Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK



Disusun oleh:
Inomy Claudia K.
NIM 092011101060

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2013
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. W
Umur : 2 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangharjo Silo
Suku : Madura
Agama : Islam
Tanggal MRS : 30 Agustus 2013
Tanggal pemeriksaan : 6 September 2013
No. RM : 45.16.17

IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Nama Ayah : Tn. S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

Nama Ibu :Ny. K
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Heteroanamnesis
Keluhan Utama
Kejang
Riwayat Penyakit Sekarang
6 bln SMRS 4 bln SMRS 3 hari SMRS SMRS
Demam (+)
Kaku tangan ()
Kejang (-)
Sesak (-)
Batuk (+)
Dahak (+)
Pilek (-)
Makan (+)
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
Demam (+)
Kaku tangan,
kaki, dan leher ()
Kejang (-)
Sesak (-)
Batuk (+)
Dahak (+)
Pilek (-)
Makan (+)
BB
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)

Demam (+)
Kaku tangan,
kaki, dan leher (+)
Kejang (+)
Sesak (-)
Batuk (+)
Dahak (+)
Pilek (-)
Makan (+)
BB
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)

Demam (+)
Kaku tangan,
kaki, dan leher (+)
Kejang (-)
Sesak (-)
Batuk (+)
Dahak (+)
Pilek (-)
Makan (+)
BB
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)

Riwayat Penyakit Sekarang
6 Bulan SMRS

Ibu pasien mengeluhkan pasien demam tinggi
sepanjang hari. Pasien dibawa ke PKM S dan diberi
obat penurun panas tetapi demam pasien tetap
berlanjut setelah beberapa jam pemberian obat. Pasien
terus-menerus demam yang naik turun setelah
pemberian obat penurun panas selama lebih dari 2
minggu tanpa disertai nyeri pada perut dan gangguan
BAB. Kejang (-). Setelah demam, terkadang tangan
kanan pasien menjadi kaku dan kaku menghilang
dengan sendirinya. Pasien juga batuk berdahak, tidak
sesak, dan tidak ada bunyi pernafasannya. Menurut
ibu pasien, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
pasien. Pilek (-), Muntah (-), BAK (+).
4 Bulan SMRS

Pasien rawat inap di PKM S karena demam, batuk
berdahak, dan kaku pada tangan kanan, kaki kanan, dan
leher. Selama rawat inap, demam pasien menurun dan
kaku pada tangan kanan, kaki kanan, dan leher
menghilang. Beberapa hari setelah pulang, pasien
demam kembali dan terkadang tangan kanan, kaki
kanan, dan leher kembali kaku sehingga ibu pasien tidak
membawa pasien berobat lagi. Pasien masih dapat
berkomunikasi dan berjalan dengan baik walaupun
terkadang kesulitan karena kaku. Pasien mengalami
penurunan berat badan dan nafsu makan menurun.
Menurut ibu pasien, tidak ada keluarga dan tetangga
pasien yang batuk lama dan disertai penurunan berat
badan serta lingkar kepala pasien tidak bertambah. Pilek
(-), Kejang (-), Sesak (-), Muntah (-), BAB (+), BAK
(+)
3 hari SMRS

Pasien kejang pada seluruh tubuh. Mata melotot ke
atas, badan kaku, tangan dan kaki menekuk-nekuk.
Kejang terjadi kurang dari 5 menit. Menurut ibu pasien,
setelah kejang pasien langsung tertidur sekitar 2 menit
dan setelah itu pasien menangis dan tertidur kembali.
Demam (+), Sesak (-), Muntah (-), Batuk berdahak (+),
Pilek (-), BAB (+), BAK (+), dan nafsu makan pasien
menurun sehingga berat badan pasien semakin turun.
Menurut ibu pasien, kaku pada tangan kanan, kaki
kanan, dan leher menetap, pasien semakin rewel, dan
lingkar kepala pasien bertambah. Karena masih
menunggu ayah pasien, ibunya tidak membawa pasien
ke PKM atau RS.
MRS

Pasien dibawa ke poli anak RS karena
kejang 3 hari yang lalu, demam yang berlanjut,
kaku pada tangan kanan, kaki kanan, dan
leher yang menetap, batuk berdahak, dan
berat badan pasien yang semakin menurun.
Pasien langsung MRS di RS.
oPada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 6
September 2013

Pasien telah dirawat 8 hari di Ruang Aster. Pasien
dilakukan pemeriksaan foto thoraks dan CT scan
kepala. Pasien sudah dikonsulkan di bagian rehab
medik. Pasien sudah tidak demam, tidak kejang, dan
tidak batuk berdahak tetapi leher, tangan kanan dan kaki
kanan pasien masih tetap kaku.

