BANTUAN RADIOGRAFIS DALAM DIAGNOSIS PENYAKIT

PERIODONTAL

Radiografi sangat penting untuk diagnosis penyakit periodontal, perkiraan keparahan,
menentukan diagnosis dan evaluahsi hasil perawatan. Bagaimanapun juga radiografi merupakan
suatu tambahan dalam pemeriksaan klinis bukan penggantinya.
Radiografi menunjukan perubahan dari jaringan yang terkalsifikasi, mereka tidak
mengungkapkan aktivitas selular saat ini melainkan mencerminkan pengaruh dari pengalaman masa
lalu seluler pada tulang dan akar.

TULANG INTERDENTAL YANG NORMAL
Evaluasi perubahan tulang pada penyakit periodontal didasarkan terutama pada
penampilan tulang interdental karena struktur akar yang relatif padat mengaburkan wajah dan
lingual lempeng tulang. Tulang interdental yang normal digambarkan dengan tipis, garis radioopak
yang berdekatan dengan ligamen periodontal dan pada alveolar crest , yang di kenal sebagai lamina
dura (gambar 31-1). Karena lamina dura menggambarkan garis tulang kortikal dari soket gigi, bentuk
dan posisi tulang serta perubahan angulasi dari sinar x-ray akan menghasilkan banyak variasi rupa.
Lebar dan bentuk tulang interdental dan sudut alveolar crest biasanya bervariasi sesuai
dengan konveksitas permukaan proksimal gigi dan tingkat cementoenamel junction dari samping
gigi. Diameter fasiolingual dari tulang berhubungan dengan lebar dari permukaan proximal akar.
Sudut dari puncak interdental septum biasanya sejajar dengan garis di antara CEJ dari aproximal gigi
(lihat gambar 31-1). Ketika ada perbedaan dalam tingkat CEJ, puncak tulang interdental muncul
menyudut daripada horizontal.

TEKNIK RADIOGRAFI
Pada radiografi konvensional, proyeksi periapikal dan bite-wing memberikan informasi
diagnostik yang paling baik dan paling sering digunakan dalam evaluasi penyakit periodontal. Untuk
menunjukkan status tulang dan periodontal yang sesuai dan akurat, di butuhkan teknik exposure
dan development yang sesuai. Tingkat tulang, pola kerusakan tulang, lebar ruang PDL, juga
radiodensity, pola trabekula dan kontur tepi dari tulang interdental, berbeda oleh modifikasi waktu
eksposur dan development, tipe film dan sudut x-ray. Standarisasi, teknik reproduksi dibutuhan
untuk memperoleh radiografi yang diandalkan untuk perbandingan sebelum dan sesudah
perawatan.
Prichard menciptakan 4 kriteria untuk menentukan sudut adekuat radiografis periapikal:
1. Radiografis harus menunjukan cusp molar dengan sedikit atau tanpa penampakan
permukaan oklusal
2. Caps enamen dan ruang pulpa harus jelas
3. Ruang interdental harus terbuka
4. Kontak proximal tidak boleh overlap kecuali gigi memang diluar garis secara anatomi

Untuk radiografis periapikal, teknik paralel long cone memproyeksikan tingkat tulang
alveolar yang sangat akurat (gambar 31-2). Teknik sudut biseksi mengelongasi proyeksi gambar,
membuat tepi tulang terlihat lebih dekat dengan mahkota; tingkat tulang fasial lebih distorsi dari
pada bagian lingual. Angulasi sudut horizontal yang tidak sesuai menghasilkan gigi overlap,
perubahan bentuk dari gamabr tulang interdental, merubah radiografis dari lebar ruang PDL dan
penampakan dari lamina dura, dan mungkin mendistorsi jangkauan keterlibatan furkasi (lihat
gambar 31-2).
Radiografis periapikal seringnya tidak menunjukkan hubungan antara tulang alveolar dan CEJ
yang benar. Khususnya pada kasus palatum dangkal dan dsar mulut yang tidak ideal untuk
penempatan film periapikal. Proyeksi Bite-Wing memberikan alternatif penampakan tingkat
tulang alveolar yang lebih baik. Untuk radiografis bite-wing, film ditempatkan di belakang
mahkota gigi atas dan bawah sejajar dengan panjang aksis dari gigi. Sorotan x-ray diarahkan
melalui area kontak dari gigi dan perpendikular ke film. Sehingga proyeksi geometri dari bite-
wing film akan mengevaluasi hubungan antara alveolar crest interproximal dan CEJ tanpa
distorsi (figure 31-3 dan 31-4). Jika kehilangan tulang periodontal parah dan tingkat tulang tidak
bisa di visualisasikan pada bite-wing reguler, film dapat di tempatkan secara vertikal untuk
mencakup area yang lebih besar dari rahang (gambar 31-5). Lebih dari 2 vertikal bite wing
mungkin penting untuk mencakup daesar interproximal.



