Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M. S
Jenis kelamin : laki-aki
Usia : 59 tahun
Alamat : Jatiseeng, Ciledug
Pekerjaan : iras!asta
Status : Sudah "erkeluarga
Agama : #slam
Tgl. Masuk : $5-%&-'%$&
II. ANAMNESA (Subjektiive)
$. (eluhan utama : sesak na)as
'. *i!a+at ,en+akit sekarang :
Se-rang laki-laki datang ke #./ *SU/ aled dengan keluhan sesak na)as. Sesak
dirasakan terus menerus, sesak "ertam"ah saat akti)itas dan "er"aring terlentang dan
"erkurang saat duduk, ,asien juga mengeluhkan n+eri dada se"elah kiri menjalar ke
tangan kiri dan ,unggung se,erti tertekan dan ditusuk-tusuk,n+eri dada dirasakan
terus menerus le"ih dari setengah jam dan tidak mereda !alau,un dengan istirahat,
,asien juga mengeluhkan "adan terasa lemas dan keluar keringat dingin, keluhan "aru
dirasakan $ hari SM*S. /emam -, "atuk -, mual 0 muntah -, 1A1 0 1A( lan2ar.
*i!a+at ,en+akit dahulu : ,asien ,ernah sakit dada se"elumn+a ta,i tidak
dihiraukan,mem"aik dengan istirahat dan "aru ,ertama dira!at di *S dengan keluhan
ini, ri!a+at hi,ertensi 3-4, ri!a+at /M3-4, ri!a+at ,en+aki jantung 3-4,
*i!a+at ,en+akit keluarga : tidak diketahui
*i!a+at s-sial ek-n-mi : mer-k-k 354 $ hari 6 "ungkus 7 $% tahun, tidak meminum
alk-h-l
III. PEMERIKSAAN FISIK (15-4-!14)
A. (eadaan umum : tam,ak sakit "erat
1. (esadaran : k-m,-smentis, gelisah
C. 8ital sign : T : 9%:5% mm;g
N : $'% <:menit
* : '= <:menit
S : >6,6 ?C
Mata : k-njung+i@a anemis -:-, sklera ikterik -:-
Aeher : (.1 mem"esar -, J8P meningkat B
Th-rak : C-r :"un+i jantung melemah #,## reguler, gall-, -, murmur -,
Pulm- : 81S kaCki, !heeDing -:-, rh-nki 5:5
A"d-men : 2em"ung, lem"ut, /M- NT- 1U 5 PP:PS B
Ekstremitas : akral dingin 354,sian-sis 3-4 -edem 354 ,ada kedua kaki, CT* ' 7detik.
./S :$'6
/. /iagn-sis : F"ser@asi d+,sneu e.2. sus,. Edem ,aru 5 hi,-tensi e.2. sus,.s+-k
kadi-genik.
E. Tera,i : *A $%% 22 gu+ur 2ek tensi
Gurg-Hin : 6 jam
Pasang /C ,r- #CU
Jam $=.'% #1
(el : ,asien semakin sesak na)as
T : =%:5% mmhg
N : $$% H:menit
* : &% H:menit
S : >9 ?C
C:P : 1J #,## reguler, "ising 3-4, :*h-nki 5:5, !heeDing -:-
A"d : 2em"ung, lem"ut, /M-NT-1U5 PP:PS-
Ekstremitas : edema kedua kaki 354
(-nsul dr.#ren S,. P/. Ad@ise :
#U8/ *A 5%% 22:'& jam
Titrasi @as2am sam,ai MAP 65I
1ila S,-' J 9'I intu"asi
#nj. Ce)-taHim >H$ gr
#nj. Ci,r-)l-Ha2im 'H&%% mg
A-ading *A 5%% 22 lagi
Cek elektr-lit,ureum,2reatinin, ./S
G-rg-Hin st-,
' jam kemudian E(..
'$.>% #1
/< : CA/ NSTEM# anteri-r 5 C;G )2 #85 s+-k kardi-genik 5 a2ute renal )ailure
(-nsul dr.#ren S,. P/. Ad@ise :
#U8/ *A '5% 22:'& jam
Titrasi @as2am sam,ai MAP 65I
Setelah MAP 65I, )ur-semid =% mg #8, dilanjutkan dri, '%-&% mg:jam
M-r)in > mg en2erkan dengan /5I "-lus ,elan, hati-hati de,resi na)as
GluHum 'H%,6 22
As,ilet $H$
Cl-,id-grel $H$
1ila >% menit ,-st "-lus masih n+eri dada, "erikan m-r)in 5 mg en2erkan dengan
/5I "-lus ,elan 5 menit.
