10

BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 tahun
Alamat : Jl. Raya Kampung Baru, Tanah Bumbu
Pekerjaan :
Masuk Rumah Sakit : 26 Maret 2014

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama : Nyeri di leher
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri dileher sejak 10 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan semakin hari semakin memberat. Leher membengkak sejak
3 hari sebelum MRS. Bengkak terasa menyebar hingga ke seluruh leher. Terdapat
nyeri saat menelan sehingga pasien tidak dapat makan 10 hari, selain itu pasien
juga merasakan nyeri saat berbicara, serta leher menjadi kaku.
Pasien mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari mulut, berwarna merah
bercampur nanah sejak 4 hari yang lalu. Terdapat demam hingga menggigil, serta
sesak napas pada pasien.
Tidak ada rasa sumbatan dileher. Tidak ada rasa sumbatan, cairan dan
perdarahan pada hidung. Tidak ada riwayat bersin-bersin. Tidak ada gangguan
11

pada pendengaran, suara berdengung, rasa berputar pada kepala, rasa nyeri dan
cairan yang keluar pada telinga.
Pasien mengaku sering mengalami sakit gigi sejak 1 bulan yang lalu.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), alergi (-).
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), alergi (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK (26 April 2014)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Suhu : 36,8
o
C
Frekuensi napas : 22 kali/menit
Kepala dan leher
Kepala : Bentuk normal, simetris
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Bengkak (+), nyeri (+), kaku (+), peningkatan JVP (-)
THT : Lihat status lokalis
Thorax
Paru : Simetris, sonor, suara vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S
1
S
2
tunggal, bising jantung (-), batas jantung normal

12

Ekstremitas
Dalam batas normal, edem (-/-), parese (-/-)

D. STATUS THT (26 April 2014)
Telinga Kanan Kiri
Aurikula
Bentuk Dbn dbn
Warna Dbn dbn
Ukuran Dbn dbn
Hematom - -
Tragus pain - -
Abses retroaurikuler - -
Meatus acusticus externus
Serumen Minimal Minimal
Sekret - -
Edem - -
Hiperemis - -
Polip/massa - -

Membran timpani

Warna Jernih Jernih
Retraksi - -
Perforasi - -
13

Refleks cahaya + +
Tes pendengaran
Rinne + +
Webber Tidak ada lateralisasi
Schwabach Sama dengan permeriksa

Hidung Kanan Kiri
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Dasar kavum nasi Dalam batas normal Dalam batas normal
Meatus nasi inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Konka nasi inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
Meatus nasi medius Dalam batas normal Dalam batas normal
Konka nasi medius Dalam batas normal Dalam batas normal
Septum nasi Tidak ada deviasi
Polip/massa - -
Rhinoskopi posterior
Nasofaring Tidak dilakukan
Nyeri tekan sinus maksilaris Tidak dilakukan
Transluminasi Tidak dilakukan



14

Tenggorokan
Rongga mulut
Bibir Mukosa cukup lembab
Lidah Tampak kotor akibat pus
Arkus anterior Sulit dievaluasi
Arkus posterior Sulit dievaluasi
Tonsil Sulit dievaluasi
Faring Sulit dievaluasi
Kelenjar getah bening Pembesaran (-), nyeri tekan (-)

E. STATUS LOKALIS LEHER
Leher Kanan Kiri
Pembengkakan + -
Nyeri + -
Kemerahan + -
Panas + -
Fluktuatif + -
Pus
Keluar dari mulut
berwarna kuning
kemerahan
-
Lokasi
Seluas submandibula
supraclavicula
-

15

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 26 Maret 2014
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.7 14.00 18.00 g/dl
Lekosit 13.3 4.0 10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.47 4.50 6.00 juta/ul
Hematokrit 44.9 42.00 52.00 vol%
Trombosit 216 150 450 ribu/ul
RDW-CV 14.1 11,5 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 82.1 80 97 fl
MCH 26.8 27.0 32.0 pg
MCHC 32.7 32.0 38.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 85.0 50.0 70.0 %
Limfosit% 8.3 25.0 40.0 %
MID% 6.7 4.0 11.0 %
Gran# 11.30 2.50 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.1 1.25 4.0 ribu/ul
MID# 0.9 0.30 1.00 ribu/ul
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 13.5 9.9 13.5 detik
Inr 1.17 - -
Control Normal PT 11.4 - -
Hasil APTT 25.2 22.2 37.0 detik
Control Normal APTT 26.1 - -
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 163 <200 mg/dl
HATI
SGOT 48 0 46 u/l
SGPT 19 0 45 u/l
ELEKTROLIT
Natrium 139.5 135 146 mmol/l
Kalium 4.0 3.4 5.4 mmol/l
Chlorida 103.2 95 100 mmol/l
IMUNO-SEROLOGI
HbsAg (Cobas) Negative
COI:Neg<1.00;
Pos>1.00



