1. Kepala keluarga
a. Nama kepala keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
N
O
NAMA UMUR L/P
HUB. DG
KK
PEKERJAAN
IMUNISASI
BALITA &
IBU HAMIL
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
3. Anggaota keluarga yang sakit
NO NAMA JENIS PENYAKIT LAMA DERITA
1
2
3
4
5
6
4. Jenis asuransi kesehatan yang digunakan : ASKES / BJPS / SKTM