Anda di halaman 1dari 3

FORMAT BIODATA KETUA DAN ANGGOTA

BIODATA ANGGOTA TIM



1. Nama Lengkap : Khusnul Khotimah
2. NIM : 0612 4041 1471
3. Semester : 4
4. Jurusan/Prodi : Teknik Kimia/Energi
5. Fakultas : ...............................................................
6. Riwayat Pendidikan : .............................................................


Foto
3 x 4


No Jenjang Nama Sekolah Tempat (kab) Jurusan Tahun lulus
1 SD Negeri 5
Muaradua
Oku Selatan 2006
2 SLTP Negeri 1
Muaradua
Oku Selatan 2009
3 SLTA Negeri 1
Muaradua
Oku Selatan 2012
4 PT Politeknik Negeri
Sriwijaya
Oku Selatan

7. Prestasi yang Pernah Diraih

a. Juara 3 OSN Kimia Kab. Oku Selatan
(2011)
b. Juara 3 LCC Amandemen 1945 Tingkat
Prov Sumsel (2011)dst.
8. Pengalaman Kegiatan Wirausaha
a. ...............................................................
b. ...............................................................
dst.
9. Pengalaman Organisasi
a. HMJ Teknik Kimia (2012-sekarang)

10. Pengalaman Kepanitiaan ( HMJ Teknik Kimia)
a. Panitia Training Job Interview (2012)
b. Panitia Seminar Minyak Bumi Nasional (2013)
c. Panitia The Secret Of Success (2014)


Palembang, April 2014
Mahasiswa,





Khusnul Khotimah
NIM. 0612 4041 1471




FORMAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI


SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI


Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama lengkap : Kms. M. Firdaus
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lrg Siliwangi 5 Ulu Laut
Telepon : 085368820065
Orang tua dari mahasiswa :

Nama lengkap : Khusnul Khotimah
NIM : 0612 4041 1471
Jurusan/Prodi : Teknik Kimia/Energi
Fakultas : ....................................................................................
Judul Usaha : Filled Fruit Cupcake (FFC)
Alamat Tempat Usaha : Lr. Jaya Sempurna, Bukit Besar
Alamat rumah : Lrg Siliwangi 5 Ulu Laut
No. Telepon/HP : 082177943806
Memberikan persetujuan kepada anak saya tersebut di atas, untuk mengikuti

Program Mahasiswa Wirausaha POLSRI.

Demikian surat ini saya buat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.





Palembang, April 2014
Orang tua/ Wali mahasiswa,



Materai 6000
(Kms. M. Firdaus)