EPILEPSI

Dr.Roezwir Azhary Sps.

Bagian Neurologi RSAM
DEFINISI
Sindrom elektro klinik yang ditandai oleh dua atau lebih
epileptic seizure akibat kelainan primer di otak

EPILEPTIC SEIZURE
Manifestasi klinik dari disfungsi cerebral akibat imbalance
sistim eksistasi dan inhibisi pada sel-sel neuron di otak
yang menyebabkan terlepasnya muatan listrik
paroksimal, hypersinkron, intermiten dengan manifestasi
klinik berupa: gangguan kesadaran, tingkah laku, emosi,
fungsi motorik, persepsi, sensasi, bisa tunggal atau
kombinasi

Prevalensi :
0,5 % - 2 % 1 4 juta penderita

Permasalahan :
Pandangan yang keliru
Keterbatasan tenaga, fasilitas, dana
Sosio mediko legal : pekerjaan, asuransi,
pemberian SIM, hukum, pendidikan, karir, dan
perkawinan.

Menurunkan kwalitas hidup pribadi dan sosial
KLASIFIKASI
ILAE 1981
Generalized Seizures
Absence Seizures
Myoclonic Seizures : myoclonic Jerks (simple
or multiple)
Clonic Seizures
Tonic Seizures
Tonic-clonic Seizures
Atonic Seizures (astatic)

Partial Seizures
Simple Partial Seizures
Complex Partial Seizures
Partial Seizures evolving to secondarily
Generalized Seizures

Unclassified Epileptic Seizures

ETIOLOGI
Idiopatik
Simptomatik, lesi diotak dan selaput otak
yang disebabkan oleh :
1. Trauma
2. Infeksi
3. Kongenital
4. Lesi desak ruang
5. Gangguan peredaran darah
6. Toksik dan Metabolik
Hypoxia
Hypoglycaemia
Hypocalcaemia
Febrile
Seizures
Intracranial
Infections
Birth trauma
Intracranial
haemorrhage
Congenital anomalies
Tuberous sclerosis
Storage diseases
1 5 10 0 20
Head Injuries
Drugs
and
alcohol
Genetic epilepsies
Cerebral tumours
60
Cerebrovascular
degenerations
Age (years)
PATHOPHYSIOLOGY
Paroxysmal depolarization shift (PDS) of the
resting membrane potential, which triggers a
brief rapid burst of action potentials terminated
by a sustained after hyperpolarization
PDS : result of imbalance between excitatory
(glutamate and aspartate) and inhibitory
(GABA) neurotransmitters
Abnormalities of voltage controlled membrane
ion channels
Imbalance between endogenous
neuromodulators, acetylcholine favoring
depolarization and dopamine enhancing
neuronal membrane stability

FOCAL EPILEPTOGENESIS
Asynchronous burst firing in some
hypocampal and cortical neurons
Generalized epileptogenesis :
asynchronous burst firing in abnormal
thalamocortical interaction
Factors lowering seizure threshold
Common Occasional
Sleep deprivation
Alcohol withdrawal
Television flicker
Epileptogenic drugs
Systemic infection
Head trauma
Recreational drugs
AED non-compliance
Menstruation
Barbiturate withdrawal
Dehydration
Benzodiazepine
withdrawal
Hyperventilation
Flashing lights
Diet and missed meals
Specific reflex triggers
Stress
Intense exercise
DIAGNOSIS
Auto dan Alloanamnesis : cermat, teliti,
terarah, sistematis tentang pola serangan,
usia, riwayat penyakit dahulu, epilepsi
dalam keluarga.
Pemeriksaan fisik dan Neurologis
Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan Neuro-imaging
Pemeriksaan kromosom (genetik)
Laboratorium : darah dan LCS
DIAGNOSIS BANDING
Migren, Sinkop, Meniere, Serangan
Psikogenik
Pada anak : Gg Ekstrapiramidal, Breath
holding spell, Pallid infantile syncope,
Prolong QT syndrome
Pada dewasa : TIA, TGA, Narkolepsi
Pada neonatus dan bayi : Jitteriness,
Apneu, Refluks gastro-esofagus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EEG
- Membantu menegakan diagnosis
- Menentukan jenis serangan dan lokasi fokus
- Menentukan prognosis pada kasus tertentu
- Melacak fokus pada kasus yang klinis dicurigai
epilepsi (long-term video monitoring)
- Menentukan fokus untuk tindakan operasi

