Anda di halaman 1dari 18

Kasus kel b.

Ny.Ellin, 36 tahun, G5P3A1. Klien sering mengeluh keluar flek-flek darah sedikit sedikit
seak usia kehamilan 3 bulan, !ada a"alnya klien tidak menghiraukan hal tersebut. #etelah
bertambahnya usia kehamila, darah yang keluar semakin banyak. #ehingga klien
memberitahu suaminya dan suaminya langsung mengantarkan ellin untuk k$ntr$l, hasil
!emeriksaan fisik dida!atkan "arna darah yang keluar kehitaman dan klien tidak merasakan
nyeri yang sangat saat darah tersebut keluar. %ekanan darah 1&&'6& mm(g, () *&+'menit,
turg$r baik, ,a!illary refill - 3 detik. #etelah dilakukan !emeriksaan .#G dida!atkan letak
!lasenta berada di ba"ah dan menutu!i alan lahir sebagian. Pasien di diagn$sis !lasenta
!re/ia. 0isarankan untuk tirah baring sam!ai usia kehamilan matur dan di !rediksi akan di
#1 !asien yang satu ruangan dengan Ny Ellin yaitu Ny 2bet mengalami hal yang sama yaitu
!erdarahan mendadak namun disertai dengan nyeri yang sangat serta abd$men kram se!erti
!a!an dan harus #1 ,yt$. Keluarga Ny Ellin bertanya ke!ada Ners %im$n3 A!akah
!erbedaan kasus Ellin dengan 2bet4
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
15 Anamnesa
a. 2dentitas klien3 0ata diri klien meli!uti 3 nama, umur, !ekeraan, !endidikan,
alamat, medi,alre,$rd dll.
b. Keluhan utama 3 Geala !ertama6 !erdarahan !ada kehamilan setelah 7*
minggu'trimester 222.
#ifat !erdarahan6 tan!a sebab, tan!a nyeri, berulang
#ebab !erdarahan6 !la,enta dan !embuluh darah yang r$bek6 terbentuknya #8),
terbukanya $steum' mans!ulasi intra/aginal're,tal.
#edikit banyaknya !erdarahan6 tergantung besar atau ke,ilnya r$bekan
!embuluh darah dan !la,enta.
,. 2ns!eksi
0a!at dilihat !erdarahan !er/aginam banyak atau sedikit
9ika !erdarahan lebih banyak6 ibu tam!ak anemia.
d. Pal!asi abd$men
9anin sering belum ,uku! bulan6 %:. masih rendah
#ering dium!ai kesalahan letak
8agian terba"ah anin belum turun, a!abila letak ke!ala biasanya
ke!ala masih g$yang'fl$ating
75 )i"ayat Kesehatan
a. )i"ayat ;bstetri
<emberikan imf$rmasi yang !enting mengenai kehamilan seelumnyaagar !era"at
da!at menentukan kemungkinan masalah !ada kehamilansekarang. )i"ayat $bstetri
meli!uti3
Gra/ida, !ara ab$rtus, dan anak hidu! =GPA(5
8erat badan bayi "aktu lahir dan usia gestasi
Pengalaman !ersalinan, enis !ersalinan, tem!at !ersalinan, dan !en$l$ng
!ersalinan
9enis anetesi dan kesulitan !ersalinan
K$m!likasi maternal se!erti diabetes, hi!ertensi, infeksi, dan !erdarahan
K$m!likasi !ada bayi
)en,ana menyusui bayi
b5 )i"ayat mensturasi
)i"ayat yang lengka! di !erlukan untuk menetukan taksiran
!ersalinan=%P5. %P ditentukan berdasarkan hari !ertama haid terakhir =(P(%5.
.ntuk menentukan %P berdasarkan (P(t da!at digunakan rumus naegle, yaitu
hari ditambah tuuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.
