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Nefrologa
al da
Captulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester Gonzlez Monte
1. INTRODUCCIN
2. EPIDEMIOLOGA
3. CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin
3.2. Infeccin complicada frente a no complicada
4. ETIOLOGA
5. PATOGENIA
6. DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario
6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos
7. SNDROMES CLNICOS
7.1. Cistitis aguda
7.2. Sndrome uretral
7.3. Sndrome uretral externo
7.4. Prostatitis
7.5. Pielonefritis aguda
7.6. Pielonefritis crnica
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda
7.8. Absceso renal y perinfrico
7.9. Pielonefritis ensematosa
7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa
7.11. Malacoplaquia
8. TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer
8.2. Cistitis recurrente en la mujer
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Nefrologa al da
1. INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario consiste en la colonizacin y multiplicacin mi-
crobiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al rin y a la pelvis renal; cistitis si implica a
la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la prstata.
2. EPIDEMIOLOGA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato
respiratorio y son las infecciones nosocomiales ms frecuentes en Espaa.
Son ms frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres
pueden presentar una infeccin del tracto urinario a lo largo de su vida, re-
lacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varn, la infeccin del tracto urinario tiene dos mximos de incidencia:
durante el primer ao de vida y pasados los 50 aos, en relacin con la
presencia de alteraciones prostticas o manipulaciones urolgicas.
3. CLASIFICACIN CLNICA
3.1. Por su localizacin
lnfeoo|ones |nfer|ores o de v|as bajas:
Cistitis.
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia
de pielonefritis
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn
8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Sndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomtica
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Infecciones del tracto urinario
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Uretritis.
Prostatitis.
lnfeoo|ones super|ores o de v|as a|tas:
Pielonefritis aguda.
Nefritis bacteriana aguda focal o difusa.
Absceso intrarrenal.
Absceso perinfrico.
Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y
solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasicacin. En las infecciones superiores y en la prostatitis
existe invasin tisular, que precisa un manejo diferencial y un tratamiento
ms prolongado.
3.2. Infeccin complicada frente a no complicada
Esencialmente, son infecciones del tracto urinario no complicadas las del
tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las infecciones
oon m|n|mo r|esgo de |nvas|on t|su|ar y oon prev|s|on de respuesta a un
tratam|ento estndar oorto 3 d|as}. Se observan en mujeres jovenes en
edad fert||, sanas, no embarazadas y que referen man|festao|ones o||n|oas
de cistitis de menos de una semana de evolucin.
Se considera infeccin del tracto urinario complicada toda aquella que no
cumple criterios de no complicada, pudiendo darse en alguna de las cir-
cunstancias que se muestran en la gura 1.
4. ETIOLOGA (tabla 1)
Infeccin del tracto urinario adquirida en la comunidad: Escherichia coli
es el germen causal que se encuentra con ms frecuencia, en especial
en las infecciones urinarias no complicadas (80-90%). El resto de las in-
fecciones son producidas por otras enterobacterias, como Proteus mi-
rabilis y Klebsiella spp. Streptococcus saprophytus es un agente causal
frecuente en mujeres con actividad sexual. Proteus mirabilis es habitual
en nios varones recin nacidos menores de 2 aos. Enterococcus fae-
calis es freouente en |nd|v|duos ano|anos oon s|ndrome prostt|oo.
Infecciones del tracto urinario adquiridas en el hospital. Escherichia coli
es e| m|oroorgan|smo que se a|s|a en e| 50% de |os oasos. En e| resto
puede aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia, Providencia, Morganella y grmenes grampositivos como En-
terococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis. La propor-
cin de infecciones causadas por Candida est incrementada. Los
factores de riesgo de infeccin por Candida son: el sondaje, la instru-
Nefrologa al da
-100-
mentao|on de |a v|a ur|nar|a, |a d|abetes, e| tratam|ento ant|b|ot|oo y e|
trasplante renal.
En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que
sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectacin renal he-
matgena, aunque tambin pueden aparecer en pacientes sondados.
Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios
de ou|t|vo 2-3 d|as}, |o que d|fou|ta su deteoo|on, y apareoe en pa-
o|entes oon sondajes o nefrostom|as de |arga evo|uo|on. Es un ger-
men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta-
o|ones a |o |argo de toda |a v|a ur|nar|a.
Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis
en el embarazo.
Estas diferencias entre la infeccin del tracto urinario en la comunidad y la no-
socomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el dcit
inmunolgico en general, los cambios en la composicin de la ora gastroin-
testinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentacin urolgica y
las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.
Figura 1
Concepto de infeccin del tracto urinario complicada y no complicada.
