Anda di halaman 1dari 25

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 1/25

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1

Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Kontroversi
mengenai tonsilektomi dilaporkan lebih banyak bila
dibandingkan dengan prosedur operasi manapun.
Konsensus umum yang beredar sekarang
menyatakan bahwa tonsilektomi telah dilakukan
dalam jumlah yang tidak tepat (seharusnya) pada
anak-anak pada tahun-tahun yang lalu. Besarnya
jumlah ini karena keyakinan para dokter dan
orangtua tentang keuntungan tonsilektomi dan
bukan berdasarkan bukti ilmiah atau studi klinis.
Pada dekade terakhir, tonsilektomi tidak hanya
dilakukan untuk tonsilitis berulang, namun juga
untuk berbagai kondisi yang lebih luas termasuk
kesulitan makan, kegagalan penambahan berat
badan, overbite, tounge thrust, halitosis,
mendengkur, gangguan bicara dan enuresis.

Saat ini walau jumlah operasi tonsilektomi telah
mengalami penurunan bermakna, namun masih
menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Pengeluaran pelayanan medik untuk prosedur ini
diperkirakan adalah setengah triliun dolar pertahun.

Pada pertengahan abad yang lalu, mulai
terdapat pergeseran dari hampir tidak adanya
kriteria yang jelas untuk melakukan tonsilektomi
menuju kriteria yang lebih tegas dan jelas. Selama
ini telah dikembangkan berbagai studi untuk
menyusun indikasi formal yang ternyata
menghasilkan perseteruan berbagai pihak terkait.
Dalam penyusunannya ditemukan kesulitan untuk
memprediksi kemungkinan infeksi di kemudian hari
sehingga dianjurkan terapi dilakukan dengan
pendekatan personal dan tidak berdasarkan
peraturan yang kaku. American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery telah
mengeluarkan rekomendasi resmi mengenai
tindakan tonsilektomi yang merupakan kesepakatan
para ahli.

Saat ini, selain hasil analisa klinis, isu di bidang
ekonomi mulai muncul dalam pertimbangan
pemilihan suatu tindakan, karena mulai munculnya
aturan yang ketat dalam pembayaran pelayanan
kesehatan oleh pembayar pihak ketiga. Pembayar
pihak ketiga mensyaratkan adanya indikasi yang
jelas dan terdokumentasi sebelum suatu prosedur
dilakukan. Selain itu, beberapa pembayar pihak
ketiga juga mensyaratkan adanya second opinion.


Walaupun fenomena ini tidak membatalkan operasi
yang telah disepakati pasien (orangtua) dan dokter,
namun ternyata dapat membantu dalam proses
seleksi operasi tonsilektomi sehingga benar-benar
dilakukan untuk kandidat yang tepat.

Tonsilektomi telah dilakukan oleh dokter THT,
dokter bedah umum, dokter umum dan dokter
keluarga selama lebih dari 50 tahun terakhir.
Namun, dalam 30 tahun terakhir, kebutuhan akan
adanya standarisasi teknik operasi menyebabkan
pergeseran pola praktek operasi tonsilektomi. Saat
ini di Amerika Serikat tonsilektomi secara ekslusif
dilakukan oleh dokter THT.

Tingkat komplikasi, seperti perdarahan
pascaoperasi berkisar antara 0,1-8,1% dari jumlah
kasus. Kematian pada operasi sangat jarang.
Kematian dapat terjadi akibat komplikasi bedah
maupun anestesi. Tantangan terbesar selain
operasinya sendiri adalah pengambilan keputusan
dan teknik yang dilakukan dalam pelaksanaannya.

B. Permasalahan

Dalam praktek sehari-hari, terdapat beberapa
masalah utama seputar tonsilektomi, yaitu
penentuan indikasi tonsilektomi baik bagi anak
maupun dewasa dan belum adanya koordinasi
antara masing-masing cabang ilmu kedokteran
spesialis dalam hal ini. Selain itu, ditinjau dari segi
keamanan, hingga kini belum ada acuan mengenai
teknik terpilih dalam melakukan tindakan
tonsilektomi.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum
Terwujudnya kajian ilmiah sebagai dasar kebijakan
penerapan teknologi tonsilektomi di Indonesia.
2. Tujuan Khusus
Mengkaji dan menyeragamkan penentuan indikasi
operasi tonsiloadenoidektomi berdasarkan bukti ilmu
kedokteran yang mutakhir dan sahih (Evidence
Based Medicine).
Mensosialisasikan indikasi-indikasi tersebut
kepada seluruh dokter THT di Indonesia agar
dapat dilaksanakan dengan tetap
mempertimbangkan imbang Manfaat dan
Risiko.
Mengkaji dan menentukan standarisasi teknik
operasi tonsiloadenoidektomi yang aman, efektif
dan efisien, serta dapat dikerjakan di Indonesia.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 2/25

BAB II
METODOLOGI PENILAIAN


A. Penelusuran Kepustakaan

Penelusuran literatur dilakukan secara manual dan
melalui kepustakaan elektronik: Pubmed, Cochrane
Library, New England Journal of Medicine, British
Medical Journal, Laryngoscope, Archives
Otolaryngology Head Neck Surgery, American
Academy of Pediatrics, American Society of
Anaesthesiologist, dalam 20 tahun terakhir (1984-
2004). Informasi juga didapatkan dari beberapa
guidelines antara lain yang disusun oleh American
Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
(AAO-HNS), Evidence Based Medicine Guidelines,
Scottish Intercollegiate Guidelines Network serta
hasil kajian HTA dari Catalonian Agency Health
Technology Assessment Barcelona.

Kata kunci yang digunakan adalah
tonsillectomy, adenoidectomy,
tonsilloadenoidectomy, tonsil, tonsillitis, technique,
anesthesia.


B. Hierarchy of Evidence dan Derajat
Rekomendasi

Setiap makalah ilmiah yang didapat dinilai
berdasarkan evidence based medicine, ditentukan
hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi.
Hierarchy of evidence dan derajat rekomendasi
diklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan
definisi yang dinyatakan oleh US Agency for Health
Care Policy and Research.

Hierarchy of evidence:
Ia. Meta-analysis of randomised
controlled trials.
Ib. Minimal satu randomised controlled
trials.
IIa. Minimal penelitian non-randomised
controlled trials.
IIb. Cohort dan Case control studies
IIIa. Cross-sectional studies
IIIb. Case series dan case report
IV. Konsensus dan pendapat ahli









Derajat rekomendasi :
A. Evidence yang termasuk dalam level Ia dan Ib.
B. Evidence yang termasuk dalam level IIa dan II
b.
C. Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb
dan IV.


C. Pengumpulan Data Lokal

Data lokal diperoleh dari jumlah operasi tonsilektomi
dan tonsiloadenoidektomi di RSUPNCM selama 5
tahun terakhir dan Rumah Sakit Fatmawati selama 3
tahun terakhir.


D. Ruang Lingkup

Kajian tonsilektomi pada anak dan dewasa ini
dibatasi pada indikasi, teknik operasi serta teknik
anestesi terpilih untuk tonsilektomi.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 3/25

BAB III
TONSILEKTOMI


A. Definisi

Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi
pengangkatan seluruh tonsil palatina.
2,3

Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil
palatina dan jaringan limfoid di nasofaring yang
dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.
4


B. Epidemiologi

Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang
praktis dan aman, namun hal ini bukan berarti
tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap
memerlukan keterampilan dan ketelitian yang tinggi
dari operator dalam pelaksanaannya.
5
Di AS karena
kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan
pada operasi mayor.
6,7
Di Indonesia, tonsilektomi
digolongkan pada operasi sedang karena durasi
operasi pendek dan teknik tidak sulit.
8


Pada awal tahun 1960 dan 1970-an, telah
dilakukan 1 sampai 2 juta tonsilektomi,
adenoidektomi atau gabungan keduanya setiap
tahunnya di Amerika Serikat.
9
Angka ini
menunjukkan penurunan dari waktu ke waktu
dimana pada tahun 1996, diperkirakan 287.000
anak-anak di bawah 15 tahun menjalani
tonsilektomi, dengan atau tanpa adenoidektomi.
Dari jumlah ini, 248.000 anak (86,4%) menjalani
tonsiloadenoidektomi dan 39.000 lainnya (13,6%)
menjalani tonsilektomi saja. Tren serupa juga
ditemukan di Skotlandia. Sedangkan pada orang
dewasa berusia 16 tahun atau lebih, angka
tonsilektomi meningkat dari 72 per 100.000 pada
tahun 1990 (2.919 operasi) menjadi 78 per 100.000
pada tahun 1996 (3.200 operasi).
7


Di Indonesia, data nasional mengenai jumlah
operasi tonsilektomi atau tonsiloadenoidektomi
belum ada. Namun, data yang didapatkan dari
RSUPNCM selama 5 tahun terakhir (1999-2003)
menunjukkan kecenderungan penurunan jumlah
operasi tonsilektomi. Fenomena ini juga terlihat
pada jumlah operasi tonsiloadenoidektomi dengan
puncak kenaikan pada tahun kedua (275 kasus) dan
terus menurun sampai tahun 2003 (152 kasus).
10

Sedangkan data dari rumah sakit Fatmawati dalam
3 tahun terakhir (2002-2004) menunjukkan
kecenderungan kenaikan jumlah operasi
tonsilektomi dan penurunan jumlah operasi
tonsiloadenoidektomi.
11




C. Embriologi dan Anatomi Tonsil
12


1. Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi
invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring
akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya
terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal kantong
tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian
yang mengalami invaginasi akan membagi lagi
dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta.
Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6
kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan.
Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel
tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang
akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan
jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan
berasal dari mesenkim, dengan demikian
terbentuklah massa jaringan tonsil.

2. Anatomi

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang
mengelilingi faring. Bagian terpentingnya adalah
tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur
yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral
faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang tersebar
dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding
posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.

a. Tonsil Palatina

Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid
yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut
orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot
palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval dengan
panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai
10-30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil.
Tonsil tidak selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris,
daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa
supratonsilar. Tonsil terletak di lateral orofaring.
Dibatasi oleh:
Lateral m. konstriktor faring superior
Anterior m. palatoglosus
Posterior m. palatofaringeus
Superior palatum mole
Inferior tonsil lingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3
komponen yaitu jaringan ikat, folikel germinativum
(merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel
(terdiri dari jaringan linfoid).
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 4/25

Fosa Tonsil

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot
orofaring, yaitu batas anterior adalah otot
palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya
adalah otot konstriktor faring superior. Pilar anterior
mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga
mulut, mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi
lateral lidah. Pilar posterior adalah otot vertikal yang
ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius
dan dasar tengkorak dan ke arah bawah meluas
hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada
tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak
terluka. Pilar anterior dan pilar posterior bersatu di
bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah
terpisah dan masuk ke jaringan di pangkal lidah dan
dinding lateral faring.

Kapsul Tonsil

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu
membran jaringan ikat, yang disebut kapsul.
Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya
kapsul ini, tetapi para klinisi menyatakan bahwa
kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5
bagian tonsil.

Plika Triangularis

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub
bawah tonsil terdapat plika triangularis yang
merupakan suatu struktur normal yang telah ada
sejak masa embrio. Serabut ini dapat menjadi
penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil
dengan jerat. Komplikasi yang sering terjadi adalah
terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal
lidah.

Pendarahan

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A.
karotis eksterna, yaitu 1) A. maksilaris eksterna (A.
fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan A.
palatina asenden; 2) A. maksilaris interna dengan
cabangnya A. palatina desenden; 3) A. lingualis
dengan cabangnya A. lingualis dorsal; 4) A.
faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian
anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan
bagian posterior oleh A. palatina asenden, diantara
kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A. tonsilaris.
Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal
asenden dan A. palatina desenden. Vena-vena dari
tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan
pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena
di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus
faringeal.

Aliran getah bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju
rangkaian getah bening servikal profunda (deep
jugular node) bagian superior di bawah M.
Sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar
toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil
hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan
sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak
ada.

Persarafan

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut
saraf ke V melalui ganglion sfenopalatina dan
bagian bawah dari saraf glosofaringeus.

Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang
mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari keseluruhan
limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit
B dan T pada tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di
darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim
imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel
membran), makrofag, sel dendrit dan APCs (antigen
presenting cells) yang berperan dalam proses
transportasi antigen ke sel limfosit sehingga terjadi
sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel
limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa
IgG.

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang
diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit
yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi
utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan
bahan asing dengan efektif; 2) sebagai organ utama
produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T
dengan antigen spesifik.

b. Tonsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan
terdiri dari jaringan limfoid yang sama dengan yang
terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut
tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari
sebuah ceruk dengan celah atau kantong
diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah
yang lebih rendah di bagian tengah, dikenal sebagai
bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus.
Adenoid terletak di dinding belakang nasofaring.
Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan
pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat
meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba
eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-
masing anak. Pada umumnya adenoid akan
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 5/25

mencapai ukuran maksimal antara usia 3-7 tahun
kemudian akan mengalami regresi.


