FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : Makassar 2! Mei 1""# $ % tahun&
'. (enis kelamin : )aki*laki
%. A g a m a : Islam
+. ,endidikan : *
-. Alamat : (l . )ai.a No.1! Makassar
/. Tgl masuk : 1% Maret 2!!'
#. Tgl pengka0ian : '1 Maret 2!!'
". 1iagnosa medik : K, Milier
1!. 2en3ana terapi : ,engo4atan spesi5ik untuk K,.
B. Identitas 6rang tua
1. A.ah
a. N a m a : Tn.Anis
4. 7 s i a : '- tahun
3. ,endidikan : 8 M ,
d. ,eker0aan : Buruh 9arian
e. A g a m a : Islam
5. Alamat : (l. )ai.a No. 1! Makassar
2. I4u
a. N a m a : N..Aminah
4. 7 s i a : '+ tahun
3. ,endidikan : 8 1
d. ,eker0aan/8um4er penghasilan: 7 2 T
e. Agama : Islam
5. Alamat : (l . )ai.a No.1! Makassar

II. Keluhan 7tama/Alasan Masuk 2umah 8akit
1emam
III. 2i:a.at Kesehatan
A. 2i:a.at Kesehatan 8ekarang :
1emam dialami se0ak 2 hari .ang lalu terus menerus le4ih tinggi dirasakan pada malam hari.
Menggigil tidak ke0ang sakit kepala . Batuk dialami se0ak 2 hari .ang lalu lendir :arna putih
sesak. 8akit perut tidak ada mual dan muntah. 6rang tua mengeluh klien malas makan dan minum
dan han.a mau makanan 0a0an $sna3k& BAB 4iasa BAK lan3ar dan tidak ada keluhan.
8e4elum ke 28 orang tua mem4a:a anakn.a ke ,KM )a.ang dan langsung di4erikan ru0ukan untuk
melan0utkan pengo4atan dan pera:atan anakn.a di 28 )a4uang Ba0i. 1i ,KM )a.ang klien tidak
di4eri pengo4atan. 1i 28 )a4uang Ba0i klien diterima di I21 dan langsung ditindaki dengan
mem4erikan in5us Assering. 8etelah ditindaki klien dipindahkan ke ,era:atan Anak dan
dira:at/dio4ati sampai sekarang. 1emam .ang dialami klien sampai sekarang masih sering di0umpai
4egitupun dengan sesak dan 4atuk disertai lendir $dahak&. Klien tera4a panas seluruh 4adan dan
pengo4atan .ang sementara 4erlangsung adalah pengo4atan spesi5ik untuk TB.8uhu 4adan klien saat
dika0i '# ;<. 1emam .ang dialami klien paling sering mun3ul pada malam hari.
B. 2i:a.at Kesehatan )alu $khusus untuk anak usia ! = + tahun&
1. ,renatal 3are
a. I4u klien tidak ingat 4erapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada saat klien dan
saudara kem4arn.a dikandung.
4. I4u klien pada saat mengandung klien mengalami ngidam dan muntah*muntah.
3. I4u klien tidak mempun.ai ri:a.at terkena sinar raditerapi terapi o4at han.a pada saat
mengandung 4erupa >itamin dan suntikan imunisasi.
d. I4u klien tidak ingat tentang keadaan 4erat 4adann.a selama kehamilann.a
e. I4u klien pada saat kehamilan terakhir mendapat dua kali imunisasi TT
5. ?olongan darah i4u : A ?olongan darah a.ah : 6
2. Natal
a I4u klien melahirkan klien di 28 @atimah.
4. (enis persalinan adalah persalinan spontan dan tanpa 4antuan o4at*o4atan ataupun
peralatan lainn.a seperti 5or3ep.
3. ,enolong persalinan adalah 4idan.
d. Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan $ni5as&.
'. ,ost natal
a. Kondisi 4a.i : BB lahir 2"!! gram ,B menurut i4u kalau tidak salah sekitar %+ 3m.
4. Anak pada saat dilahirkan tidak mengalami suatu pen.akit dan tidak mempun.ai pro4lem
men.usui.
