Pembimbing: dr. M. Rowi, Sp.

S



Ines Damayanti 030.08.126
Anrico Muhammad 030.08.034
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Status perkawinan : kawin
Alamat : Jalan cesna no 37 rt 13/004
Pekerjaan : TNI
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Tanggal masuk : 1 mei 2014
No.rekam medik : 07 60 26

Diambil secara alloanamnesis pada hari
tanggal 1 mei 2014 di instalasi gawat darurat
pukul 10.00 WIB

Penurunan
kesadaran
sejak 4
jam SMRS
Keluhan
utama
Pasien datang ke instalasi gawat darurat dengan keluhan tidak
sadarkan diri sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien mengaku kepada keluarga bahwan pasien
mendadak lemas setelah bangun tidur. Setelah itu pasien
pingsan. Rasa lemas, kesemutan maupun baal di bagian tubuh
lain disangkal keluarga pasien.
Tidak ada suara pelo. tidak ada muntah. Tidak ada riwayat
trauma sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi
tidak minum obat darah tinggi secara teratur. Makan dan
minum sebelumnya tidak ada gangguan. Buang air besar dan
kecil sebelumnya tidak ada gangguan.
Pasien memiliki riwayat serangan stroke sebanyak
1 kali yaitu 6 bulan lalu pada tahun 2013. Pada
2013 os mengeluh lemas pada sebelah badan.
Sudah menjalani ct-scan dan dirawat inap.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan
seperti pasien. Riwayat penyakit stroke,
hipertensi. penyakit sistemik lain dan alergi
disangkal pasien.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Os jarang berolahraga. Memiliki kebiasaan
merokok dan minum kopi sejak masih muda dan
berhenti sejak mengalami stroke.
Riwayat
kebiasaan
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit berat
Kesadaran : koma
Kesan gizi : gizi cukup
Cara berjalan : -
Cara duduk dan berbaring : normal
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : -
Tanda Vital
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama
kanan dan kiri
Suhu : 36,7
0
C
Frekuensi napas: 18 x /menit
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit berat
Kesadaran : koma
Kesan gizi : gizi cukup
Cara berjalan : -
Cara duduk dan berbaring : normal
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : -
Tanda Vital
Tekanan darah : 210/100 mmHg
Nadi : 88 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama kanan dan kiri
Suhu : 36,7
0
C
Frekuensi napas: 18 x /menit
Status Generalis
Kepala
Normochepali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
Mata
Mata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva
anemis (-/-),
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
Telinga
Normotia, discharge (-/-)
Mulut
Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan
mukosa (-),
Tenggorok
Faring tidak hiperemis, T1-T1
Leher
tumor(-), tanda trauma (-), pembesaran KGB (-)

T
h
o
r
a
x

(
p
u
l
m
o
)

Inspeksi : warna
kulit sawo matang,
sternum normal datar,
tulang iga & sela iga
normal, Hemithoraks
simetris, retraksi sela iga (-
).
Palpasi : Vokal fremitus
kanan dan kiri simetris saat
inspirasi dan ekspirasi,
Perkusi : Sonor. Batas paru
dengan hepar, jantung
kanan, lambung, jantung
kiri normal.
Auskultasi : Suara
nafas vesikuler, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
T
h
o
r
a
x

C
o
r

Inspeksi : Ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : Ictus cordis
teraba di ICS V, 1 cm
medial linea
midclavicularis sinistra,
thrill (-)
Perkusi : sonor. batas
jantung dengan paru
kanan, paru kiri, batas atas
jantung normal.
Auskultasi : BJ I-II
regular , murmur (-), gallop
(-)
A
b
d
o
m
e
n