Infeccin del tracto urinario
No complicada
Mujer joven, sana
No embarazada
S|ntomas < 7 d|as
Mnimo riesgo de:
//ec|ac|on |ena|
(pielonefritis)
Fa||o oe| ||a|am|en|o
Riesgo de:
//ec|ac|on |ena| (o|e|one/||||s
Fa||o oe| ||a|am|en|o
5eos|s
Va normal, pero
alteraciones asociadas
D|abetes
lnmunosupres|on
Man|pu|ao|on de v|a
urinaria
N|os
Ano|anos
varones
S|ntomas > 7 d|as
Hosp|ta||zados
Va urinaria anormal
Obstruoo|on
Refujo ves|oouretera|
vej|ga neurogena
O|ou|os
Embarazo
Complicada
Infecciones del tracto urinario
-101-
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario
Patologa Frecuentes Menos frecuentes Raros
Sndrome
uretral
Escherichia
coli
Streptococ-
cus sapro-
phytus
Chlamydia
trachomatis
Proteus
Klebsiella
M. tuberculosis
1
,
Gardnerella
1
, Coryne-
bacterium
Bacteriuria
asintom-
tica
E. coli Proteus, Klebsiella,
Enterococcus, Candi-
da
2-7
Bacteriuria
asintom-
tica del
embarazo
E. coli Streptococcus del
grupo B, Gardnere-
lla
1,6
, Ureoplasma
urealyticum
1,8
Cistitis
aguda o
crnica
E. coli Proteus
8
, Klebsiella
8
,
S. saprophytus
8
Enterococcus
2
,
Pseudomonas
8
,
Corynebacterium
urealyticum, Provi-
dencia
8
, Morganella
8
,
Citrobacter, Entero-
bacter
7
, Serratia,
Salmonella
9
, Shigella,
Gardnerella
1,6
Streptococcus del
grupo B2
6,10,11
,
Lactobacillus,
adenovirus
12,13
,
virus BK
13
Prostatitis E. coli
Enterobac-
terias
Pseudo-
mona
Enterococcus,
S. aureus
Neisseria, Haemo-
philus inuenzae,
Chlamydia,
Ureaplasma
Pielonefri-
tis aguda
E. coli
Proteus
14
Klebsiella
8
, Providen-
cia
8
, Morganella
8
,
Citrobacter, Entero-
bacter, Serratia,
Pseudomano
8,15,16
,
Enterococcus
2
Streptococcus del
grupo B2
6,10,11
,
S. aureus
15,16
,
S. saprophytus
8
,
Salmonella
16,17
,
Candida
2-7,15-17
(Contina)
Nefrologa al da
-102-
5. PATOGENIA
Existen factores patognicos que modulan el riesgo de la infeccin del trac-
to urinario dependientes del husped y factores bacterianos:
Faotores de| huesped: a|terao|ones de| fujo ur|nar|o, a|terao|ones qu|m|-
cas u hormonales del epitelio uretral o genital, hbitos higinicos, cate-
Tabla 1
Agentes etiolgicos ms frecuentes en las infecciones del tracto
urinario (cont.)
Patologa Frecuentes Menos frecuentes Raros
Absceso
intrarrenal
y perirrenal
Staphylo-
coccus au-
reus
16
E. coli
15,16
Proteus
15,16
Mycobacterium
tuberculosis,
hongos
3,7,9,13,17
,
Echinococcus gra-
nulosus, Enterococ-
cus, otros bacilos
gram negativos,
anaerobios
18
,
Actinomyces
Pielonefri-
tis xanto-
granulo-
matosa
E. coli,
Proteus
8
Enterobacterias,
S. aureus
Malaco-
plasia
E. coli Klebsiella, Enterobac-
ter, otras enterobac-
terias
1
Grmenes que requieren medios especiales de aislamiento.
2
Fa.o|ec|oo oo| sonoa|es e |ns||0men|ac|ones.
3
Ms frecuentes en diabticos.
4
Fa.o|ec|oo oo| e| emo|eo oe an||o|o||cos oe amo||o esoec||o.
5
Fa.o|ec|oo oo| oos||0cc|on a| /0|o oe o||na.
6
Ms frecuente en gestantes.
7
Por contigidad.
8
Grmenes productores de ureasa que desdoblan la urea en amonaco favoreciendo la
produccin de clculos de fosfato amnico magnsico.
9
En inmunodeprimidos.
10
Ms frecuente en ancianos.
11
Ms frecuente en recin nacidos.
12
Causa cistitis hemorrgica epidmica en nios.
13
En trasplantados renales y de mdula sea.
14
Litialis coraliforme en la pielonefritis aguda.
15
Va ascendente en el origen de la pielonefritis aguda.
16
Va hematgena en el origen de la pielonefritis aguda y abscesos intrarrenales y perirrenales.
17
Fa.o|ec|oo oo| e| ||a|am|en|o o|e.|o con co|||cos|e|o|oes.
18
Secundario a afeccin intestinal.
Infecciones del tracto urinario
-103-
terismos y manipulacin urinaria, el embarazo y la diabetes. Tambin
existe una predisposicin gentica, como la de los pacientes que ex-
presan en menor med|da |os ant|genos de| grupo ABO en |a superfo|e
de las clulas epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infec-
ciones del tracto urinario.
Faotores baoter|anos: |a oapao|dad de adhes|on de |as baoter|as a|
epitelio mediante los pili o las mbriae. A mayor virulencia (adherencia),
la invasin se produce con inculos menores.
6. DIAGNSTICO
6.1. Sedimento urinario
Se trata de la prueba de eleccin ante la sospecha de infeccin del tracto
urinario. La leucocituria o piuria se dene como la presencia de ms de
5 leucocitos por campo (40) en orina centrifugada, que equivalen a un
recuento de ms de 20 leucocitos/l en orina sin centrifugar. Las tiras
reactivas son un mtodo barato y rpido de detectar leucocituria, con una
alta sensibilidad y especicidad. En pacientes sintomticos se detecta
piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace
poco probable el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Los falsos
negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibitico, orinas
poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infeccin est en su fase
inicial.
La leucocituria no es sinnimo de infeccin del tracto urinario, pudindose
observar leucocituria estril en las siguientes circunstancias:
En pao|entes s|ntomt|oos:
- S|ndrome uretra| y uretr|t|s.
Tuberculosis genitourinaria.
Prostatitis.
En pao|entes as|ntomt|oos:
- Nefropat|as |nterst|o|a|es agudas y oron|oas}.
- Nefropat|a por ana|ges|oos.
El estudio del sedimento o anlisis elemental de orina tambin aporta otra
informacin:
|a deteoo|on de n|tr|tos oon |as t|ras reaot|vas t|ene una a|ta sens|b|||dad
> 90%} pero baja espeo|fo|dad 50%}. Adems, ex|sten m|oroorgan|s-
mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como
Pseudomonas, /c|ne|ooac|e| y Candida.
|a preseno|a de o|||ndros |euooo|tar|os es d|agnost|oa de p|e|onefr|t|s,
aunque aparecen con poca frecuencia.
Nefrologa al da
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|a preseno|a de baoter|ur|a en or|na s|n oentr|fugar 40}, reoog|da en
condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especicidad
para el diagnstico de infeccin del tracto urinario.
Se reourre a una t|no|on de Gram en ooas|ones puntua|es para or|entar
un tratam|ento emp|r|oo. Es oaraoter|st|oo su uso ante un enfermo oon
infeccin del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se
est ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo.
|a t|no|on de Z|eh|-N|e|sen es espeo|a| para bao||os o|do-a|ooho|rres|s-
tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).