16

Radiologi
Cervical 26 Maret 2014




17

Thorax + Cervical + Mandibula 24 Maret 2014


18



19

G. DIAGNOSIS KERJA
Abses parafaring

H. TATALAKSANA
Tatalaksana yang diberikan pada pasien:
Antibiotik broad-spectrum gram positif dan negatif serta aerob dan
anaerob yaitu berupa meropenem dan metronidazol.
Evakuasi abses ketika obstruksi saluran napas memberat.
Posisi trendelenburg untuk mencegah abses meluas.

I. FOLLOW UP
Tanggal 27 Maret 2014
S: Nyeri di leher (+)
Nyeri bila bicara (+)
Nyeri menelan (+)
Bengkak (+)
Sesak napas (<)
Demam (-)
Makan/minum (-/+)
O: BP : 130/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.9
o
C
A: Abses parafaring dd abses ludovici
P: Inj. Metilprednisolon 3 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr
Drip Metronidazole 3 x 500 mg
Pro. Cito op insisi abses bila pasien bertambah sesak
Advice laporan jaga sore:
Inj. Antrain 3 x 1 amp


Tanggal 28 Maret 2014
S: Nyeri di leher (+)
Nyeri bila bicara (+)
Nyeri menelan (+)
Bengkak (+)
20

Sesak napas (<)
Demam (-)
Makan/minum (-/-)
O: BP : 120/60 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 16 x/menit
T : 36.0
o
C
A: Abses leher dalam
P: Inj. Metilprednisolon 3 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr (H3)
Antrain 3 x 1 amp
Drip Metronidazole 3 x 500 mg (H3)
Pro. Cito op insisi abses bila pasien bertambah sesak


Tanggal 29 Maret 2014
S: Nyeri di leher (+)
Nyeri bila bicara (+)
Nyeri menelan (+)
Bengkak (+)
Sesak napas (-)
Demam (-)
Makan/minum (-/-)
Tidur (+)
Sariawan (+)
O: BP : 130/80 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 35.3
o
C
Status lokalis
Leher: Nanah (+)
Nyeri tekan abdomen (+|+|+)
(+|+|+)
(+|+|+)
A: Abses leher dalam post insisi
P: Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr (H4)
Antrain 3 x 1 amp
Drip Metronidazole 3 x 500 mg (H4)
Ganti verban 2 x 1
Posisi duduk


Tanggal 30 Maret 2014
S: Nyeri di leher (+)
Nyeri bila bicara (+)
21

Nyeri menelan (+)
Bengkak (-)
Sesak napas (-)
Demam (-)
Makan/minum (-/+)
Tidur (+)
Sariawan (+)
Nyeri perut (+)
O: BP : 100/70 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.0
o
C
Status lokalis
Leher: Nanah (+ minimal)
A: Abses leher dalam post insisi
P: Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr (H5)
Antrain 3 x 1 amp
Drip Metronidazole 3 x 500 mg (H5)
Ganti verban 2 x 1
Posisi trendelenburg

Tanggal 31 Maret 2014
S: Nyeri di leher (<)
Nyeri bila bicara (+)
Nyeri menelan (+)
Bengkak (<)
Sesak napas (-)
Demam (-)
Makan/minum (</+)
Tidur (+)
Sariawan (+)
Nyeri perut (<)
O: BP : 120/70 mmHg
HR : 64 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36.5
o
C
Status lokalis
Leher: Nanah (+ minimal)
A: Abses leher dalam post insisi
P: Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr (H6)
Antrain 3 x 1 amp
Drip Metronidazole 3 x 500 mg (H6)
Ganti verban 2 x 1
Posisi trendelenburg
22

Tanggal 1 April 2014
S: Nyeri di leher (+)
Nyeri bila bicara (<)
Nyeri menelan (<)
Bengkak (+)
Demam (-)
Makan/minum (+/+)
Tidur (<)
Sariawan (+)
Nyeri perut (+)
O: BP : 110/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
T : 36.6
o
C
Status lokalis
Leher: Nanah (+ minimal)
A: Abses leher dalam post insisi
P: Inj. Metilprednisolon 2 x 125 mg
Meropenem 2 x 1 gr (H7)
Antrain 3 x 1 amp
Drip Metronidazole 3 x 500 mg (H7)
Ganti verban 2 x 1
Posisi trendelenburg