Anda di halaman 1dari 6

KUESIONER DAN LEMBAR CHECKLIST

ASPEK KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)


DI UNIT MAINTANANCE PT PANNPLY
IDENTITAS RESPONDEN
No. responden :
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia : tahun
Unit Kerja :

I. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1. Apakah Anda mengetahui SOP (Standar Operasional Prosedur) di unit maintenance
PT PANPLY ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah tersedia SOP (Standar Operasional Prosedur) secara tertulis yang dikeluarkan
oleh Perusahaan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dilakukan penerapan SOP (Standar Operasional Prosedur) pada unit
maintenance PT PANPLY?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika Ya Apakah setiap Anda melakukan tindakan sesuai dengan standar tersebut ?
a. Ya
b. Tidak




II. PEMERIKSAAN KESEHATAN RESPONDEN (BERDASARKAN CATATAN
MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO

KRITERIA

YA

TIDAK

KET.
1. Apakah Karyawan mendapatkan
pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja di
unit Mantenance PT PANPLY ?

2. Jika Ya pemeriksaan jenis apa yang
Karyawan pernah dapatkan ?
Pemeriksaan fisik
Tes pendengaran
Pemeriksaan radiologi
Uji kapasitas Paru
(lain-lain,tuliskan)

3. Apakah selama Karyawan bekerja di unit
maintenance PT PANPLY, Apakah
Karyawan pernah mendapatkan
pemeriksaan berkala (check up) ?

4. Jika Ya pemeriksaan jenis apa yang
Karyawan dapatkan ? Bisa lebih dari 1
Pemeriksaan fisik
Tes pendengaran
Pemeriksaan radiologi
Uji kapasitas Paru
(lain-lain, tuliskan)

5. Berapa kali dalam setahun Karyawan
mendapatkan pemeriksaan kesehatan
berkala (check up)
(tuliskan)




III. PENYEDIAAN & PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (BERDASARKAN
OBSERVASI)

NO

KRITERIA

YA

TIDAK

KET.
1. Apakah pihak perusahaan menyediakan alat
pelindung diri (APD) untuk Karyawan?

2. Jika Ya alat pelindung diri apa yang
Karyawan dapatkan?
Masker
Sepatu pelindung
Sarung tangan
Pakaian kerja
(lain-lain, tuliskan)

3. Apakah alat pelindung diri yang tersedia
telah sesuai untuk melindungi Karyawan ?

4. Apakah Karyawan selalu menggunakan alat
pelindung diri setiap kali bekerja ?

5. Apakah Karyawan selalu menggunakan
alat pelindung diri dengan lengkap saat
bekerja ?












IV. PENYAKIT DAN KECELAKAAN AKIBAT KERJA (BERDASARKAN
CATATAN MEDIS YANG ADA DI PERUSAHAAN)

NO

KRITERIA

YA

TIDAK

KET.
1. Apakah Karyawan pernah mengalami
kecelakaan akibat kerja
selama bekerja di unit Maintenance PT
PANPLY ?

2. Jika Ya, jenis kecelakaan akibat kerja apa
yang pernah Karyawan alami? (tuliskan)

3. Apakah Karyawan pernah mengalami sakit
yang disebabkan faktor pekerjaan selama
bekerja di unit Maintenance PT PANPLY ?

4. Jika Ya, sakit apa yang pernah Karyawan
alami ?

















Pengantar Kuesioner Penelitian

Sehubungan dengan Skripsi yang saya lakukan dengan judul Penerapan Aspek
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di unit produksi PT PANPLY.
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber data untuk membimbing
dan memberi informasi kepada responden tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3). Saya
mengharapkan kesediaan anda menjadi responden dan menjawab pertanyaan yang ada dalam
kuesioner dengan sukarela dan jujur. Informasi yang anda berikan dan semua data yang ada di
kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya.
Atas kerjasama dan kepercayaan yang anda berikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti

A. Nurjannah K
NIM 1102090110

Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Saya mengucapkan terima kasih atas tawaran berpartisipasi dalam penelitian yang
berjudul Penerapan Aspek Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di unit produksi PT
PANPLY yang ditulis oleh Saudari Andi Nurjannah Kaddiraja. Dengan ini saya menyatakan
bersedia untuk berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian ini dengan sukarela, dengan
syarat hasil penelitian ini tidak menimbulkan akibat bagi saya.

Hormat saya,
Responden



( )