6.2. Urocultivo en medio aerobio
|a deteoo|on de baoter|ur|a s|gn|foat|va en pao|entes as|ntomt|oos > 10
5

oo|on|as/m| en mujeres y > 10
4
colonias/ml en hombres) en ausencia de
man|festao|ones o||n|oas se denom|na bacteriuria asintomtica. Deben oum-
plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.
En pacientes sintomticos, la presencia de ms de 10
3
colonias/ml se con-
sidera signicativa y debe instaurarse tratamiento antibitico.
La presencia de ms de dos tipos de grmenes suele deberse a contamina-
cin, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurgena o
oon f|stu|as vag|na|es o |ntest|na|es. Es |mpreso|nd|b|e rea||zar un uroou|t|vo
en todos los casos de infeccin del tracto urinario, excepto en las mujeres
con infeccin no complicada, en las que se considera suciente la detec-
cin de p|ur|a oon t|ra reaot|va para |n|o|ar un tratam|ento emp|r|oo oorto.
Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemtico en el primer
tr|mestre de| embarazo y antes de praot|oar o|rug|a uro|og|oa.
6.3. Otros urocultivos
Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tubercu-
losos (medio de Lwenstein, que requiere tres muestras de orina o ms al
menos de 40 m| obten|dos por |as maanas en d|as suoes|vos} y germenes
anaerobios.
7. SNDROMES CLNICOS
7.1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparicin brusca de disuria, polaquiuria y urgencia
miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor
suprapbico que a veces aumenta con la miccin (entranguria). La ebre
obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-
Infecciones del tracto urinario
-105-
nes puede haber hematuria macroscpica (30% de los casos). La orina
puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria signicativa
> 10
3
colonias/ml).
Es frecuente que la cistitis aguda sea recurrente, debiendo diferenciarse
entre recidivas y reinfecciones:
Recidiva: se debe a |a pers|steno|a de| m|smo m|oroorgan|smo en |a v|a
urinaria tras el tratamiento de una infeccin del tracto urinario. Por tan-
to, se detecta el mismo germen de la infeccin anterior, y suele apare-
cer antes de las dos semanas de nalizar el tratamiento previo.
Reinfeccin: se considera una infeccin no relacionada con la anterior
y aparece despus de un mes de finalizar su tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la pro-
duzca el mismo germen, que persiste en vagina o heces.
7.2. Sndrome uretral
E| s|ndrome uretra| se defne oomo |a preseno|a en una mujer de s|ntomas
de infeccin del tracto urinario (disuria y frecuencia miccional) con piuria,
pero oon uroou|t|vo negat|vo o baoter|ur|a no s|gn|foat|va < 10
3
colonias/ml).
En |a gran mayor|a de |as ooas|ones se debe a |nfeoo|on uretra| por patoge-
nos de transmisin sexual, como Chamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Gonococcus (Neisseria gonorrhoeae) o Herpes simple. Ms
raramente se trata de cistitis por bacterias que no crecen en los medios
habituales, como ciertos Haemophilus o oor|nebaoter|as t|po D
2
.
Son datos clnicos sugest|vos de s|ndrome uretra|:
Pao|ente joven.
lnstaurao|on |enta y so|apada > 7 d|as}.
Auseno|a de otros s|gnos de |nfamao|on ves|oa|, oomo mo|est|a supra-
pbica y microhematuria.
Oamb|o reo|ente de pareja sexua| o s| |a pareja presento uretr|t|s.
Ooex|steno|a de oerv|o|t|s muoopuru|enta.
7.3. Sndrome uretral externo
Se dene como la disuria que aparece en el seno de una vulvovaginitis (leu-
correa, dispareunia, prurito vaginal y escozor en los labios). No suele haber
piuria. Los agentes causales ms frecuentes son: Candida, Trichomonas y
virus del herpes simple.
7.4. Prostatitis
La prostatitis aguda se caracteriza por la aparicin de dolor perineal o lum-
bar, asociado a disuria y ebre. Algunos pacientes reeren dolor a la eyacu-
Nefrologa al da
-106-
lacin. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan
cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tam-
bin puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y
muestra una prostata agrandada y do|orosa. E| ant|geno prostt|oo espeo|-
foo aumenta trans|tor|amente en |a mayor|a de |os oasos.
La prostatitis crnica puede ser asintomtica y debe sospecharse en los
varones con infeccin del tracto urinario recurrente. En este caso debe rea-
lizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la mic-
cin (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secrecin pros-
ttica (tras masaje) y en la orina tras masaje prosttico (prstata y/o vejiga).
Si la bacteriuria es de origen prosttico, la densidad de grmenes en la se-
crecin prosttica es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la
miccin, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro mic-
cional.
El sndrome de dolor plvico crnico (o prostatitis crnica no bacteriana) se
d|agnost|oa en oeroa de| 90% de |os pao|entes oon prostat|t|s. Su et|o|og|a
es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reac-
cin inamatoria originada por el reujo intraprosttico, problemas funciona-
|es h|perton|a uretra|} o do|or neurogen|oo. Se observa oon mayor freouen-
cia en adultos jvenes y cursa con dolor o molestias en la regin perineal,
de varios meses de evolucin, que ocasionalmente irradian hacia el sacro,
el recto, los genitales externos o la zona suprapbica. Las molestias pue-
den aumentar con la eyaculacin. Algunos pacientes pueden presentar di-
suria, polaquiuria, urgencia miccional, disminucin del ujo urinario o hema-
tosperm|a. |os s|ntomas son d|soretos y de apar|o|on |nterm|tente. |a
prstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secrecin
prosttica. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi-
das s|ntomt|oas ant||nfamator|os no estero|deos [AlNE|} y |a adm|n|stra-
cin al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los recepto-
res
1
-adrenrgicos; tambin se puede ensayar tratamiento antibitico con
quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertroa prosttica
benigna puede obtenerse algn benecio con el empleo de inhibidores de
la 5-reductasa (nasterida).