D. Indikasi Tonsilektomi

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak
berbeda, namun terdapat perbedaan prioritas relatif
dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat
ini. Dulu tonsilektomi diindikasikan untuk terapi
tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang
lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan
hipertrofi tonsil.
9

Untuk keadaan emergency seperti adanya
obstruksi saluran napas, indikasi tonsilektomi sudah
tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun,
indikasi relatif tonsilektomi pada keadaan non
emergency dan perlunya batasan usia pada keadaan
ini masih menjadi perdebatan. Sebuah kepustakaan
menyebutkan bahwa usia tidak menentukan boleh
tidaknya dilakukan tonsilektomi.
13

1. Indikasi Absolut
x6
(AAO)

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan
obstruksi saluran napas, disfagia berat,
gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan
pengobatan medis dan drainase
c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk
menentukan patologi anatomi

2. Indikasi Relatif
x6
(AAO)

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per
tahun dengan terapi antibiotik adekuat
b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak
membaik dengan pemberian terapi medis
c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier
streptokokus yang tidak membaik dengan
pemberian antibiotik -laktamase resisten

Pada keadaan tertentu seperti pada abses
peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi dapat
dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses.
8

Saat mempertimbangkan tonsilektomi untuk
pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka
mutlak memerlukan operasi tersebut atau hanya
sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan obstruksi
saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk
tonsilektomi. Tetapi hanya sedikit tonsilektomi pada
dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,
kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetapi
semua bentuk tonsilitis kronik tidak sama, gejala
dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris
kriptus dari tonsil (cryptic tonsillitis) dan pada
keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti
nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di
tenggorok yang menetap. Indikasi tonsilektomi
mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya
satu atau lebih dari gejala tersebut dan pasien
seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat
untuk tonsilektomi karena gejala tersebut dapat
mempengaruhi kualitas hidup walaupun tidak
mengancam nyawa.
15

Kontraindikasi

Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan
sebagai kontraindikasi, namun bila sebelumnya
dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan
tetap memperhitungkan imbang manfaat dan
risiko. Keadaan tersebut adalah:
8
1. Gangguan perdarahan
2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
3. Anemia
4. Infeksi akut yang berat


E. Persiapan Praoperasi
x8=gabungan


1. Penilaian Praoperasi


Keputusan untuk melakukan operasi tonsilektomi
pada seorang pasien terletak di tangan dokter ahli
di bidang ini, yaitu dokter spesialis telinga, hidung
dan tenggorok atau dokter yang bertanggungjawab
bila dalam keadaan tertentu tidak ada dokter
spesialis THT.


Mengingat tonsilektomi umumnya dilakukan di
bawah anestesi umum, maka kondisi kesehatan
pasien terlebih dahulu harus dievaluasi untuk
menyatakan kelayakannya menjalani operasi
tersebut. Karena sebagian besar pasien yang
menjalani tonsilektomi adalah anak-anak dan
sisanya orang dewasa, diperlukan keterlibatan dan
kerjasama dokter umum, dokter spesialis anak dan
dokter spesialis penyakit dalam untuk memberikan
penilaian preoperasi terhadap pasien. Dalam
beberapa literatur disebutkan bahwa konsultasi
kepada dokter spesialis anak maupun penyakit
dalam hanya dilakukan untuk kondisi tertentu oleh
dokter spesialis THT atau anestesi. Misalnya anak
dengan malnutrisi, kelainan metabolik atau penyakit
tertentu yang dapat meningkatkan mortalitas dan
morbiditas selama dan pascaoperasi. Konsultasi ini
dapat dilakukan baik oleh dokter spesialis THT
maupun spesialis anestesi.

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 6/25

Penilaian preoperasi pada pasien rawat jalan
dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit
dan meminimalkan pembatalan atau penundaan
operasi (American Family Physician). Penilaian
preoperasi secara umum terdiri dari penilaian klinis
yang diperoleh dari anamsesis, rekam medik dan
pemeriksaan fisik. Penilaian laboratoris dan
radiologik kadang dibutuhkan. Sampai saat ini masih
terdapat perbedaan baik di kalangan klinisi maupun
institusi pelayanan kesehatan dalam memilih
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan secara
rutin atau atas indikasi tertentu. Hal ini memiliki
dampak pada keselamatan pasien selain
meningkatnya biaya kesehatan yang harus
dikeluarkan pasien, pemerintah atau pihak ketiga.

b. Anamnesis dan Rekam Medik

Riwayat kesehatan.
Adanya penyulit seperti asma, alergi, epilepsi,
kelainan maksilofasial pada anak dan pada
orang dewasa asma, kelainan paru, diabetes
melitus, hipertensi, epilepsi, dll.
AFP: riwayat kelahiran (trauma lahir, berat dan
usia kelahiran), imunisasi, infeksi terakhir
terutama infeksi saluran napas khususnya
pneumonia, Penyakit kronik terutama paru-paru
dan jantung, kelainan anatomi, obat yang
sedang dan pernah digunakan beserta dosisnya.
Riwayat operasi terdahulu dan riwayat anestesi
c. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum
Status gizi: malnutrisi
Penilaian jantung dan paru: peningkatan
tekanan darah, murmur pada jantung, tanda-
tanda gagal jantung kongestif dan penyakit paru
obstruktif menahun.
Perlu perhatian khusus terutama bagi dokter
spesialis THT untuk pasien dengan penyulit
berupa kelainan anatomis, kelainan kongenital
di daerah orofaring dan kelainan fungsional.
Pada pasien ini, kelainan yang telah ada dapat
menyulitkan proses operasi. Selain itu penting
untuk mendokumentasikan semua temuan
pemeriksaan fisik dalam rekam medik.

d. Pemeriksaan Penunjang
17


Berdasarkan hasil kajian HTA Indonesia 2003
tentang persiapan rutin prabedah elektif, maka
pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan
untuk tonsilektomi adalah sebagai berikut:
1) Pemeriksaan darah tepi: Hb, Ht, leukosit, hitung
jenis, trombosit
2) Pemeriksaan hemostasis: BT/CT, PT/APTT

Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan atas
indikasi. (lihat tabel 1)

TABEL 1. PERSIAPAN PRABEDAH ELEKTIF
17
PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban

Rekomendasi Jawaban Rekomendasi
Darah tepi
YA
Pemeriksaan darah tepi lengkap rutin
(Hb, Ht, leukosit, hitung jenis,
trombosit) dilakukan pada anak usia<5
tahun, sedangkan untuk anak usia 5
tahun pemeriksaan darah tepi dilakukan
atas indikasi, yaitu pasien yang
diperkirakan menderita anemia
defisiensi, pasien dengan penyakit
jantung, ginjal, saluran napas atau
infeksi .
TIDAK
Pemeriksaan darah tepi lengkap
dilakukan pada pasien dengan
penyakit hati, riwayat anemia,
perdarahan dan kelainan darah
lainnya, serta tergantung tipe dan
derajat invasif prosedur operasi.
Kimia darah
TIDAK
Pemeriksaan kimia darah dilakukan bila
terdapat risiko kelainan ginjal, hati,
endokrin, terapi perioperatif, dan
pemakaian obat alternatif.

TIDAK
Pemeriksaan kimia darah rutin
hanya dilakukan pada pasien usia
lanjut, adanya kelainan endokrin,
kelainan fungsi ginjal dan hati,
pemakaian obat tertentu atau
pengobatan alternatif.
Hemostatis
TIDAK
Pemeriksaan hemostasis dilakukan pada
pasien dengan riwayat atau kondisi
klinis mengarah pada kelainan
koagulasi, akan menjalani operasi yang
dapat menimbulkan gangguan
koagulasi (seperti cardiopulmonary by-
pass), ketika dibutuhkan hemostasis
yang adekuat (seperti tonsilektomi),
dan kemungkinan perdarahan
pascabedah (seperti operasi saraf).
TIDAK
Pemeriksaan hemostasis dilakukan
pada pasien yang memiliki riwayat
kelainan koagulasi, atau riwayat
terbaru yang mengarah pada
kelainan koagulasi, atau sedang
memakai obat antikoagulan,
pasien yang memerlukan
antikoagulan pascabedah, pasien
yang memiliki kelainan hati dan
ginjal.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 7/25

PERSIAPAN ANAK (0-18 tahun) DEWASA (>18 tahun)

Jawaban

Rekomendasi Jawaban Rekomendasi
Urinalisis
TIDAK
Pemeriksaan urin rutin dilakukan pada
operasi yang melibatkan manipulasi
saluran kemih dan pasien dengan
gejala infeksi saluran kemih.
TIDAK
Pemeriksaan urin rutin dilakukan
pada operasi yang melibatkan
manipulasi saluran kemih dan
pasien dengan gejala infeksi
saluran kemih.
Foto toraks
TIDAK
Pemeriksaan foto toraks rutin prabedah
tidak perlu dilakukan.
TIDAK
Pemeriksaan foto toraks dilakukan
pada pasien usia di atas 60 tahun,
pasien dengan tanda dan gejala
penyakit kardiopulmonal, infeksi
saluran napas akut, riwayat
merokok.
EKG
TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi
TIDAK
Pemeriksaan EKG dilakukan pada
pasien dengan diabetes mellitus,
hipertensi, nyeri dada, gagal
jantung kongestif, riwayat
merokok, penyakit vaskular
perifer, dan obesitas, yang tidak
memiliki hasil EKG dalam 1 tahun
terakhir tanpa memperhatikan
usia. Selain itu EKG juga dilakukan
pada pasien dengan gejala
kardiovaskular periodik atau tanda
dan gejala penyakit jantung tidak
stabil (unstable), dan semua
pasien berusia usia >40 tahun.
Fungsi Paru
TIDAK
Hanya dilakukan atas indikasi
TIDAK
Pemeriksaan spirometri dilakukan
pada pasien dengan riwayat
merokok atau dispnea yang akan
menjalani operasi pintasan
(bypass) koroner atau abdomen
bagian atas; pasien dengan
dispnea tanpa sebab atau gejala
paru yang akan menjalani operasi
leher dan kepala, ortopedi, atau
abdomen bawah; semua pasien
yang akan menjalani reseksi paru
dan semua pasien usia lanjut.
Puasa
YA
Lihat tabel 2
YA
Lihat tabel 2




e. Informed consent
8


Informed consent perlu diberikan kepada pasien
sehubungan dengan risiko dan komplikasi yang
potensial akan dialami pasien.

f. Persiapan praoperasi
17


Puasa harus dilakukan sebelum operasi dilakukan.
Lama puasa dapat dilihat pada tabel 2, berdasarkan
umur pasien.


Tabel 2. JANGKA WAKTU PUASA PERSIAPAN RUTIN PRABEDAH ELEKTIF
17
Usia Jangka waktu puasa
Makanan padat Cairan jernih
Anak <6 bulan 4 jam 2 jam
6 36 bulan 6 jam 3 jam
>36 bulan 8 jam 3 jam
Dewasa 8 jam 3 jam

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 8/25

2. Penilaian Praanestesia

Penilaian preanestesia (preanesthesia evaluation)
merupakan proses evaluasi/penilaian klinis yang
dilakukan sebelum melaksanakan pelayanan
anestesi baik untuk prosedur bedah maupun
nonbedah. Penilaian preanestesi ini merupakan
tanggung jawab dokter ahli anestesia dan terdiri
dari:
18


a. Anamnesis dan Evaluasi rekam medik

Mengetahui keadaan kesehatan pasien akan sangat
bermanfaat dalam mengetahui riwayat kesehatan
dan penyakit yang pernah atau sedang diderita
pasien. Terutama adanya infeksi saluran pernapasan
atas yang dapat mengganggu manajemen anestesi.
Sehingga dapat dilakukan pelayanan anestesi yang
baik dan persiapan untuk mengantisipasi
kemungkinan komplikasi yang mungkin akan
dihadapi dokter anestesi yang bersangkutan.
Beberapa studi menyatakan bahwa terdapat kondisi-
kondisi tertentu yang didapatkan dengan anamnesis
disamping data dari rekam medik.

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik minimum: evaluasi jalan napas,
test Malampatti untuk feasibility intubasi, evaluasi
paru-paru, jantung dan catatan mengenai tanda
vital pasien.

Penilaian praanestesia dilakukan sebelum
pelaksanaan operasi.

b. Tes praoperasi

Tes yang dilakukan sebelum operasi terdiri dari tes
rutin dan tes yang dilakukan atas dasar indikasi
tertentu.


