BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR

BPK RSUZA BANDA ACEH

1

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 54 Tahun
Alamat : Ds. Batoh
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri
No CM : 89-40-38
Tanggal Masuk RSUZA : 12 April 2012
Tanggal Pemeriksaan : 18 April 2012

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri dada

2. Keluhan Tambahan : Sesak Nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan memberat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan panas,
seperti tertimpa dan tertekan. Pasien mengaku nyeri dada muncul tiba-tiba
dan hanya dirasakan di daerah dada, tidak menjalar sampai ke bahu dan
rahang. Nyeri dada kadang disertai jantung yang berdebar-debar.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dapat dirasakan saat
istirahat dan kadang-kadang terbangun malam hari karena keluhan ini.
Pasien mengaku lebih nyaman jika tidur dengan posisi menggunakan
beberapa bantal. Bengkak di kedua kaki pernah dikeluhkan beberapa
minggu yang lalu.
Pasien juga mengalami keringat dingin dan lemas kemudian pingsan
saat malam hari pukul 22.00 wib sebelum masuk rumah sakit dan
terbangun setelah 5 menit sampai di IGD RSUDZA. Sebelumnya pasien
BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
2

melakukan kegiatan di warung kopi dan saat tiba dirumah pasien mulai
merasa gelisah dan cemas. Pasien juga mengeluhkan perut terasa mulas
dan rasa ingin buang air besar. Pasien memiliki riwayat kebiasaan minum
kopi dan merokok. Dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan kurang lebih
1 bungkus rokok. Riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi dan asam
urat tidak diketahui pasien.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Diabetes melitus, kolesterol tinggi, asam urat tidak diketahui
- Hipertensi disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Didalam keluarga pasien tidak ada keluhan nyeri dada seperti ini
- Abang kandung pasien penderita diabetes melitus

6. Riwayat Pemakaian Obat:
- Pasien tidak tahu nama obatnya

7. Faktor resiko yang tidak dapat di modifikasi
- Jenis kelamin laki-laki : (+)
- Usia (laki-laki > 45 tahun) : (+)
- Riwayat keluarga (-)

8. Faktor resiko yang dapat di modifikasi
- Hipertensi : (-)
- Perokok aktif : (+)
- Diabetes melitus : (-)
- Berat badan lebih : (-)




BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
3

III. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8
0
C

b. Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Ikterus : (-)
Oedema : (-)

Kepala
Bentuk : Normochepali
Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata,
sukar dicabut
Mata : Cekung (-), konj palpebra inferior pucat (-/-)
sklera ikterik (
-
/
-
), refleks cahaya (+/+)
Telinga : Serumen (
-
/
-
), pendarahan (-/-)
Hidung : Sekret (
-
/
-
), NCH (
-
/
-
), pendarahan (-)
Mulut
Bibir : Pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)
Lidah : Beslag (-), tremor (-),atropi papil lidah (-)
Tonsil : dbn
Faring : hiperemis (-)

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
4

Leher
- Inspeksi : Simetris,
- Palpasi : JVP (N) R-2cm H
2
O, pembesaran KGB (-)

Thorax
1. Thorax depan
Inspeksi
Statis : Simetris, Cardic Bulging (-), Bentuk
Normochest
Dinamis : Pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-)

Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Normal Normal
Lap. Paru Tengah Normal Normal
Lap. Paru Bawah Normal Normal


Perkusi
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor Sonor


Auskultasi
Suara nafas pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
5

Suara nafas
tambahan
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)
Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)
Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)


2. Thorax belakang
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Palpasi
Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Normal Normal
Lap. Paru Tengah Normal Normal
Lap. Paru Bawah Normal Normal

Perkusi
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Sonor Sonor
Lap. Paru Tengah Sonor Sonor
Lap. Paru Bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara nafas pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru Bawah Vesikuler Vesikuler




BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
6

Suara nafas
tambahan
Paru Kanan Paru Kiri
Lap. Paru Atas Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)
Lap. Paru Tengah Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)
Lap. Paru Bawah Rh (-), Wh(-) Rh (-), Wh(-)

Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra, thrill (-)
- Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III sinistra
Kiri : ICS V mid-clavicularis sinistra
Kanan : linea parasternal dekstra
- Auskultasi : Bj I > Bj II, reguler, bising (-)


Abdomen
- Inspeksi : Kesan simetris , distensi (-)
- Palpasi : Nyeri Tekan (-), soepel (+), Hepar/Lien tidak
teraba
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : Peristaltik (normal)