7.5. Pielonefritis aguda
Se trata de una infeccin aguda parenquimatosa del rin casi siempre de
origen ascendente, que con frecuencia tambin abarca la pelvis renal. La
diseminacin hematgena de Staphylococcus aureus tambin puede dar
lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio-
nes o||n|oas son: do|or |umbar un||atera| oon puo y d|g|topres|on pos|t|va,
ebre y esoa|ofr|os oon afeotao|on var|ab|e de| estado genera|, y s|ndrome
o|st|t|oo que no apareoe en todos |os oasos. A|rededor de| 50% de |os en-
Infecciones del tracto urinario
-107-
fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses
anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviacin a la
izquierda, piuria que a veces se acompaa de cilindros leucocitarios, y he-
maturia. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y
hemocultivo.
Las complicaciones de la pielonefritis aguda son:
Nefr|t|s |nterst|o|a| baoter|ana aguda.
Neoros|s pap||ar en d|abet|oos}.
Absoeso rena|/per|rrena|.
lnfeoo|ones metasts|oas s|stema esque|et|oo, endooard|o, s|stema
nervioso central).
Seps|s, que puede aoompaarse de shook e |nsufo|eno|a mu|t|org-
nica.
7.6. Pielonefritis crnica
La mala evolucin de las infecciones del tracto urinario complicadas con
pielonefritis aguda puede conducir a lesin renal crnica cicatricial. Las cau-
sas ms freouentes son |a nefropat|a por refujo en |a |nfano|a y |as ||t|as|s.
|as man|festao|ones o||n|oas |no|uyen e| prooeso |nfeoo|oso oron|oo que
puede ser s||ente} y s|ntomas de |a |nsufo|eno|a rena| oron|oa, que sue|e
caracterizarse por afectacin tubulointersticial, con poliuria, prdida de so-
dio e hipertensin arterial. Mediante tcnicas de imagen se demuestran ci-
oatr|oes oort|oa|es y oamb|os destruot|vos en e| s|stema oa||o||ar urograf|a,
gammagraf|a oon o|do d|meroaptosuoo|n|oo [DMSA| o tomograf|a ax|a|
oomputar|zada [TAO|}.
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)
Consiste en una supuracin intersticial renal con gran inltrado leucocitario
y reas de necrosis, pero sin formacin de absceso. Aparece en pacientes
con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por ebre prolongada y falta
de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una rea
h|podensa paroheada, oon apar|eno|a de estr|as. En |a gammagraf|a oon
DMSA se apreo|an m|t|p|es reas oon ma|a oaptao|on de| trazador. |a me-
jor|a o||n|oa sue|e observarse oon e| uso oont|nuado de ant|b|ot|oos, aunque
en ocasiones la afeccin progresa hasta la formacin de un absceso que
requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser
refraotar|a a| tratam|ento med|oo y requer|r nefreotom|a.
7.8. Absceso renal y perinfrico
E| absoeso rena| puede formarse por v|a hematogena en pao|entes oon
sepsis por S. aureus endooard|t|s, abuso de drogas por v|a |ntravenosa}, en
Nefrologa al da
-108-
cuyo caso suele ser cortical. Lo ms frecuente es que se trate de una infec-
o|on asoendente por gramnegat|vos en pao|entes oon anoma||as o ouerpo
extrao en |a v|a ur|nar|a obstruoo|on, vej|ga neurogena o o|ou|os}. |os
absoesos pueden abr|rse a| espao|o per|nefr|oo o a |a v|a ur|nar|a. E| trata-
miento consiste en el drenaje percutneo o quirrgico.
7.9. Pielonefritis ensematosa
Es un cuadro infrecuente pero muy grave, con una mortalidad del 9-40%.
Se da de forma exclusiva en pacientes diabticos. Aparecen reas de ne-
crosis y gas en el parnquima renal. El microorganismo causante ms habi-
tual es E. coli. E| ha||azgo rad|o|og|oo t|p|oo es |a preseno|a de gas |ntrarrena|
o perirrenal en la TAC. La resolucin del cuadro requiere tratamiento antibi-
t|oo |ntens|vo y drenaje qu|rrg|oo o nefreotom|a.
7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma de presentacin poco comn de la pielonefritis bacteriana
crnica y se debe a infecciones urinarias recurrentes, complicadas con li-
t|as|s o uropat|a obstruot|va. |os s|ntomas o|s|oos son: do|or en fanoo,
febre, ma|estar genera|, h|porex|a y perd|da de peso. Otra forma de pre-
sentacin es el desarrollo de amiloidosis secundaria que se inicia con un
s|ndrome nefrot|oo en a|gunos pao|entes, oon un ourso muy pro|ongado
de inamacin crnica. El diagnstico se establece por la imagen: la TAC
es la tcnica de eleccin, y evidencia un rin desestructurado y aumen-
tado de tamao. En |a h|sto|og|a se observa oomo rasgo oaraoter|st|oo |a
preseno|a de agregados de maorofagos oargados de ||p|dos oe|u|as xan-
tomatosas).
7.11. Malacoplaquia
Es una enfermedad granu|omatosa pooo freouente de et|o|og|a |no|erta.
Se caracteriza por la formacin de una placa de coloracin amarilla banda
que afecta a los distintos niveles del tracto urinario de forma ascendente,
oon |n|o|o a n|ve| ves|oa|. H|sto|og|oamente apareoen grandes oe|u|as h|s-
tiocitarias con aspecto espumoso y esosinlos localizados preferente-
mente en la unin corticomedular. En la vejiga se evidencian granulomas
caracterizados por la presencia de corpsculos de Michaelis-Gutmann,
formaciones clcicas que rodean restos de bacterias, generalmente en el
interior de macrfagos. La patogenia se atribuye a un defecto de la fun-
cin de los macrfagos, con disminucin de la actividad bactericida de
los monocitos para E. coli. La malacoplaquia cursa con ebre y dolor lum-
bar. La TAC muestra riones aumentados de tamao y con mltiples de-
fectos.
Infecciones del tracto urinario
-109-
8. TRATAMIENTO
8.1. Infeccin del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infeccin del
tracto urinario no complicada que se muestran en la gura 1, no es nece-
sario realizar urocultivo. Es suciente la deteccin de piuria con tiras reacti-
vas para |n|o|ar un tratam|ento emp|r|oo de dos|s n|oa o de durao|on oorta
3 d|as}. Ex|sten ev|deno|as de que e| tratam|ento oorto es ms efoaz.
