Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA1

ALIANSI MASYARAKAT ADAT NUSANTARA (AMAN)


I. DATA PRIBADI PENGISI FORMULIR :
1. Nama : _____________________________________________________________________
2. Tempat/Tgl. Lahir : ___________________________________________________________
3. Pekerjaan / Mata Pencaharian :_________________________________________________
4. Asal Instansi/lembaga/organisasi : _______________________________________
5. Asal Suku/Masyarakat Adat : __________________________________________________
6. Alamat Tempat Tinggal : ______________________________________________________
7. Alamat Surat : _______________________________________________________________
8. Kedudukan dan sebutan/gelar dalam kepengurusan adat (kalau ada):
_____________________________________________________________

II. DATA KOMUNITAS MASYARAKAT ADAT


1. Nama/sebutan bagi komunitas masyarakat adat/lembaga adat

:_____________________

2. Desa/kampung :
___________________________________________________________________________
(sebutkan nama desa-desa yang ada dalam wilayah komunitas anda)
3. Kecamatan : ________________________________________________________________
4. Kabupaten : ________________________________________________________________
5. Propinsi : __________________________________________________________________

A. Letak Geografis:
a. Perbatasan:
1. Perbatasan Sebelah Selatan dengan : ___________________________________
2. Perbatasan Sebelah Barat dengan : ____________________________________
3. Perbatasan sebelah Timur dengan : ____________________________________
4. Perbatasan sebelah Utara dengan : _____________________________________

Sebelum mengisi dan menyerahkan formulir ini kepada Pengurus AMAN atau mengirimkannya lewat
kantor pos/faksimili ke Pengurus Besar AMAN, pastikan bahwa Anda telah mengetahui apa dan siapa itu
AMAN, apa cita-cita dan garis-garis perjuangan serta apa saja hak dan kewajiban komunitas masyarakat adat
yang menjadi anggotanya.
2

Sesuai dengan Keputusan Kongres Masyarakat Adat Nusantara (KMAN) III maka yang boleh menjadi
anggota AMAN adalah komunitas masyarakat adat, yaitu sekelompok masyarakat yang hidup
berdasarkan asal usul leluhur dalam suatu wilayah geografis tertentu, memiliki sistem nilai dan sosial
budaya yang khas, berdaulat atas tanah dan kekayaan alamnya serta mengatur dan mengurus
keberlanjutan kehidupannya dengan hukum dan kelembagaan adat. Contoh-contoh penamaan komunitas
masyarakat adat: nagari di Minangkabau, Kemukiman dan/atau gampong di Aceh, Binua di beberapa daerah
di Kalbar, marga di Sumatera bagian selatan, Negeri di Maluku Tengah, Ratsckap di Kep. Kei, dan
sebagainya.

B. Sejarah Komunitas
1. Ceritakanlah sejarah asal usul komunitas anda :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(KALAU DISINI TIDAK CUKUP, SILAHKAN TULISKAN DALAM KERTA YANG TERPISAH
UNTUK DISERTAKAN SEBAGAI LAMPIRAN TERHADAP FORMULIR ISIAN INI!).

2. Ceritakan sejarah kepemilikan tanah dari komunitas anda :


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(KALAU DISINI TIDAK CUKUP, SILAHKAN TULIS DALAM KERTA YANG TERPISAH
UNTUK DISERTAKAN SEBAGAI LAMPIRAN TERHADAP FORMULIR ISIAN INI!).

C. Luas wilayah:
1. Berapa luas wilayah kelola komunitas anda : _____________________________
2. Berapa luas wilayah hutan adat komunitas anda : __________________________

D. Demografi:
1. Berapa jumlah penduduk komunitas anda : _______________________________
2. Berapa jumlah penduduk menurut jenis kelamin? Laki-laki : ____________(Jiwa);
Perempuan : ____________________________(Jiwa)
3. Berapa jumlah penduduk menurut etnis (KK/Jiwa) : ________________________
4. Berapa jumlah penduduk menurut usia (Jiwa) : ____________________________
5. Berapa jumlah penduduk menurut pendidikan (Jiwa) : ______________________

6. Berapa jumlah penduduk menurut Pekerjaan (Jiwa) : _______________________


7. Berapa jumlah penduduk menurut agama dan kepercayaan asli komunitas (Jiwa) :
_________________________________________________________________

