11/18/2008

1
Meningitis pada Anak
Definisi: Radang/inflamasi pada selaput
otak /meninges (termasuk dura,
arachnoid dan pia mater)
Gejala-gejala Klasik dari
Inflamasi Meninges
Kaku Kutuk
Nyeri Leher kalau Gerak
Nyeri Kepala
Fotofobia
(Enkefalitis adalah radang pada kortex otak
dan menyebabkan nyeri kepala, fotofobia
serta bingung sampai mati.)
11/18/2008
2
Etiologi Meningitis padaAnak
Mikrob 0 3 3 36 3 21 Lemah
bulan bulan tahun Imun
Streptococcus Group B
Escherichia coli
Listeriamonocytogenes
Hemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseriameningitidis
Tuberkulosis(TBC)
Fungus / J amur
Entero-, Herpes-, Arbovirus
Meningitis pada neonatus sampai umur 3
bulan
Bersal dari jalan lahir: E. Coli, Klebsiella, Listeria,
Enterococcus, Streptococcus Golongan B (GBS)
Sepsis & meningitis dari GBSdapat dicegah
dengan pemberian antibiotikintrapartum.
Bayi prematur harus dianggap immuno-
compromised, maka semua penyebab harus
dipertimbangkan dalam diagnosis.
Virusyangsangat bahaya: Herpes Simplex(HSV,
75% tipe 2) dari jalan lahir
11/18/2008
3
Meningitis padaAnakyang Berumur 3 Bulan
sampai 3 Tahun
H. Influenzae: dulu penyebab utama pada 60% kasus
meningitis bakteri pada berumur <1 tahun.
H. Influenzae tipe Bjuga menyebabkan: epiglotitis,
OMP, arthritis septik & cellulitis.
VaksinHIBmengurangi kasus 98% HIBdi AS
Kini N. meningitidis& S. pneumoniaemenjadi
penyebab utama di AS.
Meningitis TBCpaling sering tampak di golongan anak
ini, sebagai lanjutan dari infeksi primer.
Meningitis pada Anak yang Berumur 3
sampai 21 Tahun
Penyebab utama: Virus (enterovirus,
arbovirus, herpesvirus)
Bakteri yang paling sering N. meningitidis &S
pneumoniae
Sindroma meningokoksemia: syok, DIC,
asidosis metabolik, purpura, eskemia pada
ujung jari, & apnea.
11/18/2008
4
Patogenisis Meningitis
1. Endotelium kapilar di otak/SSP/CNS(Blood Brain
Barrier) dirusak oleh fragmen - fragmen dari dinding
bakteri mati.
2. PMN (sel darah putih segmen) masuk CNS lewat
endotelium yang tidak utuh lagi.
3. Reaksi domino Cytokine Cascade, dimana cytokin-
cytokin dan chemokin - chemokin terlepas di CNS
4. Proses inflamasi akut mulai denganedema & tekanan
intrakranial meningkat
5. Antibiotik yang menyebab lysis bakteria mem-
bebaskan banyak fragmen dari dinding bakteri
Pemberian Dexamethosone IV
Dexamethosone IV sebelumdosis antibiotik
pertamadapat mengurangi reaksi cytokine
cascadedan mengurangi komplikasi edema
otak.
Dexamethosonedianjurkan pada semua
kasus meningitis bakteri termasuk TBC.
NAMUN: Berbahayakalau Dexamethosone
diberi kepada kasus meningitis non-bakteri
(virus, fungus, dll).
11/18/2008
5
Gejala Klinis: Meningitis Neonatus
Tanda meningitis pada neonatusjarang dari SSP.
Kaku kutuk& ubun-ubun menonjol jarang tampak
awal. Kalau ada, sering berarti terlambat!
Tanda sepsis neonatus: Mungkin hanya 1 yang wujud!
Lemah Muntah
Menangis, merintih Hypothermia
Apnea Hyperthermia (>38 C)
Apatis (mata tidak beres) Pucat
Malas mengisap Kulit marmer/mottled
Iritibel (Mudah terangsang) Kejang-kejang fokal
Gejala Klinis Meningitis pada Anak
Berlangsung dalam beberapa hari
Gejala infeksi akut:
Lesu / lemah
Mudah terangsang / Iritibel
Anorexia
Febris tinggi (Kalau diberi kortikosteroid,
mungkin dia tidak febris.)
11/18/2008
6
Gejala Klinis Meningitis pada Anak
Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT):
Nyeri kepala makin berat (anak besar)
Pukul ataupegang kepala(anak kecil)
Merintih (bayi)
Ubun-ubun anteriormenonjol tegang
(Mesti diperiksa rutin pada semua bayi!)