;asil la"-rat-rium 3$5-%&-'%$&4
Ureum : 6>
(reatinin : &,%
S.FT : &'
S.PT : '9
Na : $>$
( : 5,$
Cl : 99
Ca : 9,9
C(M1 : $'%
;" : $>,'
Aeuk-sit : ''.6%%
Tr-m"-sit : $66.%%%
Eritr-sit : &' jt
/i)) 2-unt : %:%:$:9%:5:&
PEMERIKSAAN PASIEN (1"-4-!14)
Ke#u$%& ut%'% ( 'u%# ())* 'u&t%$ ()) + k%#i* ,e,%k (-)* &-e.i /%/% (-)
A. (eadaan umum : tam,ak sakit sedang
1. (esadaran : k-m,-smentis
C. 8ital sign : T : $%%:9% mm;g
N : 96 <:menit
* : '& <:menit
S : >6,5 ?C
Status .eneralis :
A. (e,ala : 1entuk n-rmal, "enj-lan3-4, n+eri tekan 3-4
*am"ut : distri"usi ram"ut merata, !arna ram"ut ,utih ke2-klatan
1. Pemeriksaan mata : G-t-)-"ia 3-4,nistagmus 3-4, stra"ismus
3-4,eks-)talmus 0 end-)talmus 3-4 ,
n+eri tekan 3-4.
Pal,e"ra : tidak ,t-sis
(-njungti@a : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pu,il : re)lek ,u,il mi-sis simetris
C. Pemeriksaan telinga : 1entuk simetris, serumen 0 sekret
3-4,mem"ran tim,ani tidak hi,eremis ,n+eri tekan 3-4.
/. Pemeriksaan hidung : 1entuk n-rmal, na)as 2u,ing
hidung3-4,muk-sa hi,eremis ,sekret354, se,tum tidak de@iasi,
n+eri tekan 3-4.
E. Pemeriksaan mulut : Simetris, "i"ir tidak anemis, lidah
tidak k-t-r dan tidak hi,eremis,ada karies gigi, muk-sa mulut
tidak hi,eremis
G. Pemeriksaan tengg-r-kan: U@ula tidak hi,eremis 0 letak
sentral,t-nsil T$-T$ 0 tidak hi,eremis,n+eri telan3-4.
.. Pemeriksaan leher :
Trakea : trakea tidak tam,ak de@iasi, trakea letak sentral,
(elenjar th+r-id : Tidak terlihat ada ,em"esaran tir-id
J@, : tidak meningkat
;. Pemeriksaan dada
Pu#'0
I&,1ek,i ( 1entuk dada n-rmal 0 simetris, irama ,erna)asan
reguler, tidak tam,ak kelainan kulit, strernum tidak de@iasi,tidak
tam,ak retraksi -t-t ,erna)asan.
Pal,asi : Eks,ansi ,erna)asan ,engem"angan ,aru simetris,
n+eri tekan3-4, )remitus taktil hantaran udara simetris.
Perkusi : S-n-r semua la,ang ,aru, "atas ,aru he,ar i2s 5 linea
midkla@ikularis dekstra.
Auskultasi : 8esikuler ,ada semua la,ang ,aru simetris, tidak
terdengar suara tam"ahan 3r-nki,!heeDing4.
2%&tu&3
#ns,eksi : iktus k-rdis tidak terlihat
Pal,asi : iktus k-rdis tera"a linea midkla@ikularis sinistra irama
reguler,kuat angkat 3-4, thrill 3-4
Perkusi : "atas kanan jantung i2s & linea ,arasternalis
dekstra,a,eks jantung i2s 5 linea midkla@ikularis sinistra, ,inggang
jantung i2s > linea ,arasternalis dekstra.
