Anda di halaman 1dari 29

AksesPelayananKesehatan

di Era BPJS
Dr. E. Garianto, M.Kes
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Standar minimal JaminanSosial (Tunjangankesehatan, tunjangan
sakit, tunjanganpengangguran, tunjanganhari tua, tunjangan
kecelakaankerja, tunjangan keluarga, tunjanganpersalinan,
tunjangankecacatan, tunjanganahli waris
Konvensi ILO 102
tahun1952
Setiaporang berhakatasJaminanSosial yang memungkinkan
pengembangandirinya secarautuhsebagai manusia yang
bermanfaat".
Pasal 28 H ayat3
UUD 45
"Negara mengembangkansistemjaminansosial bagi seluruh
rakyat danmemberdayakanmasyarakat yang lemahdantidak
mampusesuai denganmartabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat2
UUD 45
Hakkonstitusional setiaporang Wujudtanggungjawabnegara
+
MewujudkanmasyarakatIndonesia yang mandiri, maju, adil danmakmur
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
PerintahUUD45, dirumuskandlmUU SJSN dan
UU BPJS.
Manfaat JKN:
1. MemberikanPerlindunganRakyat
2.Meningkatkanaksesterhadapkebutuhandasar
yang berkualitas
3.Memperkuat layanan promotif dan preventif
4.Peningkatanderajat kesehatanMasyarakat
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaanwajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan
danadigunakan
seluruhnya untuk
pengembangan
program dansebesar-
besarnyauntuk
kepentinganpeserta
9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari
Tua
Jaminan
Pensiun
Jaminan
Kematian
5
Program
Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan
sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
Peserta Jaminan
Kesehatan
Bukan Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah
Pekerja Bukan Penerima
Upah
Bukan Pekerja
Penerima Bantuan Iuran
(PBI)
Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu
Peserta Jaminan Kesehatan
P eser t a B u k a n P B I JK, d a p a t m en g i k u t ser t a k a n a n g g o t a k el u a r g a y a n g l a in
Anggota Keluarga Peserta
Isteri/Suami yang sah
dari peserta
Anak kandung, anak
tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari
peserta
Tidak atau belum
pernah menikah atau
tidak mempunyai
penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua
puluh satu) tahun atau
belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan
pendidikan formal
Kepesertaan
1.J umlah peserta dan anggota keluarga yang
ditanggung oleh jaminan kesehatan paling
banyak 5 (lima) orang.
2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat
mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan.
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan
PNS &
Pensiunan
JPK
JAMSOSTEK
Tahap
pertama
mulai
tanggal 1
Januari
2014
Seluruh
penduduk
yang belum
masuk sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019
Tahap
Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
Dibayar oleh
pemerintah
PBI
Dibayar oleh Pemberi
Kerja dan Pekerja
Pekerja
Penerima Upah
Dibayar oleh peserta
yang bersangkutan
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Iuran
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
(Faskes)
Faskes Primer
Faskes
Lanjutan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
memenuhi persyaratan
(credentialing)
wajib bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik
Pemerintah
memenuhi persyaratan
(credentialing)
dapat menjalin kerjasama
dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas
Kesehatan
milik swasta
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanankesehatanperorangan, mencakuppelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayananobat, bahanmedis
habispakai sesuai denganindikiasi medisyang diperlukan
1. Manfaat Medisyang tidakterikat denganbesaraniuranyang
dibayarkan
2. Manfaat non medisyang ditentukanberdasarkanskalabesaran
iuranyang dibayarkan, termasukdidalamnyamanfaat akomodasi
Ambulansdiberikanuntukpasienrujukandari fasilitaskesehatan
dengankondisi tertentuyang ditetapkanolehBPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
PelayananKesehatanTingkat
Pertama(RJTP dan RITP)
PelayananKesehatanRujukan
Tingkat Lanjutan(RJTL dan RITL)
PelayananKesehatan Lain yang
ditetapkanoleh Menteri
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja
Penerima
Upah
Kelas I dan
II
Pekerja
Bukan
Penerima
Upah
Kelas I, II
dan III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II
dan III
Penerima Bantuan
Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak
Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
P eser t a
Fa sk es P r i m er
Ru m a h Sa k i t
Em er g en cy
Ru j u k / Ru j u k Ba l ik
Kl a i m
BP JS
Br a n ch O f f i ce
Alur Pelayanan Kesehatan
No Item Saat I ni BPJ S
1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga
2. Puskesmas
1. Dokter praktek (perorangan/ bersama)
2. Klinik Pratama
3. Puskesmas
4. Faskes milik TNI dan Polri
5. Bidan/Perawat untukdaerahyang tidakmemiliki
tenagadokter
2 Kompetensi Tidak ditentukan Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umumsesuai
denganPerkonsil tentangSKDI
Kompetensi tambahan:
1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga
2. Advance Trauma Life Support (ATLS)
3. Advance Cardiac Life Support (ACLS)
4. Sertifikat KeahlianMedisEndokrin
5. PelatihanKesehatanKerja
6. Sertifikat PelatihanKesehatanLainnya
3 J ejaring
Faskes Primer
Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan
kerjasama
Tat a Lak sana Pel ayanan Pr i mer
No Item Saat I ni BPJ S
4 Mekanisme
pelayanan
Belum
ditentukan
Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional
Pelayanan Kedokteran (Evidence Based)
5 Pemantauan
pelaksanaan
fungsi
pelayanan
primer
Belum dipantau Dipastikanfaskesprimer menjalankanfungsi
pelayananprimer, yaitu:
1. First Contact (kontakpertama)
2. Continuity (Kontinuitaspelayanan)
3. Comprehensiveness(komprehensif)
4. Coordination(Dokter sbgCare Manager)
6 Model
Pembayaran
Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi dengan
mekanisme withold sesuai performa)
7 Monitoring dan
evaluasi
Laporan
Manual
SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes
rujukan
Lanj ut an..
