Anda di halaman 1dari 57

Page 1

TETANUS
LAPSUS SMF SARAF
A.A Made Berastia Anis Savitri
(08700158)
Page 2
Identitas Pasien
Nama pasien: Tn. S
Jenis kelamin: laki-laki
Umur: 58 tahun

Alamat: Raya Panglima
Sudirman 66:10 No 33
Suku : Jawa
Agama: Islam
Status marital: belum m
enikah
Pekerjaan : Seniman
no.CM: 13020891
ruangan: flamboyan II
laki-laki
tgl MRS: 19/02/2013
tgl pemeriksaan:
26/02/2013
Page 3
Anamnesa
SUBYEKTIF (S)
DATA DASAR
AUTOANAMNESA
Keluhan utama: Tangan kanan lemas da
n muntah

Page 4
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tangan kanan lemas sejak 3 hari yang
lalu.
Tiga hari yang lalu, pasien waktu itu se
dang mengendarai sepeda montor me
nuju ke rumah jam 10 pagi tanggal 15 f
ebruari 2013 , waktu perjalanan pasien
mengeluh merasa pusing nggliyeng na
mun tidak berputar, lalu bicara agak su
sah namun tidak pelo, terasa kaku saat
berbicara.
Page 5
Merasa ada yang salah dengan tubuhnya,
pasien berinisiatif pergi ke laboratorium un
tuk cek darah dan urin. Hasilnya harus me
nunggu 3 hari untuk keluar, maka pasien
menunggu 3 hari
Selama 3 hari pasien merasakan bicarany
a menjadi pelo, dan tangan kanan menjadi
lebih lemah daripada biasanya, berangsur-
angsur dan semakin parah. Kemudian diik
uti lemas di kaki kanannya.

Page 6
Pukul 6 sore tgl 18 februari 2013, hasil lab
oratorium diambil dan hasilnya langsung di
bawa ke klinik dr Utoyo. Kemudian langsu
ng diberi obat 3 jenis. Pasien lupa apa saj
a nama obatnya.
Malamnya pada hari yang sama (18 febru
ari 2013) pada saat pasien tidur, tiba-tiba
mual dan muntah-muntah kemudian disert
ai diare sampai lebih dari 5 kali. Tubuh pa
sien terasa lemas sampai tidak kuat berdiri
.

Page 7
Paginya (19 februari 2013), pasien ingin m
embersihkan diri dan hendak menuju ke k
amar mandi. Pada saat di kamar mandi, p
asien muntah lagi dan kemudian merasa l
emas, sejenak merasa tidak sadar dan terj
atuh di kamar mandi. Pasien mengatakan
tidak terasa saat jatuh, pada saat sadar di
a merasa sakit di pelipis, pasien mengatak
an sepertinya terkena sudut bak mandi. S
etelah itu pasien muntah lagi. Kemudian p
asien segera membersihkan diri dan kelua
r kamar mandi.
Page 8
Pasien mengendarai becak ditemani kelua
rganya ke rumah sakit, dalam perjalanan s
empat merasa mual dan muntah 2 kali.
Pasien tidak mengalami kejang
Pasien tidak demam.


Page 9
Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak pernah mengalami ini seb
elumnya.
Pasien punya riwayat DM sejak umur 5
8 ini. Tidak rutin kontrol, rutin minum o
bat, namun bila obat habis tidak ke dokt
er lagi.
Pasien ke dokter hanya bila ada keluha
n saja seperti ada pusing atau badan te
rasa linu-linu.
Mata kabur sejak menderita DM ini.
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi
Pasien tidak memiliki riwayat Asma

Page 10
Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
seperti ini
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki DM
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki Hip
ertensi
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki As
ma
Page 11
Riwayat pengobatan: Tidak kontrol rutin untu
k pengobatan DM nya.
Riwayat intoksikasi: Tidak pernah
Riwayat sosial ekonomi:
Suka mengkonsumsi kue-kue manis dan teh m
anis,
Tidak merokok
Tidak rutin olahraga.
Tidak mengalami stres.
Riwayat Alergi:
Tidak ada alergi makanan
Tidak ada alergi obat




Page 12
Obyektif
status interna singkat
BB: tidak diukur
TD kanan-kiri:160/90 mmHg

Pernafasan: 20x/menit
Leher: pembesaran tiroid da
n KGB -
Paru-paru: simetris, sonor, v
esikuler, Rhonhi/wheezing -/
-
Jantung: S1/S2 tunggal, mur
mur -
TB: tidak diukur
Nadi: 84x/menit
Suhu badan: 36
o
C
Gizi: cukup
Kepala: a/i/c/d: -/-/-/-
Abdomen: supel, meteoris
mus -, bising usus +
Hati: dbn
Limpa: dbn
Extremitas: tangan dan ka
ki kanan lemah ,akral han
gat