$7ntuk semua 7sia&
A 8e4elumn.a klien tidak pernah menderita sakit ke3uali demam pada saat setelah imunisasi.
A Klien tidak pernah mengalami ke3elakaan atupun trauma.
A Klien tidak pernah menggunakan o4at*o4atan ataupun Bat/su4tansi kimia lainn.a.
A ,erkem4angan anak di4anding saudara*saudaran.a se4elum sakit sama.
<. 2i:a.at Kesehatan Keluarga
A Anggota keluarga tidak mempun.ai ri:a.at pen.akit khusus han.a 4iasa menderita in5luenBa
saat ter0adi pergantian 3ua3a/musim
A ?enogram
C -! C ++
C '- C '+ 2+
1+ 1' # % %
Ket :
: perempuan
:laki*laki

: Klien
Klien tinggal 4ersama kedua orang tua dan keempat saudarann.a
ID. 2i:a.at Immunisasi
N6 (enis immunisasi Eaktu pem4erian 2eaksi setelah pem4erian
1. B<? 1 4ulan 1emam
2. 1,T $IIIIII& )upa 1emam
'. ,olio $IIIIIIID& )upa 1emam
%. <ampak " 4ulan 1emam
+. 9epatitis Tidak pernah 1emam
D. 2i:a.at Tum4uh Kem4ang
A. ,ertum4uhan @isik
1. Berat 4adan : '! kg
2. Tinggi 4adan : "+ 3m
'. I4u klien lupa kapan tum4uh dan tanggal gigi pertama kalin.a.
B. ,erkem4angan Tiap tahap
7sia anak saat
F F
F
F F
1. Berguling : % 4ulan
2. 1uduk : - 4ulan
'. Merangkak : lupa
%. Berdiri : " 4ulan
+. Ber0alan : 11 4ulan
-. 8en.um kepada orang lain pertama kali : 6rang tua klien lupa
/. Bi3ara pertama kali : 1 4ulan
#. Berpakaian tanpa 4antuan : ' tahun
DI. 2i:a.at Nutrisi
A. ,em4erian A8I
1. Klien di4erikan A8I oleh i4un.a 4egitu klien lahir.
2. <ara pem4erian : 8etiap kali menangis.
'. )ama pem4erian 2 tahun
B. ,em4erian susu 5ormula
<. Klien tidak pernah di4erikan susu 5ormula
1. ,ola peru4ahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. ! = % Bulan
2. % = 12 Bulan
'. 8aat ini
A 8 I
A8I G Bu4ur G Ikan G 8a.ur
Nasi G )auk ,auk G $Buah kadang*
kadang&
8ampai umur 2 tahun
8ampai umur 1 tahun le4ih
8ampai saat ini ditam4ah susu
5ormula dari 28
DII. 2i:a.at ,sikososial
A Anak tinggal di rumah sendiri.
A )ingkungan 4erada di kota.
A 2umah dekat dengan sekolah tidak ada tempat 4ermain khusus klien tidur 4ersama*sama
saudaran.a.
A 1i rumah tidak ada tangga .ang 4er4aha.a .ang dapat menim4ulkan ke3elakaan anak tidak pun.a
ruangan 4ermain tersendiri.
A 9u4ungan antar anggota keluarga harmonis.
A ,engasuh anak orang tua sendiri sedangkan saudara kem4arn.a adalah nenek/kakekn.a.
DIII. 2i:a.at 8piritual
A Anggota keluarga taat melaksanakan i4adah
A Kegiatan keagamaan : keluarga 0arang mengikuti kegiatan keagamaan terutama a.ah karena si4uk
dengan peker0aan untuk men3ari na5kah untuk keluarga.
IH. 2eaksi 9ospitalisasi
A. ,engalaman keluarga tentang sakit dan ra:at inap
* 6rang tua mem4a:a anakn.a ke 28 karena kha:atir akan keadaan anakn.a.
