LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

DEKOMPENSASI KORDIS















Di Susun Oleh:
Putri Erminingtyas 09.700.022
Ayu Rachmasari 09.700.036


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
2013
2

BAB I
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
DEKOMPENSASI KORDIS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Penderita : Ny. J
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Perkerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : -
Status : Menikah
Alamat : Kedung Boto Taman Sidoarjo
Tanggal MRS : 08 Oktober 2013
Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2013
Tanggal KRS : -
No. Rekam Medik : 1432077

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada pasien (autoanamnesa)
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak, batuk, nyeri dada
Anamnesis Khusus : Pasien mengeluh sesak sejak 4 hari yang lalu, habis
dari kamar mandi ngongsor, sesak saat beraktifitas
ringan, jika tidur menggunakan bantal 2-4 buah.
3

Anamnesis Umum : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri terasa seperti
ditusuk-tusuk, batuk terus menerus, kedua kaki oedem.
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat Diabetes Mellitus sejak 4 tahun lalu dan ada
riwayat penyakit jantung sejak 2 tahun lalu (7 bulan
terakhir tidak kontrol)
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Sosial : Penderita berada di lingkungan perokok, penderita
tidak pernah berolahraga,

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : compos mentis (GCS 4-5-6)
c. Tanda Vital : TD : 110/60 mmHg
N : 100x/menit
RR : 30 x/menit
Temp : 36,5
o
C
d. Kulit : Turgor normal, elastisitas baik, ada ruam, tidak ada
petekie, tidak ada nodul
e. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher, aksila,
inguinal
f. Otot : Tidak terdapat atrofi otot
g. Tulang : Tidak ada deformitas
Kesan : Didapatkan keadaan umum pasien cukup.



4


IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : tidak ikterik, mata tidak cowong
Hidung : dypsneu, tidak ada secret, tidak bau, tidak ada pendarahan
Telinga : tidak ada secret, tidak bau, tidak ada pendarahan
Mulut : tidak sianosis
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
B. Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB
Faring : hiperemi -
C. Dada
RH : +/+
WH : -/-
Kanan Kiri
Depan I : simetris. Retraksi (-) I : simetris. Retraksi (-)
P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)
P : sonor P : sonor
A: Rh (+); Wh (-) A: Rh (+); Wh (-)
Belakang I : simetris. Retraksi (-) I : simetris. Retraksi (-)
P : fremitus raba (+) P : fremitus raba (+)
P : sonor P : sonor
A: Rh (+); Wh (-) A: Rh (+); Wh (-)

Kesan : tidak didapatkan kelainan pada bentuk thorax, ada ronki di paru-paru
kanan dan kiri.
5



D. Abdomen
Inspeksi : flat
Auskultasi : bisingusus (+) normal
Perkusi : met (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan (-)

E. Ekstremitas : Superior : Akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : Akral hangat +/+, edema +/+















6


V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
PDW
MPV
P-LCR
NEUT%
LYMPH%
MXD%
NEUT#
LYMPH#
MXD#

Gula darah sewaktu
Bun
Kreatinin
SGOT (tgl 5/10/2013)
SGPT (tgl 5/10/2013)


ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida


CELL COUNTER
Flowcymetri


Cell counter
Cell counter
Cell counter
Cell counter
Cell counter












Heksokinase
Kinetik UV
Jaffe
IFCC
IFCC



ISE
ISE
ISE





4.8 - 10.8 10^3/uL
4.2 - 6.1 10^6/uL
12 - 18 g/dL
37 - 52 %
150 - 450 10^3/uL
79 - 99 fl
27 - 31 pg
33 - 37 g/dL
35 - 47 fl
11.5 - 14.5 %
9 - 17 fl
9 13 fl
13 - 43 %
50 -70 %
25 - 40 %
25 30 %
2 - 7.7 10^3/uL
0.8 - 4 10^3/Ul
2- 7.7 10^3/uL

< 140 mg/dl
6 - 23 mg/dL
0.5 0.9 mg/dL
< 40 U/L
< 41 U/L



137 - 145 mmol/L
3.6 - 5.0 mmol/L
98 - 107 mmol/L
7


URINE LENGKAP
Makroskopis
Berat Jenis
pH
leukosit
natrit
albumin
glukosa
keton
urobilinogen
bilirubin
eritrosit
Hb
Mikroskopis
Eritosit (sedimen)
Leukosit (sedimen)
Epitel
Silinder
Bakteri
Kristal