Page 13
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
(tidak dilakukan)
Emosi dan affek : Pencerapan:
Proses berpikir : Kemauan:
Bentuk :
Arus :
Isi :
Kecerdasan : Psikomotor:
Ingatan :

Page 14
STATUS NEUROLOGIK
A. KESAN UMUM
- Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS: 4-5-6
Page 15
-Pembicaraan :
Disartri : +
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : motorik : -
Sensorik : -
amnestik (anomik) : -
Page 16
Kepala Muka
Bentuk/besar : normal Mask (topeng): -
Asimetris : - Myopatik : -
Sikap paksa : - Fullmoon : -
Torticolis : - Lain-lain : -




Page 17
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : tidak dapat d
ievaluasi (ada trauma di kepala)
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinski tanda leher : tidak d
apat dievaluasi (ada trauma di kepala)
Brudzinski tanda kontralateral : -
Brudzinski tanda pipi : -
Brudzinski tanda symphisis pubis : -

Page 18
2. Saraf otak
N I kanan kiri
Tidak dilakukan
Anosmia Hiposmia
Parosmia
Halusinasi

Tidak dilakukan
Page 19
N II kanan kiri
Visus 1/60 2/60
Yojaya penglihatan
Melihat warna
Funduskopi

Tidak dilakukan
Page 20
N III, IV, VI kanan
kiri

Kedudukan bola mata di tenga
h
Pergerakan bola mata
Ke nasal Normal Nor
mal
Ke temporal atas Normal Normal
Ke bawah Normal Nor
mal
Ke atas Normal Nor
mal
Ke temporal bawah Normal Nor
mal
Celah mata (ptosis) - -

Page 21
Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Lebar 2 mm 2 mm
Perbedaan lebar - -
R.cahaya langsung + +
R.cahaya konsensuil + +
R.akomodasi + +
R.konvergensi + +

Page 22
N.V kanan
kiri
Cabang motorik
otot masseter dbn
dbn
otot temporal dbn
dbn
otot pterygoideus int / ext dbn
dbn
Cabang sensorik (I) dbn
dbn
(II) dbn db
n
(III) dbn db
n
Refleks kornea langsung +
+
Refleks kornea konsensuil +
+

Page 23
N.VII kanan ki
ri
Waktu diam
Kerutan dahi simetris si
metris
tinggi alis simetris si
metris
sudut mata simetris simetris
lipatan nasolabial ada ada
sudut mulut bergeser ke kanan
Page 24
Waktu gerak
mengerut dahi +
+
menutup mata +
+
bersiul tidak bisa (
bocor)
memperlihatkan gigi +
+
pengecapan 2/3 dpn lidah tidak dila
kukan
hyperakusis lebih kera
s di kiri
sekresi air mata tidak dilakukan

Page 25
N.VIII Vestibular
Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus aureum
Cochlear

Weber
Rinne
Schwabach Tuli konduktif
Tuli perseptif

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Page 26
N.IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tidak bersuara : suara bia
sa
Menelan : bisa
Kedudukan arcus pharynx : di tengah
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : ke belak
ang
Vernet-rideau phenomenon : tidak dila
kukan
Detik jantung : normal
Bising usus : normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx) : +
Refleks palatum molle : tidak
dilakukan
Page 27
N.XI kanan
kiri
Mengangkat bahu: +
+
Memalingkan kepala: +
+

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke: lidah ke k
iri
Waktu gerak ke: lidah ke k
iri
Atrofi: - -
Fasikulasi/tremor: - -
Kekuatan lidah menekan bagian dlm
pipi : lebih kuat lidah bagian kiri, pi
pi kanan

Page 28
3. Ekstremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot : -
Pseudoatrofi : -
Palpasi
Nyeri : tde
Kontraktur : tde
Konsistensi : normal

Perkusi
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak dilakukan
Page 29
Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan
tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan
gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan s
endi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (1
0%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0
%))

Lengan kanan
kiri
M.deltoid (abduksi lengan atas) 5
5
M. Biceps (flexi lengan bawah) 5
5
M.triceps (ekstensi lengan bawah)5
5
Flexi sendi pergelangan tangan 5
5
Ekstensi sendi pergelangan tangan5
5
Membuka jari-jari tangan 5
5
Menutup jari-jari tangan 5
5