* 1okter men3eritakan se4agian ke3il tentang keadaan anakn.a dan kelihatann.a orang tua
tidak/4elum mengerti tentang keadaan anakn.a hal ini dapat dilihat dengan ekspresi :a0ah i4u
dan pertan.aan .ang sering tim4ul sekitar keadaan anakn.a
* 6rang tua pada saat ini merasa 3emas dan kha:atir akan keadaan anakn.a
* 6rang tua selalu men0aga anakn.a terutama i4un.a.
B. ,emahaman anak tentang sakit dan ra:at inap
* Mengapa keluarga/orang tua mem4a:a kamu ke 28 C klien 4elum mampu men0a:a4 pertan.aan
mengapa ia di4a:a kerumah sakit
* Klien 0uga 4elum tahu apa dan mengapa ia sakit.
* Bagaimana rasan.a dira:at di 28 : tidak enak
H. Akti>itas sehari*hari
A. Nutrisi
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. 8elera makan
2. Menu makan
'. @rekuensi makan
%. Makanan pantangan
+. ,em4atasan pola makan
-. <ara makan
/. 2itual saat makan
Kurang
2utin tidak ada >ariasi
Tiga kali sehari
Tidak ada
Tidak ada
Makan sendiri dan kadang
disuapi oleh orang tua
Tidak ada
8angat kurang
8esuai dengan 1iet dan terapi
:alaupun makanan .ang di4erikan
sering tidak diha4iskan
8ering kali dengan 0umlah sedikit
Tidak ada
Tidak ada
1isuapi oleh orang tua
Tidak ada
B. <airan
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. (enis minuman
2. @rekuensi minum
'. Ke4utuhan 3airan
%. <ar pemenuhan
Air putih dan kadang the
8etiap selesai makan dan setiap
kali haus
Tidak diketahui karena i4u klien
tidak tahu 4erat 4adan klien
se4elum sakit
Minum
Air putih dan susu
Ban.ak kali
1'!! 33
8ering minum :alaupun dalam
0umlah sedikit.
<. Iliminasi $BABJBAK&
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. Tempat pem4uangan
2. @rekuensi $:aktu&
'. Konsistensi
%. Kesulitan
+. 64at pen3ahar
E< dalam rumah
BAK K seringkali BAB K 1
kali sehari
,adat 4er4entuk
Tidak ada
Tidak pernah digunakan
E< di rumah sakit dengan 3ara
digendong oleh orang tua
menu0u E<
BAK K sering kali BAB K 1
kali/2 hari
,adat 4er4entuk
Tidak ada
Tidak pernah digunakan
1. Istirahat tidur
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. (am tidur
* 8iang
* Malam
2. ,ola tidur
Kadang*kadang
(am !#.!! = !-.!!
Tidur han.a dilakukan pada
malam hari
(am 1%.!! = 1+.!!
(am !#.!! = !-.!!
Tidur dilaksanakan pada siang
dan malam hari
'. Ke4iasaan se4elum tidur
%. Kesulitan tidur
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
8ering ter4angun pada malam
hari
I. 6lah 2aga
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. ,rogram olah raga
2. (enis dan 5rekuensi
'. Kondisi setelah olah raga
Tidak ada
*
*
Tidak ada
*
*
@. ,ersonal 9.giene
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. Mandi
* <ara
* @rekuensi
* Alat mandi
2. <u3i ram4ut
* @rekuensi
* <ara
'. ?unting kuku
* @rekuensi
* <ara
%. ?osok gigi
* @rekuensi
* <ara
1imandikan oleh orang tua
2 kali sehari
8a4un mandi
Kadang*kadang
Tidak menentu
1i4antu orang tua
8etiap kali kuku terlihat pan0ang
1iker0akan oleh orang tua
Kadang*kadang
1i4antu orang tua
Tidak pernah mandi han.a dilap
4asah dan di4eri 4edak
Tidak pernah dilakukan
Belum pernah dilakukan
Belum pernah dilakukan
?. Akti5itas/Mo4ilitas @isik
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. Kegiatan sehari*hari
2. ,engaturan 0ad:al harian
'. ,enggunaan alat Bantu akti5itas
%. Kesulitan pergerakan tu4uh
Bermain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Istirahat di tempat tidur
Tidak ada
Tidak ada
Karena kelemahan
9. 2ekreasi
Kondisi 8e4elum 8akit 8aat 8akit
1. ,erasaan saat sekolah
2. Eaktu luang
'. ,erasaan setelah rekreasi
%. Eaktu senggang klg
+. Kegiatan hari li4ur
Klien sekolah
Bermain
8enang
Berkun0ung ke kampung
Nonton TD dan 4ermain
Tidak ke sekolah
4ethress
*
*
*
HI. ,emeriksaan @isik
A. Keadaan umum klien
)emah.
