PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR APLIKASI BEASISWA IKATAN DINAS

1. Isi semua pertanyaan dengan singkat, lengkap, dan jelas
2. Pas foto berarna dengan pakaian rapi dan sopan dan ditempatkan pada kotak yang disediakan
!. "kuran file maksimum !## k$ dengan format.doc dan penamaan file sesuai %I& 'contoh(
1!##)##1.doc* yang terdiri dari(
a. +ormulir Aplikasi
b. Transkrip %ilai Akademik yang diperoleh dari ,oket T"-T. 'tanpa tanda-tangan*
c. /asil scan .artu Tanda &ahasisa '.T&* bagian depan
0. +ormulir yang sudah diisi lengkap, dikirimkan kembali ke( beasisauntirta1capc2.com dan
mencantumkan subjek ( $3A4I45A6CAP6%I& 'contoh ( $3A4I45A CAP 1!##)##1*
7. $atas aktu penerimaan aplikasi adalah 2# April 2#10 pukul ( 20.## 5I$.
6. Apabila ada pertanyaan , peminat dapat menghubungi ( beasisauntirta1capc2.com
- 1 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
FORMULIR APLIKASI
BEASISWA IKATAN DINAS
Tanggal Pengisian '1)8#082#10* (
A. Data Pribadi
%ama ,engkap ( T39"/ P3:.A4A A,A&
%ama Panggilan ( T39"/
%omor Induk &ahasisa '%I&* ( !!! 1 1# 1!0#
%omor Telepon8/P ( #)7;);0#021
Alamat email ( teguhalamperkasa1gmail.com
<enis .elamin ( ,A.I - ,A.I
Tempat8Tanggal ,ahir ( PA%=39,A%9 8 2! =343&$3: 1>>1
Alamat ,engkap ( .omp. Citragading $lok 31 %? !! cipocok jaya kota
serang,$anten
'%ama <alan, :T, :58, .ec, .el, .ota*
/obby ( ?tomotif
4tatus Pernikahan ( $elum &enikah
&enerima Ikatan =inas ( Tidak
B. Data Penyedia Biaya Pendidikan
%ama penyedia biaya pendidikan ( 3:@ A"/:IA/
/ubungan ( ?rang Tua
- 2 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
. Data Oran! T"a
Na#a Aya$ ( MO% ARIEF a&#.
Tempat8Tanggal ,ahir ( PA%=39,A%9 8 1# A9"4T"4 1>;2
Agama ( I4,A&
Alamat ,engkap ( .omp. Citragading $lok 31 %? !! cipocok jaya kota
serang,$anten
Telepon8/P ( #)1!10>2#02B
Pekerjaan8<abatan ( -
Alamat .antor8Perusahaan ( -
Telepon .antor ( - %o.+a2 C 3mail -
Penghasilan per bulan ( :p. -
Na#a Ib" ( ER' (U%RIA%
Tempat8Tanggal ,ahir ( PA%=39,A%9 8 2B 43PT3&$3: 1>;;
Agama ( I4,A&
Alamat ,engkap ( .omp. Citragading $lok 31 %? !! cipocok jaya kota
serang,$anten
Telepon8/P ( #)1!10>2#02B
Pekerjaan8<abatan ( 9":"
Alamat .antor8Perusahaan ( .3&3%T:IA% P3%=I=I.A% =A% .3$"=A@AA%
Telepon .antor ( - %o.+a2.- 3mail -
Penghasilan per bulan ( :p. 2.###.###
- 3 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
4usunan .eluarga sekandung 'termasuk anda*
Na#a L)P U*ia
Pendidikan
terak$ir
Peker+aan Keteran!an
Anak 1
T39"/ P3:.A4A
A,A&
, 21 4&A &A/A4I45A -
Anak 2
&A@A 4?+IA%I
",+A/
P 17 4&P P3,A<A: -
D. Pendidikan
Na#a Sek,&a$
dan K,ta
Dari Ta$"n *)d Ta$"n Keteran!an
4ekolah =asar 4=% 1 CIP?C?. <A@A 1>>) - 2##0
4,TP 4,TP % 1 43:A%9 2##0 C 2##B
4,TA 4&A 1 PA%=39,A%9 2##B - 2#1#
E. Ba$a*a A*in! yan! dik"a*ai-
Ba$a*a Akti.)Pa*i.
1. I%99:I4 '"4* Pasif
2.
!.