Gambar 31-1 : puncak tulang interdental normalnya sejajar dengan garis tergambar diantara
cementoenamel juntion dari gigi-gigi yang berdekatan (panah). Juga terdapat radioopak lamina
dura disekeliling akar dan tulang interdental.




Gambar 31-2 perbandingan teknik long-cone paralel dengan sudut biseksi. A, teknik longcone
paralel, radiografis dari spesimen kering. B, teknik longcone paralel, dengan spesimen yang sama
dengan A kawat halus terdapat pada tepi dari lengpeng fasial dan kawat kusut pada lempeng
lingual menunjukan posisi yang berhubungan. C, teknik sudut biseksi, dengan spesimen yang
sama dengan A dan B. D, teknik sudut biseksi, spesimen yang sama. Kedua tepi tulang bergeser
menuju mahkota, tepi fasial (kawat halus) lebih ke tepi lingual (kawat kusut), membuat tipuan
bahwa tepi tulang lingual bergeser ke arah apikal.




Gambar 31-3 skematik diagram radiografis periapikal (A) dan bite wing (B). Sudut dari sinar
x-ray dan film pada radiograf periapikal mendistorsi jarak antara alveolar crest dan
cementoenamel junction (CEJ) (bandingkan a-b versus a
1
-b
1
). Kontras proyeksi geometri dari
radiograf bite-wing memberikan penampakan jarak antara alveolar crest dan CEJ yang lebih
akurat (a
2
-b
2
)


Gambar 31-5 film bite wing vertikal dapat digunakan untuk mencakup tulang alveolar dalam
daerah yang lebih besar.


KERUSAKAN TULANG PADA PENYAKIT PERIODONTAL
Kerusakan tulang awal yang tidak cukup melepaskan mineral jaringan tidak dapat di tangkap
oleh radiograf. Karenanya perubahan radiografi sedikit jaringan periodontal menunjukkan bahwa
penyakit itu telah berkembang melampaui tahap awal. Tanda-tanda awal penyakit periodontal harus
dideteksi secara klinis.
KERUSAKAN TULANG
Gambaran radiografi cenderung meremehkan tingkat keparahan kehilangan tulang.
Perbedaan antara tinggi alveolar crest dan gambaran radiografis berkisar dari 0mm sampai 1,6mm,
kebanyakan disebabkan sudut x-ray.
Jumlah
Radiografi adalah metode tidak langsung untuk menentukan jumlah kehilangan tulang pada
penyakit periodontal; menggambarkan jumlah sisa tulang dari pada jumlah yang hilang. Jumlah
kehilangan tulang di estimasi dengan perbedaan antara tingkat tulang fisiologis dengan tinggi tulang
yang tersisa.
Jarak dari CEJ ke alveolar crest telah di analisis oleh beberapa peneliti. Mayoritas studi,
dilakukan pada remaja, dianjurkanjarak 2mm dari reflek normal periodontal; jarak ini mungkin lebih
baik daripada pasien yang lebih tua.
Distribusi
Distribusi dari kerusakan tulang merupakan tanda diagnostik yang penting. Mengarah pada
lokaso dari faktor kerusakan lokal dalam area yang berbeda di dalam mulut dan hubungannya
kepada permukaan yang berbeda pada gigi yang sama.