,5 )i"ayat K$ntrase!si
8ebera!a bentuk k$ntrase!si da!at berakibat buruk !ada anin,
ibu, ataukeduanya. )i"ayat k$ntrase!si yang lengka! harus dida!atkan !ada saat
kunungan !ertama. Penggunaan k$ntrase!si $ral sebelum kelahiran dan berlanut
!ada kehamilan yang tidak diketahui da!at berakibat buruk !ada !embentukan $rgan
seksual !ada anin.
d5 )i"ayat !enyakit dan $!erasi3
K$ndisi kr$nis se!erti dibetes melitus, hi!ertensi, dan !enyakit ginal
bisa berefek buruk !ada kehamilan. ;leh karena itu, adanya ri"ayat infeksi,
!r$sedur $!erasi, dan trauma !ada !ersalinan sebelumnya harus di d$kumentasikan
35 Pemeriksaan fisik
a. .mum
Pemeriksaan fisik umum meli!uti !emeriksaan !ada ibu hamil3
=15 )ambut dan kulit
%eradi !eningkatan !igmentasi !ada are$la, !utting susu dan linea nigra
#triae atau tanda guratan bisa teradi di daerah abd$men dan !aha
>au !ertumbuhan rambut berkurang.?aah
=75 <ata 3 !u,at, anemis
=35 (idung
=@5 Gigi dan mulut
=55 >eher
=65 8uah dada ' !ayudara
Peningkatan !igmentasi are$la !utting susu
8ertambahnya ukuran dan n$duler
=A5 9antung dan !aru
B$lume darah meningkat
Peningkatan frekuensi nadi
Penurunan resistensi !embuluh darah sistemik dan !embulu darah !ulm$nal.
%eradi hi!er/entilasi selama kehamilan
Peningkatan /$lume tidal, !enurunan resistensi alan nafas
0iafragma meninggi
Perubahan !erna!asan abd$men menadi !erna!asan dada.
=*5 Abd$men
<enentukan letak anin
<enentukan tinggi fundus uteri
=C5 Bagina
Peningkatan /askularisasi yang menimbulkan "arna kebiruan = tanda
1hand"i,k5
(i!ertr$!i e!ithelium
=1&5 #ystem mus,ul$skeletal
Persendian tulang !inggul yang mengendur
Gaya beralan yang ,anggung
%eradi !emisahan $t$t re,tum abd$minalis dinamakan dengan diastasis
re,tal
b5 Khusus
=15 %inggi fundus uteri
=75 P$sisi dan !ersentasi anin
=35 Panggul dan anin lahir
=@5 0enyut antung anin
@5 0ata s$sial ek$n$mi
Plaesnta !re/ia da!at teradi !ada semua tingkat ek$n$mi namun !ada umumnya
teradi !ada g$l$ngan menengah keba"ah , hal ini uga di!engaruhi $leh tingkat
!endidikan yang dimilikinya.
15 0ata f$kus

0ata #ubektif 0ata ;bektif
Klien mengeluh keluar !lek-!lek
darah sedikit sedikit seak usia
kehamilan 3 bulan
Klien mengatakan saat berhubungan
badan biasanya darah lebih banyak
keluar
Klien mengatakan mengalami
!erdarahan mendadak
Klien mengatakan nyeri
Klien mengatakan abd$men kram
se!erti !a!an
(asil !emeriksaan fisik3
0ida!atkan "arna darah yang keluar
kehitaman
%ekanan darah 1&&'6& mm(g
() *&+'menit
turg$r baik
,a!illary refill - 3 detik.
!emeriksaan .#G 3
dida!atkan letak !lasenta berada di
ba"ah dan menutu!i alan lahir
sebagian
klien mengatakan saat berhubungan
badan biasanya darah lebih banyak
keluar
klien di!rediksi akan #1
75 Analisa data
N$ 0ata f$kus <aslah eti$l$gi
1 0s 3
Klien mengeluh keluar !lek-
!lek darah sedikit sedikit seak
usia kehamilan 3 bulan
Klien mengatakan saat
berhubungan badan biasanya
darah lebih banyak keluar
Klien mengatakan mengalami
!erdarahan mendadak
0$ 3
0ida!atkan "arna darah yang
keluar kehitaman
%ekanan darah 1&&'6& mm(g
() *&+'menit
turg$r baik
,a!illary refill - 3 detik
klien mengatakan saat
berhubungan badan biasanya
darah lebih banyak keluar
klien di!rediksi akan #1
)esik$
Perdarahan
berulang
efek !enanaman !lasenta
!ada segmen ba"ah rahim
7 0s3
Klien mengatakan nyeri
Klien mengatakan abd$men
kram se!erti !a!an
Gangguan
!emenuh
an
kebutuha
n sehari-
ketidakmam!uan mera"at
diri sekunder
keharusan bedrest
0$ 3
%ekanan darah 1&&'6& mm(g
() *&+'menit
turg$r baik
,a!illary refill - 3 detik.
