este tipo de fstulas20.
TABLA 5. Aproximacin al tratamiento quirrgico de las lesiones propias de la EPA en las que ha fracasado el tratamiento
mdico
Tipo de lesin
Proctitis
Repliegues cutneos
No operar
Fisura anal
No operar

Abscesos Drenaje
Estenosis
Dilatacin digital
Fstula simple (baja)
Sedal
Fstula compleja (alta)
Sedal
Fstula rectovaginal
Sedal + ileostoma derivativa

Sepsis perianal
Ileostoma vs. proctectoma
480
Sin proctitis
Operar slo si dificultan la higiene
Esfinterotoma en casos muy
seleccionados
Drenaje
Dilatacin digital
Fistulotoma
Colgajo de avance endorrectal
Colgajo cutneo, rectal o vaginal
Asociar o no estoma derivativo
Estoma derivativo y tratar fstulas

TABLA 6. Principios del tratamiento de las fstulas en la
enfermedad de Crohn perianal
Definir actividad intestinal:
Gravedad del brote.
Tratamiento mdico especfico.
Fstula con dolor asociado:

Evaluacin cirujano.
Descartar absceso.
- Exploracin bajo anestesia.
- Drenaje + sedal (sobre todo si fstula compleja).
- Posteriormente RNM pelvis.
Tratamiento antibitico.
- Metronidazol + ciprofloxacino.
Fstula con supuracin activa sin dolor:

Tratamiento antibitico.
- Metronidazol y/o ciprofloxacino.
Las fisuras suelen curar espontneamente (80% de

los casos) por lo que slo se plantear la ciruga si la
fisura es muy dolorosa y ha fracasado el tratamiento mdico convencional (aplicacin de nitroglicerina tpica, diltiazem al 2% en pomada, cremas con
anestsicos locales e incluso tericamente la toxina
botulnica, aunque con sta no existe experiencia
documentada en la EC. De todos modos, en un paciente con EC que tenga una fisura anal dolorosa a
pesar de todas estas medidas, y en el que se vaya
a realizar ciruga, resulta obligado descartar otras
causas de dolor como el absceso interesfinteriano.
Si la ciruga se indica, la tcnica de eleccin es la
esfinterotoma lateral interna, preferentemente cerrada, si no hay proctitis en actividad.
Las hemorroides internas son muy poco frecuentes

y en la mayora de ocasiones el tratamiento local
con esteroides o pomadas anestsicas es suficiente. Si provocan rectorragia es muy difcil discernir
si se debe a las propias hemorroides o a la inflamacin mucosa de la EC. En estas circunstancias
la esclerosis hemorroidal puede ser diagnstica y
teraputica. Rara vez se prolapsan y en estos casos
se pueden emplear con gran cautela las ligaduras
elsticas o la fotocoagulacin por infrarrojos. Sin
embargo, la posibilidad de que estos mtodos
provoquen lceras, sepsis y estenosis debe balancearse frente a sus potenciales beneficios. Aunque
la conclusin es que hay que ser lo ms conservadores posibles por los problemas mencionados,
algn autor ha obtenido buenos resultados con la
hemorroidectoma.
Ciruga mayor o radical

La ileostoma derivativa debe ser el primer paso a
considerar ante una sepsis perianal grave, en caso
de ulceraciones profundas recurrentes y en fstulas
complejas o rectovaginales21. Con esta tcnica se
consiguen hasta el 80-90% de remisiones a corto
plazo, pero un 70% acabarn en proctectoma por
recurrencia de los sntomas a lo largo del tiempo.
Slo entre un 10% y un 22% tendrn la posibilidad
de reconstruir la continuidad intestinal. Los mejores resultados se obtienen cuando el recto no est
afectado y la EC intestinal est inactiva.
El procedimiento de Hartmann se suele realizar
como paso intermedio a la proctectoma definitiva
en un paciente con proctitis y enfermedad anorrectal grave.
Aproximadamente el 9-18% de pacientes con EC perianal acabarn con una proctectoma e ileostoma
definitiva. Sus indicaciones ms habituales son la
sepsis perianal grave refractaria al tratamiento m-
Figura 4. Fstulas con sedal.
481

dico-quirrgico descrito, la estenosis rectal grave, las
lceras rectales progresivas con gran destruccin tisular y la incontinencia por destruccin esfinteriana
secundaria a la EPA grave. Tras la protectoma puede
quedar una herida o sinus perineal persistente (30%)
que es una fuente de morbilidad considerable.
Tratamiento general
En cada caso, y considerando cuidadosamente las
alternativas, el cirujano, el gastroenterlogo y el
paciente deben consensuar el sistema de tratamiento ms adecuado; que a menudo requiere de
una combinacin de los procedimientos y medidas
referidas. Durante muchos aos se ha recomendado
una aproximacin en escalera, iniciando el tratamiento por los frmacos ms sencillos (antibiticos),
y progresando sucesivamente en caso de falta de
respuesta, hasta llegar a los tratamientos ms agresivos. En muchos pacientes esta estrategia supone
meses de sufrimiento intil, con la dificultad aadida
de que las lesiones ms evolucionadas pueden ser
ms difciles de tratar. En algunos tipos de lesin (la
mayora de las fstulas complejas, por ejemplo) es
mucho ms razonable una actitud mucho ms intervencionista al principio, utilizando pronto los tratamientos biolgicos que, adems, deben combinarse
con medidas quirrgicas locales y con inmunosupresores en muchos casos. Lo realmente agresivo es
tardar en utilizar el tratamiento, lo que puede tener
consecuencias muy negativas y definitivas.
Bibliografa
1. American Gastroenterological Association
Clinical Practice Committee. American Gastroenterological Association medical position
statement: perianal Crohns disease. Gastroenterology 2003;125:1503-15077.
2. Singh B, McC Mortensen NJ, Jewell DP, George B. Perianal Crohns disease. Br J Surg
2004;91:801-14.
3. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer
SB. AGA technical review on perianal Crohns
disease. Gastroenterology 2003;125:1.508-30.
4. Dignass A, Van Asschee L, Lindsay JO, Lemann
M, Sderholm J, Colombel JF et al. Second European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease: current
managements. J Crohns Colitis 2010; 4:28-62.
5. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L,
Karagiannis J, Allez M et al. Second European
evidence based consensus on the diagnosis and
management of Crohns disease: definitions and
diagnosis. J Crohns Colitis 2010;4:7-27.
6. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, Van der
Woude JC, Sturm A, De Vos M et al. Second
European evidence based consensus on the
diagnosis and management of Crohns disease:
Special situations. J Crohns Colitis 2010;63-101.
482
7. Ardizzone S, Maconi G, Cassinotti A, Massari A,

Porro GB. Imaging of perianal Crohns disease.
Dig Liver Dis 2007;39:970-978.
8. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak, KM et al. A
comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of crohns perianal fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-72.
9. Irvine EJ. Usual therapy improves perianal
Crohns disease as measured by a new disease activity index. McMaster IBD Study Group. J
10. Hughes LE. Clinical classification of perianal
Crohns disease. Dis Colon Rectum 1992; 35:92832.
11. Keshaw H, Foong K, Forbes A, Day R. Perainal
fistulae in Crohns disease: current and future
approaches to treatment. Inflamm Bowel Dis
2010;16:870-880.
12. Pearson DC, May GR, Fick GH, Sutherland LR.
Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohns
disease. A meta-analysis. Ann Intern Med
1995;123:132-42.
13. Present DH, Rutgeerts P, Targan S et al. Anti-TNF for
the treatment of fistulas in patients with Crohns
disease. N Engl J Med 1999;340:1398-1405.
14. Sands B, Abderson F, Bernstein C et al. Infliximab
maintenance therapy for fistulizing Crohns disease. N Engl J Med 2004;350:876-84.
15. Lichtiger SI. Healing of perianal fistulae by local
injections of antibody TNF. Gastroenterology
2008;120(suppl):A 3154
16. Poggioli G, laureti S, Pierangeli F et al. Local injection of infliximab for the treatment of perianal Crohns disease. Dis Colon rectum 2005;
48:768-774.
17. Buchanan GN, Owen HA, Torkington J, Lunniss
PJ, Nicholls RJ, Cohen CR. Long-term outcome
following loose seton technique for external
sphincter preservation in complex anal fistula.
Br J Surg 2004:91;476-80.
18. Hinojosa J, Gomolln F, Garca S, Bastida G, Cabriada JL, Saro C, Ceballos D, Peate M, Gassull
MA. Spanish Scientific Group on Crohns Disease and Ulcerative Colitis. Efficacy and safety of
short-term adalimumab treatment in patients
with active Crohns disease who lost response
or showed intolerance to infliximab: a prospective, open-label, multicentre trial. Aliment
Pharmacol Ther 2007 Feb 15;25(4):409-18.
19. Garca-Olmo D, Herreros D, Pascual I, Pascual
JA, Del Valle E, Zorrilla J et al. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of
complex perianal fistula: a phase II clinical trial.
20. Radcliffe AG, Ritchie JK, Hawley PR, LennardJones JE, Northover JMA. Anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohns disease. Dis Colon
Rectum 1988;31:94-9.
21. Yamamoto T, Allan RN, Keighley MRB. Effect of
fecal diversion alone on perianal Crohns disease. World J Surg 2000;24:1258-63.
34
Manifestaciones
y complicaciones
extraintestinales de la
enfermedad inflamatoria
intestinal
Eduard Cabr, Eugeni Domnech
Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Centro de Investigacin Biomdica en Red Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introduccin
La enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa
(CU) son las principales entidades incluidas bajo
el concepto de enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Ambas enfermedades deben considerarse como
trastornos sistmicos, ya que con frecuencia aparecen sntomas y signos extraintestinales, que no
siempre coinciden con la actividad de la EII de
base. Los rganos ms frecuentemente afectados
son las articulaciones, la piel, los ojos y la va biliar.
La afectacin extraintestinal en la EII depende
de varios factores y, a veces, es difcil distinguir
las verdaderas manifestaciones extraintestinales
(afectacin sistmica primaria) de las complicaciones extraintestinales propias de la enfermedad, bien sean secundarias a la inflamacin
crnica, a la malnutricin o a los efectos adversos de los frmacos1. Aunque algunas manifestaciones extraintestinales (por ejemplo: colangitis
esclerosante primaria (CEP,) espondilitis anquilosante) tienen un curso independiente de la
enfermedad intestinal, en general las manifestaciones extraintestinales siguen el curso de la
enfermedad de base y pueden tener un impacto
importante en la calidad de vida, morbilidad y
mortalidad de estos pacientes.
En diferentes series de la literatura, la frecuencia
de las manifestaciones extraintestinales de la EII

Describir las manifestaciones y
complicaciones extraintestinales ms
importantes de la colitis ulcerosa y la
enfermedad de Crohn.
Proporcionar informacin acerca de
los sntomas y/o signos que permiten
sospechar el diagnstico.
Describir las lneas maestras de su
tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR.

Extraintestinal manifestations and complications
in inflammatory bowel diseases. World J
Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I,
Scaldaferri F, Fedeli G, et al. Extraintestinal
manifestations in inflammatory bowel disease.
World J Gastroenterol 2005;11:7227-7236.
Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal
manifestations of inflammatory bowel disease:
epidemiology, diagnosis, and management. Ann
Med 2010;42:97-114.
Garca-Planella E, Domnech E. Osteopenia y
osteoporosis en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Gastroenterol Hepatol 2004;27:417-424.
Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci
A, Vecchi M. Inflammation and coagulation in
inflammatory bowel disease: The clot thickens.
Gomolln F, Gisbert JP. Anemia and inflammatory
bowel diseases. World J Gastroenterol
2009;15:4659-4665.

oscila entre el 10% y el 50%2,3. Por otro lado, el desarrollo de una manifestacin extraintestinal parece incrementar la susceptibilidad a padecer otras.
Enfermedades como la artritis perifrica, el eritema
nodoso, la CEP y la uvetis muestran una especial
propensin a solaparse, lo cual hace pensar en un
mecanismo patognico comn. Se ha sugerido la
existencia de una reaccin autoinmune frente a
una isoforma de la tropomiosina (tropomyosin related peptide) que se expresara en el ojo (epitelio
ciliar no pigmentario), la piel (queratinocitos), las
articulaciones (condrocitos) y el epitelio biliar e intestinal4,5.
La elevada concordancia de manifestaciones extraintestinales de la EII en familiares de primer grado
sugiere una base gentica comn1,6. Tanto la CU
como la EC son trastornos polignicos y determinados genes de susceptibilidad en el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) parecen ligados
al desarrollo de manifestaciones extraintestinales.
En la EC, la comorbilidad extraintestinal es ms
frecuente en pacientes con HLA-A2, HLA-DR1 y
HLA-DQw5, mientras que en la CU los genotipos
HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 estaran relacionados con manifestaciones articulares, cutneas
y oculares. Entre el 50% y el 80% de pacientes con
espondilitis anquilosante son positivos para el HLAB27. Adems, el haplotipo HLA-B8/DR3 se asocia
con CEP y otras enfermedades autoinmunes en pacientes con CU. Finalmente, los polimorfismos del
gen NOD2/CARD15 en la EC no slo se asocian a
afectacin ileal sino a la presencia de sacroiletis.
En este captulo se repasan las manifestaciones y
complicaciones extraintestinales de la EII ms frecuentes, haciendo hincapi en sus aspectos clnicos
y teraputicos.
Manifestaciones articulares 1, 6-9

Los trastornos articulares son, probablemente, la
manifestacin extraintestinal ms frecuente de la
EII. Estas artropatas se incluyen en el grupo de las
llamadas espondiloartropatas seronegativas, bajo
la denominacin de artropata enteroptica. sta
puede adoptar dos formas clnicas principales: la
artritis perifrica y la artritis axial, adems de un
variado grupo de otras manifestaciones periarticulares (tabla 1). La patogenia de la artropata
enteroptica no se conoce con exactitud. Las dos
hiptesis ms verosmiles (y no mutuamente excluyentes) son: a) la activacin de los mecanismos de
inflamacin articular a causa de la llegada por va
484
sistmica de antgenos procedentes de la luz del

intestino (sobre todo de origen bacteriano) que penetraran a travs de un epitelio intestinal con una
funcin de barrera disminuida, y b) un desbordamiento de la respuesta inflamatoria intestinal que
encontrara en las articulaciones otra localizacin
donde manifestarse.
La artropata enteroptica se asocia estrechamente
con el HLA-B27, aunque esta asociacin es variable
en los diferentes tipos de artropata e incluye asociaciones con otros marcadores del HLA.
Artritis perifrica
La artritis perifrica puede presentarse en dos formas: a) tipo 1 o pauciarticular. Se caracteriza por
afectar a menos de cinco articulaciones, cursar
en forma de brotes agudos autolimitados (menos
de diez semanas) que, en general, coinciden con
los brotes de la EII y su frecuente asociacin con
otras manifestaciones extraintestinales como eritema nodoso y uvetis; y b) tipo 2 o poliarticular. En
este subtipo la artritis afecta a cinco o ms articulaciones, sus sntomas persisten durante meses o
aos con independencia del curso de la EII y puede
asociarse a uvetis pero no a otras manifestaciones
extraintestinales.
Las articulaciones ms frecuentemente afectadas
son las rodillas (55%), los tobillos (35%) y las articulaciones de los dedos de las manos y los pies (18%).
Es frecuente la presencia de manifestaciones pe-
TABLA 1. Clasificacin de la artropata enteroptica

Artritis perifrica.
Tipo 1 (pauciarticular).
Tipo 2 (poliarticular).
Artritis axial.
Sacroiletis.
Espondilitis anquilosante.
Otras manifestaciones.
Artralgias.
Entesitis.
Tendinitis.
Periostitis.
Osteopata hipertrfica.
Lesiones granulomatosas articulares.
34. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la EII

riarticulares como entesitis o dactilitis. A diferencia
de la artritis reumatoide, las artritis perifricas asociadas a EII no suelen ser erosivas ni deformantes,
y radiolgicamente cursan sin destruccin articular. Aunque el momento de aparicin es variable,
usualmente se presentan con posterioridad al diagnstico de la EII (entre el 45% y el 75% de los casos,
segn las series).
de las veces son de caractersticas mecnicas sin

que sea fcil demostrar una relacin con la EII. La
entesitis es la presencia de signos inflamatorios
en la insercin sea de los tendones, en ausencia
de infeccin o traumatismo. En la EII la forma ms
frecuente de entesitis es la del tendn de Aquiles.
Otras localizaciones son la fascia plantar y la insercin del tendn del cudriceps.
Artritis axial
Tratamiento de la artropata
enteroptica
La afectacin axial en la EII se comporta como una

espondilitis anquilosante idioptica o como una sacroiletis asintomtica. La espondilitis anquilosante
enteroptica (EAE) difiere de la idioptica en que
puede presentarse a cualquier edad (la idioptica
es ms frecuente antes de los 40 aos) y no muestra predominio de sexo (la idioptica es 2,5 veces
ms frecuente en varones).
Clnicamente, la EAE se manifiesta con dolor de espalda de caractersticas inflamatorias, dolor en las
nalgas de carcter espordico y alternante o dolor
torcico. Tpicamente evolucionan a una anquilosis
sea generalizada y progresiva desde la regin lumbar a la columna cervical. Los cambios radiolgicos
de la EAE son semejantes a los de la forma idioptica y consisten en un acortamiento de los cuerpos
vertebrales y disminucin de su densidad, seguidos
de calcificacin ligamentosa (columna en caa de
bamb).
El curso de la EII y el inicio de la afectacin articular axial son generalmente independientes, y con
frecuencia los sntomas preceden en varios aos
a la afectacin intestinal. Esta cronologa es prcticamente la regla en el caso de la CU y aparece en
aproximadamente el 50% de los casos asociados a
EC. La asociacin con uvetis, entesitis y artritis perifrica es mayor en los casos de EII y espondilitis
anquilosante que en ausencia de esta ltima.
La sacroiletis radiolgica es mucho ms frecuente
que la espondilitis anquilosante y su frecuencia es
similar en la CU y en la EC, sobre todo en pacientes
con enfermedad de larga evolucin. En la mayora de los casos, la sacroiletis es asintomtica, no
produce dolor ni reduccin de la movilidad y no se
asocia a artritis perifrica.
Otras manifestaciones articulares

Las artralgias, caracterizadas por dolor articular sin
signos inflamatorios asociados, ocurren en una tercera parte de los pacientes con EII. La mayor parte
Cuando existe EII conocida o activa, el tratamiento

de sta es prioritario porque en muchos casos sobre todo cuando se trata de artritis perifrica mejorar el problema articular. En el caso de la espondilitis anquilosante que, como se ha mencionado,
precede con gran frecuencia a la EII es importante
determinar si esta ltima est presente ya que el
empleo de AINE puede conducir a la aparicin o
empeoramiento de los sntomas (figura 1). Cuando
el tratamiento de la EII no mejora el cuadro artroptico, debe aplicarse el mismo tratamiento que en
las espondiloartropatas primarias. Medidas generales incluyen un adecuado equilibrio entre reposo
y actividad fsica, mediante programas de ejercicios
apropiados y regulares, fisioterapia, hidroterapia
y estiramientos pasivos de las articulaciones. Los
AINE tienen un papel relevante en el tratamiento
de las espondiloartropatas en general, ya que muchas veces son el nico tratamiento capaz de controlar el dolor y la rigidez producidos por la afectacin axial. Por tanto, su empleo puede resultar
inevitable tambin en la artropata enteroptica.
Sin embargo, debe considerarse que estos frmacos comprometen los mecanismos de defensa de la
mucosa gastrointestinal y pueden causar lesiones
tanto gastroduodenales como leoclicas hasta
en el 65% de pacientes que los consumen. Por otro
lado, el tratamiento frecuente o continuado con
AINE produce lesiones como enteritis, colitis o estenosis intestinales, que pueden remedar una EII.
Se ha argumentado que los AINE pueden desencadenar o reactivar la EII, si bien los datos disponibles
al respecto son controvertidos. Los AINE inhibidores selectivos de la Cox-2 producen menos dao intestinal y en algunos casos pueden ser tan eficaces
como los AINE no selectivos, por lo que pueden ser
una alternativa vlida a estos ltimos.
La sulfasalazina es un frmaco ampliamente utilizado para el tratamiento de las espondiloartropatas, dados sus conocidos efectos beneficiosos en
la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante
485
Espondilitis anquilosante
(probabilidad de EII 5-10%
Sntomas intestinales?
(diarrea, sangre en heces, dolor abdominal)
No
Realizar
ileocolonoscopia
No realizar
ileocolonoscopia
No
Colitis ulcerosa?
Enfermedad de Crohn?
Inflamacin intestinal
subclnica?
No
S
S
Tratar la EII
Evitar AINEs
Infliximab si es necesario
Tratar la EA:
- AINEs?
- Infliximab si es necesario
- Esteroides locales
Figura 1. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoytica en funcin de la afectacin intestinal (modificado de referencia 8).
idioptica y la propia EII. Sin embargo, estudios

controlados ms recientes indican que su papel
en el tratamiento de las espondiloartropatas est
restringido a la artritis perifrica7. El papel de la
mesalazina en la artropata enteroptica no ha sido
evaluado. Los corticoides sistmicos slo son tiles
para el control de la enfermedad intestinal, y quizs
para el manejo de la artritis perifrica, pero no para
la artropata axial. Su administracin intrarticular
puede ser til si hay pocas articulaciones afectadas.
Los inmunosupresores (azatioprina, metotrexato)
no son tiles en la artropata enteroptica.
Finalmente, los agentes anti-TNF son una alternativa teraputica vlida en casos rebeldes de artropata enteroptica. El infliximab se ha mostrado eficaz
en el tratamiento de la artritis, tanto axial como
perifrica en pacientes con EII, por lo que su uso
puede ser recomendable en casos refractarios a
486
otras medidas 10. Tambin el etanercept ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la espondilitis
anquilosante. Sin embargo, su falta de eficacia en
la EII constituye una limitacin importante para su
empleo en los casos de espondiloartropata enteroptica11.
Manifestaciones dermatolgicas 1,6,9,12

Aproximadamente una tercera parte de las manifestaciones extraintestinales de la EII afectan a la
piel y las mucosas. Estas manifestaciones incluyen
bsicamente a las siguientes:
Pioderma gangrenoso
El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutroflica ulcerativa grave de carcter no infeccioso. Es
ms frecuente en la CU (entre el 1% y el 10% de

los pacientes lo presentan en algn momento de su
evolucin) que en la EC. Tambin puede asociarse
a otras enfermedades, como sndromes mieloproliferativos o enfermedades reumatolgicas. Alrededor del 30% de los casos ocurre en pacientes sin
ninguna otra enfermedad de base. La patogenia del
pioderma gangrenoso no es bien conocida, aunque
se cree que es debida a un trastorno de la inmunidad celular que conduce a una funcin anormal de
los neutrfilos.
Se han descrito cuatro variantes de pioderma gangrenoso (figura 2): 1) ulcerado, 2) pustuloso, 3)
ampolloso, y 4) vegetante. Las formas ulceradas y
pustulosas son las que se asocian a EII, enfermedades reumatolgicas o neoplasias; las formas ampollosas suelen relacionarse con sndromes mieloproliferativos, mientras que el pioderma gangrenoso
vegetante no suele asociarse a enfermedad de base
alguna.
El pioderma gangrenoso puede preceder, coincidir o seguir al diagnstico de EII. En su forma ms
tpica, se inicia con dolor, seguido de una pstula
que rpidamente evoluciona a lcera, con un centro necrtico estril rodeado de un borde violceo.
La localizacin ms habitual son las extremidades
inferiores, pero puede aparecer en cualquier localizacin. El pioderma gangrenoso es un diagnstico
de exclusin y el examen histolgico, aunque no
es especfico, permite descartar otras etiologas.
La tabla 2 muestra un listado de las enfermedades
a considerar en el diagnstico diferencial de esta
entidad. El tratamiento del pioderma gangrenoso
debe dirigirse tanto a las lesiones cutneas, como a
la enfermedad de base. Respecto al primer punto,

el manejo local de las lesiones debe ir encaminado
a prevenir la sobreinfeccin, mediante la aplicacin
de apsitos hmedos. Por otra parte, los corticoesteroides sistmicos, se consideran, en general,
como el tratamiento de eleccin12. Para los casos
refractarios, la administracin de ciclosporina A, a
la dosis de 3 a 5 mg/kg/da ha demostrado ser eficaz sola o asociada a corticoesteroides 12. El infliximab se ha utilizado en los ltimos aos con buenos
resultados 13, 14.
Eritema nodoso
El eritema nodoso es la causa ms habitual de
ndulos inflamatorios en las extremidades inferiores. Alrededor del 10% de los casos de eritema
nodoso se asocian a EII, tanto CU como EC, aunque
con mayor frecuencia se asocia a otras situaciones
patolgicas como: infecciones estreptoccicas, frmacos, sarcoidosis, etc. El eritema nodoso es seis
veces ms frecuente en mujeres que en varones,
con un pico de edad de incidencia entre los veinte
y los treinta aos. Se atribuye a una reaccin de hipersensibilidad con depsito de inmunocomplejos
en las vnulas de los septos de tejido conectivo del
tejido celular subcutneo.
Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca
de ndulos subcutneos mltiples, bilaterales, simtricos, calientes, dolorosos y de coloracin rojoviolcea. Estas lesiones ocurren ms a menudo en
la cara anterior de la pierna, pero pueden aparecer en las pantorrillas, el tronco o la cara. A veces
puede haber sintomatologa sistmica en forma de
Figura 2. Variantes de pioderma gangrenoso: ulcerado (A), pustuloso (B), ampolloso (C) y vegetante (D).
487

TABLA 2.
Diagnstico diferencial del pioderma gangrenoso
Infecciones.
Bacterianas.
Micobacterianas.
Fngicas.
Parasitarias.
Vricas.
Sndrome de Sweet.
Picaduras de araa.
Neoplasias.
Carcinoma espinocelular.
Carcinoma basocelular.
Linfoma cutneo de clulas T.
Halogenoderma (yodo, bromo).

Vasculopata perifrica.
Insuficiencia arterial o venosa.
Sndrome antifosfolpido.
Tromboflebitis con gangrena.
Enfermedades sistmicas.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
Enfermedad de Behet.
Granulomatosis de Wegener.
fiebre, quebrantamiento y artralgias. Habitualmente, las lesiones evolucionan en tres a seis semanas
sin producir ulceracin y no dejan cicatriz, aunque
las manchas residuales semejantes a equimosis
pueden permanecer durante meses. En pacientes
con EII los brotes de eritema nodoso se asocian a
menudo con brotes de la enfermedad intestinal,
con independencia de su localizacin y gravedad.
El diagnstico de eritema nodoso es casi siempre
clnico. De ser necesaria, la biopsia debe interesar
siempre el tejido celular subcutneo, pues de otro
modo el diagnstico histolgico es imposible.
Cuando se asocia a EII, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote
intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad. En casos particularmente intensos, la administracin de yoduro potsico por va oral se ha
demostrado til. Aunque el empleo de Aspirina y
otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso
488
en pacientes con EII debe restringirse por su capacidad para empeorar el cuadro intestinal.
Sndrome de Sweet
El sndrome de Sweet es una dermatosis neutroflica poco frecuente que, en ocasiones, se asocia a la
EII. Descrita originalmente como una manifestacin
cutnea que puede acompaar a estados febriles
agudos (70% de los casos), tambin se ha descrito
asociada a neoplasias (10% de casos), EII (15% de
casos) o al embarazo (5% de casos). Habitualmente
afecta a adultos con edades comprendidas entre
treinta y sesenta aos, predominantemente mujeres (3:1). Las lesiones caractersticas son placas
eritematosas, dolorosas, de bordes bien definidos,
de entre 2 y 10 cm de dimetro, que se distribuyen
habitualmente de manera asimtrica en cara,
cuello, parte superior del tronco y extremidades. El
inicio es abrupto y las lesiones crecen rpidamente.
Son frecuentes la fiebre, mialgias, artritis, conjuntivitis, leucocitosis y afectacin renal. Desde el punto
de vista histolgico es caracterstica la presencia
de un denso infiltrado neutroflico perivascular sin
signos de vasculitis. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de corticosteroides por
va sistmica.
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales asociadas a EII incluyen
la estomatitis aftosa, la nodularidad mucosa (empedrado) y la pioestomatitis vegetante. Estas manifestaciones aparecen en alrededor del 10% de los
pacientes con EII (sobre todo, EC) y pueden preceder al diagnstico de esta ltima.
Manifestaciones oculares 1,6,9,15

Las manifestaciones oculares de la EII son raras
(menos del 10% de casos) pero con frecuencia son
ignoradas o confundidas con trastornos banales
frecuentes, a pesar de que pueden comportar problemas graves, incluida la ceguera. El examen oftalmolgico debera formar parte de las exploraciones de rutina en los pacientes con EII. Los sntomas
oculares en la EII son a menudo inespecficos y su
relevancia puede pasar por alto, tanto al paciente
como al mdico. Es importante recordar que estas
manifestaciones pueden preceder al diagnstico
de CU o EC y que a menudo coexisten con otras
manifestaciones extraintestinales de la EII, en especial artritis y eritema nodoso. Dicha asociacin
podra ser debida a las similitudes entre la micro-

vasculatura sinovial y la de la vea, ambas con gran
capacidad de presentacin de antgenos, migracin
leucocitaria y activacin de citocinas. Como ya se
ha mencionado, otros apuntan a la existencia de
una protena especfica del colon (una isoforma de
la tropomiosina) con reactividad cruzada en el tejido ocular, articular, cutneo y de las vas biliares.
La tabla 3 ofrece un listado de la manifestaciones
oftalmolgicas asociadas a EII.
TABLA 3. Manifestaciones oculares de la enfermedad

Frecuentes.
Episcleritis.
Escleritis.
Uvetis.
Raras.
Episcleritis
Queratitis.
La inflamacin de la episclera la capa ricamente

vascularizada justo por debajo de la conjuntiva es
la complicacin ocular ms frecuente de la EII. Tpicamente, aparece coincidiendo con un brote de
inflamacin intestinal y muchas veces se resuelve
con el tratamiento del mismo.
Uvetis intermedia (pars planitis).
Se debe sospechar una episcleritis en pacientes con

EII que presenten un enrojecimiento ocular agudo
con sensacin de irritacin o quemazn. El dolor, ya
sea espontneo o a la palpacin, es frecuente. No
existe prdida de visin, fotofobia, ni reactividad
anormal de la pupila. La episcleritis puede confundirse con la mucho ms frecuente conjuntivitis, la
cual suele debutar en un solo ojo y es mucho menos sintomtica que la episcleritis. El examen oftalmolgico muestra enrojecimiento focal o difuso
y es posible observar reas blancas de esclertica
rodeadas de vasos episclerales dilatados que desaparecen tras la aplicacin tpica de fenilefrina.
El tratamiento depende de la gravedad de los sntomas. La aplicacin de compresas fras y colirios de
corticoides puede ser suficiente (adems del tratamiento de la enfermedad de base). En algunos casos pueden ser necesarios los AINE, aunque deben
utilizarse con precaucin ya que pueden exacerbar
la enfermedad intestinal.
Escleritis
La escleritis es un trastorno ocular ms grave que
la episcleritis, ya que puede disminuir la visin. Los
pacientes a menudo aquejan dolor ocular intenso
asociado a dolor a la palpacin. En la escleritis, adems de los vasos episclerales y conjuntivales, estn
inyectados los vasos esclerales profundos. Los vasos esclerales ingurgitados no desaparecen con la
fenilefrina tpica.
Ocasionalmente, la escleritis puede afectar al polo
posterior del globo ocular. En tal caso, el paciente
aqueja dolor ocular profundo de moderado a in-
Retinitis.
Enfermedad marginal de la crnea.
Escleromalacia perforans.
Enfermedad inflamatoria orbitaria.
Oclusin de las arterias retinianas.
Oclusin de la vena central de la retina.
Neuritis ptica.
Vasculitis de los vasos de la retina.

tenso, con discreto enrojecimiento anterior. Esta

situacin es potencialmente grave ya que puede
desembocar en un desprendimiento de retina o en
un edema papilar.
La escleritis debe tratarse agresivamente con corticosteroides sistmicos, AINEs o inmunosupresores, con objeto de prevenir la prdida de visin. La
sospecha de este diagnstico requiere la consulta
urgente con un oftalmlogo.
Uvetis
Esta afeccin comporta la inflamacin de la capa
vascular del ojo, ya sea en su porcin anterior el
iris y el cuerpo ciliar como posterior, afectando al
vtreo, la coroides e incluso la retina. Con frecuencia, la uvetis asociada a EII se acompaa de manifestaciones cutneas y articulares.
Los pacientes con uvetis anterior presentan dolor
ocular, visin borrosa y fotofobia. En casos graves,
la pupila est mitica y con escasa respuesta a la
luz. El enrojecimiento ocular en la uvetis se caracteriza por la presencia de flush ciliar, caracterizado
porque el enrojecimiento es ms intenso en la zona
perilmbica (figura 3A). Ante una disminucin marcada de la agudeza visual debe sospecharse la existencia de uvetis posterior con posible afectacin
retiniana (figura 3B). Ello comporta una verdadera
489
Figura 3. Uvetis anterior (A) y posterior (B) con afectacin retiniana.
urgencia oftalmolgica. El diagnstico definitivo se

establece mediante examen con lmpara de hendidura.
Como en el caso de la espondilitis anquilosante, la
uvetis relacionada con la EII se asocia con frecuencia a la presencia de HLA-B27. La uvetis puede aparecer durante los brotes de EII, en periodos de remisin, e incluso antes del diagnstico de la misma.
La complicacin ms importante a largo plazo de
la uvetis es la formacin de adherencias intraoculares debidas al proceso inflamatorio, que pueden
conducir al desarrollo de glaucoma secundario o
cataratas. Tambin se pueden producir anomalas
pupilares y disfuncin macular.
El tratamiento de la uvetis se basa en la aplicacin
de ciclopljicos y esteroides tpicos. Con frecuencia
son tambin necesarios los esteroides sistmicos o
el uso de inmunosupresores. Las experiencias con
agentes biolgicos deben considerarse todava muy
preliminares16. En determinados casos de gravedad
extrema, la uvetis ha respondido a la colectoma.
Manifestaciones hepatobiliares
Las enfermedades hepatobiliares son frecuentes
en los pacientes con EII. De hecho, la frecuencia
de alteraciones de las pruebas de funcin heptica
en series amplias de pacientes oscila entre el 10%
y el 50%. En muchos casos, sin embargo, estas alteraciones pueden ser atribuidas a alguno de los
medicamentos utilizados para el tratamiento de la
enfermedad, a trastornos nutricionales asociados a
la misma o al uso de nutricin parenteral (sin ol-
490
vidar las causas habituales de hepatopata crnica

en la poblacin general: virus hepatotropos, alcohol, etc.). En otras ocasiones, la alteracin heptica
tiene una base inmunolgica y puede considerarse
una verdadera manifestacin extraintestinal de la
EII. La ms frecuente de las manifestaciones hepatobiliares de base inmune en estos pacientes es la
colangitis esclerosante primaria (CEP), pero tambin se han descrito hepatitis autoinmunes y sndromes de overlap.
Colangitis esclerosante primaria17, 18

La CEP es una hepatopata crnica colostsica caracterizada por inflamacin y fibrosis de los conductos biliares intra- y extrahepticos que conduce
inexorablemente a cirrosis. La mayor parte de casos
de CEP se asocian a EII, la cual casi siempre precede
al desarrollo de la hepatopata. En Europa y Estados
Unidos, se estima que entre el 70% y el 80% de los
pacientes con CEP padecen tambin EII, predominantemente CU. La frecuencia de CEP entre los pacientes con EII es, sin embargo, relativamente baja.
De hecho, slo la llegan a padecer el 2-4% de los
enfermos con CU, y el 1,5-3,5% de los pacientes con
EC. Una descripcin ms pormenorizada de esta
enfermedad puede consultarse en el captulo 66.
Brevemente, un nmero sustancial de pacientes
(entre el 15% y el 40%) se encuentran asintomticos en el momento del diagnstico y la sospecha se
establece por la alteracin de las pruebas de laboratorio. Es importante sealar que hasta un 17% de
pacientes asintomticos pueden tener signos histolgicos de cirrosis en el momento del diagnstico.

Otros pacientes presentan sntomas como astenia,
prurito, fiebre, ictericia o prdida de peso, que pueden remontarse hasta dos aos antes del diagnstico. La probabilidad de supervivencia es menor con
respecto a la de la poblacin general de su misma
edad y sexo incluso en pacientes asintomticos, y
an ms en los sintomticos (96% vs. 75% vs. 56% a
8 aos, respectivamente)19.
El hallazgo de laboratorio ms caracterstico es la
elevacin de la fosfatasa alcalina y de la -GT sricas. De hecho, en el 95% de los casos la fosfatasa
alcalina se encuentra entre tres y diez veces por
encima del lmite superior de normalidad. Los niveles de ALT y AST tambin presentan habitualmente
elevaciones ms modestas (de dos a tres veces el
valor normal). Las cifras de bilirrubina pueden estar
elevadas, pero son normales en hasta el 60% de los
casos en el momento del diagnstico. La presencia de hiperbilirrubinemia marcada es un signo de
alarma ya que puede indicar enfermedad avanzada, existencia de coledocolitiasis sobreaadida o el
desarrollo de un colangiocarcinoma (ver ms adelante). Los niveles sricos de albmina y el tiempo
de protrombina slo se alteran en la enfermedad
avanzada con insuficiencia hepatocelular grave.
La colangiografa se considera el estndar de oro
en el diagnstico de CEP. La fibrosis segmentaria de
los conductos biliares con dilataciones saculares de
las zonas respetadas produce una imagen caracterstica de cuentas de rosario que puede verse en
los casos ms floridos. En otras ocasiones el cuadro
radiolgico no es tan abigarrado. La afectacin de
los conductos biliares intrahepticos ocurre prcticamente en el 100% de los casos y en la mayora
de ellos tanto la va biliar intra- como extraheptica
estn afectadas.
Se identifica colelitiasis, a menudo asintomtica, en
alrededor del 20% de casos.
Las tcnicas colangiogrficas ms ampliamente
utilizadas en el diagnstico de CEP han sido la colangiografa retrgrada endoscpica y, en menor
medida, la colangiografa transparietal. Cada vez
se utiliza ms la colangiografa mediante tcnicas
de resonancia magntica nuclear, que ha mostrado tener una precisin diagnstica superior al 90%,
aunque con esta tcnica la longitud de las estenosis
puede sobreestimarse. Entre las ventajas de esta
tcnica cabe citar: la posibilidad de visualizar los
conductos biliares proximales a las zonas obstruidas, una mayor facilidad al menos terica para
detectar la transformacin neoplsica y la capaci-
dad de valorar el parnquima heptico y las estructuras vasculares en busca de signos de cirrosis y/o
hipertensin portal.
Dada la sensibilidad de la colangiografa para el
diagnstico, la biopsia heptica slo se hace necesaria para evaluar el estadio histolgico de la enfermedad. El dato histolgico ms caracterstico,
como es la colangiopata fibroobliterante, se ve
raramente, siendo ms frecuente la observacin de
fibrosis periductal con inflamacin, la proliferacin
ductular y la ductopenia. La tabla 4 muestra los diferentes estadios histolgicos de la enfermedad.
Una de las limitaciones de la biopsia heptica es el
error de muestreo, dado el carcter no uniforme de
la afectacin biliar.
Adems de la EII, la CEP puede asociarse a otras enfermedades. Las ms frecuentes son: pancreatitis
crnica (10% a 25%), diabetes mellitus (5% a 15%),
y tiroiditis autoinmune (3% a 5%). Otras asociaciones ms raras se enumeran en la tabla 5.
Entre un 10-15% de los pacientes con CEP sintomtica desarrollan clculos en las vas biliares que
a menudo obligan a llevar a cabo tcnicas de descompresin biliar, especialmente cuando aparecen
en etapas tempranas de la enfermedad. Siempre
que sea factible, sta se llevar a cabo por va endoscpica o percutnea. En caso contrario es necesario recurrir a tcnicas quirrgicas de extraccin
de clculos o anastomosis bilioentrica.
TABLA 4. Estadios histolgicos de la colangitis

esclerosante primaria

Estadio I o portal.
Inflamacin en la membrana limitante,
habitualmente sin
Estadio II o periportal. fibrosis.
Inflamacin y edema que sobrepasa la

membrana limitante.
Aumento del tamao de los espacios porta.
Es frecuente la presencia de fibrosis concntrica
alrededor de los ductos biliares.
Estadio III o septal.

Presencia de fibrosis septal o en puentes, junto a
necrosis en puentes.
Estadio IV.
Presencia de cirrosis biliar secundaria bien
establecida.
491

TABLA 5.
Enfermedades asociadas a CEP (adems de la EII)
P
ancreatitis.
Diabetes mellitus.
Tiroiditis autoinmune.
Sndrome de Sjgren.
Prpura trombocitopnica inmune.
Anemia hemoltica autoinmune.
Gromerulonefritis membranosa.
Enfermedad celiaca.
Artritis reumatoide.
Fibrosis retroperitoneal.
Esclerosis sistmica.
Enfermedad de Peyronie.
Lupus eritematoso sistmico.
Vasculitis.
Hasta un 5-10% de los pacientes con CEP pueden

desarrollar una marcada estenosis de la va biliar.
Su presencia debe sospecharse ante un aumento
relativamente brusco de los enzimas de colostasis
o de la bilirrubina, ictericia progresiva, o colangitis bacteriana. Su manejo exige la administracin
de antibioterapia emprica por va sistmica y la
posterior dilatacin de la estenosis, mediante baln o mediante la colocacin de una prtesis. En
todos estos casos se hace necesaria una citologa
por cepillado y biopsia para descartar el colangiocarcinoma que es la complicacin ms temible de
la enfermedad. Su prevalencia oscila entre el 4% y
el 20% en centros de referencia. Debe subrayarse
que del 30% al 50% de los colangiocarcinomas se
diagnostican durante los dos primeros aos tras el
diagnstico de CEP. Despus, el incremento de riesgo anual se estima en el 0,5-1,5%. No se conocen
bien los factores de riesgo de colangiocarcinoma,
aunque se ha sugerido una relacin estrecha con
el tabaquismo. Algunos estudios sealan una cierta
coincidencia entre el desarrollo de colangiocarcinoma y de displasia o cncer colorrectal en pacientes
con CU.
El diagnstico de colangiocarcinoma es difcil. Marcadores tumorales como el CA 19-9 son de dudosa
utilidad y las tcnicas de imagen como la ecografa,
la TC o la RMN son poco sensibles para distinguir
entre CEP con y sin un colangiocarcinoma injertado. Por otro lado, la eficacia de nuevas tcnicas de
imagen como la tomografa de emisin de positro-
492
nes (TEP) est por demostrar. Finalmente, la biopsia endoscpica y la citologa por cepillado son muy
especficas pero poco sensibles para la deteccin
de este tumor. Probablemente debido a todas estas
dificultades, las opciones teraputicas en el colangiocarcinoma son limitadas. Si la enfermedad est
avanzada, la radioterapia y/o quimioterapia son
poco eficaces y el trasplante heptico con intencin
curativa no suele tener xito, salvo en pacientes
muy seleccionados.
Diversos estudios sugieren la existencia de un incremento en el riesgo de desarrollar displasia y
cncer colorrectal (CCr) en pacientes con CU y CEP,
respecto a los que padecen slo CU. La incidencia
acumulada de CCr a los 10, 20 y 25 aos se ha estimado el 5%, 30% y 50% respectivamente en los primeros, frente al 2%, 5% y 10%, respectivamente en
los segundos. No todos los estudios, sin embargo,
coinciden en sealar estas diferencias.
El tratamiento de la CEP puede ser consultado en el
captulo 66. Brevemente, incluye:
Medidas teraputicas especficas para el control
de los sntomas y la progresin de la enfermedad.
Abordaje endoscpico/quirrgico de las estenosis significativas.
Trasplante heptico en los estadios avanzados
de la enfermedad. Este ltimo comporta tasas
de supervivencia que oscilan entre el 90% y el
97% a un ao, y entre el 83% y el 88% a los cinco
aos.
Indicaciones claras de trasplante son:
Colangitis bacteriana recurrente a pesar de tratamiento mdico y endoscpico.
Obstruccin grave de la va biliar extraheptica
que no se pueda reparar quirrgicamente.
Hemorragia incontrolada por varices periostomales (en pacientes portadores de colectoma
total e ileostoma).
El prurito intratable puede ser tambin una indicacin de trasplante heptico. Un hecho destacable
es el aumento de la actividad inflamatoria intestinal
observado en el 30-50% de pacientes trasplantados
por CEP, algunos de los cuales han requerido proctocolectoma. Asimismo, la frecuencia de inflamacin del reservorio leo-anal parece superior en
pacientes portadores de trasplante heptico. Por
otra parte, cada vez hay ms evidencia de que la
CEP puede recurrir tras el trasplante heptico (has-

ta entre un 10% a 20% de casos). Se ha descrito
un aumento de la actividad inflamatoria intestinal
en el 30-50% de pacientes trasplantados por CEP,
algunos de los cuales han requerido proctocolectoma. Asimismo, la frecuencia de inflamacin del
reservorio leo-anal parece superior en pacientes
portadores de trasplante heptico. Datos recientes,
que requieren verificacin, sugieren que la colectoma previa podra proteger de la recurrencia de la
enfermedad heptica.
Osteopata metablica 20
La EII se asocia a un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis. Las tasas de prevalencia
oscilan entre el 2% y el 30% para la osteoporosis, y
entre el 40% y el 50% para la osteopenia. Sin embargo, esto no se traduce en un aumento uniforme del riesgo de fractura espontnea en los tres
estudios de base poblacional publicados hasta la
fecha21-23 (tabla 6).
La prdida de masa sea es un proceso de etiologa
multifactorial. Adems de las causas que operan en
la poblacin general (edad avanzada, sexo femenino, sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacientes con EII existen factores nutricionales (malnutricin, ingesta pobre de calcio, dficit de vitamina D
y vitamina K), factores yatrognicos (relacionados
con el uso de corticosteroides) y factores relacionados con la propia inflamacin intestinal.
El tratamiento de la osteopenia asociada a los pacientes con EII no es fcil porque en estos pacientes
no se han llevado a cabo ensayos clnicos en los que
el objetivo primario sea la prevencin de fracturas.
Por otra parte, la extrapolacin de los resultados
de ensayos llevados a cabo primariamente en pacientes con osteopenia/osteoporosis no es posible,
ya que estos estudios incluyen un gran nmero de
mujeres postmenopusicas, cuyas caractersticas
no son semejantes a las de los pacientes con CU o
EC. La figura 4 muestra una propuesta de enfoque
diagnstico y teraputico de la osteopata metablica en la EII20.
Un estudio controlado con pocos pacientes sugiere
que un ao de tratamiento con alendronato mejora
la densidad mineral sea espinal en pacientes con
EII. Asimismo, la azatioprina parece tener cierto
grado de eficacia en retardar la prdida de masa
sea en estos pacientes (cuando menos, su uso supone un ahorro de esteroides).
Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
tratamiento de la osteopata metablica en la EII no
difieren demasiado de las que se aplican a la poblacin general. Se recomienda el uso de suplementos
de calcio y vitamina D en pacientes de ms de sesenta aos, tratamiento con bifosfonatos si existe
osteoporosis o fracturas osteoporticas y terapia
hormonal sustitutiva en casos de menopausia precoz o hipogonadismo masculino, etc.
TABLA 6. Riesgo de fractura sea en la EII en estudios de base poblacional
Autor, ao
EII
Grupo
RR (IC 95%)
Vestergaard, 2000
817 pac.
CU
Todos
1,1 (0,8-1,6)
635 con.
EC
Todos
1,7 (1,2-2,3)*
Mujeres
2,5 (1,7-3,6)*
Mujeres premen.
2,9 (1,8-4,8)*
Mujeres postmen.
1,8 (1,0-3,3)
22
Varones
0,6 (0,3-1,3)
Bernstein, 200021
CU+EC
Todos
1,4 (1,3-1,6)*
EC
Todos
0,9 (0,6-0,4)
6.027 pac.
60.270 con.
Loftus, 200223
238 pac.
238 con.

*p < 0,05
493
EII + factores de riesgo de osteoporosis en la poblacin general

(Tambin al diagnstico de EII?)
Densitometra sea
Normal
Osteopenia
Medidas
higinico-dietticas
Valorar suplementos
de calcio
Osteoporosis
Completar estudio etiolgico

(Vit. D, hormonas tiroideas,
paratohormona, Ca, P,
gonadotrofinas)
Rx columna si hay dolor, cifosis
o disminucin de talla
Tratar segn etiologa

y tipo de paciente
Repetir densitometra si
aparecen factores de riesgo,
o en doce meses si recibe
esteroides
Repetir densitometra
en 12-24 meses
Repetir densitometra
en 12-24 meses
Figura 4. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la osteopata metablica en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) (modificado de referencia 20).
Enfermedades tromboemblicas 24
Los pacientes con EII presentan un riesgo aumentado de fenmenos trombticos tanto arteriales
como venosos que pueden desembocar en accidentes cerebrovasculares, trombosis arteriales
perifricas o trombosis venosa profunda con o sin
tromboembolismo pulmonar asociado. La frecuencia de fenmenos tromboemblicos asociados a EII
oscila entre el 1,2% y el 6%, pero en series necrpsicas puede llegar al 40%.
De todos stos, el ms frecuente es el tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa
profunda. En los pacientes con EII estos fenmenos
se producen a edad ms temprana que en los pa-
494
cientes que no la padecen. El riesgo de esta complicacin no depende del tipo de EII ni del sexo. El
estudio de factores predictivos mediante anlisis
multivariante ha demostrado que la EII es un predictor independiente del desarrollo de fenmenos
tromboemblicos que seran, por tanto, una caracterstica especfica de la enfermedad. De hecho, estos fenmenos no ocurren en otras enfermedades
inflamatorias crnicas como la artritis reumatoide,
ni en otro tipo de enteropatas crnicas como la enfermedad celiaca.
Es cierto que los pacientes con EII estn expuestos
a los factores de riesgo de trombosis clsicos: inmovilidad, ciruga, tratamiento con corticosteroides,
colocacin de catteres venosos centrales, uso de

anticonceptivos o de terapia hormonal sustitutiva,
tabaquismo, etc. Sin embargo, estos factores no
explican completamente el aumento de riesgo de
padecer tromboembolismo de estos enfermos. Es
bien conocido que en los pacientes con EII existe un
desequilibrio entre coagulacin y fibrinolisis a favor
de la primera y que este desequilibrio puede estar
influido por el proceso inflamatorio24. En todo caso,
la actividad inflamatoria no es el nico determinante ya que alrededor del 30% o 40% de las trombosis tienen lugar durante periodos de remisin de la
enfermedad intestinal, y la proctocolectoma no ha
demostrado tener un efecto protector del desarrollo de trombosis en pacientes con CU.
Sea cual fuere la etiologa de los fenmenos tromboemblicos en la EII, es aconsejable su prevencin, mediante la administracin de heparina de
bajo peso molecular en pacientes con brotes de
actividad moderados o graves que requieran hospitalizacin y/o tratamiento quirrgico. En caso de
producirse un episodio trombtico, probablemente
est indicada una evaluacin de los diferentes parmetros de coagulacin y una investigacin de las
mutaciones genticas ms frecuentes.
Anemia 25
Alrededor de una tercera parte de los pacientes
con EII muestran anemia. Si bien en los casos leves
es infrecuente, ms de dos tercios de los pacientes
hospitalizados la presentan. La anemia de estos pacientes es con frecuencia de caractersticas mixtas,
lo cual refleja los mltiples factores que intervienen
en su patogenia. Entre ellos cabe destacar: la hemorragia gastrointestinal crnica, el bloqueo de la
eritropoyesis y de la eritropoyetina por los mediadores de la inflamacin , la malabsorcin de hierro,
vitamina B12 o cido flico y el efecto mielotxico de
algunos frmacos. Dada la trascendencia de la presencia de anemia en la EII, los niveles de hemoglobina, el estatus de hierro, vitamina B12 y cido flico
deben formar parte de la evaluacin rutinaria periodica de estos pacientes. Adems del tratamiento
de la propia EII, debe considerarse la correccin de
los dficits presentes utilizando hierro intravenoso,
hierro oral, vitamina B12, cido flico y en ocasiones
incluso transfusiones. Si con estas medidas no se
corrige la anemia debe tomarse en consideracin la
administracin de eritropoyetina. Aquellos pacientes que presentan ferropenia persistente a pesar de
un largo periodo de remisin clnica de la enfermedad, sin evidencia de sangre oculta en la deposicin
y en quienes no logra identificarse ninguno de los

factores mencionados, deben ser investigados para
excluir una enteropata sensible al gluten dado que
excepcionalmente ambas enfermedades pueden
incidir en un mismo paciente (captulo 23).
Bibliografa
1. Rothfuss KS, Stange EF, Herrlinger KR. Extraintestinal manifestations and complications in inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol 2006;12:4819-31.
2. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu
N. The prevalence of extraintestinal diseases in
inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol 2001;96:111622.
3. Mendoza JL, Lana R, Taxonera C, Alba C, Izquierdo S, Daz-Rubio M. Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Diferencias entre la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa. Med Clin (Barc )
2005;125:297-300.
4. Bhagat S, Das KM. A shared and unique peptide in the human colon, eye, and joint detected
by a monoclonal antibody. Gastroenterology
1994;107:103-8.
5. Geng X, Biancone L, Dai HH, Lin JJ, Yoshizaki N,
Dasgupta A, et al. Tropomyosin isoforms in intestinal mucosa: production of autoantibodies
to tropomyosin isoforms in ulcerative colitis.
6. Danese S, Semeraro S, Papa A, Roberto I, Scaldaferri F, Fedeli G, et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease.
7. Paredes JM, Barrachina MM, Roman J, Moreno-Osset E. Patologa articular en la enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2005;28:240-49.
8. Rudwaleit M, Baeten D. Ankylosing spondylitis
and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:451-71.
9. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OH. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel
disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med 2010;42:97-114.
10. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas
R, Collantes E, Davis JC, Jr., Dijkmans B, et al.
ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis 2006;65:442-52.
11. Braun J, Baraliakos X, Listing J, Davis J, van der
Heijde D, Haibel H, et al. Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory
495

bowel diseases in patients with ankylosing
spondylitis exposed to therapy with anti-tumor
necrosis factor alpha agents. Arthritis Rheum
2007;57:639-47.
12. Trost LB, McDonell JK. Important cutaneous
manifestations of inflammatory bowel disease.
Postgrad Med J 2005;81:580-5.
13. Regueiro M, Valentine J, Plevy S, Fleisher MR,
Lichtenstein GR. Infliximab for treatment of
pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol
2003;98:1821-6.
14. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A, Bowden
JJ, Williams JD, Griffiths CE, et al. Infliximab for
the treatment of pyoderma gangrenosum: a
randomised, double blind, placebo controlled
trial. Gut 2006;55:505-9.
15. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA. Ocular
manifestations of inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 2004;10:135-9.
16. Suhler EB, Smith JR, Giles TR, Lauer AK, Wertheim MS, Kurz DE, et al. Infliximab therapy for
refractory uveitis: 2-year results of a prospective trial. Arch Ophthalmol 2009;127:819-22.
17. Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli
M, Palasciano G, van Erpecum KJ, et al. Primary
sclerosing cholangitis: Updates in diagnosis
and therapy. World J Gastroenterol 2005;11:716.
18. Talwalkar JA, Lindor KD. Primary sclerosing
cholangitis. Inflamm Bowel Dis 2005;11:62-72.
496
19. Wiesner RH, Grambsch PM, Dickson ER, Ludwig J, MacCarty RL, Hunter EB, et al. Primary
sclerosing cholangitis: natural history, prognostic factors and survival analysis. Hepatology
1989;10:430-6.
20. Garca-Planella E, Domnech E. Osteopenia
y osteoporosis en la enfermedad inflamatoria
intestinal. Gastroenterol Hepatol 2004;27:41724.
21. Bernstein CN, Blanchard JF, Leslie W, Wajda
A, Yu BN. The incidence of fracture among patients with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Ann Intern Med
2000;133:795-9.
22. Vestergaard P, Krogh K, Rejnmark L, Laurberg
S, Mosekilde L. Fracture risk is increased in
Crohns disease, but not in ulcerative colitis.
Gut 2000;46:176-81.
23. Loftus EV, Jr., Crowson CS, Sandborn WJ, Tremaine WJ, OFallon WM, Melton LJ, III. Longterm fracture risk in patients with Crohns
disease: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology
2002;123:468-75.
24. Danese S, Papa A, Saibeni S, Repici A, Malesci
A, Vecchi M. Inflammation and coagulation in
inflammatory bowel disease: The clot thickens.
25. Gomolln F, Gisbert JP. Anemia and inflammatory bowel diseases. World J Gastroenterol
2009;15:4659-65.
35
Riesgo y complicaciones de las

terapias inmunomoduladoras
y biolgicas de la enfermedad
Fernando Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Asistencial Universitario de Len
Introduccin
En esta revisin nos centraremos en los efectos
secundarios de los frmacos inmunomoduladores
utilizados en la enfermedad inflamatoria intestinal
(EEI). El hablar exclusivamente de seguridad puede
condicionar la falsa impresin de que se trata de
tratamientos con una relacin riesgo-beneficio desfavorable o condicionar reticencias para su empleo.
Sin embargo, en los pocos estudios en que se ha
valorado esta relacin, los beneficios siempre han
superado a los riesgos1,2 y por otro lado el emplearlos precozmente cuando son necesarios, no solo
conlleva una mayor eficacia3 sino que adems posiblemente consiga prevenir el desarrollo de complicaciones con un nmero probablemente inferior
de efectos adversos4 mejorndose la eficiencia
global. Por tanto, no hay motivo para retrasar su
introduccin ni mucho menos para evitar o limitar
su empleo.
Para intentar mejorar la seguridad global de estos
tratamientos no solo es necesario conocer los efectos secundarios y su frecuencia de aparicin, sino
tambin la monitorizacin ms adecuada con objeto de detectar precozmente su aparicin, tratarlos
pronto y as limitar sus consecuencias. Por ltimo
es fundamental proporcionar una informacin adecuada, veraz e inteligible a los pacientes sobre estos aspectos del tratamiento.
1.
2.
3.
4.

Describir los principales riesgos y efectos
secundarios de los inmunosupresores y
biolgicos empleados en la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Conocer las medidas preventivas que
pueden adoptarse para evitar su aparicin
o minimizar sus consecuencias.
Proporcionar las recomendaciones de
monitorizacin de estos frmacos para
detectar precozmente la aparicin de un
efecto secundario.
REFERENCIAS CLAVE
Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon
C, De Munter P, DHaens G et al. European
evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel
disease. Journal of Crohns and Colitis.
[doi: DOI: 10.1016/j.crohns.2009.02.010].
2009;3(2):47-91.
Gisbert JP. Safety of immunomodulators
and biologics for the treatment of inflammatory bowel disease during pregnancy
and breast-feeding. Inflamm Bowel Dis
2010 May;16:881-95.
Siegel CA, Sands BE. Review article:
practical management of inflammatory
bowel disease patients taking immunomodulators. Aliment Pharmacol Ther
2005;1;22:1-16.
Viget N, Vernier-Massouille G, SalmonCeron D, Yazdanpanah Y, Colombel JF.
Opportunistic infections in patients with
inflammatory bowel disease: prevention
and diagnosis. Gut 2008;57:549-58.
Inmunomoduladores tiopurnicos
La frecuencia de aparicin de efectos adversos (EA)
con estos frmacos, fundamentales en el manejo
de la EII, se sita en un 10% en el global de ensayos
clnicos5 siendo la causa de la retirada del frmaco
en un 6%. Globalmente, el nmero de pacientes a
tratar para que aparezca dao (NND) es de 20. Sin
embargo, el seguimiento en los ensayos clnicos es
limitado y se trata de una poblacin seleccionada
(exclusin de tramos de edad, comorbilidad, etc.)
que no necesariamente representa el riesgo en un
entorno clnico habitual. Por estos motivos, probablemente sea ms adecuado valorar la seguridad
en series abiertas amplias o sobre todo en estudios
basados en registros o bases de datos. En Espaa,
en una reciente revisin de la base de datos ENEIDA con 3.900 pacientes tratados con estos frmacos seguidos durante una media de 44 meses, la
incidencia acumulada de efectos adversos fue de
un 26% lo que representa un 7% por paciente y ao
de tratamiento6, siendo el motivo de la retirada del
frmaco en un 17% de los pacientes.
Los EA de las tiopurinas los podemos clasificar en
dos grupos diferenciados (tabla 1). Los EA idiosincrsicos se caracterizan por aparecer precozmente,
generalmente en las primeras 3-4 semanas, y con
independencia de la dosis administrada. La reexposicin es habitual que reproduzca el mismo EA.
En este grupo se incluyen la pancreatitis, el sndrome pseudogripal, los vmitos, y la intolerancia
digestiva. Los EA no alrgicos pueden aparecer en
cualquier momento del seguimiento, generalmente son dosis-dependientes y son consecuencia del
acmulo de metabolitos txicos o de su capacidad
inmunomoduladora. Globalmente los EA ms frecuentes son las nuseas y vmitos (tabla 2) y al
igual que otros idiosincrsicos, como el sndrome
pseudogripal o las artralgias, el cambio a otro inmunosupresor tiopurnico, generalmente de azatioprina a mercaptopurina, consigue rescatar en
torno a un 60% de pacientes7,8.
Pancreatitis
Esta complicacin aparece en un 2-4% de los casos
y generalmente lo hace de forma precoz, en las primeras 2-4 semanas del inicio del tratamiento, aunque se han descrito casos excepcionales de aparicin tarda (hasta 6 meses)9. Se ha propuesto que
sera ms frecuente en la enfermedad de Crohn
(EC) que en otros procesos, sin embargo esto no
se ha confirmado10. Excepcionalmente hay casos
498
TABLA 1. Clasificacin de los efectos adversos de los

inmunosupresores tiopurnicos
Alrgicos - idiosincrsicos:
Pancreatitis.
Fiebre.
Exantema.
Artralgias.
Malestar.
Vmitos.
Diarrea.
Dolor abdominal.
Hepatitis colestsica.
No alrgicos:
Acmulo metabolitos txicos.

Leucopenia.
Trombopenia.
Hepatitis.
Inmunomodulacin.

Infecciones.
Tumores.
graves, siendo lo habitual que se resuelva rpidamente (1-11 das) tras la retirada del frmaco, por
lo que es fundamental la adecuada educacin del
paciente sobre esta complicacin. Si el antecedente de este EA no se recoge correctamente existe
el riesgo de reexponer al paciente a estos frmacos, en cuyo caso, la recidiva es constante, de ah
que sea importante constatar su presencia ante un
cuadro compatible y no limitarse a retirar el frmaco sin ms. Se han intentado diferentes estrategias
para reintroducir las tiopurinas en pacientes con
esta complicacin como pautas de desensibilizacin o cambio a mercaptopurina sin que se hayan
demostrado eficaces, por la que la aparicin de
este EA supone la retirada definitiva del frmaco.
Mielotoxicidad
La leucopenia leve (entre 3 y 4 x 109/l) es frecuente durante el tratamiento con estos frmacos
(5-25%). Tambin la linfopenia es frecuente, aunque en general no conlleva riesgo de infecciones
oportunistas y en la mayora de los casos se resuelve espontneamente11. La mielosupresin es la
complicacin ms temida de las tiopurinas siendo
la neutropenia (neutrfilos menor de 1,5 x 109/l)
la forma ms frecuente, seguida de la trombope-
35. Riesgos y complicaciones de las terapias inmunomodulares y biolgicas

de la enfermedad inflamatoria intestinal
TABLA 2. Efectos adversos ms frecuentes de los inmunosupresores tiopurnicos
Global ensayos clnicos15 ENEIDA
n=1.000 n=3.900
Vmitos
1,3% 8%
Leucopenia 3,6% 4%
Pancreatitis
1,7%
4%
Reacciones alrgicas
1,5%
Hepatotoxicidad 0,5%
4%
Infecciones 3,5% Mortalidad atribuible
1 caso
Hepatotoxicidad
Leve <x5 VN
Moderada-grave
(sin ictericia)
Colestasis grave
(ictericia)
Dosis al 50%
Retirada definitiva
Mantener
S
No
Bioq. heptica
normal?
Cambiar a
6-MP
Biopsia
heptica
Figura 1. Manejo de la hepatotoxicidad por tiopurinas24.
nia y la aplasia medular. En una reciente revisin

sistemtica, la incidencia de esta complicacin se
sita aproximadamente en un 3% por paciente y
ao de tratamiento, siendo grave (neutrfilos menor de 0,5 x 109/l) en menos de un 1% por paciente
y ao. La mortalidad acumulada por esta complicacin es muy baja (0,06%) y el riesgo de muerte
en pacientes que desarrollan mielosupresin oscila
alrededor del 1%12. Puede aparecer en cualquier
momento, habindose descrito tan pronto como
a los 12 das del inicio, como despus de 27 aos
de tratamiento. La monitorizacin continua resulta
obligada, aunque la incidencia de mielosupresin,
sobre todo de la grave, es mayor en las primeras
semanas por lo que en este periodo los controles

analticos deben ser ms frecuentes13 (figura 2).
Clsicamente se consideraba que ambos frmacos,
azatioprina y mercaptopurina, tenan el mismo
riesgo de desarrollo de mielosupresin. Sin embargo, en una revisin retrospectiva de los EA de
estos frmacos en la base de datos espaola ENEIDA, con casi 4.000 pacientes tratados, la mercaptopurina se asociaba con un riesgo 5 veces superior
(OR=5; 2,5-11)14.
El manejo de esta complicacin depende de su gravedad. Dado que el riesgo de infeccin est ms estrechamente relacionado con el recuento de neu-
499
Incidencia (100 personas-mes)
1,3
1,2
1,1
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Leucopenia leve
Leucopenia grave
< 8 sem. 9-26 sem. > 26 sem.
Figura 2. Momento de aparicin de la leucopenia con tiopurnicos.
trfilos que con los leucocitos totales, la actitud a

tomar depende de este valor. As, si la neutropenia
es leve (entre 1,0 y 1,5 x 109/l) la reduccin de la
dosis (p. ej.: un 50%) ser suficiente en la mayora
de los casos. Sin embargo, cuando la neutropenia es grave, la suspensin de la medicacin es la
medida ms adecuada. Una vez resuelta se puede
reintroducir el frmaco, pero siempre a una dosis
inferior a la que provoc el EA, puesto que a las
mismas dosis la recidiva es la regla. La reaparicin
con dosis inferiores supone la retirada definitiva del
tratamiento12.
Utilidad de la determinacin de TPMT

y metabolitos
En el metabolismo de las tiopurinas participan varios enzimas con actividad relativamente constante
en la poblacin salvo la tiopurina-metil-transferasa
(TPMT) que tiene una distribucin trimodal, de
forma que en los pacientes con actividad baja el
metabolismo se deriva hacia la produccin de nucletidos 6-tioguanina que son los farmacolgicamente activos, pero tambin los responsables de
la mielosupresin. El conocimiento de la actividad
de esta enzima permitira por un lado evitar el tratamiento en aquellos pacientes con actividad muy
baja (0,3% de la poblacin; 1 de cada 300 pacientes), dado que en estos casos la mielosupresin es
precoz y prcticamente constante, y por otro lado
ajustar la dosis (un 50% menor) en caso de activi-
500
dad intermedia (11% de la poblacin) para intentar

minimizar el riesgo de leucopenia que en estos pacientes est aumentado 4 veces con respecto a la
actividad normal.
Sin embargo, aunque de utilidad, an se discute
si es imprescindible su determinacin sistemtica
antes de iniciar el tratamiento o si es necesario el
ajuste de dosis en funcin de su actividad. Partidarios de la determinacin obligatoria son la FDA
y la Asociacin Americana de Gastroenterologa
(AGA)15. Adems, dos estudios de coste-eficacia
con modelos simulados apoyan su rentabilidad16,17.
Sin embargo, otras organizaciones como la ECCO
(European Crohns and Colitis Organization), la
consideran como opcional puesto que existe una
amplia experiencia previa en el empleo de estos
frmacos con un margen de seguridad razonable.
Por otra parte, aunque en los pacientes con actividad intermedia el riesgo de leucopenia es mayor,
la mayora de ellos no la desarrollarn y el utilizar
dosis ms bajas de las habituales puede restar
eficacia. Adems, solo una cuarta parte de los pacientes que desarrollan mielotoxicidad tienen una
actividad TPMT baja, de forma que no evita realizar
en todos los pacientes la monitorizacin aconsejada. Por ltimo, en un pequeo estudio (29 pacientes) que compara la estrategia clsica de aumento
progresivo de dosis frente a la determinacin de la
TPMT con ajuste segn su actividad concluye que
el conocer la actividad TPMT no evita la aparicin
de EA y supone un incremento de los costes18. En
nuestra opinin se sobrevaloran los costes de una
determinacin que hay que hacer una sola vez en
cada paciente y que cuesta menos de 50 .
Tambin se ha propuesto la determinacin de los
metabolitos 6-TG y 6MMP tanto para predecir respuesta en caso del primero, como para valorar la
posibilidad de EA, ya que se correlacionan con mielotoxicidad el primero de ellos y con hepatotoxicidad el segundo. De esta forma podemos identificar
en cul de las posibles ventanas teraputicas que
se muestran en la figura 4 se sita el paciente. Sin
embargo, su capacidad predictiva dista mucho de
ser perfecta. En una revisin sistemtica19 la correlacin de los nucletidos 6-TG con la eficacia es
significativa (OR=3,1; 1,77-5,62) pero con una sensibilidad y especificidad del 60% y 58% respectivamente, claramente insuficiente para tener utilidad
clnica real. Resultados muy similares se obtienen
posteriormente en el estudio prospectivo espaol
METAZA20. Por otro lado, tambin la capacidad de
prediccin de hepatotoxicidad con los metabolitos

6-metil mercaptopurina
ribonucletidos
6-metil mercaptopurina
TPMT
Azatioprina
6-mercaptopurina
84%
TPMTHH 88,6%
TPMTHL 11,1%
TPMTLL 0,3%
HGPRT
TPMT
6-TIMP
IMPDH
XO
cido 6-tiorico
6-tioguanina
Nucletidos
Catablica
Anablica
Metil-4nitroimidazol
Figura 3. Esquema del metabolismo de las tiopurinas.
6-MMP
(pmol/8x108
RBC)
AZA Resistencia
Respuesta clnica
Riesgo de
Hepatotoxicidad
Riesgo de
Hepatotoxicidad
5.700
Dosis insuficiente
Falta de adherencia
Disminuir dosis
Riesgo de
Hepatotoxicidad y
mielotoxicidad
Disminuir dosis
Respuesta clnica
Riesgo de
mielotoxicidad
Respuesta clnica poco Venta teraputica ideal
Probable dficit de
probable
TPMT
235
450
Nucletidos 6-TG
(pmol/8x108 RBC)
Figura 4. Utilidad potencial de la determinacin de metabolitos 6-MMP y 6-TG.
6-MMP es incompleta, porque hasta el 90% de los

pacientes con niveles superiores a los considerados
de riesgo no desarrollarn esta complicacin y a la
inversa, hasta un 40% de pacientes con alteracin
de la bioqumica heptica tienen niveles normales21. Por tanto la utilidad real de estos metabolitos
es limitada. Algunas de las posibles aplicaciones
clnicas donde podran tener un mayor rendimiento son: detectar falta de adhesin al tratamiento,
vigilar interacciones como en la coadministracin
de tiopurinas con alopurinol o identificar la situacin de metabolismo preferencial hacia la produccin de 6-MMP, donde la asociacin con alopurinol
podra mejorar los resultados, aunque la evidencia
disponible an es escasa. Adems, el alopurinol

es un frmaco con numerosas interacciones que
pueden dificultar el tratamiento global de estos
pacientes.
Monitorizacin aconsejada
Los controles analticos deben concentrarse al
inicio del tratamiento, cuando el riesgo de mielosupresin es mayor. Las recomendaciones de
la ficha tcnica incluyen analticas semanales durante las 8 primeras semanas y posteriormente
con una periodicidad no inferior a 3 meses. Sin
embargo esta pauta conservadora (no basada en
la evidencia) contrasta con la recomendada por la
501

FDA con analtica cada 15 das hasta el ajuste de la
dosis y controles trimestrales despus15 o con las
recomendaciones de la Sociedad Canadiense de
Gastroenterologa22 que aconseja controles en las
semanas 1, 2, 4, 6, 8, 12 y despus cada 8 semanas
de forma indefinida. No est definida cul es la mejor pauta de monitorizacin, pero en cualquier caso
debe extenderse a lo largo de todo el periodo de
tratamiento ante la posibilidad de leucopenias de
aparicin tarda.
La dosificacin inicial del frmaco tambin est
sujeta a controversia. Se ha propuesto que en ausencia de disponibilidad de la TPMT el tratamiento
pueda iniciarse con dosis bajas (25-50 mg) con posteriores incrementos semanales hasta alcanzar la
dosis objetivo en un intento de evitar la aparicin
precoz de mielotoxicidad, sobre todo en los pacientes con actividad TPMT muy baja. Sin embargo, con
esta pauta retrasamos el inicio de accin del frmaco y no evitamos la aparicin de otros EA no dosisdependientes. Adems con la dosis de 25-50 mg no
evitamos la aparicin de esta complicacin en homocigotos y, por otra parte, el primer control analtico suele realizarse antes del momento previsible
de aparicin ms precoz de la leucopenia (12 das)
con lo que se podra detectar a tiempo. En este sentido, el porcentaje de descenso de leucocitos en el
primer recuento realizado con respecto a los niveles basales se correlaciona con el riesgo de leucopenia precoz grave13, incluso aunque se encuentre
dentro de lmites normales. Esto permite identificar
un subgrupo de pacientes de mayor riesgo. Queda
por determinar la rentabilidad diagnstica de este
parmetro.
Es importante adems instruir al paciente sobre los
posibles sntomas de alarma como fiebre, hematomas, etc., as como de las posibles interacciones
con otros frmacos de especial riesgo, destacando
al alopurinol y la ribavirina23.
Hepatotoxicidad
Definida como un aumento de transaminasas 2
veces por encima de los valores normales, una
reciente revisin sistemtica24 sita la prevalencia
de este EA en un 3,4%, con una incidencia anual
del 1% aproximadamente, aunque si se consideran
elevaciones menores la frecuencia puede alcanzar
al 7% de los pacientes tratados25. La mayora de los
estudios incluidos son retrospectivos y en el nico
estudio prospectivo publicado, la incidencia es mucho ms alta, alcanzando el 10% en un seguimiento
502
limitado a 9 meses, por lo que podra ser incluso

mayor26. Por tanto, la hepatotoxicidad es una complicacin frecuente, cuando se busca de forma intencionada. Puede aparecer en cualquier momento, pero al igual que otros EA, es ms frecuente en
los primeros 5 meses del inicio del tratamiento y
constituye el motivo de retirada del frmaco en un
3,5% de los pacientes25. Como factor predictivo de
esta retirada se ha propuesto una elevacin de la
GGT por encima de 4 veces el lmite superior de la
normalidad (LSN) al inicio de la alteracin enzimtica26.
Existen tres posibles sndromes de lesin heptica
inducida por tiopurinas. La forma ms frecuente
es un patrn hepatocelular citoltico, dosis-dependiente y provocado por el acmulo de metabolitos
txicos (6MMP). Tambin puede aparecer un sndrome de hipersensibilidad con colestasis importante y elevaciones menores de las transaminasas .
Suele ser de aparicin precoz, a las 2-3 semanas, y
aparece independientemente de la dosis utilizada.
Por su gravedad conlleva la retirada definitiva del
frmaco24. El tercer sndrome engloba varias entidades mediadas por una posible lesin endotelial,
dependiente de la dosis administrada, e incluyen a
la enfermedad venooclusiva heptica, la hiperplasia nodular regenerativa (HNR) y la peliosis heptica. Estos cuadros tienen en comn la aparicin de
hipertensin portal (HTP) que en ocasiones puede
no acompaarse de alteraciones analticas. Por
este motivo, es obligada la realizacin de una biopsia heptica ante un cuadro de HTP en un paciente
en tratamiento con tiopurinas, independientemente de la existencia de alteraciones analticas o no.
Afortunadamente, la incidencia de estos cuadros es
baja con tasas acumuladas de HNR a los 10 aos del
1,28%. Se ha identificado a la reseccin intestinal
como un factor de riesgo27.
El manejo de los pacientes con hepatotoxicidad
por tiopurinas se muestra en la figura 1. La mayor
parte de los pacientes con elevaciones leves de las
transaminasas (menor de 5 veces el LSN) son transitorias y se puede mantener la dosis del frmaco.
Cuando las cifras superan estos valores, la actitud
ser disminuir la dosis en un 50% y reevaluar al paciente. En el caso de persistir la alteracin, lo aconsejable sera retirar el frmaco, al igual que en el
caso de aparicin de colestasis grave. Una opcin
antes de retirar el frmaco es intentar el cambio de
azatioprina a mercaptopurina, actitud que viene
refrendada por algn estudio retrospectivo (31 pacientes) donde pudo observarse que la alteracin

Incidencia anual (por 100 PY)
5,41
5
4
3
2,58
2
1 0,37
0
0 0
< 50 aos
1,88
1,68
0,66
0,4
50 - 65 aos
> 65 aos
Tiopurinas actual
Tiopurinas retiradas
Nunca tiopurinas
Figura 5. Incidencia de linfoma con tiopurinas. Estudio
CESAME.
bioqumica (incluyendo formas colestsicas) no reapareci hasta en un 87% de pacientes.
Infecciones
Los inmunosupresores tiopurnicos aumentan el
riesgo de infecciones graves en otras indicaciones
como la artritis reumatoide. En un amplio estudio
casos-control anidado29 con ms de 23.000 pacientes estos frmacos se asociaban con un riesgo
aumentado de infecciones que requeran hospitalizacin (RR=1,52; 1,18-1,97), aunque inferior al
observado con corticoides (RR=2,56; 2,29-2,89). Sin
embargo, los datos no son tan claros en la EII. En los
ensayos clnicos, las infecciones no eran superiores
a las observadas en el grupo placebo y en series
abiertas esta complicacin aparece en aproximadamente un 7% de los pacientes tratados (1,8%
graves)30, aunque sin poder valorar la influencia de
otros factores, dada la ausencia de grupo control.
En los registros publicados (TREAT) tampoco se observa un aumento de las infecciones31; sin embargo
se han descrito infecciones graves en el 6,5% de los
pacientes con leucopenias12 y diversas infecciones
oportunistas no asociadas a mielotoxicidad como
herpes zoster, listeriosis, etc.15, constituyendo globalmente la principal causa de mortalidad atribuida
a estos frmacos, aunque el riesgo es muy bajo.
Entre las infecciones no graves se ha encontrado un aumento de las producidas por el virus del
herpes simple o genital y de verrugas cutneas,
aunque no de infecciones respiratorias virales32. Al

contrario que los corticoides, la administracin de
tiopurnicos, no comporta un riesgo aumentado de
abscesos intraabdominales33. En cuanto a las complicaciones infecciosas postquirrgicas no parece
que estos frmacos las favorezcan. nicamente un
estudio34 de los 4 publicados34-37 muestra un mayor
riesgo. Sin embargo, el metaanlisis de los estudios llevados a cabo no muestra una asociacin
(OR=1,17; 0,81-1,69; I2=43%).
Neoplasias
La administracin de tiopurinas no comporta un
mayor riesgo de tumores, cuando stos se consideran de un modo global, como se deriva de un
metaanlisis que incluy 9 estudios con ms de
4.000 pacientes tratados38. Sin embargo, hay tres
neoplasias que podran estar relacionadas con el
tratamiento con tiopurinas: el linfoma, el cncer de
piel no melanoma y la displasia cervical.
La relacin entre linfoma y tiopurinas se conoce
desde hace aos y se fundamenta en la comunicacin de casos aislados de localizacin atpica,
excepcionales fuera de una situacin de inmunosupresin, como el linfoma cerebral primario, por
el hecho de estar asociado frecuentemente a la
presencia del VEB, de forma anloga a la enfermedad linfoproliferativa postrasplante y por ltimo
por casos aislados de regresin espontnea tras la
retirada del frmaco. Sin embargo, son dos los estudios que han establecido firmemente esta relacin
y su magnitud. El primero es un metaanlisis39 que
incluye 6 estudios con 11 casos de linfoma frente
a los 2,63 esperados lo que supone un riesgo relativo de 4,18 (2,07-7,51). El segundo es un estudio
de cohortes poblacional con casi 20.000 pacientes
seguidos durante una media de 3 aos en el que
encontraron 23 linfomas (1 linfoma de Hodgkin y
22 LNH), de los cuales 15 fueron diagnosticados en
pacientes que reciban tratamiento con tiopurinas:
en 2 casos las haban tomado previamente y en 5
nunca las haban recibido. La hazard ratio no ajustada con respecto a los pacientes no tratados fue
de 3,45 (1,34-8,89), para los que reciban el frmaco y de 0,74 (0,15-3,68), para quienes lo haban tomado con anterioridad. En el anlisis multivariante
se encontraron como factores de riesgo, la edad
mayor de 65 aos, el sexo masculino y el empleo
actual (no pasado) de tiopurinas con una HR=5,26
(2,20-12,6; p=0,0002).
503
La incidencia del cncer de piel no melanoma

(CPNM) parece estar aumentada en pacientes con
EII, como se observa de forma constante en los 3
estudios epidemiolgicos de cohortes retrospectivos publicados40 con tasas de incidencia ajustadas
que oscilan entre 1,4 y 2,2 con respecto la poblacin general. Uno de los factores predisponentes
es la inmunosupresin, como se ha comprobado
en el caso de los trasplantes de rgano slido, y
de forma particular el tratamiento con tiopurinas.
stas tienen la capacidad de incorporarse al ADN
de la piel, favoreciendo la aparicin de metabolitos
mutagnicos, en presencia de radiacin ultravioleta A (UVA). Existen datos recientes que apoyan
la asociacin entre tiopurinas y este tipo de neoplasia en la EII. El primer estudio con un diseo
de casos control anidado incluy a 742 pacientes
con EII y CPNM y encontr una incidencia mayor
de este tumor en pacientes con empleo reciente
(OR=2,07; 1,28-3,33) o continuado de tiopurinas
(OR=4,27; 3,08-5,92)41. Nuevamente, la evidencia ms slida de la aporta el estudio CESAME42
ya mencionado. ste inform la aparicin de 32
casos de CPNM, mostrando una incidencia mayor
en pacientes con empleo actual o pasado de tiopurinas, diferencias que aumentaban con la edad
(figura 6). Los factores asociados al desarrollo de
CPNM fueron tres: tratamiento actual con tiopurinas (OR=7,3), tratamiento pasado (OR=5,1) y la
edad (OR=1,1).
Finalmente, se discute la relacin entre la administracin de tiopurinas y la probabilidad de desarrollar una displasia cervical. De hecho, se ha encontrado una incidencia aumentada de citologas
patolgicas con respecto a la poblacin general en
varios estudios de casos-control43-46 aunque en el
que incluye un mayor nmero de pacientes47 no se
encuentra esta asociacin. Por tanto, la asociacin,
caso de existir, es dbil con unos riesgos relativos
discretos (1,4-1,5). Conceptualmente, esta asociacin es posible, dado el origen vrico de este tipo
de tumores, adems de haberse descrito la regresin de este tumor tras la retirada de la inmunosupresin44. Por este motivo, es recomendable la
vacunacin cuando corresponda y las revisiones
504
6
Incidencia (por 1.000 PY)
Este riesgo plantea la duda de si existe una adecuada relacin riesgo-beneficio para estos frmacos y
en el nico estudio que lo valora a travs de un modelo terico existe un beneficio claro a favor de tratar, mayor cuanto ms dure el tratamiento y cuanto
ms joven sea el paciente1.
5,06
4,04
4
3
2,59
1,96
2
1
0
0,59
0,5
0,6
0,84
< 50 aos
50 - 65 aos
> 65 aos
Tiopurinas actual
Tiopurinas previas
No tiopurinas
Figura 6. Incidencia de cncer de piel no melanoma con
tiopurinas. Estudio CESAME.
ginecolgicas aconsejadas para pacientes inmunodeprimidos, generalmente anuales.
Gestacin y lactancia
Estos frmacos estn incluidos dentro de la categora D de la FDA, es decir que este organismo asume
que hay evidencia de riesgo, pero los beneficios
pueden superar a los riesgos. Sin embargo, las datos sobre su teratogenicidad se basan en modelos
experimentales animales donde las dosis utilizadas
son mucho ms elevadas que las empleadas en la
clnica habitual. De hecho, en animales no se observan alteraciones por debajo de una dosis de
5 mg/kg48. Por otro lado, aunque la azatioprina
pase la placenta, el hgado fetal carece de la enzima encargada de la conversin a mercaptopurina
(inosinato fosforilasa) protegiendo al embrin en el
periodo de organognesis de la exposicin a estos
frmacos49. Algunos estudios publicados han encontrado una asociacin entre bajo peso al nacer y
prematuridad50,51 y el empleo de azatioprina en pacientes con EII durante la gestacin. En general se
acepta que ello puede ser ms bien la consecuencia
de la propia actividad de la enfermedad que del frmaco en s y, de hecho, esta asociacin no se recoge
en otros estudios52-54.
En cuanto a si estos frmacos aumentan el riesgo
de malformaciones, los datos de la mayora de los
estudios52,53,55,56, destacando el de cohortes pros-

TABLA 3. Efectos adversos ms frecuentes del metotrexate

Leves Graves
Gastrointestinales

Mielotoxicidad
Nuseas y vmitos
Leucopenia
Diarrea Trombopenia

Estomatitis
Rash
Macrocitosis
Hepatotoxicidad
Alopecia
Toxicidad pulmonar
Toxicidad neurolgica
Teratogenicidad
pectivo realizado dentro del proyecto CESAME54,

muestran una incidencia similar a la observada
en la poblacin general y en pacientes no tratados. nicamente en el Registro Mdico Sueco
de Nacimientos50 que recoge 300 gestaciones de
mujeres tratadas con azatioprina (la mayor serie en la actualidad) se encuentra una tendencia a una mayor frecuencia de malformaciones
(6,2% vs. 4,7%; OR=1,41; 0,98-2,04) y una asociacin significativa con defectos septales auriculares
o ventriculares (OR=3,18; 1,45-6,04). Sin embargo,
el riesgo global es bajo y probablemente sean necesarios ms estudios prospectivos y multicntricos
para establecer con mayor precisin este riesgo.
A pesar de este potencial y pequeo riesgo de estos
frmacos hay que tener presente que el principal
condicionante del resultado de la gestacin en la EII
es la actividad de la enfermedad y en este sentido
las principales sociedades cientficas57,58 recomiendan continuar con su administracin durante el embarazo porque los beneficios superan claramente a
los riesgos.
En cuanto a la lactancia, a pesar de estar desaconsejada por la ficha tcnica del frmaco, la administracin de tiopurinas probablemente sea segura
puesto que no se ha detectado en la leche materna59 o bien a concentraciones mnimas, estimadas
en un nivel inferior a 0,008 mg/kg/da, en el lactante60, probablemente de consecuencias nulas o
irrelevantes. De hecho, en un pequeo estudio de
casos-control realizado sobre 11 lactantes de madres en tratamiento con azatioprina no se encontr
un aumento del riesgo de infecciones61. La concentracin de mercaptopurina en la leche materna es
ms alta durante las 4 horas siguientes a su administracin, por lo que una medida a considerar se-
ra la administracin del frmaco en una dosis nica

nocturna, procediendo a la evacuacin de la leche
excretada en las 4 horas siguientes60. En definitiva,
con los datos actuales podemos recomendar a la
paciente mantener el frmaco durante la gestacin
y la lactancia.
Metotrexato
Este frmaco se emplea con menos frecuencia en
la EII y prcticamente se limita a la enfermedad de
Crohn, como alternativa a los inmunosupresores
tiopurnicos. Los EA con este frmaco son frecuentes, al menos en series abiertas62, donde hasta un
79% de los pacientes experimentan algn efecto
secundario obligando a la retirada del frmaco en
el 33%. Esto contrasta claramente con los resultados de los ensayos clnicos presentados donde los
EA son poco frecuentes y con retiradas excepcionales63. En la tabla 3 se enumeran los EA relacionados
con este frmaco, destacando por su frecuencia los
gastrointestinales (nuseas y vmitos, diarrea y estomatitis) y los relacionados con toxicidad heptica.
La hepatotoxicidad debida a la administracin crnica de metotrexato consiste en una infiltracin
grasa con grados variables de inflamacin que
pueden conducir a necrosis celular y finalmente a
fibrosis-cirrosis. La progresin a cirrosis depende
de la dosis administrada y puede ocurrir en ausencia de alteraciones analticas. Por este motivo,
y dada la elevada incidencia encontrada en otras
indicaciones (7%), fundamentalmente en pacientes
con psoriasis, se ha aconsejado la realizacin de
una biopsia heptica a partir de una determinada
dosis acumulada (mayor de 1,5 g)64. La frecuencia
de fibrosis observada en la biopsia heptica de
pacientes con otras enfermedades como la artritis
reumatoide65 es claramente inferior (0,5%) aunque
ello contraste con la frecuencia con la que se observan alteraciones de las enzimas hepticas (31%
en 3 aos). A menudo stas se resuelven de forma
espontnea o tras disminuir la dosis del frmaco. La
informacin disponible en la enfermedad de Crohn
es ms pobre pero probablemente se acerque ms
a la incidencia observada en la artritis reumatoide
(AR). As, en una serie de 20 pacientes66 con una
dosis acumulada media de 2.633 mg nicamente
un paciente mostraba fibrosis grave en la biopsia, asociando en este caso otros factores de riesgo como diabetes y obesidad. Por este motivo, la
biopsia heptica no se aconseja67 en funcin de una
dosis acumulada del frmaco, aunque es posible
que mtodos no invasivos de valoracin de fibrosis
505
Intolerancia a AZA/6-MP
STOP
S
Bio
psia
hep
Obesidad Alcoholismo
Diabetes
Hepatopata
tic
No
Anticoncepcin
Metrotexate + c. flico
Dosis
GOT/GPT x 3 VN
Monitorizacin
Hemograma + 1/mes x2
Albmina + 1/4-8 sem.
Transaminasas
Albmina
Fibroscan < 7,3
GOT/GPT en 5/9
Biopsia
heptica
Figura 7. Manejo y monitorizacin aconsejada del metrotexato.
como el Fibrotest o el Fibroscan puedan ser de

utilidad en la monitorizacin de estos pacientes68,69.
Las recomendaciones para evitar esta complicacin15 son las propuestas por el American College
of Rheumatology (ACR)65 y consisten en evitar el
empleo de este frmaco en pacientes con factores
de riesgo de esteatosis como diabetes, obesidad,
ingesta elevada de alcohol o hipertransaminasemia
basal. Los controles bioqumicos aconsejados (figura 7) son mensuales debiendo reducir la dosis del
frmaco al 50% cuando se observa una elevacin
de las transaminasas superior a 3 veces el LSN. La
biopsia heptica estara indicada en caso de hipertransaminasemia persistente (5 de 9 determinaciones en 12 meses), sobre todo si se acompaa de
hipoalbuminemia. En todos los casos, se aconseja
la administracin de cido flico, dado que reduce en un 80% el riesgo de hipertransaminasemia,
adems de mejorar la tolerancia digestiva70 sin disminuir su eficacia.
Otro EA a tener en cuenta por su gravedad es la
toxicidad pulmonar. Su forma ms representativa
es la neumonitits intersticial que aparece con una
frecuencia de 2-3 casos/100 pacientes-ao. Suele
aparecer en el primer ao de tratamiento y se caracteriza por tos seca, disnea y fiebre, adems de
la aparicin de un infiltrado intersticial en la radiologa de trax. Es importante reconocerla precozmente y tratarla con corticoides y retirada del fr-
506
maco lo antes posible, porque tiene una mortalidad

elevada (17%)71. Respecto al riesgo de neoplasia, y
en particular de linfoma, no hay datos de que este
frmaco est relacionado con el desarrollo de este
tumor72.
En cuanto a los efectos inmunosupresores, el riesgo de infecciones est mnimamente aumentado y
es poco probable que aumente el riesgo de infecciones oportunistas. Aunque la experiencia en la
EII es limitada, en la AR existen amplios estudios
que lo corroboran. As, un estudio casos-control
anidado con ms de 23.000 pacientes inform un
riesgo de neumona discretamente aumentado
(RR=1,6; 1,02-1,33) pero no se registraron infecciones graves u oportunistas.
Por ltimo, recordar que es un frmaco que est
formalmente contraindicado en el embarazo al ser
abortgeno y teratgeno, habindose descrito una
embriopata por metotrexato que incluye malformaciones craneofaciales, del tubo neural y alveolitis fibrosante. Las recomendaciones en este sentido15,58 son las de adoptar medidas anticonceptivas
eficaces durante el tratamiento y retirar el frmaco
al menos 3-6 meses antes de la concepcin.
Ciclosporina
La ciclosporina es un frmaco cuya indicacin en la
EII est limitada al brote grave de colitis ulcerosa

TABLA 4. Efectos adversos de la ciclosporina 75
Leves

Gastrointestinales:

Nuseas y vmitos (6%).
Dispepsia.
Diarrea.
Hepatotoxicidad (3%).
Metablicas:

Hiperglucemia.
Hiperpotasemia.
Neurotoxicidad:

Parestesias.
Temblor (7%).
Cefalea (5%).
Hiperplasia gingival (2%).

Hirsutismo (13%).

Graves
Neurotoxicidad:

Convulsiones (1%).
Encefalopata.
Nefrotoxicidad (6%).
Hipertensin (11%).
Alergia.
Infecciones (3%).
Neoplasias.
(CU) donde en la actualidad los frmacos anti-TNF

constituyen una alternativa con una eficacia similar73 y una monitorizacin ms sencilla (aunque
con un coste notablemente superior), por lo que
es un frmaco que probablemente tienda a emplearse con menos frecuencia en el futuro. Los EA
ms frecuentes han quedado reflejados en la tabla
4. Globalmente son frecuentes, apareciendo en un
31-67% de los pacientes, aunque generalmente son
leves. El principal riesgo son las infecciones oportunistas, un hecho que debe de ser firmemente considerado, especialmente en el contexto de un brote
grave, donde es utilizado con mayor frecuencia. Aunque en alguna serie constituye la causa principal de
mortalidad asociada a este frmaco (2,8%)74, la tasa
de mortalidad global de todas las series publicadas,
con ms de 1.200 pacientes tratados, se situara en
el 1%. El riesgo de infeccin aumenta con la dosis y
con las asociaciones con otros inmunosupresores,
algo habitual en el brote grave de CU, donde los
pacientes reciben adems corticosteroides. Para

intentar minimizar este riesgo se aconseja utilizar,
sobre todo en situaciones de triple inmunosupresin, profilaxis frente al P. jiroveci (P. carinii) con
trimetoprim-sulfamatoxazol (160/800 3 veces/semana)75. Por otro lado, es posible que se pueda evitar la recomendacin de prolongar el tratamiento
con ciclosporina 3-6 meses evitando la triple inmunosupresin, dado que los resultados en cuanto a
eficacia podran ser similares76. Tambin es importante utilizar las dosis mnimas eficaces y en este
sentido la utilizacin de 2 mg/kg con ajuste posterior para conseguir unos niveles de ciclosporinemia
entre 150-250 ng/ml es tan eficaz como el empleo
de las dosis inicialmente aconsejadas de 4 mg/kg77.
En este punto, es primordial el poder disponer de
una monitorizacin adecuada con determinacin
de sus niveles cada 48 horas o bien diarios, si no
se encuentran dentro del rango aconsejado. Especial importancia tiene la monitorizacin de algunos
parmetros como la funcin renal y los valores de
colesterol y de magnesio, dado que la probabilidad
de neurotoxicidad parece mayor cuando estn disminuidos. De hecho se aconseja no iniciar el tratamiento si el colesterol es inferior a 120 mg/dl (una
aseveracin que se repite constantemente en la
literatura, sin que pueda sustentarse en evidencias
consistentes). Es bien conocido que la ciclosporina
puede elevar los niveles de tensin arterial y la glucemia.
Biolgicos: anti-TNF
En el presente apartado se comentan los EA de los
dos agentes biolgicos autorizados para el tratamiento de la EII, infliximab y adalimumab y de otros
relacionados con alguno de los que puede utilizarse con la nomenclatura de frmaco fuera de indicacin, entre los que se incluyen el certolizumab,
golimumab, natalizumab y ustekinumab.
Los EA de los frmacos anti-TNF se pueden clasificar en 3 grupos en dependencia de su especificidad
(tabla 5): especficos de clase, esto es comunes a
todos los frmacos; especficos de frmaco, en este
caso vinculados al empleo de un biolgico concreto, con opcin a cambiar a otro agente sin riesgo de
que reaparezca el EA y especficos de la enfermedad, es decir que favoreceran la aparicin de infecciones dependientes de la enfermedad, aunque
este punto no est suficientemente aclarado.
La frecuencia de EA en todas las indicaciones, no
solo en la EII, se ha establecido en un reciente
507

TABLA 5. Efectos adversos de los frmacos anti-TNF.
Especficos de la enfermedad
E.S. de clase
E.S. especficos de cada frmaco
Infecciones intracelulares
Autoinmunidad
Neoplasias (linfoma)
Inmunogenicidad
Sepsis abdominal

Alergias
Enfermedad desmielinizante
Hepatotoxicidad

Hematolgicos
Raros: Broncoespasmo, retinopata,
mialgias
metaanlisis78 que incluy a ms de 60.000 pacientes en 163 ensayos clnicos y 46 estudios de extensin. Globalmente, los EA son ms frecuentes en
el grupo tratado que en los controles, aunque con
una magnitud muy discreta (OR=1,19; 1,09-1,3). De
hecho, el nmero de pacientes a tratar para que
aparezca dao (NNH) es de 37. Similares resultados
se obtienen para la retirada de la medicacin por
EA, con una OR de 1,32 (1,06-1,64) y un NNH de
37. Es decir que los EA de estos frmacos aparecen
con una frecuencia ligeramente superior al placebo o a los tratamientos clsicos, si bien es cierto
que algunos de ellos pueden ser graves (vase ms
adelante).
Infecciones
Si bien el riesgo global de infeccin asociado al empleo de anti-TNF est bien establecido en la artritis reumatoide79, en la EII no es tan evidente, al no
haberse documentado un aumento de infecciones
frente a los controles, ni en los ensayos clnicos, ni
en los registros publicados. Adems, los resultados
en las indicaciones reumatolgicas no son necesariamente extrapolables a la EII, porque en general
los pacientes son ms jvenes y con una menor comorbilidad. En el metaanlisis de Peyrin-Biroulet80
que engloba todos los ensayos clnicos publicados
con IFX en la EC hasta ese momento, no se detectaron diferencias en la prevalencia de infecciones
graves cuando se compar con la observada en
sujetos control. Los resultados con otros frmacos
anti-TNF como el adalimumab81 o el certolizumab82
son similares. Probablemente los ensayos clnicos
no son capaces de detectar diferencias porque la
propia enfermedad puede predisponer a las infecciones, el seguimiento es corto, el nmero de
pacientes incluidos es relativamente pequeo, en
comparacin con otros diseos como los registros,
508
y sobre todo porque la comorbilidad y el riesgo de

infeccin en general pueda ser ms bajo que el
existente en un entorno real83. Sin embargo, tampoco los registros TREAT y ENCORE encontraron en
el anlisis multivariante un aumento en la tasa de
infecciones graves con respecto a los controles31,84.
Esto ha cambiado recientemente, ya que en la ltima actualizacin del registro TREAT85 se encuentra
un aumento discreto pero significativo del riesgo
de infeccin (HR=1,44; 1,03-2,01). En cifras absolutas, el riesgo es bajo en las series publicadas. En
la ms numerosa de Lovaina86 con 734 pacientes y
un seguimiento medio de 58 meses, el porcentaje
de pacientes que desarroll infecciones era del 6%
frente al 9% en el grupo control, lo que representaba una tasa de 1,6 eventos/paciente-ao. En series
iniciales como la de la Clnica Mayo la frecuencia es
superior con un 4% de infecciones graves y hasta
un 0,8% de mortalidad, aunque es cierto que prcticamente todos los fallecimientos tuvieron lugar
en pacientes mayores de 60 aos, en un momento
en el que no se conoca por completo el perfil de
seguridad del frmaco (insuficiencia cardiaca, tuberculosis, etc.). En definitiva, y a ttulo orientativo,
la tasa de infecciones graves asociadas al empleo
de estos frmacos y que se mantiene de forma relativamente constante y llamativa en todos los registros y revisiones sistemticas, se sita en alrededor de 5/100 pacientes-ao79,4,81,87,88 incluyendo un
0,8-2% de infecciones oportunistas.
El tratamiento combinado con inmunomoduladores, no parece incrementar el riesgo de infecciones
(globalmente consideradas) en los pacientes con
EII, a la luz de los datos proporcionados por estudios que han evaluado la tasa de infecciones en
pacientes con monoterapia, frente a tratamiento
combinado, tanto en ensayos clnicos89, como en
series abiertas86 o estudios poblacionales90. Sin em-

No solo los frmacos y su asociacin aumentan

el riesgo de infeccin, existen otros factores que
debemos tener en cuenta en la toma de decisiones, unos dependientes de la enfermedad como la
duracin, gravedad, malnutricin, etc. y otros dependientes del individuo, como las comorbilidades
existentes o la edad. En este sentido el empleo de
frmacos anti-TNF aumenta no solo las infecciones
graves en pacientes mayores de 65 aos, sino tambin la mortalidad94.
Son mltiples las infecciones que se han descrito
con estos frmacos y no es posible hacer una revisin de todas ellas, por ello nos centraremos en
las que son susceptibles de medidas preventivas
eficaces.
Infecciones bacterianas: tuberculosis

Aunque han sido los frmacos anti-TNF los que han
despertado la alarma sobre esta infeccin, ya en la
era prebiolgicos los pacientes con EII presentaban
un riesgo aproximadamente doble de sufrir esta
enfermedad95, posiblemente en relacin con la exposicin a corticoides, entre otros factores. Con los
anti-TNF el riesgo de tuberculosis (TBC) est claramente aumentado. En reas de baja prevalencia, la
probabilidad de desarrollar esta infeccin es entre
4 y 8 veces superior a la observada en la poblacin
no expuesta96,97, sin embargo en reas endmicas
como Espaa el riesgo es mucho mayor, con una
incidencia de hasta 90 veces la esperada98. Adems,
la presentacin es agresiva, con predominio de formas extrapulmonares (60%) y diseminadas (24%)99
y con una mortalidad que oscila entre el 0,9% y el
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Pacientes (%)
bargo, el riesgo de infecciones oportunistas s parece que aumente con la asociacin. En el estudio
de casos-control de Toruner et al.91 la OR para un
inmunosupresor en monoterapia es de 2,9 (1,5-5,3)
frente a 14,5 (4,9-43) para la asociacin de 2-3 frmacos. Por otra parte, el perfil de infecciones es diferente para cada medicacin, as los corticoides se
asocian ms con infecciones fngicas, los anti-TNF
con procesos granulomatosos y los inmunomoduladores con infecciones vricas, aunque con mucho
solapamiento entre ellos. A pesar de que algunos
estudios sugieren que la combinacin con inmunosupresores podra aumentar el riesgo de infecciones92,93, (figura 8) en condiciones de ensayo clnico
controlado (las ms rigurosas) esto no es realmente
as. Mencin aparte, los corticoides aumentan los
riesgos en muchos estudios (Toruner, TREAT, el registro europeo de infliximab, etc.).
p=0,005
p=0,064
p=0,034
8,9
11,6
9,9
5,7
ADA ADA + IMM ADA + Cx ADA + IMM

+ Cx
Figura 8. Aumento del riesgo de infecciones con la asociacin de biolgicos con IMM y corticoides. Global de ensayos
clnicos con adalimumab en la enfermedad de Crohn93.
13%100. Los casos de TBC aparecen precozmente

tras el inicio del tratamiento. En el caso del IFX, la
mayora ocurren tras la 2-3 dosis, por tratarse
de reactivaciones de formas latentes. Las medidas
propuestas por las principales sociedades cientficas15,101,102 van dirigidas a la identificacin de estas
formas latentes, ya que en estos casos el tratamiento
adecuado ha demostrado ser eficaz. De hecho, tras
la implantacin de estos programas de prevencin,
las tasas de incidencia han llegado a igualarse con
las de la poblacin general103. Estas medidas incluyen la realizacin de Mantoux, que en caso de resultar negativo hay que repetir entre 1-8 semanas
despus (Booster) (especialmente en pacientes con
tratamiento inmunosupresor), radiologa de trax y
una detallada investigacin relativa a la exposicin
con posibles contactos. En caso de un Mantoux positivo (induracin mayor o igual a 5 mm), radiologa
compatible o contacto comprobado reciente, debe
descartarse la existencia de una TBC activa y realizar
quimioprofilaxis con alguna de las pautas existentes, aunque la ms frecuentemente empleada es la
isoniazida durante 9 meses102. Es prioritario seguir
estas recomendaciones puesto que un seguimiento
incompleto conlleva un riesgo 7 veces superior de
tuberculosis, algo que se detecta en cerca del 40%
de los tratamientos iniciados104. Una vez hecho el
estudio inicial, no hay que relajar la atencin sobre
esta infeccin puesto que ni la quimioprofilaxis tiene
una eficacia completa100, ni podemos descartar contactos futuros. Aunque no hay recomendaciones en
este sentido, en algunos centros se realiza Mantoux
anual que permitira identificar en el seguimiento
509
EII
Serologa VHB
Ac HBc +
Ag HBs +
DNA
DNA y GOT/GPT
VHB crnica
DNA> 2000 UI/ml
GOT/GPT
VHB
inactivo
VHB inactivo
DNA>50 UI/ml
Tratamiento
Profilaxis
antiviral
Tenofovir
Interfern? (EC) Entecavir
Tenofovir
Lamivudina si
Entecavir
tto. corto (< 1 ao)
Al diagnstico
Ag HBs y Ac HBc
Anti HBs +
Vacunacin
previa
VHB resuelto
DNA<50 UI/ml
Vigilancia
Anti HBs
Vacunar
Anti HBs < 10 mUI/ml
Revacunar
Figura 9. Manejo de la hepatitis B en la EII151.
hasta un 8% anual de nuevos diagnsticos de TBC

latente105 (nuevos contactos o falsos negativos de las
determinaciones iniciales). Adems es importante la
vigilancia de contactos y sntomas para diagnosticar
y tratar precozmente los casos que se produzcan. Los
IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), cuando
estn disponibles, aportan varias ventajas, incluyendo su comodidad y rapidez (no es necesario acudir
de nuevo a la lectura), su mayor especificidad, al no
interferir con la vacunacin, y su mayor sensibilidad
al conseguir un 10-20%106 ms de diagnsticos de
TBC latente. Sin embargo, es difcil que sustituyan al
Mantoux puesto que son pruebas diagnsticas que
tienen una baja concordancia entre s (k=0,2-0,3)
y sobre todo porque su capacidad diagnstica est
limitada en un contexto de inmunosupresin107,108.
Por este motivo, probablemente, y al menos en
reas como la nuestra, deban emplearse conjuntamente.
Otras infecciones bacterianas

Dentro de las infecciones bacterianas cabe destacar
a las infecciones granulomatosas83 como la listerio-
510
sis, nocardiosis o la infeccin por micobacterias no

tuberculosas. De todas ellas, debe subrayarse a la
primera, dada su gravedad y su tasa de mortalidad,
que puede alcanzar hasta un 30%, a pesar del tratamiento antibitico102. Medidas dietticas de carcter preventivo incluyen el evitar la leche y queso no
pasteurizados, carnes poco cocinadas o vegetales
crudos.
Infecciones vricas: Hepatitis B

En el ao 2004 se describe por primera vez la reactivacin del virus de la hepatitis B (VHB) en dos pacientes con EII tratados con IFX que eran portadores
del antgeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs),
uno de los cuales fallece. Ya se haba descrito con
anterioridad esta situacin en enfermedades reumatolgicas110,111. La probabilidad de reactivacin
qued bien patente en el estudio prospectivo espaol REPENTINA112, cifrndose en un 36% de los
pacientes con AgHBs que se hallaban en tratamiento inmunosupresor. El nico factor predictivo de
que este hecho ocurriera fu la asociacin de 2 o
ms IMM. A partir de ese momento, se consider

obligado evaluar la situacin con respecto a la infeccin por el VHB antes de iniciar el tratamiento
con anti-TNF, aunque estas recomendaciones se
puedan generalizar al empleo de frmacos con potencial inmunosupresor. En el caso de detectarse
una hepatitis crnica o la presencia del AgHBs, es
obligado iniciar tratamiento antiviral, al menos 3
semanas antes del biolgico y prolongarlo al menos 3 meses despus de abandonarlo102, siempre
que el estado de la infeccin virolgica lo permita.
Se ha descrito un nico caso de reactivacin en
ausencia de AgHBs y con AcHBc positivo113 tras tratamiento con IFX. Sin embargo, este hecho parece
excepcional y en una serie reciente que incluy a
72 pacientes con este patrn de infeccin, no logr
demostrarse la replicacin del virus B en ninguno
de ellos tras el tratamiento con IFX114. Por este motivo, no se recomienda en la actualidad realizar profilaxis sistemtica en pacientes con AcHBc positivo
y AgHBs negativo, aunque esto no excluye una vigilancia cuidadosa de los marcadores y del DNA viral.
Finalmente, en todos los pacientes con EII es aconsejable la vacunacin frente al VHB, idealmente en
el momento del diagnstico. En todos los casos se
aconseja una vigilancia monitorizando los ttulos de
anti-HBs con periodicidad, ya que hasta un 57% de
los pacientes pierden la proteccin al cabo de un
ao de seguimiento115. En la figura 9 se describe el
manejo de la hepatitis B en pacientes con EII.
En la hepatitis C no parece que los inmunomoduladores tengan un efecto deletreo sobre la replicacin viral, por lo que estos tratamientos se pueden
iniciar o continuar si es preciso102. En el caso particular de los frmacos anti-TNF tampoco parece que
influyan sobre la evolucin de la hepatitis C, aunque el nmero de pacientes recogido en la literatura (85 pacientes en 11 publicaciones) es todava
escaso116.
Dentro de las infecciones vricas habra que destacar a la reactivacin del virus JC con aparicin de
leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP), tal
como se ha observado tras el tratamiento con algunos biolgicos como natalizumab, efalizumab y
rituximab117. Ninguno de ellos est aprobado para
el tratamiento de la EII, aunque el natalizumab est
disponible en Europa bajo la frmula de tratamiento fuera de indicacin (uso compasivo) pero sometido a un estrecho programa de vigilancia (TOUCH
prescibing program). La legislacin obliga en este
supuesto a su administracin en monoterapia, aunque esto no evita que pueda aparecer la LMP118. La
incidencia estimada es de 1 caso/1.500 pacientes
tratados119 y su pronstico es infausto en la mayora de los casos, aunque recientemente se ha publicado un enfermo tratado con xito y sin secuelas
graves120.
Virus como el HHV-6, Epstein-Barr y CMV no parecen tener un papel destacado tras el tratamiento
con biolgicos121. Destacar al VVZ con el que se
han descrito casos de infecciones graves tanto con
corticoides, como con inmunomoduladores o biolgicos122. Por este motivo, ante la aparicin de una
infeccin por este virus se aconseja retirar la inmunosupresin temporalmente e iniciar tratamiento
antiviral102.
Infecciones fngicas y parasitarias

Son mltiples las infecciones descritas102 aunque
poco frecuentes. Deben destacarse la infeccin por
P. Jiroveci (anteriormente P. Carinii) por su elevada mortalidad (hasta un 27%)123. Es posible utilizar
tratamiento quimiopreventivo (cotrimoxazol 160800 mg 3 veces/semana, p.o) que adoptaremos en
funcin de la prevalencia local. En general, se aconseja en caso de triple inmunosupresin cuando uno
de los frmacos corresponde a un anti-TNF102 o ciclosporina como ya se ha mencionado.
Neoplasias
De forma global las neoplasias no se han encontrado con ms frecuencia en los pacientes en tratamiento con anti-TNF en los diferentes tipos de
estudios: ensayos clnicos80, registros124, estudios
de cohortes125 o series abiertas86. En la artritis reumatoide (AR), un metaanlisis de los ensayos clnicos publicados hasta ese momento, encontraba un
riesgo aumentado de neoplasia en pacientes que
reciban dosis altas79 del frmaco. De nuevo, estos
datos no son necesariamente extrapolables a la EII
por el diferente riesgo basal de neoplasia en ambas patologas o por una edad media superior en la
AR. Recientemente la European Medicines Agency
ha publicado un metaanlisis con 22.000 pacientes
en 74 ensayos clnicos en todas las indicaciones
posibles y con todos los frmacos anti-TNF, encontrando un riesgo de neoplasia similar al de los controles126 salvo para el cncer de piel no melanoma
(CPNM) con un riesgo relativo de 2,02 (1,11-3,95).
Un riesgo similar encuentran en el estudio de casos-control anidado127 comentado a propsito de
los tiopurnicos, por lo que las recomendaciones
de prevencin para estos frmacos son extensivas
a los anti-TNF.
511

El linfoma es la neoplasia que ms preocupacin
ha suscitado, no solo por un riesgo aumentado,
sino por la descripcin de formas especialmente
graves como el linfoma hepatoesplnico. El nico
metaanlisis128 que valora este aspecto y que incluye cerca de 9.000 pacientes con un seguimiento
medio de 74 semanas, encuentra una incidencia de
6,1 casos/10.000 persona-ao (PA) frente a los 2 casos/10.000 de la poblacin general, lo que la hace
tres veces superior (SIR=3,23; 1,5-6,9) y similar a la
encontrada con las tiopurinas. Datos procedentes
del registro prospectivo francs RATIO que incluye
a pacientes de todas las indicaciones, no solo EII,
apoyan estos resultados al encontrar una incidencia de 4,2 casos/10.000 PA doblando a la de la poblacin general129.
El linfoma hepatoesplnico es una entidad excepcional habindose descrito 36 casos en la EII130, habitualmente asociado a inmunosupresores tiopurnicos o bien a la utilizacin conjunta de stos con
frmacos anti-TNF. Su incidencia calculada aproximada se situara en torno a 1:22.000 pacientes con
tratamiento combinado y algo menor (1:45.000)
para la monoterapia con tiopurinas. Aparece generalmente en pacientes varones y menores de 35
aos, aunque hay casos descritos por encima de
dicha edad. Su pronstico es generalmente infausto, lo que ha llevado a la recomendacin de evitar
la asociacin de tiopurinas y anti-TNF en pacientes
jvenes67.
Existen menos datos que con los frmacos tiopurnicos sobre el papel de los anti-TNF en la displasia
cervical. Un nico estudio casos-control45 encuentra una incidencia discretamente elevada con respecto a la poblacin general (1,82; 1,39-2,39), pero
no con respecto a pacientes con EII y sin esta medicacin (1,25; 0,65-2,40), por lo que los resultados
son contradictorios. En todo caso, la magnitud de
la asociacin es pequea y no cambia la recomendacin de las revisiones ginecolgicas que establezcan las sociedades correspondientes.
El cncer de pulmn se ha encontrado con una
frecuencia mayor de la esperada en alguna serie
abierta (hasta un 23% en pacientes fumadores mayores de 65 aos), incluso con algn caso de regresin espontnea tras la retirada del anti-TNF, lo que
apoya la responsabilidad del frmaco en su aparicin. Adems, en un ensayo clnico con infliximab
realizado sobre 157 pacientes con EPOC se detectaron 9 casos de este tipo de tumor en el grupo tratado y 2 casos ms en el seguimiento posterior, frente
512
a un solo caso en el grupo control. Por este motivo,

aunque el abandono del hbito tabquico resulta
prioritario en todos los casos, cobra ms importancia, si cabe, cuando el paciente est siendo tratado
con tratamiento inmunosupresor o biolgico.
Reacciones locales e infusionales

La administracin de protenas exgenas tiene el
potencial de inducir inmunogenicidad con aparicin de anticuerpos frente al frmaco que estemos
administrando, bien anticuerpos antiinfliximab
(ATI) o antiadalimumab (AAA). Estos anticuerpos
se han correlacionado con prdida de respuesta al
frmaco y la aparicin de reacciones infusionales131
o reacciones locales132 aunque no se encuentran en
todos los pacientes que experimentan este tipo de
EA. De hecho, su valor predictivo positivo es solo
del 36%133. Las reacciones infusionales se presentan hasta en un 27% de los pacientes cuando el
tratamiento es episdico y en un 4-6% en el caso
de que el tratamiento de mantenimiento sea continuo. Menos de un 3% de los pacientes tratados se
ven obligados a interrumpir o abandonar la terapia
por esta razn. En el caso del adalimumab, las reacciones locales seran el equivalente y se presentan
hasta en un 19% de los pacientes tratados, si bien
es excepcional que motiven la sustitucin del frmaco (menor de 1%)134. Las reacciones infusionales
pueden ser agudas (aparecen durante la infusin
o poco despus de retirarla) o retardadas. Son similares a una reaccin anafilctica de intensidad
variable y se manifiestan por sntomas como palpitaciones, sudoracin, mareo, con o sin hipotensin, dolor torcico, disnea, urticaria y fiebre en
casos graves. La administracin concomitante de
inmunosupresores o la premedicacin con corticoides tienen un papel protector135. Sin embargo, se
consideran reacciones anafilactoides al no tener las
caractersticas de una reaccin de hipersensibilidad
tipo I, y no estar medidas por la IgE. Su tratamiento consiste en detener la infusin y reintroducirla a
ritmo creciente, junto con la administracin de antihistamnicos y corticoides en los casos graves. En
las siguientes infusiones la mayora de los autores
recomiendan premedicacin (sobre todo si la reaccin fue grave), aunque existe escasa evidencia al
respecto133. Las reacciones infusionales retardadas
aparecen entre 3-12 das despus de la infusin y
se caracterizan por mialgias, artralgias, rash, fiebre o urticaria. Generalmente aparecen cuando ha
existido un periodo ms o menos largo sin administracin del frmaco.

TABLA 6. Efectos adversos de base inmune como
complicacin del tratamiento con anti-TNF

Switch
Sistmicas
Lupus medicamentoso
Vasculitis
Sarcoidosis
rgano-especficos
CutneosPsoriasis
Enf. desmielinizantes y polineuropatas
Uvetis
Hepatitis
Renales (Sd. nefrtico y glomerulonefritis) ?

Neumonitis intersticial
aunque si se buscan intencionadamente pueden

aparecer hasta en un 62%140. Las lesiones pueden
ser muy variadas: vasculitis leucocitoclstica, piel
seca, pustulosis, infecciosas, etc., siendo las ms
caractersticas las lesiones inflamatorias eczematiformes y psoriasiformes. En general, bien por su
extensin limitada o por buena respuesta al tratamiento tpico solo obligan a suspender el anti-TNF
en un 1% de los pacientes, aunque en el caso de las
lesiones inflamatorias este porcentaje asciende a
un 22-34%140,141. Las localizaciones ms frecuentes
de las lesiones psoriasiformes son el cuero cabelludo, las flexuras (psoriasis inversa) y la pustulosis
palmoplantar, esta ltima muy caracterstica. La
retirada del frmaco consigue el control de las lesiones en la mayora de los casos, pero tras la reintroduccin o el cambio a otro anti-TNF es habitual
que reaparezca la sintomatologa141.
Manifestaciones neurolgicas
Fenmenos autoinmunes
Existen mltiples manifestaciones de base inmune
que se han asociado al empleo de frmacos antiTNF (tabla 6). Todos ellos aparecen con una frecuencia excepcional, salvo las manifestaciones cutneas, y en la mayora de los casos son especficas
de grupo, es decir que el cambio a otro anti-TNF
conlleva la reaparicin del EA. Sin embargo, en algunos casos como la sarcoidosis, hepatitis autoinmune o el lupus, el cambio a otro frmaco del mismo grupo permite continuar el tratamiento136,137.
La aparicin de marcadores de autoinmunidad
durante el tratamiento es muy frecuente con aparicin de ANAs hasta en un 44-56%138,139. Aunque
este fenmeno suele ocurrir generalmente de
forma precoz, no conllevan un riesgo elevado de
lupus medicamentoso, por lo que su determinacin sistemtica no est recomendada. En series
abiertas138,139, se sita en un 1% aproximadamente,
predominando la afectacin articular y cutnea. La
afectacin visceral, sin embargo, es excepcional.
Los factores de riesgo que se asocian a la aparicin
de este EA son la edad avanzada y unos niveles de
anti-DNA mayores o iguales a 9 U/ml. Los IMM, por
el contrario, parecen tener un papel protector138.
Lesiones cutneas
Las lesiones cutneas asociadas al tratamiento con
frmacos anti-TNF se observan hasta en un 20%
de los pacientes tratados en series retrospectivas86
Se ha descrito la aparicin o exacerbacin de enfermedades desmielinizantes previas, principalmente

esclerosis mltiple, por lo que se debe evitar en
este grupo de pacientes. La frecuencia estimada
es de 1/1.000 PA y los sntomas ms frecuentes
son parestesias, alteraciones visuales, confusin y
alteraciones de la marcha. La retirada del frmaco
conlleva la resolucin de los sntomas en casi todos
los casos, aunque no siempre142. Es cierto que la esclerosis mltiple podra estar aumentada en la EII143
pero la secuencia temporal y sobre todo la resolucin tras la retirada apoya el papel de los frmacos
anti-TNF en la aparicin de este EA. Se han descrito muchos otros EA neurolgicos, aunque con una
frecuencia excepcional, entre los que se incluyen:
sndrome de Guillain-Barr144, neuritis ptica o neuropata desmielinizante.
Gestacin y lactancia
Los estudios ms amplios publicados49 con infliximab que incluyen las gestaciones recogidas en el
registro TREAT (66) o las de la base de datos Infliximab Safety Database (96) no detectan un aumento
del riesgo de abortos o prematuridad con este frmaco. Con adalimumab, los resultados del estudio
OTIS son similares, aunque en este caso se observa
un aumento de abortos espontneos que pudieran
explicarse ms por la actividad de la enfermedad
que por el propio frmaco. En estas series no se
ha detectado un aumento de malformaciones,
aunque en una revisin de ms de 120.000 EA con
anti-TNF registrados en la base de datos de la FDA
513

TABLA 7. Medidas preventivas a adoptar ya desde el diagnstico para prevenir complicaciones del tratamiento
Evaluacin previa al tratamiento inmunosupresor
Educacin
Historia clnica
Aprendizaje de sntomas de alarma
Antecedentes de viajes o estancias en reas tropi cales
Evitar exposicin solar
Listeria: evitar leche no pasteurizada y comidas

procesadas (pats, embutidos)
Antecedentes de infecciones bacterianas o fngi cas (intertrigo, candidiasis vaginal u oral)

Antecedentes de contactos con pacientes con
tuberculosis
Vacunacin BCG
Antecedente de infeccin tuberculosa latente o
activa
Historia de infecciones vricas: VVZ, VHB, VHS
Vacunaciones previas: DTP, VHB, etc.
Examen fsico
Investigar la presencia de infecciones activas
locales o sistmicas
Salmonella: evitar huevos y carnes poco cocina das

Vacunaciones
Contraindicadas si inmunosupresin (administrar

antes, idealmente al diagnstico)
Varicela
Sarampin, rubeola y parotiditis (bajo riesgo en

adultos en pases industrializados)
Tifoidea oral, clera oral o fiebre amarilla en caso

de viajes a pases endmicos
Aconsejadas en inmunodeprimidos
Evaluacin de la salud bucodental
Papilomavirus
Visita ginecolgica y citologa cervical
DTP cada 10 aos
Laboratorio
Gripe anualmente
Protena C reactiva
Neumococo cada 5 aos
Sedimento/urocultivo en pacientes con sntomas

antecedentes de infecciones urinarias
VHB (3 dosis)
Serologas: VVZ, CMV, VHC, VHB, HIV
Antituberculosa: contactos recientes, pacientes

PPD positivos ( 5 mm) o signos TBC residual no
tratada en Rx trax
Examen de heces y serologa estrongiloides en

pacientes con estancias en reas tropicales
Otros
Intradermorreaccin tuberculnica o PPD
Radiologa de trax
Quimioprofilaxis
Anti-pneumocistis jiroveci: considerar en funcin

de la prevalencia local en caso de 2 o ms IMM o
CD4 300/l
Tratamiento de infecciones vricas subyacentes
VHB: iniciar tratamiento antiviral al menos
3 meses antes (sobre todo del biolgico)
VIH: considerar tratamiento anti-TNF solo si
CD4500/l
se encontraron 61 malformaciones congnitas, la

mayora con alguna de las incluidas en la asociacin
conocida como VACTERL (anomalas vertebrales,
atresia anal, defecto cardiaco y anormalidades renales, traquoesofgicas o de las extremidades)145.
Sin embargo, no se conoce la incidencia real, que
probablemente sea muy baja, y adems la malformacin completa solo estaba presente en un nio.
Datos no publicados de un estudio espaol multicntrico demuestran que los biolgicos, como las
tiopurinas, son frmacos seguros en el embarazo,
514
en un estudio de ms de 600 embarazos y sus correspondientes controles (Gisbert JP et al., comunicacin personal).
Tanto el infliximab como el adalimumab experimentan un paso activo por la placenta detectndose niveles en el recin nacido hasta 6 meses despus del parto por lo que se ha recomendado evitar
su administracin, siempre que sea posible, a partir
de la semana 30 de la gestacin para el infliximab
y de la 32-34 para el adalimumab y as evitar inter-

TABLA 8. Vacunaciones recomendadas en pacientes con EII.
Vacuna
Dosis Comentarios
Recomendaciones ECCO

Papilomavirus
0,1-2,6
9 a 26 aos
Neumococo
1 dosis
Repetir cada 3-5 aos

Comprobar eficacia
VHB
0,1,6
Gripe
1 dosis
Anual
Varicela
2 dosis
No en inmunodep.
Otras recomendaciones (British Society of Rheumatology)
Haemophilus B nica
Meningococo C
nica
Zoster*
nica
> 50 aos
0,6
Booster 10 aos
VHA
ferencias con las vacunaciones, fundamentalmente

rotavirus y BCG que son las que estn elaboradas
con grmenes vivos. La lactancia probablemente
sea segura, al no detectarse niveles de infliximab146
o mnimos de adalimumab147.
Otros efectos secundarios

Del empleo de anti-TNF a en dos ensayos clnicos en
pacientes con insuficiencia cardiaca se desprende
que estos frmacos estn contraindicados en grados
avanzados de la enfermedad (NYHA III y IV) al encontrarse un aumento de la mortalidad133. La incidencia
de este tipo de complicacin es de 3/1.000 PA de forma global, siendo mucho menor en pacientes menores de 50 aos (1/3.333 PA). Hay que tener presente
que hasta en un 50% de los casos puede aparecer
en pacientes sin insuficiencia cardiaca o factores de
riesgo cardiovascular, siendo lo habitual la resolucin del cuadro tras la retirada del biolgico142.
Comunicacin de riesgos al paciente

La comunicacin al pacientes de las complicaciones
del tratamiento es fundamental que se haga de
forma adecuada para que la percepcin del riesgo
sea la correcta, sin infraestimar ese riesgo. Existen
pocos datos publicados al respecto, pero en una
entrevista realizada por el Dr. Siegel a pacientes en
una reunin de la CCFA, hasta un 45% de ellos no
recordaban la conversacin con su mdico sobre
los riesgos de la medicacin y una proporcin im-
portante (47%) los infraestimaba148. Por este motivo, es importante proporcionar la informacin de
una forma adecuada, utilizando riesgos absolutos
en lugar de relativos y evitando porcentajes pequeos poco intuitivos (p. ej.: 0,01%) o trminos imprecisos como raro. Suele ser de utilidad expresar
estos riesgos en forma de grfica o ponerlos en relacin con situaciones de riesgo percibido conocidas149. Por ltimo, siempre hay que destacar que la
relacin de riesgo-beneficio en los pocos estudios
que hay publicados es favorable al frmaco2.
Medidas preventivas
Es importante incorporar como parte fundamental
del manejo de los pacientes con EII una serie de
medidas preventivas encaminadas a evitar complicaciones, fundamentalmente infecciosas, derivadas del tratamiento o de la propia enfermedad.
Este tipo de medidas hay que adoptarlas de forma
ideal desde el mismo momento del diagnstico, no
solo porque no vamos a retrasar la introduccin de
frmacos con potencial inmunomodulador, cuando
sean necesarios, sino porque van a ser ms eficaces, especialmente las vacunas, cuando estos tratamientos an no se han introducido.
Entre las actuaciones a realizar se incluyen (tabla 7):
Una evaluacin previa del riesgo del paciente.
Medidas preventivas propiamente dichas que
incluyen quimioprofilaxis cuando corresponda
(tuberculosis, P. Jiroveci, hepatitis B), vacunaciones (tabla 8) y educacin del paciente sobre
515

sntomas de alarma, evitar exposicin solar, o
consejos dietticos.
Dado que las medidas recomendadas son muchas y que es relativamente frecuente su incumplimiento150 puede ser de utilidad la adopcin
de listas de comprobacin o checklist. En http://
gow.im/w5 se pone a disposicin del lector un
ejemplo.
Por ltimo, para intentar minimizar riesgos es
importante una monitorizacin estrecha de
estos pacientes para intentar un diagnstico y
tratamiento precoz de los EA, cuando se producen, disminuyendo al mximo sus consecuencias. Finalmente debe optimizarse la relacin de
riesgo-beneficio para cada paciente, teniendo
en cuenta no solo los EA del tratamiento, sino
las caractersticas particulares de cada paciente.
Bibliografa
1. Lewis JD, Schwartz JS, Lichtenstein GR. Azathioprine for maintenance of remission in Crohns
disease: benefits outweigh the risk of lymphoma. Gastroenterology 2000;118:1018-24.
2. Siegel CA, Hur C, Korzenik JR, Gazelle GS, Sands
BE. Risks and benefits of infliximab for the
treatment of Crohns disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1017-24; quiz 976.
3. Sandborn WJ, Panaccione R, Thakkar R, Lomax KG, Chen N, Chao J et al. Crohns Disease
Mucosal Healing in Adalimumab-Treated Patients is Affected by Disease Duration: Results
From Extend. Gastroenterology 2010;138(5,
Supp1):S-164.
4. Burmester GR, Mease PJ, Dijkmans BA, Gordon
K, Lovell D, Panaccione R et al. Adalimumab
safety and mortality rates from global clinical
trials of six immune-mediated inflammatory
diseases. Ann Rheum Dis 2009 Jan 15.
Prefontaine E, Sutherland LR, Macdonald
5.
JK, Cepoiu M. Azathioprine or 6-mercaptopurine for maintenance of remission in
Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev
2009(1):CD000067.
6. Chaparro M, Ordas I, Cabre E, Garca V, Bastida G, Penalva M et al. Safety of Thiopurine
Therapy in Inflammatory Bowel Disease (IBD):
Long-Term Follow-up Study of 3.900 Patients.
Gastroenterology 2010;138(5, Supp1):S-671.
7. Hindorf U, Johansson M, Eriksson A, Kvifors E,
Almer SH. Mercaptopurine treatment should
be considered in azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2009(15);29:654-61.
8. Lees CW, Maan AK, Hansoti B, Satsangi J, Arnott ID. Tolerability and safety of mercaptopurine in azathioprine-intolerant patients with in-
516
flammatory bowel disease. Aliment Pharmacol

Ther 2008(1);27:220-7.
9. Haber CJ, Meltzer SJ, Present DH, Korelitz BI.
Nature and course of pancreatitis caused by
6-mercaptopurine in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology
1986;91:982-6.
10. Van Geenen EJ, de Boer NK, Stassen P, Linskens
RK, Bruno MJ, Mulder CJ et al. Azathioprine or
mercaptopurine-induced acute pancreatitis is
not a disease-specific phenomenon. Aliment
11. Al Rifai A, Prasad N, Shuttleworth E, McBurney H, Pushpakom S, Robinson A et al. Natural
history of azathioprine-associated lymphopenia in inflammatory bowel disease patients:
a prospective observational study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:153-8.
12. Gisbert JP, Gomolln F. Thiopurine-induced
myelotoxicity in patients with inflammatory
bowel disease: a review. Am J Gastroenterol
2008;103:1783-800.
13. Lewis JD, Abramson O, Pascua M, Liu L, Asakura
LM, Velayos FS et al. Timing of myelosuppression during thiopurine therapy for inflammatory bowel disease: implications for monitoring
recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:1195-201; quiz 41-2.
14. Lpez-Martn C, Chaparro M, Espinosa L, Bejerano A, Mat J, Gisbert JP. Adverse events
of thiopurine immunomodulators in patients
with inflammatory bowel disease. Gastroenterol Hepatol 2011 May 24.
15. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine
W. American Gastroenterological Association
Institute medical position statement on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab
in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2006;130:935-9.
16. Dubinsky MC, Reyes E, Ofman J, Chiou CF,
Wade S, Sandborn WJ. A cost-effectiveness
analysis of alternative disease management
strategies in patients with Crohns disease
treated with azathioprine or 6-mercaptopurine. Am J Gastroenterol 2005;100:2239-47.
17. Winter J, Walker A, Shapiro D, Gaffney D,
Spooner RJ, Mills PR. Cost-effectiveness of
thiopurine methyltransferase genotype screening in patients about to commence azathioprine therapy for treatment of inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther
2004(15);20:593-9.
18. Sayani FA, Prosser C, Bailey RJ, Jacobs P, Fedorak RN. Thiopurine methyltransferase enzyme
activity determination before treatment of inflammatory bowel disease with azathioprine:
effect on cost and adverse events. Can J Gastroenterol 2005;19:147-51.
19. Gisbert JP, Gonzlez-Lama Y, Mat J. [Monitoring of thiopurine methyltransferase and thiopurine metabolites to optimize azathioprine

therapy in inflammatory bowel disease]. Gastroenterol Hepatol 2006;29:568-83.
20. Gonzlez-Lama Y. Lack of Usefulness of Systematic Determination of Azathioprine (AZA)
Metabolites During Follow-Up of Inflammatory
Bowel Disease (IBD) Patients Under Thiopurinic Therapy: Final Results of the Metaza Study. Gastroenterology 2009;136(5,Supplement
1):A-88.
21. Shaye OA, Yadegari M, Abreu MT, Poordad
F, Simon K, Martin P et al. Hepatotoxicity of
6-mercaptopurine (6-MP) and Azathioprine
(AZA) in adult IBD patients. Am J Gastroenterol
2007;102:2488-94.
22. Wallace TM, Veldhuyzen van Zanten SJ. Frequency of use and standards of care for the
use of azathioprine and 6-mercaptopurine in
the treatment of inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature and a
survey of Canadian gastroenterologists. Can J
23. Peyrin-Biroulet L, Cadranel JF, Nousbaum JB,
Oussalah A, Seddik M, Canva V et al. Interaction of ribavirin with azathioprine metabolism
potentially induces myelosuppression. Aliment
Pharmacol Ther 2008(15);28:984-93.
24. Gisbert JP, Gonzlez-Lama Y, Mat J. Thiopurine-induced liver injury in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review. Am
25. Gisbert JP, Luna M, Gonzlez-Lama Y, Pousa ID,
Velasco M, Moreno-Otero R et al. Liver injury in
inflammatory bowel disease: long-term followup study of 786 patients. Inflamm Bowel Dis
2007;13:1106-14.
26. Bastida G, Nos P, Aguas M, Beltrn B, Rubin
A, Dasi F et al. Incidence, risk factors and clinical course of thiopurine-induced liver injury
in patients with inflammatory bowel disease.
Aliment Pharmacol Ther 2005(1);22:775-82.
27. Seksik P, Mary JY, Beaugerie L, Lemann M, Colombel JF, Vernier-Massouille G et al. Incidence
of nodular regenerative hyperplasia in inflammatory bowel disease patients treated with
azathioprine. Inflamm Bowel Dis 2011;17:56572.
28. Bermejo F, Lpez-Sanromn A, Algaba A, M VAD, Gisbert JP, Garca-Garzn S et al. Mercaptopurine rescue after azathioprine-induced liver
injury in inflammatory bowel disease. Aliment
Pharmacol Ther 2010;31:120-4
29. Bernatsky S, Hudson M, Suissa S. Anti-rheumatic drug use and risk of serious infections in
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)
2007;46:1157-60.
30. Present DH, Meltzer SJ, Krumholz MP, Wolke
A, Korelitz BI. 6-Mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease:
short- and long-term toxicity. Ann Intern Med
1989(15);111:641-9.
31. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD, Salzberg BA, Diamond RH, Chen DM et al. Serious
infections and mortality in association with
therapies for Crohns disease: TREAT registry.
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-30.
32. Seksik P, Cosnes J, Sokol H, Nion-Larmurier I,
Gendre JP, Beaugerie L. Incidence of benign
upper respiratory tract infections, HSV and
HPV cutaneous infections in inflammatory
bowel disease patients treated with azathioprine. Aliment Pharmacol Ther 2009(15);29:110613.
33. Agrawal A, Durrani S, Leiper K, Ellis A, Morris
AI, Rhodes JM. Effect of systemic corticosteroid
therapy on risk for intra-abdominal or pelvic
abscess in non-operated Crohns disease. Clin
34. Myrelid P, Olaison G, Sjodahl R, Nystrom PO,
Almer S, Andersson P. Thiopurine therapy is
associated with postoperative intra-abdominal septic complications in abdominal surgery for Crohns disease. Dis Colon Rectum
2009;52:1387-94.
35. Colombel JF, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Pemberton JH, Wolff BG, Young-Fadok T et al. Early
postoperative complications are not increased
in patients with Crohns disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol 2004;99:87883.
36. Mahadevan U, Loftus EV Jr., Tremaine WJ,
Pemberton JH, Harmsen WS, Schleck CD et al.
Azathioprine or 6-mercaptopurine before colectomy for ulcerative colitis is not associated
with increased postoperative complications.
Inflamm Bowel Dis 2002;8:311-6.
37. Page MJ, Poritz LS, Kunselman SJ, Koltun WA.
Factors affecting surgical risk in elderly patients
with inflammatory bowel disease. J Gastrointest Surg 2002;6:606-13.
38. Masunaga Y, Ohno K, Ogawa R, Hashiguchi M,
Echizen H, Ogata H. Meta-analysis of risk of
malignancy with immunosuppressive drugs in
inflammatory bowel disease. Ann Pharmacother 2007;41:21-8.
39. Kandiel A, Fraser AG, Korelitz BI, Brensinger C,
Lewis JD. Increased risk of lymphoma among
inflammatory bowel disease patients treated
with azathioprine and 6-mercaptopurine. Gut
2005;54:1121-5.
40. Long MD, Kappelman MD, Pipkin Ca. Nonmelanoma skin cancer in inflammatory bowel disease: A review. Inflammatory bowel diseases
2011;17:1423-7.
41. Long MD, Herfarth HH, Pipkin CA, Porter CQ,
Sandler RS, Kappelman MD. Increased risk for
non-melanoma skin cancer in patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol
Hepatol 2010;8:268-74.
42. Peyrin Biroulet L, Khosrotehrani K, Carrat F,
Bouvier AM, Chevaux JB, Carbonnel F et al.
Risk of squamous and basal cell carcinomas in
517

patients with inflammatory bowel disorders
exposed to thiopurines: The Cesame National
Cohort Study. Journal of Crohns and Colitis
2011;5:S10.
43. Bhatia J, Bratcher J, Korelitz B, Vakher K,
Mannor S, Shevchuk M et al. Abnormalities
of uterine cervix in women with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol
2006(14);12:6167-71.
44. Kane S. Abnormal Pap smears in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis
2008;14:1158-60.
45. Marehbian J, Arrighi HM, Hass S, Tian H, Sandborn WJ. Adverse events associated with
common therapy regimens for moderate-tosevere Crohns disease. Am J Gastroenterol
2009;104:2524-33.
46. Singh H, Demers AA, Nugent Z, Mahmud SM,
Kliewer EV, Bernstein CN. Risk of cervical abnormalities in women with inflammatory bowel
disease: a population-based nested case-control study. Gastroenterology 2009;136:451-8.
47. Lees CW, Critchley J, Chee N, Beez T, Gailer RE,
Williams AR et al. Lack of association between
cervical dysplasia and IBD: a large case-control
study. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1621-9.
48. Platzek T, Bochert G. Dose-response relationship of teratogenicity and prenatal-toxic risk estimation of 6-mercaptopurine riboside in mice.
Teratog Carcinog Mutagen 1996;16:169-81.
49. Gisbert JP. Safety of immunomodulators and
biologics for the treatment of inflammatory
bowel disease during pregnancy and breastfeeding. Inflamm Bowel Dis 2010;16:881-95.
50. Cleary BJ, Kallen B. Early pregnancy azathioprine use and pregnancy outcomes. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol 2009;85:647-54.
51. Norgard B, Pedersen L, Christensen LA, Sorensen HT. Therapeutic drug use in women with
Crohns disease and birth outcomes: a Danish
nationwide cohort study. Am J Gastroenterol
2007;102:1406-13.
52. Francella A, Dyan A, Bodian C, Rubin P, Chapman M, Present DH. The safety of 6-mercaptopurine for childbearing patients with inflammatory bowel disease: a retrospective cohort
study. Gastroenterology 2003;12:9-17.
53. Moskovitz DN, Bodian C, Chapman ML, Marion
JF, Rubin PH, Scherl E et al. The effect on the
fetus of medications used to treat pregnant inflammatory bowel-disease patients. Am J Gastroenterol 2004;99:656-61.
54. Coelho J, Beaugerie L, Colombel JF, Hebuterne X, Lerebours E, Lemann M et al. Pregnancy
outcome in patients with inflammatory bowel
disease treated with thiopurines: cohort from
the CESAME Study. Gut 2011;60:198-203.
55. Goldstein LH, Dolinsky G, Greenberg R, Schaefer C, Cohen-Kerem R, Diav-Citrin O et al. Pregnancy outcome of women exposed to azathio-
518
prine during pregnancy. Birth Defects Res A Clin

Mol Teratol 2007;79:696-701.
56. Langagergaard V, Pedersen L, Gislum M, Norgard B, Sorensen HT. Birth outcome in women
treated with azathioprine or mercaptopurine
during pregnancy: A Danish nationwide cohort
study. Aliment Pharmacol Ther 2007(1);25:
73-81.
57. Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M et al. The second
European evidence-based Consensus on the
diagnosis and management of Crohns disease: Definitions and diagnosis. Journal of
Crohns and Colitis [doi: DOI: 10.1016/j.crohns.2009.12.003]. 2010;4(1):7-27.
58. Van der Woude CJ, Kolacek S, Dotan I, Oresland
T, Vermeire S, Munkholm P et al. European
evidenced-based consensus on reproduction
in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis
2010;4:493-510.
59. Sau A, Clarke S, Bass J, Kaiser A, Marinaki A,
Nelson-Piercy C. Azathioprine and breastfeeding: is it safe? BJOG 2007;114:498-501.
60. Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ, Fallingborg JF, Schmiegelow K. Azathioprine
treatment during lactation. Aliment Pharmacol
Ther 2008(15);28:1209-13.
61. Angelberger S, Reinisch W, Messerschmidt
A, Miehsler W, Novacek G, Vogelsang H et al.
Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding. J Crohns Colitis 2011;5:95-100.
62. Hausmann J, Zabel K, Herrmann E, Schroder
O. Methotrexate for maintenance of remission
in chronic active Crohns disease: long-term
single-center experience and meta-analysis
of observational studies. Inflamm Bowel Dis
2010;16:1195-202.
63. Patel V, Macdonald JK, McDonald JW, Chande
N. Methotrexate for maintenance of remission
in Crohns disease. Cochrane Database Syst Rev
2009:CD006884.
64. Whiting-OKeefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a
meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6.
65. Visser K, Van der Heijde DM. Risk and management of liver toxicity during methotrexate
treatment in rheumatoid and psoriatic arthritis: a systematic review of the literature. Clin
Exp Rheumatol 2009 Nov-Dec;27:1017-25.
66. Te HS, Schiano TD, Kuan SF, Hanauer SB, Conjeevaram HS, Baker AL. Hepatic effects of longterm methotrexate use in the treatment of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol
2000;95:3150-6.
67. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lmann
M, Sderholm J, Colombel JF et al. The second European evidence-based Consensus
on the diagnosis and management of Crohns
disease: Current management. Journal of

Crohns and Colitis [doi: DOI: 10.1016/j.crohns.2009.12.002]. 2010;4:28-62.
68. Laharie D, Seneschal J, Schaeverbeke T, Doutre MS, Longy-Boursier M, Pellegrin JL et
al. Assessment of liver fibrosis with transient
elastography and FibroTest in patients treated with methotrexate for chronic inflammatory diseases: a case-control study. J Hepatol
2010;53:1035-40.
69. Laharie D, Zerbib F, Adhoute X, Boue-Lahorgue
X, Foucher J, Castera L et al. Diagnosis of liver
fibrosis by transient elastography (FibroScan)
and non-invasive methods in Crohns disease
patients treated with methotrexate. Aliment
Pharmacol Ther 2006(1);23:1621-8.
70. Ortiz Z, Shea B, Surez Almazor M, Moher D,
Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for
reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane
Database Syst Rev 2000(2):CD000951.
71. Fraser AG. Methotrexate: first-line or secondline immunomodulator? Eur J Gastroenterol
Hepatol 2003;15:225-31.
72. Wolfe F, Michaud K. The effect of methotrexate
and anti-tumor necrosis factor therapy on the
risk of lymphoma in rheumatoid arthritis in
19,562 patients during 89,710 person-years of
observation. Arthritis Rheum 2007;56:1433-9.
73. Laharie D, Bourreille A, Branche J, Allez M,
Bouhnik Y, Filippi J et al. Cyclosporin Versus
Infliximab in Severe Acute Ulcerative Colitis
Refractory to Intravenous Steroids: A Randomized Trial. Gastroenterology 2011;140(5,
Supp1):S-112.
74. Moskovitz DN, Van Assche G, Maenhout B,
Arts J, Ferrante M, Vermeire S et al. Incidence
of colectomy during long-term follow-up after cyclosporine-induced remission of severe
ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:760-5.
75. Siegel CA, Sands BE. Review article: practical
management of inflammatory bowel disease
patients taking immunomodulators. Aliment
Pharmacol Ther 2005(1);22:1-16.
76. Domenech E, Garca-Planella E, Bernal I, Rosinach M, Cabre E, Fluvia L et al. Azathioprine without oral ciclosporin in the long-term
maintenance of remission induced by intravenous ciclosporin in severe, steroid-refractory
ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther
2002;16:2061-5.
77. Van Assche G, DHaens G, Noman M, Vermeire
S, Hiele M, Asnong K et al. Randomized, double-blind comparison of 4 mg/kg versus 2 mg/
kg intravenous cyclosporine in severe ulcerative colitis. Gastroenterology 2003;125:1025-31.
78. Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong
Ghogomu E, Maxwell L, Macdonald JK et al.
Adverse effects of biologics: a network metaanalysis and Cochrane overview. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD008794.
79. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan

I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody
therapy in rheumatoid arthritis and the risk of
serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful
effects in randomized controlled trials. JAMA
2006(17);295:2275-85.
80. Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, De Suray N, Branche J, Sandborn WJ, Colombel JF. Efficacy and
safety of tumor necrosis factor antagonists
in Crohns disease: meta-analysis of placebocontrolled trials. Clin Gastroenterol Hepatol
2008;6:644-53.
81. Colombel JF, Sandborn WJ, Panaccione R, Robinson AM, Lau W, Li J et al. Adalimumab safety
in global clinical trials of patients with Crohns
disease. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1308-19.
82. Shao LM, Chen MY, Cai JT. Meta-analysis: the
efficacy and safety of certolizumab pegol
in Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther
2009(15);29:605-14.
83. Raychaudhuri SP, Nguyen CT, Raychaudhuri SK,
Gershwin ME. Incidence and nature of infectious disease in patients treated with anti-TNF
agents. Autoimmun Rev 2009;9:67-81.
84. DHaens G, Colombel J-F, Hommes DW, Panes
J, Rutgeerts PJ, Ekbom A et al. Corticosteroids
Pose An Increased Risk for Serious Infection: An
Interim Safety Analysis of the ENCORE Registry.
Gastroenterology [doi: DOI: 10.1016/S00165085(08)60652-6]. 2008;134(4, Supp1):A-140.
85. Lichtenstein G, Cohen RD, Feagan BG, Salzberg B, Turner M, Mink D et al. Safety of
Infliximab and Other Crohns Disease Therapies: TREAT(TM) Registry Data With 27, 762
Patient-Years of Follow-up. Gastroenterology
2010;138(5, Supp1):S-475.
86. Fidder HH, Schnitzler F, Ferrante M, Noman M,
Katsanos K, Segaert S et al. Long-Term Safety
of Infliximab for the treatment of Inflammatory
Bowel Disease: A Single Center Cohort Study.
Gut 2009;58:501-8.
87. Dixon WG, Watson K, Lunt M, Hyrich KL, Silman
AJ, Symmons DP. Rates of serious infection,
including site-specific and bacterial intracellular infection, in rheumatoid arthritis patients
receiving anti-tumor necrosis factor therapy:
results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis Rheum
2006;54:2368-76.
88. Listing J, Strangfeld A, Kary S, Rau R, von Hinueber U, Stoyanova-Scholz M et al. Infections in
patients with rheumatoid arthritis treated with
biologic agents. Arthritis Rheum 2005;52:340312.
89. Lichtenstein GR, Diamond RH, Wagner CL,
Fasanmade AA, Olson AD, Marano CW et al.
Clinical trial: benefits and risks of immunomodulators and maintenance infliximab for
IBD-subgroup analyses across four randomized
trials. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:21026.
519

90. Schneeweiss S, Korzenik J, Solomon DH, Canning C, Lee J, Bressler B. Infliximab and other
immunomodulating drugs in patients with inflammatory bowel disease and the risk of serious bacterial infections. Aliment Pharmacol
Ther 2009;30:253-64.
91. Toruner M, Loftus EV, Jr., Harmsen WS, Zinsmeister AR, Orenstein R, Sandborn WJ et al.
Risk factors for opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2008;134:929-36.
92. DHaens G, Reinisch W, Satsangi J, Loftus EV,
Panaccione R, Tokimoto D et al. Pyramid registry: Observational Study of adalimumab in
Crohns disease at year 2. 2010 Advances in
inflammatory bowel diseases Crohns & Colitis
Foundations Clinical & Research Conference;
Hollywood. Florida, 2010.
93. Sandborn WJ, Colombel JF, Lewis JD, Osterman
MT, Robinson A, Huang B et al. Concomitant
Use of Adalimumab and Immunomodulators or
Corticosteroids Compared With Adalimumab
Alone: Pooled Safety Analysis. 2010 Advances
in inflammatory bowel diseases Crohns & Colitis Foundations Clinical & Research Conference; Hollywood. Florida, 2010.
94. Cottone M, Kohn A, Daperno M, Armuzzi A,
Guidi L, DInca R et al. Advanced age is an independent risk factor for severe infections
and mortality in patients given anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory bowel
disease. Clinical gastroenterology and hepatology: The Official Clinical Practice Journal of
the American Gastroenterological Association
2011;9:30-5.
95. Aberra FN, Stettler N, Brensinger C, Lichtenstein GR, Lewis JD. Risk for active tuberculosis
in inflammatory bowel disease patients. Clin
96. Askling J, Fored CM, Brandt L, Baecklund E,
Bertilsson L, Coster L et al. Risk and case characteristics of tuberculosis in rheumatoid
arthritis associated with tumor necrosis factor antagonists in Sweden. Arthritis Rheum
2005;52:1986-92.
97. Wolfe F, Michaud K, Anderson J, Urbansky K.
Tuberculosis infection in patients with rheumatoid arthritis and the effect of infliximab therapy. Arthritis Rheum 2004;50:372-9.
98. Gmez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, Mola
EM, Montero MD. Treatment of rheumatoid
arthritis with tumor necrosis factor inhibitors
may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance
report. Arthritis Rheum 2003;48:2122-7.
99. Keane J, Gershon S, Wise RP, Mirabile-Levens E,
Kasznica J, Schwieterman WD et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis
factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med
2001(11);345:1098-104.
100. Sichletidis L, Settas L, Spyratos D, Chloros D,
Patakas D. Tuberculosis in patients receiving
520
anti-TNF agents despite chemoprophylaxis. Int

J Tuberc Lung Dis 2006;10:1127-32.
101. Lpez-San Romn A, Obrador A, Fortun J,
Muoz P, Gassull MA. [Recommendations on
tuberculosis and treatment of inflammatory
bowel disease with infliximab. 2006 update].
102. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C,
De Munter P, DHaens G et al. European evidence-based Consensus on the prevention,
diagnosis and management of opportunistic
infections in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns and Colitis. [doi: DOI: 10.1016/j.
crohns.2009.02.010]. 2009;3(2):47-91.
103. Carmona L, Gmez-Reino JJ, Rodrguez-Valverde V, Montero D, Pascual-Gmez E, Mola
EM et al. Effectiveness of recommendations
to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor
necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum
2005;52:1766-72.
104. Gmez-Reino JJ, Carmona L, ngel Descalzo M. Risk of tuberculosis in patients treated
with tumor necrosis factor antagonists due to
incomplete prevention of reactivation of latent
infection. Arthritis Rheum 2007(15);57:756-61.
105. Taxonera C, Barcel M, Mendoza JL, Cruz-Santamara DM, Alba A, Lpez-Palacios N et al. Serial tuberculin skin tests to detect latent tuberculosis in inflammatory bowel disease patients
receiving infliximab therapy. Journal of Crohns
and Colitis 2011;5(1):S35.
106. Kwakernaak AJ, Houtman PM, Weel JF, Spoorenberg JP, Jansen TL. A comparison of an
interferon-gamma release assay and tuberculin skin test in refractory inflammatory disease
patients screened for latent tuberculosis prior
to the initiation of a first tumor necrosis factor alpha inhibitor. Clin Rheumatol 2011;30:
505-10.
107. Papay P, Eser A, Winkler S, Frantal S, Primas C,
Miehsler W et al. Factors impacting the results
of interferon-gamma release assay and tuberculin skin test in routine screening for latent tuberculosis in patients with inflammatory bowel
diseases. Inflamm Bowel Dis 2011;17:84-90.
108. Del Tedesco E, Roblin X, Laharie D, Peyrin Biroulet L. Does anti-TNF therapy influence the
performance of mycobacterium tuberculosis
antigen-specific interferon-gamma assays? A
French multicenter experience. Inflammatory
bowel diseases 2011:21602.
109. Esteve M, Saro C, Gonzlez-Huix F, Surez F,
Forne M, Viver JM. Chronic hepatitis B reactivation following infliximab therapy in Crohns
disease patients: need for primary prophylaxis.
Gut 2004;53:1363-5.
110. Michel M, Duvoux C, Hezode C, Cherqui D.
Fulminant hepatitis after infliximab in a patient
with hepatitis B virus treated for an adult onset
stills disease. J Rheumatol 2003;30:1624-5.

111. Ostuni P, Botsios C, Punzi L, Sfriso P, Todesco
S. Hepatitis B reactivation in a chronic hepatitis B surface antigen carrier with rheumatoid
arthritis treated with infliximab and low dose
methotrexate. Ann Rheum Dis 2003;62:686-7.
112. Loras C, Gisbert JP, Mnguez M, Merino O, Bujanda L, Saro C et al. Liver dysfunction related
to hepatitis B and C in patients with inflammatory bowel disease treated with immunosuppressive therapy. Gut 2010;59:1340-6.
113. Madonia S, Orlando A, Scimeca D, Olivo M,
Rossi F, Cottone M. Occult hepatitis B and
infliximab-induced HBV reactivation. Inflamm
Bowel Dis 2007;13:508-9.
114. Caporali R, Bobbio-Pallavicini F, Atzeni F,
Sakellariou G, Caprioli M, Montecucco C et al.
Safety of tumor necrosis factor alpha blockers
in hepatitis B virus occult carriers (hepatitis B
surface antigen negative/anti-hepatitis B core
antigen positive) with rheumatic diseases. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62:749-54.
115. Chaparro MC, Rodrguez-Nogueiras J, Villagrasa J, Gisbert JP. Kinetics of the Anti-HBs titers after vaccination against hepatitis B virus
(HBV) in patients with inflammatory bowel
disease (IBD). Journal of Crohns and Colitis
2011;5(1):S108.
116. Domm S, Cinatl J, Mrowietz U. The impact of
treatment with tumour necrosis factor-alpha
antagonists on the course of chronic viral infections: a review of the literature. Br J Dermatol
2008;159:1217-28.
117. Carson KR, Focosi D, Major EO, Petrini M,
Richey EA, West DP et al. Monoclonal antibody-associated progressive multifocal leucoencephalopathy in patients treated with rituximab, natalizumab, and efalizumab: a Review
from the Research on Adverse Drug Events
and Reports (RADAR) Project. Lancet Oncol
2009;10:816-24.
118. Linda H, Von Heijne A, Major EO, Ryschkewitsch
C, Berg J, Olsson T et al. Progressive multifocal
leukoencephalopathy after natalizumab monotherapy. N Engl J Med 2009(10);361:1081-7.
119. Yousry TA, Major EO, Ryschkewitsch C, Fahle
G, Fischer S, Hou J et al. Evaluation of patients
treated with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy. N Engl J Med
2006(2);354:924-33.
120. Schroder A, Lee DH, Hellwig K, Lukas C, Linker
RA, Gold R. Successful Management of Natalizumab-Associated Progressive Multifocal Leukoencephalopathy and Immune Reconstitution
Syndrome in a Patient With Multiple Sclerosis.
2010;67:1391-4.
121. Torre-Cisneros J, Del Castillo M, Castn JJ,
Castro MC, Prez V, Collantes E. Infliximab
does not activate replication of lymphotropic herpesviruses in patients with refractory
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)
2005;44:1132-5.
122. Afif W, Loftus EV, Jr. Safety profile of IBD therapeutics: infectious risks. Gastroenterol Clin
North Am 2009;38:691-709.
123. Kaur N, Mahl TC. Pneumocystis jiroveci (carinii) pneumonia after infliximab therapy: a review of 84 cases. Dig Dis Sci 2007;52:1481-4.
124. Lichtenstein GR, Cohen RD, Feagan BG, Salzberg BA, Turner M, Mink D et al. Safety of Infliximab and Other Crohns Disease Therapies:
Treat(TM) Registry Data With a Mean of 5 Years
of Follow-up. Gastroenterology 2011;140(5,
Supp1):S-773.
125. Biancone L, Petruzziello C, Orlando A, Kohn
A, Ardizzone S, Daperno M et al. Cancer in
Crohns Disease patients treated with infliximab: A long-term multicenter matched pair
study. Inflamm Bowel Dis 2011;17:758-66.
126. Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, Ross S,
Schmid CH, Symmons D. Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis of randomized controlled trials of
adalimumab, etanercept, and infliximab using
patient level data. Pharmacoepidemiol Drug
Saf 2011;20:119-30.
127. Long MD, Herfarth HH, Pipkin C, Porter CQ,
Sandler RS, Kappelman M. Increased Risk for
Non-Melanoma Skin Cancer in Patients With
Inflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:268-74.
128. Siegel CA, Marden SM, Persing SM, Larson RJ,
Sands BE. Risk of lymphoma associated with
combination anti-tumor necrosis factor and
immunomodulator therapy for the treatment
of Crohns disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:874-81.
129. Mariette X, Tubach F, Bagheri H, Bardet M,
Berthelot JM, Gaudin P et al. Lymphoma in
patients treated with anti-TNF: results of the
3-year prospective French RATIO registry. Ann
Rheum Dis 2010 ;69:400-8.
130. Kotlyar DS, Blonski W, Diamond RH, Wasik M,
Lichtenstein GR. Hepatosplenic T-cell lymphoma in inflammatory bowel disease: a possible
thiopurine-induced chromosomal abnormality.
131. Baert F, Noman M, Vermeire S, Van Assche
G, G DH, Carbonez A et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of
infliximab in Crohns disease. N Engl J Med
2003(13);348:601-8.
132. Bender NK, Heilig CE, Droll B, Wohlgemuth J,
Armbruster FP, Heilig B. Immunogenicity, efficacy and adverse events of adalimumab in RA
patients. Rheumatol Int 2007;27:269-74.
133. Miehsler W, Novacek G, Wenzl H, Vogelsang
H, Knoflach P, Kaser A et al. A decade of infliximab: The Austrian evidence based consensus
on the safe use of infliximab in inflammatory
bowel disease. J Crohns Colitis 2010;4:221-56.
134. Karmiris K, Paintaud G, Noman M, Magdelaine-Beuzelin C, Ferrante M, Degenne D et al.
521

Influence of trough serum levels and immunogenicity on long-term outcome of adalimumab
therapy in Crohns disease. Gastroenterology
2009;137:1628-40.
135. Domenech E, Zabana Y, Manosa M, GarcaPlanella E, Cabre E, Gassull MA. Infliximab reintroduction is not associated to a higher rate
of immune-related adverse effects in patients
with inflammatory bowel disease initially treated with a three-infusion induction regimen. J
136. Ramos-Casals M, Roberto Prez A, Daz-Lagares C, Cuadrado MJ, Khamashta MA, Group BS.
Autoimmune diseases induced by biological
agents: a double-edged sword? Autoimmun
Rev 2010;9:188-93.
137. Subramanian S, Yajnik V, Sands BE, Cullen G,
Korzenik JR. Characterization of patients with
infliximab-induced lupus erythematosus and
outcomes after retreatment with a second
anti-TNF agent. Inflamm Bowel Dis 2010 Jul 13.
138. Beigel F, Schnitzler F, Paul Laubender R, Pfennig S, Weidinger M, Goke B et al. Formation of
antinuclear and double-strand DNA antibodies
and frequency of lupus-like syndrome in antiTNF-alpha antibody-treated patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis
2011;17:91-8.
139. Vermeire S, Noman M, Van Assche G, Baert F,
Van Steen K, Esters N et al. Autoimmunity associated with anti-tumor necrosis factor alpha
treatment in Crohns disease: a prospective
cohort study. Gastroenterology 2003;125:32-9.
140. Baumgart DC, Grittner U, Steingraber A, Azzaro M, Philipp S. Frequency, phenotype, outcome, and therapeutic impact of skin reactions
following initiation of adalimumab therapy: Experience from a consecutive cohort of inflammatory bowel disease patients. Inflamm Bowel
Dis 2011 Feb 23. doi: 10.1002/ibd.21643.
141. Rahier JF, Buche S, Biroulet LP, Bouhnik Y, Duclos B, Louis E et al. Severe Skin Lesions Cause
Patients with Inflammatory Bowel Disease to
Discontinue Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:1048-55.
522
142. Reddy JG, Loftus EV, Jr. Safety of infliximab

and other biologic agents in the inflammatory
bowel diseases. Gastroenterol Clin North Am
2006;35:837-55.
143. Gupta G, Gelfand JM, Lewis JD. Increased risk
for demyelinating diseases in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology
2005;129:819-26.
144. Bouchra A, Benbouazza K, Hajjaj-Hassouni
N. Guillain-Barre in a patient with ankylosing
spondylitis secondary to ulcerative colitis on
infliximab therapy. Clin Rheumatol 2009;28(Suppl 1):S53-5.
145. Carter JD, Ladhani A, Ricca LR, Valeriano J, Vasey FB. A safety assessment of tumor necrosis
factor antagonists during pregnancy: a review
of the Food and Drug Administration database.
J Rheumatol 2009;36:635-41.
146. Kane S, Ford J, Cohen R, Wagner C. Absence
of infliximab in infants and breast milk from
nursing mothers receiving therapy for Crohns
disease before and after delivery. J Clin Gastroenterol 2009;43:613-6.
147. Ben-Horin S, Yavzori M, Katz L, Picard O, Fudim E, Chowers Y et al. Adalimumab drug level in breast milk. Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8:475-6.
148. Siegel CA, Levy LC, Mackenzie TA, Sands BE.
Patient perceptions of the risks and benefits of
infliximab for the treatment of inflammatory
bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2008;14:1-6.
149. Siegel Ca. Review article: explaining risks of inflammatory bowel disease therapy to patients.
Alimentary pharmacology & therapeutics
2011;33:23-32.
150. Melmed GY, Ippoliti AF, Papadakis KA, Tran
TT, Birt JL, Lee SK et al. Patients with inflammatory bowel disease are at risk for vaccinepreventable illnesses. Am J Gastroenterol
2006;101:1834-40.
151. Hou JK, Velayos F, Terrault N, Mahadevan U.
Viral hepatitis and inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2010;16:925-32.
36

Fermn Mearin1, Miguel A. Montoro2
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Barcelona
2
Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza
1
2
Introduccin
El sndrome de intestino irritable (SII) representa
el paradigma de los trastornos funcionales digestivos (TFD) en el campo de la patologa digestiva.
Ninguna otra enfermedad suele suscitar mayores
discrepancias entre el modo en que el facultativo
transmite al enfermo el origen de su problema y las
expectativas reales que el enfermo haba depositado en su mdico. Realmente, la percepcin que
tiene el paciente de su dolencia es muy distinta:
al enfermo casi nunca le interesa saber cul es la
causa de su dao, ni si existe un trastorno orgnico
o funcional, lo que le importa es que se alivien sus
sntomas. Durante aos, en las consultas mdicas
se ha venido repitiendo la expresin Doctor, a m
me duele Tranquilo, Vd. no tiene nada. Solo se
consideraba como enfermo a aqul en el que haba
una causa demostrable de sus molestias, mientras
que el resto (una multitud!) eran etiquetados de
hipocondracos, quejicas, psicpatas o somatizadores. Urge, por consiguiente, transmitir una nueva filosofa al mdico prctico y adecuar el nivel
de nuestros conocimientos a las expectativas de
nuestros pacientes1. Nunca puede olvidarse que
los trastornos funcionales producen un deterioro
de la calidad de vida, superior incluso, al observado
en otras dolencias orgnicas2. Ms de 2.000 artculos relacionados con este tpico se han publicado
en revistas de gastroenterologa a lo largo de los
ltimos 5 aos (SI Web of Knowledge), por lo que
parece obligado proporcionar al lector una actualizacin del captulo que se public en la primera
edicin de esta obra en 2006.
Definicin
Qu es un SII?
El SII es un TFD caracterizado por la presencia de
dolor o molestia abdominal asociado a cambios en
la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones.
1.
2.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
Chey WD. Irritable bowel sndrome. Gastroenterology Clinics 2011;40(1): 1-264.
American College of Gastroenterology Task
Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt
LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller
LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM et al. An
evidence-based position statement on the
management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009;104(Suppl
1):S135.
Longstreth, GF. Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
Mearin F. Sndrome de intestine irritable.
En: Ponce J, Castells T, Gomolln F, Esteve
M, Martn de Argila C, Molero X, Vzquez
Sequeiros E, eds. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, 3. edicin.
Elsevier Espaa. Barcelona, 2011:155-66.
Como tal trastorno funcional, se asume que el paciente con un SII no presenta ninguna alteracin
bioqumica o estructural que pueda justificar la
naturaleza de los sntomas3. A lo largo del tiempo,
se han propuesto diversos criterios que permitiesen establecer un diagnstico positivo basado en la
presencia de sntomas, evitando con ello pruebas
superfluas. El hecho de que algunos de estos sntomas sean compartidos por numerosas dolencias
orgnicas, explica la dificultad para establecer un
consenso a la hora de establecer qu sntoma o
combinacin de sntomas gozan de un mayor valor predictivo positivo, sensibilidad y especificidad
para el diagnstico. Desde los criterios iniciales de
Manning formulados en 19784, se han realizado
distintas propuestas. En los ltimos aos, la mayora de los clnicos han utilizado los denominados
criterios de Roma, fruto de una labor llevada a cabo

por comits de expertos que se renen peridicamente en Italia. En 1992 se publicaron los criterios
de Roma I5, en 1999 los criterios de Roma II6,7 y en
2006 los criterios de Roma III8. En todos los casos,
es condicin sine qua non la presencia de dolor o
molestia abdominal (sin el cual no puede establecerse el diagnstico), asociado a un cambio en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones (al
menos 3 das al mes) por un periodo no inferior a
3 meses, y un comienzo de los sntomas al menos
6 meses antes del diagnstico. Dentro de esta categora se reconocen 4 subtipos: 1) SII con predominio de estreimiento (SII-E); 2) SII con predominio
de diarrea (SII-D); 3) SII con patrn alternante y 4)
SII con patrn indefinido. Algunos sntomas como
la urgencia defecatoria, la sensacin de evacuacin
incompleta, as como la hinchazn abdominal, la
emisin de moco en al deposicin o el esfuerzo
defecatorio excesivo, apoyan el diagnstico, pero
no son imprescindibles para establecerlo (tabla 1)8.
Qu no es un SII?
La propia definicin de SII permite establecer claras
diferencias con otras condiciones clnicas con las
que frecuentemente se confunde. Diversas consideraciones deben ser tenidas en cuenta.
Los sntomas tienen que aparecer durante un
periodo mnimo de tiempo (12 semanas/ao,
no necesariamente consecutivas). Se excluyen,
por consiguiente, periodos cortos de alteraciones del ritmo intestinal acompaadas de malestar abdominal, propiciadas por circunstancias
diversas (viajes, estrs, transgresiones dietticas) que constituyen un hecho frecuente en la
poblacin general.
La presencia de diarrea o estreimiento crnico, sin una causa orgnica identificable no puede atribuirse a un SII si no existe adems dolor
abdominal. Aquellos entran en la categora de
diarrea o estreimiento crnico funcional.
Inversamente, la presencia de dolor abdominal
crnico sin alteraciones concomitantes en la
frecuencia o consistencia de las deposiciones
no puede ser categorizada como SII, sino como
dolor abdominal crnico funcional.
Un paciente con dolor abdominal centrado en
el hemiabdomen superior, a menudo definido
como plenitud o pesadez postprandial, no puede ser incluido tampoco en el trmino SII. Estos
pacientes probablemente padecen una dispepsia funcional (si logra excluirse una dolencia or-
524
TABLA 1. Criterios de Roma III para el diagnstico de SII

Dolor o disconfort1 abdominal recidivante al menos
3 das al mes durante los ltimos tres meses2 que se
asocia a dos o ms de los siguientes:
Mejora con la defecacin.

El comienzo se asocia a un cambio en la frecuencia
de las deposiciones 3.
El comienzo se asocia con un cambio en la forma

(consistencia) de las deposiciones 3.
El trmino disconfort se refiere a una sensacin

desagradable que no se describe como dolor. Para
estudios de investigacin fisiopatolgica y ensayos
clnicos, se requiere que el dolor o disconfort abdominal aparezca al menos 2 das por semana durante
el periodo de cribado de los casos.
Los sntomas deben cumplirse al menos durante

tres meses y haber comenzado al menos 6 meses
antes del diagnstico.
Los requerimientos para establecer las diferentes

categoras de SII son los siguientes:
a. SII con predominio de estreimiento: heces

duras 25% de las ocasiones/heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones.
b. SII con predominio de diarrea: heces sueltas o
acuosas 25% de las ocasiones/heces duras
< 5% de las defecaciones.
c. Patrn mixto: heces duras 25% de las ocasiones/heces sueltas o acuosas 25% de las
ocasiones.
d. Patrn indefinido: anormalidad insuficiente de
la consistencia de las deposiciones para reunir
los criterios expuestos para el resto de las categoras.
Sntomas que apoyan el diagnstico pero que
no forman parte de los criterios de Roma III son:
a. Frecuencia de las deposiciones 3 veces por
semana o > 3 veces por da.
b. Esfuerzo defecatorio excesivo.
c. Urgencia defecatoria.
d. Sensacin de evacuacin incompleta.
e. Emisin de moco en la deposicin.
f. Sensacin de hinchazn abdominal.
gnica). No obstante, en algunos enfermos coexisten ambos trastornos (dispepsia funcional y

SII).
36. Sndrome de intestino irritable

Algunos pacientes, especialmente mujeres, con
flatulencia como sntoma principal, son etiquetados de SII, sin que renan plenamente los criterios necesarios para el diagnstico de este sndrome. Con frecuencia estos pacientes padecen
otro trastorno funcional, como aerofagia o presentan un incremento real en la produccin de
gas intestinal en relacin con una intolerancia
a lactosa o fructosa, un sndrome de sobrecrecimiento bacteriano o incluso una enfermedad
celaca.
Por ltimo, aquellos pacientes en los que llega a
identificarse un trastorno endocrinometablico
(por ej.: diabetes o hipertiroidismo) y que consultan por sntomas gastrointestinales concordantes con el padecimiento de un SII no pueden
ser categorizados como tal en un sentido estricto, dado que conceptualmente, en todo paciente con un TFD se exige la ausencia de anomalas
bioqumicas que puedan explicar los sntomas.
Epidemiologa
Prevalencia
La prevalencia de SII oscila entre el 5-15%, en dependencia de los criterios empleados para el diagnstico9,10. Un estudio, por ejemplo, encontr que
nicamente el 31% de los pacientes con SII diagnosticados por criterios de Roma II, cumplan los
criterios de Roma III para el mismo diagnstico11. El
70% restante padecan otro tipo de trastornos funcionales digestivos (TFD) incluyendo estreimiento
o diarrea funcional o hinchazn funcional. Otras
variables que influyen en la prevalencia incluyen la
edad, el sexo, la procedencia geogrfica y la poblacin que es objeto de estudio (poblacin general o
poblacin que consulta con el mdico)10. As, la prevalencia de SII estimada en los pases occidentales
oscila entre el 10-18%12,13, mientras que en Asia se
cifra entre un 1-9%14,15. La prevalencia encontrada
en Espaa es del 7,8%16. Un aspecto notable es que
la relacin mujer/hombre observada en el mundo
occidental (2:1) no se ha constatado en los pases
asiticos. Por otro lado, el SII es ms prevalente en
edades ms jvenes16,17, aunque se ha descrito un
segundo pico de incidencia en edades avanzadas.
Talley et al., encontraron una prevalencia de SII del
8% entre los pacientes con edades comprendidas
entre 65 y 75 aos, elevndose hasta el 12% entre
las personas de ms de 85 aos17. Indudablemente estas cifras son diferentes entre la poblacin de
personas que consultan al mdico. De hecho, el

SII explica el 10-15% de las consultas de atencin
primaria y entre el 25-30% de los pacientes derivados a las consultas de gastroenterologa18. Estas
cifras son el resultado de estudios basados en un
diagnstico positivo basado en sntomas. En todo
momento debe considerarse que cualquier estrategia basada en la bsqueda intencionada de organicidad diagnstico por exclusin, reducira con
toda probabilidad estos valores al identificar enfermedades con una base orgnica cuya presentacin
clnica puede simular, en gran medida, a la de un
TFD, como han sugerido algunos autores19.
Incidencia
La incidencia de SII no es fcil de determinar, ya que
a menudo el comienzo de los sntomas se desarrolla de forma insidiosa y el enfermo puede tardar en
consultar10. Estudios de base poblacional realizados
en EE.UU. y en Europa sugieren que el SII aparece
en 200-300 personas por cada 100.000 habitantes y
ao19-21. Debe considerarse que estas estimaciones
se basan en el resultado de estudios en pacientes
que consultan por sus sntomas. Una evaluacin
ms realista, considerando la proporcin de pacientes que no llegan a consultar nunca con el mdico,
permite estimar, que la verdadera incidencia de SII
en poblacin general probablemente doble estas
cifras, alcanzando la cifra de 400 casos por cada
100.000 habitantes y ao, valores que se ajustaran
ms a una prevalencia estimada del 12%. Por otro
lado, en determinados subgrupos de pacientes,
como aquellos que han sufrido una gastroenteritis
infecciosa, la incidencia de SII puede alcanzar el
10% (IC 95%: 9,5-85,6)22.
Concomitancia con otros TFD

Estudios de base poblacional y revisiones sistemticas demuestran la existencia de un solapamiento
entre el SII y otros TFD, de manera que la probabilidad de que un paciente con SII presente adems
clnica de enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) o de dispepsia alcanza el 47% y el 15-42%,
respectivamente, prevalencias muy superiores a las
observadas en poblacin general24-26. En un estudio, Locke et al. informaron que entre el 4-9% de la
poblacin general presenta sntomas de al menos 2
TFD y que de un 1% a un 4% manifiesta clnica de al
menos 3 TFD, lo que ha hecho considerar una base
patognica comn en estos trastornos27.
525

Concomitancia con otras
manifestaciones extraintestinales
o peor que la observada en enfermedades de curso

crnico, incluyendo la ERGE, diabetes, insuficiencia
renal, depresin, o artritis reumatoide33,36.
La presencia de sntomas extraintestinales es ms

comn entre los pacientes con SII, incluyendo fatiga
crnica y dolor abdomino-plvico, entre otros28. As
mismo, entre los pacientes con SII, se ha comunicado una mayor prevalencia de sntomas psiquitricos, incluyendo ansiedad, depresin y neuroticismo. En un estudio controlado que incluy una serie
de 3.153 pacientes, ajustados por sexo y edad,
Whitehead et al.28 demostraron una prevalencia de
morbilidad psiquitrica de hasta el 94%, entre los
pacientes con SII. Con toda probabilidad, rasgos de
psiconeuroticismo, ansiedad y depresin contribuyen a modular al alza la percepcin de los sntomas
y resultan determinantes de la frecuencia con que
estos pacientes visitan al mdico.
Cuestionarios de calidad de vida

en el SII
Historia natural
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII
permanecen estables y no modifican el fenotipo de
su comportamiento clnico (predominio de diarrea,
de estreimiento o patrn alternante)29. El otro
50% puede mostrar un cambio en su patrn de sntomas dominantes30.
Mortalidad
El SII es una entidad que no viene gravada por una
mayor tasa de mortalidad en relacin a la observada en la poblacin general. Un estudio que investig la evolucin de una serie de pacientes seguidos
por un periodo de 29 aos, no demostr diferencias en relacin a la mortalidad esperada31 y ello ha
sido corroborado por otros autores32. Pese a ello,
es un hecho constatado que si bien el SII no mata
puede hacer la vida insoportable y algunos informes sugieren un aumento en el riesgo de suicidio,
as como en la necesidad de ciruga37.
Calidad de vida relacionada con la salud

(CVRS)
La CVRS de los pacientes con SII est notablemente alterada debido a importantes repercusiones
fsicas, emocionales, sociales y econmicas, como
reflejan las revisiones sistemticas33, y existen excelentes revisiones al respecto34,35. Datos consistentes
revelan que los pacientes con SII presentan scores
ms bajos en las 8 escalas del SF-36, cuando se
comparan controles sanos34 y que su CVRS es igual
526
Adems del SF-36 (cuestionario genrico de calidad

de vida) se han diseado diversos cuestionarios especficos para evaluar el impacto del SII, tanto sobre la condicin fsica, como del bienestar emocional y las repercusiones sociales de la enfermedad
sobre el individuo. La mayora de ellos (IBS-QOL,
IBSQOL y IBS HRQOL)38-40 proporcionan informacin
exhaustiva sobre todas estas variables, pero tienen
el inconveniente de su difcil implementacin en
los 10-12 minutos de que dispone habitualmente
un gastroenterlogo general para ver a un paciente
en su consulta. Spiegel et al.41, crearon un cuestionario corto especficamente diseado para su empleo rutinario en la prctica clnica. El cuestionario
consta nicamente de 4 preguntas (tabla 2) y est
pensado para su cumplimentacin en menos de 1
minuto, mientras el paciente permanece en la sala
de espera. Una enfermera calcula el score final en
un tiempo no superior a 30 segundos y lo entrega
al mdico antes de recibir al paciente. El cuestionario denominado BEST-score proporciona informacin sobre 4 cuestiones esenciales: 1) gravedad de
los sntomas intestinales, tal como son percibidos
por el paciente; 2) impacto de los sntomas sobre
la capacidad de disfrutar de las cosas cotidianas;
3) percepcin del enfermo acerca del padecimiento
de una enfermedad seria o potencialmente grave
y 4) repercusin de los sntomas sobre el estado
de nimo y el humor del enfermo. Los autores
cotejaron los resultados proporcionados por el
BEST-score en una serie de 59 pacientes con SII, con
otro instrumento de medicin de CVRS especfico
de SII (IBS-QQL score), constituido por 34 parmetros, encontrando un elevado grado de concordancia entre ambas medidas y subrayando el valor de
esta nueva herramienta en la toma de decisiones
en el escenario de la prctica clnica habitual (busy
clinics)41.
Repercusiones econmicas
Los costes asociados al SII son importantes. Baste
citar que solo en los EE.UU. consultan anualmente
por este problema 3,5 millones de personas. Ello
supone un gasto anual de 20 billones de dlares42.
Por otro lado, se ha estimado que los pacientes con

TABLA 2. Cuestionario BEST para evaluar el impacto de los sntomas de un intestino irritable sobre la CVRS
1. Durante las ltimas 4 semanas, Cmo se ha sentido en relacin a su hbito de defecar?
Muy bien: mis deposiciones han sido normales.
Bien: apenas ha habido alteraciones en mi ritmo intestinal y, de hecho, las he ignorado.
Regular: no he podido ignorar las alteraciones en mi ritmo intestinal.
Mal: las alteraciones de mi ritmo intestinal han llegado a afectar a mi estilo de vida.
Muy mal: las alteraciones del ritmo intestinal han afectado gravemente a mi estilo de vida.
2. Lea Vd. la siguiente declaracin y diga lo que opina sobre ella: Los sntomas intestinales que estoy sufriendo significan que algo muy serio est ocurriendo en mi cuerpo.
No, de ninguna manera.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.
3. Durante las ltimas 4 semanas, con qu frecuencia sus sntomas intestinales han hecho que se sienta tenso
o profundamente afectado?
La mayora del tiempo.
En muchas ocasiones.
Solo muy de vez en cuando.
En ningn momento.
4. Dganos lo que piensa sobre la siguiente frase: Debido a los sntomas intestinales que sufro, durante las
ltimas 4 semanas no he podido disfrutar de las cosas que antes me divertan.
De ninguna manera me ha ocurrido esto.
S, quizs en algn momento, pero muy pocas veces.
S, algo s.
S, bastante.
S, mucho.
Las respuestas a estas preguntas se miden en una escala de 0 (el mejor estado de salud) a 100 (el peor estado
de salud). La calificacin final asignada de acuerdo a un algoritmo estndar se entrega al mdico, antes de que
ste entre en la consulta. [Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E, et al. Development and initial validation of a concise
point-of-care IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040].
SII consumen un 50% ms de recursos sanitarios

que los controles sanos44,45. Ello obliga a reflexionar
acerca de la solicitud, a menudo reiterada, de pruebas y exmenes complementarios que siguiendo
las recomendaciones de las guas de prctica clnica45 probablemente no estn justificados, en pacientes en quienes podra establecerse un diagnstico positivo, basado en la presencia de sntomas
compatibles y la ausencia de signos de alarma (ver
apartado de diagnstico). Este pensamiento debe
balancearse con el criterio de aquellos que preconizan que el gasto imputable a esta patologa, se
reducira a largo plazo, si en la valoracin inicial pudiese descartarse cualquier otra patologa orgnica
que a menudo se manifiesta con criterios de aparente funcionalidad. As ocurre con algunos casos
de colitis microscpica, enteropata sensible al gluten, intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
o malabsorcin idioptica de sales biliares. Todas
estas entidades son potencialmente curables con

un tratamiento especfico19. Otra fuente importante de gasto sanitario en estos pacientes son las
frecuentes visitas facultativas derivadas del padecimiento de sntomas extraintestinales, fruto de diversas somatizaciones. Finalmente, se estima que
un tercio de los costes imputables al SII se derivan
de la prdida de productividad laboral (absentismo
y presentismo laboral). Los empleados que sufren
de SII presentan una merma de su productividad
laboral estimada en un 26-31%, tasas que exceden
en un 20% a las observadas en controles sanos46,47.
Esta prdida de productividad laboral se concentra
mayoritariamente entre los pacientes que presentan comorbilidades asociadas, incluyendo fatiga
crnica y fibromialgia, entre otras48. A todo ello
deben sumarse los costes intangibles atribuibles al
sufrimiento personal.
527
Fisiopatologa
En la actualidad no se conoce con precisin cules
son los mecanismos por los que se produce el SII.
No parece probable que una sola causa pueda ser
el motivo de todas las molestias en un sndrome
tan heterogneo. Se han postulado alteraciones
de la motilidad, fenmenos de hipersensibilidad
visceral, factores psicolgicos, mecanismos inflamatorios y una disfuncin del eje cerebrointestinal,
entre otros49-58.
Alteraciones de la funcin
sensorio-motora
Motilidad
Se han comunicado numerosas alteraciones de la
motilidad en el SII incluyendo una aceleracin del
trnsito tanto en el intestino delgado como en el
colon en el SII-D, y un enlentecimiento de aqul
en el SII-E49. A su vez, los pacientes con SII muestran contracciones intestinales intensas y anormalmente prolongadas, tanto en el leon como en el
colon, en respuesta a diversos estmulos exgenos,
incluyendo la inyeccin de colecistoquinina (CCK),
la ingesta de alimento, el estrs psicolgico y la
distensin del colon con baln50. Estas alteraciones
podran explicar la aparicin de sntomas despus
de las comidas o la exacerbacin de aquellos en periodos de estrs. Igualmente, en el SII coexisten, a
menudo, trastornos de la motilidad gastroduodenal
(retardo del vaciamiento gstrico) y biliar (retardo
en el vaciamiento de la vescula y relajacin insuficiente del esfnter de Oddi tras la inyeccin de CCK).
En algunos pacientes (especialmente en el SII-E) se
detecta defecacin disinrgica51 y en otros, alteraciones en el tono del msculo detrusor de la vejiga
y fenmenos de hiperreactividad bronquial en respuesta a la inyeccin de metacolina, todo lo cual ha
hecho suponer a algunos autores la existencia de
una disfuncin generalizada del msculo liso49. La
investigacin, sin embargo, ha demostrado que las
alteraciones descritas, no estn presentes en todos
los pacientes y que la correlacin entre aquellas y la
aparicin de los sntomas es pobre52.
Sensibilidad
Numerosas evidencias han demostrado que algunos enfermos (no todos) con SII presentan una
sensibilidad incrementada a ciertos estmulos (hiperalgesia visceral)49. Las sensaciones abdominales son mediadas por vas aferentes activadas por
estmulos que actan sobre mecanorreceptores
(detectan cambios producidos por la distensin),
nociceptores mesentricos (detectan estmulos do-
528
lorosos) y quimiorreceptores (detectan cambios en

la osmolaridad, temperatura y pH). La informacin
de estos receptores es transmitida al cerebro donde tiene lugar la percepcin consciente. La hipersensibilidad puede presentarse en forma de hiperalgesia (percepcin incrementada del dolor ante
un estmulo determinado, comparada con la poblacin general), alodinia (el enfermo siente dolor
ante un estmulo que en condiciones normales no
sera percibido como tal), hipervigilancia (exceso de
atencin a los estmulos nociceptivos), y exagerada
percepcin del dolor referido (percepcin de dolor
fuera de las regiones anatmicas habitualmente estimuladas). La hipersensibilidad puede ser la consecuencia de fenmenos de sensibilizacin de las neuronas del asta posterior medular o de un anormal
procesamiento de la informacin transmitida por las
vas aferentes en el sistema nervioso central (SNC)53.
Numerosos estudios han permitido documentar que
la insuflacin con baln en distintos segmentos del
intestino es percibida por los enfermos con SII con
una intensidad desproporcionada cuando se compara con controles sanos (figura 1)54,55. Ello permitira
explicar la urgencia defecatoria que los pacientes
describen ante leves incrementos de la presin endoluminal en respuesta al estrs o al propio reflejo
gastroclico. Es un hecho admitido por la mayora
de los clnicos que la palpacin del abdomen suele
mostrar un rea de hipersensibilidad en la regin
donde se sita el sigma en muchos pacientes con
SII y que la insuflacin del colon sigmoide durante
la realizacin de una colonoscopia produce un dolor, probablemente excesivo, en los pacientes con
SII. Nuevamente, sin embargo, estos fenmenos no
se registran en todos los pacientes con SII y la correlacin de estos hallazgos con la gravedad de los
sntomas es incierta52,56.
Gas y distensin abdominal

La sensacin de hinchazn y la distensin abdominal forman parte del espectro de sntomas y signos
referidos habitualmente por los pacientes con SII,
especialmente de aquellos con un patrn predominante de estreimiento. El empleo de tcnicas
basadas en pletismografa con impedancia, gammagrafa y tomografa computarizada (TC) sugieren
que algunos pacientes con SII muestran dificultades
para aclarar el gas perfundido en el yeyuno y retencin de gas en el intestino delgado tras la perfusin endoluminal de cidos grasos57-59. Otros autores han relacionado la distensin abdominal con
fenmenos de disfuncin anorrectal asociados a
propulsin retardada del bolo fecal y heces duras60.
Finalmente, estudios realizados en nuestro pas,
han permitido documentar por TC alteraciones en
Figura 1. Hiperalgesia visceral. El umbral de percepcin en el SII es ms bajo que en los sujetos normales. Un estmulo de una
determinada magnitud es percibido con una intensidad desproporcionada en relacin al observado en sujetos normales.
los movimientos del diafragma y de la musculatura

de la pared abdominal, debiendo distinguir entre
aquellos que presentan una verdadera retencin
de gas debida a una dismotilidad del intestino delgado, asociada a migracin del diafragma en sentido craneal y protusin de la pared abdominal anterior, de aquellos otros con hinchazn funcional
que no presentan retencin de gas propiamente
dicha, sino un fenmeno de migracin caudal del
diafragma asociado igualmente a protusin de la
pared anterior del abdomen61,62.
Disfuncin autonmica
Algunos estudios han demostrado la existencia de
fenmenos de disfuncin autnoma (predominio
de tono simptico en el SII-D y predominio de tono
vagal en el SII-E) que persisten incluso durante el
sueo, sugiriendo que se trata de un fenmeno intrnseco asociado a la enfermedad y no una consecuencia de la misma63.
Disfuncin del eje cerebrointestinal

La normalidad de la funcin gastrointestinal es el
resultado de una adecuada coordinacin entre los
impulsos sensoriales procedentes del intestino y la
respuesta motora del tubo digestivo. En ella juega
un papel primordial la integracin de estos mecanismos a nivel central y la intervencin del sistema
nervioso autnomo. El sistema nervioso central
ejerce una actividad moduladora de todos estos
mecanismos y, de hecho, puede modificar tanto la
percepcin sensorial, como la respuesta motora. Es-
tudios realizados con resonancia magntica cerebral

o tomografa de positrones han puesto de manifiesto, por ejemplo, que la respuesta cerebral a los estmulos viscerales es muy distinta en los pacientes con
SII, en comparacin con personas sanas, incluyendo
los aspectos emocionales y la respuesta autonmica
a la distensin49,64. Se ha postulado igualmente que
una anomala en las concentraciones de neurotransmisores que regulan la funcin del sistema nervioso
entrico podra desempear tambin un papel primordial en la patognesis de los diferentes subtipos
de SII (tabla 3)65,66. De hecho, la investigacin en este
campo ha hecho posible el desarrollo de agentes
serotoninrgicos (antagonistas 5-HT3 y agonistas
HT4) que han demostrado su efectividad en formas
graves de SII asociado a diarrea o estreimiento,
respectivamente (ver ms adelante).
TABLA 3. Neurotransmisores que participan en la

regulacin de la funcin intestinal
Encefalinas.
Sustancia P.
Polipptido relacionado con el gen de la calcitonina.
xido ntrico.
Serotonina (5-hidroxitriptamina).
Colecistoquinina.
Somatostatina.
GABA.
529

Factores psicosociales
Aunque los criterios de Roma no requieren de la
presencia de factores psicosociales para establecer
el diagnstico, numerosos estudios han demostrado que los pacientes con SII padecen con mayor
frecuencia diversos trastornos psiquitricos, incluyendo sndromes de ansiedad generalizada, pnico, neuroticismo, alteraciones del estado de nimo
(distimia, depresin) y diversos trastornos somatomorfos. Se han comunicado igualmente elevadas
tasas de fenmenos de adaptacin ineficiente a
situaciones dramticas67,68. As, no es infrecuente
que un acontecimiento grave en la vida del paciente constituya el punto de partida de los primeros
sntomas o agrave un cortejo sintomtico hasta
entonces infravalorado por el propio paciente69. Es
bien conocido, por ejemplo, el comienzo de los sntomas en tiempos de guerra70. A su vez, el suicidio
es 2-4 veces ms frecuente entre los pacientes con
SII37 y la probabilidad de que los pacientes con SII
tomen ansiolticos, antidepresivos, antipsicticos o
sedantes es dos veces superior a la observada en
la poblacin normal71. Aunque no todos los estudios coinciden, todos estos trastornos se ven con
independencia de que los enfermos hayan o no
consultado por sus sntomas y la mayora de stos
ya estaban presentes o resultan coincidentes con el
comienzo de la clnica de SII, lo que sugiere que el
trastorno emocional no es la consecuencia del disconfort gastrointestinal67,68.
sentimientos de culpa y ocultacin de los hechos

por parte de las pacientes afectadas75-78.
Gentica
Diversos estudios sugieren la existencia de una
agregabilidad familiar en el SII en forma similar a
lo que ocurre en otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedad inflamatoria o la enfermedad celaca79. De hecho, estudios bien diseados
permiten concluir que los familiares de un paciente
con SII presentan una probabilidad 2-3 veces mayor
de presentar un trastorno similar y que el trastorno afecta tambin con mayor frecuencia a gemelos
homo- y heterocigotos80-82. Los resultados de estos
estudios sugieren que la contribucin de la gentica
es razonablemente elevada en el SII79. Estos mismos
estudios sealan que tanto en los pacientes con SII
(casos), como en los familiares afectados por la misma enfermedad, es ms prevalente el antecedente
de una infeccin gastrointestinal (9% vs. 5%), una
historia de abusos (35% vs. 25%) y un cuadro de
ansiedad o de depresin (44% vs. 22%) cuando se
comparan con los controles80. Estos hallazgos proporcionan evidencias a favor de una interaccin
entre factores hereditarios y ambientales en la patognesis del SII.
Maltratos y abusos fsicos

y sexuales
Se ha postulado que el SII podra responder a un

modelo de trastorno gentico complejo polignico
multifactorial79. La investigacin en este campo se
ha centrado en el estudio de genes que codifican
protenas implicadas en la regulacin de procesos
biolgicos relacionados con el sexo, con el control o
modulacin de la sensacin a nivel perifrico y central o la motilidad, e incluso la regulacin de la respuesta cerebral al estrs83. Una preocupacin que
aade incertidumbre en estos estudios es la presencia de cualquier otra enfermedad de base gentica que al cursar con sntomas gastrointestinales
similares o parecidos pueda estar contribuyendo
falsamente a la agregabilidad familiar observada
en el SII79. Tal es el caso de la enfermedad de Crohn,
la enfermedad celaca o la intolerancia a lactosa o
fructosa que deben ser razonablemente excluidas
en estos casos.
En las ltimas dcadas se ha acumulado una evidencia creciente acerca de una mayor prevalencia
de maltratos y abusos sexuales tanto durante la
infancia como a lo largo del resto de la vida, entre
los (las) pacientes con SII77-78. Entre ellas se incluyen
diversas formas de agresin verbal, exhibicionismo,
acoso y violacin, a las que tambin se aaden los
Hasta la fecha se han evaluado cerca de 60 genes

para determinar la influencia de variantes genticas en el SII. Los genes estudiados han sido seleccionados debido a su potencial implicacin en la regulacin proteica de la funcin motora y sensorial
del intestino, tanto a nivel central como perifrico
(incluyendo la mediacin serotoninrgica y adre-
Sueo
Entre los pacientes con SII son ms frecuentes los
trastornos del sueo, tales como el insomnio interdormiccional, sensacin de no haber descansado
al despertar por la maana, y prolongacin de las
fases 3 y 4 del sueo evidenciadas en los estudios
polisomnogrficos73. Estudios realizados en enfermeras demuestran que los sntomas del SII son ms
pronunciados en aquellas que realizan turnos de
noche comparadas con las que nicamente trabajan por el da74.
530
SII
SII [predominio
de diarrea]
SII [mixto]
FAAH
OPRM1

TDO2
HTR2A
HTR3B
HTR7
IL10
TNF
IL1R
HTR2A
HTR3A
HTR3C
HTR3E
SCN5A
SLC6A4
SII [predominio
de estreimiento]
HTR4
HTR7
ADRA2C
COMT
SII + Alteraciones psiquitricas

BDNF
IL6
POSTINFECCIOSO
TLR9
CDH1
Figura 2. Asociaciones genticas en el sndrome de intestino irritable en funcin del fenotipo. Puede observarse cmo algunas
asociaciones genticas son compartidas por diferentes subtipos de SII y otras son exclusivas de un subtipo determinado.
nrgica) o por su papel regulador de la respuesta

inmunolgica del intestino frente a la infeccin microbiana (funcin de barrera)83-88. La figura 2 muestra un listado de los genes que se han identificado
hasta el momento como potenciales marcadores
de susceptibilidad al padecimiento de SII, debiendo
subrayar la existencia de una diferente base gentica para los casos espordicos o familiares y para los
casos de SII postinfeccioso versus no infeccioso79.
Genes que han sido implicados en el desarrollo del
SII incluyen el HTR2A, HTR3E, IL10 e IL6. A su vez
los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden representar un
locus de susceptibilidad para el desarrollo del SII
postinfeccioso. En ltima instancia, y al igual que
sucede en la enfermedad de Crohn, la susceptibilidad gentica solo es un factor que contribuye al
desarrollo del sndrome, pero sin duda es necesaria
la contribucin de otros factores ambientales.
Inflamacin y microflora
Microbiota intestinal
En el tracto digestivo conviven ms de 500 especies
diferentes de bacterias en una relacin simbitica
con el husped. En los ltimos aos se ha postulado la hiptesis de que alteraciones en la microbiota pueden desempear un papel relevante en la
patognesis del SII89. Los argumentos ms slidos

para sustentar esta hiptesis surgen de una serie
de evidencias:
Cambios en la composicin de la microflora en
las heces. Por medio de cultivos de las heces se ha
establecido que la concentracin de algunas especies de bacterias (Lactobacillus y Bifidobacterium)
est disminuida en los pacientes con SII comparada con la observada en controles sanos90,91.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI).
Los metaanlisis efectuados han informado
una prevalencia de SBI, medida tanto por test
de lactulosa como por cultivos del aspirado yeyunal, significativamente ms elevada entre los
pacientes con SII comparada con los controles
[odds ratio 9,64 (IC) 5 4,2621,82)]92,93. Al menos 5 estudios controlados y aleatorizados coinciden en sealar que la administracin de antibiticos mejora los sntomas de los pacientes
con SII, en la misma medida que normaliza los
resultados de los test del aliento94-95. La razn
por la que los pacientes con SII desarrollan SBI
podra guardar relacin con un fallo de aclaramiento de bacterias debido a un enlentecimiento del trnsito propiciado por una disminucin
de la fase III del complejo motor migratorio in-
531

terdigestivo (CMMI)96. Dada la relevancia de las
clulas intersticiales de Cajal en la preservacin
de estos mecanismos, es probable que una inflamacin de bajo grado en los plexos mientricos (ver ms adelante) pueda ser el punto de
partida de este trastorno.
SII postinfeccioso: diversas investigaciones han
llamado la atencin acerca del desarrollo de un
SII tras un episodio de gastroenteritis infecciosa
(GI). Al menos 2 metaanlisis han confirmado
estos hallazgos informando de que un 10% de los
pacientes que sufren de una GI desarrollan sntomas compatibles con un SII [odds ratio: 6-7]97,98.
Factores de riesgo implicados en el desarrollo
de SII-PI incluyen la duracin y gravedad de los
sntomas, el estrs psicolgico relacionado con
acontecimientos vitales traumticos y una personalidad neurtica99,100. De forma interesante,
las biopsias rectales de estos pacientes muestran
un incremento en la poblacin de linfocitos intraepiteliales y de clulas enteroendocrinas101,102
que persisten hasta 12 meses y una elevada
expresin de citocinas proinflamatorias (IL-1b)
tanto en biopsias rectales como ileales103. Queda
por definir si el desarrollo de un SII-PI guarda
relacin con la activacin de mecanismos de
inflamacin de bajo grado o con un estado de
disbiosis (alteracin en la composicin de la microbiota intestinal)89.
Inflamacin
A lo largo de los ltimos 20 aos se han acumulado
evidencias que sugieren la presencia de cambios
inflamatorios en la mucosa de los pacientes con SII.
La mayora de los estudios se han centrado en el
papel de los linfocitos, los mastocitos y las citocinas.
Linfocitos. Una infiltracin por linfocitos intraepiteliales ha sido observada no solamente en la
mucosa rectal de pacientes con SII-PI101, sino en
los ganglios del plexo mientrico de pacientes
con formas refractarias de SII-D. Los autores
de este estudio, sugieren que esta mienteritis
podra contribuir a explicar la hipersensibilidad
observada en diferentes segmentos del intestino en el SII, hiptesis que requiere de una validacin futura103.
Mastocitos. Unos pocos estudios han detectado
un incremento en la poblacin de mastocitos y
de triptasa en la mucosa del intestino, prximos
a la cercana de las terminaciones de los nervios
532
entricos, sugiriendo igualmente un papel en el

desarrollo de los mecanismos de hipersensibilidad ya mencionados en esta poblacin104.
Inmunidad innata. Los estudios que han evaluado el balance entre citocinas pro- y antiinflamatorias en el SII sobre series amplias de pacientes
muestran un incremento en los niveles de IL-6,
as como de IL-1b y factor de necrosis tumoral
a (TNF-a), pero no de IL-10 o de IL-12 en pacientes con SII-D comparados con controles sanos, pacientes con SII-E y con SII-mixto105. Otros
autores han encontrado una elevacin de Il-1b.
TNF-a y mRNA en la mucosa rectosigmoidea e
ileal de pacientes con SII-PI89. De forma interesante, un estudio ha demostrado un incremento
de los niveles fecales de defensinas (protenas
innatas que intervienen en el control de la flora
intestinal por medio de sus propiedades antimicrobianas) en los pacientes con SII-D, proporcionando nuevas evidencias en la interaccin
microbiota-sistema inmune106.
Terapia antiinflamatoria. Aunque la prednisona
no proporciona mejora de los sntomas en los
pacientes con SII, algunos estudios han proporcionado evidencias en favor de un efecto beneficioso de la mesalazina en trminos de reduccin de
sntomas y de mastocitos en la mucosa intestinal
comparados con placebo108. A su vez, el ketotifeno, un estabilizador de los mastocitos, consigue
reducir tanto los sntomas, como la hipersensibilidad visceral de los pacientes con SII108. En ambos
casos se requieren estudios a mayor escala para
validar estos resultados.
Diagnstico
Historia clnica
La historia clnica es esencial en el diagnstico del
SII. De hecho, en ausencia de sntomas de alarma la presencia de una clnica compatible permite
llevar a cabo un diagnstico positivo sin necesidad de pruebas complementarias. Este enfoque
presenta ventajas e inconvenientes (ver apartado
Criterios diagnsticos basados en sntomas). En
todo caso, resulta crucial que el clnico disponga
del tiempo necesario para recabar cualquier informacin que pueda ser relevante en la toma de
decisiones.
Edad. La edad del paciente es un factor primordial. La probabilidad de que un paciente con
sntomas compatibles con un SII presente una

dolencia orgnica aumenta a partir de los 50
aos. Ello probablemente justifique la necesidad de llevar a cabo algunas exploraciones en
este subgrupo (por ej.: colonoscopia) con el propsito de asegurar la ausencia de una patologa
potencialmente grave (ej.: cncer de colon).
Esta consideracin es particularmente cierta
cuando los sntomas son de reciente aparicin.
Sexo. El sexo femenino comporta mayores probabilidades de que la causa de los sntomas
obedezca a un SII, especialmente en el grupo de
pacientes que consultan de forma reiterada por
sus sntomas.
Antecedentes familiares. La presencia de antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o enfermedad celaca obliga a considerar firmemente cualquiera
de estas patologas en el diagnstico diferencial.
De hecho cualquiera de estos antecedentes es
considerado como un dato de alarma.
Sntomas caractersticos de SII. Tpicamente,
los pacientes con SII refieren dolor o malestar
abdominal que alivia con la defecacin y trastornos en el patrn de evacuacin. El dolor suele ser descrito como retortijones y de forma
caracterstica alivia con la deposicin. Aunque
su localizacin ms frecuente es la parte baja
del abdomen, no es inhabitual una localizacin
difusa. A su vez, el enfermo con un SII refiere alteraciones en el ritmo intestinal y/o cambios en
la forma de las deposiciones. Los pacientes en
los que predomina la diarrea, suelen referir heces blandas, semilquidas o acuosas. Es habitual
que el enfermo presente en estos casos 3-6 deposiciones diarias, emitidas con imperiosidad.
Con frecuencia, la urgencia por la defecacin se
manifiesta ya en el momento de despertarse o
bien despus de cada ingesta o ante situaciones
de estrs, momentos en los que la actividad motora del colon es ms intensa. Sin embargo, es
excepcional que el enfermo se despierte por la
noche con necesidad de evacuar. Los pacientes
en los que predomina el estreimiento, suelen
quejarse de un esfuerzo defecatorio excesivo, a
menudo acompaado de una sensacin frustrante de evacuacin incompleta. Sntomas
como sensacin de hinchazn, flatulencia o distensin abdominal son ms frecuentes en este
subgrupo. Otros pacientes refieren un ritmo
deposicional fluctuante alternando periodos
de estreimiento con fases de diarrea. Estos
tres patrones de comportamiento pueden no
ser estables en el tiempo y tanto los pacientes
con un patrn predominante de diarrea, como

aquellos en los que predomina el estreimiento
pueden abocar a un ritmo alternante110. El moco
es un componente, frecuente, si no habitual con
independencia del patrn defecatorio predominante.
Sntomas de alarma. La anamnesis debe incluir
preguntas dirigidas a la bsqueda intencionada
de cualquier semiologa sospechosa de una causa orgnica del problema (figura 3). Estos sntomas de alarma incluyen la prdida de peso no
explicable por otra causa, la fiebre y la presencia
de sangre en las heces. Otros sntomas o antecedentes que deben alertar al clnico son: 1) en
caso de diarrea: la toma reciente de antibiticos, el antecedente reciente de un viaje a una
zona endmica de causas infecciosas de diarrea
y los antecedentes familiares de celiaqua o EII.
2) En el caso de estreimiento: el antecedente
personal o familiar de cncer colorrectal (vase
ms arriba). Finalmente, debe considerarse que
una patologa orgnica puede aparecer tambin
en cualquier paciente con un SII previo. En este
contexto, el clnico debera estar atento a cualquier cambio en la naturaleza de los sntomas,
especialmente si existen antecedentes familiares de cncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal.
Sntomas que refuerzan el diagnstico: como ya
se ha mencionado, los pacientes con SII presentan con frecuencia un conjunto de sntomas inherentes a otros trastornos motores y funcionales
digestivos, especialmente pirosis y dispepsia tipo
dismotilidad o distrs postprandial. Por otro lado
no es inhabitual la coexistencia de manifestaciones extraintestinales como urgencia miccional, fibromialgia, fatiga crnica, cefalea o dismenorrea
(tabla 4) y comorbilidades psiquitricas como
ansiedad, depresin o un trastorno por somatizacin. Ya se ha mencionado la relevancia de una
historia de maltratos y abusos fsicos o sexuales.
A menudo, la concomitancia de estos rasgos psicolgicos resulta determinante de consultas frecuentes y reiteradas que pueden hacer necesaria
una intervencin psicolgica.
Exploracin fsica
Al igual que la anamnesis, el examen fsico puede
proporcionar algunos datos de incuestionable valor
para establecer la sospecha de una dolencia orgnica. Tal es el caso de la presencia de lesiones cutneas (ej.: eritema nodoso), signos de artritis, bocio
o linfadenopata. La palpacin de una masa en el
533
Historia
Prdida de peso no explicable por otra causa
Fiebre
Diarrea o estreimiento crnico severo
Sangre en las heces
Ingesta previa de antibiticos (diarrea)
Comienzo de los sntomas despus de los 50 aos
Historia familiar de cncer de colon, EII o enfermedad celaca
Antecedentes personales de cncer de colon
Escenario favorable o sospechoso de ESG
Retraso de crecimiento en la infancia
Osteoporosis a una edad temprana
Ferropenia o anemia de origen incierto
Historia de infertilidad, abortos o menopausia
precoz
Coexistencia de otras enfermedades inmunolgicas (diabetes tipo 1, hipotiroidismo, Sjgren,
psoriasis)
Examen fsico
Hallazgos sospechosos de patologa orgnica asociada (eritema
nodoso, pioderma gangrenoso,
artritis, bocio, adenopatas).
Laboratorio
Anemia.
Leucocitosis.
VSG elevada.
Hormonas tiroideas alteradas.
Figura 3. Sntomas y signos que deberan sugerir una patologa orgnica en pacientes que cumplen criterios de Roma para el
diagnstico de intestino irritable.
TABLA 4. Sntomas extraintestinales comnmente

asociados al SII
Urgencia miccional.
Dispareunia.
Dismenorrea.
Dolor de espalda.
Fibromialgia.
Cefalea.
Insomnio.
Fatiga crnica.
Vrtigo.
abdomen es un claro signo de alarma. Otros signos tpicos del SII como la palpacin de una cuerda
clica hipersensible en la fosa ilaca izquierda son,
sin embargo, muy inespecficos. Debe subrayarse
que aunque el contexto clnico sea altamente sugestivo para el diagnstico de un intestino irritable, no debe subestimarse el efecto positivo que
representa para el paciente que su mdico ponga
las manos sobre el abdomen. El tacto rectal puede aportar informacin valiosa para el diagnstico
534
de una disfuncin del suelo plvico (ver captulo 9:

estreimiento).
Criterios diagnsticos basados

en sntomas
El empleo de los criterios de Roma, basados exclusivamente en la informacin proporcionada por la
historia y examen fsico, permite establecer una
aproximacin diagnstica razonablemente fiable y
segura, sin necesidad de recurrir a otras pruebas
y exmenes complementarios. Esta poltica (diagnstico positivo basado en sntomas) es concordante con las recomendaciones del American College of Gastroenterology and the British Society of
Gastroenterology45,112,113 y puede ser de gran utilidad en el mbito de las consultas de atencin primaria y gastroenterologa general, en oposicin a la
estrategia del diagnstico por exclusin. Las tablas
5 y 6 muestran escalas de sntomas y signos que
han demostrado una razonable sensibilidad para el
diagnstico de SII, mediante el clculo de un score
sencillo que puede ser aplicado de forma eficiente
en cualquier mbito (asistencia primaria y especializada)109. Algunas consideraciones deben realizarse
en relacin a las ventajas e inconvenientes de estos
criterios109:

TABLA 5. Modelo propuesto por Bellentani et al. para el
clculo de un score indicador de la presencia de un SII
(una puntuacin < 0 define un SII) (ref. 125)
Parmetro Puntuacin
1 Distensin visible del abdomen
2 Familiares de primer grado afectos
de colitis
3 Sensacin subjetiva de distensin
(hinchazn)
-39
-35
-34
4 El enfermo padece flatulencia
-33
5 Irregularidades en el patrn de
evacuacin
-26
6 VSG < 17 mm/1. h
+134
7 Historia de sangre en las heces
+112
TABLA 6. Modelo propuesto por Hammer et al . para el

diagnstico de SII basado en sntomas 115. A diferencia de
otras escalas que aplican un score basado en la presencia
de determinados sntomas o signos, la escala de Hammer
calcula el score a travs de la odds ratio . Una odds ratio
< 1 (IC 95%) apoya el diagnstico de un SII (ref. 126)
Odds ratio
95% IC
Edad > 50 aos
2,96
1,47-5,94

Sexo femenino
0,43
0,22-0,86
Sangre al limpiarse
tras la evacuacin
2,19
1,06-4,52
Dolor abdominal
intenso
0,85 0,42-1,74
8 Edad > 45 aos
+ 95
9 Leucocitosos > 10.000/cm3
+ 85
Dolor abdominal
( > 6 veces en el
ltimo ao)
10 Temperatura entre 37-38 C
+ 74
Dolor irradiado
11 Historia de cncer en familiares

de primer grado
+ 33
Dolor/heces de
consistencia ms blanda
0,47
Diarrea
2,69 1,03-7,02
Pirosis
0,36 0,13-0,98
El uso de criterios basados en sntomas, sin necesidad de recursos complementarios, supone

un ahorro de costes que en los EE.UU. se ha
estimado en 364 dlares por paciente. Algunos
estudios longitudinales sugieren que la realizacin de pruebas complementarias en fases ms
avanzadas no descubrir una causa orgnica de
los sntomas en la mayora de los casos114.
La estandarizacin de los criterios basados en
sntomas permite clasificar a los pacientes en orden al patrn clnico dominante y establece una
homogeneidad en la seleccin de pacientes para
su inclusin en ensayos clnicos. Tal es el caso de
los estudios que se han realizado con alosetrn,
tegaserod, lubiprostona y linaclotide115-118.
A pesar de las bondades de estos criterios para
la inclusin de pacientes en ensayos clnicos,
su utilidad en la prctica clnica y su exactitud
en la exclusin de una dolencia orgnica sigue
siendo especulativa109. Estos criterios fueron desarrollados por gastroenterlogos de hospitales
secundarios y terciarios y su aplicacin en el
mbito de la atencin primaria ha sido escaso,
como reflejan algunos estudios119,120. Por otro
lado, en los ltimos aos han aparecido en la li-
0,21
0,08-0,52
0,38
0,16-0,88
0,23-0,96
teratura numerosos e inquietantes estudios que

alertan sobre la existencia de organicidad oculta
en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades como la colitis
microscpica19, el sobrecrecimiento bacteriano 121, la malabsorcin de sales biliares19,122, la
enteropata sensible al gluten (ESG)19,123 y la insuficiencia exocrina del pncreas124, entidades
que pueden manifestarse con criterios de aparente funcionalidad. Ello obligar en un futuro
a considerar entre los sntomas de alarma, no
solamente aquellos que permiten sospechar la
presencia de un cncer de colon o de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (fiebre, rectorragia, prdida de peso), sino cualquier sntoma
o signo que pueda despertar la sospecha de una
ESG, incluyendo una historia de retraso de crecimiento en la infancia, osteoporosis que debuta
a una edad temprana, infertilidad o aftas orales
recurrentes (ver ms adelante). Algunos rasgos
caractersticos del SII como el predominio en
el sexo femenino, la elevada concomitancia de
intolerancia a lactosa y sobrecrecimiento bacteriano y su asociacin a otras entidades como la
fatiga crnica, fibromialgia y el distrs psicolgico son tambin compartidas por la enfermedad
535

celaca del adulto, que a su vez tambin asocia
sntomas de otros trastornos funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, flatulencia), al igual que
se describe en el SII.
Rendimiento de las pruebas y

exmenes complementarios en el SII
Una encuesta realizada en 2006 puso de relieve
que el 53% de los mdicos generales, un 63% de
los internistas y un 24% de los gastroenterlogos
se sentan confortables con la estrategia de un
diagnstico positivo de intestino irritable basado
en sntomas compatibles en la primera visita127. Sin
embargo, en otra encuesta un 75% de los clnicos
opinaba que al diagnstico de SII solo poda llegarse por exclusin de cualquier patologa orgnica128.
Ello sigue poniendo de manifiesto que el debate entre ambas estrategias sigue abierto entre el mdico
prctico. Como afirma Furman DL en su excelente
revisin129, la preocupacin del clnico que evala a
un paciente con SII es el despistaje de un conjunto
de enfermedades (algunas de pronstico incierto)
que pueden ser susceptibles de un tratamiento especfico. stas incluyen bsica y primordialmente el
cncer colorrectal, infecciones entricas, trastornos hormonales y estados malabsortivos, especialmente la enfermedad celaca. Sin duda, la relacin
coste-efectividad de cualquier prueba indicada con
este objetivo depende de la probabilidad pretest
de que se cumpla la condicin clnica que se desea
excluir (tabla 7)129. ste es el papel que desempean los sntomas de alarma, entendiendo como
tales el comienzo de los sntomas a partir de los 50
aos, la presencia de sangre en las heces, la prdida no intencionada de peso (superior a 4,5 kg),
la fiebre, la diarrea con un volumen superior a 300

cm3/24 h, la diarrea nocturna o el antecedente de
una historia familiar de cncer, EII o EC (figura 3).
Basados en esta estrategia, las revisiones sistemticas efectuadas entre los aos 1980 y 2001 concluyeron que el empleo de una batera sistemtica
de pruebas diagnsticas fuera de este contexto, no
era coste-efectiva y que la probabilidad pretest de
detectar una causa orgnica como cncer colorrectal, disfuncin tiroidea o intolerancia a lactosa no
era diferente entre los pacientes con sntomas de
intestino irritable y la poblacin normal. Un nico
estudio mostr una prevalencia ligeramente superior de EC130-134. Un resumen de las pruebas ms
empleadas en el diagnstico diferencial del SII se
expone a continuacin (figura 4, tabla 8).
Analtica elemental
La peticin de un hemograma y una bioqumica
elemental, incluyendo velocidad de sedimentacin
globular y protena C reactiva (PCR) y un sedimento
urinario, forma parte de la prctica clnica habitual
en un paciente que consulta por sntomas gastrointestinales en un medio especializado. Estudios realizados en distintos mbitos coinciden en sealar
que en ausencia de sntomas de alarma la probabilidad de identificar una causa orgnica con estas
determinaciones no es mayor en el SII comparado
con los controles sanos133,135.
Despistaje de la enfermedad celaca

Los sntomas de un SII y de una enfermedad celaca
pueden ser indistinguibles. Una encuesta efectuada sobre una serie de 1.032 miembros de la Celiac
Disease Foundation inform que muchos pacientes
TABLA 7. Probabilidad pretest y prevalencia de enfermedades orgnicas frecuentemente excluidas en pacientes con SII
y poblacin normal
Enfermedad

Colitis/EII
Cncer colorrectal
Disfuncin tiroidea
Infeccin gastrointestinal
Maldigestin a lactosa
Enfermedad celaca
Prevalencia entre personas

con SII (%)
0,51-0,98
0-0,5
4
0-1,5
38
0,4-4
Prevalencia en la poblacin
general (%)
0,3-1,2
0-6
5-9
N/A
26
0,7
N/A: no aplicable.
Datos obtenidos de Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility of diagnostic tests in irritable bowel
syndrome patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
536
Presencia de sntomas tpicos

(Criterios de Roma)
Historia, examen fsico, laboratorio
S
Sntomas/signos de alarma (tabla 3)
Investigar segn patrn

clnico dominante
No
Diagnstico de SII
Tratar como SII 4-6 semanas
Causa orgnica detectada

Respuesta
S
No
No respuesta
Reevaluar (tabla 8)
Figura 4. Aproximacin al paciente con sntomas sugestivos de SII
TABLA 8. Diagnstico diferencial del SII.

