Anda di halaman 1dari 9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS PANTI WILASA DR.CIPTO
Nama : Ivan Chandra
NIM : 11-2013-005
Dokter penguji : Dr. Endang ! "p."#$
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : %n. Nurdin "imanjuntak
&mur : '( tahun
)gama : ri*ten
+eni* ke,amin : -aki-,aki
"tatu* perka.inan : menikah
/endidikan : "-%)
/ekerjaan : .ira*.a*ta
),amat : /a,e0on (11
PASIEN DATANG KE RS
"endiri 1 0i*a ja,an 1 tak 0i*a ja,an 1 dengan a,at 0antu
Di0a.a o,eh ke,uarga : 2a 1 tidak
II. SUBJEKTIF
)uto 1 a,,o anamne*i*! tangga, : 22 Maret 201( puku, :10.00 3I4
1
1. e,uhan utama : n2eri pada ,eher 0e,akang 0agian 0a.ah 2ang menja,ar ke jari-jari
tangan kanan *ejak 1 0u,an *e0e,um datang ke po,ik,inik 5eha0i,ita*i Medik
5i.a2at pen2akit *ekarang:
/a*ien datang ke po,ik,inik reha0i,ita*i medik 5" /anti 3i,a*a dengan ke,uhan
n2eri pada ,eher 0e,akang 0a.ah 2ang menja,ar ke jari-jari tangan kanan *ejak 1 0u,an
*e0e,um ke po,ik,inik. 5a*a n2eri hi,ang tim0u,. N2eri ter*e0ut 0ia*a n2a di a.a,i dengan
ra*a ke*emutan ,a,u *eperti ditu*uk-tu*uk dan pa,ing tera*a pada 0ahu 2ang kemudian
menja,ar ke ,engan tangan! i0u jari *ampai jari ke,ingking kanan. N2eri teru* meneru*!
0ertam0ah he0at 0i,a menggerakan ,engan *aat mengam0i, 0arang di ata* rak. "e,ain ra*a
n2eri! pa*ien juga kadang mera*a *eperti ke*emutan tanpa di*ertai n2eri pada daerah 2ang
*ama.
/a*ien pernah 0ero0at ke dokter *e0e,umn2a dan di0erikan o0at! namun pa*ien
tidak mengetahui jeni* o0at 2ang di0erikan. "ete,ah minum o0at! pa*ien mera*a n2erin2a
0erkurang. "ete,ah o0at ha0i*! ra*a n2eri mun6u, kem0a,i dan pa*ien memutu*kan untuk
datang ke po,ik,inik reha0i,ita*i medik. /a*ien men2angka, me,akukan kegiatan di,uar
ke0ia*aann2a. /a*ien 0e,um pernah menga,ami ha, *eperti ini *e0e,umn2a.
2. 5i.a2at pen2akit ke,uarga
7iperten*i #-$! DM #-$! "troke #-$
3. 5i.a2at pen2akit dahu,u
7iperten*i #-$!DM #-$ ri.a2at trauma pada ,eher dan ,engan kanan di*angka,
(. 5i.a2at *o*ia,! ekonomi! pri0adi
/a*ien *eorang a2ah dengan dua anak dan 0ekerja *e0agai .ira*.a*ta.
III. OBJEKTIF
1. eadaan umum
a. e*adaran : kompo* menti*
0. %D :1301 80 mm7g
2
6. Nadi : 92 :1menit
d. /erna;a*an : 20 :1menit
e. "uhu : 3'!(
o
C
;. epa,a : normo*e;a,i
g. -eher : pem0e*aran <4 #-$
h. /aru : "N ve*iku,er! ronkhi -1-! .hee=ing -1-
i. +antung : 4+ I-II regu,er! murmur #-$! ga,,op #-$
j. /erut : *upe,! 4& #>$ norma,
k. Ek*tremita* : udem te,apak kaki -1-! akra, hangat >1>

2. "tatu* p*iki*
a. Cara 0erpikir : rea,i*tik
0. %ingkah ,aku : akti;
6. Ingatan : 0aik
3. "tatu* neuro,ogiku*
a. epa,a
i. 4entuk : normo*e;a,i
ii. N2eri tekan : #-$
iii. "imetri* : #>$
iv. /u,*a*i : #-$
0. -eher
i. "ikap : *imetri*
ii. /ergerakan : ter0ata*
iii. aku kuduk : negati;
6. /emerik*aan Nervu*
i. N. I kanan kiri
"u0jekti; 0aik 0aik
Dengan 0ahan tidak di,akukan tidak di,akukan
ii. N. II kanan kiri
%ajam peng,ihatan norma, norma,
-apangan peng,ihatan 0aik 0aik
3
Me,ihat .arna 0aik 0aik
?undu* oku,i tidak di,akukan tidak di,akukan
iii. N. III kanan kiri
"e,a mata norma, norma,
/ergerakan 0u,0u* norma, norma,
"tra0i*mu* #-$ #-$
Ni*tagmu* #-$ #-$
/to*i* #-$ #-$
/upi, 4e*ar 2!5 mm 2!5 mm
4entuk 0u,at 0u,at
5e;,ek* terhadap *inar tidak diperik*a
iv. N.I@ kanan kiri
/ergerakan mata
#ke 0a.ah-ke,uar$ norma, norma,
"ikap 0u,0u* norma, norma,
Me,ihat kem0ar #-$ #-$
v. N.@ kanan kiri
Mem0uka mu,ut 0aik 0aik
Mengun2ah 0aik 0aik
Menggigit 0aik 0aik
5e;,ek* kornea #>$ #>$