No Item Saat I ni BPJ S
7 Indikator performa Angka Rujukan
Angka Kunjungan
1. Functional indicator:
First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap
panduan klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan
9 Besaran Kapitasi Besaran fokus pada
aspek kelengkapan
sarana
Besaran fokus pada besaran
kapitasi dasar dan di-adjust
dengan Community Rating by
Class (CRC: sex dan umur)
10 Audit Medis Tidak dilakukan Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJ S
Kesehatan
Lanj ut an..
PT. Askes (Persero)
JENIS FASILITAS KESEHATAN
Pusat KesehatanMasyarakat (Puskesmas)
PuskesmasNon Perawatan
PuskesmasPerawatan(PuskesmasTempat Tidur)
FaskesmilikTentaraNasional Indonesia (TNI)
MilikTNI AngkatanDarat
Polkes
Poskes
MilikTNI AngkatanLaut
BalkesA, danD
Balai PengobatanA, B, danC
LembagaKesehatanKelautan
LembagaKedokteranGigi
MilikTNI AngkatanUdara
Seksi kesehatanTNI AU
LembagaKesehatanPenerbangandan
Antariksa(Laksepra)
LembagaKesehatanGigi & Mulut (Lakesgilut)
FaskesmilikPolisi RepublikIndonesia (POLRI)
PoliklinikIndukPOLRI
PoliklinikUmumPOLRI
PoliklinikLain milikPOLRI
Tempat PerawatanSementara(TPS) POLRI
PraktekDokter Umum/ KlinikUmum
PraktekDokter UmumPerseorangan
PraktekDokter UmumBersama
KlinikDokter Umum/ Klinik24 Jam
PraktekDokter Gigi
Klinik Pratama
Rumah sakit Pratama
FASKES TINGKAT PERTAMA
KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS
Edukasi
Langsung
Penyuluhan
Kesehatan
langsung
Olahraga
Sehat
Promosi
Kesehatan
Keliling
Edukasi Tidak
Langsung
Media Cetak
Media
Elektronik
PENYULUHAN
KESEHATAN
PERORANGAN
KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS
PROGRAM
PENGELOLAAN
PENYAKIT KRONIS
(PROLANIS)
SKRINING
KELUARGA
BERENCANA
IMUNISASI
DIABETESMELLITUS
HIPERTENSI
DASARLENGKAP
VAKSINASI
PELAYANANKB
PELAYANANEFEKSAMPING
RIWAYATKESEHATAN
DIABETESMELLITUS
HIPERTENSI
DETEKSI KANKERSERVIKS
DETEKSI KANKERPAYUDARA
Alat kontrasepsi dasar dan
vaksin untuk imunisasi
dasar tidak ditanggung
dalam sistem pembiayaan
BPJS Kesehatan
penyediaan ditanggung
dalam program
pemerintah
Semua keluhan
kesehatan, promotif,
preventif, survailans
Tersier
Sekunder
Primer
(Gatekeeper)
Equity
Biaya sangat mahal
Biaya mahal
Equity =tergantung income
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Cost
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
Penanganan
subspesialistik
Penanganan
spesialistik
DRG/I NA
CBGS
DRG/I NA
CBGS
Kapi t asi
Pay for
Performance
Model Si st em Pel ayanan Kesehat an BPJ S
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan
kesehatan yang terstruktur danberjenjangyang dimulai dari strata
pelayananprimer, stratapelayanansekunder, stratapelayanantersier
dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan
tanggungjawabpelayanankesehatansecaratimbal balikbaikvertikal
maupun horizontal yangwajib dilaksanakan oleh pasien pesertaBPJS
Kesehatan, danseluruhfasilitaskesehatan
MekanismepelayananrujukanBerjenjangmengacupada :
Permenkes001 tahun2012;
PedomanSistemRujukanNasional
Ketentuan PT Askesyang berlaku
PedomanBPJS
SistemRujukanBerjenjang
RSU KelasB adalahRS umumyang mempunyai
fasilitasdankemampuanpelayananmedik
sekurang-kurangnya11 spesialistikdan
subspesialistikterbatas
RSU KelasC RS umumyang mempunyai fasilitas
dankemampuanpelayananmedik4 spesialistik
dasar.
RSU kelasD RS umumyang mempunyai fasilitas
dankemampuanpelayananmedisdasar dan
minimal 2 spesialistikdasar