Efecto secundario de frmacos:

Frmacos inductores de diarrea (por ej.: laxantes que contienen magnesio, anticidos, colchicina).
Frmacos inductores de estreimiento (por ej.: opiceos para el control del dolor, sales de aluminio).
Enfermedad metablica:
Diabetes o disfuncin tiroidea (hiper- o hipofuncin tiroidea).
Infecciones gastrointestinales (por ej.: Giardia, Entamoeba hystoltica, Yersinia enterocoltica)1.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Colitis ulcerosa.
Colitis microscpica (linfoctica o colgena).
Sndromes de malabsorcin/maldigestin:
Enteropata sensible al gluten y sensibilidad al gluten.
Intolerancia a la lactosa, fructosa o sorbitol.
Malabsorcin de sales biliares.
Insuficiencia exocrina del pncreas.
Sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
Alergias alimentarias.
Neuropata o miopata intestinal.
Malignidad: cncer de pncreas y cncer colorrectal.
Tumores neuroendocrinos (por ej.: vipoma, gastrinoma, carcinoma medular de tiroides, carcinoide).
Plipos adenovellosos 1 y carcinoma colorrectal2.
1 Para descartar Giardia lambia puede ser necesario un cultivo del aspirado yeyunal.
2 Los plipos adenovellosos grandes pueden provocar dolor abdominal clico y moco abundante en la deposicin.
537

presentaban sntomas similares a los de un SII, y,
de hecho, ste haba sido el diagnstico inicial en
muchos casos, hasta el descubrimiento de su enfermedad136. Ello no debe de sorprender porque la
enfermedad celaca suele cursar con dolor abdominal (77%), hinchazn (73%), diarrea (52%), estreimiento (7%) y un patrn alternante en el ritmo
de evacuacin (24%), alcanzando una prevalencia
de alrededor del 1% en pases del mundo occidental137. Rasgos comunes a ambas enfermedades
incluyen su predominio en la mujer, el hecho de
que los sntomas puedan venir precipitados por un
acontecimiento estresante de la vida y la frecuente
concomitancia de distimia, depresin, fatiga crnica, fibromialgia y manifestaciones de otros TFD
(pirosis funcional, dispepsia). Sanders et al.135 al
efectuar un cribado de 300 pacientes consecutivos
que reunan criterios de Roma II para el diagnstico de SII y compararlos con una poblacin control,
ajustada por sexo y edad, identificaron una EC en
14 casos en el grupo de SII (4,6%) y solamente en
2 (0,7%) en el grupo control (OR, 7,0; p: 0,04). En
un reciente metaanlisis, que incluy a 4.202 pacientes, la prevalencia de EC en individuos con sospecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada
en una poblacin control138. De acuerdo con estas
observaciones, la ACG Task Force declara que el
cribado de la EC mediante serologa, y en caso positivo, biopsia duodenal, resulta coste-efectivo en
pacientes con sntomas de SII no asociado a estreimiento, dado que la probabilidad pretest de esta
estrategia excede del 1%129. Debe considerarse que
esta estrategia establece la indicacin de biopsiar
el duodeno nicamente en aquellos pacientes con
una serologa positiva (anticuerpos antiendomisio o
antitransglutaminasa), dada la elevada sensibilidad
y especificidad de esta determinacin. Esta afirmacin, sin embargo, se basa en estudios en los que el
diagnstico de EC se sustent en el hallazgo de una
atrofia severa de las vellosidades (Marsh 3c). Hoy
en da, sin embargo, es creciente el reconocimiento
de formas histolgicamente leves de enfermedad
que abarcan desde la presencia de un infiltrado
de linfocitos intraepiteliales (superior al 25%) en
la mucosa duodenal (Marsh 1), hasta formas de
atrofia leve (Marsh 3a)139-144. Estas formas histolgicamente leves (pero clnicamente relevantes) pueden cursar con serologa negativa y en tales casos,
la determinacin de los haplotipos DQ2DQ8 del
sistema HLA puede ayudar a tomar una decisin
respecto a la necesidad de ensayar una dieta sin
gluten, tras haber realizado un correcto diagnstico
diferencial (no existe una lesin patognomnica de
538
enteropata sensible al gluten)19,143. Nuevamente, la

historia clnica puede proporcionar informacin de
gran valor en este punto. Cualquier antecedente familiar de ESG, la coexistencia de otros desrdenes
autoimunes (diabetes tipo 1, Sjgren, hipotiroidismo) o el antecedente de retraso de crecimiento,
infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen
no aclarado deberan probablemente ser incluidos
entre los sntomas de alarma en las estrategias
futuras de cribado (figura 5).
Colonoscopia
La probabilidad de que un paciente con SII sea sometido a una colonoscopia es del 50%. De hecho,
en los EE.UU., el 25% de las colonoscopias se realizan en pacientes con sntomas de SII145. Diversos
estudios llevados a cabo en pacientes con SII, sin
clnica de alarma, a quienes se les realiz una colonoscopia no lograron evidenciar patologa orgnica
alguna que pudiese explicar la naturaleza de los
sntomas146,147. Estudios ms recientes de carcter
prospectivo y retrospectivo que incluyen series largas de pacientes confirman estos resultados, si bien
alertan del hallazgo de diferentes lesiones (divertculos, plipos, angiodisplasias, hemorroides) que
si bien no explican la naturaleza de los sntomas,
permiten establecer un diagnstico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo (no debe
olvidarse que el enfermo consult, y probablemente consultar de forma reiterada por la misma sintomatologa)148-150. Un caso particular es el hallazgo
de una colitis microscpica (CM). Estudios realizados en diferentes pases sugieren que la estrategia
de llevar a cabo biopsias escalonadas en diferentes
segmentos del colon (desde el recto hasta el colon
derecho) permite detectar casos de CM, una entidad englobada hoy en da en el concepto de la EII
y potencialmente curable con un tratamiento especfico19. La probabilidad de detectar una CM en
pacientes con sntomas compatibles con un SII-D
y edad mayor de 45 aos es superior al 5%149. Por
otro lado, una revisin retrospectiva comprob que
el 56% de los pacientes diagnosticados de CM reunan criterios de Roma II de SII y que hasta un tercio de ellos haba sido diagnosticado previamente
de un SII149. Por este motivo la ACG IBS Task Force
establece la recomendacin de biopsiar el colon a
diferentes niveles a los pacientes con SII con edad
superior a 50 aos (figura 6). La recomendacin se
extiende a pacientes de cualquier edad en quienes
se indica una colonoscopia por sospecha de SII-D45.
El leon terminal debera ser incluido para el des-
Figura 5. Mucosa intestinal observada tras aplicar inmunotinciones para linfocitos CD3 antes y despus de iniciar una dieta sin
gluten en una paciente que fue inicialmente catalogada de SII-D. Se trataba de una mujer de 43 aos de edad que refera desde
tres aos antes, episodios frecuentes de diarrea con emisin de hasta 8-10 deposiciones diurnas y nocturnas, precedidas de
dolor abdominal que aliviaba tras la deposicin. Con frecuencia refera pesadez y plenitud postprandial, vmitos ocasionales,
regurgitaciones frecuentes y flatulencia, as como astenia y prdida de peso. Analtica elemental normal. Tras excluir otras causas
de enteritis linfoctica, se retir el gluten de la dieta, desapareciendo toda la sintomatologa gastrointestinal. A) Aspecto de la
mucosa con un aumento de la poblacin de linfocitos intraepileliales (28%), sin atrofia vellositaria, antes de la DSG. B) La enteritis linfoctica ha revertido un ao despus de haber retirado el gluten de la dieta (8% de linfocitos intraepiteliales). La enferma
mostraba una serologa negativa (IgA-anti-transglutaminasa) y un test gentico positivo (DQA1*05 + / DQB1*02 -). Un tiempo
despus, una hermana de la paciente, de 35 aos de edad, con antecedentes de conjuntivitis, rinitis vasomotora, depresin y
trastorno de pnico, fue diagnosticada de ESG (Marsh 1) tras una clnica de dolor abdominal y alternancia en el ritmo deposicional, asociada a dispepsia, vmitos frecuentes y lesiones descamativas en la piel. En alguna ocasin se haba detectado ferropenia.
Todos sus sntomas haban sido atribudos a estrs psicolgico. Cortesa de los Drs. Vera y Marigi.
Figura 6. La colitis microscpica (colgena o linfoctica) debe ser incluida en el diagnstico diferencial del paciente con SII y
diarrea refractaria al tratamiento. A) Imagen histolgica de una colitis colgena; B) colitis linfoctica. Cortesa de los Drs. Abascal
y Prats.
pistaje de casos de una nueva entidad emergente:

iletis colgena151.
Test respiratorios de Malabsorcin

de carbohidratos
La hinchazn (bloating) es uno de los sntomas
ms frecuentes referidos por los pacientes con SII
(75%). Ciertamente y con independencia de los
trastornos motores mencionados (ver apartado sobre gas y distensin abdominal), es probable que
algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, presenten en realidad una dolencia orgnica
con aumento de la produccin de gas. Ello podra
obedecer bien a la presencia de un sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBI), bien a
la existencia de una maldigestin de azcares (un
539

sustrato utilizado por las bacterias para la produccin de H2, CO2 o gas metano) o por la coexistencia
de ambos fenmenos129. Respecto al primer punto,
una revisin sistemtica y un metaanlisis de 12 series de casos y de estudios caso-control informaron
que la prevalencia de SBI observada en un total de
2.000 pacientes que reunan criterios de SII, oscilaba entre el 4-64%, segn el test empleado121. Esta
amplia variabilidad, confirmada en otros estudios,
llev a la ACG Task Force a declarar que no existe
suficiente evidencia para recomendar el empleo
rutinario del test del aliento para la deteccin de
SBI en estos pacientes45. Por su parte, la maldigestin de lactosa y de fructosa es un hecho frecuente
entre los pacientes que han sido diagnosticados de
SII (66% vs. 33%, respectivamente)152,153 y aquellos
que se adhieren a una dieta restrictiva en estos
carbohidratos mejoran su sintomatologa despus
de un ao de seguimiento153. Incluso aquellos pacientes en quienes el test del aliento no demuestra
una maldigestin de carbohidratos, suelen obtener una mejora de los sntomas, cuando limitan
la ingesta de azcares154 o, alternativamente, son
tratados con antibiticos o probiticos que modifican el microbioma del husped. Este hecho, unido
a la preocupacin sobre la validez de las pruebas
respiratorias (pobre especificidad) ha suscitado la
necesidad de plantearse si realmente sta es una
estrategia coste-efectiva o si resulta ms racional y
pragmtica, la recomendacin de reducir la ingesta
de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica
claramente como agentes que empeoran su sintomatologa154,155 o la administracin de un rgimen
emprico de antibiticos dirigidos a reducir bacterias coliformes, estrategia que ha demostrado ser
efectiva en la reduccin de sntomas en pacientes
con SII no asociado a estreimiento93,94.
Pruebas en heces
La probabilidad de detectar una infeccin gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy
baja entre los pacientes con sntomas de SII (menos
del 2%)132,133. De ah que la ACG Task Force no recomiende el uso rutinario de los estudios de heces
en ausencia de una historia de viajes a zonas endmicas de parasitosis o ante la presencia de sntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o prdida de peso)45. En un estudio,
prcticamente en la mitad de los cultivos positivos
se aisl Blastocystis hominis que ha sido implicado
en la patognesis de algunos casos de SII, aunque
el significado clnico de esta observacin es incierto129,156. La determinacin de diversas protenas
540
derivadas de neutrfilos, tales como lactoferrina,

calpropectina y elastasa leucocitaria, establece el
carcter inflamatorio de una diarrea157. Su elevado
valor predictivo negativo para descartar inflamacin es la causa de que algunos clnicos utilicen este
marcador como prueba no invasiva para el despistaje de una EII en pacientes con sntomas de intestino irritable. No se ha evaluado, sin embargo, la relacin coste-efectividad de este procedimiento158.
Biomarcadores en el SII
Un biomarcador es un indicador de un estado fisiolgico o patolgico que puede ser objetivamente medido y evaluado. Una de las principales aplicaciones
de estos marcadores biolgicos es la de identificar el
tratamiento ms apropiado para un individuo concreto, en dependencia del mecanismo fisiopatolgico implicado en la patognesis de sus sntomas (alteracin
de la motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta
anormal al estrs o inflamacin)159,160. La tabla 9 expone mltiples biomarcadores potenciales que
reflejan diferentes aspectos de la fisiopatologa
del SII. Algunos de estos indicadores han permitido evaluar la respuesta de los diversos subtipos
de SII a diferentes agentes farmacolgicos que influyen sobre la motilidad, la secrecin intestinal, la
sensibilidad visceral o la inflamacin. Por diversas
razones, esencialmente relacionadas con el coste,
el carcter invasivo de algunas tcnicas y el amplio
rango de variabilidad en los resultados, es difcil definir, hoy en da, un biomarcador que rena todas
las condiciones exigibles para su generalizacin en
la prctica clnica159. Por otro lado, muchas de las
alteraciones fisiopatolgicas descritas para el SII
no se cumplen en una proporcin muy importante de pacientes, lo que constituye per se un sesgo
importante a la hora de evaluar los resultados de
una determinada intervencin teraputica en un
paciente concreto. En un estudio reciente, por
ejemplo, nicamente se registraron anomalas en
el trnsito en 38 de 118 pacientes con SII161. Otro
estudio demostr que las alteraciones de la sensibilidad neurosensorial tradicionalmente descritas en
el SII, nicamente reflejan un bajo umbral para el
dolor de cualquier estmulo162 y que en un mismo
paciente, el umbral de sensibilidad a la distensin
con baln puede variar a lo largo del tiempo, como
se ha demostrado en estudios longitudinales163. Por
su parte, una determinacin negativa de calpropectina fecal apoya el diagnstico de SII, pero no
excluye en su totalidad la presencia de una EII dado
que hasta un 11% de estos pacientes pueden dar
un falso negativo159. El panel serolgico Prometeus

TABLA 9. Biomarcadores potenciales y su relacin con posibles mecanismos de enfermedad en el SII (ref. 159)
Mecanismo
Biomarcador potencial
Trastornos de la motilidad
y de la secrecin intestinal que
conducen a alteraciones del trnsito
en la forma y consistencia de las heces

Manometra
Tiempo de trnsito colnico (TTC) con marcadores radioopacos
Gammagrafa intestinal
Cpsula inalmbrica de medicin de pH-motilidad
Grficos de las heces
Hipersensibilidad visceral

Barostato
Disfuncin autnomica

Registro de las variaciones de la frecuencia cardiaca en respuesta

a estmulos nociceptivos
Respuesta al estrs
Determinacin de cortisol en respuesta a estmulos viscerales
Inflamacin de la mucosa
Anlisis histolgico de la mucosa
Evidencias de activacin inmune

Medicin de clulas mononucleares en sangre perifrica/produccin

de citocinas
Incremento de proteasas fecales
Pruebas en heces
Alteraciones en el microbioma
DNA en heces/cultivos/evaluacin de metabolitos bacterianos
Alergia alimentaria
Skin prick test, medicin de anticuerpos sricos
Polimorfismos genticos
Ensayos de polimorfismos de nucletidos simples
combina una batera de test, entre los que se incluyen los anticuerpos antitransglutaminasa de la
enfermedad celaca, los anticitoplasma de los neutrfilos (p-ANCA) y los anticerevisiae Saccharomyces, presentes en la EII, y otros dirigidos contra el
TNF-, la interleucina-1b o la flagelina bacteriana,
todos ellos sugestivos de un estado de infeccin
previa o de inflamacin activa160. Otros biomarcadores propuestos incluyen aquellos que evalan un
estado de alergia alimentaria (ver ms adelante).
De hecho, los pacientes con reacciones inmunoalrgicas a alimentos comparten alguna de los sntomas propios del SII, como el dolor abdominal y
la diarrea. Sin embargo, los pacientes con una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria164,165. Ciertamente, solo un 3,6% de los pacientes
remitidos a clnicas especializadas en SII presentan
datos objetivos de alergia alimentaria164. Un estudio demostr que en el SII podan detectarse ttulos
de IgG4 significativamente ms elevados contra el
trigo, carne de ternera, cerdo y cordero, comparados con los observados en controles167, hallazgos
que no fueron reproducidos en otro estudio, salvo

para el caso del trigo. En un estudio, la presencia de
una prueba cutnea positiva para ciertos alimentos
(skin prick test) increment las posibilidades de
respuesta al cromoglicato disdico167, pero estos
resultados no se han reproducido y no hay claras
evidencias de que el skin prick test aporte un valor
aadido en la evaluacin de un paciente con SII. Finalmente, algunos estudios sugieren que el estudio
de algunos polimorfismos de enzimas que intervienen en el metabolismo de frmacos o de los genes
transportadores de serotonina podran predecir la
respuesta al tratamiento con antagonistas de los
receptores HT3 (ej.: alosetrn) o los agonistas HT4
(ej.: tegaserod)159.
Alimentos y sndrome de intestino irritable

En los ltimos aos se ha acumulado una evidencia
creciente acerca de la influencia de algunos constituyentes de la dieta sobre los sntomas del SII. De
hecho, ms de un 60% de los pacientes con SII re-
541

TABLA 10. Beneficios potenciales de los psicofrmacos
en el manejo del SII
Efectos centrales
Modulan la percepcin central de los sntomas:
analgesia o antihiperalgesia.
Efectos teraputicos sobre el humor y el estado
de nimo: mejoran la ansiedad, hipervigilancia,
agorafobia y la respuesta exagerada al estrs.
Tratamiento de trastornos psiquitricos asociados: depresin, trastorno por estrs postraumtico, somatizacin.
Tratamiento de los trastornos del sueo.
Efectos perifricos
Efectos analgsicos perifricos: alteran la seal
aferente visceral.
Efectos sobre la fisiologa gastrointestinal (motilidad y secrecin) a travs de vas serotoninrgicas, colinrgicas y adrenrgicas.
Efectos sobre el msculo liso visceral, ej.: relajacin del fundus gstrico.
fieren un empeoramiento de los sntomas tras las

comidas168. Un estudio de base poblacional comunic una tasa de intolerancia a alimentos percibida
por el paciente superior al 50% entre los sujetos
con SII, una tasa 2 veces superior a la observada en
una poblacin control169. Muchos pacientes identifican algunos alimentos especficos como claros
desencadenantes de los sntomas, especialmente
productos lcteos, alimentos ricos en fructosa, productos derivados del trigo y cafena. Sin embargo,
la prevalencia de verdaderas alergias alimentarias
(A-Alim.) entre los pacientes con SII es ciertamente
baja170-172. Una encuesta dirigida a ms de 1.200 pacientes con SII encontr que una proporcin importante de pacientes haban iniciado cambios de estilo
de vida que incluan restricciones a determinados
alimentos en el 69% de los casos [comidas grasas
en el 64%, productos lcteos en el 54%, carbohidratos en el 43%, alimentos con elevado contenido en
protenas, tales como carnes rojas en el 21%]. En el
mismo estudio, un 58% de los pacientes haban aumentado el consumo de fibra en la dieta173. Brevemente, se comentan a continuacin los siguientes
apartados.
Alergias e intolerancias alimentarias

Hasta un 25% de la poblacin piensa que padece
algn tipo de A-Alim., pero en realidad una verda-
542
dera A-Alim. solo ocurre en aproximadamente un

4-8% de los nios y un 1-4% de los adultos174. Una
verdadera A-Alim es una reaccin adversa, mediada inmunolgicamente, tras la exposicin de un
alimento determinado en un husped susceptible.
La tabla 11 expone la clasificacin de las A-Alim. en
funcin del mecanismo fisiopatolgico implicado.
De todas ellas, las que mejor se han caracterizado
son aquellas medidas por anticuerpos de tipo IgE
como es el caso de la alergia a las protenas de la
leche de vaca, huevos, cacahuetes, nueces y mariscos. Su diagnstico requiere de una cuidadosa historia clnica y se sustenta en la demostracin de una
sensibilizacin mediada por anticuerpos de tipo IgE
(skin prick test o por test in vitro) y la reproduccin
de los sntomas ante la exposicin al alimento implicado (oral food challenge). Los dos criterios son
necesarios. El espectro de alergias alimentarias incluye tambin enfermedades de comienzo tardo
o medidas por la inmunidad celular, entre las que
se citan las gastroenteropatas eosinoflicas (esofagitis, gastroenteritis y colitis), diversos sndromes
de enterocolitis asociadas a protenas alimentarias
(ms propias de nios) y la dermatitis atpica inducida por alimentos. Deben citarse adems el sndrome pollen food y el sndrome de alergia cruzada
al ltex. Ambas pueden manifestarse por sntomas
gastrointestinales, as como por sntomas cutneos,
broncoespasmo y anafilaxia. Las intolerancias alimentarias son reacciones adversas a determinados
alimentos, no medidas inmunolgicamente y que
son debidas a agentes farmacolgicos contenidos
en los alimentos (histamina, sulfitos y cafena), deficiencias enzimticas inherentes al husped (dficit
de lactasa), trastornos metablicos (galactosemia e
intolerancia al alcohol) o respuestas idiosincrsicas
por mecanismos desconocidos.
Alergia e intolerancia alimentaria

en el SII
La prevalencia de sntomas semejantes a los del SII
est aumentada entre los pacientes con sntomas
alrgicos como rinitis y asma y viceversa, lo que
podra sugerir una relacin entre atopia y sntomas gastrointestinales175. A este respecto, algunos
estudios han documentado una relacin entre atopia, presencia de inflamacin de bajo grado en la
mucosa intestinal y alteraciones en la funcin de
barrera (permeabilidad) del intestino, proponiendo
un nuevo subgrupo de SII atpico con una clara
implicacin de los mastocitos en la fisiopatologa
de este sndrome175. La relacin entre sntomas de

TABLA 11. Clasificacin fisiopatolgica de las reacciones adversas a los alimentos
Inmunopatologa
Trastorno
Mecanismo alrgico
Dependiente de IgE (comienzo agudo)

Asociadas a anticuerpos IgE/mediadas

por clulas (comienzo tardo/crnico)
Urticaria/angioedema
Sndrome alrgico-oral (pollen-food
related)
Asma, rinitis
Anafilaxia
Dermatitis atpica
Gastroenteropatas eosinoflicas

Mediadas por inmunidad clular

(comienzo tardo/crnico)

Enterocolitis por protenas de la dieta

Proctitis por protenas de la dieta
Enfermedad celaca
No inmunolgico
Txico

Metablico

Infeccin/intoxicacin alimentaria
Cafena, histamina, tiramina, glutamato
monosdico

Farmacolgico

Galactosemia, intolerancia al alcohol,

intolerancia a lactosa
Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am
2011;40:141-162.
Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int 2009;58:457-66.
intestino irritable e hipersensibilidad a alimentos

constituye, hoy en da, un campo abierto a la investigacin. Nuevas tcnicas basadas en la determinacin de anticuerpos especficos de tipo IgE o
IgG4, la prueba de activacin de basfilos in vitro,
as como el resultado de pruebas de provocacin siguiendo la tcnica de doble ciego (esencial en este
tipo de estudios) o las ms recientes pruebas de
provocacin mediadas por la instilacin de alrgenos a travs de una colonoscopia, permitirn esclarecer en un futuro gran parte de las interrogantes
planteadas77-180.
Restriccin de gluten
La enfermedad celaca (EC) o enteropata sensible
al gluten (ESG) es un trastorno mediado inmunolgicamente que aparece como consecuencia de la
exposicin de la mucosa intestinal al gluten contenido en el trigo, cebada y centeno, en individuos
genticamente susceptibles. Los pacientes con este
trastorno sufren una variedad de sntomas como
dolor abdominal, hinchazn y diarrea (no es excepcional el estreimiento) y desarrollan una lesin
histolgica caracterstica, pero no especfica de la

enfermedad. Tpicamente, los sntomas mejoran
rpidamente tras retirar el gluten de la dieta, a la
vez que se produce una lenta regresin de las lesiones. Estudios procedentes de diferentes reas
geogrficas revelan que algunos pacientes con sntomas de intestino irritable, padecan en realidad
una ESG (ver ms arriba)135-138; 181-183. Otros estudios
han puesto de manifiesto que una proporcin de
pacientes con SII que no renen los criterios de una
EC presentan sin embargo, sensibilidad al gluten
(gluten sensitivity) (SG). Este trmino incorpora
una variedad de escenarios clnicos e inmunopatolgicos que han sido recientemente descritos184.
stos incluyen casos de diarrea sensible al gluten,
cambios inmunolgicos en la mucosa intestinal en
familiares de pacientes celacos, personas con serologa persistentemente positiva en ausencia de
enteropata y cambios inmunopatolgicos sutiles
en el intestino expuesto al gluten (linfocitosis intraepitelial, depsitos subepiteliales de IgA, cambios en el borde de las microvellosidades y quiz un
incremento en la secrecin de anticuerpos dirigidos
543

contra la gliadina). Todos estos desrdenes ocurren
tpicamente en individuos portadores de los haplotipos DQ2-DQ8 del sistema HLA. Un estudio demostr como la instilacin de gluten en el recto de nios parientes de enfermos celacos, provocaba una
respuesta inmune, en ausencia de atrofia vellositaria, apoyando el concepto de que en la SG puede
ocurrir una respuesta inmune sin ninguna evidencia morfolgica de la enteropata que caracteriza a
la enfermedad185,186. En otro estudio, se demostr
como 8 de 10 pacientes con sntomas sugestivos de
enfermedad celaca nicamente mostraban cambios mnimos (Marsh 1 o 2) y que tanto sntomas
como lesiones mejoraron tras retirar el gluten de la
dieta. Todos estos pacientes tenan DQ2 o DQ8187.
Estos mismos hallazgos han sido refrendados por
otros autores, sealando a la SG como una entidad
emergente, caracterizada por la presencia de sntomas, a menudo con cambios inmunopatolgicos
mnimos que revierten tras la retirada del gluten
de la dieta188-190. El concepto de SG incluye tambin
a aquellos pacientes con serologa negativa (ausencia de anticuerpos antitransglutaminasa) que
muestran una enteritis linfoctica tras una prueba
de provocacin con gluten184. Todas estas consideraciones deben ser tenidas en cuenta, dado que
entre los pacientes con SII-D, existe un subgrupo
de enfermos DQ2-DQ8 positivos, con serologa negativa y Marsh 0-1, cuya sintomatologa podra revertir tras retirar el gluten de la dieta (figura 5). Un
hecho a tener muy en cuenta es que la duodenitis
linfoctica es una lesin inespecfica compartida por
otras entidades (infeccin por Helicobacter pylori,
infestacin por Giardia lamblia, toma de AINE o
estados de sobrecrecimiento bacteriano) y que su
identificacin en un paciente DQ2-DQ8 no es criterio suficiente para establecer el diagnstico de SG.
La identificacin de depsitos subepiteliales de IgA
o de anticuerpos antigliadina en el jugo duodenal,
la respuesta clnica y morfolgica a la retirada del
gluten y en algunos casos la reaparicin de la lesin
tras una prueba de provocacin pueden ser de valiosa ayuda para asegurar el diagnstico184.
Restriccin de carbohidratos
La malabsorcin de carbohidratos es una causa potencial de sntomas en los pacientes con sntomas
de SII. La lactosa es un disacrido que es hidrolizado en el borde en cepillo del enterocito liberando sus dos constituyentes: glucosa y galactosa. El
dficit de lactasa conlleva que la lactosa sea presentada a la flora del colon donde es fermentada,
544
dando lugar a la produccin de cidos grasos de

cadena corta, hidrgeno, anhdrido carbnico y
gas metano. Una reciente revisin sistemtica encontr que ms de un tercio de los pacientes con
SII presentaban intolerancia a la lactosa y que este
fenmeno era ms frecuente que en una poblacin
control45. Las consecuencias clnicas de la intolerancia a la lactosa probablemente son percibidas con
mayor intensidad en los pacientes con SII debido a
las anormalidades subyacentes que presentan en la
funcin motora y sensorial de su intestino168. Todo
ello explica que entre el 40-85% de los pacientes
con SII e intolerancia a lactosa experimenten una
mejora de sus sntomas tras la restriccin de lactosa en la dieta. La fructosa es otro azcar que ha sido
implicado como un potencial desencadenante de
sntomas en los pacientes con SII. Se encuentra en
elevadas concentraciones en la miel, frutas y azcar
de mesa, as como en el jarabe de maz, principal
edulcorante empleado en la manufacturacin de
bebidas blandas y otros muchos alimentos preparados en el mundo occidental. El organismo carece
de enzimas especficos para la hidrlisis de fructosa
y su absorcin va ligada a los transportadores de
glucosa (GLUT 5 y GLUT 2). Una carga excesiva de
fructosa genera un gradiente osmtico que puede
ser causa de diarrea con abundante gas. La literatura sugiere que la malabsorcin de fructosa (MF)
es similar en voluntarios sanos y pacientes con
trastornos funcionales digestivos. Nuevamente, sin
embargo, los sntomas derivados de la MF se manifiestan de un modo ms intenso en los pacientes
con SII. Debe considerarse que los resultados del
test respiratorio de fructosa pueden sobrevalorar
la verdadera incidencia de este trastorno, tanto en
poblacin general, como en pacientes con SII, dado
que la prueba emplea fructosa de forma aislada y
no combinada con glucosa, como ocurre en la dieta
ordinaria de las personas, donde fructosa y glucosa
suelen ir mezcladas (la presencia de glucosa facilita la absorcin de fructosa). Ello explica, probablemente, la elevada prevalencia de malabsorcin
de fructosa observada tanto en controles sanos
(11-70%), como en pacientes con SII (40-80%)193.
Ciertamente, la restriccin de alimentos ricos en
fructosa, puede mejorar algunos sntomas (especialmente diarrea, flatulencia), a la vez que mejora
el humor y el estado de nimo en pacientes con diversos trastornos funcionales digestivos, incluyendo el SII194,195. Las mismas consideraciones relativas
a la lactosa y fructosa deberan hacerse con otros
azcares ingeridos en exceso, como el sorbitol o el
manitol.
Tratamiento
Medidas generales
Sin duda alguna el mejor tratamiento del SII es
asegurar que los sntomas del paciente no obedecen en realidad a una dolencia orgnica y grave.
En este punto, tan importante es llevar a cabo una
bsqueda intencionada de cualquier sntoma o signo de alarma, como la firme consideracin de que
bajo la apariencia de un trastorno con criterios de
aparente funcionalidad a menudo subyace una
enfermedad de base orgnica19,184. No tener en
cuenta esta premisa puede abocar al enfermo a
multitud de visitas facultativas, exmenes o terapias psicolgicas que no eran necesarias, y un desorbitado consumo de frmacos no desprovistos de
potenciales y desagradables efectos adversos.
Para los pacientes en quienes se ha descartado de
un modo coste-efectivo una dolencia orgnica,
el tratamiento puede variar en dependencia de
varios factores: 1) la frecuencia e intensidad de los
sntomas; 2) la preocupacin que suscitan en el enfermo; 3) la repercusin sobre la calidad de vida;
4) el tipo de sntoma predominante y 5) la posible
existencia de trastornos psicolgicos concomitantes. Todas estas variables influyen en las decisiones
teraputicas. Algunos pacientes pueden beneficiarse de medidas teraputicas sencillas, incluyendo
consejos dietticos o cambios en el estilo de vida.
Otros pacientes requerirn tratamiento farmacolgico para atenuar la intensidad de los sntomas
en periodos de exacerbacin. Finalmente, algunos
pacientes requerirn un tratamiento psiquitrico.
Relacin mdico-paciente. En el tratamiento
del SII es muy importante obtener la confianza
del enfermo. No es inhabitual que el paciente
haya visitado a otros mdicos con un nivel de
conocimientos adecuado pero con poco tiempo
disponible para explicar al paciente la naturaleza de su problema. El hecho de que el paciente
haya visitado a distintos facultativos, a menudo
suscita prejuicios en el mdico y una percepcin
muy negativa sobre el enfermo. Debe comprenderse, sin embargo que algunas expresiones
como Vd. no tiene nada, no resultan apropiadas y en absoluto responden a las expectativas
de los pacientes. Una aproximacin centrada en
el paciente debera comenzar por una explicacin somera, pero eficiente, acerca de los mecanismos que contribuyen a explicar sus sntomas,
utilizando trminos asumibles y fciles de com-
prender. Algn tipo de explicacin sobre las posibles alteraciones en los movimientos de su intestino o sobre una excesiva sensibilidad de ste
puede ayudar al paciente a entender el origen
de sus molestias, pero sin preocuparlo en exceso. A su vez, el enfermo debe asumir que aunque el pronstico de su enfermedad es bueno,
con frecuencia presentar periodos de exacerbacin de los sntomas a menudo precipitados
por situaciones de estrs. Mostrar inters por
ciertos aspectos relacionados con el entorno familiar, laboral o emocional, aumentan sin duda
la confianza del enfermo en su mdico, al percibir que se est haciendo un abordaje integral
de su problema de salud. Es igualmente importante permitir al paciente preguntas sobre cuestiones que pueden parecer banales, pero que
en cierta medida son un reflejo de la preocupacin e incertidumbre del enfermo. El hndicap
que representa para muchos mdicos el escaso
tiempo del que disponen podra soslayarse, al
menos en parte, proporcionando al paciente
informacin escrita que pueda resolver muchas
de sus interrogantes y evitar con ello preguntas,
a menudo tediosas y repetitivas que restan eficiencia a las visitas sucesivas. Todo este tipo de
medidas tienen un impacto muy positivo, al disminuir la ansiedad del paciente y adems proporcionan al mdico argumentos convincentes
para evitar exploraciones innecesarias.
Dieta. Proporcionar al paciente un diario de sntomas, puede ayudar a identificar qu alimentos
pueden estar ejerciendo una influencia negativa
en un paciente concreto. Intervenir sobre la dieta puede resultar clave cuando el origen de los
sntomas guarda relacin con una intolerancia a
la lactosa o la fructosa o una sensibilidad al gluten (ver ms arriba). Otros pacientes refieren
una clara mejora al excluir algunos alimentos
que favorecen la produccin de gas (cebollas,
apio, zanahorias, pasas, pltanos, albaricoques,
ciruelas, coles de Bruselas, galletas y panecillos). El aporte de fibra puede ser beneficioso en
algunos pacientes con SII-E. En estos casos, la
evidencia apoya ms el empleo de suplementos
de fibra soluble como ispaghula o psillium196-198.
La pauta recomendada es comenzar con dosis
bajas que pueden ir incrementndose a lo largo
de varias semanas, hasta alcanzar un mximo
de 20-30 g de fibra en las 24 h. Incluso un uso
excesivo de la fibra puede exacerbar algunos de
los sntomas del SII como la flatulencia. No es
545

prudente, sin embargo, transmitir al paciente la
idea de que su enfermedad requiere de rigurosas medidas restrictivas, dado que stas podran
deteriorar su calidad de vida o comprometer el
estado de nutricin.
Estilo de vida. Algunos pacientes pueden obtener un beneficio tangible, adquiriendo hbitos
saludables como el ejercicio fsico regular o el
hecho de dedicar un tiempo por las maanas
para realizar la evacuacin, momento en el que
el reflejo gastroentrico es ms intenso (en los
casos de estreimiento).
Factores psicosociales. El tratamiento de un
paciente con SII debera incluir la consideracin
de cualquier factor psicosocial que pueda estar
modulando la percepcin sintomtica. Aunque
la intervencin psicolgica por un experto se
valora como una posibilidad teraputica en el
SII (ver ms abajo), la enorme prevalencia de
este trastorno entre la poblacin general hace
inviable esta opcin en todos los pacientes. Sin
embargo, el mdico prctico puede hacer una
introspeccin en el entorno psicosocial del enfermo con el propsito de identificar factores
ambientales que puedan ejercer una influencia
negativa sobre los sntomas y tambin evaluar
posibles indicadores de maladaptacin a la enfermedad. Estos indicadores incluyen la incapacidad del paciente para comprender su dolencia, la dificultad para expresar sus sentimientos,
o el sentimiento de frustracin exacerbada
(catastrofismo) ante determinados sntomas
(cuando percibo dolor abdominal a primera
hora de la maana, pienso que me espera un da
terrible). Es igualmente importante considerar
cualquier comorbilidad psiquitrica (ansiedad,
depresin, neuroticismo), el antecedente de
una historia de maltratos o abusos y, por supuesto, cualquier carencia en trminos de apoyo sociofamiliar. Algunas pginas para pacientes proporcionan informacin veraz y honesta
que ayuda a obtener un equilibrio entre sus
expectativas y el curso real de la enfermedad
(www.uptodate.com/patients) 45.
Terapias psicosociales: determinados pacientes
con sntomas graves pueden beneficiarse de terapias cognitivo-conductuales o psicodinmicas,
biofeedback e incluso hipnosis, especialmente
cuando logran identificarse acontecimientos
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o
neurosis (grado 2C).
546
Agentes que actan a nivel perifrico
ANTIDIARREICOS
Los pacientes con un SII-D pueden beneficiarse del
empleo de antidiarreicos como la loperamida o el
difenoxilato, especialmente durante los periodos
de exacerbacin. Solo la loperamida ha sido evaluada en diferentes estudios, metodolgicamente
poco plausibles. Un metaanlisis de estos estudios
permite concluir que la loperamida a dosis comprendidas entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar
la consistencia y frecuencia de las deposiciones
(grado 2C), aunque no resulta ms eficaz que placebo para el control del dolor y los sntomas globales
de la enfermedad.
ANTIESPASMDICOS
La participacin del msculo liso en la patognesis
de los sntomas del SII ha conducido al empleo de
agentes con propiedades relajantes del msculo
liso con la intencin de obtener alivio del dolor
espasmdico que caracteriza a la enfermedad.
Una limitacin importante de estos agentes es
la aparicin de efectos adversos inherentes a sus
propiedades anticolinrgicas, incluyendo sequedad de boca, vrtigo, visin borrosa, retencin
urinaria, confusin (especialmente en ancianos) y
estreimiento. La revisin sistemtica ms reciente sobre la eficacia y seguridad de estos frmacos
fue llevada a cabo por la ACG-IBS Task Force45. Las
conclusiones obtenidas del anlisis de 22 estudios
que incluyeron a 1.778 pacientes fueron que los
antiespasmdicos (incluyendo los ms empleados
en nuestro pas, como octilonio bromuro y mebeverine) logran un modesto beneficio en el control
del dolor a corto plazo cuando se comparan con
placebo (grado 2B) (RR relativo a la persistencia del
dolor: 0,64 [95% IC 0,57-0,81]), siendo menos consistente la evidencia de esta mejora a largo plazo
(grado 2C). El riesgo relativo de presentar un efecto adverso asociado a la medicacin fue de 1,62
(95% IC 1,05-2,50). Una revisin sistemtica sobre
el efecto del mebeverine en el tratamiento del SII
que incluy 8 ensayos aleatorizados (6 comparados
con placebo) con un total de 555 pacientes de todos los subtipos de SII (63% mujeres), no permiti
establecer diferencias significativas en trminos
de alivio global y sintomtico cuando se compar
con placebo, aunque la medicacin fue bien tolerada199. Finalmente, un metaanlisis que evalu

el efecto de los antiespasmdicos en 23 estudios
aleatorizados, concluy que los relajantes del msculo liso proporcionan mejora global y alivio del
dolor en 56% y 53% de los casos, respectivamente,
comparado con el 38% y 41%, respectivamente en
el grupo placebo (p < 0,001)200.
SEROTONINRGICOS
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que es
sintetizado y almacenado en las clulas enterocromafines del epitelio intestinal (95% del contenido
corporal total de 5-HT) con importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva,
motora y sensorial del intestino. Recientes observaciones han identificado una actividad serotoninrgica anmala en el SII (incremento de la actividad
serotoninrgica en el SII-D y descenso de la actividad en el SII-C). Entre los diferentes subtipos de
receptores de la serotonina, los receptores 5-HT1p,
5HT3, 5HT4 y 5HT7 resultan clnicamente relevantes
para la funcin intestinal. Los antagonistas de los
receptores 5-HT3 causan un enlentecimiento del
trnsito y de la secrecin intestinal, a la vez que
disminuyen el tono y trnsito clicos. En contraste,
los agonistas de los receptores HT4 son capaces de
acelerar el vaciamiento gstrico, mejorar la acomodacin del fundus, acelerar el trnsito del intestino
delgado y del colon y posiblemente disminuir la
sensibilidad visceral201.
ALOSETRON
El alosetrn es el nico antagonista de los receptores
HT3 aprobado por la US Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del SII-D. Numerosos
estudios controlados y aleatorizados han demostrado que alosetrn proporciona un adecuado alivio del
dolor y/o disconfort abdominal, un descenso en la
sensacin de urgencia defecatoria, una reduccin en
la frecuencia de los movimientos intestinales y un incremento en la consistencia de las heces, significativamente superiores a placebo201. Una revisin sistemtica basada en la evidencia publicada por la ACG
Task Force concluy que alosetrn es ms efectivo
que placebo a la hora de proporcionar un alivio sintomtico global en hombres (grado 2B) y mujeres
(grado 2A) con SII-D, con una calidad de evidencia
alta45. Estos datos han sido confirmados por un metaanlisis reciente que recopil informacin de 11
ensayos clnicos con un total de 7.216 pacientes,
tratados con alosetrn o cilansetrn (producto que
no lleg a comercializarse), informando un RR de
persistencia de sntomas en el grupo tratado con
antagonistas HT3 de 0,78 (95% IC 0,71-0,86) com-
parado con placebo202. Alosetrn fue retirado del

mercado en noviembre de 2000 debido a la aparicin de efectos adversos significativos incluyendo
casos de colitis isqumica (CI) y otras complicaciones asociadas al estreimiento con una incidencia
significativamente superior a la observada en los
controles (0,15% vs. 0,0%; p:0,03). En junio de
2002, debido, en gran medida, a la demanda de
muchas pacientes con formas graves e invalidantes de SII-D, la FDA volvi a aprobar el empleo de
alosetrn para formas graves de SII-D refractarias a
otras formas de tratamiento. Alosetrn se prescribe inicialmente a la dosis de 0,5 mg una o dos veces
al da, dosis que puede incrementarse al cabo de 4
semanas hasta 1 mg cada 12 horas, siempre que
resulte bien tolerado y sea realmente necesario
para el control de los sntomas. El tratamiento debe
ser interrumpido si despus de este tiempo no se
ha obtenido una respuesta satisfactoria. Los datos
de seguridad comunicados en relacin con ms de
200.000 prescripciones para 30.000 pacientes indican que con esta pauta sigue existiendo un riesgo
bajo, pero real de CI. Los casos comunicados hasta
la fecha son formas leves, de corta duracin, que
mejoran rpidamente tras la retirada del alosetrn,
no habindose comunicado casos de isquemia mesentrica, perforacin intestinal, necesidad de ciruga, megacolon txico o muerte203.
TEGASEROD
Tegaserod fue el nico agonista HT4 disponible
en Norteamrica para el tratamiento de mujeres
con SII-E hasta que fue voluntariamente retirado
del mercado en 2009. Los ensayos controlados y
aleatorizados disponibles proporcionaron claras
evidencias en favor de una superioridad del tegaserod frente a placebo, tanto para el alivio global
de los sntomas, como para el control del dolor
abdominal, la frecuencia y consistencia de las heces, el esfuerzo defecatorio y la hinchazn204-205. Los
efectos adversos ms frecuentemente observados
en los ensayos clnicos fueron cefalea, diarrea y dolor abdominal y aunque no se comunicaron casos
de CI durante los ensayos, datos obtenidos en el
periodo postmarketing permitieron observar una
tasa de 7-8 casos de CI para una poblacin calculada de 100.000 habitantes. En marzo de 2007, las
ventas y el marketing de tegaserod se suspendieron tras verificar en un subanlisis retrospectivo
una incidencia inesperada de accidentes vasculares
cerebrales y miocrdicos (13 accidentes vasculares:
3 infartos agudos de miocardio, 1 caso de muerte
sbita, 6 casos de angina inestable y 3 accidentes
547

cerebrovasculares) en 11.614 pacientes tratados
con tegaserod comparados con un evento en 7.031
pacientes que recibieron placebo. Aunque la tasa
de accidentes vasculares fue baja (0,1% en el grupo de tegaserod comparada con 0,01% en el grupo
placebo), la diferencia fue estadsticamente significativa (p: 0,02). Aunque las razones de esta incidencia no estn aclaradas, el efecto de tegaserod sobre
los receptores 5HT4 podra activar la agregacin
plaquetaria203. Estudios posteriores de alta calidad
metodolgica, no han logrado reproducir estos hallazgos206,207, pese a lo cual tegaserod fue retirado
definitivamente del mercado en 2009 y por el momento ha dejado de estar disponible.
LUBIPROSTONA
Lubiprostona es un cido graso bicclico derivado
de la prostaglandina E1 que ejerce una potente y
selectiva activacin de los canales de cloro de tipo
2 (CC-2), localizados en el extremo apical de las clulas epiteliales del intestino humano. La activacin
dosis-dependiente de estos canales promueve un
flujo neto de ion cloro a travs de la membrana
apical de las clulas epiteliales y secundariamente
un movimiento pasivo de ion sodio y de agua que
redundan en un incremento de la secrecin en la
luz del intestino203. Los ensayos iniciales con lubiprostona mostraron un incremento del nmero de
movimientos intestinales espontneos semanales,
as como una mejora significativa en la consistencia de las deposiciones, el esfuerzo defecatorio
y la sensacin de hinchazn en los pacientes con
SII-E, cuando se compar con placebo, siendo las
nuseas, la cefalea y la diarrea los efectos adversos
ms frecuentes208-210. Posteriormente, dos ensayos
controlados, aleatorizados, doble ciego, muy bien
diseados para atenuar al mximo el efecto placebo, demostraron como lubiprostona a la dosis
de 8 g, dos veces al da, lograba reducir de forma significativa la intensidad del estreimiento, a
la vez que mejorar la CVRS, el dolor abdominal, el
esfuerzo defecatorio y la hinchazn en los pacientes con SII-E, apreciando nuevamente diferencias
significativas frente a placebo211-212. Los resultados
de estos estudios fueron determinantes para que la
FDA aprobase en abril de 2008 la indicacin de lubiprostona para el tratamiento del SII-C en mujeres
de edad igual o superior a 18 aos. Estudios posteriores publicados en forma de abstract confirmaron estos hallazgos. Finalmente, una revisin crtica
de la ACG IBS Task Force, basada en la evidencia,
permiti concluir que lubiprostona a una dosis de
8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo en
548
aliviar la sintomatologa global de las pacientes con

SII-C (grado 1B)45. Este frmaco est contraindicado
en casos de obstruccin mecnica del intestino y
debera ser evitado en pacientes con diarrea preexistente. Adems de otros efectos adversos como
nuseas y cefalea (menos del 5% de los casos), cabe
destacar la aparicin de opresin en el pecho o
sensacin de falta de aire que pueden aparecer
en la hora siguiente a la toma de la dosis, resolvindose de forma paulatina a lo largo de las siguientes
horas. Este efecto se observ con mayor frecuencia en pacientes que recibieron dosis de 24 g que
en aquellos que recibieron la dosis de 8 g (2,5 vs.
0,4%, respectivamente). Lubiprostona ha sido clasificada en la categora C para pacientes en estado
de gestacin, existiendo la firme recomendacin
de disponer de una prueba de embarazo negativa
antes de iniciar el tratamiento, as como la prescripcin de medidas de contracepcin si se ha de tomar
este medicamento203.
Agentes que actan a nivel central

SII Y MODELO BIOPSICOSOCIAL
DE LA ENFERMEDAD
El SII es uno de los paradigmas de modelo biopsicosocial de la enfermedad (figura 7)213. El desarrollo
de tcnicas de imagen avanzadas del cerebro y el
mejor conocimiento del papel de los neurotransmisores en la regulacin de la motilidad y de la
percepcin visceral, ha permitido desarrollar el
concepto de que determinados agentes que actan sobre el SNC, tanto a niveles espinales como
supraespinales, pueden resultar en disfunciones
de la actividad motora y sensorial del intestino. El
desencadenante puede ser perifrico (ej.: infeccin
gastrointestinal, ciruga) o central (por ej.: historia
de abusos o maltratos). Existen claras evidencias de
que los factores psicosociales pueden desempear
un papel importante en cualquiera de los estadios
de la historia natural de la enfermedad, pudiendo
ser corresponsables de la predisposicin, precipitacin o perpetuacin de los sntomas, as como del
comportamiento del individuo ante la enfermedad.
Un ejemplo es el SII postinfeccioso, en el que se ha
demostrado cmo la presencia de distrs psicolgico en el momento de adquirir la infeccin constituye una variable predictiva independiente en
su desarrollo215. Un estudio puso de relieve cmo
hasta un 75% de los pacientes que fueron referidos
a un centro terciario por sntomas de intestino irritable presentaban un trastorno psiquitrico, esencialmente ansiedad o depresin214. Por otro lado,
NIVEL COGNITIVO
Actitud ante la enfermedad
Capacidad de adaptacin
NIVEL EMOCIONAL
Ansiedad
Depresin
NIVEL CONDUCTUAL
(Factores ambientales
estrs psicolgico)
SII
NIVEL FISIOLGICO
Respuesta a diferentes estmulos
(dieta, infecciones, estrs)
Respuesta neuroendocrina
Respuesta inmune
Inflamacin de bajo grado
Mecanismos moduladores del dolor
Control autonmico de la motilidad
Figura 7. Heterogeneidad fisiopatolgica en el SII. Implicacin del modelo biopsicosocial. Adaptado de Mayer EA. Em J Med
1999; 107(5A):12S-19S. En: Digestive Health Matters 2004;13:4-11. IFFGD.
la maladaptacin ante circunstancias adversas de

la vida ejerce una influencia determinante en la
intensidad con que se perciben los sntomas y la visin excesivamente negativa del enfermo acerca de
su enfermedad (catastrofismo). Por esta razn, el
uso juicioso de frmacos psicotropos o la intervencin psicolgica pueden cumplir un papel coadyuvante en el manejo de estos pacientes.
AGENTES PSICOTROPOS
Y TERAPIAS CONDUCTUALES
El uso de psicofrmacos comporta numerosos beneficios potenciales inherentes a sus propiedades
reguladoras tanto a nivel central, como perifrico
(tabla 11). Su empleo ha sido suficientemente testado en ensayos clnicos y el resultado de metaanlisis sugiere que el riesgo de persistencia de los
sntomas tras el empleo de antidepresivos disminuye de forma significativa (OR: 2,6-4,2), apreciando,
a su vez, unas tasas de cumplimiento teraputico
superiores al obtenido con otros frmacos216. A su
vez, se ha comunicado recientemente que el empleo de antidepresivos (y posiblemente de la intervencin psicolgica) puede atenuar los efectos
de la neuroplasticidad (prdida neuronal atribuida

a un trauma psquico), mejorando la neurognesis
(capacidad de regenerar las neuronas), contribuyendo de forma determinante a la recuperacin del
bienestar psicolgico217.
AGENTES PSICOTROPOS
En el SII se han ensayado cuatro tipos diferentes
de psicofrmacos: antidepresivos tricclicos, inhibidores de recaptacin selectiva de la serotonina,
inhibidores de recaptacin de serotonina-noradrenalina y antipsicticos atpicos.
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Los ATC son los psicofrmacos que han sido ms
ampliamente estudiados en el manejo de los pacientes con SII215,219. Sus efectos beneficiosos se derivan de su capacidad para modular la percepcin
del dolor a nivel central y, de hecho, disminuyen la
hipersensibilidad rectal inducida por el estrs. Sus
efectos secundarios ms frecuentes se derivan de
sus propiedades anticolinrgicas (estreimiento, taquicardia, retencin urinaria y xerostoma)
y de sus efectos centrales (insomnio, agitacin y
549

pesadillas nocturnas). Estos efectos son menos
frecuentes y pronunciados cuando se utilizan aminas secundarias (ej.: desipramina, nortriptilina) en
comparacin con las aminas terciarias (amitriptilina, imipramina) debido a su menor poder antihistamnico y anticolinrgico30,215.
Inhibidores de recaptacin selectiva
de serotonina (IRSS)
El principal mecanismo de accin de los IRSS es
la inhibicin selectiva de la recaptacin de 5-HT y
el bloqueo de la protena transportadora de 5HT
al nivel de las terminaciones nerviosas presinpticas, incrementando con ello la concentracin
sinptica de 5HT. Los ISRS pueden ser de utilidad
en los trastornos funcionales digestivos debido a
diversas razones220-223: a) mejoran la sensacin de
bienestar global; b) poseen propiedades ansiolticas; c) potencian el efecto analgsico de otros
agentes como los propios ATC y d) permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiquitricas. Dado que los ISRS pueden producir diarrea, la
paroxetina puede ser de eleccin en los enfermos
con SII-D debido a sus mayores propiedades muscarnicas. La fluoxetina posee una vida media ms
larga y menos efectos secundarios tras su retirada, resultando de eleccin en pacientes con pobre
cumplimiento teraputico.
Inhibidores de recaptacin de serotoninanoradrenalina (IRSN)
Este grupo teraputico incluye la venlafaxina, duloxetina y desvenlafaxina. De todos ellos, solo la
duloxetina ha sido estudiada en pacientes con SII.
A dosis de 60 mg/da demostr su efectividad en
el control del dolor y mejor la consistencia de
las deposiciones, con un efecto positivo sobre la
CVRS y la productividad laboral. Algunos pacientes abandonaron el estudio por presentar estreimiento como efecto secundario224. La venlafaxina
es un IRSN que mejora la acomodacin postprandial y disminuye la sensibilidad rectal a la distensin225. Las dosis pueden ajustarse segn los resultados de la terapia (37,5 a 75 mg). Su principal
efecto secundario es la nusea215. El milnaciprn
es un IRSN que podra ser empleado en pacientes
con SII asociado a fibromialgia.
Antipsicticos atpicos
Algunos antipsicticos a dosis ms bajas que las
empleadas para el tratamiento del trastorno bipolar y la esquizofrenia pueden ser de utilidad en el
tratamiento de trastornos funcionales digestivos
550
(solos o en combinacin con otros antidepresivos)

debido a sus propiedades analgsicas y sus efectos
sedantes y ansiolticos. La quetiapina es un agente
antipsictico atpico con efectos dopaminrgicos
que a dosis de 25-100 mg/da logra mejorar los
sntomas de intestino irritable y de dolor abdominal funcional en pacientes que no han respondido
al tratamiento con otros antidepresivos226.
TERAPIAS CONDUCTUALES
Diferentes modalidades de terapias conductuales,
tienen su aplicacin en pacientes con SII con sntomas incapacitantes y refractarios a otras medidas. Entre ellas se incluyen las terapias cognitivoconductuales227-230, tcnicas de relajacin231-232,
terapias psicodinmicas interpersonales233-235,
meditacin e hipnoterapia236-243. Todas ellas incluyen entre sus objetivos establecer un modelo
racional de enfermedad, atenuar los efectos de
una respuesta exagerada al estrs, modificar las
respuestas psicolgicas maladaptativas (ansiedad,
catastrofismo, sentimientos de culpa o vergenza)
y modificar los comportamientos negativos ante
los sntomas (agorafobia, bsqueda persistente de
pruebas diagnsticas, etc.). Todas estas terapias
han tenido xito en el manejo de sntomas graves
y refractarios, y a diferencia de los psicofrmacos
que logran reducir la intensidad del dolor percibido y la CVRS, la intervencin psicolgica consigue
adems disminuir los costes sanitarios a largo plazo233-235. Todas estas modalidades de tratamiento,
requieren de una clara implicacin del paciente,
as como de estrategias bien delineadas para favorecer la adherencia a los programas. Se han publicado excelentes guas al respecto244.
Terapias dirigidas a la microbiota

e inflamacin
La hiptesis de que alteraciones en la microbiota intestinal y/o estados de inflamacin de bajo
grado puedan desempear un papel relevante en
la patognesis de los sntomas en determinadas
subpoblaciones de pacientes con SII (ver apartado
sobre fisiopatologa), ha conducido al desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de estos enfermos. Antibiticos, prebiticos, probiticos, simbiticos y frmacos con propiedades antiinflamatorias forman ya parte del armamentario teraputico
disponible para estos enfermos 245.

PROBITICOS
El trmino probitico se aplica a organismos vivos
que ingeridos en cantidades apropiadas, ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los ms comnmente empleados son bacterias productoras
de cido lctico y levaduras no patgenas. Se ha
propuesto el empleo de probiticos para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedades infecciosas, neoplsicas y trastornos
alrgicos. El reconocimiento de que el SII puede ser
inducido por una gastroenteritis infecciosa, la observacin de importantes cambios cualitativos y
cuantitativos en la microbiota de estos pacientes y
las crecientes evidencias a favor de una disfuncin
inmune en este trastorno, han propiciado el uso de
probiticos tambin para el SII246-249. Sus beneficios
potenciales residen no solamente en sus efectos
antivricos y antibacterianos (en el caso del SII-PI),
sino en su capacidad para disminuir la produccin
de gas, promover cambios en la conjugacin de las
sales biliares, y otros, basados en sus propiedades
estimulantes de la motilidad, de la secrecin de
moco e incluso antiinflamatorias245.
Se ha comprobado cmo algunos microorganismos, incluyendo Lactobacilus GG, L. plantarum, L.
acidophilus, L. casei, as como el cocktail VSL-3 y
Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de
algunos sntomas aislados del SII tales como hinchazn, flatulencia y estreimiento. Pocos productos, sin embargo, han demostrado ser capaces de
proporcionar un alivio sintomtico global, especialmente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan
los ensayos realizados con Bifidobacterium infantis
35.624. A una dosis de 108, B. infantis ha demostrado su superioridad frente a Lactobacilus y placebo
en todos los parmetros evaluados (dolor/disconfort abdominal; hinchazn/distensin y dificultad
para la evacuacin)250,251.
PREBITICOS Y SIMBITICOS
Un prebitico se define como un alimento no digerible que al ser fermentado estimula de forma
selectiva y preferencial el crecimiento y la actividad
de un nmero limitado de especies bacterianas del
colon (bsicamente, aunque no de modo exclusivo,
lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen un efecto beneficioso sobre la salud245. Los oligosacridos
contenidos en la leche materna constituyen el prototipo de sustancias con propiedades prebiticas,
explicando, en gran medida, los enormes beneficios de la lactancia materna. Algunos prebiticos
como los fructanos del tipo inulina, o los propios
oligosacridos, abundan en frutas y vegetales comestibles, tales como trigo, cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas y pltanos. Una vez que alcanzan el colon, su fermentacin por bacterias autctonas genera cido lctico y cidos carboxlicos
de cadena corta. La mayora de las evidencias en
favor del empleo de prebiticos proceden de estudios experimentales en animales y series cortas de
pacientes, aduciendo un beneficio potencial en el
SII252-253. Debe recordarse, en este escenario, que
los suplementos de fibra, as como la lactulosa y
las soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebiticas254. Los simbiticos se definen como
una combinacin de un probitico y un prebitico y
su objetivo es aumentar la sobrevida y la actividad
de los prebiticos in vivo, a la vez que estimular la
produccin endgena de bifidobacterias y lactobacilus. Datos preliminares sugieren un potencial y
prometedor efecto beneficioso en el SII255-258.
ANTIBITICOS
El papel que pudiera desempear el SBI en la patognesis de los sntomas de un paciente con SII,
ha llevado a algunos autores a ensayar el empleo
de antibiticos poco absorbibles en el tratamiento
de estos enfermos. Numerosos estudios, aleatorizados y controlados frente a placebo, han demostrado cmo la administracin de rifaximina,
un antibitico pobremente absorbible (menos del
1%), administrado a la dosis de 550 mg, tres veces
al da, durante 14 das, mejora tanto los sntomas
globales (ganancia teraputica del 8-13%), como la
hinchazn (ganancia teraputica del 4-8%) en los
pacientes con SII con predominio de diarrea93,96,259.
Estos resultados han sido reproducidos e incluso
mejorados en estudios multicntricos posteriores
efectuados sobre series largas de pacientes96. Es
probable que el beneficio de los antibiticos no
absorbibles resida no solamente en el control del
SBI, sino en la reduccin de bacterias clicas con
capacidad para fermentar carbohidratos260. Nuevamente, debe recordarse, que la prevalencia de
intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa) es
elevada tanto en poblacin general, como en sujetos con SII45,193-95. Una limitacin de esta estrategia
teraputica es la duracin limitada de sus efectos,
que obliga en muchos casos a repetidos ciclos teraputicos, cuya seguridad a largo plazo no ha sido
bien estudiada.
ANTIINFLAMATORIOS
En otra seccin de este captulo se han discutido diferentes teoras que inducen a pensar que en el SII
551

puede haber, en realidad, un estado de inflamacin
de bajo grado. Para algunos investigadores, este
fenmeno inmunolgico representa la respuesta
del husped al contenido intraluminal, incluida la
propia microbiota, como tambin se aduce para
la EII. Evidencias experimentales que apoyan este
concepto incluyen una activacin de los mastocitos104, as como de determinadas poblaciones linfocitarias101,103, alteraciones en la permeabilidad83-88,
alteraciones en los genes relacionados con citocinas79, desregulacin del TLRs e incrementos en las
b-defensinas106. Hoy por hoy, las evidencias sobre
el beneficio de agentes antiinflamatorios en el SII
son escasas. Un estudio doble ciego y controlado
frente a placebo demostr como mesalazina, administrada a dosis de 2,4 g/da durante 8 semanas
result en un descenso significativo de las clulas
inmunes de la mucosa, especialmente mastocitos,
y en una mejora del bienestar global, pero no modific de forma significativa el dolor, la hinchazn o
los hbitos intestinales107. Igualmente se ha investigado el papel del ketotifeno, un estabilizador de
los mastocitos y antagonista de los receptores de
histamina-1, en un estudio aleatorizado y controlado frente a placebo demostrando un beneficio tangible, en trminos de reduccin de sntomas y de
la hipersensibilidad visceral108. Pocos autores han
investigado el papel del cromoglicato disdico en
el SII. A una dosis de 1.500 mg/da durante un mes
se obtuvieron resultados favorables, especialmente
en aquellos en quienes logr identificarse una relacin de los sntomas con la dieta261,262.
yendo las agencias reguladoras del medicamento,

las industrias farmacuticas, y por supuesto, mdicos y pacientes. Por otro lado, y aunque el SII es una
condicin que no pone en riesgo la vida del paciente y, por tanto, las cotas de seguridad que se exigen
a cualquier nuevo medicamento son muy elevadas,
no es menos cierto que la CVRS de algunos pacientes, puede llegar a verse muy deteriorada en funcin de la gravedad de los sntomas y el modo en
que stos son percibidos por el/la paciente. Este
factor condiciona mucho el nivel de riesgo capaz de
ser asumido por los pacientes, en funcin de la intensidad y gravedad de aquellos (baste citar como
ejemplo que la FDA volvi a aceptar la dispensacin
de alosetrn en respuesta a la multitud de cartas
y llamadas telefnicas de muchas mujeres con un
SII-D invalidante, que se sentan decepcionadas por
la retirada del mercado de este frmaco).
TERAPIAS EMERGENTES PARA EL SII-E

Entre las terapias emergentes para el tratamiento
del SII-E se citan algunos moduladores de los receptores de la serotonina incluyendo agonistas de
los receptores 5-HT4 (prucalopride y mosapride),
agonistas parciales 5-HT3 (prumosetrag MKC-733,
DDP-733), los agonistas del receptor C de la guanilato-ciclasa (linaclotide [MD-1100] y plecanatide
[SP-304]), moduladores de los cidos biliares (CDCA
e inhibidores del transportador de cidos biliares
[A3309]) y los antagonistas dopaminrgicos (itopride) (tabla 12). De todos ellos, mencionaremos especficamente la prucalopride y el linaclotide, por la
fase de desarrollo avanzado en que se encuentran.
Terapias emergentes en el SII
PRUCALOPRIDA
Durante los ltimos aos, la investigacin se ha

centrado en el desarrollo de molculas capaces de
controlar alguno de los mecanismos ms ntimos
que subyacen en la patogenia de los sntomas.
Alosetrn, tegaserod y lubiprostona han sido los
primeros ejemplos. Las tablas 12 y 13 muestran un
listado de estas nuevas molculas, las fases en que
se encuentra su desarrollo y su mecanismo de accin. Siempre debe tenerse en cuenta que el SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un sndrome definido por un conjunto de sntomas que
responden a muy diversos trastornos fisiopatolgicos. Ello explica, en gran medida, que el xito obtenido con cualquiera de estas molculas sea siempre
parcial y que la ganancia teraputica obtenida frente a placebo, a menudo no responda de forma totalmente satisfactoria a las expectativas irreales
depositadas por todas las partes implicadas, inclu-
Prucaloprida es un agonista de los receptores 5-HT4

ms selectivo que cisaprida y tegaserod. Aunque
todos ellos comparten sus propiedades procinticas, cisaprida y tegaserod interactan tanto con el
gen K+ human Ethera go-go, como con los canales
5-HT1b, lo que segn se ha postulado podra ser la
causa del desarrollo de efectos adversos cardiovasculares. Prucaloprida carece de esta interaccin.
La eficacia de prucaloprida ha sido establecida en
estudios doble ciego controlados con placebo de
hasta tres meses de duracin, para pacientes con
estreimiento crnico idioptico265-267. 2.700 pacientes fueron tratados en el contexto de diferentes ensayos clnicos. De ellos casi 1.000 pacientes
recibieron una dosis de 2 mg al da, mientras que
aproximadamente 1.300 pacientes fueron tratados
con 4 mg de prucaloprida diarios. La proporcin de
pacientes que consiguieron 3 o ms deposiciones
552

TABLA 12. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (Ref 263 Gastroenterol Clin N Am 2011; 40 223-43)
Tipo de frmaco
Nombre
Moduladores de
los receptores de la
serotonina
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatida
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Itoprida
Prucaloprida: tres ensayos

clnicos de fase III en EC
mostraron beneficios en
frecuencia de las deposiciones
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg.
Mosapride: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio)
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonadas en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico
Agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin luminal de
cloruro y la difusin pasiva
de sodio y agua, as como
efectos secundarios sobre el
peristaltismo
Linaclotida: los ensayos de

fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor
e hinchazn abdominal,
as como en la frecuencia
y consistencia de las
deposiciones y el esfuerzo
defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide:estudio en fase
IIa en pacientes con EC:
demuestra alivio sintomtico
A3309 (inhibidor del

transportador intestinal de
cidos biliares):
Los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico,
el ndice de motilidad y la
secrecin.
Agonistas
dopaminrgicos
Los agonistas 5-HT4 y

5-HT3 aceleran el trnsito
gastrointestinal y pueden
alterar la sensacin visceral
CDA: trnsito intestinal

acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
y otros resultados positivos
secundarios relacionados con
el estreimiento
Antagonistas dopaminrgicos
con efectos procinticos
Fase II. La evaluacin de la

eficacia de itoprida (50 y 100
mg) ha sido completada,
pero no se han informado los
resultados)
553

TABLA 13. Terapias emergentes en el sndrome de intestino irritable (ref. 263 Gastroenterol Clin N Am 2011;40 223-43)
Tipo de frmaco
SII-E
Moduladores de
los receptores de la
serotonina
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Prucaloprida,
mosaprida,
pumosetrag
Los agonistas 5-HT4 y

5-HT3 aceleran el trnsito
gastrointestinal y pueden
alterar la sensacin visceral
Prucaloprida: tres ensayos

clnicos de fase III en EC
mostraron beneficios para la
y otros sntomas relacionados
con el estreimiento a dosis
de 2 y 4 mg
Mosaprida: ensayo de fase
III (inclusin completada en
Oriente Medio
Pumosetrag: ensayo de
fase II, un estudio con dosis
escalonada en 14 pacientes
con EC mostr mejoras en los
sntomas de estreimiento y
en el trnsito colnico
Agonistas de los
receptores C de la
guanilato-ciclasa
Linaclotida,
plecanatide
El agonista de la guanilato
ciclasa C: estimula la
secrecin de cloruro luminal
con la difusin pasiva de
sodio y agua, y efectos
secundarios sobre el
peristaltismo
Linaclotida: los ensayos de

fase III en SII-E muestran
una superioridad frente a
placebo en el alivio del dolor e
hinchazn abdominal as como
en la frecuencia y consistencia
de las deposiciones y el
esfuerzo defecatorio (objetivos
primario y secundario del
ensayo)
Plecanatide: estudio en fase
IIa en pacientes con EC: alivio
sintomtico
Moduladores de los
cidos biliares
cido
quenodesoxiclico
(CDA), A3309
Agonistas
dopaminrgicos
Itoprida
554
A3309 (cido biliar intestinal

inhibidor del transportador):
los cidos biliares aceleran el
tiempo de trnsito colnico
y aumentan el ndice de
motilidad y de secrecin
Antagonista dopaminrgico
con efecto procintico
CDA: trnsito intestinal

acelerado, hasta un 45%
de pacientes desarrollaron
calambres/dolor abdominal
A3309: ensayo de fase IIb
de A3309, 5, 10 y 15 mg/d,
una vez al da mostr efectos
dosis-dependientes en la
y otros resultados secundarios
relacionados con el
estreimiento
Fase II la evaluacin de la
eficacia de itoprida
(50 y 100 mg) ha sido
completada, pero no se ha
informado de los resultados

TABLA 13. (Continuacin)
Tipo de frmaco
Nombre
SII-D o SII no asociado a estreimiento

Agonista de
Asimadoline
los receptores
k-opioides
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
Activa los receptores

opioides, que pueden reducir
la percepcin visceral
El estudio en fase II mostro

un efecto global en SII, pero
su eficacia se demostr en
el SII-D con un mnimo de
intensidad moderada, y en
menor medida, en el SII-A
Asimadolina
Activa los receptores

opioides, ejerciendo un
efecto reductor de la
percepcin visceral
Un estudio en fase II no
mostr un beneficio global en
el SII pero s mostr eficacia
en el SII-D de intensidad
moderada-grave y, en menor
grado en el SII-M
Adsorbentes
basados en el
carbono
AST-120
Absorbe las sustancias

luminales, incluyendo
serotonina y cidos biliares
Los ensayos de fase II

mostraron que AST-120
se asoci con una mayor
proporcin de pacientes
respondedores (porcentaje
de pacientes que informaron
de una reduccin del 50% de
das con dolor) y una mayor
reduccin en la intensidad de
la hinchazn frente a placebo
despus de 4 semanas
Oligomeros de
proantocianidina
Crofelemer
Reduce la secrecin de iones

de cloruro a travs de los
canales de CFTR y CaCC
Fase IIa demostr que los

pacientes con SII-D, en
particular las mujeres, tenan
ms dolor y molestias los das
libres, pero no se observ
efecto sobre la consistencia
de las heces u otros sntomas
de SII
Antagonistas CRF
Pexacerfont,
GW876008
Bloquea los receptores

RCF1 para disminuir la
motilidad gastrointestinal y la
sensibilidad visceral
Un estudio de fase IIa

no mostr ningn efecto
significativo en el trnsito
gastrointestinal o los sntomas
del SII.
Un ensayo clnico inicial con
GW876008 sugiere que este
medicamento no es eficaz
en SII, aunque es probable
que el diseo del estudio no
responda adecuadamente a
sus objetivos
Modulador
2,3-Benzodiacepina
Dextofisopam
Modula las respuestas

autonmicas
Un estudio de fase IIb

demostr un beneficio ms
significativo en pacientes con
SII-D
Agonistas de los
receptores kapaopioides
555

TABLA 13. (Continuacin)
Tipo de frmaco
Nombre
Mecanismo de accin
Efectos teraputicos
SII-D/A en el primer mes de
tratamiento que en el segundo
y tercer mes
Inhibidor de
la triptfano
hidroxilasa-1
LX1031
Reduccin de los niveles de

serotonina gastrointestinal
Un ensayo de fase II
demostr que una mayor
dosis de LAX1031 (1000 mg
cuatro veces al da) mejora
significativa y globalmente los
sntomas y la consistencia de
las heces durante un periodo
de 4 semanas en el SII no
asociado a estreimiento.
La mejora de los sntomas se
correlaciona con los niveles de
5-HIAA orina de 24 horas
Antagonista 5HT3
Ramosetrn
Bloquean los receptores

5-HT3 para frenar el trnsito
gastrointestinal y disminuir la
percepcin visceral
Un ensayo de fase II mostr

que ramosetrn 5 y 10 mg
proporciona un alivio global de
los sntomas frente a placebo
Rose-010
Inhibe la motilidad del

intestino delgado
Una alta proporcin de

pacientes manifest alivio del
dolor > 50% con dosis de 100 y
300 mg frente a placebo
Dolor abdominal
Anlogo del pptido
similar al glucagn-1
(GLP-1)
semanales fue de 28,4%; 30,9% y 12,0% para quienes tomaron 4 mg, 2 mg o placebo, respectivamente. Las reacciones adversas notificadas con mayor
frecuencia han sido cefalea y sntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nuseas o diarrea)
ocurriendo cada una de ellas en aproximadamente un 20% de los pacientes. Las reacciones adversas ocurren principalmente al inicio de la terapia
y suelen desaparecer al cabo de unos pocos das
sin necesidad de interrumpir el tratamiento. Un estudio realizado en ancianos con antecedentes de
eventos cardiovasculares, no demostr una mayor
incidencia de efectos proarrtmicos o prolongacin
del intervalo QT entre los pacientes que tomaron
prucaloprida, comparados con placebo268. Su eficacia en el manejo del SII-E permanece a la espera.
LINACLOTIDE
Linaclotide pertenece al grupo de antagonistas del
receptor C de la guanilato-ciclasa que poseen una
556
estructura similar a la enterotoxina estable en calor

de Escherichia coli y otras bacterias entricas que
son causa de diarrea secretora. Se trata de pptidos
que al unirse a estos receptores estimulan la produccin de monofosfato de guanosina cclica, que,
a su vez, activa una cascada de acontecimientos
intracelulares que resultan finalmente en la secrecin transepitelial de iones Cl- y K+ desde los enterocitos, aumentando con ello el arrastre pasivo de
agua a la luz del intestino. Linaclotide es un pptido
de 14 aminocidos que muestra gran avidez por los
receptores C de la guanilato-ciclasa (C-GC) y que
ejerce un efecto local, ya que tras su administracin
por va oral no se detectan niveles sistmicos. Linaclotide incrementa el flujo de electrolitos a travs
de la pared intestinal, acelera el tiempo de trnsito
intestinal y, de forma interesante, reduce la hiperalgesia visceral provocada por diferentes modelos
de estrs. De todas estas propiedades se deriva un
potencial beneficio de linaclotide en el tratamien-

to de los pacientes con SII-E. En un primer estudio
llevado a cabo en 39 mujeres con SII-C, linaclotide
a la dosis de 1.000 g/da aceler el tiempo del
primer movimiento intestinal, disminuy la consistencia de las heces y consigu disminuir el esfuerzo
defecatorio269. En otro estudio piloto, controlado y
doble ciego, sobre 42 pacientes con estreimiento crnico, linaclotide a la dosis de 100, 300 o
1.000 mg, una vez al da durante 14 das mejor la
consistencia y frecuencia de las heces e igualmente
disminuy el esfuerzo defecatorio270. Ms recientemente, en un estudio aleatorizado y doble ciego
frente a placebo de fase IIa sobre 310 pacientes
con estreimiento crnico, linaclotide, empleado a
dosis de 75, 150, 300 y 600 mg consigui mejorar
el nmero de deposiciones semanales (objetivo
primario) y otros objetivos secundarios asociados
al estreimiento, incluyendo la consistencioa de las
heces, el esfuerzo defecatorio (efecto dosis-dependiente) y la sensacin de hinchazn abdominal271,
redundando adems en una mejora en la CVRS,
comparado con placebo272. La frecuencia global de
efectos adversos comunicados con linaclotide fue
similar a placebo271, siendo la diarrea el efecto adverso ms frecuentemente observado. Los resultados de los ensayos en fase IIb fueron confirmados
por dos estudios de fase III que aleatorizaron a ms
de 1.200 pacientes con estreimiento crnico para
recibir linaclotide a la dosis de 133 mg o 266 mg, o
placebo, una vez al da, durante 12 semanas272,273, y
otros estudios en fase III en los que se aleatorizaron
1.600 pacientes con SII-C para recibir linaclotide a
una dosis de 266 mg frente a placebo durante 26
semanas274,275. Nuevamente, la administracin de
linaclotide mejor de forma significativa el dolor
e hinchazn abdominal y los sntomas intestinales
(p < 0,001).
Terapias emergentes para el SII-D

A este grupo pertenecen los agonistas de los receptores opioides como asimadoline, el adsorbente de
carbn oral AST-120, al antagonista del receptor
tipo 1 del factor liberador de corticotropina, los
inhibidores de la secrecin de ion cloro (crofelemer)
y una benzodiacepina atpica (dextofisopam). Tambin forman parte de este grupo el inhibidor de la
triptfano-hidroxilasa-1 LX1031 y el antagonista de
los receptores 5-HT3: ramosetrn (tabla 13).
Resumen
El intestino irritable no puede conceptuarse como
una enfermedad propiamente dicha, sino como un
sndrome constituido por un conjunto de sntomas
bien caracterizados que, hoy en da, pueden ser estratificados segn el patrn dominante (SII-E; SII-D;
SII-M). En las ltimas dcadas se han ido sumando
evidencias a favor de una etiologa multifactorial
que podra abocar a un estado de inflamacin de
bajo grado, responsable, en gran medida, de las alteraciones motoras y de la sensibilidad visceral que
caracterizan a este sndrome. Determinados estados psicolgicos podran modular al alza la magnitud y percepcin de los sntomas, configurando
un paradigma de modelo biopsicosocial de la enfermedad. Recientes investigaciones, sugieren que
al igual que ocurre en la enfermedad inflamatoria,
el sistema inmune del husped podra responder
de forma anormal (en individuos genticamente
susceptibles), a un conjunto de factores incluyendo
determinados componentes de la dieta, infecciones entricas o el propio estrs. Alteraciones en la
microbiota intestinal podran desempear un papel
GENES
Sexo
Neurobiologa
Personalidad
Inmunidad
F. AMBIENTALES
Dieta
Infeccin
Estrs
Traumas
Funcin motora y sensorial

del intestino
Fenotipo de SII
Patrn Patrn Patrn
de SII-D de SII-E mixto
Otros
trastornos
funcionales
digestivos
Figura 8. Representacin esquemtica de un modelo integrado de factores genticos y ambientales en la patognesis

del SII. Las combinaciones entre genes implicados y factores
de riesgo ambiental pueden ser mltiples y de su interaccin
surgen las diferentes expresiones fenotpicas de la enfermedad (ref. 79).
557

determinante al interaccionar con todos estos mecanismos (figura 8). El debate acerca de una estrategia diagnstica basada en la presencia de sntomas (diagnstico positivo) frente a la estrategia de
un diagnstico por exclusin, volver a ser motivo
de controversia en la prxima reunin del Comit
de Expertos de la Fundacin Roma. En todo caso, el
clnico debe ponderar la relacin coste-efectividad
de ambas estrategias y valorar el impacto a largo
plazo de un diagnstico equvoco, en pacientes con
criterios de aparente funcionalidad y organicidad
subyacente. En este punto, valdra la pena insistir
en que los sntomas de alarma no deben ir exclusivamente orientados a la exclusin de malignidad,
sino a cualquier rasgo que pueda suscitar una razonable sospecha de otras entidades altamente
prevalentes en la poblacin general, incluida la enteropata sensible al gluten276.
Bibliografa
1. Chey WD. Irritable bowel syndrome. Gastroenterology Clinics 2011;40:1-264.
2. Mearin F. Perell A. Perona M. Calidad de vida
en los pacientes con sndrome de intestino irritable. Gastroenterol Hepatol 2004;24-31.
3. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable
bowel syndrome. Gastroenterology 2002;123:
2108-31.
4 . Manning AP, Thompson WG, Heaton KW et al.
Towards a positive diagnosis of the irritable
bowel. BMJ 1978;2(6138):653-4.
5. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, Heaton
KW, Mazzacca G. Functional bowel disease and
functional abdominal pain. Gastroenterology
International 1992;5:75-91.
6 . Drossman D, Corazziari E, Talley NJ, Thompson
WG, Whitehead WE. Rome II: a multinational
consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(suppl II):1-81.
7. Hammer J, Talley NJ. Diagnostic criteria for
the irritable bowel syndrome. Am J Med 1999;
107:5S-11S.
8. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD,
Houghton LA, Mearin F, Spiller RC et al.
Functional bowel disorders. Gastroenterology
2006;130:1480-91.
9. Mearin F, Roset M, Bada X, Balboa A, Bar E,
Ponce J et al. Splitting irritable bowel syndrome: from original Rome to Rome II criteria. Am
10. Mearin F, Bada X, Balboa A, Bar E, Caldwell
E, Cucala M et al. Irritable bowel syndrome
prevalence varies enormously depending on
the employed diagnostic criteria: comparison
of Rome II versus previous criteria in a gene-
558
ral population. Scand J Gastroenterol 2001;36:

1155-61.
11. Seon Choung RS, Locke III GR. Epidemiology of
IBS. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:1-10.
12. Jung HK, Halder S, McNally M, Cho SW. Overlap of gastro-oesophageal reflux disease and
irritable bowel syndrome: prevalence and
risk factors in the general population. Aliment
13. Olafsdottir LB, Gudjonsson H, Jonsdottir HH,
Thjodleifsson B. Stability of the irritable bowel
syndrome and subgroups as measured by
three diagnostic criteriaa 10-year followup study. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:
670-80.
14. Sorouri M, Pourhoseingholi MA, Vahedi M,
Safaee A, Moghimi-Dehkordi B, Pourhoseingholi A et al. Functional bowel disorders in Iranian population using Rome III criteria. Saudi J
15. Dong YY, Zuo XL, Li CQ, Pre Yu YB, Zhao QJ, Li
YQ. valence of irritable bowel syndrome in Chinese college and university students assessed
using Rome III criteria. World J Gastroenterol
2010;16:4221-6.
16. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ, Thompson WG et al. U.S. householder
survey of functional gastrointestinal disorders.
Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-80.
17. Talley NJ, OKeefe EA, Zinsmeister AR, Melton
LJ 3rd. Prevalence of gastrointestinal symptomsnin the elderly: a population-based study.
18. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C et al.
Epidemiology of colonic symptoms and the
irritable bowel syndrome. Gastroenterology
1991;101:927-34. Melton LJ 3.
19. Fernndez-Banares F, Esteve M, Salas A, Alsina
M, Farr C, Gonzlez G et al. Systematic Evaluation of the Causes of Chronic Watery Diarrhea
With Functional Characteristics Am J Gastroenterol 2007;102:1-9.
20. Locke GR 3rd, Yawn BP, Wollan PC, Melton LJ
3rd, Lydick E, Talley NJ. Incidence of a clinical
diagnosis of the irritable bowel syndrome in a
United States population. Aliment Pharmacol
Ther 2004;19:1025-31.
21. Ruigmez A, Wallander MA, Johansson S, Garca Rodrguez LA. One-year follow-up of newly
diagnosed irritable bowel syndrome patients.
22. Halder SL, Locke GR 3rd, Schleck CD Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, Talley NJ. Natural history
of functional gastrointestinal disorders: a 12year longitudinal population-based study. Gastroenterology 2007;133:799-807.
23. Thabane M, Kottachchi DT, Marshall JK. Systematic review and meta-analysis: The incidence and prognosis of post-infectious irritable

bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:535-44.
24. Kennedy TM, Jones RH, Hungin AP, Oflanagan
H, Kelly P. Irritable bowel syndrome, gastrooesophageal reflux, and bronchial hyper-responsiveness in the general population. Gut
1998;43:770-4.
25. Nastaskin I, Mehdikhani E, Conklin J, Park S, Pimentel M. Studying the overlap between IBS
and GERD: a systematic review of the literature. Dig Dis Sci 2006;51:2113-20.
26. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P.
Systematic review and meta-analysis of the
prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol
Hepatol 2010;8:401-9.
27. Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Fett SL, Melton
LJ 3rd, Talley NJ. Overlap of gastrointestinal
symptom complexes in a US community. Neurogastroenterol Motil 2005;17:29-34.
28. Whitehead WE, Palsson OS, Levy RR, Feld AD,
Turner M, Von Korff M. Co morbidity in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2007;102:2767-76.
29. El-Serag HB, Pilgrim P, Schoenfeld P. Systemic review: natural history of irritable bowel
syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:
86170.
30. Guilera M, Balboa A, Mearin F. Bowel habit
subtypes and temporal patterns in irritable
bowel syndrome: systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1174-84.
31. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ. The irritable
bowel syndrome: long-term prognosis and the
physician-patient interaction. Ann Intern Med
1995;122:107-12.
32. Chang JY, Locke GR 3rd, McNally MA, Halder
SL, Schleck CD, Zinsmeister AR et al. Impact
of functional gastrointestinal disorders on survival in the community. Am J Gastroenterol
2010;105:822-32.
33. El-Serag HB, Olden K, Bjorkman D. Health-related quality of life among persons with irritable
bowel syndrome: a systematic review. Aliment
34. Mearin F, Perell A, Perona M. Calidad de vida
en los pacientes con sndrome de intestino irritable. Gastroenterol Hepatol 2004;24-31.
35. Olden KW. Irritable bowel syndrome. En: Anil
K, Rutsgi, Lichtenstein G, WU. GD, eds. The Requisites in Gastroenterology: Small and large
intestine. Mosby. Philadelphia, 2004:243-55.
36. Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, Naliboff B,
Mayer EA. The impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology 2000;119:654-60.
37. Spiegel B, Schoenfeld P, Naliboff B. Systematic
review: the prevalence of suicidal and behaviour in patients with chronic abdominal pain
and irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:183-93.
38. Patrick DL, Drossman DA. Comparison of IBS36 and IBS-QOL instruments. Am J Gastroenterol 2002;97:3204.
39. Patrick DL, Drossman DA, Frederick IO, DiCesare J, Puder KL. Quality of life in persons
with irritable bowel syndrome: development
and validation of a new measure. Dig Dis Sci
1998;43:400-11.
40. Drossman DA, Patrick DL, Whitehead WE, Toner BB, Diamant NE, Hu Y, Jia H et al. Further
validation of the IBSQOL: a disease-specific
quality-of-life questionnaire. Am J Gastroenterol 2000;95:999-1007.
41. Spiegel BMR, Naliboff, Mayer E et al. Development and initial validation of a concise point-ofcare IBS severity index: the 4-item BEST questionnaire. Gastroenterology 2006;130:S1040.
42. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part 2: lower
gastrointestinal diseases. Gastroenterology
2009;136:741-54.
43. Talley NJ, Gabriel SE, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Evans RW. Medical costs in community
subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:1736-41.
44. Longstreth GF, Wilson A, Knight K, Wong J,
Chiou CF, Barghout V et al. Irritable bowel
syndrome, health care use, and costs: a US
managed care perspective. Am J Gastroenterol
2003;98:600-7.
45. American College of Gastroenterology Task
Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt LJ,
Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM et al. An evidence-based
position statement on the management of
irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol
2009;104(Suppl 1):S1-35.
46. Pare P, Gray J, Lam S, Balshaw R, Khorasheh S,
Barbeau M et al. Health-related quality of life,
work productivity, and health care resource
utilization of subjects with irritable bowel syndrome: baseline results from LOGIC (Longitudinal Outcomes Study of Gastrointestinal Symptoms in Canada), a naturalistic study. Clin Ther
2006;28:1726-35.
47. Dean BB, Aguilar D, Barghout V, Kahler KH,
Frech F, Groves D et al. Impairment in work
productivity and healthrelated quality of
life in patients with IBS. Am J Manag Care
2005;11:S17-26.
48. Spiegel BMR, Harris L, Lucak S et al. Predictors
of work productivity in irritable bowel syndrome (IBS): results from the PROOF cohort. Gastroenterology 2008;134:AB157.
49. Hasler WL. Traditional thoughts on the pathophysiology of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:21-43.
50. Deiteren A, Camilleri M, Burton D, McKinzie S,
Rao A, Zinsmeister AR. Effect of meal ingestion
on ileocolonic and colonic transit in health and
559

irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2010;55:
384-91.
51. Suttor VP, Prott GM, Hansen RD, Kellow JE,
Malcolm A. Evidence for pelvic floor dyssynergia in patients with irritable bowel syndrome.
52. Camilleri M, McKinzie S, Busciglio I, Low PA,
Sweetser S, Burton D et al. Prospective study
of motor, sensory, psychologic, and autonomic functions in patients with irritable bowel
syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:
772-81.
53. Anand P, Aziz Q, Wilbert R, Van Oudenhove L.
Peripheral and central mechanisms of visceral
sensitization in man. Neurogastroenterol Motil
2007;19:29.46.
54. Mertz H, Naliboff B, Munakata J, Niazi N, Mayer EA. Altered rectal perception is a biological
marker of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:40-52.
55. Posserud I, Syrous A, Lindstrom L, Tack J, Abrahamsson H, Simrn M. Altered rectal perception in irritable bowel syndrome is associated
with symptom severity. Gastroenterology
2007;133:1113-23.
56. Sabate JM, Veyrac M, Mion F, Siproudhis L, Ducrotte P, Zerbib F et al. Relationship between
rectal sensitivity, symptoms intensity and quality of life in patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:484-90.
57. Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired
transit and tolerance of intestinal gas in the
irritable bowel syndrome. Gut 2001;48:14-9.
58. Salvioli B, Serra J, Azpiroz F, Lorenzo C, Aguade S, Castell et al. Origin of gas retention and
symptoms in patients with bloating. Gastroenterology 2005;128:574-9.
59. Salvioli B, Serra J, Azpiroz F, Malagelada JR. Impaired small bowel gas propulsion inpatients
with bloating during intestinal lipid perfusion.
60. Shim L, Prott G, Hansen RD, Simmons LE, Kellow JE, Malcolm A. Prolonged balloon expulsion is predictive of abdominal distension in
bloating. Am J Gastroenterol 2010;105:883-7.
61. Serra J, Villoria A, Azpiroz F, Lobo B, Santos J,
Accarino A et al. Impaired intestinal gas propulsion in manometrically proven dysmotility and
in irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2010;22:401-6.
62. Accarino A, Prez F, Azpiroz F, Quiroga S, Malagelada JR. Abdominal distention results from
caudoventral redistribution of contents. Gastroenterology 2009;136:1544-51.
63. Thompson JJ, Elsenbruch S, Harnish MJ, Orr
WC. Autonomic functioning during REM sleep
differentiates IBS symptom subgroups. Am J
64. Kwan CL, Diamant NE, Pope G, Mikula K, Mikulis DJ, Davis KD. Abnormal forebrain activity in
560
functional bowel disorder patients with chronic pain. Neurology 2005;65:1268-77.

65. OMahony SM, Bulmer DC, Coelho AM, Fitzgerald P, Bongiovanni C, Lee K et al. 5-HT(2B)
receptors modulate visceral hypersensitivity
in a stress-sensitive animal model of brain-Gut
axis dysfunction. Neurogastroenterol Motil
2010;22:573-8.
66. Atkinson W, Lockhart S, Whorwell PJ, Keevil
B, Houghton LA. Altered 5-hydroxytryptamine
signaling in patients with constipation- and
diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2006;130:34-43.
67. Jones R, Latinovic R, Charlton J, Gulliford M.
Physical and psychosocial co-morbidity in irritable bowel syndrome: a matched cohort study
using the General Practice Research Database.
68. Nicholl BI, Halder SL, MacFarlane GJ, Thompson DG, OBrien S, Musleh M et al. Psychosocial risk markers for new onset irritable bowel
syndromeresults of a large prospective population-based study. Pain 2008;137:147-55.
69. Whitehead WE, Crowell MD, Robinson JC,
Heller BR, Schuster MM. Effects of stressful
life events on bowel symptoms: subjects with
irritable bowel syndrome compared with subjects without bowel dysfunction. Gut 1992;33:
825-30.
70. Klooker TK, Braak B, Painter RC, De Rooij SR,
Van Elburg RM, Van den Wijngaard RM et al.
Exposure to severe wartime conditions in early
life is associated with an increased risk of irritable bowel syndrome: a population- based
cohort study. Am J Gastroenterol 2009;104:
2250-6.
71. Canavan JB, Bennett K, Feely J, OMorin CA,
OConnor HJ. Significant psychological morbidity occurs in irritable bowel syndrome: a
case-control study using a pharmacy reimbursement database. Aliment Pharmacol Ther
2009;29:440-9.
72. Heitkemper M, Charman AB, Shaver J, Lentz
MJ, Jarrett ME. Self-report and polysomnographic measures of sleep in women with irritable
bowel syndrome. Nurs Res 1998;47:270-7.
73. Nojkov B, Rubenstein JH, Chey WD, Hoogerwerf WA. The impact of rotating shift work
on the prevalence of irritable bowel syndrome
in women. Am J Gastroenterol 2010;105:842-7.
74. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, Olden KW,
Barreiro MA. Sexual and physical abuse and
gastrointestinal illness. Reviews and recommendations. Ann Intern Med 1995;123:782-94.
75. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ
3rd. Gastrointestinal tract symptoms and selfreported abuse: a population-based study.
76. Alander T, Heimer G, Svrdsudd K, Agrus L.
Abuse in women and men with and without

functional gastrointestinal disorders. Dig Dis
Sci 2008;53:1856-64.
77. Drossman DA. Irritable bowel syndrome and
sexual/physical abuse history. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:327-3.
78. Ali A, Toner BB, Stickless N, Gallop R, Diamant
NE, Gould MI et al. Emotional abuse, self-blame, and self-silencing in women with irritable
bowel syndrome. Psychosom Med 2000;62:
76-82.
79. Saito YA. The Role of Genetics in IBS Gastroenterol. Clin N Am 2011;40:45-67.
80. Saito YA, Petersen GM, Larson JJ, Atkinson
EJ, Fridley BL, de Andrade M et al. Familial
aggregation of irritable bowel syndrome: a
family case-control study. Am J Gastroenterol
2010;105:833-41.
81. Mohammed I, Cherkas LF, Riley SA, Spector
TD, Trudgill NJ. Genetic influences in irritable
bowel syndrome: a twin study. Am J Gastroenterol 2005;100:1340-4.
82. Kapeller J, Houghton L, Monnikes H, Walstab
J, Mller D, Bnisch H et al. First evidence
for an association of functional variant in the
microRNA-510 target site of the serotonin
receptor-type 3E gene with diarrhea predominant irritable bowel syndrome. Hum Mol Genet
2008;17:2967-77.
83. Villani A-C, Lemire M, Thabane M, Belisle A,
Geneau G, Garg AX et al. Genetic risk factors
for post-infectious irritable bowel syndrome
following a waterborne outbreak of gastroenteritis. Gastroenterology 2010;138:1502-13.
84. Gonsalkorale WM, Perrey C, Pravica V,
Whorwell PJ, Hutchinson IV et al. Interleukin
10 genotypes in irritable bowel syndrome: evidence for an inflammatory component? Gut
2003;52:91-3.
85. Camilleri M, Busciglio I, Carlson P et al. Candidate genes and sensory functions in health and
irritable bowel syndrome. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:G219-25.
86. Niesler B, Kapeller J, Fell C, Atkinson W, Mller
D, Fischer C et al. 5-HTTLPR and STin2 polymorphisms in the serotonin transporter gene and
irritable bowel syndrome: effect of bowel habit and sex. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;
22:856-61.
87. Barkhordari E, Rezaei N, Ansaripour B, Larki P,
Alighardashi M, Ahmadi-Ashtiani HR et al. Proinflammatory cytokine gene polymorphisms
in irritable bowel syndrome. J Clin Immunol
2010;30:74-9.
88. Saito YA, Locke GR 3rd, Zimmerman JM, Holtmann G, Slusser JP, De Andrade M et al. A
genetic association study of 5-HTT LPR and
GNbeta3 C825T polymorphisms with irritable
bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil
2007;19:465-70.
89. Pimentel M, Chang C. Inflammation and Microflora. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:69-85.
90. Kerckhoffs AP, Samsom M, Van der Res ME, De

Vogel J, Knol J, Ben-Amor K et al. Lower Bifidobacteria counts in both duodenal mucosaassociated and fecal microbiota in irritable
bowel syndrome patients. World J Gastroenterol 2009;15:2887-92.
91. Malinen E, Rinttila R, Kajander K, Mtt J, Kassinen A, Krogius L et al. Analysis of the fecal microbiota of irritable bowel syndrome patients
and healthy controls with real-time PCR. Am J
92. Shah ED, Basseri RJ, Chong K, Pimentel M. Abnormal breath testing in IBS: a metaanalysis.
Dig Dis Sci 2010;55(9):2441-9.
93. Posserud I, Stotzer PO, Bjornsson ES, Abrahamsson H, Simrn M. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with irritable bowel
syndrome. Gut 2007;56:802-8.
94. Pimentel M, Park S, Mirocha J, Kane SV, Kong
Y. The effect of a nonabsorbed oral antibiotic
(rifaximin) on the symptoms of the irritable
bowel syndrome: a randomized trial. Ann Intern Med 2006;145:557-63.
95. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J et al. Rifaximin therapy for patients
with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011;364:22-32.
96. Sharara AI, Aoun E, Abdul-Baki H, Mounzer R,
Sidani S, Elhajj I. A randomized double-blind
placebo controlled trial of rifaximin in patients
with abdominal bloating and flatulence. Am J
97. Nieuwenhuijs VB, Verheem A, Van Dujvenbode-Beumer H, Visser MR, Verhoef J, Gooszen
HG et al. The role of interdigestive small bowel
motility in the regulation of Gut microflora,
bacterial overgrowth, and bacterial translocation in rats. Ann Surg 1998;228:188-93.
98. Halvorson HA, Schlett CD, Riddle MS. Postinfectious irritable bowel syndromea meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101:1894-9.
99. Thabane M, Kottachchi DT, Marshall JK. Systematic review and meta-analysis: the incidence and prognosis of post-infectious irritable
2007;26:535-44.
100. Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of
gastrointestinal symptoms six months after
bacterial gastroenteritis and risk factors for
development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients. BMJ 1997;314
(7083):779-82.
101. Gwee KA, Leong YL, Graham C, McKendrick
MW, Collins SM, Walters SJ et al. The role of
psychological and biological factors in post infective Gut dysfunction. Gut 1999;44:400-6.
102. Spiller RC, Jenkins D, Thornley JP, Hebden JM,
Wright T, Skinner M et al. Increased rectal mucosal enteroendocrine cells, T lymphocytes,
and increased Gut permeability following acute
561

Campylobacter enteritis and in post-dysenteric
irritable bowel syndrome. Gut 2000;47:804-11.
103. Gwee KA, Collins SM, Read NW, Rajnakova A,
Deng Y, Graham JC et al. Increased rectal mucosal expression of interleukin 1beta in recently
acquired post-infectious irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:523-6.
104. Tornblom H, Lindberg G, Nyberg B, Veress B.
Full-thickness biopsy of the jejunum reveals
inflammation and enteric neuropathy in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;
123:1972-9.
105. Guilarte M, Santos J, De Torres I, Alonso C, Vicario M, Ramos L et al. Diarrhoea-predominant
IBS patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum. Gut 2007;56:203-9.
106. Liebregts T, Adam B, Bredack C, Rth A, Heinzel
S, Lester S et al. Immune activation in patients
with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007;132:913-20.
107. Langhorst J, Junge A, Rueffer A, Wehkamp
J, Foell D, Michalsen A et al. Elevated human
beta-defensin-2 levels indicate an activation
of the innate immune system in patients with
2009;104:404-10.
108. Corinaldesi R, Stanghellini V, Cremon C, Gargano L, Cogliandro RF, De Giorgio R et al. Effect
of mesalazine on mucosal immune biomarkers
in irritable bowel syndrome: a randomized controlled proofof- concept study. Aliment Pharmacol Ther 2009;30:245-52.
109. Klooker TK, Braak B, Koopman KE, Welting O,
Wouters MM, Van der Heide S et al. The mast
cell stabiliser ketotifen decreases visceral hypersensitivity and improves intestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2010;59:1213-21.
110. Moayyedi P, Ford AC. Diagnostic criteria for
Irritable Bowel Syndrome: the more things
change, the more they stay the same. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:87-103.
111. Mearin F, Bar E, Roset M, Bada X, Zrate N.
Clinical patterns over time in irritable bowel
syndrome: symptom Instability and severity variability. Am J Gastroenterol 2003;99:113-121.
112. Locke III GR, Weaver AL, Melton III LJ, Talley
NJ. Psycochocial factors in functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2004;
99:350-357.
113. National Institute for Health and Clinical Excellence. Irritable bowel syndrome in adults:
diagnosis and management of irritable bowel
syndrome in primary care. Availale at: http://
guidance.nice.org.uk/CG61/NICEGuidance/
pdf/English. Accessed January 21, 2011.
114. Spiller R, Aziz Q, Creed F, Emmanuel A,
Houghton L, Hungin P et al. Guidelines on the
irritable bowel syndrome: mechanisms and
practical management. Gut 2007;56:1770-98.
562
115. Adeniji OA, Barnett CB, Di Palma JA. Durability of the diagnosis of irritable bowel syndrome based on clinical criteria. Dig Dis Sci
2004;49:572-4.
116. Camilleri M, Northcutt AR, Kong S, Dukes GE,
McSorley D, Mangel AW. Efficacy and safety of
alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial.
Lancet 2000;355:1035-40.
117. Chey WD, Pare P, Viegas A, Ligozio G, Shetzline MA. Tegaserod for female patients suffering
from IBS with mixed bowel habits or constipation: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2008;103:1217-25.
118. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, Wahle
A, Ueno R. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with
constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:
685-96.
119. Johnston JM, Kurtz CB, MacDougall JE, Lavins
BJ, Currie MG, Fitch DA et al. Linaclotide improves abdominal pain and bowel habits in a
phase IIb study of patients with irritable bowel
syndrome with constipation. Gastroenterology
2010;139:1877-86.
120. Rubin G, De Wit N, Meineche-Schmidt V,
Seifert B, Hall N, Hungin P. The diagnosis of
IBS in primary care: consensus development
using nominal group technique. Fam Pract
2006;23:687-92.
121. Thompson WG, Heaton KW, Smyth GT, Smyth
C. Irritable bowel syndrome: the view from
general practice. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9:689-92.
122. Ford AC, Spiegel BM, Talley NJ, Moayyedi P.
Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: systematic review and
meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol
2009;7:1279-86.
123. Wedlake L, AHern R, Russell D, Thomas K,
Walters JR, Andreyev HJ. Systematic review:
the prevalence of idiopathic bile acid malabsorption as diagnosed by SeHCAT scanning in
patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2009;30:707-17.
124. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests
for celiac disease in subjects with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med 2009;169:651-8.
125. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A,
Azadbakht N, Hoggard N et al. Some patients
with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:433-8.
126. Bellentani S, Baldoni P, Petrella S, Tata C, Armocida C, Marchegiano P et al. A simple score
for the identification of patients at high risk
of organic diseases of the colon in the family

doctor consulting room. The Local IBS Study
Group. Fam Pract 1990;7:307-12.
127. Hammer J, Eslick GD, Howell SC, Altiparmak E,
Talley NJ. Diagnostic yield of alarm features in
irritable bowel syndrome and functional dyspepsia. Gut 2004;53:666-72.
128. Lacy BE, Rosemore J, Robertson D, Corbin DA,
Grau M, Crowell MD. Physicians attitudes and
practices in the evaluation and treatment of
irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2006;41:892-902.
129. Spiegel BM, Farid M, Esrailian E, Talley J, Chang
L. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of
exclusion? A survey of primary care providers,
gastroenterologists and IBS experts. Am J Gastroenterol 2010;105:848-58.
130. Furman DL, Brooks DC. The role of diagnostic
testing in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:105-19.
131. Cash BD, Schoenfeld PS, Chey WD. The utility
of diagnostic tests in irritable bowel syndrome
patients: a systematic review. Am J Gastroenterol 2002;97:2812-9.
132. Whitehead WE, Palsson OS, Feld AD, Levy
RL, Von Korff M, Turner MJ. Utility of red flag
symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther
2006;24:137-46.
133. Hamm LR, Sorrells SC, Harding JP, Northcutt
AR, Heath AT, Kapke GF et al. Additional investigations fail to alter the diagnosis of irritable
bowel syndrome in subjects fulfilling the Rome
criteria. Am J Gastroenterol 1999;94:1279-82.
134. Tolliver BA, Herrera JL, DiPalma JA. Evaluation of patients who meet clinical criteria for
1994;89:176-8.
135. MacIntosh DG, Thompson WG, Patel DG, Barr
R, Guindi M. Is rectal biopsy necessary in irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol
1992;87:1407-9.
136. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, Pearce A,
Ward AM, McAlindon ME et al. Association of
adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling the ROME II criteria referred to secondary
care. Lancet 2001;358:1504-8.
137. Zipser RD, Patel S, Yahya KZ, Baisch DW, Monarch E et al. Presentations of adult celiac disease in a nationwide patient support group.
Dig Dis Sci 2003;48:761-4.
138. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti
RB, Drago S. Prevalence of celiac disease in atrisk and not at-risk groups in the United States. A large multicenter study. Arch Intern Med
2003;163:286-92.
139. Ford AC, Chey WD, Talley NJ, Malhotra A, Spiegel BM, Moayyedi P. Yield of diagnostic tests
for celiac disease in individuals with symptoms
suggestive of irritable bowel syndrome. Arch
Intern Med 2009;169:651-8.
140. Van de Voort JL, Murray JA, Lahr BD, Van Dyke
CT, Kroning CM, Moore SB et al. Lymphocytic
duodenosis and the spectrum of coeliac disease. Am J Gastroenterol 2009;104:142-8.
141. Jarvinen TT, Kaukinen K, Laurila K, Kyrnpalo
S, Rasmussen M, Mki M et al. Intraepithelial
lymphocytes in coeliac disease. American Journal of Gastroenterology 2003;98:1332-37.
142. Settakorn J, Leong AS. Immunohistologic
parameters in minimal morphologic change
duodenal biopsies from patients with clinically suspected gluten-sensitive enteropathy.
Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004;12:
198-204.
144. Esteve M, Rosinach M, Fernndez-Baares F,
Farr C, Salas A, Alsina M et al. Spectrum of
gluten-sensitive enteropathy in first-degree
relatives of patients with coeliac disease: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut
2006;55:1739-45.
145. Aziz J, Evans KE, Lewis NR, Peerally M, Imran
M, Whiteley J et al. The largest systematic and
prospective evaluation of seronegative villous
atrophy doi:10.1136/Gut.2011.239301.1
146. Lieberman D, Holub J, Eisen G, Kraemer D, Morris CD. Utilization of colonoscopy in the United States: results from a national consortium.
147. Vanner SJ, Depew WT, Paterson WG, DaCosta LR, Groll AG, Simon JB. Predictive value of
the Rome criteria for diagnosing the irritable
bowel syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:
2912-7.
148. Akhtar AJ, Shaheen MA, Zha J. Organic lesions
in patients with irritable bowel syndrome. Med
Sci Monit 2006;12:363-7.
149. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, Dobhan
RR, Greenson JK, Cash BD et al. The yield of
colonoscopy in patientswith non-constipated
irritable bowel syndrome: results from a prospectivecontrolled US trial. Am J Gastroenterol
2010;105:859-65.
150. Limsui D, Pardi DS, Camilleri M, Loftus EV Jr,
Kammer PP, Tremaine WJ et al. Symptomatic
overlap between irritable bowel syndrome
and microscopic colitis. Inflamm Bowel Dis
2007;13:175-81.
151. Gu HX, Zhang YL, Zhi FC, Jiang B, Huang Y. Organic colonic lesions in 3,332 patients with suspected irritable bowel syndrome and lacking
warning signs, a retrospective case-control study. Int J Colorectal Dis 2011;26:935-40.
152. OBrien BH, McClymont K, Brown I. Collagenous ileitis: a study of 13 cases. Am J Surg Pathol 2011;35:1151-7.
153. Vernia P, Di Camillo M, Marinaro V. Lactose
malabsorption, irritable bowel syndrome and
563

self-reported milk intolerance. Dig Liver Dis
2001;33:234-9.
154. Choi YK, Kraft N, Zimmerman B, Jackson M,
Rao SS. Fructose intolerance in IBS and utility
of fructose-restricted diet. J Clin Gastroenterol
2009;42:233-8.
155. Law D, Conklin J, Pimentel M. Lactose intolerance and the role of the lactosebreath test.
156. Surez FL, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms after theconsumption of milk
or lactose-hydrolyzed milk by people with selfreported severe lactose intolerance. N Engl J
Med 1995;333:1-4.
157. Stark D, Van Hal S, Marriott D, Ellis J, Harkness
J. Irritable bowel syndrome: a review on the
role of intestinal protozoa and the importance
of their detection and management. Int J Parasitol 2007;37:11-20.
158. Schoepfer AM, Trummler M, Seeholzer P, Seibold-Schmid B, Seibold F. Discriminating IBD
from IBS: comparison of the test performance
of fecal markers, blood leukocytes, CRP, and IBD
antibodies. Inflamm Bowel Dis 2008;14:32-9.
159. Poullis A, Foster R, Mendall MA, Fagerhol MK.
Emerging role of calprotectin in Gastroenterology. J Gastroenterol Hepatol 2003;18:756-62.
160. Robin C. Spiller. Potential Biomarkers Gastroenterol Clin N Am 2011;40:121-39.
161. Lembo AJ, Neri B, Tolley J, Barken D, Carroll S,
Pan H. Use of serum biomarkers in a diagnostic test for irritable bowel syndrome. Aliment
162. Camilleri M, Bharucha AE, Di LC, Hasler WL,
Prather CM, Rao SS et al. American NeuroGastroenterology and Motility Society consensus statement on intraluminal measurement of gastrointestinal and colonic motility
in clinical practice. Neurogastroenterol Motil
2008;20:1269-82.
163. Dorn SD, Palsson OS, Thiwan SI, Kanazawa M,
Clark WC, Van Tilburg MA et al. Increased colonic pain sensitivity in irritable bowel syndrome
is the result of an increased tendency to report
pain rather than increased neurosensory sensitivity. Gut 2007;56:1202-9.
164. Naliboff BD, Berman S, Suyenobu B, Labus JS,
Chang L, Stains J et al. Longitudinal change in
perceptual and brain activation response to
visceral stimuli in irritable bowel syndrome patients. Gastroenterology 2006;131:352-65.
165. Bischoff SC, Herrmann A, Manns MP. Prevalence of adverse reactions to food in patients with
gastrointestinal disease. Allergy 1996;51:811-8.
166. Neri M, Laterza F, Howell S, Di Gioacchino M,
Festi D, Ballone E et al. Symptoms discriminate
irritable bowel syndrome from organic gastrointestinal diseases and food allergy. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:981-8.
167. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Food-specific
serum IgG4 and IgE titers to common food an-
564
tigens in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100:1550-7.

168. Paganelli R, Fagiolo U, Cancian M, Sturniolo
GC, Scala E, DOffizi GP. Intestinal permeability in irritable bowel syndrome. Effect of diet
and sodium cromoglycate administration. Ann
Allergy 1990;64:377-80.
169. Eswaran S, Tack J. Chey WD. Food: the forgotten factor in the Irritable bowel syndrome.
Gastroenterol Clin N Am 2011;40:141-162.
170. Locke GR, Zinsmeister AR, Talley NJ, Fett SL,
Melton LJ. Risk factors for irritable bowel syndrome: role of analgesics and food sensitivities. Am J Gastroenterol 2000; 95:157-65.
171. Niec AM, Frankum B, Talley NJ. Are adverse
food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am J Gastroenterol 1998;93:2184-90.
172. Zar S, Benson MJ, Kumar D. Food-specific
serum IgG4 and IgE titers to common food antigens in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2005;100:1550-7.
173. Zar S, Kumar D, Benson MJ. Food hypersensitivity and irritable bowel syndrome. Aliment
174. Halpert A, Dalton CB, Palsson O, Morris C, Hu Y,
Bangdiwala S et al. What patients know about
irritable bowel syndrome (IBS) and what they
would like to know. National survey on patient
educational needs in IBS and development and
validation of the Patient Educational Needs
Questionnaire (PEQ). Am J Gastroenterol 2007;
102(9):1972-82.
175. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int
2009;58:45766.
176. Tobin MC, Moparty B, Farhadi A, DeMeo MT,
Bansal PJ, Keshavarzian A. Atopic irritable
bowel syndrome: a novelsubgroup of irritable
bowel syndrome with allergic manifestations.
Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:49-53.
177. Lillestol K, Helgeland L, Arslan Lied G, Florvaag E, Valeur J, Lind R et al. Indications of
atopic bowel in patients with self-reported
food hypersensitivity. Aliment Pharmacol Ther
2010;31:1112-22.
178. Ohman L, Simren M. Pathogenesis of IBS: role
of inflammation, immunity and neuroimmune
interactions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2010;7:163-73.
179. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, Whorwell
PJ. Food elimination based on IgG antibodies in
irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial. Gut 2004; 53:1459-64.
180. Carroccio A, Brusca I, Mansueto P, Pirrone G,
Barrale M, Di Prima L et al. A cytologic assay for
diagnosis of food hypersensitivity in patients
with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:254-60.
181. Bischoff SC, Mayer J, Wedemeyer J, Meier PN,
Zeck-Kapp G, Wedi B et al. Colonoscopic allergen provocation (COLAP): a new diagnostic

approach for gastrointestinal food allergy. Gut
1997;40:745-53.
182. Saito Loftus Y, Almazar Elder A, Larson J et al.
ROME Criteria for Irritable Bowel Syndrome
(IBS) should be a quantitative trait and not a
qualitative trait. Am J Gastroenterol 2008;103
(Suppl 1):S472.
183. Wahnschaffe U, Schulzke JD, Zeitz M et al. Predictors of clinical response to gluten-free diet
in patients diagnosed with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:844-50.
184. Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO et al.
Celiac disease-like abnormalities in a subgroup
of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;121:1329-38.
185. Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between
celiac disease and irritable bowel syndrome:
the no mans land of gluten sensitivity. Am J
186. Troncone R, Franzese A, Mazzarella G et al.
Gluten sensitivity in a subset of children with
insulin dependent diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 2003;98:590-5.
187. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility
complex, and the small intestine. A molecular
and immunobiologic approach to the spectrum
of gluten sensitivity (celiac sprue). Gastroenterology 1992;102:330-45.
188. Kaukinen K, Maki M, Partanen J, Sievnen H,
Collin P. Celiac disease without villous atrophy: revision of criteria called for. Dig Dis Sci
2001;46:879-87.
189. Mino M, Lauwers GY. Role of lymphocytic immunophenotyping in the diagnosis of glutensensitive enteropathy with preserved villous architecture. Am J Surg Pathol 2003;27:1237-42.
190. OMahony S, Vestey PJ, Ferguson A. Similarities in intestinal humoral immunity in dermatitis herpetiformis without enteropathy and in
celiac disease. Lancet 1990;335:1487-90.
191. Salmi TT, Collin P, Jarvinen O et al. Immunoglobulin A autoantibodies against transglutaminase 2 in the small intestinal mucosa predict
forthcoming coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:541-52 .
192. Heizer WD, Southern S, McGovern S. The role
of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: a narrative review. J Am Diet Assoc 2009;109:1204-14.
193. Corlew-Roath M, Di Palma JA. Clinical impact
of identifying lactose maldigestion or fructose malabsorption in irritable bowel syndrome
or other conditions. South Med J 2009;102:
1010-2.
194. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS et al. Review article: fructose malabsorption and
the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther
2007;25:34963.
195. Ledochowski M, Widner B, Bair H, Probst T, Fuchs D. Fructose- and sorbitol-reduced diet im-
proves mood and gastrointestinal disturbances

in fructose malabsorbers. Scand J Gastroenterol 2000;35:1048-52.
196. Fernndez-Banares F, Rosinach M, Esteve M,
Forn M, Espins JC, Mara Viver J. Sugar malabsorption in functional abdominal bloating: a
pilot study on the long-term effect of dietary
treatment. Clin Nutr 2006;25:824-31.
197. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM et al. Effect of
fibre, antispasmodics, and peppermint oil in
the treatment of irritable bowel syndrome:
systematic review and meta-analysis. BMJ
2008;337:a2313.
198. Francis CY, Whorwell PJ. Bran and irritable
bowel syndrome: time for reappraisal. Lancet
1994;344(8914):39-40.
199. Bijkerk CJ, De Wit NJ, Muris JW et al. Soluble or
insoluble fibre in irritable bowel syndrome in
primary care? Randomised placebo controlled
trial. BMJ 2009;339:b3154.
200. Darvish-Damavandi M, Nikfar S, Abdollahi M.
A systematic review of efficacy and tolerability of mebeverine in irritable bowel syndrome.
201. Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Metaanalysis of smooth muscle relaxants in the
treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:355-61.
202. Saad RJ, Peripherally acting therapies for the
treatment of irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:163-182.
203. Ford AC, Brandt LJ, Young C, Chey WD, FoxxOrenstein AE, Moayyedi P. Efficacy of 5-HT3 antagonists and 5-HT4 agonists in irritable bowel
syndrome: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009;104(7):1831-43.
204. Chang L, Tong K, Ameen V. Ischemic colitis and
complications of constipation associated with
the use of alosetron under a risk management
plan: clinical characteristics, outcomes, and incidences. Am J Gastroenterol 2010;105:866-75.
205. Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD,
Pace F, Pecher E, Nault B et al. Tegaserod, a
5-HT(4) receptorpartial agonist, relieves symptoms in irritable bowel syndrome patients with
abdominal pain, bloating and constipation. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655-66.
206. Novick J, Miner P, Krause R, Glebas K, Bliesath
H, Ligozio G et al. A randomized, double-blind,
placebo controlled trial of tegaserod in female
patients suffering from irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther
2002;16:1877-88.
207. Anderson JL, May HT, Bair TL, Muhlestein JB,
Horne BD, Carlquist JF. Lack of association of
tegaserod with adverse cardiovascular outcomes in a matched case-control study. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2009;14:170-5.
208. Loughlin J, Quinn S, Rivero E, Wong J, Huang
J, Kralstein J et al. Tegaserod and the risk of
cardiovascular ischemic events: an observatio-
565

nal cohort study. J Cardiovasc Pharmacol Ther
2010;15:151-7.
209. Johanson JF, Ueno R. Lubiprostone, a locally acting chloride channel activator,in adult
patients with chronic constipation: a doubleblind, placebo-controlled,dose-ranging study
to evaluate efficacy and safety. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1351-61.
210. Johanson JF, Morton D, Geenen J, Ueno R.
Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a
locally-acting type-2 chloride channel activator,
in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2008;103:170-7.
211. Barish CF, Drossman D, Johanson JF, Ueno
R. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci
2010;55:1090-7.
212. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, R, Wahle
A, Ueno R. Clinical trial: phase 2 study of lubiprostone for irritable bowel syndrome with
constipation. Aliment Pharmacol Ther 2008;
27:685-96.
213. Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, Fass R,
Scott C, Panas R. Clinical trial: lubiprostone inpatients with constipation-associated irritable
bowel syndromeresults of two randomized,
placebo-controlled studies. Aliment Pharmacol
Ther 2009;29:329-41.
214. Grover M, Drossman DA. Centrally acting therapies for irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:183-206.
215. Lydiard RB. Irritable bowel syndrome, anxiety,
and depression: what are the links? J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 8):38-45.
216. Drossman DA. Mind over matter in the postinfective irritable bowel. Gut 1999;44:306-7.
217. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS. Efficacy of
antidepressants and psychological therapies in
irritable bowel syndrome: systematic review
and meta-analysis. Gut 2009;58:367-78.
218. Brunoni AR, Lopes M, Fregni F. A systematic
review and meta-analysis of clinical studies on
major depression and BDNF levels: implications
for the role of neuroplasticity in depression. Int
J Neuropsychopharmacol 2008;11:1169-80.
219. Thoua NM, Murray CD, Winchester WJ et al.
Amitriptyline modifies the visceral hypersensitivity response to acute stress in the irritable
2009;29:552-60.
220. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, Diamant NE, Dalton CB, Duncan S et al. Cognitivebehavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe
functional bowel disorders. Gastroenterology
2003;125:19-31.
221. Vahedi H, Merat S, Rashidioon A, Ghoddoosi
A, Malekzadeh R. The effect of fluoxetine in patients with pain and constipation-predominant
irritable bowel syndrome: a double-blind ran-
566
domized-controlled study. Aliment Pharmacol

Ther 2005;22:381-5.
222. Tack J, Broekaert D, Fischler B, Van Oudenhove
L, Gevers AM, Janssens J. A controlled crossover study of the selective serotonin reuptake
inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome. Gut 2006;55:1095-103.
223. Talley NJ, Kellow JE, Boyce P, Tennant C, Huskic
S, Jones M. Antidepressant therapy (imipramine and citalopram) for irritable bowel syndrome: a double-blind, randomized, placebo controlled trial. Dig Dis Sci 2008;53:10815
224. Masand PS, Pae CU, Krulewicz S, Peindl K,
Mannelli P, Varia IM et al. A double-blind, randomized, placebo controlled trial of paroxetine
controlled-release in irritable bowel syndrome.
Psychosomatics 2009;50:78-86.
225. Brennan BP, Fogarty KV, Roberts JL, Reynolds
KA, Pope HG Jr, Hudson JI. Duloxetine in the
treatment of irritable bowel syndrome: an
open-label pilot study. Hum Psychopharmacol
2009;24:423-8.
226. Chial HJ, Camilleri M, Ferber I, Delgado-Aros
S, Burton D, McKinzie S et al. Effects of venlafaxine, buspirone, and placebo on colonic sensorimotor functions in healthy humans. Clin
227. Grover M, Dorn SD, Weinland SR, Dalton CB,
Gaynes BN, Drossman DA et al. Atypical antipsychotic quetiapine in the management of
severe refractory functional gastrointestinal
disorders. Dig Dis Sci 2009;54:1284-91.
228. Moss-Morris R, McAlpine L, Didsbury L, Spence
MJ. A randomized controlled trial of a cognitive
behavioural therapy-based self-management
intervention for irritable bowel syndrome in
primary care. Psychol Med 2010;40:85-94.
229. Lackner JM, Gudleski GD, Keefer L, Krasner SS,
Powell C, Katz LA. Rapid response to cognitive
behaviour therapy predicts treatment outcome in patients with irritable bowel syndrome.
230. Reme SE, Kennedy T, Jones R, Chalder T. Predictors of treatment outcome after cognitive
behavior therapy and antispasmodic treatment
for patients with irritable bowel syndrome in
primary care. J Psychosom Res 2010;68:385-8.
231. Lackner JM, Jaccard J, Krasner SS, Katz LA,
Gudleski GD, Blanchard EB. How does cognitive
behavior therapy for irritable bowel syndrome
work? A mediational analysis of a randomized clinical trial. Gastroenterology 2007;133:
433-44.
232. Van der Veek PP, Van Rood YR, Masclee AA.
Clinical trial: short- and long-term benefit of relaxation training for irritable bowel syndrome.
233. Lahmann C, Rohricht F, Sauer N, Noll-Hussong M, Ronel J, Henrich G et al. Functional
relaxation as complementary therapy in irritable bowel syndrome: a randomized, contro-

lled clinical trial. J Altern Complement Med
2010;16:47-52.
234. Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A
controlled trial of psychological treatment for
the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1991;100:450-7.
235. Hamilton J, Guthrie E, Creed F, Thompson D,
Tomenson B, Bennett R. A randomized controlled trial of psychotherapy in patients with
chronic functional dyspepsia. Gastroenterology 2000;119:661-9.
236. Hyphantis T, Guthrie E, Tomenson B, Creed
F. Psychodynamic interpersonal therapy and
improvement in interpersonal difficulties in
people with severe irritable bowel syndrome.
Pain 2009;145:196-203.
237. Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB. Controlled
trial of hypnotherapy in the treatment of severe refractory irritable-bowel syndrome. Lancet
1984;2(8414):1232-4.
238. Whitehead WE. Hypnosis for irritable bowel
syndrome: the empirical evidence of therapeutic effects. Int J Clin Exp Hypn 2006;54:7-20.
239. Gonsalkorale WM, Miller V, Afzal A, Whorwell
PJ. Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome. Gut 2003;52:1623-9.
240. Gonsalkorale WM, Houghton LA, Whorwell PJ.
Hypnotherapy in irritable bowel syndrome: a
large-scale audit of a clinical service with examination of factors influencing responsiveness.
241. Lea R, Houghton LA, Calvert EL, Larder S, Gonsalkorale WM, Whelan V et al. Gut-focused hypnotherapy normalizes disordered rectal sensitivity in patients with irritable bowel syndrome.
242. Palsson OS, Turner MJ, Johnson DA, Burnett
CK, Whitehead WE. Hypnosis treatment for severe irritable bowel syndrome: investigation of
mechanism and effects on symptoms. Dig Dis
Sci 2002;47:2605-14.
243. Gonsalkorale WM, Toner BB, Whorwell PJ.
Cognitive change inpatients undergoing hypnotherapy for irritable bowel syndrome. J Psychosom Res 2004;56:271-8.
244. Ljotsson B, Andreewitch S, Hedman E, Rck C,
Andersson G, Lindefors N. Exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndromean open pilot study. J Behav Ther Exp
Psychiatry 2010;41:185-90.
245. Chang L, Drossman DA. Optimizing patient
care: the psychosocial interview in the irritable
bowel syndrome. Clin Perspect Gastroenterol
2002;5:336-41.
246. Quigley EMM. Therapies aimed at the Gut microbiota and inflammation: antibiotics, prebiotics, probiotics, synbiotics, anti-inflammatory
therapies. Gastroenterol Clin N Am 2011;40:
207-222.
247. McFarland LV, Dublin S. Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel
syndrome. World J Gastroenterol 2008;14:

2650-61.
248. Hoveyda N, Heneghan C, Mahtani KR, Perera
R, Roberts N, Glasziou P. A systematic review
and metaanalysis: probiotics in the treatment
of irritable bowel syndrome. BMC Gastroenterol 2009;9:15.
249. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, Cremonini F,
Foxx-Orenstein AE, Brandt LJ et al. The efficacy of probiotics in the therapy of irritable
bowel syndrome: a systematic review. Gut
2010;59:325-32.
250. Brenner DM, Moeller MJ, Chey WD, Schoenfeld
PS. The utility of probiotics in the treatment of
irritable bowel syndrome: a systematic review.
251. OMahony L, McCarthy J, Kelly P, Hurley G, Luo
F, Chen K et al. A randomized, placebo-controlled, double-blind comparison of the probiotic
bacteria Lactobacillus and Bifidobacterium in
irritable bowel syndrome (IBS): symptom responses and relationship to cytokine profiles.
252. Whorwell PJ, Altringer L, Morel J, Bond Y, Charbonneau D, OMahony L et al. Efficacy of an encapsulated probiotic Bifidobacterium infantis
35624 in women with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2006;101:326-33.
253. Vos AP, MRabert L, Stahl B, Boehm G, Garssen
J. Immunomodulatory effects and potential
working mechanisms of orally applied nondigestible carbohydrates. Crit Rev Immunol
2007;27:97-140.
254. Silk DBA, Davis A, Vulevic J, Tzortzis G, Gibson
GR. Clinical trial: the effects of a transgalactooligosaccheride on faecal microbiota and
symptoms in irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:508-18.
255. Bouhnik Y, Neut C, Raskine L, Michel C, Riottot
M, Andrieux C et al. Prospective, randomized,
parallel-group trial to evaluate the effects of
lactulose and polyethylene glycol-4000 on colonic flora in chronic idiopathic constipation.
256. Andriulli A, Neri M, Loguercio C, Terreni N,
Merla A, Cardarella MP et al. Clinical trial on
the efficacy of a new symbiotic formulation,
Flortec, in patients with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized study. J Clin
Gastroenterol 2008;42:S218-23.
257. Colecchia A, Vestito A, La Rocca A, Pasqui F,
Nikiforaki A, Festi D et al. Effect of a symbiotic preparation onthe clinical manifestations
of irritable bowel syndrome, constipationvariant. Results of an open, uncontrolled multicenter study. Minerva Gastroenterol Dietol
2006;52:349-58.
258. Tsuchiya J, Barreto R, Okura R, Kawakita S, Fesce E, Marotta F. Single-blind follow-up study
on the effectiveness of a symbiotic preparation in irritable bowel syndrome. Chin J Dig Dis
2004;5:169-74.
567

259. Dughera L, Elia C, Navino M et al. Effects of
symbiotic preparations on constipated irritable bowel syndrome symptoms. Acta Biomed
2007;78:111-6.
260. Lembo A, Zakko SF, Ferreira NL. Rifaximin for
the treatment of diarrhea associated irritable bowel syndrome: short-term treatment
leading to longterm sustained response. Gastroenterology 2008;134:A-545.
261. Dear KL, Elia M, Hunter JO. Do interventions
which reduce colonic bacterial fermentation
improve symptoms of irritable bowel syndrome? Dig Dis Sci 2005;50:758-66.
262. Lunardi C, Bambara LM, Biasi D, Cortina P, Peroli P, Nicolis F et al. Double-blind crossover
trial of oral sodium cromoglycate in patients
with irritable bowel syndrome due to food intolerance. Clin Exp Allergy 1991;21:569-72.
263. Stefanini GF, Saggioro A, Alvisi V, Angelini G,
Capurso L, Di Lorenzo G et al. Oral cromolyn
sodium in comparisonwith elimination diet in
the irritable bowel syndrome, diarrheic type.
Multicenter study of 428 patients. Scand J Gastroenterol 1995;30:535-41.
264. Maneerattanaporn M, Chang L, Chey WD
Emerging pharmacological therapies for the
irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin N
Am 2011;40:223-43.
265. Lacy B, Everhart K, Weiser K et al. Medication
risk taking behavior in IBS patients. Am J Gastroenterol 2009;104:S489.
266. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, Vandeplassche
L. A placebo-controlled trial of prucalopride
for severe chronic constipation. N Engl J Med
2008;358:2344-54.
267. Tack J, Van Outryve M, Beyens G, Kerstens R,
Vandeplassche L. Prucalopride (Resolor) in the
treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:
357-65.
268. Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R,
Ausma J. Clinical trial: the efficacy, impact on
quality of life, and safety and tolerability of
prucalopride in severe chronic constipationa
12-week, randomized, double-blind, placebocontrolled study. Aliment Pharmacol Ther
2009;29:315-28.
269. Camilleri M, Kerstens R, Beyens G et al. A
Double-blind, placebo-controlled trial to eva-
568
luate the safety and tolerability of prucalopride oral solution in constipated elderly patients
living in a nursing facility. Gastroenterology
2009;136:A46.
270. Andresen V, Camilleri M, Busciglio IA et al.
Effect of 5 days linaclotide on transitand bowel
function in females with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2007;133:761-8.
271. Johnston JM, Kurtz CB, Drossman DA, Lembo AJ, Jeglinski BI, MacDougall JE et al. Pilot
study on the effect of linaclotidein patients
with chronic constipation. Am J Gastroenterol
2009;104:125-32.
272. Lembo AJ, Kurtz CB, Macdougall JE, Lavins BJ,
Currie MG, Fitch DA et al. Efficacy of linaclotide for patients with chronic constipation. Gastroenterology 2010;138:886-95, e881.
273. Carson RT, Tourkodimitris S, MacDougall JE,
et al. Effect of linaclotide on quality of life
in adults with chronic constipation: results
from 2 randomized, double blind, placebocontrolled phase III trials. Gastroenterology
2010;139:e19.
274. Lembo AJ, Schneier H, Lavins BJ et al. Efficacy and safety of once daily linaclotide administered orally for 12-weeks in patients with
chronic constipation: results from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials [abstract#286]. Gastroenterology
2010;138:S53.
275. Forest Laboratories I, Ironwood Pharmaceuticals I. Ironwood and forest announce positive
linaclotide results from second phase 3 trial
in patients with irritable bowel syndrome
with constipation. Available at: http://www.
ironwoodpharma.com/newsPDF/IRWD.FRX.
Ph3.MCP-103-302.11.01.10.pdf. Accessed December 2, 2010.
276. Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM,
Barrett JS, Haines MJ, Doecke JD et al. Gluten
causes gastrointestinal symptoms in subjects
without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106:508-14.
37
Megacolon congnito
y adquirido
Miguel Bixquert Jimnez
Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia
Conceptos bsicos, etiopatogenia

y fisiopatologa
El trmino megacolon (del griego colon grande)
hace referencia a la dilatacin masiva del intestino
grueso no causada por una obstruccin mecnica;
cuando se limita al recto hablamos de megarrecto.
Este problema se define en funcin del dimetro
observado en la Rx simple de abdomen, de forma
que si el cecal es mayor de 12 cm o el del colon
izquierdo de 8 cm, se considera megacolon. Se habla de megarrecto cuando el dimetro de la regin
rectosigmoidea es superior a 6,5 cm. La dilatacin
rectal puede ser un hallazgo aislado (en particular
en nios o ancianos con estreimiento crnico),
aunque a menudo se asocia a megacolon. Megacolon y megarrecto son trminos descriptivos, sin
implicaciones etiolgicas ni patognicas. El concepto de megacolon no incluye la elongacin simple
del colon (dolicocolon), que carece de importancia
clnica.
Los dos tipos principales etiopatognicos de megacolon son el congnito o enfermedad de Hirschsprung, generalmente diagnosticado en la infancia
temprana, y el adquirido, que puede afectar a nios
o adultos, pero es ms frecuente en ancianos. A su
vez, el adquirido puede ser agudo (incluye el megacolon txico y el sndrome de Ogilvie) y crnico
(incluye bsicamente la enfermedad de Chagas y el
megacolon idioptico). El megacolon es adquirido
cuando se verifica que la dilatacin actual del colon
no estaba presente anteriormente, y puede aparecer como complicacin del estreimiento crnico,
por lo que se supone que una base comn para
cualquiera de sus tipos es la inercia clica.
Algunos autores hablan en conjunto de seudoobstruccin intestinal para referirse a un sndrome clnico caracterizado por el deterioro de la propulsin
intestinal en ausencia de causa mecnica obstructiva que pueda justificarla (sea intraluminal, intra-
Conocer el megacolon congnito, su

frecuencia, sus diferentes tipos y su manejo
diagnstico y teraputico.
Reconocer los factores que pueden influir

en el desarrollo del megacolon adquirido,
agudo o crnico.
Identificar precozmente el megacolon

txico y sus complicaciones para establecer
el tratamiento adecuado.
1.
Gamarra RM, Manuel DM, Piper MH. Megacolon, Acute. emedicine.com/gastroenterology. April 2008.
2.
Manuel DM, Piper MH, Gamarra RM, Ko CY.

Chronic megacolon. emedicine.com/gastroenterology. February 2010.
3.
Devuni D, Rossi L, Wu GY, Liu JH, Ko C Y.

Megacolon, Toxic. emedicine.com/gastroenterology. April 2009.
REFERENCIAS CLAVE
parietal o extrnseca). Se distinguen dos formas:

la crnica, que afecta tpicamente, aunque no de
forma exclusiva, al intestino delgado, y la aguda,
asociada a dilatacin del intestino grueso y megarrecto. El megacolon agudo no txico llamado
asimismo sndrome de Ogilvie representa la seudoobstruccin aguda del colon por excelencia. ste
aparece tpicamente en pacientes mdicos y quirrgicos gravemente enfermos, y debe distinguirse
del leo paraltico.
Megacolon congnito1,2,3,4
La enfermedad de Hirschsprung (EH) o megacolon
aganglinico es una entidad de causa desconocida,

TABLA 1. Criterios de toxicidad sistmica en el megacolon
txico
TABLA 2. Factores precipitantes de megacolon txico en

la EII
1) Dos o ms de los criterios siguientes:
Mayor gravedad del brote agudo o extensin de la
a. temperatura superior a 38,6 C
b. frecuencia cardiaca superior a 120 lm
c. leucocitosis > a 10.500/mm3
d. Hb o Hcto < en un 60% o ms a los valores

normales
2) Uno o ms de los siguientes criterios:

a. deshidratacin
b. hipotensin
c. alteraciones electrolticas
d. estado mental alterado (confusin, letargia,

agitacin)
colitis.
Interrupcin brusca de la medicacin antiinflamatoria (mesalazina, corticosteroides)
Frmacos con efectos sobre la motilidad del colon:

opiceos inluyendo loperamida, anticolinrgicos
incluyendo anti-H1, espasmolticos, ansiolticos y
antidepresivos
Hipokaliemia, hiponatremia, hipocloremia, uremia

(precaucin con diurticos)
Exploraciones complementarias (enema opaco,
colonoscopia), incluyendo la preparacin previa con

sales de fosfato o polietilenglicol.
Sobreinfeccin bacteriana o vrica concomitante

(por ejemplo, CMV)
que se caracteriza por la ausencia de clulas ganglionares y fibras nerviosas de la parte distal del
colon, generalmente desde los 3 a los 40 cm. En
el 10% de los casos, se afecta un segmento de colon ms largo, y excepcionalmente la totalidad del
rgano. Habitualmente se utilizan ambos trminos
megacolon congnito y EH como sinnimos.
Se presenta en aproximadamente 1 de cada 5.000
nacidos vivos, aunque slo el 7% son prematuros,
y puede ser espordico o heredofamiliar (2,5-8%
de los casos en las formas cortas, 20% en las largas). En las formas cortas hay un neto predominio
masculino (3-4:1) pero ello no ocurre en las formas
largas. El rasgo heredado es autosmico y puede
ser dominante o recesivo, de tal forma que la coincidencia de EH en hermanos es del 2-16%. Con
cierta frecuencia se asocia al sndrome de Down
(2% de los pacientes con EH tienen Down).
En el segmento afectado por la enfermedad no hay
peristaltismo propulsivo ni relajacin muscular, lo
que hace que se comporte como una obstruccin
funcional. El intestino grueso previo al segmento
afecto se contrae con mayor frecuencia y energa
para empujar su contenido en direccin distal, por
lo que las capas musculares aumentan de espesor.
Dado que la eficacia de este mecanismo compensador es slo parcial y la zona paralizada lo hace en
contractura por hiperactividad colinrgica (ley de
Cannon), una gran parte del contenido permanece
en su luz y el colon se distiende de forma progresiva, llegando a adquirir en algunos casos propor-
570
ciones enormes1. No es infrecuente que la EH se

asocie a otras anomalas como hidrocefalia, ependimoma del IV ventrculo, agenesia renal, criptorquidia, divertculo de Meckel y tero hipoplsico; tambin con el sndrome de Mowat-Wilson,
descrito en 1998 y caracterizado por incapacidad
mental grave, microcefalia, enfermedad cardiaca
congnita, hipospadia, anomalas urolgicas, agenesia del cuerpo calloso y estatura corta2.
Megacolon adquirido
El megacolon adquirido puede ser agudo o crnico. El megacolon txico (MT) es una de las dos formas de megacolon agudo, y representa el trmino
clnico que empleamos para referirnos a la colitis
aguda con signos de toxicidad y dilatacin del intestino grueso, sea segmentaria o total. Este cuadro fue reconocido por vez primera como entidad
clnica en 1950 en el curso de la colitis ulcerosa.
Los signos de toxicidad sistmica fueron descritos
por Jalan et al.5 en 1969 (tabla 1). Debe subrayarse que las manifestaciones de colitis inflamatoria
pueden existir desde 6-8 das antes de que se desarrolle la dilatacin del colon.
El MT ocurre aproximadamente en el 5-8% de
los brotes graves de colitis ulcerosa (CU), aunque
puede tambin complicar la evolucin de la colitis
granulomatosa (1-4% de los casos), las colitis infecciosas causadas por Clostridium difficile, Salmone-
37. Megacolon congnito y adquirido
Figura 1. Visin histopatolgica de la pared del colon tras realizar una colectoma subtotal por un megacolon txico. Obsrvese
la existencia de una fisura profunda que llega hasta la muscular propia, confirmando la afectacin tansmural (a). A la derecha de
la imagen puede apreciarse la reaccin inflamatoria de la serosa peritoneal (b). (Cortesa del Dr. Vera).
lla, Shigella, Campylobacter o CMV (en particular

en pacientes con SIDA) y tambin las isqumicas,
postirradiacin y las secundarias a quimioterapia
antineoplsica o ciertos frmacos (sales de oro, estrgenos o metotrexate). En el caso de la CU estn
afectados ambos sexos por igual y suelen ser adultos jvenes (20-40 aos), sin que la incidencia se
vea afectada por la raza.
Aunque no se conoce bien el factor que precipita
un megacolon txico se sabe que hay algunos factores predisponentes, especialmente en la enfermedad inflamatoria intestinal. stos incluyen: hipokaliemia, uso de opiceos y otros antidiarreicos,
frmacos anticolinrgicos en general (espasmolticos, antihistamnicos antiH1, ansiolticos, antidepresivos tricclicos, etc.), y tambin la insuflacin
excesiva que puede acompaar al enema opaco o
la colonoscopia (tabla 2). No es infrecuente que un
MT aparezca un tiempo despus de haber retirado bruscamente el tratamiento con sulfasalazina,
5-ASA o corticoesteroides6,7,8,9. Respecto a su patogenia, se aduce que en el contexto de una colitis
grave, la inflamacin habitualmente limitada a la
mucosa se extiende de forma transmural afectando a la capa muscular (figura 1). Los mediadores
de la inflamacin y ciertos productos bacterianos
estimulan la produccin de xido ntrico sintetasa
inducible incrementando la concentracin de xido
ntrico (NO), inhibidor del tono de la musculatura
lisa, que a elevadas concentraciones sera el responsable de la dilatacin consiguiente y progresiva del colon8,9. El peligro fundamental del MT es la
perforacin y la subsiguiente peritonitis estercorcea, que tiene una mortalidad significativa.
La forma de megacolon agudo no txico es el sndrome de Ogilvie, descrito por vez primera en 1948,
y que presenta un discreto predominio masculino
(1,5:1). Aunque su patogena no es bien conocida,
se ha relacionado con algunos factores o causas
desencadenantes incluyendo el infarto agudo del
miocardio, ACVA, enfermedad de Parkinson, infeccin grave y fractura de cadera o vertebral. Otros
factores coadyuvantes incluyen la hiperglucemia,
deshidratacin e hipokaliemia. En general se trata de una enfermedad del anciano. De hecho, en
los ms jvenes slo se presenta en relacin con
trastornos o traumatismos de la mdula espinal. La
mortalidad oscila del 15 al 50%, en relacin con la
causa subyacente.
Las causas del megacolon crnico adquirido son
muy variadas (tabla 3). Su patogenia es multifactorial y en gran parte desconocida. Ningn segmento
del colon es aganglinico. Con frecuencia existe una
afectacin neurolgica o del msculo liso intestinal
que suele ser secundaria a trastornos neurolgicos,
sistmicos (incluyendo sndrome paraneoplsico) o
metablicos.
Diagnstico
Megacolon congnito1,4
Aunque el diagnstico puede sugerirlo la clnica (se
precisa un alto ndice de sospecha), la confirmacin
requiere de algunas pruebas complementarias.
Sospecha clnica: en el 90% de los casos los sntomas aparecen en la primera infancia. Es tpico
el retraso en la expulsin del meconio, el llanto
571

TABLA 3. Causas de megacolon crnico no congnito.
1) Adquirido:

a. Enfermedades neurolgicas y musculares:

disfuncin autonmica familiar
parlisis cerebral por anoxia durante el parto
neuropata diabtica
distrofia miotnica
demencia
lesiones de la mdula espinal*
b. Enfermedades endocrino-metablicas:
hipotiroidismo
feocromocitoma
porfiria
hipokaliemia, hiponatremia, hipocloremia
hipercalcemia por hiperparatiroidismo u otras causas
c. Enfermedades sistmicas:
esclerodermia y otras colagenosis
amiloidosis primaria
miopata visceral con seudoobstruccin intestinal crnica
d. Enfermedades infecciosas: infestacin por Tripanosoma cruzi (enfermedad de Chagas)
e. Suboclusin mecnica (postirradiacin, postcolitis isqumica, fibrosis parietal en EIIC)
f. Frmacos que causen dismotilidad intestinal o estreimiento:
anticolinrgicos espasmolticos, ansiolticos antidepresivos tricclicos, anti-H1
analgsicos, sobre todo opiceos, incluyendo tramadol; tambin AINE
antitusgenos derivados de codena
antihipertensivos: inhibidores de los canales del calcio, b-bloqueantes
diurticos
antiparkinsonianos antimuscarnicos
antiepilpticos derivados de la hidantona
calcitonina
anticidos: sales de calcio, sucralfato
ciertos citostticos como vinscristina
2) Idioptico (complica el estreimiento crnico funcional):

a. estreimiento crnico funcional del anciano con disquecia

b. estreimiento psicogno?
*El 73% de los pacientes con trauma espinal crnico (7-33 aos despus de la lesin) desarrollan megacolon
crnico (52% con estreimiento grave). Los factores de riesgo para megacolon crnico en estos casos
son: 1) edad avanzada; 2) cronicidad del padecimiento; 3) sntomas de distensin abdominal; 4) antecedentes
de ciruga uretral, vesical o prosttica; y 5) toma de anticolinrgicos o anticidos con sales de calcio.
e irritabilidad durante la ingesta con intensos

ruidos abdominales y un estreimiento crnico
caracterstico (a menudo se requiere la estimulacin rectal para lograr una defecacin efectiva). Otros sntomas incluyen la hinchazn abdominal progresiva, la inapetencia o sitofobia y la
malnutricin. Todos ellos conducen a un retraso
del crecimiento. Es caracterstico que el nio
haga una defecacin enorme y explosiva cuando el pediatra retira el dedo tras hacer un tacto
572
rectal. Igualmente es indicativo el peristaltismo

de lucha en sentido derecha-izquierda, llegando
a palparse, a menudo, un colon transverso muy
dilatado. Ambos signos desaparecen cuando
se consigue que el nio defeque, para volver
a aparecer cuando se vuelve a estreir. Pese
a la presencia de un cuadro como el descrito,
hasta un 25% de los infantes no son diagnosticados hasta ms all de los tres meses de vida,
y pueden pasar a veces varios aos hasta que

se plantea la sospecha de EH. El 75% de estos
pacientes manifiestan adems de estreimiento crnico, diversas combinaciones de vmitos,
distensin abdominal y cuadros espordicos de
diarrea ftida, lquida, explosiva, con fiebre, que
se deben a enterocolitis graves por Clostridium
difficile, Rotavirus u otros grmenes1,5. La desnutricin y la caquexia contrastan con un trax
y vientre abombados.
Exploraciones complementarias: permiten establecer un diagnstico de certeza y determinar
la extensin de la zona aganglinica.
R
adiologa: la Rx simple de abdomen es
fundamental y debe hacerse antes del tacto
rectal o cualquier maniobra de evacuacin
intestinal. Se observa el patrn radiogrfico
de oclusin intestinal baja, con recto vaco y
dilatacin del colon ms proximal. En ocasiones se aprecian especulaciones o improntas
en huella de pulgar. A continuacin, sin
preparacin, se introduce papilla de bario en
el recto de forma lenta hasta evidenciar la
zona en embudo de transicin y la zona dilatada supraestentica. No es preciso, y puede tener ciertos riesgos, llenar todo el colon.
A las 24 h debe realizarse una nueva Rx simple de abdomen que suele mostrar la persistencia del bario en la zona supraestentica. El
examen radiolgico proporciona informacin
acerca de la extensin de la enfermedad, al
delimitar con precisin la transicin entre el
segmento afectado y el resto del colon sano.
En los lactantes, esta diferenciacin puede
ser difcil.
M
anometra: es tpica la ausencia del reflejo
rectoanal inhibitorio. Este reflejo no se desarrolla hasta despus de las 2-3 semanas de
vida y consiste en la relajacin transitoria
del esfnter anal interno, con descenso de la
presin anal en reposo, al producirse la dilatacin rectal. Esta exploracin no es fcil en
lactantes y puede dar resultados equvocos
en el 25% de los nios de menos de un mes
de vida.
H
istologa: el diagnstico definitivo de EH lo
proporciona la biopsia rectal. sta debe de
ser profunda e incluir los plexos neurolgicos
submucoso y mioentrico; en nios mayores
puede ser precisa la biopsia quirrgica, pues
tienen la mucosa engrosada. Las tcnicas de
tincin normal deben complementarse con
TABLA 4. Diagnstico diferencial de la enfermedad de

Hirschsprung en relacin con la edad del paciente.
1. Recin nacido:

a) tapn meconial.
b) leo meconial.
c) sndrome del colon descendente estrecho

transitorio (hijos de diabticas insulindepen dientes)
d) atresia/imperforacin anal
2. Lactante:

a) estenosis orgnicas rectales o clicas
b) fibrosis qustica (mucoviscidosis)
c) otros cuadros de estreimiento crnico

funcional
3. Nio mayor:

a) fibrosis qustica
b) estreimiento crnico/recidivante por

disquecia (imposibilidad para defecacin),
por ejemplo, por fisura anal crnica
c) estreimiento psicogno, con frecuencia

asociado a encopresis
histoqumica para acetilcolinesterasa, que

demuestra gran actividad en la EH (en sujetos
sanos es prcticamente indetectable). En el
curso de la intervencin quirrgica se pueden
realizar biopsias extemporneas para asegurar la extensin de la zona aganglinica.
La tabla 4 muestra las entidades con que debe establecerse el diagnstico diferencial de EH, en funcin de la edad del paciente.
Megacolon adquirido
Megacolon txico (MT)
El diagnstico de sospecha clnico se basa en los
antecedentes recientes: el enfermo tiene sntomas
y signos de colitis aguda, que puede ser refractaria
al tratamiento inicial. Cerca del 15% de los enfermos en brote agudo de CU sufren una colitis aguda grave o fulminante. Las manifestaciones incluyen: vmitos, diarrea, rectorragia, tenesmo, dolor
abdominal y fiebre superior a 37,8C; el paciente
suele estar ya diagnosticado de enfermedad intestinal inflamatoria (EII) u otro tipo de colitis aguda,
573
Paciente con colitis infecciosa o EII en brote, que comienza con dolor y distensin
abdominales, fiebre y mal estado general
dimetro del colon transverso > 6,5 cm?

S
No
no >> gas
no es MT
s >> gas
vigilar estrechamente
> 38 C
120 lpm
anemia
leucocitosis con neutrofilia (1)
alteraciones electrolticas
al menos 3
No
deshidratacin?
hipotensin?
alteraciones noivel de
conciencia?
al menos 1
S
(1) La neutropenia debe ser igualmente considerada
Megacolon txico
comenzar
tratamiento!
Figura 2. Actitud ante la sospecha de megacolon txico.
aunque el MT puede ser la forma de presentacin

inicial de la EII. La anamnesis debe incluir la bsqueda sistemtica de: viajes recientes a pases
exticos, posibles contagios (incluyendo sexuales),
empleo de antibioterapia (sobre todo quinolonas,
cefalosporinas y macrlidos), administracin de
quimioterapia anti-neoplsica o de agentes inmunosupresores. Los pacientes con colitis fulminante
estn muy enfermos, con fiebre alta, taquicardia,
deshidratacin, estupor, dolor abdominal espontneo (que no cede con la defecacin) y sensibilidad
difusa a la palpacin del vientre. Puede haber incluso peritonismo. Entre el 10-20% de los casos de
colitis fulminante pueden empeorar y progresar a
MT. Un dato fundamental que debe alertar sobre
574
ello es el cese de la diarrea cuando sta ha sido la

manifestacin inicial (falsa mejora). En estos casos,
el enfermo deja de emitir heces y tambin gases.
Los criterios diagnsticos de Jalan y cols. (tabla 1)
siguen siendo tiles para guiar el diagnstico ante
la sospecha clnica (figura 2).
El examen fsico muestra fiebre elevada, taquicardia, taquipnea e hipotensin; puede haber signos
fsicos de malnutricin (delgadez, atrofia muscular,
disminucin del pliegue subtricipital) y deshidratacin (pliegue cutneo positivo, lengua seca). Si el
paciente estaba recibiendo corticosteroides, en el
contexto de un brote agudo de EII, los signos fsicos
pueden ser mnimos, si bien en el MT el abdomen
aparece distendido y los ruidos abdominales estn
Figura 3. El sndrome de Ogilvie puede ocasionar tambin una dilatacin de todo el colon. Sin embargo, a diferencia del megacolon txico (a) en el que desaparece la haustracin, en el sndrome de Ogilvie (b) sta suele estar conservada.
disminuidos o ausentes. El mdico debe de estar

atento a los signos sospechosos de perforacin:
dolor selectivo, ausencia de movilidad abdominal
al respirar, rigidez abdominal y dolor al rebote a la
palpacin o percusin, porque es la principal complicacin del MT8.
Suele haber leucocitosis, incluso ms de 20.000
leucocitos/mm3, con neutrofilia y desviacin izquierda. La ausencia de leucocitosis o incluso leucopenia con neutropenia no descartan MT, y ms
an si el paciente reciba corticoesteroides o tratamiento inmunosupresor. El enfermo suele tener
anemia normoctica si la rectorragia es reciente o
microcitaria si es crnica/recidivante. Son comunes las alteraciones electrolticas: hipokaliemia,
hiponatremia, hipocloremia, debidas a la diarrea
y el empleo previo de esteroides. La VSG y la PCR
estn habitualmente elevadas. Finalmente puede
haber hipoalbuminemia, relacionada con la malnutricin (en cuyo caso se asocia a hipocalcemia)
o con la propia colopata pierde protenas. Todos
estos datos biolgicos apoyan el diagnstico, pero
son inespecficos.
El diagnstico del MT precisa de la radiologa. De

hecho, los datos que aporta la Rx simple de abdomen permiten distinguir la colitis fulminante
del megacolon txico, propiamente dicho. As,
un paciente puede presentar las manifestaciones
de toxicidad tpicas de un brote fulminante (fiebre
alta, obnubilacin, hipotensin, alteraciones hidroelectrolticas, etc.) pero no presentar signos de
megacolon (y viceversa). La Rx simple de abdomen
muestra un colon transverso de ms de 6 cm o un
ciego de ms de 9 cm de dimetro, con prdida de
la haustracin normal del colon, como sucede en el
leo paraltico, pero al contrario que en el sndrome
de Ogilvie, en el que las haustras estn conservadas (figura 3). Otros hallazgos radiolgicos posibles
son: a) presencia de huellas de pulgar por edema
submucoso (que tambin pueden aparecer en la
colitis isqumica), b) existencia de masas de tejido
blando intraluminales, por ejemplo, seudoplipos,
y c) neumoperitoneo (se ve mejor en la Rx de trax
con el paciente en bipedestacin, o en la Rx simple de abdomen con el enfermo en decbito lateral
izquierdo y rayo horizontal)9. La figura 4 muestra
575
Figura 2. Signos radiolgicos que pueden aparecer en el megacolon txico: a) Dilatacin difusa de todo el colon con desaparicin
de la haustracin. b) Impresiones dactilares en la pared del colon (puntas de flecha); c) La presencia de neumoperitoneo (puntas
de flecha) indica la evolucin natural del megacolon hacia la perforacin.
diversas alteraciones radiolgicas observadas en el

megacolon txico. Es muy til comparar las radiografas con anteriores, y repetirlas al menos cada
12 horas. Se deben evitar los estudios baritados,
ya que el potencial de perforacin es elevado. Si
hay dudas acerca de la posibilidad de un absceso
intraabdominal (ms frecuente en la enfermedad
de Crohn que en la CU), debe indicarse una TAC
abdominal, que tiene la ventaja adicional de poder
diagnosticar perforacin local o cubierta del colon,
o absceso intraabdominal. La colonoscopia suele
estar contraindicada en estas circunstancias por el
riesgo de septicemia o perforacin.
Sndrome de Ogilvie
(Seudoobstruccin aguda
del colon)
Entre las manifestaciones clnicas del Sndrome de
Ogilvie (SO), destacan: distensin abdominal (90100%), dolor abdominal espontneo (80%), nuseas
y vmitos (60-80%) y dolor abdominal a la palpacin
(65%). Los rudos abdominales estn ausentes en el
50-60% de los casos, pero pueden estar aumentados hasta en un 30-40%; hay ausencia de defecacin o ventoseo en 50-60% de los pacientes, aunque
puede haber defecacin espontnea, habitualmente de pequeas cantidades, y ventoseo en cerca del
40%. El diagnstico diferencial debe hacerse frente
al leo adinmico o paraltico, tambin ms frecuente en ancianos polimedicados. En este caso nunca
hay dolor abdominal, no hay ruidos abdominales,
ni tampoco defecacin espontnea o ventoseo. Por
otro lado, la RX simple de abdomen proporciona
una clave importante. As, mientras en el leo pa-
576
raltico la dilatacin afecta de forma global a todo

el colon, y apenas se dibujan las haustras, en el SO
la dilatacin predomina en el colon ascendente y
transverso y las haustras son visibles10.
Megacolon crnico (MC)

La mayor parte de estos enfermos se presentan con
estreimiento crnico indoloro, aunque pueden tener episodios de dolor abdominal clico, que alivia
al defecar. Si hay megarrecto y est distendido por
heces, el paciente puede aquejar seudodiarrea por
rebosamiento o incluso incontinencia anal. En general, el MC se ha categorizado en dos grupos, de
acuerdo al comienzo de los sntomas: el tipo de MC
congnito (EH), ya mencionado, debuta con estreimiento antes del ao de edad, mientras que el
MC adquirido desarrolla los sntomas a partir de los
10-15 aos de edad, o en la ancianidad. Es importante tener en cuenta que, aunque la enfermedad
de Chagas (ECh) estuvo originalmente confinada en
Centro y Sudamrica, en el momento presente han
comenzado a detectarse un nmero creciente de seropositivos en los pases occidentales (por ejemplo,
en los EEUU entre 350-400.000 personas), un tercio
de los cuales tiene enfermedad de Chagas crnica,
con megaesfago, megacolon y megaurteres11. La
inmigracin a Espaa de personas oriundas de pases del cono andino, Colombia, Brasil y Argentina,
plantea este mismo problema en nuestro entorno,
habiendo resaltado la prensa que slo en la regin
de Murcia hay ms de 300 casos diagnosticados.
Debe, asimismo, considerarse que en la poblacin
adulta es particularmente importante excluir una
obstruccin mecnica completa o parcial, especialmente por cncer.

El examen fsico revela un abdomen distendido, timpnico de forma difusa, y que puede o no estar tenso; el estado general suele ser bueno. El tacto rectal
puede demostrar un recto vaco o lleno de heces y
un calibre aumentado; a veces se palpa una masa
dura fecal (fecaloma) por encima del anillo anorrectal, y el paciente refiere episodios de impactacin fecal previos. Algunos exmenes complementarios son
de utilidad ante la sospecha de este cuadro:
Laboratorio: un hemograma y bioqumica bsicos permiten excluir entidades como la diabetes, a menudo relacionadas con cuadros de
seudoobstruccin. Igualmente til puede ser la
determinacin de iones, incluyendo Na, K, Cl,
Ca y Mg y el estudio de la funcin tiroidea, para
descartar hipotiroidismo.
Tcnicas de imagen: se comienza con una Rx
simple de abdomen, que revela el megacolon;
a continuacin se indica un enema con medio
de contraste soluble en agua, cuya utilidad es
triple: 1) define la anatoma, 2) ayuda a diferenciar si hay megacolon, megarrecto o ambos, y 3)
valora adecuadamente el tamao del colon. En
ocasiones se plantea una colonoscopia completa para descartar lesin estenosante, o una TAC
abdominal para descartar lesin compresiva extrnseca.
Para distinguir el estreimiento crnico por hipomotilidad (inercia clica) de la disquecia por
obstruccin a la salida, el test ms sencillo y
apropiado es la medida del tiempo de trnsito
colnico (TTC) con marcadores radiopacos: se
ingieren 20 marcadores (2 cpsulas con 10 marcadores) cada da durante tres consecutivos, y
se realiza una Rx simple de abdomen los das
4 y 7 desde el comienzo; el TTC en minutos
lo da directamente la suma del total de marcadores ambos das, multiplicado por 1,2 (rango
17-71 h). Los pacientes con inercia clica tienen
los marcadores distribuidos a travs de todo el
colon, mientras que los enfermos con disquecia
los tienen acumulados en el recto.
Otros tests: dependiendo de los hallazgos previos puede ser necesario solicitar un test de expulsin de baln rectal, manometra anorrectal,
electromiografa anorrectal o defecografa. Estos estudios morfo-funcionales se reservan para
las unidades de motilidad digestiva, altamente
especializadas4.
Tratamiento
Enfermedad de Hirschsprung
El tratamiento definitivo es siempre quirrgico,
aunque en los casos de segmento ultracorto puede
intentarse una dilatacin anal forzada o miotoma
extramucosa. El manejo se realiza en dos etapas, la
primera consiste en descomprimir el colon mediante enemas de limpieza peridicos. Si la descompresin falla o si los enemas de limpieza no son posibles o el paciente presenta una enterocolitis grave
no controlable por enemas puede realizarse una
colostoma o ileostoma en casos de Hirschprung
clico con afectacin global del colon. La segunda
etapa consiste en la ciruga correctora. El objetivo
es resecar el mximo del segmento aganglinico,
restableciendo la continuidad intestinal con preservacin de la funcin esfinteriana anal. Las tcnicas
quirrgicas clsicas (intervenciones de Swenson,
Duhamel, Soave o de Rehben) que requeran un
doble abordaje abdominal y endoanal, han dado
paso finalmente al abordaje endoanal, tcnica de
eleccin en el momento actual para la mayora de
los casos. ste implica una reseccin de la mucosa
rectal hasta entrar en la cavidad peritoneal, liberacin de los vasos mesentricos, sin entrar en la
cavidad abdominal, y descenso del intestino sano
(pull-through) con anastomosis directa inmediatamente proximal a la lnea pectnea. Si el segmento
aganglinico es ms largo, puede completarse la
diseccin del mesenterio por laparoscopia o laparotoma. Hoy en da, la mayora de los casos pueden ser intervenidos en los primeros meses de vida
con buenos resultados en el 85% de los casos y una
mortalidad global inferior al 5%. Entre un 10-40%
de los enfermos desarrollan a largo plazo (7-17
aos) incontinencia fecal, sea cual fuere el tipo de
aganglionosis, rectosigmoidea o total1,4,13.
Megacolon txico
Las medidas generales del tratamiento del MT, y las
especficas para el que se presenta en la EII, han
quedado expuestas en la tabla 56,8,9. Si el MT se presenta en un paciente con EII u otro tipo de colitis,
sin estar previamente tratado, se puede intentar el
tratamiento mdico durante 24-48 horas. La ausencia de mejora o cualquier deterioro clnico durante
el tratamiento debe ser motivo de consulta quirrgica. La ciruga est indicada igualmente cuando el
MT se presenta en el curso de un brote grave de EII
(colitis fulminante) (figura 5).
577

TABLA 5. Tratamiento del megacolon txico establecido
Medidas generales:

Ingreso en UCI.
Dieta absoluta, sonda nasogstrica o, mejor, nasoyeyunal. Suspender toda medicacin que pueda ser
responsable de dismotilidad intestinal.
Maniobra de rolling: adoptar los cuatro decbitos (supino, lateral derecho e izquierdo y prono) cada
15 minutos (una hora/total para completar la secuencia).
NPT slo en casos de enfermedad de Crohn; no ha demostrado eficacia en la colitis ulcerosa.
Sueroterapia de correccin del desequilibrio hidroelectroltico y acidobsico.
Profilaxis de HDA por LAMG con IBP parenterales (omeprazol o pantoprazol).
Profilaxis de tromboembolismo con heparina de bajo PM, subcutnea.
Antibioterapia de amplio espectro para Gram-neg y anaerobios (por ejemplo, cefalosporina + metronidazol).
Si la causa es Clostridium difficile el antibitico de eleccin es vancomicina.
Medidas especficas:

En la colitis ulcerosa: corticoides por va ev a dosis de 1-1,2 mg/kg de peso/da. Si fallan en 3-5 das, pasar
a ciclosporina A ev a dosis de 3-5 mg/kg de peso/da.
En la enfermedad de Crohn: NPT + corticoides a dosis altas por va ev (no se ha demostrado beneficio con
ciclosporina A).
Si fallan ambos o se demuestra perforacin del colon ciruga (32-50% de los casos).
American Association for the Study of Liver Diseases. Tavil AS, ed. Hepatology 2001;33:1321.
Sndrome de Ogilvie6
Medidas esenciales en el manejo del sndrome de
Ogilvie (SO) es corregir cualquier factor precipitante incluyendo: infeccin, hipoxemia, hipovolemia
y desequilibrios acidobsicos e hidroelectrolticos,
especialmente las concentraciones de K y Ca. Deben retirarse los opiceos y los frmacos con efecto
anticolinrgico. Los enemas de limpieza pueden ser
efectivos ocasionalmente, pero hay que tener cuidado con el riesgo de perforacin. Se ha empleado la neostigmina con cierto xito (bolo de 2-2,5
mg), pero en los ancianos existe un mayor riesgo de
efectos colinrgicos como bradicardia, hipotensin,
sudoracin, salivacin excesiva y dolor abdominal.
Especialmente en ancianos se debe monitorizar la
funcin cardiovascular y disponer de atropina por
si se producen bradiarritmias. La neostigmina est
contraindicada en casos de bronquitis asmtica. La
naltrexona se ha utilizado cuando el SO ha sido precipitado por metadona o analgsicos narcticos.
Si las medidas mencionadas no son eficaces en
un plazo de 48-72 horas se puede emplear la descompresin rectal, mediante una cnula anal, que
puede ser til si el sigma est dilatado, o la endos-
578
cpica, mediante colonoscopia con aspiracin y

descompresin en todos los niveles del colon. En
algunos casos es necesario repetir el procedimiento en varias ocasiones. La ltima posibilidad es la
cecostoma no quirrgica, por va percutnea que
tiene una morbilidad significativa, aunque menor
que la cecostoma quirrgica, que comporta riesgos
adicionales10.
Megacolon crnico
El enfoque del MC es siempre multidisciplinar e
integra los cuidados del mdico de atencin primaria, dietista, gastroenterlogo, y en ocasiones
un cirujano experto en colopatas. El tratamiento
vara en funcin de la condicin clnica del paciente
en el momento de ser evaluado. En situaciones de
emergencia con una marcada dilatacin del colon, debe descartarse en primer lugar una perforacin. En ausencia de perforacin, el tratamiento inicial debe de ser conservador. Si existe impactacin
fecal deben establecerse las medidas oportunas
para la desimpactacin y la profilaxis de su recidiva. Pueden ser necesarios una sonda nasogstrica
para descompresin del tracto digestivo superior
y prevenir los vmitos (y la broncoaspiracin), y la
Figura 5. La aparicin de un megacolon txico en el contexto de un brote grave de una enfermedad inflamatoria constituye una
indicacin de ciruga. En la figura se observan el ciego y colon ascendente muy dilatados (izqda). Puede observarse la imagen
macroscpica de la pieza de colectoma y una imagen microscpica con fenmenos de congestin vascular y hemorragia mucosa
(vase tambin la figura 1).
descompresin del colon mediante colonoscopia.

Esta ltima medida debe meditarse bien por dos
razones: 1) tras la descompresin, la recidiva de la
dilatacin es la norma, y 2) una colonoscopia sin
preparacin del paciente tiene muchos riesgos. La
sonda rectal o el tubo de descompresin por va colonoscpica pocas veces vale la pena, ya que suele
obstruirse por detritus o heces y deja de funcionar
con rapidez. Una vez resuelto el episodio agudo deben excluirse posibles causas subyacentes y retirar
o sustituir los medicamentos que causen dismotilidad o estreimiento (ver tabla 3).
tes osmticos como sales de magnesio, soluciones

de fosfato o polietilenglicol o estimulantes como
los derivados antraquinnicos o polifenlicos; 4)
eventualmente pueden ser necesarios enemas
pautados de limpieza (preferentemente de suero
fisiolgico) 2-3 veces por semana, para evitar que
pasen ms de 3 das sin defecar con el riesgo consiguiente de impactacin de fecalomas. La colectoma total con anastomosis ileorrectal o ileostoma
de descarga slo debe indicarse en casos que no
responden a ningn tratamiento y en circunstancias extremas.
En un paciente estable con MC el rgimen teraputico ambulatorio recomendado es el siguiente6: 1)

reeducacin esfinteriana por biorretroalimentacin
anorrectal cuando por manometra anorrectal se
haya evidenciado un trastorno expulsivo; 2) instruir
al paciente en medidas preventivas del estreimiento (lquidos, fibra, rehabilitacin musculatura
abdominal); 3) uso juicioso de procinticos y laxantes. Entre estos ltimos pueden administrarse de
un modo gradual y escalonado muclagos como el
plntago ovata (no aconsejable en ancianos), laxan-
Enfermedad de Chagas
La ECh o Trypanosomiasis americana es una enfermedad parasitaria causada por Trypanosoma cruzi,
protozoo flagelado, que se transmite comnmente a los humanos por un insecto vector, un tipo de
chinche que se alimenta de la sangre de los animales mamferos. Si no se trata la fase aguda (lo
que consigue curaciones del 60-90%), se desarrolla
la fase crnica, asintomtica para el 60-80% de los
individuos infectados de por vida. Entre un 20-40%
579

de los infectados crnicos desarrollan graves trastornos cardiovasculares y digestivos a lo largo de
su existencia. Entre stos destacan el megaesfago
y el megacolon. Si la enfermedad crnica no es tratada puede resultar mortal por las complicaciones
cardiovasculares, adems de alterar gravemente la
calidad de vida de los pacientes debido a la disfagia, el estreimiento y la distensin abdominal11.
El diagnstico, basado en la sospecha clnica, es
de laboratorio (inmunoanlisis) y parasitolgico.
Dado que no se dispone todava de una vacuna, la
nica prevencin es la lucha contra el vector; ello
incluye tener en cuenta la posibilidad de transmisin por sangre contaminada o por rganos, en el
curso de un trasplante. En Espaa los donantes
son evaluados mediante cuestionario, y los sospechosos de estar infectados, mediante tests de
cribado de la enfermedad. El tratamiento de la
E. de Chagas no se limita a los casos agudos. Los
frmacos de eleccin son derivados nitroazlicos
como benznidazol o nifurtimox, que aunque slo
consiguen menos del 60% de curaciones, pueden
hacer que se enlentezca la progresin del dao
cardiovascular, esofgico y clico11-12. El problema
de ambos frmacos es la gran frecuencia de efectos secundarios que comporta su administracin.
As, el benznidazol puede ser causa de neuropata
perifrica y supresin medular. Por su parte, el nifurtimox puede originar vmitos, dolor abdominal,
inquietud, insomnio, desorientacin y polineuritis,
que son casi la regla dado que el tratamiento se
administra durante 60-90 das. Estos efectos secundarios remiten tras finalizar el tratamiento12.
Bibliografa
1. Bixquert M. Estreimiento. Enfermedad de
Hirschsprung. En: Berenguer J, eds. Gastroenterologa y Hepatologa, 3 ed. Elsevier, Madrid, 2002:268-79.
2. Mowat DR, Wilson MJ, Goosens M. Mowat-Wilson syndrome. J Med Genet 2003;40:305-10.
580
3. Boix J, Marhuenda C. Enfermedad de Hirschsprung. En: Vilardell F, ed. Enfermedades Digestivas, 2. ed. Aula Mdica. Madrid, 1998:92025.
4. Kahn E, Daum F. Anatoma, histologa, embriologa y anomalas congnitas del intestino delgado y grueso, en Sleisenger & Fordtran, eds.
8. ed. En espaol, Elsevier-Saunders, Madrid,
2008:2061-91.
5. Jalan KN, Sircus W, Card WI. An experience of
ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases.
6. Su Ch, Lichtenstein GR. Colitis ulcerosa, en Sleisenger & Fordtran, eds. Enfermedades digestivas y hepticas, 8. ed. en espaol. ElsevierSaunders. Madrid, 2008:2499-548.
7. Camilleri M. Seudoobstruccin aguda y crnica. En: Sleisenger & Fordtran, eds. Enfermedades digestivas y hepticas, 8. ed. en espaol.
Elsevier-Saunders. Madrid, 2008:2679-702.
8. Hinojosa J, Nos P. Colitis Ulcerosa. En: Berenguer J, ed. Gastroenterologa y Hepatologa,
3. ed. Elsevier. Madrid, 2002:328-46.
9. Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory bowel disease, en Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, 4. ed. Williams & Wilkins. Lippincott, 2003:1699-759.
10. Remy P, Kumbum K, Carpenter S, Holmstrom B.
Ogilvie syndrome. Emedicine/gastroenterology. December 2009.
11. Neva FA. Tripanosomiasis Americana (enfermedad de Chagas), en Cecil Tratado de Medicina Interna, 23. ed. en espaol. Elsevier
Espaa.Madrid, 2009:2383-87.
12. Wikipedia.org/wiki/Chagas disease, February
2011.
13. Serra J, de Diego M. Megacolon congnito y
adquirido. En: Ponce J et al., ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas.
3. edicin. Elsevier Espaa S,L. Barcelona,
2011:167-74.
38
Enfermedad diverticular
del colon
Adolfo Parra*, David Nicols**
*Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias
**Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Concepto y epidemiologa
Los divertculos son protrusiones saculares (herniaciones) de la mucosa y submucosa a travs de
la capa muscular del colon. Estas saculaciones
miden habitualmente entre 5-10 mm, aunque en
ocasiones pueden alcanzar los 20 mm. La mayora
de los divertculos son falsos o de pulsin y estn
constituidos por mucosa y muscularis mucosae. El
modo de expresin clnica de la enfermedad oscila
desde la ausencia completa de sntomas, hasta el
desarrollo de complicaciones diversas que incluyen la diverticulitis, la hemorragia digestiva baja y
la perforacin. La diverticulosis es la enfermedad
clica ms frecuente en Occidente y llega a afectar
al 10% de la poblacin. Las personas mayores son
ms vulnerables. De hecho, el 50% de la poblacin
de ms de 50 aos presenta divertculos, siendo
ms frecuente en el sexo femenino. En menos del
5% se presenta antes de los 40 aos, en cuyo caso
es ms frecuente en varones obesos (tabla 1). A diferencia del mundo occidental donde los divertculos afectan predominantemente al colon izquierdo
(menor del 15% presentan divertculos en el colon
derecho), en Oriente, donde la enfermedad es menos frecuente, la localizacin predominante (70%)
es el hemicolon derecho.
Etiopatogenia
Los divertculos se forman en los puntos dbiles
de la musculatura circular del colon, en el lugar
de insercin de los vasa recta intramurales. No se
conoce bien el mecanismo responsable de este
trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones anatmicas intrnsecas del
colon y trastornos de la funcin motora1,2.
En la mayora de pacientes con diverticulosis izquierda, tanto las tenias (capas musculares longitudinales externas) como la capa muscular circular
se encuentran engrosadas, debido a un exceso de
Conocer la epidemiolgica, etiopatogenia y

manifestaciones clnicas de la enfermedad
diverticular del colon.
Adquirir un conocimiento bsico para

el diagnstico y tratamiento de la
enfermedad diverticular no complicada.
Facilitar recursos para un correcto manejo

clnico de sus complicaciones: diverticulitis
aguda y hemorragia.
1.
Hall J, Hammerich K, Roberts P. New paradigms in the management of diverticular

disease. Curr Probl Surg 2010;47:680-735.
2.
Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and

acute diverticulitis. Gastroenterol Clin
North Am 2009;38:513-25.
3.
Barnert J, Messmann H. Diagnosis and

management of lower gastrointestinal
bleeding. Nat Rev Gastroenterol Hepatol
2009;6:637-46.
REFERENCIAS CLAVE
elastina3. Al mismo tiempo, se ha documentado un

aumento de la actividad motora en el colon. Ambos
fenmenos condicionan un aumento de la presin
intraluminal y un incremento de la segmentacin
intestinal (deformidad denominada miocosis). Esta
excesiva segmentacin condiciona un retraso en el
transporte intestinal y un aumento de la absorcin
intestinal de agua. El aumento de la presin intraluminal propiciada por estos mecanismos facilitara
la transmisin del trabajo motor sobre la pared del
colon dando lugar a la herniacin de la mucosa. No
todos los pacientes con diverticulos presentan segmentacin colnica y aumento de la presin intra-

TABLA 1. Prevalencia de la diverticulosis en funcin de la
edad y el gnero.
No complicada
(75-80 %)
Prevalencia segn la edad

< 40 aos
5%
40-60 aos
30%
60-80 aos
65%
Asintomtica
Prevalencia segn el gnero

< 50 aos

Ms frecuente en el sexo
masculino
5070 aos

Ligeramente ms frecuente en
el sexo femenino
> 70 aos

Sntomas
inespecficos
Ms frecuente en el sexo
femenino
Diverticulosis
No complicada
(75-80 %)
luminal, por lo que es posible que otros factores
todava desconocidos intervengan en la patogenia
de esta enfermedad. Recientemente se ha propuesto una hiptesis alternativa4 en la que se postula que los divertculos se forman como consecuencia de una denervacin vagal, trastorno que
se ha relacionado con el envejecimiento. Como
efecto compensatorio se producira una hipersensibilidad colinrgica y una disfuncin de la musculatura lisa del colon, facilitando la formacin de
los divertculos. Se ha sugerido que los sntomas
persistentes tras la resolucin de una diverticulitis
pueden ser secundarios a una hipersensibilidad
visceral, probablemente debida a lesin neural e
hiperinervacin tras regeneracin neural.
El hecho de que la enfermedad diverticular del colon afecte con mayor frecuencia a las sociedades
industrializadas del mundo occidental ha hecho
considerar que un bajo consumo de fibra constituye un factor de riesgo. Los consumos de dietas
refinadas con bajo contenido en fibra se asocian a
un trnsito lento ( 80 horas) y a un escaso volumen de heces ( 110 g/da). Una hiptesis atractiva
es considerar que el aumento de la presin intraclica favorecida por estos mecanismos aumentara el riesgo de herniacin de la mucosa. Algunos
estudios experimentales llevados a cabo en ratas
sugieren efectivamente que una dieta con bajo
contenido en fibra comporta un mayor riesgo de
desarrollo de divertculos (50% vs 9%). Por otro
lado, se ha observado que las alteraciones motoras descritas en pacientes con diverticulosis se
normalizan con la ingesta de fibra.
582
Asintomtica
Sntomas
inespecficos
Figura 1. Presentacin clnica de la enfermedad diverticular.
Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de

divertculos son el sedentarismo y la obesidad3.
Aunque existe una asociacin clara con la edad, la
aparicin de divertculos en personas de menos de
50 aos comporta un mayor riesgo de diverticulitis con necesidad de ciruga. Otras complicaciones
como la hemorragia diverticular inciden con mayor
frecuencia en el varn.
Diverticulosis no complicada
Clnica
Aproximadamente el 75-80% de los pacientes con
divertculos en el colon permanecen asintomticos
(figura 1). Un porcentaje indeterminado de pacientes con diverticulosis no complicada presentan
sntomas inespecficos como dolor abdominal de
localizacin predominante en el hipogastrio y en
hemiabdomen izquierdo, flatulencia o cambios del
hbito intestinal, preferentemente estreimiento5.
El dolor suele exacerbarse con las comidas y mejorar tras la defecacin. El cuadro padecido por estos
pacientes es superponible, en gran medida, al de
38. Enfermedad diverticular del colon
Figura 2. El diagnstico de diverticulosis no complicada,

habitualmente asintomtica, se suele efectuar durante la
realizacin de un enema opaco (a) o una colonoscopia
(b y c).
los pacientes con sndrome de intestino irritable

(SII). La exploracin del abdomen es normal y las
determinaciones analticas elementales no reflejan
signos de alarma. Por esta razn, a menudo es difcil atribuir los sntomas de estos enfermos a la presencia de divertculos. Algunos autores consideran,
de hecho, que ambas enfermedades pueden estar
relacionadas.
Diagnstico
Durante muchos aos el enema opaco fue la tcnica de imagen ms utilizada para el diagnstico de
la diverticulosis colnica (figura 2). Este procedimiento proporciona informacin sobre el nmero
de divertculos y su localizacin. Muchos pacientes
son diagnosticados casualmente en el curso de un

estudio radiolgico para el diagnstico de sntomas
abdominales no relacionados con la diverticulosis.
Sin embargo, el enema opaco es una prueba poco
precisa y con una alta tasa de falsos negativos y positivos para el diagnstico de plipos o neoplasia
clica, tumores cuya incidencia aumenta tambin
a partir de la quinta dcada de la vida. Por ello,
actualmente se recomienda la realizacin de una
colonoscopia a todos los pacientes con diverticulosis sintomtica, con la intencin de descartar la
presencia de una neoplasia. Aunque hace aos se
consideraba que la colonoscopia poda incrementar el riesgo de perforacin en pacientes con diver-
583

tculosis no complicada, no existe ninguna prueba
que permita sustentar esta afirmacin (figura 2).
Tratamiento
Algunos estudios longitudinales sugieren que una
dieta rica en frutas y vegetales reduce de forma
significativa el riesgo de complicaciones en los pacientes con enfermedad diverticular. No obstante,
los niveles de evidencia son escasos y el grado de
recomendacin no puede basarse en estudios controlados y aleatorizados. En cualquier caso, existe
un fundamento fisiopatolgico para ofrecer este
consejo a los pacientes, dado que la dieta rica en fibra induce un aumento del volumen fecal, disminuye la presin en la luz del colon y acelera el trnsito
intestinal, lo que podra prevenir el engrosamiento
de la capa muscular y la segmentacin del colon
(para lograr este efecto se aconseja consumir un
mnimo de 32 g al da de fibra). As, se debe mencionar el estudio de Aldoori y colaboradores6, donde la hiptesis del papel fisiopatolgico de la fibra
se vio notablemente reforzada tras incluir a 47.888
sujetos masculinos sanos y controlados durante un
perodo de 4 aos. La incidencia general de enfermedad diverticular fue del 0,75% y las dietas ricas
en fibra tuvieron un efecto protector para el desarrollo de la enfermedad (RR de 0,63).
El diagnstico incidental de una diverticulosis no
requiere tratamiento farmacolgico ni seguimiento
clnico alguno. La administracin de antiespasmdicos o anticolinrgicos puede ser til en el alivio
de los sntomas superponibles a los de un SII. Sin
embargo, no existen estudios controlados que avalen su utilizacin en diverticulosis asintomtica. Por
otra parte, se ha propuesto el empleo de rifaximina
(antibitico no absorbible) en la diverticulosis sintomtica no complicada. Su utilizacin se justificara
porque algunos de los sntomas (dolor, distensin
abdominal) pueden deberse a la presencia de gas
intraluminal producido por la fermentacin bacteriana. Existe evidencia proveniente de dos estudios
abiertos que sugieren una mejora sintomtica con
rifaximina administrada de forma intermitente durante 1 ao (400 mg/12 h 7 das cada mes)7,8.
Otros tratamientos ensayados incluyen el uso de
prebiticos y mesalazina, en monoterapia o en
combinacin. En un estudio multicntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, se evalu la eficacia
y la seguridad de la mesalazina, con o sin Lactobacillus casei (L. casei) en la prevencin de la recurrencia de la diverticulosis sintomtica. Tras la re-
584
misin de un episodio sintomtico de diverticulosis

no complicada, 90 pacientes consecutivos fueron
asignados aleatoriamente a tomar mesalazina, L.
casei o mesalazina suplementada con L. casei. Tras
12 meses de tratamiento, todos los pacientes que
llevaron el tratamiento combinado se encontraban
asintomticos en comparacin con el 76,7% de los
pacientes incluidos en los grupos con monoterapia,
y tanto L. casei como mesalazina eran efectivos en
mantener la remisin clnica9. Se ha sugerido que la
administracin de mesalazina en monoterapia durante 10 das al mes y durante un ao puede aliviar
la sintomatologa de la enfermedad diverticular no
complicada10,11.
Diverticulosis complicada
Diverticulitis
La diverticulitis es la complicacin ms frecuente
de la enfermedad diverticular (10-25%) y ocurre
cuando la abrasin de la mucosa, debida generalmente a la accin de fecalitos, conduce a una inflamacin necrotizante de un divertculo12 (figura 3).
Aproximadamente 1-2% de los sujetos con diverticulosis requerirn en algn momento un ingreso
por este motivo y casi la mitad de stos precisarn
en algn momento un tratamiento quirrgico. Se
considera que la diverticulitis es no complicada
cuando el cuadro se limita a la aparicin de una peridiverticulitis, un flemn (o ambos) y complicada
cuando aparecen signos de obstruccin, absceso,
fstula o perforacin libre a peritoneo. La clasificacin de Hinchey diferencia cuatro estadios: estadio
I, absceso periclico localizado; estadio II, absceso
Figura 3. Divertculos en el colon sigmoide con fecalitos en

su interior.
Figura 4. El enema opaco constituy durante muchos aos la prueba de imagen ms empleada para el diagnstico de diverticulitis aguda, si bien actualmente la tomografa computarizada es la prueba de eleccin. En la figura se observa un enema opaco
con un segmento de sigma con divertculos y una estenosis secundaria al espasmo y edema de la mucosa. En la TC se observa
un engrosamiento de la pared del sigma, y zonas de afectacin inflamatoria de la grasa periclica (flechas).
a distancia (retroperitoneal o plvico); estadio III,

peritonitis purulenta por rotura de un absceso periclico, y estadio IV, peritonitis fecal con perforacin
libre de un divertculo13.
Clnica
En la diverticulitis sigmoide, el sntoma ms comn
es el dolor en la fosa iliaca izquierda, aunque este
sntoma puede faltar en pacientes inmunodeprimidos. No es infrecuente que el paciente acuda al
mdico cuando han pasado 48-72 h desde el comienzo de los sntomas. En la diverticulitis derecha,
el cuadro es generalmente superponible al de una
apendicitis aguda. La fiebre es frecuente, aunque
slo en los casos ms graves aparecen signos de
shock. Otros sntomas que pueden aparecer son la
diarrea, el estreimiento y las nuseas. El estreimiento puede deberse al atrapamiento de asas de
intestino delgado en el tejido inflamatorio, a irritacin peritoneal, o a la formacin de una estenosis.
No es inhabitual la aparicin de sntomas miccionales. stos pueden ser debidos a la irritacin de

la vejiga por el proceso inflamatorio adyacente o a
la aparicin de una fstula colovesical (vase ms
adelante).
Algunas de las manifestaciones de la diverticulitis
aguda slo aparecen en los casos con complicaciones. Tal es el caso de los pacientes que desarrollan
un absceso intraabdominal. stos presentan fiebre
alta y persistente a pesar del tratamiento antibitico y a menudo una masa palpable e hipersensible en el abdomen. Los enfermos que desarrollan
una fstula colovesical o colovaginal pueden referir
neumaturia o fecaluria y los enfermos con estenosis, clnica de cierre abdominal. Esta ltima es ms
frecuente en los pacientes que han presentado episodios previos. En estos casos se suman el efecto
del espasmo y edema propios de la inflamacin
aguda y la fibrosis retrctil que acontece despus
de la colagenizacin reparativa de episodios de in-
585

flamacin previa. La compresin extrnseca por un
absceso peridiverticular tambin puede provocar
estenosis. En tal caso el enfermo desarrolla un cuadro de distensin abdominal, nuseas y dificultad
para la emisin de heces y gases. La perforacin a
peritoneo libre es infrecuente.
Diagnstico
El diagnstico de diverticulitis aguda se basa primordialmente en los datos proporcionados por la
clnica. La exploracin suele revelar la presencia de
dolor a la palpacin superficial y profunda con signos de irritacin peritoneal o empastamiento con
efecto de masa. Ms del 50% de los casos muestran
leucocitosis y algunos pacientes presentan piuria
cuando hay inflamacin prxima a las vas urinarias
y bacteriuria en caso de fstula colovesical. La Rx
simple de abdomen puede mostrar distensin de
asas y niveles hidroareos en caso de leo u oclusin y neumoperitoneo en los raros casos de perforacin. La radiografa de trax aporta informacin
complementaria de la condicin cardiopulmonar
en pacientes de edad avanzada.
Cuando existen dudas en el diagnstico, la tomografa computarizada (TC) constituye, hoy en da, la
modalidad de imagen de eleccin para la diverticulitis aguda debido a su especificidad y sensibilidad.
La TC est igualmente indicada ante la sospecha de
diverticulitis complicada, en pacientes graves o en
caso de deterioro clnico importante14. El examen
debe realizarse, en lo posible, con contraste hidrosoluble por va oral, y con contraste iv. La TC puede
valorar patologa clica intra- y extraluminal, evaluar los tejidos circundantes, definir la afectacin
de rganos adyacentes y descartar otras patologas, como la apendicitis o afecciones ginecolgicas
(figura 4). Otro aspecto que hace de la TC la prueba
de eleccin en la diverticulitis aguda es la posibilidad de intervencin teraputica, como el drenaje
percutneo de abscesos (ver ms adelante)15.
La ecografa es una tcnica igualmente til en el
diagnstico de la diverticulitis aguda (especialmente en personas delgadas), y puede demostrar signos de engrosamiento mural y abscesos. Adems
permite guiar drenajes percutneos de estos ltimos. Sus ventajas principales son su bajo coste y su
carcter no invasivo. Adems permite el diagnstico diferencial con patologa ginecolgica en mujeres. Su mayor inconveniente es que se trata de una
tcnica operador-dependiente.
586
El enema opaco (EO) fue durante aos la tcnica de

eleccin para el diagnstico de la diverticulitis aguda. Sin embargo, debe considerarse que la diverticulitis es un proceso eminentemente extraluminal
y que la ECO/TC proporcionan mayor informacin.
Adems no est exento de riesgos. En caso de realizarse se recomienda con contraste hidrosoluble y
con baja presin. Los hallazgos sugestivos de diverticulitis son la presencia de divertculos, engrosamiento de pliegues mucosos, espasmo local, rigidez
de la pared colicaica, extravasacin del contraste y
la presencia de trayectos fistulosos3.
La colonoscopia est contraindicada ante la sospecha de una diverticulitis aguda por el riesgo de
perforacin. Una vez que el episodio inflamatorio
cede puede realizarse para descartar otras patologas, especialmente el cncer colorrectal que puede debutar con un episodio de inflamacin visceral
secundario a la abscesificacin del tumor y plantear un problema de diagnstico diferencial. Se han
descrito igualmente episodios de colitis isqumica
secundarios a la oclusin del colon por diverticulitis. La presencia de rectorragia debe despertar
la sospecha clnica en tales casos, especialmente
en los pacientes con factores de riesgo vascular.
Otros procesos que deben ser considerados en el
diagnstico diferencial son la apendicitis aguda, la
enfermedad plvica inflamatoria, la enfermedad
inflamatoria intestinal, el SII, colitis isqumica, pielonefritis, absceso tubo-ovrico, litiasis ureteral,
torsin ovrica, vlvulo del colon y endometriosis3.
Tratamiento (figura 5)
Diverticulitis no complicada
En la diverticulitis no complicada (75%) es posible
realizar en ocasiones el tratamiento de forma ambulatoria. ste puede ser aplicado a los enfermos
que presentan sntomas leves, toleran la va oral,
y no muestran ninguna evidencia de enfermedad
diverticular complicada15. Estos pacientes pueden
ser tratados con dieta lquida, para mantener una
adecuada hidratacin, y antibiticos por va oral
con actividad frente a bacilos Gramnegativos y
anaerobios (fundamentalmente Escherichia Coli y
Bacteroides fragilis). El tratamiento debe mantenerse durante 7-10 das. Remitimos al lector a una
revisin reciente donde puede consultar las pautas
antibiticas ms adecuadas de acuerdo a una gua
de consenso16. Los opiceos deben evitarse por
aumentar la presin intraclica. Los enfermos que

no mejoran despus de un perodo de 48-72 h o
aquellos que presentan deterioro clnico deben ser
hospitalizados as como llevar a cabo exploraciones
que permitan descartar la presencia de complicaciones.
En los pacientes ingresados con signos inflamatorios de mayor intensidad se proceder al reposo intestinal, sueroterapia y antibioterapia intravenosa.
Las pautas antibiticas suelen incluir metronidazol
o clindamicina para cubrir anaerobios, y una cefalosporina de tercera generacin, un aminoglucsido o una quinolona para los Gramnegativos.
Al mejorar el cuadro inicial se puede ir aumentando
la consistencia de los alimentos ingeridos. Una vez
pasado el episodio agudo, existe la recomendacin
de llevar a cabo una colonoscopia en un intervalo
de 6-8 semanas con el objetivo de descatar la presencia de una neoplasia (Grado 2B), especialmente
si se trata de un primer episodio. A su vez suele
recomendarse aumentar el consumo de fibra, ya
que algunos datos sugieren que sta reduce el riesgo de recurrencia de la diverticulitis y previene la
aparicin de nuevos divertculos. Ensayos clnicos
recientes han demostrado que la asociacin entre
fibra y rifaximina no slo disminuye los sntomas
asociados de la diverticulosis, como la distensin
o el dolor abdominal, sino que esta asociacin
disminuye el riesgo de desarrollar un episodio de
diverticulitis Por otro lado, la rifaximina potencia
los efectos beneficiosos de la fibra, al evitar su degradacin por la flora bacteriana. En estos estudios,
se observ que la administracin del antibitico a
largo plazo fue segura y bien tolerada por los pacientes, confirmando la utilidad de esta estrategia
teraputica7,8,17-20. No se ha demostrado que la mesalazina administrada en monoterapia pueda disminuir la incidencia de diverticulitis a largo plazo11.
Clsicamente se ha postulado que tras un segundo episodio de diverticulitis aguda no complicada,
resulta recomendable un tratamiento quirrgico
entre 4 y 6 semanas despus de la resolucin de la
inflamacin (figura 5). Esta recomendacin en basa
en que los episodios recurrentes responden peor
al tratamiento conservador y tienen mayor mortalidad. Ciertamente, se carece de estudios que hayan
comparado esta estrategia con otras ms conservadoras. Por lo tanto, la decisin de someter a un
paciente a tratamiento quirrgico debe hacerse de
forma individualizada considerando diversos factores como la edad, las comorbilidades asociadas, la
gravedad y la frecuencia de los episodios de diverti-
culitis, as como la presencia de sntomas continuos

tras la resolucin de un episodio agudo15. El tratamiento quirrgico electivo comprende la exresis
del colon afecto (generalmente el sigmoides) por
va abierta o laparoscpica. El abordaje laparoscpico ofrece menor incidencia de infeccin de la
herida quirrgica y de leo postoperatorio, as como
menores requerimientos transfusionales21.
En los pacientes inmunodeprimidos se recomienda
tratamiento quirrgico despus del primer episodio, ya que el diagnstico puede ser difcil, siendo
ms frecuente la necesidad de tratamiento quirrgico, el riesgo de perforacin y la mortalidad22.
Tambin se ha recomendado la reseccin quirrgica en los pacientes que han presentado un primer
episodio de diverticulitis antes de los 40 aos. Esta
actitud se basa en que la enfermedad suele ser ms
agresiva (mayor del 60% cursan con complicaciones), el riesgo de recurrencia es mayor y la ciruga
tiene poco riesgo (menor tasa de comorbilidades)23.
Diverticulitis complicada
Absceso
El absceso constituye la complicacin supurativa
de un flemn y debe sospecharse cuando persisten
la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento
antibitico, o ante la presencia de una masa en la
exploracin. El diagnstico puede realizarse por
ecografa o TC. Los abscesos de pequeo tamao
pueden ser manejados de forma conservadora con
antibiticos iv. Si el enfermo no responde a esta
medida o el absceso tiene un tamao superior a 4-5
cm debe indicarse su drenaje percutneo guiado
por ecografa o por tomografa computarizada. Hoy
en da, slo los abscesos de difcil abordaje, multiloculados o refractarios al drenaje percutneo son
tributarios de ciruga. En el resto de los casos, el
abordaje debe de ser conservador, procediendo a
la retirada del drenaje cuando el dbito es mnimo
(menor de 10 cm3).
Fstula
Las fstulas ms frecuentes son las colovesicales.
stas predominan en varones por la proteccin que
ejerce el tero en las mujeres; de hecho en la mitad
de los casos de mujeres existe el antecedente de
una histerectoma24. Los sntomas ms frecuentes
son la neumaturia y la fecaluria, siendo extraordinaria la eliminacin de orina con las heces. Le
siguen en frecuencia las fstulas colovaginales, coloentricas, y colouterinas. La TC es til en el estu-
587
Diverticulitis
Aislada y no
complicada*
Recurrente y no
complicada**
Complicada***
Quiescente***
Antibioterapia
Observacin
Considerar
ciruga
Antibioterapia
Antibioterapia
ciruga
Grupos de alto riesgo

Inmunocomprometidos
Intervalos cortos entre
episodios
Obstruccin
o estenosis
Considerar
prtesis
Ciruga
Fstula
Ciruga tras
resolucin
del proceso
inflamatorio
Absceso
Drenaje
percutneo
Ciruga tras
resolucin
del proceso
inflamatorio
Perforacin
Ciruga
urgente
* Episodio aislado de diverticulitis aguda.

** Episodios mltiples de diverticulitis aguda.
*** Diverticulitis aguda asociada a absceso, obstruccin, fstula o perforacin.
**** Diverticulitis aguda asociada a sintomatologa continua, crnica.
Figura 5. Algoritmo teraputico de la diverticulitis (modificada de Touzios y Dozois15)
dio de las fstulas colovesicales, ya que adems de

mostrar neumaturia permite evaluar la extensin y
grado de la inflamacin periclica. El enema opaco confirma la existencia de divertculos, pero slo
muestra la fstula en la mitad de los casos. La cistoscopia permite detectar anomalas vesicales en
la mayora de ellos. El tratamiento de las fstulas
suele ser quirrgico. En las colovesicales suele ser
suficiente con la reseccin de la zona diverticular,
588
pudiendo preservar la vejiga en la mayora de las

ocasiones.
Obstruccin
sta puede ser una complicacin tanto aguda como
crnica de la diverticulitis aguda. Ya se ha mencionado que su etiologa puede ser multifactorial.
Cuando la oclusin es el resultado del edema y espasmo asociados a la inflamacin, los sntomas se
resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si

la estenosis es debida a la compresin extrnseca
de un absceso peridiverticular, habitualmente se
requiere de su drenaje percutneo o quirrgico.
Finalmente cuando la oclusin es el resultado de
una estenosis retrctil secundaria a la reparacin
cicatricial de episodios previos (a veces subclnicos) puede ser necesaria la exresis quirrgica del
segmento afectado. La ciruga est igualmente indicada cuando existen dudas acerca de la naturaleza
benigna de la estenosis. En este punto debe considerarse que la colonoscopia puede no resolver
el diagnstico diferencial en aproximadamente la
tercera parte de los casos. La insercin de prtesis
metlicas autoexpandibles, con el fin de evitar la ciruga urgente y en dos fases, ha sido descrita como
una alternativa teraputica permitiendo posteriormente la ciruga electiva25.
Perforacin libre
Es inhabitual y acontece de forma ms frecuente en
los pacientes inmunocomprometidos. El tratamiento consiste en la ciruga urgente (figura 6).
Tratamiento quirrgico en la enfermedad

diverticular del colon
Como ya se ha mencionado, tradicionalmente el
tratamiento quirrgico electivo se ha venido indicando en pacientes que han presentado al menos
un episodio de diverticulitis aguda complicada o
dos o ms ataques de diverticulitis aguda no complicada. Sin embargo, las evidencias ms recientes sugieren que esta aproximacin puede no ser
apropiada para todos los casos, debiendo ponderar
siempre el riesgo-beneficio de la indicacin sobre
una base individualizada. El margen proximal de
reseccin debe incluir las zonas con engrosamien-
to anmalo de la pared clica, no siendo necesario

extirpar todos los segmentos con divertculos. El
margen distal debe llegar al recto para reducir la recidiva postoperatoria (que ocurre en el 10% de los
pacientes)26. La tcnica ms frecuente es la reseccin y anastomosis primaria, siendo contraindicaciones relativas la contaminacin intraabdominal y
la incapacidad para realizar el lavado prequirrgico
del colon proximal. En el tratamiento urgente de la
diverticulitis complicada, la tcnica ms empleada
a lo largo del tiempo ha sido la reseccin con colostoma sigmoidea y cierre del mun rectal (procedimiento de Hartmann), procediendo a restablecer
la continuidad intestinal y retirar la colostoma en
un tiempo aproximado de 3-6 meses. Hoy en da
se aboga por la reseccin segmentaria con anastomosis en grupos seleccionados en pacientes, hallndose formalmente contraindicado en aquellos
que presentan signos de peritonitis purulenta o fecaloidea (estados III y IV de Hinchey), as como en
los enfermos con malnutricin, inmunosupresin
o comorbilidades graves. En estos subgrupos, la
aproximacin tradicional (Hartmann) sigue siendo
la mejor opcin.
Historia natural
El 75% de los casos de diverticulitis cursa sin complicaciones (peridiverticulitis con o sin flemn). La
gran mayora de estos pacientes pueden ser manejados con tratamiento conservador. En un 30%
de ellos aproximadamente se producir a lo largo
de su vida un segundo episodio de diverticulitis,
en cuyo caso la sintomatologa recurrente es la tnica, salvo que el segmento afectado sea extirpado
quirrgicamente. De los pacientes que no experimentan un segundo ataque de diverticulitis (70%),
Figura 6. Imagen de una diverticulitis con perforacin a peritoneo libre.
589

la mitad presentarn dolor abdominal recurrente.
El 25% de las diverticulitis cursan con complicaciones (vase ms arriba) y son subsidiarias, por lo
tanto, de tratamiento quirrgico (una excepcin
son los abscesos que logran ser drenados por va
percutnea). Un 10% de los pacientes con diverticulitis complicada presentarn nuevos episodios de
inflamacin en los divertculos que permanecen en
las reas no extirpadas o que aparecen de nuevo.
Hemorragia diverticular
La hemorragia diverticular se produce por la rotura
de los vasa recta a nivel de la cpula o del cuello
del divertculo. Aunque se han observado alteraciones estructurales en la pared de dichos vasos,
la inflamacin es escasa o nula. Aparece en 3-5%
de pacientes con diverticulosis, y es responsable de
hasta el 40% de episodios de hemorragia digestiva
baja27. Muchos episodios de hemorragia diverticular vienen precedidos de la ingesta de AINE, hasta
el punto de haberse considerado como un cofactor
responsable o determinante del sangrado. Un aspecto interesante es que la lesin responsable de
la hemorragia se localiza en el colon proximal en la
mitad de las ocasiones, a pesar de que los divertculos se localizan con mayor frecuencia en el colon
distal. Se ha postulado que ello puede deberse a
que los divertculos proximales son ms anchos,
quedando los vasa recta ms expuestos a las agresiones. La hemorragia suele ser de volumen abundante y en una tercera parte requiere de soporte
transfusional. Cede espontneamente en 75% de
los casos, pero una tercera parte de stos experimentan recidiva hemorrgica.
En la figura 7, se presenta la aproximacin al manejo de la hemorragia digestiva baja (incluida la
diverticular). En los pacientes con sangrado activo
por diverticulosis y hemodinmicamente estables,
se ha propuesto la realizacin de una colonoscopia
a la mayor brevedad posible (tras un lavado rpido
con solucin de polietilenglicol) e idealmente dentro de las primeras 12-24 horas. Ello permite detectar con mayor probabilidad el origen del sangrado
y aplicar en muchos casos un tratamiento hemosttico (inyeccin de adrenalina, mtodos trmicos
o clips hemostticos), cuando logra visualizarse un
estigma de sangrado activo o reciente (figura 6).
Aunque existen estudios que parecen demostrar
que este proceder comporta una reduccin en el
nmero de recidivas precoces14, recientes datos
obtenidos de un modo prospectivo y aleatorizado
no permiten concluir que la endoscopia urgente
590
comporte diferencias significativas en trminos de

mortalidad, estancia hospitalaria, requerimientos
transfusionales, tasas de recidiva y necesidad de ciruga28. Tampoco existen estudios suficientemente
amplios y con seguimiento prolongado como para
poder afirmar que la intervencin endoscpica tenga efecto sobre las tasas de sangrado a largo plazo.
En todo caso, las recomendaciones deben tener en
cuenta la experiencia, disponibilidad y equipamiento del medio en que son atendidos estos pacientes28. Finalmente, la angiografa selectiva permite
localizar la hemorragia y aplicar tratamiento hemosttico farmacolgico o mediante embolizacin
con microcoils, con una eficacia del 80% en manos
expertas29. Para poder localizar la hemorragia mediante esta tcnica se requiere un dbito mnimo
de 1 ml/min.
El empleo de la videocpsula endoscpica se reserva para los casos en los que un examen mediante
gastroscopia y colonoscopia han sido negativos, a
fin de descartar la posibilidad de que el origen de
la hemorragia digestiva se encuentre en el intestino delgado, lo que ocurre en aproximadamente el
5% de las hemorragias digestivas. Esta tcnica y la
enteroscopia de doble baln son complementarias
permitiendo la segunda el tratamiento de lesiones
detectadas con la videocpsula30.
La ciruga urgente permite controlar el sangrado diverticular en el 90% de los casos, y se reserva para
aquellos pacientes con inestabilidad hemodinmica que no responden a las medidas habituales, politransfundidos (menor de 2 litros), o con hemorragia recurrente masiva. Estn justificados todos los
esfuerzos razonables para localizar preoperatoriamente la lesin hemorrgica, porque el pronstico
de la colectoma a ciegas en la hemorragia masiva
es sombro, con tasas de mortalidad de hasta el
30%31,32.
Bibliografa
1. Bassotti G, Chistolini F, Morelli A. Pathophysiological aspects of diverticular disease of colon
and role of large bowel motility. World J Gastroenterol 2003;9:2140-2.
2. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of
the colon. Lancet 2004;363(9409):631-9.
3. Hall J, Hammerich K, Roberts P. New paradigms
in the management of diverticular disease.
Curr Probl Surg 2010;47:680-735.
4. Yun AJ, Bazar KA, Lee PY. A new mechanism for
diverticular diseases: aging-related vagal withdrawal. Med Hypotheses 2005;64:252-5.
Hematoquecia
Estabilidad hemodinmica?
No
Estabilizacin del paciente
No posible
Colonoscopia
Posible
Lesin sangrante
detectada
Gastroscopia
Sin lesiones
sangrantes
No
Localizacin de la
lesin sangrante
Tratamiento
endoscpico
Gastroscopia
Si fracaso
teraputico
Lesin sangrante
no detectada
Arteriografa + embolizacin
Ciruga
Imposibilidad de
localizacin del
punto sangrante
por hemorragia
grave
Enteroscopia con
videocpsula
S
Tratamiento
endoscpico
Lesin en intestino
delgado
Enteroscopia de
doble baln
Ausencia de lesin
sangrante
Observacin
Figura 7. Algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva baja (modificada de Barnet y Messmann33)
5. Papaconstantinou HT SC. Diverticular disease

of the colon. In: Weinstein WM HC, Bosch J,
ed. Clinical Gastroenterology and Hepatology:
Elsevier Mosby; 2005:463-72.
6. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing
AL, Trichopoulos DV, Willett WC. A prospective study of diet and the risk of symptomatic
diverticular disease in men. Am J Clin Nutr
1994;60:757-64.
7. Latella G, Pimpo MT, Sottili S et al. Rifaximin improves symptoms of acquired uncomplicated
diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003;18:55-62.
8. Papi C, Ciaco A, Koch M, Capurso L. Efficacy of
rifaximin in the treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicentre
double-blind placebo-controlled trial. Aliment
591

9. Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti GM, Elisei W.
Mesalazine and/or Lactobacillus casei in preventing recurrence of symptomatic uncomplicated diverticular disease of the colon: a prospective, randomized, open-label study. J Clin
10. Comparato G, Fanigliulo L, Cavallaro LG et al.
Prevention of complications and symptomatic recurrences in diverticular disease with
mesalazine: a 12-month follow-up. Dig Dis Sci
2007;52:2934-41.
11. Gatta L, Di Mario F, Curlo M et al. Long-term
treatment with mesalazine in patients with
symptomatic uncomplicated diverticular disease. Intern Emerg Med 2011.
12. Ludeman L, Warren BF, Shepherd NA. The pathology of diverticular disease. Best Pract Res
13. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment
of perforated diverticular disease of the colon.
Adv Surg 1978;12:85-109.
14. Stollman NH, Raskin JB. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in
adults. Ad Hoc Practice Parameters Committee
of the American College of Gastroenterology.
15. Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acute diverticulitis. Gastroenterol Clin North Am
2009;38:513-25.
16. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F et al. Pautas de tratamiento antibitico emprico de las
infecciones intraabdominales. Emergencias
2005;17:221-7.
17. Rocco A, Compare D, Caruso F, Nardone G.
Treatment options for uncomplicated diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol
2009;43:803-8.
18. Colecchia A, Vestito A, Pasqui F et al. Efficacy
of long term cyclic administration of the poorly
absorbed antibiotic Rifaximin in symptomatic,
uncomplicated colonic diverticular disease.
19. DInca R, Pomerri F, Vettorato MG et al. Interaction between rifaximin and dietary fibre
in patients with diverticular disease. Aliment
20. Kasturi KS, Mummadi RR, Jaganmohan S. Cyclical rifaximin for symptomatic, uncomplicated
diverticular disease: a metaanalysis. Gastroenterology 2008;134(suppl 1):A399.
592
21. Siddiqui MR, Sajid MS, Qureshi S, Cheek E, Baig

MK. Elective laparoscopic sigmoid resection for
diverticular disease has fewer complications
than conventional surgery: a meta-analysis.
Am J Surg 2010;200:144-61.
22. Schoetz DJ, Jr. Uncomplicated diverticulitis.
Indications for surgery and surgical management. Surg Clin North Am 1993;73:965-74.
23. Aydin HN, Remzi FH. Diverticulitis: when and
how to operate? Dig Liver Dis 2004;36:435-45.
24. Woods RJ, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG,
Weakley FL. Internal fistulas in diverticular disease. Dis Colon Rectum 1988;31:591-6.
25. Small AJ, Young-Fadok TM, Baron TH. Expandable metal stent placement for benign colorectal obstruction: outcomes for 23 cases. Surg
Endosc 2008;22:454-62.
26. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis
and treatment of diverticular disease: results
of a consensus development conference. The
Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc
1999;13:430-6.
27. Elta GH. Urgent colonoscopy for acute lower-GI
bleeding. Gastrointest Endosc 2004;59:402-8.
28. Green BT, Rockey DC, Portwood G et al. Urgent
colonoscopy for evaluation and management
of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a
randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100:2395-402.
29. Funaki B, Kostelic JK, Lorenz J et al. Superselective microcoil embolization of colonic hemorrhage. AJR Am J Roentgenol 2001;177:829-36.
30. Ladas SD, Triantafyllou K, Spada C et al. European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE): recommendations (2009) on clinical
use of video capsule endoscopy to investigate
small-bowel, esophageal and colonic diseases.
Endoscopy 2010;42:220-7.
31. Chapman J, Davies M, Wolff B et al. Complicated diverticulitis: is it time to rethink the rules?
Ann Surg 2005;242:576-81; discussion 81-3.
32. McGuire HH, Jr. Bleeding colonic diverticula.
A reappraisal of natural history and management. Ann Surg 1994;220:653-6.
33. Barnert J, Messmann H. Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding. Nat
39
Diarrea aguda
de naturaleza infecciosa
Santos Santolaria, Ramn Guirao*, Blanca Belloc*
Unidad de Gastroenterologa. Hospital San Jorge, Huesca
*Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge, Huesca
Introduccin
La diarrea aguda infecciosa es un sndrome caracterizado por la inflamacin o disfuncin del
intestino producida por un microorganismo o
sus toxinas, que aparece en una persona hasta
ese momento asintomtica. Clnicamente se caracteriza por la aparicin de diarrea aguda (menos de 14 das), definida por la realizacin de 3 o
ms deposiciones diarias de menor consistencia,
acompaada frecuentemente de otros sntomas
como sensacin nauseosa, vmitos, dolor abdominal y fiebre. La forma de adquisicin suele
ser por contagio de persona a persona o ms
frecuentemente por la ingesta de alimentos o
agua contaminada, y en la mayora de los casos
el cuadro clnico cede espontneamente en el
transcurso de varios das 1.
La diarrea aguda infecciosa representa la primera o segunda causa de muerte en la mayora de
los pases en vas de desarrollo, fundamentalmente en nios como consecuencia de estados
de deshidratacin, y constituye una patologa
muy prevalente. En Estados Unidos, se ha estimado que existen entre 200-300 millones de
nuevos casos de diarrea aguda cada ao y esta
cifra podra incluso estar infraestimada debido
a que la mayora de los episodios son autolimitados y los pacientes no solicitan asistencia
mdica. La repercusin econmica de estas infecciones no es menos importante ya que a los
costes mdicos se deben aadir los derivados de
la prdida de productividad laboral que podran
alcanzar los 23 billones de dlares/ao en Estados Unidos 2.
La mayora de los episodios de diarrea aguda infecciosa van a ser autolimitados y no van a precisar un estudio diagnstico especfico. La historia
Conocer las causas ms frecuentes de

diarrea de naturaleza infecciosa en la
comunidad.
Subrayar la importancia de la semiologa clnica para un abordaje correcto del

sndrome.
Establecer las claves para un manejo costeefectivo del paciente con diarrea aguda.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Montoro M. Gastroenteritis infecciosas.

En: Farreras-Rozman (ed.). Medicina
interna, 16 edicin. Elsevier. Barcelona,
2008:222-230.
2.
Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS,

Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al.
Practice guidelines for the management of
infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:
331-51.
3.
Thielman, NM, Guerrant RL. Acute infectious Diarrhea. N Engl J Med 2004;350:
38-47.
clnica y la exploracin clnica constituyen elementos primordiales en el manejo de estos pacientes

ya que nos permiten identificar aquellos casos que
debido a su gravedad s van a precisar de un estudio
diagnstico y un tratamiento especfico 3.
Aproximacin al paciente con diarrea

aguda
Se define como diarrea la emisin de heces lquidas
o de menor consistencia, lo que ordinariamente
se acompaa de un incremento en la frecuencia
del ritmo deposicional. Este sntoma expresa una
alteracin en la funcin normal del intestino, que
se traduce en un mayor contenido de agua en las
evacuaciones (ms de 200 cm3/24 h). El trmino
diarrea aguda lleva implcita la consideracin de un
tiempo de evolucin inferior a 2-3 semanas. Aunque existen mltiples causas que pueden ocasionarla (tabla 1), la mayora de las veces va a tener
un origen infeccioso. Bsicamente se considera que
existen cuatro mecanismos implicados en la fisiopatologa de la diarrea: 1) aumento de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmtica);
2) disminucin de la absorcin o aumento en la secrecin intestinal (diarrea secretora); 3) alteraciones en la motilidad; 4) exudacin de sangre, moco
y protenas (diarrea inflamatoria). La mayora de las
infecciones del tracto gastrointestinal van a causar
diarrea por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxgenas) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas, Entamoeba hystolitica, etc.). Las toxinas bacterianas se pueden clasificar en citotnicas (Vibrio,
E. coli enterotoxignico, etc.) y citotxicas (Shigella,
E. coli enterohemorrgico, etc.). Las primeras aumentan la secrecin intestinal por activacin de enzimas intracelulares (como la adenilato ciclasa) sin
producir dao en la superficie epitelial, mientras
que las segundas inducen la secrecin por dao
directo sobre el enterocito. En ocasiones, puede
existir una diarrea osmtica en relacin con una
malabasorcin de disacridos como consecuencia
de una afectacin de las vellosidades intestinales
(Giardia lamblia, virus) 2.
Historia clnica y examen fsico

La primera cuestin que debe plantearse es si el
paciente tiene realmente una diarrea, porque no
es infrecuente que se interpreten como diarrea
frecuentes emisiones de escbalos o simplemente
varias deposiciones de consistencia normal. Si el
paciente presenta efectivamente una diarrea, el
siguiente paso a realizar es evaluar su gravedad.
sta depende fundamentalmente de dos factores:
la virulencia del agente patgeno y el estado inmunitario del paciente. En relacin con el primero de
los factores mencionados, debemos distinguir la
diarrea inducida por agentes enterotoxgenos, de
594
TABLA 1. Causas de diarrea aguda
Infecciosa.

Bacterias.
Enteroinvasivas.
Enterotoxgenas.
Virus.
Norovirus (Norwalk) , rotavirus,

adenovirus, astrovirus.
Citomegalovirus.
Parsitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Microsporidium, Enamoeba histolytica.
Hongos: Candida albicans, Histoplasma.
Frmacos.
Aditivos alimentarios.
Txicos.
Colitis isqumica.
Enfermedad inflamatoria intestinal*.
Enteritis rdica.
Sepsis generalizada.
Inflamacin plvica.
Impactacin fecal.
Estrs psicolgico.
No infecciosa.
* Aunque se concepta como causa de diarrea de

curso crnico y recidivante, se debe considerar
esta posibilidad ante cualquier episodio de
diarrea aguda de caractersticas exudativas,
dado que puede tratarse de un primer brote de
la enfermedad.
aquella producida por grmenes enteroinvasivos.

Los primeros provocan prdidas importantes de
agua y electrolitos con deshidratacin, en tanto que
los segundos conducen a un estado inflamatorio de
la mucosa con exudacin de moco, sangre y protenas, as como presencia de leucocitos polimorfonucleares en las heces (tabla 2). En relacin con
el segundo punto, las edades extremas de la vida,
la existencia de algn estado de inmunosupresin
(VIH, tratamiento inmunosupresor, enfermedades
autoinmunes, etc.) o enfermedades crnicas graves
(insuficiencia heptica, insuficiencia renal crnica,
insuficiencia cardiaca y/o respiratoria) agravan el
pronstico de la diarrea. Aquellos pacientes porta-
39. Diarrea aguda de naturaleza infecciosa

TABLA 2. Microorganismos asociados a diarrea
inflamatoria
Virus
Citomegalovirus 1.
Shigella 1.
E. coli enteroinvasivo 2.
E. coli enterohemorrgico.
Plesiomona shigelloides 1.
Clostridium difficile 1.
Campylobacter jejuni 1,2.
Vibrio parahemoltico
Salmonella tiphy.
Salmonella enteritidis.
Yersinia enterocoltica 1.
Trichenella espirales.
Spirilum.
Bacterias
De una forma general, los signos asociados a una

mayor gravedad de la diarrea son:
Duracin superior a tres das.
Sntomas y/o signos de deshidratacin (sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin
ortosttica y/o disminucin del ritmo de diuresis).
Carcter inflamatorio de la diarrea.
La presencia de alguno de estos signos justifica la
necesidad de llevar a cabo una investigacin del
agente etiolgico y a menudo obliga a tratar al paciente en un medio hospitalario (tabla 4).
Parsitos

Entamoeba histolytica .
Balantidium coli.
Schistosoma.
Puede causar diarrea acuosa o mucosanguinolenta.
1
2
El carcter inflamatorio de la diarrea es importante

por tres razones: 1) con frecuencia constituye un
marcador de gravedad; 2) ayuda a localizar topogrficamente el tramo intestinal afecto y 3) permite
orientar el diagnstico etiolgico. Habitualmente la
diarrea inflamatoria asienta en el colon y se acompaa de tenesmo rectal, sensacin de urgencia defecatoria y dolor clico en el hemiabdomen inferior.
Las heces, poco voluminosas, tienen un aspecto
mucosanguinolento y el enfermo suele estar febril
(tabla 3).
Inicialmente puede provocar diarrea acuosa.
Considerar sobre todo en pases en vas de

desarrollo.
3
dores de una prtesis valvular constituyen tambin

un grupo de mayor riesgo ya que la bacteriemia
que puede acompaar a la diarrea puede aumentar
el riesgo de endocarditis 4,5.
Adems del tiempo de evolucin de la diarrea, el

nmero de deposiciones en las 24 horas y la presencia o ausencia de productos patolgicos, la
historia clnica debe consignar cualquier informacin relativa a la afectacin simultnea de otros
miembros de la familia, antecedentes de toma de
antibiticos y/o viajes recientes al extranjero. La
infeccin por ciertos parsitos es ms frecuente
en pases tropicales (Entamoeba histolytica) o en
algunos pases del Este (Giardia, Criptosporidium y
Ciclospora). La relacin temporal con el consumo
de algn alimento puede orientar hacia la causa
de la diarrea. As, un inicio precoz de los sntomas
TABLA 3. Caractersticas clnicas de la diarrea inflamatoria

Inflamatoria
No inflamatoria
Diarrea
Aspecto de las heces
Dolor abdominal
Fiebre
Sensacin de urgencia
Tenesmo o dolor rectal
Localizacin
Frecuente y poco voluminosa

Mucosanguinolentas
Hipogastrio/difuso/FII*
Frecuente
S
Frecuente (si existe proctitis)
Preferentemente colon
Voluminosa
Acuosas
Mesogastrio/difuso
Poco frecuente
No
No
Preferentemente I. delgado
*FII: Fosa iliaca izquierda.
595

TABLA 4. Criterios de ingreso hospitalario
Intolerancia a lquidos por vmitos que no ceden a

pesar del tratamiento antiemtico.
Dolor abdominal de intensidad relevante.

Sntomas y signos de deshidratacin grave.
Alteracin analtica o signos de complicaciones en
las pruebas complementarias.
Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3

das a pesar de realizar un tratamiento adecuado.
Diarrea inflamatoria.

En pacientes ancianos (mayores de 70 aos) o en
los que coexista un estado de inmunosupresin o
enfermedad crnica grave se deber considerar el
ingreso hospitalario segn la situacin clnica del
paciente.
(antes de 8 horas) sugiere la ingesta de una toxina

preformada (Estafilococus aureus, Bacillus cereus o
Clostridium perfringens) 6.
TABLA 5. Manifestaciones extraintestinales de la diarrea

aguda infecciosa
Signo o sntoma
Agente causal
Tos-coriza
Shigella, Campylobacter
Exantema
Shigella, Yersinia
Artritis reactiva
Salmonella, Shigella,
Campylobacter,
Yersinia enterocoltica
Eritema nodoso 1
En todos los pacientes que requieren una valoracin mdica especfica debe procederse a la realizacin de algunas determinaciones analticas elementales, incluyendo un hemograma completo y
bioqumica, con determinacin de iones, funcin
renal y perfil heptico. Un estudio de coagulacin
puede ser obligado en los casos que exhiben signos
de toxicidad o bacteriemia persistente, para detectar precozmente una coagulopata de consumo
asociada a sepsis.
Las determinaciones anteriores deben ser completadas con una investigacin de leucocitos (o de
lactoferrina fecal) y sangre oculta en las heces 4,5. Se
requiere la documentacin de, al menos, tres leucocitos por campo para que el examen sea positivo.
En este ltimo caso, la diarrea puede etiquetarse
sindrmicamente como inflamatoria y su ubicacin
ms probable ser el colon. Por el contrario, un
resultado negativo sugiere que nos hallamos ante
una diarrea no inflamatoria, de probable ubicacin
en el intestino delgado. Existen casos particulares
que requieren una consideracin especial. As, en
casos de salmonelosis, infeccin por Yersinia, Vibrio
parahemoltico o Clostridium difficile, la presencia
de leucocitos en heces es variable, dependiendo
Clostridium difficile
Yersinia enterocoltica
Signos peritonticos 2
El examen fsico, por su parte, permite comprobar

el grado de deshidratacin, nivel de conciencia,
evidencia de distensin abdominal, dolor o signos
de irritacin peritoneal y la presencia de signos
extraintestinales que tambin proporcionan claves
interesantes para el diagnstico (tabla 5, figura 1).
E. coli enterohemorrgico
Dolor abdominal en FID* Yersinia enterocoltica

Sd. hemoltico urmico E. coli enterohemorrgico,

Shigella, Campylobacter
(raro)
Sd. Guillain-Barr
Campylobacter jejuni
(raro)
1 Aunque ms raramente puede asociarse tambin a
Salmonella, Shigella y Campylobacter.
2 Pueden aparecer en cualquier caso de diarrea
infecciosa que evolucione a megacolon txico
*FID: Fosa iliaca derecha.
596
Figura 1. El eritema nodoso es una lesin dermatolgica

que se presenta como ndulos subcutneos de coloracin
rojo violcea localizados tpicamente en la regin pretibial,
que puede asociarse a la infeccin intestinal por Yersinia
enterocoltica y otras bacterias como Salmonella, Shigella y
Campylobacter.

de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor
afectacin clica. Otras bacterias, como Shigella
y Escherichia coli enterohemorrgico pueden cursar inicialmente sin leucocitos en las heces. Por lo
tanto, un resultado positivo establece de forma
concluyente el carcter inflamatorio del proceso,
pero la negatividad del test no lo excluye de forma
fehaciente. En este ltimo caso, las caractersticas
clnicas de la diarrea resultan determinantes en la
orientacin sindrmica del proceso. Las caractersticas epidemiolgicas y clnicas de la diarrea aguda
causada por las bacterias enterotoxgenas, enteroinvasivas as como por los virus y parsitos ms
frecuentes se muestran en las tablas 6, 7, 8.
La presencia de sangre suele ir asociada a los leucocitos fecales. Sin embargo, en ocasiones, existe
una marcada disociacin entre estos dos tipos de
clulas. Un ejemplo lo constituyen las infecciones
por Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o
Clostridium difficile que pueden cursar con gran
cantidad de hemates y escaso nmero de leucocitos en heces.
Exploraciones avanzadas
Actualmente se dispone de una amplia gama de
test microbiolgicos, serolgicos y endoscpicos
dirigidos a investigar el agente causal. La eleccin
de estos procedimientos depende de la sospecha
clnica. En ltima instancia debe considerarse que,
hasta en un 40% de los casos, no llega a obtenerse
un diagnstico etiolgico.
Examen microbiolgico de las heces

La utilizacin sistemtica del coprocultivo ha sido
cuestionada, debido fundamentalmente al carcter autolimitado de muchos episodios de diarrea y
al coste del procedimiento. Si se tiene en cuenta la
sensibilidad del procedimiento, el valor de un coprocultivo positivo se estima en torno a los 900 . Por
ello, es necesario restringir su solicitud a aquellos
casos donde el resultado tiene ms posibilidades
de ser positivo, influyendo con ello en la toma de
decisiones respecto a la terapia a seguir. Teniendo
en cuenta este aspecto y basndonos en la historia
clnica, el examen fsico y la investigacin de clulas
inflamatorias en heces, se debera limitar la solicitud del coprocultivo a las siguientes situaciones 3:
Diarrea de ms de tres das de evolucin con
leucocitos positivos en las heces.
Criterios de diarrea grave y presencia de clulas

inflamatorias en heces, con independencia del
tiempo de evolucin.
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en quienes resulta esencial la distincin entre un brote o una sobreinfeccin bacteriana.
Pacientes con evidencia o sospecha elevada de
sida u homosexualidad.
Manipuladores de alimentos que requieren la
confirmacin de un cultivo negativo antes de
reincorporarse al trabajo.
La muestra debe ser remitida inmediatamente
para su procesamiento o guardarla en una nevera
para evitar la proliferacin de la flora intestinal y
as, reducir la tasa de falsos negativos. Es habitual
que los laboratorios nicamente determinen un
reducido nmero de bacterias (Shigella, Salmonella, Campylobacter), por lo que aquellos deben ser
informados cuando se sospeche de la presencia
de determinado tipo de agentes microbianos (ej:
serotipo 0157 de E. coli enterohemorrgico). Esta
infeccin debe ser sospechada en pacientes con
clnica de dolor en hemiabdomen derecho, fiebre y
diarrea, con o sin sangre en heces, particularmente si existen antecedentes recientes de ingesta de
carne de cerdo o de ternera poco cocida o comidas
de preparacin rpida (hamburguesas, etc.) en restaurantes. Por supuesto, debe investigarse la toxina
de C. difficile si la diarrea aparece en el contexto de
una hospitalizacin o el enfermo ha recibido recientemente un tratamiento antibitico.
La investigacin de parsitos requiere ser llevada a
cabo al menos en tres muestras tomadas en das
distintos dado que su emisin suele ser intermitente. Son indicaciones claras de parasitocultivo 5:
Diarrea que se prolonga durante ms de 14 das.
Antecedente de viaje a un pas tropical (Entamoeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia,
Criptosporidium y Ciclospora).
Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba histolytica) o afectado por el sida (Cryptosporidium, Microsporidium).
Diarrea prolongada en nios de guarderas
(Giardia, Criptosporidium).
Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos escasos o ausentes en las heces (Entamoeba histolytica).
597
598
Microorganismo Incubacin Va de contagio

Manifestaciones


Indicacin
Recomendado
Alternativa
Shigella
48-72 h Agua, verduras
Dolor abdominal y diarrea inflamatoria.
En casos moderados
Ciprofloxacino
TMP-SMZ

y leche
En ocasiones manifestaciones extraintestinales:
y graves
500 mg/12 h (5 das) 160-800 mg/12 h

exantema, coriza, artritis, trombocitopenia,

(5 das)

reacciones leucemoides y sd. hemoltico-urmico
Salmonella
6-48 h Huevos, leche,
Forma gastroentertica: dolor abdominal, vmitos
En casos graves, edades
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
no tifoidea

pollo
y diarrea de coloracin verdosa
extremas, prtesis valvulares, 500 mg/12 h (5 das) 160-800 mg/12 h

Forma clica: dolor abdominal y diarrea inflamatoria
anemia hemoltica o

(5 das)

inmunosupresin

Ampicilina 1 g/8 h

(7 das)
Campylobacter 24-48 h Carne, leche o
Dolor abdominal, tenesmo y diarrea acuosa o inflamatoria
En casos graves o diarrea
Eritromicina
Ciprofloxacino
jejuni

contacto con
En ocasiones manifestaciones extraintestinales: colecistitis,
prolongada
250 mg/6 h (5 das) 500 mg/12 h

animales
pancreatitis, cistitis, Guillain-Barr, glomerulonefritis

(5 das)

contaminados
y artritis

Yersinia
24-72 h Leche o contacto Dolor abdominal y diarrea inflamatoria
En casos graves, adenitis
TMP-SMZ
Tetraciclina
enterocoltica animales
con
En nios puede ocasionar iletis y adenitis mesentrica
o manifestaciones
160-800 mg/12 h
500 mg/6 h

contaminados
En ocasiones manifestaciones extraintestinales: exantema,
extraintestinales
(7 das)
(7 das)

eritema nudoso, artritis y faringitis

E. coli
Agua, leche
Similar a Shigella
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
enteroinvasivo

o alimentos

500 mg/12 h
160-800 mg/12 h

contaminados

(5 das)
(5 das)

E. coli
3-4 das Hamburguesas o Vmitos, dolor abdominal clico, diarrea acuosa
No indicado 1
enterohemorrgico

agua en
y posteriormente sanguinolenta

contenedores
Puede asociarse a sd. hemoltico urmico

Listeria
24 h
Agua, verduras,
Diarrea acuosa, vmitos, fiebre, mialgias y artralgias
En casos moderados
Ampicilina
TMP-SMZ
monocytogeness

y alimentos
Diarrea grave con riesgo de bacteriemia y meningoencefalitis y graves
2 g iv/4h
10-20 mg/kg

procesados
en inmunosupresin, neonatos, ancianos y embarazadas

(14-28 das) 2
iv/24 h

(carne, lcteos, etc.)
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
La utilizacin de quinolonas o TMP-SMZ en pacientes infectados por el serotipo 0157 del E. coli enterohemorrgico que puede inducir la aparicin de un sndrome urmico-hemoltico.
2
En pacientes con inmunosupresin asociar gentamicina 3 mg/kg iv /24 horas (en tres dosis).
TABLA 6. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enteroinvasivas
Microorganismo Incubacin Va de contagio

Manifestaciones


Indicacin
Recomendado
Alternativa
Vibrio cholerae
2-7 das Agua
Diarrea acuosa que conduce a la deshidratacin
Siempre
Doxiciclina

300 mg dosis nica

Tetraciclina
Ciprofloxacino

500 mg/6 h
500 mg/12 h

(3-5 das)
(3-5 das)
Vibrio
24-72 Pescado
Diarrea autolimitada
En casos graves
= Vibrio cholerae
parahemoltico
horas o marisco crudo
Aeromonas
24-72 Agua y mariscos
Diarrea autolimitada (en ocasiones diarrea inflamatoria)
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
y plesiomonas
horas
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h

(3-5 das)
(3-5 das)
E. coli
24-48 Agua
Diarrea del viajero
En casos graves
Ciprofloxacino
TMP-SMZ
enterotoxignico
horas

Diarrea acuosa y dolor abdominal
500 mg/12 h
160-800 mg/12 h

(3-5 das)
(3-5 das)
Estafilococo
2-4
Nata y crema,
Vmitos, dolor abdominal y diarrea autolimitados
No indicado

aureus
horas jamn, carne
en 24-48 horas

enlatada
Bacillus cereus
8-10
Carne, patatas,
Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24 horas
No indicado

horas pasta, crema,

arroz frito
Clostridium
2-8
Carne precocinada Dolor abdominal y diarrea autolimitada en 24-36 horas
No indicado

perfringens
horas y recalentada
Clostridium
Variable Toma reciente
Colitis sin seudomembranas: diarrea acuosa,
Siempre 2
Metronidazol
Vancomicina oral 3
difficile

de antibiticos1
dolor abdominal y fiebre

500 mg/8 h oral
125 mg/6 h

Colitis seudomembranosa: diarrea inflamatoria y fiebre

(10-14 das)
(10-14 das)

Puede evolucionar a megacolon txico
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol
1
Clindamicina, ampicilina/amoxicilina, cefalosporinas, neomicina, metronidazol, quinolonas. 2 Retirar siempre el antibitico responsable del cuadro clnico. 3 Indicada en casos graves (leucocitosis, fiebre alta, etc). En caso de evolucin desfavorable (hipotensin, acidosis, megacolon toxico, etc) vancomicina 500 mgr/ 6 horas oral (o por sonda nasogastrica) asociada a metronidazol
500 mg iv/8 horas.
TABLA 7. Epidemiologa, clnica y tratamiento antibitico de la diarrea aguda infecciosa por bacterias enterotoxgenas
599
600
TMP-SMZ: trimetropim-sulfametoxazol.
Microorganismo
Incubacin
Va de contagio
Manifestaciones

Virus
Norkwalk (norovirus)
24-48 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en adultos

Vmitos, diarrea acuosa, cefalea y mialgias
Rotavirus
48-72 h
Contacto personal, agua, marisco
Causa ms frecuente de diarrea aguda en nios

Afecta habitualmente a nios menores de 2 aos

Adenovirus tipo 40 y 41
48-72 h
Contacto personal
Afecta habitualmente a nios

Citomegalovirus
Variable
Asociado a inmunosupresin
Dolor abdominal, diarrea acuosa o inflamatoria

Parsitos
Giardia lamblia
1-2 semanas
Contacto personal o agua
Causa frecuente de diarrea en los pases del Este

de Europa y Nepal

Dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa

Puede ocasionar tambin diarrea crnica
Entamoeba histolytica 1-3 semanas
Agua
Causa frecuente de diarrea en India, frica, Mxico

y Sudamrica

Diarrea inflamatoria

Riesgo de absceso heptico
Otros:
Criptosporidium
7-10 das
En pacientes inmunodeprimidos
Dolor abdominal clico y diarrea con malabsorcin

La diarrea por Criptosporidium en pacientes con

inmunosupresin severa puede ocasionar deshidratacin
Microsporidium
Variable
En pacientes inmunodeprimidos
Isospora belli
Variable
TABLA 8. Epidemiologa, clnica y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa por virus y parsitos
Albendazol 400 mg/12 h (21 das)

TMP-SMZ 160-800 mg/12 h (7-14 das)
Paromomicina 500 mg/6 h (14 das)

y octretido 100-200 mcg/8-12 h
Metronidazol 750 mg/8 h

(10 das)
Metronidazol 250-750 mg/8 h

(7-10 das)
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
(2-3 semanas)
No requiere
No requiere
No requiere

Brote epidmico que se ha transmitido por
aguas sin higienizar (Giardia, Cryptosporidium).
200 y cultivos negativos la endoscopia con toma

de biopsias puede aportar informacin valiosa
como la presencia de las tpicas inclusiones citoplasmticas caractersticas del citomegalovirus.
ste tambin puede estar presente en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal tratados
con corticoides, explicando la refractariedad al
tratamiento (captulo 32).
Al igual que en el caso anterior, la sospecha de determinado tipo de agentes implica la necesidad de
una comunicacin especial con el laboratorio. As
ocurre ante la sospecha de Criptosporidium, Microsporidium e Isospora belli, que requieren medios de cultivo especficos. No es el caso de Giardia
lamblia o Entamoeba histolytica.
En el paciente homosexual masculino con clnica de proctitis. En estos pacientes la afectacin de los ltimos 15 cm sugiere infeccin por
herpes-virus, gonococo, clamidias o sfilis. Si la
colitis se extiende ms proximalmente debe
pensarse en una infeccin por Campylobacter,
Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.
Endoscopia
La exploracin endoscpica del intestino grueso,
generalmente combinada con la biopsia para cultivo y/o estudio histolgico, es un procedimiento
til en aquellos pacientes con clnica de proctitis
(tenesmo, dolor rectal, presencia de moco y pus
en la deposicin). En estos casos constituye una
valiosa ayuda para establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que cursan con diarrea
inflamatoria, como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa o la colitis isqumica (figura 2). Otras
situaciones en las cuales la sigmoidoscopia tiene
especial utilidad son las siguientes 3:
Con menor frecuencia, se utilizan el aspirado

duodenal o la panendoscopia oral con biopsia. Su
contribucin puede ser importante cuando existe
sospecha clnica de infecciones por Giardia, Microsporidium, Criptosporidium o Mycobacterium
avium. La figura 3 resume en forma de algoritmo
los conceptos primordiales respecto al diagnstico
y tratamiento de la diarrea aguda infecciosa.
Cuando se sospecha una colitis por C. difficile;

en este caso la demostracin de seudomembranas permite adoptar medidas teraputicas,
antes de recibir el resultado de los cultivos.
Tratamiento
Los principios bsicos del tratamiento son: prevenir
o corregir la deshidratacin, mejorar los sntomas y
controlar la infeccin.
En el husped inmunodeprimido. En los enfermos con sida, con un recuento de CD4 inferior a
Figura 2. La sigmoidoscopia, combinada con la toma de biopsias, permitir establecer un diagnstico diferencial con otras entidades que pueden cursar con diarrea inflamatoria, como por ejemplo la enfermedad inflamatoria intestinal, la colitis isqumica o
la colitis seudomembranosa.
601
Diarrea aguda
Considerar:
Toxiinfeccin alimentaria
Abuso diettico
Frmacos, en especial antibiticos
Estrs psicolgico
Valorar:
Viajes recientes
Homosexualidad
Estado de inmunodeficiencia
< 2-3 das

Ausencia de toxicidad
Toxicidad
(deshidratacin, fiebre,
diarrea inflamatoria)
> 2-3 das

Ausencia de toxicidad
Investigar
leucocitos en heces
Cede
Persiste
< 3/campo
Hospitalizacin
Coprocultivos
Parasitocultivos
Sigmoidoscopia
> 3/campo
Fluidoterapia
Antibioterapia emprica
(ciprofloxacino o
TMP-SMZ)
Cede
Persiste
> 7-10 das
Coprocultivos
Parasitocultivos
Negativos
Positivos
Valorar repetir cultivos

o ensayo teraputico
Persiste la diarrea
Derivar para estudio de diarrea crnica
Figura 3. Algoritmo de actuacin ante el paciente con sospecha de diarrea aguda infecciosa.
602

Reposicin hidroelectroltica
La reposicin de lquidos es el tratamiento comn
a todos los episodios de diarrea. La forma de administracin, oral o intravenosa, as como su composicin dependen de la condicin general del enfermo4.
Los pacientes sin signos apreciables de deshidratacin frecuencia cardiaca y TA, normales,
no requieren otra medida que un aporte lquido
en forma de caldos elaborados con hidratos de
carbono, zumos, cola o t sin cafena. Pueden
ser tiles algunas bebidas isotnicas, ordinariamente utilizadas por muchos deportistas,
como procedimiento de reposicin energtica e
hidroelectroltica. En la medida en que el enfermo mejore, puede iniciarse paulatinamente una
dieta a base de alimentos blandos y astringentes
(arroz, jamn cocido, carne de pollo o pescado
blanco al vapor, patata y manzana cocida, pan
tostado), incorporando posteriormente protenas y finalmente grasas. Como es obvio, deben
evitarse aquellas bebidas que pueden agravar
la diarrea, como el alcohol y los productos que
contienen sorbitol, as como los alimentos ricos
en fibra. La leche y otros productos lcteos, a
excepcin del yogur, tambin deben evitarse
dado que tanto los virus como ciertas bacterias
suelen provocar un dficit transitorio de lactasa
en el intestino.
Si el enfermo muestra moderados signos de
deshidratacin hipotensin ortosttica o taquicardia en decbito debe recurrirse a soluciones para la rehidratacin oral (SRO), elaboradas segn las recomendaciones de la OMS: 3,5
g de ClNa; 2,5 g de CO3HNa; 1,5 g de ClK y 20
g de glucosa (o 40 g de sacarosa), procediendo
a la disolucin de todo ello en 1 litro de agua.
Esta frmula, sin embargo, estaba calculada
para una prdida alta de sodio (90 meq/l de
sodio) por lo que en estos momentos se aconsejan soluciones con menor cantidad de este
ion y menor osmolaridad (inferior a 250 mOsm/
kg). Estos productos estn comercializados por
la industria farmacutica, pero pueden ser elaborados en el propio domicilio diluyendo en un
litro de agua el zumo de un limn, media cucharadita (1,8 g) de sal fina, media cucharadita
(1,8 g) de bicarbonato y 4 cucharadas soperas
(40 g) de azcar. Los refrescos comerciales no
son recomendables en esta situacin debido a
su alta osmolaridad y al exceso de azcares que

aportan.
Si existen signos de deshidratacin severa hipotensin en decbito o alteraciones en el nivel
de conciencia o vmitos persistentes que impiden la ingesta oral se utilizar la ruta intravenosa para rehidratar.
Los antidiarreicos, como la loperamida, difenoxilato y codena, suelen disminuir el nmero de deposiciones y limitan las prdidas acuosas y electrolticas. Estos frmacos ejercen su accin reduciendo
la motilidad y enlenteciendo el trnsito intestinal,
aunque tienen tambin una mnima accin reduciendo la secrecin intestinal. La loperamida es el
ms comnmente utilizado, debindose realizar
una toma inicial de 4 mg y posteriormente tomas
de 2 mg despus de cada deposicin lquida, sin
llegar a sobrepasar los 16 mg/da. Existe cierta controversia sobre el papel que una inhibicin profunda de la motilidad pudiera desempear en la patognesis del megacolon txico, de ah que deban ser
utilizados con precaucin o incluso no emplearse
en los casos de diarrea inflamatoria 7.
Otros frmacos con potencial antidiarreico son el
subsalicilato de bismuto y el racecadotrilo. El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antibacteriano
directo, estimula la reabsorcin de sodio y agua y
fija enterotoxinas bacterianas. La posologa empleada es de 524 mg (2 comprimidos) cada hora
hasta el cese de la diarrea o un mximo de 8 tomas. El racecadotrilo acta inhibiendo la encefalinasa intestinal, reduciendo la secrecin de agua y
electrolitos a la luz intestinal, por lo que tiene su
utilidad en el tratamiento de la diarrea aguda acuosa o secretora. Diversos estudios randomizados con
placebo y loperamida han confirmado su eficacia y
seguridad tanto en nios como en adultos. La administracin de 100 mg/8 horas ha demostrado acortar el periodo sintomtico de la diarrea, disminuir
el nmero de deposiciones y reducir la necesidad
de rehidratacin 8.
Antibiticos
El tratamiento antibitico en la diarrea infecciosa
es controvertido. La mayor parte de los cuadros de
diarrea aguda infecciosa van a ser leves y autolimitados en el tiempo, por lo que no precisan tratamiento antibitico. Adems, la antibioterapia puede retrasar la eliminacin de la salmonela en heces,
603

favorecer el desarrollo de resistencias bacterianas,
alteraciones en la microbiota intestinal, y aumentar el riesgo de desarrollar un sndrome hemoltico
urmico en pacientes infectados por el serotipo
0157 del E. coli enterohemorrgico 5.
La indicacin de iniciar tratamiento antibitico en
una diarrea aguda depende de dos factores: el
microorganismo responsable y el tipo de paciente
sobre el que incide la infeccin. Las tablas 6, 7 y 8
exponen las indicaciones de tratamiento antibitico en funcin de la etiologa, especificando el antibitico de eleccin 5,9. Respecto al paciente, existe
consenso en que determinadas circunstancias son
subsidiarias de tratamiento antibitico con independencia del agente causal: 1) diarrea aguda con
criterios de gravedad (tabla 4); 2) edades extremas
(lactantes o ancianos); 3) inmunosupresin o enfermedad crnica grave; 4) prtesis valvular cardiaca;
5) anemia hemoltica. En estos casos, se puede utilizar empricamente una quinolona via oral (ciprofloxacino 500 mg/12 h; norfloxacino 400 mg/12
h; o levofloxacino 500 mg/24 h) hasta disponer del
resultado del coprocultivo. En caso de alergia o sospecha de infeccin por Campylobacter resistente
a quinolonas, se puede utilizar azitromicina (500
mg/24 h) trimetropim-sulfametoxazol (160-800
mg/12 h). El empleo de probiticos del gnero Lactobacillus podra acortar la duracin de la diarrea.
Sin embargo, no est claro si estos modestos beneficios justifican el uso rutinario de los mismos en
una patologa que en la mayora de los casos cede
espontneamente en 2-3 das.
Diarrea del viajero
La prevalencia de diarrea en turistas del mundo occidental que viajan por reas subdesarrolladas o en
vas de desarrollo se cifra en alrededor del 40%. En
general, se trata de un proceso leve y autolimitado,
pero puede tener ciertas consecuencias en pacientes con enfermedades de base, y no deja de ser un
trastorno de notable magnitud al distorsionar un
periodo vacacional o un viaje de trabajo.
La mayora de los episodios son producidos por
cepas de E. coli, especialmente enterotoxgenas.
Otros agentes implicados son las bacterias del
genero de Salmonella y Shigella y parsitos como
Giardia lamblia y Entamoeba histolytica. En todos
los casos, la transmisin es fecal oral, a travs de
604
alimentos o bebidas contaminadas. La diarrea suele aparecer varios das despus de haber llegado a
la zona y, en ocasiones, incluso despus del regreso
al pas de origen 10.
Dado que la mayora de los episodios se resuelven de
un modo espontneo, no se requiere un tratamiento
especfico, y basta con adoptar medidas dietticas y
de rehidratacin oral y administrar un antidiarreico,
como loperamida. El tratamiento antibitico con quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino
400 mg/12 h durante 3 das) o azitromicina (500
mg o 1.000 mg en una sola dosis) ha demostrado
acortar la duracin de los sntomas cuando ste
se administra en las primeras 24 h. Sin embargo,
solamente se debe emplear en aquellos casos de
afectacin ms grave (ms de 4 deposiciones/da, o
bien fiebre o presencia de moco, sangre y pus en las
heces) o cuando existe una enfermedad sistmica
de base (enfermedad cardiovascular, insuficiencia
renal o inmunosupresin) 7. Rifaximina a la dosis de
200 mg/8 horas durante 3 das ha demostrado ser
eficaz en la diarrea acuosa no disenteriforme (90%
de los casos de diarrea del viajero) 11.
Clostridium difficile y diarrea

relacionada con antibiticos (DRA)
La diarrea es un sntoma que aparece en el 5% de
los pacientes tratados con antibiticos, especialmente cefalosporinas, clindamicina y ampicilina.
Los mecanismos que pueden explicar este sndrome son diversos y no siempre guardan relacin con
la proliferacin de Clostridium difficile. ste es un
bacilo anaerobio, presente en menos del 3% de los
sujetos sanos, que llega a identificase en el 10%
de los casos de DRA registrados en la comunidad
y en el 60% de los ocurridos en pacientes hospitalizados. Deben distinguirse tres formas clnicas:
1) diarrea leve sin colitis (forma ms frecuente).
Este tipo evolutivo no siempre se relaciona con la
proliferacin de C. difficile, pudiendo tratarse, en
algunos casos, de una diarrea osmtica relacionada
con un dficit en la fermentacin de carbohidratos
en el colon; 2) otro subgrupo desarrolla colitis sin
seudomembranas. Suelen presentar diarrea acuosa, dolor abdominal y fiebre de bajo grado; 3) el
tercer grupo incide en personas mayores, a menudo hospitalizadas, con comorbilidades y deterioro
de la condicin inmune. Este grupo desarrolla con
frecuencia colitis seudomembranosa con diarrea
mucosanguinolenta, fiebre alta y leucocitosis (figura 2). Pueden presentarse complicaciones graves

como deshidratacin, hipoalbuminemia y acidosis y
se han descrito casos de megacolon txico, perforacin y sepsis con peritonitis 12.
El diagnstico debera sospecharse ante cualquier
paciente que desarrolle diarrea durante el curso de
un tratamiento antibitico o en las 6-8 semanas siguientes a su interrupcin y puede ser confirmado
mediante la investigacin de la toxina de C. difficile
en las heces (80-95% sensibilidad; 99% especificidad)
o por cultivo tisular. La colonoscopia debe reservarse
para los casos dudosos o que requieren un diagnstico rpido debido a su condicin de gravedad. La mucosa suele mostrar un aspecto eritematoso, granular
y friable con ulceracin y seudomembranas tpicas.
Hasta un 30% no muestra seudomembranas o stas
quedan limitadas al colon derecho. El metronidazol
y la vancomicina, en los casos en que el primero fracasa, administrados por va oral constituyen el tratamiento de eleccin 13 (tabla 8).
En la ltima dcada se ha aislado una nueva cepa
de Clostridium difficile caracterizada por un mayor
grado de virulencia, resistencia a fluoroquinolonas
y mayor morbimortalidad. Esta cepa, denominada
NAP1/BI/027, expresa una toxina binaria, similar
a la de Clostridium perfringens, y carece del gen
que regula de forma negativa la expresin de las
toxinas A y B. Se la ha relacionado con una mayor
frecuencia de casos de megacolon txico, reacciones leucemoides, shock, necesidad de colectoma
y fallecimientos. En estos casos, el tratamiento de
eleccin es vancomicina 125 mg/6 horas va oral,
que se puede aumentar a 500 mg/6 horas y asociar
metronidazol 500 mg/8 horas si existe una evolucin desfavorable (hipotensin, acidosis lctica,
megacolon txico) 13.
Escherichia coli O157/H7

El serotipo O157/H7 del E. coli enterohemorrgico
(productor de toxina Sigha) es una causa frecuente
de casos epidmicos y espordicos de diarrea infecciosa y representa un serio problema de salud
pblica debido a las complicaciones potencialmente letales que comporta. La mayora de los brotes
se relacionan con el consumo de carne de ternera poco cocinada. Otros vehculos son la leche, as
como frutas, hortalizas y agua contaminada. Una
pequea cantidad de inculo puede causar una
enfermedad clnicamente relevante, pero solo un
20% de las personas afectadas llega a consultar con
el mdico. Algunos pacientes presentan dolor en la
fosa ilaca derecha imitando el curso de una apen-
dicitis y se han descrito casos de colitis isqumica.

Dos hechos deben despertar la sospecha clnica: la
ausencia de fiebre y el predominio de sangre en las
heces (E- coli O157/H7 es la causa ms frecuente
de diarrea con sangre de origen infeccioso). Entre un 5%-15% desarrollan un sndrome urmicohemoltico, caracterizado por la triada: anemia
microangioptica, fallo renal (50% requieren dilisis) y trombocitopenia. Su mortalidad es del 5%.
Un serotipo distinto del O157/H7, el O104:H4 fue
el causante de la epidemia ocurrida en el norte de
Alemania en el ao 2011 donde la frecuencia de
sndrome urmico-hemoltico se elev al 25% con
una tasa de mortalidad del 3,3% 14.
Diarrea en pacientes
inmunodeprimidos
Aquellos pacientes con enfermedades que conllevan un estado de inmunosupresin tienen un riesgo aumentado de infeccin por patgenos entricos. Dentro de este grupo, los pacientes con sida
tienen un riesgo especialmente alto. Hasta un 60%
de estos pacientes desarrollan diarrea en los pases desarrollados y hasta un 95% en los pases en
vas de desarrollo. Una investigacin de bacterias
y parsitos est indicada en cualquier paciente con
sida o inmusupresin de otro origen que presente
diarrea. Su finalidad es la identificacin de microorganismos ms comunes y la bsqueda intencionada de Criptosporidium, Microsporidium, Isospora
belli, Mycobacterium avium intracelular, Chlamydia
y Giardia. Si los cultivos son negativos se debe realizar una sigmoidoscopia con toma de biopsias, que
puede revelar colitis por citomegalovirus, colitis isqumica o sarcoma de Kaposi. Si sta no muestra
alteraciones, puede llevarse a cabo una panendoscopia oral con biopsia y un aspirado y cultivo del
jugo duodenal que puede demostrar la presencia
de Giardia lamblia y Norovirus entre otros. El tratamiento de estos pacientes vendr condicionado
por el agente causal 7 (tabla 8).
Bibliografa
1. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious
diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38-47.
2. Montoro M. Gastroenteritis infecciosas. En:
Farreras-Rozman (ed.). Medicina interna. 16
edicin. Elsevier, Barcelona 2008;222-230.
3. Blesa E, Montoro MA. Cundo debo solicitar
un coprocultivo y cundo una exploracin endoscpica? En: Piqu J.M (ed.). Claves para un
605

abordaje efectivo de la diarrea. Scientific Comunication. Barcelona, 2004;21-27.
4. Aranda-Michel J, Giannella RA. Acute diarrhea:
a practical review. Am J Med 1999;106:670-6.
5. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman
NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea.
Clin Infect Dis 2001;32:331-51.
6. Wanke CA. Approach to the adult with acute
diarrhea in developed countries. Up to date
2011;19 (1).
7. Bujanda L, Barrio J. Diarrea Aguda. En: Ponce
J (ed.). Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas, 3. edicin. Doyma. Barcelona, 2011;201-212.
8. Lecomte JM. An overview of clinical studies
with racecadotril in adults. Int J Antimicrob
Agents 2000;14:81-7.
9. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or persistent diarrhea. Gastroenterology 2009;136(6):1874-86.
10. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers diarr-
606
hoea. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(3):18796.

