SURAT PERNYATAAN TELAH MEMELUK AGAMA ISLAM

Pada hari ini, MInggu Tanggal dua puluh satu bulan September tahun dua ribu delapan, yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat Tempat Tgl Lahir Usia : Dina Handriany binti Han Kiam Nio : Pasar Mangga Besar, Jl. Kebon Jeruk XIX RT 011/09 Kelurahan Maphar Kecamatan Tamansari Jakarta Barat : Jakarta, 21 Maret 1983 : 25 Tahun

atas kemauan sendiri dengan sadar, ridho dan ikhlas serta tanpa ada paksaan dari siapapun, menyatakan diri saya dengan bersungguh-sungguh memeluk agama Islam dan menjadi seorang muslimah yang taat menjalankan syariat Agama Islam, dengan ini saya mengucapkan dua kalimat syahadat :

“Saya bersaksi bahwa tiada tuhan selain Allah dan Muhammad adalah utusan Allah.” Yang Menyatakan Dina Handriany binti Han Kiam Nio

ِ ‫أشهد أن لإله إلال وأشهد أن محمدا رسول ا‬ ‫َ ْ َ ُ َ ْ َِ َ ِ ُ ََ ْ َ ُ ُ َ َ ً َ ُ ْ ُ ل‬

(…………………………………….) Saksi-saksi: 1…………………………………..(………………………………) 2…………………………………..(………………………………) 3…………………………………..(………………………………) 4…………………………………..(………………………………) 5…………………………………..(………………………………) Mengetahui. Pengurus Masjid Nurul Hidayah RW 09 Kel. Maphar, Jakbar Ketua RT 011 RW 09 Kel. Maphar, Jakbar

AHMAD SUNARYO

SUKADIR

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful