Anda di halaman 1dari 23

SINDROM NEFROTIK

(Hubungan Antara Kelainan Histopatologis dan Gambaran Klinis


I! "enda#uluan
Pada tahun 1905 Friedrich Muller menggunakan istilah nefrosis untuk membedakan
degenerasi lemak tubulus dengan glomerulus normal daripada nefritis yang menunjukkan
kelainan inflamasi glomerulus. Namun istilah nefrosis sekarang sudah tidak dipakai lagi.
!hun 191" Munk melaporkan adanya butir#butir lipoid $lipoid droplets% dalam sediment
urin pasien dengan &nefritis parenkimatosa kronik'. (elainan ini ditemukan terutama atas
dasar adanya lues dan diberikan istilah nefrosis lipoid. )stilah sindrom nefrotik $*N%
kemudian digunakan untuk menggantikan istilah terdahulu yang menunjukkan suatu keadaan
klnik dan laboratorik tanpa menunjukkan suatu penyakit yang mendasari
*ampai pertengahan abad ke#+0 morbiditas *N pada anak masih tinggi, yaitu melebihi
50-. Pasien#pasien ini dira.at untuk jangka .aktu yang lama karena edema anasarka disertai
dengan ulserasi dan infeksi kulit. /engan ditemukannya obat#obat sulfonamide dan penisilin
pada tahun 1900 dan dipakainya hormone adrenokortikotropik $!12% dan kortikosteroid
pada tahun 1950, mortalitas penyakit ini diperkirakan 34- yang sering disebabkan oleh
komplikasi peritonitis dan sepsis dan pada decade berikutnya mortalitas menurun sampai
kurang lebih 00-. !ngka kematian menurun lagi mencapai "5- setelah obat penisilin mulai
digunakan pada tahun 1903#1950.
/engan pemakaian !12 atau kortison pada a.al 1950#an untuk mengatasi edema
dan mengurangi kerentanan terhadap infeksi, angka kematian menurun mencapai +0-.
*c.art5 dan ka.an#ka.an melaporkan angka mortalitas +"-, 15 tahun setelah a.itan
penyakit. /i antara pasien *N yang selamat dari infeksi sebelum era sulfonamide umumnya
kematian pada periode ini disebabkan oleh gagal ginjal kronik.
*indrom nefrotik adalah suatu penyakit yang mengenai glomerulus dan ditandai oleh
adanya proteinuria masif, hipoalbuminemia dan edema. Pada keadaan tertentu, dapat pula
terjadi hiperlipidemia.
(riteria dasar sindrom nefrotik $*N% adalah adanya proteinuria masif lebih dari ",5
gram per 1,4" m
+
luas permukaan badan per hari, disertai hipoalbuminuria kurang dari ",0
gram per milliliter. (riteria tambahan lainnya yaitu lipiduria, edema, dan kenaikan serum
lipid, lipoprotein, globulin, kolesterol total, dan trigliserida.
1
*N dapat terjadi pada semua umur dan kedua jenis kelamin. )nsidensi tertinggi terjadi
pada umur +#3 tahun dan laki#laki lebih banyak dari perempuan dengan rasio +61. *indrom
nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik $sindrom nefrotik primer% terjadi pada 90-
kasus anak. )nsidensinya mencapai + kasus per#tahun tiap 100.000 anak berumur di ba.ah 13
tahun, dengan angka pre7alensi kumulatif 13 tiap 100.000 anak. )nsidens di )ndonesia
diperkirakan 3 kasus per tahun tiap 100.000 anak berumur di ba.ah 10 tahun.
II! Klasi$i%asi
&!' Klasi$i%asi (erdasar%an Etiologi
8erdasarkan etiologi, *N dibagi dalam6
1. *N Primer
Menunjukkan dimana penyakit terbatas hanya di dalam ginjal9glomerolus dan etiologinya
tidak diketahui $idiopatik% diduga ada hubungannya dengan genetik, imunologi dan alergi.
+. *N *ekunder
Menunjukkan dimana penyakit tidak terbatas hanya di dalam ginjal9glomerulus, akan
tetapi penyakit berasal dari luar ginjal.
*ebagian besar pasien *N, 45#:0 -, termasuk sindrom nefrotik primer. *edangkan
sisanya $+0 -% termasuk sindrom nefrotik sekunder.
Penyakit#penyakit berikut juga dapat bermanifestasi menjadi *N6
1. Penyakit ;injal $parenkim% Primer
Pada perjalanan penyakit glomerulonefritis akut pasca infeksi *treptococcus sp. dapat
timbul gejala#gejala *N.
+. Penyakit Metabolik dan *istemik
(ira#kira "0 - pasien diabetes mellitus dapat terjadi proteinuria tetapi hanya sebagian
kecil yang masif dengan gejala *N.
Pada amiloidosis, protein#protein dari fraksi kappa dan lambda light chain dengan berat
molekul ++.000 dapat melalui filtrasi glomerolus, direabsorbsi dan mengalami
katabolisme pada sel#sel tubulus mengalami pengendapan sehingga terjadi kerusakan
sel#sel tubulus. Lambda light chain yang mempunyai sifat amiloidogenik, biasanya
terdapat pada amiloidosis primer. Kappa light chain lebih sering menyebabkan sclerosis
mesangeal.
2ampir 40#90 - pasien lupus eritematosus sistemik $<=*% memperlihatkan kelainan
ginjal. *N merupakan salah satu gambaran klinis yang paling sering dijumpai pada <=*.
+
". ;angguan *irkulasi Mekanik
Proteinuria ringan merupakan salah satu kelainan laboratorium dari gagal jantung
kongestif dan perikarditis. Mekanisme proteinuria masif tidak diketahui pasti, diduga
akibat pemakaian diuretik organomerkuri, anoksi glomerulus, atau kenaikan tekanan
7ena renalis.
*eperti pada trombosis 7ena renalis, .alaupun hubungan antara trombosis 7ena renalis
dan sindrom nefrotik masih diperdebatkan, apakah trombosis ini akibat atau penyebab,
akhir#akhir ini banyak laporan yang menunjukkan bah.a kenaikan tekanan 7ena renalis
dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas membrane basalis sehingga terjadi
kebocoran protein plasma. (enaikan tekanan 7ena renalis ditemukan pada beberapa
penyakit seperti >2* $Right Heart Syndrome) dan gagal jantung kongestif.
0. Penyakit (eganasan
!ntara lain terjadi pada penyakit 2odgkin, limfosarkoma, mieloma multiple, dan
sebagainya. ?alaupun hubungan antara penyakit keganasan dengan sindroma nefrotik
masih kabur, tetapi sangat penting diketahui bah.a $a% glomerulopati termasuk sindrom
nefrotik dapat merupakan gambaran klinis pertama dari suatu neoplasma ekstrarenal@ $b%
jaringan#jaringan ginjal atau metabolit#metabolit lainnya mungkin menyebabkan
autoantibodi yang menyebabkan sindroma nefrotik.
5. Penyakit )nfeksi
3. oksin *pesifik
=fek samping penggunaan obat yang menyebabkan *N jarang ditemukan.
Abat#obatan yang pernah dilaporkan dapat menyebabkan sindrom nefrotik adalah
trimetadion, penisilinamin, fenindion, tolbutamid, dan probenesid. Abat tersebut hanya
menyebabkan kelainan ginjal ringan dan cepat mengalami remisi bila pemakaian obat
dihentikan. Abat yang dapat menyebabkan kelainan ginjal berat terutama toksik pada
tubulus ginjal yaitu preparat yang mengandung emas, diuretik organomerkuri, dan
bismuth.
4. (elainan (ongenital
:. <ain#lain
Abesitas pernah dilaporkan dapat menyebabkan proteinuria masif. Mekanismenya
diduga berhubungan dengan kenaikan tekanan 7ena renalis.
"
&!& Klasi$i%asi (erdasar%an Histopatologi
(lasifikasi kelainan glomerolus pada *N yang digunakan sesuai dengan rekomendasi
(omisi )nternasional $19:+%. (elainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan dengan
pemeriksaan mikroskop cahaya, ditambah dengan pemeriksaan mikroskop electron dan
imunofluoresensi.
8erdasarkan keadaan histopatologi, sindrom nefrotik primer dibagi menjadi tipe6
1. Sindrom nefrotik perubahan minimal
ipe ini sering dijumpai pada *N anak. !ngka kejadian pada de.asa antara
10#15 -. ;ambaran klinis yang khas yaitu faal ginjal normal, tidak ditemukan hematuria,
normotensi. Patogenesis lesi ini tidak diketahui, diduga akibat gangguan atau disfungsi dari
sel , atau sensitisasi dari sel terhadap antigen renal.
Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tidak ditemukan kelainan dan glomerulus seolah#
olah tampak normal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya hanya menemukan fusi atau
obliterasi dari foot processes $FP%. Penelitian imunofluoresen gagal membuktikan adanya
kelainan imunologis. (adang#kadang lesi minimal ini disertai degenerasi lemak dan
pembengkakan sel#sel tubulus. 8iopsi ginjal tidak perlu rutin dilakukan. 8iopsi ginjal ulangan
pada pasien yang resisten terhadap kortikosteroid memperlihatkan lesi#lesi glomerolus seperti
amiloid atau deposit#deposit kompleks imun atau glomerulosklerosis fokal.
Pada *N ini sering terdapat remisi spontan atau remisi karena kortikosteroid. >emisi
lebih cepat tercapai dengan menggunakan kortikosteroid mencapai 90 -. >emisi spontan
mencapai 30 -. (ira#kira +9" pasien akan mengalami relaps "#0 bulan selama remisi
sempurna. 2ampir 40 - dari pasien yang mengalami relaps didahului oleh infeksi saluran
pernafasan non streptokok dengan periode laten kurang dari 10 hari.
0
;ambar 1. $!% ;lomerulus normal $pembesaran 010 B%. $8% *N kelainan minimal6 tidak
terdapat proliferasi selular di dalam glomerulus dan tidak ada penebalan membrane basal
$pembesaran "45 B%
. Sindrom nefrotik perubahan nonminimal
Fokal dan segmental glomerulosklerosis
!ngka kejadian tipe ini hanya 10 - pada anak#anak dan 10#+0 - pada de.asa. ipe ini
dapat ditemukan pada pasien dengan gambaran klinis proteinuria asimptomatik dan
proteinuria masif pada *N. (linis dijumpai hipertensi dan proteinuria tidak selektif.
<esi yang ditemukan pada stadium a.al sulit dibedakan dengan *N lesi minimal, kecuali
terdapat atrofi sel tubulus yang mencolok. <esi yang progresif memperlihatkan sclerosis
segmental dan fokal pada stadium permulaan, tetapi akhirnya dapat mengenai seluruh
glomerulus. (elainan histopatologis di ba.ah mikroskop cahaya memperlihatkan lesi bersifat
lokal dan primer mengenai juBtamedular 6 sclerosis hialin segmental dengan penambahan
matriks mesangial, foam cell, dengan atau tanpa proliferasi sel, dan atrofi sel tubulus.
Pemeriksaan mikroskop elektron menemukan endapan dari electrone!dense yang terlihat di
ba.ah endotel $subendotelial%.
Peranan kortikosteroid maupun siklofosfamid masih kontro7ersi. >emisi dapat mencapai
+5 - pada anak#anak. Progresi7itas penyakit sapai menjadi gagal ginjal hanya sekitar "0 -
dari semua pasien.
5
Membranoproliferatif glomerulonefritis 9 glomerulonefritis proliferatif 9 glomerulonefritis
mesangiokapiler
ipe ini jarang ditemukan, biasa ditemukan pada usia adolesen dengan umur antara 5#"0
tahun. ;ambaran klinis 6 proteinuria masif non selektif, hematuria, hipertensi, penurunan faal
ginjal progresif lambat selama bertahun#tahun sebelum terjadi sindrom a5otemia.
;ambaran histopatologis memperlihatkan proliferasi sel mesangium yang sangat luas
sehingga membran basalis seolah#olah terputus, ditemukan electrone!dense yang terletak di
ba.ah endotel $subendotelial%.
Peranan kortikosteroid masih kontro7ersi. Pengobatan semata#mata simptomatis sebelum
transplantasi ginjal.
;ambar +. ;lomerulonefritis proliferatif mesangeal6 terdapat proliferasi sel mesangeal pada
glomerulus dengan sedikit pertambahan matriks. *el endotel dan epitel membrane basal
tampak normal. $pembesaran 000 B%
;ambar ". ;lomerulonefritis membrano ploriferatif $;NMP% tipe ) menunjukkan pembesaran
mesangium dan penebalan dinding kapiler. Pada beberapa tempat dinding kapiler tampak +
lapis $double contour% $pembesaran +30 B%
3
;ambar 0. ;NMP tipe )) $dense deposit desease% menunjukkan proliferasi selular ringan dan penebalan dinding kapiler
Proliferasi mesangial difusa
Membranus glomerulonefritis
!ngka kejadian tipe ini "0#50 - dari *N pada de.asa. Perjalanan penyakitnya lambat.
Proteinuria biasanya C 10 gram9hari dan sifatnya non selektif. (ira#kira 45 - dari pasien
menunjukkan gambaran klinis edema, disamping lebih dari 10- dengan hematuria
makroskopis terutama pada anak#anak. 2ematuria mikroskopis ditemukan kira#kira pada 50
- pasien. *epertiga dari pasien disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal.
Patogensis tipe ini diduga melalui mekanisme imunologis karena telah berhasil
diidentifikasi macam#macam antigen pada lesi parenkim ginjal. =tiologi glomerulonefritis
membranus yaitu idiopati, penyakit sistemik $*<=, poliarteritis%, karsinoma $bronkus,
payudara, dan lambung%, limfoma 2odgkin, infeksi $sifilis, malaria, filarial, lepra, hepatitis
8%, obat#obatan $emas, penisilinamin, tridione, tolbutamide, dan probenesid%.
(elainan histopatologis yang terlihat di ba.ah mikroskop cahaya seperti penebalan difus
dan uniform dari membran basalis glomerolus, tetapi tidak ditemukan proliferasi sel#sel
$epitel, endotel, mesangium%, maupun tanda#tanda reaksi inflamasi. /erajat perubahan dari
membran basalis glomerolus dapat diikuti dengan pemeriksaan mikroskop elektron. Pada
stadium permulaan , membran basalis glomerolus tidak menebal dan terlihat deposit yang
electrone!dense, terletak superfisial. /eposit ini makin membesar sehingga pinggir membran
basalis tampak seolah#olah terputus#putus seperti gerigi. Pada stadium lanjut, deposit ini akan
terbenam pada membran basalis. (elainan membran basalis yang telah menebal dan tampak
bergerigi ini dapat dilihat dengan pe.arnaan &sil7er' di ba.ah mikroskop cahaya.
4
;ambar 5. erdapat penebalan difus pada membrane basal. (elainannya difus mengenai
kedua glomerulus kedua ginjal. idak terdapat proliferasi sel endotel atau mesangium. idak
ada infiltrasi leukosit pada mesangium. ;lomerulopati membranosa $;M% dengan pemulasan
asam periodic perak mefenamin, untuk membedakan ;NMP tipe ) dengan ;M. Pada sediaan
ini tampak deposit subepitelial dan spikes
Pengobatan tipe ini masih kontro7ersi. 8eberapa penelitian mengemukakan bah.a
kortikosteroid tidak memberikan respon. >emisi ditemukan pada kira#kira "0 -, tetapi sering
terjadi relaps setelah beberapa bulan atau tahun. Prognosis tidak tergantung dari derajat
penebalan membran basalis. Proteinuria masif dan menetap mempunyai prognosis buruk,
lebih sering menjadi gagal ginjal kronis.
&!) Klasi$i%asi (erdasar%an "engobatan
8erdasarkan respon pengobatan terhadap steroid, sindrom nefrotik dibagi menjadi6
1. *teroid responsi7e
*N mengalami perbaikan setelah diberikan kortikosteroid.
+. Nonsteroid responsi7e
*N tidak mengalami perbaikan setelah diberikan kortikosteroid selama 0 minggu.
III! "ato$isiologi
>eaksi antigen antibodi menyebabkan permeabilitas membran basalis glomerulus
meningkat dan diikuti kebocoran sejumlah protein. Peningkatan permeabilitas glomerulus
terhadap protein sehingga terjadi proteinuria adalah patofisiologi pasti dari sindrom nefrotik.
!lbumin adalah plasma protein yang predominan hilang dalam urin , tubuh kehilangan
albumin lebih dari ",5 gram9hari menyebabkan hipoalbuminemia. *elain albumin protein lain
juga turut keluar seperti imunoglobulin, faktor koagulasi, transferin, dan lain#lain. (eadaan
:
klinis dan laboratorium pada sindrom nefrotik seperti oedem, hipoalbumin. hiperlipidemia,
terjadi akibat proteinuri. (eadaan patofisiologis ini berlaku untuk semua jenis sindrom
nefrotik tanpa membedakan morfologi maupun etiologinya.
'! "roteinuria masi$ (albuminuria
Proteinuria secara umum merupakan kelainan primer pada sindrom nefrotik,
sedangkan kelainan klinis dan laboratoris lain dianggap sebagai kelainan sekunder.
Proteinuria pada sindrom nefrotik merupakan proteinuria yang masif, dibedakan dengan yang
lain yang tidak berhubungan dengan sindrom nefrotik.
Proteinuria pada sindroma nefrotik terutama terdiri dari proteinuria glomerular.
*edangkan proteinuria tubulus tidak memegang peranan penting. 2anya turut memperberat
derajat proteinuria. Denis protein yang keluar pada sindrom nefrotik ber7ariasi bergantung
pada kelainan glomerulus. (edua macam proteinuria $glomerular dan tubular% dapat diketahui
hanya dengan pemeriksaan elektroforesis proteinuria atau selekti7itas proteinuria. Proteinuria
tubular terdiri dari alfa dan beta globulin, mempunyai berat molekul rendah. Proteinuria
tubular terutama berhubungan dengan penyakit#penyakit jaringan interstisial misal sindrom
Fanconi dan pielonefritis.
Proteinuri dapat terjadi melalui " mekanisme, yaitu6
a. 2ilangnya Emuatan polianionE pada dinding kapiler glomerulus.
*emua permukaan kapiler glomerulus dalam keadaan normal mempunyai muatan
polianion atau muatan negatif dan yang bertanggung ja.ab pada keadaan ini adalah
FsialoglikoproteinF dan FproteoglikanF, seperti heparin sulfat. Protein sulfat heparin
yang menimbulkan muatan negatif pada lamina elastika interna dan eksterna
merupakan sa.ar utama penghambat keluarnya molekul bermuatan negatif seperti
albumin. *edangkan sialoprotein glomerulus yaitu suatu polianion yang terdapat pada
tonjolan kaki epitel, tampaknya berperan sebagai muatan negatif di daerah ini penting
untuk mengatur sel 7iseral epitel dan pemisahan tonjolan#tonjolan kaki epitel.
b. !danya perubahan pori#pori dinding kapiler glomerulus.
Membran basalis merupakan barrier atau filter terhadap protein plasma. Perubahan#
perubahan histopatologis yang ditemukan pada membran basalis sesuai dengan derajat
proteinuria, misalnya pada glomerulopati membranosa, glomerulosklerosis fokal dan
glomerulopati proliferatif.
c. !danya perubahan hemodinamik. yang mengatur aliran kapiler.
9
&! Hipoalbuminemia
Plasma mengandung bermacam#macam protein, sebagian besar menempati ruangan
ekstra 7askuler $=G%. Plasma protein terutama terdiri dari albumin, mempunyai berat molekul
39.000. hepar memegang peranan penting untuk sintesis protein bila tubuh kehilangan
sejumlah protein, baik renal maupun non renal. Dumlah albumin di dalam badan ditentukan
oleh masukan dari sintesis di hepar dan pengeluaran akibat degradasi metabolik, ekskresi
renal, dan gastrointestinal. Mekanisme kompensasi hepar, terutama untuk mempertahankan
komposisi protein dalam ruangan ekstra 7askuler dan intra 7askuler. Meningkatnya
katabolisme albumin di tubulus renal dan menurunnya katabolisme ekstrarenal dapat
menyebabkan keadaan laju katabolisme absolut yang normal atau menurun. Dadi pada
keadaan hipoalbumin yang menetap, konsentrasi albumin plasma yang rendah tampaknya
disebabkan oleh meningkatnya ekskresi albumin dalam urin dan meningkatnya katabolisme
fraksi pool albumin $terutama disebabkan karena meningkatnya degradasi di dalam tubulus
renal% yang melampaui daya sintesis hati. *elain itu juga dipengaruhi oleh pemasukan protein
yang berkurang karena nafsu makan menurun dan mual#mual serta utilisasi asam amino yang
menyertai penurunan faal ginjal.
;angguan protein lainnya di dalam plasma adalah menurunnya H globulin dan H#1
globulin $normal atau rendah%. *edangkan H#+ globulin, I globulin, dan fibrinogen meningkat
secara relatif atau absolut. Meningkatnya H#+ globulin disebabkan oleh retensi selektif protein
berberat molekul tinggi oleh ginjal dengan adanya laju sintesis yang normal. Pada beberapa
pasien, terutama mereka dengan *N(M pada anak, )gM dapat meningkat dan )g; menurun.
Pengarh sistemik dari hipoalbuminemia dapat terjadi pada semua organ tubuh. *emua
organ tubuh mengalami perubahan#perubahan seperti kerusakan jaringan yang jelas terlihat
pada kulit paha dan dinding perut. ;aris hori5ontal $ber.arna putih% pada kuku dinamakan
Muercke line.
!lbumin serum bertindak sebagai pengikat steroid adrenokortikal dan hormon tiroid.
(ehilangan sejumlah hormon tiroid mungkin cukup untuk merangsang pembentukan thyroid
stimulating hormon $*2% dan pembentukan goiter. ;oiter ini akan mengalami regresi bila
sindrom nefrotik telah mengalami remisi. 2ormon tiroid terikat juga pada plasma pre#albumin
yang mempunyai berat molekul 31.000 dan beberapa globulin.
ransferin dan seruloplasmin merupakan pengikat protein lainnya yang dapat lolos
melalui kerusakan glomerulus. (ehilangan sejumlah faktor#faktor fibrinolisis melalui
kerusakan glomerulus dapat menyebabkan pembentukan trombus.
10
(ehilangan sejumlah +5#hidroBycholecalciferol yang terikat pada protein dapat
menyebabkan gangguan ionisasi, terdapat penurunan kalsium serum $hipokalsemia% dengan
gejala tetani.
)! Edema
eori klasik mengenai pembentukan edema ini $underfilled theory% adalah
menurunnya tekanan onkotik intra7askuler yang menyebabkan cairan merembes ke ruang
interstitial. /engan meningkatnya permeabilitas kapiler glomerulus, albumin keluar
menimbulkan albuminuria dan hipoalbuminemia. 2ipoalbuminemia menyebabkan
menurunnya tekanan onkotik koloid plasma intra7askuler. (eadaan ini menyebabkan
meningkatnya cairan transudat mele.ati dinding kapiler dari ruang intra7askuler ke ruang
interstitial yang menyebabkan terbentuknya edema.
(elainan glomerulus
J
!lbuminuria
J
2ipoalbuminemia
J
ekanan onkotik koloid plasma J
J
Golume plasma J
J
>etensi Na renal sekunder K
J
=dema
erjadinya oedema menurut teori underfilled
*ebagai akibat pergeseran cairan ini 7olume plasma total dan 7olume darah arteri
dalam peredaran menurun dibanding dengan 7olume sirkulasi efektif. Menurunnya 7olume
plasma atau 7olume sirkulasi efektif merupakan stimulasi timbulnya retensi air dan natrium
renal. >etensi natrium dan air ini timbul sebagai usaha badan untuk menjaga 7olume dan
tekanan intra7askular agar tetap normal dan dapat dianggap sebagai. peristi.a kompensasi
sekunder. >etensi cairan, yang secara terus#menerus menjaga 7olume plasma, selanjutnya
akan mengencerkan protein plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik
plasma dan akhirnya mempercepat gerakan cairan masuk ke ruang interstitial. (eadaan ini
jelas memperberat edema sampai terdapat keseimbangan hingga edema stabil.
11
/engan teori underfilled ini diduga terjadi kenaikan kadar renin plasma dan aldosteron
sekunder terhadap adanya hipo7olemia yang disebabkan penurunan tekanan onkotik $jalur
tidak langsung% maupun difusi langsung cairan ke dalam jaringan interstisial hingga timbul
edema $jalur langsung%. (enaikan plasma renin dan angiotensin akan menyebabkan
rangsangan kelenjar adrenal untuk sekresi hormon aldosteron. (enaikan konsentrasi hormon
aldosteron $aldosteronisme sekunder% akan mempengaruhi sel#sel tubulus ginjal untuk
mengabsorbsi ion natrium $natriuresis% menurun. >etensi natrium dan air pada keadaan ini
$aldosteronisme% dapat dikeluarkan dari tubuh dengan pemberian diuretik yang mengandung
antagonis aldosteron, misalnya aldakton. *elain itu pada keadaan hi7oplemik ini juga terjadi
kenaikan akti7asi saraf simpatetik dan circulating cathecolamines yang menyebabkan tahanan
atau resistensi 7askuler glomerulus meningkat. (enaikan tahanan 7askuler renal ini dapat
diperberat oleh kenaikan plasma renin dan angiotensin. (enaikan tahanan $resistensi% 7askuler
renal menyebabkan 6
Penurunan <F;
Penurunan ini mungkin diikuti penurunan eksresi natrium, natriuresis.