Inspeksi : Normal, datar,
simetris
Palpasi : Supel, massa (-),
turgor normal, rigiditas (-),
NT (-), NL (-), hepar, lien,
vesica vellea normal,
undulasi (-), ginjal
ballotement (-)
Perkusi : 4 kuadran
abdomen timpani, batas
atas dan bawah hepar
normal, shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising
usus (+) normal
Atas
Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut,
Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung
tangan Normal
Palpasi :hangat (+/+), oedem (-/-).
Bawah
Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut,
jari, kuku, telapak kaki normal,
Palpasi :Akral hangat (+/+), oedem (-
/-),
Kualitatif : koma
Kuantitatif : GCS E1V1M5
Kesadaran :
Kaku kuduk : -
Brudzinsky : -
Brudzinsky II : -
Laseque : -
Kernig : -
Tanda rangsangan meningeal :
N. I Kanan Kiri
Subjektif Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Objektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. II Kanan Kiri
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Dalam batas normal Dalam batas normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Di tengah Di tengah
Gerakan bola mata Tidak bisa diperiksa Tidak bisa diperiksa
Nistagmus - -
Ptosis - -
Diameter pupil 4mm 3mm
Refleks cahaya - +
Refleks langsung - +
Refleks tidak langsung - +
N. V Kanan Kiri
Motorik Tak ada kelainan Tak ada kelainan
Sensibilitas Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Refleks kornea Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
N. VII Kanan Kiri
Mengerutkan dahi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Menutup mata Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Menyeringai Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Mencucu Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Mengembungkan pipi Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan
Indra pengecap Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII Kanan Kiri
Uji garpu tala rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uji garpu tala weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Uji garpu tala swabach Tidak dilkakukan Tidak dilakukan
N. IX, X Kanan Kiri
Disfagia Tidak ada Tidak ada
Disfonia Tidak ada Tidak ada
Posisi uvula Di tengah Di tengah
Menelan Normal Normal
N. XI Kanan Kiri
M. Trapezius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
M. Sternocleidomastoideus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. XII Kanan Kiri
Tremor - -
Atrofi - -
Anggota atas kanan kiri

Trofik : eutrofik eutrofik
Tonus : hipotoni normotoni
Kekuatan : 1 5
Refleks biseps: ++ ++
Refleks triseps: ++ ++
Refleks Hoffman- Trommer : -
-
Sensibilitas
Raba -
-
Nyeri -
-
Suhu tidak dilakukan
Posisi / gerak tidak dilakukan
Vibrasi tidak dilakukan
Reflex anus tidak dilakukan

Anggota bawah

Trofik eutrofik eutrofik
Tonus hipotoni normotoni
Tenaga 1 5
Reflex patella ++ ++
Reflex Achilles ++ ++
Reflex patologis + +

Sensibilitas
Raba -
-
Nyeri - -
Suhu tidak dilakukan
Posisi dan gerak tidak dilakukan
Vibrasi tidak dilakukan

Koordinasi
Uji telunjuk hidung tidak dilakukan
Uji telunjuk-telunjuk tidak dilakukan
Romberg test tidak dilakukan
Gait Test tidak dilakukan
Gerakan involunter
Tremor - -
Khorea - -
Ballismus - -
Mioklonus - -
Atetosis - -
Distonia - -
Spasmus - -
Susunan saraf otonom
Tidak ada kelainan pada BAK dan BAB

Fungsi luhur
Fungsi orientasi : tidak dapat diperiksa
Fungsi bahasa : tidak dapat diperiksa
Agnosia : -
Afasia : -
Gangguan memori : -
Gangguan berhitung: -

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hemoglobin 16,9 13,2 17,3 g/dl
Leukosit 18.300 3800 10600/mm3
Trombosit 305.000 150rb-450rb/mm3
Hematokrit 48 40-52%
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,77 0,9-1,3 mg/dl
GDS 165 80-100 mg/dl
K
+
3,3 3,5-5,5 mmol/L
Na
+
137 135 145 mmol/L
Cl
_
107 97 105 mmol/L
Terdapat gambaran perdarahan yang tampak
pada 9 slices dengan gambaran perdarahan
terluas: panjang 69,6 mm, lebar 67,5 mm
Midline shift ke arah kiri
Pasien datang dengan hemiparese dextra dengan riwayat stroke
berulang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tekanan
darah 21/100 mmHg, nadi : 88x/menit, suhu : 36,3 C dan frekuensi
pernafasan : 18x/menit, status generalis dalam batas normal.
pada pemeriksaan neurologis saraf kranium didapatkan parese
N.II. pada pemeriksaan fisik ditemukan ektremtas atas adanya
penurunan kekuatan pada ektremitas atas dan bawah bagian
dextra dengan hipotoni, refleks ditemukan normal, tidak
ditemukan refleks patologis. Sisi sinistra dalam batas normal.
Pada pemeriksaan neurologi ekstremitas bawah tidak ditemukan
reflex patologis. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
leukositosi, pada ro thorax didapatkan kardiomegali, CT-scan
ditemukan gambaran perdarahan pada 9slice dengan intrepretasi
perdarahan intrakranial.