F. Teknik Operasi Tonsilektomi

Pengangkatan tonsil pertama sebagai tindakan
medis telah dilakukan pada abad 1 Masehi oleh
Cornelius Celsus di Roma dengan menggunakan jari
tangan.
9,19
Selama bertahun-tahun, berbagai teknik
dan instrumen untuk tonsilektomi telah
dikembangkan. Sampai saat ini teknik tonsilektomi
yang optimal dengan morbiditas yang rendah masih
menjadi kontroversi, masing-masing teknik memiliki
kelebihan dan kekurangan. Tidak seperti
kebanyakan operasi dimana luka sembuh per
primam, penyembuhan luka pada tonsilektomi
terjadi per sekundam.
19


Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi
difokuskan pada morbiditas seperti nyeri,
perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta
durasi operasi.
19
Selain itu juga ditentukan oleh
kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta
ketersediaan teknologi yang mendukung.
20

Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan
dikembangkan di samping teknik tonsilektomi
standar.
9

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak
digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan
diseksi.

1. Guillotine

Tonsilektomi cara guillotine dikerjakan secara luas
sejak akhir abad ke 19, dan dikenal sebagai teknik
yang cepat dan praktis untuk mengangkat tonsil.
Namun tidak ada literatur yang menyebutkan kapan
tepatnya metode ini mulai dikerjakan. Tonsilotom
modern atau guillotine dan berbagai modifikasinya
merupakan pengembangan dari sebuah alat yang
dinamakan uvulotome. Uvulotome merupakan alat
yang dirancang untuk memotong uvula yang
edematosa atau elongasi.
5


Laporan operasi tonsilektomi pertama dilakukan
oleh Celcus pada abad ke-1, kemudian Albucassis di
Cordova membuat sebuah buku yang mengulas
mengenai operasi dan pengobatan secara lengkap
dengan teknik tonsilektomi yang menggunakan
pisau seperti guillotine. Greenfield Sluder pada
sekitar akhir abad ke-19 dan awal abad ke-20
merupakan seorang ahli yang sangat
merekomendasikan teknik Guillotine dalam
tonsilektomi. Beliau mempopulerkan alat Sluder
yang merupakan modifikasi alat Guillotin.
5


Hingga kini, di UK tonsilektomi cara guillotine
masih banyak digunakan. Hingga dikatakan bahwa
teknik Guillotine merupakan teknik tonsilketomi
tertua yang masih aman untuk digunakan hingga
sekarang. Negara-negara maju sudah jarang yang
melakukan cara ini, namun di beberapa rumah sakit
masih tetap dikerjakan. Di Indonesia, terutama di
daerah masih lazim dilkukan cara ini dibandingkan
cara diseksi.
5


Kepustakaan lama menyebutkan beberapa
keuntungan teknik ini yaitu cepat, komplikasi
anestesi kecil, biaya kecil.
21


2. Diseksi

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan
metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT yang secara
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 9/25

rutin melakukan tonsilektomi dengan teknik
Sluder.
22
Di negara-negara Barat, terutama sejak
para pakar bedah mengenal anestesi umum dengan
endotrakeal pada posisi Rose yang mempergunakan
alat pembuka mulut Davis, mereka lebih banyak
mengerjakan tonsilektomi dengan cara diseksi. Cara
ini juga banyak digunakan pada pasien anak.
x11

Walaupun telah ada modifikasi teknik dan
penemuan peralatan dengan desain yang lebih baik
untuk tonsilektomi, prinsip dasar teknik tonsilektomi
tidak berubah. Pasien menjalani anestesi umum
(general endotracheal anesthesia). Teknik operasi
meliputi: memegang tonsil, membawanya ke garis
tengah, insisi membran mukosa, mencari kapsul
tonsil, mengangkat dasar tonsil dan mengangkatnya
dari fossa dengan manipulasi hati-hati. Lalu
dilakukan hemostasis dengan elektokauter atau
ikatan. Selanjutnya dilakukan irigasi pada daerah
tersebut dengan salin.
9


Bagian penting selama tindakan adalah
memposisikan pasien dengan benar dengan mouth
gag pada tempatnya. Lampu kepala digunakan oleh
ahli bedah dan harus diposisikan serta dicek
fungsinya sebelum tindakan dimulai. Mouth gag
diselipkan dan bilah diposisikan sehingga pipa
endotrakeal terfiksasi aman diantara lidah dan bilah.
Mouth gag paling baik ditempatkan dengan cara
membuka mulut menggunakan jempol dan 2 jari
pertama tangan kiri, untuk mempertahankan pipa
endotrakeal tetap di garis tengah lidah. Mouth gag
diselipkan dan didorong ke inferior dengan hati-hati
agar ujung bilah tidak mengenai palatum superior
sampai tonsil karena dapat menyebabkan
perdarahan. Saat bilah telah berada diposisinya dan
pipa endotrakeal dan lidah di tengah, wire bail
untuk gigi atas dikaitkan ke gigi dan mouth gag
dibuka. Tindakan ini harus dilakukan dengan
visualisasi langsung untuk menghindarkan
kerusakan mukosa orofaringeal akibat ujung bilah.
Setelah mouth gag dibuka dilakukan pemeriksaan
secara hati-hati untuk mengetahui apakah pipa
endotrakeal terlindungi adekuat, bibir tidak terjepit,
sebagian besar dasar lidah ditutupi oleh bilah dan
kutub superior dan inferior tonsil terlihat. Kepala di
ekstensikan dan mouth gag dielevasikan. Sebelum
memulai operasi, harus dilakukan inspeksi tonsil,
fosa tonsilar dan palatum durum dan molle.
1


Mouth gag yang dipakai sebaiknya dengan bilah
yang mempunyai alur garis tengah untuk tempat
pipa endotrakeal (ring blade). Bilah mouth gag
tersedia dalam beberapa ukuran. Anak dan dewasa
(khususnya wanita) menggunakan bilah no. 3 dan
laki-laki dewasa memerlukan bilah no. 4. Bilah no. 2
jarang digunakan kecuali pada anak yang kecil.
Intubasi nasal trakea lebih tepat dilakukan dan
sering digunakan oleh banyak ahli bedah bila tidak
dilakukan adenoidektomi.
1


Berbagai teknik diseksi baru telah ditemukan dan
dikembangkan disamping teknik diseksi standar,
yaitu:

1. Electrosurgery (Bedah listrik)
20


Awalnya, bedah listrik tidak bisa digunakan bersama
anestesi umum, karena mudah memicu terjadinya
ledakan. Namun, dengan makin berkembangnya zat
anestetik yang nonflammable dan perbaikan
peralatan operasi, maka penggunaan teknik bedah
listrik makin meluas.

Pada bedah listrik transfer energi berupa radiasi
elektromagnetik (energi radiofrekuensi) untuk
menghasilkan efek pada jaringan. Frekuensi radio
yang digunakan dalam spektrum elektromagnetik
berkisar pada 0.1 hingga 4 MHz. Penggunaan
gelombang pada frekuensi ini mencegah terjadinya
gangguan konduksi saraf atau jantung. Pada teknik
ini elektroda tidak menjadi panas, panas dalam
jaringan terbentuk karena adanya aliran baru yang
dibuat dari teknik ini. Teknik ini menggunakan listrik
2 arah (AC) dan pasien termasuk dalam jalur listrik
(electrical pathway).

Teknik bedah listrik yang paling paling
umum adalah monopolar blade, monopolar suction,
bipolar dan prosedur dengan bantuan mikroskop.
Tenaga listrik dipasang pada kisaran 10 sampai 40
W untuk memotong, menyatukan atau untuk
koagulasi. Bedah listrik merupakan satu-satunya
teknik yang dapat melakukan tindakan memotong
dan hemostase dalam satu prosedur. Dapat pula
digunakan sebagai tambahan pada prosedur operasi
lain.

2. Radiofrekuensi
24


Pada teknik radiofrekuensi, elektroda disisipkan
langsung ke jaringan. Densitas baru di sekitar ujung
elektroda cukup tinggi untuk membuat kerusakan
bagian jaringan melalui pembentukan panas.
Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang
rusak mengecil dan total volume jaringan
berkurang. Pengurangan jaringan juga dapat terjadi
bila energi radiofrekuensi diberikan pada medium
penghantar seperti larutan salin. Partikel yang
terionisasi pada daerah ini dapat menerima cukup
energi untuk memecah ikatan kimia di jaringan.
Karena proses ini terjadi pada suhu rendah (40
0
C-
70
0
C), mungkin lebih sedikit jaringan sekitar yang
rusak.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 10/25

Alat radiofrekuensi yang paling banyak tersedia
yaitu alat Bovie, Elmed Surgitron system (bekerja
pada frekuensi 3,8 MHz), the Somnus somnoplasty
system (bekerja pada 460 kHz), the ArthroCare
coblation system dan Argon plasma coagulators.
Dengan alat ini, jaringan tonsil dapat dibuang
seluruhnya, ablasi sebagian atau berkurang
volumenya. Penggunaan teknik radiofrekuensi dapat
menurunkan morbiditas tonsilektomi. Namun masih
diperlukan studi yang lebih besar dengan desain
yang baik untuk mengevaluasi keuntungan dan
analisa biaya dari teknik ini.

3. Skalpel harmonik
25


Skalpel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik
untuk memotong dan mengkoagulasikan jaringan
dengan kerusakan jaringan minimal. Teknik ini
menggunakan suhu yang lebih rendah dibandingkan
elektrokauter dan laser. Dengan elektrokauter atau
laser, pemotongan dan koagulasi terjadi bila
temperatur sel cukup tinggi untuk tekanan gas
dapat memecah sel tersebut (biasanya 150
0
C-
400
0
C), sedangkan dengan skalpel harmonik
temperatur disebabkan oleh friksi jauh lebih rendah
(biasanya 50
0
C -100
0
C). Sistim skalpel harmonik
terdiri atas generator 110 Volt, handpiece dengan
kabel penyambung, pisau bedah dan pedal kaki.

Alatnya memiliki 2 mekanisme memotong yaitu
oleh pisau tajam yang bergetar dengan frekuensi
55,5 kHz sejauh lebih dari 80 m (paling penting),
dan hasil dari pergerakan maju mundur yang cepat
dari ujung pemotong saat kontak dengan jaringan
yang menyebabkan peningkatan dan penurunan
tekanan jaringan internal, sehingga menyebabkan
fragmentasi berongga dan pemisahan jaringan.
Koagulasi muncul ketika energi mekanik ditransfer
kejaringan, memecah ikatan hidrogen tersier
menjadi protein denaturasi dan melalui
pembentukan panas dari friksi jaringan internal
akibat vibrasi frekuensi tinggi.

Skalpel harmonik memiliki beberapa keuntungan
dibanding teknik bedah lain, yaitu:
Dibandingkan dengan elektrokauter atau laser,
kerusakan akibat panas minimal karena proses
pemotongan dan koagulasi terjadi pada
temperatur lebih rendah dan charring,
desiccation (pengeringan) dan asap juga lebih
sedikit. Tidak seperti elektrokauter, skalpel
harmonik tidak memiliki energi listrik yang
ditransfer ke atau melalui pasien, sehingga tidak
ada stray energi (energi yang tersasar) yang
dapat menyebabkan shock atau luka bakar.
Dibandingkan teknik skalpel, lapangan bedah
terlihat jelas karena lebih sedikit perdarahan,
perdarahan pasca operasi juga minimal.
Dibandingkan dengan teknik diseksi standar dan
elektrokauter, teknik ini mengurangi nyeri
pascaoperasi.
Teknik ini juga menguntungkan bagi pasien
terutama yang tidak bisa mentoleransi
kehilangan darah seperti pada anak-anak,
pasien dengan anemia atau defisiensi faktor VIII
dan pasien yang mendapatkan terapi
antikoagulan.

4. Coblation
26


Teknik coblation juga dikenal dengan nama plasma-
mediated tonsillar ablation, ionised field tonsillar
ablation; radiofrequency tonsillar ablation; bipolar
radiofrequency ablation; cold tonsillar ablation.

Teknik ini menggunakan bipolar electrical probe
untuk menghasilkan listrik radiofrekuensi
(radiofrequency electrical) baru melalui larutan
natrium klorida. Keadaan ini akan menghasilkan
aliran ion sodium yang dapat merusak jaringan
sekitar. Coblation probe memanaskan jaringan
sekitar lebih rendah dibandingkan probe diatermi
standar (suhu 60
0
C (45-85
0
C) dibanding lebih dari
100
0
C).

National Institute for clinical excellence
menyatakan bahwa efikasi teknik coblation sama
dengan teknik tonsilektomi standar tetapi teknik ini
bermakna mengurangi rasa nyeri, tetapi komplikasi
utama adalah perdarahan.

5. Intracapsular partial tonsillectomy
27


Intracapsular tonsillectomy merupakan tonsilektomi
parsial yang dilakukan dengan menggunakan
mikrodebrider endoskopi. Meskipun mikrodebrider
endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk
tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain
yang dapat menyamai ketepatan dan ketelitian alat
ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa
melukai kapsulnya.