Tratamiento emprico corto (3 das): puede escogerse una de estas op-
ciones:
Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
+ 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
Quinolonas:

Noroxacino: 400 mg/12 h.

Ciprooxacino: 500 mg/12 h.

Ofoxao|no: 200 mg/12 h.
Tratam|ento emp|r|oo oon dos|s n|oa: puede esoogerse una de estas
opciones:
Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol (5
comprimidos).
Trimetoprima: 400 mg.
Ampicilina: 3 g.
S| |as man|festao|ones o||n|oas desapareoen no es neoesar|o rea||zar uroou|-
tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona-
|es para estud|ar |a v|a ur|nar|a.
8.2. Cistitis recurrente en la mujer
Las recurrencias son comunes en la mujer con infeccin del tracto urinario
no complicada, siendo las reinfecciones ms frecuentes que las recidivas.
El manejo de ambas situaciones es diferente (gura 2).
8.2.1. Recidivas
Ouando |as man|festao|ones o||n|oas de |nfeoo|on de| traoto ur|nar|o reapa-
recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe rea-
lizarse un anlisis del sedimento y urocultivo. A continuacin se inicia un
tratam|ento emp|r|oo a|ternat|vo hasta oonooer |os resu|tados de |os an||-
sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento segn el antibio-
grama durante un m|n|mo de 7 d|as y un mx|mo de 14 d|as. E| estud|o de
|a v|a ur|nar|a no est |nd|oado sa|vo que aparezoa una segunda reo|d|va. S|
tras |a segunda reo|d|va no se enouentra anoma||a anatom|oa o funo|ona| en
|a v|a ur|nar|a, debe pautarse un tratam|ento pro|ongado errad|oador de
4-6 semanas de duracin segn el antibiograma (gura 2).
Nefrologa al da
-110-
Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo nega-
tivo con piuria (leucocituria estril). Se debe asumir entonces que se tra-
ta de un s|ndrome uretra| y ap||oar e| tratam|ento adeouado v. ms ade-
lante).
8.2.2. Reinfecciones
Tras una infeccin del tracto urinario no complicada, la reinfeccin por otro
germen apareoe t|p|oamente despues de un mes. No es neoesar|o rea||zar
uroou|t|vo n| |nvest|gar |a v|a ur|nar|a, pero su manejo es d|st|nto segn |a
frecuencia de las reinfecciones.
Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos
de tres en un ao; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-
Figura 2
Esq0ema oe ||a|am|en|o oe |a |n/ecc|on oe| ||ac|o 0||na||o |ec0||en|e en |a m0|e|.
lnfreouente
Tratamiento
corto de cada
episodio
Freouente
Prolaxis
antibitica
6-12 meses
Sedimento
Urocultivo
Curacin Reinfeccin Recidiva
S|n anoma||a
de |as v|as
Tratamiento
erradicador:
4-6 semanas
Anoma||a
de |as v|as:
correccin
Piuria estril
Sndrome uretral:
aplicar protocolo
Tratam|ento emp|r|oo oorto 3 d|as}
Infeccin del tracto urinario no complicada
Piuria con
urocultivo positivo
Tratamiento
7-14 d|as
2.
a
recidiva:
investigar
|a v|a ur|nar|a
Infecciones del tracto urinario
-111-
da, ya mencionado. Muchas mujeres pueden instruirse para iniciar el
tratam|ento emp|r|oo a| oom|enzo de |os s|ntomas.
Reinfecciones frecuentes: se diagnostica cuando tras una infeccin del
tracto urinario no complicada aparecen 3 reinfecciones o ms por ao.
Se debe tratar el episodio actual y luego continuar con una dosis pro-
lctica de antibiticos durante 6-12 meses. Los antibiticos se utilizan
en dosis bajas diariamente por la noche. En caso de que exista relacin
con el coito, pueden administrarse solamente tras ste. Se puede es-
coger una de estas pautas:
Cotrimoxazol: 1 comprimido (40 mg de trimetoprima + 200 mg de
sulfometoxazol).
- N|trofuranto|na: 50 mg.
Noroxacino: 1 comprimido (200 mg).
Es importante aplicar otras medidas de prevencin, como son, en la
mujer joven, orinar tras el coito y evitar el uso de espermicidas y diafrag-
ma, y en la mujer posmenopusica, utilizar estrgenos locales (vagina-
les) o sistmicos.
8.3. Infeccin del tracto urinario complicada en ausencia
de pielonefritis
Ante una o|st|t|s aguda s|n man|festao|ones o||n|oas de p|e|onefr|t|s en un
paciente con criterios de infeccin del tracto urinario complicada (v. gu-
ra 1) se debe recoger un sedimento y un urocultivo antes de iniciar el trata-
miento. La necesidad de un urocultivo de control postratamiento debe indi-
vidualizarse en cada caso. El manejo de las infecciones del tracto urinario
complicadas de la mujer embarazada, del varn, del nio y del paciente
sondado es espeo|foo v. ms ade|ante}. En e| resto de |as ooas|ones se
usan los antibiticos mencionados para la infeccin del tracto urinario no
oomp||oada, pero durante 7-14 d|as. S| no se oonooe e| estado de |a v|a
urinaria del paciente, deben investigarse mediante tcnicas de imagen los
casos en que la infeccin recurra. En pacientes con vejiga neurgena por
compresin medular se recomienda el autosondaje intermitente para preve-
nir las recurrencias.
8.4. Infeccin del tracto urinario en el embarazo
En toda embarazada debe realizarse de manera sistemtica un urocultivo, y
en oaso de baoter|ur|a s|gn|foat|va, s|ntomt|oa o no, tratarse. De esta ma-
nera se previenen consecuencias adversas tanto para la madre (pielonefritis
aguda, preeclampsia, hipertensin inducida por el embarazo, anemia, trom-
bocitopenia e insuciencia renal transitoria) como para el feto (aborto, pre-
maturidad, bajo peso al nacer). En el subgrupo de mujeres embarazadas
con bacteriuria, la prevalencia de pielonefritis aguda puede alcanzar el 40%.