(enaikan desakan starling kapiler peritubuler
(enaikan desakan starling kapiler peritubuler mungkin $L% dapat menyebabkan
kenaikan reabsorbsi ion natrium sehingga eksresi natrium menurun.
(edua keadaan tersebut yang mempengaruhi eksresi ion natrium $natriuresis%, dapat
menyebabkan kenaikan 7olume cairan ekstra seluler $G1=*% dan akhirnya timbul edema.
2ipo7olemia dapat menyebabkan perubahan perubahan patologis sebagai berikut 6
Penurunan cardiac output
Penurunan aliran darah ke ginjal
Penurunan filtrasi glomerulus
Pada keadaan hipo7olemia berat, albumin serum kurang dari 1,5 gram-, akan terjadi
transudasi cairan dalam rongga pleura .alaupun tanpa kelainan faal jantung. (onsentrasi
albumin dalam cairan limfatik mungkin akan mengganggu aliran cairan ke dalam pembuluh
limfe dan menyebabkan edema non gra7itasi.
(eadaan diatas tidak ditemukan pada semua pasien dengan *N. 8eberapa pasien *N
menunjukkan meningkatnya 7olume plasma dengan tertekannya akti7itas renin plasma dan
kadar aldosteron, sehingga timbul konsep teori o7erfilled. Menurut teori ini retensi natrium
renal dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan tidak bergantung pada stimulasi
sistemik perifer. >etensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi 7olume plasma dan
1+
cairan ekstraselular. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat o7erfilling cairan ke daMam
ruang interstitial. eori o7erfilled ini dapat menerangkan adanya 7olume plasma yang tinggi
dengan kadar renin plasma dan aldosteron menurun sekunder terhadap hipo7olemia.
(elainan glomerulus
J
>etensi Na renal primer
J
Golume plasma J
J
=dema
erjadinya edema menurut teori o7erfilled
erbentuknya edema pada *N merupakan suatu proses yang dinamis dan mungkin
saja kedua proses underfilled dan o7erfilled berlangsung bersamaan atau pada .aktu
berlainan pada indi7idu yang sama, karena patogenesis penyakit glomerulus mungkin suatu
kombinasi rangsangan yang lebih dari satu dan ini dapat menimbulkan gambaran nefrotik dan
nefritis.
*! Hiperlipidemia
Pada pasien *N timbul hiperkolesterolemia dan hiperlipidemia. Nmumnya terdapat
korelasi terbalik antara konsentrasi albumin serum dan kolesterol. (adar trigliserid lebih
ber7ariasi dan bahkan dapat normal pada pasien dengan hipoalbuminemia ringan. Pada pasien
*N konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah $G</<% dan lipoprotein densitas rendah
$</<% meningkat, dan kadang#kadang sangat menyolok. <ipoprotein densitas tinggi $2/<%
umumnya normal pada *N. *eperti pada hipoalbuminemia, hiperlipidemia dapat disebabkan
oleh sintesis yang meningkat atau karena degradasi yang menurun, diduga berhubungan
dengan mobilisasi lemak tubuh untuk sintesis protein setelah terjadi keseimbangan negatif.
8ukti menunjukkan bah.a keduanya abnormal. Meningkatnya produksi lipoprotein di hati,
diikuti dengan meningkatnya sintesis albumin dan sekunder terhadap lipoprotein, melalui
jalur 7ang berdekatan. Menurunnya degradasi ini rupanya berpengaruh terhadap
hiperlipidemia karena menurunnya akti7itas lipase lipoprotein. Menurunnya akti7itas ini
mungkin sekunder akibat hilangnya H#glikoprotein asam sebagai perangsang lipase. !pabila
albumin serum kembali normal, baik secara spontan ataupun dengan pemberian infus
albumin, maka umumnya kelainan lipid ini menjadi normal kembali. 2iperkolesterolemia
dapat merupakan indikator hiperlipoproteinemia pada *N. (olesterol serum meninggi, dapat
mencapai 000#300 mg- dan trigliserid serum +#" gram-. *indrom nefrotik yang tidak
1"
disertai hiperkolesterolemia dinamakan pseudo#nephrotic syndrome, biasanya ditemukan pada
lupus eritematosus sistemik atau telah terjun ke fase gagal ginjal.
+! Kelainan Tubulus Gin,al
Proteinuria berat9masif sering diikuti oleh glikosuria, aminoasiduria, dan fosfaturia
.alaupun tidak dijumpai diabetes melitus atau nefropati paraprotein. 2ipokalsuria dapat
merupakan gambaran sindroma nefrotik .alaupun <F; masih normal.

I-! Gambaran Klinis
;ejala klinis yang utama dan sering adalah timbulnya oedem yang mendadak, bersifat
umum dan distribusinya berdasarkan daya gra7itasi. Aedem periorbital pada saat bangun tidur
biasanya merupakan gejala a.al, yang hilang setelah siang dan sore hari, digantikan oleh
oedem ekstrimitas ba.ah. (eadaan oedem periorbital ini akan berlangsung beberapa minggu
dan biasanya tidak cepat diba.a untuk berobat karena merasa bengkak kelopak mata tersebut
menghilang pada siang dan sore hari..
Pada sindrom nefrotik dengan hipoalbuminemia berat $albumin serum kurang dari +
gram-% edema ini akan mengenai seluruh tubuh, dinamakan anasarka. Pasien#pasien
mengeluh sesak nafas, kaki merasa berat dan dingin, tidak jarang dengan diare.
Atot#otot mengalami atrofi terutama otot sklelet $muscle "asting% karena
keseimbangan negatif dari nitrogen atau akibat efek samping pemberian kortikosteroid jangka
lama. !trofi otot#otot ini akan makin nyata bila edema telah hilang.