Pada tonsilektomi intrakapsular, kapsul tonsil
disisakan untuk menghindari terlukanya otot-otot
faring akibat tindakan operasi dan memberikan
lapisan pelindung biologis bagi otot dari sekret.
Hal ini akan mencegah terjadinya perlukaan jaringan
dan mencegah terjadinya peradangan lokal yang
menimbulkan nyeri, sehingga mengurangi nyeri
pasca operasi dan mempercepat waktu pemulihan.
Jaringan tonsil yang tersisa akan meningkatkan
insiden tonsillar regrowth. Tonsillar regrowth dan
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 11/25

tonsilitis kronis merupakan hal yang perlu mendapat
perhatian khusus dalam teknik tonsilektomi
intrakapsuler. Tonsilitis kronis dikontraindikasikan
untuk teknik ini.

Keuntungan teknik ini angka kejadian nyeri dan
perdarahan pasca operasi lebih rendah dibanding
tonsilektomi standar. Tetapi masih diperlukan studi
dengan desain yang baik untuk menilai keuntungan
teknik ini.

6. Laser (CO2-KTP)
28


Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau
KTP (Potassium Titanyl Phospote) untuk
menguapkan dan mengangkat jaringan tonsil.
Teknik ini mengurangi volume tonsil dan
menghilangkan recesses pada tonsil yang
meyebabkan infeksi kronik dan rekuren.

LTA dilakukan selama 15-20 menit dan dapat
dilakukan di poliklinik dengan anestesi lokal. Dengan
teknik ini nyeri pascaoperasi minimal, morbiditas
menurun dan kebutuhan analgesia pascaoperasi
berkurang. Tekhnik ini direkomendasikan untuk
tonsilitis kronik dan rekuren, sore throat kronik,
halitosis berat atau obstruksi jalan nafas yang
disebabkan pembesaran tonsil.


G. Penyulit

Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan
pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi
maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan
dewasa:
4

1. Kelainan anatomi:
- Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi
dilakukan)
- Kelainan maksilofasial dan dentofasial
2. Kelainan pada komponen darah:
- Hemoglobin < 10 g/100 dl
- Hematokrit < 30 g%
- Kelainan perdarahan dan pembekuan
(Hemofilia)
3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru
lain
4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)
5. Multiple Allergy
6. Penyakit lain, seperti:
- Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain
- Hipertensi dan penyakit kardiovaskular
- Obesitas, kejang demam, epilepsi




H. Teknik Anestesi
29

Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi
ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi
kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana
serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi
dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi
masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik
anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah
sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan.

Dalam kepustakaan disebutkan bahwa anestesi
umum biasanya dilakukan untuk tonsilektomi pada
anak-anak dan orang dewasa yang tidak kooperatif
dan gelisah. Pilihan untuk menggunakan anestesi
lokal bisa merupakan keputusan pasien yang tidak
menginginkan tonsilektomi konvensional atau dalam
keadaan yang tidak memungkinkan untuk menjalani
anestesi umum. Biasanya ditujukan untuk
tonsilektomi pada orang dewasa. Dimana
sebelumnya pasien telah diseleksi kondisi
kesehatannya terlebih dahulu dan
mempertimbangkan tingkat keterampilan dokter
bedah yang bersangkutan sehingga pasien dinilai
dapat mentoleransi teknik anestesi ini dengan baik.

Tujuan tindakan anestesi pada operasi tonsilektomi
dan adenoidektomi:
1. Melakukan induksi dengan lancar dan
atraumatik
2. Menciptakan kondisi yang optimal untuk
pelaksanaan operasi
3. Menyediakan akses intravena yang digunakan
untuk masuknya cairan atau obat-obatan yang
dibutuhkan
4. Menyediakan rapid emergence.

Premedikasi
30

Pemberian premedikasi ditentukan berdasarkan
evaluasi preoperasi. Saat pemberian obat
premedikasi dilakukan setelah pasien berada di
bawah pengawasan dokter/perawat terlatih. Anak-
anak dengan riwayat sleep apneu atau obstruksi
saluran napas intermitten atau dengan tonsil yang
sangat besar harus lebih diperhatikan.

Anestesi Umum


Ada berbagai teknik anestesi untuk melakukan
tonsiloadenoidektomi. Obat anestesia eter tidak
boleh digunakan lagi jika pembedahan
menggunakan kauter/diatermi. Teknik anestesi yang
dianjurkan adalah menggunakan pipa endotrakeal,
karena dengan ini saturasi oksigen bisa
ditingkatkan, jalan napas terjaga bebas, dosis obat
anestesi dapat dikontrol dengan mudah. Dokter ahli
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 12/25

anestesi serta perawat anestesi walaupun berada di
luar lapangan operasi namun masih memegang
kendali jalan napas.
31


1. Anestesi endotrakea
30,31

- Pasien dibaringkan di atas meja operasi. Pasang
elektroda dada untuk monitor ECG (bila tidak
ada, dapat menggunakan precordial stetoskop).
Manset pengukur tekanan darah dipasang di
lengan dan infus dextrose 5% atau larutan
Ringer dipasang di tangan.
- Jika sulit mencari akses vena pada anak kecil,
induksi anestesi dilakukan dengan halotan.
Karena halotan menyebabkan dilatasi pembuluh
darah superfisial, infus menjadi lebih mudah
dipasang setelah anak tidur.
- Pada anak, induksi menggunakan sungkup
dapat dilakukan dengan halotan atau
sevoflurane dengan oksigen dan nitrous oxide.
Kehadiran orangtua di ruang operasi selama
induksi inhalasi bisa membantu menenangkan
anak yang gelisah.
- Intubasi endotrakea dilakukan dalam anestesi
inhalasi yang dalam atau dibantu dengan
pelemas otot nondepolarisasi kerja pendek.
Untuk menghindari masuknya darah ke dalam
trakea, jika ETT tidak memiliki cuff, perlu
diletakkan kasa bedah di daerah supraglotik
tepat di atas pita suara dan sekitar endotrakeal
tube.
- Selama maintenance, pernapasan dibantu
(assisted) atau dikendalikan (controlled).
- Antisialalogue (atropin) dapat diberikan untuk
meminimalkan sekresi di lapangan operasi.
- Setelah operasi selesai, faring dan trakea
dibersihkan dengan penghisap (suction),
dilakukan oksigenasi dan kemudian ekstubasi.
Setelah ekstubasi, dipasang pharyngeal airway
dan oksigenasi dilanjutkan dengan sungkup.
- Ekstubasi dapat dilakukan bila pasien sudah
sadar, dimana jalan napas sudah terjagabebas
(intact protective airway reflexes).
32
Ekstubasi
juga dapat dilakukan saat pasien masih dalam
anestesi dalam. Pemberian lidocaine 1-1.5
mg/kg IV bisa mengurangi risiko batuk dan
laringospasme pada saat ekstubasi.
- Pasien kemudian dibaringkan dengan dengan
posisi lateral dengan kepala lebih rendah
daripada panggul (tonsil position) sehingga
memudahkan sisa-sisa darah mengumpul di
sekitar pipi dan mudah dihisap keluar.
- Kejadian mual dan muntah setelah tonsilektomi
adalah sebesar 60% sehingga dapat diberikan
antiemetik sebagai pencegahan.


Perdarahan pascatonsilektomi
32

- Pada perdarahan pasca tonsilektomi, lambung
pasien bisa penuh berisi darah yang tertelan.
Darah dalam lambung dapat memicu muntah
secara spontan maupun pada waktu induksi
anestesi untuk re-operasi. Pengosongan
lambung dengan oro/nasogastric tube
diperlukan sebelum anestesi.

Perkembangan baru adalah menggunakan Laryngeal
Mask Airway (LMA) sebagai pengganti pipa
endotrakeal. Keuntungan LMA dibanding ETT adalah
berkurangnya risiko stridor postoperasi. Obstruksi
saluran napas postoperasi juga lebih sedikit. Tetapi
cara ini memerlukan perhatian khusus seperti:
30

- Selama anestesi anak harus bernapas spontan.
Pemberian ventilasi tekanan positif akan
meningkatkan risiko regurgitasi isi lambung
terutama bila tahanan jalan napas besar dan
compliance paru rendah.
- Pemasangan LMA akan sulit pada pasien
dengan pembesaran tonsil.
- LMA harus dilepaskan sebelum pasien sadar
kembali.
- Manfaat penggunaan LMA pada tonsilektomi
harus ditimbang juga dengan risiko yang
mungkin terjadi dan pengambilan keputusan
harus berdasarkan pertimbangan per individu.

2. Modifikasi Crowe-Davis mouth gag
31


Keberatan dokter ahli THT tentang penggunaan
intubasi endotrakeal adalah karena pipa ETT
menyita lapangan operasi. Dengan modifikasi
Crowe-Davis mouth gag ETT dapat diletakkan pada
celah sepanjang permukaan bawah dari bilah lidah.
Sehingga lapang operasi menjadi bebas.

Pengamatan selama operasi
Selama operasi yang harus dipantau:
- Jalan napas tetap bebas, posisi ETT yang baik
tidak mengganggu operasi
- Pernapasan dan gerak dada cukup
- (kalau ada) Saturasi oksigen di atas 95%
- Denyut nadi yang teratur
- Jumlah perdarahan dan jumlah cairan infus
yang masuk

Alat monitoring tambahan yang dianjurkan:
- Pulse oxymetri
Pada pasien yang menjalani tonsilektomi untuk
tatalaksana obstructive sleep apnea, ketersediaan
monitoring postoperatif dan pulseoksimetri
merupakan keharusan. Begitu juga dengan pasien
dengan sindroma Down yang bisa mengalami
depresi susunan saraf pusat untuk waktu yang lama
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 13/25

setelah anestesi umum selama tonsilektomi
berlangsung.

Observasi Pasca Operasi di Ruang Pemulihan
(PACU-Post anesthesia care unit)


Pasca operasi, pasien dibaringkan dalam posisi
tonsil. Yaitu dengan berbaring ke kiri dengan posisi
kepala lebih rendah dan mendongak.
33
Pasien
diobservasi selama beberapa waktu di ruang
pemulihan untuk meminimalkan komplikasi selain
untuk memaksimalkan efektivitas biaya dari
pelayanan kesehatan. Saat ini, pasien yang
menjalani tonsilektomi sudah bisa pulang pada hari
yang sama untuk pasien-pasien yang telah diseleksi
secara tepat sebelumnya. Belum ada kesepakatan
mengenai lama observasi optimum sebelum pasien
dipulangkan.

Umumnya, observasi dilakukan selama
minimal 6 jam untuk mengawasi adanya perdarahan
dini.
30

Evaluasi keadaan/status pasien di unit
perawatan pascaanestesi (PACU) memerlukan
dokter spesialis anestesi, perawat dan dokter ahli
bedah yang bekerja sebagai sebuah tim. Bersama-
sama, dilakukan observasi adanya masalah terkait
medis, bedah dan anestesi dengan tujuan dapat
memberikan terapi secara cepat sehingga dapat
meminimalkan efek komplikasi yang timbul.

Idealnya, penilaian rutin postoperasi meliputi
pulse oximetry, pola dan frekuensi respirasi,
frekuensi denyut dan irama jantung, tekanan darah
dan suhu. Frekuensi pemeriksaan tergantung
kondisi pasien, namun paling sering dilakukan setiap
15 menit untuk jam pertama dan selanjutnya setiap
setengah jam.

Untuk menentukan secara objektif kapan pasien
bisa dipulangkan, dapat digunakan sistem skoring.
Sistem yang saat ini digunakan secara luas adalah
Skor Aldrete yang dimodifikasi:
- Kesadaran
2= sadar penuh
1= respons bila nama dipanggil
0= tidak ada respons

- Aktivitas atas perintah
2= menggerakkan semua ektrimitas
1= menggerakkan 2 ekstrimitas
0= tidak bergerak

- Pernapasan
2= bernapas dalam tanpa hambatan
1= dispneu, hiperventilasi, obstruksi
pernapasan
0= apneu
- Sirkulasi
2= tekanan darah dalam kisaran 20%
nilai preoperasi
1= tekanan darah dalam kisaran 50-
20% nilai preoperasi
0= tekanan darah 50% atau kurang
dari nilai preoperasi

- Saturasi oksigen
2= SpO2 > 92% pada udara ruangan
1= dibutuhkan tambahan O2 untuk
mempertahankan SpO2 > 92%
0= SpO2 < 92% dengan tambahan O2

Skor total= 10; skor < atau = 9 membutuhkan
PACU

Perawatan postoperasi
x20

Dalam hal ini terjadi kontroversi mengenai diet.
Belum ada bukti ilmiah yang secara jelas
menyatakan bahwa memberikan pasien diet biasa
akan menyebabkan perdarahan postoperatif.
Bagaimanapun juga, pemberian cairan secara rutin
saat pasien bangun dan secara bertahap pindah ke
makanan lunak merupakan standar di banyak
senter. Cairan intravena diteruskan sampai pasien
berada dalam keadaan sadar penuh untuk memulai
intake oral. Kebanyakan pasien bisa memulai diet
cair selama 6 sampai 8 jam setelah operasi dan bisa
dipulangkan. Untuk pasien yang tidak dapat
memenuhi intake oral secara adekuat, muntah
berlebihan atau perdarahan tidak boleh dipulangkan
sampai pasien dalam keadaan stabil. Pengambilan
keputusan untuk tetap mengobservasi pasien sering
hanya berdasarkan pertimbangan perasaan ahli
bedah daripada adanya bukti yang jelas dapat
menunjang keputusan tersebut.