El tratamiento, tanto de la bacteriuria asintomtica como de la cistitis aguda
Nefrologa al da
-112-
simple, es similar al de la infeccin del tracto urinario no complicada en la
mujer, es deo|r, un o|o|o oorto de ant|b|ot|oos 3 d|as}. S|n embargo ex|sten
dos diferencias:
Durante todo e| embarazo no deben usarse qu|no|onas, y deben ev|tar-
se |as su|fonam|das oeroa de| momento de| parto por e| r|esgo de ker-
n|oterus.
Tras deteotarse una |nfeoo|on de| traoto ur|nar|o deben rea||zarse oon-
troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando
tratamiento o prolaxis cuando proceda.
Se dispone de mucha informacin que avala la seguridad de la ampicilina, la
oefa|ex|na, |as su|fonam|das y |a n|trofuranto|na durante e| embarazo. En
caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un
tratamiento con un -lactmico (cefazolina, ceftriaxona) ms un aminogluc-
sido. El tratamiento prolctico puede estar indicado si existen antecedentes
de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reujo.
8.5. Infeccin del tracto urinario en el varn
La infeccin del tracto urinario en el varn debe considerase complicada por
el riesgo de invasin tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el
paciente con obstruccin prosttica). Siempre debe recogerse sedimento y
urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibitico. En el hombre joven (15-
50 aos), la infeccin del tracto urinario debe asumirse que conlleva prosta-
titis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de
duracin con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio-
nes e|evadas en e| tej|do prostt|oo}. S| |as man|festao|ones o||n|oas de pros-
tatitis son evidentes, con ebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio
de tratam|ento parentera| oon gentam|o|na 240 mg/d|a}, oeftr|axona 2 g/d|a}
o ciprooxacino (200 mg/12 h). Cuando la ebre comience a ceder se puede
administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.
na pequea proporo|on de hombres jovenes oon man|festao|ones o||n|oas
de cistitis aguda tienen en realidad una infeccin del tracto urinario no com-
plicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad,
coito con una mujer con infeccin del tracto urinario y mosis no circuncida-
da. En estos casos, siempre que no se observe participacin prosttica en
el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duracin
con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento
oorto de 3 d|as.
8.6. Infeccin del tracto urinario en el paciente sondado
En caso de infeccin del tracto urinario sintomtica debe iniciarse trata-
m|ento oon |os ant|b|ot|oos hab|tua|es por v|a ora| o parentera| segn e| es-
Infecciones del tracto urinario
-113-
tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el
riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no
sean alcanzados por los antibiticos. Es recomendable un tratamiento de
10-14 d|as de durao|on. |a bacteriuria asintomtica en el paciente sondado
no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que
se meno|onan ms ade|ante v. apartado 8.10. Baoter|ur|a as|ntomt|oa}.
8.7. Infeccin del tracto urinario en el nio
Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infeccin del tracto
urinario sintomtica durante la infancia es de al menos el 3% para las nias,
y de cerca del 1% para los nios. La combinacin de reujo vesicoureteral e
|nfeoo|on de| traoto ur|nar|o en un n|o menor de 7 aos oon||eva e| r|esgo
de formacin de cicatrices corticales, insuciencia renal progresiva e hiper-
tensin arterial, lo que se conoce como ne/|ooa||a oo| |e/0|o. Durante su
evolucin, la hiperltracin de las nefronas sanas puede desembocar en
una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrtico. Sin embar-
go, |a formao|on de o|oatr|oes en e| n|o mayor de 7 aos es rara. Por tanto,
una vez conrmada una infeccin del tracto urinario sintomtica en un nio
menor de 7 aos, y pasada |a fase aguda a| menos 4 semanas}, debe rea-
lizarse:
na gammagraf|a oon DMSA para v|sua||zar o|oatr|oes oort|oa|es.
na eoograf|a rena| para deteotar obstruoo|on u otras a|terao|ones.
na o|stouretrograf|a m|oo|ona| para deteotar y estad|ar e| refujo.
En |os n|os mayores de 7 aos se rea||za |n|o|a|mente una eoograf|a y una
gammagraf|a oon DMSA, y s| en a|guna de |as dos exp|orao|ones se en-
ouentran a|terao|ones se |nd|oa |a o|stouretrograf|a.
La incidencia de bacteriuria asintomtica en las nias de edad preescolar y
escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de
los casos despus de 5 aos de seguimiento. En varios estudios prospec-
tivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta benecios en lo que
se reere al nmero de recurrencias ni a la aparicin de cicatrices renales.
Es incluso posible que el tratamiento antibitico pueda variar la ora sapro-
ta de grmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonizacin
por grmenes ms uropatgenos. En consecuencia, solamente se reco-
m|enda tratar |a baoter|ur|a as|ntomt|oa en |os n|os menores de 7 aos
con reujo importante.
8.8. Infeccin del tracto urinario en el trasplantado renal
(v. cap. 44)
Se trata de la infeccin bacteriana ms frecuente en el paciente trasplanta-
do y |a mayor|a apareoen en e| pr|mer ao de segu|m|ento, s| b|en |a prof-
Nefrologa al da
-114-
laxis sistemtica de |ne0moc|s||s |||o.ec| con cotrimoxazol ha disminuido
su |no|deno|a. Hay que destaoar que, tras |as |nfeoo|ones pu|monares, |as
infecciones del tracto urinario son el foco ms frecuente de sepsis en el
paciente trasplantado.
Existen estudios que han demostrado que un episodio de pielonefritis
aguda, especialmente en el postrasplante precoz, representa un factor de
riesgo para la supervivencia a largo plazo de la funcin renal. Un anlisis
de| reg|stro amer|oano n|ted States Rena| Data System SRDS} reve|a
que |as |nfeoo|ones tard|as ms de 6 meses despues de| trasp|ante} se
asocian con una peor supervivencia del injerto renal y un incremento de la
mortalidad.