F. Ke!iatan Ek*trak"rik"&er)k"r*"*)/e&ati$an yan! /erna$ diik"ti -
- 4 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Jeni* Ke!iatan In*tit"*i Penye&en!!ara Ta$"n
1. P:A&".A
2. P:A&".A
!. Pencak 4ilat
0. P:A&".A
7. 9rup band
;. Team grestrak &P4 .@T /?%=A
$A%T3%
B. 9okart "ntirta Team
). :ancang $angun kendaraan hemat
energy 'prototyping car*
>. Assisten laboratorium mesin konDersi
energi
1#. Team 4/:T road race
4=% CIP?C?. <A@A
4&P % 1 43:A%9
4&P % 1 43:A%9
4&A % 1 PA%=39,A%9
4&A % 1 PA%=39,A%9
&P4 .@T /?%=A $A%T3%
.reatifitas mahasisa &esin "ntirta
Team cula satu "ntirta
,aboratoium mesin konDersi energy
"%TI:TA
T3A& 4.: /&4
2##2-2##0
2##0-2##B
2##0-2##B
2##B-2#1#
2##B-2#1#
2#1#-2#11
2#12 C no
2#11 C no
2#1! - no
2#11-2#1!
G. Akti0ita* Ke,r!ani*a*ian
N, Or!ani*a*i Na#a ke!iatan Jabatan Ta$"n
1.
2.
3.
4.
5.
PRAMUKA
OSIS
%i#/"nan Ma$a*i*6a Me*in
Kreati.ita* Ma$a*i*6a Me*in
Untirta 7KREAMMUR8
"&a *at" Untirta
Ke/and"an
Di0./endidikan
Di0.Pendidikan
Di0.A"t,#,ti0e
7G,kart Tea#8
Pr,t,ty/in! 9ar
Ket"a tea#
k,rdinat,r
An!!,ta
k,rdinat,r
en!ine
de0e&,/#ent
2::;<2::=
2::;<2::=
2:11 < 2:12
2:12 > n,6
2:11 < 2:13
%. Pre*ta*i)/en!$ar!aan yan! /erna$ dirai$
Pre*ta*i)Pen!$ar!aan Penye&en!!ara Ta$"n
- 5 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
J"ara 3 Pekan ,&a$ra!a dan *eni
*i*6a k,ta *eran! Bad#int,n
J"ara "#"# /ra#"ka *e</r,0.
banten
Fina&i* ,*n ki#ia
J"ara 3 %"##/"* Kart Serie*
J"ara 2 E*$ark Kart
$a#/i,n*$i/
J"ara U#"# 3 S$ark Kart
$a#/i,n*$i/
Dina* Pendididkan K,ta
Seran!
Dina* Pendididkan K,ta
Seran!
SAM N 1 PAnde!&an!
%"##/"* Kart Serie*
E*$ark Kart $a#/i,n*$i/
E*$ark Kart $a#/i,n*$i/
2::?
2::@
2::=
2:13
2:13
2:13
I. Re.eren*i
1. Cantumkan kenalan8keluarga anda dalam lingkungan PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
Na#a Jabatan %"b"n!an
1. - -
2. - -
!.
2. Cantumkan kenalan8keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat
Na#a %"b"n!an Te&e/,n)%P
1. 3:@ A"/:IA/ I$" #)1!10>2#02B
2. I@A/ .":IA/ %3%3. #)!)1!#>#!01
J. Lain<&ain -
No Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut, singkat dan jelas! 'a Tidak Pen+e&a*an
1 Apakah Sdr. pernah melamar mendapatkan beasiswa sebelumnya? Bila ya,
jelaskan kapan?
E 4emester 2 C
semester B
2 Apakah saat ini Sdr. bekerja sambil kuliah? Bila ya, sebutkan dimana dan
jenis usahanya.
E
- 6 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
3 Apakah Sdr. masih terikat dengan Kontrak Kerja dengan perusahaan dimana
anda bekerja? Bila ya, kapan akan berakhir?
E
!ernahkah Sdr. sakit keras, operasi, atau ke"elakaan berat? Bila ya,
jelaskan jenis # dan kapan.
E
$ !ernahkah Sdr. ke"anduan narkoba atau psikotropika lainnya? Bila ya,
jelaskan kapan dan apakah masih ke"anduan?
E
% !ernahkah Sdr. menderita penyakit menular &tipus, demam berdarah, 'B(,
kelamin)?
E
* Apakah Sdr. pernah terpidana penjara? Bila ya, jelaskan kapan dan
mengapa.
E
+ Apakah Sdr. pernah bepergian keluar negeri? Bila ya, sebutkan negara,
tujuan, dan kapan dilakukannya.
E
F F F
- 7 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
- 8 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
- 9 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
- 10 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
3. Kartu tanda mahasiswa
- 11 -
PT. Chandra Asri Petrochemical Tbk.
- 12 -