11. Layer P, Andresen V. Review article: rifaximin,
a minimally absorbed oral antibacterial, for
the treatment of travellers diarrhoea. Aliment
Pharmacol Ther 2010;31(11):1155-64.
12. Snchez-Purtolas AB, Montoro MA. Cules
son los frmacos que causan diarrea con mayor
frecuencia? En: Piqu JM (ed.). Claves para un
abordaje efectivo de la diarrea. Scientific Comunication. Barcelona, 2004;13-19.
13. Bauer MP, Kuijper EJ, Van Dissel JT. European
society of clinical microbiology and infectious
diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI).
Clin Microbiol Infect 2009;15:1067-1079.
14. Frank C, Werber D, Cramer JP, Askar M, Faber
M, Heiden MN et al. Eng J Med; 2011: Epidemic
Profile of Shiga-ToxinProducing Escherichia
coli O104:H4 Outbreak in Germany Preliminary Report June 22, 2011 (10.1056/NEJMoa1106483).
40
Plipos y poliposis
colorrectales
Leticia Moreira, Antoni Castells, Sergi Castelv
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic. Barcelona
Plipos colorrectales
Se denomina plipo a todo tumor circunscrito que
protruye desde la pared hacia la luz intestinal. La
definicin obedece, por tanto, a una descripcin
macroscpica, con independencia de las caractersticas histolgicas de la lesin. Segn la superficie de
fijacin a la pared intestinal, los plipos pueden ser
pediculados o sesiles (figura 1). En relacin con el
nmero de lesiones pueden ser nicos o mltiples;
cuando el nmero de plipos es muy elevado se
habla de poliposis intestinal (vase ms adelante).
Los plipos colorrectales se clasifican segn sus
caractersticas histolgicas en adenomatosos (6070%), hiperplsicos o serrados (10-30%) y una
miscelnea (10-20%) que incluye plipos inflamatorios, juveniles, hamartomatosos y otras lesiones
no mucosas1.
Etiopatogenia
Diversos estudios epidemiolgicos y de intervencin
han demostrado de manera inequvoca que el adenoma del colon constituye una lesin premaligna.
Adems, se han podido establecer las alteraciones
genticas que participan en la secuencia adenomacarcinoma (vase Cncer colorrectal). La probabilidad de transformacin carcinomatosa aumenta en
relacin con el tamao de la lesin, la proporcin del
componente velloso y la edad (figura 2).
Anatoma patolgica
Plipos adenomatosos
Los plipos adenomatosos o adenomas constituyen
una proliferacin no invasiva de clulas epiteliales.
El 85% son adenomas tubulares (menos de un 20%
de componente velloso), el 10% son tubulovellosos
y el 5% son vellosos (ms de un 80% de componente velloso). En funcin de las anormalidades citolgicas y estructurales pueden ser de bajo o alto gra-
Establecer las estrategias de cribado y

vigilancia en pacientes con plipos y
poliposis colorrectales.
Identificar los factores de riesgo asociados

a la transformacin carcinomatosa.
REFERENCIAS CLAVE
1.

clnica de prevencin del cncer colorrectal.
Gua de prctica clnica de prevencin del
cncer colorrectal. Barcelona, Asociacin
Espaola de Gastroenterologa, Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano,
2009.
2.
Andreu M, Ferrndez A. Plipos

colorrectales y poliposis intestinal. En:
Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona, Doyma,
2011:345-358.
do de displasia. Esta ltima situacin no es distinta

del carcinoma in situ (pTis de la clasificacin TNM),
en el cual los focos neoplsicos no superan la capa
muscularis mucosae y, por tanto, posee una nula
capacidad de diseminacin (figura 3). Es importante diferenciar esta entidad del plipo maligno
(pT1), el cual representa un adenoma con reas de
transformacin carcinomatosa que se extienden a
la capa submucosa y, en consecuencia, constituye
un carcinoma invasivo precoz, con capacidad de
diseminacin.
Plipos hiperplsicos o serrados

Los plipos hiperplsicos constituyen el 10-30%
de todos los plipos del colon, lo que los convierte
Figura 1. Los plipos pueden ser pediculados o sesiles, segn la superficie de fijacin a la pared intestinal. La figura muestra
ejemplos de plipos pediculados (arriba) y sesiles (abajo)
en los plipos no neoplsicos ms frecuentes. Son

ms prevalentes en personas de edad avanzada
y suelen localizarse en la parte distal del colon y
en el recto. En general, los plipos son pequeos,
habitualmente inferiores a 5 mm. Sin embargo, su
aspecto macroscpico es indistinguible del de los
adenomas1. Tradicionalmente se ha considerado
que los plipos hiperplsicos no tienen potencial
de malignizacin, sin embargo, estudios recientes han demostrado que algunos subtipos de los
llamados plipos hiperplsicos (actualmente de-
608
nominados plipos serrados) pueden progresar a

cncer colorrectal. Los plipos serrados comprenden un grupo heterogneo de lesiones con una
caracterstica comn: la presencia de una arquitectura en dientes de sierra en el epitelio de la
cripta, con o sin la presencia de displasia citolgica2. Existen cuatro tipos de plipos serrados: 1) plipos hiperplsicos, 2) adenomas serrados sesiles,
3) adenoma serrados tradicionales y 4) adenomas
mixtos. Los plipos serrados que no tienen displasia son los plipos hiperplsicos y los adenomas
40. Plipos y poliposis colorrectales
Edad
siendo estas ultimas dos variables, las de mayor

importancia.
Tamao
Plipos inflamatorios
Se forman como consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, por lo que carecen
de potencial de degeneracin neoplsica. Pueden
alcanzar un tamao notable y se encuentran en la
enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crnica, la colitis amebiana o la disentera
bacilar, entre otras.
Potencialidad de
transformacin
maligna
% componente
velloso
Plipos hamartomatosos
Son consecuencia de la proliferacin de clulas maduras de la mucosa. Se presentan principalmente
en elcontexto de dos entidades clnicas: la poliposis
juvenil y el sndrome de Peutz-Jeghers.
Figura 2. Factores que influyen en la transformacin maligna

de un plipo adenomatoso.
serrados sesiles, mientras que los plipos serrados
que caractersticamente presentan displasia citolgica incluyen a los adenomas serrados tradicionales
y a los adenomas mixtos. El adenoma serrado ssil
se considera la lesin precursora de cncer colorrectal a travs de la llamada va serrada de carcinognesis3. La prevalencia de plipos serrados es
alta a expensas de los plipos hiperplsicos distales
(25,7%), descendiendo hasta 7,9% al considerar
slo los situados en colon derecho y a 1,4-2,3% si
se trata de plipos serrados mayores a 1 cm4,5. El
riesgo de malignizacin est condicionado por las
caractersticas histolgicas, el nmero de plipos,
el tamao mayor a 1 cm y la localizacin proximal,
La mayora de plipos son detectados en el transcurso de exploraciones endoscpicas indicadas

por motivos diversos y corresponden a plipos
hiperplsicos o adenomas tubulares de pequeo
tamao, los cuales no tienen traduccin clnica. En
los casos sintomticos, la presencia de anemia por
prdidas crnicas en heces y la rectorragia constituyen las manifestaciones ms frecuentes. Los adenomas localizados en el recto suelen manifestarse
con tenesmo y emisin rectal de sangre y moco. En
ocasiones, los adenomas vellosos en esta localizacin liberan cantidades elevadas de moco rico en
potasio que pueden conducir a hipopotasemia y
alcalosis metablica.
Mucosa
Muscular
mucosae
Submucosa
Muscular
Serosa
Figura 3. Diferencias entre carcinoma in situ y carcinoma invasivo
609
Figura 4. Imagen de un plipo ssil. Procedimiento de la polipectoma con el asa de diatermia.
Diagnstico
El mtodo diagnstico de eleccin es la colonoscopia, ya que no slo consigue determinar el nmero, tamao y localizacin de los plipos, sino que
adems permite la obtencin de biopsias para su
evaluacin histolgica y realizar su exresis. Sin embargo, a pesar de ser la mejor tcnica disponible,
hasta un 15% de las lesiones de tamao inferior a
1 cm pueden pasar desapercibidas. La colonoscopia virtual es una tcnica de reciente introduccin
que posee un rendimiento diagnstico similar a la
colonoscopia para las lesiones superiores a 8 mm.
El uso de nuevas tcnicas endoscpicas como la
cromoendoscopia, NBI (de alta resolucin) no est
an protocolizado y debe considerarse de forma individualizada (por ejemplo, para la delimitacin de
plipos planos).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin de los adenomas colorrectales es la polipectoma endoscpica (figura 4). Mediante este procedimiento, que puede
realizarse con asa o pinzas cauterizantes, es posible
efectuar la exresis completa de ms del 90% de
las lesiones. En un porcentaje reducido de casos, el
tratamiento de los adenomas colorrectales incluye
la reseccin quirrgica, ya sea convencional o por
va laparoscpica. En la mayora de ocasiones, ello
se debe a la existencia de plipos sesiles o planos,
con una base de implantacin amplia.
En los casos en los que ha sido posible efectuar la
polipectoma endoscpica y el anlisis histolgico
revela la presencia de focos de displasia de alto
610
Figura 5. Imgenes histolgicas de plipos adenomatosos

(a). Plipo pediculado revestido de mucosa normal. En la
parte ceflica se aprecia proliferacin adenomatosa de
seudoglndulas tubulares que no invaden el tallo (b). Plipo
malignizado que en el margen lateral superficial conserva un
rea de adenoma residual y en el centro infiltra la mucosa y
muscular propia. Cortesa del Dr. Ortego.
grado o carcinoma in situ (pTis), la reseccin endoscpica debe considerarse suficiente. Sin embargo,
cuando el estudio anatomopatolgico demuestra la
existencia de un carcinoma invasivo (afectacin de

la submucosa), habitualmente debe procederse a
una colectoma segmentaria, ya que hasta un 10%
de estos pacientes presentan extensin de la enfermedad ms all de los mrgenes de reseccin o en
ganglios locorregionales (figura 5). No obstante, si
coexisten varios factores de buen pronstico (margen de reseccin libre de enfermedad, carcinoma
bien o moderadamente diferenciado y ausencia de
afectacin vascular o linftica) el tratamiento endoscpico puede ser suficiente6.
Vigilancia postpolipectoma
Los pacientes que han desarrollado un adenoma en
el colon tienen una mayor probabilidad de presentar otros plipos durante el seguimiento. Ello sucede con mayor frecuencia cuando la lesin inicial es
mltiple, mayor de 1 cm o con componente velloso7. Por ello, una vez comprobada la extirpacin de
todas las lesiones, los pacientes deben ser incluidos
en programas de vigilancia endoscpica. La periodicidad de las exploraciones depender de las caractersticas y nmero de plipos, la edad de presentacin y la existencia de antecedentes familiares de
adenoma o cncer colorrectal8. Brevemente, pueden establecerse las siguientes recomendaciones:
En los pacientes con un adenoma con reas
de carcinoma invasivo tratado mediante polipectoma endoscpica y que cumple todos los
criterios de buen pronstico mencionados debe
realizarse una colonoscopia con toma de biopsias en un periodo de 3 meses con el fin de confirmar la reseccin completa de la lesin.
As mismo, en pacientes con adenomas sesiles
de ms de 2 cm resecados de forma fragmentada, se recomienda una nueva colonoscopia
en un periodo de 3-6 meses para confirmar la
reseccin completa.
En los pacientes con ms de 10 adenomas se
debera realizar una colonoscopia en menos de
3 aos y valorar la posibilidad de un sndrome
polipsico.
En los pacientes que presentan adenomas mltiples (3-10) o un adenoma avanzado (> 10 mm,
con componente velloso o displasia de alto
grado), el intervalo desde la exploracin basal
hasta la primera colonoscopia de seguimiento
debera ser de 3 aos.
En los pacientes con 1 2 adenomas tubulares
de pequeo tamao (menor de 10 mm) y dis-
TABLA 1. Clasificacin de los sndromes de poliposis

intestinal
Hereditarios
Adenomatosos
Poliposis adenomatosa familiar
Poliposis adenomatosa familiar atenuada
Poliposis asociada al gen MYH
Sndrome de Gardner
Sndrome de Turcot
Hamartomatosos
Sndrome de Peutz-Jeghers
Poliposis juvenil
Neurofibromatosis
Sndrome de Cowden
Sndrome de Bannayan-Ruvalcaba-Riley
No hereditarios
Sndrome de Cronkhite-Canada
Poliposis serrada
plasia de bajo grado, este intervalo puede ser

de 5 10 aos.
En pacientes con plipos hiperplsicos rectales
de pequeo tamao se recomienda la siguiente
colonoscopia a los 10 aos.
La frecuencia de sucesivas exploraciones depender de los hallazgos de la colonoscopia previa6.
Plipos colorrectales
Las poliposis intestinales pueden clasificarse en dos
grandes categoras en funcin de que sean o no hereditarias9. A su vez, las primeras pueden subdividirse
segn la estirpe histolgica de los plipos (tabla 1).
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

La PAF es el sndrome polipsico ms frecuente,
con una incidencia de 1 caso por cada 20.000 habitantes. Se trata de una enfermedad hereditaria
autosmica dominante caracterizada por la presencia de mltiples plipos adenomatosos (mayor de
100) a lo largo de todo el intestino grueso (figura 6).
El desarrollo de plipos suele iniciarse a partir de la
pubertad, aunque habitualmente no ocasionan sintomatologa hasta los 30-35 aos de edad. Se trata
de una enfermedad con un alto potencial de malig-
611

Anatoma patolgica
Como su nombre indica, los plipos son de estirpe
adenomatosa, pudiendo coexistir en el intestino las
tres variedades (tubulares, tbulo-vellosos y vellosos). En general, son plipos de pequeo tamao
(inferiores a 5 mm) que cubren difusamente la mucosa del colon.
Figura 6. Pieza de reseccin de una poliposis adenomatosa

familiar. Obsrvese la proliferacin de cientos de plipos que
emergen de la mucosa
nizacin, de manera que si no se efecta tratamiento quirrgico, la prctica totalidad de pacientes desarrollarn un carcinoma colorrectal antes de los 40
aos de edad9. As mismo, presentan tambin un
riesgo aumentado de neoplasias extraclicas.
Etiopatogenia
La presencia de una mutacin germinal en el gen
APC -adenomatous polyposis coli-, localizado en el
cromosoma 5q, es responsable de la mayora de los
casos de PAF. La existencia de mutaciones germinales en este gen permite el diagnstico molecular de
la enfermedad y, consecuentemente, su aplicacin
en el cribado familiar de la misma. La localizacin
de la mutacin determina el espectro clnico de la
enfermedad. En este sentido, se ha descrito una variante denominada poliposis adenomatosa familiar
atenuada (PAFA) que se caracteriza por un inicio
ms tardo y un menor nmero de plipos localizados de manera preferente en el colon derecho, y
cuya alteracin molecular consiste en la presencia
de mutaciones en el extremo 5 del gen APC. En
estos casos, el desarrollo de cncer colorrectal no
suele producirse hasta la quinta dcada de la vida
y desde un punto de vista fenotpico a menudo se
plantea el diagnstico diferencial con otras formas
familiares de cncer colorrectal, como el cncer
colorrectal hereditario no asociado a poliposis. En
general, se encuentra una mutacin en el gen APC
en el 85% de las familias con PAF clsica y tan slo
en el 20-30% de los casos de PAFA. Recientemente se ha implicado al gen MUTYH como el segundo
responsable de esta enfermedad. Las mutaciones
en este gen explican 10-20% de los casos de PAF
clsica y 30% de los casos de PAFA (ver apartado
siguiente de Poliposis asociada al gen MYH).
612
La mayora de los pacientes presentan lesiones gastroduodenales asociadas. Mientras que los plipos
gstricos suelen ser no neoplsicos (hiperplasia
glandular fndica), los plipos duodenales son de
naturaleza adenomatosa, se localizan preferentemente en la regin periampular y su incidencia
aumenta con la edad. Los plipos duodenales se
pueden clasificar en 4 estadios de acuerdo a la clasificacin de Spiegelman, tomando en cuenta sus
caractersticas endoscpicas e histolgicas, siendo
el estadio IV el que tiene mayor riesgo de cncer
(tabla 2).
Las manifestaciones clnicas son inespecficas. Los
sntomas ms frecuentes son rectorragia o hematoquecia, dolor abdominal y diarrea. Sin embargo, las
manifestaciones de esta enfermedad no se hallan
limitadas al colon y recto, sino que pueden ser debidas a la existencia de plipos gastroduodenales o
a la presencia de tumores de partes blandas (desmoides, fibromas), quistes dentarios, y osteomas
en maxilares, crneo y huesos largos (figura 7). La
asociacin con estas manifestaciones extracolnicas
se denomina sndrome de Gardner, y constituye
una variante de la poliposis adenomatosa familiar.
Es frecuente observar hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina1.
Diagnstico
El hallazgo de una mucosa colnica tapizada de
mltiples plipos de diversos tamaos es casi patognomnico de la PAF. No obstante, es necesario
comprobar su naturaleza adenomatosa mediante
estudio histolgico. El diagnstico de PAFA debe
sospecharse cuando un individuo presenta 10 o
ms adenomas en una o en sucesivas colonoscopias.
Dada la posible existencia de manifestaciones extraintestinales, una vez establecido el diagnstico
de PAF es necesario realizar una fibrogastroscopia,
un examen del fondo de ojo y una ortopantomografa. Posteriormente se recomienda realizar una

TABLA 2. Clasificacin de Spiegelman de los adenomas duodenales en la poliposis adenomatosa familiar.

1 2
Nmero 1-4
Tamao (mm)
1-4
5-20
>20
5-10
>10
Histologa Tubular
Tbulo-velloso
Velloso
Displasia
Moderada
Alto grado
Bajo grado
Estadio I: 4 puntos; Estadio II: 5-6 puntos; Estadio III: 7-8 puntos; Estadio IV: 9-12 puntos.
endoscopia gastroduodenal con visin lateral cada

4-5 aos a partir de los 25-30 aos.
La identificacin del gen APC como responsable
de esta enfermedad ha permitido desarrollar
tcnicas moleculares para el diagnstico presintomtico de la misma. Si no se encuentra mutacin en el gen APC se procede a analizar el gen
MUTYH. En el caso de PAFA, especialmente si el
patrn de herencia es recesivo, se recomienda
iniciar el estudio gentico por el gen MUTYH y
en caso negativo continuar con el gen APC. Una
vez identificada la mutacin, se recomienda realizar el test gentico en el resto de miembros de
la familia, indicndose a partir de los 10-12 aos,
previo al desarrollo de los sntomas.
Tratamiento
El tratamiento de la PAF es siempre quirrgico y
debe realizarse sin demora en los pacientes que
han sobrepasado los 25 aos de edad. La eleccin
de la tcnica quirrgica (colectoma con anastomosis ileorrectal, o proctocolectoma con reservorio
ileal y anastomosis ileoanal) depender de la edad
de diagnstico de la enfermedad, del fenotipo
de la misma y de la historia familiar, as como del
propio paciente tras recibir una informacin exhaustiva de los beneficios y riesgos de cada una
de ellas. Tras la ciruga, se recomienda realizar un
seguimiento endoscpico con una periodicidad de
6-12 meses para aquellos pacientes con remanente rectal y de 3 aos para aquellos con reservorio
ileal6. En la PAFA en ocasiones el tratamiento puede ser endoscpico y slo si ste no es posible se
lleva a cabo el tratamiento quirrgico similar a la
PAF clsica.
Existen evidencias consistentes de la regresin de

los adenomas mediante un tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos (sulindaco y celecoxib, entre otros)10,11. Sin embargo, es
importante sealar que los plipos reaparecen al
interrumpir el tratamiento y que la administracin
de este frmaco no elimina el riesgo de transformacin neoplsica. Adems estos frmacos se
asocian a un aumento del riesgo cardiovascular,
gastrointestinal y renal. Por este motivo, su administracin nicamente est aceptada como terapia
adyuvante a la ciruga en pacientes con plipos residuales y nunca como alternativa a la misma. En el
momento actual, no est justificada su administracin en pacientes con adenomas duodenales, en
la prevencin primaria en pacientes portadores de
mutaciones en el gen APC, ni en la prevencin de
la recurrencia tras el tratamiento quirrgico6.
Poliposis asociada al gen MYH

La poliposis asociada al gen MYH (PAM) es una
entidad de herencia autosmica recesiva debida a
la presencia de mutaciones germinales biallicas
en el gen MUTYH (previamente conocido como
MYH), localizado en el brazo corto del cromosoma
1. Las caractersticas clnicas suelen ser similares a
la PAF atenuada, es decir, los pacientes presentan
habitualmente entre 10 y 100 adenomas, y las manifestaciones extraclicas son muy poco frecuentes. Es posible identificar una mutacin biallica
en el 30% de los casos de poliposis atenuada sin
mutacin en el gen APC y en alrededor del 10%
de los casos de poliposis clsica sin mutacin en el
gen APC, sobre todo en aquellos casos en los que
existe un patrn de herencia recesivo12. Adems,
existe hasta un 30% de casos de cncer colorrectal
en el contexto de la mutacin de MUTYH sin poli-
613
Figura 7. Imagen radiolgica de un osteoma craneal en un sndrome de Gardner.
posis asociada. As, en los pacientes con un fenotipo de PAFA, la estrategia diagnstica en el estudio
gentico depende de la historia familiar; si presenta un patrn familiar dominante, se debe empezar
con el estudio de APC y si ste es negativo, continuar con el gen MYH. Por el contrario, si el patrn
familiar es recesivo, el estudio debe empezarse por
MYH y continuar con APC en caso de no encontrar
mutacin.
Dado que los plipos comienzan a desarrollarse a
partir de la segunda o tercera dcada de la vida,
se aconseja realizar una primera colonoscopia a
los 20-25 aos y continuar cada 1-2 aos, asociando una endoscopia gastroduodenal cada 4-5 aos.
Los individuos con mutacin en un solo alelo del
gen no parecen presentar un riesgo incrementado
de cncer colorrectal. El tratamiento depende del
nmero de plipos, reservndose el abordaje quirrgico (colectoma total con anastomosis ileorrectal o proctocolectoma total con reservorio ileal
y anastomosis ileoanal si el recto est afectado)
cuando no es posible un control endoscpico.
Sndrome de Turcot
Esta enfermedad hereditaria autosmica dominante fue inicialmente descrita como una asociacin
de PAF y tumores del sistema nervioso central. Sin
embargo, recientemente, se ha descrito la presencia de mutaciones germinales tanto en el gen APC
como en genes responsables de la reparacin del
ADN, por lo que estos tumores tambin pueden
considerarse dentro del espectro de neoplasias
asociadas al cncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis13. El nmero de adenomas suele
614
ser menor que en los casos de poliposis adenomatosa familiar y el tratamiento es el mismo que para
esta enfermedad. No hay guas que establezcan la
frecuencia ni la forma de realizar el cribado de tumores cerebrales en estos pacientes.
Es un sndrome autonmico dominante causado
por la mutacin germinal en el gen STK11 (tambin
conocido como LKB1) y la incidencia se estima entre 1 en 50.000 y 1 en 200.000 nacidos vivos. Consiste en la asociacin de plipos gastrointestinales
mltiples de tipo hamartomatoso con pigmentacin melnica de la mucosa bucal, labios, manos,
pies y regin perianal (figura 8).
Las lesiones polipoideas son de diferentes tamaos y se hallan difusamente distribuidos por todo
el tracto digestivo, con predominio en el intestino
delgado (60-90%) y colon (50-64%). Histolgicamente se caracterizan por poseer un eje conectivo
fino y muy ramificado que contiene msculo liso y
les confiere un aspecto arborescente. Las pigmentaciones melnicas caractersticas no tienen potencial de malignizacin y se hallan presentes en las
mucosas desde el nacimiento, mientras que las de
la piel acostumbran a aparecer durante la pubertad. Las lesiones de la piel pueden involucionar con
el tiempo, pero las de la mucosa suelen persistir.
El sntoma predominante es el dolor abdominal
recidivante de tipo clico debido a episodios intermitentes de invaginacin intestinal. El tratamiento
es la polipectoma endoscpica. Dada la distribucin difusa de la poliposis, no est indicado el

tratamiento quirrgico. Sin embargo, en ocasiones
es necesario efectuar una reseccin intestinal segmentaria debido a complicaciones asociadas a los
plipos, como sangrado crnico con anemia secundaria, invaginacin y obstruccin intestinal.
En el sndrome de Peutz-Jeghers, existe una incidencia superior de cncer en relacin al observado en poblacin general. De hecho, diferentes
estudios han descrito un riesgo global de cncer a
lo largo de la vida de hasta el 93%, siendo los ms
frecuentes los cnceres de mama y colon, seguidos
de pncreas, estmago, ovario y testculos15.
Se aconseja iniciar el cribado en la infancia, enfocndose en la identificacin de rasgos fenotpicos
caractersticos, como la hiperpigmentacin melnica. Se recomienda realizar una primera exploracin
gastrointestinal a los 8 aos de edad, por medio
de una endoscopia gastroduodenal, as como una
cpsula endoscpica o un trnsito baritado. A partir
de los 18 aos de edad se aconseja la realizacin
de colonoscopia, gastroduodenoscopia y trnsito
baritado o cpsula endoscpica cada 2-3 aos, as
como examen ginecolgico anual. A partir de los 25
aos de edad se recomienda aadir la realizacin
de una mamografa o resonancia magntica anual.
Hasta el momento no existe evidencia que apoye
medidas de cribado de cncer de pncreas.
Poliposis juvenil
Es una enfermedad con herencia autonmica dominante con penetrancia variable, con una incidencia
de 1 en 100.000 nacimientos. En su patogenia se
han visto implicados diversos genes, entre los que
destacan SMAD4 y BMPR1, y en menor grado ENG y
PTEN. Suele diagnosticarse durante la infancia y se
caracteriza por la existencia de plipos hamartomatosos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal. En
general, los plipos presentan un tamao superior
a 2 cm y se distinguen por contener glndulas con
dilatacin qustica y un infiltrado inflamatorio en
la lmina propia. A pesar de que estas lesiones no
poseen un potencial intrnseco de malignizacin,
en un elevado porcentaje de casos (10-60%) se asocian a neoplasias gastrointestinales. El tratamiento
consiste en la polipectoma endoscpica, debido a
su tendencia a la hemorragia y a la obstruccin. La
reseccin quirrgica est indicada en casos de plipos mltiples o cuando existe hemorragia grave,
obstruccin intestinal o invaginacin16.
Como medidas de cribado para los familiares se
recomienda la realizacin de una colonoscopia a
partir de los 15-18 aos cada 1-2 aos, asocindose
Figura 8. Pigmentacin melnica peribucal en una paciente

con sndrome de Peutz-Jeghers. Cortesa de la doctora
Yolanda Gilaberte, (hospital San Jorge, Huesca)
una endoscopia gastroduodenal y un trnsito baritado o cpsula endoscpica a partir de los 25 aos.
Poliposis hamartomatosas asociada

al gen PTEN
Trmino que incluye un conjunto heterogneo de
sndromes con mutacin germinal en el gen PTEN,
abarcando el sndrome de Cowden y el sndrome
de Bannayan-Ruvalcaba-Riley.
Sndrome de Cowden
Es una entidad muy poco frecuente, con una incidencia estimada de 1 en 300.000 habitantes, con
herencia autosmica dominante, con penetrancia
variable. Dentro de las manifestaciones clnicas, el
90% de los pacientes presentan unas lesiones cutneas caractersticas, los triquilemomas faciales, la
queratosis acra y los fibromas orales. A nivel gastrointestinal presentan mltiples plipos hamartomatosos, sin mayor riesgo de cncer colorrectal,
pero s de cncer de tiroides, endometrio y principalmente de mama. Tambin pueden presentar
alteraciones craneales en forma de macrocefalia
o dolicocefalia. El 80% de los casos presentan una
mutacin en el gen PTEN.
Sndrome de BannayanRuvalcaba-Riley
Es una entidad muy rara, de herencia autosmica
dominante. Se caracteriza por la presencia de plipos hamartomatosos localizados en tracto gastrointestinal, retraso mental, macrocefalia, lipomas y
mculas pigmentadas en el pene. El 60% de los casos presentan una mutacin en el gen PTEN17.
615

Poliposis serrada
Es una entidad de reciente descripcin (conocida
tambin como poliposis hiperplsica) caracterizada por la presencia de plipos hiperplsicos (ahora
denominados globalmente plipos serrados), principalmente en colon derecho, y un aumento del riesgo
de cncer colorrectal. De acuerdo a los criterios de
la OMS se define como: 1) 5 o ms plipos serrados
proximales al colon sigmoides, dos de ellos mayores
a 10 mm de dimetro; 2) cualquier nmero de plipos serrados proximales al sigma en individuo con
antecedentes familiares de primer grado de poliposis serrada, o 3) ms de 30 plipos serrados de cualquier tamao, distribuidos a lo largo del colon.
Tan slo el 50% de los pacientes con esta poliposis
tienen historia familiar de cncer de colon y no se
ha confirmado hasta el momento una base hereditaria, aunque existe una evidencia sustancial de un
componente de etiologa gentica. Se ha observado
una alta frecuencia de mutacin de BRAF y fenotipo
metilador en las lesiones serradas y metilacin aberrante inclusive en la mucosa normal, sugiriendo un
defecto de regulacin epigentico. No se sabe con
exactitud el riesgo real de cncer colorrectal en este
sndrome, sin embargo, con la informacin actual, se
estima una incidencia entre 40-50%18.
Se requieren ms estudios, pero dada su estrecha
asociacin con cncer colorrectal, se recomienda
la realizacin de una colonoscopia cada 1-3 aos, y
colectoma en aquellos pacientes con plipos de difcil manejo endoscpico. En cuanto a los familiares
de primer grado, es aconsejable una colonoscopia
de cribado a partir de los 35-40 aos o 10 aos antes de la edad del familiar diagnosticado ms joven.
Bibliografa
1. Castells A, Bessa X. Plipos y poliposis intestinal. En: Ponce J, ed. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas. Barcelona, Doyma, 2000:247-56.
2. Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated
pathway in colorectal cancer patognesis. Gastroenterology 2010;138(6):2088-100.
3. East JE, Saunders BP, Jass JR. Sporadic and syndromc hyperplastic polyps and serrated adenoma of the colon: classification, molecular genetics, natural history, and clinical management.
Gastroenterol Clin North Am 2008:37:25-46,v.
4. Hioraka S, Kato J, Fujiki S, Kaji E, Morikawa T,
Murakami T et al. The presence of large serrated polyps increases risk for colorectal cancer.
5. Schreiner MA, Weiss DG, Lieberman DA. Proximal and large hyperplastic and nondysplastic
serrated polyps detected by colonoscopy are
616
associated with neoplasia. Gastroenterology

2010;139:1497-502.
6. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica de prevencin del cncer colorrectal. Gua
de prctica clnica de prevencin del cncer
colorrectal. Barcelona, Asociacin Espaola
de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro
Cochrane Iberoamericano, 2009.
7. Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of
colorectal cancer after excision of rectosigmoid
adenomas. N Engl J Med 1992;326:658-62.
8. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R,
Ferrucci J et al. Colorectal cancer screening and
surveillance: clinical guidelines and rationaleUpdate based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60.
9. Rustgi AK. Hereditary gastrointestinal polyposis and nonpolyposis syndromes. N Engl J Med
1994;331:1694-702.
10. Giardiello FM, Hamilton SR, Krush AJ, Piantadosi S, Hylind LM, Celano P et al. Treatment of
colonic and rectal adenomas with sulindac in
familial adenomatous polyposis. N Engl J Med
1993;328:1313-6.
11. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK, Wallace
MH, Hawk E, Gordon GB et al. The effect of
celecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, in familial adenomatous polyposis. N Engl J Med
2000;342:1946-52.
12. Nielsen M, Hes FJ, Nagengast FM, Weiss MM,
Mathus-Vliegen EM, Morreau H et al. Germline mutations in APC and MUTYH are responsible for the majority of families with attenuated familial adnomatous poliposis. Clin Genet
2007;71:427-33.
13. Hamilton SR, Liu B, Parsons RE, Papadopoulos
N, Jen J, Powell SM et al. The molecular basis
of Turcots syndrome. N Engl J Med 1995;332:
839-47.
14. Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC,
Goodman SN, Petersen GM, Booker SV et al.
Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology 2000;119:
1447-53.
15. Beggs A, Latchford A, Vasen H, Moslein G,
Alonso A, Aretz S et al. Peutz-Jeghers sndrome: a systematic review and recommendations
for management. Gut 2010;59:975-86.
16. Dunlop MG. Guidance on gastrointestinal surveillance for hereditary non-polyposis colorectal cancer, familial adenomatous polypolis, juvenile polyposis, and Peutz-Jeghers syndrome.
Gut 2002;51:V21-7.
17. Blumenthal GM, Dennos PA. PTEN hamartoma tumor sndromes. Eur J Hum Gen
2008;16:1289-300.
18. Huang C, Farraye F, Yang S, OBrien M. The Clinical Significance of Serrated Polyps. Am J Gastroenterol 2011;106:229-40.
41
Cncer colorrectal
Francesc Balaguer, Virginia Piol1, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clinic, Barcelona.
1
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona
Epidemiologa
El cncer colorrectal (CCR) es una de las neoplasias ms prevalentes en los pases occidentales.
En nuestro pas representa la segunda causa
ms frecuente de cncer en hombres y mujeres
detrs del cncer de pulmn y de mama, respectivamente. En Espaa, su incidencia se estima en
26.000 nuevos casos/ao, y constituye la segunda causa de muerte por cncer. La incidencia del
CCR vara en funcin de la edad, incrementndose de forma notoria a partir de los 50 aos1.
Existen numerosos factores dietticos, del estilo
de vida y hereditarios implicados en el desarrollo de CCR. En cuanto a la dieta, a pesar de la
constatacin de este hecho desde hace dcadas,
aun no ha sido posible determinar inequvocamente qu alimentos o nutrientes estn involucrados, aunque existen estudios que muestran
una asociacin inversa entre el consumo de fibra, vegetales y fruta, y el riesgo de CCR, y una
relacin directa con el consumo de carne roja y
grasas. En cuanto al estilo de vida se estima que
el ejercicio fsico regular reduce el riesgo de CCR
en un 40%, mientras que el consumo de tabaco
y alcohol lo incrementan1.
Por otra parte, est bien establecido el efecto de
los factores hereditarios en el desarrollo del CCR
(figura 1)2-5. Ciertamente, aunque en la mayora
de casos de CCR no se identifican factores de
riesgo relacionados con la historia familiar (denominado CCR espordico), en el 2-3% de los
casos, este tumor aparece en el contexto de una
enfermedad hereditaria que incluye el sndrome de Lynch o cncer colorrectal hereditario no
asociado a poliposis (CCHNP), el CCR asociado
a mutaciones en el gen MUTYH y la poliposis
adenomatosa familiar u otros sndromes polipsicos2, 4, 6. En un porcentaje menor de casos
(< 1%), el CCR complica una enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolucin. Por ltimo, en una proporcin aun no bien definida
(10-30%), existen diversos grados de agregacin
familiar, aunque sin llegar a cumplir los criterios
Conocer los factores de riesgo asociados al

desarrollo de cncer colorrectal.
Reconocer los signos clnicos de sospecha y

establecer la estrategia diagnstica idnea.

para su tratamiento y prevencin.
REFERENCIAS CLAVE
1.

clnica de prevencin del cncer colorrectal.
Gua de prtica clnica de prevencin del
cncer colorrectal. Barcelona. Asociacin
Espaola de Gastroenterologa, Sociedad
Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro Cochrane Iberoamericano,
actualizacin 2009.
2.
Scheppach W, Bresalier R, Tytgat G. Gastrointestinal and liver tumors. Berlin, Springer,

2004.
3.
Castells A, Pique JM. Tumores intestinales.

En: Farreras V, Rozman C, eds. Medicina interna. Volumen I. 16 ed. Madrid: Harcourt,
2009:231-240.
establecidos para las formas hereditarias citadas,

denominado CCR familiar1, 4, 7.
Patogenia
Independientemente de la naturaleza hereditaria o
espordica del CCR, diversos estudios epidemiolgicos y de intervencin han permitido conocer la
historia natural de esta neoplasia. En este sentido,
ha sido posible establecer que el adenoma o plipo
adenomatoso es una lesin premaligna que precede
en la mayora de ocasiones a la aparicin del cncer, de manera que su extirpacin reduce o incluso
anula el riesgo de desarrollar esta neoplasia8, 9. Con
CCR espordico
CCR asociado a MUTYH
Sndrome de Lynch
CCR familiar
Figura 1. Distribucin porcentual de las formas heredofamiliares de cncer colorrectal en relacin con las formas espordicas.
CCR: cncer colorrectal.
independencia de su importancia clnica, la constatacin de la secuencia adenoma-carcinoma ha sido

fundamental en la caracterizacin de los mecanismos moleculares que participan en el desarrollo
del CCR10.
Existen tres vas de carcinognesis bien caracterizadas en el CCR, la va supresora (o inestabilidad
cromosmica), la va mutadora (o inestabilidad
de microsatlites), y el fenotipo CIMP (CpG Island
Methylator Phenotype)11, 12. La va supresora es la
ms frecuente y se caracteriza por la presencia de
anomalas cromosmicas con prdidas y ganancias
allicas. Estas alteraciones promueven la carcinognesis mediante la inactivacin de genes supresores de tumores (APC, SMAD4, DDC y TP53) y el
aumento del nmero de copias de oncogenes10. La
va mutadora supone una va alternativa a la supresora, en la que el mecanismo de carcinognesis es
el acmulo de mutaciones en el genoma por un defecto en el llamado sistema de reparacin del ADN,
compuesto por cuatro genes (MLH1, MSH2, MSH6
y PMS2). Estas mutaciones tienden a ocurrir con
mayor frecuencia en secuencias repetitivas cortas
del ADN (microsatlites), lo que comporta el acmulo de mutaciones en determinados genes claves
en el ciclo celular que contienen dichos microsatlites (ej. TGFBR2, BAX). Esta alteracin molecular
constituye el marcador fenotpico del sndrome de
Lynch, en el que existe una mutacin germinal en
uno de los cuatro genes reparadores del ADN2, 12. Por
ltimo, la inactivacin transcripcional mediada por
metilacin de las citosinas localizadas en las llamadas islas CpG del promotor de determinados genes
supresores de tumores es un mecanismo importante en la carcinognesis humana. As, en el CCR se
ha descrito un subtipo de tumor que presenta fre-
618
cuentemente hipermetilacin de mltiples genes

supresores de tumores, conocido como fenotipo
CIMP o fenotipo metilador13. De hecho, la inactivacin de MLH1 mediada por metilacin es la causa
ms frecuente de tumores con inestabilidad de microsatlites, presente hasta en el 10-15% de todos
los CCRs. Este grupo de tumores presentan un fenotipo clnico, patolgico y molecular caracterstico,
tal como la localizacin proximal del tumor, el sexo
femenino, pobre diferenciacin, y asociacin con
mutaciones somticas en el oncogen BRAF. Esta va
de carcinognesis se ha asociado recientemente a
la va serrada de carcinognesis, en la que la lesin
precursora del CCR es el plipo serrado en lugar del
adenoma convencional14.
Anatoma patolgica
Ms del 95% de los cnceres colorrectales son
adenocarcinomas, con presencia de estructuras
glandulares ms o menos diferenciadas que producen diferentes cantidades de moco (figura 2). Los
tumores indiferenciados, que son alrededor del
20% de los adenocarcinomas de colon, presentan
una menor diferenciacin glandular y tienen peor
pronstico que los bien diferenciados. La presencia
de clulas en anillo de sello, caracterizadas por
la presencia de vacuolas de mucina que desplazan
al ncleo, es tpica del sndrome de Lynch, de las
formas asociadas a la colitis ulcerosa y del CCR de
individuos jvenes15.
El carcinoma de clulas escamosas es el tumor ms
frecuente de la unin anorrectal (80%), si bien tambin es posible hallar carcinomas originados a partir
del epitelio de transicin (carcinoma cloacognico)
41. Cncer colorrectal

y melanomas. El carcinoma de clulas escamosas
se caracteriza por su extensin local y ganglionar,
hallndose en un 30% afectacin ganglionar abdominoperineal, y en un 20% afectacin de ganglios
inguinales. Las metstasis a distancia ocurren en un
10% de los pacientes15.
El pronstico de los pacientes con CCR depende
fundamentalmente de la profundidad de la afectacin transmural y de la extensin de la afectacin
ganglionar. La extensin a travs de la pared intestinal y a los rganos vecinos se clasifica de acuerdo
al sistema TNM (tabla 1).
Las vas de diseminacin ms frecuentes del CCR son:
Linftica: habitualmente sigue un orden anatmico ascendente a travs de los ganglios que
acompaan a los vasos clicos. Alrededor del
40% de los casos presentan afeccin ganglionar
en el momento del diagnstico.
Hematgena: ocurre a travs de los vasos de la
pared colorrectal y, mediante el drenaje venoso
portal, al hgado, que es el rgano ms frecuentemente afectado por metstasis en el cncer
de colon. Los tumores del tercio inferior del recto drenan en la cava inferior, por lo cual pueden
causar metstasis pulmonares, seas, cerebrales, etc., en ausencia de metstasis hepticas.
Por contigidad: puede determinar invasin y/o
fistulizacin de rganos vecinos como asas intestinales (figura 3), vejiga urinaria, vagina, etc;
Peritoneal: poco frecuente pero de pronstico
infausto9.
Clnica
La edad de presentacin habitual del CCR espordico se sita entre la sexta y la octava dcadas de la
vida, a diferencia de las formas hereditarias en las
que el diagnstico suele ser antes de los 50 aos.
Excepto en los casos de CCR que se desarrollan por
la va mutadora, en la que la carcinognesis est
acelerada12, el CCR es un tumor de crecimiento
lento, por lo que puede estar presente varios aos
antes de realizarse el diagnstico. La forma de presentacin depende, en gran medida, de la localizacin del tumor (figura 4). As, los tumores del colon
izquierdo se manifiestan en general en forma de
rectorragia y/o cambios en el ritmo deposicional
(estreimiento o falsa diarrea), condicionados por
la reduccin de la luz del colon. En algunos casos
la manifestacin inicial es la de un cuadro de obstruccin intestinal (figura 5). Los tumores del colon
derecho acostumbran a causar hemorragia ocul-
Figura 2. Adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado. Corte histolgico con tincin de hematoxilina eosina
en el que se observan glndulas neoplsicas con cantidades
variables de mucina.
ta y los sntomas referidos por el paciente son los

atribuibles a la anemia crnica secundaria, aunque
tambin es posible que se manifieste en forma de
enterorragia. Los tumores en estadios avanzados
pueden producir dolor abdominal inespecfico o la
presencia de una masa palpable. Una complicacin
poco frecuente del cncer de colon pero que empeora el pronstico es la perforacin intestinal, que
conduce a una peritonitis fecal o la formacin de un
absceso (figura 6)1, 9, 15.
El cncer de recto puede manifestarse por un sndrome anorrectal, con urgencia rectal, tenesmo y
diarrea con moco y sangre. No es infrecuente, en
este contexto, la emisin de heces acintadas. Cuando el tumor invade rganos de vecindad, el paciente puede presentar sntomas urinarios atribuibles a
afectacin vesical, como hematuria y polaquiuria, o
incluso neumaturia, e infecciones urinarias recidivantes si se ha establecido una fstula rectovesical.
Asimismo, puede existir invasin de la vagina, con
emisin de heces a travs de sta.
Adems de los sntomas locales, el CCR causa a menudo sntomas generales, como astenia, anorexia,
prdida de peso o fiebre, y tambin sntomas dependientes de la presencia de metstasis a distancia.
Diagnstico
El CCR debe sospecharse ante todo paciente que
presenta un cambio reciente del ritmo deposicional
(especialmente cuando ello ocurre en edades avanzadas, sin una causa aparente), rectorragia, hematoquecia, o anemia crnica atribuda a la presencia de
sangre oculta en las heces. Todos estos sntomas o
signos son comunes en otras entidades clnicas con
las que debe establecerse un diagnstico diferencial.
stas incluyen la enfermedad inflamatoria intesti-
619

TABLA 1. Estadificacin del cncer colorectal (TNM).
Categora T para el cncer colorrectal (extensin del tumor en la pared del colon y recto)
Tx: No se puede determinar la extensin tumoral por falta de informacin.
Tis: El cncer se encuentra en la fase ms precoz (in situ), afectando exclusivamente a la mucosa. El tumor no ha
crecido ms all de la muscularis mucosa (capa muscular interna).
T1: El cncer ha crecido a travs de la muscularis mucosa y se extiende hasta la submucosa.
T2: El cncer ha crecido a travs de la submucosa y se extiende hasta la muscular propia (capa muscular externa).
T3: El cncer ha crecido a travs de la muscular propia y afecta a las capas ms externas del colon o recto, sin
atravesarlas. No existe afectacin de rganos vecinos.
T4a: El cncer ha crecido a travs de la serosa (tambin conocido como el peritoneo visceral), la capa ms externa
del colon y recto.
T4b: El cncer ha crecido a travs de la pared del colon o del recto y se existe invasin de rganos o tejidos vecinos.
Categora N para el cncer colorrectal (afectacin de ganglios linfticos regionales)
Nx: No se puede determinar la afectacin ganglionar por falta de informacin.
N0: Ausencia de afectacin de ganglios linfticos.
N1: Presencia de clulas tumorales en 1-3 ganglios linfticos regionales.
N1a: Clulas tumorales en 1 ganglio linftico regional.
N1b: Clulas tumorales en 2-3 ganglios linfticos regionales.
N1c: Depsitos de clulas tumorales en la grasa alrededor de los ganglios linfticos regionales,

pero no en los ganglios linfticos.
N2: Presencia de clulas tumorales en 4 o ms ganglios linfticos regionales
N2a: Clulas tumorales en 4-6 ganglios linfticos regionales.
N2b: Clulas tumorales en 7 o ms ganglios linfticos regionales.
Categora M para el cncer colorrectal (afectacin de rganos o ganglios linfticos a distancia)
M0: Ausencia de metstasis a distancia.
M1a: El cncer se ha extendido un rgano o paquete de ganglios linfticos a distancia.
M1b: El cncer se ha extendido a ms de un rgano o paquete de ganglios linfticos a distancia, o se ha propagado
a partes distantes del peritoneo.
Clasificacin por estadios del cncer colorrectal

Estadio
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA

IIIB

IIIC

IVA
IVB
620
Clasificacin TNM
Tis, N0, M0
T1-T2, N0, M0
T3, N0, M0
T4a, N0, M0
T4b, N0, M0
T1-T2, N1, M0
T1, N2a, M0
T3-T4a, N1, M0
T2-T3, N2a, M0
T1-T2, N2b, M0
T4a, N2a, M0
T3-T4a, N2b, M0
T4b, N1-N2, M0
cualquier T, cualquier N, M1a
cualquier T, cualquier N, M1b

nal, angiodisplasias, diverticulitis, colitis actnica, isqumica o infecciosa, y tuberculosis intestinal. Casi
todas ellas se descubren a travs de una colonoscopia, por lo que resulta imperativo llevar a cabo esta
exploracin que adems de confirmar la neoformacin, permite la toma de biopsias para su diagnstico histolgico (figura 7). En el caso de la diverticulitis,
la exploracin puede efectuarse algunas semanas
despus del episodio agudo. No seguir esta recomendacin (especialmente despus de un primer y
nico episodio) puede pasar por alto la presencia de
una neoformacin que puede debutar con fenmenos de necrosis y abscesificacin expresados con sntomas superponibles a los de una diverticulitis (cap
38). La endoscopia permite adems la identificacin
de potenciales lesiones sincrnicas. Cuando el grado
de estenosis provocado por el tumor no permite la
progresin del endoscopio, es recomendable completar la exploracin con una colonografa por tomografa computarizada (figura 8) o, en su defecto,
mediante un enema opaco, con el fin de descartar la
presencia de lesiones sincrnicas.
En los casos en los que el CCR se presenta de manera aguda con sntomas de obstruccin o perforacin intestinal, el diagnstico habitualmente se
realiza durante una intervencin quirrgica urgente. En ocasiones, si la situacin clnica del paciente
lo permite, puede realizarse un enema opaco con
contraste soluble a baja presin con el fin de disponer de un diagnstico preoperatorio.
Una vez establecido el diagnstico de CCR, y dado
que un elevado porcentaje de pacientes presen-
Anemia crnica
Figura 3. Enema baritado que muestra extravasacin de

contraste producido por fistulizacin de un carcinoma de
colon al yeyuno (cortesa del Dr. Domnguez. Servicio de
Radiodiagnstico. Hospital San Jorge).
ta diseminacin locorregional o a distancia, debe

efectuarse la estadificacin del tumor. Las exploraciones complementarias para el diagnstico de
extensin incluyen una radiografa de trax con el
fin de descartar metstasis pulmonares, y una ultrasonografa o tomografa computarizada abdominal para investigar la existencia de metstasis
hepticas (figura 9). La precisin diagnstica de ambas tcnicas para esta finalidad es similar, pero la
tomografa computarizada es superior en relacin
con la afeccin mesentrica, ganglionar y plvica.
Cambios en el
ritmo intestinal
Seudodiarrea
Masa palpable en FID
Rectorragia
Sntomas de
oclusin
Figura 4. Las manifestaciones clnicas del cncer colorrectal dependen en gran medida de su localizacin. Los tumores del colon
izquierdo suelen manifestarse por cambios en el ritmo de evacuacin, seudodiarrea, rectorragia y oclusin. Las neoplasias del
colon derecho suelen producir anemia crnica por prdida de sangre oculta en la deposicin y/o una masa palpable en la FID.
621
Figura 5. Rx simple de abdomen que muestra dilatacin de asas intestinales y niveles hidroareos producidos por un cncer
localizado en el hemicolon izquierdo.
Figura 6. A) Enema opaco que muestra un gran defecto de replecin en el ciego. B) En la FID se aprecia una protusin asimtrica
con una piel eritematosa que refleja el proceso inflamatorio. (Cortesa del Dr. Domnguez. Servicio de Radiodiagnstico. Hospital
San Jorge).
La ultrasonografa intraoperatoria es til para detectar metstasis hepticas profundas y de pequeo tamao que resultan difciles de identificar por
palpacin durante la intervencin quirrgica. Otras
exploraciones como la gammagrafa sea, la cistoscopia o la ultrasonografa ginecolgica slo deben
realizarse cuando exista sospecha de afectacin de
un determinando rgano a partir de los datos obtenidos en la anamnesis o en la exploracin fsica. En
el momento actual se desconoce el beneficio real
de la tomografa por emisin de positrones en la estadificacin de la lesin inicial, por lo que su indicacin queda limitada a situaciones en las que se sos-
622
pecha una recidiva neoplsica y las exploraciones

complementarias habituales no son concluyentes.
En las neoplasias rectales es conveniente efectuar
una ultrasonografa endoscpica y/o una RM plvica (figura 10) para conocer el grado de infiltracin
de la pared intestinal y la existencia de adenopatas
locales, en especial cuando se plantea la realizacin
de tratamiento neoadyuvante.
Los niveles sricos del antgeno carcinoembrionario
(CEA) tienen una reducida sensibilidad y especificidad para el diagnstico del CCR. Sin embargo, su
determinacin posee valor pronstico en el momento del diagnstico y su monitorizacin es til

Figura 7. Imgenes
endoscpicas de cncer
colorrectal.
Figura 8. Imgenes de un plipo ssil y de un carcinoma colorrectal obtenidos por colonografa por tomografa computarizada.
Imgenes cedidas por de Judy Yee. Hospital Universitario de California. San Francisco. (Cortesa de Jonathan Terdiman).
Figura 9. Metstasis hepticas visibles por TC.
623

para el seguimiento de los pacientes tras la reseccin quirrgica9.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la ciruga. La reseccin con finalidad curativa debe incluir el segmento clico afecto por la neoplasia, con ampliacin
de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de
los extremos, y los ganglios linfticos regionales.
El tipo de tratamiento quirrgico vara en funcin
de la localizacin del tumor y de la presencia o no
de complicaciones asociadas (perforacin, obstruccin). En los tumores situados en el ciego y colon
ascendente es obligado efectuar una hemicolectoma derecha con ileotransversostoma, mientras
que en los del colon descendente o sigmoide puede
efectuarse una hemicolectoma izquierda o una reseccin segmentaria (sigmoidectoma). En el cncer de recto, la reseccin del segmento afecto y la
anastomosis trmino-terminal es siempre la intervencin deseable. Ello depende de la distancia que
separa el tumor del margen anal. Por ello, y aunque
la seguridad de la anastomosis ha mejorado notablemente con el uso de la sutura mecnica, en tumores situados en el tercio distal del recto puede
ser necesario efectuar una amputacin anal con
colostoma definitiva (operacin de Miles). En la ciruga del cncer de recto, la escisin total del mesorrecto ha demostrado reducir la recurrencia local y
aumentar la supervivencia libre de enfermedad16.
Existen algunas situaciones concretas que requieren un abordaje quirrgico diferenciado. Los pacientes afectos de poliposis adenomatosa familiar
son tributarios de proctocolectoma total con realizacin de un reservorio y anastomosis ileoanal,
o colectoma total con anastomosis ileorrectal, en
funcin de la afectacin del recto. De manera similar, los pacientes pertenecientes a familias con sndrome de Lynch que desarrollen CCR podran beneficiarse de una colectoma total con anastomosis
ileorrectal, dado el elevado riesgo de presentar lesiones metacrnicas.
realizarse por esta va de abordaje, con garantas de

efectuar una reseccin oncolgicamente correcta.
En este sentido, se ha demostrado que la ciruga
laparoscpica se asocia a una menor morbilidad y
estancia hospitalaria, con una supervivencia y recurrencia como mnimo similares a los de la ciruga
convencional (figura 11) 17.
Tratamiento complementario
del CCR no metastsico
En los pacientes en los que la reseccin quirrgica
ha sido radical y no hay evidencia de diseminacin
a otros rganos, es conveniente efectuar un tratamiento complementario con el fin de reducir la tasa
de recidiva locorregional o a distancia y, consecuentemente, mejorar la supervivencia. El tratamiento
complementario incluye la quimioterapia y/o la
radioterapia. En relacin con el cncer de colon, la
administracin intravenosa de 5-fluoruracilo (5-FU)
modulado con cido folnico y asociado a oxaliplatino mejora tanto el intervalo libre de enfermedad
como la supervivencia especialmente en pacientes
con tumores en estadio III de la clasificacin TNM,
y aquellos en estadio II denominados de alto riesgo (anlisis anatomopatolgico de < 12 ganglios;
tumores pobremente diferenciados; invasin vascular o linftica; presentacin en forma de obstruccin o perforacin, y estadios T4). De manera
similar, en los pacientes con cncer de recto, la radioterapia, ya sea preoperatoria o postoperatoria,
asociada a la quimioterapia favorece el control local
de la enfermedad e incrementa la supervivencia 18.
Tratamiento del CCR metastsico

El tratamiento ptimo del CCR con diseminacin
metastsica requiere habitualmente un enfoque
multidisciplinar y se basa en la quimioterapia. Diversos estudios demuestran que la administracin
intravenosa de 5-FU modulado con cido folnico
aumenta significativamente la supervivencia de los
En los casos de laparotoma urgente por perforacin u obstruccin con compromiso vascular,
la reseccin clica debe acompaarse de una colostoma de descarga provisional (operacin de
Hartmann). En ocasiones, es posible efectuar un
lavado quirrgico que permita la realizacin de una
anastomosis termino-terminal.
La introduccin de la ciruga laparoscpica ha permitido que las intervenciones mencionadas puedan
624
Figura 11. Ciruga laparoscpica del cncer colorrectal. (Cortesa del Dr. Lacy. Hospital Clinic de Barcelona).

pacientes con enfermedad diseminada. Adems,
su administracin precoz enlentece la progresin
de la enfermedad, prolonga la duracin del perodo
asintomtico y, en consecuencia, mejora la calidad
de vida. La administracin de 5-FU en infusin continua consigue una mayor tasa de respuesta (superior al 30%) con una buena tolerancia. La combinacin de 5-FU/folnico/oxaliplatino (FOLFOX) o 5-FU/
folnico/irinotecan (FOLFIRI) se asocia a una mayor
tasa de respuestas y mejor supervivencia libre de
progresin que los esquemas en monoterapia con
5-FU. FOLFOX y FOLFIRI presentan una actividad
similar, con un perfil de efectos secundarios diferente: mayor frecuencia de alopecia y diarrea con
irinotecan, y mayor frecuencia de polineuropata
asociada a oxaliplatino9. Los esquemas con capecitabina (5-FU oral) son una alternativa a la va intravenosa. Recientemente han aparecido anticuerpos
monoclonales dirigidos contra dianas claves de la
carcinognesis colorrectal como el factor de crecimiento endotelial (VEGF, vascular endothelial
growth factor) o el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR, epidermal growth factor
receptor). Bevacizumab (anti-VEGF), o cetuximab/
panitumumab (anti-EGFR) en combinacin con
5-FU/oxaliplatino o irinotecan han demostrado aumentar la supervivencia libre de progresin en pacientes con CCR metastsico, pero no la superviencia global. La actividad de los anticuerpos anti-EGFR
est confinada a los tumores sin mutacin somtica
en KRAS19.
En los pacientes en los que las metstasis hepticas constituyen el nico foco tumoral extraclico
es conveniente plantearse su reseccin quirrgica.
La indicacin depender de las posibilidades de
realizar una extirpacin radical del tumor primario, del nmero de ndulos y su localizacin, y del
estado general del paciente. En general, la mayora de grupos consideran candidatos a reseccin
quirrgica de las metstasis aquellos pacientes en
los que se confirma la ausencia de diseminacin
extraheptica y que presentan un nmero limitado
de ndulos (habitualmente menos de 4). En estas
mismas condiciones, una alternativa teraputica a
la reseccin quirrgica en pacientes con contraindicaciones para la ciruga es la ablacin mediante
radiofrecuencia. Esta tcnica consiste en la puncin
del tumor con una aguja fina bajo control ecogrfico continuo y la administracin de calor mediante
un aparato generador de ondas de radiofrecuencia,
con lo que se consigue la destruccin del ndulo9.
En pacientes con metstasis hepticas resecables,
la administracin perioperatoria de quimioterapia
con FOLFOX ha demostrado mejorar la supervivencia libre de progresin19.
Pronstico
El anlisis de la supervivencia en los pacientes diagnosticados de CCR en el perodo 2000-2002 a partir de los datos provenientes de los registros que
participan en el estudio EUROCARE-4 (European
Cancer Registry Study of Survival and Care of Cancer Patients) muestran que la supervivencia media
a los cinco aos ajustada por edad para el CCR en
Espaa es del 61,5%, situndose por encima de la
media europea, que es del 56,2% y ms baja que la
de Estados Unidos, que se estima en un 65,5% 1. La
supervivencia del CCR depende fundamentalmente
del estadio tumoral en el momento del diagnstico. As, en los pacientes con estadio I, II, III y IV, de
acuerdo con la clasificacin TNM, la supervivencia a
los cinco aos es del 95-100%, el 70-85%, el 50-70%
y el 5-15%, respectivamente1.
Se han descrito otros factores asociados a un peor
pronstico. stos incluyen la edad (diagnstico
antes de los 40 aos o despus de los 70 aos),
la presencia de complicaciones relacionadas con
el tumor (perforacin, obstruccin) o de comorbilidades, el estado general del paciente, el tamao
del tumor, la afectacin de rganos adyacentes, el
grado de diferenciacin tumoral, la presencia de
invasin vascular, linftica o perineural, la concentracin srica de CEA basal, y la presencia de alteraciones moleculares como la aneuploidia, sobreexpresin de p53, prdidas allicas en el cromosoma
18q e hipometilacin de LINE-1.
Prevencin
El mayor conocimiento de la historia natural y de
los factores patognicos implicados en el CCR ha
permitido la instauracin de programas preventivos dirigidos a evitar su aparicin (profilaxis primaria), detectarlo precozmente (profilaxis secundaria)
o minimizar su impacto en el pronstico del paciente (profilaxis terciaria).
Las medidas de profilaxis primaria comprenden
moderar el consumo de carne roja, carne procesada y carne cocinada en contacto directo con el
fuego, ingerir una dieta rica en leche y productos
lcteos, realizar ejercicio fsico regular, y evitar el
sobrepeso, la obesidad y el consumo de tabaco y
de alcohol1.
En cuanto a la profilaxis secundaria o cribado se ha
demostrado que en los individuos mayores de 50
aos sin antecedentes personales ni familiares de
CCR o adenomas (denominada poblacin de riesgo
medio), la realizacin de determinacin de sangre
oculta en heces anual o bienal, sigmoidoscopia
cada 5 aos o colonoscopia cada 10 aos disminuye
625

la incidencia y la mortalidad por CCR1, 5, 20. En poblacin de riesgo elevado (antecedente de adenomas
o CCR, sndromes hereditarios y CCR familiar), los
programas de cribado son ms intensivos que en
poblacin general de riesgo medio y requieren una
evaluacin adecuada en unidades de alto riesgo de
CCR21. As, por ejemplo, a parte del consejo y estudio gentico, a los individuos pertenecientes a
familias con poliposis adenomatosa familiar se les
recomienda la realizacin de una sigmoidoscopia a
partir de la pubertad, debindose realizar una colectoma/proctocolectoma total en el momento de
detectarse la aparicin de plipos. En familias con
sndrome de Lynch debe realizarse una colonoscopia anual o bienal a partir de los 20-25 aos. Por
ltimo, en el grupo de CCR familiar, la estrategia de
cribado depender del nmero, grado de parentesco y edad de diagnstico de los familiares afectos1.
Las medidas de profilaxis terciaria o vigilancia contemplan la realizacin de un seguimiento diferenciado de los pacientes con antecedentes de adenoma colorrectal, CCR o enfermedad inflamatoria
intestinal1, 5, 22.
Bibliografa
1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica de prevencin del cncer colorrectal. Gua
de prtica clnica de prevencin del cncer
colorrectal. Barcelona. Asociacin Espaola
de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de
Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro
Cochrane Iberoamericano, actualizacin 2009.
2. Rustgi AK. Hereditary gastrointestinal polyposis and nonpolyposis syndromes. N Engl J Med
1994;331:1694-702.
3. Jasperson KW, Tuohy TM, Neklason DW, Burt
RW. Hereditary and familial colon cancer. Gastroenterology 2010;138:2044-58.
4. Piol V, Andreu M, Castells A, Paya A, Bessa
X, Rodrigo J. Frequency of hereditary non-polyposis colorectal cancer and other colorectal
cancer familial forms in Spain: a multicentre,
prospective, nationwide study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:39-45.
5. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews
KS, Brooks D, Bond J, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal
cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint
guideline from the American Cancer Society,
the US Multi-Society Task Force on Colorectal
Cancer, and the American College of Radiology.
6. Balaguer F, Castellvi-Bel S, Castells A, Andreu M,
Muoz J, Gisbert JP, et al. Identification of MYH
mutation carriers in colorectal cancer: a multicenter, case-control, population-based study.
626
7. Castells A, Castellvi-Bel S, Balaguer F. Concepts

in familial colorectal cancer: where do we
stand and what is the future? Gastroenterology 2009;137:404-9.
8. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, OBrien MJ,
Gottlieb LS, Sternberg SS, et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N
Engl J Med 1993;329:1977-81.
9. Castells A, Pique JM. Tumores intestinales. In:
Farreras V, Rozman C, eds. Medicina nterna.
Volume I. 16 ed. Madrid: Harcourt, 2009:231240.
10. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for
colorectal tumorigenesis. Cell 1990;61:759-67.
11. Ogino S, Goel A. Molecular classification and
correlates in colorectal cancer. J Mol Diagn
2008;10:13-27.
12. Boland CR, Goel A. Microsatellite instability
in colorectal cancer. Gastroenterology 2010;
138:2073-2087 e3.
13. Toyota M, Ahuja N, Ohe-Toyota M, Herman JG,
Baylin SB, Issa JP. CpG island methylator phenotype in colorectal cancer. Proc Natl Acad Sci
USA 1999;96:8681-6.
14. Leggett B, Whitehall V. Role of the serrated pathway in colorectal cancer pathogenesis. Gastroenterology 2010;138:2088-100.
15. Scheppach W, Bresalier R, Tytgat G. Gastrointestinal and liver tumors. Springer, 2004.
16. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer.
Lancet 1986;1:1479-82.
17. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P, Pique JM, et al. Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for
treatment of non-metastatic colon cancer: a
randomised trial. Lancet 2002;359:2224-9.
18. Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, Brouquet
A, Cervantes A. Primary colon cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;
21 Suppl 5:v70-7.
19. Van Cutsem E, Nordlinger B, Cervantes A. Advanced colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for treatment. Ann Oncol 2010;
21 Suppl 5:v93-7.
20. Winawer S, Fletcher R, Rex D, Bond J, Burt R,
Ferrucci J, et al. Colorectal cancer screening
and surveillance: clinical guidelines and rationale-Update based on new evidence. Gastroenterology 2003;124:544-60.
21. Balaguer F, Ocana T, Garrell I, Ferrandez A.
Clnicas de Alto Riesgo: un nuevo concepto
de prevencin del cncer colorectal. Med Clin
(Barc) 2008;131:382-6.
22. Castells A, Bessa X, Daniels M, Ascaso C, Lacy AM,
Garca-Valdecasas JC, et al. Value of postoperative surveillance after radical surgery for colorectal
cancer: results of a cohort study. Dis Colon Rectum 1998;41:714-23; discussion 723-4.
SECCIN 5
PNCREAS
Y VAS BILIARES
42
Pancreatitis aguda
Enrique de Madaria, Juan F. Martnez Sempere
Unidad de Patologa Pancretica. Unidad de Gastroenterologa y Endoscopia Digestiva.
Hospital General Universitario. Alicante
Introduccin
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio
agudo que afecta a la glndula pancretica. Producido por una gran variedad de causas, tiene la
caracterstica de que con cierta frecuencia es capaz de activar una serie de sistemas inflamatorios
y antiinflamatorios de efectos sistmicos que conducen a la aparicin de fallo orgnico cuyas consecuencias pueden ser fatales. Su sntoma gua es un
dolor abdominal agudo cuya intensidad obliga al
paciente a acudir prcticamente en todos los casos
a un Servicio de Urgencias determinando su ingreso hospitalario. De acuerdo con la aparicin o no
de complicaciones el episodio de pancreatitis aguda se clasifica como grave o leve respectivamente.
Ello qued establecido en la reunin de expertos
en Atlanta 19921. En esta reunin se consensu
una clasificacin de acuerdo con criterios clnicos
y evolutivos, reconocindose 2 tipos de PA: leve y
grave, caracterizada esta ltima por la presencia de
fallo orgnico o complicaciones locales (necrosis,
absceso o seudoquiste) (tabla 1). Actualmente esta
clasificacin est siendo revisada dado que el pronstico que confiere la aparicin de complicaciones
locales difiere del observado en los pacientes que
desarrollan fallo orgnico2.
Describir el concepto, las causas y la

fisiopatologa de la pancreatitis aguda.
Conocer los recursos disponibles para el

diagnstico y las claves para diferenciar
esta entidad de otras causas de dolor
abdominal agudo.
Aprender a detectar las posibles

complicaciones que pueden aparecer en el
curso de la pancreatitis aguda y revisar las
medidas teraputicas recomendadas para
el manejo de la enfermedad en funcin de
su gravedad.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Forsmark CE et al. AGA Institute technical

review on acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022-44.
2.
Navarro S et al. Recomendaciones del Club

Espaol Bilio-pancretico para el tratamiento de la pancreatitis aguda. Conferencia de consenso. Gastroenterol Hepatol
2008;31:366-87.
3.
Bradley EL, III. A clinically based classification system for acute pancreatitis.
Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg
1993;128:586-90.
4.
Gravante G et al. Prediction of mortality

in acute pancreatitis: a systematic review
of the published evidence. Pancreatology
2009;9:601-14.
5.
Van Santvoort HC et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing

pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491502.
Epidemiologa
La pancreatitis aguda constituye un problema sanitario frecuente si tenemos en cuenta los ingresos
hospitalarios. No existen datos recientes en nuestro pas, pero en Estados Unidos supone la tercera
causa de ingreso en Unidades de Gastroenterologa
y representa la quinta causa de muerte por enfermedades no malignas3. No existen datos recientes
sobre su frecuencia en Espaa. No obstante, se estima que la incidencia es aproximadamente 35-40
casos por cada 100.000 habitantes y ao4. En cuanto a las variables demogrficas, la incidencia de la
pancreatitis aguda segn el sexo est condicionada
P N C R E A S Y V A S B I L I A R E S 629
Seccin 5. Pncreas y vas biliares

TABLA 1. Clasificacin de Atlanta: definicin de gravedad en la pancreatitis aguda
Pancreatitis aguda leve: disfuncin orgnica mnima del pncreas con buena respuesta al tratamiento y recuperacin sin complicaciones.
Pancreatitis aguda grave: episodio de pancreatitis aguda que cursa con alguna de las siguientes complicaciones:
Fallo orgnico: definido por la existencia de alguna de las siguientes situaciones:
Insuficiencia respiratoria: PaO2 < 60 mmHg.
Insuficiencia renal. Creatinina plasmtica > 2 mg/dl.
Shock: presin arterial sistlica < 90 mmHg.
Hemorragia digestiva alta con emisin de > 500 ml de sangre en 24 h.
Complicaciones locales:
Necrosis: tejido pancretico no viable que se asocia con frecuencia a necrosis grasa peripancretica y que en
un TC dinmico afecta al menos a un 30% de la glndula.
Seudoquiste: colecciones de jugo pancretico rodeadas por una pared de tejido de granulacin o fibroso que
se desarrolla como consecuencia de una pancreatitis aguda, pancreatitis crnica o traumatismo pancretico.
Absceso pancretico: coleccin de pus bien definida intraabdominal, habitualmente en la proximidad del
pncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis y que se desarrolla tras una pancreatitis aguda o
un traumatismo pancretico.
por la etiologa de la enfermedad. As, la pancreatitis aguda alcohlica es ms frecuente en hombres

reflejando un consumo mayor de alcohol en este
sexo mientras que la pancreatitis aguda biliar es ligeramente ms comn en mujeres debido a su mayor tasa de colelitiasis. Tambin la etiologa explica
las diferencias observadas por grupos de edad. La
pancreatitis alcohlica tiene un pico de incidencia
alrededor de los 45-55 aos, con disminucin progresiva posteriormente, mientras que la incidencia
de la pancreatitis aguda biliar se incrementa con
la edad. Durante la infancia tambin pueden aparecer episodios de pancreatitis aguda aunque se
suelen desarrollar en el contexto de enfermedades
sistmicas. No existe una influencia estacional reconocida.
Al parecer, la incidencia de pancreatitis aguda est
aumentando progresivamente en las ltimas dcadas4. Desafortunadamente, los datos epidemiolgicos de esta enfermedad no son completamente
fiables debido a la existencia de casos no diagnosticados, diferentes criterios diagnsticos en distintos centros, variables sistemas de codificacin de
la enfermedad y diferencias en la inclusin o no
de pacientes con pancreatitis aguda recurrente.
En la figura 1 se muestran datos ordenados en el
tiempo extrados de una revisin sistemtica de
18 estudios, todos ellos europeos5, en los que se
observa una tendencia hacia un incremento en la
630
frecuencia de la enfermedad. Probablemente ello

se deba a un incremento en la tasa de obesidad de
la poblacin general con el consiguiente aumento
de la prevalencia de colelitiasis. Sin embargo, el
consumo de alcohol se ha estabilizado o incluso en
algunos pases ha sufrido un decremento. En estos
mismos estudios europeos se informa de una disminucin progresiva de la mortalidad atribuible a
la pancreatitis aguda pese a este incremento en su
incidencia. La explicacin de esta aparente discordancia estriba en un diagnstico ms temprano de
la enfermedad y a una ms estricta monitorizacin
de los pacientes en las primeras horas de evolucin de la enfermedad.
Etiologa
En nuestro medio, las causas ms frecuentes de
pancreatitis aguda son la litiasis biliar (50%), y el
consumo de alcohol (15-20%). Sin embargo, hasta
en un 15-25% de los casos no logra identificarse
una causa reconocible.
Litiasis biliar
La incidencia de litiasis biliar est aumentada en
ciudadanos aosos, en mujeres, en ciertas razas
(algunos grupos de nativos americanos), en embarazadas, obesos, pacientes que pierden peso
rpidamente, pacientes que consumen ciertos fr-
42. Pancreatitis aguda
Hospitalizaciones por
100.000 habitantes
100
80
60
40
20
0
1985-1987 1988-1990 1991-1993 1994-1996 1997-1999 2000-2002 2003-2005
Aos
Figura 1. Evolucin epidemiolgica de la pancreatitis aguda5.
macos (estrgenos, clofibrato, nutricin parenteral,

ceftriaxona u octretido) y en ciertas enfermedades (hipertrigliceridemia, cirrosis, anemias hemolticas, reseccin ileal). El desarrollo de pancreatitis
aguda depende de que la litiasis, formada generalmente en la vescula, recorra el conducto cstico y
coldoco hasta producir una obstruccin a la salida
del jugo pancretico; por ello en general las litiasis
causantes de pancreatitis aguda son de un tamao
inferior a 5 mm. La microlitiasis o barro vesicular y
la colesterolosis de la pared de la vescula son una
causa reconocida de pancreatitis aguda6, y, en el
primer caso, se estima que explica una proporcin
importante de las pancreatitis inicialmente etiquetadas como idiopticas tras el estudio realizado
durante el ingreso hospitalario. Dado que el desarrollo de pancreatitis aguda de origen biliar supone
el paso al coldoco de una litiasis, se debe tener en
cuenta en todo momento la posibilidad de que la
coledocolitiasis persista, con el riesgo que ello supone para el desarrollo de colangitis aguda y recidiva de la pancreatitis.
Alcohol
En general el paciente que desarrolla una pancreatitis aguda de origen etlico toma 4 o ms consumiciones de bebidas alcohlicas al da7 a lo largo de al
menos 2 dcadas, de forma continuada. Se estima
que un 10% de los alcohlicos crnicos llega a padecer una pancreatitis aguda. Con el tiempo, una
proporcin importante de pacientes con pancreatitis aguda etlica que continan consumiendo alcohol desarrollan pancreatitis crnica. El consumo
ocasional de grandes cantidades de alcohol no suele producir pancreatitis. No se conoce claramente

la patogenia de la pancreatitis etlica.
Obstruccin al flujo pancretico no

relacionado con litiasis
Existe una multitud de causas obstructivas que
pueden producir pancreatitis aguda de forma infrecuente. Cualquier tumor pancretico, de coldoco intrapancretico o papila puede causarla.
Es muy tpico el paciente con pancreatitis aguda
recidivante y dilatacin focal o total del Wirsung o
sus ramas, que en realidad padece una neoplasia
mucinosa papilar intraductal (tumor que tapiza el
sistema ductal y que produce moco como causa
de obstruccin al flujo pancretico normal). Alteraciones estructurales de la encrucijada biliopancretica pueden producir pancreatitis. Es el caso
de entidades como el pncreas divisum, pncreas
anular, divertculos duodenales y coledococele, entre otros. En algunos casos, la hipertona o fibrosis
del esfnter de Oddi puede ser una causa de difcil
diagnstico de pancreatitis. Raramente un parsito
que migra al coldoco o al Wirsung puede producir
pancreatitis (Ascaris).
Yatrogenia
Las principales causas de yatrogenia son la manipulacin de la encrucijada biliopancretica (generalmente secundaria a CPRE, en ocasiones por CTPH o
ciruga) y los frmacos8. Entre stos, cabe destacar
a los diurticos (del asa o tiazidas) y a los emplea-
631
Pancreatitis aguda
Anamnesis
Analtica
Ecografa abdominal
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Frmacos
Yatrognica
Infecciosa
Hereditaria
Tumores
Pancreatitis crnica
Alteraciones
anatmicas
Microlitiasis
S
Positivo?
Positivo?
No
No
Pruebas de imagen:
TAC, USE,
Colangio-RMN
Valorar:
Pancreatitis
autoinmune
Pancreatitis de
causa gentica
Disfuncin de
esfnter de Oddi
Figura 2. Estudio etiolgico de la pancreatitis aguda.
dos en la enfermedad inflamatoria intestinal: azatioprina y mesalazina.
qustica y del inhibidor de la proteasa srica Kazal

tipo 1 (SPINK-1)9.
Metablicas
En raros casos la pancreatitis puede tener un origen autoinmune (pancreatitis autoinmune). Puede
orientar a esta etiologa la asociacin con otras enfermedades autoinmunes (a destacar la enfermedad inflamatoria intestinal) y la elevacin de IgG4
en sangre, as como la existencia concomitante de
lesiones en pulmones, riones, glndulas salivales
o va biliar, as como la respuesta de cualquiera de
estas lesiones a los corticoides10.
La hipertrigliceridemia, a partir de un nivel de

500 mg/dl, pero sobre todo a partir de 1.000 mg/dl,
puede producir una pancreatitis aguda. Se debe sospechar cuando la sangre presenta un aspecto lipmico, el enfermo muestra xantelasmas y los niveles de
amilasa srica se hallan en el rango normal. En tales
casos es conveniente determinar los niveles de triglicridos en los primeros das de evolucin para evitar
que un ayuno prolongado los disminuya. Respecto a
la hipercalcemia, se ha relacionado con episodios de
pancreatitis en casos de hiperparatiroidismo, pero
no se ha comprobado la misma relacin con hipercalcemias de otra etiologa.
Otras etiologas
Varias mutaciones se han relacionado con pancreatitis aguda de origen gentico, sobre todo la del gen
del tripsingeno catinico (PRSS1), de la fibrosis
632
La isquemia pancretica puede desencadenar una

pancreatitis. Ello ocurre con mayor probabilidad
tras una ciruga abdominal o en relacin con vasculitis. Ciertas infecciones se han relacionado con
pancreatitis, incluyendo los virus de la parotiditis, o
de la hepatitis B y micoplasma.
La incidencia de pancreatitis est igualmente aumentada en pacientes en dilisis, sobre todo peritoneal, pero tambin en hemodilisis. Finalmente,
la pancreatitis puede tener su origen en un traumatismo o contusin abdominal.

Estudio etiolgico
En todo paciente con pancreatitis aguda debe investigarse la etiologa de la enfermedad con el fin
de prevenir una recidiva en el futuro. En aquellos
casos en los que el estudio inicial (anamnesis, analtica y ecografa abdominal) no descubre una causa
aparente, lo primero a considerar es que la pancreatitis tenga una etiologa frecuente pero oculta:
microlitiasis vesicular no detectada por ecografa
o consumo no confesado de alcohol. La analtica
inicial puede proporcionar pistas valiosas. Una elevacin de ALT (GPT) mayor de 150 mg/dl orienta
hacia una etiologa biliar; en tanto que la elevacin
aislada de GGT-AST (GOT), VCM, ferritina y transferrina deficiente en carbohidratos orienta claramente hacia una etiologa etlica. La esteatosis heptica
ecogrfica es casi universal en pacientes con etilismo importante. Se debe reinterrogar acerca del
consumo de frmacos, sobre todo los espordicos
que frecuentemente se obvian en la anamnesis inicial, y si el paciente tiene antecedentes familiares
de pancreatitis. En la figura 2 se resume el estudio
etiolgico de la pancreatitis aguda. No est claro
cunto se debe profundizar en el estudio etiolgico
de un episodio nico de pancreatitis aguda en lo
que se refiere a pruebas complementarias. Siempre debe tenerse en consideracin la posibilidad
de que la pancreatitis sea producida por un tumor,
particularmente en pacientes mayores de 40 aos,
con sndrome constitucional o diabetes de reciente
comienzo11.
Presentacin clnica
El dolor abdominal es casi universal en la pancreatitis aguda. Puede no ser aparente en los raros casos de pancreatitis postquirrgica o isqumica (por
ejemplo pacientes que permanecen ingresados en
UCI o reanimacin con sedacin) o en pacientes
trasplantados. En la mayor parte de los casos el
paciente describe un dolor de inicio sbito o rpido en epigastrio irradiado a ambos hipocondrios y
espalda en cinturn, continuo y de intensidad relevante. En otras ocasiones el dolor es generalizado
en el abdomen. Con el paso de las horas, el dolor
puede localizarse en zonas donde se estn formando colecciones agudas como la fosa renal. En tal
caso, la presencia de lquido en la fascia pararrenal
anterior, puede asociarse a puopercusin renal
positiva. A su vez, la acumulacin de lquido en la
gotiera parietoclica puede ser causa de dolor en
el vaco y fosa ilaca derecha. La presencia de nuseas y vmitos es muy frecuente en las primeras
24 h de evolucin. Adems del delirium tremens

que puede complicar la evolucin de la enfermedad en pacientes alcohlicos, en raros casos la
pancreatitis unida a la presencia de dolor, al uso de
analgsicos opiceos y a la respuesta inflamatoria
sistmica puede cursar con sntomas psiquitricos
(incluso en pacientes no alcohlicos) que varan
desde la obnubilacin hasta la agitacin, alucinaciones y alucinosis; ello se ha denominado encefalopata pancretica. Tambin se ha descrito una
afectacin retiniana (retinopata de Purtscher por
oclusin de la arteria retiniana posterior).
La exploracin del abdomen muestra dolor e hipersensibilidad a la palpacin predominantemente en
el hemiabdomen superior y mesogastrio. Algunos
pacientes presentan un marcado sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ya desde etapas precoces de la enfermedad, con fiebre, taquicardia y
taquipnea. Un subgrupo de estos pacientes puede
tener fallo orgnico desde su primera evaluacin
en urgencias (anuria, shock, insuficiencia respiratoria), asocindose a una mortalidad elevada. En
ocasiones, tras una mejora inicial del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica, ste se presenta
de nuevo a partir de la 2. semana de evolucin de
la enfermedad, lo que sugiere infeccin nosocomial
o de la necrosis pancretica. Es frecuente el leo
paraltico, que puede prolongarse varios das. En
tales casos, el abdomen aparece distendido y sin
evidencia de peristaltismo. En pancreatitis necrotizantes, en raras ocasiones el exudado hemorrgico
diseca planos anatmicos hasta alcanzar el tejido
subcutneo, produciendo un tinte violceo de la
piel de flancos (signo de Grey-Turner, (figura 3) o en
la regin periumbilical (signo de Cullen); estos signos se asocian a mal pronstico. Es tpico pero muy
infrecuente el desarrollo de paniculitis subcutnea
por accin de las enzimas pancreticas.
Diagnstico
El diagnstico de una pancreatitis aguda puede realizarse sobre la base de datos clnico-biolgicos en
el propio Servicio de Urgencias. Las determinaciones analticas deben incluir un hemograma y bioqumica con amilasemia, enzimas hepticas, glucosa, funcin renal, calcio, sodio y potasio. La lipasa
puede ser particularmente til sobre todo cuando
el cuadro lleva varios das de evolucin (ya que tiene un aclaramiento plasmtico ms lento que la
amilasa) y cuando existe una hipertrigliceridema
(que puede interferir con la determinacin de la
amilasemia, no as con la amilasuria). Aunque la
633

pancreatitis aguda se caracteriza por un incremento de las enzimas pancreticas, no se ha establecido con precisin un rango definido a partir del cual
pueda establecerse el diagnstico de forma inequvoca. No obstante, se acepta que una elevacin de
al menos tres veces el lmite superior de la normalidad (LSN), junto con un cuadro clnico sugestivo
sirve para el diagnstico de la enfermedad.
Debe considerarse que otras enfermedades pueden cursar con dolor abdominal e hiperamilasemia
incluyendo la colecistitis aguda, colangitis, isquemia mesentrica aguda, perforacin de vscera
hueca, cetoacidosis diabtica, obstruccin intestinal, apendicitis aguda, y embarazo ectpico. En
todos estos casos, la magnitud de la elevacin de
la amilasa es considerablemente ms baja que la
observada en los casos habituales de pancreatitis
y una historia y examen fsico minuciosos ayudan a
orientar el diagnstico. En caso de duda, una prueba de imagen como la ecografa abdominal (que
adems proporciona informacin sobre la posible
etiologa biliar de la pancreatitis) o una TC confirmarn el diagnstico de la mayora de estos cuadros. La figura 4 muestra un algoritmo diagnstico
de la pancreatitis aguda.
Clasificacin y prediccin de gravedad

Escalas multifactoriales
Como se ha comentado, la clasificacin de Atlanta
define la PA como leve o grave segn presente o
no complicaciones (tabla 1). Estas complicaciones
pueden aparecer tardamente. Por este motivo, se
han diseado diversos sistemas que pretenden estratificar o predecir el riesgo de evolucin hacia una
pancreatitis grave. Existen varias escalas que tienen
en comn un elevado valor predictivo negativo,
pero con un bajo valor predictivo positivo. La escala
ms contrastada es el APACHE II12 (tabla 2). A diferencia del sistema clsico de Ranson (tabla 3) cuyo
clculo no puede completarse hasta que no han pasado 48 horas desde el ingreso, el sistema APACHE
II permite establecer el score en cualquier momento evolutivo. Su principal desventaja es que precisa
de la recogida de 14 factores. Un punto de corte de
8 puntos parece razonable para mantener el objetivo de un valor predictivo negativo elevado y as
evitar subestimar la gravedad. Un ndice de masa
corporal mayor de 30 kg/m2 se asocia a una mayor
frecuencia de PA grave y de mortalidad15. De hecho,
aadiendo la obesidad a la escala de APACHE II se ha
confeccionado la escala APACHE-O que tambin ha
634
Figura 3. Signo de Grey-Turner.
demostrado tener valor pronstico. Recientemente

se ha publicado el sistema BISAP13 que recoge solo
cinco variables (tabla 4). Con un valor predictivo similar al APACHE II, supone una gran simplificacin
y tambin es aplicable al inicio de la enfermedad.
Datos analticos
Un factor predictivo de gravedad ampliamente
utilizado es la protena C reactiva (PCR)14. Su pico
en suero se alcanza al menos 48 horas despus del
inicio de la enfermedad. Sus valores sricos se han
correlacionado con la presencia de necrosis pancretica con un punto de corte de 150 mg/l.
Por su parte, la ausencia de hemoconcentracin
(hematocrito menor del 44%) al ingreso del paciente y la falta de elevacin del mismo a las 24 h tambin hacen improbable la presencia de necrosis. Un
BUN aumentado al ingreso (mayor de 20 mg/dl) o
que se eleva a las 24 h se ha asociado con una mayor mortalidad.
Fallo orgnico
La aparicin de FO es el mejor marcador de gravedad y mortalidad, sobre todo si es persistente (duracin mayor de 48 h) o multiorgnico16. ste suele
estar precedido de un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (definido en pie de tabla 4), que
tambin es un marcador de gravedad, sobre todo
si es persistente.

TABLA 2. Escala APACHE para la valoracin del paciente crtico. La puntuacin de esta escala se realiza mediante la suma
de los puntos de las doce variables, a los que se suman los correspondientes a la edad ( 44 aos: 0 puntos; 45-54: 2; 55-64:
3; 65-74:5; 75: 6) y a las enfermedades crnicas previas (pacientes no quirrgicos o en postoperatorios tras ciruga
urgente: 5 puntos; postoperatorios tras ciruga programada: 2 puntos)

Intervalo anormal alto Intervalo anormal bajo
Variable
4
3 2 1
0 1 2 3
4
T rectal C
41 39-40,9
38,5-39,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 29,9
PA media (mmHg)
160 130-159 110-129
70-109
50-69
49
Frecuencia cardiaca
180 140-179 110-139
70-109
55-69
40-54
39
Frecuencia respiratoria 50 35-49
25-34 12-24
10-11
6-9
5
Oxigenacin (mmHg)
FIO2 0,5:
500 350 a 499 200 a 349
<200
pAO2/FIO2
FIO2< 0,5:
>70
61 a 70
55 a 60 <55
pO2
pH arterial
7,7 7,6-7,69
7,5-7,59 7,33-7,49
Na srico (nmol/l)
180 160-179 155-159 150-154 130-149
K srico (nmol/l)
7
6-6,9
5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4
Creatinina srica
3,5 2-3,4
1,5-1,9
0,6-1,4
Hematocrito (%)
60
50-59,9 46-49,9 30-45,9
(mg/100 ml)
Leucocitos (x1.000/ml) 40
20-39,9 15-19,9 3-14,9
Glasgow*: 15-Glasgow actual
*Escala de Glasgow
Apertura de los ojos:
Respuestas motoras:

Espontnea
4
Obedece rdenes 6

Al sonido
3
Localiza dolor
5

Al dolor
2
Retirada
4

Ausente
1
Flexin
3

Extensin
2

Ausentes
1
Datos radiolgicos
La presencia de derrame pleural en la radiografa de
trax realizada en Urgencias predice una evolucin
ms desfavorable.
La TC tiene un papel fundamental en la confirmacin de la gravedad de una PA ya que es el patrn
oro para el diagnstico de complicaciones locales,
especialmente la necrosis. El procedimiento debe
realizarse con contraste ya que la necrosis se define radiolgicamente como la ausencia de realce
de la glndula pancretica en la fase parenquimatosa 1. Adems permite caracterizar la presencia de
colecciones lquidas, as como su posible evolucin
a seudoquistes. La TC nicamente est indicada en
aquellos pacientes con una PA potencialmente grave estimada por los factores expuestos con anterioridad y no antes de las primeras 72 horas desde el
7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15

120-129 111-19 110
2,5-2,9
<2,5
<0,6
20-29,9
<20
1-2,9
<1
Respuestas verbales:
Orientado
5
Confuso
4
Incoherente
3
Ininteligible
2
Ausente
1
inicio de los sntomas, ya que podra subestimar la

gravedad de la PA. La gradacin de la gravedad de
la PA por TAC se basa en las escalas de Balthazar e
ndice TC (tabla 5).
Con todos estos datos, muy recientemente, el Club
Espaol Pancretico ha publicado un consenso sobre el manejo de la PA en el que se afirma que la
combinacin de dos o ms de los factores pronsticos actualmente disponibles es til para predecir
la gravedad17.
En las primeras 24 horas: impresin clnica,
APACHE II o APACHE-O mayor de 8.
A las 48 horas: criterios de Ranson o Glasgow
mayor de 3, PCR mayor de 150 mg/l y hematocrito y su modificacin con la fluidoterapia.
635

TABLA 3. Escala multifactorial de Ranson

Al ingreso:
Edad
Leucocitos
Glucemia
LDH
AST
A las 48 horas:
Descenso valor hematocrito
Aumento de BUN
Calcemia
paO2
Dficit de bases
Secuestro estimado de lquidos
PA alcohlica
PA biliar
>55 aos
> 16.000/mm3
> 200 mg/dl
> 350 u/l
> 250u/l
>79 aos
>18.000/mm3
> 200 mg/dl
> 400 u/l
> 250 u/l
> 10%
> 5 mg/dl
< 8 mg/dl
<60 mmHg
> 4 meq/l
>6 l
>10%
> 2 mg/dl
< 8 mg/dl
> 5 meq/l
>4 l
0-2 criterios: predice PA leve; > 3 criterios: predice PA grave.
TABLA 4. Sistema BISAP

Blood Urea Nitrogen (BUN) BUN >25 mg/dl
Impaired mental status
Alteracin de la
consciencia
Systemic inflammatory
Presencia de criterios
Response Syndrome
de SRIS
Age
Edad >60 aos
Pleural Effusion
Presencia de derrame

pleural en radiografa

de trax
SIRS: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
presencia de 2 o ms criterios: 1) frecuencia cardiaca
>90 lpm, 2) T>38 o <36 C, 3) frecuencia respiratoria
>20 respiraciones por minuto o PaCO2 <32 mmHg, 4)
leucocitos >12.000 o <4.000/mm3 o >10% inmaduros
Al cuarto da: TC dinmica con contraste, adems de la cuantificacin de fallo orgnico en

cualquier momento.
Tratamiento
Medidas de soporte
Al ingreso, todo paciente con PA debe ser estrechamente monitorizado, tanto en lo que concierne
a sus constantes vitales, como en los parmetros
analticos mencionados (figura 5). Todo ello permite 1) detectar precozmente FO (desaturacin, oliguria, deterioro de la funcin renal, hipotensin);
2) guiar el aporte de fluidos (hemoconcentracin,
aumento de BUN); y 3) detectar complicaciones
(hipocalcemia, hiperglucemia)17. En pacientes con
TABLA 5. ndice TC

Colecciones agudas (escala de Balthazar)

Balthazar
Puntos
Necrosis

A
0
% Necrosis
Puntos
B
1
0
0
C
2
0-30%
2
D
3
30-50%
4
E
4
>50%
6
El ndice TC se obtiene mediante la suma de los puntos obtenidos de la escala de Balthazar y los del porcentaje de
necrosis. Escala de Balthazar: A) Pncreas normal. B) Pncreas aumentado de tamao. C) Rarefaccin de la grasa
peripancretica. D) Una coleccin. E) Ms de una coleccin.
636
Paciente con sospecha de pancreatitis aguda
Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica de sangre
Radiografa de trax y abdomen
Cumple ambos criterios?

1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
S
Tiene clnica atpica?
No
Pancreatitis aguda
LSN: lmite superior de la normalidad
No
Prueba de imagen:
TAC y/o ecografa abdominal
S
Cumple 2 de los siguientes criterios?
1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
3. Prueba de imagen compatible
Figura 4. Algoritmo diagnstico en la pancreatitis aguda.
riesgo de sobrecarga de fluidos (cardiopata, hemodilisis, oliguria que no responde a sobrecarga

de fluidos) puede ser necesaria la medicin de la
presin venosa central o incluso la colocacin de
un catter de Swan-Ganz para la medicin de la
precarga.
A pesar del postulado ampliamente aceptado de
la necesidad de una administracin precoz y abundante de fluidos para prevenir el FO y probablemente la necrosis pancretica, no se ha demostrado su beneficio ni existe evidencia directa alguna
para recomendar pautas concretas18. Por ello y
ante la carencia de pautas basadas en la evidencia, pueden recomendarse una serie de medidas
orientativas: 1) Dado que la PA se asocia con frecuencia a secuestro de lquido en retroperitoneo,
vasodilatacin, vmitos e incremento de prdidas
insensibles, todo paciente (salvo aquellos con riesgo elevado de edema agudo de pulmn) debe recibir unos aportes diarios de fluidos superiores a
los normales (al menos entre 3 y 4 l diarios segn
el caso). 2) Aquellos pacientes que al ingreso presentan signos de deshidratacin, un hematocrito
elevado (mayor del 44%), niveles elevados de urea

plasmtica (mayor de 43 mg/dl) o de BUN (mayor
de 20 mg/dl) o que a las 12-24 horas de ingreso
presentan un incremento de los mismos, se beneficiaran de una carga extra de fluidos. 3) La diuresis
es extraordinariamente til en el manejo de los fluidos. El objetivo es lograr una diuresis de 40-50 ml/h
(aproximadamente 400 ml cada 8 h). Una diuresis
menor requiere un mayor aporte de fluidos (bolus
de suero fisiolgico comprobando diuresis y valorar
la posibilidad de aumentar el volumen de lquido
prefundido en las 24 h. 4) En el caso de no obtener
respuesta a una fluidoterapia abundante se debe
sopesar la medicin de la presin venosa central.
Un error comn es el inicio de diurticos antes de
una adecuada expansin de volumen. Cada vez que
se explora al paciente debe monitorizarse cualquier
signo de sobrecarga (ingurgitacin yugular, crepitantes, edemas)19.
Analgesia
El principal sntoma del paciente es un dolor abdominal de intensidad relevante. Por este motivo, un
637
Paciente con pancreatitis aguda

Monitorizacin de constantes (A)
Analticas de control (B)
Fluidoterapia (C)
Analgesia
Prediccin de gravedad?
APACHE II o APACHE-O8
Ranson o Imrie3
Fallo orgnico mltiple o persistente
SRIS persistente
PCR>150 mg/l a partir de 48 h
Hto>44%
BUN>20 mg/dl
No
Pancreatitis sin prediccin de gravedad

Dieta oral
Valorar tratamiento etiolgico
S
Pancreatitis potencialmente grave
Valorar ingreso en UCI (D)
TAC abdominal a partir 72 h (E)
Soporte nutricional (F)
Valorar profilaxis TVP-TEP (G)
Valorar indicacin CPRE
(A): Se medir la temperatura, frecuencia cardiaca, respiratoria, presin arterial y diuresis idealmente cada
4 horas hasta la estabilizacin del paciente. Monitorizar saturacin de O2 de forma continua los primeros
das; en pacientes con saturacin de oxgeno baja (<95%), taquipneicos, con trabajo respiratorio o disnea
se debe realizar una gasometra arterial.
(B): Idealmente en urgencias, a las 12 horas (para ver evolucin de hto y BUN-urea con fluidoterapia) y
diarias hasta estabilizacin del paciente.
(C): Guiada por exploracin fsica, diuresis y analtica.
(D): Se debe considerar el ingreso en UCI de aquellos pacientes con FO o altas probabilidades de desarrollarlo.
(E): Evitar contraste si creatinina >1,5 mg/dl.
(F): La indicacin de soporte nutricional en la mayora de estudios de calidad fueron APACHE II >8 puntos,
Glasgow o Ranson >3 puntos o protena C reactiva>150 mg/l.
(G): TVP-TEP: trombosis venosa profunda-tromboembolismo pulmonar.
Figura 5. Algoritmo teraputico en la pancreatitis aguda.
objetivo primordial del tratamiento es mantener

al enfermo libre de este sntoma, mediante una
pauta analgsica que resulte eficaz. Para ello existe un amplio arsenal de recursos farmacolgicos.
638
El metamizol es probablemente el analgsico ms

empleado, pero existen otras alternativas. No se ha
demostrado que los opiceos empeoren el curso
de la pancreatitis aguda al producir hipertona del

esfnter de Oddi. De hecho, en un estudio piloto
frente a metamizol se concluy que la utilizacin de
morfina no produca un deterioro en la evolucin
de la PA, aunque paradjicamente el dolor se controlaba mejor con metamizol20. Tambin se dispone
de anestsicos por va intravenosa (procana), AINE
y anestesia epidural. En ausencia de estudios controlados que demuestren una superioridad de un
determinado frmaco frente al resto, una pauta recomendable es la siguiente: a) primer escaln: metamizol 2 g cada 6-8 h, con rescates de meperidina
(50-100 mg) o morfina (5-10 mg) subcutneas cada
4 h, si es necesario; b) segundo escaln: bomba de
analgesia de 6-8 g de metamizol + 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida
como antiemtico en 500 cm3 suero fisiolgico en
infusin continua para perfundir en 24 h (20 ml/h)
adicionalmente pueden emplearse rescates de
morfina o meperidina subcutneas; c) tercer escaln: analgesia epidural.
Soporte nutricional
La PA leve no requiere soporte nutricional, ya que
el paciente puede comenzar la alimentacin oral
en pocos das. En general, el momento de probar
la tolerancia a la dieta oral es cuando el paciente
est asintomtico, con presencia de peristaltismo.
Se puede reiniciar la ingesta oral con una dieta
blanda pobre en grasa (en un estudio aleatorizado
no se encontraron ventajas al comenzar la dieta de
un modo ms gradual, con tolerancia inicial a lquidos). La PA grave, sin embargo, sita al paciente en
un estado de gran catabolismo. Este hecho, unido al
leo paraltico, el dolor abdominal y la compresin
del tubo digestivo por colecciones, adems de la
posibilidad (no demostrada) de un empeoramiento
del cuadro al estimular el pncreas con alimentos,
hacen aconsejable el soporte nutricional. Existe
evidencia cientfica para recomendar la nutricin
enteral por sonda nasoyeyunal (colocando el extremo de la sonda al menos en el ngulo de Treitz)
antes que la nutricin parenteral ya que se asocia
a un menor coste, y comporta una menor tasa de
complicaciones spticas, metablicas (hiperglucemia) y tromboemblicas, a la vez que una menor
estancia hospitalaria y una menor probabilidad
de ciruga. En un metaanlisis reciente tambin se
describe una menor mortalidad en pacientes con
nutricin enteral frente a parenteral21. No se ha demostrado que la nutricin por sonda nasoyeyunal
sea superior a la nasogstrica en dos ensayos aleatorizados, aunque hay cierta polmica respecto al
diseo de dichos estudios. Tampoco se ha demostrado que diferencias en la composicin de la nutricin enteral comporten ventajas adicionales. En
condiciones ideales el inicio de la nutricin enteral
debe ser precoz, en las primeras 48 h. En caso de no
ser posible la nutricin enteral, se debe optar por la
parenteral. En tal caso, se recomienda empezar la
NPT a los 5 das del ingreso para minimizar el riesgo
de hiperglucemia e infecciones.
Complicaciones de la PA
Necrosis pancretica
La necrosis pancretica es un marcador de gravedad, ya que se asocia al desarrollo de FO precoz
(por la propia PA) y tardo (asociado a la infeccin
de necrosis). Sin embargo, no todo paciente con PA
necrotizante desarrolla FO, ni todo paciente con FO
tiene esta complicacin16.
El beneficio de la profilaxis antibitica de la infeccin cuando existe necrosis pancretica solo se ha
demostrado en ensayos clnicos de baja calidad
metodolgica22. Los estudios de alta calidad y los
ltimos metaanlisis23 no muestran ninguna ventaja que apoye su utilizacin, por lo que actualmente
no se pueden recomendar. Se debe sospechar infeccin de la necrosis cuando persiste la respuesta inflamatoria sistmica del paciente ms all
de la 1.-2. semana de evolucin o bien cuando
tras una mejora inicial de la misma, el paciente
empeora apareciendo de nuevo leucocitosis, aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria o
fiebre. Ante un paciente de estas caractersticas
se deben descartar focos infecciosos nosocomiales
frecuentes como flebitis-infeccin de catter, neumona o infeccin urinaria. Si la fiebre no tiene su
origen en un foco aparente, debe llevarse a cabo
una puncin-aspiracin con aguja fina de la necrosis, guiada por ecografa o por TC y efectuar tincin
de Gram y cultivo de la muestra, al tiempo que se
inicia tratamiento antibitico emprico17. Se puede
utilizar un carbapenem (imipenem o meropenem
1 g cada 8 horas iv) o bien ciprofloxacino asociado
o no a metronidazol. Si el anlisis del material obtenido por puncin informa la presencia de gram
negativos, se recomienda mantener el mismo rgimen antibitico, hasta disponer de los resultados
del antibiograma; en caso de ser Gram-positivos se
recomienda vancomicina iv. Si la puncin es aparentemente estril y el paciente persiste con el cua-
639

dro inflamatorio, el procedimiento puede repetirse
en una semana.
Clsicamente, el abordaje de la necrosis pancretica infectada ha venido siendo la ciruga abierta
(necrosectoma y drenaje con lavados postquirrgicos), que debe demorarse si es posible a la 3.-4.
semana de evolucin, dado que la mortalidad de la
ciruga es muy elevada en estadios ms precoces.
Recientemente se ha publicado un ensayo clnico
aleatorizado y multicntrico24 en el que se compara
la ciruga abierta con un tratamiento escalonado
basado en primer lugar en el drenaje percutneo o
endoscpico de la necrosis y en caso de mala evolucin proceder a la necrosectoma retroperitoneal
videoasistida (tcnica mnimamente invasiva) con
drenajes. Esta ltima estrategia se asoci a varias
ventajas: un tercio de los pacientes pudo evitar la
ciruga (el drenaje fue suficiente), la tasa de complicaciones fue menor, tanto a corto, como a largo plazo, y el coste global fue de la estrategia fue inferior
comparado con la ciruga abierta desde el principio.
Otras opciones, no estudiadas en ensayos aleatorizados, son la necrosectoma endoscpica (ver ms
adelante) o el drenaje percutneo intensivo.
En la prctica clnica es altamente recomendable
un manejo multidisciplinario de la necrosis infectada con la intervencin de gastroenterlogos, cirujanos y radilogos teniendo en cuenta bsicamente
3 factores: el tiempo de evolucin, el estado del
paciente y la experiencia local.
Colecciones abdominales
y retroperitoneales
Tras un episodio de pancreatitis aguda se pueden
formar colecciones lquidas, que pueden resolverse
de forma espontnea. En caso contrario, a medida
que pasan las semanas acaban siendo encapsuladas por el tejido inflamatorio circundante formando un quiste sin pared epitelial (seudoquiste). En
el contexto de una pancreatitis aguda necrotizante,
pueden formarse adems colecciones constituidas
por restos de parnquima necrosado necrosis organizada.
El manejo de estas complicaciones depende de un
conjunto de factores que incluyen: (1) tiempo de
evolucin (la ciruga debe evitarse cuando el tiempo de evolucin es inferior a 4 semanas ya que todava no existe una pared bien definida, siendo preferible el drenaje percutneo o endoscpico); (2) la
presencia en su seno de necrosis (los restos semis-
640
lidos hacen que el drenaje endoscpico o percutneo no sea tan efectivo, con el riesgo consiguiente
de sobreinfeccin. En tales casos debe optarse por
un drenaje quirrgico o una necrosectoma endoscpica) y (3) la existencia de comunicacin con el
Wirsung (en tales casos, sobre todo si se identifica
una estenosis en el Wirsung, el drenaje percutneo
se asociar invariablemente al desarrollo de una
fstula pancretica a piel y es preferible plantear un
abordaje endoscpico o quirrgico).
Papel de la endoscopia
intervencionista avanzada en
las colecciones abdominales y
retroperitoneales
Hoy en da, la endoscopia intervencionista avanzada ofrece alternativas a la ciruga para el manejo
de las colecciones, con elevadas tasas de eficacia y
una baja tasa de complicaciones25. Debe subrayarse que nicamente est indicada cuando provocan
sntomas o complicaciones. Las indicaciones para el
abordaje endoscpico seran: (1) la presencia de una
coleccin o seudoquiste infectado; (2) la aparicin
de sntomas derivados de la compresin de rganos
vecinos (duodeno, va biliar) o afectacin de vasos
circundantes (seudoaneurisma, trombosis esplenoportal) y (3) la presencia de una necrosis organizada cuando sta provoca sntomas o aparecen signos
de infeccin atribuibles a esta complicacin.
Manejo de las colecciones lquidas

y seudoquistes
La va de abordaje endoscpico puede ser transpapilar o transmural (gstrico o duodenal segn la
localizacin del seudoquiste: quistogastrostoma o
quistoduodenostoma). Siempre es prudente evaluar el estado del conducto pancretico principal
mediante pancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) o por resonancia (CPRMN) para descartar la
presencia de una rotura o estenosis del Wirsung. En
tal caso, se recomienda la colocacin de una endoprtesis para garantizar un buen drenaje y evitar, en
lo posible, la recurrencia. El drenaje transpapilar se
recomienda en seudoquistes de pequeo tamao
en comunicacin con el Wirsung (50%). El procedimiento cursa con una baja tasa de complicaciones
(10%) y una eficacia del 85%. El drenaje transmural
se utiliza con ms frecuencia y requiere que el seudoquiste est situado a menos de 1 cm de la pared.
En condiciones ideales la puncin debera llevarse a
cabo guiada por ecoendoscopia (USE) dado que se

atena considerablemente el riesgo de complicaciones (hemorragia, perforacin). Una vez efectuada la
puncin, sin retirar la aguja y a travs de una gua
de 0,035 se avanza un cistotomo/esfinterotomo
de aguja con corriente de diatermia o un baln de
dilatacin hidroneumtico (6-10 mm). Con ello se
consigue crear una fstula entre el quiste y la luz del
estmago/duodeno, por la que drenar el contenido
del seudoquiste. Para evitar que la fstula se cierre,
se aconseja la colocacin de una o varias prtesis
plsticas o en su defecto una prtesis metlica autoexpandible totalmente recubierta. La respuesta
del seudoquiste se suele monitorizar mediante TAC
abdominal y las prtesis se suelen retirar a los 3-6
meses. La tasa de recidiva oscila entre el 10-15%.
Necrosis organizada
Tambin en estos casos, el acceso endoscpico es
una alternativa a la ciruga debido a la alta tasa de
mortalidad de la ltima (20-35%). En todo caso, la
tasa de xito es menor y oscila entre el 26-95%,
segn las series consultadas. Existen dos procedimientos, el desbridamiento por lavado y la necrosectoma (figura 6). El primero consiste en la creacin de un fstula de gran tamao (15-18 mm), a
travs de la cual se colocan 3-4 prtesis plsticas.
El drenaje se lleva a cabo a travs de un catter
nasoqustico conectado a una bomba de perfusin
que permite la irrigacin continua de la cavidad
con suero salino a una velocidad de 20-40 ml/h
(500-1.000 cm3/24 h). La necrosectoma puede
llevarse a cabo creando una comunicacin amplia
(hasta 20 mm) a travs de la cual se introduce un
endoscopio convencional en el retroperitoneo.
Posteriormente se realiza un desbridamiento activo retirando inicialmente el material slido mediante asas, cestas o balones. Una vez evacuados
los detritus slidos se lava abundantemente. La
necrosectoma activa es ms eficaz y efectiva que
el lavado sin desbridamiento (88 vs. 45%). De hecho, la necesidad de una actuacin quirrgica posterior en ambos procedimientos es del 0% y 50%,
respectivamente. La nica serie larga de pacientes
descrita hasta el momento describe un xito inicial
y a largo plazo de la necrosectoma del 80% y 68%
respectivamente, con una aceptable tasa de complicaciones (26%) y de mortalidad (7,5%)26.
Tratamiento de la PA biliar: utilidad de

la colangiopancretografa retrgrada
endoscpica (CPRE) y momento de la
colecistectoma
Todo paciente con PA en el que se demuestra coledocolitiasis precisa una CPRE para su extraccin
aunque existe controversia sobre el momento en
que debe realizarse la tcnica. Lgicamente es imprescindible realizar la CPRE urgente en pacientes
con PA asociada a colangitis aguda. Los primeros
ensayos clnicos aleatorizados mostraban un beneficio para la CPRE precoz (primeras 72 horas)
en la PA con criterios predictivos de gravedad. Sin
embargo, en estudios posteriores, de mayor calidad metodolgica, y en un metaanlisis27 no se ha
demostrado ningn beneficio en la CPRE precoz en
PA biliar. No obstante se deben individualizar los
casos: un paciente con PA biliar y coledocolitiasis
que presenta de forma precoz FO puede necesitar
una CPRE siempre que exista elevada sospecha de
obstruccin biliar ante la posibilidad de que la mala
evolucin se deba a una sepsis biliar.
Por otro lado, todo paciente con PA biliar precisa
algn tipo de profilaxis de nuevos episodios, ya
que la recidiva ocurre en un 25% en un periodo de
6 meses, a lo que se aade otro 25% de complicaciones biliares no pancreticas (clico biliar, colecistitis aguda, coledocolititasis y colangitis). Por
tanto, en pacientes con riesgo quirrgico asumible
se debe realizar una colecistectoma, idealmente
con colangiografa intraoperatoria para descartar
coledocolitiasis asociada, aunque se puede realizar
previamente una colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM). En general, la colecistectoma debe ser realizada lo antes posible, idealmente en el mismo ingreso hospitalario en PA leve.
Estudios retrospectivos sugieren que aquellos pacientes con PA biliar con colecciones se benefician
de una colecistectoma diferida (menor incidencia
de complicaciones). Lo habitual en estos casos es
hacer un seguimiento de las colecciones por tcnicas de imagen e intervenir al paciente cuando stas
se reabsorben o no son clnicamente relevantes.
Alternativamente puede realizarse junto al tratamiento quirrgico de aquellas si est indicado28. En
pacientes con alto riesgo quirrgico se puede optar
por una CPRE con esfinterotoma como profilaxis de
nuevos episodios, ya que disminuye eficazmente la
posibilidad de recidiva. Por ltimo en pacientes que
rechacen todo tratamiento invasivo o de muy alto
641

Figura 6. La necrosectoma puede llevarse
a cabo creando una comunicacin amplia
(hasta 20 mm) a travs de la cual se
introduce un endoscopio convencional en
el retroperitoneo. Posteriormente se realiza
un desbridamiento activo retirando inicialmente el material slido mediante asas,
cestas o balones. Una vez evacuados los
detritus slidos se lava abundantemente.
La imagen muestra diferentes momentos
del procedimiento (Cortesa del Dr. Enrique
Vzquez Sequeiros).
riesgo se puede optar por el cido ursodeoxiclico

(10 mg/kg al da en 2 tomas), aunque su utilidad
en la profilaxis de la PA no ha sido bien estudiada.
Resumen
La PA es un proceso inflamatorio que afecta a la
glndula pancretica. Aunque su etiologa es multifactorial, en nuestro medio, suele tener su origen
en la presencia de clculos biliares o en el abuso de
alcohol (70%). Suele debutar de forma aguda con
la presencia de un dolor abdominal intenso que
prcticamente siempre hace acudir al paciente a un
Servicio de Urgencias hospitalario. Criterios diagnsticos son la presencia de un dolor abdominal
caracterstico, la elevacin srica de enzimas pancreticas o la evidencia de inflamacin pancretica (y en ocasiones peripancretica) en pruebas de
imagen. El manejo de la PA difiere segn la gravedad del episodio. sta se clasifica de acuerdo con
la presencia (grave) o no (leve) de complicaciones
locales o sistmicas. La PA grave ocurre hasta en
un 20% de los casos. Las complicaciones locales incluyen la presencia de necrosis estril o infectada,
el seudoquiste y el absceso, en tanto que las sistmicas consisten en la aparicin de fallo orgnico,
un factor claramente determinante de mortalidad
cuando es persistente o mltiple. La utilizacin de
escalas multifactoriales o datos analticos aislados
642
como el valor hematocrito o la protena C reactiva

ayudan a predecir si un paciente puede desarrollar
complicaciones (pancreatitis potecialmente grave).
La realizacin de una TC dinmica confirma la presencia de las complicaciones locales. La PA leve se
trata mediante analgsicos, ayuno y fluidoterapia.
La alimentacin oral se introduce cuando el paciente ya no refiere dolor y existe peristaltismo normal.
Sin embargo, en la PA potencialmente grave o con
fallo orgnico ya establecido, la monitorizacin ha
de ser mucho ms estrecha (incluso en ocasiones
es indispensable su ingreso en UCI). Adems de la
analgesia precisa de fluidoterapia abundante con
monitorizacin invasiva si fuera necesario, un soporte nutricional artificial preferentemente en forma de nutricin nasoenteral y antibioterapia si existen signos spticos. Si la etiologa es biliar y existen
signos de colangitis o de manifiesta obstruccin
biliar est indicada la realizacin de una CPRE urgente. El tratamiento invasivo est reservado a las
complicaciones locales pudiendo ser endoscpico
(de primera eleccin en manos experimentadas),
percutneo o quirrgico.
Bibliografa
1. Bradley EL, III. A clinically based classification
system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90.

2. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG et
al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008;95:6-21.
3. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States Part III: Liver, biliary tract, and pancreas. Gastroenterology
2009;136:1134-44.
4. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Sullivan T. The
changing character of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, and prognosis. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:97-103.
5. Yadav D, Lowenfels AB. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a
systematic review. Pancreas 2006;33:323-30.
6. Alexakis N, Lombard M, Raraty M et al. When
is pancreatitis considered to be of biliary origin and what are the implications for management? Pancreatology 2007;7:131-41.
7. Irving HM, Samokhvalov AV, Rehm J. Alcohol as
a risk factor for pancreatitis. A systematic review and meta-analysis. JOP 2009;10:387-92.
8. Nitsche CJ, Jamieson N, Lerch MM, Mayerle JV.
Drug induced pancreatitis. Best Pract Res Clin
9. Martnez SJ, Prez-Mateo M. Pancreatitis hereditaria. Gastroenterol Hepatol 2004;27(1):2734.
10. De-Madaria E, Martnez J. Pancreatitis autoinmune. La sospecha clnica. GH Continuada
2009;8(4):173-5.
11. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical
Review on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022-44.
12. Gravante G, Garcea G, Ong SL et al. Prediction
of mortality in acute pancreatitis: a systematic
review of the published evidence. Pancreatology 2009;9:601-14.
13. Wu BU, Johannes RS, Sun X et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large
population-based study. Gut 2008;57:1698-703.
14. Rau B, Schilling MK, Beger HG. Laboratory
markers of severe acute pancreatitis. Dig Dis
2004;22:247-57.
15. Martnez J, Johnson CD, Snchez-Pay J et al.
Obesity is a definitive risk factor of severity
and mortality in acute pancreatitis: an updated
meta-analysis. Pancreatology 2006;6:206-9.
16. De-Madaria E, Soler-Sala G, Lpez-Font I et al.
Update of the atlanta classification of severity of
acute pancreatitis: should a moderate category
be included? Pancreatology 2010;10:613-9.
17. Navarro S, Amador J, Argello L et al. Recomendaciones del Club Espaol Biliopancretico para el tratamiento de la pancreatitis aguda.
Conferencia de consenso. Gastroenterol Hepatol 2008;31:366-87.

18. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST.
Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Clin
19. De-Madaria E, Soler-Sala G, Snchez-Pay J,
Lpez-Font I, Martnez J, Gmez-Escolar L,
Sempere L, Snchez-Fortuna C, Prez-Mateo
M. Influence of Fluid Therapy on the Prognosis of Acute Pancreatitis: a Prospective Cohort
Study. American Journal of Gastroenterology
2011; en prensa.
20. Peir AM, Martnez J, Martnez E et al. Efficacy
and Tolerance of Metamizole versus Morphine for Acute Pancreatitis Pain. Pancreatology
2008;8:25-9.
21. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG et
al. Enteral nutrition and the risk of mortality
and infectious complications in patients with
severe acute pancreatitis: a meta-analysis of
randomized trials. Arch Surg 2008;143:1111-7.
22. De-Madaria E, Martnez Sempere JF. Tratamiento antibitico en pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2009;32:502-8.
23. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis
and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol
2008;103:104-10.
24. Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ
et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med
2010;362:1491-502.
25. Gonzlez-Panizo Tamargo F, Juzgado Lucas D,
Vzquez-Sequeiros E . Manejo Endoscpico de
las complicaciones locales de la pancreatitis
aguda. GH Continuada 2011: en prensa.
26. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, Jrgensen C,
Will U, Gerlach R et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis:
a multicentre study with long-term follow-up
(the GEPARD Study). Gut 2009; 58:1260-6.
27. Petrov MS, Van Santvoort HC, Besselink MG
et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis: a meta-analysis of randomized trials.
Ann Surg 2008;247:250-7.
28. De-Madaria E. Cul es el momento de hacer
la colecistectoma a un paciente que ha pasado una pancreatitis aguda de origen biliar y ha
desarrollado colecciones abdominales? Gastroenterol Hepatol 2008;31:464-5.
643
43
Pancreatitis crnica
J. Enrique Domnguez
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago
Concepto
La pancreatitis crnica se define como una enfermedad inflamatoria crnica del pncreas, con fibrosis del parnquima y prdida de tejido funcional que comporta en fases avanzadas insuficiencia
exocrina y endocrina de la glndula. Clsicamente
se considera la pancreatitis crnica como una lesin irreversible, que persiste e incluso progresa
a pesar de eliminar el factor etiolgico primario.
No obstante, el conocimiento ms profundo de la
enfermedad, sobre todo de sus distintas etiologas,
obliga a aceptar la posibilidad de reversibilidad del
proceso en determinados casos, con la aplicacin
de las medidas teraputicas oportunas. El ejemplo
ms claro en este sentido lo constituye la pancreatitis crnica autoinmune, cuyas lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer con el tratamiento esteroideo, y la pancreatitis crnica obstructiva, que
puede mejorar tras el tratamiento de la obstruccin
del conducto pancretico.
Desde el punto de vista histolgico, la pancreatitis
crnica est definida por la presencia de un infiltrado inflamatorio crnico, fibrosis del parnquima y
prdida progresiva de tejido exocrino, con relativa
preservacin de islotes de Langerhans y del epitelio
ductal. La aparicin de calcificaciones y atrofia glandular constituye el estadio final de la enfermedad.
Conocer la patogenia y los factores de

riesgo involucrados en el desarrollo de la
pancreatitis crnica.
Describir las caractersticas clnicas de la

pancreatitis crnica y los procedimientos
disponibles para su diagnstico.
Facilitar guas para un enfoque teraputico

de los pacientes con pancreatitis crnica y
sus complicaciones.
1.
Domnguez Muoz JE. Diagnosis of chronic

pancreatitis: Functional testing. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2010.
2.
Domnguez Muoz JE. Chronic pancreatitis

and persistent steatorrhea: What is the
correct dose of enzymes? Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:541-6.
3.
LaRusch J, Whitcomb DC. Genetics of

pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol
2011;27:467-74.
4.
Braganza JM, Lee SH, McCloy RF, McMahon MJ. Chronic pancreatitis. Lancet
2011;377:1184-97.
REFERENCIAS CLAVE
Epidemiologa
La pancreatitis crnica puede permanecer asintomtica durante aos, por lo que basar su diagnstico en sntomas sugestivos conlleva inexorablemente un infradiagnstico de la enfermedad.
Aunque el abuso de alcohol sigue siendo la causa
ms frecuente, cerca de la mitad de los pacientes
diagnosticados presentan una etiologa distinta al
alcohol1. Debe conocerse, por otra parte, que la
susceptibilidad del pncreas al alcohol muestra una
importante variabilidad interindividual, de forma
que sujetos que ingieren cantidades socialmente

aceptadas de alcohol pueden igualmente padecer la enfermedad. A todas estas dificultades hay
que aadir la escasa sensibilidad de los mtodos
diagnsticos no invasivos, tanto funcionales como
de imagen, que limitan la relevancia de cualquier
resultado epidemiolgico poblacional. Todos estos
factores condicionan en gran medida la exactitud
de los datos publicados. En Espaa, por ejemplo,
la incidencia de pancreatitis crnica alcanza cifras

de 14 nuevos casos por 100.000 habitantes y ao
y una prevalencia de unos 18 casos por 100.000
habitantes. Sin embargo, estudios en autopsias
demuestran la presencia de pancreatitis crnica
en ms del 70% de sujetos alcohlicos que fallecen
por causas no relacionadas con el alcoholismo. Al
ser una enfermedad incurable, la prevalencia de la
pancreatitis crnica, depende de la incidencia de la
enfermedad y de la supervivencia de los pacientes.
Estudios publicados demuestran una supervivencia
media desde el momento de diagnstico de entre
12 y 20 aos. Aceptando la incidencia de 14 nuevos
casos por 100.000 habitantes y ao, aunque muy
probablemente est infravalorada en funcin de
los datos expuestos ms arriba, y una supervivencia media de 16 aos, la prevalencia real de la enfermedad es superior a los 200 casos por 100.000
habitantes.
Clasificacin etiopatognica
Se conocen distintos factores predisponentes para
el desarrollo de pancreatitis crnica. Segn la clasificacin actual TIGAR-O, stos pueden ser divididos
en txico-metablicos, idiopticos, genticos, autoinmunes, pancreatitis aguda grave y recurrente y
obstructivos (tabla 1)2. El avance producido en los
ltimos aos en el conocimiento etiopatognico de
la pancreatitis crnica hace que progresivamente
vayan disminuyendo los casos alcohlicos e idiopticos, mientras aumentan bsicamente los casos
autoinmunes y, sobre todo, aquellos relacionados
con mutaciones genticas1:
En los pases industrializados, el alcohol es la
causa del 50-70% de los casos de pancreatitis
crnica. El dao pancretico inducido por al-
TABLA 1. Clasificacin etiolgica TIGAR-O de la

pancreatitis crnica
Txico-metablica.
Alcohol, tabaco.
Hipercalcemia, insuficiencia renal crnica.
Idioptica.
Gentica.
Mutaciones del PRSS1, SPINK1, CFTR.
Autoinmune.
Recidivante.
Pancreatitis aguda grave o recidivante.
Obstructiva.
646
cohol es probablemente multifactorial, incluyendo fenmenos de hipertensin intraductal,

disminucin del flujo sanguneo pancretico,
estrs oxidativo, toxicidad directa sobre la clula acinar, cambios en la sntesis proteica, incremento de la respuesta inflamatoria, y/o estimulacin de la fibrognesis pancretica.
Distintas mutaciones genticas se han relacionado con la activacin intracelular del tripsingeno (PRSS1), que es causa de pancreatitis hereditaria, con la disminucin de la capacidad de
inactivacin de tripsina intracelular (SPINK1) y
con la alteracin de la secrecin de bicarbonato
(CFTR), que predisponen al desarrollo de pancreatitis crnica3.
En la actualidad se reconocen dos tipos de pancreatitis autoinmune. El tipo 1 se asocia a afectacin autoinmune de otros rganos (colangitis
esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) y elevacin de los niveles sricos o tisulares de IgG4; por el contrario, el tipo 2 afecta
exclusivamente al pncreas y presenta niveles
sricos de IgG4 normales4. El reconocimiento
de esta etiologa autoinmune es de suma importancia por su buena respuesta al tratamiento esteroideo.
Los cambios de reparacin producidos tras un
episodio de pancreatitis aguda grave o tras
episodios de pancreatitis aguda recidivante
pueden conducir a la aparicin de fibrosis pancretica, fenmenos obstructivos y de atrofia
glandular, factores que determinan la progresin hacia pancreatitis crnica.
Por ltimo, cualquier obstruccin del conducto
pancretico puede favorecer el desarrollo de
atrofia glandular en los segmentos proximales.
El diagnstico de la pancreatitis crnica se ve limitado porque el ndice de sospecha clnica en
ausencia de alcoholismo crnico suele ser bajo.
Los sntomas y signos de pancreatitis crnica son
inespecficos. La edad de presentacin clnica est
en relacin con la etiologa de la enfermedad. En
la pancreatitis crnica alcohlica los sntomas aparecen frecuentemente entre la tercera y la quinta
dcada de la vida. Las formas hereditarias, sin embargo, suelen debutar en las primeras dos dcadas
de la vida, en forma de episodios de pancreatitis
aguda recidivante. Las formas idiopticas y otras
formas pueden debutar en edades ms tardas.
El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente. Habitualmente se localiza en epigastrio y
frecuentemente irradia a la espalda o al hipo-
43. Pancreatitis crnica y sus complicaciones

condrio izquierdo. Es muy frecuente que el dolor no guarde una clara relacin con la ingesta.
Ello obedece a que la causa ms frecuente de
dolor es la infiltracin inflamatoria de los nervios intrapancreticos. Cuando el dolor es de
predominio postprandial, debe sospecharse un
proceso obstructivo ductal pancretico. El dolor
secundario a pancreatitis crnica puede ser ms
o menos continuo, pero frecuentemente aparece de forma recidivante, con ausencia de dolor
entre las crisis. La pancreatitis crnica supone
hasta el 3% de los pacientes con dispepsia no
investigada y la cuarta parte de los pacientes
diagnosticados de dispepsia funcional tipo sndrome de dolor epigstrico, lo que da una idea
de su elevada prevalencia real5. Ocasionalmente, la primera manifestacin clnica de una pancreatitis crnica es un episodio de pancreatitis
aguda. Contrariamente a lo que ocurre en la
pancreatitis crnica de inicio precoz, en la de
comienzo tardo, el dolor es poco frecuente y de
intensidad menos relevante.
La presencia de diarrea crnica con esteatorrea
es una manifestacin tarda de la enfermedad,
y requiere de la prdida de ms de un 90% de
la funcin exocrina pancretica. Sin embargo,
y debido al retraso diagnstico de muchos pacientes, hasta un tercio de los casos presentan
insuficiencia pancretica exocrina en el momento del diagnstico de la enfermedad. La prdida de la funcin exocrina se produce de forma
progresiva, a lo largo de muchos aos. Esto hace
que el paciente con pancreatitis crnica adapte progresivamente su dieta, a menudo de un
modo inconsciente, evitando comidas ricas en
grasa, lo que justifica la ausencia de diarrea en
muchos casos. De hecho, no es inhabitual encontrar pacientes con insuficiencia pancretica
exocrina y estreimiento. Es interesante resear
que alrededor del 6% de los pacientes diagnosticados de sndrome de intestino irritable con
predominio de diarrea presentan en realidad
pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica exocrina y, de hecho, el tratamiento enzimtico sustitutivo se asocia a la desaparicin de los
sntomas6.
La insuficiencia pancretica endocrina se manifiesta en forma de hiperglucemia y diabetes
mellitus insulinodependiente. Este hallazgo es,
lgicamente, poco especfico de pancreatitis
crnica, pero cualquier diabetes de difcil control, con tendencia a la hipoglucemia, debe hacer sospechar la presencia de esta enfermedad.
No es infrecuente que una pancreatitis crnica
idioptica de inicio tardo debute como diabetes
mellitus en un sujeto en la sexta dcada de la

vida.
La pancreatitis crnica se asocia a alteraciones de la motilidad gastrointestinal que son la
causa de sntomas disppticos, de predominio
postprandial. Son frecuentes la hinchazn abdominal y el meteorismo por sobrecrecimiento
bacteriano, as como la pesadez postprandial.
Estos sntomas disppticos tipo dismotilidad
pueden constituir la nica manifestacin clnica
de una pancreatitis crnica.
La prdida de peso es una manifestacin muy
tarda de la pancreatitis crnica y su origen es
multifactorial, pudiendo estar involucrada una
reduccin de la ingesta condicionada por las
molestias abdominales postprandiales, la maldigestion secundaria a insuficiencia pancretica
exocrina y el alcoholismo crnico.
Mtodos diagnsticos
Las dificultades clsicas asociadas a la toma de
biopsias del pncreas han limitado el papel de la
histologa en el diagnstico de la pancreatitis crnica. Aunque el advenimiento y desarrollo de la
ecografa endoscpica y la puncin guiada por la
misma pueden y deben cambiar esta situacin en
un futuro, el diagnstico de la pancreatitis crnica
sigue basndose en la demostracin de los cambios
morfolgicos y/o funcionales que son consecuencia
de las lesiones histolgicas.
Pruebas de imagen
La pancreatitis crnica determina la aparicin de
lesiones histopatolgicas de curso progresivo que
condicionan alteraciones tanto ductales, como parenquimatosas. Las primeras pueden detectarse
por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colangiopancreatografa por resonancia
magntica (CPRM) o ultrasonografa endoscpica (USE). Las segundas pueden demostrarse por
USE, tomografa computarizada (TC) o resonancia
nuclear magntica (RNM). Tanto unas como otras
pueden definirse de acuerdo con la clasificacin de
Cambridge (tabla 2). En la actualidad se considera
la USE como el mtodo ms sensible y eficaz para
el diagnstico de pancreatitis crnica mediante la
valoracin de los criterios que se muestran en la
tabla 37. La CPRM con secretina (sCPRM) asociada
a la RNM con gadolinio ofrecen una eficacia diagnstica similar a la USE. La decisin de realizar USE
o sCPRM+RNM en pacientes con sospecha de pancreatitis crnica depende bsicamente de la disponibilidad de estas tcnicas en los diferentes mbitos
y de la experiencia del explorador en la evaluacin
647

pancretica. La TC muestra una sensibilidad claramente inferior a la USE y a la sCPRM/RNM en casos
no avanzados de la enfermedad, mientras que la
CPRE en la actualidad ha perdido en gran medida
su papel diagnstico. Tanto la ecografa abdominal
como la radiografa simple de abdomen muestran
una sensibilidad muy baja para el diagnstico de
pancreatitis crnica, limitndose prcticamente a
los casos avanzados de calcificaciones pancreticas.
Papel de la USE (figura 1)

La USE permite el estudio con alta definicin tanto del parnquima pancretico como del conducto principal y sus colaterales7. Su sensibilidad es
muy alta para la deteccin de cambios precoces
de pancreatitis crnica. Una ventaja adicional es
la posibilidad de llevar a cabo una puncin guiada
del parnquima pancretico para su estudio histopatolgico. Los criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica se resumen en la tabla 3. Aunque
los estudios de eficacia diagnstica en pancreatitis

crnica siempre estn limitados por la ausencia de
un patrn oro aceptado, la presencia de 3 o ms
criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica
es muy sugestiva de la presencia de esta enfermedad, con una especificidad que aumenta progresivamente a medida que se incrementa el nmero
de criterios8. De hecho, el diagnstico es altamente
probable en casos con 5 o ms criterios, mientras
que es dudoso en casos con 3-4 criterios. Adems,
los estudios que emplean la histologa como patrn
oro demuestran que la pancreatitis crnica en estadios iniciales puede presentarse con menos de
3 criterios ecoendoscpicos de la enfermedad. Ms
recientemente, y con el fin de optimizar la eficacia
diagnstica de esta tcnica, un grupo de expertos
ha dividido los criterios ecoendoscpicos en mayores y menores en la denominada clasificacin
de Rosemont (tabla 3)7. No obstante esta clasificacin no ha sido todava adecuadamente validada.
TABLA 2. Criterios para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis crnica mediante CPRE o sCPRM (criterios ductales)
y TC o RNM (criterios parenquimatosos)

Criterios ductales
Criterios parenquimatosos
Cambios equvocos
CPP normal y < 3 ramas colaterales
anormales
Cambios leves
CPP normal y > 3 ramas colaterales

anormales

Cambios moderados
CPP irregular y/o ligeramente dilatado

Cambios graves
CPP marcadamente irregular

y dilatado, y/o calcificaciones intraductales

Ligero aumento del tamao

glandular
Ligero aumento del tamao
glandular y parnquima
heterogneo
Contorno glandular irregular, y/o
quistes < 10mm, y/o pancreatitis
focal
Calcificaciones, y/o quistes
> 10 mm, y/o afectacin de
rganos vecinos
CPRE = colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; sCPRM = colangiopancreatografa por resonancia magntica tras inyeccin iv de secretina; TC = tomografa computarizada; RNM = resonancia nuclear magntica;
CPP = conducto pancretico principal.
TABLA 3. Criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica

Criterios parenquimatosos
Criterios ductales
Puntos hiperecognicos con sombra acstica

Lobularidad con o sin patrn en panal de abeja
Puntos hiperecognicos sin sombra acstica
Quistes
Bandas hiperecognicas

Clculos en conducto pancretico principal

Contorno irregular del conducto pancretico principal
Dilatacin de ramas colaterales
Dilatacin del conducto pancretico principal
Mrgenes hiperecognicos del conducto pancretico
principal
648
tre el 83-100% en la deteccin de dilatacin ductal, el 70-92% en la identificacin de estenosis, y el

92-100% en la deteccin de defectos de replecin
intraductal, segn las series. La sensibilidad de la
sCPRM en el diagnstico de pancreatitis crnica es
cercana al 90%, con un valor predictivo negativo de
enfermedad de hasta de un 98%. La sCPRM permite, por ltimo, disponer de informacin indirecta
sobre la capacidad funcional del pncreas exocrino
mediante la evaluacin del volumen de secrecin.
Otras ventajas de la sCPRM frente a la CPRE son el
hecho de ser una prueba no invasiva y, por tanto, no
asociada a la morbilidad de aqulla y su capacidad
para evaluar los segmentos proximales a una obstruccin total del conducto pancretico.
Las alteraciones ductales que definen la presencia

de pancreatitis crnica se resumen en la tabla 2.
La eficacia de la CPRM para el estudio del sistema
ductal pancretico es muy elevada. No obstante, es
imprescindible el estudio pancretico basal y tras
inyeccin intravenosa de secretina para obtener
unas cifras de sensibilidad diagnstica adecuadas9.
Sin el empleo de secretina, el valor de la CPRM es
claramente inferior a la de otras tcnicas de imagen para el estudio del sistema ductal pancretico
y su uso no es recomendable. Teniendo esto en
cuenta, la concordancia entre la CPRE y la sCPRM
en el diagnstico de pancreatitis crnica oscila en-
Las alteraciones parenquimatosas que caracterizan

a la pancreatitis crnica se muestran en la tabla 2.
El papel de la TC en el diagnstico de pancreatitis
crnica es muy limitado. Su utilidad en la prctica
clnica se centra bsicamente en la deteccin de las
complicaciones de la enfermedad. La eficacia de la
RNM es muy similar a la de la TC pero, sin embargo,
permite evaluar el grado de fibrosis parenquimatosa a travs del estudio dinmico de la intensidad
de seal pancretica tras la inyeccin intravenosa
de gadolinio. Una relacin de intensidad de seal
pancretica tras gadolinio vs basal inferior a 1,7 en
la fase arterial, y/o un pico retrasado de realce tras
la inyeccin de gadolinio presenta una sensibilidad
cercana al 80% y una especificidad del 75% en el
diagnstico de pancreatitis crnica precoz, comparado con una sensibilidad del 50% obtenida mediante el anlisis de las alteraciones morfolgicas
del parnquima pancretico9. Estas caractersticas,
junto a la posibilidad de realizar la sCPRM en la
misma sesin, hacen de la RNM un mtodo ptimo
Figura 2.Colangiopancreatografa por resonancia magntica

tras inyeccin de secretina en un paciente con pancreatitis
crnica. Irregularidad del conducto pancretico principal con
dilatacin de colaterales y presencia de un pequeo clculo
prepapilar (flecha).
Figura 3.Resonancia nuclear magntica con gadolinio de un

paciente con pancreatitis crnica. Relacin intensidad mxima de contraste vs basal menor a 1,7. Mximo realce del
parnquima pancretico obtenido en fase venosa tarda.
Figura 1. Hallazgos ecoendoscpicos de pancreatitis crnica.

A) Lobularidad del parnquima pancretico. B) Puntos y
bandas hiperecognicas. C) Calcificaciones pancreticas.
D) Pseudoquiste.
CPRM con secretina asociada a RNM

con gadolinio (figuras 2 y 3)
649

para el diagnstico por imagen de pancreatitis crnica, claramente superior a la TC.
Pruebas de funcin pancretica

Las pruebas que permiten evaluar la funcin exocrina del pncreas incluyen bsicamente mtodos que
requieren intubacin duodenal, mtodos orales y
mtodos en heces (tabla 4). La eficacia diagnstica
de estas pruebas es muy variable, lo que obliga a
una eleccin adecuada de las mismas en funcin
de su indicacin. El diagnstico funcional de la pancreatitis crnica en fases iniciales solo es posible
mediante los mtodos de intubacin duodenal. Por
el contrario, otras pruebas como la cuantificacin
de grasa fecal y el test del aliento con 13C-triglicridos mixtos son de eleccin para el diagnstico de
insuficiencia pancretica exocrina con maldigestin
grasa en pacientes previamente diagnosticados de
pancreatitis crnica. Entre ambos extremos se sita
el test de elastasa fecal, cuya utilidad se centra en
el diagnstico de pacientes con pancreatitis crnica
moderada o grave.
Tests de intubacin duodenal

Se basan en la cuantificacin de la secrecin pancretica de enzimas y/o bicarbonato en muestras
de jugo duodenal obtenidas mediante intubacin
duodenal durante la estimulacin submxima del
pncreas con secretina y/o CCK o cerulena. El test
clsico de secretina-CCK es el ms eficaz para el
diagnstico de pancreatitis crnica, con cifras de
sensibilidad y especificidad que alcanzan el 95%10.
No obstante, este test tiene los inconvenientes de
su invasividad (requiere de la colocacin de una
sonda nasoduodenal), complejidad, elevado coste
y falta de estandarizacin, por lo que su empleo
queda reducido a unidades especializadas en enfermedades del pncreas. Ms recientemente ha
sido desarrollado el test endoscpico de funcin
pancretica que, a diferencia del test clsico, obtiene el jugo pancretico mediante la aspiracin del
contenido duodenal tras la inyeccin de secretina
en el curso de una endoscopia digestiva alta10. El
futuro del diagnstico funcional de la pancreatitis
crnica pasa probablemente por el test endoscpi-
co (cuantificacin de la concentracin de bicarbonato tras inyeccin de secretina) durante la realizacin de una ecoendoscopia en casos en los que los
hallazgos ecoendoscpicos no sean concluyentes.
Test de insuficiencia pancretica

exocrina-maldigestin
La cuantificacin de grasa fecal (test clsico de
Van de Kamer) sigue siendo el patrn oro para el
diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina
con maldigestin grasa. Se basa en el clculo del
coeficiente de absorcin grasa mediante el conocimiento de la grasa ingerida y excretada durante 72
horas consecutivas. Este mtodo tiene importantes
inconvenientes tanto para el paciente (dieta estricta con una cantidad concreta de grasa durante
5 das y recoleccin de la cantidad total de heces
excretadas durante los ltimos 3 das) como para
el personal de laboratorio (trabajo con un volumen
elevado de heces). Este hecho, unido al desarrollo
del test de aliento con 13C-MTG, hace de la cuantificacin de grasa fecal un test poco adecuado para la
prctica clnica diaria.
El objetivo del test de aliento con 13C-MTG es el
diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina
con maldigestin grasa como alternativa al test de
cuantificacin fecal de grasa en pacientes con pancreatitis crnica conocida. Tras la administracin
de una comida de prueba con 13C-MTG se evala
mediante espectrometra de masas o infrarrojos el
porcentaje de 13CO2 recuperado en aire espirado,
que es proporcional a la cantidad de grasa digerida
(normal > 29% a las 6 horas)10. Este test, que permite reemplazar a la cuantificacin de grasa fecal en
la prctica clnica, es muy eficaz en el diagnstico
de maldigestion grasa, as como en el control de la
eficacia del tratamiento enzimtico sustitutivo.
Tests en heces
Dentro de la cuantificacin de enzimas pancreticas
en una muestra aislada de heces, la quimotripsina
fecal se ha visto claramente superada por la cuantificacin de elastasa fecal. La elastasa es ms sensible y especfica que la quimotripsina y es un buen
test de cribado de pancreatitis crnica en pacientes
TABLA 4. Test de funcin pancretica con aplicabilidad clnica actual

Test de intubacin duodenal
Test orales
Test de secretina-CCK
Test de aliento con 13C-MTG
Test endoscpico

MTG = triglicridos mixtos; CFA = coeficiente de absorcin grasa.
650
Test en heces
Cuantificacin de grasa fecal (CFA)
Elastasa fecal
Quimotripsina fecal

con sospecha clnica de esta enfermedad. El test de
elastasa fecal es muy simple y fcilmente aplicable a la prctica clnica. Los pacientes con cambios
moderados o graves de pancreatitis crnica tienen
tpicamente una concentracin fecal de elastasa inferior a 200 g/g10. La cuantificacin de la actividad
de quimotripsina fecal muestra una baja eficacia
en el diagnstico de pancreatitis crnica. Su uso ha
quedado relegado al control del cumplimiento teraputico con suplementos pancreticos.
Diagnstico de pancreatitis crnica

en la prctica clnica (figura 4)
La clave diagnstica en pancreatitis crnica es una
adecuada sospecha clnica. La situacin de menor
dificultad la constituye el paciente con pancreatitis aguda recidivante o de una pancreatitis aguda
alcohlica o idioptica, dado que todas estas condiciones requieren de una exploracin adecuada
del pncreas. La presencia de dolor epigstrico que
no cede con inhibidores de la bomba de protones o
que se irradia a la espalda, o incluso de un dolor de
espalda (dorsal bajo o lumbar alto) sin patologa osteoarticular o renal que lo justifique, obligan a sospechar enfermedad pancretica. Lo mismo ocurre
con el paciente que refiere una historia de intolerancia a las comidas grasas, la aparicin de una
diabetes mellitus de difcil control con tendencia
a la hipoglucemia (en este caso es imprescindible
descartar un cncer de pncreas), o la presencia de
episodios de diarrea crnica o de repeticin, especialmente si se asocian a la ingesta de grasa o de
prdida de peso. Todas estas circunstancias obligan

a descartar patologa pancretica (pancreatitis crnica o cncer de pncreas). Un elevado nivel de sospecha debe tenerse igualmente en pacientes con
enfermedades asociadas de origen autoinmune.
En caso de sospecha elevada, el primer mtodo diagnstico a aplicar es la ecoendoscopia o la
sCPRM/RNM. En el resto de casos con sospecha
clnica de pancreatitis crnica es adecuado comenzar el estudio con una ecografa abdominal y la
cuantificacin de elastasa fecal. La sensibilidad de
la ecografa abdominal para el diagnstico de pancreatitis crnica es muy baja, pero la demostracin
de calcificaciones y/o marcada dilatacin del Wirsung es altamente especfica de la enfermedad. La
elastasa fecal debe ser utilizada en asociacin a la
ecografa abdominal. Si la sospecha clnica persiste
y la ecografa abdominal es normal, debe realizarse una USE o, como alternativa, la sCPRM+RNM
en funcin de la disponibilidad y de la experiencia
local. La normalidad de estas pruebas permite descartar la presencia de enfermedad pancretica. La
realizacin de USE o sCPRM+RNM es igualmente
necesaria en pacientes diagnosticados de pancreatitis crnica mediante ecografa y/o test de funcin
para una adecuada caracterizacin y estadificacin
de la enfermedad. Tras el diagnstico, es necesaria
la realizacin de un test de aliento con 13C-MTG o
cuantificacin de grasa fecal para detectar insuficiencia pancretica exocrina y, en su caso, establecer la indicacin de tratamiento enzimtico sustitutivo.
Sospecha clnica de
pancreatitis crnica
Ecoendoscopia
o sCPRM/RNM
Diagnstico de
pancreatitis crnica
Diagnstico
etiolgico
Ecografa abdominal +
elastasa fecal
Estudios normales, persiste

sospecha clnica
Diagnstico distinto a
pancreatitis crnica
Descartar insuficiencia
pancretica exocrina
y endocrina
Figura 4. Algoritmo diagnstico de pancreatitis crnica en la prctica clnica.
651

De suma importancia es realizar un diagnstico
etiolgico, ya que el enfoque teraputico depende
en gran medida del mismo. El estudio debe de incluir una adecuada anamnesis (consumo de alcohol
y tabaco, enfermedades asociadas, antecedentes
de enfermedades pancreticas y autoinmunes),
estudios apropiados de imagen del pncreas y, en
determinados casos, la realizacin de estudios de
inmunidad y genticos.
Enfoque teraputico
El tratamiento de la pancreatitis crnica incluye
tres aspectos primordiales: identificar y corregir la
causa de la enfermedad, controlar sus manifestaciones clnicas (dolor, maldigestion y diabetes mellitus) y tratar las complicaciones (ver ms adelante).
Respecto al tratamiento etiolgico, resulta obligada
la abstinencia absoluta de alcohol y de tabaco en
todos los casos independientemente de la etiologa
de la enfermedad. El tratamiento con corticoides
es de eleccin en pancreatitis crnica de etiologa
autoinmune, mientras que el tratamiento endoscpico o quirrgico de un proceso obstructivo ductal
est indicado en pancreatitis obstructiva. En ambos
casos, es posible la reversibilidad o mejora de la
lesin pancretica.
Tratamiento del dolor

Existen cuatro causas bsicas de dolor abdominal
en pancreatitis crnica. Cada una de ellas puede
tener un enfoque teraputico diferente:
puesta clnica, mediante la reseccin quirrgica

de la misma.
Hipertensin intraductal e intrapancretica:
el dolor secundario a hipertensin intrapancretica presenta tpicamente un predominio
postprandial. En estos casos, el tratamiento
debe ir dirigido a reducir la secrecin postprandial pancretica. La administracin de derivados
de somatostatina, el tratamiento endoscpico de obstrucciones del conducto pancretico
principal, o las intervenciones de derivacin
quirrgica del conducto pancretico constituyen el armamentario teraputico global en este
escenario. El tratamiento de eleccin lo constituye el drenaje quirrgico (pancreaticoyeyunostoma laterolateral), que consigue una mayor
eficacia analgsica y calidad de vida que el drenaje endoscpico11. No obstante, la respuesta
analgsica al drenaje endoscpico mediante la
colocacin de un stent plstico puede permitir
predecir la respuesta a la derivacin quirrgica,
por lo que puede ser empleado como tcnica
inicial para una mejor seleccin del paciente
candidato a la ciruga.
Complicaciones: pseudoquistes pancreticos crnicos, obstruccin del coldoco intrapancretico
o de segmentos duodenales pueden causar dolor
abdominal en pacientes con pancreatitis crnica.
Aunque el papel de estas complicaciones en la
patogenia del dolor en estos pacientes es discutible, su presencia requiere en todo caso de un
tratamiento adecuado.
Inflamacin aguda del pncreas: estos pacientes presentan episodios recidivantes de reagudizacin de la pancreatitis crnica, hallndose
frecuentemente asintomticos entre los episodios. Clnicamente los episodios de reagudizacin se comportan como pancreatitis aguda,
habitualmente leve y, por tanto, el tratamiento
del dolor en estas circunstancias es similar al del
proceso agudo. Algunos autores recomiendan
el tratamiento con antioxidantes de mantenimiento en un intento de disminuir la frecuencia de las reagudizaciones, aunque la evidencia
cientfica al respecto es muy limitada.
El primer paso en el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica lo constituye siempre la abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas y tabaco. Esta
medida consigue eliminar el dolor incluso en ms
de un 50% de los pacientes. Una dieta pobre en grasas con el fin de reducir la estimulacin postprandial de la secrecin pancretica solo tiene sentido
en pacientes con dolor de predominio postprandial en los que, en cualquier caso, el tratamiento
de descompresin endoscpica o quirrgica es de
eleccin.
Infiltracin inflamatoria de las terminaciones

nerviosas intrapancreticas: la inflamacin
neural y perineural es una constante en pancreatitis crnica y probablemente la causa ms
relevante y frecuente de dolor en estos pacientes. En estos casos la administracin de analgsicos es la base del tratamiento. La presencia
de una masa inflamatoria, habitualmente de
cabeza de pncreas, causante de dolor, puede
ser tratada adecuadamente, con una buena res-
La administracin mantenida de antioxidantes (selenio 600 mg/da + vitamina C 540 mg/da + b-caroteno 9.000 U/da + vitamina E 270 U/da + metionina 2 g/da) es recomendable en todo paciente con
pancreatitis crnica, no solo por su efecto positivo
sobre el dolor, sino tambin en un intento de frenar
la progresin del proceso inflamatorio. La evidencia cientfica sobre el papel de los antioxidantes en
la progresin de la enfermedad es, sin embargo,
inexistente.
652

El tratamiento analgsico se realiza siguiendo el
protocolo habitual escalonado: 1) analgsicos no
opioides, 2) asociacin de analgsicos no opioides
con un opioide suave (p. ej.: tramadol), 3) opioides
potentes (p. ej.: morfina, buprenorfina, parches de
fentanilo) (tabla 5). Paracetamol y metamizol son
los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial
del dolor por pancreatitis crnica. En determinados
casos en los que se sospecha un importante componente inflamatorio, puede ser de utilidad asociar
un antiinflamatorio no esteroideo a los analgsicos
anteriores. La evidencia cientfica actual permite
recomendar el uso de analgsicos habitualmente
empleados en el tratamiento del dolor neuroptico (pregabalina) en pacientes con respuesta insuficiente al tratamiento analgsico inicial y antes de
prescribir un frmaco opioide12.
La inhibicin de la secrecin pancretica mediante
altas dosis de enzimas pancreticas puede ser de utilidad en algunos pacientes con dolor de predominio
postprandial, pero su eficacia es, al menos, controvertida. El uso de derivados de la somatostatina en
el tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica est
limitado a casos concretos, como prueba del papel
patognico de la secrecin pancretica en el origen
del dolor. Ello ayuda a seleccionar pacientes para tratamientos ms invasivos, bsicamente quirrgicos.
Los casos de dolor secundario a obstruccin del
conducto pancretico principal por estenosis, pseudoquiste o clculos, pueden beneficiarse del tratamiento endoscpico de dichos procesos. La eficacia
de estos procedimientos (esfinterotoma pancretica, dilatacin con baln del Wirsung, colocacin de
endoprtesis, extraccin de clculos, etc.) es controvertida y depende de una adecuada seleccin de
los pacientes11.
El tratamiento quirrgico mediante reseccin de

una masa inflamatoria de pncreas y/o el drenaje
del conducto pancretico principal mediante pancreaticoyeyunostoma latero-lateral es muy efectivo en el alivio del dolor secundario a pancreatitis
crnica (figura 5)13. No obstante, su eficacia disminuye a largo plazo, por lo que nuevamente es
fundamental una buena seleccin, tanto del candidato quirrgico como de la tcnica a realizar. En
este sentido, la adecuada respuesta analgsica a la
descompresin endoscpica es un buen factor predictivo de respuesta a la descompresin quirrgica.
Por ltimo, sealar como alternativa temporal
el bloqueo del plexo celiaco mediante inyeccin
percutnea o guiada por ecoendoscopia de corticoides bsicamente en pacientes con adiccin
a los opiceos, en un intento de suspender dicho
tratamiento. Algunos autores proponen el uso de
radioterapia a bajas dosis como tratamiento del
dolor grave e intratable por los mtodos anteriores
en pacientes con pancreatitis crnica sin dilatacin
ductal ni masa inflamatoria y, por tanto, sin clara
indicacin quirrgica.
La figura 6 resume las distintas opciones teraputicas para el tratamiento del dolor en pancreatitis
crnica en funcin de su probable etiopatogenia.
Tratamiento de la insuficiencia
pancretica exocrina
La insuficiencia pancretica exocrina define la situacin en la cual el pncreas no es capaz de mantener su funcin digestiva normal. Por tanto, y por
definicin, la insuficiencia pancretica exocrina
se asocia a maldigestin y cualquier paciente con
TABLA 5. Analgsicos empleados para el tratamiento del dolor en pancreatitis crnica y su dosis
Tipo de frmaco
Nombre
Dosis habitual
Analgsicos no opioides

Paracetamol
Metamizol
0,5-1 g/6-8 h
500 mg/6-8 h
Antiinflamatorios no esteroideos

Diclofenaco
Naproxeno
50-100 mg/8-12 h
250-500 mg/12 h
Antiepilpticos
Pregabalina
150-300 mg/12 h
Opioides de baja potencia
Tramadol
50-100 mg/6-8 h
Opioides potentes

Fentanilo
Buprenorfina
Morfina
25-50 g/h (parche transdrmico)

35-52,5 g/h (parche transdrmico)
5-10 mg/4-8 h
653

dilatacin del conducto pancretico principal, se
asocian muy frecuentemente a insuficiencia pancretica exocrina14.
insuficiencia pancretica exocrina requiere tratamiento enzimtico sustitutivo independientemente de su modo de expresin clnica. La esteatorrea
clnicamente evidente no es frecuente en la pancreatitis crnica, ya que la reduccin progresiva de
la funcin pancretica a lo largo de los aos hace
que el paciente adapte su dieta limitando la ingesta
de grasas, frecuentemente de manera inconsciente. As, no es raro encontrar pacientes con maldigestion grasa y estreimiento. La prdida de peso
como manifestacin de insuficiencia pancretica
exocrina es un signo demasiado tardo. Es frecuente la presencia de datos bioqumicos de malnutricin, por maldigestion, en pacientes por otra parte
asintomticos. Por ello, es importante descartar
la presencia de insuficiencia pancretica exocrina
mediante un test de aliento con 13C-MTG o cuantificacin del coeficiente de absorcin grasa en todo
paciente diagnosticado de pancreatitis crnica13.
Como alternativa, una adecuada valoracin nutricional antropomtrica y bioqumica permite detectar pacientes con un estado nutricional deficiente
y, por tanto, con alta probabilidad de insuficiencia
pancretica exocrina. Del mismo modo, hallazgos
morfolgicos compatibles con pancreatitis crnica
avanzada, como la presencia de calcificaciones y la
El tratamiento de la insuficiencia pancretica exocrina se basa en la administracin de preparados enzimticos en minimicroesferas (con el fin de asegurar
el vaciamiento gstrico de las enzimas en paralelo
con el de la comida), y con cubierta entrica con
el fin de evitar la inactivacin de la lipasa mediada
por el cido gstrico. Se recomienda la ingesta de
estos preparados junto con las comidas principales.
La dosis inicial debe ser de 40.000-50.000 Eur.Ph.U.
de lipasa en cada comida y 20.000-25.000 Eur.Ph.U.
con la merienda15. Esta dosis es suficiente para normalizar la digestin en ms de la mitad de los casos
de insuficiencia pancretica exocrina secundaria a
pancreatitis crnica16. En caso de respuesta insuficiente, demostrada bien por test de aliento o por
la no normalizacin del estado nutricional, la asociacin de un inhibidor de la bomba de protones
a dosis doble (antes de desayuno y cena) permite
normalizar la digestin grasa en la mayora de los
pacientes, al elevar el pH en intestino proximal y
as facilitar la liberacin de la lipasa en los tramos
proximales del intestino y evitar la precipitacin de
Figura 5. Intervencin de Puestow. A) Puede apreciarse el Wirsung tortuosamente dilatado en un paciente con una pancreatitis crnica y dolor intratable (wirsungrafa preoperatoria). B) TC abdominal en la que se aprecia la dilatacin del Wirsung.
C) Pancreatectoma longitudinal. D) Imagen del yeyuno con el que se va a realizar la anastomosis. E) Cierre de la anastomosis
pancreaticoyeyunal. Por cortesa de los Drs. Omedes y Ligorred.
654

las sales biliares17. En caso de respuesta insuficiente debe incrementarse progresivamente la dosis de
enzimas hasta 80.000-100.000 Eur.Ph.U. en cada
comida (40.000-50.000 Eur.Ph.U. con la merienda),
as como descartarse causas extrapancreticas de
maldigestion, bsicamente sobrecrecimiento bacteriano.
Las medidas dietticas, salvo la abstinencia alcohlica, juegan un papel secundario en el tratamiento
de la insuficiencia pancretica exocrina. Salvo en
pacientes con dolor de predominio postprandial, la
restriccin de la grasa en la dieta no es necesaria.
Solo en los casos excepcionales de esteatorrea incontrolable mediante las medidas comentadas anteriormente se recomienda la sustitucin de las grasas
de la dieta por triglicridos de cadena media.
Tratamiento de la insuficiencia
pancretica endocrina
Aunque la insuficiencia pancretica endocrina secundaria a pancreatitis crnica debe ser tratada
por endocrinlogos, conviene conocer sus hechos
diferenciales con respecto a la diabetes mellitus
primaria. Bsicamente, la diabetes secundaria a
pancreatitis crnica se asocia a alteracin de la sntesis y liberacin tanto de insulina como del resto
de hormonas de los islotes de Langerhans, como el
glucagn. Por ello, estos pacientes presentan una
importante tendencia a los episodios de hipoglucemia, que dificultan el tratamiento insulnico.
Complicaciones y su tratamiento
Todo paciente diagnosticado de pancreatitis crnica debe ser sometido a revisiones peridicas.
Como norma general, un control analtico anual
incluyendo hemograma y bioqumica habitual, y
una ecografa abdominal son suficientes junto con
la anamnesis y la exploracin fsica para descartar
complicaciones relevantes. Otras exploraciones
ms invasivas o costosas, como la ecografa endoscpica, la sCPRM+RNM o la TC deben reservarse a
situaciones de duda diagnstica o para planificar la
teraputica ms adecuada en cada caso. Las complicaciones relevantes que deben ser descartadas
en cada control, se muestran en la tabla 6.
Las complicaciones ms frecuentes de la pancreatitis crnica incluyen los pseudoquistes pancreticos
y la estenosis del coldoco intrapancretico con
ictericia obstructiva secundaria. Hasta un tercio de
los pacientes con pancreatitis crnica desarrollan
pseudoquistes, habitualmente nicos y frecuentemente asintomticos. Un pseudoquiste pancretico crnico debe tratarse solo en caso de producir
sntomas (habitualmente dolor o intolerancia ali-
Abstinencia de alcohol y tabaco

Antioxidantes
Probable origen
obstructivo
Descompresin
endoscpica
Analgsicos no
opioides/AINE
+
Descompresin
quirrgica
Pregabalina
Analgsicos
opioides
Reseccin
quirrgica
Figura 6. Tratamiento del dolor abdominal secundario a pancreatitis crnica. El paso al siguiente escaln teraputico est
justificado en caso de fracaso del tratamiento aplicado.
(+) Descompresin endoscpica eficaz en trminos de alivio
del dolor. (-) Descompresin endoscpica ineficaz en trminos de alivio del dolor.
menticia) o si se complica (infeccin, rotura, pseudoaneurisma). El tamao del pseudoquiste per se

no es indicacin de tratamiento. Siempre que sea
posible, un pseudoquiste pancretico debe drenarse endoscpicamente, bien a travs de la papila, si
existe comunicacin entre el quiste y el conducto
pancretico, o mediante drenaje transgstrico o
transduodenal guiado por USE, en caso contrario.
El drenaje percutneo o quirrgico es la alternativa en caso de fracaso o imposibilidad de drenaje
endoscpico. La erosin de una arteria por el quiste con produccin de un pseudoaneurisma es una
complicacin grave. El tratamiento de eleccin en
estos casos lo constituye la embolizacin del vaso
afecto guiada por radiologa vascular.
La progresin del proceso fibrtico del parnquima pancretico conlleva la estenosis del coldoco
intrapancretico en hasta la mitad de los casos de
pancreatitis crnica, y su tratamiento es quirrgico.
655

En estos casos, el tratamiento de drenaje biliar endoscpico mediante la colocacin de endoprtesis
solo puede considerarse como un tratamiento provisional en aquellos casos en los que el tratamiento
quirrgico definitivo se retrase por cualquier motivo.
Otras complicaciones poco frecuentes (menos del
5%) incluyen la trombosis de la vena esplnica o
trombosis portal, cuyo tratamiento es el de sus
complicaciones (hemorragia digestiva alta por varices esofgicas o gstricas), la estenosis duodenal,
cuyo tratamiento es quirrgico, o el absceso pancretico. No debe olvidarse que la pancreatitis crnica supone un factor de riesgo para el desarrollo
de cncer de pncreas, que alcanza hasta el 4% a
los 20 aos tras el diagnstico de la enfermedad18.
Por ltimo, los pacientes con pancreatitis crnica
son frecuentemente bebedores y fumadores, por
lo que presentan el riesgo de las enfermedades extrapancreticas propias de estos hbitos.
Bibliografa
1. Pezzilli R. Etiology of chronic pancreatitis: has it
changed in the last decade? World J Gastroenterol 2009;15:4737-40.
2. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis:
diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001;120:682707.
3. Derikx MH, Drenth JP. Genetic factors in chronic pancreatitis; implications for diagnosis, management and prognosis. Best Pract Res Clin
4. Sugumar A, Chari ST. Autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2011;26:1368-73.
5. Lee YT, Lai AC, Hui Y, Wu JC, Leung VK, Chan FK,
Chung SC, Sung JJ. EUS in the management of
uninvestigated dyspepsia. Gastrointest Endosc
2002;56:842-8.
6. Leeds JS, Hopper AD, Sidhu R, Simmonette A,
Azadbakht N, Hoggard N, Morley S, Sanders
DS. Some patients with irritable bowel syndrome may have exocrine pancreatic insufficiency.
7. Catalano MF, Sahai A, Levy M, Romagnuolo J,
Wiersema M, Brugge W et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the
Rosemont classification. Gastrointest Endosc
2009;69:1251-61.
8. Stevens T. Update on the role of endoscopic
ultrasound in chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2011;13:117-22.
9. Balci C. MRI assessment of chronic pancreatitis. Diagn Interv Radiol 2011;17:249-54.
10. Domnguez Muoz JE. Diagnosis of chronic
pancreatitis: Functional testing. Best Pract Res
Clin Gastroenterol 2010.
656
TABLA 6. Complicaciones de la pancreatitis crnica

Pseudoquiste pancretico.
Absceso pancretico.
Estenosis biliar.
Obstruccin duodenal.
Cncer de pncreas.
Trombosis de la vena esplnica y/o portal.
Pseudoaneurisma.
Enfermedades extrapancreticas.
11. Cahen DL, Gouma DJ, Larame P, Nio Y, Rauws

EA, Boermeester MA et al. Long-term Outcomes
of Endoscopic Versus Surgical Drainage of the
Pancreatic Duct in Patients With Chronic Pancreatitis. Gastroenterology 2011;141:1690-5.
12. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH, van
Goor H, Drewes AM. Pregabalin reduces pain in
patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011;
141:536-43.
13. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J. Oral
pancreatic enzyme substitution therapy in
chronic pancreatitis: is clinical response an
appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP 2010;11:158-62.
14. Domnguez-Muoz JE, lvarez-Castro A, Lario-Noia J, Nieto L, Iglesias-Garca J. Endoscopic
ultrasonography of the pancreas as an indirect
method to predict pancreatic exocrine insufficiency in patients with chronic pancreatitis.
Pancreas 2011 (in press).
15. Domnguez-Muoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr
Gastroenterol Rep 2007;9:116-22.
16. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J, Vilario-Insua M, Iglesias-Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme
substitution therapy in patients with chronic
pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;
5:484-8.
17. Domnguez-Muoz JE, Iglesias-Garca J, Iglesias-Rey M, Vilario-Insua M. Optimising the
therapy of exocrine pancreatic insufficiency by
the association of a proton pump inhibitor to
enteric coated pancreatic extracts. Gut 2006;
55:1056-7.
18. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM,
Maisonneuve P, Pezzilli R. Pancreatic cancer in
chronic pancreatitis; aetiology, incidence and
early detection. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:349-58.
44
Tumores malignos del pncreas

Eva C. Vaquero, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic. Barcelona
Introduccin
Ms del 90% de tumores pancreticos corresponden al adenocarcinoma ductal de pncreas (ADP),
en el cual se centrar el presente captulo. El resto de neoplasias pancreticas corresponde mayoritariamente al adenocarcinoma acinar, tumores
neuroendocrinos, tumores qusticos, carcinoma
pseudopapilar y pancreatoblastoma.
Conocer los factores predisponentes,

identificar los grupos de riesgo y saber
cundo y cmo realizar el cribado de
cncer de pncreas.
Reconocer las manifestaciones clnicas del

cncer de pncreas.
Definir la actitud diagnstica, establecer

el diagnstico de extensin y exponer
el esquema teraputico del cncer de
pncreas.
Epidemiologa
La incidencia del ADP es de 8-10 casos por 100.000
habitantes/ao, representa el segundo tumor maligno gastrointestinal en frecuencia y es la cuarta
causa de muerte por cncer en adultos. Su incidencia aumenta a partir de los 45 aos, es ms frecuente en hombres que en mujeres (ratio 1,3:1) y
en la raza negra. Se considera uno de los cnceres
humanos ms letales y uno de los ms difciles de
tratar. En el ao 2000 la incidencia mundial fue de
217.000 nuevos casos y la mortalidad de 213.000,
por lo que se calcula que el nmero anual de nuevos
casos equipara al de fallecidos.
1.
Factores pronsticos
La supervivencia a los 5 aos de los pacientes diagnosticados de ADP es inferior al 5%. Si se analiza
considerando la extensin inicial del tumor, la supervivencia es de 12-20 meses en el ADP localizado
y resecado quirrgicamente (inferior al 20% de los
casos), de 6-10 meses en el ADP localmente avanzado (40% de los casos) y de 3-6 meses en el ADP
metasttico (30-40% de los casos). Los factores
que se asocian a un mejor pronstico son el tamao tumoral inferior a 3 cm, la ausencia de invasin
ganglionar y perineural, la existencia de mrgenes
de reseccin libres de neoplasia y la alta diferenciacin tumoral.
Factores de riesgo (tabla 1)

Factores ambientales
El tabaco, ciertos factores dietticos (bajo consumo de frutas y verduras), el consumo calrico
2.
3.
4.
REFERENCIAS CLAVE
Navarro S, Vaquero E, Maurel J, Bomb
JA, de Juan C, Feliu J, Fernndez-Cruz L,
Gins A, Girela E, Rodrguez R, Sabate L,
en representacin del Grupo Espaol de
Consenso en Cncer de Pncreas, Club
Espaol Biliopancretico (CEBP), Grupo
Espaol Multidisciplinar de Cncer Digestivo
(GEMCAD), Sociedad Espaola de Diagnstico por Imagen del Abdomen (SEDIA),
Sociedad Espaola de Endoscopia Digestiva
(SEED) y la Sociedad Espaola de Anatoma
Patolgica (SEAP). Recomendaciones para el
diagnstico, la estadificacin y el tratamiento del cncer de pncreas (parte I y II). Med
Clin 2010:134;643-55 y 692-702.
Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J Med
2010;362:1605-17.
Ghaneh P, Costello E, Neoptolemos JP. Biology and management of pancreatic cancer.
Postgrad Med J 2008;84:478-97.
AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Cancer staging Manual, 7. ed. Edge SB,
Byrd DR, Compton CC et al., eds. Springer,
New York, 2010(201); 211;285-96.
elevado, la obesidad y la actividad fsica reducida

se han identificado como factores de riesgo del
cncer de pncreas. El tabaco incrementa al menos
1,5 veces el riesgo de desarrollar ADP. Este riesgo

disminuye progresivamente tras cesar el consumo
de tabaco, siendo nulo a los 10-15 aos de haber
abandonado el hbito tabquico. Se estima que
la eliminacin del consumo de tabaco evitara un
25% de ADP en Estados Unidos. Respecto al consumo de caf y alcohol, no existe una demostracin
clara sobre su contribucin como factor de riesgo
de ADP. En el caso del alcohol, los datos son difciles de interpretar porque a menudo se asocia al
consumo de tabaco.
Diabetes mellitus
Diversos estudios epidemiolgicos han mostrado
una clara asociacin entre la existencia de diabetes
mellitus y el desarrollo de ADP, con un riesgo relativo de 2,1 respecto a los individuos no diabticos1.
Algunos datos sugieren que la diabetes mellitus es la
consecuencia y no la causa del ADP, ya que a menudo tiene una evolucin inferior a 2 aos y en muchos
casos (57%) se resuelve tras la reseccin del tumor.
Pancreatitis crnica
Independientemente de la etiologa, la pancreatitis crnica no hereditaria incrementa en torno a
un 15-25% el riesgo de ADP, siendo mayor el riesgo
en los casos con ms de 20 aos de evolucin2. El
riesgo aumenta hasta un 70% en la pancreatitis hereditaria, especialmente en pacientes fumadores y
con diabetes mellitus3.
Factores hereditarios
En un 5-10% de los casos existe un componente
hereditario. Se habla de cncer de pncreas hereditario cuando existen mayor o igual de 2 familiares de primer grado con ADP o mayor o igual de
2 familiares de segundo grado, uno de los cuales
haya sido diagnosticado antes de los 50 aos. En
estas familias el riesgo de desarrollar ADP es 4 ve-
TABLA 1. Factores de riesgo del cncer de pncreas.

Edad avanzada
Tabaco
Obesidad
Diabetes mellitus de inicio tardo sin factores de
riesgo de diabetes
Cncer de pncreas hereditario

Pancreatitis hereditaria
Pancreatitis crnica
Sndromes familiares de cncer hereditario (tabla 2)
658
ces superior cuando existe 1 familiar afecto, 6,4

veces con 2 familiares afectos y 32 con 3 familiares
afectos4. El riesgo es especialmente alto cuando
existe un familiar de menos de 50 aos con ADP5.
El riesgo de ADP es mayor en ciertos sndromes
hereditarios con elevada frecuencia de neoplasias,
como son el sndrome de Peutz-Jegers (riesgo 120
superior), el melanoma lunar mltiple atpico familiar, el cncer de mama familiar con mutaciones de
BRCA1 y BRCA2, y la ataxia-telangectasia (tabla 2).
El grupo sanguneo ABO es tambin una condicin
hereditaria que condiciona el riesgo de desarrollar
cncer de pncreas. Segn dos estudios independientes de cohortes realizados en un gran nmero
de sujetos, los individuos del grupo A, B y AB presentan un mayor riesgo de ADP que los del grupo
O6.
Vigilancia en pacientes con riesgo

de desarrollar ADP
Actualmente no est recomendado el cribado poblacional de ADP. Slo se aconseja realizar vigilancia de
ADP precoz en pacientes con factores hereditarios
asociados a un riesgo alto de ADP. Se desconoce cul
es la estrategia de cribado ms adecuada as como
su eficacia real en trminos de supervivencia, por lo
que el seguimiento de estos pacientes debe realizarse en centros especializados y como parte de programas de investigacin. La recomendacin actual ms
aceptada es realizar ecoendoscopia cada 1-3 aos a
partir de los 35 aos en pacientes con pancreatitis
crnica hereditaria o 10-15 aos antes de la edad del
caso ms joven sucedido en la familia7,8.
Patogenia
El ADP es el resultado de la acumulacin de mutaciones genticas sucesivas originadas en el
epitelio ductal pancretico9. Se ha propuesto un
modelo secuencial que describe la carcinognesis
del ADP basado en los cambios genticos e histolgicos desarrollados (figura 1). El epitelio ductal
pancretico progresa desde la normalidad hacia
grados sucesivos de neoplasia intraepitelial pancretica (PanIN 1A y 1B: displasia mnima; PanIN 2
y 3: displasia grave) y finalmente hasta el carcinoma invasivo. Paralelamente se producen acmulos
mutacionales que incluyen la activacin del encogen KRAS (presente en el 90% de los casos) y la
inactivacin de los genes supresores de tumores
CDKN2A (95%), p16 (95%), p53 (50-75%), y DPC4 o
Smad4 (55%). La base gentica del cncer de pncreas es muy compleja y heterognea y se estima
que el ADP contiene una media de 63 mutaciones
genticas10.
44. Tumores malignos de pncreas

TABLA 2. Sndromes hereditarios asociados a un riesgo elevado de ADP.
Riesgo bajo (< 5 veces)
Cncer de colon familiar no polipsico (sndrome de Lynch)
Ataxia telangiectasia
Riesgo moderado (5-10 veces)

Cncer de pncreas hereditario (2 familiares de primer grado afectos)
Fibrosis qustica
Riesgo elevado (> 10 veces)

Cncer de pncreas herediario ( 3 familiares de primer grado afectos)
Melanoma lunar mltiple atpico familiar
Pancreatitis hereditaria
Riesgo variable segn el tipo de mutacin gentica

Cncer de mama y ovario familiar con mutaciones del gen BRCA1 y BRCA2
El 0,5-1% de la masa tumoral pancretica corresponde a clulas madre neoplsicas, las cuales se caracterizan por su capacidad de auto-renovacin ilimitada,
de generar clulas ms diferenciadas capaces de reproducir el tumor, y de ser altamente resistentes a la
quimio y radioterapia. Estas caractersticas justifican
la ineficacia de los tratamientos actuales del cncer
Normal PanIN-1A
PanIN-1B
de pncreas y sealan la necesidad de desarrollar

terapias dirigidas a eliminar esta poblacin celular11.
Clnica
Los sntomas del ADP estn condicionados principalmente por la localizacin y extensin del tumor.
PanIN-2
PanIN-3
Adenocarcinoma
invasivo
K-ras, p21, HER2/neu, acortamiento telomerasa

Ciclina D1, p 16, COX-2, Notch 1
P53, BRCA2, DPC4/Smad4
Figura 1. Cambios histolgicos y principales alteraciones moleculares que suceden durante el desarrollo del adenocarcinoma
pancretico. El epitelio ductal pancretico progresa por diferentes grados de PanIN hasta finalmente el adenocarcinoma invasivo.
Ello se acompaa de una sucesin de mutaciones genticas que se van acumulando durante la progression histolgica.
659

especificidad del 90%. Es especialmente til para
valorar la respuesta teraputica y para la identificacin precoz de recurrencia tumoral tras el tratamiento, sin embargo, su determinacin no est indicada como marcador de cribado de ADP. El CA 19.9
puede hallarse falsamente elevado en la ictericia
obstructiva de cualquier etiologa y en la pancreatitis crnica y es indetectable en sujetos con el antgeno Lewis a o b (10% de los pacientes con ADP).
Tcnicas de imagen
Figura 2. Imagen obtenida mediante tomografa computarizada multicorte que muestra un adenocarcinoma ductal
de pncreas localizado. Se observa una masa en cabeza de
pncreas (flecha amarilla) que contacta con la vena mesentrica superior (VMS) pero que no invade la arteria mesentrica
superior (AMS). Este tumor es considerado resecable y por
tanto tributario de tratamiento quirrgico y quimioterapia
adyuvante.
La mayora de estos tumores se desarrolla en la

cabeza pancretica, y ello comporta con frecuencia
colestasis obstructiva por compresin del coldoco.
Los tumores de cuerpo y cola pancretica son de
presentacin ms insidiosa, por lo que su diagnstico suele ser ms tardo. El dolor abdominal intenso
en epigastrio, tpicamente irradiado en cinturn o
hacia la espalda, es un sntoma frecuente, as como
su carcter nocturno. Inicialmente puede manifestarse como dolor abdominal vago y nuseas que a
menudo no levantan sospecha durante meses. Las
manifestaciones de afectacin sistmica, como la
astenia, anorexia y prdida de peso, son tambin
manifestaciones tempranas frecuentes.
La ecografa transabdominal es una tcnica de bajo

coste que puede ser de utilidad en el estudio inicial
de pacientes con ictericia. Con ella se pueden detectar tumores mayores de 2 cm, dilatacin de la
va biliar y del conducto del Wirsung y metstasis
hepticas. Sin embargo, no es til en el estado precoz, cuando no existe dilatacin de la va biliar o en
enfermos obesos.
La tomografa computarizada (TC) multicorte con
administracin de contraste es la tcnica de eleccin en el diagnstico y estadificacin de ADP (figura 2). Esta tcnica consigue el diagnstico de ADP
en el 97% de los casos y suele ser suficiente para
confirmar la existencia de una masa pancretica y
para orientar la actitud a seguir. Las limitaciones de
la TC son la deteccin de metstasis hepticas inferiores a 1 cm y de los implantes peritoneales.
La ultrasonografa endoscpica ha supuesto una
mejora sustancial en el diagnstico del ADP (figura
3). Esta tcnica posibilita una gran proximidad del
transductor al pncreas, lo que hace posible obtener imgenes de alta resolucin que permiten detectar lesiones de 2-3 mm. Su valor predictivo negativo es muy alto, de modo que si no detecta lesin
El 15-20% de los pacientes presentan diabetes mellitus al inicio del diagnstico y hasta un 80% desarrolla
diabetes durante la evolucin de la neoplasia. El ADP
puede debutar tambin como una pancreatitis aguda.
Por ello, el diagnstico diferencial de la diabetes mellitus de nuevo diagnstico (menos de 2 aos de evolucin en pacientes sin historia familiar de diabetes
mellitus) y la pancreatitis aguda deben incluir el ADP.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen la
trombosis venosa superficial, la paniculitis, la obstruccin gstrica, la alteracin de las pruebas de funcin heptica, la obstruccin gstrica y la depresin.
Diagnstico (figura 5)
Marcadores tumorales
El CA 19.9 es el marcador de mayor utilidad en la
prctica clnica. Su sensibilidad es del 70-90% y su
660
Figura 3. Imagen obtenida por ecoendoscopia de un

adenocarcinoma ductal de pncreas. Se observa una masa
en cabeza de pncreas (flecha amarilla) que no invade el eje
mesentrico-portal, pero que causa una gran dilatacin del
coldoco.

en el pncreas la posibilidad de ADP es prcticamente nula. Adems la USE permite la adquisicin
de una muestra de tejido pancretico mediante
puncin-aspiracin con aguja fina. La sensibilidad y
especificidad de la USE son superiores al 95%. Esta
tcnica est indicada en casos de alta sospecha de
ADP en los que la TC no confirma el diagnstico y
cuando sea necesaria la obtencin de una muestra
pancretica.
Con la disponibilidad de la TC y la USE, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica ha quedado relegada del diagnstico y limitada al tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva mediante la
colocacin de prtesis biliares.
La resonancia magntica abdominal no aporta ningn beneficio adicional a la TC en el diagnstico de
ADP. sta puede ser til en casos de alergia al contraste utilizado en la TC o cuando los resultados de
la TC y la USE son indeterminados. La tomografa
por emisin de positrones no aade informacin
adicional a los resultados de la TC.
Confirmacin citolgica
Es imprescindible la confirmacin citolgica en todos los pacientes con tumor irresecable que hayan
de iniciar tratamiento oncolgico con quimio y/o
radioterapia. La citologa puede obtenerse a partir
de una metstasis, habitualmente heptica, o de
la lesin pancretica mediante puncin aspirativa
guiada por ecografa transabdominal, TC o USE. En
T1
T3
T4
T2
N1
los tumores resecables no est indicada la confirmacin citolgica salvo en caso de duda diagnstica de otro tipo de lesin, como pueden ser el linfoma, la pancreatitis autoinmune o una metstasis.
Diagnstico de extensin (figura 5)

Estadificacin mediante el sistema TNM
La estadificacin o diagnstico de extensin del
tumor es fundamental para determinar la resecabilidad del tumor, lo cual representa el nico
tratamiento potencialmente curativo del ADP. El
sistema ms utilizado para realizar la estadificacin
del ADP se basa en la clasificacin TNM (TumorNode-Metastasis) establecida por la American Joint
Comit on Cancer (figura 4, tabla 3). Este sistema
clasifica el tumor en estado I o II (tumor localizado, resecable), estado III (localmente avanzado, no
resecable) o estado IV (metastsico, no resecable).
T1, T2 y T3 corresponden a tumores resecables en
tanto que los T4, en los que la arteria mesentrica
superior o el tronco celaco estn afectados, son
tumores irresecables. La afectacin de la vena mesentrica superior, la vena porta o la vena esplnica
se clasifica como T3, ya que estas estructuras vasculares pueden ser resecadas y reconstruidas. No
obstante, existen pocos datos sobre el pronstico
de la invasin venosa. La distincin entre T3 y T4
refleja la diferencia entre potencialmente resecable (T3) y localmente avanzado (T4), a pesar de que
ambos muestran afectacin extrapancretica.
Tumor primario
T0 Sin evidencia de tuor
Tis Carcinoma in situ (incluye Pan IM III)
T1 Tumor intrapancretico, < 2 cm
T2 Tumor intrapancretico, 2 cm
T3 Tumor que se extiende ms all del pncreas
sin afectar TC ni AMS
T4 Tumor que afecta TC o AMS (irresecable)
Ganglios linfticos
N0 No hay afectacin ganglionar
N1 Ganglios linfticos afectados
Metstasis a distancia
M0 No hay metstasis
M1 Existen metstasis
Figura 4. Definicin TMN establecida por la American Joint Comit on Cancer. TC: Tronco celaco. AMS: Arteria mesentrica
superior.
661

Un 5% de los ADP se clasifican como tumor borderline o potencialmente resecable. Este subgrupo
de tumores corresponde a aquellos que contactan
con la arteria mesentrica superior en menos de
180 de su circunferencia, envuelven o comprimen
la arteria heptica sin alcanzar el tronco celaco, y
aqullos que ocluyen el tronco venoso mesentrico-portal en un segmento corto que permite su
reconstruccin.
Tcnicas de imagen
La TC multicorte es la tcnica de eleccin en la estadificacin tumoral y en la valoracin de la resecabilidad del ADP. Respecto a la TC helicoidal ofrece
mejor resolucin espacial y temporal y permite reconstrucciones multiplanares de alta calidad, ofreciendo una mayor precisin en la evaluacin de metstasis, de invasin vascular y de la extensin de la
infiltracin. La TC permite la evaluacin del tamao
del tumor primario y de la invasin locorregional,
adenoptica, vascular y a distancia (figura 6). Una
limitacin de la TC es la dificultad para identificar
pequeas metstasis peritoneales y hepticas (inferiores a 1 cm) y de diferenciar las adenopatas
inflamatorias de las metastsicas. Hasta un 5-7% de
pacientes clasificados como resecables mediante
TC presentan invasin tumoral en la ciruga.
La introduccin de la USE ha supuesto una importante aportacin en el diagnstico de extensin del
ADP, en especial para la evaluacin de tumores de
pequeo tamao (inferiores a 2 cm) y la afectacin
adenoptica. Las principales limitaciones de la USE
son la valoracin de la afectacin vascular (sensibilidad del 73% y especificidad del 90%) y su incapacidad para examinar el hgado en su totalidad. La
combinacin de TC y USE es, a menudo, la estrategia recomendada para la estadificacin del ADP. La
USE es ms precisa en la valoracin de tumores pequeos y de la invasin ganglionar y la TC es mejor
a la hora de evaluar la invasin vascular, la extensin locorregional y la existencia de metstasis12.
La laparoscopia es til para identificar metstasis
en la superficie heptica o peritoneales, las cuales
existen hasta en un 10% de los tumores considerados resecables tras estudio por TC. Sin embargo,
la laparoscopia no est indicada de forma rutinaria, y su uso se limita a casos en los que exista alta
sospecha de enfermedad avanzada no confirmada
mediante TC o USE.
Tratamiento (figura 7)
El tratamiento del ADP depende de si se trata de
un tumor localizado, y, por tanto, potencialmente
662
TABLA 3. Estadificacin del cncer de pncreas.

ESTADIO
IA T1
N0
M0
IB T2
N0
M0
IIA T3
N0
M0
IIB
N1
M0
T1, T2 o T3
III
T4
Cualquier N
M0
IV
Cualquier T
Cualquier N
M0
resecable, de un tumor localmente avanzado o metastsico, en ambos casos irresecable.
ADP localizado
La reseccin quirrgica es el nico tratamiento potencialmente curativo del ADP. Sin embargo, slo el
15-20% de los pacientes son tributarios de ciruga
resectiva. La tabla 4 describe las contraindicaciones absolutas y relativas de la reseccin quirrgica
del ADP. La existencia de metstasis y la invasin
de estructuras arteriales mayores (tronco celaco,
arteria heptica y arteria mesentrica superior)
son criterios de irresecabilidad incuestionables. La
existencia de adenopatas metastsicas no contraindica la ciruga, pero si no pueden ser resecadas
en bloque junto con el tumor primario, la recidiva
tumoral ser la norma.
La tcnica quirrgica ms habitual para el tumor
de la cabeza pancretica es la duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) con o
sin preservacin pilrica. Los tumores localizados
en el cuerpo o en la cola pancretica requieren
una pancreatectoma distal con esplenectoma. La
pancreatectoma total no ha demostrado mejores
resultados frente a resecciones ms limitadas. La
concentracin de esta ciruga compleja en manos
de expertos ha llevado a que la mortalidad de la
duodenopancreatectoma ceflica se haya reducido, pasando de un 20% hace dos dcadas a menos
del 3% en la actualidad, con una disminucin concomitante de las complicaciones.
A pesar de la reseccin tumoral en pacientes adecuadamente seleccionados, el 80% de los pacientes
recidivan a los 5 aos, la mayora de ellos durante
los 2 primeros aos. Por ello, aunque existen dudas
en relacin con su efecto sobre la supervivencia,
se recomienda la realizacin de tratamiento adyuvante. Esta estrategia persigue el tratamiento de la
enfermedad mnima residual, lo que debera traducirse en una disminucin de la recidiva tumoral. Al-
Sospecha clnica y/o ecogrfica

de cncer de pncreas
TCMC
Diagnstico
inequvoco
de CP?
No
Lesin dudosa
o no evidencia
de lesin
Estadificacin
S
Metstasis?
USE (+/ PAAF)
No
CP resecable?
No
No
S
Puncin metstasis
o masa pancretica
RMN
Masa atpica?
S
No
Confirmacin
histolgica de CP?
No
CP
metastsico
Continuar
estudio (1)
Diagnstico
concluyente?
Diagnstico
concluyente?
No
CP
localizado
CP
localmente
avanzado
Control del paciente (2)
Ir a algoritmo
teraputico
Figura 5. Diagrama del algoritmo de diagnstico y diagnstico de extensin del cncer de pncreas (CP). TCMC: Tomografa
computerizada multicorte; USE: Ultrasonografa endoscpica; PAAF: Puncin aspirativa con aguja fina; RM: Resonancia magntica. Reproduccin autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnstico, la estadificacin y el
tratamiento del cncer de pancreas (Parte I). Med Clin 2010:134;643-55.
gunos grupos recomiendan la quimiorradioterapia

como tratamiento adyuvante13. Sin embargo, un
estudio reciente en el que se incluyen un nmero
muy elevado de pacientes demuestra que slo la

quimioterapia adyuvante mejora de manera significativa la supervivencia, y que la quimiorradiotera-
663
Figura 6. Angio-TC de abdomen, que muestra una extensa tumoracin (T) a nivel de cuello y cuerpo de pncreas (P) de aproximadamente 5 x 3 x 3 cm, con infiltracin posterior que afecta la raz del tronco celiaco (TC) y la arteria mesentrica superior
(AMS).(H: hgado; B: bazo).
TABLA 4. Criterios de irresecabilidad quirrgica del cncer de pncreas.

Absolutos:
Metstasis a distancia (hepticas, peritoneales, omentales, extraabdominales)
Invasin arterial del tronco celaco, de la artera heptica o de la arteria mesentrica superior
Relativos:
Invasin venosa de la vena porta o de la vena mesentrica superior
Invasin por contigidad de rganos adyacentes (estmago, colon)
pia puede ser incluso perjudicial14. Los quimioterpicos utilizados son el 5-fluoracilo y la gemcitabina.
ADP localmente avanzado

En este grupo se engloban los tumores irresecables
por invasin del tronco celaco o infiltracin de la
arteria mesentrica superior en ms de 180 de la
circunferencia. El tratamiento de estos pacientes
es la quimioterapia con gemcitabina o 5-fluoracilo,
la cual puede combinarse con RT. Sin embargo, no
existen datos concluyentes sobre una mayor eficacia de la quimiorradioterapia frente a la quimioterapia en este tipo de situacin. Este tratamiento
permite un mejor control del dolor. Sin embargo,
664
su eficacia en trminos de supervivencia es controvertida.

En los tumores clasificados como borderline, aunque la experiencia es limitada, se recomienda
realizar tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia para reducir la masa tumoral y valorar
posteriormente la posibilidad de ciruga.
ADP metastsico
Antes de decidir si el enfermo es tributario de tratamiento quimioterpico es necesario valorar su capacidad funcional o performance status. El objetivo
de la quimioterapia en estos pacientes es puramente
paliativa, habindose demostrado que la gemcitabi-
Tumor localizado
(TNM I o II)
15-20%
Ciruga
resectiva
+
QT adyuvante
Tumor localmente
avanzado
(TNM III)
15-20%
PS(1)2?
S
No
Tumor metastsico
(TNM IV)
50-60%
Tratamiento
de soporte
(supervivencia
<2 meses)
No
PS2?
S
QT
Tumor
border-line?
(<5%)
No
S
QT-RT
neoadyuvante
S
Tumor
irresecable
(10-15%)
Tumor
resecable?
QT o QT-RT
No
QT
Tratamiento presuntamente curativo
Supervivencia media 5 aos: 10-20%
Tratamiento paliativo
Supervivencia media: 4-10 meses
Figura 7. Diagrama del algorritmo de tratamiento del cncer de pncreas. QT: quimioterapia; RT: Radioterapia. Reproduccin
autorizada por Elseviere (Navarro et al. 2010. Recomendaciones para el diagnstico, la estadificacin y el tratamiento del cncer
de pncreas (Parte II). Med Clin 2010:134;692-702.
na es ms ventajosa que 5-fluoracilo en el control del

dolor, la calidad de vida y la supervivencia (9 meses
con gemcitabina frente a 4 meses con 5-FU)15.
Se han evaluado mltiples frmacos en combinacin con gemcitabina, pero ninguno de ellos ha
mostrado un beneficio aditivo. El nico frmaco
que ha demostrado una pequea aunque significativa mejora al combinarlo con gemcitabina es erlo-
tinib, un inhibidor de EGFR (epidermal growth factor receptor). El desarrollo de rash cutneo predice
una mejor respuesta al tratamiento con erlotinib.
Tratamiento de soporte
El dolor de ADP es intenso y de difcil control con
frmacos analgsicos (paracetamol, AINES, antide-
665

presivos tricclicos opiceos). Cuando el dolor no es
controlable, la neurolisis del plexo celaco mediante
puncin percutnea o dirigida por USE y la esplacnicectoma transtorcica pueden ser una opcin til.
La ictericia y la obstruccin duodenal son otras manifestaciones en tumores no resecables que precisan tratamiento paliativo adems del control del
dolor. La derivacin biliar (colecistoyeyunostoma
o coledocoyeyunostoma) es una tcnica efectiva
para tratar la ictericia. Durante el mismo acto operatorio, y de manera preventiva, puede efectuarse
una gastroyeyunostoma para evitar la obstruccin
duodenal y un bloqueo del plexo celaco para el
control del dolor. La colocacin de prtesis biliares
por va endoscpica o percutnea es una alternativa menos agresiva para el tratamiento de la ictericia
obstructiva. La obstruccin duodenal, que tradicionalmente ha precisado de tratamiento quirrgico,
tambin puede tratarse mediante la colocacin de
prtesis metlicas autoexpandibles. Por ltimo, un
25% de los pacientes sometidos a una operacin de
Whipple desarrollan malabsorcin, con diarrea y
esteatorrea, que responde a la suplementacin con
enzimas pancreticos.
Bibliografa
1. Everhart J, Wright D. Diabetes mellitus as a risk
factor for pancreatic cancer. A meta-analysis
JAMA 1995;273:1605-1609.
2. Malka D, Hammel P, Maire F, Rufat P, Madeira
I, Pessione F, Lvy P, Ruszniewski P. Risk of pancreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis. Gut 2002;51:849-852.
3. Rebours V, Boutron-Ruault MC, Schnee M, Frec C, Maire F, Hammel P, Ruszniewski P, Lvy P.
Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients
with hereditary pancreatitis: a national exhaustive series. Am J Gastroenterol 2008;103:111119.
4. Klein AP, Brune KA, Petersen GM, Goggins M,
Tersmette AC, Offerhaus GJ, Griffin C, Cameron JL, Yeo CJ, Kern S et al. Prospective risk of
pancreatic cancer in familial pancreatic cancer
kindreds. Cancer Res 2004;64:2634-2638.
5. Brune KA, Lau B, Palmisano E, Canto M, Goggins MG, Hruban RH, Klein AP. Importance of
age of onset in pancreatic cancer kindreds. J
Natl Cancer Inst 2010;102:119-126.
6. Wolpin BM, Chan AT, Hartge P, Chanock SJ,
Kraft P, Hunter DJ, Giovannucci EL, Fuchs CS.
ABO blood group and the risk of pancreatic
cancer. J Natl Cancer Inst 2009;101:424-431.
7. Navarro S, Vaquero E, Maurel J, Bomb JA, de
Juan C, Feliu J, Fernndez-Cruz L, Gins A, Girela E, Rodrguez R, Sabate L. Recomendaciones
para el diagnstico, la estadificacin y el tratamiento del cncer de pncreas (parte I). Med
Clin 2010:134;643-655.
666
8. American gastroenterological association medical position statement: epidemiology, diagnosis,

and treatment of pancreatic ductal adenocarcinoma. Gastroenterology 1999;117: 1463-1484.
9. Hruban RH, Goggins M, Parsons J, Kern SE. Progression model for pancreatic cancer. Clin Cancer Res 2000;6:2969-2972.
10. Jones S, Zhang X, Parsons DW, Lin JC, Leary RJ
et al. Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global genomic
analyses. Science 2008(26);321:1801-1806.
11. Ischenko I, Seeliger H, Kleespies A, Angele MK
et al. Pancreatic cancer stem cells: new understanding of tumorigenesis, clinical implications.
Langenbecks Arch Surg 2010;395:1-10.
12. Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Gins MA, Real MI, Gilabert R, Quint
L, Trilla A, Feu F, Montany X, Fernndez-Cruz
L, Navarro S. Preoperative staging and tumor
resectability assessment of pancreatic cancer:
prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography,
magnetic resonance imaging, and angiography.
13. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, van Pel R,
Couvreur ML, Veenhof CH et al. Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative
resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC
gastrointestinal tract cancer cooperative
group. Ann Surg 1999;230:776-782.
14. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C,
Dunn JA, Hickey H et al; European Study Group
for Pancreatic Cancer. A randomized trial of
chemoradiotherapy and chemotherapy after
resection of pancreatic cancer. N Engl J Med
2004;350:200-210.
15. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, Green
MR, Rothenberg ML, Modiano MR, Cripps MC,
Portenoy RK, Storniolo AM, Tarassoff P, Nelson
R, Dorr FA, Stephens CD, Von Hoff DD. Improvements in survival and clinical benefit with
gemcitabine as first-line therapy for patients
with advanced pancreas cancer: a randomized
trial. J Clin Oncol 1997;15:2403-2413.
16. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, Figer A,
Hecht JR, Gallinger S, Au HJ, Murawa P, Walde
D, Wolff RA, Campos D, Lim R, Ding K, Clark G,
Voskoglou-Nomikos T, Ptasynski M, Parulekar
W; National Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with
advanced pancreatic cancer: a phase III trial of
the National Cancer Institute of Canada Clinical
Trials Group. J Clin Oncol 2007;25:1960-1906.
45
Clculos biliares
Carla Jerusaln, Miguel ngel Simn*
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
*Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
La litiasis biliar es una de las principales enfermedades digestivas en la actualidad. Su prevalencia en los pases occidentales oscila entre el
10% y el 20%, siendo mayor en edades avanzadas y mujeres. Aunque la mayora de las litiasis
biliares son silentes, en un 20% de los casos aparecen sntomas o complicaciones.
En funcin de su composicin podemos diferenciar tres tipos de clculos: 1) clculos de colesterol que representan el 75% de los clculos en
los pases occidentales, 2) clculos de pigmentos
marrones (20%) formados fundamentalmente
por sales de calcio de bilirrubina no conjugada
y 3) clculos de pigmentos negros (5%) que se
asocian tpicamente a hemolisis crnica, cirrosis
y pancreatitis y cuyo componente principal es el
bilirrubinato clcico1,2. Los clculos de colesterol
y los de pigmentos negros se forman en la vescula, mientras que los clculos de pigmentos
marrones pueden originarse en el rbol biliar y
en la vescula, siendo el resultado de infecciones
anaerobias de la bilis e infestaciones parasitarias.
Aunque los clculos biliares se pueden localizar
en cualquier punto del rbol biliar, la localizacin ms frecuente es la vescula (85%). El 10%
de los individuos presentan coledocolitiasis concomitante y en unos pocos slo hay clculos en
la va biliar. La existencia de clculos en las vas
intrahepticas es excepcional en pases occidentales3.
Epidemiologa
La prevalencia de colelitiasis tiene una variabilidad geogrfica y tnica importante. Las
prevalencias ms elevadas se observan en las
poblaciones con ancestros amerindios, siendo
Conocer las causas, historia natural y

complicaciones de la litiasis biliar.
Conocer los recursos disponibles para

establecer el diagnstico de la litiasis biliar
y sus complicaciones.
Proporcionar criterios para el tratamiento

de las complicaciones de la litiasis biliar.
1.
Martn L, Vzquez J. Litiasis biliar. En:

Ponce J, Gomolln F, Martn de Argila C,
Mnguez M, Mio G, eds. Tratamiento de las
enfermedades gastroenterolgicas (AEG),
DOYMA, S.L., Barcelona, 2001.
2.
Horton JD, Bilhartz LE. Litiasis biliar y sus

complicaciones. En: Feldman M, Friedman
LS, Sleisenger M, eds. Sleisenger & Fordtran.
Enfermedades gastrointestinales y hepticas.
Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento,
7. Ed. Editorial Mdica Panamericana, S.A.,
Buenos Aires, 2004:1126-1152.
REFERENCIAS CLAVE
particularmente frecuente en Chile, y en las poblaciones escandinavas. Prevalencias intermedias se

observan en poblaciones afroamericanas y las ms
bajas corresponden a las poblaciones negras del
frica subsahariana y a la poblacin del Este Asitico. Tambin existen diferencias en cuanto a la composicin de los clculos. En los pases occidentales,
los clculos de colesterol son los ms frecuentes,
mientras que en Asia oriental, los clculos pigmentarios marrones son los predominantes1.
Factores de riesgo y factores protectores

(tabla 1)
Existen tres factores de riesgo principales para el
desarrollo de clculos biliares. En primer lugar,
la edad. A medida que avanza la edad, la bilis se
vuelve ms litognica aumentando la prevalencia
de clculos. El sexo femenino (probablemente por
influencia de los estrgenos) tambin aumenta el
riesgo. Finalmente la obesidad que se asocia a un
aumento en la produccin y posterior eliminacin
de colesterol por las vas biliares2. No es infrecuente, en este contexto, la aparicin de un clico biliar
tras una dieta de adelgazamiento con prdida acelerada de peso, debido a la eliminacin masiva de
colesterol por las vas biliares.
Entre los factores protectores deben destacarse el

cido ascrbico o la vitamina C, el consumo moderado de caf y el consumo de protenas vegetales.
Historia natural
Colelitiasis asintomtica
En la mayora de los pacientes (60-80%), la colelitiasis es asintomtica y se diagnostica incidentalmente al indicar una ecografa por otros motivos (figura 1). El riesgo medio anual de desarrollar sntomas
es del 2% y la incidencia anual de complicaciones y
cncer de vescula es 0,3% y 0,02% respectivamente4. Por ello, no es necesario realizar colecistectoma profilctica a todos los pacientes. Existen varias
excepciones a esta recomendacin2,4:
Pacientes con alto riesgo de desarrollar cncer
de vescula:
TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la formacin de

litiasis biliar
E
xistencia de plipos vesiculares con crecimiento rpido o mayor de 1 cm.
V
escula en porcelana.
clculos de colesterol.
C
lculo mayor de 3 cm.
Edad.
M
ujer joven de origen amerindio.
Factores de riesgo asociados a la formacin de
Sexo femenino.
Obesidad.
Prdida de peso rpida.
Nutricin parenteral total.
Embarazo.
Multiparidad.
Pacientes con riesgo mayor de desarrollar sntomas:
J
oven con anemia drepanoctica. En estos pacientes las crisis de dolor abdominal podran
hacer difcil el diagnstico diferencial con un
clico biliar o una colecistitis aguda.
Frmacos.
Estrgenos exgenos.
Anticonceptivos orales.
Clofibrato.
Octretido.
Ceftriaxona.
Hipertrigliceridemia o niveles bajos de HDL.
Diabetes resistente a la insulina.
Enfermedades del leon terminal.
Lesiones en la mdula espinal.
Etnia (nativos americanos y escandinavos).
Factores de riesgo asociados a la formacin de

clculos de pigmentos negros.
Anemia hemoltica crnica.

Cirrosis heptica y pancreatitis.
668
Figura 1. Imagen ecogrfica de litiasis biliar. El clculo (C ) se

observa como una imagen hiperecognica en el interior de
la vescula biliar (VB) que deja una sombra acstica (S) bien
definida. LHD: lbulo heptico derecho.
45. Clculos biliares y sus complicaciones

Otro subgrupo de pacientes que podra beneficiarse de una colecistectoma profilctica seran
aquellos en los que se realiza ciruga abdominal
por otro motivo, especialmente si es ciruga baritrica, y en el transplante cardiaco.
Colelitiasis sintomtica no
complicada: clico biliar simple
Aproximadamente, el 65% de los pacientes sintomticos presentarn recurrencia clnica en los dos
primeros aos con una incidencia anual de complicaciones del 1-2%.
Clnica
El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el
dolor biliar. Se produce por la obstruccin intermitente del conducto cstico por un clculo y se manifiesta como un episodio de dolor visceral, localizado en el epigastrio-hipocondrio derecho. En un
50% de los casos el dolor irradia hacia el hombro
derecho o la escpula, y se manifiesta como un dolor constante, que aumenta gradualmente durante
15 minutos-1 hora, se mantiene durante 1 hora o
ms y desaparece lentamente. Cuando el dolor se
prolonga por un tiempo superior a 5-6 horas, debe
sospecharse la posibilidad de una colecistitis aguda. A menudo se acompaa de diaforesis, nuseas,
vmitos e inquietud. El gas, la distensin abdominal, la flatulencia y la dispepsia no estn relacionados con los clculos en s mismos. Estos sntomas
se encuentran con una frecuencia parecida en pacientes sin colelitiasis y, por tanto, no cabe esperar
que la colecistectoma resuelva estos sntomas. La
exploracin fsica suele ser normal en el curso de
un clico biliar simple, mostrando nicamente ligera hipersensibilidad a la palpacin en el hipocondrio derecho.
Diagnstico
Los parmetros de laboratorio son normales en un
clico biliar que no se acompaa de complicaciones. El patrn oro para el diagnstico es la ecografa
abdominal, nica exploracin necesaria para certificar la presencia de clculos en la vescula biliar (figura 1). Se trata de una tcnica inocua, de bajo coste y disponible en la mayora de los centros con una
sensibilidad y especificidad superior al 95% para los
clculos de tamao superior a 4 mm2. Tpicamente detecta clculos mviles, declives y con sombra
acstica posterior. Cuando la sospecha clnica es
elevada y la ecografa es negativa, puede indicarse
una ecoendoscopia.
La colecistografa oral se utiliza, fundamentalmente, cuando la vescula biliar no se puede identificar

mediante ecografa (por ejemplo: cuando est llena
de clculos y contrada) y para valorar la motilidad
vesicular y la permeabilidad del cstico antes de iniciar un tratamiento de disolucin oral o litotricia.
La tomografa computarizada del abdomen (TC) y la
resonancia magntica (RMN) no son necesarias en
ausencia de complicaciones.
Tratamiento
Durante el episodio de clico biliar se aconseja
reposo digestivo, calor local y analgesia. Se recomienda el uso de AINE, ya que adems de aliviar los
sntomas, pueden prevenir la progresin del cuadro
hacia una colecistitis aguda5.
Tras la presentacin de un primer episodio de clico biliar se debe proponer la realizacin de colecistectoma diferida. La colecistectoma laparoscpica
o la de pequea incisin permite una menor estancia hospitalaria que la colecistectoma abierta, sin
que existan diferencias significativas en cuanto a la
tasa de complicaciones o mortalidad6.
El tratamiento no quirrgico presenta baja eficacia
y altas tasas de recurrencia. Por ello, slo debera ofrecerse a aquellos pacientes con alto riesgo
quirrgico o que no deseen someterse a ciruga6
(figura 2). El tratamiento mdico ms usado actualmente es el tratamiento oral disolutivo. Se utiliza
cido ursodesoxiclico (a dosis de 8-10 mg/kg de
peso/da, antes de acostarse). Este cido disuelve
los clculos, disminuyendo la secrecin biliar de
colesterol y desaturando la bilis. El tratamiento se
mantiene hasta que se comprueba la disolucin
de los clculos en dos ecografas consecutivas realizadas en un intervalo de un mes y se debe interrumpir si no es bien tolerado por el paciente, si
presenta complicaciones de la colelitiasis durante
el mismo o si los clculos no se han disuelto en 6
meses. En el hipottico caso de que la disolucin
sea parcial despus de 6 meses, el tratamiento
puede prolongarse hasta 2 aos, interrumpiendo
el mismo si no se logra la disolucin total de los
mismos. Este tratamiento nicamente es aplicable
a pacientes muy seleccionados (menos del 15% de
los pacientes sintomticos) (tabla 2). El tratamiento
disolutivo tiene xito en un 20-70% de los pacientes tratados, con un riesgo de recidiva del 50% a los
5 aos. En los clculos de tamao superior a 10 mm
se puede asociar litotricia extracorprea.
669
Paciente con
colelitiasis
Sintomtico?
No
- Colecistectoma profilctica en
situaciones especiales (ver texto)
Riesgo quirrgico
aceptable?
- Actitud expectante
No
S
Colecistectoma
laparoscpica
Clculos radiolucentes?
10 mm?
Vaciamiento vesicular correcto?
Cstico permeable?
Tratamiento
sintomtico
S
Tratamiento disolutivo oral
litotricia extracorprea
Figura 2. Algoritmo teraputico para colelitiasis sintomtica.
Actualmente, se encuentran en fase de investigacin otros frmacos que podran ser tiles: ezetimiba, estatinas o moduladores de los receptores
nucleares involucrados en la secrecin biliar de
lpidos.
Colelitiasis sintomtica con

complicaciones
Las complicaciones de la colelitiasis incluyen: colecistitis aguda, coledocolitiasis que puede producir
colangitis o pancreatitis aguda biliar, fstulas bilia-
TABLA 2. Criterios para el tratamiento disolutivo de litiasis

biliar
Caractersticas necesarias para administrar tratamiento disolutivo oral.
Colelitiasis sintomtica y sin complicaciones

(preferiblemente clicos biliares leves y poco
frecuentes).
Conducto cstico permeable, comprobado
mediante colecistografa oral, y vaciamiento de
la vescula correcto.
Clculos de colesterol de pequeo tamao
(dimetro < 10 mm, preferiblemente < 6 mm).
670
res, sndrome de Mirizzi, vescula en porcelana y la

neoplasia vesicular.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda (CA) es una entidad clnica caracterizada por la inflamacin de la pared vesicular.
Su mortalidad global est en torno al 10%, siendo
mayor en las formas acalculosas, en pacientes con
una edad igual o superior a los 75 aos y en presencia de ciertas comorbilidades (diabetes, inmunodeprimidos)7.
Etiopatogenia
La litiasis biliar es la causante del cuadro en el
90% de los pacientes. Dos factores determinan la
progresin a CA: el grado y la duracin de la obstruccin. Si la obstruccin del conducto cstico es
parcial y de corta duracin el paciente experimenta un clico biliar. Si la obstruccin es completa y
duradera se produce un aumento en la presin intravesicular que asociado a la irritacin mucosa, la
activacin de la respuesta inflamatoria aguda y la
disminucin del flujo vascular de la pared, secundario a la distensin, conducen a la aparicin de
esta complicacin7. La infeccin de la bilis probablemente tiene un papel aditivo, pero secundario,

al desarrollo de CA, ya que slo el 50% de los pacientes la presentan. Los microorganismos hallados
ms comnmente son: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterobacter
spp y Streptococcus faecalis. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin anaerobios como
Bacteroides fragilis o Clostridium perfringens8.
Criterios diagnsticos (tabla 39)

Clnica
El sntoma principal es el dolor abdominal agudo,
constante, en HCD, de duracin mayor de 5 horas,
tpicamente irradiado a espalda, y que se acompaa frecuentemente de nuseas, vmitos y fiebre
que oscila entre 37,5 C y 39 C. En la exploracin
fsica destaca un rea de hipersensibilidad en HCD
y la palpacin manual durante la inspiracin profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). En pacientes ancianos, especialmente si son diabticos, el cuadro clnico puede
no ser tpico y no es inhabitual que el enfermo no
manifieste dolor, por lo que es preciso un elevado
ndice de sospecha. En algunos de estos casos, la
CA puede expresarse por las manifestaciones de
una sepsis con hipotensin.
Algunos signos, como inestabilidad hemodinmica,
fiebre alta, acidosis metablica o leo indican mayor gravedad y obligan a considerar la presencia de
una colecistitis gangrenosa o una perforacin de la
vescula.
En un paciente con CA, el laboratorio suele informar de la presencia de una leucocitosis con neutrofilia (puede observarse neutropenia en casos de
sepsis grave) y un incremento de la protena C reactiva (PCR). En algunos casos puede observarse un
leve incremento de la actividad aminotransferasa y
de los niveles de amilasa, habitualmente inferiores
a 3 veces el lmite superior de la normalidad (LSN),y
hasta en un 20% de casos, sobre todo en pacientes
con CA grave, ictericia con niveles de bilirrubina inferiores a 4 mg/dl. Ello refleja la inflamacin y edema de la va biliar o a la compresin directa de la va
por la vescula distendida. Sin embargo, concentraciones superiores deben hacer sospechar coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi (ver ms adelante).
Pruebas de imagen
La tcnica de eleccin es la ecografa abdominal
y es suficiente para confirmar el diagnstico en la
TABLA 3. Criterios diagnsticos para colecistitis aguda

A. Signos locales de inflamacin.
1. Signo de Murphy.
2. Dolor, masa o sensibilidad en HCD.
B. Signos sistmicos de inflamacin.

1. Fiebre.
2. Elevacin de PCR ( 3mg/dl).
3. Leucocitosis.
C. Hallazgos de imagen caractersticos de CA.

Ver descripcin en tabla 4.
Diagnstico definitivo
(1) Un tem en A y un tem en B son positivos.
(2) C confirma el diagnstico de sospecha.
NOTA: Nivel PCR 3 mg/dl con imgenes ecogrficas
compatibles tiene una sensibilidad y especificidad
de 97% y 76% respectivamente, y un valor predictivo
positivo de 95%.
mayora de los casos (figura 3). Su sensibilidad y especificidad son del 88% y 80% respectivamente, y a
pesar de que es una tcnica operadordependiente,
tiene un valor predictivo positivo del 92%. Los signos ecogrficos que apoyan el diagnstico han sido
enumerados en la tabla 4. Una gammagrafa con
derivados del cido iminodiactico (HIDA) marcado
con Tc puede ser de utilidad cuando existe duda
diagnstica a pesar de la exploracin ecogrfica.
La TC abdominal slo es necesaria si se sospechan
complicaciones (figura 4).
TRATAMIENTO
Medidas generales
El manejo de la CA precisa de ingreso hospitalario,
reposo en cama, dieta absoluta, fluidoterapia, antibioterapia y analgesia.
Analgesia. Se recomienda el uso de AINE que
adems de aliviar el dolor, pueden alterar la historia natural del cuadro como se ha explicado
previamente.
Antibioterapia (ATB). El tratamiento con ATB
es aconsejable salvo en aquellos pacientes con
un cuadro leve en quienes la observacin y el
tratamiento con AINE pueden ser suficientes.
671
Figura 3. Diagnstico ecogrfico de colecistitis aguda. A) Vescula biliar (VB) con presencia de mltiples clculos en su interior y un engrosamiento con laminacin de su pared. LHD: lbulo heptico
derecho; B) barro biliar con varias litiasis en su seno. Marcado engrosamiento parietal. Ecos en la
zona superior vesicular que corresponden a gas intravesicular. Cortesa del Dr. Juan Nern. Unidad
de Ecografa Digestiva del HCU Lozano Blesa de Zaragoza.
TABLA 4. Criterios ecogrficos para el diagnstico

de colecistitis aguda
Signo de Murphy ecogrfico: dolor con el transductor colocado.
Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (si el

paciente no tiene hepatopata crnica y/o ascitis
y/o insuficiencia cardiaca derecha).
Aumento del dimetro vesicular > 8 cm.

Demostracin de litiasis biliar.
Colecciones lquidas pericolecsticas.
Presencia de barro biliar.
Trilaminacin de la pared vesicular.
modificar la pauta. En los casos leves-moderados puede ser suficiente con una monoterapia
con piperacilina-tazobactam (4/0,5 g iv/ 6 horas)
o una cefalosporina de primera o segunda generacin. En los casos ms graves se debe administrar ATB de mayor espectro. De primera
eleccin seran las cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin asociadas a metronidazol8. Es
importante tener en cuenta que el uso inapropiado de ATB de amplio espectro puede incrementar las resistencias antibiticas. En la tabla 5
se muestran varias pautas empricas eficaces en
este contexto.
Los factores que se deben tener en cuenta en el

momento de elegir la antibioterapia son: la actividad antimicrobiana contra los grmenes ms
frecuentes, la gravedad de la CA, la presencia de
insuficiencia renal o heptica, la toma previa de
ATB por el paciente y las resistencias locales. El
coste es una variable importante a considerar.
Inicialmente, se comienza con una pauta emprica y se realizan hemocultivos y cultivos biliares
siempre que sea posible. Si se reciben cultivos
positivos para algn germen no cubierto se debe
672
Banda intermedia continua y focal hiperecognica.
La colecistectoma es el tratamiento de eleccin

para la CA (figura 5). Ello es as por diversas razones, pero fundamentalmente por el hecho de que
aquellos casos que finalmente se resuelven con
tratamiento mdico-conservador (50% aproximadamente), precisarn un reingreso por un evento
similar, al menos en el 20% de los casos. Todo ello
comporta morbilidad, prdida de calidad de vida
(y en algunos casos de productividad laboral) y un
elevado coste sanitario. El cmo y el cundo
realizar la colecistectoma ha sido tema de debate
durante aos.
Figura 4. La TC abdominal est indicada si se sospechan complicaciones. A) Absceso perivesicular en relacin

con una colecistitis aguda. Se observa una coleccin lquida heterognea que capta contraste en su periferia
(flechas) adyacente a la vescula biliar (VB). LHD: lbulo heptico derecho; LHI: lbulo heptico izquierdo; A:
aorta; E: estmago; B: bazo. B) Colecistitis enfisematosa. Se observa la presencia de abundante gas en el
lecho vesicular (flechas). Cortesa del Dr. Francisco Uribe. Servicio de Radiologa. Hospital San Jorge de Huesca.
TABLA 5. Opciones de tratamiento antibitico emprico

para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios
Monoterapia.

Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).
Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 h).
Ticarcilina-clavulnico (3,1 g/4 h).
Cefalosporina de 3. gen. (ej: ceftriaxona

1 g/24 h) + metronidazol (1,5 g/24 h iv).
Fluorquinolona ( ej: levofloxacino/24 h) +

Metronidazol ( 1,5 g/24 h iv).
Monoterapia con carbapenem (imipenem

500 g/6 h, meropenem 1 g/8 h o ertapenem
1 g/24 h).
Terapia combinada
Pautas alternativas (de segunda eleccin).
Cundo es el momento ptimo para realizar

la colecistectoma en los casos de CA?
Varios RCT han demostrado que la colecistectoma
por va abierta de forma temprana (en los primeros
7 das desde la aparicin de los sntomas) no incrementa la morbi-mortalidad respecto a la ciruga
diferida (a partir de la 6. semana) y presenta una
menor estancia hospitalaria y un menor tiempo
operatorio. Sin embargo, la ciruga diferida incrementa el riesgo de nuevas complicaciones de origen biliar en el tiempo de espera10.
Figura 5. La colecistectoma es el tratamiento de eleccin de la

colecistitis aguda. Cortesa del Dr. Lamata. Servicio de Ciruga
General. Hospital Clnico de Zaragoza.
A pesar de los resultados de algunos estudios preliminares que informaban elevadas tasas de conversin a ciruga abierta cuando los enfermos eran
tratados de un modo precoz por laparoscopia, los
resultados de metaanlisis posteriores han demos-
673

trado que estos temores eran infundados. Una revisin sistemtica11 que evalu los resultados de la
colecistectoma laparoscpica precoz frente a diferida en la CA ha permitido establecer las siguientes
conclusiones:
N
o hay diferencias significativas entre ambos
procedimientos en lo que se refiere a complicaciones o tasas de conversin a colecistectoma abierta.
L
a estrategia precoz disminuye la estancia
hospitalaria y evita el riesgo de ciruga de
urgencia por episodios no resueltos o recurrentes, que adems presentan altas tasas de
conversin.
U
n 17,5% de los casos de ciruga diferida
acaban precisando ciruga de urgencia en el
tiempo de espera, cifra que probablemente
sea mayor en la prctica clnica habitual ya
que en muchas ocasiones el tiempo de espera es superior a las doce semanas.
A
l comparar los resultados de los casos intervenidos en los primeros 4 das y los intervenidos en los primeros 7 das tampoco se
encuentran diferencias. Sin embargo, ningn
RCT ha evaluado el tratamiento quirrgico
ptimo de la CA segn la gravedad del cuadro.
Colecistectoma abierta o laparoscpica?

A pesar de que desde hace aos la colecistectoma
laparoscpica es el tratamiento de eleccin en la
colelitiasis sintomtica, existan dudas acerca de su
indicacin en el caso de la CA, debido a la elevada
tasa de lesiones de la va biliar principal (entre el
1,3% y el 5,5%, segn las series) que presentaba.
Sin embargo, la experiencia adquirida ha hecho
que la incidencia de estas lesiones en la actualidad
est alrededor del 0,4%, por lo que hoy en da es
considerada como el tratamiento de eleccin de la
CA. Se ha comprobado que la tasa de mortalidad
es similar a la de la ciruga abierta, siendo la morbilidad incluso algo menor en el caso de la colecistectoma laparoscpica. En pacientes con CA grave,
debe ser realizada por un cirujano experto. Si las
condiciones anatomoquirrgicas son difciles, no se
debe dudar en convertir a ciruga abierta, o incluso
a colecistostoma, con el propsito de prevenir posibles lesiones12.
674
Cundo realizar colecistostoma?

En los pacientes de alto riesgo quirrgico con enfermedades graves, como insuficiencia heptica, pulmonar o cardiaca, es preferible la colecistostoma
que la colecistectoma. Tras resolverse el cuadro se
debera realizar colecistectoma laparoscpica si el
estado general del paciente lo permite.
Por todo ello podemos concluir que la colecistectoma laparoscpica en los primeros 7 das desde
la aparicin de los sntomas es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis aguda en los pacientes
promedio (figura 6).
Paciente con colecistitis

aguda (CA)
Dieta absoluta
Fluidoterapia
Analgesia
Antibioterapia
> 7 das de
evolucin?
Colecistectoma
electiva
No
Riesgo quirrgico No
aceptable?
Colecistectoma
percutnea
S
CA acalculosa?
Colecistectoma
percutnea
No
Colecistectoma
laparoscpica
Figura 6. Diagrama de decisin teraputica para colecistitis

aguda.

Colecistitis aguda alitisica
Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia
de clculos biliares. En la mayora de las ocasiones sucede en pacientes en estado crtico, o bien
asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca
congestiva, insuficiencia renal terminal o sida.
La tasa de mortalidad est en torno al 30 %, debido,
en gran medida, a su rpida evolucin a gangrena
y perforacin. Dada la inespecificidad del cuadro
clnico es preciso un alto grado de sospecha en
pacientes en estado crtico, con hallazgos clnicos
compatibles con sepsis o ictericia sin ninguna otra
causa que lo justifique.
Aunque la colecistectoma ha sido histricamente
el tratamiento de eleccin, actualmente la colecistostoma percutnea se ha convertido en una
alternativa eficaz y mnimamente invasiva, sobre
todo en pacientes de alto riesgo quirrgico. En el
caso de no obtener una mejora a las tres semanas
de la colocacin del drenaje, se debera reconsiderar el diagnstico, y en caso de confirmacin, realizar una colecistectoma de forma urgente.
Colecistitis enfisematosa
Es una entidad poco frecuente, con una mortalidad en torno al 15%. Es ms prevalente en el sexo
masculino y en pacientes con diabetes mellitus y

enfermedad vascular perifrica. La ecografa posee una sensibilidad y una especificidad menores
que la radiografa simple o que la TC (figura 7). Los
grmenes aislados con mayor frecuencia son Clostridium y E. coli. La colecistectoma inmediata es el
tratamiento de eleccin (figura 5).
Coledocolitiasis (CDL)
Se define como la presencia de clculos en los conductos biliares.
ETIOPATOGENIA
Los clculos de la va biliar pueden provenir de la
vescula biliar o formarse en el conducto. En los pases occidentales, el 95% de los pacientes con CDL
tienen tambin colelitiasis. A la inversa, solo el 1015% de los pacientes con colelitiasis tienen una CDL
concomitante3.
CLNICA
Aproximadamente el 10% de los pacientes con CDL
permanecen asintomticos durante aos, pero las
pruebas disponibles indican que su evolucin natural no es tan benigna como en las colelitiasis asintomticas.
Figura 7. Colecistitis enfisematosa o gangrenosa en un un paciente con diabetes mellitus. El diagnstico se sospech tras observar en la radiografa simple de abdomen una imagen redondeada de densidad area en el cuadrante superior derecho (flechas).
Debido a la presencia de gas en la pared vesicular, en la ecografa abdominal no se puede identificar correctamente la vescula,
apareciendo nicamente un arco hiperecognico (puntas de flecha).
675

La obstruccin biliar por clculos suele ser incompleta. Cuando se produce de forma aguda, el paciente presenta dolor, similar al del clico biliar
simple, aunque generalmente ms prolongado, e
ictericia, habitualmente moderada y de curso intermitente. Si la obstruccin se desarrolla gradualmente se puede manifestar como prurito o ictericia
solamente. En las obstrucciones de larga duracin
(ms de 5 aos) puede producirse una cirrosis biliar
secundaria.
DIAGNSTICO
Las alteraciones de laboratorio observadas en la
CDL reflejan la dificultad para la excrecin del flujo biliar y explican la elevacin de los enzimas de
colestasis (fosfatasa alcalina y GGT), presentes en
el 94% y 91% de los pacientes, respectivamente.
Cuando la obstruccin es parcial, los niveles de
bilirrubina plasmtica no estn elevados (colestasis anictrica o disociada). No es infrecuente, sin
embargo, encontrar elevaciones transitorias de la
bilirrubina cuya magnitud suele ser proporcional
al grado de obstruccin. No es inhabitual detectar
niveles en torno a 2 y 5 mg/dl y generalmente no
superiores a 12 mg/dl. Los picos transitorios de
aminotransferasas o amilasa indican paso del clculo del coldoco al duodeno2.
Ecoendoscopia y colangiorresonancia
Ambas tienen una sensibilidad y especificidad para
detectar CDL comparables con la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Su principal inconveniente es que carecen de posibilidades
teraputicas.
CPRE
Hoy en da, es considerada el patrn oro para el
diagnstico y tratamiento de la CDL y tiene una sensibilidad y especificidad del 95% aproximadamente. Sin embargo, la posibilidad de causar yatrogenia
explica que cuando la probabilidad de CDL es baja,
deban realizarse primero otros estudios menos invasivos (figura 8).
Colangiografa transheptica percutnea
Se trata de una prueba en desuso, limitada a situaciones especiales. Se realiza principalmente cuando la CPRE no est disponible o no ha tenido xito
tcnicamente, aunque actualmente se utiliza la
ecoendoscopia para facilitar la exploracin.
TRATAMIENTO
La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de
complicaciones graves, incluso en pacientes asintomticos por lo que se recomienda realizar tratamiento en casi todos los casos.
Pruebas de imagen
La obstruccin de la va biliar produce dilatacin
que se puede detectar mediante pruebas de imagen. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que en
pacientes que han tenido ataques recurrentes de
colangitis o en aquellos en quienes la obstruccin
es poco intensa o intermitente, el conducto puede
no aparecer dilatado.
Ecografa abdominal
El examen con ultrasonidos es la prueba de eleccin para iniciar la investigacin de un paciente con
sospecha de CDL, aunque slo llegan a visualizarse
en el 50% de los casos. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la dilatacin del coldoco (superior a
6 mm en pacientes con vescula y a 8 mm en colecistectomizados) es de un 75% aproximadamente2.
TC abdominal
La TC convencional tiene mayor sensibilidad en la
deteccin de la CDL que la ecografa (70-90%) pero
su disponibilidad es menor y comporta mayor coste
y radiacin para el paciente.
676
Figura 8. Coledocolitiasis. La CPRE permite el diagnstico y la

extraccin de los clculos del coldoco tras la realizacin de
una esfinterotoma. Colangiografa en la que se observan varios
defectos de replecin redondeados en el interior del coldoco
compatibles con coledocolitiasis. Imagen endoscpica de una
esfinterotoma endoscpica y de la extraccin de un clculo del
coldoco con ayuda de la cesta de Dormia, una vez realizada la
esfinterotoma

Existen varias opciones teraputicas que incluyen
el tratamiento de disolucin, las tcnicas de intervencin radiolgicas y endoscpicas y la ciruga. La
estrategia ms adecuada depender de muchos
factores: presentacin clnica, comorbilidad del
paciente, experiencia de los especialistas, tcnicas
disponibles... (figura 9).
CPRE teraputica
Generalmente es el tratamiento de eleccin. La esfinterotoma es el tratamiento que ms se emplea
en la CLD y tiene xito en ms del 90% de los casos
(figura 8). Consiste en la seccin del esfnter biliar
de la papila y el infundbulo papilar. Una vez abierto, los clculos pueden salir de forma espontnea,
o bien se extraen mediante cestas de alambre o un
baln de oclusin. La CPRE teraputica presenta
una tasa de mortalidad inferior al 1% y una tasa de
complicaciones del 5-10%, que incluyen hemorragia digestiva, pancreatitis, colangitis y perforacin
retroduodenal. Su aplicacin est limitada en pacientes con divertculos duodenales, en pacientes
con coledocoyeyunostoma en Y de Roux, en gastrectomizados con reconstruccin tipo Billroth II y
cuando existen clculos de gran tamao (mayores
de 2 cm)6.
En ocasiones, cuando no se pueden extraer los clculos, la insercin de una prtesis biliar plstica o
un catter nasobiliar es un tratamiento puente
en espera del tratamiento definitivo. Incluso, hay
varios estudios que muestran, que los clculos dis-
minuyen su tamao permitiendo la extraccin posterior con CPRE. El tratamiento definitivo con prtesis slo debera ser considerado en pacientes con
importante comorbilidad y esperanza de vida corta.
En pacientes con coledocolitiasis de gran tamao
se emplean mtodos alternativos como la litotricia
mecnica, litotricia piezomecnica, litotricia con lser o litotricia extracorprea con ondas de choque
tras colocar un drenaje endoscpico. Recientemente se ha introducido la dilatacin neumtica forzada
con balones de ms de 15 mm tras realizar esfinterotoma endoscpica con buenos resultados.
La litotricia mecnica es una opcin teraputica
cuando la extraccin de clculos mediante CPRE es
tcnicamente difcil por diversos factores: clculos
de gran tamao, impactacin del clculo en coldoco no dilatado, litiasis sobre estenosis Tiene xito
en el 90-95% de los casos.
Cualquiera que sea el abordaje teraputico de la
CDL debe proponerse la colecistectoma ulterior
de forma programada, salvo en ancianos con otras
comorbilidades graves.
COMPLICACIONES DE LA COLEDOCOLITIASIS
Colangitis aguda (CLA)
Es una infeccin sistmica que tiene como origen la
infeccin del rbol biliar.
Etiopatogenia2, 7
Coledocolitiasis (CDL)
CDL conocida antes

de la colecistectoma
CPRE/EE
preoperatoria
y
colecistectoma
laparoscpica
Colecistectoma
laparoscpica
+
Exploracin
intraoperatoria
del coldoco
CDL identificada durante

la colecistectoma
Conversin a
colecistectoma
abierta
+
Exploracin
del coldoco y
extraccin del
clculo
Colecistectoma
laparoscpica
+
CPRE/EE
postoperatoria
CDL en
colecistectomizados
CPRE/EE
Si tubo
de Kehr:
extraccin
radiolgica
del clculo
Figura 9. Algoritmo diagnstico en la coledocolitiasis.
677

Para que se produzca una CLA es necesaria la combinacin de dos factores: 1) infeccin biliar, y 2)
incremento de la presin intraductal en la va biliar. La forma de colonizacin bacteriana de la va
biliar ms frecuente es la va ascendente desde el
duodeno, pero existe otra va ms inusual que es la
va portal. Generalmente, esta colonizacin en ausencia de obstruccin no suele progresar a CLA. Sin
embargo, si hay incremento de presin intrabiliar,
aumenta la permeabilidad del epitelio, permitiendo la traslocacin bacteriana al sistema vascular
venoso heptico (reflujo colangiovenoso) y finalmente la bacteriemia. As, la CLA progresa desde
una infeccin biliar local a un cuadro de infeccin
sistmica.
La coledocolitiasis es la causa ms frecuente de
CLA (85%), pero hay muchas otras causas de obstruccin (estenosis biliares benignas o malignas,
infecciones parasitarias, anomalas congnitas de
los conductos biliares) que pueden producirla.
Cuando la obstruccin es completa, como suele
ocurrir en las estenosis malignas, es ms difcil que
se produzca reflujo duodenobiliar de bacterias,
siendo menos frecuente la aparicin de CLA en estos casos. Sin embargo, hay que tener en cuenta,
que el grado de regurgitacin de las bacterias de
la bilis hasta la sangre venosa es directamente proporcional a la presin biliar, y por tanto, al grado
de obstruccin. Por ello, las manipulaciones instrumentales de una va biliar con un grado de obstruccin elevado se infectan con frecuencia.
Generalmente, las bacterias aisladas en la bilis tienen un origen gastrointestinal. Las bacterias aerbicas aisladas ms frecuentemente son Echerichia
coli, Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter, Streptococcus spp, Pseudomona y Proteus son menos
frecuentes. Tambin se aslan a menudo bacterias
anaerbicas, como Clostridium y Bacteriodes, pero
en la mayora de estos pacientes se trata de infecciones polimicrobinas junto a grmenes aerobios.
No debe olvidarse que en las CLA nosocomiales,
sobre todo las relacionas con intervenciones quirrgicas previas o manipulaciones instrumentales,
son frecuentes las bacterias multirresistentes (Stafilococcus meticilinresistente, Enterococcus meticilinresistente, Pseudomona).
Clnica
La CLA se caracteriza clnicamente por dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre,
generalmente alta y con escalofros, e ictericia (trada de Charcot). Cuando se aade confusin mental
678
y shock se denomina pentada de Reynolds, generalmente asociada a una CLA grave y alta mortalidad.
La fiebre y el dolor abdominal son los signos ms
frecuentes, presentando una incidencia cada uno
de ellos del 80% o ms. Sin embargo, la ictericia
slo se observa en un 60-70% de los casos. La incidencia de la trada completa es menor del 70% y la
de la pentada de Reynolds es extremadamente rara
(3,5-7,7% de los pacientes). En pacientes de edad
avanzada, diabticos o en tratamiento con corticoesteroides los cuadros de CLA se presentan frecuentemente de manera atpica. Por ello, es importante un alto grado de sospecha para no retrasar
el diagnstico y el comienzo del tratamiento. Los
pacientes con historia de litiasis biliar, ciruga biliar
previa o insercin de prtesis biliar tienen ms probabilidades de desarrollar una CLA.
Las CLA pueden clasificarse en funcin de su gravedad, de manera que los casos en los que responden
de forma satisfactoria al tratamiento son clasificados como leves y aquellos en los que se detecta
disfuncin multorgnica son categorizados como
graves. La ausencia de ambos criterios indicara un
grado moderado 13. La mortalidad global se sita en
el 10-30%.
En pacientes con CLA grave que ha pasado desapercibida pueden producirse abscesos intrahepticos
como complicacin tarda.
Diagnstico
El diagnstico de CLA se basa en la asociacin de
signos y sntomas de infeccin con los propios de
una obstruccin biliar.
Los hallazgos de laboratorio indican inflamacin

(leucocitosis y elevacin de protena C reactiva) y
colestasis (hiperbilirrubinemia y elevacin de transaminasas, fundamentalmente GGT y FA). Se objetiva elevacin de FA y GGT en ms del 90% de los
casos. No es infrecuente la elevacin de las transaminasas (AST y ALT) que refleja un aumento en la
permeabilidad de la membrana de los hepatocitos,
fenmeno comn en la obstruccin biliar acompaada de infeccin. De ah la frecuencia con que el
perfil heptico muestra un patrn mixto de citolisis
y colestasis en una colangitis aguda.
En todos los pacientes con sospecha de CLA deben
obtenerse hemocultivos y cultivos de bilis, si es posible. La tasa de hemocultivos positivos oscila entre

el 21-71% y generalmente, los grmenes aislados
son los mismos que se encuentran en la bilis13.
Pruebas de imagen
La ecografa y la TC permiten valorar la existencia

de dilatacin de va biliar, generalmente secundaria
a obstruccin, o la etiologa de la misma. Tambin
nos permiten detectar posibles complicaciones
como los abscesos hepticos. El resto de las pruebas ya han sido comentadas con anterioridad.
Tratamiento
El tratamiento de la CLA se dirige hacia los dos componentes etiolgicos del cuadro: la obstruccin y la
infeccin. As, se basa en la combinacin de antibioterapia y el drenaje biliar.
T
ratamiento antibitico (ATB)
En todos los pacientes en los que se sospeche una

CLA se debe comenzar tratamiento antibitico emprico tan pronto como sea posible y siempre tras la
extraccin de hemocultivos.
La duracin del tratamiento antibitico depender de la gravedad del cuadro y de la respuesta
clnica al tratamiento. En las formas leves, 2 3
das de ATB pueden ser suficientes. En las formas
moderadas o graves, el tratamiento antibitico debera mantenerse como mnimo durante 5-7 das.
Algunos casos necesitan un tratamiento ms prolongado, ante la presencia de bacteriemia o mala
respuesta clnica al mismo (persistencia de fiebre,
no descenso de leucocitosis o niveles de PCR).
Para la eleccin del tratamiento antibitico intravenoso se deben tener en cuenta los mismos factores
que en el caso de colecistitis aguda. Adems, un
factor en controversia actualmente es la penetracin biliar del antibitico, ya que se sabe que en
presencia de obstruccin la eliminacin biliar de
los antibiticos es prcticamente nula. El contexto
clnico tambin es importante ya que, por ejemplo,
se conoce que los anaerobios son ms frecuentes
en los cuadros graves. De la misma manera, las CLA
nosocomiales en muchas ocasiones son causadas
por grmenes multirresistentes como se ha explicado previamente.
La pauta ms aceptada en el momento actual es la
combinacin de una penicilina de amplio espectro
con un inhibidor de b-lactamasa, como por ejemplo: piperacilina-tazobactam 4-5 g/6 horas. Adems, la combinacin piperacilina-tazobactam sera
de eleccin si Pseudomona spp fuese el organismo
causante. El uso de cefalosporinas de tercera o

cuarta generacin (ej: ceftriaxona 1 g/24 h) asociado a metronidazol (1,5 g/24 h) tambin es un rgimen antibitico adecuado y bastante extendido.
No obstante, hay que tener en cuenta que no cubre
el espectro de los enterococos. Si los antibiticos de
primera eleccin no son efectivos o no se pueden
utilizar por la existencia de alergias, las fluorquinolonas o los carbapenems constituyen una buena
alternativa (tabla 5).
En aproximadamente un 80% de los casos, la infeccin se controla mediante tratamiento mdico (el
estado del paciente mejora en 6-12 horas), permitiendo una evaluacin etiolgica y un manejo electivo similar a los casos de ictericia sin colangitis. Sin
embargo, en un 15% de los casos el estado clnico
empeora y es obligado realizar un drenaje biliar
precoz14.
D
renaje biliar15
Mtodos de drenaje
El drenaje biliar se puede realizar mediante CPRE,
colangiografa transparietoheptica (CTPH), drenaje guiado por ecoendoscopia o ciruga abierta. Los
dos primeros mtodos son los ms usados. No hay
ensayos clnicos aleatorizados y controlados que
los comparen. Sin embargo, la CTPH presenta una
mayor tasa de complicaciones, mayor gravedad
de las mismas, hospitalizacin ms larga y es ms
agresiva para el paciente. Por ello, la CPRE sigue
siendo el mtodo de eleccin y, slo en el caso de
que no est disponible o fracase en la resolucin
del cuadro, se realiza CPTH. Mediante CPRE se pueden colocar prtesis o drenajes nasobiliares que seran suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La adicin de esfinterotoma es recomendable,
si las condiciones del paciente lo permiten, ya que
en muchas ocasiones ser el tratamiento definitivo.
La utilizacin de drenaje mediante ecoendoscopia
todava est poco extendida y el drenaje quirrgico
urgente se reserva para aquellos pacientes en quienes han fallado los mtodos anteriores o no han
resultado factibles.
Cundo realizar el drenaje?
Si la CLA es grave o moderada debera realizarse lo
antes posible. Para los casos leves, que responden
favorablemente al tratamiento mdico, se recomienda llevarlo a cabo en las primeras 24-48 horas.
Como siempre, la colecistectoma est indicada tras
la resolucin de la colangitis aguda de origen biliar.
679

Profilaxis
La manipulacin de una va biliar obstruida conlleva
un riesgo elevado de provocar colangitis aguda. Se
recomienda tratamiento antibitico siempre que
no se consiga un drenaje biliar completo hasta que
se logre el mismo. Ms controvertido es el uso de
dosis nica previa.
Complicaciones menos frecuentes

Fstula colecistoentrica e leo biliar
(figura 10)
Se produce una fstula colecistoentrica cuando un
clculo de la vescula biliar (generalmente situado
en el cuello) atraviesa su pared y se introduce en
una vscera hueca El duodeno es el punto de entrada ms frecuente. Inicialmente los sntomas son
similares a los de una colecistitis aguda, aunque a
veces son asintomticas.
Si el clculo es mayor de 20 mm de dimetro puede
producir obstruccin al entrar y migrar por el intestino producindose un leo biliar. Esta complicacin
de la colelitiasis es ms frecuente en mujeres ancia-
nas. La obstruccin suele ser intermitente, lo que

dificulta el diagnstico. No es infrecuente que estas
pacientes presenten una clnica de vmitos paroxsticos recidivantes con intervalos libres de sntomas
de duracin variable hasta que se produce la impactacin definitiva. sta suele ocurrir con mayor
frecuencia en el rea ileocecal por ser la ms estrecha (60%). Cuando la obstruccin se produce en
la salida gstrica recibe el nombre de sndrome de
Bouveret. Slo entre un 50% y 70% de los pacientes
tienen datos clnicos de obstruccin de intestino
delgado. La ictericia acompaa al cuadro en un 15%
de los pacientes.
La prueba diagnstica de eleccin es la Rx de abdomen. Los datos caractersticos son: obstruccin
intestinal, neumobilia y visualizacin de un clculo
biliar en localizacin aberrante. Hay que destacar
que slo de un 10% a un 20% de los clculos son
radioopacos.
La resolucin del cuadro es, prcticamente siempre, quirrgica. Se centra en extraer el clculo para
solucionar la obstruccin. Generalmente, y ante la
naturaleza urgente de la tcnica, la edad avanzada
de los pacientes y la complejidad de la fstula colecistoentrica, se realiza inicialmente enterotoma
Figura 10. leo biliar. Radiografia simple de abdomen con una imagen clcica de unos 3 cm en cuadrante inferior izquierdo y
discreta distensin de asas de intestino delgado. Corte sagital de la TC en el que se visualiza el clculo impactado a nivel de un
asa de intestino delgado. Corte transversal de la TC en el que se observa la presencia de aire en el interior de la vescula, as
como aerobilia (flechas), consecuencia de la fstula colecistoduodenal formada.
680

quirrgica para extraer el clculo y revisin del intestino para descartar la presencia de ms clculos.
Posteriormente, en un segundo tiempo, se realiza
una colecistectoma programada con reparacin de
la fstula.
Sndrome de Mirizzi (figura 11)

Existen dos tipos de sndrome de Mirizzi. En el tipo I,
un clculo situado en el cuello de la vescula o en el
cstico comprime extrnsecamente al coldoco produciendo obstruccin. En el tipo II, un clculo se ha
introducido en el coldoco a travs de una fstula
colecistocoledoccica produciendo obstruccin. Clnicamente se manifiesta por episodios repetidos de
dolor abdominal, fiebre e ictericia.
Vescula en porcelana
Es una calcificacin intraparietal de la pared vesicular, generalmente asociada a clculos. No produce
sntomas por s misma, pero incrementa el riesgo
de carcinoma de la vescula hasta un 20%, sobre
todo si la calcificacin es focal. Por ello, es recomendable la realizacin de una colecistectoma
profilctica. En las radiografas de abdomen o en la
TC se puede visualizar la calcificacin intraparietal

caracterstica.
Bibliografa
1. Tazuma S. Gallstone disease: Epidemiology,
pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best
Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20:1075-83.
2. Browning J, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis.
En: Feldman M, Friedman L, Brandt L, eds. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades digestivas y
hepaticas. Fisiopatologa, diagnostico y tratamiento, 8. Ed. Elsevier Espaa S.A., Madrid,
2008:1387-1418.
3. Naranjo Rodrguez A, Rodrguez Ramos C.
Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis
aguda. En: Ponce J, Castells A, Gomollon F,
editores. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas, 3. Ed. Elsevier Espaa
S.A.,2011:415-426.
4. Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder
stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
20:1017-29.
Figura 11. Sndrome de Mirizzi. Colangiografa con la presencia de dos defectos de replecin (flechas) en el conducto cstico
que hacen impronta en el coldoco. Colangiografa con un defecto de replecin asimtrico y fijo en el coldoco (flechas) que se
correspondi con la existencia de un gran clculo impactado en el conducto cstico.
681

5. Akriviadis E, Hatzigavriel M, Kapnias D, Kirimlidis J, Markantas A, Garyfallos A. Treatment
of biliary colic with diclofenac: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:225-31.
6. Glasgow R y Mulvihill S. Tratamiento de la colelitiasis. En: Feldman M, Friedman L, Brandt
L, eds. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades
digestivas y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento, 8. Ed. Elsevier Espaa S.A.,
Madrid, 2008:1419-1442.
7. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis
and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:15-26.
8. Yoshida M, Takada T, Kawarada Y, Tanaka A, Nimura Y, Gomi H et al. Antimicrobial therapy for
acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:83-90.
9. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y,
Miura F, Hirata K et al. Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2007;14:78-82.
10. Papi C, Catarci M, Ambrosio D,Gili L, Koch M,
Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for
682
acute calculous cholecystitis: a meta-analysis.