Los microorganismos implicados con ms frecuencia son E. coli, Entero-
coccus, Pseudomanas, Staphylococcus coagulasa-negativo, Enterobacter
y otros organismos como Streptococcus de| grupo B y G. vaginalis.
C. urealyticum puede producir infeccin del tracto urinario en pacientes
inmunosuprimidos, sobre todo en los trasplantados renales portadores
de catteres vesicales y ureterales de forma prolongada. Se ha conside-
rado el principal causante de cistitis incrustante y pielitis incrustante. Es-
tas dos entidades se denen por la presencia de incrustaciones de clcu-
|os de fosfato amon|oo magnes|oo estruv|ta} v. oap. 7} sobre |a pared de|
sistema pielocalicial, que se extienden a veces al urter y pueden afectar
tamb|en a |a pared ves|oa| y provooar d|st|ntas formas de uropat|a obs-
tructiva.
Candida es la especie implicada con ms frecuencia en las infecciones del
tracto urinario de origen fngico.
Los factores de riesgo que predisponen a estas infecciones se resumen en
la tabla 2. Las infecciones del tracto urinario que ocurren en los primeros
4-6 meses del trasplante pueden asociarse a pielonefritis del injerto y bac-
ter|em|a. En ese per|odo tamb|en se observan oon freoueno|a re|nfeoo|ones
a pesar de un tratam|ento estndar de 10-14 d|as, |no|uso oon una v|a ur|-
naria normal. El reujo vesicoureteral es un hallazgo comn en el enfermo
trasplantado, pero no se ha demostrado que se asocie con infeccin del
tracto urinario ni con su gravedad, por lo que raramente se investiga su
presencia en el paciente con infeccin del tracto urinario recurrente. En las
re|nfeoo|ones freouentes se reoom|enda rea||zar una eoograf|a para desoar-
tar obstruccin o litiasis, y llevar a cabo un tratamiento prolctico prolonga-
do (con noroxacino, ciprooxacino o cotrimoxazol). La bacteriuria asinto-
mtica durante este per|odo tamb|en debe tratarse oon un agente
ant|m|orob|ano durante a| menos 10 d|as, y se reoom|enda rea||zar un uro-
cultivo de control tras el tratamiento.
Infecciones del tracto urinario
-115-
|as |nfeoo|ones de| traoto ur|nar|o en e| postrasp|ante tard|o, ouando |a |n-
munosupresin es menor, suelen ser oligosintomticas o asintomticas, y
responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estndar de una se-
mana. Los principios generales de manejo de la infeccin del tracto urinario
se ap||oan a este per|odo.
F|na|mente, |as |nfeoo|ones por Candida son relativamente frecuentes, y res-
ponden b|en a| tratam|ento oon fuoonazo| durante 7-14 d|as 50-200 mg/d|a
segn el ltrado).
8.9. Sndrome uretral
Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con ms frecuencia en
|a |nfeoo|on gen|ta| de transm|s|on sexua|. Por e||o, en |a mujer joven < 25-
30 aos}, aot|va sexua|mente y oon s|ndrome uretra| puede |ntentarse un trata-
m|ento emp|r|oo oon dox|o|o||na 100 mg/12 h por v|a ora|} durante 7-10 d|as.
Si existen dudas debe conrmarse el diagnstico con ensayo por inmunoab-
soro|on enz|mt|oa E|lSA} sobre un frot|s uretra| y oerv|oa| o, s| estn d|spon|-
bles, mediante tcnicas de amplicacin de cidos nucleicos directamente en
or|na reaoo|on en oadena de |a po||merasa [POR| o de |a ||gasa [|OR|}. S| se
sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.
Tabla 2
Factores de riesgo de infeccin del tracto urinario bacteriana, pielonefritis
y candiduria en el trasplante renal
Factores de riesgo
Infeccin del tracto
urinario bacteriana
Sexo femenino
Edad (por cada ao)
Reujo previo al trasplante
Donante fallecido
Tiempo con sonda vesical
Duracin de la hospitalizacin
Incremento de inmunosupresin
Pielonefritis aguda Sexo femenino
Episodios de rechazo agudo
Nmero de infecciones del tracto urinario
Micofenolato mofetil
Infeccin del tracto
urinario por Candida
Sexo femenino
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Administracin de antibiticos
Sonda vesical permanente
Vejiga neurgena
Malnutricin
Nefrologa al da
-116-
8.10. Bacteriuria asintomtica
Se defne oomo |a preseno|a de > 10
5
oo|on|as/m| en mujeres o de > 10
4

oo|on|as/m| en varones, en dos ooas|ones, s|n s|ntomas de o|st|t|s n| febre.
Se ha demostrado que slo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de
las siguientes circunstancias:
Embarazo.
Tras |a ret|rada de una sonda ves|oa|.
Antes de rea||zar una exp|orao|on uro|og|oa o ||totr|o|a.
Anoma||as anatom|oas de |a v|a ur|nar|a.
Refujo ves|oouretera| |mportante en n|os menores de 7 aos.
Pr|meros 4-6 meses de un trasp|ante rena|.
8.11. Pielonefritis aguda
Por diferencias en su pronstico, debemos diferenciar las pielonefritis agu-
das que aparecen en mujeres con criterio de infeccin del tracto urinario no
complicada de aquellas que se observan en enfermos con infeccin del
tracto urinario complicada (v. gura 1). Ante cualquiera de ellas siempre
debe realizarse urocultivo y hemocultivos.
||e|one/||||s a0oa en m0|e| con c|||e||os oe |n/ecc|on oe| ||ac|o 0||na||o
no complicada:
- v|g||ano|a durante 6-12 horas en e| Serv|o|o de rgeno|as e |n|o|o de
tratamiento antibitico. Alta con tratamiento oral.
- Hosp|ta||zar so|o s| ex|ste gran afeotao|on de| estado genera| o vom|-
tos (sueroterapia).
- Oontro| en oentro med|oo en 2-3 d|as para observar |a evo|uo|on.
- E| tratam|ento ant|b|ot|oo emp|r|oo, hasta oonooer |os resu|tados de|
antibiograma, puede elegirse entre los siguientes:

S| hay to|erano|a ora| y e| ouadro es |eve: qu|no|onas por v|a ora|
(c|o|o/oxac|no, 500 mg/12 h; o/oxac|no, 200 mg/12 h).