Pada beberapa pasien tidak jarang dengan keluhan yang menyerupai acute abdomen
yaitu sakit perut hebat, mual#mual dan muntah, dinding perut sangat tegang. (eluhan#keluhan
tersebut dinamakan nephrotic crisis. Pada laparotomi hanya ditemukan cairan asites steril dan
serat#serat fibrin. *indrom nefrotik sangat peka terhadap infeksi sekunder terutama infeksi
saluran nafas $pneumonia% dan saluran kemih $pielonefritis%.
=fusi serosa $transudat% berupa asites dan hidrotoraks. !sites biasanya terjadi tanpa
adanya oedem hebat terutama pada anak kecil dan bayi, dimana jaringan intersitial lebih
resisten terhadap pembentukan oedem daripada anak besar. Aedem yang hebat di seluruh
tubuh disebut oedem anasarka. *uatu trauma kecil pada kulit yang mengalami peregangan
karena oedem, mudah menimbulkan pecahnya bagian kulit tersebut dan tampak cairan keluar.
/engan timbulnya oedem, diuresis menjadi berkurang dan tampak kental dan keruh.
ekanan darah umumnya normal atau hipertensi ringan. (enaikan tekanan darah ini
disebabkan adanya pelepasan renin yang tinggi sebagai respon terhadap hipo7olemi.
10
2ipertensi berat dengan atau tanpa penyulit bukan merupakan gejala sindrom nefrotik tetapi
mempunyai hubungan dengan etiologi dan perubahan#perubahan histopatologis ginjal. Pada
pasien#pasien glomerulopati lesi minimal $;M% hipertensi lebih sering ditemukan $45-% bila
sindrom nefrotik mempunyai hubungan dengan glomerulonefritis kronis, lupus nefritis, dan
glomerulosklerosis interkapiler pada diabetes melitus.
2ematuri mikroskopik &transient' kadang#kadang ditemukan pada 15- penderita
sindrom nefrotik tipe perubahan minimal.
-! Kompli%asi
a. Malnutrisi
2ipoalbuminemia berat dan berlangsung lama dapat menyebabkan keadaan malnutrisi
yang memperburuk keadaan umum.
b. )nfeksi
Menurunnya kadar imunoglobulin khususnya )g; bersama#sama dengan rendahnya faktor
8 menyebabkan penderita sindrom nefrotik sangat rentan terhadap penyakit infeksi.
)nfeksi yang sering terjadi adalah peritonitis, sepsis dan selulitis. Penyebab utama adalah
Streptokokus pneumonia. (adang#kadang dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif
seperti =.coli, (lebsiela dan 2. influen5a.
c. rombosis
rombosis bisa terjadi pada 7ena dan arteri, terutama yang mengenai 7ena besar di hati,
pel7is, ginjal, mesenterika dan pulmonal. rombosis 7ena renalis merupakan komplikasi
yang relatif sering terjadi pada sindrom nefrotik tipe membranus nefropati, namun
membranus nefropati sendiri jarang ditemukan pada anak#anak. Faktor penyebab
terjadinya trombosis adalah
a. 2ipo7olemi 6 hemokonsentrasi dan hiper7iskositas
b. rombositosis
c. Peninggian konsentrasi faktor koagulasi plasma 6 faktor G, G)), G))), O dan fibrinogen
d. Penurunan konsentrasi antitrombin ))) plasma
e. Peninggian platelet agregasi
d. ;agal ;injal !kut
Nremi prerenal ringan sering didapatkan pada sindrom nefrotik dan keadaan ini
berhubungan dengan adanya hipo7olemi. Paling sering didapatkan pada sindrom nefrotik
perubahan minimal dan fokal segmental glomerulosklerosis, ditandai dengan adanya
oliguri hebat yang resisten terhadap pemberian diuretik dan pemberian terapi cairan.
15
Penyebab terjadinya gagal ginjal akut belum diketahui secara pasti, namun diduga
melibatkan keadaan hipo7olemi dan iskemi ginjal sehingga terjadi tubulus nekrosis akut
dan selanjutnya terjadi oedem intersitial dan terjadi peninggian tekanan tubulus proksimal
dengn akibat penurunan laju filtrasi glomerulus.
-I! "emeri%saan "enun,ang
1. Pemeriksaan laboratorium
a. Nrine
"roteinuri
Proteinuri bisa diperiksa secara kualitatif dengan pemeriksaan 8ang atau dipstiB, atau
secara kuantitatif dengan pemeriksaan =sbach.
(endala pemeriksaan tersebut adalah 6
Pada kedaan suhu tubuh meningkat $panas% dan setelah olah raga berat dapat
dijumpai proteinuri "0#100 mg- $1P atau +P% dan akan kembali normal bila panas
turun atau setelah istirahat.
Pada pemeriksaan /ipstiB bisa didapatkan hasil positif palsu bila urin dalam
keadaan alkali.
Pada pemeriksaan =sbach dibutuhkan cara pengumpulan urin +0 jam
Pengertian proteinuri masif yaitu bila terdapat protein dalam urin lebih dari 00
mgram9m
+
9jam atau lebih dari 50 mgram9kg889+0 jam atau rasio protein kreatinin urin
+,5. >asio protein kreatinin urin didapatkan dengan memeriksa urin se.aktu $urin pagi%6
kadar protein urin dan kreatinin urin dalam mgr- dan kemudian dikalkulasikan 6
>asio 6 Protein urin9mgr-
(reatinin urin9mgr-
2asil 6 Q 0,15 6 normal
C 0,+ 6 abnormal
C 1 6 suspek sindrom nefrotik
C +,5 6 diagnostik
Pada pemeriksaan urin dilakukan pemeriksaan selektifitas proteinuria
$elektroforesis proteinuria% untuk menentukan macam protein yang diekskresikan.
Macam#macam protein $fraksi proteinuria% mempunyai korelasi dengan kelainan#kelainan
histopatologis ginjal. *elektifitas proteinuria ini dapat diukur dengan pemeriksaan kadar
transferin $berat molekul rendah% dan kadar )g; $berat molekul tinggi% di dalam urin
plasma.
13
>asio 6 $N transferin% 6 $P )g;%
$N )g;% 6 $P transferin%
2asil 6 Q 0,1 6 selektif
C 0,+ 6 idak selektif
Selektif berarti kemungkinan ke arah sindrom nefrotik lesi minimal, dan bersifat steroid
sensitif, sedang tidak selektif artinya kemungkinan kearah sindrom nefrotik lesi non#
minimal dan bersifat tidak steroid sensitif.