"en*i0i,ita* 0aik 0aik
vi. N.@I kanan kiri
/ergerakan mata ke ,atera, norma, norma,
"ikap 0u,0u* norma, norma,
Me,ihat kem0ar #-$ #-$
vii. N.@II kanan kiri
Mengerutkan dahi #>$ #>$
Menutup mata #>$ #>$
Memper,ihatkan gigi #>$ #>$
0er*iu, #>$ #>$
(
pera*aan ,idah 0agian muka tidak di,akukan
viii. N.@III kanan kiri
tidak di,akukan
i:. N.IA kanan kiri
tidak di,akukan
:. N.A kanan kiri
)r6u* phar2n: norma,
4i6ara norma,
Mene,an 0aik
Nadi norma,
:i. N.AI kanan kiri
Mengangkat 0ahu 0e0a* 0e0a*
Mema,ingkan kepa,a 0e0a* 0e0a*
:ii. N.AII kanan kiri
/ergerakan ,idah 0aik
%remor ,idah #-$
Devia*i #-$
d. 4adan dan anggota gerak
1. 4adan
a. Motorik
i. 5e*pira*i : *imetri* da,am keadaan *tati* dan dinami*
ii. Duduk : norma,
iii. 4entuk 6o,umna verter0ra,i* : norma,
0. "en*i0i,ita* kanan kiri
%akti, 0aik 0aik
N2eri 0aik 0aik
%hermi tidak di,akukan
Di*krimina*i tidak di,akukan
6. 5e;,ek*
5e;,ek* ku,it perut ata* : tidak di,akukan
5
5e;,ek* ku,it perut 0a.ah : tidak di,akukan
5e;,ek* ku,it perut tengah : tidak di,akukan
5e;,ek* krema*ter : tidak di,akukan
2. )nggota gerak ata*
a. Motorik kanan kiri
/ergerakan ter0ata*! n2eri 0e0a*
ekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
%onu* 0aik 0aik
)tro;i #-$ #-$
0. "en*i0i,ita* kanan kiri
%akti, 0erkurang 0aik
%hermi tidak di,akukan
6. 5e;,ek* kanan kiri
4i6ep* > >
%ri6ep* > >
%romner-ho;;man negati; negati;
3. )nggota gerak 0a.ah
a. Motorik kanan kiri
/ergerakan 0e0a* 0e0a*
ekuatan 5-5-5 5-5-5
%onu* norma, norma,
)tro;i #-$ #-$
0. "en*i0i,ita* kanan kiri
%akti, 0aik 0aik
N2eri 0aik 0aik
%hermi tidak di,akukan tidak di,akukan
6. 5e;,ek* kanan kiri
/ate,,a > >
)6hi,,e* > >
'
4a0in*ki #-$ #-$
Chaddo6k #-$ #-$
5o**o,imo #-$ #-$
Mende,-4e6hterev #-$ #-$
"6hae;er #-$ #-$
Bppenheim #-$ #-$
%e* ,a*egue #-$ #-$
%e* kernig #-$ #-$
oordina*i! gait! dan ke*eim0angan
Cara 0erja,an : tidak ada ke,ainan
%e* 5om0erg : tidak di,akukan
d. <erakan-gerakan a0norma,
%remor : #-$
e. ),at vegetati;
Mik*i : #>$ ,an6ar
Erek*i : tidak ditan2akan
;. %e* tam0ahan
%e* Na;=iger : tidak di,akukan
%e* va,*ava : negative
%e* -hermitte : po*itive
%e* Di*trak*i epa,a : po*itive
9
IV. RINGKASAN
Su!"k#i$ %
/a*ien! pria '( tahun! datang ke po,ik,inik 5eha0,ita*i Medik dengan ke,uhan
n2eri pada ,eher 0e,akang 0agian 0a.ah 2ang menja,ar ke jari-jari tangan kanan *ejak 1
0u,an *e0e,um ke po,ik,inik. 5a*a n2eri hi,ang tim0u,! *eperti ditu*uk-tu*uk dan pa,ing
tera*a pada 0ahu 2ang kemudian menja,ar ke ,engan! tangan! i0u jari *ampai jari mani*
tangan kanan. "e,ain ra*a n2eri! pa*ien juga kadang mera*a te0a, pada daerah 2ang *ama.
/a*ien pernah 0ero0at ke dokter *e0e,umn2a dan n2eri mun6u, kem0a,i *ete,ah o0at
ha0i*. /a*ien men2angka, me,akukan kegiatan di,uar ke0ia*aann2a. /a*ien 0e,um pernah
menga,ami ha, *eperti ini *e0e,umn2a.
O!"k#i$ %
)nggota gerak ata*
kanan kiri
/ergerakan ter0ata*! n2eri 0e0a*
"en*i0i,ita* 0erkurang 0aik
N2eri 0aik 0aik
%e* tam0ahan
%e* Na;=iger : tidak di,akukan
%e* va,*ava : negative
%e* -hermitte : po*itive
%e* Di*trak*i epa,a : po*itive
V. DIAGNOSIS
Diagno*i* k,inik : 6ervi6a, *2ndrome
Diagno*i* topik : radik* nervu* C5-C8
Diagno*i* etio,ogik : entrapment radik* nervu* C5-C8
8
VI. RENCANA AWAL
- /emerik*aan penunjang: ?oto po,o* *ervi6a,! M5I "ervi6a,
- Medika mento*a
o )na,getik ora, : a*am me;enamat
o ortiko*teroid : predni*on
- Non medika mento*a
o ?i*ioterapi : trak*i! thermoterapi
VII. PROGNOSIS
)d vitam : 0onam
)d ;ung*ionam : 0onam
)d *anationam : 0onam
C