Anda di halaman 1dari 8

CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


SUB DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
Nama DM : Ni P! A"##" La$%mi (&'&(&&)*+,)
Nama P-mbimbi"# : ./0 K-!! Ma/ia.i1 S20PD
A0 I.-"!i!a% Pa%i-"
Nama : NNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Br. Bale Agung Cemagi engwi
Agama : !indu
Pendidi"an : #amat S$#A
Pe"er%aan : I&u 'umah #angga
Status perni"ahan : Sudah meni"ah
Alergi o&at : #ida" ada
#gl. 'S : ( Juni )*(+
#gl. pemeri"saan : + Juni )*(+
B0 A"am"-%i%
'iwa,at Pen,a"it Se"arang
Keluhan utama: N,eri pada perut "anan atas
Pasien mengeluh n,eri pada perut &agian "anan atas semen%a" ) &ulan se&elum
masu" rumah sa"it -S'S. namun/ mem&erat se%a" ( minggu S'S. N,eri pada perut
se&elah "anan atas di"ata"an mun0ul hilang tim&ul terasa sampai menem&us
"e&ela"ang dengan durasi +* menit sampai ) %am/ men,e&ar sampai "e pinggang dan
punggung "anan atas. N,eri mun0ul "ira1"ira + "ali dalam seminggu dan menganggu
a"ti2itas pasien termasu" dalam "eadaan istirahat. N,eri terutama dirasa"an oleh pasien
1
"eti"a menari" na3as pan%ang dan &er"urang &ila ada per&ai"an posisi ,aitu saat posisi
pasien dudu" atau mem&ung"u". N,eri %uga di"ata"an "adang ti&a1ti&a mun0ul saat
pasien ma"an &an,a" ma"anan sehingga na3su ma"an pasien sedi"it &er"urang.
Keluhan ini disertai dengan mual1mual se%a" ) &ulan S'S &ersamaan dengan
n,eri pada perut "anan atas. ual dirasa"an ti&a1ti&a dan mun0ul hilang tim&ul. ual
di"ata"an tida" &er"urang mes"ipun pasien istirahat dan mem&uat na3su ma"an pasien
&er"urang lagi. Keluhan mual ini tanpa disertai muntah.
Selain itu/ pasien %uga mengeluh n,eri pada ulu hati se"itar ( &ulan S'S.
N,eri di"ata"an hilang tim&ul dan terasa sampai tem&us "e&ela"ang. Pasien menga"u
saat itu &e&erapa "ali &adann,a panas seperti meriang1meriang tapi/ tida" sampai
mengigil dan &erlangsung sing"at. Ken0ing di"ata"an &iasa/ dengan 3re"uensi "ira1"ira
4 "ali dalam sehari/ 2olume setiap "ali "en0ing le&ih "urang 51( gelas. Ken0ing
di"ata"an &erwarna "uning "emerahan seperti teh dan pan0arann,a normal. 'iwa,at
"en0ing "eluar darah dan n,eri saat "en0ing tida" ada. BAB %uga di"ata"an &iasa/ tapi
&e&erapa "ali di"ata"an BAB pasien &erwarna "uning pu0at. Bera" "ehitaman/ atau
disertai darah ataupun lendir disang"al oleh pasien. Pasien %uga mengata"an sering
ma"an ma"anan ,ang mengandung lema" seperti daging &a&i dan gorengan. 'iwa,at
minum minuman ,ang mengandung al"ohol se&elum "eluhan mun0ul disang"al. #ida"
ada "eluhan &erupa sesa" na3as ataupun gatal1gatal di "ulit. 'iwa,at pernah men%alani
operasi disang"al oleh pasien.