Pemeriksaan neuroimaging
- Semua kasus serangan pertama diduga
ada kelainan struktural
- Terdapat defisit neurologis fokal
- Serangan pertama usia > 40 tahun
- Intractable epilepsy untuk persiapan
operasi
- Epilepsi serangan parsial
EEG

EEG
BRAIN IMAGING
Essential, particularly in partial onset
seizures
Computerized tomography (CT)
Magnetic resonance imaging (MRI)


Structural lesion
MRI
MRI
MRI
Scan
Scan should be repeated periodically :
Suspicion of a tumour
Worsening in neurological examination
or cognitive function
Deterioration in the frequency or
severity of the seizures




Single Photon Emission CT (SPECT)
Positron Emission Tomography (PET)
MRI spectroscopy
Functional MRI



Functional cerebral changes
Useful adjuncts in candidate epileptic
surgery
Tatalaksana pengobatan
Prinsip pengobatan :
1. Mengurangi dan menghilangkan serangan
2. Terapi dimulai sedini mungkin
3. Pilihan obat sesuai jenis epilepsi
4. Obat diupayakan tunggal
5. Dosis minimal yang efektif
6. Efek samping minimal
7. Biaya terjangkau
8. T erapi harus berdasarkan evidence-
based clinical practice

Strategies for managing newly diagnosed epilepsy
Newly diagnosed epilepsy
First drug
Second drug
Refractory
Rational duotherapy
Surgical assessment
Seizure-free
Seizure-free
47%
13%
40%
Drug choice in newly diagnosed epilepsy in
adolescents and adults

Seizure type First line Second line

Tonic clonic
Sodium valproate
Carbamazepine
Phenytoin
Lamotrigine*
Oxcarbamazepine*
Absence
Sodium valproate Ethosuximide
Lamotrigine*
Myoclonic
Sodium valproate Lamotrigine*

Partial
Carbamazepine
Phenytoin
Lamotrigine*
Oxcarbamazepine*
Sodium valproate
Unclassifiable
Sodium valproate Lamotrigine*
*Lamotrigine and oxcarbamazepine are regarded as first-line drugs in some countries
Choice of antiepileptic drugs in children
Seizure type First line Second line Third line
Tonic-clonic Sodium valproate
Carbamazepine
Lamotrigine*
Oxcarbazepine*
Phenytoin
Myoclonic Sodium valproate Lamotrigine* Clobazam
Phenobarbital
Tonic Sodium valproate Lamotrigine* Clobazam
Topiramate
Absence Sodium valproate Lamotrigine*
Ethosuximide
Clobazam


Partial
Carbamazepine
Phenytoin
Sodium valproate
Gabapentin
Oxcarbazepine*
Lamotrigine*
Vigabatrin
Clobazam
Topiramate
Infantile spasms Vigabatrin
Corticosteroids
Sodium valproate
Nitrazepam
Lamotrigine*

Lennox-Gastaut Sodium valproate Lamotrigine*
Topiramate
Clobazam
Felbamate
Pengobatan Epilepsi pada wanita
a. penggunan OAE pada kehamilan
- Pada pasien epilepsi yang berencana ingin hamil sebaiknya
menggunakan OAE yang efek teratogeniknya minimal
- Pasien yang telah terkontrol tidak perlu ganti OAE
- Penolong persalinan perlu di beri informasi mengenai kondisi si
pasien
- Suplemen asam folat 5 mg/ hari di berikan kepada semua
wanita pasien Epilepsi, terutama sebelum dan selama Trimester I
kehamilan, untuk mencegah efek tuba neural pada janin
b. pemakaian obat kontrasepsi
- perlu diingat adanya interaksi OAE dengan obat kontrasepsi terutama
yang mengandung estrogen
c. Pengaruh pada laktasi
- penggunaan OAE tidak merupakan halangan untuk menyusui