Antibiotika postoperasi diberikan oleh
kebanyakan dokter bedah. Sebuah studi randomized
oleh Grandis dkk. Menyatakan terdapat hubungan
antara berkurangnya nyeri dan bau mulut pada
pasien yang diberikan antibiotika postoperasi.
Antibiotika yang dipilih haruslah antibiotika yang
aktif terhadap flora rongga mulut, biasanya penisilin
yang diberikan per oral. Pasien yang menjalani
tonsilektomi untuk infeksi akut atau abses peritonsil
atau memiliki riwayat faringitis berulang akibat
streptokokus harus diterapi dengan antibiotika.
Penggunaan antibiotika profilaksis perioperatif harus
dilakukan secara rutin pada pasien dengan kelainan
jantung.

Pemberian obat antinyeri berdasarkan
keperluan, bagaimanapun juga, analgesia yang
berlebihan bisa menyebabkan berkurangnya intake
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 14/25

oral karena letargi. Selain itu juga bisa
menyebabkan bertambahnya pembengkakan di
faring. Sebelum operasi, pasien harus dimotivasi
untuk minum secepatnya setelah operasi selesai
untuk mengurangi keluhan pembengkakan faring
dan pada akhinya rasa nyeri.

I. Komplikasi

Tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang
dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal,
sehingga komplikasi yang ditimbulkannya
merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah
dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang
menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat
perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7
hari setelah operasi.
35


1. Komplikasi anestesi
30

Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000
pasien yang menjalani tonsilektomi dan
adenoidektomi (brookwood ent associates).
Komplikasi ini terkait dengan keadaan status
kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat
ditemukan berupa:
- Laringospasme
- Gelisah pasca operasi
- Mual muntah
- Kematian saat induksi pada pasien dengan
hipovolemi
32

- Induksi intravena dengan pentotal bisa
menyebabkan hippotensi dan
henti jantung
32
- Hipersensitif terhadap obat anestesi

2. Komplikasi bedah
x22


a. Perdarahan.

Merupakan komplikasi tersering (0,1-8,1% dari
jumlah kasus).
37
Perdarahan dapat terjadi selama
operasi, segera sesudah operasi atau di rumah.
Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000
pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena
masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama
membutuhkan transfusi darah.

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama
dikenal sebagai early bleeding, perdarahan primer
atau reactionary haemorrage dengan
kemungkinan penyebabnya adalah hemostasis yang
tidak adekuat selama operasi. Umumnya terjadi
dalam 8 jam pertama. Perdarahan primer ini sangat
berbahaya, karena terjadi sewaktu pasien masih
dalam pengaruh anestesi dan refleks batuk belum
sempurna. Darah dapat menyumbat jalan napas
sehingga terjadi asfiksia. Perdarahan dapat
menyebabkan keadaan hipovolemik bahkan syok.
Perdarahan yang terjadi setelah 24 jam disebut
dengan late/delayed bleeding atau perdarahan
sekunder. Umumnya terjadi pada hari ke 5-10
pascabedah. Perdarahan sekunder ini jarang terjadi,
hanya sekitar 1%. Penyebabnya belum dapat
diketahui secara pasti, bisa karena infeksi sekunder
pada fosa tonsilar yang menyebabkan kerusakan
pembuluh darah dan perdarahan dan trauma
makanan yang keras.

b. Nyeri

Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan
mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau
vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang
menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut
sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya
14-21 hari setelah operasi.

Nyeri tenggorok muncul pada hampir semua
pasien pascatonsilektomi. Penggunaan elektrokauter
menimbulkan nyeri lebih berat dibandingkan teknik
cold diseksi dan teknik jerat. Nyeri pascabedah
bisa dikontrol dengan pemberian analgesik. Jika
pasien mengalami nyeri saat menelan, maka akan
terdapat kesulitan dalam asupan oral yang
meningkatkan risiko terjadinya dehidrasi. Bila hal ini
tidak dapat ditangani di rumah, perawatan di rumah
sakit untuk pemberian cairan intravena dibutuhkan.

3. Komplikasi lain

Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan
terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia,
pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal,
stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan
pneumonia.

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 15/25

BAB IV
HASIL DAN DISKUSI

A. Indikasi

Catalonian Agency Health Technology Assessment
(CAHTA) dalam laporannya tahun 1999 menyatakan
bahwa meskipun bukti empiris praktek tonsilektomi
masih sedikit, tetapi terdapat kesepakatan diantara
para ahli mengenai kegunaan tonsilektomi pada
kasus infeksi berulang. Akan tetapi terdapat
kontroversi mengenai keparahan dan frekuensi
infeksi tersebut dan waktu yang optimal untuk
melakukan tindakan karena kurangnya bukti ilmiah
yang ada. Berbagai perkumpulan ilmuwan dan
tenaga ahli mengeluarkan rekomendasi untuk
praktek tonsilektomi, umumnya berusaha mereview
bukti ilmiah yang ada dan karena kurangnya bukti
ilmiah, rekomendasi sebagian besar berdasarkan
konsensus diantara tenaga ahli.
3

Cochrane review (2004) melaporkan bahwa
efektivitas tonsilektomi belum dievaluasi secara
formal. Tonsilektomi dilakukan secara luas untuk
pengobatan tonsillitis akut atau kronik, tetapi tidak
ada bukti ilmiah randomized controlled trials untuk
panduan klinisi dalam memformulasikan indikasi
bedah untuk anak dan dewasa. Tidak ditemukan
studi RCT yang mengkaji efektivitas tonsilektomi
pada dewasa. Pada anak ditemukan 5 studi RCT
(Mawson 1967; McKee 1963; Roydhouse 1970;
Paradise 1984; Paradise 1992), tetapi yang
diikutkan dalam review hanya 2 studi (Paradise
1984; Paradise 1992) sedang 3 studi lain tidak
memenuhi kriteria. Studi pertama oleh Paradise
(1984), dilakukan pada anak yang dengan infeksi
tenggorok berat. Dari studi ini tidak dapat dibuat
kesimpulan yang tegas tentang tonsilektomi karena
adanya keterbatasan metodologi yaitu adanya
perbedaan kelompok operasi dengan kelompok
kontrol dalam hal riwayat episode infeksi sebelum
mengikuti studi (kelompok operasi meliputi anak
dengan penyakit yang lebih berat) dan status sosial
ekonomi (kelompok nonoperasi memiliki status
sosial ekonomi yang lebih tinggi) serta kelompok
tonsilektomi dan tonsilo-adenoidektomi dilaporkan
sebagai satu kelompok operasi. Disamping itu, studi
ini meliputi hanya anak dengan infeksi tenggorok
berat, pada pemantauan, banyak kelompok kontrol
yang memiliki episode infeksi sedikit dan biasanya
ringan. Studi kedua oleh Paradise (1992) meliputi
anak dengan infeksi sedang tidak dapat dievaluasi
karena saat review dilakukan tidak ada data yang
lebih detil dari desain dan bagaimana penelitian ini
dilakukan (hasil penelitian baru dalam bentuk
abstrak).
2

Darrow dan Siemens (2002) melakukan review
uji klinis untuk memberikan dasar bagi klinisi dalam
memutuskan bedah adenotonsilar untuk pasiennya.
Dilaporkan bahwa indikasi absolut
tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstructive sleep apnea, gagal
tumbuh (failure to thrive) atau perkembangan
dentofacial abnormal; kecurigaan keganasan; dan
(untuk tonsilektomi) tonsillitis perdarahan. Indikasi
relatif tonsiloadenoidektomi adalah hiperplasia
adenotonsilar dengan obstruksi saluran nafas atas,
disfagia, penurunan kemampuan bicara dan
halitosis. Indikasi relatif lain untuk adenoidektomi
saja adalah otitis media dan rinosinusitis atau
adenoiditis rekuren atau kronik. Indikasi relatif lain
untuk tonsilektomi saja adalah faringotonsilitis
rekuren atau kronik, abses peritonsilar dan infeksi
streptokokus.
6


1. Anak

a. Infeksi Tenggorok Berat dan Berulang
2,7,38


Paradise dkk. (1984) melakukan randomized dan
nonrandomized clinical trials secara paralel pada
187 anak yang berusia 3-15 tahun dengan infeksi
tenggorok berat dan berulang. Dilaporkan bahwa
pada pemantauan selama 2 tahun pascaoperasi,
insiden infeksi tenggorok pada kelompok operasi
lebih rendah dan bermakna secara statistik (p0,05)
dibanding kelompok nonoperasi. Setelah tiga tahun
pemantauan tidak terdapat perbedaan bermakna
diantara kedua kelompok. Pada pemantauan tiap
tahun kelompok nonoperasi, ditemukan bahwa
episode infeksi < 3 kali dan sebagian besar infeksi
ringan.

Hasil studi ini mendukung tonsilektomi untuk
anak-anak dengan kriteria yang sesuai dengan studi
ini (memiliki 7 episode infeksi tengggorokan pada
tahun sebelumnya atau 5 episode tiap tahun pada
2 tahun sebelumnya atau 3 episode tiap tahun
pada 3 tahun sebelumnya; episode ditandai dengan
gambaran klinik spesifik [temperatur >38,5
0
C,
adenopati servikal >2 cm, terdapat eksudat pada
tonsil atau kultur positif streptokokus -hemolitikus
kelompok A (GABHS)]; telah diobati dengan
antibiotika ketika infeksi streptokokus diduga atau
terbukti; dan setiap episode didokumentasikan),
tetapi juga mendukung untuk penanganan
nonoperasi, sehingga pilihan terapi untuk anak-anak
tersebut harus berdasarkan individualisasi. Saat ini
penelitian ini hanya dipublikasikan dalam bentuk
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 16/25

abstrak sehingga tidak dapat dilakukan telaah lebih
lanjut.

b. Infeksi Tenggorok Sedang dan Berulang
7


Paradise dkk. (1992) melakukan 2 randomized,
unblinded, controlled trials secara paralel di
Pittsburgh pada 203 anak. Keluaran utama berupa
timbulnya episode infeksi tenggorok dalam follow up
selama 3 tahun. Dilaporkan bahwa insidens infeksi
tenggorok secara signifikan lebih rendah pada
kelompok yang menjalani operasi dibandingkan
dengan kelompok kontrol selama 3 tahun
pemantauan. Namun, di antara pasien dalam
kelompok kontrol, episode infeksi sedang maupun
rendah secara rata-rata memang rendah (berkisar
antara 0.16-0.43 per tahun).

Untuk studi ini, kriteria inklusi yang digunakan
untuk sampel adalah berusia 3 sampai 15 tahun dan
memiliki riwayat infeksi tenggorok berulang
(tonsilitis, faringitis, atau tonsilofaringitis). Selain itu,
pasien harus memenuhi kriteria frekuensi atau
gambaran klinis atau dokumentasi dan tidak
memiliki lebih dari 1 kriteria tersebut (penjelasan
kriteria sama dengan penelitian sebelumnya untuk
infeksi tenggorok berat dan berulang). Kriteria
inklusi ini lebih ketat bila dibandingkan dengan
national guidelines yang dikeluarkan oleh the
American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery (3 atau lebih infeksi pada tonsil dan
atau adenoid per tahun dengan terapi medis yang
adekuat).

Sehingga disimpulkan bahwa walaupun terdapat
manfaat tonsilektomi, harus dipertimbangkan juga
kemungkinan risiko yang akan ditemui, morbiditas
serta biaya operasi. Dalam keadaan biasa, kriteria
indikasi tonsilektomi yang digunakan dalam
penelitian ini dan yang berasal dari national
guidelines sudah cukup untuk digunakan sebagai
pedoman dalam praktek sehari-hari.



c. Infeksi Tenggorok Ringan
39

Staaj dkk. (2004) melakukan sebuah RCT yang
melibatkan 300 pasien anak berusia 2 sampai 8
tahun yang mengalami infeksi tenggorok berulang,
obstruksi saluran napas atau infeksi saluran napas
atas berulang dan membutuhkan
tonsiloadenoidektomi.

Anak-anak yang menjalani tonsiloadenoidektomi
mengalami episode demam 0.21 lebih rendah (95%
CI -0.12 0.54) dibandingkan anak-anak yang
hanya diobservasi ketat. Pada 6 bulan pertama
observasi, jumlah episode demam lebih sedikit pada
kelompok tonsiloadenoidektomi, namun setelah 6
bulan tidak terdapat perbedaan pada kedua
kelompok. Dibandingkan dengan kelompok
observasi ketat, pasien pada kelompok
tonsiloadenoidektomi memiliki episode infeksi
tenggorok yang lebih rendah (0.21, 95% CI 0.06-
0.36), episode nyeri tenggorok yang lebih rendah
(0.60, 95% CI 0.30-0.90) dan episode infeksi
saluran napas atas yang lebih rendah (0.5,95% CI
0.08-0.97)

Dari hasil penelitian ini disimpulkan bahwa
tindakan tonsiloadenoidektomi pada pasien dengan
keluhan infeksi tenggorok atau hipertrofi
adenotonsiler ringan hanya memberikan sedikit
manfaat klinis dibandingkan dengan observasi ketat.
Perbedaan klinis hanya nampak pada 6 bulan
pertama setelah tindakan dilakukan.