Page 30
Tonus otot kanan
kiri
Tonus otot lengan Normal
Normal
Hypotoni -
-
Spastik - -
Rigid -
-
Rebound phenomen tde
tde

Refleks fisiologis
BPR +
+
TPR +
+

Refleks patologis
Hoffman - -
Tromer - -

Page 31
Sensibilitas

Eksteroseptik Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan

Propioseptik Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
Tidak dilakukan
Enteroseptik
Referred pain
Rasa kombinasi
Stereognosis
Barognosis
Graphestesia
Sensory extinction
Loss of body image
Two point tactile discrimination
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Page 32
B. inferior
Inspeksi
Atrofi otot : -
Pseudoatrofi : -
Palpasi
Nyeri : tde
Kontraktur : tde
Konsistensi : normal
Perkusi : tidak dilakukan
Normal : tidak dilakukan
Reaksi myotonik : tidak dilakukan

Page 33
Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan taha
nan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi
(50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1
= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada
gerak sama sekali (0%))

Tungkai kanan
kiri
Flexi artic coxae (tungkai atas) 5
5
Extensi artic coxae (tungkai atas) 5
5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5
5
Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)5
5
Flexi plantar kaki 5
5
Extensi dorsal kaki 5
5
Gerakan jari-jari 5
5

Page 34
Tonus otot tungkai kanan
kiri
Hypotoni - -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomen tde tde

Refleks fisiologis
KPR + +
APR + +

Page 35
Refleks patologis
Babinsky -
-
Chaddox -
-
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer -
-
Rossolimo -
-
Mendel-bechterew -
-
stransky -
-

Page 36
Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial
Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan

Propioseptik
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak dan posisi
Rasa kombinasi
Stereognosis
Barognosis
Graphestesia
Sensory extinction
Loss of body image
Two point tactile discrimination
Enteroseptik
Referred pain

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Page 37
Badan
Inspeksi
Palpasi
Otot perut :
Otot pinggang :
Kedudukan diafragma: - gerak:
Istirahat :
Perkusi :
Auskultasi :

Tidak dilakukan
Page 38
Motorik
Gerekan cervical vertebrae
Flexi :
Ekstensi :
Rotasi :
Lateral deviation :
Gerakan dari tubuh Membungkuk :
Ekstensi :
Lateral deviation :
Refleks-refleks Refleks dinding abdome
n :
Refleks interskapula :
Refleks scapula :
Refleks gluteal :
Refleks cremaster :
Refleks anal :

Tidak dilakukan
Page 39
. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis :
Kifose :
Kifoskoliosis :
Gibbus :
Nyeri tekan/keto lokal :
Nyeri tekan sumbu :
Nyeri tarik sumbu :
Besar otot (sebutkan otot mana)
Atrofi :
Pseudoatrofi :
Respons terhadap perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Palpasi otot
Nyeri :
Kontraktur :
Konsistensi :

Tidak dilakukan
Page 40
Gerakan-gerakan involunter
Tremor :
Waktu istirahat :
Waktu gerak :
Chorea :
Athetose :
Myokloni :
Ballismus :
Torsion spasme :
Fasikulasi :
Myokymia :
Tidak dilakukan
Page 41
Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan jari tangan :
Jari tangan-hidung :
Ibu jari kaki-jari tangan :
Tumit-lutut :
Pronasi-supinasi :
Tapping dg jari-jari tangan:
Tapping dg jari-jari kaki :
Gait station
Gait
Jalan di atas tumit :
Jalan di atas jari kaki :
Tandem walking :
Jalan lurus lalu putar :
Jalan mundur :
Hopping :
Berdiri dengan satu kaki :
Tidak dilakukan
Page 42
Sebutkan macam-macam gait
Hemiplegik gait :
Spastic (scissors) gait :
Cerebellar gait :
Tabetic gait :
Steppage gait :
Waddling gait :
Parkinsonian gait :
Jiggling (spastic-ataksic) gait :
Station :
Romberg test: jatuh ke :


Tidak dilakukan
Page 43
Fungsi luhur
Apraxia :
Alexia :
Agraphia :
Fingeragnosia :
Membedakan kanan dan kiri :
Acalculia :

Refleks-refleks primitif
Grasp refleks :
Snout refleks :
Sucking refleks :
Palmo-mental refleks :
Tidak dilakukan
Page 44
Susunan Saraf Otonom
Miksi : normal
Salivasi : tde
Gangguan tropik
Kulit : -
Rambut : -
Kuku : -
Defekasi : -
gangguan vasomotor : tde
Sekresi keringat : tde
Orthostatik hypotensi : tde