E. Agama dan Kepercayaan:


1. Agama/Kepercayaan asli komunitas : ___________________________________
2. Sebutkan dan jelaskan cara-cara berhubungan dengan sang pencipta dari agama atau
kepercayaan asli tersebut :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

F. Potensi Komunitas & Mata Pencaharian


- Potensi SDA yang dimiliki komunitas anda
1. Potensi hutan (kayu) :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Potensi perikanan : ________________________________________________________
3. Potensi pertambangan :
________________________________________________________________________
4. Potensi hasil hutan non kayu :
________________________________________________________________________
5. Berapa ton hasil hutan non kayu per hari atau bulan yang dihasilkan? :
________________________________________________________________________
6. Kemanakah hasil hutan non kayu di jual : _______________________________________
7. Berapa harganya hasil hutan non kayu per kilogram :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- Potensi alat-alat musik
1. Sebutkan nama lokal alat-alat musik asli yang dimiliki oleh komunitas anda secara turun
temurun? : ____________________________________________________ __________
2. Sebutkan Kesenian apa saja yang ada di komunitas adat anda :
________________________________________________________________________

- Potensi SDM (Untuk Potensi SDM silahkan mengisi di Formulir yang telah disediakan.
Yang mengisi antara lain : Dewan, Pengurus (BPH), Kader (laki-laki dan perempuan) dan
anggota komunitas yang lain). Catatan : formulir Potensi SDM bisa diperbanyak!

- Mata Pencaharian (Sebutkan apa saja pekerjaan atau mata pencaharian yang ada di
komunitas anda):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

G. Kepemilikan tanah Oleh Komunitas Masyarakat Adat


1. Sebutkan dan jelaskanlah bentuk-bentuk kepemilikan tanah dari komunitas anda :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

2. Sebutkan dan jelaskanlah bentuk-bentuk kepemilikan tanah yang di atur oleh lembaga
adat :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

(KALAU DISINI TIDAK CUKUP, SILAHKAN TULIS DALAM KERTA YANG TERPISAH
UNTUK DISERTAKAN SEBAGAI LAMPIRAN TERHADAP FORMULIR ISIAN INI!).

H. Sistem Pengaturan lahan/Tata guna lahan:


1. Sebutkan dan jelaskan sistem pengaturan lahan/tata guna lahan versi komunitas anda :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

I.

Kearifan masyarakat adat dalam PSDA:


1. Apa saja sistem kearifan versi masyarakat adat dalam PSDA :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

2. Jelaskan sistem pengelolaannya seperti apa? :


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________

J. Lembaga Adat:
1. Sebutkan/gambarkanlah struktur lembaga adat beserta tugas? :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_____________________________________
2. Apakah lembaga adat di komunitas anda masih berfungsi? :
...................................................................................................................................
3. Apakah selama ini ada hubungan yang baik antara lembaga adat dengan kelembagaan
negara yang ada di komunitas anda? :
...................................................................................................................................
4. Jika YA, Jelasakan hubungannya seperti apa? :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................

K. Peradilan adat:
1. Bagaimana sistem peradilan adat di komunitas anda :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................

2. Jelaskan tahapan penyelesaian/peradilan sengketa tersebut? :


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...................
3. Apa nama tempat diadakan peradilan/musyawarah di komunitas anda?:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................

L. Konflik:
1. Jenis Konflik : ............................................................................................................
2. Isu utama/topik konflik : .............................................................................................
3. Tahun konflik : ...........................................................................................................
4. Berapa jumlah korban (Kepala keluarga/KK dan jiwa)? :
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Ceritakan dan jelaskan penyebab/akar konflik secara langsung maupun tidak langsung?
:...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
6. Berapa luas lahan/areal yang di sengketakan oleh komunitas anda? :
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
7. Sebutkan para pihak yang terlibat dalam konflik tersebut? :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................

