Fia de eviden a beneficiarului de servicii de asisten medical comunitar

furnizate de asistentul medical comunitar

Nume, prenume beneficiar:
CNP:
Varsta: Sex: ata nasteri:
omiciliul: !elefon de contact:
"cupaia: Starea civil:
!ip de asi#urare: $si#urat cu plata contribuiei: $si#urat fr plata contribuiei: Neasi#urat:
%edicul de familie: Nr&fi:
ata lurii 'n eviden de ctre asistentul medical comunitar:
%otivul includerii pe lista persoanelor vulnerabile: a / b/ c/ d/ e/ f/ g/ h/ i/ j/ k/ l/ m
a. nivel economic sub pra#ul srciei, b. oma(, c. boli cronice, d. #raviditate, luzie
e. v)rsta sub *+ ani, f. v)rsta a treia ,btr)ni-, g. risc de excluziune social,
h. diferite dizabiliti, i. nivel educaional sczut, j. boli aflate 'n faze terminale,
k. boli care necesit tratamente paleative, l. fac parte din familii monoparentale,
m. persoane care triesc 'n strad
%otivul vizitei la domiciliu: CPP. control profilactic/periodic planificat
CPN . control profilactic/periodic neplanificat
C0m 1 control boal . preluat de la medicul de familie
C0e 1 monitorizarea evoluie boal
2 . 'n#ri(ire la domiciliu
CS 1 caz social . preluat de la asistentul social
3. ur#en
% 1 mobilizare la vaccinri sau control profilactic/periodic
ata vizitei %otivul vizitei