Am J Gastroenterol 2004;99:147-55
11. Gurusamy K, Samraj K, Gluud C, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness
of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010
Feb;97:141-50. Review. Erratum in: Br J Surg
2010;97:624.
12. Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y,
Hirota M, Miura F et al. Surgical treatment of
patients with acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;
14:91-7.
13. Wada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Yoshida M et al. Diagnostic criteria and
severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2007;14:52-8.
14. Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, Miura F et al. Antimicrobial therapy for
acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:59-67.
15. Nagino M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y,
Yamashita Y, Tsuyuguchi T et al. Methods and
timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2007;14:68-77.
46
Disfuncin del esfnter de Oddi

Virginia Pertejo, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia
Introduccin
El trmino de disfuncin del esfnter de Oddi (EO)
engloba a un grupo heterogneo de pacientes con
un sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, similar al clico biliar o al dolor pancretico, atribuido a alteraciones motoras del EO que
causaran una obstruccin del flujo de la bilis y del
jugo pancretico. Incluye dos entidades: la discinesia anomala estrictamente funcional y la
estenosis papilar benigna alteracin estructural
de naturaleza inflamatoria que pueden afectar slo
al segmento biliar del EO (disfuncin biliar), slo al
pancretico (disfuncin pancretica) o a ambos.
La disfuncin del EO se manifiesta por, episodios de
dolor abdominal intenso, localizado en epigastrio
e hipocondrio derecho en la disfuncin de tipo biliar o en la zona media del hemiabdomen superior
irradiado a la espalda en la disfuncin de tipo pancretico que, de acuerdo con los criterios de Roma
III1, tienen una duracin de al menos 30 minutos,
con intervalos libres de dolor, con un episodio o ms
en los ltimos doce meses y en ausencia de alteraciones estructurales que puedan explicarlo. Puede
acompaarse de nuseas y vmitos y coexistir una
elevacin srica moderada y transitoria de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina o amilasa/
lipasa. La presencia de fiebre o escalofros es excepcional. El dolor no alivia con frmacos especficos
para la enfermedad cido-pptica o el sndrome de
intestino irritable, y la ingesta y los narcticos pueden desencadenarlo.
La sospecha clnica se establece por el sndrome clnico compatible, en ausencia de patologa biliar orgnica que lo justifique, as como en pacientes con
pancreatitis recurrente de causa desconocida2. Las
caractersticas del dolor y las alteraciones analticas,
si ocurren, permiten diferenciar clnicamente entre
disfuncin de tipo biliar y de tipo pancretico. Clsicamente se ha distinguido tres tipos de disfuncin,
Definir el sndrome clnico de la disfuncin

del esfnter de Oddi.
Exponer los mtodos diagnsticos para

confirmar la sospecha clnica de disfuncin
del esfnter de Oddi.
Conocer las opciones actuales para su

tratamiento.
1.
Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,

Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder
and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology 2006;130:1498-1509.
2.
Petersen BT. An evidence-based review

of sphincter of Oddi dysfunction: part I,
presentations with objetive biliary findings (types I and II). Gastrointest Endosc
2004;59:525-34.
3.
Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction,

part 2: Evidence-based review of the
presentations, with objective pancreatic
findings (types I and II) and of presumptive
type III. Gastrointest Endosc 2004;59:67087.
REFERENCIAS CLAVE
tanto biliar como pancretica, segn la presencia

o ausencia de datos objetivos asociados al dolor:
alteraciones analticas o determinados hallazgos
objetivables durante la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Esta clasificacin se
ha simplificado en aras de una mejor aplicabilidad
clnica, prescindiendo de valorar parmetros objetivos mediante CPRE, acorde con la limitacin que

TABLA 1. Tipos de disfuncin del esfnter de Oddi.
Tipo disfuncin
Definicin
Biliar tipo I
Clsica

Roma III3

Biliar tipo II
Clsica

Roma III3

Biliar tipo III
Pancretico tipo I
Clsica

Roma III3
Pancretico tipo II
Clsica

Roma III3
Pancretico tipo III
Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>12 mm)**

+ retraso del drenaje (>45 minutos)**
Dolor + elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada (>8 mm)
en US
Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas hepticos* + VB dilatada
(>12 mm)** + retraso drenaje (>45 minutos)**
Dolor + elevacin enzimas hepticos* o VB dilatada (>8 mm)
en US
Dolor biliar slo
Dolor + elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada (> 6 mm
en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos + VP dilatada
Dolor + 1 o 2 de: elevacin enzimas pancreticos* + VP dilatada
(>6 mm en cabeza o >5 mm en cuerpo)** + retraso drenaje
(>8 minutos)**
Dolor + elevacin significativa enzimas pancreticos o VP dilatada
Dolor pancretico slo
EO: esfnter de Oddi

VB: va biliar
VP: va pancretica
* Elevacin de enzimas 2 veces el lmite superior de la normalidad, al menos en 2 episodios de dolor.
** Dilatacin de la VB o VP y retraso del contraste del conducto biliar o pancretico en la CPRE.
se recomienda en el consenso de Roma III sobre la

realizacin de CPRE1,3,4 (tabla 1).
Es mucho ms frecuente en mujeres de mediana
edad y colecistectomizadas, aunque tambin puede aparecer en hombres y en pacientes con rbol
biliar ntegro. Su prevalencia en pacientes con sospecha clnica de disfuncin del EO se estima en
un 55% para la va biliar y un 66% para la va pancretica y se calcula que el 0,5-1% de los pacientes
colecistectomizados sufrirn una disfuncin biliar5.
La figura 1 muestra un esquema de la anatoma del
esfnter de Oddi.
Diagnstico
Clnicamente es muy difcil diferenciar la disfuncin del EO de otras enfermedades biliopancreticas, especialmente la litiasis, as como de otros
trastornos digestivos funcionales. Las mayores
dificultades estriban en la disfuncin tipo III cuya
nica manifestacin es el dolor, sin otros datos
objetivos que apoyen su origen biliar o pancretico (por ejemplo, alteraciones del perfil heptico
en las pruebas de laboratorio o dilatacin de la
va biliar).
684
La estrategia diagnstica se debe iniciar con un

estudio analtico que incluya la determinacin de
bilirrubina y enzimas hepticos, as como de amilasa/lipasa, tanto en situacin basal como en las
crisis dolorosas. Igualmente debe realizarse una
ecografa transabdominal. Es imprescindible demostrar la ausencia de litiasis biliar y de lesiones
orgnicas biliopancreticas y de la papila de Vater.
Para ello se aconsejan exploraciones de imagen
con una sensibilidad diagnstica superior o igual
a la CPRE, pero menos invasivas6, como la colangiopancreatografa (CP) obtenida por resonancia
magntica (CPRM) (figura 2) o la ultrasonografa
endoscpica (USE), y en su defecto la CP por tomografa helicoidal o la tomografa axial computarizada. En ciertos casos ser necesario descartar la
existencia de una microlitiasis, mediante estudio
microscpico de la bilis o por USE. En pacientes
con pancreatitis recurrente es obligado adems
excluir otras causas de pancreatitis: pancreatitis
crnica subclnica por abuso de alcohol, metablicas (hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo),
farmacolgicas, anomalas anatmicas (pncreas
divisum), neoplsicas u otras ms infrecuentes (fibrosis qustica, pancreatitis hereditaria).
46. Disfuncin del esfnter de Oddi
Va biliar
principal
Conducto
pancretico
principal
Figura 1. Anatoma de la unin coldoco-duodenal en el

hombre.
Excluida la presencia de patologa orgnica biliopancretica y dems causas citadas se reafirma la

sospecha diagnstica de disfuncin del EO, siendo
la manometra del EO la tcnica de eleccin para
confirmarla y guiar el tratamiento. Es el nico mtodo actual que permite estudiar directamente la
actividad motora del EO y detectar sus alteraciones7. Aunque se pueden registrar diferentes alteraciones motoras, el criterio unnimemente aceptado para el diagnstico de disfuncin del EO es el
hallazgo de una presin basal anormalmente alta
(mayor de 40 mm Hg) (tabla 2). La manometra del
EO est gravada por un elevado riesgo de complicaciones (25%), en especial pancreatitis aguda en los
pacientes con disfuncin de EO 8,9. Se ha probado
que la insercin de una prtesis pancretica reduce
significativamente el riesgo de pancreatitis y su gravedad10,11. Por este riesgo, la indicacin de manometra se debe limitar a los pacientes con sospecha
formal de disfuncin, valorando individualmente la
relacin riesgo-beneficio, y siempre que exista intencin teraputica sustentada en la demostracin
objetiva de dismotilidad del EO.
Se han buscado mtodos diagnsticos no invasivos
alternativos basados en tcnicas de imagen radiolgicas (ultrasonografa abdominal, CPRM, USE) e
isotpicas (escintigrafa hepatobiliar) en asociacin
Figura 2. Ante la sospecha de disfuncin del esfnter de Oddi

debe excluirse la presencia de una coledocolitiasis. La figura
corresponde a una colangio-RMN que muestra un coldoco
permeable en una paciente de 36 aos con crisis recurrentes
de dolor abdominal de tipo biliar, sin alteraciones del perfil
heptico y sin dilatacin del rbol biliar (tipo III).
con la administracin de estmulos de la secrecin

biliar y pancretica, con resultados controvertidos.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la disfuncin del EO
es vencer la resistencia que ofrece el EO al flujo
de la bilis o del jugo pancretico al duodeno. Se
ha probado la administracin de frmacos con
accin relajante de la musculatura lisa con pobres
resultados. Slo se aconseja en pacientes con disfunciones de tipo II poco sintomticos y de tipo III
como primera opcin teraputica antes de aplicar
tratamientos invasivos, como es la esfinterotoma,
por sus riesgos. La inyeccin de toxina botulnica ha
mostrado buenos resultados a corto plazo en el 5080% de pacientes y sin complicaciones graves, pero
su efecto transitorio la excluye como tratamiento
definitivo12,13.
La evidencia cientfica disponible sugiere que la
esfinterotoma biliar, sola o asociada a la esfinterotoma pancretica, es el tratamiento ms efectivo
en pacientes con disfuncin del EO seleccionados
685

TABLA 2. Etiologa ms probable, prevalencia (%) de anomala motora (presin basal del EO > 40 mm Hg) y utilidad de la
manometra en los distintos tipos de disfuncin del EO.
Tipo disfuncin
Etiologa probable
P. basal > 40 mm Hg
Manometra
II
III
Orgnica
> 70
Opcional
Orgnica/funcional
50-55
Necesaria
Funcional
10-30
Obligada
Figura 3. Esfinterotoma endoscpica.
trovertido si la doble esfinterotoma debera realizarse en todos los pacientes o slo cuando tras la
seccin del segmento biliar persisten los sntomas.
(figura 3). Su eficacia en la disfuncin biliar tipo I,

que en opinin mayoritaria corresponde a una estenosis orgnica, se estima en un 90-95%, aceptndose que en este subgrupo la indicacin de esfinterotoma es clara. En tales casos, la manometra no
parece til o necesaria para la toma de decisiones
teraputicas3. En el tipo II, los estudios realizados
confirman que la esfinterotoma biliar es un tratamiento eficaz en los pacientes con presin basal del
EO elevada (mayor de 40 mm Hg) y no es superior
al placebo cuando la presin basal es normal14-16.
Por lo tanto, la presin basal elevada tiene, en este
grupo, un valor predictivo de buena respuesta a
largo plazo a la esfinterotoma, con buenos resultados en el 85% de casos. De ah la importancia de
realizar la manometra en este grupo de pacientes
(tabla 2).
Bibliografa
En la disfuncin pancretica la evidencia cientfica

es menor. Los datos disponibles sugieren que la esfinterotoma pancretica o biliar puede beneficiar a
pacientes con pancreatitis recurrente y disfuncin
del EO tipo I y II y que en presencia de un esfnter
pancretico hipertensivo la prctica de una doble
esfinterotoma, biliar y pancretica, parece ofrecer
mejores resultados que la esfinterotoma biliar aislada, con una tasa de xitos del 73%17. Resulta con-
1. Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W,

Sherman S, Toouli J. Functional gallbladder and
sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology
2006;130:1498-509.
2. Elta GH. Sphincter of Oddi dysfunction and bile
duct microlithiasis in acute idiopathic pancreatitis. World J Gastroenterol 2008;14:1023-6.
3. Petersen BT. An evidence-based review of
sphincter of Oddi dysfunction: part I, presen-
686
El tipo III, biliar y pancretico, es el grupo que

ofrece ms dificultades en su diagnstico y en las
decisiones teraputicas. En ellos es imposible diferenciar clnicamente si la causa de los sntomas
es una disfuncin del EO o es la expresin de otros
trastornos funcionales. Adems, la manometra en
este grupo tiene una menor sensibilidad diagnstica para predecir el xito teraputico de la esfinterotoma y la tasa de buena respuesta en pacientes
con presin basal elevada es mucho menor que en
los tipos I y II4.
46. Disfuncin del esfnter de Oddi

tations with objetive biliary findings (types
I and II). Gastrointest Endosc 2004;59:525-34.
4. Petersen BT. Sphincter of Oddi dysfunction,
part 2: Evidence-based review of the presentations, with objective pancreatic findings
(types I and II) and of presumptive type III.
5. Allescher H. Clinical significance of sphincter
of Oddi dyskinesia. Curr Gastroenterol Rep
2003;5:164-170.
6. Sgouros SN, Pereira SP. Systematic review:
sphincter of Oddi dysfunction non-invasive
diagnostic methods and long-term outcome
after endoscopic sphincterotomy. Aliment
7. Ponce J, Pertejo V. Manometra del EO. GH
Continuada 2003;2:271-4.
8. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty
B, Lee JG, Bjorkman DJ et al. Risk factors for
post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.
9. Cheng Ch L, Sherman S, Watkins JL, Barnett
J, Freeman M, Geenen J et al. Risk factors for
post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006;101:13947.
10. Singh P, Das A, Isenberg G, Wong RCK, Sivak MV,
Agrawal D et al. Does prophylactic pancreatic
stent placement reduce the risk of post-ERCP
acute pancreatitis? A meta-analysis of controlled trials. Gastrointes Endosc 2004;60:544-50.
11. Rashdan A, Fogel EL, McHenry L, Sherman
S, Themtik M, L, Lehman A. Improved stent
characteristics for prophylaxis of post-ER-
CP pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol

2004;2:322-9.
12. Wehrmann T, Seifert H, Seipp H, Lembcke B,
Caspary WF. Endoscopic injection of botulinum
toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction.
Endoscopy 1998;30:702-7.
13. Wehrmann T, Schmidt TH, Amdt A, Lembcke
B, Caspary WF, Seifert H. Endoscopic injection
of botulinum toxin in patients with recurrent
acute pancreatitis due to pancreatic sphincter
of Oddi dysfunction. Aliment Pharmacol Ther
2000;14:1469-77.
14. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu
RP. The efficacy of endoscopic sphincterotomy
after cholecystectomy in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction. N Engl J
Med 1989;320:82-87.
15. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Kellow J, Dowsett J, Sacone GT, Evans P et al. Manometry
based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction.
Gut 2000;46:98-102.
16. Craig AG, Toouli J. Esfinterotoma para la disfuncin biliar del esfnter de Oddi. (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd.
17. Park SH, Watkins JL, Fogel EL, Sherman S, Lazzell L, Bucksot L et al. Long-term outcome of
endoscopic dual pancreatobiliary sphincterotomy in patients with manometry-documented
sphincter of Oddi dysfunction and normal pancreatogram. Gastrointest Endosc 2003;57:48391.
687
47
Tumores de la vescula
y vas biliares
Maria Pellis, Antoni Castells
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnic de Barcelona
Tumores benignos de la vescula biliar

Los tumores benignos ms habituales de la vescula biliar son los plipos, que suelen corresponder
a adenomas. Suelen diagnosticarse de forma incidental en una ecografa o en la pieza de reseccin
de la colecistectoma. Al no ser posible asegurar su
benignidad por mtodos no invasivos, se aconseja
el tratamiento quirrgico cuando son mayores de
1 cm.
La colesterolosis o pseudotumor consiste en una
infiltracin de la lmina propia por macrfagos
repletos de colesterol, lo que confiere una imagen
caracterstica de vescula en fresa. En ocasiones
pueden llegar a formarse pseudoplipos (figura 3).
La adenomiomatosis vesicular est caracterizada
por una proliferacin de la mucosa y una hipertrofia de la capa muscular subyacente. No se conoce
su etiologa pero se aduce que puede ser secundaria a una dismotilidad de la vescula por obstruccin
o malfuncionamiento del conducto cstico.
Tumores malignos de la vescula biliar
Reconocer los signos clnicos que permiten

sospechar la presencia de un tumor en las
vas biliares.
Establecer la estrategia ms idnea para

confirmar el diagnstico.

acerca de las pautas actuales de
tratamiento.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Rustgi AK, Crawford JM, eds. Gastrointestinal cancers. 2nd ed. Filadelfia, Saunders,
2003,
2.

Springer, 2004,
3.
AJCC (American Joint Committee on

Cancer) Cancer staging Manual, 7th ed,
Edge, SB, Byrd, DR, Compton, CC, et al
(Eds), Springer, New York 2010. p.201;
211;219;227,
Epidemiologa y clnica
El cncer de la vescula biliar es el quinto cncer
ms comn del tracto digestivo y el ms frecuente
de los tumores del rbol biliar1. Suele aparece en
edades avanzadas y es de tres a cuatro veces ms
frecuente en mujeres que en hombres. Este tumor
se ha asociado a diversos factores como la existencia de litiasis vesicular (80-90% de los pacientes con
cncer presentan colelitiasis), la vescula en porcelana y el hecho de que los conductos pancretico y
biliar presenten una desembocadura comn (figura
1). En el 80% de los casos se trata de un adenocarcinoma, siendo ms raros el carcinoma escamoso,
cistoadenocarcinoma, carcinoma de clulas pequeas y adenoacantomas.
La presentacin clnica de los tumores de la vescula biliar puede desarrollarse en cuatro posibles
escenarios: 1) sospecha clnica por sntomas; 2)
hallazgo incidental con una tcnica de imagen abdominal realizada por otro motivo; 3) hallazgo incidental durante una ciruga de colecistectoma por
presunta patologa benigna; 4) hallazgo incidental
en la pieza quirrgica despus de la colecistectoma simple. La presentacin clnica ms habitual
es indistinguible de la que aparece en la patologa
benigna de la vescula incluyendo el clico biliar y
la colecistitis aguda. De hecho, slo un 50% de los
tumores de vescula son diagnsticados antes de la
Figura 1. La colelitiasis constituye un factor de riesgo para la

aparicin del adenocarcinoma de la vescula biliar.
Figura 2. TC abdominal en el que se observa una neoformacin de la vescula biliar (VB) que infiltra el hgado adyacente
(flechas).
ciruga2. El crecimiento del tumor puede producir

ictericia por obstruccin del conducto heptico
comn. Desafortunadamente, la analtica suele ser
normal en las fases iniciales. Los marcadores tumorales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados pero
no son tiles para el diagnstico ya que carecen de
sensibilidad y especificidad.
estadificacin de las lesiones avanzadas3 (figura 2). La colangiografa endoscpica retrgrada

(CPRE) y percutnea (CTPH) quedan reservadas
para los casos en los que es necesario colocar una
prtesis biliar.
Diagnstico
Los hallazgos de las exploraciones radiolgicas
difcilmente permiten diferenciar las patologas
benigna y maligna de la vescula biliar, salvo en estados avanzados. Por este motivo, el diagnstico
acostumbra a establecerse en el momento de estudiar la pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva
la ecografa, que es el mtodo de eleccin para el
estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se puede identificar algn signo altamente sugestivo de
neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcificacin, masa que protuye a la luz, prdida de
interfase entre la vescula y el hgado o infiltracin
heptica. La ultrasonografa endoscpica (USE)
presenta una alta sensibilidad para la deteccin de
estos tumores y adems permite realizar el estudio de extensin locoregional y puede ser capaz de
predecir la histologa y obtener material citolgico.
La resonancia magntica (RM) y la colangiografa
por resonancia magntica (CRM) permiten diferenciar los tumores benignos y malignos siendo
la RM especialmente til para establecer el grado
de invasin a nivel del ligamento hepatoduodenal,
del marco portal y para el estudio ganglionar. La
tomografa computarizada (TC) permite llegar al
diagnstico y es especialmente necesaria para la
690
La clasificacin de los tumores malignos de la vescula biliar se puede hacer siguiendo la clasificacin
de Nevin descrita en 1976 o la clasificacin TNM,
que es la ms empleada. Est ltima ha sido modificada recientemente de forma que la nueva clasificacin del 2010 incluye los siguientes cambios:
1) se han incluido los tumores del conducto cstico; 2) se diferencian las adenopatas regionales
hiliares (N1) y a distancia (N2); 3) se han reagrupado los estados de forma que la resecabilidad y
el pronstico quedan mejor correlacionados y, 4)
los tumores T4 (localmente irresecables) pasan del
estadio III al IVA.
Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de la vescula biliar
depende de la forma de presentacin y del estudio de extensin. Tres situaciones distintas deben
ser tenidas en cuenta: hallazgo incidental en pieza
de reseccin de una colecistectoma, tumor resecable, o tumor irresecable avanzado. La ciruga es
el nico tratamiento potencialmente curativo por
lo que debe ser la primera opcin a considerar4,5.
Cuando se sospecha su existencia en un paciente
que va a ser sometido a una colecistectoma por
patologa litisica, debe evitarse el abordaje laparocpico ya que se han descrito implantes en los
orificios de los trcares y diseminacin peritoneal.
47. Tumores de la vescula y vas biliares
Figura 3. La colangitis esclerosante primaria, frecuentemente asociada con la colitis ulcerosa, constituye un factor de riesgo para
el desarrollo del colangiocarcinoma. En la figura se observa la imagen endoscpica de un brote grave de colitis ulcerosa y una
colangiorresonancia magntica de una paciente de 37 aos con una colangitis esclerosante primaria. En sta existe una estenosis
corta localizada a nivel del conducto heptico comn (flecha) con discreta dilatacin del rbol biliar intraheptico izquierdo
(VBII). El rbol biliar intraheptico derecho (VBID), as como la va biliar principal (VBP) y la vescula biliar (VB), son normales.
La extensin de la reseccin es controvertida. En

tumores en estadio I (T1N0M0), la colecistectoma
simple es suficiente, siempre que los mrgenes
se encuentren libres de enfermedad. En cambio,
en los tumores T2 y T3 debe acompaarse de una
reseccin no anatmica del lecho heptico (segmentos IV y V) y de linfadenectoma radical de los
territorios periportales, coledocales, hiliares y pancreticos altos, dado que la probabilidad de afectacin ganglionar es del 33% y 69%, respectivamente.
En tumores T4, la supervivencia es tan baja que se
cuestiona la conveniencia de la ciruga. Sin embargo, la mayora de los grupos aconsejan esta opcin
teniendo en cuenta un discreto incremento en la
supervivencia (de 28% hasta 31-65%) a expensas
de una mortalidad peroperatoria aceptable (4%).
Cuando no es posible realizar un tratamiento radical y el paciente presenta ictericia obstructiva, debe
plantearse el drenaje de la va biliar ya sea por va
endoscpica, percutnea o quirrgica6 .
El carcinoma de vescula biliar es resistente a la
mayora de los agentes quimioterpicos. El ms
empleado es el 5-fluoracilo con tasas de respuesta del 5-30%. Los beneficios de la radioterapia son
modestos ya que no se pueden emplear dosis altas
debido a la cercana de estructuras radiosensibles
(hgado, rin y mdula). La braquiterapia y radioterapia externa intraoperatoria podran ser alternativas vlidas pero existen pocos datos hasta la
fecha.
Pronstico
Globalmente, la supervivencia de los pacientes con
neoplasias de vescula biliar es menor del 5% a los
5 aos, con una supervivencia media inferior a 6
meses, ya que la mayora de ellos se diagnostican
en estadios avanzados.
Tumores de va biliar extraheptica

Los tumores benignos de la va biliar son extremadamente infrecuentes e incluyen adenomas, leiomiomas, lipomas, carcinoides, angioleiomiomas y
fibromas. Son indistinguibles de los tumores malignos por lo que deben ser resecados. El presente
691
Figura 5. La colangiorresonancia magntica es, en la actualidad, la tcnica no invasiva de eleccin para el estudio de la
va biliar.
Figura 4. Imagen radiolgica obtenida mediante CPRE de
un colangiocarcinoma perihiliar o tumor de Klastkin, en la
que se observa una estenosis asimtrica a nivel del conducto
heptico comn (flechas) y dilatacin de la va biliar intraheptica.
captulo se centrar en los tumores malignos, ms

concretamente en el colangiocarcinoma.
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en
el epitelio biliar. En Estados Unidos su incidencia es
de 1 caso por 100.000 habitantes1. Segn su localizacin se clasifican en tres tipos: intrahepticos, perihiliares o distales. Los colangiocarcinomas intrahepticos son los ms infrecuentes y se comportan
como tumores primarios hepticos por lo que no se
tratarn en este captulo. Los tumores perihiliares o
de Klatskin son los ms frecuentes y constituyen el
60-80% de los colangiocarcinomas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de
este tipo de tumor son: colangitis esclerosante
primaria7, colitis ulcerosa, quistes coledocales, infeccin biliar por Clonorchis Sinensis y presencia de
coledocolitiasis (figura 4). Hasta en un 30% de los
pacientes con colangitis esclerosante primaria puede detectarse este tumor en la autopsia.
692
La presentacin clnica depende bsicamente de la

localizacin del tumor aunque ms de un 90% de
los casos presentan ictericia obstructiva. Otros sntomas frecuentes son la colangitis (habitualmente
por manipulacin previa de la va biliar), prdida de
peso, dolor abdominal inespecfico, prurito y alteraciones en el perfil heptico.
En el momento del diagnstico, suelen apreciarse
alteraciones del perfil heptico, con elevacin de
la bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa. Las transaminasas pueden encontrarse discretamente aumentadas. Los marcadores
tumorales CEA y CA 19-9 suelen encontrarse elevados, aunque ninguno de ellos posee suficiente
sensibilidad ni especificidad para ser utilizados en
el diagnstico precoz. La primera tcnica de imagen
suele ser la ecografa abdominal. Los hallazgos dependen de la localizacin del tumor. Los de localizacin distal son ms difciles de distinguir y pueden
confundirse con neoplasias primarias pancreticas
o periampulares. Los colangiocarcinomas hiliares
no suelen cursar en forma de masa, sino que tpicamente provocan dilatacin de la va biliar intraheptica y colapso de la extraheptica. La TC puede
ayudar a identificar el tumor y permite la estadificacin del mismo. La CRM es, en la actualidad, la tc-
Figura 6. Prtesis biliar expandible para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva por colangiocarcinoma. En la colangiografa se observa una estenosis neoplsica localizada en el coldoco medio (flechas) con una importante dilatacin del conducto
heptico comn y la vis biliar intraheptica. Tras la realizacin de una esfinterotoma biliar, as como citologa de la estenosis, se
coloc una prtesis expandible como se aprecia en la imagen radiolgica y endoscpica.
nica no invasiva de eleccin para el estudio de la va

biliar, ya que proporciona informacin simultnea
tanto de la anatoma biliar como de la extensin
locorregional8,9 (figura 5). La USE puede ser de gran
utilidad, en especial en los tumores del tercio distal
ya que no solo permite establecer un diagnstico
de sospecha sino que permite realizar el estudio de
extensin locorregional y la obtencin de material
citolgico mediante puncin con aguja fina10. La
colangiografa retrgrada endoscpica y la percutnea, que aos atrs eran las tcnicas de eleccin
para el diagnstico de estos tumores, quedan actualmente reservadas para el tratamiento paliativo
Tipo I
Tipo II
Tipo IIIa
de la ictericia obstructiva mediante la colocacin

de prtesis biliares (figura 7). Actualmente se estn
desarrollando distintos sistemas de colangioscopia
peroral que permiten observar directamente la
va biliar y mejorar el rendimiento diagnstico as
como plantear la posibilidad de tratamientos locales11. Tambin existe una minisonda con un microscopio confocal miniaturizado que permite obtener
imgenes microscpicas (1.000 aumentos) de la
mucosa biliar in vivo. Estos sistemas podran ser de
especial utilidad para el estudio de las estenosis indeterminadas dnde la confirmacin histolgica es
primordial para la toma de decisiones.
Tipo IIIb
Tipo IV
Figura 7. Los tumores perihiliares se han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin de su extensin siguiendo la clasificacin
de Bismuth-Corlette. Las zonas en amarillo indican la extensin del tumor (modificado de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF, et al.
N Engl J Med 1999;341:1368).
693
Figura 8. Imagen endoscpica y radiolgica (CPRE) de un ampuloma. En la imagen de la derecha se observa la dilatacin uniforme de la va biliar extraheptica y del Wirsung.
La clasificacin de los colangiocarcinomas es controvertida y compleja. Los tumores perihiliares, se

han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin
de su extensin y tipo de reseccin quirrgica siguiendo la clasificacin de Bismuth-Corlette (figura
8). El grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ha propuesto una clasificacin
que se correlaciona mejor con el pronstico, pero
que es muy compleja y no tiene en cuenta los conceptos actuales de resecabilidad. Recientemente,
un grupo internacional de trabajo ha diseado un
nuevo sistema que todava ha de ser validado12. En
el 2010, el American Joint Committee on Cancer
(AJCC) revis el sistema TNM para el colangiocarcinoma procurando que ste se ajustase ms a los
criterios de resecabilidad y pronstico. Para ello, ha
separado en dos clasificaciones diferentes los colangiocarcinomas perihiliares y los de la va biliar
distal.
Tratamiento
La resecabilidad viene determinada por la ausencia
de metstasis incluyendo ganglios retropancreticos y paracelacos, ausencia de invasin de los
grandes vasos y posibilidad de realizar una reseccin quirrgica con mrgenes libres. Algunos gru-
694
pos aconsejan realizar una laparotoma exploradora previa a la indicacin de la ciruga con el fin de
descartar diseminacin intraabdominal. La colocacin de una prtesis biliar previo a la ciruga es
controvertido. Mientras algunos grupos consideran
que mejora la ictericia, permite obtener biopsias y
facilita el acceso a la va biliar despus de la ciruga,
otros postulan que favorece la aparicin de complicaciones (colangitis).
El tipo de reseccin depende de la localizacin del
tumor8. En los colangiocarcinomas distales se efecta una duodenopancreatectoma ceflica. sta
debera realizarse en un centro de referencia para
minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
lesiones hiliares, la reseccin debe individualizarse
en funcin de la extensin del tumor. Habitualmente debe efectuarse una reseccin heptica que incluya los segmentos IV y V, amplindola en funcin
de la extensin del tumor con el fin de obtener un
margen de reseccin libre de enfermedad. ste es,
en definitiva, el principal factor pronstico. El trasplante heptico no es una opcin teraputica debido a la elevada tasa de recidivas.
En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar
la va biliar por va endoscpica o percutnea. La
va endoscpica es seguramente ms fcil y segura,

sin embargo en el caso de los tumores proximales
a menudo es ms eficaz el abordaje percutneo.
La complicacin a corto plazo ms frecuente es la
colangitis que se puede evitar administrando antibiticos profilcticos. A largo plazo la complicacin
ms frecuente es la obstruccin de la prtesis ya
sea por progresin tumoral o por detritus biliares
o alimenticios6.
Un nico estudio prospectivo demuestra que la
radioterapia no mejora la supervivencia de estos
pacientes. Asimismo, la quimioterapia no es una
opcin empleada habitualmente ya que no existen
datos que demuestren inequvocamente su eficacia. Por ltimo, se ha sugerido que este tumor sera
sensible a la radioquimioterapia, aunque hasta la
fecha no existe ningn estudio prospectivo que lo
confirme.
Pronstico y prevencin
El pronstico de los tumores biliares es malo. Los
tumores hiliares suelen diagnosticarse en fases
avanzadas cuando ya existe infiltracin heptica,
vascular o metstasis, lo que contraindica la ciruga.
La supervivencia media es de 12-24 meses. Los tumores distales tienen un mejor pronstico con una
supervivencia de 15-25% a los 5 aos.
No se ha demostrado la efectividad del cribado
de este tumor. Sin embargo, en los pacientes con
colangitis esclerosante se aconseja realizar una vigilancia mediante tcnicas de imagen (colangiorresonancia) y determinacin de los niveles sricos de
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos tcnicas es
suficientemente especfica.
Tumores de la papila de Vater

La papila de Vater es un rea anatmica compleja que representa la unin entre el duodeno y
el sistema ductal pancretico y biliar. Aunque su
rea es menor a 1 cm, esta zona tiene la mayor
incidencia de tumoraciones del intestino delgado.
Los tumores pueden ser benignos (adenomas, lipomas, tumores estromales o neuroendocrinos) o
malignos. El presente captulo se centrar en los
ms frecuentes que son los adenomas y adenocarcinomas.
El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en
la papila de Vater. Su incidencia es de 2,9 casos
por milln de habitantes. Se origina en las clulas
de la capa mucosa y sigue una progresin adeno-
ma-carcinoma idntica a la del cncer colorrectal.

Tan slo un 5% de los ampulomas son adenomas
puros. El resto son carcinomas o presentan focos
de degeneracin. Las enfermedades de riesgo
para la aparicin de estos tumores son la poliposis
adenomatosa familiar (60% de ellos presentan un
ampuloma) y el sndrome de Peutz-Jeghers.
La clnica de presentacin habitual es la ictericia
(80%), la prdida de peso (75%) y el dolor abdominal (50%)8. Un tercio de los pacientes presentan
prdidas ocultas de sangre en heces. De forma
ocasional, el tumor se presenta en forma de pancreatitis aguda debida a obstruccin del conducto
de Wirsung o a disfuncin del esfnter de Oddi.
Diagnstico y estadificacin
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen
mostrar un incremento de la concentracin srica
de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubinemia, a medida que el tumor obstruye la va biliar.
No existen marcadores tumorales especficos para
los tumores ampulares. El diagnstico precoz de
este tumor requiere un elevado grado de sospecha clnica. La primera prueba diagnstica ante
un paciente con ictericia obstructiva suele ser la
ecografa abdominal, que, en este caso, pondr
de manifiesto una dilatacin uniforme de todo
el rbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias
o efectuar un cepillado (figura 9). En ocasiones,
sin embargo, se detectan focos aislados de displasia de distinto grado, lo que puede conducir a
un diagnstico falso-negativo. En los tumores que
se originan en la zona intraampular es necesario
realizar una esfinterotoma para poder acceder al
tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la
tcnica ms informativa y ms coste-efectiva para
el diagnstico de estos tumores. Esta tcnica es
capaz de detectar masas superiores a 1 cm, estudiar su relacin con los rganos de vecindad y
descartar metstasis hepticas. La CRM aunque
es una tcnica precisa para el estudio de la va
biliar y permite tambin realizar el estudio de
extensin, es poco sensible para la deteccin de
tumores pequeos intraduodenales. La ultrasonografa endoscpica ha demostrado ser la tcnica
ms precisa para la deteccin de estos tumores
(incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el
estudio de extensin locorregional, ya que establece el grado de afectacin de las capas de la pared e informa sobre la presencia de adenopatas o
afectacin de estructuras vecinas10,13-15.
695
Figura 9. La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin de los tumores ampulares
y del colangiocarcinoma distal. a) Campo operatorio; b) Incisin sobre el pncreas.
Tratamiento
La reseccin local de los tumores ampulares est
reservada para los adenomas benignos, tumores
neuroendocrinos y adenocarcinomas superficiales
(T1N0M0) o cuando el riesgo quirrgico es demasiado elevado. En el caso de los adenocarcinomas,
la USE es la tcnica de eleccin para discernir aquellos que podran ser candidatos a tratamientos locales. Sin embargo, teniendo en cuenta que hasta
un 10% de los tumores en estadio T1 presenta diseminacin ganglionar, la mayora de grupos prefieren optar por el tratamiento quirrgico radical
para minimizar el riesgo de recidiva local. Los tratamientos locales pueden efectuarse por va endoscpica mediante polipectoma cuando se trata de
un plipo adenomatoso pediculado, o papilectoma
cuando se trata de un plipo sesil. Estas tcnicas
slo permiten realizar una reseccin local, presentan un riesgo de reseccin incompleta no despreciable y adems, a menudo, no logran obtener una
nica pieza de reseccin para poder establecer los
mrgenes con seguridad. Otra posibilidad es la ampulectoma quirrgica que consiste en resecar el
tumor incluyendo la pared duodenal y la desembocadura de los conductos biliopancreticos. La duodenotoma se reconstruye y los conductos se reimplantan en el duodeno. El riesgo de recidiva local
no es despreciable por lo que se aconseja un seguimiento endoscpico anual con toma de biopsias.
La duodenopancreatectoma ceflica (intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin16.
Esta incluye colecistectoma, reseccin del conduc-
696
to heptico comn por debajo de la bifurcacin,

transeccin de la porcin del pncreas situada a
la izquierda de los vasos mesntericos superiores,
reseccin de 15 cm de yeyuno a partir del ngulo
de Treitz y linfadenectoma completa de las regiones perimesentricas, portales y adyacentes a la
arteria heptica comn, aorta y vena cava inferior.
Habitualmente se realiza una variante de esta intervencin en la que se preservan 2-3 cm del duodeno
postpilrico, con lo que se evita la reseccin gstrica (preservacin pilrica), disminuyendo con ello la
morbimortalidad asociada. En centros de referencia, esta intervencin se asocia a una mortalidad
inferior al 5% y una morbilidad del 25-50%, sobretodo a expensas de fstulas pancreticas (figura 10).
Hasta la fecha existen pocos datos en la literatura
que demuestren la utilidad de la quimioterapia y de
la radioterapia. Al ser una patologa poco frecuente
es difcil realizar estudios prospectivos aleatorizados para evaluar su eficacia. Sin embargo, si se extrapolan los resultados obtenidos en pacientes con
cncer de pncreas, parece que estos tratamientos
podran ser tiles en pacientes con tumores irresecables. Los frmacos ms empleados son 5-fluoruracilo, mitomicina y doxorrubicina.
En ms del 85% de los pacientes es posible realizar tratamiento quirrgico con intencin curativa. En los tumores no resecables por afectacin
metastsica o vascular est indicado efectuar una
derivacin biliar, siendo la va endoscpica la ms
recomendable6.

Pronstico y seguimiento
En los pacientes con enfermedad irresecable, el
pronstico es similar al del cncer de pncreas, con
una supervivencia media de 5-9 meses. Sin embargo, cuando puede efectuarse la reseccin, la supervivencia a los 5 aos oscila entre el 25 y el 55%.
Los factores de mal pronstico establecidos en la
mayora de estudios son la afectacin adenoptica,
la presencia de afectacin del margen de reseccin
y el grado de diferenciacin tumoral.
Bibliografa
1. Randi G, Malvezzi M, Levi F et al. Epidemiology
of biliary tract cancers: an update. Ann Oncol
2009;20:146.
2. Duffy A, Capanu M, Abou-Alfa GK et al. Gallbladder cancer (GBC): 10-year experience at
Memoral Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC). J Surg Oncol 2008;98:485.
3. Gore RM, Yaghmai V, Newmark GM, Berlin JW,
Miller FH. Imaging benign and malignant disease of the gallbladder. Radiol Clin North Am
2002;40:1307-23
4. Onoyama H, Ajiki T, Takada M, Urakawa T,
Saitoh Y. Does radical resection improve the
survival in patients with carcinoma of the gallbladder who are 75 years old and older? World
J Surg 2002;26:1315-8.
5. Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K. Radical second
resection provides survival benefit for patients
with T2 gallbladder carcinoma first discovered
after laparoscopic cholecystectomy. World J
Surg 2002;26:867-71.
6. Piol V, Castells A, Bordas JM, Real MI, Llach J,
Montana X et al. Percutaneous self-expanding
metal stents versus endoscopic polyethylene
endoprostheses for treating malignant biliary
obstruction: randomized clinical trial. Radiology 2002;225:27-34.
7. Burak K, Angulo P, Pasha TM, Egan K, Petz J, Lindor KD. Incidence and risk factors for cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis.
8. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, Rosenberg WM, Taylor-Robinson SD, Thillainayagam AV, Thomas HC, Thursz MR, Wasan H; British Society of Gastroenterology. Guidelines for
the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma: consensus document. Gut 2002;51:7-9.
9. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005;
366:1303.
10. Fernndez-Esparrach G, Gins A, Snchez M,
Pags M, Pellis M, Fernndez-Cruz L, LpezBoado MA, Quint L, Navarro S, Sendino O, Crdenas A, Ayuso C, Bordas JM, Llach J, Castells
A. Comparison of endoscopic ultrasonography
and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases: a prospective study. Am J Gastroenterol
2007;102:1632-9.
11. Choi HJ, Moon JH, Ko BM, Min SK, Song AR, Lee
TH, Cheon YK, Cho YD, Park SH. Clinical feasibility of direct peroral cholangioscopy-guided
photodynamic therapy for inoperable cholangiocarcinoma performed by using an ultra-slim
upper endoscope (with videos). Gastrointest
Endosc 2011;73:808-13.
12. DeOliveira ML, Schulick RD, Nimura Y, Rosen
C, Gores G, Neuhaus P, Clavien P. New Staging
System and a Registry for perihilar cholangiocarcinoma. Hepatology 2011;53:1363-68.
13. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson I, Daly JM.
Comparison of linear array endoscopic ultrasound and helical computed tomography for
the staging of periampullary malignancies. Ann
Surg Oncol 2003;10:890.
14. Martin JA, Haber GB. Ampullary adenoma: clinical manifestations, diagnosis, and treatment.
Gastrointest Endosc Clin N Am 2003;13:649-69.
15. Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Gins MA et al. Preoperative staging
and tumor resectability assessment of pancreatic cancer. Prospective study comparing
endoscopic ultrasonography, helical computed
tomography, magnetic resonance imaging and
angiography. Am J Gastroenterol 2004;99:492501.
16. Sommerville CA, Limongelli P, Pai M, Ahmad
R, Stamp G, Habib NA, Williamson RC, Jiao LR.
Survival analysis after pancreatic resection for
ampullary and pancreatic head carcinoma: an
analysis of clinicopathological factors. J Surg
Oncol 2009;100:651.
697
SECCIN 6
HGADO
48
Datos de laboratorio:
pruebas hepticas alteradas
Luis Corts, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatra
Las alteraciones del perfil heptico constituyen

una de las anomalas ms frecuentemente observadas, tanto en los pacientes que son asistidos en el mbito hospitalario, como en las consultas de atencin primaria. En el ltimo caso,
es muy frecuente que las alteraciones del perfil
heptico constituyan un hallazgo casual en un
paciente asintomtico o que consulta por sntomas banales o inespecficos, pudiendo detectarse hasta en aproximadamente en el 8-10% de
los anlisis rutinarios realizados. En el mbito
hospitalario, las anomalas de la funcin heptica suelen tener connotaciones distintas y, a
menudo, aparecen en el contexto de condiciones clnicas bien definidas (tabla 1). Discernir el
origen de las anomalas de la funcin heptica
obliga a centrar la atencin en tres claves importantes: 1) la magnitud de la alteracin; 2) la
duracin del problema y 3) el contexto clnico en
el que aparecen. De acuerdo con la mayora de
los autores1, este ltimo tiene una importancia
primordial dado que la elevacin de transaminasas en el suero constituye un hecho inespecfico propio de numerosas condiciones clnicas.
Es importante, por consiguiente, consignar las
circunstancias que acompaan a su descubrimiento. Un ejemplo que ilustra la importancia
de estas tres claves es el de un paciente que permanece ingresado en una unidad de cuidados
intensivos y que presenta un estado de colapso
cardiocirculatorio que conduce a un estado de
hipoxia y necrosis hepatocelular aguda. En una
situacin de este tipo se produce una elevacin
muy marcada de la actividad aminotransferasa
(> 40-50 veces el rango superior de la normalidad) que tiende a retornar a la normalidad en
un intervalo corto de tiempo. La magnitud en la
elevacin de las transaminasas, su duracin (2-3
das) y las circunstancias en las que aparece el
trastorno (shock) permiten orientar la etiologa
del problema hacia una hepatitis isqumica.
Ayudar al mdico prctico a interpretar

las anomalas de laboratorio ms
frecuentemente observadas en el perfil
heptico.
Proporcionar una gua prctica y costeefectiva para investigar el origen de

una elevacin crnica y moderada de
transaminasas.
Adquirir un conocimiento bsico de

algunas condiciones clnicas inusuales que
pueden alterar el perfil biolgico heptico.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Kaplan MM. Approach to the patient with

abnormal liver function tests. UpToDate
2010.
2.
Snchez Tapias JM. El enfermo con

hipertransaminasemia. Interpretacin y
actitud a seguir. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F.
Principios Bsicos de Gastroenterologa
para Mdicos de Familia. 2 edicin. Jarpyo
Editores. Madrid, 2002: 511-526.
3.
Green RM, Flamm S. AGA technical review

on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology 2002; 123:13671384.
Qu entendemos por pruebas hepticas

alteradas?
Los trminos de pruebas hepticas alteradas o alteracin de las pruebas de funcin heptica (PFH) tienen
una gran difusin tanto en la prctica clnica habitual como en la literatura mdica. No obstante estas expresiones son imprecisas y pueden conllevar
H G A D O 701
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse
pruebas hepticas alteradas.
Descubrimiento accidental en el curso de un anlisis
rutinario, una donacin de sangre o un estudio preoperatorio.
Enfermos en los que se ha solicitado una analtica

por presentar sntomas banales o inespecficos.
Enfermos con hepatitis aguda asociada a la presencia

de marcadores virales.
Elevacin de transaminasas asociada al consumo de
frmacos, productos de herboristera o contacto con

txicos industriales.
Enfermos remitidos por presentar ictericia y/o colangitis aguda.
Alteraciones descubiertas en el contexto de otras

situaciones clnicas:
Alcoholismo.
Enfermedades metablicas: obesidad, diabetes, enfermedad tiroidea o suprarrenal.
Coexistencia con enfermedad autoinmune.
Coexistencia con enfermedad sistmica o
hematolgica.
Enfermedad celaca.
Enfermedades infecciosas.
Problemas cardiocirculatorios.
Miopatas.
Embarazo.
Adaptado de Snchez Tapias, JM. El enfermo con
hipertransaminasemia. Actitud a seguir. En: Miguel
A. Montoro et al, ed. Principios Bsicos de Gastroenterologa. Jarpyo. Madrid. 2002: 511-526.
a errores conceptuales debido a que las PFH no reflejan con precisin la funcin del hgado, pueden
estar alteradas por enfermedades extrahepticas o
pueden ser normales en pacientes con hepatopata avanzada. A pesar de sus limitaciones son ampliamente utilizadas en la prctica clnica ya que:
1) Proporcionan un mtodo no invasivo para la
deteccin de enfermedades hepticas, 2) Pueden
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamientos (por ejemplo los inmunosupresores en la hepatitis autoinmune) o monitorizar la evolucin de
las enfermedades del hgado, 3) Pueden ayudar a
establecer valores pronsticos de hepatopatas crnicas como es el caso de la clasificacin de ChildPugh, la determinacin del MELD o los ndices de
fibrosis heptica.
702
Las PFH engloban a una serie de determinaciones

analticas, frecuentemente utilizadas en la prctica
clnica, tales como las aminotransferasas, enzimas
de colostasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa), bilirrubina, tiempo de protrombina y albmina, representando estos dos ltimos
parmetros una aproximacin a la funcin sinttica
del hgado. A continuacin vamos a describir brevemente sus caractersticas ms importantes:
Aminotransferasas sricas o transaminasas: las enzimas ms frecuentemente determinadas son
la alanino aminotrasferasa (ALT o transaminasa
glutmico pirvica srica SGPT) y la aspartato
aminotransferasa (AST o transaminasa glutmico oxalactica srica SGOT). Mientras que
la ALT se encuentra predominantemente en el
parnquima heptico, la AST se encuentra en
diferentes localizaciones adems del hgado tales como el miocardio, el msculo esqueltico,
pncreas y pulmones, siendo por lo tanto menos especfico que la ALT para enfermedades
hepticas. La elevacin de los niveles sricos de
transaminasas suele indicar una lesin o necrosis de los hepatocitos; no obstante la magnitud
de dicha elevacin no se correlaciona con la gravedad o extensin de la misma y generalmente
no tiene un valor pronstico.
El cociente srico AST/ALT suele tener un valor
de 0,8. En algunas ocasiones la variacin del
mismo puede sugerirnos un determinado origen, de tal manera que la presencia de una relacin AST/ALT de al menos 2:1 es sugestiva de
hepatopata alcohlica, y una relacin AST/ALT >
1 puede sugerir la presencia de cirrosis heptica
establecida en pacientes con hepatopata crnica viral.
Enzimas de colostasis (fosfatasa alcalina FA y
gammaglutamiltranspeptidasa GGT). Mientras que la GGT es una enzima presente en los
hepatocitos y epitelio biliar, la FA se localiza en
el hgado, hueso, intestino y placenta, de manera que su elevacin puede ser producto de
la alteracin en dichos territorios o por un gran
estmulo de los mismos, como ocurre en las mujeres embarazadas en las que pueden doblarse
sus valores o en los adolescentes en crecimiento que pueden triplicar los valores normales
sricos. Tal como se menciona ms adelante, la
utilidad de la determinacin de ambas enzimas
proviene del hecho bien documentado de que
48. Datos de laboratorio: pruebas hepticas alteradas

una elevacin simultnea de ambas refleja un
estado de colestasis
La bilirrubina es un producto de la degradacin
en el catabolismo de la hemoglobina que est
presente en el suero de manera no conjugada
(bilirrubina indirecta, liposoluble), o conjugada (bilirrubina directa, hidrosoluble) una vez
metabolizada en el retculo endoplsmiso liso
del hepatocito debido a la intervencin de la
glucuroniltransferasa. El origen de su elevacin
puede deberse a etiologas y mecanismos muy
dispares, que engloban desde alteraciones en
la captacin y transporte intrahepatocitario del
pigmento, problemas en la glucuronoconjugacin o alteraciones en la excreccin.
El tiempo de protrombina nos aporta informacin
acerca de la funcin sinttica del hgado ya que
depende de la actividad de los factores de coagulacin de la va extrnseca (II, V, VII y X) sintetizados en el hgado. El diagnstico diferencial
de una prolongacin del tiempo de protrombina
incluye: 1) La investigacin del dficit de vitamina K que puede ser motivada por malnutricin,
malabsorcin intestinal (incluido el dficit de sales biliares secundario a una obstruccin biliar)
o uso de antibiticos. 2) Tratamiento anticoagulante oral. 3) Coagulopata de consumo o dficit
congnito de los factores de coagulacin. En los
casos de insuficiencia heptica aguda, puede
valorarse la funcin sinttica del hgado midiendo el tiempo de protrombina o controlando los
niveles de factor VII al tener una semivida ms
corta que el resto de factores de coagulacin.
La albmina es una protena sintetizada por el hgado con una vida media de 20 das por lo que
no es til como indicador de sntesis heptica en
el fallo heptico agudo. Los niveles de albmina pueden estar disminuidos en pacientes con
cirrosis heptica, no obstante existen otras muchas causas extrahepticas que pueden afectar
sus niveles sricos, tales como la desnutricin,
neuropatas, enteropatas pierdeprotenas, sndrome nefrtico o trastornos hormonales. Por
dicho motivo la hipoalbuminemia no es un indicador especfico de disfuncin heptica aunque
puede utilizarse como indicador pronstico en
los pacientes con cirrosis heptica
Aproximacin al paciente con pruebas

hepticas alteradas
Historia clnica
La historia clnica constituye, sin duda, la parte ms
importante en la evaluacin del paciente con pruebas hepticas alteradas2. De hecho, la investigacin
de estos pacientes debe iniciarse con una anamnesis exhaustiva (tabla 2). Mencin especial requieren
las siguientes consideraciones:
La edad y sexo del enfermo. Algunas entidades,
como la hepatitis aguda de etiologa vrica o
autoinmune o la propia enfermedad de Wilson,
son ms frecuentes en pacientes de menos de
30 aos. Otras, como la colestasis que acompaa a la obstruccin del coldoco por litiasis
o cncer de la regin ampular, suelen incidir en
TABLA 2. Anamnesis en la investigacin del paciente con

pruebas hepticas alteradas.
Edad y sexo.
Profesin u ocupacin.
Alergias.
Frmacos o productos de herboristera.
Ingesta de alcohol.
Hbitos sexuales.
Drogadiccin.
Antecedentes mdico-quirrgicos con riesgo de
transmisin nosocomial.
Intervenciones quirrgicas.
Procedimientos endoscpicos.
Transfusin de sangre o hemoderivados.
Tatuajes, piercings o acupuntura.
Antecedentes familiares de hepatopata o enfermedad autoinmune
Enfermedades sistmicas conocidas

Endocrinometablicas: diabetes, obesidad,
enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
Hematolgicas: policitemia vera, anemia hemoltica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad.
Conectivopatas: poliarteritis nodosa, etctera
Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q,
SIDA.
Enfermedad autoinmune.
Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
Sntomas asociados: ictericia, coluria, acolia, prurito,
fiebre, rush, artromialgias, anorexia, prdida de peso.
703
Seccin 6. Hgado
edades ms avanzadas. La cirrosis biliar primaria es mucho ms frecuente en la mujer. Otras
enfermedades causantes de colestasis crnica,
como la colangitis esclerosante primaria, inciden con mayor frecuencia en el sexo masculino.
Hbitos txicos y/o conductas de riesgo. El consumo crnico de alcohol se halla implicado en una
proporcin importante de pacientes en los que
se detectan anomalas biolgicas que reflejan
dao necroinflamatorio heptico. Un consumo
diario de 60-80 g de alcohol en el varn y de 2040 g en la mujer durante un perodo de 10-12
aos puede ser suficiente para producir un dao
heptico irreversible. Igualmente importante es
interrogar al paciente acerca del consumo ilcito
de drogas por va endovenosa o intranasal, as
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisin de virus
hepatotropos.
Profesin u ocupacin. Es importante consignar
cualquier detalle que pueda proporcionar pistas en relacin con posible toxicidad derivada
del contacto con metales pesados, tetracloruro
de carbono o disolventes orgnicos, a menudo
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
txicas.
Antecedentes mdico-quirrgicos. El antecedente de transfusin de sangre o hemoderivados,
hemodilisis, as como los antecedentes de procedimientos quirrgicos o endoscpicos, acupuntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan
implicados en la inoculacin de virus causantes
de hepatitis crnica. Particular inters tiene el
conocimiento de enfermedades metablicas. La
obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encontradas con frecuencia en el enfermo con esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). La disfuncin
tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
su vez, explicar una elevacin de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igualmente el padecimiento de cualquier enfermedad de naturaleza infecciosa o hematolgica,
miopatas o conectivopatas, as como la existencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
de cualquiera de estas entidades debera centrar
la atencin del clnico sobre una posible relacin
patognica entre la enfermedad sistmica y las
alteraciones biolgicas detectadas (figs. 1 y 2).
Deben incluirse en este apartado las enfermedades autoinmunes, dada la frecuente asociacin
entre este tipo de entidades.
Frmacos. El listado de frmacos capaces de
provocar alteraciones en las pruebas de funcin heptica es muy amplio y casi la prctica
totalidad de los mismos puede alterar la biologa heptica, bien sea por un mecanismo de
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
metablica (dosis independiente). Es muy importante, por tanto, reflejar en el expediente
clnico del enfermo cualquier medicamento de
uso frecuente o continuado, especificando el
momento en que se inici la toma del frmaco,
la dosis, principio activo y va de administracin.
En este apartado deben incluirse los productos
de herboristera, cuya inocuidad debe ser
cuestionada dada la creciente incidencia de casos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comunicados en la literatura mdica3.
El conocimiento de cualquier enfermedad sistmica debera centrar la atencin del clnico sobre una posible relacin patognica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil heptico.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares
(cortesa de la Dra. Morandeira).
704
Figura 2. Leishmaniasis con afectacin del hgado (cortesa

del Dr. Vera).

Sntomas asociados. La presencia de determinados sntomas puede proporcionar claves importantes para la orientacin diagnstica. As, la
aparicin de artromialgias o de un rush cutneo
que precede a un cuadro de ictericia debe sugerir hepatitis vrica o txico-medicamentosa. Sin
embargo, cuando la ictericia viene precedida de
dolor de instauracin aguda en el hipocondrio
derecho, fiebre y escalofros, el diagnstico de
mayor probabilidad es la colangitis aguda secundaria a la presencia de una litiasis coledocal.
La presencia de anorexia es caracterstica de los
estados necroinflamatorios de evolucin aguda,
incluyendo la hepatitis viral, medicamentosa o
alcohlica. Cuando la anorexia se asocia a una
prdida de peso significativa, el diagnstico sugerido es el de un proceso neoplsico que asienta en el propio hgado (por ej., hepatocarcinoma
injertado sobre una hepatopata crnica), en las
vas biliares (por ej., colangiocarcinoma) o en
el pncreas. En el ltimo caso el perfil heptico
alterado suele reflejar una reduccin del flujo
biliar debido a la presencia de un obstculo que
impide la llegada de bilis al duodeno. La fiebre
es un signo que limita el espectro de posibilidades diagnsticas. Ya se ha mencionado la importancia de este signo en la sospecha de colangitis
secundaria a coledocolitiasis, un problema cuya
incidencia ha experimentado un crecimiento
exponencial en la ltima dcada, particularmente entre ancianos con o sin antecedentes
de colecistectoma. La aparicin de fiebre de
bajo grado es comn en la hepatitis aguda de
etiologa vrica o alcohlica, en el hepatocarcinoma y en una miscelnea de enfermedades

sistmicas que pueden originar granulomas en
el hgado, tanto en el enfermo inmunocompetente, como en el husped inmunodeprimido
(por ej., sarcoidosis, tuberculosis, fiebre Q, linfoma). La historia clnica debe reflejar, a su vez,
cualquier cambio de coloracin de la orina o de
las heces. La presencia de coluria o de acolia (o
hipocolia) refleja, por regla general, la existencia
de una colestasis (figs. 3 y 4). Discernir su origen
intra o extraheptico tiene una importancia crucial (vese ms adelante). Mencin especial tiene la existencia de prurito, un sntoma que debe
sugerir colestasis de curso prolongado (por ej.,
cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante),
colestasis propia del embarazo (tercer trimestre)
o inducida por frmacos (por ej., anovulatorios).
El prurito puede aparecer en el paciente con enfermedad de Hodgkin con repercusin heptica
por un mecanismo distinto de la colestasis.
Examen fsico
La exploracin fsica puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sistmica que
altera la biologa heptica.
Especial inters tienen las siguientes consideraciones:
La presencia de emaciacin muscular o signos
de malnutricin sugiere siempre malignidad o
Figuras 3 y 4. La presencia de coluria en un paciente con

pruebas hepticas alteradas refleja, por lo general, la
presencia de una dificultad para la excrecin del pigmento
biliar y su posterior filtrado glomerular. La figura corresponde
a un paciente con una colestasis extraheptica debida a la
compresin del coldoco por un tumor en la cabeza del
pncreas. Obsrvese la ictericia conjuntival y la coloracin
de la orina.
705
Seccin 6. Hgado
una enfermedad degenerativa del hgado en un
estado avanzado (por ej., cirrosis) (captulo 50).
Los denominados estigmas de hepatopata crnica, incluyendo la presencia de ginecomastia,
eritema palmar, telangiectasias y spiders o araas
vasculares (dilataciones vasculares a partir de una
arteriola central que adopta la forma de una araa), as como el signo de Cruveilhier-Baumgarten
permiten sospechar el padecimiento de una hepatopata crnica con hipertensin portal (fig. 5).
Otros signos, como la contractura de Dupuytren, la hipertrofia de partida o la atrofia testicular pueden orientar a la cirrosis heptica de
etiologa alcohlica (fig 6).
La presencia de ictericia es compatible tanto
con la presencia de una enfermedad que llega a
comprometer la funcin hepatocelular (por ej.,
hepatitis alcohlica o cirrosis avanzada), como
con cualquier enfermedad que deteriora los
mecanismos de excrecin o drenaje biliar, bien
se trate de entidades puramente parenquimatosas (por ej., cirrosis biliar primaria), como de
procesos que afectan a las vas biliares extrahepticas (por ej., cncer de cabeza de pncreas).
En el ltimo caso, resulta muy orientativa la
palpacin de una vescula distendida e indolora
que se desplaza bien con los movimientos respiratorios (signo de Courvoisier-Terrier). Este
signo puede no aparecer si las paredes de la
vescula han perdido su elasticidad como ocurre
en los casos de escleroatrofia, que acompaa a
la colecistitis crnica secundaria a litiasis biliar.
En las colestasis de curso crnico es caracterstica la presencia de lesiones de rascado y la aparicin de depsitos lipdicos en el ngulo interno
de los ojos (xantomas y xantelasmas).
Es esencial la bsqueda intencionada de adenopatas, especialmente cuando el perfil heptico
alterado es consistente con una colestasis anictrica (elevacin de fosfatasa alcalina y GGT con
bilirrubina normal). Este patrn puede aparecer, entre otras circunstancias, en el hgado metastsico. La presencia de una adenopata supraclavicular izquierda (ganglio de Virchov) o de
un ganglio periumbilical (ndulo de la hermana
Mara Jos) sugieren la presencia de un cncer
gstrico avanzado como primera posibilidad.
La exploracin del abdomen puede aportar informacin de gran valor para descifrar la etiologa de las alteraciones del perfil heptico. El
706
Figura 5. Las araas vasculares spider son dilataciones

vasculares a partir de una arteriola central que adoptan esta
forma peculiar.
clnico debe centrar su atencin sobre el tamao y caractersticas del hgado, la presencia o
ausencia de esplenomegalia y la coexistencia de
masas abdominales, semiologa de ascitis y/o
circulacin colateral.
La palpacin de una hepatomegalia difusamente
dolorosa de superficie lisa y consistencia turgente sugiere la presencia de un hgado congestivo.
En tal caso, la presencia de un reflujo hepatoyugular positivo (marcada ingurgitacin yugular al
comprimir el rea heptica) debe sugerir insuficiencia cardiaca derecha o congestiva (por ej.,
pericarditis constrictiva). La ausencia de reflujo
hepatoyugular en un paciente con hepatomegalia sensible y congestiva es compatible con un
bloqueo del drenaje de las venas suprahepticas
por trombosis (sndrome de Budd-Chiari). Ello
puede ocurrir con mayor probabilidad en el paciente con policitemia vera o hemoglobinuria
paroxstica nocturna, as como en la mujer embarazada o que toma anovulatorios.
La presencia de una hepatomegalia dolorosa
de superficie nodular o irregular debe sugerir la
Figura 6. Contractura de Dupuytren en ambas manos de un

paciente con cirrosis heptica de etiologa enlica.

presencia de un tumor primario o metastsico
en el hgado.
Cuando la hepatomegalia no es dolorosa las
posibilidades diagnsticas son distintas en funcin del carcter liso o irregular de su superficie.
En el primero de los casos deben incluirse las
enfermedades granulomatosas del hgado y las
anomalas por depsito (por ej., esteatosis, glucogenosis o amiloidosis). En el segundo de los
casos (superficie irregular), deben plantearse
como opciones ms plausibles la cirrosis heptica y el hgado metastsico (fig. 7).
Finalmente, en el paciente con pruebas hepticas alteradas, la existencia de hepatomegalia
proporciona una clave importante para el diagnstico cuando sta se asocia a otros sntomas o
signos, entre ellos la presencia de fiebre, ascitis
o esplenomegalia.
La presencia de fiebre constituye una pista
importante, dado que el hgado acta, en ocasiones, como caja de resonancia de un proceso
sistmico de naturaleza granulomatosa (sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin) o genuinamente infecciosa (tuberculosis, brucelosis, fiebre Q). En estos casos, la fiebre es un exponente
del cuadro sptico y la hepatomegalia, un signo
de afectacin secundaria del hgado. Ya se ha
mencionado la importancia de este sntoma en
el enfermo con SIDA. En tal caso deben entrar
en consideracin otras infecciones oportunistas: Mycobacterium avium, Citomegalovirus,
Coxiella burnetti (fiebre Q) y Candida albicans,
entre otros.
La esplenomegalia es un signo del examen fsico
que es ms fcil de obtener con el paciente en
decbito lateral derecho. Su presencia es tpica
del enfermo con cirrosis heptica e hipertensin
portal, que presenta, a su vez, signos de hiperesplenismo. Entre la poblacin de inmigrantes,
no puede olvidarse la consideracin diagnstica
de un paludismo (esplenomegalia tropical) o de
una esquistosomiasis, una entidad que causa
hipertensin portal con una frecuencia similar a
la cirrosis heptica en determinadas reas geogrficas.
Finalmente es importante consignar la presencia de ascitis. Su presencia viene sugerida por
el signo de la oleada o por la existencia de una
matidez a la percusin que cambia con los decbitos. En nuestro medio, la aparicin de asci-
Figura 7. Metstasis hepticas visibles en la tomografa

computarizada del abdomen.
tis constituye con frecuencia el primer signo de

descompensacin de una cirrosis heptica hasta
entonces insospechada. La carcinomatosis peritoneal es la segunda causa de ascitis en nuestro
medio y, a menudo, tiene su origen en la extensin peritoneal de un tumor gastrointestinal o
del aparato genital femenino. Este diagnstico
debe ser firmemente considerado cuando el resultado del anlisis del lquido asctico obtenido
por paracentesis muestra un gradiente seroasctico de albmina (diferencia entre la concentracin srica de albmina y la del lquido asctico)
inferior a 1 (fig 8).
Figura 8. Imagen de un tumor de la cola pancretica asociado

a la presencia de lquido libre periheptico y periesplnico
(ascitis). El anlisis del lquido asctico mostraba un gradiente
seroasctico de albmina < 1, caracterstico de carcinomatosis.
Despus de la historia clnica y el examen fsico, el
clnico debe centrar su atencin en el tipo de anomala biolgica detectada en las determinaciones
707
Seccin 6. Hgado
analticas. Desde un punto de vista didctico y tambin desde un punto de vista acadmico, resulta
til clasificar el caso en cinco categoras en funcin
de la magnitud de la alteracin y del patrn bioqumico dominante:
Patrn predominante de citlisis en el rango de
necrosis hepatocelular aguda.
Elevacin moderada de transaminasas de curso
crnico y recurrente.
Elevacin aislada de bilirrubina.
Hepatitis txica
En este epgrafe deberan incluirse, no solamente
los frmacos capaces de provocar dao hepatocelular por un mecanismo de toxicidad directa, dependiente de la dosis (por ej., paracetamol), o por
un mecanismo idiosincrsico, independiente de la
dosis (por ej., tuberculostticos, antiepilpticos,
AINEs)4 , sino tambin determinados productos de
herboristera que contienen alcaloides de pirrolicina (t de Jamaica), txicos industriales como el cloruro de vinilo o amatoxinas altamente hepatotxicas como las contenidas en la Amanita phalloides.
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina y/o GGT.
Hepatitis alcohlica
Patrn predominante de colestasis.
La hepatitis alcohlica aguda constituye un ejemplo

de dao necroinflamatorio agudo que, sin embargo, no suele cursar con una elevacin marcada de
la actividad aminotransferasa (fig. 9). De hecho, el
nivel de AST rara vez se eleva por encima de 300
ui/L. No es infrecuente que el paciente manifieste
un cuadro de dolor en hipocondrio derecho, fiebre
(38-38,5 C) y leucocitosis (75%). Estos signos podran sugerir el padecimiento de una colangitis secundaria a una litiasis coledocal. Este hecho podra
aadir dificultades al diagnstico, particularmente
cuando el paciente niega el consumo crnico de
alcohol y el clnico carece de esta importante informacin epidemiolgica. Algunos datos apoyan de
forma tpica el diagnstico de hepatitis alcohlica:
1) la presencia de una relacin AST/ALT al menos de
2:1 (en las hepatitis vricas o txicomedicamentosas, la ALT suele ser superior a la AST). 2) Una elevacin marcada de GGT, un signo inespecfico pero de
indudable valor en un contexto clnico apropiado.
3) La elevacin del VCM de los hemates, expresin
del dficit de cido flico que acompaa a los estados de alcoholismo crnico.
Patrn predominante de citlisis

en el rango de una necrosis
hepatocelular aguda
En esta categora se incluyen aquellos pacientes
que muestran una marcada elevacin de la actividad aminotransferasa. Incrementos en los niveles
de aspartato-aminotransferasa (AST) y de alaninoaminotransferasa (ALT) por encima de 15-20 veces
el rango superior de la normalidad, sugieren el
padecimiento de una hepatitis aguda. No es infrecuente que esta elevacin pueda superar, incluso,
50 veces el nivel normal. A menudo, este incremento se asocia a una elevacin simultnea de
los enzimas de colestasis como fosfatasa alcalina
y GGT e incluso de la bilirrubina, de tal modo que
el paciente puede presentar ictericia franca. Este
rasgo, sin embargo, no es necesario para estimar
la presencia de un dao necroinflamatorio intenso.
Una situacin de este tipo debe hacer pensar en las
siguientes posibilidades:
Hepatitis vrica aguda

No siempre existe un ambiente epidemiolgico
sugestivo de contagio o inoculacin de virus hepatotropos, por lo que resulta obligado realizar una
investigacin serolgica para descartar esta enfermedad, salvo que el contexto clnico oriente desde
el principio hacia una etiologa distinta. En el momento actual el despistaje de una hepatitis vrica
debera incluir a los virus de las hepatitis A, B, C, D
y E (el captulo 49 muestra una gua para la correcta
interpretacin de los marcadores serolgicos de las
hepatitis vricas).
708
Figura 9. Hepatitis alcohlica aguda. La imagen muestra

signos de necrosis e infiltracin polimorfonuclear centrolobulillar asociada a esteatosis en el citoplasma de los hepatocitos
(cortesa del Dr. Vera).

Hepatitis isqumica
Los estados de bajo gasto que acompaan a situaciones de hipotensin prolongada (shock sptico o
hipovolmico), o insuficiencia cardiaca pobremente controlada llegan a comprometer la irrigacin de
rganos vitales. En situaciones de este tipo, el organismo regula el flujo cerebral, miocrdico y renal,
sustrayendo una porcin significativa de la volemia
del territorio esplcnico (autotransfusin). Ello conduce a una situacin de hipoxia y de necrosis hepatocelular que se acompaa de una elevacin muy
marcada de los niveles de ALT y AST (a menudo
ms de 50 veces por encima del lmite superior de
la normalidad)5. No es infrecuente que la hepatitis
isqumica vaya acompaada de ictericia, deterioro
de la funcin hepatocelular e hipoglucemia. Muchos casos muestran signos de insuficiencia renal.
La mayora de estos signos revierten en poco tiempo, una vez estabilizada la condicin hemodinmica
del paciente.
cuente, por tanto, observar una elevacin transitoria de los enzimas de citlisis, en un rango de
hepatitis aguda despus de un episodio agudo de
impactacin litisica de la va biliar principal. Este
hecho es ms notable cuando existe un componente colangtico asociado. Ordinariamente se trata
de elevaciones transitorias que oscilan entre 10-25
veces el rango normal y que tienden a normalizarse en poco tiempo, una vez resuelto el episodio de
oclusin (fig. 10).
Hepatitis autoinmune
La hepatitis autoinmune es una entidad infrecuente
en nuestro medio, que afecta predominantemente
a la mujer y que puede manifestarse con signos de
necrosis hepatocelular aguda. Su diagnstico exige
un alto ndice de sospecha y debe fundamentarse
en la existencia de marcada hipergammaglobulinemia, autoanticuerpos (ANA, ASMA, anti-LKM1;
anti-LC1) y la exclusin de otras etiologas. Siempre
debe considerarse esta etiologa ante un cuadro de
hepatitis fulminante en la que no llegan a identificarse marcadores virales, frmacos o toxinas.
Figura 10. Imagen de clculos coledocales obtenida por

colangiografa endoscpica. La impactacin de un clculo
en el coldoco distal representa la causa ms frecuente de
colangitis en nuestro medio y una causa habitual de elevacin de transaminasas y de enzimas de colestasis. Obsrvese
la presencia de clculos en el interior de la vescula.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considerada dentro del espectro de entidades capaces de
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad aumenta cuando se trata de enfermos de menos de
40 aos de edad y existe una anemia hemoltica
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insuficiencia heptica aguda grave (IHAG).
Colangitis aguda
La impactacin brusca de un clculo en el coldoco
distal genera un incremento de la presin endoluminal en las vas biliares que, adems de comprometer el flujo biliar, elevando la concentracin
plasmtica de los enzimas de colestasis (F. alcalina
y GGT), incrementa la permeabilidad de la membrana de los hepatocitos permitiendo el escape de
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre-
Elevacin moderada y persistente

de transaminasas
En el mbito de la atencin primaria, se plantea
con frecuencia la necesidad de evaluar a un paciente que presenta una elevacin moderada y
sostenida de transaminasas (< 250 ui/L; > 6 meses). Se han postulado distintas estrategias para
estudiar este tipo de situaciones. MM Kaplan y
Daniel S. Pratt2,6, propone una pauta de actuacin
que resultara coste-efectiva en una proporcin
mayoritaria de casos, teniendo en consideracin
la prevalencia de las enfermedades que pueden
estar implicadas en su patogenia (fig. 11). Los pasos propuestos se desglosan en cuatro niveles o
etapas de actuacin.
709
Seccin 6. Hgado
Algoritmo de actuacin ante hipertransaminasemia crnica (< 250 ui/L > 6 meses)
NIVEL 1
Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia
Revisar consumo de
frmacos, txicos o
drogas, incluyendo
enolismo
Evaluar posible
hgado graso
Solicitar marcadores
de VHB y VHC
Cribado general de
hematocromatosis
Anamnesis
Exploracin fsica
Hallazgos en los anlisis
(AST/ALT, GGT,VCM)
ECO abdominal
HBsAg, Ac HBc,
Ac VHC
Metabolismo
del hierro
NIVEL 2
Evaluar posible origen extraheptico de la hipertransaminasemia
Enfermedades
musculares
Patologa
tiroidea
Aldolasa
CPK
TSH
T3, T4
NIVEL 3
Hepatopata autoinmune
Inmunoglobulinas
Autoanticuerpos (ANA,
ASMA, Anti-LKM)
NIVEL 4
Insuficiencia
suprarrenal
Cribado de
enfermedad celaca
Cortisol plasmtico
basal
Estimulacin rpida
ACTH
Determinacin
IgA total
Ac antitransglutaminasa
Evaluar enfermedad autoinmune o error innato del metabolismo
Enfermedad de Wilsom
Ceruloplasmina
Excreccin urinaria de cobre
Anillo de Kayser-Fleischer
Determinacin de cobre en el
tejido heptico?
Dficit de alfa-1-antitripsina
Niveles fenotipo de
alfa-1-antitripsina
Plantear biopsia heptica
Figura 11. Pasos a seguir en la evaluacin de un paciente con elevacin moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolongado (> 6 meses).
710

Primer nivel
Las causas ms frecuentes de una elevacin crnica
y moderada de transaminasas se relacionan con el
abuso de alcohol, la toxicidad inducida por frmacos, la hepatitis vrica crnica y la esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA). Por tanto, la investigacin
inicial de estos pacientes debera valorar estas posibilidades etiolgicas. Algunos autores proponen
incluir en este nivel el estudio del metabolismo del
hierro dada la elevada prevalencia de hemocromatosis primaria en el mundo occidental.
Hepatopata alcohlica
El abuso del alcohol constituye una de las causas
ms frecuentes de elevacin asintomtica de las
transaminasas7. El mdico de familia debe estar
atento a esta posibilidad etiolgica y considerar
que con frecuencia los pacientes niegan este extremo. Ya se ha mencionado la importancia que tienen
algunas claves para emitir este juicio diagnstico,
entre ellas la existencia de una relacin AST/ALT
> 2,0, un fenmeno que incide en ms del 90%
de los pacientes con hepatopata alcohlica documentada histolgicamente. Debe considerarse, no
obstante, que una relacin AST/ALT > 2,0 puede
encontrarse tambin en casos de EHNA y en algunos casos de hepatopata crnica por VHC cuando
alcanzan el estadio de cirrosis heptica. Aunque
la elevacin aislada de GGT es un hecho que posee poca especificidad, su elevacin dos veces por
encima del rango superior de la normalidad en un
paciente con un cociente AST/ALT > 2 sugiere fuertemente el diagnstico de hepatopata alcohlica.
Finalmente, los pacientes con lesiones hepticas
inducidas por alcohol a menudo presentan una infeccin concomitante por el VHC o el VHB, por lo
que su investigacin se hace necesaria incluso en el
paciente con historia de abuso de alcohol.
Frmacos
El listado de frmacos capaces de provocar lesin
hepatocelular es muy amplio4. Algunos de ellos son
de uso muy frecuente en el mbito de la atencin
primaria de salud, incluyendo AINEs, tuberculostticos, algunos antibiticos, y frmacos antiepilpticos. Ya se ha mencionado la importancia de no
subestimar el riesgo de hepatotoxicidad de productos de herbolario y de algunas drogas de diseo.
Establecer una relacin causa-efecto entre la toma
de un frmaco y la aparicin de lesin hepatocelular puede no ser fcil, particularmente cuando el
enfermo toma mltiples frmacos, ingiere alcohol
de forma continuada o presenta otras patologas

sistmicas que pueden alterar las pruebas hepticas. En general, la relacin se establece con mayor
probabilidad cuando se renen tres condiciones:
1) existe constancia de que el enfermo no presentaba anomalas bioqumicas previas a la toma del frmaco. 2) Existen evidencias claras de que las pruebas hepticas se han alterado inmediatamente (o
algn tiempo despus) de la ingestin del medicamento, y 3) las anomalas desaparecen o mejoran
de un modo significativo tras la retirada del frmaco. Con frecuencia, el clnico se enfrenta al dilema
de si debe continuar o no con un tratamiento que
considera imprescindible para su enfermo. En una
situacin de este tipo debe balancearse el riesgobeneficio del tratamiento, evaluando, en lo posible,
la magnitud y posible progresin del dao hepatocelular. En algunos casos puede hacerse necesaria
una biopsia heptica para discernir este punto.
Hepatitis B y C
Los virus de las hepatitis B y C constituyen una causa frecuente de transaminasas elevadas en nuestro
medio. En los centros de salud es cada da ms frecuente la asistencia de inmigrantes que proceden
de regiones de Asia, frica subsahariana y Europa
del este, donde existe una elevada prevalencia de
infeccin por VHB. Atribuir la causa de una hipertransaminasemia a una infeccin crnica por el
VHB implica un conocimiento amplio del significado de los marcadores virales (tabla 3). Especial
mencin requieren las siguientes consideraciones:
La presencia de antiHBs y/o antiHBc con HBsAg
negativo implica una infeccin pasada y un estado de inmunidad permanente. Debe buscarse
otra causa que explique la elevacin de transaminasas.
La presencia de HBsAg y antiHBc en el suero refleja la presencia de una infeccin crnica por el
VHB. En tal caso se hace necesario determinar
HBeAg, antiHBe y DNA-VHB para orientar la situacin concreta de un paciente determinado.
La positividad del DNA-VHB es compatible con
un estado de replicacin viral activa, con independencia de la positividad o negatividad del
HBeAg. De hecho, existe una variante, conocida
como hepatitis B mutante o mediterrnea, en
la que una mutacin en la regin precore del
genoma impide que el HBeAg se exprese en el
plasma. Estos pacientes (HBeAg negativo, antiHBe positivo) presentan, no obstante, DNA-VHB
(+), expresin inequvoca de replicacin viral.
711
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Patrones serolgicos hepatitis B.
Ag HBs

+
+
+

+

Ac-HBs

+

+
+
Ac-HBc
IgM
IgM
IgG
IgG

+

IgG
IgG

Ag HBe
+/-
+
+

+/-

Ac- HBe
+/-

+

+/-

+/-
+/-

Hepatitis aguda B, periodo ventana

Hepatitis aguda B, muy contagiosa
Hepatitis crnica B
Remisin Hepatitis crnica B o variante
mediterrnea (confirmar que no hay replicacin
de DNA-VHB)
Seroconversin en curso o HBsAg de un subtipo
y anti Hbs heterotpico (infeccin por dos subtipos
distintos)
Ex portador, o portador a titulos bajos
Remisin hepatitis aguda B
Hepatitis curada o postvacunal
Adaptado de Garca Caamao M. Marcadores de hepatitis. Guas Clnicas. 2010 [Internet].

Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/mhepatitis.asp
Finalmente, un paciente con HBsAg (+) pero

que no muestra ningn marcador de replicacin
viral (HBeAg y DNA-VHB negativos) slo puede
considerarse un portador asintomtico (el genoma del VHB se ha integrado en el genoma de
los hepatocitos, explicando la codificacin y sntesis del HBsAg). La elevacin de transaminasas
en un paciente de estas caractersticas no puede atribuirse a la replicacin del VHB, debiendo
investigarse otra etiologa (fig. 12).
considerablemente en las ltimas dcadas, pero

debe seguir siendo sospechada en poblaciones
de riesgo (por ej., adctos a drogas por va iv)
(fig. 13).
El virus de la hepatitis D (VHD) precisa del

VHB para su replicacin. Por este motivo, en
un paciente HBsAg positivo con elevacin de
transaminasas, aun sin evidencia de actividad
replicativa (DNA-VHB negativo), deberan solicitarse anticuerpos anti-D, dado que una sobreinfeccin insospechada por el VHD podra ser la
causa de las anomalas biolgicas detectadas.
La prevalencia de esta infeccin ha disminuido
Figura 12. Antgeno del core del VHB en el ncleo de los

hepatocitos.
712
La hepatitis C representa un problema de primera

magnitud a escala mundial8. Se estima que alrededor de un 3% de la poblacin est infectada crnicamente por el VHC. De ah, que esta etiologa deba
ser firmemente considerada en cualquier paciente
con una elevacin sostenida o fluctuante de transaminasas. Aunque la probabilidad de infeccin
aumenta en pacientes con antecedentes de hemotransfusin, dilisis o drogadiccin, no debe subestimarse el riesgo de contagio a travs de punciones
percutneas inaparentes o insospechadas. La transmisin nosocomial a travs del contacto con material mdico-quirrgico no desechable es un hecho
claramente reconocido en el momento actual. El
diagnstico precoz de esta enfermedad es impor-
Figura 13. HBsAg en el citoplasma de los hepatocitos. Su

presencia es obligada para permitir una sobreinfeccin por
el virus delta (cortesa del Dr. Marigil).

tante dado que en la actualidad se dispone de tratamientos eficaces que logran erradicar la infeccin
en muchos pacientes. En los no respondedores es
igualmente importante establecer un programa de
vigilancia que permita identificar las complicaciones a largo plazo de la enfermedad, incluyendo la
cirrosis heptica con hipertensin portal, la insuficiencia heptica y el hepatocarcinoma.
Ante la sospecha de infeccin crnica por VHC, el
primer paso debera ser solicitar anticuerpos antiVHC. La sensibilidad del procedimiento oscila entre
el 92 y el 97%, y su positividad permite confirmar el
diagnstico en los pacientes con factores de riesgo.
En los pacientes sin factores de riesgo conocido,
debera asegurarse la relacin entre la elevacin
de la actividad aminotransferasa y la infeccin por
el VHC, demostrando la presencia del genoma del
virus en la sangre (RNA-VHC) por PCR. En ambos
casos (con o sin factores de riesgo) la actividad necroinflamatoria del hgado podra depender de otro
factor etiolgico (por ej., alcoholismo, enfermedad
metablica o autoinmune), de ah la importancia
en excluir estas etiologas antes de imputar la responsabilidad del trastorno al virus C. Finalmente,
la negatividad de los anticuerpos anti-VHC no excluye al 100% la presencia de una infeccin activa
por VHC. Por tanto, en los pacientes con factores
de riesgo reconocidos y anti-VHC negativo debera
asegurarse la ausencia de infeccin mediante la determinacin del RNA-VHC por PCR.
Esteatosis y esteatohepatitis
no alcohlica (EHNA)
La esteatosis y (la EHNA) se han convertido en la
tercera causa de elevacin crnica y moderada de
transaminasas en el mundo occidental. Ambas entidades pueden elevar la actividad aminotransferasa,
generalmente en un rango inferior a cuatro veces el
lmite superior de la normalidad e inciden con mayor frecuencia en poblaciones que exhiben algunos
factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino, la
diabetes mellitus y la obesidad. El diagnstico viene apoyado por el resultado de algunas pruebas
de imagen, incluyendo la ultrasonografa, la tomografa computarizada del abdomen y la resonancia
magntica. Aunque la sensibilidad de la ecografa
es menor, su coste es inferior y no comporta radiacin por lo que resulta preferible en primera instancia. Ninguna de las pruebas mencionadas permite
distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis (en
la ltima existe un componente inflamatorio asociado al depsito de grasa). Discernir entre ambas
situaciones obliga a considerar la realizacin de una

biopsia cuyo resultado podra modificar el planteamiento teraputico de estos pacientes. Por esta razn, los autores con mayor experiencia nicamente
aconsejan biopsiar a los pacientes con mayor probabilidad de presentar formas avanzadas de enfermedad9. stos incluyen a los enfermos con estigmas de
hepatopata crnica, esplenomegalia o citopenia (el
diagnstico de cirrosis es ms probable en este grupo) o aquellos con un mayor potencial de desarrollar
este tipo de lesin, entre ellos los pacientes de ms
de 45 aos de edad con diabetes, obesidad importante o que han sufrido un bypass intestinal para el
tratamiento del sobrepeso (fig. 14).
Figura 14. Esteatohepatitis no alcohlica (cortesa del Dr.

Vera).
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
trastornos hereditarios del metabolismo que provocan una absorcin inapropiadamente alta de hierro, conduciendo a un anormal depsito de hierro
en los tejidos y al desarrollo progresivo de complicaciones que incluyen el desarrollo de artropata,
diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentacin cutnea, miocardiopata y cirrosis heptica (presentando un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
de los 40 aos en el varn y algn tiempo despus
en la mujer (la absorcin inapropiada de hierro es
parcialmente compensada por las prdidas menstruales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
La forma ms frecuente de HH es la hemocromatosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
que presentan una herencia autonmica recesiva,
siendo el trastorno gentico ms frecuentemente
observado entre la poblacin caucasiana. No obstante dichas mutaciones tienen una penetrancia
inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
713
Seccin 6. Hgado
tar la existencia de un aumento de los depsitos
de hierro para poder establecer el diagnstico de
HH-HFE.
La bases fisiopatolgicas de dicha enfermedad se
basan en el desarrollo de una mutacin del gen de
una protena (HFE) localizado en el cromosoma 6
que, en condiciones normales, frena la incorporacin del hierro transportado por la transferrina a
las clulas, producindose por lo tanto una disfuncin que condiciona un aumento en los depsitos
de hierro del organismo. Bsicamente existen dos
variantes genticas de este trastorno: 1) el estado
homocigoto para la mutacin C282Y de los dos alelos del cromosoma 6 (C282Y +/+), que constituye
la variante gentica ms frecuentemente asociada
(representa ms del 80% de las HH-HFE). 2) El estado heterocigoto en el que uno de los componentes
se ve afectado por la mutacin C282Y y el otro por
la mutacin H63D (dobles heterocigotos); no obstante la asociacin con la HH-HFE es menor y deben
considerarse otras causas de hiperferritinemia ms
exhaustivamente antes de establecer el diagnstico
de HH10.
El diagnstico de la HH-HFE se basa en la presencia
de variantes genticas compatibles (especialmente
homocigosidad para C282Y) en el contexto de un
aumento de los depsitos de hierro del organismo,
independientemente de la existencia o ausencia de
manifestaciones clnicas. En la actualidad pueden
utilizarse diferentes estrategias diagnsticas y teraputicas que han quedado expuestas con mayor
detalle en el captulo 57 de esta obra.
Desde el mbito de la atencin primaria de la salud
hay que tener en cuenta diversas consideraciones
de gran importancia:
La elevada prevalencia de este trastorno en la
poblacin general.
La probabilidad de diagnosticar el problema
en un estado subclnico, cuando el enfermo se
halla todava asintomtico y la nica manifestacin de la enfermedad es una elevacin moderada de las transaminasas. La hemocromatosis
representa el 3% de las causas de una elevacin
sostenida y moderada de las transaminasas.
El tratamiento de dicho trastorno se basa habitualmente en la realizacin de flebotomas o en
determinados casos en la utilizacin de quelantes del hierro, de manera que su indicacin precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad
y de los sntomas asociados.
714
La expresin plurisintomtica de la enfermedad

que puede afectar a diversos rganos, incluyendo el hgado, pncreas, articulaciones, corazn,
hipfisis y gnadas.
Estas cuatro consideraciones obligan a implementar en el mdico prctico un elevado ndice de sospecha clnica, incluyendo, a los familiares de primer
grado del caso ndice. La Asociacin Americana
para el Estudio de las Enfermedades del Hgado
(AASLD) recomienda llevar a cabo una bsqueda
intencionada de esta enfermedad en los grupos de
poblacin descritos en la tabla 4 y describe la pauta
de actuacin en estos casos 11.
En resumen, la hemocromatosis debe ser firmemente considerada como una posibilidad diagnstica ante todo paciente con elevacin moderada y
asintomtica de transaminasas, debiendo incluir en
la batera de pruebas iniciales el ndice de saturacin de transferrina y los niveles de ferritina srica
para valorar los depsitos de hierro del organismo.
Si finalmente se llega al diagnstico de HH-HFE
TABLA 4. Grupos de poblacin en los que se recomienda la

bsqueda intencionada de hemocromatosis primaria.
Pacientes sintomticos
Signos de enfermedad hepatocelular de causa
no aclarada que muestran anomalas en uno o
ms marcadores del metabolismo del hierro.
Diabetes mellitus tipo II particularmente
cuando se asocia a hepatomegalia, elevacin de
transaminasas, enfermedad cardiaca atpica o
disfuncin sexual de comienzo precoz.
Artropata de comienzo precoz, enfermedad
cardiaca y disfuncin sexual en el varn.
Pacientes asintomticos
Conocimiento de un pariente de primer grado
con hemocromatosis confirmada.
Personas que presentan alteraciones en el
metabolismo del hierro descubiertas de modo
casual o accidental.
Personas con elevacin inexplicada de los
enzimas hepticos, hepatomegalia de causa
no aclarada o ausencia de realce adecuado del
parnquima heptico en el curso de una TAC
abdominal despus de la administracin de
contraste.
American Association for the Study of Liver Diseases.
Tavil AS, ed. Hepatology 2001, 33: 1321.

en algunas miopatas congnitas o adquiridas
(polimiositis) o bien inmediatamente despus
de un trabajo muscular considerable como
ocurre en los corredores de grandes distancias.
En todas estas circunstancias suele existir una
elevacin simultnea de CPK, aldolasa y LDH.
Su determinacin puede ser til para excluir un
origen muscular del trastorno.
Figura 15. Imagen histolgica de una hemocromatosis. La

biopsia heptica es necesaria en los pacientes homocigotos
que presentan una edad > 40 aos, ferritina > 1.000 o elevacin de la actividad aminotransferasa y en los casos en los
que no se logra identificar la mutacin caracterstica del gen
HFE, cuando se hace necesario diferenciar esta entidad de
otras condiciones que cursan con hemosiderosis (hemocromatosis secundaria).
debe realizarse un cribado de los familiares de primer grado, especialmente en los hermanos e hijos
dado el riesgo de padecer dicho trastorno gentico
Segundo nivel
Las causas ms frecuentes de hipertransaminasemia moderada (ALT < 250 ui/L) incluyen, como ya se
ha mencionado, el alcoholismo, la toxicidad farmacolgica o por drogas, los virus de las hepatitis B y
C, la esteatosis y la hemocromatosis. Una vez exploradas estas posibilidades, se plantea la disyuntiva
de si evaluar otras enfermedades hepatocelulares
infrecuentes o investigar otras fuentes insospechadas de elevacin de transaminasas. stas incluiran
bsicamente algunas enfermedades frecuentes del
msculo estriado y del tiroides y, menos frecuentemente, la enfermedad celaca y la insuficiencia
suprarrenal2. Todas estas entidades pueden elevar
la actividad aminotransferasa, por distintos mecanismos, y podran pasar desapercibidas, incluso en
un medio especializado en que la atencin suele
centrarse exclusivamente en la deteccin de enfermedades especficas del hgado (vase ms adelante). El mdico de familia, que posee una visin
de conjunto del problema (y de los antecedentes
del enfermo) sera, por tanto, el ms idneo para
considerar las siguientes posibilidades, antes de derivar el caso a una consulta de hepatologa.
Enfermedades que afectan al msculo. El msculo
estriado es una fuente, a menudo insospechada, de elevacin de transaminasas, especialmente de la AST, motivo por el cual suele acompaarse de una relacin AST/ALT > 1. As ocurre
Patologa tiroidea: tanto el hipotiroidismo como

el hipertiroidismo pueden elevar la actividad
aminotransferasa. La determinacin de la TSH y
de las hormonas tiroideas est plenamente justificada en esta etapa de la investigacin.
La enfermedad celaca es un trastorno genticamente determinado que provoca cambios morfolgicos en la mucosa intestinal que conducen
a un estado de malabsorcin. Aunque su prevalencia es alta y llega a afectar a 1 de cada 100
personas en determinadas reas geogrficas, su
expresin clnica puede ser oligosintomtica o
asintomtica, requiriendo un elevado ndice de
sospecha clnica para su deteccin y diagnstico. Elevaciones moderadas de transaminasas
(2-4 veces el lmite superior de la normalidad)
han sido descritas en los enfermos celacos, por
lo que existe acuerdo unnime en investigar
esta posibilidad en todo paciente con elevacin
inexplicable de estos enzimas y, muy en particular, ante cualquier rasgo clnico sospechoso (por
ej., anemia ferropnica de larga evolucin, aftas
bucales, diabetes tipo 1, depresin u osteoporosis). El cribado puede realizarse de un modo
sencillo mediante la determinacin de anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y antitransglutaminasa. La negatividad de estas determinaciones serolgicas no excluye el diagnstico de
enfermedad celaca. De hecho, en determinados estados histolgicos (Marsh 0, I y II) es muy
frecuente que estos marcadores sean negativos.
En tal caso, si la sospecha clnica es fundada, es
pertinente investigar los haplotipos DQ2 y DQ8
del sistema HLA. Si stos son compatibles, debera solicitarse una biopsia del duodeno para
determinar la presencia o ausencia de rasgos
histolgicos caractersticos de celiaqua. La hepatitis celaca mejora notablemente e incluso
llega a desaparecer cuando se retira el gluten de
la dieta.
La insuficiencia suprarrenal debida a enfermedad
de Addison u otras causas pueden elevar el nivel
de transaminasas entre 1,5 y 3 veces, normali-
715
Seccin 6. Hgado
Figura 16. La enfermedad celaca debe ser considerada en los pacientes

con elevacin no aclarada de transaminasas, particularmente si existen
otros rasgos sospechosos (retraso del crecimiento en la infancia, diarrea,
ferropenia, osteoporosis o depresin). La figura muestra el caso de una
mujer de 24 aos que presentaba una hipertransaminasemia de curso
prolongado asociada a diarrea, ferropenia y dficit de folato. Obsrvese el
patrn radiolgico caracterstico de un estado malabsortivo con dilatacin
y fragmentacin de asas y la atrofia grave de las vellosidades en el examen
histolgico.
zndose poco tiempo despus de haber iniciado

el tratamiento adecuado. Otros datos de laboratorio como la existencia de una hiponatremia o
hiperpotasemia no explicadas, as como la determinacin del cortisol plasmtico basal y la estimulacin rpida con ACTH pueden confirmar
la sospecha diagnstica.
En pacientes con anorexia nerviosa se ha descrito un aumento de aminotransferasas hasta en
un 12% de los casos, habitualmente relacionado
con aquellas situaciones con un bajo ndice de
masa corporal.
Tercer nivel
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepatopata crnica y las causas de hipertransaminasemia
no heptica, el siguiente paso en la investigacin es
considerar la posibilidad de una enfermedad autoinmune y algunas causas de hepatitis crnica de
base gentica, la enfermedad de Wilson y el dficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigacin
debe llevarse a cabo en un medio especializado.
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad
inflamatoria crnica del hgado de causa desconocida en la que se postula que la conjuncin de
desencadenantes ambientales, la alteracin de
mecanismos de inmunotolerancia y una predisposicin gentica inducen una respuesta mediada por
linfocitos T contra antgenos hepticos, producien-
716
do una reaccin necroinflamatoria y fibrtica del

parnquima heptico. La HAI es una entidad rara,
pero no excepcional, con una prevalencia estimada
de 11-17 casos/ por cada 100.000 habitantes y una
incidencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes/ao
en los pases del norte de Europa. Esta patologa
debe ser considerada en cualquier paciente que
muestra pruebas hepticas alteradas de origen no
aclarado dado el amplio espectro clnico de esta entidad, abarcando desde formas asintomticas hasta
cuadros de insuficiencia heptica aguda. Es importante sospechar esta condicin clnica, dado que su
mortalidad puede alcanzar hasta el 40% en los seis
meses siguientes al diagnstico cuando se trata de
formas graves sin tratamiento. Entre los que sobreviven, el 40% llegan a desarrollar una cirrosis heptica con hipertensin portal, lo que justifica que
la hepatitis autoinmune represente entre 2-4% de
las indicaciones de trasplante heptico en Europa.
El diagnstico de HAI entraa serias dificultades.
De hecho, en algunos casos, el diagnstico puede
establecerse con seguridad mientras que en otros,
nicamente puede formularse un diagnstico de
probabilidad y recurrir a mtodos de puntuacin
o scores. Basados en las recomendaciones del
Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune y
en las guas de prctica clnica de la AASLD12,13, el
diagnstico de hepatitis crnica autoinmune puede
establecerse con seguridad cuando se renen las
siguientes condiciones:

La presencia de sntomas y signos clnicos compatibles.
un captulo monogrfico a la hepatitis autoinmune

(cap 51).
Pruebas hepticas alteradas con un patrn predominante de citlisis y una elevacin policlonal
de gammaglobulinas (o de IgG) > 1,5 veces el
valor normal.
Presencia de ANA, ASMA, anti-LKM-1,o antiLC1.

Histologa compatible: evidencia de necrosis
erosiva periportal con o sin aumento de clulas
plasmticas en el espacio porta y ausencia de
lesiones biliares, granulomas o alteraciones claramente sugestivas de una entidad distinta.
Exclusin de otras causas de dao necroinflamatorio hepatocelular, incluyendo:
1. Errores innatos del metabolismo: enfermedad de Wilson, dficit de alfa-1-antitripsina
y hemocromatosis.
2. Ausencia de infeccin por los virus de las hepatitis A, B y C.
3. Ingesta diaria de alcohol < 25 g y ausencia
de contacto reciente con frmacos hepatotxicos.
De acuerdo con estos criterios, la recomendacin
en cualquier paciente con transaminasas elevadas,
sin otra causa evidente que la explique, es solicitar niveles de gammaglobulina en el suero (80%
de los pacientes presentan hipergammaglobulina).
Si stos se hallan elevados 1,5-2 veces por encima
del rango normal deberan solicitarse ANA, ASMA
y anti-LKM1. Los pacientes con hipergammaglobulinemia y elevacin de autoanticuerpos deberan
ser biopsiados para confirmar el diagnstico. Los
pacientes (especialmente mujeres) sin marcadores
serolgicos de infeccin vrica, que no muestran
hipergammaglobulinemia ni elevacin de autoanticuerpos tambin deberan ser biopsiados, dado
que hasta un 20% de los casos de hepatitis autoinmune no muestran autoanticuerpos en el momento de su presentacin. Numerosos estudios
controlados y aleatorizados han demostrado que
la administracin de corticoesteroides asociados o
no a azatioprina logran mejorar tanto los sntomas,
como las anomalas de laboratorio, los hallazgos
histolgicos y la supervivencia. Otros tratamientos
como la budesonida pueden incorporarse progresivamente en la prctica clnica debido a la menor
tasa de efectos secundarios en comparacin con
los corticoides clsicos. La presente edicin dedica
La enfermedad de Wilson es una entidad genticamente determinada (mutaciones del gen ATP7B)
que provoca un dficit en la excrecin biliar de cobre conduciendo a un acmulo progresivo de cobre
en el hgado y en otros rganos. Clnicamente puede manifestarse como una hepatopata (con un amplio espectro clnico), una enfermedad neurolgica
progresiva o una enfermedad psiquitrica. Aunque
su prevalencia es baja (30 casos por milln de habitantes), debe ser sospechada en todo paciente
de edad inferior a 55 aos que presenta elevacin
crnica de transaminasas sin otra causa aparente.
El diagnstico viene sugerido por la presencia de
niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dL
(85% de los casos), la demostracin de una excrecin urinaria de cobre superior a 100 g (> 40 g
comienza a resultar sospechoso) y la existencia del
anillo corneal de Kayser-Fleischer (su ausencia no
excluye la enfermedad). La determinacin de cobre
en el tejido heptico es la prueba ms fiable, por
lo que debe practicarse en todos los casos en que
el diagnstico no sea incuestionable y en todos los
pacientes jvenes, siguiendo las recomendaciones
de la Asociacin Americana para el Estudio de las
Enfermedades del Hgado14. Los pacientes con enfermedad de Wilson presentan una concentracin
de cobre superior a 250 g/g de tejido heptico. Algunas enfermedades, como la cirrosis biliar primaria (c.b.p), pueden provocar un acmulo de cobre
en el parnquima heptico similar al observado en
la enfermedad de Wilson (habitualmente entre 50
y 250 g/g de tejido heptico). En estos casos pueden ser necesario el estudio de mutaciones del gen
ATP7B. No obstante, en la c.b.p. suele existe una
colestasis crnica que constituye un claro rasgo diferencial.
El dficit de alfa-1-antitripsina (1-AT) es una causa
inusual de enfermedad heptica crnica. Sin embargo, debe ser incluida entre las enfermedades
a considerar entre los pacientes que presentan
pruebas hepticas alteradas de causa no aclarada.
Se trata de un trastorno hereditario que determina la presencia de niveles descendidos de 1-AT,
un inhibidor de la elastasa polimorfonuclear cuyo
dficit permite a esta ltima la destruccin de la
elastina en el pulmn, siendo causa de enfisema.
Se estima que una proporcin no despreciable de
717
Seccin 6. Hgado
enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica padecen este trastorno sin haber sido diagnosticados. Entre las manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad se incluyen la afectacin
del hgado, de la piel (paniculitis) y del rin (glomerulonefritis). La enfermedad heptica no tiene
la misma patogenia que la enfermedad pulmonar y
no depende de la ausencia del efecto inhibidor de
la 1-AT sobre proteasas, sino de su acmulo intrahepatocitario. ste puede abocar a distintas formas
de expresin clnica, incluyendo hepatitis neonatal,
cirrosis y hepatocarcinoma. Aunque la mayora de
los casos inciden en la poblacin infantil y en adultos jvenes, se han llegado a diagnosticar casos en
edades ms avanzadas (fig. 17). El diagnstico debe
sospecharse ante las siguientes situaciones: 1) personas con enfisema pulmonar de menos de 45 aos,
especialmente si no existe una historia de abuso de
tabaco (o su consumo es mnimo); 2) historia familiar de enfisema y/o enfermedad heptica, especialmente cirrosis o hepatoma, sin una etiologa clara,
y 3) signos o sntomas de hepatopata crnica sin
causa aparente. Ante la presuncin diagnstica deben solicitarse niveles de 1-AT: su concentracin
plasmtica habitual oscila entre 20 y 53 mol (150350 mg/dl). Niveles por debajo de 11 mol (80 mg/
dL) son compatibles con un dficit severo de 1-AT
con riesgo elevado de originar enfisema pulmonar.
En los casos en los que se detecte un descenso de
los niveles de 1-AT debe estudiarse el fenotipo
para poder establecer un diagnstico si se detecta
un fenotipo PiZZ 15. La realizacin de una biopsia
heptica, aunque no se recomienda de manera universal, proporciona informacin de gran valor para
conocer el estadio de la enfermedad, pudiendo observarse el acmulo de alfa-1-AT en forma de inclusiones globulares PAS-positivas (fig. 17).
Figura 17. Dficit de alfa-1-antitripsina. Pueden observarse

tpicas inclusiones globulares PAS positivas en los hepatocitos
periportales (cortesa del Dr. Vera).
718
Biopsia heptica
Con alguna frecuencia se plantea la disyuntiva de
recurrir a una biopsia heptica o seguir una conducta expectante ante un paciente con alteracin
de las pruebas hepticas de causa no aclarada tras
la realizacin una historia clnica y un examen fsico detallado, estudios bioqumicos, serolgicos y
pruebas de imagen que no han logrado esclarecer
el diagnstico. Aunque resulta admisible mantener
una conducta expectante en aquellos pacientes con
elevaciones muy discretas de las transaminasas (< 2
veces), a menudo el mdico acaba por indicar una
biopsia heptica para descartar otras causas insospechadas de enfermedad heptica. No es infrecuente, en este contexto, descubrir una alteracin
sistmica que altera el perfil heptico o entidades
inusuales como la dilatacin aislada de los sinusoides hepticos, a menudo asociada al consumo de
anovulatorios (fig. 18), la hiperplasia nodular regenerativa (frecuentemente asociada a una elevacin
de fosfatasa alcalina), e incluso una EHNA no detectada con anterioridad. No obstante deben sopesarse cuidadosamente los riesgos y beneficios de
una biopsia heptica, indicando su realizacin de
manera individualizada16.
Elevacin aislada de bilirrubina

La elevacin aislada de la bilirrubina constituye un
hallazgo que se observa con relativa frecuencia en
determinados pacientes a quienes se les ha indicado un anlisis rutinario. No es infrecuente que este
hallazgo suscite una inquietud desmedida, no solamente en el paciente, sino en su propio mdico.
Realmente, una elevacin aislada de la bilirrubina,
sin otras pruebas hepticas alteradas, traduce, en
la gran mayora de los casos, una alteracin menor
Figura 18. Dilatacin sinusoidal perivenular en una paciente

de 30 aos que haba tomado anovulatorios por tiempo
prolongado y que mostraba elevaciones discretas de AST y
ALT no explicadas por otra causa.

relacionada con el metabolismo heptico de este
pigmento. Brevemente, las elevaciones de bilirrubina en el plasma pueden obedecer a una produccin excesiva o a un fallo en los mecanismos de
captacin, transporte y conjugacin del pigmento.
El primer paso ante una elevacin de bilirrubina
plasmtica es determinar si la hiperbilirrubinemia
es predominantemente conjugada o no conjugada.
Las hiperbilirrubinemias no conjugadas pueden
explicarse por una sobreproduccin de bilirrubina que desborda la capacidad de los mecanismos
de conjugacin hepatocelular, como ocurre en las
anemias hemolticas o en los casos de eritropoyesis
ineficaz (niveles generalmente inferiores a 5 mg/
dL) o por un problema en los mecanismos de captacin y/o conjugacin del pigmento en el retculo
endoplsmico liso, como ocurre en la enfermedad
de Gilbert o en la enfermedad de Criggler-Najjar en
sus dos variantes (I y II).
Cuando lo hiperbilirrubinemia se desarrolla a expensas de la fraccin conjugada, nicamente cabe
pensar en un problema en el transporte intrahepatocitario desde el retculo endoplsmico hasta
el polo biliar del hepatocito (sndromes de DubinJohnson y Rotor) o en una dificultad en la excrecin
y drenaje de la bilis (colestasis). En el ltimo caso
asistimos a una elevacin simultnea de algunos
enzimas que ordinariamente se eliminan a travs
de las vas biliares (fosfatasa alcalina y GGT). Una
descripcin ms detallada de estas condiciones
clnicas se describe en el captulo 10 (ictericia/colestasis).
Elevacin aislada de fosfatasa alcalina

y/o gammaglutamil transpeptidasa
Fosfatasa alcalina
La elevacin de fosfatasa alcalina (FA) en el suero
no siempre traduce un trastorno hepatocelular.
De hecho, existen otras fuentes de produccin de
esta enzima (isoenzimas), incluyendo el hueso, el
intestino, la placenta y algunos tumores. Es habitual encontrar elevaciones de fosfatasa alcalina en
el suero de la mujer embarazada durante el tercer
trimestre del embarazo reflejando el paso de la FA
placentaria a la sangre. Los adolescentes en fase
de crecimiento y las mujeres en edad menopusica tambin presentan elevaciones plasmticas
de la fosfatasa alcalina de origen seo. A su vez,
la isquemia mesentrica aguda puede cursar con
elevaciones de la fosfatasa alcalina cuando la hipoxia intestinal ha evolucionado hacia la necrosis
gangrenosa del intestino. En tal caso suele haber

una elevacin de otras enzimas como la LDH y la
amilasa, as como una leucocitosis llamativa. Afirmar que una elevacin de FA tiene su origen en un
problema heptico requiere la demostracin, por
electroforesis, de que corresponde al isoenzima
especfico o demostrar la coexistencia de un incremento de otras enzimas de colostasis como la 5nucleotidasa o la gammaglutamiltranspeptidasa, que
se elevan de forma paralela cuando el origen del
trastorno se localiza en el hgado; en caso contrario
deber investigarse la posibilidad de patologa sea
como causante de dicha elevacin (enfermedad de
Paget, hiperparatiroidismo, metstasis seas, etc.).
La tabla 5 muestra las causas ms frecuentes de
elevacin de FA de origen hepatobiliar. stas incluyen la litiasis coledocal, la colangitis esclerosante
primaria y los procesos infiltrativos del hgado, incluyendo las metstasis y la presencia de granulomas. El protocolo a seguir una vez confirmado el
origen hepatobiliar comienza con la realizacin de
una ecografa hepatobiliar y una determinacin de
anticuerpos antimitocondriales (AMA) (especialmente en la mujer). La positividad de los AMA obliga a considerar el diagnstico de una cirrosis biliar
primaria y realizar una biopsia heptica. El examen
TABLA 5. Causas frecuentes de elevacin de la fosfatasa

alcalina de origen hepatobiliar.

Lesiones ocupantes de espacio en el parnquima

heptico.
Tumores primarios o metastsicos.

Lesiones qusticas.
Hiperplasia nodular regenerativa.
Obstruccin total o parcial de la va biliar principal
(por ej., litiasis coledocal).

Cirrosis biliar primaria.
Presencia de granulomas en el hgado.

Sarcoidosis.
Enfermedad de Hodgkin.
Tuberculosis.
Brucelosis.
Fiebre Q.
Tularemia.
Infeccin por Salmonella.
Sfilis.
Histoplasmosis.
Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por CMV.
Candidiasis.
719
Seccin 6. Hgado
con ultrasonidos puede informar de la presencia de
una dilatacin del rbol biliar. En tal caso deben indicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, segn los casos) para discernir la naturaleza y nivel de la obstruccin. Cuando el origen del
problema es un clculo coledocal, puede llevarse
a cabo su extraccin a travs de una esfinterotoma endoscpica. A menudo, la obstruccin del
coldoco es suficiente para reflejar cambios enzimticos en el plasma, pero no para provocar una
dilatacin visible por US. Por tanto, la ausencia de
dilatacin de las vas biliares no excluye al 100% la
presencia de un obstculo en las mismas y, a menudo, se requiere comprobar su permeabilidad
mediante colangio-RMN o colangiografa endoscpica, antes de sugerir la realizacin de una biopsia
heptica. En otras ocasiones, el examen con US
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por
ej., metstasis hepticas) que justifican la elevacin
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen
histolgico del hgado. En definitiva, la biopsia del
hgado slo debe plantearse ante la presencia de
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los
que el contexto clnico y el examen ecogrfico no
apoyan la presencia de un obstculo mecnico en
el rbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cncer de
pncreas).
Gammaglutamiltranspeptidasa
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
las clulas epiteliales de los conductos biliares. De
ah su elevada sensibilidad para la deteccin de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar elevaciones moderadas de esta enzima en otras condiciones clnicas (tabla 6). A menudo, la elevacin de
GGT constituye un signo de induccin enzimtica
que aparece en respuesta a la administracin de
determinados frmacos, entre ellos algunos barbitricos y antiepilpticos como fenitona. Igualmente, la elevacin de GGT permite sospechar abuso
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente,
la ingesta alcohlica es ms probable si el enfermo
muestra otros marcadores positivos como una elevacin concomitante de AST o una relacin AST/ALT
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una
elevacin de la GGT para confirmar el origen heptico de una elevacin de fosfatasa alcalina. Fuera
720
de estos contextos, una elevacin aislada de GGT

no constituye un fiel reflejo de dao hepatobiliar.
Patrn predominante de colestasis

La colestasis es un trmino que traduce la existencia de un bloqueo o supresin del flujo biliar que
impide de forma total o parcial la llegada de bilis
al duodeno. En estos casos el perfil heptico constituye un reflejo de la dificultad existente para la
excrecin biliar de aquellos productos que en condiciones normales son eliminados por la bilis: sales
biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
5nucleotidasa, GGT y colesterol. La elevacin aislada de fosfatasa alcalina y de GGT sin hiperbilirrubinemia (colestasis anictrica o disociada) traduce
la existencia de un bloqueo parcial en la excrecin
biliar y limita el espectro de posibilidades etiolgicas
a procesos infiltrativos (metstasis hepticas, enfermedades granulomatosas), obstrucciones parciales
del coldoco por litiasis, colangitis esclerosante y
cirrosis biliar primaria (vase el apartado anterior:
elevacin aislada de FA y GGT). La elevacin concomitante de bilirrubina determina que el paciente
con un sndrome colestsico presente sntomas o
signos clnicos ms expresivos incluyendo la aparicin de ictericia, coluria y acolia o hipocolia, signos
que ordinariamente no aparecen en las colestasis
disociadas. En estos casos el diagnstico diferencial
es ms amplio y el objetivo primordial es comprobar si la causa que subyace en el trastorno reside
en el hgado (colestasis intraheptica) o en las vas
biliares extrahepticas (colestasis extraheptica).
Discernir este punto constituye un reto importante
que requiere de una historia y examen fsico minuciosos y de una adecuada interpretacin del resto
de las pruebas complementarias incluyendo las
TABLA 6. Causas frecuentes de elevacin de

gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) en el suero

Enfermedades del pncreas

Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia renal
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Diabetes
Alcoholismo
Medicaciones
Fenitona
Barbitricos

pruebas de laboratorio y pruebas de imagen apropiadas. Como ya se ha mencionado, el examen con
ultrasonidos constituye la piedra angular del estudio inicial, debiendo orientar el resto de las exploraciones en funcin del contexto clnico y los datos
aportados por la ecografa. Debe insistirse en que
la ausencia de dilatacin del rbol biliar no excluye
totalmente un origen extraheptico. De hecho, es
habitual este hallazgo en los casos de obstruccin
parcial del coldoco por litiasis o cuando existe
un componente fibrtico periductular que impide
la dilatacin de las vas biliares como ocurre en la
cirrosis heptica o la colangitis esclerosante primaria. Estas entidades pueden ser causa de falsos
negativos en casos de colestasis extraheptica. Por
este motivo, la evaluacin de un enfermo con un
patrn de colestasis debe ponderar en su justa medida todos los datos proporcionados por la historia y
examen fsico, antes de decidir la conducta a seguir
en cada caso concreto (fig. 19). El lector encontrar
informacin ms amplia de las condiciones clnicas

responsables de este sndrome en el captulo correspondiente.
Resumen
La alteracin de las pruebas de laboratorio relacionadas con el perfil heptico es un hecho muy
comn tanto en el mbito de la atencin primaria
como en el mbito hospitalario. La probabilidad de
obtener un diagnstico preciso aumenta con la realizacin de una historia clnica bien documentada y
la consideracin de las circunstancias que acompaan a su descubrimiento. La magnitud de la alteracin, as como la duracin del problema y el patrn
bioqumico predominante (citlisis o colestasis),
son esenciales para orientar la estrategia a seguir
en cada caso. La hepatitis vrica, la toxicidad por frmacos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
alcohlica constituyen, hoy en da, las causas ms
Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.
Revisar frmacos
Ecografa
Vas biliares
no dilatadas
Vas biliares
dilatadas
Anticuerpos antimitocondriales
(AMA)
Evaluar naturaleza y nivel de la

obstruccin mediante pruebas de
imagen (TAC-Colangio-RMN, CPRE)
Biopsia heptica
Contexto clnico sugestivo de

colestasis extraheptica
No
Figura 19 Algoritmo de actuacin en el enfermo con un patrn bioqumico de colestasis.
721
Seccin 6. Hgado
frecuentes de pruebas hepticas alteradas en el
mbito de la atencin primaria de salud 17,18.
Bibliografa
1. Snchez Tapias JM. El enfermo con hipertransaminasemia. Interpretacin y actitud a seguir.
En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios Bsicos de
Gastroenterologa para Mdicos de Familia. 2
edicin. Jarpyo editores. Madrid, 2002: 511-26.
2. Kaplan MM. Approach to the patient with abnormal liver function tests. UpToDate 2010.
3. Larrey D. Hepatotoxicity of herbal remedies.
J Hepatol 1997; 26 Suppl 1:47-51.
4. Lewis JH. Drug Induced Liver Disease. Gastroenterol Clin North Am 1995; 24: 739-1094.
5. Strassburg CP. Shock liver. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 2003;17: 36981.
6. Pratt DS, Kaplan MM. Exmenes bsicos de laboratorio. En: Montoro M, Bruguera M, Gomolln F, Santolaria S, Vilardell F (eds). Principios
Bsicos de Gastroenterologa para Mdicos de
Familia. 2 edicin. Jarpyo Editores. Madrid,
2002:57- 70.
7. Arteel G, Marsano L, Mndez C, Bentley F, McClain CJ. Advances in alcoholic liver disease.
Best Practice and Research. Clinical Gastroenterology 2003: 17: 625-47.
8. Alberti A, Benvegn L. Management of hepatitis C. Journal of Hepatology 2003; 38: S104S118.
9. American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver
disease. Gastroenterology 2002;123:1702-4.
10. European Association for the Study of the Liver.
EASL Clinical Practice Guidelines for HFE Hemo-
722
chromatosis. J Hepatol (2010). doi: 10.1016/j.

jhep.2010.03.001
11. Tavill AS; American Association for the Study of
Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American Gastroenterological Association. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology 2001;33:1321-8.
12. lvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK, et al. International Autoimmune
Hepatitis Group Report: review of criteria for
diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol
1999; 31:929-38.
13. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL,
Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM; American Association for the Study of Liver Diseases.
Diagnosis and management of autoimmune
hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-213.
14. Roberts EA, Schilsky ML; American Association
for Study of Liver Diseases (AASLD). Diagnosis
and treatment of Wilson disease: an update.
Hepatology 2008; 47:2089-111.
15. Fairbanks KD, Tavill AS. Liver disease in alpha
1-antitrypsin deficiency: a review. Am J Gastroenterol 2008; 103(8):2136-41.
16. Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson
RC, Smith AD; American Association for the
Study of Liver Diseases. Liver biopsy. Hepatology 2009; 49:1017-44.
17. Green RM, Flamm S. AGA technical review on
the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:136784.
18. American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of liver
chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123:
136-46.
49
Hepatitis vrica aguda

Miguel Bruguera
Servicio de Hepatologa. Hospital Clnic, Barcelona
Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona
La hepatitis vrica aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por distintos virus
que replican en los hepatocitos, caracterizada
por necrosis hepatocelular e inflamacin. El cuadro clnico y las lesiones histolgicas originadas
por los diferentes agentes etiolgicos son prcticamente idnticos, aunque existen diferencias
en el mecanismo de transmisin de la infeccin,
el periodo de incubacin y la evolucin de la
enfermedad y, sobre todo, en los marcadores
serolgicos que permiten reconocer el agente
responsable.
Etiologa
En la actualidad se conocen 5 tipos etiolgicos
de hepatitis vrica causada por virus hepatotropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta),
hepatitis C y hepatitis E (tabla 1). Otros virus
pueden afectar al hgado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque estos
agentes afectan primariamente otros rganos.
Entre ellos se incluyen el virus de Epstein-Barr,
el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el
virus varicela-zster y el parvovirus B 19.
Virus de la hepatitis A (VHA)

Pertenece al gnero Heparnavirus (de HepaRNA-virus) y contiene un RNA lineal y un nico
antgeno. A diferencia de otros enterovirus, no
tiene replicacin intestinal, sino slo en el citoplasma de los hepatocitos.
El virus se excreta por la bilis y, por tanto est
presente en las heces de los pacientes infectados desde el final del periodo de incubacin hasta los primeros das despus de la aparicin de
los sntomas.
Describir someramente los agentes

causales de hepatitis vrica y la respuesta
serolgica que inducen en la persona
infectada.
Proporcionar recursos para efectuar el

diagnstico clnico de una hepatitis aguda
y la identificacin del agente causal.
Facilitar criterios de prevencin y

tratamiento.
1.
K
off RS. Hepatitis A. Lancet 1998;351: 16431649.
2.
L
ee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J
Med 1997;337:1733-1745.
3.
P
oynard T, Yuen M-F, Ratziu V, Lai CL. Viral
hepatitis C. Lancet 2003;362:2095-2100.
REFERENCIAS CLAVE
Virus de la hepatitis B (VHB)

Pertenece a una categora de virus animales denominada Hepadnavirus (de Hepa-DNA-virus) junto al
virus de la hepatitis de la marmota, el de la hepatitis de la ardilla terrera y el de la hepatitis del pato
de Pekn. Se caracterizan por poseer una envoltura
lipoprotenica (antgeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg) y una nucleocpside (antgeno del
core de la hepatitis B, HBcAg). En el interior de sta
se sita una doble cadena helicoidal de DNA, que
posee 4 genes, y una DNA-polimerasa.
La infeccin por el VHB determina no slo la produccin en el hgado de viriones completos, sino
tambin una gran produccin de partculas in-
H G A D O 723
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Caractersticas de los virus de la hepatitis
Virus

cido
Familia
Transmisin
nucleico
Periodo de
incubacin
Cronicidad
VHA
RNA
picornavirus

(heparnavirus)

fecal oral
(agua, comida
contacto personapersona)
4 semanas
(2 a 7)
no
VHB
DNA
hepadnavirus

parenteral y
sexual
10 semanas
(4 a 24)
5%
(recin nacidos 90%)
VHC
RNA
flavivirus

parenteral y
sexual
5 semanas
(3 a 12)
70%
VHD
RNA
virus satlite
igual queVHB
igual que VHB
s en sobreinfeccin
VHE
RNA
calicivirus
fecal oral
6 semanas
no (2 a 9)
completas (con capacidad inmunognica pero no

infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg
y la liberacin a la sangre de un antgeno soluble
ligado al HBcAg, denominado antgeno E (HBeAg).
Existe una variante del VHB que no produce HBeAg,
debido a una mutacin del gen del core (variante
precore defectiva).
Virus de la hepatitis D (VHD)

Es un virus defectivo que requiere del VHB para su
replicacin y expresin. El virin (agente delta) es
una partcula esfrica de 37 mm, recubierta por
HBsAg, cuyo interior contiene antgeno delta
(HDAg) y una molcula de RNA. Las caractersticas
de este virus son similares a las de los virus RNA
satlites de las plantas que no pueden multiplicarse
sin la ayuda de un virus cooperador.
Virus de la hepatitis C (VHC)

Se trata de un virus de la familia de los flavivirus, de
50-60 mm de dimetro, provisto de una envoltura
lipdica y con un genoma RNA de una sola cadena
constituido por unos 10.000 nucletidos. Existen 5
genotipos distintos del VHC.
Virus de la hepatitis E (VHE)

Su forma es esfrica, de 32-34 mm de dimetro. Su
genoma est constituido por una cadena simple de
RNA de 8,5 kb. Pertenece a la familia de los calicivirus.
724
Respuesta serolgica a la infeccin

Virus de la hepatitis A. En las personas infectadas se desarrollan precozmente anticuerpos
contra el antgeno del virus (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM antiVHA) permanecen en la sangre a ttulo elevado
durante toda la fase aguda de la enfermedad y
persisten entre 3 y 12 meses despus de la curacin. Los anticuerpos de clase IgG persisten
indefinidamente y confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus.
Virus de la hepatitis B. Despus de la infeccin
por el VHB aparecen en la sangre HBsAg, HBeAg
y DNA del VHB. Nunca se detecta HBcAg libre en
el suero, puesto que est recubierto por HBsAg.
Cuando la infeccin sigue un curso favorable
hacia la curacin, el HBeAg y el DNA del VHB
se vuelven indetectables semanas antes de que
desaparezca el HBsAg. En algunos pacientes con
hepatitis B (5-10%), el HBsAg desaparece muy
precozmente del suero de modo que no puede
identificarse en el momento de aparecer los sntomas o en que el paciente es examinado.
Simultneamente a la presentacin de los primeros sntomas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg (anti-HBC) de las clases IgM
e IgG. Los primeros persisten en las infecciones
autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse
indetectables, mientras que los segundos persisten durante toda la vida.
49. Hepatitis vrica aguda

El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desaparecido el HBsAg, sino
que se identifica semanas ms tarde.
Menos del 5% de los pacientes inmunocompetentes con una hepatitis B adquirida en la edad
adulta desarrolla una infeccin persistente. Esta
proporcin aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural (ancianos) o adquirida
(hemodilisis, VIH). En ellos continan detectndose en la sangre HBsAg y los marcadores
que indican replicacin del VHB, como el HBeAg
y el DNA del virus, junto con los signos clnicos y
bioqumicos de enfermedad (hepatitis crnica).
La persistencia de la fase de replicacin del VHB
en estos casos es variable (aos). Cuando cesa
de modo espontneo o como consecuencia del
tratamiento con frmacos de accin antivrica,
desaparecen de la sangre el DNA del virus y el
HBeAg, aunque contina detectndose HBsAg.
Esta situacin de interrupcin de la replicacin
vrica constituye el estado de portador sano
del HBsAg. La persistencia de HBsAg es debida
a la sntesis continuada del antgeno por los hepatocitos en que se ha producido la integracin
del gen S del VHB, que es el que codifica para
esta protena, en el genoma de los hepatocitos
del husped. En los pacientes infectados por
la mutante precore defectiva nunca se detecta
HBeAg, sino anti-HBe.
Virus de la hepatitis D. La infeccin delta puede
ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infeccin simultnea por VHB y VHD en un individuo
que no haba tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfeccin) y b) infeccin delta
en un portador de HBsAg (sobreinfeccin). En
ambos casos se sumarn los cambios serolgicos propios de la hepatitis B con los propios de
la infeccin delta, que consisten en la aparicin
en la sangre durante un breve periodo de tiempo (das) del antgeno delta (HDAg), seguido de
la aparicin de una respuesta antidelta en forma de anticuerpos IgM e IgG.
La coinfeccin por el VHB y el VHD induce una
hepatitis aguda autolimitada, habitualmente
con resolucin hacia la curacin. La eliminacin
del VHB impide la persistencia de la infeccin
delta y determina la curacin de ambas infecciones.
Cuando la infeccin por un inculo que contiene
VHB y VHD se produce en un portador crnico
de HBsAg, se facilita la replicacin del VHD. La

infeccin delta tiene, casi indefectiblemente, en
estos casos una evolucin a la cronicidad, induciendo una enfermedad heptica progresiva. En
caso de sobreinfeccin delta de un paciente con
hepatopata crnica por el VHB se identifican
en la sangre marcadores de infeccin activa por
este virus junto con anti-HD.
Virus de la hepatitis C. La infeccin por VHC
induce la formacin de anticuerpos contra las
diferentes protenas del virus (anti VHC). Estos
anticuerpos aparecen pocas semanas despus
del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto
en los pacientes que evolucionan a la cronicidad
(ms del 70%) como en los casos que curan.
Su deteccin suele interpretarse en la prctica
como evidencia de infeccin activa cuando se
asocia a elevacin de las transaminasas. Cuando
stas son normales no permite distinguir entre
infeccin activa o pasada, sin recurrir a la determinacin del RNA del VHC en el suero, cuya
positividad es sinnimo de infeccin activa.
Virus de la hepatitis E. Se produce una respuesta de anticuerpos de clase IgG y IgM en respuesta a la infeccin por este virus. Para identificar una infeccin activa hace falta detectar
RNA del VHE en suero.
Epidemiologa
Hepatitis A
La transmisin del VHA se produce por va fecaloral, ya sea por contacto persona a persona o por
contaminacin de agua o alimentos con materias
fecales que contienen virus. El primer mecanismo
ocurre en nios y personas con hbitos higinicos
inadecuados (lavado deficiente de las manos despus de ir al bao). El segundo es responsable de
brotes epidmicos.
Los pacientes son infecciosos entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los sntomas hasta el acm de
elevacin de las transaminasas.
No se han identificado portadores crnicos del
VHA, por lo que la infeccin se transmite slo a partir de personas con infeccin aguda, sintomtica o
asintomtica. En los pases mediterrneos, debido
a la mejora de las condiciones higinicas y sanitarias, la hepatitis A ha dejado de ser una enfermedad de la infancia, como lo era en el pasado, y lo
es ms bien de adultos jvenes, ya que menos del
725
Seccin 6. Hgado
20% de las personas de 20 aos tienen anti-VHA,
indicativo de inmunidad como consecuencia de
una infeccin pasada. Los factores de riesgo ms
comunes para contraer una hepatitis A en los adultos son el consumo de moluscos crudos o al vapor,
los viajes a regiones poco desarrolladas y tener hijos en guarderas (figura 1). En los pases ms desarrollados la infeccin es poco prevalente, de modo
que una gran proporcin de adultos pueden infectarse. En los pases poco desarrollados la infeccin
se adquiere en la primera infancia por consumo de
agua contaminada1.
Hepatitis B
La transmisin del VHB se produce fundamentalmente por va parenteral y por va sexual. Su frecuencia ha disminuido mucho en los pases con
programas de vacunacin universal, como Espaa.
Los recin nacidos de mujeres con infeccin activa
por el VHB se infectan (ms del 90%) en el momento
del nacimiento si no son protegidos adecuadamente
con g-globulina especfica y vacuna, probablemente
por contacto de las mucosas con sangre contaminada en el momento de atravesar el canal del parto
(transmisin vertical). El virus no est presente en
las heces, por lo que no existe transmisin fecal-oral.
Las personas ms expuestas a contraer una hepatitis
B son las que presentan mayores oportunidades de
inoculacin percutnea con material contaminado,
como los drogadictos que utilizan la va intravenosa,
el personal sanitario y los pacientes hemodializados,
as como las personas con vida sexual promiscua,
especialmente prostitutas y homosexuales masculi-
nos, y los que conviven con personas con infeccin

crnica por el VHB (figura 2)2.
La hepatitis B postransfusional es hoy en da excepcional debido a la exclusin de los donantes HBsAgpositivos. Puede ocurrir slo cuando los niveles de
HBsAg del donante son tan bajos que no han podido ser detectados con los mtodos de examen
habituales.
La infeccin puede transmitirse a partir de individuos con infeccin aguda sintomtica o asintomtica, o de portadores crnicos del virus. El reconocimiento de estos ltimos se efecta en la prctica
por la positividad del HBsAg. Los pacientes con
infeccin aguda son contagiosos durante los ltimos das del periodo de incubacin y los primeros
das de enfermedad, aunque en algunos casos el
periodo de infectividad se alarga durante algunas
semanas.
Hepatitis D
Al estar el VHD ntimamente ligado al VHB, su transmisin se efecta por los mismos mecanismos que la
de este virus, parenteral y sexual. La infeccin predomina en adictos a drogas por va parenteral (ADVP).
La transmisin vertical es posible, pero ocurre con
muy escasa frecuencia. El reservorio fundamental
de la infeccin delta lo constituyen los pacientes que
han desarrollado una infeccin delta crnica3.
Hepatitis C
La infeccin por el virus C est extendida por todo
el mundo y es especialmente prevalente en algunas
Figura 1. Factores de riesgo asociados con la adquisicin de hepatitis A en EE.UU. (1990-2000).
726
(1) Inoculaciones parenterales sanitarias

(pinchazos, hemodilisis, ciruga, dentista,
acupuntura, profesin sanitaria).
Figura 2. Factores de riesgo asociados con la adquisicin de la hepatitis B en los casos notificados en 2002 en EE.UU.
zonas de frica donde puede llegar a afectar a ms

del 20% de la poblacin. Se transmite fundamentalmente por va parenteral, a partir de transfusiones
de sangre o hemoderivados (antes de 1990) y el
uso de jeringuillas contaminadas, aunque tambin
ocurre en personas sin estos antecedentes. Muchas
de estas personas tienen antecedentes de hospitalizacin, tanto mdica, como quirrgica lo que permite sospechar la importancia de la transmisin
nosocomial. La transmisin sexual es posible pero
poco eficiente, y se da ms en personas promiscuas
que en parejas mongamas. La transmisin vertical del VHC es muy poco frecuente (inferior al 5%),
aunque es ms probable si la madre est coinfectada por el VIH (20%). En algunos casos no se descubre ninguno de los mecanismos de transmisin
mencionados (figura 3)4.
Hepatitis E
Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por agua en el subcontinente ndico, sudeste
asitico, frica oriental, occidental y del norte y en
Mxico. En los pases desarrollados se han comunicado casos espordicos en individuos procedentes
de reas endmicas y excepcionalmente casos autctonos5.
Figura 3. Factores de riesgo asociados con la adquisicin de la hepatitis C en los EE.UU. (casos notificados en 2002).
727
Seccin 6. Hgado
Cuadro clnico
La expresin clnica de la hepatitis vrica aguda es
muy variada, sin diferencias especficas atribuibles al tipo de virus causal. El curso clnico de la
enfermedad en su forma comn consta de cuatro
perodos: incubacin, prdromos, estado y convalecencia.
El periodo de incubacin es el intervalo entre la
exposicin al virus y la aparicin de los primeros
sntomas. Vara segn el agente etiolgico (tabla
1) y, probablemente, segn la cantidad de viriones
del inculo, acortndose cuanto mayor es sta. Es
siempre asintomtico.
El periodo prodrmico comprende el tiempo en el
que el paciente presenta sntomas antes de la aparicin de ictericia; por lo comn, su duracin es de
3-5 das, pero puede durar varias semanas o incluso no estar presente. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con prdida de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona
una inapetencia por el tabaco. A veces hay nuseas
y vmitos. Muchos pacientes refieren dolor en el
hipocondrio derecho, junto con una sensacin de
distensin abdominal, y otros presentan diarrea.
En ocasiones hay cefalea, que puede asociarse a
un exantema urticariforme. En la hepatitis A con
frecuencia aparece fiebre, que puede alcanzar los
39 C, no acompaada de escalofros, de 1 2 das
de duracin.
El diagnstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de coloracin
de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido
al de la Coca-Cola, as como cierta decoloracin de
las heces. Por esta razn no se efecta el diagnstico en la mayora de las hepatitis anictricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradjicamente, mejor, ya que desaparecen la mayora de los sntomas presentes durante
el periodo prodrmico; sin embargo, persisten la
astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es
variable y puede oscilar desde una leve coloracin
amarillenta de las esclerticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. El nmero
de pacientes con hepatitis que presentan ictericia
es distinto segn la edad y el tipo de virus responsable. La mayora de hepatitis A en la infancia son
anictricas, pero slo el 20% de las que ocurren en
adultos. Las hepatitis C son generalmente anictricas y con mucha frecuencia asintomticas.
728
La duracin de la ictericia vara entre 2 y 6 semanas.

Durante este tiempo el paciente suele perder peso,
incluso sin que exista anorexia y con un contenido
calrico de la alimentacin suficiente. Con la disminucin de la ictericia se comprueba una recuperacin de la sensacin de bienestar y del apetito, as
como una normalizacin del color de la orina y de
las heces.
La exploracin fsica revela, adems de la ictericia
en los casos ictricos, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayora de
los pacientes y esplenomegalia en el 10-25% de los
casos.
El periodo de convalecencia se inicia con la desaparicin de la ictericia. Con frecuencia el paciente se
halla todava astnico y se fatiga despus de escasa
actividad fsica, y no es raro que refiera molestias
en el hipocondrio derecho.
Alteraciones bioqumicas
La alteracin ms constante es el aumento de la
actividad de las aminotransferasas sricas (transaminasas). stas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales, con mayor
actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT).
La actividad de la fosfatasa alcalina est moderadamente aumentada, as como la de la g-glutamiltranspeptidasa; la VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual que el hemograma
y las pruebas de coagulacin. La bilirrubina srica
aumenta en los pacientes ictricos.
Diagnstico
El diagnstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clnicos, basndose en la historia y
las alteraciones analticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevacin de las transaminasas;
raras veces debe recurrirse a la biopsia heptica
(figura 4).
El diagnstico etiolgico exige la determinacin de
los marcadores serolgicos de infeccin por los virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberan efectuarse
los siguientes exmenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM
anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 2).
El diagnstico de hepatitis A se fundamenta en
la positividad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en
cuenta que esta reaccin puede ser positiva hasta
12 meses despus de una hepatitis A, por lo que en

TABLA 2. Criterios para el diagnstico etilgico en una
hepatitis aguda
Hepatitis A.
Positividad de IgM anti-VHA.
Hepatitis B.
Positividad de IgM anti-HBc.
Hepatitis C.
Positividad de anti-VHC sin marcadores de infeccin

por VHA o VHB1.
Hepatitis D.
Positividad de anti-HD e IgM anti-HBc (coinfeccin)

o positividad de anti-HD y HBsAg con negatividad de
IgM anti-HBc (sobreinfeccin).
Hepatitis E.
Positividad de IgM anti-VHE.

Ante la sospecha de hepatitis C aguda, la negatividad de los anti-VHC no resulta excluyente en las
primeras semanas. En tal caso puede ser til la determinacin del RNA del VHC.
pacientes con dos episodios de hepatitis prximos

en el tiempo es poco informativa.
La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg. No obstante, los resultados de este
examen pueden inducir a error en determinadas
ocasiones, como sucede en los casos de hepatitis
B aguda que ya han depurado el HBsAg cuando
se efecta el examen, o en los casos de hepatitis
causada por otro agente en un portador crnico de
HBsAg. Por esta razn, es conveniente investigar en
el suero la presencia de IgM anti-HBc, que se halla
en ttulos elevados en la hepatitis aguda B y no en
los portadores crnicos6.
El diagnstico de la infeccin por el VHD suele basarse en la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos. Cuando al mismo tiempo se detecta
positividad para IgM anti-HBc puede diagnosticarse
una coinfeccin por VHB y VHD. Cuando esta ltima
determinacin es negativa puede considerarse que
se trata de una sobreinfeccin por el VHD de un
portador de HBsAg.
La ausencia de marcadores serolgicos de hepatitis
A, B y D en un paciente con hepatitis aguda sugiere una hepatitis C. La determinacin del RNA del
VHC confirma el diagnstico. Si esta prueba da un
resultado negativo, conviene descartar infecciones
Figura 4. Hepatitis vrica aguda. Puede observarse la necrosis

focal con linfocitos dispersos y un cuerpo acidfilo.
causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Treponema pallidum, o
lesiones inducidas por frmacos o agentes txicos.
Igualmente es necesario excluir una hepatitis autoinmune (figura 5)7.
Complicaciones
En algunos pacientes, la ictericia adquiere un carcter colestsico con coluria intensa, acolia y prurito.
En general, la duracin de los sntomas es ms prolongada que en las formas de curso comn (de 1 a
4 meses), aunque su pronstico suele ser bueno.
Es frecuente en la hepatitis A, especialmente en los
adultos. A menudo, plantea problemas de diagnstico diferencial con las colestasis extrahepticas y
con las inducidas por frmacos.
Hepatitis grave
Este trmino, que sustituye al poco afortunado de
hepatitis subaguda, se puede aplicar a los casos de
hepatitis ictrica que presentan manifestaciones de
enfermedad grave, como ascitis o gran afeccin del
estado general, sin llegar a reunir los criterios de
hepatitis fulminante. En ocasiones, estos signos se
hallan ya presentes al inicio del cuadro y en otros
aparecen semanas ms tarde. El examen histolgico del hgado muestra necrosis multilobulillares
o necrosis extensas que se distribuyen formando
puentes entre los espacios porta y las venas centrolobulillares. Algunos pacientes progresan a una insuficiencia heptica grave y fallecen durante la fase
aguda (hepatitis subfulminante). Otros presentan
una mejora aparente, pero evolucionan a una ci-
729
Seccin 6. Hgado
Sospecha de hepatitis aguda
. ALT > 500 UI/l

. Ictericia sbita en sujeto
previamente sano
Solicitar:
IgM anti-VHA, IgM anti-HBc
Anti-VHC
Alguno +
Todos
a) investigar consumo de frmacos, hierbas
y drogas recreativas
b) Solicitar ANA, AML, ALKM
Diagnstico de hepatitis
vrica confirmada
a+
b+
Posible hepatitis
txica
Hepatitis
autoimnune
a y b+
Solicitar biopsia
heptica
Figura 5. Algoritmo diagnstico de las hepatitis agudas.
rrosis heptica. En menos casos se aprecia una restitucin a la normalidad de las pruebas hepticas y
la histologa. En los nios y jvenes debe efectuarse
el diagnstico diferencial con la forma aguda de la
enfermedad de Wilson, en la que adems de las
manifestaciones de la hepatopata se observa habitualmente una anemia hemoltica.
Hepatitis fulminante
Constituye la complicacin ms temida y ms grave
de la hepatitis vrica aguda y se debe a una necrosis
masiva o submasiva del parnquima heptico. Su
incidencia es de unos 2 casos por 1.000 hepatitis
ictricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de
los nios, pero ocurre algo ms a menudo (1%) en
las hepatitis A de los adultos, y ms en la hepatitis
B, en particular si existe una coinfeccin por el virus
delta. No se han descrito casos de hepatitis fulminantes causadas por VHC.
En algunos casos, los sntomas de insuficiencia hepatocelular grave se manifiestan al inicio del cuadro clnico, incluso antes del establecimiento de
la ictericia, pero en otros la enfermedad comienza
como una hepatitis comn, de forma que la icte-
730
ricia y las manifestaciones de mal estado general

se intensifican a los pocos das. Aparecen entonces
vmitos, fetor y signos de encefalopata heptica.
Los exmenes bioqumicos muestran las alteraciones propias de las hepatitis, pero destaca que los
valores de protrombina no sobrepasen el 20%. La
mortalidad de esta complicacin es superior al 70%
de los casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o
edema cerebral (cap. 52).
Evolucin y pronstico
El pronstico de la hepatitis vrica suele ser bueno
en la mayora de los casos. El periodo de convalecencia de la forma aguda y no complicada de la enfermedad oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10%
aproximadamente de los casos es ms largo.
El criterio de curacin es la normalizacin de las
transaminasas, por lo que se debe considerar que
los valores altos indican actividad de la enfermedad.
El riesgo de evolucin a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiolgico.

Es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5%
en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes y superior al 70% en las hepatitis C (tabla 1).
Se conocen algunos, pero no todos, los factores
que predisponen a la evolucin a la cronicidad de
la hepatitis B. As, las hepatitis anictricas entraan
mayor riesgo que las ictricas, y el estado de inmunodeficiencia inducida por la teraputica con glucocorticoides o quimioterapia o causada por otra
enfermedad (insuficiencia renal) favorece la transicin a la cronicidad de una hepatitis B. La edad
en la que se adquiere la infeccin es un determinante fundamental, como indica el hecho de que el
90-95% de los recin nacidos infectados por el VHB
desarrolla una infeccin crnica, mientras que slo
lo hace el 20% de los nios de ms edad y menos
del 5% de los adultos.
bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados que

los alimentos slidos.
La dieta debe ser bien equilibrada y alcanzar las
3.000 caloras o ms en forma de hidratos de carbono, protenas y grasas. stas no son perjudiciales
para el hgado, aunque ciertos pacientes con poco
apetito presentan nuseas y diarreas despus de
su ingesta, sobre todo si son de origen animal. En
estos casos el mismo paciente debe regular la composicin de la dieta, evitando los alimentos que no
tolere.
Tratamiento
La abstinencia de alcohol debe mantenerse por lo

menos 6 meses despus de la curacin clnica de
la enfermedad, aunque no hay demostracin objetiva de que pequeas cantidades ejerzan un efecto
nocivo.
No existe un tratamiento especfico de las hepatitis A y E, y no lo requiere la hepatitis B benigna,

pero en las formas graves puede administrarse lamivudina (100 mg/d), que evita en muchos casos la
progresin de la enfermedad a una necrosis heptica masiva. En la hepatitis C est recomendado el
empleo de interfern, sin necesidad de asociar este
frmaco con ribavirina, en las mismas dosis que en
las hepatitis crnicas por VHC, durante 6 meses.
En la fase inicial de la enfermedad podrn administrarse hipnticos de eliminacin rpida del tipo
fenobarbital, en caso de insomnio ocasionado por
el reposo y la inactividad diurna; antiemticos del
tipo de las ortopramidas, si las nuseas y los vmitos impiden una alimentacin oral, as como laxantes suaves (supositorios o enemas de agua caliente), si el estreimiento constituye un problema.
La hospitalizacin raras veces es necesaria en la

hepatitis vrica aguda de curso normal y puede
autorizarse el tratamiento en el domicilio cuando
estn garantizadas las medidas higienicodietticas
aconsejables. Est justificada la hospitalizacin si el
paciente presenta una protrombina baja y es obligada si aparecen signos de encefalopata heptica.
No es absolutamente indispensable que las mujeres que toman contraceptivos orales interrumpan
la medicacin en caso de adquirir una hepatitis,
aunque su administracin implica la posibilidad de
que aumente la intensidad de la ictericia.
El aislamiento de los pacientes es una medida prcticamente intil, ya que la mxima viremia, y por
consiguiente el periodo de contagiosidad, se produce en la fase prodrmica y en las fases iniciales
de la ictericia, por lo general anteriores al diagnstico. A pesar de todo, es conveniente asegurarse del
cumplimiento de las medidas higinicas mnimas.
El reposo est recomendado en el periodo de mxima astenia, pero luego es innecesario.
La dieta en la hepatitis vrica ha sido objeto de una
mitificacin excesiva. Ni las dietas hipercalricas ni
la restriccin abusiva de grasas estn justificadas.
En la fase inicial, cuando la anorexia, las nuseas
y los vmitos pueden plantear dificultades para la
alimentacin, los zumos de frutas azucarados y las
El tratamiento de la hepatitis vrica de curso comn

consiste en tranquilizar al paciente sobre la benignidad de su enfermedad, aconsejar reposo segn
su grado de astenia y no prescribir, si es posible,
medicamento alguno, excepto en la hepatitis C,
con objeto de reducir el riesgo de transicin a la
cronicidad.
Profilaxis
La prevencin de la hepatitis vrica incluye la adopcin de medidas encaminadas a interrumpir la cadena de transmisin de la infeccin y la aplicacin
de mtodos de inmunoprofilaxis, tanto pasiva con
el empleo de g-globulina, como activa con la administracin de vacunas.
731
Seccin 6. Hgado
Normas higinicas y sanitarias
Prevencin de la hepatitis
transmitida por contacto de
persona a persona
Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por
va fecal-oral, en general por la introduccin en la
boca de los dedos o de objetos (lpices, cigarrillos,
vasos) contaminados con partculas fecales procedentes de algn individuo infectado. Esto justifica
la mayor incidencia de hepatitis A en los nios y,
por consiguiente, la necesidad de extremar las medidas higinicas en las casas donde haya pacientes
con hepatitis A. Cuando se da un caso en una guardera infantil o en una familia se puede prescribir gglobulina a todos los dems nios y al personal que
los cuida en el primer caso y a los dems familiares,
especialmente los menores de 35 aos (probablemente susceptibles), o, preferiblemente, administrar la primera dosis de la vacuna de la hepatitis A
para evitar la aparicin de casos secundarios.
En los pacientes con hepatitis B y C debe recomendarse no compartir los tiles de aseo personal,
como peine, cepillo de dientes, cortaas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que pueden constituir un vehculo de difusin parenteral inaparente
de sangre contaminada. Adems, considerando
que el VHB se ha detectado en la saliva, el semen y
el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente
que se abstenga de mantener contactos que pueden facilitar la difusin del virus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del paciente deben
ser enrgica e inmediatamente desinfectadas. Para
las primeras basta la ebullicin y para las segundas,
el empleo de leja.
transmitida por alimentos y aguas
contaminadas
La prevencin de epidemias de hepatitis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sanitarias de control de los suministros de agua que
las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. Asimismo, debe aconsejarse la mxima
higiene y administrar vacuna de la hepatitis B a los
que deben manipular alimentos para su preparacin.
732
por inoculacin
La esterilizacin adecuada de todo instrumental
que erosiona o penetra en la piel o las mucosas del
paciente o que ha estado en contacto con sangre u
otros fluidos orgnicos es esencial para eliminar la
posibilidad de transmisin de la hepatitis de persona a persona. Esta consideracin debe aplicarse a
todo el material mdico o quirrgico no desechable. En la prctica se pueden considerar efectivos
la ebullicin durante 20 30 min, el calor seco a
160 C durante 60 min o el autoclave a 150 C durante 30 min8.
El instrumental que pueda deteriorarse por el calor
debe ser esterilizado con xido de etileno (5-10 g/l
durante 6-10 h a 60 C con un grado de humedad
del 20-30%). Si es posible, debe exigirse que el material sea de un solo uso, en particular para la administracin de medicacin parenteral.
Las actuaciones dirigidas a los ADVP (programas de
intercambio de jeringuillas) son tiles para reducir
la incidencia de hepatitis en este grupo de poblacin.
Inmunizacin pasiva-activa
La primera comprende el uso de preparados de gglobulina que contienen anticuerpos protectores,
contra cada agente vrico. El efecto preventivo es
de breve duracin (semanas) y persiste mientras
queda una tasa adecuada de anticuerpos en la sangre.
Para la proteccin de las personas susceptibles de
contraer una hepatitis A se utiliza inmunoglobulina srica, que se debe administrar lo ms precozmente posible a los contactos domsticos de
los pacientes con hepatitis A. La inmunoprofilaxis
pasiva de la hepatitis B se efecta con preparados
de g-globulina elaborados a partir de plasma de
personas con ttulos altos de anti-HBs (g-globulina
antihepatitis B). Debe administrarse, en situaciones
de postexposicin, a las personas que carecen de
marcadores serolgicos del VHB despus de inoculacin parenteral accidental con material contaminado (personal sanitario) y a los recin nacidos de
madres con HBsAg. La g-globulina debera administrarse antes de transcurridas 12 h del contacto. En
los adultos se administra en dos dosis de 5 ml, con
un intervalo de 4 semanas, y a los recin nacidos,

en una dosis nica de 0,5 ml seguida de una pauta
de vacuna antihepatitis B.
En las situaciones de preexposicin la profilaxis con
g-globulina antihepatitis B es poco til, ya que para
garantizar una proteccin continuada debera administrarse sistemticamente una dosis cada mes,
lo cual es caro, poco prctico y no est desprovisto
de riesgos.
La g-globulina no es til en la prevencin de la hepatitis C, ya que no se conocen anticuerpos neutralizantes frente a este virus.
La inmunoprofilaxis activa consiste en la administracin de vacuna. En el momento actual se dispone de vacunas contra la hepatitis B obtenidas
mediante tcnica de ingeniera gentica y de una
vacuna frente a la hepatitis A obtenida de virus
muertos. En algunos pases, como Espaa, se aplica
la vacunacin universal de los nios contra la hepatitis A y la hepatitis B, pero en estos pases debe
contemplarse la vacunacin de adultos que forman
parte de los grupos de riesgo para cada una de estas infecciones. La vacuna de la hepatitis A se recomienda, para los adultos que deben efectuar viajes internacionales, los varones homosexuales, los
pacientes hemoflicos, los sujetos drogadictos, el
personal de guarderas infantiles y los trabajadores
en contacto con aguas residuales no depuradas9. La
vacuna de la hepatitis B es recomendable en el personal sanitario, los pacientes en hemodilisis peridica, los hemoflicos, los cnyuges de pacientes
con infeccin crnica por VHB, las personas de gran
promiscuidad sexual y los drogadictos. Hoy en da,
resulta igualmente obligada en pacientes con enfermedades relacionadas con la inmunorregulacin
que previsiblemente puedan llegar a ser subsidarias
de tratamientos farmacolgicos con propiedades
inmunosupresoras o terapias biolgicas (anti-TNF
a), como es el caso de la enfermedad inflamatoria
intestinal. Los hijos recin nacidos de mujeres HB-
sAg deben ser protegidos con g-globulina especfica

y vacuna en las primeras horas de vida10.
Bibliografa
1. Bell Bp, Shapiro CN, Alter MJ, Moyer LA, Judson FN, Mottram K, Fleenor M, Ryder PL,
Margolis HS. The diverse patterns of hepatitis
A epidemiology in the United States-implications for vaccination strategies. J Infect Dis
1998;178(6):1579-84.
2. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis B in Europe
and worldwide. Journal of Hepatology 2003;
39:S64-S69.
3. Polish LB, Gallagher M, Fields HA, Hadler SC.
Delta hepatitis: Molecular biology and clinical
and epidemiological features. Clin Microbiol
Rev 1993;6:211-229.
4. Alter MJ. The epidemiology of acute and chronic hepatitis C. Clinics in Liver Disease 1997;1
(3):559-67.
5. Aggarwal R, Krawczynski K. Hepatitis E: an
overview and recent advances in clinical and
laboratory research. J Gastroenterol Hepatol
2000;15:9-20.
6. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection-natural history and clinical consequences.
N Engl J Med 2004;350:1118-29.
7. Moyer LA, Mast EE, Alter MJ. Hepatitis C: part I.
Routine serologic testing and diagnosis. American Family Physician 1999;59:79-88.
8. Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C.
Hepatology 2002;36(5 Suppl 1):S93-S98.
9. Craig AS, Schaffner W. Clinical practice. Prevention of hepatitis A with hepatitis A vaccine. N
Engl J Med 2004;350:476-81.
10. Mahoney FJ, Kane M. Hepatitis B vaccine. En:
Plotkin S, Orenstein W, eds. Vaccines. W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1999:15882.
733
50
Hepatitis txica
Ral J. Andrade*, Mara Isabel Lucena**
*Unidad de Gestin Clnica de Digestivo. **Servicio de Farmacologa Clnica
Hospital Universitario Vrgen de la Victoria, Mlaga
Centro de Investigacin Biomdica en Red de enfermedades hepticas y digestivas (CIBERehd),
Barcelona
Introduccin
El hgado por su localizacin estratgica entre la
circulacin portal y la sistmica es un rgano clave en el destino de los frmacos en el organismo,
al participar en la biotransformacin de todas las
sustancias liposolubles (frmacos y otros xenobiticos). Dicho escenario de la homestasis interna, sita al rgano como diana de fenmenos
de toxicidad qumica.
La toxicidad heptica causada por frmacos es
actualmente un problema de salud de importancia creciente y un desafo de primer orden de
la hepatologa moderna. No en vano, la hepatotoxicidad es capaz de remedar todas las variedades de enfermedad heptica aguda y crnica, y
se carece an de marcadores especficos de toxicidad heptica aplicables a la prctica clnica. Por
otra parte, una proporcin no despreciable de
las reacciones hepticas a frmacos son graves e
incluso fatales. En Occidente los frmacos (incluyendo el paracetamol) son responsables de ms
del 50% de los casos.
Epidemiologa
La incidencia real de hepatotoxicidad en la prctica clnica es desconocida. Se cree que nicamente una minora de los casos que ocurren es
comunicada a las agencias reguladoras por el sistema de tarjeta amarilla, o publicada en revistas
cientficas. De hecho, en un reciente estudio poblacional prospectivo llevado a cabo en Francia,
la incidencia cruda anual de reacciones hepticas a frmacos fue de 139 casos por milln de
habitantes (16 veces mayor que las notificadas
por el sistema de tarjeta amarilla) 1.
El diagnstico de hepatotoxicidad por frmacos
es considerablemente menos frecuente que
el de otras causas de enfermedad heptica. Se
Revisar la epidemiologa y patogenia

de la hepatopata txica y los agentes
teraputicos ms comnmente implicados.
Proporcionar una gua diagnstica para

establecer la sospecha de hepatotoxicidad
en atencin primaria.
Incidir en aspectos pronsticos y en

las medidas teraputicas y preventivas
esenciales.
1.
Kaplowitz N. Drug-induced liver disorders:

implications for drug development and
regulation. Drug Saf 2001;24:483-490.
2.
Andrade RJ, Lucena MI, Fernndez C et al.

Drug-induced liver injury: an analysis of 461
incidences submitted to the Spanish registry
over a 10-year period. Gastroenterology
2005;129:512-21.
3.
Andrade RJ, Tulkens PM. Hepatic safety of

antibiotics used in primary care.
J Antimicrob Chemother 2011; (en prensa).
REFERENCIAS CLAVE
estima que la causa txica supone entre el 4% y

el 10% de los casos de ictericia ingresados en un
hospital general y hasta un 20% si nicamente se
contemplan los pacientes geritricos. En un estudio
llevado a cabo en el Reino Unido se encontr que
la hepatotoxicidad pareca ser responsable del 9%
de los casos ingresados con una AST srica mayor
de 400 UI/l3.
Los agentes antibacterianos, los antiinflamatorios
no esteroideos y los anticonvulsivantes ocupan los
primeros lugares en la lista de grupos teraputicos
incriminados4,5; amoxicilina/cido-clavulnico en-
H G A D O 735
Seccin 6. Hgado
cabeza en trminos absolutos la relacin de compuestos causantes de hepatotoxicidad en diversas
series5. Pero incluso con ste y otros frmacos, a
menudo imputados en reacciones hepatotxicas, el
riesgo de inducir hepatotoxicidad se estima que oscila ampliamente (entre 1/10.000 a 1/100.000 sujetos expuestos). Esta variabilidad parece relacionarse con la presencia de factores de susceptibilidad
individual tanto constitucionales como adquiridos

(tabla 1). La mayora de las reacciones hepatotxicas y de los casos de fallo heptico agudo, transplante heptico y muerte secundarios a reacciones
hepatotxicas se producen con frmacos que se
administran a dosis diarias superiores o iguales
a 50 mg, lo que sugiere que a pesar del carcter
TABLA 1. Patrones clinicopatolgicos de hepatotoxicidad y factores de susceptibilidad asociados

Tipo de lesin
Agente
Factores de riesgo
Hepatitis hepatocelular
Paracetamol

Isoniazida

Diclofenaco
Alcoholismo, ayuno, isoniazida

Alcoholismo, edad avanzada, genotipo
lento NAT-2, rifampicina, VIH, HVB, HVC
Sexo femenino, osteoartritis
Colestasis canalicular
Contraceptivos orales

Mutacin en ABCB4 (MDR-3)

ABCB11 (BESP)
Amoxicilina-clavulnico

Eritromicina, clorpromacina
Varones, edad avanzada, alelos HLA

clases I y II
Granuloma
Fenitona
Dficit gentico epxido hidrolasa

Alopurinol
Insuficiencia renal

Sulfonamidas
VIH, acetiladores lentos

Hepatitis crnica
Nitrofurantona
Sexo femenino, edad avanzada

Diclofenaco, metildopa, bentazepam

Esteatosis macrovesicular
Tetraciclina
Administracin intravenosa,

embarazo

Esteatosis microvesicular
cido valproico
Nios, otros anticonvulsantes

mutacin POL G1

NRTI
Esteatohepatitis no alcohlica Amiodarona

Tamoxifen
Tratamiento prolongado (> 1 ao)
Fibrosis/cirrosis
Metrotrexato

Dosis diaria, alcoholismo, obesidad,

hgado graso, diabetes, hepatitis crnica
Hgado graso
Adenoma heptico
Contraceptivos orales
Dosis total y duracin del tratamiento

Abreviaciones: BSEP: bomba exportadora de sales biliares; HVB, hepatitis vrica B; HVC: hepatitis vrica C; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana; MDR-3: transportador resistente multifrmacos-3 ; NAT-2: N-acetiltransferasa-2;
NRTI: nuclesidos inhibidores de la transcriptasa inversa; POL G1: DNA polimerasa mitocondrial .
736
50. Hepatitis txica

idiosincrsico de la reaccin, una dosis ms elevada
incrementa el riesgo 6.
escasamente conocidos. El proceso de biotransformacin de molculas nativas comprende reacciones usualmente oxidativas catalizadas por el citocromo P-450 (CYP), seguidas de desactivacin de
los posibles metabolitos reactivos generados con el
concurso de otros sistemas enzimticos que incluyen la conjugacin con cido glucurnico o sulfato,
epxido hidrolasa o glutation y finalmente exportacin del compuesto al torrente circulatorio para su
filtrado por el glomrulo renal o al canalculo para
su transporte al sistema biliar (figura 1).
Etiopatogenia
Entre los frmacos comercializados, muy pocos
son capaces de producir lesin heptica en forma
dependiente de la dosis y por ello se les denomina hepatotoxinas intrnsecas. El paracetamol y el
cido acetilsaliclico son los ejemplos ms representativos. La inmensa mayora de los frmacos en
uso originan reacciones hepatotxicas de carcter
impredecible y en sujetos que reciben dosis teraputicas. Este tipo de reacciones son consideradas
como idiosincrsicas, es decir dependen de la singularidad nica e intransferible del husped.
Durante este proceso, el dao heptico se puede

producir por diversas vas 7,8 que incluyen la formacin de enlaces covalentes (aductos) entre el metabolito reactivo y protenas celulares y la generacin
de estrs oxidativo por el consumo de glutation.
De forma indirecta, los aductos formados pueden
daar tambin las clulas y organelas hepticas al
Los mecanismos involucrados en la necrosis y disfuncin hepatocelulares de naturaleza txica son
Mutaciones
ABCB11(BSEP)
ABCB4(MDR3)
Fases I, II y III
Respuesta
inmunoalrgica
Enlace covalente
Otros transport?
MetaboIito
reactivo
Umbral
mitocondrial
Haptenizacin
Genotipo doble nulo GST

Fallos en otros procesos depurativos?
Agotamiento GSH
Estrs oxidativo
Toxicidad intracelular
Apoptosis
Necrosis (-ATP, lysis)
er
ng
na
sig
a
d
Sistema inmune innato

Clulas NK/NKT
RESOLUCIN
Adaptacin
Tolerancia
Respuesta
protectora
IL-4
IL-10
IL-6
Eicosanoides
Clulas Kuppfer
Respuesta
inflamatoria
INF
TNF
Fas L
LESIN
HEPTICA
Amplificacin
Figura 1. Mecanismos involucrados en la necrosis y disfuncin hepatocelular de naturaleza txica.
737
Seccin 6. Hgado
evocar una respuesta humoral mediada por anticuerpos o citotoxicidad directa (linfocitos T) previa
exposicin en la membrana hepatocitaria con el
concurso de las molculas del sistema mayor de
histocompatibilidad (MHC). Es importante sealar
que ambos mecanismos podran operar de forma
concurrente.
Una teora, ampliamente aceptada actualmente
(the danger hypothesis), sostiene que para la produccin de lesin heptica franca sera necesario
un proceso de respuesta a un estmulo de menor
entidad. Dicho estmulo podra ser el dao leve
subclnico (inducido por los metabolitos reactivos)
que en la mayora de los casos se resuelven (adaptan) espontneamente, o el producido por otras
condiciones como una infeccin viral o enfermedad
sistmica. Es posible, asimismo, que algunos polimorfismos raros en citoquinas antiinflamatorias
(IL-4) puedan explicar la incapacidad de algunos
sujetos para resolver el proceso una vez iniciado
(adaptacin) y la consiguiente aparicin de dao
heptico7, 8.
Finalmente, algunos frmacos o metabolitos generados durante su bioactivacin pueden alterar las
protenas de transporte canalicular impidiendo el
flujo biliar. Algunos defectos genticos en los transportadores pueden facilitar el proceso, como sucede con la mutacin MDR-3 que hace a las mujeres
portadoras susceptibles a la colestasis gestacional,
y posiblemente a la colestasis inducida por estrgenos9. En esta ltima, tambin ha sido involucrada
una mutacin de ABCB11 que codifica la bomba
exportadora de sales biliares (BSEP). Se han identificado otras variantes de genes implicados en el
metabolismo heptico de los frmacos y la respuesta adaptativa a la lesin heptica que incrementan
la susceptibilidad a padecer hepatotoxicidad, tanto en estudios de genes candidatos (con hiptesis
previa)10 como en estudios amplios del genoma (sin
hiptesis a priori)11. Estos ltimos tienen la ventaja
de que detectan variantes raras afectando a genes
que no hubieran sido escogidos en un estudio de
genes candidatos y permiten abrir nuevas hiptesis
patognicas.
Presentacin clnicopatolgica
y clasificacin de las lesiones
La toxicidad heptica puede presentarse con manifestaciones clnicas y patolgicas que virtualmente
evocan cada variedad de enfermedad heptica co-
738
nocida y cuya intensidad puede oscilar desde elevaciones asintomticas de las enzimas hepticas
hasta insuficiencia heptica aguda grave (IHAG) de
curso fulminante. La forma de presentacin ms
comn es un cuadro clnico que simula la hepatitis
vrica aguda, con ictericia, nuseas, astenia y malestar o dolor abdominal, pero son posibles otras
presentaciones, que incluyen la hepatitis o colestasis crnica, cirrosis heptica, enfermedad venooclusiva e incluso neoplasias. Aunque, en teora la
histologa heptica sera la herramienta mas apropiada para definir el patrn de lesin (tabla 1) rara
vez est disponible, y en el momento actual existe
un consenso amplio respecto a que la mejor forma de definir la lesin heptica txica es utilizando los valores de aminotransferasas sricas y de la
bilirrubina plasmtica. As, podra decirse que hay
hepatotoxicidad cuando en presencia de un frmaco sospechoso y sin otra explicacin aparente
se detectan alguna de las siguientes anomalas: a)
aumento de la alaninoaminotransferasa (ALT) ms
de cinco veces el lmite superior normal (LSN), b)
aumento de la fosfatasa alcalina (FA) ms de dos
veces el LSN o c) aumento de la ALT ms de tres
veces el LSN conjuntamente con un aumento de la
bilirrubina srica total ms de dos veces el LSN12. El
umbral de ALT para definir un caso de hepatotoxicidad se ha elevado a cinco veces el LSN (frente a dos
veces el LSN del consenso previo) para: a) reducir
el nmero de falsos (p. ej.: elevaciones moderadas de transaminasas asociadas a la enfermedad
heptica grasa no alcohlica), y b) excluir los casos
de adaptacin (elevaciones moderadas de transaminasas que acaban resolvindose a pesar de la
continuacin del tratamiento; isoniazida, aspirina,
estatinas). El tipo de lesin resultante se clasificar
en funcin de la relacin (R) entre el incremento de
ALT/fosfatasa alcalina, en hepatocelular, colestsica o mixta. Los valores sricos de aspartatoaminotransferasa (AST), podran reemplazar a los de ALT
en los casos en los que esta ltima no est disponible, pero la validez de esta propuesta no ha sido
formalmente demostrada12. En la prctica clnica,
la toxicidad hepatocelular representa aproximadamente un 55%, la colestsica un 21% y la mixta un
25% de los casos13. Estos patrones pueden no coincidir simtricamente con las lesiones estructurales
en el hgado, determinadas por la biopsia heptica
y aunque reflejan de forma imperfecta algunos patrones especficos (p. ej.: lesiones vasculares, crnicas, neoplasias, etc.), exhibe una buena correlacin, en general, con la lesin heptica subyacente
y es excelente a efectos pronsticos4.
50. Hepatitis txica

La lesin hepatocelular (citoltica, citotxica) aguda
se define, siguiendo estos criterios, como una ALT
superior a 5 LSN o R superior o igual a 5. En ocasiones coexisten manifestaciones de hipersensibilidad
tales como fiebre, exantema cutneo o eosinofilia
perifrica que sugieren alergia farmacolgica. La
expresin hepatocelular de la hepatotoxicidad es
ms frecuente en mujeres jvenes12 y este perfil
(lesin hepatocelular en mujeres) comporta un
mayor riesgo de evolucin grave en presencia de
ictericia4. Histolgicamente pueden encontrarse
grados variables de inflamacin y necrosis pero
el predominio centrolobulillar de las lesiones y la
presencia de un infiltrado inflamatorio rico en eosinfilos sugieren una etiologa txica. La necrosis
centrolobulillar es especialmente prominente en
casos de intoxicacin con algunas hepatotoxinas intrnsecas tales como el paracetamol, o cocana. En
estas circunstancias los niveles sricos de transaminasas suelen estar extraordinariamente elevados
(100 veces o ms el LSN), situndose en el rango de
la hepatitis isqumica.
La lesin colesttica aguda se define como un incremento en los niveles sricos de FA superior a 2N
o R inferior o igual a 2, y se clasifica en 2 subtipos:
colestasis pura, blanda o canalicular y hepatitis
aguda colestsica o hepatocanalicular. La probabilidad de una expresin colestsica de la hepatotoxicidad se incrementa con la edad avanzada y es ms
frecuente en varones13. La presentacin habitual
de la colestasis aguda es con ictericia y prurito. La
variedad canalicular se caracteriza por un incremento en la bilirrubina conjugada, FA y g-glutamil
transpeptidasa con alteracin mnima o nula de las
transaminasas. La biopsia heptica muestra colestasis hepatocitaria y canalculos biliares dilatados
con trombos de bilis, sin evidencia de necrosis o
inflamacin y el curso es benigno con recuperacin
completa y sin secuelas. Este tipo de lesin es caracterstica de los anticonceptivos y esteroides anablicos. En el dao hepatocanalicular puede existir
dolor abdominal y fiebre que simula la obstruccin
biliar aguda y con frecuencia manifestaciones asociadas de hipersensibilidad. Los hallazgos histolgicos incluyen inflamacin portal y ductal y necrosis
hepatocitaria junto a marcada colestasis de predominio centrolobulillar. Aunque la recuperacin sin
secuelas es la regla, en algunos casos puede instaurarse un sndrome de desaparicin de conductos
biliares, con colestasis persistente e incluso cirrosis
biliar. Entre los frmacos que han sido involucrados
en este subtipo de toxicidad heptica merecen des-
tacarse la amoxicilina-clavulnico, antibiticos macrlidos y fenotiazinas.

Se utiliza la nomenclatura de dao heptico mixto
cuando las alteraciones clnicas y de laboratorio se
sitan en un rango intermedio entre las de tipo hepatocelular y colestsico (R mayor que 2 y menor
que 5), aunque pueden predominar las de uno u
otro. En sta variedad son ms frecuentes las manifestaciones de alergia farmacolgica, y el mdico
debe conocer que el dao heptico mixto es ms
probablemente causado por txicos que por agentes vricos. Casi todos los frmacos que inducen
hepatitis colestsica pueden causar asimismo una
lesin mixta. La tabla 1 muestra un listado de entidades hepticas especficas bien documentadas
por biopsia heptica que han sido relacionadas con
el consumo de determinados frmacos.
Abordaje diagnstico
La disponibilidad de marcadores moleculares de
toxicidad heptica aplicables a la prctica clnica
parece an lejana. Por ello, el diagnstico de hepatotoxicidad contina siendo un desafo para el
clnico. Solo en ocasiones muy concretas es posible
efectuar un diagnstico concluyente de hepatotoxicidad. Ello incluye la determinacin de niveles
plasmticos de algunas hepatotoxinas intrnsecas
como paracetamol o Aspirina. Recientemente se
ha comunicado la utilidad de la deteccin de aductos paracetamol-cistena por cromatografa lquida
electroqumica de alta presin. Con este mtodo se
han proporcionado evidencias de la implicacin del
paracetamol como agente causal hasta en un 30%
de los casos de insuficiencia heptica aguda grave
de causa desconocida14. En casos aislados y con
frmacos que en su mayora fueron retirados del
mercado se han detectado ttulos de anticuerpos
circulantes, generalmente contra la fraccin microsomal encargada del metabolismo del compuesto.
De igual modo, se han utilizado en la bsqueda
de evidencias de alergia farmacolgica pruebas
de transformacin linfocitaria (consistentes en la
exposicin de suero del paciente al frmaco sospechoso). Aunque una respuesta positiva ha sido
clsicamente considerada como una evidencia especfica de que el frmaco es responsable del dao
heptico, tal respuesta puede reflejar meramente
una exposicin previa al medicamento. En ltima
instancia las pruebas de transformacin linfocitaria
in vitro son difciles de estandarizar, escasamente
739
Seccin 6. Hgado
reproducibles, y no han alcanzado aceptacin clnica8.
En la prctica clnica el proceso de atribucin de
causalidad se sustenta en la sospecha de hepatotoxicidad junto con la pertinente exclusin de
causas especficas (figura 2). El elemento clave es
un alto grado de sospecha de que cualquier enfermedad heptica puede estar relacionada con
la exposicin a frmacos, seguidos de la minuciosa bsqueda de exposicin a txicos, una secuencia temporal compatible, y la cuidadosa exclusin
de causas especficas de enfermedad heptica15.
Entre los criterios favorables al diagnstico de hepatotoxicidad se encuentran la identificacin de
manifestaciones de hipersensibilidad, y la demostracin de una rpida mejora clnico-biolgica tras
la retirada de los frmacos. El patrn oro para el
diagnstico de hepatotoxicidad es la demostracin
de una recrudescencia de las alteraciones clnico-
biolgicas tras la reexposicin al agente causal. Sin

embargo, por razones ticas tal prctica no est
justificada salvo en circunstancias excepcionales.
No obstante, un cuidadoso interrogatorio puede
descubrir en algunos casos evidencias sutiles de
reexposicin accidental que seran de gran utilidad
para el diagnstico. En tales casos, el primer episodio tras la administracin del medicamento no se
acompa de ictericia y los sntomas habran sido
inespecficos (malestar abdominal, fiebre, astenia)
lo que habra dificultado su identificacin por parte
del mdico no familiarizado con la hepatotoxicidad.
Evidencia de exposicin a frmacos

y secuencia temporal compatible
La anamnesis farmacolgica debe ser exhaustiva,
incluyendo posibles frmacos o medicinas alternativas proporcionadas por amigos o vecinos o
Hepatopata
Sospecha
Datos de exposicin
y cronologa temporal
Incompatible
Si compatible evaluar
Potencial hepatotxico
Evaluar diagnstico alternativo

Evaluar presencia de criterios
incriminatorios
Manifestaciones alrgicas
Curso tras supresin tto.
Curso tras reexposicin
Hallazgos en biopsia y
firma bioqumica
No hallado
Figura 2. Actitud ante la sospecha de hepatotoxicidad por frmacos.
740
Hallado
Manejo especfico
50. Hepatitis txica

consumo de drogas de abuso. Una cuestin de importancia capital es determinar si el tratamiento se
instaur cuando ya haban aparecido los sntomas
de enfermedad heptica o claramente antes de la
presentacin del cuadro. De hecho, el agente sospechoso podra haber sido prescrito para aliviar los
sntomas iniciales de hepatitis15.
El siguiente paso es determinar la duracin del tratamiento con el agente sospechoso. El periodo de
tiempo entre el inicio del tratamiento y el comienzo del dao heptico (latencia) es muy variable. Las
hepatotoxinas intrnsecas provocan lesin heptica en unas pocas horas tras la sobredosis. En la
mayora de los casos de toxicidad idiosincrsica, el
periodo de latencia oscila entre una semana y tres
meses. Periodos tan cortos como 1-2 das pueden
ocurrir en pacientes sensibilizados por un tratamiento previo con el frmaco (hepatitis inmunoalrgica). Exposiciones prolongadas (superiores a un
ao) son posibles en otras variedades infrecuentes
de dao heptico crnico (esteatohepatitis, fibrosis
y hepatitis crnica) en las cuales la expresin de la
hepatotoxicidad es de escasa penetracin clnica y
permite la administracin continuada del frmaco
tras el inicio de la lesin heptica16, o meramente
porque el tipo de lesin (vasculares, tumores) requiere un tiempo de gestacin considerable12.
En ciertos casos la imputabilidad del medicamento es particularmente difcil debido a que hay un
retraso considerable entre su interrupcin y la aparicin de la enfermedad heptica. El ejemplo tpico
es la amoxicilina/clavulnico que puede originar
hepatitis varias semanas tras su interrupcin, pero
dicha particularidad ha sido comunicada con otros
agentes5.
Evaluacin del potencial hepatotxico

Aunque prcticamente cualquier frmaco comercializado ha sido involucrado en incidencias de hepatotoxicidad, el potencial de producir lesin heptica no es, obviamente, el mismo para todos ellos.
Algunos medicamentos han sido utilizados durante
dcadas y parecen relativamente seguros. La informacin acerca de la probabilidad de causar lesin
heptica es escasa o ambigua para otros muchos
frmacos. Puede recurrirse a las bases de datos
de frmacos hepatotxicos tales como HEPATOX,
o las listas de los textos de referencia15. Una base
de datos ms actualizada es Medline-PubMed de
la National Library of Medicine, donde puede ser
til cruzar las palabras de la denominacin comn
internacional del agente con trminos como hepatotoxicity, hepatitis, drug-induced hepatotoxicity, o
simplemente liver si los primeros no son productivos.
Cuando el paciente est tomando un frmaco de
reciente comercializacin los datos acerca del potencial hepatotxico del medicamento, de existir,
se encuentran en los ensayos clnicos de registro.
Exclusin de causas alternativas

Debido a que la exposicin a uno o ms frmacos
no es una prueba directa de toxicidad heptica, la
exclusin de causas alternativas es un paso obligado del proceso diagnstico. Los estudios pertinentes se recogen en la tabla 2. Frecuentemente
la sospecha diagnstica emerge tras un cribado negativo, ms o menos exhaustivo, para otras causas
especficas (figura 2).
Criterios positivos
La presencia de manifestaciones extrahepticas
asociadas tales como lesiones cutneas (exantema,
sndrome de Steven-Johnson o de Lyell), fiebre,
manifestaciones hematolgicas (eosinofilia, granulocitopenia, trombopenia o anemia hemoltica)
y afectacin de otros rganos (rin, pncreas)17,
son fuertemente sugestivas de hipersensibilidad a
frmacos como causa de la lesin heptica. No obstante, dado que estos signos ocurren en una minora de casos de hepatotoxicidad (un 23% en el Registro Espaol de Hepatotoxicidad)4 su sensibilidad
es muy baja. Es importante conocer que las manifestaciones de alergia no aparecen de forma consistente, incluso con un mismo agente. Finalmente,
en algunos casos faltan las tpicas manifestaciones
de alergia, pero la presencia de autoanticuerpos
circulantes proporciona evidencias en favor de una
respuesta inmune.
La rpida mejora tras la retirada del medicamento
es asimismo, sugestiva de una etiologa txica; un
descenso de ALT/AST al menos del 50% en los primeros 30 das, (sobre todo si ocurre en los primeros 8 das), en los casos de lesin hepatocelular es
til para reforzar la sospecha diagnstica. No obstante, el escrutinio tras la retirada del frmaco puede ser de escaso valor en otros casos de evolucin
atpica; por ejemplo algunas reacciones colestticas mejoran muy lentamente, con niveles alterados
que pueden persistir ms de 1 ao. En otros casos,
el cuadro clinicobiolgico puede continuar empeorando tras la retirada, e incluso evolucionar a fallo
741
Seccin 6. Hgado
TABLA 2. Principales causas de enfermedad heptica a excluir antes de considerar un diagnstico de hepatotoxicidad
Test / Caractersticas clnicas
Enfermedades
Serologa viral
Hepatitis virales
IgM anti-HAV
IgM anti-HBc
Anti-HCV, RNA-HCV (RT-PCR)
IgM anti-HEV, RNA-HEV
IgM-CMV
IgM-EBV
Serologa bacteriana: si fiebre persistente, diarrea
Hepatitis bacterianas
(Salmonella, Campylobacter, Listeria, Coxiella)
Serologa sfilis/FA muy elevada
Sfilis secundaria
AST/ALT > 2, VCM y GGT incrementados
Hepatopata alcohlica
Autoanticuerpos
(ANA, ANCA, AMA, ASMA, anti-LKM-1)
Ceruloplasmina, cobre en orina (pacientes < 40 g)
a-1 Antitripsina
Dficit de -1-antitripsina
Saturacin de transferrina (en daos hepatocelular anictrico)
Hemocromatosis
Hipotension, shock, insuficiencia cardiaca
Hepatitis isqumica
Enfermedad vascular, ancianos
Hepatopata congestiva
Tcnicas de imagen: radiolgicas/endoscpicas
Obstruccin biliar
Ecografa abdominal, TAC, colangiorresonancia,
ERCP

Abreviaturas: Anti-HAV: hepatitis A anticuerpo; Anti-HBc: hepatitis B core anticuerpo; Anti-HCV: hepatitis C anticuerpo; Anti HEV: hepatitis E anticuerpo; anti-LKM-1: higado-rin anticuerpo microsomal tipo1; AMA: anticuerpo
antimitocondrial; ANA: anticuerpo antinuclear; ANCA: anticuerpo antineutrfilo citoplasmtico perinuclear; ASMA:
anticuerpo antimsculo liso; CMV: citomegalovirus; EBV: virus Epstein-Barr; ERCP: colangiografa endoscpica
retrgrada; TAC: tomografa abdominal computarizada; VCM: volumen corpuscular medio; GGT: g-glutamil transpeptidasa.
heptico fulminante4. Esta forma evolutiva hace especialmente difcil la evaluacin de causalidad. A la
inversa, un fenmeno de adaptacin cuya consecuencia es la mejora a pesar de la continuacin del
tratamiento ha sido observado con algunos agentes
(Aspirina, estatinas).
En el momento actual, el nico mtodo para confirmar objetivamente que un frmaco fue responsable de una enfermedad heptica es realizar una
prueba de provocacin con el mismo. Se considera
diagnstico un incremento del doble de los valores de ALT y FA tras la reexposicin para la lesin
hepatocelular y colesttica respectivamente. Sin
embargo, la reexposicin est formalmente contraindicada en casos de hepatitis aguda citoltica con
manifestaciones de hipersensibilidad asociadas ya
que la reaccin provocada es habitualmente de
mayor gravedad que el episodio inicial18. Adems,
la cantidad de frmaco requerida para provocar
la reaccin es desconocida15. Arbitrariamente se
utiliza una nica dosis del compuesto sospechoso,
pero razonablemente seran necesarias varias dosis
742
del medicamento para reproducir el dao heptico

producido por la acumulacin de derivados txicos.
Tales falsos negativos a la reexposicin han sido
demostrados con isoniazida, pero seran probablemente aplicables a muchos otros frmacos. Finalmente, una prueba de reexposicin debe indicarse
solo si el medicamento parece esencial y tras haber
explicado los riesgos al paciente y obtener su consentimiento.
Un error conceptual comn es la creencia de que
el diagnstico de enfermedad heptica txica requiere examinar un espcimen de biopsia heptica
y por tanto no puede hacerse fuera del mbito hospitalario. Sin embargo, muchos de los casos y series
de casos publicados lo han sido en pacientes ambulatorios1 que carecan de esta herramienta diagnstica y ello no afect a la fiabilidad de los datos. En
realidad, no existen manifestaciones histolgicas
que puedan ser consideradas absolutamente especficas de hepatotoxicidad, y, en consecuencia,
no debe practicarse una biopsia heptica de forma
rutinaria con esta indicacin. La biopsia heptica es
50. Hepatitis txica

especialmente til cuando otro diagnstico es posible (p. ej.: alcohlico en tratamiento aversivo, exacerbacin de hepatitis crnica viral), para determinar el patrn de lesin con frmacos anteriormente
no implicados en hepatotoxicidad, y para caracterizar el substrato de lesin en formas crnicas (cuya
escasa expresividad clnica no permite estimar el
verdadero alcance de la lesin) o infrecuentes (p.
ej.: sospecha de lesiones vasculares)15.
Escalas diagnsticas
Aunque el enfoque mencionado previamente resulta necesario para identificar los casos de hepatotoxicidad por frmacos, tal ejercicio a menudo
resulta en una conclusin ambigua del tipo de podra ser. Diversos grupos han intentado sortear
este problema desarrollando escalas diagnsticas
para la evaluacin de causalidad que proporcionen
un enfoque diagnstico homogneo y, usualmente, una categora de probabilidad basada en una
puntuacin numrica. En la actualidad se utilizan
dos escalas o algoritmos diagnsticos para la evaluacin de causalidad en hepatotoxicidad: la escala
de CIOMS/RUCAM19, y la escala de Mara y Victorino20, tambin denominada escala diagnstica
clnica. Ambas escalas proporcionan un sistema de

puntuacin para seis apartados en la estrategia de
decisin. Las respuestas corresponden a valores
ponderados que se suman para proporcionar una
puntuacin total. Dichas puntuaciones son trasladadas a categoras de sospecha (tabla 3). Estos
instrumentos tienen fortalezas y debilidades, pero
quiz su mayor inconveniente es no poder confrontarse con un parmetro objetivo de diagnstico22.
La escala de CIOMS/RUCAM ha demostrado en un
estudio una mayor consistencia con el juicio hecho
por clnicos21, y es la recomendada en el momento
actual para la evaluacin de causalidad12, aunque
dista de ser perfecta y existe un amplio consenso
en que deben hacerse esfuerzos para reducir la ambigedad de las cuestiones que plantea22.
Tratamiento y prevencin
Medidas generales
La principal medida teraputica (que debe tomarse
en cualquier enfermedad heptica en evaluacin)
es la inmediata supresin de cualquier tratamiento
farmacolgico no esencial ya que existen pruebas
de que el factor primordial en una evolucin des-
TABLA 3. Criterios y puntuaciones para los apartados individuales de las escalas diagnsticas de CIOMS/RUCAM y M & V
CIOMS/RUCAM
Criterios
M&V
Puntuacin Criterios
Puntuacin
Criterios cronolgicos
Criterios cronolgicos
Desde inicio tto. hasta comienzo evento
+2 a + 1
Desde inicio tt hasta comienzo evento
+1 a +3
Desde retirada del frmaco hasta
Desde retirada del frmaco hasta
comienzo evento
+1 a 0 comienzo evento
-3 a +3
Curso de la reaccin
-2 a +3
Curso de la reaccin
0 a +3
Factores de riesgo causas alternativas
Exclusin de
-3 a +3
Edad(> 55 aos)
+1 a 0
Alcohol
+1 a 0

Manifestaciones extrahepticas
0 a +3
Tratamiento concomitante

Exclusin de causas alternativas
-3 a 0
Datos en la literatura
-3 a +2
-3 a +2
Reexposicin
0 a +3
Datos en la literatura
Reexposicin
0 a +2
-2 a +3
Con CIOMS la puntuacin total puede ser clasificada en 5 categoras: 0, excluido; 1-2, improbable; 3-5, posible; 6-8, probable;
> 8 altamente probable o definido.
Con M & V las categoras de probabilidad son: > 17, definido; 14-17, probable; 10-13, posible; 6-9, dudoso; < 6, excluido.
743
Seccin 6. Hgado
favorable es la persistencia del agente causal una
vez iniciada la ictericia. Para los pacientes con reaccin heptica idiosincrsica del tipo hepatocelular
clnicamente aparente (ictericia), la proyeccin de
mortalidad (o su marcador subrogado, la necesidad
de transplante) no es inferior al 10%4. Parece prudente, por tanto, remitir al hospital a pacientes con
sospecha de hepatotoxicidad que presenten estas
caractersticas.
Tratamiento de la intoxicacin
con paracetamol
La ingestin de dosis excesivas de paracetamol
proporciona la nica posibilidad de un tratamiento especfico de la enfermedad heptica txica: la
administracin de N-acetilcistena. La toxicidad
heptica aguda por paracetamol se produce habitualmente en un escenario de ingestin masiva con
fines accidentales o suicidas, aunque tambin y de
manera creciente en un contexto de dosis teraputicas elevadas por periodos prolongados de tiempo
o circunstancias de induccin microsomal (alcohol)
o deplecin de glutation (desnutricin). Aunque la
N-acetilcistena est indicada en todo paciente con
evidencia de sobreexposicin al paracetamol, con
independencia del tiempo transcurrido desde la
misma, para que alcance la mxima eficacia, debe
administrarse durante las primeras 24 horas (preferiblemente antes de que hayan transcurrido ocho)
tras la ingestin, ya que la mortalidad se incrementa sustancialmente a partir de este momento17.
Tratamiento de la hepatotoxicidad
idiosincrsica
No existe ningn tratamiento especfico en la hepatopata txica idiosincrsica. Deben tratarse las
complicaciones de la enfermedad heptica grave
como la ascitis y encefalopata y remitir al paciente
a un centro de transplante si el INR es mayor que
1,5 o existe encefalopata. Los resultados obtenidos con el trasplante heptico, son en trminos de
supervivencia, superponibles a los obtenidos con
otras indicaciones. La N-acetilcistena ha mostrado
una cierta eficacia en reducir la necesidad de transplante en la insuficiencia heptica aguda de origen
variado (incluyendo hepatitis txica idiosincrsica),
a condicin de que se administre en los grados iniciales de encefalopata23.
El prurito puede ser una manifestacin prominente
en casos de colestasis debiendo emplearse como
primera alternativa las resinas de intercambio (re-
744
sincolestiramina) y la rifampicina como segunda

lnea de tratamiento. Los suplementos de vitaminas liposolubles estaran asimismo indicados en la
colestasis crnica. Pueden ensayarse los corticoides si la hepatotoxicidad aparece en el contexto de
un sndrome general de hipersensibilidad, pero la
validez de esta medida no ha sido rigurosamente
demostrada. De igual modo, el cido ursodeoxiclico ha sido utilizado con aparente beneficio en
casos de ductopenia y colestasis prolongada pero
la experiencia no puede superar la categora de
anecdtica17.
Prevencin y perspectivas
reguladoras
Debido a la gravedad potencial que los incidentes
de hepatotoxicidad comportan, cada fase del desarrollo de un medicamento incluye un estrecho
escrutinio de las enzimas hepticas. Sin embargo,
para detectar enfermedad heptica clnicamente
expresiva con un intervalo de confianza del 95%, el
nmero de pacientes expuestos al agente debe ser
tres veces superior, al menos, a la incidencia esperada (regla de tres)24. As, la identificacin de un
episodio de toxicidad heptica con una incidencia
de 1:10.000 (la incidencia mxima aproximada de
la mayora de las reacciones idiosincrsicas) requerira el tratamiento de 30.000 pacientes. Si se tiene
en cuenta que los ensayos fase III incluyen por lo
general de 1.500 a 2.500 pacientes, no debe sorprender que las reacciones hepatotxicas sean tpicamente descubiertas tras la comercializacin del
producto, cuando decenas de miles de individuos
han sido expuestos al frmaco. No obstante, en los
ensayos clnicos pueden aparecer seales de alerta
de hepatotoxicidad de menor entidad, como son
las elevaciones asintomticas de ALT y, especialmente, de bilirrubina25. Es de particular importancia la magnitud del incremento; una ALT superior
o igual a 8 x LSN, sobre todo si se acompaa de
un incremento en la bilirrubina directa (superior o
igual a 1,5 x LSN) merece una atencin especial ya
que tales alteraciones muy rara vez ocurren en la
poblacin control17 y son predictivas de episodios
clnicos significativos una vez comercializado el medicamento.
Los episodios de hepatotoxicidad clnicamente expresivos ocurrirn en un contexto de un nmero
mayor de sujetos que sufriran un dao asintomtico, detectable nicamente por alteraciones del
perfil heptico, especialmente prominentes con
50. Hepatitis txica

algunos frmacos (isoniazida, estatinas), y que en
su mayora se resuelven a pesar de la continuacin
del tratamiento. Este fenmeno que se conoce
como tolerancia o adaptacin parece representar
la capacidad del husped para resolver sin secuelas
la agresin iniciada. Los casos de hepatotoxicidad
clnicamente manifiestos podran pues significar,
al menos en parte, una incapacidad del husped
para adaptarse. Este hecho constituye, tambin
paradjicamente, la base racional de la monitorizacin mensual del perfil heptico, esto es, prevenir
los episodios de mayor gravedad mediante la vigilancia estrecha del perfil heptico y la retirada precoz del tratamiento (si ALT es superior o igual a 3 x
LSN), antes de que la lesin progrese. La estrategia
de monitorizacin, sin embargo, no est exenta de
problemas24; en primer lugar y dado que la mayora
de los sujetos se adaptan, podramos dejar sin los
beneficios de un frmaco til a muchos pacientes
que finalmente no desarrollaran episodios de significado clnico. Por otra parte, las elevaciones asintomticas de las transaminasas no siempre reflejan
hepatotoxicidad dado que ocurren frecuentemente
en sujetos no expuestos a frmacos. Adems, solo
sera aplicable en la prctica a los casos de toxicidad heptica de mecanismo metablico, dado que
el periodo de latencia para las reacciones alrgicas
es usualmente demasiado breve. De otro lado, la
frecuencia ideal de monitorizacin es desconocida; arbitrariamente se elige la mensual, pero se
han documentado casos de rpida instauracin de
lesin tras una monitorizacin previa negativa. No
obstante, un intervalo menor es escasamente prctico. En ltima instancia, quiz el mayor problema
asociado a la estrategia de monitorizacin es la falta de adherencia de mdicos y pacientes. De hecho,
aunque en supuestos concretos (terapia antituberculosa) la monitorizacin mensual ha probado su
eficacia y est perfectamente integrada en las guas
de prctica clnica, experiencias recientes con otros
frmacos (troglitazona y bromfenac en EE.UU.) han
sido absolutamente desalentadoras17.
Bibliografa
1. Sgro C, Clinard F, Ouazir K. Chanay H, Allard C,
Guilleminet C et al. Incidence of drug-induced
hepatic injuries: a French population-based
study. Hepatology 2002;36:451-5.
2. Vuppalanchi R, Liangpunsakul S, Chalasani N.
Etiology of New-Onset Jaundice: How Often Is
It Caused by Idiosyncratic Drug-Induced Liver
Injury in The United States? Am J Gastroenterol

2007;102:55862.
3. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I,
Kingham JGC. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-33.
4. Andrade RJ, Lucena MI, Fernndez C, GonzlezGrande R, Camargo R, Fernndez-Bonilla E et
al. Drug-induced liver injury: an analysis of
461 incidences submitted to the Spanish registry over a 10-year period. Gastroenterology
2005;129:512-21.
5. Andrade RJ, Tulkens PM. Hepatic safety of antibiotics used in primary care. J Antimicrob Chemother 2011; (en prensa).
6. Lammert C, Einarsson S, Saha C, Niklasson A,
Bjornsson E, Chalasani N. Relationship Between Daily Dose of Oral Medications and Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury: Search for
Signals. Hepatology 2008;47:2003-9.
7. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J
Med 2003;349:474-85.
8. Kaplowitz N. Idiosyncratic drug hepatotoxicity.
Nat Reviews Drug Discov 2005;4:489-99.
9. Jacquemin E, Cresteil D, Manouvrier S, Bout O,
Hadchouel M. Heterozygous non-sense mutation
of the MDR3 gene in familial intrahepatic cholestasis of pregnancy. Lancet 1999;353:210-1.
10. Lucena MI, Andrade RJ, Martnez C, Ulzurrun
E, Garca-Martn E, Borraz Y et al. Glutathione
S-transferase M1 and T1 null genotypes increase susceptibility to idiosyncratic drug-induced
liver injury. Hepatology 2008;48:588-96.
11. Lucena MI, Molokhia M, Shen Y, Urban TJ,
Aithal GP, Andrade RJ et al. Susceptibility to
amoxicillinclavulanate induced liver injury is
influenced by multiple HLA class I and II alleles.
Gastroenterology 2011; (en prensa).
12. Aithal GP, Watkins PB, Andrade RJ, Larrey D,
Molokhia M, Takikawa H et al. Case definition and phenotype standardization in druginduced liver injury (DILI). Clin Pharmacol Ther
2011;89:806-15.
13. Lucena MI, Andrade RJ, Kaplowitz N, GarcaCortes M, Fernndez MC, Romero-Gmez M et
al. Phenotypic characterization of idiosyncratic
drug-induced liver injury: the influence of age
and sex. Hepatology 2009;49:2001-9.
14. Davern TJ, James L, Hinson JA, Fontana RJ, Lalani E, Munoz S et al. Measurement of serum
acetaminophen-protein adducts in patients
with acute liver failure. Gastroenterology
2006;130:687-94.
15. Andrade RJ, Camargo R, Lucena MI, Gonzlez-Grande R. Causality assessment in drug-
745
Seccin 6. Hgado
induced hepatotoxicity. Expert Opin Drug Saf
2004;3:329-44.
16. Andrade RJ, Lucena MI, Alcntara R, Fraile JM.
Bentazepam-associated chronic liver disease.
Lancet 1994;343:860.
17. Kaplowitz N, Deleve LD. Drug-induced liver
disease. Informa, Healthcare. New York 2007.
Andrade RJ, Robles M, Lucena MI. Rechallenge
in drug-induced liver injury: The attractive hazard. Expert Opin Drug Saf 2009;8:709-71.
18. Danan G, Bnichou C. Causality assessment of
adverse reactions to drugs I. A novel method
based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced
liver injuries. J Clin Epidemiol 1993;46:1323-30.
19. Mara V, Victorino R. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of druginduced hepatitis. Hepatology 1997;26:664-9.
20. Lucena MI, Camargo R, Andrade RJ, Prez-Snchez C, Snchez de la Cuesta F. Comparison of
746
two clinical scales for causality assessment in

hepatotoxicity. Hepatology 2001;33:123-30.
21. Garca-Corts M, Stephens C, Fernndez-Castaer A, Lucena MI, Andrade RJ. Causality assessment methods in drug induced liver injury:
strengths and weaknesses. J Hepatol 2011; (en
prensa).
22. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ,
Stravitz RT, Larson AM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival
in early stage non-acetaminophen acute liver
failure. Gastroenterology 2009;137:856-64.
23. Kaplowitz N. Drug-induced liver disorders: implications for drug development and regulation. Drug Saf 2001;24:483-90.
24. Watkins PB, Seligman PJ, Pears JS, Avigan MI,
Senior JR. Using controlled clinical trials to
learn more about acute drug-induced liver injury. Hepatology 2008;48:1680-9.
51
Rosa M Morillas, Ramn Planas
Unidad de Hepatologa, CIBERehd. Servicio de Aparato Digestivo Ciberehd.
Universidad Autnoma de Barcelona. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
Introduccin
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatitis crnica de curso generalmente progresivo, con perodos fluctuantes de mayor o menor actividad que
afecta a nios y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo femenino. Su prevalencia es
relativamente baja, afectando alrededor del 0,02%
de la poblacin. Aunque la etiologa exacta no es
completamente conocida, se aduce que la HAI
est mediada por una reaccin inmune frente a
autoantgenos hepatocitarios en el contexto de un
trastorno de la inmunorregulacin. Dicha reaccin
est desencadenada probablemente por agentes
ambientales y sustancias qumicas en sujetos genticamente predispuestos. El diagnstico se basa en
cambios histolgicos hepticos compatibles, sobre
todo hepatitis periportal, manifestaciones clnicas y
bioqumicas caractersticas, autoanticuerpos circulantes y niveles sricos aumentados de gammaglobulinas. Existen formas variantes de HAI que comparten rasgos de otras hepatopatas autoinmunes,
como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria. A pesar de su heterogeneidad,
la HAI acostumbra a responder al tratamiento con
prednisona, sola o en combinacin con azatioprina,
lo que suele acompaarse de una mejora de los
sntomas, los datos analticos, las alteraciones histolgicas y la supervivencia. El trasplante de hgado
es una medida efectiva en aquellos pacientes que
no responden al tratamiento mdico.
Epidemiologa
El nmero de nuevos casos anuales en los estados
europeos es de 0,1-1,9/100.000 habitantes. La prevalencia de la enfermedad es aproximadamente de
2-17/100.000 habitantes. Aunque la enfermedad
puede aparecer a cualquier edad, el diagnstico se
suele realizar con una frecuencia algo mayor en pacientes jvenes con edades entre los 10 y 30 aos.
La HAI aparece en todos los grupos tnicos y afecta
Conocer las caractersticas principales de

la hepatitis autoinmune, especialmente
sus manifestaciones clnicas, analticas e
histolgicas.
Proporcionar recursos para efectuar el

diagnstico de hepatitis autoinmune y
conocer las indicaciones de tratamiento.
Describir los objetivos del tratamiento, sus

pautas y actuaciones ante la ausencia de
respuesta.
1.
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt

EI, Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM.
Hepatology 2010;51:2193-213.
2.
Wiegard C, Schramm C, Lohse AW. Semin

Liver Dis 2009;29:254-61.
3.
Strassburg CP, Manns MP. Semin Liver Dis

2009;29:273-85.
REFERENCIAS CLAVE
a ambos sexos, aunque las mujeres la padecen con

mayor frecuencia.
Patogenia
La etiologa de la HAI es desconocida, pero se considera que el desarrollo de la enfermedad es el resultado de la combinacin de factores ambientales,
una susceptibilidad gentica del husped y alteraciones en la regulacin del sistema inmunitario. La
hiptesis ms postulada sobre la patogenia de la
HAI es que un agente ambiental desencadena una
cascada de hechos modulados por los linfocitos T
citotxicos dirigidos contra antgenos hepticos en
un husped genticamente predispuesto, dando
H G A D O 747
Seccin 6. Hgado
lugar a un proceso progresivo de necroinflamacin
y fibrosis heptica. No se conocen con exactitud los
factores desencadenantes, aunque se han incluido
agentes infecciosos (virus hepatotropos como el
virus de la hepatitis A, B o C, otros virus como el
virus del sarampin, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, etc.), as como txicos, ciertos frmacos
(metildopa, diclofenaco, interfern, atorvastatina,
y nitrofurantonas, entre otros) y productos de herboristera.
De forma simple podemos resumir que los antgenos (o en este caso autoantgenos) son procesados
y presentados por las clulas presentadoras de antgenos (CPA), junto a las molculas HLA tipo II, al
linfocito T helper CD4. Tras el reconocimiento del
antgeno por medio del receptor correspondiente
(TCR), el linfocito T CD4 se activa y promueve la
secrecin de citocinas mediadoras de la respuesta
inmune.
Con el fin de buscar asociaciones entre determinados genes y su papel en la regulacin de la respuesta del sistema inmune, se han estudiado los
haplotipos HLA, hallndose una mayor prevalencia
de los alelos HLA de clase II DR3 sobre todo en la
HAI tipo I4, y fundamentalmente en pacientes de
raza blanca. Esta asociacin es especialmente frecuente en las formas ms graves, habitualmente
observadas en nias y mujeres jvenes. El HLA-DR4
es ms frecuente en adultos y puede asociarse a
una mayor incidencia de manifestaciones extrahepticas, un curso ms leve de la enfermedad y una
mejor respuesta al tratamiento con corticoides. En
cuanto a la HAI tipo 2, la asociacin acostumbra a
ser con HLA-DRB1 y HLA-DQB14. Es importante subrayar que la susceptibilidad gentica no depende
de un nico gen, sino que depende de la presencia
de polimorfismos en varios genes, tanto los correspondientes a la regin HLA, como otros implicados
en la inmunorregulacin.
Respecto a los autoantgenos responsables del inicio de la cascada de acontecimientos en la HAI, el
principal candidato desde hace aos es el receptor
asialoglicoprotena, una protena de membrana
especfica heptica con niveles de expresin elevados en los hepatocitos periportales5. Tambin
parece estar implicada en la patogenia una disminucin de las clulas T reguladoras.
Una vez que el factor desencadenante acta en
un husped genticamente predispuesto, el mecanismo ntimo a travs del cual se desencadena
un defecto en la regulacin del sistema inmune
748
que conduce finalmente a la HAI no est bien establecido. Se han propuesto distintas hiptesis para
explicar este hecho, siendo la ms aceptada la del
mimetismo antignico. Segn esta teora, distintos
antgenos externos compartiran secuencias de
aminocidos con antgenos propios, lo que provocara una respuesta inmune errnea. Entre otras
hiptesis que se barajan estn la formacin de superantgenos (protenas producidas por bacterias
y virus con capacidad de estimular gran nmero
de clulas T) y la aparicin de neoeptopos (nuevos determinantes antignicos) debido a protenas
que han sido presentadas de manera inadecuada
en el timo o han sido modificadas por accin de
agentes ambientales.
Caractersticas clnicas
La presentacin clnica de la HAI es heterognea y
su curso clnico suele caracterizarse por perodos
fluctuantes de mayor o menor actividad. Las formas de presentacin clnica oscilan desde formas
asintomticas, hasta formas de hepatitis aguda
que en algunos casos pueden abocar a una hepatitis fulminante. En una serie espaola reciente,
un 27% de los casos de HAI debutaron en forma
de hepatitis aguda y un 30% como hepatitis crnica. El 43% restante, corresponda a pacientes
asintomticos que presentaban alteraciones de la
analtica heptica6. En nuestra experiencia, el 40%
de las HAI debutaron en forma de hepatitis crnica y el 29% en forma de hepatitis aguda. En muy
pocas ocasiones la enfermedad debuta como una
hepatitis fulminante7. La mayora de los pacientes
presentan sntomas inespecficos, como astenia,
debilidad, disminucin del rendimiento, artromialgias, y dolorimiento en hipocondrio derecho. Con
menor frecuencia, la HAI se detecta por la presencia de ictericia. Cuando la enfermedad progresa
pueden aparecer sntomas de hipertensin portal,
como ascitis, varices esofgicas, hiperesplenismo y
encefalopata heptica. La exploracin fsica puede
ser normal o mostrar hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia e, incluso, signos de hipertensin
portal cuando la enfermedad est evolucionada.
Alrededor del 25% de los pacientes pueden presentar manifestaciones autoinmunes extrahepticas. En comparacin con la poblacin normal, los
pacientes con HAI presentan un riesgo mayor de
desarrollar enfermedades autoinmunes extrahepticas. Las ms frecuentes son las tiroiditis autoinmunes, la diabetes mellitus tipo 1 y el sndrome
de Sjgren. Con menor frecuencia aparecen vitli-
51. Hepatitis autoinmune

go, crioglobulinemia, pancreatitis autoinmune, artritis reumatoide, colitis ulcerosa o celiaqua, entre
otros.
Alteraciones analticas
Por regla general, lo ms frecuente es que predomine el patrn de citolisis (aumento de transaminasas), sobre el de colestasis. Un predominio de la
colestasis con marcada elevacin de la bilirrubina,
la gammaglutamil-transpeptidasa y la fosfatasa
alcalina, obliga a descartar otras entidades, como
la colestasis extraheptica, hepatitis vrica colestsica, hepatotoxicidad, cirrosis biliar primaria (CBP),
colangitis esclerosante primaria (CEP) o un sndrome de superposicin de HAI con CBP o CEP.
Una caracterstica importante en la HAI es el
aumento de la fraccin de gammaglobulinas en la
electroforesis de protenas, causado por una proliferacin policlonal de linfocitos B. La hipergammaglobulinemia se produce de forma caracterstica a
expensas de las IgG, mientras que el resto de inmunoglobulinas se mantienen dentro de la normalidad. Las inmunoglobulinas suelen disminuir con
un tratamiento inmunosupresor adecuado, por lo
que este parmetro se puede utilizar como un indicador para monitorizar la evolucin y respuesta
al tratamiento. Habitualmente, pero no siempre,
existe tambin un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
El diagnstico de HAI se confirma normalmente
mediante la identificacin de autoanticuerpos caractersticos. stos no son los responsables de la
patogenia de la HAI, pero son importantes marcadores serolgicos para el diagnstico de la enfermedad. Una pequea proporcin de pacientes con
HAI no expresan anticuerpos en el plasma o stos
van apareciendo a medida que avanza la enfermedad, de forma que tampoco se puede descartar una
HAI por su ausencia o por la presencia de unos niveles circulantes bajos.
Los autoanticuerpos caractersticos que se encuentran en los pacientes con HAI incluyen los anticuerpos antinucleares (ANA), contra el antgeno de la
musculatura lisa (AML), contra los microsomas
hepatorrenales (anti-LKM), contra el antgeno citoslico heptico tipo 1 (anti-LC-1) y contra los
antgenos hepticos solubles (SLA/LP). Al margen
de estos anticuerpos tpicos, en algunos pacientes
tambin pueden encontrarse anticuerpos atpicos
como los anticitoplasmas de neutrfilos (ANCA), los
anti-membranas hepticas (LM) o los anticuerpos
anti-receptores de asialoglicoprotena (ASGPR).

Hasta en un 5% de pacientes con HAI se pueden detectar anticuerpos antimitocondriales (AMA), que
son muy especficos de la CBP.
De todos los autoanticuerpos mencionados, el
anti-SLA/LP (anti-antgeno soluble heptico/pancretico) tiene la mayor precisin diagnstica con
un valor predictivo positivo de casi el 100%. Sin embargo, su prevalencia es slo de un 10-30%. El resto
de autoanticuerpos no son especficos de HAI y los
ttulos pueden variar considerablemente durante
el transcurso de la enfermedad. Se han constatado
hallazgos serolgicos de HAI en pacientes con esteatohepatitis alcohlica y no alcohlica, as como
en hepatitis inducidas por medicamentos y hepatitis virales agudas y crnicas. Tambin se han referido sndromes similares a la HAI tras la ingesta de
ciertos fitofrmacos o tras recibir algunas vacunas.
En pacientes adultos con HAI no es seguro que los
ttulos de autoanticuerpos se correspondan con la
respuesta al tratamiento, por lo que no es necesaria
su monitorizacin rutinaria durante el tratamiento.
Anatoma patolgica
La biopsia heptica es esencial para establecer el
diagnstico y para determinar la gravedad de la
enfermedad, as como la necesidad de tratamiento. No existe, sin embargo, un patrn histolgico
especfico o patognomnico en la HAI, siendo generalmente superponible al que se encuentra en
cualquier otra hepatopata crnica. Por esta razn,
el anlisis histolgico no es suficiente para realizar
el diagnstico de HAI. Los hallazgos ms caractersticas son un infiltrado predominante de clulas
plasmticas en la zona periportal, la necrosis pronunciada en la zona de la interfase, el infiltrado
lobular con necrosis focal y, sobre todo, aunque
poco frecuente, la aparicin de rosetas en el rea
periportal (figura 1), en las que varios hepatocitos
rodean un canalculo biliar. La emperipolesis define
la entrada de linfocitos y clulas plasmticas intactas dentro de clulas epiteliales, como, por ejemplo, los hepatocitos. Este fenmeno se encuentra
con frecuencia en la HAI. Como se puede deducir,
todos estos datos son slo datos orientativos, pero
no definitivos del diagnstico de HAI.
Es importante remarcar que con el tratamiento, los
hallazgos histolgicos pueden revertir o quedar limitados a las reas portales. Por su parte, la cirrosis
puede quedar inactiva y la fibrosis disminuir o llegar a desaparecer8.
749
Seccin 6. Hgado
Un aspecto a subrayar es que la mejora histolgica
de las lesiones puede ocurrir tarde, ordinariamente de 3 a 8 meses despus de la mejora clnica y
bioqumica. Por tanto, la normalizacin de los parmetros sricos no constituye un marcador fiable de
una remisin histolgica completa. Como signo de
remisin histolgica se aplica la ausencia de hepatitis de interfase significativa o de hepatitis lobulillar.
El tejido heptico puede mostrar una arquitectura
normal o mostrar ya una fibrosis avanzada o cirrosis, parcialmente con ndulos de regeneracin. Un
efecto adverso del tratamiento es la esteatosis, que
no es infrecuente.
Algunos estudios sugieren que la valoracin de la
actividad inflamatoria en las biopsias puede predecir el riesgo de recidiva. As, en ausencia de infiltrados inflamatorios slo se producen un 20% de
recidivas, mientras que la presencia de infiltrados
portales, comporta un riesgo de recidiva de hasta
el 50%. Si hay actividad demostrable en la interfase,
incluso durante el tratamiento, las recidivas se producen casi en un 100% de los casos. Finalmente, si
durante el tratamiento se observa un progreso en
el grado de fibrosis, la recidiva suele ser la norma.
En definitiva, la valoracin histolgica de la remisin antes de suspender el tratamiento tambin
puede ser muy til para estimar el riesgo de recidiva, de tal manera que la persistencia de inflamacin o la presencia de cirrosis activa en un paciente
asintomtico, hace desaconsejable el abandono de
la inmunosupresin.
Por ltimo, en caso de recidiva, tras la interrupcin
del tratamiento, no suele ser necesaria la realizacin de una biopsia heptica dado que en estos casos se encuentran los mismos cambios histolgicos
que los observados en las biopsias previas al tratamiento con una actividad inflamatoria bastante
intensa.
Historia natural
La historia natural y el pronstico de la HAI estn
claramente relacionados con el grado de actividad
inflamatoria presente al inicio de la enfermedad y
por la presencia o el desarrollo de cirrosis.
Si existe un aumento de las transaminasas entre 5
y 10 veces con respecto al valor normal y un aumento de la gamma globulina superior al doble del
lmite superior de la normalidad, la mortalidad a los
10 aos es del 90% si no se realiza tratamiento. A
pesar del tratamiento, en los pacientes con hepati-
750
tis periportal, el riesgo de desarrollar una cirrosis

es de aproximadamente un 17% a los 5 aos, que
aumenta hasta el 82% en los pacientes con puentes
de necrosis. La presencia de cirrosis se asocia a una
mortalidad del 58% a los 5 aos9.
Las complicaciones de la HAI son las mismas que las
de otras hepatopatas progresivas y una vez establecida la cirrosis pueden aparecer las mismas descompensaciones. Aunque los pacientes con cirrosis
Figura 1. Rosetas en reas periportales en un caso tpico
de hepatitis autoinmune.
pueden desarrollar un carcinoma hepatocelular, el

riesgo es ms bajo que el observado en las cirrosis
de etiologa viral.
Diagnstico
En presencia de una histologa compatible, el
diagnstico de HAI se fundamenta en la conjuncin de datos bioqumicos y clnicos caractersticos, la presencia de autoanticuerpos circulantes
y el aumento de las gammaglobulinas. Hay que
tener presente, no obstante, que en un 10% de
los casos no hay autoanticuerpos circulantes. Por
otro lado, los autoanticuerpos detectados no son
especficos de la enfermedad. Actualmente slo
se consideran especficos de la HAI los anticuerpos anti-SLA, identificados en aproximadamente
el 10-30% de los casos. La concentracin de los
autoanticuerpos vara mucho durante el desarrollo de la enfermedad y parece no tener relacin
con la actividad inflamatoria del hgado. Por tanto,
unos niveles bajos de autoanticuerpos no deben
excluir el diagnstico de HAI, de la misma manera que unos niveles altos de autoanticuerpos, en
ausencia de otros parmetros, tampoco deben llevar a un diagnstico precipitado de HAI. A diferencia de los adultos, los niveles de autoanticuerpos
y la concentracin de IgG en nios s guardan una
cierta relacin con la actividad de la enfermedad,
por lo que su determinacin puede resultar adecuada para monitorizar el tratamiento.
El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune
propuso un sistema de puntuacin para facilitar el
diagnstico10. El sistema de puntuacin propuesto
consta de 13 tems, es engorroso y poco utilizado
en la prctica clnica diaria. Por este motivo recientemente se ha desarrollado un nuevo sistema de
puntuacin ms simplificado (tabla 1)11 que, ade-

TABLA 1. Criterios simplificados para el diagnstico de hepatitis autoinmune.
Variable
Valor Puntos
ANA o AML
1:40
ANA o AML
1:80
o anti-LKM
1:40
o anti-ALS
Positivo
2*
IgG
> lmite superior normal
> 1,1 lmite superior normal
Histologa (es necesaria la presencia de datos de hepatitis)
Compatible con HAI
HAI tpica
Ausencia de hepatitis vrica
* mximo 2 puntos en relacin a los autoanticuerpos;

6 puntos: hepatitis autoinmune probable; 7 puntos: hepatitis autoinmune definitiva.
ms, goza de una mayor especificidad y predictibilidad que el anterior12. Debe considerarse que
ambos sistemas son menos fiables en pacientes
con colestasis o hepatopata grasa asociada, en
hepatitis fulminante y en pacientes peditricos13.
Este nuevo sistema, validado hasta ahora en tres
estudios retrospectivos, slo tiene en cuenta cuatro parmetros: autoanticuerpos, concentracin
de IgG, exclusin de una hepatitis vrica y criterios
histolgicos.
Evaluacin serolgica
La identificacin de autoanticuerpos se suele realizar por fases. En la primera fase la prueba de referencia es el test de inmunofluorescencia (IFT), que
debera realizarse en laboratorios especializados
con suficiente experiencia en la interpretacin de
los resultados. Como sustratos se utilizan cortes
criostticos de hgados, riones, estmagos de
primates, as como clulas de cultivos tisulares (clulas HEp-2). De esta manera se pueden identificar
los anticuerpos ANA, SMA, AMA, anti-LKM y antiLC1. Adicionalmente, se pueden detectar algunos
anticuerpos mediante ELISA, western-blot o radioinmunoensayo, sobre todo aquellos con antgenos
especficos conocidos. Unos niveles de anticuerpos
de 1:40 se consideran significativamente elevados
en adultos y unos niveles de 1:20 en nios. En la figura 2 se muestra el empleo de los tests serolgicos
en el diagnstico de la HAI.
Subtipos de HAI
En el pasado hubo varias propuestas de clasificar
la HAI en diferentes subgrupos segn el perfil serolgico. La HAI tipo 1 se caracteriza por la identificacin serolgica de ANA y SMA. Los anticuerpos
anti-actina tambin son frecuentes en la HAI tipo
1. La HAI tipo 2 se caracteriza por la presencia de
anticuerpos LKM y anti-LC-1. Algunos autores diferenciaron adems otro tercer grupo, definido por
la presencia de anticuerpos SLA. La HAI tipo 1 es la
HAI clsica, que representa la forma ms frecuente
de la enfermedad, con un 70-80% de los casos. Las
HAI tipo 2 y 3 son bastante menos frecuentes. Sin
embargo, no est del todo claro que los autoanticuerpos permitan diferenciar subgrupos de HAI con
diferente evolucin clnica. Tambin se discute hasta qu punto los pacientes con presencia demostrada de SLA constituyen un grupo bien diferenciado
de HAI (tipo 3). En una serie de investigaciones retrospectivas, los pacientes SLA positivos eran ms
jvenes en el momento del primer diagnstico que
los pacientes SLA negativos, y mostraron un desarrollo ms grave de la enfermedad. Actualmente, la
mayora de los expertos establecen una subdivisin
en HAI tipo 1 y tipo 2, debido fundamentalmente a
la menor edad de los pacientes LKM positivos (tabla 2).
751
Seccin 6. Hgado
Uso de los tests serolgicos en el diagnstico de la HAI

Hepatopata de causa desconocida
ANA, AML, LKM-1, AMA
ANA+
AML+
LKM+
HAI
F-actina+
CEP
F-actina, SLA/LP, LC1, LKM3,

PDH-E2, pANCA
CBP
pANCA+
Tests convencionales negativos
AMA+
SLA/LP+
LC1+
LKM3
PDH-E2+
negativos
CBP
HEP crnica
criptognica
Figura 2. Uso de los test serolgicos en el diagnstico de la hepatitis autoinmune (HAI). Colangitis esclerosante primaria (CEP),
Cirrosis biliar primaria (CBP). Adaptada de ref. 1.
Dificultades diagnsticas
Datos clnicos e histolgicos mixtos
Tanto la cirrosis biliar primaria como la colangitis esclerosante primaria pueden compartir determinados
rasgos clnicos, analticos, histolgicos y genticos con
la HAI. De hecho, alrededor del 8% de los pacientes
con colangitis esclerosante primaria podran clasificarse como HAI al aplicar el sistema de puntuacin
original del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune. As mismo, la aplicacin de esta puntuacin
en una revisin retrospectiva de 141 pacientes con
cirrosis biliar primaria calific al 19 y al 0% de los pacientes como portadores de una HAI probable o definitiva, respectivamente. En estos casos de dificultades
diagnsticas se requiere un juicio clnico preciso para
determinar el fenotipo predominante del proceso.
Serologas de solapamiento
Los pacientes con HAI pueden presentar datos serolgicos que sugieran otros diagnsticos. As, el
752
5% de los pacientes con HAI presentan AMA en

ausencia de otros datos biliares serologa de solapamiento, que pueden desaparecer o bien persistir hasta 25 aos sin que ninguno de ellos desarrolle
finalmente una cirrosis biliar primaria.
Procesos inmunes concomitantes

Ocasionalmente, la existencia de procesos autoinmunes concurrentes puede enmascarar la hepatopata subyacente. La tiroiditis autoinmune, la
enfermedad de Graves y la colitis ulcerosa son los
procesos autoinmunes ms frecuentemente asociados a la HAI en los Estados Unidos, mientras que
la diabetes mellitus tipo 1, el vitligo y la tiroiditis
autoinmune son los ms frecuentemente asociados a los pacientes europeos.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que hasta el
44% de los adultos que presentan una HAI y una
enfermedad inflamatoria intestinal concomitante muestran hallazgos sugestivos o compatibles
con una colangitis esclerosante primaria cuando

TABLA 2. Clasificacin de la hepatitis autoinmune.

Tipo 1
Tipo 2
Edad de presentacin
Cualquiera
Predominantemente jvenes
Hombre: mujer
4: 1
8: 1
Niveles IgG
Altos
Variables
Niveles IgA
Normal
IgA alta
Autoanticuerpos
ANA, AML
LKM-1
Cirrosis a los 3 aos
~ 40%
~ 80%
Fracaso del tratamiento
Infrecuente
Frecuente
Tratamiento a largo plazo
Variable
~ 100%
se efecta una colangiografa. Por este motivo se

considera indicada la realizacin de una colangiografa en los pacientes que presentan una HAI y
una enfermedad inflamatoria intestinal, as como
en aquellos que no responden al tratamiento convencional con esteroides a los 3 meses.
Tratamiento
Indicaciones de tratamiento
No todos los casos de HAI son tributarios de tratamiento. Se considera enfermedad grave con necesidad de tratamiento inmediato cuando los valores
de AST estn diez veces por encima del lmite superior de normalidad (LSN) o cuando los valores de
AST estn cinco veces por encima del lmite y adems las gammaglobulinas se encuentran dos veces
por encima del LSN. Algunos cambios histolgicos
como la necrosis en puentes o la necrosis de muchos acinos tambin predicen un desarrollo grave
de la enfermedad, identificando a un grupo de pacientes que sin tratamiento desarrollaran rpidamente cirrosis o insuficiencia heptica. Por tanto, la
presencia exclusiva de dichos cambios histolgicos
ya es un argumento suficiente para iniciar el tratamiento inmunosupresor, aunque los cambios clnicos y serolgicos sean poco destacables. La tabla 3
muestra las indicaciones absolutas y relativas, as
como las no indicaciones de tratamiento segn las
Practice Guidelines de la AASLD1.
Investigaciones recientes han demostrado que los
pacientes con HAI presentan una mayor susceptibilidad a padecer infecciones por el VHB y VHA. Debido a que slo una pequea parte de los pacientes
con HAI est vacunada, y la vacuna en estado de
inmunosupresin casi nunca es efectiva, debe considerarse la posibilidad de vacunar a estos pacientes antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor
o durante un perodo sin tratamiento.
Indicaciones del tratamiento

en pediatra
Las indicaciones del tratamiento en los nios son
similares a las de los adultos (tabla 3). Habitualmente, la enfermedad en los nios acostumbra a
debutar con mayor gravedad, probablemente debida a un retraso en el diagnstico o a la existencia de
otros procesos autoinmunes concomitantes, como
la colangitis esclerosante primaria. Ms del 50% de
los nios presentan una cirrosis en el momento del
diagnstico. Por este motivo, los nios con HAI son
siempre tributarios de tratamiento, salvo que presenten una cirrosis sin signos de actividad inflamatoria, en cuyo caso el tratamiento no es efectivo.
Pautas de tratamiento
El tratamiento estndar para conseguir la remisin
en la hepatitis autoinmune es la administracin de
prednisona en monoterapia (dosis iniciales de 50
mg/da) o bien prednisona (dosis iniciales de 30
mg/da) asociada a azatioprina (50 mg/da), segn
el esquema teraputico que se muestra en la tabla
414. En Europa, en ocasiones, se utilizan dosis ms
altas de azatioprina: 1-2 mg/kg de peso. Los dos
esquemas son igualmente eficaces al conseguir la
induccin de la remisin, a pesar de que se acostumbra a preferir la terapia combinada porque, en
general, permite reducir la dosis de prednisona por
debajo de 10 mg/da y as reducir los efectos adver-
753
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Indicaciones de tratamiento
Absoluta
Relativa
No
AST > 10 veces el valor normal
Sntomas
No sntomas
Cirrosis inactiva
AST > 5 veces el valor normal
AST < 5 veces valor normal
y gammaglobulinas > 2 veces el valor normal
y gammaglobulinas < 2 veces valor normal
Necrosis en puentes
Hepatitis interfase
sos de los esteroides. Por tanto, la terapia combinada es el tratamiento preferido en Geriatra, en pacientes con osteoporosis y tambin en aquellos con
sndrome metablico y labilidad psiquitrica. En
cambio, dado que la azatioprina puede causar leucopenia y anemia, la monoterapia con esteroides
sera de eleccin en pacientes con alteraciones hematolgicas, enfermedades neoplsicas, embarazo, y en pacientes homocigotos para el dficit de la
tiopurin metiltransferasa (TPMT). La azatioprina en
monoterapia es ineficaz en conseguir la remisin.
Efectos adversos del tratamiento

La naturaleza y frecuencia de los efectos adversos
asociados al tratamiento se muestran en la tabla 5.
Poblaciones especiales con riesgo

de toxicidad farmacolgica
Pacientes con cirrosis heptica
Los pacientes con cirrosis presentan una mayor
frecuencia de efectos adversos (25 frente al 8%),
especialmente aquellos que muestran citopenias
debidas a hiperesplenismo, que comprometen claramente la tolerancia a la azatioprina. Por tanto, los
pacientes con cirrosis heptica tienen que ser monitorizados estrechamente durante el tratamiento
y en aquellos que presentan citopenia evaluar la
actividad de la TPMT antes de administrar la azatioprina.
Pacientes gestantes
En general, tanto el embarazo como el tratamiento
son bien tolerados por la madre y el beb. El mayor
riesgo es la prematuridad y la tasa de abortos espontneos que parecen ser algo ms elevadas que
en mujeres sanas, aunque no superior a la de pacientes con otras hepatopatas crnicas.
754
Hepatitis portal
Una investigacin retrospectiva pudo demostrar

una asociacin frecuente entre la positividad de los
autoanticuerpos SLA y Ro/SSA y una mayor tasa de
complicaciones durante el embarazo. Por tanto, en
las mujeres que deseen tener hijos puede analizarse la presencia de estos anticuerpos y, en caso de
embarazo, llevar a cabo controles muy frecuentes.
La azatioprina tiene la categora D en el embarazo
segn la FDA y se ha asociado a malformaciones
congnitas en animales de experimentacin. No
obstante, la teratogenicidad asociada a la azatioprina en humanos es una consideracin terica, sin
que se hayan descrito malformaciones en bebs
de madres que reciban este tratamiento. A pesar
de todo, la dosis de azatioprina debe mantenerse lo
ms baja posible, ya que los metabolitos activos de
la azatioprina pueden atravesar la placenta.
Durante el embarazo se modifica el tipo de citoquinas. Los niveles altos de estrgenos, condicionan
un cambio de un perfil de citoquinas tipo 1 proinflamatorio a un perfil de citoquinas tipo 2 antiinflamatorio. Estos cambios posiblemente hacen que la
HAI pueda mejorar durante el embarazo, por lo que
se puede reducir el tratamiento inmunosupresor.
En cambio, despus del parto y coincidiendo con
el descenso de los niveles de estrgenos, se puede
producir una exacerbacin de la HAI (12-80% de los
casos), que se puede evitar mediante la administracin del tratamiento unas 2 semanas antes de la fecha supuesta del parto y su mantenimiento durante
el perodo post-parto.
Pacientes con actividad baja

de la tiopurina metiltransferasa
La mielosupresin grave inducida por la azatioprina es un hecho infrecuente dado que nicamente
el 0,3-0,5% de la poblacin presenta una deficiencia
grave de esta enzima. Este hecho, unido a la dosis
relativamente baja de azatioprina empleada en la

TABLA 4. Recomendaciones de la AASLD para la pauta de tratamiento de la HAI en adultos

Prednisona (mg/da)
Prednisona (mg/da)+AZA (mg/da)
Semana 1
60
30
50
Semana 2
40
20
50
Semana 3
30
15
50
Semana 4
30
15
50
Hasta remisin
20
10
50
HAI (50-150 mg/da) y a la incapacidad de predecir

el riesgo mediante evaluaciones genotpicas y fenotpicas hace que no resulte imprescindible el cribado
rutinario de la actividad TPMT en todos los pacientes. nicamente parece justificada en casos de citopenia pre-tratamiento, citopenia marcada durante el
tratamiento o ante la necesidad de administrar dosis
de azatioprina superiores a los 150 mg/da.
Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento inmunosupresor es la
normalizacin de los cambios serolgicos, inmuno-
lgicos e histolgicos. No est descrito cul ha de

ser la duracin mnima o mxima del tratamiento,
aunque parece lgico que ste deba mantenerse
hasta conseguir la remisin. El fracaso teraputico,
la respuesta incompleta o la aparicin de toxicidad
farmacolgica grave tambin constituyen criterios
para la interrupcin del tratamiento. La duracin
del mismo vara segn la prctica clnica. Algunos
tratan durante un tiempo fijo equivalente al perodo mnimo habitualmente requerido para obtener
una respuesta completa, en tanto que otros ajustan
la duracin de la terapia de un modo individualizado en funcin de la eficacia y tolerancia del aqul.
TABLA 5. Frecuencia y tipo de efectos adversos asociados al tratamiento

Relacionados con Prednisona
Tipo
Frecuencia
Cosmticos (leves) faciales,

80% (2 aos)
obesidad, hirsutismo, alopecia
Relacionados con Azatioprina

Tipo
Frecuencia
Hematolgicos (leves)
Citopenia
46% (esp en cirrosis)
Somticos (leves) inestabilidad

emocional, intolerancia
a la glucosa, cataratas
Somticos (graves) osteopenia, 13%
Hematolgicos (graves) 6%
compresin vertebral, diabetes, (interrumpir el
leucopenia, trombocitopenia
(interrumpir el
psicosis, HTA lbil
tratamiento)
tratamiento)
Inflamatorios/neoplsicos
Raros
pancreatitis, infecciones
oportunistas, neoplasias
artralgias
Somticos (leves) nusea,

vmitos, rash, fiebre,
5%
heptica
Neoplasia no
3% (>10 aos)

Hematolgico/intestinal

aplasia de mdula sea,

atrofia intestinal, malabsorcin
Raros
(interrumpir el
tratamiento)

Teratogenicidad
Rara (terica)
755
Seccin 6. Hgado
Remisin
Respuesta incompleta
La remisin se define como la resolucin histolgica y bioqumica completa, as como la desaparicin de los sntomas clnicos. En EE.UU. se acepta
como remisin que las transaminasas se reduzcan
a menos de 2 veces el LSN, lo que se consigue en el
87% de los casos, incluso si hay una cirrosis establecida15. Durante el tratamiento, las transaminasas
acostumbran a normalizarse al cabo de unos 3-6
meses y la remisin histolgica, que es el verdadero objetivo final del tratamiento, unos 3-6 meses
despus de la normalizacin bioqumica, por lo que
una vez alcanzada la remisin serolgica el tratamiento debe mantenerse al menos durante este
perodo. Recientemente, se ha demostrado que
la budesonida asociada a azatioprina es capaz de
inducir y mantener la remisin con menos efectos
adversos que los esteroides clsicos en pacientes
que no presentan una cirrosis16.
Los pacientes en los que el tratamiento induce una

mejora clnica, analtica e histolgica, pero no consiguen la remisin se considera que presentan una
respuesta incompleta. Alrededor del 13% de los
pacientes no consiguen la remisin despus de 36
meses de tratamiento y son clasificados como respondedores incompletos.
En el caso de obtener remisin histolgica, el riesgo

de recada es slo del 20%. En contraste, si en las
biopsias todava hay hepatitis periportal con clulas plasmticas se produce recada en el 50% de los
casos a los 6 meses de interrumpir el tratamiento.
Una vez que las alteraciones bioqumicas se han
normalizado, se puede considerar el cese del tratamiento a los 2 aos, siendo aconsejable efectuar
controles peridicos a los 3, 6 y 12 meses y posteriormente de forma anual.
La toxicidad farmacolgica obliga a modificar o

interrumpir el tratamiento convencional en cerca
del 13% de los pacientes (tabla 6). En estos casos,
se debe instaurar tratamiento de mantenimiento
con el frmaco tolerado (prednisona o azatioprina)
ajustando las dosis para prevenir el empeoramiento clnico o analtico.
Fracaso del tratamiento
La recada comporta la reactivacin de la actividad

del proceso despus de haber conseguido la remisin y haber finalizado el tratamiento. Se caracteriza por un aumento de las transaminasas superior
a 3 veces el LSN o un aumento de las gammaglobulinas superior a los 2 g/l. Estos cambios analticos se acompaan de la reaparicin de la hepatitis
de interfase. Globalmente, a los 3 aos de parar el
tratamiento inmunosupresor, el riesgo de recada
es del 70%. Si esto sucede, los pacientes debern
recibir tratamiento de mantenimiento a largo plazo17. La mejor estrategia consiste en reintroducir el
tratamiento convencional con prednisona y azatioprina hasta conseguir la remisin y, posteriormente, ir suprimiendo la prednisona, al tiempo que se
aumenta la dosis de azatioprina hasta 2 mg/kg
peso/da, que debe mantenerse a largo plazo. Con
esta pauta el 87% de los pacientes se mantienen en
remisin durante ms de 5 aos17.
El fracaso del tratamiento se define como el empeoramiento clnico, analtico e histolgico a pesar de un correcto cumplimiento teraputico. Ello
ocurre en alrededor del 9% de los casos y se puede
observar dentro de las primeras 3-6 semanas. El
fracaso del tratamiento comporta la necesidad de
intensificar la terapia mediante el empleo de dosis
altas de prednisona sola (mayor o igual de 60 mg/
da) o una terapia combinada con azatioprina (mayor o igual de 30 mg/da de prednisona asociada
a 150 mg/da azatioprina) (ver tabla 6). Estas dosis
se deben mantener al menos durante 1 mes para
proceder posteriormente, a una reduccin mensual hasta alcanzar la dosificacin convencional,
siempre que mejoren los datos de laboratorio. Ello
sucede en alrededor del 70% de los casos. El desarrollo de ascitis, encefalopata y/o hemorragia variceal durante el tratamiento del fracaso teraputico
es una indicacin de trasplante heptico.
756
Las estrategias teraputicas en estos casos pueden

ser: a) dosis bajas de prednisona de mantenimiento, reduciendo las dosis a razn de 2,5 mg/mes hasta el menor nivel posible (menor o igual de 10 mg/
da) si las transaminasas se mantienen estables; o
b) azatioprina de mantenimiento (2 mg/kg peso/
da) (ver tabla 6).
Toxicidad farmacolgica
Recada despus de interrumpir

el tratamiento

TABLA 6. Objetivos del tratamiento y medidas a adoptar.
Objetivo del tratamiento
Criterio
Accin a adoptar
Remisin

Desaparicin de los sntomas,

normalizacin de transaminasas
y gammaglobulina, tejido heptico
normal o cirrosis inactiva
Retirada gradual (6 semanas) de

la prednisona con controles analticos
cada 3 semanas y despus cada
3-6 meses
Fracaso tratamiento

Empeoramiento clnico, analtico

e histolgico a pesar de cumplir
el tratamiento
Prednisona 60 mg/d, o prednisona

30 mg/d + azatioprina 150 mg/d durante
1 mes
Aparicin de ascitis, ictericia o EH

Al mejorar reducir 10 mg de prednisona

y 50 mg de azatioprina cada mes hasta
dosis convencionales
Respuesta incompleta

Alguna o no mejora a pesar

de cumplir el tratamiento
despus de 2-3 aos.
No empeoramiento
Reducir las dosis de prednisona 2,5 mg/

mes hasta la dosis mnima posible
( 10 mg/d) para evitar aumentos
de AST o ALT
Azatioprina indefinida (2 mg/kg peso/da)

como alternativa de tratamiento en caso
de intolerancia corticoides
Toxicidad farmacolgica

Desarrollo de cambios cosmticos

intolerables, ostopenia sintomtica,
inestabilidad emocional, diabetes
frgil o citopenia progresiva
Reducir o suprimir el frmaco

responsable.
Mantener el frmaco tolerado
a dosis ajustadas
Tratamientos alternativos en caso

de respuesta subptima
Las alternativas teraputicas si persiste el fracaso
teraputico son la ciclosporina A, el tacrolimus
(FK506) o el micofenolato mofetil, a pesar de que
la experiencia con estos frmacos es mucho ms
limitada18,19. Una opcin en caso de intolerancia a
la azatioprina es el empleo de mercaptopurina a la
dosis de 1-1,5 g/kg/da.
Trasplante heptico
La HAI acostumbra a ser la causa de entre el 4 y
el 6% de los trasplantes de hgado que se realizan
en el mundo occidental, incluyendo nuestro pas.
El trasplante heptico slo est indicado en los pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento
inmunosupresor cuando se desarrolla una hepatopata terminal (MELD mayor o igual a 15) y en aquellos raros casos en los que la enfermedad debuta en
forma de insuficiencia heptica aguda grave. La supervivencia del paciente a los 10 aos del trasplante es del 75%, a pesar de que se han comunicado
tasas de recurrencia de hasta el 40% al cabo de un

tiempo promedio de unos 5 aos20. La recurrencia
puede estar relacionada con el tratamiento inmunosupresor empleado despus del trasplante.
El tratamiento de la HAI recurrente es emprico
dado que no se han publicado estudios controlados. La reintroduccin de la prednisona o prednisolona junto con la optimizacin de las dosis de los
inhibidores de la calcineurina suele proporcionar
buenos resultados. Tambin se puede administrar
un tratamiento combinado con prednisona y azatioprina a dosis ajustadas para suprimir el aumento
de las transaminasas. Si este objetivo no se consigue, se puede aadir micofenolato (2 g/da) a la terapia combinada. Si la respuesta sigue inadecuada,
el tacrolimus puede ser sustituido por ciclosporina
o los inhibidores de la calcineurina sustituidos por
sirolimus. Se debe considerar el retrasplante en los
pacientes con HAI recurrente refractaria con riesgo
de prdida del injerto.
757
Seccin 6. Hgado
Bibliografa
1. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EI,
Mieli-Vergani G, Vergani D, Vierling JM. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology 2010;51:2193-213.
2. Huppertz H-I, Treichel U, Gasel AM, Jeschke
R, Meyer zum Buschenfelde KH. Autoimmune
hepatitis following hepatitis A virus infection. J
Hepatol 1995;23:204-8.
3. Vento S, Cainelli F, Renzini C, Concia E.
Autoimmune hepatitis type 2 induced by HCV
and persisting after viral clearance. Lancet
1997;350:1298-9.
4. Donaldson PT. Genetics in autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis 2002;22:353-64.
5. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J
Med 2006;354:54-66.
6. Garca-Torres ML, Primo J, Ortuo JA, Martnez
M, Antn MD, Zaragoza A et al. Estudio clnico
de la hepatitis autoinmune en el adulto en Valencia. Rev Esp Enferm Dig 2008;100:400-4.
7. Kessler WR, Cummings OW, Eckert G, Chalasani N, Lumeng L, Kwo PY. Fulminant hepatic
failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:625-31.
8. Czaja AJ, Carpentier HA. Decreased fibrosis
during corticosteroid therapy of autoimmune
hepatitis. J Hepatol 2004;40:646-52.
9. Roberts SK, Therneau TM, Czaja AJ. Prognosis
of histological cirrhosis in type 1 autoimmune
hepatitis. Gastroenterology 1996;110:848-57.
10. International Autoimmune Hepatitis Group
Report. Review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:92938.
11. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos GN, Krawitt EL et al. Simplified diagnostic
758
criteria for autoimmune hepatitis. Hepatology

2008;48:169-76.
12. Czaja AJ. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:1540-8.
13. Wiegard C, Schramm C, Lohse AW. Scoring systems fort he diagnosis of autoimmune hepatitis: Past, present, and future. Semin Liver Dis
2009;29:254-61.
14. Summerskill WHJ, Kormann MG, Ammon
HV, Baggenstoss AH. Prednisone for chronic
active liver disease: dose tritation, standard
dose and combination with azathioprine compound. Gut 1975;16:876-83.
15. Kanzler S, Gerken G, Lhr H, Galle PR, Meyer
zum Bschenfelde KH, Lohse AW. Duration of
immunosuppresive therapy in autoimmune
hepatitis. J Heaptol 2001;34:354-5.
16. Manns MP, Woynarowski M, Kreisel M, Lurie Y,
Rust C, Zuckerman E et al. Budesonide induces
remission more effectively than prednisone in
a controlled trial of patients with autoimmune
hepatitis. Gastroenterology 2010;139:1198206.
17. Johnson PJ, McFarlane IG, Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med
1995;333:958-963.
18. Strassburg CP, Manns MP. Treatment of
auto-immune hepatitis. Semin Liver Dis
2009;29:273-85.
19. Aw MM, Dhawan A, Samyn M, Bargiota A,
Mieli-Vergani G. Mycophenolate mofetil as
rescue treatment for autoimmune liver disease in children: A 5 year follow-up. J Hepatol
2009;51:156-60.
20. Tripathi D, Neuberger J. Autoimmune hepatitis and liver transplantation: indications, results, and management of recurrent disease.
Semin Liver Dis 2009;29:286-96.
52
Insuficiencia heptica aguda

grave (hepatitis fulminante)
Antoni Mas
Servicio de Hepatologa. Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto de Enfermedades Digestivas y
Metablicas. IDIBAPS. Hospital Clinic. Barcelona
Introduccin
La Insuficiencia Heptica Aguda Grave (IHAG), llamada tambin hepatitis fulminante, fallo heptico
agudo, o fallo heptico fulminante es un sndrome
poco frecuente, expresin mxima del fracaso de
las funciones del hgado, que se presenta de forma aguda en un individuo previamente sano. Este
ltimo concepto excluye, por tanto, los cuadros de
insuficiencia heptica terminal, que pueden aparecer de forma relativamente brusca en un paciente
portador de una hepatopata previa, habitualmente una cirrosis, tras un proceso sobreaadido
(infeccin bacteriana, hemorragia digestiva, hepatitis alcohlica) a los que se denomina en ingls
acute-on-chronic. Tampoco pueden calificarse
como IHAG las manifestaciones terminales de insuficiencia heptica de aparicin espontnea en un
cirrtico. La IHAG suele afectar a individuos jvenes
y cursa con mltiples manifestaciones extrahepticas, asocindose a una elevada mortalidad. En los
ltimos aos el trasplante heptico urgente (THU)
ha cambiado el pronstico de este sndrome.
Definiciones
La descripcin inicial de la IHAG inclua como criterios diagnsticos la ausencia previa de enfermedad heptica, y la aparicin, en menos de 8
semanas, de signos de insuficiencia hepatocelular
grave expresada por una notable disminucin de
la protrombina y por la presencia de signos de encefalopata heptica1. El intervalo entre el inicio de
los signos de enfermedad heptica (ictericia) y la
aparicin de encefalopata constituye un dato de
claro valor pronstico. Utilizando este dato, la IHAG
se ha subclasificado en fulminante (menos de 2 semanas) y subfulminante (2-8 semanas). Otros autores prefieren diferenciar tres tipos: hiperagudo,
agudo o subagudo (intervalos entre 0-7 das, 8-28
o 29-72, respectivamente). Se ha descrito tambin
la insuficiencia heptica de inicio tardo late onset
Conocer las caractersticas principales

del sndrome de la Insuficiencia heptica
aguda grave (IHAG), especialmente sus
causas y manifestaciones clnicas.
De acuerdo con este conocimiento,

detectar aquellos cuadros de lesin
heptica aguda con posible evolucin a
una IHAG, para su remisin sin dilaciones a
un centro adecuado.
Describir someramente la extraordinaria

complejidad del manejo de la IHAG, tanto
de las alteraciones extrahepticas que con
elevada frecuencia se presentan, como del
trasplante heptico urgente.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Escorsell A, Mas A, de la Mata M; Spanish

Group for the Study of Acute Liver Failure.
Acute Liver Failure in Spain: analysis of 267
cases. Liver Transpl 2007;13:1389-95.
2.
Durand F, Bernuau J. Acute liver failure

and related disorders. En Textbook of
Hepatology. From Basic Science to Clinical
Practice. Rods J, Benhamouu JP, Blei AT,
Reichen J y Rizzetto M, eds. Blackwell
Publishing 2007:1291-312.
3.
Auzinger G, Wendon J. Intensive care management of acute liver failure. Curr Opin
Crit Care 2008;14:179-88.
hepatic failure, de curso ms trpido que la IHAG,

cuando el intervalo entre ictericia y encefalopata
es superior a dos meses e inferior a seis. Ms recientemente se ha sugerido que tambin pueden
H G A D O 759
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Etiologa de la insuficiencia heptica aguda grave.
Hepatitis aguda vrica
Virus de la hepatitis A
Virus de la hepatitis B (primoinfeccin, reactivacin)
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis D (coinfeccin, superinfeccin)
Virus de la hepatitis E
Virus de la hepatitis G
Virus no hepatotropos: herpes simple I y II, varicela-zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpesvirus tipo 6,
parvovirus, adenovirus, fiebre hemorrgica, Coxsackie B, etc.
Frmacos
Paracetamol (sobredosis, dosis teraputicas en casos especiales)
Antibiticos: isoniazida, pirazinamida, tetraciclinas
Halothane y derivados
Antidepresivos: IMAO, derivados imidazopiridnicos,
Anti-inflamatorios no esteroideos
Antitiroideos
Otros: hidantonas, cido valproico, alfa-metildopa, ketoconazol, anfetaminas, disulfiram, sulfonamidas ...
Plantas supuestamente medicinales: germander (Teucrium chamaedrys), kava (Piper methysticum), Ma huang
(Ephedra sinica), mezclas de plantas usadas en la medicina tradicional china ...
Drogas ilegales: cocana, xtasis (3,4-metilendioximetanfetamina)
Txicos
Setas del grupo Amanita, Lepiota y Galerina que contienen amatoxinas
Disolventes industriales: hidrocarburos clorados (tetracloruro de carbono, tricloroetileno), fsforo blanco
Patologa vascular
Hepatitis isqumica: hgado de shock, insuficiencia cardiaca
Ligadura de la arteria heptica (en presencia de trombosis portal)
Sndrome de Budd-Chiari agudo
Enfermedad veno-oclusiva
Hipertermia (golpe de calor)
Otras
Embarazo: esteatosis masiva, eclampsia, sndrome HELLP
Infiltracin tumoral masiva (leucemias, linfomas, )
Sndrome de Reye
Causas indeterminadas
considerarse como IHAG aquellos cuadros que

aparecen en pacientes con una enfermedad heptica crnica clnicamente silente hasta aquel momento (por ejemplo, agudizacin brusca y grave de
una infeccin asintomtica crnica por el virus de
la hepatitis B, a menudo favorecida por diferentes
tratamientos inmunosupresores)2,3.
760
Etiologa
Las causas de IHAG son muy diversas (tabla 1).
Es muy importante conocer que su distribucin
porcentual vara enormemente de una zona geogrfica a otra (figura 1). Por ejemplo, la ingesta
de paracetamol con fines suicidas es la causa ms
52. Insuficiencia heptica aguda grave (hepatitis fulminante)

%
60
Reino Unido (n=1.108)

EE.UU. (n=295)
Espaa (n=266)
40
20
0
Paracetamol Viral Criptogentica Otras
Figura 1. Distribucin porcentual de las causas de IHAG en
Reino Unido, EE.UU. y Espaa.
frecuente en el Reino Unido (60-70% de los casos);

en cambio en otras zonas es muy rara. En la India,
la causa ms frecuente de IHAG es la hepatitis por
virus E, prcticamente inexistente en Europa2,3. En
un estudio epidemiolgico realizado en Espaa,
que incluy ms de 250 casos diagnosticados entre los aos 1992 y 2000, la causa ms frecuente
de IHAG fue la hepatitis B; mientras que el paracetamol fue el responsable de solamente el 2,2% de
casos4 (figura 2). Este hecho es importante a la hora
de valorar aspectos diagnsticos, pronsticos y teraputicos. A ttulo de ejemplo, la mortalidad de la
IHAG por paracetamol es habitualmente inferior al
50%, mientras que para otras etiologas, como las
reacciones idiosincrsicas a frmacos, o la enfermedad de Wilson llega a prcticamente al 100%, si
no se realiza un THU. Al analizar las causas de IHAG
llaman la atencin varios datos:
Otras
Desconocida
13,5%
13,5%
32,6%
Autoinmune
(4,9%)
28,1%
Isqumica
(2,2%)
VHA (1,9%)
VHC (1,9%)
VHB+VHD (4,1%)
VHB
Paracetamol Amanita
(2,2%)
(3,7%) Anti-TBC (4,9%)
Figura 2. Etiologa de la IHAG en Espaa, aos 1992-2000.
ebrotidina, trovafloxacino, nuevos antiinflamatorios no esteroideos, disulfiram, flutamida, troglitazona, y muchos ms2,3. Tambin se han descrito
casos de IHAG por frmacos de dudosa accin teraputica, supuestamente inofensivos por su origen natural, utilizados en medicinas alternativas
como plantas medicinales, entre ellas Taecrium
chamaedrys (Germander), Camellia Sinensis, Piper
methysticum (Kava), Ephedra Snica (Ma-huang), o
preparados de medicina tradicional china2,3,6 (figura 3). Entre los txicos cabe destacar especialmente
el MDMA (xtasis) y la cocana2,3 (figura 4).
El cuadro clnico de la IHAG puede ser muy variado,
bsicamente en funcin del ya mencionado intervalo ictericia-encefalopata, y de la presencia de
complicaciones extrahepticas que los pacientes
El virus C es una causa excepcional de este sndrome.