Ekstremitas
EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Clubing Finger - - - -
Pucat - - - -

BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
7

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium RSUDZA
Tanggal 12/4/2012 16/4/2012
Nilai Rujukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil
Hemoglobin 12.4 13-17 gr/dl
Leukosit 11.8.10
3
7.6.10
3
4,1-10,5.10
3
/ul
Hematokrit 40 35 40-55%
Thrombosit 320.10
3
265.10
3
150-400.10
3
/ul
LED 60 0-20 mm/jam
Hitung jenis 5/0/1/77/16/4 (0-3)/(0-1)/(3-6)/
(50-70)/(40-25)/(2-5)
SGOT 13 0-31 U/I
SGPT 13 0-33 U/I
As. Urat 8.3 3-7 mg/dl
Kreatinin 0.8 3.1 0,6-1,1 mg/dl
Ureum 36 65 20-45 mg/dl
KGDN 120 80-110 mg/dl
KGDS 172 200 <200 mg/dl
Clorida 106 106 95-108
Kalium 6.7 4.1 3,6-5,1
Natrium 134 140 135-145
Waktu perdarahan 2 3-7 menit
Waktu pembekuan 7 5-15 menit








BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
8

2. Foto Thoraks AP (12 april 2012)




Hasil:
Cor : Membesar ke lateral kiri
Pulmo : Hilus kabur, corakan paru bertambah
Sinus dan diafragma : Normal
Kesan : Kardiomegali dengan CTR 60%








BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
9

3. Elektrokardiografi (13 april 2012)











BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
10



Bacaan EKG (13 April 2012)

Irama : bukan sinus
QRS Rate : 68 x/i
Axis : -30 (deviasi aksis ke kiri)
Gelombang P : 0.08 detik, 0,1mV
PR interval : 0.10 detik
QRS kompleks : 0.08 detik
ST elevasi : (II, III, aFV)
ST depresi : (-)
T Inverted : (III, aVF )
Q patologis : (-)
Hipertrofi : (-)
Ekstrasistol : (-)
Interpretasi :
EKG abnormal, infark miokard inferior














BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
11

V. RESUME

1. Identifikasi
Pasien Tn. M. 54 tahun

2. Pemeriksaan
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan memberat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan panas,
seperti tertimpa dan tertekan. Pasien mengaku nyeri dada muncul tiba-tiba
dan hanya dirasakan di daerah dada, tidak menjalar sampai ke bahu dan
rahang. Nyeri dada kadang disertai jantung yang berdebar-debar.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dapat dirasakan saat
istirahat dan kadang-kadang terbangun malam hari karena keluhan ini.
Pasien mengaku lebih nyaman jika tidur dengan posisi menggunakan
beberapa bantal Bengkak di kedua kaki pernah dikeluhkan beberapa
minggu yang lalu.
Pasien juga mengalami keringat dingin dan lemas kemudian pingsan
saat malam hari pukul 22.00 wib sebelum masuk rumah sakit dan
terbangun setelah 5 menit sampai di IGD RSUDZA. Sebelumnya pasien
melakukan kegiatan di warung kopi dan saat tiba dirumah pasien mulai
merasa gelisah dan cemas. Pasien juga mengeluhkan perut terasa mulas
dan rasa ingin buang air besar. Pasien memiliki riwayat kebiasaan minum
kopi dan merokok, dalam 1 hari pasien dapat menghabiskan kurang lebih 1
bungkus rokok. Riwayat gula darah tinggi, kolesterol tinggi dan asam urat
tidak diketahui pasien.


VI. DIAGNOSA SEMENTARA
Infark miokard tipe elevasi segmen ST inferior (STEMI inferior)


BAGIAN / SMF KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
BPK RSUZA BANDA ACEH
12

VII. TERAPI
Non Farmakologis
- Bed rest
- O2 2-4 L/i
- Diet jantung II

Farmakologis
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Furosemid 1 amp/12J
- ISDN 1x5 mg
- Clopadogrel 1x75 mg
- Diazepam 1x2mg
- Aspilet 1x80mg
- Valsartan 1x80mg
- Laxadyn syr 3xCI


VIII. PROGNOSIS
Qou ad vitam : dubia at bonam
Quo ad functionam : dubia at bonam
Quo ad sanactionam : dubia at bonam