Riwayat penyakit sebelumnya:
Pasien se&elumn,a tida" pernah mengeluh"an "eluhan seperti saat ini. 'iwa,at
maag/ pen,a"it hepatitis atau pen,a"it "uning/ dia&etes melitus/ hipertensi ataupun
pen,a"it "ronis lainn,a disang"al oleh pasien
Riwayat pengobatan:
Pasien dapat &ero&at "e pra"ti" do"ter swasta "arena "eluhan n,eri perut "anan
atas ,ang sangat menganggu pasien. Pasien mendapat"an sunti"an ,ang di"ata"an
se&agai penghilang rasa n,eri. Namun/ pasien tida" mengetahui nama %enis sunti"an
terse&ut. Se"itar + hari se&elum "e 'SUP Sanglah Pasien sempat memeri"sa"an darah/
2
US6/ dan 768 di rumah sa"it swasta dan didapat"an "esimpulan 0al0ulous
0hole0,stitis a0ute.
Riwayat penyakit keluarga:
Keluhan pen,a"it serupa dalam "eluarga pasien disang"al. 'iwa,at pen,a"it
"en0ing manis/ hipertensi/ pen,a"it %antung/ pen,a"it "uning/ dan pen,a"it "ronis
lainn,a pada anggota "eluarga ,ang lain %uga disang"al oleh pasien.
Riwayat lingkungan sosial & pribadi:
Pasien adalah seorang I&u rumah tangga. Pasien menga"u tida" memili"i riwa,at
mero"o" dan tida" minum al"ohol atupun meng"onsumsi o&at1o&atan.
C0 P-m-/i$%aa" Fi%i$
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan sa"it : Sedang
Kesadaran : Compos mentis -6CS: 7494:.
#inggi &adan : (:* 0m
Berat &adan : :* "g
BI : )+ "g;m
)
6i<i : Cu"up
#e"anan darah : ()*;=* mm!g
Nadi : =4 "ali;menit/ reguler/ isi 0u"up
'espirasi : )* "ali;menit/ teratur/ tipe : tora"oa&dominal
#emperatur a"sila : +:/: >C
Pemeriksaan Fisik Khusus
ata : anemis -1;1./ i"terus -1;1./ re3le"s pupil -?;?. iso"or/ edema
palpe&ra -1;1.
#!#
#elinga : se"ret tida" ada/ pendengaran @ tida" ada
!idung : se"ret tida" ada
#enggoro"an : tonsil #(;#( hiperemis -1./ 3aring hiperemis -1.
3
$idah : ul"us -1./ papil lidah atro3i -1.
Kelen%ar parotis : tida" ditemu"an pem&esaran
u"osa &i&ir : &asah/ stomatitis angularis -1.
$eher
J9P : P' ? * 0m!
)
A
Kelen%ar getah &ening: tida" ada pem&esaran
Kelen%ar parotis B tiroid : tida" ditemu"an pem&esaran
#hora"s
Cor: Inspe"si : tida" tampa" pulsasi i"tus "ordis/ spider ne2i -1./
Palpasi : i"tus "ordis tida" tera&a
Per"usi : &atas atas %antung ICS II/ &atas "anan %antung parasternal
line de"stra/ &atas "iri %antung ( 0m midclavicular line
sinistra
Aus"ultasi : S(S) tunggal/ reguler/ murmur -1.
Pulmo: Inspe"si : simetris saat statis B dinamis/ retra"si -1./ spider ner2i -1./
Palpasi : 2o"al 3remitus -N;N.
Per"usi : sonor ?;?
?;?
?;?
Aus"ultasi : 2esi"uler ?;?/ ron"hi 1;1/ whee<ing 1;1
?;? 1;1 1;1
?;? 1;1 1;1
A&domen
Inspe"si : distensi -1./ spider ne2i -1./ 0aput medusa -1.
Aus"ultasi : &ising usus -?. normal/ hepati0 &ruit -1./
!epati0 3ri0tion ru& -1.
Palpasi : !epar tida" tera&a/ lien tida" tera&a/ gin%al tida" tera&a/
n,eri te"an -?. lo"asi epigastrial/ murph,Cs sign -?./ n,eri
"eto" C9A -1.
Per"usi : #impani/ Shi3ting dullness -1.