Ms de un tercio de los casos carecen de una
etiologa conocida a pesar de un estudio exhaustivo, aunque estudios recientes sugieren
que algunos de ellos pueden ser debidos a paracetamol (presencia en suero de aductos de
paracetamol en suero)5 o a hepatitis autoinmune de debut.
Las reacciones idiosincrsicas a frmacos son
una causa cada da ms frecuente de IHAG.
Es bien conocido el riesgo de hepatotoxicidad grave
por ciertos frmacos, como los tuberculostticos,
el halotano, los antitiroideos, o el cido valproico.
Entre los medicamentos que en la ltima dcada
se han implicado como causa de IHAG se incluyen
Figura 3. Ciertas plantas supuestamente medicinales pueden

ser causa de IHAG: en la foto Ma huang (Ephedra sinica),
usada para perder peso, para el asma y para aumentar las
energas.
761
Seccin 6. Hgado
den aparecer otras manifestaciones como ascitis,
insuficiencia renal o infecciones bacterianas2.
Figura 4. El MDMA (xtasis), droga recreacional ampliamente

utilizada en ciertos ambientes, puede causar cuadros de
hepatitis graves con potencial evolucin a IHAG.
pueden presentar (ver ms adelante). Excepcionalmente, la presencia de alteraciones neurolgicas

puede preceder a los sntomas de una hepatopata;
ello puede ocurrir en casos de curso hiperagudo,
cuando la encefalopata ocurre antes de que el
paciente presente ictericia. En ocasiones, la progresin de las alteraciones neurolgicas es muy
rpida, y, en pocas horas, pasar de una mnima
somnolencia al coma profundo. En funcin de la
etiologa pueden aparecer otras manifestaciones
clnicas, por ejemplo, dolor y distensin abdominal
en el caso de un sndrome Budd-Chiari agudo, o un
cuadro gastroentertico intenso que precede a la
afectacin heptica en casos de IHAG por amatoxinas. En los casos subfulminantes o subagudos pue-
En ocasiones es posible detectar la presencia de

signos de insuficiencia hepatocelular, sin signos
de encefalopata heptica, lo que no excluye la
posibilidad de evolucin a una IHAG. El reconocimiento de estos cuadros es esencial para proceder a su remisin a un centro con capacidad
para realizar un trasplante heptico urgente si
fuera preciso3,7. En la tabla 2 se relacionan aquellas situaciones en las que este traslado debera
hacerse sin dilacin.
A continuacin se exponen las complicaciones extrahepticas ms frecuentes en la IHAG2-4.
Edema cerebral/hipertensin
endocraneana
Los astrocitos son las nicas clulas cerebrales
capaces de metabolizar amonio, cuya concentracin en sangre puede ser muy elevada en casos
de disfuncin heptica importante, en especial
en la IHAG. El amonio se transforma en glutamina, y para mantener la osmolaridad intracelular,
aumenta el contenido de agua en los astrocitos.
Adems puede existir un aumento del flujo sanguneo cerebral. Ambas circunstancias, edema astrocitario y aumento de flujo contribuiran a la hi-
TABLA 2. Criterios para un traslado inmediato a un centro que disponga de trasplante heptico urgente de aquellos
pacientes con una enfermedad heptica aguda no debida a sobredosis de paracetamol y coagulopata, sin signos de
encefalopata heptica 7
Tiempo de Protrombina Caractersticas adicionales
Entre 30 y 50%
1. Nios (<15 aos)
2. Adultos >40 aos y etiologa desfavorable (no determinada, frmacos,

autoinmune, exacerbaciones de infecciones por virus B)
3. Presencia de fiebre > 38C o causas poco habituales (virus del herpes,
enfermedad de Wilson, sndrome de Budd-Chiari)
4. Postoperatorio de cualquier tipo
5. Embarazo
6. Hepatopata aguda que aparece sobre una enfermedad crnica compensada
7. Comorbilidades: diabetes, infeccin por VIH, cncer previo, malaria,

insuficiencia renal aguda
8. Hiperbilirrubinemia > 250 micromol/L (14,6 mg/dl)
Inferior al 30%
Todos los pacientes (especialmente los de > 40 aos y etiologa desfavorable
762

sis ineficaz y una reduccin de la degradacin de
la insulina. En pacientes en coma una hipoglicemia
puede pasar clnicamente inadvertida.
Hemorragias
Figura 5. Paciente con IHAG en el que se ha colocado un

sensor de presin intracraneal para el control de la hipertensin endocraneal.
pertensin endocraneana en la IHAG8. Los signos

clnicos de esta complicacin suelen ser muy tardos, por lo que muchos autores aconsejan monitorizar la presin intracraneal (PIC), especialmente en los casos de curso fulminante o hiperagudo
y en situaciones de encefalopata avanzada (grado
III-IV) (figura 5). El enclavamiento amigdalar por
edema cerebral es una causa frecuente de muerte
en los pacientes con IHAG de curso fulminante o
hiperagudo2-4.
Insuficiencia renal
Su presencia comporta igualmente un mal pronstico. Puede ser debida a la misma causa que provoca la IHAG (paracetamol, amatoxinas), a necrosis
tubular aguda, o a cambios hemodinmicos similares a los que se describen en el sndrome hepatorrenal de la cirrosis. En la IHAG las cifras de urea
plasmtica pueden ser ms bajas de lo esperable,
dado que la urea se sintetiza en el hgado.
Infecciones bacterianas y fngicas

Las bacterias gramnegativas de origen intestinal
y los cocos grampositivos son los grmenes ms
comnmente implicados. A partir de la primera semana de evolucin son frecuentes las infecciones
por hongos. Dado que muchas veces en la IHAG no
son evidentes los signos clsicos de infeccin, un
incremento ligero del grado de encefalopata o un
empeoramiento de la funcin renal deben sugerir
esta posibilidad.
Hipoglicemia
Se debe a la incapacidad de mantener las reservas
hepticas de glucgeno, junto a una gluconeogne-
El importante trastorno de la coagulacin debido

a la ausencia de sntesis heptica de factores, se
puede asociar con diversos tipos de hemorragias
espontneas. En este contexto, son frecuentes la
hemorragia digestiva por lesiones agudas de la mucosa gstrica y el sangrado provocado por maniobras invasivas (punciones venosas, colocacin de
un sensor de PIC).
Alteraciones hidroelectrolticas
Es frecuente detectar alcalosis respiratoria por hiperventilacin de origen central; en cambio en la
intoxicacin por paracetamol es frecuente la acidosis metablica. Tambin se han descrito alteraciones del fsforo plasmtico. La hiponatremia, favorecida por maniobras teraputicas inadecuadas
como la administracin de soluciones hipotnicas
puede favorecer el edema cerebral.
Alteraciones cardiocirculatorias y
respiratorias
Los pacientes con IHAG suelen presentar un estado
circulatorio hiperdinmico con gasto cardiaco elevado y resistencias perifricas bajas. Pese a ello, es
frecuente encontrar signos de hipoxia tisular por
alteraciones de la microcirculacin. La hipoxemia
arterial es igualmente frecuente, en relacin con
un sndrome de distress respiratorio del adulto o
con neumonas.
Otras
Con menor frecuencia pueden presentarse pancreatitis o anemia aplsica. La presencia de anemia
hemoltica en el curso de una IHAG es altamente
sugestiva de enfermedad de Wilson.
La hipoprotrombinemia es un marcador de insuficiencia heptica muy caracterstico del sndrome.
Tambin se detectan disminuciones importantes
de otros factores de coagulacin de sntesis heptica, como el Factor V, utilizado en Francia para
el seguimiento de estos pacientes, e incluso como
factor pronstico para indicar un THU9. Las plaquetas suelen ser normales, al igual que la serie roja
763
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Causas de IHAG con tratamiento especfico.
Etiologa
Intoxicacin por paracetamol
N-acetil cistena
Tratamiento
Esteroides
Hgado de shock
Correccin de las alteraciones hemodinmicas
Esteatosis del embarazo
Induccin del parto
Intoxicacin por setas (amatoxinas)

Carbn activado va oral, silibinina, penicilina,

aspiracin duodenal
Infiltracin neoplsica del hgado
Quimioterapia
D-penicilamina
Infeccin por el virus del herpes
Aciclovir
Reactivacin de una hepatitis B
Lamivudina
Sndrome de Budd-Chiari agudo
Derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica
y la blanca, con las excepciones ya mencionadas

(hemlisis en la enfermedad de Wilson, o anemia
aplsica). La elevacin de las cifras de bilirrubina
suele ir paralela a la duracin del cuadro. Las transaminasas se hallan en cifras similares a las de cualquier hepatopata aguda. Las fosfatasas alcalinas y
las gamma GT no suelen estar muy elevadas.
Respecto a las pruebas de imagen, la nica realmente imprescindible es la ecografa abdominal.
Su realizacin contribuye al diagnstico diferencial
con otras patologas, puede ser de ayuda para aclarar el diagnstico etiolgico (sndrome de BuddChiari agudo, por ejemplo) y permite conocer la
permeabilidad de los vasos, informacin imprescindible a la hora de un eventual THU.
El diagnstico etiolgico de la IHAG se basa en los
datos que proporciona la anamnesis y la exploracin fsica y en la determinacin de marcadores de
infeccin aguda por virus hepatotropos, determinaciones toxicolgicas (p. ej.: paracetamol en sangre,
amatoxinas en orina) y otros estudios analticos (autoanticuerpos, metabolismo del cobre). En ocasiones, la biopsia heptica puede ser de valiosa ayuda
cuando las investigaciones anteriores no han sido
concluyentes. En este caso se recomienda el acceso
por va transyugular para soslayar el riesgo de hemorragia que comporta la biopsia percutnea convencional3,10.
Ante un caso de insuficiencia heptica grave deben
tenerse en cuenta los siguientes puntos:
764
Considerar la posibilidad de que el cuadro se

deba a una hepatopata crnica previa (cirrosis
descompensada, acute-on-chronic). La anamnesis, los signos clnicos de hepatopata crnica
y las exploraciones complementarias (ecografa
abdominal) permitirn resolver estas dudas.
Confirmar que la hipoprotrombinemia no se
deba a otros factores distintos de la insuficiencia heptica como dficit de vitamina K (en cuyo
caso la protrombina mejorar tras su aporte parenteral), o la presencia de una coagulopata de
consumo, por ejemplo, en el curso de una sepsis
grave.
Excluir otras causas de alteraciones neuropsiquitricas distintas a la encefalopata heptica
entre ellas: intoxicaciones exgenas (alcohol,
otros frmacos o txicos), lesiones estructurales del sistema nervioso de origen traumtico
o vascular o infecciones como meningitis o meningoencefalitis.
Pronstico
Antes de la introduccin del THU, la mortalidad de
la IHAG alcanzaba en algunas series el 80-90%2,3,10.
Los factores que influyen en el pronstico son diversos e incluyen la etiologa (comentada anteriormente), el desarrollo de complicaciones extrahepticas (hipertensin endocraneana, infecciones
bacterianas o fngicas, o fallo renal), la edad (peor
antes de los 10 aos y ms all de los 40), el grado mximo de encefalopata, y el curso clnico (a

menor intervalo ictericia-encefalopata mejor pronstico)2,3,10,11.
a la hora de evitar la progresin a una IHAG ante un

paciente con una hepatopata aguda2,3,7.
Profilaxis y tratamiento
Nuevamente debe researse la necesidad de derivar a un centro adecuado a cualquier paciente con
hepatopata aguda con criterios de gravedad, an
sin signos de encefalopata. La derivacin debera
realizarse de una forma rpida y sin manipulaciones extemporneas (tabla 2)7. La nica maniobra
teraputica a emplear debera ser la perfusin de
glucosa hipertnica y la monitorizacin frecuente
de la glicemia capilar, adems de las medidas bsicas de traslado de pacientes crticos.
Las medidas de profilaxis pueden analizarse a diversos niveles.

La vacunacin universal frente a los virus A y B
de la hepatitis disminuye la incidencia de hepatitis aguda de curso comn y, por tanto, los
casos de IHAG debida a estas causas.
Informar y educar a la poblacin general acerca
del riesgo de ciertas conductas, como las adicciones a txicos o la ingesta de setas que contienen amatoxinas.
El uso juicioso de los frmacos, y la bsqueda
de posibles alteraciones hepticas mediante un
seguimiento analtico regular cuando se empleen medicamentos que se asocian a un mayor
riesgo de hepatotoxicidad (aumentada al utilizar combinaciones de frmacos), permite suspenderlos antes de que las lesiones hepticas
tengan repercusin clnica.
Cabe recordar que en los ltimos tiempos se
han descrito cada vez con mayor frecuencia
cuadros de IHAG debidos al uso de sustancias
de dudosa actividad teraputica, usadas en medicinas alternativas (ver apartado de etiologa).
Finalmente, el conocimiento de que en situaciones especiales como desnutricin o alcoholismo el uso del paracetamol a dosis teraputicas
puede provocar lesiones hepticas importantes
debe modular el empleo de este analgsico en
casos concretos.
Cuando el paciente ya ha sido afectado por una
enfermedad heptica aguda, es muy importante
considerar algunas recomendaciones que pueden
evitar, en algunos casos, el desarrollo de una IHAG.
En este punto, debe insistirse en la absoluta necesidad de suspender cualquier frmaco que el paciente reciba, con la nica excepcin del tratamiento
hormonal sustitutivo en su caso, y actuar con extraordinaria cautela a la hora de prescribir nuevos
medicamentos. La farmacocintica puede hallarse
profundamente alterada cuando existe insuficiencia heptica, y dosis aparentemente teraputicas
de ciertos frmacos pueden ser extraordinariamente peligrosas en esta situacin. Algn autor ha subrayado que el concepto stop any drug (suspender cualquier frmaco) es el factor ms importante
Los pacientes con IHAG deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos. El tipo de monitorizacin depender del grado de encefalopata, y de
la presencia y gravedad de ciertas complicaciones
como hipertensin endocraneana, insuficiencia
renal o alteraciones hemodinmicas. Los controles
analticos debern ser diarios como mnimo e incluir funcin heptica, renal, equilibrio cido-base
e iones plasmticos2,3,11-13. La glicemia se determinar frecuentemente (cada hora si es preciso).
Es muy importante reconocer la etiologa del cuadro, puesto que existen medidas teraputicas especficas, que pueden evitar la progresin de la
insuficiencia hepatocelular. La precocidad de su
instauracin es fundamental, por lo que si ello es
posible deberan iniciarse ante toda hepatopata
aguda sin signos de gravedad3-7. A ttulo de ejemplo, la administracin de D-penicilamina en casos
de enfermedad de Wilson que debutan como una
hepatopata aguda consigue detener la progresin
a IHAG. Una vez que sta ya se ha establecido, el
frmaco es ineficaz y la mortalidad sin trasplante
heptico urgente es prcticamente del 100%14. En
la tabla 3 se exponen las causas de IHAG que disponen de estas medidas y una descripcin sucinta
de las mismas.
El tratamiento general de la IHAG se basa en la deteccin precoz de las complicaciones extrahepticas, la perfusin de glucosa hipertnica de acuerdo
con la glicemia horaria, y la profilaxis del sangrado
por lesiones agudas de la mucosa gstrica (preferiblemente con frmacos que no se absorben como
sucralfato). No existe ninguna evidencia de la eficacia del tratamiento de la encefalopata heptica en
la IHAG, aunque se suele usar lactulosa o lactitol
por va oral o sonda nasogstrica.
765
Seccin 6. Hgado
De forma somera se indican las principales medidas
destinadas a la deteccin, profilaxis y tratamiento
de las complicaciones extrahepticas2,3,11-13.
Edema cerebral
La deteccin del edema cerebral puede llevarse
a cabo de una forma precoz mediante la monitorizacin de la PIC. Esta medida es utilizada por la
mayora de las unidades, aunque algunos dudan
de su eficacia real. Es importante un control neurolgico horario. Algunas medidas contribuyen a
disminuir el riesgo de edema cerebral, entre ellas,
elevar la cabecera de la cama, evitar estmulos
nociceptivos, controlar la agitacin psicomotriz y
evitar la hiperhidratacin. El tratamiento consiste
en la administracin de manitol ev o suero salino
hipertnico, la hiperventilacin y la administracin
de barbitricos. Ms recientemente se ha descrito
que la induccin de hipotermia moderada (33-34
grados) es la medida ms eficaz para controlar el
edema cerebral de la IHAG15.
Insuficiencia renal
Su deteccin exige un control horario de la diuresis
y determinaciones diarias como mnimo de urea y
creatinina plasmtica. Como profilaxis se aconseja
evitar frmacos nefrotxicos, y mantener una hemodinmica adecuada para una correcta perfusin
renal. El tratamiento consiste en la hemofiltracin
continua (evitar hemodilisis intermitente).
Infecciones
La deteccin de infecciones requiere de un elevado
ndice de sospecha (por ejemplo, ante el empeoramiento de la funcin renal o del nivel de encefalopata). En estos casos debe realizarse una bsqueda
intencionada y sistemtica mediante cultivos rutinarios de sangre, orina y otros lquidos biolgicos.
La profilaxis incluye medidas de asepsia estricta y
decontaminacin intestinal, asociada o no a antibioterapia sistmica profilctica. El tratamiento incluye
antibiticos de amplio espectro y antifngicos.
Hipoglicemia
Ya comentada (monitorizacin de la glicemia horaria, perfusin de suero glucosado hipertnico).
Hemorragia
Debe realizarse un control del aspirado gstrico y
determinaciones seriadas del valor hematocrito. La
766
profilaxis de LAMG debe realizarse con sucralfato

o inhibidores de la bomba de protones. No es adecuado utilizar plasma o factores de la coagulacin
como profilaxis del sangrado, que deben reservarse
para cuando existe una hemorragia significativa o
antes de realizar maniobras invasivas (p. ej.: colocacin de un sensor de PIC).
Alteraciones hidroelectrolticas
Deteccin mediante determinaciones analticas seriadas y correccin de acuerdo con las mismas. Debe
subrayarse la necesidad de evitar hiponatremia por
su efecto deletreo sobre el edema cerebral.
Alteraciones hemodinmicas
La N-acetilcistena podra mejorar la microcirculacin en la IHAG16. Un estudio reciente muestra que
su administracin a dosis similares a las usadas en
la intoxicacin por paracetamol mejora el pronstico de los pacientes con IHAG de cualquier etiologa
que presentan grados bajos de encefalopata heptica (I-II)17. Por ello es recomendable su administracin precoz. En caso de shock deben administrarse
drogas vasoactivas de acuerdo con los datos hemodinmicos.
Es un hecho bien conocido que los casos de IHAG
que sobreviven suelen mostrar una recuperacin
ad integrum de la estructura y funcin del hgado. Los sistemas de soporte heptico artificial
(como el MARS) o bioartificial (con hepatocitos
vivos y biolgicamente activos), tienen como objetivo mantener total o parcialmente las funciones
del hgado hasta la regeneracin del mismo o como
tratamiento puente hasta el trasplante heptico
urgente18,19 (figura 6). El trasplante de hepatocitos
puede ser otra alternativa. Es preciso disponer de
ms datos para conocer la eficacia real de estos
procedimientos. Un estudio reciente con el sistema
MARS (dilisis con albmina) no mostr diferencias
entre el grupo tratado y el sometido a medidas
convencionales; sin embargo, en aquellos pacientes que recibieron 3 o ms sesiones de MARS la
supervivencia sin trasplante fue significativamente
superior que en el resto del grupo (Saliba et al.,
pendiente de publicacin). Ello abogara por su uso
precoz. El recambio plasmtico total podra ser una
alternativa igualmente eficaz19.
El THU ha cambiado el psimo pronstico de la IHAG
(figura 7)2,3,10,12,13. La indicacin de TH se realiza de
acuerdo con criterios pronsticos. Los ms utilizados
son los descritos por el Kings College Hospital de
Filtro con
hepatocitos activos
plasma
5
1. Reservorio plasma
2. Bomba
3. Carbn activado
4. Oxgeno
5. Plasmafresis
Londres, que distingue entre IHAG debida a paracetamol de la originada por otras causas. En el primer
caso, la decisin del TH se basa en los datos proporcionados por el pH sanguneo, el alargamiento del
Figura 6. Esquema de un sistema

de sustitucin heptica artificial.
El plasma del paciente, obtenido
tras plasmafresis, pasa a a travs de un circuito extracorpreo
con varios dispositivos, entre los
cuales est un filtro que contiene
hepatocitos activos; el plasma
atraviesa este filtro por una
membrana que permite el paso
de sustancias para su intercambio con las clulas.
Poner filtro
tiempo de protrombina, la presencia de insuficiencia renal y el grado de encefalopata. En el segundo

caso, la decisin se sustenta en el alargamiento del
tiempo de protrombina, la edad, la etiologa, el in-
Figura 7. El trasplante heptico ha permitido ofrecer nuevas expectativas a los pacientes con IHAG. La figura muestra distintos
momentos del acto operatorio (por cortesa del Dr. Garca Gil).
767
Seccin 6. Hgado
tervalo ictericia-encefalopata y las cifras de bilirrubina11. En Francia se usan otros criterios, basados
en la edad y los niveles de factor V9. Otros grupos
utilizan el grado de encefalopata y el curso clnico,
fulminante o subfulminante20. Dependiendo de la
zona geogrfica, el tiempo de espera entre la necesidad del trasplante y la disponibilidad de un rgano
puede ser muy variable, y los pacientes pueden morir en este intervalo, aunque en la mayora de pases
existe un sistema de priorizacin absoluta para casos
urgentes (IHAG o disfuncin primaria del injerto).
Ocasionalmente deben aceptarse rganos subptimos o ABO incompatibles. Por otro lado, muchos
pacientes no llegan al trasplante por la presencia
de contraindicaciones tales como edad avanzada o
enfermedades previas asociadas, mientras que en
otros la contraindicacin aparece en el curso de la
IHAG (sepsis, fallo multiorgnico, hipertensin endocraneana incontrolable)20. Como alternativas al
trasplante convencional existe el trasplante auxiliar,
basado en el hecho antes comentado de que tras
una IHAG el hgado se recupera ad integrum; si ello
ocurre se suspende la inmunosupresin, y el rgano
trasplantado se atrofia. Este hecho se ha observado
en pacientes jvenes, con IHAG debida a sobredosis
de paracetamol o a virus. El trasplante de donante
vivo puede ser una alternativa en aquellas zonas en
las que el tiempo de espera hasta disponer de un rgano es muy largo.
Bibliografa
1. Trey C, Davidson CS. The management of fulminant hepatic failure. En Progress in Liver
Diseases, Popper H, Schaffner F, eds. Grune &
Straton. New York, 1970:282-305.
2. Polson J, Lee WM. AASLD Position Paper: The
Management of Acute Liver Failure. Hepatology 2005;41:1179-97.
3. Ichai P, Samuel D. Etiology and Prognosis of
Acute Liver Failure. Liver Transpl 2008;14:S67S79.
4. Escorsell A, Mas A, de la Mata M, Spanish
Group for the Study of Acute Liver Failure. Acute Liver Failiure in Spain: analysis of 267 cases.
Liver Transpl 2007;13:1389-95.
5. Davern TJ, James LP, Hinson JA, Polson J, Larson
AM, Fontana RJ et al. Measurement of Serum
Acetaminophen-Protein Adducts in Patients
With Acute Liver Failure. Gastroenterology
2006;130:687-694.
6. Pittler MH, Ernst E. Systematic review: hepatotoxic events associated with herbal medicinal products. Aliment Pharmacol Ther 2003;
18:451-71.
768
7. Bernuau J, Durand F. Early prediction of encephalopathy in hospitalized patients with severe acute liver disease: The narrow window
of opportunity for transplant-free survival. J
Hepatol 2009;51:977-80.
8. Vaquero J, Chung C, Cahill ME, Blei AT. Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy in Acute Liver
Failure. Semin Liver Dis 2003;23:259-70.
9. Bernuau J. Selection for emergency liver transplantation. J Hepatol 1993;19:486-7.
10. Auzinger G, Wendon J. Intensive care Management of acute liver failure. Curr Opin Crit Care
2008;14:179-88.
11. OGrady JG, Alexander GJM, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology 1989:
97;439-45.
12. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh OS,
Caldwell SH, Mehta RL et al. Intensive care of
patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study
Group. Crit Care Med 2007;35:2498-508.
13. Lee WM, Squires Jr, Nyberg SL, Doo E, Hoofnagle JH. Acute Liver Failure: Summary of a
Workshop. Hepatology 2008;47:1410-5.
14. Durand F, Bernuau J, Giostra E, Mentha G,
Shouval D, Degott C et al. Wilsons disease with
severe hepatic insufficiency: beneficial effects
of early administration of D-penicillamine.
2001;48:849-52.
15. Jalan R, Olde Damink SWN, Deutz NEP, Hayes
PC, Lee A. Moderate hypothermia in patients
with acute liver failure and uncontrolled intracranial hypertension. Gastroenterology 2004;
127:1338-46.
16. Harrison PM, Wendon JA, Gimson AE, Alexander GJ, Williams R. Improvement by acetylcysteine of hemodynamics and oxygen transport in fulminant hepatic failure. N Eng J Med
1991;324:1852-7.
17. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, Fontana RJ,
Stravitz RT, Larson AM et al. Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival
in early stage non-acetaminophen acute liver
failure. Gastroenterology 2009;137:856-64.
18. Stutchfield BM, Simpson K, Wigmore SJ. Systematic review and meta-analysis of survival following extracorporeal liver support. Br J Surg
2011;98:623-31.
19. Larsen FS, Bjerring PN. Acute liver failure. Curr
Opin Crit Care 2011;17:160-4.
20. Castells A, Salmern JM, Navasa M, Rimola A,
Sal J, Andreu H, Mas A et al. Liver transplantation for acute liver failure: analysis of applicability. Gastroenterology 1993;105:532-8.
53
Hepatitis B
Luis Corts*, Manuel Domnguez*, Miguel ngel Simn**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
** Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
** Departamento de Medicina, Psiquiatra y Dermatologa. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
La identificacin del antgeno Australia llevada a
cabo por Blumberg en 19651 y su asociacin posterior a la hepatitis crnica por el virus de la hepatitis
B (VHB), inici una carrera en el rea de la hepatologa y virologa que ha permitido numerosos
avances en el conocimiento de la historia natural
de la infeccin, el diagnstico, la prevencin y el
tratamiento del VHB.
La infeccin por el VHB contina siendo un problema de salud pblica mundial a pesar de todos los
avances realizados hasta la fecha, de tal manera
que, segn clculos de la Organizacin Mundial de
la Salud2, un tercio de la poblacin mundial (dos billones de personas) ha sido infectado a lo largo de
su vida por el VHB, existiendo ms de 350 millones
de portadores crnicos.
La implantacin de los programas de vacunacin ha
producido una disminucin importante de la infeccin crnica, pero todava hoy es responsable de
una morbimortalidad elevada, que puede llegar a
ser de hasta 5 veces superior a la de la poblacin
general en pases europeos3.
El conocimiento de la historia natural de la infeccin por el VHB es fundamental para poder establecer estrategias de prevencin y tratamiento
eficaces. En los ltimos aos se han incorporado
nuevos frmacos antivirales orales con una mayor
potencia y una menor tasa de resistencias que, junto con el interfern en determinadas situaciones,
constituyen el tratamiento de eleccin de la hepatitis crnica VHB.
Epidemiologa
La hepatitis B es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes en el mundo y con una mayor
distribucin geogrfica. La repercusin de esta
enfermedad va a tener por lo tanto una gran rele-
Conocer las principales caractersticas del

VHB y su historia natural.
Interpretar las patrones serolgicos ms

habituales de VHB y las complicaciones
clnicas de la infeccin crnica por el VHB.
Actualizacin del tratamiento de la

hepatitis crnica B segn las guas clnicas
actuales.
1.
Fattovich G. Natural history of hepatitis B. J

Hepatol 2003;39(Suppl 1):S50-8.
2.
European Association For The Study Of The

Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol
2009;50:227-42.
3.
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B:

update 2009. Hepatology 2009;50: 661-2.
4.
Ayoub WS, Keeffe EB. Review article: current antiviral therapy of chronic hepatitis
B. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:114558.
REFERENCIAS CLAVE
vancia, mxime si tenemos en cuenta que un 25%

de los portadores pueden desarrollar una hepatopata significativa, de tal manera que el VHB ser
responsable de la muerte de un milln de personas al ao4, bien sea por infeccin aguda (hepatitis
fulminante) o crnica (cirrosis o hepatocarcinoma).
Por otro lado, el 5-10% de los trasplantes hepticos
son indicados con motivo de esta infeccin y est
relacionada con el 75% de los hepatocarcinomas5-7.
La distribucin de la infeccin por el VHB es universal, pero la prevalencia y mecanismos de trans-
H G A D O 769
Seccin 6. Hgado
8% - Alta: infeccin edad temprana riesgo de infeccin a lo largo de la vida 60%

2-7% - Intermedia: infeccin en todas las edades, riesgo infeccin a lo largo de la vida 20-60%
< 2% - Baja: infeccin adultos, riesgo infeccin a lo largo de la vida < 20%
Figura 1. Prevalencia mundial de HBsAg2.
misin son variables en dependencia de las reas

geogrficas. Las reas de mayor endemicidad son
Asia, frica y determinadas reas de Europa del
Este donde la prevalencia de infeccin crnica es
superior al 8%, siendo las principales vas de transmisin la perinatal u horizontal en la infancia. En
el norte de Europa, Norteamrica y Australia, la
prevalencia es inferior al 2% siendo la transmisin
sexual y el uso de drogas intravenosas las vas ms
frecuentemente implicadas. Finalmente, los pases
del rea mediterrnea, suroeste asitico, pases de
la extinta Unin Sovitica y Sudamrica son reas
de endemicidad intermedia, con una prevalencia
entre el 2% y el 8%, siendo las fuentes de contagio
ms habituales la sexual, perinatal y el contacto
domstico8 (figura 1).
En los ltimos aos la prevalencia de la infeccin
por VHB ha variado en algunas reas geogrficas,
apreciando una disminucin en los pases desarrollados. Las causas principales son la vacunacin universal y el establecimiento de medidas preventivas
sanitarias. As, en el caso de Espaa se ha pasado
de una prevalencia intermedia en la dcada de los
90 y primeros aos del siglo XXI, a una prevalencia
baja segn datos del 2005. Otros cambios se producen por los movimientos migratorios provenientes de pases en vas de desarrollo, confirmndose
la mayor prevalencia del VHB entre la poblacin in-
770
migrante9. Estos cambios, producidos por los movimientos migratorios se han comprobado por el
estudio de los distintos genotipos (habitualmente
ligados a reas geogrficas especficas), modificndose las prevalencias de los mismos.
Mecanismos de transmisin
El reservorio del VHB es el hombre, siendo adems
el nico con capacidad infectiva. La va de transmisin es por contacto percutneo o permucoso.
La mayor concentracin del virus en el organismo
se encuentra en la sangre, aunque su presencia en
otros lquidos biolgicos como saliva, semen, secreciones vaginales y orina puede explicar ciertos
contagios. El conocimiento de las principales formas de transmisin del VHB es crucial para desarrollar medidas de profilaxis primaria, de tal manera que los principales mecanismos de transmisin
del VHB van a ser:
Va parenteral: ocurre a travs de agujas, productos sanguneos contaminados, tatuajes o
acupuntura. Actualmente esta va est disminuyendo debido a una mejora en los hbitos
higinicos, incluyendo el menor intercambio
de jeringuillas entre adictos a estupefacientes
por va parenteral y la generalizacin de tcnicas de esterilizacin de material sanitario.
53. Hepatitis B
Va sexual: se trata de la va de transmisin ms
frecuente en pases desarrollados, siendo mayor
el riesgo entre homosexuales y heterosexuales
con conductas de riesgo. Las campaas de vacunacin y medidas como el uso del preservativo
disminuyen las posibilidades de contagio.
Transmisin horizontal por contacto no sexual:

se produce a partir de objetos en los que el virus puede permanecer estable hasta 7 das. Tal
es el caso del uso compartido de cepillos de
dientes, material sanitario, etc.11
Una de las caractersticas del ciclo replicativo del

VHB es que no produce muerte celular per se sino
que se replica en el interior de las clulas infectadas
durante mucho tiempo, producindose citlisis por
la respuesta inmune. El VHB entra en el hepatocito
por la unin de las protenas de la superficie a receptores de la propia clula, liberndose posteriormente la cpside en el citoplasma. En el citoplasma
se descapsida el virus y su DNA es transportado al
ncleo. Inicialmente se convierte en DNA circular
de cadena doble cerrada por enlaces covalentes
(DNAccc) debido a la accin de polimerasas del
virus y del husped. Esta forma presenta una alta
vida media dentro de los hepatocitos infectados,
siendo fuente de nuevos viriones infectivos en caso
de interrupcin del tratamiento o inmunodepresin del paciente, as como la principal dificultad
para la erradicacin del VHB con los tratamientos
actuales. En una segunda fase se producir la trascripcin del RNA desde el DNAccc.
Caractersticas del virus de la hepatitis B
Mutantes precore
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae. Tiene la capacidad de infectar a seres humanos, siendo el hombre el nico reservorio con capacidad
de infeccin a otros. Dentro del VHB se distinguen
ocho genotipos, designados con las letras de la A a
la H. Estos se encuentran distribuidos geogrficamente, siendo los ms frecuentes en nuestro medio el A y el D, mientras que en el Extremo Oriente
son el B y el C. Estos diferentes genotipos tendrn
adems distintas caractersticas en su expresin clnica y respuesta al tratamiento10.
Son VHB que presentan una mutacin en la regin

precore del genoma que interrumpe la produccin
de HBeAg. Las mutaciones ms frecuentes son las
producidas por la sustitucin de guanina por adenosina en el nucletido 1896 (G1896A) y tiene una
amplia distribucin en los pases mediterrneos15.
Estas variantes coexisten habitualmente con la
cepa dominante, que expresa HBeAg, y en caso de
seroconversin las cepas mutantes escapan al control inmunolgico progresando el dao heptico.
Su diagnstico puede resultar complicado puesto
que se presenta con HBsAg positivo, HBeAg negativo y anti-HBe positivo al igual que los portadores
inactivos. Su diferenciacin requiere, por tanto,
monitorizar los niveles sricos del ADN viral y de
las transaminasas (a veces de forma prolongada),
ya que en el caso de los mutantes precore suelen
existir niveles elevados de ADN y de ALT.
Transmisin vertical: este trmino se aplica a la

transmisin de madre a hijo durante el parto y
constituye el mecanismo principal en zonas de
alta prevalencia. El riesgo aumenta en caso de
que la madre sea positiva para HBsAg, HBeAg y
DNA. En pases en los que se realiza el cribado
sistemtico a la madre, la vacunacin del recin
nacido y el tratamiento con gammaglobulina
anti-HBs pueden evitar la transmisin.
El VHB tiene forma de esfera con una cubierta lipoprotenica formada por diversas protenas, entre
las que la mayoritaria es el antgeno de superficie
S (HBsAg). Esta cubierta rodea la cpside formada
por el antgeno del core (HBcAg) y una serie de protenas parecidas al HBcAg que se excretan de forma
soluble, formadas por el antgeno e (HBeAg). La
cpside engloba al genoma del virus, la ADN polimerasa y otras protenas involucradas en la replicacin. Es importante destacar que el VHB posee un
ADN de cadena doble que se replica de forma asimtrica mediante la enzima transcriptasa inversa;
caracterizndose por provocar un elevado nmero
de mutaciones responsables de que pueda existir
una respuesta clnica mayor (mutaciones del precore y el core), una respuesta inmune deficiente (mutacin del gen S) o una alteracin en la respuesta a
frmacos (mutacin del gen de la polimerasa)12-14.
Virus de la hepatitis D (VHD)

El VHD es un virus satlite con genoma ARN, que
precisa del VHB para la produccin de sus protenas
de envoltura16. Se estima que infecta a alrededor
de 15 millones de personas en el mundo, encontrndose principalmente en el rea mediterrnea y
Sudamrica. Las medidas adoptadas para evitar la
infeccin por el VHB han provocado una disminucin en la prevalencia del VHD en los ltimos aos.
Existen dos modos de infeccin:
771
Seccin 6. Hgado
HBeAg
Anti-HBe
ADN
VHBe
Oportunidad
tratamiento 1
Oportunidad
tratamiento 2
ALT
Inmunotolerancia
Normal o
hepatitis mnima
Inmunoelminacin
Hepatitis
crnica
Portador
inactivo
Reactivacin
Cirrosis
Fibrosis
Normal o
hepatitis inactiva progresiva Hepatocarcinoma
Biopsia heptica
Figura 2. Fases de la infeccin por VHB.
Coinfeccin con el VHB

Suele producir una hepatitis aguda ms grave y con
mayor mortalidad que la producida por el VHB aunque con escaso porcentaje de cronificacin17.
Sobreinfeccin en un portador de VHB

Generalmente conduce a una hepatitis aguda grave
sobre un portador asintomtico o bien a la reagudizacin de una hepatopata crnica. En estos casos
es habitual la cronificacin, desarrollando cirrosis,
descompensacin y hepatocarcinoma en mayor
proporcin que en la infeccin nica por el VHB18.
El diagnstico de la infeccin por el VHD debe confirmarse mediante la deteccin de IgM anti-VHD, la
determinacin de RNA del VHD o por inmunohistoquimia. nicamente el tratamiento con interfern
(estndar o pegilado) ha demostrado su efectividad
para suprimir la replicacin del VHD19,20.
Fases de la infeccin por el virus

de la hepatitis B
Las diferentes etapas de la infeccin por el VHB
son un proceso dinmico condicionado por la inte-
772
raccin entre la replicacin del VHB y la respuesta

inmune del husped. Consta de 5 fases evolutivas
que pueden no ser consecutivas: inmunotolerancia, inmunoeliminacin, no replicativa, reactivacin
y prdida de HBsAg21,22 (figura 2).
La fase de inmunotolerancia se caracteriza por niveles elevados de ADNVHB en suero (igual o mayor
de 20.000 UI/ml), HBeAg positivo, valores normales
o casi normales de ALT y mnima actividad histolgica heptica. Esta fase es de muy corta duracin en
personas infectadas durante la adolescencia, pero
suele durar 2-3 dcadas en las personas que han
adquirido la infeccin por transmisin vertical.
Los intentos del sistema inmune por eliminar los
hepatocitos infectados dan paso a la fase de inmunoactividad o inmunoeliminacin, caracterizada
por un descenso de la concentracin de ADN del
VHB, aumento de ALT y de la actividad histolgica.
La seroconversin a anti-HBe, que ocurre en esta
fase, representa el punto crucial en la historia natural del VHB. La probabilidad de seroconversin
espontnea es mayor cuando la infeccin ha sido
adquirida en el adulto (90-99%) y muy baja en la
infancia6.
53. Hepatitis B
Tras la seroconversin, los niveles de ADNVHB son
bajos, inferiores a 2.000 UI/ml, se normaliza la ALT
y remite la inflamacin heptica, entrando en la
fase no replicativa, es el llamado portador inactivo.
El pronstico de estos pacientes es bueno.
Una parte de estos pacientes HBeAg negativo
pueden desarrollar niveles elevados de ADN viral
y progresar a hepatitis crnica (HC) HBeAg negativo, debido a la seleccin de cepas del VHB con
mutaciones en la regin del core. Esta fase de
reactivacin (HC HBeAg negativo) se caracteriza
por anti-HBe positivo, ADNVHB positivo, ms de
20.000 UI/ml, y afectacin necroinflamatoria. Se
trata de pacientes de mayor edad, con lesin histolgica ms grave y representan una fase avanzada
de la infeccin crnica VHB.
Finalmente, la fase de HBsAg negativo, se caracteriza por la ausencia de replicacin viral en suero,
normalidad en ALT y presencia de anti-HBs, y se
asocia a un buen pronstico clnico. En algunos
casos persiste una discreta actividad replicativa del
VHB pudiendo detectarse ADN del VHB en el hgado. El significado clnico de esta infeccin oculta por
el VHB es objeto de preocupacin, hoy en da, dado
que se han descrito casos de reactivacin de la enfermedad en pacientes que reciben tratamiento
inmunosupresor, por diferentes motivos23.
Historia natural de la infeccin por

virus de la hepatitis B
Infeccin aguda VHB
La infeccin primaria se puede adquirir por cualquiera de las vas de transmisin: sexual, perinatal
o parenteral ya comentadas anteriormente. El diagnstico se realiza por la historia clnica junto con la
presencia de valores elevados de ALT y la positividad de HBsAg e IgM-anti-HBc. En pacientes adultos
cursa con ictericia en el 30-50% de los casos y raramente produce hepatitis fulminante (0,1-0,5%). Por
el contrario en nios y jvenes es frecuentemente
asintomtica.
Tras el episodio agudo, la mayora de los pacientes
adultos curan la infeccin eliminando el HBsAg y
desarrollando anti-HBs. Algunos pacientes, sin embargo, desarrollan una infeccin crnica cuya frecuencia vara en funcin de la edad del paciente,
siendo superior al 90% en casos de infeccin perinatal, e inferior al 5% si la primoinfeccin ha ocurrido en la edad adulta.
Infeccin Crnica
En la infeccin crnica VHB podemos definir tres
cursos evolutivos: 1) hepatitis crnica (HC) HBeAg
positivo producida por la cepa salvaje del VHB, 2)
HC HBeAg negativo debido a virus mutantes de la
regin del precore y 3) portador inactivo VHB.
HEPATITIS CRNICA VHB HBeAg+

Es ms frecuente en los pacientes que adquieren la
infeccin en la adolescencia o en la poca adulta y
se caracteriza por presentar valores de ALT elevados, una alta carga viral con niveles de ADN entre
200.000 y 2 billones UI/ml, y daos histolgicos con
hallazgos de hepatitis crnica en grado variable: en
un 20-40% es leve, moderado-grave en un 40-60% y
un 10-25% tienen cirrosis. Los nios suelen presentar lesiones ms leves.
La seroconversin de HBeAg a anti-HBe es un hecho clave en la evolucin de estos pacientes24.
Usualmente viene precedida por un aumento de
los niveles de ALT, descenso de la replicacin viral
y aumento de los fenmenos inflamatorios intrahepticos25. Clnicamente puede ser asintomtica,
desarrollar sntomas de hepatitis aguda y ocasionalmente insuficiencia hepatocelular. En pacientes
adultos hasta un 70% logra eliminar el HBeAg en
un periodo de 10 aos, con una media anual del
5-16%. En nios, sin embargo, la seroconversin
es poco frecuente, situndose en alrededor de un
2-5%/ao. Factores predictivos de seroconversin
son la edad adulta, el ser mujer y la presencia de
valores de ALT 5 veces o ms por encima del lmite superior de la normalidad (LSN). En nuestro
pas se ha asociado a la presencia de genotipo A25.
Tras la seroconversin, la mayora de los pacientes
(70-85%) mantienen un nivel de replicacin viral
bajo (menos de 2.000 UI/ml), con normalidad bioqumica y ausencia de lesiones necroinflamatorias
hepticas. En esta situacin, la mayora de los pacientes no tiene progresin clnica ni histolgica24.
Por el contrario, algunos pacientes tienen repetidos
episodios de dao necroinflamatorio sin prdida de
HBeAg. Estos casos de seroconversin frustrada
se asocian a un riesgo mayor de cirrosis.
HEPATITIS CRNICA VHB HBeAg (AntiHBe +)

A pesar de la prdida de HBeAg, hasta un 33% de
los pacientes mantienen niveles elevados de ADNVHB (igual o superior a 2.000 UI/ml) y ALT con actividad inflamatoria en la biopsia. Estos pacientes
773
Seccin 6. Hgado
tienen una HC HBeAg negativo, quedan en fase
inmunoactiva y su pronstico es peor comparado
con los portadores inactivos24,26. La seleccin de los
mutantes es ms frecuente en pacientes con genotipo D (40%) que en los infectados por el genotipo
A (15%)25.
Aunque este subtipo presenta una distribucin
mundial, es ms frecuente en el rea mediterrnea26, afecta ms a varones de entre 40 y 50 aos y
la lesin histolgica es ms grave que en la formas
HC HBeAg positivo. De hecho, hasta un tercio de
ellos tienen cirrosis en el momento del diagnstico.
La evolucin de las hepatitis crnicas con HBeAg
(-) y anti-HBe (+) se caracteriza por reactivaciones
que alternan con periodos de nula replicacin viral.
Estos episodios producen a lo largo de los aos un
empeoramiento del dao heptico conduciendo a
la fibrosis progresiva y a la cirrosis. Clnicamente
produce sntomas inespecficos, aunque a veces
desarrollan cuadros similares a los de una hepatitis
aguda.
La remisin de la infeccin por VHB en este tipo de
hepatitis es muy poco frecuente, documentndose
una tasa de prdida anual de HBsAg del 0,5%. Tpicamente se asocia a la presencia de genotipo A25.
PORTADOR INACTIVO VHB

El diagnstico de portador inactivo del VHB
se caracteriza por la presencia de HBeAg negativo, HBe positivo, ADN VHB por debajo de
2.000 UI/ml, ALT repetidamente normal y biopsia
heptica normal, o con fibrosis o inflamacin mnimas.
Identificar esta fase requiere realizar ms de una
determinacin virolgica o analtica ya que hasta
un 20-30% de HC HBeAg negativo tienen fluctuaciones de ALT y del ADNVHB. Por ello en el diagnstico
diferencial de un portador inactivo vs HC HBeAg negativo se deben incluir determinaciones peridicas
de estos parmetros a lo largo de 1 ao.
El portador inactivo tiene un pronstico favorable27. Sin embargo un 20-30% de los portadores inactivos HBsAg positivo experimentan reactivacin
espontnea del VHB con elevacin de ALT, DNAVHB
por encima o igual a 20.000 UI/ml con o sin reversin a HBeAg. Estos episodios son habitualmente
asintomticos aunque algunos casos presentan ictericia y en pacientes cirrticos puede conducir a
descompensacin heptica23. Otros pacientes experimentan la exacerbacin tras tratamientos con
774
quimioterapia o inmunosupresin. En estos casos

el tratamiento antiviral previo evita la posible reactivacin23.
Finalmente, un 1-2% anual de los portadores inactivos presentan resolucin de la infeccin por el
VHB desarrollando anti-HBs. Esta situacin tiene un
pronstico excelente en lo que se refiere a la progresin de la enfermedad heptica, en ausencia de
cirrosis heptica o sobreinfeccin por VHC o VHD.
Cirrosis heptica
La incidencia de cirrosis es ms frecuente en HC
HBeAg negativo: 8-10%/ao frente al 2-6%/ao
de los pacientes con HC HBeAg positivo. La cirrosis compensada tiene un pronstico relativamente
bueno con tasas de sobrevida del 84% a los 5 aos y
del 68% a los 10 aos de seguimiento. La aparicin
de descompensaciones empeora el pronstico:
un 55-70% sobreviven en el primer ao y solo un
14-28% lo hacen a los 5 aos28. El tratamiento antiviral puede evitar la progresin en los pacientes
con HC VHB22.
Carcinoma Hepatocelular (CHC)

La infeccin por el VHB es el factor etiolgico ms
frecuente asociado a CHC. El riesgo vara en funcin
de factores geogrficos, duracin de la infeccin,
gravedad de la lesin heptica y niveles del ADN
del VHB28. Otros factores asociados al desarrollo de
CHC son la coinfeccin con VHC y VHD, el consumo
de alcohol y la infeccin por el genotipo C.
Factores Pronsticos de
progresin de enfermedad
Diversos factores ligados al virus o al husped
se han asociado a la progresin de la enfermedad
heptica. Una replicacin viral elevada (superior a
20.000 UI/ml) se asocia a un riesgo ms elevado de
desarrollar cirrosis (15-20%), y CHC29, as como una
mayor mortalidad por causa heptica28,30.
El sexo masculino, una edad superior a 50 aos en
el momento del diagnstico y el consumo de alcohol aumentan el riesgo de cirrosis y CHC28. Otros
factores como el tabaco y la exposicin a aflatoxina
tambin aumentan el riesgo de CHC.
Aproximadamente un 10-20% de los pacientes con
infeccin crnica por el VHB presentan manifestaciones extrahepticas. Su mecanismo no se conoce
53. Hepatitis B
con profundidad pero se cree que son debidas a
inmunocomplejos circulantes.
Hasta un 50% de los pacientes con poliarteritis
nodosa (PAN) son portadores del VHB. La afectacin vascular se localiza a nivel cardiovascular, renal, gastrointestinal, msculo-esqueltico, sistema
nervioso central y perifrico y dermatolgico. No
existe relacin entre la gravedad de la PAN y la gravedad del dao heptico.
La glomerulonefritis membranosa asociada al VHB
es ms frecuente en nios siendo el sndrome nefrtico la forma de presentacin habitual. La mayora de ellos regresa espontneamente.
Diagnstico serolgico del VHB

En todo paciente con infeccin por el VHB debe
determinarse la fase en la que se encuentra la infeccin, su gravedad y la necesidad de tratamiento. Ello implica la necesidad de realizar una historia clnica completa buscando factores de riesgo
asociados, y una exploracin fsica para valorar la
presencia de signos de hepatopata. La evaluacin
inicial debe incluir una ecografa abdominal, la
determinacin de ADN viral y serologas de VHD,
VHC y VIH. La batera de pruebas analticas debe
incluir un hemograma completo, perfil heptico y
el estudio de otras posibles causas de hepatopata
(anticuerpos, metabolismo del hierro, cobre, ceruloplasmina, etc.)22.
El ADNVHB es el el primer y principal indicador de
infeccin, apareciendo entre dos y cuatro semanas
antes que el HBsAg. Adems se correlaciona con la
concentracin del virus tanto en sangre como en el
hgado, siendo el mejor indicador de replicacin. Actualmente es imprescindible para evaluar el pronstico de la enfermedad, la necesidad de tratamiento y
la respuesta al mismo. En la actualidad los mtodos
de PCR en tiempo real proporcionan informacin
rpida, sensible y con rangos de linealidad muy amplios que permiten la medicin de valores extremos.
La infeccin por el VHB presenta unos patrones serolgicos determinados segn la fase de infeccin
en la que se encuentre. Los marcadores serolgicos utilizados de forma rutinaria se determinan
mediante enzimoinmunoensayo (EIA) e incluyen:
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc (total e IgM), HBeAg y
anti-HBe. La tabla 1 y la figura 3 muestran los diferentes patrones sexolgicos de la infeccin.
Antgeno de superficie del VHB

(HBsAg)
Aparece entre 3 y 6 semanas antes de los sntomas.
Su presencia es un hallazgo inequvoco de infeccin
y resulta de gran utilidad para el diagnstico e identificacin de portadores. Desaparece uno o dos meses despus de los sntomas en caso de infeccin
aguda resuelta. Su persistencia durante ms de 6
meses establece la existencia de una hepatitis crnica por VHB.
Anticuerpo frente al antgeno

de superficie (anti-HBs)
Aparece semanas despus de la negativizacin del
HBsAg indicando curacin y proporcionando inmunoproteccin.
Anticuerpos frente al antgeno

de la cpside (anti-HBc)
Son los primeros en detectarse en la infeccin,
habitualmente al tiempo en que aparecen los sntomas. Inicialmente aparecen los IgM, que constituyen el principal indicador de infeccin reciente
puesto que desaparecen tras varios meses. Poco
despus aparecen los IgG que se mantienen por
tiempo indefinido. Si la infeccin se resuelve, se detectan en suero junto con los anti-HBs. Por el contrario, la persistencia de la infeccin condiciona la
coexistencia de este marcador con los HBsAg.
Antgeno e (HBeAg)
Aparece en la fase de incubacin, tras el HBsAg y
antes del anti-HBc, e indica infeccin activa y asociada a alta replicacin. En caso de persistencia tras
10 semanas desde el inicio de los sntomas probablemente la infeccin cronifique. En caso de resolucin espontnea desaparece precozmente.
Anticuerpos frente al antgeno

e (anti-HBe)
La seroconversin a anti-HBe en caso de infeccin
aguda indica resolucin espontnea. En el caso de
la infeccin crnica la seroconversin puede indicar
remisin de la actividad replicativa, con normalizacin analtica e histolgica. En algunos pacientes,
la replicacin del virus persiste activa a pesar de la
seroconversin, mantenindose la actividad histolgica, la alteracin analtica y la progresin de la
enfermedad (ver ms arriba).
775
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Patrones serolgicos del VHB
HBsAg
Anti-HBs Anti-HBc
HBeAg
Anti-HBe ADN-VHB
ALT
Hepatitis aguda
+ (IgM)
++
+++
Hepatitis crnica HBeAg+
++/+++
+/++
Hepatitis crnica HBeAg
+/++
+/++
Portador inactivo
/+
Contacto pasado
/+
/+
Inmunizado
Hepatitis B aguda con recuperacin
Progresin a hepatitis crnica VHB
Curso tpico serolgico

Sntomas
Ag HBe
Curso tpico serolgico

Aguda
(6 meses)
Anti-HBe
Anti-HBc total
Ttulo
Ag HBs
Crnica
(aos)
HBe Ag
Anti-HBe
HBsAg
Ttulo
Total anti-HBc
IgM Anti-HBc
Anti-HBs
0 4 8 12 16 20 24 28 2 36 52 100
3
Semanas despus de la exposicin
IgM Anti-HBc
0 4 8 12 6 0 4 8 2 6 2
1 2 2 2 3 3 5
Semanas despus de la exposicin
Figura 3. Evolucin de la serologa de hepatitis B aguda hacia la curacin y cronicidad.
Hoy en da, las tcnicas de diagnstico molecular

permiten la identificacin de los 8 genotipos (A-H).
En la prctica, nicamente se investigan si el paciente va a ser tratado con interfern31.
Tratamiento
El principal objetivo de todo tratamiento de una enfermedad infecciosa es la erradicacin del agente
infeccioso para prevenir el dao y las complicaciones que ste produce en el organismo. En el caso
del VHB, la desaparicin del HBsAg y la seroconversin a anti-HBs seran el objetivo ideal de todo
tratamiento antiviral. Desafortunadamente dicho
objetivo se alcanza en una pequea proporcin de
pacientes con los tratamientos actuales32 debido a
las caractersticas virolgicas del VHB, dado que una
de las peculiaridades del ciclo replicativo del VHB es
la integracin de su ADN en el genoma del hepato-
776
cito (ADNccc), lo cual dificulta su erradicacin completa y por lo tanto la curacin del paciente.
Debido a esta situacin se ha establecido como objetivo fundamental la mejora de la calidad de vida
y la supervivencia de los pacientes infectados por el
VHB, es decir, evitar la progresin a cirrosis y/o hepatocarcinoma o bien, en el caso de que la cirrosis
estuviera ya establecida, prevenir la aparicin de
descompensaciones, insuficiencia heptica avanzada o muerte22,33. Este objetivo puede ser alcanzado
si se consigue la supresin de la replicacin viral y
la disminucin de los niveles de ADN hasta ser indetectables con las tcnicas actuales de amplificacin de PCR en tiempo real (lmite de deteccin de
10-200 UI/ml en funcin de las tcnicas utilizadas)34. La interrupcin de la replicacin viral va
asociada a otros objetivos adicionales, como son la
respuesta bioqumica (normalizacin de transaminasas), la respuesta serolgica (prdida del HBeAg
53. Hepatitis B
y seroconversin en pacientes HBeAg positivos) y
la mejora histolgica (disminucin de la actividad
necroinflamatoria)22,35.
Indicaciones de tratamiento
Ante todo paciente diagnosticado de hepatitis crnica VHB debemos plantear la necesidad o no de
instaurar un tratamiento antiviral, lo que obliga a
llevar a cabo una adecuada evaluacin del paciente. En todos los casos, se hace necesaria una serologa completa del VHB con marcadores de replicacin y cuantificacin de su carga viral, as como un
cribado del hepatocarcinoma y la exclusin de otras
infecciones virales asociadas al VHB, tales como el
VHC, el VHD y el VIH35.
Las indicaciones generales de tratamiento se establecen fundamentalmente en funcin de tres
variables: el nivel de replicacin viral del VHB
(cuantificacin de ADN), el nivel de alteracin de

las transaminasas (ALT) y el dao histolgico objetivado en la biopsia heptica. Las principales guas de
prctica clnica proponen iniciar el tratamiento en
aquellos pacientes que muestren una replicacin
viral activa junto con inflamacin o fibrosis heptica
significativa36. En la tabla 2 se exponen las indicaciones de tratamiento propuestas por las principales asociaciones cientficas (EASL, AASLD y APASL).
Existen ciertos subgrupos de poblaciones en los
que no est indicado el tratamiento antiviral38,39:
En aquellos pacientes que estn en fase de inmunotolerancia, caracterizada por niveles elevados de ADN viral y transaminasas normales.
Con toda probabilidad la biopsia heptica no
mostrara un dao histolgico significativo en
estos casos, motivo por el que no est indicada.
TABLA 2. Indicaciones de tratamiento en la hepatitis crnica VHB. Adaptado de Ayoub WS 46.

Hepatitis crnica HBeAg +
Hepatitis crnica HBeAg -
EASL22
(2009)

ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o

ALT > LSN. Considerar BH y tratar si:
inflamacin moderada/grave o fibrosis
significativa (>A2,F2 METAVIR score)
ADN VHB > 2.000 UI/ml y/o

ALT > LSN. Considerar BH y tratar si:
inflamacin moderada/grave o fibrosis
significativa (>A2,F2 METAVIR score)
AASLD35
(2009)

ADN VHB >20.000 UI/ml +

si ALT >x2 LSN (3 o 6 meses de
observacin si ausencia de prdida
de HBeAg). Considerar BH previa al
tratamiento o tratar si descompensacin
clnica o ictericia
ADN VHB >20.000 UI/ml + ALT >x2 LSN
si ALT x2 LSN: observacin. Considerar

BH si edad > 40 aos, historia familiar
de HCC o alteracin persistente de ALT
y tratar si inflamacin moderada/grave
o fibrosis significativa
APASL47
(2008)

ADN VHB >20.000UI/ml +

si ALT >x5 LSN,
si ALT >x2-5 LSN (persistente tras 3-6 meses
o preocupacin por descompensacin heptica),
si ALT <x2 LSN: monitorizar ADN y BH
si edad > 40 aos (tratar si inflamacin/fibrosis
moderada/grave)
si ADN VHB: 2.000-20.000 UI/mL y ALT>LSN:

Considerar BH y tratar si inflamacin
moderada/grave o fibrosis significativa
ADN VHB >2.000 UI/ml +

si ALT >x2 LSN (persistente tras 3-6 meses
o preocupacin por descompensacin heptica),
si ALT <x2 LSN: BH (tratar si inflamacin/fibrosis
moderada/grave)

ALT: alanino aminotransferasa; LSN: Lmite superior de la normalidad; BH: biopsia heptica; HCC: hepatocarcinoma; EASL: European Association for the Study of the Liver; AASLD: American Association for the Study of Liver
Diseases; APASL: Asian Pacific Association for the Study of the Liver.
777
Seccin 6. Hgado
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
PEG-IFN LAM ADF ETV LdT TDF

ADN indetectable
Seroconversin HBeAg
PEG-IFN AM ADF ETV LdT TDF

L
% ADN indetectable
Figura 4. Resultados al finalizar el primer ao de tratamiento en pacientes con hepatitis crnica HBeAg+ y HBeAg41. (PEG-IFN:
interfern pegilado a-2, LAM: lamivudina, ADF: adefovir, ETV: entecavir, LdT: telbivudine y TDF: tenofovir).
Se trata de pacientes jvenes, menores de 30

aos, que requerirn un seguimiento posterior.
Tampoco existe indicacin de tratamiento en
los pacientes con hepatitis B oculta (HBsAg negativo con ADN detectable) o en los portadores
inactivos de VHB que presentan niveles bajos de
ADN viral (menor de 2.000 UI/ml) y transaminasas normales. Es importante distinguir a los portadores inactivos de los pacientes HBeAg negativos, en los que tambin pueden existir niveles
bajos de DNA y periodos prolongados sin alteracin de las transaminasas, siendo necesario un
seguimiento a largo plazo con determinacin de
DNA y ALT peridicos para poder caracterizarlos
y tratarlos en el caso de que renan los criterios
oportunos.
En aquellos pacientes con hepatitis crnica
VHB en los que la adherencia al tratamiento o
al seguimiento clnico sea dudosa o errtica no
debera iniciarse un tratamiento antiviral dada
la ausencia de respuesta al mismo, el riesgo de
resistencias y el coste econmico40,41.
Frmacos disponibles y estrategias

de tratamiento
Una vez establecida la indicacin de iniciar un
tratamiento antiviral debemos valorar diferentes
factores para elegir el frmaco a utilizar, as como
la estrategia teraputica ms adecuada. Se hace
necesario individualizar estas decisiones con cada
paciente, teniendo en cuenta diversos factores tales como la edad, las comorbilidades asociadas o la
posibilidad de un futuro embarazo. Debemos instruir al paciente en cuanto a las ventajas y posibles
inconvenientes de cada frmaco y hacerles partcipes del tratamiento de su enfermedad, ya que en
778
la mayora de ocasiones va a ser un tratamiento

prolongado, con frecuencia indefinido, con el consiguiente riesgo de resistencias y/o efectos secundarios. Requieriendo adherencia e implicacin por
parte del paciente.
Actualmente existen 7 frmacos aprobados para el
tratamiento de la HC VHB: el interfern (estndar
y su forma pegilada) cuya utilizacin implica una
estrategia de tratamiento limitada a 48 semanas;
y los anlogos de nucles(t)idos que incluyen lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir,
y que habitualmente van a implicar un tratamiento
prolongado, si no indefinido. En la figura 4 se muestran los resultados al finalizar el primer ao de tratamiento con los diferentes frmacos disponibles.
Interfern
El interfern estndar (IFNa) fue el primer frmaco
empleado en el tratamiento de la HC VHB. Hoy en
da, suele utilizarse la forma pegilada (PEG-IFNa),
durante 48 semanas. Su lenta liberacin permite
una administracin semanal y una mayor eficacia39.
Su mecanismo de accin se basa en la activacin
de mecanismos celulares de defensa intracelular del paciente estimulando la respuesta inmune
adaptativa al activar los linfocitos T CD8. Hasta en
un 4-6% de los pacientes tratados con interfern se
logra la eliminacin del virus con prdida sostenida y duradera del HBsAg y aparicin consiguiente
de anti-HBs42. Adems, dado que no acta directamente sobre el VHB, no existe riesgo de resistencias adaptativas que pudieran condicionar futuros
tratamientos, tal y como puede suceder con los antivirales orales.
53. Hepatitis B
Antes de optar por este frmaco debemos tener en
cuenta diversos factores tales como la disposicin
del paciente a recibir un tratamiento subcutneo
con frecuentes efectos secundarios, as como la
presencia o no de una serie de contraindicaciones formales a su administracin: el embarazo, la
hepatitis aguda o la presencia de cirrosis descompensada. En el caso de los pacientes con fibrosis
avanzada o cirrosis establecida compensada, no
existe una contraindicacin al tratamiento con PEGIFN-a2b siendo generalmente bien tolerado y efectivo43. Estos casos, sin embargo, pueden presentar
en el curso del tratamiento episodios recortados de
dao necroinflamatorio mediados por el estmulo
inmune que pueden precipitar una descompensacin35, exigiendo por lo tanto un mayor control y
cuidado en su utilizacin.
dra plantearse un tratamiento de duracin finita

en pacientes con HC HBeAg+ que seroconvierten
(HBeAg -/anti-HBe+) y presentan una carga viral indetectable. En dicha situacin se aconseja prolongar el tratamiento antiviral durante un mnimo de
6 meses, si bien es recomendable alcanzar el ao
de tratamiento de consolidacin antes de abandonar la terapia. En estos casos, siempre es prudente
una monitorizacin peridica para reiniciar los frmacos antivirales en caso de reactivacin22,48.
Se ha descrito una serie de factores predictores de

respuesta al tratamiento con interfern en los pacientes HBeAg+, tales como la presencia de genotipos A y B37, la existencia de niveles bajos de ADN
(inferiores a 7log10 IU/ml) y niveles de ALT elevadas
(con un valor de x3 LSN o superior). Estos factores
junto con la edad y el sexo conforman un ndice de
respuesta para este subgrupo de pacientes disponible en http://www.liver-gi.nl/peg-ifn44, que puede
hacer considerar la utilizacin de PEG-IFN como
una buena alternativa de tratamiento. En el caso
de los pacientes HBeAg- el nivel de evidencia de los
factores predictores mencionados es menor45.
La eleccin del nucles(t)ido a utilizar va a depender de la potencia o actividad antiviral del frmaco
para poder conseguir una supresin viral intensa,
y de la probabilidad de aparicin de resistencias a
largo plazo. La aparicin de dichas resistencias va
a depender fundamentalmente de dos factores:
de la eficacia antiviral y de la barrera gentica del
frmaco, definida por el nmero de mutaciones
necesarias para el desarrollo de resistencias farmacolgicas. As, podemos diferenciar entre frmacos con una alta barrera gentica como el entecavir (ETV) o tenofovir (TDF) y frmacos con una
baja barrera gentica como la lamivudina (LAM)
(figura 5). El frmaco ideal, por consiguiente, es
aqul que demuestra una mayor potencia antiviral
y una alta barrera gentica. Ambas caractersticas
son compartidas por el tenofovir y por el entecavir,
siendo ambos frmacos de primera eleccin en el
tratamiento con nucles(t)idos de pacientes HBsAg+ y HBeAg-22,35.
La cuantificacin del HBsAg ha adquirido un especial inters en los ltimos aos debido a su asociacin con la presencia de ADNccc del VHB en el
hepatocito infectado. Aunque este parmetro no
puede sustituir, en ningn caso, a la determinacin
de ADNVHB en suero, la disminucin de los ttulos
de HBsAg permite identificar en algn modo a los
pacientes que podran aclarar el HBsAg a largo plazo46. Por consiguiente, su monitorizacin durante el
tratamiento puede ser de utilidad en este contexto.
No obstante, su incorporacin a la prctica clnica
habitual precisa de ms estudios22.
Nucles(t)idos
El tratamiento antiviral con anlogos de nucles(t)idos consigue suprimir la replicacin viral al inhibir la polimerasa del VHB. No obstante, al no actuar
directamente sobre el ADNccc, rara vez consigue
eliminar el virus de los hepatocitos infectados47.
Por tanto, a diferencia del interfern, en la gran
mayora de las ocasiones va a ser un tratamiento
de larga duracin o indefinido. No obstante po-
Dentro de los antivirales orales podemos distinguir varios grupos segn su estructura qumica: los
L-nuclesidos (lamivudina y telbivudina), un nuclesido anlogo de la deoxiguanosina (entecavir)
y los nucletidos fosfonatos acclicos (adefovir y
tenofovir).
Una de las grandes ventajas de estos frmacos es

su administracin oral y la presencia de escasos
efectos secundarios, lo cual favorece un mayor
cumplimiento teraputico a largo plazo. Sin embargo no estn carentes de ellos pudiendo producir
toxicidad mitocondrial como efecto de clase, dando
lugar a miopatas, neuropatas49, hepatotoxicidad o
acidosis lctica50, especialmente en pacientes con
hepatopata avanzada (MELD por encima de 20
puntos). Otros efectos secundarios que han sido
comunicados incluyen la presencia de osteomalacia e insuficiencia renal51. En todos los casos es
necesario considerar la funcin renal y realizar un
ajuste de dosis en caso necesario.
779
Seccin 6. Hgado
% Pacientes resistencias VHB
100
80
60
49
38
40
20
0
ao 1
ao 2
ao 3
ao 4
ao 5
67 70
24
18
0
Lamivudina
29
11
Adefovir
17
4
0,2 0,5 1,2
Telbivudina
1,2 1,2
Entecavir
0 0 0
Tenofovir
Figura 5. Resistencia a los nucles(t)idos en paciente nave.
Monitorizacin del tratamiento

y manejo de resistencias
En todo paciente sometido a un tratamiento antiviral se hace necesaria su correcta monitorizacin
para valorar la eficacia del tratamiento en funcin
de la respuesta virolgica (tabla 3), detectar de forma precoz la aparicin de resistencias y modificar
los regmenes teraputicos en caso necesario.
En los pacientes en tratamiento con IFN se debe
monitorizar el ADN viral en las semanas 12 y 24
de tratamiento. En caso de no existir una respuesta primaria se aconseja suspender el IFN e
iniciar un anlogo de nucles(t)idos22. A su vez,
en los pacientes HBeAg+ es necesario determinar el HBeAg y los anti-HBe a las 24, 48 y 72
semanas despus de iniciar el tratamiento para
valorar la seroconversin.
En los pacientes en tratamiento prolongado con

nucles(t)idos se recomienda la cuantificacin
de ADN del VHB en la semana 12 (EASL) o 24
(AASLD) para valorar la respuesta virolgica y
posteriormente cada 12-24 semanas para detectar el fracaso del tratamiento y la posible
aparicin de resistencias, prcticamente inexistentes en el caso de conseguir ADN indetectable
por PCR a tiempo real.
Una vez superado el primer ao de tratamiento,
la monitorizacin de ADN en los pacientes con
antivirales de tercera generacin (ETV o TDF)
puede espaciarse cada 6 meses35,52, con excepcin de los pacientes cirrticos en los que se recomienda su monitorizacin trimestral dado el
alto riesgo de descompensacin heptica en el
caso de aparecer resistencias44,53. Finalmente, la
TABLA 3. Definiciones de respuesta al tratamiento antiviral en la HC VHB

EASL41 AASLD44
No respuesta
primaria
Descenso del ADN VHB < 1 log10 UI/ml respecto

a la viremia basal en la semana 12 de tratamiento
Descenso del ADN VHB < 2 log10 UI/ml

despus de 24 semanas de tratamiento
Respuesta viral Descenso del ADN VHB 2 log10 UI/ml respecto

parcial
a la viremia basal, pero detectable a la semana

24 (LAM o LdT) o a la 48 (ETV o TDF) de tratamiento
Breakthrough Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml respecto
virolgico
a la viremia ms baja alcanzada en el tratamiento

780
Incremento del ADN VHB > 1 log10 UI/ml

respecto a la viremia ms baja alcanzada
en el tratamiento despus de alcanzar
respuesta virolgica
53. Hepatitis B
TABLA 4. Opciones de tratamiento en pacientes VHB con resistencia antiviral 41,44
Tipo de resistencia
Tratamiento de rescate
Lamivudina o telbivudina

Aadir tenofovir (o adefovir si no disponible tenofovir)

Cambiar a tenofovir/emtricitabina
Adefovir

Aadir lamivudina
Cambiar a tenofovir + 2. frmaco sin resistencia cruzada
Cambiar a tenofovir/emtricitabina
Aadir entecavir
Entecavir
Aadir tenofovir
Variante del VHB Nivel de sensibilidad

Lamivudina Telbivudina Entecavir
Adefovir
Tenofovir
Wild-type
M2041
L180M+M204V
L181T/V
N236T
L180M+M204V/I1169TVI73LM250V
L180M+M204V/IT184GS2021/G
Figura 6. Perfiles de resistencia cruzada de los diferentes nucles(t)idos41.
medicin de HBeAg y anti-HBe debe realizarse a

intervalos de 6-12 meses.
En el caso de detectar una falta de respuesta al
tratamiento tras alcanzar una respuesta virolgica inicial debe descartarse en primer lugar la
falta de adherencia al tratamiento.
Si este factor se excluye razonablemente, debe
plantearse una modificacin del esquema teraputico lo antes posible una vez detectado
el breakthrough virolgico, idealmente con la
realizacin previa de un estudio de resistencias.
Dicha modificacin del tratamiento puede realizarse aadiendo un segundo frmaco o bien
cambiando de frmaco (tabla 4). En ambas situaciones debe considerarse firmemente el perfil de resistencias cruzadas tal como se muestra
en la figura 6.
Tratamiento en situaciones
especiales
Hepatitis aguda
En los pacientes que presentan una hepatitis aguda
por el VHB no est indicado el tratamiento antiviral
a no ser que desarrollen criterios de hepatitis grave
(o insuficiencia heptica grave), caracterizada por
la presencia de coagulopata significativa. En una
situcin de este tipo, el riesgo de desarrollar una
hepatitis fulminante es elevado54. En estos casos
el tratamiento con antivirales orales est indicado
para evitar la evolucin a una insuficiencia heptica
aguda grave (IHAG) que conduzca al fallecimiento
del paciente o a la necesidad de realizar un trasplante heptico. Aunque ste fuese finalmente necesario, la administracin del tratamiento antiviral
781
Seccin 6. Hgado
previo comporta un beneficio potencial para el paciente, al reducir la carga viral del VHB, y disminuir
el riesgo consiguiente de recidiva de la infeccin
tras el trasplante. Los frmacos recomendados en
este escenario son ETV o TDF debido su rapidez de
accin y potencia antiviral22.
Paciente con cirrosis heptica
El principal objetivo del tratamiento antiviral en los
pacientes con cirrosis heptica por VHB es mejorar
la funcin heptica, disminuir la probabilidad de
descompensaciones y aumentar la supervivencia,
evitando en lo posible la necesidad de un trasplante heptico. Por todo ello, la presencia de ADN del
VHB, independientemente de su nivel, constituye
una indicacin clara de tratamiento, sea cual fuere
el nivel de transaminasas o el estado del HBeAg22,35.
Entre los frmacos disponibles, los ms recomendables son los antivirales orales debido a que el
interfern tiene escasa eficacia y comporta riesgo
de producir descompensaciones. Entre los nucles(t)idos destacan nuevamente los frmacos de tercera generacin: el ETV y el TDF. Se han descrito
casos fatales de acidosis lctica en pacientes con
MELD mayor de 20 asociados al entecavir50, lo que
hace necesario extremar las precauciones en este
subgrupo de pacientes. Pese a ello, la utilizacin de
estos frmacos suele ser bien tolerada en pacientes
con cirrosis descompensada55.
Embarazo
En el tratamiento de las pacientes embarazadas
hay que tener en cuenta dos factores: los posibles
efectos teratgenos de los frmacos antivirales y el
riesgo de transmisin del VHB al feto.
El IFN est contraindicado en el embarazo debido a
su accin antiproliferativa, por lo que los antivirales
orales adquieren un papel relevante en esta situacin. De los nucles(t)idos disponibles nicamente el tenofovir y la telbivudina estn considerados
categora B y pueden administrarse durante el embarazo, si bien la experiencia con frmacos como
la lamivudina no ha reportado teratogenicidad ni
efectos adversos significativos.
Existen diversas situaciones relacionadas con la
gestacin en las que debe optarse por una determinada estrategia teraputica, aunque la evidencia
cientfica a este respecto es escasa.
El primer caso es el de pacientes jvenes que
desearan quedarse embarazadas, tienen indicacin de tratamiento y una enfermedad heptica
782
leve. En tales casos, puede demorarse el inicio

del tratamiento o suspenderlo hasta despus
del embarazo en el caso de que tomaran un frmaco de la categora C (LAM, ADF y ETV).
En el mismo caso anterior, pero con signos de
hepatopata avanzada y riesgo de descompensaciones, es razonable plantear un tratamiento
con frmacos del grupo B (especialmente tenofovir por su bajo ndice de resistencias) o tener
en cuenta la existencia de datos que demuestran la seguridad de frmacos del grupo C56.
Otra de las situaciones a tener en cuenta es la
prevencin de la transmisin de la infeccin al
feto, situacin que puede ocurrir en el tercer
trimestre del embarazo en gestantes que presentan una alta carga viral, especialmente si son
HBeAg+57. La estrategia actual de prevencin
de transmisin se basa en la administracin de
gammaglobulina anti hepatitis B y la vacunacin del recin nacido, si bien existen algunos
estudios que demuestran la utilidad del uso de
telbivudina58 o lamivudina59 como medida de
profilaxis de transmisin en el tercer trimestre
de gestacin. Hoy en da, todava es prematuro
generalizar esta recomendacin.
Prevencin de reactivaciones en paciente inmunosuprimido (figura 7)
La reactivacin de la HC VHB tras la administracin
de frmacos inmunosupresores puede ocurrir en
portadores inactivos del VHB, en pacientes con una
hepatitis B pasada o en pacientes con una hepatitis oculta60. Las consecuencias de esta reactivacin
pueden ser sumamente importantes ya que puede
abocar a una hepatitis aguda asociada al desarrollo
de IHAG y fallecimiento, o bien provocar la suspensin o demora de un tratamiento quimioterpico
que tambin es determinante en la supervivencia
del paciente.
Por dicho motivo, es importante identificar a aquellos pacientes con riesgo de reactivacin, por lo
que se recomienda la determinacin de HBsAg y
anti-HBc a todos los pacientes a los que se vaya a
administrar un tratamiento de inmunosupresores y
actuar en consecuencia22,61:
Los pacientes seronegativos deben ser vacunados.
En los pacientes que presentan HBsAg (-) y
anti-HBc (+) debe investigarse el ADNVHB y en
caso positivo (hepatitis oculta), iniciar un trata-
53. Hepatitis B
Ttos. inmunosupresores
Ttos. QMT
Rituximab y anti-CD 52
Anti-TNF a
Serologa VHB
HBS Ag +
ADN VHB?
> 2.000 UI/ml
Tratamiento
Anti-HBc +
Anti-HBc -
ADN VHB?
< 2.000 UI/ml
Antiviral profilctico
Vacunar
Monitorizacin ADN y ALT

(Plantear antiviral profilctico si rituximab
o TMO)
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de reactivacin VHB 71,72.
miento antiviral oral con TNF o ETV que debe

mantenerse hasta 12 meses despus de haber
finalizado el tratamiento inmunosupresor22,35.
Si el ADNVHB es negativo es necesaria una
monitorizacin de ADN y ALT para detectar
de forma precoz una posible reactivacin. No
obstante, en el caso de pacientes que vayan a
ser sometidos a trasplante de mdula sea o
a tratamiento con rituximab, es recomendable
iniciar la profilaxis antiviral debido al alto riesgo
de reactivacin del VHB22,62,63.
Cribado, vacunacin y profilaxis

postexposicin VHB
Actualmente no est indicada la realizacin de cribado a toda la poblacin, aconsejndose en determinados grupos de riesgo: mujeres embarazadas
(en la primera visita al gineclogo), personas a las
que se va a realizar vacunacin, nacidos en zonas
de alta prevalencia, usuarios de drogas por va parenteral, pacientes con VHC o VIH, pacientes en
hemodilisis, personas con promiscuidad sexual,
pacientes que van a ser sometidos a tratamiento in-
munosupresor o quimioterpico y finalmente, a los

familiares, parejas y cuidadores de personas infectadas64. En estos casos se debe realizar el cribado
mediante la determinacin del antgeno de superficie (HBsAg) y el anti-HBs, precisando vacunacin
aquellos que son seronegativos.
En Espaa comenz la vacunacin universal a personas con alto riesgo de contagio en el ao 1983,
aumentando progresivamente el nmero de indicaciones y generalizndose a todos los recin nacidos
a partir del ao 2003. Con estas medidas se han conseguido una importante reduccin de la prevalencia, principalmente entre los menores de 24 aos.
Existen varias vacunas disponibles en Espaa con
distintas dosis indicadas segn el tipo y la edad del
paciente (5-10 g en menos de 15 aos y 10-20 g
en ms de 15 aos). La pauta convencional es la
administracin de tres dosis, en los meses 0, 1 y 6,
aunque puede variarse hasta aceptarse su administracin en los das 0, 7 y 21 a adultos en situacin
de alta necesidad65. Otra variante es la necesidad
de altas dosis (40 g) en situacin de inmunodefi-
783
Seccin 6. Hgado
ciencia (VIH, tratamiento inmunosupresor o en hemodilisis).
Respecto a la profilaxis postexposicin, la utilizacin de la inmunoglobulina humana hiperinmune
anti-VHB ha demostrado ser eficaz en la reduccin
del riesgo de infeccin tras una exposicin al VHB,
inyectndose por va i.m. y asocindose a la administracin de la vacuna VHB. La principal indicacin
es la de recin nacidos de madres con AgHBs positivo, aunque tambin est indicada tras relaciones
sexuales de riesgo (en los 14 das posteriores) y tras
una exposicin accidental66.
Bibliografa
1. Blumberg BS, Gerstley BJ, Hungerford DA, London WT, Sutnick AI. A serum antigen (Australia
antigen) in Downs syndrome, leukemia, and
hepatitis. Ann Intern Med 1967;66:924-31.
2. Hepatitis B. http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs204/en/index.html
3. Fattovich G. Natural history of hepatitis B. J Hepatol 2003;39(Suppl 1):S50-8.
4. Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infect Dis 2002;2:
395-403.
5. Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection natural history and clinical consequences. N Engl J Med 2004;350:1118-29.
6. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok
AS. Management of hepatitis B: summary of
a clinical research workshop. Hepatology 2007;
45:1056-75.
7. Liaw YF. Prevention and surveillance of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma.
Semin Liver Dis 2005;25:40-7.
8. Custer B, Sulliva SH, Hazlet et al. Global epidemiology of Hepatitis B virus. J Clin Gastroenterol 2004,38:S158-S68.
9. Lavanchy D. Hepatitis B virus epidemiology,
disease burden, treatment, and current and
emerging prevention and control measures. J
Viral Hepat 2004;11:97-107.
10. Funk Sk, Lok A. Hepatitis B viral genotipes. Do
they play a role in the outcome of HBV infection? Hepatology 2004;40:790-2.
11. Alter MJ. Epidemiology and prevention of hepatitis B. Semin Liver Dis 2003;23:39-46.
12. Robinson WS. Hepatitis B virus and Hepatitis D
virus. En: Mandell FL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and Practice of infectious Diseases,
2. edicin. Churchill Livingstone. Philadelphia,
2000;1652-84.
784
13. Zuckerman AJ, Harrison TJ. Hepatitis B virus

and hepatitis D virus. En: Zuckerman AJ, Banatvala JE, Pattison JR, eds. Principles and practice of Clinical Virology, 2. edicin. John Wiley
& Sons Ltd. Oxford, 1990;153-72.
14. Carrasco L, Almendral del Ro JM, coordinadores. Virus patgenos. Edicin Hlice. Madrid,
2006.
15. Lindh M, Andersson AS, Gusdal A. Genotypes,
nt 1858 variants, and geographic origin of
hepatitis B virus-large-scale analysis using
a new genotyping method. J Infect Dis
1997;175: 1285-93.
16. Hadziyannis SJ. Hepatitis D. Clin Liver Dis 1999;
309-25.
17. Caredda F, Rossi E, dArminio Monforte A, Zampini L, Re T, Meroni B et al. Hepatitis B virus
associated coinfection and superinfection with
delta agent: Indistinguishable disease with different outcome. J Infect Dis 1985;151:925-8.
18. Fattovich G, Giustina G, Christensen E, Pantalena M, Zagni I, Realdi G et al. Influence of
hepatitis delta virus infection on morbidity and
mortality in compensated cirrhosis type B. The
European Concerted Action on Viral Hepatitis
(Eurohep). Gut 2000;46:420-426.
19. Farci P, Mandas A, Coiana A, Lai ME, Desmet V,
Van Eyken P et al. Treatment of chronic hepatitis D with interferon a-2a. N Engl J Med 1994;
330:88-94.
20. Niro GA, Ciancio A, Gaeta GB, Smedile A, Marrone A, Olivero A et al. Pegylated interferon
a-2b as monotherapy or in combination with
ribavirin in chronic hepatitis delta. Hepatology
2006;44:713-20.
21. Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: What we knew in
1981 and what we know in 2005. Hepatology
2006;43(2 Suppl 1):S173-81.
22. European Association For The Study Of The
L. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009;50:
227-42.
23. Hoofnagle JH. Reactivation of hepatitis B. Hepatology 2009;49(5 Suppl):S156-65.
24. Hsu YS, Chien RN, Yeh CT, Sheen IS, Chiou HY,
Chu CM et al. Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients
with chronic hepatitis B. Hepatology 2002;35:
1522-7.
25. Snchez-Tapias JM, Costa J, Mas A, Bruguera
M, Rodes J. Influence of hepatitis B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis B in western patients. Gastroenterology
2002;123:1848-56.
53. Hepatitis B
26. Hadziyannis SJ, Vassilopoulos D. Hepatitis B e
antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2001;34(4 Pt 1):617-24.
27. Manno MC. Natural history of chronic HBV
carriers in northern Italy: Morbidity and
mortality after 30 years. Gastroenterology
2004;127:756-63.
28. Fattovich G, Pantalena M, Zagni I, Realdi G,
Schalm SW, Christensen E. Effect of hepatitis B
and C virus infections on the natural history of
compensated cirrhosis: a cohort study of 297
patients. Am J Gastroenterol 2002;97:2886-95.
29. Chen CF, Lee WC, Yang HI, Chang HC, Jen CL,
Iloeje UH et al. Changes in serum levels of HBV
DNA and alanine aminotransferase determine
risk for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2011;141:1240-48.
30. Iloeje UH, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Chen CJ.
Predicting cirrhosis risk based on the level of
circulating hepatitis B viral load. Gastroenterology 2006;130:678-86.
31. Norder H, Courouc AM, Coursaget P, Echevarria JM, Lee SD, Mushahwar IK et al. Genetic
diversity of hepatitis B virus strains derived
worldwide: genotypes, subgenotypes, and HBsAg subtypes. Intervirology 2004;47:289-309.
32. Yuen MF, Lai CL. Treatment of chronic hepatitis
B: Evolution over two decades. J Gastroenterol
Hepatol 2011;26(Suppl 1):138-43.
33. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, Farrell G, Lee CZ,
Yuen H et al. Lamivudine for patients with
chronic hepatitis B and advanced liver disease.
N Engl J Med 2004;351:1521-31.
34. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002;122:1554-68.
35. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009;50:661-2.
36. Choi MS, Yoo BC. Management of chronic hepatitis B with nucleoside or nucleotide analogues: a review of current guidelines. Gut Liver
2010;4:15-24.
37. Liaw YF, Leung N, Kao JH, Piratvisuth T, Gane
E, Han KH et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis
B: a 2008 update. Hepatol Int 2008;2:263-283.
38. Ayoub WS, Keeffe EB. Review article: current
antiviral therapy of chronic hepatitis B. Aliment
39. Fuentes Olmo J, Uribarrena Amzaga R. Tratamiento actual de la hepatitis B: dnde encajan los nuevos anlogos de ncleos(t)idos?
40. Chotiyaputta W, Peterson C, Ditah FA, Goodwin D, Lok AS. Persistence and adherence to
nucleos(t)ide analogue treatment for chronic

hepatitis B. J Hepatol 2011;54:12-8.
41. Ha NB, Ha NB, Garcia RT, Trinh HN, Chaung KT,
Nguyen HA et al. Medication nonadherence
with long-term management of patients with
hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis
B. Dig Dis Sci 2011;56:2423-31.
42. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P,
Thongsawat S, Cooksley G et al. Peginterferon
Alfa-2a, lamivudine, and the combination for
HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J
Med 2005;352:2682-95.
43. Buster EH, Hansen BE, Buti M, Delwaide J,
Niederau C. Peginterferon a-2b is safe and
effective in HBeAg-positive chronic hepatitis
B patients with advanced fibrosis. Hepatology
2007;46:388-94.
44. Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T,
Zeuzem S, Steyerberg EW et al. Factors that
predict response of patients with hepatitis B
e antigen-positive chronic hepatitis B to peginterferon-alfa. Gastroenterology 2009;137:
2002-2009.
45. Bonino F, Marcellin P, Lau GK, Hadziyannis S, Jin
R, Piratvisuth T et al. Predicting response to peginterferon alpha-2a, lamivudine and the two
combined for HBeAg-negative chronic hepatitis B. Gut 2007;56:699-705.
46. Chan HL, Thompson A, Martinot-Peignoux M,
Piratvisuth T, Cornberg M, Brunetto MR et al.
Hepatitis B surface antigen quantification:
Why and how to use it in 2011. J Hepatol
2011;55:1121-31.
47. Lee M, Keeffe EB. Hepatitis B: modern end points of treatment and the specter of viral resistance. Gastroenterol Clin North Am 2011;40:
495-505.
48. Lau GK. Current treatments for patients with
HBeAg-positive chronic hepatitis B virus infection: a comparison focusing on HBeAg seroconversion. Liver Int 2010;30:512-20.
49. Fleischer RD, Lok AS. Myopathy and neuropathy associated with nucleos(t)ide analog therapy for hepatitis B. J Hepatol 2009;51:787-91.
50. Cohen SM, Levy RM, Jovanovich JF, Ahn J. Fatal lactic acidosis associated with the use of
combination oral medications to treat reactivation of hepatitis B. J Clin Gastroenterol 2009;
43:1008-10.
51. Woodward CL, Hall AM, Williams IG, Madge S,
Copas A, Nair D et al. Tenofovir-associated renal and bone toxicity. HIV Med 2009;10:482-7.
52. Hongthanakorn C, Chotiyaputta W, Oberhelman K, Fontana RJ, Marrero JA, Licari T, et
al. Virological breakthrough and resistance
785
Seccin 6. Hgado
in patients with chronic hepatitis B receiving
nucleos(t)ide analogues in clinical practice. Hepatology 2011;53:1854-63.
53. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM,
Martin P, Schiff ER et al. A treatment algorithm
for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008 6:1315-41.
54. Bernuau J, Durand F. Early prediction of encephalopathy in hospitalized patients with severe acute liver disease: the narrow window
of opportunity for transplant-free survival. J
Hepatol 2009;51:977-80.
55. Liaw YF, Sheen IS, Lee CM, Akarca US, Papatheodoridis GV, Suet-Hing Wong F et al. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF), emtricitabine/
TDF, and entecavir in patients with decompensated chronic hepatitis B liver disease. Hepatology 2011;53:62-72.
56. Terrault NA, Jacobson IM. Treating chronic hepatitis B infection in patients who are pregnant
or are undergoing immunosuppressive chemotherapy. Semin Liver Dis 2007;27(Suppl. 1):
18-24.
57. Wiseman E, Fraser MA, Holden S, Glass A, Kidson BL, Heron LG et al. Perinatal transmission
of hepatitis B virus: an Australian experience.
Med J Aust 2009;190:489-92.
58. Han GR, Cao MK, Zhao W, Jiang HX, Wang CM,
Bai SF et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine
in pregnancy for the prevention of perinatal
transmission of hepatitis B virus infection. J Hepatol (2011), doi:10.1016/j.jhep.2011.02.032
786
59. Shi Z, Yang Y, Ma L, Li X, Schreiber A. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero

transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol
2010;116:147-59.
60. Wursthorn K, Wedemeyer H, Manns MP. Managing HBV in patients with impaired immunity. Gut 2010;59:1430-45.
61. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies. Br J Hematol 2007;136:699-712.
62. lvarez Surez B, De la Revilla Negro J, Ruiz
Antorn B, Calleja Panero JL. Hepatitis B reactivation and current clinical impact. Rev Esp Enferm Dig 2010;102:542-52.
63. Mastroianni CM, Lichtner M, Citton R, Borgo
CD, Rago A, Martini H et al. Current trends in
management of hepatitis B virus reactivation in
the biologic therapy era. World J Gastroenterol
2011;17:3881-7.
64. Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, Wang SA,
Finelli L, Wasley A et al. Recommendations for
identification and public health management
of persons with chronic hepatitis B virus infection. MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-8):
1-20.
65. Torres Salinas M. Hepatitis B en situaciones especiales. Gastroenterol Hepatol 2006;
29(Supl.2):76-81.
66. Poland GA, Jacobson RM. Prevention of Hepatitis B with the Hepatitis B vaccine. N Engl J
Med 2004;351:2832-38.
54
Hepatitis C crnica
Mara Trapero, Ricardo Moreno
Unidad de Hepatologa. Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigacin Sanitaria Princesa (IP), Universidad Autnoma de Madrid, Centro de Investigaciones Biomdicas en Red (CIBERehd),
Instituto de Salud Carlos III, Madrid
Estructura del virus de la hepatitis C

(VHC)
El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus ARN
de cadena nica constituida por 9.400 nucletidos. Pertenece a la familia Flaviviridae y su
genoma consta de dos regiones no codificantes
(5 y 3) que flanquean una regin de lectura
abierta (ORF) que abarca casi todo el genoma
y codifica una poliprotena de 3.010 aminocidos. En el extremo amino-terminal de la regin
5 de esta ORF estn los genes que codifican las
protenas estructurales: el core o nucleocpside
y las protenas de la envoltura (E1 y E2), hipervariables y con capacidad para sufrir mutaciones
responsables de la persistencia de los mecanismos de escape a la respuesta inmune. En el
extremo 3 se sitan los genes no estructurales
(NS1 a NS5) que codifican distintas protenas:
NS1 regula la respuesta inmune, NS2 y NS3 codifican una helicasa y una proteasa, NS4 se desconoce su funcin y NS5A media la resistencia
al interfern a mientras que NS5B codifica una
ARN-polimerasa necesaria para el control de la
replicacin, siendo una diana para los frmacos
antivricos1 (figura 1).
El genoma del VHC presenta una gran heterogeneidad, que se refleja en la existencia de
cuasiespecies y genotipos. Es importante para
la prctica clnica conocer el genotipo. Existen 6
genotipos y ms de 30 subtipos, que muestran
variaciones en cuanto a distribucin geogrfica,
patogenicidad, pronstico y respuesta al tratamiento. El genotipo ms frecuente en nuestro
medio y en Europa es el 1, con un pronstico
ms desfavorable y una peor respuesta al tratamiento2.
Describir la epidemiologa del virus de

la hepatitis C y la historia natural de la
hepatitis crnica C.
Conocer los mtodos para establecer el

diagnstico de la hepatitis crnica C.
Proporcionar informacin en relacin

con el tratamiento actual y futuro de la
hepatitis crnica C.
REFERENCIAS CLAVE
1.
EASL International consensus conference on

hepatitis C. Consensus statement. J Hepatol
1999;30:956-61.
2.
National Institutes of Health Consensus

Development Conference Management of
Hepatitis C. Hepatology 2002;36 Suppl 1.
3.
Pawlotsky JM. The results of phase III

clinical trials with Telaprevir and Boceprevir
presented in the Liver Meeting 2010: A
new standard of care for hepatitis C virus
genotype 1 infection, but with issues still
pending. Gastroenterology 2011;140:746760.
Epidemiologa
El VHC afecta a ms de 170 millones de personas
en todo el mundo. Aunque existen variaciones en
la prevalencia de anticuerpos anti-VHC, aos atrs
se comunic que entre un 0,5-1,5% de los donantes
voluntarios de sangre eran positivos. En cuanto a
la poblacin general, la positividad para anti-VHC
se cifra en torno al 2-3%, siendo ms prevalente a
partir de los 30 aos. La principal va de transmisin del VHC es parenteral por exposicin a sangre
H G A D O 787
Seccin 6. Hgado
Figura 1. Estructura genmica del virus de la hepatitis C.
infectada. La transfusin de hemoderivados y las

personas que comparten jeringuillas con adiccin a
drogas por va parenteral (ADVP) son los ms prevalentes. Hasta 1990 la mayora de las hepatitis postransfusionales se deban al VHC, pero actualmente, gracias a las pruebas serolgicas obligatorias en
los bancos de sangre, la prevalencia de infeccin
por VHC tras una transfusin es menor del 0,1%.
La transmisin vertical del VHC es menor del 3% y
no se contraindica el parto vaginal ni la lactancia3, 4.
En el momento actual, la causa ms frecuente de
infeccin crnica por VHC es idioptica. En estas formas espordicas se incluyen pacientes hemodializados o sometidos a exploraciones invasivas, endoscopias, ciruga, tatuajes, tratamientos odontolgicos,
etc. Se estima igualmente que algunas caractersticas sociodemogrficas se asocian a una mayor prevalencia de infeccin, entre ellas el etilismo crnico,
la promiscuidad sexual, un nivel socioeconmico
bajo y la descendencia de madres coinfectadas por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)4 (tabla 1).
Mtodos diagnsticos y marcadores

de infeccin por el VHC
Se dispone de varios mtodos eficaces para el diagnstico de la infeccin por el VHC, basados en el
reconocimiento del genoma (ARN VHC) y del antgeno del core, as como de anticuerpos.
788
Pruebas serolgicas
Las pruebas serolgicas detectan anticuerpos
frente a los diferentes polipptidos del VHC. As, el
enzimoinmunoanlisis (EIA) detecta polipptidos
C 100-3 de la regin NS4, C 22-3, C 33-c, C 200 y NS5,
que continan perfeccionndose para alcanzar una
sensibilidad y especificidad del 100%. El inmunoblot
(RIBA I, II y III) se utiliza fundamentalmente para
confirmar la infeccin, y utiliza antgenos recombinantes (C 33c, NS5) y pptidos sintticos (C 100-3
y C 22-3) adheridos a una tira de nitrocelulosa que
son reconocidos por los anticuerpos del suero del
paciente. El principal problema de estas tcnicas es
que no diferencian entre infeccin activa o contacto
previo con el virus. Adems, los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar resultados falsos negativos. Finalmente, no son tiles para detectar la
hepatitis por VHC en su fase aguda, ya que la seroconversin puede producirse pasadas 6-8 semanas5.
Deteccin del ARN viral

El ARN del virus puede detectarse en suero, hgado, clulas mononucleares de sangre perifrica y
en otros tejidos mediante tcnicas de amplificacin
gnica como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR detecta ARN-VHC genmico,
indicando infeccin, y antigenmico como expresin de replicacin activa del virus. Es muy precoz,
siendo positiva a los 3 das de exposicin al VHC
y muy sensible, con un umbral de deteccin de
54. Hepatitis C crnica

20 a 50 UI/ml. Su especificidad se cifra en un 99%.
Existen numerosos mtodos cuantitativos con PCR
que se utilizan rutinariamente. La PCR ms usada
es la que utiliza la hibridacin en reverso mediante sondas especficas para cada genotipo. Actualmente estn disponibles diversas tcnicas capaces
de cuantificar el ARN viral con niveles de deteccin
menor, como la PCR en tiempo real, tcnica que se
halla implantada ya en un nmero importante de
hospitales en Espaa. Los genotipos y subtipos del
VHC tambin se determinaron mediante tcnicas
de PCR6.
En el tejido heptico el ARN-VHC se puede detectar por PCR y tambin por hibridacin in situ (HIS).
La deteccin del VHC por PCR en el tejido heptico
constituye, sin duda, el marcador ms especfico de
infeccin. De hecho, en algunas ocasiones es positivo cuando las pruebas serolgicas han resultado
negativas.
Deteccin de antgenos del VHC

La deteccin de antgenos del VHC se puede realizar en suero, mediante EIA y en tejido heptico
mediante inmuno-histoqumica, pero an no se ha
establecido claramente su utilidad en la prctica
clnica habitual.
Polimorfismos de nucletido simple

(SNP) de la interleucina 28B
Recientemente se ha descrito una asociacin
entre los polimorfismos del gen de la interleucina
28B (IL-28) y la posibilidad de responder o no al tratamiento antiviral combinado de PEG-IFN ms ribavirina. As, Ge et al. en el ao 20097 describieron
que los pacientes con HCC genotipo 1 que presentaban el polimorfismo rs12979860 de la IL-28B CC
alcanzaban tasas ms elevadas de respuesta viral
sostenida (RVS). Thompson et al.8 analizaron estos
polimorfismos de la IL-28B en pacientes incluidos
en el estudio IDEAL, y apreciaron que presentar el
genotipo CC otorgaba una mayor probabilidad de
presentar RVS (Odds ratio de 5,1), siendo de mayor
peso incluso que el ARN-VHC basal del paciente.
de la enfermedad
Hepatitis aguda C
La hepatitis aguda C presenta un curso asintomtico en ms del 85% de los casos, con elevacin de
TABLA 1. Factores de riesgo de infeccin por el virus

de la hepatitis C
Transfusin de sangre anterior a 1991
Exposicin frecuente a hemoderivados
hemofilia
hemodilisis
trasplante de rganos
insuficiencia renal crnica
gammaglobulinas
quimioterapia antitumoral
Inyeccin de drogas por va parenteral

Pinchazos y heridas en personal sanitario
Descendencia de madres coinfectadas con el VIH
Promiscuidad sexual
Infeccin por el virus del herpes simple tipo 2
Ciruga mayor y cuidados odontolgicos
Tatuajes y perforaciones (piercing)
Inyecciones con material no desechable
Uso de cocana intranasal compartiendo aplicador
Nivel socioeconmico bajo
las transaminasas al menos diez veces por encima

del lmite superior de la normalidad (LSN). Un 15%
de los pacientes presentan ictericia y sntomas
inespecficos. La hepatitis de curso fulminante es
excepcional. El anlisis del ARN-VHC por PCR es el
mtodo diagnstico ms sensible y precoz, puesto
que puede ser positivo incluso durante el periodo
de incubacin (de 6 a 8 semanas). Solo en contados
casos (menos de un 5%), la infeccin se resuelve
de forma definitiva con normalizacin de las transaminasas y desaparicin del ARN-VHC del suero, hablando entonces de una curacin espontnea9, 10.
Hepatitis crnica C (HCC)

El 85% de las hepatitis agudas C cronifican9, 10. En
tal caso, la viremia persiste positiva y las transaminasas fluctan, llegando en algunos casos a mantenerse en niveles normales. Casi siempre el curso
de la HCC es asintomtico, aunque se han referido
sntomas como astenia, dolor sordo en hipocondrio
derecho o manifestaciones extrahepticas. stas
aparecen en el 20% de los casos y, menudo son la
primera manifestacin de la enfermedad, permitiendo de este modo su descubrimiento (vase ms
adelante)11.
789
Seccin 6. Hgado
La historia natural de la HCC vara mucho de unos
casos a otros, as como su pronstico. El 80% de los
pacientes mantiene un curso estable (hepatopata
crnica compensada), mientras que el 20% restante evoluciona de forma ms o menos acelerada
hacia la cirrosis en un intervalo de 20-30 aos. El
desarrollo de fibrosis, sin embargo, flucta de unos
pacientes a otros, habindose descrito diversos
patrones evolutivos: algunos pacientes tardan 2030 aos, pero existen otros fibrosadores rpidos,
que en menos de 10 aos ya muestran un hgado
cirrtico.
Durante esta fase, el procedimiento diagnstico
considerado como patrn oro es la biopsia heptica
que confirma la presencia de ndulos de regeneracin y fibrosis (tabla 2). Las figuras 2-5 muestran las
distintas fases evolutivas de una hepatitis crnica
desde su comienzo hasta el desarrollo de cirrosis
La aparicin de signos de descompensacin cons-
TABLA 2. Informacin proporcionada por la biopsia

heptica en hepatitis crnica por VHC
Permite asegurar el diagnstico de hepatitis
crnica y excluye o confirma la presencia de

cirrosis
Define el tipo de hepatitis crnica, grado de
inflamacin y estado de fibrosis (valor pronstico)
Proporciona informacin sobre posible etiologa y/o

patogenia
Permite evaluar los efectos del tratamiento

antiviral
tituye una seal inequvoca de enfermedad avanzada. En esta fase, el paciente puede presentarse
con cualquiera de las manifestaciones propias de la
insuficiencia heptica y de la hipertensin portal,
incluyendo ictericia, ascitis, hidrotrax, encefalo-
Figura 2. La imagen muestra un espacio porta infiltrado por

clulas linfoplasmocitarias que no rebasan la membrana
limitante.
Figura 3. La biopsia muestra un denso infiltrado linfoplasmocitario que ha rebasado la membrana limitante del espacio
porta, apreciando necrosis parcelar perifrica (piecemeal
necrosis) como expresin de una hepatitis crnica con moderada actividad.
Figura 4. La imagen revela la presencia de un puente de necrosis porto-portal, como expresin de un grado ms intenso
de actividad que implica un peor pronstico.
Figura 5. La biopsia muestra neolobulillos de regeneracin

delimitados por septos fibrosos, claramente indicativos de la
presencia de una cirrosis establecida.
790

pata heptica y hemorragia por varices esofagogstricas. Otras complicaciones como la peritonitis
bacteriana espontnea o el sndrome hepatorrenal
agravan el pronstico de los pacientes, siendo necesario el trasplante heptico, puesto que la supervivencia esperada sin el mismo a los 2 aos es
menor del 20%. Tambin hay que tener en cuenta
que aproximadamente el 20% de los pacientes cirrticos desarrollar un hepatocarcinoma (figura 6)
(captulo 67).
Se han descrito varios factores cuya presencia comporta mayores posibilidades de un curso grave de la
HCC, entre ellos el consumo excesivo de alcohol, la
coinfeccin con otros virus, una mayor edad en el
momento de adquirir la infeccin, la existencia de
inmunodeficiencia y el genotipo 1b, el ms frecuente en nuestro medio.
Algunos pacientes con HCC muestran una variante caracterizada por la presencia de transaminasas
normales. En la conferencia de consenso de 2002
sobre HCC10 se estableca que no era necesario tratar a este subgrupo de pacientes. Investigaciones
posteriores dieron a conocer que hasta un 20% de
estos pacientes presentaban fibrosis avanzada en el
tejido heptico. Por ello, todo paciente, incluido el
que porta transaminasas normales es candidato a
realizar tratamiento antiviral.
de la infeccin por el VHC
Son muchas las manifestaciones extrahepticas relacionadas con el VHC, que a menudo permiten sospechar el diagnstico de una infeccin hasta entonces inadvertida11. Sin embargo, las nicas en la que
se ha establecido una clara relacin etiopatognica
son la crioglobulinemia mixta esencial (CME), la
formacin de autoanticuerpos, la glomerulonefritis
asociada a CME y la vasculitis cutnea necrotizante
asociada a CME (tabla 3).
La crioglobulinemia mixta esencial es una enfermedad multisistmica de carcter linfoproliferativo
mediada por inmunocomplejos: stos se adhieren
a los vasos sanguneos de pequeo o mediano
calibre produciendo las caractersticas lesiones
purpricas (figura 7). Entre el 60% y el 90% de los
pacientes con CME estn infectados por el VHC. El
VHC interviene etiopatognicamente en las CME
tipos II y III, produciendo, vasculitis necrotizante,
artralgias, neuropata perifrica, glomerulonefritis, prpura, fenmeno de Raynaud y sndrome de
Sjgren. El paradigma clnico sera una mujer de
edad avanzada con cirrosis heptica, prpura en
miembros inferiores y presencia de crioglobulinas
en suero.
La presencia de autoanticuerpos en pacientes con
HCC, principalmente en el sexo femenino, es la
segunda manifestacin extraheptica relaciona-
Figura 6. El hepatocarcinoma puede complicar la evolucin de la hepatopata crnica por VHC. A) Imagen de un hepatoma en
el lbulo derecho del hgado obtenida por TAC. B) El examen histolgico se corresponde con un hepatocarcinoma bien diferenciado.
791
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Manifestaciones extrahepticas de la infeccin
crnica por el virus de la hepatitis C
Relacin causal probada
Crioglobulinemia mixta esencial (CME)
Glomerulonefritis asociada a CME:
- Membranosa /- membranoproliferativa
Vasculitis cutnea necrotizante asociada a CME
Autoanticuerpos
Asociacin probable o coincidental
Hematolgicas:
- Linfoma no-Hodgkin de clulas B
- Trombocitopenia idioptica
- Anemia hemoltica
- Sndrome antifosfolpido
- Gammapata monoclonal asociada a CME
Renales:
- Glomerulonefritis sin CME
Dermatolgicas:
- Porfiria cutnea tarda
- Liquen plano
- Eritema multiforme
- Eritema nudoso
- Malacoplaquia / urticaria / prurito
Endocrinolgicas:
- Tiroiditis autoinmune
- Hipotiroidismo
- Diabetes mellitus
Oculares/salivales:
- Sialoadenitis crnica linfoctica
- lcera corneal de Mooren
- Uvetis
Musculoesquelticas:
- Debilidad muscular
- Polimiositis/fibromialgia
- Artralgias/artritis
- Artritis reumatoide
Pulmonares:
- Fibrosis idioptica pulmonar
- Vasculitis pulmonar asociada a CME
Neurolgicas:
- Sndrome de Guillain-Barr
- Leucoencefalopata multifocal progresiva
Miscelnea:
- Poliarteritis nudosa
- Sndrome de CRST
- Lupus eritematoso sistmico
792
Figura 7. Lesiones de prpura vascultica por crioglobulinemia mixta esencial en una paciente con hepatitis crnica C.
da etiopatognicamente con el VHC. Se trata de

anticuerpos no rgano especficos de rgano: antinucleares (ANA) y anti-msculo liso (SMA) principalmente y en ocasiones los antimitocondriales
(AMA) y autoanticuerpos sricos anti-microsomas
de hgado/rin tipo 1 (LKM-1). Todos ellos pueden
estar presentes en los sueros de algunos pacientes
infectados por el VHC sin que exista una clara evidencia de enfermedad autoinmune.
Otras manifestaciones que pueden ser coincidentes, sin que haya podido establecerse una clara
relacin patognica con el VHC incluyen: linfoma
no-Hodgkin de clulas B, liquen plano, tiroiditis autoinmune, sialoadenitis crnica linfoctica y lupus
eritematoso sistmico, entre otras.
Tratamiento de la HCC
(estado actual y perspectivas futuras)
El objetivo fundamental del tratamiento es erradicar del organismo el VHC9,10. Actualmente, el tratamiento de eleccin para la hepatitis crnica por
VHC es el interfern pegilado (PEG-IFN) combinado
con la ribavirina (RBV). El PEG-IFN tiene como principales acciones la inmunomodulacin, capacidad
antiviral y actividad antiproliferativa. Como anlogo
sinttico de los nuclesidos, la RBV tiene actividad
antivrica e inmunomoduladora.
Definicin de las respuestas

Para poder valorar si un paciente est respondiendo al tratamiento es necesario conocer el tipo de
respuesta que est obteniendo. Se considera respuesta virolgica rpida (RVR) a la negativizacin
del ARN-VHC en la semana 4 de tratamiento. Respuesta virolgica precoz (RVP) se considera aquella

en la que el ARN-VHC desciende al menos 2 log respecto del basal (RVP parcial) o es indetectable (RVP
completa) en la semana 12 de tratamiento; hay autores que actualmente prefieren denominarla RVR
extendida. La normalizacin de estos parmetros al
finalizar el tratamiento se define como respuesta al
final del tratamiento (RFT).
El objetivo del tratamiento es conseguir una respuesta virolgica sostenida (RVS), que se define
como la ausencia de ARN-VHC en el suero y normalizacin de las transaminasas seis meses despus
de haber finalizado el tratamiento. La mayora de
recadas ocurren entre la RFT y la RVS. Con la combinacin de PEG-IFN ms RBV se obtiene una tasa
de RVS del 55-65%, si bien este porcentaje se ve
influido por factores individuales del paciente tratado9,10,12.
Esquema teraputico
y optimizacin del mismo
Hasta hace pocos aos, slo exista la formulacin
del IFN recombinante o convencional, que obligaba
a los pacientes a inyectarse tres veces por semana
para mantener los niveles adecuados del frmaco.
Gracias a la pegilacin (adicin de una molcula de
polietilenglicol) del IFN, se consigue una vida media ms larga y una farmacocintica ms favorable,
permitiendo la administracin de una sola dosis
semanal. Con ello se facilita el cumplimiento teraputico12.
Existen dos tipos de PEG-IFN: el a-2a, con una molcula ramificada de polietilenglicol (40 kD) y el
a-2b, cuya cadena es lineal y de menor peso molecular (12 kD). La diferencia fundamental es que
el a-2a no requiere ajuste de dosis en funcin del
peso (180 g/semana), mientras que el a-2b s, debiendo ajustarse a 1,5 g/kg de peso/semana. Las
dosis de la ribavirina debe ser ajustadas al genotipo
de VHC y al peso: los pacientes con genotipo 2-3, la
mayora de ellos slo requerirn dosis de 800 mg/
da; los pacientes con genotipo 1 y 4 requieren ajustar la dosis al peso (1.000 mg/da para aquellos con
menos de 75 kg, y 1.200 mg /da para los que pesan
ms de 75 kg).
El esquema de tratamiento vara en funcin del genotipo del VHC; as los genotipos 2 y 3 requieren
tratamiento slo durante 6 meses en la mayora
de situaciones, con dosis de PEG-IFN estndar o
ajustada al peso y de 800 mg/da de ribavirina. Los
pacientes con genotipo 1 y 4, debern tratarse durante 48 semanas, ajustando la dosis de ribavirina
y PEG-IFN al peso. Todos ellos debern continuar

un seguimiento de 6 meses tras la finalizacin del
tratamiento, para valorar las tasas de RVS9,10,12,13.
Con el advenimiento de las nuevas tcnicas de
anlisis genmico (GWAS: Genome Wide Association Studies), el anlisis de los polimorfismos de
la IL-28B se est implantando en al prctica clnica
habitual. Con el estudio de los posibles genotipos
de la misma, podremos plantear las posibilidades
de obtener una RVS al paciente antes de iniciar el
tratamiento7,8,14.
Los datos proporcionados por numerosos estudios
que han evaluando los diferentes tipos de respuesta y sus porcentajes, en relacin con determinadas
variables, han permitido optimizar el tratamiento,
planteando propuestas teraputicas ajustadas a las
previsiones de respuesta tratamiento a la carta.
Se establecen las siguientes recomendaciones:
A las 4 semanas se evala la RVR: si el ARN-VHC
es indetectable, y la carga viral basal era baja
(menor de 400-600.000 UI/ml), se puede reducir el tiempo de tratamiento a 24 semanas cuando se trate del genotipo 1 y a 14-16 semanas
para el caso de los genotipos 2/3.
A la semana 12 de tratamiento se evala la RVP:
si persiste detectable el ARN-VHC y no ste no
ha descendido ms de 2 log respecto del ARN
basal, las posibilidades de respuesta son muy
bajas (menos de un 3%, o lo que es lo mismo, un
valor predictivo negativo del 97%), por lo que se
recomienda suspender el mismo, catalogando
al paciente de no respondedor.
Si el paciente ha presentado una RVP parcial, se
vuelve a evaluar la carga viral en la semana 24.
Si es indetectable, el paciente es considerado
como un respondedor lento, y podra beneficiarse de prolongar el tratamiento con PEG-IFN
ms ribavirina durante 72 semanas en lugar de
48 semanas, para el genotipo 1, y 48 semanas
en lugar de 24 para el caso de los genotipos
2/3, sobre todo aquellos con una carga viral
(ARN-VHC) basal elevada.
Factores predictivos de respuesta

Del resultado de diversos ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados y doble ciego, se desprende que las tasas de respuesta son mejores en aquellos pacientes que nunca han sido tratados (nave)
o que han recado tras una monoterapia con IFN,
frente a los que no han respondido a un tratamien-
793
Seccin 6. Hgado
to combinado previo. As mismo, se ha comprobado que los pacientes que negativizan precozmente
la viremia tienen mayores posibilidades de obtener
una RVS. As, los pacientes genotipo 1 que consiguen negativizar el ARN-VHC o disminuir ms de 2
logaritmos la carga viral a la semana 12, tienen un
57% de posibilidades de erradicar el VHC.
Otras variables que se han relacionado con una mayor tasa de RVS son: sexo femenino, edad inferior a
40 aos, bajo estadio de fibrosis (F0, F1 de la escala
METAVIR), carga viral baja (inferior a 800.000 UI/
ml) y genotipo 2 3. Su conocimiento nos puede
ayudar a una mejor y pertinente indicacin del tratamiento del VHC. Otros factores predictivos que
parecen asociados a mejores tasas de respuesta
son la presencia de niveles bajos de sideremia y ferritina, niveles bajos de gammaGT y la ausencia de
cirrosis. Entre los factores moleculares, cabe destacar un mejor pronstico para aquellos pacientes
con mltiples mutaciones en la regin NS5A.
Recientemente se ha descrito que la expresin gentica y la variacin gentica de la IL-28B pueden
predecir la respuesta al tratamiento7,8,14. Los polimorfismos ms analizados hasta la fecha en pacientes con HCC tratados con PEG-IFN ms ribavirina son: rs12979860, rs8099917. Los pacientes con
el genotipo CC del rs12979860 presentan una odds
ratio de 5 de alcanzar una RVS frente a los pacientes que sean TT o CT. Se empieza a plantear en la
comunidad cientfica la necesidad de estratificar a
los pacientes y su tratamiento en funcin de estos
polimorfismos.
Efectos secundarios
Los efectos adversos son frecuentes y constituyen
una causa frecuente de interrupcin del tratamiento. El mdico debe informar al paciente de
la posible aparicin de los mismos. La mayora de
estos efectos secundarios estn relacionados con el
PEG-IFN. El ms frecuente es un cuadro seudogripal, que aparece entre las 2 y 12 horas posteriores
a la inyeccin y suele ceder con paracetamol. Otros,
como la prdida de peso, leucopenia y trombopenia, alteraciones neurosiquitricas, y alteraciones
endocrinolgicas son menos frecuentes. La RBV
presenta pocos efectos secundarios, el ms frecuente es la anemia hemoltica. En la mayora de
los pacientes es leve, y slo en un 5% es clnicamente significativa (inferior a 10 g/dl). Las tablas 4
y 5 reflejan con ms detalle las contraindicaciones
y efectos secundarios del tratamiento. La toxicidad
794
farmacolgica obliga en ocasiones a reducir las dosis y excepcionalmente a interrumpir el tratamiento. La tabla 6 muestra algunas recomendaciones
sobre el uso combinado de PEG-IFN ms RBV y las
reducciones de dosis aconsejadas en funcin de los
parmetros consignados. Algunos pacientes con
buena respuesta bioqumica y virolgica pueden
beneficiarse de un tratamiento antidepresivo o de
la administracin de estimulantes de las colonias
de neutrfilos para evitar la interrupcin del tratamiento cuando la depresin o la neutropenia grave
constituyen un hndicap para mantener la adherencia al mismo. Finalmente, debe recordarse que
la ribavirina y el interfern pueden ser teratgenos
y embriocidas. De ah que los pacientes en edad
frtil deban usar un mtodo anticonceptivo eficaz
hasta seis meses despus de haber completado la
pauta de tratamiento combinado9,10,12.
Nuevos tratamientos
Desde hace aproximadamente 8-10 aos se vienen desarrollando numerosos ensayos clnicos
con distintos agentes directos antivirales, como los
inhibidores de la proteasa o los inhibidores de la
polimerasa. Estas nuevas terapias especialmente
diseadas frente al VHC (STAT-C: Specific targeted
antiviral therapy against HCV) representan una
gran esperanza no slo para los pacientes nave,
sino sobre todo, para los pacientes no respondedores a tratamientos15 (tabla 7).
TABLA 4. Contraindicaciones del tratamiento combinado

con interfern a ms ribavirina
Psicosis
Depresin grave
Alcoholismo y drogadiccin activos
Neutropenia y trombopenia graves
Cirrosis descompensada
Coronariopata
Enfermedad cardiovascular grave
Epilepsia no controlada
Insuficiencia renal grave
Embarazo y contracepcin no seguros
Hemolisis y anemia grave (Hb < 10 g/dl)
Hemoglobinopatas
Diabetes
Enfermedades autoinmunes no controladas

TABLA 5. Efectos secundarios del tratamiento antiviral combinado
IFN RIB
Graves

Depresin
Hipotiroidismo
Intento de suicidio
Anemia
Accin teratgena
Comunes

Sndrome gripal
Alopecia
Mialgias/artralgias
Cefaleas
Irritabilidad/ansiedad
Anemia
Insomnio
Disnea/tos
Prurito/
Nuseas/anorexia
Raros

Patologa autoinmune
Infecciones bacterianas graves
Neutropenia
Retinopata
Prdida de capacidad auditiva/tinnitus
Convulsiones
TABLA 6. Esquema de reduccin de dosis y suspensin del tratamiento combinado

Reducir dosis:
IFN a 1,5 MU/L, X, V
RIB a 600 mg/da
Suspender
tratamiento
Hemoglobina
Leucocitos
Neutrfilos
Plaquetas
Bilirrubina directa
B. indirecta
< 10 g/dl
< 1,5 x 109/l
< 0,75 x 109/l
< 50 x 109/l

> 5 mg/dl
< 8,5 g/7 dl

< 1,0 x 109/l
< 0,5 x 109/l
< 25 x 10 v
2,5 sobre VN
> 4 mg/dl (durante > 4 semanas)
IFN: interfern a; RIB: ribavirina; VN: valor normal.
Los ensayos clnicos en fase III con boceprevir y

telaprevir, muestran unas tasas de RVS del 70-75%
en pacientes genotipo 1 frente al tratamiento estndar con PEG-IFN ms RBV, que es del 55%16. Su
comercializacin mejorar an ms las expectativas
de estos pacientes. Adems, se estn llevando a
cabo otros ensayos clnicos con diferentes molculas dirigidas a otras etapas del ciclo vital del VHC.
As ocurre con el filibuvir, un inhibidor de la polimerasa y el Debio-025, inhibidor de la ciclofilina (tabla 7) que se encuentran en fases ms preliminares.
HCC y poblaciones especiales

La tabla 8 muestra otros grupos de pacientes difciles de tratar. La infeccin por VHC en pacientes
seropositivos para VIH es muy frecuente ya que la

va de transmisin de ambos virus es similar. Actualmente en Espaa se calculan unas 80.000 personas coinfectadas por VIH y VHC. Gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la
esperanza de vida de los pacientes VIH positivos ha
aumentado, por lo que se plantea la necesidad de
tratar otras afecciones asociadas tales como la HCC.
El manejo teraputico de la HCC en estos pacientes
tiene algunas peculiaridades. As, la eficacia del tratamiento es inferior a la observada en pacientes no
infectados por VIH y la progresin hacia la cirrosis
es mucho ms rpida y supone una creciente tasa
de mortalidad entre los pacientes VIH. Por tanto,
los pacientes infectados por VIH, con enfermedad
estable, CD4 en sangre superior a 350, carga viral
795
Seccin 6. Hgado
TABLA 7. Nuevos frmacos frente al VHC
Inhibidores VHC
Frmacos
Inhibidores proteasa NS3/4A

Telaprevir
(VX-950)
Boceprevir

(SCH 503034)
TMC435
R7227
(ITMN-191)
MK-7009
BI201335

SCH 900518
Inhibidores de la polimerasa
R7128
(RdRp) IDX184
Anlogos de nucles(t)idos
Inhibidores de la polimerasa
GS-9190
(RDRP)
ANA598
Inhibidores no nuclesidos
BI207127
VCH-916
Filibuvir
(PF-00868554)
Inhibidores ciclofilina
DEBIO-025
SCY-635
NIM811
de VIH baja o indetectable y coinfectados por VHC

deben ser tratados con PEG-IFN ms RBV bajo un
estrecho seguimiento. Varios estudios multicntricos y aleatorizados han obtenido tasas de RVS
cercanas al 50%. La pauta de tratamiento, de momento, es similar a la de los pacientes con HCC no
infectados por VIH y la tolerabilidad del mismo es
similar al resto de los pacientes con HCC17.
Dudas frecuentes en relacin al VHC

La presencia de anti-VHC
es sinnimo de enfermedad?
La presencia de anti-VHC nicamente refleja un
contacto previo con el VHC, pero no indica necesariamente la presencia del virus en la sangre. nicamente la demostracin del ARN-VHC constituye
una prueba irrefutable de la presencia de infeccin
activa por el VHC.
796
TABLA 8. Pacientes con infeccin crnica por el virus de

la hepatitis C difciles de tratar

Pacientes en edad peditrica

Cirrticos compensados
Coinfectados con el VIH
Transaminasas normales
Trasplante de rganos slidos
Trasplantados de mdula sea
Hemodializados
Crioglobulinemia mixta esencial
Enfermedades autoinmunes asociadas
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

HCC: hepatitis crnica C
Debe indicarse una biopsia heptica

antes de tratar a los pacientes con
hepatitis crnica por VHC?
Hasta una fecha reciente las autoridades sanitarias
exigan la demostracin histolgica de la presencia
de una hepatitis crnica para indicar un tratamiento antiviral. En el momento actual, este requisito no
es necesario. No obstante, la biopsia heptica sigue
proporcionando informacin de inters en determinadas situaciones (tabla 2).
Estn contraindicados el embarazo o

la lactancia en mujeres seropositivas
para el VHC?
Tanto el embarazo como la lactancia no estn contraindicados en mujeres positivas para anti-VHC. El
tipo de parto no influye en la tasa de transmisin
vertical.
Bibliografa
1. Choo QL, Richman KH, Han JH, Berger K, Lee
C, Dong C, Gallegos C, Coit D, Medina-Selby R,
Barr PJ et al. Genetic organization and diversity
of the hepatitis C virus. Proc Natl Acad Sci USA
1991;88:2451-5.
2. Simmonds P, Holmes EC, Cha TA, Chan SW,
McOmish F, Irvine B, Beall E, Yap PL, Kolberg
J, Urdea MS. Classification of hepatitis C virus
into six major genotypes and a series of sub-

types by phylogenetic analysis of the NS-5 region. J Gen Virol 1993;74(Pt 11):2391-9.
3. Esteban JI, Esteban R, Viladomiu L, LpezTalavera JC, Gonzlez A, Hernndez JM, Roget
M, Vargas V, Genesca J, Buti M et al. Hepatitis
C virus antibodies among risk groups in Spain.
Lancet 1989;2:294-7.
4. Kim WR. The burden of hepatitis C in the United States. Hepatology 2002;36:S30-4.
5. Morishima C, Gretch DR. Clinical use of hepatitis C virus tests for diagnosis and monitoring
during therapy. Clin LiverDis 1999;3:717-40.
6. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002;122:1554-68.
7. Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, Urban TJ, Heinzen EL, Qiu P et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C
treatment-induced viral clearance. Nature
2009;461(7262):399-401.
8. Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, Ge D,
Fellay J, Shianna KV et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the
strongest pretreatment predictor of sustained
virologic response in genotype 1 hepatitis C virus. Gastroenterology 2010 Jul;139:120-9.
9. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:Management
of hepatitis C 2002. Gastroenterology 2002;
123:2082-99.
10. EASL International consensus conference on
hepatitis C. Consensus statement. J Hepatol
1999;30:956-61.
11. Medina J, Garca-Buey L, Moreno-Otero R.
Hepatitis C virus-related extra-hepatic disease-
aetiopathogenesis and management. Aliment

12. Fried M, Shiffman M, Reddy R, Smith C, Marinos G, Gonales F et al. Peginterferon alfa-2a
plus ribavirin for chronichepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002;347:975-82.
13. McHutchison JG, Lawitz EJ, Shiffman ML, Muir
AJ, Galler GW, McCone J, Nyberg LM et al.
IDEAL Study Team. Peginterferon a-2b or alfa2a with ribavirin for treatment of hepatitis C
infection. N Engl J Med 2009(6);361:580-93.
14. Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS, Patel K,
Tillmann HL, Clark PJ, Naggie S et al. Hepatitis C
trials that combine investigational agents with
pegylated interferon should be stratified by
interleukin-28B genotype. Hepatology 2010;
52:2243-4.
15. Jensen DM, Marcellin P, Freilich B, Andreone P,
Di Bisceglie A, Brando-Mello CE, Reddy KR et
al. Re-treatment of patients with chronic hepatitis C who do not respond to peginterferonalpha2b: a randomized trial. Ann Intern Med
2009(21);150:528-40.
16. Pawlotsky JM. The results of phase III clinical
trials with Telaprevir and Boceprevir presented
in the Liver Meeting 2010: A new standard of
care for hepatitis C virus genotype 1 infection,
but with issues still pending. Gastroenterology
2011;140:746-760.
17. Soriano V, Mir JM, Garca-Samaniego J, TorreCisneros J, Nez M, del Romero J, MartnCarbonero L et al. Consensus conference
conference on chronic viral hepatitis and HIV
infection: updated Spanish recommendations.
J Viral Hepat 2004;11:2-17.
797
55
Hgado y alcohol
Mercedes Prez Carreras, Gregorio Castellano
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Introduccin
El alcohol etlico o etanol constituye un producto
extrao para el organismo humano, capaz de generar toxicidad y muerte cuando es ingerido en cantidades excesivas. Mltiples evidencias relacionan
el abuso del alcohol con ms de sesenta enfermedades, algunas benignas como la demencia, la
pancreatitis, la cirrosis heptica (CH) o el sndrome
de dependencia alcohlica, y otras malignas como
los tumores de la cabeza y del cuello, el hepatocarcinoma (HCC), y los cnceres de esfago, pncreas,
mama y colorrectal1. Adems, este txico est
presente en la mitad de los accidentes laborales
y de trfico, acciones violentas (robos, asesinatos,
suicidios), y genera otros problemas sociales y familiares graves. El impacto socio-econmico que
estos hechos conllevan convierte al alcoholismo en
un problema sanitario de primer orden. En Estados
Unidos el consumo excesivo de etanol es la principal causa de muerte evitable (200.000 individuos
fallecidos/ao) y en Espaa se relacionan con este
txico 8.000 muertes al ao. Estudios recientes han
revelado que la mortalidad asociada al alcohol en la
poblacin espaola ha disminuido del 6% al 2% en
la ltima dcada, por un descenso de los procesos
agudos (accidentes de trfico y laborales), pero no
de las enfermedades crnicas2.
La causalidad entre el consumo excesivo de alcohol
y el desarrollo de lesiones hepticas es conocida
desde hace muchos siglos. El alcohol es considerado, hoy en da, una de las causas ms frecuentes
de CH y la segunda de trasplante heptico (TH) en
el mundo. Estudios observacionales longitudinales
de la poblacin en distintos pases han demostrado que los cambios en los hbitos de consumo de
alcohol (abstencin en EE.UU. tras la denominada
Ley Seca o durante las guerras mundiales en Europa) se asocian con modificaciones paralelas en
la mortalidad por CH1. Adems, el desarrollo de
modelos experimentales, en animales a los que se
les administraba alcohol intragstrico, ha permitido
reproducir las lesiones hepticas causadas por este
Conocer los mecanismos implicados en la

patogenia de la enfermedad heptica por
alcohol.
Reconocer las diferentes formas

anatomoclnicas descritas para la
enfermedad heptica por alcohol, as
como sus patrones de presentacin
clnica y procedimientos para establecer el
diagnstico.
Describir los marcadores clnico-biolgicos

que predicen una evolucin desfavorable
y proporcionar informacin basada en
la evidencia en relacin a los recursos
teraputicos disponibles para el tratamiento
de la hepatitis alcohlica aguda.
1.
Carithers R, McClain C. Hepatopata alcoholica. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ y Sleisenger RH, eds. Enfermedades
gastrointestinales y hepticas. Volumen 2,
8. edicin. Panamericana. Buenos Aires,
2008:1771-89.
2.
Sols Herruzo JA, Muoz Yage MT.

Hepatopata alcohlica. En: Perezagua C,
Collado L, Alvarez-Sala JL, Barrientos A,
Bascones A, Bermejo F, Carreo L, Jara A,
Moya V, de Portugal J, Reieto J, Sols JA,
Villegas A, eds. Tratado de Medicina Interna. Tomo I. Editorial Ariel, S.A, Barcelona,
2005:643-57.
3.
Caballera J, Michelena J, Altamirano J.

Hepatitis alcohlica grave. GH. Continuada
2011;10:143-8.
4.
Koulaouzidis A. Alcoholic hepatitis 2010: A

clinicians guide to diagnosis and therapy.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 799
Seccin 6. Hgado
txico y conocer los posibles mecanismos implicados en su patogenia3.
En la actualidad se denomina hepatopata alcohlica (HPA) al espectro de lesiones provocadas en el
hgado por el etanol. En este concepto se incluyen
tres sndromes evolutivos: la esteatosis heptica alcohlica (EHA), la hepatitis alcohlica (HA) y la cirrosis heptica alcohlica (CHA). Se trata de tres entidades anatomoclnicas de las que la EHA representa la
fase inicial, mientras que la HA y la CHA constituyen
etapas ms graves de la misma enfermedad. Hoy en
da se sabe que la EHA aparece en el 90% de los individuos que abusan del alcohol, que un 10-35% de
alcohlicos desarrollan HA y que solo el 8-20% llegan
a desarrollar una CHA4 (figura 1).
Aunque la cantidad de alcohol consumido y el
tiempo de abuso parecen ser determinantes en el
desarrollo de la HPA, no disponemos de estudios
epidemiolgicos aleatorizados y a largo plazo que
evalen estas variables de forma fiable. A pesar
de que algunos organismos internacionales han
intentado definir qu es un consumo de alcohol
peligroso para la salud, la terminologa sobre el
abuso de este txico (consumo estndar, moderado, fuerte, alcoholismo, dependencia, etc.) y su repercusin sobre la salud son confusos. De acuerdo
con la mayora de los autores, para tener un riesgo
significativo de desarrollar una HPA se precisa un
consumo diario de al menos 40-80 g/da de alcohol en los varones y de 20-40 g/da en las mujeres, y durante al menos 10-12 aos. Sin embargo,
parece que, adems de la cantidad y el tiempo de
abuso alcohlico, son necesarios algunos factores
condicionantes, ambientales y/o genticos, que
expliquen por qu solo aparecen lesiones hepticas en algunos alcohlicos, por qu la HPA no es
progresiva en todos los casos y el motivo de que la
lesin no revierta a pesar de abandonar este hbito
en todos los casos5.
Patogenia de la hepatopata alcohlica

Actualmente se acepta que el mecanismo por el
cual el etanol produce dao heptico es multifactorial, y en l participan los efectos dainos del alcohol y de su metabolismo junto con factores de
susceptibilidad individual6.
Metabolismo del alcohol

Una vez ingerido, el alcohol es rpidamente absorbido por el estmago y el intestino delgado, desde
donde se distribuye por el agua corporal. El 10% del
800
90-100%
Hgado
normal
Progresin
10-35%
Hepatitis
alcohlica
Esteatosis
alcohlica
Edad
Sexo femenino
Raza
Nutricin
Tabaquismo
Patrn y tipo de bebida
Gentica
Virus C
Hepatotoxinas
8-20%
Cirrosis
alcohlica
Figura 1. Hepatopata alcohlica: espectro anatomoclnico.
alcohol absorbido es eliminado por los riones, la

piel y los pulmones. El resto es metabolizado en el
hgado, donde sufre dos procesos oxidativos que lo
transforman primero en acetaldehdo (AcH) y despus en acetato (figura 2). En el interior del hepatocito existen tres sistemas enzimticos capaces de
oxidar el etanol a AcH:
Sistema de la va alcohol-deshidrogenasa (ADH).
Es la principal va de oxidacin del alcohol y se
localiza en el citosol. La ADH es una enzima que
utiliza la nicotinamida (NAD) como cofactor y,
aunque el hgado es su principal localizacin,
tambin est presente en el estmago, intestino
delgado, rin y cerebro. Se han identificado 5
clases de isoenzimas de la ADH heptica (I a V),
con distinta afinidad por el etanol y codificadas
en 7 locus genticos diferentes. La actividad de
la ADH en la mucosa gstrica se encuentra disminuida en los gastrectomizados y en los individuos que toman salicilatos o antihistamnicos
H2 (ranitidina, cimetidina), por lo que en estas
situaciones la ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de toxicidad heptica.
Sistema microsomal oxidativo (MEOS). Est localizado en el retculo endoplsmico del hepatocito y es el mecanismo principal de adaptacin
en el alcoholismo crnico, cuando se encuentra
saturada la capacidad de la ADH. El citocromo
CYP2E1 es la fraccin de este complejo inducible por el alcohol y su hipertrofia produce un ex-
55. Hgado y alcohol
Etanol
NAD +
CYP2E1
NADH + H+
OH-, 02-, H2O2
R
E
MEOS
NAD +
ADH
NADH
2H2O2
Catalasa
2H2O + O2
Citosol
Peroxisomas
Acetaldehdo
NAD
ALDH
NADH
+
Acetato
NAD: nicotinamida adenina dinucletido; ADH: alcohol deshidrogenasa; RE: retculo endoplsmico;
ALDH: acetaldehdo deshidrogenasa.
Figura 2. Metabolismo hepatocitario del alcohol.
ceso de radicales libres (anin superxido O2,

perxido de hidrgeno H2O2, radical hidrxilo
OH) y subsiguiente estrs oxidativo con dao
hepatocitario.
Va de la catalasa. Se localiza en los peroxisomas y mitocondrias de los hepatocitos y su papel en la oxidacin del etanol es mnimo, limitado por la cantidad de perxido de hidrgeno
(H2O2) que genera esta reaccin.
El AcH, producto de la oxidacin del etanol, presenta una segunda oxidacin hepatocitaria cuyo
producto final es el acetato, el cual se incorpora
al ciclo de Krebs en forma de acetilcoenzima A.
Dicha reaccin es catalizada por la enzima aldehdo-deshidrogenasa (ALDH), de la cual se conocen
dos isoenzimas: una se localiza en el citosol y se
activa cuando la concentracin de AcH es elevada
(ALDH-1); la otra en las mitocondrias y acta en
condiciones fisiolgicas (ALDH-2)7,8.
Efectos txicos causados por el alcohol

y su metabolismo
Las alteraciones funcionales y morfolgicas que
provoca el alcohol en los hepatocitos se explican
por las consecuencias de su metabolismo:
Formacin de acetaldehdo (AcH). El AcH es
considerado el principal responsable de los
efectos nocivos del alcohol en el hgado, pncreas, estmago, corazn y cerebro. Este metabolito es capaz de reproducir las lesiones de la
HPA en animales de experimentacin, y en humanos se ha encontrado una correlacin positi-
va entre la concentracin de AcH y la gravedad

del dao celular. Entre los mecanismos txicos
atribuidos al AcH se encuentran sus efectos sobre la permeabilidad intestinal y la traslocacin
bacteriana, as como su capacidad para formar
aductos con protenas intracelulares, como
AcH-tubulina o AcH-actina. Ambos efectos activan el sistema inmunitario y la sntesis de citoquinas proinflamatorias. Adems, la unin del
AcH a la tubulina altera el sistema de secrecin
celular de protenas, cuyo exceso retiene agua
en el citosol, dando lugar al balonamiento y degeneracin hidrpica de la clula heptica, caractersticos de la HPA. El AcH tambin es txico
para las mitocondrias, alterando la fosforilacin
oxidativa y la -oxidacin de los cidos grasos.
Dicha alteracin se corresponde con la imagen
al microscopio ptico de megamitocondrias.
Por ltimo, se ha demostrado que el AcH es
capaz de estimular la fibrognesis y la carcinognesis, a travs de la regulacin del gen del
colgeno y del dao que produce en la sntesis y
reparacin de ADN celular, respectivamente9,10.
Desequilibrio redox (NAD/NADH). La oxidacin
del etanol libera un hidrogenin (H+), que es
captado por la NAD, la cual se transforma en
NADH. Cuando existe una sobrecarga de alcohol, se produce un exceso de NADH y un dficit
de NAD. Este desequilibrio altera algunos procesos metablicos: a) el cido pirvico deriva
a cido lctico, en lugar de ingresar en el ciclo
de Krebs. Esta hiperlactacidemia disminuye la
capacidad renal para excretar cido rico, siendo sta una de las causas de la hiperuricemia
801
Seccin 6. Hgado
frecuentemente observada en el alcohlico;
b) disminuye la -oxidacin de los cidos grasos,
aumentando su sntesis y la de -glicerofosfato.
Como consecuencia de ello, se sintetizan triglicridos en exceso y se produce un hgado graso;
c) puede aparecer hipoglucemia por inhibicin
de la gluconeognesis y consumo de los depsitos de glucgeno; d) el aumento de NADH activa
la xantino-oxidasa, la cual oxida la hipoxantina
a xantina y sta a cido rico. La hiperuricemia
alcohlica, que es reversible y desaparece con la
abstinencia, puede precipitar o agravar un ataque de gota.
Estrs oxidativo y lipoperoxidacin lipdica.
Durante el metabolismo hepatocitario del alcohol se produce un exceso de radicales libres de
oxgeno y una disminucin de los agentes antioxidantes fisiolgicos. La consecuencia es un
desequilibrio o estrs oxidativo. Los radicales
libres de oxigeno en exceso daan el ADN y las
protenas esenciales para las clulas. Adems,
inician una reaccin en cadena de peroxidacin
de los lpidos, que lleva al dao mitocondrial y a
la muerte celular. Durante el proceso de lipoperoxidacin se forman aldehdos como el malonildialdehdo y el 4-hidroxinonenal que, al igual
que el AcH, activan al sistema inmunitario y
estimulan la produccin de citoquinas proinflamatorias por las clulas de Kupffer (macrfagos
hepticos). Entre estas citoquinas hay que destacar al factor de necrosis tumoral a (TNF-),
el cual desempea un papel fundamental en la
patogenia de la HPA al inducir apoptosis y necrosis celular. Por otro lado, el alcohol produce
una disminucin de sustancias antioxidantes,
como el glutatin, al deprimir la actividad de la
S-adenosilmetionina, enzima clave del metabolismo de la metionina cuyo producto final es el
glutatin4,11.
Factores condicionantes de
susceptibilidad individual (figura 1)
A pesar del abuso del alcohol, solo alrededor del
13% de los alcohlicos desarrollan enfermedad heptica. Adems, la EHA no progresa a una HA o a
una CHA en todos los casos. No se conoce la causa
ni el mecanismo por el que se producen estas diferencias entre los individuos alcohlicos, pero se
han identificado algunos factores que pueden aumentar esta susceptibilidad12:
802
Edad. La edad tpica de presentacin se encuentra entre 40 y 50 aos.

Sexo. La mujer es ms susceptible al alcohol y
desarrolla CHA a una edad ms temprana y con
un consumo menor, incluso aunque suprima la
ingesta. No se conoce el motivo, pero se especula que las diferencias en el tamao y composicin corporales entre ambos sexos, la menor
actividad de la ADH gstrica en las mujeres, y
los distintos estmulos hormonales, podran intervenir en esta susceptibilidad. A pesar de este
mayor riesgo, la mayora de pacientes con HPA
son varones, probablemente porque el riesgo
de dependencia y abuso de alcohol es significativamente mayor en ellos.
Raza. Las tasas de desarrollo de CHA y de mortalidad son mayores en los americanos africanos e hispanos y menor en los caucasianos.
Estado de nutricin. Actualmente se sabe que
tanto la desnutricin como la obesidad del alcohlico se asocian a lesiones hepticas ms graves. Algunos estudios han identificado que un
IMC > 27 kg/m2 en el hombre y > 25 kg/m2 en
la mujer son factores de riesgo independientes
para el desarrollo de hepatopata, incluyendo
la alcohlica. La obesidad potencia la severidad
de la HPA y favorece la progresin a CHA. La carencia de vitaminas antioxidantes o el consumo
de grasas poliinsaturadas en exceso favorecen
el estrs oxidativo y el dao hepatocitario. Adems, el alcohol favorece la absorcin intestinal
de hierro y este metal es capaz de catalizar la
produccin de radicales libres de oxgeno y contribuir al desequilibrio oxidativo producido durante el metabolismo del propio etanol.
Tabaquismo. El consumo de cigarrillos tambin
acelera la progresin de la fibrosis en sujetos
con HPA. Esta accin es particularmente evidente en los bebedores infectados por el virus de la
hepatitis C (VHC) (captulo 54).
Patrn de consumo y tipo de bebida. Adems
de los gramos de alcohol diarios, algunos estudios demuestran que el riesgo de HPA es mayor
con la toma de cerveza y licores y menor con la
de vino. Parece que beber fuera de las comidas
e ingerir ms de 5 bebidas de una vez, tambin
aumentan el riesgo.
55. Hgado y alcohol

Factores genticos. Existe mayor prevalencia
de alcoholismo en nios adoptados con padres
biolgicos alcohlicos y en gemelos monocigotos. Se han encontrado asociaciones de la HPA
con algunos haplotipos del complejo mayor
de histocompatibilidad HLA y con diferentes
polimorfismos o mutaciones de los genes que
codifican algunas enzimas del metabolismo del
alcohol, como la ADH y la ALDH8,11. Tambin
se han encontrado algunos polimorfismos del
citocromo CYP2E1, de algunas citoquinas y de
genes promotores de fibrosis.
Infecciones por virus hepatotropos. En alrededor del 14% de pacientes coexisten alcoholismo
e infeccin por el VHC. Parece que ambos factores actan de forma sinrgica ya que dicha
asociacin empeora el pronstico de la hepatopata, aumenta la mortalidad, y favorece la
aparicin de CH y de HCC. Se ha propuesto que
el alcohol puede aumentar la viremia, alterar
la respuesta inmunitaria al virus y disminuir la
eficacia del tratamiento antiviral, y que el VHC
puede potenciar el estrs oxidativo causado por
el metabolismo del etanol. Se ha propuesto una
asociacin similar con el virus de la hepatitis B,
aunque esta relacin no es tan evidente13.
Exposicin a hepatotoxinas. Algunas sustancias como la vitamina A o el acetaminofeno
(paracetamol) actan de forma sinrgica con el
alcohol y aumentan el riesgo de dao heptico,
incluso a dosis teraputicas.
ma de vacuolas en el citoplasma de los hepatocitos.
Caractersticas histolgicas
La forma ms frecuente es la esteatosis macrovacuolar. Consiste en pequeas vacuolas llenas de
grasa que confluyen en grandes vacuolas, las cuales pueden desplazar el ncleo y resto de organelas celulares. En su patogenia pueden intervenir el
aumento en la sntesis heptica de cidos grasos,
el descenso en su metabolismo y un bloqueo en
su trasporte desde el hgado a la sangre en forma
de lipoprotenas, as como un aumento en la movilizacin de triglicridos desde el tejido adiposo al
hgado. En ocasiones la esteatosis adopta un patrn
microvesicular, en el que las microvacuolas no se
unen para formar las grandes vacuolas. Esta degeneracin grasa es similar a la del sndrome de Reye
o a la del embarazo y est relacionada con un fallo
en la -oxidacin de los cidos grasos. Por ltimo,
raras veces la esteatosis es mixta, macro- o microvesicular, y masiva comprometiendo al 100% de los
hepatocitos. Cuando el depsito de grasa ocupa
toda la clula, sta puede romper la membrana
celular y producir una reaccin inflamatoria granulomatosa, dando lugar a los tpicos lipogranulomas. Ocasionalmente es posible hallar, junto a la
esteatosis, depsito de colgeno alrededor de las
venas centrolobulillares (fibrosis perivenular o pericentral), en ausencia de inflamacin o de otros
signos de HA.
Lesiones hepticas producidas por el

alcohol y manifestaciones clnicas:
clasificacin anatomoclnica
El alcohol es capaz de producir un espectro de lesiones hepticas y una serie de manifestaciones
clnicas secundarias que tradicionalmente se han
agrupado en tres sndromes anatomoclnicos: EHA,
HA y CHA. En las tres entidades mencionadas, las
alteraciones histolgicas predominan en la zona 3
del lobulillo (rea centrolobulillar o perivenular)
donde existe una mayor concentracin de las enzimas que intervienen en el metabolismo heptico
del alcohol y tambin ms hipoxia5,7 (figura 3).
Esteatosis heptica alcohlica (EHA)

Es la forma ms frecuente y benigna de HPA y se
caracteriza por el depsito de triglicridos en for-
Figura 3. Lesiones histopatolgicas en la hepatopata

por alcohol; a) imagen que muestra esteatosis y focos de
infiltracin por PMN alrededor de la vena centrolobulillar; b)
esteatosis macrovacular; c) imagen que muestra fenmenos
de fibrosis perisinusoidal; d) lesiones anatomopatolgicas
compatibles con una cirrosis heptica. Obsrvense los ndulos de regeneracin, separados por septos fibrosos.
803
Seccin 6. Hgado
La EHA suele ser asintomtica y manifestarse solo
por una hepatomegalia blanda e indolora. En
ocasiones aparecen sntomas inespecficos como
nuseas o vmitos, astenia y molestia en el hipocondrio derecho. Las pruebas de laboratorio suelen ser normales, aunque no es raro encontrar un
aumento ligero en el valor de la aspartato-aminotransferasa (AST<100 U/l). Es frecuente encontrar
niveles elevados de gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), del volumen corpuscular medio de los hemates (VCM), del colesterol-HDL y del cido rico,
pero estos parmetros se relacionan con el abuso
de alcohol y no con la lesin heptica. Las pruebas
de funcin hepatocelular (albmina, bilirrubina,
protrombina) generalmente no se alteran y tampoco suelen encontrarse dficits nutricionales en
esta fase de la HPA. La ecografa abdominal es una
tcnica de imagen muy til para el diagnstico de
la EHA, ya que permite observar un hgado hiperecognico brillante, que traduce un depsito graso
moderado o intenso. No es posible diferenciar mediante la ecografa aquellos pacientes que tienen,
adems de grasa, inflamacin o fibrosis. Por otro
lado, no existen datos clnicos ni parmetros biolgicos que permitan identificar a los individuos con
EHA y mayor riesgo de progresin a CH.
Hepatitis alcohlica (HA)

En ella las lesiones morfolgicas y las manifestaciones clnicas son mucho ms graves que en la
EHA. Aunque es difcil conocer su prevalencia real
sin efectuar una biopsia heptica, se calcula que
aparece en alrededor del 20% de los alcohlicos
(10-35%), generalmente tras periodos de consumo
excesivo14,15.
estadios iniciales, la fibrosis heptica de la HA se

localiza en el espacio de Disse (colagenizacin o
capilarizacin sinusoidal) y envuelve de forma caracterstica a los hepatocitos (fibrosis pericelular).
Adems, es frecuente, aunque no necesario, encontrar esteatosis, proliferacin de conductos biliares, megamitocondrias, cuerpos acidfilos, y cuerpos (o hialina) de Mallory (agregados perinucleares
de material proteinceo y eosinfilo, consecuencia
de una alteracin de la va ubiquitina-proteasomas)
(figura 4). Adems de en la HPA, es posible observar tambin hialina de Mallory en la enfermedad
de Wilson, colestasis crnicas, diabetes, hepatopata grasa no alcohlica, enfermedad de WeberChristian y tras la toma de maleato de perhexelina.
La HA puede ser asintomtica, o cursar con una clnica inespecfica: nuseas, vmitos, anorexia, debilidad muscular, prdida de peso y diarrea. La forma
ms caracterstica es la asociacin de ictericia, dolor abdominal, hepatomegalia, fiebre y leucocitosis.
La ictericia aparece en el 25% de las HA, asociada a
un aumento de la bilirrubina (BR) y a veces a un
deterioro de la funcin heptica. El dolor suele localizarse en epigastrio o en el hipocondrio derecho,
simulando en ocasiones un clico biliar. La hepatomegalia se detecta en el 75% de las HA y suele ser
sensible a la palpacin. La temperatura puede aumentar hasta 38,5-40 C y se relaciona con el grado
de inflamacin heptica aunque cuando se asocia
a leucocitosis, resulta obligado descartar una complicacin infecciosa e implica mayor gravedad. En
ocasiones es posible escuchar un soplo sistlico
El diagnstico histolgico de la HA exige la coexistencia de degeneracin y necrosis celular, infiltrado
inflamatorio de leucocitos (predominio polimorfonuclear) alrededor de las zonas de necrosis y fibrosis pericelular. Como ya se ha mencionado, estos
hallazgos son ms frecuentes alrededor de la zona
centrolobulillar. En la denominada degeneracin
hidrpica los hepatocitos aparecen hinchados o
balonizados y con el citoplasma claro. Se acepta
que es debido a una alteracin de la bomba Na-K
de la membrana celular que impide que se elimine
el agua, o a una disfuncin del sistema de microtbulos que no permite que se secreten las protenas.
La consecuencia es la necrosis y muerte celular. En
804
Figura 4. Cuerpos de Mallory o hialina alcohlica. Aparecen

en forma de agregados irregulares, intracitoplsmicos,
perinucleares y de color rojo violceo. Est compuesta por
citoqueratina y otras protenas.
55. Hgado y alcohol

sobre la superficie del hgado, consecuencia de un
aumento del flujo en la arteria heptica. Un 5-10%
de casos son graves y se aaden manifestaciones
de insuficiencia heptica como encefalopata heptica, insuficiencia renal, coagulopata o ascitis.
En la exploracin fsica es frecuente encontrar
signos de malnutricin, ictericia cutneo-mucosa
y estigmas de alcoholismo como eritema palmar,
telangiectasias y araas vasculares, hipertrofia parotdea, atrofia de eminencias tenar e hipotenar, y
contracturas de Dupuytren (figura 5). Tambin puede observarse atrofia testicular e hipogonadismo,
insuficiencia cardiaca por miocardiopata dilatada,
neuropata perifrica, atrofia muscular y demencia. En las pruebas de laboratorio es tpico encontrar valores elevados de AST, con frecuencia inferior
a 300-400 U/l, y un cociente con la alanino-aminotransferasa (ALT) AST/ALT >1-2. La fosfatasa alcalina
puede estar aumentada y la BR suele ser superior
a 2 mg/dl y con frecuencia por encima de 10 mg/
dl. La GGT, el VCM y otros marcadores de alcoholismo tambin aparecen elevados. Es frecuente encontrar cierto grado de anemia y trombopenia por
toxicidad del propio alcohol o por el desarrollo de
hipertensin portal. La hipoalbuminemia y el descenso del tiempo de protrombina o alargamiento
del INR son signos de insuficiencia heptica y comportan mayor gravedad del episodio de HA. La ecografa abdominal no es capaz de detectar fibrosis
incipiente ni la inflamacin caracterstica de la HA.
Se ha descrito el signo ecogrfico de los canales
paralelos, que traduce el aumento del dimetro de
la arteria heptica tpico de la HA. observndose en
estos casos paralela a la vena porta16.
Cirrosis heptica alcohlica (CHA)

Constituye el estadio evolutivo final de la HPA. Generalmente la HA es la lesin precursora, pero se
han documentado casos en los que la CHA apareci
tras una EHA con fibrosis perivenular central, una
fibrosis heptica o una hepatitis crnica activa alcohlica.
La arquitectura normal del lobulillo es sustituida
por puentes de fibrosis que rodean a ndulos de regeneracin hepatocitaria, de forma similar a lo que
sucede en las CH de otras etiologas. La CHA suele
reconocerse porque estos ndulos son menores de
3 mm (cirrosis micronodular o de Laennec), aunque
cuando coexisten otras agresiones, como la infeccin por el VHC, o se suprime el alcohol durante va-
Figura 5. a) telangiectasias faciales; b) contractura palmar de

Dupuytren; c) eritrosis palmar; d) ascitis a tensin).
rios aos, puede transformarse en macronodular o

en mixta. La CHA puede asociarse a lesiones de HA,
que suelen ser ms intensas en la periferia de los
ndulos de regeneracin. En estos casos, es posible
ver infiltracin grasa, hialina de Mallory, necrosis
hialina esclerosante u otras lesiones tpicas de la
HPA, rasgos que permiten diferenciarla de otras CH
no alcohlicas.
La CHA puede ser asintomtica y diagnosticarse en
la autopsia o de forma accidental, o bien manifestarse con sntomas inespecficos (nuseas, astenia,
molestias abdominales, etc.) o por cualquiera de
sus descompensaciones (ascitis, encefalopata heptica, hemorragia por varices). Una descripcin
ms exhaustiva de los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a la hipertensin portal y sus
complicaciones puede consultarse en el captulo
60. Aunque la exploracin fsica puede ser normal,
habitualmente son evidentes algunos signos caractersticos como eritema palmar, araas vasculares,
ginecomastia, falta de vello, ictericia o malnutricin (figura 5). Algunos signos ms especficos de
etiologa alcohlica incluyen la hipertrofia parotdea, retraccin palmar e hipogonadismo. Puede
palparse un hgado de borde nodular y presentar
circulacin colateral abdominal, semiologa de ascitis y esplenomegalia. Las pruebas de laboratorio
pueden ser normales cuando la CH est compensada o el paciente cumple la abstinencia. La BR, albmina, protrombina, INR y factores de coagulacin
son tiles para conocer el grado de deterioro de la
funcin heptica. La hipergammaglobulinemia es
805
Seccin 6. Hgado
comn con otras causas de CH, pero el aumento de
la inmunoglobulina A es especfico de la CHA. No
existen datos diagnsticos de CHA en la ecografa
abdominal, ya que el cambio en el tamao del hgado, la heteroecogenicidad de su parnquima o la
presencia de ascitis son hallazgos comunes a la CH
de cualquier etiologa1,4 .
Otras formas de hepatopata alcohlica

Colestasis alcohlica
Se ha descrito la colestasis simple atribuible al
efecto txico del alcohol sobre la secrecin biliar.
Pero lo ms habitual es una colestasis grave asociada a esteatosis masiva, esteatosis microvesicular
o lesiones de HA severas. Esta colestasis es de instauracin brusca, simulando una obstruccin de la
va biliar, y suele cursar con insuficiencia heptica
grave. Debe sospecharse en aquellos alcohlicos
crnicos que han aumentado la cantidad de alcohol
ingerido y descuidado su nutricin y que presentan
un aumento de la BR y de los niveles plasmticos de
fosfatasa alcalina.
Sndrome de Zieve
Es un tipo de HA en el que las lesiones histolgicas
tpicas de HA se asocian a esteatosis masiva, anemia hemoltica e hiperlipidemia17.
Hepatitis crnica alcohlica

En algunos alcohlicos aparecen lesiones idnticas
a las hepatitis virales, pero que se recuperan con la
abstinencia. No se asocia a manifestaciones clnicas
tpicas y en la analtica destacan los marcadores de
alcoholismo.
Fibrosis heptica
Es una entidad infrecuente en la que existe un
aumento del colgeno heptico sin esteatosis ni
lesiones de HA. Puede existir una hepatomegalia y
trastornos generales inespecficos, junto a un aumento discreto de las transaminasas. En ocasiones
se detectan signos de hipertensin portal como esplenomegalia y ascitis. Su diagnstico es un indicador morfolgico de progresin a cirrosis.
TABLA 1. Requisitos para el diagnstico de hepatopata

alcohlica
Deteccin de alcoholismo.
Interrogatorio: clculo de cantidad de alcohol
ingerido y cuestionarios especficos de alcoholismo.
Marcadores biolgicos: VCM > 95-100 fl; GGT >
2,5N.
Diagnstico de enfermedad heptica alcohlica.

Exploracin fsica: estigmas de hepatopata,
hepatomegalia, ictericia, ascitis, encefalopata
Laboratorio: AST, AST/ALT >1-2, BR, albmina, t protrombina, dislipemia, cido
rico, anemia y trombopenia.
Pruebas de imagen: ecografa abdominal.
Biopsia heptica: percutnea/transyugular en
pacientes con coagulopata.
Mtodos de diagnstico no invasivos: citoqueratina 18 en plasma, test de Forns, frmula Apri,
FibroScan (elastografa transitoria).
Descartar otras causas de hepatopata

Enfermedad heptica grasa no alcohlica.
Hemocromatosis gentica.
racin, y tambin con la induccin enzimtica del

citocromo CYP2E, el cual podra favorecer la formacin de carcinognicos contenidos en el tabaco,
nitrosaminas, etc.
Diagnstico de la hepatopata alcohlica

Para poder establecer el diagnstico de HPA es necesario confirmar el consumo excesivo de alcohol,
documentar la existencia de enfermedad heptica
relacionada con este txico y descartar otras causas
de enfermedad heptica (tabla 1).
Confirmacin del alcoholismo
Hepatocarcinoma
Se basa en la sospecha clnica y el interrogatorio al

paciente sobre el patrn, tipo y cantidad de alcohol
que consume. Adems, el mdico debe ayudarse
de la informacin obtenida de familiares y/o personas que convivan con el individuo, de cuestionarios
especficos y de algunos marcadores biolgicos de
alcoholismo16,18.
Aparece en el 5-15% de pacientes con CHA. Su mecanismo patognico no se conoce, aunque se ha

relacionado con la coinfeccin viral, con los fenmenos de inflamacin crnica, necrosis y regene-
Clculo de la cantidad de alcohol ingerido. Debe

tomarse nota del tipo y nmero de bebidas alcohlicas diarias o semanales para calcular los gramos de alcohol y el riesgo de toxicidad (tabla 2).
806
55. Hgado y alcohol

TABLA 2. Clculo del consumo de alcohol y contenido de algunas bebidas alcohlicas
Gramos de alcohol/ da = C x G x 0,8/100
C: ml de bebida; G: graduacin; 0,8: densidad del alcohol
Bebida

Lata de cerveza
Vaso de vino/cava
Licores
Volumen
(ml)
330
100
44
Grados
Gramos Cantidad/da de riesgo*
()
(g) Varones/mujeres*
6
13
3-6/1,5-3 latas
12
11
4-8/2-4 vasos
40
13
3-6/1,5-3 copas
* 20 g/da en las mujeres y 40 g/da en los hombres, durante 5 a 10 aos.
Cuestionarios sobre el consumo de alcohol.

Consisten en una serie de preguntas destinadas a obtener informacin sobre la cantidad
y la frecuencia con la que el paciente bebe
alcohol, as como sobre las consecuencias sociales o psicolgicas de dicho consumo. Cada
respuesta recibe una puntuacin y el resultado
global determina si el test es positivo para alcoholismo. Entre los cuestionarios ms utilizados se encuentran el CAGE, el MAST (Michigan
Alcoholism Screening Test) y el AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test). Dichos cuestionarios han demostrado una alta sensibilidad
(85-98%) y especificidad (76-89%). Sin embargo,
en muchas ocasiones se debe ser escptico con
las respuestas y tener en cuenta que el enfermo
tiende a minimizar la cantidad de alcohol que
bebe, y que el consumo en las mujeres frecuentemente es oculto18.
Marcadores biolgicos de alcoholismo. Algunos tienen alta sensibilidad, pero la mayora
son poco especficos para detectar el abuso de
alcohol y pueden alterarse tambin en otros
procesos. Entre ellos se encuentran la GGT, el
VCM de los hemates y la transferrina deficiente
en carbohidratos (CDT). La combinacin de una
GGT superior a 2,5 veces su valor normal con un
VCM por encima de 95-100 fl, o la tendencia a
la normalizacin en sus valores durante la abstinencia alcohlica, mejoran la sensibilidad de
estos marcadores. Aunque inicialmente hubo
gran entusiasmo con el valor de la CDT en el
diagnstico del alcoholismo, su baja sensibilidad y especificidad han limitado su uso.
Diagnstico de enfermedad heptica

alcohlica
No se conoce con exactitud la cantidad de alcohol
que se requiere para situar a un individuo en riesgo de desarrollar una hepatopata, aunque en los
ltimos aos la mayora de autores la fijan en una
cantidad igual o superior a 20 g/da en las mujeres
y a 40 g/da en los hombres, durante 5 a 10 aos.
En el caso de la HA, lo habitual es que se trate de un
bebedor crnico de ms de 100 g/da de alcohol y
durante ms de 1 o 2 dcadas. No es infrecuente la
abstinencia varias semanas antes de la hospitalizacin por una HA, aunque cuando el cuadro aparece
despus de 3 meses de abstinencia debera sospecharse una CHA o bien otras causas de enfermedad
heptica19.
Exploracin fsica
Puede ser normal o mostrar signos de HPA (hipertrofia parotdea, eritrosis palmar, contractura
de Dupuytren, signos de feminizacin) y/o de CH
(encefalopata heptica, circulacin colateral en la
pared abdominal, ascitis, edemas, araas vasculares). Puede palparse una hepatomegalia y en la HA
escucharse un soplo en el hipocondrio derecho. El
clnico debe ser cauto a la hora de interpretar estos
signos ya que, en general, tienen poca sensibilidad
y especificidad.
Pueden ser normales en la EHA e incluso en la CHA
compensada, pero es caracterstico de la HPA el aumento de la AST y del cociente AST/ALT. Valores de
AST superiores a 500 U/l o de ALT superiores a 200
U/l son excepcionales en la HA y se han descrito en
807
Seccin 6. Hgado
Figura 6. Durante aos, la laparoscopia permiti obtener una visin macroscpica del hgado y la toma de biopsias dirigidas,
un procedimiento de indudable menor riesgo que las biopsias percutneas realizadas a ciegas. El advenimiento de la ecografa
proporcion la oportunidad de realizar biopsias percutneas con control ecogrfico y la tcnica fue desplazando de un modo
progresivo a la laparoscopia. La figura muestra una visin de los diferentes estadios de la enfermedad heptica por alcohol
obtenida por laparoscopia.
a) Laparoscopia. Hgado graso. La superficie del hgado es lisa y a travs de su cpsula se reconoce el parnquima heptico y el
dibujo de los lobulillos en los que destaca el color amarillento originado por el depsito de grasa. b) Hepatitis alcohlica. La superficie del hgado es algo irregular en relacin con la presencia de fibrosis. En la cpsula se pueden apreciar numerosos capilares
y arteriolas que reflejan la actividad inflamatoria. En las zonas donde la cpsula no est engrosada, se puede reconocer que el
parnquima heptico presenta un moteado rojizo. En ocasiones, el parnquima tiene una coloracin amarillenta como consecuencia del depsito de grasa. c) Laparoscopia. Cirrosis heptica micronodular. La superficie est deformada por la presencia de
una granulacin fina y homognea producida por los pequeos ndulos de regeneracin. Es llamativa la coloracin amarillenta
caracterstica del depsito de grasa. En la cpsula hay un aumento de los capilares y arteriolas que se relaciona con la presencia
de actividad inflamatoria. d) Laparoscopia. Cirrosis heptica macromicronodular de etiologa alcohlica. El hgado presentta una
superficie irregular deformada por ndulos de tamao heterogneo, pequeos y medianos, separados por depresiones cicatriciales. En la cpsula se identifican multitud de quistes linfticos de color blanquecino.
Cortesa del Dr. Sols Herruzo. Hospital 12 de Octubre de Madrid.
la esteatosis aguda masiva, pero obligan a descartar otras etiologas como sobredosis concomitante
de paracetamol. Es frecuente encontrar alteraciones hematolgicas (anemia, trombopenia, leucocitosis/leucopenia), metablicas (hiperuricemia,
hipertrigliceridemia y aumento de HDL-colesterol)
y de los parmetros nutricionales. En la hepatopata avanzada se alteran los parmetros de funcin
heptica (BR, protrombina, INR, albmina).
Pruebas de imagen
Tanto la ecografa abdominal como la tomografa
computarizada y la resonancia magntica son capaces de detectar que existe enfermedad heptica,
aunque no discriminan si existe inflamacin o fibrosis ni sirven para establecer la etiologa. Con una
808
simple ecografa abdominal es posible diagnosticar

un hgado graso, una CH, o un HCC. Adems, permite descartar otras causas de alteracin de las pruebas hepticas como patologa obstructiva biliar o
procesos neoplsicos que infiltren el parnquima
heptico.
Biopsia heptica
Aunque no es imprescindible para el manejo de
esta enfermedad, la biopsia heptica es til para
establecer el diagnstico definitivo, conocer la gravedad de las lesiones y orientar sobre el pronstico
de la enfermedad. Hoy en da sigue siendo el gold
standard para clasificar a los enfermos, valorar el
estadio de fibrosis y detectar lesiones hepticas
de otra etiologa. La figura 6 muestra el aspecto
55. Hgado y alcohol

macroscpico de las diferentes formas anatomoclnicas de la enfermedad heptica por alcohol,
obtenido por visin laparoscpica. Hoy en da, el
procedimiento se realiza habitualmente mediante
una puncin percutnea dirigida por ecografa. De
acuerdo con las guas americanas, la biopsia heptica est indicada en aquellos pacientes con un diagnstico clnico de HA grave en quienes se valora la
posibilidad de tratamiento farmacolgico (ver ms
adelante), o en aquellos con un diagnstico dudoso14,18.
de Budd-Chiari puede ser difcil y hacer necesaria la

realizacin de una biopsia heptica4.
Otros mtodos diagnsticos
La abstinencia alcohlica es el principal indicador

del pronstico de la enfermedad. En la EHA el hgado puede llegar a normalizarse en menos de 6
semanas. En la HA el pronstico es muy variable,
aunque la abstinencia suele provocar una curacin
de las lesiones. En las mujeres, no obstante, el riesgo de evolucin a CH puede mantenerse a pesar de
la supresin del hbito enlico. En el caso de la CHA
compensada, la supervivencia a los 5 aos vara del
90% en el grupo de abstemios menos del 70% en el
de bebedores activos. En el caso de la CHA descompensada, la supervivencia aumenta en un 30% en el
grupo de abstemios.
Recientemente se ha comunicado la utilidad de la

citoqueratina 18 en el diagnstico de la HA y como
predictor de fibrosis heptica. Es un biomarcador
plasmtico de muerte celular y es probable que en
el futuro sirva tambin para valorar la respuesta al
tratamiento con corticoides de los pacientes con
HA grave20.
En los ltimos aos tambin se han desarrollado
algoritmos matemticos (APRI, Forns)21 y se ha
difundido el uso de la elastografa transitoria (FibroScan) para predecir el estadio de fibrosis. Estos
mtodos no invasivos han demostrado su utilidad
en la hepatitis crnica C, pero su valor en la HPA
est an por determinar21,22.
Descartar otras causas hepatopata:

diagnstico diferencial
Entre las enfermedades del hgado que pueden
presentar caractersticas clnicas y/o histolgicas
parecidas a las de la HPA se encuentran la enfermedad del hgado graso no alcohlica y la hemocromatosis hereditaria. El diagnstico diferencial con
la primera es especialmente difcil, ya que las lesiones histolgicas son indistinguibles y en ocasiones
no es fcil asegurar que el paciente no consume
alcohol en exceso. La asociacin de un sndrome
metablico (obesidad, diabetes mellitus tipo 2,
hipertensin arterial, dislipemia) o la toma de algunos frmacos (amiodarona, tamoxifeno) apoyan
el diagnstico de enfermedad del hgado graso no
alcohlico (captulo 56). Tambin puede resultar
difcil distinguir la hiperferritinemia y la siderosis
heptica que aparecen con frecuencia en la HPA de
las que se producen en la hemocromatosis hereditaria. La determinacin de las mutaciones de esta
enfermedad de transmisin gentica y el ndice heptico de hierro permiten diferenciarlas (captulo
57). La distincin de la HA grave con un sndrome
Pronstico
El pronstico de la HPA es muy variable pues depende de diversos factores, siendo los ms importantes la persistencia o no del alcoholismo, la severidad de la lesin heptica y la intensidad de las
manifestaciones clnicas.
Supresin del consumo de alcohol
Tipo de lesin heptica

La venopata alcohlica (fibrosis perivenular central), colagenizacin sinusoidal, inflamacin, necrosis focal o colestasis son indicadores de progresin,
mxime si el paciente contina con el hbito alcohlico o est infectado por el VHC. Por el contrario,
las megamitocondrias parecen ser indicadores de
buen pronstico.
Marcadores clnicos y de laboratorio:

ndices pronsticos
Los enfermos con mayor riesgo de progresin de
la HPA y menor supervivencia son aquellos con encefalopata heptica, ascitis, ictericia, o infeccin
bacteriana aadida. Los pacientes con hiperbilirrubinemia intensa (superior a 12 mg/dl), tiempo de
protrombina alargado, insuficiencia renal o hipoalbuminemia tambin tienen mal pronstico. Para
facilitar la toma de decisiones teraputicas, se han
desarrollado ndices pronsticos que permiten calcular de forma objetiva la gravedad del episodio de
HA y ayudar a identificar a los enfermos con peor
pronstico y con necesidad de tratamiento especfico (tabla 3). Los ms utilizados son el ndice de
Maddrey (IM), el sistema MELD (Mayo End-Stage
Liver Disease), la escala de Glasgow y el tradicional
809
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Clculo de los ndices pronsticos de la hepatitis aguda
ndice o funcin discriminativa de Maddrey
4,6 x tiempo de protrombina (segundos) + bilirrubina total (mg/dl)
ndice o funcin discriminativa de Maddrey modificada

4,6 x [tiempo de protrombina - tiempo protrombina control (segundos) ] + bilirrubina total (mg/dl)
MELD
3,8 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,2 x loge (INR) + 9,6 x loge (creatinina mg/dl)
ndice de Glasgow
PUNTUACIN
Leucocitos (10 /l)

9
Urea (mmol/l)
<50
Edad
>50
<15
>15
<5
>5
Protrombina (ratio)
<1,5
1,5-2
>1,5
Bilirrubina (mol/l)
<125
125-250
>250
ndice ABIC
(edad x 0,1) + (bilirrubina x 0,08) + (creatinina x 0,3) + (INR x 0,8)
Child-Turcotte-Pugh. Un IM superior o igual a 32 se

corresponde con una HA grave y una mortalidad
del 30-50% durante el primer mes del episodio; por
el contrario, un IM inferior a 32 se asocia con una
HA leve-moderada y una mortalidad del 17% en
los primeros 30 das. Diferentes autores han encontrado que una puntuacin MELD superior a 18-20
presenta una sensibilidad y especificidad similar a
la del IM para seleccionar a los pacientes con peor
pronstico. Adems, el cambio en 2 o ms puntos
de cualquiera de estos dos ndices durante la primera semana de hospitalizacin predice un cambio
en la mortalidad del episodio18,23.
Otros marcadores
La existencia de hipertensin portal o cofactores
como hepatitis crnica viral, obesidad, malnutricin o sobrecarga de hierro ensombrecen el pronstico de la HPA.
La HA es considerada una lesin precirrtica, especialmente tras episodios repetidos de necroinflamacin, cuando persiste el consumo de alcohol,
y cuando se trata del sexo femenino. El pronstico
de la HA es muy variable: a corto plazo depende
de la gravedad del episodio (mortalidad a los 30
810
das del 20% en las formas leves y del 30-60% en

las graves). A largo plazo, el factor pronstico ms
importante es la abstinencia alcohlica. Si la lesin
inicial es leve, solo el 30% desarrollan CH en un
periodo aproximado de 10 aos; pero si es grave,
el 70% acaban siendo cirrticos. La mortalidad se
relaciona con el grado de insuficiencia heptica y
con complicaciones como infecciones, delrium trmens o sndrome hepatorrenal.
El pronstico de la CHA depende del grado funcional, del sexo y de la presencia de varices esofgicas.
Observaciones clnicas han asociado los valores de
colesterol bajos (por debajo de 100 mg/dl) y el descenso progresivo de la GGT (GGT inferior a 100 o
ratio BR/GGT mayor que 1) con mayor mortalidad
al ao y peor pronstico de la CHA. En general, el
desarrollo de una CHA significa un acortamiento
en la supervivencia. Las causas ms frecuentes de
muerte son la insuficiencia heptica, la hemorragia
digestiva y el HCC. No se deben olvidar las causas
extrahepticas de muerte relacionadas con el alcohol como suicidios, accidentes o tumores diferentes al HCC. Los pacientes con CHA compensada y
buena funcin heptica tienen una supervivencia
del 50-60% a los 5 aos y del 30-40% a los 10 aos.
Por el contrario, cuando la CHA est descompensa-
55. Hgado y alcohol

da, solo viven el 15-20% a los 5 aos y el 10% si ha
aparecido ascitis24.
Tratamiento
El pilar bsico del tratamiento de la HPA es la abstinencia alcohlica. A ello deben aadirse unas medidas generales y otras especficas como los suplementos nutricionales y los corticoides en el caso de
la HA grave. El IM y la puntuacin MELD son los ndices pronsticos ms utilizados para decidir el inicio del tratamiento farmacolgico en el primer da
de hospitalizacin del paciente con una HA grave. El
manejo de la CHA y de sus posibles complicaciones,
como la ascitis, la EH o el sangrado por varices esofgicas, no difiere del indicado para la CH de otra
etiologa, incluyendo el TH (captulos 61-63).
Abstinencia alcohlica
Debe ser la primera medida teraputica en todos
los casos. Los largos periodos de abstinencia consiguen mejorar la evolucin del dao heptico, disminuir la presin portal, evitar la progresin a CH y
aumentar la supervivencia en cualquiera de los estadios de la HPA. Esta mejora ocurre en la mayora
de los casos tras tres meses de abstinencia, aunque
es menos significativa entre las mujeres.
La dependencia alcohlica es difcil de tratar y con
frecuencia es necesario un abordaje multidisciplinar que incluya medidas psicolgicas y farmacolgicas que ayuden a abandonar este hbito y a
evitar la recada. La determinacin en sangre de
la CDT, cuyo valor se normaliza tras 2 semanas sin
consumir alcohol, puede ser til para confirmar la
abstinencia. Entre los medicamentos tiles para
conseguir la abstinencia se encuentran los frmacos aversivos como el disulfiram o la cianamida, los
anticraving que disminuyen el deseo compulsivo
de alcohol y las recadas como el acamprosato (acetylhomotaurina) o el baclofn, y los antagonistas de
los opiceos como la naltrexona.
El clnico no debe olvidar que el paciente alcohlico
activo o que ha ingerido grandes dosis de alcohol
las ltimas semanas, puede desarrollar un sndrome de abstinencia durante las primeras 8-12 horas
de hospitalizacin. La gravedad del mismo parece
dosis dependiente, alcanzando una mortalidad del
15% en el caso del delrium trmens. Para prevenirlo, debe administrarse tiamina (100 mg/da) y cido
flico (1 mg/da), adems de una benzodiacepina
(diazepam, oxazepam, lorazepam) o el clometiazol.
Puede aadirse un b-bloqueante (propranolol, 10
mg/6-8 horas, o atenolol, 50 mg/12 horas) cuando

los sntomas neurovegetativos sean muy acentuados. En el caso de que la clnica sea muy grave, el
paciente debe ser tratado en una unidad de cuidados intensivos23,25.
Nutricin
La malnutricin proteico-calrica, las deficiencias
en vitaminas (A, D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato) y minerales, como el zinc, son frecuentes
en el alcoholismo y ensombrecen el pronstico de
la HPA. Diferentes estudios sugieren que los suplementos nutricionales orales, enterales o parenterales, segn la situacin y gravedad del enfermo,
mejoran la funcin heptica y la supervivencia
del paciente con HPA, tanto en fase de HA como
de CHA. La nutricin enteral total consiste en la
administracin de 2.000 kcal/da en infusin continua a travs de una sonda nasogstrica especial
y mediante una bomba peristltica. Siempre que
el paciente pueda tolerar la va oral, los nutricionistas recomiendan una dieta de 1,2-1,5 g de
protenas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/da en forma
de comidas frecuentes, con un desayuno completo
y una toma a la hora de acostarse.
Frmacos
Los corticoides y la pentoxifilina son los nicos frmacos que recomiendan las guas clnicas para el
tratamiento farmacolgico de la HA grave (figura 7).
Corticoides
El mecanismo por el que pueden ser beneficiosos
en la HA es mltiple: accin inmunomoduladora y
antifibrognica, efecto anabolizante, inhibicin de
la formacin de aductos de AcH y bloqueo de la
expresin de molculas de adhesin intercelular.
Se han publicado al menos 13 ensayos clnicos controlados, con resultados contradictorios, y 3 metaanlisis de dichos estudios, que no han podido
demostrar una mejora de la supervivencia de los
pacientes tratados con corticoides. Sin embargo,
en un metaanlisis reciente se ha identificado a un
subgrupo de pacientes con encefalopata heptica
y/o un IM igual o superior a 32 en quienes los corticoides mejoran la supervivencia a los 28 das: del
65% en el grupo placebo al 87% en el grupo con
corticoides. Este beneficio en la supervivencia se
mantena al ao y era ya significativo en los primeros 7 das de tratamiento. Aunque el corticoide
(prednisona o prednisolona), la dosis administrada
y la duracin del tratamiento varan en los distintos
811
Seccin 6. Hgado
HA LEVE
I. Maddrey <32 y de BR la 1semana,
o MELD <18 y de MELD >2 puntos 1semana
*HA GRAVE
I. Maddrey 32, presencia de encefalopata
heptica, o MELD 18
Nutricin
Tratamiento de complicaciones
Nutricin
Tratamiento de complicaciones
*Corticoides
Con contraindicaciones (hemorragia

digestiva, pancreatitis, fallo renal,
infeccin activa) y/o disfuncin renal
PENTOXIFILINA 1.200 mg/da/ 2-3 meses

(al menos hasta que bilirrubina < 5 mg/dl)
Sin contraindicaciones
PREDNISOLONA 40 mg/da/28 das

Descenso a 20 mg/d y 10 mg/d en 2-4
semanas, hasta suspender
Suspender a los 7 das si no bilirrubina
*Considerar biopsia heptica si el diagnstico no es seguro

* Mantener hospitalizacin 4 semanas y hasta que la bilirrubina sea <10 mg/dl
Figura 7. Esquema del tratamiento recomendado para la hepatitis aguda alcohlica.

Adaptado de OShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the American Association for
the Study of Liver Disease and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alcoholic Liver
Disease. Hepatology 2010;51: 307-28.
estudios, la evidencia sugiere utilizar 40 mg/da de

prednisolona durante 4 semanas, e ir disminuyendo la dosis de forma progresiva en 2-4 semanas (20
mg/da y 10 mg/da cada semana). No se recomienda el uso de corticoides en pacientes que presenten
simultneamente una pancreatitis, una hemorragia
digestiva, fallo renal o una infeccin activa (incluida
la peritonitis bacteriana espontnea). Tambin se
ha sugerido evitar los corticoides en los enfermos
con un IM superior a 54, por haberse hallado en
ellos mayor riesgo de complicaciones y mortalidad,
aunque este lmite debe ser confirmado. Recientemente se ha propuesto suspender los corticoides
en aquellos pacientes con HA grave en quienes la
cifra de BR no descienda al menos un 25% durante la primera semana, por falta de eficacia y por el
riesgo de infecciones graves. La principal causa de
muerte en los enfermos que reciben corticoides
son las infecciones bacterianas, por lo que se recomienda mantener la hospitalizacin durante las
812
4 semanas de tratamiento. La evidencia tambin

recomienda mantener al enfermo ingresado hasta
que tenga valores de BR inferiores a 10 mg/dl18,23,24.
Anticitoquinas
Se han estudiado varios agentes que inhiben los
efectos del TNF- como la pentoxifilina, el infliximab o el etanercept. La pentoxifilina administrada
por va oral, inhibe la transcripcin del TNF-. Es un
frmaco barato, con pocos efectos adversos, que
mejora la supervivencia a corto plazo y previene
el sndrome hepatorrenal en los pacientes con una
HA grave. Aunque su utilidad debe ser confirmada
en series ms amplias que las publicadas hasta el
momento, actualmente se recomienda en aquellos
pacientes con HA grave que presenten alguna contraindicacin para el uso de corticoides y/o cuando exista disfuncin renal asociada al episodio de
HA. La dosis recomendada es de 400 mg/8 h, du-
55. Hgado y alcohol

rante 2-3 meses, o al menos hasta que los niveles
de BR sean inferiores a 5 mg/dl. El infliximab es un
anticuerpo quimrico monoclonal del TNF- y el
etanercept una protena que bloquea el receptor
soluble de esta citoquina. Ninguno de ellos ha demostrado disminuir la mortalidad de la HA grave en
ensayos clnicos controlados. Adems, su uso se ha
asociado con efectos adversos graves y un aumento en la mortalidad, fundamentalmente relacionada con infecciones bacterianas. Estos efectos y la
importancia que tiene el TNF- en la regeneracin
heptica, hacen desaconsejable su uso en la HA. Se
han evaluado tambin tratamientos combinados
(corticoides y pentoxifilina, corticoides con nutricin enteral, etc.), pero se necesitan ms estudios
para tener informacin concluyente15,18.
Otros tratamientos
Se han ensayado antioxidantes (vitamina E, silimarina), antifibrticos (colchicina), antitiroideos (propiltiouracilo), promotores de la regeneracin heptica
(insulina, glucagn), calcioantagonistas (amilodipino), anabolizantes (oxandrolona, testosterona) y
lecitina poliinsaturada, pero sin resultados convincentes. El sistema de soporte extracorpreo
MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System)
ha dado resultados iniciales satisfactorios en series
cortas de HA grave con mejora de la encefalopata
heptica, BR, disfuncin renal y supervivencia a los
30 das. Se necesitan series ms amplias que confirmen estos resultados.
Tambin se han publicado ensayos clnicos para el
tratamiento de la CHA con propiltiouracilo, SAMe
(S-adenosil-L-metionina), silimarina y colchicina,
con resultados contradictorios. Segn una revisin
reciente del grupo Cochrane, ninguno de ellos disminuye la mortalidad global ni la relacionada con la
HPA, y tampoco mejoran las pruebas hepticas de
laboratorio o las lesiones histolgicas13,14.
Trasplante heptico
Los criterios de TH en la CHA son los mismos que
los aceptados para las CH de otras etiologas (ChildPugh B y C, puntuacin MELD igual o superior a 12),
aunque con tres requisitos particulares: a) un periodo mnimo de 6 meses de abstinencia previa; b)
una evaluacin psiquitrica que establezca el grado
de dependencia alcohlica, confirme la abstinencia
y el compromiso de mantenerla, y descarte otros
problemas psiquitricos asociados; c) descartar la
posible afectacin de otros rganos por el alcohol
como el corazn, el sistema nervioso central y peri-
frico, el pncreas y los riones. La supervivencia a

medio-corto plazo y la mejora en la calidad de vida
es similar a la conseguida en otras causas de CH.
A largo plazo la supervivencia suele reducirse por
un aumento de los accidentes cerebrovasculares
y cardiovasculares y de los tumores de orofaringe
y esfago. La recidiva del alcoholismo no se asocia necesariamente a una recidiva de la CHA y, en
general, la enfermedad es ms leve y lentamente
progresiva, salvo cuando el paciente est infectado
por el VHC.
Actualmente la HA grave no se considera una indicacin de TH. La imposibilidad de reconocer a
aquellos enfermos que pueden recuperarse con
abstinencia y tratamiento mdico, sin llegar a precisar un TH, y la necesidad de un TH semiurgente, son
argumentos en contra. Sin embargo, la posibilidad
de reconocer a aquellos enfermos con una HA grave que tienen peor pronstico mediante los ndices
pronsticos, su elevada mortalidad a corto plazo y
los buenos resultados obtenidos en los pocos casos
de pacientes con HA trasplantados, ponen en duda
esta contraindicacin, sobre todo si se cuenta con
un informe psiquitrico favorable. En los enfermos
con HCC, los criterios de TH son los mismos que en
las CH de otras etiologas26.
Bibliografa
1. Willner IR, Reuben A. Alcohol and the liver.
Curr Opin Gastroenterol 2005;21:323-30.
2. Ivano Scandurra R, Garca-Alts A, Nebot M.
Impacto social del consumo abusivo de alcohol
en el estado espaol. Consumo, coste y polticas. Rev Esp Salud Pblica 2011;85:141-7.
3. Ramaiah SK, Rivera C, Arteel GE. Early phase alcoholic liver disease: An update on animal models, pathology and pathogenesis. Int J Toxicol
2004;23:217-31.
4. Carithers R, McClain C. Hepatopata alcohlica.
En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ y Sleisenger RH, editores. Enfermedades gastrointestinales y hepticas. Volumen 2. 8. edicin.
Panamericana, Buenos Aires, 2008:1771-89.
5. Sols Herruzo JA, Muoz Yage MT. Hepatopata alcohlica. En: Perezagua C, Collado L,
Alvarez-Sala JL, Barrientos A, Bascones A, Bermejo F, Carreo L, Jara A, Moya V, De Portugal
J, Reieto J, Sols JA, Villegas A, eds. Tratado de
Medicina Interna. Tomo I. Editorial Ariel, S.A.
Barcelona, 2005:643-57.
6. Prez-Carreras M. Hepatopata alcohlica. Patogenia. GH Continuada 2007;6:1-7.
813
Seccin 6. Hgado
7. Lieber CS. Alcoholic fatty liver: its pathogenesis
and mechanism of progression to inflammation and fibrosis. Alcohol 2004;34:9-19.
8. Zintzaras E, Stewfanidis I, Santos M, Vidal F. Do
alcohol metabolizing enzyme gene polymorphisms increase the risk of alcoholism and
alcoholic liver disease? Hepatology 2006;43:
352-61.
9. Erikson CJP. The role of acetaldehyde in the actions of alcohol (update 2000). Alcohol Clin Exp
Res 2001;25:15S-32S.
10. Beier JI, Arteel GE, McClain CJ. Advances in
alcoholic liver disease. Curr Gastroenterol Rep
2011;13:56-64.
11. Epstein FH. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2000;
343:1467-76.
12. Singal AK. Definition, epidemiology and magnitude of alcoholic hepatitis. World J Hepatol
2011;3:108-13.
13. Singal AK, Sagi SV, Weinman SA, Snyder N. Impact of hepatitis C on the outcome and severity
of acute alcoholic hepatitis. Eur J Gastroenterol
and Hepatol 2011;23:204-9.
14. Koulaouzidis A. Alcoholic hepatitis 2010: A
clinicians guide to diagnosis and therapy.
15. Caballera J, Michelena J, Altamirano J. Hepatitis alcohlica grave. GH Continuada 2011;10:
143-8.
16. Lucey M, Mathaurin P, Morgan TR. Alcoholic
hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-69.
17. Piccini JP, Haldar S, Jefferson B. Cases from the
Osler Medical Service at Johns Hopkins University. Am J Medicine 2003;15:79-131.
18. OShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, and
the Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice Parameters Committee
of the American College of Gastroenterology.
Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51:
307-28.
814
19. Cohen SM. Review article: the diagnosis and

management of alcoholic hepatitis. Aliment
20. Lavallard VJ, Bonnafous S, Patouraux S, SaintPaul MC, Rousseau D, Anty R et al. Serum markers of hepatocyte death and apoptosis are
non invasive biomarkers of severe fibrosis in
patients with alcoholic liver disease. PLoS ONE
2011;6:e17599 (www.plosone-org).
21. Naveau S, Gaud G, Asnacios A, Agostini H,
Abella A, Barri-Ova N et al. Diagnostic and
prognostic values of noninvasive biomarkers of
fibrosis in patients with alcoholic liver disease.
Hepatology 2009;49:97-105.
22. Janssens F, De Suray N, Piessevaux H, Horsmans Y, De Timari P, Strke P. Can transient
elastography replace liver histology for determination of advanced liver fibrosis in alcoholic
patients? J Clin Gastroenterol 2010;44:575-82.
23. Mathurin P, OGrady J, Carithers RI, Philips M,
Louvet A, Mendenhall CL et al. Corticosteroids
improve short-term survival in patients with
severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data. Gut 2011;60:255-60.
24. Mathurin P Mendenhall CL, Carithers RL,
Ramond MJ, Maddrey WC, Garstide P et al.
Costicosteroids improve short-term survival
in patients with severe alcoholic hepatitis: individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of
corticosteroids in severe alcoholic hepatitis. J
Hepatol 2002;36:480-7.
25. Stubbs MA, Morgan MY. Managing alcohol dependence and alcohol-related liver disease: a
problem for the hepatologist, psychiatrist or
economist? Clin Med 2011;11:189-93.
26. Lim JK, Keeffe EB. Liver transplantation for
alcoholic liver disease: current concepts and
length of sobriety. Liver Transpl 2004;10 (Supl
2):S31-S8.
56
Enfermedad heptica grasa

no alcohlica
Carmelo Garca Monzn
Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Santa Cristina. Instituto de Investigacin Sanitaria
Princesa. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas
(CIBERehd). Madrid
Introduccin
La enfermedad heptica grasa no alcohlica
(EHGNA) se define como una entidad clnico-patolgica que engloba un amplio espectro de lesiones
en el hgado, que se producen en ausencia de un
consumo crnico de alcohol, en el que se incluyen
la esteatosis simple, la esteatosis asociada a cambios necroinflamatorios con grados variables de
fibrosis denominada esteatohepatitis, y finalmente
la cirrosis. Actualmente se considera que la EHGNA es el componente heptico del denominado
sndrome metablico, que se puede definir como
la agrupacin de diferentes factores de riesgo vascular y metablico como la obesidad visceral, la hiperglucemia secundaria a resistencia a la insulina,
la dislipemia y la hipertensin arterial. Debido a la
creciente incidencia del sndrome metablico en
los pases desarrollados, la EHGNA est emergiendo como una de las enfermedades hepticas ms
frecuentes en nuestro medio. En los ltimos aos
se han producido importantes avances cientficos
en el conocimiento de los mecanismos implicados
en la patogenia de esta enfermedad crnica del hgado, as como en el diagnstico no invasivo y en el
tratamiento farmacolgico de la EHGNA, los cuales
sern objeto de un especial nfasis a lo largo del
presente captulo.
Epidemiologa
Aunque la prevalencia de la EHGNA en la poblacin
general no se conoce con exactitud, fundamentalmente debido a que no se dispone de marcadores
diagnsticos no invasivos que sean sensibles y especficos de esta enfermedad heptica, los datos
provenientes de estudios poblacionales estiman su
prevalencia entre un 20-30% de la poblacin en los
pases occidentales y un 15% en los pases asiticos1. La informacin disponible sobre la incidencia
de la EHGNA es escasa, aunque en un estudio longitudinal prospectivo realizado en una poblacin
Conocer la epidemiologa de esta

enfermedad, as como sus diferentes
formas histolgicas y su curso evolutivo,
desde la esteatosis heptica simple hasta la
cirrosis establecida.
Describir los nuevos conceptos patognicos

de la EHGNA.
Exponer las medidas teraputicas

ms actuales para el manejo de esta
enfermedad.
1.
Wilfred de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually
clears. J Hepatol 2008;48:S104-12.
2.
Neuschwander-Tetri BA. Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic

steatohepatitis: the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites. Hepatology 2010;52:774-88.
3.
Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV,

McCullough A, Diehl AM, Bass NM et al.
Pioglitazone, vitamin E or placebo for
nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med
2010;362:1675-85.
REFERENCIAS CLAVE
italiana se comprob que la incidencia de hgado

graso era de 18,5 casos por 1.000 personas y ao2.
Referente a la esteatohepatitis, los datos sobre la
prevalencia/incidencia son muy variables y de difcil interpretacin, ya que el diagnstico de certeza
slo se puede realizar por biopsia heptica, estimndose su prevalencia en un 2-3% de la poblacin
general3.
H G A D O 815
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Factores relacionados epidemiolgicamente con
la enfermedad heptica grasa no alcohlica.
Trastornos metablicos
Obesidad
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipemia
Sndrome metablico
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Frmacos
Amiodarona, corticoides, estrgenos sintticos,
tamoxifeno, diltiazem, metotrexate, antiinflamatorios
Procedimientos quirrgicos
Reseccin extensa del intestino delgado
Gastroplastia por obesidad mrbida
Otros
Sndrome de apnea obstructiva del sueo
Sndrome del ovario poliqustico
Sndrome del aceite txico
Enfermedades metablicas hereditarias
Numerosos estudios epidemiolgicos han observado que la prevalencia de la EHGNA, tanto de la

esteatosis simple como de la esteatohepatitis, aumenta de manera directamente proporcional al
ndice de masa corporal (IMC), con cifras del 15%
y del 3%, respectivamente, en personas no obesas;
del 65% y del 20%, respectivamente, en personas
obesas, y llegando hasta el 85% y el 40%, respectivamente, en pacientes con obesidad mrbida4. Un
hecho destacable es que esta estrecha asociacin
epidemiolgica aparece ms con la obesidad visceral o abdominal que con el IMC4. La diabetes mellitus tipo 2 es la segunda entidad que se asocia con
mayor frecuencia con la EHGNA, alcanzando cifras
de prevalencia de hasta el 70% en la poblacin diabtica1. La dislipemia, fundamentalmente en forma
de hipertrigliceridemia o bajas concentraciones
sricas de colesterol HDL, es otra alteracin metablica que se observa en la mayora de los casos
de EHGNA. Un aspecto relevante es que, incluso en
ausencia de obesidad y de diabetes, los pacientes
con EHGNA tienen una elevada prevalencia/incidencia de sndrome metablico, hasta el punto que
algunos autores sugieren que la EHGNA no es una
consecuencia sino ms bien un desencadenante
del mismo5.
816
Algunos datos epidemiolgicos indican que la prevalencia de la EHGNA en los Estados Unidos es mayor en la poblacin hispana que en la caucsica y en
la afroamericana6. Este hecho, unido a la observacin de que mutaciones puntuales (polimorfismos)
de determinados genes, como el de la adiponutrina7 o de la apolipoprotena C38, aumentan el riesgo
de EHGNA, sugieren que existen factores genticos
que predisponen a padecer esta enfermedad heptica. Tradicionalmente se ha considerado que la
EHGNA es ms frecuente en mujeres, pero estudios
recientes indican que la esteatohepatitis concretamente es ms prevalente en hombres9. Tanto la
prevalencia como la intensidad de la EHGNA aumentan con la edad. As, los casos de esteatohepatitis con fibrosis avanzada y cirrosis son raros en
adultos jvenes, mientras que son ms frecuentes
entre la 6 y 8 dcadas de la vida9. No obstante, la
EHGNA no slo afecta a los adultos sino tambin
a los nios. Distintos estudios epidemiolgicos
han encontrado signos ecogrficos y analticos de
EHGNA en el 3% de la poblacin peditrica general,
llegando al 53% en los nios obesos1. El incremento que se est produciendo en la prevalencia de la
obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y sndrome metablico, tanto en la poblacin adulta como en la
infantil de los pases desarrollados, hace prever un
notable incremento en la prevalencia de la EHGNA
en un futuro prximo.
En la tabla 1 se exponen las entidades, trastornos fisiopatolgicos y otros factores que se han asociado
epidemiolgicamente con la EHGNA.
Patogenia
Hoy en da se considera que el principal factor patognico de la esteatosis heptica es el incremento
del flujo y de la captacin heptica de cidos grasos
libres (AGL) circulantes procedentes de una liplisis
perifrica excesiva, todo ello como consecuencia de
la resistencia a la insulina (RI) en el tejido adiposo10.
Otros factores que pueden contribuir al acmulo de
grasa en el hgado son el aumento de la lipognesis
heptica, la disminucin de la b-oxidacin mitocondrial de los AGL, as como un insuficiente incremento
en la secrecin heptica de triglicridos.
An no estn bien definidos los mecanismos moleculares implicados en la progresin de la esteatosis
a esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), pero en
los ltimos aos se ha incrementado notablemente
nuestro conocimiento acerca del efecto deletreo
que ejercen sobre los hepatocitos los metabolitos
56. Enfermedad heptica grasa no alcohlica
Estrs del retculo

endoplsmico
Leptina
Norepinefrina
Angiotensina II
Adiponectina
TNFa
IL-6
IL-1b
IKKb/NF-kB
Tejido adiposo
resistente a la insulina
Macrfagos
Flujo de AGL al hgado

Metabolitos txicos de AGL en el hgado
Estrs oxidativo ( oxidacin de AGL)
Activacin IKKb/NF-kB
TNFa, IL-6, IL-1b, osteopontina, SOCS
Fibrosis
Liberacin de
catepsina B
lisosomal
Apoptosis/necrosis
inflamacin
Carcinognesis
Resistencia a la insulina
(heptica + sistmica)
Leptina
Adiponectina
Activacin
C. Kupffer
Endotoxina
LDL-Ox
EHNA/
Cirrosis/
CHC
Figura 1. Esquema integrado del nuevo modelo patognico de la enfermedad heptica grasa no alcohlica. IKKb: inhibidor de la
quinasa b de NF-kB. NF-kB: factor nuclear-kB. TNFa: factor de necrosis tumoral a. IL-6: interleuquina 6. IL-1b: interleuquina-1b.
SOCS: protenas supresoras de la sealizacin de citoquinas. CHC: carcinoma hepatocelular. EHNA: esteatohepatitis no alcohlica. LDL-Ox: lipoprotenas de baja densidad oxidadas.
derivados de los AGL, lo que ha llevado a revisar

el modelo patognico anterior y proponer una
teora patognica alternativa denominada teora
de la lipotoxicidad11. Aunque se conocen numerosos metabolitos potencialmente txicos para el
hepatocito, un estudio reciente ha identificado a
la lisofosfatidilcolina como un importante mediador de la EHNA en ratones12. Dado que la mayora
de la evidencia cientfica que sustenta esta teora
proviene de estudios en modelos animales, an
debemos esperar a los resultados de los estudios
que se estn realizando en hepatocitos humanos y
en pacientes con EHNA, utilizando tcnicas de lipidmica, con objeto de validar si el dao heptico
lipotxico mediado por los metabolitos de los AGL
juega un papel preponderante en la patogenia de la
EHNA en humanos.
anti-inflamatorio que probablemente se deba a su

capacidad para inhibir la sntesis y la secrecin de
TNFa. Curiosamente, estas dos adipoquinas se regulan mutuamente su actividad biolgica. TNFa inhibe la sntesis y la actividad de adiponectina y sta
inhibe a su vez la sntesis y la actividad de TNFa.
Algunos estudios en modelos animales de EHNA
han demostrado que la relacin TNFa alto/adiponectina baja promova la EHNA en ratones13. Tambin se ha comprobado que las concentraciones
sricas de adiponectina son significativamente ms
bajas en los pacientes con EHNA que en aquellos
con esteatosis14. Sobre la base de estos hallazgos
clnicos y experimentales, tanto en humanos como
en ratones, el desequilibrio entre TNFa y adiponectina parece desempear un papel importante en la
progresin de esteatosis a esteatohepatitis.
La adiponectina y el TNFa son las adipoquinas

ms implicadas en la patogenia de la EHGNA. Se
ha descrito que la adiponectina es una hormona
anti-esteatsica que promueve la b-oxidacin mitocondrial de los AGL, y adems posee un efecto
En resumen, el descubrimiento de que el tejido

adiposo est sometido a un estado de inflamacin
crnica y se comporta como un rgano endocrino
capaz de secretar adipoquinas ha permitido establecer un nexo de unin entre las alteraciones
817
Seccin 6. Hgado
Factores genticos
Factores ambientales
10 - 40%
8 - 13 aos
Esteatohepatitis
Esteatosis
15%
Si F 2
8 - 13 aos
25%
Si F = 3
Cirrosis
50%
F: estado de fibrosis
Muerte/trasplante
10 aos
7%
Hepatocarcinoma
Figura 2. Historia natural de la enfermedad heptica grasa no alcohlica.
metablicas que conducen al acmulo de AGL y

triglicridos en el hgado y la inflamacin heptica,
reforzando el papel de la lipotoxicidad hepatocelular en la patogenia de la EHNA (figura 1).
Historia natural
La evolucin de la EHGNA va a depender del estadio histolgico de la enfermedad heptica (figura
2). Diferentes estudios prospectivos han comprobado que del 10 al 40% de los pacientes con esteatosis simple progresarn a esteatohepatitis en un
perodo de 8-13 aos. Alrededor del 15% de los pacientes con esteatohepatitis y un estadio de fibrosis menor o igual a 2 progresarn a cirrosis en un
perodo de tiempo similar, incrementndose hasta
el 25% en los casos de esteatohepatitis con estadio
fibrtico de 3. Un 7% de los pacientes con EHNA
en estadio cirrtico desarrollarn un hepatocarcinoma en 10 aos, y alrededor del 50% necesitarn
un trasplante heptico o morirn por complicaciones de su enfermedad heptica15,16. Por lo tanto,
aunque tradicionalmente se ha considerado que
818
la EHGNA es una enfermedad heptica de pronstico benigno, en los ltimos aos se ha puesto de
manifiesto que los pacientes con EHGNA, y particularmente aquellos con esteatohepatitis y fibrosis
significativa, tienen una tasa de supervivencia significativamente ms baja que la poblacin general,
siendo las causas de muerte ms frecuentes la enfermedad cardiovascular y la enfermedad heptica
avanzada16,17.
Factores de riesgo de fibrosis heptica

Diferentes estudios, basados en la evaluacin
transversal de cohortes, han analizado la presencia
de factores de riesgo asociados a la presencia de
fibrosis heptica en pacientes con EHNA. As se han
identificado una serie de variables, como la edad,
la hipertransaminasemia, la hipertrigliceridemia y
la presencia de comorbilidades como la obesidad
y la diabetes que se asociaban significativamente
con un mayor estadio fibrtico (tabla 2)18-21. Estos
estudios, sin embargo, en los que nicamente se
evaluaban los hallazgos proporcionados por una

TABLA 2. Factores de riesgo de fibrosis en la enfermedad
heptica grasa no alcohlica.
Edad > 45 aos
ndice de masa corporal > 30 kg/m2
GPT > 2 veces su valor normal
GOT/GPT > 1
Hipertrigliceridemia
Presencia de comorbilidades:
Diabetes mellitus tipo 2
Sndrome metablico
Sndrome de apnea del sueo
biopsia heptica diagnstica, no aportan informacin acerca de si los diferentes factores identificados se relacionaban con un mayor riesgo de
progresin de la fibrosis heptica. En cambio, en
una revisin sistemtica de 10 estudios longitudinales que inclua una cohorte de 221 pacientes con
EHNA, que tenan 2 biopsias hepticas separadas
por 5 aos de promedio, se comprob que slo
la edad y la presencia de inflamacin, lobulillar o
periportal, en la biopsia heptica inicial constituan
factores de riesgo independiente de progresin de
la fibrosis heptica22. Esta reciente revisin adolece,
no obstante, de ciertas limitaciones metodolgicas
que impiden extraer conclusiones definitivas, por
lo que es fundamental la realizacin de ms estu-
dios longitudinales, que incluyan un mayor nmero de pacientes bien caracterizados y con criterios
diagnsticos homogneos, con el fin de identificar
correctamente los potenciales factores de riesgo de
progresin de la fibrosis en la EHNA.
Anatoma patolgica
La principal caracterstica histolgica de la EHGNA
es el acmulo de grasa en los hepatocitos, fundamentalmente triglicridos, lo que se denomina
esteatosis. La presencia de ms de un 5% de hepatocitos esteatsicos es el criterio mnimo para el
diagnstico histolgico de esteatosis heptica.
La esteatosis en la EHGNA es generalmente macrovesicular, caracterizada por la presencia de grandes
gotas de grasa en el interior de los hepatocitos que
desplaza el ncleo a la periferia. No es infrecuente la presencia combinada de esteatosis macro y
microvesicular. En la esteatosis simple (figura 3a),
se observa en ocasiones un leve infiltrado inflamatorio lobulillar o portal. En cambio, por definicin,
en la esteatosis simple no hay signos de dao hepatocelular ni fibrosis. La extensin de la esteatosis se evala semicuantitativamente, dividiendo al
lobulillo en tercios y diferenciando un grado 1 o
esteatosis leve cuando el porcentaje de hepatocitos esteatsicos oscila entre el 6 y el 32%; grado 2
o esteatosis moderada, del 33 al 66%, y grado 3 o
esteatosis intensa cuando ocupa ms del 66% del
lobulillo heptico23.
Figura 3. Caractersticas histolgicas de la esteatosis simple y de la esteatohepatitis no alcohlica. En la esteatosis simple (panel
A), el acmulo de grasa es predominantemente macrovesicular (flechas), y no hay signos de dao hepatocelular ni fibrosis. En la
esteatohepatitis (panel B), se evidencian signos de dao heptico, generalmente en forma de hepatocitos balonizados (flechas), y
grados variables de fibrosis. En ocasiones, se puede observar hialina de Mallory (cabezas de flecha).
819
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. ndice de actividad histolgica de la esteatohepatitis no alcohlica.
Brunt EM et al . Am J Gastroenterol 1999;94:2467-2474
Grado:
1. Esteatosis Macrovesicular

Grado 0: No

Grado 1: < 33%

Grado 2: 33%-66%

Grado 3: > 66%
2. Actividad Necroinflamatoria

Grado 1 (leve): Esteatosis < 66%, algunos hepatocitos balonizados (zona 3), escasos neutrfilos

(NT) linfocitos (zona 3), inflamacin portal mnima o inexistente.

Grado 2 (moderada): Esteatosis, abundantes hepatocitos balonizados (zona 3), numerosos NT

(zona 3), inflamacin portal.

Grado 3 (intensa): Esteatosis panlobulillar, degeneracin balonizante difusa, infiltracin difusa

por NT, inflamacin portal.
Estadio:
0. Sin fibrosis.
1. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3).
2. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3) y fibrosis portal o periportal.
3. Fibrosis perisinusoidal/pericelular (zona 3), fibrosis portal y fibrosis en puentes focal o extensa.
4. Cirrosis.
Los criterios mnimos para el diagnstico histolgico de EHNA (figura 3b) incluyen la presencia de
esteatosis, dao hepatocelular, generalmente en
forma de degeneracin balonizante, apoptosis o
necrosis, e infiltracin inflamatoria lobulillar. La
presencia de fibrosis es frecuente en la esteatohepatitis, pero no es un requisito necesario para el
diagnstico histolgico23. Tpicamente, la fibrosis
en la esteatohepatitis comienza en la zona 3 del
lobulillo heptico (regin central o perivenular)
adquiriendo un patrn pericelular y perisinusoidal.
La fibrosis puede progresar hasta formar puentes
porto-portales o veno-portales, desestructurando
la arquitectura lobulillar hasta configurar la cirrosis.
Se han descrito diferentes sistemas para la clasificacin de la EHNA de acuerdo con las lesiones histolgicas. Un sistema propuesto por Brunt et al.24 (tabla
3) establece la actividad o grado segn la intensidad del dao hepatocelular y de la inflamacin, y el
estadio segn la intensidad de la fibrosis. La EHNA
grado 1 o leve presenta esteatosis, degeneracin
balonizante o abalonamiento ocasional de los hepatocitos y ligera inflamacin portal o lobulillar. El
grado 2 o moderado se caracteriza por esteatosis
ms marcada, abalonamiento evidente e infiltrados inflamatorios ms intensos que el grado 1. La
EHNA grado 3 o intensa presenta esteatosis importante, abalonamiento e inflamacin, tanto lobulillar
820
como portal. En relacin con la fibrosis, el estadio

1 incluira la fibrosis perisi-nusoidal, especialmente
centrolobulillar; el estadio 2, la fibrosis perisinusoidal y portal; el estadio 3, igual que la anterior ms
puentes de fibrosis, y el estadio 4, cirrosis (tabla 3).
El ndice de actividad histolgica de la EHNA ms
utilizado actualmente por los hepatopatlogos es
el ndice descrito por Kleiner et al.25 que est basado en la evaluacin y puntuacin semicuantitativa de cuatro parmetros histopatolgicos: grado
de esteatosis (de 0 a 3), grado de inflamacin lobulillar (de 0 a 3), grado de abalonamiento de los
hepatocitos (de 0 a 2) y estadio de fibrosis (de 0
a 4). La puntuacin alcanzada permite diferenciar
de manera adecuada a los casos con EHNA definida (puntuacin mayor o igual a 5) de aquellos sin
EHNA (puntuacin menor de 3).
Diagnstico
La EHGNA es una enfermedad fundamentalmente
asintomtica, por lo que el diagnstico de esta hepatopata debe sospecharse en los pacientes que
no consumen alcohol (menos de 3 bebidas alcohlicas al da en hombres y menos de 2 al da en
mujeres) y presentan algn factor de riesgo, especialmente obesidad y diabetes mellitus tipo 2, con
una elevacin persistente y moderada de las transaminasas de causa no aclarada o que presentan
una hepatomegalia aislada26.

La historia clnica, las pruebas de laboratorio y algunas pruebas de imagen ayudan a seleccionar aquellos casos que pueden beneficiarse de una biopsia
heptica, nica prueba que permite efectuar un
diagnstico de certeza y establecer un pronstico
con mayor fiabilidad.
Hasta el 80% de los pacientes con EHGNA tienen las
concentraciones sricas de las enzimas hepticas
dentro de los lmites normales, independientemente de si se trata de una esteatosis simple o una esteatohepatitis1, excepto en aquellos pacientes con
una cirrosis establecida. stos pueden presentar
elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina
as como un descenso de la albmina, del tiempo
de protrombina y de las plaquetas.
Por el contrario, es comn encontrar alteraciones
bioqumicas que se relacionan con las comorbilidades que se asocian con la EHGNA, particularmente
la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. En este
sentido, es frecuente la alteracin de los lpidos sricos, especialmente la hipertrigliceridemia y el descenso de los valores de colesterol HDL, as como la
hiperglucemia y la hiperinsulinemia. La ferritina srica en ocasiones est elevada en los pacientes con
EHGNA, por lo que en estos casos se debe analizar
la saturacin de transferrina y, si est anormalmente aumentada, realizar el genotipado del gen de la
hemocromatosis hereditaria1. Dado que la EHGNA
puede coexistir con otras enfermedades crnicas del
hgado, es imprescindible descartarlas mediante determinaciones bioqumicas e inmunoserolgicas que
incluyan marcadores vricos, autoanticuerpos, cupremia, cupruria y ceruloplasmina, alfa-1-antitripsina, hormonas tiroideas y anticuerpos antiendomisio
o antitransglutaminasa. Tambin debe descartarse
de manera cuidadosa el consumo de frmacos potencialmente hepatotxicos.
Pruebas de imagen
Tanto la ecografa como la tomografa computarizada y la resonancia magntica son tcnicas que
permiten observar con facilidad la existencia de
un depsito aumentado de grasa en el hgado. Sin
embargo, estas pruebas de imagen no permiten
diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis con o sin fibrosis. De entre ellas, la ecografa es
la tcnica ms asequible y econmica y, por tanto,
sera la tcnica a utilizar en primer lugar. Aunque el
depsito de grasa en el hgado suele ser difuso, en
ocasiones la esteatosis puede ser focal y dar falsas

imgenes sugestivas de lesiones nodulares. En estos
casos, la tomografa computarizada y la resonancia
magntica pueden ser de utilidad. En fases avanzadas de la enfermedad, las pruebas de imagen tambin pueden mostrar cambios sugestivos de cirrosis
o signos de hipertensin portal. Existen nuevas pruebas de imagen como la espectroscopia protnica por
resonancia magntica y la elastografa transitoria
que parecen muy prometedoras para la valoracin
de la esteatosis y de la fibrosis, respectivamente,
pero an necesitan ser validadas mediante estudios
clnicos en grandes poblaciones de pacientes antes
de su implementacin en la prctica clnica1.
Biopsia heptica
El examen histolgico de la biopsia heptica es actualmente el mtodo ms fiable para diferenciar la
esteatosis simple de la esteatohepatitis, y la principal indicacin para realizar la biopsia heptica es
conocer el estadio fibrtico de la enfermedad, ya
que diferentes estadios fibrticos condicionan pronsticos distintos y, por tanto, estrategias teraputicas ms o menos enrgicas1.
Sin embargo, la necesidad de practicar una biopsia
heptica a todos los pacientes es motivo de controversia. Ello se debe a que, en general, los pacientes
estn asintomticos, el pronstico en muchos de
los casos es bueno y no existe un tratamiento bien
establecido. Por otro lado, la biopsia es una tcnica
con un coste y un riesgo que deben ser tenidos en
consideracin. Por todo esto, en los ltimos aos se
ha despertado un enorme inters en la prediccin
por mtodos no invasivos de la histologa heptica
de la EHGNA. Se han realizado numerosos estudios
con el objetivo de encontrar marcadores sricos de
fibrosis heptica. En un estudio multicntrico con
733 pacientes diagnosticados histolgicamente de
EHGNA, Angulo et al.27 han demostrado que el ndice denominado NAFLD fibrosis score, que incluye
6 variables (edad, IMC, GOT/GPT, hiperglucemia,
plaquetas y albmina), puede predecir con bastante fiabilidad la presencia de fibrosis avanzada (estadios 3 y 4). En un estudio prospectivo realizado
por Guha et al.28 en una poblacin de 196 pacientes con EHGNA, se determin el valor predictivo de
fibrosis del ndice denominado ELF, que incluye 3
marcadores directos de fibrosis como el inhibidor
tipo I de las metaloproteinasas, el cido hialurnico
y el procolgeno tipo III. Los autores encontraron
que el ndice ELF mostraba una excelente eficacia
(rea bajo la curva ROC (AROC) de 0,90) para el diag-
821
Seccin 6. Hgado
nstico de fibrosis intensa (estadios 3-4), una buena
eficacia (AROC: 0,82) para el diagnstico de fibrosis
moderada (estadios 1-2) y aceptable (AROC: 0,76)
para la ausencia de fibrosis. Los autores observaron
que la eficacia del ndice ELF mejoraba significativamente cuando se utilizaba conjuntamente con el ndice NAFLD fibrosis store, demostrando adems que
el ndice ELF, slo o combinado con el NAFLD fibrosis
store, podra disminuir un 82% y un 88%, respectivamente, la necesidad de biopsias hepticas. Harrison
et al.29 han evaluado la eficacia del ndice BARD, que
se basa en la suma de 3 variables predefinidas: IMC
mayor o igual a 28 (1 punto), GOT/GPT mayor o igual
a 0,8 (2 puntos) y diabetes o ndice HOMA mayor de
6,2 (1 punto), en el diagnstico no invasivo de fibrosis avanzada en una poblacin de 827 pacientes con
EHGNA. Estos autores comprobaron que una puntuacin mayor de 2 del ndice BARD mostraba una
buena eficacia (AROC: 0,81) para el diagnstico de
fibrosis avanzada (estadios 3-4), con un valor predictivo positivo del 43% y negativo del 96%. Tambin
se ha comunicado que Fibrotest, un algoritmo matemtico basado en una combinacin de parmetros
bioqumicos, se ha mostrado eficaz como predictor
de fibrosis avanzada en pacientes con EHGNA30.
Aunque los distintos paneles de marcadores sricos de fibrosis presentan resultados prometedores
para la evaluacin no invasiva del estadio fibrtico
en la EHGNA, an se necesitan ms estudios de
validacin por autores independientes antes de
recomendar su uso de rutina en la prctica clnica.
Hasta entonces, parece razonable limitar la indicacin de la biopsia heptica a aquellos pacientes con
sospecha clnica de EHNA que presenten al menos
2 de los factores riesgo de fibrosis que se exponen
en la tabla 2.
Tratamiento
Medidas generales
La EHGNA es, en la mayora de los casos, una manifestacin de la obesidad y el sndrome metablico,
por lo que la primera medida teraputica debe ir
dirigida a mejorar las enfermedades asociadas,
como la obesidad y la diabetes, y corregir las alteraciones que caracterizan al sndrome metablico y
que contribuyen a la patogenia de la EHNA, como
la resistencia a la insulina. La principal recomendacin a los pacientes con EHNA que sean obesos o
con sobrepeso es la adopcin de hbitos de vida
ms saludables, consistentes en disminuir la ingesta calrica y aumentar el ejercicio fsico, con objeto
822
de conseguir una prdida de peso gradual y progresiva al tiempo que sostenible. Lo ideal es que estos
pacientes pierdan entre el 7% y el 10% de su peso
en un perodo de entre 6 y 12 meses, como consecuencia de una dieta con un bajo contenido en
glucosa y fructosa as como de grasas saturadas, y
un ejercicio aerbico moderado y regular (un mnimo de 5 sesiones semanales de 45 minutos de
duracin)26. Se deben evitar los perodos de ayuno
prolongado y las prdidas de peso rpidas mediante dietas muy estrictas ya que en esta situacin
se produce una movilizacin de cidos grasos del
tejido adiposo al hgado, el cual tambin se ve privado de un aporte correcto de protenas y de otros
nutrientes esenciales. Todo ello agrava la esteatosis
y empeora las lesiones histolgicas preexistentes.
Aunque en los ensayos clnicos iniciales el orlistat,
un inhibidor de la lipasa gstrica y pancretica,
mostr cierta eficacia mejorando el grado de esteatosis y la actividad histolgica de la EHNA, un
posterior estudio clnico controlado con placebo
no ha demostrado superioridad de este frmaco.
Actualmente se estn llevando a cabo ensayos clnicos multicntricos y aleatorizados con el fin de
determinar la eficacia y seguridad del orlistat y de
otros frmacos que promueven la prdida de peso,
como el rimonabant, en el tratamiento de la EHNA
asociada a la obesidad.
La ciruga baritrica se ha asociado con una evidente mejora de las lesiones histolgicas tpicas de la
EHNA, incluida la fibrosis26. En la prctica actual, la
tcnica quirrgica ms utilizada es el bypass gstrico en Y de Roux, y su indicacin se restringe a los
pacientes con obesidad mrbida y EHNA con fibrosis avanzada que no consiguen disminuir de peso
con medidas dietticas y farmacolgicas.
Se han ensayado mltiples frmacos en los pacientes con EHNA, algunos de los cuales han mostrado
ser potencialmente tiles (tabla 4). En la actualidad, los frmacos ms prometedores son los que
mejoran la resistencia a la insulina, como la metformina y las tiazolidindionas o glitazonas, y los antioxidantes, fundamentalmente la vitamina E.
Aunque no se conoce bien el mecanismo de accin
de la metformina, su efecto farmacolgico se debe
a que mejora la sensibilidad a la insulina en el tejido adiposo y muscular. Se han realizado numerosos estudios clnicos que han evaluado la eficacia
de la metformina en el tratamiento de la EHNA,

TABLA 4. Frmacos potencialmente tiles en el tratamiento
de la enfermedad heptica grasa no alcohlica.
Frmacos que incrementan la sensibilidad a la
insulina
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
Frmacos antioxidantes

Vitamina E
S-adenosil-L-metionina (SAMe)
Frmacos que promueven la prdida de peso

Orlistat
Rimonabant
Otros

cido ursodesoxiclico
Pentoxifilina
Silimarina
bsicamente en pacientes no diabticos, obteniendo resultados contradictorios; pero en un reciente

metaanlisis se ha comprobado que la metformina
mejora la bioqumica heptica y el grado de esteatosis sin mostrar efectos significativos sobre la
inflamacin y la fibrosis heptica. Estos resultados,
no obstante, no permiten extraer conclusiones definitivas, ya que el nmero de pacientes tratados
con metfotmina en estudios clnicos controlados es
bajo, por lo que an se debe seguir investigando
el posible efecto beneficioso de este frmaco, que
tiene un buen perfil de seguridad, en el tratamiento
de la EHNA.
Las glitazonas actan a travs de la activacin de
una protena nuclear denominada PPAR-gamma,
que incrementa la utilizacin perifrica de la glucosa. En los pacientes con EHNA se han ensayado
fundamentalmente dos frmacos: la rosiglitazona y
la pioglitazona. Un reciente metaanlisis31 concluye
que el tratamiento de la EHNA con glitazonas conlleva una mejora histolgica y bioqumica significativa, especialmente en pacientes no diabticos.
La importancia del estrs oxidativo en la patogenia
de la EHNA justifica el ensayo de antioxidantes,
como la vitamina E, en el tratamiento de esta enfermedad. Los suplementos orales diarios de vitamina E durante 6 meses han mejorado la bioqumica y la histologa heptica en pacientes con EHNA.
Recientemente se han publicado los resultados de
un importante ensayo clnico aleatorizado en 247

pacientes con EHNA32. Su objetivo primario era
evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento
durante 96 semanas con pioglitazona a dosis de 30
mg/da (80 pacientes), vitamina E a dosis de 800
UI/da (84 pacientes) y placebo (83 pacientes). Ambos frmacos mejoraron la bioqumica heptica y
tambin la histologa (34% con pioglitazona y 43%
con vitamina E, ambos respecto al placebo), bsicamente la esteatosis y la balonizacin hepatocelular.
No hubo disminucin significativa de la fibrosis ni
de la inflamacin lobulillar con ninguno de los dos
frmacos. Aunque estos resultados sugieren que la
vitamina E podra ser superior a la pioglitazona en
el tratamiento de la EHNA, no son lo suficientemente consistentes como para recomendar la vitamina
E como tratamiento de eleccin en pacientes con
EHNA. En cualquier caso, los prometedores resultados obtenidos en el estudio de Sanyal et al.32 debern ser confirmados en posteriores ensayos clnicos
con un mayor nmero de pacientes con EHNA.
Finalmente, el trasplante heptico es una opcin
teraputica que debe considerarse en los pacientes
con EHNA en fase de cirrosis avanzada. Los resultados del trasplante heptico en estos pacientes son
buenos, aunque a medio plazo pueden reaparecer
en el injerto las lesiones histolgicas caractersticas
de la EHNA.
Bibliografa
1. Wilfred de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic
fatty liver disease: the mist gradually clears. J
Hepatol 2008;48:S104-12.
2. Bedogni G, Miglioli L, Masutti F, Castiglione A,
Croce L,Tiribelli C et al. Incidence and natural
course of fatty liver in the general population:
The Dionysos Study. Hepatology 2007;46:138791.
3. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: Summary of an
AASLD single topic conference. Hepatology
2003;37:1202-19.
4. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, metabolic and clinical implications. Hepatology
2010;51:679-89.
5. Salamone F, Bugianesi E. Nonalcoholic fatty liver disease: the hepatic trigger of the metabolic syndrome. J Hepatol 2010;53:1146-7.
6. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population
823
Seccin 6. Hgado
in the United States: impact of ethnicity. Hepatology 2004;40:1387-95.
7. Romeo S, Kozlitina J, Xing C, Pertsemlidis A,
Cox D, Pennacchio LA et al. Genetic variation in
PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic
fatty liver disease. Nat Genet 2008;40:1461-5.
8. Petersen KF, Dufour S, Hariri A, Nelson-Williams C, Foo JN, Zhang XM et al. Apolipoprotein C3 gene variants in nonalcoholic fatty liver
disease. N Engl J Med 2010;362:1082-9.
9. Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. Hepatology
2006;43:S99-S112.
10. Cheung O, Sanyal AJ. Recent advances in nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Gastroenterol 2010;26:202-8.
11. Neuschwander-Tetri BA. Hepatic lipotoxicity
and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis: the central role of nontriglyceride fatty
acid metabolites. Hepatology 2010;52:774-88.
12. Han MS, Park SY, Shinzawa K, Kim S, Chung
KW, Lee J-H et al. Lysophosphatidylcholine as
a death effector in the lipoapoptosis of hepatocytes. J Lipid Res 2008;49:84-97.
13. Diehl AM. Lessons from animal models of
NASH. Hepatol Res 2005;33:138-44.
14. Hui JM, Hodge A, Farrell GC, Kench JG, Kriketos A, George J. Beyond insulin resistance in
NASH: TNF-alpha or adiponectin. Hepatology
2004;40:46-54.
15. Day CP. Natural history of NAFLD: remarkably
benign in the absence of cirrhosis. Gastroenterology 2005;129:375-8.
16. Ekstedt M, Franzn LE, Mathiesen UL, Thorelius
L, Holmqvist M, Bodemar G et al. Long-term
follow-up of patients with NAFLD and elevated
liver enzymes. Hepatology 2006;44:865-73.
17. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, Sanderson SO,
Lindor KD, Feldstein A et al. The natural history
of non-alcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study. Gastroenterology
2005;129:113-21.
18. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients
with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology
1999;30:1356-62.
19. Garca-Monzn C, Martn-Prez E, Iacono OL,
Fernndez-Bermejo M, Majano PL, Apolinario A et al. Characterization of pathogenic
and prognostic factors of nonalcoholic steatohepatitis associated with obesity. J Hepatol
2000;33:716-24.
20. Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault
V, Theodorou I et al. Liver fibrosis in overweight
patients. Gastroenterology 2000;118:1117-23.
824
21. Dixon JB, Bathal PS, OBrien PE. Nonalcoholic

fatty liver disease: predictors of nonalcoholic
steatohepatitis and liver fibrosis in the severely
obese. Gastroenterology 2001;121:91-100.
22. Argo CK, Northup PG, Al-Osaimi AMS, Caldwell
SH. Systematic review of risk factors for fibrosis
progression in non-alcoholic steatohepatitis. J
Hepatol 2009;51:371-9.
23. Brunt EM,Tiniakos DG. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010;16:5286-96.
24. Brunt EM, Janney CG, DiBisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Non-alcoholic
steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999;94:2467-74.
25. Kleiner DE, Brunt EM, Natta MV, Behling C,
Contos MJ, Cummings OW et al. Design and
validation of a histological scoring system for
non-alcoholic fatty liver disease. Hepatology
2005;41:1313-21.
26. Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty
liver disease and nonalcoholic steatohepatitis:
selected practical issues in their evaluation and
management. Hepatology 2009;49:306-17.
27. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, Bugianesi E,
George J, Farrell GC et al. The NAFLD fibrosis
score: a noninvasive system that identifies liver
fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology
2007;45:846-54.
28. Guha IN, Parkes J, Roderick P, Chattopadhyay
D, Cross R, Harris S et al. Noninvasive markers
of fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease:
Validating the European Liver Fibrosis Panel
and exploring simple markers. Hepatology
2008;47:455-60.
29. Harrison SM, Oliver D, Arnold HLM, Gogia SM,
Neuschwander-Tetri BAM. Development and
validation of a simple NAFLD clinical scoring
system for identifying patients without advanced disease. Gut 2008;57:1441-7.
30. Ratziu V, Massard J, Charlotte F, Messous D, Imbert-Bismut F, Bonyhay L et al. Diagnostic value
of biochemical markers (FibroTest-FibroSURE)
for the prediction of liver fibrosis in patients
with non-alcoholic fatty liver disease. BMC
Gastroenterol 2006;6:6.
31. Rakoski MO, Singal AG, Rogers AM, Conjeevaram H. Meta-analysis: insulin sensitizers for the
treatment of non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1211-21.
32. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough
A, Diehl AM, Bass NM et al. Pioglitazone, vitamin E or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362:1675-85.
57
Enfermedades
metablicas del hgado
Manuel Hernndez-Guerra, Enrique Quintero
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Introduccin
Las enfermedades hepticas por depsito de metales, protenas, lpidos y otras sustancias constituyen un amplio espectro de trastornos metablicos
hereditarios o adquiridos, que conducen a distintos
grados de insuficiencia heptica aguda o crnica.
Entre estas hepatopatas, destacan las inducidas
por el depsito de hierro y cobre debido a que se
dispone de medidas teraputicas especficas, capaces de evitar o modificar la evolucin de la enfermedad, cuando se aplican con precocidad (tabla 1).
El resto de hepatopatas metablicas no tienen un
tratamiento mdico eficaz, por lo que el trasplante
heptico es la nica alternativa teraputica viable
cuando evolucionan hacia una insuficiencia heptica grave e irreversible.
Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria (HH) es una enfermedad gentica autosmica recesiva localizada en
el cromosoma 61 con mutaciones de al menos 6
genes que hacen susceptibles de padecer la enfermedad a 1:300 individuos2.
Identificar las caractersticas clnicas de la

hemocromatosis hereditaria, enfermedad
de Wilson y dficit de a-1 antitripsina.
Conocer las estrategias para el diagnstico

precoz de la hemocromatosis hereditaria y
la enfermedad de Wilson.

para realizar el tratamiento inicial y
de mantenimiento en pacientes con
enfermedades metablicas del hgado.
REFERENCIAS CLAVE
1.
EASL clinical practice guidelines for HFE

hemochromatosis. J Hepatol 2010(53)1:
3-22.
2.
Whitlock EP et al. Screening for hereditary

hemochromatosis: a systematic review for
the U.S. Preventive Services Task Force. Ann
Intern Med 2006;145(3):209-23.
3.
Roberts, E. A. and M. L. Schilsky. Diagnosis

and treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008;47(6):2089-111.
4.
Wiggelinkhuizen M et al. Systematic review: clinical efficacy of chelator

agents and zinc in the initial treatment of
Wilson disease. Aliment Pharmacol Ther
2009;29(9):947-58.
5.
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the

diagnosis and management of individuals
with alpha-1 antitrypsin deficiency. Am J
Respir Crit Care Med 2003;168(7):818-900.
Patogenia
En la HH se produce una absorcin intestinal aumentada del hierro de la dieta, que no es contrarrestada por un aumento en su eliminacin, al no
existir fisiolgicamente las vas metablicas eficaces para ello. Especficamente es el enterocito
duodenal la clula que modula la homeostasis del
hierro en el organismo, mediante un mecanismo
complejo de retroalimentacin que permite aumentar o disminuir la absorcin y el transporte de
hierro en funcin de sus demandas tisulares. En sntesis, la hepcidina, protena sintetizada en el hgado
que esta regulada por 3 molculas (protena HFE, la
hemojuvelina y el TfR2), es la principal reguladora
del transporte celular de hierro al actuar inhibiendo la ferroportina. La ferroportina es la protena
transportadora de hierro en la membrana basolateral del enterocito y de los macrfagos, encargada

de facilitar el transporte del hierro hacia el plasma.
H G A D O 825
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin de las enfermedades hepticas por depsito

Enfermedades hereditarias
Hemocromatosis

Dficit de a-1-antitripsina
Porfirias hepticas
Porfiria aguda intermitente

Porfiria cutnea tarda

Porfiria eritropoytica

Glucogenosis tipo I, III, IV, VI, IX
Mucopolisacaridosis I, II, III, IV y VII
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Sndrome de Dubin-Johnson
Sustancia acumulada
Tratamiento
Hierro
Cobre

a-1-antitripsina
Flebotomas, trasplante
Quelantes del cobre, cinc, trasplante
heptico
Sintomtico, trasplante heptico
cido d-aminolevulnico
y porfobilingeno
Arginato de hematina, glucosa

y tratamiento sintomtico
Uroporfirina,
hepatocaroxiporfirina,
inclusiones aciculares
Protoporfirina, cristales
birrefringentes
Glucgeno
Mucopolisacridos
Glucosilceramida
Esfingomielina, colesterol
Pigmento similar a melanina
Flebotomas, cloroquina
Enfermedades adquiridas
Sobrecarga frrica en enfermedades Hierro
hematolgicas
Sobrecarga en hepatopatas
Hierro
crnicas
Esteatosis heptica
Triglicridos
Amiloidosis secundaria
Amiloide
Intoxicacin por cobre
Cobre
(cirrosis infantil de la India)

Porfirias hepticas secundarias
cido d-aminolevulnico

porfobilingeno,

protoporfiringeno,

coproporfiringeno
Glucogenosis heptica diabtica
Glucgeno
Arginato de hematina, cidos biliares,

colestiramina, trasplante heptico
Diettico, trasplante heptico
Trasplante de mdula sea
Reposicin enzimtica
Reposicin enzimtica
No precisa
Quelantes del hierro
Flebotomas
Sintomtico
Sintomtico
Quelantes del cobre, retirada de
recipientes de latn para preparacin
de alimentos
Sintomtico
Sintomtico
De este modo, en situaciones de aumento del hierro libre circulante, se estimula la sntesis de hepcidina, con el objeto de inhibir la excrecin celular
de hierro por el enterocito y los macrfagos. As,
cualquier interrupcin en esta secuencia conduce
a un marcado aumento en la absorcin duodenal
de hierro ingerido con la dieta. Por el contrario, la
expresin de hepcidina disminuye en estados carenciales de hierro, eritropoyesis ineficaz e hipoxia,
lo que conduce a un aumento en la absorcin de
hierro desde el intestino y a una liberacin de hierro por los macrfagos3.
de HH en poblacin caucsica, existe la sustitucin

de cistena por tirosina en la posicin 282 (C282Y).
Aunque se han descrito otras mutaciones (H63D,
S65C, I105T, G93R, G168T y G169A), la homocigosidad para C282Y es responsable de la enfermedad
en aproximadamente el 80% de los pacientes de
raza caucsica, mientras que los heterocigotos compuestos (C282Y/H63D y C282Y/S65C) representan el
resto de casos4. Otras formas como los heterocigotos C282Y aunque se pueden asociar con niveles
elevados de parmetros del hierro, no se asocian a
sobrecarga capaz de provocar enfermedad.
En la HH con prdida de funcin de la protena HFE,

que representa ms del 95% de todas las causas
Existen otras HH menos frecuentes, no relacionadas con las mutaciones HFE, como la denominada
826
57. Enfermedades metablicas del hgado

hemocromatosis juvenil (HJV) de evolucin clnica ms agresiva, la hemocromatosis asociada a la
mutacin del gen que codifica al segundo receptor
de transferrina (TfR2), mutacin de la hepcidina
(HAMP) y de un subtipo de la ferroportina (FPN)5.
Clnica
El depsito progresivo de este metal en los tejidos
ocasiona lesin en mltiples rganos, principalmente el hgado, pncreas, corazn y piel. De esta diversa
afectacin se deriva una larga lista de posibles signos
y sntomas (figura 1). Sin embargo, por motivos que
se desconocen, la expresin fenotpica ms grave
ocurre en tan solo el 10-15% de los homocigotos
C282Y, aunque puede causar algn grado de morbilidad en hasta en un tercio de los individuos, especialmente en hombres6. As, se distinguirn individuos
que padecen la mutacin gentica pero sin sobrecarga frrica (estadio 1), individuos con sobrecarga
leve (estadio 2) y con sobrecarga que ocasiona dao
tisular severo (estadio 3)4.
Los sntomas relacionados con la sobrecarga frrica suelen aparecer a partir de los 40 aos de edad
en el hombre y de forma ms tarda en la mujer,
una vez cesa el efecto protector que supone la gestacin y las prdidas menstruales. Sin embargo,
actualmente se diagnostica precozmente en la mayora de casos. Ello, es debido tanto a un aumento
del ndice de sospecha de la enfermedad entre los
clnicos, como a la generalizacin de la inclusin de
parmetros del metabolismo del hierro en anlisis
de rutina, la realizacin de estudio familiar a partir
de un caso ndice y la puesta en marcha de estudios
de cribado en poblaciones de riesgo o en poblacin
general. A pesar de esto, es frecuente an diagnosticar pacientes en estado cirrtico que debutan con
las descompensaciones ya conocidas de la cirrosis,
por lo que debe descartarse la HH en todo paciente
con hepatopata y sobrecarga frrica. Es de destacar en este mbito que en la cirrosis debida a HH
parece especialmente aumentado el riesgo para el
desarrollo de hepatocarcinoma comparado con el
observado en las cirrosis de otras etiologas.
Diagnstico
El diagnstico de HH puede venir sugerido por la
presencia de sntomas y signos (figura 2). Sin embargo, en la actualidad la sospecha diagnstica
ms frecuente se establece por el hallazgo casual
de una elevacin de los parmetros del hierro ndice de saturacin de transferrina (IST) y ferritina
Hipfisis
Hipogonadismo
hipogonadotrfico
Piel
Hiperpigmentacin,
prdida de vello
facial, axial y pbico
Corazn
Miocardiopata
dilatada y arritmias
Hgado
Cirrosis
y hepatocarcinoma
Pncreas
Gnadas
Articulaciones
Diabetes
Atrofia testicular,
impotencia, prdida de
libido y amenorrea
Artropata,
condrocalcinosis
Figura 1. Manifestaciones clnicas avanzadas de la hemocromatosis hereditaria.
srica en una analtica de rutina o realizada por

otro motivo.
El IST se expresa como porcentaje y refleja hasta
qu grado la transferrina del paciente se encuentra saturada de hierro en condiciones basales. La
elevacin del IST se produce muy pronto en el
transcurso de la historia natural de la enfermedad,
lo que la convierte en un dato casi universalmente
presente en los pacientes con HH, con un valor medio del 70%. Sin embargo, para mejorar la sensibilidad a expensas de la especificidad pero teniendo
en cuenta que el test gentico aporta una gran especificidad como segunda prueba de confirmacin,
se ha establecido el umbral en 45%.
La elevacin de la ferritina srica es un dato ms
tardo en la evolucin de la HH y, por tanto, es un
marcador menos sensible que el IST. Adems es
menos especfico, ya que se comporta de hecho
827
Seccin 6. Hgado
Paciente con sospecha clnica de HH + elevacin del IST (> 45%) y ferritina srica
Estudio gentico: mutaciones
Homocigoto
Ferritina < 1.000 g/l
Transaminasas
normales
No hepatomegalia
Hemocromatosis
hereditaria subclnica
Iniciar:
Flebotomas
teraputicas.
Seguimiento (anual
si ferritina normal)
Adems:
C282Y/H63D o
C282Y/S65C
Ferritina > 1.000 g/l
Transaminasas
elevadas
Hepatomegalia
Biopsia heptica
cuando existan dudas
sobre cirrosis
Establecer grado
de fibrosis/cirrosis
Cribado de
hepatocarcinoma
Otros genotipos HFE o ausencia de mutaciones
Ferritina < 1.000 g/l

Transaminasas
normales
No hepatomegalia
Descartar otras causas de

sobrecarga frrica:
Hepatitis alcohlica
Esteatohepatitis no alcohlica y/o
sndrome metablico
Tumores
Enfermedades hematolgicas
Necrosis e inflamacin
Consejo gentico.
Estudio familiares.
Figura 2. Algoritmo diagnstico en individuos en los que se sospeche hemocromatosis hereditaria (HH).
como un reactante de fase aguda y puede elevarse

en el contexto de numerosas enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplsicas y con el consumo
de alcohol. Por tanto, la ferritina srica no es un
buen mtodo para la deteccin de HH y no debe determinarse aisladamente, sin acompaarse del IST.
Una vez detectada la sobrecarga frrica debe realizarse el diagnstico diferencial con otras causas de
sobrecarga de hierro, especialmente con el que se
observa en otras hepatopatas como la alcohlica,
la hepatitis por VHC, la porfiria cutnea tarda o la
esteatohepatitis no alcohlica. Estas pueden manifestar una expresin clnica, analtica e incluso
histolgica indistinguible de la HH o bien pueden
agravar la expresin clnica del trastorno heredita-
828
rio acelerando la progresin de la hepatopata, incluso en formas heterocigotos C282Y y H63D.