Pada penilaian kualitas hidup anak yang
menderita penyakit tonsil dan adenoid ditemukan
bahwa status kesehatan secara keseluruhan dan
kualitas hidup anak dengan penyakit tonsil dan
adenoid bermakna lebih buruk dibandingkan anak
yang sehat (studi cross-sectional oleh Stewart dkk.
40

2000). Keadaan ini ditunjukkan oleh rendahnya
beberapa nilai rata-rata Child Health Questionnaire
version PF28 (CHQ-PF28), meliputi kesehatan
umum, fungsi fisik, perilaku, bodily pain, dan
pengaruh terhadap orang tua (emosional), yang
menunjukkan status kesehatan yang jelek.
Tabel 3. Nilai rata-rata subskala CHQ-PF28 pada anak-anak dengan penyakit tonsil dan adenoid serta anak sehat
40
Subskala Anak-anak dengan penyakit tonsil
dan adenoid (n= 55)*
Anak-anak sehat
(n= 391)
Fungsi fisik 75,2 (67,3-83,1) 95,0
Keterbatasan peranan/sosial
- perilaku/emosional
- fisik

83,0 ( 74,5-91,5)
81,7 (72,6-90,8)

92,5
93,7
Bodily pain/discomfort 63,5 (54,8-72,3) 81,3
Perilaku 59,1 (53,2-64,9) 70,8
Kesehatan mental 76,1 (70,9-81,4) 79,7
Kepercayaan diri 77,0 (69,7-84,4) 80,1
Persepsi kesehatan umum 58,5 (52,6-64,5) 74,0
Pengaruh terhadap orangtua (emosional) 53,2 (45,5-60,9) 81,3
Aktivitas famili 66,3 (56,3-76,4) 88,4
Kohesi famili 62,5 (54,3-70,7) 91,1
78,4 (73,2-83,7) 72,4
* (95% CI) perbedaan bermakna secara statistik (P<0.05)
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 17/25

Dari studi pengamatan sebelum dan sesudah
operasi yang dilakukan oleh Goldstein dkk.
41
(2002),
dilaporkan bahwa kelainan perilaku dan emosional
yang ditemukan pada anak dengan sleep-disordered
breathing preoperasi membaik setelah dilakukan
operasi dan nilai dari pegukuran standar perilaku
(the Child Behavior Checklist/CBCL) berhubungan
bermakna dengan nilai survei kualitas hidup
(Pediatric Obstructive Sleep Apnea [OSA-18]). Studi
ini melibatkan 64 anak dengan usia 2-18 tahun yang
menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi untuk
penanganan sleep disorder breathing dan tonsilitis
rekuren. Nilai rata-rata OSA-18 preoperasi 3,9 (1,5)
dan perubahan nilai setelah operasi 2,3 (95% CI
1,9-2,7), perubahan paling besar terhadap kualitas
hidup terjadi untuk gangguan tidur, caregiver
concern dan gejala fisik (perubahan skor 1,5).
Total problem score rata-rata 7,3 poin lebih rendah
setelah operasi (95% CI 4,9-9,7) dan bermakna
secara statistik ( P<0,001). Total problem score
preoperasi konsisten dengan kelainan perilaku pada
16 anak (25%), dan pascaoperasi skor abnormal
hanya pada 5 anak (8%), P=0,03. Survey score
rata-rata OSA-18 preoperasi berhubungan fair to
good dengan CBCL total problem T score preoperasi
(r=0,50, P<0,01) dan perubahan skor OSA-18
berhubungan fair to good dengan perubahan nilai
CBCL total problem T score (r=0,54, P<0,001).

2. Dewasa

Muis dkk.
42
(1998) melaporkan hasil studi analisa
retrospektif dari 240 rekam medik pasien yang
berusia 16 tahun atau lebih yang menjalani
tonsilektomi pada tahun 1988-1993 di California.
Jumlah kunjungan dokter rata-rata dan penggunaan
antibiotik untuk infeksi tenggorok bermakna lebih
tinggi sebelum tonsilektomi dibandingkan sesudah
tonsilektomi. Perbedaan jumlah kunjungan dokter
sebelum dan sesudah tonsilektomi 3,5 (P<0,001)
dan perbedaan penggunaan antibiotik 2,11
(P<0,001). Pada 35 pasien dengan kultur tenggorok
positif streptokokus, kunjungan klinik sebelum
operasi juga lebih sering (p=0,01), begitu juga
dengan penggunaan antibiotik (P<0,01) bila
dibandingkan dengan pasien yang streptokokusnya
negatif. Perbedaan diantara kedua kelompok tidak
bermakna lagi setelah operasi baik untuk kunjungan
dokter maupun penggunaan antibiotik. Saat survei
melalui telepon, sebagian besar responden
melaporkan radang tenggorok mereka jarang
muncul dan merekomendasikan operasi ini (88%
pasien), radang tenggorok yang muncul lebih ringan
(87% pasien) dan kehilangan hari kerja atau
sekolah lebih sedikit (90% pasien). Disimpulkan
bahwa tonsilektomi dini pada pasien dengan infeksi
tenggorok berulang dapat memperbaiki kepuasan
pasien, kesehatan dan penggunaan sumber
pengobatan.

Bhattacharya dkk.
43
(2001) melaporkan studi
cross-sectional pada 65 pasien yang berusia rata-
rata 27,3 tahun (16-60 tahun) yang telah menjalani
tonsilektomi minimal satu tahun sebelumnya. Waktu
pemantauan pada studi ini rata-rata 46,2 bulan
(15,9 bulan-76,2 bulan). Dari studi ini ditemukan
adanya perbaikan Glasgow Benefit Inventory (GBI)
yang bermakna secara statistik (P<0,001), yakni
pada skor total (+27,1), subskor kesehatan umum
(+34,7), subskor fungsi sosial (+14,4) dan subskor
fungsi fisik (+9,5). Hal ini menunjukkan adanya
keuntungan tonsilektomi yang bermakna terhadap
kesehatan. Setelah tonsilektomi, juga dicatat
adanya penurunan yang bermakna secara statistik
(P<0,001) dalam jumlah rata-rata minggu
menerima antibiotik (-7,8 minggu), rata-rata
kunjungan dokter (-5,4) dan rata-rata kehilangan
hari kerja (-6,3 hari).

Disimpulkan bahwa tonsilektomi pada dewasa
bermakna memperbaiki kualitas hidup pada pasien
dengan tonsilitis kronik. Tonsilektomi bermakna
mengurangi penggunaan sumber pengobatan dan
kehilangan hari kerja setelah tonsilektomi. Faktor
tersebut harus dimasukkan dalam pengambilan
keputusan untuk melakukan tonsilektomi.





Tabel 4. Dampak Tonsilitis Kronis Sebelum dan Sesudah Tonsilektomi
43
Rata-rata (SD)
Pengukuran keparahan penyakit 12 bulan
sebelum
tonsilektomi
12 bulan
sesudah
tonsilektomi
Mean net
change
Nilai P
Jumlah minggu mendapat antibiotik 6,9 (7,0) 0,6 (0,9) -7,8 <0,001
Jumlah kehilangan hari kerja 8,0 (11,,3) 0,5 (1,4) -6,3 <0,001
Jumlah kunjungan dokter 5,8 (5,9) 0,3 (0,8) -5,4 <0,001


HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 18/25

B. Teknik Operasi

Berbagai kepustakaan yang didapatkan mengenai
perbandingan berbagai teknik terbaru tonsilektomi
tidak ada yang membandingkan secara langsung
keuntungan dan kerugian dari masing-masing
teknik. Kebanyakan dari kepustakaan tersebut
membandingkan 2 teknik terbaru. Penilaian
umumnya berdasarkan durasi operasi, perdarahan
intra dan pascaoperasi serta nyeri pascaoperasi.

Cochrane review
44
(2004) yang membandingkan
morbiditas dihubungkan teknik tonsilektomi diseksi
dengan diatermi menyimpulkan bahwa data yang
ada tidak cukup untuk menunjukkan keunggulan
salah satu dari metode tonsilektomi. Terdapat bukti
bahwa nyeri lebih banyak terjadi dengan teknik
diseksi monopolar dibandingkan cold dissection. RCT
yang lebih besar dengan desain yang baik
diperlukan untuk menjelaskan metode yang
optimum untuk tonsilektomi. dari review ini
ditemukan sejumlah 22 studi tetapi 20 studi tidak
diikuitkan karena tidak memenuhi kriteria inklusi
untuk metode randomisasi, kontrol dan kriteria
outcome. Sejumlah 2 studi yang memenuhi kriteria,
salah satu membandingkan monopolar dissection
diathermy dengan conventional cold dissection pada
anak dan yang lainnya membandingkan microscopic
bipolar dissection dengan cold dissection pada anak
dan dewasa. Pada kedua studi tersebut, perdarahan
intraoperasi pada kelompk diatermi lebih sedikit
dibanading kelompok diseksi. Tidak ada perdarahan
primer dilaporkan pada kedua studi. Kejadian
perdarahan sekunder jarang pada kedua studi dan
tidak ada perbedaan antara kelompok diseksi
dengan diatermi. Kebutuhan akan analgesik pada 24
jam pertama tidak berbeda diantara kedua
kelompok. Tetapi dosis total yang dibutuhkan dalam
12 hari pertama bermakna lebih tinggi (p=0,02)
pada kelompok diatermi. Tidak ada perbedaan yang
bermakna secara statistik dari jumlah hari sebelum
kembali ke aktivitas normal. Tidak ada perbedaan
waktu operasi rata-rata diantara kedua keklompok
ditemukan pada salah satu studi.

Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan
dengan metode diseksi. Hanya sedikit ahli THT
yang secara rutin melakukan tonsilektomi dengan
teknik Sluder. Holmer dkk.
22
(2000) melaporkan
studi prospektif skala kecil (N=86 pasien) yang
membandingkan nyeri pascaoperasi pada teknik
diseksi dan guillotine. Dari studi didapatkan bahwa
teknik Guillotine lebih sedikit menimbulkan nyeri
pascaoperasi dibandingkan teknik diseksi (p<0.001).
Risiko relatif untuk mengalami nyeri pascaoperasi
yang berat pada teknik Guillotine adalah 0.36 (95%
CI 0.18-0.72). Penemuan ini terutama bermakna
pada pasien anak-anak. Berdasarkan hal ini, maka
teknik Guillotine dapat direkomendasikan terutama
untuk anak-anak.



C. Teknik Anestesi

1. Anestesia umum
Secara umum, dilakukan dengan anestesi
endotrakea. Belum ditemukan cukup artikel ilmiah
yang memaparkan tentang efektivitas penggunaan
anestesi umum dengan anestesi endotrakea.
Adapun artikel yang didapatkan sejauh ini hanya
berupa daftar pustaka dari artikel berbahasa Rusia,
Jerman, Jepang, Brazil dan Belanda. Artikel-artikel
tersebut diterbitkan sekitar tahun 1960 dan 70-an.

Mengenai pemakaian LMA, didapatkan beberapa
abstrak yang mendukung penggunaannya sebagai
alternatif intubasi endotrakeal.

Sebuah metaanalisis yang dilaporkan oleh Kretrz
FJ dkk.
45
pada tahun 2000 menyatakan bahwa
laryngeal mask airway (LMA) terbukti merupakan
sebuah alternatif lain untuk intubasi yang aman
pada tonsiloadenoidektomi dengan anestesi umum.

Webster AC dkk.
46
(1993) melaporkan hasil
studi RCT mengenai perbandingan teknik anestesi
intubasi endotrakea dengan penggunaan LMA pada
tonsiloadenoidektomi. Studi ini dilakukan pada 109
anak. Didapatkan hasil bahwa patensi jalan napas
dapat diperoleh lebih cepat pada kelompok dengan
LMA dan keadaan ini dapat dipertahankan selama
operasi. Selain itu, LMA tidak menghalangi akses ke
lapangan operasi. Detak jantung, tekanan darah
rerata dan jumlah darah yang hilang bermakna lebih
rendah daripada kelompok dengan ETT. Pada akhir
operasi, dengan fibreoptic laryngoscopy tidak
ditemukan darah pada laring pada 19 pasien
dengan LMA.