Page 45
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan P.A : tidak dilakukan
Pemeriksaan radiologik

Tengkorak
Plain X-foto : tidak dilakukan
CT-Scan : tidak dilakukan
Cerebral angiografi : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan

Columna vertebralis
Plain X-foto : tidak dilakukan
Myelografi/caudografi : tidak dilakukan
CT scan : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan
Page 46
Pemeriksaan EEG : tidak dilakukan
Pemeriksaan dengan echoencephalografi : tidak dilaku
kan
Pemeriksaan dengan doppler : tidak dilakukan

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P : tidak dilaku
kan
Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot: tidak dilak
ukan

Pemeriksaan laboratorium :

Tgl 19 Februari 2013
Gula darah acak : 273 mg/dl
Hb : 15,2 g/dl
Leukosit : 12.840 /cmm

Tgl 20 Februari 2013
Gula darah BSN : 247 mg/dl
Gula darah 2 jam PP : 313 mg/dl

Pemeriksaan tambahan :-


Page 47
KESIMPULAN
Page 48
Anamnesa
Waktu mengendarai sepeda montor pasie
n mengeluh pusing nggliyeng, lalu bicara a
gak susah dan terasa kaku saat berbicara.
Selama 3 hari bicaranya menjadi pelo, dan
tangan kanan berangsur-angsur menjadi l
emas. Kemudian diikuti lemas di kaki kana
nnya.
Tiga hari setelahnya, pada saat pasien tid
ur malam harinya, tiba-tiba mual dan munt
ah-muntah kemudian disertai diare sampai
lebih dari 5 kali. Tubuh pasien terasa lema
s sampai tidak kuat berdiri.
Page 49
Paginya pasien ingin membersihkan diri
dan hendak menuju ke kamar mandi.
Pada saat di kamar mandi, pasien muntah
lagi dan kemudian merasa lemas, sejenak
merasa tidak sadar dan terjatuh di kamar
mandi. Pasien mengatakan tidak terasa
saat jatuh, pada saat sadar dia merasa
sakit di pelipis, pasien mengatakan
sepertinya terkena sudut bak mandi.
Setelah itu pasien muntah lagi. Kemudian
pasien segera membersihkan diri dan
keluar kamar mandi.

Page 50
Pasien mengendarai becak ditemani ke
luarganya ke rumah sakit, dalam perjal
anan sempat merasa mual dan muntah
2 kali.
Pasien tidak mengalami kejang dan de
mam. Pasien tidak pernah mengalami i
ni sebelumnya.
Pasien punya riwayat DM sejak umur 5
8 ini. Tidak rutin kontrol, rutin minum ob
at, namun bila obat habis tidak ke dokte
r lagi. Mata kabur sejak menderita DM i
ni.
Page 51
Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi.
Pasien tidak memiliki riwayat Asma.
Tidak ada keluarga pasien yang mengala
mi seperti ini. Tidak ada riwayat DM, HT,
asma dalam keluarganya
Pasien suka mengkonsumsi kue-kue ma
nis dan teh manis, tidak merokok dan tid
ak olahraga.
Tidak mengalami stres. Tidak ada alergi
makanan. Tidak ada alergi obat
Page 52
Pemeriksaan fisik

KU : Cukup
Tensi : 140/90 mmhg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/mnt
Suhu : 35,6C
GCS : 4-5-6, compos mentis
Mulut mencong ke kanan
Hiperkasusis kiri
Hemiplegi dextra
SSS: (2,5x0) + (2x1) + (2x1) + (0,1x90)
(3x1) -12 = -2
Page 53
Diagnosis banding
CVA infark
CVA hemoragik
Trauma cerebral
Tumor otak

Page 54
assesment
Dx klinis: Disartria
Hiperkasusis kiri
Hemiplegi dextra
Mulut mencong ke kanan
Dx topik: sub kortikal
Dx etiologi: stroke infark (SSS= -2)
Page 55
planning
NaCl 0,9% 20 tts/mnt
Inj. Lapibal
Inj. Soholin
Inj. Panzo
Pumpitor drip PZ 100 cc
Page 56
DIAGNOSA (DX)
Pemeriksaan Radiologi
CT Scan
MRI
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap

EDUKASI (EX) :
Pasien boleh mobiilisasi tapi ditemani keluarga
Pasien hidup sehat dan teratur dengan menjaga p
ola makan

MONITORING (MX) :
Rajin kontrol jika sudah keluar dari rumah sakit
Page 57
THANK YOU
DIAH AYU PITALOKA 08700191