8. Jelaskan apa saja dampak-dampak yang ditimbulkan dari konflik tersebut? :


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.............................................................
9. Apakah terjadi kekerasan dan pelanggaran HAM? Jelaskan seperti apa pelanggarannya,
jumlah korban dan nama-nama korban tersebut?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................
10. Apa saja inisiatif-inisiatif yang dilakukan untuk penyelesaian konflik tersebut? :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................
11. Ceriterakan kronologis konflik tersebut :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...........................................................................
(KALAU DISINI TIDAK CUKUP, SILAHKAN TULIS DALAM KERTA YANG TERPISAH
UNTUK DISERTAKAN SEBAGAI LAMPIRAN TERHADAP FORMULIR ISIAN INI!).
M. Organisasi Ekonomi & ORMAS dll:
1. Sebutkan organisasi ekonomi yang ada di komunitas anda? :
...................................................................................................................................
2. Sebutkan ORMAS di komunitas anda? :
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
3. Sebutkan Organisasi Pemuda di komunitas anda? :
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
4. Sebutkan organisasi Perempuan di komunitas anda? :
.................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

N. Sarana dan Prasarana:


1. Apa saja sarana, prasarana dan berapa jumlahnya di komunitas anda :
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................................................................................

III. HARAPAN KEPADA AMAN


1. Sebutkan alasan-alasan kenapa komunitas masyarakat adat dan lembaga adat yang Anda
wakili ini merasa perlu menjadi anggota AMAN.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________
2. Sebutkan bentuk-bentuk dukungan/pelayanan apa saja yang Anda harapkan dapat diberikan
oleh AMAN kepada komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang Anda wakili apabila telah
menjadi anggotanya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________

IV.KESEDIAAN MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN


Sesuai dengan aturan organisasi maka setiap komunitas atau lembaga masyarakat adat yang
telah resmi menjadi anggota AMAN memiliki hak-hak sebagai berikut: (1) Menjadi peserta dalam
Kongres Masyarakat Adat Nusantara, Musyawarah Wilayah (MUSWIL) dan Musyawarah Daerah
(MUSDA); (2) Memiliki 1 (satu) suara dalam pengambilan keputusan di dalam KMAN, MUSWIL
dan MUSDA; (3) Memilih dan dipilih menjadi Pengurus AMAN di semua tingkat kepengurusan; (4)
Mendapatkan layanan dan dukungan dari AMAN untuk melaksanakan mandat KMAN; (5)
Membela diri atas tuduhan pelanggaran terhadap AD, ART dan peraturan AMAN lainnya yang sah;
(6) Mengusulkan komunitas Masyarakat Adat lainnya menjadi anggota AMAN yang mekanisme
dan persyaratannya diatur dalam ART.
Sebagai konsekuensi dari hak-hak yang diperolehnya, maka anggota AMAN memiliki
kewajiban-kewajiban, yaitu:
(1) Menjunjung tinggi nama dan kehormatan AMAN sebagai organisasi pembelaan atas hak-hak
masyarakat adat
(2) Memegang teguh AD dan ART serta peraturan-peraturan AMAN lainnya yang sah.
(3) Melaksanakan keputusan-keputusan yang dikeluarkan oleh Kongres Masyarakat Adat
Nusantara (KMAN), Musyawarah Besar di Tingkat Wilayah dan di Tingkat Daerah, dan rapatrapat pengurus AMAN yang sah.
(4) Menyebarluaskan dan memperjuangkan tercapainya visi dan misi AMAN, serta menegakkan
hak-hak Masyarakat Adat sesuai dengan garis-garis perjuangan dan prinsip-prinsip AMAN.
(5) Aktif melaksanakan program-program AMAN
(6) Membayar iuran tetap anggota yang besarnya ditentukan di dalam ART.
Setelah mengetahui dan memahami hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN maka dengan
ini, Saya, mewakili komunitas masyarakat adat/lembaga adat yang disebutkan di atas menyatakan
keinginan dan harapan untuk diterima sebagai anggota AMAN. Setelah diterima sebagai anggota
AMAN, maka saya, sebagai wakil dari komunitas masyarakat adat/lembaga adat, akan terus
berupaya untuk menegakkan hak-hak dan kewajiban sebagai anggota AMAN, termasuk membayar
3

iuran anggota per tahun ..


Demikianlah saya mengisi formulir ini dengan sebenarnya dan dengan ini menyatakan bahwa
komunitas masyarakat adat/lembaga adat tersebut diatas bersedia menjadi anggota AMAN.

___________________, __________________________2009

Pembayaran iuran anggota ini bisa dilakukan kemudian setelah resmi menjadi anggota. Sistem
pembayarannya pun bisa dilakukan dengan cara angsuran, atau cara lainnya yang dianggap paling baik
menurut anggota yang bersangkutan.

Catatan :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________