Indikasi dan kriteria pembedahan
1. epilepsi yang intractable
2. IQ > 70
3. tidak ada kontradiksi pembedahan
4. usia < 45 tahun
5. tidak ada kelainan psikiatrik yang jelas
6. 20 % serangan timbul dari lobus temporal kolateral pada EEGnya

Tata cara penghentian obat
Prinsip dasar penghentian obat secara
bertahap dalam jangka waktu 3-6 bulan
Penghentian atas persetujuan pasien atau
keluarga
Bebas serangan sama sekali 2 tahun atau
lebih dengan rekaman EEG tanpa aktivitas
epileptiform
PENANGANAN STATUS EPILEPTIKUS
Sesuai dengan modifikasi protokol AWGOSE 1993
Bila setelah menit ke 60 belum teratasi, perawatan
dilakukan di ICU
Protokol
0 menit
Perbaiki jalan nafas dan sirkulasi
Oksigen lewat nasal, monitor EKG, pernafasan, dan temperatur
Lakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologik
Ambil sampel darah untuk elektrolit, BUN, glukosa, toksikologi,
kadar OAE, gas darah
Pasang jalur IV dengan larutan NaCl 0,9% dengan tetesan lambat
Berikan 50 ml Glukosa 40% IV dan 100 mg tiamin IV/IM
Lakukan rekaman EEG bila ada
Berikan diazepam 0,3 mg/kgBB IV sampai max. 20 mg dapat
diulangi jika masih kejang setelah 5 mnt.
Lanjutkan dengan fenitoin IV 18 mg/kgBB disertai monitor EKG dan
tekanan darah selama infus fenitoin (bila kejang teratasi). Bila
kejang belum teratasi berikan fenitoin IV 15-20 mg/kgBB.

20 30 mnt
Jika kejang menetap intubasi, kateter, rekaman
EEG, temperatur
Beri fenobarbital, dosis rumat 20 mg/kgIV (100
mg/menit)
40 60 mnt
Berikan pentobarbital 5 mg/kgBB IV dosis awal,
ditambah terus sampai kejang berhenti dengan
monitoring EEG, dilanjutkan dengan 1 mg/kg/jam,
kecepatan infus lambat setiap 4-6 jam untuk
menentukan apakh kejang suadah teratasi atau
tidak ada komplikasi terhadap tekanan darah,
pernafasan
>60 mnt
Kejang masih menetap dilakukan anestesia dengan
pentobarbital, intubasi, ventilator mekanik
ASPEK PSIKO-SOSIO-MEDIKO-LEGAL DAN
KESEHATAN REPRODUKSI
ASPEK SOSIAL
pasien Epilepsi umumnya mempunyai kendala dalam hubungan
sosial kemasyarakatan karena :
- kesalahan pesepsi masyarakat terhadap penyakit
- kesalahan penerimaan keluarga terhadap pasien epilepsi
- kesalahan penerimaan masyarakat terhadap pasien
- keterbatasan pasien epilepsi akibat penyakit
Beberapa karakteristik yang perlu di pertimbangkan
- karakteristik penyakit
- karakteristik serangan
- karakteristik pasien
- sistem sosial dan hukum
- sosialisasi penyakit pada instansi terkait
Aspek pekerjaan
- Epilepsi dapat menurunkan kesempatan dan efisiensi kerja serta
meningkatkan risiko kecelakaan kerja
- Prinsip pilihan pekerjaan :
a. Disesuaikan dengan jenis dan frekuensi serangan
b. Risiko kerja yang paling minimal
c. Tidak bekerja sendiri dan ada pengawasan
d. Jadwal kerja yang teratur
- Lingkungan kerja tahu akan kondisi si pasiendan dapat memberikan
pertolongan awal dengan baik