2. Anestesia lokal

Bredenkamp JK dkk.
47
(1990) melaporkan hasil
analisis retrospektif 64 kasus tonsilektomi pada
remaja dan dewasa, ditemukan bahwa anestesi
lokal merupakan alternatif yang aman dan efektif
serta lebih cost-effective bila dibandingkan dengan
anestesi umum. Anestesi lokal diberikan bersama
dengan sedasi intravena dan dilakukan dalam ruang
operasi minor. Operasi dilakukan oleh residen dan
dokter ahli THT. Dari studi ini didapatkan jumlah
darah yang hilang pada anestesi lokal 42 ml, tidak
ada kasus perdarahan postoperasi, sedangkan pada
anestesi umum jumlah darah yang hilang 198 ml
dan 2 kasus perdarahan postoperasi.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 19/25

Sebuah studi RCT dilakukan oleh Agren K dkk.
48

(1989) untuk membandingkan anestesi umum
dengan anestesi lokal pada tonsilektomi. Parameter
yang dinilai adalah lama pasien berada di ruang
operasi, durasi operasi, perdarahan preoperasi,
jumlah ikatan yang dibutuhkan untuk hemostasis,
perdarahan postoperasi, infeksi dan penurunan
berat badan. Selain itu, juga dianalisis rasa tidak
nyaman pada pasien setelah operasi yang diukur
melalui skala analog visual dan tes minum.
Konsumsi analgesik selama postoperasi juga
dilaporkan. Dari keseluruhan parameter tersebut,
dapat disimpulkan bahwa anestesi lokal merupakan
alternatif yang aman untuk anestesi umum. Selain
itu, anestesi lokal dapat menghemat beberapa
sumber daya yang harus digunakan bila
menggunakan anestesi umum.

Hasil serupa juga dilaporkan oleh McClairen WC
Jr dan Strauss M pada tahun 1986, bahwa dengan
anestesi lokal didapatkan perbedaan yang signifikan
pada beberapa parameter, yaitu durasi operasi lebih
singkat, perdarahan intraoperasi lebih sedikit dan
biaya yang dikeluarkan lebih kecil. Namun, tidak
terdapat perbedaan yang bermakna untuk insidens
komplikasi postoperasi atau morbiditas antara kedua
teknik ini. Studi dilakukan dengan analisis
restrospektif pada 73 pasien dewasa yang menjalani
tonsilektomi dalam periode 8,5 tahun.
49


3. Infiltrasi anestesi lokal pada tonsilektomi.

Saat ini banyak dokter ahli THT menyarankan
pemberian anestesi lokal berupa infiltrasi pada
tonsilektomi, namun belum ada bukti ilmiah yang
sahih dan mutakhir yang jelas-jelas mendukung
penggunaannya untuk mengurangi nyeri. Adapun
penelitian-penelitian yang telah ada terbatas pada
besar sampel yang kecil baik yang pro maupun
kontra.

Kountakis SE
50
(2002) melaporkan bahwa tidak
ada perbedaan yang bermakna dari intensitas rasa
nyeri yang dirasakan pasien yang diberikan infiltrasi
lokal bupivacaine pada tonsilektomi dibandingkan
kelimpok kontrol. Sampel RCT ini terdiri dari 34
pasien dewasa dan keluaran yang dinilai adalah
intensitas rasa nyeri postoperasi.

Olhms LA melakukan sebuah analisis mengenai
injeksi anestesi lokal pada anak-anak berdasarkan
studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan
anestesi lokal tersebut adalah untuk mengurangi
nyeri, jumlah darah yang hilang dan memudahkan
proses diseksi. Kehilangan darah dapat dikurangi
sedikit dengan penyuntikan anestesi lokal dengan
epinefrin. Namun, keadaan tersebut hanya
bermakna pada beberapa keadaan seperti pada
anak yang sangat kecil. Namun, secara keseluruhan,
penggunaannya untuk mengurangi kehilangan
darah pada kebanyakan pasien tidak bermakna
secara klinis. Sedangkan untuk kemudahan dalam
diseksi, sangat ditentukan oleh keahlian dari dokter
yang melakukan pembedahan itu sendiri. Komplikasi
yang terjadi tetap harus diperhitungkan, walaupun
jarang, dilaporkan komplikasi dapat berat dan
mengancam nyawa. Sehingga berdasarkan studi
yang ada mengenai pemakaian anestesi lokal dan
manfaat serta risiko dari penggunaannya, sampai
saat ini, sebelum dilakukan studi dengan kontrol dan
besar sampel yang mencukupi, risiko pemakaian
anestesi lokal tetap lebih besar daripada manfaat
yang diterima pasien.
51



D. Komplikasi

The British Association of Otorhinolaryngologists -
Head and Neck Surgeons (BAO-HNS) bersama
dengan the Clinical Effectiveness Unit of The Royal
College of Surgeons of England (CEU-RCS)
melakukan audit tonsilektomi terhadap 13.554 kasus
tonsilektomi pada tahun 2003-2004. Dilaporkan
sebanyak 0,5% pasien yang menjalani tonsilektomi
mengalami perdarahan primer dan 2,9% lainnya
mengalami perdarahan sekunder. Dua pertiga di
antaranya dikategorikan mengalami perdarahan
berat dan membutuhkan operasi ulang dan atau
transfusi darah. Komplikasi lain yang menyebabkan
penundaan waktu kepulangan pasien seperti nyeri,
demam, atau muntah dialami oleh 0,9% pasien.
52


Studi oleh Paradise dkk. Tahun 1992 tentang
efektivitas tonsilektomi pada infeksi tenggorok
sedang dan berulang melaporkan: dari 203 pasien,
16 pasien (7,9%) mengalami komplikasi operasi
baik intraoperatif maupun pascaoperatif.
7


Penelitian-penelitian terbaru menemukan bahwa
risiko terjadinya perdarahan pasca tonsilektomi
adalah 2-4% dengan mortalitas 1 per 20.000
prosedur.
53

Krishna dan Lee (2001) melakukan sebuah
meta-analisa dari 4 studi prospektif dan 8 studi
retrospektif, didapatkan bahwa insiden komlikasi
perdarahan pascatonsilektomi antara 2.3%-11.2%,
dengan sensitifitas 0.00-0.16 dan spesifitas 0.93-
1.00.
53



HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 20/25

BAB V
BIAYA


Suatu jenis terapi untuk dapat diterima baik oleh
pemberi layanan kesehatan, perencana pelayanan
kesehatan maupun oleh pihak ke tiga, harus
terbukti efektif secara klinis dan cost-effective dalam
penanganan suatu penyakit.
54


Tonsilektomi merupakan prosedur yang paling
sering dilakukan dalam sejarah operasi. Saat ini
jumlah operasi ini telah menurun bermakna, namun
masih menjadi operasi yang paling sering dilakukan.
Diperkirakan pengeluaran pelayanan medik untuk
operasi ini mencapai setengah triliun dolar per
tahun.
1


Dari studi kohort yang dilakukan oleh
Bhattacharya dan Kepnes (2002) dilaporkan bahwa
pada populasi dewasa, tonsilektomi terbukti efektif
secara klinis, dimana setelah dilakukan tonsilektomi
terdapat perbaikan kualitas hidup yang bermakna
(skor total GBI +27,54 [95%CI 4,63, p<0,001]).
Setelah 12 bulan tonsilektomi juga ditemukan
penurunan rata-rata pertahun yang bermakna
dalam jumlah minggu penggunaan antibiotik
(menurun 5,9 minggu [p<0,001]), jumlah
kehilangan hari kerja karena tonsilitis (menurun 8,7
hari [p<0,001]) dan jumlah kunjungan dokter untuk
tonsilitis (menurun 5,3 kunjungan [p<0,001]).
54


Selain terbukti efektif secara klinis, tonsilektomi
pada pasien dewasa juga memiliki pengaruh
ekonomi. Setelah 12 bulan tonsilektomi ditemukan
adanya penghematan biaya sebesar
$1,275,82/tahun dibanding sebelum dilakukan
tonsilektomi.
54


Di Amerika serikat, total biaya yang harus
dikeluarkan oleh pasien untuk operasi tonsilektomi
adalah sebesar $3,094.34. Biaya ini terdiri atas
biaya medik (jasa bedah, anestesi, rumah sakit dan
pengobatan pasca operasi) yakni sebesar $2,444,91
dan biaya yang hilang (pengaruh ekonomi) karena
tidak bekerja selama 5 hari yakni sebesar $649,43.
Break-event point biaya medik tonsilektomi tercapai
setelah 12,7 tahun, sedangkan break-event point
pengaruh ekonomi secara keseluruhan (biaya medik
dan biaya akibat kehilangan hari kerja) tercapai
setelah 2,3 tahun. Break event point adalah saat
dimana biaya yang telah dikeluarkan untuk suatu
intervensi (contoh tindakan bedah) tertutupi oleh
penurunan biaya pelayanan kesehatan (contoh
berkurangnya penggunaan obat atau kunjungan
dokter) pada penanganan suatu penyakit dalam
tahun-tahun setelah dilakukan intervensi.

Di Indonesia belum ada studi yang menilai
efektivitas tonsilektomi secara klinis dan cost-
effectiveness tonsilektomi. Pada kajian ini baru
dapat disajikan data mengenai tarif tonsilektomi di
rumah sakit pemerintah ataupun swasta di
Indonesia. Data yang ada diwakili oleh satu rumah
sakit pemerintah di Jakarta dan Yogyakarta dan satu
rumah sakit swasta di Jakarta. Dari data tersebut
didapatkan bahwa untuk operasi tonsilektomi, total
biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien bervariasi
dari Rp 1.450.000,00-Rp 4.000.000,00 untuk rumah
sakit pemerintah dan Rp 3.111.500,00-Rp 6.
054.000,00 untuk rumah sakit swasta. Besarnya
biaya ini tergantung pada jenis perawatan pilihan
pasien.




Tabel 5. Dampak Ekonomi Tonsilektomi
54


12 bulan sebelum
tonsilektomi
12 bulan sesudah
tonsilektomi
Penghematan biaya
Biaya rata-rata pengobatan
tonsilitis kronis
$242,89/pasien $14,17/pasien $228,72/tahun
Biaya rata-rata dihubungkan
dengan kehilangan hari kerja
akibat tonsilitis kronis
$1,128,88/pasien


$81,78/pasien $1,047.10/tahun
Total penghematan biaya
ekonomi
$1,275,82/tahun


HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 21/25

BAB VI
REKOMENDASI


A. BATASAN

1. Tonsilektomi adalah operasi pengangkatan
seluruh tonsil palatina.
2. Tonsiloadenoidektomi adalah operasi
pengangkatan seluruh tonsil palatina dan tonsil
faringeal (adenoid).
3. Tonsiloadenoidektomi dilakukan oleh dokter
spesialis THT berdasarkan kompetensi.


B. INDIKASI

1. Indikasi absolut
a. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan:
- Obstruksi saluran napas misal pada
OSAS (Obstructive Sleep Apnea
Syndrome)
(Derajat rekomendasi C)
- Disfagia berat yang disebabkan
obstruksi
(Derajat Rekomendasi C)
- Gangguan tidur
(Derajat Rekomendasi C)
- Gangguan pertumbuhan dentofacial
(Derajat Rekomendasi C)
- Gangguan bicara (hiponasal)
(Derajat Rekomendasi C)
- Komplikasi kardiopulmoner
(Derajat Rekomendasi C)
b. Riwayat abses peritonsil.
(Derajat Rekomendasi C)
c. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk
menentukan patologi anatomi terutama
untuk hipertrofi tonsil unilateral.
(Derajat Rekomendasi C)
d. Tonsilitis kronik atau berulang sebagai fokal
infeksi untuk penyakit-penyakit lain.
(Derajat Rekomendasi C)

2. Indikasi relatif
a. Terjadi 7 episode atau lebih infeksi tonsil
pada tahun sebelumnya, atau 5 episode
atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2
tahun sebelumnya atau 3 episode atau lebih
infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun
sebelumnya dengan terapi antibiotik
adekuat.
(Derajat rekomendasi B)
b. Kejang demam berulang yang disertai
tonsilitis.
(Derajat Rekomendasi C)
c. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak
membaik dengan pemberian terapi medis.
(Derajat rekomendasi C)
d. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier
streptokokus B-hemolitikus yang tidak
membaik dengan pemberian antibiotik
resisten -laktamase.
(Derajat rekomendasi C)

3. Operasi tonsilektomi pada anak-anak tidak
selalu disertai adenoidektomi, adenoidektomi
dilakukan hanya bila ditemukan pembesaran
adenoid.
(Derajat rekomendasi C)


C. PERSIAPAN OPERASI

1. Anamnesis untuk mendeteksi adanya penyulit
(lihat bab penyulit)
2. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya
penyulit (lihat bab penyulit)
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah tepi: Hb, leukosit, hitung
jenis, trombosit
b. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT dan atau
PT/APTT

D. TEKNIK OPERASI

1. Teknik tonsilektomi yang direkomendasikan
adalah teknik Guillotine dan teknik Diseksi
2. Pelaksanaan operasi dapat dilakukan secara
rawat inap atau one day care.
3. Dianjurkan untuk melakukan penelitian untuk
membandingkan teknik Guillotine dan Diseksi di
rumah sakit pendidikan.
4. Dianjurkan untuk mengembangkan teknik
Diseksi modern khususnya di rumah sakit
pendidikan.