Pola destruksi tulang
Pada penyakit periodontal tulang interdental mengalami perubahan yang mempengaruhi
lamina dura, radiodensity crestal, ukuran dan bentuk ruang meduler, dan tinggi dan kontur tulang.
ketinggian tulang interdental dapat dikurangi, dengan puncak tegak lurus terhadap sumbu panjang
gigi yang berdekatan (kehilangan tulang horizontal, gambar 31-6) , atau membentuk sudut atau
arkuata (kehilangan tulang sudut atau vertikal ; gambar 31-7).
Radiografis tidak menunjukan morfologi internal dan dalam efek kawah. Radiografis juga
tidak dapat menampakan keterlibatan lanjutan dari permukaan fasial dan lingual. Kerusakan tulang
pada permukaan fasial dan lingual di tutupo oleh kepadatan sturkur tulang dan kerusakan tulang
pada permukaan akar mesial dan distal mungkin sebagian akan tersembunyi oleh anatomi
superimposed, seperti kepadatan mylohyoid ridge (gambar 31-8). Pada kebanyakan kasus, dapat di
asumsikan bahwa kehilangan tulang terlihat berlanjut secara interdental baik dalam aspek lingual
atau fasial, tercipta seperti lesi.
Kepadatan kortikal lempeng fasial dan lingual tulang interdental menghalangi penghancuran
dari intervensi tulang cancellous. Sehingga dalamnya defek kawah lempeng fasial dan lingual
mungkin tidak dapat tergambar pada radiografis konvensional. Untuk merekam kerusakan dari
tulang cancellous interproximal secara radiografis, tulang kortikal harus terlibat. Penurunan hanya
0.5 sampai 1 mm ketebalan pelat kortikal cukup untuk memungkinkan visualisasi radiografi
kerusakan dari dalam trabekula cancellous.
Kehilangan tulang interdental mungkin berlanjut pada fasial dan lingual untuk membentuk
defek yang dapat menyulitkan memahami radiografis. Lesi ini dapat terbatas pada permukaan
radikular atau dapat berhubungan dengan area interdental terdekat untuk membentuk suatu lesi
lanjutan. (gambar 31-9).
Gambar 31-10 menunjukan 2 lesi interdental yang berdekatan menyambung pada
permukaan radikular untuk membentuk suatu lesi interconnecting osseus. Bersama dengan probing
klnis dari lesi ini, penggunaan pointer radioopak ditempatkan dalam kerusakan radikular akan
menunjukan lanjutan dari kerusakan tulang.

Gambar 31-6 kehilangan tulang horizontal generalized.


Gambar 31-7 kehilangan tulang menyudut pada molar 1 dengan keterlibatan furkasi



Gambar 31-8 kehilangan tulang menyudut pada molar rahang bawah yang di halangi kepadatan
mylohyoid ridge


Gambar 31-9 lesi interdental yang meluas ke permukaaan fasial dan lingual




Gambar 31-10 A, lesi interdental mesial dan distal. B, outline fasial dan lingual dari lesi
sebenarnya. C, lesi dari pandangan oklusal. D, radiografis dari lesi mesial dan distal.