B. Tanda*tanda >ital
K 8 u h u : '# ;<
K N a d i : 12! Kali/menit
K 2espirasi : -! kali/menit
K Tekanan darah : 12!/#! mm9g
<. 8istem pernapasan
K 9idung : simetris kiri*kanan. Tidak ada pernapasan 3uping hidung terdapat se3ret tidak ada
polip dan epistaksis
K )eher : Tidak ada pem4esaran kelen0ar dan massa tumor.
K 1ada
A Bentuk dada normal dimana diameter terns>ersum le4ih 4esar dari diameter A,
A ?erakan dada : simetris tidak terdapat retraksi dan tidak menggunakan otot 4antu pernapasan
A 8uara napas tam4ahan 4erupa ron3hi.
K Tidak ada <lu44ing 5inger
1. 8istem <ardio Daskuler
K <on0un3ti>a anemia 4i4ir pu3at arteri 3arotis kuat.
Tekanan >ena 0ugularis tidak meninggi.
K 7kuran 0antung : normal I</apeF nampak
K 8uara 0antung : 8
1
kesan normal 8
2
kesan normal. Tidak ditemukan adan.a 4ising aorta murmur
dan gallop
K <apillar. 2e5illing Time 2 detik
I. 8istem ,en3ernaan
K 8klera : tidak ada ikterus 4i4ir kering pe3ah*pe3ah tidak ada la4io skiBis.
K Mulut : nampak stomatitis tidak ada palato skiBis. (ml gigi 2# 4uah $2 3aries pada gigi depan
kemampuan menelan 4aik.
K ?aster : kem4ung sering dirasakan tidak ada n.eri gerakan peristaltik tidak nampak.
K A4domen : 9ati lien gin0al tidak tera4a.
?. 8istem indra
1. Mata
* Kelopak mata tidak ada oedema alis/4ulu mata tidak mudah rontok/ter3a4ut.
* ,emeriksaanDisus tidak dilakukan
* )apang pandang kesan tidak ada gangguan.
2. 9idung
* ,en3iuman 4aik tidak ada perih dihidung .ang dirasakan tidak pernah trauma dan mimisan
* Tidak ada sekret .ang menghalangi pen3iuman.
'. Telinga
* Keadaan daun telinga : kanal auditoris 4ersih tidak ada serumen
* @ungsi pendengaran : kesan tidak ada gangguan.
9. 8istem sara5
1. @ungsi 3ere4ral
a. 8tatus mental : 6reintasi 4aik da.a ingat 4aik klien 3ooperati>e pada saat pemeriksaan
men0a:a4 segala pertan.aan sesuai tingkat perkem4angan dan usian.a.
Bahasa .ang digunakan 4aik :alaupun masih 4an.ak pertan.aan .ang tidak dimengerti oleh
klien.
4. Kesadaran : I.es % $mem4uka mata spontan& Motorik - $4ergerak mengikuti perintah&
Der4al + $4er4i3ara normal&
3. Bi3ara spontan sesuai pertan.aan .ang di4erikan kadang disertai dengan ekspresi :a0ah.
2. @ungsi 3ranial
Tidak ditemukan adan.a kelainan pada pemeriksaan sara5 3ranial mulai dari N I sampai N HII.
'. @ungsi motorik : Klien nampak lemah dan seluruh akti>itasn.a di4antu oleh orang tua
%. @ungsi sensorik : 8uhu N.eri getaran posisi diskriminasi $kesan normal/tidak ditemukan
adan.a kelainan&.