!emeriksaan .#G 3
dida!atkan letak !lasenta
berada di ba"ah dan menutu!i
alan lahir sebagian
hari
3 0s3
Klien mengeluh keluar !lek-
!lek darah sedikit sedikit seak
usia kehamilan 3 bulan
Klien mengatakan nyeri
Klien mengatakan abd$men
kram se!erti !a!an
0$3
0ida!atkan "arna darah yang
keluar kehitaman
%ekanan darah 1&&'6& mm(g
() *&+'menit
turg$r baik
,a!illary refill - 3 detik.
!emeriksaan .#G 3
dida!atkan letak !lasenta
)esik$ ga"at
anin
tidak adekuatnya !erfusi
darah ke !lasenta
berada di ba"ah dan menutu!i
alan lahir sebagian
klien mengatakan saat
berhubungan badan biasanya
darah lebih banyak keluar
klien di!rediksi akan #1
3. 0iagn$sa ke!era"atan
1. )esik$ !erdarahan berulang berhubungan dengan efek !enanaman !lasenta
!ada segmen ba"ah rahim
7. Gangguan !emenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan
ketidakmam!uan mera"at diri sekunder keharusan bedrest
3. )esik$ ga"at anin berhubungan dengan tidak adekuatnya !erfusi darah ke
!lasenta
35 2nter/ensi ke!era"atan
N$ 0iagn$sa
Ke!era"atan
%uuan 2nter/ensi )asi$nal
1 )esik$
!erdarahan
berulang
berhubungan
dengan efek
!enanaman
!lasenta !ada
segmen ba"ah
rahim
Klien tidak
mengalami
!erdarahan
berulang
1. Anurkan klien untuk
membatasi !erserakan
7. K$ntr$l tanda-tanda
/ital =%0, Nadi,
Pernafasan, suhu5
3. K$ntr$l !erdarahan
!er/agina
@. Anurakan klien untuk
mela!$rkan segera bila
ada tanda-tanda
!erdarahan lebih
banyak
5. <$nit$r bunyi antung
anin
6. K$lab$rasi dengan tim
medis untuk
mengakhiri kehamilan
1. Pergerakan yang banyak
da!at mem!ermudah
!ele!asan !lasenta
sehingga da!at teradi
!erdarahan
7. 0engan mengukur tanda-
tanda /ital da!at
diketahui se,ara dini
kemunduran atau
kemauan keadaan klien.
3. 0engan meng$ntr$l
!erdarahan da!at
diketahui !erubahan
!erfusi aringan !ada
!lasenta sehingga da!at
melakukan tindakan
segera.
@. Pela!$ran tanda
!erdarahan dengan ,e!at
da!at membantu dalam
melakukan tindakan
segera dalam mengatasi
keadaan klien.
5. 0enyut antung lebih
-16& sertaD 1&&da!at
menunukkan ga"at anin
kemungkinan teradi
gangguan !erfusi !ada
!lasenta
6. 0engan mengakhiri
kehamilan da!at
mengatasi !erdarahan
se,ara dini.
7 Gangguan
!emenuhan
kebutuhan
sehari-hari
berhubungan
dengan
ketidakmam!ua
n mera"at diri
sekunder
keharusan
bedrest
Pemenuhan
kebutuhan
klien sehari-
hari
ter!enuhi
1. 8ina hubungan saling
!er,aya antara !era"at
dengan klien dengan
menggunakan
k$munikasi thera!euti,
7. 8antu klien dalam
!emenuhan kebutuhan
dasar
3. >ibatkan keluarga
dalam !emenuhan
kebutuhan
@. 0ekatkan alat-alat yang
dibutuhkan klien
5. Anurkan klien untuk
1. 0engan melakukan
k$munikasi thera!euti,
dihara!kan klien k$$!eratif
dalam melakukan asuhan
ke!era"atan.
7. 0engan membantu
kebutuhan klien se!erti
mandi, 8A8,8AK,sehingga
kebutuhan klien ter!enuhi,
3. 0engan melibatkan
keluarga, klien merasa
tenang karena dilakukan
$leh keluarga sendiri dan
klien merasa di!erhatikan.
@. 0engan mendekatkan alat-
alat kesisi klien dengan
mudah da!at memenuhi
kebutuhannya sendiri.
5. 0engan memberi tahu
!era"at sehingga
memberi tahu !era"at
untuk memberikan
bantuan
kebutuhan klien da!at
ter!enuhi.
3 )esik$ ga"at
anin
berhubungan
dengan tidak
adekuatnya
!erfusi darah
ke !lasenta
Ga"at anin
tidak teradi
1. 2stirahatkan klien
7. Anurkan klien agar
miring kekiri
3. Anurkan klien untuk
nafas dalam
@. K$lab$rasi dengan
d$kter tentang
!emberian $ksigen
5. K$lab$rasi dengan
d$kter tentang
!emberian
k$rtik$ster$it
1. <elalui istirahat
kemungkinan teradinya
!ele!asan !lasenta da!at
di,egah
2. P$sisi tidur menurunkan
$klusi /ena ,a/a inferi$r
$leh uterus dan
meningkatkan aliran balik
/ena ke antung
3. 0engan nafas dalam da!at
meningkatkan k$nsumsi ;7
!ada ibu sehingga ;7 anin
ter!enuhi
4. 0engan !emberian ;7
da!at meningkatkan
k$nsumsi ;7 sehingga
k$nsumsi !ada anin
meningkat.
5. K$rti,$ster$it da!at
meningkatkan ketahanan sel
terutama $rgan-$rgan /ital
!ada anin.
Askep Post Sectio Caesaria
A. Pengkajian
a. #irkulasi
Perhatikan ri"ayat masalah antung, udema !ulm$nal, !enyakit /askuler !erifer atau
stasis /askuler = !eningkatan resik$ !embentukan thr$mbus 5
b. integritas eg$
!erasaan ,emas, takut, marah, a!atis, serta adanya fa,t$r-fakt$r stress multi!le se!erti
finan,ial, hubungan, gaya hidu!. 0engan tanda-tanda tidak da!at beristirahat,
!eningkatan ketegangan, stimulasi sim!atis
,. <akanan ' ,airan
<alnutrisi, membrane muk$sa yang kering !embatasan !uasa !ra $!erasi
insufisiensi Pan,reas' 0<, !redis!$sisi untuk hi!$glikemia' ket$asid$sis
d. Pernafasan
Adanya infeksi, k$ndisi yang kr$nik' batuk, mer$k$k
e. Keamanan
i. Adanya alergi atau sensiti/e terhada! $bat, makanan, !lester dan larutan
ii. Adanya defisiensi imun
iii. <un,ulnya kanker' adanya tera!i kanker
i/. )i"ayat keluarga, tentang hi!ertermia malignan' reaksi anestesi
/. )i"ayat !enyakit he!ati,
/i. )i"ayat tranfusi darah
/ii. %anda mun,ulnya !r$ses infeksi
B. Proritas Keperawatan
<engurangi ansietas dan trauma em$si$nal
<enyediakan keamanan fisik
<en,egah k$m!likasi
<eredakan rasa sakit
<emberikan fasilitas untuk !r$ses kesembuhan
<enyediakan inf$rmasi mengenai !r$ses !enyakit
C. Diagnosa Keperawatan
Ansietas b.d !engalaman !embedahan dan hasil tidak da!at di!erkirakan
)esti infeksi b.d destruksi !ertahanan terhada! bakteri
Nyeri akut b.d insisi, flatus dan m$bilitas
)esti !erubahan nutrisi b.d !eningkatan kebutuhan untuk !enyembuhan
luka, !enurunan masukan = sekunder akibat nyeri, mual, muntah 5
D. Interensi
DP T!j!an Interensi Rasiona"
Ansietas b.d
!engalaman
!embedahan
dan hasil
tidak da!at
di!erkirakan
)esti infeksi
b.d
destruksi
Ansietas berkurang
setelah diberikan
!era"atan dengan
kriteria hasil 3
-
%idak menunukkan
traumatik !ada saat
membi,arakan
!embedahan
-
%idak tam!ak gelisah
-
%idak merasa takut untuk
dilakukan
!embedahan yang
sama
-
-
>akukan !endekatan
diri !ada !asien
su!aya !asien
merasa nyaman
-
Eakinkan bah"a
!embedahan
meru!akan alan
terbaik yang harus
ditem!uh untuk
menyelamatkan
bayi dan ibu
-
)asa nyaman akan
menumbuhkan
rasa tenang,
tidak ,emas
serta
ke!er,ayaan
!ada !era"at.
!ertahanan
terhada!
bakteri
Nyeri akut
b.d insisi,
flatus dan
m$bilitas
Pasien merasa tenang
2nfeksi tidak teradi
setelah !era"atan selama
7@ am !ertama dengan
kriteria hasil 3
-
<enunukkan k$ndisi
luka yang auh dari
kateg$ri infeksi
-
Albumin dalam keadaan
n$rmal
-
#uhu tubuh !asien dalam
keadaan n$rmal, tidak
demam
Nyeri da!at berkurang
setelah !era"atan 1+ 7@
am dengan kriteria 3
-
8erikan nutrisi yang
adekuat
-
8erikan !enkes
untuk menaga
daya tahan tubuh,
kebersihan luka,
serta tanda-tanda
infeksi dini !ada
luka
-
lakukan !engkaian
nyeri
-
lakukan managemen
nyeri
-
-
Nutrisi yang
adekuat akan
menghasilkan
daua tubuh
yang $!timal
-
0engan adanya
!artisi!asi dari
!asien, maka
kesembuhan
luka da!at
lebih mudah
ter"uud
-
#etia! skala nyeri
memiliki
managemen
yang berbeda
-
Antisi!asi nyeri
akibat luka
!$st $!erasi
-
)esti
!erubahan
nutrisi b.d
!eningkatan
kebutuhan
tubuh untuk
!enyembuh
an
luka,!enuru
nan
masukan
=sekunder
akibat nyeri,
-
Pasien tidak mengeluh
nyeri ' mengatakan
bah"a nyeri sudah
berkurang
<endem$ntrasikan berat
badan stabil atau
!enambahan berat badan
m$nit$ring keadaan
insisi luka !$st
$!erasi
-
aarkan m$bilitas
yang
memungkinkan
tia! am sekali
-
kai status nutrisi
se,ara ,$ntinue
selama !era"atan
Antisi!asi nyeri
akibat luka
!$st $!erasi
-
<$bilitas da!at
merangsang
!eristaltik usus
sehingga
mem!er,e!at
flatus
-
<emberi
kesem!atan
untuk
meng$bser/asi
!enyim!angan
dari n$rma'
dasar !asien
dan
mem!engaruhi
mual,
muntah
!r$gresif kearah tuuan
dengan n$rmalisasi nilai
lab$rat$rium dan bebas
dari tanda malnutrisi
tia! hari,
!erhatikan tingkat
energi, k$ndisi,
kulit, kuku,
rambut, r$ngga
mulut
-
tekankan !entingnya
trasnsisi !ada
!emberian makan
!er $ral dengan
te!at
-
beri "aktu
mengunyah,
menelan, beri
s$sialisasi dan
bantuan makan
sesuai dengan
indikasi
!ilihan
inter/ensi
-
%rasnsisi
!emberian
makan $ral
lebih disukai
-
Pasien !erlu
bantuan untuk
menghada!i
masalah
an$reksia,
kelelahan,
kelemahan $t$t