FORMULIR PENDAFTARAN TPA INDIVIDUAL

Unit Usaha Otonom Penyelenggara Tes (UUO PT)

Gd. Yarnati Lantai 3 (Sementara)
Jl. Proklamasi No. 44 Jakarta 10320
Telp. (021) 3151339/ (021) 98896003 Fax. (021)3902542
Email: upptpa@yahoo.com, Website: www.upp-tpa.com

Nama
Tempat dan tgl lahir
Alamat
Telepon/HP
Keperluan Tes
Tes yang diikuti
Tgl Tes yang diikuti
Pembayaran melalui *
Tanggal Transfer

: .............................................................................
: .............................................................................
: ..............................................................................
................................................................................
: ..............................................................................
:**S2/S3 di .............................................................
Lainnya ................................................................
: TPA
: ..............................................................................
: Bank ....................................................................
: ............................................................................

Jakarta,........ 2014
Hormat Saya,

*
**

Bukti Transfer Terlampir

Coret yang tidak sesuai

Syarat pendaftaran, meliputi :

1. Mengisi formulir pendaftaran yang disediakan UUO PT;
2. Membayar biaya tes sesuai ketentuan ke UPP-TPA Koperasi
Perencanaan No. Rekening 101674691 BNI Cabang Dukuh Bawah
Jakarta sebesar Rp. 325.000,-;
3. Bersedia melengkapi dokumen yang dipersyaratkan dibawah ini:
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah (min D3) 3. Foto(3x4,
2 lbr) colour 4. Bukti Transfer asli
5. Formulir
(Bila
tidak
dibatalkan).

melengkapi,

keikutsertaan

dalam

tes

dapat

4. Maksimal penyerahan formulir selambat-lambatnya 4 hari kerja

sebelum tanggal tes jam 15.30 WIB;
5. Pemberitahuan pembatalan/penundaan diharuskan memberitahukan
secara tertulis selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja
sebelum pelaksanaan tes
6. Peserta yang tidak datang pada hari H tanpa pemberitahuan
sebelumnya, uang pendaftaran hangus.