Kesadaran menurun: apatis sampai koma
Tanda cracked pot positif
Gejala Klinis Meningitis pada Anak
Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT)
Papiledemadan/atau pupil
midriasis(dilatasi / lebar)
Paresisdan/ataukelumpuhan
(temasuk strabismus)
Konvulsi: umum, fokal, partial komplex
atau twitching
Pernafasan Cheyne-Stokes(tanda TITsekarat)
Bernafas siklus: Makin dangkal sampai apnea lalu makin dalam lalu makin
dangkal lagi sampai apnea lalu makin dalam &seterusnya.
11/18/2008
7
Gejala Klinis Meningitis pada Anak
Gejalaransang meninges:
Kaku kuduk: nyeri leher belakang
bila digerak atau flexi kedepan
Opisthotonus
Tanda Kerniq & Brundzinsky positif
GejalaKlinisMeningitis padaAnak
Brudzi nski 's si gn Kerni g's si gn
Opisthotonus Opisthotonus
11/18/2008
8
Gejala meningitis Tuberkulosis
Stadium Prodroma: (1 2 minggu)
Febris sumer (biasanya tidak tinggi)
Ngantuk tetapi tidur tidak tenang
Anorexia dan muntah
Mudah terangsang (iritibel)
Kepala makin nyeri (sampai dipukul-pukul)
Gejala Meningitis Tuberkulosis
Stadium Transisi: (1 minggu atau lebih)
Tanda-tanda tekanan intrakranial
meninggi (Cf. diatas)
Tanda-tanda rangsang pada meninges.
Tetapi hanya 33% kaku kuduk!
Kejang kejang umum
11/18/2008
9
Gejala Meningitis Tuberkulosis
Stadium Terminal:(1 ?? minggu)
Nadi tidak teratur
Koma
Kaku badan semua (Decerebrate rigidity)
Nafas tidak teratur atau gaya Cheyne Stokes
Febris tinggi tidak dikurangi oleh obat
antipyretik
Mati tanpa sadar.
Pengambilan Liquor Spinalis
Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis
11/18/2008
10
Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis
Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis
Lukosit %Segmen Glukos Protien Eritrosit
Anak biasa 0 6 0% 40 80 20 30 0 2
Neonatus biasa 0 30 2 3% 32 121 19 149 0 2
Meningitis Bakteri >1000 >50% <30 >100 0 10
Meningitis Virus 100 500 <40%* >30 50 100 0 2
Meningitis TBC 50 500 bervariasi <50 >50 10 500
Meningitis Herpes 10 1000 <50% >30 >75 10 500
*Pada hari pertama & ke2 meningitis virus, % segmen sering > 50
Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis
Indikasi Pengambilan LS ulang:
Semua neonatus 24 36 jam sesudah mulai antibiotik
Semua kasus S. pneumoniae (mortalitas & morbiditas tinggi)
Kasus yang tidak mulai maju dalam waktu 36 jam
Febris yang baru naik lagi atau tidak pernah menurun
Pasien lemah sistem imun (contoh: Meningitis Candida)
Kasus recurrent meningitis
11/18/2008
11
Pengobatan: Tindakan untuk mengatasi tekanan
intrakranial tinggi (TIT)
Infus diberi hanya 50%-66% biasa. Kalau
tidak ada syok, pakai IV D1/4S.
Kalau ada komplikasi Sindrom IADH, IV
diganti D5%W amat pelan asal TD kuat.
Dexamethasone selama 4 hari (untuk kasus
bakteri & TBC)
Diuretik Diamoxbisa menolong kalau
tekanan intrakranial masih naik.
Pengobatan: Antibiotik
Neonatus: Ampicillin +Gentamicin atauCefotaxime
Bayi & Anak:
i. Ampicillin +Chloramphenicol sampai hasil biakan
& sensitiviti mengizin Chloramphenicol dihentikan
ii. Cefotaxime atauCeftriaxone (plus ? Vancomycin)
(Lamanya Rx: H. Influenzae: 7 10 hr,
N. meningitidis: 5 7 hr.
S. pneumoniae: 10 14 hr.
Bila Herpesvirusdicurigai: Acyclovir (jangan steroid!)
Kalau Tuberkulosisdicurigai, regimen INH +RIF +PZA
setiap hari x 12 bulan (+Streptomycin x 1 bln)
11/18/2008
12
Pengobatan: Tindakan Anti Kejang
Kejang (Konvulsi) terjadi pada 20-30% kasus
meningitis.
Diazepam / Valium IV pelan-pelan
HATI-HATI: PERNAFASAN Berhenti!
Diagnosa Banding Meningitis
Kejang Febris
Demam Tifoiddengan encefalopati:
Encefalitis: Kejang-kejang berulang-ulang
yang sulit diatasi.
