BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas
No. RM : 03.28.11.89
Nama : Ny. I W
Usia : 62 Tahun
Tanggal lahir : ------
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung dua ratus Rt 01/03, Bekasi
Agama : Islam
Suku bangsa : -----
Masuk RS : 21 Mei 2014
1.2
Anamnesis
Diambil secara : Autoanamnesis
Tgl : 24 Mei 2013
Jam : 14.00 WIB

a. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah perut sebelah bawah dan selangkangan

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri pada perut sebelah bawah dan selangkangan,
dikarenakan setelah dilakukan tindakan Dilatation amd Curratage atas indikasi Hypertrofi
Endometrium. Pasien datang ke RSUD Bekasi dengan keluhan perdarahan dari kemaluan
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, darah yang keluar dikatakan cukup banyak,
bergumpal-gumpal dan berwarna merah kehitaman, pasien mengaku bisa membuat 3-4x
ganti pembalut dalam sehari. Pasien mengaku darah keluar setelah sebelumnya pasien
mengalami keputihan selama seminggu. Pasien mengaku sudah tidak mengalami haid
selama 20 tahun. Pasien sudah mencoba berobat ke puskesmas terdekat namun pasien
merasa tidak ada perubahan.
Pasien menyangkal sejak keluarnya darah dari kemaluan tidak mengeluhkan
adanya nyeri pada daerah kemaluan maupun rasa gatal daerah kemaluan. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAK maupun gangguan dalam BAB dan
tidak mengeluhkan adanya demam.
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya,
menyangkal tidak pernah mengalami trauma pada daerah selangkangan sebelumnya dan
pasien mengaku sudah lama tidak pernah melakukan hubungan seksual sejak 5 tahun
yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu. Pasien
mengaku selama ini mengontrol tekanan darah rutin di puskesmas terdekat, meminum
obat Antihipertensi secara teratur dan mengkonsumsi makanan yang rendah garam yang
dianjurkan oleh dokter
Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya terkena Diabetes Mellitus atau tidak.
Pasien mengaku memilki riwayat sakit sendi, pada kedua lutut pasien, dan sudah
mengalami pengobatan di puskesmas. Dokter menyatakan pasien menderita sakit
osteoporosis.

d. Riwayat Allergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan

e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal adanya yang menderita hal sama dalam keluarga.
Pasien mengakui terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga, dari ayah pasien.

f. Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan sudah tidak mengalami haid lagi sejak 20 tahun yang lalu. Pasien haid
pertama kali pada usia 16 tahun, haid dikatakan selalu teratur, lama haid 6 hari dan 2-3x
ganti pembalut dalam sehari pada saat haid. Pasien mengatakan haid terakhir tidak
teratur.

g. Riwayat Menikah dan Memiliki Anak
Pasien menikah sebanyak satu kali, pada tahun ..... Dari pernikahannya pasien dikaruniai
6 orang anak:

No Tahun
Melahirkan
Tempat
Melahirkan
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong
Persalinan
Jenis
Kelamin
1 1971 Rumah Aterm Spontan Dokter Laki-laki
2 1973 RS Aterm Spontan Dokter Laki-laki
3 1975 RS Aterm Spontan Dokter Laki-laki
4 1978 Rumah Aterm Spontan Dokter Laki-laki
5 1980 RS Premature Spontan Bidan (IUFD)
6 1981 RS Aterm Spontan Bidan Perempuan

h. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi rokok, kopi dan alkohol. Pasien rutin
berolahraga, berjalan dilingkungan rumah, yang dilakukan setiap pagi. Namun olahraga
yang dilakukan, diakui pasien telah berkurang sejak pasien mengeluhkan nyeri-nyeri
pada seluruh tubuh, terutama pada kedua lutut.

i. Riwayat Pengobatan
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian



Keseimpulan:






j. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan
perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?
Setiap
waktu
Sering
sekali
Kadang
kadang
Jarang
sekali
Tidak
pernah
a. Berapa seringkah bulan yang
lalu masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda,
(mis. pergi mengunjungi teman,
aktivitas sosial)?











b. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa gugup?

c. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa tenang dan damai?



d. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa sedih sekali?



e. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa bahagia?



f. Berapa seringkah bulan lalu
anda merasa begitu sedih
sampai serasa tak ada
sesuatupun yang mungkin
menghiburnya?




g. Selama bulan lalu, berapa
seringnya perasaan depresi
anda mengganggu kerja anda
sehari-hari?

h. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda harapkan

lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa tak
diperhatikan keluarga?


j. Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangis
apa saja?




k. Selama bulan lalu, berapa
sering anda merasa bahwa
hidup ini sudah tak ada
gunanya lagi?