1.001 1.020
5.0 6.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif

0 1 /LPS
0 1 /LPS
0 1 /LPS
Negatif
Negatif
Negatif


2. Radiologi
VI. DIAGNOSA
Diagnosis Etiologi :
Diagnosis Anatomi :
Diagnosis Fisiologi : Dekompensasi Kordis FC 3

VII. PLANNING
1. Planning Terapi
a. Non-medikamentosa
- bedrest
- Pengendalian keseimbangan air dan garam
8

- Diet Rendah Garam
b. Medikamentosa
- O
2
Nasal 31 pm
- Inf. PZ 500cc/24 jam , minum 500cc/24 jam
- inj. Furosemid 3 x 1 amp
- Tab. Spironolacton 25mg 1-0-0
- Tab. Digoxin 0-1-0
- Tab. ISDN 3 x 5 mg
- Tab. Irbersartan 300mg 0-1-0-0
- Tab. ASA 1 x 100mg
2. Planning Monitoring
- Evaluasi vital sign
- Cek foto thorax
- Cek laboratorium : darah lengkap, BUN, Creatinin, SGOT/SGPT, Albumin,
Elektrolit, GDP, GD2JPP, UL
- Observasi sesak nafas dan nyeri dada
3. Planning Edukasi
- Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya.
- Menjelaskan pada pasien mengenai terapi lanjutan.
- Menjelaskan pada pasien mengenai pentingnya menghindari faktor-faktor
pencetus.
- Menjelaskan pada pasien mengenai kemungkinan komplikasi penyakitnya

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad malam

9

BAB II
PEMBAHASAN

1. TINJAUAN PUSTAKA
a. Batasan
Dekompensasi Kordis (DK) / Gagal Jantung (GJ) adalah suatu sindrom klinis
yang disebabkan oleh suatu kelainan jantung sehingga jantung tidak mampu memenuhi
kebutuhan metabolism tubuh dan dapat dikenali dari respon hemodinamik, renal, neural dan
hormonal yang karakteristik.
b. Etiologi
Beberapa faktor potensial:
Faktor sosiodemografis : Usia lanjut, terpapar beberapa kimiawi, pendidikan /
pendapatan rendah
Faktor klinis : DM, HT, autoimun, infeksi sistemik, ISK, batu saluran kemih,
riwayat keluarga PGK.

c. Patofisiologi
Sindroma gagal jantung dapat dibagi dalam dua komponen :
1. gagal miokardium (myocardial failure), yang ditandai oleh menurunnya kontak-
tilitas.
2. Respon sistemik terhadap menurunnya fungsi miokardium :
a) Meningkatnya aktivitas sistem simpatetik
b) Aktivitas sistem renin-angiotensin dan stimulasi pelepasan
vasopressin
c) Vasokonstriksi arteria renalis
d. Diagnosis
Anamnesis :
Simptom gagal jantung kiri : dypsneu, orthopneu, Paroxymal Nocturnal
Dyspneu, edema paru.
Simptom forward failure : Exertional fatigue, kelemahan umum.
Simptom gagal jantung kanan : secara keseluruhan symptom gagal jantung
kanan adalah non-spesifik.

Pemeriksaan fisik : Pulsasi Vena Jugularis, Impuls apical, Auskultasi jantung,
Auskultasi Paru, edema, pulsus alternans, suara paru kedua
(P
2
), efusi pleura, asites, respirasi cheyme-stokes.




10

e. Pemeriksaan Penunjang :
- EKG : untuk melihat ada / tidak infark myocardial akut, mengkaji kompensasi
hipertrofi ventrikel.
- Echocardiografi : mengevaluasi myocard yg iskemik / nekrotik pada PJK.
- X-Ray Thorax : untuk melihat adanya kongesti pada paru-paru dan pembesaran jantung.

f. Diagnosis Banding
- penyakit paru : Pnemonia, PPOK, asma eksaserbasi akut, ARDS, emboli paru.
- penyakit ginjal : gagal ginjal kronis, sindrom nefrotik.
- penyakit hati : Sirosis Hepatis.

g. Komplikasi
- syok kardiogenik
- episode tromboemboli
-efusi dan tamponade perikardium

h. Penatalaksanaan



Referensi
1. Amin, Muhammad, dkk. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit
Dalam. Surabaya: Rumah Sakit Umum Dokter Sutomo.
2. Hermawan, Guntur. 2006. Bed side teaching ilmu penyakit dalam. Surakarta: Sebelas Maret
University Press.
3. Tjokroprawiro, Askandar. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya: Airlangga
University Press.