Si el cuadro es ms grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona,
1-2 g/24 h por v|a |ntramusou|ar o |ntravenosa, o gentam|o|na,
3-5 mg/kg/d|a por v|a |ntramusou|ar. En ouanto sea pos|b|e debe
oamb|arse e| tratam|ento y adm|n|strar qu|no|onas por v|a ora|.
|a durao|on de| tratam|ento debe ser 10-14 d|as. Ex|ste bastante oon-
senso en que e| uroou|t|vo tras e| tratam|ento y e| estud|o de |a v|a ur|na-
ria no son necesarios si la evolucin es la esperada.
Pielonefritis aguda en paciente con infeccin del tracto urinario compli-
cada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes
o anoma||as de |a v|a ur|nar|a (gura 1), se recomienda la hospitaliza-
o|on. E| tratam|ento emp|r|oo |n|o|a| debe ser parentera| e |no|uye |a ad-
ministracin de cefotaxima, que acta tambin sobre Enterococcus,
ms un aminoglucsido. En los pacientes ms graves se puede recurrir
a un -lactmico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobac-
Infecciones del tracto urinario
-117-
tam}. Ouando se haya observado mejor|a se puede pasar a |a v|a ora|
oon qu|no|onas. E| tratam|ento debe durar 10-21 d|as.
Se trate de una pielonefritis aguda complicada o no complicada, si con el
tratam|ento ant|b|ot|oo no se observa mejor|a en 72 horas o se produoe un
empeoramiento del estado del paciente, debe valorarse la posible existen-
o|a de m|oroorgan|smos res|stentes, obstruoo|on de |a v|a ur|nar|a, qu|ste
renal infectado, complicacin supurada local (absceso) o nefritis intersticial
bacteriana focal, necrosis papilar o pielonefritis ensematosa (anaerobios).
En estos casos debe revisarse el tratamiento antibitico y realizar una eco-
graf|a urgente y una TAO. S| se trata de a|guna de estas oomp||oao|ones hay
que adoptar otras medidas adems de las propias de todo proceso infec-
cioso, como el drenaje percutneo de los quistes infectados o de los abs-
cesos locales.
8.12. Infeccin del tracto urinario por Candida
En los ltimos aos su incidencia ha aumentado, en especial en los pacien-
tes diabticos, con sondaje prolongado o en los inmunodeprimidos. Se re-
comienda dar los siguientes pasos:
Ret|rada de oateteres, oese de |a adm|n|strao|on de ant|b|ot|oos de am-
plio espectro y reduccin de la inmunosupresin (en especial de los
corticosteroides) si fuera posible.
S| |a sonda ur|nar|a es neoesar|a, |nsertar una sonda nueva de tres v|as
y mantener un lavado vesical continuo con amfotericina B en agua des-
t||ada 50 g/m|} durante 5-10 d|as.
lnstaurar tratam|ento oon fluconazol, 200-400 mg/d|a durante 10-
14 d|as. Debe oons|derarse que Candida glabrata y C. krusei son resis-
tentes al uconazol.
En |os pao|entes que no responden a| fuoonazo|, adm|n|strar amfoteri-
cina B a dos|s bajas 10 mg/d|a} ms flucitosina a dosis completa
100 mg/kg/d|a en 4 dos|s} durante 10-14 d|as.
8.13. Casos especiales
8.13.1. Tuberculosis genitourinaria
Suele presentarse aos despus del episodio pulmonar agudo inicial, con un
s|ndrome o|st|t|oo que no responde a ant|b|ot|oos, asoo|ado a ep|d|d|m|t|s,
orqu|t|s y/o prostat|t|s en e| varon. Ms tarde apareoen s|ntomas de d|sfuno|on
de |a v|a ur|nar|a oon do|or |umbar, oo||oo nefr|t|oo y man|festao|ones de enfer-
medad general (astenia, anorexia, prdida de peso) y nalmente insuciencia
rena| oron|oa. En |as fases ms avanzadas |a rad|ograf|a s|mp|e de abdomen
puede demostrar calcicaciones en cualquier zona del aparato genitourinario,
y en |a urograf|a pueden observarse desde |rregu|ar|dades de |os mrgenes
papilares hasta deformidades caliciales, cicatrices destructivas, calcicacio-
Nefrologa al da
-118-
nes m|t|p|es, estenos|s uretera|es y m|orovej|ga. Debe ut|||zarse tr|p|e terap|a
a base de |son|az|da 5 mg/kg/d|a}, r|famp|o|na 10 mg/kg/d|a} y p|raz|nam|da
25 mg/kg/d|a} durante 2 meses. Ouando se preo|se, puede sust|tu|rse a|gu-
no de |os 3 frmaoos por etambuto| 15-25 mg/kg/d|a}. Poster|ormente se
contina sin pirazinamida hasta completar 6-8 meses de tratamiento. Cuan-
do existen estenosis ureterales deben asociarse corticosteroides.
Es neoesar|o rea||zar una t|no|on de Z|e|h-Nee|sen y un ou|t|vo de |owens-
tein cada 2 o 3 meses hasta comprobar su negativizacin. Anualmente,
durante varios aos, deben practicarse cultivos de Lwenstein para identi-
car posibles recidivas.
8.13.2. Pielonefritis xantogranulomatosa
En caso de pielonefritis xantogranulomatosa deben administrase antibiti-
cos segn el antibiograma con la idea de negativizar el cultivo y prevenir
oomp||oao|ones antes de efeotuar |a |nterveno|on qu|rrg|oa nefreotom|a
parcial o total), que es el tratamiento denitivo.
8.13.3. Malacoplaquia
En caso de malacoplaquia debe administrarse tratamiento antimicrobiano em-
p|r|oo durante 4-6 meses, oon ant|b|ot|oos que d|fundan b|en y a| m|smo t|em-
po sean activos frente a gramnegativos (quinolonas, cotrimoxazol, doxacilina).
Si los antibiticos no son efectivos, est indicado el tratamiento quirrgico.
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