+. @ungsi 3ere4ellum : Koordinasi keseim4angan $kesan normal/tidak ditemukan
adan.a kelainan&.
-. 2e5leks : Bisep trisep patella 4a4inski $kesan normal&
/. Iritasi meningen : Tidak ditemukan adan.a re5leks patologis melalui pemeriksaan : $Kaku
kuduk laseLue sign BrudBinki I/II&.
I. 8istem Muskulo 8keletal
1. Kepala : Bentuk kepala meson3hepal tidak kaku dan tidak ada n.eri.
2. Derte4rae : Tidak ditemukan adan.a s3oliosis lordosis k.posis. 26M pasi5 klien malas
4ergerak akti>itas utama klien adalah 4er4aring di tempat tidur :alaupun kadang*kadang duduk
pada saat makan.
'. ,el>is : ?a.a 0alan seim4ang gerakan dan 26M pasi5 tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan Trendel4erg test dan 6rtolani/Barlo:
%. )utut tidak 4engkak tidak kaku gerakan akti5 M3. Murra. test dan Ballotement test hasiln.a
negati5.
+. Kaki tidak 4engkak gerakan akti5 kemampuan 0alan 4aik tanda tarikan tidak ada.
-. Tangan tidak 4engkak gerakan dan 26M akti5
(. 8istem Integumen
K 2am4ut : Earna hitam kemerah*merahan tidak mudah untuk di3a4ut tapi kotor.
K Kulit : Earna sa:o matang temperatur hangat kering 4ulu kulit kurang ada erupsi dan
gatalada tai lalat tidak ada ruam.
K Kuku : Earna putih permukaan kuku rata kotor tidak mudah patah.
K. 8istem Indokrin
K Kelen0ar th.roid : tidak nampak dan tera4a tidak ada pem4esaran
K Ikskresi urine sedikit tidak ada poldipsi dan poliphagi
K 8uhu tu4uh sering tidak seim4ang tidak ada keringat 4erle4ihan
K Tidak ada ri:a.at 4ekas air seni dikelilingi semut
). 8istem ,erkemihan
K Tidak ditemukan adan.a 6edema.
K Tidak ditemukan adan.a no3turia d.suria ken3ing 4atu dan haematuria
M. 8istem 2eproduksi
Alat genitalia termasuk glans penis dan ori5i3ium uretra eksterna nampak 4ersih dan tidak ada
pem4engkakan
N. 8istem Imun
Klien tidak ada ri:a.at alergi.
HI. ,emeriksaan Tingkat ,erkem4angan
A. ! = - Tahun
1engan menggunakan 118T $tidak dilakukan&
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
'. Bahasa
%. ,ersonal sosial
HII. Test 1iagnostik
K )a4oratorium
1. ,emeriksaan @e3es $ 2! Maret 2!!'&
Makroskopis : @e3es lem4ek
Mikroskopis : * Telur 3a3ing As3aris G
* Telur Tri3huris G
2. 7r.nalisis $ 2! Maret 2!!'&
8 ? : 1!!+
p9 : /
)euko3.te : Neg/*
Nit : G
,rotein : *
?lukosa : Normal
Keton : Neg/*
7ro4ilinogen: Normal
Biliru4in : Neg/*
Ir.tro3ite : Neg/*
'. 1arah $1+ Maret 2!!' &
Kadar Normal
EB< : 12 F 1!M/u) + = 1! F 1!M/u)
).m : 1-/ N 2! = %! N
Mono : '- N 2 = # N
?ra : /"/ N +! = /! N
2B< : %%% F 1!
-
%! = -! F 1!
-
9g4 : "- gr/dl 11 = 1# gr/dl
93t : 2#+ N '+ = %% N
,lt : 1'1 F 1!
'
/u) 1+! = %+! F 1!
'
/u)
61 : *
6A : 1/#!
6B : 1/-!
91 : 1/#!
9A : 1/#!
9B : 1/1-!