Kesimpulan:

k. Status Fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendiri
sepenuhnya
Perlu
bantuan
seseorang
Tergantung
orang lain
sepenuhnya
Mandi v
Ambulansi v
Tranfer v
Berpakaian v
Berdandan v
BAB / BAK v
Makan v
Sediakan makan v
Atur keuangan v
Atur minum obat-obatan v
Ber tilpun v


Kesimpulan : Pasien tergolong tidak mandiri, karena sebagian besar aktivitasnya harus dibantu
oleh orang lain. Pasien tidak bisa melakukan semua kegiatan sehari-sehari sendiri.
b. Keterbatasan Fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?
>3 bulan < 3 bulan Tak
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. angkat barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /
almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan kl.100 meter
Makan, mandi, berpakaian, ke WC

Kesimpulan : Pada pasien didapatkan keterbatasan fungsional dalam melakukan pekerjaan
berat, naik bukit/ tangga, membungkuk, berlutut, sujud dan berjalan kl.100 meter. Namun untuk
aktifitas makan, mandi berpakaian, ke WC tidak mengalami keterbatasan.
l. Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pegawai negeri, pasien mengaku sehari hari
melakukan pekerjaan di depan komputer. Menurut pasien, pasien terbiasa duduk
membungkuk saat sedang bekerja di depan komputer. Pasien juga mengaku memiliki
kebiasaan mengangkut barang-barang berat dengan posisi awal membungkuk

1.3 Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS; 15
Gizi : Kesan gizi cukup (BB 3 kg, TB 48 cm)
Tanda vital
Tekanan Darah: 140/90 mmHg
Nadi : 80 kali / menit
Pernapasan : 20 kali / menit
Suhu tubuh : 36.5
o
C
Kulit : lembab, warna sawo matang, turgor kulit baik
Kepala : normochepali, rambut warna hitam-putih, distribusi
Merata, dan tidak tampak jejas
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung
(+/+) tidak langsung (+/+), penglihatan baik
Telinga : normotia, serumen minimal, dan fungsi pendengaran baik
Hidung : sekret -, hiperemis -, dan fungsi penciuman baik
Mulut : mukosa merah muda, arkus faring tidak hiperemis
Paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : pergerakan dada simetris dan vocal fremitus sama kuat
Perkusi : terdengar sonor merata diseluruh dada
Auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru, rhonki-/-,
wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba ICS VI
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : buncit, umbilicus tidak menonjol
Palpasi : supel, defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : terdengar tympani diseluruh dinding abdomen, nyeri ketok (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, venous ham (-), atrial bruit (-)



Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-), CRT < 2detik.

1.4 Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
8 Mei 2013
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hb 14,5 g/dl 13,2-17,3
Ht 43 % 33-45
Leukosit 7,5 Ribu/uL 5,0-10,0
Eritrosit 4,64 Juta/uL 4,40-5,90
Trombosit 219 Ribu/ul 150-440
VER/HER/KHER/RDW
VER 92,7 Fl 80,0-100,0
HER 31,3 Pg 26,0-34,0
KHER 33,7 g/dl 32,0-36,0
RDW 13,9 % 11.5 14.5
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 10 mg/dl 0 34
SGPT 16 mg/dl 0 40
FUNGSI GINJAL
Ureum darah 39 mg/dl 20-40
Kreatinin darah 1,0 mg/dl 0,6 1,5
ANALISA GAS DARAH
pH 7,383 7,370 7,440
pCO2 45,7 mmHg 35,0 45,0
pO2 97,3 mmHg 98,0 - 108,0
BP 752 mmHg -
HCO3 26,6 mmol/L 21,0 28,0
Sat O2 97,3 % 95,0 99,0
BE 1,0 mmol/L -2,5 2,5
Total CO2 28,0 mmol/L 19,0 24,0
ELEKTROLIT
Natrium 142 mmol/L 135 147
Kalium 3,22 mmol/L 3,10 5,10
Klorida 110 mmol/L 95 108
HEMOSTASIS
APTT 29,0 Detik 27,4-39,3
Kontrol APTT 34,2 Detik
PT 12,5 Detik 11,3-14,7
Kontrol PT 13,7 Detik
INR 0,89
GDS 147 Mg/dl 70-140
SERO-IMUNOLOGI
Golongan darah A/ Rhesus(+)

b. Radiologi
MRI








1.5 Resume
Pasien tn. T usia 58 tahun, dibawa ke RSUP Fatmawati dengan keluhan nyeri di pinggang
sebelah kiri sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengaku telah merasakan nyeri yang hilang timbul
di bagian punggung sejak 20 tahun yang lalu dan berlangsung sampai saat ini. Pasien sempat
berobat ke dokter spesialis saraf, dokter menyatakan pasien mengalami saraf pasien terjepit dan
disarankan untuk menemui ahli bedah saraf. Rencana dilakukan laminektomi di RSUP
Fatmawati. Riwayat penyakit , hipertensi (+) terkontrol, DM (-), alergi obat (-).

1.6 Diagnosis Kerja
Atresia ani letak rendah tanpa fistel

1.7 Penatalaksanaan
- Pro minimal PSARP post op rawat NICU
- Konsul IKA
- IVFD RL 275 cc/6 jam
- IVFD 225 cc campuran 500 cc KaeN 3A + 10 mEq KCl/18 jam

1.8 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
1.9 Laporan operasi
Tanggal : 28 mei 2013
Pukul : 09.50-15.50
Operator : dr. Evodia, spBs
Assistant : dr. Dany Kusmadi R, spBs
Diagnosa sebelum operasi : HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1
Diagnosa post operatif : Kanalis Stenosis + HNP L3-L4, L4-L5, L5-S1
Nama operasi : Laminektomi (dekompresi)
Alur operasi
1. Pasien di telungkupkan dan diganjal di bagian abdomen dalam keadaan general anastesi,
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi dan sekitarnya
3.