Diagnosis klinis :
hemiparese
dextra
Diagnosis topis
:Hemisphere
Cerebri Sinistra
Diagnosis etiologi
:krisis hipertensi
Diagnosis
banding : stroke
iskemik
PENATALAKSANAAN

IVFD manitol 4x125cc
Konsul bedah saraf
Rawat ICU
PROGNOSIS
Ad vitam :
dubia ad malam
Ad fungtionam :
dubia ad malam
Ad sanationam :
dubia ad malam
kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak
baik fokal atau global secara tiba-tiba, disertai gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain gangguan vaskuler
20,5 juta jiwa 5,5 juta meninggal dunia.
hipertensi menyumbangkan 17,5 juta kasus stroke di
dunia
WHO (2001)
28,5 % penderita stroke meninggal dunia. Sisanya
menderita kelumpuhan sebagian maupun total. 15
% sembuh total dari serangan stroke dan
kecacatan
Indonesia
Perdarahan intra serebral
Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
Perdarahan (hemoragik)
Aterosklerosis
Penetrating artery disease (Lacunes)
Emboli kardiogenik (fibrilasi atrial, penyakit katup
jantung, trombus ventrikal)
Cryptogenic stroke
Oklusi (iskemik, infark)
Transient Ischemic
Attack (TIA):
merupakan gangguan
neurologis fokal yang
timbul mendadak dan
menghilang dalam
beberapa menit sampai
kurang 24 jam.
Reversible Ischemic
Neurologic Deficit
(RIND)
Stroke In Evolution
(SIE) / Progressing
Stroke
perjalanan stroke
berlangsung perlahan
meskipun akut. Kondisi
stroke di mana defisit
neurologisnya terus
bertambah berat.
Completed stroke/
serangan stroke
iskemik irreversible
gangguan neurologis
maksimal sejak awal
serangan dengan
sedikit perbaikan.
Kondisi stroke di mana
defisit neurologisnya
pada saat onset lebih
berat, dan
kemudiannya dapat
membaik/menetap.
KLINIS PERDARAHAN EMBOLI TROMBOSIS
Glasgow Coma
Scale
rendah sedikit sedikit
Hemi plegi parese parese
Kaku kuduk + - -
Deviation conjugree + - -
Gangguan N. III, IV,
VI
+ - -
Bradikardi + - hari ke-4
Papiledema + - -
Tanda (Sign) Stroke Hemoragik Stroke Infark
Bradikardi (dari awal) (hari ke-4)
Edema papil sering + -
Kaku kuduk + -
Tanda Kernig,
Brudzinski
++ -
Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma
belum ruptur
Derajat 1 : sakit kepala ringan
Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda
rangsang meningeal, dan kemungkinan adanya
defisit saraf kranialis
Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal
neurologi ringan
Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang
samapai berat, awal deserebrasi
Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
9


Prinsip manajemen stroke akut
Diagnosis cepat dan tepat terhadap stroke
Mengurangi meluasnya lesi di otak
Mencegah dan mengobati komplikasi stroke
akut
Mencegah berulangnya serangan stroke
Memaksimalkan kembalinya fungsi-fungsi
neurologik
Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
Observasi status neurologis, nadi, tekanan darah,
suhu tubuh, dan saturasi oksigen
Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa
orofaring/ETT, bila > dua minggu dianjurkan
trakeostomi
Pada pasien hipoksia saturasi O
2
<95%, diberi suplai
oksigen
Pasien stroke iskemik akut yang non hipoksia tidak
perlu terapi O
2