Pada *N lesi minimal biasanya bersifat selektif, yaitu proteinuria kebanyakan terdiri dari
albumin yang mempunyai berat molekul rendah. Pada *N lesi non minimal, mempunyai
macam proteinuria selektif buruk atau non selektif. 8ila proteinuria terdiri dari protein
berat molekul tinggi disebut tidak selektif.
Pemeriksaan selekti7itas proteinuria tidak dapat dipercaya sebagai indikator untuk
menentukan respon terapi kortikosteroid.
Hematuri
8iasanya hematuri tidak ditemukan, namun pada 15- penderita sindrom nefrotik lesi
minimal bisa terdapat hematuri mikroskopik sementara. !danya hematuri mikroskopik
yang terus#menerus disertai dengan adanya eri kast dan granuler kast merupakan
penyebab kronik glomerulonefritis $sindrom nefrotik non minimal% atau adanya trombosis
7ena renalis.
2ematuria mikroskopis disertai eri kast sering ditemukan pada semua bentuk
glomerulonefritis yang menyebabkan *N. (elainan sedimen urin lebih sering ditemukan
pada glomerulonefritis proliferatif dari pada glomerulonefritis membranous dan lesi
minimal.
b. /arah
Pada pemeriksaan darah, protein plasma dan kolesterol dapat diperiksa untuk menunjang
diagnosis *N. Pada *N didapatkan hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, lipidemia.
2ipoalbuminemia pada sindrom nefrotik anak ialah bila kadar albumin plasma kurang dari
"0 gr-. (enaikan kolesterol total serum dapat mencapai 000#300 mg- dan lipid +#" gram
-. Pada umumnya terdapat hubungan terbalik antara konsentrasi albumin serum dengan
konsentrasi kolesterol total serum.
c. Pemeriksaan >adiologis
# Foto polos gin,al (F"" dan pielogram inter.ena
14
(edua ginjal membesar, mungkin disertai kompresi kalises akibat sembab
intrarenal. Pemeriksaan diperlukan untuk menentukan lokalisasi biopsi ginjal.
# In$erior .eno/0a.ogram
Pemeriksan ini diperlukan untuk menentukan trombosis 7ena rena renalis atau
kenaikan tekanan 7ena renalis.
-II! TERA"I
Tinda%an 1mum
Pera.atan di rumah sakit dengan indikasi untuk e7aluasi diagnostik a.al dan rencana
pengobatan bila *N dengan edema anasarka, infeksi paru terutama pneumonia lobaris atau
;;!. idak perlu pembatasan akti7itas bila penderita menginginkan kecuali untuk pasien#
pasien berat disertai edema anasarka dan komplikasi dianjurkan istirahat mutlak. Mobilisasi
dapat mencegah atropi dari beberapa otot terutama ekstremitas namun mobilisasi terlalu aktif
justru dapat memperberat proteinuria.
)ndikasi ra.at jalan bila semua gejalaklinis telah hilang. Proteinuria dapat berlangsung
lama, beberapa bulan atau tahun. Pasien dapt bekerja seperti biasa, tetapi harus dihindarkan
melakukakn kerja fisik yang dapat memperberat proteinuria.
.
Dieteti%
Nntuk mencegah faal ginjal yang memburuk diet protein harus dibatasi yaitu 0,3#0,:
gr9kg889hari untukmencegah proses glomerulosklerosis.
/iet rendah garam, 1,5 gr9hari selama edema disertai diuretika. 8ila dengan diet
rendah garam pasien kehilangan nafsu makan masih direkomendasikan diberikan makan
normal, tanpa garam di atas meja atau makanan asin lainnya.kadang#kadang pembatasan
garam sampai 10 meR perhari diperlukan untuk terjadinya diuresis.
*ebaiknya sebanyak kurang dari "5- kalori berasal dari lemak untuk mencegah
obesitas selama terapi steroid dan mengurangi hiperkolesterolemi.
Kerusa%an glomerulus
'! Imunosupresi$
(ortikosteroid
Pemberian terbatas hanya untuk ;<M, nefropati lupus dan poliarteritis nodosa.
=fek farmakologis sebagai diuretik, anti inflamasi dan imunosupresif.
1:
8eberapa alternatif cara pemberian kortikosteroid sebagai berikut 6
a. prednison dengan takaran 1mg9kg889hari selama 1 minggu,diteruskan dengan 19"
takaran $15#+0mg% selama 0#3 bulan.
b. Prednison 30#:0mg9hari selama 1 minggu , dilanjutkan intermiten atau "#0 hari
perminggu selama 0#3 bulan
c. Prednison 30#:0mg intermiten sejak permulaan pengobatan. /osis diturunkan
bertahap sesuai respon klinis maupun laboratorium. 1ara ini untuk mencegah efek
samping kortikosteroid.
*elama pemberian a.asi respons klinis dan laboratorium maupun efek samping.
Macam#macam respons klinis 6
a. remisi lengkap. Proteinuria minimal, albumin serum lebih dari " gram-, kolesterol
serum kurang dari "00 mg-. (linis 6 diuresis lancar, edema hilang.
b. >emisi tidak lengkap. Proteinuria kurang dari ",5 gram9hari, albumin serum lebih dari
+,5 gram-, serum kolesterol kurang dari "50 mg-. (linis diuresis lancar, edema
hilang.
c. >emisi parsial Proteinuria kurang dari ",5 gram9hari, perubahan#perubahan kimia
darah tidak bermakna. (linis diuresis tidak lancar, edema tidak hilang.
d. >esisten atau non#responder. (linis maupun laboratorium tidak mengalami perubahan
selama pemberian kortikosteroid 3#: minggu.
=fek samping kortikosteroid
*indrom cushing, infeksi tuberkulosis, akti7asi diabetes melitus, tukak lambung,
hipertensi, fenomena dari tromboemboli, dan akhirnya kelainan psikis.
*itostatistika
*itostatik potensial sangat berbahaya, perlu dipertimbangkan sebelum pemberian obat
ini. 8iasa digunakan untuk *N adalah siklofosfamid. ;olongan sitostatistika lainnya seperti
a5atioprin dan klorambusil masih memerlukan e7aluasi klinis.
)ndikasi pemberian sitostatistika pada ;<M adalah 6
Non responder terhadap kortikosteroid.