Aspek Olah Raga
- Pasien epilepsi masih diperbolehkan berolah raga
- Pilihan olah raga yang diperbolehkan dengan pertimbangan :
a. Dilakukan di lapangan/ gedung olah raga
b. Olah raga yang di lakukan di jalan umum, di ketinggian, di air, dan perlu
kontak tubuh sebaiknya di hindari
c. Pengawasan khusus atau alat bantu di perlukan untuk beberapa jenis
olah raga, seperti : renang, atletik, senam,dll.
Aspek mengemudi
- Risiko kecelakaan tergantung jenis dan frekuensi serangan
- Yang penting penyakit epilepsi tidak meningkatkan kejadian kecelakaan
lebih besar dari penyakit jantung, kencing manis, gangguan mental,
alkholisme, dan penyalahgunaan obat.
- Pemberian SIM pada pasien Epilepsi bervariasi sesuai hukum tiap negara,
dengan prinsip:
a. Serangan terkontrol dengan OAE
b. Masa bebas serangan dalam jangka waktu tertentu
c. Hukum dan peraturan asuransi yang berlaku
d. Dengan kondisi yang ada di Indonesia disarankan pemberian SIM
dengan pertimbangan :
- Pasien sudah terkontrol serangannya dan bebas serangan dalam jangka
waktu tertentu
- Bagi pengemudi pribadi dengan assisten, masa bebas serangan lebih
pendek dapat dipertimbangkan
- Bagi pengemudi angkutan umum pengecualian ini tidak berlaku bahkan
diperlukan syarat tambahan, seperti kerutinan berobat, rekaman EEG,
dsb.
- Batas waktu maksimal perlu ditentukan untuk menghindari stress
fisik/psikis yang terlalu berlebihan
- Adanya komunikasi serta kerja sama dengan pihak pimpimnan kerja
untuk dapat memberikan pengawasan langsung
- Perlu antisipasi khusus terhadap refleks epileptik
Aspek hukum
- Prinsip umum : perlu ada perlakuan
hukum tertentu bagi pasien, khususnya
pada hak dan kewajiban hukum,
pemberiaan asuransi dan ijin mengemudi
- Perlu ada komunikasi dan advokasi antar
pihak yang terkait untuk meletakan pasien
pada posisi sebenarnya

Aspek perkawinan dan reproduksi
Pasien tidak dilarang untuk menikah
Epilepsi mempengaruhi dan dipengaruhi
keseimbangan hormonal
Hiposeksual sering terjadi pada pasien epilepsi,
khususnya epilepsi Lobus Temporalis
Disfungsi menstruasi dan reproduksi sering terjadi
pada ELT dan Epilepsi Umum Primer
Tingkat kesuburan menurun 69-85% dari yang
diharapkan
Karbamazepin mempengaruhi hormon seks :
menurunkan dehidroepiandrosteron sulfat dan
indeks androgen bebas, meningkatkan hormon
steroid yang ikat globulin, dan penurunan sekejap
respon LH dan gonadotropin terhadap
Gonadotropin Releasing Hormon
Fenitoin menurunkan dehidroepiandrosteron sulfat
(DHEA-S)
Penggunaan lama Valproat berkaitan dengan
kenaikan testoteron serum dan DHEA-S
Fenitoin, Fenobarbital, Karbamazepin dan Primidion
menurunkan efek kontrasepsi oral dengan cara
meningkatkan enzim mikrosomal
Benzodiazepin, etosuksimid, vigabatrin, lamotrigin
dan gabapentin tidak mempengaruhi efektivitas
kontrasepsi oral
Risiko komplikasi kehamilan pada pasien epilepsi
meningkat 1,5-4 kali
Selama kehamilan kadar serum karbamazepin,
fenitoin, fenobarbital, valproat, menurun secara
berturut-turut, kadar obat bebas karbamazepin,
fenitoin dan fenobarbital menurun secara berturut-
turut, sedangkan kadar obat bebas Valproat
meningkat 25%