Actualmente, es imprescindible para establecer el
diagnstico de HH la presencia de sobrecarga de
hierro (demostrada por elevacin del IST y de la ferritina srica) asociada bien a una prueba gentica
positiva (homocigotos C282Y/C282Y o heterocigotos
compuestos C282Y/H63D) o bien a una enfermedad
heptica constatada por biopsia heptica. sta permite no solamente confirmar o descartar el diagnstico en casos dudosos, sino que aade un valor
pronstico al determinar la presencia de cirrosis y/o
fibrosis significativa, a menudo asociadas con niveles
de ferritina superiores a 1.000 g/l y elevacin concomitante de transaminasas (figura 3)4.

En la figura 2 se presenta uno de los algoritmos
diagnsticos recomendados en la evaluacin de un
paciente con sospecha de HH. Mtodos como la resonancia magntica nuclear (RMN) o la elastografa
nicamente son tiles en la prctica clnica cuando
la biopsia heptica no es factible y se dispone de
estas tcnicas.
Una vez establecido el diagnstico de un caso ndice, es pertinente realizar el estudio gentico y/o la
determinacin de parmetros del hierro a sus familiares de primer grado. La primera estrategia permitir detectar familiares homocigotos para C282Y,
y por tanto individuos susceptibles de padecer la
enfermedad. En ellos deber evaluarse la posible
expresin fenotpica mediante IST y ferritina, para
valorar si son tributarios de tratamiento o seguimiento anual. Los familiares heterocigotos desarrollarn raramente clnica, aunque pueden transmitir
la enfermedad (precisan, por tanto, de un adecuado consejo gentico), mientras que los no portadores pueden considerarse fuera de riesgo. La segunda estrategia, obvia el test gentico en primera
instancia y evita los efectos adversos derivados de
la estigmatizacin con sus posibles connotaciones
sociales y ticas. En los nios se aconseja realizar
el cribado solamente cuando alcancen la pubertad
o adolescencia, puesto que con la excepcin de la
infrecuente hemocromatosis juvenil, no darn sntomas antes. Una estrategia alternativa y ms rpida para el estudio de los hijos de un caso ndice es
determinar el genotipo del cnyuge, ya que si en l
est ausente la mutacin C282Y, el mximo riesgo
para los hijos sera ser heterocigotos7.
En la actualidad y en nuestro medio, aunque la HH
rene las caractersticas adecuadas para realizar
cribado de la poblacin general, no se ha llevado
a la prctica de forma generalizada y sistemtica.
Probablemente, por su baja penetrancia y expresin fenotpica.
Tratamiento
Tratamiento de la hemocromatosis
hereditaria
El tratamiento de eleccin de la HH se basa en la
extraccin de sangre mediante flebotomas. En los
pacientes con sobrecarga frrica (estadio 2) evita el
desarrollo de las manifestaciones clnicas de la enfermedad, mientras que en los pacientes en estadio 3 mejora significativamente la supervivencia. Es
importante tener en cuenta que la sangre extrada
Figura 3. Hemocromatosis. Depsito de pigmento teido de

azul (tincin de Perls) en los hepatocitos periportales. Mnima
fibrosis portal (en el centro de la imagen). Cortesa del Dr.
Bruguera.
en estos pacientes es vlida para la donacin sangunea8.

Como norma general, todos los individuos con sobrecarga frrica (IST >45% y ferritina srica elevada) y un genotipo HFE compatible o con criterios
clnico-histolgicos de HH, son subsidiarios de
recibir tratamiento. Ni la edad ni la presencia de
una cirrosis descompensada deben considerarse a
priori contraindicaciones para el tratamiento con
flebotomas.
Se iniciar el tratamiento con extracciones entre
400 y 500 ml de sangre en cada flebotoma (equivalente a 200-250 mg de hierro), con una periodicidad
semanal o quincenal dependiendo de la tolerancia.
As, los casos ms avanzados pueden precisar ms
de 20 flebotomas (ms de 5 g). Esta pauta se mantiene hasta que la ferritina srica desciende normalmente por debajo de 50 g/l. Como control del
tratamiento debe utilizarse la determinacin del
hematocrito antes de cada flebotoma, de forma
que su disminucin no supere el 20% respecto al
valor inicial. La ferritina srica debe determinarse
cada 10-12 flebotomas. El IST no es un buen parmetro para el control del tratamiento, dado que
se modifica mucho ms lentamente que la ferritina.
Como tratamiento de mantenimiento deben realizarse flebotomas cada 3-4 meses para mantener
los valores de ferritina por debajo de 50 g/l. En
principio, este rgimen debe mantenerse durante
toda la vida, aunque en algunos pacientes, y por
causa no conocida, la acumulacin de hierro tras la
deplecin inicial es muy leve e incluso inexistente.
Como medidas adicionales, no es necesario llevar
a cabo una dieta estricta en alimentos ricos en hie-
829
Seccin 6. Hgado
rro puesto que el hierro que podemos aportar en
la dieta es bajo (2-4 mg/da) si lo comparamos con
el que eliminamos con las flebotomas. Es aconsejable disminuir o suprimir el consumo de alcohol,
evitar el consumo de vitamina C ya que puede movilizar el hierro en exceso y evitar el marisco crudo
por haberse descrito casos de infeccin por Vibrio
vulnificus. Beber t, por el contrario, es beneficioso,
ya que disminuye la absorcin intestinal de hierro.
De forma reciente, se ha constatado que el uso de
inhibidores de la bomba de protones podra disminuir la absorcin intestinal del hierro9. Por ltimo,
es recomendable que a los pacientes con HH y
sobrecarga frrica se les vacune frente al virus de
hepatitis A y B.
En pacientes con manifestaciones clnicas de la
enfermedad (estadio 3) el tratamiento con flebotomas puede mejorar la astenia, la hiperpigmentacin cutnea y normalizar la hipertransaminasemia. Sin embargo, no suele modificar el curso de
la diabetes, la miocardiopata, la artropata y la
impotencia. Con respecto a la cirrosis, por su condicin de lesin irreversible, no se modifica con
las flebotomas, aunque es interesante destacar
que dicho tratamiento tiene un efecto beneficioso
sobre la hipertensin portal, ya que disminuye el
riesgo de hemorragia por varices esofgicas. Sin
embargo, dicho tratamiento no previene, el riesgo
de desarrollo de hepatocarcinoma una vez instaurada la cirrosis.
Los quelantes del hierro se consideran slo como
un tratamiento de rescate en pacientes en los que
no resulta factible realizar flebotomas peridicas,
generalmente debido a anemia, insuficiencia cardiaca avanzada o mal acceso venoso. Recientemente, un estudio controlado multicntrico ha constatado que el deferasirox, un quelante del hierro de
ltima generacin que se administra por va oral en
dosis nica (10 mg/da), es eficaz para reducir la
sobrecarga frrica en estos pacientes con un aceptable perfil de seguridad10. Aunque son necesarios
ms estudios para confirmar este hallazgo, el tratamiento con deferasirox puede ser una alternativa
teraputica para los pacientes con hemocromatosis
hereditaria en los que no es posible la realizacin
de flebotomas.
Tratamiento de la sobrecarga frrica

asociada a hepatopatas crnicas
La sobrecarga frrica se asocia frecuentemente con
la hepatitis C crnica, la esteatohepatitis no alcoh-
830
lica (EHNA) y la cirrosis heptica, preferentemente

de origen alcohlico. En estas enfermedades es caracterstica la elevacin sostenida de ferritina srica, generalmente asociada a IST inferior al 45%, sin
que ello se asocie con un importante depsito de
hierro heptico.
Recientemente, se ha sugerido que en pacientes
con hepatitis C crnica la deplecin de hierro con
flebotomas podra detener la progresin histolgica de la enfermedad, aunque no ha demostrado
que mejore la tasa de respuesta al tratamiento. Por
su parte, en la EHNA puede mejorar la hipertransaminasemia y la resistencia insulnica. Estos datos
sugieren que la deplecin de hierro puede mejorar
el pronstico de estas hepatopatas, pero se necesitan estudios controlados aleatorizados para poder
recomendar el tratamiento de forma sistemtica.
Sobrecarga frrica en
enfermedades hematolgicas
Los sndromes mielodisplsicos (SMD) y otros trastornos hematolgicos con hematopoyesis ineficaz
se caracterizan por la presencia de anemia que
requiere tratamiento en forma de transfusin de
hemoderivados. Cada concentrado de hemates
(250-300 mg de hierro) supone el equivalente de
absorcin de hierro de un ao. Este aporte exgeno
mantenido de forma regular supone un riesgo de
sobrecarga frrica a largo plazo.
Actualmente para el tratamiento de enfermedades
hematolgicas con sobrecarga frrica son varias
las alternativas teraputicas disponibles, si bien se
reducen a un solo frmaco cuando se evalan no
solo la eficacia sino tambin su efectividad. La experiencia con el uso de la deferoxamina (Desferin,
dispensado con receta mdica) administrado por
va subcutnea, mediante la implantacin de una
minibomba para perfusin continua durante las 24
horas, es muy amplia, especialmente en enfermos
con talasemia, y su eficacia est bien contrastada.
Sin embargo, sus efectos adversos, como neurotoxicidad (prdida de visin y sordera) e infecciones
(mucormicosis) y su va de administracin dificultan
la adherencia al tratamiento y resulta poco prctica. La deferiprona (Ferriprox, dispensado con receta mdica de uso hospitalario) mejora su posologa pero tiene el inconveniente de producir con
frecuencia sntomas gastrointestinales y, ocasionalmente, artritis erosiva, neutropenia y agranulocitosis por lo que se desaconseja su utilizacin sobre
los SMD. El quelante ms recientemente introducido en la prctica clnica es el deferasirox (Exjade,

dispensado con receta mdica de uso hospitalario).
Posee la ventaja de una nica administracin oral
diaria y un perfil de seguridad mejorado lo que
hace que en el momento actual sea probablemente el quelante de hierro de eleccin en sobrecargas
frricas de origen hematolgico.
La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno
del metabolismo del cobre que se hereda con carcter autosmico recesivo. Se caracteriza por un
depsito multiorgnico de cobre, que conduce al
desarrollo de insuficiencia heptica y deterioro
neurolgico.
Sistema
neurolgico
Ojos
Clnica
La EW se caracteriza por un amplio espectro de
manifestaciones clnicas que van desde una hipertransaminasemia leve hasta una cirrosis heptica
o una insuficiencia heptica aguda grave. La edad
de presentacin suele ser entre los 6 y los 30 aos
de edad, siendo el hgado el rgano que se afecta
inicialmente en la mayora de casos12. Adems, es
frecuente la asociacin de una anemia hemoltica
que deriva en hemoglobinuria e insuficiencia renal,
por el aumento de cobre en plasma tras la necrosis
heptica.
Las manifestaciones neurolgicas (presentes en el
35% de los pacientes), pueden constituir a menudo
los sntomas principales y generalmente se presentan en pacientes que ya tienen una hepatopata
avanzada, a veces inadvertida. Estas manifestacio-
Anillo de Kayser-Fleischer
Hgado
Cirrosis, insuficiencia
heptica aguda y
hepatitis crnica
Renal
Sndrome de Fanconi
y nefrolitiasis
Patogenia
La EW se origina por la disfuncin de una ATPasa (ATP7B) que participa en la excrecin biliar del
cobre. Se han descrito ms de 300 mutaciones (la
ms frecuente en Europa es la H1069Q) en el gen
ATP7B, situado en el cromosoma 13, que codifica la
protena intracelular transportadora de cobre11. El
dficit de esta protena impide que el cobre sea excretado al canalculo biliar, as como su incorporacin a la apoceruloplasmina (molcula precursora
de la ceruloplasmina). Ello condiciona la presencia
de concentraciones bajas de ceruloplasmina plasmtica. Al no poderse eliminar el cobre se produce
su acumulacin en el interior de los hepatocitos,
donde se liga a la metalotionina. El depsito de cobre primero en el hgado y posteriormente en otros
tejidos, condiciona un dao por aumento de radicales libres y estrs oxidativo.
Bradiquinesia, rigidez y
alteracin cognitiva
Ataxia y temblor
Disquinesia, disartria y
trastorno de personalidad
Osteomuscular
Osteopenia/
osteoporosis
Articulaciones
Condrocalcinosis
Figura 4. Manifestaciones clnicas avanzadas de la enfermedad de Wilson.
nes incluyen sntomas seudoparkinsonianos, como

bradicinesia, rigidez, depresin y afeccin cognitiva
y formas seudoesclerticas en las que predomina
el temblor y la ataxia. Son igualmente comunes las
discinesias, la disartria y un conjunto de manifestaciones psiquitricas que abarcan desde leves conductas antisociales hasta esquizofrenia paranoide
(figura 4).
Diagnstico
Para el diagnstico se utilizan los niveles de cupruria de 24 horas (superior o igual a 100 g en
prcticamente todos los pacientes sintomticos),
ceruloplasmina plasmtica (menor de 20 mg/dl en
el 75% de los enfermos con afectacin heptica) y
la deteccin del anillo de Kayser-Fleischer en el examen ocular con lmpara de hendidura (presente en
el 50% de los enfermos con afectacin heptica).
La cupremia suele ser paradjicamente baja en ms
del 80% de los casos, como consecuencia del dficit
de ceruloplasmina, sin embargo tiene escasa sensibilidad y especificidad para el diagnstico.
831
Seccin 6. Hgado
La EW tiene un pronstico excelente si se diagnostica y se inicia el tratamiento precozmente. Para ello,
es necesario un alto ndice de sospecha, debiendo
solicitarse la ceruloplasmina plasmtica en todo paciente menor de 40 aos de edad con hepatopata
(crnica o aguda) asociada o no a sntomas neurolgicos (bradiquinesia, temblor y disartria)13.
En caso de duda, especialmente en poblacin peditrica, cuando la sospecha clnica sea alta pero los
parmetros de laboratorio no apoyen el diagnstico, se puede realizar la estimulacin de la excrecin urinaria de cobre mediante la administracin
de 1.000 mg de D-penicilamina, el mismo da en
que se hace la recogida de la orina (figura 5). Si el
paciente tiene una EW, la cupruria ser superior a
1.000 g/24 h.
La prueba diagnstica ms especfica es la biopsia

heptica, que permite cuantificar la determinacin
de la concentracin de cobre en tejido heptico
seco mediante espectrofotometra de absorcin
atmica. Unos niveles superiores a 250 g/g de tejido seco confirman la existencia de la enfermedad.
Adems la biopsia permite establecer el grado de
inflamacin y de fibrosis (figura 6).
Actualmente, aunque se conoce el gen responsable, son muchas las mutaciones y combinaciones
que pueden presentarse por lo que el anlisis gentico es complejo en la prctica clnica, si bien
puede jugar un papel importante en el estudio de
los familiares de primer grado. Mientras tanto, en
estos sujetos nos debemos limitar al anlisis de la
ceruloplasmina srica y la cupruria de 24 horas.
Paciente con sospecha clnica de EW

Niveles de ceruloplasmina srica, excrecin de cobre en orina 24 horas y evaluar anillo
de Kayser-Fleischer (AKF)
Presencia de anillo
Ceruloplasmina baja*
Cobre en orina alto#
Presencia de anillo
Ceruloplasmina alta
Cobre en orina alto
> 250 g/g
EW
Cupruria > 1.000

g/24 horas
Iniciar tratamiento
y seguimiento
Adems, estudio a
familiares
Ausencia de anillo
Ceruloplasmina baja
Cobre en orina bajo
Ausencia de anillo
Ceruloplasmina baja
Cobre en orina alto
Biopsia heptica
y cuantificacin de
cobre en tejido
o test de estimulacin
con D-penicilamina
< 250 g/g
Cupruria < 1.000

g/24 horas
Descartar otros
diagnsticos distintos
a EW
*Ceruloplasmina < 20 mg/dl; # cobre en orina > 100 g
Figura 5. Algoritmo diagnstico en individuos en los que se sospeche enfermedad de Wilson (EW).
832

dad y proporciona una esperanza de vida similar a
la de la poblacin general de la misma edad.
Quelantes de cobre
Figura 6. Enfermedad de Wilson. Fibrosis expansiva portal,

con escasa inflamacin y sin hepatitis de interfase. Algunos
hepatocitos con degeneracin acidfila y presencia de vacuolas grasas. Cortesa del Dr. Bruguera.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar el cobre
retenido mediante la utilizacin de quelantes o
evitar sus efectos txicos impidiendo su absorcin intestinal. Ello puede conseguirse mediante
la administracin de preparados de cinc o con los
propios quelantes a dosis ms bajas (tabla 2). Adicionalmente, se debe recomendar una dieta en la
que no abunden los alimentos ricos en cobre (marisco, chocolate, avellanas, championes, hgado).
Es importante resaltar que si no se trata la enfermedad, tiene un pronstico fatal falleciendo la mayora de los pacientes como consecuencia de una
insuficiencia heptica. Por el contrario, el tratamiento mdico evita la progresin de la enferme-
La D-penicilamina (Cupripren) se une al cobre y

hace que se elimine por la orina, generando un
balance negativo. Debe iniciarse el tratamiento
con una dosis de 250 mg/dia, que se aumenta
progresivamente hasta alcanzar 1.000 mg/da distribuida en 2-4 tomas, administradas 1 hora antes
de las comidas. Sin embargo, es mal tolerada y
produce efectos secundarios graves en el 30% de
los pacientes tratados. Concretamente, induce el
empeoramiento de los sntomas en la mitad de los
pacientes con afeccin neurolgica, muchos de los
cuales quedan con un dficit neurolgico permanente. Este efecto se debe a la movilizacin de los
depsitos hepticos de cobre y su posterior acumulacin en el cerebro.
Los efectos secundarios dependientes de la dosis
son el dficit de piridoxina y la interferencia con
la formacin de elastina y colgena. Otros efectos
inmunolgicos incluyen reacciones de hipersensibilidad, sndrome nefrtico, miastenia gravis,
sndrome de Goodpasture, neuritis ptica, lupus
sistmico y pnfigo. Para evitar el dficit de piridoxina, es conveniente administrar 50 mg a la semana de esta vitamina.
La trientina (Trientine, dispensada como medicacin extranjera), acta y tiene una eficacia similar
a la D-penicilamina, con la ventaja de que produce
con menos frecuencia un empeoramiento de los
sntomas neurolgicos. Se administra a la misma
TABLA 2. Frmacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad de Wilson

Mecanismo de accin
D-penicilamina
Favorece eliminacin renal

Efectos adversos
Indicacin
Proteinuria
Pancitopenia
Reacciones de hipersensiblidad
Afectacin sintomtica
heptica
Trientina
Favorece eliminacin renal
Gastritis

Anemia sideroblstica

Afectacin sintomtica
heptica y sntomas
neurolgicos
Tetratiomolibdato Quelante y bloquea

la absorcin intestinal

Cinc
Bloquea la absorcin

intestinal
Anemia
Hepatotxico
Alteracin neurolgica
Gastritis

Mantenimiento y
pacientes asintomticos
833
Seccin 6. Hgado
dosis que la D-Penicilamina y produce efectos secundarios similares a sta.
Tanto la D-penicilamina como la trientina son eficaces para tratar las manifestaciones hepticas de
la EW, normalizndose las cifras de transaminasas
antes de un ao en la mayora de los pacientes.
El tetratiomolibdato de amonio acta interfiriendo
la absorcin intestinal de cobre. Se administra en
dosis de 120 mg/da, repartidos en 3 tomas entre
las comidas y otras 3 con las comidas principales.
Es bien tolerado y tiene pocos efectos secundarios,
entre los que destaca la depresin de la mdula
sea, que puede producir anemia y/o leucopenia,
y la elevacin moderada de las transaminasas, que
suelen resolverse al reducir la dosis de tetratiomolibdato. Al compararlo con la trientina, parece que
el deterioro neurolgico es menor por lo que se
considera el frmaco ms seguro en pacientes con
manifestaciones neurolgicas de la EW.
El tratamiento de la EW debe mantenerse toda la
vida12 y su interrupcin puede precipitar la aparicin de una insuficiencia heptica aguda grave,
atribuida a la rotura de los complejos cobre-metalotionena inducidos por el tratamiento, con depsito hepatocitario de grandes cantidades de cobre
txico, que produce destruccin de hepatocitos y
liberacin de cobre a la sangre, lo cual induce hemlisis.
En caso de embarazo, el uso de D-penicilamina
o trientina son seguros debiendo bajar de 1 g a
0,5 g/da durante el ltimo trimestre, medida que
podra favorecer la cicatrizacin en caso de cesrea.
A los pacientes que reciben tratamiento con quelantes del cobre se les debe efectuar un seguimiento, inicialmente mensual y posteriormente anual,
para verificar que tienen una excrecin urinaria
elevada de cobre (superior a 2 mg/24 h al inicio,
para descender a 0,5 mg/24 h despus de tres
meses de tratamiento). Ello constituye un buen
indicador de cumplimiento teraputico y permite
descartar la presencia de proteinuria, insuficiencia
renal o alteracin de las series hemticas en el hemograma.
Cinc
Los preparados de sulfato o acetato de cinc constituyen en la actualidad el tratamiento de mantenimiento de eleccin en la EW. Administrados por va
oral, aumentan la sntesis de protenas endgenas
intracelulares, como la metalotionena, que fijan el
834
cobre en posicin atxica. De esta forma, el cobre

ingerido con la dieta se acumula en los enterocitos y se elimina por descamacin en el intestino.
El cobre presente en los hepatocitos tambin se
combina con la metalotionena, y permanece en
una forma no txica. Su mximo efecto teraputico
se consigue a partir de los 6 meses de tratamiento,
por lo que se aconseja realizar primero una deplecin de cobre con un quelante e iniciar concomitantemente el tratamiento con cinc.
Los preparados de cinc no tienen frecuentes efectos secundarios, pero se debe vigilar el hemograma
por el riesgo de aparicin de anemia sideroblstica, especialmente cuando se administra junto con
quelantes. El acetato de cinc (Wilzin) tiene una
mejor tolerancia gstrica que el sulfato de cinc. Se
administra en una pauta de 150 mg/da en 3 dosis,
media hora antes de las comidas (separado en el
tiempo de los quelantes si se usan de forma concomitante) y durante toda la vida. Su efecto sobre
los valores de transaminasas es ms lento que el
observado con los quelantes.
La seleccin del frmaco depende de los sntomas
de debut13,14. As, en el paciente asintomtico se
procede a utilizar las sales de cinc de forma aislada;
cuando el paciente presenta signos de descompensacin heptica se recomienda iniciar el tratamiento con trientina o D-penicilamina, por su rpida
capacidad en eliminar el cobre, conjuntamente con
las sales cinc, retirando el quelante a los 4-6 meses
de iniciado el tratamiento; en las formas neurolgicas se asociara al cinc el tetratiomolibdato, evitando en lo posible la administracin de D-penicilamina. En los pacientes que presentan insuficiencia
heptica aguda grave, el nico tratamiento curativo
es el trasplante heptico.
Dficit de a-1-antitripsina
El dficit de a-1-antitripsina es la enfermedad metablica heptica que cursa caractersticamente con
enfermedad pulmonar. Afecta aproximadamente a
uno de cada 2.000 nacidos vivos. Se estima que la
forma ms grave de la enfermedad (PIZZ) afecta a
unas 8.000 personas en Espaa y las formas ms leves probablemente al menos a 300.000 personas15.
Patogenia
La protena a-1-antitripsina se sintetiza en el hgado y se libera a la sangre. Su funcin es la de inhibir
la accin de una enzima de los leucocitos denominada elastasa. La elastasa, cuya actividad puede

aumentar con el tabaco, puede destruir el tejido
pulmonar. En los pacientes con dficit de a-1-antitripsina, la protena anmala queda retenida en el
hgado y tiene menor actividad frente a la elastasa.
La falta de actividad antielastasa produce enfermedad pulmonar y el acmulo en el hgado puede conducir a enfermedad heptica.
El gen codificante se encuentra en el cromosoma
14 (gen SERPINA 1). Los tres tipos ms frecuentes
de dficit de a-1-antitripsina son M (normal), S (dficit parcial, es decir, los niveles de a-1-antitripsina
que se alcanzan son un 50% y un 60% de los esperables con la forma M) y Z (dficit prcticamente absoluto, es decir los niveles de a-1-antitripsina
en sangre son prcticamente nulos). Entre un
10-25% de los espaoles son portadores de la forma S y aproximadamente un 1,5% lo son de la forma Z. La forma ms grave de la enfermedad es la
que combina doblemente la forma Z (ZZ); tambin
se puede producir enfermedad heptica y pulmonar en pacientes con MZ y SZ.
Diagnstico
El estudio de la a-1-antitripsina no se basa habitualmente en el genotipo (estudio de las alteraciones
genticas) sino en el fenotipo (anlisis de la concentracin y de las caractersticas de la protena que se
detecta en la sangre). El estudio gentico solo es
til cuando existen dudas o en los portadores de
alteraciones genticas raras.
Clnica
Las manifestaciones ms importantes del dficit
de a-1-antitripsina son las pulmonares que incluyen enfisema (caractersticamente se produce en la
cuarta o quinta dcada de la vida), bronquiectasias
y asma en adultos. El riesgo de enfermedad pulmonar es del 80-100% en las personas con ZZ y del
20-50% en las personas con SZ. Las manifestaciones
hepticas del dficit de a-1-antitripsina incluyen la
hepatitis crnica, cirrosis (hasta en un 40% de las
personas con ZZ en edad avanzada) y hepatocarcinoma. En nios, se puede producir una hepatitis
neonatal (un 50% de los recin nacidos con ZZ tienen alteraciones de las pruebas hepticas, aunque
solo un 16% sufre una hepatitis neonatal). En las
personas con fenotipo MZ la hepatitis neonatal es
menos frecuente. Otra manifestacin heptica en
los nios es la cirrosis juvenil, que es ms frecuente
en aquellos que tuvieron hepatitis neonatal. Menos frecuentemente puede asociarse a paniculitis
y vasculitis.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad pulmonar por dficit de a-1-antitripsina se basa en el tratamiento
convencional del enfisema y en evitar el tabaco,
que puede aumentar la velocidad a la que se desarrolla el enfisema. La administracin de a-1-antitripsina procedente de plasma de donantes (Prolastina, Trysone, dispensacin con receta mdica
de uso hospitalario), puede enlentecer la velocidad
de deterioro de la funcin pulmonar y disminuir la
mortalidad en pacientes con afecacin grave (FEV1
entre 35-65%). En algunos pacientes con enfisema
avanzado puede estar indicado el trasplante pulmonar16.
En cuanto a la enfermedad heptica, debe evitarse
el consumo de alcohol porque aumenta la velocidad de desarrollo de la cirrosis. El trasplante heptico puede estar indicado en nios con hepatitis
neonatal o cuando se desarrolla una cirrosis o hepatocarcinoma.
Bibliografa
1. Feder, JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihashi Z,
Ruddy DA, Basava A et al. A novel MHC class I
like gene is mutated in patients with hereditary
haemochromatosis. Nat Genet 1996(13):4:
399-408.
2. Adams, PC. Reboussin DM, Barton JC, McLaren
CE, Eckfeldt JH, McLaren GD et al. Hemochromatosis and iron-overload screening in a racially diverse population. N Eng J Med 2005(352):
17;1769-78.
3. Nemeth E et al. Hepcidin regulates cellular iron
efflux by binding to ferroportin and inducing its
internalization. Science 2004(17);306(5704):
2090-3.
4. EASL clinical practice guidelines for HFE hemochromatosis. J Hepatol 2010;53:13-22.
5. Pietrangelo A. Non-HFE hemochromatosis. Hepatology 2004;39(1):21-29.
6. Whitlock EP et al. Screening for hereditary hemochromatosis: a systematic review for the
U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med 2006;145(3):209-23.
7. El-Serag HB, Inadomi JM, Kowdley KV. Screening for hereditary hemochromatosis in siblings and children of affected patients. A costeffectiveness analysis. Ann Intern Med 2000;
132(4):261-69.
8. Barton JC et al. Hemochromatosis probands as
blood donors. Transfusion 1999;39(6):578-85.
835
Seccin 6. Hgado
9. Hutchinson C et al. Proton pump inhibitors
suppress absorption of dietary non-haem iron
in hereditary haemochromatosis. Gut 2007;
56(9):1291-95.
10. Phatak P, Brissot P, Wurster M, Adams PC,
Bonkovsky HL Gross J et al. A Phase 1/2,
Dose-Escalation Trial of Deferasirox for the
Treatment of Iron Overload in HFE-Related Hereditary Hemochromatosis. Hepatology 2010;
52(5):1671-9.
11. Bull PC et al. The Wilson disease gene is a putative copper transporting P-type ATPase similar to the Menkes gene. Nat Genet 1993;5(4):
327-37.
12. Brewer GJ et al. Recognition, diagnosis and
management of Wilsons disease. Proc Soc Exp
Biol Med 223.1(2000):39-46.
836
13. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnosis and

treatment of Wilson disease: an update. Hepatology 2008;47(6):2089-111.
14. Wiggelinkhuizen M et al. Systematic review:
clinical efficacy of chelator agents and zinc in
the initial treatment of Wilson disease. Aliment
Pharmacol Ther 2009;29(9):947-58.
15. Lara B et al. Development and results of the
Spanish registry of patients with alpha-1-antitrypsin deficiency. Int J Chron Obstruct Pulmon
Dis 2007;2(3):393-98.
16. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the
diagnosis and management of individuals with
a-1 antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care
Med 2003;168(79):818-900.
58
Infecciones sistmicas que

pueden afectar al hgado:
virus, bacterias, hongos y
parsitos (incluyendo abscesos

hepticos)
Salvador Augustin, Jaime Guardia
Servicio de Medicina Interna-Hepatologa. Hospital Universitari Vall dHebron.
Universitat Autnoma, Barcelona
Introduccin
La afectacin heptica en el contexto de infecciones sistmicas es un problema clnico frecuente,

debido al tamao del parnquima heptico, al papel activo del sistema retculo-endotelial en procesos infecciosos, as como al doble aporte sanguneo, arterial y venoso, que recibe; y a la capacidad
de recibir tambin grmenes (o sus toxinas) por
va linftica. La lesin heptica puede ser producida por un dao directo, debido a la invasin del
parnquima por el propio germen, o indirecto, por
mltiples mecanismos (toxinas, reaccin inmune,
en el contexto de shock o fallo multiorgnico, etc.).
El espectro clnico comprende desde hepatitis
reactivas leves, con escasa o nula expresin clnica,
hasta formas muy graves de hepatitis fulminante
con alta mortalidad. Dicha variabilidad en cuanto
a la expresin clnica puede ser debida a la magnitud de la infeccin sistmica; al grado de virulencia y hepatotropismo del patgeno, as como a la
respuesta inmune del paciente, y a la presencia o
ausencia de dao heptico previo a la infeccin.
Revisar las infecciones sistmicas que

con mayor frecuencia repercuten sobre el
parnquima heptico, incluyendo agentes
virales, bacterias, hongos y parsitos.
Proporcionar informacin acerca de

los procedimientos para establecer el
diagnstico de estas enfermedades.
Conocer los recursos teraputicos

disponibles para su tratamiento.
1.
Kibbler C, Dooley J, Lok A, Burroughs A,

Heathcote E. The liver in infections. En:
Sherlocks Diseases of the Liver and biliary
system, 12. ed., Oxford, Blackwell Science
Ltd, 2011; 632-9.
2.
Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS.

Pyogenic liver abscess: Recent trends in
etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;
39: 1654-59.
En el presente captulo se recogen, de manera resumida, las infecciones sistmicas por virus, bacterias, hongos o parsitos ms relevantes desde
el punto de vista de la afectacin heptica que
producen.
3.
Salles JM, Salles MJ, Moraes La, Silva MC.

Invasive amebiasis: an update on diagnosis
and management. Expert Rev Anti Infect
Ther 2007;5:893-901.
REFERENCIAS CLAVE
H G A D O 837
Seccin 6. Hgado
Infecciones vricas sistmicas que pueden

afectar al hgado
TABLA 1. Principales viriasis sistmicas con afectacin

heptica
En la tabla 1 se presentan, de manera resumida, los

virus que ms frecuentemente pueden producir alteraciones hepticas.
Virus Epstein-Barr.
Herpesvirus
Citomegalovirus.
Otros herpesvirus.
La familia herpesvirus agrupa unas 150 especies

de virus ADN, 8 de las cuales afectan a humanos.
Los herpesvirus se caracterizan por presentar, tras
una infeccin primaria ms o menos sintomtica,
un periodo de latencia de por vida en ganglios
nerviosos, glndulas secretoras o linfocitos, con
reactivaciones posteriores de frecuencia y gravedad variable. Estos virus pueden producir enfermedad mediante lesin tisular directa, por mediacin inmune o, incluso, a travs de transformacin
neoplsica.
Herpes simple (1 y 2).
Varicela-Zster.
HHV-6.
HHV-8.
HERPESVIRUS:
OTROS VIRUS:

VIH.
Sarampin.
Rubola.
Coxackie.
Echovirus.
Virus de Epstein-Barr
Adenovirus.
El virus de Epstein-Barr (EBV) (HHV-4) es el agente

causal de la mononucleosis infecciosa, que afecta
de manera preferente a adolescentes y adultos
jvenes. Este agente infeccioso se ha asociado
tambin con el desarrollo de diversas neoplasias
(linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, otros
tipos de linfoma, y carcinoma nasofarngeo). La
prevalencia mundial de seropositividad al virus,
en grupos de edad avanzada, es mayor del 90%1.
La infeccin se transmite por contacto fsico estrecho o transfusin. Tras un periodo de incubacin
de 1-3 semanas (que puede llegar a ser mayor), se
inicia una fase prodrmica con cefalea, odinofagia,
astenia y fiebre errtica. El cuadro tpico florido
se acompaa de adenopatas cervicales, tonsilitis,
esplenomegalia, exantema, aparicin de anticuerpos heterfilos (test de Paul-Bunnel) y leucocitosis
con una gran proporcin de linfocitos atpicos. Un
nmero elevado de pacientes (70-90%) presenta
elevaciones moderadas y transitorias de transaminasas. En algo menos de la mitad de los casos
puede desarrollarse una hepatitis evidente, con
elevacin de transaminasas entre 10-20 veces el
lmite superior de la normalidad (LSN) y, ms raramente hepatomegalia (10-25%). La ictericia puede objetivarse en menos del 10% de los casos, y
puede tambin deberse a hemlisis autoinmune
concomitante. Se observa de manera casi constante una importante elevacin de LDH y, algo menor,
de fosfatasa alcalina, que junto a la elevacin de
transaminasas, constituyen la trada bioqumica
Parvovirus B19.
Virus exticos.
Fiebre amarilla.
Dengue.
Otras fiebres hemorrgicas: bola,

Marburg, Lassa, Rift, Crimea-Congo,
Hantavirus, Marburg.
838
tpica. Para el diagnstico suele bastar la presencia de los sntomas descritos, las alteraciones hematolgicas y bioqumicas y la positividad de anticuerpos heterfilos y de la serologa especfica.
El tratamiento es sintomtico. La administracin
de aciclovir o ganciclovir es ineficaz. El pronstico es, en la inmensa mayora de casos, excelente,
con recuperacin espontnea en 6-12 semanas. En
ciertos casos, puede persistir durante meses una
astenia de intensidad variable. Las formas hepticas agudas graves son extremadamente raras en
pacientes inmunocompetentes. Se han descrito
casos de hepatitis graves en pacientes inmunocomprometidos con ciertas enfermedades linfoproliferativas (enfermedad de Duncan ligada al X,
linfomas postrasplante heptico). La hepatitis mononuclesica puede actuar como desencadenante
de una hepatitis autoinmune.
Citomegalovirus
La enfermedad congnita por citomegalovirus
(CMV) (HHV-5) suele ser grave, con afectacin mul-
58. Infecciones sistmicas que pueden afectar al hgado

tiorgnica y alta morbimortalidad. La infeccin perinatal suele ser asintomtica, aunque se ha descrito
que puede producir una hepatitis granulomatosa
persistente e hipertensin portal. En el adolescente
y el adulto joven inmunocompetentes, la primoinfeccin por CMV puede manifestarse en forma de
mononucleosis infecciosa, generalmente en edades algo mayores que la asociada al EBV, y con fiebres ms prolongadas. La afectacin heptica es, en
general, ms leve, con elevaciones moderadas de
transaminasas, LDH y fosfatasa alcalina, pero ms
marcadas de GGT. La ictericia es rara. El diagnstico
es clnico y serolgico. En la biopsia, son caractersticas las inclusiones intranucleares en ojo de bho.
En el paciente receptor de un trasplante de rgano
slido, la infeccin por CMV representa un problema especialmente relevante2-4 (captulo 69). En los
pacientes que reciben un trasplante heptico y, especialmente en aquellos seronegativos para CMV,
la infeccin por este virus se ha asociado con hepatitis, cirrosis y fracaso del injerto, as como a recidivas ms agresivas del virus C. Adems, la inmunosupresin inducida por el propio virus, incrementa
el riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias
en estos pacientes. Por este motivo, actualmente
se preconiza una profilaxis activa de la enfermedad
por CMV, a travs de dos posibles estrategias. Por
un lado, puede realizarse una profilaxis universal,
en todos los receptores seronegativos para CMV
que reciben un injerto de un paciente seropositivo, mediante una pauta secuencial de ganciclovir
endovenoso y oral, durante 3 meses. Por otro lado,
puede hacerse una profilaxis con ganciclovir ms
selectiva y menos prolongada, slo en aquellos que
presentan datos de infeccin sin enfermedad, que
se conoce como terapia anticipada. Esta ltima exige, sin embargo, una monitorizacin estrecha de la
infeccin, que hoy da se realiza mediante PCR. La
eleccin de una u otra estrategia puede individualizarse segn el riesgo del paciente y los recursos
de cada centro, pero los datos disponibles sugieren
que ambas son eficaces. El tratamiento de la enfermedad establecida ha de realizarse con ganciclovir
endovenoso, o foscarnet en caso de resistencias,
entre 2-4 semanas.
Otros Herpesvirus
Los virus herpes simple (VHS) tipo 1 y 2 son herpesvirus humanos ubicuos que pueden afectar todos los tejidos. La enfermedad visceral en el adulto
inmunocompetente es excepcional, pero tanto
en el periodo neonatal, como en embarazadas y
adultos inmunodeprimidos, puede ser muy grave.

En estos casos, el diagnstico precoz es esencial,
ya que la hepatitis herptica es una de las pocas
causas de hepatitis aguda grave tratable (captulo
52). La hepatitis neonatal por VHS es la causa ms
frecuente de insuficiencia heptica aguda en esta
franja de edad, y suele formar parte de un cuadro
multivisceral grave. El diagnstico ha de basarse en
la sospecha clnica y en una confirmacin mediante
serologa, PCR y/o biopsia. El tratamiento de eleccin es el aciclovir, y su empleo emprico hasta la
confirmacin diagnstica debe considerarse en casos de hepatitis aguda grave.
El virus de la varicela-zster (VVZ), causa afectacin heptica casi exclusivamente en pacientes gravemente inmunocomprometidos. Generalmente,
se trata de una hepatitis leve concomitante a un
brote cutneo, aunque se han descrito casos de
hepatitis fulminante. El tratamiento de los casos
graves ha de hacerse con aciclovir. En nios, se ha
descrito que el curso de la varicela puede preceder
o solaparse, en un pequeo porcentaje de casos, a
la aparicin de un sndrome de Reye, entidad grave
debida a una infiltracin grasa aguda del hgado,
con insuficiencia heptica fulminante.
La primoinfeccin por herpesvirus humano 6
(HHV-6) se puede manifestar en forma de hepatitis
aguda, en algunos casos grave. El HHV-8 es el agente causal del sarcoma de Kaposi, y se ha relacionado tambin con la enfermedad de Castleman. En
pacientes receptores de trasplante de donantes infectados se han descrito casos de hepatitis graves.
Otros virus
La afectacin heptica en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
es frecuente5. Se ha demostrado la presencia de
RNA del virus en hepatocitos, clulas de Kupffer y
clulas del endotelio heptico, tanto en la primoinfeccin como en fases avanzadas de la enfermedad.
La forma de enfermedad heptica por VIH ms caracterstica ha sido tradicionalmente la colangiopata esclerosante crnica, aunque desde la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA), es infrecuente. La afectacin directa por
el virus puede dar lugar tambin a una hepatitis
concomitante, con necrosis focal, inflamacin portal, granulomas e incluso peliosis.
En el sarampin pueden objetivarse elevaciones
moderadas de transaminasas (sobre todo en adultos jvenes), aunque la hepatitis clnicamente signi-
839
Seccin 6. Hgado
ficativa es rara. El virus de la rubola se asocia con
infecciones connatales graves, que pueden cursar
con hepatoesplenomegalia importante, ictericia
y marcada elevacin de enzimas colestsicos. En
nios y adultos jvenes, la afectacin heptica es
rara.
Los enterovirus no-poliovirus son responsables de
sndromes febriles exantemticos en nios y adultos jvenes. Uno de estos virus, el virus coxackie,
especialmente el tipo B, se ha asociado con hepatitis fulminantes en neonatos y nios. En adultos, se
han descrito ocasionalmente casos de de hepatitis
colestsica. Los tipos B4 y B5, por su parte, se han
asociado tambin con el sndrome de Fitz-HughCurtis (ver Neisseria gonorrhea, ms abajo). Los
echovirus son agentes infecciosos poco frecuentes
aunque, en el ao 2000, el echovirus 33 se asoci
en Nueva Zelanda a un brote epidmico de meningitis asptica en 75 nios y adultos jvenes con
alta mortalidad, entre los cuales se describieron 2
muertes por hepatitis fulminante.
El adenovirus es una causa importante de hepatitis
grave con alta mortalidad en nios con inmunodeficiencias congnitas. Tambin se han descrito casos
graves en el curso de inducciones quimioterpicas
en leucemia aguda. En inmunocompetentes, la
afectacin heptica es rara.
Respecto al parvovirus B19, el tpico cuadro de
anemia aplsica con el que se relaciona puede
acompaarse de necrosis hepatocelular masiva y
hepatitis fulminante.
Numerosas especies de virus denominados exticos, con prevalencias variables en pases tropicales
y subtropicales, que se manifiestan generalmente
en forma de sndromes febriles sistmicos, pueden
expresar tambin afectacin heptica (ver tabla
1). En sus formas ms graves, pueden dar lugar a
un sndrome de coagulacin intravascular diseminada con diatesis hemorrgicas (de ah el nombre
de fiebres hemorrgicas), y fallo multivisceral.
En este contexto, puede darse una hepatitis secundaria y, en ocasiones, insuficiencia heptica aguda
grave. En el caso especfico del virus de la fiebre
amarilla, es caracterstica la presencia de una marcada esteatosis heptica, en ocasiones con hallazgos patolgicos caractersticos, como los cuerpos
de Councilman (inclusiones citoplasmticas) o los
de Torres (intranucleares).
840
Manifestaciones hepticas
en infecciones por bacterias
El dao heptico en estos casos puede producirse por invasin parenquimatosa o biliar directa, o
como manifestacin de bacteriemia o toxemia. La
gravedad y las formas de presentacin son muy variables, aunque caractersticamente es infrecuente
el prurito. Las bacterias que ms frecuentemente
se asocian con enfermedad heptica se agrupan resumidamente en la tabla 2.
Cocos pigenos
El neumococo se ha asociado con diversos grados
de afectacin heptica, bien por invasin directa
o toxemia. Aunque la elevacin concomitante de
transaminasas no es muy frecuente (20%), es clsica la descripcin de ictericia en la neumona lobar
(neumona biliar). En tales casos, la hiperbilirrubinemia suele tener un origen mixto (conjugada y
no conjugada). El pronstico del dao heptico es
bueno, con recuperacin espontnea. El absceso
por neumococo es excepcional. El Streptococcus
milleri, sin embargo, es una causa frecuente de
absceso heptico monomicrobiano. La afectacin
heptica en infecciones sistmicas por estafilococo
suele estar en relacin con el shock txico, aunque
la invasin directa del parnquima con formacin
de microabscesos es posible. La presencia de ictericia en estos casos es un dato de mal pronstico6.
Neisseria gonorrheae
La sepsis gonoccica puede asociar grados variables de hepatitis concomitante, aunque la forma
ms caracterstica de afectacin heptica por gonococo es la perihepatitis aguda, o sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Se trata de una inflamacin fibrinosa del espacio subfrnico, que no da lugar a
formacin de abscesos pero s de bandas fibrinoides adherentes, que en la exploracin laparoscpica presentan la imagen tpica en cuerdas de
violn. La afectacin periheptica suele darse en
mujeres, por diseminacin peritoneal directa (ms
raramente hematgena o linftica), como secuela
de una salpingitis gonoccica. Clnicamente suele
presentarse trpidamente, como un dolor en hipocondrio derecho, epigstrico o incluso en hombro,
con grados variables de peritonismo y, en ocasiones, roce a la auscultacin. Puede haber datos de
laboratorio inespecficos de inflamacin, aunque la
bioqumica heptica suele ser normal. La ecografa
o TC abdominal pueden mostrar engrosamiento del

TABLA 2. Principales infecciones bacterianas que pueden
afectar al hgado

Cocos pigenos.
Neumococo.
S. milleri y otros estreptococos.
Estafilococos.
Micobacterias
Neisseria gonorrheae.
Enterobactericeas.

E. coli.
Salmonella sp.
Otras: Shigella, Campylobacter.
Micobacterias.
M. tuberculosis.
Otras: M. scrofulaceum, M. leprae, M. avium

intracellulare.
Espiroquetas.
Leptospirosis.
Sfilis.
Enfermedad de Lyme.
Rickettsias.
Fiebre Q.
Ehrlichiosis.
Fiebre botonosa mediterrnea.
da. La infeccin por S. paratyphi puede ocasionar

tambin una colangitis supurativa. Las enteritis por
Shigella y Campylobacter pueden asociar tambin
hepatitis concomitante, aunque la ictericia es rara.
Otras: chlamydia, listeriosis, tularemia, enferme-

dad de Whipple, brucelosis, meliodosis, bartone-
losis.
peritoneo a ese nivel. La laparoscopia es til, tanto para confirmar el diagnstico, como para aliviar
el dolor mediante la liberacin de las adherencias
(adhesiolisis). El tratamiento ha de completarse con
doxiciclina y ceftriaxona. La perihepatitis aguda se
ha descrito tambin asociada al virus coxackie y a
Chlamydia trachomatis7.
Enterobactericeas
Las bacterias Gram-negativas entricas representan en su conjunto la principal causa de absceso
heptico, cuyas particularidades se comentan aparte. En la sepsis por E. coli u otras enterobacterias, la
presencia de grados variables de afectacin heptica no es infrecuente, y est ligada esencialmente a
la presencia de endotoxemia y shock. La infeccin
por Salmonella tiphy cursa como una enteritis febril que, con relativa frecuencia, se acompaa de
hepatomegalia y hepatitis reactiva leve o modera-
La forma de afectacin heptica ms frecuente es la

presencia en el parnquima de mltiples granulomas pequeos. Aunque la hepatitis granulomatosa
tuberculosa es frecuente, su expresin clnica es
generalmente leve, y rara vez se da independientemente de manifestaciones de enfermedad en
otras localizaciones, que suelen dominar el cuadro.
La presentacin de la tuberculosis en su forma diseminada o miliar, sin embargo, s puede simular
una hepatitis vrica aguda, y representa un reto
diagnstico relevante (figura 1). Clnicamente, suele presentarse en forma de afectacin del estado
general, con fiebre prolongada y hepatoesplenomegalia, y puede evolucionar rpidamente a fallo
multiorgnico con hepatitis fulminante8. El diagnstico ha de basarse en un alto ndice de sospecha clnica y en la anatoma patolgica, ya que la
confirmacin microbiolgica puede demorarse ms
de lo que suele permitir el estado del paciente. En
caso de alteracin heptica, la biopsia percutnea
tiene una alta sensibilidad8-9. El inicio del tratamiento antituberculoso no debe retrasarse, y ha de
plantearse incluso en espera del diagnstico, si la
sospecha es alta y la gravedad lo justifica. La mortalidad del cuadro es alta. En los casos de curacin,
se ha descrito de manera ocasional la presencia de
focos de transformacin cicatricial con vascularizacin, fibroblastos y tejido fibroso, sin granulomas.
De forma notable, estos casos suelen cursar sin una
alteracin relevante de la funcin heptica. Es la llamada tuberculosis pseudocirrtica, que tiene buen
pronstico.
En formas ms trpidas de la enfermedad, la coalescencia de granulomas puede dar lugar a tuberculomas, de aspecto nodular y de tamao variable
(1-4 cm), que a su vez pueden ser la causa de colangitis tuberculosas con esclerosis biliar secundaria.
Tambin pueden degenerar hacia la formacin de
un absceso por caseificacin.9
Otras micobacterias se han descrito tambin asociadas a afectacin heptica. En la lepra, la afectacin heptica aparece en el 50-90% de los casos,
aunque su expresin clnica no suele ser relevante. El M. scrofulaceum forma parte tambin de la
larga lista de agentes causantes de hepatitis granu-
841
Seccin 6. Hgado
Figura 1. Rx de trax que muestra la imagen de un infiltrado tuberculoso bilateral en un paciente con fiebre y hepatomegalia.
La biopsia heptica muestra un granuloma intraheptico constituido por algunos linfocitos, clulas epitelioides y una clula de
Langhans. Cortesa del Dr. Vera.
lomatosa. El complejo M. avium intracellulare ha

constituido tradicionalmente la principal causa de
afectacin heptica oportunista en los pacientes
con sida, aunque desde la introduccin de los nuevos antirretrovirales su incidencia es mucho menor.
Espiroquetas
La leptospirosis es una zoonosis causada por espiroquetas del gnero Leptospira. El reservorio
animal ms importante son los roedores, que eliminan el germen por la orina. El contagio humano
puede ocurrir por o a travs de contacto de piel
y mucosas con agua o material contaminado, o
mediante la ingestin de alimentos. Suele incidir
en contextos epidemiolgicos ocupacionales o recreacionales caractersticos, asociados al contacto
prolongado con aguas potencialmente contaminadas (en alcantarillados, cultivos de arroz o caa de
azcar, lagos o embalses, etc.). Tras un periodo de
incubacin de 7-14 das, suele presentar un curso
bifsico. En la primera fase de la enfermedad, aparece de forma brusca un cuadro gripal en el que
domina la fiebre alta, cefalea y mialgias intensas,
y sufusin conjuntival bilateral. La mayora de los
pacientes quedan asintomticos en una semana y,
tras un periodo paucisintomtico de 1-3 das, puede iniciarse la segunda fase de la enfermedad, en
la que las manifestaciones son ms variadas. Con
mayor frecuencia se presenta en forma de meningitis asptica, en ocasiones con iridociclitis. Ms del
90% de los casos exhiben esta forma anictrica y
relativamente benigna de leptospirosis, pero un pequeo porcentaje puede presentar formas graves,
la ms importante de las cuales es el sndrome de
Weil. En estos casos, tras un inicio similar al de las
842
formas anictricas, la enfermedad progresa rpidamente a ictericia intensa, alteraciones renales graves y ditesis hemorrgica. Suele haber hepatomegalia y, al contrario que en las hepatitis vricas, es
frecuente que se descubran elevaciones importantes de bilirrubina y de fosfatasa alcalina (as como
de CPK), pero slo moderadas de transaminasas
(hasta 200 UI/l). La biopsia heptica suele mostrar
signos de hepatitis colestsica y, en las fases precoces, pueden identificarse leptospiras en sangre y lquido cefalorraqudeo, aunque el diagnstico suele
ser serolgico. La mortalidad del sndrome de Weil
es alta (5-15%), y suele deberse a las alteraciones
renales o a un fracaso multiorgnico. El tratamiento
de las formas graves ha de hacerse con penicilina
endovenosa, aunque las formas leves pueden tratarse con doxiciclina oral.
Un 10% de los pacientes con sfilis secundaria
puede presentar hepatomegalia y hepatitis colestsica, en raras ocasiones con evolucin a formas
fibrticas e incluso cirrosis. En las formas terciarias,
los gomas sifilticos pueden afectar el parnquima
heptico, provocando problemas asociados con la
ocupacin de espacio (dolor, compresin del rbol
biliar o las venas suprahepticas, etc.). En la enfermedad de Lyme, la presencia de una hepatitis reactiva leve es relativamente frecuente.
Rickettsias
En nuestro medio, la ms relevante es la Coxiella
burnetti, agente causal de la fiebre Q. sta se presenta generalmente en forma de sndrome gripal
con neumonitis, hepatitis o ambas. No es infrecuente la presentacin en forma de fiebre prolon-
Figura 2. Un caso de fiebre Q que se manifest clnicamente

como una colecistitis aguda alitisica. (a) Ecografa abdominal en la que se observa una vescula biliar con engrosamiento y estratificacin de la pared; (b) granulomas de clulas
epiteloides centrados por una vacuola grasa delimitada por
un anillo de fibrina, la cual incluye histiocitos y clulas inflamatorias (hematoxilina eosina, x400); (c) con la tcnica de
Masson, se demuestra que el anillo perivacuolar es de fibrina
y no de colgeno (Masson, x450). Cortesa del Dr. Vera.
gada con alteracin de transaminasas. Al examen

fsico puede existir hepatomegalia. La elevacin
de transaminasas es frecuente, pero la ictericia es
rara. La biopsia heptica puede mostrar hepatitis y
granulomas rodeados de un anillo fibrinoide y, en
ocasiones, centrados sobre una vacuola grasa (lipogranuloma), dndoles el caracterstico aspecto
de dnut. La figura 2 ilustra el caso de un paciente
diagnosticado de una fiebre Q cuya presentacin
clnica inicial fue la de una colecistitis aguda alitisica. El diagnstico suele hacerse mediante serologa o PCR. El tratamiento de eleccin es la doxiciclina. Otras rickettsiosis en las que el hgado se afecta
con relativa frecuencia son la ehrlichiosis (en la
que puede darse una hepatitis granulomatosa) y la
fiebre botonosa mediterrnea10.
Otras bacterias
La infeccin por Chlamydia psittaci se ha asociado
con una presentacin clnica parecida a la de la fiebre Q, aunque los lipogranulomas son menos frecuentes. La C. trachomatis tambin se ha descrito
como causa del sndrome de Fitz-Hugh-Curtis. La
listeria, la tularemia y la enfermedad de Whipple
se han descrito como causas de hepatitis granulomatosa. En la brucelosis, es frecuente la hepatoes-
plenomegalia, aunque rara vez se observa una hepatitis clnicamente significativa. El bruceloma es
tambin raro. La meliodosis, infeccin provocada
por la Burkholderia pseudomalleii, es una causa
frecuente de sepsis grave durante la poca de lluvias en zonas endmicas (sudeste asitico y Centroamrica). Puede provocar hepatitis reactiva,
pero la forma de afectacin heptica es el absceso.
La Bartonella henselae es el agente causal de la
enfermedad por araazo de gato, que en pacientes inmunocompetentes suele manifestarse en
forma de linfadenopata granulomatosa regional.
La afectacin heptica en estos casos es infecuente. En pacientes inmunodeprimidos, la Bartonella
puede causar hepatitis granulomatosas graves y
peliosis heptica, con importante hepatomegalia y
ndulos hepticos mltiples en las exploraciones
de imagen.
Manifestaciones hepticas en
infecciones por parsitos
Aunque las parasitosis se distribuyen predominantemente en pases tropicales y subtropicales, su
importancia en nuestro medio es creciente, como
consecuencia de los cambios demogrficos. Las
843
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Principales infecciones parasitarias con
afectacin heptica
Protozoos.

Entamoeba hystolitica.
Leishmania donovani.
Plasmodium falciparum.
Toxoplasma gondii.
Giardia lamblia.
Trypanosoma cruzii
Cryptosporidium sp.
Figura 3. TAC abdominal que muestra la figura de un gran

absceso amebiano.
Helmintos.

Schistosoma (mansoni, japonicum).
Fasciola hepatica.
Clonorchis Sinensis.
Echinococcus (granulosus, alveolaris).
Otros: Ascaris lumbricoides, Strongyloides

stercolaris, Toxocara canis.
parasitosis que con ms frecuencia tienen manifestaciones hepticas, se resumen en la tabla 3.
Protozoos
La amebiasis (Entamoeba hystolitica) es la tercera parasitosis ms frecuente en el mundo. Tiene
una distribucin geogrfica global, aunque es ms
frecuente en pases subtropicales y tropicales. La
transmisin suele ocurrir por va fecal/oral, mediante ingestin de la forma qustica del parsito.
En el intestino, la forma minuta puede provocar
un sndrome diarreico leve o moderado, y parasitar de manera ms o menos permanente el tracto
digestivo del portador sano. En determinadas circunstancias, puede pasar a su forma magna, que
es capaz de invadir la pared intestinal y diseminar a
otros rganos11. En la forma disentrica, es frecuente encontrar una hepatitis reactiva inespecfica, generalmente poco aparente. Sin embargo, la ameba
es capaz de afectar de manera directa al hgado y
provocar una marcada necrosis citoltica focal, que
da lugar al denominado absceso amebiano (figura
3). ste se presenta caractersticamente de manera
brusca, en forma de hepatomegalia dolorosa febril.
Es importante tener en cuenta que la diarrea, ya
sea concomitante o en los das previos, slo es referida en menos de un tercio de los casos. El anlisis
de sangre suele mostrar leucocitosis y elevacin de
fosfatasa alcalina (la ictericia es rara). La ecografa
844
abdominal permite identificar el absceso (puede

ser mltiple en 30-50% de pacientes) y guiar la puncin y aspiracin del mismo. sta da salida a un material viscoso verdoso-marronceo, que en menos
del 10% de los casos permite identificar el germen.
El diagnstico es, por tanto, casi siempre serolgico (sensibilidad mayor del 95%). El tratamiento de
eleccin es el metronidazol endovenoso, aunque
en abscesos grandes y/o complicados (ruptura, invasin vascular), puede ser necesaria la ciruga. El
pronstico, en general, es muy bueno, aunque las
lesiones pueden tardar meses en desaparecer12.
La leishmaniasis es una zoonosis de distribucin
mundial que se transmite al hombre (fundamentalmente desde perros y roedores) a travs de la
picadura del mosquito phlebotomus. La afectacin
heptica ms relevante se observa en las formas
viscerales asociadas a L. donovani. La leishmaniasis
visceral, o kala-azar suele presentarse de manera
insidiosa, en forma de fiebre remitente prolongada,
que en su fase florida se acompaa de una marcada
esplenomegalia. Esta ltima provoca, por hiperesplenismo, una pancitopenia que puede llegar a ser
profunda (simulando incluso una leucosis), y que
condiciona en gran medida el riesgo de complicaciones (infecciones, hemorragias) y el pronstico.
En el examen de la biopsia heptica pueden identificarse numerosos grmenes (en las clulas de Kupffer) y abundantes granulomas. El diagnstico suele
realizarse mediante serologa o PCR. Sin tratamiento, la infeccin es letal. El tratamiento de eleccin
es la amfotericina B, aunque su disponibilidad es
muy limitada en gran parte del mundo. El frmaco
oral miltefosin puede ser una buena alternativa en
la mayora de estos casos13.
La malaria es la parasitosis ms relevante en el
mundo, debido a su prevalencia y morbimortali-

dad. La afectacin heptica en la malaria se objetiva fundamentalmente en relacin a P. falciparum,
y su espectro clnico puede ir de la hepatitis leve
a la insuficiencia heptica aguda grave14. Esto ltimo es importante ya que, aunque es infrecuente,
constituye una causa de las pocas causas tratables
de hepatitis fulminante, y ha de tenerse en cuenta
en el contexto epidemiolgico adecuado. La ictericia es muy frecuente y suele ser multifactorial. Sin
embargo, si es a expensas de la fraccin conjugada
y se acompaa de una elevacin moderada o importante de ALT, ha de hacer sospechar el diagnstico de hepatitis malrica. En la biopsia heptica
es excepcional encontrar el parsito, por lo que el
diagnstico de confirmacin ha de basarse, idealmente, en la observacin directa del plasmodio en
sangre (gota gruesa), o mediante pruebas serolgicas. El tratamiento de los casos graves ha de ser
con quinina endovenosa y doxiciclina.
La toxoplasmosis, en su forma congnita, conduce
a una afectacin grave del sistema nervioso central, aunque puede aparecer tambin hepatoesplenomegalia e insuficiencia heptica en casos de
parasitacin masiva. En adultos puede ser causa
de hepatitis granulomatosa que, en casos raros,
puede llegar a evolucionar a cirrosis. La giardiasis
se manifiesta normalmente como una enteritis
duodenal. En ocasiones, puede migrar al hgado
y, de manera especial, a la va biliar, donde puede
provocar colecistitis y/o colangiopata crnica. El
Trypanosoma cruzii es el agente causal de la enfermedad de Chagas, que puede cursar con gran
hepatomegalia.
Helmintos
La afectacin heptica en las helmintiasis es especialmente frecuente. La diseminacin del parsito
hasta el hgado puede ocurrir a travs de la vena
porta (como en la esquistosomiasis), por va arterial (equinococosis), ascendente por va biliar (Clonorchis, Ascaris) o incluso transperitoneal (Fasciola). La presencia del parsito en el hgado o la va
biliar suele generar una caracterstica respuesta
local heptica (granulomas, activacin fibroblstica con fibrosis, infiltrados eosinoflicos) y sistmica
(eosinofilia, aumento de IgE), comn a la mayora
de infestaciones (figura 4).
Esquistosomiasis. Se estima que las distintas formas clnicas de esquistosomiasis (o bilharziosis)
afectan a ms de 200 millones de personas. La
afectacin heptica es especialmente relevante en
asociacin a S. mansoni y S. japonicum, y supone

una de las principales causas de hipertensin portal en el mundo15. El contagio ocurre a travs del
contacto de la piel o de las mucosas con agua o alimentos contaminados con la forma larvaria del parsito. La forma adulta, ya desde el hgado, migra
hepatofugalmente por el sistema venoso portal y
mesentrico, donde se instala. Desde all produce
una gran cantidad de huevos, que embolizan las
vnulas perisinusoidales, o que son excretados en
las heces. La enfermedad aguda por esquistosoma
se presenta en forma de sndrome febril inespecfico, generalmente autolimitado, en el que puede
observarse una hepatitis reactiva leve. En la afectacin crnica heptica, se produce una respuesta
granulomatosa centrada en el huevo parasitario
(figura 5), que posteriormente conduce a una marcada fibrosis portal y perilobular, alteracin morfolgica que, tras un periodo de latencia variable
(5-15 aos), genera un sndrome de hipertensin
portal presinusoidal intraheptico. Por todo ello,
la principal complicacin clnica es la hemorragia
por varices esofgicas o fndicas, en general con
mejor tolerancia que en el paciente cirrtico. El hiperesplenismo es casi constante. En fases avanzadas, pueden aparecer ascitis y edemas. La ictericia
y la encefalopata heptica, sin embargo, son infrecuentes. Hay que considerar, en cualquier caso,
que la coinfeccin con el virus B o el C es frecuente, lo que empeora significativamente el pronstico. La ecografa abdominal muestra caractersticamente un marcado engrosamiento de las paredes
de las ramas portales, en ocasiones con la imagen
tpica en tubera. El diagnstico de confirmacin se
realiza mediante observacin directa del patgeno
en heces o en la biopsia heptica, mediante deteccin serolgica o por PCR. El pronstico a largo
plazo es mucho mejor que en la cirrosis heptica
(salvo cuando existe coinfeccin, como se ha comentado). El tratamiento se basa en la administracin de praziquantel.
Fasciola heptica. Este parsito es un tremtodo
con forma de hoja que infesta fundamentalmente el ganado. El hombre acta como husped
intermediario, al adquirir la cercaria de Fasciola
mediante la ingestin de berros y otras plantas
acuticas contaminadas. De la pared intestinal, la
larva migra a travs de la cavidad peritoneal y de
la cpsula de Glisson hasta el hgado. Este parsito
afecta al hgado mediante dos mecanismos patognicos distintos, que condicionan dos sndromes
diferenciados. En la fase aguda, la migracin de la
845
Seccin 6. Hgado
basa en la deteccin del parsito en heces, y el tratamiento de eleccin es el praziquantel.
Figura 4. Imagen de un Ascaris lumbricoides alojado en la

va biliar principal, obtenida por ultrasonografa.
larva a travs del parnquima en direccin al rbol

biliar produce necrosis hemorrgica y hepatitis.
Esta fase se expresa clnicamente en forma de sndrome febril, dolor en hipocondrio derecho, urticaria y hepatoesplenomegalia. El anlisis de sangre
suele mostrar eosinofilia y elevacin moderada de
transaminasas. En la fase crnica se producen cambios inflamatorios crnicos en el parnquima y va
biliar, en respuesta a la presencia de la forma adulta
del parsito, que infesta el rbol biliar intra- y extraheptico. La ecografa puede mostrar estas formas
adultas en la va biliar; aparecindo en ocasiones
abscesos nodulares peribiliares mltiples. El diagnstico suele ser serolgico, ya que la deteccin
del parsito en heces, aunque especfica, es poco
sensible. El tratamiento de eleccin es el bithionol
(30-50 mg por kg de peso y da, dividido en tres
dosis, por va oral, a das alternos, hasta completar
10-15 dosis sin superar los 45 g) o el tricablendazol
(dosis nica de 10 mg/kg durante 1-2 das) cuando
el primero no est disponible15.
Clonorchis sinensis. Este tremtodo es endmico
en China, Japn y sudeste asitico. El contagio en el
hombre se produce mediante la ingestin de pescado crudo. La infeccin suele manifestarse en forma
de dolor epigstrico e hipocondrio derecho, con fiebre, hepatomegalia, eosinofilia y elevacin de fosfatasa alcalina. La forma adulta prolifera en el rbol
biliar, pudiendo originar complicaciones tales como
abscesos y litiasis. En algunos casos puede llegar a
evolucionar a cirrosis biliar, y los pacientes infestados tienen un riesgo significativamente mayor de
desarrollar un colangiocarcinoma. El diagnstico se
846
Equinococosis. Los equinococos son cestodos que

producen afectacin heptica predominantemente. El 90% de las equinococosis son por E. granulosus. El husped principal de este parsito es el
perro, y el ganado suele ser el husped intermediario; de ah que sea ms frecuente en zonas rurales
ganaderas. El hombre acta como husped accidental, al ingerir los huevos del parsito. El equinococo llega al hgado por va ascendente biliar. En el
parnquima heptico, el parsito da lugar al tpico
quiste hidatdico de 3 capas. El lbulo derecho se
afecta en un 75% de los casos y en un tercio de las
veces slo se objetiva un quiste nico. La evolucin
suele ser lenta, y manifestarse entre los 5 y los 30
aos de la infestacin. Hoy en da, suele ser un hallazgo incidental17. Las manifestaciones clnicas se
asocian a rotura del quiste (parcial o completa), y
se expresan en forma de fiebre, dolor, y/o urticaria.
A veces, la rotura puede hacerse hacia la va biliar,
originando un cuadro de ictericia obstructiva. En
otras ocasiones, el paciente nicamente refiere un
sndrome constitucional. El diagnstico se realiza
por tcnicas de imagen (ecografa o TC) (figura 6) y
por serologa. El tratamiento puede ser quirrgico
o mediante procedimientos percutneos (terapia
denominada PAIR). La superioridad terica de uno
u otro es actualmente controvertida, y la eleccin
depender fundamentalmente de la experiencia y
recursos de cada centro.
La infeccin por E. multilocularis es rara pero muy
grave18. Afecta principalmente a reas rurales del
hemisferio norte. El husped principal es el zorro,
que elimina el parsito a travs de las heces. El
hombre se contagia por consumo de agua o alimentos contaminados o por contacto con las pieles
del animal. A diferencia de lo que ocurra con el E.
granulosus, el E. multilocularis tiene un crecimiento intraheptico infiltrativo e invasivo que simula el
comportamiento de un carcinoma, pudiendo incluso metastatizar por va hematgena a otros rganos
(pulmn, hueso, sistema nervioso central). En este
sentido, suele contrastar el comportamiento local
agresivo de la enfermedad, con el estado general
relativamente conservado que presenta el paciente
que la padece. Se presenta la mayora de las ocasiones como ictericia, prurito y hepatomegalia de borde duro, aunque con frecuencia el diagnstico es
incidental. La presencia de una marcada eosinofilia
en el anlisis de sangre puede ayudar a orientar el
Infecciones fngicas con afectacin

heptica
Figura 5. Biopsia heptica que muestra granuloma heptico

alrededor de un huevo de esquistosoma.
diagnstico. Las pruebas de imagen suelen identificar una o varias imgenes nodulares mal definidas,
con crecimiento infiltrativo, difciles de distinguir
de metstasis. El diagnstico de confirmacin se
hace mediante serologa especfica o PCR. Dado
que la enfermedad suele diagnosticarse en fases
avanzadas, el pronstico sin tratamiento es muy
malo, con supervivencias a los 10 aos menores
del 10%. Con un tratamiento multidisciplinar adecuado, sin embargo, el pronstico mejora significativamente. El tratamiento crnico con albendazol
o mebendazol retrasa en la mayora de los pacientes la progresin de la enfermedad. El nico tratamiento curativo es la ciruga, aunque son pocos
los pacientes con lesin resecable en el momento
del diagnstico. En los casos irresecables, o en los
pacientes de alto riesgo, los procedimientos percutneos (como la ablacin) son alternativas vlidas,
aunque paliativas. En caso de problemas biliares
compresivos graves y recurrentes, o cuando se ha
establecido una cirrosis biliar, el rescate mediante
trasplante heptico ha dado buenos resultados en
pacientes seleccionados, con supervivencias a los
5 aos del 58-65%.
Otros helmintos. En la ascaridiasis, la migracin
del parsito al rbol biliar puede dar complicaciones obstructivas. En raras ocasiones tambin puede invadir estructuras vasculares hepticas, o el
propio parnquima. En la infeccin por Strongyloides stercolaris pueden darse fenmenos colestsicos, con hepatomegalia e ictericia obstructiva. La
afectacin por Toxocara canis puede dar lugar al
sndrome de la larva migrans visceral, con hepatomegalia, sntomas broncopulmonares, eosinofilia
y presencia de la larva de Toxocara en la biopsia
heptica.
El hgado es diana frecuente en las infecciones fngicas sistmicas. Sin embargo, la expresin clnica
de dicha afectacin suele quedar en segundo plano respecto a las manifestaciones de la enfermedad en otros rganos (pulmn, sistema nervioso
central). Las infecciones fngicas sistmicas son
muy infrecuentes en pacientes inmunocompetentes. Para la diseminacin sistmica del hongo, y la
produccin de dao en los distintos rganos por
parte del mismo, es necesaria la presencia de uno
o varios factores predisponentes que condicionen
una disminucin de los mecanismos de defensa
endgenos (tabla 4). Por otro lado, cabe destacar
que los hongos tambin pueden producir enfermedad heptica de manera indirecta, mediante la
produccin de toxinas hepatotxicas. El caso paradigmtico es el de la aflatoxina, producida por distintas especies de Aspergillus. Esta toxina penetra
en el organismo a travs de la ingestin de alimentos contaminados, y tiene una alta capacidad de
producir en el hombre dao heptico (hepatitis,
cirrosis y hepatocarcinoma).
En este apartado se revisarn someramente las
infecciones fngicas con expresin heptica ms
relevantes.
Candidiasis
La Candida sp. es el hongo que ms frecuentemente produce afectacin heptica. La especie ms
frecuentemente identificada es C. albicans, aunque en los ltimos aos ha aumentado la importancia relativa en nuestro medio de otras especies
presentes con frecuencia en unidades de cuidados
intensivos, como C. glabrata o C. parapsilosis. La
Candida suele estar presente como microorganismo saprfito en la mucosa oral, digestiva alta o
genital de individuos sanos. Por ello, la mayora de
infecciones por Candida se dan en estas localizaciones. En determinadas circunstancias, el hongo
puede penetrar en el rbol bronquial o en la mucosa digestiva y diseminarse desde all. La identificacin de factores predisponentes para este tipo
de infeccin (tabla 4) es esencial para establecer la
sospecha diagnstica19.
La diseminacin aguda suele presentarse en forma de sepsis grave, indistinguible de las de origen
bacteriano. En tales casos, la afectacin heptica
suele quedar en un segundo plano. En otras oca-
847
Seccin 6. Hgado
siones, la enfermedad por Candida se presenta
de manera ms trpida, con afectacin hepatoesplnica predominante en relacin al desarrollo de
lesiones parenquimatosas de carcter granulomatoso con escasos hongos, que tienden a necrosarse, confluir y originar abscesos. Esta forma hepatoesplnica suele manifestarse clnicamente en
forma de sndrome febril prolongado inespecfico.
En ocasiones hay hepatoesplenomegalia, no siendo
infrecuente la aparicin de hepatitis bioqumica o
episodios de colangitis. Sin embargo, lo ms frecuente es que no haya datos clnicos que orienten
a una localizacin heptica del hongo, lo que hace
difcil su diagnstico etiolgico. La identificacin de
factores predisponentes, y la mala respuesta a los
antibiticos empricos, debe despertar la sospecha
el origen fngico. La elevacin de fosfatasa alcalina es constante, y puede persistir durante meses.
Las pruebas de imagen (ecografa, TC, resonancia)
son claves en el diagnstico, y permiten objetivar
mltiples abscesos hepticos y/o esplnicos de
0,5-2 cm. La afectacin concomitante de hgado
y bazo (que aparece en ms de dos tercios de los
casos), as como la apariencia en rueda dentro de
rueda de los abscesos, deben orientar hacia esta
etiologa. El diagnstico puede confirmarse mediante estudio bipsico y/o microbiolgico (cultivo,
PCR). El tratamiento de eleccin suele consistir en
una terapia secuencial basada en la administracin
de anfotericina B endovenosa seguida de fluconazol oral. Como alternativas, pueden utilizarse nuevos antifngicos (voriconazol, caspofungina), aunque hay menor experiencia con su uso20.
Otros hongos
La afectacin heptica en la histoplasmosis por H.
capsulatum es frecuente en las zonas endmicas
(todo el continente americano, India). El hongo es
eliminado en los excrementos de los murcilagos
y otras aves, y el hombre se contagia por va respiratoria. Desde el pulmn, la diseminacin ocurre
preferentemente por va linftica. Aunque la infeccin suele ser asintomtica o autolimitada, en caso
de exposicin masiva puede presentarse en forma
de sndrome febril pulmonar agudo. Es ms frecuente, sin embargo, la forma subaguda o crnica
progresiva, bien a partir de una infeccin aguda o
una reactivacin de una infeccin latente. Suele ser
necesario un cierto grado de compromiso de la respuesta inmune (tratamientos inmunosupresores,
sida, edades extremas). En general, se presenta en
forma de sndrome febril prolongado, linfadenopa-
848
TABLA 4. Factores predisponentes para el desarrollo de

infecciones fngicas sistmicas
Enfermedades de base del paciente.

Neutropenia.
Trasplante: mdula sea, rgano slido

(hgado, rin).
Leucosis, linfoma.
Neoplasias slidas.
Traumatismo grave.
Grandes quemados.
Procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Catteres endovasculares, sonda urinaria.
Alimentacin parenteral.
Quimioterapia o radioterapia recientes.
Corticoides.
Antibiticos de amplio espectro.
Ventilacin mecnica durante ms de 3 das.
Ciruga tubo digestivo.
Hemodilisis.
(Adaptado de: Pappas PG. Invasive candidiasis. Infect

Dis Clin North Am 2006;20:485-506.)
tas, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. En sus

formas graves, puede evolucionar a shock y fallo
heptico y renal. En hgado, la lesin fundamental
es el granuloma centrado en el hongo. La confirmacin puede hacerse mediante cultivo o mtodos
serolgicos. El tratamiento de las formas graves es
la amfotericina.
En las aspergilosis, blastomicosis y coccidiosis
sistmicas, suele predominar la afectacin pulmonar. En todas ellas puede haber dao heptico con
granulomas y microabscesos, cuya expresividad clnica queda en segundo plano.
Absceso heptico
El absceso heptico consiste en una inflamacin
purulenta ms o menos circunscrita del parnquima heptico. Pueden ser causados por muchos y
variados microorganismos (tabla 5). stos pueden
llegar al parnquima por va hematgena (arterial,
en sepsis graves, o venosa, en pileflebitis de origen
apendicular o clico); por va biliar ascendente; por
extensin desde abscesos en rganos contiguos;

o por inoculacin directa (traumatismos, ciruga,
procedimientos percutneos). Aunque tradicionalmente ha sido la pileflebitis el proceso que ms
frecuentemente se ha asociado a absceso heptico, hoy en da sta es una entidad es rara y la mayora de los abscesos se relacionan con infecciones
biliares. Los abscesos hepticos son mucho ms
frecuentes en determinadas situaciones en las que
hay un compromiso de la respuesta inmune, como
ocurre en la diabetes, el alcoholismo y el tratamiento crnico con corticoides21,22.
Los abscesos hepticos pueden ser nicos (60%) o
mltiples (40%), monomicrobianos o polimicrobianos. Los nicos son ms frecuentemente polimicrobianos (65%), mientras que los mltiples suelen
ser monomicrobianos (70%). Los grmenes ms
frecuentemente aislados en los abscesos (tabla 5)
son las bacterias Gram-negativas, especialmente
E.coli. Se ha de sospechar la presencia de anaerobios si ha existido manipulacin endoscpica o
quirrgica de la va biliar, o ante la presencia de
focos infecciosos clicos o plvicos concomitantes.
En zonas tropicales y subtropicales siempre se ha
de sospechar la etiologa amebiana. En pacientes
inmunodeprimidos, especialmente si hay afectacin concomitante en el bazo, hay que considerar
firmemente la posibilidad de que se trate de una
candidiasis. En un 10-15% de los casos no se llega a
un diagnstico etiolgico definitivo.
Clnicamente, la manifestacin principal del absceso heptico es la fiebre, muchas veces en agujas.
Suele acompaarse de dolor en hipocondrio derecho (espontneo y a la puo-percusin), leucocitosis y elevacin de enzimas colestsicos. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos,
la fiebre se acompaa nicamente de un sndrome
constitucional, sin otros datos clnicos que orienten a un origen heptico de la misma. En sus formas ms graves, debuta en forma de complicacin
(rotura, trombosis vascular, sepsis).
Las pruebas de imagen son claves en el diagnstico. En ocasiones, la radiografa pulmonar simple
puede presentar alteraciones tpicas (elevacin del
hemidiafragma derecho, infiltrado basal, derrame
pleural) que, si bien pueden orientar el diagnstico, tambin pueden retrasarlo, si se confunden con
una neumona. La ecografa o TC abdominal permiten identificar, localizar y caracterizar una o ms
lesiones hipo o anecoicas heterogneas, y guiar la
puncin con fines diagnsticos y, en ocasiones, teraputicos. La confirmacin etiolgica microbiol-
TABLA 5. Principales microorganismos causantes de

absceso heptico.
Bacterias aerobias Gram-negativas:
E. coli.
Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter sp.
Pseudomonas sp.
Citrobacter sp.
Morganella sp.
Proteus sp.
Salmonella sp.
Yersinia sp.
Burkholderia pseudomallei.
Bacterias aerobias Gram-positivas:
Streptococcus milleri, otros estreptococos.

Staphylococcus aureus.
Enterococcus sp.
Bacterias anaerobias:
Bacteroides sp.
Fusobacterium sp.
Peptococcus sp.
Prevotella sp.
Clostridium sp.
Actynomices sp.
Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter sp.
Pseudomonas sp.
Citrobacter sp.
Otros microorganismos:
Bacterias: Mycobacterium tuberculosis,

Brucella sp.
Hongos: Candida sp.
Parsitos: Entamoeba hystolitica, Fasciola
hepatica.
gica a partir de la puncin del absceso, sin embargo, puede ser difcil. Ante la ms mnima sospecha
de que pueda tratarse de un absceso amebiano,
se ha de solicitar una serologa especfica, que
permite establecer rpidamente el diagnstico. El
diagnstico microbiolgico de la candidiasis hepatoesplnica es infructuoso en la mayora de casos,
y la decisin teraputica se basa frecuentemente
en la combinacin de los datos que proporcionan
la clnica y las tcnicas de imagen.
849
Seccin 6. Hgado
Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra la imagen de quistes hidatdicos parcialmente calcificados. Cortesa del Dr. Arenas
de Pablo. El examen ecogrfico muestra una masa qustica compatible con una hidatidosis heptica.
El tratamiento de los abscesos bacterianos se basa

en antibioterapia endovenosa durante 10-14 das,
seguida de un tratamiento oral al menos durante
3-4 semanas. El absceso amebiano responde muy
bien al tratamiento con metronidazol. La respuesta
de la candidiasis hepatoesplnica a la anfotericina
endovenosa, seguida de fluconazol oral, es ms variable. La monitorizacin del curso de la infeccin
y la eficacia del tratamiento, mediante ecografa
o TC, facilita el manejo teraputico. En el caso de
abscesos grandes, puede realizarse de manera
adyuvante una aspiracin guiada por imagen. Hoy
en da, la ciruga se reserva para los abscesos de
gran tamao en localizaciones de difcil acceso a la
puncin y para los abscesos complicados (rotura,
sepsis grave).
Bibliografa
1. Luzuriaga K, Sullivan JL. Infectious mononucleosis. N Engl J Med 2010(27);362:1993-2000
2. Bosch W, Heckman MG, Diehl NN, Shalev JA,
Pungpapong S, Hellinger WC. Association of
Cytomegalovirus Infection and Disease With
Death and Graft Loss After Liver Transplant in
High-Risk Recipients. Am J Transplant 2011.
doi:10.1111/j.1600-6143.2011.03618.[Epub
ahead of print].
3. Casafont F. Profilaxis de las infecciones vricas y
fngicas en el trasplante heptico. Gastroenterol Hepatol 2004;27:101-6.
850
4. Linares L, Sanclemente G, Cervera C, Hoyo I,

Cofn F, Ricart MJ et al. Influence of cytomegalovirus disease in outcome of solid organ transplant patients. Transplant Proc 2011;43:21458.
5. Poles MA, Dieterich DT. Infections of the liver in
HIV-infected patients. Infect Dis Clin North Am
200;14:741-759.
6. Sikuler E, Guetta V, Keynan A, Neumann L,
Schlaeffer F et al. Abnormalities in bilirubin and
liver enzyme levels in adult patients with bacteremia. A prospective study. Arch Intern Med
1989;149:2246-8.
7. Lpez-Zeno JA, Keith LG, Berger GS. The FitzHugh-Curtis syndrome revisited. Changing
perspectives after half a century. J Reprod Med
1985;30:567-82.
8. McBride AJ, Athanazio DA, Reis MG et al. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis 2005;18:376-86.
9. Jacob JT, Mehta AK, Leonard MK. Acute
forms of tuberculosis in adults. Am J Med
2009;122:12-7.
10. Kksal D, Kksal AS, Kkl S, Ciek B, Altiparmak E, Sahin B et al. Primary tuberculous liver
abscess: a case report and review of the literature. South Med J 2006;99:393-5.
11. Zaidi SA, Singer C. Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases in the
United States. Clin Infect Dis 2002;34:1206-12.
12. Salles JM, Salles MJ, Moraes LA, Silva MC.
Invasive amebiasis: an update on diagnosis
and management. Expert Rev Anti Infect Ther
2007;5:893-901.

13. Chvez-Tapia NC, Hernndez-Calleros J, Tellez-vila FI, Torre A, Uribe M. Image-guided
percutaneous procedure plus metronidazole
versus metronidazole alone for uncomplicated amoebic liver abscess. Cochrane Database
Syst Rev 2009;1:CD004886.
14. Matlashewski G, Arana B, Kroeger A et al.
Visceral leishmaniasis: elimination with existing interventions. Lancet Infect Dis 2011;11:
322-5.
15. Bhalla A, Suri V, Singh V. Malarial hepatopathy.
J Postgrad Med 2006;52:315-20.
16. Gray DJ, Ross AG, Li YS, McManus DP . Diagnosis and management of schistosomiasis. BMJ
2011;342:2651.
17. Keiser J, Duthaler U, Utzinger J. Update on
the diagnosis and treatment of food-borne
trematode infections. Curr Opin Infect Dis
2010;23:513-20.
18. Brunetti E, Junghanss T. Update on cystic

hydatid disease. Curr Opin Infect Dis 2009;22:
497-502.
19. Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis. Curr Opin Infect Dis
2010;23:505-12.
20. Kontoyiannis DP, Luna MA, Samuels BI, Bodey
GP. Hepatosplenic candidiasis. A manifestation of chronic disseminated candidiasis. Infect Dis Clin North Am 2000;14:721-39.
21. Pappas PG. Invasive candidiasis. Infect Dis Clin
North Am 2006;20:485-506.
22. Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and
the risk factors for pyogenic liver abscess. Clin
Gastroenterol Hepatol 2004;2:1032.
23. Mohsen AH, Green ST, Read RC, McKendrick
MW. Liver abscess in adults: ten years experience in a UK centre. QJM 2002;95:797.
851
59
Enfermedades vasculares
hepticas
Susana Seijo, Juan Carlos Garca-Pagn
Laboratorio de Hemodinmica Heptica. Unidad de Hepatologa. Institut de
Malalties Digestives i Metabliques. IDIBAPS. Ciberehd. Hospital Clnico, Barcelona
Introduccin
Las enfermedades vasculares hepticas comprenden
un grupo de enfermedades que al ser relativamente
poco frecuentes, siempre suponen un reto para el
clnico en cuanto a su diagnstico, pronstico y tratamiento. En el presente captulo revisaremos tres
de estas enfermedades que comparten el hecho de
causar hipertensin portal y el de haber implicados
fenmenos de trombosis como mecanismo fisiopatolgico comn; la trombosis de venas suprahepticas o sndrome de Budd-Chiari (SBC), la trombosis
portal no asociada a cirrosis o a patologa tumoral
(TP) y la hipertensin portal idioptica (HPI).
El SBC comprende el conjunto de manifestaciones
clnicas derivadas de la obstruccin al flujo de salida venoso heptico, independientemente del lugar donde se produzca la obstruccin, que puede
localizarse desde las vnulas hepticas de pequeo
tamao hasta la entrada de la vena cava inferior en
la aurcula derecha1,2. Por definicin se excluyen la
enfermedad venooclusiva y las enfermedades cardiolgicas congestivas.
Etiologa
El SBC se puede clasificar en primario o secundario. Dadas las diferentes implicaciones pronsticas
y teraputicas del SBC secundario, que se debe a
invasin por un tumor maligno o a compresin por
lesin ocupante de espacio, en el presente captulo nos referiremos exclusivamente al SBC primario.
La causa ms frecuente de SBC en Occidente es la
trombosis de las venas suprahepticas. En Oriente
y en el sur de frica se debe ms frecuentemente a la obstruccin de la vena cava inferior a nivel
supraheptico, bien por trombosis de la misma o
por presencia de membranas en la luz, probablemente secuela de una trombosis previa. En ms del
1.
2.
3.
4.
5.

Conocer las caractersticas clnicas de estas
tres enfermedades vasculares hepticas.
Proporcionar la informacin para realizar
un diagnstico preciso de estas entidades.
Actualizacin del tratamiento de las principales
enfermedades vasculares hepticas.
REFERENCIAS CLAVE
Plessier A, Darwish MS, Hernndez-Guerra
M, Consigny Y, Fabris F, Trebicka J, et al.
Acute portal vein thrombosis unrelated to
cirrhosis: a prospective multicenter followup study. Hepatology 2010 Jan;51(1):210-8.
Darwish MS, Plessier A, Hernndez-Guerra
M, Fabris F, Eapen CE, Bahr MJ, et al.
Etiology, management, and outcome of
the Budd-Chiari syndrome. Ann Intern Med
2009 Aug 4;151(3):167-75.
Garca-Pagan JC, Heydtmann M, Raffa S,
Plessier A, Murad S, Fabris F, et al. TIPS for
Budd-Chiari syndrome: long-term results
and prognostics factors in 124 patients.
Gastroenterology 2008 Sep;135(3):808-15.
Llop E, de Juan C, Seijo S, Garcia-Criado A,
Abraldes JG, Bosch J, et al. Portal cholangiopathy: radiological classification and
natural history. Gut 2011 Jan 26.
Chang PE, Miquel R, Blanco JL, Laguno M,
Bruguera M, Abraldes JG, et al. Idiopathic
portal hypertension in patients with HIV
infection treated with highly active antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol 2009
Jul;104(7):1707-14.
90% de los pacientes con SBC primario existe un

factor protrombtico subyacente, que en un 10%
de los pacientes puede ser mltiple (tablas 1 y 2).
Por ello, siempre debe realizarse un estudio etiolgico exhaustivo a pesar de que se haya detectado
un posible factor. Las neoplasias mieloproliferativas
H G A D O 853
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Trastornos protrombticos asociados a SBC y TP
Entidades hereditarias

Entidades adquiridas
TP
SBC
TP
SBC
Mutacin del factor V Leiden

3-8% 6-32%

Neoplasias mieloproliferativas
17-35% 28-50%
(policitemia vera, trombocitosis
esencial, mielofibrosis idioptica)
Mutacin G20210A del gen

de la protrombina
Sndrome antifosfolpido (SAF)
1-11% 4-25%
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna (HPN)
Enfermedad de Behet
Factores de riesgo de trombosis
Embarazo
Anticonceptivos orales
0-3%
0-19%
0-33%
9-22%
3-7%
Dficit de protena C
1-9% 0-30%

Dficit de protena S
2-5% 0-20%
Dficit de antitrombina
0-2% 0-23%

0-40% 0-12%
7-44% 6-60%
*No investigada la asociacin en profundidad
crnicas representan la causa ms frecuente. No

obstante, su diagnstico puede ser difcil, al quedar enmascarado el aumento de las clulas sanguneas, por la presencia de hipertensin portal con
la consiguiente expansin de la volemia plasmtica
y/o por el hiperesplenismo. El diagnstico de las
neoplasias mieloproliferativas se ha visto facilitado
desde el hallazgo de que ms de un 90% de pacientes con policitemia vera y un 50% de pacientes
con trombocitosis esencial o mielofibrosis primaria
presentan la mutacin JAK2V617F.
La gravedad del SBC viene determinada por el nmero de venas afectas y por la velocidad de instauracin de la trombosis. La tendencia natural de
la enfermedad consiste en presentar episodios de
trombosis separados en el tiempo. Entre los episodios, las reas de parnquima con obstruccin de
flujo pueden desarrollar colaterales veno-venosas
que descomprimen las zonas afectadas, de tal
modo que dichos episodios pueden pasar desapercibidos desde el punto de vista clnico hasta que
el dao heptico es ya muy importante. En otros
casos la enfermedad evoluciona de un modo brusco, debido a una trombosis inicial muy extensa,
a retrombosis de lesiones antiguas o a trombosis
asociada de la vena porta. Por ello, la forma de
presentacin clnica es heterognea. La forma de
presentacin del SBC puede oscilar entre formas
paucisintomticas, o formas con dolor abdominal,
vmitos, hepatomegalia dolorosa de aparicin
854
brusca, ictericia y ascitis. Si la obstruccin es completa, rpidamente se observan signos de insuficiencia heptica aguda grave, con encefalopata
heptica y muerte. Actualmente, la presentacin
ms comn en nuestro medio es la de un sndrome de hipertensin portal con todas sus posibles
complicaciones: ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorrenal y hemorragia
digestiva por varices esofgicas. Cuando el SBC se
asocia a trombosis de la vena cava inferior puede
aparecer adems circulacin colateral cava-cava
y sndrome nefrtico (proteinuria y edema en
miembros inferiores).
Diagnstico
El diagnstico de SBC requiere la demostracin
inequvoca de la existencia de una obstruccin al
flujo venoso heptico. La US-Doppler sigue siendo
la tcnica de eleccin. Cuando es realizada por un
facultativo experimentado obtiene el diagnstico
en aproximadamente el 75% de los casos. La angio-TC o angio-RM son tiles en casos equvocos. El
cateterismo de venas suprahepticas (figura 1) es
til para evaluar la extensin de la obstruccin al
flujo y permitira obtener una biopsia heptica en
algunos casos para descartar otros procesos como
la enfermedad sinusoidal oclusiva o una enfermedad heptica de otra causa.
Tratamiento
El tratamiento del SBC se basa en el tratamiento
de las manifestaciones clnicas, el control de la en-
59. Enfermedades vasculares hepticas

TABLA 2. Pruebas recomendadas para el estudio de los trastornos tromboflicos
Factor etiolgico
Estudio recomendado
Neoplasias mieloproliferativas

Determinacin de la mutacin JAK2V617F. Biopsia mdula sea,

volumen eritrocitario total y eritropoyetina srica, nmero de
colonias eritroides en crecimiento espontneo si las previas son
negativas.
Sndrome antifosfolipdico
Antiocardiolipina por ELISA, anticoagulante lpico
Hemoglobinuria paroxstica nocturna

Citometra de flujo (ausencia de CD55 y CD59 en eritrocitos

y leucocitos)
Hiperhomocisteinemia
Niveles sricos de metionina
Dficits de antitrombina, protena C y

protena S
Relacin con niveles de factor II, V, VII o X tras corregir un posible

dficit de vitamina K. Estudio familiar
Factor V de Leiden

Resistencia a la protena C activada o estudio molecular

del polimorfismo G1691A
Mutacin G0210A del gen

de la protrombina
Estudio molecular de la mutacin
Mutacin MTHFR
Estudio molecular del polimorfismo C677T
fermedad tromboflica subyacente y la correccin

de la obstruccin al flujo venoso heptico. En la
actualidad no existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen las distintas opciones teraputicas entre s. Por ello, las recomendaciones se
basan en datos retrospectivos.
Anticoagulacin
Todos los pacientes con SBC, incluidos los asintomticos, deben recibir tratamiento anticoagulante
tan pronto como sea posible y de modo indefinido3.
Habitualmente se utiliza acenocumarol o warfarina
y se recomienda alcanzar un INR entre 2,5 y 3,5. No
existen estudios que hayan evaluado la eficacia de
su utilizacin pero existen evidencias indirectas que
indican que esta prctica ha mejorado el pronstico
de la enfermedad.
Tromblisis qumica
Se ha sugerido que el uso de trombolticos en las
primeras 72 h de la instauracin del SBC podra revertir la obstruccin del flujo venoso. El activador
tisular del plasmingeno es el agente tromboltico ms utilizado. Puede instilarse a travs de una
vena perifrica o localmente por cateterizacin de
la vena trombosada. Los mejores resultados se han
observado en pacientes con estenosis corta de la
vena supraheptica y cuando la tromblisis local se

asocia a angioplastia.
Esta opcin est contraindicada en los pacientes
con una enfermedad potencialmente hemorrgica
o en los que se ha realizado un procedimiento invasivo, incluso paracentesis en las 24 h previas. Las
complicaciones de la tromblisis pueden ser fatales. Por todo ello solo debera plantearse en casos
muy seleccionados y en centros experimentados.
Angioplastia/stenting
vena supraheptica
En pacientes con estenosis parciales y segmentarias de la zona distal de la venas suprahepticas
est indicada la angioplastia para intentar corregir
la estenosis. Este tratamiento restablece el drenaje fisiolgico de las venas suprahepticas4 y por
ello, en todo paciente con SBC se ha de evaluar la
existencia de estas estenosis y en caso de hallarlas
intentar su dilatacin. La mayor limitacin del procedimiento consiste en el desarrollo de reestenosis
que obliga a la realizacin de sucesivas angioplastias. Se puede colocar una prtesis para evitarlas
o reservar esta medida para estenosis recurrentes.
No obstante, la colocacin incorrecta de una prtesis puede complicar la posterior realizacin de una
anastomosis porto-sistmica o de un trasplante
855
Seccin 6. Hgado
heptico, por lo que siempre ha de realizarse por
personal experimentado.
Tratamiento derivativo
Quirrgico
La base racional para utilizar tcnicas derivativas en
el tratamiento del SBC es convertir la porta en un
conducto de drenaje del hgado congestivo5.
El shunt ms utilizado es el mesocava con interposicin de prtesis de politetrafluoroetileno calibrada
de 8-10 mm o de vena yugular autloga. ste se
prefiere al shunt porto-cava latero-lateral porque
es ms fcil de realizar cuando existe hipertrofia del
lbulo caudado6. Para la realizacin de cualquiera
de los dos tipos de anastomosis es necesaria la permeabilidad de la vena cava inferior. En el caso de
que exista trombosis de la vena cava, algunos grupos han descrito la realizacin de un shunt mesoatrial (anastomosis entre la vena mesentrica y la
aurcula), pero es una tcnica difcil y con elevada
morbimortalidad7.
En aquellos casos en los que no se identifica una
trombosis de la cava inferior, pero s una importante estenosis de la misma por compresin extrnseca debida a la hipertrofia del lbulo caudado, se ha
sugerido que la existencia de una presin superior
a 20 mmHg en la cava infraheptica o un gradiente
de presin entre sta y la aurcula derecha superior
a 15 mmHg seran predictivos de una inadecuada
funcin del shunt a menos que dicha estenosis
sea corregida previamente con la colocacin de
un stent1,8. Es por ello por lo que en estas situaciones algunos autores han utilizado tambin el shunt
meso-atrial.
La elevada mortalidad operatoria (prxima al 25%
de los pacientes)9 y de disfuncin/trombosis del
shunt (aproximadamente en un 30% de los casos)10, ensombrecen el efecto beneficioso de los
shunts quirrgicos. En contraste, los pacientes que
sobreviven a la intervencin quirrgica y en quienes el shunt se mantiene permeable, tienen una
excelente calidad de vida11. No obstante, hoy en da
tenemos una mejor alternativa teraputica derivativa, el TIPS.
Derivacin portosistmica percutnea
intraheptica (TIPS)
El TIPS ofrece frente a la ciruga una menor morbimortalidad y la superacin de la estenosis de la cava
inferior provocada por la hipertrofia del lbulo caudado. Se requiere un entrenamiento especial para
856
su realizacin ya que su colocacin es ms compleja

que en pacientes con cirrosis heptica. Pero no obstante, en manos experimentadas la tcnica es realizable en ms del 90% de los casos a pesar de que
en un 50% de ellos no se puede canular ninguna
vena supraheptica y se debe realizar el abordaje
de la vena porta a travs de una puncin directa
de la vena cava inferior intraheptica. La trombosis
precoz del stent no es infrecuente (incluso durante
la liberacin de la prtesis). Por ello se recomienda
iniciar una perfusin de heparina sdica inmediatamente despus de la puncin de la vena porta12.
El TIPS est indicado en los pacientes que no responden al tratamiento mdico. Un estudio reciente
multicntrico europeo que incluy 124 pacientes
con SBC tratados con TIPS, mostr una excelente
supervivencia: 90% al ao y 84% a los 5 aos13.
En algunos pacientes, a pesar de que el TIPS se obstruye, ello no se acompaa de la reaparicin de sntomas de hipertensin portal debido a la formacin
de colaterales durante el tiempo en que ste fue
permeable. La introduccin de prtesis recubiertas
ha hecho disminuir de forma marcada la incidencia
de obstruccin del TIPS14.
Trasplante heptico
El trasplante (THO) est indicado en aquellos pacientes que presentan deterioro progresivo a pesar
de la colocacin de un TIPS. El TIPS previo no empeora la supervivencia de aquellos pacientes que
finalmente requieren la realizacin de un trasplante heptico15. En pacientes con un deterioro inicial
muy grave de la funcin hepatocelular (menos del
10% de enfermos con SBC) se puede considerar el
THO como tratamiento inicial. En un estudio multicntrico Europeo13 se identific a un subgrupo de
pacientes que presentaron mala evolucin a pesar
de la colocacin de un TIPS. Estos pacientes pueden
ser identificados mediante un modelo pronstico
basado en la edad, niveles de bilirrubina y INR, y es
en ellos en quienes debe evaluarse si el trasplante
heptico precoz puede mejorar su pronstico. Algunas consideraciones en relacin al trasplante se
mencionan a continuacin:
La supervivencia tras el trasplante heptico es
elevada 76% y 71% al ao y 5 aos respectivamente.
El TIPS previo no empeora la supervivencia
post-THO15,16.

En los pacientes en los que la causa del SBC es
una neoplasia mieloproferativa crnica, el trasplante heptico no parece alterar la historia
natural de esta enfermedad pese a la inmunosupresin17. De todos modos, es evidente que
un manejo multidisciplinario de estos pacientes
que incluya un tratamiento adecuado para su
enfermedad hematolgica es fundamental.
El trasplante heptico adems corregira el trastorno primario que desencaden la trombosis
en aquellos casos debidos a un dficit de antitrombina, de protena S o protena C o los casos
de mutacin del factor V de Leiden18. Inicialmente, era frecuente la recurrencia de la trombosis
en el injerto. No obstante, esto se ha evitado, en
gran medida, debido a la instauracin precoz y
continuada de tratamiento anticoagulante (habitualmente en las 6-12 primeras horas).
trombo. El episodio agudo puede ocasionar un

cuadro caracterstico con mltiples manifestaciones clnicas (trombosis portal aguda), pero ms
frecuentemente este momento pasa inadvertido
en la historia del paciente y la trombosis portal se
diagnostica en fases avanzadas, cuando el paciente
ha desarrollado una cavernomatosis portal.
TRombosis portal aguda
El trmino trombosis venosa portal debera restringirse a los casos en que la trombosis afecta nicamente al tronco portal. Se prefiere el trmino trombosis del eje esplenoportal cuando la trombosis se
extiende proximalmente a la vena esplnica, a la
vena mesentrica superior o la vena mesentrica
inferior19.
La principal manifestacin suele ser el dolor abdominal. Pueden aparecer sntomas inespecficos
como fiebre, sntomas disppticos (nuseas y plenitud postpandrial) y malestar general. Cuando el
diagnstico se demora y la trombosis se extiende
hacia las arcadas venosas mesentricas aparecen
las manifestaciones de una trombosis venosa mesentrica de curso agudo (o subagudo) que puede
abocar finalmente a una necrosis del intestino. En
tales casos, el paciente desarrolla de modo progresivo: dolor abdominal, hematoquecia, y signos
de peritonismo en la exploracin abdominal. Si el
cuadro no se detecta con precocidad aparecern
las manifestaciones de una necrosis isqumica del
intestino con perforacin, lquido libre intraabdominal y acidosis metablica con insuficiencia renal
y pulmonar. La aparicin de una estenosis intestinal
puede ser la secuela tarda de la isquemia venosa
mesentrica.
Etiologa
Trombosis portal crnica
En ausencia de un tumor maligno que invada o

comprima el eje esplenoportal, la trombosis es el
mecanismo etiopatognico ms frecuente que ocasiona la obstruccin venosa.
Con frecuencia, la cavernomatosis portal o trombosis portal crnica es un hallazgo fortuito durante el
estudio de un paciente con trombopenia, esplenomegalia o signos de hipertensin portal detectados
por endoscopia e incluso por una ecografa abdominal indicada por otro motivo.
Trombosis del eje esplenoportal
Segn las series estudiadas, en un 7-22% de los

pacientes con trombosis portal no se identifica una
condicin protrombtica (trombosis portal idioptica)20. No obstante, en el resto de ocasiones,
hasta en un 40% logra identificarse un factor local
desencadenante y en el 60% de casos restantes factores trombognicos sistmicos20-22. En ms de un
15% de estos pacientes coexisten factores etiolgicos mltiples. Ello apoya la teora que considera
la trombosis venosa portal como una enfermedad
multifactorial23 (tablas 1 y 2). Por ello, el estudio de
la presencia de factores trombognicos sistmicos
se debe llevar a cabo aun habiendo sido reconocida
la existencia de factores locales.
Las consecuencias clnicas de la trombosis dependen del momento evolutivo y de la extensin del
La interrupcin del flujo portal da lugar al desarrollo rpido, incluso en el trmino de das, de
colaterales en un intento de superar el territorio
trombosado. A pesar de ello, la presin portal se incrementa. En un reciente estudio multicntrico realizado en nuestro pas, ms del 60% de los pacientes que sobreviven a una trombosis portal aguda y
no lograban recanalizar el eje espleno-portal desarrollaban varices gastroesofgicas en los dos aos
posteriores al episodio agudo24. Las varices pueden
aparecer tan precozmente como al mes del episodio de agudo. Por esta razn, parece razonable recomendar la realizacin de una endoscopia precoz
(a los 2-3 meses del episodio agudo) para descartar
la presencia de varices y repetirla a los 9-12 meses
si la primera result negativa, ya que en nuestra
857
Seccin 6. Hgado
experiencia, pacientes sin varices en una endoscopia precoz pueden desarrollarlas en los siguientes
9-12 meses y en ocasiones su presencia se establece como consecuencia de un episodio hemorrgico. En caso de que esta segunda endoscopia sea
negativa, recomendamos iniciar un cribado cada
2-3 aos de forma semejante a la que se realiza en
los pacientes cirrticos con hipertensin portal25,26.
La presencia de varices ectpicas es significativamente superior a la observada en los pacientes cirrticos. A pesar de que la hemorragia por varices
en estos pacientes puede ser muy grave, la mortalidad es menor que la que se observa en pacientes
cirrticos.
Los pacientes con cavernomatosis portal tambin
pueden presentar ascitis que suele asociarse a la
existencia de factores desencadenantes (hemorragia digestiva alta, infeccin) y su manejo teraputico suele ser fcil27. En caso de ascitis de difcil
tratamiento debe descartarse siempre una causa
sobreaadida. De forma semejante a los pacientes cirrticos, en la cavernomatosis portal tambin
puede desarrollarse encefalopata heptica mnima28. Menos frecuentemente se ha reportado encefalopata clnicamente significativa. En la analtica
se puede observar un ligero dficit del tiempo de
protrombina y un ligero ascenso de las transaminasas con mnimos cambios histolgicos en la biopsia
heptica.
Colangiopata portal
Este trmino se aplica a aquellos casos con trombosis portal crnica que desarrollan anormalidades
de la va biliar intra- y extraheptica y de la vescula
biliar29. El mecanismo fisiopatolgico ms aceptado
de su aparicin es la compresin de la va biliar por
las grandes colaterales periportales que crecen en
la zona hiliar y perivesicular.
La prevalencia de colangiopata portal en pruebas
de imagen como la colangio-RNM es muy elevada
(superior al 80%)29-31. Estas alteraciones de la va
biliar pueden clasificarse en diferentes grados que
se correlacionan con la probabilidad de desarrollar
sntomas (grado I: irregularidades y angulaciones
de la va biliar; grado II: indentaciones o estenosis
de la va biliar sin dilatacin; grado III: cuando existe
dilatacin de la va biliar [figura 2])31. Sin embargo,
tan solo en alrededor del 20-30% de pacientes incluidos en las series estudiadas, estas alteraciones
llegan a provocar sntomas, tales como ictericia,
dolor abdominal, litiasis biliar y colangitis31. nicamente aquellos casos de colangiopata portal se-
858
Figura 1. Imagen de venografa de venas suprahepticas que

muestra el patrn caracterstico de spiderweb: formado por
una rica circulacin colateral entre las ramas tributarias de las
venas venas suprahepticas. Cabe destacar tambin la ausencia de relleno de las venas suprahepticas. Ese patrn de
spiderweb es caractarstico de la venografa de los pacientes
con sndrome Budd-Chiari.
vera (grado III) desarrollan sntomas31. Mucho ms

frecuente es la aparicin de moderadas elevaciones de las enzimas de colestasis con bilirrubina normal y una discreta elevacin de las transaminasas.
La colangiopata, si aparece, lo hace muy precozmente tras el episodio de trombosis (la colangiopata
grado III ya puede detectarse al ao del episodio de
TP aguda)31. Una vez que la colangiopata portal se
instaura, es muy infrecuente su progresin radiolgica si la cavernomatosis portal permanece estable
y no hay fenmenos de retrombosis. As, si al ao
de una TP aguda el paciente no ha desarrollado colangiopata o sta es menor de grado III (y por ello
con escasa probabilidad de desarrollar sntomas) es
altamente improbable que el paciente desarrolle
sntomas de colangiopata durante el seguimiento31.
Diagnstico
La ecografa con Doppler es muy til para el diagnstico. La angio-RM y la angio-TC son muy tiles
para evaluar la extensin de la trombosis del eje
esplenoportal. En ocasiones, la arteriografa del
tronco celaco y mesentrica superior con retorno
venoso podr ser til para evaluar la posibilidad
de realizar una intervencin quirrgica derivativa
como tratamiento de una hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal.
En el momento actual, la mayora de los casos de
trombosis portal pueden ser diagnosticados de for-

ma temprana, debido a la amplia disponibilidad de
pruebas de imagen altamente sensibles para evaluar la permeabilidad del eje esplenoportal (ecografa, tomografa axial computarizada, resonancia)
en el estudio del dolor abdominal (figuras 3 y 4).
Tratamiento
Trombosis portal aguda
La anticoagulacin siempre est indicada ya que
la repermeabilizacin espontnea es infrecuente y
debe iniciarse lo ms precozmente posible. En un
estudio reciente, la tasa de recanalizacin (parcial
o completa) ascenda al 60% cuando la anticoagulacin se iniciaba en la primera semana desde el
inicio de los sntomas, y de tan solo el 20% cuando se iniciaba ms tarde (dentro de los 30 primeros das)32. El dolor abdominal suele remitir en
1-2 semanas. Con estas medidas, incluso en pacientes con afectacin trombtica extensa, se puede
esperar al menos una repermeabilizacin parcial.
Por ello la indicacin de terapias agresivas como la
administracin de frmacos trombolticos va sistmica o a nivel arterial mesentrico, o bien su administracin in situ mediante acceso venoso transyugular o percutneo transheptico, es controvertida.
Se ha propuesto la realizacin de un TIPS para mantener un flujo elevado en la vena porta y lograr la
repermeabilizacin del eje esplenoportal, pero no
existen estudios que hayan evaluado si estas tcnicas invasivas ofrecen ventajas en relacin a la anticoagulacin precoz33. Es recomendable prolongar
la anticoagulacin por un mnimo de 6 meses-1 ao
debido a que la repermeabilizacin puede tener
lugar hasta 4-6 meses despus de iniciado el tratamiento34. Parece razonable mantener este tratamiento de forma indefinida en pacientes con enfermedad tromboflica subyacente, con antecedentes
personales o familiares de trombosis venosa profunda o con historia previa de dolor abdominal
sospechoso de ser isqumico35. En pacientes en los
que no se dan estas circunstancias, la decisin de
mantener la anticoagulacin de forma indefinida es
controvertida.
Trombosis portal crnica

Anticoagulacin
La indicacin de anticoagulacin en la cavernomatosis portal es evitar la aparicin de nuevos episodios trombticos en el eje esplenoportal, que
puedan descompensar el paciente al agravarse la
hipertensin portal, o bien en otros territorios vas-
Figura 2. Imagen de colangio-RMN (thick-slab) en la que se

observa la presencia una estenosis (flecha) acompaada de
dilatacin de la va biliar intraheptica. Cortesa de la Dra.
Garca-Criado, Servicio de Radiologa, Hospital Clnic)
culares36. Aunque la decisin debe individualizarse

en cada paciente, la anticoagulacin debe considerarse cuando existe un alto riesgo de recurrencia
trombtica debido a una entidad procoagulante de
base, o cuando existen antecedentes personales o
familiares de trombosis venosa profunda. En los
pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o con varices esofgicas es recomendable
retrasar el inicio de la anticoagulacin hasta haber
instaurado un tratamiento adecuado para prevenir
la recidiva hemorrgica. La anticoagulacin no incrementa la gravedad ni la mortalidad de los episodios de hemorragia36.
Tratamiento de la hemorragia
por varices esofgicas
Si bien no existen estudios controlados que hayan
evaluado esta actitud, se recomienda el uso de
-bloqueantes no selectivos o tratamiento endoscpico para prevenir el primer episodio de sangrado. En nuestra unidad recomendamos la utilizacin
combinada de -bloqueantes y tratamiento endoscpico con ligadura para la profilaxis secundaria.
Tampoco hay estudios que evalen cul es el mejor
tratamiento para lograr el control del episodio agudo de hemorragia por varices gastroesofgicas. Parece razonable aplicar a estos pacientes las mismas
recomendaciones que para enfermos cirrticos
utilizando frmacos vasoconstrictores y/o tratamientos endoscpicos37. En caso de fracaso del tra-
859
Seccin 6. Hgado
tamiento mdico o endoscpico, puede plantearse
la realizacin de un TIPS si bien este puede ser tcnicamente muy difcil o imposible38. En caso de no
poder realizarse el TIPS y plantearse la realizacin
de una anastomosis quirrgica derivativa de rescate debe reconocerse si existen vasos permeables
potencialmente derivables. En nuestra experiencia,
un 37% de los pacientes con trombosis portal tambin presentan trombosis esplnica y de la vena
mesentrica superior, hechos que imposibilitan la
ciruga derivativa. A la hora de considerar la posible
realizacin de una anastomosis derivativa, se debe
tener en cuenta el mayor riesgo de trombosis de
la anastomosis. En caso de hemorragia incoercible
o incontrolable, cuando no pueden realizarse las
tcnicas previamente expuestas, pueden intentarse otras medidas como la desvascularizacin
quirrgica selectiva (transeccin esofgica), la esplenectoma o la ligadura quirrgica de las varices.
Estas tcnicas, sin embargo, estn gravadas con
una elevada tasa de recurrencia de las varices. En
nios con trombosis del tronco portal con las venas
portales intrahepticas permeables, se ha realizado
con xito una anastomosis desde la vena mesentrica hasta la rama portal intraheptica permeable.
Esta tcnica permitira descomprimir el sistema venoso portal y al mismo tiempo revascularizar con
sangre portal el hgado39. No existe experiencia en
enfermos adultos.
Tratamiento de la colangiopata portal
No existen estudios que hayan evaluado de forma
prospectiva las siguientes recomendaciones teraputicas.
En pacientes con colangiopata radiolgica pero
asintomticos, o nicamente con aumento discreto de las enzimas de colestasis, no se recomienda realizar ningn tipo de tratamiento. No
obstante, las alteraciones enzimticas suelen
revertir con el uso de cido ursodesoxiclico. Si
esta accin puede prevenir el desarrollo de colangiopata sintomtica futura deber ser evaluado.
Si la obstruccin se ve complicada con la existencia de litiasis coledocal, en ocasiones es suficiente con la prctica de una esfinterotoma y
extraccin del clculo por colangiografa endoscpica retrgrada. Si existen antecedentes de
colangitis, tambin deber intentarse la colangiografa endoscpica retrgrada con esfinterotoma40. La eficacia de la misma es dudosa si no
hay litiasis coledocal asociada.
860
Figura 3. Corte coronal de TAC en el que se puede observar

la presencia de un material de alta densidad en el interior de
la vena mesentrica superior (crculo) que corresponde a una
trombosis aguda a nivel de la vena porta y confluente esplenoportomesentrico. La ausencia de colaterales sugiere que
nos encontramos ante un episodio agudo de TP. Cortesa de
la Dra. Garca-Criado, Servicio de Radiologa, Hospital Clnic.
En caso de persistencia o recurrencia de procesos colangticos puede considerarse el tratamiento mediante derivacin quirrgica del eje
esplenoportal. El uso de tcnicas derivativas se
basa en que la descompresin del sistema venoso portal reducir el tamao de las colaterales
que comprimen la va biliar. Los datos de la eficacia real de esta tcnica son escasos.
Si la intervencin quirrgica no es posible, se
intenta drenar la va biliar mediante la colocacin de prtesis insertadas en el coldoco que
requerirn recambios peridicos debido a su
frecuente obstruccin.
Se ha sugerido que el tratamiento con
-bloqueantes no selectivos, al reducir el flujo portal, podra ser beneficioso. Sin embargo,
este hecho no ha sido demostrado41.
Las derivaciones bilioentricas estn asociadas
con una elevada morbimortalidad y por ello no
se recomiendan30.
Pronstico
En ms del 50% de los casos la causa de la muerte
no guarda relacin directa con la trombosis portal.
Cuando sta es la responsable de la muerte del paciente, en la mitad de los casos es debido a una hemorragia digestiva y el resto por trombosis extensa o
recurrente36. Los factores predictivos de superviven-

cia no han sido convenientemente estudiados aunque parece que el principal determinante es la edad.
Hipertensin portal idioptica

La hipertensin portal idioptica (HPI) es una enfermedad heptica rara, de etiologa incierta que se
caracteriza por el desarrollo de hipertensin portal
(HTP). Es conocida tambin como esclerosis hepatoportal, fibrosis portal no cirrtica, cirrosis septal incompleta, hiperplasia nodular regenerativa,
trasformacin nodular parcial del hgado. Probablemente, todas estas denominaciones hagan referencia a un amplio espectro histolgico que puede
constituir diferentes estadios de la enfermedad42 o
hagan referencia a mltiples entidades nosolgicas
que actualmente se encuentran englobadas dentro
del trmino hipertensin portal idioptica.
La hipertensin portal idioptica se caracteriza por
la presencia de signos clnicos e inequvocos de HTP
(varices gastroesofgicas, esplenomegalia, ascitis,
colaterales), exclusin de cirrosis heptica mediante biopsia, exclusin de otras causas de hipertensin portal (como hemocromatosis, enfermedad
de Wilson, etc.) por los criterios diagnsticos habituales, y la presencia de permeabilidad de las venas suprahepticas y del eje esplenoportal43-45. Las
alteraciones arquitecturales hepticas abarcan un
espectro que oscila desde cambios mnimos, hasta
alteraciones histolgicas ms relevantes, como la
hiperplasia nodular regenerativa, pasando por una
leve o moderada fibrosis portal. Todas estas alteraciones histolgicas no son patognomnicas. La funcin heptica suele estar conservada. El rasgo ms
caracterstico es que se trata de una hipertensin
portal intraheptica presinusoidal.
Etiopatogenia
Se han postulado mltiples teoras en la etiopatogenia de esta entidad, pero hasta el momento ninguna de ellas ha sido demostrada.
Infecciones. Se ha propuesto que las infecciones
repetidas del tracto digestivo que cursan con mbolos spticos y la sepsis umbilical podran ser una
causa de HPI, al favorecer fenmenos de pileflebitis
y posterior trombosis, esclerosis y obstruccin de
las ramas portales de pequeo y mediano tamao.
Estudios recientes han relacionado la infeccin por
VIH en la patogenia de esta enfermedad, fundamentalmente aquellos pacientes que haban recibido tratamiento con terapia antiviral, en especial
con didanosina46.
Figura 4. Corte axial de TAC que muestra la transformacin

cavernomatosa de la vena porta. En l se puede observar la
presencia de mltiples vasos tortuosos que superan la zona
trombosada. Cortesa de la Dra. Garca-Criado, Servicio de
Radiologa, Hospital Clnic.
Txicos y drogas. La exposicin a arsnico ha sido

considerada una causa de HPI en India47,48. Tambin
se han publicado casos de exposicin a vinilio49,
sulfato de cobre, tratamiento con metotrexato,
6-mercaptopurina, azatioprina, prednisolona en
pacientes trasplantados renales, irradiacin y quimioterapia en pacientes con tumor de Wilms, e
hipervitaminosis A.
Predisposicin gentica. Hasta la fecha no se identificado una base gentica de la enfermedad. Sin embargo, se ha visto agregacin familiar50 y una mayor
prevalencia de HLA-DR3 en pacientes indios51.
Alteraciones inmunolgicas. Se ha evidenciado
en estos pacientes una mayor prevalencia de trastornos de la respuesta inmune y disminucin en
la respuesta inmune celular en comparacin con
los controles52,53. Adems algunas series han observado asociacin de la HPI con enfermedades
autoinmunes (enfermedades del tejido conectivo,
tiroiditis)54.
Hipercogulabilidad. Algunos trabajos consideran la
presencia de trombosis intrahepticas inadvertidas
como la causa de la HPI. En este punto, algunos estudios han demostrado una mayor prevalencia de
trastornos tromboflicos en estos pacientes44,45.
La HPI se caracteriza por la presencia de las complicaciones derivadas de la HTP con una funcin
861
Seccin 6. Hgado
heptica generalmente conservada. En un 85-95%
de los pacientes existen varices gastroesofgicas56. La manifestacin clnica ms frecuente es
la hemorragia digestiva, de mejor pronstico que
en la cirrosis heptica42,45. La ascitis es infrecuente y suele ocurrir tras un episodio de hemorragia
digestiva42,45. Otras complicaciones como la encefalopata heptica o la ictericia son tambin raras.
Se han descrito casos anecdticos de sndrome
hepatopulmonar57 y hepatocarcinoma en pacientes con HPI58. Existe esplenomegalia de manera
casi constante45 asociada habitualmente a signos
de hiperesplenismo. La trombosis de la vena porta
puede observarse hasta en un 41-46% de los casos44,59, una prevalencia superior a la observada
en la cirrosis heptica, habindose sugerido que,
en ocasiones, esto podra estar en relacin con la
presencia de un trastorno protrombtico subyacente44.
Diagnstico
No existe ninguna prueba diagnstica que permita el diagnstico positivo de esta enfermedad,
debiendo basarse ste en la presencia de signos
inequvocos de HTP, la exclusin mediante biopsia
heptica de cirrosis heptica y de cualquier enfermedad que ocasione HTP y la presencia de unas
venas suprahepticas y un eje esplenoportal permeables. Se trata, por tanto, de un proceso diagnstico de exclusin que requiere la realizacin de
un nmero elevado de exploraciones, algunas de
ellas invasivas, como la biopsia heptica.
Las pruebas de funcin heptica son habitualmente normales o casi normales en estos pacientes. La
biopsia heptica es fundamental para descartar
cirrosis y otras causas de HTP. Las alteraciones histolgicas son variables y no patognomnicas. Hallazgos comunes en esta enfermedad son la esclerosis portal, con engrosamiento de la capa ntima e
hipertrofia de la muscular, que ocasiona un estrechamiento y la obliteracin del lumen de las vnulas portales, la dilatacin sinusoidal, la presencia
de vasos portal aberrantes, microtrombosis o la
presencia de hiperplasia nodular regenerativa60.
Las exploraciones radiolgicas (ecografa, TAC y
RMN) son indispensables para evaluar el eje esplenoportal y las venas suprahepticas, que por definicin en esta entidad deben ser permeables. Sin
embargo, no es infrecuente que estos pacientes
desarrollen a lo largo de su historia natural trombosis del eje esplenoportal. Si estos pacientes son
862
estudiados en el momento en el que la trombosis

est presente, ocasiona que sean errneamente
diagnosticados de trombosis portal no cirrtica.
La mayora de los pacientes con HPI, a pesar de
tener signos inequvocos de hipertensin portal,
muestran un gradiente de presin venosa heptica
(GPVH) anormal pero inferior al dintel previamente descrito para hipertensin portal46,61. Sin embargo la presin portal est claramente elevada62,63.
Esta infraestimacin de la verdadera presin portal se debe fundamentalmente al aumento de la
resistencia intraheptica a nivel presinusoidal62,63
y a la presencia de comunicantes entre las venas
suprahepticas, que impiden alcanzar una correcta presin enclavada44,46,61. De manera similar, el
fibroscan presenta valores anormales, pero inferiores a los cut-off descritos para predecir hipertensin portal46,61. Ante un paciente con hipertensin portal estos hallazgos en el GPVH y del
fibroscan deberan hacer sospechar la presencia
de una HPI.
Tratamiento
No existen guas clnicas de manejo de esta enfermedad ni un tratamiento especfico de la misma.
Por lo tanto, se aplican las mismas medias teraputicas y preventivas que en pacientes cirrticos.
Trasplante heptico (THO). Hay publicados alrededor de 40 casos de transplante heptico en pacientes con HPI. Las indicaciones han sido el desarrollo
de complicaciones progresivas y potencialmente
mortales de la hipertensin portal, unido a la imposibilidad de realizacin de un shunt quirrgico o
TIPS64. Tres de estos pacientes mostraron recidiva
de la HPI en el hgado trasplantado.
Historia natural y pronstico

La historia natural de esta enfermedad no es bien
conocida. La mortalidad normalmente se debe a
una hemorragia por varices, aunque es menor que
en la cirrosis debido a que la funcin heptica se
encuentra generalmente conservada. Tras la erradicacin completa de las varices la supervivencia
a los 5 aos es del 100% tras el tratamiento endoscpico y del 85% tras el shunt quirrgico65,66.
Sin embargo, se han descrito casos de pacientes
que desarrollan insuficiencia heptica y requieren
THO67. El desarrollo de trombosis portal aumenta
el riesgo de desarrollo de ascitis y hemorragia digestiva, y se asocia a un peor pronstico59.
Bibliografa
1. Janssen HL, Garca-Pagn JC, Elas E, Mentha
G, Hadengue A, Valla DC. Budd-Chiari syndrome: a review by an expert panel. J Hepatol
2003;38:364-71.
2. Ludwig J, Hashimoto E, McGill DB, van Heerden JA. Classification of hepatic venous
outflow obstruction: ambiguous terminology
of the Budd-Chiari syndrome. Mayo Clin Proc
2007:65[1990];51-55.
3. Valla DC. The diagnosis and management of
the Budd-Chiari syndrome: consensus and controversies. Hepatology 2003;38:793-803.
4. Fisher NC, McCafferty I, Dolapci M, Wali M,
Buckels JA, Olliff SP et al. Managing Budd-Chiari syndrome: a retrospective review of percutaneous hepatic vein angioplasty and surgical
shunting. Gut 1999;44:568-74.
5. Tilanus HW. Budd-Chiari syndrome [see comments]. Br J Surg 1995;82:1023-30.
6. Mitchell MC, Boitnott JK, Kaufman S, Cameron
JL, Maddrey WC. Budd-Chiari syndrome: etiology, diagnosis and management. Medicine
(Baltimore) 1982;61:199-218.
7. Hemming AW, Langer B, Greig P, Taylor BR,
Adams R, Heathcote EJ. Treatment of BuddChiari syndrome with portosystemic shunt
or liver transplantation. Am J Surg 1996;171:
176-80.
8. Slakey DP, Klein AS, Venbrux AC, Cameron JL.
Budd-Chiari syndrome: current management
options. Ann Surg 2001;233:522-7.
9. Zeitoun G, Escolano S, Hadengue A, Azar N, El
Younsi M, Mallet A et al. Outcome of BuddChiari syndrome: a multivariate analysis of factors related to survival including surgical portosystemic shunting. Hepatology 1999;30:84-9.
10. Panis Y, Belghiti J, Valla D, Benhamou JP, Fekete
F. Portosystemic shunt in Budd-Chiari syndrome: long-term survival and factors affecting
shunt patency in 25 patients in Western countries. Surgery 1994;115 :276-81.
11. Madsen Ms, Petersen TH, Sommer H. Segmental Portal Hypertension. Ann Surg 1986;204:
72-7.
12. Perell A, Garca-Pagn JC, Gilabert R, Surez
Y, Moitinho E, Cervantes F et al. TIPS is a useful
long-term derivative therapy for patients with
Budd-Chiari syndrome uncontrolled by medical
therapy. Hepatology 2002;35:132-9.
13. Garca-Pagn JC, Heydtmann M, Raffa S,
Plessier A, Murad S, Fabris F et al. TIPS for
Budd-Chiari syndrome: long-term results and
prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology 2008;135:808-15.

14. Otal P, Smayra T, Bureau C, Peron JM, Chabbert
V, Chemla P et al. Preliminary results of a new
expanded-polytetrafluoroethylene -covered
stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemic shunt procedures. AJR Am J Roentgenol 2002;178:141-7.
15. Segev DL, Nguyen GC, Locke JE, Simpkins CE,
Montgomery RA, Maley WR et al. Twenty years
of liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: a national registry analysis. Liver Transpl
2007;13:1285-94.
16. Mentha G, Giostra E, Majno PE, Bechstein WO,
Neuhaus P, OGrady J et al. Liver transplantation for Budd-Chiari syndrome: A European
study on 248 patients from 51 centres. J Hepatol 2006;44:520-8.
17. Valla D. Hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari
syndrome). Semin Liver Dis 2002;22:5-14.
18. Karasu Z, Nart D, Lebe E, Demirbas T, Memis A,
Kilic M et al. Liver transplantation in a patient
with Budd-Chiari Syndrome secondary to factor V Leiden mutation. Transplant Proc 2003;
35:3008-10.
19. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in
adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol 2000;32:865-71.
20. Janssen HL, Meinardi JR, Vleggaar FP, van Uum
SH, Haagsma EB, Der Meer FJ et al. Factor V
Leiden mutation, prothrombin gene mutation,
and deficiencies in coagulation inhibitors associated with Budd-Chiari syndrome and portal
vein thrombosis: results of a case-control study. Blood 2000(1);96:2364-8.
21. Bombeli T, Basic A, Fehr J. Prevalence of hereditary thrombophilia in patients with thrombosis in different venous systems. Am J Hematol
2002;70:126-32.
22. Primignani M, Martinelli I, Bucciarelli P, Battaglioli T, Reati R, Fabris F et al. Risk factors for
thrombophilia in extrahepatic portal vein obstruction. Hepatology 2005;41:603-8.
23. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999(3);353(9159): 1167-73.
24. Turnes J, Garca-Pagn JC, Gonzlez M, Aracil C,
Calleja JL, Ripoll C et al. Portal hypertensionrelated complications after acute portal vein
thrombosis: impact of early anticoagulation.
25. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus
workshop on methodology of diagnosis and
therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;
53:762-8.
863
Seccin 6. Hgado
26. Janssen HL, Wijnhoud A, Haagsma EB, Van Uum
SH, Van Nieuwkerk CM, Adang RP et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: aetiology and
determinants of survival. Gut 2001;49:720-4.
27. Rangari M, Gupta R, Jain M, Malhotra V et al.
Hepatic dysfunction in patients with extrahepatic portal venous obstruction. Liver Int
2007;23:434-9.
28. Mnguez B, Garca-Pagn JC, Bosch J, Turnes
J, Alonso J, Rovira A et al. Noncirrhotic portal
vein thrombosis exhibits neuropsychological
and MR changes consistent with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2006;43:
707-14.
29. Malkan GH, Bhatia SJ, Bashir K, Khemani R,
Abraham P, Gandhi MS et al. Cholangiopathy
associated with portal hypertension: diagnostic evaluation and clinical implications. Gastrointest Endosc 1999;49(Pt 1):344-8.
30. Condat B, Vilgrain V, Asselah T, OToole D, Rufat
P, Zappa M et al. Portal cavernoma-associated
cholangiopathy: a clinical and MR cholangiography coupled with MR portography imaging
study. Hepatology 2003;37:1302-8.
31. Llop E, De Juan C, Seijo S, Garca-Criado A,
Abraldes JG, Bosch J et al. Portal cholangiopathy: radiological classification and natural history. Gut 2011;60:853-60.
32. Turnes J, Hernndez-Guerra M, Gonzlez M,
Aracil C et al. Historia natural de la trombosis
portal aguda no cirrtica no neoplsica. Gastroenterol Hepatol 2005:1;28:A107.
33. Lopera JE, Correa G, Brazzini A et al. Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic
mesenteric venous thrombosis. J Vasc Surg
2002:1058-61.
34. Condat B, Pessione F, Helene DM, Hillaire S,
Valla D. Recent portal or mesenteric venous
thrombosis: increased recognition and frequent recanalization on anticoagulant therapy.
Hepatology 2000;32:466-70.
35. De FR. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy
in portal hypertension. J Hepatol 2010;53:
762-8.
36. Condat B, Pessione F, Hillaire S, Denninger MH,
Guillin MC, Poliquin M et al. Current outcome
of portal vein thrombosis in adults: risk and benefit of anticoagulant therapy. Gastroenterology 2001;120:490-7.
37. De Franchis R. Evolving Consensus in Portal
Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis
and therapy in portal hypertension. J Hepatol
2005;43:167-76.
864
38. Radosevich PM, Ring EJ, laberge JM, Peltzer

MY, Haskal ZJ, Doherty MM et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts in patients with portal vein occlusion. Radiology
1993;186:523-7.
39. Cwikiel W, Keussen I, Larsson K et al. Interventional treatment of children with portal hypertension secondary to portal vein occlusion. J
Pediatr Surg 2003(1):312-8.
40. Sezgin O, Oguz D, Altintas E et al. Endoscopic
management of biliary obstruction caused by
cavernous transformation of the portal vein.
41. Perlemuter G, Bejanin H, Fritsch J, Prat F, Gaudric M, Chaussade S et al. Biliary obstruction
caused by portal cavernoma: a study of 8 cases. J Hepatol 1996;25:58-63.
42. Madhu K, Avinash B, Ramakrishna B, Eapen CE,
Shyamkumar NK, Zachariah U et al. Idiopathic
non-cirrhotic intrahepatic portal hypertension:
common cause of cryptogenic intrahepatic portal hypertension in a Southern Indian tertiary
hospital. Indian J Gastroenterol 2009;28:83-7.
43. Okudaira M, Ohbu M, Okuda K. Idiopathic portal hypertension and its pathology. Semin Liver
Dis 2002;22:59-72.
44. Hillaire S, Bonte E, Denninger MH, Casadevall
N, Cadranel JF, Lebrec D et al. Idiopathic noncirrhotic intrahepatic portal hypertension in
the West: a re-evaluation in 28 patients. Gut
2002;51:275-80.
45. Dhiman RK, Chawla Y, Vasishta RK, Kakkar N, Dilawari JB, Trehan MS et al. Non-cirrhotic portal
fibrosis (idiopathic portal hypertension): experience with 151 patients and a review of the
literature. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:
6-16.
46. Chang PE, Miquel R, Blanco JL, Laguno M, Bruguera M, Abraldes JG et al. Idiopathic portal
hypertension in patients with HIV infection
treated with highly active antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol 2009;104:1707-14.
47. Nevens F, Fevery J, Van SW, Sciot R, Desmet
V, De GJ. Arsenic and non-cirrhotic portal hypertension. A report of eight cases. J Hepatol
1990;11:80-5.
48. Datta DV, Mitra SK, Chhuttani PN, Chakravarti
RN. Chronic oral arsenic intoxication as a possible aetiological factor in idiopathic portal
hypertension (non-cirrhotic portal fibrosis) in
India. Gut 1979;20:378-84.
49. Thomas LB, Popper H, Berk PD, Selikoff I,
Falk H. Vinyl-chloride-induced liver disease.
From idiopathic portal hypertension (Bantis
syndrome) to Angiosarcomas. N Engl J Med
1975(2);292:17-22.

50. Dumortier J, Boillot O, Chevallier M, Berger F,
Potier P, Valette PJ et al. Familial occurrence of
nodular regenerative hyperplasia of the liver: a
report on three families. Gut 1999;45:289-94.
51. Sarin SK, Mehra NK, Agarwal A, Malhotra V,
Anand BS, Taneja V. Familial aggregation in
noncirrhotic portal fibrosis: a report of four families. Am J Gastroenterol 1987;82:1130-3.
52. Nayyar AK, Sharma BK, Sarin SK, Malhotra P,
Broor SL, Sachdev G. Characterization of peripheral blood lymphocytes in patients with
non-cirrhotic portal fibrosis: a comparison with
cirrhotics and healthy controls. J Gastroenterol
Hepatol 1990;5:554-9.
53. Tokushige K, Komatsu T, Ohzu K, Yamauchi K,
Obata H. A defective autologous mixed lymphocyte reaction in patients with idiopathic
portal hypertension. J Gastroenterol Hepatol
1992;7:270-3.
54. Saito K, Nakanuma Y, Takegoshi K, Ohta G, Obata Y, Okuda K et al. Non-specific immunological
abnormalities and association of autoimmune
diseases in idiopathic portal hypertension. A
study by questionnaire. Hepatogastroenterology 1993;40:163-6.
55. Bayan K, Tuzun Y, Yilmaz S, Canoruc N, Dursun
M. Analysis of inherited thrombophilic mutations and natural anticoagulant deficiency in
patients with idiopathic portal hypertension. J
Thromb Thrombolysis 2009;28:57-62.
56. Rangari M, Sinha S, Kapoor D, Mohan JC, Sarin SK. Prevalence of autonomic dysfunction in
cirrhotic and noncirrhotic portal hypertension.
57. Martnez-Pall G, Drake BB, Garca-Pagn JC,
Barber JA, Arguedas MR, Rodrguez-Roisin R
et al. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on pulmonary gas exchange
in patients with portal hypertension and hepatopulmonary syndrome. World J Gastroenterol 2005 21;11:6858-62.
58. Isobe Y, Yamasaki T, Yokoyama Y, Kurokawa F,
Hino K, Sakaida I. Hepatocellular carcinoma developing six and a half years after a diagnosis of
idiopathic portal hypertension. J Gastroenterol
2007;42:407-9.
59. Matsutani S, Maruyama H, Akiike T, Kobayashi S, Yoshizumi H, Okugawa H et al. Study of

portal vein thrombosis in patients with idiopathic portal hypertension in Japan. Liver Int
2005;25:978-83.
60. Chawla Y, Dhiman RK. Intrahepatic portal venopathy and related disorders of the liver. Semin
Liver Dis 2008;28:270-81.
61. Seijo S, Reverter E, Berzigotti A, Abraldes JG,
Bruguera M, Bosch J et al. Hipertensin portal idioptica: impacto de la hemodinmica
heptica y de la elastografa de transicin en
su sospecha clnica. Gastroenterol Hepatol
2010;33:181-2.
62. Sarin SK, Sethi KK, Nanda R. Measurement and
correlation of wedged hepatic, intrahepatic,
intrasplenic and intravariceal pressures in patients with cirrhosis of liver and non-cirrhotic
portal fibrosis. Gut 1987;28:260-6.
63. Ohnishi K, Chin N, Tanaka H, Iida S, Sato S, Terabayashi H et al. Differences in portal hemodynamics in cirrhosis and idiopathic portal hypertension. Am J Gastroenterol 1989;84:409-12.
64. Inokuma T, Eguchi S, Tomonaga T, Miyazaki K,
Hamasaki K, Tokai H et al. Acute deterioration
of idiopathic portal hypertension requiring living donor liver transplantation: a case report.
Dig Dis Sci 2009;54:1597-601.
65. Sarin SK, Kumar A. Noncirrhotic portal hypertension. Clin Liver Dis 2006;10:627-51.
66. Mathur SK, Shah SR, Nagral SS, Soonawala ZF.
Transabdominal extensive esophagogastric
devascularization with gastroesophageal stapling for management of noncirrhotic portal
hypertension: long-term results. World J Surg
1999;23:1168-74.
67. Isabel FM, Thung SN, Hytiroglou P, Emre S,
Schiano TD. Liver failure and need for liver
transplantation in patients with advanced hepatoportal sclerosis. Am J Surg Pathol 2007;31:
607-14.
865
60
Cirrosis heptica
Vanesa Bernal*, Jaume Bosch**
* Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital de San Jorge, Huesca
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introduccin
La cirrosis constituye la culminacin de un largo
proceso que aboca finalmente a la formacin de
septos fibrosos y ndulos de regeneracin, que
representan el sustrato morfolgico de esta enfermedad (figura 1). La fibrosis heptica juega
un papel determinante en la evolucin a cirrosis
a partir de diversas enfermedades hepticas, y
consiste en un aumento difuso de la matriz extracelular en respuesta a un dao persistente en
el hgado.
El alcohol y el virus de la hepatitis C siguen siendo los dos factores etiolgicos ms frecuentemente implicados en nuestro medio, seguidos
de la enfermedad por depsito de grasa no alcohlica. Cuando no se logra identificar ninguna
de estas causas, debe realizarse una minuciosa
investigacin para descartar enfermedad autoinmune, gentica o metablica, toxicidad por
frmacos, as como cirrosis de causa biliar o congestiva (tabla 1).
La historia natural de la cirrosis se caracteriza
por una fase asintomtica, denominada cirrosis
heptica compensada, seguida de una fase sintomtica y rpidamente progresiva, en la que se
manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensin portal y de la insuficiencia heptica.
Esta ltima fase se conoce como cirrosis heptica
descompensada. El fenmeno clave que marca
el paso de una fase a la siguiente, es el aumento
de la presin portal. A lo largo de este captulo
analizaremos como acontece la progresin de la
cirrosis y sus principales consecuencias1.
Hipertesin portal y vasodilatacin

esplcnica
La hipertensin portal se define como un incremento del gradiente de presin portal (la dife-
Describir el origen de la hipertensin portal

en la cirrosis heptica y las consecuencias
clnicas del shunt porto-sistmico.
Conocer el impacto de la cirrosis heptica

sobre otros rganos y sistemas.
Proporcionar recursos para una

aproximacin al diagnstico de la cirrosis
heptica y recomendaciones para el
manejo general de estos pacientes.
1.
Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC.

Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell
MF, Maddrey WC, eds. Schiffs Diseases of
The Liver. Lippincott Williams & Wilkins.
2.
Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER,
Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of
the liver (9th edition). Lippincot-Williams &
Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-595.
3.
De Franchis R. Revising consensus in portal

hypertension: Report of the Baveno V
consensus workshop on methodology of
diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j.
jhep.2010.06.004
REFERENCIAS CLAVE
rencia entre la presin portal y la presin en la vena

cava inferior o en la vena supraheptica). Los valores normales son de 1 a 5 mmHg. El mtodo ms
utilizado para medir el gradiente de presin portal consiste en la determinacin del gradiente de
presin en la vena heptica (GPVH) definido como
H G A D O 867
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin etiolgica de la cirrosis.
Alcohol
Hepatitis vrica
Obstruccin biliar
Cirrosis biliar secundaria
ej., colangitis esclerosante primaria
Enfermedad metablica congnita

Hemocromatosis
Fibrosis qustica
Galactosemia
Glucogenosis tipos III y IV
Tirosinemia
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Telangiectasia hemorrgica hereditaria
Figura 1. Histologa de la cirrosis heptica: la imagen muestra

las dos caractersticas ms relevantes: ndulos de regeneracin y septos fibrosos (Cortesa del Dr. Marigil).
Enfermedad metablica adquirida

Esteatohepatitis no alcohlica
Causas vasculares

Hgado de estasis crnico.

Enfermedad veno-oclusiva del hgado
Drogas y toxinas
Sfilis
Sarcoidosis
Bypass yeyuno-ileal
Hipervitaminosis A
Idioptica o criptogentica
la diferencia entre la presin venosa heptica de

enclavamiento (u ocluida) y la presin libre. Existe
hipertensin portal cuando el GPVH est elevado. Si la elevacin es inferior a 10 mmHg, consideramos que la hipertensin portal es subclnica,
mientras que valores del GPVH mayores o iguales
a 10 mmHg definen lo que se denomina como hipertensin portal clnicamente significativa pues a
partir de estos valores pueden aparecer todas las
complicaciones de la hipertensin portal.
El factor inicial que conduce a la aparicin de hipertensin portal en la cirrosis es el aumento de la
resistencia vascular heptica. Tradicionalmente se
pensaba que este aumento de la resistencia vascu-
868
lar se deba exclusivamente a un factor mecnico,

ligado a la distorsin de la arquitectura vascular
originada por la fibrosis, los ndulos de regeneracin y fenmenos de microtrombosis u oclusin
vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este
componente, relativamente fijo del incremento de
la resistencia vascular, se suma otro componente
dinmico, dependiente de la contraccin activa
de las clulas estrelladas perisinusoidales, que se
activan en la cirrosis heptica y desarrollan capacidades contrctiles que les permiten funcionar
como pericitos sinusoidales. Tambin se incluyen
a los miofibroblastos periportales y las clulas del
msculo liso de las vnulas portales.
La activacin de estos elementos contrctiles se
ve favorecida por un estado de disfuncin endotelial en los sinusoides, que da lugar a una insuficiente produccin de factores vasodilatadores
endgenos, como el xido ntrico (ON), junto con
el aumento de factores vasoconstrictores, como el
tromboxano A2, la endotelina y el sistema reninaangiotensina.
El conocimiento de estos mecanismos resulta de
gran importancia, dado que el componente dinmico de la resistencia vascular intraheptica es
reversible y, por tanto, una diana teraputica. De
hecho, la mayora de los tratamientos existentes
para la hipertensin portal se centran en la correccin de las alteraciones hemodinmicas mediante
frmacos vasoactivos (terlipresina, somatostatina, betabloqueantes no selectivos). A su vez, el
componente mecnico podra modificarse favorablemente mediante tratamientos que mejoren la
enfermedad heptica subyacente (abstencin de
alcohol, tratamiento antiviral, frmacos antifibrticos, etctera).
60. Cirrosis heptica
Lesin tisular
Sustrato
dinmico
Sustrato
morfolgico
Incremento de la
resitencia vascular
intraheptia
HIPERTENSIN PORTAL
Aumento del
flujo venoso
portal
Circulacin
hiperdinmica
Desarrollo
de colaterales
portsistmicas
(Shunt p-s)
Figura 2. Factores implicados en la hipertensin portal del

enfermo con cirrosis heptica..
El aumento de la presin portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales
portosistmicas, cuya finalidad es derivar una proporcin significativa del flujo esplcnico hasta la circulacin general, sin pasar por el hgado. Ello comporta mltiples consecuencias relevantes, entre
las que destaca la formacin de varices esofgicas,
evento clave en la historia natural de la cirrosis heptica. De otra parte el shunt portosistmico permite que bacterias o productos bacterianos de procedencia intestinal alcancen la circulacin general, lo
que favorece la liberacin de citocinas (mediadoras
de la inflamacin) que promueven tanto la sntesis
de xido ntrico (ON), como de prostaciclina (PGI2)
en la circulacin extraheptica, donde provocan
una intensa vasodilatacin y atenan la respuesta
a estmulos vasoconstrictores. Finalmente, a travs
del shunt circulan pptidos gastrointestinales con
poder vasoactivo (por ejemplo, glucagn) que escapan al catabolismo heptico ejerciendo efectos
vasodilatadores sistmicos. stos y otros mecanismos vinculados a la intervencin de pptidos vaso-
dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina,

sustancia P) y/o la intervencin de endocannabionoides y de un reflejo neural sensorial que inhibe
el tono vascular, se conjugan para inducir un estado
de vasodilatacin esplcnica. Este fenmeno contribuye a explicar la disfuncin circulatoria observada en la cirrosis heptica con hipertensin portal,
con repercusiones sobre el pulmn y la circulacin
renal2. La vasodilatacin esplcnica es responsable
de la circulacin hiperdinmica, que se manifiesta
por un descenso de la presin arterial y de la resistencia vascular perifrica, aumento del gasto cardiaco y elevacin del aflujo de sangre al territorio
portal. Este hiperaflujo contribuye a elevar y mantener la hipertensin portal en fases avanzadas de
la cirrosis (figura 2)3. El estrs de rozamiento (shear
stress) provocado por la circulacin hiperdinmica,
a travs de la induccin de eNOs (xido ntrico sintetasa endotelial), constituye otra fuente de producin de ON1.
En aos recientes se ha comprobado asimismo que
en la cirrosis se activan fenmenos angiognicos
dependientes del factor de crecimiento vascular derivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y
que este fenmeno contribuye en gran medida a la
progresin de la cirrosis y de la hipertensin portal,
pues contribuyen a la activacin de las celulas estrelladas, a la fibrognesis e inflamacin hepticas,
y a la vasodilatacin esplcnica y formacin de colaterales portosistmicas. De hecho, al antagonizar
la va de sealizacin de VEGF/PDGF se disminuye
muy significativamente la fibrosis heptica, la vasodilatacin esplcnica, la formacin de colaterales y
la presin portal, por lo que se han propuesto terapias antiangiognicas para el tratamiento de la
hipertensin portal y la cirrosis4,5.
Historia natural de la cirrosis

La historia natural de la cirrosis comprende dos
perodos bien diferenciados. Durante el primer
perodo, el enfermo permanece asintomtico
y, de hecho, la enfermedad puede permanecer
oculta durante aos, de tal manera que su descubrimiento ocurre de forma accidental, al detectar
una hepatomegalia de borde duro y cortante o el
hallazgo de anomalas de laboratorio en el curso
de una analtica rutinaria (cirrosis compensada). El
segundo perodo se caracteriza por una fase clnica
rpidamente progresiva marcada por el desarrollo de complicaciones (cirrosis descompensada).
La progresin de la cirrosis va a depender directamente de la causa y de su posible tratamiento.
869
Seccin 6. Hgado
Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un
paciente con cirrosis heptica de etiologa alcohlica que contina consumiendo alcohol es rpido,
como tambin puede serlo la estabilizacin de la
enfermedad en el caso de que se mantenga la abstinencia alcohlica.
Recientemente, se ha propuesto un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe
cuatro fases con unas caractersticas clnicas y un
pronstico bien diferenciados6:
Estadio 1: ausencia de varices esofgicas y de
ascitis: 1% de mortalidad al ao.
Estadio 2: varices esofgicas sin antecedente de
hemorragia y sin ascitis: 3,4% de mortalidad al
ao.
el desarrollo de varices esofgicas o episodios de

descompensacin.
La prevalencia de varices en esta fase es del 44%,
mientras que en la fase de cirrosis descompensada
es del 73%. A partir de un gradiente de presin portal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar
varices y otras complicaciones de la hipertensin
portal.
La mortalidad en esta fase es baja, estimndose en un 2-4% al ao, siendo ms importante en
el subgrupo de pacientes con varices esofgicas7.
En ellos se incrementa la mortalidad a expensas
de la asociada a episodios de sangrado por varices,
cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6
semanas.
Estadio 3: presencia de ascitis con o sin varices

esofgicas: 20% de mortalidad al ao.
Eventos clave en el curso clnico

de la cirrosis heptica descompensada
Estadio 4: hemorragia gastrointestinal por hipertensin portal, con o sin ascitis: 57% de mortalidad al ao.
Ascitis e hidrotrax, hiponatremia

dilucional y sndrome hepatorrenal
Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la

fase de cirrosis heptica compensada mientras que
los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis heptica descompensada (figura 3).
En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la presin portal supera un umbral crtico y aumenta la
concentracin de xido ntrico, se produce una
vasodilatacin sistmica y, como consecuencia,
una disminucin de la volemia efectiva que activa los mecanismos de compensacin, como el eje
renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simptico y la secrecin no osmtica de
ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la retencin de Na y H2O, a la vez que tienden a evitar
una disminucin adicional de la resistencia perifrica, normalizando la homeostasis circulatoria. En
tal situacin, la retencin de Na se desactiva y el
enfermo no desarrolla ascitis.
La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3%

al ao independientemente del estadio de la cirrosis. Su presencia se asocia a una progresin ms rpida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor
pronstico. Aunque las complicaciones propias de
la fase descompensada se describen con mayor
minuciosidad en otras secciones de esta obra, el
lector puede encontrar en este captulo una descripcin somera de la fisiopatologa de la cirrosis
heptica y su interrelacin con la evolucin natural
de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las
diferentes fases de esta enfermedad.
Eventos clave en el curso clnico

de la cirrosis heptica compensada
En el momento del diagnstico de la cirrosis heptica, aproximadamente la mitad de los pacientes se
encuentran en una fase compensada. El acmulo
de fibrosis es un proceso lento y asintomtico relacionado con la actividad inflamatoria de la enfermedad de base. La formacin de septos fibrosos y
pequeos ndulos se asocia significativamente con
un aumento de la presin portal. La progresin de
la fibrosis y de la hipertensin portal condicionan
870
En una fase ms avanzada, la disfuncin circulatoria

se acenta, bien sea por la propia evolucin natural
de la enfermedad o por la intervencin de un factor
intercurrente (transgresin enlica, intervencin
quirrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de
estas circunstancias, el trastorno hemodinmico
se agrava, de manera que los mecanismos mencionados resultan inadecuados para mantener la homeostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada
retencin de Na y H2O, fenmeno que, unido a la
trasudacin linftica secundaria a la hipertensin
portal, explica la formacin de ascitis (figura. 4).
Un tiempo despus, la disminucin del aclaramiento de agua libre inducido por la ADH determina
una desproporcionada retencin de agua, supe-
Estadio 1
Cirrosis heptica
compensada
7%
Estadio 2
1%
No varices
No ascitis
7%
3,4%
Varices
No ascitis
6,6%
Estadio 3
Cirrosis heptica
descompensada
20%
Varices
Ascitis
7,6%
Estadio 4
xitus
HDV
Ascitis
4%
57%
HDV: Hemoragia digestiva varicosa

Figura 3. Historial natural de la cirrosis heptica: probabilidad de progresin al ao segn el estadio clnico..
La vasoconstriccin arteriolar renal inducida por las

sustancias vasoactivas descritas provoca isquemia
renal. Durante un tiempo, el rin es capaz de compensar esta situacin, incrementando la produccin
de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, xido ntrico, pptidos natriurticos), lo que permite
mantener el estado de la funcin renal. Sin embargo, a medida que se agrava el trastorno hemodinmico, aumenta la produccin de sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa vasoconstriccin
arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo
prerrenal. Este esquema fisiopatolgico explica
cmo la administracin de AINEs, en el paciente
con cirrosis y ascitis, puede precipitar un fallo renal,
al inhibir la produccin local de prostaglandinas y
romper el equilibrio existente entre elementos vasodilatadores y vasoconstrictores (figura 5). El captulo 62 explica con detalle las distintas fases evolutivas de la ascitis y de los trastornos de la funcin
renal en el enfermo con cirrosis heptica.
Figura 4. Descompensacin asctica en un paciente con
cirrosis heptica de etiologa enlica. Obsrvese la circulacin
colateral en el flanco derecho del abdomen.
rior a la de Na, lo que explica la coexistencia de una

baja concentracin plasmtica de aqul, en presencia de un pool sistmico elevado (hiponatremia
dilucional)2.
El hidrotrax heptico consiste en la acumulacin de

lquido en la cavidad pleural y puede llegar a afectar
al 10% de los pacientes con cirrosis y ascitis (figura
6). Aunque el mecanismo fisiopatolgico exacto se
desconoce, diversas observaciones indican que la
causa ms probable es el paso de ascitis a la cavidad
pleural a travs de pequeos defectos diafragmticos. Este paso de una cavidad a otra es favorecido
por la presin intratorcica negativa. Se pueden ob-
871
Seccin 6. Hgado
Vasodilatacin esplcnica
Infrallenado del compartimiento vascular
Eje renina-angiotensinaaldosterona
Sistema nervioso simptico

(norepinefrina)
ADH
(vasopresina)
2
Retencin de NA
Vasoconstriccin
arteriolar renal
Produccin adecuada de
vasodilatadores (PGS, NO)
Funcin renal
conservada
Aclaramiento de agua libre

(hiponatremia dilucional)
Predominio de
elementos vasoconstrictores
(adenosina, endotelina,
angiotensina II)
Insuficiencia renal
funcional
Figura 5. Fisiopatologa de los trastornos de la funcin renal del cirrtico con hipertensin portal.
servar casos de hidrotrax sin ascitis concomitante o

con ascitis grado I. Ello acontece cuando el trasvase
de lquido al espacio pleural ocurre en una tasa equivalente a su produccin en el abdomen8.
Hemorragia por varices

esofagogstricas
El incremento de la presin portal y los fenmenos
de angiognesis asociados promueven la apertura
de colaterales y la consiguiente formacin de varices esofagogstricas, que desvan una parte del
flujo sanguneo hacia la vena cava. Globalmente, la
probabilidad de que un enfermo con cirrosis heptica desarrolle varices esofgicas es del 5% al ao de
establecer el diagnstico y del 12% a los tres aos.
Este hecho no es probable que ocurra sin un gradiente de presin portal superior a 10 mm Hg9. Con
el tiempo, el aumento de la presin portal produce
una dilatacin progresiva de la variz y un adelgazamiento de su pared. Cuando la presin hidrosttica
872
intravaricosa supera el lmite elstico de su pared, se

genera una tensin excesiva que produce su rotura
(teora de la explosin). El riesgo es ms alto entre
los pacientes con mala funcin heptica y varices
de gran tamao o con signos de color rojo (estras
longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre
la superficie de la variz) (figura 7). Por ejemplo, un
paciente con un grado Child C, ascitis a tensin y
varices de gran tamao con signos endoscpicos de
riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del
76%. La tabla 2 muestra los parmetros de ChildPugh para evaluar la funcin del hgado10.
Cualquier circunstancia que conduce a un deterioro
significativo de la funcin heptica o a un agravamiento de la hipertensin portal puede ser el detonante de un episodio de sangrado. Es el caso de
una transgresin enlica, una ciruga mayor reciente, una infeccin bacteriana (especialmente la peritonitis bacteriana espontnea) o una transfusin
de hemoderivados.
Figura 6. Imagen de un hidrotrax en un caso de cirrosis

heptica.
La mortalidad de la HDA por hipertensin portal oscila entre un 10-15% para cada episodio y depende,
no solamente del carcter exanguinante del sangrado, sino de otros factores, como la magnitud del
incremento del GPVH (GPVH mayor de 20 mmHg),
la coexistencia de otra patologa (fallo renal, hetitis
alcohlica, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la
aparicin de recidiva precoz (mayor frecuente en
las primeras 48 horas) o el fallo multiorgnico que
conlleva el deterioro de la funcin heptica.
Encefalopata heptica
El shunt portosistmico y la insuficiencia heptica
explican, en gran medida, la aparicin de este sndrome caracterizado por una disfuncin reversible
de la funcin cerebral, responsable de un conjunto de sntomas y signos neuropsiquitricos (figura

8). Los factores que contribuyen al desarrollo de
este sndrome no han sido totalmente aclarados,
existiendo diversas hiptesis no excluyentes entre
s11-13. El hgado es capaz de aclarar la mayora de
toxinas que son conducidas desde el intestino a
travs de la vena porta, evitando con ello su incorporacin a la circulacin sistmica. En fases avanzadas de la enfermedad, el shunt portosistmico y el
deterioro de la funcin heptica permiten la incorporacin de elevadas concentraciones de toxinas,
principalmente amonio, de procedencia intestinal
a la circulacin general. Como consecuencia se
puede producir edema cerebral y encefalopata. A
este fenmeno tambin contribuye la emaciacin
muscular caracterstica del enfermo con cirrosis
avanzada debido a que el msculo tambin interviene en la conversin del amonio en glutamina.
El amonio circulante sensibiliza al cerebro frente a
posibles daos e interfiere con su normal funcionamiento, contribuyendo al desarrollo de encefalopata (el lector puede ampliar informacin sobre
la patognesis de la encefalopata heptica en el
captulo 63). Cuando un paciente cirrtico con hipertensin portal desarrolla un cuadro de encefalopata, con frecuencia logra identificarse un factor
precipitante. ste puede provocar encefalopata,
bien por deteriorar la funcin hepatocelular, bien
por incrementar la carga proteca en la luz intestinal
TABLA 2. Clasificacin de Child-Pugh modificada para evaluar el estado de la funcin heptica. Fuente: Arun J Sanyal.
Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Uptodate, 2006.

Parmetro
Bilirrubina (mg/dl)
Albmina (g/dl)
Puntuacin asignada
1
2-3
>3
> 3,5
2,8-3,5
> 3,5

Segundos sobre el control
INR
Ascitis
Encefalopata
1-3
4-6
>6
< 1,7
1.8-2.3
> 2,3
Ausente
Leve
Moderada
No
Grado I-II
Grado III-IV
Grado A (5-6 puntos): enfermedad bien compensada;

Grado B (7-9 puntos): el compromiso de la funcin del hgado empieza a ser significativo;
Grado C (10-15): enfermedad gravemente descompensada.
873
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Signos endoscpicos de riesgo para la hemorragia por varices esofgicas: a) varices esofgicas de gran tamao; b)
manchas rojas sobre la superficie de la variz; c) red wale marks (estras longitudinales y sinuosas de color rojo sobre la superficie de la variz) sobre unas varices de gran tamao..
TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata

heptica
1. Drogas

Benzodiazepinas
Narcticos
Alcohol
2. Incremento en la produccin de amonio

Ingesta excesiva de protenas
Estreimiento
Hemorragia gastrointestinal
Infeccin
Trastornos hidroelectrolticos (hipopotasemia)
Alcalosis metablica
3. Deshidratacin

Vmitos
Diarrea
Hemorragia
Diurticos
Paracentesis de gran volumen
4. Shunt portosistmico

TIPS (DPPI)
Derivacin porto-cava (quirrgica)
Espontneo
5. Oclusin vascular (isquemia)

Trombosis de vena porta
Trombosis de arteria heptica
6. Hepatocarcinoma
874
o por inducir cambios en el tono gabargico inhibidor de la transmisin cerebral (tabla 4). Por ejemplo, una hipopotasemia puede explicar la aparicin
de una encefalopata heptica en un paciente que
ha presentado vmitos, diarreas o un tratamiento
con diurticos. Se aduce que, en estas circunstancias, se produce una salida del potasio intracelular
para replecionar los depsitos extracelulares. Para
garantizar una carga neutral en el interior celular,
el K+ intracelular es sustituido por H+. La acidosis tubular renal consiguiente genera una sntesis
compensadora de amonio por parte del rin. La
alcalosis metablica, que a menudo acompaa a
los estados de hipopotasemia, determina, adems,
que el ion amonio (NH4) que no atraviesa la barrera hematoenceflica, sea convertido en amonaco (NH3), que s puede penetrar en el cerebro.
Son distintos ejemplos que subrayan la necesidad
de que el clnico sea capaz de identificar qu factor
ha podido desencadenar un estado de encefalopata, dado que su rpida correccin es esencial para
resolver este cuadro. La tabla 3 muestra un listado
de los factores que pueden precipitar un estado de
encefalopata14.
Infecciones
Las infecciones bacterianas constituyen una manifestacin comn en la cirrosis heptica. Comparado con el 5-7% de tasa de infeccin nosocomial
descrita en la poblacin general, los pacientes con
cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores
de riesgo ms importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la funcin heptica. Las infecciones ms frecuentes son la peritonitis bacteriana
Conducta inapropiada
Trastornos del sueo
Somnolencia
Euforia/depresin
Confusin
Desorientacin
Inconsciencia
Psiquitricos
Sntomas neurolgicos
Nistagmus
Grado de EH
O
Ataxia
Asterixis
I
II
Reflejos alterados
III
Coma
Prdida de reflejos
IV
Uptodate 2006 (ref 11)
Figura 8. Evolucin de la encefalopata heptica.
espontnea (25%), infecciones del tracto urinario

(20%), neumona (15%) y bacteriemia espontnea
(12%). La mortalidad en pacientes cirrticos que
desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el
25-50%15.
La secuencia de hechos fisiopatolgicos que favorecen el desarrollo de infecciones en los pacientes
con cirrosis comienza en la luz intestinal, donde se
ha comprobado una elevada incidencia de sobrecrecimiento bacteriano, un aumento de la per-
TABLA 4. Sntomas que permiten sospechar

el padecimiento de un hepatocarcinoma
en el curso evolutivo de la cirrosis heptica
Dolor continuo y gravativo en el hipocondrio
derecho
Prdida progresiva de peso
Dolores seos generalizados (metstasis)
Fiebre de origen no aclarado

Hemoperitoneo agudo
Crisis paroxsticas de disnea (microembolismos
pulmonares)
Poliglobulia (eritropoyetn dependiente)
Hipocalcemia (parathormona dependiente)
Hipoglucemia (insuln-dependiente)
Diarrea crnica
meabilidad intestinal y alteraciones del sistema inmune. Todo ello favorece la migracin de bacterias
procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios
linfticos y, desde all, hasta la circulacin general.
Este hecho se conoce como traslocacin bacteriana
y se considera el principal mecanismo en la patognesis de la infeccin en la cirrosis. Los factores
que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano
son la hipomotilidad intestinal y probablemente el
consumo de inhibidores de la bomba de protones.
El aumento de la permeabilidad intestinal se debe
a alteraciones estructurales del intestino, principalmente congestin vascular, edema, aumento de los
espacios intracelulares e inflamacin. Finalmente,
en el paciente con cirrosis se han descrito diversas
alteraciones inmunes tanto a nivel local (intestinal)
como sistmico que favorecen la traslocacin bacteriana. La principal defensa frente a las infecciones hematgenas es el sistema reticuloendotelial,
localizado en el hgado y encargado de eliminar
las bacterias y sus productos. Este objetivo est
comprometido en los pacientes con cirrosis debido
a la existencia de shunts portosistmicos y a una
disfuncin de las clulas de Kupffer. Tambin se ha
descrito una reduccin en la actividad bactericida
de las clulas fagocticas, de la capacidad de opsonizacin y de los niveles de complemento. Todo ello
explica por qu los pacientes con niveles bajos de
protenas en el lquido asctico (menor de 1 g/dl)
presentan un mayor riesgo de peritonitis bacteriana espontnea (vase captulo 64).
875
Seccin 6. Hgado
TABLA 5. Signos que pueden encontrarse en la exploracin
fsica del enfermo con cirrosis heptica.
Araas vasculares
Telangiectasias
Eritema palmar
Estras ungueales
son complejos, habindose observado alteraciones

en los receptores beta-adrenrgicos y en el ECG y
ecocardiografa, as como un aumento de sustancias cardiodepresoras y vasodilatadoras, como el
xido ntrico.
Las principales caractersticas de la miocardiopata
del cirrtico son:
Contractura de Dupuytren
Funcin sistlica normal en reposo, pero que se

puede convertir en patolgica cuando el paciente es sometido a un estrs, ya sea fisiolgico o
farmacolgico.
Ginecomastia
Disfuncin diastlica en reposo y bajo estrs.
Enrojecimiento del 1/3 distal de las uas

Dedos en palillo de tambor
Atrofia testicular
Distribucin feminoide del vello pubiano
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Circulacin colateral en los flancos del abdomen
Circulacin periumbilical en cabeza de medusa
Signo de Cruveilhier-Baumgarten
Abdomen distendido (en batracio)
Foetor heptico
Ictericia
Asterixis
Equimosis y hematomas
Lesiones por rascado
Hiperpigmentacin 1
1
En hemocromatosis y cirrosis biliar primaria.
Miocardiopata cirrtica
Como consecuencia de la hipertensin portal, el
paciente con cirrosis heptica presenta una circulacin hiperdinmica caracterizada por un aumento
del gasto cardiaco y un descenso de la resistencia
vascular sistmica. Este fenmeno nace como un
mecanismo compensatorio del sistema nervioso
central frente a la disminucin de la volemia efectiva y a la hipoxia tisular producida por la vasodilatacin esplcnica y el shunt portosistmico. Con la
progresin del fallo heptico, la circulacin hiperdinmica se agrava, los mecanismos de compensacin se tornan insuficientes y se ha propuesto que
en determinadas circunstancias, como la sepsis y
el sndrome hepatorrenal tipo 1, el gasto cardiaco
puede llegar a disminuir (miocardiopatadel cirrtico). Los mecanismos etiopatognicos implicados
876
Alteraciones electrofisiolgicas como la presencia en el electrocardiograma de un intervalo QT

prolongado.
Alteraciones estructurales y posibles cambios
histolgicos en el corazn.
Niveles elevados de marcadores sricos sugestivos de disfuncin cardiaca.
Estas caractersticas deben estar presentes en
ausencia de enfermedad cardiaca conocida e independientemente de la etiologa de su enfermedad
heptica.
La verdadera importancia de la miocardiopata cirrtica es desconocida y puede haber sido subestimada ya que en la prctica clnica no es frecuente
observar en estos enfermos sntomas de insufiencia
cardiaca. Ello guarda relacin con el patrn hemodinmico mencionado previamente (disminucin
de la postcarga y aumento del gasto cardiaco) que
explica que el corazn funcione aparentemente con
normalidad y que esta entidad habitualmente pase
inadvertida. Sin embargo, estudios electrofisiolgicos han permitido documentar alteraciones en el
comportamiento cardiaco 40-60% de pacientes con
cirrosis. En esta fase de la enfermedad, cualquier
evento clnico que exija mayor rendimiento al sistema cardiocirculatorio (trasplante heptico, PBE, colocacin de una DPPI, etc.) puede desencadenar un
cuadro de insuficiencia cardiaca descompensada
as como un sndrome hepatorrenal. Sin embargo,
ello contrasta con la evidencia clnica de ausencia
de episodios de insuficiencia cardiaca en la inmensa mayora de pacientes tratados con DPPI, incluso
en el contexto de complicaciones agudas o de ascitis refractaria y sndrome hepatorrenal. Obviamente, son precisos datos ms estrictos que cambios
electrocardiogrficos no especficos para definir
una alteracin como una real miocardiopata, por
Pulmn
Hemates
Arteria pulmonar
Vena pulmonar
O2
Shunt derecha-izquierda
Hipoxemia
Reduccin en la capacidad
de difusin pulmonar
Alteracin
ventilacin-perfusin
Figura 9. Fisiopatologa del sndrome hepatopulmonar: los hemates tienden a circular por el centro de los capilares. Cuando el
lecho arteriolo-capilar est dilatado, los hemates se alejan del alvolo, lo que explica su menor saturacin de O2 a su paso por el
pulmn (shunt dcha.-izqda.).
las implicaciones pronsticas que este diagnstico

lleva aparejadas.
Sndrome hepatopulmonar
e hipertensin portopulmonar
siste en el descenso de la PaO2 mayor de 10%, al

incorporarse desde la posicin de decbito. La platipnea expresa el acortamiento de los movimientos
respiratorios al adoptar la sedestacin, momento
en que el desplazamiento de la sangre a las porciones ms declives acenta el deterioro en la relacin
ventilacin/perfusin. En fases ms avanzadas, el
sndrome hepatopulmonar provoca disnea de moderados esfuerzos, cianosis y acropaquia, sntomas
que generalmente revierten tras el trasplante17.
El sndrome hepatopulmonar se produce por la vasodilatacin del lecho arteriolo-capilar pulmonar,

as como la aparicin de anastomosis arteriovenosas, predominantemente localizadas en las porciones ms declives del pulmn, condicionando un
efecto shunt derecha-izquierda. En estas circunstancias, un porcentaje de la sangre dependiente del
flujo de la arteria pulmonar no se satura suficientemente de oxgeno (O2) a su paso por el pulmn
(figura 9). Estos pacientes presentan alteraciones
en la relacin ventilacin/perfusin, as como una
reduccin en la capacidad de difusin pulmonar y
una desaturacin de oxgeno (sndrome hepatopulmonar). No es infrecuente, por consiguiente, encontrar a enfermos con cirrosis heptica y una PaO2
en el rango de 60-70 mmHg (figura 10). Existen dos
signos que permiten sospechar el padecimiento de
un sndrome hepatopulmonar. La ortodeoxia con-
La hipertensin portal es una de las causas reconocidas de hipertensin arterial pulmonar. La hipertensin portopulmonar se define por la presencia
de una presin arterial pulmonar media superior a
25 mmHg junto con una presin capilar pulmonar
enclavada inferior a 15 mmHg, en un paciente con
hipertensin portal. El mecanismo fisiopatolgico de esta entidad no se conoce con exactitud. El
desarrollo de hipertensin portal y la circulacin
hiperdinmica son elementos claves que pueden
contribuir a los cambios vasculares observados
en la hipertensin portopulmonar (hipertrofia del
msculo liso vascular, fibrosis concntrica de la
capa ntima, arteriopata plexognica y vasculitis
necrotizante). El hecho de que esta complicacin
pueda aparecer en el mismo contexto clnico que
el sndrome hepatopulmonar, sugiere que ambas
entidades pueden compartir un mismo origen sien-
Se ha sugerido que complicaciones como la peritonitis bacteriana espontnea y la traslocacin bacteriana estn relacionadas con la miocardiopata del
cirrtico16.
877
Seccin 6. Hgado
do el grado de disfuncin endotelial el que determine el desarrollo de una u otra (una descripcin
ms detallada de ambos sndromes se expone en
el captulo 65)18.
Expresin de la enfermedad por rganos

y sistemas
Sntomas y signos constitucionales
La cirrosis heptica se acompaa frecuentemente de desnutricin proteinocalrica. Su incidencia
y gravedad vara en funcin de la etiologa de la
cirrosis, siendo ms frecuente en la cirrosis alcohlica y en la cirrosis biliar primaria avanzada. Los
mecanismos que producen la desnutricin son
mltiples e interrelacionados entre s, destacando
la disminucin de la ingesta, la malabsorcin gastrointestinal, el aumento del gasto energtico y la
presencia de un estado hipercatablico persistente.
La anorexia es ms frecuente en la hepatopata de
origen enlico. No en vano, la ingesta de alcohol
aporta 7 caloras por cada gramo consumido. Este
hecho contribuye a la malnutricin caracterstica
de estos pacientes, al disminuir la necesidad de
ingerir una dieta equilibrada. El alcohol produce
malabsorcin intestinal y maldigestin debido a
su efecto txico directo. Una colestasis prolongada tambin produce una malabsorcin de lpidos
y favorece la hiporexia. Por ltimo, en la cirrosis
existe un estado hipermetablico que produce un
aumento del gasto energtico en reposo y que
se relaciona con el aumento de la actividad betaadrenrgica y del TNF-a19. Como consecuencia de la
desnutricin calrico-proteica se produce prdida
de peso, astenia, osteoporosis y atrofia muscular.
Todo esto repercute notablemente en la calidad de
vida del paciente y en su pronstico vital. De hecho,
tradicionalmente se pensaba que la ingesta de una
dieta hiperproteica poda precipitar un episodio de
encefalopata heptica aconsejando por este motivo dietas muy restrictivas. Sin embargo, el consumo prolongado de una dieta hipoproteica puede
empeorar el estado nutricional, favorecer la atrofia
muscular y precipitar o empeorar la encefalopata
heptica.
La febrcula es un signo constitucional frecuente en
la cirrosis avanzada. Su origen podra relacionarse
con la liberacin de sustancias pirgenas producidas por la necrosis hepatocelular. Este hecho ocurre con mayor probabilidad en el paciente enlico,
coincidiendo con un brote de hepatitis alcohlica.
Siempre debe considerarse la posibilidad de una in-
878
Figura 5. Angiografa pulmonar que muestra la presencia de

dilataciones del lecho vascular en las porciones ms declives
del pulmn (reproducida con permiso de Michael J. Krowka,
M.D [ref 6]).
feccin bacteriana, debiendo obtenerse muestras

para el anlisis bacteriolgico de sangre, orina y
lquido asctico (captulo 64). Otras causas implicadas en la etiologa de una fiebre de bajo grado son
la endotoxinemia circulante, el dficit en el catabolismo heptico de pirgenos esteroideos (etiocolanolona) o la presencia de un hepatocarcinoma.
Sntomas gastrointestinales
La hipertrofia de partida es un hallazgo frecuente,
especialmente en la cirrosis alcohlica (50%).
En otra seccin de este captulo se ha informado
sobre la importancia del desarrollo de colaterales
gastroesofgicas en la patognesis de la hemorragia digestiva por hipertensin portal. La endoscopia
permite detectar la presencia de varices esofagogstricas antes de que stas originen complicaciones. Ello es muy importante, pues disponemos en
la actualidad de tratamientos eficaces para reducir
el riesgo de sangrado. Una proporcin significativa
de estos pacientes desarrollan, adems, varices
rectales, que es preciso distinguir de las hemorroi-

des. La hemorragia por rotura de varices rectales es
menos amenazante para la vida, pero se han descrito casos de hemorragia grave o persistente que requieren la colocacin de un baln, escleroterapia e
incluso procedimientos de derivacin portosistmica20. En algunos pacientes la endoscopia puede revelar signos de ectasia vascular (gastropata portal
hipertensiva). Su importancia radica en la frecuencia con que provoca anemizacin consecutiva a
prdidas de sangre oculta o a verdaderos episodios
de hemorragia digestiva. sta puede venir precipitada por fenmenos de vasocongestin, isquemia
e hipoxia tisular. Igualmente, se ha documentado
una mayor prevalencia de hernia hiatal, as como
de gastropata por alcohol y lcera pptica.
La diarrea es un sntoma frecuente entre los enfermos con cirrosis heptica. Su patogenia podra
relacionarse con fenmenos de malabsorcin asociados a la ingesta crnica de alcohol, sobrecrecimiento bacteriano intestinal y, en ocasiones, el
propio tratamiento de la encefalopata heptica
con disacridos no absorbibles (lactulosa, lactitol).
Finalmente, en la cirrosis es caracterstico el desarrollo de clculos biliares pigmentarios. Su patogenia se relaciona con una hiperproduccin de
bilirrubina (hiperesplenismo). Los clculos de bilirrubinato clcico son ms amorfos que los de colesterol. Por tanto, los episodios de impactacin biliar
son menos frecuentes. La pancreatitis crnica es
ms comn cuando el alcohol ha sido la causa de
la enfermedad20.
Sntomas neurolgicos
Ya se ha mencionado la importancia de la encefalopata portosistmica en el origen de los sntomas neuropsiquitricos tpicos de la enfermedad
avanzada. El flapping tremor o asterixis es un signo
caracterstico que aparece en relacin con una supresin del sistema reticular descendente. Su inhibicin conduce a estados de rigidez, anormalidades
en los reflejos piramidales y flapping20. Este ltimo,
sin embargo, no es especfico de la encefalopata
heptica. De hecho, se ha descrito en otras anomalas metablicas, como en la uremia, hipoglucemia,
intoxicacin por barbitricos y narcosis por dixido
de carbono. Se trata de un fenmeno bilateral y reversible, directamente relacionado con los niveles
de amonio en sangre.
En estados avanzados de la cirrosis puede apreciarse exageracin de los reflejos tendinosos profundos con signo de Babinski, rigidez de la musculatura
perifrica y signos caractersticos de degeneracin

hepatolenticular. Se han descrito casos de mielopata portosistmica, expresados como una mielitis
transversa con signos de parapleja espstica.
Otras manifestaciones se relacionan con el consumo crnico de alcohol y la desnutricin, y no con
la hepatopata crnica propiamente dicha. Tal es el
caso de la encefalopata de Wernicke o la neuropata perifrica, que puede observarse hasta en el
40% de los pacientes con cirrosis de etiologa alcohlica.
Alteraciones hematolgicas
Los trastornos en la hemostasia constituyen la
manifestacin hematolgica fundamental en la cirrosis heptica. No en vano, todos los factores de
la coagulacin, excepto el factor VIII, son sintetizados en el hgado. Este hecho se haba considerado
como un factor de riesgo para fenmenos hemorrgicos, si bien esto se limita a los enfermos con
trombocitopenia extrema (menor de 25.000 por
mm3), alteraciones en la funcin plaquetaria o estados de fibrinlisis. La coagulopata intravascular
diseminada no es frecuente en la cirrosis heptica,
salvo en casos de sepsis sobreaadida o en los portadores de un shunt de Le Veen. Recientemente, se
ha descrito un aumento del riesgo de trombosis en
los pacientes con cirrosis heptica. Los principales
anticoagulantes endgenos (protena C, protena S
y antitrombina III) tambin se sintetizan en el hgado y en los pacientes con cirrosis se ha observado
una disminucin de su produccin favoreciendo un
estado de hipercoagulabilidad.
La anemia es un rasgo comnmente observado
en los enfermos con cirrosis. Su patrn puede ser
microctico, debido a prdidas gastrointestinales,
macroctico, por dficit de folato (alcohol) o mixto.
Con frecuencia, la anemia se asocia a leucopenia
o trombocitopenia, como una manifestacin de hiperesplenismo. En otras ocasiones, la hemlisis se
ve enmascarada por un incremento de la sntesis
eritrocitaria y slo puede sospecharse por la presencia de reticulocitosis, hiperbilirrubinemia no
conjugada o un aumento de la LDH. Ello ocurre con
frecuencia en pacientes portadores de una DPPI.
Otros pacientes muestran acantocitosis, debido a
la acumulacin de colesterol libre en la membrana
de los hemates. Ello resulta ms frecuente cuando
la hemlisis va asociada a hipercolesterolemia e infiltracin masiva de grasa por alcohol (sndrome de
Zieve). El alcohol provoca, a su vez, hemosiderosis,
879
Seccin 6. Hgado
rasgo comnmente observado en la cirrosis de este
origen.
Sistema musculoesqueltico
Es bien conocida la osteopenia dependiente de una
malabsorcin de vitaminas liposolubles en la cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes con cirrosis de
etiologa alcohlica desarrollan osteoporosis. Su
mecanismo no es bien conocido, pero puede tener
relacin con un deterioro de la funcin osteoblstica o un aumento de la resorcin sea. El sedentarismo, frecuente en los pacientes con enfermedad
heptica avanzada, tambin favorece la amioatrofia y la osteopenia. ste es un aspecto importante,
porque la prdida de masa sea puede acelerarse
en el postrasplante, debido a los esteroides y otros
factores que conducen a una mayor incidencia de
fracturas y colapsos vertebrales. En raras ocasiones, se ha documentado la presencia de periostitis,
dedos en palillo de tambor y sinovitis. La contractura de Dupuytren es el resultado de un engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar (figura
11) y se atribuye a una proliferacin de fibroblastos
y a un anormal depsito de colgeno en la fascia.
Su prevalencia es superior entre la cirrosis alcohlica, pero tambin se ha observado en personas con
hbito tabquico y enlico, diabetes, algodistrofia y
en la enfermedad de Peyronie.
Sistema dermatolgico
En la cirrosis heptica son caractersticos algunos
estigmas cutneos. Aisladamente poseen poca especificidad, pero la confluencia de varios de ellos
en un mismo paciente resulta orientativa para
sospechar el padecimiento de la enfermedad. Entre ellos destacan, por su prevalencia, los spiders
o araas vasculares, consistentes en lesiones vasculares con una pequea arteriola central rodeada
de pequeos vasos (figura 11). Pueden apreciarse
predominantemente en la cara, tronco y extremidades superiores. Las araas vasculares no son especficas de la cirrosis heptica. De hecho, pueden
verse tambin en el embarazo, los estados de malnutricin e incluso en personas normales. Aunque
su patogenia es desconocida, se aduce que guarda relacin con una alteracin en el metabolismo
de las hormonas sexuales, habindose observado
un aumento en la relacin estradiol/testosterona
libre. Su nmero y tamao guardan relacin con
la probabilidad de presentar una hemorragia digestiva por varices y sndrome hepatopulmonar. El
eritema de las eminencias tenar e hipotenar es un
880
hallazgo inespecfico que puede aparecer en otras

entidades, como el embarazo, el hipertiroidismo y
la artritis reumatoidea. Otros signos caractersticos
son los cambios observados en las uas. A menudo se aprecian unas bandas o estras horizontales
blanquecinas separadas entre s por otras zonas de
color normal (uas de Muehrcke). Su patogenia se
ha relacionado con estados de hipoalbuminemia.
De hecho, tambin se observan en el sndrome
nefrtico. Es tambin caracterstica la desaparicin
de las lnulas ungueales y el enrojecimiento de la
porcin distal de las uas.
Sistema endocrino
El fallo heptico en el catabolismo de algunas hormonas condiciona la aparicin de algunas anomalas endocrinolgicas en la cirrosis heptica21. El
alcoholismo, por ejemplo, origina una sobreproduccin de dbiles esteroides andrgenos que son
transformados en estrgenos en los tejidos perifricos (piel, tejido adiposo, msculo y hueso). El hiperestrogenismo contribuye a la formacin de spiders, y eritema palmar, as como a los cambios en la
distribucin del vello corporal. La ginecomastia es
un signo tpico, agravado por el uso de espirolactona, y consiste en la proliferacin de tejido glandular
en la mama del varn.
El hipogonadismo representa un efecto directo del
consumo de alcohol y menos de la cirrosis en s20.
De hecho, no es habitual en otro tipo de cirrosis,
salvo en la hemocromatosis donde existe un depsito de hierro, tanto en la hipfisis, como en los
testculos. Ambos sexos son afectados por elevadas tasas de infertilidad, cambios en los caracteres
sexuales secundarios y prdida de la lbido. En el
varn se ha documentado atrofia testicular, impotencia y oligospermia. En la mujer son caractersticas la oligomenorrea y una disminucin en los
niveles de estradiol y progesterona. No obstante,
el embarazo es posible y puede culminar con xito.
La prevalencia de diabetes es superior entre los
pacientes con cirrosis heptica. Suele manifestarse
por hiperglucemia, leve glucosuria e intolerancia
a la glucosa. Su origen debe relacionarse con una
resistencia perifrica a la accin de la insulina. No
son habituales, sin embargo, las lesiones vasculares
o la cetoacidosis.
Los pacientes crticos, principalmente aquellos en
shock sptico, pueden presentar una insuficiencia,
funcional o relativa, del eje hipotlamo-hipfisisadrenal que disminuye la respuesta cardiovascular
Figura 11. Signos frecuentemente encontrados en la cirrosis heptica. A la izquierda superior: una araa vascular
(obsrvese la arteriola central). En la derecha superior:
araas vasculares y telangiectasias en la regin pectoral.
En la inferior: contractura bilateral de Dupytren.
al estmulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y del sistema nervioso simptico, y aumenta

la mortalidad. En los pacientes con cirrosis heptica
se ha descrito una alta incidencia de insuficiencia
adrenal relativa, independientemente de la presencia de sepsis o inestabilidad hemodinmica, que se
relaciona con la gravedad de la enfermedad. Sin
embargo, la administracin de dosis bajas de hidrocortisona en los pacientes cirrticos crticos, no ha
demostrado beneficio en cuanto a disminucin de
la mortalidad22.
Ya se ha mencionado la importancia del hiperaldosteronismo secundario en la patognesis de la
retencin de sodio en el cirrtico con hipertensin
portal. Finalmente, se han documentado niveles reducidos de hormonas tiroideas, fiel reflejo de una
disminucin de su sntesis heptica, as como elevaciones de los niveles plasmticos de PTH, relacionados con hipovitaminosis D. Esta ltima anomala es
ms frecuente en la cirrosis biliar primaria.
Asociaciones oncolgicas
Algunas neoplasias inciden con mayor frecuencia
en el enfermo cirrtico. Ello puede guardar relacin
con la mayor prevalencia de determinados hbitos
txicos, como el consumo de tabaco y alcohol, lo
que justifica una mayor frecuencia de cncer orofarngeo o de esfago, o con mecanismos complejos
inductores de enzimas microsomales, capaces de

activar procarcingenos y de deteriorar la reparacin del DNA. As, se ha documentado una mayor
prevalencia de cncer de pncreas, cardias, colon y
del propio hgado.
El hepatocarcinoma es un fenmeno ligado a la
historia natural de la cirrosis, particularmente si su
etiologa guarda relacin con el alcohol, el virus de
las hepatitis B y C, la hemocromatosis o la porfiria
hepatocutnea tarda. Aunque el espectro de posibilidades sintomticas de este tumor es amplio (tabla 4), algunos hepatomas pueden diagnosticarse
en pacientes asintomticos, en una fase en la que
la ciruga de exresis, el propio trasplante o la alcoholizacin del tumor, pueden llegar a ser curativas.
Ello se consigue cuando se efectan programas de
cribado basados en la realizacin de ecografas de
control23.
Diagnstico
El proceso diagnstico de una cirrosis heptica incluye cuatro fases primordialmente:
Sospechar la enfermedad.
Confirmar el diagnstico.
Establecer la etiologa.
Estratificar el riesgo.
881
Seccin 6. Hgado
Sospechar la enfermedad
El descubrimiento de una cirrosis heptica puede
llevarse a cabo por distintas circunstancias24:
El hallazgo de estigmas caractersticos de una
enfermedad crnica del hgado en el examen
fsico.
El descubrimiento de anomalas de laboratorio
en el curso de una analtica rutinaria.
La aparicin de signos de descompensacin de
la enfermedad.
El hallazgo de cirrosis heptica en el curso de
una laparotoma o de una necropsia indicadas
por otra causa.
Hallazgos en el examen fsico

Como ya se ha mencionado, los enfermos con cirrosis heptica presentan a menudo una serie de estigmas caractersticos cuya mera presencia permite
despertar la sospecha clnica (tabla 5). Algunos de
los signos se descubren al palpar el abdomen del
enfermo en el curso de una exploracin rutinaria.
La exploracin del abdomen en los enfermos con cirrosis heptica permite descubrir en muchos casos
una hepatomegalia de borde duro, cortante o nodular. La ausencia de hepatomegalia, sin embargo,
no excluye la enfermedad e incluso puede sugerir
un peor pronstico (la atrofia del hgado es un signo de enfermedad avanzada). La esplenomegalia es
un hallazgo igualmente frecuente. Aunque su presencia se ha relacionado con la hipertensin portal,
no existe una correlacin clara entre el tamao del
bazo y el grado de hipertensin portal, por lo que
es probable que en su patogenia intervengan otros
factores. La presencia de ascitis viene sugerida por
la presencia de matidez en ambos flancos. Sin embargo, se requiere una acumulacin de al menos
1.500 cc de lquido en la cavidad peritoneal para
que este signo sea evidente en la exploracin fsica. Aunque la vena umbilical suele obliterarse en
el momento del nacimiento, en los casos de hipertensin portal avanzada llega a repermeabilizarse
permitiendo que la sangre del sistema venoso portal pueda drenar a travs de las venas de la pared
abdominal determinando la aparicin de una tpica
cabeza de medusa en la parte anterosuperior
del abdomen. En algunos casos se identifica un
murmullo o zumbido venoso a la auscultacin que
refleja el paso rpido de la sangre desde el territorio venoso portal hasta la vena umbilical (signo
de Cruveilhier-Baumgarten). Este signo se hace ms
882
patente al incrementar la presin con la maniobra

de Valsalva. El descubrimiento de cualquiera de estos signos debe alertar al clnico acerca del padecimiento de una enfermedad heptica avanzada y
ordenar una investigacin.
Anomalas de laboratorio
No es infrecuente que el diagnstico de una cirrosis
heptica venga sugerido por la deteccin de ciertas
anomalas de laboratorio que aparecen al indicar
una analtica rutinaria, a menudo en el contexto
de un screening de salud laboral. Es muy habitual
que un enfermo con una hepatopata crnica sea
derivado a un medio especializado por haberse
detectado alteraciones en las pruebas de funcin
heptica, trmino a menudo utilizado de forma
incorrecta, dado que esta nomenclatura debera
ceirse nicamente a las pruebas que exploran la
capacidad biosinttica del hgado (concentracin
de albmina y tiempo de protrombina, bsicamente). Otras alteraciones, como el nivel de aminotransferasas (transaminasas) o de fosfatasa alcalina
o GGT, expresan otro tipo de alteraciones (dao
necroinflamatorio o colestasis, respectivamente). A
continuacin se desglosan las anomalas de laboratorio ms frecuentemente observadas en la cirrosis
heptica.
Aminotransferasas (AST/ALT). El aumento
de la actividad aminotransferasa refleja dao
necroinflamatorio en mayor o menor grado.
Usualmente los niveles de AST y ALT estn levemente elevados en la cirrosis heptica, aunque
es frecuente que sean normales. Aunque la relacin AST/ALT suele ser inferior a 1 (salvo en las
hepatopatas de origen enlico) en realidad, a
medida que una enfermedad heptica crnica
progresa hacia cirrosis, esta relacin puede invertirse. Una elevacin marcada de las transaminasas en el contexto de una cirrosis heptica
debe sugerir una agresin de origen txico (frmacos o alcohol), una hepatitis vrica injertada o
un dao isqumico inducido por shock o colapso cardiovascular.
Fosfatasa alcalina. Esta enzima suele estar elevada pero menos de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones ms altas deben sugerir
una cirrosis de origen biliar (colangitis esclerosante primaria o cirrosis biliar primaria). Tambin se observa elevacin de la fosfatasa alcalina en casos de hepatocarcinoma.

Gammaglutamiltranspeptidasa. La elevacin
de la GGT en la cirrosis heptica es un hecho
inespecfico. Cuando existe un componente colestsico, su elevacin ocurre de forma paralela
a la de la fosfatasa alcalina. Una elevacin significativa aislada debe sugerir alcoholismo activo
o induccin enzimtica por frmacos.
Bilirrubina. Los niveles de bilirrubina pueden
ser normales en la cirrosis compensada pero, a
medida que la enfermedad progresa, se elevan
de un modo gradual. De hecho, la bilirrubina es
uno de los parmetros utilizados en la clasificacin de Child-Pugh para evaluar el estado de la
funcin heptica. En los pacientes con cirrosis
biliar primaria, la elevacin de los niveles de bilirrubina constituye un indicador de mal pronstico y una indicacin para plantear el trasplante
de hgado.
Albmina. La albmina es sintetizada exclusivamente por el hgado. De ah que sus niveles
desciendan a medida que la funcin heptica
se deteriora. Debe considerarse que una tasa
baja de albmina puede verse tambin en la insuficiencia cardiaca congestiva, en el sndrome
nefrtico y en la enteropata pierdeprotenas
(captulo 26).
Tiempo de protrombina. El hgado interviene
en la sntesis de la mayora de las protenas implicadas en los mecanismos de la coagulacin.
Por lo tanto, el tiempo de protrombina refleja
con gran precisin el estado de la funcin heptica y aumenta gradualmente en la medida que
sta se deteriora.
Globulinas. Las gammaglobulinas pueden estar
incrementadas en la cirrosis heptica con hipertensin portal. De hecho, sus niveles constituyen, en gran medida, un marcador indirecto del
grado de shunt portosistmico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia intestinal no
fagocitadas por las clulas de Kupffer estimulan
al sistema inmunocompetente incrementando
los niveles sricos de Igs. Una marcada elevacin de IgG debe de sugerir una posible etiologa inmune. La IgM est elevada en ms del 90%
de los pacientes con cirrosis biliar primaria.
Na srico. La hiponatremia es comn en los
pacientes con cirrosis heptica con ascitis y se
relaciona con la incapacidad del rin para excretar agua libre, debido a un incremento de los
niveles de ADH (captulo 62).
K srico. La elevacin de los niveles del potasio

srico suele ocurrir en enfermos cirrticos tratados con diurticos de accin distal (espirolactona, triamterene, amiloride). La hipopotasemia
puede ser el resultado de prdidas relacionadas
con el uso de diurticos del asa, vmitos o diarrea. Puede ser un factor inductor de encefalopata (vase ms arriba).
Alteraciones hematolgicas. En la cirrosis heptica es comn observar diversas alteraciones
hematolgicas, incluyendo trastornos de la coagulacin y diversos grados de citopenia.
A
nemia. Puede tener un origen multifactorial e incluye prdidas crnicas de sangre por
el tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresin de la mdula sea.
T
rombocitopenia. La plaquetopenia es un
fenmeno comn atribuido a la hipertensin
portal y a la esplenomegalia congestiva. El
bazo puede llegar a secuestrar el 90% de las
plaquetas circulantes, aunque es raro observar niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.
L
eucopenia y neutropenia. Son tambin una
consecuencia del hiperesplenismo.
Alteraciones de la hemostasia. La cirrosis heptica conduce a la aparicin de numerosas

alteraciones hemocoagulativas, asociadas al
deterioro de la funcin del hgado. stas incluyen, no solamente un descenso de las protenas que intervienen en los mecanismos de la
coagulacin, sino fenmenos de coagulacin
intravascular diseminada, deficiencia de Vit
K, estados de disfibrinogenemia y fibrinolisis
que, unidos a la trombocitopenia ya mencionada, contribuyen a la ditesis hemorrgica
caracterstica de la cirrosis.
Signos de descompensacin
En algunos pacientes, la cirrosis heptica no se
descubre hasta que aparece una descompensacin
(figura 3). sta puede ocurrir de forma espontnea
o relacionarse con un factor precipitante1,14,24. No
es infrecuente, por ejemplo, que una infeccin bacteriana sea el detonante de un primer episodio de
ascitis o de encefalopata (captulo 64). Otras circunstancias que pueden ser determinantes de los
primeros sntomas son: una transgresin enlica
(a menudo asociada a una exacerbacin del dao
883
Seccin 6. Hgado
necroinflamatorio), una ciruga mayor reciente o
la propia hemorragia por varices esofagogstricas.
Ante un primer episodio de hemorragia digestiva
por hipertensin portal, en una cirrosis heptica
hasta entonces inadvertida, debe considerarse la
posibilidad de una trombosis portal que complica
la evolucin de un hepatocarcinoma insospechado.
De hecho, no es excepcional que las primeras manifestaciones de la cirrosis guarden relacin con la
aparicin de un hepatoma injertado sobre la enfermedad de base23. En este caso, el paciente puede
presentarse con dolor sordo y continuo en el hipocondrio derecho, prdida de peso, fiebre inexplicable o un hemoperitoneo agudo (tabla 4).
Laparotoma o necropsia
Finalmente, no es inhabitual que una cirrosis heptica sea descubierta en el curso de una laparotoma
indicada por otra causa o durante el examen post
mortem de un paciente fallecido por otra enfermedad. De hecho, en algunas series histricas, hasta
un 30-40% de los casos de cirrosis eran diagnosticados en el curso de una autopsia25.
Confirmar el diagnstico
El patrn oro para el diagnstico de la cirrosis heptica es el examen histolgico del hgado24. ste puede ser obtenido por medio de una biopsia heptica
transcutnea dirigida por ultrasonidos (tcnica ms
habitual) o por otros procedimientos, incluyendo la
biopsia heptica obtenida por laparoscopia o por
va transyugular. En otras ocasiones la biopsia se
obtiene en el curso de una laparotoma (incluyendo
el momento del trasplante heptico).
La biopsia heptica posee una sensibilidad del 80100% para el diagnstico, en dependencia del procedimiento utilizado y del tamao y nmero de las
muestras obtenidas. En algunas ocasiones, el examen histolgico puede incluso sugerir la causa de la
enfermedad, especialmente en los casos de esteatohepatitis no alcohlica y en algunas enfermedades de causa metablica, incluyendo la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y el
dficit de a-1-antitripsina.
En la prctica clnica habitual, sin embargo, habitualmente se establece el diagnstico de cirrosis
heptica de acuerdo con criterios clnicos, biolgicos y de imagen, especialmente si existe una
etiologa clara. Un ejemplo sera un paciente con
alcoholismo inveterado que presenta estigmas de
hepatopata crnica, ascitis y un hgado de borde
884
cortante y nodular, con signos de hiperesplenismo,

alteraciones evidentes de la funcin heptica y una
marcada hipergammaglobulinemia. Un paciente de
estas caractersticas probablemente pueda evitar la
biopsia heptica y con ello soslayar el riesgo potencial de complicaciones asociadas al procedimiento.
Los datos que proporciona una prueba de imagen
como la ecografa pueden ser suficientes, al demostrar la presencia de un hgado de ecoestructura
heterognea, borde festoneado y signos indirectos de hipertensin portal. Distinta es la situacin
de un paciente que presenta episodios de ascitis
recurrente sin apenas alteraciones de la funcin
heptica, y sin otras alteraciones biolgicas sugestivas (hiperesplenismo, hipergammaglobulinemia),
mxime cuando no existe una etiologa sugestiva
(alcoholismo, infeccin por el virus de la hepatitis
C, etc.). Establecer un diagnstico de cirrosis heptica en un caso de estas caractersticas puede ser
muy arriesgado e incluso pasar por alto un cuadro
de hipertensin portal de otro origen (por ejemplo, un sndrome de Budd-Chiari o una pericarditis
constrictiva).
Recientemente, se ha incorporado una nueva tcnica para evaluar el grado de fibrosis, la cirrosis e
incluso la hipertensin portal. Se trata de la elastografa heptica, una tcnica incruenta, sencilla y
rpida, que utiliza una onda de vibracin pulstil
y otra de ultrasonidos que se transmiten al tejido
heptico (evala un volumen 100 veces superior
al de la biopsia). La velocidad de propagacin de la
onda de ultrasonidos se correlaciona con la dureza del tejido e, indirectamente, con el estadio de
fibrosis heptica. Valores de elastografa de transicin superiores a 13,6 KPa en un paciente con una
infeccin por virus C de la hepatitis o a 20 KPa en un
paciente alcohlico son fuertemente sugestivos de
la existencia de cirrosis heptica.
Determinar la causa de la cirrosis

Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, es obligado llevar a cabo una investigacin para
determinar la causa de la enfermedad. Las dos causas ms frecuentes en el mundo occidental son el
alcoholismo y el virus de la hepatitis C. Hoy en da,
el diagnstico de cirrosis criptogentica representa
menos del 15% de los casos, debido probablemente al creciente reconocimiento de la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) como causa de enfermedad heptica crnica (captulo 56). En cualquier
caso, es importante disponer de informacin clara

sobre la etiologa de la cirrosis, dado que ello puede
ser esencial para adoptar determinadas decisiones
teraputicas, proporcionar consejo gentico a los
familiares y predecir ciertas complicaciones. Ejemplos claros son las cirrosis de origen autoinmune,
que pueden obtener un beneficio tangible con la
administracin de corticosteroides e inmunosupresores; la hemocromatosis, que puede mejorar
de forma espectacular tras iniciar un programa de
flebotomas, o la cirrosis secundaria al virus de la
hepatitis B, indicacin firme de tratamiento antiviral con un anlogo de nucletidos/nuclesidos
potente, rpido y con un perfil de resistencias ptimo, como son entecavir y tenofovir. Determinadas
causas de cirrosis como las producidas por virus o
la propia hemocromatosis suponen un riesgo mayor de hepatocarcinoma que otras entidades, como
la hepatitis autoinmune o la EHNA y requieren, por
tanto, un programa de vigilancia ms exhaustivo.
Las tablas 6 y 7 muestran las claves clnicas y los
procedimientos esenciales para alcanzar un diagnstico etiolgico en la cirrosis heptica24.
Estratificar el riesgo
Actualmente, el riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis se estratifica de acuerdo con el estado en el que se incluye el paciente basado en el
sistema propuesto en la Conferencia de Consenso
de Baveno IV (figura 3)6. Sin embargo, la mayora
de los pacientes con cirrosis heptica compensada
desarrollarn un episodio de descompensacin o
un hepatocarcinoma antes de morir. Es por ello que
en la prctica clnica resulta ms interesante estratificar a los pacientes en fase compensada segn el
riesgo de desarrollo de estos eventos. Ello permite
implantar estrategias de cribado o medidas preventivas. Ambos acontecimientos, el episodio de descompensacin o el desarrollo de hepatocarcinoma,
estn ntimamente relacionados con la presencia
de hipertensin portal clnicamente significativa y
el grado de insuficiencia heptica, valorado por el
ndice MELD, un ndice pronstico que incluye en
una frmula matemtica compleja, la bilirrubina, el
INR y la creatinina.
En los pacientes en fase descompensada, la puntuacin total en la clasificacin de Child-Pugh (tabla
2) o el antecedente de hemorragia digestiva, insuficiencia renal o hepatocarcinoma, son los factores
predictivos independientes ms importantes relacionados con el riesgo de muerte.
Recomendaciones generales en el manejo

de la cirrosis heptica
Una vez establecido el diagnstico de cirrosis heptica, el enfermo debe ser controlado en un medio especializado. La periodicidad de los controles
depende, en gran medida, de la condicin clnica
del enfermo. Es importante que el paciente sea
evaluado por un mismo facultativo en las visitas
sucesivas. De hecho, en pocas enfermedades crnicas resulta tan necesario un especialista de cabecera. Este concepto no est en contraposicin
con la intervencin, a menudo crucial, de un mdico de familia bien preparado que, sin duda, forma
parte del equipo que atiende a estos pacientes.
Los enfermos deben ser informados de la naturaleza de su enfermedad y de los recursos disponibles para su tratamiento, incluyendo el trasplante
heptico. Aunque esta informacin puede y debe
ser proporcionada por su propio mdico, existen
pginas informativas dirigidas a pacientes con
cirrosis heptica en numerosas fuentes de reconocida solvencia cientfica (www.uptodate.com),
incluyendo asociaciones nacionales (www.aeeh.
org) e internacionales (www.easl.ch; www.aaasld.
org) dedicadas al estudio de las enfermedades del
hgado y fundaciones que proporcionan numerosos recursos a los pacientes con enfermedades del
hgado (www.liverfoundation.org). El tratamiento
de estos pacientes incluye una serie de recomendaciones generales, la prevencin de complicaciones y el manejo de las descompensaciones26.
Recomendaciones generales
Dieta
Los enfermos con enfermedad compensada no requiren una dieta especfica. Es ms, hoy en da, existen claras evidencias que apoyan la necesidad de no
restringir ninguno de los principios inmediatos esenciales (incluyendo las protenas) dado que el estado
de nutricin es esencial en estos pacientes14,19. Por
supuesto, deben evitarse todas aquellas sustancias
que pueden contribuir a exacerbar el dao heptico,
especialmente el alcohol y algunos remedios herbarios, que pueden resultar hepatotxicos. Sin embargo, se debe recomendar la ingesta de alimentos
como fruta, verdura fresca y chocolate negro, que
por su alto contenido en antioxidantes pueden favorecer un descenso de la presin portal27.
885
886
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va
parenteral.
Exposicin nosocomial.
Otros: acupuntura, tatuajes...
Antecedentes de transfusin de
sangre o hemoderivados.
Adiccin a drogas por va parenteral.
Contacto con pareja HbsAg (+).
Transmisin vertical.
Otros: acupuntura, tatuajes
Coexistencia de sobrepeso,
diabetes o dislipemia, bypass
digestivo para el tratamiento de la
obesidad, entre otros factores de
riesgo (captulo 49).
Ausencia de un consumo significativo
de alcohol.
Predominio franco en la mujer

(> 90%)

VHC

VHB

EHNA

Cirrosis
biliar
primaria

Asintomtica. Astenia, prurito e

hiperpigmentacin. Hepatomegalia
(< frecuente esplenomegalia).

Obesidad.
Dismetabolismo (sndrome X).
Sntomas precedidos de un largo
perodo asintomtico.
Desde casos asintomticos

hasta formas severas de
descompensacin.

Desde casos asintomticos hasta

formas severas de descompensacin.
Coexistencia de manifestaciones
extrahepticas sugestivas:
- Crioglobulinemia
- Aplasia medular
Fosfatasa alcalina ( 3 veces).

Aumento de colesterol.
Elevacin de IgM y de AMA.
Elevacin tarda de los niveles de
bilirrubina plasmtica.
Coexistencia frecuente de:

- Hiperglucemia
- Hipercolesterolemia.
ALT > AST

HbsAg (+)
HbeAg y DNA-v (+)
Anti-Hbe (+) y DNA-v (+)
(formas mutantes)

ALT > AST

Anti-VHC (+)
RNA-VHC (+)
Elevacin desproporcionada de
AST en relacin a la ALT (> 2).
Niveles de AST y ALT generalmente
inferiores a 300 UI/l.
VCM aumentado.
Elevacin significativa de GGT si
enolismo activo.
> 40-60 g de alcohol/da > 15

aos (> 20-30 g en la mujer)

Alcohol

Desde casos asintomticos hasta

formas graves de hepatitis alcohlica
con anorexia marcada, ictericia,
fiebre, hepatomegalia y ascitis.

Laboratorio/

Causa
Datos epidemiolgicos
TABLA 6. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Obliteracin y posterior destruccin

y desaparicin de los ductos biliares
precedida de cambios inflamatorios.
Alteraciones indistinguibles de la
hepatopata por alcohol.

Presencia de HbcAg en el ncleo de

los hepatocitos.
Presencia de HbsAg en citoplasma.
Permite evaluar severidad histolgica
y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Permite evaluar severidad histolgica

y estimar la influencia de otros
factores concomitantes (ej.: alcohol).
Necrosis centrolobulillar.
Hialina de Mallory.
Infiltracin por PMN.
Fibrosis perivenular.
Extensin de la fibrosis al resto del
lobulillo si persiste el hbito enlico.
Histologa
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Control de los factores metablicos

asociados a la patogenia de la
EHNA, incluyendo el sobrepeso.
Posibilidad de indicar
antivirales especficos
(lamivudina, adefovir, entecavir) +
gammaglobulina anti-VHB en caso
de trasplante.
Es posible plantear tratamiento

antiviral en casos seleccionados de
cirrosis compensada.
Abandono del hbito enlico.

Complejo B.
Implicaciones teraputicas
Seccin 6. Hgado
Elevacin de fosfatasa alcalina

y GGT con AMA (-).
Ig M elevados (50%).
P-Ancas positivos.
Haplotipo DRw52 del HLA (50-100%)
CPRE/CRMN: reas de estenosis
multifocales con dilataciones saculares
de los conductos biliares.
Ausencia de ciruga previa. VIH (-)
Hipergammaglobulina marcada.
ANA, ASMA, anti-actina, anti-LSP/LP
o ANCA (tipo 1).
Anti-LKM-1 o anti-ALC (citosol) (tipo 2).
Considerar sndrome overlap
(AMA +) y colangiopata
autoinmune (ANA, ASMA +).
Saturacin de transferrina > 60%
(> 50% en la mujer) en ms del 90% de
los estados homocigticos.
Ferritina > 300 ng/mL (> 200 ng/ml en
mujer) sugieren sobrecarga de hierro.
Test gentico de hemocromatosis.
Colangitis
Predominio en el varn (> 90%).
Prurito.
esclerosante
Coexistencia con enfermedad
Esteatorrea.
primaria
inflamatoria intestinal,
Malabsorcin de vitaminas

especialmente colitis ulcerosa (90% liposolubles (A, D, K, E).

cuando se efecta biopsia rectal).
Osteopenia y osteoporosis.

Colangitis de repeticin.

Puede debutar con colangiocarcinoma

o con cncer de colon.

Hepatitis
Predominio en la mujer.
Episodios fluctuantes de remisin
autoinmune
Coexistencia con otros
y exacerbacin.

fenmenos autoinmunes.

Hemocromatosis
hereditaria

Inclusiones globulares PAS

positivas en el citoplasma.
Niveles de alfa-1-AT < 11mol

(80 mg/dl) son compatibles
con un dficit severo.
Enfisema pulmonar.
Paniculitis necrotizante.
Glomerulonefritis
membranoproliferativa.
Dficit de alfa-
1-antitripsina

Nios.
Adultos con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica (2-3%).
Ceruloplasmina: < 20 mg/dl

Concentracin de Cu tisular:
(>85% de los casos).
> 250 mcg/g de tejido seco.
Cu srico no unido a ceruloplasmina
> 25 mcg/dl.
Cupruria 100 mcg (1,6 mmol).
ndice heptico de hierro > 1,9

sugiere un estado homocigtico.
IHH:
(mol/g / edad en aos).
Infiltrado de clulas mononucleares

portales y periportales.
Presencia de clulas plasmticas.
Formacin de rosetas.
Ductopenia progresiva.
Cambios inflamatorios menos
prominentes que en la cirrosis
biliar primaria.
Histologa
Enfermedad de
< 45 aos.
Sntomas extrapiramidales.
Wilson
Historia familiar.
Anillo de Kayser Fleischer.

Hepatitis fulminante.

Historia familiar de cirrosis.

Diabetes, hiperpigmentacin,
Comorbilidades asociadas.
seudogota, miocardiopata,
Los estados heterocigticos no
hipogonadismo.
suelen desarrollar cirrosis, salvo
que existan otros factores asociados:
-Hepatitis viral
-EHNA.
Laboratorio/

Causa
Datos epidemiolgicos
TABLA 7. Claves clnicas y procedimientos esenciales para el diagnstico etiolgico de la cirrosis heptica.
Trasplante heptico.
D-penicilamina.
Trientina.
Trasplante heptico.
Flebotomas.
Especial vigilancia para el
cribado de hepatoma.
Corticoesteroides.
Inmunosupresores
(azatioprina,
mercaptopurina).
Reposicin de vitaminas
liposolubles (A,D,K,E).
cido ursodesoxiclico.
Metronidazol.
Implicaciones teraputicas
887
Seccin 6. Hgado
Ejercicio
En general, el ejercicio regular y moderado es bien
tolerado por los pacientes que presentan una enfermedad bien compensada. Debe conocerse, sin
embargo, que, en pacientes con enfermedad avanzada, especialmente si han desarrollado ascitis o
presentan varices esofgicas, el ejercicio puede
incrementar la presin intravaricosa y precipitar
una hemorragia digestiva. Este riesgo desaparece
en pacientes que reciben tratamiento con betabloqueantes no selectivos.
Medicaciones
El mdico debe tener conocimiento de los medicamentos que el paciente toma regularmente y
aconsejar al enfermo sobre el riesgo potencial de
complicaciones asociadas a su consumo. Como regla
general, los pacientes con una disfuncin heptica
leve o moderada pueden tomar las medicaciones
prescritas habitualmente en el resto de las personas
sanas. Sin embargo, a medida que la funcin heptica empeora, la susceptibilidad a padecer efectos adversos aumenta debido a cambios en la farmacocintica. Un problema de creciente inters es el manejo
del dolor en la cirrosis heptica. Algunas recomendaciones deben llevarse a cabo en este contexto.
El paracetamol sigue siendo el frmaco de eleccin en primera instancia. Debe considerarse,
no obstante, que, en el enfermo con alcoholismo activo, el riesgo de hepatotoxicidad por
paracetamol aumenta considerablemente, debiendo limitarse a un mximo de 2 g/da.
El uso de AINE va asociado a un riesgo incrementado de hemorragia por varices, insuficiencia renal y resistencia al tratamiento diurtico
en el enfermo con ascitis.
El consumo de inhibidores de la COX-2 implica
menos riesgo de estos efectos adversos, pero
incrementa el riesgo de accidentes cardiovasculares. Se carece de experiencia contrastada de
su utilizacin en el enfermo con cirrosis por lo
que su recomendacin no puede ser sustentada
en evidencias.
Los opiceos deben ser utilizados con precaucin en el enfermo con cirrosis heptica. Tanto
el fentanilo (frecuentemente utilizado como
sedoanalgesia en endoscopia), como la metadona, parecen seguros. La morfina puede ser
utilizada a dosis ms reducidas y en intervalos
ms prolongados. La codena y el tramadol
888
pueden tener efectos impredecibles, por lo que

no pueden recomendarse, debiendo recurrir a
otras alternativas.
Profilaxis de infecciones
En los enfermos con cirrosis heptica debera conocerse su estado de inmunizacin frente a los virus
de las hepatitis A y B y, en su caso, proceder a la vacunacin frente a stos, dado que la exacerbacin
del dao necroinflamatorio que produce la infeccin aguda puede tener consecuencias fatales en
un enfermo con una cirrosis subyacente. Igualmente debe considerarse la vacunacin anual frente a
gripe, neumococo y el virus influenza.
Familiares
Los familiares de un paciente con cirrosis heptica
deben conocer la naturaleza de la enfermedad y,
en algunos casos, ser informados de la conveniencia de ser investigados para detectar precozmente
alguna de las causas de enfermedad crnica del
hgado de carcter hereditario (por ejemplo, la enfermedad de Wilson y la hemocromatosis).
Prevencin de complicaciones
Hemorragia por varices
Es esencial indicar una endoscopia en el momento del diagnstico para comprobar si el paciente
ha desarrollado varices esofgicas. Si no es as, es
razonable verificar este punto cada 2 aos. Si el
enfermo desarrolla varices esofagogstricas, especialmente si no son pequeas (grado I) o presentan
signos de riesgo, debe recibir tratamiento con betabloqueantes o ligadura endoscpica para disminuir
el riesgo del primer episodio de sangrado (vase
captulo 61).
Deteccin precoz de encefalopata

heptica
En las visitas de control es importante investigar la
presencia de cualquier sntoma o signo sugestivo
de encefalopata. A menudo, los primeros sntomas
consisten en dificultad para conciliar el sueo o una
somnolencia inapropiada. Este punto es importante, por cuanto el enfermo puede decidir tomar medicaciones sedantes que pueden agravar un estado
de encefalopata incipiente o poner en peligro la
vida del paciente y la de otras personas (al propiciar
un accidente de circulacin, por ejemplo).

Cribado del hepatocarcinoma
El riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma es
ms alto entre los pacientes con cirrosis heptica,
especialmente aquellas producidas por virus, la
hemocromatosis y la porfiria hepatocutnea tarda.
Es pertinente, por lo tanto, efectuar un cribado de
esta complicacin potencialmente letal, mediante
la determinacin peridica de los niveles plasmticos de alfafetoprotena y un examen ecogrfico
cada 6 meses.
Manejo de las descompensaciones

El tratamiento de la ascitis y de los trastornos de la
funcin renal, as como las medidas para el control
y prevencin de la hemorragia por hipertensin
portal, las infecciones bacterianas y la encefalopata, han quedado expuestos en los captulos dedicados especficamente a estas complicaciones.
No obstante y a modo de glosario, merecen ser
comentados algunos de los avances ms significativos de las ltimas dcadas, por el impacto
que han tenido sobre la supervivencia de estos
pacientes28-31:
La deteccin precoz de la peritonitis bacteriana
espontnea (infeccin espontnea del lquido
asctico) mediante el anlisis del lquido asctico
obtenido tras una paracentesis. La administracin iv de cefalosporinas de 3. generacin y
la expansin plasmtica con seroalbmina han
mejorado de forma significativa el pronstico de
estos pacientes32.
El advenimiento de nuevos mtodos farmacolgicos y endoscpicos para el control y prevencin de la hemorragia digestiva por varices
esofgicas, incluyendo la colocacin de bandas
elsticas, que logran interrumpir el flujo sanguneo a travs de la variz29.
El papel decisivo de nuevos mtodos no quirrgicos para derivar la corriente sangunea desde
el territorio portal hasta la circulacin sistmica,
mediante la implantacin de un shunt portosistmico transyugular (DPPI o TIPS). Este procedimiento ha resultado eficaz, tanto para el rescate
de los pacientes con hemorragia digestiva no
respondedores a los frmacos vasoactivos y al
tratamiento endoscpico, como para aquellos
pacientes considerados de alto riesgo (Child B
con hemorragia activa en el momento de la endoscopia y Child C)28.
Los nuevos conceptos sobre el manejo de la

encefalopata heptica, donde se subraya la
importancia de garantizar el estado nutricional
del enfermo, haciendo prevalecer este aspecto
sobre las restricciones en el aporte de protenas
en la dieta, uno de los enfoques ms clsicos en
el manejo de este sndrome11,14,19.
Finalmente, el concepto de que el enfermo con
cirrosis heptica puede beneficiarse de un trasplante heptico (TH), cuando las expectativas de
un tratamiento conservador son inferiores a las
que ofrece esta modalidad teraputica en trminos de supervivencia31.
Evaluacin del riesgo quirrgico

Con relativa frecuencia se plantea la necesidad
de una ciruga (electiva o urgente) en un enfermo con cirrosis heptica. El riesgo de mortalidad
y de complicaciones en estos pacientes es mayor
y su magnitud depende de la gravedad de la enfermedad heptica, del procedimiento quirrgico
y del tipo de anestesia. Las tablas 8 y 9 describen
los factores comnmente asociados a un mayor
riesgo y las contraindicaciones formales para la
ciruga, respectivamente. Las intervenciones que
requieren una laparotoma, incluyendo la colecistectoma, la gastrectoma y la colectoma, as como
la ciruga cardiovascular comportan, en general,
peor pronstico. Globalmente, la estimacin del
riesgo quirrgico puede llevarse a cabo con una
razonable aproximacin mediante la clasificacin
de Child-Pugh. Varios estudios cifran el riesgo de
mortalidad postoperatoria en un 10, 31 y 76% para
los pacientes pertenecientes a los estadios A, B y
C, respectivamente. Por otro lado, en los pacientes con un grado A de Child, pero con hipertensin
portal significativa, el riesgo de desarrollar ictericia,
ascitis o encefalopata en el postoperatorio es alto.
El sistema de puntuacin de MELD, un modelo estadstico que permite predecir la supervivencia en
pacientes en diferentes estadios de la enfermedad,
ha demostrado una buena correlacin con la clasificacin de Child-Pugh, en la prediccin de supervivencia, especialmente en situaciones de ciruga de
emergencia.
Existen excelentes revisiones acerca de las recomendaciones a seguir para optimizar los resultados
de la ciruga en los enfermos con cirrosis heptica
donde el lector puede ampliar la informacin. Estas
recomendaciones incluyen medidas para mejorar
las condiciones hemocoagulativas (vit. K, plasma
889
Seccin 6. Hgado
TABLA 8. Factores predictivos de morbimortalidad en los
pacientes con cirrosis heptica sometidos a ciruga.
TABLA 9. Contraindicaciones a la ciruga electiva en

pacientes con hepatopata.
Asociados al tipo de ciruga

Abdominal
a) Colecistectoma
b) Gastrectoma
c) Colectoma
Hepatectoma
Ciruga cardiaca
> 3 segundos a pesar tras administracin de vit. K
Ciruga de emergencia
Plaquetas < 50.000 mm3
Hepatitis alcohlica aguda

Hepatitis viral aguda
Cirrosis heptica (Child C)
Hepatitis fulminante
Hepatitis crnica grave
Alteracin grave de la coagulacin:
Asociados al tipo de paciente
Complicaciones extrahepticas:
Ictericia
Insuficiencia renal aguda
Ascitis
Cardiomiopata
Encefalopata
Hipoxemia
Infeccin
Hipertensin portal avanzada
Child-Pugh BC
Anemia
Hipoxemia
Hipoalbuminemia
Tiempo de protrombina (> 2,5 por encima

del control que no se corrige tras vit. K iv).
fresco, factor VIIA recombinante), un tratamiento

agresivo de la ascitis (dado que aumenta el riesgo
de dehiscencia de suturas y de eventracin postoperatoria), as como de los trastornos electrolticos
y de la funcin renal. La presencia de hipokaliemia
y/o alcalosis metablica, por ejemplo, aumentan
el riesgo de arritmias. Igualmente se aconseja un
control estricto de todos los factores que pueden
precipitar una encefalopata heptica. Aunque la
ciruga, por s misma, no representa un factor de
riesgo de hemorragia por hipertensin portal, se
aconseja prudencia en la reposicin de lquidos
para evitar una sobreexpansin plasmtica excesiva. Finalmente, y puesto que los pacientes con
cirrosis heptica a menudo estn malnutridos, se
recomienda un soporte nutricional perioperatorio,
dado que ste reduce las complicaciones postoperatorias y la mortalidad a corto plazo33.
Resumen
La cirrosis heptica representa una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo occi-
890
Fuente: Friedman, LS. The risk of surgery in patients

with liver disease. Hepatology 1999;26-1617.
dental. El abuso de alcohol y la infeccin por el VHC

constituyen las causas ms frecuentes en nuestro
medio. La mayora de las manifestaciones clnicas
y biolgicas de esta enfermedad tienen su origen
en el deterioro progresivo de la funcin heptica y
en las consecuencias del shunt portosistmico asociado a la hipertensin portal. El diagnstico viene
sugerido por el hallazgo de estigmas caractersticos
en el examen fsico, el descubrimiento de anomalas de laboratorio en el curso de una analtica rutinaria o por la aparicin de signos de descompensacin de la enfermedad. Aunque el manejo de la
cirrosis y de sus complicaciones requiere de un medio especializado, el mdico de atencin primaria
puede desempear un papel primordial, si conoce
los principios bsicos que ayudan a prevenir y tratar
las complicaciones.
Bibliografa
1. Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC. Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey
WC, eds. Schiffs Diseases of The Liver. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002:
429-86.
2. Garca-Pagn JC, Bosch J. The Splanchnic Circulation in Cirrhosis. En: Arroyo V, Gins P, Schrier
RW. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease. Pathogenesis, Diagnosis and Treatment.