>elap frekuen
imbul efek samping bila diberikan kortikosteroid
Pada pasien#pasien ;<M yang non responder terhadap kortikosteroid atau lesi#lesi
lain seperti glomerulopati membranos dan glomerulopati fokal. /apat dicoba kombinasi
kortikosteroid dan siklofosfamid. akaran siklofosfamid 1,5 mg9kg 889hari, kemudian
19
takaran disesuaikan jumlah lekosit supaya berkisar 0000 sampai 5000 permm
"
.penyesuaian
takaran setiap + minggu, setiap bulan, dan akhirnya setiap beberapa bulan bila telah stabil.
&!Anti agregasi trombosit
)ndometasin merupakan obat anti inflamasi, sering digunakan untuk artritis. )ndometasin
dapat dicoba untuk pengobatan *N.
=fek farmakologis 6
a. mengurangi proteinuria
b. mengurangi fibrinogen dan fibrin#fibrin antigen
c. mencegah agregasi trombosit
Pengalaman klinis menunjukkan bah.a indometasin memberikan respon hanya untuk ;<M.
)ndometasin diberikan "#0 mg9kg889hari per rektal atau +#" mg9kg889hari per oral.
)! Anti%oagulan dan dipiridamol
!ntikoagulan dan dipiridamol untuk mecegah penyulit hiperkoagulasi dengan fenomena
tromboemboli yang mungkin terjadi pada pasien *N. =fek farmakologis terutama
mencegah agregasi trombosit dan deposit fibrin atau trombus.
!ntikoagulan yang sering diberikan seperti heparin, .arfarin, dan fenindion. Pemberian
antikoagulan dapat dikombinasikan dengan sitostatistika.
Albumin
Pemberian infus salt poor human albumin mempunyai peranan dalam pengobatan
*N.)nfus albumin memiliki efek singkat dan cepat dieksresikan melalui urin.
)ndikasi infus albumin 6
>esisten terhadap diuretika.kriteria resisten diuretika bila 500 mg furosemid dan
+00 mg spironolakton tidak memberikan respon yang adekuat. /osis albumin
adalah "00 ml dengan konsentrasi 15- diberikan melaui infus selama 05 menit,
dilanjutkan segera dengan 1+0mg furosemid i7. Frekuensi infus tergantung efek
diuresis.
8iasanya setiap + hari.
(omplikasi acute circullatory collaps
Pemberian infus dekstran atau P>1 merupakan terapi pilihan.
+0
Diureti%
Furosemid dimulai dari 00#:0mg perhari dinaikkan setiap +hari. =fektif untuk
mengurangi edema kecuali pada pasien dengan hipoalbuminemia berat dengan albumin serum
kurang dari 1,5 gram-. *pironolakton diberiakn pada pasien dengan hiperaldosteronisme.
"engobatan lo%al
)nsisi tungkai dapat mengeluarkan cairan +#"liter perhari. Pengaruhnya dapat
merangsang diuresis. (erugiannya dapat menimbulkan infeksi sekunder karena luka insisi
sulit menutup kembali. )nsisis diindikasikan untuk pasien *N berat dengan albumin serum
kurang dari 1,5 gram- atau telah terdapat penurunan <F;, diuresis spontan sulit diharapkan.
Nltrafiltrasi $manual atau sekuensial% dengan mesin hemodialisis $2/% paling efektif
untuk mengeliminasi kelebihan cairan teruama pasien anasarka. erapi ultrafiltrasi dapat
dilanjutkan dengan program dialisis bila disertai penurunan faal ginjal berat $<F; urang dari
+0-%
Hipertensi
Abat#obatan anti hipertensi yang diberikan dapat mengontrol tekana darah biasanya
kombinasi 7asodilator langsung $praso5in 21l%, beta bloker, dan diuretika. ;olongan
penghambat en5im angiotensin con7erting dan antagonis kalsium lebih rasionalkarena
mempengaruhi hemodinamik ginjal dan diikuti penurunan eksresi protein $proteinuria%.
-III!"rognosis
'! "rognosis
Prognosis tergantung dari beberapa faktor6
Nmur dan jenis kelamin
Nmur muda atau anak#anak dan .anita memiliki prognosis lebih baik daripadan umur tua
atau de.asa dan laki#laki.
Penyulit
Makin a.al etrdapat penyulit gagal ginjal dan hipertensi, prognosis makin buruk.
Pengobatan
Pengobatan yang terlambat dan diberikan setelah terdapat gambaran klinis selama 3 bulan
memiliki prognosis buruk.
+1
Denis kelainan histopatologis
;<M memiliki prognosis yang baik,lebih sering remisi spontan pada anak#anak. ;M
memperlihatkan perjalanan penyakit dengan progresi7itas lambat denganpenurunan faal
ginjal makin lama makin berat sehingga prognosisnya buruk. ;F memiliki prognosis
buruk dengan progresi7itas ber7ariasi dan resisten terhadap prednison. Prognosis paling
buruk dan diakhiri oleh gagal ginjal sering dijumpai pada ;P atau mesangiokapiler.
&!Sebab %ematian
(ematian terutama disebabkan gagal ginjal kronis dengan sindrom a5otemia@ infeksi sekunder
ekstra renal $pneumonia% atau renal $pielonefritis%@ dan gagal ginjal sirkulasi akut.
++
DAFTAR "1STAKA
1. !r7in@ 8ehrman@ (leigman. =ditor 6 ?ahab, !. *. )lmu (esehatan !nak Nelson Gol.
" =disi 15. Dakarta, =;1, 1993. 2al 6 1:+:#1:"1
+. *ingadipoera, 8.*. Nefrologi !nak. 8andung, 8agian )lmu (esehatan !nak F(
Nnpad, S. 2al 6 1:#"4
". *ukandar, =. Nefrologi (linik edisi ))#1994. 8andung, Penerbit )8, 1994. 2al6130#
19:
0. ;arna, 2.@ Natapra.ira, 2. M. /.@ >ahayuningsih, *. =. Pedoman /iagnosis dan
erapi )lmu (esehatan !nak =disi ". 8andung, 8agian )lmu (esehatan !nak F(
Nnpad, +005. 2al6 5"9#500
5. !latas, 2.@ ambunan, .@ rihono, P. P.@ Pardede, *. A. 8uku !jar Nefrologi !nak
=disi +. Dakarta, 8alai Penerbit F(N), +00+. 2al6 ":1#":+, "91#001.
+"