Poliomyelitis
Bisul/Abses Otak, biasanya ada tanda fokal
Keracunan obat: Phenyltoin (Dilantin),
Kokain,
Anti-depresan trisiklik
11/18/2008
13
Kejang Febris / Setep
Terpaling umur 1 2 tahun
Berlangsung <6 menit
Terjadi lebih sering pada anak Asia
Terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki
Sering terjadi pada infeksi GEA Shigella
dan HHSV-6/ Roseola
Juga pada infeksi febris lain: ISPA, OMA,
tonsilitis
Statistik Kejang Febris
20%kejang febris pertama bukan sederhana
komplex: >15 menit, fokal, 2X / >dalam 24 jam.
33% anak yang kejang febris pertma akan kejang febris ulang
pada waktu infeksi lain. Tetapi hanya 9% >2 kali.
75% kejang ulang ini terjadi dalam jarak waktu 1 tahun.
Faktor kejang febris ulang: muda, anamnesa keluarga, febris
ringan saat kejang, febris singkat sebelum kejang
Hanya 5% anak yang kejang febris pertama akan kena
epilepsi kelak, tetapi lebih pada yang kejang komplex.
11/18/2008
14
Kejang Febris:
Indikasi Periksa Lukor Spinalis
Kurang sadar
Tanda Tekanan Intrakranial Tinggi
(termasuk ubun-ubun menonjol!)
Tanda radang meninges (kaku kutuk)
Kejang komplex
Bayi (<2 tahun) yang minum antibiotika
sebelum dia kejang febris
Kejang Febris: Pengobatan Lanjutan
Hanya bagi anak yang
1. Kejang febris >2 kali,
2. Kejang komplex, atau
3. Paralysis [atau komplikasi lain] post-iktal
DiazepamPO intermitan bila febris
Pengobatan kontinu tidak lagi dianjurkan krn resiko:
Phenobarbital PO (resiko IQ turun & hiperaktif)
Valproate PO kontinu (resiko pd hati, sumsum)
Phenyltoin PO tidak mencegah Kejang Febris
Antipiretik tidak mencegah Kejang Febris namun . . .
11/18/2008
15
Komplikasi Meningitis
Pneumonia Aspirasi yang terjadi pada waktu kejang
Subdural Effusion: (20 30% bayi) Sering pada kasus H.I.
Sx: Febris baru. Biasanya tidak perlu didranasi kalau
tidak ada tanda tekanan intrakranial karena besarnya.
Sindroma Kelebihan Hormon Antidiuretik (SIADH)(30 60%) Sx:
Oliguriasedangkan timbulnya edema umum.
Rx: IV diganti D5%W: pelan sekali, tetapi TD dijaga agar
sistol tetap normal. (Obat diuretik kurang menolong.)
Bisul / Abses Otak: (1%)
Sx: febris baru, mass effect. Perlu SCAN & dranase.
Komplikasi lanjutan:Tuli, Epilepsi, Hydrokefalus,
Retardasi mental, Spastis otot
Prognosis Meningitis
Faktor faktor resiko:
1. Umur muda
2. Lambatnya pengobatan dimulai
3. Cepatnya tanda meningeal dari permulaan
gejala (Onset of Symptoms)
4. Jenis etiologinya: Meningitis virus (yang bukan
Herpes simplex)jarang menyebab komplikasi lanjutan
11/18/2008
16
Angka Mortalitas & Morbiditas
Meningitis neonatus: 15 20%
& komplikasi lanjutan tinggi %
Meningitis S. pneumococcus: 10%
& komplikasi lanjutan pada 25 30%
Meningitis Hemophylus infl.: 3 5%
& komplikasi lanjutan pada 15%
Meningitis N. meningitidis: 3 5%
& komplikasi lanjutan pada 10%
Pencegahan terhadap Meningitis
Profilaksis pd orang kontak:
N. meningitidis: Rifampin
H. influenzae: Rifampin
Vaksin:
BCG (hidup!) mengurangi kasus TBC berat. Tetapi
ada bekasnya pada 6% kasus meningitis TBC!
HiB Vaccine (protien conjugate) melawan bakteri
Hemophilus influenzae)
Meningococcal Polysaccharide Vaccine (A/C/Y/W135)
Pneumococcal Polysaccharide Polyvalent:
Pneumococcal 5 Valent Conjugate Vaccine (PCV)
11/18/2008
17
Helpful Internet Sites
Meningitis, Bacterial:
http://www.emedicine.com/ped/topic198.htm
Meningitis, Aseptic (Viral):
http://www.emedicine.com/ped/topic3004.htm
Febrile Seizuires:
http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm