Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Pungki Yudiharsih
Tempat dan tanggal lahir : Pemalang, 1!1"!1#$
Agama : %slam
Pendidikan : S&P
Alamat : 'ampung priuk, tegal sari RT "()R* "+
'elurahan &ekar Sari, Ra,eg, Tangerang
-engan ini saya menyatakan, bahwa dengan sesungguhnya saya rela dan ikhlas di.erai
dengan suami saya / Ek0 *inardi 1 dikarenakan saya meninggalkan suami saya tanpa alasan yang
sah dari tahun (""$ sampai sekarang ("12, sehingga tidak ada harapan lagi untuk hidup rukun
kembali dalam suatu ikatan rumah tangga3
-an untuk selan,utnya, saya tidak akan menghadiri persidangan per.eraian saya dikarenakan
kesibukan saya mengurus anak3
-emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan sehat ,asmani dan
r0hani, dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil 0leh
pemerintah pengadilan, apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar3
Atas perhatiannya saya u.apkan terima kasih3
Tangerang, "# April ("12
Saksi Angg0ta 'eluarga Yang membuat pernyataan
&ashudi Pungki Yudiharsih