Anda di halaman 1dari 9

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana sebagian atau

keseluruhan dari nukleus pulposus yang terdapat di tengah-tengah diskus


intervertebralis menonjol keluar dari bagian yang lemah pada diskus kedalam
kanalis spinalis. HNP mempunyai banyak sinosim antara lain herniasi diskus
intervertebralis, reptured Disc, Slipped Disc dan Prolapsed Disc. HNP lumbalis
merupakan salah satu penyebab low back pain (nyeri punggung bawah) dan leg
pain/sciatica.(1,2,3)
Di US dilaporkan terjadi 1-10% dari populasi dan ratio laki-laki dan perempuan 1 : 1.
kelompok umur yang sering terkena adalah dewasa muda berusia sekitar 25-45
tahun. HNP paling sering terjadi pada daerah vertebra lumbalis dimana menurut
laporan HNP lumbalis terjadi 15 kali lebih sering dibanding HNP servikal. 95% dari
herniasi lumbal muncul diakhir antara celah. Frekwensi relatif dari herniasi antara
celah tersebut adalah kira-kira sama. Kebanyakan Herniasi discus intervertebral
lumbal muncul diantara celah lumbal 3. Majority dari herniasi lumbal sama halnya
pada daerah lain adalah unilateral. Paling sering HNP di lumbal adalah L4 L5 dan L5
S1 (1,2,3,4)
ANATOMI
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam
kejut.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi tiga lapis :
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per.
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagneus
- Daerah transisi
Serat annulus dibagian anterior diperkuat oleh ligament longitudinal anterior yang
kuat sehingga discus interertebralis tidak mudah menerobos daerah ini. Pada bagian
posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum
ongitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal 1
ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang
intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan
mudah terjadinya kelainan didaerah ini (1,5)
Gambar 1 dan 2 : Menunjukkan anatomi dari diskusi intevetebralis. (dikutip dari
Gambar 1 dan 2 : menunjukkan anatomi dari diskus intervertebralis.
(dikutip dari kepustakaan 6 & 7)
2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukelus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dan dari nukleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai
dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskusi disertai berkurangnya kadar air
dalam nukleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nukelus menjadi
kurang elastis.
Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan
gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air
mempengaruhi sifat fisik dari nukleus. Penurunan kadar air nukleus mengurangi
fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke
annulus secara asimetris akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.
(1,5,9,10)
Gambar 5 & 6 : Menunjukkan lapisan konsentris pada diskus intervertebralis
(dikutip dari kepustakaan 6 &
Gambar 7 : Menunjukkan anatomi dari diskus vetebralis
(dikutip dari kepustakaan 9)
ETIOLOGI
Herniasi yang terjadi pada diskus merupakan permulaan awal suatu proses
degenerasi. Saat berusia 25 tahun diskus pada tulang belakang akan mengalami
dehidrasi dan mulai kehilangan elastisitasnya. Ini menyebabkan mudah cedera
walau melakukan kerja ringan dalam aktivitas sehari-hari(9,12). Faktor resiko yang
tidak dapat dirubah terjadinya HNP lumbalis adalah faktor usia dimana makin
bertambah usia risiko makin tinggi, jenis kelamin dimana pada umumnya laki-laki
lebih sering terkena dari pada perempuan, dan riwayat cedera punggung atau pernah
mengalami HNP sebelumnya. Sedangkan faktor-faktor risiko yang masih dapat
diubah misalnya :
Faktor pekerjaan dan aktivitas misalnya duduk yang terlalu lama, mengangkat atau
menarik barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang terlalu berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti
supir, dan lain-lain.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
Merokok dimana nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrient yang diperlukan dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah
Bentuk lama dan berulang. (1,2)
PATOFISIOLOGI
Herniasi diskusi intervertebralis ke segala arah dapat terjadi akibat trauma atau
stress fisik. Herniasi ke arah posterior atau inferior melalui lempeng kartilago masuk
ke dalam korpus vertebra dinamakan sebagai nodul Schmor/ (biasanya dijumpai
secara incidental pada gambaran radiologist atau otopsi). Kebanyakan herniasi
terjadi pada arah posterolateral sehubungan dengan faktor-faktor nukleus pulposus
yang cenderung terletak lebih diposterior dan adanya ligamentum longitudinalis
posterior yang cenderung memperkuat annulus fibrosus diposterior tengah.
Peristiwa ini dikenal juga dengan berbagai sebutan lain seperti : rupture annulus
fibrosus, hernia necleus pulposus, rupture discus, hernia discus dan saraf terjepit (5)
Gambar 8 & 9 : Menunjukkan herniasi diskus intervetebralis lumbalis.
(dikutip dari kepustakaan 11 & 13)
Mula-mula nukleus pulposus mengalami herniasi melalui cincin konsentrik annulus
fibrosus yang robek, dan menyebabkan cincin lain dibagian luar yang masih intak
menonjol setempat (fokal). Keadaan seperti ini dinamakan protrusion diskusi. Bila
proses tersebut berlanjut, sebagian materi nukleus kemudian akan menyusup keluar
dari diskus (diskus ekstrusi) ke anterior ligament longitudinalis posterior (herniasi
diskus fragmen bebas).(5)
Biasanya protrusion atau ekstrusi diskusi posterolateral akan menekan (menjepit)
akar saraf ipsilateral pada tempat keluarnya saraf dari kantong dura (misalnya
herniasi discus L4-L5 kiri akan menjepit akar saraf L5 kiri). Jepitan saraf akan
menampilkan gejala dan tanda radikuler sesuai dengan distribusi persarafannya.
Herniasi diskus sentral yang signifikan dapat melibatkan beberapa elemen kauda
equine pada kedua sisi, sehingga radikulopatia bilateral atau bahkan juga gangguan
sfingter seperti retensi urin. (5)
Tahapan terjadinya suatu HNP secara garis besarnya dapat disimpulkan sebagai
berikut :
1. Pembengkakan diskus (bulging) dimana nukleus pulposus memiliki
kecenderungan untuk menonjol sebagai akibat dari suatu proses degenerasi nukleus
annulus tibrosus masih utuh.
2. Protrusi diskus yakni penonjolan lokal disertai kerusakan pada sebagian annulus
fibrosus.
3. Ekstrusi diskus yakni penonjolan lokal yang semakin meluas namun diskus
intervertebralis masih intak.
4. Sekuestrasi diskus yakni disebabkan oleh fragment dari diskus yang rusak karena
adanya nukleus pulposus yang menonjol. (1,2,7)
Gambar 10A Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus
menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar.
Gambar 10B & C: Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai
bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke annulus secara
asimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.
(dikutip dari kepustakaan 2 &
MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Jika suatu diskus
mengalami herniasi, jaringan sekitarnya akan menjadi bengkak dan mengalami
inflamasi baik jaringan maupun diskus tersebut dapat menekan saraf spinal ataupun
korda spinalis, mengakibatkan rasa nyeri, hilang atau berkurangnya suatu sensasi,
ataupun timbulnya sensasi lainnya yang tidak nyaman bagi penderita.(1,5)
Penekanan pada korda spinalis mempengaruhi kemampuan saraf dalam mengirim
dan menerima pesan dari otak ke sistem tubuh yang mengontrol sistem sensorik,
motorik, dan fungsi-fungsi otonom. Nyeri berulang, hipestesia, atau kelemahan pada
punggung bawah, paha, dan kaki merupakan gejala-gejala yang umum dirasakan
penderita HNP.(12)
Gejala klinis yang paling sering didahului oleh suatu episode nyeri punggung bawah
yang dapat berlangsung dalam waktu yang lama dan timbul secara intermittent.
Ketika nukleus pulposus benar-benar telah menonjol menembus annulus fibrosus
dan menekan saraf spinal, nyeri dapat berlanjut media sciatica. Nyeri yang terjadi
biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan terdenyut, menjalar sampai dibawah
lutut tungkai, dan kaki mengikuti perjalanan nervus ischiadikus. (1,5,10,12)
Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau
intradiskal seperti saat mengedan, batuk, bersin, mengangkat benda-benda berat,
dan membungkuk. (1)
Radiks saraf L5 menginervasi m. cruris anterior yang berfungsi dalam dorsofleksi
kaki, serta m. perineum yang berfungsi untuk eversio dan plantarfleksi kaki. Pada
kasus lanjut HNP lumbalis akan terjadi penekanan pada saraf ini sehingga terjadi
suatu keadaan yang disebut foot drop.(4)
Gejala klinis lain yang juga didapatkan pada penderita HNP yaitu hilangnya fungsi-
fungsi sensoris ataupun kelemahan otot terutama pada daerah tungkai dan kaki.
Lokasi gejala tergantung dari dermatom saraf yang mengalami kerusakan. (4,9)
DIAGNOSIS
Diagnosis HNP lumbalis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisis umum,
pemeriksaan neurologist dan pemeriksaan penunjang lainnya.(1,2)
1. Anamnesis
Anamnesis mempunyai peranan penting dalam menegakkan diagnosis HNP.
Anamnesis harus teliti dan terarah sebab biasanya penderita HNP lumbalis
didahului oleh suatu multi episode serangan nyeri punggung bawah yang tidak
terlalu berat sehingga sulit untuk membedakannya dengan penyebab NPB lainnya.
Pada anamnesis perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya nyeri, lokalisasi nyeri
(terlokalisir atau menjalar), sifat nyeri, faktor-faktor yang memperberat atau
memperingan nyeri, serta ada tidaknya riwayat trauma sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisis Umum
Riwayat dan pemeriksaan fisis meliputi perlukaan akut atau presipitasi harus
ditentukan, dan lokasi gejala (khususnya nyeri yang menyebar ke daerah
ekstremitas), karakter nyeri, perubahan posisi (klaudikasi neurogenik), efek
peningkatan intratekhal, dan ulasan lengkap tentang gejala (termasuk riwayat
psikiatrik) harus ditentukan. Nyeri, refer pain pada mesodermal yang berasal dari
sumber yang sama, sering pada bokong dan paha bagian posterior yang harus
dibedakan dengan nyeri radikuler sebenarnya. Evaluasi psikogenik, gambaran nyeri,
dan tes psikologik cukup membantu dalam beberapa kasus., palpasi tulang belakang
posterior (spasme, daerah nyeri), pengukuran ROM (peningkatan fleksi),
pemeriksaan panggul, evaluasi vaskuler (denyut distalis), pemeriksaan abdomen dan
rectal, dan pemeriksaan neurologik, semuanya penting dilakukan. Tanda
peningkatan tegangan seperti peningkatan pada saat meluruskan paha atau tanda
bowstring (L4 L5 atau S I) dan tes gores saraf femoralis (L2 L3 atau L4) adalah
penemuan penting yang menunjukkan HNP.(14)
a. Inspeksi
Inspeksi sudah dapat dimulai pada saat penderita jalan masuk ke ruang
pemeriksaan. Penderita HNP seringkali berjalan dengan susah payah. Raut muka
mungkin mencerminkan rasa nyeri yang sangat. Mungkin ia berjalan dengan satu
tungkai sedikit difleksikan dan kaki pada sisi itu jinjit karena cara ini dapat
mengurangi rasa nyeri. Bila duduk maka ia akan duduk pada sisi yang sehat. (1)
b. Palpasi
Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus, dan
deformitas yang lain. (1)
3. Pemeriksaan Neurologis
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung
bawah yang dihadapi termasuk suatu gangguan saraf atau bukan. Pemeriksaan
neurologist ini meliputi pemeriksaan sensorik, motorik, dan pemeriksaan refleks.
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada penderita NPB berupa :
a. Tes untuk meregangkan nervus sikhiadikus
Tes yang biasa dilakukan adalah Tes Laseque (Straight Leg Raising-SLR). Hasil ini
dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan nervus ischiadikus
pada sudut kurang dari 900 dari bidang horizontal. Bila tes ini positif berarti besar
kemungkinan penekanan pada akar saraf. Sebaiknya bila tes ini negatif
kemungkinan penekanan pada akar saraf kecil. Tes-tes lainnya yang juga biasanya
dilakukan misalnya tes laseque silang, tes Bragarad dan tes Sierad.
b. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal
Tes yang biasa dilakukan yakni tes naffliger dan tes valsava. (1,2,14,15)
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan neurofisiologi dan pemeriksaan
radiology. Pemeriksaan neurofisiologi terutama dengan menggunakan
Elektromielograti (EMG) dimana dapat ditentukan akar saraf mana yang terkena
dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau sudah terjadi
kompresi.
Pemeriksaan radiology mencakup foto polos lumbosakral dan pelvis ditujukan untuk
menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dan nyeri pinggang serta tungkai, CT
scan dan MRI. Pemeriksaan dengan MRI merupakan standar baku emas untuk HNP
lumbalis, selain itu MRI juga dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot,
tendon, ligamen, dan diskus) serta edema yang terjadi di sekitar HNP. (1,2,14,15)
Gambar 11A&B : Menunjukkan gambaran myelogram pada hernia diskusi lumbalis
pada L4-5
(dikutip dari kepustakaan 15)
Gambar 12 A&B : Menunjukkan gambaran CT=Scan herniasi diskus lumbalis pada
L4-5
(dikutip dari kepustakaan 15)
Gambar 13 : Menunjukkan gambaran MRI pada herniasi diskus lumbalis pada L3-4,
L4-5, L5-S1
(dikutip dari kepustakaan 15)
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding suatu HNP biasanya didasarkan pada keluhan nyeri yang timbul,
antara lain yaitu :
Stain lumbal.
Pada keadaan ini nyeri timbul pada saat pasien berdiri dan gerakan memutar.
Sedangkan pada HNP nyerinya muncul ada posisi dimana terjadi peningkatan
tekanan intradiskal misalnya duduk atau membunguk.
Tumor
Biasanya nyeri pada waktu malam hari dan posisi berbaring. Nyeri lebih hebat
karena pada posisi berbaring tekanan vena meningkatkan di daerah pelvis.
Rematik
Biasanya nyeri dirasakan lebih berat pada pagi hari dan berangsur-angsur berkurang
pada siang dan sore hari. (1,14)
PENATALAKSANAAN
1. Konservatif
Tujuan dari terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi
fisik pasien, dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang belakang secara
keseluruhan selama 2 minggu pertama. Terapi konservatif dapat berupa tirah baring,
obat-obatan dan terapi fisik dan biasanya gejala maupun tanda gangguan diskus
sering kali membaik dengan cara ini.(1,3,9)
A. Tirah Baring (Bed rest)
Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pada penderita HNP dan
berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal. Tirah baring
yang direkomendasikan adalah selama 1-4 hari dengan alas yang datar dan keras.
Bila terlalu lama menyebabkan otot-otot bertambah lemah dan terjadi
demineralisasi tulang, sendi menjadi kaku. Penderita secara bertahap kembali ke
aktivitas yang biasa dilakukannya. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total (1,2,4)
B. Medikamentosa
Obat-obat yang digunakan berupa analgetik dan NSAID (Non Steroid Anti
Inflamation drug) untuk mengurangi rasa nyeri dan inflamasi sehingga
mempercepat kesembuhan. Contohnya seperti ibuprofen atau Natrium Diklofenak.
Perlu juga diperhatikan efek samping obat yang digunakan.
Kadang pula dapat dipakai jenis obat pelemas otot (muscle relaxant) untuk
mengatasi spasme otot pada nyeri punggung bawah. Efek terapinya tidak sekuat
NSAID, misalnya tinazidin, Esperidone, Carisoprodol, Penggunaan obat-obat ini
seringkali dikombinasi dengan NSAID. (1,9,12)
C. Terapi Fisik
Terapi fisik yang dilakukan terhadap penderita NPB misalnya traksi pelvis, kompres
dingin, teanscutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS), korset lumbal. (1)
2. Operatif
Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf
sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Pembedahan tidak dapat
mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah
dan lebih berguna untuk mengurangi nyeri, dimana tingkat keberhasilannya lebih
dari 90%.
Terapi bedah pada seorang penderita HNP lumbalis perlu dipertimbangkan bila :
- Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan
- Iskhialgia yang berat, menetap, atau bertambah berat
- Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual
- Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf
- Ada paresis otot tungkai bawah
Prosedur bedah yang sering dikenali adalah discectomy atau partial disectomy
dimana bagian yang mengalami herniasi akan dibuang. Untuk membersihkan
seluruh diskus, kadang-kadan diperlukan untuk membuang semua bagian kecil dari
lamina, yaitu tulang yang bersebelahan dengan diskus. Pembuangan tulang hanya
sedikit (hemilaminotomy) atau bisa juga banyak (hemilaminectomy). Kadang-
kadang seorang ahli bedah memerlukan endoskop/mikroskop untuk melakukan
operasi ini.
Disectomy dilakukan dibawah anestesi lokal, spinal atau umum. Pasien biasanya
dalam posisi telungkung. Pertama, dilakukan insisi kecil pada kulit dibagian atau
diskus yang mengalami herniasi. Dan otot disekitar tulang belakang dilepaskan.
Sejumlah kecil tulang dikeluarkan supaya ahli bedah bisa melihat saraf yang terjepit.
Bagian diskus yang mengalami dan bagian yang longgar dibuang supaya dipastikan
tidak ada lagi bagian yang terjepit. (1,2.4,9,14)
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien membaik dalam waktu 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Sekitlar
10-20% penderita HNP lumbalis memerlukan tindakan operatif. Pada pasien yang
dioperasi, 90% akan membaik terutama nyeri tungkai. Kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama. (1,2)