4
7"stremitas : hangat ?;? edema 1 ;1
?;? 1;1
6enitalia 7"sterna : tida" di e2aluasi
D0 P-m-/i$%aa" P-""3a"#
Darah Lengkap !"#$#!%&'(
TES HASIL NORMAL UNIT
4BC (*/D 4.= E (*.=* (*F+;G$
5 NE D:/+* 4*.** E D4.** H
5LY (+.) (9.** E 4=.** H
6NE =/)* (.4* E D.** (*F+;G$
6LY )/4* (.** E 4.** (*F+;G$
RBC 4/4* 4.)* E 4.4* (*F:;G$
HGB (+/(* ().** E (:.** g;d$
HCT +9.) +D.** E 4D.** H
MCV =9/( =(.** E 99.** 3$
MCH )9/= )D.** E +(.** Pg
MCHC ++/4* ++.** E +D.** g;d$
RD4 ()/4 ((.4* E (4.4* H
PLT ))(/** (4*.** E 44*.** (*F+;G$
MPV (*/** D.)* E ((.(* 3$
Kimia Darah &#'#!%&!(
PARAMATER HASIL SATUAN NILAI RU7UKAN
Bi8i/bi" T9!a8 *.=: mg;d$ *.** E (.**
Bi8i/bi" Di/-$ *.44 mg;d$ *.** E *.)4
A8$a8i P:9%2a!a%- ((( U;$ +4.** E ((*.**
SGOT +4 U;$ (*.** E +4.**
SGPT 4* U;$ 9.** E 4+.**
Gamma GT 44 U;$ ((.** E 4*.**
T9!a8 P/9!-i" :.= g;d$ :.:* E =.D*
A8bmi" +.4 g;d$ +.4* E 4.**
G89b8i" +.4 g;d$ (.4 E +.*
B" 4/9(: mg;d$ =.** E )+.**
C/-a!i"i" *.D mg;d$ *.4* E (.)*
Na!/im (4)/** mmol;$ (+4.** E (4*.**
Ka8im +/: mmol;$ +.4* E 4.4*
Imuno-serologi (29-5-2013)
Nama !-% Ha%i8 Ni8ai R3$a"
I#-G a"!i H0 P;89/i N-#a!i<- "-#a!i=
5
EGD
7so3agus : Normal
6aster : Iundus/ "orpus normal
Anthrum : hipereremis
8uodenum : Bul&us/ part II : normal
K-%im28a" : Ga%!/i!i% S2-/=i>ia8i% A"!:/m
USG Abdomen (29-5-2012) :

6

!epar : U"uran normal/ tepi regular/ e0hoparen"im homogen,/ 2as"uler
tida" dilatasi/ &ilier s,stem normal/ SA$-1.
6B : U"uran normal/ pene&alan dinding 9/4 mm/ &atu multiple dengan
sludge u"uran se"itar 9.4 mm
Pan"reas : #ida" mem&esar/ e0ho normal/ tida" tampa" nodul;0,sti0 lesion
maupun "alsi3i"asi/ du0tus pan0reati0us tida" mele&ar
$ien : Besar normal/ e0hoparen0h,m homogen/ nodul -1.
#a" tampa" 0airan &e&as intra a&dominal hingga 0a2um pel2is
K-%a" : Ca8>89% C:98->;%!i!i% a>!-
E0 Dia#"9%i%
Cal0ulous Chole0,stitis A0ute
8,spepsia
F0 P-"a!a8a$%a"aa"
asu" 'umah Sa"it -'S.
I9I8 NaCl */9H )* tetes per menit
Ce3opera<one Sul&a0tam ) J ( gr -i2.
U8CA + J 4** mg
Amepra<ole ) J )* mg IA
Antasida s,rup + J CI
Pethidin ( J )4 mg -im. -%i"a 9AS K D.
7
Para0etamol 4 J D4* mg
Non Iarma"ologis :
1 8iet : 8iet rendah lema".
1 KI7 3a"tor risi"o dan per&ai"an ga,a hidup.
P8a""i"# Dia#"9%!i$:
Konsul &edah digesti3
M9"i!9/i"#:
Keluhan
#anda 2ital
G0 P/9#"9%i%
8u&ius ad &onam
8