Blackwell Science, Massachusetts, 1999:41127.
3. Gins P, Schrier RW. The Arterial Vasodilatation
Hypothesis of Ascites Formation in Cirrhosis.
In: Arroyo V, Gins P, Rods J, Schrier RW (eds).
Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease.
Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Blackwell Science, Massachusetts, 1999:411-27.
4. Fernndez M, Semela D, Bruix J, Colle I, Pinzani
M, Bosch J. Angiogenesis in liver disease. J Hepatol 2009;50(3):604-20.
5. Mejas M, Garca-Pras E, Tiani C, Miquel R,
Bosch J, Fernndez M. Beneficial effects of sorafenib on splanchnic, intrahepatic, and portocollateral circulations in portal hypertensive and
cirrhotic rats. Hepatology 2009;49(4):1245-56.
6. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus
workshop on methodology of diagnosis and
therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;
43:167-76.
7. DAmico G, Garca-Tsao G & Pagliaro L. Natural
history and prognostic indicators of survival in
cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J
Hepatol 2006;44:217-31.
8. Krouwka MJ. Pulmonary Manifestations of Liver Disease. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey
WC eds. Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003:
595-624.
9. Garca-Tsao G, Groszmann RJ, Fisher RL, Conn
HO, Atterbury CE, Glickman M. Portal pressure,
presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding. Hepatology 1985;5:419-24.
10. The North Italian Endoscopic Club for the Study
and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients
with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J
Med 1988;319:983.
11. Crdoba J, Blei, AT. Brain edema and hepatic encephalopathy. Semin Liver Dis 1996;16:
271-80.
12. Crdoba J, Cabrera, J, Lataif, L, Penev V, Zee P,
Blei AT. High prevalence of sleep disturbance in
cirrhosis. Hepatology 1998;27:339-45.
13. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, Schliess F,
vom Dhal S. Hepatic encephalopathy in chronic
liver disease: A clinical manifestation of astrocyte swelling and low-grade cerebral edema? J
Hepatol 2000;32:1035-8.
14. Crdoba J, Blei T. Hepatic Encephalopathy. En:
Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC, eds. Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-Williams
& Wilkins. Philadelphia, 2003:595-624.
15. Tandon P, Garca-Tsao G. Pathogenesis of acute

bacterial infections and consequences in cirrosis. En: Arroyo V, Abraldes JG, Gins P, eds.
Treatment of Liver Diseases. Ars Medica. Barcelona, 2009:211-19.
16. Bernal V, Ripoll C. Miocardiopata del cirrtico.
GH Continuada 2010;9:258-65.
17. Krowka MJ. Clinical Management of Hepatopulmary Syndrome. Seminars in Liver Disease
1993;13(4):414-22.
18. Fallon MB, Arguedas MR. Pulmonary complications in patients with liver disease. En: Boyer TD, Wright TL, Manns MP, eds. Zakim and
Boyers Hepatology. A textbook of liver disease
(5th edition). Saunders Elsevier. Canada, 2006:
477-88.
19. Buyse S, Durand F, Joly F. valuation de ltat
nutritional au cours de la cirrhose. Nutritional
assessment in cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol
2008;32:265-73.
20. Erlinger S, Benhamou JP. Cirrosis: aspectos
clnicos. En: Rods J, Benhamou JP, Bircher J,
McIntre N, Rizzetto M, eds. Tratado de Hepatologa Clnica. Ediciones Cientfico-Tcnicas, S.A.
Barcelona, 1993:447-460.
21. Marks JB, Skyler JS. The liver and the endocrine system. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey
WC eds. Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003:
529-41.
22. Fernndez-Gmez J, Fernndez-Balsells M,
Acevedo J, Arroyo V. Adrenal dysfunction in
liver failure. En: Arroyo V, Snchez-Fueyo A,
Fernndez-Gmez J et al., eds. Advances in the
therapy of liver diseases. Ars Medica. Barcelona, 2007:115-129.
23. Bruix J, ed. Hepatocellular carcinoma. Permanyer Publications. Barcelona, 2004.
24. Goldberg E, Chopra S. Diagnostic approach to
the patient with cirrhosis. In: Uptodate, Runyon BA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2011.
25. Conn H, Atterbury C. Cirrhosis. En: Schiff L,
Schiff E, eds. Diseases of the Liver, 7th edition,
Lippencott Company, Philadelphia, 1993:875900.
26. Aguilar R, Garca-Samaniego J. Cirrosis heptica. En: Planas R, Salmern J, eds. Enfermedades hepticas. Consejos prcticos. Permanyer.
Barcelona, 2007:73-81.
27. Hernndez-Guerra M, Garca-Pagn JC, Turnes J, Bellot P, Deulofeu R, Abraldes JG, Bosch
J. Ascorbic acid improves the intrahepatic
endothelial dysfunction of patients with cirrhosis and portal hypertension. Hepatology
2006;43(3):485-91.
891
Seccin 6. Hgado
28. Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, Laleman W,
Appenrodt B, Luca A, Abraldes JG, Nevens F,
Vinel JP, Mssner J, Bosch J. Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Cooperative Study Group. Early use of TIPS in
patients with cirrhosis and variceal bleeding. N
Engl J Med 2010 Jun 24;362:2370-9.
29. De Franchis R. Revising consensus in portal
hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis
and therapy in portal hypertension. J Hepatol
(2010),doi: 10.1016/j.jhep.2010.06.004.
30. Sol E, Gins P. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management
892
and future perspectives. J Hepatol 2010

Dec;53:1135-45.
31. Crdenas A, Gins P. Management of patients
with cirrhosis awaiting liver transplantation.
Gut 2011;60:412-21.
32. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Spontaneous
Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER, Sorrel MF,
Maddrey WC eds. Diseases of the liver (9th
edition). Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003:559-95.
33. Friedman LS. Assessing surgical risk in patients
with liver disease. En: Uptodate, Chopra S (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2011.
61
Hemorragia digestiva
por hipertensin portal
Juan Carlos Garca Pagn, Jaume Bosch*
Laboratorio de Hemodinmica Heptica. Servicio de Hepatologa. Hospital Clinic. Barcelona
**Unidad de Hepatologa. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metablicas IDIBAPS. CIBERehd
Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona
Introduccin
La hemorragia por rotura de varices esofgicas
es una complicacin frecuente y grave de los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal
(figura 1). Aproximadamente un 40-50% de los
pacientes con cirrosis presentan varices esofgicas
en el momento del diagnstico de su enfermedad
y entre los que no las presentan se estima una incidencia anual de desarrollo de varices esofgicas
de un 5%. En pacientes con varices los factores que
se han asociado con un mayor riesgo de presentar
un episodio de hemorragia por varices son: el tamao de las mismas (cuanto ms grandes, mayor
es el riesgo), la presencia de puntos rojos en su superficie (figura 2) (que probablemente representan
zonas adelgazadas de la pared) y el deterioro de la
funcin heptica (evaluado por la clasificacin de
Child-Pugh).
En la actualidad se acepta la necesidad de que
aquellos pacientes con varices esofgicas de tamao mediano o grande o con signos rojos en su pared
reciban un tratamiento especfico para prevenir su
rotura. En aquellos pacientes con varices de pequeo tamao sin puntos rojos, la indicacin del tratamiento preventivo puede diferirse, aunque ser
preciso realizar gastroscopias de seguimiento cada
1-2 aos con la finalidad de evaluar el posible aumento de tamao de las mismas e iniciar entonces
el tratamiento profilctico. Los pacientes que no
presentan varices esofgicas en la evaluacin inicial
deben ser sometidos a un nuevo examen endoscpico cada 2-3 aos1 (figura 3).
Tratamiento ensayados para la

profilaxis de la primera hemorragia
El primer tratamiento profilctico que se emple
fue la anastomosis porto-cava. Sin embargo, a
pesar de prevenir eficazmente la hemorragia, la
Conocer la historia natural de las varices

esofagogstricas y la gastropata de
la hipertensin portal, su clasificacin,
as como los factores de riesgo para el
desarrollo de un episodio de hemorragia
digestiva.
Proporcionar recursos para el diagnstico

y manejo teraputico de los pacientes con
un episodio de hemorragia digestiva por
hipertensin portal.
Conocer las alternativas teraputicas para

la prevencin primaria y secundaria de la
hemorragia variceal.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Bosch J, DAmico G, Garca-Pagn JC. Portal

Hypertension and Nonsurgical management.
En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds.
Diseases of the liver, 10. edition. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007:41983. ISBN 13: 978-0-7817-6040-9. ISBN 10:
7817-6040.
2.
Bosch J, Abraldes JG, Garca-Pagn JC.

Clinical manifestations and management of
bleeding episodes in cirrhotics. En: Rods
J, Benhamou J-P, Blei A, Reichen J, Rizzetto
M, eds. The Text-book of Hepatology: From
Basic Science to Clinical Practice. Blackwell
Publishing. Malden, 2007:640-57. ISBN:
9781405127417.
3.
Garca-Pagn JC, Groszmann RJ, Bosch J.

Portal hipertensin. En: Weinstein WM,
Hawkey CJ, Bosch J, eds. Clinical Gastroenterology and hepatology. Elsevier Mosby,
2006:707-716. ISBN 0-323-02751-2.
H G A D O 893
Seccin 6. Hgado
rompe cuando la tensin que se ejerce sobre sus
paredes sobrepasa un punto crtico, o punto de
rotura. La tensin de la pared variceal es directamente proporcional a la presin y al tamao de
la variz e inversamente proporcional al grosor de
su pared. Ello explica por qu las varices de gran
tamao y con signos rojos tienen un mayor riesgo
de hemorragia.
Figura 1. Variz esofgica con hemorragia activa en chorro.
Figura 2. Puntos rojos sobre una variz esofgica.
anastomosis porto-cava no prolonga o incluso

empeora la supervivencia y provoca una mayor
incidencia de encefalopata heptica por lo que su
empleo se ha abandonado completamente en la
profilaxis primaria.
De igual forma, se ha descartado completamente
el uso de la escleroterapia profilctica, dado que
el empleo de esta estrategia no previene, sino que
aumenta el riesgo de hemorragia, a la vez que disminuye la esperanza de vida.
b-bloqueantes en el tratamiento de
la hipertensin portal
La teora actualmente ms aceptada para explicar la rotura de las varices esofagogstricas es la
teora de la explosin segn la cual la variz se
894
El tratamiento farmacolgico se basa en el concepto de que el descenso prolongado de la presin portal, al reducir la presin variceal, reduce
el riesgo de hemorragia por rotura de varices
esofgicas. Este hecho se ha confirmado con la
observacin de que en los pacientes con cirrosis
que reciben tratamiento farmacolgico a largo
plazo, la aparicin de eventos clnicos se relacionan claramente con los cambios ocasionados en el
gradiente de presin portal (GPP). As, varios estudios han demostrado que cuando el tratamiento
farmacolgico logra una reduccin del GPP de al
menos un 20% de los valores basales, el riesgo de
recidiva disminuye de forma significativa (menor
de 10% a los 2 aos). La respuesta del GPP es ptima cuando desciende a un valor similar o inferior a
12 mmHg, en cuyo caso el riesgo de hemorragia
por varices es prcticamente inexistente2,3.
Como en cualquier sistema vascular, la presin
portal y por ende la presin a nivel de las varices, es el resultado del producto entre el flujo
sanguneo portal-colateral y la resistencia que los
vasos de la circulacin heptica y colateral oponen a este flujo. De acuerdo con la ley de Ohms,
el GPP = F x R, donde F corresponde al flujo sanguneo portal-colateral y R a la resistencia que el
sistema portal-heptico opone a este flujo. As, la
presin portal puede reducirse disminuyendo el
flujo sanguneo portal-colateral (lo que se logra
con frmacos vasoconstrictores), disminuyendo la
resistencia vascular heptica (con frmacos vasodilatadores), o por la combinacin de ambos4.
El tratamiento farmacolgico para prevenir la
hemorragia por varices est basado en el uso de
b-bloqueantes no selectivos como propranolol o
nadolol. La dosis necesaria debe ser individualizada para cada paciente. La dosis inicial de propranolol suele ser de 40 mg/da en dos tomas (dependiendo de la frecuencia cardiaca y de la presin
arterial del paciente, as como del grado de insuficiencia heptica). En general, se incrementa cada
2-3 das hasta alcanzar la mxima dosis tolerada
(aparicin de sntomas) llegando a un mximo de
61. Hemorragia digestiva por hipertensin portal
Paciente con cirrosis heptica
Fibrogastroscopia
Control
2-3 aos
Control
1-2 aos
Varices esofgicas
No varices
Pequeas < 5 mm
Grandes > 5 mm
y/o signos rojos
?
con b-bloqueantes*
En contraindicaciones absolutas a los b-bloqueantes y/o efectos secundarios graves puede plantearse
ligadura endoscpica
Figura 3. Representacin esquemtica de la profilaxis primaria en pacientes con cirrosis heptica.
320 mg/da. El nadolol se administra una vez al da

llegando a una dosis mxima de 240 mg/da. El objetivo de alcanzar una reduccin del 25% de la frecuencia cardiaca basal cada vez es menos utilizado.
No obstante, habitualmente la frecuencia cardiaca
se intenta mantener por encima de 50 lpm ya que
por debajo de estas cifras el tratamiento no suele
ser bien tolerado.
El tratamiento con propranolol o con nadolol reduce la incidencia de hemorragia por rotura de varices esofgicas en todos los subgrupos de pacientes tratados (con y sin ascitis, con varices grandes,
medianas o pequeas y con buena o mala funcin
hepatocelular)5. El efecto beneficioso se limita al
periodo de administracin por lo que una vez iniciado el tratamiento, ste debe mantenerse indefinidamente. Las contraindicaciones se observan en
un 15% de los pacientes. Las ms frecuentes son la
hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, bloqueos aurculo-ventriculares, valvulopatas articas, claudicacin intermitente, y en psicosis graves. La bradicardia sinusal y la
diabetes insulinodependiente son contraindicaciones relativas. Respetando estas contraindicaciones,

la tasa de efectos adversos, casi siempre leves, es
escasa, apareciendo en cerca del 15% de los pacientes. Los ms frecuentes son la fatiga muscular,
la disnea de esfuerzo, el insomnio, el cansancio
muscular, la impotencia y la apata. Muchos de estos efectos secundarios desaparecen disminuyendo la dosis de propranolol. Por este motivo, resulta
esencial que el mdico prctico haga una adecuada
monitorizacin e incluso una bsqueda intencionada de estos posibles efectos adversos para ajustar
las dosis y garantizar con ello un mejor cumplimiento teraputico.
Ligadura endoscpica
La ligadura endoscpica consiste en la colocacin
de bandas elsticas sobre una variz que provocan
la isquemia, necrosis y cicatrizacin de la misma
(figura 4). Los estudios comparativos frente al
tratamiento con b-bloqueantes no cardioselectivos muestran que si bien la ligadura endoscpica
895
Seccin 6. Hgado
se asocia a menor incidencia de hemorragia por
varices, el coste es muy superior, no hay ninguna
mejora en la sobrevida y el tratamiento tiene un
mayor riesgo potencial, incluyendo complicaciones
mortales (lo que no ocurre con el tratamiento farmacolgico). Asimismo, el seguimiento medio de
los pacientes en estos estudios es insuficiente para
valorar su eficacia a largo plazo. Por este motivo, se
recomienda restringir el tratamiento con ligadura a
pacientes de muy alto riesgo o que no puedan recibir el tratamiento farmacolgico6.
Un estudio reciente demuestra que carvedilol, un
b-bloqueante no cardioselectivo que rene en la
misma molcula un efecto bloqueante a-adrenrgico, capaz de provocar un mayor descenso en la
presin portal que el propranolol, resulta ms
eficaz que la ligadura endoscpica en la profilaxis
primaria. Este prometedor frmaco debe ser ms
ampliamente evaluado.
En conclusin, los resultados de los estudios publicados hasta la actualidad sealan que los bbloqueantes no selectivos constituyen la primera
opcin teraputica ampliamente ensayada y aceptada para la profilaxis primaria de la hemorragia
por varices esofgicas. Solamente en aquellos pacientes con varices de gran tamao, con riesgo muy
elevado de presentar un episodio hemorrgico, o
en aquellos que tengan contraindicaciones o intolerancia a los b-bloqueantes, la ligadura endoscpica
de varices esofgicas podra constituir una alternativa (figura 3).
Prevencin de la recidiva hemorrgica

Los pacientes que sobreviven al primer episodio de
una hemorragia por varices tienen un riesgo eleva-
do de presentar una recidiva hemorrgica (ms del

60% de pacientes tras un seguimiento de 2 aos)
con una mortalidad del 20% aproximadamente. Por
ello es indispensable que aquellos pacientes que
sobreviven a un episodio de hemorragia por varices inicien un tratamiento para prevenir la recidiva
antes de ser dados de alta del hospital. Las opciones teraputicas en la prevencin de la hemorragia
por varices son: los frmacos, las tcnicas endoscpicas, la ciruga y la derivacin portosistmica percutnea intraheptica (DPPI) ms conocida por el
acrnimo anglosajn TIPS.
b-BLOQUEANTES
El tratamiento farmacolgico para la prevencin de
la recidiva hemorrgica est basado, al igual que en
la profilaxis primaria, en la administracin de b-bloqueantes no selectivos. Los mecanismos de accin,
dosificacin, contraindicaciones, efectos adversos y
correlaciones clnico-hemodinmicas han sido descritos con detalle previamente. La eficacia de los
b-bloqueantes en la prevencin de la recidiva hemorrgica est bien establecida. Los b-bloqueantes
reducen la recidiva desde el 63% hasta el 42% y la
mortalidad hasta el 20%7.
b-BLOQUEANTES + NITRATOS
La combinacin de b-bloqueantes no selectivos con
5-mononitrato de isosorbida ha mostrado una mayor eficacia clnica a la hora de prevenir la recidiva
hemorrgica que los b-bloqueantes administrados
de forma aislada8. Por ello, a pesar de que son necesarios estudios ms amplios, esta combinacin
teraputica es considerada hoy en da como el tratamiento farmacolgico de eleccin para prevenir
la recidiva hemorrgica.
Escleroterapia endoscpica
Figura 4. Banda elstica colocada sobre una variz esofgica.
896
La escleroterapia endoscpica es til en la prevencin de la recidiva hemorrgica7. La tasa de complicaciones asociadas a la escleroterapia oscila entre
las series y depende de la experiencia del endoscopista. Son frecuentes complicaciones menores
como disfagia, dolor torcico retroesternal y fiebre. Las ulceraciones mucosas son muy frecuentes
(90%) y pueden causar hemorragia hasta en un 20%
de los pacientes. No obstante, la mayor eficacia de
la ligadura endoscpica ha desplazado a la escleroterapia en la mayora de los centros.
Prevencin recidiva hemorrgica
Tratamiento previo con b-bloqueantes para profilaxis primaria?

S
No
Aadir tratamiento endoscpico
(Preferentemente ligadura)
Mantener b-bloqueantes
b-bloqueantes 5 Mnls
Recidiva
Recidiva
Menor
Seguir ligadura + frmacos
(optimizando dosis e intervalos)
Mayor
TIPS/ciruga
Recidiva
Figura 5. Representacin esquemtica del tratamiento recomendado para la prevencin de la recidiva hemorrgica.
Ligadura endoscpica
La ligadura con bandas es ms eficaz en la prevencin de la recidiva hemorrgica ocasionando
menos efectos adversos que la escleroterapia. Por
ello, la ligadura con bandas se ha convertido en el
tratamiento endoscpico de eleccin para prevenir
la recidiva hemorrgica. Sin embargo, la incidencia
de reaparicin de las varices tras la erradicacin es
significativamente mayor con la ligadura que con la
escleroterapia.
Tratamiento combinado
La asociacin de tratamiento farmacolgico y endoscpico (ligadura con bandas) consigue mejores
resultados que la ligadura aislada, y es el tratamiento actualmente recomendado9.
Tratamento quirrgico
La anastomosis porto-cava (APC) reduce drsticamente el riesgo de recidiva hemorrgica. Sin embargo, incrementa significativamente la incidencia
de encefalopata portosistmica crnica o recurrente sin mejorar la supervivencia. La anastomosis espleno-renal distal (AER) fue diseada con el
objetivo de reducir la incidencia de encefalopata

portosistmica (EPS) y la insuficiencia heptica habitual tras una anastomosis porto-cava, al preservar parcialmente del flujo heptico, reduciendo de
forma selectiva el flujo sanguneo de las varices.
Sin embargo, el anlisis combinado de los estudios
que han comparado la APC con la AER no muestran
diferencias significativas en la recidiva, en la mortalidad o en la incidencia de EPS crnica o recidivante10. Desde la introduccin del TIPS y en especial desde la introduccin de los nuevos stents de
politetrafluoroetileno (PTFE), que como se describe
posteriormente han mejorado de forma notable la
eficacia del TIPS, la ciruga derivativa es utilizada en
un nmero escasos de centros y slo en casos muy
determinados.
Derivacin portosistmica percutnea

intraheptica (DPPI)
El TIPS es un procedimiento de radiologa intervencionista que, utilizando un acceso venoso yugular,
crea una anastomosis porto-cava a travs del parnquima heptico. No requiere laparotoma, es
menos invasivo y, por tanto, tiene una menor mor-
897
Seccin 6. Hgado
bimortalidad que los tratamientos quirrgicos, incluso en pacientes crticos. Al igual que la ciruga,
el TIPS ha demostrado una elevada eficacia en la
prevencin de la recidiva hemorrgica (menor del
20% tras un seguimiento de dos aos). Por otro
lado, el TIPS logra una mejor proteccin de la recidiva hemorrgica que las tcnicas endoscpicas
o farmacolgicas11. Anteriormente, el principal
problema del TIPS era la estenosis progresiva del
trayecto parenquimatoso o de la vena supraheptica por proliferacin y fibrosis de la neontima que
recubre la prtesis, lo que determina un aumento
progresivo del gradiente de presin portal. La alta
posibilidad de disfuncin obligaba a efectuar un estrecho seguimiento ecogrfico, angiogrfico y hemodinmico para detectar y tratar correctamente
esta complicacin. Este problema se ha reducido
enormemente con el uso de prtesis recubiertas
con PTFE (politetrafluoretileno)11,12. Sin embargo,
un problema todava real y que comparte con la
ciruga derivativa, es que el TIPS favorece el desarrollo de encefalopata heptica. Por este motivo,
en la actualidad el TIPS nicamente est indicado
en aquellos pacientes en los que han fallado los
tratamientos farmacolgico y endoscpico en la
prevencin de la recidiva.
Tratamiento del episodio agudo

hemorrgico
El tratamiento de los pacientes con hemorragia por
varices esofgicas persigue tres objetivos: corregir
la hipovolemia, prevenir las complicaciones relacionadas con la hemorragia y conseguir la hemostasia de la variz sangrante. As, tras la estabilizacin
hemodinmica del paciente es imprescindible la
realizacin de una endoscopia diagnstica a fin de
determinar el origen de la hemorragia e iniciar el
tratamiento especfico dirigido a obtener la hemostasia.
Medidas generales
Tratamiento de la hipovolemia
La reposicin de la volemia requiere colocar un
catter para medir la presin venosa central y una
cnula intravenosa de grueso calibre, que permita
la transfusin rpida si sta es necesaria. Se debe
contactar con el banco de sangre para que disponga de 4 unidades de sangre o concentrado de
hemates, con pruebas cruzadas ya determinadas,
preparadas para ser transfundidas en cualquier
momento. Cada vez ms se opta por una poltica
898
muy restrictiva en la transfusin de sangre. Actualmente se recomienda transfusin para mantener

un valor hematocrito entre el 21% y el 24% (hemoglobina entre 7 y 8 gdL), a menos que el paciente
tenga una cardiopata isqumica o presente una
hemorragia exanguinante. Se aconseja la perfusin
simultnea de expansores plasmticos (coloides)
para mantener una presin arterial sistlica superior a 90 mmHg, una frecuencia cardiaca inferior a
100 lat/min y una presin venosa central por encima de 5 cm H2O. Una reposicin excesiva de la
volemia puede agravar la hipertensin portal y reanudar la hemorragia si sta se haba detenido. No
existen evidencias de que transfundir plasma fresco
o concentrado de plaquetas mejore el pronstico.
Prevencin de las complicaciones

Las principales complicaciones de la hemorragia
por varices son: la neumona por broncoaspiracin, la encefalopata heptica, las infecciones por
microrganismos de origen entrico y la alteracin
de la funcin renal o del balance electroltico, que
a su vez puede precipitar o aumentar la presencia
de ascitis.
La broncoaspiracin de sangre o contenido gstrico es especialmente frecuente en pacientes
con encefalopata heptica. La aspiracin puede
ocurrir en cualquier momento, pero el riesgo
es mucho mayor durante una hematemesis, en
el curso de la endoscopia, del taponamiento
esofgico con baln o durante la aplicacin de
tcnicas endoscpicas con fines teraputicos.
Para prevenir esta complicacin es imprescindible proceder a la intubacin orotraqueal en
los pacientes comatosos y aspirar el contenido
gstrico mediante la colocacin de una sonda
nasogstrica. La colocacin de una sonda nasogstrica es una medida de uso no generalizado.
No obstante, nosotros creemos que su utilizacin es extraordinariamente til para controlar
la actividad de la hemorragia, lo que permite tomar de forma precoz decisiones de manejo del
paciente, y adems permite la administracin
enteral de frmacos en pacientes comatosos y
la aspiracin de la sangre contenida en el estmago, lo que ayudar a prevenir y resolver la
encefalopata heptica. Adems, ningn estudio
ha demostrado que su colocacin empeore o
reactive el episodio hemorrgico. Si se produce
una broncoaspiracin, el paciente debe recibir
de forma inmediata un tratamiento antibitico
adecuado.

La encefalopata heptica es una complicacin
frecuente tras un episodio de hemorragia en el
enfermo cirrtico con hipertensin portal. La
isquemia heptica secundaria a la propia hemorragia, el aporte de elevadas concentraciones
de nitrgeno a la luz intestinal y la elevada incidencia de infecciones constituyen claros factores precipitantes Por este motivo est indicada
la administracin profilctica de lactulosa o lactitol por la sonda nasogstrica y el empleo de
enemas de limpieza.
Las infecciones graves son complicaciones frecuentes de la hemorragia digestiva en la cirrosis
y pueden estar ya presentes en el momento del
ingreso. Adems de la neumona por aspiracin,
estos pacientes son propensos a desarrollar infecciones sistmicas y peritonitis bacteriana espontnea debidas a microorganismos de origen
entrico. La administracin oral de antibiticos
reduce de forma significativa la incidencia de
bacteriemia por estos microorganismos, contribuyendo con ello a una mejora en la supervivencia de estos pacientes. Se pueden usar
quinolonas por va oral o antibiticos de amplio
espectro por va intravenosa durante un mnimo
de 5-7 das. Esta ltima opcin es la ms adecuada en pacientes con fallo heptico avanzado.
La funcin renal debe mantenerse mediante
una correcta reposicin de fluidos y electrolitos (en lo posible deben evitarse las soluciones
salinas). En todos los casos es crucial evitar la
administracin de frmacos nefrotxicos, especialmente aminoglicsidos y antiinflamatorios
no esteroideos.
Los frmacos que se han utilizado en el tratamiento
agudo de la hemorragia por varices esofagogstricas incluyen: la vasopresina administrada aisladamente o en asociacin con nitroglicerina, la terlipresina, la somatostatina y sus anlogos sintticos
como el octretido y ms recientemente el vapretido.
La vasopresina se administra generalmente en forma de perfusin intravenosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que puede aumentarse hasta
0,6-0,8 U/min en caso necesario. Se recomienda
mantener la perfusin hasta 12-24 horas despus
de conseguir la hemostasia. La vasopresina logra
controlar la hemorragia en alrededor del 50-60%

de los enfermos pero no reduce la mortalidad.
Sin embargo, en un 25% de los casos ocasiona
complicaciones graves que obligan a suspender el
tratamiento (dolor abdominal, edema pulmonar,
isquemia arterial en varios territorios, trastornos
del ritmo cardiaco, ngor...). Se ha demostrado
que la adicin de nitroglicerina, a la perfusin de
vasopresina, reduce la incidencia de efectos adversos y logra un mayor control de la hemorragia
que la administracin aislada de vasopresina. Es
por ello, que hoy en da se recomienda que, en
caso de usar vasopresina, sta se utilice siempre
asociada a nitroglicerina. La nitroglicerina se ha
administrado por diferentes vas (endovenosa, subcutnea, transdrmica). La forma ms cmoda de
administrar la nitroglicerina es mediante sistemas
transdrmicos de liberacin continua (parches de
nitroglicerina). En cualquier caso, en la actualidad
existen mejores alternativas farmacolgicas7.
La terlipresina es un derivado sinttico de la vasopresina (triglicil-lisin-vasopresina) de accin ms
prolongada. Ello permite su administracin en forma de bolus intravenosos repetidos. La terlipresina
se administra inicialmente a dosis de 2 mg cada 4 h,
hasta lograr un perodo de 24 horas libres de hemorragia, reduciendo entonces la dosis a 1 mg/4 h hasta completar 5 das de tratamiento. La terlipresina
es efectiva controlando la hemorragia por varices,
reduce la mortalidad, y es ms sencilla de administrar, ms efectiva y ms segura que la vasopresina y
similar en eficacia a la escleroterapia.
La somatostatina logra disminuir la presin portal y
el flujo portocolateral sin ocasionar efectos adversos sobre la hemodinmica sistmica. Los estudios
que han comparado somatostatina frente a terlipresina o frente a escleroterapia han demostrado
que estas diferentes alternativas teraputicas son
equivalentes en cuanto a la eficacia clnica. No obstante, las complicaciones del tratamiento son menores con somatostatina. Si bien, la forma habitual
de administracin de la somatostatina consiste en
un bolus inicial de 250 mg seguido de una infusin
continua de 250 mg/hora durante 5 das, esta forma de administracin es totalmente emprica. Se
ha demostrado que, en aquellos pacientes en los
que la endoscopia diagnstica muestra hemorragia
activa (en forma de jet o babeo), la administracin
de una dosis doble de somatostatina (500 mg/hora)
logra un mejor control de la hemorragia en un porcentaje significativamente ms elevado de pacien-
899
Seccin 6. Hgado
tes cuando se compara con aquellos que reciben la
dosis estndar de 250 mg/hora13.
Dada su elevada eficacia y la falta de efectos secundarios graves asociados a su administracin, la
terlipresina y la somatostatina son los frmacos de
eleccin en el tratamiento de la hemorragia por varices (figura 6).
Octretido y Vapretido: se trata de anlogos cclicos sintticos de la somatostatina con una vida
media ms prolongada. Los estudios publicados
hasta la actualidad han mostrado resultados discordantes. No obstante, de ellos se desprende que
la administracin de estos frmacos mejora la eficacia de las tcnicas endoscpicas. Sin embargo, su
eficacia cuando se administran de forma aislada no
es clara. La dosis de octretido utilizada en los diferentes estudios ha sido muy variable. Sin embargo,
la dosis ms utilizada es en forma de infusin endovenosa continua a 50 mg/hora. El tiempo de administracin tambin ha sido muy variable, oscilando
entre 12 horas y 5 das.
La ligadura endoscpica es la tcnica endoscpica
de eleccin por su menor riesgo y mayor eficacia
que la escleroterapia. La primera sesin se efecta
durante la endoscopia diagnstica cuando el paciente ya se encuentra con tratamiento farmacolgico. La segunda sesin suele efectuarse 2 semanas
despus de la primera, con el objeto de prevenir
recidivas precoces, cuya aparicin, como se ha sealado, es frecuente y comporta un mal pronstico.
En el caso de que la ligadura no sea tcnicamente
posible, puede realizarse escleroterapia endoscpica.
Las tcnicas endoscpicas son eficaces en un elevado porcentaje de pacientes (80-90%) pero requieren personal muy cualificado, pues pueden ocasionar numerosas complicaciones, especialmente
cuando se realizan en condiciones no ptimas.
Las ms frecuentes son las lceras esofgicas, que
pueden causar hemorragias y perforacin del esfago, estenosis esofgica, sepsis y complicaciones
respiratorias. La mortalidad de la tcnica, en el tratamiento urgente de la hemorragia, alcanza el 5%.
El tratamiento endoscpico es al menos tan eficaz como el farmacolgico. Dado que tanto el uno
como el otro estn lejos de controlar todas las hemorragias, la recomendacin actual es la de combinar tratamiento farmacolgico y endoscpico en
todos los pacientes.
El algoritmo teraputico recomendado en pacientes con un episodio de hemorragia por varices (figura 6) consiste en iniciar tratamiento farmacolgi-
900
co lo antes posible, ante la sospecha de hemorragia

de origen variceal. Dependiendo de la disponibilidad se puede utilizar terlipresina, somatostatina u
octretido, aunque las mayores evidencias de efectividad apoyan el uso de terlipresina. La endoscopia
diagnstica debera de realizarse lo antes posible y
realizar un tratamiento endoscpico (preferentemente ligadura) si se confirma el origen variceal
de la hemorragia. En caso de fracaso o recidiva
precoz debe considerarse la posibilidad de aplicar
una segunda sesin endoscopica de tratamiento.
Si todava no se logra el control deber realizarse
un tratamiento derivativo de rescate (preferentemente TIPS utilizando prtesis recubiertas). Datos
recientes sugieren que el empleo inicial del TIPS
para el control de la hemorragia y prevencin posterior de su recidiva mejora las expectativas de un
subgrupo de pacientes que presentan inicialmente
un alto riesgo de fracaso al tratamiento estndar
con frmacos vasoactivos y terapia endoscpica14.
As, en un grupo de pacientes de alto riesgo de fracaso teraputico definido por la presencia de un
grado de insuficiencia heptica C de Child (hasta 13
puntos) o de un grado B asociado a la presencia de
hemorragia activa en el momento de la endoscopia
diagnstica, la implantacin precoz de la DPPI (dentro de las 72 horas del ingreso hospitalario y en la
mayora de pacientes en las primeras 24 horas) se
asoci a un mejor control del episodio hemorrgico
y, ms importante an, a una mayor supervivencia
frente al mismo cuando se compar con otro grupo
de pacientes que recibi el tratamiento estndar
convencional. Los pacientes que no pueden beneficiarse de la implantacin de un TIPS en su centro
de origen pueden beneficiarse de un taponamiento con baln como procedimiento de rescate para
obtener una hemostasia transitoria, en tanto son
trasladados a un centro con capacidad y experiencia en la tcnica. Aqul no debe ser mantenido ms
all de 24 h debido a la elevada probabilidad de
complicaciones, incluyendo la necrosis de la pared
del esfago. La complicacin ms frecuente del taponamiento es la bronconeumona por aspiracin;
de ah que deba ser llevado a cabo por personal
adiestrado en este procedimiento, respetando rigurosamente las normas estandarizadas para su
utilizacin.
Varices gstricas
La historia natural de las varices gstricas es mucho menos conocida que la de la varices esofgicas.
Ello es debido, en gran medida, a la confusin existente hasta hace poco tiempo en su clasificacin y
nomenclatura. Actualmente las varices gstricas se
diferencian en aquellas que son la prolongacin de
varices esofgicas y que se extienden por la curva-
HDA por varices esofgicas
Esclerosis o ligadura endoscpica durante la exploracin diagnstica

(continuar durante 5 das de tratamiento farmacolgico)
Control
Fracaso
Considerar esclerosis
o ligadura de rescate
Tratamiento efectivo
Fracaso
Control
TIPS/ciruga derivativa
de rescate
Figura 6. Algoritmo de actuacin ante un episodio de hemorragia por varices esofgicas.
tura menor del esfago (varices esofagogstricas

tipo 1 o VEG1) o por la curvatura mayor (VEG2),
de aquellas otras que no son continuacin de las
esofgicas, sino que se encuentran aisladas en el
fornix (varices gstricas aisladas tipo 1 o VG1) o
bien en cualquier otra localizacin del estmago
(VG2)15. La importancia de esta clasificacin radica
en su diferente prevalencia y riesgo en el control de
la hemorragia. La prevalencia de varices gstricas
en pacientes con hipertensin portal es de aproximadamente un 20% (14% VEG1, 4% VEG2, 2% VG1
o 2). Las varices gstricas representan la causa del
5-10% de todas las hemorragias por varices en pacientes con cirrosis. La incidencia de sangrado, as
como la gravedad de la hemorragia y el grado de
dificultad para su control es superior en las varices VG1 y 2 que en las VEG1 o VEG2. En general
las VEG1 y VEG2 siguen esquemas de tratamiento
semejantes a las varices esofgicas. No obstante,
si bien la profilaxis primaria se establece con frmacos b-bloqueantes, el tratamiento del episodio
agudo o de la prevencin de la recidiva de las VG1
y 2 no est bien establecido. El tratamiento inicial
suele ser el farmacolgico, aadiendo tratamiento
endoscpico con adhesivos tisulares como el bucrilato en la endoscopia diagnstica. Dado el mayor
riesgo de fracaso del tratamiento mdico, la indica-
cin de realizar un TIPS o ciruga derivativa debe ser

ms precoz que en el caso de las varices esofgicas.
Gastropata de la hipertensin portal

La gastropata de la hipertensin portal (GHP) es
una lesin de la mucosa gstrica asociada de forma
caracterstica a la hipertensin portal y que se caracteriza por la dilatacin de los capilares y vnulas
de la mucosa y la submucosa gstricas, en ausencia
de fenmenos erosivos o inflamatorios. La nica
manifestacin clnica de la GHP en la cirrosis es la
hemorragia digestiva, que puede presentarse de
forma aguda en forma de hematemesis o melenas,
o de forma crnica con anemia por prdidas hemticas ocultas por el tubo digestivo. La incidencia
de hemorragia aguda por GHP es baja (menos del
3% a los 3 aos) y la de hemorragia crnica oscila
entre el 10% y el 15% a los 3 aos. En la hemorragia aguda por estas lesiones no hay un tratamiento bien establecido, pero para la prevencin de la
recidiva hemorrgica, tanto aguda como crnica,
el tratamiento profilctico con propranolol es el
de eleccin, asociado o no a ferroterapia16. Es posible que casos refractarios puedan mejorar con
la administracin de estrgenos y progestgenos.
En algunas ocasiones se ha utilizado con xito la
coagulacin endoscpica con plasma de argn. Los
901
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Imagen endoscpica de gastropata de la hipertensin portal.
anticidos, los inhibidores de los receptores H2 y el

sucralfato carecen de utilidad en estos enfermos.
Una variante del sndrome la constituye el hallazgo
de lesiones similares en el colon (colopata hipertensiva). En raras ocasiones estos pacientes presentan hemorragias tan frecuentes y refractarias como
para requerir una DPPI, que suele ser muy eficaz
controlando la hemorragia. Las lesiones de GHP deben ser diferenciadas de la ectasia vascular antral,
entidad bien diferenciada que puede aparecer en
situaciones diferentes de la hipertensin portal. La
manifestacin clnica de la ectasia vascular antral es
la hemorragia gastrointestinal y la importancia en
su reconocimiento y diferenciacin de la GHP radica en que la ectasia vascular antral no responde a
los tratamientos utilizados en la GHP17.
Bibliografa
1. Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garca-Pagn
JC. Portal hypertension and gastrointestinal
bleeding. Semin Liver Dis 2008;28:3-25.
2. Feu F, Garca-Pagn JC, Bosch J, Luca A, Teres J,
Escorsell A et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of
recurrent variceal haemorrhage in patients with
cirrhosis. Lancet 1995(21);346(8982):1056-9.
3. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO,
Garca-Tsao G, Navasa M et al. Hemodynamic
events in a prospective randomized trial of
propranolol versus placebo in the prevention
of a first variceal hemorrhage [see comments].
4. Bosch J, Garca-Pagn JC. Complications of
cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol
2000;32(1 Suppl):141-56.
5. Poynard T, Cales P, Pasta L, Ideo G, Pascal JP, Pagliaro L et al. Beta-adrenergic-antagonist drugs
in the prevention of gastrointestinal bleeding
in patients with cirrhosis and esophageal vari-
902
ces. An analysis of data and prognostic factors

in 589 patients from four randomized clinical
trials. Franco-Italian Multicenter Study Group.
N Engl J Med 1991 May 30;324(22):1532-8.
6. De Franchis R. Incidental esophageal varices.
7. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological
treatment of portal hypertension: an evidencebased approach. Semin Liver Dis 1999;19:475505.
8. Gournay J, Masliah C, Martin T, Perrin D, Galmiche JP. Isosorbide mononitrate and propranolol compared with propranolol alone for the
prevention of variceal rebleeding. Hepatology
2000 Jun;31(6):1239-45.
9. Lo GH, Lai KH, Cheng JS, Chen MH, Huang HC,
Hsu PI et al. Endoscopic variceal ligation plus
nadolol and sucralfate compared with ligation
alone for the prevention of variceal rebleeding:
a prospective, randomized trial. Hepatology
2000;32:461-5.
10. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment
of portal hypertension: a meta-analytic review.
Hepatology 1995;22:332-54.
11. Burroughs AK, Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic
therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated metaanalysis. Scand J Gastroenterol 2002;37:24952.
12. Bureau C, Garca-Pagn JC, Otal P, PomierLayrargues G, Chabbert V, Cortez C et al.
Improved clinical outcome using polytetrafluoroethylene-coated stents for tips: Results
of a randomized study. Gastroenterology
2004;126:469-75.
13. Moitinho E, Planas R, Baares R, Albillos A,
Ruiz-del-rbol L, Glvez C et al. Multicenter randomized controlled trial comparing
different schedules of somatostatin in the
treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol
2001;35:712-8.
14. Garca-Pagn JC, Caca K, Bureau C, Laleman W,
Appenrodt B, Luca A et al. Early use of TIPS in
patients with cirrhosis and variceal bleeding. N
Engl J Med 2010 Jun 24;362(25):2370-9.
15. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, Murthy NS,
Makwana UK. Prevalence, classification and
natural history of gastric varices: a long-term
follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16:1343-9.
16. Prez-Ayuso RM, Piqu JM, Bosch J, Panes J,
Gonzlez A, Prez R et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe
portal hypertensive gastropathy in cirrhosis.
Lancet 1991 Jun 15;337(8755):1431-4.
17. Kamath PS, Lacerda M, Ahlquist DA, McKusick
MA, Andrews JC, Nagorney DA. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic
shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology 2000;118:905-11.
62
Ascitis y trastornos
de la funcin renal del enfermo
con cirrosis heptica
Mnica Guevara, Vicente Arroyo
Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. Ciberhed. Barcelona
Introduccin
La ascitis es la complicacin ms comn de la cirrosis1 y se asocia con una supervivencia del 50% a los
3 aos2. Varios estudios indican que los parmetros
que estiman la hemodinmica sistmica (presin
arterial media, actividad renina plasmtica) y la
funcin renal (excrecin urinaria de sodio, concentracin plasmtica de creatinina y de sodio) predicen mejor el pronstico que aquellos que estiman
la funcin heptica3,4. Dentro de los trastornos de
funcin renal, el que aparece ms precozmente es
la retencin de sodio, el cual juega un papel fundamental en la fisiopatologa de la ascitis. La hiponatremia dilucional (concentracin plasmtica de
sodio inferior a 130 mEq/l) aparece ms tardamente en el curso evolutivo de la cirrosis con ascitis.
Finalmente, cuando la enfermedad heptica est
muy avanzada, los pacientes desarrollan sndrome
hepatorrenal.
Conocer la fisiopatologa de la formacin

de la ascitis.
Conocer e identificar cronolgicamente

los trastornos funcionales renales en el
paciente con cirrosis.
Establecer el tratamiento adecuado

de acuerdo con el trastorno funcional
identificado.
1.
Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein

M, Henriksen JH, Rods J. Peripheral arterial
vasodilatation hypothesis: a proposal
for the initiation of renal sodium and
water retention in cirrhosis. Hepatology
1988;8:1151-1157.
2.
Salerno F, Gerbes A, Gins P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment

of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut
2007;56:1310-8.
3.
European Association for the Study of the

Liver. EASL clinical practice guidelines on
the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397417.
REFERENCIAS CLAVE
Formacin de ascitis
Desde hace ms de 40 aos se conoce que el desarrollo de ascitis en la cirrosis ocurre en asociacin
con varios factores, entre los que destacan la hipertensin portal sinusoidal y una disfuncin circulatoria que conduce a una estimulacin homeosttica
de los sistemas vasoactivos endgenos (sistema
renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso
simptico y hormona antidiurtica). Consecuencia
de este trastorno circulatorio es la retencin renal
de sodio y agua que se acumulan en la cavidad peritoneal en forma de ascitis5. A lo largo del tiempo se
han ido formulando distintas teoras para explicar
la naturaleza de estos mecanismos.
La hiptesis ms antigua considera que el evento
inicial es la ruptura del equilibrio de Starling en la
microcirculacin esplcnica como consecuencia de

la hipertensin portal y de la hipoalbuminemia.
Todo ello resulta en un incremento en la produccin de linfa. Cuando la hipertensin portal es
moderada, este proceso se compensa por un incremento en el retorno linftico a travs del conducto
torcico (el flujo linftico normal es de 1 l/da, y
H G A D O 903
Seccin 6. Hgado
oscila entre 5 y 20 l/da en pacientes con cirrosis
e hipertensin portal)6. Sin embargo, cuando la
hipertensin portal es de mayor magnitud, la formacin de linfa desborda la capacidad de absorcin
del conducto torcico, provocando la fuga de lquido del espacio intersticial a la cavidad abdominal
y la consiguiente formacin de ascitis. La salida de
lquido del compartimento intravascular determinara una disminucin de la volemia y un deterioro
secundario de la funcin renal. De acuerdo con esta
hiptesis, el volumen plasmtico y el gasto cardiaco
en la cirrosis deberan estar disminuidos y las resistencias vasculares perifricas aumentadas.
Posteriormente se propuso la teora del hiperflujo
al demostrar cmo en los pacientes cirrticos con
ascitis, contrariamente a lo que propona la teora
inicial, el volumen plasmtico y el gasto cardiaco
estn elevados y las resistencias vasculares perifricas disminuidas7. De acuerdo con esta teora,
el evento inicial en la formacin de ascitis es una
retencin primaria de sodio y agua8 como consecuencia de un reflejo hepatorrenal promovido por
la hipertensin portal9. La retencin renal de sodio
y agua provocara una expansin de la volemia,
aumentando el gasto cardiaco. En consecuencia,
las resistencias perifricas descenderan para acomodar este aumento del gasto y el flujo sanguneo
esplcnico aumentara. De acuerdo con esta teora,
la alteracin hemodinmica de la cirrosis sera consecuencia y no causa de la retencin renal de sodio.
La demostracin de que la vasodilatacin arterial
no es un fenmeno generalizado, como ocurrira si
fuera secundaria a un aumento del gasto cardiaco,
sino localizado en el rea esplcnica10 y que la presin arterial es baja y no alta como cabra esperar
si la retencin renal de sodio y agua fueran un fenmeno primario, determinaron que esta teora
pronto cayera en desuso.
La hiptesis actualmente ms aceptada sobre la
formacin de la ascitis es la teora de la vasodilatacin arterial perifrica (figura 1). De acuerdo con
esta hiptesis, el evento inicial en la formacin de
ascitis es una vasodilatacin arterial esplcnica
secundaria a la hipertensin portal11 (ver captulo
60). En las fases iniciales de la enfermedad, cuando la ascitis an no est presente, la homeostasis
circulatoria se mantiene por el desarrollo de una
circulacin hiperdinmica (volumen plasmtico,
gasto cardiaco y frecuencia cardiaca elevados). Sin
embargo, a medida que la enfermedad progresa, la
vasodilatacin arterial esplcnica se hace ms intensa y este mecanismo compensador resulta insu-
904
ficiente para mantener la homeostasis circulatoria.

La presin arterial disminuye, dando lugar a la estimulacin de barorreceptores y secundariamente
a un aumento de la actividad de los sistemas nervioso simptico, renina-angiotensina-aldosterona
y ADH. Todo ello provoca una retencin renal de
sodio y agua12. Esta hiptesis se sustenta en estudios que demuestran cmo el volumen sanguneo
del compartimento vascular central (circulacin
cardiopulmonar y aorta), donde se encuentran los
barorreceptores de alta y baja presin, se encuentra reducido en los pacientes cirrticos con ascitis
pero no en los pacientes sin ascitis14. Finalmente,
el aumento de la presin hidrosttica, debido a la
entrada masiva de sangre a alta presin en los capilares del territorio esplcnico, determinara la extravasacin del agua y sodio, retenidos por el rin,
en la cavidad peritoneal.
El volumen de ascitis depende no slo de la cantidad de lquido que se incorpora de la circulacin
esplcnica a la cavidad peritoneal, sino tambin de
la velocidad de reabsorcin de ascitis hacia el compartimento intravascular. En este aspecto, debe
subrayarse el papel que desempean los linfticos
en la superficie externa del diafragma. Estos vasos
y el peritoneo diafragmtico estn especialmente
preparados para reabsorber ascitis. De hecho, existen unos orificios (estomas) que conectan directamente la cavidad peritoneal con la luz de los capilares linfticos terminales. Estos orificios permiten
la incorporacin desde la cavidad peritoneal de
agua, protenas y elementos formes. Sin embargo,
la capacidad de reabsorcin de lquido asctico es
variable y oscila segn los individuos entre 0,5 litros
y 5 litros diarios, con un promedio de 1,4 litros15.
Ello explica, en parte, la respuesta variable al tratamiento diurtico en los pacientes cirrticos con
hipertensin portal y ascitis.
Disfuncin renal de la cirrosis

Los trastornos ms relevantes de la funcin renal
en el enfermo cirrtico son tres:
Reduccin en la capacidad de excrecin de sodio.
Disminucin de la capacidad para excretar agua
libre.
Descenso de la perfusin renal y del filtrado glomerular16.
El curso de estos trastornos es usualmente progresivo, exceptuando a los pacientes con cirrosis he-
62. Ascitis y trastornos de la funcin renal del enfermo con cirrosis heptica
Figura 1.
Volumen
arterial
efectivo
Cirrosis
compensada
Gasto cardiaco
Hipovolemia
arterial
efectiva
Vasodilatacin arterial
esplcnica
Resistencia vascular
sistmica
Vasoconstriccin
Extra-esplcnica
Grado de activacin
de RAAS, SNS, ADH
Tiempo
Ascitis
Hiponatremia
HRS tipo 2
ptica alcohlica en los que la funcin renal puede

mejorar tras suprimir la ingesta enlica. La principal consecuencia de la retencin renal de sodio es
la formacin de ascitis. Esto ocurre cuando la excrecin urinaria de sodio es inferior al aporte del
mismo en la dieta17. Por lo que respecta al aclaramiento de agua libre, debe conocerse que la capacidad del rin para excretar agua libre en sujetos
sanos es muy superior a la requerida para eliminar
el agua ingerida en una dieta estndar. De hecho,
el aclaramiento de agua libre en individuos sanos
se aproxima a 10 ml/min (14 l/da). Un volumen de
agua de estas caractersticas slo es ingerida por
pacientes con serios problemas psiquitricos18. La
hiponatremia dilucional (arbitrariamente definida como sodio srico menor de 130 mEq/l) es la
consecuencia clnica de una disminucin intensa
de la capacidad renal de excretar agua libre (usualmente por debajo de 1 ml/min)19. Finalmente, la
principal consecuencia de la hipoperfusin renal
es el sndrome hepatorrenal (SHR), el cual ha sido
arbitrariamente definido como un aumento de la
concentracin srica de creatinina superior a 1,5
mg/dl. Como ya se ha mencionado, la retencin de
sodio, la hiponatremia dilucional y el SHR aparecen
cronolgicamente en distintas etapas de la enfermedad20-22 (figura 1). Por lo tanto, el curso clnico
de la cirrosis con ascitis puede ser dividido en fases
acorde con el inicio de cada una de las alteraciones
de la funcin renal.
Fase 1: Alteracin del metabolismo

renal de sodio en la cirrosis
compensada
Cronolgicamente, el primer trastorno de la funcin renal que ocurre en la cirrosis es una alteracin del metabolismo renal de sodio. Esta alteracin puede ser detectada antes del desarrollo de
ascitis, cuando la enfermedad est an compensada. En esta fase de la enfermedad, los pacientes
presentan perfusin renal, filtrado glomerular y
aclaramiento de agua libre normales, siendo capaces de excretar el sodio ingerido en la dieta. Sin
embargo, ya se detectan en esta fase anormalidades mnimas en la excrecin renal de sodio23. Estos
pacientes, por ejemplo, presentan una respuesta
natriurtica reducida a la administracin aguda de
una carga de sodio (infusin de solucin salina) y
pueden no ser capaces de compensar la retencin
de sodio inducida por mineralcorticoides24. Otra alteracin relevante en esta fase de la enfermedad es
una respuesta natriurtica anormal a los cambios
posturales. As, la excrecin urinaria de sodio es
menor cuando el enfermo permanece en posicin
ortosttica, pero aumenta con el decbito supino
cuando se compara con sujetos normales25. Estas
anormalidades se desarrollan en aquellos pacientes con mayor presin portal y resistencias perifricas ms disminuidas, lo que indica una relacin
con el deterioro de la funcin circulatoria25. El volumen plasmtico est aumentado12,25. El trmino
de cirrosis pre-asctica ha sido usado para definir
905
Seccin 6. Hgado
esta fase de la enfermedad aunque no existen evidencias de que estos cambios antecedan a la formacin de ascitis en un corto espacio de tiempo. Es
posible que en muchos de estos casos la capacidad
renal de excretar sodio est justamente por encima
de la ingesta de sodio, y que sean estos pacientes
los que desarrollan ascitis bien por un aumento de
la ingesta de sodio o por cualquier deterioro de la
hemodinmica sistmica propiciado por la administracin de frmacos vasodilatadores como nitritos
entre otros26.
Fase 2: Retencin renal de sodio

sin activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona
y sistema nervioso simptico
Como resultado de la progresin de la enfermedad
llega un momento en el que los pacientes son incapaces de excretar su ingesta regular de sodio. El
sodio es retenido junto con agua y el lquido se acumula en la cavidad abdominal en forma de ascitis.
La excrecin urinaria de sodio, si bien reducida, es
usualmente mayor a 10 mEq/da y en algunos casos
por encima de 50-90 mEq/da. A partir de este momento, un balance negativo de sodio, y, por tanto,
la disminucin de la ascitis, puede lograrse reduciendo el contenido de sodio en la dieta27. La perfusin renal, el filtrado glomerular y la capacidad
renal de excretar agua libre, as como la actividad
renina plasmtica y las concentraciones plasmticas de noradrenalina y ADH son todava normales.
La concentracin plasmtica de pptido natriurtico atrial, pptido natriurtico cerebral y hormona
natriurtica estn incrementadas en estos pacientes, indicando que la retencin de sodio no es debida a una sntesis reducida de pptidos natriurticos
endgenos28. Se ha sugerido que la disfuncin circulatoria en esta fase, aunque si bien es mayor que
en la cirrosis sin ascitis, no es lo suficientemente intensa como para estimular la actividad del sistema
nervioso simptico y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, podra estimular factores antinatriurticos an desconocidos (renal o
extrarrenales) sumamente sensibles a cambios hemodinmicos sistmicos29. Otra posibilidad es que
la retencin de sodio en esta fase de la enfermedad
fuera independiente de la disfuncin circulatoria.
As, se ha sugerido que existira una hipersensibilidad a la accin tubular renal de la aldosterona y
catecolaminas30, una disminucin en la sntesis de
un hipottico factor natriurtico heptico, o la existencia de reflejos hepatorrenales que promuevan
906
la retencin de sodio9. Sin embargo, como ya se ha

comentado anteriormente, cualquier tipo de retencin primaria de sodio (no relacionada con una disfuncin circulatoria) llevara aparejada un aumento
de presin arterial. En cambio, la presin arterial en
esta fase de la enfermedad es normal o baja.
Fase 3: Estimulacin de sistemas

vasoconstrictores endgenos
e hiponatremia dilucional
Cuando la retencin de sodio es intensa (excrecin
urinaria inferior a 10 mEq/da), la actividad renina
plasmtica y las concentraciones plasmticas de
aldosterona y norepinefrina estn invariablemente
elevadas31. La aldosterona aumenta la reabsorcin
de sodio en los tbulos distal y colector. El sistema nervioso simptico estimula la reabsorcin de
sodio en el tbulo proximal, asa de Henle y tbulo distal32. Por tanto, la retencin de sodio en estos pacientes es secundaria a un aumento de la
reabsorcin tubular de sodio a lo largo de toda la
nefrona. El volumen plasmtico, gasto cardiaco y
resistencias vasculares perifricas no difieren de la
fase previa. La disfuncin circulatoria, sin embargo,
es ms intensa dado que requiere de la estimulacin del sistema nervioso simptico y del sistema
renina-angiotensina-aldosterona para mantener
la homeostasis. La presin arterial en esta fase de
la enfermedad depende de la activacin de estos
sistemas vasoconstrictores, y la administracin de
drogas que interfieren con estos sistemas puede
precipitar hipotensin arterial intensa e insuficiencia renal. A pesar de que la angiotensina II, la norepinefrina y la ADH son potentes vasoconstrictores
renales, la perfusin renal y el filtrado glomerular
son normales o slo ligeramente reducidos en esta
fase ya que sus efectos en la circulacin renal son
antagonizados por mecanismos vasodilatadores
intrarrenales, particularmente prostaglandinas,
cuya sntesis est aumentada en estos pacientes33.
La cirrosis heptica es la enfermedad en la que la
perfusin renal y el filtrado glomerular son ms dependientes de una adecuada produccin local de
prostaglandinas. Cuando se inhibe la sntesis renal
de prostaglandinas, por ejemplo, tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos, estos pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal aguda34. Otros sistemas vasodilatadores involucrados
en el mantenimiento de la funcin renal en esta
fase son el xido ntrico35 y los pptidos natriurticos36. La capacidad renal de excretar agua libre se
encuentra reducida debido a la existencia de nive-
les plasmticos elevados de ADH37. Estos pacientes
desarrollan hiponatremia dilucional en el contexto
de un aumento del volumen del lquido extracelular
evidenciado por la presencia de ascitis o edemas38.
La hiponatremia suele ser una complicacin tarda
en la evolucin de la cirrosis que ocurre cronolgicamente despus del desarrollo de retencin de
sodio y la aparicin de ascitis y que se asocia a un
mal pronstico. En pacientes con cirrosis y ascitis, la
prevalencia de la hiponatremia definida por un sodio
inferior a 130 mEq/l es del 21,6% y aumenta hasta
un 49% si se eleva el punto de corte a 135 mEq/l39.
Fase 4: Desarrollo de Sndrome

hepato-renal tipo II
El SHR es una insuficiencia renal funcional secundaria a una vasoconstriccin e hipoperfusin renal
intensas. Existen dos tipos de SHR. El SHR tipo II se
caracteriza por una insuficiencia renal moderada
(creatinina entre 1,5 y 2,5 mg/dl) que se mantiene
relativamente estable durante meses40, sin existir
ninguna otra causa de insuficiencia renal (tabla 1).
El SHR tipo II se desarrolla en etapas muy avanzadas de la cirrosis y es debido a un empeoramiento de la disfuncin circulatoria. Los pacientes con
SHR tipo II presentan niveles muy elevados de
renina, aldosterona, norepinefrina y ADH, hipotensin arterial importante y aumento de la frecuencia cardiaca41. La resistencia vascular arterial
en estos pacientes est incrementada no slo en
los riones, sino tambin en el cerebro, msculo
y piel42,43, indicando una vasoconstriccin arterial
generalizada para compensar la vasodilatacin arterial esplcnica. El SHR tipo II es probablemente
debido a una sobreactivacin extrema de los sistemas vasoconstrictores endgenos, los cuales
sobrepasan a los mecanismos vasodilatadores intrarrenales. El grado de retencin de sodio es muy
intenso. Estos pacientes muestran una filtracin
de sodio disminuida y una marcada reabsorcin
de sodio en el tbulo proximal44. El aporte de sodio a la nefrona distal (asa de Henle, tbulo distal
y tbulo colector), lugar de accin de los diurticos, es muy bajo45. Consecuentemente, la mayora
de estos pacientes no responden a los diurticos
y presentan ascitis refractaria. El aclaramiento de
agua libre tambin se encuentra muy disminuido
y la mayora de pacientes presentan hiponatremia. El pronstico del SHR tipo II es malo con una
supervivencia promedio despus de su inicio del
50% entre 6 y 8 meses46.
TABLA 1. Criterios diagnsticos de Sndrome Hepatorrenal

Cirrosis con ascitis.
Creatinina srica >133 umol/ (1,5 mg/dl).
Falta de mejora en la creatinina srica (disminucin
hasta un valor de 133 umol/L o inferior, al menos

dos das despus de la suspensin de los diurticos
y de la expansin con volumen. La dosis de volumen
recomendada es 1 g/kg de peso de albmina por da
hasta un volumen mximo de 100 g/da.
Ausencia de shock.
No haber recibido tratamiento reciente con frmacos neurotxicos.
Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal esti-
mado por proteinuria >500 mg/da, microhematuria

(>50 glbulos rojos por campo y/o ultrasonografa
renal anormal).
Fase 5: Desarrollo de SHR tipo I

El SHR tipo I se caracteriza por una insuficiencia renal
rpidamente progresiva, definida como un aumento
del 100% en la creatinina hasta un nivel superior a
2,5 g/dl en menos de dos semanas. A pesar de que el
SHR tipo I puede presentarse espontneamente, frecuentemente aparece en estrecha relacin cronolgica con factores precipitantes tales como infeccin
bacteriana, hepatitis aguda (isqumica, alcohlica,
txica o viral) sobreimpuesta a una cirrosis, procedimientos quirrgicos mayores o sangrado gastrointestinal masivo47. El pronstico de los enfermos con
SHR tipo I es extremadamente grave, con un 80% de
mortalidad en menos de dos semanas tras al inicio
del sndrome48,49. Los dos factores predictivos ms
importantes de SHR tipo I en la PBE son la presencia de insuficiencia renal (creatinina superior a 1,5
mg/dl) previa o en el momento de diagnstico de la
infeccin, la insuficiencia heptica estimada por un
aumento de la bilirrubina y una intensa respuesta inflamatoria intraabdominal, sugerida por la presencia
de elevadas concentraciones de polimorfonucleares
y citocinas en el lquido asctico50,51.
Tipos de ascitis
La ascitis en el paciente cirrtico se clasifica en 2
grupos52:
Ascitis no complicada
Se divide en tres grados:
Grado I: ascitis de pequeo volumen que slo
se detecta por ecografa.
907
Seccin 6. Hgado
Grado II: ascitis moderada manifestada por distensin asimtrica del abdomen.
dio y administrando diurticos slo en el caso de

que desarrolle ascitis clnica.
Grado III: ascitis importante con marcada distensin abdominal.
Ascitis grado II
Ascitis refractaria
Es la ascitis que no disminuye o que recidiva rpidamente (por ejemplo, tras paracentesis teraputica) a pesar del tratamiento diurtico. Ocurre en
el 5-10% de los pacientes con ascitis, y se subdivide
en dos subgrupos:
Ascitis resistente a los diurticos: es la ascitis
que no puede ser eliminada o cuya recidiva no
puede ser evitada debido a una falta de respuesta a la restriccin de la ingesta de sodio y
dosis mxima de diurticos.
Ascitis intratable: es la ascitis que no puede
ser eliminada o cuya recurrencia no puede ser
evitada debido al desarrollo de complicaciones,
principalmente encefalopata heptica, insuficiencia renal, hiponatremia e hiper o hipokalemia, inducidas por los propios diurticos haciendo inviable el uso de dosis efectivas de estos
frmacos.
L
a encefalopata inducida por diurticos consiste en el desarrollo de encefalopata sin
ningn otro factor precipitante que el propio
tratamiento diurtico.
L
a insuficiencia renal inducida por diurticos
se define como un aumento de la concentracin plasmtica de creatinina superior al
100%, por encima de 2 mg/dl, en pacientes
con ascitis que estn respondiendo al tratamiento diurtico (aumento de la diuresis y
natriuresis y disminucin del peso corporal).
La hiponatremia inducida por diurticos

consiste en un descenso en la concentracin
plasmtica de sodio superior a 10 mEq/l hasta un nivel inferior a 125 mEq/l.
H
ipo o hiperkalemia inducida por diurticos
se definen como un descenso de la concentracin plasmtica de potasio por debajo de
3 mEq/l o un aumento hasta niveles superiores a 6 mEq/l, respectivamente, a pesar de
usar medidas apropiadas para prevenirlas.
Tratamiento del paciente cirrtico

con ascitis
Ascitis grado I
No requiere tratamiento especfico. El paciente
debe ser seguido restringiendo el contenido en so-
908
Reposo en cama
Ha sido sugerido como medida inicial en los pacientes con ascitis moderada53. La posicin en decbito
disminuye el grado de activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, no hay
estudios clnicos que muestren que esta medida
mejore la eficacia del tratamiento mdico.
Restriccin de sodio
en la dieta
La restriccin de sodio consigue la desaparicin
lenta de la ascitis en un 10 a 15% de los pacientes54.
La restriccin debe ser moderada, siendo aconsejable una dieta con 90 mmol/da (2 g). Ello se consigue evitando el consumo de alimentos salados
y el uso de sal en la preparacin de los alimentos.
Dietas ms estrictas son difciles de cumplir y pueden agravar la desnutricin que presentan estos
pacientes55.
Diurticos
Existen estudios controlados en pacientes cirrticos
con ascitis que demuestran que la espironolactona
es ms eficaz que la furosemida en lograr un balance negativo de sodio y la desaparicin de la ascitis56.
La espironolactona constituye, por tanto, el diurtico base en estos pacientes. Si se desea acelerar
la prdida de ascitis, puede asociarse la administracin de furosemida57. Sin embargo, administrar
furosemida de forma aislada no es aconsejable.
Un elevado porcentaje de pacientes no responden
cuando este diurtico se administra de forma aislada. Por otra parte, puede dar lugar a hipopotasemia. La respuesta al tratamiento diurtico debe
ser controlada midiendo peridicamente el peso
corporal (tabla 2). La medicin de la excrecin urinaria de sodio es tambin un buen parmetro dado
que permite identificar pacientes que no pierden
ascitis por incumplimiento de la dieta hiposdica.
Estos pacientes no pierden peso tomando diurticos a pesar de tener excreciones urinarias de sodio
muy superiores a 90 mmol/l58. En todos los casos
es aconsejable efectuar controles peridicos de la
funcin renal para detectar precozmente signos de
insuficiencia renal o alteraciones electrolticas asociadas al uso de diurticos.
TABLA 2. Esquema de tratamiento para la ascitis grado II
Edemas
No edemas

Peso corporal 500 - 1000 g/da
Peso corporal 200 - 500 g/da
Retencin de
sodio moderada
Retencin
intensa de sodio
Retencin de
sodio moderada

ESP
Fur
Esp Fur

100
40
200 40

200
80
300 80

300
120
400 120

400
160
400 160

Retencin
intensa de sodio
Esp Fur Esp Fur

100 200
200 200
200 40 300 80
300 80 400
120
400 120 400 160
400
160
Ascitis grado III
TIPS
Paracentesis
El shunt portocava percutneo transyugular (Transjugular inthahepatic portosystemic shunt; TIPS) es

otro tratamiento efectivo para la ascitis refractaria.
A travs de la disminucin de la presin portal, el
TIPS mejora los parmetros circulatorios y renales
favoreciendo que los pacientes se mantengan sin
ascitis a pesar de ser tratados con dosis bajas de
diurticos e incluso en ausencia de tratamiento
diurtico (figura 3). El TIPS, sin embargo, presenta
problemas significativos. El tratamiento con el TIPS
se asocia al desarrollo de encefalopata heptica en
un nmero significativo de pacientes. Hasta ahora
se han realizado 5 estudios aleatorizados comparando el TIPS con la paracentesis evacuadora en
pacientes con ascitis refractaria61-65. Sin embargo,
la mayora de estos estudios excluyeron pacientes
con enfermedad heptica avanzada, estimada por
un aumento de la bilirrubina superior a 5 mg/dl,
INR superior a 2, encefalopata heptica superior a
2 o encefalopata heptica persistente, entre otras.
Por otro lado, algunos estudios incluyeron pacientes con ascitis recurrente pero que no cumplan
el criterio de refractaria. Finalmente, los estudios
muestran discrepancias respecto a diferencias en
la supervivencia entre ambos tratamientos. Cinco
metaanlisis han evaluado el resultado de estos
estudios observando que la eficacia del TIPS en la
prevencin de la recurrencia de la ascitis es significativamente superior a la que se observa con la
paracentesis. Sin embargo, la frecuencia de EH es
mayor en los pacientes con el TIPS66-70. Respecto a
diferencias en la supervivencia, 3 metaanlisis no
observaron diferencia entre los 2 tratamientos66-68.
uno observ una mejora en la supervivencia en los
pacientes tratados con TIPS69 y el otro un aumento
de la supervivencia libre de trasplante a favor del
TIPS70.
La paracentesis evacuadora es el tratamiento de

eleccin para la ascitis grado III (figura 2). Una vez
extrada la ascitis, los pacientes deben recibir diurticos para prevenir la reacumulacin de ascitis59.
La expansin plasmtica es recomendada en todos
los pacientes tratados con paracentesis, incluyendo aquellos con edema perifrico. La realizacin
de paracentesis teraputica sin expansin del volumen plasmtico se asocia a un deterioro de la
hemodinmica sistmica en un alto porcentaje de
pacientes y puede determinar la aparicin de SHR.
Cuando el volumen de lquido asctico extrado es
inferior a 5 litros pueden utilizarse expansores sintticos. Sin embargo, en pacientes con ascitis de
ms de 5 litros es conveniente utilizar albmina a
dosis de 8 g por litro de ascitis extrada60.
Ascitis refractaria
Paracentesis evacuadora
Al igual que en la ascitis tensa el tratamiento de la
ascitis refractaria ms recomendado consiste en
las paracentesis evacuadoras peridicas junto con
expansin de albmina. La administracin de diurticos est indicada si se consigue una excrecin
de sodio superior a 30 mEq/l tras la administracin
del tratamiento. El objetivo es retrasar las paracentesis evacuadoras. Los pacientes con ascitis refractaria deben ser evaluados para realizar trasplante
heptico.
909
Seccin 6. Hgado
que antagonizan de forma selectiva el receptor V2
de la AVP en los tbulos renales y, por tanto, inhiben la reabsorcin de agua. Estos agentes aumentan la excrecin renal de agua libre de solutos y son
tiles para mejorar la hiponatremia en los pacientes con cirrosis u otras enfermedades asociadas
con retencin de agua libre, como la insuficiencia
cardiaca congestiva o el sndrome de secrecin inadecuada de AVP (SIADH)71.
Figura 2.
Basndose en estos datos las guas clnicas recomiendan la paracentesis evacuadora como el tratamiento de eleccin en los pacientes con ascitis
refractaria (figura 2)52. Este tratamiento tiene el
inconveniente de que los pacientes requieren ingresos hospitalarios frecuentes para tratar episodios repetidos de ascitis. Sin embargo, este proceso
puede ejecutarse con rapidez en un rgimen de
hospital de da. Cuando los pacientes no toleran
paracentesis frecuentes y especialmente en aquellos con una funcin heptica no muy deteriorada
estara indicado el tratamiento con TIPS. Tambin
se ha sugerido que el tratamiento con TIPS estara
indicado en pacientes con hidrotrax de repeticin,
ya que estos pacientes requieren repetidas toracocentesis que vienen gravadas por una mayor tasa
de complicaciones que la paracentesis. A ello se
suma la frecuencia con que son necesarias para aliviar la disnea, debida a la acumulacin de lquido
en la pleura.
Hiponatremia dilucional
Restriccin de lquidos
El tratamiento convencional de la hiponatremia dilucional es la restriccin de lquidos a 1-1,5 l/da. El
objetivo es conseguir un balance negativo de lquidos para disminuir la hiponatremia.
En la prctica esta medida es difcil de realizar y se
ha observado que es eficaz en disminuir la progresin de la hiponatremia, pero que no es muy eficaz
para producir un aumento en la concentracin srica de sodio.
Inhibidores del receptor V2 de la

hormona antidiurtica
El futuro del tratamiento de la hiponatremia dilucional en la cirrosis son los frmacos acuarticos,
910
Recientemente en USA la FDA (Food and Drug administration) ha aprobado el uso de un antagonista V2 de la AVP, Tolvaptan, como tratamiento de
la hiponatremia grave en pacientes con cirrosis,
insuficiencia cardiaca y SIADH. En Europa slo se
ha autorizado su administracin en pacientes con
SIADH. Por ahora la recomendacin es emplearlo
en pacientes ingresados con hiponatremia severa
inferior a 125 mEq/l y administrarlo con mucho
cuidado, sin buscar grandes aumentos del sodio.
Los pacientes con cirrosis toleran bien los sntomas
asociados a la hiponatremia y pueden ser tratados
en forma lenta con el objetivo de alcanzar concentraciones plasmticas por encima de 130 mEq/l.
El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas de
15 mg/da, seguidas de incrementos graduales.
La concentracin srica de sodio debe controlarse
despus de cualquier variacin en la dosis y la duracin del tratamiento no debe de prolongarse ms
de 30 das. Finalmente, el tratamiento debera realizarse con el paciente hospitalizado, con el objetivo
de disminuir los efectos adversos (sed, deshidratacin, aumento brusco del sodio srico, mielinolisis
pontina). Por ltimo, es necesario realizar estudios
de seguridad y eficacia a largo plazo en una serie
ms amplia de pacientes con cirrosis72.
Tratamiento del SHR tipo 1

Vasoconstrictores y albmina
El tratamiento mdico de eleccin en estos pacientes son los vasoconstrictores junto con la expansin
de volumen plasmtico. Los vasoconstrictores se
administran para revertir la vasodilatacin arterial
esplcnica y la expansin de volumen para mejorar
el volumen arterial efectivo y el gasto cardiaco. La
administracin de terlipresina (0,5-2 mg /4-6 h iv
durante 7-14 das) junto con la administracin de
albmina puede lograr una respuesta teraputica
completa, definida por la reduccin de la creatinina srica por debajo de 1,5 mg/dl, en el 40-50% de
los pacientes con SHR tipo-173,74. Esta mejora de
la funcin renal ocurre en el contexto de una su-
TIPS
Dado que la hipertensin portal es el evento inicial de la disfuncin circulatoria en el cirrtico, la
disminucin de la presin portal a travs de una
anastomosis portocava es un mtodo racional en
el tratamiento del SHR. Existen varios estudios
en series cortas de pacientes que demuestran la
normalizacin de la creatinina srica en pacientes
con SHR tratados con shunt portocava quirrgico
o TIPS80,81. Una limitacin a considerar es la mala
funcin heptica que por lo general presentan estos pacientes.
Figura 3.
presin intensa de la actividad renina plasmtica y

de la concentracin plasmtica de noradrenalina,
y un aumento de la presin arterial media. El tratamiento con terlipresina ha de mantenerse hasta
conseguir un descenso de la creatinina srica inferior a 1,5 mg/dl o por un mximo de 15 das. La
expansin de volumen se logra mediante la administracin intravenosa de albmina (1 g/kg de peso
durante el primer da, seguido de 20-40 g/da)73. La
administracin de albmina debe interrumpirse si
la presin venosa central es superior a 18 cm de
H2O. Otras pautas vasoconstrictoras como midrodrina (un agonista a adrenrgico)75,76 asociada con
albmina iv y octreotide subcutneo, y la norepinefrina (0,5-3 mg/h) + albmina iv han demostrado
ser efectivas en el tratamiento del SHR tipo I76-78.
Sin embargo, estos estudios han incluido pocos pacientes y estos resultados deberan confirmarse en
estudios aleatorizados comparndolos con la terlipresina y la albmina.
Si bien los estudios que utilizaron terlipresina y albmina no observaron una diferencia clara en la
supervivencia, un metaanlisis publicado recientemente demostr un aumento de supervivencia en
los pacientes que reciban este tratamiento79. Este
hecho est en relacin con un aumento significativo
en la supervivencia que se observa en los pacientes
que responden al tratamiento (superviencia media
de 90 das). Finalmente, la incidencia de efectos isqumicos (enfermedad cardiaca isqumica o isquemia arterial perifrica) que requieren interrumpir el
tratamiento es baja (5-15%) y los efectos adversos
revierten con la supresin de la medicacin.
Tratamiento de substitucin renal

La informacin respecto a la eficacia del tratamiento con dilisis en pacientes con SHR es escasa. En la mayora de estudios estos pacientes estn
incluidos dentro del grupo de pacientes con insuficiencia renal y no es posible extraer conclusiones
claras respecto a la evolucin y pronstico82,83.
Respecto a los sistemas de dilisis con albumina
(MARS o Prometheus) existen pocos estudios y los
resultados no son concluyentes84,85. Por lo tanto,
hasta ahora slo deben utilizarse dentro del marco de estudios de investigacin.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es el tratamiento definitivo del SHR. Sin embargo, se sabe que estos pacientes tienen un pronstico muy malo y que si
se trasplantan con insuficiencia renal se observa
un aumento importante de la morbi-mortalidad
en el perodo precoz post-trasplante86. Por tanto,
debe iniciarse tratamiento mdico con vasoconstrictores y albmina para revertir el SHR antes de
realizar el trasplante heptico. En este sentido,
un solo estudio ha evaluado las complicaciones y
supervivencia de pacientes con SHR tratados antes del trasplante. Este estudio observ que los
pacientes tratados y trasplantados con creatinina
inferior a 1,5 mg/dl presentaban igual morbilidad
y supervivencia al ao comparado con un grupo
de pacientes trasplantados sin insuficiencia renal
apareados por el grado de insuficiencia heptica
y edad87.
Tratamiento del SHR tipo 2

La principal complicacin que presentan estos pacientes es la ascitis refractaria, por tanto, deben
tratarse con paracentesis evacuadoras peridicas.
911
Seccin 6. Hgado
No existen estudios evaluando el uso de frmacos
vasoconstrictores en estos pacientes. Sin embargo,
algunos estudios que incluyeron pacientes con SHR
tipo 1 tambin incluyeron algunos estudios con
SHR tipo 2 con una respuesta similar. Sin embargo,
deberan disearse estudios de tratamiento que
incluyeran slo a este grupo de pacientes. El trasplante heptico es el tratamiento definitivo y todos
los pacientes con SHR tipo 2 deben evaluarse como
candidatos para el trasplante.
Prevencin del SHR

Pocos estudios han evaluado la prevencin del desarrollo del SHR. Sin embargo, se ha observado que
el SHR puede prevenirse en 3 situaciones clnicas
bien definidas. El primer estudio hace referencia a
los pacientes con PBE. En estos casos, la administracin de albmina (1,5 g/kg iv en el momento del
diagnstico de la infeccin y 1 g/k/h iv 48 h despus)
redujo la incidencia de disfuncin circulatoria y SHR
tipo-1 (10% de incidencia de SHR en pacientes que
recibieron albmina vs 33% en el grupo control). La
mortalidad hospitalaria (10% vs 29%) y a los 3 meses (22 vs 41%) fue asimismo inferior en el grupo
que recibi albmina50. El segundo caso se refiere
a los pacientes con hepatitis alcohlica grave. En
estos pacientes, la administracin de pentoxifilina
(un inhibidor del factor de necrosis tumoral) a dosis
de 400 mg 3 veces al da redujo la incidencia de SHR
(8% en el grupo de pentoxifilina vs 35% en el grupo
control) y la mortalidad hospitalaria (24% vs 46%
respectivamente)88. En un estudio reciente, el tratamiento de la hepatitis alcohlica con pentoxifilina
no se asoci a una mejora en la supervivencia, sin
embargo, hubo una disminucin en la incidencia de
complicaciones incluyendo el desarrollo de SHR en
los pacientes que recibieron el tratamiento89. Finalmente, el tercer estudio demuestra que la profilaxis
con antibiticos en pacientes con insuficiencia heptica severa o insuficiencia renal previene el desarrollo de SHR90.
Bibliografa
1. Gines P, Quintero E, Arroyo V, Teres J, Bruguera
M, Rimola A et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987;7:122-8.
2. Arroyo V, Colmenero J. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological
basis of therapy and current management. J
Hepatol 2003;38(Suppl 1):S69-S89.
912
3. Fernndez-Esparrach G, Snchez-Fueyo A, Gines P, Uriz J, Quinto L, Ventura PJ et al. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis
with ascites. J Hepatol 2001;34:46-52.
4. Llach J, Gines P, Arroyo V, Rimola A, Tito L, Badalamenti S et al. Prognostic value of arterial
pressure, endogenous vasoactive systems, and
renal function in cirrhotic patients admitted to
the hospital for the treatment of ascites. Gastroenterology 1988;94:482-7.
5. Eisenmenger WJ. Role of sodium in the formation and control of ascites in patients with cirrhosis. Ann Intern Med 1952;37:261-72.
6. Witte MH, Witte CL, Dumont AE. Progress in
liver disease: physiological factors involved in
the causation of cirrhotic ascites. Gastroenterology 1971;61:742-50.
7. Maddrey WC, Boyer JL, Sen NN, Thomas J,
Basu AK, Iber FL. Plasma volume expansion
in portal hypertension. Johns Hopkins Med J
1969;125:171-83.
8. Lieberman FL, Denison EK, Reynolds TB. Relationship of Plasma Volume, Portal Hypertension, Ascites, and Renal Sodium Retention in
Cirrhosis-Overflow Theory of Ascites Formation 3. Annals of the New York Academy of
Sciences 1970;170:202-&.
9. Kostreva DR, Castaner A, Kampine JP. Reflex
effects of hepatic baroreceptors on renal and
cardiac sympathetic nerve activity. Am J Physiol
1980;238:R390-R394.
10. Vorobioff J, Bredfeldt J, Groszmann R. Hyperdynamic circulation in portal-hypertensive
rat model: a primary factor for maintenance
of chronic portal hypertension. Am J Physiol
1983;244:G52-G57.
11. Schrier RW, Arroyo V, Bernardi M, Epstein M,
Henriksen JH, Rodes J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: a proposal for the initiation of renal sodium and water retention in
cirrhosis. Hepatology 1988;8:1151-7.
12. Bernardi M, Trevisani F, Santini C, Zoli G, Baraldini M, Ligabue A et al. Plasma norepinephrine, weak neurotransmitters, and renin activity
during active tilting in liver cirrhosis: relationship with cardiovascular homeostasis and renal
function. Hepatology 1983;3:56-64.
13. Bernardi M, Servadei D, Trevisani F, Rusticali
AG, Gasbarrini G. Importance of plasma aldosterone concentration on the natriuretic effect
of spironolactone in patients with liver cirrhosis and ascites. Digestion 1985;31:189-93.
14. Henriksen JH, Bendtsen F, Sorensen TI, Stadeager C, Ring-Larsen H. Reduced central
blood volume in cirrhosis. Gastroenterology
1989;97:1506-13.
15. Henriksen JH, Parving HH, Lassen NA, Winkler
K. Filtration as the main mechanism of increased protein extravasation in liver cirrhosis.
Scand J Clin Lab Invest 1980;40:121-8.
16. Gines P, Fernndez-Esparrach G, Arroyo V, Rodes J. Pathogenesis of ascites in cirrhosis. Semin Liver Dis 1997;17:175-89.
17. Arroyo V, Gines P, Rodes J. Treatment of ascites
in patients with cirrhosis of the liver. J Hepatol
1986;2:504-12.
18. Robertson GL, Berl T. Pathophysiology of water
metabolism: water retaining disorders. In:
brenner, Rector, eds. The Kidney. 5th ed. W.B.
Saunders. Philadelphia, 1996:873-928.
19. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G et al. Definition and diagnostic
criteria of refractory ascites and hepatorenal
syndrome in cirrhosis. International Ascites
Club. Hepatology 1996;23:164-76.
20. Lancestremere RG, Davidson PL, Earley LE,
OBrien FJ, Papper S. Renal failure in Laennecs
cirrhosis II. Simultaneous determination of cardiac output and renal hemodynamics. J Clin
Invest 1962 ;41:1922-7.
21. Schroeder ET, Shear L, Sancetta SM, Gabuzda
GJ. Renal failure in patients with cirrhosis of
the liver. Evaluation of intrarenal blood flow by
para-aminohippurate extraction and response
to angiotensin. Am J Med 1967;43:887-96.
22. Lieberman FL, Ito S, Reynolds TB. Effective plasma volume in cirrhosis with ascites. Evidence
that a decreased value does not account for renal sodium retention, a sponteneous reduction
in glomerular filtration rate (GFR), and a fall in
GFR during drug-induced diuresis. J Clin Invest
1969;48:975-81.
23. Papper S, Rosenbaum JD. Abnormalities in
the excretion of water and sodium in compensated cirrhosis of the liver. J Lab Clin Med
1952;40:523-30.
24. La VG, Salmeron JM, Arroyo V, Bosch J, Gines
P, Garca-Pagan JC et al. Mineralocorticoid escape in patients with compensated cirrhosis
and portal hypertension. Gastroenterology
1992;102:2114-9.
25. Bernardi M, Di Marco C, Trevisani F, Fornale
L, Andreone P, Cursaro C et al. Renal sodium
retention during upright posture in preascitic
cirrhosis. Gastroenterology 1993;105:188-93.
26. Salmeron JM, Ruiz-del-Arbol L, Gines A et al.
Renal Effects of Acute Isosorbide-5-mononitrate Administration in Cirrhosis. Hepatology
1993;17:800-6.
27. Gines P, Crdenas A, Arroyo V, Rodes J. Current concepts - Management of cirrhosis and
ascites 32. New England Journal of Medicine

2004(15);350:1646-54.
28. Gines P, Jimnez W, Arroyo V, Navasa M, Lpez C, Tito L et al. Atrial natriuretic factor in
cirrhosis with ascites: plasma levels, cardiac
release and splanchnic extraction. Hepatology
1988;8:636-42.
29. Arroyo V, Jimnez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights
and shadows in an important clinical problem.
J Hepatol 2000;32 (1 Suppl):157-170.
30. Ring-Larsen H, Hesse B, Henriksen JH, Christensen NJ. Sympathetic nervous activity and
renal and systemic hemodynamics in cirrhosis:
plasma norepinephrine concentration, hepatic extraction, and renal release. Hepatology
1982;2:304-10.
31. Arroyo V, Planas R, Gaya J, Deulofeu R, Rimola A, Prez-Ayuso RM et al. Sympathetic nervous activity, renin-angiotensin system and
renal excretion of prostaglandin E2 in cirrhosis.
Relationship to functional renal failure and
sodium and water excretion. Eur J Clin Invest
1983;13:271-8.
32. DiBona GF, Sawin LL. Effect of renal nerve stimulation on NaCl and H2O transport in Henles
loop of the rat. Am J Physiol 1982;243:F576F580.
33. Laffi G, La Villa G, Pinzani M, Marra F, Gentilini P.
Arachidonic acid derivatives and renal function
in liver cirrhosis. Semin Nephrol 1997;17:53048.
34. Arroyo V, Gines P, Rimola A, Gaya J. Renal
function abnormalities, prostaglandins, and
effects of nonsteroidal anti-inflammatory
drugs in cirrhosis with ascites. An overview
with emphasis on pathogenesis. Am J Med
1986(259;81(2B):104-22.
35. Ros J, Claria J, Jimnez W, Bosch-Marce M,
Angeli P, Arroyo V et al. Role of nitric oxide
and prostacyclin in the control of renal perfusion in experimental cirrhosis. Hepatology
1995;22:915-20.
36. Angeli P, Jimnez W, Arroyo V, Mackenzie HS,
Zhang PL, Claria J et al. Renal effects of natriuretic peptide receptor blockade in cirrhotic rats
with ascites. Hepatology 1994;20(4 Pt 1):94854.
37. Bichet D, Szatalowicz V, Chaimovitz C, Schrier
RW. Role of vasopressin in abnormal water
excretion in cirrhotic patients. Ann Intern Med
1982;96:413-7.
38. Gerbes AL, Gulberg V, Gines P, Decaux G, Gross
P, Gandjini H et al. Therapy of hyponatremia
in cirrhosis with a vasopressin receptor anta-
913
Seccin 6. Hgado
gonist: a randomized double-blind multicenter
trial. Gastroenterology 2003;124:933-9.
39. Gines P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, Del
Arbol LR, Olteanu D. Effects of satavaptan, a
selective vasopressin V(2) receptor antagonist,
on ascites and serum sodium in cirrhosis with
hyponatremia: a randomized trial. Hepatology
2008;48:204-13.
40. Salerno F, Gerbes A, Gines P, Wong F, Arroyo V.
Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A consensus
workshop of the international ascites club. Gut
2007;56:1310-8.
41. Bataller R, Gines P, Guevara M, Arroyo V.
Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis
1997;17:233-47.
42. Maroto A, Gines P, Arroyo V, Gines A, Salo J,
Claria J et al. Brachial and femoral artery blood
flow in cirrhosis: relationship to kidney dysfunction. Hepatology 1993;17:788-93.
43. Guevara M, Bru C, Gines P, Fernndez-Esparrach G, Sort P, Bataller R et al. Increased cerebrovascular resistance in cirrhotic patients
with ascites. Hepatology 1998;28:39-44.
44. Dez J, Simn MA, Antn F, Indart FJ, Prieto
J. Tubular sodium handling in cirrhotic patients with ascites as analysed by the renal
lithium clearance method. Eur J Clin Invest
1990;20:266-71.
45. Arroyo V, Guevara M, Gines P. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathogenesis and
treatment. Gastroenterology 2002;122:165876.
46. Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M, Restuccia T, Jimnez W, Arroyo V et al. MELD score
and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: Relevance to liver transplantation 9. Hepatology 2005;41:1282-9.
47. Arroyo V, Fernndez J, Gines P. Pathogenesis
and treatment of hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis 2008;28:81-95.
48. Alessandria C, Venon W, Marzano A. Renal
failure in cirrhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2. Eur J Gastroenterol Hepatol
2002;14:1363-8.
49. Follo A, Llovet JM, Navasa M, Planas R, Forns
X, Francitorra A et al. Renal impairment after
spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis:
incidence, clinical course, predictive factors
and prognosis. Hepatology 1994;20:14951501.
50. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas
R, Ruiz-del-Arbol L et al. Effect of intravenous
albumin on renal impairment and mortality in
914
patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999(5);341:
403-9.
51. Navasa M, Follo A, Filella X, Jimnez W, Francitorra A, Planas R et al. Tumor necrosis factor
and interleukin-6 in spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: relationship with the development of renal impairment and mortality.
Hepatology 1998;27:1227-32.
52. Gines P, Angeli P, Lenz K, Moller S, Moore K,
Moreau R et al. EASL clinical practice guidelines
on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
53. Ring-Larsen H, Henriksen JH, Wilken C, Clausen
J, Pals H, Christensen NJ. Diuretic treatment in
decompensated cirrhosis and congestive heart
failure: effect of posture. Br Med J (Clin Res Ed)
1986 24;292(6532):1351-3.
54. Reynolds TB. Ascites. Clin Liver Dis 2000;4:15168, vii.
55. Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, Azzena G, Bonato S, Marra F et al. Efficacy and safety of the
stepped care medical treatment of ascites in
liver cirrhosis: a randomized controlled clinical
trial comparing two diets with different sodium
content. Liver 1993 ;13:156-162.
56. Prez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J,
Bory F, Rimola A et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus
spironolactone in nonazotemic cirrhosis with
ascites. Relationship between the diuretic response and the activity of the renin-aldosterone
system. Gastroenterology 1983;84(5 Pt 1):
961-8.
57. Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre
E, Morillas RM et al. Spironolactone alone or in
combination with furosemide in the treatment
of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A
randomized comparative study of efficacy and
safety. J Hepatol 2003;39:187-92.
58. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A,
Salerno F et al. The management of ascites in
cirrhosis: report on the consensus conference
of the International Ascites Club. Hepatology
2003;38:258-66.
59. Fernndez-Esparrach G, Guevara M, Sort P, Pardo A, Jimnez W, Gines P et al. Diuretic requirements after therapeutic paracentesis in nonazotemic patients with cirrhosis. A randomized
double-blind trial of spironolactone versus placebo. J Hepatol 1997;26:614-20.
60. Gines A, Fernndez-Esparrach G, Monescillo
A, Vila C, Domnech E, Abecasis R et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70,
and polygeline in cirrhotic patients with asci-
tes treated by paracentesis. Gastroenterology
1996;111:1002-10.
61. Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, Vilgrain V,
Moreau R, Poynard T et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison
with paracentesis in patients with cirrhosis and
refractory ascites: a randomized trial. French
Group of Clinicians and a Group of Biologists.
J Hepatol 1996;25:135-44.
62. Gerbes AL, Gulberg V, Waggershauser T, Holl
J, Reiser M. Renal effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhosis:
comparison of patients with ascites, with refractory ascites, or without ascites. Hepatology
1998;28:683-8.
63. Gines P, Uriz J, Calahorra B, Garca-Tsao G,
Kamath PS, Del Arbol LR et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in
64. Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, Wong F, Kowdley KV, Benner K et al. The North American
Study for the Treatment of Refractory Ascites.
65. Salerno F, Merli M, Riggio O, Cazzaniga M, Valeriano V, Pozzi M et al. Randomized controlled
study of TIPS versus paracentesis plus albumin
in cirrhosis with severe ascites. Hepatology
2004;40:629-35.
66. Albillos A, Baares R, Gonzlez M et al. A metaanalysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory
ascites. J Hepatol 2005;43:990-6.
67. DAmico G, Luca A, Morabito A, Miraglia R,
DAmico M. Uncovered transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory
ascites: a meta-analysis. Gastroenterology
2005;129:1282-93.
68. Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, Moreau R,
Bulois P, Henrion J et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites:
a meta-analysis. Liver Int 2005;25:349-56.
69. Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA. TIPS
versus paracentesis for cirrhotic patients with
refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev
2006;(4):CD004889.
70. Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong
F. Transjugular intrahepatic portosystemic
shunt for refractory ascites: a meta-analysis
of individual patient data. Gastroenterology
2007;133:825-34.
71. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T,
Verbalis JG, Czerwiec FS et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006 Nov
16;355:2099-2112.
72. Boyer TD. Tolvaptan and hyponatremia in a

patient with cirrhosis. Hepatology 2010;51:
699-702.
73. Martn-Llahi M, Pepin MN, Guevara M, Daz F,
Torre A, Monescillo A et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and
hepatorenal syndrome: a randomized study.
74. Sanyal AJ, Boyer T, Garcia-Tsao G, Regenstein
F, Rossaro L, Appenrodt B et al. A randomized,
prospective, double-blind, placebo-controlled
trial of terlipressin for type 1 hepatorenal syndrome. Gastroenterology 2008;134:1360-8.
75. Angeli P, Volpin R, Gerunda G, Craighero R,
Roner P, Merenda R et al. Reversal of type 1
hepatorenal syndrome with the administration of midodrine and octreotide. Hepatology
1999;29:1690-7.
76. Wong F, Pantea L, Sniderman K. Midodrine, octreotide, albumin, and TIPS in selected patients
with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004;40:55-64.
77. Alessandria C, Ottobrelli A, Debernardi-Venon
W et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients
with hepatorenal syndrome: A prospective,
randomized, unblinded, pilot study. J Hepatol
2007;doi: 10.1016/j.jhep.2007.04.010.
78. Duvoux C, Zanditenas D, Hezode C, Chauvat A,
Monin JL, Roudot-Thoraval F et al. Effects of
noradrenalin and albumin in patients with type
I hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002;36:374-80.
79. Gluud LL, Christensen K, Christensen E, Krag A.
Systematic review of randomized trials on vasoconstrictor drugs for hepatorenal syndrome.
Hepatology 2010;51:576-84.
80. Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier
P, Raab P, Strunk H et al. Long term outcome
after transjugular intrahepatic portosystemic
stent-shunt in non-transplant cirrhotics with
hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut
2000;47:288-95.
81. Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort
P, Jimnez W et al. Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt in hepatorenal syndrome:
effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998;28:416-22.
82. Capling R, Bastani B. The clinical course of
patients with type 1 hepatorenal syndrome
maintained on hemodialysis. Ren Fail 2004;26:
563-68.
83. Keller F, Heinze H, Jochimsen F, Passfall J,
Schuppan D, Bttner P. Risk factors and outcome of 107 patients with decompensated liver
disease and acute renal failure (including 26
915
Seccin 6. Hgado
patients with hepatorenal syndrome): the role
of hemodialysis. Ren Fail 1995;17:135-46.
84. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley
CM, Bader BD et al. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin
dialysis MARS: Results of a prospective, randomized, controlled clinical trial 300. Liver Transplantation 2000;6:277-86.
85. Wong F, Raina N, Richardson R. Molecular adsorbent recirculating system is ineffective in
the management of type 1 hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis with ascites
who have failed vasoconstrictor treatment.
Gut 2010 ;59:381-6.
86. Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husberg
BS, Klintmalm GB. Long-term survival and renal function following liver transplantation in
patients with and without hepatorenal syndrome-experience in 300 patients 128. Transplantation 1991;51:428-30.
916
87. Restuccia T, Ortega R, Guevara M, Gines P, Alessandria C, Ozdogan O et al. Effects of treatment
of hepatorenal syndrome before transplantation on posttransplantation outcome. A casecontrol study. J Hepatol 2004;40:140-6.
88. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds
T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term
survival in severe acute alcoholic hepatitis: a
double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:1637-48.
89. Lebrec D, Thabut D, Oberti F, Perarnau JM, Condat B, Barraud H et al. Pentoxifylline does not
decrease short-term mortality but does reduce complications in patients with advanced
90. Fernndez J, Navasa M, Planas R, Montoliu S,
Monfort D, Soriano G et al. Primary prophylaxis
of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in
63
Encefalopata heptica
Luis Corts1, Juan Crdoba2
Servei de Medicina Interna-Hepatologa, Hospital Vall dHebron, Universitat Autnoma de Barcelona y
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD)
1
2
Introduccin
La encefalopata heptica (EH) es un sndrome
neuropsiquitrico potencialmente reversible que
afecta primordialmente a pacientes con hepatopata crnica avanzada y/o a pacientes que presentan
shunts o colaterales portosistmicas significativas.
El diagnstico puede realizarse una vez excluida
cualquier otra patologa neurolgica potencial que
justificara dicha encefalopata1. Esta entidad se va
a caracterizar por una serie de manifestaciones clnicas derivadas tanto del dficit de atencin como
del deterioro cognitivo, que puede manifestarse
en diferentes grados de intensidad, pudiendo tambin producirse una alteracin en la personalidad e
intelecto de la persona afecta2. Todas estas manifestaciones van a ser consecuencia de los efectos
neurotxicos de sustancias nocivas que se acumulan en el torrente circulatorio debido a la presencia
de shunts o colaterales portosistmicos, o lo que es
ms frecuente, de la prdida de la funcin metablica heptica secundaria a una importante reduccin del parnquima heptico, ya sea aguda como
en las hepatitis fulminantes, o crnica como sucede
en la cirrosis heptica, entidad que a su vez suele
asociarse con el desarrollo de circulacin colateral
que deriva sangre portal a la circulacin sistmica.
Aunque la verdadera incidencia y prevalencia de EH
es difcil de establecer por diferentes motivos (estudios escasos, diferentes etiologas y formas clnicas,
etc.), la mayor parte de los pacientes con cirrosis
van a desarrollar algn grado de EH a lo largo de su
vida, de tal forma que el 30-45% de los pacientes cirrticos presentan un episodio de EH clnica, calculndose un riesgo anual de un 20%1. En los pacientes portadores de TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) dicho porcentaje puede variar
entre el 10% y el 50%4. Finalmente la presencia de
encefalopata heptica minima (EHM), un subtipo
de EH como veremos ms adelante, puede afectar
entre el 20% y el 80% de los pacientes con hepatopata crnica avanzada.
Identificar las manifestaciones clnicas de

la encefalopata heptica as como sus
principales desencadenantes del episodio
de encefalopata heptica.
Disear una estrategia diagnstica racional

de esta complicacin de la cirrosis heptica
as como un diagnstico diferencial
apropiado.
Conocer las medidas teraputicas actuales

de la encefalopata heptica.
1.
Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R,

Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis,
and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of
Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35(3):716-21.
2.
Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment
Pharmacol Ther 2010; 31:537-547.
3.
Crdoba J. New assessment of hepatic

encephalopathy. J Hepatol 2011;54(5):
1030-40.
REFERENCIAS CLAVE
La aparicin de EH comporta un deterioro de la

calidad de vida relacionada con la salud y un peor
pronstico en la evolucin de la enfermedad5,6 produciendo una gran repercusin tanto a nivel de la
vida familiar del paciente, como en la sociedad.
Asimismo, formas aparentemente menores de EH
(EHM) se asocian a un mayor riesgo de accidentes
(traumatismos y cadas, afectacin de la capacidad
de conducir), con la consiguiente dificultad para
compatibilizar la vida laboral y social del paciente.
H G A D O 917
Seccin 6. Hgado
Todas estas circunstancias van a implicar un elevado consumo de recursos sanitarios destinados al
tratamiento y prevencin de la EH.
Nomenclatura
La heterogeneidad y variabilidad de la etiologa y
de las diferentes formas clnicas que puede adoptar
la EH motivaron el desarrollo de una nomenclatura estandarizada para optimizar el diagnstico y
el tratamiento de estos pacientes. Esta estandarizacin contribuye a un mejor conocimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos y abre las puertas a la
posibilidad de realizar ensayos clnicos para evaluar
nuevos frmacos a incorporar al arsenal teraputico. Dicha estandarizacin fue realizada por un grupo de trabajo en 19981 y permite definir tres tipos
de EH de acuerdo con el origen de la hepatopata,
la duracin del cuadro y el tipo de manifestaciones
neurolgicas asociadas (tabla 1).
La EH tipo A se produce como consecuencia de
una insuficiencia heptica aguda en el seno de una
hepatitis fulminante. Est asociada con una alta
tasa de mortalidad debido al desarrollo de herniacin cerebral e hipoxia secundarias a un aumento
de la presin intracraneal motivada por el edema
cerebral. Las causas ms frecuentes de este tipo
de EH suelen ser las hepatitis virales y las txicasmedicamentosas, especialmente por paracetamol
en la poblacin anglosajona. Un segundo tipo de
EH, denominada EH tipo B, se asocia a la existencia
de bypass portosistmicos sin evidencia alguna de
enfermedad heptica. El mecanismo por el cual se
desarrolla dicha EH se debe al paso de neurotoxi-
nas desde la circulacin portal a la sistmica debido

a la existencias de derivaciones circulatorias (artificiales, congnitas o espontneas) que evitan el
paso intermedio del hgado. La EH tipo C es el tipo
de EH ms comn y se asocia a la presencia de una
cirrosis heptica que puede acompaarse o no de
shunts o colaterales portosistmicos8.
Por otro lado, la EH tipo B y tipo C puede subdividirse en tres categoras en funcin del modo de
presentacin, diferenciando entre forma episdica, persistente y mnima (figura 1). Los pacientes
que desarrollan una EH episdica se caracterizan
porque las alteraciones clnicas y cognitivas no se
mantienen a lo largo del tiempo, de tal forma que
el estado mental basal se recupera una vez resuelto
el episodio de EH. Esta es la forma ms frecuente
de EH y suele estar relacionada con la existencia de
factores precipitantes o favorecedores en cuyo caso
hablaremos de EH episdica precipitada, reservando el trmino de EH episdica espontnea para los
casos en los que no se identifican estos factores.
El trmino de EH recurrente se reserva para aquellos pacientes que presentan dos episodios de EH
episdica en un ao, independientemente de que
existan o no factores desencadenantes1. Cuando las
alteraciones neuropsiquitricas de la EH no remiten
completamente fluctuando entre diferentes niveles
de conciencia, se considera que el enfermo padece
una EH persistente leve o grave segn la graduacin
de la escala de West-Haven y el grado de dependencia que origina. Aunque no existe un consenso
respecto al nmero de das necesarios parece razonable esperar un tiempo de 28 das8 para establecer la existencia de una EH persistente. En el caso
TABLA 1. Nomenclatura estandarizada de la encefalopata heptica. Adaptado de Ferenci et al. 1

Tipo
Descripcin
Categora
Subcategora
Tipo A
EH asociada a insuficiencia heptica aguda
Tipo B
EH asociada a bypass portosistmicos
Episdica

sin enfermedad heptica subyacente

Espontnea
Precipitada
Recurrente
Tipo C
EH asociada con cirrosis e hipertensin portal
Persistente

o colaterales portosistmicos

Leve
Grave
Dependiente del
tratamiento
918
Mnima
Grado EH (West-Havent)
63. Encefalopata heptica

4
Das - meses
EH episdica
Das - meses
EH episdica
Das - meses
EH mnima
Figura 1. Tipos de EH segn nivel de deteccin clnica (mostrado en lneas discontinuas en las figuras). Adaptado de Bajaj JS 9.
de que dichos episodios de EH persistente dependan de la suspensin del tratamiento hablaremos

de EH dependiente del tratamiento.
La encefalopata heptica mnima (EHM) es un
categorizacin de la EH tipo B o C (pacientes con
shunts colaterales portosistmicos o cirrosis) que
se caracteriza por la existencia de un deterioro
cognitivo leve en pacientes que presentan un nivel
de conciencia normal, por lo que son difcilmente
identificables ya que la exploracin fsica y la historia clnica no revelan alteraciones. Para su diagnstico se precisa de la realizacin de test neuropsicomtricos o neurofisiolgicos apropiados, as como
de la exclusin de otras enfermedades que pudieran ocasionar dicho trastorno cognitivo10. Se estima
que la prevalencia de la EHM es especialmente elevada entre los pacientes con hepatopata avanzada
(Child-Pugh B-C), pudiendo oscilar entre el 22% y
74% en funcin de los test y los puntos de corte
utilizados10,11. La presencia de una EHM conlleva
una importante afectacin en diferentes esferas de
la vida cotidiana incluyendo un dficit de atencin
y un deterioro de habilidades psicomotoras tales
como la capacidad para conducir vehculos7. Finalmente es necesario destacar que los pacientes con
EHM desarrollan ms frecuentemente episodios de
EH respecto a aquellos pacientes que no presentan
este trastorno12.
Patogenia
Se han descrito mltiples etiologas y mecanismos
fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo de EH
establecindose diversas hiptesis que comparten
el origen metablico de esta entidad y la ausencia
de lesiones neuronales. Una descripcin exhaustiva

de la multitud teoras existentes y de su complejidad escapa al mbito editorial de esta obra. La figura 2 muestra una propuesta de interrelacin entre
los diferentes mecanismos patognicos implicados.
Entre las diferentes hiptesis formuladas, la ms
aceptada es aquella que implica al amoniaco (NH3)
como piedra angular en el desarrollo de este trastorno. El NH3 proviene, en su mayor parte, del
metabolismo bacteriano de las protenas y de la
glutamina contenidas en el tracto digestivo inferior
y en menor proporcin del metabolismo del rin
y msculo esqueltico. En condiciones normales
el NH3 circulante es conducido al hgado donde se
transforma en urea excretndose a travs de la orina y las heces. En los pacientes con EH (bien sea
por insuficiencia hepatocelular o por la presencia
de shunts) el NH3 circulante no es adecuadamente
detoxificado, lo que conduce a un incremento de
su concentracin plasmtica en la mayora de los
pacientes cirrticos. En presencia de un pH alcalino,
el amoniaco en exceso atraviesa la barrera hematoenceflica provocando un conjunto de alteraciones
estructurales y funcionales que explican la mayora
de las manifestaciones clnicas de la EH13.
El mecanismo por el cual se producen dichas alteraciones hay que buscarlo en el metabolismo cerebral del NH3, dependiente en su mayor parte de
la enzima glutamino-sintetasa, enzima presente en
los astrocitos encargada de sintetizar glutamina a
partir de glutamato y amonio. El acmulo de glutamina conduce a un desequilibrio osmtico que genera un edematizacin de los astrocitos14, desencadenando mltiples mecanismos que podran estar
919
Seccin 6. Hgado
Incremento de permeabilidad de la
barrera hematoenceflica
Patogenia de la encefalopata heptica
Insuficiencia
heptica
Shunting
Hiperamoniemia
Aminocidos aromticos?
Benzodiazepinas endgenas?
GABA?
Degradacin
productos
nitrogenados en
tracto digestivo
Edematizacin de astrocitos
Alteracin de neurotransmisin
Acmulo de manganeso
Alteracin metabolidsmo del
oxgeno y glucosa cerebral
Translocacin
bacteriana
Figura 2. Patogenia de la encefalopata heptica.
implicados en la patognesis de la EH (activacin

de reguladores extracelulares de protein-kinasas,
fosforilacin proteica, produccin de neuroesteroides, etc.). Las alteraciones funcionales incluyen las
anomalas en el metabolismo del oxgeno y glucosa
en el cerebro, as como alteraciones en la perfusin
sangunea cerebral que reflejan una alteracin de
la actividad neuronal.
La hiptesis del GABA o de las benzodiacepinas endgenas sostiene que existe un aumento de neurotransmisores del sistema neuroinhibidor gabargico,
ya sea por accin directa del cido g-aminobutrico
(GABA) o bien por benzodiacepinas endgenas, ya
que algunos estudios han detectado un incremento
de receptores benzodiazepnicos tanto a nivel cerebral como perifrico, demostrndose en animales
de experimentacin y en pacientes sometidos a
una derivacin portosistmica. Estos hallazgos podran explicar la hipersensibilidad de los pacientes
con hepatopata avanzada frente al efecto sedante
de las benzodiazepinas, as como la respuesta teraputica favorable a los antagonistas de los receptores benzodiazepnicos como el flumazenilo que se
observa en algunos pacientes con EH15.
920
Finalmente entre las diversas teoras existentes

debe subrayarse la implicacin de la microbiota intestinal, no solo como generadora de NH3 tal como
se ha mencionado, sino como responsable de una
respuesta inflamatoria sistmica favorecida por la
translocacin bacteriana propiciada por el aumento de la permeabilidad intestinal de los cirrticos13.
Manifestaciones clnicas y factores

precipitantes de la EH
Las manifestaciones clnicas de la EH se caracterizan por ser muy heterogneas y oscilantes, pudiendo abarcar desde cambios poco aparentes, como la
alteracin del ritmo del sueo o dficits de la atencin, hasta situaciones de coma heptico. Por este
motivo han surgido diversas escalas para la valoracin clnica de los grados de EH, siendo los criterios
de West-Haven los ms ampliamente utilizados en
la prctica clnica (tabla 2). No obstante debemos
tener en cuenta que estos criterios dependen, en
gran medida, de la subjetividad del clnico, especialmente en los grados ms bajos de West-Haven
(1 y 2), requiriendo por lo tanto una evaluacin
neuropsicolgica ms explcita. En los ltimos aos
se han publicado otras escalas como CHESS (Clini-

TABLA 2. Criterios de West-Haven para la EH
Grados
Nivel de conciencia
Hallazgos clnicos
Hallazgos neurolgicos
Normal
Ninguno
Ninguno (valorar EHM)
1
Confusin leve

Cambio de humor, conducta inapropiada,

dficit de atencin, dificultad para elaborar
ideas, irritabilidad, alteraciones del ciclo
sueo/vigilia
Temblor o asterixis leve
2
Letargia

Desorientacin temporal, gran dificultad para Asterixis manifiesta,

practicar tareas mentales, cambio marcado
dificultad para hablar
de la personalidad
3
Estupor

Imposibilidad de realizar tareas mentales,

Rigidez muscular y
desorientacin en tiempo y espacio, amnesia, clonus, hiperreflexia
habla ininteligible, agitacin psicomotriz
Coma
Coma
cal Hepatic Encephalophaty Staging Scale)16 o HESA

(Hepatic Encephalopathy Scaling Algorithm)17 que
intentan solventar la variabilidad interobservador.
En el momento actual su empleo se restringe fundamentalmente al mbito de ensayos clnicos.
Los pacientes con clnica manifiesta de EH van a
presentar diferente sintomatologa que podemos
agrupar en tres clases: la alteracin del nivel de
conciencia, los sntomas neuropsiquitricos y los
signos neuromusculares.
Las alteraciones del nivel de conciencia pueden
progresar desde un estado de confusin leve
hasta un estado de coma, habitualmente precedido de estados de letargia o estupor, siendo
conveniente la utilizacin de la escala de CAM
(Confusion Assessment Method) para su deteccin y la escala de coma de Glasgow para su
evaluacin y seguimiento.
Los sntomas neuropsiquitricos consisten en
una afectacin variable de la personalidad, la
conciencia, el habla y la capacidad intelectual.
Tpicamente aparece una disminucin de la capacidad de atencin y una lentitud en la elaboracin de procesos mentales simples, deficiencias que suelen acompaarse de desorientacin
progresiva con relacin al tiempo y el espacio,
as como un deterioro de las facultades intelectuales y cambios en el comportamiento y personalidad del paciente. La irritabilidad inicial puede dar paso a estados de bradipsiquia y apata.
En esta fase es frecuente observar una inversin
Postura descerebracin
del ciclo sueo/vigilia. A medida que el cuadro

progresa, el paciente sufre una desconexin de
su entorno vital y tiene una dificultad de expresin que le impide mantener una conversacin
coherente. En fases ms avanzadas el paciente
puede presentar agitacin psicomotriz y delirios.
Estas manifestaciones clnicas pueden acompaarse de signos neuromusculares entre los cuales destaca la existencia de una hiperreflexia,
la posible aparicin del signo de Babinski en
situaciones de coma y la presencia de asterixis
o temblor aleteante (flapping) en los grados 2
y 3 de West-Haven. Este signo aparece al hacer que el paciente extienda los brazos con las
manos en dorsiflexin, dando lugar a un aleteo
caracterstico de las palmas de las manos como
consecuencia de una prdida momentnea del
tono muscular normal (figura 3). El signo puede
tambin observarse en la lengua y en las extremidades inferiores. El registro electromiogrfico
muestra una estrecha correlacin entre el aleteo y la interrupcin absoluta del potencial elctrico en los msculos. Aunque la asterixis es un
signo muy frecuente en la EH, debemos tener en
cuenta que pueden presentarlo pacientes con
otros trastornos metablicos, como en casos
de insuficiencia respiratoria con hipercapnia,
uremia o bien en pacientes que estuvieran bajo
el efecto de sedantes. Asimismo no debemos
confundirlo con el temblor asociado al abuso de
alcohol o al sndrome de abstinencia alcohlica.
921
Seccin 6. Hgado
En fases ms profundas de la EH detectamos
flacidez e hiporreflexia, con ausencia de reaccin al estmulo doloroso o bien la existencia de
movimientos esterotipados. Habitualmente en
la exploracin neurolgica no se descubre afectacin sensitiva, focalidad neurolgica ni rigidez
de nuca, por lo que su presencia nos alertar de
la posibilidad de otra posible etiologa.

La aparicin de sntomas parkinsonianos como

distonas, sndrome rgido-acintico, temblores
posturales o deterioro precoz de la postura y la
marcha son poco habituales en la EH, al igual que
la presencia de convulsiones. Por ltimo hay que
distinguir los sntomas de la EH de una entidad
diferente denominada mielopata heptica, caracterizada por la presencia de paraparesia espstica secundaria a una lesin desmielinizante
de las vas corticoespinales medulares, y cuya
patogenia guarda probable relacin con la existencia de colaterales portosistmicos.
Factores precipitantes de la encefalopata

heptica
La mayor parte de los episodios agudos de EH van a
estar relacionados con la presencia de algn factor
precipitante ms o menos evidente. La importancia
de identificar dichos factores tiene una doble vertiente, por un lado los sntomas de la EH no mejorarn hasta resolver la causa que la ha provocado;
por otro lado, la presencia de EH debe despertar
siempre la sospecha de una complicacin grave
subyacente que permanece oculta o enmascarada
por el deterioro de la conciencia y las limitaciones
de comunicacin con el paciente. Por todo ello la
bsqueda de factores precipitantes se debe hacer
de manera sistemtica cuando exista un episodio
de EH. El mecanismo por el cual los factores precipitantes desencadenan la EH puede basarse en
un aumento de la respuesta inflamatoria sistmica,
un aumento en la produccin de NH3 o una disminucin del umbral del estado mental, si bien en
muchas ocasiones pueden coexistir diversos mecanismos.
Existe una larga lista de factores precipitantes de
encefalopata (tabla 3) entre los que destacan tres
de ellos al representar casi el 90% de los factores
asociados con EH: la hemorragia gastrointestinal,
la presencia de infecciones y el uso de diurticos.
Mientras que la existencia de una HDA suele ser
evidente, los procesos infecciosos pueden pasar
922
TABLA 3. Factores precipitantes de encefalopata heptica

Factores precipitantes establecidos.

Hemorragia gastrointestinal.
Infecciones.
Uremia.
Hipopotasemia.
Hiponatremia.
Deshidratacin.
Tratamiento diurtico.
Uso de psicofrmacos.
Uso de antihistamnicos.
Estreimiento.
Exceso de ingesta de protenas en la dieta.
Insuficiencia heptica aguda (hepatitis

alcohlica, txica o viral).
Derivacin portosistmica quirrgica o

espontnea.
Factores posiblemente implicados.

Dficit de zinc.
Hipernatremia.
b-Bloqueantes.
Anemia.
Metionina oral.
inadvertidos, especialmente en pacientes con hepatopatas muy evolucionadas que no desarrollan

fiebre y pueden mostrar una leucocitosis discreta
que encubre la gravedad del proceso sptico. La
peritonitis bacteriana espontnea y las sepsis son
las infecciones ms frecuentemente implicadas en
los episodios de EH aguda episdica, mientras que
la infeccin urinaria es el factor precipitante ms
frecuentemente implicado en los episodios de agudizacin que sufren los pacientes con EH crnica18.
Por dicho motivo, y ante la presencia de un episodio de EH sin un claro factor precipitante, deben extremarse las medidas para descartar un proceso de
naturaleza infecciosa, incluyendo una exploracin y
anamnesis detallada, as como la realizacin de una
radiografa de trax, un sedimento urinario, urocultivos y hemocultivos seriados.
En otras ocasiones, la EH es precipitada o se agrava
por una deshidratacin ocasionada por el uso inadecuado de diurticos, un dficit en la ingesta de
agua o por una excesiva prdida de lquidos, ya sea
por una dosis excesiva de lactulosa, por la presen-

cia de vmitos o por la existencia de un sndrome
diarreico. Con frecuencia, la deshidratacin se infravalora debido a que el paciente puede presentar
una descompensacin edematoactica y/o cursar
con niveles plasmticos de sodio aparentemente
normales, al partir de una situacin de hiponatremia dilucional que oculta la existencia de una
deplecin del volumen intravascular.
Otros factores precipitantes relativamente frecuentes son las transgresiones dietticas ocasionadas
por dietas con elevado contenido proteico o el estreimiento, situaciones que pueden contribuir a
incrementar la produccin intestinal de amonio. La
hipopotasemia y la alcalosis metablica son otros
factores potencialmente desencadenantes de EH.
Aparecen con frecuencia en pacientes alcohlicos,
probablemente en relacin con prdidas ocasionadas por vmitos, o bien por el uso aislado de diurticos de asa sin asociacin con espironolactona.
El dficit del pool de potasio favorece la salida del
mismo de las clulas compensndose con la entrada de iones de hidrgeno, que acidifican el espacio
intracelular, favoreciendo el atrapamiento intracelular del NH3, adems de aumentar la permeabilidad de la barrera hematoenceflica para facilitar el
paso de NH3 al cerebro y producir un incremento de
la produccin renal de amoniaco.
El uso de ansiolticos o hipnticos es una de las
circunstancias que debemos considerar ante todo
cuadro de EH sin causa aparente. La utilizacin
de estos frmacos en pacientes cirrticos es frecuente debido a los trastornos de sueo que padecen un alto porcentaje de estos pacientes. El
incremento de receptores benzodiacepnicos cerebrales hace a estos pacientes ms susceptibles
al desarrollo de encefalopata. En ocasiones, los
episodios de EH se asocian al uso de antihistamnicos indicados para aliviar el prurito y que tienen
capacidad sedante.
Finalmente la derivacin portosistmica, sea quirrgica o tras la implantacin de un TIPS, constituye
un factor favorecedor del desarrollo de EH. Diversos estudios recientes coinciden en sealar que la
edad, el antecedente de EH y una puntuacin elevada en el Child o MELD son factores predictivos
independientes del desarrollo de EH tras la implantacin de un TIPS19.
Diagnstico
El diagnstico de EH en un paciente cirrtico con
alteraciones evidentes del estado de conciencia
(West Haven 3-4) y en presencia de un factor precipitante no suele requerir de otras investigaciones adicionales. El juicio clnico va a ser la principal herramienta diagnstica tras una cuidada
anamnesis del paciente y acompaantes, siendo
stos en muchas ocasiones los que proporcionan
informacin acerca de los posibles factores precipitantes y de la evolucin del paciente en los das
previos. Asimismo es importante una detallada
exploracin fsica y neurolgica. Antes de atribuir
el estado de encefalopata a un origen heptico
deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
Las manifestaciones clnicas de la EH no son
especficas y pueden observarse en el curso de
otras patologas/trastornos metablicos que requerirn un abordaje diagnstico y teraputico
especfico (tabla 4).
El diagnstico de EH debe realizarse despus
de la exclusin razonable de otras causas potenciales, especialmente alteraciones electrolticas, sepsis y patologa intracraneal9. As pues,
ante un paciente con cirrosis heptica en estado de coma se recomienda la realizacin de
una analtica completa, pruebas de imagen del
SNC, anlisis de txicos y bsqueda exhaustiva
de un posible foco sptico20. Todo ello permite
excluir algunas condiciones capaces de crear un
estado confusional no relacionado con la EH,
incluyendo hipoglucemia, hematoma subdural
(ambos frecuentes en el enfermo alcohlico),
hemorragia subaracnoidea y meningitis por
gramnegativos.
La mayor parte de los pacientes con EH suelen
tener una hepatopata crnica avanzada y por
lo tanto podremos observar signos de cirrosis
heptica en la exploracin fsica (eritema palmar, ictericia, araas vasculares, ascitis, etc.)
as como una serie de alteraciones analticas
asociadas a la disfuncin heptica (trombopenia, coagulopata, alteracin de las pruebas de
funcin heptica, etc.). Estas alteraciones no estarn presentes en aquellos casos en los que se
produzca una EH asociada con un fallo heptico
agudo o la presencia de cortocircuitos portosistmicos (EH tipo A y B).
923
Seccin 6. Hgado
TABLA 4. Otras causas de encefalopata en pacientes con hepatopata crnica avanzada (Adaptado de Mullen KD20).
Patologa
Pruebas Diagnsticas
Metablica
Hipoxia, hipercapnia
Hipo- e hiperglucemia
Hipo- e hipernatremia
Hipo- e hipertiroidismo
Hipercalcemia
Gasometra arterial
Analtica sangunea
Analtica sangunea
Determinacin de TSH y T3-T4
Analtica sangunea
Patologa Neurolgica
Traumatismo craneal
Accidente cerebrovascular
Hematoma intracraneal
Metstasis cerebrales
Convulsiones (periodo postictal)
Delirium tremens
Pruebas de imagen SNC (TC, RM)

Electroencefalograma
Cuadro clnico y antecedentes
Intoxicaciones
Alcohol
Sustancias depresoras del SNC
Determinacin alcohol en sangre

Txicos en sangre y orina
Infeccin
Sepsis
Meningitis
Absceso intracraneal
Encefalitis
Paracentesis, cultivos de sangre y orina, etc.

Anlisis de lquido cefalorraqudeo
Pruebas imagen SNC
Cuadro clnico, serologas, biopsia cerebral, pruebas de imagen SNC
En determinadas ocasiones, especialmente cuando

el diagnstico diferencial no ha quedado resuelto o
ante la sospecha de EHM, puede ser necesaria la indicacin de otras exploraciones complementarias.
Determinacin de amonio (NH3)

La determinacin de los niveles de NH3 es utilizada frecuentemente en la prctica clnica como una
prueba diagnstica de EH sin ninguna evidencia de
su precisin diagnstica y teniendo por lo tanto un
uso controvertido, si bien se ha demostrado recientemente la correlacin entre los niveles de NH3 y la
gravedad de la EH21. Debe tenerse en cuenta que la
determinacin de los niveles de NH3 es compleja,
debido a que existen mltiples factores externos
que alteran su cuantificacin (uso de torniquete,
transporte de muestra en hielo, tiempo transcurrido entre la extraccin y su anlisis, utilizacin de
sangre venosa o arterial, etc.) existiendo una gran
tasa de falsos positivos y negativos que hacen que
no sea una prueba diagnstica fiable20,22.
Por otro lado, los pacientes con cirrosis heptica
presentan frecuentemente una hiperamonemia sin
acompaarse de manifestaciones clnicas suges-
924
tivas de EH. Esto es debido a la existencia de una

insuficiencia heptica y shunts portosistmicos,
as como a la prdida de la masa muscular que
metaboliza el NH3. Por lo tanto, la presencia de un
aumento de NH3 no puede ser diagnstica de EH
a no ser que exista una clnica acompaante. Del
mismo modo, la ausencia de una elevacin de NH3
en un paciente con cirrosis y encefalopata no debera cambiar la orientacin diagnstica, ni retrasar
el inicio del tratamiento20 ya que existen casos de
EH que no se acompaan de un aumento de NH3.
Posiblemente la determinacin de NH3 pueda tener
su indicacin en aquellos pacientes sin evidencia de
hepatopata avanzada que presentan una alteracin del estado mental.
Pruebas de imagen
La utilidad de la tomografa computarizada (TC) en
el proceso diagnstico de la EH se basa en la exclusin de otras patologas intracraneales mediante la realizacin de una TC cerebral, as como en la
identificacin de shunts portosistmicos, mediante
la realizacin de una TC helicoidal del hgado, que
pudieran justificar la presencia de una EH tipo B.
Figura 3. El flapping o asterixis aparece como consecuencia de una prdida momentnea del tono muscular. Podemos observarlo
al hacer que el paciente extienda los brazos con las manos en ligera dorsiflexin.
La resonancia magntica (RM) cerebral se ha incorporado a la prctica clnica diaria de una forma
creciente gracias a su utilidad en el diagnstico de
patologas neurolgicas como los ictus o las encefalitis virales. Adems de contribuir al diagnstico
diferencial de la EH para excluir otras causas, la RM
puede detectar una serie de anormalidades caractersticas en los pacientes cirrticos que desarrollan
EH. Uno de estos hallazgos radiolgicos consiste en
la aparicin de una seal hiperintensa en los ganglios de la base en la secuencia T1, especialmente
en el globo plido, que se relaciona con depsitos
de manganeso debido a la presencia de shunts portosistmicos y que podran justificar la existencia
de signos parkinsonianos en la EH. Este signo puede aparecer tambin en relacin con otras causas
no relacionadas con hepatopatas. Por otro lado,
la intensidad de la seal en la RM no guarda relacin con el grado de EH y su ausencia en pacientes
cirrticos con clnica neurolgica permite sospechar que los sntomas no estn causados por la
EH23. La presencia de edema cerebral y de atrofia
cerebral (con predominio en el cerebelo y lbulos
frontales) son otros de los hallazgos presentes en
la RM de los pacientes cirrticos, siendo la atrofia
ms frecuente en los de etiologa alcohlica. Recientemente se ha comunicado la existencia de
una disminucin de sustancia blanca y gris, similar
a la encontrada en pacientes con enfermedad de
Alzheimer, y que es tanto ms intensa en pacientes
con un mayor grado de insuficiencia heptica o que
han presentado episodios previos de EH24.
La RM espectroscpica es una tcnica que permite
la deteccin de la concentracin de metabolitos cerebrales, siendo caracterstica de los pacientes con
EH la presencia de un incremento en las concentraciones de glutamato/glutamina, asociado con un

descenso de la seal de mioinositol y de colina. Esta
tcnica puede ser de gran utilidad clnica en pacientes con disminucin del grado de conciencia y sospecha de EH, ya que la presencia o ausencia de este
patrn puede confirmar o no el origen heptico de
la encefalopata. Del mismo modo, en los pacientes con cirrosis que presenten deterioro cognitivo o
manifestaciones neurolgicas complejas en las que
exista una duda diagnstica, el patrn caracterstico de la espectroscopia por RM permite atribuir
dicha clnica o no a la presencia de una EH23.
Test psicomtricos y estudios

neurofisiolgicos
Los test psicomtricos y los estudios neurofisiolgicos son utilizados para detectar la presencia de
EHM en pacientes cirrticos sin alteracin del estado mental, especialmente en los casos en los que
la existencia de una EHM puede tener importantes
consecuencias, tal como sucede en las personas
que realizan actividades con un riesgo elevado de
sufrir un accidente o bien en aquellos pacientes
que presentan sntomas cognitivos como la presencia de olvidos, problemas de concentracin o de
praxis motora.
Entre las pruebas neuropsicolgicos ms utilizadas
destaca una batera de test psicomtricos denominada PHES (psychometric hepatic encephalopathy
score) que agrupa cinco test (figura 4). Estos test
valoran fundamentalmente la habilidad motora
fina, la atencin y la rapidez del procesamiento de
informacin. Los cinco test de que consta la batera
925
Seccin 6. Hgado
TCN A
Ende
Beginn
PUNTOS
SERIADOS
CLAVE DE
NMEROS
TCN B
Ende
Beginn
LNEA
QUEBRADA
Figura 4. Batera de test psicomtricos para el diagnstico de la EHM (PHES): Test de conexin numrica A y B, test de clave de
nmeros, test de serie de puntos y test de lnea quebrada.
del PHES han sido validados para el diagnstico de

la EHM en nuestro pas25 y las instrucciones para
su cumplimentacin y el clculo de la puntuacin
PHES estn disponibles en http://www.redeh.org.
La ventaja de estos test radica en que son fciles de
realizar por personal entrenado, que no requieren
mucho tiempo ni otros medios adicionales, salvo el
papel de los test y el lpiz para realizarlos, y que
tienen una gran sensibilidad, habindose propuesto como mtodo diagnstico para la EHM. Entre los
inconvenientes, hay que sealar que el rendimiento se ve influido por la edad, el nivel de estudios y
la existencia de una variacin geogrfica.
Adems de las pruebas neuropsicolgicas que sirven para establecer el defecto cognitivo se dispone
de una serie de mtodos computarizados como la
frecuencia crtica de parpadeo (FCP) y el inhibitory
control test (ICT). Ambos resultan de utilidad como
sistemas de cribado, si bien se aconseja completar
el estudio con otras pruebas neuropsicolgicas para
confirmar el diagnstico antes de tomar decisiones
clnicas, ya que nicamente proporcionan una informacin incompleta de la funcin cognitiva23. El
ICT es un test que se realiza para detectar dficits
de atencin al presentar una secuencia de letras en
la pantalla de un ordenador. La FCP consiste en co-
926
locar en el campo visual del paciente una luz que

parpadea a una elevada frecuencia de manera que
el enfermo ve un foco de luz constante. De forma
progresiva disminuye la frecuencia de parpadeo,
con lo que la luz pasa a ser percibida como intermitente. El paciente debe identificar el momento
en el que la luz pasa de ser continua a intermitente.
En los pacientes que presentan EHM la presencia
de un dficit de atencin produce una disminucin
de la FCP. La principal ventaja de este test es que,
a diferencia de los psicomtricos, no se ve afectado
por la edad ni la educacin, aunque s por dficits
visuales. Se ha demostrado una buena asociacin
entre la FCP y la batera PHES26.
Entre la pruebas neurofisiolgicas deben destacarse dos: la medicin del porcentaje de actividad q
dominante en el electroencefalograma (EEG) y los
potenciales evocados (PE). Los PE evalan la funcin del sistema sensorial y sus vas por medio de
respuestas provocadas frente a estmulos conocidos. Ello genera seales elctricas que pueden
ser registradas por electrodos, tras una adecuada
estimulacin. sta puede ser exgena (PE visuales,
del tronco o somatosensitivos) o endgena, permitiendo esta ltima la deteccin de potenciales
retardados (P300). De forma global se admite que

los PE somatosensoriales y los P300 son las pruebas
neurofisiolgicas ms objetivas para el diagnstico
de EHM, mientras que el EEG es un mtodo poco
sensible y por lo tanto carece de utilidad para el
diagnstico de este trastorno.
Otras pruebas diagnsticas

La sobrecarga oral con glutamina se desarroll para
el estudio del metabolismo del NH3 en pacientes
cirrticos. Su mayor utilidad radica en la capacidad
para seleccionar dentro del grupo de pacientes con
EHM a aquellos que tienen un mayor riesgo de desarrollar EH clnicamente relevante a corto plazo y
que presentan una menor supervivencia27.
El EEG es una prueba neurofisiolgica que traduce la actividad elctrica cerebral. La EH, como
cualquier otro trastorno metablico de la funcin
cerebral, produce alteraciones de dicha actividad
elctrica, produciendo cambios en el EEG. Inicialmente se observan trazados de ondas lentas con incremento de su amplitud pudiendo aparecer ondas
trifsicas en fases mas avanzadas del coma. Esta
exploracin no es de gran ayuda en el diagnstico
diferencial con otros comas de origen metablico
ya que pueden cursar con un trazado similar. Por
tanto, la monitorizacin de pacientes mediante EEG
tiene escasa utilidad en la prctica clnica diaria.
Tratamiento
La aproximacin teraputica de los pacientes con
EH debe tener en cuenta varios aspectos como el
estado clnico del paciente, la presencia de sntomas agudos o persistentes y el grado de insuficiencia heptica. El trasplante heptico debe ser firmemente considerado como tratamiento definitivo de
la EH y otras complicaciones asociadas a la cirrosis.
4 veces al da para detectar precozmente cualquier deterioro.

En segundo lugar, resulta determinante la identificacin y el tratamiento de los factores precipitantes de la EH. Ello supone la incorporacin
de un protocolo encaminado a la bsqueda intencionada de todos los factores descritos que
incluye esencialmente analtica completa, una
radiografa de trax, una paracentesis diagnstica si el enfermo presenta semiologa de ascitis,
cultivos de sangre y orina, as como un examen
fsico completo para descartar la existencia de
celulitis o signos de HDA. En los casos que cursan con diarrea deben cursarse coprocultivos y
la deteccin de toxina de Clostridium difficile. Actualmente no existe una evidencia cientfica para
recomendar el uso de antibiticos profilcticos
a no ser que exista una hemorragia digestiva o
signos de infeccin (incluida la presencia de un
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica).
Como ltima resea, y al contrario de la creencia
clsica que abogaba por una restriccin proteica
como parte del tratamiento de la EH, es preciso
mantener un estado nutricional adecuado asegurndonos un aporte de 35-40 kcal/kg/da y
una ingesta de 0,8-1,2/kg/da28. Un aporte menor no solo puede empeorar un estado de desnutricin, ya de por s frecuente en los pacientes
cirrticos, sino tambin estimular el catabolismo
muscular y aumentar por lo tanto el NH3 circulante.
Agentes farmacolgicos disponibles

La mayor parte de los agentes farmacolgicos disponibles actan disminuyendo la produccin de
NH3, siendo los disacridos no absorbibles y la rifaximina los principales exponentes del tratamiento actual de la EH.
Medidas generales
Disacridos no absorbibles
Ante un episodio de EH debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la va area. Cuando la encefalopata es
avanzada (grado 3-4 de West-Haven) debe indicarse el ingreso del paciente en una unidad
de cuidados intensivos para garantizar una
correcta ventilacin y evitar una broncoaspiracin. En este escenario puede ser necesaria la
intubacin orotraqueal. Si el paciente ingresa
en la planta de hospitalizacin se hace necesario vigilar el estado de conciencia al menos 3 o
La lactulosa y el lactitol fueron introducidos en el

tratamiento de la EH de forma emprica hace ms
de 50 aos. Estos frmacos se metabolizan en el
colon transformndose en cido lctico y actico.
Aunque se desconoce su mecanismo ntimo de
accin, adems de sus efectos catrticos, parecen
actuar a travs de la acidificacin del colon y la consecuente eliminacin de bacterias. La experiencia
clnica con estos productos es amplia y aunque un
reciente metaanlisis no demuestre un beneficio
tangible29, es posible que ello obedezca a la pobre
927
Seccin 6. Hgado
calidad de los estudios realizados previamente,
dado que la utilizacin de dichos frmacos en el
episodio agudo se asocia con una mejora de la EH.
Debe considerarse en todo momento el beneficio
adicional que comporta la identificacin y tratamiento de los factores precipitantes. Actualmente
se considera el tratamiento de eleccin en los pacientes con un episodio agudo de EH, as como en
la profilaxis de EH recurrente30,31.
La lactulosa se puede administrar va oral a dosis
de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al da hasta
conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. En el caso de que no pueda administrarse por
va oral se puede recurrir a su utilizacin en enema
(200 gramos en 700 ml de agua) aunque algunos
autores prefieren su administracin a travs de una
sonda nasogstrica32. El lactitol es administrado a
dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir
2 deposiciones/da. Ambos frmacos comparten
sus efectos secundarios incluyendo la aparicin de
flatulencia, hinchazn abdominal y deshidratacin
(en caso de una dosis excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de EH.
Antimicrobianos no absorbibles:
Rifaximina
Desde hace aos, la utilizacin de antimicrobianos
no absorbibles ha tenido una amplia difusin en el
tratamiento de la EH debido a su eficacia, a pesar
de la existencia de potenciales efectos secundarios
como la nefrotoxicidad y ototoxicidad en el caso de
la neomicina, o la aparicin de neuropata perifrica irreversible en tratamientos prolongados con
metronidazol, motivo por el que a lo largo del tiempo se ha ido restringiendo su uso.
La rifaximina es un antibitico con una absorcin
intestinal mnima que presenta un gran espectro de
cobertura antimicrobiana, tanto de grmenes grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.
Dicho antibitico es ampliamente utilizado en diversas patologas digestivas tales como la diverticulitis aguda o la diarrea del viajero, presentando un
excelente perfil de seguridad y un bajo riesgo de
resistencias. Su incorporacin al arsenal teraputico de la EH est avalada por numerosos estudios
recientes, siendo efectivo tanto en el tratamiento
de episodios agudos, como en la recurrencia de los
mismos. La rifaximina ha demostrado disminuir significativamente el nmero de episodios de EH, el
nmero de ingresos hospitalarios o su duracin31,33.
Uno de los principales inconvenientes de la rifaximina es su precio y su distribucin farmacutica,
928
dado que en nuestro pas nicamente est disponible en comprimidos de 200 miligramos en cajas de
12 unidades. Dado que la pauta aconsejada es de
1.200 miligramos/da la adhesin al tratamiento es
un inconveniente, tanto para el mdico como para
el paciente.
Otros tratamientos
Se han propuesto numerosos frmacos para el
tratamiento de la EH. En la mayora de ellos, los
ensayos clnicos y metaanlisis han proporcionado resultados controvertidos, por lo que no puede
recomendarese su utilizacin sistemtica. En todo
caso, pueden ser una alternativa vlida ante una
EH refractaria al tratamiento habitual. Un ejemplo puede ser la administracin de L-ornitina-LAspartato (LoLa) a dosis de 18-30 g/da, que ha
demostrado la mejora del estado mental y de las
funciones cognitivas en pacientes cirrticos con EH,
al disminuir del NH3 circulante34. No ha demostrado
su utilidad en pacientes con hepatitis fulminante.
Un metaanlisis reciente ha permitido constatar el
beneficio de la utilizacin de prebiticos y probiticos en pacientes con EHM35, aunque son necesarios
estudios ms amplios para recomendar su uso. As
sucede con otros productos como la acarbosa, el
flumacenilo o los suplementos de zinc.
La administracin de aminocidos de cadena ramificada, cuya utilizacin se propuso para compensar
el desequilibrio existente a favor de los aminocidos
aromticos en el plasma y sus consiguientes efectos sobre la sntesis de falsos neurotransmisores en
el cerebro, es sustentada por pocos estudios, con
un corto periodo de seguimiento y de baja calidad
metodolgica, por lo que no puede recomendarse
su utilizacin sistemtica36. Hoy en da, encuentran
aplicacin como suplementos nutricionales.
Bibliografa
1. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R,
Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy -definition, nomenclature, diagnosis,
and quantification: final report of the working
party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;
35:716-21.
2. Abou-Assi S, Vlahcevic ZR. Hepatic encephalopathy. Metabolic consequence of cirrhosis often is reversible. Postgrad Med 2001;109:52-4,
57-60, 63-5.
3. Amodio P, Del Piccolo F, Petten E, Mapelli D,
Angeli P et al. Prevalence and prognostic value

of quantified electroencephalogram (EEG) alterations in cirrhotic patients. J Hepatol 2001;
35:37-45.
4. Boyer TD, Haskal ZJ; American Association for
the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the
management of portal hypertension. Hepatology 2005;41:386-400.
5. Les I, Doval E, Flavi M, Jacas C, Crdenas G,
Esteban R, Guardia J, Crdoba J. Quality of life
in cirrhosis is related to potentially treatable
factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:
221-7.
6. Bustamante J, Rimola A, Ventura PJ, Navasa M,
Cirera I, Reggiardo V, Rods J. Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients
with cirrhosis. J Hepatol 1999;30:890-5.
7. Bajaj JS et al. Minimal hepatic encephalopathy
is associated with motor vehicle crashes: the
reality beyond the driving test. Hepatology
2009;50:1175-83.
8. Mullen KD. Review of the final report of the
1998 Working Party on definition, nomenclature and diagnosis of hepatic encephalopathy.
Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl 1):
11-6.
9. Bajaj JS. Review article: the modern management of hepatic encephalopathy. Aliment
10. Romero-Gmez M, Crdoba J et al. Value of
the critical flicker frequency in patients with
minimal hepatic encephalopathy. Hepatology
2007;45:879-85.
11. Dhiman RK et al. Minimal hepatic encephalopathy: consensus statement of a working party
of the Indian National Association for Study
of the Liver. J Gastroenterol Hepatol 2010;
25:1029-41
12. Hartmann IJ et al. The prognostic significance
of subclinical hepatic encephalopathy. Am J
13. Williams R. Review article: bacterial flora and
pathogenesis in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl 1):17-22.
14. Hussinger D et al. Hepatic encephalopathy in
chronic liver disease: a clinical manifestation of
astrocyte swelling and low-grade cerebral edema?. J Hepatol 2000;32:1035-8.
15. Barbaro G et al. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with
cirrhosis: an Italian multicenter double-blind,
placebo-controlled, cross-over study. Hepatology 1998;28:374-8.
16. Hassanein T, Blei AT, Perry W, Hilsabeck R,
Stange J, Larsen FS et al. Performance of the
hepatic encephalopathy scoring algorithm in a

clinical trial of patients with cirrhosis and severe hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol
2009;104:1392-400.
17. Ortz M, Crdoba J, Doval E, Jacas C, Pujadas
F, Esteban R et al. Development of a clinical
hepatic encephalopathy staging scale. Aliment
18. Strauss E, Da Costa MF. The importance of
bacterial infections as precipating factors of
chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis.
Hepatogastroenterology 1998;45:900-4.
19. Bai M, Qi X, Yang Z, Yin Z, Nie Y et al. Predictors
of hepatic encephalopathy after transjugular
intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic
patients: a systematic review. J Gastroenterol
Hepatol 2011;26:943-51.
20. Mullen KD. Hepatic Encephalopathy. En: Boyer TD, Wright TL y Manns MP, eds. Zakim and
Boyers Hepatology, 4. edition. Elsevier. Philadelphia, 2006:311-331.
21. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, Easley KA, Karafa
MT. Correlation between ammonia levels and
the severity of hepatic encephalopathy. Am J
Med 2003;114:188-93.
22. Ferencia P. Clinical manifestations and diagnosis of hepatic encephalopathy. www.uptodate.
com (Mayo 2011).
23. Crdoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011;54(5):1030-40.
24. Guevara M, Baccaro ME, Gmez-Ansn B, Frisoni G, Testa C et al. Cerebral magnetic resonance imaging reveals marked abnormalities
of brain tissue density in patients with cirrhosis
without overt hepatic encephalopathy. J Hepatol 2011;55:564-73.
25. Romero Gmez M, Crdoba J, Jover R, del
Olmo J, Fernndez A, Flavi M, Compay L,
Poveda MJ, Felipo V, Red Nacional de Investigacin en Encefalopata Heptica. Tablas de
normalidad de la poblacin espaola para los
tests psicomtricos utilizados en el diagnstico
de la encefalopata heptica mnima. Med Clin
(Barc) 2006;127:246-9.
26. Romero-Gmez M, Crdoba J, Jover R et al. Value of the critical flicker frequency in patients
with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2007;45:879-885.
27. Romero-Gmez M, Grande L, Camacho I. Prognostic value of altered oral glutamine challenge in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 2004;39:939-43.
28. Crdoba J, Lpez-Hellin J, Planas M, Sabin P,
Sanpedro F, Castro F et al. Normal protein diet
929
Seccin 6. Hgado
for episodic hepatic encephalopathy: results of
a randomized study. J Hepatol 2004;41:38-43.
29. Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy.
Cochrane Database Syst Rev 2004:CD003044.
30. Sharma BC, Sharma P, Agrawal A, Sarin SK. Secondary prophylaxis of hepatic encephalopathy: an open-label randomized controlled trial
of lactulose versus placebo. Gastroenterology
2009;137:885-891.
31. Bass NM, Mullen KD, Sanyal A, Poordad F, Neff
G, Leevy CB et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010;362:
1071-1081.
32. Perumalswami PV, Schiano TD. The management of hospitalized patients with cirrhosis:
the Mount Sinai experience and a guide for
hospitalists. Dig Dis Sci 2011;56:1266-81.
930
33. Lawrence KR, Klee JA. Rifaximin for the

treatment of hepatic encephalopathy. Pharmacotherapy 2008;28:1019-32
34. Malaguarnera M, Vacante M, Motta M, Giordano M, Malaguarnera G et al. Acetyl-L-carnitine
improves cognitive functions in severe hepatic
encephalopathy: a randomized and controlled
clinical trial. Metab Brain Dis, 2011 (en prensa).
35. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Metaanalysis: the effects of gut flora modulation
using prebiotics, probiotics and synbiotics
on minimal hepatic encephalopathy. Aliment
Pharmacol Ther 2011;33(6):662-71.
36. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL, Gluud
C. Branched-chain amino acids for hepatic
encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(2):CD001939.
64
Infecciones bacterianas
en pacientes cirrticos
Mara Poca, Germn Soriano, Carlos Guarner
Unidad de Hepatologa. Servicio de Patologa Digestiva. Hospital Santa Creu i Sant Pau
Barcelona. Universidad Autnoma de Barcelona
Introduccin
Las infecciones bacterianas constituyen una de las
complicaciones ms graves de la cirrosis, ya que su
incidencia en pacientes hospitalizados es muy elevada, as como la mortalidad. Entre un 30% y 50%
de estos pacientes presentan infeccin en el momento del ingreso o bien la desarrollarn durante la
hospitalizacin. Las infecciones bacterianas constituyen adems una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad en el paciente cirrtico, siendo esta ltima cinco veces superior que en los pacientes cirrticos no infectados1. La infeccin urinaria, la peritonitis bacteriana espontnea (PBE), las infecciones
respiratorias y la bacteriemia espontnea son las
infecciones ms frecuentes en estos pacientes1,2. Es
extremadamente importante el diagnstico precoz
de la infeccin, por lo que en la tabla 1 se muestran
las pruebas diagnsticas a realizar en el paciente
cirrtico ante cualquier sospecha de infeccin. Estas medidas permiten establecer un diagnstico y
tratamiento precoces.
Peritonitis bacteriana espontnea

La PBE se define como la infeccin bacteriana del
lquido asctico en ausencia de perforacin o foco
sptico intraabdominal aparente3. Esta complicacin se presenta frecuentemente en pacientes con
cirrosis heptica de cualquier etiologa con ascitis,
aunque tambin puede aparecer en otras enfermedades que cursan con ascitis y baja concentracin de protenas en el lquido asctico, como son
el sndrome nefrtico o la insuficiencia heptica
aguda fulminante4. En realidad, se trata de una de
las complicaciones ms graves de la cirrosis y una
de las causas ms frecuentes de morbimortalidad.
La importancia de un buen manejo clnico de los
pacientes infectados se demuestra con la drstica
reduccin en la mortalidad observada en las ltimas dcadas, ya que ha descendido del 100% de
Conocer la importancia clnica que

representa el desarrollo de infecciones
bacterianas en el paciente con cirrosis.
Conocer las infecciones bacterianas ms

frecuentes en la cirrosis.
Facilitar una gua de actuacin diagnstica

y teraputica ante la sospecha de infeccin
bacteriana en el paciente con cirrosis.
1.
Guarner C, Soriano G. Spontaneous

bacterial peritonitis. Semin Liver Dis
1997;17:203-17.
2.
Fernndez J, Navasa M, Gmez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, Rods J. Bacterial

infections in cirrhosis: epidemiological
changes with invasive procedures and
norfloxacin prophylaxis. Hepatology
2002;35:140-8.
3.
European Association for the Study of the

Liver. EASL clinical practice guidelines on
the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397417.
REFERENCIAS CLAVE
los casos en la dcada de los 70, al 10-20% en la

actualidad5.
Patogenia de la PBE
La mayora de los episodios de PBE son causados
por grmenes aerobios gramnegativos, fundamentalmente Escherichia coli, siendo el propio intestino
de los pacientes la fuente de infeccin. Esto es debido a que los pacientes con cirrosis presentan gra-
H G A D O 931
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Pruebas diagnsticas ante la sospecha de
infeccin en paciente con cirrosis
Hemograma completo.
Determinacin de pruebas hepticas y funcin
renal.
Hemocultivos.
Sedimento de orina.
Paracentesis diagnstica.
Radiografa de trax.
Valoracin de catteres.
ves alteraciones en los mecanismos de defensa antibacterianos, tanto intestinales, como sistmicos y
del propio lquido asctico. Destacan las alteraciones en la motilidad intestinal, el sobrecrecimiento
bacteriano intestinal, la traslocacin bacteriana,
las alteraciones en los mecanismos de defensa
inmunitaria locales y sistmicos y la instrumentalizacin, a la que se ven sometidos la mayora de
los pacientes durante el ingreso hospitalario por
cualquier causa5. La figura 1 muestra un esquema
de la patogenia de la PBE.
Alteraciones en la motilidad
intestinal. Sobrecrecimiento
bacteriano intraluminal
Los pacientes con cirrosis presentan un enlentecimiento en el tiempo de trnsito intestinal, que se
ha atribuido a diversos factores6. Este trastorno
conduce a un fallo de aclaramiento que favorece el
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) en la
cirrosis (ocurre hasta en un 40% de los pacientes),
especialmente en aquellos con ascitis e insuficiencia heptica ms avanzada (Child-Pugh C). De hecho, se ha comprobado que estos pacientes tienen
una mayor incidencia de PBE en el seguimiento7.
Los frmacos que aceleran el trnsito intestinal,
como los procinticos y el propranolol, disminuyen
la incidencia de SBI.
Alteraciones estructurales y
funcionales de la barrera intestinal
En condiciones normales, la integridad de la barrera intestinal es el mecanismo fisiolgico fundamental que evita que los grmenes intestinales
sean capaces de atravesar la pared intestinal. En
932
pacientes con cirrosis la permeabilidad intestinal

est incrementada. Si bien en estos pacientes se
han descrito alteraciones estructurales de la mucosa intestinal, los trastornos funcionales, como el
dao oxidativo, la activacin del sistema inmune
local, la liberacin de citocinas y la endotoxemia
parecen jugar un papel importante8.
Traslocacin bacteriana
La traslocacin bacteriana es el fenmeno clave en
la patogenia de la PBE y se define como el paso de
bacterias desde la luz intestinal, hasta los ganglios
linfticos del mesenterio. Una vez superado este
filtro bacteriano, las bacterias pueden alcanzar la
sangre y provocar bacteriemias prolongadas, e incluso llegar a colonizar el lquido asctico9.
Alteraciones inmunitarias sistmicas

y del sistema reticuloendotelial
En la cirrosis heptica se han descrito alteraciones de la inmunidad humoral y celular, como
disminucin en la sntesis de factores del sistema
del complemento, trastornos en la quimiotaxis
leucocitaria, de su capacidad fagoctica y disminucin de la actividad del sistema reticuloendotelial. ste se localiza en un 90% en los macrfagos
hepticos (clulas de Kupffer). En los pacientes
con cirrosis heptica e hipertensin portal, una
proporcin importante de la sangre procedente
del territorio esplcnico alcanza la circulacin
general, a travs de shunts portosistmicos, sin
atravesar los sinusoides, lugar donde las clulas
de Kupffer deberan fagocitar las bacterias procedentes del intestino5.
Mecanismos de defensa
del lquido asctico
El lquido asctico posee una actividad opsonizante
y bactericida, que supone un mecanismo de defensa bsico frente al desarrollo de la infeccin. Tras la
llegada de un grmen al lquido asctico, se activa
este sistema a travs de la va alternativa del complemento estimulada por los lipopolisacridos de
la pared de los bacilos gramnegativos. La capacidad bactericida est en relacin directa con la concentracin de protenas y niveles de complemento, por lo que aquellos pacientes con protenas en
lquido asctico menores de 1 g/dl o niveles bajos
de C3 son los que mayor predisposicin presentan
para el desarrollo de PBE10.
64. Infecciones bacterianas en pacientes cirrticos
Cirrosis heptica
Hipomotilidad intestinal
Dficit inmunidad intestinal
Alteraciones estructurales y funcionales
de la barrera intestinal
Incremento de la permeabilidad intestinal
Traslocacin bacteriana
Otras infecciones
(respiratorias, urinarias,
cutneas, catteres)
Actividad bactericida
conservada del LA
Ascitis estril o
bacteriascitis
Disfuncin del sistema reticuloendotelial

Disfuncin de la inmunidad humoral y celular
Bacteriemia
Contaminacin del LA
Actividad bactericida disminuida del LA
PBE o ascitis neutroctica cultivo negativo
Figura 1. Esquema de la patogenia de la peritonitis bacteriana espontnea.
Factores predisponentes
El riesgo de desarrollar un episodio de PBE no es el
mismo para todos los pacientes con cirrosis heptica. Se han descrito mltiples factores predisponentes para la infeccin (tabla 2). La gravedad de la insuficiencia heptica es el factor predisponente ms
importante, ya que ms del 70% de los pacientes
con PBE pertenecen al grado C de la clasificacin
de Child-Pugh5. El alcoholismo y la malnutricin son
tambin factores importantes al propiciar alteraciones en los mecanismos de defensa antibacteriana.
La instrumentalizacin, a la que son sometidos los
pacientes cirrticos (sondaje vesical, catteres endovenosos, endoscopias teraputicas, etc.) durante
el curso de su hospitalizacin por otras causas (hemorragia digestiva, encefalopata heptica, ascitis e
insuficiencia renal), es tambin un factor a considerar. La instrumentalizacin est variando de forma
considerable la microbiologa de las infecciones
intrahospitalarias en el paciente con cirrosis11. Por
ello, es conveniente evitar maniobras invasivas que
no sean imprescindibles y retirar vas y catteres en

cuanto la situacin clnica del paciente lo permita2.
Los pacientes cirrticos con hemorragia digestiva presentan una elevada incidencia de infecciones bacterianas y de PBE. El 20% de los pacientes
con hemorragia digestiva presentan una infeccin
en el momento del ingreso hospitalario y entre el
TABLA 2. Factores predisponentes de infeccin bacteriana

y/o PBE en la cirrosis
Gravedad de la enfermedad heptica.

Instrumentalizacin.
Malnutricin y alcoholismo.
Hemorragia gastrointestinal.
Ascitis y protenas totales en lquido asctico
bajas (<15 g/l).
Episodio previo de peritonitis bacteriana

espontnea.
933
Seccin 6. Hgado
35-60% de ellos desarrollarn una infeccin nosocomial durante los primeros das de ingreso5. Este
hecho es importante, por cuanto justifica la necesidad de efectuar una profilaxis adecuada en este
subgrupo de pacientes (ver ms adelante).
La concentracin de protenas en el lquido asctico es el factor predisponente ms importante para
el desarrollo del primer episodio de PBE11,12. Ms
de la mitad de los pacientes con protenas totales
en el lquido asctico inferior a 15 g/l presentarn
esta complicacin durante el primer ao de seguimiento, especialmente si presentan una bilirrubina
srica elevada (superior a 3,2 mg/dl) o una cifra de
plaquetas disminuida (inferor a 98.000/mm3)13.
Es importante tambin tener presente que aquellos
pacientes que sobreviven a un primer episodio de
PBE tienen una alta probabilidad de recidiva de la
infeccin. De hecho, entre el 35% y el 69% de estos pacientes desarrollan otro episodio de PBE en
el plazo de un ao14, si no se toman medidas preventivas o son sometidos a trasplante heptico, si
el paciente cumple criterios de trasplante.
Las manifestaciones clnicas caractersticas de infeccin peritoneal fiebre y dolor abdominal,
solo las presentan aquellos pacientes con infeccin
avanzada. En muchos casos, sin embargo, la infeccin se detecta en pacientes asintomticos o poco
sintomticos5.
Diagnstico y diagnstico diferencial

Es importante que el diagnstico se realice precozmente, ya que el tratamiento precoz es mucho ms
efectivo y mejora el pronstico del paciente. Por
ello, debe realizarse una paracentesis con intencin
diagnstica (tabla 3) a todo paciente cirrtico con
ascitis que ingresa en el hospital, as como a los pacientes ingresados que desarrollan signos o sntomas sugestivos de infeccin (fiebre, dolor abdominal, encefalopata heptica o deterioro del estado
general) o muestran alteraciones en los parmetros
de laboratorio como insuficiencia renal, acidosis o
leucocitosis5.
El diagnstico de la PBE se basa en la determinacin del recuento de polimorfonucleares (PMN) y
en el cultivo del lquido asctico5,11. Recientemente,
se ha propuesto la utilizacin de tiras reactivas, usadas previamente para el cribado de la infeccin urinaria, para el diagnstico precoz, ya que en el caso
934
TABLA 3. Indicaciones de la paracentesis diagnstica

en la cirrosis
Paciente con primer episodio de ascitis.
Paciente con cirrosis y ascitis que ingresa en el
hospital.
Paciente ingresado que presenta signos o

sntomas de infeccin.
Paciente ingresado que presenta deterioro

clnico.
Paciente ingresado que presenta alteraciones
analticas de la funcin renal y del hemograma.
de ser positiva se puede iniciar inmediatamente el

tratamiento emprico15. En cualquier caso, el diagnstico deber ser confirmado mediante la cuantificacin de polimorfonucleares en lquido asctico,
ya que puede haber falsos negativos o positivos segn la sensibilidad de la tira reactiva utilizada.
Recuento de PMN en lquido asctico: El diagnstico de PBE se establece con un recuento de PMN
superior a 250/mm3. De hecho, esta situacin constituye una clara indicacin para iniciar tratamiento
antibitico emprico. En pacientes con ascitis hemorrgica (ascitis de aspecto hemtico con recuento de hemates superior a 10.000/mm3, consecuencia de paracentesis traumtica, coagulopata severa
o neoplasia concomitante) se debe aplicar un factor
de correccin de 1 PMN por cada 250 hemates en
lquido asctico11.
Cultivo de lquido asctico: La tincin de Gram solo
es positiva en el 5% de los casos de PBE, debido
probablemente a que la concentracin de grmenes es muy baja en los estadios iniciales de la infeccin. Por este motivo, es necesario el cultivo. El
cultivo convencional del lquido asctico es positivo
en menos del 50% de los casos, de ah que deba
realizarse siempre inoculacin de 10 cm3 del lquido
en cada frasco de hemocultivo en ambiente aerobio y anaerobio en la cabecera del paciente16. Este
mtodo aumenta la sensibilidad del procedimiento
(figura 2b).
En funcin de las caractersticas del lquido asctico
(PMN y cultivo), se han descrito diferentes variantes de infeccin (tabla 4), con una evolucin clnica,
pronstico y tratamiento diferentes5,11.
PBE con cultivo positivo: El recuento de PMN
en lquido asctico es mayor de 250/mm3 y el

Bacteriascitis monomicrobiana: Es la colonizacin del lquido asctico por una bacteria sin
reaccin inflamatoria secundaria (recuento de
PMN menor de 250/mm3). Solo los pacientes
sintomticos, es decir con fiebre, dolor abdominal o encefalopata, deben ser tratados con
antibiticos, ya que podran evolucionar a una
verdadera PBE. Aunque en los pacientes asintomticos el cultivo suele negativizarse espontneamente, es importante una segunda paracentesis para confirmar la negativizacin del cultivo
en todos los casos.
Bacteriascitis polimicrobiana: Se produce como

consecuencia de una puncin inadvertida de un
asa intestinal durante la paracentesis. Se define cuando el recuento de PMN es normal y el
cultivo es positivo para dos o ms grmenes.
Es una entidad poco conocida e infrecuente,
generalmente con buena evolucin clnica. La
necesidad de realizar tratamiento antibitico de
amplio espectro no est claramente definida en
la literatura y depender de la evolucin clnica
del paciente.
b
Figura 2. La paracentesis constituye un procedimiento bsico
para el diagnstico de las infecciones del lquido asctico. La
sensibilidad diagnstica se incrementa notablemente cuando
la siembra del lquido asctico se realiza en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente.
cultivo es positivo. Si bien se han descrito casos

de resolucin espontnea, los pacientes deben
ser tratados con el antibitico emprico adecuado.
PBE con cultivo negativo o ascitis neutroctica
con cultivo negativo: El recuento de PMN en lquido asctico es mayor de 250/mm3, en ausencia de tratamiento antibitico previo o de otra
causa que aumente los PMN en lquido asctico,
como el hepatocarcinoma, la carcinomatosis
peritoneal, la tuberculosis o la pancreatitis, y el
cultivo es negativo. A pesar de la negatividad del
cultivo, se considera una verdadera infeccin, ya
que la evolucin clnica y la mortalidad a corto
y largo plazo es similar a la de los pacientes con
PBE y cultivo positivo. Si se practicase una segunda paracentesis, sin recibir tratamiento antibitico emprico, en ms del 30% de los casos el
cultivo sera positivo, lo que justifica que estos
pacientes deban ser sometidos a tratamiento
antibitico.
Peritonitis bacteriana secundaria: La peritonitis

bacteriana secundaria (PBS) ocurre por el paso
directo de grmenes al lquido asctico debido
a la perforacin de una vscera hueca o de un
absceso intraabdominal. En la PBE el inculo
bacteriano es escaso y comnmente se trata
de bacterias aerobias. En cambio, en la PBS el
inculo bacteriano es elevado y el cultivo suele
ser positivo para ms de un germen, pudiendo
detectarse adems grmenes anaerobios. A pesar de que la PBS solo representa el 15% de las
peritonitis en los pacientes cirrticos, es de gran
trascendencia el diagnstico diferencial de esta
entidad con la PBE, ya que la actitud teraputica
es diferente17.
El diagnstico diferencial se basa inicialmente en
el anlisis del lquido asctico. La tabla 5 muestra
los criterios de sospecha de PBS18. Si no disminuyen ms del 25% los PMN en el lquido asctico a las
48-72 horas del inicio del tratamiento antibitico,
debe considerarse la posibilidad de PBS, la aparicin de resistencias al tratamiento antibitico o una
sobreinfeccin bacteriana.
Ante la sospecha clnica o analtica de PBS debern
realizarse tcnicas de imagen para confirmar o descartar una perforacin de vscera hueca o la presencia de un foco sptico. La tcnica ms utilizada
actualmente es la TAC abdominal. A diferencia de
935
Seccin 6. Hgado
TABLA 4. Variantes de infeccin del lquido asctico
Cultivo del lquido asctico
PMN en lquido asctico (/mm3)
Peritonitis bacteriana espontnea
> 250
Ascitis neutroctica o PBE con cultivo negativo
> 250
Bacteriascitis monomicrobiana
< 250
Bacteriascitis polimicrobiana
+ (polimicrobiano)
< 250
Peritonitis bacteriana secundaria
+ (polimicrobiano)
> 250
la PBE, en todo paciente con PBS siempre debe valorarse la ciruga o bien el drenaje percutneo con
control radiolgico (en el caso de absceso abdominal) lo ms precoz posible, en funcin del grado de
insuficiencia heptica y la presencia de patologas
asociadas17. La mortalidad de los pacientes con PBS
sometidos a ciruga, sobre todo precoz, es menor
que la de los pacientes sometidos a tratamiento
mdico, especialmente si son Child-Pugh A o B17. El
tratamiento antibitico asociado de la PBS consiste en la administracin de antibiticos de amplio
espectro (para cubrir grmenes gramnegativos, enterococos y anaerobios), por ejemplo piperacilina/
tazobactam o bien imipenem/cilastatin.
TABLA 5. Criterios de sospecha de peritonitis bacteriana

secundaria en pacientes con cirrosis
Pronstico
Respuesta teraputica:
La mortalidad hospitalaria de los pacientes con cirrosis que desarrollan una PBE ha disminuido notablemente en las ltimas tres dcadas. As, a principios
de los aos setenta la mortalidad era prcticamente
del 100% de los casos, siendo actualmente alrededor del 10-20%. Esta importante mejora se debe al
mejor conocimiento de la enfermedad. El alto ndice
de sospecha de PBE existente hoy en da, comporta
un diagnstico y tratamiento precoces en la mayora
de los casos. La identificacin y control de las complicaciones asociadas a la cirrosis han contribuido
igualmente a mejorar el pronstico5.
Desafortunadamente, el pronstico de los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE sigue
siendo infausto a largo plazo. De hecho, la supervivencia de dichos pacientes es de un 30% al ao de
seguimiento14, por lo que estos pacientes deben ser
siempre evaluados para trasplante heptico.
Tratamiento
Medidas generales
En la actualidad la PBE se considera una complicacin que requiere tratamiento hospitalario11. De-
936
Criterios analticos:
Protenas >10 g/l
Glucosa <50 mg/dl
LDH >225 mU/ml
Fosfatasa alcalina >240 Ul
CEA >5 ng/ml
Criterios microbiolgicos:
Tincin de Gram positiva
Cultivo polimicrobiano
Descenso de PMN <25% en lquido asctico a las
48-72 horas del inicio del tratamiento
pendiendo del estado general y de la estabilidad

del paciente, convendr colocar vas intravenosas,
fluidoterapia e incluso frmacos vasoactivos en
aquellos pacientes que se encuentren en situacin
de shock sptico. En casos excepcionales puede ser
necesaria incluso una vigilancia intensiva.
Antibioticoterapia
Es muy importante iniciar tratamiento antibitico
emprico inmediatamente despus del diagnstico de la PBE, debindose mantener hasta 24-48
horas despus de confirmar la resolucin de la infeccin mediante paracentesis y la normalizacin
del recuento de PMN (superior a 250/mm3) (figura
3). Habitualmente la duracin del tratamiento antibitico oscila entre 5-10 das. El antibitico que
se debe emplear inicialmente de forma emprica
debe ofrecer cobertura frente a los grmenes habituales causantes de PBE (bacilos gramnegativos
y cocos grampositivos). En cualquier paciente cirr-
Sospecha de PBE
Paracentesis diagnstica
Determinacin de PMN
< 250/mm3
250/mm3
Seguimiento
Iniciar tratamiento
antibitico emprico
Sin mejora clnica
Mejora clnica
Continuar 5 - 10 das
Repetir paracentesis en 48-72 horas
Cefotaxima
Ceftriaxona
Amoxicilina-cido
clavulnico
Ofloxacino
+ Expansin volumen
plasmtico en pacientes
con mal pronstico
(BUN >30 mg/dl,
bilirrubina >4 mg/dl)
Incremento de PMN y cultivo +

Mismo germen o polimicrobiano
Nuevo germen
Sospecha de PBS
Sobreinfeccin
Valoracin radiolgica (TAC)
Cambio de antibitico
Figura 3. Manejo del paciente con peritonitis bacteriana espontnea.
tico, pero especialmente en aquellos con ascitis y

en el contexto de una PBE, debe evitarse el uso de
frmacos nefrotxicos, como los aminoglicsidos y
los antiinflamatorios no esteroideos.
La resolucin de la PBE con estos antibiticos es

cercana al 90% de los casos.
Cefalosporinas de 3. generacin
A dosis de 1 g/8 horas en perfusin endovenosa

ha demostrado ser tan eficaz como las cefalosporinas20, permitiendo adems el paso de tratamiento
a va oral tan pronto como se observe una mejora
clnica. Adems, tiene la ventaja de ser mucho ms
econmico que las pautas anteriores. La mayor
cobertura de la amoxicilina-clavulnico sobre los
cocos grampositivos (enterococos) puede reportar
un beneficio adicional en pacientes en profilaxis
con quinolonas. Datos recientes sobre la hepatotoxicidad de este frmaco podran limitar su utilizacin.
Las cefalosporinas de 3. generacin estn consideradas como el tratamiento de eleccin, ya que

ofrecen una mayor tasa de resolucin de la infeccin, menores complicaciones (nefrotoxicidad de
los aminoglicsidos) y mayor supervivencia, que
el tratamiento clsico de ampicilina asociada a un
aminoglicsido19. El esquema ms recomendado
es cefotaxima 2 g/12 h o ceftriaxona 1-2 g/24 h
intravenosos. Otras cefalosporinas (cefonicid, ceftazidima, ceftizoxima) tienen eficacia similar, pero
no son tan utilizadas en la prctica clnica habitual.
Amoxicilina-cido clavulnico
937
Seccin 6. Hgado
Quinolonas
Algunos antibiticos orales pueden ser utilizados
en el tratamiento de la PBE, cuando la situacin
clnica del paciente lo permite, es decir cuando el
paciente no presenta signos de shock, leo paraltico, encefalopata heptica, hemorragia digestiva
o insuficiencia renal. En estos casos, la administracin oral de ofloxacina (400 mg/12 horas por va
oral) puede ser una alternativa a las cefalosporinas.
Este rgimen posee la ventaja de un menor coste
econmico y la posibilidad de finalizar el tratamiento de forma ambulatoria21. La administracin de ciprofloxacino endovenoso (200 mg/12 horas durante 7 das) u oral (500 mg/12 horas durante 5 das)
tras dos das de tratamiento endovenoso tambin
es efectivo en el tratamiento de la PBE22. Sin embargo, ninguno de los dos frmacos puede ser utilizado
en pacientes que estn en profilaxis con quinolonas
o en pacientes con PBE que aparece en el curso de
una hospitalizacin por otro motivo por la elevada
frecuencia de resistencia.
Los pacientes sometidos a descontaminacin intestinal selectiva con quinolona, como tratamiento
preventivo, pueden desarrollar episodios de PBE
causados habitualmente por cocos grampositivos o
por gramnegativos resistentes a quinolonas. Aunque, actualmente en estos pacientes se utilizan
cefalosporinas de tercera generacin o amoxicilinaclavulanico, este cambio de espectro microbiolgico podr modificar la estrategia antibitica en los
pacientes sometidos a descontaminacin intestinal, si se quieren mantener tasas de resolucin de
la PBE y supervivencia similares a la de los pacientes no sometidos a profilaxis con quinolona.
En la actualidad, los episodios de PBE nosocomial
suelen ser causados por grmenes resistentes a los
antibiticos habituales en un porcentaje muy superior (15-30%), por lo que se est valorando iniciar
tratamiento emprico con imipenem asociado o no
a teicoplanina en estos pacientes.
Expansin del volumen plasmtico

con albmina
Las principales complicaciones en el paciente cirrtico con PBE son el deterioro de la funcin heptica
y de la funcin renal, que vienen definidas actualmente con la denominacin de acute on chronic
liver failure. De hecho, estos son los principales
factores predictivos de mortalidad11. El sndrome
hepatorrenal puede ocurrir hasta en un 30% de los
pacientes.
938
Se ha demostrado que la expansin de volumen

plasmtico con albmina humana a una dosis
de 1,5 g/kg de peso intravenosa el primer da y
1 g/kg de peso el tercer da del inicio del tratamiento reduce la incidencia de insuficiencia renal y mejora la supervivencia en pacientes con PBE23. Este
tratamiento parece ser especialmente beneficioso
en los pacientes con PBE que presentan elevacin
de la urea plasmtica (BUN mayor de 30 mg) o de la
bilirrubina srica (mayor de 4 mg/dl).
Evaluacin de la respuesta
al tratamiento
El tratamiento se considera efectivo cuando se observa una reduccin del recuento de PMN en lquido asctico menor de 250/mm3, la normalizacin
del hemograma y la negativizacin del cultivo del
lquido asctico11. En caso de no resolucin (10%),
se debe proceder al cambio de tratamiento antibitico de forma emprica o, si es posible, en funcin
del antibiograma. Aun as, la mortalidad en estos
casos es mucho ms elevada (50-80%)11. Por ello,
se recomienda realizar una paracentesis de control
a las 48 horas del inicio del tratamiento antibitico para detectar el fallo del tratamiento de forma
precoz. Aunque este dato no ha sido validado por
ningn estudio, se considera que el recuento de
PMN debe disminuir un mnimo de un 25%. Con
esta estrategia, se consigue la curacin de la PBE
hasta en un 80-90% de los casos y la supervivencia
a los 30 das por lo menos en el 80%5. Adems del
cambio de antibitico, en caso de fracaso teraputico se debe valorar siempre la posibilidad de PBS5,
si es necesario mediante tcnicas de imagen.
Infecciones urinarias
Entre el 10% y el 20% de los cirrticos ingresados
presentan infecciones urinarias, siendo la mayor
parte causadas por bacilos aerobios gramnegativos1,2. El sexo femenino, el sondaje vesical y la ascitis importante son factores predisponentes para
el desarrollo de una infeccin urinaria. Con frecuencia las infecciones urinarias en estos pacientes
presentan escasa sintomatologa local o son incluso
asintomticas, por lo que debe prestarse especial
atencin para su deteccin. Una medida recomendable es la realizacin de un sedimento de orina a
todo paciente cirrtico que ingresa, especialmente
si tiene ascitis tensa o precisa un sondaje vesical,
y repetirlo ante cualquier deterioro de la situacin
general del paciente (aparicin de encefalopata o
deterioro de la funcin renal).
Aunque la mayora de los casos son leves, pueden
dar lugar a graves consecuencias en pacientes con

cirrosis, ya que son la causa ms frecuente de bacteriemias e incluso se ha sospechado que pueda
ser la puerta de entrada de episodios de PBE extrahospitalarios24. Por ello, toda infeccin urinaria
debe ser tratada lo ms precozmente posible con
los antibiticos adecuados, despus de obtener
muestras de la orina para la realizacin de urinocultivo y, si existe repercusin general, de sangre para
hemocultivo.
ponsables son Hemophilus influenzae, anaerobios,

estafilococos, Legionella spp. y, especialmente en
pacientes con cirrosis alcohlica avanzada, bacilos
aerobios gramnegativos entre los que destaca Klebsiella pneumoniae. En las neumonas intrahospitalarias las bacterias ms frecuentes en la poblacin
general son los bacilos aerobios gramnegativos
(enterobacterias y Pseudomonas spp.) y Staphylococcus aureus2.
En las infecciones urinarias leves (vas bajas) las

quinolonas, como la norfloxacina o el ciprofloxacino, o la combinacin de amoxicilina y cido clavulnico por va oral son una cobertura emprica
adecuada. Cuando se dispone de la tincin de Gram
del sedimento de orina, y se observan cocos grampositivos, la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico suele ser efectiva. El tratamiento por va
oral debe continuarse durante 7 das. En el caso de
infecciones graves (vas altas), las cefalosporinas de
tercera generacin por va endovenosa como cefotaxima o ceftriaxona seran el tratamiento emprico
de eleccin si se observan bacilos gramnegativos
en el sedimento y amoxicilina y cido clavulnico
por va endovenosa si se observan cocos grampositivos. La duracin total del tratamiento debera ser
de 10 a 15 das.
Existen escasos datos disponibles sobre el tratamiento de las neumonas en los pacientes cirrticos. El tratamiento antibitico emprico para una
neumona extrahospitalaria en un paciente cirrtico sin antecedentes de aspiracin debera incluir
una cefalosporina de tercera generacin como la
cefotaxima o la ceftriaxona asociada o no a un macrlido segn la gravedad del paciente y el grado de
sospecha de neumona por Legionella. En el caso
del antecedente de aspiracin, probablemente la
asociacin de una cefalosporina de tercera generacin y clindamicina (600 mg/8 h iv) asegura una
cobertura antibitica adecuada. En las neumonas
intrahospitalarias, la cobertura emprica puede
consistir en una cefalosporina de tercera generacin, valorando la ceftazidima en los pacientes
sometidos a una mayor instrumentalizacin, principalmente intubacin traqueal, asociada a clindamicina si existe el antecedente de aspiracin, o a un
macrlido en hospitales con alta incidencia de Legionella intrahospitalaria o si el paciente presenta
una evolucin desfavorable. La levofloxacina puede
ser una alternativa a las cefalosporinas y el imipenem puede ser til en los casos de aspiracin y en
los pacientes ms graves.
Infecciones respiratorias
Las infecciones respiratorias (neumonas, bronconeumonas y empiemas pleurales) constituyen otro
grupo de infecciones frecuentes en la cirrosis heptica. Su incidencia se sita entre el 6% y el 9% de
todos los cirrticos hospitalizados y se consideran
infecciones graves con una elevada mortalidad1,2.
Entre los factores predisponentes destacan el alcoholismo activo, la encefalopata heptica, el taponamiento esofgico y la intubacin endotraqueal.
Como en otros grupos de pacientes, es importante
hacer la distincin entre neumonas extrahospitalarias e intrahospitalarias (superior a 48 horas del
ingreso), y adems considerar si la neumona se
ha producido por aspiracin2. La importancia de
esta clasificacin reside en que los organismos responsables son distintos en cada caso y, por tanto,
el tratamiento antibitico emprico tambin. Este
hecho es especialmente importante en el caso de
las infecciones respiratorias, ya que en muchas ocasiones no se consigue el diagnstico microbiolgico
del agente causal. Las bacterias ms frecuentemente responsables de las neumonas extrahospitalarias, tanto en la poblacin general como en los
alcohlicos y probablemente en los cirrticos son
los neumococos. En este sentido debe destacarse la
creciente frecuencia de neumococos resistentes a
la penicilina en nuestro medio. Otras bacterias res-
Los pacientes cirrticos, generalmente con ascitis,

desarrollan con frecuencia derrame pleural como
consecuencia del paso del lquido asctico a la cavidad pleural a travs de defectos en el diafragma
(hidrotrax). De forma similar a la PBE, este lquido pleural puede infectarse de forma espontnea
dando lugar a un empiema pleural espontneo25.
Se considera que las bacterias, principalmente bacilos aerobios gramnegativos como en el caso de la
PBE, alcanzan el lquido pleural en el curso de una
bacteriemia espontnea de origen principalmente
intestinal o a partir del lquido asctico infectado
en el curso de una PBE. El diagnstico se establece mediante la determinacin de PMN (mayor
de 500/mm3) y el cultivo del lquido pleural obtenido por toracocentesis25. El tratamiento de esta
entidad es idntico al de la PBE: administracin de
antibiticos de amplio espectro como cefotaxima o
ceftriaxona, no siendo necesaria la colocacin de
un drenaje torcico. Es importante, sin embargo,
excluir un empiema secundario, en cuyo caso, ade-
939
Seccin 6. Hgado
ms del tratamiento de la causa, puede ser necesario un drenaje torcico.
Bacteriemia
La bacteriemia es otra infeccin frecuente en los
pacientes cirrticos, con una incidencia que oscila
entre el 1% y el 10% de los pacientes ingresados
en el hospital1,2. Se distinguen dos tipos de bacteriemias, aquellas secundarias a maniobras teraputicas y colocacin de catteres y las bacteriemias
espontneas. Estas ltimas estn causadas en la
mayora de los casos por bacilos aerobios gramnegativos de procedencia intestinal, mientras que los
cocos grampositivos, especialmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, son las
bacterias responsables de la mayora de las bacteriemias secundarias2.
La bacteriemia es una infeccin grave que requiere un tratamiento antibitico emprico adecuado y
lo ms precoz posible. Ante la sospecha clnica de
bacteriemia, que en los cirrticos puede presentarse de forma atpica, debe instaurarse un tratamiento antibitico emprico despus de practicar
los cultivos pertinentes de sangre, orina y lquido
asctico. Es importante la realizacin de una exploracin clnica cuidadosa y una valoracin adecuada
de los catteres endovenosos. Si no se detecta un
foco infeccioso primario debemos considerar que
se trata de una bacteriemia espontnea e instaurar un tratamiento emprico con cefalosporinas de
3. generacin, las nuevas quinolonas o la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico. Una vez se
disponga de los resultados de los hemocultivos y
los antibiogramas, el tratamiento se adecua a los
criterios clnicos, microbiolgicos y econmicos. El
tratamiento debe mantenerse de 10 a 14 das. En
caso de infeccin de un catter se ha de proceder
a su retirada y puede ser necesario el tratamiento
con un glucopptido (vancomicina o teicoplanina).
Celulitis
La celulitis es la infeccin de la piel con extensin
en profundidad a la dermis y los tejidos subcutneos. Se caracteriza por una zona de piel roja, caliente y dolorosa. Con frecuencia se origina debido
a la sobreinfeccin bacteriana de una herida o lcera, la insuficiencia venosa tambin puede favorecer
la sobreinfeccin. Las infecciones de piel y partes
blandas ocurren generalmente por inoculacin externa, pero tambin pueden producirse desde un
foco endgeno del organismo, por contigidad e
incluso por va hemtica.
La incidencia de celulitis en la cirrosis se sita entre
el 8% y el 11%2,26. En estudios retrospectivos se ha
descrito una mortalidad de un 22%26. Se han iden-
940
tificado como factores predictores independientes

de mortalidad la presencia de insuficiencia heptica en un grado C de Child-Pugh y la presencia de
ampollas hemorrgicas26.
Respecto a la etiologa, adems de los grmenes
grampositivos, comnmente implicados en las celulitis de los pacientes inmunocompetentes (Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus), en los
pacientes cirrticos hay que aadir los gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ).
Otro microrganismo a tener en cuenta es Vibrio
vulnificus, que puede causar una infeccin muy
grave con fascitis necrosante y mal pronstico en la
mayora de casos.
El diagnstico es principalmente clnico. Tambin
es recomendable el cultivo de la secrecin de las
ampollas. Solo hay que realizar pruebas de imagen
con el fin de descartar complicaciones (radiografa
convencional y TAC para descartar osteomielitis o
presencia de gas; resonancia magntica (RM) para
el estudio de la fascia profunda, (colecciones o necrosis). En caso de sospecha de necrosis hay que
valorar el desbridamiento quirrgico.
Debido a la gravedad de las infecciones del tejido
celular subcutneo en pacientes con cirrosis, se
recomienda iniciar de forma precoz antibiticos
activos frente a gramnegativos27. Inicialmente se
puede plantear el tratamiento con ceftriaxona
2 g/24 h + clindamicina 600 mg/8 h o amoxicilinaclavulnico o piperacilina/tazobactam 4 g/8 h o
meropenem 1 g/6-8 h durante 7-10 das. En caso
de alergia a -lactmicos puede estar indicada la
combinacin de levofloxacino 500 mg + clindamicina. Las quinolonas estn poco indicadas dada la
elevada tasa de resistencias y muy especialmente
en los casos en que el paciente sigue profilaxis con
norfloxacino. En el caso de una infeccin de origen
nosocomial debe aadirse vancomicina 1 g/12 h o
linezolid 600 mg/12 h o tigerciclina 100 mg inicial
y luego 50 mg/12 h. En caso de una infeccin por
Vibrio vulnificus, iniciar tratamiento con doxicilina
200 mg inicial y luego 100 mg/24 h.
Profilaxis de las infecciones bacterianas

Es importante prevenir las infecciones bacterianas
en pacientes de alto riesgo, habida cuenta del mal
pronstico de los pacientes cirrticos despus de
presentar una infeccin bacteriana o una PBE. Se
han sugerido muchas medidas que podran ayudar
a la prevencin de estas infecciones, como son la
abstinencia alcohlica, reducir la estancia hospitalaria, evitar la instrumentalizacin innecesaria
(sondajes, etc.), mejorar el estado nutricional de
los pacientes y prevenir otras complicaciones de la
cirrosis. No obstante, la administracin de antibi-

TABLA 6. Indicaciones de la profilaxis antibitica de las
infecciones bacterianas en la cirrosis heptica y duracin
de la profilaxis
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva
durante 7 das.
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de

forma indefinida o hasta el trasplante heptico.
Pacientes cirrticos con ascitis y protenas bajas en

lquido asctico (< 15 g/l) con enfermedad heptica
grave (bilirrubina > 3,2 mg/dl o plaquetas < 98.000
mm3, hiponatremia < 130 mEq/l o insuficiencia
renal con creatinina srica > 1,2 mg/dl) de forma
indefinida o hasta el trasplante heptico.
ticos orales o intravenosos es la medida profilctica

ms efectiva5. La descontaminacin intestinal selectiva consiste en la administracin de antibiticos
orales poco absorbibles, como el norfloxacino, que
conducen a la inhibicin de los bacilos aerobios
gramnegativos de la flora intestinal, preservando el
resto de bacterias comensales.
La tabla 6 muestra los pacientes que se consideran
candidatos a profilaxis antibitica por su alto riesgo
de desarrollar una PBE u otra infeccin grave. Estos
incluyen los siguientes:
Pacientes cirrticos con hemorragia

digestiva
El 20% de los pacientes con hemorragia digestiva que
ingresan en el hospital estn ya infectados y hasta el
30-60% pueden desarrollar una infeccin en los primeros das de hospitalizacin. Numerosos estudios
han demostrado la eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir infecciones en estos pacientes, lo
que mejora la supervivencia. El uso de norfloxacino
400 mg/12 h oral o por sonda nasogstrica durante
7 das es la pauta ms aconsejable y la ms aceptada
actualmente, ya que disminuye la incidencia de infecciones de un 40% a un 10%28. En los pacientes con
hemorragia digestiva e insuficiencia heptica grave
es ms efectiva la administracin de 1 g de ceftriaxona endovenosa cada 24 horas29.
Pacientes con antecedente de PBE

Los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE
presentan una recurrencia al ao de seguimiento
del 35-70% segn las diferentes series. La administracin continuada de norfloxacino 400 mg/da
disminuye la recurrencia de este cuadro clnico y el
coste sanitario30. El efecto sobre la supervivencia a

largo plazo no ha sido valorado, ya que estos pacientes deben ser siempre evaluados para trasplante heptico. La profilaxis previa con norfloxacino
no determina una mayor incidencia de infecciones
despus del trasplante heptico.
Pacientes con protenas bajas en

lquido asctico sin PBE previa
Los pacientes cirrticos con ascitis, sin antecedente
previo de PBE y con niveles de protenas en lquido
asctico inferiores a 15 g/l, tienen una elevada incidencia de PBE en el seguimiento, pero la profilaxis
antibitica, especialmente a largo plazo, haba sido
controvertida. Diversos estudios han demostrado
la eficacia de la profilaxis antibitica en la prevencin del primer episodio de PBE en estos pacientes,
especialmente en los pacientes que requieran una
hospitalizacin prolongada31. Adems, recientemente se ha demostrado que la profilaxis primaria
en aquellos pacientes con insuficiencia heptica
avanzada (bilirrubina srica suerior a 3,2 mg/dl o
plaquetas superiores a 98.000/mm3)12, hiponatremia grave o insuficiencia renal no solo disminuye
la incidencia de PBE, sino que tambin previene el
desarrollo del sndrome hepatorrenal y mejora la
supervivencia32. Se han de buscar tratamientos preventivos alternativos a los antibiticos (probiticos,
prebiticos, etc.), para evitar la aparicin de infecciones por grmenes resistentes u oportunistas.
Bibliografa
1. Caly WR, Strauss E. A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993;18:353-58
2. Fernndez J, Navasa M, Gmez J, Colmenero J,
Vila J, Arroyo V, Rods J. Bacterial infections in
cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.
Hepatology 2002;35:140-8.
3. Conn HO. Spontaneous peritonitis and bacteremia in Laennecs cirrhosis caused by enteric
organisms. Ann Intern Med 1964;60:568-80.
4. Hoefs JC, Runyon BA. Spontaneous bacterial
peritonitis. Disease a Month 1985;31:1-48.
5. Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial
peritonitis. Semin Liver Dis 1997;17:203-17.
6. Chesta J, Defilippi C, Defilippi C. Abnormalities
in proximal small bowel motility in patients
with cirrhosis. Hepatology 1993;17:828-32.
7. Casafont Morencos F, De las Heras Castano
G, Martn Ramos L, Lpez Arias MJ, Ledesma
F, Pons Romero F. Small bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis. Dig
Dis Sci 1996;41:552-6.
941
Seccin 6. Hgado
8. Guarner C, Soriano G. Bacterial translocation
and its consequences in patients with cirrhosis.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:27-31.
9. Cirera I, Bauer TM, Navasa M, Vila J, Grande L,
Taura P, Fuster J, Garca-Valdecasas JC, Lacy A,
Surez MJ, Rimola A, Rodes J. Bacterial translocation of enteric organisms in patients with
cirrhosis. J Hepatol 2001;34:32-7.
10. Such J, Guarner C, Enrquez J, Rodrguez JL,
Seres I, Vilardell F. Low C3 in ascitic fluid predisposes to spontaneous bacterial peritonitis. J
Hepatol 1988;6:80-4.
11. European Association for the Study of the Liver.
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
J Hepatol 2010;53:397-417.
12. Andreu M, Sol R, Sitges-Serra A, Alia C, Gallen
M, Vila MC et al. Risk factors for spontaneous
bacterial peritonitis in cirrhotic patients with
ascites. Gastroenterology 1993;104:1133-38.
13. Guarner C, Sol R, Soriano G, Andreu M, Novella MT, Vila MC et al. Risk of a first communityacquired spontaneous bacterial peritonitis in
cirrhotics with low ascitic fluid protein levels.
14. Tito L, Rimola A, Gins P, Llach J, Arroyo V, Rodes J. Recurrence of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: frequency and predictive
factors. Hepatology 1988;8:27-31.
15. Castellote J, Lpez C, Gornals J, Tremosa G,
Farina ER, Baliellas C, Domingo A, Xiol X. Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis by use of reagent strips. Hepatology
2003;37:893-6.
16. Runyon BA, Cnawati HN, Akriviakis EA. Optimizations of ascitic fluid culture technique. Gastroenterology 1988;95:1351-5.
17. Soriano G, Castellote J, lvarez C, Girbau A,
Gordillo J, Baliellas C, Casas M, Pons C, Romn
EM, Maisterra S, Xiol X, Guarner C. Secondary
bacterial peritonitis in cirrhosis: A retrospective study of clinical and analytical characteristics, diagnosis and management. J Hepatol
2010;52:39-44.
18. Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in differentiating spontaneous from secondary bacterial peritonitis. Gastroenterology
1990;98:127-33.
19. Felisart J, Rimola A, Arroyo V, Prez-Ayuso
RM, Quintero E, Gins P et al. Cefotaxime is
more effective than is ampicillin-tobramycin
in cirrhotic with severe infections. Hepatology
1985;5:457-62.
20. Ricart E, Soriano G, Novella MT, Ortiz J, Sabat
M, Kolle L, Sola-Vera J, Minana J, Dedeu JM,
Gmez C, Barrio JL, Guarner C. Amoxicillin-clavulanic acid versus cefotaxime in the therapy
of bacterial infections in cirrhotic patients. J
Hepatol 2000;32:596-602.
942
21. Navasa M, Planas R, Clemente G, Vargas V, Guarner C, Follo A, Llovet JM, Viver JM, Obrador A,
Rodrigo L, Rimola A et al. Oral ofloxacine vs intravenous cefotaxime in the treatment of noncomplicated spontaneous bacterial peritonitis
in cirrhosis. Results of a multicenter, randomized trial. Gastroenterology 1996;111:1011-7.
22. Terg R, Fassio E, Guevara M, Cartier M, Longo C,
Lucero R, Landeira C, Romero G, Domnguez N,
Muoz A, Levi D, Miguez C, Abecasis R. Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous
bacterial peritonitis: a randomized, placebocontrolled study. J Hepatol 2008;48:774-9.
23. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aldeguer X, Planas
R, Ruiz del rbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Gins P, Rods J. Effect of
intravenous albumin on renal impairment and
mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Eng J Med
1999;341:403-9.
24. Ho H, Zuckerman MJ, Ho TK, Guerra LG, Verghese A, Casner PR. Prevalence of associated
infections in community-acquired spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol
1996;91:735-42.
25. Xiol X, Guardiola J. Hepatic hydrothorax. Curr
Opin Pulm Med 1998;4:239-42.
26. Liu BM, Chung KJ, Chen CH, Kung CT, Ko SF, Liu
PP et al. Risk factors for the outcome of cirrhotic patients with soft tissue infections. J Clin
27. Aguayo Leiva IR, Fernndez-Guarino M, Rivero
M et al. Celulitis en pacientes con cirrosis enfoque clnico-teraputico. Piel 2009;24:35-9.
28. Soriano G, Guarner C, Toms A, Villanueva C,
Torras X, Gonzlez D, Sainz S, Anguera A, Cuss
X, Balanzo J, Vilardell F. Norfloxacin prevents
bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;
103:1267-72.
29. Fernndez J, Ruiz del rbol L, Gmez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo
V, Navasa M. Norfloxacin versus ceftriaxone in
the prevention of bacterial infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006;131:1049-56.
30. Gins P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F,
Almela M et al. Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo controlled trial. Hepatology 1990;12:716-24.
31. Soriano G, Guarner C, Teixido M, Such J, Barrios
J, Enrquez J et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991;100:477-81.
32. Fernndez J, Navasa M, Planas R, Montoliu S,
Monfort D, Soriano G, Vola C, Pardo A, Quintero E, Vargas V, Such J, Gins P, Arroyo V.
Primary prophylaxis of spontaneous bacterial
peritonitis delays hepatorenal syndrome and
improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007;133:818-24.
65
Patologa vascular pulmonar

en las enfermedades del hgado
Roberto del Pozo, Roberto Rodrguez Rosin, Joan Albert Barber
Servicio de Neumologa. Hospital Clnic-Institut dInvestigations Biomdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Universidad de Barcelona, CIBER Enfermedades Respiratorios, Barcelona
Introduccin
La hepatopata crnica puede asociarse a distintas
enfermedades respiratorias. Dentro de stas tienen especial inters las que afectan a la circulacin
pulmonar, dadas las implicaciones que tienen en
la indicacin de trasplante heptico. Existen dos
enfermedades vasculares pulmonares bien diferenciadas que pueden presentar los pacientes con hepatopata crnica: la hipertensin portopulmonar
(PoPH) y el sndrome hepatopulmonar (SHP). Ambas entidades tienen en comn la afectacin de la
circulacin pulmonar en presencia de hipertensin
portal y/o hepatopata crnica, pero difieren tanto
en la fisiopatologa como en su presentacin clnica y en sus implicaciones teraputicas y pronsticas. La PoPH se caracteriza por el engrosamiento
de la pared y disminucin de la luz de las arterias
pulmonares de pequeo tamao, que provoca un
aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensin pulmonar (HP). Por el contrario el SHP
se caracteriza por la presencia de dilataciones vasculares en la microcirculacin pulmonar que provocan un desequilibrio en las relaciones ventilacinperfusin (VA/Q), cuya principal consecuencia es el
desarrollo de hipoxemia arterial (tabla 1) (figura 1).
Hipertensin portopulmonar
La PoPH se define como la asociacin de hipertensin portal e hipertensin pulmonar, en presencia
o no de cirrosis heptica. Los criterios diagnsticos
de hipertensin pulmonar en el paciente con hipertensin portal son presin media en la arteria
pulmonar (PAPm) igual o superior a 25 mmHg en
reposo, presin de oclusin de la arteria pulmonar
(POAP) inferior a 15 mmHg y resistencia vascularpulmonar (RVP) superior a 240 dinscm-5.
Conocer las diferencias fisiopatolgicas,

clnicas, teraputicas y pronsticas
existentes entre la PoPH y el SHP.
Proporcionar un algoritmo prctico de
actuacin diagnstica y teraputica
tanto para la PoPH como para el SHP.
REFERENCIAS CLAVE
1.
2.
3.
4.
Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve

P et al. ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular Disorders (PHD) Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic
vascular Disorders (PHD). Eur Respir J
2004;24:861-880.
Golbin JM, Krowka MJ. Portopulmonary hypertension. Clin Chest Med
2007;28:203-18.
Rodrguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary Syndrome A Liver-Induced
Lung Vascular Disorder. N Engl J Med
2008;358:2378-87.
Galie N, Hoeper MM, Humbert M et
al. Guidelines for the diagnosis an
treatment of pulmonary hypertension:
The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Hipertension of
the European Society of Cardiology (ESC)
and the European Respiratory Society
(ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation
(ISHLT). Eur Respir J 2009;34:1219-63.
H G A D O 943
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Diferencias entre el sndrome hepatopulmonar y la hipertensin portopulmonar

Hipertensin portopulmonar
Prevalencia en candidatos
15% (4-29%)
3,5%
a trasplante heptico
Anatoma patolgica
Vasodilatacin capilar pulmonar

Arteriopata angiognica-proliferativa
pulmonar
Sintomatologa
Disnea progresiva, cianosis

Disnea progresiva, sncope, dolor

torcico, no cianosis
Funcin respiratoria

No hipoxemia o leve,
hipocapnia, disminucin de DLCO
Hipoxemia, hipocapnia,
disminucin de DLCO
Ecocardiografa con contraste

Paso de burbujas tardo. No HP

No paso de burbujas o temprano

(foramen oval permeable). IT y aumento
de PSAP
Hemodinmica pulmonar

Aumento de PAP y RVP. Gasto cardiaco

puede estar disminuido
Gasto cardiaco aumentado

con RVP disminuida
Teraputica mdica
Escaso xito, oxigenoterapia

Nitritos, prostanoides, inhibidores de

fosfodiesterasa 5
Respuesta al trasplante heptico Resolucin o mejora importante

Morbimortalidad aumentada;
contraindicacin (temporal); sin
resolucin.
Definicin de abreviaciones: DLCO: capacidad de difusin alveolo-capilar para el monxido de carbono. RVP: resistencia vascular pulmonar. IT: insuficiencia tricuspdea. PSAP: presin sistlica de arteria pulmonar.
La PoPH est incluida en el grupo 1 (hipertensin

arterial pulmonar) de la clasificacin actual de la
hipertensin pulmonar (Dana Point 2008). Segn
datos del registro espaol de hipertensin pulmonar (REHAP), la PoPH constituye el 7% de los casos
con hipertensin arterial pulmonar (HAP), siendo
adems una de las causas de HAP con peor pronstico. La mortalidad est causada en el 50% de los
casos por complicaciones de la HP y en el otro 50%
a consecuencia de la hepatopata.
Se ha estimado que el 1-2% de los pacientes con
hepatopata crnica e hipertensin portal desarrollan PoPH. La prevalencia de PoPH en los pacientes
con hepatopata crnica avanzada candidatos a
trasplante heptico, es del 3,5%. La presencia de
hipertensin pulmonar en pacientes candidatos a
trasplante heptico tiene importantes implicaciones pronsticas y teraputicas, fundamentalmente en relacin con la supervivencia postrasplante
heptico, siendo mayor la morbimortalidad en los
casos con hipertensin pulmonar ms grave.
944
Fisiopatologa
El mecanismo por el cual la hipertensin portal
produce hipertensin pulmonar an es poco conocido. Los hallazgos histopatolgicos, as como
los cambios celulares y moleculares que se producen en los vasos pulmonares en la PoPH son
indistinguibles de los que se encuentran en la
HAP idioptica, considerndose que el trastorno
inicial comn es la lesin del endotelio vascular. La principal consecuencia de esta lesin es el
desequilibrio entre los agentes vasoactivos de sntesis endotelial, a favor de aquellos que inducen
vasoconstriccin y proliferacin celular (endotelina-1), con menor expresin de aquellos con accin opuesta (prostaciclina y xido ntrico). Como
consecuencia de este desequilibrio se produce un
incremento del tono vascular y cambios en la estructura de la pared vascular (remodelado vascular
pulmonar). Este remodelado suele consistir en el
engrosamiento de las capas ntima y muscular con
reduccin del calibre de la luz vascular, que puede
65. Patologa vascular pulmonar en las enfermedades del hgado
B
A
Figura 1. A: Imagen histolgica de vaso precapilar pulmonar dilatado en paciente con sndrome hepatopulmonar.
B: Imagen histolgica de arteria muscular pulmonar con engrosamiento de la pared vascular y disminucin de la luz vascular en
paciente con hipertensin portopulmonar.
llegar a ocluirse completamente; as como fenmenos angiognicos perivasculares con formacin de

lesiones plexiformes.
Diagnstico
y exploracin fsica
La PoPH tiene un inicio insidioso con sntomas poco
especficos, lo que hace que el diagnstico se establezca tardamente. El sntoma ms frecuente es la
presencia de disnea, de tal forma que en los pacientes con hipertensin portal que refieran disnea de
reposo o durante el ejercicio debera descartarse
la presencia de hipertensin pulmonar asociada.
Es de gran importancia definir desde el inicio de la
valoracin clnica del paciente el grado en que la
enfermedad limita las actividades de la vida diaria.
Para dicha valoracin, la escala ms utilizada es
la escala de clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA) modificada (escala de la World
Health Organization, WHO). La clase funcional es
de gran utilidad para elegir la estrategia teraputica
y valorar la respuesta clnica en el seguimiento de
los pacientes.
El dolor torcico, el deterioro del estado general y
el sncope son caractersticas clnicas de la hiper-
tensin pulmonar avanzada e indicativos de un pronstico pobre.

En la exploracin fsica se puede observar aumento
de la presin venosa yugular, soplo de insuficiencia
tricuspdea y refuerzo o desdoblamiento del segundo tono cardiaco en el foco pulmonar, signos de
sobrecarga ventricular derecha y edemas en extremidades inferiores.
Radiografa de trax: En el caso de PoPH avanzada, puede mostrar aumento del tamao de
las arterias pulmonares principales o cardiomegalia, en ausencia de otras alteraciones del
parnquima pulmonar.
Electrocardiograma: Puede mostrar desviacin
del eje axial hacia la derecha, signos de hipertrofia ventricular derecha (onda R monofsica
en V1 onda S persistente en V5 y V6), signos de
sobrecarga del ventrculo derecho (inversin de
la onda T en las derivaciones precordiales derechas), bloqueo de rama derecha y crecimiento
de la aurcula derecha.
Exploracin funcional respiratoria: La alteracin ms frecuente es la disminucin de la capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO). En la gasometra arterial se puede obser-
945
Seccin 6. Hgado
var hipoxemia de leve a moderada intensidad,
hipocapnia y aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno.
Gammagrafa de perfusin pulmonar: Puede
mostrar un patrn de distribucin de la perfusin en mosaico. La presencia de defectos
segmentarios de la perfusin obliga a descartar
embolia pulmonar.
Pptido natriurtico cerebral (BNP) o NT-proBNP: Puede estar elevado, y ser un marcador
plasmtico til, dado que su valor se correlaciona con la sobrecarga ventricular derecha.
Ecocardiografa Doppler transtorcica: Se trata
de una exploracin imprescindible para la deteccin de la hipertensin pulmonar, dado que
permite estimar de forma no invasiva la presin
sistlica de la arteria pulmonar y valorar las
caractersticas de las cavidades cardiacas derechas. Suele objetivarse dilatacin e hipertrofia
del ventrculo derecho. El ventrculo izquierdo
suele ser de tamao reducido con un ligero aumento del grosor del septo interventricular, que
puede estar aplanado y tener un movimiento
paradjico. En la mayora de los casos existe insuficiencia tricuspdea, lo que permite calcular
el gradiente de presin sistlica entre la aurcula
y el ventrculo derechos a partir de la velocidad
pico del flujo regurgitante transtricuspdeo,
y de esta forma estimar la presin sistlica en
la arteria pulmonar. Todo ello puede hacerse
mediante la ecuacin simplificada de Bernouilli [gradiente de presin pico de regurgitacin
transtricuspdea = 4 x (velocidad de regurgitacin transtricuspdea)2] a cuyo valor hay que sumar el valor estimado de la presin sistlica en
la aurcula derecha (5-15 mmHg). La deteccin
de un aumento de la PAP sistlica por ecocardiografa no es diagnstico de hipertensin pulmonar, sino que sta siempre debe confirmarse
mediante estudio hemodinmico pulmonar.
El cribaje de la hipertensin pulmonar mediante ecocardiografa Doppler debera efectuarse
en todos los pacientes candidatos a trasplante
ortotpico heptico (TOH), dada su implicacin
de la posible contraindicacin del mismo. En los
pacientes ya incluidos en lista de espera para
TOH sin evidencia de hipertensin pulmonar en
la valoracin inicial, debera realizarse una ecocardiografa anual.
Estudio hemodinmico pulmonar: El cateterismo cardiaco derecho es la exploracin de
946
referencia para el diagnstico de HP. Este procedimiento permite medir las presiones intravasculares y el flujo pulmonar, lo que permite el
diagnstico de hipertensin pulmonar, as como
valorar su gravedad, evaluar la funcin del ventrculo derecho y la potencial reversibilidad de
la hipertensin. Las mediciones hemodinmicas
deben incluir los siguientes parmetros: PAP
(sistlica, diastlica y media), presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP), presin de
aurcula derecha (PAD), y gasto cardiaco (Qt);
de tal forma que la resistencia vascular pulmonar (RVP) pueda ser calculada [RVP = (PAPm PAOP)/Qt x 79,9 (expresada en dinasscm-5)].
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con
HAP idioptica, la mayor parte de los pacientes
con hepatopata crnica suelen presentar un estado circulatorio hiperdinmico, que cursa con
Qt elevado y RVP disminuida. En esta situacin,
y debido al incremento del flujo, en el lecho vascular puede haber cierto incremento de la PAP,
pero la RVP suele ser normal o baja (figura 2).
El estudio hemodinmico pulmonar permite
efectuar el diagnstico diferencial de las diferentes situaciones que pueden cursar con
hipertensin pulmonar en la cirrosis heptica,
que puede obedecer a 3 mecanismos (tabla 2):
H
ipercintico: Qt elevado, mnimo incremento de la PAP y RVP normal o disminuida.
H
ipervolmico: aumento de todas las presiones (PAP, PAOP y PAD). La RVP es normal o
disminuida.
L
esin arteriolar: PAP y RVP aumentadas, con
Qt aumentado, normal o disminuido (en fases avanzadas de la hipertensin pulmonar).
Este grupo es el que constituye la verdadera
PoPH. A medida que aumenta la RVP puede
llevar a la aparicin de fallo ventricular derecho y aumento de la presin de aurcula derecha.
Prueba vasodilatadora aguda: Sirve para evaluar el grado de reversibilidad de la hipertensin pulmonar. La exposicin aguda a vasodilatadores nicamente debera llevarse a cabo con
frmacos de accin inmediata, seguros, fciles
de administrar y que produzcan escasos efectos
sistmicos. En los pacientes con HAP idioptica
el agente ms utilizado es el xido ntrico (NO)
inhalado. Sin embargo, en nuestra experiencia
los pacientes con PoPH son poco respondedores
a NO y se ha observado una mejor respuesta va-
100
RVP 500
PAPm-POAP (mmHg)
80
60
RVP 240
40
RVP 120
20
0
0
12
16
20
Gasto cardiaco (l/min)

Figura 2. Diagrama de la relacin entre el gradiente de presin transpulmonar (PAPm-POAP) y el gasto cardiaco en pacientes
con cirrosis heptica (q) y pacientes con hipertensin portopulmonar (n). La grfica muestra datos de 581 pacientes. Las lneas
discontinuas muestran la resistencia vascular pulmonar (RVP) calculada para valores de 120, 240 y 500 dinsegcm-5.
TABLA 2. Causas de hipertensin pulmonar en la cirrosis heptica

PAP POAP Qt
RVP
Estado hipercintico
n o
no
Hipervolemia
no
n o
n o
PoPH
Definicin de abreviaciones: PoPH: hipertensin portopulmonar. PAP: presin de arteria pulmonar. POAP: presin de
oclusin de arteria pulmonar. Qt: gasto cardiaco. RVP: resistencia vascular pulmonar.
sodilatadora aguda con el uso de prostanoides,

siendo iloprost inhalado el agente que nosotros
empleamos. En la PoPH un resultado positivo de
esta prueba podra permitir incluir al paciente
en la lista de espera para TOH y/o indicar el tratamiento con agentes vasodilatadores.
mentar la tolerancia al esfuerzo, y en los candidatos a trasplante heptico colocarles en una

situacin hemodinmica de bajo riesgo de complicaciones y mortalidad perioperatorias. El tratamiento de la hipertensin pulmonar incluye tratamiento de soporte, frmacos vasodilatadores y
terapia especfica.
Tratamiento
Tratamiento de soporte
Los objetivos del tratamiento son aumentar la

supervivencia, mejorar la sintomatologa, incre-
En los pacientes tratados con frmacos -bloqueantes

es recomendable suspender dicho tratamiento debi-
947
Seccin 6. Hgado
Va
endotelina
Va
xido ntrico
Va
prostaciclina
ET-1
Clula endotelial
Pre-pro-ET
ETA
NO
Pre-ET
PGI2
ECE
ETA
ERA
PGH2
eNOS
NO
ET-1 Relajacin
ETB
Contraccin
Clula muscular
lisa
cido araquidnico
L-arginina
GTP
sGC
cGMP
Relajacin
PGI2S
PGI2
PDE
GMP
ATP
AC
cAMP
PDE
AMP
iPDE-5
Derivados
prostanoides
Relajacin
Figura 3. Principales vas implicadas en la regulacin del tono vascular pulmonar por parte de la clula endotelial. Las sustancias
con accin vasodilatadora tambin poseen efecto antiproliferativo sobre la clula muscular lisa, mientras que los agentes vasoconstrictores promueven la proliferacin de dicha clula.
Abreviaciones: ET: endotelina; ECE: enzima convertidor de endotelina; ETA: receptor de endotelina A; ETB: receptor de endotelina
B; NO: xido ntrico; eNOS: xido ntrico sintasa endotelial; sGC: guanilato ciclasa soluble; GTP: guanosina trifosfato; GMP: guanosina monofosfato; cGMP: GMP cclico; PDE: fosfodiesterasa; PGH2: prostaglandina H2; PGI2: prostaciclina; PGI2S: prostaciclina
sintasa; ATP: adenosina trifosfato; AC: adenilato ciclasa; AMP: adenosina monofosfato; cAMP: AMP cclico; ERA: antagonistas de
los receptores de endotelina; iPDE-5: inhibidores de fosfodiesterasa-5.
do a su efecto inotrpico negativo, que puede ser deletreo en casos de funcin ventricular derecha deprimida. Se ha demostrado que solo con dicha medida
mejora la hemodinmica pulmonar y la tolerancia al
esfuerzo. En aquellos pacientes que presentan varices
esofgicas con riesgo elevado de sangrado, puede ser
necesario realizar la ligadura de las mismas con bandas.
La oxigenoterapia crnica domiciliaria estara indicada en pacientes con presin arterial parcial de
O2 (PaO2) inferior a 60 mmHg. El objetivo del tratamiento con diurticos es disminuir el volumen intravascular y la congestin heptica que ocurre en
pacientes con fallo ventricular derecho.
Frmacos vasodilatadores
En pacientes con HAP idioptica y respuesta vasodilatadora aguda positiva est indicado el tratamiento con vasodilatadores (antagonistas del calcio). Sin
embargo, en los pacientes con hipertensin portal,
dichos frmacos pueden incrementar el gradiente
de presin venosa heptica, por lo que su empleo
no est recomendado.
948
El mononitrato de isosorbide (MNI) ha sido utilizado ampliamente en pacientes con hepatopata crnica y su administracin aguda produce un
efecto vasodilatador selectivo sobre la circulacin
pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco. Por este
motivo, en nuestra experiencia, la administracin
a largo plazo de MNI podra ser una opcin teraputica vlida en pacientes con respuesta vasodilatadora positiva, aunque falta evidencia cientfica
contrastada.
Terapia especfica de hipertensin

pulmonar
Actualmente, el tratamiento de las formas ms
frecuentes de HAP (idioptica y asociadas a enfermedad del tejido conectivo) se fundamenta en el
empleo de frmacos con accin moduladora de la
funcin endotelial a travs de tres vas de accin: la
va NO-guanosin monofosfato cclico (cGMP), donde actan los inhibidores de la fosfodiesterasa-5; la
va de la prostaciclina (PGI2)adenosin monofosfato
cclico (cAMP), donde actan los prostanoides; y la

va de la endotelina-1 (ET-1), donde actan los antagonistas de los receptores de ET-1 (figura 3).
La evidencia de la eficacia y seguridad de estos
frmacos en las formas ms frecuentes de HAP se
ha obtenido mediante ensayos clnicos controlados multicntricos. Sin embargo, los pacientes con
PoPH han sido excluidos en gran parte de ellos, por
lo que la evidencia cientfica existente acerca de la
eficacia y seguridad de estos frmacos en la PoPH
es escasa, siendo necesaria la realizacin de estudios prospectivos y controlados con dichos agentes
en esta entidad.
De todas formas, existen algunas experiencias no
controladas con el empleo de dichos frmacos (tabla 3). En un reciente anlisis retrospectivo de la
Clnica Mayo se ha comprobado que los mejores ndices de supervivencia en la PoPH se obtuvieron en
aquellos pacientes que fueron tratados con terapia
especfica de hipertensin pulmonar y adems se
les practic trasplante heptico.
Actualmente se dispone de 3 clases de frmacos
para el tratamiento especfico de la hipertensin
pulmonar:
Prostanoides: El epoprostenol (prostaciclina sinttica) solamente puede ser administrado con
infusin continua iv ya que su vida media es muy
corta (3-5 min), lo que requiere una colocacin
de un catter permanente y un sistema de infusin ininterrumpido. Los efectos secundarios
ms frecuentes son dolor mandibular, eritema
cutneo, diarrea, nuseas, dolor de cabeza y artralgias, as como aquellos derivados de la va de
administracin.
Los anlogos de la prostaciclina actualmente disponibles son iloprost, que se administra por va
inhalada, y trepostinil que se administra por va
subcutnea.
Estudios no controlados en grupos reducidos de
pacientes han demostrado que los agentes prostanoides mejoran la hemodinmica pulmonar y
la tolerancia al esfuerzo, permitiendo la realizacin del TOH en algunos casos. Dada la rapidez
y reversibilidad del efecto de iloprost inhalado
junto con la evidencia de que no aumenta el gradiente de presin venosa heptica, en nuestra
experiencia lo empleamos como tratamiento de
rescate en situaciones clnicas que contraindican
el TOH.
Antagonistas de los receptores de endotelina

(ERA): Incluye bosentn (antagonista dual de los
receptores ETA y ETB) y ambrisentn (inhibidor
selectivo del receptor de ETA), ambos de administracin por va oral. Estudios no controlados
han demostrado mejora hemodinmica y de
la tolerancia al esfuerzo en los pacientes con el
empleo de bosentn en pacientes con PoPH. Sin
embargo, los ERA pueden producir aumento de
los niveles de transaminasas hepticas, que en
el caso de bosentn puede ocurrir hasta en el
10% de los pacientes y en el caso de ambrisentn en el 3-4% de los pacientes. Por dicho motivo se contraindica su utilizacin en los pacientes
con hepatopata avanzada (Child B o C).
Inhibidores de fosfodiesterasa-5 (iPDE-5): Actualmente se dispone de sildenafilo y de tadalafilo. Estudios no controlados han demostrado
mejora hemodinmica y de la tolerancia al
esfuerzo con el empleo de sildenafilo. Si bien
el empleo de iPDE-5 puede producir vasodilatacin esplcnica y empeorar la hipertensin
portal, un estudio reciente ha demostrado que
sildenafilo no tuvo efecto sobre el gradiente de
presin venosa heptica, por lo que su empleo
puede ser considerado en los pacientes con
PoPH.
Trasplante ortotpico heptico

(TOH)
A diferencia de lo que ocurre en el SHP, la PoPH no
constituye una indicacin de TOH, y el beneficio de
ste no est establecido. Al contrario, la presencia
de hipertensin pulmonar se asocia a mayor riesgo
de morbimortalidad perioperatoria, especialmente
cuando los valores de PAP media son superiores a
35 mmHg y los de RVP superiores a 400 dinscm-5.
Por dicho motivo, valores de PAP y RVP superiores a
dichas cifras constituyen una contraindicacin para
el trasplante heptico.
Dado que los pacientes con PoPH pueden ser candidatos a terapia especfica de hipertensin pulmonar, tanto como alternativa o como complemento
del TOH, se recomienda que dichos pacientes sean
controlados en centros de trasplante que adems
posean experiencia en HAP. En algunos pacientes,
la terapia especfica de hipertensin pulmonar seguida de trasplante heptico ha permitido mejorar
los resultados del trasplante y la supervivencia de
los pacientes con PoPH. En la figura 4 se muestra
de forma esquemtica el algoritmo diagnstico y
teraputico de la PoPH.
949
950
19
13
12
11
18
13
14
11
10
EPO
EPO
ILO
ILO
TRE
BOS
BOS
AMB
SIL
SIL
SIL
21
<36
12
12
36
12
24
12
36
95
15
Child
NR
0,64,36
50,43,7
62,NR,NR
100,0,0
100,0,0
NR
33,33,33
77,23,0
32,42,26
NR
NR
% A,B,C
Cambios
Cambios PAP
Exitus
+26 m
NR
+95 m
NR
+70 m
+78 m
NR
+66 m
+44 m
NR
NR
NR
en 4 de 5
-9 mmHg
-4 mmHg
-17 mmHg
-8 mmHg
-5 mmHg
16 mmHg
NR
+3 mmHg
12 mmHg
10 mmHg
17%
4 (40%)
5 (45%)
2 (14%)
2 (15%)
2 (11%)
2 (25%)
8 (62%)
8 (42%)
2 (25%)
6 (50%)
TM6M
Definicin de abreviaturas: EPO: epoprostenol. ILO: iloprost. TRE: trepostinil. BOS: bosentn. AMB: ambrisentn. SIL: sildenafilo
10
EPO
30
Seguimiento
Krowka Hepatology 1999

Sussman
Am J Transpl 2006
Fix
Liver Transpl 2007
Hoeper
ERJ 2007
Melgosa
Liver Transpl 2010
Sakai
Transpl Int 2009
Hoeper
ERJ 2005
Hoeper
ERJ 2007
Cartin-Ceba
Chest 2010
Reichenberger
ERJ 2006
Gough
Liver Transpl 2009
Hemmes
Liver Transpl 2009
N
(meses)
Frmaco
TABLA 3. Experiencia con el empleo de terapia especfica de hipertensin pulmonar en la hipertensin portopulmonar
TOH
1 (0)
1 (0)
1 (0)
2 (0)
2 (0)
4 (0)
1 (0)
(exitus)
Seccin 6. Hgado

TABLA 4. Criterios diagnsticos y grado de severidad del sndrome hepatopulmonar (SHP)
Variable Criterios
Defectos de oxigenacin arterial
PaO2 < 80 mmHg o AaPO2 15 mmHg respirando aire ambiente
Dilataciones vasculares
intrapulmonares
Resultado positivo en ecocardiografa de contraste o captacin

anmala cerebral (con gammagrafa de perfusin pulmonar con Tc99)
Enfermedad heptica
Cirrosis heptica con o sin hipertensin portal
Grado de severidad
AaPO2 PaO2
Leve
15 mmHg
Moderado
15 mmHg
60 mmHg y < 80 mmHg
Grave
15 mmHg
50 mmHg y < 60 mmHg
Muy grave
15 mmHg

80 mmHg
< 50 mmHg (< 300mmHg respirando O2 100%, y/o

ndice cerebral > 20%)
Abreviaturas: PaO2: presin arterial de oxgeno. AaPO2: gradiente alveolo-arterial de oxgeno
trica de vital importancia, ya que est ligada a la

supervivencia del proceso y ayuda a determinar el
momento del TOH y el riesgo del mismo (tabla 4).
El sndrome hepatopulmonar (SHP) se define como

una alteracin en la oxigenacin arterial producida
por la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares asociadas a enfermedad heptica. Segn esta definicin, el diagnstico de SHP se basa
en una trada clnica. En primer lugar, incluye la
presencia de enfermedad heptica, siendo la ms
frecuente la cirrosis heptica, independientemente de su etiologa; si bien tambin se han descrito
casos en pacientes con muchas otras hepatopatas
crnicas, hepatitis aguda e hipertensin portal sin
cirrosis heptica. En segundo lugar, debe existir
un defecto en la oxigenacin arterial, caracterizado cuando menos por un aumento del gradiente
alveolo-arterial de oxgeno (AaPO2), con o sin hipoxemia acompaante. Por el contrario, nunca
existe hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg);
y lo frecuente es que exista hipocapnia (PaCO2 inferior a 35 mmHg). Por ltimo, la presencia de las
dilataciones vasculares intrapulmonares, que es
el mecanismo por el que se produce la alteracin
del intercambio de gases. Se considera que existe
dilatacin cuando el dimetro de los capilares pulmonares est aumentado, entre 15-60 m, y sta
es la alteracin vascular pulmonar ms importante
en el SHP.
El SHP afecta predominantemente a pacientes de

mediana edad sin diferencia entre sexos, aunque
tambin puede ocurrir en nios. La prevalencia del
SHP vara ampliamente dependiendo en parte de la
especializacin de los centros, si es pulmonar o heptica. En pacientes con cirrosis heptica, la prevalencia media de SHP subclnico, es decir en funcin
exclusivamente de los valores de PaO2 y del AaPO2,
es del orden del 15%, para el diagnstico de SHP.
En pacientes con enfermedades hepticas poco frecuentes la prevalencia de SHP es desconocida; en
hepatitis crnicas virales con o sin cirrosis, la prevalencia de SHP es aproximadamente del 10%. La
prevalencia de SHP en candidatos a TOH es elevada
(18%), y en el sndrome de Budd-Chiari puede llegar hasta el 28%. Adems algunas formas agudas o
crnicas de enfermedad heptica pueden coexistir
con hipoxemia arterial debida a dilatacin vascular
pulmonar, lo que sugiere que la hipertensin portal
no est siempre presente en pacientes con SHP. La
gravedad de la enfermedad heptica subyacente,
segn la puntuacin de la escala de Child-Pugh o la
del MELD (Model for Endstage Liver Disease), no se
relaciona con el desarrollo del SHP.
De acuerdo con las anomalas en la oxigenacin

arterial, se ha propuesto una clasificacin gasom-
El trastorno primario del SHP es la dilatacin de los

vasos pulmonares a nivel pre- y postcapilar, lo que
Fisiopatologa y patogenia
951
Seccin 6. Hgado
Sospecha de PoPH
Ecocardiografa Doppler
transtorcica
PSAP > 50 mmHg o VD anmalo

Criterios diagnsticos en el CCD:
PAP 25 mmHg
POAP 15 mmHg
RVP > 240 dinscm-5
Suspender b-bloqueantes. Valorar indicacin
de oxgeno, diurticos y ligadura de varices
Determinar el riesgo para trasplante heptico
Riesgo no aumentado
PAPm < 35 mmHg
No contraindicacin
Riesgo aumentado
PAPm 35-50 mmHg
Alto riesgo
PAPm > 50 mmHg
Considerar tratamiento
especfico HAP
y reevaluar en 6 m
Considerar tratamiento
especfico HAP
Figura 4. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con hipertensin portopulmonar candidatos a trasplante
heptico (TOH). La terapia especfica incluye prostanoides, antagonistas de los receptores de endotelina o inhibidores de fosfodiesterasa-5 a largo plazo.
Abreviaciones: PoPH: hipertensin portopulmonar. PSAP: presin sistlica de arteria pulmonar. VD: ventrculo derecho. CCD:
cateterismo cardiaco derecho. PAP: presin arteria pulmonar. POAP: presin de oclusin de arteria pulmonar. RVP: resistencia
vascular pulmonar. HAP: hipertensin arterial pulmonar. PAPm: presin arterial pulmonar media.
condiciona que la sangre venosa mezclada (arterial pulmonar) tenga un trnsito exageradamente
rpido por la zona de interfase alveolo-capilar, pudiendo tambin sortear la zona alveolo-capilar al
desplazarse directamente, a travs de autnticos
cortocircuitos, hacia las venas pulmonares. El defecto en la oxigenacin es debido principalmente
al desequilibrio de las relaciones ventilacin-perfusin, que aparece como consecuencia de un in-
952
cremento desmesurado del flujo sanguneo en presencia de una ventilacin alveolar uniformemente
preservada. Adems, esta situacin puede complicarse an ms por la existencia de una respuesta
vasoconstrictora hipxica disminuida o ausente
hasta en un tercio de los pacientes con cirrosis heptica. La gravedad de la hipoxemia arterial empeora en funcin de la coexistencia del cortocircuito
intrapulmonar y/o el defecto de la difusin alveolo-

capilar de oxgeno. A destacar, que el papel de las
comunicaciones vasculares porto-pulmonares es
completamente marginal. El agravamiento del desequilibrio de las relaciones ventilacin-perfusin y
del cortocircuito arteriovenoso al pasar de la posicin supina a la ortosttica es un dato de inters,
aunque no frecuente, aproximadamente en menos
del 25% de los pacientes con SHP, y es el causante de la reduccin de la PaO2 (igual o superior a
4 mmHg y/o al 5% del valor basal) y ortodesoxia
(disnea en posicin erecta) acompaantes del SHP.
Caractersticamente, la mayora de los pacientes
con SHP son capaces de aumentar su PaO2 (hasta
ms de 350-400 mmHg) cuando respiran oxgeno
al 100%. Asimismo existe un grado de limitacin en
la difusin del oxgeno debido a un doble mecanismo. Por un lado, las molculas de oxgeno han de
recorrer una larga distancia desde el alveolo hasta
los glbulos rojos de la parte central del capilar dilatado; por otro la circulacin hipercintica acorta
el tiempo de trnsito del hemate por el capilar pulmonar. Por todo ello, la administracin de oxgeno
a altas concentraciones resuelve parcialmente los
valores de PaO2.
Por tanto, pacientes en estadios tempranos del
SHP (alteracin nica del AaPO2 y/o PaO2 entre 80
y 60 mmHg), el mecanismo principal es la alteracin de las relaciones ventilacin-perfusin, con
o sin ligero incremento del cortocircuito intrapulmonar (usualmente, por debajo del 10% del gasto
cardiaco). Por el contrario, en pacientes con formas
ms avanzadas de SHP (PaO2 inferior a 60 mmHg),
subyace una conjuncin de diferentes mecanismos,
como son, por un lado los propios trastornos de
las relaciones ventilacin-perfusin, y por otro, el
cortocircuito intrapulmonar y la limitacin de la difusin alveolo-capilar de oxgeno.
Por lo que respecta a los mecanismos patognicos
implicados en el SHP, stos estn todava poco establecidos. En general, se acepta que existe un desequilibrio entre las sustancias vasodilatadoras y las
vasoconstrictoras, a favor de las primeras. El NO es
un importante componente vasodilatador vascular
pulmonar y ha sido implicado en el desarrollo de
dilatacin vascular pulmonar en pacientes cirrticos con SHP. De hecho, los niveles de NO exhalado
estn aumentados en el paciente con SHP y se normalizan tras el TOH cuando se resuelve el SHP. La
causa del aumento de la produccin de NO en estos pacientes an es desconocida. Recientemente,
estudios realizados sobre un modelo experimental
de ratas con SHP sugieren que se necesita la com-
binacin de la lesin heptica e hipertensin portal

para aumentar la produccin endgena de NO y de
ET-1. En un individuo sano, la ET-1, que se genera
en las clulas endoteliales de los vasos sanguneos,
produce vasoconstriccin al unirse al receptor A
(ETA) en las clulas musculares lisas, y, en menor
medida es causa de una vasodilatacin al estimular
la NO-sintasa tras unirse a los receptores B (ETB) de
las clulas endoteliales. En este modelo experimental de SHP, la produccin de ET-1 est aumentada y
se unira de forma preferente a los receptores ETB,
estimulando la produccin de NO y la vasodilatacin pulmonar.
Diagnstico
No existen sntomas especficos de SHP. El sntoma ms frecuente es la presencia de disnea de esfuerzo y/o de reposo, que aparece habitualmente
tras aos de enfermedad heptica. La disnea es
un hallazgo inespecfico, comn en pacientes con
enfermedad heptica avanzada, debido al gran nmero de complicaciones que pueden coexistir, tales
como la anemia, la ascitis y la retencin de lquidos,
y la atrofia muscular.
Exploracin fsica
Tampoco el examen fsico aporta signos caractersticos de SHP. Sin embargo, existen datos que permiten sospechar el SHP, como son la presencia de
abundantes araas vasculares, la acropaquia y/o la
cianosis. La ortodesoxia ocurre en menos del 20%
de los pacientes con SHP, y puede ser causa de platipnea (disnea en la posicin erecta que mejora con
el decbito supino). Con la bipedestacin se produce una redistribucin heterognea gravitacional
del flujo sanguneo hacia las zonas ms declives
del pulmn, con mayor abundancia de dilataciones
vasculares pulmonares. Ello acenta el desequilibrio subyacente de las relaciones ventilacin-perfusin lo que puede dar lugar a descenso de la oxigenacin arterial (ortodesoxia) y disnea. Al adoptar la
posicin supina, por el contrario, la redistribucin
del flujo sanguneo es ms uniforme, lo que reduce
el desequilibrio de las relaciones ventilacin-perfusin, mejora la oxigenacin arterial y consiguientemente la disnea (platipnea).
Radiografa de trax: Habitualmente es inespecfica, aunque en ocasiones sugiere un patrn
953
Seccin 6. Hgado
intersticial en campos pulmonares inferiores,
relacionado con la presencia de dilataciones
vasculares pulmonares.
Examen funcional respiratorio: El hallazgo ms
comn es la disminucin de la DLCO. Este hallazgo es inespecfico ya que es la prueba pulmonar
ms frecuentemente alterada en toda hepatopata crnica, con o sin neumopata crnica y/o
SHP asociados y, a diferencia de lo que ocurre
con los valores gasomtricos y las anomalas de
las relaciones ventilacin-perfusin, la DLCO no
se normaliza tras el TOH, un hallazgo todava
inexplicado. El valor de PaO2 es muy variable,
de forma que pueden presentarse valores normales de la PaO2, con hipocapnia, y/o aumento
aislado del AaPO2; o bien, casos con valores de
PaO2 muy reducidos, que pueden precisar incluso tratamiento con oxgeno domiciliario a largo
plazo.
Ecocardiografa: La ecocardiografa transtorcica con inyeccin de contraste es el mtodo
ms prctico y est considerado como el mtodo diagnstico de referencia para demostrar
las dilataciones de los vasos pulmonares. Se
realiza inyectando en una vena perifrica de la
extremidad superior suero agitado, que genere
microburbujas (de ms de 10 m de dimetro).
En condiciones fisiolgicas, estas microburbujas
deberan quedar atrapadas en los capilares pulmonares y ser absorbidas por el tejido pulmonar. Se considera que la ecocardiografa da un
resultado positivo, y, por consiguiente, diagnstico de SHP cuando se detectan microburbujas
en la aurcula izquierda al cabo de 3-6 ciclos cardiacos de haberlas detectado en la aurcula derecha, hallazgo que nunca se da en condiciones
de normalidad fisiolgica.
La ecocardiografa transesofgica con inyeccin
de contraste es ms sensible que la transtorcica para el diagnstico de las dilataciones vasculares intrapulmonares en pacientes con SHP.
A su vez, nos permite diferenciar claramente
si el paso de microburbujas hacia a la aurcula
izquierda se produce a nivel interauricular o a
nivel de las venas pulmonares. Por el contrario,
se trata de una tcnica ms costosa, que precisa
sedacin y posee un elevado riesgo en pacientes con varices esofgicas subyacentes, de forma que nicamente estara indicada en casos
especiales, seleccionados, en los que la ecocardiografa transtorcica sea de difcil valoracin.
954
Gammagrafa de perfusin pulmonar: junto

con la ecocardiografa con inyeccin de contraste son las dos tcnicas aceptadas para la deteccin de las dilataciones vasculares pulmonares.
La gammagrafa de perfusin pulmonar con
macroagregados de albmina (20-60 m de dimetro) marcados con tecnecio-99 (Tc99) consiste
en la inyeccin de dichas partculas radiactivas
de albmina a travs de una vena perifrica. En
condiciones normales estas partculas deberan
quedar atrapadas en los capilares pulmonares
(inferiores o iguales a 15 m de dimetro). En
situaciones de shunt intracardiaco y/o de dilataciones vasculares intrapulmonares, pasan a la
circulacin sistmica y son retenidas en regiones
extrapulmonares como son el cerebro, el rin
y/o el hgado. Por lo tanto, la principal desventaja de la gammagrafa de perfusin pulmonar con
respecto a la ecocardiografa con inyeccin de
contraste es la incapacidad para diferenciar cortocircuito (shunt) intracardiaco de la existencia
de las dilataciones vasculares intrapulmonares
propiamente dichas, por lo que resulta menos
sensible.
Hemodinmica pulmonar: Muestra un estado
circulatorio hipercintico con gasto cardiaco elevado y resistencia vascular pulmonar y sistmica
disminuidas.
Angiografa pulmonar: Puede distinguir dos patrones diferentes. El tipo 1 o patrn difuso es el
ms comn e inespecfico. ste se divide a su vez
en dos subtipos: el subtipo-1-moderado, caracterizado por una apariencia esponjosa del rbol
arterial distal con mltiples vasos est presente
en pacientes que suelen tener valores normales o casi normales de PaO2 y que aumentan al
respirar oxgeno al 100%. El subtipo 1-avanzado
es semejante al subtipo 1-moderado, pero con
mayor afectacin vascular. El subtipo 2, mucho
ms infrecuente, se caracteriza por la presencia
de comunicaciones arteriovenosas individuales,
y por estar presente en pacientes hipoxmicos,
muy disneicos y con una respuesta modesta (o
sin respuesta) a la administracin de oxgeno al
100%. La angiografa pulmonar no es necesaria
para el diagnstico de SHP y solamente debera
recomendarse (1) cuando el grado de hipoxemia
es grave (PaO2 inferior a 60 mmHg); (2) cuando
la respuesta al respirar oxgeno al 100% es modesta o nula y (3) ante la sospecha (por TC de
trax) de la presencia de malformaciones arte-
Candidato a TOH
Paciente con hepatopata y disnea
Gasometra arterial
PaO2 < 80 mmHg y/o
AaPO2 15 mmHg
Negativa
No SHP
Ecocardiografa de contraste
PaO2 80 mmHg y
AaPO2 < 15 mmHg
No SHP
Positiva
PaO2 60 < 80 mm Hg
y/o AaPO2 15 mmHg
PO2 50-60 mmHg
PaO2 < 50 mmHg
Riesgo habitual
de TOH
TOH
TOH de alto riesgo
Figura 5. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento de los pacientes con sndrome hepatopulmonar (SHP).
Abreviaciones: PaO2: presin arterial de oxgeno. AaPO2: gradiente alveolo-arterial de oxgeno. TOH: trasplante ortotpico
heptico.
riovenosas, potencialmente accesibles a la embolizacin.