GAMBARAN RADIOGRAFIS DARI PENYAKIT PERIODONTAL
Periodontitis
Perubahan radiografik dalam periodontitis menurut patofisiologi dari kerusakan jaringan
periodontal dan termasuk berikut:
1. Ketidak jelasan dan gangguan dari lamina dura crestal kelanjutan kortikasi adalah
perubahan radiografik paling awal dalam periodontitis (gambar 31-11, A dan B) dan
hasil dari resorpsi tulang diaktivasi oleh kelanjutan inflamasi gingival menuju tulang
periodontal. Gambaran awal perubahan ini bergantung dari seberapa bagus teknik
radiografik, baik dalam variasi anatomi (ketebalan dan kepadatan dari tulang
interdental, posisi dari gigi yang berdampingan). Tidak ada hubungan yang
ditemukan di antara puncak lamina dura pada radiograf dengan ada atau tidaknya
inflamasi klinis, perdarahan saat probing, pocket periodontal, dan kehilangan
perlekatan. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa adanya lamina dura yang utuh
menjadi indikator periodontal yang sehat, sedangkan ketiadaan tidak memiliki
relevansi diagnostik.
2. Dilanjutkan dengan kehilangan tulang periodontal dan pelebaran membran
periodontal menghasilkan radiolusensi berbentuk pasak pada aspek mesial distal
dari puncak (gambar 31-11, B). Dasar dari daerah ini mengarah ke tulang.
3. Selanjutnya, proses kerusakan melulas ke alveolar crest hingga mengurangi tinggi
tulang interdental, sebagai hasil peningkatan aktivitas osteoklas peningkatan
resorpsi tulang sepanjang tepi endosteal dari ruang medula, tulang interdental yang
tersisa dapat terlihat terkikis sebagian.
4. Tinggi dari interdental septum berkurang secara progressif karena perluasan
inflamasi dan resorpsi tulang (gambar 31-11, D)




Gambar 31-11. Perubahan radiografis pada periodontitis. A, gambaran normal dari
tulang periodontal. B, ketidak jelasan dan lamina dura terputus-putus pada puncak
tulang distal menuju insisal tengah (kiri). Terdapat dareah radiolusen berbentuk
pasak pada puncak dari interdental lain. C, proyeksi radiolusen dari puncak menuju
tulang interdental mengarah perluasan prosen kerusakan. D, kehilangan tulang
parah.

Kawah Interdental
Kawah interdental terlihan sebagai daerah kelainan dari pengurangan kepadatan puncak
tulang alveolar. Kawah umumnya tidak berbatas jelas namun bertahap bercampur dengan sisa
tulang. Radiografik konvensional tiddak dapat secara akurat menggambarkan morfologi atau ke
dalaman dari kawah interdental, yang mana terkadang terlihan sebagai kerusakan vertikal

Keterlibatan furkasi
Diagnosis definitif untuk keterlibatan furkasi di buat dari pemeriksaan klinis termasuk probing
dengan hati hati dengan probe yang didesain spesial (Nabers). Radiografis sangat membantu, namun
akar yang superimposisi, di akibatkan oelah variasi anatomi dan atau teknik yang tidak sesuaim
dapat menghambat representasi radiografik dari keterlibatan furkasi. Sebuah gigi dapat
menghasilkan keterlibatan bifurkasi yang jelas dalam 1 film (gambar 31-12,A) namun terlihat tidak
terlibat di lainnya (gambar 31-12,B). Radiograf harus di ambil dari sudut yang berbeda untuk
mengurangi resiko kehilangan keterlibatan furkasi.
Pengenalan dari definisi besar dan jelasnya radiolusensi dari daerah furkasi adalah mudah untuk
dikenali (gambar 31-12,A), tetapi kurang jelas perubahan radiografi sering diabaikan. Untuk
membantu mendeteksi keterlibatan furkasi, berikut kriteria diagnostik yang disarankan:
1. Perubahan sekilas pada radiografik area furkasi harus di investigasi secara klinis, khususnya
juga ada kehilangan tulang pada akar yang berdekatan (gambar 31-13)
2. Berkurangnya radiodensity di daerah furkasi dalam outline trabekula tulang yang terlihat
diindikasikan keterlibatan furkasi (gambar 31-14)
3. Kapanpun terdapat kehilangan tulang yang jelas pada sebuah akar molar, dapat diasumsikan
furkasi juga terlibat (gambar 31-15)

Gambar 31-12 A, keterlibatan furkasi diindikasikan olah radiolusensi triangular pada area bifurkasi
dari moleh pertama rahang bawah. Pada molar kedia terlihat hanya sekilas penebalan membran
peridontal pada daerah bifukasi. B sama dengan A, sudut yang berbeda. Radiolusensi pada bifurkasi
pada molar pertama ditiadakan, dan keterlibatan bifurkasi molar kedua terlihat.