Askultasi : suara jantung $0' n-rmal,reguler tidak ada suara
tam"ahan 3gall-,,murmur4
#. Pemeriksaan a"d-men
#ns,eksi : 1entuk ,erut 2em"ung,tidak tam,ak ,ele"aran
@ena,tidak tam,ak kelainan kulit,tidak tam,ak hernia um"ilikal,tidak
tam,ak ,eristaltik usus,tidak tam,ak ,em"esaran massa.
Auskultasi : 1ising usus n-rmal 2li2k 0 gergles, "ising a-rta
terdengar.
Perkusi : Tim,ani ,ada & kuadran a"d-men,,erkusi lien
tim,ani.
Pal,asi : Tidak ada n+eri tekan ,ada & kuadran
a"d-men,lem"ut, he,ar sulit tera"a,tidak ada "al-tmen ,ada kedua
ginjal, lien tidak mem"esar.
J. Pemeriksaan ekstremitas
Su,eri-r : 1entuk simetris, tidak tam,ak kelainan kulit, tidak
tam,ak udem, akral hangat
#n)eri-r : 1entuk simetris, tidak tam,ak kelainan kulit, tam,ak
udem kedua kaki, akral hangat
Urine : $'%%22:6 jam
I4.ASSESSMENT
/iagn-sis : CA/ NSTEM# anteri-r 5 C;G )2 #85 s+-k kardi-genik 5 a2ute renal
)ailure
4. PLANNIN5
Fme,raD-l injek $H$ am,ul i@
Fndansentr-n >H$ am,ul i@
Tera,i lanjut sesuai S,. P/
F0##06 U1 (17-!4-!14)
(u : k-m,-smentis
(eluhan : lemas 354, sesak 3-4, n+eri dada 3-4
T : $'%:=% mmhg
N :$%% H:menit
* :'& H:menit
S : >6,' ?C
CA -:-, S# -:-
(.1 0 t+r-id tidak mem"esar
C:P : "un+i jantung #,## reguler , "ising 3-4
81S kaCki, rh-nki -:-, !heeDing -:-
A"d-men : 2em"ung,lem"ut, /M-NT-1U5 PP:PS B
Ekstremitas : akral hangat, -edem 354 kedua kaki.
Urin 5%% 22:> jam.
/H: CA/ NSTEM# anteri-r 5 C;G )2 #85 s+-k kardi-genik 5 a2ute renal )ailure
TH : tera,i lanjut sesuai S,.P/
FOLLO8 UP (19-4-!14)
(u : k-m,-smentis
(eluhan : lemas 354, sesak 3-4, n+eri dada 3-4
T : $$%:9% mmhg
N :$%% H:menit
* :'& H:menit
S : >6,% ?C
CA -:-, S# -:-
(.1 0 t+r-id tidak mem"esar
C:P : "un+i jantung #,## reguler , "ising 3-4
81S kaCki, rh-nki -:-, !heeDing -:-
A"d-men : 2em"ung,lem"ut, /M-NT-1U5 PP:PS B
Ekstremitas : akral hangat, -edem 354 kedua kaki.
Urin >%% 22:$ jam.
/H: CA/ NSTEM# anteri-r 5 C;G )2 #85 s+-k kardi-genik 5 a2ute renal )ailure
TH : tran)ering -)) d-"utamin
St-, )ur-semid dri,, selanjutn+a $H6% mg
GluHum s:d $% H ,em"erian
St-, 2i,r- in)us
St-, 2e)-taHim
Ca,t-,ril >H 6,'5 mg
Cek ureum , 2reatinin, elektr-lit
FOLLO8 UP (!-4-!14)
(u : k-m,-smentis
(eluhan :
T : $%%:6% mmhg
N :=& H:menit
* :'% H:menit
S : >6,% ?C
CA -:-, S# -:-
(.1 0 t+r-id tidak mem"esar
C:P : "un+i jantung #,## reguler , "ising 3-4
81S kaCki, rh-nki -:-, !heeDing -:-
A"d-men : 2em"ung,lem"ut, /M-NT-1U5 PP:PS B
Ekstremitas : akral hangat, -edem 354 kedua kaki.
Ureum : 9=
(reatinin : &,9
Na : $>%
( : >,=
CA : 96
/H: CA/ NSTEM# anteri-r 5 C;G )2 #85 s+-k kardi-genik 5 a2ute renal )ailure
TH : lanjut, a22 ,indah ruangan