Stabilisasi hemodinamik
Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari
cairan hipotonik)
Optimalisasi tekanan darah
Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah
mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor titrasi
dengan target TD sistolik 140 mmHg
Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam
pertama
Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi
Pemantauan ketat
terhadap risiko
edema serebri
harus dilakukan
dengan
memperhatikan
perburukan gejala
dan tanda
neurologik pada
hari pertama
stroke
Monitor TIK harus
dipasang pada
pasien dengan
GCS < 9 dan pasien
yang mengalami
penurunan
kesadaran
Sasaran terapi TIK
< 20 mmHg
Elevasi kepala 20-
30
Hindari penekanan
vena jugulare
Hindari pemberian
cairan glukosa atau
cairan hipotonik
Hindari
hipertermia
Jaga
normovolemia
Osmoterapi atas
indikasi: manitol
0,25-0,50 gr/kgBB,
selama >20 menit,
diulangi setiap 4-6
jam, kalau perlu
diberikan
furosemide
dengan dosis
inisial 1 mg/kgBB
IV
Intubasi untuk
menjaga
normoventilasi.
Drainase
ventrikuler
dianjurkan pada
hidrosefalus akut
akibat stroke
iskemik serebelar
Perdarahan intra cerebral
Diagnosis dan penilaian
gawat darurat
CT atau MRI
Angiografi CT Scan atau
CT Scan dengan
kontras, membantu
identifikasi pasien resiko
perluasan hematom
Terapi medik pada
perdarahan intrakranial
penggantian faktor koagulasi atau trombosit
Vit K 10mg/ iv dengan
peningkatan INR
FFP 2-6 unit untuk
koreksi defisiensi faktor
pembekuan
darah/faktor koagulasi,
memperbaiki INR atau
aPTT dengan cepat.
Prosedur
operasi
SAH
Diagnosis
Gawat darurat neurologi
Gejala kadang tidak
khas, patut curiga PSA
bila nyeri kepala hebat
yang paling sakit
semasa hidup dan
muncul tiba-tiba
CT scan kepala, bila
hasil PSA () namun
klinis curiga PSA, punksi
lumbal dan analisis LCS
Angiografi cerebral
untuk memastikan
aneurisma pada pasien
PSA. MRA, CT
angiografi
B
e
r
d
a
s
a
r
k
a
n

H
U
N
T

d
a
n

H
E
S
S
,

P
S
A

d
e
r
a
j
a
t

I

d
a
n

I
I
:

Identifikasi dan atasi nyeri
kepala sedini mungkin
Tirah baring total, posisi
kepala ditinggikan 30
0
, O
2

2-3 L/m
Hati-hati penggunaan
sedatif, dapat kesulitan
menilai tingkat kesadaran
Infus dari UGD,
euvolemia, monitor
cardiopulmoner dan
kelainan neurogi yang
timbul
D
e
r
a
j
a
t

P
S
A

I
I
I
,

I
V
,

V

p
e
r
a
w
a
t
a
n

l
e
b
i
h

i
n
t
e
n
s
i
f
:

ABC
ICU atau semi-ICU
Pertimbangkan intubasi
dan ETT cegah aspirasi
dan airway
Hindari sedatif berlebihan
Komplikasi neurologik: Edema otak, kejang, peningkatan tekananintrakranial,
infark berdarah, stroke iskemik berulang, delirium akut, depresi
Komplikasi paru-paru : Obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, aspirasi, pneumonia
Komplikasi kardiovaskular: Aritmia, dekompensasio kordis, hipertensi, DVT,
Komplikasi nutrisi/GIT:Ulkus, perdarahan lambung, konstipasi, dehidrasi,
gangguan elektrolit, malnutrisi, hiperglikemia
Komplikasi traktus urinarius: Inkontinensia, infeksi
Komplikasi Ortopedi-Kulit: Dekubitus, kontraktur, nyeri sendi bahu, jatuh-fraktur
Gaya hidup sehat
olahraga
Pencegahan
primer
Mengendalikan faktor resiko yang
telah ada
Mengubah life style
Minum obat teratur
Kontrol rutin
Pencegahan
sekunder
Prognosis
buruk
Tingkat
keparahan
Lokasi lesi
Volume
perdarahan
terimak
asih