Riwayat Penyakit Dahulu
Disangkal oleh ibu pasien

Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal oleh ibu pasien, tidak ada dikeluarga
pasien yang batuk lama disertai penurunan berat
badan
Riwayat Pengobatan
Diberikan obat penurun demam dan puyer dari
PKM
Silsilah Keluarga

: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
2 tahun
Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan
5 tahun
31 tahun
26 tahun
20 tahun
55 tahun
58 tahun
60 tahun
56 tahun
36 tahun 32 tahun
22 tahun
Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak kedua dari ibu
G
2
P
1
A
0
. Ibu secara teratur memeriksakan
kehamilan ke posyandu, dimulai sejak usia
kehamilan 8 minggu sebanyak + 8 kali. Ibu
pasien tidak pernah sakit ataupun
mempunyai komplikasi apapun selama
mengandung pasien. Pola makan dan minum
ibu pasien dari segi kualitas dan kuantitas
cukup, ibu pasien tidak merokok dan
mengkonsumsi jamu selama hamil.
Riwayat Persalinan
Persalinan ditolong oleh bidan pada usia
kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung
menangis. Ibu pasien tidak tahu kondisi air
ketuban dan lupa berat badan bayi saat lahir.
Riwayat Pasca Persalinan
Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar,
bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca
kelahiran, ibu rutin membawa pasien ke
posyandu.

Kesan : Kualitas kehamilan, persalinan, dan
pasca persalinan baik.
Riwayat Imunisasi
Menurut ibu penderita, sejak lahir penderita rutin
dibawa ke Posyandu tiap bulan untuk ditimbang
dan diimunisasi
Hepatitis B : saat usia 0, 2, 3, 4 bulan
BCG : saat usia 1 bulan
Polio : saat usia 1, 2, 3, 4 bulan
DPT : saat usia 2, 3, 4 bulan
Campak : saat usia 9 bulan

Kesan : Riwayat imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Pemberian Makan
0 6 bulan : ASI eksklusif
6 16 bulan : PASI, pisang, pepaya
16 bulan sekarang : Nasi lengkap

Kesan : Pemberian makanan dari segi kualitas
dan kuantitas baik
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
Pertumbuhan

Menurut ibu pasien berat badan selalu meningkat
setelah kelahiran, namun masih sebatas normal,
KMS tidak pernah melewati bawah garis merah.

Perkembangan




Motorik Kasar
Tangan mengepal : 1 bulan Berdiri : 10 bulan
Mengangkat kepala : 3 bulan Berjalan tidak jatuh : 12 bulan
Tengkurap : 6 bulan
Merangkak & duduk : 8 bulan
Perkembangan
Motorik Halus
Melihat sekitar : 1 bulan
Memegang : 4 bulan
Memindah benda : 12 bulan
Menggambar : 16 bulan
Bahasa Sosial dan Kemandirian
Bersuara : 1 bulan Melihat orang : 1 bulan
Tertawa : 4 bulan Mengenal orang : 4 bulan
Berteriak : 7 bulan Bermain : 7 bulan
Bicara tanpa arti : 18 bulan


Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai petani dan ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan per bulan kurang lebih Rp
900.000, untuk menghidupi enam orang
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di pemukiman
padat penduduk. Ukuran rumah 10m x 6m x 3m, terdiri dari 2
kamar tidur dengan dinding permanen dari tembok, lantai
semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan cukup,
sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu sebelum
diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah

Kesan :Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang
Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : Demam, kejang
Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Sistem pernapasan : Batuk berdahak (+),pilek (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), BAB
(+) normal
Sistem urogenital : BAK (+) normal
Sistem integumentum : Ptekie (-), purupura (-),
sianosis (-)
Sistem muskuloskeletal : Kaku pada kaki dan tangan
kanan, bengkak (-)

Kesan:
Ditemukan gangguan pada sistem serebrospinal, sistem
pernafasan, dan sistem muskuloskeletal
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Kompos Mentis
Tanda Tanda Utama:
Frekuensi Jantung : 84 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan : 30 x/menit, normal,
thorakoabdominal
Suhu Axilla : 36,8
o
C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik

Status gizi

BB Sekarang : 8,5 Kg
BB Ideal : 12,5 Kg
Status gizi :
(8,5 : 12,5) x 100% = 68% (KEP sedang)


Kulit
Warna : sawo matang
Sianosis : tidak ada
Ptekhie : tidak ada
Purpura : tidak ada
Turgor : cepat kembali
Kelembaban : normal
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : tidak ada atrofi
Tulang : tidak ada deformitas
Sendi : terdapat kekakuan pada sendi-
sendi ekstremitas atas dan bawah dextra

Pemeriksaan Khusus

Kepala
Bentuk : makrocephal, ubun-ubun besar menonjol
Rambut : hitam, lurus
Mata : konjungtiva anemis , sklera tidak ikterik
Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak sianosis, tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor, tidak sianosis
Tonsil : tidak ada hipertrofi
Leher
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak membesar
Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi.