E. TEKNIK ANESTESI

1. Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum
dengan teknik perlindungan jalan nafas.
2. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan
sirkulasi. Pulse oxymeter dianjurkan sebagai alat
monitoring.

HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 22/25


Tabel 6. Indikasi tonsilektomi dari Berbagai Sumber

NO. SUMBER INDIKASI
1. American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery (AAO-HNS)
14
Indikasi Absolut
Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner
Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi
Indikasi Relatif
Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik adekuat
Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten
Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
55
Indikasi tonsilektomi pada anak dan dewasa berdasarkan bukti ilmiah, observasi klinis dan hasil audit klinis dimana pasien harus memenuhi semua kriteria di bawah:
Sore throat yang disebabkan oleh tonsilitis
5 atau lebih episode sore throat per tahun
Gejala sekurang-sekurangnya dialami selama 1 tahun.
Keparahan episode sore throat sampai mengganggu pasien dalam menjalani fungsi kehidupan normal
3. Evidence Based Medicine Guidelines
56
Tonsilitis bakterialis berulang (>4x/tahun). Dengan catatan hasil kultur bakteri harus dicantumkan dalam surat rujukan
Tonsilitis akut dengan komplikasi: abses peritonsiler, septikemia. Pasien dengan abses peritonsiler berusia <40 tahun langsung diterapi dengan tonsilektomi.
Curiga adanya keganasan (pembesaran asimetri atau ulserasi)
Sumbatan jalan napas yang disebabkan tonsil (T3-T3), sleep apnea, kelainan oklusi gigi
Tonsilitis kronik, merupakan indikasi relatif tonsilektomi. Tindakan dianjurkan apabila pasien mengalami halitosis, nyeri tenggorok, gagging, dan keluhan tidak hilang
dengan pengobatan biasa.
4. INSALUD (National Institute of Health) Spanyol
3
Indikasi absolut
Kanker tonsil
Penyumbatan saluran nafas berat pada rinofaring dengan desaturasi atau retensi CO2
Indikasi relatif
Infeksi rekuren dengan eksudat, dapat dibedakan dengan jelas dari common cold, dengan 7 atau lebih episode pada tahun ini, atau 5 episode pertahun pada 2
tahun sebelumnya, atau 3 episode pertahun pada 3 tahun sebelumnya.
Abses peritonsilar
Tidak diindikasikan
Otitis media akut atau kronik
Sinusitis akut atau kronik
Ketulian
Infeksi saluran nafas atas atau bawah
Penyakit sistemik
5.

National Health & Medical Research Council, 1991
(Australia)
3
Faringitis rekuren
Faringitis kronik
Obstruksi jalan nafas
Dugaan neoplasma
6.

Henry Ford Medical Group, 1995 (USA)
3
Berdasarkan hasil literatur review:
Tonsilitis
Hipertrofi tonsil
Experience
7. Infectious Disease Society of America
3
Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis streptokokus rekuren
8. American Academy of Pediatrics
3
Berdasarkan hasil literatur review:
Faringitis rekuren
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 23/25

DAFTAR PUSTAKA

1. Eibling DE. Tonsillectomy. In: Myers EN, editor.
Operative Otolaryngology Head and Neck
Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company
1997.p.186-97
2. Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy
versus non-surgical treatment for
chronic/recurrent acute tonsillitis (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3,
2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
3. Larizgoita I. Tonsillectomy: scientific evidence,
clinical practice and uncertainties. Barcelona:
CAHTA 1999
4. Bailey BJ. Tonsillectomy. In: Bailey BJ, Calhour
KH, Friedman NR, Newlands SD, Vrabec JT,
editors. Atlas of Head and Neck Surgery-
Otolaryngology. Philadelphia:Lippincott
Williams & Wilkins 2001.2nd edition.p.327-2-
327-6
5. Mathews J, Lancaster J, Sherman I, Sullivan
GO. Historical article guillotine tonsillectomy: a
glimpse into its history and current status in
the United Kingdom. The Journal of
Laryngology and Otology 2002;116:988-91
6. Darrow DH, Siemens C. Indications for
tonsillectomy and adenoidectomy.
Laryngoscope 2002;112:6-10
7. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK,
Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M.
Tonsillectomy and adenoidectomy for recurrent
throat infection in moderately affected children.
Pediatrics 2002;110:7-15
8. Hasil rapat Tim Ahli Tonsilektomi pada Anak
dan Dewasa, HTA Indonesia.
9. Younis RT, Lazar RH. History and current
practice of tonsillectomy. Laryngoscope
2002;112:3-5
10. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun
1999-2003 Bagian THT FKUI-RSUPNCM.
11. Data operasi Tonsiloadenoidektomi tahun
2002-2004 RS Fatmawati.
12. Zuniar. Kumpulan karya ilmiah: Gambaran
mikrobiologi pada tonsilitis kronis dari hasil
usapan tenggorok dan bagian dalam tonsil.
FKUI-PPDS bidang studi ilmu THT 2001.
13. Berkowitz RG, Zalzal GH. Tonsillectomy in
children under 3 years of age. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1990; 116:685-6.[Abstract]
14. Drake A. Carr MS. Tonsillectomy. October,
2004. Available at:
http://www.emedicine.com/ent/topic315.htm
15. Bhattacharya N. When does an adult need
tonsillectomy? Cleveland Clinic Journal of
Medicine 2003:70;698-701
16. x8=gabungan mona
17. Rahardjo E, Sunatrio H, Mustafa I, Umbas R,
Thayeb U, Windiastuti E, dkk. Persiapan rutin
prabedah elektif. HTA Indonesia 2003
18. Pasternak LR, Arens JF, Caplan RA, Connis RT,
Fleisher LA, Flowerdew R, et al. Practice
advisory for preanesthetic evaluation. A report
by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Preanesthesia Evaluation 2003
19. Bck L. Paloheimo M, Ylikoski J. Traditional
tonsillectomy compared with bipolar
radiofrequency thermal ablation tonsillectomy
in adults. Arch otolaryngol Head Neck Surg
2001;127:1106-12
20. Maddern BR. Bedah listrik for tonsillectomy.
Laryngoscope 2002;112:11-13
21. Nawawi F. Studi Perbandingan cara Guillotine
dan Diseksi. FKUI 1990
22. Webster AC, Morley-Forster PK, Dain S,
Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
Anesthesia for adenotonsillectomy: a
comparison between tracheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. Can J
Anaeth 1993;40:757-8 [Abstract]
23. x11
24. Plant RL. Radiofrequency treatment of tonsillar
hypertrophy. Laryngoscope 2002:112;20-2
25. Wiatrak BJ, Willging JP. Skalpel harmonik for
tonsillectomy. Laryngoscope 2002:112;14-16
26. National Institute for Clinical Excellence.
Coblation tonsillectomy. Available from:
http://www.nice.org.uk/ip175overview
27. Koltai PJ, Solares A, Mascha EJ, Meng Xu.
Intracapsular partial tonsillectomy for tonsillar
hypertrophy in children. Laryngoscope
2002,112:17-19.
28. American Academy of Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. Tonsillectomy procedures.
Available from:
http://www.entlink.net/KidsENT/tonsil_procedu
res.cfm
29. Practice advisory for preanesthesia evaluation.
A report by the American Society of
anesthesiologists task force on preanesthesia
evaluation. 2003.
30. Ferrari LR, Vassalo SA. Anesthesia for
otolaryngology procedures. In: Cote CJ, Todres
ID, Ryan JF, Goudsouzian NG, editors. A
Practice of anesthesia for infants and children.
Philadelphia: WB Saunders Company 2001. 3rd
ed.p.461-67.
31. Tonsillectomy and adenoidectomy. In: Snow
JC. Anesthesia in otolaryngology and
ophthalmology.USA:Charles C Thomas
1979.p.245-57.
32. Joseph MM. Anesthesia for ear, nose, and
throat surgery. In: Longnecker DE, Tinker JH,
Morgan GE,editors. Principles and practice of
anesthesiology. London: Mosby 1998.2nd
ed.p.2208-10.
33. Keith Allman, Iain Wilson. Oxford Handbook of
Anaesthesia, 1 st Edition. Oxford University
Press, 2001, 517
34. x20
35. Frey RJ. Gale Encyclopedia of Medicine.
Published December, 2002 by the Gale Group
36. x22
37. Randal DA, Hoffer ME. Complication of
tonsillectomy and adenoidectomy. Otolaryngol
Head Neck Surg 1998;118:61-8
38. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ,
Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al.
HTA Indonesia_2004_Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa_hlm 24/25

Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat
infection in severely affected children. Result of
parallel randomized and nonrandomized clinical
trials. JAMA 1984;310:674-683 [Abstract]
39. van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM,
Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AGM.
Effectiveness of adenotonsillectomy in children
with mild symptoms of throat infections or
adenotonsillar hypertrophy: open, randomised
controlled trial. BMJ,
doi:10.1136/bmj.38210.827917.7C (published
10 September 2004)
40. Stewart MG, Friedman EM, Sulek M, Hulka GF,
Kuppersmith RB, Harrill WC, et al. Quality of
life and health status in pediatric tonsil and
adenoid disease. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 2000;126:45-8
41. Goldstein NA, Fatima M, Campbell TF,
Rosenfeld RM. Child behavior and quality of life
before and after tonsillectomy and
adenoidectomy. Arch Otolaryngol, Head Neck
Surg 2002;128:770-5
42. Muis S, Rasgon BM, Hilsinger RL Jr. Efficacy of
tonsillectomy for recurrent throat infection in
adults. Laryngoscope 1998;108:1325-8
43. Bhattacharya N, Kepnes LJ, Shapiro J. Efficacy
and quality-of-life impact of adult
tonsillectomy. Arch of Otolaryngol and Head
Neck Surg 2001;127:1347-50
44. Pinder D, Hilton M. Dissection versus diathermy
for tonsillectomy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3,2004. Chichester,
UK: John Wiley & Sons, Ltd.
45. Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J, Heumann H,
Lange-Stumpf U. The laryngeal mask in
pediatric adenotonsillectomy. A meta-analysis
of medical studies. Anaesthetist 2000;49:706-
12 [Abstract] Article in German
46. Ebster AC, Morley-Forster PK, Dain S,
Ganapathy S, Ruby R, Au A, Cook MJ.
Anesthesia for adenotonsillectomy: a
comparison between tracheal intubation and
the armoured laryngeal mask airway. Can J
Anaeth 1993;40:757-8.[Abstract]
47. Bredenkamp JK, Abemayor E, Wackym PA,
Ward PH. Tonsillectomy under local anesthesia:
a safe and effective alternative. Am J
Otolaryngol 1990;11:18-22 [Abstract]
48. Agren K, Angquiat S, Danneman A, Feychting
B. Local versus general anesthesia in
tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1989;14:97-100
[Abstract]
49. McClairen WC Jr, Strauss M. Tonsillectomy: a
clinical study comparing the effects of local
versus general anesthesia. Laryngoscope
1986;96:308-10 [Abstract]
50. Kountakis SE. Effectiveness of perioperative
bupivacaine infiltration in tonsillectomy
patients. Am J Otolaryngol 2002;23:76-80
51. Ohlms LA. Injection of local anesthetic in
tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2001;127:1276-8
52. National Prospective Tonsillectomy Audit.
Interim report 2004. Available from:
http://www.tonsil-audit.org
53. Krishna P, Lee D. Post-tonsillectomy bleeding:
A meta-analysis. Laryngoscope 2001;111:1358-
61
54. Bhattacharya N, Kepnes LJ. Economic benefit
of tonsillectomy in adults with chronic tonsillitis.
Arch of Otolaryngol and Head Neck Surg
2002;127:1347-50
55. Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Management of sore throat and indications for
tonsillectomy. January, 1999. Available at:
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign34.pdf
56. EBM Guidelines. Sore throat and tonsillitis.
April, 2001. Available at: http://www.ebm-
guidelines.com






















































PANEL AHLI
dr.Bambang Hermani, SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Darnila Fachrudin, SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Syahrial M.H., SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. Bambang Udjidjoko Riyanto, SpTHT
Departemen Telinga Hidung dan Tenggorok
Rumah Sakit dr. Sardjito Yogyakarta

dr. Susilo, SpAnKIC
Departemen Anestesi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

dr. H.N. Nazar, FinaCS
Ikatan Dokter Bedah Indonesia

TIM TEKNIS
Ketua : Prof.Dr.dr. Sudigdo Sastroasmoro, SpA(K)
Anggota : Prof.Dr.dr. H.R.Eddy Rahardjo, SpAn, KIC
Dr.dr. Akmal Taher, SpB, SpU
dr. Ratna Mardiati, SpKJ
dr. Wuwuh Utami N., MKes
dr. Monalisa Nasrul
dr. Mutiara Arcan
dr. Nastiti Rahajeng