TC de trax: suele ser til para excluir enfermedades respiratorias crnicas coexistentes, como
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), cuando se sospecha el SHP.
Tratamiento
Actualmente, no existe ninguna estrategia teraputica mdica eficaz para el SHP. Los datos de ensayos clnicos teraputicos no controlados usando
diversos tipos de frmacos, que incluyen anlogos
de somatostatina, -bloqueantes, inhibidores de ciclooxigenasa, glucocorticoides, ciclofosfamida, NO
inhalado, inhibidores del NO, antibiticos, almitrina
e incluso, preparados de ajo abundante, no han demostrado mejora alguna en la oxigenacin arterial
y la vasodilatacin pulmonar subyacente. De ah
que nuevos ensayos clnicos multicntricos aleato-
rizados, controlados con placebo, sean necesarios

para investigar nuevas alternativas teraputicas. En
el nterin, los pacientes con SHP e hipoxemia grave
(PaO2 igual o inferior a 60 mmHg) respirando aire
ambiente son tributarios de oxigenoterapia domiciliaria continua.
La reduccin de la hipertensin portal, podra hipotticamente redundar en un beneficio sobre estos
pacientes, dado el papel central de este trastorno
en la patognesis del SHP (todava no totalmente
esclarecido). Hasta la fecha, se han publicado unos
pocos casos de la implantacin de un shunt portosistmico intraheptico transyugular (TIPS). En
nuestra experiencia, esta opcin no ha sido beneficiosa a corto plazo sobre los valores gasomtricos
arteriales. En los casos de SHP subtipo 2 angiogrfico, la embolizacin de las comunicaciones arteriovenosas pulmonares ha mostrado en un caso aislado una mejora de la oxigenacin arterial.
955
Seccin 6. Hgado
Actualmente el transplante heptico (TOH) es el
nico tratamiento que ha resultado ser eficaz, con
resolucin completa del SHP en el seguimiento en
un 80% o ms de los casos practicados. Sin embargo, la mortalidad postoperatoria y el intervalo de
tiempo hasta la resolucin de la hipoxemia arterial
ha demostrado ser mayor en pacientes con hipoxemia ms grave (PaO2 inferior a 50 mmHg). En la
serie ms amplia de un solo centro, los pacientes
con SHP tuvieron una supervivencia a los 5 aos del
orden del 76%, cifra que no difiere de los pacientes
trasplantados sin SHP. Debido al pobre pronstico
sin TOH, el diagnstico de SHP asociado a PaO2 inferior a 60 mmHg es una indicacin imperiosa para
TOH y de total prioridad. Por el contrario, la existencia de SHP muy grave con PaO2 inferior a 50 mmHg,
asociado o no a shunt por gammagrafa de perfusin pulmonar (ms especficamente conocido
como ndice de deteccin cerebral igual o superior
al 20%), es un indicador de mal pronstico postoperatorio y constituye, en la actualidad, una contraindicacin casi absoluta en la mayora de centros
a escala mundial. La resolucin espontnea del SHP
y el desarrollo de PoPH, antes o despus del TOH
practicado a raz de un SHP, es muy poco frecuente.
En la figura 5 se muestra de forma esquemtica el
algoritmo diagnstico y teraputico del SHP.
Bibliografa
1. Rodrguez-Roisn R, Krowka MJ, Herve P et al.
ERS Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular
Disorders (PHD) Scientific Committee. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders (PHD). Eur
Respir J 2004;24(5):861-80.
2. Hourani JM, Bellamy PE, Tashkin DP, Batra P,
Simmons MS. Pulmonary dysfunction in advanced liver disease: frequent occurrence
of an abnormal diffusing capacity. Am J Med
1991;90:693-700.
956
3. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis an treatment of pulmonary hypertension: The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hipertension of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Respiratory Society
(ERS), endorsed by the International Society
of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur
Respir J 2009;34:1219-63.
4. Krowka MJ, Swnason KL, Frantz RP et al. Portopulmonary hypertension: Results from a 10year screening algorithm. Hepatology 2006;
44(6):1502-10.
5. Swanson KL, Wiesner RH, Nyberg SL et al. Survival in Portopulmonary Hypertension: Mayo
Clinic Experience Categorized by Treatment
Subgroups. American Journal of Transplatation
2008;8:2445-53.
6. Krowka MJ. Portopulmonary hypertension:
diagnostic advances and caveats. Liver Transpl
2003;9(12):1336-7.
7. Ricci GL, Melgosa MT, Burgos F et al. Assessment of acute pulmonary vascular reactivity in portopulmonary hypertension. Liver
Transpl 2007;13(11):1506-14.
8. Melgosa MT, Ricci GL, Garca-Pagn JC et al.
Acute and long-term effects of inhaled iloprost
in portopulmonary hypertension. Liver Transpl
2010;16:348-56.
9. Rodrguez-Roisn R, Krowka MJ. Hepatopulmonary Syndrome A Liver-Induced Lung Vascular
Disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87.
10. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ et al.
Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Hepatology 2003;37(1):192-7.
11. Rolla G, Brussino L, Colagrande O et al. Exhaled
nitric oxide and oxygenation abnormalities in
hepatic cirrosis. Hepatology 1997;26:842-7.
66

Colangitis esclerosante primaria
Albert Pars
Unidad de Hepatologa. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona. IDIBAPS, CIBERehd
Barcelona

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crnica del hgado, de etiologa desconocida
que afecta predominantemente a mujeres de
edad media, caracterizada por una inflamacin
y destruccin progresiva de los conductillos
biliares, y que da lugar a un cuadro clnico de
colestasis1,2. El trmino de cirrosis no es el ms
apropiado, ya que nicamente se establece en la
fase final de la enfermedad.
Estudiar las enfermedades hepticas

colestsicas ms frecuentes.
Establecer los criterios diagnsticos para la

CBP y la colangitis esclerosante primaria y
de sus diferentes formas clnicas.
Proporcionar recursos teraputicos

para el manejo de la CBP y la colangitis
esclerosante primaria.
Epidemiologa
La CBP se ha descrito en todas las razas con una
prevalencia estimada en Europa Occidental de
21 casos por milln de habitantes3. Estudios
posteriores indican que la prevalencia de la
enfermedad ha aumentado ltimamente, debido probablemente a su mejor conocimiento, lo
cual ha facilitado su diagnstico. Esta prevalencia vara considerablemente de un pas a otro e
incluso en un mismo pas de un rea a otra. En
Espaa esta variacin regional de la enfermedad
oscila entre 37 y 144 casos por milln de habitantes4. Aunque se han publicado casos familiares (la CBP ha sido demostrada entre hermanos,
gemelos, madres e hijas) no hay ninguna evidencia epidemiolgica de que la enfermedad sea de
tipo hereditario o que est limitada a ciertos
grupos sociales o tnicos5.
Anatoma patolgica
Clsicamente la enfermedad se divide en cuatro
estadios (figura 1), desde el estadio I caracterizado por una lesin portal, hasta el estadio IV,
caracterizado por una cirrosis con ndulos de
regeneracin6,7. Los estadios intermedios II y III
se caracterizan por una lesin periportal y fibrosis septal, respectivamente. La lesin histolgica
fundamental, que al mismo tiempo es la lesin
REFERENCIAS CLAVE
1.
Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliarycirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261-73.
2.
EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol

2009;51:237-67.
3.
Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney

DM, Boberg KM, Shneider B, Gores GJ.
Diagnosis and management of primary
sclerosing cholangitis. Hepatology
2010;51:660-78.
inicial y se denomina lesin heptica florida, consiste en una inflamacin por clulas mononucleadas, y la destruccin de los conductos biliares de
tamao intermedio, de ah el nombre de colangitis
destructiva no supurativa. Los conductos biliares
afectos se encuentran rodeados por un infiltrado
de linfocitos y clulas plasmticas y a menudo tambin por un granuloma epitelioide no caseificante.
La lesin heptica florida puede estar presente en
todos los estadios de la enfermedad. A medida que
la enfermedad progresa se produce necrosis de
H G A D O 957
Seccin 6. Hgado
Figura 1. Estadios histolgicos de la cirrosis biliar primaria. Cortesa de la Dra. R. Miquel.
los hepatocitos periportales y se inicia la sntesis

de colgeno que causa inicialmente una fibrosis
portal y periportal y ms tarde la formacin de tabiques fibrosos interportales, hasta constituirse la
cirrosis. En los estadios avanzados es caracterstica
la desaparicin de los conductos biliares en los espacios porta. En algunos casos se observa hiperplasia nodular regenerativa8.
Etiologa y patogenia
La causa de la CBP es desconocida, pero la presencia de importantes alteraciones, tanto de la inmunidad celular como humoral, sugiere una patogenia autoinmune en sujetos con una predisposicin
gentica. As, la enfermedad se ha descrito entre
familiares y hay una incuestionable asociacin con
antgenos del sistema de histocompatibilidad9. La
frecuente asociacin con otras enfermedades de
carcter autoinmune y ciertas similitudes con la
enfermedad crnica del injerto contra el husped
tambin proporciona fundamentos para sustentar
la patogenia autoinmune.
La destruccin del epitelio de los pequeos conductos biliares intrahepticos est ocasionada
por linfocitos T citotxicos dirigidos contra antgenos todava no caracterizados, expresados en
958
la membrana de las clulas ductales junto con

antgenos del sistema HLA. Estos antgenos no caracterizados tienen una similitud con el complejo
de la piruvato-cinasa de la membrana interna de
las mitocondrias, y explicara la presencia de anticuerpos antimitocondriales. Se ha sugerido que
un agente etiolgico desconocido sera el iniciador
de la alteracin del epitelio biliar, y se ha observado la presencia de reactividad cruzada entre los
anticuerpos antimitocondriales y ciertas bacterias
gramnegativas10 y micobacterias11. Tambin se ha
sealado la posible participacin de virus12 y de
xenobiticos ambientales como desencadenantes
del proceso13.
La deficiente funcin de los linfocitos T supresores
permitira la persistencia de la agresin sobre el
epitelio de los conductos biliares. La lesin biliar
se producira de modo continuado pero imperceptible a lo largo del tiempo, con destruccin de
los conductos e interrupcin de la secrecin biliar.
La incapacidad de los conductos biliares para regenerarse explica la irreversibilidad de la lesin
histolgica y la acumulacin progresiva en los
hepatocitos de sustancias txicas, como ciertos
cidos biliares, que contribuyen a la lesin del parnquima heptico.
66. Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria

Clsicamente hay una colestasis crnica, con prurito, ictericia, xantomas y xantelasmas, y alteraciones
bioqumicas con aumento de la fosfatasa alcalina,
g-glutamiltransferasa, colesterol y bilirrubina1,2. Sin
embargo, cada vez son ms frecuentes los casos
asintomticos que se diagnostican casualmente por
un aumento de la actividad fosfatasa alcalina srica
(figura 2). En la actualidad ms del 60% de los pacientes son asintomticos14. Adems, hay algunos
pacientes que tienen exclusivamente anticuerpos
antimitocondriales y no manifiestan sntomas ni
cambios bioqumicos de colestasis (forma silente).
La enfermedad afecta preferentemente a mujeres
(90% de los casos) entre 40 y 60 aos1,2. Ocasionalmente se puede observar tras un episodio de colestasis gravdica, y en ocasiones se ha detectado tras
un tratamiento hormonal contraceptivo. El prurito
y la astenia son los sntomas iniciales ms frecuentes. Generalmente el prurito afecta a las extremidades, pero puede generalizarse y ser tan intenso
que llegue a impedir conciliar el sueo. Como consecuencia del prurito suelen producirse lesiones de
rascado. La causa del prurito es desconocida, pero
se aduce que es debida a la incapacidad de eliminacin biliar de una sustancia pruritgena. Cuando la
enfermedad progresa no es infrecuente que el prurito desaparezca. La ictericia, en caso de existir, suele aparecer despus del prurito. Al comienzo suele
ser fluctuante, para luego ir aumentando de forma
paulatina, al mismo tiempo que progresa la CBP.
Es algunos casos hay hiperpigmentacin que puede

llegar a ser tan intensa como para considerar una
melanodermia. Debido a las lesiones de rascado
y posiblemente debido a deficiencias vitamnicas
puede observarse un engrosamiento cutneo. Tambin pueden observarse xantomas planos, distribuidos en las palmas de las manos y plantas de los
pies y en el tronco, as como xantomas tuberosos
que se observan particularmente en los codos, rodillas, y en el tendn de Aquiles. Asimismo pueden
observarse xantelasmas. Muy espordicamente, se
han descrito pacientes con dolores neurticos secundarios a depsitos xantomatosos en las vainas
de los nervios perifricos. Los xantomas y xantelasmas suelen desaparecer a medida que progresa la
CBP y aparecen signos de insuficiencia heptica4.
En la exploracin fsica es frecuente apreciar una
hepatomegalia que suele aumentar con la progresin de la enfermedad. La esplenomegalia es
menos frecuente, y suele indicar la existencia de
hipertensin portal, que ya en las fases iniciales
puede estar presente y es de tipo presinusoidal15,16.
La hemorragia digestiva por rotura de varices esofgicas, y el desarrollo de ascitis es poco frecuente en las fases iniciales, as como la encefalopata
heptica, que es un signo terminal de la enfermedad. Adems de estas manifestaciones propias de
la enfermedad heptica, pueden observarse otros
signos correspondientes a enfermedades asociadas, como fenmeno de Raynaud, calcinosis cutis
y telangiectasias.
Figura 2. Historia natural de la cirrosis biliar primaria con las formas preclnicas o silentes, asintomticas y sintomticas. Esta
ltima tiene una fase terminal con intensa ictericia y signos secundarios a la hipertensin portal.
959
Seccin 6. Hgado
Cuando hay colestasis importante y de larga duracin puede haber esteatorrea. La osteopenia y la
osteoporosis son otras de las manifestaciones frecuentes de la CBP17. Este trastorno se asocia con
la menopausia, la intensidad de la colestasis y con
la duracin de la enfermedad18. La osteomalacia,
contrariamente a lo que se supona hace aos, es
muy poco frecuente en la CBP, y solo se describe en
ocasiones en casos exagerados de colestasis y malabsorcin de vitamina D. Como consecuencia de
la osteoporosis y de la osteopenia con una escala
T inferior a -1,519, son frecuentes las fracturas por
fragilidad, particularmente de las vrtebras, que se
manifiestan por dolor.
La incidencia de carcinoma hepatocelular es similar
a la observada en la cirrosis de otra etiologa, pero
nicamente en los estadios avanzados de la enfermedad20,21.
Laboratorio
Las fosfatasas alcalinas estn aumentadas en la mayora de los pacientes. Tambin hay un aumento de
los niveles de g-glutamiltransferasa. En cambio la
bilirrubina suele ser normal o inferior a 2 mg/dl al
comienzo de la enfermedad, y solo aumenta cuando la CBP progresa. Tambin hay un aumento de
los lpidos totales y del colesterol, particularmente
al comienzo de la enfermedad. Los indicadores de
sntesis heptica como la albuminemia y la tasa de
protrombina suelen ser normales. Solo se deterioran en la fases terminales de la enfermedad, y ocasionalmente la tasa de protrombina puede estar
disminuida debido a malabsorcin de vitamina K.
Tampoco es infrecuente que los pacientes presenten una anemia hipocroma, cuando la enfermedad
ya est evolucionada.
La alteracin inmunolgica ms caracterstica es
la presencia de anticuerpos antimitocondriales
(AMA), tipo M2, que se observan en prcticamente
todos los pacientes con CBP1,2 (figura 3). Igualmente, es frecuente la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA). El patrn de anillo nuclear y de
punteado nuclear mltiple de los anticuerpos antinucleares es especfico de la enfermedad, y permite diagnosticar a los pacientes sin anticuerpos antimitocondriales22,23. Asimismo pueden detectarse
multitud de otros autoanticuerpos, si bien stos
no son especficos de la CBP. Otra de las caractersticas de la CBP es el aumento de los niveles de IgM
y de IgG, pero particularmente de la primera.
960
Figura 3. Los anticuerpos antimitocondriales tipo M2 son

especficos de la cirrosis biliar primaria y en consecuencia una
herramienta fundamental para el diagnstico. Generalmente
se determinan por inmunofluorescencia indirecta.
La prevalencia de enfermedades o sndromes autoinmunes es muy frecuente (70-80%) en los pacientes con CBP. El sndrome de Sjgren es el trastorno ms frecuentemente asociado a la CBP, y est
presente entre el 53% y el 100% de los casos24.
Ciertas enfermedades reumticas y sistmicas (artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis,
conectivopata mixta, lupus eritematoso sistmico,
esclerodermia, sndrome CRST) tambin se asocian
a la CBP. La esclerodermia en la CBP es moderada
y generalmente limitada a la esclerodactilia, aunque tambin se ha descrito la afectacin de la cara,
brazos y piernas y raramente afeccin esofgica25
y pulmonar26,27. Los dolores articulares, con o sin
cambios inflamatorios, se observan ocasionalmente y la prevalencia de una artritis reumatoide franca
oscila entre el 5% y el 24% de los casos28,29.
El hipotiroidismo, con o sin signos de tiroiditis
autoinmune, se presenta entre el 18% y el 30%
de los pacientes con CBP30,31. La enfermedad de
Graves tambin se ha observado32. Otras alteraciones de tipo autoinmune como la trombocitopenia
autoinmune, anemia hemoltica, glomerulonefritis
membranosa, enfermedad celiaca, colitis ulcerosa,
liquen plano, capilaritis por complejos inmunes,
penfigoide, anemia perniciosa, mieloma mltiple,
oftalmoplejia progresiva, miastenia gravis, mielitis
transversa, fibrosis retroperitoneal y cardiopata
restrictiva e hipertrfica tambin se han descrito
ocasionalmente asociadas a la CBP. Asimismo se ha

TABLA 1. Caractersticas clnicas e inmunolgicas de los pacientes con cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante
primaria

Edad presentacin
45-55
25-40
Sexo masculino
10 %
70%
Prurito 50% 69
Ictericia 15%
59
Astenia 65% 69
Hepatomegalia 45%
56
Ascitis
3%
Hiperpigmentacin 24%
Colangitis
0%
28
0-2%
70 %
Colitis ulcerosa
AMA 95-100% 0%
ANA
25-50%
32-71%
SML
10 %
16-50%
pANCA
Ig aumentada
13-20%
82%
IgM
IgG, IgM
descrito afeccin pulmonar y acidosis tubular renal,

esta ltima relacionada con el acmulo de cobre33.
Se ha relatado la asociacin de insuficiencia pancretica en pacientes con CBP. Esta asociacin puede intensificar el grado de esteatorrea. Asimismo,
se ha sealado que la incidencia de clculos biliares, generalmente pigmentarios, es relativamente
alta (39% de los casos)34.
Diagnstico
Debe establecerse el diagnstico de CBP en todo
paciente con colestasis crnica y ttulos de anticuerpos antimitocondriales superiores a 1:40, independientemente de sus manifestaciones clnicas.
Un ttulo de anticuerpos antimitocondriales superior a 1:40 con una biopsia heptica compatible es
suficiente para establecer el diagnstico de CBP, incluso en pacientes asintomticos y con una bioqumica normal35 (tabla 1). La biopsia heptica no es
indispensable para el diagnstico, pero es til para
determinar el estadio de la enfermedad. Si los AMA
son negativos debern considerarse otras causas
de colestasis y proceder a otros exmenes con finalidad diagnstica (ecografa, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, colangiorresonancia, biopsia heptica). Es aconsejable, sin embargo,
indicar una ecografa hepatobiliar para descartar la
existencia de una colestasis de origen mecnico36.
Algunos pacientes con colestasis crnica y negatividad de los anticuerpos antimitocondriales muestran lesiones histolgicas idnticas a las de la CBP
y ttulos elevados de anticuerpos antinucleares37.
Se ha discutido si estos casos corresponden a una
variante de CBP, a un subgrupo de hepatitis autoinmune o a una enfermedad distinta denominada colangitis (o colangiopata) autoinmune, de patogenia
y etiologa tambin desconocidas. De hecho existen
controversias sobre los sndromes de solapamiento
que incluyen las hepatitis autoinmunes colestsicas
y la CBP sin anticuerpos antimitocondriales.

La CBP habitualmente progresa de forma lenta y
las manifestaciones clnicas pueden permanecer
961
Seccin 6. Hgado
inmodificadas durante varios aos, para acelerarse
su curso en las fases finales. Es entonces cuando se
observa un marcado incremento de los niveles de
bilirrubina plasmtica, y aparecen las manifestaciones de la hipertensin portal tales como ascitis y
tardamente encefalopata heptica1,2. En esta fase
final tambin puede observarse hipoalbuminemia y
descenso de la tasa de protrombina, as como una
disminucin de los niveles sricos de lpidos y de
colesterol. Las dems alteraciones bioqumicas e
inmunolgicas suelen permanecer inmodificadas o
con mnimos cambios.
La supervivencia estimada desde el diagnstico oscilaba entre los 6 y los 10 aos en la mayora de
las series antiguas, pero en las series ms recientes, que incluyen un mayor nmero de pacientes
diagnosticados en estadios iniciales, la supervivencia media es mucho ms prolongada y el curso
clnico puede sobrepasar los 15 o 20 aos despus
del diagnstico2. Adems, desde que los pacientes
se tratan con cido ursodesoxiclico el curso y la
historia natural de la enfermedad han mejorado
sensiblemente38.
La bilirrubina srica es el mejor ndice pronstico,
ya que esta variable entra en todos los modelos
matemticos que se han elaborado para establecer
los factores pronsticos de la enfermedad. La edad
avanzada, la hipoalbuminemia, la baja tasa de protrombina, y la presencia de hepatomegalia, edema,
ascitis y encefalopata heptica tambin son variables predictivas de mal pronstico. La existencia de
colestasis centrolobulillar y de cirrosis tambin son
datos histolgicos asociados a un mal pronstico.
En casos avanzados, la aparicin de ascitis y de
encefalopata heptica como manifestacin de insuficiencia heptica indican un pronstico fatal en
un periodo muy corto de tiempo4,39. El desarrollo
de varices esofgicas tambin es una manifestacin
que implica un mal pronstico.
Tratamiento
El tratamiento especfico consiste en la administracin de cido ursodesoxiclico (AUDC) a dosis de
14-16 mg/kg peso40. Tiene efectos favorables sobre
la bioqumica heptica, impide la progresin histolgica de la enfermedad y alarga la supervivencia.
Hay un descenso significativo de la bilirrubina, fosfatasa alcalina, g-glutamiltransferasa, colesterol e
IgM. El efecto sobre los sntomas, particularmente
la mejora del prurito, y su eficacia en la prevencin
de las manifestaciones propias de la hipertensin
962
portal no es tan constante. S que se ha documentado un enlentecimiento de la progresin del estadio histolgico y mejora de la necrosis parcelar
perifrica, de la inflamacin portal y de la necrosis
lobulillar41. El tratamiento con AUDC tiene menor
eficacia en pacientes con enfermedad ms avanzada, con niveles elevados de bilirrubina, y con signos
de insuficiencia heptica.
Estudios de seguimiento a muy largo plazo de pacientes con CBP tratados con AUDC demuestran
una clara eficacia sobre la supervivencia, cuando
se compara con la de la poblacin general de la
misma edad y sexo38,42. En uno de estos estudios
se demuestra que los pacientes con una respuesta
bioqumica excelente al tratamiento, evidenciada
por una normalizacin o una disminucin del 40%
de la fosfatasa alcalina al cabo de un ao de tratamiento, tienen una probabilidad de supervivencia
comparable a la de la poblacin general38 (figura 4). Por otra parte, se constata que los pacientes
con respuesta parcial tienen una probabilidad de
supervivencia superior a la estimada por el ndice
pronstico de la Clnica Mayo, aunque inferior a la
poblacin general.
No existen recomendaciones especficas sobre la
utilizacin de AUDC en pacientes embarazadas,
aunque no se han descrito efectos adversos ni accin teratgena en recin nacidos de madres con
enfermedades colestsicas crnicas que tomaron
AUDC durante el embarazo.
En los pacientes que tienen una menor o una falta de respuesta al tratamiento se estn ensayando
tratamientos combinados, entre los que destaca la
budesonida43-45, la colchicina46 y el metotrexato47.
No existen, sin embargo, resultados concluyentes
respecto a estos tratamientos combinados. Como
tratamientos especficos se han ensayado otros
frmacos con propiedades inmunomoduladoras y
antifibrognicas, los cuales no han mostrado una
eficacia clara en trminos de supervivencia, ni a
la hora de retrasar la progresin histolgica de la
enfermedad. Sin embargo, todava no hay una informacin suficientemente contrastada sobre el
beneficio potencial del metotrexato y de la colchicina como agentes nicos para el tratamiento de la
CBP. ltimamente tambin se ha sealado el efecto
beneficioso del tamoxifeno48 o de los fibratos para
disminuir la colestasis bioqumica49,50, especialmente de estos ltimos, con claros efectos favorables,
aunque todava con una experiencia limitada y sin
datos sobre la supervivencia. Datos preliminares
Poblacin espaola
1,0
p = 0,16
Supervivencia
0,9
0,8
ndice Mayo
0,7
0,6
0,5

0 2 4 6 8
10
12
14
16
Aos
Figura 4. Los pacientes con cirrosis biliar primaria y buena respuesta bioqumica al cido ursodesoxiclico tienen una probabilidad
de supervivencia similar a la poblacin estandarizada.
apoyan la eficacia de un cido biliar sinttico (obeticlico) sobre la colestasis y la citlisis en pacientes
con CBP51.
Cuando el AUDC no consigue detener el curso de
la enfermedad el tratamiento final es el trasplante
heptico (24), que consigue unas tasas de supervivencia que superan el 75% a los 5 aos52. Se ha
descrito la posibilidad de reaparicin de la CBP en
el hgado trasplantado.
Adems del tratamiento especfico, deben tratarse
los sntomas y las complicaciones de la colestasis
crnica36 (tablas 2 y 3). Para el prurito se utiliza la
colestiramina o el colestipol, y cuando no hay una
buena respuesta se puede utilizar la rifampicina53
(5-10 mg/kg/da) que es ms eficaz que el fenobarbital54. Se han utilizado multitud de otros agentes,
con resultados inciertos, aunque la utilizacin de
naltrexona55 (50 mg/da) y la sertralina permite
controlar el prurito en casos rebeldes al resto de
frmacos56. Cuando todo falla la dilisis con albmina ha mostrado su eficacia en la mayora de los
pacientes, y debe ser el tratamiento a realizar en
pacientes en quienes el prurito refractario es la nica indicacin de trasplante57.
Para prevenir las deficiencias vitamnicas y minerales ocasionadas por la malabsorcin se prescriben 260 g de 25 hidroxicolecalciferol (Hidroferol solucin oral 0,266 mg. Cada ampolla
contiene 0,266 g de 25-hidroxicolecalciferol) cada
TABLA 2. Suplementos nutricionales y vitamnicos en la cirrosis biliar primaria

Suplemento Dosis Comentarios
Calcio
25-hidroxivitamina D
Vitamina A
1.500 mg/d
Colestasis intensa y/o prevencin osteopenia
266 ug/2 semanas
Colestasis intensa y/o prevencin osteopenia
50.000 UI/2 semanas
Colestasis intensa
Vitamina E
200 mg/d
Colestasis intensa
Vitamina K
10 mg/1-2 semanas
Colestasis intensa
1-2 cucharadas soperas/da
En colestasis muy intensa y con desnutricin
Triglicridos de cadena media
963
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Tratamiento del prurito en la cirrosis biliar primaria
Frmaco/procedimiento Dosis
Resin-colestiramina
Comentarios
Inicio 4 g/d aumentar hasta 16 g/d
En ayunas y no coincidir con AUDC u otros
15-30 g/d
frmacos. Produce estreimiento
Colestipol
Rifampicina
300-600 mg/d
Monitorizar hepatitis txica
Naltrexona
25-50 mg/d
Efectos neurolgicos indeseables frecuentes
y eficacia incierta
Inicio 3 mg/kg/d
Fenobarbital
Efecto pequeo. Induce el sueo
50-100 mg/d
Reduce el prurito con duracin variable
75-100 mg/d
Sertralina
Efecto incierto. Induce el sueo
2 sesiones
MARS
y se aconseja antes de dormir
25 mg/d
Hidroxicina
Resultados variables
TABLA 4. Incidencia y prevalencia de la colangitis esclerosante primaria

rea geogrfica
Ao
N. de casos
Incidencia /milln
Prevalencia/milln
Espaa 1994 43
0,7
2,2
Noruega 1998 17
13
85
Alaska 2002 0
Singapur 2002 10
13
EE.UU. [5]
2003
22
136
Gales (Gran Bretaa)
2004
46
127
Canad 2007 49
9,2
Adaptado de referencia Pars et al.65
una o dos semanas, y suplementos de calcio, tales

como 3 g/d de gluconato clcico, que representa
1.500 mg de calcio elemento58. En los pacientes
con colestasis muy intensa, con hiperbilirrubinemia
se recomienda la administracin de 50.000 UI de
vitamina A cada 15 das para evitar una hemeralopia, y tambin vitamina K por va intramuscular
(10 mg/semana) cuando hay una disminucin de la
tasa de protrombina. Tambin se aconseja suplementar con 200 mg/da de vitamina E. Cuando hay
una notable desnutricin se deben prescribir triglicridos de cadena media (MCT).
mente bifosfonatos59-61. El alendronato a dosis de

10 mg/da o 70 mg/semana es el frmaco que ha
mostrado una mayor eficacia para prevenir la prdida de masa sea62. En las mujeres postmenopusicas, el tratamiento hormonal sustitutivo tambin
puede ser una alternativa teraputica63, aunque
actualmente est superada por los bisfosfonatos.
Estos tratamientos no se acompaan de efectos adversos importantes generales, ni relacionados con
la enfermedad heptica.
A pesar de los suplementos con calcio y vitamina D, los pacientes pierden masa sea. Cuando hay una osteopenia se aconseja administrar
frmacos que mejoren la masa sea especial-
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una

enfermedad colestsica crnica, caracterizada por
inflamacin y fibrosis de las vas biliares intrahepticas y extrahepticas. Aunque el curso clnico es
964

muy variable, en la mayora de los pacientes produce una obliteracin irregular de los conductos
y progresa hasta originar una cirrosis biliar y sus
complicaciones. Frecuentemente se asocia a una
enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente
a una colitis ulcerosa64,65.
El trmino primario se utiliza para distinguirlo de
otras enfermedades que tambin ocasionan alteraciones colangiogrficas similares, como la
colangitis bacteriana crnica en pacientes con estenosis de las vas biliares o coledocolitiasis, las
lesiones isqumicas de las vas biliares producidas
por agentes como formol, alcohol o fluoxuridina, la
colangiopata infecciosa asociada al sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, la ciruga previa de
las vas biliares, as como las neoplasias del tracto
biliar, y ltimamente la colangiopata con aumento de IgG4, generalmente asociada a pancreatitis
autoinmune.
Epidemiologa
Se ha establecido una incidencia de 0,9 casos por
100.000 personas/ao y una prevalencia de 13,6
casos por 100.000 habitantes, con tasas de incidencia y prevalencia superiores en varones66. Estos datos concuerdan con los observados en los
pases escandinavos, donde esta enfermedad es
particularmente prevalente y la primera causa de
trasplante heptico. As, en un clsico estudio epidemiolgico, realizado en Noruega, la incidencia y
la prevalencia fueron de 1,3 y 8,5 casos por 100.000
habitantes, respectivamente67. En otros estudios
ms actuales en Gran Bretaa y Canad se han establecido incidencias parecidas68-70 (tabla 4). Estos
datos contrastan con la menor incidencia de la enfermedad observada en otras reas geogrficas. La
CEP es mucho menos prevalente en los pases del
sur de Europa, como Espaa71 o Italia, o en otras
reas, como Asia72.
Anatoma patolgica
En la biopsia heptica se observan depsitos de
pigmento biliar en los hepatocitos, as como edema e infiltracin portal por leucocitos polimorfonucleares que se asocia a proliferacin de dctulos
biliares. Son cambios poco especficos que pueden
confundirse con una colestasis extraheptica. En
ocasiones, se observa un ligero infiltrado linfocitario alrededor de los conductos biliares (pericolangitis). La lesin que permite establecer el diagnstico
de colangitis esclerosante es el hallazgo de una
fibrosis concntrica alrededor de los conductos biliares que ocasiona una obliteracin progresiva y, finalmente, la sustitucin de los conductos por tejido
conjuntivo. Sin embargo, el hallazgo ms frecuente
en la CEP es la afeccin de las grandes vas biliares
tanto intra- como extrahepticas con estenosis y
dilataciones saculares.
Etiopatogenia
Es desconocida, pero se han detectado diferentes
factores genticos y adquiridos, txicos o infecciosos, que podran jugar un papel73. La hiptesis de
un agente txico o infeccioso se ha basado en la
frecuente asociacin con una colitis ulcerosa y en la
aparicin de cuadros de colangitis en pacientes con
infeccin crnica de la va biliar por citomegalovirus. Tambin se ha sugerido que algunos retrovirus
podran estar implicados en el inicio de la enfermedad y se ha especulado que la lesin biliar podra
ser debida al paso de cidos biliares txicos o la
presencia de bacterias de origen intestinal. Se ha
propuesto que la enfermedad se iniciara por una
respuesta inmunognica a productos de la pared
bacteriana, que activara la produccin de factor
de necrosis tumoral a. El aumento de esta citocina a nivel peribiliar atraera neutrfilos, monocitos, macrfagos y linfocitos, e iniciara el proceso
inflamatorio. Consecuentemente se producira una
fibrosis concntrica que conducira a una atrofia del
endotelio biliar secundario a la isquemia. La prdida paulatina de los conductos biliares abocara a un
estado de colestasis progresiva, fibrosis y cirrosis
biliar74 (figura 5). En cuanto a la predisposicin gentica se ha demostrado una asociacin con distintos antgenos de histocompatibilidad75,76. Tambin
se ha observado una estrecha asociacin de la CEP
con un alelo del factor de necrosis tumoral a que
confiere predisposicin para padecer la enfermedad en los pacientes DRB1*030177.
y alteraciones analticas
La enfermedad suele presentarse en varones (70%)
alrededor de los cuarenta aos, que adems tienen
una colitis ulcerosa. Generalmente transcurren
unos cuatro aos desde la primera alteracin bioqumica hasta que se confirma el diagnstico.
Las manifestaciones clnicas son muy variables36,64.
Algunos pacientes carecen de sntomas y son evaluados ante el descubrimiento de un aumento de
la fosfatasa alcalina, habitualmente en el contexto
965
Seccin 6. Hgado
Husped inmunogenticamente susceptible
Induccin de la secreccin de TNFa

por bacterias portoentricas y
activacin del endotelio biliar
Fibrosis
periductular
Atrofia isqumica
del endotelio
Obliteracin
fibrosante de las
vas biliares
Expresin de quimiocinas y citocinas

en el epitelio biliar. Presentacin
antigencia
Quimioatraccin y activacin de neutrfilos,

monolitos y linfocitos T y B. Secrecin de citocinas.
Activacin de los fibroblastos
Obstruccin progresiva y colestasis
Hepatitis
fibroductular de
interfase
Fibrosis portal
progresiva
Cirrosis biliar
Colangiocarcinoma
Figura 5. Patogenia de la colangitis esclerosante primaria.
de una enfermedad inflamatoria intestinal (formas

asintomticas)78. Otros pacientes tienen sntomas
inespecficos e intermitentes ms o menos notorios de hepatopata crnica. En estos casos puede
haber signos de colestasis, concretamente prurito,
y muy raramente ictericia como primera manifestacin. En ocasiones la enfermedad se diagnostica
cuando ya hay una hipertensin portal, con ascitis o
hemorragia digestiva por varices esofgicas.
Las determinaciones analticas revelan un patrn
de colestasis con aumento de la fosfatasa alcalina
y de la g-glutamiltransferasa. Una elevacin de la
fosfatasa alcalina en un paciente con enfermedad
inflamatoria intestinal puede sugerir el diagnstico de CEP, pero no es un requisito indispensable,
ya que la fosfatasa alcalina es normal en 8,5% de
los pacientes en el momento del diagnstico de
la enfermedad heptica79. Tambin se observa un
aumento moderado de las transaminasas. En el
60% de los casos, la bilirrubinemia es normal en el
momento del diagnstico, as como la albuminemia y la tasa de protrombina. Puede observarse un
aumento de las inmunoglobulinas en el 61% de los
casos, preferentemente de la IgG. La IgM est aumentada en menos casos (20-45%). Los anticuerpos antimitocondriales son negativos, y desde el
punto de vista inmunolgico, el dato ms caracte-
966
rstico es la deteccin de anticuerpos frente a los

neutrfilos (pANCA) que se observa en el 26-85%
de los casos80. Estos anticuerpos que se hallan en la
CEP son distintos de los anticuerpos antineutrfilos
que se detectan en los pacientes con granulomatosis de Wegener y otras vasculitis81. En la CEP as
como en la colitis ulcerosa los pANCA se localizan
en la periferia del ncleo de los neutrfilos y por
ello se ha propuesto que deberan denominarse
anticuerpos antinucleares de los neutrfilos. Estos
anticuerpos son poco especficos y en consecuencia poco tiles para el diagnstico de la CEP, ya que
tambin se observan en pacientes con colitis ulcerosa y hepatitis autoinmune.
Exploraciones de imagen
La colangiorresonancia es el procedimiento no invasivo imprescindible para hacer el diagnstico de
la enfermedad82 (figura 6). Los hallazgos radiolgicos son caractersticos apreciando estenosis difusas
y zonas con dilataciones saculares que confieren un
aspecto arrosariado a los conductos biliares intra- y
extrahepticos. En la mayora de los casos hay afeccin intra- y extraheptica. Menos del 25% de los
casos tienen nicamente afeccin intraheptica y
la enfermedad est confinada exclusivamente en

dad clsica, y en el transcurso de los aos pueden
llegar a desarrollar colangitis de grandes vas. Se ha
sugerido que esta forma representara una enfermedad con personalidad propia, distinta de la colangitis esclerosante clsica, ya que la forma de pequeos conductos tiene un curso ms benigno, los
pacientes raramente desarrollan un colangiocarcinoma, y nicamente una mnima proporcin progresa a colangitis de grandes conductos. Asimismo,
esta forma de enfermedad tendra una probabilidad de supervivencia mejor que la forma clsica87.
Colangitis esclerosante infantil

Figura 6. La colangiorresonancia magntica es el procedimiento diagnstico fundamental de la colangitis esclerosante
primaria.
las vas biliares extrahepticas en menos del 5% de

pacientes. Se ha descrito afeccin del cstico y de la
vescula biliar en el 15% de los casos83. Tambin se
ha referido afeccin de los conductos pancreticos.
El mtodo colangiogrfico ms preciso para el diagnstico es la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), pero esta exploracin invasiva
se asocia a una tasa no despreciable de complicaciones infecciosas y pancreatitis84, por lo que en el
momento actual se considera que la colangiorresonancia magntica nuclear es la tcnica inicial y
que solo debe realizarse el procedimiento invasivo
(CPRE) cuando se prev una actuacin teraputica36. La exactitud diagnstica de la CPRE y de la
colangiorresonancia es similar, pero con esta ltima
se obtiene una mejor imagen de la zona proximal
pre-estentica a costa de una menor definicin de
los conductos biliares. La colangiorresonancia alcanza una sensibilidad y una especificidad del 80%
y del 87%, respectivamente para el diagnstico de
CEP85. La ecografa tiene escaso inters para el diagnstico de CEP salvo para expertos radilogos que
pueden definir dilataciones parciales de los conductos con engrosamiento de la pared.
Formas clnicas
Colangitis esclerosante de
pequeos conductos
Esta forma es exclusivamente intraheptica y representa aproximadamente el 5% de los casos86,87. Las
manifestaciones clnicas son similares a la enferme-
En los nios y adolescentes, la CEP suele presentarse con sintomatologa inespecfica como astenia,
anorexia y prdida de peso88. El prurito y la ictericia
son menos frecuentes que en los adultos. La bioqumica muestra cambios mixtos de inflamacin y
colestasis, y en muchas ocasiones remeda una hepatitis autoinmune, por lo cual el diagnstico solo
puede establecerse mediante colangiografa89.
Colangitis asociada a aumento

de inmunoglobulina G4
La colangitis asociada a inmunoglobulina G4 es una
enfermedad biliar de etiologa desconocida, descrita recientemente que tiene caractersticas bioqumicas y colangiogrficas indistinguibles de la CEP.
Se caracteriza por que frecuentemente afecta a las
vas biliares extrahepticas y responde a la terapia
antiinflamatoria. Tpicamente, suele asociarse a
pancreatitis autoinmune y otras enfermedades fibrosantes, apreciando un aumento srico de IgG4
y un infiltrado de clulas plasmticas IgG4-positivas
en los conductos biliares y el tejido heptico90,91.
Esta forma clnica no se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal. Los datos preliminares sugieren
que la patogenia difiere claramente de las otras
enfermedades colestsicas de presunta etiologa
autoinmune, como la CEP y la cirrosis biliar primaria ya que en la colangitis con aumento de IgG4 hay
una sobreexpresin de linfocitos T cooperadores y
T reguladores92. Predomina claramente en varones
y la edad media de diagnstico es de 60 aos90,91.
El tratamiento de eleccin en esta enfermedad se
basa en la administracin de corticosteroides.
Sndrome de solapamiento
colangitis esclerosante primariahepatitis autoinmune
La presencia de un sndrome de solapamiento
CEP/HAI se basa en criterios clnicos e histolgicos,
967
Seccin 6. Hgado
apoyados por los cambios en la colangiorresonancia o en la colangiografa retrgrada endoscpica.
Esta combinacin se ha referido en hasta el 6% de
los pacientes con HAI. Cobra especial inters este
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito
que hasta el 30% de los pacientes peditricos con
CEP tienen rasgos histolgicos de HAI, y la enfermedad se manifiesta con una importante hipergammaglobulinemia93. Se ha propuesto una denominacin especfica para esta situacin en la que
predominan cambios de HAI, conocida con colangitis esclerosante autoinmune94.

La CEP sigue un curso progresivo, aunque con frecuencia tiene periodos asintomticos de duracin
prolongada. La supervivencia media de los pacientes oscila entre 10 y 15 aos desde el diagnstico95.
Las formas asintomticas tienen un mejor pronstico, aunque la supervivencia es inferior a la de la
poblacin general. La enfermedad asintomtica
tiene, no obstante, un curso progresivo y aparecen
sntomas de colestasis crnica tales como prurito,
molestias abdominales e ictericia, y manifestaciones de hipertensin portal como esplenomegalia,
ascitis y varices esofgicas. En los pacientes sintomticos la supervivencia media oscila entre los 7 y
los 9 aos.
Entre el 8% y el 18% de los pacientes con CEP desarrollan un colangiocarcinoma, neoplasia que comporta muy mal pronstico, con una supervivencia
media inferior al ao96.
La edad, los niveles de bilirrubina, la albmina, las
transaminasas, la hemorragia variceal, el estadio
histolgico avanzado y la existencia de enfermedad
inflamatoria intestinal se han asociado a un mal
pronstico. Los criterios para indicar el trasplante son similares a los de la cirrosis biliar primaria,
adems de los episodios de colangitis bacteriana
recurrente.
Tratamiento
El tratamiento especfico consiste en administrar
cido ursodesoxiclico (AUDC). Sin embargo, la
dosis habitual de 13-15 mg/kg/da no aumenta
la supervivencia ni retrasa la progresin de la enfermedad97-99. Se han comunicado resultados ms
favorables con dosis de 20 mg/kg/da99-101. A estas
dosis, el tratamiento mejora las alteraciones analticas, pero sobre todo retrasa la progresin de la
fibrosis y asimismo mejora las anomalas colangio-
968
grficas100. Tambin se ha referido una tendencia a

mejorar el proceso inflamatorio y alargar la supervivencia99. Estas dosis ms altas de AUDC se toleran bien y no se han descrito efectos secundarios,
por lo cual se haban propuesto dosis incluso ms
elevadas, de 25-30 mg/kg/da. Sin embargo, un estudio multicntrico realizado en EE.UU., en el que
se comparaban dosis de 28-30 mg/kg/da de AUDC
frente a placebo, se concluy antes del tiempo previsto debido a una mayor tasa de fallecimiento o
trasplante en los pacientes que recibieron el frmaco98. Por consiguiente, estas dosis tan altas son
contraproducentes y no deben administrarse a pacientes con enfermedad avanzada.
Cuando hay una estenosis biliar nica o predominante debe tratarse mediante dilatacin con baln
o prtesis, mejor por va percutnea para reducir la
incidencia de episodios de colangitis ascendente102.
Como profilaxis de los episodios de colangitis bacteriana recurrente se aconseja la administracin de
antibiticos de forma cclica, tales como ciprofloxacino, trimetoprim/sulfametoxazol, norfloxacina o
ampicilina durante periodos de 3 a 4 semanas103.
El trasplante heptico es la ltima opcin teraputica. Est indicado con niveles de bilirrubinemia
superiores a 6 mg/dl durante ms de seis meses,
manifestaciones secundarias a la hipertensin
portal como hemorragia varicial, ascitis y encefalopata heptica, episodios recurrentes de colangitis bacteriana, y prurito refractario al tratamiento
mdico convencional en ausencia de una estenosis
dominante susceptible de ser corregida mediante
un abordaje radiolgico, endoscpico o mixto104. La
supervivencia esperable despus del trasplante es
del 80-90% en el primer ao y del 60-80% a los 5
aos105. En la actualidad est bien documentada la
recurrencia de la enfermedad primaria en el hgado
trasplantado con una incidencia que va desde el 5%
al 20%, a partir del primer ao del trasplante106.
Bibliografa
1. Pars A, Rodes J. Natural history of primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis 2003;7:779-94.
2.
Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary
cirrhosis. N Engl J Med 2005;353:1261-73.
3. Triger DR, Berg PA, Rodes J. Epidemiology of
primary biliary cirrhosis. Liver 1984;4:195-200.
4. Pars A. Natural history of primary biliary cirrhosis. Gastroenterol Hepatol 2008;31:500-7.
5. Selmi C, Invernizzi P, Zuin M, Podda M, Gershwin ME. Genetics and geoepidemiology of
primary biliary cirrhosis: following the foot-

prints to disease etiology. Semin Liver Dis
2005;25:265-80.
6. Scheuer P. Primary biliary cirrhosis. Proc R Soc
Med 1967;60:1257-60.
7. Ludwig J, Dickson ER, McDonald GS. Staging
of chronic nonsuppurative destructive cholangitis (syndrome of primary biliary cirrhosis).
Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1978;379:
103-12.
8. Colina F, Pinedo F, Sols JA, Moreno D, Nevado
M. Nodular regenerative hyperplasia of the liver in early histological stages of primary biliary
9. Invernizzi P. Human leukocyte antigen in primary biliary cirrhosis: An old story now reviving. Hepatology 2011;54:714-23.
10. Mayo I, Arizti P, Pars A, Oliva J, Doforno RA, De
Sagarra MR et al. Antibodies against the COOHterminal region of E. coli ClpP protease in patients with primary biliary cirrhosis. J Hepatol
2000;33:528-36.
11. Vilagut L, Vila J, Vinas O, Pars A, Gins A, Jimnez de Anta MT, Rodes J. Cross-reactivity of
anti-Mycobacterium gordonae antibodies with
the major mitochondrial autoantigens in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1994;21:673-7.
12. Mason A, Xu L, Neuberger J. Proof of principal
studies to assess the role of the human betaretrovirus in patients with primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2004;99:2499-500.
13. Leung PS, Park O, Tsuneyama K, Kurth MJ,
Lam KS, Ansari AA et al. Induction of primary
biliary cirrhosis in guinea pigs following chemical xenobiotic immunization. J Immunol
2007;179:2651-7.
14. Pars A. Asymptomatic primary biliary
cirrhosis. Identification of an extremely benign
form in a large cohort of patients. Hepatology
2009;50:1003A.
15. Navasa M, Pars A, Bruguera M, Caballera J,
Bosch J, Rodes J. Portal hypertension in primary biliary cirrhosis. Relationship with histological features. J Hepatol 1987;5:292-8.
16. Huet PM, Vincent C, Deslaurier J, Cote J, Matsutami S, Boileau R, Huet-van KJ. Portal hypertension and primary biliary cirrhosis: effect of
long-term ursodeoxycholic acid treatment.
17. Pars A, Guanabens N. Osteoporosis in primary
biliary cirrhosis: pathogenesis and treatment.
Clin Liver Dis 2008;12:407-24.
18. Guanabens N, Pars A, Ros I, Caballera L, Pons
F, Vidal S et al. Severity of cholestasis and advanced histological stage but not menopausal
status are the major risk factors for osteoporosis in primary biliary cirrhosis. J Hepatol
2005;42:573-7.
19. Guanabens N, Cerd D, Monegal A, Pons F,

Caballera L, Peris P, Pars A. Low bone mass
and severity of cholestasis affect fracture risk
in patients with primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2010;138:2348-56.
20. Caballera L, Pars A, Castells A, Gins A, Bru C,
Rodes J. Hepatocellular carcinoma in primary
biliary cirrhosis: similar incidence to that in hepatitis C virus-related cirrhosis. Am J Gastroenterol 2001;96:1160-13.
21. Cavazza A, Caballera L, Floreani A, Farinati F,
Bruguera M, Caroli D, Pars A. Incidence, risk
factors, and survival of hepatocellular carcinoma in primary biliary cirrhosis: comparative analysis from two centers. Hepatology
2009;50:1162-8.
22. Lozano F, Pars A, Borche L, Plana M, Gallart
T, Rodes J, Vives J. Autoantibodies against nuclear envelope-associated proteins in primary
biliary cirrhosis. Hepatology 1988;8:930-8.
23. Rigopoulou EI, Davies ET, Pars A, Zachou K,
Liaskos C, Bogdanos DP et al. Prevalence and
clinical significance of isotype specific antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis.
Gut 2005;54:528-32.
24. Penner E, Reichlin M. Primary biliary cirrhosis
associated with Sjogrens syndrome: evidence for circulating and tissue-deposited Ro/
anti-Ro immune complexes. Arthritis Rheum
1982;25:1250-3.
25. Pars A, Grande L, Bruix J, Pera C, Rodes J.
Esophageal dysfunction in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1988;7:362-7.
26. Rodrguez-Roisin R, Pars A, Bruguera M, Coll
J, Picado C, Agust-Vidal A, Burgos F, Rodes J.
Pulmonary involvement in primary biliary cirrhosis. Thorax 1981;36:208-12.
27. Shen M, Zhang F, Zhang X. Pulmonary hypertension in primary biliary cirrhosis: a prospective study in 178 patients. Scand J Gastroenterol
2009;44:219-23.
28. Culp KS, Fleming CR, Duffy J, Baldus WP, Dickson ER. Autoimmune associations in primary
biliary cirrhosis. Mayo Clin Proc 1982;57:
365-70.
29. Guanabens N, Brancos MA, Pars A, Gmez A,
Bruguera M, Rotes J, Rodes J. Patologa articular en la cirrosis biliar primaria. Gastroenterol
Hepatol 1984;7:551-5.
30. Crowe JP, Christensen E, Butler J, Wheeler P,
Doniach D, Keenan J, Williams R. Primary biliary cirrhosis: the prevalence of hypothyroidism and its relationship to thyroid autoantibodies and sicca syndrome. Gastroenterology
1980;78:1437-41.
31. Silveira MG, Mendes FD, Diehl NN, Enders FT,
Lindor KD. Thyroid dysfunction in primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis
969
Seccin 6. Hgado
and non-alcoholic fatty liver disease. Liver Int
2009;29:1094-100.
32. Elta GH, Sepersky RA, Goldberg MJ, Connors
CM, Miller KB, Kaplan MM. Increased incidence of hypothyroidism in primary biliary cirrhosis. Dig Dis Sci 1983;28:971-5.
33. Pres A, Rimola A, Bruguera M, Mas E, Rodes J.
Renal tubular acidosis in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1981;80:681-6.
34. Ros E, Garca-Puges A, Reixach M, Cuso E, Rodes J. Fat digestion and exocrine pancreatic
function in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1984;87:180-7.
35. Metcalf JV, Mitchison HC, Palmer JM, Jones
DE, Bassendine MF, James OF. Natural history of early primary biliary cirrhosis. Lancet
1996;348:1399-402.
36. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol
2009;51:237-67.
37. Salo J, Caballera L, Bruguera M, Pars A, Rodes
J. Autoimmune cholangitis or primary biliary cir
rhosis without antimitochondrial antibodies?
38. Pars A, Caballera L, Rodes J. Excellent longterm survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response
to ursodeoxycholic Acid. Gastroenterology
2006;130:715-20.
39. Lindor KD, Gershwin ME, Poupon R, Kaplan M,
Bergasa NV, Heathcote EJ. Primary biliary cir
rhosis. Hepatology 2009;50:291-308.
40. Poupon R. Primary biliary cirrhosis: a 2010 update. J Hepatol 2010;52:745-58.
41. Pars A, Caballera L, Rodes J, Bruguera M, Rodrigo L, Garca-Plaza A et al. Long-term effects
of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled
multicentric trial. UDCA-Cooperative Group
from the Spanish Association for the Study of
the Liver. J Hepatol 2000;32:561-6.
42. Corpechot C, Chazouilleres O, Poupon R. Early
primary biliary cirrhosis: biochemical response to treatment and prediction of long-term
outcome. J Hepatol 2011.
43.
Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson
ER, Smith C, Lindor KD. Oral budesonide in
the treatment of patients with primary biliary
cirrhosis with a suboptimal response to ursodeoxycholic acid. Hepatology 2000;31:318-23.
44. Leuschner M, Maier KP, Schlichting J, Strahl
S, Herrmann G, Dahm HH et al. Oral budesonide and ursodeoxycholic acid for treatment
of primary biliary cirrhosis: results of a prospective double-blind trial. Gastroenterology
1999;117:918-25.
45. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen AL, Nurmi H, Pikkarainen P, Nuutinen H et al. Budeso-
970
nide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year
randomized trial. Hepatology 2005;41:747-52.
46. Gong Y, Gluud C. Colchicine for primary biliary
cirrhosis: a Cochrane Hepato-Biliary Group
systematic review of randomized clinical trials.
47. Bach N, Bodian C, Bodenheimer H, Croen E,
Berk PD, Thung SN et al. Methotrexate therapy
for primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol
2003;98:187-93.
48. Reddy A, Prince M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoxifen: a novel treatment for primary biliary cirrhosis? Liver Int 2004;24:194-7.
49. Levy C, Peter JA, Nelson DR, Keach J, Petz J,
Cabrera R et al. Pilot study: fenofibrate for
patients with primary biliary cirrhosis and an
incomplete response to ursodeoxycholic acid.
50. Lens S, Leoz MA, Nazal L, Bruguera M, Pars
A. Promising effects of bezafibrate in patients
with primary biliary cirrhosis and inclomplete
response to ursodeoxycholic acid. J Hepatol
2011;54:s512.
51. Mason AL, Luketic VA, Lindor KD, Hirschfield
GM, Gordon SC, Mayo MJ et al. Farnesoid-X
receptor agonists: a new class of drugs for
the treatment of PBC? An international study evaluating the addition of obeticholic acid
(INT-747) to ursodeoxycholic acid. Hepatology
2010;52:357A.
52.
Carbone M, Neuberger J. Liver transplantation in PBC and PSC: Indications and disease
recurrence. Clin Res Hepatol Gastroenterol
2011;35:446-54.
53. Bachs L, Pars A, Elena M, Piera C, Rodes J.
Effects of long-term rifampicin administration
in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology
1992;102:2077-80.
54. Bachs L, Pars A, Elena M, Piera C, Rodes J.
Comparison of rifampicin with phenobarbitone for treatment of pruritus in biliary cirrhosis.
Lancet 1989;1:574-6.
55. Wolfhagen FH, Sternieri E, Hop WC, Vitale G,
Bertolotti M, van Buuren HR. Oral naltrexone
treatment for cholestatic pruritus: a doubleblind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997;113:1264-9.
56. Mayo MJ, Handem I, Saldana S, Jacobe H,
Getachew Y, Rush AJ. Sertraline as a first-line
treatment for cholestatic pruritus. Hepatology
2007;45:666-74.
57. Pars A, Herrera M, Avils J, Sanz M, Mas A.
Treatment of resistant pruritus from cholestasis with albumin dialysis: combined analysis of patients from three centers. J Hepatol
2010;53:307-12.

58. Pars A, Guanabens N. Osteoporosis in primary
biliary cirrhosis: pathogenesis and treatment.
Clin Liver Dis 2008;12:407-24.
59.
Guanabens N, Pars A, Monegal A, Peris P,
Pons F, lvarez L et al. Etidronate versus fluoride for treatment of osteopenia in primary biliary cirrhosis: preliminary results after 2 years.
60. Guanabens N, Pars A, Ros I, lvarez L, Pons
F, Caballera L, Monegal A, Martnez de Osaba MJ, Roca M, Peris P, Rodes J. Alendronate
is more effective than etidronate for increasing bone mass in osteopenic patients with
primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol
2003;98:2268-74.
61. Zein CO, Jorgensen RA, Clarke B, Wenger DE,
Keach JC, Angulo P, Lindor KD. Alendronate improves bone mineral density in primary biliary
cirrhosis: a randomized placebo-controlled
trial. Hepatology 2005;42:762-71.
62. Guanabens N, Vzquez I, lvarez L, Pons F, Caballera L, Cerd D, Peris P, Monegal A, Pars
A. Alendronate 70 mg once-weekly is more
effective and has a better tolerability than
alendronate 10 mg daily in the treatment of
osteopenia aassociated with primary biliary cirrhosis. Journal of Bone and Mineral Research
2005;20:S279.
63. Boone RH, Cheung AM, Girlan LM, Heathcote
EJ. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis: a
randomized trial of the efficacy and feasibility of estrogen/progestin. Dig Dis Sci 2006;51:
1103-12.
64. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM,
Boberg KM, Shneider B, Gores GJ. Diagnosis
and management of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2010;51:660-78.
65. Pars A. Primary sclerosing cholangitis: diagnosis, prognosis and treatment. Gastroenterol
Hepatol 2011;34:41-52.
66. Bambha K, Kim WR, Talwalkar J, Torgerson H,
Benson JT, Therneau TM et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community.
67. Boberg KM, Aadland E, Jahnsen J, Raknerud
N, Stiris M, Bell H. Incidence and prevalence
of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing
cholangitis, and autoimmune hepatitis in a
Norwegian population. Scand J Gastroenterol
1998;33:99-103.
68. Hurlburt KJ, McMahon BJ, Deubner H, HsuTrawinski B, Williams JL, Kowdley KV. Prevalence of autoimmune liver disease in Alaska Natives. Am J Gastroenterol 2002;97:2402-7.
69. Kaplan GG, Laupland KB, Butzner D, Urbanski
SJ, Lee SS. The burden of large and small duct
primary sclerosing cholangitis in adults and
children: a population-based analysis. Am J

70. Kingham JG, Kochar N, Gravenor MB. Incidence, clinical patterns, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in South Wales,
United Kingdom. Gastroenterology 2004;126:
1929-30.
71. Escorsell A, Pars A, Rodes J, Sols-Herruzo JA,
Miras M, De la ME. Epidemiology of primary
sclerosing cholangitis in Spain. Spanish Association for the Study of the Liver. J Hepatol
1994;21:787-91.
72. Ang TL, Fock KM, Ng TM, Teo EK, Chua TS, Tan
JY. Clinical profile of primary sclerosing cholangitis in Singapore. J Gastroenterol Hepatol
2002;17:908-13.
73. Chapman R, Cullen S. Etiopathogenesis of primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2008;14:3350-9.
74. Vierling JM. Animal models for primary sclerosing cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001;15:591-610.
75. Boberg KM, Spurkland A, Rocca G, Egeland T,
Saarinen S, Mitchell S, Broome U, Chapman R,
Olerup O, Pars A, Rosina F, Schrumpf E. The
HLA-DR3,DQ2 heterozygous genotype is associated with an accelerated progression of primary sclerosing cholangitis. Scand J Gastroenterol 2001;36:886-90.
76. Karlsen TH, Schrumpf E, Boberg KM. Update
on primary sclerosing cholangitis. Dig Liver Dis
2010;42:390-400.
77. Mitchell SA, Grove J, Spurkland A, Boberg KM,
Fleming KA, Day CP et al. Association of the tumour necrosis factor alpha 308 but not the
interleukin 10 627 promoter polymorphism
with genetic susceptibility to primary sclerosing cholangitis. Gut 2001;49:288-94.
78. Porayko MK, Wiesner RH, LaRusso NF, Ludwig
J, MacCarty RL, Steiner BL et al. Patients with
asymptomatic primary sclerosing cholangitis
frequently have progressive disease. Gastroenterology 1990;98:1594-602.
79. Boberg KM, Rocca G, Egeland T, Bergquist A,
Broome U, Caballera L, Chapman R, Hultcrantz
R, Mitchell S, Pars A, Rosina F, Schrumpf E.
Time-dependent Cox regression model is superior in prediction of prognosis in primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2002;35:652-7.
80. Hov JR, Boberg KM, Karlsen TH. Autoantibodies
in primary sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol 2008;14:3781-91.
81. Terjung B, Herzog V, Worman HJ, Gestmann
I, Bauer C, Sauerbruch T et al. Atypical antineutrophil cytoplasmic antibodies with perinuclear fluorescence in chronic inflammatory
bowel diseases and hepatobiliary disorders
971
Seccin 6. Hgado
colocalize with nuclear lamina proteins. Hepatology 1998;28:332-40.
82. Angulo P, Pearce DH, Johnson CD, Henry JJ,
LaRusso NF, Petersen BT et al. Magnetic resonance cholangiography in patients with biliary
disease: its role in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000;33:520-7.
83. Said K, Edsborg N, Albiin N, Bergquist A. Gallbladder emptying in patients with primary
sclerosing cholangitis. World J Gastroenterol
2009;15:3498-503.
84. Bangarulingam SY, Gossard AA, Petersen BT,
Ott BJ, Lindor KD. Complications of endoscopic
retrograde cholangiopancreatography in primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol
2009;104:855-60.
85. Berstad AE, Aabakken L, Smith HJ, Aasen S,
Boberg KM, Schrumpf E. Diagnostic accuracy
of magnetic resonance and endoscopic retrograde cholangiography in primary sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2006;4:514-20.
86. Angulo P, Maor-Kendler Y, Lindor KD. Small-duct
primary sclerosing cholangitis: a long-term follow-up study. Hepatology 2002;35:1494-1500.
87. Bjornsson E, Olsson R, Bergquist A, Lindgren S,
Braden B, Chapman RW et al. The natural history of small-duct primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 2008;134:975-80.
88. Mieli-Vergani G, Vergani D. Sclerosing cholangitis in the paediatric patient. Best Pract Res Clin
89. Wilschanski M, Chait P, Wade JA, Davis L, Corey
M, St LP, Griffiths AM et al. Primary sclerosing
cholangitis in 32 children: clinical, laboratory,
and radiographic features, with survival analysis. Hepatology 1995;22:1415-22.
90. Umemura T, Zen Y, Hamano H, Kawa S, Nakanuma Y, Kiyosawa K. Immunoglobin G4-hepatopathy: association of immunoglobin G4-bearing
plasma cells in liver with autoimmune pancreatitis. Hepatology 2007;46:463-71.
91. Ghazale A, Chari ST, Zhang L, Smyrk TC,
Takahashi N, Levy MJ et al. Immunoglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile
and response to therapy. Gastroenterology
2008;134:706-15.
92. Zen Y, Fujii T, Harada K, Kawano M, Yamada K,
Takahira M et al. Th2 and regulatory immune
reactions are increased in immunoglobin G4related sclerosing pancreatitis and cholangitis.
Hepatology 2007;45:1538-46.
93. Heurgue A, Vitry F, Diebold MD, Yaziji N,
Bernard-Chabert B, Pennaforte JL et al. Overlap syndrome of primary biliary cirrhosis and
autoimmune hepatitis: a retrospective study
of 115 cases of autoimmune liver disease. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:17-25.
972
94. Gopal S, Nagral A, Mehta S. Autoimmune sclerosing cholangitis: an overlap syndrome in a

child. Indian J Gastroenterol 1999;18:31-2.
95. Boberg KM, Rocca G, Egeland T, Bergquist A,
Broome U, Caballera L, Chapman R, Hultcrantz
R, Mitchell S, Pars A, Rosina F, Schrumpf E.
Time-dependent Cox regression model is superior in prediction of prognosis in primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2002;35:652-7.
96. Boberg KM, Bergquist A, Mitchell S, Pars A,
Rosina F, Broome U et al. Cholangiocarcinoma
in primary sclerosing cholangitis: risk factors
and clinical presentation. Scand J Gastroenterol 2002;37:1205-11.
97. Lindor KD. Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. Mayo Primary Sclerosing CholangitisUrsodeoxycholic Acid Study Group. N Engl J
Med 1997;336:691-5.
98. Lindor KD, Kowdley KV, Luketic VA, Harrison
ME, McCashland T, Befeler AS et al. Highdose ursodeoxycholic acid for the treatment
of primary sclerosing cholangitis. Hepatology
2009;50:808-14.
99. Olsson R, Boberg KM, de Muckadell OS, Lindgren
S, Hultcrantz R, Folvik G et al. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing cholangitis: a 5-year multicenter, randomized, controlled
study. Gastroenterology 2005;129:1464-72.
100. Mitchell SA, Bansi DS, Hunt N, Von BK, Fleming
KA, Chapman RW. A preliminary trial of highdose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing
cholangitis. Gastroenterology 2001;121:900-7.
101. Harnois DM, Angulo P, Jorgensen RA, LaRusso NF, Lindor KD. High-dose ursodeoxycholic
acid as a therapy for patients with primary
sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol
2001;96:1558-62.
102. Stiehl A, Rudolph G, Sauer P, Benz C, Stremmel W, Walker S, Theilmann L. Efficacy of ursodeoxycholic acid treatment and endoscopic
dilation of major duct stenoses in primary sclerosing cholangitis. An 8-year prospective study.
J Hepatol 1997;26:560-6.
103. Elfaki DA, Lindor KD. Antibiotics for the
treatment of primary sclerosing cholangitis.
Am J Ther 2011;18:261-5.
104. Brandsaeter B, Broome U, Isoniemi H, Friman
S, Hansen B, Schrumpf E et al. Liver transplantation for primary sclerosing cholangitis in the
Nordic countries: outcome after acceptance to
the waiting list. Liver Transpl 2003;9:961-9.
105. Bjoro K, Brandsaeter B, Foss A, Schrumpf E.
Liver transplantation in primary sclerosing cholangitis. Semin Liver Dis 2006;26:69-79.
106. Campsen J, Zimmerman MA, Trotter JF, Wachs
M, Bak T, Steinberg T et al. Clinically recurrent
primary sclerosing cholangitis following liver
transplantation: a time course. Liver Transpl
2008;14:181-5.
67
Carcinoma hepatocelular
Carlos Rodrguez de Lope, Alejandro Forner, Mara Reig, Jordi Bruix
Unidad de Oncologa Heptica (BCLC). Servicio de Hepatologa. Hospital Clnic de Barcelona.
Universidad de Barcelona. IDIBAPS. CIBEREHD.
Introduccin
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una enfermedad que genera una elevada mortalidad. Su diagnstico y manejo teraputico han evolucionado
significativamente en los ltimos aos durante los
cuales se han publicado un gran nmero de avances. En el siguiente captulo resumiremos la informacin ms relevante.
Epidemiologa
A nivel mundial el cncer primario de hgado es
el sexto ms frecuente con una incidencia de
748.000 nuevos casos registrados en 2008. Se
trata de una neoplasia con alta mortalidad (ratio
mortalidad:incidencia 0,93) que la sita como la
tercera causa de mortalidad por cncer. La mayora de los casos (85%) ocurre en pases en vas de
desarrollo, mientras que en pases desarrollados, la
incidencia en general es baja, excepto en el sur de
Europa. Fundamentalmente afecta a varones (ratio
varn:mujer 2,4)1. Este predominio masculino podra estar en relacin con una mayor exposicin a
los virus de las hepatitis u otros carcingenos en
varones. En este sentido, en modelos animales expuestos a carcingenos qumicos, la administracin
de estrgenos reduce la produccin de IL-6 por
parte de las clulas de Kupffer, y reduce el desarrollo de CHC, por lo que se ha especulado con que
la menor incidencia de CHC en mujeres podra ser
debida a una menor inflamacin y proliferacin hepatocitaria debida a IL-62.
En Espaa, el cncer heptico es el decimotercero
en incidencia con 5.095 nuevos casos anuales, y el
sexto en mortalidad con 4.631 muertes anuales
(datos de 2008, obtenidos de http://www.globocan.iarc.fr).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de
CHC es la infeccin crnica por el virus de la hepati-
tis B (VHB), seguido por la infeccin por el virus de

la hepatitis C (VHC) y el consumo abusivo de alcohol3. En las regiones ms afectadas por esta neoplasia (sudeste asitico y frica occidental y central) la
causa fundamental de CHC es la infeccin crnica
por el VHB4. A diferencia de Europa, donde el CHC
asociado a VHB aparece fundamentalmente sobre
una cirrosis establecida5, en estas regiones endmicas es frecuente verlo sobre pacientes sin cirrosis.
Existen nomogramas basados en caractersticas clnicas (sexo, edad, historia familiar de CHC, consumo
de alcohol, niveles de ALT, estado HBeAg, niveles de
DNA VHB, genotipo VHB) que ayudan a estimar el
riesgo de desarrollar CHC en estos pacientes6. En
estos entornos adems, las malas condiciones del
almacenamiento de alimentos pueden facilitar su
contaminacin por hongos fundamentalmente del
gnero Aspergillus, que producen aflatoxinas. Estos
metabolitos tienen capacidad para mutar el gen
supresor de tumores p53 aumentando el riesgo de
CHC en pacientes con VHB7.
La relacin entre VHC y CHC es ampliamente conocida. Los pacientes con cirrosis por VHC tienen
una incidencia acumulada a 5 aos del 17% en
occidente, mientras que en Japn alcanza el 30%8.
En aquellos pacientes infectados por el VHC sin
cirrosis, el riesgo es significativamente menor (<
5%)9. Tambin existen factores relacionados con un
riesgo incrementado de CHC como son una mayor
edad, raza afroamericana, valores de elastografa
elevados, hallazgos en la biopsia como una mayor
actividad proliferativa o la presencia de displasia de
clula grande, o la hipertensin portal clnicamente
significativa (GPVH > 10 mmHg, presencia de varices esofgicas, o menor recuento de plaquetas).
El abuso del alcohol es una de las principales causas de cirrosis10. La asociacin de alcohol con la
infeccin crnica por los virus de las hepatitis tiene un efecto sinrgico en el riesgo de CHC11,12. La
obesidad13 y la diabetes mellitus14 tambin se han
H G A D O 973
Seccin 6. Hgado
asociado a un mayor riesgo de presentar CHC,
probablemente mediante el desarrollo de esteatohepatitis no alcohlica (EHNA).Otras causas como
la hemocromatosis, la cirrosis biliar primaria, la
esteatohepatitis no alcohlica (EHNA), la hepatitis
autoinmune u otras enfermedades metablicas
hereditarias, tambin pueden predisponer al desarrollo de CHC15,16.
Hasta finales de los 90, la incidencia de este tumor
haba ido aumentando en Estados Unidos y Europa.
En los ltimos aos se ha observado una estabilizacin en la incidencia, a excepcin del sur de Europa
incluyendo Espaa donde la incidencia sigue en
aumento17,18. En los pases del rea mediterrnea,
el alcohol, el VHC y el VHB son los responsables
de ms del 85% de los CHC19, y en la gran mayora
de los casos aparece en pacientes con cirrosis, en
los que se ha convertido en la principal causa de
muerte8.
Programas de deteccin precoz

Hace algunos aos, cuando no se realizaba cribado
en la poblacin de riesgo (pacientes con cirrosis),
esta neoplasia sola diagnosticarse cuando aparecan sntomas, es decir, en una fase muy avanzada,
con un psimo pronstico.
La aplicacin de programas de deteccin precoz
mediante ecografa abdominal cada seis meses en
pacientes con cirrosis heptica, ha permitido avanzar el diagnstico de la enfermedad, a estadios ms
precoces, en los que la aplicacin de tratamiento
puede mejorar el pronstico.
En un estadio inicial, la aplicacin de tratamientos
radicales potencialmente puede eliminar la enfermedad. Por este motivo, es fundamental diagnosticarlo precozmente, y dado que se trata de una
enfermedad que no presenta sntomas hasta fases
muy avanzadas, es necesario aplicar tcnicas de cribado en la poblacin de riesgo, es decir, los pacientes con cirrosis, cuya incidencia acumulada de CHC
a cinco aos oscila en funcin de la etiologa entre
el 5% y el 30%8.
El nico ensayo clnico que ha comparado el cribado frente a no hacerlo mostr una menor mortalidad por CHC en el grupo de cribado20. La estrategia
recomendada es el empleo de ecografa abdominal
cada 6 meses16 que tiene una sensibilidad del 65%
para deteccin de CHC en estadio inicial, y una especificidad del 90%21. El uso de la alfafetoprotena
(AFP) como herramienta de deteccin precoz tiene
974
poca utilidad y por esto no se recomienda. Muchos

CHC aparecen y progresan con AFP normal (poco
sensible), puede verse elevada en otras neoplasias
como el colangiocarcinoma22, y adems en ocasiones pueden verse elevaciones de AFP en pacientes
con infeccin crnica por VHB23 y VHC24 sin CHC
(poco especfica). Un ensayo clnico realizado en
China no mostr diferencias en supervivencia entre el grupo que realizaba seguimiento con AFP
exclusivamente, comparado con el que no realizaba seguimiento25. Cuando se aade a la ecografa
abdominal, no aumenta significativamente la sensibilidad y tan solo incrementa el coste del programa
de deteccin precoz21. Por tanto, aunque probablemente la AFP puede que tenga un papel como
factor pronstico una vez el diagnstico de CHC ya
est establecido, en el caso de la deteccin precoz,
no tiene ningn valor.
Diagnstico
El CHC puede diagnosticarse mediante citohistologa o mediante criterios radiolgicos no invasivos16
(tabla 1 y figura 1). Estos ltimos se basan en la
mayor arterializacin del CHC con respecto al parnquima heptico, que en los estudios de imagen
dinmicos se traduce en una lesin con hipercaptacin de contraste en la fase arterial (mayor intensidad que el resto del parnquima), seguido de un
aclaramiento o lavado del mismo en las fases venosas, lo que hace que se vea con menor intensidad
que el resto del parnquima heptico (figura 2).
Este patrn radiolgico propuesto en las guas de
la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)16, se ha validado para el diagnstico
de CHC en pacientes con cirrosis, donde tiene una
especificidad de prcticamente el 100% para ndulos a partir de 1 cm26-28. Por tanto, para ndulos
mayores de 1 cm, basta con una tcnica de imagen
dinmica, ya sea TC o RM, para establecer el diagnstico. La ecografa con contraste no se acepta
como tcnica nica para establecer el diagnstico
no invasivo, ya que otras neoplasias como el colangiocarcinoma, pueden presentar el mismo patrn
caracterstico de CHC29.
Gracias a estos criterios no invasivos se ha reducido
sustancialmente el nmero de biopsias necesarias,
lo cual es especialmente relevante en pacientes
con mayor riesgo de presentar complicaciones por
la biopsia, como son aquellos pacientes con ascitis
o marcada alteracin de las pruebas de coagulacin. Sin embargo, su sensibilidad es del 61,1%26
67. Carcinoma hepatocelular

en tumores de hasta 2 cm (probablemente mayor
en lesiones de mayor tamao, por su mayor arterializacin), por lo que en un nmero considerable
de pacientes sigue siendo necesario realizar una
biopsia.
Aun con la biopsia, no siempre se alcanza el diagnstico, ya que en aproximadamente un tercio de

los casos la biopsia puede mostrar un resultado
falsamente negativo en tumores de hasta 2 cm26.
Esto es debido a que en estos pequeos tumores,
TABLA 1. Criterios diagnsticos de hepatocarcinoma

Criterios citohistolgicos
Segn el International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia 30.
Deteccin de hepatocitos malignos de acuerdo con las definiciones convencionales establece el diagnstico, pero
en el estadio inicial, para el diagnstico de CHC deben tenerse en cuenta las siguientes aspectos:
Densidad celular aumentada (> x2) con aumento de la ratio nucleo/citoplasma y patrn de trabcula fina
irregular.
Nmero variable de tractos portales en el ndulo.
Patrn pseudoglandular.
Transformacin grasa difusa.
Nmero variable de arterias no pareadas.
Invasin estromal.
Tincin inmunohistoqumica para: glypican-3 (GPC3), heat-shock protein 70 (HSP70), glutamina-sintetasa

(GS).
Criterios radiolgicos 16.
Vlidos para ndulos > 1 cm en pacientes con cirrosis o hepatopata crnica por VHB.
Hipercaptacin de contraste en la fase arterial, seguido de hipocaptacin o lavado del mismo en fases

venosas/retardada por TC o RM.
< 1cm
Ndulo por Eco en paciente con cirrosis

o hepatopata crnica VHB
> 1cm
TAC o RM dinmicos
Repetir eco cada tres meses

Estable durante
18-24 meses
Crecimiento
Hipervascularizacin arterial y lavado en fase

venosa o retardada
Negativo
Positivo
Otra tcnica de
imagen (TC o RM)
Volver al seguimiento
inicial
Actuar segn
el tamao
Biopsia
Hipervascularizacin arterial y lavado

en fase venosa o retardada
Positivo
Negativo
Tratar como carcinoma hepatocelular

Figura 1. Algoritmo diagnstico de hepatocarcinoma. Adaptado con permiso de Hepatology.
975
Seccin 6. Hgado
En el CHC no slo la extensin tumoral marca el
pronstico. Dado que habitualmente el CHC ocurre sobre una cirrosis heptica, la funcin heptica
es crtica ya que tiene implicacin directa sobre el
pronstico de los pacientes33 y puede limitar la aplicacin de determinados tratamientos. Adems el
estado general del paciente o la presencia de otras
enfermedades pueden afectar el pronstico y deben ser tenidas en cuenta.
adems de existir riesgo de obtener material no representativo del tumor, es ms probable encontrar
tumores bien diferenciados, que pueden ser difciles de diferenciar de ndulos displsicos, incluso
entre patlogos con experiencia30.
Para aumentar la capacidad diagnstica se ha propuesto un panel inmunohistoqumico de marcadores formado por glypican-3 (GP3), heat-shock
protein 70 (HSP70) y glutamina sintetasa (GS), de
manera que cuando se observa positividad para
al menos dos marcadores, la especificidad es del
100%31,32. Este panel podra tener utilidad para
aquellos tumores que no presentan los criterios
tipicos en las pruebas no invasivas (TAC o RNM), y
en los que la biopsia con tincin convencional con
hematoxilina y eosina, no es diagnstica o existen
dudas entre ndulo displsico o hepatocarcinoma
bien diferenciado.
Varios autores han intentado identificar factores

pronsticos y combinarlos en diferentes sistemas
de clasificacin. De todos ellos, el sistema de clasificacin de Barcelona (BCLC: Barcelona-Clnic Liver
Cancer) es el nico que une el pronstico basal de
cada estadio con el tratamiento que se considera
que ofrece el mximo beneficio para ese estadio,
basado en la evidencia cientfica disponible hasta
el momento. Por esto y dada su alta capacidad de
discriminacin, validada externamente34, es el sistema que ms se utiliza tanto para la prctica clnica como para el diseo de estudios35 (figura 3).
Sistemas de clasificacin pronsticos
Bsicamente divide a los pacientes en cinco categoras:
La identificacin de factores pronsticos permite

clasificar a los pacientes en grupos con un pronstico determinado. La evaluacin del pronstico
es fundamental no slo para informar al paciente
y para la eleccin del tratamiento, sino tambin
desde el punto de vista de la investigacin clnica
para estratificar a los pacientes antes de la aleatorizacin en ensayos clnicos, para calcular el tamao
muestral necesario, y para tener una idea del beneficio que aporta un tratamiento a partir de estudios
fase 2.
BCLC 0 (estadio muy inicial): pacientes con tumores nicos hasta 2 cm de dimetro mximo,
con funcin heptica conservada (Child-Pugh A).
BCLC A (estadio inicial): pacientes con tumores
nicos, o tumores mltiples hasta un mximo
de 3 ndulos que no sobrepasen los 3 cm, con
funcin heptica conservada. Tambin se incluyen en este estadio aquellos pacientes con alteracin de la funcin heptica que son tributarios
Figura 2. Patrn radiolgico caracterstico de CHC en estudios dinmicos. A: fase arterial. B: fase venosa. C: fase venosa tarda.
976

bolization) ha demostrado mejorar su supervivencia y es el tratamiento recomendado en este
estadio36.
de trasplante y lo reciben, ya que su pronstico

una vez trasplantados sera excelente. Estos
pacientes (al igual que aquellos con estadio
BCLC 0) pueden beneficiarse de tratamientos
potencialmente curativos, tales como la ciruga,
el trasplante heptico y la ablacin percutnea.
BCLC C (estadio avanzado): en esta categora

se incluyen aquellos pacientes con funcin heptica relativamente preservada (Child-Pugh
A-B), que sin estar en una situacin terminal,
presentan un perfil tumoral invasivo (figura 4).
(invasin vascular, adenopatas, metstasis a
distancia), o presentan sintomatologa leve relacionada con su neoplasia (ECOG PS 1-2). En estos pacientes el nico tratamiento que hasta la
BCLC B (estadio intermedio): pacientes con

tumores grandes o aquellos multinodulares
que sobrepasen los 3 cm o que tengan ms de
3 ndulos, y con funcin heptica preservada.
En estos pacientes la quimioembolizacin (TACE
de sus siglas en ingls: Trans-Arterial ChemoEm-
Clasificacin BCLC, 2011

CHC
Estadio muy
inicial (0)
nico 2 cm
Child-Pugh A,
PS 0
nico
Potencial
candidato a
trasplante
heptico
No
Estadio
intermedio (B)
Multinodular
Child-Pugh A-B,
PS 0
Estadio inicial (A)

nico o 3
ndulos 3 cm
Child-Pugh A-B,
PS 0
Estadio terminal
(D)
Child-Pugh C,
PS 3-4
3 ndulos
3 cm
Presin portal,
bilirrubina
Normal
Aumentado
No
Ablacin
Estadio avanzado
(C)
Invasin portal
Diseminacin
extraheptica
Child-Pugh A-B,
PS 1-2
Reseccin
TOH
TRATAMIENTOS CURATIVOS
Enfermedades
asociadas
S
Ablacin
Quimioembolizacin
Sorafenib
Tratamiento
sintomtico
TRATAMIENTOS PALIATIVOS
Figura 3. Sistema de clasificacin del BCLC. Adaptada con permiso de Lancet.
977
Seccin 6. Hgado
fecha ha demostrado un beneficio en trminos
de supervivencia es sorafenib37,38.
BCLC D (estadio terminal): en este grupo se incluyen aquellos pacientes con funcin heptica
muy deteriorada (Child-Pugh C) no candidatos
a trasplante heptico, o con marcado deterioro
del estado general (ECOG PS 3-4). En estos pacientes, la mediana de supervivencia es inferior
a 3 meses39, y deberan recibir exclusivamente
tratamiento sintomtico.
Tratamiento
Ciruga
La primera opcin teraputica a considerar es la
ciruga. Tanto la reseccin quirrgica como el trasplante heptico consiguen buenos resultados de
supervivencia en poblacin bien seleccionada, sin
embargo la aplicabilidad de la reseccin quirrgica
en pacientes con cirrosis est limitada por la reserva funcional heptica; adems la recidiva es elevada (>70%), especialmente para pacientes con ms
de un ndulo, o aquellos con invasin microvascular o microsatlites detectados en la pieza quirrgica, hallazgos que son ms frecuentes a mayor tamao tumoral40. Por tanto desde un punto de vista
puramente oncolgico, el trasplante heptico sera
la mejor opcin para estos pacientes por no verse

limitada por la funcin heptica, tener un menor
riesgo de recurrencia al eliminar todos los posibles
focos de diseminacin microscpica intraheptica,
y ofrecer unas cifras de supervivencia excelentes.
Sin embargo, el nmero de rganos es limitado y un
porcentaje de pacientes acaba por salir de la lista o
fallecer mientras espera el trasplante.
Por todo esto la reseccin sigue siendo el tratamiento de eleccin en los candidatos ptimos, que son
aquellos pacientes con CHC sobre hgado sano, o
pacientes cirrticos con tumores nicos, buena funcin heptica (Child-Pugh A), y sin hipertensin portal clnicamente significativa (GPVH < 10 mmHg). En
el resto de pacientes con CHC inicial, el trasplante es
la opcin que ofrece la mejor supervivencia. La supervivencia tras reseccin en la poblacin ptima,
oscila entre el 70-75% a 5 aos41,42 que es similar
a la del trasplante dentro de los criterios de Miln.
El anlisis de la pieza permite adems identificar
aquellos pacientes con riesgo elevado de recurrencia (invasin microvascular o microsatlites).
En estos pacientes, si no tienen contraindicacin
para recibir un trasplante, varios autores proponen
que deben ser evaluados para trasplante43,44, lo que
se conoce como indicacin de trasplante ab initio
para diferenciarlo de la indicacin de trasplante de
Figura 4. Imagen de un hepatocarcinoma en estadio avanzado. Rx Trax con derrame pleural derecho. TC abdominal: Masa
heptica de unos 10 cm de tamao, localizada en los segmentos VII y VIII. Trombosis de la vena porta (puntas de flecha)
978

rescate cuando ocurre la recidiva, ya que en esta
ltima situacin la mayor parte de los pacientes
que presentan recurrencia no cumplen criterios de
trasplante cuando sta se detecta44.
La reseccin mediante abordaje laparoscpico,
tiene un menor riesgo de complicaciones y un
postoperatorio ms corto, por lo que debera ser
el abordaje de eleccin en caso de tumores exofticos, o subcapsulares, en una localizacin favorable
(lbulo heptico izquierdo o segmentos perifricos
del lbulo heptico derecho)45,46.
La reseccin anatmica consigue una tasa de recurrencia ms baja y mejor supervivencia que la
reseccin no anatmica47-49. No existe un consenso
para recomendar un margen de reseccin mnimo.
Algunos estudios han mostrado una menor recurrencia y una mayor supervivencia cuando en la
ciruga buscan un margen de 2 cm frente a 1 cm50,
mientras que otros autores no han encontrado diferencias para un margen o > a 1 cm47,51.
Se han ensayado varias opciones para prevenir la
recurrencia en adyuvancia o neoadyuvancia, tales
como quimioembolizacin52, quimioterapia 53, radioembolizacin54, inmunoterapia55, retinoides56
o interfern57-59. Sin embargo, o bien no han mostrado buenos resultados, o en aquellos casos en
los que estudios iniciales parecan prometedores,
jams se han validado. Por tanto, en el momento
actual no hay ninguna estrategia que pueda recomendarse para prevenir la recurrencia. En el caso
concreto del uso de interfern los tres metaanlisis referenciados indican que el interfern podra
prevenir la aparicin de recidiva, sin embargo, la
calidad de los estudios incluidos en los metaanlisis es muy heterognea y por tanto no ofrecen una
evidencia slida.
Trasplante heptico
Cuando existe deterioro de la funcin heptica, hipertensin portal clnicamente significativa o hay
ms de un ndulo, la supervivencia con la ciruga
disminuye significativamente41,42, por lo que si no
existe contraindicacin, el trasplante heptico es la
siguiente alternativa a tener en cuenta.
Los mejores resultados se han obtenido cuando
se cumplen los conocidos como criterios de Miln
(ndulo nico hasta 5 cm, o hasta 2 o 3 ndulos,
ninguno sobrepasando los 3 cm, en ausencia de
invasin vascular macroscpica o diseminacin
extraheptica). Con estos criterios se obtiene una
supervivencia de 70-75% a cinco aos, con una probabilidad de recurrencia baja de 5-15%60,61. Dado
el problema de escasez de rganos, estos criterios
restrictivos son los que se utilizan en prcticamente
todos los centros.
Desde un punto de vista puramente oncolgico,
el trasplante es preferible a otros tratamientos, ya
que elimina los posibles focos microscpicos de
diseminacin intraheptica y tambin el resto del
hgado con potencial oncognico. Sin embargo, la
escasez de rganos ha hecho que aumenten las
listas de espera, y el tiempo desde que se incluye
a un paciente en la lista de trasplante hasta que
ste es posible, ha aumentado considerablemente.
Durante este tiempo hay un aumento progresivo
del riesgo de que el tumor progrese y se tenga que
retirar al paciente de la lista, o de que progrese no
tanto como para retirarlo de la lista, pero s como
para que su riesgo de recurrencia postrasplante
aumente62. Todo esto hace que si analizamos la supervivencia segn intencin de tratamiento, en el
contexto de un centro con gran lista de espera, sea
menor que cuando se analiza la supervivencia por
protocolo, slo en aquellos pacientes que efectivamente recibieron un trasplante41,63.
Algunos autores han propuesto que algunos pacientes que sobrepasan moderadamente los criterios de Miln podran beneficiarse de recibir un
trasplante heptico60,64,65. Uno de estos estudios,
multicntrico, realizado a nivel internacional, y que
incluy un nmero muy elevado de pacientes, dise a partir de sus datos, un modelo para predecir supervivencia, basado en el tamao del ndulo
principal, el nmero de ndulos, y la presencia o
no de invasin microvascular en el explante60. La
conclusin del estudio es que a medida que nos
alejamos del lmite de los criterios de Miln, bien
por aumento del tamao o bien por aumento del
nmero de ndulos, las cifras de supervivencia se
van reduciendo, y en todos los casos, la presencia
de invasin microvascular implica un peor pronstico que aquellos con igual nmero de ndulos y
tamao, sin invasin microvascular. En el estudio se
seleccion un grupo de pacientes, que en ausencia de invasin microvascular, y que sobrepasaban
los criterios de Miln segn la regla denominada
Up-To-Seven (la suma del nmero de ndulos ms
el tamao del ndulo mayor en centmetros, ha de
ser como mximo siete), tenan una supervivencia comparable a la de los pacientes dentro de los
criterios de Miln. Dado que hasta el momento es
imposible predecir la presencia de invasin micro-
979
Seccin 6. Hgado
vascular antes del anlisis anatomopatolgico de
la pieza quirrgica, y que esta invasin aumenta a
medida que aumenta el tamao tumoral, resulta
imposible realizar una estimacin pronstica precisa por encima de los criterios de Miln. Adems
dado el problema de la escasez de rganos, aunque
individualmente algunos pacientes que sobrepasan estos criterios podran mejorar su pronstico,
el impacto que tendra en el total de aos de vida
ganados sobre el conjunto de pacientes en lista de
trasplante hace que la expansin no se acepte en el
momento actual.
Para aumentar la cantidad de rganos donantes
hay varias estrategias como el uso de rganos marginales (donantes de edad avanzada, o con esteatosis, o infectados por VHC para receptores VHC+,
o la donacin de corazn parado), el trasplante domin, el split, o el trasplante heptico de donante
vivo (THDV).
De todas estas alternativas la que mayor inters
despierta es el THDV ya que podra suponer una
fuente ilimitada de rganos.
La aplicabilidad de este tipo de donacin est limitada por su alta complejidad tcnica que requiere
un entrenamiento especializado por el equipo quirrgico.
Su aplicabilidad es baja llegando a realizarse en menos del 20% de los casos que llegan a evaluarse66.
Los resultados de supervivencia del THDV para el
CHC son similares a los obtenidos con donacin de
cadver cuando el CHC se limita a los criterios de
Miln67.
Dado que con este tipo de donacin la inclusin de
pacientes con CHC con criterios expandidos no tiene una repercusin sobre el resto de pacientes en
lista, en algunos centros se est evaluando esta modalidad como tratamiento para esta indicacin. Se
ha de tener en cuenta que no slo entra en juego la
seguridad del receptor, sino tambin la seguridad
del donante que puede presentar complicaciones
en cerca del 40% de los casos, fundamentalmente
complicaciones infecciosas (10-12%) y biliares (3,59%), con una mortalidad inferior al 1%68,69.
Para optimizar la adjudicacin de rganos, desde
2002 se utiliza el sistema MELD (Model for End-stage Liver Disease) en la mayora de centros trasplantadores. Este sistema de puntos, predice el riesgo
de mortalidad a tres meses en pacientes con cirrosis avanzada70, pero no sirve para predecir mortalidad o riesgo de ser excluido de la lista para pacien-
980
tes con hepatocarcinoma y buena funcin heptica

y renal. Por este motivo para pacientes con CHC se
utilizan reglas de priorizacin en funcin del riesgo
que tienen de progresin, asignando una cantidad
de puntos definida, de manera que tengan las mismas oportunidades de recibir un trasplante en funcin de ese riesgo, que los pacientes sin CHC.
La recurrencia tras el trasplante para pacientes
dentro de los criterios de Miln, es inferior a la de la
reseccin, y oscila en torno al 5-15% en la mayora
de series60,61. Al igual que sucede con la ciruga, no
hay un tratamiento adyuvante que haya demostrado una reduccin en la probabilidad de recurrencia.
En este sentido, la inmunosupresin con inhibidores de mTOR (mammalian Target Of Rapamycin),
parece una opcin prometedora ya que han demostrado tener un papel en estudios in vitro 71 e in
vivo72. En el momento actual hay estudios evaluando su beneficio en el trasplante heptico en humanos, pero hasta la fecha, no puede recomendarse
su uso de forma sistemtica para esta finalidad.
En cuanto al tratamiento neoadyuvante, no se ha
evaluado ningn tratamiento en estudios aleatorizados y controlados, pero dados los elevados tiempos de espera y la probabilidad de progresin en
lista, es una prctica habitual el realizar tratamiento, fundamentalmente con ablacin percutnea o
TACE. Estudios de cohortes y de coste-eficacia indican que realizar tratamiento neoadyuvante con
TACE o ablacin percutnea cuando el tiempo de
espera estimado hasta el trasplante sobrepasa los
seis meses es coste-efectivo73,74.
Un concepto controvertido es el llamado downstaging, que consiste en aplicar tratamiento a pacientes que exceden los criterios de Miln y en caso de
conseguir reduccin tumoral que site al paciente
dentro de los criterios de Miln, de forma mantenida trasplantar al paciente. Ello persigue seleccionar
una subpoblacin con CHC de perfil menos maligno, ya que los mas agresivos progresarn a pesar
del tratamiento. Algunos autores han comunicado
resultados muy prometedores (supervivencia a
cuatro aos del 69,3%)75, pero nuevamente, la escasez de rganos hace que no pueda recomendarse
de forma generalizada.
Ablacin percutnea
Para aquellos pacientes en estadio inicial (BCLC A)
que no son candidatos a reseccin o trasplante, la
ablacin tumoral mediante tcnicas basadas en la
modificacin de la temperatura (calor: radiofre-

cuencia, microondas; fro: crioablacin) o inyeccin
de sustancias (etanol, cido actico), ha demostrado ser til en el control de la enfermedad con pocos
efectos secundarios.
Entre estas tcnicas, las ms empleadas y de las
que existe ms informacin, son la inyeccin percutnea de alcohol (PEI, de sus siglas en ingls Percutaneous Ethanol Injection) o la ablacin mediante
ondas de radiofrecuencia (RFA: RadioFrequency
Ablation).
Ambas tcnicas son igualmente eficaces para tumores de hasta 2 cm, consiguiendo ablacin completa
en ms del 90% de los msmos76. Para tumores mayores de 2 cm, fundamentalmente por encima de
los 3 cm, la RFA consigue mejores tasas de respuesta completa y una mejor supervivencia77, situndola como tcnica de eleccin. La PEI, sin embargo,
sigue teniendo su papel, no slo en las localizaciones de riesgo, donde la RFA podra provocar dao
por calor, sino tambin en lesiones adyacentes a
grandes vasos. En estos casos, la eficacia de la RFA
es inferior, debido a la imposibilidad de obtener la
temperatura necesaria para la ablacin por disipacin del calor.
La recurrencia con el tratamiento percutneo es
tan alta como con la ciruga, habindose comunicado tasas de hasta el 80% a los cinco aos78.
Un caso especial es el de aquellos pacientes con
un tumor de hasta 2 cm, no candidato a trasplante. La alta probabilidad de obtener una respuesta
completa con la ablacin percutnea, y la menor
probabilidad de diseminacin de tumores en este
estadio, plantea la cuestin de si el tratamiento
percutneo podra ser de eleccin en lugar de la
ciruga. En los ltimos aos, se han publicado series
con datos de supervivencia similares a los obtenidos con ciruga, con menores efectos adversos79-81.
El nico beneficio que ofrecera la ciruga sera la
probabilidad de analizar el riesgo de recurrencia
basado en la anatoma patolgica. En pacientes
no candidatos a trasplante, esta informacin no
modificar nuestra actitud teraputica (no podr
realizarse trasplante heptico ab initio) por lo que
realizar ablacin percutnea ofrecer la misma supervivencia con menor morbilidad y coste. Esto ha
motivado la ltima modificacin del algoritmo de
clasificacin y tratamiento del BCLC (figura 3)35.
Quimioembolizacin
En los pacientes con estadio intermedio (BCLC B)
la quimioembolizacin ha demostrado aumentar la
supervivencia36. Se trata de una tcnica en la que
se administra quimioterapia por va intraarterial
con embolizacin de la arteria nutricia tumoral. Los
agentes quimioterpicos ms usados son doxorrubicina y cisplatino, mezclados con lipiodol, seguidos
de material embolizante, habitualmente espongostn82. Progresivamente est aumentando el uso de
DC Bead, unas partculas embolizantes con capacidad para administrar el agente quimioterpico de
forma retardada, de manera que la concentracin
de quimioterapia en la circulacin sistmica se reduce significativamente y disminuyen los efectos
adversos 83,84.
Recientemente The Cochrane Collaboration evalu
el papel de la TACE en otro metaanlisis85. En su
informe concluye que no existe suficiente nivel de
evidencia para establecer que la TACE ofrece un beneficio en trminos de supervivencia. Este anlisis,
no obstante, incluye estudios que no fueron diseados para comparar la TACE frente a ningn tratamiento y excluye estudios positivos por supuesto sesgo, por lo que su conclusin no es slida. La
TACE mejora la supervivencia en aquellos pacientes
asintomticos, con funcin heptica preservada y
sin evidencia de enfermedad extraheptica ni invasin vascular.
Otros tratamientos loco-regionales.

Radioembolizacin
La radioembolizacin es un tratamiento experimental que consiste en la administracin de partculas radiactivas por va intraarterial, que quedan
impactadas en la microcirculacin tumoral.
Se han empleado varios istopos como el
yodo-131, renio-188 o el itrio-90. El ms empleado
es el itrio-90, que es un emisor de radiacin b, con
corto rango de accin (2,5 mm). Puede encontrarse en dos formas: microesferas de vidrio (TheraSphere) o microesferas de resina (SIR-Spheres).
El perfil de seguridad es aceptable y en ocasiones
se consiguen respuestas radiolgicas muy llamativas86. El beneficio que ofrece la radioembolizacin
en la supervivencia no se ha evaluado en ensayos
clnicos aleatorizados, comparndose con otros tratamientos o frente a tratamiento de soporte, pero
de acuerdo con los datos encontrados en la litera-
981
Seccin 6. Hgado
tura, parece que podra tener una supervivencia similar a la obtenida tras TACE o sorafenib87,88.
obesidad y la diabetes, pueden reducir el riesgo de

esteatohepatitis y progresin a cirrosis.
Tratamientos sistmicos
Unas mejores condiciones de almacenamiento de

los alimentos podran prevenir la contaminacin
por hongos productores de aflatoxinas.
La quimioterapia sistmica no ha demostrado ser

eficaz como tratamiento para el CHC16. El estudio
de las vas moleculares implicadas en el desarrollo
del CHC ha llevado al desarrollo de molculas especficas, dirigidas a bloquear estas vas a diferentes
niveles. nicamente el sorafenib ha demostrado
tener un beneficio en trminos de supervivencia en
estadio avanzado37,38. La mediana de supervivencia
en este estadio es de unos 6-8 meses, y en los pacientes tratados con sorafenib se consigue aumentar hasta los 11 meses 37.Esta mejora en la supervivencia se consigue gracias a un retraso en el tiempo
de progresin sin reduccin de la carga tumoral.
Otros muchos agentes han sido evaluados o estn
en evaluacin ya sea en combinacin con sorafenib,
o como segundas lneas tras fracaso de ste89 y es
posible que en los prximos aos el repertorio de
frmacos tiles aumente.
Gracias a la mejora tecnolgica y al progresivo conocimiento de estas vas, se est trabajando para
establecer una clasificacin molecular de esta neoplasia. Se trata de un objetivo sumamente complejo ya que la expresin de las diferentes vas moleculares es heterognea, y posiblemente se modifica a
lo largo de la evolucin del tumor. Sin embargo, los
avances en este campo sugieren que en el futuro
ser posible caracterizar mejor los pacientes y de
acuerdo a su perfil molecular indicar un tratamiento personalizado.
Prevencin
Obviamente la mejor estrategia para disminuir la
mortalidad por CHC es la prevencin.
Evitar el contagio de las infecciones por los virus
de las hepatitis es fundamental tal como lo ha demostrado la vacuna de la hepatitis B90,91. Tambin
las mejoras en la esterilizacin del material reutilizable, la implementacin de material desechable
y los programas de administracin de jeringuillas
para los usuarios de drogas por va parenteral, o
preservativos, as como el cribado de infecciones
virales en los donantes de sangre, son medidas tiles para prevenir contagios.
Las campaas de promocin de hbitos saludables,
para reducir el consumo de alcohol, o prevenir la
982
Una vez adquirida una infeccin crnica por VHC o

VHB, el tratamiento antiviral puede reducir el riesgo de progresin a cirrosis y probablemente reducir
el riesgo de CHC. En el caso del VHC, el tratamiento
de mantenimiento con dosis bajas de interfern pegilado en los no respondedores no ha demostrado
ser til en la prevencin de complicaciones como
el CHC92.
Hasta la fecha no existen otros frmacos que hayan
demostrado utilidad para prevenir la aparicin de
CHC.
Bibliografa
1. Ferlay J, et al. Estimates of worldwide burden
of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer, 2010.
2. Naugler WE et al. Gender disparity in liver cancer due to sex differences in MyD88-dependent IL-6 production. Science 2007;317(5834):
121-4.
3. Bosch FX et al. Primary liver cancer: worldwide
incidence and trends. Gastroenterology 2004;
127(5 Suppl 1):S5-S16.
4. But DY, CL Lai, MF Yuen. Natural history of
hepatitis-related hepatocellular carcinoma.
World J Gastroenterol 2008;14(11):1652-6.
5. Fattovich G et al. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Gut
1991;32(3):294-8.
6. Yang HI et al. Nomograms for risk of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B virus infection. J Clin Oncol 2010;28(14):
2437-44.
7. Liu Y, Wu F. Global burden of aflatoxin-induced
hepatocellular carcinoma: a risk assessment.
Environ Health Perspect 2010;118(6):818-24.
8. Fattovich G et al. Hepatocellular carcinoma in
cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S35-50.
9. Lok AS et al. Incidence of hepatocellular carcinoma and associated risk factors in hepatitis
C-related advanced liver disease. Gastroenterology 2009;136(1):138-48.
10. OShea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010;51(1):
307-28.

11. Velzquez RF et al. Prospective analysis of
risk factors for hepatocellular carcinoma
in patients with liver cirrhosis. Hepatology
2003;37(3):520-7.
12. Hassan MM et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral
hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology
2002;36(5):1206-13.
13. Calle EE et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort
of US adults. N Engl J Med 2003;348(17):162538.
14. Wang C et al. Increased risk of hepatocellular
carcinoma in patients with diabetes mellitus: A
systematic review and meta-analysis of cohort
studies. Int J Cancer 2011.
15. Erez A et al. Insights into the pathogenesis and
treatment of cancer from inborn errors of metabolism. Am J Hum Genet 2011;88(4):402-21.
16. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology
2011;53(3):1020-2.
17. Capocaccia R et al. Hepatocellular carcinoma:
trends of incidence and survival in Europe and
the United States at the end of the 20th century. Am J Gastroenterol 2007;102(8):1661-70;
quiz 1660-1671.
18. Bosetti C et al. Trends in mortality from hepatocellular carcinoma in Europe, 1980-2004. Hepatology 2008;48(1):137-45.
19. Donato F et al. Southern Europe as an example
of interaction between various environmental
factors: a systematic review of the epidemiologic evidence. Oncogene 2006;25(27):3756-70.
20. Zhang BH, Yang BH, Tang ZY. Randomized
controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol
2004;130(7):417-22.
21. Singal A et al. Meta-analysis: surveillance with
ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(1):37-47.
22. Miyazawa M et al.,Alpha-fetoprotein-producing clear cell carcinoma of the extrahepatic
bile ducts. J Clin Gastroenterol 2006;40(6):
555-7.
23. Lee IC et al. Correlation between clinical indication for treatment and liver histology in HBeAg-negative chronic hepatitis B: a novel role of
alpha-fetoprotein. Liver Int 2010;30(8):1161-8.
24. Di Bisceglie AM et al. Serum alpha-fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: results from the HALT-C Trial. J Hepatol
2005;43(3):434-41.
25. Chen JG et al. Screening for liver cancer: results

of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med Screen 2003;10(4):204-9.
26. Forner A et al. Diagnosis of hepatic nodules
20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective
validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology
2008;47(1):97-104.
27. Leoni S et al. The impact of vascular and nonvascular findings on the noninvasive diagnosis
of small hepatocellular carcinoma based on
the EASL and AASLD criteria. Am J Gastroenterol 2010;105(3):599-609.
28. Khalili K et al. Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an
analysis of diagnostic performance and resource utilization. J Hepatol 2011;54(4):723-8.
29. Vilana R et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis patients may display
a vascular pattern similar to hepatocellular
carcinoma on contrast-enhanced ultrasound.
Hepatology 2010;51(6):2020-9.
30. Pathologic diagnosis of early hepatocellular
carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia. Hepatology 2009;49(2):658-64.
31. Di Tommaso L et al. The application of markers
(HSP70 GPC3 and GS) in liver biopsies is useful for detection of hepatocellular carcinoma. J
Hepatol 2009;50(4):746-54.
32. Tremosini S et al. 1016 Diagnosis of hepatocellular carcinoma (hcc) 2 cm: prospective validation of glypican 3, heat-shock protein 70 and
glutamine synthetase s taining in biopsy samples. Journal of Hepatology 2011;54:S404.
33. DAmico G, Garca-Tsao G, Pagliaro L. Natural
history and prognostic indicators of survival in
cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J
Hepatol 2006;44(1):217-31.
34. Marrero JA et al. Prognosis of hepatocellular
carcinoma: comparison of 7 staging systems in
an American cohort. Hepatology 2005;41(4):
707-16.
35. Forner A, LLovet JM, Bruix J. Hepatocellular
carcinoma. Lancet, In press.
36. Llovet JM, Bruix J. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular
carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 2003;37(2):429-42.
37. Llovet JM et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359(4):
378-90.
38. Cheng AL et al. Efficacy and safety of sorafenib
in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III
983
Seccin 6. Hgado
randomised, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet Oncol 2009;10(1):25-34.
39. Calvet X et al. Prognostic factors of hepatocellular carcinoma in the west: a multivariate
analysis in 206 patients. Hepatology 1990;12(4
Pt 1):753-60.
40. Imamura H et al. Risk factors contributing to
early and late phase intrahepatic recurrence of
hepatocellular carcinoma after hepatectomy. J
Hepatol 2003;38(2):200-7.
41. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat
analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999;30(6):1434-40.
42. Ishizawa T et al. Neither multiple tumors nor
portal hypertension are surgical contraindications for hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008;134(7):1908-16.
43. Sala M et al. High pathological risk of recurrence after surgical resection for hepatocellular
carcinoma: an indication for salvage liver transplantation. Liver Transpl 2004;10(10):1294300.
44. Fuks D et al. 57 Benefit of resection of HCC
followed by salvage transplantation in case
of recurrence: An intention-to-treat analysis.
Journal of Hepatology 2011;54:S26.
45. Belli G et al. Laparoscopic versus open liver
resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis:
short- and middle-term results. Surg Endosc
2007;21(11):2004-11.
46. Zhou YM et al. Meta-Analysis of Laparoscopic
Versus Open Resection for Hepatocellular Carcinoma. Dig Dis Sci 2011.
47. Arii S et al. Surgical strategies for hepatocellular carcinoma with special reference to anatomical hepatic resection and intraoperative
contrast-enhanced ultrasonography. Oncology
2010;78(Suppl 1):125-30.
48. Eguchi S et al. Comparison of the outcomes
between an anatomical subsegmentectomy
and a non-anatomical minor hepatectomy for
single hepatocellular carcinomas based on a
Japanese nationwide survey. Surgery 2008;
143(4):469-75.
49. Wakai T et al. Anatomic resection independently improves long-term survival in patients
with T1-T2 hepatocellular carcinoma. Ann Surg
Oncol 2007;14(4):1356-65.
50. Shi M et al. Partial hepatectomy with wide versus narrow resection margin for solitary hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial. Ann Surg 2007;245(1):36-43.
984
51. Poon RT et al. Significance of resection margin

in hepatectomy for hepatocellular carcinoma: A
critical reappraisal. Ann Surg 2000;231(4):54451.
52. Zhou WP et al. A prospective, randomized, controlled trial of preoperative transarterial chemoembolization for resectable
large hepatocellular carcinoma. Ann Surg
2009;249(2):195-202.
53. Hasegawa K et al. Uracil-tegafur as an adjuvant
for hepatocellular carcinoma: a randomized
trial. Hepatology 2006;44(4):891-5.
54. Lau WY et al. Adjuvant intra-arterial iodine131-labelled lipiodol for resectable hepatocellular carcinoma: a prospective randomised
trial. Lancet 1999;353(9155):797-801.
55. Takayama T et al. Adoptive immunotherapy to
lower postsurgical recurrence rates of hepatocellular carcinoma: a randomised trial. Lancet
2000;356(9232):802-7.
56. Muto Y et al. Prevention of second primary tumors by an acyclic retinoid, polyprenoic acid,
in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatoma Prevention Study Group. N Engl J Med
1996;334(24):1561-7.
57. Breitenstein S et al. Systematic review and
meta-analysis of interferon after curative treatment of hepatocellular carcinoma
in patients with viral hepatitis. Br J Surg
2009;96(9):975-81.
58. Miyake Y et al. Meta-analysis: interferonalpha prevents the recurrence after curative treatment of hepatitis C virus-related
hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat
2010;17(4):287-92.
59. Shen YC et al. Adjuvant interferon therapy after
curative therapy for hepatocellular carcinoma
(HCC): a meta-regression approach. J Hepatol
2010;52(6):889-94.
60. Mazzaferro V et al. Predicting survival after
liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria:
a retrospective, exploratory analysis. Lancet
Oncol 2009;10(1):35-43.
61. Jonas S et al. Vascular invasion and histopathologic grading determine outcome after liver
transplantation for hepatocellular carcinoma in
cirrhosis. Hepatology 2001;33(5):1080-6.
62. Freeman RB, Edwards EB, Harper AM. Waiting
list removal rates among patients with chronic
and malignant liver diseases. Am J Transplant
2006;6(6):1416-21.
63. Pelletier SJ et al. An intention-to-treat analysis
of liver transplantation for hepatocellular car-

cinoma using organ procurement transplant
network data. Liver Transpl 2009;15(8):859-68.
64. Yao FY et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor
size limits does not adversely impact survival.
Hepatology, 2001;33(6):1394-403.
65. Toso C et al. Total tumor volume predicts risk
of recurrence following liver transplantation in
patients with hepatocellular carcinoma. Liver
Transpl 2008;14(8):1107-15.
66. Rimola A et al. Applicability of adult-to-adult
living donor liver transplantation. J Hepatol
2005;43(1):104-9.
67. Bhangui P, et al. Intention-to-treat analysis of
liver transplantation for hepatocellular carcinoma: living versus deceased donor transplantation. Hepatology 2011;53(5):1570-9.
68. Ghobrial RM et al. Donor morbidity after living
donation for liver transplantation. Gastroenterology 2008;135(2):468-76.
69. Adcock L et al. Adult living liver donors have excellent long-term medical outcomes: the University of Toronto liver transplant experience.
Am J Transplant 2010;10(2):364-71.
70. Kamath PS et al. A model to predict survival in
patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33(2):464-70.
71. Schumacher G et al. Sirolimus inhibits growth
of human hepatoma cells alone or combined with tacrolimus, while tacrolimus promotes cell growth. World J Gastroenterol
2005;11(10):1420-5.
72. Piguet AC et al. Inhibition of mTOR in combination with doxorubicin in an experimental
model of hepatocellular carcinoma. J Hepatol
2008;49(1):78-87.
73. Llovet JM et al. Cost effectiveness of adjuvant
therapy for hepatocellular carcinoma during
the waiting list for liver transplantation. Gut
2002;50(1):123-8.
74. Majno P, Giostra E, Mentha G. Management
of hepatocellular carcinoma on the waiting list
before liver transplantation: time for controlled trials? Liver Transpl 2007;13(11 Suppl 2):
S27-35.
75. Yao FY et al. Excellent outcome following
down-staging of hepatocellular carcinoma
prior to liver transplantation: an intention-totreat analysis. Hepatology 200;48(3):819-27.
76. Livraghi T et al. Sustained complete response
and complications rates after radiofrequency
ablation of very early hepatocellular carcinoma
in cirrhosis: Is resection still the treatment of
choice? Hepatology 2008;47(1):82-9.
77. Germani G et al. Clinical outcomes of radiofrequency ablation, percutaneous alcohol and
acetic acid injection for hepatocelullar carcinoma: a meta-analysis. J Hepatol 2010;52(3):
380-8.
78. Lencioni R et al. Early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology 2005;234(3):961-7.
79. Omata M et al. Treatment of hepatocellular
carcinoma by percutaneous tumor ablation
methods: Ethanol injection therapy and radiofrequency ablation. Gastroenterology
2004;127(5 Suppl 1): S159-66.
80. Sala M et al. Initial response to percutaneous
ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology 2004;40(6):
1352-60.
81. Tateishi R et al. Percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma. An
analysis of 1000 cases. Cancer 2005;103(6):
1201-9.
82. Marelli L et al. Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: which technique is more
effective? A systematic review of cohort and
randomized studies. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(1):6-25.
83. Varela M et al. Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads:
efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J
Hepatol 2007;46(3):474-81.
84. Lammer J et al. Prospective Randomized Study
of Doxorubicin-Eluting-Bead Embolization in
the Treatment of Hepatocellular Carcinoma:
Results of the PRECISION V Study. Cardiovasc
Intervent Radiol 2009.
85. Oliveri RS, Wetterslev J, Gluud C. Transarterial
(chemo)embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst
Rev 2011;3:CD004787.
86. Kulik LM et al. Safety and efficacy of 90Y radiotherapy for hepatocellular carcinoma with and
without portal vein thrombosis. Hepatology
2008;47(1):71-81
87. Salem R et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: a comprehensive report of long-term
outcomes. Gastroenterology 2010;138(1):
52-64.
88. Salem R et al. Radioembolization Results in
Longer Time-to-Progression and Reduced Toxicity Compared With Chemoembolization in
Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology 2011;140(2):497-507 e2.
985
Seccin 6. Hgado
89. Villanueva A, Llovet JM. Targeted therapies for
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology
2011;140(5):1410-26.
90. McMahon BJ et al. Elimination of hepatocellular carcinoma and acute hepatitis B in children
25 years after a hepatitis B newborn and catchup immunization program. Hepatology 2011.
986
91. Ni YH et al. Two decades of universal hepatitis B vaccination in taiwan: impact and implication for future strategies. Gastroenterology
2007;132(4):1287-93.
92. Di Bisceglie AM et al. Prolonged therapy of
advanced chronic hepatitis C with low-dose
peginterferon. N Engl J Med 2008;359(23):
2429-41.
68
Indicaciones
del trasplante heptico
M Trinidad Serrano, Sara Lorente*, Agustn Garca-Gil**
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
*Servicio de Aparato Digestivo y Servicio de Ciruga. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
** Servicio de Ciruga B. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza
Departamento de Ciruga. Universidad de Zaragoza.
Introduccin
El trasplante heptico (TH) se considera hoy en da
el tratamiento de eleccin para aquellos pacientes
con hepatopatas agudas o crnicas cuando se hayan agotado otras alternativas teraputicas y cuando la esperanza de vida estimada al ao sea inferior
a la que se prevea con el trasplante. En nuestro
pas se han realizado 17.315 trasplantes hepticos
desde 1984 y 1.099 en el ao 2009. Este considerable incremento de la actividad trasplantadora se
debe a varios factores entre los que destacan el incremento de programas de trasplante en nuestro
pas (14 en 1990 y 24 en 2009), el aumento del nmero de pacientes remitidos para la valoracin de
este tratamiento, la ampliacin de los criterios de
aceptacin de rganos y el aumento de la tasa de
donacin que en el momento actual es la ms alta
del mundo1.
Actualmente, la supervivencia en pacientes adultos
se encuentra en torno al 85% y es superior al 70% al
ao y 5 aos del TH2,3. La calidad de vida de los pacientes tambin mejora extraordinariamente despus del TH, de manera que es casi similar a la de la
poblacin general, con buena reintegracin social4.
La efectividad del TH ha conducido a un importante y progresivo incremento de los candidatos
aceptados para trasplante. El Consejo de Europa
ha estimado que se requieren 50 donantes pmp
para satisfacer las necesidades clnicas. En Espaa, pas con mayor tasa de donacin en el mundo
(34,4 donantes cadveres pmp en el ao 2009) los
recursos siguen siendo insuficientes para atender la
demanda5. La diferencia entre rganos disponibles
para trasplante y los pacientes en lista de espera se
ampla continuamente en todos los pases. Este hecho crea un continuo debate sobre los criterios de
seleccin y el momento adecuado del trasplante,
as como la expansin de la fuente de donantes. En
este contexto es fundamental aplicar con rigor los
Conocer las indicaciones de trasplante

heptico.
Proporcionar informacin acerca del

momento en que debe plantearse la
indicacin de trasplante.
Conocer los criterios para establecer la

prioridad de asignacin de un rgano y
las circunstancias que contraindican el
trasplante.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Carithers, R. Jr, AASLD PRACTICE GUIDELINES Liver Transplantation. Liver Transpl

2000;6:122-35.
2.
Registro Espaol de Trasplante Heptico.

Memoria de resultados 1984-2009.
3.
Prieto M, Clemente G, Casafont F, Cuende

N, Cuervas-Mons V, Figueras J, Grande L,
Herrero JI, Jara P, Mas A, de la Mata M,
Navasa M. Asociacin Espaola para el
Estudio del Hgado. Consensus document
on indications for liver transplantation.
criterios de inclusin en lista de espera y gestionar

adecuadamente la distribucin y la asignacin de
rganos y, en este sentido, recientemente se han
celebrado varias conferencias de consenso6-8.
Indicaciones
La cirrosis heptica por VHC es la causa ms frecuente de TH en adultos en nuestro medio, seguida por la cirrosis de origen enlico (tabla I). En la
figura 1, estn representadas las causas ms fre-
H G A D O 987
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Lista de enfermedades subsidiarias de trasplante heptico.
Enfermedad heptica crnica
Colestsicas
C. biliar primaria
Col. escler. primaria
C. biliar secundaria
Enferm. hepatocelulares
C. post hepatticas
C. txicas
C. alcohlicas
C. autoinmune
C. criptogentica
Enf. vasculares
Sd. de Budd-Chiari
Enf. venooclusiva
Tumores hepticos
C. hepatocelular
C. hep. fibrolamelar
Hemangioendotelioma
Apudomas
Tumores benignos
cuentes de TH en Espaa. De modo genrico, podemos decir que el TH est indicado en la mayora
de las enfermedades hepticas agudas y crnicas
en las que la supervivencia esperada al ao sea
inferior a la que se conseguira con el trasplante,
siempre que no existan contraindicaciones absolutas. Por lo tanto, la indicacin del trasplante
implica un profundo conocimiento de la historia
natural de las enfermedades hepticas y se basa
en los estudios realizados sobre modelos pronsticos en las distintas enfermedades hepticas. En
el caso de la cirrosis heptica, la indicacin del TH
vendra condicionada por la aparicin de complicaciones. La ascitis refractaria o de difcil control,
el sndrome hepatorrenal, la peritonitis bacteriana
espontnea (PBE), la presencia de encefalopata y
la aparicin de hepatocarcinoma celular, condicionan un mal pronstico en la cirrosis heptica
y son, por tanto, indicacin de TH6-9 (figura 2). El
TH tambin est indicado en determinadas enfermedades metablicas. El ejemplo ms tpico lo
constituye la polineuropata amiloidtica familiar.
Estos pacientes padecen una enfermedad neurolgica por la sntesis heptica de una protena
anmala que se deposita como amiloide en distintos rganos. La estructura y la funcin hepti-
988
Enfermedad metablica heptica
Deficit a1 antitripsina
Enf. de Wilson
Hemocromatosis primaria
Glucogenosis
Protoporfiria eritropoytica
Enf. almacenamiento lpidos
Hipercolesterolemia fam. homoc.
Hiperoxaluria primaria tipo I
Polineuropata amiloidtica familiar
Alt. hereditarias de coagulacin
Insuficiencia heptica aguda grave
Indeterminada
Hepatitis vrica: A,B,C
Toxicomedicamentosas
Procesos vasculares
Enf. metablicas (Enf. de Wilson, esteatosis)
Enf. fibroqustica congnita del hgado

Poliquistosis heptica gigante
Enf. de Caroli
Fibrosis heptica congnita
ca estn conservadas, pero el trasplante cura la

enfermedad.
Adems de estos criterios generales existen criterios particulares para algunas de las enfermedades
hepticas que analizaremos a continuacin.
Cirrosis de origen no biliar

La cirrosis de origen no biliar es la principal causa
de TH en pacientes adultos, siendo el alcohol y la
infeccin por VHC las etiologas ms frecuentes. El
resultado a medio-corto plazo del trasplante en los
pacientes con infeccin por VHC es similar al de los
pacientes no infectados, pero inferior a largo plazo,
debido a la reinfeccin (que es universal) del injerto por el virus. De momento no disponemos de
pautas de profilaxis eficaces para evitar la reinfeccin post-TH aunque el tratamiento pretrasplante
con interfern pegilado y ribavirina en pacientes
seleccionados, con el fin de negativizar el RNA viral, podra retrasar o evitar la reinfeccin y condicionar un mejor pronstico10.
Los resultados del TH en el grupo de pacientes
con cirrosis heptica enlica son excelentes, con
una supervivencia a los 5 aos superior al 70%.
68. Indicaciones del trasplante heptico
Candidatos potenciales a TOH
Cirrosis biliar
Cirrosis no biliar
Bb > 6 mg/dl
Albmina < 28 g/dl
descompensacin
colangitis
Insuf. heptica aguda
Posthepatitis
Alcohol
VHB
Abstinencia > 6 m
Sin alteraciones
neuropsiquitricas
Criterios de Kings College

Criterios de Clichy
ndice MELD
VHC
ADN ()
HBeAg ()
Presencia de complicaciones
PBE
Ascitis
HDA
Encefalopata
Grado C de Child-Pugh
Grado B con ascitis o encefalopata
Hepatocarcinoma
Ndulo nico < 5 cm
3 ndulos < 3 cm
Figura 1. Algoritmo de las indicaciones ms frecuentes del trasplante heptico.
La recidiva del alcoholismo despus del trasplante

es un problema importante, ya que, aunque en la
mayora de los casos no condiciona la reaparicin
de enfermedad heptica, s lleva asociado un mal
cumplimiento del tratamiento mdico necesario.
Para evitar al mximo este problema, la mayora de
los centros exigen un perodo de abstinencia previa de al menos 6 meses y un entorno psicosocial
favorable11.
Otra etiologa frecuente es la infeccin por VHB
que supone entre el 8-10% de las indicaciones en
nuestro medio. A finales de los 80 y principios de
los 90 la indicacin de TH por hepatopata VHB descendi notablemente debido fundamentalmente a
la mala evolucin del injerto heptico secundaria
a la reinfeccin por el VHB. Estudios posteriores
demostraron que la replicacin viral activa en el
momento del trasplante se relaciona con un importante riesgo de recidiva y con una mala evolucin
despus del TH. A partir de entonces se considera
una contraindicacin absoluta la deteccin de ADN
del VHB en sangre. En el caso de que ste sea positivo debe iniciarse un tratamiento antiviral con anlogos de nuclesidos/nucletidos, que permiten inhibir la replicacin viral y realizar el trasplante con
mayor seguridad (ver captulo 53)12. Los pacientes
trasplantados con infeccin por VHB requieren tratamiento despus del trasplante con gammaglobulina especfica y/o antivirales para evitar la recidiva
de la infeccin.
Cirrosis de origen biliar

Las dos entidades ms frecuentes son la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria.
989
Seccin 6. Hgado
Enfermedad de base del receptor de TH en Espaa (1984 2004)

5,7
3
Cirrosis
hepatocelular
Cirrosis colestsica
Enf. metablicas
Hepatocarcinoma
Fallo agudo
Otras
18,7
3,5
9,1
Figura 2. Grfico que muestra las

indicaciones de trasplante heptico en
nuestro pas.
60,5
Fuente: Registro Espaol de Trasplante Heptico.
Ambas enfermedades tienen en general resultados

excelentes con supervivencias entre el 70% y el
80% a los 5 aos del trasplante. En ambas entidades disponemos de buenos modelos pronsticos
de supervivencia, que facilitan la decisin acerca
del momento ms adecuado para indicar el trasplante.
En la cirrosis biliar primaria, el modelo pronstico
ms utilizado es el de la Clnica Mayo, calculado
a partir de variables como la edad, presencia de
edemas o ascitis, bilirrubina, albmina y tiempo
de protrombina. Un ndice mayor o igual a 7,5 establecera la indicacin de trasplante. Sin embargo,
estudios posteriores han simplificado este modelo,
demostrando que la presencia de una bilirrubina
superior a 6 mg/dl (100 mol/l) o la aparicin de
cualquiera de las complicaciones descritas anteriormente como ascitis intratable, encefalopata o
PBE, indican una baja probabilidad de supervivencia. Por otra parte, la existencia de prurito intratable o una astenia invalidante que conlleven una
muy mala calidad de vida pueden hacer plantear,
asimismo, la indicacin del trasplante13.
Tambin existen modelos predictivos de supervivencia en la colangitis esclerosante primaria (CEP).
Sin embargo, de modo general se considera indicado el trasplante ante la existencia de complicaciones clnicas o niveles de bilirrubina semejantes a
los utilizados en la cirrosis biliar primaria. Adems
en la CEP tambin ser indicacin de trasplante la
presencia de episodios repetidos de colangitis, osteodistrofia o malnutricin.
990
Tumores hepticos
El carcinoma hepatocelular (CHC) supone alrededor
del 15% de las indicaciones de TH en Espaa, siendo la hepatopata por VHC la enfermedad de base
ms frecuente. De acuerdo con varias conferencias
de consenso, se aceptan como candidatos al TH los
pacientes con un tumor nico 5 cm o que tengan
como mximo 3 ndulos 3 cm (criterios de Miln)14. La supervivencia es buena (75% a los 5 aos)
y las tasas de recidiva bajas (10%) en pacientes bien
seleccionados. No obstante, se han comunicado
buenos resultados en tumores que sobrepasaban
los lmites anteriores15. El inconveniente fundamental de estos estudios es que son retrospectivos
y se basan en los hallazgos del explante, adems
de contar con pocos pacientes y con escaso tiempo
de seguimiento. Se excluye el trasplante cuando el
tumor es multicntrico, existe extensin extraheptica o invasin vascular. La escasez de rganos hace
que durante el tiempo en lista de espera el tumor
pueda progresar. As, an con el perfil ptimo de
indicacin de TH (tumor nico 5 cm o hasta 3 ndulos 3 cm), el riesgo de ser excluidos de la lista es
del 10% si el tiempo de espera es de 6 meses y del
25% si ste excede 12 meses16. Actualmente en la
mayora de los centros se realiza tratamiento ablativo de la masa tumoral mediante radiofrecuencia o
alcoholizacin mientras el paciente est en lista de
espera y se aconseja la reevaluacin de la enfermedad cada 3 meses.
El TH tambin se puede considerar en pacientes
con carcinoma fibrolamelar y pacientes con mets-

TABLA 2. Criterios que con ms frecuencia se utilizan para indicar el trasplante heptico en la IHAG.
Criterios del Kings College Hospital
IHAG por paracetamol:

pH arterial menor de 7,3 en la admisin y mantenimiento de 24 horas o ms de la intoxicacin,
independientemente del grado de encefalopata
o bien
Los tres criterios siguientes conjuntamente:
- Encefalopata heptica grado 3 - 4

- Creatinina srica mayor de 3,4 mg/dl (300 mmol/litro)

- Tiempo de protrombina >100
IHAG por otras causas:
Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (INR > 7)
o bien
Si coexisten tres de los siguientes criterios: - Edad menor de 10 aos o mayor de 40 aos

- Etiologa viral no A no B, halotano o reaccin idiosincrsica a

drogas

- Intervalo entre ictericia y desarrollo de encefalopata superior

a 7 das

-Tiempo de protrombina > 50

- Bilirrubina srica mayor de 18 mg/dl (300 mmol/l)
Criterios de Clichy
Niveles de factor V < 20% (menores 30 aos) o < 30% (mayores 40 aos)
Encefalopata grado 3-4
Criterios Meld
Cumplir la definicin de IHAG

Puntuacin 30
tasis hepticas de tumores neuroendocrinos (gastrinomas, insulinomas, carcinoides) bien seleccionados, con tumor primario resecado y sin evidencia
de enfermedad extraheptica.
La indicacin del trasplante en otros tumores como
el colangiocarcinoma es muy controvertida ya que
la supervivencia a los 5 aos es del 25% con tasas de
recidiva muy altas, incluso en tumores pequeos.
Insuficiencia heptica aguda grave

(IHAG)
La IHAG representa el 6% de los trasplantes hepticos llevados a cabo en nuestro pas, siendo las causas viral y txica las etiologas ms frecuentes. Debe
considerarse que la supervivencia post trasplante
es inferior a la obtenida en otras indicaciones. Esto
es debido fundamentalmente a que la enfermedad
progresa muy rpidamente, el paciente llega al
trasplante en muy malas condiciones (edema cerebral y fallo multiorgnico) y la urgencia obliga a
utilizar en ocasiones donantes marginales e incluso
rganos con incompatibilidad de grupo. Estos da-
tos ponen de manifiesto la importancia de que ante

la aparicin de una IHAG, el enfermo sea remitido
cuanto antes a un centro que tenga programa de
trasplante. Por otra parte, los pacientes que con un
soporte adecuado sobreviven sin la necesidad de
un trasplante, tienen una recuperacin completa
sin dao heptico residual en la mayora de los casos. A la luz de estos datos, se precisan buenos modelos pronsticos que permitan identificar las variables relacionadas con una baja probabilidad de
recuperacin espontnea y, por tanto, nos ayuden
a decidir el momento de la indicacin en estos pacientes. Los criterios ms utilizados en el momento
actual son los descritos por el Kings College17, que
distingue entre la IHAG producida por paracetamol
de la originada por otras causas y los descritos por
el grupo de Clichy18 (tabla 2). Sin embargo, los dos
modelos tienen un valor predictivo negativo bajo,
ya que no identifican a un subgrupo de pacientes
con bajo riesgo de muerte que podran recuperarse sin necesidad de trasplante. Recientemente se
ha observado que el sistema MELD es un excelente predictor de mortalidad en adultos y nios con
991
Seccin 6. Hgado
Figura 3. Distintas fases de un trasplante de hgado.
IHAG de varias etiologas, excluyendo la intoxicacin por paracetamol, y que se asocia con una tasa
ms baja de falsos negativos que los criterios del
Kings College y de Clichy19.
Contraindicaciones
Existen contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas. Las contraindicaciones absolutas
engloban situaciones que impiden tcnicamente
la intervencin quirrgica o disminuyen de forma
muy importante la supervivencia. As, enfermedades graves o invalidantes que no son reversibles
con el trasplante suponen una contraindicacin
para el mismo. Aqu estaran englobadas neoplasias extrahepticas no curadas, segn criterio oncolgico, con la nica excepcin de los cnceres epiteliales cutneos ya que debido a su buen pronstico
no requieren un tiempo de espera (generalmente
de al menos 2 aos) para considerar su curacin.
Las infecciones extrahepticas no controladas en
el momento del trasplante contraindican el TH, ya
que pueden empeorar de modo dramtico con el
992
inicio del tratamiento inmunosupresor. Un caso especial lo constituye la infeccin por VIH. Hasta hace
poco tiempo supona una contraindicacin absoluta debido fundamentalmente a su mal pronstico
y al temor a que la inmunosupresin asociada al
trasplante pudiera acelerar la progresin a SIDA
o incrementar el riesgo de infecciones oportunistas. Sin embargo, con la aparicin de los nuevos
antirretrovirales, el pronstico de esta infeccin
ha cambiado de forma radical, lo que ha hecho
replantearse la indicacin de trasplante en estos
pacientes. Aunque los resultados del trasplante en
los pacientes con infeccin por VIH no se conocen
todava con seguridad, debido al escaso nmero de
enfermos trasplantados y al corto seguimiento de
los mismos, parecen ser similares a los realizados
en pacientes no infectados, sobre todo cuando no
existe una coinfeccin por el VHC. En el momento
actual la mayora de los centros espaoles incluyen
en sus listas de espera de trasplante pacientes seleccionados (no infecciones oportunistas previas,

CD4 mayor de 100 clulas/mm3 y carga viral indetectable).
La edad avanzada, especialmente superior a los 6568 aos, es considerada por muchos grupos como
una contraindicacin para el mismo. Generalmente, se considera una contraindicacin relativa y
probablemente tenga un mayor peso especfico la
presencia de comorbilidades relevantes que puedan complicar la evolucin postoperatoria a corto
y medio plazo.
En cuanto a los aspectos quirrgicos, la trombosis
completa del rbol espleno-mesentrico-portal es
la contraindicacin quirrgica ms frecuente.
Inclusin y manejo de la lista de espera
End-stage Liver Disease) y su variante PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) que, a partir de
febrero de 2002, reemplaz al modelo Child-Pugh
en la priorizacin de los pacientes adultos en lista
de espera para TH electivo.
El MELD es un sistema de puntuacin que asigna a
los pacientes un ndice numrico para determinar
la gravedad de su enfermedad heptica, de 6 a 40
puntos, calculado con una frmula a partir de tres
variables: creatinina srica, bilirrubina total e INR
(international normalized ratio) del tiempo de protrombina. Los pacientes son priorizados en orden
a la puntuacin; los que tienen puntuaciones ms
altas se trasplantan antes, ya que se les atribuye
mayor gravedad y mayor riesgo de fallecer dentro
de los tres meses de inclusin en lista. La concordancia de la puntuacin del sistema MELD con la
mortalidad pretrasplante se ha mostrado excelente
en los candidatos a primer TH y buena en los candidatos a reTH20, acreditando que es un sistema til
para priorizar los pacientes en lista de acuerdo con
la gravedad de la enfermedad. En la actualidad se
est utilizando la priorizacin basada en este sistema de medicin en la mayora de los centros de
nuestro pas21.
En Espaa, los candidatos son incluidos en lista

de espera (en cada centro y en la lista oficial de la
ONT) segn dos modalidades: urgencia 0 y trasplante electivo. La urgencia 0 incluye la IHAG y el
retrasplante en los siete primeros das despus del
primer TH. El cdigo 0 implica prioridad nacional,
es decir, el primer rgano disponible en el territorio
nacional ser asignado a ese paciente, ya que si no
recibe rpidamente el trasplante no tendr posibilidad alguna de sobrevivir. El nmero de rganos que
se destina en Espaa a las urgencias 0 no supera el
8% (figura 3).
Bibliografa
El registro para trasplante electivo incluye al resto

de pacientes en lista de espera, que representa ms
del 90%, y la prioridad de asignacin de un rgano
se determina por el equipo de trasplante de cada
centro. Los criterios para establecer la prioridad en
el TH electivo son esencialmente la gravedad del
enfermo, reflejada en la probabilidad de fallecer
mientras espera el trasplante, y la antigedad en
la lista. En 2008 la Sociedad Espaola de Trasplante
Heptico estableci en su II Reunin de Consenso
la recomendacin de basar la gestin de la lista de
espera de acuerdo con criterios de gravedad y no
sobre la base del tiempo de permanencia en lista.
Este criterio temporal slo se tiene en cuenta en
aquellas excepciones en las que el paso del tiempo influye en la progresin de la enfermedad sin
que las frmulas de medicin de la gravedad de la
funcin heptica la reflejen adecuadamente8. Es
necesario disponer de sistemas precisos de evaluacin de la gravedad de la enfermedad heptica
y, de acuerdo con sta, de modelos predictivos de
supervivencia no slo pretrasplante sino tambin
postrasplante. Con esta finalidad, se adopt en la
UNOS el sistema de puntuacin MELD (Model for
1. Registro Espaol de Trasplante Heptico. Memoria de resultados 1984-2009.

2. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, Fung JJ, Gish
R, Keeffe EB, Kneteman NM, Lake JR, Martin P,
McDiarmid SV, Rakela J, Shiffman ML, So SK,
Wiesner RH. Minimal criteria for placement of
adults on the liver transplant waiting list: A Report of a National Conference Organized by the
American Society of Transplant Physicians and
the American Association for the Study of Liver
Diseases. Liver Transplant Surg 1997;3:628-37.
3. Adam R, McMaster P, OGrady JG, Castaing D,
Klempnauer JL, Jamieson N, Neuhaus P, Lerut
J, Salizzoni M, Pollard S, Muhlbacher F, Rogiers
X, Garca Valdecasas JC, Berenguer J, Jaeck D,
Moreno Gonzlez E and the European Liver
Association. Evolution of Liver Transplantation
in Europe: Report of the European Liver Transplant Registry. Liver Transpl 2003;9:1231-43.
4. Karam V, Castaing D, Danet C, Delvart V, Gasquet I, Adam R, Azoulay D, Samuel D, Bismuth H. Longitudinal prospective evaluation of
quality of life in adult patients before and one
year after liver transplantation. Liver Transpl
2003;9:703-11.
993
Seccin 6. Hgado
5. Matesanz R, Miranda B, editors. International
figures on organ donation and transplantation
2003. Transplant Newsletter. Council of Europe
2004;9:3-38.
6. Prieto M, Clemente G, Casafont F, Cuende N,
Cuervas-Mons V, Figueras J, Grande L, Herrero JI, Jara P, Mas A, de la Mata M, Navasa M.
Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado. Consensus document on indications for
liver transplantation. Gastroenterol Hepatol
2003;26:355-75.
7. Consensus conference: Indications for liver
transplantation. Liver Transpl 2006;12:9981011.
8. Documento de Consenso de la SETH. Lista de
espera, trasplante peditrico e indicadores de
calidad. Gastroenterol Hepatol 2009;32:70216.
9. Merion RM. When is a patient too well and
when is a patient too sick for a liver transplant?
Liver Transpl 2004;10(suppl 2):S69-S73.
10. Forns X, Garca-Retortillo M, Serrano T, Feliu A,
Surez F, de la Mata M, Garca-Valdecasas JC,
Navasa M, Rimola A, Rodes J. Antiviral therapy of patients with decompensated cirrhosis
to prevent recurrence of hepatitis C after liver
transplantation. J Hepatol 2003;39:389-96.
11. Burra P, Lucey MR. Liver transplantation in alcoholic patients. Transpl Int 2005;18:491-8.
12. Samuel D, Muller R, Alexander G, Fassati L, Ducot B, Benhamon JP et al. Liver transplantation
in European patients with the Hepatitis B surface antigen. N Engl J Med 1993;329:1842-7.
13. Neuberger J. Transplantation for primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis 1997;17:137-46.
994
14. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver

transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrosis. N Engl J Med 1996;334:693-9.
15. Yao FY, Ferrell L, Bass NM, Watson JJ, Bachetti P,
Venook A et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor
size limits does not adversely impact survival.
Hepatology 2001;33:1394-1403.
16. Sala M, Varela M, Bruix J. Selection of candidates with HCC for transplantation in the MELD
era. Liver Transpl 2004;10(suppl 2):S4-S9.
17. Williams R, Wendon J. Indications for orthotopic liver transplantation in fulminant liver failure. Hepatology 1994;20:58-108.
18. Bernuau J. Selection for emergency liver transplantation. J Hepatol 1993;19:486-7.
19. Wiesner RH. MELD/PELD and the allocation of
deceased donor livers for status 1 recipients
with acute fulminant hepatic failure, primary nonfunction, hepatic artery thrombosis,
and acute Wilsons disease. Liver Transplan
2004;10:S17-S22.
20. Kremers WK, van Ijperen M, Kim WR, Freeman
RB, Harper AM, Kamath PS, Wiesner RH. MELD
score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology 2004;39:764-9.
21. Mata M de la, Barrera P, Fraga E, Montero JL,
Pozo JC, Rufin S, Padillo J, Solorzano G. Impacto del sistema MELD en la seleccin de candidatos para trasplante heptico. Gastroenterol
Hepatol 2004;27(Suppl 4):62-5.
69
Complicaciones en el periodo
precoz postrasplante heptico
Manuel L. Rodrguez Perlvarez, Manuel de la Mata
Seccin de Hepatologa. Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo. Unidad de Trasplante
Heptico. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. CIBERehd. IMIBIC
Introduccin
El trasplante heptico es un procedimiento de gran
complejidad. A pesar de los continuos e importantes avances en tcnicas quirrgicas, anestsicas y
recursos farmacolgicos, la morbilidad en el postoperatorio temprano (primer mes tras el trasplante)
contina siendo un problema importante, no slo
por su frecuencia, sino tambin por la mortalidad
que conlleva. Reconocer, diagnosticar de forma
precoz y tratar adecuadamente estas complicaciones es un aspecto fundamental que permite en
ocasiones salvar la vida del paciente.
Las complicaciones precoces relacionadas con el
injerto pueden dividirse en tres grupos: vasculares,
biliares y parenquimatosas1. Se podra valorar un
cuarto apartado con los efectos adversos de los frmacos inmunosupresores pero este tema no ser
objeto del presente captulo.
A continuacin se desglosa de una forma esquemtica y resumida cada una de las complicaciones
haciendo especial hincapi en las manifestaciones
clnicas, tcnicas diagnsticas y alternativas teraputicas.
Complicaciones vasculares
Las complicaciones vasculares suelen producirse en
el postoperatorio temprano y pueden afectar a la
arteria heptica, vena porta, vena cava y venas suprahepticas, aunque las ms frecuentemente implicadas son las dos primeras (frecuencia de 4-5%
y 2,2% respectivamente en adultos). La trombosis
de la arteria heptica es ms frecuente en el trasplante heptico peditrico (frecuencia de hasta el
10%)2.
Su pronstico depende de cun precozmente podamos diagnosticarlas y tratarlas. Por ello, es fundamental protocolizar el uso de la ecografa doppler
desde las primeras veinticuatro horas del trasplante.
Identificar las diferentes complicaciones

de tipo vascular, biliar o parenquimatoso
que pueden aparecer en el periodo
postoperatorio inmediato del trasplante
heptico.
Conocer la estrategia de utilizacin

secuencial de las exploraciones
complementarias para establecer el
diagnstico diferencial.
Conocer las diferentes alternativas

teraputicas dirigidas a la resolucin
eficiente de estas complicaciones.
Complicaciones arteriales.
Trombosis/estenosis de la arteria
heptica
Se ha demostrado que un factor fundamental para
la recuperacin funcional del injerto en el postrasplante inmediato es un adecuado flujo arterial. La
causa ms frecuente de trombosis de la arteria heptica es la diferencia de calibre entre la arteria del
donante y la del receptor, as como las anastomosis
arteriales complejas, a menudo motivadas por variantes anatmicas.
Se suele manifestar como un deterioro brusco y
progresivo de la funcin heptica que, a diferencia
de la disfuncin primaria del injerto, ocurre tras un
periodo variable de funcin heptica normal. Existen trombosis tardas cuya expresin fundamental
es de ndole biliar (estenosis, fstulas, biliomas).
Otras manifestaciones como episodios spticos
recidivantes, abscesos hepticos, o simplemente
formas asintomticas, son muy infrecuentes. En el
caso de la estenosis de la arteria heptica, la forma
de presentacin depende del grado de compromi-
H G A D O 995
Seccin 6. Hgado
so de flujo existente aunque, en general, suele ser
ms larvada.
Ante la sospecha clnica se debe practicar lo antes posible una ecografa doppler. En condiciones
normales, esta exploracin detecta el flujo de la
arteria heptica y de sus ramas intraparenquimatosas. Cuando ste no se detecta o es dbil, debe
indicarse una tcnica de imagen ms especfica. El
angio-TAC o la angiorresonancia son dos buenas
opciones en este caso aunque la arteriografa del
tronco celaco (figuras 1 y 2) contina siendo el
patrn oro en la actualidad, adems de permitir
maniobras teraputicas en casos seleccionados. La
eleccin de la tcnica depender de la disponibilidad y experiencia de cada centro. Estas exploraciones permiten confirmar o descartar definitivamente el diagnstico.
En el caso en que se detecte una trombosis de la
arteria heptica, el tratamiento de eleccin contina siendo el retrasplante urgente. Algunos autores han comunicado buenos resultados realizando
trombectoma quirrgica preservando as el rgano implantado. Otra alternativa emergente es la
radiologa intervencionista. A travs de angiografa
se cateteriza de forma selectiva la arteria heptica y se realiza una trombolisis que, en caso de ser
exitosa, habr de completarse con una angioplastia
o la colocacin de un stent intraluminal (figura 1).
Probablemente, estas alternativas puedan valorarse en pacientes cuidadosamente seleccionados en
los que el diagnstico se haya realizado de forma
muy precoz y la funcin del injerto no haya sido

daada de forma irreversible. En cualquier caso,
el fracaso de estas tcnicas habr de conducir al
retrasplante urgente3.
Complicaciones portales.
Trombosis/estenosis de la vena porta
Las complicaciones que afectan a la vena porta
suelen ser la consecuencia de dificultades tcnicas durante la ciruga. Los principales factores de
riesgo que favorecen esta situacin son la trombosis portal pretrasplante con trombectoma en
el acto quirrgico, la presencia de derivaciones
venosas previas, redundancia venosa o torsin de
la anastomosis.
En su forma precoz, la trombosis portal cursa con
un deterioro de la funcin del injerto en la primera semana del trasplante. En la estenosis portal, el
cuadro puede respetar la funcin heptica, manifestndose de forma ms tarda mediante hipertensin portal presinusoidal y hemorragia digestiva alta por varices esofgicas.
El diagnstico requiere la realizacin de ecografa doppler que mostrar una ocupacin de la luz
portal por material ecognico y un flujo portal
ausente, en ocasiones hepatfugo. Se debe asegurar la permeabilidad del tronco portal y de las
ramas principales para excluir este diagnstico. Si
los datos ecogrficos son compatibles, el diagnstico debe confirmarse mediante una portografa
Figura 1. Angiografa selectiva de la arteria heptica. En la imagen de la izquierda se aprecia estenosis crtica y acodamiento de
la arteria heptica principal (flecha). A la derecha, la misma proyeccin tras realizacin de angioplastia y colocacin de stent. Se
puede ver la resolucin completa de la estenosis.
996
69. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante heptico
Figura 2. Arteriografa del tronco celaco. Se aprecia amputacin brusca de la arteria heptica que impide el paso de
contraste. Esta imagen es diagnstica de trombosis de la
arteria heptica.
obtenida en la fase de retorno de la arteriografa

(figura 3) o mediante angio-TAC. Estas tcnicas permiten delimitar la anatoma venosa y la presencia
de circulacin colateral, as como diferenciar entre
trombosis y estenosis portal.
El tratamiento de eleccin difiere segn se trate de
uno u otro proceso. En la trombosis portal est indicada la realizacin de una trombectoma quirrgica
con posterior reconstruccin de la anastomosis. Se
trata de una tcnica de elevada complejidad que
comporta alto riesgo para el paciente. En los casos
que no respondan a este tratamiento habr que recurrir al retrasplante. En algunos casos de aparicin
tarda de la trombosis que se manifiestan mediante
una hemorragia digestiva alta por varices, puede
optarse por la realizacin de una derivacin esplenorrenal distal. En lo que se refiere a la estenosis
portal, la angioplastia percutnea parece ser el
tratamiento de eleccin3. Pueden requerirse varias
sesiones hasta la resolucin completa de esta complicacin. Existe cada vez una mayor tendencia a la
colocacin de stent en aquellos casos que recidiven
tras la primera sesin de angioplastia.
Otras lesiones vasculares.

Vena cava y suprahepticas
La afectacin de estos vasos es rara, con una frecuencia estimada menor del 2%. Aunque los estudios son escasos, no se ha demostrado que la tcnica de piggy back difiera de la del bypass portocava
en cuanto al desarrollo de este tipo de complicaciones. El factor etiolgico ms importante es una desproporcin entre el tamao del injerto y del lecho
heptico. Cuando el injerto es mayor que el lecho,
se puede producir una compresin de la vena cava,
Figura 3. Trombosis portal detectada en la fase de retorno de

la arteriografa.
lo que motivara un enlentecimiento del flujo sanguneo y la trombosis consecuente. A su vez, en un

injerto desproporcionadamente pequeo para el
lecho heptico del donante, pueden ocurrir tracciones o torsiones de la vena cava tambin responsables de la aparicin de complicaciones.
En funcin de si slo se afectan las venas suprahepticas o si tambin se involucra la vena cava, las
manifestaciones clnicas difieren. El primer caso
suele presentarse mediante disfuncin grave del
injerto, ascitis, dolor abdominal y hepatomegalia
(sndrome de Budd-Chiari) aunque existen casos
oligosintomticos. En el segundo se aade un sndrome de vena cava inferior consistente en disfuncin renal, hematuria y edemas de genitales y
miembros inferiores.
De nuevo la ecografa doppler es la exploracin
inicial ante la sospecha clnica. Es fundamental
localizar y comprobar la permeabilidad de las tres
venas suprahepticas y de la vena cava. Las venas
suprahepticas muestran un patrn trifsico de flujo en el modo doppler aunque los pacientes trasplantados presentan en ocasiones un flujo difsico.
El hallazgo de flujo monofsico, la ausencia de flujo,
o la imposibilidad de localizar alguno de los vasos
en el modo bidimensional, indican alta sospecha de
patologa. Si esto ocurre, la tcnica de eleccin es
la cavografa, la cual permite adems realizar acciones teraputicas.
El tratamiento depende de la funcin del injerto y
la gravedad del cuadro. Si el injerto es viable puede realizarse trombolisis y angioplastia percutnea
junto con tratamiento anticoagulante. En casos de
mayor gravedad se optar por una reconstruccin
quirrgica inmediata o por el retrasplante.
997
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Factores de riesgo para el desarrollo
de complicaciones biliares precoces

Anastomosis en Y de Roux.
Infecciones.
Uso del tubo en T de Kehr.

Trombosis de la arteria heptica.
Lesiones isqumicas de la va biliar inducidas
por la isquemia-reperfusin.
Incompatibilidad ABO.
Donante a corazn parado.
Complicaciones biliares
Las complicaciones biliares se producen entre el
11% y el 25% de los pacientes trasplantados, con
una mortalidad asociada del 0-19% y una necesidad de retrasplante del 6-12,5%. Los factores predisponentes incluyen algunos relacionados con la
tcnica del trasplante, otros con lesiones vasculares
y otros con patologa previa de la va biliar1 (tabla
1). Entre las complicaciones posibles cabe destacar
la fuga biliar, el biloma, la estenosis y los defectos
de replecin en la va biliar. Las manifestaciones
clnicas son dolor en hipocondrio derecho, fiebre
e ictericia junto con elevacin de transaminasas y
enzimas de colestasis. La tcnica diagnstica inicial
debe ser siempre la ecografa en la que no hay que
olvidar el estudio doppler para descartar estenosis
de la arteria heptica. En los casos en que se disponga de tubo en T, la colangiografa trans-Kehr
puede delimitar la anatoma de la va biliar. Si no
existe tutorizacin de la va biliar se puede recurrir
a la colangiorresonancia magntica (CRM) para determinar el tipo de complicacin y poder planificar
la mejor opcin teraputica, especialmente si existen dudas diagnsticas. En un reciente metaanlisis
que incluy 9 ensayos clnicos y 382 pacientes con
complicaciones de la va biliar, la CRM demostr
una sensibilidad del 96% y una especificidad del
94%, lo que evidencia la elevada precisin de esta
tcnica. El abordaje teraputico puede realizarse a
travs de colangiografa transparietoheptica (CTH)
o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE). En general se prefiere la CPRE en casos de
coldoco-coledocostoma trmino-terminal mientras que la CTH es peferible en casos de coledocoyeyunostoma en Y de Roux3.
A continuacin se detallan algunas peculiaridades
de cada una de las complicaciones.
998
Figura 4. Imagen de colangiografa a travs del tubo de Kehr.

Destaca la presencia de una pequea fuga peri-Kehr (flecha
nica) que drena hacia un biloma (flecha doble).
Fuga biliar y biloma

La fuga biliar que aparece en el periodo precoz tras
el trasplante suele ser de escasa entidad y proceder de la anastomosis. La bilis fugada tiende a
acumularse en el lecho subheptico conformando
una coleccin biliar extraheptica que se conoce
con el nombre de biloma. En otras ocasiones la
fuga puede provenir de la insercin del tubo de
Kehr (figura 4) o de una necrosis coledociana secundaria a trombosis de la arteria heptica, en cuyo
caso, puede ser mayor y conllevar la aparicin de
una peritonitis biliar, clnicamente expresada como
dolor en hipocondrio derecho, fiebre y defensa abdominal.
El manejo inicial del biloma, cuando es de gran tamao o produce sntomas, debe hacerse mediante
drenaje con control ecogrfico y tratamiento antibitico. Si se detecta fuga asociada se debe completar el acto con una descompresin de la va biliar y
colocacin de prtesis mediante CPRE o CTH segn
el tipo de reconstruccin biliar existente. Se recurrir a la ciruga cuando este tratamiento no sea
efectivo o cuando persista la fstula. La tcnica ms
utilizada es el drenaje quirrgico asociado a una
reconstruccin de la va biliar mediante hepticoyeyunostoma.
Estenosis
Las estenosis de la va biliar aparecen en aproximadamente el 5% de los pacientes pero este porcenta-
Figura 5. Estenosis biliar anastomtica en captura de CPRE. En la imagen de la izquierda destaca la presencia de una estenosis
en va biliar principal, a la altura terica de la anastomosis quirrgica (flecha). En la secuencia de la derecha, se ha colocado una
prtesis plstica recta tipo Amsterdam de 10 Fr que salva la estenosis.
je aumenta hasta el 60% de los casos si existe compromiso en el flujo de la arteria heptica. Por ello,
el estudio de esta asociacin debe ser concienzudo.
La estenosis biliar puede ser anastomtica, en cuyo
caso suelen ser nicas y cortas, o no anastomtica, en cuyo caso suelen ser mltiples y de mayor
longitud. stas se localizan en los conductos biliares
proximales a la anastomosis, es decir, en la va biliar
del donante. Aunque pueden ocurrir en el periodo
precoz tras el trasplante, su mxima expresin se
produce entre el segundo y sexto mes. Existen casos de aparicin ms tarda.
El tratamiento de eleccin es colangiogrfico, preferentemente mediante acceso endoscpico ya
que esta va presenta menor riesgo de complicaciones. En las estenosis anastomticas, el primer
paso consiste en la dilatacin de la estenosis con un
baln de 6-8 mm. Seguidamente se procede a colocacin de prtesis plsticas de 7-11 Fr (figura 5).
Estas prtesis habrn de ser recambiadas de forma
trimestral durante un ao. Finalizado este periodo,
el xito del tratamiento descrito en la bibliografa
oscila entre el 70-100%. Los factores predictores de
mala respuesta son la estenosis infranqueable de
aparicin tarda (ms de 6 meses), la presencia de
fstula biliar y el uso previo de tubo en T. Si no existe
respuesta a este tratamiento, se debe recurrir a la
hepaticoyeyunostoma.
Las estenosis no anastomticas son de alta complejidad en su abordaje. Existe la recomendacin de
realizar una dilatacin con baln de menor calibre
(4-6 mm) ya que son estenosis ms proximales y la
colocacin posterior de una prtesis. No obstante,
las tasas de respuesta rondan el 50% y la morbimortalidad es elevada. Un porcentaje no desdeable de pacientes acabar requiriendo retrasplante.
En cualquier caso, el seguimiento del paciente con
estenosis de la va biliar debe ser estrecho mediante analtica, ecografa y/o CRM ya que la tasa de reestenosis es elevada.
Defectos de replecin y disfuncin

del esfnter de Oddi
La presencia de defectos de replecin en la va biliar del paciente trasplantado responde con mayor
frecuencia a barro biliar sludge, litiasis, moldes
o cogulos. El tratamiento en estos casos consiste
en la limpieza de la va biliar, previa esfinterotoma
endoscpica, con independencia de que exista o no
una disfuncin del esfnter de Oddi.
Complicaciones parenquimatosas
Se entiende como complicacin parenquimatosa
aquella que afecta al injerto y no responde a una
etiologa vascular ni biliar. La frecuencia y el espectro de gravedad es muy variable en funcin del tipo
de complicacin. En el caso de la disfuncin primaria del injerto, es poco frecuente (entre el 2-10%
en la mayora de las series) pero conlleva un alto
riesgo para el paciente y es una causa mayor de retrasplante urgente. El rechazo agudo tiene una frecuencia de aparicin mayor (25-70%) pero no suele
comprometer la funcin del injerto y se maneja con
tratamiento mdico. Existe un tercer grupo de complicaciones parenquimatosas que incluye la lesin
999
Seccin 6. Hgado
de preservacin, la recidiva del virus de la hepatitis
C (VHC), la hepatitis por citomegalovirus (CMV) o la
hepatitis txica.
TABLA 2. Factores predisponentes para disfuncin

primaria del injerto
El diagnstico puede establecerse por el patrn de

alteracin bioqumico y el contexto clnico del paciente. La ecografa convencional y el doppler son
tiles para excluir causas vasculares y biliares. En
caso de duda diagnstica, la biopsia heptica aporta informacin sobre el tipo y la gravedad de la
afectacin parenquimatosa.
Donante de edad avanzada.

Esteatosis heptica (>30%).
Hipernatremia del donante.
Estancia prolongada en UCI.
Uso de drogas vasoactivas.
Tiempo de isquemia prolongado.
Disfuncin primaria del injerto (DPI)

Se caracteriza por una mala funcin del injerto
desde las primeras horas tras el trasplante. Aunque no existe una definicin absoluta, se suele
diagnosticar esta complicacin cuando existe una
hipertransaminasemia mayor de 1.000 U/l y una
prolongacin del tiempo de protrombina ms all
de 20 segundos. Cuando esta disfuncin no amenaza de forma inmediata la vida del paciente se utiliza
el trmino pobre funcin inicial del injerto. En los
casos ms graves, en los que el paciente fallece si
no se le practica un retrasplante, se habla de fallo
primario del injerto.
La etiopatogenia de la DPI se relaciona con la lesin
de isquemia reperfusin. Se postula que el dao
isqumico ocasiona una deplecin de nutrientes
y energa que conlleva un fallo en los mecanismos
que mantienen la homeostasis celular. Tras la reperfusin, ocurren lesiones endoteliales que daan
la microcirculacin y favorecen el desarrollo de fenmenos trombticos, con la consiguiente necrosis
del tejido heptico.
extracorpreo, su utilizacin fuera de ensayos clnicos no se valora en la actualidad.
Rechazo
Existen dos formas de rechazo que pueden aparecer en el periodo precoz postrasplante: hiperagudo
y agudo. El rechazo hiperagudo es poco frecuente y aparece en las primeras horas despus del
trasplante. Se debe a la presencia de anticuerpos
preformados frente al HLA en el donante y se desencadena en casos de incompatiblidad ABO, lo que
slo ocurre en trasplantes realizados con extrema
urgencia. Clnicamente se manifiesta como un fallo
primario del injerto y su tratamiento es el retrasplante.
Los factores predisponentes incluyen algunas caractersticas del donante y problemas en la preservacin (ver tabla 2). La sospecha clnica se establece durante las primeras horas tras el trasplante
debido a la presencia de inestabilidad hemodinmica, acidosis metablica, coagulopata grave, hipertransaminasemia y encefalopata. Otras causas
de fallo secundario del injerto deben ser excluidas
mediante ecografa doppler. La biopsia heptica va
transyugular es til para descartar otras entidades
como isquemia, sepsis o rechazo.
El rechazo agudo es la forma ms frecuente y aparece en el 25-70% de los casos, con un pico de mxima incidencia entre la cuarta y sexta semana. Su
patogenia consiste en una respuesta inmune celular frente a antgenos HLA mediada por linfocitos
T, motivo por el cual a esta forma de rechazo tambin se la conoce como rechazo agudo celular. El
riesgo de sufrir esta complicacin es mayor en los
pacientes ms jvenes (menores de 40 aos), con
funcin renal normal pretrasplante, enfermedad
heptica autoinmune o colesttica y con periodos
prolongados de isquemia. En este perfil de paciente
es fundamental intensificar el tratamiento inmunosupresor desde el momento inicial para prevenir el
desarrollo de rechazo agudo4.
La profilaxis incluye una cuidadosa seleccin de los

donantes y un exhaustivo control de los tiempos de
isquemia. Esto es especialmente importante ya que
el nico tratamiento eficaz es el retrasplante urgente. Aunque se han comunicado resultados prometedores con algunos sistemas de soporte heptico
Clnicamente es asintomtico o se manifiesta de

forma inespecfica (astenia, febrcula, dolor leve)
y no suele afectar a la funcin del injerto. Se manifiesta habitualmente por un aumento de las enzimas hepticas, con un patrn predominante de
colestasis, existiendo tan slo citolisis leve. Cuando
1000

la ecografa descarta lesiones vasculares o biliares
responsables de las alteraciones bioqumicas y los
niveles plasmticos de inmunosupresores estn
bajos, el diagnstico puede establecerse sin necesidad de otras exploraciones suplementarias. No
obstante, en casos de duda diagnstica, la biopsia
heptica es la tcnica de eleccin para descartar o
confirmar el proceso, as como para establecer su
gravedad. El diagnstico histolgico se basa en la
presencia de dos de los siguientes criterios: infiltrado inflamatorio mixto en los espacios porta, cambios inflamatorios y displsicos en los ductos biliares y endotelitis. Desde el punto de vista histolgico
pueden establecerse tres estadios de gravedad. En
el grado I (leve) y II (moderado) aparece un infiltrado inflamatorio mixto que afecta a menos o ms de
la mitad de los espacios porta respectivamente. El
grado III (grave) se caracteriza por los hallazgos anteriores aadiendo extensin periportal, inflamacin perivenular y necrosis central (figuras 6 y 7).
El tratamiento del rechazo agudo depende fundamentalmente del grado de afectacin, aunque
se deben tener en cuenta otros factores como el

momento de aparicin y la coexistencia de VHC.
En el grado I las alteraciones bioqumicas son muy
discretas y no suele precisarse tratamiento ya que
la tasa de resolucin espontnea es muy elevada.
Suele ser suficiente con elevar algo los niveles de
inmunosupresin basal. En los grados II y III (moderado-grave), el tratamiento de eleccin son los
corticoides. Se aplica un ciclo consistente en tres
bolos de corticoides administrados en tres das
consecutivos. La dosis recomendada es de 1 gramo
de metilprednisolona aunque en algunos centros la
dosis se disminuye en el segundo y tercer bolo a 0,5
y 0,25 gramos respectivamente. Con estas pautas
se alcanza una tasa de respuesta que oscila entre el
50% y el 70%. Si este tratamiento consigue normalizar el nivel de enzimas hepticas, no se requiere
biopsia de control. Ante la falta de respuesta con
persistencia de los signos histolgicos, se puede
administrar un segundo ciclo de corticoides. Acompaando a todo ello es muy importante optimizar
el tratamiento inmunosupresor de base para lo
cual existen mltiples estrategias: conversin des-
Figura 6. A) Imagen histolgica que muestra la trada diagnstica de rechazo celular agudo en un espacio porta. La flecha
superior izquierda muestra el canalculo biliar con infiltrado linfocitario en su pared. Se puede apreciar el infiltrado inflamatorio
por un aumento celular en el espacio porta que incluye linfocitos, clulas plasmticas, neutrfilos macrfagos y eosinfilos (recuadro). La doble flecha central seala el endotelio de la rama portal, que se encuentra parcialmente daado. B) Se muestra una
rama de la vena supraheptica con infiltrado linfocitario a su alrededor. Destaca la presencia de endotelitis (flecha) caracterizada
por el desprendimiento parcial de la clula endotelial.
Imgenes cedidas por: Dr. Tu Vinh Luong y Prof. Amar P. Dhillon. Department of Cellular Pathology. Royal Free Hospital. London.
1001
Seccin 6. Hgado
Figura 7. Rechazo celular. Densa inflamacin portal (PT) y de las reas centrolobulillares (CV). La ampliacin de una zona central
muestra endotelitis y perivenulitis. Cortesa del Dr. Bruguera.
de ciclosporina a tacrolimus, aumentar dosis de

tacrolimus (en funcin de niveles sricos y efectos
secundarios), aadir micofenolato mofetilo o suplementar con everolimus.
Por ltimo, basiliximab (antagonista selectivo de
la subunidad CD25 del receptor de la IL-2) ha demostrado prevenir el desarrollo de rechazo agudo
en combinacin con inhibidores de la calcineurina
y esteroides, por lo que podra ser de utilidad en
pacientes que presentan factores de riesgo para el
desarrollo de rechazo agudo (ver ms arriba). Se
administran 20 mg por va intravenosa en las primeras 24 horas postrasplante y se repite una segunda dosis a los cuatro das del mismo.
En los pacientes trasplantados por el virus de la hepatitis C se ha demostrado que el uso de bolos de
corticoides a dosis altas puede agravar la recidiva
viral y acortar la vida del injerto. Es por ello que en
estos pacientes, el tratamiento del rechazo agudo
se basa en optimizar la inmunosupresin basal,
reservando los ciclos de corticoides para los casos
ms graves y resistentes.
Otras complicaciones parenquimatosas

Existen otras complicaciones parenquimatosas que
pueden simular un rechazo agudo desde el punto
1002
de vista clnico y analtico. Los principales cuadros

se resumen en la tabla 3.
La lesin de preservacin del injerto puede cursar
con ictericia, colestasis analtica y citolisis, que aparecen a partir del tercer y cuarto da. Si el paciente
no tiene factores de riesgo para desarrollar rechazo
agudo y los niveles plasmticos de inmunosupresores son adecuados, ste es el diagnstico ms
probable. Para los casos en los que exista una duda
razonable, la biopsia heptica permite confirmar
el diagnstico al mostrar degeneracin hidrpica
de los hepatocitos centrolobulillares, proliferacin
ductal con trombos biliares y colestasis. La lesin
de preservacin tiene carcter autolimitado y no
precisa tratamiento.
La hepatitis por citomegalovirus (CMV) ha visto
disminuida su incidencia gracias a la profilaxis con
TABLA 3. Complicaciones parenquimatosas que pueden

simular un rechazo agudo

Lesin de preservacin.
Hepatitis por CMV.
Recidiva del VHC.
Toxicidad farmacolgica.

ganciclovir, que se ha protocolizado en todos los receptores con donante IgG positivo. El diagnstico
de esta infeccin se puede realizar mediante PCR
de CMV en sangre.
La recidiva del VHC en su fase inicial de hepatitis
aguda puede ser difcil de diferenciar del rechazo
agudo. El diagnstico preciso es importante debido a que el tratamiento con bolos de esteroides
puede agravar la evolucin de una recidiva viral C.
La determinacin seriada del RNA del virus puede
aportar una informacin valiosa. Aun as, el diagnstico debe basarse en datos histolgicos, y en la
experiencia del patlogo.
TABLA 4. Principales complicaciones en el periodo precoz postrasplante heptico: diagnstico y manejo
COMPLICACIONES VASCULARES

T. Arteria

heptica

Manifestaciones Exploracin Exploraciones Tratamiento

Otros
clnicas
inicial
especficas
de eleccin
tratamientos
Deterioro brusco y
progresivo de la funcin
heptica tras un periodo
de funcin normal.
Ecografa doppler
Angio-TAC,
angiorresonancia o
arteriografa
COMPLICACIONES BILIARES
Deterioro de la funcin
Ecografa doppler
Portografa

T. Vena
heptica. En la estenosis,
o Angio-TAC
porta
complicaciones de la

hipertensin portal.

Vena cava/ Sndrome de Budd-Chiari
Ecografa doppler
Cavografa
suprahep.
Sndrome de vena cava

Fugas y
Ictericia, dolor en
Ecografa convencional
CRM, CPRE, CTH o
bilomas
hipocondrio derecho y
y doppler
colangiografa trans-Kehr

fiebre. Si la fuga es de gran

entidad, peritonitis biliar
Estenosis

Defectos de
replecin
COMPLICACIONES PARNQUIMA

Disfuncin
primaria

del injerto

Rechazo

agudo
Ictericia y dolor en
hipocondrio derecho
Ictericia y dolor en
hipocondrio derecho
Retrasplante
urgente
En algunos casos:
- Rx intervencionista
- Trombectoma
quirrgica
Trombectoma
quirrgica y
reconstruccin de
anastomosis
Retrasplante si
fracaso
En la estenosis,
angioplastia con o
sin stent
Trombolisis,
angioplastia
percutnea y
anticoagulacin
Retrasplante si
existe disfuncin
grave del injerto
o fracasan otros
tratamientos
- Biloma: drenaje con

control ecogrfico y
antibiticos
- Fuga: prtesis biliar
Drenaje quirrgico y
derivacin biliar
(hepaticoyeyunostoma)
CRM, CPRE, CTH o
A travs de CPRE
y doppler
colangiografa trans-Kehr o CTH: dilatacin y
colocacin de prtesis
Esfinterotoma
CRM, CPRE, CTH o
endoscpica y
y doppler
colangiografa trans-Kehr limpieza de la va
biliar
En estenosis
complejas no
anastomticas
puede requerirse
retrasplante
Deterioro brusco de la
funcin heptica durante
las primeras horas,
acidosis metablica,
hipotensin
y encefalopata
Ecografa doppler
Biopsia transyugular para

descartar otras opciones
diagnsticas
Retrasplante
Oligosintomtico.
Aumento de enzimas de
colestasis y, en menor
medida, de transaminasas
Ecografa doppler
Biopsia heptica
Grado I: no precisa
Grados II-III: Ciclo de
corticoides y ajuste
de tratamiento
inmunosupresor
Se puede aplicar un
segundo ciclo de
corticoides si no hay
respuesta
1003
Seccin 6. Hgado
La hepatitis txica requiere un diagnstico de exclusin y debe asegurarse la mejora o desaparicin
del cuadro tras la suspensin del frmaco en cuestin.
La tabla 4 muestra un glosario de las principales
complicaciones aparecidas en el periodo precoz
postransplante, incluyendo los procedimientos
diagnsticos indicados y su manejo.
Resumen
En el postoperatorio inmediato del trasplante heptico pueden aparecer complicaciones vasculares,
biliares y parenquimatosas, que condicionan la supervivencia del injerto y del paciente. Su diagnstico y tratamiento precoz es prioritario y se basa
en una estrecha monitorizacin clnico-analtica
durante las primeras semanas. Ante la presencia
de signos de alarma como deterioro de la funcin
heptica, hipertransaminasemia, fiebre, ictericia o
dolor abdominal se debe practicar lo antes posible
una ecografa convencional y doppler que oriente
hacia el tipo de complicacin. En funcin del resultado, se dispone de tcnicas ms especficas
como la arteriografa, colangiografa (trans-Kehr,
CRM, CPRE o CTH) o biopsia heptica que pueden
1004
confirmar el diagnstico y ayudar a disear la mejor opcin teraputica. La coordinacin del equipo
multidisciplinar que atiende al paciente es imprescindible para lograr de modo eficiente la resolucin
de estas complicaciones y mejorar la supervivencia
del paciente trasplantado.
Bibliografa
1. Koffron A, Stein JA. Liver transplantation: indications, pretransplant evaluation, surgery and
postransplant complications. Med Clin North
Am 2008;92:861-8.
2. Snchez-Bueno F, Robles R, Ramrez P, Parrilla
P. Complicaciones vasculares. En: Berenguer J,
Parrilla P, eds. 2. ed. Elsevier. Madrid, 2007:
241-6.
3. Miraglia R, Maruzzeli L, Caruso S, Milazzo M,
Marrone G, Mamone G et al. Interventional
radiology procedures in adult patients who
underwent liver transplantation. World J Gastroenterol 2009;15(6):684-93.
4. Lipshutz GS, Ascher NL, Roberts JP. Rejection
after liver transplantation. En: Busuttil RW,
Klintmalm GB, eds. 2. ed. Transplantation of
the liver. Elsevier. Philadelphia, 2005:1167-82.
70
Control del postrasplantado

de hgado a largo plazo
Lourdes Rafael-Valdivia, Antoni Rimola
Servicio de Hepatologa. Hospital Clnic. IDIBAPS, CIBEREHD. Barcelona
Introduccin
El trasplante heptico (TH) es el tratamiento de
eleccin de enfermedades terminales del hgado.
Se estima que en el mundo se realizan actualmente 15.000-20.000 TH anuales. En nuestro entorno
geogrfico, las principales indicaciones de TH son
las enfermedades relacionadas con el virus de la
hepatitis C (VHC; cirrosis y hepatocarcinoma), que
abarcan alrededor de la mitad de trasplantes, y, en
menor medida, las hepatopatas alcohlicas. La supervivencia postrasplante es del 90% al ao, 70% a
los 5 aos y 60% a los 10 aos.
Los mdicos del equipo de trasplante realizan el
control y tratamiento post-TH a lo largo de toda la
vida de los pacientes. No obstante, dado el progresivo incremento del nmero de pacientes trasplantados y la diversidad de problemas que presentan,
es necesaria la participacin de mdicos ajenos a
los programas de TH, especialmente gastroenterlogos y mdicos de familia1-5.

Que los mdicos no directamente

involucrados en los programas de
trasplante heptico:
Conozcan las principales complicaciones a

nivel del injerto a largo plazo despus del
trasplante.
Conozcan las principales complicaciones

extrahepticas a largo plazo despus del
trasplante.
Amplen sus conocimientos de forma

que puedan participar activamente en el
control y tratamiento de los pacientes con
trasplante heptico a largo plazo.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Mc Guire BM, Rosenthal P, Brown CC,

Busch AM, Calcatera SM, Claria RS et
al. Long-term management of the liver
transplant patient: Recommendations for
the primary care doctor. Am J Transplant
2009:1988-2003.
2.
Simo KA, Sereika S, Bitner N, Newton KN,

Gerber DA. Medical epidemiology of patients surviving ten years after liver transplantation. Clin Transplant 2011;25:360-7.
3.
Karam V, Castaing D, Danet C, Delvart

V, Gasquet I, Adam R et al. Longitudinal
prospective evaluation of quality of life
in adult patients before and one year
after liver transplantation. Liver Transpl
2003;9:703-11.
Inmunosupresin
Regmenes inmunosupresores
en el TH
La inmunosupresin tiene por objetivo fundamental inhibir la respuesta del sistema inmune que
ocasiona el rechazo del injerto y tratar el rechazo
si ste aparece1,2. Los productos inmunosupresores
actuales se exponen en la tabla 1. La inmunosupresin inicial consiste en distintas combinaciones de
estos productos, a dosis elevadas. La prctica totalidad de combinaciones incluyen un inhibidor de la
calcineurina (tacrolimus o ciclosporina) ya que la
calcineurina es una molcula considerada esencial
en la respuesta inmune contra el injerto. Conforme transcurre el tiempo, la potencia del rgimen
H G A D O 1005
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Productos inmunosupresores utilizados en el trasplante heptico.
Producto
Nombre comercial original
Inhibidores de calcineurina:
Tacrolimusa Prograf
Tacrolimus de liberacin prolongada
Advagraf
Ciclosporina en microemulsin
Sandimmun Neoral
Antimetabolitos:
Micofenolato mofetila
Cellcept
Micofenolato sdico
Myfortic
Azatioprina
Imurel
Inhibidores de mTOR:b
Sirolimus
Rapamune
Everolimus
Certican
Corticoides
Mltiples nombres
Anticuerpos:
Anti-CD25 (basiliximab)
Simulect
Antilinfocitarios policlonales
ATG Fresenius, Timoglobulina Genzyme
Antilinfocitarios monoclonales
Orthoclone OKT3
a
b
Existen productos genricos para estos frmacos

mTOR: mammalian target of rapamycin
inmunosupresor se va reduciendo de manera

gradual, de forma que aproximadamente a partir
de los 6-12 meses del trasplante se suele administrar nicamente un inhibidor de calcineurina
a dosis moderada o baja (figura 1). No obstante,
en muchos pacientes, debido a los efectos txicos del inhibidor de calcineurina (principalmente insuficiencia renal y neurotoxicidad; ver ms
adelante), la dosis de ste se ha de disminuir de
forma importante o incluso se debe suspender
la administracin del frmaco. En estos casos,
se deben administrar de forma compensatoria
otros productos inmunosupresores exentos de
los efectos txicos que obligan al cambio de inmunosupresin (figura 1). De hecho, para prevenir y
tratar precozmente los efectos secundarios de los
inhibidores de calcineurina, en los ltimos aos
existe la tendencia a minimizar su administracin,
con una importante reduccin en la dosis de estos frmacos y la administracin compensatoria
de otros inmunosupresores sin tales efectos adversos. En este contexto, el inmunosupresor ms
utilizado es micofenolato debido a que su administracin no se asocia a prcticamente ningn
efecto secundario compartido con los inhibidores
de calcineurina.
1006
Monitorizacin de la
inmunosupresin
Ya que no se dispone de tests que permitan determinar el grado real de inmunosupresin, la
potencia y actividad inmunosupresora de la medicacin administrada se estima a partir de la dosis
o de la concentracin de frmacos en la sangre. La
concentracin sangunea de tacrolimus, ciclosporina, sirolimus y everolimus es muy variable de un
paciente a otro y, dentro de un mismo paciente,
puede variar ampliamente segn la situacin del
enfermo. Por este motivo, la monitorizacin de la
concentracin sangunea de estos inmunosupresores es obligatoria. Para ello, se determina peridicamente su concentracin sangunea pre-dosis
matinal (denominada tambin concentracin valle o concentracin mnima). Para la ciclosporina
tambin puede determinarse la concentracin a
las 2 horas de su administracin matinal.
Interacciones farmacolgicas
de los inmunosupresores
Los inhibidores de calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) y los inhibidores de mTOR (sirolimus y
70. Control del postrasplantado de hgado a largo plazo
Perodo precoz
(0-3 meses)
Perodo
intermedio
Tacrolimus/CsA
Perodo tardo
(>1 ao)
+ Corticoides
Microfenolato
Tacrolimus/CsA
Anticuerpos
Microfenolato
imTOR
Varios frmacos
Dosis elevadas
N frmacos
Dosis
Mono/biterapia
Dosis bajas
Figura 1. Frmacos inmunosupresores habitualmente administrados en distintos perodos del postrasplante heptico. Este
esquema puede experimentar cambios importantes en el caso de aparicin de rechazo o de efectos secundarios adversos de los
inmunosupresores administrados. CsA: ciclosporina. imTOR: inhibidores de mTOR.
everolimus) pueden presentar interacciones farmacocinticas con muchos otros medicamentos. Sin
embargo, las interacciones realmente significativas
desde el punto de vista clnico suelen producirse
con unos pocos frmacos, de los que destacan los
siguientes:
Fenitona y rifampicina (y, en menor medida,
rifabutina), que aumentan la metabolizacin
de los inmunosupresores mencionados, con
el consiguiente descenso de la concentracin
sangunea de estos frmacos y, por tanto, con
incremento del riesgo de rechazo.
Antibiticos macrlidos, antifngicos azoles
(especialmente, ketoconazol, itraconazol, voriconazol y, con mucha menor intensidad, fluconazol) e inhibidores de proteasas, como determinados agentes antirretrovirales y futuros
frmacos anti-hepatitis C, que reducen la metabolizacin de los inmunosupresores mencionados, con el consiguiente aumento de su concentracin sangunea y del riesgo de toxicidad.
Por ello, en los pacientes con TH que reciben inhibidores de calcineurina o inhibidores de mTOR es
deseable evitar los medicamentos anteriormente
mencionados. Cuando es estrictamente necesario,
debido al padecimiento de problemas intercurren-
tes importantes, la concentracin de los inmunosupresores debe monitorizarse estrechamente,

con los pertinentes ajustes de dosis. Para ello, si el
mdico prescriptor es ajeno a un programa de TH,
debera ponerse rpidamente en contacto con los
miembros del equipo de trasplante para disear la
estrategia oportuna en cada paciente y situacin
particular. Una excepcin a estas recomendaciones
sera la azitromicina, un macrlido que, debido a
su habitualmente corto perodo de administracin
(3 das), no representa una interaccin con los inmunosupresores a tener en cuenta.
Otras circunstancias que pueden influir en la farmacocintica de algunos inmunosupresores son las
siguientes:
Vmitos o diarreas, debido a que pueden disminuir sustancialmente su absorcin.
La administracin concomitante de comida y tacrolimus empeora de forma marcada la absorcin de este frmaco, por lo que tacrolimus se
debe administrar alrededor de una hora antes
de las comidas.
El zumo de pomelo aumenta la biodisponibilidad de ciclosporina, con riesgo de toxicidad.
1007
Seccin 6. Hgado
TABLA 2. Complicaciones del injerto en el perodo tardo
postrasplante heptico.
Complicaciones vasculares y biliares persistentesa
Recidiva de la enfermedad que indic el trasplante:

Hepatitis C
Hepatitis B
Hepatocarcinoma
Enfermedades autoinmunes:
Hepatitis atoinmune
Alcoholismo y hepatopatia alcohlica
Otras
Enfermedades de novo:

Rechazo
Hepatitis B
Hepatitis crnica idioptica postrasplante

heptico
Esteatosis y esteatohepatitis
Otras
Complicaciones generalmente aparecidas durante los
primeros das o semanas despus del trasplante (ver
captulo Complicaciones en el perodo precoz del
postrasplante heptico).
Ya que para una correcta absorcin de ciclosporina es necesaria la presencia de sales biliares
en el intestino, las situaciones que cursan con
colestasis reducen significativamente la concentracin sangunea de este frmaco, con riesgo
de rechazo.
Micofenolato, azatioprina, corticoides y los distintos anticuerpos no presentan interacciones farmacolgicas de relevancia.
Tolerancia inmunolgica al injerto

En algunos pacientes se puede alcanzar tolerancia
inmunolgica al injerto, es decir, normalidad funcional y anatomopatolgica del mismo, sin necesidad de tratamiento inmunosupresor. Sin embargo,
hay que sealar que actualmente an no es posible
diferenciar de forma fehaciente los pacientes tolerantes con su injerto de los pacientes no tolerantes,
por lo que se recomienda que la retirada progra-
1008
mada de la inmunosupresin quede restringida al

mbito de la investigacin clnica.
Complicaciones a nivel del injerto heptico

Las principales complicaciones en el perodo postTH tardo se indican en la tabla 2. Aparte de las
complicaciones desarrolladas durante las primeras
fases despus del TH (ver captulo 69 Complicaciones en el perodo precoz postrasplante heptico,
especialmente problemas vasculares y biliares) y
que pueden persistir durante un perodo largo de
tiempo, las principales complicaciones del injerto
en fases tardas se comentan brevemente a continuacin.
Recidiva de la enfermedad que indic

el trasplante
Recidiva de la infeccin por VHC
La recidiva de la infeccin por el VHC es prcticamente universal y se produce inmediatamente despus del TH7-8. La infeccin del injerto por el VHC
se asocia al desarrollo de hepatitis en la mayora
de los casos. La recidiva de la hepatitis C despus
del TH presenta dos peculiaridades a destacar, ambas supuestamente relacionadas con el estado de
inmunosupresin postrasplante:
Alrededor del 10% de pacientes presentan formas precoces muy agresivas, como, por ejemplo, hepatitis colestsica fibrosante, una forma
especial de hepatitis que cursa con colestasis
importante, poca inflamacin hepattica, marcada degeneracin hepatocitaria, fibrosis periportal y perisinusoidal y carga viral del VHC
muy elevada. Este tipo de hepatitis comporta
muy mal pronstico, no slo por su agresividad
intrnseca, sino porque se suele asociar a una
escasa respuesta al tratamiento antiviral.
La hepatitis C del injerto se cronifica prcticamente en todos los casos. La fibrosis secundaria
a la inflamacin heptica crnica suele ser ms
acelerada que en pacientes no trasplantados,
con desarrollo de cirrosis a los 5 aos del trasplante en el 20-40% de los casos. El curso evolutivo de la recidiva de la hepatitis C se expone en
la figura 2.
Los pacientes con recidiva de la hepatitis C y un
curso agresivo/acelerado suelen recibir tratamiento antiviral. No obstante, la respuesta sostenida al
tratamiento antiviral se alcanza en solamente el 25-
Recidiva de infeccin por VHC:

100%
95%
5%
No/Mnima
lesin
Hepatitis aguda
85%
Hepatitis crnica
20-40% a 5 aos
10%
Formas agudas severas:

- Hepatitis colestsica
- Necro-inflamacin importante
Cirrosis
Figura 2. Curso evolutivo de la recidiva de hepatitis C despus del trasplante heptico.
30% de los pacientes, cifras sensiblemente inferiores a las obtenidas en pacientes no trasplantados
que son inmunocompetentes.
Debido a todo ello, la supervivencia de los pacientes trasplantados por enfermedades relacionadas
con VHC es menor que la de los pacientes trasplantados por otras causas (65% vs 75% a los 5 aos,
respectivamente). La recidiva de la hepatitis C es la
causa de muerte tarda ms importante en el TH,
por lo que constituye uno de los mayores problemas en este campo.
Recidiva de otras enfermedades

En la actualidad, la recidiva de la infeccin y hepatitis
por virus de la hepatitis B es poco frecuente debido a
la administracin profilctica de gammaglobulina hiperinmune y de frmacos con reconocida actividad
antiviral (principalmente, lamivudina y tenofovir).
La gammaglobulina hiperinmune se suele administrar durante los primeros meses postrasplante, pero
existe la recomendacin de que el tratamiento con
antivirales sea de por vida, ya que el riesgo de reactivacin de virus residuales latentes persiste a lo largo
del tiempo.
La recomendacin de seleccionar nicamente para
trasplante aquellos pacientes con hepatocarcinoma
poco extenso (criterios de Milan: 1 ndulo menor
de 5 cm, o 2-3 ndulos menores de 3 cm, sin invasin de grandes vasos hepticos ni metstasis extrahepticas) ha hecho que la incidencia de recidiva
tumoral post-TH sea inferior al 10%. Actualmente
es objeto de investigacin si se podran ampliar

los criterios de Milan sin un aumento significativo
de recidiva tumoral. Asimismo, ya que la molcula
mTOR forma parte de las vas de sealizacin para
la proliferacin tumoral en el hepatocarcinoma, en
la actualidad se est investigando el papel de los
inhibidores de mTOR (sirolimus y everolimus) en
la prevencin de la recidiva tumoral y de su tratamiento si sta se produce.
La recidiva de cirrosis biliar primaria es relativamente frecuente pero poco agresiva. En cambio,
la recidiva de la colangitis esclerosante primaria y
de la hepatitis autoinmune comporta mayor riesgo para el injerto. En pacientes trasplantados por
hepatitis autoinmune es recomendable la administracin de corticoides a dosis baja de por vida para
prevenir su recidiva en el injerto.
La recidiva del alcoholismo es bastante frecuente,
pero suele consistir en la ingesta ocasional o en
poca cantidad de alcohol. Por ello, la recidiva de
la hepatopata alcohlica en el injerto es poco frecuente, limitndose generalmente a una esteatosis
heptica. La tasa de recidiva importante de alcoholismo es solamente de alrededor del 5%, pero suele
comportar mal pronstico debido a que se puede
asociar a un mal cumplimiento del tratamiento inmunosupresor, con riesgo de rechazo, y a mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular y tumores de
novo postrasplante (ver ms adelante). En los pacientes con antecedentes de alcoholismo es importante insistir en la abstinencia de alcohol.
1009
Seccin 6. Hgado
Figura 3. Transicin de rechazo celular agudo a rechazo crnico ductopnico. A: Espacio porta normal en el que se observan la
rama venosa portal (flecha azul), arteriola (flecha roja) y conducto biliar interlobar (flecha amarilla). B: Rechazo celular agudo
con marcado infiltrado inflamatorio portal y conducto biliar (flecha amarilla) rodeado de linfocitos. C: Conducto biliar destruido
(flecha amarilla), con persistencia de un moderado infiltrado inflamatorio. D: Rechazo ductopnico, con espacio porta en el que
se visualizan la rama venosa portal (flecha azul) y la arteriola (flecha roja) pero no el conducto biliar que ha desaparecido.
Otros procesos en los que se puede observar recidiva postrasplante son la cirrosis criptognica (probablemente, la fase final de una esteatohepatitis no
alcohlica) y el sndrome de Budd-Chiari. Por ello,
los pacientes trasplantados por sndrome de BuddChiari deben recibir anticoagulacin profilctica de
por vida.
Complicaciones de novo del injerto

Rechazo del injerto
Como ya se ha indicado en el captulo Complicaciones en el perodo precoz postrasplante heptico, el
rechazo celular agudo suele presentarse dentro de
las primeras semanas del trasplante. No obstante,
existe un 5-10% de pacientes que presentan rechazo celular agudo ms tardamente, generalmente
durante la reduccin programada de la inmunosupresin (comentada en la figura 1) o tras cambios
drsticos en los regmenes inmunosupresores debi-
1010
dos a efectos secundarios adversos9. Los casos de

rechazo celular agudo tardo que cursan nicamente con alteraciones leves o moderadas de la funcin
heptica suelen solucionarse rpidamente con la
reinstauracin de la potencia inmunosupresora previa. Los casos con severidad histolgica importante
o alteraciones analticas muy marcadas suelen requerir tratamiento inmunosupresor mucho ms potente que el previo. Los episodios de rechazo celular
agudo tardo no resueltos pueden evolucionar hacia
el rechazo crnico ductopnico, cuya base anatomopatolgica es la lesin y desaparicin progresivas
de los conductos biliares interlobares (figura 3). La
incidencia de rechazo crnico ductopnico es baja,
inferior al 5%. Sin embargo, su tratamiento es muy
limitado, por lo que una proporcin notable de pacientes acaban requiriendo un re-trasplante.
Otra forma de rechazo crnico es la arteriopata
obliterativa, de poca repercusin en el TH debido

a la doble circulacin arterial y venosa portal del
hgado.
Otras complicaciones de novo

del injerto
Aproximadamente el 5% de los pacientes desarrollan una hepatitis autoinmune de novo postrasplante. Aunque no se conoce la etiopatogenia de este
proceso, es posible que represente una forma especial de rechazo. Su tratamiento se basa esencialmente en corticoides, asociados o no a azatioprina
o micofenolato.
En los pacientes que reciben injertos de donantes
con infeccin por VHB quiescente (identificados
por tener anticuerpos anti-HBcore tipo IgG positivos) existe el riesgo de reactivacin viral debido a
la administracin del tratamiento inmunosupresor.
No obstante, en la actualidad este riesgo se ha visto
drsticamente reducido con la administracin profilctica de agentes antivirales, especialmente lamivudina, a los receptores de tales injertos. Los receptores que poseen anticuerpos anti-HBsuperficie
(por infeccin pasada o vacunacin anti-hepatitis B
pretrasplante) y anticuerpos anti-HBcore no necesitan dicha profilaxis.
Debido a la frecuente existencia de diabetes, obesidad e hipertrigliceridemia (ver ms adelante), los
pacientes con TH pueden presentar esteatosis heptica no alcohlica que, en su grado mximo de
expresin, puede llegar a esteatohepatitis no alcohlica o cirrosis.
Existen datos que indican que los pacientes con
TH a muy largo plazo pueden desarrollar la denominada hepatitis crnica idioptica postrasplante.
Se trata de una patologa no bien caracterizada,
de naturaleza desconocida y que puede cursar con
normalidad absoluta y persistente de la analtica
heptica, por lo que su diagnstico suele basarse
en los hallazgos histolgicos obtenidos en biopsias
hepticas protocolizadas. Su espectro anatomopatolgico abarca desde una simple hepatitis crnica
leve a lesiones con fibrosis marcada e, incluso, cirrosis.
Los pacientes trasplantados tambin pueden presentar otras patologas hepticas de forma similar
a los pacientes no trasplantados, como, por ejemplo, hepatitis txico-medicamentosas. Por otra parte, hay que destacar que en estos pacientes no es
infrecuente la existencia simultnea de dos o ms
problemas hepticos.
Debido a la elevada incidencia de complicaciones

en su injerto y debido a que estas complicaciones
pueden aparecer en perodos muy tardos postrasplante, los receptores de TH han de ser controlados peridicamente y de por vida desde el punto
de vista clnico y de pruebas complementarias para
la deteccin temprana de dichos problemas. En relacin al injerto heptico, el papel fundamental de
los mdicos ajenos a los equipos de TH es la deteccin precoz de las posibles complicaciones a este
nivel. Cuando ello ocurra, la conducta ms razonable es que estos mdicos se pongan rpidamente
en contacto con los miembros de los equipos de
trasplante para planificar la estrategia ms adecuada en cada caso.
Complicaciones extrahepticas
Los pacientes con TH a largo plazo pueden presentar complicaciones en mltiples rganos, aparatos
y sistemas. Las complicaciones extrahepticas de
mayor relevancia, por su frecuencia o gravedad,
se muestran en la tabla 3. Como se observa en la
tabla 3, la toxicidad de los frmacos inmunosupresores juega un papel importante en la gnesis de la
mayora de las complicaciones extrahepticas. No
obstante, hay que sealar que, dado que las dosis
a que suelen administrarse los inmunosupresores
en las fases tardas del TH son bajas o medianas, la
contribucin de estos frmacos en el desarrollo de
determinadas complicaciones no es tan marcada
como en perodos precoces del TH. El manejo de
las complicaciones extrahepticas en los pacientes
con TH no difiere del manejo en los pacientes no
trasplantados. Por ello, los mdicos no directamente involucrados en los programas de TH pueden y
deben participar en la deteccin y tratamiento de
estos problemas extrahepticos. En este contexto,
es deseable una fluida comunicacin entre estos
mdicos y los equipos de TH. A continuacin se comentan las principales complicaciones extrahepticas a largo plazo.
Infecciones
Coincidiendo con la disminucin importante de la
inmunosupresin, antes mencionada, y de la disminucin de la necesidad de reingresos hospitalarios
en perodos tardos post-TH, el riesgo de infeccin
es relativamente bajo, siendo solamente un poco
mayor que el de la poblacin general. En el postTH a largo plazo, la mayora de las infecciones corresponden a infecciones urinarias y respiratorias,
con un impacto leve o moderado sobre la super-
1011
Seccin 6. Hgado
TABLA 3. Complicaciones extrahepticas ms importantes en el postrasplante heptico a largo plazo y el papel que juegan
distintos inmunosupresores en su patogenia (+++ intenso, ++ mediano, + leve, no bien establecido, - nulo)
Complicacin
Ciclosporina
Infecciones
Tumores de novo
Alteraciones renales
Diabetes
Hiperlipidemia
Obesidad
Sndrome metablico
Enfermedad cardiovascular
Tacrolimus
Corticoides
Micofenolato
+ + + +
+++ +++ +
+++ a +++ - -
+++
++
++
-
+ +++ +++ -
++ + ++ -
- - ++ -
++
++
+++
-
+++
+++
+++
-
imTOR
+
+b
+++
+
+
imTOR: inhibidores de mTOR (sirolimus, everolimus).

Insuficiencia renal crnica.
b
Proteinuria sin deterioro del filtrado glomerular.
a
vivencia. Las infecciones oportunistas ocurren con

poca frecuencia y se suelen limitar a reactivaciones
tuberculosas y vricas (por ejemplo, zster). En la
mayora de los casos, el curso evolutivo y la severidad de las infecciones en los pacientes con TH no
difieren de las observadas en la poblacin general,
con algunas excepciones, como, por ejemplo, la
primoinfeccin por varicela o las infecciones en
pacientes que, a pesar de estar en perodos postrasplante tardos, an reciben una inmunosupresin potente.
Los pacientes con TH han de recibir las mismas vacunaciones recomendadas en la poblacin general,
aunque estn contraindicadas las vacunas con microorganismos vivos atenuados (por ejemplo, la vacuna de la fiebre amarilla, recomendada para viajar
a determinados pases).
Tumores de novo
En comparacin con la poblacin general, los receptores de TH presentan un riesgo de desarrollar
tumores que es aproximadamente 3 veces ms
elevado que el de la poblacin general de edad
y sexo similares11. Los tumores de novo ms frecuentes se indican en la tabla 4. El tipo de tumor
ms habitual es el epitelioma cutneo, que est
en relacin directa con la exposicin solar acumulada, por lo que es recomendable que los pacientes con TH usen cremas de proteccin solar. La
incidencia de tumores de novo no cutneos es del
10-20% a los 10 aos del trasplante. La inmunosu-
1012
presin y la edad avanzada son factores favorecedores generales de estos tumores. Adems, como
se observa en la tabla 4, existen otros factores favorecedores especficos de cada neoplasia, entre
los que destacan infecciones vricas (lgicamente,
relacionadas con la inmunosupresin), tabaquismo y alcoholismo. Por ello, se ha de recomendar
con especial insistencia el abandono del hbito
tabquico en pacientes con TH que son fumadores. Asimismo, es recomendable abstinencia
alcohlica o consumo moderado de alcohol; los
pacientes con antecedentes de alcoholismo deben seguir abstinencia absoluta y permanente de
alcohol. Una vez aparecido un tumor no cutneo,
ste suele seguir un curso especialmente agresivo
debido a la inmunosupresin. Hay que destacar
que los tumores de novo constituyen la segunda
o tercera causa de mortalidad (variable segn las
series publicadas) en el post-TH a largo plazo. De
los hechos anteriores se deriva la conveniencia de
seguir programas de screening tumoral peridico
similares a los recomendados en la poblacin general, aunque de forma ms estricta.
Los inhibidores de mTOR tienen una marcada actividad antiproliferativa y antitumoral, y estn indicados en la prevencin y tratamiento de epiteliomas
cutneos y carcinoma renal. Sin embargo, su papel
en otros tumores de novo en pacientes con TH est
an sujeto a investigacin.
El riesgo de otros tumores muy frecuentes en el ser
humano, como neoplasias de mama, colon o prs-

TABLA 4. Tumores de novo en pacientes con trasplante
heptico cuya presentacin es ms frecuente que en la
poblacin general.
Tipo de tumor
Factores favorecedores
Epitelioma cutneo
Exposicin solar
Linfoma no Hodgkin
Virus Epstein-Barr
Linfoma de Kaposi
Virus herpes 8
Cncer orofarngeo
Tabaco, virus Epstein-Barr,
alcohol
Cncer de vejiga urinaria Tabaco, papilomavirus?
Cncer de crvix
Papilomavirus
Cncer de pulmn
Tabaco
tata, no est incrementado en los pacientes con

TH, con la excepcin de la neoplasia de colon en
pacientes trasplantados por colangitis esclerosante
primaria asociada a colitis ulcerosa.
Insuficiencia renal crnica

La insuficiencia renal (definida como un filtrado glomerular < 60 mL/min/1,73 m2) en perodos tardos
del TH afecta al 50-70% de pacientes10. En su patogenia interviene principalmente el efecto nefrotxico de los inhibidores de calcineurina, aunque otras
circunstancias que se dan con frecuencia en estos
pacientes, como hipertensin, diabetes o alteraciones renales relacionadas con infeccin por virus C
(por ejemplo, crioglobulinemia), tambin pueden
contribuir al desarrollo de insuficiencia renal. En la
actualidad y coincidiendo con la tendencia a la minimizacin de la administracin de inhibidores de
calcineurina implementada de forma generalizada
en los ltimos aos, la incidencia de insuficiencia
renal importante (filtrado glomerular menor de 30)
se observa en alrededor del 10% de pacientes, con
requerimiento de dilisis o trasplante renal en el
1-2%, que son cifras relativamente bajas, especialmente si se comparan con las de pocas anteriores.
Aparte del manejo convencional, el tratamiento
de la insuficiencia renal crnica en el TH incluye la
reduccin de dosis o retirada de los inhibidores de
calcineurina, con administracin de otros inmunosupresores sin accin nefrotxica, como micofenolato o inhibidores de mTOR, y la correccin de otros
factores si los hubiera.
Los pacientes que toman inhibidores de calcineurina pueden presentar empeoramiento importante
de la funcin renal con grados leves de deshidratacin secundarios a cuadros intercurrentes aparentemente banales (por ejemplo, gastroenteritis).
Asimismo, los antiinflamatorios no esteroideos
tambin pueden provocar insuficiencia renal en estos pacientes, por lo que en caso de ser necesaria
su administracin es conveniente controlar estrechamente la funcin renal.
Su incidencia en pacientes en el perodo post-TH
tardo es de alrededor del 40-60%. Est sobre todo
relacionada con el efecto vasoconstrictor de los
inhibidores de calcineurina y, en menor medida,
con el efecto mineralocorticoideo de los glucocorticoides.
El tratamiento es el mismo que para los pacientes
no trasplantados, si bien hay que tener en cuenta
una serie de aspectos:
Los pacientes que reciben inhibidores de calcineurina presentan prdida del ritmo nictameral de la presin arterial, con la consiguiente
hipertensin nocturna y necesidad de administrar tratamiento anti-hipertensivo por la tardenoche.
Es importante recordar que, aunque para la poblacin general los lmites tensionales mximos
recomendables son 140 mmHg de presin sistlica y 90 mmHg de presin diastlica, en los
pacientes diabticos y con insuficiencia renal
son solamente 130 y 80, respectivamente.
Hay que reducir al mximo la inercia clnica,
de forma que el mdico tratante no ha de conformarse con disminuciones significativas de la
presin arterial, pero an con cifras tensionales
elevadas, sino que el objetivo ha de ser reducir
la presin arterial hasta alcanzar los lmites de la
normalidad.
En pacientes tratados con inhibidores de calcineurina, los antiinflamatorios no esteroideos
pueden aumentar la presin arterial, por lo que
es recomendable un control frecuente de la presin arterial en estos pacientes.
En pacientes con hipertensin arterial difcil de
controlar y que estn tratados con inhibidores
de calcineurina se puede plantear la reduccin
de dosis de estos frmacos o su retirada, aunque esta alternativa ha de ser consensuada con
el equipo de TH.
1013
Seccin 6. Hgado
Hipertensin
40 60%
Diabetes
20 35%
Enfermedad
cardiovascular
mayor:
15% a 10 aos
Tabaco
Obesidad:
25 40%
a
Frecuencia de consumo de tabaco no bien establecida.
Hiperlipemia
30 50%
Alcohol
5%
Sndrome
metablico:
50 60%
Figura 4. Incidencia de enfermedad cardiovascular y de sus factores de riesgo en pacientes con trasplante heptico.
Complicaciones metablicas
El 20-35% de pacientes con TH a largo plazo presentan diabetes. Su origen es multifactorial: a)
diabetes pre-existente antes del trasplante y que
persiste tras el mismo; b) administracin de inmunosupresores con efecto diabetgeno (principalmente, aumento de resistencia a la insulina debido
a corticoides y dficit de secrecin de insulina debido a inhibidores de calcineurina, especialmente
tacrolimus); c) infeccin crnica por el virus de la
hepatitis C, presente en una proporcin importante
de pacientes trasplantados, y d) edad relativamente
avanzada en la mayora de pacientes. La obesidad,
frecuente en estos pacientes (ver ms adelante),
tambin juega un papel contributorio. El tratamiento es el mismo que en pacientes no trasplantados
aunque hay que destacar dos peculiaridades: a) la
eficacia de los antidiabticos orales es menor, por
lo que la mayora de pacientes diabticos y con TH
necesitan insulinoterapia, y b) en los pacientes que
toman corticoides (dosis nica matinal), los requerimientos de insulina por la maana y el medioda
son mucho mayores que por la noche.
Alrededor del 40% de pacientes con TH en fases
tardas muestran hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas. Aparte de la alimentacin y las
caractersticas genticas del receptor y del donante
del injerto heptico, diversos inmunosupresores,
como los inhibidores de calcineurina, corticoides e
inhibidores de mTOR, pueden contribuir a la eleva-
1014
cin del colesterol y triglicridos sricos, as como

a una reduccin de HDL y a un aumento de LDL.
El tratamiento es el convencional, basado fundamentalmente en dieta y frmacos hipolipemiantes.
Se ha descrito un riesgo aumentado de miopata
severa en pacientes trasplantados tratados con
estatinas y ciclosporina, por lo que se recomienda
especial vigilancia en estos enfermos.
Es habitual que los receptores de TH ganen peso
tras el trasplante, con desarrollo de obesidad en
aproximadamente el 30% de ellos (definida como
un ndice de masa corporal mayor de 30). Los factores que contribuyen a la obesidad postrasplante de
forma ms importante son los siguientes:
La recuperacin del apetito al solucionarse la
hepatopata pretrasplante.
La liberacin de las frecuentes dietas pretrasplante.
El hbito de no realizar ejercicio fsico, adquirido
durante la enfermedad que indic el trasplante.
La administracin de corticoides.
Por otra parte, es preciso destacar que la mayora
de pacientes con TH no ejerce ninguna actividad laboral, debido sobre todo a la prdida del puesto de
trabajo durante el perodo pre-trasplante, sin posibilidad de recuperarlo despus del trasplante ya
que la edad de muchos de estos pacientes est en
las dcadas de los 50 y 60 aos y bastantes de ellos

presentan limitaciones para volver a su anterior
trabajo. La inactividad laboral tambin contribuye
a la obesidad. Al igual que en la poblacin general,
el tratamiento de la obesidad se basa en el seguimiento de una dieta hipocalrica y ejercicio fsico.
Existen datos en la literatura que sugieren que la
administracin de frmacos con actividad inhibidora de lipasa (orlistat) en pacientes con TH que
desarrollan obesidad mrbida no altera de forma
significativa la absorcin de frmacos inmunosupresores, con la excepcin de la ciclosporina. No
obstante, parece razonable monitorizar estrechamente la concentracin de los inmunosupresores si
se administra orlistat de forma concomitante.
En relacin a la elevada frecuencia de hipertensin
arterial, diabetes, obesidad e hiperlipidemia, la mitad o ms de pacientes con TH presentan sndrome metablico12. Asimismo, la esteatosis heptica
o esteatohepatitis, una alteracin relativamente
frecuente en estos pacientes (ver secciones anteriores), tambin se asocia al sndrome metablico.
Adems de las consecuencias adversas per se de la
obesidad y la esteatosis heptica, estas dos circunstancias pueden asociarse a una menor respuesta al
tratamiento antiviral en caso de recidiva de hepatitis C.
Enfermedad cardiovascular
Los pacientes con TH a largo plazo presentan eventos cardiovasculares mayores, como enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral, muerte sbita o patologa arterial perifrica oclusiva grave, con una frecuencia tres veces
mayor que la observada en individuos de la poblacin general de edad y sexo similares. La probabilidad de enfermedades cardiovasculares es del 5% a
los 2 aos del trasplante, 15% a los 10 aos y mayor
del 20% en perodos posteriores. Ello es debido a
la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular, especialmente hipertensin y complicaciones
metablicas (figura 4). El tabaco y la ingesta importante de alcohol tambin pueden contribuir al desarrollo de enfermedad cardiovascular. Las enfermedades cardiovasculares son la segunda o tercera
causa de muerte tarda en pacientes con TH.
Otras complicaciones extrahepticas

Adems de los problemas mencionados anteriormente, los pacientes en el perodo postrasplante
tardo del TH pueden presentar complicaciones
en otros lugares del organismo, en relacin total
o parcial con efectos secundarios de los frmacos

inmunosupresores:
Problemas neurolgicos, relacionados con la
administracin de inhibidores de calcineurina,
especialmente cefalea, migraa, temblor, insomnio y parestesias.
Problemas osteoarticulares, principalmente
osteoporosis (con una incidencia muy elevada,
de alrededor del 50%), favorecida particularmente por los corticoides. El tratamiento es el
convencional: suplementos de calcio y vitamina
D y bifosfonatos. Es posible que estas mismas
medidas puedan ser tambin tiles de forma
profilctica.
Diarrea y, con menor frecuencia, vmitos, especialmente relacionados con micofenolato, en
particular cuando se administra micofenolato
mofetil. Las medidas a tomar en estos casos incluyen la distribucin de la dosis diaria total en
tomas de menor cantidad, pero ms frecuentes,
el cambio a micofenolato sdico o la retirada del
frmaco.
Depresin de la mdula sea en relacin a la
administracin de micofenolato o inhibidores
de mTOR. El desarrollo de esta complicacin
puede verse favorecido por la administracin de
interfern formando parte del tratamiento antihepatitis C y de ganciclovir como tratamiento de
la infeccin por citomegalovirus.
Los inhibidores de mTOR pueden causar problemas respiratorios (fibrosis pulmonar y neumona organizativa) y mala cicatrizacin de
heridas. Este ltimo problema obliga en muchas
ocasiones a retirar transitoriamente estos frmacos por unas pocas semanas (y sustituirlos
por otros) en pacientes que han de ser sometidos a intervenciones quirrgicas.
Tambin son relativamente frecuentes problemas en la visin (principalmente, defectos de
la acomodacin y cataratas), alteraciones del
aspecto fsico, como hirsutismo (favorecido por
corticoides y ciclosporina), hipertrofia gingival
(favorecida por ciclosporina), facies cushingoide y alteraciones en la distribucin de la grasa
corporal (relacionadas con corticoides), y hernia
incisional a nivel de la herida del TH.
Finalmente, hay que sealar que aproximadamente la mitad de pacientes con TH presenta
disfuncin sexual, aunque de leve o moderada
1015
Seccin 6. Hgado
intensidad. Su mecanismo patognico no est
bien establecido pero probablemente sea un
problema multicausal.
Debido a las frecuentes y variadas complicaciones
extrahepticas de los pacientes con TH, junto con
los controles a realizar para evaluar el estado del
injerto heptico, se suelen realizar pruebas de laboratorio, radiolgicas o de otra ndole para detectar
dichas complicaciones, estimar su magnitud y evaluar la conveniencia de tratamiento.
Supervivencia y calidad de vida

postrasplante heptico a largo plazo
Pasado el primer ao despus del TH, donde se acumula la mayor tasa de mortalidad postrasplante, la
mortalidad anual es del 2-3%, que es claramente
mayor que la registrada en la poblacin general
del mismo sexo y edad13-16. Las principales causas
de muerte en esta fase tarda del TH son, como ya
se ha mencionado previamente, la recidiva de hepatitis C, las enfermedades cardiovasculares y los
tumores de novo.
A consecuencia de las complicaciones postrasplante, comentadas en apartados anteriores, la
calidad de vida de los pacientes con TH no es plenamente satisfactoria. As, aunque la calidad de
vida postrasplante es mejor que la calidad de vida
pre-trasplante en prcticamente todos los niveles,
una proporcin relativamente elevada de pacientes
trasplantados presenta una calidad de vida inferior
a la que presenta la poblacin general, principalmente en las medidas de enfermedad, funcin personal y papel socio-laboral-familiar.
Bibliografa
1. Post DJ, Douglas DD, Mulligan DC. Immunosuppression in liver transplantation. Liver
Transpl 2005;11:1307-14.
2. Serrano T, Parra E, Lorente S. Inmunosupresin
en el trasplante heptico: pautas renoprotectoras. Gastroenterol Hepatol 2011;34:422-7.
3. Sheiner PA, Magliocca JF, Bodian CA, KimSchluger L, Altaca G, Guarrera JV et al. Long
term medical complications in patients surviving > or = 5 years after liver transplant. Transplantation 2000;69:781-90.
4. Benten D, Staufer K, Sterneck M. Orthotopic
liver transplantation and what to do during
1016
follow-up: recommendations for the practitioner. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol
2009;6:23-36.
5. Mc Guire BM, Rosenthal P, Brown CC, Busch
AM, Calcatera SM, Claria RS et al. Long-term
management of the liver transplant patient:
Recommendations for the primary care doctor.
Am J Transplant 2009; 988-2003.
6. Simo KA, Sereika S, Bitner N, Newton KN, Gerber DA. Medical epidemiology of patients surviving ten years after liver transplantation. Clin
Transplant 2011;25:360-7.
7. Gane EJ. The natural history of recurrent hepatitis C and what influences this. Liver Transpl
2008; 14(suppl 2):S36-44.
8. El-Masry M, Puig CA, Saab S. Recurrence of
non-viral liver disease after orthotopic liver
transplantation. Liver Int 2011;31:291-302.
9. Uemura T, Ikegami T, Snchez EQ, Jennings LW,
Narasimhan G, McKenna GJ et al. Late acute rejection after liver transplantation impacts patient survival. Clin Transplant 2008;22:316-23.
10. Charlton MR, Wall WJ, Ojo AO, Gins P, Textor
S, Shihab FS et al. Report of the first international liver transplantation society panel consensus conference on renal insufficiency in liver
transplantation. Liver Transplant 2009;15:S1S34.
11. Herrero JI. De novo malignancies following liver transplantation: impact and recommendations. Liver Transpl 2009;15(suppl 2):S90-4.
12. Charlton M. Obesity, hyperlipidemia, and metabolic syndrome. Liver Transpl 2009;15(suppl
2):S83-9.
13. Guichelaar MMJ, Schmoll J, Malinchoc M, Hay
JE. Fracture and avascular necrosis before and
after orthotopic liver transplantation: longterm follow-up and predictive factors. Hepatology 2007;46:1198-1207.
14. European Liver Transplant Registry. http://
www.eltr.org
15. Watt KDS, Pedersen RA, Kremers WK, Heimbach JK, Charlton MR et al. Evolution of causes
and risk factors for mortality post liver transplant: Results of the NIDDK long term follow up
study. Am J Transplant 2010;10:1420-7.
16. Karam V, Castaing D, Danet C, Delvart V, Gasquet I, Adam R et al. Longitudinal prospective
evaluation of quality of life in adult patients
before and one year after liver transplantation.
Liver Transpl 2003;9:703-11.
71
Enfermedades hepticas
durante la gestacin
Javier Salmern
Unidad Clnica de Aparato Digestivo
Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada
Introduccin
La enfermedad heptica como complicacin se
presenta en el 3% de las gestaciones. Incluye desde alteraciones bioqumicas anodinas, hasta una
insuficiencia heptica grave, que puede llevar a la
muerte de la gestante, el feto o ambos. Las alteraciones hepticas pueden ser previas, concomitantes y propias del embarazo (tabla 1). Es muy
importante tener en cuenta el trimestre en el que
acontece la complicacin, as como las siguientes
consideraciones:
Todas las enfermedades hepticas se pueden
presentar de novo durante el embarazo, independientemente del desarrollo del mismo.
Las enfermedades previas al embarazo pueden
tener caractersticas especiales durante este periodo.
Las enfermedades hepticas propias del embarazo aparecen y desaparecen con la gestacin y
suelen desarrollarse en un momento determinado de la misma, lo que constituye una valiosa
ayuda para el diagnstico (tabla 1).
Cambios fisiolgicos durante la gestacin

En la gestacin se originan cambios en la circulacin incluyendo un aumento del gasto cardiaco y un
estado de hipotensin con disminucin de las resistencias vasculares perifricas que recuerda a los
trastornos hemodinmicos de la cirrosis heptica.
El volumen plasmtico se incrementa en un 50%,
sobre todo a partir del segundo trimestre. No obstante, el tamao del hgado y el volumen sanguneo heptico no cambian durante la gestacin. En
el embarazo normal, el edema pretibial es frecuente por la presin que ejerce el tero grvido sobre
el drenaje venoso y linftico de las extremidades
Estudiar las enfermedades hepticas

relacionadas con la gestacin.
Analizar el procedimiento diagnstico

bsico mediante un algoritmo partiendo de
los datos ms elementales.
Proporcionar recursos teraputicos para el

manejo de las complicaciones del hgado
en la gestacin.
REFERENCIAS CLAVE
1.
Sibai BM. Diagnosis, controversies, and

management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
2.
Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for

HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2004; (1):CD002076.
3.
Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH,

Heneghan MA. Liver disease in pregnancy.
Lancet 2010;375: 594-605.
inferiores. Las araas vasculares, especialmente

en el trax, espalda y cara, y el eritema palmar se
presentan en un 60% de las gestantes, sobre todo
en el tercer trimestre, debido a la mayor tasa de estrgenos circulantes y suelen desaparecer despus
del parto.
Respecto a las enzimas hepticas, la ALT es normal,
suele disminuir la GGT, y aumenta la fosfatasa alcalina hasta el triple de sus valores normales por
la produccin placentaria (tabla 2). Por otro lado,
disminuye la albmina y aumentan el colesterol, los
triglicridos y la a-fetoprotena. Cuando el embara-
H G A D O 1017
Seccin 6. Hgado
TABLA 1. Clasificacin de las enfermedades hepticas en
el embarazo

Trimestre
de presentacin
propias del embarazo

Hiperemesis gravdica
1.
Colestasis gravdica
2. o 3.
Preeclampsia y eclampsia
2. o 3.
Sndrome de HELLP
2., 3. y postparto
Esteatosis aguda del embarazo
3.

concomitantes con el embarazo

Hepatitis aguda (virales y txicas)
cualquiera
Tumores hepticos
cualquiera
3. - postparto
Litiasis biliar y colecistitis
cualquiera
Enfermedades hepticas previas al embarazo
Ictericias metablicas constitucionales

Hepatitis crnicas
Cirrosis heptica
Trasplante heptico
TABLA 2. Cambios fisiolgicos durante la gestacin

Parmetro Variacin
Hemoglobina Disminucin
Leucocitos Aumento
Plaquetas
No cambios
No cambios
Fosfatasa alcalina
Aumento
Albmina Disminucin
ALT
No cambios
GGT
No cambios
Bilirrubina
No cambios
a-fetoprotena Aumento
Colesterol Aumento
Triglicridos Aumento
c. rico
Disminucin
Velocidad sedimentacin
Aumento
zo progresa, suele haber un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).

Las biopsias hepticas realizadas en embarazos
no complicados, confirman la ausencia de cambios
significativos. El embarazo induce alteraciones importantes en el metabolismo lipdico biliar y en la
1018
funcin de la vescula. As, en la fase precoz del

embarazo la vescula biliar aumenta de tamao y
aumenta la produccin de cidos biliares, pero no
cambia la saturacin de colesterol de la bilis. En la
ltima fase del embarazo, la vescula biliar permanece agrandada y se modifica la composicin de los
cidos biliares: el quenodesoxiclico desciende y
la bilis est sobresaturada de colesterol. Se piensa
que ambos hechos contribuyen a la formacin de
clculos (6%) junto a la disminucin de la motilidad
de la vescula y su vaciamiento. La ictericia aparece
en una de cada 1.500-5.000 (0,067%) gestaciones:
el 50% de ellas son secundarias a hepatitis virales,
el 30% a colestasis gravdica y el 20% restante a
otras entidades. Por ltimo, para el estudio de las
enfermedades hepticas y biliares la ecografa y la
RMN sin contraste son seguras.
Enfermedades propias del embarazo

Se entiende por enfermedades hepticas propias
del embarazo aquellas que se presentan exclusivamente durante la gestacin.
Hiperemesis gravdica
En el primer trimestre, un 50% de las gestantes tienen nuseas y vmitos y un 75% nuseas solamente;
en cambio, la hiperemesis gravdica, cuadro caraterizado por la aparicin de vmitos intensos de curso
autolimitado que conduce a estados de deshidratacin con disturbios hidroelectrolticos, cetosis y prdida de al menos un 5% del peso, aparece solo en el
0,3-1% durante el primer trimestre y ms raramente
en el segundo. Despus del primer trimestre los sntomas desaparecen, aunque se pueden prolongar
en un 10% de las pacientes. En un 50% de los casos
se aprecian anomalas en las enzimas hepticas consistentes en un moderado aumento de la bilirrubina
conjugada (menos de 4 mg/dl), asociado o no a una
discreta elevacin de transaminasas (menos de 200
U/l) y a un aumento de la isoenzima heptica de la
fosfatasa alcalina, dos veces por encima del lmite
superior de la normalidad (LSN). Este cuadro, de
etiologa desconocida y recurrente, es ms frecuente en gestantes jvenes, menores de 20 aos, primparas, obesas y no fumadoras. Casi en el 60% de los
casos se puede detectar un hipertiroidismo.
Una rara complicacin de la hiperemesis gravdica
es la neuropata por dficit de vit. B6 y B12; en los
casos ms graves se puede presentar una encefalopata de Wernicke (alteraciones oculares, ataxia
y confusin) por un dficit de B1 (tiamina). La gra-
71. Enfermedades hepticas durante la gestacin

vedad del cuadro viene determinada por el grado
de deshidratacin y la presencia de cuerpos cetnicos en orina. En estos casos la gestante requiere
ingreso hospitalario, fluidoterapia iv y medicacin
antiemtica. Como primera lnea del tratamiento
la American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda la administracin de
vit. B6 (piridoxina, 10-25 mg/8 h, va oral, clase A)
y doxilamina (Diclectin, antihistamnico H1, 25 mg
por la noche y si es necesario 12 mg en el desayuno y almuerzo, va oral, clase A). Con esta pauta se
obtiene una mejora de las nuseas y vmitos en el
70%. En caso de no respuesta se pasara a la segunda fase. La metoclopramida (10 mg/6 h, va oral)
ha sido utilizada extensamente en las gestantes, es
muy segura (clase B), pero no se debe mantener
ms de 12 semanas por el riesgo de disquinesia tarda (movimientos incontrolados). En la actualidad,
en lugar de la metoclopramida se est empleando
el ondansetrn (antagonista de los receptores 5-hidroxitriptamina, Zofran 4-6 mg/6 h va oral, clase
B), aunque la experiencia es menor. Otra opcin
son las fenotiazinas (Fenergan, 25 mg/4-6 h, va
oral, clase C). Para los casos refractarios a estas medidas y como tratamiento de tercera lnea se pueden indicar los esteroides, aunque su efectividad es
dudosa. La pauta recomendada es metilprednisolona (16 mg/8 h durante 3 das, despus disminuir
la dosis hasta retirarla a las 2 semanas, clase C). No
se deben emplear durante las primeras 10 semanas
de gestacin por el riesgo de labio leporino en el
feto. Si el cuadro de vmitos es prolongado debe
administrarse tiamina (100 mg/da) para prevenir
la encefalopata de Wernicke. Finalmente, en algunos casos extremos de vmitos persistentes y refractarios con malnutricin se hace necesaria una
nutricin enteral o parenteral.
Colestasis gravdica
La colestasis gravdica se presenta habitualmente en el tercer trimestre y la prevalencia es de
1/2.000-8.000 embarazos. Entre los factores de
riesgo destacan los antecedentes familiares y la
historia personal de infeccin por el VHC y colestasis secundarias a los anticonceptivos orales. Esta
enfermedad, que se caracteriza por prurito, sobre
todo en palmas y plantas, y aumento de las sales
biliares, puede terminar con repercusiones fetales
graves (insuficiencia placentaria, anoxia, prematuridad y muerte fetal). La ictericia es poco frecuente.
Al igual que se ha descrito para la colestasis inducida por anovulatorios, la patogenia de la colestasis
gravdica parece relacionarse con mutaciones en la

bomba exportadora de las sales biliares. En el 15%
de los casos se ha descrito una mutacin en MDR3
(multidrug resistance protein 3). Esta protena
transporta los fosfolpidos en la membrana canalicular. Su mutacin, que est localizada en el cromosoma 7q21.1, es la causa de la colestasis intraheptica. La colestasis tiene la misma duracin que
el embarazo, y se resuelve habitualmente despus
del parto en un tiempo mximo de 4 semanas. En la
bioqumica se observa un aumento moderado de la
bilirrubina conjugada (menos de 6 mg/dl), fosfatasa alcalina (menos de 4 veces su valor normal) y la
GGT. Las transaminasas pueden ser normales o estar algo aumentadas (menos de 300 U/l). El tiempo
de protrombina puede incrementarse por el dficit
asociado de vit. K y por el uso de colestiramina. El
diagnstico se realiza determinando la concentracin plasmtica de sales biliares en ayunas, que en
este caso estn aumentadas (ms de 10 mol/l). Se
ha demostrado que la aparicin de problemas en el
feto se relaciona con la magnitud en la elevacin de
sales biliares siendo necesaria una concentracin
superior a 40 mol/l.
El tratamiento ideal de la colestasis gravdica consiste en la administracin oral de cido ursodesoxiclico (15 mg/kg/da). Con l se consigue aliviar el
prurito y reducir la concentracin de sales biliares y
transaminasas. Se ha demostrado que el cido ursodesoxiclico aumenta la bomba exportadora de
las sales biliares. Otros frmacos que pueden ser
tiles en este contexto incluyen:
Colestiramina (8-16 g/da), aunque no disminuye las sales biliares y puede originar una disminucin de la vit. K.
Fenobarbital (90 mg/da por la noche) es una
alternativa a la colestiramina.
Vit. K (10 mg/da) cuando es necesaria.
Dexametasona, se ha ensayado pero es menos
efectiva que el c. ursodesoxiclico.
A partir de la 37. semana, es aconsejable la induccin del parto. La colestasis gravdica no contraindica la lactancia materna. Se han descrito raros casos
en que la colestasis no desaparece despus del parto, contribuyendo al desarrollo de fibrosis heptica
y hasta cirrosis.
1019
Seccin 6. Hgado
Hipertensin arterial en la gestacin
La hipertensin asociada al embarazo es un cuadro
que suele aparecer a partir de las 20 semanas de
embarazo y que se caracteriza por la aparicin de
cifras elevadas de tensin arterial (140/90 mmHg)
sin que exista proteinuria ni edemas. La presencia
de proteinuria (ms de 300 mg/24 h) y edemas
orientan hacia la toxemia gravdica (preeclampsia).
Este proceso surge en el segundo o tercer trimestre. Cuando evoluciona a eclampsia se aaden convulsiones y coma, debido a la encefalopata hipertensiva. El HELLP (ver ms adelante) se considera
una enfermedad relacionada con la hipertensin.
La preeclampsia se presenta en el 5-7% y la eclampsia en el 0,1-0,2% de las gestaciones. Es una enfermedad exclusiva del embarazo y en las formas
graves se acompaa de afectacin heptica. Otros
rganos afectados, adems del hgado, incluyen el
rin, el SNC y el sistema hematopoytico. El riesgo
de preeclampsia aumenta en mujeres primparas,
mujeres con antecedentes de gestacin mltiple o
con historia previa de toxemia gravdica y cuando
el embarazo ocurre en edades por debajo de los
16 aos o por encima de los 45 aos. Otros factores de riesgo incluyen la diabetes y la hipertensin
arterial. Los sntomas que permiten sospechar una
participacin heptica son el dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho, acompaado de nuseas y
vmitos. La ictericia se presenta en el 40% de los
casos y siempre con tasas de bilirrubina inferiores a
6 mg/dl. Cuando los niveles de bilirrubina plasmtica son superiores debe investigarse la existencia
de un infarto heptico, hemorragia subcapsular o
rotura heptica. Las transaminasas estn aumentadas entre 5 y 100 veces por encima de sus valores
normales en el 30% de los casos de preeclampsia y
en el 90% de las eclampsias. Tambin se detecta un
aumento poco significativo de fosfatasa alcalina. La
biopsia heptica demuestra depsitos de fibrina en
los sinusoides periportales, zonas hemorrgicas e
incluso trombosis de los vasos pequeos. El cuadro
clnico se puede confundir con una colecistitis aguda, colelitiasis, lcera pptica, hepatitis o pancreatitis. Los infartos, hematomas y roturas hepticas
se presentan en los casos de preeclampsia grave y
en el 80% de los casos de eclampsia. El hematoma
se halla casi siempre localizado en la cara anterior
o superior del lbulo derecho y se puede romper
originando un hemoperitoneo. La triada de dolor
en hipocondrio derecho, shock hipovolmico y
toxemia gravdica indica hemorragia subcapsular o
rotura heptica. El diagnstico se realiza mediante
paracentesis, lavados peritoneales, ecografa y TAC.
La hemorragia cerebral es la causa principal de
muerte materna y fetal y un 16% son debidas a las
complicaciones hepticas, especialmente la rotura.
1020
El tratamiento precoz de la toxemia gravdica previene el desarrollo de la disfuncin heptica. Los

casos leves pueden tratarse de forma ambulatoria
mediante reposo en cama y antihipertensivos. Los
graves, sin embargo, son tributarios de hospitalizacin inmediata y en dependencia del cuadro y de la
madurez fetal puede ser necesaria la interrupcin
del embarazo, como se comentar en el HELLP. La
pauta a seguir en el manejo de la hipertensin arterial en el HELLP asociado a la preeclampsia se basa
en las siguientes recomendaciones:
Administracin de sulfato magnsico para prevenir las convulsiones (6 g durante 20 minutos,
seguido de una dosis de mantenimiento de
2 g/hora).
Adems, es necesario mantener la presin sistlica por debajo de 160 mmHg o la diastlica
por debajo de 105 mmHg mediante un bolo
de 5 mg de hidralazina, que se repite cada
15-20 minutos hasta un mximo de 20 mg/hora.
Si no mejora la tensin arterial con estas medidas se puede emplear labetalol (20-40 mg
iv cada 10-15 minutos, con un mximo de
220 mg/hora) o nifedipino (10-20 mg oral cada
30 minutos hasta un mximo de 50 mg/hora).
El tratamiento del hematoma heptico puede ser
conservador, pero se requiere una monitorizacin
muy estrecha y disponer de medios para realizar
una laparotoma urgente. Tambin se han obtenido
buenos resultados con la embolizacin transcatter. La hepatectoma slo est indicada en casos de
dislaceracin heptica o cuando no se controla la
hemorragia. En el trascurso de la laparotoma hay
que realizar una cesrea.
Sndrome de HELLP
La trada sintomtica que caracteriza al cuadro es:
hemlisis, alteracin de las pruebas de funcin heptica y disminucin del nmero de plaquetas. La
prevalencia de este sndrome entre las pacientes
con toxemia gravdica es del 4-12% y el riesgo de
recurrencias en embarazos posteriores del 4-27%.
El cuadro clnico se inicia antes del parto, entre las
semanas 27 y 36 de gestacin, pero hasta en un
30% de los casos se presenta en el postparto. Los
sntomas y signos son parecidos a la preeclampsia:
dolor en epigastrio o H.D. (63%), nuseas y vmitos (36%), cefaleas (33%), hipertensin (85%) y
proteinuria (87%). La hipertensin y la proteinuria
pueden estar ausentes en el 12-18% de los casos y
en casos raros el sndrome puede ser asintomtico,
haciendo ms difcil el diagnstico. El diagnstico
de sndrome de HELLP se basa en:

Hemlisis. Aunque la anemia hemoltica microangioptica es caracterstica, al inicio puede
estar ausente. En el frotis de sangre perifrica
se observan las anomalas. La ictericia aparece
en el 66% y refleja tanto la hiperbilirrubinemia
no conjugada secundaria a la hemlisis como la
disfuncin heptica. La bilirrubina es superior a
1,2 mg/dl y la LDH mayor de 600 U/l. El diagnstico diferencial ms importante debe hacerse
con la patologa biliar y el sndrome hemolticourmico.
Aumento de enzimas hepticas. La LDH es
la enzima que ms aumenta en relacin con
la hemlisis y la disfuncin heptica (ms de
600 U/l). La AST es superior a 70U/l y la ALT aumenta entre 2-20 veces el valor normal.
Plaquetopenia. El recuento de plaquetas es
inferior a 100.000/l, aunque puede alcanzar
cifras inferiores a 50.000/l. El diagnstico diferencial incluye la prpura trombocitopnica y el
sndrome hemoltico-urmico.
En resumen, el diagnstico de un sndrome de
HELLP requiere el cumplimiento de los criterios,
mencionados. Algunos casos no cumplen todos los
parmetros considerndose entonces un sndrome HELLP parcial, que tiene mejor pronstico. En
la tabla 3 han quedado expuestas las dos clasificaciones ms importantes basadas en el diagnstico.
Las complicaciones ms importantes del sndrome
HELLP incluyen la coagulacin intravascular diseminada (21%), el desprendimiento de placenta (16%)
y el fallo renal agudo (8%). La mortalidad materna
es del 2-8%, en relacin con la aparicin de fallo
multiorgnico, y la muerte perinatal oscila entre el
7% y el 20%.
El tratamiento se basa en la interrupcin del embarazo siguiendo las siguientes recomendaciones:
Si la gestacin ha superado la semana 34 se
debe provocar el parto, incluso antes si aparece
una disfuncin multiorgnica y no es posible esperar.
Si la gestacin es menor de 34 semanas y el caso
no es grave, se pueden administrar corticoides
para acelerar la madurez pulmonar del feto y
provocar el parto lo ms prximo a la semana
34. Se recomienda betametasona 12 mg im
cada 24 horas durante 2 das, o dexametasona 6
mg im cada 12 horas durante 2 das. Los esteroides no disminuyen la tasa de complicaciones, ni
influyen en la mortalidad materna. En cambio,
la evidencia sugiere que los corticoides mejoran
la evolucin perinatal cuando se usan en el HELLP antes de la semana 34 de gestacin.
TABLA 3. Clasificacin del sndrome de HELLP

Clasificacin de Tennessee
AST > 70 UI/l.

LDH > 600 UI/l.
Plaquetas < 100.000 /l.
Clasificacin Mississippi
LDH > 600 IU/L y:
Clase I: plaquetas: < 50.000 /l y AST >70 IU/l.
Clase II: plaquetas: 50-100.000 /l
y AST > 70 IU/l.
Clase III: plaquetas: 100-150.000 /l
y AST > 40 IU/l.
El tratamiento de la hipertensin arterial, las

medidas de soporte vital, la correccin de los
trastornos hemodinmicos y de la coagulacin
con plasma fresco y concentrados de plaquetas
son esenciales, especialmente antes de provocar el parto.
Estas pacientes deben ser asistidas en una unidad de Cuidados Intensivos y se intubarn precozmente. De hecho, una de las causas desencadenantes de la muerte materna es el edema
larngeo con imposibilidad de intubacin. Aunque la interrupcin del embarazo es la medida
ms importante, algunas gestantes pueden continuar con el deterioro clnico despus del parto.
Esteatosis aguda del embarazo

(figuras 1-3)
Este proceso aparece usualmente en el tercer trimestre del embarazo y se caracteriza por una infiltracin heptica masiva de grasa microvesicular
con repercusiones graves para la madre y el hijo. La
frecuencia es de un caso por cada 7.000 a 16.000
embarazos. En el 50% se trata de mujeres jvenes,
nulparas, que tienen embarazos gemelares.
La etiopatogenia de la esteatosis gravdica es desconocida, aunque se ha comunicado su asociacin
con la diabetes inspida del embarazo y la preeclampsia. En los ltimos aos se ha descrito en las
madres un defecto en la -oxidacin mitocondrial
de los cidos grasos. El defecto est producido por
una mutacin en la 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa (LCHAD-mutacin G 1528C, protena trifuncional mitocondrial). La -oxidacin de los cidos
grasos es la principal fuente de energa del msculo
y del corazn y es responsable del metabolismo
intermediario en el hgado, produciendo cuerpos
cetnicos, 3-hidroxibutirato y acetoacetato. Esta es
la va alternativa de energa del cerebro cuando los
1021
Seccin 6. Hgado
Figuras 1 y 2. Aspecto de la piel en una paciente con edemas

y coagulopata de consumo secundaria a esteatosis aguda del
embarazo.
Figura 3. Esteatosis aguda del embarazo. Hepatocitos con

citoplasma claro microvesicular.
niveles de glucosa descienden en la sangre. En las

madres que presentan esta mutacin la tendencia
a la recurrencia de la enfermedad en embarazos
posteriores es elevada. Tambin se puede reconocer esta mutacin en los nios a las pocas horas del
nacimiento o en los primeros meses de vida. Tales
casos desarrollan una hipoglucemia no cetoacidtica y una encefalopata heptica con progresin a la
muerte si no se hace el diagnstico.
El inicio de la enfermedad es inespecfico con nuseas, vmitos, prdida de peso, cansancio y dolor
abdominal epigstrico o localizado en el cuadrante
superior derecho. Con frecuencia evoluciona hacia
formas ms graves que incluyen un amplio espectro de manifestaciones clnicas: encefalopata heptica, edema pulmonar, ascitis, coagulopata de
consumo y fallo multiorgnico con mayor tendencia al sangrado de origen ginecolgico o digestivo.
El examen fsico es de poca utilidad, la ictericia no
es muy intensa y no se aprecia hepatomegalia. La
1022
hipotensin es habitual, excepto si coexiste con

preeclampsia. En la analtica destaca una anemia
normoctica, leucocitosis y trombopenia o plaquetas normales. Los valores de transaminasas y de
fosfatasas alcalinas estn algo aumentados. Otras
alteraciones analticas incluyen hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis lctica y aumento de los niveles plasmticos de urea y creatinina. El tiempo de
protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTA) estn alargados y el fibringeno
disminuido. En la ecografa se detecta una hiperecogenicidad difusa del hgado, siendo la TAC ms
fiable para medir densidades, aunque ninguna de
las dos tcnicas son lo suficientemente sensibles.
Aunque la tasa de mortalidad fetal comunicada es
del 23% y la materna del 18%, ltimamente se han
comunicado resultados ms alentadores, en probable relacin con un diagnstico precoz y la interrupcin del embarazo. Las manifestaciones clnicas y
analticas de este proceso mejoran slo despus
del parto. En general el tratamiento es similar al
HELLP y la principal medida teraputica consiste en
poner fin al embarazo. El trasplante heptico tiene
un papel muy limitado.
Algoritmo diagnstico (figuras 4 y 5)

El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas asociadas a la edad gestacional, las alteraciones
analticas y las pruebas complementarias, entre las
que destaca la ecografa (tabla 4). Es muy importante descartar otras enfermedades hepticas, lo
que obliga a investigarse el consumo de alcohol o
de frmacos. Posteriormente debe excluirse una
infeccin por virus (VHA, VHB, VHE, VHC, CMV,

VHS y VIH), as como patologa tiroidea, enfermedad por depsito de hierro y cobre, dficit de 1
antitripsina y una posible enfermedad autoinmune.
Entre los mtodos de exploracin, segn los casos,
es primordial la realizacin de una ecografa que
permite descartar lesiones ocupantes de espacio,
Budd-Chiari o ictericias obstructivas. La ecografa

se completa con la RMN sin contraste, salvo casos
indicados y la TAC. Un aspecto importante a considerar es el tiempo de gestacin, dado que la TAC
comporta una dosis importante de radiacin. Es difcil agrupar todas las enfermedades hepticas que
TABLA 4. Diagnstico de las enfermedades hepticas en el embarazo segn sntomas y edad gestacional
Sntomas

Enfermedades propias
del embarazo (trimestre)
Enfermedades no asociadas
con el embarazo
Nuseas y vmitos
Hiperemesis gravdica (1.)

Preeclampsia/eclampsia (2. o 3.)

Sndrome HELLP (2. o 3.)

Esteatosis aguda del embarazo (3.er)

Dolor en cuadrante
superior derecho
del abdomen
Esteatosis aguda del embarazo (3.)

Hematoma heptico/ruptura (3.)

Sndrome de Budd-Chiari (3.)

Prurito
Colestasis intraheptica (2. o 3.)

Ictericia

Hiperemesis gravdica (1.)

Colestasis intraheptica (2. o 3.)
Esteatosis aguda del embarazo (3.)
Enfermedad del tracto biliar

Hepatitis aguda viral
Hepatotoxicidad por frmacos
Enfermedad del tracto biliar
Hepatitis aguda viral
Tumores hepticos
Hgado de estasis
Coledocolitiasis
Hepatitis viral aguda
Exacerbacin de enfermedades
previas al embarazo
Ecografa
Normal
Coldoco dilatado
Frmacos
Nuseas,
vmitos
Antecedentes de
colestasis (prurito)
Hepatitis
txica
Hiperemesis*
gravdica
LOE
Coledocolitiasis
Slida
Colestasis
gravdica
* No siempre se detecta una colestasis
Hipercognica
o variable
Angioma
Hiperplasia nodular
Adenoma
Hepatocarcinoma
RMN
Figura 4. Algoritmo en los cuadros en los que predomina la colestasis.
1023
Seccin 6. Hgado
Ecografa
Normal
Marcadores virales
positivos
Hepatitis viral
Oclusin de venas
hepticas
Frmacos
Gestacin > 20 semanas

Dolor hipocondrio derecho,
nuseas, vmitos
No aumentada
Insuficiencia
heptica
Hepatitis
Presin arterial
Aumentada
Proteinuria (-)
Edemas (-)
Proteinuria (+)
Edemas (+
Hemlisis
Trombopenia
Aumento LDH
Hipertensin
asociada al
embarazo
Toxemia
HELLP
(20% sin HTA)
Virus
+
Viral
Budd-Chiari
Esteatosis
aguda grave*
* Se puede asociar a preeclampsia
Figura 5. Algoritmo en los cuadros en que predomina el aumento de ALT.
aparecen durante la gestacin. Sin embargo, desde

un punto de vista prctico y didctico se pueden
agrupar en cuadros en los que predomina la colestasis (figura 4) y aquellos en los que predomina el
aumento de ALT (figura 5).
Bibliografa
1. Ruiz Extremera A, Lpez Garrido MA, Barranco
E, Quintero MD, Ocete E, Muoz de Rueda P et
al. Activity of hepatic enzymes from week sixteen of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;
193:2010-6.
2. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Efficacy and safety of ursodeoxycholic Acid versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis
of pregnancy. Gastroenterology 2005;129:
894-901.
3. Glantz A, Marschall HU, Lammert F, Mattsson
LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a
randomized controlled trial comparing dexa-
1024
methasone and ursodeoxycholic acid. Hepatology 2005;42:1399-405.

4. Ibdah JA. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications.
5. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol 2004;103:981-91.
6. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002076.
7. Joshi D, James A, Quaglia A, Westbrook RH, Heneghan MA. Liver disease in pregnancy. Lancet
2010;375:594-605.
8. Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy.
N Engl J Med 2010;363:1544-50.

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De los textos: Los autores, 2012

MIGUEL A. MONTORO HUGUET

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

JUAN CARLOS GARCA PAGN

Enfermedades inflamatorias del intestino

Enfermedades relacionadas con el cido

Servicio de Aparato Digestivo

Trastornos funcionales digestivos

Fermn Mearin Manrique

Santos Santolaria Piedrafita

Instituto de Trastornos Motores

Unidad de Gastroenteriologa y Hepatologa

Dedicado a nuestras esposas, Casti y Esther y a nuestros hijos, Ana, Miguel y

Centro de Investigacin Biomdica en Red.

Guarner Aguilar, Carlos

Unidad de Trasplante Heptico.

Trapero Marugn, Mara

como uno de los coeditores de aquella obra. En el

Deseo expresar mi gratitud, en primer lugar a mi

haber sido capaz de detenerse en medio de una

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

Marta Ponce, Julio Ponce

Miguel A. Montoro, Inmaculada Lera

El enfermo con dispepsia............................................................ 37

Javier Alcedo, Teresa Guevara, Fermn Mearin

Cndid Villanueva, Antonio Jos Hervs

Hemorragia gastrointestinal oculta............................................. 81

Laura Sempere Robles, Miguel Prez-Mateo Regadera

Dolor abdominal agudo.............................................................. 91

Miguel A. Montoro, Menchu Casamayor

Diarrea crnica.......................................................................... 125

Fernando Fernndez Baares, Mara Esteve Comas

Fermn Mearin, Agustn Balboa, Miguel A. Montoro

Ingrid Ords, Julin Pans

Captulo 10 Ictericia y colestasis................................................................... 183

Joan Rods Teixidor

Captulo 11 La enfermedad por reflujo gastroesofgico

Javier Alcedo, Fermn Mearin

Luis Corts, Vanesa Bernal

Captulo 13 Esofagitis por custicos............................................................. 221

Mara Teresa Arroyo, Miguel A. Montoro

Captulo 14 Cuerpos extraos...................................................................... 229

Santiago Garca Lpez, Kattalin Aspuru

Captulo 15 Trastornos motores del esfago................................................ 243

Carlos Martn de Argila, Daniel Boixeda

Captulo 16 Tumores malignos del esfago.................................................. 251

Gloria Fernndez Esparrach, Antoni Castells Garangou

Yago Gonzalez Lama, Javier P. Gisbert

Captulo 17 Trastornos el vaciamiento gstrico. Gastroparesia.

ngel Lanas, ngel Fernndez, Ricardo Sinz

Captulo 19 Infeccin por Helicobacter pylori.............................................. 281

Captulo 20 Tumores malignos del estmago.............................................. 291

Ignasi Elizalde, Antonio Soriano, Antoni Castells

INTESTINO DELGADO Y COLON

Captulo 21 Nutricin en gastroenterologa................................................. 301

Miguel A. Gasull, Eduard Cabr

Captulo 22 Sndrome de malabsorcin: fisiologa y fisiopatologa.............. 315

Captulo 23 Enfermedad celaca (sensibilidad al gluten).............................. 331

Captulo 24 Sobrecrecimiento bacteriano.................................................... 347

Captulo 26 Gastroenteropata pierde-protenas......................................... 365

Captulo 27 Oclusin y seudooclusin intestinal.......................................... 373

Nuria Maroto, Vicente Garrigues

Captulo 28 Isquemia intestinal.................................................................... 383