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
Paru

Kanan Sinistra
Depan I = simetris, tidak terdapat retraksi I = simetris, tidak terdapat retraksi
P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak
P = sonor P = sonor
A = Vesikuler, Tidak terdapat
rhonki, tidak terdapat wheezing
A = Vesikuler, Tidak terdapat
rhonki, tidak terdapat wheezing
Belakang I = simetris, tidak terdapat retraksi I = simetris, tidak terdapat retraksi
P = Tidak ada ketertinggalan gerak P = Tidak ada ketertinggalan gerak
P = sonor P = sonor
A = Vesikuler, Tidak terdapat
rhonki, tidak terdapat wheezing
A = Vesikuler, Tidak terdapat
rhonki, tidak terdapat wheezing
Perut
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran
lien

Anus dan genital
Anus : dalam batas normal
Jenis Kelamin : jenis kelamin laki-laki

Anggota Gerak
Akral hangat pada keempat ekstremitas dan edem di semua ekstremitas
Status neurologis
GCS : 4-5-6
MS : KK(+), K(+), L(-), B1(-), B2(-)
N. Cranial
N. III : Refleks cahaya +/+, diameter 3/3 mm, isokor
N. VII : Diam/gerak : simetris
N. XII : Diam/gerak : simetris
Motorik
KO sde 555 TO + + N RF B + + RP H sde
sde 555 + + N T + + T sde
K + + B
A + + O
C
Sensorik : dalam batas normal
Autonom : BAK (+), BAB (-)
CV : dalam batas normal

Kesan :
Meningeal sign (kaku kuduk, kernig) positif, tonus otot ekstremitas
atas dan bawah kanan meningkat
Pemeriksaan Tambahan
Skor TB
PARAMETER SKOR
Kontak TB 0
Uji Tuberkulin 0
Status Gizi 2
Demam Tanpa Sebab Jelas 1
Batuk 1
Pembesaran Kelenjar Limfe 0
Pembengkakan Sendi 0
Foto Rontgen Paru 1
TOTAL 5
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Agustus 2013


















Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 1 September 2013






Kesan: anemia
Pemeriksaan penunjang
Foto Rontgen Paru








Kesan: TB milier dan cardiomegali
Pemeriksaan penunjang
CT Scan Kepala Tanpa Kontras








Kesan:
Meningoencephalitis
TB + Hidrocephalus
Resume anamnesis
Pasien laki-laki usia 2 tahun
Keluhan utama kejang
Selain kejang pasien juga demam yang berlanjut,
kaku pada tangan kanan, kaki kanan, dan leher
yang menetap, batuk berdahak, dan berat badan
pasien yang semakin menurun.
RPO : obat penurun demam dan puyer dari
PKM
RPD : -
RPK :-

Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan :
baik
Riwayat makan dan minum : Pemberian makanan dari
segi kualitas dan kuantitas baik
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : riwayat
pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan
usia
Riwayat imunisasi: lengkap sesuai dengan PPI
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan: kurang
Ditemukan gangguan pada sistem serebrospinal, sistem
pernafasan, dan sistem muskuloskeletal

Resume Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : kompos mentis
Status gizi : KEP sedang
Tanda vital : dalam batas normal
Kepala/ leher : kepala makrocephal, UUB menonjol,
konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGB
Paru : vesikuler di kedua lapang paru dan tidak ada ronkhi
dan wheezing
Meningeal sign (kaku kuduk, kernig) positif, tonus otot
ekstremitas atas dan bawah kanan meningkat
Skor TB : 5

Resume Pemeriksan Penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi : anemia
Hasil foto rontgen paru : TB milier dan
cardiomegali
Hasil foto CT scan kepala non kontras:
Meningoencephalitis TB + hidrocephalus
Diagnosis kerja
Meningoencephalitis TB dengan
komplikasi hidrocephalus + anemia +
KEP sedang
Penatalaksanaan
Terapi Suportif
Terapi Medikamentosa
Monitoring
Edukasi
Terapi suportif
Fisioterapi
Cairan
Kebutuhan cairan 850 cc/ hari
Nutrisi
Kebutuhan kalori 850 kkal/hari
Kebutuhan protein 17 gram/hari
Diet bubur kasar cincang
kalori 3x400 = 1200 kkal
protein 3x12 = 36 gram

Terapi medikamentosa
Injeksi
Streptomisin 20-40 mg/KgBB/hari IM dosis tunggal
selama 4-6 minggu 1x200 mg (im)

Oral
Isoniazid 5-10 mg/KgBB/hari INH 50 mg : B6 5
mg 1x1
Rifampisin 10-20 mg/KgBB/hari 100 mg 1x1
Pirazinamid 20-40 mg/KgBB/hari 200 mg 1x1
Prednison 1-2 mg/KgBB/hari 5mg 3x1

Bedah
Hidrosefalus VP shunt
Monitoring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda
vital, status neurologis

Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
pasien: penyebab, perjalanan penyakit,
pengobatan, tujuan pengobatan, prognosis,
komplikasi dan terapi komplikasinya
Prognosis
Dubia ad malam